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EMORRAGIE DIGESTIVE

CLASSIFICAZIONE

A) IN BASE ALL'ASPETTO DEL SANGUE ED ALLA SUA VIA DI USCITA

Via orale
Ematemesi: vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante (* 1 L),
alto (a monte del legamento del Treitz); il sangue emesso può avere due principali aspetti:
* rosso vivo se l'emorragia è stata importante e rapida
* caffeano se è stata importante ma lenta (e ha permesso quindi la digestione da parte dei
succhi gastrici)

Via anale
Melena: emissione di feci nere , contenenti cioè sangue i cui pigmenti sono stati
trasformati dall' azione dei succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale; anche se tale
segno è più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola
ileo-cecale), può tuttavia associarsi a sanguinamento localizzato in qualunque punto del
tubo digerente tra la bocca ed il sigma distale se si verificano le seguenti condizioni:
* il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo
* il sanguinamento non è stato così importante e rapido da aver indotto uno stimolo
peristaltogeno, tale che anche una emorragia alta viene a manifestarsi sottoforma di
enterorragia e non di melena a causa del più rapido transito intestinale. Nonostante che la
melena sia in genere espressione di sanguinamento non eccessivo, occorre però che non
sia nemmeno così modesto da non manifestarsi affatto come melena ma come sangue
occulto nelle feci (cioè non visibile all'esame ispettivo): deve cioè superare il valore di 50-
100 mL. Altra caratteristica della melena è che un piccolo sanguinamento di durata
circoscritta può dar luogo a feci nerastre anche per 5 giorni.
Sangue occulto nelle feci: emissione cronica di un piccolo quantitativo di sangue (* 50-
100 mL) commisto a feci, rilevabile solo attraverso indagini di laboratorio.
Enterorragia o ematocrezia o proctorragia: emissione di sangue rosso vivo, che tende
a coagulare, espressione dei seguenti tipi di eventi:
* espressione di una lesione bassa, a valle del legamento del Treitz ed in genere di origine
colica; poichè la maggior parte di tali sanguinamenti deriva dalla regione ano-rettale, in
presenza di sangue rosso vivo emesso con le feci, si parla in senso lato di proctorragia
* ma anche di una emorragia più alta se si verificano le condizioni opposte a quelle già
esposte nel caso della melena L'enterorragia può assumere valenze diverse a seconda
dei rapporti che si vengono a creare tra feci, sangue e altro materiale intestinale:
* enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
* enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria cronica
intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
* sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla
rettale
* sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per
gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla
* enterorragia indipendente dalla defecazione emesso in seguito a tenesmo = probabile
rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante
B) IN BASE ALL'ENTITA' DEL SANGUINAMENTO
Emorragie massive acute, accompagnate da segni di instabilità emodinamica fino allo
shock conclamato, sottoforma di ematemesi, o enterorragia.
Emorragie croniche, accompagnate da anemia sideropenica, sottoforma di sangue occulto
nelle feci o di melena.

C) IN BASE ALLA SEDE


Alte: a monte del legamento del Treitz, sottoforma di ematemesi, di melena (più
raramente enterorragia), di ematemesi + melena o di sangue occulto.
Cause più frequenti:

ulcera duodenale e ulcera gastrica


varici esofagee
gastrite acuta erosiva-emorragica
S. di Mallory-Weiss

Cause meno frequenti:

tumori orofaringei,esofagei,gastrici,perivateriani
esofagite
diverticoli esofagei e duodenali
ernia iatale
S. di Boerhave
emobilia
pancreatite
ingestione di caustici
fistola aorto-duodenale aneurismatica o protesica
emopatie
terapia anticoagulante

Basse: a valle del legamento del Treitz, sottoforma di enterorragia, de melena o di sangue
occulto. La maggiorparte di tali sanguinamenti deriva dal grosso intestino, ma è importante
notare che le emorragie del piccolo intestino assumono maggior importanza in età
pediatrica (diverticolo di Meckel ed invaginazioni) e nei giovani (M. di Crohn, poliposi
familiari).
Cause più frequenti:

neoplasie colon (benigne e maligne)


malattia diverticolare
patologia anorettale (emorroidi e ragadi)
malattie infiammatorie intestinali (infettive, attiniche, idiopatiche)
angiodisplasia

Cause meno frequenti

infarto mesenterico
tumori del tenue
diverticolo di Meckel
ulcere peptiche del tenue (s. di Zollinger-Ellison)
strozzamento intestinale (volvolo, invaginamento)
ulcera solitaria del retto
invaginazioni
emopatie
terapia anticoagulante

VALUTAZIONE-ITER DIAGNOSTICO
A) DI PRIMO LIVELLO

Scopo della valutazione di primo livello è quello di capire l'entità del sanguinamento, per,
eventualmente, ristabilire l'equilibrio emodinamico, quello di escludere condizioni di
emorragia a carico delle vie aeree e di cause che simulano la colorazione ematica delle
feci ed infine quello di ipotizzare la probabile sede e causa di sanguinamento (o almeno di
capire se si tratta di emorragia alta o bassa), per scegliere gli esami strumentali più
adeguati. I mezzi necessari per questa prima valutazione sono i seguenti:
-clinica: assume particolare importanza, in caso di materiale ematico emesso per via
anale, l'ispezione della regione anale e l'esplorazione rettale, con il duplice scopo di
ricercare una eventuale patologia ano-rettale e di verificare le caratteristiche delle feci e
del sanguinamento (che in quel momento può essere venuto meno). E' importante inoltre
la valutazione ispettiva delle stesse feci e/o del materiale emesso con il vomito.
-sfingomanometro
-esami di laboratorio di base (es. emocromocitometrico, parametri di funzionalitè epatica,
parametri della cogulazione, elettroliti)
-posizionamento di catetere vescicale e di accesso venoso almeno periferico
-posizionamento di sondino naso-gastrico

1) Valutazione dell'entità del sanguinamento


E' improbabile che si possa dedurre l'entità del sanguinamento valutando esclusivamente
l'entità del materiale ematico emesso in quanto può essere stato perduto, o si trova
confuso con altri materiali organici, percui è necessario ricorrere a segni indiretti:
Parametri vitali (PA, frequenza cardiaca, diuresi oraria, se possibile pressione
venosa centrale).
Il primo segno di ipovolemia è quello dell'ipotensione ortostatica (calo della PA > di 20 mm
hg o aumento della frequenza cardiaca > di 20 pulsazioni/min dopo 2 minuti ortostatismo).
Con il progredire della deplezione di volume compaiono la tachicardia e gli altri segni di
iperincrezione catecolaminergica e da ultimo compare l'ipotensione anche in posizione
clinostatica, con i segni dello shock conclamato.
Quindi, allo scopo di valutare le funzioni vitali è necessario:
* controllo ripetuto della frequenza cardiaca e della PA in clino- ed orto-statismo
* posizionamento di catetere vescicale Inoltre è utile posizionare al più presto un accesso
venoso (perlomeno periferico) per avere sempre una via infusionale a disposizione.

Caratteristiche del sanguinamento


* se c'e ematemesi----sanguinamento abbondante (>1 litro) + ulteriore perdita di liquidi
* se l'ematemesi è rosso viva----sanguinamento abbondante e rapido
* se c'e melena----l'emorragia può essere anche scarsa (50cc) ed avvenuta anche 5 giorni
prima
* se è presente anche diarrea----probabile sanguinamento abbondante e rapido capace di
promuovere la peristalsi + ulteriore perdita di liquidi.
Esami di laboratorio di base
* grado di anemia acuta, valutabile solo dopo 24-72 h dall'emorragia in quanto, poichè
vengono persi sia eritrociti che plasma, all'inizio i parametri ematici sono di solito nella
norma; dopo questo intervallo di tempo il grado di anemizzazione può essere valutato in
base al principio che ogni unità di Ht scesa corrisponde a 100 ml di sangue perduto.
Comunque risulta utile eseguire l'esame anche nelle prime ore in modo da avere a
disposizione i parametri ematici da cui parte il paziente.
* diagnosi di anemia cronica in base al riscontro di anemia sideropenica microcitemica
ipocromica.
Naturalmente anche gli altri esami ematochimici di routine saranno utili per
l'inquadramento del paziente, per esempio dal punto di vista etiopatogenetico (screening
della coagulazione, indici di funzionalità epatica).

2)Escludere cause di sanguinamento extra-digestivo (emottisi, epistassi), o


condizioni che possono simulare una emorragia digestiva (l'ingestione di ferro, o di
carbone vegetale provoca l'espulsione di feci color buno scuro, mentre una dieta molto
ricca di bietole è causa di feci di color rosso più o meno acceso):
* anamnesi
* ispezione della regione oro-rino-faringea
* il sanguinamento dalle vie respiratorie si presenta in genere di color rosso vivo (sangue
ossigenato), talora schiumoso, in associazione con tosse

3)Ipotizzare la sede del sanguinamneto dal punto di vista clinico


Caratteristiche del sanguinamento
* ematemesi----->lesione a monte del Treitz
* enterorragia----->lesione a valle del leg. del Treitz, di solito di origine colon-rettale (ma
attenzione alle eccezioni)
* sangue frammisto alle feci----->lesione a monte dell'ampolla rettale
* sangue sopra le feci od emesso per gocciolamento dopo il loro passaggio----->a valle
dell'ampolla rettale
* sangue emesso al di fuori della defecazione durante episodi di tenesmo ----->lesione
rettale

Probabile causa (vedi sotto)

Caratteristiche del contenuto gastrico drenato dal sondino naso-gastrico


è importante notare che l'assenza di un ristagno ematico non esclude che il
sanguinamento sia sostenuto da una lesione post-pilorica che non si accompagna a
reflusso duodeno-gastrico; solo il reperto di un ristagno biliare gastrico esclude che al
momento della valutazione sia in atto un sanguinamento alto.
Il sondino n.g quindi permette di capire se l'origine del sanguinamento è alto o basso ed
inoltre ha altre funzioni: detende lo stomaco, abolendo quindi l'eventuale vomito e
l'eventuale aspirazione, permette il lavaggio dello stomaco con fisiologica la
somministrazione intra-gastrica di anti-acidi ed il monitoraggio del PH, drena all'esterno le
secrezioni gastriche, allontanando l'agente etiologico nel caso di patologie peptiche,
permette di capire se il sanguinamento è in atto (sangue rosso vivo) o pregresso (sangue
digerito), contribuendo quindi a guidare la terapia.

4)Ipotizzare la causa dal punto di vista clinico


Anamnesi familiare:
-poliposi familiari
-coagulopatie ereditarie
Anamnesi fisiologica:
-età: specialmente nel caso delle emorragie inferiori è molto utile considerare l'età del
paziente in quanto le cause più frequenti nei bambini e nei giovani sono: il diverticolo di
Meckel, le malattie infiammatorie intestinali (infettive, idiopatiche), le poliposi familiari, le
invaginazioni. Invece nell'età anziana prevale la patologia neoplastica e diverticolare.
-abitudini di vita: alcool, fumo.
Anamnesi patologica:
-pregresse malattie a carico dell'apparato digerente, della coagulazione o manifestazioni
suggestive di queste patologie -pregressi interventi chirurgici: aneurismectomia (pensare a
fistola protesico- duodenale), interventi di gastroresezione (pensare ad un ulcera recidiva,
o al carcinoma del moncone)
-farmaci: FANS, cortisonici, anticoagulanti
-cause di "stress": sepsi, ustioni, emorragie, traumi, shock,interventi chirurgici, patologia
intra-cranica
-ripetuti episodi di vomito (pensare alla S. di Mallory-Weiss) -trauma: oltre che con il
meccanismo della gastrite acuta emorragica (di tipo ischemico), il trauma può causare
emorragia digestiva anche con quello dell'emobilia
-ingestione di caustici

Esame obiettivo:
-addominale
-muco-cutaneo:porpora, spider nevi, pigmentazioni periorali (nella S. di Peutz- Jeghers).
-esplorazione rettale ed ispezione ano-perianale
-ispezione regione oro-rino-faringea
-ispezione feci e/o materiale emesso con il vomito

B) DI SECONDO LIVELLO

Suo scopo è quello di arrivare ad una conclusione diagnostica univoca in modo da


permettere una adeguata decisione terapeutica.

1)Una volta ipotizzato, in base ai criteri descritti in precedenza, che l'emorragia è a


partenza dal tratto superiore del tubo digerente, la prima indagine diagnostica di
secondo livello è l'esofago-gastro-duodenoscopia.
Se questa è discriminante non sono necessarie altre indagini se non, a distanza, uno
studio angiografico con analisi del ritorno venoso portale in caso di sanguinamento di
varici esofagee.

2)Se questa non è diagnostica (per esempio a causa di sanguinamento massivo) e


l'emorragia persiste massiva, l'esame angiografico può seguire immediatamente così
come nel caso che il comportamento clinico (persistenza di ipotensione, o necessità di
trasfusioni continue per mantenere l'omeostasi del circolo), sia in contrasto con il dato
endoscopico.

3)Un secondo esame endoscopico può essere indicato nelle recidive emorragiche , o
prima della scelta di una terapia chirurgica in caso di sospetta inadeguatezza del primo
esame endoscopico, o se durante il primo esame non era stata biopsiata una lesione
ulcerativa per motivi tecnici (sanguinamento importante in corso, pericolo di
risanguinamento eccessivo).

1)Una volta ipotizzato, in base ai mezzi di primo livello, che l'emorragia è bassa, è
attualmente accettato che la prima indagine diagnostica è la rettoscopia (ma oggi
sono a disposizione anche sigmoidoscopi flessibili che permetteno di cogliere
lesioni al di fuori della portata dei rettoscopi)
E' questo l'esame di prima scelta perchè è facilmente eseguibile , non necessita di
particolari preparazioni (la colonscopia implica invece l'attuazione di misure idonee a
ripulire il colon) ed inoltre, specialmente nel caso delle proctorragie, la patologia
responsabile è concentrata, con alta frequenza, nella porzione affatto distale del tubo
digerente.

2)Se l'emorragia è massiva e persistente (1500mL di sangue trasfuso nelle 24 h possono


essere un utile parametro, ma che non va mai disgiunto da valutazioni cliniche ripetute),
l'angiografia immediata può essere diagnostica.
Nelle condizioni in cui l'emorragia è attiva ma la velocità di sanguinamento è scarsa (* 0,5
mL/min), può risultare utile l'esame scintigrafico con emazie marcate.
L'uso della colonscopia durante la fase acuta è un problema ancora dibattuto anche alla
luce dei nuovi strumenti endoscopici con ampi canali di aspirazione e di irrigazione; ma
senza dubbio è di esecuzione non semplice a causa del sanguinamento attivo ed inoltre
sussiste un certo rischio di perforazione iatrogena in caso di colite in atto. Tuttavia tale
esame trova un suo spazio naturale (in eventuale associazione con lo studio a doppio
contrasto del colon)se l'emorragia si arresta spontaneamente per almeno 24-48h dopo la
rettoscopia o, in fase peroperatoria, nei pazienti che arrivano all'intervento non
diagnosticati.

3)In caso di sanguinamento lievemente attivo o francamente cronico l'esame di prima


scelta, dopo la rettoscopia, è la colonscopia in eventuale associazione con il clisma opaco
a doppio contrasto (infatti alcuni considerano i due esami come complementari, altri
ricorrono alla radiologia solo se l'endoscopia è problematica, come in caso di intolleranza
del paziente, o di stenosi non superabile).
Come seconda scelta è possibile ricorrere allo studio a doppio contrasto del tenue ed alla
angiografia. Se anche questo approccio non da risultati è necessario valutare la possibilità
di uno studio del tratto digerente superiore.

E' importante sottolineare che, in caso di sanguinamento basso, l'iter diagnostico


non deve fermarsi anche se è stato possibile diagnosticare una comune patologia
potenzialmente sanguinante (emorroidi, diverticoli); è necessario cioè ,specie nelle
categorie a rischio (età > di 50 anni, familiarità positiva),un completo ed attento
studio di tutto il colon (mediante endoscopia in associazione o meno alla radiologia)
allo scopo di escludere una eventuale patologia neoplastica associata.

TERAPIA

La finalità della terapia delle emorragie digestive è quella di arrestare in maniera rapida e
definitiva il sanguinamento. Naturalmente la patologia di base dovrà andare in contro ad
evntuali ulteriori valutazioni ed ulteriori approcci terapeutici, compreso quello chirurgico in
elezione (per esempio nel caso di patologia neoplastica, o nel caso di patologia
diverticolare con tendenza ad andare in contro a multipli episodi complicativi). In questa
sede mi occuperò esclusivamente della terapia della manifestazione "sanguinamento
acuto".

MEZZI TERAPEUTICI
-mezzi non invasivi:

eventuale reintegro volemico (fluidi o sangue)


correzione fattori predisponenti (farmaci, shock, sepsi etc.)
farmaci:
* inibenti/tamponanti le secrezioni cloridro-peptiche (chiaramente con valenza
terapeutica solo in caso di patologia peptica): farmaci ad azione antiacida (idrossido di
magnesio e/o di alluminio) e ad azione anti-secretiva (H2-antag., omeprazolo).
* riducenti il flusso splancnico: somatostatina ed i suoi derivati (octeotride) e la
vasopressina.
endoscopia:
Numerose modalità emostatiche sono state utilizzate nel controllo delle emorragie:
* terapia topica:adesivi tissutali,collagene
* terapia sclerosante
* terapia meccanica:emoclips
* terapia termica:elettrocoagulazione, Yag-laser
* tasportazione di lesioni sanguinanti: polipectomia
mezzi meccanici:
* sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee)
* lo stesso sondino naso-gastrico assume valenza terapeutica poichè abolisce il
vomito, drena le secrezioni cloridro-peptiche, permette il lavaggio dello stomaco con
fisiologica e la somministrazione intra-gastrica di anti-acidi
mezzi radiologici:
* infusione selettiva di farmaci capaci di ridurre il flusso splancnico (vasopressina)
* embolizazione selettiva
* posizionamento di uno stent metallico intraepatico con realizazione di uno shunt tra
v.porta e vv. sovraepatiche per via trans-giugulare (TIPS), ancore sperimentale
mezzi chirurgici

INDICAZIONI

L'approccio non invasivo, meccanico, endoscopico ed in alcuni casi quella radiologica


precede sempre la scelta chirurgica. La principale indicazione alla chirurgia in urgenza è la
seguente:
fallimento delle terapie non chirurgiche in paziente con emorragia massiva ed
incontrollabile
I criteri per definire una emorragia massiva ed incontrollabile sono i seguenti:
-presenza di shock emorragico
-condizioni emodinamiche instabili, mantenute solo a prezzo di continue trasfusioni; le
trasfusioni massive possono infatti condurre alla DIC e la rapida infusione di grandi
quantità di colloidi e cristalloidi privi di fattori della coagulazione può peggiorare il
sanguinamento diluendo il plasma (i colloidi avrebbero anche una influenza diretta sulla
coagulazione). Nel caso delle emorragie gastro-duodenali esistono molti studi che
pongono indicazione all’intervento in base alla quantità di sangue trasfuso; quello più
seguito attualmente è quello che pone l’indicazione se risulta necessario utilizzare più di 4
U/die (= 1 L) nel giovane o più di 2 U/die nell’anziano.
Accanto a tale regola fondamentale è necessario considerare sempre i seguenti concetti:
-è ragionevole contare sulla terapia conservativa nel caso che si abbiano a disposizione
strutture adeguate (emoteche, sistemi di monitoraggio dei parametri vitali), che il centro
trasfusionale sia provvisto di sangue e che il gruppo sanguigno del paziente non sia
talmente raro da creare problemi per quanto riguarda la disponibilità di sangue.
-è sempre necessario considerare il fatto che la maggior parte dei sanguinamenti sia
superiori che inferiori va incontro ad un arresto spontaneo. Ma è anche vero che alcuni tipi
di emorragia digestiva hanno la tendenza a recidivare sia a breve che a più lunga distanza
di tempo: in caso di recidive multiple esiste senza dubbio l’indicazione all’approccio
chirurgico. In particolare, nel caso delle emorragie gastro-duodenalI, esiste l’indicazione
all’intervento se si verifica una recidiva durante lo stesso ricovero.

TENDENZA AD TENDNZA A
TIPO
AUTOLIMITARSI RECIDIVARE
ROTURA DI VARICI ESOFAGEE SCARSA ELEVATA
ULCERA CRONICA GASTRO-
ELEVATA ELEVATA
DOUDENALE
GASTRITE EROSIVO-EMORAGICA ELEVATA SCARSA
ULCERE ACUTE
S. MALLORY-WEISS ELEVATA SCARSA
ANGIODISPLASIA ELEVATA ELEVATA
NEOPLASIE BENIGNE E MALIGNE
ELEVATA ELEVATA
DEL COLON
MALATTIA DIVERTICOLARE ELEVATA ELEVATA
PATOLOGIA ANO-RETTALE ELEVATA ELEVATA

-è ragionevole contare sulla terapia conservativa se si hanno a disposizione mezzi


terapeutici conservativi efficaci: per esempio i farmaci anti-secretivi ed anti-acidi nel caso
della terapia peptica (in associazione, eventualmente alla terapia endoscopica), o il
sondino di Sengstaken-Blakemore nel caso di varici esofagee sanguinanti.
-è necessario l’approccio chirurgico in caso di patologia neoplastica associata.
-in caso di sanguinamento gastro-duodenale è necessario l’approccio chirurgico se si
verifica l’evenienza sanguinamento + perforazione.

TECNICHE CHIRURGICHE
In quanto argomento specialistico illustrerò brevemente le tecniche chirurgiche più usate
solo per le patologie più frequenti.

Patologia peptica
-interventi non demolitivi: vagotomia tronculare + sutura diretta della lesione (rafia) in
genere mediante pilorotomia + piloroplastica a livello della pilorotomia (in quanto la
vagotomia indurrebbe problemi di pervietà a livello del piloro).
-interventi demolitivi: gastroresezione
Gli interventi conservativi sono legati ad una minore mortalità (15% contro 20%), percui
sono da preferire a meno che il duodeno, a livello del quale deve essere confezionata la
piloroplastica, non si presenti "difficile", cioè sede di esiti cicatriziali. Deve però essere
considerato che gli interventi demolitivi sono più efficaci nel controllo dell’emorragia e
legati ad un minor rischio di recidiva.
S. di Mallory-Weiss: emostasi chirurgica diretta (sutura).
Varici esofagee: In caso di grave insufficienza epatica con grave encefalopatia (Child c)
e/o di trombosi dell'asse spleno-portale si da la precedenza agli interventi diretti, che
consistono nella asportazione della mucosa patologica, cioè varicosa (transezione) o nella
devascolarizzazione delle varici (deconnessione). Nelle condizioni opposte si ricorre
invece agli interventi derivativi anche in urgenza.
Emorragie inferiori:
-diagnosi di sede-----> resezioni segmentarie
-sede non identificata-----> colectomia sub-totale

BIBLIOGRAFIA
-Staudacher et al., Manuale di chirurgia d'urgenza e terapia intensiva chirurgica,seconda
edizione (1993),cap.42
-Montorsi et al, Semeiotica chirurgica, 1989, cap. 12
-Dionigi, Chirurgia, 1992, cap 8, 19
-Schwartz et al, Principles of surgery, sesta edizione (1994), cap.22, 26
-Gallone et al., Manuale di fisiopatologia chirurgica, seconda edizione (1993)
-Layton F. Rikkers, M. D., Esophageal Varices (TIPS vs Sclerotherapy vs Shunt)
-American College of Surgeons, Care of the surgical patient; D.W. Wilmore et al,1993
- Comunicazioni e Casi Clinici Selezionati - XXI Congresso Società Italiana di Chirurgia
d'Urgenza 1992 Pag 50, 61, 127, 129, 155, 186, 199, 211, 232.