Técnicas para la cesárea

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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 ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................5
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................5
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................6
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................6
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11
TABLAS......................................................................................................................................................................16
Characteristics of included studies.....................................................................................................................16
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22
Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques.........................23
Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence......................................30
CARÁTULA................................................................................................................................................................32
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................33
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................36
01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)..........................................................................................36
01 Serious complications.............................................................................................................................36
02 Blood loss...............................................................................................................................................37
03 Blood transfusion....................................................................................................................................38
04 Operating time (minutes)........................................................................................................................39
07 Postoperative haematocrit level..............................................................................................................40
08 Haemoglobin fall > 4 g%.........................................................................................................................40
09 Wound infection......................................................................................................................................41
10 Wound haematoma.................................................................................................................................42
11 Wound breakdown..................................................................................................................................42
12 Endometritis............................................................................................................................................43
13 Time to mobilisation (hours)...................................................................................................................44
14 Time to oral intake (hours)......................................................................................................................45
15 Time to return of bowel function (hours).................................................................................................46
16 Time to breastfeeding initiation (hours)...................................................................................................46

Técnicas para la cesárea i

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 ÍNDICE DE MATERIAS

17 Fever treated with antibiotics or as defined by trial authors....................................................................47

18 Repeat operative procedures on the wound...........................................................................................48
19 Postoperative pain as measured by trial authors....................................................................................48
20 Number of analgesic injections...............................................................................................................49
24 Time from skin incision to delivery (minutes)..........................................................................................50
28 Apgar score < 7 at 5 minutes..................................................................................................................51
29 Neonatal intensive care admission.........................................................................................................51
37 Length of postoperative stay for mother (days).......................................................................................52
04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials).........................................................52
02 Blood loss...............................................................................................................................................52
03 Blood transfusions..................................................................................................................................52
04 Operating time........................................................................................................................................53
08 Postoperative anaemia...........................................................................................................................53
09 Wound infection......................................................................................................................................53
11 Wound breakdown..................................................................................................................................54
12 Endometritis............................................................................................................................................54
13 Time to mobilistion..................................................................................................................................54
17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists...........................................................................55
37 Length of postoperative hospital stay for mother....................................................................................55
07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)...........................................................................55
02 Blood loss...............................................................................................................................................55
04 Operating time........................................................................................................................................56
14 Time to oral intake..................................................................................................................................56
15 Time to return of bowel function.............................................................................................................56
19 Postoperative pain as measured by trial authors....................................................................................57
24 Time from skin incision to delivery..........................................................................................................57
37 Length of postoperative hospital stay for mother....................................................................................57
10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section.............................................................................58
01 Serious complications.............................................................................................................................58
05 Maternal mortality...................................................................................................................................58
17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists...........................................................................58
18 Repeat operative procedures on the wound...........................................................................................59

ii Técnicas para la cesárea

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 Técnicas para la cesárea

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N

Esta revisión debería citarse como:

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de noviembre de 2007

RESUMEN

Antecedentes
Las tasas de cesárea se han incrementado a nivel mundial. Es importante utilizar la técnica más efectiva y segura.
Objetivos
Para comparar los efectos de los métodos completos de la cesárea; y para resumir los resultados de las revisiones de los aspectos
individuales de la técnica de la cesárea.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central
Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 3) y en las listas de referencias de los artículos
identificados.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios donde la intención es realizar la cesárea mediante diferentes técnicas.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios y extrajeron los datos.
Resultados principales
La cesárea de Joel-Cohen en comparación con Pfannenstiel se asoció con:
• menor pérdida sanguínea, (cinco ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada [DMP -64,45 ml; intervalo de
confianza (IC) del 95%: 91,34 a -37,56 m);
• tiempo de operación más corto (cinco ensayos, 581 mujeres; DMP -18,65; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos);
• después de la cirugía, tiempo reducido para la ingesta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a
-0,71 horas);
• menos fiebre [ocho ensayos, 1 412 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81);
• duración más breve del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del
95%: -18,31 a -10,04 horas);
• menos inyecciones de fármacos analgésicos (dos ensayos, 151 mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63); y
• tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé (cinco ensayos, 575 mujeres; DMP -3,84 minutos; IC del
95%: -5,41 a -2,27 minutos).
Las complicaciones graves y las transfusiones de sangre eran muy pocos para un análisis.
Misgav-Ladach en comparación con el método tradicional (incisión abdominal de la línea media baja) se asoció con menos:
• pérdida sanguínea (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a -53,28 ml);
• tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28 minutos);
• tiempo hasta la movilización (339 mujeres; DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas); y
• duración de la estancia hospitalaria potsoperatoria para la madre (339 mujeres; DMP -0,82; IC del 95%: -1,08 a -0,56 días).
Misgav-Ladach en comparación con los métodos de Misgav-Ladach modificados se asoció con un tiempo mayor desde la incisión
cutánea al nacimiento del bebé (116 mujeres; DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10 minutos).

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 Técnicas para la cesárea

Conclusiones de los autores

Los métodos de Joel-Cohen tienen ventajas en comparación con las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional (línea
media baja), lo que se puede traducir en ahorros para el sistema de salud. Sin embargo, estos ensayos no facilitan información
sobre la mortalidad y sobre la morbilidad grave o a largo plazo como la morbilidad por adherencia de la placenta y la rotura de
cicatrices.

✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Técnicas para la cesárea

Las cesáreas se realizan como procedimientos electivos o de urgencia y el número de intervenciones está en aumento. Las
principales complicaciones son daño a los órganos, complicaciones con la anestesia, hemorragia, infección y tromboembolismo.
Las técnicas utilizadas varían considerablemente. Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugiere que las
técnicas basadas en Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach) tienen ventajas a corto plazo por encima de los métodos Pfannenstiel
(11 ensayos) y la tradicional línea media inferior (dos ensayos). Se reduce la pérdida de sangre, el tiempo de operación, el tiempo
desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé, el uso de calmantes, el tiempo para la ingesta oral y la función intestinal o la
movilización y la fiebre.
El uso de los métodos basados en Joel-Cohen podría obtener resultados a corto plazo mejorados y ahorros para los sistemas de
salud pero se necesitan datos sólidos sobre las medidas de resultado a largo plazo (dolor, fertilidad, morbilidad por adherencia
de la placenta y rotura del útero) después de diferentes técnicas (que incluyen capas de sutura dobles en comparación con el cierre
uterino de una sola capa).

✦
ANTECEDENTES
La cesárea es una de las principales operaciones abdominales
realizadas con mayor frecuencia en mujeres tanto de países
prósperos como de bajos recursos. Las tasas varían
considerablemente entre los países y los servicios de salud
(Dumont 2001; Murray 1997; Pai 1999). Las estimaciones
globales indican una tasa de cesárea a nivel mundial del 15%,
con una variación del 3,5% en África a un 29,2% en
Latinoamérica y el Caribe (Betran 2007). Los estudios de
Estados Unidos (Menacker 2001), el Reino Unido (Thomas
2001) y China (Cai 1998) reportan tasas entre un 20% y un
25%. Un estudio en Latinoamérica descubrió una variación del
1,6% en un hospital Haitiano al 40% en Chile, y por encima
del 50% en la mayoría de los hospitales privados (Belizan 1999).
Las tasas de los países africanos del oeste y el este variaron
entre un 0,3% en Níger y un 10,5% en Kenia (Beukens 2001).
Antes de 1970, las tasas de cesárea en la mayoría de los países
con recursos medios y altos variaban entre un 3% y un 5%.
Existen muchas formas posibles de realizar una cesárea. Un
estudio de obstetras del Reino Unido descubrió una amplia
variación en las técnicas (Tully 2002). Para una cirugía electiva
más del 80% utilizó la apertura abdominal Pfannenstiel y un
cierre uterino de doble capa. Para una cirugía de emergencia,
la mayoría utilizó la apertura abdominal Joel-Cohen. Una
encuesta Norteamericana de residentes de obstetricia y
ginecología descubrió que el 77% utilizó una incisión
Pfannenstiel para una cesárea urgente o de emergencia; el 55%
utilizó un cierre de una sola capa de la incisión uterina, el 37%
utilizó un cierre de doble capa, mientras que el 11% utilizó un
cierre de una sola capa únicamente en mujeres bajo una
esterilización concomitante (Dandolu 2006). La historia de las
técnicas de cesárea ha sido revisada por Lurie 2003. Las técnicas
utilizadas dependen de varios factores, entre los que se incluyen
la situación clínica y las preferencias del cirujano. La cesárea
a menudo se realiza como un procedimiento de emergencia
después de algunas horas cuando el personal superior no se
encuentra disponible de inmediato. Es importante que todos los
que realicen esta operación utilicen las técnicas más efectivas
y seguras, como lo determina la revisión sistemática de los
ensayos aleatorios.
La cesárea puede ser un procedimiento electivo o de emergencia
(usualmente durante el trabajo de parto). Las causas comunes
para realizar una cesárea incluyen:
1. evolución insuficiente en el trabajo de parto;
2. presunto sufrimiento fetal (ver revisión "Tratamiento
quirúrgico versus conservador para el "sufrimiento fetal" en el
trabajo de parto" (Hofmeyr 1998));
3. cirugía uterina previa;
4. muy bajo peso al nacer (ver revisión "Cesárea electiva versus
tratamiento expectante para el alumbramiento de un bebé
pequeño" (Grant 2001));

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 Técnicas para la cesárea
5. mala presentación del feto (p.ej.: presentación transversa,
podálica)(ver revisión "Cesárea programada para un parto
podálico a término" (Hofmeyr 2003));
6. placenta previa (ver revisión "Intervenciones para una
presunta placenta previa" (Neilson 2003a));
7. desprendimiento placentario (ver revisión "Intervenciones
para el tratamiento del desprendimiento placentario" (Neilson
2003b));
8. embarazo múltiple (ver revisión "Parto por cesárea para el
segundo gemelar" (Crowther 1996));
9. presunta desproporción fetopélvica (ver revisión "Pelvimetría
para presentaciones cefálicas fetales a término" (Pattinson
1997));
10. prolapso del cordón;
11. preeclampsia grave, síndrome de HELLP o eclampsia;
12. infecciones maternas (p. ej., VIH, Herpes simple activo)(ver
revisión "Intervenciones para reducir el riesgo de transmisión
de la infección de VIH de madre a hijo" (Brocklehurst 2002));
13. elección de la madre (ver "Cesárea por razones no médicas
a término" (Lavender 2006) (Bèhague 2002; Efekhar 2000;
Feldman 1985).
Las indicaciones menos comunes incluyen defectos de
coagulación fetales (Silver 2000) y algunas anomalías fetales
(How 2000; Luthy 1991).
El foco de esta revisión se encuentra en las técnicas quirúrgicas
para la cesárea pero, para que sea completa, se cubrirán
brevemente algunos aspectos de la anestesia y del cuidado pre
y postoperatorio.
La preparación preoperatoria incluye una evaluación clínica;
análisis de sangre como la hemoglobina, el grupo Rhesus y un
cribado de anticuerpos, pruebas de sífilis y VIH, y prueba de
compatibilidad de la sangre en casos de alto riesgo (Cousins
1996; Ransom 1999); evaluación de anestesia; restricción de
la ingesta oral cuando se anticipa la cesárea (ver revisión
"Restricción de los alimentos y fluidos orales durante el trabajo
de parto" (Singata 2002)); intervenciones para reducir el
volumen o la acidez de los contenidos del estómago (Peskett
1973); líquidos intravenosos (prevención de la dextrosa
excesiva) (Kenepp 1982); profilaxis antibiótica (ver revisiones
"Profilaxis antibiótica para la cesárea" (Smaill 2002), y
"Regímenes y fármacos de profilaxis antibiótica para la cesárea"
(Hopkins 1999)); y profilaxis antirretroviral para mujeres con
pruebas positivas para VIH que aún no reciban tratamiento
antirretroviral (ver revisión "Antirretrovirales para la reducción
del riesgo de transmisión maternoinfantil de la infección por
VIH" (Volmink 2007)). Se coloca una sonda urinaria, y puede
rasurarse el vello en la región de la incisión cutánea propuesta.
La cuestión de la profilaxis en contra de un tromboembolismo
venoso es tratada en una revisión aparte ("Profilaxis para una
enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y el período
posnatal temprano" (Gates 2002)). En el quirófano, se verifica
la ubicación, presentación y posición del feto, y se confirma la
presencia de latidos fetales. Se revisa la indicación para la
cesárea, dado que la situación obstétrica puede haberse
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modificado a partir del momento en que se tomó la decisión
original.
La preparación incluye la capacidad de optar por cesáreas de
emergencia dentro de un tiempo limitado (p.ej.: 30 minutos)
(ACOG 2001; James 2001), a pesar de que la viabilidad de este
estándar ha sido cuestionada (MacKenzie 2001; Tufnell 2001).
La analgesia regional (espinal y epidural) ha reemplazado
ampliamente a la anestesia general en muchos servicios. Cuando
otros métodos no se encuentran disponibles o no son seguros,
puede utilizarse la infiltración analgésica local (Hofmeyr 1995;
Ranney 1975). Los aspectos de la elección y la técnica
anestésica son tratados en otras revisiones (ver el protocolo
para la revisión "Anestesia espinal versus epidural para la
cesárea" (Ng 2004); "Técnicas para la prevención de la
hipotensión durante la anestesia espinal para la cesárea" (Cyna
2006)).
El cuidado postoperatorio incluye un chequeo regular de los
signos vitales y de la diuresis, y de los signos de relajación
uterina y hemorragia. No se ha descubierto ningún beneficio
en la restricción de la ingesta oral ("Los alimentos y líquidos
orales tempranos en comparación con los tardíos después de
una cesárea" (Mangesi 2002)). Se provee la analgesia ("Dosis
oral única de ibuprofeno y diclofenac para el dolor
postoperatorio" (Collins 1999); "Dosis única de oxicodona y
oxicodona más paracetamol (acetaminofeno) para el dolor
postoperatorio agudo" (Edwards 2000); "Dosis única de
paracetamol (acetaminofeno), con y sin codeína, para el dolor
postoperatorio" (Moore 1998)). Se incentiva la movilidad
temprana, el contacto piel a piel con el bebé (Moore 2007) y la
lactancia.
Las principales complicaciones de la cesárea son el daño
intraoperatorio a los órganos como la vejiga o los uréteres
(Nielsen 1984), complicaciones anestésicas, hemorragia (Petitti
1985), infección (Duff 1986; Owen 1994) y tromboembolismo
(Gherman 1999; Simpson 2001). La mortalidad materna es
mayor después de una cesárea que en un parto vaginal
(Frigoletto 1980; Lilford 1990; Schuitemaker 1997), a pesar de
que es difícil de saber hasta qué punto esto se debe a la
operación o a la causa de la operación. La taquipnea transitoria
del recién nacido es más común después de una cesárea, y no
se descarta un parto traumático (Nielsen 1984). Los riesgos a
largo plazo incluyen un riesgo aumentado de placenta previa
(Ananth 1997), desprendimiento placentario (Lydon-Rochelle
2001a), placenta acreta (Clarke 1985) y ruptura uterina
(Lydon-Rochelle 2001b).
A lo largo de los años, se han desarrollado muchas variaciones
en la técnica de la cesárea. Algunos aspectos de la técnica se
tratan en revisiones separadas.
1. La posición de la mujer puede ser supina o con una
inclinación lateral ("Inclinación lateral para la cesárea"
(Wilkinson 2006a)).
2. La incisión cutánea puede ser vertical (línea media o
paramediana) o abdominal inferior transversal (Pfannenstiel,
 Técnicas para la cesárea
Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney). Para las mujeres muy
obesas, se sugiere una incisión transversal arriba del ombligo,
pero no se ha demostrado que disminuya la morbilidad (Houston
2000). Se ha comparado la incisión con bisturí eléctrico y con
bisturí en frío para la apertura de la pared abdominal (Meyer
1998). La hoja inferior de la vaina subrrectal pude liberarse o
no (Oguz 1998). Se encuentra disponible una revisión de
Cochrane sobre las incisiones quirúrgicas abdominales para la
cesárea (Mathai 2007).
3. El peritoneo de la vejiga puede reflejarse de forma
descendente o no (Hohlagschwandtn 2001).
4. La incisión uterina puede ser el segmento inferior transversal
(Munro-Kerr), el segmento inferior de línea media o el segmento
superior ("clásico").
5. El útero puede abrirse con bisturí, tijera, por medio de una
disección sin corte, o con el uso de grapas absorbibles ("Grapas
absorbibles para la incisión uterina durante la cesárea"
(Wilkinson 2006b)).
6. La placenta puede retirarse manualmente o con tracción del
cordón, y el permitir el sangrado del cordón se ha empleado
para contribuir al desprendimiento placentario ("Extracción
manual de la placenta en la cesárea" (Wilkinson 2006c)).
7. El útero puede ser liberado desde la cavidad abdominal o
dejarlo en posición durante la reparación ("Reparación
extraabdominal versus intraabdominal de la incisión uterina en
la cesárea" (Jacobs-Jokhan 2004)).
8. El útero puede cerrase con suturas interrumpidas o continuas
en una, dos o tres capas ("Métodos de cierre de la incisión
uterina en la cesárea"/"Sutura de una sola capa versus capa
doble para el cierre de la incisión uterina en la cesárea" (Enkin
2006). Los estudios observacionales han sugerido que el cierre
de una sola capa se asocia con mayores defectos de cicatriz de
ecografía (Hayakawa 2006) y tiene una mayor tendencia a
despegarse en embarazos posteriores (Bujold 2002; Gyamfi
2006; Hamilton 2001). En otro estudio, se descubrieron
"ventanas" uterinas aumentadas después de un cierre de una
sola capa, pero no ocurrieron roturas de la cicatriz (Durnwald
2003).
9. La sangre puede recuperarse durante el procedimiento para
una nueva transfusión (Rainaldi 1998).
10. El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturase
o dejarse sin sutura ("Sin cierre del peritoneo en la cesárea"
(Bamigboye 2003)).
11. Se pueden utilizar varios materiales para el cierre de la
fascia. En mujeres con un riesgo aumentado de dehiscencia de
la herida, se sugiere la realización de una sutura Smead-Jones
(Wallace 1980).
12. Para reducir el riego de una infección se sugiere un
cuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica quirúrgica
(Iffy 1979; Lyon 1987).
13. Los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no (Naumann
1995).
14. Se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el cierre
cutáneo ("Técnicas y materiales para el cierre cutáneo en la
cesárea" (Alderdice 2003)).
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Además de las variaciones en los aspectos individuales de la
operación como se detalla más arriba, se han descrito varias
técnicas de cesárea completas. En esta revisión se evaluarán
las comparaciones de dichas técnicas completas. Las técnicas
descritas incluyen las siguientes.
1. La cesárea Pfannenstiel
Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. La piel y la
vaina subrrectal se abren de forma transversal con una disección
filosa. La vaina rectal se diseca libre de los músculos
recto-abdominales subyacentes. El peritoneo se abre de forma
longitudinal con una disección filosa. El útero se abre con una
histerotomía del segmento inferior transversal. La incisión
uterina se cierra con dos capas de suturas continuas. Ambas
capas peritoneales se cierran con suturas continuas. La fascia
se cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel se cierra
con una sutura intracutánea interrumpida o continua.
2. La cesárea tipo Pelosi (Capeless 2002; Wood 1999)
Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. Para dividir los
tejidos subcutáneos y la fascia de forma transversal se utiliza
el electrocauterio. Los músculos rectales se separan con una
disección sin corte para brindar espacio a ambos dedos índices,
que liberan el fascial de forma vertical y transversal. El
peritoneo se abre con una disección del dedo sin corte y todas
las capas de la pared abdominal se estiran manualmente hasta
la extensión de la incisión cutánea. La vejiga no se refleja hacia
abajo. Se realiza una pequeña incisión del segmento inferior
transversal a través del miometrio y se extiende lateralmente,
con una curva hacia arriba, con una disección del dedo sin corte
o una tijera. El bebé es extraído mediante presión externa sobre
el fundus, se administra oxitocina y se retira la placenta después
de la separación espontánea. Se masajea el útero. Se cierra la
incisión del miometrio con una sutura de bloqueo continua sin
catgut crómico de una sola capa. No se realiza sutura en ninguna
capa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura absorbible
sintética continua. Si la capa subcutánea es gruesa, se utilizan
suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio
muerto. La piel se cierra con grapas.
3. La técnica Joel-Cohen
Ésta técnica se diferencia de la técnica descripta más arriba en
varios aspectos. Se utiliza la incisión abdominal "Joel-Cohen".
Ésta es una incisión transversal derecha únicamente a través de
la piel, a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacas
superiores anteriores (más elevada que la incisión Pfannenstiel).
Los tejidos subcutáneos se abren únicamente en el centro a 3
cm. Se realiza una incisión a la fascia de forma transversal en
la línea media y luego se extiende lateralmente con una
disección del dedo sin corte (Joel-Cohen 1977; Wallin 1999).
La disección del dedo se utiliza para separar los músculos
rectales de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas
de la pared abdominal se estiran manualmente para extender la
incisión de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realiza
una incisión al miometrio de forma transversal en la línea media
pero sin cortar el saco amniótico, luego se abre y se extiende
lateralmente con la disección del dedo. Las suturas
 Técnicas para la cesárea
interrumpidas se utilizan para el cierre del miometrio. Los
estudios retrospectivos han sugerido que estos métodos reducen
el tiempo de operación, la pérdida de sangre y la estancia
hospitalaria postoperatoria (Song 2006). Se han descrito varias
modificaciones de la técnica Joel-Cohen (Franchi 1998; Ferrari
2001; Stark 1995; Wallin 1999).
4. La técnica Misgav-Ladach (Holmgren 1999)
Ésta es una modificación de la técnica Joel-Cohen, desarrollada
por Stark y colegas (Stark 1995). La incisión abdominal
Joel-Cohen se utiliza (ver más arriba), excepto para la fascia
que se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de
la tijera levemente abierta. El útero se abre como con el método
Joel-Cohen (más arriba). La placenta se retira manualmente.
El útero se extrae del cuerpo. La incisión del miometrio se cierra
con una sutura continua de bloqueo de una sola capa. Las capas
peritoneales no se suturan. La fascia se sutura con una sutura
continua. La piel se cierra con dos o tres suturas de colchonero.
Entre estas suturas, los bordes de la piel se acercan con las
pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos
mientras se retiran los pliegues. Las ventajas informadas
incluyen tiempo de operación menor (Darj 1999; Franchi 1998;
Mathai 2002; Wallin 1999), menos uso de material de sutura
(Bjorklund 2000), menos pérdida de sangre intraoperatoria
(Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999) menos dolor
postoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002) menos infección de
la herida (Franchi 1998), y menores adherencias en la repetición
de la cirugía (Stark 1995). Una comparación retrospectiva
descubrió que la clásica incisión Joel-Cohen estaba asociada
con una menor acumulación de sangre postoperatoria en la
pared abdominal, el saco de Douglas y el segmento uterino
inferior que la incisión modificada, pero las diferencias eran
pequeñas (Malvasi 2007).
5. La cesárea extraperitoneal
Históricamente el enfoque extraperitoneal se utilizaba para
casos sépticos en un intento por limitar la expansión de sepsis
previo a la llegada de antibióticos efectivos (Haesslein 1980).
Hoy en día su uso es poco usual.
OBJETIVOS
1. Para comparar, con la mejor evidencia disponible, los efectos
de los métodos completos de cesárea no cubiertos en las
revisiones de los aspectos individuales de la técnica de cesárea.
2. Para resumir los resultados de las revisiones de los aspectos
individuales de la técnica de cesárea.
Esto facilitará una revisión holística de las técnicas de cesárea
con referencia cruzada lista a las revisiones de los aspectos
individuales detalladas.
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CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se tuvieron en cuenta todos los ensayos controlados aleatorios
publicados, no publicados y en curso que comparan el objetivo
de realizar una cesárea por medio de diferentes técnicas,
excluyendo los aspectos individuales cubiertos en otras
revisiones de Cochrane. Se excluyeron los ensayos
cuasialeatorios. (p.ej., aquellos asignados al azar por fecha de
nacimiento o número de hospital) del análisis a menos que
hubiera una razón establecida específica para su inclusión. Los
estudios que fueron reportados únicamente de forma abstracta
con información metodológica inadecuada se incluyeron en la
categoría "Estudios en espera de evaluación", para ser incluidos
en los análisis cuando se publiquen como informes completos,
o se obtenga información adecuada de los autores. Los estudios
se incluían si había una ocultación adecuada de la asignación
y las violaciones del tratamiento asignado y las exclusiones
posteriores a la asignación no eran suficientes para afectar
materialmente los resultados.
Tipos de participantes
Mujeres embarazadas para un parto por cesárea electiva o de
emergencia.
Tipos de intervención
Cesárea realizada de acuerdo con una técnica especificada con
anterioridad, no cubierta por otras revisiones de los aspectos
individuales de la técnica de cesárea.
Tipos de medidas de resultado
Primario
(1) Graves complicaciones intraoperatorias y postoperatorias,
que incluyen daño orgánico, transfusión de sangre, sepsis
significativa, tromboembolismo, insuficiencia orgánica, ingreso
en la unidad de cuidados intensivos o muerte;
(2) pérdida de sangre (como lo definen los autores del ensayo);
(3) transfusión sanguínea.
Secundario
Medidas de resultado a corto plazo para la mujer
(4) Tiempo de cirugía;
(5) muerte de la madre;
(6) ingreso en la unidad de cuidados intensivos;
(7) nivel de hemoglobina o hematocrito postoperatorio, o
cambio en los mismos;
(8) anemia postoperatoria, como la definieron los autores del
ensayo;
(9) infección de heridas, como la definieron los autores del
ensayo;
(10) Hematoma en la herida;
(11) dehiscencia de la herida;
(12) endometritis tal como la definieron los autores del ensayo;
(13) tiempo hasta la movilización;
(14) tiempo hasta la ingesta oral;
 Técnicas para la cesárea
(15) tiempo hasta el retorno de la función intestinal;
(16) tiempo hasta el inicio de la lactancia materna;
(17) fiebre tratada con antibióticos o como la definieron los
investigadores;
(18) repetidos procedimientos operatorios realizados en la
herida;
(19) dolor postoperatorio como lo calcularon los autores del
ensayo;
(20) uso de analgésicos, como lo definieron los autores del
ensayo;
(21) lactancia materna fallida (al momento del alta o como la
definieron los autores del ensayo);
(22) madre no satisfecha con la asistencia.
Medidas de resultado a corto plazo para el bebé
(23) Tiempo desde la anestesia al parto;
(24) tiempo desde la incisión cutánea al parto;
(25) parto traumático;
(26) pH sanguíneo del cordón menor que 7,2;
(27) déficit de base de la sangre del cordón mayor que 15;
(28) Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos;
(29) ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;
(30) encefalopatía;
(31) muerte neonatal o perinatal.
Medidas de resultado a largo plazo para la madre
(32) Complicaciones de la herida a largo plazo p.ej.
adormecimiento, formación de queloide, hernia incisional;
(33) dolor abdominal a largo plazo;
(34) problemas de fertilidad futuros;
(35) complicaciones en un futuro embarazo (p.ej.: rotura uterina,
placenta previa, placenta acreta);
(36) complicaciones en una futura cirugía (p.ej. formación de
adherencia).
Uso de servicios sanitarios
(37) Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria para la
madre o el bebé;
(38) reingreso en el hospital de la madre o el bebé, o ambos;
(39) costes.
Las medidas de resultado se incluían sí eran clínicamente
significativas; medidas razonables adoptadas para minimizar
el sesgo del observador; datos insuficientes por su ausencia
como para influir materialmente en las conclusiones; datos
disponibles para el análisis de acuerdo a la asignación original,
independientemente de las violaciones del protocolo; datos
disponibles en un formato adecuado para el análisis.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de
Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007)
mediante contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos.
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El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search
Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos
Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene
ensayos identificados de:
(1) Busquedas trimestrales del Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials - CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de
congresos importantes;
(4) búsqueda semanal de actualización permanente en 36
revistas adicionales además de los avisos mensuales de correo
electrónico de BioMed Central.
Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL y
MEDLINE, la lista de revistas y de resúmenes de congresos de
la búsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante el
servicio de actualización permanente se pueden encontrar en
la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de
estudios" dentro de la información editorial acerca del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group).
A los ensayos identificados a través de las actividades de
búsqueda descritas anteriormente se les asigna un código (o
códigos) que dependen del tema. Los códigos están ligados a
los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos
busca el registro para cada revisión mediante el uso de estos
códigos en lugar de las palabras clave.
Además, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007,
número 3), utilizando los términos de búsqueda "(caesarean
OR cesarean) AND technique" y se realizó una búsqueda
manual de las listas de referencias de todos los trabajos
identificados.
No se aplicó ninguna restricción de idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
1. Revisión de las técnicas de cesárea
Los ensayos clínicos en consideración se evaluaron con respecto
a lo apropiado de su inclusión y su calidad metodológica sin
tener en cuenta sus resultados. Ésta fue realizada por dos autores
de la revisión de acuerdo con los criterios de elegibilidad
preestablecidos.
Los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidad
se evaluaron según la calidad utilizando los siguientes criterios:
1. generación de la secuencia de la asignación aleatoria: A =
adecuado, B = inadecuado, C = incierto;
2. ocultación de la asignación: A = adecuado, B = inadecuado,
C = incierto;
 Técnicas para la cesárea
3. cegamiento de los participantes: A = sí, B = inadecuado, C
= no, D = sin información;
4. cegamiento de los encargados de la atención médica: A = sí,
B = inadecuado, C = no, D = sin información;
5. Cegamiento de la evaluación de resultados: A = sí, B =
inadecuado, C = no, D = sin información;
6. cumplimiento con la intervención asignada: A = menos que
un incumplimiento del 3%, B = incumplimiento del 3% al 9,9%,
C = incumplimiento del 10% o más, D = incierto;
7. cumplimiento de los datos de seguimiento (que incluye
cualquier pérdida diferencial de participantes de cada grupo):
A = menos del 3% de las participantes excluidas, B = entre el
3% y el 9,9% de las participantes excluidas, C = entre el 10%
y el 19,9% de las participantes excluidas, D = 20% o más de
las participantes excluidas, E = incierto;
8. análisis de los participantes en grupos asignados al azar: A
= sí, B = inadecuado, C = no, D = poco claro.
Si una publicación no informaba el análisis de los participantes
en sus grupos aleatorios, se intentaba reasignarla al grupo
correcto (análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat
analysi]). Si no había suficiente información en el informe para
permitir esto, se contactaba a los autores y se solicitaban más
datos.
Dos autores extrajeron datos de las publicaciones originales
sobre los formularios de extracción de datos. Las diferencias
de opinión se resolvieron por medio de un debate o una
derivación al editor primario. Se combinaron los datos de
diferentes ensayos si se consideraban lo suficientemente
similares como para ser razonables. Se realizaron metanálisis
por medio del uso de riesgos relativos como la medida del
tamaño del efecto para los resultados binarios, y las diferencias
de media ponderada para las medidas de resultado continuas.
Si los ensayos utilizaban diferentes maneras para evaluar la
misma medida de resultado continuo (por ejemplo, el dolor),
se empleaban diferencias medias estandarizadas.
Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para la combinación
de datos del estudio si los ensayos fueron considerados lo
suficientemente similares. Se investigó la heterogeneidad por
medio del cálculo de estadísticas I² (Higgins 2002 ), y si éste
indicaba un alto nivel de heterogeneidad entre los ensayos
incluidos en un análisis (I² mayor que el 50%), se utilizaba un
metanálisis de efectos aleatorios para un resumen general.
Cuando se encontraron niveles altos de heterogeneidad, se
exploraron por medio de análisis de subgrupos preespecificados
y por análisis de sensibilidad, con exclusión de los ensayos más
susceptibles al sesgo, en base a la evaluación de calidad: los
que tenían una ocultación de la asignación inadecuada (B o C);
altos niveles de pérdidas o exclusiones posteriores a la
asignación al azar (D); o evaluación de los resultados no cegada,
o cegamiento incierto de la evaluación de resultados.
Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos:
(1) primero versus repetido versus combinado o cesárea no
definida;
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(2) trabajo de parto previo versus intraparto versus combinado
o cesárea no definida;
(3) prematuro versus a término versus combinado o cesárea no
definida.
Se debían investigar las diferencias en el efecto de la
intervención entre los subgrupos como fue descrito por Deeks
2001 (sujeto a números suficientes de ensayos).
2. Resumen de otras revisiones de técnicas de cesárea
Las revisiones importantes se resumieron bajo los siguientes
encabezados.
2.1. Título
2.2. Autores de la revisión
2.3. Resultados principales de las intervenciones, con números
de ensayos y participantes
2.4. Implicaciones del autor para la práctica
2.5. Implicaciones del autor para la investigación
Se describió una técnica de cesárea de rutina basada en la mejor
evidencia, con especificaciones de las opciones cuando no se
encontró una prueba clara para la preferencia, y con el cruce
de las referencias de las revisiones relevantes de Cochrane.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se identificaron 23 estudios que comparaban diferentes técnicas
de cesárea en base a las estrategias de búsqueda. Se excluyeron
cuatro ensayos de los análisis porque la asignación a los grupos
de intervención no estaba basada en la asignación al azar en
estos ensayos (Ansaloni 2001; Gaucherand 2001; Redlich 2001;
Wallace 2000). Se pueden encontrar los detalles de estos
estudios en la tabla "Características de los estudios excluidos".
Cinco estudios (Behrens 1997; Decavalas 1997; Direnzo 2001;
Hagen 1999; Meyer 1998b) se presentaron en varias reuniones
y conferencias y contienen únicamente resultados limitados de
los estudios. No se obtuvo la información más detallada sobre
los resultados de los ensayos arriba mencionados de los autores.
Hubo alguna variación en los detalles de las técnicas definidas
por los autores como "Joel-Cohen", Misgav-Ladach" y
"Misgav-Ladach modificada". Todos estos métodos se basan
en los principios quirúrgicos desarrollados por Joel-Cohen: la
separación sin corte de los tejidos junto con los planos de tejido
naturales, con un mínimo de disección filosa. Para esta revisión
se clasificó a los métodos como subgrupos de las técnicas de
Joel-Cohen, de la siguiente manera:
• 'Joel-Cohen': Apertura uterina y abdominal Joel-Cohen;
útero cerrado con suturas interrumpidas; peritoneo no
cerrado; piel cerrada con sutura subcutánea (Wallin
1999b).
• 'Misgav-Ladach': apertura uterina y apertura abdominal
Joel-Cohen; útero cerrado con sutura continua de una sola
capa; peritoneo no cerrado; piel cerrada con suturas
interrumpidas ampliamente espaciadas (Bjorklund 2000;
 Técnicas para la cesárea
Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Heimann 2000; Li
2001; Mathai 2002; Moreira 2002).
• "Misgav-Ladach modificada": como las anteriores pero
piel cerrada con sutura subcutánea (Koettnitz 1999) o
varios métodos de cierre de la piel (Xavier 2005) o útero
cerrado con sutura continua sin bloqueo de una sola capa
(Franchi 1998b; Franchi 2002); o peritoneo visceral no
abierto y útero cerrado con dos capas de sutura sin bloqueo
(Li 2001); o la piel abierta al nivel de la incisión
Pfannenstiel por razones estéticas (Heimann 2000).
Once estudios han investigado la diferencia entre las técnicas
de cesárea de Joel-Cohen y Pfannenstiel (Dani 1998; Darj 1999;
Ferrari 2001; Franchi 1998b; Franchi 2002; Heimann 2000;
Koettnitz 1999; Li 2001; Mathai 2002; Wallin 1999b; Xavier
2005).
Dos estudios (Bjorklund 2000; Moreira 2002) compararon la
técnica Misgav-Ladach con las cesáreas tradicionales (incisión
abdominal de la línea media inferior).
Un estudio comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal e
intraperitoneal (Mokgokong 1974).
Los detalles de los estudios citados anteriormente están
disponibles en la tabla "Características de los estudios
incluidos".
CALIDAD METODOLÓGICA
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variable.
La ocultación de la asignación no fue clara en tres estudios
(Dani 1998; Moreira 2002; Xavier 2005). Debido al tipo de
intervención, el equipo quirúrgico no estaba cegado a la
intervención asignada. La asignación se revelaba usualmente
inmediatamente antes de que se realizara la incisión cutánea.
La evaluación de las variables intraoperatorias (p.ej. tiempo de
operación, pérdida de sangre estimada) puede haber estado
sujeta al sesgo. Sin embargo, la evaluación de los resultados
postoperatorios; (p.ej. morbilidad febril, dolor, requerimientos
analgésicos) estaba cegada en la mayoría de los estudios. Para
una descripción más detallada de la calidad de los ensayos
individuales, consultar tabla 'Características de los estudios
incluidos'.
Un estudio con la ocultación de la asignación inadecuada y con
diferencias sin explicación en los números de grupo
(Mokgokong 1974) fue incluído por interés histórico.
RESULTADOS
Cesárea de Joel-Cohen versus Pfannenstiel
Once estudios compararon la cesárea de Joel-Cohen" y
Pfannenstiel. Éstos fueron clasificados en subgrupos como se
detalla a continuación: Joel-Cohen (Mathai 2002; Wallin
1999b); Misgav-Ladach (Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001;
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Li 2001); y Modified Misgav-Ladach (Franchi 1998b; Franchi
2002; Heimann 2000; Koettnitz 1999; Li 2001; Xavier 2005).
Se informaron graves complicaciones en sólo cuatro ensayos
(913 mujeres) en las comparaciones entre la Misgav-Ladach
modificada versus Pfannenstiel, y eran muy pocas para un
análisis estadístico significativo (tres y dos eventos
respectivamente).
Se informaron únicamente tres transfusiones de sangre, todas
en los grupos de Misgav-Ladach modificada (tres ensayos, 681
mujeres).
La cirugía de Joel-Cohen se asoció con:
• menos pérdida de sangre en todos los ensayos [cinco
ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada
(DMP) 64,45 ml; intervalo de confianza (IC) del 95%:
-91.34 a -37.56 ml).
• tiempo de operación más corto en todos los ensayos. Hubo
una heterogeneidad significativa en la magnitud de la
reducción (F = 93%). La DMP total fue una reducción de
18,65 minutos (cinco ensayos, 481 mujeres; IC del 95%:
-24,84 a -12,45 minutos; modelo de efectos aleatorios).
• sin una diferencia total en la ocurrencia de infecciones de
las heridas (seis ensayos, 1 071 mujeres, considerable
heterogeneidad).
• ninguna diferencia en el nivel de hematocrito
postoperatorio y una reducción mayor de hemoglobina
que 4 g %, informado en un ensayo cada (Heimann 2000;
Mathai 2002), (101 mujeres y 240 mujeres
respectivamente).
• una tendencia a un hematoma de la herida aumentado en
el subgrupo Misgav-Ladach modificada en un ensayo en
el que se informó esta medida de resultado (Heimann
2000; (240 mujeres; riesgo relativo [RR] 1,80; IC del 95%:
0,98 a 3,31).
• no hubo una diferencia significativa en la dehiscencia de
la herida (tres ensayos, 468 mujeres).
• datos inadecuados sobre endometritis, informados
únicamente en una mujer, en el grupo Pfannenstiel (tres
ensayos, 767 mujeres).
• después de la cirugía, una reducción general con una
significativa heterogeneidad (I² = 90%) in tiempo a la
ingesta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC
del 95%: -7,13 a -0,71 horas; modelo de efectos
aleatorios).
• no hubo una diferencia significativa en el tiempo de
retorno de la función del intestino.
• no hubo una diferencia significativa en el tiempo de
movilización (dos ensayos, 208 mujeres; DMP -2,86; IC
del 95%: -11,29 a 5,56) o en el tiempo para la iniciación
de la lactancia materna (un ensayo, 101 mujeres).
• menos fiebre, tratada con antibióticos o como lo definieron
los autores del ensayo (ocho ensayos:, 1 412 mujeres; RR
0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81).
• datos insuficientes sobre la repetición del procedimiento
quirúrgico en la herida, que se informaron únicamente en
 Técnicas para la cesárea
una mujer, en el grupo Pfannenstiel (dos ensayos, 228
mujeres).
• menor duración del dolor postoperatorio (dos
comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18
horas; IC del 95%: -18,31 a -10,04 horas) y un uso menor
de analgesia, definido como el número de inyecciones de
analgésicos (Darj 1999) o el número de inyecciones en
las primeras 24 horas (Mathai 2002)(dos ensayos, 151
mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63).
• tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimiento
del bebé en todos los ensayos. Hubo una heterogeneidad
significativa en la magnitud de la reducción (F = 89.5%).
La DMP total fue una reducción de 3,84 minutos (cinco
ensayos, 575 mujeres; IC del 95%: -5,41 a -2,27 minutos;
modelo de efectos aleatorios).
• datos insuficientes sobre la puntuación de Apgar baja (dos
puntuaciones bajas en el grupo Pfannenstiel, un ensayo,
158 mujeres).
• Ninguna diferencia en el ingreso a la unidad neonatal de
cuidados intensivos (un ensayo, 310 mujeres).
Análisis de subgrupos
Se informó que cuatro ensayos se limitaban a mujeres a las que
se les realizaba una cirugía abdominal por primera vez (Darj
1999; Ferrari 2001; Mathai 2002; Wallin 1999b). Los resultados
fueron similares a los de todos los ensayos.
No había datos suficientes para realizar análisis de subgrupos
adicionales.
Misgav-Ladach versus tradicional (incisión abdominal de
la línea media inferior)
Sólo uno de los dos ensayos aportó datos para cada medida de
resultado (Bjorklund 2000; Moreira 2002).
El método Misgav-Ladach se asoció con la pérdida de sangre
reducida (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a
-53,28 ml); tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; IC
del 95%: -8,32 a -6,28 minutos); tiempo hasta la movilización
(339 mujeres; DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas);
y duración de la estancia postoperatoria para la madre (339
mujeres; DMP -0,82; IC del 95%: -1,08 a -0,56 días).
No hubo diferencias significativas en la anemia postoperatoria
(339 mujeres); infección de la herida (339 mujeres); dehiscencia
de la herida (339 mujeres); endometritis (400 mujeres); o fiebre
(339 mujeres).
Métodos Misgav-Ladach versus Misgav-Ladach modificado
En un ensayo (Li 2001; 116 mujeres), el método Misgav-Ladach
se asoció con un tiempo mayor desde la incisión cutánea al
nacimiento del bebé (DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10
minutos), y sin diferencias significativas en la pérdida de sangre,
el tiempo de la ingesta oral, el tiempo de retorno de la función
intestinal, puntuación del dolor postoperatorio, o duración de
la estancia postoperatoria de la madre.
Cesárea extraperitoneal versus intraperitoneal
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Un estudio con una insuficiente metodología de acuerdo a los
niveles actuales comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal
e intraperitoneal (Mokgokong 1974). Una mujer de las 173 tuvo
graves complicaciones durante o después de una cesárea
extraperitoneal en comparación con 12 mujeres de las 239 en
el grupo que tuvo una C intraperitoneal (RR 0,12; IC del 95%:
0,02 a 0,88). La tasa de mortalidad materna no difirió entre los
dos grupos. La frecuencia de fiebre tratada con antibióticos fue
más baja en el grupo de cesárea extraperitoneal (RR 0,42; IC
del 95%: 0,27 a 0,65). No hubo una diferencia significativa en
el número de pacientes sometidas a nuevos procedimientos en
la herida. Los resultados deben ser interpretados con cautela.
Análisis de subgrupos
Hubo escasos ensayos que se limitaron a los subgrupos
homogéneos de cesárea a término, con trabajo de parto previo
y primaria para el análisis significativo de los subgrupos.
La tabla 01 muestra un resumen de las revisiones de Cochrane
sobre varios aspectos de las técnicas de cesárea.
Además se resumió una técnica de C de rutina basada en la
evidencia de estas revisiones en la tabla 02.
DISCUSIÓN
En esta revisión se realizaron cuatro grupos de comparación.
No se identificó ningún estudio que investigara la cesárea de
tipo Pelosi.
La calidad metodológica de 14 ensayos incluidos fue en general
satisfactoria. Sin embargo, alguna evaluación de resultados
estuvo sujeta al sesgo, p.ej. el tiempo de operación, la pérdida
de sangre.
Los datos informados en los estudios que comparaban las
técnicas de cesárea estaban limitados a medidas de resultado a
corto plazo. Estos resultados favorecieron las técnicas
Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach
modificada) por encima de las técnicas Pfannenstiel en relación
a medidas de resultado tales como el tiempo desde la incisión
cutánea al parto del bebé, el tiempo de operación, la pérdida de
sangre, la puntuación del dolor postoperatorio, el número de
inyecciones de analgésicos, el tiempo de la ingesta oral, el
tiempo de retorno de la función intestinal, el tiempo para la
movilización, la morbilidad febril y la estancia postoperatoria
de la madre; y por encima de las técnicas de cesárea
tradicionales (incisión abdominal de la línea media inferior) en
relación a medidas de resultado tales como el tiempo de
operación, el tiempo hasta la movilización y la estancia
hospitalaria postoperatoria. La única ventaja de las técnicas
Misgav-Ladach modificadas por sobre la técnica Misgav-Ladach
era un tiempo más corto desde la incisión cutánea hasta la
extracción del bebé.
La cesárea extraperitoneal en mujeres con sepsis abdominal es
de interés histórico. No hubo datos sobre los ensayos sólidos
que facilitara una evidencia fiable.
 Técnicas para la cesárea
Ninguno de los ensayos incluidos ha facilitado datos sobre la
satisfacción de la madre, el uso de los servicios de salud y
medidas de resultado a largo plazo, particularmente con respecto
a la fertilidad posterior, la morbilidad por adherencia de la
placenta y la rotura uterina. Darj 1999 informó que no hubo
diferencias significativas entre la operación Misgav-Ladach y
la Pfannenstiel, evaluadas por las mujeres, con respecto a la
evaluación de la cicatriz, pero no se proporcionó ningún dato.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas Joel-Cohen
(Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificada)
tienen ventajas por encima de las técnicas de cesárea
Pfannenstiel y tradicional (línea media inferior) en relación a
lasmedidas de resultado a corto plazo. No existe ninguna prueba
en relación a medidas de resultado a largo plazo. Dadas las
pruebas de varios estudios observacionales de que el cierre
uterino de una sola capa puede asociarse con un riesgo
aumentado de rotura uterina en embarazos posteriores (ver
antecedentes), se justifica el uso del cierre uterino de doble capa
dependiendo de los resultados de los ensayos aleatorios,
particularmente en sitios con pocos recursos donde las mujeres
pueden no tener acceso a una cesárea en embarazos posteriores.
Los resultados de esta revisión junto con otras revisiones de
Cochrane sobre los aspectos específicos de la técnica de cesárea
y otras cirugías abdominales apoyan las siguientes opciones
para una cesárea de rutina.
• Sin extracción; o corte del vello previo a la operación o
cremas depilatorias el día de la cirugía o el día anterior
(sin rasurado)
• Sin antiséptico específico para un baño preoperatorio
• Profilaxis antibiótica con ampicilina o una cefalosporina
de primera generación
• Anestesia espinal, epidural o general
• Clorhexidina para la preparación de la piel
• Guantes dobles
• Apertura de la pared abdominal inferior transversal y
apertura uterina por medio de los métodos basados en
Joel-Cohen
• Extracción de la placenta con tracción del cordón
• Reparación abdominal interior o exterior del útero
• El cierre uterino con sutura con bloqueo continua de una
sola capa o interrumpida no tiene beneficios a corto plazo.
Sin embargo, las pruebas de los estudios observacionales
de un aumentado riesgo de rotura de la cicatriz favorece
el uso de un cierre de doble capa dependiendo de las
pruebas sobre esta medida de resultado de los ensayos
aleatorios
• Sin cierre de ambas capas peritoneales
• En estas revisiones no se evualó ningún método específico
para el cierre de la fascia
• Cierre de los tejidos subcutáneos
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• Sin drenaje de rutina de los tejidos subcutáneos
• Cierre de la piel con suturas subcuticulares o
interrumpidas, grapas o adhesivo tisular
• Sin restricción de líquidos orales después de la cirugía
Los métodos basados en Joel-Cohen están ilustrados en un
programa de video sobre la Biblioteca de Salud Reproductiva
de la Organización Mundial de la Salud (rhlibrary.com).
Cuando no se mostraron beneficios claros de un método por
encima de otro, la opción puede haber sido influenciada por el
contexto clínico. Por ejemplo, en un ámbito con recursos
limitados donde se practican muchas cesáreas por equipos en
formación, una opción coste-efectiva puede ser un analgésico
espinal y los métodos quirúrgicos Joel-Cohen, que requieren
únicamente dos largos de material de sutura para la operación
y un cierre de doble capa del útero.
Implicaciones para la investigación
Se necesita una investigación más a fondo de las medidas de
resultado a largo plazo (en particular el dolor a largo plazo, la
fertilidad, la morbilidad por adherencia de la placenta y rotura
del útero) después de diferentes técnicas de cesárea. Será de
utilidad el estudio de la satisfacción de las mujeres y los
cuidadores con la cirugía y con el uso de las instalaciones para
la asistencia médica, así como también los estudios que
comparen el método Joel-Cohen original con la técnica
Misgav-Ladach. Existe una falta de investigaciones sobre las
técnicas para la repetición de cesárea.
AGRADECIMIENTOS
Denise Atherton, Lynn Hampson y Sonja Henderson por el
apoyo técnico.
Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisión
ha sido comentada por tres colegas (un editor y dos asesores
que no forman parte del equipo editorial), un miembro del panel
internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto
y el asesor estadístico del Grupo.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Matthews Mathai es autor de un ensayo aleatorio sobre las
incisiones abdominales para una cesárea.
M Mathai y A Shah pertenecen al personal de la Organización
Mundial de la Salud. Las opiniones expresadas son las de los
autores y no reflejan necesariamente las de la Organización
Mundial de la Salud.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• (GJH) World Health Organization (long-term Institutional
Development Grant) SWITZERLAND
 Técnicas para la cesárea
• NHS Programme for Research and Development UK
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
 Técnicas para la cesárea

TABLAS

Characteristics of included studies

Study Bjorklund 2000
Methods Computer-randomised sequence in sealed opaque envelopes. Assessment could not
be blinded.
Participants Women undergoing elective or emergency CS with general anesthesia at > 37
gestational weeks. Exclusion criteria: repeat CS, previous abdominal surgery, pyrexia
> 39C, severe anemia, bleeding disorders, uterine rupture, previous postpartum
haemorrhage.
Interventions Misgav-Ladach technique (n = 169) vs traditional CS (n = 170): lower midline abdominal
incision, double-layer closure of the uterus, closure of both peritoneal layers.
Outcomes Operating time, blood loss, blood loss exceeding 500 ml, suture material used, Apgar
scores at 5 and 10 minutes, intraoperative antibiotics, postoperative complication,
length of hospital stay.
Notes Muhimbili medical centre, Dar es Salaam, Tanzania.
20.12.1996-08.03.1997.
16 surgeons.
There was uncertainty about 4 possible losses to follow up. 1 women in each group
received the non-allocated technique.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate
Study Dani 1998
Methods Randomisation not described. Assessment of outcome blind.
Participants Infants delivered at > 36 gestational weeks admitted to nursery or intensive care.
Excluded - major congenital abnormalities, 9 - incomplete data.
Interventions 76 (53%) delivered by Stark modified CS and 68 (47%) by traditional CS.
Outcomes Respiratory depression, perinatal asphyxia, frequency and duration of hospital
admission.
Notes Hospital of Rovigo, Italy. January to December 1996.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: B.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: A.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment B - Unclear

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Characteristics of included studies

Study Darj 1999
Methods Randomly allocated, used sealed opaque envelopes opened by women's husband
before the surgery. Assessment not blind.
Participants Women undergoing first CS. Exclusion - previous abdominal surgery.
Interventions Misgav-Ladach (n = 25) vs Pfannenstiel (n = 25).
Outcomes Duration of operation, blood loss, analgesic injections, duration and doses, tiome to
drinking water and to standing up, first bowel action, days in hospital.
Notes University Hospital Uppsala, Sweden.
1996-1997.
1 surgeon. No prophylactic antibiotics used.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate
Study Ferrari 2001
Methods Randomisation by sealed opaque envelopes stored by each of 10 surgeons.
Participants Women requiring first CS, > 30 gestational weeks, eligible for CS by Pfannenstiel
technique.
Interventions Joel-Cohen (n = 83) vs Pfannenstiel (n = 75).
Outcomes Day of Urinary catheter removal, stopping intravenous fluids, liquid intake, food intake,
flatus, and mobilization; fever, pain on day 1 and 2.
Notes San Raffaele Hospital and San Paolo Hospital of Milan School of Medicine, Italy.
January 1997-June 1998.
10 senior surgeons.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate
Study Franchi 1998b
Methods Randomisation computer-generated list of numbers. These assignments were placed
in sequentially numbered sealed envelopes opened immediately before the start of
operation.

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Characteristics of included studies

Participants Excluded - women with multiple pregnancy, 2 or more previous CS, previous longitudinal
laparotomy, previous myomectomy, gestational age more than 30 weeks, antibiotics
within 2 weeks prior to CS, requiring additional surgery.
Interventions Joel-Cohen (n = 149) vs Pfannenstiel (n = 153).
Outcomes Operative time, opening time, bladder injury, intraoperative transfusion, postoperative
hospital stay, change in haemoglobin concentration, postoperative ileus, wound infection,
postoperative morbidity.
Notes Insubria University, Varese, Italy.
April 1995-August 1997.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: A.
4. blinding of caregivers: B.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate
Study Franchi 2002
Methods Randomisation computer-generated, midwife opened sealed envelopes immediately
before skin incision.
Participants Excluded - multiple pregnancy, 2 or more previous CS, maternal disease, previous CS
before 32 gestational weeks, myomectomy, previous longitudinal abdominal incision.
Interventions Joel-Cohen (n = 154) vs Pfannenstiel (n = 158).
Outcomes Operating time, extraction time, additional uterine stitches, additional haemostatic
uterine stitches, intraoperative transfusion, bladder injury, change in haemoglobin
concentration, time to passage of flatus, wound infection, postoperative morbidity,
hospital stay.
Notes Insubria University, Varese, Italy. January 1998-May 2000. Junior surgeons.
2 women excluded in Joel-Cohen group - they required caesarean hysterectomy.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: A.
4. blinding of caregivers: B.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate
Study Heimann 2000
Methods Randomisation not described.
Participants Women with high-risk pregnancies. Groups didn't differ in age, gestational age, previous
CS. Misgav-Ladach groups had more nulliparous women.

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Characteristics of included studies

Interventions Modified Misgav-Ladach (skin incision as low as Pfannenstiel, n = 117) vs Pfannenstiel
(n = 123).
Outcomes Duration of operation, Apgar score, cord blood pH, intraoperative complications,
postoperative complications, fall in haemoglobin, haematoma formation, pyrexia, wound
complications, hospital stay.
Notes Wiesban, Germany.
24.11.1998-25.05.1999. 3 women from Misgav-Ladach group were transferred into
Pfannenstiel group - 1 due to obesity, 1 due to scaring from previous CS, 1 due to
tumour which required removal. Analysis by intention to treat.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: B.
2. allocation concealment: B.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: B.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment B - Unclear
Study Koettnitz 1999
Methods Randomisation alternative.
Participants Women requiring CS.
Interventions Modified Cohen with low skin incision (n = 44) vs Pfannenstiel (n = 42).
Outcomes Wound infection, mobilisation, antibiotic use, operating time, cost of materials.
Notes Frauenklinik, Duisburg, Germany
January 1996-July 1996.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: C.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment C - Inadequate
Study Li 2001
Methods Randomisation not described.
Participants Women requiring CS.
Interventions Modified Misgav-Ladach (transversely incising fascia 2-3 cm, then dividing bluntly
without opening and dissociating the visceral peritoneum, 2 layers suturing of low
transverse uterine incision, closing the skin by continuous suturing, n = 59) vs
Misgav-Ladach (n = 57) vs Pfannenstiel (n = 56).
Outcomes Operating time, delivery time, blood loss, postoperative pain, diet, bowel movement,
and hospital stay.

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Characteristics of included studies

Notes Xiehe Hospital, Tonojii.
May-December 1999.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: C.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment C - Inadequate
Study Mathai 2002
Methods Randomisation in blocks, slips of paper with the allocated incision were placed in
identical, consecutively-numbered sealed opaque envelopes Blood loss and time for
surgery assessed by anaesthetist; postoperative analgesia on demand; allocation not
known to anaesthetist or staff in postoperative ward.
Participants Women with singleton pregnancy, longitudinal lie, at term requiring CS under spinal
anesthesia. Excluded: multiple pregnancy, previous abdominal surgery, need for midline
or paramedian incision, spinal anesthesia contraindicated.
Interventions Joel-Cohen (n = 51) vs Pfannenstiel (n = 50).
Outcomes Time to analgesia, delivery time, operative time, blood loss, time to oral fluids, total
dose of analgesics, febrile morbidity, postoperative haematocrit, time to breastfeeding,
time in special care nursery, hospital stay.
Notes Christian Medical College and Hospital, Vellore, India. 1 of 31 registrars performed the
surgery.
4 women excluded from analysis: in Joel-Cohen group - 1 had caesarean hysterectomy,
1 had vaginal delivery prior to CS, 1 had ineffective spinal block; in Pfannenstiel group
- 1 woman had ineffective spinal block.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate
Study Mokgokong 1974
Methods Randomisation using odd and even numbers of admission number.
Participants Women requiring CS who had intrauterine infection. 412 black and Indian women.
Interventions Extraperitoneal (n = 239) vs intraperitoneal (n = 173) CS.
Outcomes Time to delivery, peritonitis, pelvic abscess, abdominal wound sepsis, secondary
postpartum haemorrhage, further surgery, septicaemic shock, hospital stay, mortality.

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Characteristics of included studies

Notes Kind Edward VIII Hospital, Durban, SA.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: B.
2. allocation concealment: C.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment C - Inadequate
Study Moreira 2002
Methods Randomisation was not described.
Participants Women requiring CS.
Interventions Misgav-Ladach (n = 200) vs traditional (n = 200).
Outcomes Time to delivery, operative time, use of suture material, dose of analgesia, postoperative
complications, hospital stay, cost.
Notes Dakar Teaching Hospital, Senegal.
April-July 2000.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: B.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment B - Unclear
Study Wallin 1999b
Methods Randomisation - computer-generated in large blocks, using sealed envelopes opened
by physicians just before surgery. Results of randomisation were known only to a single
obstetrician who performed surgery. Outcome assessment was blind
Participants Women requiring elective CS with no history of abdominal surgery.
Interventions Modified Joel-Cohen (3 cm higher than original Pfannenstiel, n = 36) vs Pfannenstiel
(skin incision 3 cm higher than originally described, n = 36).
Outcomes Operating time, blood loss, intravenous fluids, blood effusion, haemoglobin, C-reactive
protein, hospital stay.

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Characteristics of included studies

Notes Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: B.
4. blinding of caregivers: B.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate
Study Xavier 2005
Methods Randomisation - outcome assessment blinded.
Participants Women for CS by 1 of 3 surgeons.
Interventions Modified Misgav-Ladach (n = 88) vs Pfannenstiel-Kerr (n = 74).
Outcomes Operating time, requested paracetamol, bowel recovery, febrile morbidity, postoperative
antibiotics, endometritis, wound complications.
Notes Porto University Hospital de Sao Joao, Portugal. 3 surgeons.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation concealment A - Adequate

Notas:
CS: caesarean sectionvs: versus

Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion
Ansaloni 2001 Randomisation by alternative allocation. Not blinded.
Gaucherand 2001 Randomisation using odd and even numbers of the date of surgery.
Redlich 2001 Randomised by the first letter of surname, unequal groups 105 in Misgav-Ladach versus 67
in traditional group.
Wallace 2000 Randomisation depended on availability of 1 of 3 surgeons. Women were randomised and
then transferred between groups depending on the surgeons' availability.
Intraperitoneal versus extraperitoneal caesarean section.

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Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques
Review
Preoperative hair
removal to reduce
surgical site
infection.
Tanner J, Woodlings
D, Moncaster K.
11 RCTs.
2 studies, 411
participants
compared the
Joel-Cohen incision
with the Pfannenstiel
incision.
Preoperative bathing
or showering with
skin antiseptics to
prevent surgical site
infection.
Webster J, Osborne
S.
6 trials, 10,007
participants.
Double gloving to
reduce surgical
cross-infection.
Tanner J, Parkinson
H.
2 trials on surgical
site infections.
31 RCTs on glove
perforations.
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Técnicas para la cesárea
TAB LAS ADICIONALES
Main results Practice Research
No statistically significant difference in There is no evidence that No trials were found
surgical site infections (SSI) was found hair removal prior to that compared
comparing hair removal using either surgery reduced SSI. If it clipping with a
depilatory cream or razors with no hair is necessary to remove depilatory cream.
removal (3 trials, 625 people). There were hair then both clipping and No trials were
significantly more SSIs when people were depilatory creams results identified which
shaved compared with either clipping (3 in fewer SSIs than shaving compared clipping
trials, 3193 people; RR 2.02, 95%.CI 1.21 to using a razor. There is no with no hair
3.36) or hair removal using a depilatory difference in SSIs when removal.
cream (7 trials, 1213 people; RR 1.54, patients are shaved or No trials were found
95%CI 1.05 to 2.24). No difference in SSIs clipped one day before that compared
was found between shaving (1 trial) or surgery or on the day of depilatory cream at
clipping (1 trial) on the day of surgery surgery. different times or
compared with the day before surgery. that compared hair
removal in different
settings.
The antiseptic used in all trials was 4% This review provides no More research is
chlorhexidine gluconate. In 3 trials involving clear evidence of benefit needed in this area.
7691 participants bathing with chlorhexidine for preoperative showering
compared with a placebo did not result in a or bathing with
statistically significant reduction in SSIs, (RR chlorhexidine over other
= 0.91 (95% CI 0.80 to 1.04). When only wash products, to reduce
trials of high quality were included in this surgical site infection.
comparison, the RR of SSI was 0.95 (95%
CI 0.82 to 1.10). 3 trials of 1443 participants
compared bar soap with chlorhexidine; when
combined there was no difference in the risk
of SSIs (RR 1.02, 95% CI 0.57 to 1.84). 2
trials of 1092 patients compared bathing with
chlorhexidine with no washing, 1 large study
found a statistically significant difference in
favour of bathing with chlorhexidine (RR
0.36, 95% CI 0.17 to 0.79). The second
smaller study found no difference between
patients who washed with chlorhexidine and
those who did not wash preoperatively.
2 trials were found which addressed the There is no direct evidence
primary outcome, namely, surgical site that additional glove
infections in patients. Both trials reported no protection worn by the
infections. surgical team reduces
14 trials of double gloving (wearing 2 pairs surgical site infections in
of surgical latex gloves) were pooled and patients, however the
showed that there were significantly more review has insufficient
perforations to the single glove than the power for this outcome.
innermost of the double gloves (OR 4.10, The addition of a second
95% CI 3.30 to 5.09). pair of surgical gloves,
8 trials of indicator gloves (coloured latex triple gloving, knitted outer
gloves worn underneath latex gloves to more gloves and glove liners all
rapidly alert the team to perforations) showed significantly reduce
Página 23
 Técnicas para la cesárea

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques

that significantly fewer perforations were perforations to the
detected with single gloves compared with innermost glove.
indicator gloves (OR 0.10, 95% CI 0.06 to Perforation indicator
0.16) or with standard double glove systems results in
compared with indicator gloves (OR 0.08, significantly more
95% CI 0.04 to 0.17). innermost glove
2 trials of glove liners (a glove knitted with perforations being detected
cloth or polymers worn between 2 pairs of during surgery.
latex gloves)(OR 26.36, 95% CI 7.91 to
87.82), 3 trials of knitted gloves (knitted glove
worn on top of latex surgical gloves)(OR
5.76, 95% CI 3.25 to 10.20) and 1 trial of
triple gloving (3 pairs of latex surgical
gloves)(OR 69.41, 95% CI 3.89 to 1239.18)
all compared with standard double gloves,
showed there were significantly more
perforations to the innermost glove of a
standard double glove in all comparisons.
Disposable surgical In 1 small trial there was a trend towards From the limited results it Further research is
face masks for masks being associated with fewer is unclear whether wearing required.
preventing surgical infections, whereas in 1 large trial there was surgical face masks results
wound infection in no statistically significant difference in in any harm or benefit to
clean surgery. infection rates between the masked and the patient undergoing
Lipp A, Edwards P. unmasked group. clean surgery.
2 RCTs, 1453 From the limited results it
participants. is unclear whether wearing
surgical face masks results
in any harm or benefit to
the patient undergoing
clean surgery.
Antibiotic prophylaxis Use of prophylactic antibiotics in women The reduction of
for cesarean section. undergoing caesarean section substantially endometritis by two thirds
F Smaill, GJ reduced the incidence of episodes of fever, to three quarters and a
Hofmeyr. endometritis, wound infection, urinary tract decrease in wound
81 trials. infection and serious infection after infections justifies a policy
caesarean section. The reduction in the risk of recommending
of endometritis with antibiotics was similar prophylactic antibiotics to
across different patient groups: RR for women undergoing elective
endometritis for elective caesarean section or non-elective caesarean
(number of women = 2037) was 0.38 (95% section.
CI 0.22 to 0.64); the RR for non-elective
caesarean section (n = 2132) was 0.39 (95%
CI 0.34 to 0.46); and the RR for all patients
(n = 11,937) was 0.39 (95% CI 0.31 to 0.43).
Wound infections were also reduced: for
elective caesarean section (n = 2015) RR
0.73 (95% CI 0.53 to 0.99); for non-elective
caesarean section (n = 2780) RR 0.36, 95%
CI 0.26 to 0.51]; and for all patients (n =
11,142) RR 0.41 (95% CI 0.29 to 0.43).

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Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques
Antibiotic prophylaxis
regimens and drugs
for cesarean section.
L Hopkins, F Smaill.
51 trials.
Regional versus
general anaesthesia
for caesarean
section. BB Afolabi,
FEA Lesi, NA Merah.
16 trials, 1586
women.
Spinal versus
epidural anaesthesia
for caesarean
section.
K Ng, J Parsons, AM
Cyna, P Middleton.
10 trials, 751
women.
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Técnicas para la cesárea
The following results refer to reductions in Both ampicillin and first There is a need for
the incidence of endometritis. Both ampicillin generation cephalosporins an appropriately
and first-generation cephalosporins have have similar efficacy in designed
similar efficacy with an odds ratio (OR) of reducing postoperative randomised trial to
1.27 (95% CI: 0.84 to 1.93). In comparing endometritis. There does test the optimal
ampicillin with second or third-generation not appear to be added timing of
cephalosporins the OR was 0.83 (95% CI benefit in utilizing a more administration
0.54 to 1.26) and in comparing a broad spectrum agent or a (immediately after
first-generation cephalosporin with a second multiple dose regimen. the cord is clamped
or third-generation agent the OR was 1.21 versus
(95% CI 0.97-1.51). A multiple dose regimen preoperative).
for prophylaxis appears to offer no added
benefit over a single dose regimen; OR 0.92
(95% CI 0.70 to 1.23). Systemic and lavage
routes of administration appear to have no
difference in effect; OR 1.19 (95% CI 0.81
to 1.73).
Women who had either epidural anaesthesia There is not enough Further research to
or spinal anaesthesia were found to have a evidence from this review evaluate neonatal
significantly lower difference between pre to show that either regional morbidity and
and postoperative haematocrit (WMD 1.70, or general anaesthesia is maternal outcomes,
95% CI 0.47 to 2.93, 1 trial, 231 women) and superior to the other in such as satisfaction
(WMD 3.10, 95% CI 1.73 to 4.47, 1 trial, 209 terms of major maternal or with technique, will
women). Compared to GA, women having neonatal outcomes. Thus, be useful.
either an epidural anaesthesia or spinal had the choice of one over the
a lower estimated maternal blood loss (WMD other lies with other criteria
- 126.98 millilitres, 95% CI -225.06 to -28.90, such as estimated blood
2 trials, 256 women) and (WMD -84.79 loss which appears to be
millilitres, 95% CI -126.96 to -42.63, 2 trials, reduced with the use of
279 women). More women preferred to have regional anaesthesia, and
GA for subsequent procedures when client satisfaction and
compared with epidural (OR 0.56, 95% CI nausea and vomiting which
0.32 to 0.96, 1 trial, 223 women) or spinal appear to be reduced with
(OR 0.44, 95% CI 0.24 to 0.81, 221 women). general anaesthesia.
The incidence of nausea was also less for
this group of women compared with epidural
(OR 3.17, 95% CI 1.64 to 6.14, 3 trials, 286
women) or spinal (OR 23.22, 95% CI 8.69
to 62.03, 209 women).
No significant difference was seen in terms
of neonatal Apgar scores of 6 or less and of
4 or less at 1 and 5 minutes and need for
neonatal resuscitation with oxygen.
No difference was found between spinal and Both spinal and epidural More research is
epidural techniques with regards to failure techniques are shown to needed on
rate (RR 0.98, 95% CI 0.23 to 4.24; 4 provide effective intraoperative
studies), need for additional intraoperative anaesthesia for caesarean side-effects and
analgesia (RR 0.88, 95% CI 0.59 to 1.32; 5 section. Both techniques postoperative
studies), need for conversion to general are associated with complications of
anaesthesia intraoperatively, maternal moderate degrees of spinal and epidural
satisfaction, need for postoperative pain relief maternal satisfaction. anaesthesia.
and neonatal intervention. Women receiving Spinal anaesthesia has a
spinal anaesthesia for caesarean section shorter onset time, but
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 Técnicas para la cesárea

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques

showed reduced time from start of the treatment for hypotension
anaesthetic to start of the operation (WMD is more likely if spinal
7.91 minutes less (95% CI -11.59 to -4.23; anaesthesia is used. No
4 studies), but increased need for treatment conclusions can be drawn
of hypotension RR 1.23 (95% CI 1.00 to about intraoperative
1.51; 6 studies). side-effects and
postoperative
complications because
they were of low incidence
or not reported, or both.
Abdominal surgical 65% reduction in reported postoperative The Joel-Cohen incision Opinions of women
incisions for morbidity with the Joel-Cohen incision. 1 of has clinical and cost-saving and caregivers,
caesarean section. the trials reported reduced postoperative benefits. severe immediate
M Mathai, GJ analgesic requirements; operating time; morbidity or
Hofmeyr. delivery time; total dose of analgesia in the long-term morbidity
2 studies, 411 first 24 hours; estimated blood loss; and mortality among
participants postoperative hospital stay for the mother; mothers and infants
compared the and increased time to the first dose of were not evaluated.
Joel-Cohen incision analgesia compared to the Pfannenstiel There is a also need
with the Pfannenstiel group. No other significant differences were to study if these
incision. found in either trial. procedures can be
2 studies compared muscle cutting incisions done safely under
with Pfannenstiel incision. 1 study (68 local anaesthesia in
women) comparing Mouchel incision with settings where safe
Pfannenstiel incision did not contribute data general or regional
to this review. The other study (97 anaesthesia is not
participants) comparing the Maylard available.
muscle-cutting incision with the Pfannenstiel
incision, reported no difference in febrile
morbidity; need for blood transfusion; wound
infection; physical tests on muscle strength
at 3 months postoperative and postoperative
hospital stay.
Tocolysis for Maternal and infant health outcomes were There is currently Research is needed
assisting delivery at not reported. insufficient information in this area.
caesarean section. available from randomised
JM Dodd, K Reid. trials to support or refute
1 RCT, 97 women. the routine or selective use
of tocolytic agents to
facilitate infant birth at the
time of caesarean section.
Closure versus Non-closure of the peritoneum reduced Leaving the peritoneum Further research on
non-closure of the operating time whether both or either layer unsutured is not likely to be the long-term
peritoneum at was not sutured. For both layers, the hazardous in the short term benefits or
caesarean section. operating time was reduced by 6.05 minutes. and may in fact, be of complications of
AA Bamigboye, GJ There was significantly less postoperative benefit. The long-term non-closure of the
Hofmeyr. fever and reduced postoperative stay in implications are not certain. peritoneum at
Interventions - hospital and reduced number of caesarean section
comparison of postoperative analgesic doses for visceral is needed.
leaving the visceral peritoneum and for both layer non-closure.
or parietal
peritoneum, or both,

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Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques
unsutured at
caesarean section
with a technique
which involves
suturing the
peritoneum.
14 trials, 2908
women.
Techniques and
materials for closure
of the abdominal wall
in caesarean
section.
ER Anderson, S
Gates.
Techniques and
materials for skin
closure in caesarean
section.
F Alderdice, D
McKenna, J Dornan.
Interventions -
comparison of the
effects of skin
closure techniques
and materials on
maternal outcomes
and time taken to
perform a caesarean
section.
1 RCT, 66 women.
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Técnicas para la cesárea
The risk of haematoma or seroma was Closure of the Further trials are
reduced with fat closure compared with subcutaneous fat may justified to
non-closure (RR) 0.52, 95% CI 0.33 to 0.82), reduce wound investigate whether
as was the risk of 'wound complication' (RR complications but it is the apparent
0.68, 95% CI 0.52 to 0.88). No difference in unclear to what extent increased risk of
the risk of wound infection alone or other these differences affect the haematoma or
short-term outcomes was found. No wellbeing and satisfaction seroma with
long-term outcomes were reported. There of the women concerned. non-closure of the
was no difference in the risk of wound subcutaneous fat is
infection between blunt needles and sharp real. These should
needles in 1 small study. No studies were use a broader range
found examining suture techniques or of short- and
materials for closure of the rectus sheath or long-term
subcutaneous fat. outcomes, and
ensure that they are
adequately powered
to detect clinically
important
differences. Further
research comparing
blunt and sharp
needles is justified,
as are trials
evaluating suturing
materials and
suturing techniques
for the rectus
sheath.
While operating time was significantly shorter There is currently no Future studies
when using staples, the use of absorbable conclusive evidence about should concentrate
subcuticular suture resulted in less how the skin should be on minimizing
postoperative pain and yielded a better closed after caesarean scarring and
cosmetic result at the postoperative visit. section. The choice of infection and
technique and materials long-term maternal
should be made by women morbidity and scar
in consultation with their appearance as well
obstetrician based on the as an ability of scar
limited information to withstand rupture
currently available. in future
pregnancies.
Página 27

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques
Techniques for
caesarean section.
GJ Hofmeyr, M
Mathai, A Shah, N
Novikova.
Comparison of the
effects of complete
methods of
caesarean section
not covered in the
reviews of individual
aspects of
caesarean section
technique. To
summarise the
findings of reviews of
individual aspects of
caesarean section
technique.
14 studies, 2929
women.
Wound drainage for
CS.
Gates S, Anderson
ER.
7 trials (1993
women).
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Técnicas para la cesárea
Shorter operating time, time to mobilisation, Available evidence Further research of
postoperative hospital stay and less blood suggests that the long-term
loss in Misgav-Ladach group in comparison Misgav-Ladach, modified outcomes after
to traditional (lower midline) CS. Misgav-Ladach and different CS
Comparison of Misgav-Ladach and Joel-Cohen CS techniques techniques is
Pfannenstiel techniques for CS revealed have advantages over needed. The study
advantages of the former technique in Pfannenstiel and traditional of women and
relation to such outcomes as time from skin (lower midline) CS caregivers
incision to delivery of baby, blood loss, techniques in relation to satisfaction with
postoperative pain score, time to oral intake. short-term outcomes. surgery as well as
Joel-Cohen CS technique was found to have There is no evidence in healthcare facilities
advantages in comparison to Pfannenstiel relation to long-term use will be useful.
technique, e.g. shorter operating time, less outcomes. None of the studies
significant blood loss, shorter time to oral Extraperitoneal CS has compared
intake was shorter, shorter time from skin advantages over Joel-Cohen and
incision to delivery, shorter time to intraperitoneal CS in septic Misgav-Ladach CS
mobilization, less use of analgesia, shorter women in relation to techniques.
length of postoperative mothers hospital stay. serious maternal mortality
6 trials, which included 1026 women, and febrile morbidity.
significantly decreased number of cases of
fever treated with antibiotics.
The advantages of modified Misgav-Ladach
technique over Pfannenstiel technique were
seen in shorter operating time, shorter time
from skin incision to delivery of baby, shorter
time to oral intake, shorter time to return of
bowel function, and less postoperative pain.
The only advantage of modified
Misgav-Ladach technique over
Misgav-Ladach technique was shorter time
from skin incision to delivery of baby.
Extraperitoneal CS in women with severe
intrauterine sepsis had less number of
serious complications in comparison to
intraperitoneal technique. Other outcomes
that favoured extraperitoneal CS were the
rate of fever treated with antibiotics. More
women in a group, which had extraperitoneal
CS, had repeat procedures on the wound in
comparison to these who had intraperitoneal
CS.
No difference in the risk of wound infection, There is no evidence in the Further large trials
other wound complications, febrile morbidity 7 small trials included to are justified to
or endometritis in women who had wound suggest that the routine examine the role of
drains compared with those who did not. use of wound drains at CS different types of
There was some evidence that caesarean confers any benefit on the wound drain at CS,
sections may be about 5 minutes shorter and women involved. comparing the use
that blood loss may be slightly lower when These trials do not answer of drains in women
drains were not used. the question of whether with different
wound drainage is of degrees of obesity
benefit when haemostasis and in women
is not felt to be adequate. having first or
repeat CS and
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Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques
Tissue adhesives for
closure of surgical
incision.
Couthard P,
Worthington H,
Esopsito M, van der
Elst M, van Waes
OJF.
8 RCT, 630 patients.
Removal of nail
polish and finger
rings to prevent
surgical infection.
Arrowsmith VA,
Maunder JA,
Sargent RJ, Taylor
R.
Preoperative skin
antiseptics for
preventing surgical
wound infections
after clean surgery.
Edwards PS, Lipp A,
Holmes A.
3 RCTs.
Early compared with
delayed oral fluids
and food after
caesarean section.
L Mangesi, GJ
Hofmeyr.
6 RCTs.
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Técnicas para la cesárea
intrapartum or
prelabour CS,
women's views and
experience of
drains.
No differences were found between various Surgeons may consider the There is a need for
tissue adhesives and sutures (8 trials) for use of tissue adhesives as trials in all areas but
dehiscence, infection, satisfaction with an alternative to sutures or in particular to
cosmetic appearance when assessed by adhesive tape for the include patients that
patients' or surgeons' general satisfaction. closure of incisions in the require incision
Nor were differences found between a tissue operating room. closure in areas of
adhesive and tapes (2 trials) for infection, high tension and
patients' assessment of cosmetic patients of general
appearance, patient satisfaction or surgeon health that may
satisfaction. impair wound
A statistically significant difference was found healing.
for surgeons' assessment of cosmetic
appearance with mean difference 13 (95%
CI 5 to 21), the higher mean rating for the
tissue adhesive group.
No RCTs that compared the wearing of finger Not enough evidence Trials in this area
rings with the removal of finger rings. No about whether people are required.
trials of nail polish wearing/removal that working in operating
measured patient outcomes, including theatres can wear nail
surgical infection. polish or rings on their
1 small RCT, which evaluated the effect of fingers without increasing
nail polish on the number of bacterial colony patients' infection rates.
forming units on the hands after preoperative
hand washing (also called surgical
scrubbing). Nurses were allocated to:
unpolished nails, freshly applied nail polish
(less than 2 days old), or old nail polish
(more than 4 days old). Both before and after
surgical scrubbing, there was no significant
difference in the number of bacteria on the
hands.
There was significant heterogeneity in the There is insufficient Further research is
comparisons and the results could not be research examining the needed.
pooled. In 1 study, infection rates were effects of preoperative skin
significantly lower when skin was prepared antiseptics to allow
using chlorhexidine compared with iodine. conclusions to be drawn
There was no evidence of a benefit in 4 trials regarding their effects on
associated with the use of iodophor postoperative surgical
impregnated drapes. wound infections.
Early oral fluids or food were associated with: There was no evidence Further research is
reduced time to first food intake (1 study, 118 from the limited justified.
women; the intervention was a slush diet and randomised trials reviewed,
food was introduced according to clinical to justify a policy of
parameters; WMD - 7.20 hours, 95% CI withholding oral fluids after
-13.26 to -1.14); reduced time to return of uncomplicated CS.
bowel sounds (1 study, 118 women; -4.30
hours, -6.78 to -1.82); reduced postoperative
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 Técnicas para la cesárea

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques

hospital stay following surgery under regional
analgesia (2 studies, 220 women; - 0.75
days, -1.37 to -0.12 - random-effects model);
and a trend to reduced abdominal distension
(3 studies, 369 women; RR 0.78, 95% CI
0.55 to 1.11). No significant differences were
identified with respect to nausea, vomiting,
time to bowel action/passing flatus, paralytic
ileus and number of analgesic doses.
Prophylaxis for It was not possible to assess the effects of There is insufficient Large scale
venous any of these interventions on most outcomes, evidence on which to base randomised trials of
thromboembolic especially rare outcomes such as death, recommendations for currently-used
disease in thromboembolic disease and osteoporosis, thromboprophylaxis during interventions should
pregnancy and the because of small sample sizes and the small pregnancy and the early be conducted.
early postnatal number of trials making the same postnatal period.
period. comparisons.
S Gates, P
Brocklehurst, LJ
Davis.
8 trials, 649 women.

Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence
Procedure Best practice Evidence
Preoperative hair No difference in removal or not removal Preoperative hair removal to reduce surgical
removal. of hair, no difference in timing of removal site infection.
(a day prior to surgery or on the day of Tanner J, Woodlings D, Moncaster K.
surgery). If it is necessary to remove hair
then both clipping and depilatory creams
results in fewer surgical site infections
than shaving using a razor.
Preoperative bathing or No benefit for preoperative showering or Preoperative bathing or showering with skin
showering with skin bathing with chlorhexidine over other wash antiseptics to prevent surgical site infection.
antiseptics. products. Webster J, Osborne S.
Preoperative skin Some advantage in chlorhexidine use over Preoperative skin antiseptics for preventing
antiseptics. iodine. surgical wound infections after clean surgery.
Edwards PS, Lipp A, Holmes A.
Antibiotic prophylaxis. Ampicillin or first-generation Antibiotic prophylaxis for caesarean section.
cephalosporins should be used to reduce F Smaill, GJ Hofmeyr; Antibiotic prophylaxis
infectious morbidity. regimens and drugs for caesarean section.
L Hopkins, F Smaill.
Double gloving. Should be used to reduce perforation in Double gloving to reduce surgical
innermost glove. cross-infection.
Tanner J, Parkinson H.
Disposable surgical face Unclear harm or benefit of wearing masks. Disposable surgical face masks for preventing
masks. surgical wound infection in clean surgery.
Lipp A, Edwards P.

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Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence
Anaesthesia. Not enough evidence on major Regional versus general anaesthesia for
complications. Regional anaesthesia caesarean section; BB Afolabi, FEA Lesi, NA
associated with less blood loss and more Merah; Spinal versus epidural anaesthesia for
discomfort than general anaesthesia. caesarean section.
Spinal anaesthesia associated with K Ng, J Parsons, AM Cyna, P Middleton.
quicker onset and more hypotension than
epidural..
Lateral and/or Not enough evidence. Cochrane review in this area is pending.
head-down tilt.
Abdominal wall opening. Joel-Cohen or Misgav-Ladach techniques Abdominal surgical incisions for caesarean
have advantages over Pfannenstiel and section.
lower midline incisions. M Mathai, GJ Hofmeyr.
Bladder peritoneum Not enough evidence.
reflection.
Uterine incision. Not enough evidence; transverse lower Surgical techniques involving the uterus at the
segment most widely used. time of caesarean section.
[Protocol, review pending].
JM Dodd, ER Anderson, S Gates.
Uterine opening. Not enough evidence; options: by scalpel, Surgical techniques involving the uterus at the
scissors, blunt dissection, or using time of caesarean section.
absorbable staples. [Protocol, review pending].
JM Dodd, ER Anderson, S Gates.
Placental removal. Cord traction associated with less blood Cochrane review in press.
loss and infection than manual removal.
Uterine exteriorisation for No significant differences between intra- Jacobs-Jokhan and Hofmeyr, Cochrane review.
repair. and extraperitoneal repairs.
Uterine closure. Not enough evidence. Surgical techniques involving the uterus at the
time of caesarean section.
[Protocol, review pending].
JM Dodd, ER Anderson, S Gates.
Peritoneal closure. Leave peritoneum opened. Closure versus non-closure of the peritoneum
at caesarean section.
AA Bamigboye, GJ Hofmeyr.
Fascia closure. No evidence on methods or materials for Techniques and materials for closure of the
closure of fascia. abdominal wall in caesarean section.
ER Anderson, S Gates.
Closure of subcutaneous Closure reduces wound haematoma and Techniques and materials for closure of the
tissue. seroma. abdominal wall in caesarean section.
ER Anderson, S Gates.
Drainage of the No evidence.
peritoneal cavity.
Drainage of No difference in outcomes when used Wound drainage for CS.
subcutaneous layer. routinely. Gates S, Anderson ER.

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Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence
Skin closure.
Early compared with
delayed oral fluids and
food after caesarean
section.
Thromboprophylaxis.
Titulo
Autor(es)
Contribución de los autores
Número de protocolo publicado
inicialmente
Número de revisión publicada
inicialmente
Fecha de la modificación más
reciente"
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
Cambios más recientes
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
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Técnicas para la cesárea
Subcuticular suture or interrupted suture Tissue adhesives for closure of surgical
or staples or tissue adhesives depending incision.
on preference. Couthard P, Worthington H, Esopsito M, van
der Elst M, van Waes OJF.
No evidence to justify withholding oral Early compared with delayed oral fluids and
fluids after uncomplicated CS. food after caesarean section.
L Mangesi, GJ Hofmeyr.
No evidence. Prophylaxis for venous thromboembolic disease
in pregnancy and the early postnatal period.
S Gates, P Brocklehurst, LJ Davis.
CARÁTULA
Técnicas para la cesárea
Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N
GJ Hofmeyr (GJH) desarrolló el primer borrador del protocolo. M Mathai (MM)
colaboró con los posteriores borradores. N Novikova (NN) preparó el primer
borrador de la revisión. GJH, MM, NN y A Shah colaboraron en la extracción
de datos y en la finalización de la revisión. GJH avala la revisión.
2004/1
2008/1
La información no está disponible
06 noviembre 2007
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
31 agosto 2007
El autor no facilitó la información
Página 32
 Técnicas para la cesárea

Dirección de contacto Prof G Justus Hofmeyr

Director/Hon. Professor, Effective Care Research Unit
Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex
University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape
Department of Health
Frere and Cecilia Makiwane Hospitals
Private Bag X 9047
East London
5200
Eastern Cape
SOUTH AFRICA
Télefono: +27 43 7092483
E-mail: gjh@global.co.za
Facsimile: +27 43 7092483

Número de la Cochrane Library CD004662

Grupo editorial Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Código del grupo editorial HM-PREG

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)

Resultado No. of No. of Statistical method Effect size
studies participants
01 Serious complications 4 913 Relative Risk (Fixed) 95% 1.31 [0.29, 5.91]
CI
02 Blood loss 5 481 Weighted Mean Difference -64.45 [-91.34, -37.56]
(Fixed) 95% CI
03 Blood transfusion 3 681 Relative Risk (Fixed) 95% 4.08 [0.46, 36.40]
CI
04 Operating time (minutes) 5 481 Weighted Mean Difference -18.65 [-24.84, -12.45]
(Random) 95% CI
07 Postoperative haematocrit level 1 101 Weighted Mean Difference 0.90 [-0.80, 2.60]
(Fixed) 95% CI
08 Haemoglobin fall > 4 g% 1 240 Relative Risk (Fixed) 95% 0.42 [0.08, 2.13]
CI
09 Wound infection 6 1071 Relative Risk (Random) 1.43 [0.52, 3.91]
95% CI
10 Wound haematoma 1 240 Relative Risk (Fixed) 95% 1.80 [0.98, 3.31]
CI
11 Wound breakdown 3 412 Relative Risk (Fixed) 95% 0.75 [0.33, 1.70]
CI
12 Endometritis 3 767 Relative Risk (Fixed) 95% 0.34 [0.01, 8.17]
CI

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01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)

13 Time to mobilisation (hours) 2 208 Weighted Mean Difference -2.86 [-11.29, 5.56]
(Random) 95% CI
14 Time to oral intake (hours) 5 481 Weighted Mean Difference -3.92 [-7.13, -0.71]
(Random) 95% CI
15 Time to return of bowel 3 222 Weighted Mean Difference -6.72 [-15.26, 1.81]
function (hours) (Random) 95% CI
16 Time to breastfeeding initiation 1 101 Weighted Mean Difference -5.50 [-13.62, 2.62]
(hours) (Fixed) 95% CI
17 Fever treated with antibiotics 8 1412 Relative Risk (Fixed) 95% 0.47 [0.28, 0.81]
or as defined by trial authors CI
18 Repeat operative procedures 2 172 Relative Risk (Fixed) 95% 0.16 [0.02, 1.54]
on the wound CI
19 Postoperative pain as 2 172 Weighted Mean Difference -14.18 [-18.31, -10.04]
measured by trial authors (Fixed) 95% CI
20 Number of analgesic injections 2 151 Weighted Mean Difference -0.92 [-1.20, -0.63]
(Fixed) 95% CI
24 Time from skin incision to 5 575 Weighted Mean Difference -3.84 [-5.41, -2.27]
delivery (minutes) (Random) 95% CI
28 Apgar score < 7 at 5 minutes 1 158 Relative Risk (Fixed) 95% 0.18 [0.01, 3.71]
CI
29 Neonatal intensive care 1 310 Relative Risk (Fixed) 95% 1.19 [0.44, 3.20]
admission CI
37 Length of postoperative stay 4 323 Weighted Mean Difference -0.99 [-1.44, -0.54]
for mother (days) (Fixed) 95% CI

04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)

Resultado No. of No. of Statistical method Effect size
studies participants
02 Blood loss 1 339 Weighted Mean Difference -93.00 [-132.72,
(Fixed) 95% CI -53.28]
03 Blood transfusions 0 0 Relative Risk (Fixed) 95% Not estimable
CI
04 Operating time 1 339 Weighted Mean Difference -7.30 [-8.32, -6.28]
(Fixed) 95% CI
08 Postoperative anaemia 1 339 Relative Risk (Fixed) 95% 0.60 [0.22, 1.62]
CI
09 Wound infection 1 339 Relative Risk (Fixed) 95% 1.14 [0.68, 1.91]
CI
11 Wound breakdown 1 339 Relative Risk (Fixed) 95% 0.34 [0.04, 3.19]
CI
12 Endometritis 1 400 Relative Risk (Fixed) 95% 2.50 [0.49, 12.74]
CI

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 Técnicas para la cesárea

04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)

13 Time to mobilistion 1 339 Weighted Mean Difference -16.06 [-18.22, -13.90]
(Fixed) 95% CI
17 Fever treated with antibiotics 1 339 Relative Risk (Fixed) 95% 1.38 [0.75, 2.54]
or as defined by trialists CI
37 Length of postoperative 1 339 Weighted Mean Difference -0.82 [-1.08, -0.56]
hospital stay for mother (Fixed) 95% CI

07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)

Resultado No. of No. of Statistical method Effect size
studies participants
02 Blood loss 1 116 Weighted Mean Difference 14.00 [-0.70, 28.70]
(Fixed) 95% CI
04 Operating time 1 116 Weighted Mean Difference -0.80 [-2.98, 1.38]
(Fixed) 95% CI
14 Time to oral intake 1 116 Weighted Mean Difference 1.40 [-1.28, 4.08]
(Fixed) 95% CI
15 Time to return of bowel 1 116 Weighted Mean Difference 1.50 [-1.78, 4.78]
function (Fixed) 95% CI
19 Postoperative pain as 1 116 Weighted Mean Difference 2.30 [-0.97, 5.57]
measured by trial authors (Fixed) 95% CI
24 Time from skin incision to 1 116 Weighted Mean Difference 2.10 [1.10, 3.10]
delivery (Fixed) 95% CI
37 Length of postoperative 1 116 Weighted Mean Difference 0.10 [-0.99, 1.19]
hospital stay for mother (Fixed) 95% CI

10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section

Resultado No. of No. of Statistical method Effect size
studies participants
01 Serious complications 1 412 Relative Risk (Fixed) 95% 0.12 [0.02, 0.88]
CI
05 Maternal mortality 1 412 Relative Risk (Fixed) 95% 0.17 [0.02, 1.37]
CI
17 Fever treated with antibiotics 1 412 Relative Risk (Fixed) 95% 0.42 [0.27, 0.65]
or as defined by trialists CI
18 Repeat operative procedures 1 412 Relative Risk (Fixed) 95% 1.50 [0.70, 3.20]
on the wound CI

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)

01.01 Serious complications

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01.02 Blood loss

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01.03 Blood transfusion

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01.04 Operating time (minutes)

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01.07 Postoperative haematocrit level

01.08 Haemoglobin fall > 4 g%

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01.09 Wound infection

Página 41

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01.10 Wound haematoma

01.11 Wound breakdown

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01.12 Endometritis

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01.13 Time to mobilisation (hours)

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01.14 Time to oral intake (hours)

Página 45

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01.15 Time to return of bowel function (hours)

01.16 Time to breastfeeding initiation (hours)

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01.17 Fever treated with antibiotics or as defined by trial authors

Página 47

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01.18 Repeat operative procedures on the wound

01.19 Postoperative pain as measured by trial authors

Página 48

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01.20 Number of analgesic injections

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01.24 Time from skin incision to delivery (minutes)

Página 50

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01.28 Apgar score < 7 at 5 minutes

01.29 Neonatal intensive care admission

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01.37 Length of postoperative stay for mother (days)

Fig. 04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)
04.02 Blood loss

04.03 Blood transfusions

El autor no facilitó las gráficos o las tablas

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04.04 Operating time

04.08 Postoperative anaemia

04.09 Wound infection

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04.11 Wound breakdown

04.12 Endometritis

04.13 Time to mobilistion

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04.17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists

04.37 Length of postoperative hospital stay for mother

Fig. 07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)

07.02 Blood loss

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07.04 Operating time

07.14 Time to oral intake

07.15 Time to return of bowel function

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07.19 Postoperative pain as measured by trial authors

07.24 Time from skin incision to delivery

07.37 Length of postoperative hospital stay for mother

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Fig. 10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section

10.01 Serious complications

10.05 Maternal mortality

10.17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists

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10.18 Repeat operative procedures on the wound

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