CAPITOLO 2: GESTIONE VIE AEREE

VIE AEREE

Per prima cosa valutare se il paziente risponde, se risponde significa che le vie aeree sono pervie, la
ventilazione efficace, la perfusione cerebrale mantenuta. Ricordarsi di rivalutare spesso la via aerea. Stato di
incoscienza nel trauma cranico, obnubilamento da alcool o altre sostanze alteranti e lesioni toraciche possono
determinare una compromissione della ventilazione-->IOT . ustioni facciali --->potenziali lesioni da
inalaZIONE--->IOT preventiva . E’ molto importante prevenire il vomito che può determinare inalazione, in
tal caso occorre aspirare immediatamente e ruotare l’intero paziente in posizione laterale di sicurezza,
mantenendo la restrizione dei movimenti cervicali.

TRAUMA DEL MASSICCIO FACCIALE

Meccanismo di lesione: proiezione del passeggero di un autovettura senza cinture di sicurezza contro
parabrezza o cruscotto. Pericolo di ostruzione delle vie aree per edema, secrezioni, fratture bilaterali del
corpo della mandibola che determinano la perdita del normale supporto strutturale.
TRAUMI DEL COLLO
traumi penetranti del collo con importanti lesioni vascolari determinano ostruzione delle vie aeree ed è
spesso necessario un accesso chirurgico. Lesioni della laringe, trachea, albero tracheobronchiale richiedono
IOT sotto visione diretta per evitare ulteriore danno. (anche se l'ostruzione è inizialmente parziale può
aumentare progressivamente)
TRAUMA DI LARINGE
Tre segni clinici consentono di sospettare questa lesione:
1. raucedine
2. enfisema sottocutaneo
3. frattura palpabile
effettuare tentativo di intubazione con endoscopio flessibile, se fallisce fare una crico salva vita (anche se non
è la tecnica di prima scelta che dovrebbe essere una tracheostomia d'urgenza che però è complicata).Un
respiro rumoroso è indicativo di ostruzione parziale,l' assenza di respiro di ostruzione completa
SEGNI OBIETTIVI DI OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
1. osservare il paziente per vedere se è agitato (indice di ipossia) o obnubilato (ipercapnia).la valutazione
dell’ossigenazione richiede l’utilizzo precoce della saturimetria( la cianosi è tardiva). La presenza di tirage e
l’impiego della muscolatura accessoria della ventilazione rappresentano un’ulteriore evidenza di
compromissione delle vie aeree.
2. Auscultare alla ricerca di suoni respiratori anormali. Il respiro rumoroso è un respiro ostruito. Ronchi,
rantoli e stridore possono essere associati ad occlusione parziale di laringe o faringe. La raucedine (disfonia)
implica un’ostruzione laringea.
3. Valutare il comportamento del paziente. Un paziente agitato ed aggressivo può essere ipossico e non si
deve presumere che sia intossicato

VENTILAZIONE

L'ossigenazione del paziente può non essere efficace oltre che a causa di un'ostruzione della via aerea anche
per una ventilazione inadeguata che può essere determinata da :
-lesioni centrali, intracraniche
-trauma toracico con fratture costali che determinano dolore che a sua volta determina un respiro ineficace
-lesioni midollari: al disopra di C3 si contrae solo il diaframma ma non i muscoli intercostali e addominali
per cui si avrà il cosi detto respiro diaframmatico .
Per individuare i segni di ventilazione inefficace applicare l'acronimo OPACS (descritto nel cap 1 e aggiunto
da me medesima) in più monitorare la capnografia in continuo e effettuare un emogas.

GESTIONE DELLE VIE AEREE

In caso di necessità di manovre sulle vie aeree in pazienti che indossano un casco, il capo ed il collo devono
essere mantenuti in posizione neutra durante la rimozione del casco. Questa procedura richiede due
operatori: uno mantiene manualmente l’immobilizzazione in asse dal basso, mentre il secondo allarga il
casco e lo sfila dall’alto.
1)La prima priorità consiste nel garantire con continuità l’ossigenazione, limitando i movimenti del
rachide cervicale. Ciò si ottiene inizialmente con il posizionamento:
-chin lift: posizionare le dita di una mano sotto la mandibola, in modo da sollevarla delicatamente verso
l’alto per anteriorizzare il mento. Il pollice della stessa mano abbassa il labbro inferiore per aprire la bocca
oppure viene posizionato dietro gli incisivi inferiori, mentre si solleva delicatamente il mento. Questa
manovra non deve iperestendere il collo
-jaw thrust/spinta sulla mandibola: afferrare gli angoli della mandibola con una mano da ciascun lato
traslandola in avanti. Questa tecnica consente di ottenere una buona tenuta ed una ventilazione adeguata, se
utilizzata con maschera facciale e pallone a valvola. E’ necessario evitare di iperestendere il collo.
Si possono poi utilizzare per mantenere la pervietà delle vie aeree la canula naso -faringea (evitare se traumi
della lamina cribroide) o canula oro faringea (evitare nei bambini perchè provoca lesioni della cavità
orale,attenzione al riflesso della tosse e del vomito)
(fornire al paziente ossigeno -se respira- preferibilmente con maschara con reservoir con 10l/min di O2 E
monitorare sempre la saturimetria ricordando che se paziente ipotermico ipoperfuso o con intossicazione da
CO non è affidabile)
2)Successivamente si valuta se effettuare l'intubazione tracheale.
Valutare se la via aeree è difficile mediante l'acronimo LEMON
LOOK :osservare se ci sono cause di intubazione difficile (ad esempio un trauma facciale)
EVALUATE: applicare la regola del 3-3-2- distanza tiromentoniera e interincisiva <3 , ioido mentoniera < 2
MALLAMPATI
OBTRUCTION:ostruzione della via aerea
NECK MOBILITY : ogni successo dell’intubazione prevede un certo grado di mobilità del collo, che nel caso
di pazienti non traumatizzati, è verificabile chiedendo direttamente di flettere ed estendere il collo al
massimo. In caso di trauma, la restrizione dei movimenti del rachide cervicale e la presenza del collare
rendono l’intubazione più difficile per definizione.
Indicazioni alla via aerea definitiva:

per le indicazioni alla IOT possiamo applicare anche ABCD ( A-ostruzione via aerea B -ventilazione
inefficace C- ipoperfusione cerebrale D- trauma cranico, GCS<8, inalazione sangue o vomito, crisi comiziale)
Durante l'intubazione un secondo operatore limita sempre i movimenti del collo( si preferisce l'orotracheale
alla naso tracheale) .
Se sono necessari farmaci perchè è ancora presente il riflesso della tosse, si utilizzano etomidate 0.3 mg/kg
(effetti coll: insuff surrenalica, controindicato nell'epilessia) che non ha un impatto sull'emodinamica, e come
miorilassante la succinilcolina ( 1-2 mg/kg : attenzione al'iperpotassiemia e non utilizzare in caso di distrofie
muscolari note)
Effettuare compressione cricoidea per evitare inalazione, e manovra di BURP . In caso di IOT difficoltosa
utilizzare mandrino di frova o ESCHMAN (Stessa cosa ma marche diverse) o eventualmente videolaringo se
disponibile.

Se l’intubazione tracheale non è possibile e la funzionalità respiratoria è compromessa, occorre utilizzare una
maschera laringea o altri dispositivi sovraglottici come ponte, in attesa di stabilire una via aerea definitiva.
(maschera laringea, tubo laringeo, tubo multilume, o maschera laringea con successivo posizionamento di
tubo laringeo )Se anche questi presidi falliscono, è necessario praticare una cricotiroidotomia
Nella maggior parte dei pazienti che richiedono una via aerea chirurgica in condizioni d’emergenza, la
cricotiroidotomia chirurgica è preferibile alla tracheostomia, in quanto è più facile da praticare, gravata da
minore sanguinamento e richiede un tempo inferiore( inoltre non bisgna iperestendere il collo come nella
tracheo)
CRICOTIROTOMIA CON AGO: La tecnica percutanea prevede l’introduzione in trachea di una cannula di
largo calibro, 12-14 gauge negli adulti e 16-18 gauge nei bambini, attraverso la membrana cricotiroidea, sotto
il livello dell’ostruzione . La cannula viene connessa ad una fonte di ossigeno a 15 L/min con un raccordo ad
“Y” o praticando un foro laterale nel tubo che collega la cannula alla fonte di ossigeno. Si effettua una
insufflazione intermittente, somministrata per 1 secondo ed esclusa per 4 secondi, chiudendo con il pollice
l’estremo libero del raccordo ad “Y” o il foro laterale . Con questa tecnica, il paziente può essere ossigenato
adeguatamente solo per 30-45 minuti. Durante i 4 secondi in cui l’ossigeno non viene somministrato a
pressione, il paziente espira, ma in quantità insufficiente; ne consegue un lento accumulo di CO2 che limita
l’utilizzo di questa tecnica soprattutto nei traumatizzati cranici.
L’insufflazione percutanea deve essere praticata con cautela se si sospetta un’ostruzione della glottide da
corpo estraneo, poiché a volte si verifica un importante barotrauma, che può determinare una lacerazione
polmonare con conseguente pneumotorace iperteso. Quindi occorre porre particolare attenzione all’effettivo
flusso d’aria erogato.
CRICOTIROTOMIA CHIRURGICA: La cricotiroidotomia chirurgica si pratica mediante una incisione
cutanea che interessi a tutto spessore la membrana cricotiroidea. Per dilatare l’apertura, si può inserire una
pinza emostatica curva oppure il retro del bisturi e successivamente si introduce un piccolo tubo tracheale o
tracheostomico (preferibilmente da 5-7 mm). la cricotiroidotomia chirurgica non è consigliata al di sotto dei
12 anni di età per eventuali lesioni della cartilagine cricoide.