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Gestione clinica della

Psoriasi
Per il medico di medicina generale
e lo specialista ambulatoriale

Gruppo di lavoro:
Luigi Naldi, Paola Pini, Giampiero Girolomoni
Gruppo di lavoro

Luigi Naldi
USC Dermatologia, Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo

Paola Pini
Medico di Medicina Generale, specialista in Dermatologia

Giampiero Girolomoni
Presidente Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie
Sessualmente Trasmesse (SideMast)
Dermatologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata e Università di Verona

© Copyright 2016 by Pacini Editore Srl – Pisa

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Via A. Gherardesca – 56121 Pisa
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Edizione digitale Febbraio 2016

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tamente verificata dal lettore sulle schede tecniche (RCP), nella letteratura e nella pratica clinica.
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Indice

1. Generalità.................................................................................................... 4
1.1 Il contesto di cura................................................................................ 4
1.2 Scopo di questo vademecum............................................................. 4
1.3 Definizioni ed epidemiologia................................................................ 5
1.4 Comorbilità......................................................................................... 5
1.5 Indici di gravità.................................................................................... 9
1.6 Obiettivi del trattamento e strategia “treating-to-target”....................... 9

2. Gestione clinica.......................................................................................... 11
2.1 Interventi sugli stili di vita e sui fattori di rischio evitabili......................... 11
2.2 Diagnosi precoce e gestione delle comorbilità..................................... 11
2.3 Opzioni terapeutiche........................................................................... 11
2.4 Criteri di scelta del trattamento e follow-up.......................................... 18
2.5 Trattamento in situazioni particolari...................................................... 21

3. Percorsi clinici e ruolo del medico di medicina generale


e dello specialista ambulatoriale.............................................................. 26
3.1 Centri di riferimento............................................................................. 26
3.2 L’iter del paziente con psoriasi nel sistema sanitario............................ 26
3.3 Percorsi diagnostici e terapeutici condivisi........................................... 27

4. Piccolo decalogo per la pratica clinica.................................................... 29

5. Riferimenti bibliografici............................................................................. 30
1. Generalità

1.1 Il contesto di cura mi anni nello sviluppo di trattamenti effica-


ci, non esiste una “cura” definitiva per la
La psoriasi è una malattia infiammatoria, psoriasi e la scelta di trattamento dipende
immuno-mediata della pelle (ma non solo, da considerazioni relative alla gravità del-
come vedremo). Malattie di altri organi, la malattia in un determinato momento, al
come il cuore o i reni, sono considerate con grado di efficacia e sicurezza dei trattamenti
grande serietà perché possono mettere a re- disponibili, alle caratteristiche e preferenze
pentaglio la vita. Alla pelle, al contrario, non dei pazienti, inclusa la risposta a precedenti
viene data talvolta molta importanza. Eppu- trattamenti, ai costi diretti e indiretti del trat-
re, la pelle è l’organo che più direttamente tamento e all’organizzazione del sistema
concorre a definire l’immagine del corpo e sanitario. È evidente come la gestione del
a influenzare la rete di relazioni sociali. Ab- paziente non possa limitarsi alla prescrizio-
biamo memoria da secoli passati di un pro- ne di un farmaco ma riguardi, tra gli altri,
cesso di stigmatizzazione delle persone sof- aspetti organizzativi, come la presenza o
ferenti di pelle, fossero esse l’ulceroso o il meno di un servizio specialistico dedicato,
lebbroso. Questo atteggiamento persiste, in l’educazione/informazione del paziente, la
forme velate, anche ai nostri giorni. collaborazione strutturata con la medicina
Non si può sottovalutare la grande respon- del territorio e con altri specialisti. Gli esi-
sabilità cui è chiamato il medico che affron- ti finali rappresentano pertanto il risultato
ta la gestione clinica di una malattia della dell’insieme delle attività messe in atto per
pelle come la psoriasi: offrire al proprio pa- la gestione clinica e la “presa in carico” del
ziente un percorso di cura che, controllan- paziente e derivano dall’interazione con fat-
do la malattia psoriasica, permetta una vita tori di tipo culturale, sociale e organizzativo-
personale e una realizzazione sociale il più strutturali.
possibile soddisfacenti.
Tale responsabilità è stata recepita dalla
recente risoluzione della 67a Assemblea
1.2 Scopo di questo vademecum
dell’Organizzazione Mondiale della Sani- Questo documento non vuole essere un
tà (OMS) che sottolinea la necessità di un sostituto per linee guida o raccomandazioni
inquadramento della psoriasi nell’ambito condivise. Il suo obiettivo è quello di forni-
del complesso delle strategie per malattie re uno strumento operativo, basato su dati
croniche non trasmissibili, incoraggiando gli consolidati sui quali esiste largo consenso
Stati Membri a intraprendere maggiori ini- internazionale, rivolto al dermatologo spe-
ziative al riguardo e riconoscendo l’impatto cialista ambulatoriale e al medico di medi-
psicosociale della malattia, che condiziona cina generale, per una migliore integrazione
le scelte lavorative e la carriera di chi ne è delle competenze nel percorso di cura del
affetto, ma anche le sue sfere più intime e paziente con psoriasi. Verranno quindi af-
personali. frontati aspetti eminentemente pratici della
Nonostante gli enormi progressi degli ulti- gestione clinica.

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Gestione clinica della psoriasi

1.3 Definizioni ed epidemiologia re l’espressività clinica della malattia, sono


stati identificati, in particolare, il fumo di si-
La psoriasi ha una prevalenza nella popola-
garetta, le infezioni (specie le infezioni strep-
zione generale italiana stimata pari a 2,8%
tococciche associate alla psoriasi guttata),
con un eccesso di casi nel sesso maschile
alcuni farmaci (interferoni, sali di litio), il so-
rispetto a quello femminile (studio PraKtis).
vrappeso e l’obesità, i traumi fisici, gli eventi
Si può dunque stimare che esistano circa
di vita stressanti.
1.800.000 pazienti sofferenti della malattia
Dal punto di vista patogenetico, la psoria-
in Italia. Di questi, una proporzione calcola-
si è conseguente a una risposta linfocitaria
bile nell’ordine del 10-20% soffre di forme
esagerata e prolungata nei confronti di
medio-gravi, mentre una proporzione attor-
(auto)antigeni epidermici (ad es. catelecidi-
no allo 0,1% soffre di varianti molto gravi o
na), favorita da una predisposizione geneti-
complicate, come la psoriasi eritrodermica
ca relativa a geni sia dell’immunità innata sia
e la psoriasi pustolosa generalizzata. Si può
adattativa. I linfociti coinvolti sono soprat-
ben comprendere come nella maggior parte
tutto i linfociti Th17 che rilasciano citochine,
dei casi la gestione clinica debba avvenire in
quali interleuchina-17 e TNF-a, che sono a
condizioni differenti dai centri ospedalieri.
loro volta responsabili delle alterazioni tes-
La psoriasi nella forma più comune, psoriasi
sutali. Da questo modello derivano gli svi-
cronica a placche, è caratterizzata da plac-
luppi più recenti nella farmacologia clinica
che eritemato-desquamative ben demarca-
della psoriasi.
te localizzate frequentemente sulle superfici
estensorie del corpo e al cuoio capelluto
(Fig. 1a-d). Le lesioni possono associarsi
1.4 Comorbilità
a prurito, bruciore e occasionalmente san- Un ampio spettro di comorbilità può ac-
guinare. Alterazioni distrofiche delle unghie compagnare la malattia psoriasica. La più
si osservano in più di un terzo dei pazienti. nota associazione è con una peculiare artri-
L’attività della malattia presenta ampie va- te, l’artrite psoriasica (Fig. 2), che colpisce,
riazioni tra individui e, nello stesso individuo, con vari quadri clinici, una proporzione va-
in differenti periodi di tempo. Varietà di pso- riabile dal 10 al 30% dei soggetti con pso-
riasi correlate da un punto di vista clinico riasi (Tab. I). Tra le altre condizioni associate
e patogenetico con la psoriasi cronica a vanno ricordate, in particolare, le malattie
placche sono la forma guttata, la psoriasi infiammatorie croniche intestinali, la malat-
invertita, la psoriasi pustolosa localizzata a tia celiaca, la steatosi epatica non alcolica e
tipo acrodermatite continua di Hallopeau la sindrome metabolica (Tab. II). Nei pazien-
e quella generalizzata e l’eritrodermia pso- ti con psoriasi grave è stato documentato
riasica. La pustolosi palmo-plantare pura, un aumentato rischio di diabete e malattie
assai più frequente nella donna fumatrice cardiovascolari. A tale aumentato rischio
sopra i 40 anni, è considerata da un punto sembra contribuire direttamente il processo
di vista ezio-patogenetico entità differente infiammatorio della malattia cutanea il cui ef-
dalla psoriasi cronica a placche. fetto si somma a quello dei fattori di rischio
Alla comparsa della psoriasi, concorre una cardiovascolare tradizionali, come obesità e
predisposizione genetica e l’influenza di fumo di sigaretta, pure presenti nella psoria-
svariati fattori ambientali (eredità multifat- si. Va anche ricordato che, rispetto alla po-
toriale). Tra i principali fattori di rischio non polazione generale, i soggetti con psoriasi
genetici (potenzialmente modificabili) che presentano un eccesso di tumori delle alte e
possono favorire la comparsa e influenza- basse vie respiratorie e di altri tumori come

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1. Generalità

a.
Psoriasi cronica a placche di lieve gravità.

b. c-d.
Psoriasi cronica a placche di moderata gravità. Psoriasi grave.

Figura 1a-d.
Quadri clinici di psoriasi di differente gravità clinica.

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Gestione clinica della psoriasi

a. b.
Psoriasi alle mani associata ad artrite poliarticolare pe- Dattilite psoriasica.
riferica.

Figura 2a-b.
Quadri di artrite psoriasica.

Tabella I.
Manifestazioni articolari della psoriasi.
Condizione Definizione Aspetti di laboratorio e strumentali
Entesite Colpisce circa il 30-50% dei pazienti con artrite Ecografia o risonanza magnetica più
Infiammazione del sito di inserzione di tendini, le- sensibili dell’esame clinico
gamenti e capsule articolari
Si associa a tumefazione e dolore
Dattilite Tumefazione uniforme di un dito con aspetto “a Ecografia o risonanza magnetica più
salsicciotto”. Si distingue una forma acuta asso- sensibili dell’esame clinico
ciata a tumefazione, eritema e dolore e una forma
sub-acuta/cronica ove il dolore è assente
Artrite periferica Due varianti: oligoarticolare (< 5 articolazioni Valutazione con differenti indici di gra-
coinvolte) o poliarticolare (5 o più articolazioni vità clinici e radiologici (ecografia, RX
coinvolte) standard, risonanza magnetica)
Il numero di articolazioni coinvolte e
valori elevanti di PCR indicano un de-
corso più aggressivo
Artrite assiale Criteri ASAS 2009 Risonanza magnetica essenziale per
(Sieper et al. Ann Rheum 2009) riconoscimento precoce
Almeno 4 criteri soddisfatti:
• età all’esordio < 40 aa
• esordio insidioso (da più di 3 mesi)
• miglioramento con il movimento
• non miglioramento con il riposo
• dolore notturno che migliora alzandosi

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1. Generalità

Tabella II.
Principali comorbilità associate alla psoriasi, fattori concomitanti ed eventuali esami di screening.
Comorbidità Fattori rilevanti da considerare Eventuali esami di screening
Malattie cardiovascolari Sovrappeso-obesità Calcolo del Body Mass Index (BMI) e
Fumo di sigaretta della misura della circonferenza vita
Ipertensione arteriosa Misura della pressione arteriosa
Cardiopatia ischemica Glicemia a digiuno
Diabete Colesterolo totale plasmatico >190 mg/
Dislipidemia dL o LDL > 115 mg/dL
Inattività fisica (meno di 30’ di attività
fisica moderata alla settimana o 20’ di
attività intensa)
Dieta ricca di grassi saturi, povera di frut-
ta e verdura
Obesità Inattività fisica Sovrappeso BMI > 25
Dieta ipercalorica Obesità BMI > 30
Circonferenza vita (valori critici europei):
> 94 cm nel maschio e > 80 cm nella
femmina
Diabete Inattività fisica HbA1c > 6,5%
Sovrappeso/obesità Glicemia a digiuno > 126 mg/dL
Dislipidemia Sovrappeso/obesità Valori desiderabili:
Dieta ricca di grassi saturi colesterolo totale < 200 mg/dL
trigliceridi < 150 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
(se diabete o cardiopatia, < 70 mg/dL)
Sindrome metabolica Criterio diagnostico (IDF 2005):
obesità centrale (valori critici europei del-
la circonferenza vita: > 94 cm maschio e
> 80 cm femmine), associata ad almeno
2 dei seguenti:
-- glicemia a digiuno > 100 mg/dL
-- pressione arteriosa > 130/85
mmHg o terapia ipotensiva
-- trigliceridi plasmatici > 150 mg/dL
-- colesterolo HDL < 40 mg/dL nei
maschi e 50 mg/dL nelle femmine
o terapia ipolipemizzante
Steatosi epatica non Sovrappeso/obesità Aumento degli enzimi epatici (oltre due
alcolica (NAFLD) Sindrome metabolica volte il limite superiore di normalità) in
Diabete due test successivi
Storia di consumo di bevande alcoliche Steatosi epatica all’ecografia
Malattia infiammatoria Sintomi addominali: diarrea, emissione di Valutazione gastroenterologo
intestinale (morbo di sangue o muco con le feci, dolori frequenti
Crohn, colite ulcerativa) Dimagrimento senza causa apparente
Febbre senza causa apparente
Malattia celiaca Sintomi gastrointestinali, come dispep- Ricerca anticorpi di antitranglutaminasi
sia, diarrea o stipsi, flatulenza e disten- di classe IgA (o IgG in caso di deficit di
sione addominale IgA)
Uveite Sintomi oculari spesso bilaterali: arros- Valutazione oftalmologica
samenti, dolore, fotofobia, lacrimazione,
scotomi, mosche volanti, annebbiamen-
to visivo
Ansietà/depressione Sintomi caratteristici: difficoltà alla con- Valutazione psichiatrica
centrazione, facile stancabilità, disturbi
del sonno, umore depresso, ideazioni
suicidiarie

8
Gestione clinica della psoriasi

il carcinoma renale associati al fumo di si-


garetta. Tutte queste osservazioni hanno
importanti conseguenze per la gestione cli- Psoriasi Psoriasi
nica dei pazienti con psoriasi e l’educazione lieve moderata-grave
dei familiari sottolineando l’opportunità di
un approccio “olistico” che tenga in dovuto
conto gli “stili di vita” (disability prevention).
DLQI > 10

1.5 Indici di gravità


Idealmente, una misura di gravità della pso- Sedi
PASI ≤ 10
riasi dovrebbe tenere in considerazione i critiche
seguenti parametri: estensione delle lesioni,
intensità dei segni locali e sintomi come il
prurito, comorbilità, grado di disabilità so-
ciale e psicologico connesso con la pre-
senza della malattia e risposta a precedenti
terapie. La misura più frequentemente adot-
Figura 3.
tata nella ricerca clinica, in anni recenti, è un
Localizzazioni in sedi critiche (ad es. mani) e un im-
indice numerico che combina l’estensione
portante impatto sulla qualità di vita (DLQI) danno
delle lesioni cutanee con segni clinici, il co- luogo a una psoriasi moderata-grave pur in presenza
siddetto Psoriasis Area and Severity Index di lesioni di limitata estensione (PASI < 10).
(PASI). Pur avendo svariati limiti, incluso il
fatto che non distingue tra differenti pattern
di distribuzione delle lesioni e non permette a 10 indica un impatto rilevante della ma-
di valutare differenti sottotipi clinici, l’indice lattia sulla qualità di vita del paziente (Fig.
PASI è tuttora il più usato per definire la gra- 3). Il prurito può essere molto fastidioso e
vità delle manifestazioni cliniche nella pso- per una parte dei pazienti è un ulteriore ele-
riasi. Alternativamente all’indice PASI, può mento da considerare con attenzione. Le
essere considerata la Body Surface Area Figure  1a-1d mostrano esempi di psoriasi
(BSA), cioè la superficie cutanea interessata in placche lieve, moderata e grave.
da lesioni. Valori di indice PASI superiori a
10 o di BSA superiori al 10% indicano una 1.6 Obiettivi del trattamento
psoriasi moderata-grave. La valutazione cli- e strategia “treating-to-
nica non può considerarsi completa se non
si prende in esame anche una misura del target”
grado di disabilità associato alla malattia. Il riconoscimento della psoriasi come un
Si fa in genere ricorso a scale di qualità di disordine infiammatorio sistemico con ca-
vita generiche o specifiche per la malattia. ratteristici sintomi cutanei e malattie asso-
L’indice più usato è il Dermatology Life Qua- ciate ha modificato radicalmente il concet-
lity Index (DLQI) che pure ha vari limiti ma to di trattamento, indicando la necessità,
è di semplice e rapida esecuzione. Viene come si è detto, di un approccio olistico
compilato direttamente dal paziente e pre- che affronti i differenti aspetti: 1. controllo
vede dieci domande che fanno riferimento dei sintomi cutanei, 2. modifica dei fattori
alla settimana precedente la compilazione. di rischio evitabili (perdita di peso nel sog-
Un punteggio di DLQI uguale o superiore getto sovrappeso o obeso, eliminazione

9
1. Generalità

del fumo nel soggetto fumatore), 3. rico- di attività della malattia ed effettuando gli
noscimento precoce e trattamento delle opportuni aggiustamenti terapeutici al fine
comorbilità, 4. supporto psicologico. Si di- di ottenere un adeguato controllo della ma-
scute se un trattamento sistemico precoce lattia secondo criteri pre-definiti. L’obiettivo
possa modulare il corso successivo della è la remissione clinica o un basso livello di
malattia e se una soppressione persistente attività ottenuto in un ragionevole intervallo
dell’infiammazione possa ridurre il rischio di tempo. Tale obiettivo deve essere man-
cardiovascolare. tenuto nel tempo per tutta la durata della
È ormai largamente riconosciuto come i malattia. Il target per la malattia cutanea è
pazienti con psoriasi siano, in realtà, troppo rappresentato dal raggiungimento di un de-
frequentemente trattati in maniera non ade- terminato valore di riduzione del PASI e/o di
guata o non trattati affatto. Per migliorare la DLQI. Fino a poco tempo fa si considerava
situazione, negli ultimi anni, si è sviluppato soddisfacente (successo terapeutico) un
un approccio terapeutico basato su un più miglioramento di almeno il 75% dell’indice
stretto monitoraggio clinico (tight control) PASI (cosiddetto PASI75). Più recentemen-
e sull’esplicita definizione degli obiettivi del te con l’avvento di terapie sempre più effi-
trattamento (treat-to-target). Tale strate- caci il target è considerato PASI90/100, che
gia prevede un monitoraggio a scadenze significa la remissione subtotale o totale dei
definite del paziente, misurando il grado segni e dei sintomi.

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2. Gestione clinica

2.1 Interventi sugli stili di vita e aspetti rilevanti del riconoscimento precoce
sui fattori di rischio evitabili delle principali comorbilità. La collabora-
zione con il medico di medicina generale o
Dal momento che sono stati identificati al- con altri specialisti risulta essenziale per una
cuni fattori di rischio che possono scate- gestione clinica efficace. Questa è partico-
nare o mantenere nel tempo le lesioni della larmente importante per l’artrite psoriasica
psoriasi, ci sono ragioni per ritenere che la e le comorbilità cardio-metaboliche. Quale
rimozione degli stessi possa contribuire a obiettivo terapeutico della malattia articola-
ridurre la gravità della malattia. Dati recenti re, è stato proposto il concetto di Minimal
indicano che una riduzione del peso anche Disease Activity (MDA) (Tab. III). Una terapia
modesta in soggetti sovrappeso od obesi precoce ed efficace dovrebbe prevenire, in
potenzia l’efficacia dei trattamenti sistemi- questo caso, la progressione della malattia
ci e riduce l’attività di malattia. Uno studio e le sequele articolari.
randomizzato condotto in Emilia Romagna
ha documentato che nel breve periodo, in
2.3 Opzioni terapeutiche
soggetti sovrappeso o obesi che avevano
iniziato un trattamento sistemico per una Le modalità terapeutiche per la psoriasi
psoriasi moderata-grave, vi era una riduzio- sono abitualmente classificate in tre grandi
ne del PASI di oltre il 4% per ogni riduzione gruppi: trattamenti topici, trattamenti con
del peso dell’1% e una riduzione del PASI di luce ultravioletta e trattamenti sistemici. La
circa il 5% per ogni riduzione della circon- scelta del trattamento dipende da vari fatto-
ferenza alla vita dell’1% (Naldi et al. 2014). ri e, in particolare, dalla gravità della psoriasi
Non sappiamo quanto il controllo dell’obe- cutanea e dalla presenza o meno di artrite.
sità influenzi l’attività di malattia nel lungo La psoriasi lieve può essere trattata solo
periodo. Non vi sono dati sul fumo di si- con farmaci topici. Quella moderata-grave
garetta. Rimane incerto il ruolo di interventi richiede l’impiego di trattamenti con luce ul-
volti a eradicare le infezioni da streptococco travioletta o farmaci sistemici. Qualora vi sia
tanto nel controllo della psoriasi guttata che artrite il trattamento d’elezione è sistemico.
in quello della psoriasi a placche.
Trattamenti topici
2.2 Diagnosi precoce e gestione Questi comprendono, principalmente, ai
nostri giorni, gli steroidi topici potenti o
delle comorbilità molto potenti, i derivati della vitamina D e il
Come si è detto, numerose condizioni pato- tazarotene. I farmaci più usati sono steroidi
logiche possono associarsi con la psoriasi. topici potenti o molto potenti, i derivati del-
La loro diagnosi precoce e il loro trattamen- la vitamina D, soprattutto in combinazione
to rappresenta una componente essenziale (calcipotriolo/betametasone). Il tazarotene
della buona gestione clinica della malattia è piuttosto irritante ed è poco usato. Per
psoriasica. La Tabella  II sintetizza alcuni essere efficaci i trattamenti topici debbono

11
2. Gestione clinica

Tabella III.
Obiettivo di trattamento dell’artrite psoriasica (da Coates et al. 2010, mod.).
Minimal Disease Activity Almeno 5 dei 7 seguenti criteri debbono essere soddisfatti:
1. articolazioni dolenti: ≤ 1
2. articolazioni tumefatte: ≤ 1
3. PASI ≤ 1 o superficie corporea interessata (BSA): ≤ 3
4. dolore: VAS ≤ 15
5. valutazione globale del paziente sull’attività della malattia: VAS ≤ 20
6. Health Assessment Questionnaire: ≤ 0,5
7. tender point dovuti a entesite: ≤ 1

essere applicati secondo tempi e modi ben UVB a banda stretta è trascurabile. Un’al-
definiti. Si richiedono, in genere, due-tre ternativa alla fototerapia eseguita presso
settimane di trattamento regolare perché si strutture sanitarie è la “home photothe-
possano osservare i primi effetti terapeutici. rapy”, la fototerapia eseguita al domicilio
Le strategie di mantenimento con i farma- del paziente con monitoraggio medico. Tale
ci topici sono assai meno definite rispetto modalità ha dimostrato in vari Paesi effi-
a quelle con farmaci sistemici. È ben noto cacia e sicurezza analoghe alla fototerapia
come l’aderenza ai trattamenti topici possa convenzionale. Non esistono esperienze
essere lontano dall’ottimale (si pensi all’uso italiane. Infine, nell’ambito delle modalità di
dei farmaci inalatori nell’asma bronchiale). fototerapia, si può ricordare l’impiego del
Si richiede, dunque, un’adeguata educa- laser a eccimeri. Si tratta dell’utilizzo di una
zione del paziente. I farmaci topici posso- luce laser a 308 nanometri che può esse-
no essere combinati con luce ultravioletta e re utilizzata come terapia mirata per alcune
con farmaci sistemici. aree corporee come il cuoio capelluto o il
palmo delle mani.
Trattamenti con luce ultravioletta
Si tratta di modalità terapeutiche che impie- Trattamenti sistemici
gano l’esposizione a fonti di luce ultravioletta È nel campo dei trattamenti sistemici che si
(UV). Si utilizzano, per lo più, gli UVB a ban- sono avuti i maggiori progressi con lo svilup-
da stretta. La PUVA terapia prevede l’asso- po negli ultimi decenni di molecole altamen-
ciazione di radiazioni UVA e di psoraleni as- te efficaci nell’ottenere un controllo clinico
sunti per bocca (PUVA terapia sistemica) o della psoriasi e dell’artrite psoriasica. I trat-
anche per applicazione topica (bath-PUVA). tamenti sistemici sono efficaci nella maggior
Gli schemi terapeutici possono prevedere parte dei pazienti (Fig.  4). Si distinguono,
un numero di sedute settimanali variabile da tradizionalmente, trattamenti convenzionali
2 a 5. In genere, per un trattamento ottimale e trattamenti «targeted» o «mirati». I trat-
sono richieste almeno 20 sedute. Il tratta- tamenti convenzionali comprendono il me-
mento ha importanti costi diretti, connessi totrexate, la ciclosporina, l’acitretina e, nei
con l’organizzazione del servizio, e indiretti, paesi di lingua tedesca, i derivati dell’acido
relativi soprattutto agli spostamenti richiesti fumarico (Tab. IV). I trattamenti “targeted”
al paziente, che ne limitano notevolmente o “mirati” cui si attribuisce una maggiore
l’impiego. La PUVA terapia si associa a un specificità d’azione rispetto ai trattamenti
rischio di tumori epiteliali cutanei che cresce definiti come convenzionali, comprendono
proporzionalmente al numero cumulativo di i cosiddetti farmaci “biologici” prodotti at-
sedute effettuate. Il rischio di tumore per gli traverso sofisticate biotecnologie e rappre-

12
Gestione clinica della psoriasi

Osservazione iniziale: PASI 21 Dopo 2 mesi: PASI 1

Figura 4.
Un esempio di risposta clinica al trattamento sistemico nella psoriasi.

sentati da anticorpi monoclonali e proteine mab, e, limitatamente all’indicazione “artrite


di fusione. Esistono inoltre nuovi farmaci psoriasica”, golimumab e certolizumab, la
orali il cui sviluppo è ancora in corso o si proteina di fusione antagonista di TNF-a,
è di recente completato (Tab.  V). I farmaci etanercept, l’anticorpo monoclonale diretto
biologici attualmente disponibili per il trat- contro IL-12/23 ustekinumab. L’anticorpo
tamento della psoriasi e dell’artrite psoria- monoclonale diretto contro IL17A, secuki-
sica comprendono anticorpi monoclonali numab, e l’inibitore della fosfodiesterasi 4
diretti contro il TNF-a, infliximab, adalimu- apremilast sono registrati a livello europeo

13
2. Gestione clinica

per il trattamento della psoriasi moderata- psoriasi a placche da moderata a grave


grave, e saranno presto disponibili in Italia. negli adulti candidati alla terapia sistemica.
Va sottolineato che la Commissione Euro- Più recentemente, il farmaco è stato appro-
pea ha approvato secukinumab, a diffe- vato anche per l’utilizzo nel trattamento dei
renza dei farmaci biologici attualmente di- pazienti affetti da spondilite anchilosante
sponibili registrati in seconda linea, come e artrite psoriasica quando la risposta alla
trattamento sistemico di prima linea della terapia con farmaci sistemici tradiziona-

Tabella IV.
Trattamenti farmacologici convenzionali della psoriasi.
Farmaco Indicazione Precauzioni, monitoraggio Possibili interazioni
e dosaggio e risposta clinica e tossicità farmacologiche*
Metotrexate
7,5-25 mg in uni- Efficace nel controllo delle È controindicato in pazienti Ridotta eliminazione: ciclo-
ca somministra- manifestazioni cutanee e con epatopatia cronica, infe- sporina, salicilati, sulfamidici,
zione settimanale dell’artropatia zione da virus dell’epatite B e penicillina, colchicina
per via orale o La risposta clinica massimale C, nella donna gravida Possibile aumento della
parenterale (intra- si osserva dopo 16-24 setti- Va monitorato l’emocromo e tossicità midollare: etanolo,
muscolare o sot- mane la funzione epatica (al basale, sulfamidici, cloramfenicolo,
tocutanea) Il farmaco può essere som- dopo la prima settimana, dopo agenti citostatici
Utile la supple- ministrato finché rimane effi- un mese e poi ogni 3 mesi) Possibile aumento della tossi-
mentazione con cace e ben tollerato È eliminato per via renale e cità epatica: etanolo, retinoidi,
acido folico (non il dosaggio va aggiustato in leflunomide, tetracicline
nello stesso gior- base ai valori della funzione Spostamento dalle proteine
no di assunzione renale plasmatiche: barbiturici, fe-
del metotrexate) Ha tossicità epatica che au- nitoina, retinoidi, sulfamidici,
menta in presenza di abuso tetracicline, cloramfenicolo
alcolico e di obesità Accumulo intracellulare: dipi-
ridamolo
Ciclosporina
3-5 mg per kg di Efficace nel controllo delle La tossicità renale, per trat- Aumento dei livelli plasmatici:
peso al giorno per manifestazioni cutanee, tamenti prolungati, è even- calcio-antagonisti, amiodaro-
via orale meno dell’artropatia to piuttosto frequente così ne, antibiotici macrolidi, tetra-
La risposta clinica massimale come l’aumento della pres- cicline, gentamicina, antibio-
si osserva dopo 4-12 setti- sione arteriosa. Si possono tici chinolonici, fluconazolo,
mane a seconda del dosag- osservare innalzamenti della itraconazolo, contraccettivi
gio impiegato glicemia in corso di terapia orali, danazolo, allopurinolo,
Si consigliano cicli di tratta- Vanno monitorate la funzione bromocriptina, metilpredni-
mento intermittenti della du- renale (creatininemia, micro- solone (alti dosaggi), ranitidi-
rata di 3-6 mesi e fino a un albuminuria), la glicemia e la na, metoclopramide, inibitori
massimo di 2 anni pressione arteriosa (al basa- delle proteasi, statine, acido
In casi eccezionali, laddove le, dopo il primo mese e poi ursodesossicolico, succo di
non sussistano altre opzioni ogni 2 mesi) pompelmo
terapeutiche, il trattamento È metabolizzato a livello epa- Riduzione dei livelli plasmati-
può essere protratto conti- tico e sono possibili svariate ci: carbamazepina, fenitoina,
nuativamente per oltre 2 anni interazioni con farmaci a me- barbiturici, rifampicina, ticlo-
con adeguato monitoraggio tabolismo epatico pidina, troglitazone
Per trattamenti protratti esi- Possibile aumento della tos-
ste il rischio di sviluppo di sicità renale: aminoglicosidi,
tumori cutanei epiteliali amfotericina B, sulfamidici,
vancomicina, ciprofloxacina,
aciclovir, FANS
(continua)

14
Gestione clinica della psoriasi

(Tabella IV - Segue).

Farmaco Indicazione Precauzioni, monitoraggio Possibili interazioni


e dosaggio e risposta clinica e tossicità farmacologiche*
Acitretina
0,3-0,8 mg per kg È efficace solo nel controllo Durante il trattamento si ma- Possibile aumentato rischio
di peso al giorno delle lesioni cutanee specie nifestano costanti effetti av- di pseudotumor cerebri: te-
per via orale (è nelle forme pustolose versi muco-cutanei connessi tracicline
raccomandabi- Un’iniziale risposta si osserva con l’ipervitaminosi A (sec- Possibile aumentato rischio
le iniziare con la dopo i primi 2 mesi di tera- chezza della pelle, cheilite, di tossicità epatica: metotre-
dose più bassa pia. Può essere somministra- e congiuntivite). Si osserva xate, imidazolici
aumentando il to finché rimane efficace e frequentemente incremento Possibile aumentato rischio
dosaggio se la ben tollerato della concentrazione di cole- di miotossicità: agenti ipoli-
risposta è insod- sterolo serico e dei trigliceridi. pemizzanti
disfacente dopo il Si può osservare tossicità Riduzione dell’effetto anti-
primo mese) epatica concezionale: pillola a basso
L’acitretina può essere este- contenuto di progesterone
rificata a etretinato. A causa Spostamento dalle proteine
dell’elevata teratogenicità e plasmatiche: fenitoina
della lunga emi-vita del far-
maco, le donne in età fertile
debbono seguire un’efficace
contraccezione a partire da
un mese prima dell’inizio e
per almeno 3 anni dalla fine
del trattamento. Non è pos-
sibile donare sangue durante
e per almeno 3 anni dopo il
trattamento
* L’informazione sulle interazioni è particolarmente rilevante perché i pazienti con psoriasi tendono a ricevere un numero di farmaci
per altre indicazioni superiore a quello della popolazione generale.

li (disease modifying anti-rheumatic drug, dicano che l’impiego di questi farmaci non
DMARD) non è soddisfacente. sembra comportare un rischio aumentato
Per i farmaci biologici introdotti da oltre di neoplasie. Per i farmaci anti-TNF-a esiste
vent’anni in commercio, esiste la possibilità un modesto incremento di rischio per infe-
di sviluppare “copie” da parte di aziende dif- zioni soprattutto con l’impiego di infliximab.
ferenti da quella che detiene il brevetto, tali Particolare attenzione deve essere presta-
copie approvate dagli Enti Regolatori com- ta alla riattivazione di infezioni latenti come
petenti vengono definite come “biosimilari”. la tubercolosi (TBC). Per questo è indicato
I biosimilari sono ritenuti analoghi per carat- fare uno screening per TBC latente, epatite
teristiche fisico-chimiche, efficacia clinica e virale B e C e infezione da HIV, e monito-
sicurezza rispetto al farmaco originario pre- rare i pazienti durante il trattamento. Tra le
cedentemente brevettato, e offrono il van- possibili reazioni avverse ai farmaci biologici
taggio di una significativa riduzione di prez- vi sono le rarissime reazioni da ipersensi-
zo. Attualmente, è stato registrato a livello bilità immediata o ritardata e i potenziali e
europeo il biosimilare di infliximab e sono in rari effetti connessi con uno sbilanciamen-
sviluppo quelli di etanercept e adalimumab. to delle citochine (cytokine imbalance syn-
I farmaci biologici non hanno, in generale, drome) con possibile riduzione di alcune
la tossicità d’organo che può gravare sui risposte immunitarie o con lo sviluppo di
farmaci convenzionali. I dati derivanti da auto-immunità. I farmaci anti-TNF-a pos-
ampi studi osservazionali e da registri in- sono aggravare un’insufficienza cardiaca

15
2. Gestione clinica

congestizia grave (stadi III e IV NYHA) o do anche i costi connessi con l’impiego di
scatenare malattie demielinizzanti. Si può farmaci biologici, è crescente l’interesse a
avere, nel tempo, una riduzione di risposta identificare biomarker che possano rappre-
ai trattamenti biologici. Tale riduzione può sentare predittori di risposta clinica, perso-
essere connessa con lo sviluppo di anti- nalizzando i trattamenti. Allo stato attuale,
corpi neutralizzanti il farmaco. Consideran- non vi sono biomarker che possano essere

Tabella V.
Farmaci “mirati” per la psoriasi attualmente disponibili o di prossima immissione in commercio.
Farmaco e dosaggio Indicazioni Precauzioni, monitoraggio
e risposta clinica e tossicità
Target: TNF-a
Infliximab
Psoriasi e artrite psoriasica: 5 mg/ Psoriasi a placche moderata-grave Nella psoriasi la terapia è continua-
kg peso corporeo al tempo 0, e negli adulti in seconda linea* tiva
dopo 2 e 6 settimane dall’inizio (in- Artrite psoriasica dell’adulto in se- Sono possibili reazioni all’infusione
duzione), quindi ogni 2 mesi (man- conda linea È possibile osservare un innalza-
tenimento) Altre indicazioni: mento degli enzimi epatici
Infusione e.v. -- malattia di Crohn e colite ulcero- Per il resto, i criteri di monitoraggio
sa nell’adulto e nel bambino e le tossicità sono quelle dei biolo-
-- artrite reumatoide e spondilite gici in generale**
anchilosante nell’adulto
Adalimumab
Psoriasi adulto: dose iniziale di 80 Psoriasi a placche moderata-grave Nella psoriasi la terapia è continua-
mg quindi 40 mg dopo una set- negli adulti e in bambini > 4 anni tiva
timana (induzione) e successiva- (approvazione EC in aprile 2015) in I criteri di monitoraggio e le tossicità
mente 40 mg ogni due settimane seconda linea* sono quelle dei biologici in genera-
(mantenimento). Dopo 16 settima- Artrite psoriasica dell’adulto in se- le**
ne, per i pazienti con una risposta conda linea
inadeguata, si può considerare un Altre indicazioni:
incremento della dose a 40 mg ogni -- malattia di Crohn del bambino
settimana > 6 anni e dell’adulto, colite ulce-
Psoriasi bambino > 4 anni: 0,8 mg rosa dell’adulto
per kg di peso una volta a settimana -- artrite reumatoide e spondilite
per le prime due dosi e successiva- anchilosante dell’adulto
mente ogni due settimane -- artrite idiopatica giovanile del
Artrite psoriasica adulto:40 mg ogni bambino > 2 anni
due settimane -- idrosadenite suppurativa (recente
Via sottocutanea raccomandazione EMA)
Etanercept
Psoriasi adulto: 50 mg due volte a Psoriasi a placche moderata-grave Il trattamento nella psoriasi ini-
settimana per 12 settimane indi 25 negli adulti e nei bambini ≥ 6 anni in zialmente limitato nell’adulto a un
mg due volte a settimana o 50 mg seconda linea* ciclo della durata massima di 24
una volta a settimana Altre indicazioni: settimane è stato successivamente
Psoriasi pediatrica: 0,8 mg/kg (fino -- artrite reumatoide proposto per una terapia continua-
a un massimo di 50 mg per dose) -- artrite idiopatica giovanile tiva. Nel bambino sono previsti cicli
una volta a settimana -- spondiloartrite assiale della durata fino a un massimo di 24
Artrite psoriasica adulto: 25 mg due -- spondilite anchilosante settimane
volte a settimana o 50 mg una volta I criteri di monitoraggio e le tossicità
alla settimana sono quelle dei biologici in generale**
Via sottocutanea
(continua)

16
Gestione clinica della psoriasi

(Tabella V - Segue).

Farmaco e dosaggio Indicazioni Precauzioni, monitoraggio


e risposta clinica e tossicità
Target: IL-12/IL23
Ustekinumab
Psoriasi e artrite psoriasica: Psoriasi a placche moderata-grave La terapia è continuativa
adulto ≤ 100 kg peso: 45 mg negli adulti e in adolescenti ≥  12 I criteri di monitoraggio e le tossicità
adulto > 100 kg peso: 90 mg anni in seconda linea* sono quelle dei biologici in genera-
Psoriasi adolescenti ≥ 12 anni: Artrite psoriasica dell’adulto in se- le**
-- peso corporeo < 60 kg: 0,75 mg/ conda linea
kg
-- peso corporeo ≥ 60 - ≤ 100 kg:
45 mg
-- peso corporeo > 100 kg: 90 mg
Le dosi indicate sopra, al tempo 0,
dopo un mese e successivamente
ogni 12 settimane
Via sottocutanea
Target: IL17A
Secukinumab
Psoriasi adulto: 300 mg alle set- Approvato dalla Commissione Eu- La terapia è continuativa
timane 0, 1, 2 e 3 seguito da un ropea per l’indicazione psoriasi a Sono state osservate esacerbazioni
dosaggio di mantenimento mensile placche moderata-grave nell’adulto della malattia di Crohn sotto terapia
dalla settimana 4. La dose da 300 e in prima linea. Più recentemente I criteri di monitoraggio sono simili
mg viene somministrata in due inie- approvato anche per le indicazioni a quelli degli altri farmaci biologici,
zioni da 150 mg artrite psoriasica e spondilite anchi- anche se non sono state descritte
Nell’artrite psoriasica adulto: 150 losante quando la risposta alla tera- fino a ora infezioni opportunistiche
mg alle settimane 0, 1, 2 e 3, segui- pia con farmaci sistemici tradizionali o riattivazione di tubercolosi latente
ta da un dosaggio di mantenimento non è soddisfacente (non ancora
di 150 mg ogni 4 settimane disponibile in Italia)
Via sottocutanea
Target: fosfodiesterasi-4
Apremilast
Psoriasi e artrite psoriasica: 30 mg Approvato dalla Commissione Eu- La terapia è continuativa
due volte al giorno a distanza di ropea per l’indicazione psoriasi a I pazienti con rari disturbi ereditari di
circa 12 ore senza limitazioni per placche moderata-grave e dell’ar- intolleranza al galattosio non devo-
quanto riguarda l’assunzione di trite psoriasica dell’adulto in secon- no assumere questo medicinale
cibo da linea* (non ancora disponibile in L’esposizione ad apremilast diminu-
È previsto uno schema di titolazione Italia) isce in caso di co-somministrazione
iniziale con assunzione di 10 mg il di forti induttori del CYP3A4 (ad es.
primo giorno, 10 + 10 il secondo, rifampicina, fenobarbital, carbama-
10 + 20 il terzo, 20 + 20 il quarto, zepina, fenitoina)
20 + 30 il quinto e 30 + 30 il sesto Sono descritti con aumentata fre-
giorno quenza rispetto al placebo: diminu-
Compresse per via orale zione dell’appetito e calo pondera-
le, dolori epigastrici, diarrea, nausea
e vomito, depressione
* I farmaci in seconda linea sono registrati per il trattamento della psoriasi moderata-grave in pazienti che non abbiano risposto,
con controindicazioni o che siano intolleranti, ad altre terapie sistemiche, comprendenti ciclosporina, metotrexate e PUVA terapia.
** I principali problemi di tossicità riguardano: la possibilità di infezioni opportunistiche e la riattivazione di tubercolosi, l’induzione
di auto-immunità, la possibilità di scatenare malattie demielinizzanti (descritto solo per i farmaci antagonisti del TNF-α) la forma-
zione di anticorpi neutralizzanti il farmaco (rilevante specie per i farmaci antagonisti del TNF-α), la possibilità teorica di una inter-
ferenza con i meccanismi di immunosorveglianza anti-tumorale, il possibile aumentato rischio di eventi cardiovascolari maggiori
(rilevante solo per gli antagonisti di IL12/23), il deterioramento di un’insufficienza cardiaca congestizia (da considerare solo per i
farmaci antagonisti del TNF-α). Vedi anche testo

17
2. Gestione clinica

utilizzati efficacemente nella routine clinica. I I farmaci a disposizione hanno indicazioni


farmaci biologici che neutralizzano la IL17A definibili, nell’ambito dei Paesi dell’Unione
rappresentano una nuova classe di farmaci Europea, come di prima o di seconda li-
caratterizzati da un’efficacia molto elevata nea. Com’è intuitivo, si passa alla seconda
e rapidità di azione. Il capostipite di questa linea quando i farmaci in prima linea non
classe è secukinumab, approvato dall’A- abbiano dato risposta o abbiano prodotto
genzia del Farmaco Europea (EMA) come effetti avversi o esistano controindicazioni
trattamento di prima linea in virtù dell’ottimo al loro impiego. La distinzione tra prima e
rapporto tra efficacia e profilo di sicurezza. seconda linea non si pone, per esempio,
Tra le piccole molecole con effetto di inibi- negli Stati Uniti, dove non esiste un siste-
zione selettiva di alcuni meccanismi infiam- ma di assistenza pubblica capillare simile
matori della psoriasi e per uso orale vanno a quello dei Paesi europei. Negli Stati Uni-
ricordate apremilast e tofacitinib. Il primo, ti sono le assicurazioni private a regolare
inibitore selettivo della fosfodiesterasi 4 è l’uso dei farmaci sulla base principalmente
stato approvato a livello europeo nel 2015 dei costi.
per il trattamento della psoriasi moderata- Farmaci in prima linea, in Unione Europea,
grave e dell’artrite psoriasica. Il secondo, sono metotrexate, ciclosporina, acitretina,
inibitore degli enzimi Janus chinasi (JAK) 1
PUVA terapia e, unico tra i biologici, il se-
e 3, è in sviluppo per l’indicazione psoriasi
cukinumab. In seconda linea vi sono tutti i
e artrite psoriasica ed è stato approvato per
rimanenti farmaci biologici e apremilast.
l’indicazione artrite reumatoide negli Stati
Prima dell’avvio del trattamento sistemico
Uniti ma non nell’Unione Europea.
si richiede un preciso inquadramento del
paziente e delle sue comorbilità (Fig.  5).
2.4 Criteri di scelta Una batteria d’esami da proporre al baseli-
del trattamento e follow-up ne è indicata nella Tabella VII. Dopo l’avvio
Il trattamento della psoriasi moderata-grave del trattamento il paziente deve seguire un
deve essere pianificato sotto la guida e su- monitoraggio che valuti efficacia e sicurez-
pervisione di un medico specialista esperto za nel tempo secondo i principi del “treat-
nella diagnosi e nel trattamento della pso- to-target” e coinvolgendo, per assicurare
riasi. I criteri per iniziare un trattamento far- un’efficiente continuità e alleanza terapeu-
macologico sono già stati discussi e sono tica, il medico di medicina generale. In
riassunti nella Tabella VI. condizioni ottimali, l’utilizzo di un registro

Tabella VI.
Quando iniziare una terapia sistemica della psoriasi.
Almeno uno dei seguenti criteri deve essere soddisfatto:
Psoriasi moderata-grave PASI >10 o
DLQI >10 o
BSA >10%
Psoriasi in “sedi critiche” con impatto sulla qualità di vita Psoriasi ungueale grave
Psoriasi palmo-plantare invalidante
Psoriasi dei genitali invalidante
Psoriasi del cuoio capelluto estesa
Psoriasi refrattaria alla terapia topica e invalidante Psoriasi associata a prurito intenso
Artrite psoriasica

18
Gestione clinica della psoriasi

Diagnosi
dermatologica

Valutazione Eventuale
eventuali seconda opinione
comorbidità specialistica

Definizione
di gravità

Psoriasi
Psoriasi lieve
moderata-grave

Esami ematochimici
Terapia
e strumentali

Terapia

Figura 5.
Schema del percorso per l’inquadramento clinico della psoriasi.

Tabella VII.
Batteria d’esami consigliabile prima di avviare un trattamento sistemico.
Esame Ciclosporina MTX Acitretina Anti-TNFa Ustekinumab
Emocromo con formula X X X X X
Glicemia X X
Assetto lipidico* X X X X X
Transaminasi e gamma GT X X X X X
Creatininemia, microalbuminuria X X X -
PCR X X X X X
Screening epatite B-C X X X X X
Test di gravidanza (donne in età fertile) X X X X X
HIV X X - X X
Screening TBC^ X X
CMV (se paziente HIV+) X X
* Colesterolo totale, HDL, LDL; trigliceridi. ^ Quantiferon (se non disponibile test di Mantoux).

19
2. Gestione clinica

clinico permette di fornire un profilo dell’ef- la fototerapia secondo i criteri sintetizzati


ficacia e sicurezza dei farmaci impiegati in nella Tabella VIII;
condizioni di uso corrente (real life). Tali re- 2. intensificare la terapia con il farmaco bio-
gistri sono particolarmente utili nel caso di logico riducendo gli intervalli di sommini-
farmaci di recente introduzione (sottoposti strazione e/o aumentando il dosaggio. Si
a «monitoraggio addizionale»). In genera- tratta, in questo caso, di un uso off-label
le, quando proponibile, una terapia conti- che richiede un’autorizzazione all’interno
nuativa si traduce in un migliore controllo dell’Azienda sanitaria in cui si opera e il
clinico rispetto alla terapia intermittente. consenso informato del paziente;
Tale regola vale, in particolare, per la tera- 3. shift a un differente trattamento biologi-
pia con farmaci biologici (anticorpi mono- co. È stato dimostrato che lo shift di un
clonali) che possono indurre la formazione anti-TNF all’interno della stessa classe
di anticorpi neutralizzanti che ne riducono farmacologica può essere associato a
l’efficacia. Nel caso di mancata risposta, una minore risposta e ridotto grado di
controindicazioni o eventi avversi per i trat- mantenimento del farmaco nel tempo.
tamenti di prima linea, si può passare ai Sono stati proposti vari test di laboratorio
trattamenti in seconda linea. Uno schema da eseguire prima di avviare il trattamento
generale è presentato nella Figura 6. e successivamente nel monitoraggio della
In caso di perdita o ridotta efficacia di un terapia biologica. Di fatto, solo per il test di
farmaco biologico si possono considerare screening della tubercolosi al basale è stata
alcune possibilità: dimostrata un’utilità fondata su adeguate
1. associare un farmaco convenzionale o evidenze scientifiche (Fig. 7).

Psoriasi

Artrite+ Artrite-

Psoriasi Psoriasi
Assiale Periferica
lieve moderata-grave

Terapia topica UVB Ciclosporina,


DMARDs Metotrexate,
FANS o UVB banda Secukinumab
convenzionali Acitretina
banda stretta stretta
PUVA

Anti-TNF Anti-TNF Anti-TNF


Ustekinumab Ustekinumab Ustekinumab
Apremilast Apremilast Apremilast
Secukinumab Secukinumab (seconda linea)

Figura 6.
Criteri di utilizzo dei trattamenti nella psoriasi in funzione della gravità e della risposta a terapie di prima linea. Nota:
apremilast e secukinumab sono approvati per le indicazioni riportate ma non ancora disponibili a carico del SSN in Italia.

20
Gestione clinica della psoriasi

Tabella VIII.
Possibili combinazioni dei farmaci biologici con farmaci convenzionali.
Ciclosporina Metotrexate Acitretina
Adalimumab Dati insufficienti* Dose: 5-15 mg/settimana Dati insufficienti
Sicura
Aumenta l’efficacia
Etanercept Dati insufficienti* Dose: 5-15 mg/settimana Etanercept 25 mg/settimana in
Sicura associazione ha efficacia simile a
Aumenta l’efficacia etanercept 25 mg x 2 volte setti-
mana (Gisondi et al 2008)
Infliximab Dati insufficienti Dose: 5-15 mg/settimana Dati insufficienti
Sicura
Aumenta l’efficacia
Ustekinumab Dati insufficienti Possibile Dati insufficienti
Dati di efficacia e sicurezza limitati
* In piccole serie cliniche la ciclosporina è stata utilizzata in corso di terapia con etanercept o adalimumab per breve periodo per
controllare riacutizzazioni temporanee del quadro clinico.

Con l’introduzione di farmaci altamente ef- biologici, anti-TNF e, assai recentemente,


ficaci per il trattamento, il ricovero ospeda- secukinumab. La ciclosporina e usteki-
liero per la psoriasi è oggi giustificato solo numab, anche se indicati, dimostrano, in
per forme particolarmente gravi o per le rare genere, un’efficacia ridotta. Ai farmaci anti-
varianti di psoriasi pustolosa generalizzata TNF-a che abbiamo citato a proposito del-
o di eritrodermia psoriasica (vedi più sotto). la psoriasi cutanea, etanercept, infliximab,
adalimumab, si aggiungono, golimumab e
2.5 Trattamento in situazioni certolizumab che hanno indicazione per la
particolari sola artrite psoriasica. Il golimumab, anti-
corpo monoclonale umano diretto contro
Artrite psoriasica TNF-a, si impiega alla dose di 50 mg ogni 4
La gestione della malattia articolare deve settimane per via sottocutanea. Il certolizu-
avvenire da parte di un medico esper- mab, frammento legante l’antigene, Fab, di
to possibilmente in collaborazione con un anticorpo ricombinante umanizzato diretto
reumatologo. I principali quadri clinici sono contro il TNF-a, si somministra con una
riportati nella Tabella I. Le diagnosi differen- dose di carico di 400 mg in due iniezioni
ziali più comuni comprendono l’artrosi e la sottocutanee da 200 mg ciascuna, alle set-
fibromialgia caratterizzata da dolore cronico timane 0, 2 e 4, continuando con la dose
diffuso con presenza di caratteristici “tender di 200 mg ogni 2 settimane o di 400 mg
point”. ogni 4 settimane. I farmaci anti-TNF-a pos-
Obiettivo del trattamento dell’artrite è il sono essere associati a metotrexate. Altri
raggiungimento e mantenimento nel tempo farmaci (DMARDs) utilizzati nel trattamento
di una remissione completa o più realisti- dell’artrite psoriasica, ma con limitata o as-
camente di una “minimal disease activity” sente attività sulla malattia cutanea, sono la
(MDA). I criteri di trattamento sono indica- leflunomide (inibitore della sintesi delle piri-
ti nella Figura 8. Tra i farmaci utilizzati per midine) e la sulfasalazina. Infine, nell’artrite
l’artrite con attività anche sulla malattia psoriasica, si possono utilizzare i farmaci
cutanea vi sono il metotrexate, i farmaci anti-infiammatori non steroidei a scopo sin-

21
2. Gestione clinica

Paziente Paziente
non vaccinato vaccinato per
per BCG BCG

T-spot test
IGRA
e IGRA

TST negativo TST e/o


IGRA positivo IGRA negativo
IGRA negativo IGRA positivo

Screening annuale Screening annuale con TST


con TST o IGRA o IGRA nei soggetti
Rx torace considerati ad alto rischio
nei soggetti
considerati ad alto per Tbc
rischio per Tbc

Tbc attiva Diagnosi


esclusa di Tbc attiva

Profilassi anti-Tbc: Trattamento


INH 5 mg/kg/di per 6 mesi o della Tbc attiva
INH 5 mg/kg/di per 3 mesi+
Rif 10 mg/kg/di per 4 mesi o
Rif 10 mg/kg/di per 4 mesi

Avvio di trattamento
biologico dopo
il primo mese

Figura 7.
Schema delle modalità proposte per lo screening e il trattamento dell’infezione tubercolare in soggetti candidati
al trattamento con farmaci biologici.

22
Gestione clinica della psoriasi

Artrite
psoriasica

Periferica Assiale

FANS
FANS
Infiltrazioni corticosteroidi
Fisioterapia
DMARDs (MTX, LEF, SSZ, CsA)
Anti-TNF
Anti-TNF
Ustekinumab
Ustekinumab
Apremilast
Apremilast
Secukinumab
Secukinumab

Figura 8.
Criteri di trattamento dell’artrite psoriasica. Nota: apremilast e secukinumab sono approvati per le indicazioni
riportate ma non ancora disponibili a carico del SSN in Italia.

tomatico e i corticosteroidi per iniezione lo- con ridotta desquamazione. In entrambe le


cale nelle forme di artrite o entesite limitate varietà vi è una vera e propria insufficienza
a una o poche sedi. cutanea con perdita della capacità omeo-
statiche della pelle. Per tali forme gravi è in-
Varianti cliniche differenti dalla psoriasi dicata l’ospedalizzazione a volte nel setting
cronica a placche di un centro grandi ustionati o di una terapia
La maggior parte degli studi relativi al trat- intensiva. Tra i farmaci impiegati vi sono gli
tamento della psoriasi fa riferimento alla va- steroidi sistemici, il metotrexate, la ciclo-
rietà più comune, la psoriasi cronica a plac- sporina, l’acitretina, il dapsone e i farmaci
che. Per varianti più rare come la psoriasi biologici i cui effetti sono variabili e poco
pustolosa generalizzata o localizzata (ad es. predicibili. Alcune forme di psoriasi pustolo-
acrodermatite continua di Hallopeau) e l’e- sa generalizzata sono state associate a una
ritrodermia psoriasica i dati disponibili sono mutazione che riduce la funzione dell’an-
assai limitati. La psoriasi pustolosa gene- tagonista, a funzione anti-infiammatoria,
ralizzata si può associare a febbre, leuco- dell’interleuchina 36. In tali casi, è stato pro-
citosi, aumento degli indici infiammatori, posto un trattamento con il farmaco ana-
ipocalcemia. La psoriasi eritrodermica è in- kinra, una versione ricombinante dell’anta-
vece caratterizzata da un eritema universale gonista per il recettore dell’interleuchina 1

23
2. Gestione clinica

(IL1-RA) che blocca l’attività dell’IL-1. Sono Il trattamento può essere ripreso dopo gua-
possibili forme infantili di psoriasi pustolo- rigione della ferita chirurgica.
sa generalizzata. Esiste anche una variante
che origina durante la gravidanza, l’impeti- Vaccinazioni
go erpetiforme, che se grave e non control- I pazienti in terapia con farmaci immuno-
labile, può rendere necessaria l’interruzione soppressori come metotrexate e biologi-
della gravidanza. ci, non dovrebbero ricevere vaccinazioni
La pustolosi palmo-plantare (ppp), caratte- con vaccini vivi (ad esempio, il vaccino per
rizzata da lesioni pustolose e desquamanti l’herpes zoster o la febbre gialla). Possono
palmo-plantari, è una condizione clinica as- invece essere eseguite le vaccinazioni con
sai più frequente nel sesso femminile (oltre agenti inattivi o con componenti dell’agente
il 70% dei pazienti è rappresentato da don- infettivo o tossine, come le vaccinazioni per
ne) e fortemente associata con l’abitudine l’influenza, il tetano e lo pneumococco. È
al fumo di sigaretta. I rapporti tra psoriasi e comunque rassicurante notare che recenti
pustolosi palmo-plantare sono controversi. dati indicano che la vaccinazione per l’her-
Una peculiare associazione della pustolosi pes zoster di pazienti in trattamento con
palmo-plantare è quella con svariate altera- farmaci anti-TNF-a può avvenire con rela-
zioni osteo-articolari, come la osteomielite tiva sicurezza (Zhang et al. 2012).
multifocale ricorrente, a carico delle ossa Psoriasi e gravidanza
lunghe. La sindrome SAPHO, acronimo che I trattamenti sistemici per la psoriasi non
include le iniziali di sinovite, acne, pustolosi sono, in genere, raccomandati durante la
palmo-plantare, hyperostosis (iperostosi) e gravidanza. Si può fare ricorso ai farmaci
osteite, è caratterizzata da concomitante topici (steroidi potenti o analoghi della vi-
presenza di acne conglobata o pustolosi tamina D) o alla fototerapia. Dopo il terzo
palmo-plantare e alterazioni ossee, per lo mese, si può considerare l’impiego della
più, a livello della parete toracica anteriore ciclosporina. Tuttavia esistono ampie casi-
e dell’articolazione sacro-iliaca. Vi sono dati stiche di donne affette da artrite reumatoi-
assai limitati circa l’efficacia nel controllo de che hanno continuato il trattamento con
della malattia, per l’acitretina, la PUVA te- farmaci anti-TNF-a durante la gravidanza
rapia, la ciclosporina anche a basse dosi, portandola a termine con successo senza
l’impiego di steroidi topici potenti in occlu- effetti dannosi per il feto, il neonato o la pa-
sione e il laser a eccimeri. ziente stessa. Il certolizumab non passa la
Psoriasi e interventi chirurgici barriera placentare.
In caso di interventi di chirurgia maggiore (in Psoriasi in età pediatrica
anestesia totale con esposizione di ampie Per il trattamento della psoriasi in età pedia-
aree corporee), si consiglia la sospensione trica si può considerare la fototerapia, l’im-
della terapia biologica e di altri trattamen- piego di farmaci convenzionali (ciclosporina,
ti immunosoppressivi come ciclosporina e metotrexate, acitretina) e i farmaci biologici
metotrexate. Per i biologici i criteri sono i approvati per impiego pediatrico (Tab. V).
seguenti:
• etanarcept: 2 settimane prima; Psoriasi ed epatite virale
• adalimumab: 6-8 settimane prima; Prima di avviare una terapia sistemica è
• infliximab: 4-6 settimane prima; necessario uno screening per infezione da
• ustekinumab: 12 settimane prima; virus dell’epatite B e C (sierologia ed enzimi
• secukinumab: 4-6 settimane prima. epatici). In caso di positività della sierologia

24
Gestione clinica della psoriasi

è importante che la gestione clinica si av- Psoriasi e infezione da HIV


valga del consulto di un epatologo o infet- La psoriasi nel paziente HIV positivo può
tivologo. avere un decorso clinico più grave con
Per l’infezione da epatite B si possono ave- riacutizzazioni più frequenti. La gestione
re le seguenti possibilità: di questa condizione è difficile perché i
• malattia attiva (HBs Ag+, enzimi epatici trattamenti disponibili possono avere ef-
alterati); ficacia variabile e parziale. La malattia
• portatore cronico inattivo (HBs Ag+, en- psoriasica può rispondere all’avvio del
zimi epatici nella norma); trattamento antiretrovirale. La presenza
• portatore occulto (HBsAg-, anti-HBc+). di una psoriasi ribelle ai trattamenti può
Nel caso d’infezione da virus dell’epatite B, essere il primo segno di un’infezione da
il metotrexate è controindicato. In caso di HIV sottostante non diagnosticata (Chiri-
portatore cronico inattivo, il trattamento con cozzi et al. 2012).
farmaci biologici è possibile se associato Il trattamento del paziente HIV positivo deve
con profilassi antivirale da somministrare da avvenire in collaborazione con un infettivo-
2 a 4 settimane prima dell’inizio della terapia logo con esperienza nella sindrome da im-
con biologico e da continuare fino a 6-12 munodeficienza acquisita. I trattamenti con
mesi dopo un’eventuale sospensione. Nei metotrexate e ciclosporina sono controin-
portatori occulti la profilassi non sembra ne- dicati. Un possibile approccio terapeutico
cessaria ma è opportuno un controllo della è rappresentato dalla fototerapia. La foto-
replicazione virale almeno ogni 3 mesi. terapia con UVA1 è stata proposta come
Nel caso d’infezione da virus dell’epatite particolarmente efficace nella psoriasi as-
C, il metotrexate è controindicato. Si può sociata a infezione da HIV. Sono segnalati
considerare, in prima linea, il trattamento casi di pazienti con infezione da HIV trattati
con ciclosporina o acitretina. Esiste un bas- con successo con etanercept o ustekinu-
so rischio di riattivazione o peggioramento mab ma i dati di efficacia e sicurezza sono
dell’epatite C connesso all’utilizzo degli an- assai limitati. Nei pazienti HIV positivi can-
ti-TNF-a. È stato, anzi, mostrato che il TNF- didati a una terapia con farmaci biologici
a è coinvolto nella patogenesi della fibrosi è consigliata la ricerca degli anticorpi anti-
epatica, attraverso la stimolazione dei pro- citomegalovirus prima di iniziare la terapia e
cessi di apoptosi (Abramson et al. 2012). periodicamente durante il follow-up.

25
3. Percorsi clinici e ruolo
del medico di medicina generale
e dello specialista ambulatoriale

3.1 I Centri di riferimento che vede coinvolte più figure professionali,


in tempi diversi e successivi. Un recente
In Italia, la gestione clinica della psoriasi
rapporto del CENSIS permette di delineare
moderata-grave è stata significativamente
le principali tappe.
modificata dall’istituzione di centri di riferi-
La gran parte dei pazienti (circa il 62%) si ri-
mento per la psoriasi, associati al program-
volge a un medico subito dopo la comparsa
ma Psocare promosso dell’Agenzia Italiana
dei primi sintomi. Tuttavia, una piccola ma
del Farmaco a partire dal 2005. Sulla base
significativa quota di pazienti (circa il 10%)
del protocollo del progetto Psocare, i cen-
attende anni prima di rivolgersi a un medi-
tri di riferimento per la psoriasi dovevano
co, indicando la necessità di una maggiore
soddisfare tre criteri organizzativi: 1. essere
educazione del pubblico.
centri dermatologici ospedalieri, in modo da
Tra le diverse figure mediche visitate all’e-
assicurare un’ottimale presa in carico del
sordio, il medico di medicina generale gioca
paziente per tutte le problematiche cliniche
la parte più rilevante essendo consultato
rilevanti; 2. essere dotati di un ambulatorio
dal 45% dei pazienti, seguito dallo specia-
dedicato alla psoriasi così da garantire con-
tinuità assistenziale; 3. essere disponibili a lista privato (29,2%) e da quello pubblico
partecipare a programmi di ricerca collabo- (22,4%). Esiste, successivamente, un note-
rativa e a condividere raccomandazioni per vole grado di nomadismo sanitario. Infatti,
la gestione del paziente con psoriasi. Sulla solo una bassissima quota di pazienti riferi-
base di tali criteri, i centri di riferimento ven- sce di essere rimasto in cura per la psoriasi
nero selezionati autonomamente da ogni con il medico visitato all’esordio.
Regione e sono ora distribuiti, in maniera Se è vero che la maggior parte dei pazien-
più o meno uniforme, lungo l’intera peniso- ti si rivolge dopo l’esordio della malattia, in
la. Nonostante la sostanziale conclusione tempi brevi, a un medico, sia questi un me-
del progetto Psocare nel 2011, i centri di dico di medicina generale o uno specialista,
riferimento a suo tempo identificati, riman- la risposta ottenuta non sempre è soddi-
gono attivi e rappresentano gli unici centri sfacente: in un terzo dei casi il medico si
dermatologici autorizzati alla prescrizione di dimostra incerto sulla diagnosi. La terapia
farmaci biologici e mirati per la psoriasi. topica è proposta come prima soluzione
nella stragrande maggioranza (91,7%) dei
3.2 L’iter del paziente con pazienti, anche quando la malattia è mode-
rata o grave.
psoriasi nel sistema sanitario I pazienti con psoriasi moderata-grave
Come avviene la gestione clinica della pso- dovrebbero essere gestiti da dermatologi
riasi in Italia, oggi? Qual è l’iter sanitario se- esperti della patologia o sul territorio o in
guito dai pazienti? Si tratta di un percorso centri di riferimento per la psoriasi. Come

26
Gestione clinica della psoriasi

arrivano i pazienti in questi centri di riferi- parte (72,7%) dispone, in accordo con i
mento? criteri previsti, a suo tempo, dal program-
Sulla base dei dati CENSIS, la maggior par- ma Psocare, di un ambulatorio dedicato
te (45,6%) vi è indirizzata da amici o parenti, con spazi e tempi definiti. Una proporzione
il 33,1% dal medico di medicina generale, il pari all’11% è, addirittura, rappresentata da
13,9% ha ricevuto il suggerimento dal me- centri interamente dedicati ai pazienti con
dico specialista di fiducia, mentre una fra- psoriasi. Nel 14,5% dei casi, tuttavia, non
zione residuale vi arriva consultando la rete è previsto, presso il Centro, un ambulatorio
internet, lo sportello informativo dell’ASL o dedicato e i pazienti sono seguiti nell’ambu-
su consiglio di altri pazienti. È quindi evi- latorio generale, rendendo meno garantita,
dente la necessità di definire con maggior per loro, un’adeguata continuità terapeuti-
precisione i criteri di invio ai centri di riferi- ca. In linea con la specializzazione richiesta,
mento per pazienti che soffrono di psoriasi il 57% dei centri svolge attività di ricerca
moderata-grave e di favorire chiari canali di sulla psoriasi.
accesso.
Tra i pazienti che afferiscono a un centro 3.3 Percorsi diagnostici
di riferimento, il 77,8% dei pazienti afferma
e terapeutici condivisi
di essere stato sottoposto in precedenza a
terapie sistemiche convenzionali. La fotote- Sulla base delle osservazioni fin qui fatte,
rapia è indicata da oltre la metà dei pazienti si può delineare un percorso diagnostico-
(57,3%) come una terapia eseguita in pas- terapeutico ottimale che preveda il coinvol-
sato ma, allo stato attuale, effettuata da una gimento del medico di medicina generale,
proporzione inferiore al 10% degli stessi. dello specialista ambulatoriale e del centro
Come sono organizzati i centri? Sulla base di riferimento (Fig. 9).
dei dati dello studio CENSIS, la maggior L’accesso al percorso inizia con il medi-

Comorbidità

Primi Progressione Psoriasi


Disabilità
sintomi malattia moderata-grave

Medico di Specialista Centro di


base ambulatoriale riferimento

Trattamenti
Interventi
“mirati”
sugli stili di vita
e biologici

Figura 9.
Percorso proposto per la gestione clinica del paziente con psoriasi.

27
3. Percorsi clinici e ruolo del medico di medicina generale e dello specialista ambulatoriale

co di medicina generale che può porre la impostano tanto trattamenti convenzionali


diagnosi e, se la malattia è limitata, può sistemici che trattamenti con farmaci mirati
gestire il trattamento topico. Per forme di o biologici. La dispensazione del farmaco
psoriasi più estese e complicate, il medico biologico, a seconda delle Regioni, avvie-
dovrebbe inviare il paziente direttamente ne da parte della farmacia ospedaliera o
allo specialista dermatologo territoriale o di quella territoriale. Il paziente potrà se-
ospedaliero di primo livello per una confer- guire, quindi, percorsi differenziati di mo-
ma diagnostica e l’avvio di un trattamen- nitoraggio, personalizzati a seconda della
to adeguato alla gravità. Lo specialista di gravità della malattia, del tipo di farmaco
primo livello può, a sua volta, avvalersi di prescritto e della risposta al farmaco stes-
centri ospedalieri di secondo livello (centri so. Il monitoraggio periodico servirà a va-
di riferimento per la psoriasi) per una ge- lutare lo stato del paziente, l’aderenza alla
stione di forme moderate-gravi che non terapia, la soddisfazione rispetto alla cura,
rispondano adeguatamente alla terapia l’efficacia terapeutica e la tollerabilità del
avviata o che siano complicate da co- trattamento, le comorbilità pregresse o di
morbilità. Nel centro di riferimento si può recente insorgenza. È evidente, come il
ottenere una gestione clinica integrata tra percorso qui delineato richieda una colla-
vari specialisti, si possono condurre inter- borazione attiva e continuativa da parte di
venti atti a correggere gli stili di vita che tutti gli attori coinvolti: medici di medicina
possono essere monitorati in collaborazio- generale, specialisti ambulatoriali, centri di
ne con i medici di medicina generale e si riferimento.

28
4. Piccolo decalogo per la pratica clinica

1. Per una malattia cronica come è la pso- 7. In caso di psoriasi lieve si possono con-
riasi, è indispensabile definire un piano siderare trattamenti topici da soli o in
di gestione a lungo termine che faccia combinazione. Esistono prove insuffi-
un uso ottimale delle risorse terapeuti- cienti relative a strategie di mantenimen-
che disponibili e che tenga in adeguata to a lungo termine con i prodotti topi-
considerazione le particolari esigenze ci e l’adesione al trattamento può non
del singolo paziente. essere ottimale. Il paziente deve essere
2. La psoriasi non richiede, in genere, un adeguatamente istruito all’applicazione
ricovero ospedaliero. La gestione clinica dei farmaci topici (quantità, modalità e
delle forme medio-gravi può avvalersi di frequenza di applicazione).
servizi clinici dedicati che garantiscano 8. In caso di psoriasi moderata-grave va
competenze e continuità assistenziale. considerata la fototerapia o una terapia
3. Lo scopo principale del trattamento è sistemica. La scelta nel singolo paziente
quello di rendere sopportabile al singolo deve tenere in considerazione, tra l’altro,
paziente il carico della propria malattia ri- le comorbilità, la risposta a precedenti
ducendo al minimo l’impatto della malat- trattamenti, i rischi connessi con la tos-
tia con le attività quotidiane e garantendo sicità a lungo termine, le preferenze del
una soddisfacente vita di relazione. Le paziente e non ultimo i costi del tratta-
misure “oggettive” di gravità possono mento nel suo complesso.
non correlare con la percezione del pa- 9. L’introduzione di nuovi farmaci dovreb-
ziente e con l’impatto sulla qualità di vita. be essere accompagnata da programmi
4. È opportuno educare il paziente riguar- strutturati di valutazione post-marketing
do alle opzioni terapeutiche attualmente e da registri clinici che permettano di
disponibili che sono in grado di ottenere studiare in condizioni di uso corrente il
un controllo soddisfacente dell’attività di mantenimento dell’efficacia a lungo ter-
malattia con accettabile sicurezza. mine, l’efficacia di possibili strategie di
5. Non va sottovalutato il ruolo di misure combinazione, il profilo di tossicità sul
non farmacologiche nella gestione clini- lungo periodo, i vantaggi comparativi di
ca con particolare attenzione per la ridu- differenti opzioni terapeutiche.
zione del peso, la promozione dell’attivi- 10. La maggior parte degli studi clinici ri-
tà fisica, la riduzione o sospensione del guarda la psoriasi cronica a placche. Per
fumo di sigaretta. altre forme di psoriasi come quella pu-
6. Un ampio spettro di comorbilità può stolosa localizzata o generalizzata i dati
accompagnare la malattia psoriasica. disponibili sono molto limitati. In tali casi
La più nota associazione è con l’artrite si deve far ricorso a un impiego off-label
psoriasica, che deve essere riconosciu- dei farmaci disponibili senza regole con-
ta precocemente e adeguatamente trat- divise per un uso armonizzato all’interno
tata per evitare sequele invalidanti. del sistema sanitario nazionale.

29
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