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ARTIGO DE REVISÃO

DOR M I O FA S C I A L POR PONTOS G AT I L H O ,


UMA DOENÇA M U LT I D I S C I P L I N A R

Caramês J,* Carvalhão F,* Real Dias MC*

Resumo city of symptoms. The aim of this review is to per-


form an update on this subject.
A Dor Miofascial por Pontos Gatilho é uma patolo- Materials and Methods: An extensive bibliographic
gia cada vez mais frequente onde o clínico é cha- review was carried out based on reference text
mado a ter uma abordagem multidisciplinar, aper- books and published articles. A thorough search
feiçoando o tratamento precoce e evitando a cro- through PubMed using the keywords «trigger
nicidade. Esta revisão bibliográfica tem como prin- point», «myofascial pain», «temporomandibular
cipal objectivo a actualização do estado da arte system», and «tender points» was completed. The
nesta patologia. review was performed in English and the time limit
Material e Métodos: Foi elaborada uma revisão da was April 10th 2008.
literatura tendo como base livros de texto de re- Results: Trigger Point Disease is a disorder not com-
ferência nas matérias abordadas e artigos rela- pletely clarified – its pathophysiology has been pos-
cionados. Foi pesquisada a base de dados da tulated throughout the years, however there is no
PubMed, utilizando as palavras «trigger point», conclusive theory.
«myofascial pain», «temporomandibular system», Conclusion: The articles and texts reviewed under-
«tender points». A pesquisa restringiu-se aos artigos line the need for an early diagnosis of this disease
em língua inglesa e com o limite temporal até 10 de in order to treat its aetiology and avoid the chroni-
Abril de 2008. city of symptoms.
Resultados: A Dor Miofascial por Pontos Gatilho é
uma patologia ainda não totalmente esclarecida, Keywords: Myofascial Trigger Point Disease; Trig-
sendo a sua patofisiologia postulada ao longo do ger Points; Referred Pain Temporomandibular Di-
tempo em várias teorias. sorders.
Conclusão: Os autores salientam a necessidade de
um diagnóstico precoce desta patologia, permitin-
do assim tratá-la na sua vertente etiológica e evi- Introdução
tando a passagem á cronicidade, com as conse-
quências nefastas que daí advêm. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a dor
músculo-esquelética representou em 2003 a princi-
Palavras-Chave: Dor Miofascial por Pontos Gati- pal causa de morbilidade na população mundial.1
lho; Pontos Álgicos; Dor Referida; Disfunção Tem- São números que não param de crescer devido ao
poro-Mandibular. envelhecimento da população. A Dor Miofascial
por Pontos Gatilho (DMPG) em particular, apre-
senta uma prevalência de 44% na população Ame-
Abstract ricana.2 São valores a que devemos estar atentos,
não só para o diagnóstico atempado desta patolo-
Trigger Point Disease is a complex clinical condi- gia, mas principalmente devido à necessidade de
tion. Physicians are required to take a multidisci- tratamento prévio à cronicidade, já que se trata de
plinary and preventive approach towards the treat- uma patologia debilitante que retira qualidade de
ment of this disorder, in order to avoid the chroni- vida aos doentes.3
Esta revisão da literatura foca-se não só na fi-
siopatologia da DMPG, que permanece desco-
*Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, nhecida, como também no seu diagnóstico e tra-
Instituto de Implantologia tamento.

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Dor Miofascial por Pontos Gatilho tico como principal factor de manutenção da con-
(DMPG) – possíveis etiologias tracção das miofibrilhas. A autora supracitada re-
fere que uma alteração estrutural neste comparti-
Segundo Simons e col. a DMPG é uma síndrome mento vai conduzir a um acumulo de cálcio no ci-
que aparece devido a uma disfunção muscular tosol que se junta à presença de ATP. Explica ain-
primária que irá desencadear fenómenos de sen- da o aumento de temperatura local através do
sibilização central e neuroplasticidade que origi- hipermetabolismo e diminuição da microcircula-
nam dor referida à distância.4 É a maior causa de ção, explicações que corroboram as verificações
dor músculo-esquelética da sociedade moderna.3 histológicas.5 Simons, em 2001, vem acrescentar a
No que concerne à sua incidência Travell J, apoian- importância do excesso de acetilcolina verificada
do-se nos estudos de Sola et al, refere uma maior nas sinapses da placa motora, como factor pre-
vulnerabilidade à DMPG nos indivíduos do sexo ponderante na manutenção da contracção.4 Estes
feminino, de meia-idade e com hábitos sedentá- dois autores propõem a «hipótese integrada», para
rios. A excepção a esta constatação está nas idades a etiologia dos PG que dava relevância ao tecido
mais avançadas, onde a incidência de DMPG é mais miofascial local, ao Sistema Nervoso Central e os
elevada no sexo masculino.5 factores biomecânicos. É com os estudos electro-
Tradicionalmente a DMPG é aquela que aparece miográficos8 que a Actividade Eléctrica Espontâ-
associada à presença de Pontos Álgicos ou Pontos nea (AEE) é altamente estudada com o intuito de
Gatilho (PG) que poderão desencadear dor muscu- compreender a etiologia dos PG, no entanto as li-
lar na origem e dor referida à distância.5 Pontos ál- mitações técnicas são notórias. Já em 1999 Janett
gicos são áreas bem delimitadas de hipersensibili- e Simons referem que pelo facto do eléctrodo na
dade e hipertonicidade no tecido muscular onde se electromiografia ser colocado nas fibras do mús-
verifica um aumento de temperatura local.6 Gerwin culo pós-sináptico, a constatação de um aumento
verificou que estas áreas limitadas têm actividade de AEE poderá ser devido a uma disfunção, quer
eléctrica espontânea (10-50mV), sem que no en- na membrana pós, como pré-sináptica. Assim,
tanto seja produzida dor.7 São áreas, segundo Tra- permanece obscura a causa da disfunção verifica-
vell,5 sequela de dor profunda constante que con- da por todos os autores ao longo dos tempos.
duzem a fenómenos excitatórios centrais sobre os Se focalizarmos agora a nossa atenção no ex-
neurónios motores. Esta autora verificou ainda que cesso de acetilcolina verificada nas sinapses,
existe um encurtamento de apenas algumas fibras McPartland divide a principal causa deste fenó-
musculares com manutenção do comprimento meno, em factores genéticos e adquiridos.8 Como
muscular ou tendão associado. Estão também des- factores genéticos este autor, refere por um lado,
critas fibras musculares extrafusais hipercontraídas alterações ao nível da acetilcolina-esterase, enzi-
que justificam a palpação positiva nesta patologia.2 ma responsável pela degradação da acetilcolina
Esta contracção de apenas algumas unidades mo- cuja inactividade resulta num acumulo desta subs-
toras é exaltada por diversas teorias, todas elas as- tância; por outro lado, mutações nos 16 genes que
sentes nas observações de Popelianskii, que cons- codificam para as cinco unidades que compõem o
tatou uma disfunção neuromuscular que pode ser receptor da acetilcolina, que podem resultar numa
histologicamente comprovada com as observações hiperactividade destes mesmos receptores ou na
de fases distróficas subsequentes.5 A histologia de expressão de mais receptores na membrana pós-
um PG revela zonas de contracção descritas como -sináptica.9 Como factores adquiridos apontam-
áreas largas, escuras e esféricas que resultam de um -se as modificações de expressão de genes que
aumento do diâmetro das fibras.4 ocorrem ao longo do ciclo da vida, onde a acção da
Classicamente a etiologia dos PG foi explicada nicotina funciona como activador dos receptores
por Travell e Simons5 que referiam o trauma, a hi- da acetilcolina perifericamente, potenciando as-
povitaminose, a fadiga, as infecções virais, o stress sim a ideia de hiperactividade destes mesmos re-
emocional e a dor profunda como factores prepon- ceptores se a expressão dos mesmos aumentar na
derantes para o aparecimento dos PG. Esta teoria placa motora. Por outro lado, há a referir o stress
ainda hoje participa na multiplicidade de verifica- psíquico e a nicotina como factor das alterações
ções que se tem vindo a rever ao longo dos tempos. das unidades L e N dos canais de cálcio, levando
Estes autores apontam a alteração na permeabili- assim a disfunção ao nível do sarcómero.9
dade dos canais de cálcio no retículo sarcoplasmá- A relação entre os PG e a dor é explicada por Si-

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mons e Butler4,10 da seguinte forma: um estímulo ir- rais (coração, bexiga) e artropatias debilitantes.5
ritante e persistente conduz a um excesso de ace- Clinicamente a DMPG é de difícil caracteriza-
tilcolina na placa motora (com concomitante alte- ção já que pode ter vários contornos e projecções.
ração dos canais de cálcio ou não), que provoca É por isso fundamental uma história clínica cuida-
uma tensão muscular com comprometimento da da com um exame objectivo extra-oral pormeno-
vascularização. Esta isquémia local leva a uma di- rizado onde a palpação extra-oral toma aqui um
minuição do oxigénio e glucose disponível, haven- papel preponderante. Segundo McPartland13 a con-
do assim falta de ATP local. Há então libertação de cordância inter-observador é de 73% quando o
mediadores como serotonina, histamina, leucotri- diagnóstico é feito por palpação. Estes valores re-
enos, potássio, somatostatina e substância P que velam uma curva de aprendizagem longa que exi-
conduzem por uma lado a activação de nocicepto- ge treino e dedicação. A pressão de palpação não
res e por outro à desmielinização anormal das fi- deverá exceder os 4 Kg/cm2 uma vez que em indi-
bras nervosas. Em primeiro lugar, a activação de víduos saudáveis esta pressão não provoca dor.6
nociceptores vai ser percebida nos centros superio- Trata-se de uma pressão moderada que, quando
res pela condução nervosa através da entrada de in- feita sobre um PG activo, despoleta dor referida à
formação pelo corno dorsal da espinal-medula ha- distância, funcionando assim como um sinal pa-
vendo assim consciencialização da dor quando tognomónico de doença. Esta situação pode origi-
atingido o córtex. Em segundo lugar, a desmialini- nar um «jump sigh», caracterizado por uma dor
zação anormal irá gerar impulsos nociceptivos tipo facada ou rasgamento.5
ectópicos que também serão percebidos pelo cór-
tex como dor.10 Tipos de dor miofascial provocada por PG
Classicamente a dor orofacial pode ser classifica-
PG em estado activo ou latente da como dor primária ou como dor heterotópica,
Quando num estado activo, os PG geram dor refe- quando a origem da mesma coincide com a sua lo-
rida à distância e também dor local no ponto álgi- calização sintomatológica, ou não, respectivamen-
co, se sujeitos a pressão ou estiramento. Gerwin ve- te.5,14 Quando esta é heterotópica pode classificar-
rificou que AEE nestas situações é superior a 500 µv, -se em central (causa central), projectada (dentro
sendo este valor 10 a 100 vezes superior ao nor- da mesma raiz nervosa) ou referida. A DMPG é uma
mal.11 Esta situação diminui o limiar de excitabili- dor heterotópica referida. Assim, obedece a quatro
dade do neurónio motor levando à hipersensibili- regras clínicas gerais14 das dores heterotópicas re-
dade, rigidez e dor. feridas: geralmente é sentida dentro da mesma raiz
Quando num estado latente o PG não provoca dor, nervosa, sendo que pode passar de um ramo para
nem local nem referida à distância, há apenas uma o outro; quando sentida fora do nervo responsável
restrição de movimentos e fraqueza muscular.5 Em é sempre sentida no sentido craneal da origem;
200 indivíduos assintomáticos Sola e col.12 verificou nunca cruza a linha média, excepto se se originar
locais de tensão muscular representantes de PG la- na linha média; estimulando a origem agrava a sin-
tentes em 54% dos indivíduos do sexo feminino e tomatologia à distância não se verificando, no en-
45% do sexo masculino. PG activos foram detectados tanto, o inverso. Apoiando-nos nestas regras para
em apenas 5% desta população. Verificou ainda, que exame clínico, o diagnóstico diferencial torna-se
conforme a idade ia avançando e o sedentarismo au- mais acessível.
mentando, observava-se um aumento de PG laten- Nos fenómenos de dor referida estão por base
tes versus dor gerada por PG activos. dois conceitos, sendo um, um dado anatómico, e
A passagem de PG latente a activo é consensual outro um dado fisiológico. O primeiro refere-se ao
na literatura e as suas causas foram esquematiza- fenómeno de convergência verificado no tracto es-
das por Janett em factores directos e indirectos. pinhal, onde se verifica a existência de vários neu-
Como factores directos apontou o uso excessivo de rónios de primeira ordem para poucos neurónios
determinado músculo, stress emocional, esforço de segunda ordem. O segundo refere-se à acumu-
muscular pequeno mas persistente, trauma direc- lação de neurotransmissor proveniente de uma es-
to, infecção das vias aéreas superiores e má postu- timulação constante e prolongada provocada por
ra com contracção mantida de determinados gru- uma dor profunda. É de referir a importância da
pos musculares. Como factores indirectos são substância P neste fenómeno uma vez que, além de
apontadas a presença de outros PG, doenças visce- existir em grande quantidade nesta situação, tam-

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bém é de lenta destruição. Estes dois conceitos de- que está afectado. Assim, se for o neurónio aferen-
sencadeiam efeitos excitatórios centrais onde, pela te, pode verificar-se dor referida e hiperalgesia se-
estimulação de neurónios adjacentes aos de ori- cundária. Se for o neurónio eferente, poder-se-á
gem, toda a informação sobe aos centros superio- verificar co-contracção protectora e aparecimen-
res e a dor é percebida pelo córtex em diferentes to de novos PG. Por último, se for afectado um neu-
regiões. Estes efeitos são prolongados no tempo rónio autonómico, pode verificar-se lacrimejo ou
através da redução do limiar de excitabilidade dos falta de lubrificação ocular, descoloração ou erite-
próprios neurónios, pelo recrutamento de novos ma dos tecidos, coriza, sudação aumentada e au-
neurotransmissores e por situações de neuroplas- mento da actividade pilomotora. Como já referido
ticidade (estimulação contínua de fibras C faz ex- anteriormente só quando a origem da dor se en-
pressar os proto-oncogenes c-fos e c-jun, modifi- contra perto da linha média é que estes sintomas
cando a acção do próprio neurónio). Se esta dor for podem não ser unilaterais.
prolongada por mais de seis meses, estamos na
presença de uma dor crónica.15 Factores perpetuantes da DMPG
Assim o diagnóstico precoce é fundamental, já Os factores perpetuantes desta patologia podem
que o tratamento da dor crónica é de difícil mane- dividir-se em factores mecânicos e médicos. Como
jo para o clínico, devido ao crescente factor psicos- factores mecânicos Gerwin11 aponta o stress mecâ-
social que se acumula com o passar do tempo. nico induzido por incompatibilidades estruturais
(assimetrias), stress postural, contracção muscular
Sinais e sintomas clínicos da DMPG e problemas de ergonomia.
A DPMG apresenta como principais queixas, dor Como factores médicos este autor apresenta as
músculo-esquelética profunda, diminuição da doenças infecciosas, inflamatórias, imunológicas,
mobilidade, enrigecimento muscular, fraqueza e nutricionais e hormonais. Nos problemas nutri-
dor referida, sendo este último sintoma patogno- cionais referem-se as carências de vitaminas hi-
mónico da doença. É de salientar ainda distúrbios drosolúveis (vitaminas: C, B1, B6, B12, Ácido Fólico
do sono por pressão nos PG na posição de decúbi- e D) e de alguns minerais como Cálcio, Ferro e Po-
to. No exame clínico, o estiramento passivo ou ac- tássio. Os estudos de Baik18 e Andres19 identificaram
tivo de um PG aumenta a dor, assim como a con- a carência de vitamina B12 como o factor perpe-
tracção contra resistência também tem este efei- tuante mais comum, afectando 15-20% da popu-
to.5 A força máxima de contracção do músculo está lação com mais de 65 anos (justificado pelos auto-
reduzida, há disestesia na região da dor referida e res pela carência de Factor Intrínseco), sendo que
ainda distúrbio nas funções autonómicas locais. É a compensação com Ácido Fólico suprime a ane-
possível, através da técnica de bloqueio anestési- mia mas não altera as faltas a nível neuromuscu-
co, fazer o diagnóstico diferencial entre a origem lar. Ainda Gerwin11 salienta que a carência de Fer-
da dor e a localização da mesma. Com esta técni- ro no músculo (por falta de Ferritina), despoleta
ca o clínico poderá direccionar o tratamento para crises energéticas que conduzem à manutenção
a causa e não para o sintoma. de PG e ao Síndrome das Pernas Cansadas. Esta si-
Na região orofacial, as manifestações clínicas tuação verifica-se em 9-16% da população do sexo
mais frequentes são a dor à mastigação, ruídos ar- feminino dos 12-49 anos de idade. A carência de
ticulares (tipo estalido), cefaleias e dor à palpação vitamina D é apresentada por Glerup20 e Mascare-
lateral da articulação temporo-mandibular não se nhas21 como um dos principais factores de dor
tendo encontrado diferenças estatísticas significa- músculo-esquelética uma vez que conduzem à
tivas no que concerne à sintomatologia destes doen- atrofia muscular devido à perda de fibras muscu-
tes em relação à Disfunção Temporo-mandibular.16 lares tipo II. Ainda em estudos realizados medin-
Hedenberg-Magnusson mencionou nos seus estu- do os níveis de 25-OD-vit D, Plotnikof e Quigley11
dos, menos tolerância à palpação dos músculos da constataram que 89% dos pacientes com dor mús-
mastigação, menor abertura bucal e som articular culo-esquelética apresentava deficiências em vita-
diferente.17 A coincidência de sintomas entre a Dis- mina D.
função Temporo-mandibular e a DMPG evidencia Como deficiências hormonais é de salientar o
a dificuldade de diagnóstico desta situação. hipotiroidismo e as alterações do eixo hipotala-
As características clínicas desta patologia são de mo-hipofisário (induzido pelo stress, ou alterações
espectro variado, já que estão sujeitas ao neurónio do tecido tiróideu ou ainda na transformação de

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T4 em T3) que se manifestam com queixas de dor e potencial abaixador do potencial eléctrico espon-
fadiga, consentâneas com as queixas de dor mus- tâneo local. A Capsaicina pode ser aplicada nas zo-
cular.22 Esta relação permanece controversa até nas de cicatrizes caracterizadas como refractárias
porque pacientes que fazem grandes doses de T3 ao tratamento.25
para tratamento do hipotiroidismo acabam por Outra abordagem amplamente descrita na lite-
desenvolver cronicamente dor muscular tipo fi- ratura é o uso de agulhas na zona dos PG. Travell
bromialgia e DMPG.23,24 começou com injecções de Procaína (para aneste-
O stress psicológico é também de referir, onde a sia local), tendo depois substituído por soluções
depressão, ansiedade e tensão muscular são fonte salinas e por último não injectando nenhuma so-
de dor profunda e constante. O tratamento destas lução. Não há evidência científica que suporte a
condições primárias é fundamental para o alcan- aplicação de qualquer substância, especificamen-
ce de resultados positivos na terapia da DMPG.5 te os esteróides.11 Em 1994, Cheshire WP26 apontou
As infecções crónicas por vírus (Enterovirus, a Toxina Botulínica como possível tratamento,
Herpes Simplex), fungos (Cândida albicans recor- apoiando-se na hipótese da libertação de acetilco-
rente) e parasitoses (infecções a Micoplasma) são lina na sinapse uma vez que esta substância blo-
referidas por vários autores11,5 onde a correlação queia irreversivelmente a libertação deste neuro-
está descrita, sendo que permanece desconhecida transmissor. Após pesquisa bibliográfica, mais es-
a patofisiologia da mesma. Travell refere, por últi- tudos são necessários para suportar este método.
mo, a Rinite Alérgica e o comprometimento do Ainda na abordagem com agulhas é de referir a acu-
sono como factores perpetuantes da DMPG, base- punctura com resultados positivos neste campo27
ando-se nos estudos de Koening e Smythe, onde se havendo ainda um longo caminho a percorrer no
relata uma correlação positiva destes dois sinto- sentido do esclarecimento deste método.
mas com a DMPG.5 Por fim, podem também ser utilizados os ultra-
sons e técnicas de biofeed-back para o alívio da sin-
Tratamento da DMPG tomatologia dolorosa.5
A abordagem médica desta patologia deve ter No caminho do tratamento é fundamental para
sempre em vista a cura da doença. Assim, a estra- o clínico saber o mapeamento provável dos PG. Os
tégia deverá ser multidisciplinar, devido à comple- músculos mais afectados pelos PG são: Sub-occi-
xidade da mesma, abrangendo áreas médicas como pital, Trapézio, Esternocleidomastoideu, Temporal
a Reumatologia, Ortopedia, Fisiatria e Medicina e Oblíquos Superiores.28 Com estes dados e recor-
Dentária. Como tal, a terapia vai centrar-se na inac- rendo aos mapas propostos por Travell5 para a ir-
tivação dos PG com restauro da força muscular e radiação da dor é possível com mais precisão atin-
eliminação ou correcção dos factores perpetuantes. gir a origem da dor e tratar a causa da doença.
Numa terapia de suporte podemos incluir a te- No sentido de despistar esta patologia há que
rapia farmacológica (relaxantes musculares, anal- ter em consideração o seu diagnóstico diferencial
gésicos, antidepressivos, anti-inflamatórios, regu- com a Fibromialgia (sendo fundamental conhecer
ladores do sono), correcção da postura, protecção os critérios do American College of Rheumatology
contra as alterações de temperatura, exercícios de – ACR), com a Síndrome de Fadiga Crónica, a Doen-
alongamento muscular e calor húmido aplicado ça de Lyme e o Hipotiroidismo. Os estudos de
na zona tensa. Wright e col. em 104 pacientes com Disfunção tem-
Como tratamento definitivo classicamente Tra- poro-mandibular diagnosticada,29 observaram a
vell e Simons apontavam como técnica de eleição presença de DMPG (n=21), fibromialgia (n=13) e
para a eliminação dos PG, a compressão isquémi- osteoartrose (n=9), demonstrando assim a coexis-
ca,5 no entanto desde 1999, com a teoria da hipo- tência clínica destas patologias. Demonstrativo
xia local e tensão fibrilar estes autores propuse- também desta coexistência é o estudo apresenta-
ram a técnica do Spray e Alongamento. Esta técni- do por Hedenberg-Magnusson B17 em que 50% dos
ca baseia-se na aplicação de um spray analgésico 46 pacientes com Disfunção Temporo-mandibular
local e posterior massagem suave (que deverá ser diagnosticada sofria de DMPG e 50% sofria de Fi-
ao longo do grande eixo das fibras) com o intuito bromialgia. Todos os elementos deste estudo refe-
de relaxar o sarcómero e assim este adquirir o seu riam menor tolerância à dor, à palpação dos mús-
comprimento original. Estes autores referem tam- culos mastigatórios, menor abertura bucal e som
bém o gel de Hidrocloreto de Dimetisoquina como articular diferente, quando comparados com o gru-

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po controlo. Concluiu-se que doentes com Fibro- bromyalgia- factors that promote their persistence.
mialgia e DMPG têm frequentemente sintomato- Acupuncture in Medicine 2005;23:121-134
logia coincidente com Disfunção Temporo-man- 12. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB. Incidence of
Hipersensitive areas in posterior shoulder muscles.
dibular cujas características clínicas se asseme-
Am J Phys Med 1955;34:558-590
lham, não sendo possível determinar qual o factor 13. McPartland JM, Goodridge JP. Counterstrain diag-
primário. Em 1998 Cinino et al16 sugerem que a nostics and traditional osteopathic examination of
abordagem dos doentes com DMPG e Fibromial- the cervical spine compared. Journal of Bodywork
gia deverá ser multidisciplinar já que não encon- and Movement Therapies 1997;1:173 -178
traram diferenças estatísticas significativas no que 14. Okeson JP. Bell's orofacial pains; 5ª ed, Chicago 1995,
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concerne à sintomatologia destes doentes em re-
15. McBeth J, Macfariane GJ. The association between
lação à disfunção Temporo-mandibular. tender points, psychological distress, and adverse
childhood experiences: a community-based study.
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Conclusão 16. Cimino R, Michelotti A, Stradi R, Farinaro C. Com-
parison of clinical and psychologic features of fi-
Os autores sugerem uma abordagem multidiscipli- bromyalgia and mastigatory myofascial pain. J Oro-
fac Pain 1998 Winter;12:35-41
nar, no sentido de se estabelecer um diagnóstico o
17. Hedenberg-Magnusson B, Ernberg M, Kopp S. Symp-
mais cedo possível desta patologia. Este objectivo toms and signs of temporomandibular disorders in
centra-se na ideia de comunicação inter-pares para patients with fibromyalgia and local myalgia of the
evitar a cronicidade da doença e assim favorecer a temporomandibular system. A comparative study.
cura, promovendo todas as áreas de influência. Acta Odontol Scand 1997;55:344-349
18. Baik HW, Russell RM. Vitamin B12 deficiency in the
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Rua Professor Luís Reis Santos Lote 4-1/C
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E-mail: mcrealdias@hotmail.com
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