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Lezione di anatomia patologica del 16/12/20 -Prof.

Piscitelli

CARCINOMA RENALE
(questo argomento NON è presente sulla bomba con la versione di Piscitelli)

Il tumore renale è responsabile del 2%-3% dei tumori negli adulti ed è il 50% circa più frequente negli
uomini che nelle donne. Ogni anno, circa 73.820 persone sviluppano un tumore renale mentre sono circa
14.770 coloro i quali muoiono a causa di esso (stime del 2019). I fumatori hanno una probabilità doppia
di sviluppare un tumore renale rispetto ai non fumatori.
La maggior parte dei tumori solidi renali è maligna, ma le neoformazioni piene di liquido (cisti) in genere
non lo sono. Quasi tutti i tumori renali sono carcinomi, tuttavia possiamo effettuare una distinzione tra
benigni e maligni, oltre alla distinzione tra tumori dell’ adulto, che rappresentano la maggior parte dei
casi con un’età compresa tra i 50 e 70 anni, e del bambino, come nel caso del tumore di Wilms.

Fattori di rischio
Possiamo ritrovare
-obesità
-fumo di sigaretta
- diete ricche di grassi
-analgesici come la fenacetina
- malattie maggiormente associate all’insorgenza di carcinoma, come la malattia policistica dell’adulto
- attività professionali che comportano esposizione ad asbesto, cadmio, prodotti petroliferi, concia del
cuoio

Quadro clinico

Classicamente descritto come una triade,ovvero

- Dolore
- Ematuria
- Massa palpabile
Quando indagini ecografiche o radiografiche non erano ancora in uso questa risultava fondamentale;
ovviamente questa presentazione si vede ancora oggi,ma prettamente in casi tardivi in quanto
generalmente il tumore viene diagnosticato prima.
Accanto a questi segni classici ne troviamo altri meno specifici:
-perdita di peso
-sudorazione notturna
-compressione arteria renale
-sindromi paraneoplastiche
-Varicocele monolaterale dovuto alla trombosi della vena renale che intacca la vena spermatica ( non si
è spiegato bene)

Caratteristiche biomolecolari
Non è certo la genetica che ci consente di fare una diagnosi, ma c’è da dire che tavolta il tumore renale ha
effettivamente origine da delezione e traslocazione braccio corto del cromosoma 3.
Macro

È molto caratteristica perché lascia pochi dubbi, infatti vediamo un rene con massa polare superiore o
inferiore che si presenta con margini netti, pseudocapsulata e con una crescita espansiva più che
infiltrativa. Ha dimensioni estremamente variabili, da pochi mm a 15 cm, con una media di 5-7 cm.
Questa massa può essere compatta, nonostante le dimensioni grandi, ma presenta al suo interno necrosi
ed emorragie, quindi il suo colorito di norma grigio- giallastro diventa marezzato con aree emorragiche.

Descritta in questi termini, soprattutto in seguito alla sua tendenza ad essere una massa confinata,
potrebbe sembrare una neoplasia benigna ma purtroppo cosi non è.

Ecco come si presenta un pezzo appena asportato


Riconosciamo il parenchima renale residuo, la pelvi renale, tutto il polo
superiore e la parte medio -renale che è occupata da una grossa massa
con contorno piuttosto regolare (prima della fissazione si possono anche
osservare il colorito vero, le aree emorragiche, possibili trombosi).

Istologia
Ritroviamo varie varianti istologiche:
1. Tumore a cellule chiare: istologia più frequente e anche più aggressiva, rappresenta 80% casi
2. Tumore a cellule cromofore
3. Tumore tubulo papillare
4. Tumore dei dotti collettori (raro)

Altra immagine , vediamo un tumore più piccolo del precedente


presente al polo superiore
Micro

L’organizzazione di queste cellule neoplastiche è


caratteristica. Notiamo

 Aspetti solidi, alveolari, trabecolari


 Nella forma classica e più comune le cellule sono
chiare con citoplasma vacuolizzato contente lipidi e
glicogeno
 I nuclei più o meno grandi, chiari e nucleolati

A questo proposito è particolarmente importante la morfologia dei nuclei che appaiono qui di piccola e
media taglia, omogeneamente scuri, abbastanza regolari e privi di nucleolo o con nucleolo poco
apprezzabile che dovrebbe spiccare per eosinofilia.
In base alla morfologia dei nuclei, dimensioni e nucleoli possiamo fare grading nucleare secondo Furhman
(valido solo per i tumori a cellule chiare) che ci da’ informazioni circa la prognosi e aggressività:
-1-2 forme più indifferenziate
-3-4 nuclei più voluminosi ed in particolar modo allo stadio 4 li troviamo anaplastici (grandi), atipici, regolari
con evidenti nucleoli (anche più di uno)
Più il grading è avanzato, più l’indice mitotico aumenta; c’è ovviamente da specificare che il
grading nucleare correla con le aspettative di vita perché grading alti fanno riferimento a tumori molto
aggressivi.

1. Tumore a cellule chiare del rene .

Qui abbiamo un’ immagine che mostra la struttura lobulare con


acini e segmenti fibrosi; notiamo anche aggregati di cellule chiare,
ovvero che hanno citoplasma che appare svuotato, nucleo
piuttosto piccolo e limiti cellulari definiti;notiamo un citoplasma
molto abbondante che tuttavia appare vuoto con nucleo piccolo
rispetto alla cellula. Se andiamo a vedere bene gran parte del
materiale contenuto è stato estratto con la processazione del
campione, ovvero

- glicogeno che, con utilizzo di formalina e fissazione acquosa ,va perso in parte e per questo si parla di fuga
del glicogeno verso i limiti cellulari

-lipidi che vengono effettivamente estratti durante la disidratazione con scala di alcoli e poi con xilolo o
xilene come chiarificante. Tutto questo determina questo aspetto molto caratteristico che tuttavia
corrisponde ad un artefatto tecnico; per vedere in vivo queste cellule dovremmo usare un frammento
prelevato e congelato per evitare la processazione, tagliarlo, colorarlo con colorante per grassi come sudan
3, 4 nero, red che dimostra la grande ricchezza in lipidi di queste cellule, o con un colorante per
glicogeno,utilizzando il metodo della Pas -diastasi . (il prof sottolinea l’importanza di ricordare questi aspetti
tecnici ai fini del superamento dell’esame)
2. Tumore tubulo papillare
In questo caso il tumore si organizza a formare tubuli e papille,è
una variante meno aggressiva con prognosi migliore rispetto ai
tumori mostrati precedentemente e con forme ben
differenziate; ritroviamo delle caratteristiche citologiche che
possono confonderci nella diagnosi con adenomi tubulo papillari
in quanto, per quanto riguarda il criterio dimensionale, non
avendo chiari aspetti infiltrativi è difficile distinguere la forma
maligna dalla benigna.

La d.d. può essere per questo molto complessa; tuttavia teniamo ben a mente che:
-I tumori con stadiazione 2,3,4 sono certamente carcinomi tubulo papillari
-Noduli molto piccoli anche multipli in un rene grinzo sono più facilmente compatibili con adenoma
corticale tubulo papillare

3. Tumore a cellule cromofobe (5%)


Questa forma ha scarsa affinità per i coloranti, i nuclei si
colorano e risultano scuri, ritroviamo una morfologia
omogenea con limiti cellulari ben evidenti. Anche per
questo tumore possiamo avere difficoltà nella distinzione
con tumori a cellule chiare, nonostante la maggior parte
delle forme a cellule cromofobe abbiano nuclei piccoli e
inconsistenti che confermano la pericolosità e la prognosi
non positiva di questo carcinoma.

4. Tumore dei dotti collettori del Bellini


Insorge a livello della midollare del rene; è costituito da dotti con stroma interposto piuttosto
fibroso, rivestiti da un singolo strato di cellule francamente atipiche con cromatina anche chiara,
finemente dispersa, con nucleoli e nuclei grandi, mentre in genere i dotti collettori sono appiattiti e
rivestiti in monostrato.

Stadiazione dei tumori


Si deve fare valutazione con grading nucleare e stadiazione OMS che va da G1 a G3.

Metastasi
Possono essere linfonodali ma anche a distanza, perche questo tumore ha la peculiare capacità di
invadere le vene renali e quindi, scaricando nella vena cava, può dare metastasi a distanza, in particolar
modo nel:
-polmone
-ossa
E in sedi più inusuali (in particolar modo il tumore a cellule chiare):
-cavità nasali
-cuore
-tessuto adiposo della cavità orbitaria
Qui abbiamo un caso di meastasi a distanza:
La metastasi è questa con area colonizzata da tumore che appare
facilmente individuabile in quanto troviamo cellule chiare e
tonaca muscolare dell’ organo cavo infiltrato; essa è quindi
definita metastasi ileale di carcinoma renale.

Stadiazione TNM

Gli stadi vanno da T1 a t4 basandosi sulla dimensione:

 T1: fino a 7 centimetri


a) Tumore < 4 cm, confinato al rene
b) Tumore > 4 cm < 7 cm, confinato al rene

 T2: tumore > 7 cm , confinato al rene


 T3
-T3a: interessamento asse venoso, grasso perirenale non oltre la fascia di Gerota , surrene
- T3b: trombosi della vena rettale o della vena cava inferiore sottodiaframmatica
-T3c :interessamento della vena sottodiaframmatica con trombosi o infiltrazione della parete della
vena cava

 T4: localmente non controllabile, passa sotto la fascia di Gerota quindi si estende eccessivamente
annullando la possibilità di una nefrectomia in toto, per cui è impossibile l’eradicazione del tumore.

Linfonodi

 Nx: linfonodi regionali non valutati


 N0: assenza di metastasi linfonodali
 N1: metastasi ad un singolo linfonodo regionale
 N2: metastasi a più di un linfonodo regionale

Metastasi a distanza

 Mx: le metastasi a distanza non sono state valutate


 M0: metastasi a distanza assenti
 M1: metastasi a distanza presenti

La stadiazione è fondamentale in quanto ci aiuta a quantificare la sopravvivenza a 5 anni che varia


moltissimo, ad esempio nel T1 è abbastanza elevata, ovviamente scende man mano che T peggiora.
ANGIOMIOLIPOMA

È un tumore benigno, qualche volta multiplo, riscontrabile


nell’ambito di sindromi come la sclerosi tuberosa, una malattia
genetica familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia,
adenomi sebacei, angiomiolipomi.
È un tumore non epiteliale ma soprattutto misto, quindi troviamo
strutture vascolari anomale con adipociti maturi e cellule
muscolari lisce, per cui si parla AMARTOMA, data la presenza di
tessuti diversi.

Sono tuttavia neoplasie molto voluminose, possono essere anche


presenti nei linfonodi o nei polmoni e questa rara localizzazione non sottende ad una diffusione
metastatica ma ad un processo multifocale sincrono o metacrono.

Vediamo vasi con parete spessa, strutture atipiche variamente vascolarizzate con emorragie ed ematomi
perirenali che sono sintomo tumore, oltre a trovare anche una componente adiposa frammista a
componente vascolare .
Esso nasce e si sviluppa verso la capsula renale, con crescita
estrinseca.
Qui vediamo dei fascetti costituiti da cellule muscolari lisce e per
averne conferma possiamo fare l’actina e in questo modo ottenere
aree colorate che ricordano leiomiomi.
In basso a dx troviamo poi una componente infiammatoria di
accompagnamento con linfociti e del parenchima renale residuale
costituito da tubuli renali.
A più forte ingrandimento troviamo una componente di cellule
muscolari lisce atipiche con nuclei grandi ma senza malignità nella
forma.
Per altro non ci sono mitosi e il comportamento è quello di una neoplasia benigna.

Questi tumori vanno tuttavia campionati ampiamente perché l’ aspetto cambia radicalmente da punto a
punto ( può prevalere in un punto la componente adiposa o quella leiomuscolare frammista a vasi con
parete spessa e lume dilatato)

Tumore delle cellule iuxtaglomerulari


Si tratta di un tumore molto inusuale: ci troviamo in presenza di
un carcinoma sorto dall’apparato iuxtaglomerulare che provoca
mancata regolazione della pressione arteriosa, manifestandosi
con crisi ipertensive.
Ha una struttura complessa, sia anatomica che istologica,ed
infatti possiamo notare l’ilo glomerulare con macula densa e
cellule epitelioidi inserite nell’ambito della tonaca muscolare
dell’arteriola.
Sono tumori unilaterali, solitari,e in questo caso lo vediamo localizzato nella corticale renale.
Può misurare qualche cm e al taglio risulta francamente emorragico per ricchezza dei vasi .
Istologicamente troviamo cellule uniformi, rotonde,poligonali e spindle
con nuclei rotondeggianti e centrali,citoplasma francamente eosinofilo e
macroscopicamente riscontriamo aree emorragiche che conferiscono un
aspetto rossastro al nodulo.
Per quanto concerne il citoplasma, è ricco di granuli pas- positivi ma
diastasi resistenti, quindi non si tratta di granuli di glicogeno.
Questo è un dato fondamentale per effettuare una diagnosi differenziale
con il tumore a cellule chiare del rene.
Per altro ritroviamo un pattern di crescita trabecolare con vasi molto
ramificati, tipo un emangiopericitoma.

Tramite un ingrandimento possiamo vedere la componente vascolare


con delle cellule poligonali rotonde con nucleo rotondo immerso in
citoplasma abbastanza chiaro.
È per questo legittimo che possa sembrare simile a quello a cellule
chiare,e a questo proposito colorazioni e immunoistochimica ci aiutano
con la diagnosi. ( ha citato un anticorpo diretto verso la renina ma non è
stato molto chiaro)

In microscopia elettronica vediamo nel citoplasma queste strutture


romboidali cristalline che sono granuli elettrondensi, ovvero granuli di
renina con forma caratteristica cristallina lamellare. Quando troviamo
questa struttura non possiamo aver dubbi, si parla di reninoma , un tumore
raro,benigno, che si sviluppa appunto a livello dell’ apparato
iuxtaglomerulare.

Quelle trattate rappresentano le forme più frequenti di carcinoma renale ma ci sono molti altri tumori
mesenchimali, come per esempio i sarcomi e i carcinomi infantili, considerando per altro che il rene è
spesso sede di metastasi.
TRAPIANTO DI RENE

La valutazione istologica basata sull’esecuzione di una biopsia pre-trapianto ricopre un ruolo di vitale
importanza nel processo di classificazione dei reni in quanto consente di escludere lesioni istologiche
troppo evolute e allo stesso tempo permette di stimare la qualità biologica dell’organo. La valutazione delle
biopsie renali fornisce una visione oggettiva dello stato dell’organo in esame, che non può essere prevista
tenendo conto esclusivamente di parametri clinici e/o funzionali.
Essa deve essere eseguita nel minor tempo possibile. A tale scopo, presso i laboratori di Anatomia
Patologica del Policlinico di Bari viene effettuata una procedura rapida di allestimento dei campioni
biologici, dedicata alla gestione delle urgenze trapiantologiche, che permette di ottenere una risposta al
quesito diagnostico nell’arco di 4 ore.
Questo procedimento ha acquisito ulteriore importanza negli ultimi anni in seguito all’ ‘allentamento’ dei
requisiti necessari per essere un donatore. Infatti l’ età media dei donatori negli ultimi decenni si è
spostatata da 48 anni nel 2002 a 60 anni ultimamente in quanto si è rivalutata l’importanza dei donatori
marginali, termine che si riferisce a soggetti di età uguale o superiore ai 60 anni. Quindi abbiamo a che fare
con individui più anziani e anche eventualmente affetti da patologie, necessari però in quanto i donatori
giovani scarseggiano.
È per questo di fondamentale importanza un’accurata valutazione del donatore in base ai seguenti criteri:
-età
-causa decesso
-creatinina plasmatica
- clearence creatinina
-proteinuria
-fattori di rischio
Sulla base di questi dati i donatori sono divisi in due categorie:
- A basso rischio
- Ad alto rischio

Per i donatori ad alto rischio, ovvero coloro i quali presentano patologie pregresse importanti quali
ipertensione o patologie cardiovascolari, va assolutamente effettuato l’ accertamento bioptico.
Esso ha nel ‘rene anziano’ il duplice scopo di stabilire da un lato l’idoneità dell’organo e dall’altro la
modalità del suo impiego, cioè in singolo o in doppio; questo perché, di norma, il trapianto renale può
essere singolo, tuttavia, nei casi marginali, si può ricorrere ad un trapianto doppio per sopperire alle
mancanze che possono esserci nell’ organo del donatore, come avviene in un donatore marginale ad alto
rischio.

La valutazione morfologica dei reni marginali implica l’ esecuzione di un esame istologico in base al quale
viene elaborato lo score di Karpinski che valuta la presenza di:
- lesioni glomerulari: sclerosi glomerulare
- lesioni vascolari: ialinosi
-lesioni tubulo-interstiziali: atrofia tubulare e fibrosi
Ognuna di queste caratteristiche viene valutata tramite un punteggio; sommandole si avrà uno score finale
e in base a quest’ultimo si capirà come orientarsi col trapianto. Ovviamente questa valutazione va fatta su
entrambi i reni:
-se i reni sono in uno stato ottimale e per questo si otterrà uno score alto possiamo trapiantarli su due
pazienti diversi
-se lo score non è molto alto li trapiantiamo entrambi su un paziente

In questa immagine possiamo visualizzare le colorazioni tipiche


che vengono applicate in urgenza-emergenza per l’ attività
trapiantolgica, ovvero:
-ematossilina
-pas
-tricromica
-argento- metenamina o di Jones

È importante considerare che in queste situazioni è necessario procedere rapidamente alla pro cessazione
dei campioni per assicurare la riuscita del trapianto. (per altro qui a bari arrivano campioni da tutta la
regione).
Ciò che si valuta è un campione prelevato tramite due macrobiopsie che si cerca di far arrivare in
laboratorio il prima possibile, in quanto è necessario effettuare una processazione con modalità rapida per
preservare gli organi. Essa può essere effettuata in 4-6 ore , al contrario delle usuali che vengono definite
‘overnight’, proprio perché si utilizzano metodi più lenti in situazioni di non urgenza; per questo motivo, nei
laboratori ci sono delle strumentazioni riservate proprio a queste valutazioni d’urgenza.

In cosa consiste in definitiva la procedura?


1. il chirurgo rimuove i reni ed effettua una punch biopsy con uno
strumento tramite il quale si prende una porzione di organo pari ad
un cilindretto di circa mezzo cm su un rene già scapsulato,
ottenendo una porzione di tessuto più largo di quello che
otterremmo con l’agobiopsia transcutanea .
Quindi i vantaggi della punch biopsy sono :
-campioni di dimensioni uniformi e maggiori
-buone stime del danno cronico in tutti i compartimenti del
donatore

2. Ottenuta la biopsia, questa arriva velocemente in laboratorio e


viene tagliata e colorata. Per procedere alla processazione in
tempistiche brevi si riducono i vari step grazie all’impiego di
temperature aumentate e, a seguito di tale processazione,
oltre all’ematossilina-eosina viene effettuata la reazione Pas e
la colorazione tricromica
3. A questo punto il patologo valuta la ‘bontà’ di entrambi i reni. Qui entra in gioco la scala di
Karpinski.

 Compartimento tubulare
-atrofia tubulare assente 0
-< 20% atrofia tubulare 1
- dal 20 al 50% atrofia 2
-> 50% atrofia 3

 Compartimento glomerulare
-glomerulosclerosi assente 0
-<20% glomerulosclerosi 1
-dal 20 al 50% 2
->50% 3

 Compartimento interstiziale
-fibrosi interstiziale assente 0
-< 20% fibrosi 1
- dal 20 al 50% 2
- >50% 3

 Compartimento vascolare
-assente 0
-aumento spessore
Parete, ma < del diametro
del lume 1
-spessore di parete
uguale o superiore
al diametro del lume 2
-spessore di parete
che eccede il diametro delume 3

Quindi fondamentalmente si effettua la conta del numero globale di glomeruli presenti nel nostro
campione che va da 20 a 40 circa; si vede poi quanti glomeruli solo sclerotici,individuati in quanto
troviamo masserelle sclero-ialine non più funzionali e, considerando che fisiologicamente alcuni glomeruli
vanno incontro a degenerazione, valutiamo il rapporto tra sani e non: se questo è inferiore al 20% si ha un
punteggio 1 secondo la scala di Karpinski.

Dopo aver valutato tutti i criteri facciamo la somma degli indici e otterremo un valore totale:
-fino a 4 totale il rene è trapiantabile, è considerato un buon rene
- un rene 7 è ancora trapiantabile ma in doppio, perche non è un rene ottimale
-sopra 7 non è più trapiantabile
Qui si vedono degli esempi:

1) Score minore di 4 ( trapianto singolo):


-possiamo vedere un parenchima renale con tricromica
di Mallory, con connettivo colorato con blu di metilene
-Vediamo glomeruli e tubuli a vari ingrandimenti
-Vediamo lo arteriole presenti e,anche se è denotabile
un lieve inspessimento, il lume è ancora superiore allo
spessore della parete
Tutti questi dati consentono di assicurare il trapianto

2) Score pari o superiore a 7 (doppio o scarto)


-notiamo fibrosi
-atrofia tubulo
-glomerulosclerosi
-parete spessa superiore al calibro del lume