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Psoriasi
Per il medico di medicina generale
e lo specialista ambulatoriale
Gruppo di lavoro:
Luigi Naldi, Paola Pini, Giampiero Girolomoni
Gruppo di lavoro
Luigi Naldi
USC Dermatologia, Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Paola Pini
Medico di Medicina Generale, specialista in Dermatologia
Giampiero Girolomoni
Presidente Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie
Sessualmente Trasmesse (SideMast)
Dermatologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata e Università di Verona
L’editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni.
Il presente manuale è destinato solo alla consultazione. Qualsiasi informazione sui farmaci e loro impiego dovrà essere adegua-
tamente verificata dal lettore sulle schede tecniche (RCP), nella letteratura e nella pratica clinica.
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico
dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni
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Indice
1. Generalità.................................................................................................... 4
1.1 Il contesto di cura................................................................................ 4
1.2 Scopo di questo vademecum............................................................. 4
1.3 Definizioni ed epidemiologia................................................................ 5
1.4 Comorbilità......................................................................................... 5
1.5 Indici di gravità.................................................................................... 9
1.6 Obiettivi del trattamento e strategia “treating-to-target”....................... 9
2. Gestione clinica.......................................................................................... 11
2.1 Interventi sugli stili di vita e sui fattori di rischio evitabili......................... 11
2.2 Diagnosi precoce e gestione delle comorbilità..................................... 11
2.3 Opzioni terapeutiche........................................................................... 11
2.4 Criteri di scelta del trattamento e follow-up.......................................... 18
2.5 Trattamento in situazioni particolari...................................................... 21
5. Riferimenti bibliografici............................................................................. 30
1. Generalità
4
Gestione clinica della psoriasi
5
1. Generalità
a.
Psoriasi cronica a placche di lieve gravità.
b. c-d.
Psoriasi cronica a placche di moderata gravità. Psoriasi grave.
Figura 1a-d.
Quadri clinici di psoriasi di differente gravità clinica.
6
Gestione clinica della psoriasi
a. b.
Psoriasi alle mani associata ad artrite poliarticolare pe- Dattilite psoriasica.
riferica.
Figura 2a-b.
Quadri di artrite psoriasica.
Tabella I.
Manifestazioni articolari della psoriasi.
Condizione Definizione Aspetti di laboratorio e strumentali
Entesite Colpisce circa il 30-50% dei pazienti con artrite Ecografia o risonanza magnetica più
Infiammazione del sito di inserzione di tendini, le- sensibili dell’esame clinico
gamenti e capsule articolari
Si associa a tumefazione e dolore
Dattilite Tumefazione uniforme di un dito con aspetto “a Ecografia o risonanza magnetica più
salsicciotto”. Si distingue una forma acuta asso- sensibili dell’esame clinico
ciata a tumefazione, eritema e dolore e una forma
sub-acuta/cronica ove il dolore è assente
Artrite periferica Due varianti: oligoarticolare (< 5 articolazioni Valutazione con differenti indici di gra-
coinvolte) o poliarticolare (5 o più articolazioni vità clinici e radiologici (ecografia, RX
coinvolte) standard, risonanza magnetica)
Il numero di articolazioni coinvolte e
valori elevanti di PCR indicano un de-
corso più aggressivo
Artrite assiale Criteri ASAS 2009 Risonanza magnetica essenziale per
(Sieper et al. Ann Rheum 2009) riconoscimento precoce
Almeno 4 criteri soddisfatti:
• età all’esordio < 40 aa
• esordio insidioso (da più di 3 mesi)
• miglioramento con il movimento
• non miglioramento con il riposo
• dolore notturno che migliora alzandosi
7
1. Generalità
Tabella II.
Principali comorbilità associate alla psoriasi, fattori concomitanti ed eventuali esami di screening.
Comorbidità Fattori rilevanti da considerare Eventuali esami di screening
Malattie cardiovascolari Sovrappeso-obesità Calcolo del Body Mass Index (BMI) e
Fumo di sigaretta della misura della circonferenza vita
Ipertensione arteriosa Misura della pressione arteriosa
Cardiopatia ischemica Glicemia a digiuno
Diabete Colesterolo totale plasmatico >190 mg/
Dislipidemia dL o LDL > 115 mg/dL
Inattività fisica (meno di 30’ di attività
fisica moderata alla settimana o 20’ di
attività intensa)
Dieta ricca di grassi saturi, povera di frut-
ta e verdura
Obesità Inattività fisica Sovrappeso BMI > 25
Dieta ipercalorica Obesità BMI > 30
Circonferenza vita (valori critici europei):
> 94 cm nel maschio e > 80 cm nella
femmina
Diabete Inattività fisica HbA1c > 6,5%
Sovrappeso/obesità Glicemia a digiuno > 126 mg/dL
Dislipidemia Sovrappeso/obesità Valori desiderabili:
Dieta ricca di grassi saturi colesterolo totale < 200 mg/dL
trigliceridi < 150 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
(se diabete o cardiopatia, < 70 mg/dL)
Sindrome metabolica Criterio diagnostico (IDF 2005):
obesità centrale (valori critici europei del-
la circonferenza vita: > 94 cm maschio e
> 80 cm femmine), associata ad almeno
2 dei seguenti:
-- glicemia a digiuno > 100 mg/dL
-- pressione arteriosa > 130/85
mmHg o terapia ipotensiva
-- trigliceridi plasmatici > 150 mg/dL
-- colesterolo HDL < 40 mg/dL nei
maschi e 50 mg/dL nelle femmine
o terapia ipolipemizzante
Steatosi epatica non Sovrappeso/obesità Aumento degli enzimi epatici (oltre due
alcolica (NAFLD) Sindrome metabolica volte il limite superiore di normalità) in
Diabete due test successivi
Storia di consumo di bevande alcoliche Steatosi epatica all’ecografia
Malattia infiammatoria Sintomi addominali: diarrea, emissione di Valutazione gastroenterologo
intestinale (morbo di sangue o muco con le feci, dolori frequenti
Crohn, colite ulcerativa) Dimagrimento senza causa apparente
Febbre senza causa apparente
Malattia celiaca Sintomi gastrointestinali, come dispep- Ricerca anticorpi di antitranglutaminasi
sia, diarrea o stipsi, flatulenza e disten- di classe IgA (o IgG in caso di deficit di
sione addominale IgA)
Uveite Sintomi oculari spesso bilaterali: arros- Valutazione oftalmologica
samenti, dolore, fotofobia, lacrimazione,
scotomi, mosche volanti, annebbiamen-
to visivo
Ansietà/depressione Sintomi caratteristici: difficoltà alla con- Valutazione psichiatrica
centrazione, facile stancabilità, disturbi
del sonno, umore depresso, ideazioni
suicidiarie
8
Gestione clinica della psoriasi
9
1. Generalità
del fumo nel soggetto fumatore), 3. rico- di attività della malattia ed effettuando gli
noscimento precoce e trattamento delle opportuni aggiustamenti terapeutici al fine
comorbilità, 4. supporto psicologico. Si di- di ottenere un adeguato controllo della ma-
scute se un trattamento sistemico precoce lattia secondo criteri pre-definiti. L’obiettivo
possa modulare il corso successivo della è la remissione clinica o un basso livello di
malattia e se una soppressione persistente attività ottenuto in un ragionevole intervallo
dell’infiammazione possa ridurre il rischio di tempo. Tale obiettivo deve essere man-
cardiovascolare. tenuto nel tempo per tutta la durata della
È ormai largamente riconosciuto come i malattia. Il target per la malattia cutanea è
pazienti con psoriasi siano, in realtà, troppo rappresentato dal raggiungimento di un de-
frequentemente trattati in maniera non ade- terminato valore di riduzione del PASI e/o di
guata o non trattati affatto. Per migliorare la DLQI. Fino a poco tempo fa si considerava
situazione, negli ultimi anni, si è sviluppato soddisfacente (successo terapeutico) un
un approccio terapeutico basato su un più miglioramento di almeno il 75% dell’indice
stretto monitoraggio clinico (tight control) PASI (cosiddetto PASI75). Più recentemen-
e sull’esplicita definizione degli obiettivi del te con l’avvento di terapie sempre più effi-
trattamento (treat-to-target). Tale strate- caci il target è considerato PASI90/100, che
gia prevede un monitoraggio a scadenze significa la remissione subtotale o totale dei
definite del paziente, misurando il grado segni e dei sintomi.
10
2. Gestione clinica
2.1 Interventi sugli stili di vita e aspetti rilevanti del riconoscimento precoce
sui fattori di rischio evitabili delle principali comorbilità. La collabora-
zione con il medico di medicina generale o
Dal momento che sono stati identificati al- con altri specialisti risulta essenziale per una
cuni fattori di rischio che possono scate- gestione clinica efficace. Questa è partico-
nare o mantenere nel tempo le lesioni della larmente importante per l’artrite psoriasica
psoriasi, ci sono ragioni per ritenere che la e le comorbilità cardio-metaboliche. Quale
rimozione degli stessi possa contribuire a obiettivo terapeutico della malattia articola-
ridurre la gravità della malattia. Dati recenti re, è stato proposto il concetto di Minimal
indicano che una riduzione del peso anche Disease Activity (MDA) (Tab. III). Una terapia
modesta in soggetti sovrappeso od obesi precoce ed efficace dovrebbe prevenire, in
potenzia l’efficacia dei trattamenti sistemi- questo caso, la progressione della malattia
ci e riduce l’attività di malattia. Uno studio e le sequele articolari.
randomizzato condotto in Emilia Romagna
ha documentato che nel breve periodo, in
2.3 Opzioni terapeutiche
soggetti sovrappeso o obesi che avevano
iniziato un trattamento sistemico per una Le modalità terapeutiche per la psoriasi
psoriasi moderata-grave, vi era una riduzio- sono abitualmente classificate in tre grandi
ne del PASI di oltre il 4% per ogni riduzione gruppi: trattamenti topici, trattamenti con
del peso dell’1% e una riduzione del PASI di luce ultravioletta e trattamenti sistemici. La
circa il 5% per ogni riduzione della circon- scelta del trattamento dipende da vari fatto-
ferenza alla vita dell’1% (Naldi et al. 2014). ri e, in particolare, dalla gravità della psoriasi
Non sappiamo quanto il controllo dell’obe- cutanea e dalla presenza o meno di artrite.
sità influenzi l’attività di malattia nel lungo La psoriasi lieve può essere trattata solo
periodo. Non vi sono dati sul fumo di si- con farmaci topici. Quella moderata-grave
garetta. Rimane incerto il ruolo di interventi richiede l’impiego di trattamenti con luce ul-
volti a eradicare le infezioni da streptococco travioletta o farmaci sistemici. Qualora vi sia
tanto nel controllo della psoriasi guttata che artrite il trattamento d’elezione è sistemico.
in quello della psoriasi a placche.
Trattamenti topici
2.2 Diagnosi precoce e gestione Questi comprendono, principalmente, ai
nostri giorni, gli steroidi topici potenti o
delle comorbilità molto potenti, i derivati della vitamina D e il
Come si è detto, numerose condizioni pato- tazarotene. I farmaci più usati sono steroidi
logiche possono associarsi con la psoriasi. topici potenti o molto potenti, i derivati del-
La loro diagnosi precoce e il loro trattamen- la vitamina D, soprattutto in combinazione
to rappresenta una componente essenziale (calcipotriolo/betametasone). Il tazarotene
della buona gestione clinica della malattia è piuttosto irritante ed è poco usato. Per
psoriasica. La Tabella II sintetizza alcuni essere efficaci i trattamenti topici debbono
11
2. Gestione clinica
Tabella III.
Obiettivo di trattamento dell’artrite psoriasica (da Coates et al. 2010, mod.).
Minimal Disease Activity Almeno 5 dei 7 seguenti criteri debbono essere soddisfatti:
1. articolazioni dolenti: ≤ 1
2. articolazioni tumefatte: ≤ 1
3. PASI ≤ 1 o superficie corporea interessata (BSA): ≤ 3
4. dolore: VAS ≤ 15
5. valutazione globale del paziente sull’attività della malattia: VAS ≤ 20
6. Health Assessment Questionnaire: ≤ 0,5
7. tender point dovuti a entesite: ≤ 1
essere applicati secondo tempi e modi ben UVB a banda stretta è trascurabile. Un’al-
definiti. Si richiedono, in genere, due-tre ternativa alla fototerapia eseguita presso
settimane di trattamento regolare perché si strutture sanitarie è la “home photothe-
possano osservare i primi effetti terapeutici. rapy”, la fototerapia eseguita al domicilio
Le strategie di mantenimento con i farma- del paziente con monitoraggio medico. Tale
ci topici sono assai meno definite rispetto modalità ha dimostrato in vari Paesi effi-
a quelle con farmaci sistemici. È ben noto cacia e sicurezza analoghe alla fototerapia
come l’aderenza ai trattamenti topici possa convenzionale. Non esistono esperienze
essere lontano dall’ottimale (si pensi all’uso italiane. Infine, nell’ambito delle modalità di
dei farmaci inalatori nell’asma bronchiale). fototerapia, si può ricordare l’impiego del
Si richiede, dunque, un’adeguata educa- laser a eccimeri. Si tratta dell’utilizzo di una
zione del paziente. I farmaci topici posso- luce laser a 308 nanometri che può esse-
no essere combinati con luce ultravioletta e re utilizzata come terapia mirata per alcune
con farmaci sistemici. aree corporee come il cuoio capelluto o il
palmo delle mani.
Trattamenti con luce ultravioletta
Si tratta di modalità terapeutiche che impie- Trattamenti sistemici
gano l’esposizione a fonti di luce ultravioletta È nel campo dei trattamenti sistemici che si
(UV). Si utilizzano, per lo più, gli UVB a ban- sono avuti i maggiori progressi con lo svilup-
da stretta. La PUVA terapia prevede l’asso- po negli ultimi decenni di molecole altamen-
ciazione di radiazioni UVA e di psoraleni as- te efficaci nell’ottenere un controllo clinico
sunti per bocca (PUVA terapia sistemica) o della psoriasi e dell’artrite psoriasica. I trat-
anche per applicazione topica (bath-PUVA). tamenti sistemici sono efficaci nella maggior
Gli schemi terapeutici possono prevedere parte dei pazienti (Fig. 4). Si distinguono,
un numero di sedute settimanali variabile da tradizionalmente, trattamenti convenzionali
2 a 5. In genere, per un trattamento ottimale e trattamenti «targeted» o «mirati». I trat-
sono richieste almeno 20 sedute. Il tratta- tamenti convenzionali comprendono il me-
mento ha importanti costi diretti, connessi totrexate, la ciclosporina, l’acitretina e, nei
con l’organizzazione del servizio, e indiretti, paesi di lingua tedesca, i derivati dell’acido
relativi soprattutto agli spostamenti richiesti fumarico (Tab. IV). I trattamenti “targeted”
al paziente, che ne limitano notevolmente o “mirati” cui si attribuisce una maggiore
l’impiego. La PUVA terapia si associa a un specificità d’azione rispetto ai trattamenti
rischio di tumori epiteliali cutanei che cresce definiti come convenzionali, comprendono
proporzionalmente al numero cumulativo di i cosiddetti farmaci “biologici” prodotti at-
sedute effettuate. Il rischio di tumore per gli traverso sofisticate biotecnologie e rappre-
12
Gestione clinica della psoriasi
Figura 4.
Un esempio di risposta clinica al trattamento sistemico nella psoriasi.
13
2. Gestione clinica
Tabella IV.
Trattamenti farmacologici convenzionali della psoriasi.
Farmaco Indicazione Precauzioni, monitoraggio Possibili interazioni
e dosaggio e risposta clinica e tossicità farmacologiche*
Metotrexate
7,5-25 mg in uni- Efficace nel controllo delle È controindicato in pazienti Ridotta eliminazione: ciclo-
ca somministra- manifestazioni cutanee e con epatopatia cronica, infe- sporina, salicilati, sulfamidici,
zione settimanale dell’artropatia zione da virus dell’epatite B e penicillina, colchicina
per via orale o La risposta clinica massimale C, nella donna gravida Possibile aumento della
parenterale (intra- si osserva dopo 16-24 setti- Va monitorato l’emocromo e tossicità midollare: etanolo,
muscolare o sot- mane la funzione epatica (al basale, sulfamidici, cloramfenicolo,
tocutanea) Il farmaco può essere som- dopo la prima settimana, dopo agenti citostatici
Utile la supple- ministrato finché rimane effi- un mese e poi ogni 3 mesi) Possibile aumento della tossi-
mentazione con cace e ben tollerato È eliminato per via renale e cità epatica: etanolo, retinoidi,
acido folico (non il dosaggio va aggiustato in leflunomide, tetracicline
nello stesso gior- base ai valori della funzione Spostamento dalle proteine
no di assunzione renale plasmatiche: barbiturici, fe-
del metotrexate) Ha tossicità epatica che au- nitoina, retinoidi, sulfamidici,
menta in presenza di abuso tetracicline, cloramfenicolo
alcolico e di obesità Accumulo intracellulare: dipi-
ridamolo
Ciclosporina
3-5 mg per kg di Efficace nel controllo delle La tossicità renale, per trat- Aumento dei livelli plasmatici:
peso al giorno per manifestazioni cutanee, tamenti prolungati, è even- calcio-antagonisti, amiodaro-
via orale meno dell’artropatia to piuttosto frequente così ne, antibiotici macrolidi, tetra-
La risposta clinica massimale come l’aumento della pres- cicline, gentamicina, antibio-
si osserva dopo 4-12 setti- sione arteriosa. Si possono tici chinolonici, fluconazolo,
mane a seconda del dosag- osservare innalzamenti della itraconazolo, contraccettivi
gio impiegato glicemia in corso di terapia orali, danazolo, allopurinolo,
Si consigliano cicli di tratta- Vanno monitorate la funzione bromocriptina, metilpredni-
mento intermittenti della du- renale (creatininemia, micro- solone (alti dosaggi), ranitidi-
rata di 3-6 mesi e fino a un albuminuria), la glicemia e la na, metoclopramide, inibitori
massimo di 2 anni pressione arteriosa (al basa- delle proteasi, statine, acido
In casi eccezionali, laddove le, dopo il primo mese e poi ursodesossicolico, succo di
non sussistano altre opzioni ogni 2 mesi) pompelmo
terapeutiche, il trattamento È metabolizzato a livello epa- Riduzione dei livelli plasmati-
può essere protratto conti- tico e sono possibili svariate ci: carbamazepina, fenitoina,
nuativamente per oltre 2 anni interazioni con farmaci a me- barbiturici, rifampicina, ticlo-
con adeguato monitoraggio tabolismo epatico pidina, troglitazone
Per trattamenti protratti esi- Possibile aumento della tos-
ste il rischio di sviluppo di sicità renale: aminoglicosidi,
tumori cutanei epiteliali amfotericina B, sulfamidici,
vancomicina, ciprofloxacina,
aciclovir, FANS
(continua)
14
Gestione clinica della psoriasi
(Tabella IV - Segue).
li (disease modifying anti-rheumatic drug, dicano che l’impiego di questi farmaci non
DMARD) non è soddisfacente. sembra comportare un rischio aumentato
Per i farmaci biologici introdotti da oltre di neoplasie. Per i farmaci anti-TNF-a esiste
vent’anni in commercio, esiste la possibilità un modesto incremento di rischio per infe-
di sviluppare “copie” da parte di aziende dif- zioni soprattutto con l’impiego di infliximab.
ferenti da quella che detiene il brevetto, tali Particolare attenzione deve essere presta-
copie approvate dagli Enti Regolatori com- ta alla riattivazione di infezioni latenti come
petenti vengono definite come “biosimilari”. la tubercolosi (TBC). Per questo è indicato
I biosimilari sono ritenuti analoghi per carat- fare uno screening per TBC latente, epatite
teristiche fisico-chimiche, efficacia clinica e virale B e C e infezione da HIV, e monito-
sicurezza rispetto al farmaco originario pre- rare i pazienti durante il trattamento. Tra le
cedentemente brevettato, e offrono il van- possibili reazioni avverse ai farmaci biologici
taggio di una significativa riduzione di prez- vi sono le rarissime reazioni da ipersensi-
zo. Attualmente, è stato registrato a livello bilità immediata o ritardata e i potenziali e
europeo il biosimilare di infliximab e sono in rari effetti connessi con uno sbilanciamen-
sviluppo quelli di etanercept e adalimumab. to delle citochine (cytokine imbalance syn-
I farmaci biologici non hanno, in generale, drome) con possibile riduzione di alcune
la tossicità d’organo che può gravare sui risposte immunitarie o con lo sviluppo di
farmaci convenzionali. I dati derivanti da auto-immunità. I farmaci anti-TNF-a pos-
ampi studi osservazionali e da registri in- sono aggravare un’insufficienza cardiaca
15
2. Gestione clinica
congestizia grave (stadi III e IV NYHA) o do anche i costi connessi con l’impiego di
scatenare malattie demielinizzanti. Si può farmaci biologici, è crescente l’interesse a
avere, nel tempo, una riduzione di risposta identificare biomarker che possano rappre-
ai trattamenti biologici. Tale riduzione può sentare predittori di risposta clinica, perso-
essere connessa con lo sviluppo di anti- nalizzando i trattamenti. Allo stato attuale,
corpi neutralizzanti il farmaco. Consideran- non vi sono biomarker che possano essere
Tabella V.
Farmaci “mirati” per la psoriasi attualmente disponibili o di prossima immissione in commercio.
Farmaco e dosaggio Indicazioni Precauzioni, monitoraggio
e risposta clinica e tossicità
Target: TNF-a
Infliximab
Psoriasi e artrite psoriasica: 5 mg/ Psoriasi a placche moderata-grave Nella psoriasi la terapia è continua-
kg peso corporeo al tempo 0, e negli adulti in seconda linea* tiva
dopo 2 e 6 settimane dall’inizio (in- Artrite psoriasica dell’adulto in se- Sono possibili reazioni all’infusione
duzione), quindi ogni 2 mesi (man- conda linea È possibile osservare un innalza-
tenimento) Altre indicazioni: mento degli enzimi epatici
Infusione e.v. -- malattia di Crohn e colite ulcero- Per il resto, i criteri di monitoraggio
sa nell’adulto e nel bambino e le tossicità sono quelle dei biolo-
-- artrite reumatoide e spondilite gici in generale**
anchilosante nell’adulto
Adalimumab
Psoriasi adulto: dose iniziale di 80 Psoriasi a placche moderata-grave Nella psoriasi la terapia è continua-
mg quindi 40 mg dopo una set- negli adulti e in bambini > 4 anni tiva
timana (induzione) e successiva- (approvazione EC in aprile 2015) in I criteri di monitoraggio e le tossicità
mente 40 mg ogni due settimane seconda linea* sono quelle dei biologici in genera-
(mantenimento). Dopo 16 settima- Artrite psoriasica dell’adulto in se- le**
ne, per i pazienti con una risposta conda linea
inadeguata, si può considerare un Altre indicazioni:
incremento della dose a 40 mg ogni -- malattia di Crohn del bambino
settimana > 6 anni e dell’adulto, colite ulce-
Psoriasi bambino > 4 anni: 0,8 mg rosa dell’adulto
per kg di peso una volta a settimana -- artrite reumatoide e spondilite
per le prime due dosi e successiva- anchilosante dell’adulto
mente ogni due settimane -- artrite idiopatica giovanile del
Artrite psoriasica adulto:40 mg ogni bambino > 2 anni
due settimane -- idrosadenite suppurativa (recente
Via sottocutanea raccomandazione EMA)
Etanercept
Psoriasi adulto: 50 mg due volte a Psoriasi a placche moderata-grave Il trattamento nella psoriasi ini-
settimana per 12 settimane indi 25 negli adulti e nei bambini ≥ 6 anni in zialmente limitato nell’adulto a un
mg due volte a settimana o 50 mg seconda linea* ciclo della durata massima di 24
una volta a settimana Altre indicazioni: settimane è stato successivamente
Psoriasi pediatrica: 0,8 mg/kg (fino -- artrite reumatoide proposto per una terapia continua-
a un massimo di 50 mg per dose) -- artrite idiopatica giovanile tiva. Nel bambino sono previsti cicli
una volta a settimana -- spondiloartrite assiale della durata fino a un massimo di 24
Artrite psoriasica adulto: 25 mg due -- spondilite anchilosante settimane
volte a settimana o 50 mg una volta I criteri di monitoraggio e le tossicità
alla settimana sono quelle dei biologici in generale**
Via sottocutanea
(continua)
16
Gestione clinica della psoriasi
(Tabella V - Segue).
17
2. Gestione clinica
Tabella VI.
Quando iniziare una terapia sistemica della psoriasi.
Almeno uno dei seguenti criteri deve essere soddisfatto:
Psoriasi moderata-grave PASI >10 o
DLQI >10 o
BSA >10%
Psoriasi in “sedi critiche” con impatto sulla qualità di vita Psoriasi ungueale grave
Psoriasi palmo-plantare invalidante
Psoriasi dei genitali invalidante
Psoriasi del cuoio capelluto estesa
Psoriasi refrattaria alla terapia topica e invalidante Psoriasi associata a prurito intenso
Artrite psoriasica
18
Gestione clinica della psoriasi
Diagnosi
dermatologica
Valutazione Eventuale
eventuali seconda opinione
comorbidità specialistica
Definizione
di gravità
Psoriasi
Psoriasi lieve
moderata-grave
Esami ematochimici
Terapia
e strumentali
Terapia
Figura 5.
Schema del percorso per l’inquadramento clinico della psoriasi.
Tabella VII.
Batteria d’esami consigliabile prima di avviare un trattamento sistemico.
Esame Ciclosporina MTX Acitretina Anti-TNFa Ustekinumab
Emocromo con formula X X X X X
Glicemia X X
Assetto lipidico* X X X X X
Transaminasi e gamma GT X X X X X
Creatininemia, microalbuminuria X X X -
PCR X X X X X
Screening epatite B-C X X X X X
Test di gravidanza (donne in età fertile) X X X X X
HIV X X - X X
Screening TBC^ X X
CMV (se paziente HIV+) X X
* Colesterolo totale, HDL, LDL; trigliceridi. ^ Quantiferon (se non disponibile test di Mantoux).
19
2. Gestione clinica
Psoriasi
Artrite+ Artrite-
Psoriasi Psoriasi
Assiale Periferica
lieve moderata-grave
Figura 6.
Criteri di utilizzo dei trattamenti nella psoriasi in funzione della gravità e della risposta a terapie di prima linea. Nota:
apremilast e secukinumab sono approvati per le indicazioni riportate ma non ancora disponibili a carico del SSN in Italia.
20
Gestione clinica della psoriasi
Tabella VIII.
Possibili combinazioni dei farmaci biologici con farmaci convenzionali.
Ciclosporina Metotrexate Acitretina
Adalimumab Dati insufficienti* Dose: 5-15 mg/settimana Dati insufficienti
Sicura
Aumenta l’efficacia
Etanercept Dati insufficienti* Dose: 5-15 mg/settimana Etanercept 25 mg/settimana in
Sicura associazione ha efficacia simile a
Aumenta l’efficacia etanercept 25 mg x 2 volte setti-
mana (Gisondi et al 2008)
Infliximab Dati insufficienti Dose: 5-15 mg/settimana Dati insufficienti
Sicura
Aumenta l’efficacia
Ustekinumab Dati insufficienti Possibile Dati insufficienti
Dati di efficacia e sicurezza limitati
* In piccole serie cliniche la ciclosporina è stata utilizzata in corso di terapia con etanercept o adalimumab per breve periodo per
controllare riacutizzazioni temporanee del quadro clinico.
21
2. Gestione clinica
Paziente Paziente
non vaccinato vaccinato per
per BCG BCG
T-spot test
IGRA
e IGRA
Avvio di trattamento
biologico dopo
il primo mese
Figura 7.
Schema delle modalità proposte per lo screening e il trattamento dell’infezione tubercolare in soggetti candidati
al trattamento con farmaci biologici.
22
Gestione clinica della psoriasi
Artrite
psoriasica
Periferica Assiale
FANS
FANS
Infiltrazioni corticosteroidi
Fisioterapia
DMARDs (MTX, LEF, SSZ, CsA)
Anti-TNF
Anti-TNF
Ustekinumab
Ustekinumab
Apremilast
Apremilast
Secukinumab
Secukinumab
Figura 8.
Criteri di trattamento dell’artrite psoriasica. Nota: apremilast e secukinumab sono approvati per le indicazioni
riportate ma non ancora disponibili a carico del SSN in Italia.
23
2. Gestione clinica
(IL1-RA) che blocca l’attività dell’IL-1. Sono Il trattamento può essere ripreso dopo gua-
possibili forme infantili di psoriasi pustolo- rigione della ferita chirurgica.
sa generalizzata. Esiste anche una variante
che origina durante la gravidanza, l’impeti- Vaccinazioni
go erpetiforme, che se grave e non control- I pazienti in terapia con farmaci immuno-
labile, può rendere necessaria l’interruzione soppressori come metotrexate e biologi-
della gravidanza. ci, non dovrebbero ricevere vaccinazioni
La pustolosi palmo-plantare (ppp), caratte- con vaccini vivi (ad esempio, il vaccino per
rizzata da lesioni pustolose e desquamanti l’herpes zoster o la febbre gialla). Possono
palmo-plantari, è una condizione clinica as- invece essere eseguite le vaccinazioni con
sai più frequente nel sesso femminile (oltre agenti inattivi o con componenti dell’agente
il 70% dei pazienti è rappresentato da don- infettivo o tossine, come le vaccinazioni per
ne) e fortemente associata con l’abitudine l’influenza, il tetano e lo pneumococco. È
al fumo di sigaretta. I rapporti tra psoriasi e comunque rassicurante notare che recenti
pustolosi palmo-plantare sono controversi. dati indicano che la vaccinazione per l’her-
Una peculiare associazione della pustolosi pes zoster di pazienti in trattamento con
palmo-plantare è quella con svariate altera- farmaci anti-TNF-a può avvenire con rela-
zioni osteo-articolari, come la osteomielite tiva sicurezza (Zhang et al. 2012).
multifocale ricorrente, a carico delle ossa Psoriasi e gravidanza
lunghe. La sindrome SAPHO, acronimo che I trattamenti sistemici per la psoriasi non
include le iniziali di sinovite, acne, pustolosi sono, in genere, raccomandati durante la
palmo-plantare, hyperostosis (iperostosi) e gravidanza. Si può fare ricorso ai farmaci
osteite, è caratterizzata da concomitante topici (steroidi potenti o analoghi della vi-
presenza di acne conglobata o pustolosi tamina D) o alla fototerapia. Dopo il terzo
palmo-plantare e alterazioni ossee, per lo mese, si può considerare l’impiego della
più, a livello della parete toracica anteriore ciclosporina. Tuttavia esistono ampie casi-
e dell’articolazione sacro-iliaca. Vi sono dati stiche di donne affette da artrite reumatoi-
assai limitati circa l’efficacia nel controllo de che hanno continuato il trattamento con
della malattia, per l’acitretina, la PUVA te- farmaci anti-TNF-a durante la gravidanza
rapia, la ciclosporina anche a basse dosi, portandola a termine con successo senza
l’impiego di steroidi topici potenti in occlu- effetti dannosi per il feto, il neonato o la pa-
sione e il laser a eccimeri. ziente stessa. Il certolizumab non passa la
Psoriasi e interventi chirurgici barriera placentare.
In caso di interventi di chirurgia maggiore (in Psoriasi in età pediatrica
anestesia totale con esposizione di ampie Per il trattamento della psoriasi in età pedia-
aree corporee), si consiglia la sospensione trica si può considerare la fototerapia, l’im-
della terapia biologica e di altri trattamen- piego di farmaci convenzionali (ciclosporina,
ti immunosoppressivi come ciclosporina e metotrexate, acitretina) e i farmaci biologici
metotrexate. Per i biologici i criteri sono i approvati per impiego pediatrico (Tab. V).
seguenti:
• etanarcept: 2 settimane prima; Psoriasi ed epatite virale
• adalimumab: 6-8 settimane prima; Prima di avviare una terapia sistemica è
• infliximab: 4-6 settimane prima; necessario uno screening per infezione da
• ustekinumab: 12 settimane prima; virus dell’epatite B e C (sierologia ed enzimi
• secukinumab: 4-6 settimane prima. epatici). In caso di positività della sierologia
24
Gestione clinica della psoriasi
25
3. Percorsi clinici e ruolo
del medico di medicina generale
e dello specialista ambulatoriale
26
Gestione clinica della psoriasi
arrivano i pazienti in questi centri di riferi- parte (72,7%) dispone, in accordo con i
mento? criteri previsti, a suo tempo, dal program-
Sulla base dei dati CENSIS, la maggior par- ma Psocare, di un ambulatorio dedicato
te (45,6%) vi è indirizzata da amici o parenti, con spazi e tempi definiti. Una proporzione
il 33,1% dal medico di medicina generale, il pari all’11% è, addirittura, rappresentata da
13,9% ha ricevuto il suggerimento dal me- centri interamente dedicati ai pazienti con
dico specialista di fiducia, mentre una fra- psoriasi. Nel 14,5% dei casi, tuttavia, non
zione residuale vi arriva consultando la rete è previsto, presso il Centro, un ambulatorio
internet, lo sportello informativo dell’ASL o dedicato e i pazienti sono seguiti nell’ambu-
su consiglio di altri pazienti. È quindi evi- latorio generale, rendendo meno garantita,
dente la necessità di definire con maggior per loro, un’adeguata continuità terapeuti-
precisione i criteri di invio ai centri di riferi- ca. In linea con la specializzazione richiesta,
mento per pazienti che soffrono di psoriasi il 57% dei centri svolge attività di ricerca
moderata-grave e di favorire chiari canali di sulla psoriasi.
accesso.
Tra i pazienti che afferiscono a un centro 3.3 Percorsi diagnostici
di riferimento, il 77,8% dei pazienti afferma
e terapeutici condivisi
di essere stato sottoposto in precedenza a
terapie sistemiche convenzionali. La fotote- Sulla base delle osservazioni fin qui fatte,
rapia è indicata da oltre la metà dei pazienti si può delineare un percorso diagnostico-
(57,3%) come una terapia eseguita in pas- terapeutico ottimale che preveda il coinvol-
sato ma, allo stato attuale, effettuata da una gimento del medico di medicina generale,
proporzione inferiore al 10% degli stessi. dello specialista ambulatoriale e del centro
Come sono organizzati i centri? Sulla base di riferimento (Fig. 9).
dei dati dello studio CENSIS, la maggior L’accesso al percorso inizia con il medi-
Comorbidità
Trattamenti
Interventi
“mirati”
sugli stili di vita
e biologici
Figura 9.
Percorso proposto per la gestione clinica del paziente con psoriasi.
27
3. Percorsi clinici e ruolo del medico di medicina generale e dello specialista ambulatoriale
28
4. Piccolo decalogo per la pratica clinica
1. Per una malattia cronica come è la pso- 7. In caso di psoriasi lieve si possono con-
riasi, è indispensabile definire un piano siderare trattamenti topici da soli o in
di gestione a lungo termine che faccia combinazione. Esistono prove insuffi-
un uso ottimale delle risorse terapeuti- cienti relative a strategie di mantenimen-
che disponibili e che tenga in adeguata to a lungo termine con i prodotti topi-
considerazione le particolari esigenze ci e l’adesione al trattamento può non
del singolo paziente. essere ottimale. Il paziente deve essere
2. La psoriasi non richiede, in genere, un adeguatamente istruito all’applicazione
ricovero ospedaliero. La gestione clinica dei farmaci topici (quantità, modalità e
delle forme medio-gravi può avvalersi di frequenza di applicazione).
servizi clinici dedicati che garantiscano 8. In caso di psoriasi moderata-grave va
competenze e continuità assistenziale. considerata la fototerapia o una terapia
3. Lo scopo principale del trattamento è sistemica. La scelta nel singolo paziente
quello di rendere sopportabile al singolo deve tenere in considerazione, tra l’altro,
paziente il carico della propria malattia ri- le comorbilità, la risposta a precedenti
ducendo al minimo l’impatto della malat- trattamenti, i rischi connessi con la tos-
tia con le attività quotidiane e garantendo sicità a lungo termine, le preferenze del
una soddisfacente vita di relazione. Le paziente e non ultimo i costi del tratta-
misure “oggettive” di gravità possono mento nel suo complesso.
non correlare con la percezione del pa- 9. L’introduzione di nuovi farmaci dovreb-
ziente e con l’impatto sulla qualità di vita. be essere accompagnata da programmi
4. È opportuno educare il paziente riguar- strutturati di valutazione post-marketing
do alle opzioni terapeutiche attualmente e da registri clinici che permettano di
disponibili che sono in grado di ottenere studiare in condizioni di uso corrente il
un controllo soddisfacente dell’attività di mantenimento dell’efficacia a lungo ter-
malattia con accettabile sicurezza. mine, l’efficacia di possibili strategie di
5. Non va sottovalutato il ruolo di misure combinazione, il profilo di tossicità sul
non farmacologiche nella gestione clini- lungo periodo, i vantaggi comparativi di
ca con particolare attenzione per la ridu- differenti opzioni terapeutiche.
zione del peso, la promozione dell’attivi- 10. La maggior parte degli studi clinici ri-
tà fisica, la riduzione o sospensione del guarda la psoriasi cronica a placche. Per
fumo di sigaretta. altre forme di psoriasi come quella pu-
6. Un ampio spettro di comorbilità può stolosa localizzata o generalizzata i dati
accompagnare la malattia psoriasica. disponibili sono molto limitati. In tali casi
La più nota associazione è con l’artrite si deve far ricorso a un impiego off-label
psoriasica, che deve essere riconosciu- dei farmaci disponibili senza regole con-
ta precocemente e adeguatamente trat- divise per un uso armonizzato all’interno
tata per evitare sequele invalidanti. del sistema sanitario nazionale.
29
5. Riferimenti bibliografici
1 Abramson A, Menter A, Perrillo R. Psoriasis, hepati- 11 Gisondi P, Cazzaniga S, Chimenti S, et al.; Pso-
tis B, and the tumor necrosis factor-alpha inhibitory care Study Group. Latent tuberculosis infection in
agents: a review and recommendations for man- patients with chronic plaque psoriasis: evidence
agement. J Am Acad Dermatol 2012;67:1349-61. from the Italian Psocare Registry. Br J Dermatol
2 Ahn CS, Dothard EH, Garner ML, et al. To test or 2015;172:1613-20.
not to test? An updated evidence-based assess- 12 Gisondi P, Cazzaniga S, Chimenti S, et al.; Psocare
ment of the value of screening and monitoring tests Study Group. Metabolic abnormalities associated
when using systemic biologic agents to treat pso- with initiation of systemic treatment for psoriasis:
riasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. evidence from the Italian Psocare Registry. J Eur
2015;73:420-8. Acad Dermatol Venereol 2013;27:e30-41.
3 Armstrong AW, Bagel J, Van Voorhees AS, et al. 13 Gisondi P, Galvan A, Idolazzi L, et al. Management
Combining biologic therapies with other systemic of moderate to severe psoriasis in patients with
treatments in psoriasis: evidence-based, best-prac- metabolic comorbidities. Front Med (Lausanne)
tice recommendations from the Medical Board of 2015;2:1. doi: 10.3389/fmed.2015.00001
the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatol 14 Jacobs A, Rosumeck S, Nast A. Systematic re-
2015;151:432-8. view on the maintenance of response during
4 Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet 2015 systemic antipsoriatic therapy. Br J Dermatol
May 26 (in press). 2015;173:910-21.
5 Chiricozzi A, Saraceno R, Cannizzaro MV, et al. 15 Levin EC, Debbaneh M, Koo J, et al. Biologic thera-
(Ritonavir, Atazanavir, Emtricitabine, Tenofovir). Der- psoriatic disease in clinical practice. An expert opin-
matology 2012;225:333-7. ion position paper. Autoimmun Rev 2015;14:864-74.
6 Daudén E, Bewley A, Lambert J, et al. Expert 17 Marrakchi S, Guigue P, Renshaw BR, et al. In-
recommendations: the use of the fixed combina- terleukin-36-receptor antagonist deficiency and
tion calcipotriol and betamethasone dipropionate generalized pustular psoriasis. N Engl J Med.
gel for the topical treatment of psoriasis. J Eur Acad 2011;365:620-8.
Dermatol Venereol 2014;28(Suppl 2):22-32. 18 Mease PJ, Armstrong AW. Managing patients with
7 Gerdes S, Zahl VA, Knopf H, et al. Comedication psoriatic disease: the diagnosis and pharmacologic
related to comorbidities: a study in 1203 hospital- treatment of psoriatic arthritis in patients with pso-
ized patients with severe psoriasis. Br J Dermatol. riasis. Drugs 2014;74:423-41.
2008;159:1116-23. 19 Morar N, Willis-Owen SA, Maurer T, et al. HIV-asso-
8 Girolomoni G, Altomare G, Ayala F, et al. Differential ciated psoriasis: pathogenesis, clinical features, and
management of biologic drugs in mild-tosevere pso- management. Lancet Infect Dis 2010;10:470-8.
riasis patients: An Italian Delphi consensus expert 20 Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition
panel. J Dermatolog Treat 2015;26:128-33. of treatment goals for moderate to severe pso-
9 Girolomoni G, Griffiths CEM, Krueger J, et al. Early riasis: a European consensus. Arch Dermatol Res
intervention in psoriasis and immune-mediated in- 2011;303:1-10.
flammatory diseases: A hypothesis paper. J Derma- 21 Mrowietz U, Steinz K, Gerdes S. Psoriasis: to treat
ing etanercept and acitretin in the therapy of chronic consensus report on appropriate treatment opti-
plaque psoriasis: a 24-week, randomized, con- mization and transitioning in the management of
trolled, investigator-blinded pilot trial. Br J Dermatol moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad
2008;158:1345-9. Dermatol Venereol 2014;28:438-53.
30
Gestione clinica della psoriasi
23 Naldi L, Colombo P, Placchesi EB, Piccitto R, et 31 Pichler.WJ Adverse side-effects to biological agents.
al.; PraKtis Study Centers. Study design and pre- Allergy 2006;61:912-20.
liminary results from the pilot phase of the PraKtis 32 Posso-De Los Rios CJ, Pope E, et al. Systematic re-
study: self-reported diagnoses of selected skin dis- view of systemic medications for pustular psoriasis
eases in a representative sample of the Italian popu- in pediatrics pediatrics. Dermatology 2014;31:430-
lation. Dermatology 2004;208:38-42. 9.
24 Naldi L, Conti A, Cazzaniga S, et al. Psoriasis Emilia 33 Prignano F, Tripo L, Amato L, et al. Tuscany con-
Romagna Study Group. Diet and physical exercise sensus for the diagnosis, treatment and follow-up of
in psoriasis: a randomized controlled trial. Br J Der- moderate-to-severe psoriasis. G Ital Dermatol Vene-
matol 2014;170:634-42. reol 2015 Jan 14 (in press).
25 Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, et al. Efficacy 34 Richard MA, Barnetche T, Rouzaud M, et al. Evi-
and safety of systemic long-term treatments dence-based recommendations on the role of der-
for moderate-to-severe psoriasis: a systematic matologists in the diagnosis and management of
review and meta-analysis. J Invest Dermatol psoriatic arthritis: systematic review and expert opin-
2015;135:2641-8. ion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(Suppl
26 Nelson PA, Keyworth C, Chisholm A, et al. Identi- 5):3-12.
fication and Management of Psoriasis-Associated 35 Sevrain M, Richard MA, Barnetche T, et al. Treat-
Co-morbidiTy (IMPACT) Team. ‘In someone’s clinic ment for palmoplantar pustular psoriasis: systematic
but not in mine’--clinicians’ views of supporting literature review, evidence-based recommendations
lifestyle behaviour change in patients with pso- and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol
riasis: a qualitative interview study. Br J Dermatol 2014;28(Suppl 5):13-6.
2014;171:1116-22. 36 Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The As-
27 Owen CM, Chalmers RJG, O’Sullivan T, et al. Anti- sessment of SpondyloArthritis international Society
streptococcal interventions for guttate and chronic (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthri-
plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev tis. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl 2):ii1-44.
2000;(2):CD001976. 37 Talamonti M, Botti E, Galluzzo M, et al. Pharmaco-
28 Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global genetics of psoriasis: HLA-Cw6 but not LCE3B/3C
epidemiology of psoriasis: a systematic review deletion nor TNFAIP3 polymorphism predisposes
of incidence and prevalence. J Invest Dermatol to clinical response to interleukin 12/23 blocker
2013;133:377-85. ustekinumab. Br J Dermatol 2013;169:458-63.
29 Pathirana D, Ormerod AD, Saiag P, et al. Euro- 38 van Lümig PP, Driessen RJ, Roelofs-Thijssen MA, et
pean S3-guidelines on the systemic treatment of al. Relevance of laboratory investigations in monitor-
psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol ing patients with psoriasis on etanercept or adalim-
2009;23(Suppl 2):1-70. umab. Br J Dermatol 2011;165:375-82.
30 Piaserico S, Cazzaniga S, Chimenti S, et al. Efficacy 39 Zhang J, Xie F, Delzell E, et al. Association between
of switching between tumornecrosis factor-alfa in- vaccination for herpes zoster and risk of herpes
hibitors in psoriasis: results from the Italian Psocare zoster infection among older patients with selected
registry. J Am Acad Dermatol 2014;70:257-62. immune-mediated diseases. JAMA 2012;308:43-9.
31