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ALGORITMI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
ALLERGOLOGIA, IMMUNOLOGIA, REUMATOLOGIA GENETICA CLINICA
FIG. 311-3 Algoritmo per la diagnosi c il trattam ento FIG. 64-3 Algoritmo per la co nsulenza genetica 4 15
d ella r initc 2002 FIG. 79-6 Algoritmo per l'esecuzione d i test genetici
FIG. 313-2 Algor itmo per la diagnosi e la terapia in iziale in una fam iglia con pred isposizio ne al cancro 491
del LES 2009
FIG. 314-3 Algor itmo per il trattamento medico dell'art rite
reumatoide 2022 NUTRIZIONE CLINICA
FIG. 317-1 Algoritmo per la terapia FIG. 73-1 Processo decisionale per l'ini zio d i un supporto
d ella s indrome di Sjogren 2039 n utrizionale s pecializzato (SNS) o n utrizione
FIG. 318-4 Algor itm o per la diagnosi a rtificiale (NA ) 453
d elle spond iloartropatic 2047 FIG. 76-1 Algorit mo per il trattamento di base
FIG. 319-1 Algoritmo per l'approccio al paziente d el paziente con anoressia nervosa
co n sospetta d iagnosi di vascu lite 2051 o bul im ia nervosa 472
FIG. 322-8 Proposta di a pproccio d iagnostico
al pazien te con possibile sarcoidosi 2069
FIG. 322-9 T rattamento della sa rcoidosi acuta 2070 EMERGENZE ETERAPIA INTENSIVA
FIG. 322-10 Approccio alla sa rcoidosi cronica 2070 FIG. 216-1 Algoritmo d i evacuazione in d iversi tip i
FIG. 324-1 Algoritmo per la diagnosi e la tipizzazio nc
di incid en ti p rovocati da eventi rad iologici 1327
dell'am ilo idos i 2075 FIG. 216-3 Linee guida genera li per il trattamento
FIG. 325-1 Algoritmo per la diagnosi delle villime d ell'esposizione a radiazioni 1330
d elle m alattie m uscoloscheletriche 2079 FIG. 261-2 App roccio al paziente in stato di shock 1625
FIG. 325-2 Algo ritmo di inquadramen to di agnostico FIG. 262-5 Algoritmo per la gestione iniziale dell' 1\RDS 1633
delle pato logie muscoloscheletriche piu frequenti 2080 FIG. 266-2 Trattamento d 'emergenza dei pazienti
FIG. 325-6 Approccio all'uso c all'interpretazione con shock card iogeno, edem a polmo nare acuto
dell'aspirazion e d el liqu ido sirioviale o entram bi 1653
c rispettiva analisi 2084 FIG. 267-3A Algor itmo di trattam ento
della fibri llazione ventricolarc 1662
FIG. 267-38 Algorit mo di trallamento
CARDIOLOGIA della bradiar itm ia/asisto lia 1662
FIG. 8-2 Algor itmo composito FIG. 269-4 Prognosi nei pazienti in coma sop ravvissuti 1672
per la valuta:tione del rischio cardiaco
c la s tratificazione d ci pazienti d a sotto po r re
a inter ven ti chi rurgici no n cardiaci 51
ENDOCRINOLOGIA EMETABOLISMO
FIG. 219-1 App roccio altern ati vo
«
primariamente ecoca rdiografi co" FIG. 50-2 Algoritmo per la valu tazione e la diag nosi
a lla valutazione di u n soffio ca rdiaco 1346 differenziale dell'irsutism o 303
FIG. 222-11 Algor itmo per la selezione del test da stress FIG. 333-6 Diagnosi e trall"amcnto del pro lat.t in oma 2 133
iniziale nel paziente con d olo re toracico 1368 FIG. 333-7 D iagnosi e tratta mento del d efici t d i o rmone
FIG. 227-4 Algoritmo per il trattamento di pazienti affetti della crescita (G H) dell'adulto 2137
da insufficie n:ta cardiaca cro nica con ri do lla FIG. 333-9 T rattamento dell'acrom egalia 2 138
frazio ne di eiez ione 14 11
FIG. 333-10 Diagnosi c trattamento
FIG. 230-1 Strategia d i gestio ne dci pazie nt i con stcnosi della sind rome d i Cushing 2 14 1
m ilralica (SM) e sintom i lievi. 1429
FIG. 333-11 D iagnosi e tral'l amcn lo dell 'adenoma ipofisario
FIG. 230-4 Strategia di gestione d ci pazienti con insufticienza non funzionante 2 143
mitralica cro n ica grave 1432
FIG. 336-7 Val utaz.io ne dei pazien ti con sospetta
FIG. 230-S Strategia di gestione d ci pa:ticnli con s tcnosi sind rome d i Cushing 2 182
aortica seve ra. 1435
FIG. 336-10 Iter diagnostico per la valutazione di pazienti
FIG. 230-6 Strategia di gestio ne dci pazient i con insuOì cienza co n possibile eccesso d i m ineralcorticoid i 2 187
aort ica cron ica severa 1438
FIG. 336 -12 D iagramma diagnostico in pazienti
FIG. 237-1 Valutazione del paziente co n cardiopatia con sospetta insunìcien:ta surrcna le 2 190
ischem ica nota o sos petta 1476
FIG. 338-11 Screeni ng per la microalbum in u ria 22 13
FIG. 237-2 Algoritmo per il trattamen to del pa;dentc
con cardio patia ischcm ica 1483 FIG. 338-12 Trattamento d ella dislipid em ia nel diabete 22 16

FIG. 239-7 FIG. 338-14 Elem enti essenziali nel trattam ent o integrato
Algorit mo per la valutazio ne della necessità
di impiantare un cardiover titore/defibrillatore del d iabete di tipo 2 '2223
(l C D) 1499 FIG. 338-15 Contro llo del la glicemia nel diabete di tipo 2 2226
fi G. 339-2 lnsutlìcienza auton'omica associata FIG. 95-3 Algoritmo terapeu tico del carcinoma
all'ipoglicemia nel dia bete mellito 223 1 squam ocellulare nelle ncoplasie
a origine sconosciuta 6()1)
IIG. 339-3 Approccio diagnostico al paziente
con ipoglicemia documentata o sospetta 2233 FIG. 99-3 Fis iopatologia delle crisi fa lcemiche 63()
FIG. 340-5 Valutazione della gi necomastia 2243 FIG. 104-2 Terap ia della le ucemia micloide acuta ( LMA)
FIG. 340-6 Vnlu tazionc d ell'ipogo nadismo 2244 di nuova d iagnosi 672

FIG. 347-6 Algoritmo per la valutazione dci pazienti


FIG. 109-2 Valutazione del paziente trombocitopen ico 711
con ipercalcemia 23 10 FIG. 112-1 Classificazione dei farmaci antitrombotici 726
FIG. 351-3 Algoritmo per lo scr cening dell'emoc roma tosi FIG. 270-2 Trattnm ento d ei pazie nti afl'etti da neoplasie
associata a mu tazione di HFE 2353 che m an ifestano dolore rachideo 1682
FIG. 270-4 Trattamen to dei pazienti ad alto risch io
per s indrome da lis i tu morale 1686
GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA
FIG. 38-1 Approccio al paziente con d isfagia 240
MALATIIE INFETIIVE EHIV/AIDS
FIG. 40 -2 Algori tmo per il trattamento della diarrea acuta 249
FIG. 40-3 FIG. 118-4 Uso diagnostico d ell'ecocard iografia transesofagca
Algo ritm o per il trattamento della diarrea cronica 252
c transto racica 780
FIG. 40-4 Algoritm o per il trattamento della stipsi 254
FIG. 121-3 Trattamento d ei pazienti con
FIG. 42-1 Approccio ai pazienti con sa nguinamcnto acuto ascessi intraaddomin ali med iante
dal tratto superiore dell'a pparato gastroenterico 259 drenaggio pcrcutanco 797
FIG. 42-2 Algoritmo d iagnos tico per pazienti FIG. 122-1 Algoritmo clinico per l'npproccio al paziente
con sanguinamento acuto del tratto con d iar rea in fettiva acquisita in comunità
gastrointestinale inferiore 260 o tossinfczione alimentare 802
FIG. 43-1 Valutazio ne del paziente con ittero 262 FIG. 144-1 Schema della relazio ne tra colo niz1.azione
FIG. 287·12 Approccio alla dispepsia d el tratto gastroi ntest inale su periore da parte
di recente insorgenza 1810 di 1-le/icobacler pylori e l'i nsorgen za di malattie
nei Paesi industrializza ti 929
FIG. 295·1 Algoritmo per la valutazione delle alt erazioni
d ci test di funzio nalità epatica 1864 FIG. 144-2 T rattam ento d ell'infezione d a J-lclicobflcter py lori 930
FIG. 296·1 Algoritmo per la valutazio ne d el paziente FIG. 166·2 Algoritmo per il trattamento delle varie manifestazio ni
con test epatici cro n icamen te alterati 1866 acute e cron iche della borrcliosi d i Lyme 1036
FIG. 301-3 Algoritmo terapeutico per l'e patite Gl colica 1910 FIG. 182-30 La sindrome ncu ta da HIV 1142
FIG. 302·1 Ges tione dell 'emorragia ricorrente FIG. 182-34 Algoritm o per la valutazione d ell a d iarrea
da varici esofagee 1915 nel pazien te con infezione da H IV 1149
FIG. 302-3 Tera pia dell'ascite refrattaria 191 6 FIG. 188·4 Algoritm o per la pro lì lassi postespos izione
dell a rabbia l 196
FI G. 306·1 Approccio al paziente con sospetta
pancreatite cronica 1939

NEFROLOGIA
EMATOLOGIA EONCOLOGIA FIG. 46·1 Approccio clin ico al pa7.icnte co n ipo natriem ia 278
FIG. 58·17 C lassificazio ne fis io logica delle anem ie 316 FIG. 46·2 Approccio cli nico al paziente con ipernatri emia 280
FIG. 58·18 Approccio diagnostico al pazien te con policitemia 363 FIG. 46·3 Algoritmo di approcc io cli nico al paziente
co n ipokaliemia 282
FIG. 82·2 Algoritmo diagnostico-tcrapeutico
in un paziente ne utropen ico con febbre 533 FIG. 46-4 Algoritmo di a pproccio clinico al pazien te
con iperkal icm ia 284
FIG. 84·1 Valutazio ne di un paziente
co n ad enopn tia cervicale 543 FIG. 49·2 Algoritmo per la va lutazione e il trattamento
dci pazienti con d isfu nzio ne erett ile 298
FIG. 85-2 Algoritmo d iagnostico per la valutazione
d i un nod ulo polmonarc so litario (SPN) 552 FIG. 276·2 Algoritmo per il trattamen to del ricevente
il trapianto di rene nell'i mmediato periodo
FIG. 86-1 Approccio a un nod ulo palpabile
post-trapi anto 1728
dell a mammella 558
FIG. 283·1 Approccio diagnostico all'ostruzione
FIG. 86·2 Tecnica della "tripla diagnosi" nel sospet to
delle vie u r inaric nell'i nsutlìcienza renale
di cancro mammario 558 di natura indefi nita 1775
FIG. 86-3 Diagnosi e trattamento delle cis ti m ammarie 558
FIG. 86·4 Approccio alle alterazio ni rilevate alla mammogralìa 559
FIG. 88·1 Approccio tcrapeutico ai pazienti NEUROLOGIA E PSICHIATRIA
affetti da carcinoma e patocellularc 576 FIG. 363-2 Valutazione di un paziente adulto
FIG. 91·2 Valutazio ne diagnostica che ha p resentato una cr isi epilettica 2424
di soggetti con disturbi prostatici 589 FIG. 363·3 Terap ia fa r maco logica dello s tato
FIG. 95-2 Algor itmo terapeu tico per l'adenocarcinom a di male epilettico tonico -clon ico gen eralizzato
e l'adenocarci noma scarsamente differen ziato 609 negli adulti 2429
FIG. 364-1 Gestione medica dell'ictus c dell'attacco FIG. 244-2 Algoritmo per la scelta
ischemico transitori o 2432 del migliore trattamento far macologico
FIG. 366-4 Approcci terapcutici nella M P id iopatica d i un paziente con ipert ensio ne arteriosa
di nuova diagnosi pol monare 1532
2472
FIG. 246·5 Algoritmo per l'approccio al paziente
FIG. 375·4 Algo ritmo lerap.:utico per la sclerosi mu ltipl a 253•1
con ipo.~s i e mi a arteriosa 1547
FIG. 376-1 Gestio ne dci pazient i con sospetta infezione FIG. 252-2 Approccio diagnostico alle bro nch iectasic 1584
del SNC 2537
FIG. 256-1 Come decidere se è necessario un approccio
FIG. 376-2 Fis iopa tologia delle co mplicanze neurologiche diagnostico di imaging nel sospcllo di T VP cd EP 1604
delle meningiti batteriche 2539
FIG. 256·4 Test di imagin g per diagnosticare TVP ed EP 1607
FIG. 379-1 Approccio alla val utazione di una neuropatia
periferica FIG. 256·5 Gestione della tromboembolia polmonare acuta 1607
2566
FIG. 257-1 Approccio alla diagnosi dei versamenti plcurici 16 10
FIG. 379·2 Approccio di agnost ico alla malattia
di Charco t-Ma rie-Tooth (C MT) 2578
FIG. 381·2 Trattamento della rn iastenia gravis 2590
PRESENTAZIONI SISTEMICHE
FIG. 386-1 Linee guida per il trattamento dci di sturb i
depress ivi maggiori 2630 FIG. 16-6 Algoritmo di trattamento della lombalgia acuta
in soggetti di età pari o superiore a 18 ann i 11 4
FIG. 11·2 Deco rsi clin ici negli ulti mi giorn i
PNEUMOLOGIA dei pazien ti terminali 79
FIG. 19·1 Approccio al pazien te con febbre d i origi ne
FIG. 33-3 Algoritmo per la valutazio ne del pazien te
con d ispnea 224 sconosciu ta classica 133

FIG. 34-1 FIG. 21-1 Approccio al pazien te con sincope 142


Algoritmo per la gestione dell a tosse
di dural a supe riore a 3 setti mane 226 FIG. 23-3 Algo ritmo per l'inquadramento iniziale
FIG. 34·2 Algoritmo per la valutazione d i un'emollisi del paziente affetto da iposten ia 149
non massiva 228 FIG. 30·4 Algoritmo per l'app roccio ai pazienti
FIG. 244-1 Algorit mo per In gesti one di un paziente co n deficit udit ivo 20 1
co n ipertensione polm onare FIG. 57-1 Algoritmo di guida alla diagnosi
d i nat ura non determ inala 1532 in un paziente con fotosensibilità 354
Breve riassunto dei capitoli da el a e39 XXIII 15 Cefalea 95
Autori XXV Il Peter]. Goadsby, Nei/ H. Raskin
Prefazione XLI II
16 Dolore alla schiena e al collo 107
Presentazione dell'edizione italiana XLV Il
fohn W Engstrom

- PARTE 1 Introduzione ALTERAZIONI DELLA TEMPERATURA CORPOREA


alla medicina clinica
17 Febbre e ipertermia 11 7
La pratica della medicina Charles A. Dinarello, I?euven Porat
Gli Editors
18 Febbre ed eruzioni cutanee 121
2 Aspetti globali in medicina 6 Elaine T Kaye, Kenneth M. Kaye
fini Yong Kim, Paul Farmer
§ es Atlante delle eruzioni cutanee
3 Il processo decisionale in medicina clinica 16 associate a febbre e23
Da~~iel B. Mark Kenneth M. Kaye, Elaine T. Kaye
4 Screening e prevenzione delle malattie 24 19 Febbre di origine sconosciuta 130
Gary f. Martin feffrey A. Gelfand, Michael V. Callailan
s Principi di farmacologia clinica 27 20 lpotermia e congelamento 135
Dan M. Roden Daniel F. Danzi
6 La salute della donna 39
Andrea Dunaif DISFUNZIONI DEL SISTEMA NERVOSO
7 Malattie di interesse medico in gravidanza 43
Robert L. Barbieri, fohn T. Repke
21 Sincope 139
8 Valutazione medica del paziente chirurgico 49 Mark D. Carlson
Wei C. Lrw, Kim A. Eagle
22 Capogiri e vertigine 144
9 Medicina geriatrica 53 Robert B. Daroff
Lisa B. Cnruso, Rebecca A. Si/lima n
23 Paresi e paralisi 147
10 Medicina complementare e alternativa 62 Michael f. Aminoff
Stephen E. Straus
24 Disturbi della marcia e dell'equilibrio 151
11 Cure palliative e assistenza ai malati terminali 66 Lewis Sudarsky
Ezekiel }. Emmwel, foshua Hauser,
25 Intorpidimento, formicolii e perdita
Linda L. Emanuel
di sensibilità L54
§ el Sicurezza e qualità dell'assistenza sanitaria el Michael}. Aminoff, Art/un K. Asbury
David W Bates Confusione e delirium 158
26

"
e2 Considerazioni economiche sulla praticità S. Andrew josephson, Bruce L. Miller
della medicina c7
David Meltzer 'lì e6 Perdita di memoria
Bruce L. Miller, Thomas D. 13ird
e33

'lì e3 Disuguaglianze etniche e razziali in ambito sanitario el l


27 Afasia, amnesia e altri disturbi cerebrali focali 162
joseph R. Betancourt, David Blumenthal M. -Marsel Mesulam
§ e4 Questioni etiche in medicina clinica c19 28 Disturbi del sonno 171
Bemard Lo Charles A. Czeisler, fo/m W. Winkelman, Gary S. Richardson

- PARTE 2 Principali manifestazioni . .ALTERAZIONI DELLA VISIONE, DELL'UDITO, DELL'ODORATO


e quadri clinici delle malattie E DELLA FARINGE

DOLORE 29 Malattie dell'occhio 180


)onathan C. Horton
30 Disturbi dell'odorato, del gusto e dell'udito 196
12 Dolore: fisiopatologia e trattamento 81 Ani/ K. Lalwani
Howarcl L. Fields, }oseph B. Martin
31 Faringite, sinusite, otite e altre infezioni
13 Dolore toracico 87 delle vie respiratorie superiori 205
Thomas H. Lee Micltael A. Rubin, Ralph Gonza/es, Merle A. Sande
14 Dolore addominale 91 32 Manifestazioni orali delle malattie sistemiche 214
William Silen Samuel C. Durso
Xli 50 lrsutismo e virilizzazione 301
§ e7 Atlante delle manifestazioni orali delle malattie c37
David A. Ehrmamt
Sm11uel C. Durso, janet A. Yellowitz, jrme C. Atki11son
51 Disturbi mestruali e dolore pelvico 304
janet E. 1-Jal/
. .ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI RESPIRATORIA
E CIRCOLATORIA
ALTERAZIONI DELLA PELLE

33 Dispnea ed edema polmonare 221


Rirharrl M. Schwrrrtzstei11 52 Approccio al paziente con malattia cutanea 308
34 Tosse ed emottisi Thot11rrs f. Lrrwley, Kim B. Yaucey
225
Steven E. Weinberget; Dmtid A. Lipson 53 Eczema, psoriasi, infezioni cutanee, acne
e altre affezioni cutanee comuni 3 12
35 lpossia e cianosi 229
Calvi n O. McCrrl/, Tlto11ms}. Lawley
Eugene Bm.unwalrl
54 Manifestazioni cutanee di malattie sistemiche 32 1
36 Edema 23 1 jean L. Bolognirr, lnvin M. Bmvemtflll
Euge11e Brrruuwald, ]osep!t Loscrr/zo
55 Malattie cutanee immunomediate 336
§ e8 Approccio al paziente con soffio cardiaco c43 Kim B. Yaucey, Tltomas ]. Lawley
Patrick T: O'Gam., Eugc11e Brrrumva/d
56 Reazioni cutanee da farmaci 343
37 Palpitazioni 236 jean-Claude Roujerru, Robert S. Steru, Bruce U. Wiutroub
josep!t Losca/zo
57 Fotosensibilizzazione e altre reazioni alla luce 350
Drrvirl R. Bickers
ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE GASTROINTESTINALE § elO Atlante delle manifestazioni cutanee
delle malattie sistemiche e61
Tltouu.ts f. Ltnvley, Stepltc11 E Tcmpleton
38 Disfagia 237
Raj K. Goyal
39 Nausea, vomito e indigestione 240 ALTERAZIONI EMATOLOGICHE
Wi/lim11 L. f lasler
40 Diarrea e stipsi 245 58 Anemia e policitemia 355
Micltae/ Camilleri, ]oseplt A. Murray ]oh11 W Aclamso11, Dan L Lo11go
41 Calo ponderale 255 59 Emorragia e trombosi 363
Caro/ M. Reife Barbara A. Ko11kle
42 Sanguinamento gastrointestinale 257 60 Linfoadenopatia e splenomegalia 370
Lorc11 Lai11e Patrick 1-1. 1/enry, Dmt L. Lo11go
43 lttero 261 61 Alterazioni dei granulociti e dei monociti 375
Drr11ie/ S. Pratt, Ma rslwll M. Kapla11 Steveu M. 1-fol/and, jolm l. Gal/in
44 Distensione addominale e ascite 266 § e11 Atlante di ematologia e analisi
Robert M. Glicklltflll, Roshi11i Rajapaksa dello striscio di sangue periferico c77
Da11 L Longa

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE RENALE


E DELLE VIE URINARIE - PARTE 3 Genetica e malattia
45 lperazotemia e alterazioni urinarie 268 62 Principi di genetica umana 385
Bradley M. Denket; Barry M. Bren11er f. Larry jauteso11, Peter Kopp
§ e9 Atlante di biospie renali e sedimenti urinari c53 63 Malattie cromosomiche 405
Ag11es B. Fogo, Eric G. Neilson Terry ]. Hassold, Stuart Scltwartz
46 Alterazioni dei liquidi e degli elettroliti 274 64 Applicazion i della genetica in medicina 4 12
Gary G. Si11ger, Barry M. 8re11ner Susa/l Miesfeldt, ]. Larry }amesotl
47 lpercalcemia e ipocalcemia 285 65 Terapia genica nella medicina cli nica 41 8
Stmrleep Khosla Katlteri11e A. High
48 Acidosi e alcalosi 287
Tlwmrrs D. DuBosc, ]r.
PARTE 4 Medicina rigenerativa
ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE SESSUALE
E DELLA RIPRODUZIONE 66 Biologia delle cellule staminali 423
Miuoru S. l f. Ko
67 Applicazioni della biologia delle cellule staminali
49 Disfunzione sessuale 296 in medicina clinica 425
Keviu T McVrrry ]o/t 11 J\. Kess/er
68 Cellule staminali ematopoietiche 428 91 Patologia benigna e maligna della prostata 'ili l Xlii
/)avid T. Scaddeu, Dan L. Longo I-lowa rd l. Scher
69 Ingegneria dei tessuti 432 92 Cancro del testicolo 5\14
)eunifer Anderson, )oseph P. Vacanti l~obert ]. Motzet; Ceorge ). Bosl
93 Neoplasie maligne ginecologiche 597
l?obert C. Yormg
PARTE 5 Nutrizione 94 Sarcomi dei tessuti molli, sarcomi dell'osso e metastasi ossee 603
Shreyaskumar R. Patel, Robert S. Benjamin
70 Fabbisogni nutrizionali e valutazione della dieta 435 95 Neoplasie a sede primitiva ignota 607
)olwmw Dwyer
Cnuri R. Vnmdlwcluuy, }nmes L. Abbmzzesc
71 Carenza ed eccesso di vitamine e minerali traccia 439 96 Sindromi paraneoplastiche endocrinejematologiche 6 11
Hobert M. Russe/l, Paolo M. Suter ). Larry jameso11, Bntcc E jo/mson
72 Malnutrizione e valutazione nutrizionale 447 97 Sindromi neurologiche paraneoplastiche 616
Douglas C. Heimburger }osep Dalrnau, Mymn R. Hosenfeld
73 Terapia nutrizionale enterale e parenterale 452 § e12 Timoma c89
Bntce R. Bistrimt, Dnvid F. Driscoll Don L. Longa
74 Biologia dell'obesità 459 § eH Conseguenze tardive delle neoplasie maligne
]effrey S. Flier, Elr:ftlrerin Maratos-Fiier e del loro trattamento c91
75 Valutazione e trattamento dell'obesità 465 Miclwel C. Perry, Vcm L. Longa
nobert P. Kush11er
76 Disturbi del comportamento alimentare 470 ALTERAZIONI DELL' EMOPOIESI
B. Timothy Walsh

98 Anemia sideropenica e altre anemie ipoproliferative 62 1


- PARTE 6 Oncologia ed ematologia jolw W Adnmsou
99 Emoglobinopatie 627
Edward }. Benz, }r.
fiij[.]!lft PATOLOGIE NEOPLASTICHE 100 Anemie megaloblastiche 636
A. Vietar Hoj]1mllld
77 Approccio al paziente affetto da cancro 475 101 Anemie emolitiche e anemie secondarie a emorragia acuta 644
Dnn L Longo Lucio Luzzatto
78 Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori 482 102 Malattie da insufficienza midollare: anemia aplastica
Otis W Bmwley, Banretl S. Kmmer e sindromi mielodisplastiche 654
Neo/ S. Young
79 Genetica del cancro 488
Pnl}. Mori11, jeffrey M. Treni, 103 Policitemia vera e altre malattie mieloproliferative 663
Fmncis S. Col!iiiS, Ber/ Vogelstein }erry L. Spivnk
80 Biologia della cellula tumorale e angiogenesi 4')4 104 Leucemia mieloide acuta e cronica 668
Hobert G. Fento11, Dan L Longo Meir Wetzler, )o/m C. Byrd, Clnm D. 8/oomfìe/d
81 Principi di terapia antitumorale 509 105 Neoplasie delle cellule linfatiche 678
Edward A. Snusville, Dnn L Longo Da11 L. Longa
82 Infezioni nei pazienti affetti da neoplasie 528 106 Discrasie plasmacellulari 69 1
Robert Finberg Nikhil C. Munslti, Dn11 L. Longa,
Ken11eth C. Anderson
83 Tumori cutanei 536
Artlwr }. Sober, Hensi11 nno, Cari V Wasltingron 107 Biologia e terapia trasfusionale 6YII
feffery S. Dzicczkowski, Kennetlt C. Anderscm
84 Neoplasie maligne della testa e del collo 542
Everett E. Vokes 108 Trapianto di cellule emopoietiche 7(}11
Frederick R. Appelbnum
85 Neoplasie del polmone 545
)o/m D. Millll(l, }ontt Il. Schiller
86 Carcinoma della mammella 556 ALTERAZIONI DELL'EMOSTASI
Mare E. LippmtJtt
87 Neoplasie maligne dell'apparato gastroenterico 564 109 Alterazioni delle piastrine e della parete vasale 709
Hobert ]. Mayer /3arbam A. Ko11kle
88 Tumori del fegato e delle vie biliari 573 110 Difetti della coagulazione 716
/Jrian l. Carr Va/der Arruda, Katheri11e A. 1/iglt
89 Cancro del pancreas 580 111 Trombosi venosa 722
Y11 jo Cinta, Vavid Ct1111tiugham F. R. Rose11daal, Il. 1~. /Jiiller
90 Carcinomi della vescica e del rene 583 112 Farmaci antipiastrinici, anticoagulanti e fibrinolitid 726
1-/oward l. Sclter, Hoberl ]. Motzer jeffrey l. Weitz
XIV - PARTE 7 Malattie infettive MALATTIE CAUSATE DA BATTERI GRAM·POSITIVI

CONSIDERAZIONI GENERALI SULLE MALATTIE INFETTIVE 128 Infezioni da pneumococco 850


Daniel M. Musher
129 Infezioni stafilococciche 857
113 Introduzione alle malattie infettive: Franklin D. Lowy
interazioni ospite-agente patogeno 739
Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper 130 Infezioni streptococciche ed enterococciche 866
Michael R. Wessels
114 Meccanismi molecolari della patogenesi microbica 743
Gera/d B. Pier 131 Difterite e altre infezioni causate da Corynebocterio
e specie correlate 874
115 Approccio al paziente con infezione acuta febbrile 750 William R. Bishai, fohn R. Murphy
1àmar F. Barlam, Dennis L. Kasper
132 Infezioni da listerio monocytogenes 879
116 Principi d'immunizzazione Elizabeth L. Hohmann, Daniel A. Portnoy
e utilizzo dei vaccini 756
Gemlrl T. Keusch, Kenneth f. Bari, Mark Miller 133 Tetano 881
Elias Abmtyn
117 Norme sanitarie per i viaggiatori internazionali 770
134 Botulismo 884
jay S. Keystone, Phyllis E. Kozarsky
Elias Abrutyn
§ e14 Diagnosi di laboratorio
135 Gangrena gassosa e altre infezioni da dostridi
delle malattie infettive e97 887
Ale.xar1der f. McAdam, Artdrew B. Onderdonk Dennis L. Kasper, Lawrence C. Madoff

iifi[.Ui!i SINDROMI CLINICHE: INFEZIONI ACQUISITE IN COMUNITÀ MALATTIE CAUSATE DA BATTERI GRAM·NEGATIVI

118 Endocarditi infettive 136 Infezioni da meningococco 89 1


776
Adolf W. Karchmer Lee M. Wetzler

119 Infezioni della cute, 137 Infezioni da gonococco 898


dei muscoli e dei tessuti molli Sanjay Ram, Peter A. Rice
785
Demlis L. Stevens 138 Infezioni da Moroxello 903
120 Osteomielite Dan iel M. Musher
790
jeffrey Parsonnet 139 Infezioni da Hoemophilus 905
121 Infezioni e ascessi intraddominali Timothy F. Murphy
794
Miriam ]. Baron, Detrnis L. Kasper 140 Infezioni da batteri del gruppo HACEK
e altri batteri Gram·negativi 909
122 Malattie infettive acute diarroiche
Tamar F. Barlam, Detmis L. Kasper
e tossinfezioni alimentari 800
]orm R. Butterton, Stephen 8. Calderwood 141 Infezioni da Legione/lo 911
Miguel Sabria, Vietar L. Yu
123 Malattia associata a Clostridium difficile,
compresa la colite pseudomembranosa 805 142 Pertosse e altre infezioni sostenute da Bordetel/o 915
Dale N. Gerding, Stuart ]ohnson Scoli A. Halperin
124 Infezioni trasmissibili sessualmente: 143 Malattie causate da bacilli enterici Gram·negativi 919
inquadramento generale e approccio clinico 808 ?'homas A. Russo, james R. jolmson
King K. 1/o/mes 144 Infezioni da Helicobocter pylori 927
§ e15 Infezioni da ustioni, morsi e graffi cl 07 ]o/m C. Atherton, Martin]. Blaser
Lawrence C. Madoff, Florencia Pereyra 145 Infezioni da Pseudomonos e microrganismi correlati 93 1
Reuben Ramphal
SINDROMI CLINICHE: INFEZIONI NOSOCOMIALI 146 Salmonellosi 937
Davirl A. Pegues, Satm tel f. Miller
147 Shigellosi 943
125 Infezioni legate all'assistenza sanitaria 821 Philippe Sa11sonetti, ]ean Bergormioux
RobertA. Weinstein
148 Infezioni da Compylobocter e specie correlate 946
126 Infezioni nel paziente Martin]. Blaser
sottoposto a trapianto 828
l~obert Finberg, /oyce Fingeroth
149 Colera e altre malattie causate da vibrioni 948
Matthew K. Wa/dor, Gera/d 7: Keusch
150 Brucellosi 953
APPROCCIO ALLA TERAPIA DELLE MALATTIE BATTERICHE Michael}. Corbe/, Nicholas]. Beechi11g
151 Tularemia 957
127 Trattamento e profilassi Richard F. jacobs, Gordo11 E. Schutze
delle infezioni batteriche 837 152 Peste e altre infezioni da Yersinio 960
Gordon L Archer, Rana/d E. Polk David T. Den11is, Grani L. Campbe/1
153 Infezioni da Bortonello, INFEZIONI DA VIRUS A DNA xv
inclusa la malattia da graffio di gatto 967
Dnvid /-1. Spnch, Emily Darby
154 Donovanosi 970 172 Infezioni da virus herpes simplex 1()7)
Gavi11 Hart Lawrence Corey
173 Infezioni da virus varicella·zoster 1071l
Richard f. Whitley
iiij(.]l!ih INFEZIONI DA BATTERI ETEROGENEI 174 Infezioni da virus di Epstein·Barr,
compresa la mononudeosi infettiva 1082
155 Nocardiosi 972 feffrey l. Cohen
Gregory A. Filice 175 Infezioni da citomegalovirus
e herpes virus umani
156 Actinomicosi 976 1085
di tipo 6, 7 e 8
Thomas A. Russo
Martin S. Hirsch
157 Infezioni miste da anaerobi 979 176 Mollusco contagioso, monkeypox e altri poxvirus
Der111is L. Kasper, Ronit Cohen-Poradosu (escluso il virus del vaiolo) 1089
Fred Wnng
MALATIIE DA MICOBATTERI 177 Infezioni da parvovirus 1090
Kevin E. Brown
178 Infezioni da papillomavirus umani 1093
158 Tubercolosi 985 Riclrnrd C. Reichmmr
Mario C. J~aviglione, Richnrd f. O'Brien
159 Lebbra (malattia di Hansen) 999
Robert H. Gelber INFEZIONI DA VIRUS RESPIRATORI A DNA E A RNA

160 Micobatteri non tubercolari 1005


C. Fordham von Reyn 179 Infezioni respiratorie virali comuni
161 Agenti antimicobatterici IO IO e sindrome respiratoria acuta grave (SARS) 1095
Riclrard ]. Wallace, fr., DavidE. Griffith R_aphae/ Do/in
180 Influenza 11 02
Raphael Dolin
MALATTIE DA SPIROCHETE

. .INFEZIONI DA VIRUS DELL'IMMUNODEFICIENZA UMANA


162 Sifilide 10 16 E DA ALTRI RETROVIRUS UMANI
Sheila A. Lukehnrt
163 Treponematosi endemiche 1023
181 Retrovirus umani 1107
Sheila A. Lukehnrt
Dnn L. Longa, Antlrony S. Fauci
164 Leptospirosi 1026
182 Sindrome da virus dell'immunodeficienza umana:
Peter Speelma11, Rudy Hartskeerl AIDS e disturbi associati 111 2
165 Febbre ricorrente 1029 Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane
David 1: Derrnis
166 Borreliosi di Lyme 1032 INFEZIONI DA VIRUS A RNA
Allen C. Steere

183 Gastroenteriti virali 1177


iifl(.Jijil•a MALATIIE DA RICKETTSIE, MICOPLASMI E CLAMIDIE Umesh D. Parashar, Roger l. Glass
184 Enterovirus e reovirus 1180
167 Malattie da rickettsie 1036 feffrey l. Cohen
David H. Walker, ]. Sephen Dumler; Thomas Marrie 185 Morbillo 1185
168 Infezioni da Mycoplosmo 1045 Anne Gershon
William M. McCormack 186 Rosolia 11 89
169 Infezioni da Chlomydio 1047 Anne Gershon
Walt er E. Stnmm 187 Parotite epidemica l 191
Anne Gershon

f1ff[.Jfiffa MALATTIE VIRALI: CONSIDERAZIONI GENERALI 188 Rabbia e altre infezioni da rabdovirus
A/an C. fa ckson, Eric C. fo/rarmserr
1193

189 Infezioni causate da virus


170 Virologia medica 1056 trasmessi da artropodi e roditori ll97
Fred Wang, Elliott Kieff Clarence f. Peters
171 Chemioterapia antivirale (esclusi i farmaci antiretrovirali) 1063 190 Filovirus (Marburg ed Ebola) 1210
Lindsey 1~. Baden, Raplrae/ Do/in Clarence f. Peters

------
XVI INFEZIONI FUNGINE E DA ALGHE INFEZIONI DA ELMINTI

191 Diagnosi e terapia 209 Trichinello e altri nematodi tissutali 1283


delle infezioni fungine 1212 Peter F. Weller
john E. Ed wnrds, } r.
210 Nematodi intestinali 1286
192 lstoplasmosi 1215 Peter F. We/ler, Thomas B. N utma n
Chadi A. Hage, L. }oseph Wheat
211 Filariosi e infezioni correlate 1290
193 Coccidioidomicosi 1217 Thomas B. Nutmnn, Peter F. Weller
Nei/ M. Ampel
212 Schistosomiasi
194 Blastomicosi 1219 e altre intestazioni da trematodi 1296
Smnley W. Chapmtru, Donna C. Sullivan Adel A. F. Mahmoud
195 Criptococcosi 122 1 213 Cestodi 1302
Arturo Casadevall A. Clinton White, }r., Peter F. Weller
196 Candidosi 1223
jolm E. Edwnrds, }r.
197 Aspergillosi 1226
PARTE 8 Bioterrorismo e medicina clinica
David W. Denuiug
198 Mucormicosi 214 Bioterrorismo microbico 1309
1230
F-1. Clifford tane, Anthouy S. ràuci
Alau M. Sugar
199 Altre micosi e infezioni da alghe 215 Bioterrorismo chimico 1317
1232
Cha rles C. 1-Jurst, }onntlum Newmark,
Stanley W. Chapman, Donna C. Sullivcm
james A. Romano, }r.
200 Infezione da Pneumocystis 1236
216 Bioterrorismo da radiazioni 1324
A. George Smuliau, Peter D. Wnlzer
Zelig A. Tochner, Eli Glatstein
'-/.

. .INFEZIONI DA PROTOZOI ED ELMINTI:


CONSIDERAZIONI GENERALI PARTE 9 Malattie del sistema
cardiovascolare
~ e16 Diagnosi di laboratorio
delle infezioni parassitarie e ll 3 INTRODUZIONE ALLE MALATIIE CARDIOVASCOLARI
Sharon L. l?eed, Charles E. Davis
201 Farmaci utilizzati nel traHamento
delle infezioni causate da parassiti 1238 217 Basi biologiche del sistema
Thomas A. Moore cardiovascolare 133 1
}oseph t osca/zo, Peter Libby, Eugene Brarmwa ld
5 eH Farmacologia degli agenti
per il trattamento delle infezioni parassitarie 218 Epidemiologia delle malattie cardiovascolari 1340
e11 9
Thomas A. Moore Thomas A. Gaziano, }. Mie/me/ Gaziano
219 Approccio al paziente
con possibile malattia cardiovascolare 13<14'
INFEZIONI DA PROTOZOI Eugene Bra rmwa/d

202 Amebiasi e infezioni da amebe free-living 1244 DIAGNOSI DELLE MALATIIE CARDIOVASCOLARI
Sharorr L. Reed
203 Malaria 1248
Nicholas}. White, )oel C. Brema n 220 Esame obiettivo del sistema cardiovascolare 1347
Robert A. O'Rourke, Eugene Braunwclld
204 Babesiosi 1262
221 Elettrocardiografia 1353
]effrey A. Gelfand, Edouord Vannier
Ary L. Goldberger
5 e18 Atlante di campioni di sangue
nella malaria e nella babesiosi § e19 Atlante di elettrocardiografia c l3 1
el 27
Nicho/as ). W/iite, )oe/ G. Brcmcm Ary L. Goldberger

205 leishmaniosi 222 Tecniche non invasive di imaging cardiaco:


1264
ecocardiografia, cardiologia nucleare
Barbara L. 1-/erwa/dt
e imaging RM/ TC 1361
206 Tripanosomiasi 1268 Rick A. Nishimura, Raymond }. Gibbons, }ames F. Glockner,
Louis \~ Kirchhoff A. }amil Tajik
207 Infezione da Toxop/osmo 1273 § e20 Atlante di imaging cardiologico non invasivo cl49
Uoyd I-l. Kasper l{ick A. Nishimum, l?aymond}. Gibbons, james F. Glocket;
208 Infezioni intestinali A. }ami/ Jàjik
da protozoi e tricomoniasi 1278 223 Angiografia e cateterismo cardiaco diagnostico 1369
Peter F. Weller Dona/d S. Baim
241 Ipertensione arteriosa 1506 XVII
DISTURBI DEL RITMO
Theodore A. Kotcheu
242 Malattie dell'aorta 1519
224 Principi di elettrofisiologia 1374 Mark A. Creager, joseph l.osralzo
Gordo11 F. Tomaselli
243 Malattie dei vasi periferici 1524
225 Bradi aritmie 1380 Mark A. Creager, ]oseph Losmlzo
Gordou F. Tomaselli
244 Ipertensione polmonare 1531
226 Tachiaritmie 1388 Strmrt Rich
Frmrcis Marclrlinski

~ e21 Atlante delle aritmie cardiache cl 59


llry L. Goldberger PARTE 10 Malattie dell'apparato
respiratorio
MALATIIE DEL CUORE
DIAGNOSI DELLE MALATIIE RESPIRATORIE

227 Insufficienza cardiaca e cuore polmonare 1405


Douglas L. Maun 245 Approccio al paziente
228 Trapianto cardiaco con malattie dell'apparato respiratorio 1539
e circolazione assistita prolungata 1416 David A. Lipsou, Steven E. Weinberger
Sl111ron A. Hrmt 246 Disturbi della funzione respiratoria 1541
229 Cardiopatie congenite nell'adulto 141 9 Steven E. Weinberger, /lene M. Roseu
jo/111 S. Chi/d 247 Procedure diagnostiche
230 Malattie delle valvole cardiache 1426 nelle malattie respiratorie 1548
Pa trick O'Gara, Eugene Braunwald Scott Manaker, Steven E. Weinberger

231 Miocardiopatie e miocarditi 144 1 fiiì e24 Atlante di immagini del torace cl 79
joshua Wymre, Eugene Braumvald Patricia Kritek, john ]. Ueilly, }r.

232 Malattie del pericardio 1448


Eugene Brarmwald PATOLOGIE DELL' APPARATO RESPIRATORIO
233 Neoplasie e lesioni cardiache 1455
Eric H. Awtry, Wilso11 S. Colucci
248 Asma ISSI
234 Manifestazioni cardiache Peter ]. Bames
di malattie sistemiche 1458
Eric H. llwtry, Wi/so11 S. Colucci 249 Polmoniti da ipersensibilità
e infiltrati polmonari con eosinofilia 1562
joe/ N. Kline, Gary \.V. Hmruinghake
MALATIIE VASCOLARI 250 Malattie polmonari da agenti ambientali 1566
Frank E. Speizer, ]o/m R. Bolmes

235 Patogenesi, prevenzione 251 Polmonite 1573


e trattamento dell'aterosclerosi 1460 Lione/ A. Mande/1, Richard Wrmderiuk
Peter Libby 252 Bronchiectasie e ascesso polmonare 1582
~ e22 Atlante dell'aterosclerosi cl 71 Gregory Tino, Steven E. Weinberger
Peter Libby 253 Fibrosi cistica 1585
236 Sindrome metabolica 1468 nichard C. Boucher
Robert H. Eckel 254 Broncopneumopatia cronica
237 Cardiopatia ischemica 1472 ostruttiva 1588
Elliott M. Autman, llndrew P. Selwyn, jolrn]. Reilly ]r., Edwiu K. Si/ven/lon,
Euge11e Bra wrwa/d, joseph Loscalzo Steven D. Shopiro

238 Angina instabile e infarto miocardico 255 Pneumopatie interstiziali 1595


senza sopraslivellamento Talmodge E. King, ]r.
del tratto ST 1485 256 Trombosi venosa profonda
Clrristoplrer P. Couno11, Eugene Braumvald e tromboembolia polmonare 1603
239 Infarto miocardico Samuel Z. Goldhober
con sopraslivellamento 257 Malattie della pleura e del mediastino 1610
del tratto ST 1490 Richard W. Light
Elliott M. A11tmou, Eugene Braunwald
258 Disturbi della ventilazione 1613
240 Rivascolarizzazione coronarica Elio/ A. Phil/ipso11
percutanea 1501
Dona/d S. Baim 259 Apnea del sonno 161 7
Neil]. Douglas
~ e23 Atlante della rivascolarizzazione
1619
percutanea e173 260 Trapianto di polmone
Dono/d S. Buint Elbert P. Trulok
XVIII - PARTE 11 Terapia intensiva
277 Malattie glomerulari
)11/ia B. Lewis, Eric G. Neilson
1729

278 Malattia del rene policistico


iiij(.Uifi TERAPIA INTENSIVA RESPIRATORIA e altre alterazioni tubulari ereditarie
David }. Salant, Paml S. Patel
1744

279 Malattie tubulointerstiziali del rene 1753


261 Principi di terapia intensiva 1623 Almt S. L. Yu, Uarry M. Brenner
}oh n l~ Kress, }esse H. l-la/l
280 Danno n~nale di origine vascolare 1757
262 Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS} 1629
Kamal F. Bnrfr, Bnrry M. Brenner
Bmce 1). L<'vy, Steven D. Sl/(/piro
281 Nefrolitiasi 1762
263 Ventilazione meccanica 1633
[o /111 /?. Asplin, Fredric L. Coe, Murmy }. Favus
litlward l~ lugenito
282 Infezioni delle vie urinarie e pielonefrite 1766
Walter E. Stamm
SHOCK E ARRESTO CARDIACO 283 Ostruzione delle vie urinarie 1773
ju/ian L. Seijier, Bnrry M. Brenner
264 Approccio al paziente con shock 1638
Uonald V. Maier
265 Sepsi e shock settico 1644
- PARTE 13 Malattie dell'apparato
l~oue rt S. Munford gastrointestinale
266 Shock cardiogeno ed edema polmonare 1651
}111/ith S. 1/ochmnll, /)avid l l. l11giJar ALTERAZIONI DELLE VIE DIGESTIVE
267 Collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco
e morte cardiaca improvvisa 1657
aouert}. MyeriJ11rg, Agustitt Cnstellanos 284 Approccio al paziente con malattia gastrointestinale 1777
William L 1-fa.sler, Clmng Owyn11g
285 Endoscopia digestiva 1782
TERAPIA INTENSIVA NEUROLOGICA Louis Miche/ Wong-Kee-Song, Mnrk 'Jopazitm
§ e25 Endoscopia digestiva cl 95
268 Coma 1663 Lottis Miche/ Wong -Kee-Song, Mark 'lopazit111
Al/an 1-1. Ropper
286 Malattie dell'esofago 1793
269 Terapia intensiva neurologica, Raj K. Goyal
compreso il trattamento
dell'encefalopatia ipossico-ischemica 287 Ulcera peptica e malattie correlate 1800
e dell'emorragia subaracnoidea 1669 fohn Del Valle
}. Clrwde llemphil/111, Wade S. Smith 288 Disturbi dell'assorbimento 181 7
l lenry }. Binder

EMERGENZE ONCOLOGICHE 289 Malattie infiammatorie intestinali 1829


Sonia Friedmrm, l<icluml S. Blumberg
290 Sindrome dell'intestino irritabile 184 2
270 Emergenze oncologiche 1678 Clmng Owya11g
l~nsitn Gucnlp, }nnice l~ /)utcher
291 Malattia diverticolare e comuni patologie
dell'ano-retto 1846
- PARTE 12 Malattie del rene
Su.san L. Get~rhar t
292 Insufficienza vascolare mesenterica 1852
e delle vie urinarie Susm1 L. Gearlwrt
293 Ostruzione intestinale acuta 1855
271 Biologia cellulare e molecolare del rene 1689
Susr111 L. Gearhart, William Silen
J\lfrerf L George, }r., Eric G. Neilson
272 Adattamento del rene al danno renale 1696 294 Appendicite e peritonite acute 1857
l~aymo n d C. 1-lnrris, Eric G. Neilso11
Susr111 L. Gearlwrt, Willintn Silen

273 Insufficienza renale acuta 1700


Knthll'e/1 O. Liu, Glen11 M. Clu:rto1v MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
274 Malattia renale cronica 1709
jor/11111! M. llargma11, Karl Skorecki
295 Approccio al paziente con malattia epatica 1860
275 Dialisi nel trattamento
Mare Gfumy, jny l f. 1-/oofnag/e
dell'insufficienza renale 1719
Kathleett /). Liu, Gii'llll M. Cltertow 296 Valutazione della funzione del fegato 1866
Daniel S. Pmtt, Mars/1(11/ M. Kapla11
276 Trapianto di rene nel trattamento
dell'insufficienza renale 1723 297 lperbilirubinemie 1869
Chnrles B. Carpetl/er, Erfgar L. Mi/ford, Moha111ed f-1. Sayegh Alln11 W. Wolkoff
298 Epatite virate acuta 1873 317 Sindrome di Sjogren •01 ' kJM
fu/es L. Dienstag Haralampos M. Mo utsopoulos
299 Epatiti tossiche e da farmaci 1889 318 Spondiloartropatie 10·10
jules L. Dienstng joel D. Taurog
300 Epatite cronica 1895 319 Sindromi vasculitiche
jules L. Dienstag Caro/ A. Langford, Antlwny S. Fauci
301 Epatopatia alcolica 1908 § e28 Atlante di imaging clinico nelle sindromi vasculitiche c20\l
Mark E. Mailliard, Michae/ F. Sarre/l Caro/ A. Langford, Anthony S. Fauci
302 Cirrosi e sue complicanze 191 O 320 Sindrome di Behçet 206 1
Bruce n. I:Jacon 1-Iam/ampos M. Molllsopoulos
~ e26 Atlante istologico del fegato e203 321 Policondrite ricorrente 2062
fu/es L. Dienstag, Atul K. Bhart Carol A. Langford, 13ntce C. Cillilrmd
303 Malattie del fegato genetiche, metaboliche e infiltrative 1917 322 Sarcoidosi 2064
Bruce R /Jacott Robert P. Baughman, 1.:"/yse E. Lower
304 Trapianto di fegato 1920 323 Febbre mediterranea familiare 207 1
}ules L. Dienstag, l?aymond T Chung Daniel L. Kastner
305 Malattie della colecisti e delle vie biliari 1927 324 Amiloidosi 2073
Norto n }. Cree11berger, Custav Paumgartner David C. Seldin, Martha Skinner

MALATTIE DEL PANCREAS lifl[.Uil+ MALATTIE DELLE ARTICOLAZIONI E DEl TESSUTI ADIACENTI
306 Approccio al paziente con patologia pancreatica 1937 325 Approccio alle malattie articolari
Phillip l~ Toskes, Norto11 /. Creenberger e del sistema muscoloscheletrico 2078
307 Pancreatite acuta e cronica ]o/w}. Cush, Peter E. Lipsky
194 1
Nortott}. Greenberger, Phillip P. 'làskes 326 Osteoartrosi 20!!6
David T Felson
327 Gotta e altre artropatie da cristalli 2093
- PARTE 14 Malattie del sistema 11. nalph Schwnacher, Lan X. Chen
immunitario, del tessuto 328 Artriti infettive 2098
connettivo e delle articolazioni Lawrence C. Madoff
329 Fibromialgia 2103
SISTEMA IMMUNITARIO NORMALE E PATOLOGICO CarolA. Langford, Bruce C. Gilliland
330 Artrite associata a malattie sistemiche
e altre artropatie 2 105
308 Introduzione al sistema immunitario 1953 Caro/ A. Lrmgford, 13nrce C. Cillilnttd
Barton E 1-/aynes, Kelly A. Soderberg, Anthony S. Fauci
331 Disturbi periarticolari degli arti 2 112
309 Sistema maggiore di istocompatibilità 1978 Caro/ A. Lat~gfo rd, Bmce C. Ci/li/mi(/
Gemld 1: Nepo111
310 Immunodeficienze primitive 1986
Max D. Cooper, lfarry W. Schroeder, /r. PARTE 15 Endocrinologia e metabolismo
e27 Immunodeficienze primitive: tabelle supplementari c207
Max D. Cooper, 1-Iarry W. Schroeder, }r.
ENDOCRINOLOGIA

MALATTIE DA LESIONI IMMUNO·MEDIATE


332 Principi di endocrinologia 2 115
}. Larry fa meson
311 Allergia, anafilassi e mastocitosi sistemica 1994 333 Malattie dell'ipofisi anteriore e dell'ipotalamo 2 123
K. Frank Austerr Shlomo Melmed, }. Larry }ameson
312 Autoimmunità e malattie autoimmuni 2003 334 Malattie della neuroipofisi 2 144
Peter E Lipsky, Hetty 1Jia111ond Cary L. Robertsott
313 Lupus eritematoso sistemico 2006 335 Malattie della tiroide 2 151
Bevm 1-fartnahs l-la/m }. Larry jameson, Artthony P. Weetma11
314 Artrite reumatoide 2015 336 Malattie della corticale surrenale 2 174
Peter L:'. Lipsky Gordon /-1. Williams, Robert G. Dlulty
315 Febbre reumatica acuta 2023 337 Feocromocitoma 2 195
}onathcm R Carapetis Hartrrwt PH. Neumc111n
316 Sclerosi sistemica (sclerodermia) e patologie correlate 2027 338 Diabete mellito 220 1
jo/m Varga Alvin C. Powers
xx 339 lpoglicemia 2229 - PARTE 16 Malattie neurologiche
Plrilip E. Cryer
340 Malattie del testicolo e del sistema riproduttivo maschile 2234
Shalender Bhasin, }. Larry ]ameson lifi(@Jh DIAGNOSI DELLE MALATTIE NEUROLOGICHE
341 Sistema riproduttivo femminile: infertilità e contraccezione 2248
]nr1et E. Hall
360 Meccanismi delle malattie neurologiche 2397
342 Transizione menopausale e terapia ormonale Steplten L. Hauser, M. Flint Bea/
postmenopausale 2257
]oA trn E. MnriSOII, Shari S. Bass11k 361 Approccio al paziente con malattia neurologica 2403
Danie/ H. Lowenstein, ]osep/7 B. Martin, Stephen L. ffa11ser
343 Anomalie della differenziazione sessuale 2262
)o/w C. Acl1ermam1, /. Larry ]mneson 362 Diagnosi neuroradiologica delle malattie neurologiche 2409
William P. Dillon
344 Tumori endocrini del tratto intestinale e del pancreas 2269
Ro/Jert 1: ]e11SI!II ~ e30 Atlante di neuroimaging c225
Andre Furtado, William l~ Dillon
345 Malattie dei sistemi endocrini multipli 228 1
Cmnilo ]ime11ez, l~obert F. Gagel ~ e31 Tecniche di studio elettrodiagnostiche
per le malattie del sistema nervoso:
EEG, potenziali evocati ed EMG c26 1
iifi(.Ui!h ALTERAZIONI DEL METABOLISMO OSSEO E MINERALE Michael]. Aminoff

~ e32 Tecnica della puntura lombare e267


Elizabeth Robbins, Steplten L. Hauser
346 Metabolismo osseo e minerale normale e patologico 2288
F. J?ichard Bringlwrst, Marie B. Demay, Stephen M. Krane,
He11ry M. Kronenberg MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
347 Malattie delle paratiroidi e altre condizioni ipercalcemiche
e ipocalcemiche 2299
]o/111 T. Pous, ]r. 363 Crisi epilettiche ed epilessia 24 17
Daniel H. Lowenstein
348 Osteoporosi 23 18
Robert Li11rfSfly, Pelicia Cosman 364 Malattie cerebrovascolari 243 1
Wade S. Smith, ]oey D. l.;'nglislr, S. Claibom e ]o/mslo11
349 Malattia ossea di Paget e altre displasie ossee 2330
Murmy]. Favus, Tamam ]. Vokes 365 Demenza 2453
Thomas D. Birri, Bn1ce L. Miller
366 Morbo di Parkinson
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO INTERMEDIO e altri disturbi extrapiramidali 2467
Mahlon R. DeLong, ]orge L. ]1mcos
367 Disturbi del movimento ipercinetici 2476
350 Alterazioni del metabolismo delle lipoproteine 2337
C. Wa rren 0/anow
/)aniel ]. Rader, 1-/e/en f-1. ffobbs
368 Disturbi atassici 2481
351 Emocromatosi 2350
Roger N. Roscnbcrg
/,.ttwrie W. Powe/1
369 Sclerosi laterale amiotrofica
352 Porfirie 2354 e altre malattie del motoneurone 2488
Robert ]. Desnick, Kem1etlr H. Astrin
Robert H. Brown, ]r.
353 Alterazioni del metabolismo
370 Malattie del sistema nervoso autonomo 2492
delle purine e delle pirimidine 2364
P/ti/lip A. Low, ]o/111 W. Engstrom
Robert L. Wortlllflllll
371 Nevralgia trigeminale, paralisi di Beli
354 Malattia di Wilson 2369 e altre patologie dei nervi cranici 2499
Ceorge f. Brewer
M. Flint Beai, Stephen L. 1-/nuser
355 Malattie da accumulo lisosomiale 2371 372 Malattie del midollo spinale 2504
l~obcrt f. Hopkin, Cregory A. Crnbowski
Stephen L. Hnuser, Al/an H. Ropper
356 Malattie da accumulo di glicogeno
373 Commozione cerebrale e altri traumi cranici 25 12
e altre alterazioni ereditarie
del metabolismo dei carboidrati Al/nn H. Ropper
2376
Y11m1-Tsong Chen 374 Tumori primitivi e metastatici del sistema nervoso 25 17
357 Malattie ereditarie del tessuto connettivo Stephen M. Sagnr, Mark A. lsmel
2381
/)nnvin f. Prockop, Mnlwi11n Czamy- l?ntajcznk 375 Sclerosi multipla e altre malattie demielinizzanti 2526
358 Disturbi ereditari del metabolismo degli aminoacidi Slephen L. Hnuser, Do11glas S. Coodin
nell'adulto 2389 376 Meningite, encefalite,
Nicola Longo ascesso cerebrale ed empiema 2536
359 Difetti ereditari del trasporto di membrana Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler
2393
Nicola Longo 377 Meningiti croniche e ricorrenti 2555
Wnlter /. Koroshetz, Morton N. Swartz
~ e29 Atlante delle manifestazioni cliniche
delle malattie metaboliche e215 378 Malattie da prioni 2560
]. Lnrry ]ameson St.a nley B. Prusiner, Bn1ce L. Miller
liij(.J!ifi MALATTIE DEl NERVI EDEl MUSCOLI 389 Cocaina e altre droghe comunemente utilizzate
jack H. Mendelsor1, Nnncy K. Mello
2645 XXI

390 Dipendenza da nicotina 2648


379 Neuropatie periferiche 2565 Dnvid M. Burns
Vinay Chaudhry
380 Sindrome di Guillain-Barré
e altre neuropatie immuno-mediate 258 1 PARTE 17 lntossicazioni, sovradosaggio
Steplren L. Ha11Se1; Arthur K. Asbury farmacologico e avvelenamento
381 Miastenia gravis
e altre patologie della giunzione neuromuscolare 2586
Dmlie/13. Drac/11nan
§ e34 Avvelenamento da metalli pesanti e277
Howard Hu
382 Distrofie muscolari e altre patologie del muscolo 2592
Robert H. Brown, ]r., Ant:liony A. Amato, jerry R. Mende/1
§ e3S Avvelenamento da farmaci e loro sovradosaggio e28 1
On·istopher 1-J. Lir1den, Michael f. /Jums, Mark B. Mycyk
383 Polimiosite, dermatomiosite e miosite da corpi inclusi 2609 391 Malattie causate da morsi di rettili
Marinos C. Dalakas e da animali marini 2653
§ e33 Argomenti particolari relativi Pau/ S. Auerbach, Robert L. Norris
alla consulenza neurologica intraospedaliera e27 1 392 Intestazioni da ectoparassiti e morsi
S. Andrew josephso11, Martin A. Samuels e punture di artropodi 2660
l~ichard f. Pollack, james H. Maguire

SINDROME DA AFFATICAMENTO CRONICO

PARTE 18 e-Chapters
384 Sindrome da affaticamento cronico 26 16 (lnternational Advisory Editors)
Stephen E. Stmus
§ e36 Biomarker polmonari nella BPCO c297
Peter }. Barnes
iifjj.]li!i DISTURBI PSICHIATRICI
§ e37 Malattia di Chagas:
progressi nella diagnosi e nel trattamento c303
385 Biologia dei disturbi psichiatrici 26 18 Andrei C. Sposito, jose A. l~ !?amires
Steven E. Hyman, Eric Ka11del c307

"
e38 La polipillola
386 Disturbi mentali 2623 K. Srinath Reddy, Nitish Naik, Ambuj Hoy
Victor l. l~eus
~ e39 DNA mitocondriale, caratteri
e patologie ereditabili c3 l l
Karl Skorecki, 1-/amw Mandel
ii!J[.]!jh ALCOLISMO ETOSSICODIPENDENZA
APPENDICE
Valori di laboratorio di importanza clinica A- l
387 Alcol e alcolismo 2637 Alexander Kratz, Michael A. Pesce, Daniel f. Fink
Mnrk A. Sclwckit
388 Oppioidi: abuso e dipendenza 2642 INDICE ANALITICO 1- 1
Mare A. Sclwckit
Per il tes to com p leto, vedi il CD-ROM a llegato a l volume

Capitolo e1 § Sicurezza e qualità Capitolo eS § Atlante delle eruzioni cutanee


dell'assistenza sanitaria associate a febbre
Molti interventi hanno dimost rato oggi di migliora re la quali t ~ e la sicu rezza Q uesto capitolo presenta immagin i di alta qualità di una varietà di er\17,ioni
del le cu re med iche, ta nto che meriterebbe ro un impiego più ampio nella pra- c utan ee con ezio logia infett iva c com unemente associate a febbre. An che il mc
tiCa clinica. Alt ri interventi sono a l vaglio e altri a ncora vengono sviluppati d ico più abile ed esperto è spesso messo alla prova, dal punto di vista diagno
in parallelo alle nuove tecnologie, come i siste mi d i registrazione dig itale del- stico, da un paziente che presen ta febbre e rash, data l'ampiezza della diagno
le informazioni med iche. Molti interventi rich iedo no ca m biamenti del l'im- si diiTcrcnzialc. Questo aLiante a iuterà il med ico a restringere rapidamente il
postazione delle cure - per esem pio, muoversi in d irezio ne di un ap proccio campo del la d iagnosi d ifferenziale, a riconoscere tempestivamente le caratt c
più orientato verso il lavoro in team c assicu rarsi che i pazienti siano mag- ristichc chiave e a somm inistra re una terapia appropriata e talvolt a salva-vi Hl.
giormente coinvolti nella propria salute. Oggi tutt i i pazienti, solventi c non,
esigono i m igliori standard di sicurezza c qualità, cosl come esigono in que-
ste a ree le migliori perfor ma nce. Ciò im plica il coinvo lg imento diretto dci
Capitolo e6 5 Perdita di memoria
medici c uranti, che devono stud iare questi ambiti, imparare come possono Q uesto capitolo si occupa della formazione della memoria a lungo e a breve
essere migliorati e conoscere i pu nti di forza c i li miti della nostra attua le ca- termine. La me mo ria a lungo termine è sud divisa in memoria d ichiarativa c
pacità di misura rli. non d ichia rat iva; la p rima è ulteriormente distinta in scmantica cd episod i-
ca. La memoria non dichia rativa è sudd ivisa in abilità c abit udi ni (me moria
procedurale) , priming, condizio name nto c app rend ime nto non associativo.
Sono trattati anche tutt i i substra ti anato mici. La lesione di una qualsiasi del-
Capitolo e2 § Considerazioni economiche le arce associate ca usa defi cit dell' immagazzinamento, ritcnzio nc e recupcro
sulla pratica della medicina delle info rmazion i. l.a memoria a breve termi ne, o d i lavoro, è situata in re-
gioni d iverse del cervello c le lesioni che ne d istruggono la struttura o la fun-
l medic i devono sviluppare e tenere ben presente il problema e q uesta con- zio ne possono essere devastanti. Un test sulla m emoria di lavoro può essere
sapevolezza si deve rincttere nel loro compo rta mento profess ionale. Questo n
cfl'ettua to cnìcacemc nte al letto de l paziente. probabilmente opport uno che
capitolo si occupa delle mo lteplici cause alla base dell'a umento dci costi del- i test per la memoria piLI d ctlagliati siano sommin istrati da un neurnpsicolo-
le cure mediche; tra queste hanno un r uo lo principale le nuove tecnologie, i go. da un neuropsichiatra o da un neuro logo comporta menta le.
mod i nei q uali le coperture assicurative (comprese Medicare c Mcdicaid) pos-
sono indi riz7A1rc la richiesta di prestazioni mediche, l'in nuenza degli opera-
tori, degli ospeda li c delle ind ustrie farmaceut iche c produ tt rici d i stru me nti Capitolo e7 § Atlante delle manifestazioni orali
medici s ulla fornitura delle prestazion i c le difJ"e rcnti strategie dispon ibil i per delle malattie
il controllo dei costi. Dal momento c he la spesa per le cure mediche negli Sta-
ti Unit i rappresenta pi LI del 16% del prodo tto inte rno lo rdo (2005), questo ca- Questo atlante p resenta a lcune fotografie strao rd inarie che ill ustrano molte
pitolo dovrebbe interessare tutti i medici. condi1.ioni orali che ind icano la presenza di patologic sia a livello orale sia al-
trove. L'esame dell a cav.i tà orale a lla ricerca di segni clinici ha un valore si-
gn ifie<l tivo, poiché il suo stato di salute è con nesso a ma lattie cardiovasco la-
ri c d iabete mellito.
Capitolo e3 § Disuguaglianze etniche e razziali
in ambito sanitario Capitolo e8 § Approccio al paziente con soffio
Questo capitolo illustra come tali d isuguaglia nze persistano no nostante i gra n- cardiaco
di m igliorame nti della salute c delle aspettative d i vita global i. Con l'ausilio di
Questo capi tolo forn isce una tratta7.ione completa d ci soffi card iaci (sistolico,
grafici c d iagrammi si d ocu mentano la natura, l'entità e le cause delle di ffe-
diastolico c continuo) rilevati mediante auscultazio ne, dci lo ro pri ncipali a t-
renze nell'assistenza medica alle mi noranze. Queste cause com prendono fa t-
tr ibuti c della risposta a lle manovre med iche. Insieme a ll 'a namnesi, al con te-
to ri sociali, mancanza d'accesso, complessità del sistema s.1ni ta rio, stcreoti -
sto cli nico c ai repe rti associati, questa infor mazione permette al medico di
pizzazione c fa ttori c he di pe ndono dai paz.icnti, come la slìc.lucia. Sono q ui rac-
effettu are una diagnosi d iffe renziale per stabilire se sia necessario agire ur-
colte le raccomandazioni ch iave per m igliorare la situazione, sotto fo rma di
gentemente o se siano opportuni altri esam i, come ecoca rd iogra fi a , ecocar-
co nsiglio a tutti gli operatori (per es., essere consapevoli delle disuguaglia nze,
d iografia transesofagca, TC o RM cardiaca.
pratica re un'assistenza culturalme nte competente, evita re gli stcreotip i e lavo-
rare per conquistarsi la fid ucia).
Capitolo e9 § Atlante di biopsie renali
e sedimenti urinari
Capitolo e4 § Questioni etiche in medicina clinica Q uesto capitolo illustra le caratteristiche d iagnostiche chiave d i ma lattie rc-
nal i selezio nate, o ttenute con l' impiego d i microscopia ott ica, immunonuo-
Questo capitolo si occu pa delle linee guida etiche fondamenta li, dei pazienti
rescel17..a c microscopia e le ttron ica. Sono docum entati anche reperti comuni
incapaci di p rendere d ecision i, delle decisio ni sulle terap ie di sostegno dc i pa-
o tten uti dall 'a nalisi delle urine. Il capitolo a m plia la conoscenza del med ico
rametri vitali, dci conflitti di interesse c della giust a assegnazione delle risor-
sui dist urbi del rene c del tratto uri nario.
se. Il capit olo aiuta il medico a seguire d ue principi etici fo ndamenta li, ma
spesso in con nitlo tra loro: r ispettare l'auto nom ia del paziente c agire nel suo
migliore interesse. Al centro della trattazione vi sono anche la valutazione del - Capitolo e10 § Atlante delle manifestazioni cutanee
la capacità del pazien te di prendere decisioni mediche, la scelta d i un sosti-
tuto e gli sta ndard per decidere il sostit uto, la cura dci pazienti term inali, la
delle malattie sistemiche
volontà di r ifiutare la rian imazione e le decisioni su quando inter rompere o L'atlante fo rnisce le immagini di un gruppo selezio nato d i eruzioni infi am -
mantene re le te rapie d i sostegno dei parametri vitali c il rischio rappresen ta- mato rie cutanee e cond izio ni neoplastichc, c he illustrano ( l) lesioni c ma lat-
to da incentivi economici, regali dalle case farmaceutiche, paura di tratta re i tie comun i della cu te, (2) tumore cutaneo non-mclanoma, (3) mela noma e
pazie nti con infezione da HIV c le relazioni sugli erro ri med ici. l medici me- lesioni pigmentate, (4) ma lattie infettive, (5) malattie della cute imm uno-
no espe rti acq uisiranno una maggior sicurezza nell'an'ro ntare questi proble- med ia te e (6) mani festazioni cutanee di ma lattie interne. l med ici devono
mi complicati c talvolt a emot ivamente logora nti. spesso decidere se un processo cuta neo sia confi na to alla pelle - un puro cven-
XXIV to dermatologico - o se sia una manifestazione di una malattia interna, cor- vo lti in un morso a nimale o umano. La sezio ne sul trattame nto si occupa
relata alle condiz ioni mediche complessive del paziente, dato il ma rcato au- della gestio ne delle ferite, della terapia antibiotica delle infezioni conclama-
mento dei tumo ri cutan ei d i tipo sia non-melanoma sia mela nom a. te e a scopo profilattico c della profi lassi d i teta no e rab bia.

Capitolo ell § Atlante di ematologia e analisi Capitolo e16 'i Diagnosi di laboratorio
dello striscio di sangue periferico delle infezioni parassitarie
Questo a tlante fo rnisce molti esempi di strisci d i sangue sia no rmali sia ano-
Q uesto capitolo enfat izza l' importanza dell'anam nesi e dell'epide miologia. Le
mali e una guida alla loro interpretazio ne. Vengono mostra ti un norma le stri-
tabelle fo rniscono in for mazioni ch iave su d istribuzio ne geo grafica, trasmis-
scio di sa ngue periferico, granulocit i, mo nociti, eosinofili, basofili, plasma-
sio ne, localizzazione ana to mica e metodi impiega ti per la d iagnosi delle infe-
cellule e mido llo emopo ietico no rmali. G li strisci anomali ill ustrano, tra gli
stazioni da platclminti e nematod i e delle infezioni da pro tozoi. Queste ta-
altri , i dife tti riscontrati in condizio ni come l'ane mia sideropenica, l'anemia
falcifo rme, il cancro metastatico, l' ipe rplasia eritroidc, la le ucemia m ielo ide belle dovrebbero a iutare il medico a seleziona re il flu ido corporeo o il sito
ac uta c linfoblastica, le leucemie c roniche mielo ide e linfoide, la leucemia a bio ptico appropriato pe r l'esame m icroscopico. Altre tabelle forniscono le in-
d icazion i necessarie all'ide ntificazio ne del parassita nei cam pioni derivati da
cellule T dell'adulto, il linfo ma foll icolare e il linfo ma d i Burkitt.
specifiche localizzaz ioni a natomiche. Sono elencati a nche i parassiti spesso as-
sociati a eosinofilia c i test siero logici e molecolari attua lmente disponibili per
Capitolo e12 § Timoma identifi care le infezio ni pa rassitarie.

Il capi tolo inizia co n una breve rivisitazio ne sulla com posiz ione e sulle fun -
zioni del timo ed elenca le diverse ano malie che si possono verifi ca re. Un ti-
moma si sviluppa qua ndo le cell ule epitelia li del timo si trasformano in sen- Capitolo e17 § Farmacologia degli agenti per il
so neoplastico. È stato no tato un legame con la miastenia gravis (MG); circa trattamento delle infezioni parassitarie
il 30% dei pazienti con timoma è affetto da MG e i pazienti con MG hanno
Q uesto capito lo affro nta escl usiva mente le pro prietà farmacologiche degli
un'alta incidenza d i a nomalie timiche. l timo mi possono essere associati ad
agenti impiegati nel trattamen to delle in fezio ni provoca te da pa rassiti. In-
altre condizioni (per es., aplasia delle cellule della serie rossa), ma in modo
formazio ni s ui pr incipali effe tti tossici di q uesti agenti, sullo spettro di at-
mino re. Sono riportate la stadiazio nc e la classificazio ne isto logica. Allo sta -
tività e sulla sicurezza per l'uso in gravidanza e d ura nte l'allatta mento so no
d io precoce, la mala ttia è trat tata mediante resezio ne chirurgica, con o senza
r iportate nel capitolo 20 l.
radiazio ni d o po l' interven to. Un app roccio multimodale viene effettuato ne-
gli stad i ava nzati: ch emioterapia nco:1d iuvantc, seguita da chirurgia, radiote-
rapia e ulterio re che miotera pia di consolida mento.
Capitolo e18 § Atlante di campioni di sangue
nella malaria e nella babebiosi
Capitolo e13 § Conseguenze tardive delle neoplasie
Le illustrazio ni di questo capitolo forniscono strisci e matici sia sottili sia spessi
maligne e del loro trattamento con Plasmodium fnlciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. Lo striscio spes-
Q uesto capito lo si occupa delle conseguenze a lungo ter mine del tratta men - so permette d i rilevare la presenza di parassiti a una densità inferiore a 50 per
to del ca nc ro con esito positivo. Alcuni problemi possono essere correla ti al microlitro, con una grande sensibilità; lo striscio sottile è migliore per la classi-
cancro stesso o al normale processo d i invecchia mento, ma molti sono pro- ficazione e fo rnisce utili info rmazio ni prognostiche in caso di mala ria grave da
vocati dalla te rapia, sia essa c hirurgica, radioterapia o chemioterapia. Posso- falciparwn. È incluso uno striscio sottile che mostra i trofozoiti della Babesia.
no essere associati anche problemi psicosociali. Le conseguenze son o tratta-
te in due mod i - per sistema d'organo e per tipo di cancro. Al g io rno d'oggi
è palese che il mo nito raggio dei sopravvissuti a un canc ro rap presenta una
compone nte c ritica della lo ro salute com plessiva e che alcun i aspetti del trat-
Capitolo e19 'i Atlante di elettrocardiografia
tamento prima rio dovrebbero essere modificati, se possibile, per ridurre le Q uesto capitolo mostra elettroca rd iogra mmi a integraz io ne d i quelli riporta-
conseguenze tardive. ti nel capitolo 221. Le inte rpretazioni enfa tizzano i reperti d i specifico valore
di dattico.

Capitolo e14 § Diagnosi di laboratorio


delle malattie infettive Capitolo e20 § Atlante di imaging cardiologico
Il capito lo documenta l'evoluzione d ei metodi utilizzati nei laborato ri di m i- non invasivo
crobiologia cl inica per rilevare e identifi care virus, bat teri, funghi e parassit i
e per determinare la suscett ibilità agli a ntibiotici de i batte ri e dei fu nghi pa- Questo capito lo presenta una serie di video-clip "in tempo reale," come ven-
togeni. l metod i di determ inazione variano dall'ident ifi cazione al m icrosco- gono visti nella pratica clinica, come pure sotto fo rma d i immagini statiche.
pio, con l'aiuto d i una grande varietà di colorazio ni, fin o a siste mi che ril e- L' imaging card iaco non invasivo è essenziale per la diagnosi e la gestione d i
vano c am plificano i segnali biologici. l metodi di identificazione compren - pazienti con ma lattia vascolare no ta o sospetta . Q uesto a tlante integra il ca-
d o no sia la classica fe notipizzazio ne biochimica sia metodi più sofist icati co- pitolo 222, che descrive i principi e le applicazio ni cliniche di q ueste impo r-
me la gas-cro matografi a e i test degli acidi nucleic i. L'ampia tabella, che for- tan ti tec niche.
nisce istruz ioni c hia re e precise per la raccolta e il trasporto dci cam pio ni al
laboratorio per la coltura, è forse più u tile a i no n specia listi.
Capitolo e21 (l Atlante delle aritmie cardiache
Capitolo e15 § Infezioni da ustioni, morsi e graffi Q uesto capitolo mostra e lettrocardiogrammi a integrazio ne di quelli riporta-
ti nei capitoli 225 e 226. Le interpretazion i enfatizzano i reperti d i specifico
Q uesto capitolo descrive in modo dettagliato le co nseguenze di lesio ni della valo re d idattico.
cute derivate da morsi c gra ffi di a nimali, che permetto no J'inoculazione d i
microrgan ismi ne i tessuti più profond i e suscettibili dell'ospite, e dalle ustio-
ni, che possono provocare una distruzione massiva della cute e d isturbi a ca-
rico dell 'immu nità umoralc e cellula re. La flora autocto na del paziente c gli
Capitolo e22 § Atlante dell'aterosclerosi
organismi presen ti in a mbiente ospedaliero possono provocare in fezioni dei L'atla nte contiene sei video che illustrano alcune delle attuali nozioni sul-
tessuti ustio nati e la freque nza di tal i infezio ni è proporziona le all'entità e al- l'aterosclerosi. Gli argoment i trattati co m prendono la pressio ne diffe renzia-
la gravità de lla lesione. L'i mmunosop pressione che deriva da lle ustio ni gra- le, l' instabil ità delle placche, rudimenti sulle lipoprote ine im po rtanti dal pun-
vi espone il paziente a nche al rischio d i infezioni, cosl come le manipolazio ni to d i vista clinico, la fo rmazione e le compl icanze delle placche ateroscleroti-
necessa rie per .la cura. Sono descritti in dettaglio i rischi d i infezione, sia lo- che, i meccan ism i d i aterogenesi e le alteraz io ni metaboliche alla base d ella
cali sia sistem ic i, che possono derivare da lla varie tà di micro rgan ismi coi n- sindrome metabolica.
Capitolo e23 fii Atlante della rivascolarizzazione del sistema nervoso centrale (SNC), la ncuroslhlldl', l',,~l'l' l llll l u~l•l"l '>Ne l 111
neurosarcoidosi, la ste nosi delle arterie ccrcbr;lli medie, k· vnM ulltl dd \Ne 1
XXV
percutanea la malattia di Huntington e la mielile traversa acuta.
l.',,tlnrtte presen ta selle studi su singoli casi che variano dallo shock card io-
II'''Hl con ostruzione dell'arteria coronaria principale sin istra, alla sostituzio-
n~· pcn:utanea della valvola aortica. l casi, che sono ill ustra ti mediante una se-
Capitolo e31 § Tecniche di studio elettrodiagnostiche
lt•ziunc di elellrocardiogrammi, video di angiogram mi, grafici e T C, fo rni -
M ono un valido strumento d idattico.
per le malattie del sistema nervoso:
EEG, potenziali evocati ed EMG
Questo capitolo si occupa delle d ue tecniche principali per l'elett rod iagnosi
Capitolo e24 § Atlante di immagini del torace dei sintomi neurologici: l'elettroencefalogramma (EEG) c l'clcttromiogra m
Q uesto atlante è una raccolta di radiografie e tomografie toraciche che illu- ma (EMG). Vengono anche trattati i potenziali evocati (sensoriali, cognitivi
~truno i più importonti reperti specific i, classificati come perdite di volume, c motori). L'EEG è il metodo più utile per valutare i pazienti con sospetta epi-
pèrdite d i parenchima, processi interstiziali, processi alveolari, bronchiecta- lessia, ma è utile anche per la valutazione dello stato di coma e come stru-
SIC, anomalie plcuriche, noduli e masse e anomalie dci vasi polmonari. mento per lo screening non invasivo delle anomalie strutturali di tipo focale
del cervello. L'EMG permette di scoprire disturbi delle unità motorie e d i ca-
ra tteri7.zarle come neurogene o m iopatiche, c i reperti possono fo rnire una
Capitolo e25 § Endoscopia digestiva guida per stimare la gravità di un disturbo acuto nervoso o, nelle patologie
croniche o degene rative, per accertare se il processo è attivo o progressivo -
Questo atlante mostra i dati endoscopici di una varietà di infezioni, condi- dato importante per la prognosi. Sono trattati anche gli studi della condu-
t.ioni infiammatorie, vasco lari e ncoplastiche. Sono illustrate anche condizio- zione nervosa, che completano l' EMG.
ni premaligne come l'esofago d i Barrette poliposi del colon. Al termine del
capitolo alcuni video illustrano le modalità di trattamento endoscopico di
emorragie gastrointest inali, polipi c calcoli biliari.
Capitolo e32 § Tecnica della puntura lombare
Questo capitolo spiega nel dettaglio (mediante illustrazioni) la procedura per la
Capitolo e16 fii Atlante istologico del fegato puntura lombare (Pl.): dalle indicazioni per l'i rnaging e gli esami di laboratorio
prima della PL, all'analgesia, ;11 posiziona mento fino alla procedura stessa (com-
L'atlante fornisce esempi di carallcristiche morfologichc co mun i di dis turbi
preso come affrontare le complicanze che possono insorgere durante la PL). ~
epatic i acuti e cronici - alcu ni a carico delle aree lobu lari, a ltri dei tratti por-
presente anche una sezione sulla complicanza principale - la cefalea post-PL -
tali. Si pensa che la biopsia epatica rappresenti il "gold standard" per la valu-
e sulle cause, le terapie c le strategie per evitarla.
tazione del danno epatico e della fibrosi. Altre caratteristiche istologiche im-
portanti comprendono quelle rinven ute nella stcatosi epatica, il danno dei
dotti biliari nel tra tto portale, l'infilt razione di plasmacell ule e l'infiammazio-
ne a carico del sistema venoso portale. Capitolo e33 § Argomenti particolari relativi
alla consulenza neurologica
Capitolo e27 § Immunodeficienze primitive: intraospedaliera
tabelle Questo capito lo fo rnisce una trattazio ne delle malattie neurologiche e delle
sindro mi che rappresentano una ragione comune per la consulenza su pa·
Le tabel le di questo capitolo si aggiungono alle informazioni fornite da l ca - zienti ricovera ti e che non sono tra tta te in alt re p~rt i di questo Lesto. Sono de-
pitolo 3 1O ed elencano (l) le immunodeficienze associate o secondarie ad scritte dettagliatamente disfunz ioni del sistema ne rvoso centrale (stati d i iper-
altre co ndizioni e (2) i geni o i loci genici associati alle immunodeficienze perfusionc, danno cereb rale post-bypass cardiaco e danno successivo a tra-
primitive. pianti d'organo), complicanze neurologiche comuni dei disturbi elettrolitici
(i per- e iponatriemia, iperosmolarità, ipo- c iperkaliemia e alterazion i del cal-
cio e del magnesio) e disfunzioni del sistema nervoso periferico (inclusi l'in-
Capitolo e28 § Atlante di imaging clinico trappolamen to e le neuro patie ostetriche).
nelle malattie vasculitiche
L'atlante integra le informazion i fornile nel capitolo 319 mediante l'impiego
di immagini che illustrano le caratteristiche associate a sindromi vasc ulitiche Capitolo e34 § Avvelenamento da metalli pesanti
come la granulomatosi di Wegencr, la sindrome di Churg-Stra uss, la poliar- Questo capitolo fornisce informazioni specilìche sui quattro principali me -
terite nod osa, l'arter ite a cellu.le giganti e l'arterite d i Takayasu. Le immagini tall i pesan ti che mettono significativamente a r ischio la salute in seguito (l
sono principalmente TC e arter iogrammi. esposizio ne occupazionale o ambientale: piombo, mercurio, arsenico e cad
mio. Una tabella riporta in modo chia ro e dettaglia to le principali fo nti, il mc
tabolismo, gli effetti tossici, la diagnosi e la terapia appropriata per l'avvclc
Capitolo e29 § Atlante delle manifestazioni cliniche namento provocato da questi metalli. Altri metalli trattati, non elencati in w
delle malattie metaboliche bella, sono rame, selenio, a ll uminio, cromo, manganese e tall io.

L'atlante fornisce una visione generale di malattie metaboliche selez ionate,


che può essere utilizzata per facilitare l'apprendimento c quindi migliorare
la capacità d i riconoscere e c urare i pazienti affetti da queste patologie. Lo Capitolo e35 § Avvelenamento da farmaci
studio d elle malattie metaboliche è stato prezioso per i progressi nella com- e loro sovradosaggio
prensione della genetica umana, portando a nuovi approcci terapeutici co-
me i programm i di sc reening, trapianti di sangue c di organi, terapia geni - Questo capitolo fornisce una trattazione esauriente degli cncttl .lvvcrsi dose-
ca e terapia enz imatica sostitutiva. dipenden ti in seguito a esposizione a sostanze ch imic he, farmnci o altri xe-
nobio tici. La sezione sulla diagnosi fornisce una trattazione completa del-
l'esame obiettivo, delle analisi d i laboratorio, degli esam i clcttrocardiografici
e radiologici e delle analisi tossicologiche. La sezio ne su l trattamento illustra
Capitolo e30 § Atlante di neuroimaging nel d ettaglio i principi generali della terapia, le cure di sostegno, la preven-
Q uesto atlan te illustra 29 casi con lo scopo di assistere il medico che cura pa- zione dell'assorbimento del veleno, l'aumen to dell'eliminazione, la sornmini-
:l ienti con sintomi neurologici. La maggior parte delle immagini è otten uta strazione di antidoti e la prevenzione nei co nfron ti di una n uova esposizio-
tramite RM; altre tecniche utilizzate sono l'angiografia a RM e convenziona- ne. l.e caratteristiche fisiopatologiche e il trattamento d i sindromi tossiche e
le e la TC. Sono illustrate molte malallie neurologiche, come la tubercolosi avvelenamenti specifi ci sono presentati sotto forma di tabelle.

- - - - · -
XXVI Capitolo e36 § Biomarker polmonari nella BPCO sere utili p er la prevenzione, il basso costo c, prohabilmentc, un aum ento del-
la complia nce; gli svan taggi comprendono un possibi le sovra-trattamento dei
L'i n teresse per l'uso di marcatori biologici per comprendere e monitorare l'in- pazienti a basso rischio e un possibile sotlo-trattamento dei pazienti ad alto ri-
fiammazione dei tratti respiratori nei pazienti affetti da BPCO si è molto ac- schio c la presenza di effetli collate rali di uno o più componenti. G li Au tori
cresciuto. Per biomarker si intende qualsiasi molecola o materiale (cioè cel- sottolineano il fatto che il ruolo della polipillola nella prevenzione secondaria
lule e tessuti) ch e riflette il processo della ma lattia. Q uesto capitolo si occu- c ad alto rischio è a ncora specula tivo e c he è necessa rio cffclluare ulteriori spe-
pa, tra gli alt ri argomenti, di biopsie bronchiali, lavaggi broncoalvcolar i cd rimcntazioni. Il rischio m aggiore legato alla polipillola sembra essere la possi-
esa me dell'escreato. bilità che sia il paziente sia il medico abbassino la guardia rispetto al cessare
di fu mare e al modificare uno stile di vita sede ntario e una dieta poco salubre
- tecn iche di p rovata effi cacia per la mod ificazione del rischio.
Capitolo e37 § Malattia di Chagas: progressi
nella diagnosi e nel trattamento
Capitolo e39 § DNA mitocondriale,
La miocardiopati a di Chagas è la principale complican7.a che deri va da ll ' in -
fezione da Tripanosoma cruzi. Q uesta infezione è correlata alla stre tta pros- caratteri e patologie ereditabili
simitò tra uom ini c tr iatomine po rta trici di 1'. cruzi. Il ca pitolo tratta la d ia -
La struttu ra e la funzione del DNA mitocondrialc (mtDNA) sono tralla tc ap-
gnosi di laboratorio e la terapia eziologica e complementare della patologia.
profonditamente in questo capi tolo, che discute il conccllo secondo cui il ca-
rico totale cumulat ivo d i mutazion i somatichc dell'm tDN A acquisito con l'cti1
può contribuire all'invecchiamento e ai comuni d istu rbi correlati all'età. So -
Capitolo e38 § La polipillola no incluse anche una visione d'insieme delle caratteristiche cliniche e palo-
Diversi fa llori d i rischio contribuiscono a causare l'aterosclerosi delle arterie logiche delle malattie umane legate all' mtDNA c alla loro presentazione (raf-
coronarie e alcuni possono essere ridotti da u na varietà di farmaci. Questo ca- forzata da utili tabelle) c una discussione sul ruolo d elle mutazioni a carico
pitolo discute i vantaggi c gli svan taggi di com binare questi fa rmaci in un' uni- del mtDNA, particolarmente nella sindrome metabolica, nel diabete mellito
ca pil lola, la cosiddetta polipillola. l vantaggi comprendono la praticità della d i ti po 2 e nelle sindromi neurodcgenerative. Completano la discussione il
somministrazione, il fatto ch e include tutti i farmac i che si pensa possano es- cou nscling genelico e il trattamen to delle malattie mitocondriali.
dei tessuti normali e nello sviluppo delle neoplasie maligne, delle malattie
La pratica della medicina
1 Gli Editors
degenerative e di altri disturbi. Le conoscenze raccolte dalla scienza medi-
ca hanno già migliorato e sicuramente miglioreranno ancora la nostra com-
prensione di malattie e processi morbosi complessi, offrendo nuovi approcci
di terapia e di prevenzione. Nondimeno, l'abilità nelle applicazioni più so-
ILMEDICO DEl NOSTRI GIORNI fisticate delle tecnologie di laboratorio nonché nell'uso delle più recenti mo-
Nessuna occasione, responsabilità o dovere più importante può capitare dalità terapeutiche, non è da sola in grado di fare un buon medico.
a un essere umano che quello di diventare medico. Nella cura di chi soffre, Quando un paziente pone problemi clinici diiTicili, un med ico valido de-
egli necessita di competenza tecnica, di conoscenze scientifiche e di com- ve essere capace di identificare gli elementi cruciali in un'anamnesi comples-
prensione umana. Dal medico ci si aspetta tatto, attenzione e compren- sa e nell'esame obiettivo, per prescrivere i test di laboratorio adeguati e per
sione, poiché il paziente non è una semplice collezione di sintomi, segni, estrarre i risultati chiave dai dali che si aiTollano sulle stampate dei compu-
fun ziorti alterate, organi lesi o sensazioni disturbate. Egli è w1 essere uma- ter, allo scopo di stabilire se "trauare" oppure se "restare in osservazione".
110, con paure e spera11ze, che cerca sollievo, aiuto e rassicurazione. Decidere se valga la pena di seguire un indizio clinico, oppure se di questo
Harrison 's Principles of Interna/ Medicine, 1950 non si debba tenere conto e soppesare se un trattamento proposto non com-
porti rischi maggiori della stessa malatt ia, rappresentano giudizi essenziali
La pratica della medicina è cambiata significativamente da quando è stata pub- che il clinico abile deve emettere molte volle al giorno. L'associazione di co-
blicata la prima edizione di questo volume, nel 1950. L'avvento della biologia noscenza medica, intuizione, esperienza e giudizio definisce l'arte della me-
molecolarc con le sue enormi implicazioni per le scienze biologiche (la ch ia- dicina, che è necessaria alla pratica medica quanto una solida base scientifica.
rificazione della sequenza del genoma umano), le tecniche sofisticate di dia-
gnostica per immagini e i progressi dell'informatica applicata alle scienze bio- ASPETTI CLINICI
logiche, nonché nella "information technology", hanno contribuito a un rapi- Raccolta dell'anamnesi La scrittura della storia clinica relativa a una malat-
do incremento delle informazioni scientifiche, le quali hanno fondamental- tia dovrebbe comprendere tutti i fatti di rilevanza medica della vita del pa-
mente cambiato il modo in cui definiamo, diagnosticamo, trattiamo e preve- ziente. La massima attenzione deve essere riservata agli eventi recenti.*' ll pa-
niamo le malattie. Questa vera esplosione di conoscenze scientifiche non è af- ziente, a un certo punto, dovrà avere l'opportunità di raccontare la storia del-
fa tto statica, poiché essa prosegue e si intensifica con il passare del tempo. la propria malattia senza essere spesso interrotto; quando è il caso, inoltre,
L'ormai diffusa utilizzazione delle cartelle cliniche elettroniche e di In- dovrà ricevere espressioni di interesse, di incoraggiamento e di umana soli-
ternet ha cambiato il modo in cui pratichiamo la medicina c scambiamo in- darietà da parte del medico. Quest'ultimo deve ricordare sempre che qual-
formazioni. Il medico di oggi si sforza di integrare il grande quantitalivo di siasi evento correlato al paziente, sebbene sembri di scarso risalto, può rap-
conoscenze scientifiche nella praLica quotidiana, ma è importante ricorda- presentare la chiave per la soluzione del problema cl inico. Jn generale, solo i
re è che lo scopo ultimo della med icina è trattare il paziente. Nonostante pazienti che si sentono a loro agio forniscono al medico informazioni com-
oltre cinquant'anni di progressi scientifici, a partire dalla prima ed izione di plete. Pertanto, mettere LI paziente a proprio agio quanto più possibile con-
questo testo, resta di importanza critica sottolineare che al cuore del suc- tribuisce in modo sostanziale alla raccolta di un'anamnesi clinica adeguata.
cesso della terapia si trova un'intima relazione tra il medico e paziente. Un'anamnesi che abbia un reale valore informativo è qualcosa di più di
un elenco ordinato di sintomi; ascoltando il paziente c osservando il modo
La scienza e l'arte della medicina La tecnologia basata sulla scienza c il ra- in cui questi descrive i propri sintomi, il medico può farsi un'utile idea del
gionamento dedutt ivo' costituiscono il fondamento per la soluzione di mol- problema. Le in flessioni della voce, l'espressione del viso, la gestualità e l'at-
ti problemi clinici. Spellacolari progressi nella biochimica, nella biologia cel- teggiamento, vale a dire il cosiddetto "li nguaggio del corpo" possono rive-
lulare e nella genom ica, uniti alle tecniche di diagnostica per immagini di lare importanti indizi riguardo al significato dei si ntomi per il paziente stes-
recente sviluppo, consentono l'accesso alle parti più remote della cellula e so. I pazienti non hanno tutti lo stesso grado di cultura medica, né la stes-
alle aree piLt nascoste dell'organismo. Le scoperte circa la natura dei geni e sa capacità di ricordare correttamen te i fatti. Pertanto l'anamnesi deve es-
delle singole cellule hanno aperto la strada alla costituzione di nuove basi sere, ogni volta che ciò sia possibile, confermata da dati specifici. Anche
molecolari della fisiologia dei sistemi. Siamo sempre più in grado di com- l'anamnesi sociale può offrire importanti elementi per la formulazione di
prendere come piccoli mutamenti in molti geni differenti possano riper- ipotesi diagnostiche. L'anamnesi familiare non soltanto permette di identi -
cuotersi sulla funz ione del le cellule. Stiamo cominciando a decifrare i com- ficare rare patologie mendeliane all'interno di una fam iglia, ma spesso ri-
plessi meccanismi mediante i quali i geni sono soggetti a regolazione. Oggi vela fattori di rischio per malattie com uni come le coronaropatie, l'iper-
consideriamo in modo nuovo il ruolo delle cellule stami nali nella funzio ne tensione o l'asma. Una completa c approfondita anamnesi familiare può ri-
chiedere il contributo di diversi parent i, allo scopo di assicu rarne la com-
• Il problema relativo alla naiUra della medicina clinica c al tipo di argomentazioni che pletezza e l'accuratezza. Nondimeno, una volta redalta, una sloria può fa-
vengono impiegate nelle scienze teoriche c in quelle applicate c stato oggello di numero- cilmente dover essere aggiornata. Il processo di raccolt a dell'anamnesi offre
se discussioni negli uhimi decenni. La clinica si configura, dal punto di vista metodologi- l'opportunità di osservare il comportamento del paziente c di ricercare ele-
co. come una "scienza dell'individuale" e, di rego la. fa uso nella diagnostica di argomen- menti da approfondire nel corso dell'esame obiettivo.
tazioni probabilistichc fondate sul teorema di Baycs. Per ulteriori approfondimenti circa i
problemi metodologici legati aJia medicina clinica si rimanda ai seguenti volumi:
Il fatto stesso di invitare il paziente a parlare di sé olTre al medico un'oc-
• Antiseri D.: Teoria unificata de/metodo. UTET Libreria. Torino, 200 l. casione per stabilire o per incrementare quel legame un ico che costi tuisce
• Austoni M.• Federspil G.: Principi di metodologia clinic11. CEDA M. Padova, 1975. la base del rapporto ideale fra medico e paziente. Questo processo aiuta il
• Austoni M. (a cura di): Riflessioni metodologidre. Piccin. Padova l998. medico a sviluppare la capacità di valutare la percezione che lo stesso pa-
• Azzone CF.: /..a rivoluzimre nella medicina. McGraw-Hillltalia. Milano. 2000. ziente ha della malattia, nonché le sue aspettative relative al medico e al si-
• Baldini M.: E(Jistemologia contemporanea e clinica medica. Città d i Vita. Firenze. 1975. stema dell'assistenza sanitaria. Sebbene le attuali condizioni del sistema sa-
• Federspil G.: l fondamenti de/metodo in medicina clinica e sperimentale. Piccin. Pado-
va, 1980.
nilario possano imporre limitazioni di tempo nelle visite al paziente, è im-
• Fedcrspil G.: Logica clinica. l principi del metodo in medicina. The McGraw-llill Com- portante evitare di raccogliere troppo velocemente l'anamnesi, poiché il pa-
panies. Milano. 2004. ziente può ricevere l'impressione che ciò che racconta non abbia impor-
• Fcderspil G.• Giarclla P., Rugarli C., Scandellari C., Serra P.: Filosofia dellrr mcdicitw. tanza per il medico e, pertanlo, può tenere per sé informazioni pertinenti
Raffaello Cortina. Milano, 2008. e importanti. Non sarà mai abbastanza sottolineata la necessità di riserva-
• Giarrella P., Fedcrspil G.: Il procedimento clinico. Anlllisi logica di un ccrso. Picci n. Pa-
dova, 1980.
tezza del rapporto tra medico c paziente.
• Poli E.: Metodologia medica. Principi di logica c pratica clinica. Rizzoli. Milano, 1965.
• Scandcllari C.: La diagnosi clinica. Principi rnetodologici del procedimento decisionale. " Questi consigli hanno un puro valore pratico c orientativo. Appare infatti del tutto evi-
Masson. Milano, 2005. dente che non è possibile raccogliere • tutti" i fatti di rilcvanza medica della vita d i un pa-
• Scandcllari C., Fcderspil G. (a cura di): Scoperta e diagnosi in medicina. Diswssi01ri sul ziente. Ciò per due ordini dì ragioni: l) perché spesso la "rilcvanza" di un evento può es-
metodo d'indagiue nelle scienze biomedicJr e. Piccin. Padova. 1982. sere giudicata solo a posterio ri; 2) perché la rilcvanza di un evento può cambiare con il
• Scandcllari C., Federspil G.: Metodologia cliuica. Pozzi Ed ilore. Roma, l 985. cambiare delle teorie scientifiche acccltatc in un certo momento storico. Inoltre, anche l'at-
• Taggard P.: La spiegcrzioue scientifica della malallia. Mc Graw-Hillltalia. Mi lano, 2000. tenzione ai fatti recenti appare opinabile: infalti molte malattie traggono origine da epi-
IN.d.C.I. sodi avvenuti in un tempo lontano. !N.d.C.!
2 Esame obiettivo Lo scopo dell'esame obiett ivo consiste nell'identificare i Lo sviluppo di studi tecnicamente migliori, con maggiore sensibilità e
segn i obiettivi della malattia. Il significato di queste indicazioni obiettive di specificità nella diagnostica per immagini, è uno dei scllori della medicina
malattia assume ancora maggiore importanza quando esse confermano al- in pili rapido avanzamento. Queste indagini offrono informazioni anato-
terazioni funziona li o strutturali che già l'anamnesi del paziente aveva in- miche molto dellagliate, le qual i possono rappresentare la chiave di volta
dotto a sospettare. Talora, tuttavia, i repert i obiettivi rappresentano gl i uni- del processo decisiona le med ico. L'ecografia, diversi tipi di scintigrafia, la
ci segnali di malattia. lomografia computerizzala, la risonanza magnetica c la tomografia a emis-
L'esame obiett ivo deve essere effettuato in modo metodico c completo, te- sione di positroni si sono rivelate uti li per i pazient i, soppian lando approcci
nendo in considerazione sin gli eventuali disagi del pazien te, sia il suo pudo- pitl vecchi c più invasivi e aprendo nuove prospettive diagnostiche. La co-
re. Sebbene l'attenzione sia spesso già indirizzata dall'anamnesi verso l'orga- noscenza delle capacità di queste indagini e della loro rapidità nel condur-
no o la parte del corpo amma lata, l'esame obiettivo di un nuovo paziente dc- re a una diagnosi rappresenta una tentazione per l'esecuzione di una bat-
ve estendersi dalla testa ai piedi, nella ricerca oggettiva di qualsiasi anomalia. teria di studi morfologici. T utti i medici hanno avuto esperienze nelle qua-
Se l'esame obiettivo non viene svolto in maniera sistematica ed eseguito in li gli studi per immagini hanno prodotto reperti che hanno portato a una
modo standardizzato nei diversi pazienti, è possibile incorrere inavvertita- diagnosi inaspellala. Nondimeno, è il paziente che deve sottoporsi a cia-
mente in gravi om issioni. l risultati dell'esame obiett ivo, come pure i detta- scuno di questi test e che ne sopporta comunque il costo anche quando no n
gli dell'anamnesi, devono essere an notati al momento del loro rilevamento c sono necessari. Un medico abile deve impara re a usare quest i potenti mez-
non a distanza di ore, quando possono manifestarsi distorsioni nel ricordo. zi diagnostici con giudizio, lenendo sempre conto se i loro risultati possa-
L'abilit ;Ì nella diagnosi raggiunta med iante l'esame obietti vo si acquisisce con no influ ire sulla gestione del caso cd essere utili al pazien te.
l'esperienza, ma non è con la sola abilità tecnica che si raggiunge il successo
nel l'individuare i segni di malattia. La scoperta di alcune pctccchic sparse, di PRINCIPI DELL'ASSISTENZA AL PAZIENTE
un debole softìo diastolico o di una piccola massa addominale non è una que- Medicina basata su prove di efficacia La "evidence-bascd medicine" si rife-
stione di acutezza di occhio o di orecchio, né di particolare sensibilità delle risce all'idea che le decisioni cliniche siano form almente sostenute da dati,
dita, bensì di una mente aperta e attenta ai reperti da rilevare. Poiché i reperti preferibilmente derivali da indagini cliniche prospellichc, randomizzale e con-
obiett ivi sono soggett i a mutamenti nel tempo, l'esame obicllivo deve essere trollate. Ciò si pone in nello contrasto con le esperienze occasionali dei mc-
ripetuto a seconda delle esigenze cl iniche. Dal momento che è disponibile un dici, che possono essere spesso fonte di distorsion i. A meno che non siano ve-
gran numero di esam i diagnostici di elevata sensibili tà, in pa rticolare le tec- ramente consapevoli dell'importanza di utilizzare studi ampi, pili oggettivi,
niche di diagnostica per imm(lgini, si può essere tentati di da re meno im- per prendere decisioni, perfi no i medici più esperti possono essere infl uenza-
portanza all'esame obiettivo. In rea ltà, molti pazienti vengono visitati per la ti da recenti incontri con pazienti particolari. La medicina basata su prove di
prima volta dopo una serie di test diagnostici i cui risultati sono noti. Ciò etlìcacia è diventata sempre pili una parte importante della pratica di routine
non deve fa r sì che il medico rinu nci a esegu ire un approfondito esame obiet- della medicina e ha condotto alla pubblicazione di molte linee guida pratiche.
tivo, in quanto spesso vengono rilevati reperti clinici che sono sfuggiti ai test
diagnostici eseguiti prima dell'esame. Linee guida pratiche Le orgnnizzazioni professionali c le istituzioni pub-
bliche sv il uppano linee guida pmtichc formali per aiutare i medici e altri
Studi diagnostici l medici fanno sempre pili anìdamento su una gran opera tori sanitari a prendere decisioni diagnostiche c tcrapeutichc che sia-
quantità di test di laboratorio per risolvere i problemi cl inici. Tut tavia, l'ac- no basale su prove di efTìcacia, vantaggiose sotto il profilo del rapporto tra
cumulo di dati di laboratorio non solleva il med ico dalla responsabilità di costi cd efficacia, e appropriale quanto più possibile a un particolare pazien te
un'allenta osservazione, quando egli esamina e studia il paziente. È inoltre e a una particolare situazione cl inica. A mano a mano che le prove disponi-
di importanza fondamentale conoscere le limitazion i dei test diagnostici. l n bili come fo ndamento della pratica medica aumentano, le lince guida pos-
virttl della loro oggettività, della loro complessità e della loro apparente pre- sono oO"rire un'utile cornice per la gestione di pazienti con particolari dia-
cisione, esse spesso acquisiscono un'aura di aftìdabilità, senza che vengano gnosi o sintom i pcculinri. Esse possono proteggere i pazienti, soprattutto
considerate le possibilità di errore derivanti dalle stesse indagini, dagli stru- quelli con scarse possibilità di fare ricorso a forme adeguate di assistenza,
men ti utilizzati per etTctt uarlc e dalle persone che le eseguono e che le in- dnl pericolo di ricevere un'assistenza di livello inferiore al dovuto. Le lince
terpretano. l medici devono tenere conto del costo degli esa mi di laborato- guida possono, inoltre, proteggere gli operatori sanil<l ri coscienziosi da ac-
rio che prescrivono, in rappo rto al va lore delle informazioni che probab il- cuse infondate di colpe professionali·' e, infine, possono ridu rre i costi so-
mente essi apporteranno. cial i eccessivi associati a un uso improprio delle risorse mediche. Nell'uso
Raramente si prescrivono singoli test di laborato rio. Piulloslo, le indagi- delle lince guida pratiche, lullavia, è necessario fare allcnzionc poiché esse
ni vengono generalmente eOèttuatc in "batterie" costituite da test mult ipli, tendono a sempli fica re eccessivamente la complessità dclln medicina" . Inol-
che risultano spesso utili. Per esempio, i reperti di anomalie della funzione tre, gruppi di studiosi con prospettive differenti possono sviluppare racco-
epatica potranno offrire un utile indizio relativo a sintomi non specilici, co- mnndazioni divergenti riguardo a questioni di basilare importanza come, per
me la debolezza generalizzata e l'aumento dell'aiTat icabilità, indicando la dia- esempio, la necessità di periodiche sigmoidoscopie nei soggetti di mezza età.
gnosi di un'epatopatia cronica. Talora una si ngola anomal ia, come un'ele- Le lince guida non tengono conto, né potrebbero, del fallo che ciascun in-
vn la calcemia, è indicativa di particolari malattie, come per esempio l'iper- dividuo è unico, cosi co me lo è la particolare malallia nel singolo caso. li
paratiroiclismo o una ncoplasia maligna. compi lo del medico è di integrare nella pratica cl inica le utili raccomanda-
L'uso critico dei test di scrccni ng, co me la determinazione della con- zion i oOcrle dagli esperti che elaborano le lince guida cl iniche, senza accet-
centrazione di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (coleste- ta rl e in modo acritico o esserne cond izionato in misura eccessiva.
rolo LDL), può essere utilissimo. Un gruppo di indagi ni di laboratorio può
essere cflelluato in modo adeguato su un singolo campione a un costo re- Il processo decisionale in medicina Il processo decisionale medico rappre-
la tivamente basso. l test di scrcening forniscono il mnggior numero di in- senta una responsabilità importante per il medico c ha luogo in ogni fase del
formazio ni quando sono volti a scoprire malallie o disturbi comuni e quan- processo diagnostico e terapeutico. Esso comprende la richiesta di ulteriori
do i loro risultati ind ica no la necessità di altri test utili o di interventi che esami o di consulti, cosl come le decision i circa la prognosi c la terapia. Que-
possono esse re costosi. D'altro canto, i da ti quanlitativi biochim ici, insie- sto processo richiede un'approfondita conoscenza dell a fisiopatologia c della
me a semplici indagini di labo ratorio quali l'esame emocromocitometrico, storia naturale della malattia. Come si è detto sopra, il processo decisionale
l'esnme delle urine e la velocità di eritrosedimentazione, spesso offrono im- medico deve essere basato su prove di eftìcacia, in modo che i pazienti pos-
portnnti indizi relativi alb presenza di un processo patologico. D'altro can- sano ollcncre l'intero beneficio della conoscenza scientifica che l; disponibile
to, il medico deve impa rare a va lutare opportunamente quelle occasio nai i per il loro medico. La formulazione della diagnosi differenziale richiede non
anomalie nei test di screcning che non ind icano necessariamente un signi- soltanto un'ampia base di conoscenze, ma anche la capacità di valutare le pro-
ficativo stato di malattin. Uno studio approfondito effettuato per un singo- babilità relative al verificarsi delle diverse malattie. L'applicazione del metodo
lo dato alterato in un soggetto che per il resto è in buone condizioni clini- scientifico, che comprende la formazio ne delle ipotesi c la raccolta dei dati, è
che, si risolverà quasi sempre in una perdita di tempo c di risorse. Fra gli
oltre 'IO test che vengono clfclluati di rou tine, non è insolito che uno o due
possa no riportare risultati lievemente anomal i. In assenza d i concreti so-
spetti clin ici, le indagini che hanno dato risultati alterati vengo no di solito 'f\ bene però ricordare che k lince s u ida espongono anche il medico al pericolo d i veni-
re accusalo per non aver applicalo ccrli sugscrimcnli, anche nei casi in cui quei sugseri-
ripet ute allo scopo di verificare che non si trall i di errori del laboratorio. Se
rncnli non apparivano adeguali alla concrcra siluazione clinica d el pazicnle. [N.d.C.]
si ha conferma dell'alterazione, è importante considera re il suo potenziale '' f2 però necessario anche sonolinearc che la d isponibililà delle lince guida può diminui-
significato nel contesto delle condizioni del paziente c dei risultati delle al- re lo spirito crilico del medico c indurlo ad applicare in modo meccanico i suggcrimcnri
Ire indagini. csposli. IN.d.C.)
di importanza essenziale per il processo di accettazione o di rifiuto di una par- scu na di queste importanti arce può essere vnluhtlil l'l'l 111\'//11 diHIIInollll l
tiwlnrc diagnosi. Il ragionamento clinico per la form ulazione della diagnosi strutturati o di questionari specifici. Tali valutazioni pu~~u no, lnulli1·, u!h l
ll ifl'crcnziale è un processo che si articola nel tempo. Ma n mano che si acqui- re utili parametri per mezzo dei quali il medico può giudk.ll'l' Il puntu di vt
~tsw no nuove informazion i o risultati dci test, il gruppo dei processi morbo- sta dello stesso paziente sulla propria invalidità o sulle pro p ne'·" t'li /t', 1 mi
si presi in considerazione può essere ridotto o ampliato a seconda dei casi. come verificare la reazione soggelliva al trallamento, soprallulto nel l ,,so 1h•l
Nonostante l'importanza della medicina basata su prove di efllcacia, gran le malattie croniche. La pratica della medicina richiede la valut azÌUIIl· c l'I n
parte del processo decisionale medico poggia sul giudizio dell'operatore: si lrat- tegrazione degli aspelli oggettivi c soggellivi del decorso.
t,t di un processo dinlcile da quantifica re c perfino da valutare in modo quali -
t,11ivo. l medici devono utilizzare le loro conoscenze e la loro esperienza al fi - Salute femminile Sebbene in passato gli studi epidemiologici c le indagini
ne di soppesare i fattori noli insieme alle inevitabili incertezze, per arrivare a cliniche abbia no spesso concentrato la loro attenzione soprallutto sul sesw
fo m1ulare un giudizio idoneo; ciò è pa rticolarmente importante quando non maschile, studi più recenti hanno preso maggiormente in considerazione le
sta dispon ibile una base di prove pertinenti. Diversi strumenti quanlitativi donne e alcuni di essi, come quello denominato "Women's Health lnitiati
possono essere di grandissima utilità per sintetizzare le informazioni disponi- ve" (Iniziativa per la salute delle donne), hanno affrontalo in modo esclusi
bili: fra tali stmmcnti figurano le indagini diagnostiche, il teorema di Bayes e vo i problemi riguardanti la salute femm inile. Nelle malattie che colpiscono
modell i statistici multivariati. Le indagini diagnostiche servono a ridurre l'in- sia gli uomini sia le donne, infatti, sussistono significative differenze riguar·
certezza relativa a una diagnosi o a una prognosi di un particolare individuo e do al genere. In questo settore vi sono ancora molti aspclli da chiarire; gli stu
ad aiutare il medico a decidere quale sia il modo migliore per gestire una con- di in corso porteranno a una maggiore comprensione dci meccanismi delle
dizione patologica nel caso singolo. L' insieme dci test diagnostici rappresen- differente sessuali nel decorso e nell'esito di determinate malattie. Per una
ta un complemento dell'anamnesi e dell'esame obicllivo. L'accuratezza di un dbcu~sionc più completa della salute femmi nile si rimanda al capitolo 6.
test viene accertala Jcterm inando la sua sensibili tà (il tasso di veri positivi) c la
sua specificità (il tasso di veri negativi), come pure il valore predittivo di un ri- Assistenza agli anziani Negl i ultimi decenn i la quota di individui anzian i
sultato positivo o negativo. Il teoremo di Bayes utilizza le informazioni relative nella popolazione dei Paesi sviluppati è aumentata considerevolmente e se-
,t Ila sensibilità e alla specifici tà di un test, in associazione con la probabilità di
gu iterà a crescere. Sotto questo profi lo, la pratica della medicina co ntinue-
n\ a essere n10lto innucnzata dalle necessità di assistenza di questa parte cre-
una diagnosi rilevata precedentemente, allo scopo di ind ividua re matematica-
mente la probabilità dell'aflìdabilità della diagnosi dopo che il test è stato etlèt- scente di popolazione anziana. Il medico deve conoscere e comprendere il
lualo. Problemi clinici più complessi possono essere affrontati con modelli sta- declino delle riserve fisio logiche associato all' invecchiamento, le ridotte ri -
tistici lwtltivariati, in grado di generare informazioni molto accurate perfino sposte dell'anziano alle vaccinazion i, come quella con tro l' influenza, le dif-
quando fattor i mul tipli agiscono individual mente o insieme. in(Juenzando il ri- fe renti reazioni dell'anziano verso comuni ma lattie, i diversi dist urb i che si
schio di malatt ia, la sua progressione o la risposta al lrallamcnto. Studi di con- verificano comu nemente nell'età sen ile, come la depressione, la demenza,
fronto fra l'efficacia dei modelli statistici e l'efficacia di medici esperti hanno la debolezza, l'incontinenza urinaria e le frallure. Per una tralla1.ione più
documentato un'accuratezza diagnostica equ ivalente, sebbene i modell i stati- completa dcll'assisletw.a mcdk a all'anzian o si rimanda al capitolo 9.
stici diano luogo a comportamenti più coerenti. Pertanto i modelli statistici Errori nell'erogazione dell'assistenza sanitaria• Un rapporto dell'lnslitute
multivariati possono essere particolarmente utili per i med ici meno esperti. Per of Medicine ha sollecitato la realizzazione di un programma ambizioso per
una discussione piì1 estesa c approfondita del processo decisionale nella ridurre gli errori medici e migliorare la sicurezza dei pazienti allraverso la
medicina d inica si r imanda al capitolo 3. progettazione c il potcnziamento di cambiamenti di fondo nei sistemi del-
l'assistenza sanitaria. In almeno il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale i far-
Cartelle dinilhe eleUroni(he La nostra crescente fiducia nei computer c nel- maci somministrat i provocano effetti indesiderati c l'incidenza è in aumen-
la fo rza della tecnologia informatica svolge un ruolo sempre più importante to in segu ito alla con tinua introduzione in terapia di nuovi farma ci. Indi-
in medicina. L'accesso ai dati di laboratorio avviene quasi universalmente at- pendentemente dalla situazione cl in ica, compete al medico la responsabili-
traverso il computer. In molti centri medici, oggi, esistono cartelle cliniche elet- tà di uti lizzare con prudenza i potenti mezzi terapeutici, ponendo la dovu-
troniche, un'immissione delle richieste computeri'l..;-.ala e un'identificazione dci ta allcnzio nc all a loro azione benefica, ni potenzial i dann i, nonché al pro-
fa rmaci allraverso codici a barre. Alcuni di questi sistemi sono interallivi c for- blema dci costi. Compete agli ospedali c alle organizzazioni di assistenza sa-
niscono ausili mncmonici o avvisi concernenti i possibili errori medici. Sullo nitaria lo sviluppo di sistemi volti a ridurre il rischio per salvaguardare la si-
molt i proftl i, il sistema sanitario è arretrato rispetto ad altre realtà di tipo in- curezza del pazien te. Gli errori concernenti la sommin istrazionc dci fanna-
dustriale nell'adozione della tecnologia in forma tica. Le cartelle cl iniche elet- ci possono essere ridotti attraverso l'uso di sistemi di richiesta che elimina-
troniche possiedono potenzia li tà st raordinarie per fornire un rapido accesso no le inesatlczze di lellura imputabili alla scritt ura manuale. Il polenziamento
alle informazioni cliniche, ai reperti degli studi di diagnostica per immagi ni, dci sistemi di controllo delle infezioni, il miglioramento dei protocolli con -
ai risultati degli esami di laboratorio e alle terapie. Questo tipo di informa- cernenti il lavaggio delle mani c un'attenta supervisionc dell'uso degli anti -
zio ni è di gr;~ ndi ss imo valore nel quad ro dei continui sforzi per migliorare la biotici potranno rid urre al minimo le complica nze da infezioni ospcdaliere.
qualità e per aumentare la sicurez'l..a dci pazienti. In teoria, le cartelle cl iniche
dei pazienti dovrebbero essere trasferite con facilità nell'ambito del sistema Ruolo del medico nel lonsenso informato prestato dai pazienti l principi
sanitario, otl.rendo un accesso attend ibile ai dat i pertinenti c alle informazio- fondame ntali dell'etica medica im pongo no ai medici di agire nel migliore
ni anamnestiche. Nondimeno, le li mitazioni della tecnologia e le preoccupa- interesse del pazien te e di rispellarne l'autonom ia. Ciò riguarda in partico-
zioni riguardo alla riservatezza e ai costi continuano a limitare la diffusione lare la question e del consenso info rmato. La maggior parte dei pazienti pos
su vasta scala delle cartelle cliniche elellroniche nella maggior parte dei con- siede conoscenze mediche limitate e deve, quindi, fare aflldamcnto sul pro
test i clinici. Si deve inoltre sottolineare che l'"informa lion technology" i: sem- prio medico per avere un parere. Il medico deve rispettare l'autonom ia del
pl icemente uno strumento che non è mai in grado di sostituire le decisioni
cliniche, che il medico è nella migliore posizione per prendere. In quest'am-
bito, le conoscenze clin iche e la comprensione approfondita dei bisogni del pa- • In questo p•lragrafo l'espressoonc ..crrnrc medico" è usata con un significato del lulln)\1"
ziente, accanto a tali strumenti quanlitativi, appaiono <lllcora oggi il migliore ncrico. Essa comprende sia gli erro ri dovuti all'iucomplelez1A1 o all'inadegualczt.a ddlt• 1111
slre conoscc•w.c, sia gli sbagli concelluali del clinico >ia, infi ne, gli a tl cggiam ~·u t i 11111tl••
approccio al processo decisionale nella pratica della medicina. guaii, i giudi1i inappropriati, gli sbagli operativi c le imprudenze nella condnllu • li n h u
Per un approfond imento del problema dell'errore si rimanda alle seguenti puhhht~lllnul
Valutazione dei risultati della terapia l medici, generalmente, utilizzano Baldini M.: Errori della med icina c sbagli dci medici. i\1/edic 1993; 1:53 56.
parametri oggelfivi c facilmente rilevabili per gi udicare il risultato di un in- • Fan lini 13.: l.a medicina c l'errore. Nuova Civitrà delle Macchine 2000; 2:7'1 I l i
tervento terapeutico. Per esempio, i reperti dell'esame obiettivo o degli esa- • Fcderspil C., Vellor R.: Modi dell'errore clinico c responsabilità mcd"'' Mn/1, i'I'JH;
mi strumentali o di laboratorio (i valori della pressione arteriosa, la pcrvie- 6:219-224.
• Fcderspil C., Vcuor R.: Ralional crror in inlcrnal medicine. lntt•ru /:"111r1~ "'"" J!IUH;
là di un 'arteria coronaria o altri reperti angiografici. oppure le dimensioni di 3:25· 31.
una massa rilevata attraverso un esa me radiologico) possono costituire in- • l'cdcrspil C., Veli or R., Pagano C.: Erm re scicn1ifico c sbaglil• Ulll,lnn lu mnll< luu l'.o
formaz ioni della massima importanza. Tuttavia, i pazienti di solito si rivol- lhologica 200 l; 93:595·605.
gono al medico per ragioni soggettive: essi cercano sollievo al dolore, la con- • Marcon C., CiuiTrcda M., Corrò P.: Errori medici c danni '·''""'l
.I.olt. 'Ili t' l'wl•''''"
servazione o il ripristino di funzioni fìsiologiche e della capaci tà di godere ne 200J; 2:34·'10 .
• Poli E.: Melodologia medica. Pri11cipi di logica c tm lliw dit""'· 1t1110h. Mlluun, 1')115.
della vita. Fra le componenti dello stato di salute di un paziente o della sua
• Scandcllari C.: t..a diagnosi c/iniett. Principi metorloln[.[l(i rl..t (''''' r·rltmr•tll" rh•rr.< iUIIIItr.
qualità di vita possono figurare il benessere fisico, la capacità di effelluarc at- Masson. Milano, 2005.
tività fisiche, di svolgere il proprio ruolo sociale c professionale, la fun zione • Scandellari C., Fcderspil G.: L'errore clinico. Unn lu lllllhlllom·. ,\111 dd 'Il" Congrc.<So
sessuale, quella cogni tiva c una globa le percezione dello stato di salu te. Cia- della Società Ila/irma di Medicirw lnlcmn. Edi1.h1r11 l ul)\1 l'oul 1\tlntn. 19\13. [N.d.C. I
4 paziente, discutendo a fondo le alternative concernenti l'assistenza, i rischi, i so. La relazione medico-paziente ideale è basata su una completa conoscenza
benefici e le probabili conseguenze delle diverse scelte. del paziente, sulla mutua fiducia e sulla capacità comun icativa.
Si richiede ai pazienti di sottoscrivere un modulo di consenso pratica-
mente per qualsiasi procedura diagnostica e terapeutica. ln tali casi, è par- Dicotomia fra pazienti ricoverati e pazienti ambulatoriali in medicina interna
ticolarmcnt·e importante che il paziente comprenda chiaramente i risch i c L'ambiente ospedaliero ha subito gigantesche trasformazioni nel corso degli
i benefici di queste procedure. Ciò viene definito consenso informato. Il mc- ultim i decenni. In tempi più recenti i dipartimenti di emergenza e le u11ità di
dico deve spiegare le procedure in un modo ch iaro e comprensibile c deve terapia intensiva sono andate incontro a un'evoluzione che permette ora di
verifica re che il paziente comprenda sia la natura della procedura, sia i ri- identificare e trattare pazienti in condizioni critiche, consentendo loro di so-
schi e i benefici che essa comporta. li timore dell'ignoto, che si accompa- pravvivere a malattie che in precedenza risultavano fatali. Esiste oggi una sem-
gna al ricovero in ospedale, può essere mitigato da tali spiegazioni. pre maggiore pressione volta alla riduzione della durata dei ricoveri ospeda-
lieri, nonché a trattare malattie complesse in sede ambulatoriale. Questa tran -
Approccio all'incurabilità e alla morte Nessun problema è fonte di maggio- sizione non è stata motivata solo dall'esigenza di ridurre i costi, ma anche dal-
::l re stress di quello presentato dai pazienti con malattie incurabili , soprattutto la disponibilità di nuove tecnologie applicabili ai pazienti ambulatoriali nel
.......
--.
o quando sia inevitabile la morte prematura. Che cosa dire ai fami liari del pa- campo della diagnostica per immagini e della terapia mediante catetere in fun-
c.. ziente e al paziente stesso? Quali provvedimenti prendere per mantenerlo in zione della somministrazione a lungo termine di antibiotici o per la nutrizio-
c
~. vita? Che cosa fare per mantenere a livelli accettabil i la qualità della vita? ne. A ciò si aggiunge la dimostrazione del fa tto che gli esiti vengono spesso
o Sebbene alcuni sostengano il contrario, non è affatto detto che al paziente migliorati dalla riduzione del periodo di ricovero ospedaliero. Gli ospedali og-
::l
ro debba essere immediatamente detto "tutto", perfino se si tratta di un sog- gi presentano livelli multipli e distinti di assistenza, quali il dipartimento di
gello ad ulto con importanti responsabilità fa miliari. Q uanto può essere det- emergenza, di ambulatori per l'esecuzione di varie procedure, le unità per l'os-
to in un determinato momento dipende dalla capacità individuale di af- servazione breve, le unità di terapia intensiva e di terapia pall iativa, oltre ai tra-
frontare l'eventualità della morte imminent e. Spesso tale capacità cresce con dizionali reparti di medicina. Una conseguenza di questa differenziazione è
il passa re del tempo e, quando possibile, la strategia migliore è quella di ri- stata l'emergere di nuove specialità specificamente rivolte all'emergenza, alla
velare la verità in modo graduale anziché istantaneo. Un medico prudente terapia intensiva, all'assistenza ospedaliera e all'assistenza dei malati termina-
e dotato di intuizione è spesso guidato dalla comprensione di ciò che un li. inoltre, questi sistemi spesso comportano il passaggio dallo stato di paziente
paziente desidera sapere e del momento in cui egli VliOie veramente saper- ricoverato a quello di paziente ambulatoriale, dall'unità di terapia in tensiva al
lo. Devono essere prese in considerazione le convinzioni religiose del pa- reparto di medicina generale, dall'ambiente ospedaliero all'ambiente esterno.
zien te, al quale deve essere anche data l'opportunità di parlare al medico e È chiaro che u11a delle importanti sfide da vincere nell'ambito della medicina
di formu lare le proprie domande. Il paziente può trovare più fac ile sop- interna consiste nel mantenere la continuità dell'assistenza e del fl usso di in-
portare le proprie sensazioni riguardo alla morte se le condivide con il pro- formazioni durante queste fasi di transizione che minacciano la tradiziona.lc
prio medico, che verosimilme nte è più ob iettivo, pitl razionale e meno emo- relazione di tipo individuale fra pazien te e medico. Nell'attuale ambiente di
tivo dei suoi familiari. Ha sc ritto Will iam Osler: "Una cosa è certa: non toc- assistenza, dunque, team di medici generali, di specialisti e di altri operatori
ca a voi indossare la toga c, assumendo la funzione di giudice, togliere la sanitari hanno spesso sostituito l'int:crazione personale fra il medico e pazien-
speranza al paziente''. Perfi no quando il paziente domanda direttamente te. Il paziente può trarre grande beneficio dall'efficace collaborazione fra di-
"Sto morendo?", il medico deve tentare di stabilire se gli viene rivolta una verse figure professionali; comunque, edovere del principale o primario medi-
richiesta di informazioni o una domanda di rassicurazione. Solo una co- co generale del paziente offrire a quest'ultimo una guida coerente durante il de-
mun icazione aperta fra il medico e il paziente potrà chiari re il senso della corso della malattia. Allo scopo di raggiungere questo obiettivo, il medico di
domanda c gu idare il medico nella scelta di che cosa di re e di co me dirlo. riferimento che assiste un pa7.icnte deve avere fam iliarità con le tecniche, le
[l medico deve offrire sostegno emotivo, fisico c spirituale, deve essere aper- abilità e gli obiettivi degli specialisti e degli altri operatori sanitari. Il medico
to c deve agire con partecipazione e senza fretta. Può essere di aiuto anche sem- curante del paziente deve garanti re che quest'ultimo tragga beneficio dai pro-
plicemente toccare il paziente con le mani. li dolore deve essere controllato ade- gressi della scienza e dall'esperienza degli specialisti ogni volta che ciò sia ne-
guatamente, deve essere salvaguardata la dignità umana c deve essere evitato cessario, restando tuttavia il responsabile delle principali decisioni riguardan-
l'isolamento dai fam iliari e dagli amici intimi. Questi aspetti dell'assistenza ten- ti la diagnosi c il trattamento.
dono a essere sottovalutati negli ambienti ospedalicri, in cui la presenza in-
gombrante delle apparecchiature per il sostegno delle fu nzioni vitali può facil- Valutazione dell'esperienza ospedaliera del paziente L'ospedale rappre-
mente distrarre l'attenzione dalla persona nella sua intereZ7..a favorendo, inve- senta un ambiente che intimidisce molte persone. l pazienti ricoverati si tro-
ce, la concentrazione sulla malaltia, contro la quale la battaglia è comunque vano circondati da tubi, pulsanti e luci; sono invasi da tubi e fili, circondati
perduta. Di fronte ai pazienti terminali, l'obiettivo dcUa medicina deve spostarsi da numerosi membri del personale di assistenza: infermieri, ausiliari, assistent i
dalla "cura" intesa come terapia volta alla guarigione, alla "cura" intesa come dei medici, operatori sociali, tecnici, fisioterapisti, studenti di med ici11a, spe-
assisten:.:a c sostegno al paziente, nel senso più ampio del term ine. Nell'offrire cializzandi che seguono e interpellano i medici, e molti altri. l pazienti posso-
assistenza al paziente morente, il medico deve essere preparato a fornire ade- no essere trasportati verso particolari laboratori e strutture radiologiche pie-
guate informazioni ai suoi fam iliari c ad affrontare i loro sentimenti di ango- ne di luci lampeggianti, strani suoni e personale sconosciuto; possono essere
scia e, talvolta, di colpa. ~ importante che il medico rassicuri i familiari circa il lasciati soli per un certo periodo di tempo; possono essere obbligati a cond i-
fatto che è stato fatto tutto ciò che era necessario. Per una trattazione piÌI com- videre una camera con altri malati i quali, a loro volta, hanno i propri pro·
pleta dell'assistenza al termine della vita si rimanda al capitolo Il . blemi di salute. Non stupisce, quindi, che i pazienti possano perdere il senso
della realtà. l medici che sono in grado di rendersi conto dell'esperienza del-
LA RELAZIONE MEDICO·PAZIENTE l'ospedale dal punto di vista del paziente e compiono w1o sforto per svilup-
11 significato dell'intima relazior1e personale tra medico e paziente non po- pare una forte relazione personale con lui, mediante la quale guidarlo attra-
trà essere mai sottolineato abbastanza, poiché in un numero straordina- verso questa esperienza, potranno rendere questa situazione più tollerabile.
riamente grande di casi sia la diagnosi sia il trattamento dipendono da
tale relazione. Una delle qualità essenziali del medico è l'interesse uma - Tendenze nell'erogazione dell'assistenza sanitaria Molti fattori tendono a
no, poicl1é il segreto della cura del pazietJte è l'avere cura del pazietJte. rendere l'assistenza medica impersonale. Tra questi vi sono: l) i grandi sfor-
Francis W. Pcabody, 188 1-1927 zi per ridurre i crescenti costi dell'assistenza sanitaria; 2) il numero sempre
maggiore di programmi di assistenza gestita, che mirano a ridurre i costi,
l medici non devono mai dimenticare che i pazienti sono esseri umani uni - ma in cui i pazien ti hanno poche possibilità di scegliere il medico o di di-
ci con problemi che troppo spesso trascendono il loro lamentarsi di un pro- scutere direttamente con il medico scelto; 3) il ruolo crescente della tecno-
blema fisico. Essi non sono "casi" oppure "ricoveri" né "malattie". Questo è logia e dell'informatica in molti aspetti della diagnosi e del trattamento; 4}
particolarmente im portante in quest'era di elevato livello tecnologico della la necessità dell'i ntervento di numerosi medici nei casi di maggiore gravità;
medici na cl inica. Nella maggior parte dei casi i pazienti sono ansiosi c han- 5) l'aumento del numero di contenziosi legali per responsabilità professio-
no paura. l medici devono inslillare in loro fid ucia e devono essere rassicu- nale, alcuni giustificabili con reali errori medici, mentre altri riflettono aspet-
ranti e mai arroganti. Un atteggiamento professionale, associato a calore e tative non realistiche da parte di molti pazienti circa il fatto che la propria
apertura umana, può fare molto per alleviare l'ansia e per incoraggiare i pa- malattia sarà guarita o che non vi saranno complicanze durante il decorso
zien ti a condividere tutti gli aspetti della loro storia cl inica. Quale che sia di affezioni o procedure complesse.
l'atteggiamento del paziente, il med ico deve considerare il contesto in cui si A causa di tali cambiamenti nel sistema dell'assistenza sani taria, una del-
manifesta la malattia, non limitandosi al paziente in sé, ma prendendo in le pri ncipali difficoltà dei medici consiste nel gestire l'aspetto umano del-
considerazione anche l'ambito familiare, sociale e culturale del paziente stcs- l'assistenza medica. L'American Board of Internai Medicine, in collabora-
La rapidità di questi progressi può sembrare sovcn:hlan tc Pl'l l1 1unlh ti \
pratico. Nondimeno, questi ha un im portante ruolo da svolgete pc1 f.u ~t
che tali poderose tecnologie e fon ti di nuove informazioni siano applk.lh'
con sensibilità e intelligenza al singolo paziente. Poiché la genomica è un
campo in così rapida evoluzione, i medici e tutto il personale che si occu
pa dell'assistenza sanitaria devono continuare il proprio apprendimento al
fi ne di applicare queste nuove conoscenze in funzione della salute e del be-
nessere dei propri pazienti. Il ricorso ai test genetici richiede prudenza e de-
ve essere basato sulla conoscenza del valore e delle limitazioni di tali inda-
gini, come pure delle implicazioni dci loro risultati per i singoli individui.
Per una trattazione più completa dell'uso delle indagini genetiche si ri-
manda al capitolo 64.

Globalizzazione della medicina l medici devono essere a cono-


scenza delle malattie e dei servizi sanitari così come si presentano
anche oltre i confini nazionali. L'estensione dei viaggi nelle varie
parti del mondo presenta conseguenze riguardanti la diffusione delle ma-
fiG URA 1·1 Una tipica cerimonia "del camice bianco" in una facoltà di Medi lattie e non è raro che malatlie endemiche in determinate regioni siano os-
1 1na. in cui ag li studenti vengono presentate le responsabilità dell'assistenza ai pa servate in altre regioni dopo che un paziente ha viaggiato ed è ritornato da
tiPnll. (Per genule concessione deii'University of Texas Health Soence Center at questi Paesi. l pazienti hanno un più ampio accesso a consulenze esclusive 3
.Jn Antonio; nproduz1one autorizzata.) o a studi clinici compiuti presso centri medici distanti; il costo del viaggio 11>
a..
può essere compensato dalla qualità dell'assistenza presso queste sedi di- !:::!.
tione con I'America n College of Physicians-American Society of Internai stanti. Come qualsiasi altro fattore che influenza gli aspetti globali della me- :::1
O)
Medicine e l'Europea n Federation of Internai Medicine, ha pubblicato una dicina, Internet ha trasformato il trasferimento delle informazioni mediche
Carta della professionalità medica che evidenzia i tre princi pi fondamenta- nel mondo. Questo cambiamento è stato accompagnato dal trasferimento
li del contratto dci medici con la società: l ) la premi nenza del benessere del di capacità tecnologiche attraverso la cosiddetta telemedicina c la consu-
paziente; 2) l'autonomia del paziente; 3) la giustizia sociale. Negli ultimi an- lenza a livello internazionale relativa a indagini radiologiche e a campioni
ni anche nelle faco ltà di Medici na è aumentata l'enfas i posta sulla profes- istologici e biologici. Per una t ratta1ionc completa degli aspettj globali
sionalità del medico (Fig. 1- 1) . Le qualità umane di un medico devono com- della medicina si rimanda al capitolo 2.
prendere l'onestà, il rispetto e la compassione. La disponibili tà, l'espressio-
ne di un interesse si ncero, il dedicare tutto il tempo necessa rio a spiega re Medicina e Internet Nel suo complesso Internet ha avuto un effetto assai
al pazien te ogni aspetto della malattia e un atteggiamento privo di pregiu- positivo sulla pratica della medicina. Un'ampia varietà di info rmazion i è di-
dizi di fronte a pazienti con culture, stili di vita, atteggiamenti c valori dif- sponibile sia per i medici sia per i pazienti attraverso il personal computer,
feren ti da quelli del med ico sono solo alcune delle caratteristiche del mcd i- in modo guasi istantaneo e in ogni momento, da qualsiasi parte del mondo.
co dotato di vera umanità. Ogn i med ico potrà, talora, trova rsi in difficoltà Internet possiede un enorme potenziale di diffusio ne di informazioni ag-
di fron te a pazienti che manifestano reazioni emotive fo rtemente nega tive giornate, di linee guida pratiche, di conferenze sullo stato dell'arte, di conte-
(o fortemente positive). l med ici devono vigilare sulle proprie reazioni nei nuti di riviste, nonché di testi medici (compreso il presente volume). Forn i-
confron ti di tali pazienti e di tali situazioni e devono controllare consape- sce inoltre una com unicazione diretta fra i med ici e i vari specialisti espan-
volmente il proprio comportamento in modo che l'interesse del pazien te ri - dendo, in questo modo, la profondità e l'ampiezza delle informazion i dispo-
manga, in ogni momento, la motivazione preminente della loro attivi tà. nibil i per il medico circa la diagnosi e la cura dei pazienti. La maggior parte
Un importante aspetto dell'assistenza da prestare al paziente riguarda la delle riviste mediche è oggi accessibile on-line, costituendo una fonte di in -
valutazio ne della "qualità della vita", cioè l'apprezzamento di ciò che per il formazioni completa e di rapido accesso. Internet, inoltre, serve a ridurre lo
paziente ha maggior valore dal pu nto di vista soggettivo. Tale apprezzamento svantaggio nella ricerca di informazioni che i medici e gli operatori sanitari
richiede una conoscenza dettagliata, talora intima, del paziente; ciò è otte- avvertono in aree remote del mondo, in guanto essi sono posti a diretto e
nibile di solito soltanto attraverso conversazioni dedicate a questo obiettivo, istantaneo contatto con i più recenti sviluppi dell'assistenza medica.
non fre ttolose e, spesso. ripetute. L'urgenza dei tempi stretti minaccerà sem- Anche i pazienti si rivolgono sempre pitl a Internet alla ricerca di infor-
pre queste interazion i, ma ciò non fa diminuire l'importanza del tentativo mazioni relative alle loro malattie e per entrare a far parte di gruppi di sup-
di dare il massimo spazio alle priorità del paz.iente. porto collegati via Internet. l medici devono confrontarsi, sempre più spes-
so, con pazienti dotati di notevoli conoscenze sulle proprie malattie. Sotto
IL MEDICO DEL VENTUNESIMO SECOLO: L'ESPANSIONE DElLE FRONTIERE questo aspetto, i medic i si trovano di fronte alla sfida, in senso positivo, di
L'era della genomica Nella primavera del 2003 venne annunciato il se- tenersi al passo con le ultime informazioni pertinent i alle loro discipli ne fa-
quenziamento completo del genoma umano, che dette ufficialmen te avvio cendo anche da tramite, per i loro pazienti, nel corso della navigazione at-
all 'era della genomica. Tu ttavia, anche prima del raggiungimento di questa traverso fo nti di informazione apparentemente infinite.
pietra miliare, la pratica della medici na si era progressivamente evoluta co- Un aspetto molto importante al guale fare attenzione consiste nel fatto
me risultato delle intuizioni derivanti dalle conoscenze del genoma umano, che praticamente tutto può essere pubblicato su Internet, evitando così il
come pure di quello di un'ampia varietà di microrganismi le cui sequenze processo di revisione dei colleghi, che è una caratteristica essenziale delle
genetiche sono diven tate via via sempre più disponibili quale risu ltato di pubblicazioni di qualità. l medici o i pazienti che effettuano ricerche in In-
straord inari progressi nelle tecniche di sequenzamento e nell'informatica. ternet per procurarsi informazioni di natura medica devono essere consa-
A questo proposito si possono fare esempi più recenti, come l'identifica- pevoli di questo pericolo. Tuttavia, pur con tali limitazioni, l'uso appro-
zione di un nuovo coronavirus quale agente eziologico della SARS (severe priato di Internet sta rivoluzionando l'accesso dci medici c dei pazienti al-
acute respiratory syndrome, sindrome respiratoria acuta grave) e la descri- le informazioni e rappresenta un grande beneficio che non era disponibile
zione di un virus responsabile di una fo rma influenzale potenzialmente pa n- per i nostri predecessori.
demica scoperto negli uccell i. Oggi i profili dell'espressione di geni sono
utilizzati per guidare la terapia e stabilire la prognosi di diverse malattie. Il Attese del pubblico e responsabilità Il livello di conoscenze e di specia-
ricorso alla genotipizzazione offre nuovi mezzi per va lutare il rischio di de- lizzazione riguardo alle questioni sanitarie da parte del pubblico in genera-
term inate malattie, come pure le variazioni nella risposta a diversi farmaci: le è cresciuto rapidamente negl i ultimi decen ni. Ne è conseguito che le aspet-
siamo in grado di comprendere sempre meglio il ruolo di certi geni quali tative nei co nfronti del sistema sanitario in generale, e dei medici in parti-
fattor i causali di alcune comuni malatlie come l'obesità e le allergie. Nono- cola re, sono aumentate. Ci si attende che i medici padroneggino le loro di-
stan te questi progressi, ci troviamo ancora in una fase per così dire in fa n- scipline in rapida evoluzione (la scienza della medicina), considerando i bi-
til e, sia dal pun to di vista conoscitivo sia dal punto di vista operativo, del- sogni unici e specifici dci propri pazienti (l'arte della medicina). Pertan to,
l'uso della genom ica nella diagnosi, nella prevenzione e nel tra tta mento del- i medici devono dar conto non solo degli aspetti tecnici dell'assistenza che
le malattie. Il co mpito è complicato dal fatto che i genotipi sono general- essi offrono, ma anche della soddisfazione dei loro pazienti relativamente
mente determi nati non soltanto dai geni, ma dall'interazio ne di fa ttori ge- all'erogazione dell'assistenza e ai suoi costi.
netici e ambientali. In realtà noi abbiano appena iniziato a "gratl arc la su- In molte parti del mondo si richiede sempre di pi ù ai med ici di rendere
perficie» di ciò che l'era della genomica offrirà alla pratica medica. conto del modo in cui essi praticano la medicina, mediante l'aderenza a de-
6 terminati standard prescritti dalle autorità statali e locali. l ricoveri ospe- tuttavia, tale impegno per la form azione permanente è parte integrante del -
dalieri di pazienti la cui assistenza sa nitaria è a carico del sistema pubblico l'essere medici e deve avere la massima priorità.
sono soggetti a controll i. Pertanto, il med ico deve giustificare il ricovero nei
casi che ricadono al di fuori di determinati "standard". L'autorizzazione per Ricerca e insegnamento e pratica della medicina Il titolo di dottore deriva
il rimborso è basata sempre più sulla documentazione della natura e della dal verbo latino docere, ovvero "insegnare". Infatti, i medici devono divide-
complessità della malatti a, in base agli elementi anamnestici e obiettivi re- re informazioni e conoscenze mediche con i colleghi, con gli studenti di me-
gistrati. Vi è una crescente tendenza al pagamento in base alla prestazione, dicina c delle discipline correlate, nonché con i loro pazienti. La pratica del-
la quale lega il compenso alla qualità dell'assistenza. L'obiettivo di questo la medicina dipende dal complesso delle conoscenze mediche, che a loro vol-
movimento consiste nel migliorare gli standard dell'assistenza sa nitaria, ta si basano su una catena senza fine di scoperte scientifiche, di osservazio-
contenendo la spirale dci costi. Questo tipo di controllo si sta estendendo ni cliniche, di analisi c di intcrpretaz.ioni. l progressi della medicina dipen-
a tutte le fasi della pratica medica, che ne viene profondamen te influenza- dono dall'acquisizione di nuove conoscenze grazie alla ricerca, c il miglio-
ta. Inoltre, ci si attende che i medici forn iscano period icamente prove del- ramento della qualità dell'assistenza medica richiede la trasm issione di que-
le proprie competenze attraverso un processo di aggiornamento perma- ste conoscenze. Nel quadro di una più estesa responsabilità sociale, il mcdi-
nente obbligatorio, relazioni sul trattamento dci pazienti, ricertificazione co deve incoraggiare i pazienti a partecipare a ricerche cliniche eticamen te
del l'abilitazione o ripetizione degli esami di abi litazione. ammissibili e regolarmente approvate, quando esse non comporti no rischi
impropri o altri inconven ien ti. D'altro canto, i medici impegnati nella ri-
Etica medica e nuove tecnologie Il rapido progresso delle tecnologie com- cerca clinica devono essere vigi li nei confronti di eventuali confli tl i di inte-
porta profonde conseguenze sulla pratica medica, che vanno molto al di là del ressi tra i loro obiettivi di ricerca c i loro obblighi verso i singoli pazienti: il
loro ruolo tradizionale di prevenzione e cura delle malattie. La clonazione, l'in- migliore interesse dci pazienti deve sempre avere la priorità.
gegneria genetica, la terapia genica, le interfacce uomo-computer, le nanotec-
3 nologic e la progettazione dei farmaci sono potenzialmente in grado di mo- Carpire alla natura i segreti elle hanno messo in difficoltà i filosofi in
rtl
CL.. dificare le prcdisposizioni ereditarie a contrarre malattie, di selezionare carat- tutti i periodi storici, identificare le cause delle malattie e correlare le
!:!. terislichedesidcrate negli embrioni, di aumentare la performance umana "nor- nostre grandi quantità di conoscenze, cosi da render/e fa cilmente uti-
::l
OJ male", di sostituire tessuti degenerati c di prolungare in misura sostanziale la lizzabili per la prevenzione e la cura delle malattie: queste sono le rto-
,..., durata della vita. A motivo della loro specifica formazione, i medici hanno la s/re ambizioni.
::l responsabilità di contribuire al diba tti lo riguarda nte gli usi appropriali di que-
,..., ste nuove tecniche, nonché i limiti da porre alloro impiego. William Oslcr, 1849- 1919
OJ

Il medico come perpetuo studente Diventa fin troppo eviden te, dal mo-
mento in cui ci laureiamo nelle facoltà di Medicina, che in quanto medici BIBLIOGRAFIA
siamo dei perpetui studenti c che il mosaico delle nostre conoscenze ed BLANK L et al: Medicai professionalism in the ncw millcnnium: A phy-
esperienze è destinato a restare eternamente incompiuto. Questo concetto sicia n charter 15 months later. Ann lntcrn Med 138:839, 2003
può essere allo stesso tempo fonte di eccitazione c di ansia. Eccitazione poi- COUNCII. ON GI\ADUATE M EDICA I. EDUCIITION: '/'hirleent!t Neport: Plrysi-
ché noi continueremo a espandere le conoscenze che possiamo appl icare ai cian Education fora C!tanging Health Care Environment. US Departmcnt
nostri pazienti; ansia perché ci rendiamo conto che non sapremo mai ab- of 1-lcalt h and Human Scrviccs, March 1999
bastam.a quanto vorremmo. Nel migliore dei casi, trasformeremo questo GuTrMACII ER AE, Cot.u Ns r:s: Wel co me to the gcnomic era. N Engl j
se ntimento di ansia in energia volta a continuare a migl iorarci e a rea lizza- Mcd 349:996, 2003
re il ruolo di medici che abbiamo scelto. Sotto questo aspetto, il medico è LUDMERFR KM, ) OI INS MM E: Reforming graduate med icai cduction. JA-
tenuto ad acquisire continuamente nuove conoscenze med iante letture, MA 294: 1083,2005
conferenze e corsi, consultazio ne di colleghi c uso di lntcrncl. Tutto ciò rap- STRAUS S.E et al: Teaching cvidcnce-bascd med ici ne skills can changc
presenta spesso un co mpito difficile per un professionista molto occupato; practicc in a community hospital.} Gcn lntcrn Med 20:340, 2005

STORIA DELLE ISTITUZIONI SANITARIE GLOBALI


Aspetti globali in medicina
2 jim Yong Kim, Paul Farmer
Le preoccupazioni riguardan ti i problemi sanitari in grado di coinvolgere
nazioni differenti risalgono a molti secoli fa, ai tempi della peste nera c di
al tre pandcmie. Prima dell'avvento della teoria microbiologica delle m~l l at ­
tic infettive, quando le malattie epidemiche incominciarono a essere rico-
nosciute come causate da microrganismi anziché da "miasmi" o dall'ira di
PERCHÉ SI PARLA DI SANITÀ GLOBALE? qualche di vinità, le principali reazioni sociali verso tali epidem ie implica-
È stato osservato che la salute, in senso globale, non si riferisce a una singo- va no, spesso, la fo rmu lazione di accuse verso qualche gruppo di individui,
la disciplina, bensì a un insieme di problemi. Nessuna rassegna, presa isola- riten uti responsabi li della propagazione delle malattie in questione. Cre-
tamente, può far molto di più che presentare i principali problem i che si af- denze simili, imprecise e inefficaci, abbondarono anche quando i coloniz-
frontano nell'applica re la medicina basata su prove di efficacia a con testi di zatori europei portarono, con il loro arrivo, all'espansione catastrofica di
grande povertà oppure oltre i co n~ni nazionali. In questo capitolo presen- malattie trasmissibili fra gli indigeni dell'A merica. Queste convinzioni con-
teremo, in primo luogo, le principali istituzioni internazionali impegnate tinuarono a tenere il campo anche durante le successive pandcmie di cole-
nell 'affrontare questi problemi, identificando le barriere più significative che ra. Secondo molti storici, la sanità pubblica moderna c l'epidemiologia ri-
si oppongono al miglioramento della sal ute delle persone che oggi, in gene- salgono al 185 1, quando il dottor john Snow, dopo avere compreso il lega-
rale, non godono dell'accesso a un'assistenza sanitaria moderna. Riassume- me fra le epidemie di colera vcrificatesi a Lond ra e l'approvvigionamento
remo, infine, i dati epidemiologici concernenti i più comuni problemi san i- di acqua da parte della popolazione colpila, rese in utilizzabile la pompa idri-
tari che gravano sulle persone che vivono in stato di povertà. L'esame dei ca di Broad Street. In questo modo fu arrestata un'epidemia di colera, ma
problemi specifici, in particolare l'A IDS (vedi Cap. 182), ma anche la tuber- ci vollero anni primi che fosse scoperta la fisiopatologia del colera.
colosi (TBC; vedi Cap. 158), la malaria (vedi Cap. 203), la sindrome respi- Una nozione corretta di eziologia era necessaria non solo per la nascita
ratoria acuta grave (severe acute respiratory syndrome, SARS; vedi Cap. 179) dell'epidemiologia, ma anche per attuare misure di sanità pubblica in un
e le malattie più importanti fra quelle non trasmissibil i, aiuta a rendere più contesto di carattere ammi nistrativo; in cfTctt i, senza un accordo ci rca .l'ezio-
incisiva la trattazione, sia delle barriere cl1c si oppongono alla prevenzione, logia e la definizione dei casi, non potrebbero esservi riferimenti concreti
alla diagnosi e alla cura, sia del modo di superarlc. In seguito, tratteremo la su cu i basare sia la valutazione dell'onere implicato dalla malattia, sia l'effi-
questione dell'equità nel campo della salute globale, face ndo riferi mento a cacia degli interven ti adottati. La nascita c la rapida crescita della micro-
nozioni di giustizia socia le che, una volta, erano al cen tro della considera- biologia, che si sono verificate nel diciannovesimo secolo, co ndussero allo
zione internazionale in campo sa nitario, ma che negli ultimi decenni sono sviluppo di alcun i dei primi vaccini efficaci, i quali, insieme alle misure per
cadute in disgrazia. Concluderemo con il riconoscimento dell'importanza promuovere migliori condizioni igieniche, hanno rappresen tato per de-
dell 'analisi costi-efficacia legata ai dati economici nazionali, sottoli nea ndo, cenni il fondamen to della sanità pubbl ica moderna. Prima dello sviluppo
allo stesso tempo, la necessità di affrontare i problemi legati alle disugua- di antibiot ici efficaci, all a metà del ventes imo secolo, le attività della sanità
glianze nei rischi per la salute e nell'accesso all'assistenza sanitaria. pubblica in campo internazionale consisteva no per lo più nell'applicazio-
111', .t livello transnazionale, di un piccolo numero di conoscenze apprese piano GOBI, che in segu ito furono csh:si c ind k.ll i w nw t ,( 111 1 Il·( 1 ~~'1 In
d.tll 'cspericnza in ambi to locale o regionale. Forse la prima organizzazione eludere l'istruzione fe mminile (fcma lc cduca lion), il d ho (luod ) t' !.1 ph111l
!ondata con l'esplicito intento di affrontare question i sa nitarie riguardanti ficazione familiare (fam ily planni ng), furono contmve r ~ i f1n d.dl'inlltll, 11111
P.wsi confi nan ti fu il Pan American Sanitary Bureau, costituil o nel 1902 da la loro difesa da parte di Granl portò a un enorme miglioramento dl'lla Nll
Il !Mesi americani. Lo scopo principale di quella che in seguito fu deno- Iu te dci bambi ni che vivevano nelle arce povere di tutto il mondo. Il 1'1 11
nll nnta Pan American Health Organization era costituilo dal co ntrollo del- gramma esteso di vaccinazioni (Expanded Programmc on lmmunizatlon ),
lt· malattie infettive nel continente america no. Destava, allora, particolare che ebbe un successo particolare, si ritiene abbia portato a un aumento di
jll'coccupazionc la febbre gialla, tristemente di ffusa in tutta l'A merica me- tre volte della percentuale dci bambini che, in tut to il mondo, sono stati vaL
lldionalc c centrale, la quale minacciò la stessa costruzione del ca nale di Pa- cinali co ntro malatt ie di particolare importanza. La pcrccnlualc salì da mc
nama. L'identificazione, avvenuta nel 1901 , di una zanzara vcltrice, portò no del 20% a quasi 1'80% (obiell ivo della campagna).
k autorità sanitarie pubbliche c private a perseguire il controllo della za n- Per molle ragioni (fra cui, forse, il successo della campagna UNJCEP per
/.ll'<l. Negli anni'30 si riuscì a produrre un vaccino. la sopravvivenza dei bambini), l'influenza dell'OMS si ridusse nel corso dc-
Tuuavia, persino nel periodo di massima fortuna delle ricerche riguardo gli an ni'80. All'inizio degli anni '90 molti osservatori sostenevano che, con le
;1i vaccini, nessw1a istituzione sanita ria globale si occupò dci problemi sa ni- sue risorse fi nanziarie largamente superiori e co n le strette, seppurc non uni-
l.tri dci Paesi poveri del mondo. l n ambito coloniale, poteri local i affronta- fonn i, relazioni con i governi dci Paesi poveri, la Banca Mondiale avesse sur-
rono (con vari grad i di eflìcacia c con varie motivazioni) le malallic infettive classalo l'OMS come pitt importante isti tuzione muhilalerale alliva nel cam-
letali che si manifestavano in regioni in seguito note come Paesi in via di svi- po della sa nità. Uno degli espliciti obicllivi del la Banca Mondiale consisteva
luppo; nond imeno, standard universali e la stessa aspirazione a una sanità nell'aiutare i Paesi poveri a identifica re interventi con un favorevole profilo
pubblica internazionale erano ancora di là da venire. Quantunque la Lega del- di rapporto costi-efficacia, meritevoli del sostegno della spesa pubblica. Allo
le Nazioni, all'inizio del ventesimo secolo, si preoccupasse di questioni sani- stesso tempo, la Banca Mondiale incoraggiava molti di questi Paesi a ridur-
tarie come la malaria, e sebbene diversi organi delle nascenti Nazion i Unite, re la spesa pubblica per la sanità e per l'istruzione, come parte di programmi 3ft)
Ira cui lo United Nations Devclopmcnt Program e lo United Nations Chil- di adeguamento strutturale (slruc/urallldj iiSlment programs, SA P; poi sere- 0...
drcn's Fund (UN ICEF) avessero affrontalo problemi di natura sanitaria, l'or- ditali) imposti per l'accesso al credito c all'assistenza allravcrso le istituzioni ,....,
::J
gan izzazione Mond iale della Sanità (OMS; in inglese World l-l cnlth Organi- fi nan:daric come la Ba nca Mondiale c il Fondo Monetario Internazionale (ln - OJ
1.11io n, Wl-IO) rappresentò la prima vera istituzione sanitaria globale. Fin dal- ternational Monetary Fund, !MF). Una tendenza correlala, almeno in parte,
la sua fondazione, avvenuta nel 1948, I'OMS era stata testimone di incredi- a queste politiche di riduzione della spesa è stata la ricomparsa, in Africa, di
bili cambiamenti riguardanti la salut e della popolazione c concernenti la sua molte malallic che i regimi coloniali avevano tenuto sotto controllo, come la
stessa natura di principale istituzione sani taria globale. Coerentemente, con malaria, la lripanosomiasi c la schistosomiasi. La tubercolosi, malatt ia del tut-
un'attenzione a lungo termine rivolta alle malattie lrasmissibili che oltrepas- to curabile, rimaneva la maggiore causa di morte di natura infet tiva tra la po-
sano facilmente i confini amm inistrati,,i e politici, i leader nel campo della polazione adulta di tlllto il mondo. Nell'ult imo decennio del ventesimo se-
sanità globale, sotto l'egida deli'OMS, hanno dato avvio allo sforzo che ha colo, mezzo milione di donne moriva ogni anno di parto, mentre poche, tra
portato a ciò che alcun i considerano il maggiore successo nel campo della sa- le maggiori istituzioni filantropiche o di fi na nziamento di lutto il mondo, po-
nità internazionale: l'eradicazione del vaiolo. Gli storici della ca mpagna con- nevano al centro della loro attività la questione della sanità globa le.
tro il va iolo evidenziano le condizioni preliminari che hanno reso possibile L'AIDS, dcscrilla per la prima volta nel 198 1, ebhe l'efl"ctto di indurre un
l'erad icazione di questa malattia: il consenso internazionale circa le possibi- cambiamento. Negli Stati Unit i, l'avvento di questa nuova infezione letale, di
lità di successo, la disponibilità di un vaccino efficace c l'evidente assenza di recente identificazione, segnò il culmine di una serie di even ti che mettevano
un serbatoio non umano dell'agente patogeno di questa malattia assai infet- in luce l'errore delle chiacchiere relative al "chiudere il libro" riguardo alle ma-
tiva e, spesso, letale. L'ostacolo principale è consistilo nel l'assenza di efficaci lallic inietti ve. In Africa, che sarebbe emersa quale epicent ro globale della pan-
meccanismi di distribuzione del vaccino in contesti di povertà, in cu i il per- demia, l'infezione da HIV indebolì ancor più i programm i di controllo della
sonale sanitario era scarso e il sistema sanitario inefficiente. Sono stati evi- TBC, mentre la malaria continuava più che mai a falciare vite umane. All'al-
dentemente necessari rapporti di strella collaborazione che superassero i con- ba del ventunesi mo secolo, si stimava che queste tre malall ic, da sole, ucci-
fi ni am ministrativi e polit ici. Gli increduli furono sorpresi, quando la C.1m- dessero ogni anno 6 milioni di persone. Sorse, dunque, la richiesta di nuove
pagna di eradicazione del vaiolo, che aveva impegnalo operatori sa nitari in ricerche, di nuove politiche e di nuovi fi nanziamenti. Negli ult imi anni sono
lutto il mondo, si di mostrò efficace, al culmine del la guerra fredda. emerse alcu ne in novazioni indispensabili. La leadership dell'O M$ è stata nuo-
l.'oll im ismo conseguente al successo della prima campagna mondiale di vamente messa a repentaglio dal sorgere di istituzioni quali il Global Fund to
eradicazione di una malalli a dette forz.1 alla comunità sa nitaria internazio- Fighl AIDS, Tuberculosis, and Malaria, il joinl United Nalions Program on
nale, seppure per breve periodo. Nella conferenza internazionale sull'assi- Ili V/ AIDS (UNAIDS) e la Bill & Mclinda Gates Foundation, nonché da sfor-
stenza sanitaria di base (ln lcrnationa l Confe rence on Primary Health Care), zi di ca rattere bilaterale quali lo U.S. Prcsident's Emergcncy Pian fo r Al DS Re-
svoltasi nel 1978 ad Alma-Ala (in quello che è oggi il Kazakhstan), fu rag- licf ( P EP I~AR). Nonostante ciò, con i suoi 193 stati membri c le sue 147 rap-
gi unto un consenso unanime riguardo al diritt o a un'assistenza sa nitaria di presen tanze nei diversi Paesi, l'OMS resta l'istituzione leader in tullc le que-
base per lutti (Health for Ali). No ndimeno, la dichiarazione di questa visio- stioni relative alla trasmissione di malattie attraverso i con fin i dci diversi Pae-
ne collelliva non fu seguita da finan ziamenti adeguali, né l'esplicito consen- si c in allrie questioni riguardan ti i possibili rischi alla sa lu te. Nel periodo sus-
so rifletteva un impegno di tutte le nazioni verso l'attuazione del di ritto al- seguente all'epidemia di SA RS dcl 2003, fu rono rafforzati gli lnternalional Hc-
l'assistenza sanitaria. Inoltre, come avviene troppo spesso, il successo inde- allh Regulations (regolamenti san itari internazionali), che fo rniscono un fon-
bolì, paradossalmente, l'impegno. La ricerca di base, che avrebbe potuto con- damento legale all'investigazione diretta, da parte dcii'OMS, in ogni suo stato
durre alla creazione di vaccini c terapie efficaci contro la TBC e la malaria, membro, di un ampio numero di problemi di sa nità globale, fra cui le pa ndc-
vacillò, negli ultimi decenni del ventesimo secolo, dopo che nei Paesi ricchi, mic di infl uenza. L'entrala in vigore di tali normativc avvenne nel maggio 2007.
in cui fu condotta la maggior parte di tali ricerche, si riuscl a tenere sotto Pur con il crescere dell'attenzione e delle risorse disponibili per i problemi
con trollo queste malattie. Sul fi nire degli anni '60 William H. Stewart (che sanitari che affliggono i Paesi poveri, la mancanz.1 di coesione nell'ambito del-
ricopriva la carica di U. S. Surgeon Generai, un pubblico ufficiale sa nitario le istituzioni che si occupano di sanità globale può gravemente danneggiare
a livello federale) dichiarò che era tempo di "chiudere il libro del le malattie gli sforzi voll i a fornire una risposta pit't completa ed efficace. Sebbene l'UN I
infettive" c che l'attenzione andava portata verso i principali problemi dei C El: abbia lanciato e sostenuto con successo la rivoluzione contro la mortal i-
Paesi che già erano andati incontro a una "transizione epidemiologica". Ciò tà infan tile, la cessazione dell'attività di james Grant presso I'UNICEI 1, a cau-
significava che l'attenzione veniva spostata dalle morti premature causate sa della sua morte, avvenuta nel 1995, è stata seguita da un deplorevole cam-
dalle malattie infettive ai decessi causati dalle malatt ie croniche non tra- biamento di indirizzo, che si è allontanalo dalle campagne vaccin;lli. Com'era
smissibili, fra cui le neoplasie maligne e le complicanze delle cardiopatie. prevcdibile, la disponibilità di risorse economiche è drasticamente diminuita.
Nel 1982, il leader dell'UN ICEF, james P. Gran l, animalo da una pro- L'OMS ha avuto due cambiament i di leadership ed è ancora dolorosamente
gcuualità di grande respiro e frustrato dall'assenza di azione riguardo al- carente di fi nanziamenti, nonostante il bisogno sempre crc~le nl c di affronta-
l'iniziativa Healt h for Ali annunciala ad Alma-Ala, lanciò una "rivoluzione re un ambito più ampio e pitl complesso di questioni sanitarie. Un altro esem-
della sopravvivenza del bambino" basa ta su quattro interventi che non com- pio delle paradossali conseguenze del successo è costituito dal fallo che la ra-
portavano spese. Q uesti in terventi, indicati collettivamente con l'acronimo pida cresci ta della Gates Foundalion, sebbene questa fo ndazione costitu isca
GO BI, co nsisteva no nel moni loraggio della crescita (growlh monitoring); uno dci pit'1 importanti sviluppi nella storia della S<mil ~ pubblica, ha portato
nella rcidratazione orale (ora! rehydration), nella nutrizione con latte ma- altre fondazioni a mettere in dubbio la sensalena di investire le loro ben pit'1
terno (brcast-feeding) e nelle vaccinazioni (immun izations) contro la tu- modeste risorse in questo settore. Noi possiamo certo trovarci a vivere in quel-
bercolosi, la difterite, la pertosse, il tetano e il morbillo. Gli interventi del la che qualcuno ha chiamato "l'età dell'oro della sanità globale", ma resta il
8 fatto che sarebbe necessario che i leader deUe principali organizzazioni come La seconda analisi sul GBD è stata compiuta sulla base dci dati sanitari
I'OMS, il Global Fund, I'UNICEF, J'UNAIDS e la Gates Foundation lavoras- del 2001. Quest'ultimo report riflette la crescita dei dati dispon ibil i sulla sa-
sero insieme per concepire w1'efficace strategia di base volta a sfruttare i11 mas- nità nei Paesi più poveri e della nostra capacità di misurare l'impatto di spe-
simo grado le straord inarie opportunità oggi esistenti. In quest'ottica, i nuovi cifiche condizion i morbose su una popolazione. Nondimeno, perfino nel
c vecchi soggetti che si occupano di sanità globale devono investire molto nel- 200 1, solo 107 delle t92 nazion i studiate possedevano informazioni atten-
lascoperta (ricerca fondamentale pertinente), neUo sviluppo di nuovi strumenti dibili sulle cause di morte entro i loro confi ni. ~ di fondamen tale impor-
(preventivi, diagnostici e terapeutici) e in una nuova scienza deU'implemen- tanza espandere gli sforzi per raccogliere i dati basilari in campo sanitario.
tazione, l'erogazio11e dell'assistenza. Questo compito compete aii'OMS, ai govern i nazionali e a determinate isti-
tuzioni accademiche. L'assenza di dati completi ha condotto a una notevo-
L'UONOMIA DELLA SANITÀ GLOBALE le incertezza nelle stime della mortalità globale. Il livello di incertezza va
dall'l% per le stime della mortalità derivante da tutte le cause nei Paesi svi-
Gli interventi concernenti la sanità globale sono stati spesso gu idati da pre- luppati, fino a oltre il 50% per la disabilità derivante da malattie per le qua-
occupazioni di natura politica ed economica. Come si è detto in preceden-
:::::1 li i meccanismi di sorveglianza sono incompleti. A mano a mano che i mc-
.......
-. za, i primi sforzi per controllare la febbre gialla furono legati al completa-
o todi analitici e la qualità dei dati hanno fatto regist rare un miglioramento,
a... mento del canale di Panama. Nondimeno, la natura precisa del lega me fra
c:
tuttavia, è stato possibile identificare importanti tendenze, attraverso un
economia e sanità resta materia di dibattito. Alcuni economisti e demogra-
~. con fronto fra stime del GBD dal 1990 al 200 1.
o fi sostengono che lo sviluppo economico sia la chiave per migliorare le con-
:::::1 Dei 56 milioni di decessi awenuti in tutto il mondo nel 2001, un terzo è
(t) dizioni sanitarie delle popolazioni, mentre altri afrermano che, al contrario,
stato causato da malattie trasmissibili, da condizioni morbose materne e pe-
OJ le cattive condizioni sanitarie rappresentino la principale barriera allo svi-
rinatali c da deficit nutrizionali. Mentre la proporzione di tutti i decessi attri-
OJ luppo dei Paesi poveri. In entrambi i casi, gli investi menti nell'assistenza sa-
buibili a queste cause non è mutata rispetto al 1990, la quota di tutti i deces-
3 nitaria, soprattutto nel campo del controllo delle malattie trasmissibili, do-
si causati dalla malattia trasmissibile I-Il Vl Al DS è cresciuta da appena il 2% a
(t) vrebbero portare a un aumento deUa produttività. La domanda è dove sia
a... uno sconvolgente 14%. Se non vi fossero stati questi decessi, la frazione di tut-
Q.
possibile trovare le risorse necessa rie per dar vi ta al previsto "ciclo virtuoso". ti i decessi legati a malattie trasmissibili sarebbe scesa da un terzo a un quin-
::::::J Le istituzioni fina nziarie internazionali, fra cui la Banca Mondiale e il
OJ to. Dci decessi che costituiscono quel quinto della quota totale, il 97% si è ve-
Fondo Monetario Internazionale, hanno consigliato investimenti limitati c
!l rificato in Paesi a medio e a basso reddito. Ncl200 l la principale causa di mor-
la riduzione delle spese sociali per la sanità e l'istruzione. Secondo l'argo-
::::::J te nella popolazione adulta è stata la cardiopatia ischemica, con il 17,3% di
n mentazione socioeconomica alla base di questo concetto, una programma-
OJ tutti i decessi nei Paesi ricchi e il l 1,8% nei Paesi a medio e a basso reddito.
zione bilanciata c un "clima amichevole per gl i investimenti" (vale a dire,
Al secondo posto si trova la patologia cerebrovascolare, a cui è attribuibile il
privatizzazione, deregolamen tazione, diminuzione delle barriere commer-
19,9% dei decessi nei Paesi ad alto reddito e il 9,5% dei decessi nei Paesi a me-
ciali, svalutazione monetaria e restituzione del debito) favorirebbero lo sv i-
dio e basso redd ito. Mentre la terz.a causa di morte nei Paesi ricchi era rap-
luppo, migliorando in tal modo la situazione sanitaria. Le limitazion i delle
presentata dalle neoplasie maligne di trachea, bronchi e polmon i (responsa-
spese sociali raccomanda te, per molti Paesi poveri, dalla Banca Mondiale e
bili del 5,8% dei decessi), queste condizioni patologiche non compaiono nep-
dal FMI nel periodo compreso fra gli anni '70 e gli anni '90 tenderebbero a
pu re nei primi IO posti nei Paesi a medio e basso reddito. Delle IO principa-
confermare il modo di vedere opposto. Nei Paesi più poveri la spesa già esi-
li cause di morte nei Paesi più poveri, 5 erano rappresentate da malattie tra-
gua per il settore sociale fu ulteriormente co mpressa. Inoltre, la spesa san i-
smissibili; nei Paesi ricchi, tuttavia, solo una malattia trasmissibile (l'infezio-
taria, in molti Paesi poveri, ha incanalato la maggioranza delle risorse ver-
ne delle basse vie respiratorie) compariva tra le prime IOcause di morte.
so gli ospedali cittadini, che servivano prevalentemente le élites in grado di
Circa il20% ( 10,6 milioni) delle 56 milioni di persone decedute nel200 l era
pagare. Di conseguenza, nell'ultimo quarto di secolo, si è speso poco per af-
costituito da bambini di età inferiore a 5 anni, morti per infezion i acute respi-
frontare i problemi che riguardavano soprattutto i poveri nei Paesi poveri.
ratorie, morbillo, diarrea, malaria e HIV/AIDS (Hg. 2- 1). Di questi decessi, il
A partire dall999, incoraggiata dalla leadcrship della Gates Foundation c
99% si è verificato in Paesi a medio e basso reddito e ben il 40% è avvenuto
dal crescente interesse nell'affrontare nuove e persistenti sfide, come l'AIDS,
nell'Africa sub-sahariana. Se si contano anche i nati morti, il numero dei de-
la spesa sanitaria dei Paesi poveri è tornata a crescere, con 40 miliardi di dol-
cessi in età infantile sale fino a 13,5 milioni in tutto il mondo (circa il25% dei
lari stanziati per la ricerca e lo sviluppo di farmac i e di presidi diagnostici ri-
decessi mondiali), di cui oltre la metà (ovvero un terzo di tutti i decessi) entro
guardanti le malattie che colpiscono questi Paesi, ira cui l'AIDS, la TBC e la
il primo anno di vita. Fra il 1990 e il 2001, la mortalità dei bambini di età in-
malaria, per lo sviluppo e la sommi nistrazione di vaccini e perfino per mi-
feriore a 5 anni è scesa del 30o/o o pi(J nei Paesi ricchi, neU'Amcrica Latina, nei
gliori metodi di raccolta dei dati nei contesti di scarsità di risorse. Tuttavia,
Caraibi, nel Medio Oriente, in Nord Africa e nei Paesi a med io e basso reddi -
aUo scopo di raggiungere gli obiettivi concordati di sviluppo per il millennio
to dell'Europa e dell'Asia centrale. È degno di nota il fatto che il numero tota-
delle Nazioni Unite (U nitcd Nations' Millennium Development Goals), che
le di decessi per diarrea sia sceso da 2,4 milioni nel l 990 a l ,6 milioni nel2001,
comprendono obiettivi di riduzione della povertà, di istruzione primaria uni-
probabilmente come conseguenza del maggior ricorso aUa terapia di reidrata-
versale e di equità per entrambi i sessi, la spesa nel settore sanitario dovrà es-
zione orale nei Paesi poveri. La malaria e l'infezione da HIV hanno rappre-
sere ulteriormente favorita e sostenuta. Per stabilire quanto, e quanto a lun-
sentato le uniche due cond izioni morbose che han no fatto registrare una cre-
go, è tassativo che miglioriamo la nostra capacità di valutare l'onere globale
scita della mortalità specifica nel periodo compreso fra ill990 e il 2001.
legato alle malattie (global burden ofdisease, GBD) e pianifichiamo interventi
Nei soggetti di età compresa fra 15 e 59 anni (Fig. 2 -2), le malattie non
che sodd isfino precisamente le necessità, che sono evidenti, ma spesso, poco
trasm issibili hanno dato luogo a oltre la metà dei decessi in tutte le regio-
comprese. Affi nare le misure è un compito importante per la sanità globale:
ni, con l'eccezione dell'Asia meridionale e dell'Africa sub-sahariana, dove
solo di recente abbiamo potuto applicare un solido strumento di valutazione
le malattie trasmissibili, le condizioni morbose materne e peri natali e i de-
del GBD. Tali valutazioni possono servire come presupposti o come corret- ficit nutrizionali, insieme, han no causato rispettivamente a un terzo e a due
tivi per interventi efficaci presso i Paesi poveri.
terzi dei decessi. Nei Paesi a basso e a medio reddito gli individui del grup-
po di età comprese ira 15 e 59 anni, con condizioni morbose non trasmis-
ASPffiATIVA DI VITA EONERI GLOBALI DERIVANTI DALLE MALATTIE sibili , sono risultati andare incontro a un rischio di morte maggiore del 30%
A partire dagli anni '80 sono stati compiuti importanti sforzi per calcolare il rispetto alle loro controparti dei Paesi ricchi. In questo gruppo di età, la pa-
GBD. ll primo studio sul GBD, condotto nel 1990, costituì il fondamento per tologia traumatica era responsabile del 25% di tutti i decessi. Sotto questo
il primo report su "priorità per il controllo delle malattie nei Paesi in via di profilo l'Europa e l'Asia centrale hanno fatto registrare tassi perfi no mag-
sviluppo (Disease Contro/ Priorities in Developing Countries; DCPI) e per il giori, poiché un terzo di tutti i decessi era causato da patologia traumatica.
World Development Report del l 993 della Banca Mond iale dal titolo "inve- Nel complesso, i tassi di mortalità in questo gruppo di età hanno mostrato
sti re sulla sanità" (Investi11g in Health). Questi sforzi hanno rappresentato un una riduzione, fra il 1990 e il 2001, in tutte le region i eccetto l'Europa c
importante progresso per la nostra comprensione delle cond izioni deUa sani- l'Asia centrale, in cui le malattie cardiovascolari e le patologie traumatiche
tà nei Paesi in via di sviluppo. lnvesting in 1-Iea/th ha esercitato una particola- si sono associate a un incremento della mortalità specifica, e con un'altra
re influenza, in quanto ha portato un vasto pubblico a fami liarizzare con l'ana- eccezione nell'Africa sub-sahariana, in cu i l'impatto dell'infezione da
lisi costi-benefici riguardante specifici interventi di carattere san itario, nonché HJVl AIDS in questo gruppo di età è risultato particolarmente devastante.
con la nozione di "anni di vita aggiustati per la disabilità" (disability-adjusted Le malattie non trasmissibili sono state responsabili di quasi il 60% di
/ife years, DALY). Il DALY è divenuto una misura standard deU'impatto di tutti i decessi nel 200 l ma, a causa della loro insorgenza tardiva, tali ma-
una specifica condizione san itaria su una popolazione, combinando in una lattie hanno provocato solo il 40% di anni di vita perduti. Per contro, poi -
singola misura sia gli anni assoluti di vita, sia gli anni perduti a causa della di- ché le lesioni traumatiche riguardano più spesso i soggetti giovani, queste
sabilità in rapporto all'incidenza di una particolare condizione morbosa. condizioni hanno provocato il12% di anni di vita perduti in rapporto a una
Tendenze relative alle cause di mortalità so11o i 5 anni di età, suna iniziativa di assislcnza sanitaria, ~ch lw nt• !'.l' 9
nel 1990 e nel 2001 nerosamente finanziala c scientificamente giw1tl h
Alto reddito 1990 ca la, sarà efficace senza un 'adeguata nulrizionc.
2001 • Malaria L'analisi GBD è stata usata come base per la ~t·
conda edizione del Disease Contro/ Priorities in l)cvc
D Malattie diarroiche loping Countries (DCP2) che, pubblicato nel 2006,
Europa e Asia centrale 1990
2001 • Infezioni respiratorie rappresenta un documento di eccezionale ampicz.z.a c
ambizione, il quale presenta l'analisi costi-efficacia per
D eAltre mala11ie infettive
da parassiti
oltre 100 interventi e comprende 21 capitoli orientali
America Latina e Caraibi t990 alle strategie volte a rafforzare i sistemi sanitari . Le ana
2001 D Cause perinatali lisi costi-efficacia che confro ntano due interventi re-
lativamente uguali e facilitano le scelte migliori in si-
D Deficit nutrizionali tuazioni di costrizione sono importanti; tuttavia, a ma-
Mudlo Oriente e Nord Africa t990
2001
• Malattie non trasmissibili no a mano che le risorse e le ambizioni relative alla sa-
nità globale crescono, le analisi costi-efficacia (soprat-
Asia Orientale e Pacifico 1990 • Lesioni traumatiche tu tto quelle basate su condizioni passate) non devono
infìciare il maggiore impegno, a livello mondiale, per o
2001 c:r
offrire risorse e servizi accessibili a tutti coloro che ne OJ
abbiano bisogno. Per illustrare questo punto, ci occu-
Asia meridionale 1990 peremo più in dettaglio dell'AIDS, che è divenuta, nel
2001 corso degli ultimi tre decenni, la maggiore causa di
morte di natura infettiva durante l'età adulta.
Africa sub-sahariana 1990
2001 AIDS
Il capitolo 182 presenta una panoramica dell'epide-
o 5 10 15 20 25 30 35 40 45
mia di AIDS oggi nel mondo. In questa sede, ci li-
Tassi di mortalità per 1000 bambini di etò tra O e 4 anni miteremo a una trattazione deli 'AJDS nei Paesi in via
di sviluppo. Le lezioni apprese nell'affrontare l'A IDS
FIGURA 2-1 Tassi di mortalità infantile nei bambini da O a 4 anni, ripartiti per gruppi di patologie
in situazioni di scarse risorse sono assai pertinenti
e per aree geografiche, nel 1990 e nel 2001. L'eziologia dei tassi di mortalità del 1990, stimati da Mur-
rdy c l opcz (1996), possono non es~ere del tutto comparabili con quelli del 2001 a causa di variazioni nella rispetto alla trattazione di altre malatl ie croniche,
disponibilità dei dati e nei metodi: parimenti è stato necessario fare alcune approssimazioni nelle stime. tra comprese quelle non trasmissibi li , per le quali sono
1 dur anni considerati, relative alle regioni dell'Asia orientale e del Pacifico, dell'Asia meridionale e dell'Euro-
state sviluppate terapie efficaci. Prenderemo in esa-
pa e Asia centrale. Per tutte le aree geografic he, sono stati esclusi i Paesi ad alto reddito, che sono mostrati me alcune di queste lezioni nei paragrafi successivi.
nel grafico. in alto, come gruppo singolo. Le aree geografiche si riferiscono pertanto solo ai Paesi a medio e Negli Stati Uniti la disponibilità di una terapia an-
basso reddito. (Da: Lopcz et al., per gentile concessione d1[ lsevier.) tiretrovirale (antiretroviral therapy, ART), molto effi-
cace per I'AJDS, ha trasformato questa malattia, da
percentuale di decessi di solo il 9%. Globalmente, nel sesso maschile, il tas- un'ineluttabile distruzione fata le dell'immunità cellulomediata, in una malat-
so di mortalità specifica era dell' 11% maggiore rispetto al sesso femmi11ile, tia cronica trattabile. Nei Paesi in via di sviluppo, il trailamento è stato offer-
e gli anni di vita perduti erano maggiori del 15%. Queste cifre riflettono il to in modo più ampio solo a partire dal2003, c solo nell'estate del 2006 il nu-
fatto che, in tutto il mondo, la morte avviene più
precocemente nel sesso maschile che in quello fem-
minile. È da rilevare che quasi la metà dell'onere de- Tendenze relative alle cause di mortalità per l'età adulta
riva nte dalle malattie nei Paesi a medio e a basso (fra 15 e 59 anni), nel 1990 e nel 2001
reddito nel 200 l è derivato da malattie non tra- Alto reddito 1990
smissibili: un aumento del 10% rispetto al .l 990.
In confronto con gli anni di vita perduti, sussiste
2001 • HIV/AIDS

una maggiore incertezza nel calcolo degli ann i di vi- Europa e Asia centrale 1990 D eAltre mala11ie infettive
da parassiti'
la co n disabilità derivanti da specifiche condizioni 2001
morbose. Le migliori stime del 2001 rivelano che, D eCondizioni materne
deficit nutrizionali
mentre la prevalenza delle malattie ad alta inciden- America Latina e Caraibi 1990
7A1 nella popolazione anziana (per es., la demenza e
le malattie muscoloscheletriche) era maggiore nei
2001 • Patologie cardiovascolari

Paesi a redd ito elevato, la disabil ità derivante da ma- Medio Oriente e Nord Africa 1990 D Neoplasie
lattie cardiovascolari, da malattie respiratorie cro- Altre malattie
2001 D non trasmissibili
niche e dall'impatto a lungo termine delle malattie
trasmissibili era maggiore nei Paesi a medio e a bas- Lesioni traumatiche
so reddito. Pertanto, prevedibilmente, nella maggior Asia Orientale e Pacifico 1990 D involontarie
parte dei Paesi a medio e a basso reddito le persone 2001
Lesioni traumatiche
vivono meno a lungo e vanno incontro a disabilità
e a un ca ttivo stato di sa lute per una parte maggio-
• intenzionali

re della loro vita. In effet ti, il 45% dell'onere globa-


le delle malattie si manifes ta nell'Asia meridionale
c nell'Africa sub-sahariana, che ospitano, insieme, Africa sub-sahariana 1990
solo un terzo della popolazione mondiale. 2001
Nella sua anal isi dei fattori di rischio per .la salu-
te, il progetto GBD ha permesso di rilevare che la
o 2 4 6 8 10 12
Tassi di mortalità per 1000 adulti di età 15·59 anni
malnutrizione costituiva la principale causa di per-
dita di DALY sia nell990 sia nel 200 l. In un'era che FIGURA 2-2 Tassi di mortalità in soggetti da 15 a 19 anni, ripartiti per gruppi di patologie e per aree
ha visto l'obesità diventare un grave problema sani- geografiche, nel1990 e nel2001 . • Include le infezioni respiratorie. l tassi di mortcJilt!l del1990, riferiti alle
tario in tanti Paesi sviluppati, la persistenza del- varie cause. stimati da Murray e Lopez (1996), possono non essere del tutto c ompilrablll con quelli del 200 l
l'i ponutrizione è certamente motivo di gran de co- a causa di variazioni nella disponibilità dei dati e nei metodi; parimenti è stato necessario fare alcune appros-
sternazione. La nostra incapacità di nutrire gli affa- simazioni nelle stime, tra i due anni conside rali, relative alle regioni dell'Asia orlenlale e del Pacifico, dell'Asia
mati è un atto d'accusa per molti anni di fall imen- meridionale e dell'Europa e Asia centrale. Per tutte le aree geografiche, sono s1all esclusi i Paesi ad alto red-
tari progetti di sviluppo e deve essere affron tata co- dito, che sono mostrati nel grafico, in alto, come gruppo singolo. l C" arC"c gC'ografiche si riferiscono, pertanto,
me un problema della massima priorità. l nfatti, nes- solo ai Paesi a medio e basso reddito. (Da: Lopez et al., per gentile concess1one di Elsevier.)
- - - -- --- - -

10 mero dei pazienti solloposti a trattamento ha superato il 25% del numero di per ridurre l'onere derivante dalla malattia. La strategia DOTS (directly ob-
coloro che ne avrebbero effettivamente bisogno. Resta da accertare quanti di served therapy using short-course isoniazid- and rijàmpin-based regimens, ov-
questi pochi fortw1ati stiano ricevendo una ART in modo regolare e con il ne- vero terapia sotto osservazione diretta, mediante ciclo breve con isoniazide c
cessario supporto di tipo sociale. Prima del 2003, sono stati chiamali a soste- rifamp icina) è stata promossa all'inizio degli anni '90 come assai convenien-
gno molti argomenti per giustificare il fatto di non portare rapidamente avan- te, sotto il profilo costo-efficacia, dalla Banca Mondiale, dali'OMS e da altre
ti programmi di ART per le persone che vivono in contesti con limitate ri- istituzioni internazional i. Di importanza centrale per questa strategia era il ca-
sorse per il trattamento dell'Ili V/ Al DS. La litania consueta si riferiva, tra l'al- se-jinding passivo dei pazienti con esame microscopico positivo; inoltre, na-
tro, al costo della terapia in rapporto alla povertà del paziente. alla complessi- turalmente, era ritenuta necessaria per la gua rigione una somministrazione
tà dell'intervento, alla mancanza di infrastrutture per ilmonitoraggio labora- ininterrotta del farmaco. La strategia DOTS si è dimostrata chiaramente effi-
toristico e di operatori san itari suflìcientemente addestrati. Si trattava di me- cace nella maggioranza dei casi non complicati di TBC sensibile aUa tempia
schini argomenti rebtivi al rapporto costo-eflìcacia, i quali hanno creato false farmacologica, ma dopo non molto tempo sono state identificate diverse in-
alternative (prevenzione o trattamento, anziché entrambi) e che troppo spes- sufficicm.e. In primo luogo, la diagnosi di TBC basata solamen te sull'esame
microscopico dei preparati (un metodo risalente alla fine del diciannovesimo
...... so non sono stati efficacemente contrastati. Il maggiore ostacolo, all'epoca. era
l'ambivalem.a, se non proprio il silenzio, dei leader politici e degli esperti di
o
a... sanità pubblica. L'etTetto complessivo di questi fattori era quello di condan-
secolo) non è un esame sensibile. Molt i pazienti con TBC polmonare e tutti i
pazienti con forme di TI3C solo cxtrapolmonari non vengono individuati m.:-
c:
!:::!. nare a morte, nei Paesi in via di sviluppo, decine di milioni di individui po- diante tale indagine tradizionale, cosi come molti bambini con malattia in fa-
o veri, che si erano ammalati a causa dell'infezione da HIV. L'iniqua disugua- se attiva. In secondo luogo, il case-find ing passivo si basa sulla disponibilità di
::::1
ro glianza fra ricchi e poveri nell'accesso al trattamento dell'infezione da HIV ha servizi di assistenza sanitaria, che non sono uniformemente distribuiti nelle
giustamente fatto sorgere una di ffusa indignazione morale. In diversi Paesi a aree in cui la prevalenza della THC è maggiore. In terzo luogo, i pazienti con
medio reddito, fra cui il Brasile, programmi ambiziosi e coraggiosi hanno col- TBC da micobattcri poliresistenti ai farmaci imultidrug-resislant (MDR) 1'81
3 mato il gap di accesso all'assistenza. Altri progetti innovativi, portati avanti da sono per definizione infettati da ceppi di Mycobacterium tuberculosis resisten ti
ro
a... organizzazioni internazionali non governative (ONG) in diversi contesti, han- all'isoniazide e alla rifampicina. Pertanto, fare esclusivo affidamento su tali far-
!:!. no chiaramente stabilito che un approccio molto semplice alla ART, basalo su maci non serve in contesti in cui la farmacoresistenza è un problema diffuso.
::::1
0.> un intenso impegno c supporto sociale, può conseguire notevoli risultati. Nel La crisi rela tiva all'antibioticoresistenza registrata negli ospedali degli
2000, la United Nations Accclerating Access ln itiative chiamò in causa, alla fi- Stati Uniti non è limitata al mondo industrializzato o alle infezioni batteri-
::::1 ne, le industrie farma ceutiche (sia sul piano della ricerca, sia su quello della che. In alcuni contesti, una sostanziale minoranza di pazienti con TBC è in-
n
0.> questione dei farmaci generici), così che i pre-tzi dei farmaci anti-AIDS sono fettata da ceppi resistenti ad almeno un farmaco ant itubercolare di prima
sign ificat ivamente diminuit i. Allo stesso tempo, sono diventate più ampia- scelta. Come efficace risposta verso la MDR TB, basata sulla strategia DOTS,
mente disponibili associazioni di farmaci a dosi fisse, faci li da somministrare. le autorità sa ni tarie.: mondiali hanno adottalo la strateg ia DOTS-plus. chc
Pacendo tesoro di queste lezioni, I'O MS ha sostenuto un approccio della aggiunge i presidi diagnostici e tcrapeutici necessari per trattare la malattia
sanità pubblica verso il trattamento degli individui affetti da AlDS in conte- farmacoresistentc. Anche prima che la strategia DOTS-plus fosse portata
sti con limitate risorse. Questo approccio, derivalo da modelli di assistenza nelle aree con sca rse risorse, tuttavia, nuovi ceppi di M. tuberculosis este-
sostenuti da ONG che hanno collaborato a programmi sanitari (Partners In samente farmacorcsistcnti (extensively drug-rcsist.ant, XDR) avevano ini-
Health) c da altri soggetti, proponeva regimi standard di primo livello basa- ziat o a minacciare il successo dei programmi di controllo della TBC nelle
ti su un semplice prontuario di cinque farmaci, con una serie più complessa aree già tormentate dell'Africa meridionale, per esempio, dove elevati tassi
di opzioni di riserva come seconda scelta (fi no a oggi, costituita da farmaci di prevalenza dell'infezione da HIV avevano gin portato al raddoppio del-
di maggior prezzo). Sono stati standardizzati comuni protocolli clinici e pro- l'incidenza della TBC nell'ultimo decennio.
grammi intensivi di addestramcn lo per operatori sanitari c sociali, potcn-
ziandoli in molti Paesi. Questi sforzi sono stati sostenuti da finanziamenti TUBERCOLOSI EAIDS <OME MALATTIE CRONICHE: LA LEZIONE APPRESA
senza precedenti provenienti dalla Banca Mondiale, dal Global Fund c dal Le strategie effìcaci contro la M DR TB hanno implicazioni per il tratta-
PEPPAR. Nel 2003. la mancanza di ao.:cesso alla ART è stata dichiarala mento dell'infezione da HIV farmaco resistcnte e perfino per la malaria
un'emergenza di sanità pubblica globale da parte dell'OMS c dell'UN AIDS. farmacores istente che, attraverso ripetute infe:Gioni in assenza di una te-
Le due istituzion i hanno lanciato la "iniziativa 3 per 5" ("3 by 5 init iativc") rapia cffìcace, è divenuta una malattia cronica in alcune parti dell'Africa.
con un obiettivo ambizioso: raggiungere 3 milioni di persone nei Paesi in via In effetti, co nsiderare l'AIDS c la TBC insieme. in quanto malattie croni-
di sviluppo sottoposte a trattamento entro la fine del 2005. Molti Paesi, da al- che, ci consente di trarre diverse conclusioni, molte delle quali pertinen-
lora, hanno fissato obiettivi nazionali corrbpondcnti e hanno operato per in- ti alla sanità globale in termini generali (l; ig. 2 3).
serire l'ART nei loro programmi nazionali di lotta contro l'AIDS e nei ri - In primo luogo, 1:1r pagare la prevenzione c la terapia dell'AIDS porrà dci
spettivi sistemi sa nitari, integrando le sinergic fra il trattamento e la preven- problemi insormontabili per le persone che vivono in povertà, molle delle qua-
zione dell'infezione da IIIV/A IDS. Il comunicato ufficiale del vertice dei G8, li saranno sempre impossibilitate a pagare, anche poco, per servizi e farmac i. Al
tcnutosi a Gleneagles nel luglio del 2005, che faceva proprio l'obiettivo, fis- pari degli sforzi per combattere la TBC da contagio aerogeno, tali servizi po-
sato nel corso del "vertice del millennio", di un accesso universale al tratta- trebbero essere considerati come un bene pubblico per una sanità pubblica. Ini-
mento anti-HlV entro il 20 10 ha costituito un altro grande passo in avanti. zialmente, questo approccio richiederà grandi contributi in forma di donazio-
È oggi ben chiaro che l'etTìcacia della ART è ben fonda ta: si stima che ni, ma molti Paesi africani hanno recentemente fissato degli obiettivi di mag-
negli Stati Uniti tale terapia abbia prolungato la vita, in media, di t 3 anni giori investimenti nazionali nella sanità: tma promessa che potrebbe rendere
per paziente: un successo che potrebbe essere confrontato favorevolmente sostcnibili, nel lungo termine, dci programmi ambiziosi. Nel frattempo, men-
con quello di quasi lutti i trattamen ti per le ncoplasie maligne o per le com- tre aumentano gli investimenti, il costo delle cure contro l'AIDS sta dinlinucn -
plica nze della coronaropatia ischemica. Altre lezioni con implicazioni per do. Lo sviluppo di farmaci generici significa che la ART può costare oggi me-
politiche strategiche c operative provengono dagli sforzi oggi in corso nei no di 0,50 dollari americani al giorno e i costi continuano a diminuire fino a li-
Paesi in via di sviluppo. Nel corso degli ultimi IO anni, attraverso le espe- velli accettabili per le istituzioni di sanità pubblica nei Paesi in via di sviluppo.
rienze, al momento, in oltre 50 Paesi, il mondo ha vcritìcato come ambi- In secondo luogo, l'efficace incremento di progetti pilota richiederà il raf-
ziosi obiettivi strategici, fina nziamen ti adeguati c conoscenze circa l'imple- forzam ento e, talora, la ricostruzione dei sistemi di sani.tà pubblica, com-
mentazione possano trasformare in modo clamoroso le prospettive delle presi quelli che devono erogare l'assistenza primaria. Nel passato, la man-
persone che vivono con l'infezione da HIV nei Paesi in via di sviluppo. canza di infrastrutture di assistenza sanitaria è stata citata come una bar-
riera contro l'erogazione della ART nelle regioni più povere del mondo;
TUBERCOLOSI nondimeno, le risorse contro I'AlDS, che sono considerevoli, possono es-
ncapitolo 158 olTre una concisa panoram ica della fisiopatologia e del trat- sere indirizzate allo scopo di ricostruire i sistemi di sanità pubblica nel-
tamento della TBC, che è st rettamente legata all 'infezione da HIV in gran l' Africa sub-sahariana e in altre regioni afflitte dall'AIDS: precisamente quel-
parte del mondo. In eflè tti, una quota consisten te della ricomparsa della le in cui la TBC sta ricomparendo.
TBC registrata nell'Africa meridionale può essere attribuita alla coinfczio- In terzo luogo, la mancanza di personale sanitario esperto, sopra ttutto
ne con il virus 1-HV. Anche prima dell'avvento dell'H IV, tuttavia, si stima- di medici, è invocata come una ragione per giustifica re l'insufficienza del-
va che meno della metà di tutti i casi di TBC nei Paesi in via di sviluppo la lotta all'AIDS nei Paesi poveri. La carenza è reale e la "fuga dei cervel-
fosse stata diagnosticata e che il numero dci casi trattati fosse di gran lun- li" ("bra in drain"), discussa piLI avan ti, prosegue. Tuttavia una ragione per
ga minore di quelli diagnosticati. cui i medici lasciano l'Africa consis te nel fa tto che mancano loro gli stru-
Soprattutto a causa della frequente insufficienza nella diagnosi e nella tera- menti per esercitare la professione. l fi nanziamenti per la lotta all'AIDS of-
pia della THC, Ie autori là internazionali hanno elaborato una singola strategia frono non solo l'opportunità di reclutare medici c infermieri per inviarli
trattamento efficaci. Gli economisti Sll lllt llll d c~< l l VIII Ili lt• tll111pl•· ,.,, 11
interazioni fra la malaria c la povertà dn un p\tntu d• vhlit upp<~•• tn ,
ma complementare, delineando i modi in cui la mala1 itt .u ll'\l,tlu w l
luppo econom ico sia degli individui, sia di intere nozioni. Ll' 1\IIIIIINI
microeconomiche focal izzate sui costi diretti e indirelli stimanu ~. h ~·
la malaria possa consumare fi no al IO% del reddito annuale di uua
famiglia. Uno studio, effettuato nel Ghana, che ha suddiviso la po
polazione in base ai gruppi di reddito, ha mostrato la natura rcgre~
siva di questo costo: i danni derivanti dalla malaria rappresentano so
lo l' l% del reddito di una fam iglia ricca, mentre incidono per il34%
su quello di una fa migl ia povera. A livello nazionale, le analisi ma
croeconomiche stim ano che la malaria possa ridurre il prodotto in-
terno lordo pro capi le, in una regione in cui la malatl.ia sia endemi-
ca, fino al 50%, rispello a quanto avviene in una zona esente dalla
malaria. Tra le cause del feno meno figurano elevati tassi di fertilità,
riduzione dello sviluppo cogn itivo dei bambini, diminuzione della 1.0
scolarizzazione, minori risparmi, minori investimenti stranieri e di- o
c::::r
minuzione della mobilità del lavoratore. Dato questo enorme costo, Q)
stupisce poco che un'importante rassegna degli economisti Sachs e
Malaney concluda che "laddove la malaria prospera di più, le socie-
tà umane sono prosperate di meno". 3
ro
a..
Ridurre la malaria In parte a causa di differenze nella distribuzione ,....,
:::l
del vettore e nel cl ima, i Paesi ricchi di risorse offrono pochi piani det- Q)

tagliati, per il controllo della diffusione della malaria e per il trattamen-


to della malattia, che siano applicabili in contesl.i tropicali c con scarse
FIGURA 2-3 Paziente con co-infezione da HIV e TBC in Rwanda, pn ma (o sinistra) risorse. Nel 200 l, alcuni capi di Stato africani si sono impegnati nella
t'dopo (o destra) 6 mesi di trattamento. campagna deli'OMS per la riduzione della malaria (Ro/1 Back Malaria,
RBM), che prescrive strategie appropriate per i Paesi dell'Africa sub-sa-
nelle regioni carenti, ma anche di for mare operatori sociosanita ri in gra- hariana. Questa campagna raccomanda una triplice strategia, volta alla ridu-
do di supcrvisionarc l'assistenza e i lrattamenti con tro l'AIDS e co ntro mol- zione della morbilità e della mortaHtà legate alla malaria: l'uso di zanzariere
te alt re malatt ie nell'ambito dci propri villaggi c dei territori a essi circo- per letti trattate con insetticidi (inseclicide-lreated bed nel, ITN), una terapia
~tan ti . Un tale programma di formazione deve esse re intrapreso anche in antimalarica associata c l'uso di spray insetticidi all 'interno dci locali abitati-
luoghi in cui vi sia abbondanza di medici, poiché l'<lSsistenza strettamcn- vi.
lt! controllata a livello del territorio rappresenta il piLI elevato standard di Le ITN rappresentano un int.ervenlo efficace ed econom ico di sanità pub-
lratt amen lo dell e ma lattie croniche, sia nel Pri mo Mondo sia nel Terzo. blica. Una mctanalisi di slud i controllali ind ica che l'incidenza della malaria è
In quarto luogo. l'est rema povertà rende difficile per molti pazienti ade- ridotta del 50% nei soggetti che dormono sotto una ITN, al confronto degli
rire alle terapie delle malattie croniche, sia trasmissibili sia non lrasmissibi- individui che non usano afratto la zanzariera. Anche le zanzariere non tratta-
li. In effetti, la povertà, nelle sue diverse manifestazioni, è di gran lu nga la te riducono l'incidenza della malaria, ma di un quarto. A livello individuale,
maggiore barriera a una crescita su larga scala dci programmi di trattamento l'utilità di una ITN si estende al di là della protezione dalla malaria. Diversi
c di prevenzione. È possibile rimuovere molte delle barriere sociali ed eco- studi indica no che la mortalità da tutte le cause è ridotta nei bambini di età
nom iche all'aderenza verso i trattamen ti, ma solo mediante quell i che sono infe riore a 5 anni, in una misura maggiore di quanto possa essere attribuito
t.tlora denominati i "servizi a tuttotondo" ("wrap-around services"): rifor- alla riduzione dalla sola malaria. L1 morbilità (specificamente quella causata
nimenti di cibo contro la fame, ai uto per i trasporti verso le strutture san i- da anemia), che predispone i bambini alle malattie diarroiche c respiratorie e
tarie, assistenza ai bambin i e ospitalità. In molte zone rurali dell'Africa, la le donne gravide a partorire bambini a basso peso, è anch'essa ridotta nelle
fame rappresenta il maggiore fattore che coesislc con l'AIDS o con la tu - popolazioni che usano le ITN. In alcune aree, le ITN offrono un beneficio sup-
bercolosi: queste malattie logoran ti non possono essere trattate efficace- plementare, prevenendo la trasmissione di malattie quali la filariasi, la lei-
mente senza un adegua to apporto calorico. shman iosi cutanea, la malattia di Chagas c la febbre ricorrente da zecche. A
Vi è, infine, la necessita di un rinnovato impegno nella ricerca di base livello di tcrrilorio, gli studiosi considerano che l'uso di una ITN, in una sola
verso la scoperta e lo sviluppo di vacci ni, di strumenti diagnostici più affi - famiglia, possa ridurre il numero di punture di zanzara di diverse centinaia di
dabil i e meno costosi e di nuove calegorie di agenti terapeutici. Questa ne- volte. Il costo di una ITN per DALY risparmiato è slimabile in una cifra com-
cessi tà si riferisce non soltanto alle tre principali malattie infettive letali, per presa fra IO e 38 dolla ri americani, cl1c qualifica le ITN come "un uso molto
nessuna delle quali csisle attualmente un vaccino enìcncc, ma anche a mol- efficiente delle risorse c un buon candidato per godere del sussidio pubblico". •
te altre malallic trascurate, caratteristiche dell a povcrlà. Alcuni programmi RBM hanno avuto un limitato successo ma, global -
mente, l'onere derivante dalla malaria è continuato a crescere. In effetti, fra
MALARIA il 1999 il 2003 la mortalità annuale attribuibile alla malaria è aumentala.
Ci volgiamo ora alla terza malatt ia infett iva letale nel mondo, che miete le Sebbene il rapporto relativo alla campagna RBM di tale anno facesse nota-
sue più numerose vittime fra i bambin i, sop rattutto fra quelli african i, che re come i metodi di raccolta dei dati sulla morbilità c la mortalità nell'Africa
vivono in povertil. sub-sahariana fossero inadeguati e che gli indicatori, pertanlo, potevano
non rendere sufficientemente ragione degli esiti delle cam pagne in corso,
Il costo della malaria Il costo in vite umane della malaria è enorme. Si sti- lo stesso rapporto, tuttavia, riconosceva che "la campagna RM n si trova ad
ma che 250 milioni di persone vadano incontro, ogni anno, ad attacchi mala- agi re sullo sfondo di una crescente diffusione della malaria".
rici c che la malattia uccida ogni anno fra un milione c due milioni e mezzo Il limitato successo nell'adeguamento della copertura cun ITN riflette
di persone, soprattullo donne gravide e bambini al di sotto dei 5 anni di età. l'inadeguato riconoscimento delle barriere economiche che impediscono,
l poveri soffrono in maniera sproporzionata le conseguenze del.la malaria: il agli ammalati privi di mezzi, l'accesso a tecnologie preventive di importan-
5llo/o delle morti derivanti dalla malattia avviene nel 20% della popolazione za critica. Nonostante la dimostrata efficacia c quelli che so no considerati
mondiale povera c il 90% dei casi è registrato nell'Africa sub-sahariana. Il dif- "costi ragionevoli", il rapporto RBM del 2003 mette in luce livelli insoddi-
fe renziale di questi dali di mortalità è maggiore rispetto a qualsiasi altra ma- sfacenti di copertura con le ITN. Nei 28 Paesi africani presi in considera-
lattia. Parimenti, la morbilità differenziale è maggiore nel caso della malaria zione, solamente l' 1,3% (range 0,2-4,9%) di fam iglie possedeva almeno una
rbpetto a malattie causate da alt ri agenti patogeni, com'è stato documentato ITN e meno del 2% dei bambi ni dormiva sotto una ITN. Perché questa cam-
in uno stud io eseguilo nello Zambia, il quale ha rivelato, nei bambini di età pagna è fallita nei suoi obiettivi? Gli africani non vogliono forse usare delle
in leriore a 5 anni, appa rtenenti al quintile più povero della popolazione, una zanzariere per il letto? Non riconoscono fo rse che la malaria è una malattia
prevalenza del4 0% maggiore della parassitemia rispetto al quintile piLI ricco.
Nonostante soO'rano le maggiori conseguenze della malaria, i poveri so- · Nuwaha F. l'hc challenge of chl oroqu i n~- rcsi slantmala ria in sub-Saharan Africa, Healtll
no esattamente quell i meno in grado di accedere a una prevenzione e a un Policy l'lati 16: l, 200 l.
12 a elevato rischio per la salute? Oppure chi gestisce progetti e chi eroga le do- traddicono la conclusione secondo la quale le zanzariere gratuite potrebbero
nazioni non ha tenuto in sufficiente considerazione la capacità effettiva, del- non essere adoperate, in quanto chi le riceve non dà loro valore.
la maggior parte degli africani, di procurarsi delle zanzariere per i letti? Dati gli obiettivi che ci si pongono e l'entità della sfida rappresentata dal-
Non si tratta di domande retoriche. La strategia RJ3M ha inizialmente la malaria, è improbabile che un'unica strategia funzioni per qualsiasi re-
messo in luce l'importanza dei mercati commerciali come fonti di ITN per gione o qualunque popolazione in un Paese o nel mondo. Risultati inco-
le popolazioni africane. Un precedente a sostegno di questa enfasi è costi- raggianti relativi alla distribuzione di ITN da parte di un datore di lavoro,
tuito dal fatto che, in Paesi come il Madagascar c il Mali, esistevano già mer- in Kenya, mettono in luce il potenziale ruolo di collaborazione fra soggetti
cati locali in cu i era possibile trovare zanzariere per letti, sebbene non trat- privati e sfera pubblica. Sono state riportate o suggerite potenziali sinergie
tate con insetticidi. Prcsumibilmente, pertanto, una domanda di zanzariere fra i programmi antimalaria e le campagne vaccinali contro il morbillo o,
da letto esisteva anche prima della campagna RBM, come pure un sistema event1.1almente, le campagne per l'eradicazione della filariasi. Le preoccupa-
di distribuzione con punti di vendita. Nondimeno, perfino con l'appl icazio- zioni concernenti il fastidio di dormire sotto una lTN o circa la tossicità dc-
ne di strategie di mercato protetto, in quanto socialmente utile, questo ap- gli insetticidi devono essere affrontate attraverso ca mpagne educative.
proccio non ha prodotto una maggiore disponibilità di zanzariere durante Affrontare la sfida del controllo della malaria continuerà a richiedere uno
il primo anno della campagna in questione. Sono stali tentati diversi studi studio allento di strategie preventive e terapeutiche adeguate, nel contesto
per defmirc la volontà di pagare (willingness lo pay, WTP) e il pagamento della nostra sempre più sofisticata conoscenza dell'agente patogcno, del vet-
effettivo per le zam..ariere nei Paesi africani e, pertanto, per chiarire perché tore e dell'ospite. Tuttavia, una valutazione della devastazione economica c
le strategie basate sul mercato non si siano dimostrate produttive. l deciso- strutturale prodotta dalla malaria, come pure di quella legata alla diarrea,
ri politici spesso utilizzano misure quantitative della WTP per determinare all'AIDS e alla TBC, sulle popolazioni più vulnerabili, deve far aumentare
il prezzo adeguato nel caso di progetti di commercializzazione di prodotti il nostro impegno verso l'analisi critica di modi per potenziare strategie di
di interesse sociale, cosl come per programmare introiti c domanda di mer- dimostrata efficacia per la prevenzione e il trattamento di queste malattie.
3 cato. Uno studio trasversale, svolto in una comunità rurale della Nigeria, ha
ro
a.. previsto la som ministrazione di due questionari, a distanza di un mese l'uJ10 MALATTIE CRONICHE NON TRASMISSIBILI
!:!. dall'altro, per esaminare la WTP dci membri della com unità per le ITN, I'ef- Mentre le malattie lrasmissibili, soprattutto l'infezione da HIV, la tuberco-
feuivo acquisto di esse (il secondo questionario era accompagnato dall'op- losi e la malaria, sono responsabili, tuttora, della maggioranza dei decessi
portunità di acquistare una 1TN con sussidio) e alcuni fattori (come lo sta- nelle regioni povere del mondo, quali l'Africa sub-sahariana, circa il 60%
tus socio-economico ed eventuali recenti casi di malaria) in grado di favo- di tulli i decessi in tullo il mondo è causato da malattie croniche non tra-
rire l'acquisto ipotetico o effettivo di una ITN. Delle 453 persone che han- smissibili (chronic noncommunicable disease, NCD). Inoltre, 1'80% dei de-
no risposto a entrambe le indagini, il quintilc più povero percepiva un mag- cessi attribuibil i a NCD si è verificato in Paesi a basso e medio reddito, do-
gior rischio di malaria rispetto agli altri quintili (27,3% vs. 12,9-2 1,6%, p ve vive 1'85% della popolazione globale. Nel2005, 8,5 milion i di persone nel
<0,05). Ciò nondimeno, il quintile più povero era quello che meno proba- mondo sono morte per una NCD prima di avere compiuto 60 anni di età:
bilmente possedeva o avrebbe acquistato una zanzariera o che esprimeva si tratta di una cifra che supera quella dei decessi complessivamente attri -
un'ipotetica WTP. Perfino il quintile più benestante dichiarava di voler pa- buibili all'AIDS, alla tubercolosi e alla malaria. Entro il 2020, le NCD sa-
gare solamente il 51% del prezzo fissato dal governo per una ITN. Questo ranno responsabili dell'SO% della GBD e di 7 decessi su LO nei Paesi in via
dato indica che perfino il relativo benessere può non significare il desiderio, di sviluppo. Il recente aumento della dispon ibili tà di risorse e di attenzio-
o la capacità, di pagare i prezzi fissati per le zanzariere. Gli Autori di questo ne verso le malattie trasmissibili è benvenuto e da tempo assai necessario.
studio concludevano che fare affidamento solamente sulla vendita di zanza- Tuttavia, i Paesi in via di sviluppo sopportano già un "doppio fardello", co-
riere può dimostrarsi inadeguato e che sono necessari ulteriori studi per de- stituito dalle malattie trasmissibili e da quelle non trasm issibili.
finire quanto possano essere abbassati i costi e/o aumentata la domanda.
Uno studio del 2002, svolto negli altipiani del Kenya, ha confrontato gli Malattie <ardiovascolari A differenza della tubercolosi, dell'infezione da vi-
atteggiamenti delle persone che vivono in fattorie fornite di ITN offerte con rus HIV e della malaria, ovvero malattie causate da singoli patogeni che dan-
sussidi pubblici (n = 190), rispetto ai residenti in case prive di ITN e non an- neggiano diversi organi, le malattie cardiovascolari riflettono il danno di un
cora raggiunte da altre iniziative di assistenza sanitaria (n = 200). Fra tutte le solo organo o apparato, come conseguenza di una varietà di noxae. L'onere
famigl ie, il 97% ha espresso la disponibilità a pagare per acquistare una ITN. derivante dalle malattie cardiovascolari croniche nei Paesi a basso reddito rap-
Nondimeno, solo il24% di quelli disposti a pagare ha offerto spontaneamente presenta una conseguenza di decenni di trascuratezza della sanità pubblica;
un prezzo, pari a quello suggerito, di 350 scellini kenioti. All'obiezione che inoltre, la ricerca in ambito cardiovascolare e i relativi investimenti hanno, da
"le zanzariere sono costose" il 26% dei soggetti che hanno risposto ha espres- tempo, appuntato la loro attenzione sulle palologie ischemiche, che sono sem-
so la volontà di pagare il prezzo completo. Questo studio non offriva zanza- pre più frequenti nei Paesi a reddito elevato e medio. Nel frattempo, nono-
riere in vendita; pertanto, il numero di zanzariere che sarebbero state effetti- stante la consapevolezza dell 'impatto sanitario di queste malattie nella prima
vamente acqu istale resta sconosciuto. Tuttavia, lo studio ha fornito un con- parte del ventesimo secolo, il danno cardiovascolare legato alle infezioni e al-
testo per l'ipotetica WTP delle ITN, confrontando il loro costo con altri co- la malnutrizione non è stato adeguatamente considerato fino a tempi recenti.
sti di gestione fam iliare: il costo di una ITN è uguale al costo di mandare tre La percezione delle malattie cardiovascolari come problema della popo-
bambini alla scuola primaria per un anno. Ponendo il costo relativo della zan- lazione anziana nei Paesi a medio e ad alto reddito ha contribui to alla tra-
zariera in questo contesto, gli Autori dello studio hanno potuto ragionevol- scuratezza verso queste malattie mostrata dalle istituzioni di sanità globale.
mente mettere in dubbio la probabilità che le famiglie di questo distretto, me- Perfino nell'Europa orientale e nell'Asia centrale, dove il collasso dell'Unione
tà delle quali ricadevano al di sotto della soglia eli povertà del Kenya, avreb- Sovietica è stato seguito da un catastrofico aumento di decessi per malattie
bero effettivamente avuto la concreta possibilità di acquistare delle ITN. ca rdiovascolari (i tassi di mortalità derivanti dalla cardiopatia ischem ica so-
Stante la documentata barriera all'acquisto di ITN, specialmente da parte no quasi raddoppiati fra il 1991 il 1994 in Russia, per esempio), i modesti
dei più poveri fra i poveri, molli ricercatori e operatori professionali dello svi- flussi di aiuti e di assistenza nei riguardi del settore sanitario da parte del-
luppo, coinvolti nei programmi contro la malaria, hanno rich iesto la distri- l'estero si sono concentrati sulle cause di malattie trasmissibili che erano re-
buzione gratuita di queste zanzariere, accostando la loro importanza, come sponsabili di meno di un decesso su 20 durante questo periodo.
misura di salute pubblica, alla vaccinazione dei bambini. L'adozione della di- Le previsioni di un'imminente aumento della quota di decessi e di disa-
stribuzione gratuita di zanzariere è stata limitata, però, dalla preoccupazione bilità causati da malattie non trasmissibili nei Paesi in via di svi luppo ha por-
circa l'effettiva realizzabilità del progetto e il potenziale uso improprio delle tato alla richiesta di politiche preventive per limitare l'uso del tabacco, mi-
ITN (per es., come reti da pesca). Le prove derivanti da un programma spe- gliorare la dieta e favorire l'attività fisica, insieme alla prescrizione di regimi
cifico di distribuzione gratuita smentiscono entrambe le conclusioni. Nel200 l , polifarmacologici per le persone ad alto rischio ca rdiovascolare. Sebbene
un programma keniota sponsorizzato dall'UN lCEF tentò di distribuire 70 000 questi progetti possano fare molto per prevenire le pandemie di malattie non
ITN a donne gravide, attraverso cliniche per la sorveglianza prenatale. Entro trasmissibil i, possono fare poco per aiutare coloro che sono già affetti da una
12 settimane, più del 50% delle ITN erano giunte alle rispettive destinatarie. cardiopatia derivante da patologie non legate all'aterosclerosi.
Una valutazione a distanza di un anno di 294 donne che avevano ricevuto le L'epidemiologia dello scompenso cardiaco riflette squilibri sia nella pre-
zanzariere durante la gravidanza (152 donne di un'area a elevala trasmissio- valenza dei fattori di rischio, sia nel trattamento. Lo scompenso cardiaco,
ne c 142 di un'arca a bassa trasmissione), rivelò che 1'84% delle donne del- come conseguenza di danni del pericardio, del miocardio, dell 'endocardio
l'arca a elevata trasmissione aveva usato le ITN durante la gravidanza. Un an- o delle valvole card iache, rende conto di un ricovero su IO in tutti gli ospe-
no più tardi, il 77% continuava a usare le proprie zanzariere per il letto. Nel- dali del mondo. A partire dagli anni '50 i vari Paesi hanno riportato (il fat-
l'area a bassa trasmissione, il 57% delle donne aveva usato la ITN durante la to è notevole) oneri sim ili, per il sistema sanitario, relativi a questa condi-
gravidanza e il46% continuava a usarla un anno più tardi. Questi risultati con- zione morbosa, ma le cause dello scompenso cardiaco e l'età della popola-
11011c colpita va riano in rapporto alle risorse e alle caratteristiche ecologi- che, offre un'opportunità per identificare c tratt111~ tp.ttlt'lllilllll tlo11111iul
' hc. Nelle popolazioni con un elevato indice di sviluppo, le coronaropatie ganici, come pure per intraprendere la prcvcnzl() nc ddlt• llhlhltl lt·, .1111iu
,. l'ipertensione nell'a nzia no rendono con to della maggioranza dei casi di vascolari e di altre malattie legate alla povertà.
~w mpen so ca rd iaco. Nell'ambito di quel miliardo di persone che costitui-
~Lo no la parte più povera del pianeta, tuttavia, lo scompenso card iaco ri- Neoplasie maligne Nei Paesi a basso c medio reddito si so11u rt·l\l'tr.ttl,
llt•ttc l'esposizione, derivante dalla povertà, di bambini e di giovan i adul ti a rispettivamente, il 53 e il 56% dei JO milioni di casi di neoplasic nwllll'll'
1cppi di streptococchi reumatogeni e a microrganismi dotati di cardiotro- verificat isi nel 2000 e 7 milioni di decessi causati nello stesso anno d.1 qu1·
pismo (per es., H IV, Trypanosoma cruzi, enterovirus, M. /uberculosis), non- ste malattie. Entro i12020, il numero totale dei nuovi casi di neoplasie 111,1
,hé l'ipertensione arteriosa non trattata e i deficit nutrizionali. l meccani- ligne crescerà del 29% nei Paesi sviluppati e del 73% nei Paesi in via di svi
smi di altre cause di scompenso cardiaco di frequente riscontro in queste luppo. Parimenti, nello stesso anno 2020, la mortalità globale derivan te dal
popolazioni, come la miocardiopatia dilatativa idiopatica, la m iocardiopa- le neoplasic maligne aumenterà del 104%, ma l'aumento sarà 5 volte mag
tia peripartum e la fibrosi endomiocardica, rimangono poco chiari. giore nei Paesi in via di sviluppo rispetto ai Paesi sviluppati. l mutamenti
Dei 2,3 milioni di casi annuali di cardiopatia reumatica pediatrica, quasi verso uno stile di vita "all'occidentale" saranno responsabili deU'aumento
1.1 metà si verifica nell'Africa sub-sahariana. Questa malattia conduce a oltre dell'incidenza dei carcinomi della mammella, del colon, della prostata, ma
.H 000 casi di endocardite, 252 000 di ictus e 680 000 decessi all'anno, quasi anche realtà storiche, fattori socioculturali c comportamentali, fattori ge-
tutti nei Paesi in via di sviluppo. l ricercatori, in Etiopia, hanno riportato un netici e la stessa povertà avranno profonde conseguenze sulla mortalità e
tasso annuale di mortalità del 12,5% nelle aree rurali. Jn parte perché la pre- su lla morbilità legate alle neoplasie maligne. Men tre le malattie infettive so-
venzione della cardiopatia reumalica non ha fatto progressi, dalla scompar- no responsab ili di meno del lO% delle neoplasic maligne nei Paesi sv-ilup-
S<I di questa malattia nei Paesi ricchi nessuna regione dell'Africa sub-saha- pati, esse rendono conto del 25% di tutte le neoplasie maligne nei Paesi a
riana ha ancora eradicato la cardiopatia reumatica, nonostante gli esempi fa- basso e medio reddito. Le cause infettive di ncoplasie maligne, come il pa-
vorevoli di Costa Rica, di Cuba c di alcuni altri Paesi dei Ca raibi. pillomavirus umano (carcinoma della cervice uterina), il virus dell'epatite
Le strategie per elim inare la cardiopatia reumatica possono essere basate su B (epatocarcinomi) e l'infezione da Helicobacter pylori (ca ncro gastrico)
un attivo casc-fi11ding con conferma ecocardiografica, nell'ambito dei gruppi a cont inueranno ad avere un impatto notevolmente maggiore nei Paesi in via
rischio elevato, ma anche sugli sforzi volti a estendere l'accesso alle terapie chi- di sviluppo. Fattori ambientali e alimentari, come l'inquinamento dell'aria
rurgiche dei bambini con danno valvolare avanzalo. Una partnership fra pro- negli ambienti intern i alle case e le diete a elevato contenuto di sale, con-
grammi consolidati di chirurgia e aree con strutture sanitarie limitate o inesi- tribuiscono a spiegare i maggiori tassi di determin ate neoplasie maligne (per
stenti può aiutare a sviluppare capacità di intervento c offrire assistenza a pa- es., i carcinomi del polmone e dello stomaco). L'uso del tabacco (sia fuma-
'lienti che, altrimenti, andrebbero incontro a una morte prematura e dolorosa. to, sia masticato) è la causa principale dell'eccesso di mortalità per carci-
Un obiettivo a lungo termine consiste nella promozione di centri regionali di nomi polmonari e orali. In con trasto con il progressivo diminuire del con-
eccellenza, attrezzali per offrire servizi rilevanti, accessibili e di alta qualità. sumo di tabacco in molti Paesi sviluppati, il numero dei fumatori continua
In netto contrasto con il fatto che, nei Paesi ricchi, si faccia tutto il possi- a crescere nei Paesi in via di sviluppo, soprattutto fra i giovani.
bile per trattare i pazienti con card iopatia ischemica, i pazienti giovani con Per molte ragioni, gli esiti delle neoplasie maligne sono assai peggiori nei
cardiopatia non ischemica nei contesti con scarse risorse sono stati oggetto di Paesi in via di sviluppo, rispetto ai Paesi sviluppati. l sistemi sanitari dei
poca attenzione. Queste condizioni morbose, responsabili del 25-30% dei ri- Paesi poveri, troppo sollecitati dalla domanda, non sono in grado di assi-
coveri per scompenso cardiaco nell'Africa sub-sahariana, comprendono ent i- curare una diagnosi precoce; 1'80% dei pazienti, infatti, presenta, già al mo-
tà nosologiche poco note, quali la cardiomiopatia pcripartum (che presenta, mento della diagnosi, fo rme incurabili di neoplasia. Nella maggior parte dei
nelle zone rurali di Haiti, un'incidenza di l su 300 nati vivi) e la cardiomio- Paesi poveri le terapie antineoplastiche sono disponibili solo per uno scar-
patia da HI V. Regimi terapeutici polifarmacologici che comprendono P-bloc- sissimo numero di cittad ini appartenenti alle élites ricche e, quando il trat-
canti per lo scompenso cardiaco, ACE-inibitori e altri antagonisti neuro-or- tamento è disponibile, l'estensione e la qualità dei servizi sono spesso al di
monali, possono ridurre in modo drastico il rischio di mortalità e migliorare sotto degli standard internazionali.
la qualità della vita di questi pazienti. Gli insegnamen ti appresi nell'estendere
su larga scala l'assistenza a lu ngo termine nel caso dell'infezione da HIV e del- Diabete La lnternational Diabctes Federation attesta che è previsto un au-
mento del numero dei diabetici nel mondo, dai 194 milioni del 2003 a 330
la TBC possono essere d'esempio mentre si compiono progressi nell'indivi-
duare i mezzi più idonei per erogare terapie cardiologiche nel contesto di una milioni nel 2030, quando tre malati su quattro vivranno nei Paesi in via di
gestione accurata dell'equilibrio idrico, per me-tzo di farmaci diuretici. sviluppo. Poiché i diabetici infrasessantacinquenni sono di gran lunga più nu-
merosi nei Paesi in via di sviluppo, le complicanze micro- c macrovascoloa-
Poiché gli studi sistemici relativi alle cause di ictus e di insufficienza ca r-
diaca nell'Africa sub-sahariana sono iniziati solo di recente, si.sa poco circa le ri della malattia comporteranno un onere molto maggiore. Si stima che, nel
conseguenze dell'ipertensione arteriosa in questa parte del continente. L'iper- 2005, le persone decedute per malattie legate al diabete siano state l, l milio-
tensione lieve, in assenza di consumo di tabacco, nelle popolazioni con scar- ni; oltre 1'80% di tali decessi si è verificato nei Paesi a basso e med io reddito.
sa incidenza di obesità può comportare uno scarso rischio di eventi indeside- Obesità e consumo di taba«o Nel 2004 l'OMS ha awiato la sua Global Stra-
rati a breve termine. Per contro, casi di pressione arteriosa persistentemente tegy on Diet, Physical Activity and Health (Strategia globale per la dieta, l'at-
elevata, con valori superiori a 180/11 O, sono ampiamente misconosciuti e non li\~tà fisica e lo stile di vita sano), rivolta alla promozione, in tutta la popola-
trattati in questo contesto. Nella coorte di soggett i masch i di 45-74 anni del- zione, di una dieta salutare e di una regolare attività fisica, nello sforzo di ri-
lo studio di Frami ngham, la p revalenza di ipertensione oltre i valori di 210/120 durre il crescente problema globale del sovrappeso c dell'obesità. L'approva
mm Hg è diminuita dall' 1,8% negli anni '50 fino allo O, l% negli anni '90, con zio ne di questa strategia presso la World Health Assembly si è dimostrata diffi-
l'introdttzione di fa rmaci antiipertensivi efficaci. Mentre prosegue il dibattito cile, a causa della forte opposizione dell'industria alimentare e di un certo nu
circa le strategie di screening appropriate e le soglie di trattamento, è urgente mero di stati membri dell'OMS, compresi gli Stati Uniti. Se la globalizzazione
che i centri sru1itari rurali con personale non medico abbiano rapidamente ac- ha avuto molti effetti posi ti,~. un aspetto negativo è consistito nella crescita,
cesso ai farmaci essenziali per il trattamento dell'ipertensione. sia nei Paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppo, di lobby ben finanziate
Negli an ni '60, Paul Dudley Wh ite c collaboratori riferirono in torno al- che hanno aggressivamente promosso mutamenti non sal utari della dieta c
la questione della prevalenza della patologia cardiovascolare nella regione hanno indotto un aumento del consumo di alcol c di tabacco. Nei Paesi in via
vicina all 'Alberi Schweitzer Hospital nel Lambaréné, Gabon. Sebbene il di sviluppo gli investimenti stran ieri riguardanti prodotti legati a tabacco, be-
gruppo di ricerca avesse trovato scarse prove relative all'infarto del mio- vande alcoliche e prodotti alimentari hanno raggiunto 327 miliardi di dollari
cardio, i ricercatori cosl concludevano: "Gli elevati valori di stenosi mitra- nel 2002: una cifra quasi cinque volte maggiore di quella spcs;J, nello stesso
lica sono sbalorditivi ... Noi riteniamo decisamente che sia doveroso aiuta- anno, dalle istituzioni bilaterali di fi nanziamento, dall'OMS e dalla Banca Mon-
re queste persone che soffrono a fruire dei benefici di una migl iore profi- diale messe insieme per combattere le malattie non trasmissibil i.
lassi con penicill ina e della ca rdiochirurgia, laddovc questa sia ind icata. La
stessa responsabilità esiste nei riguardi dei pazienti con difetti cardiovasco- l tre pilastri della prevenzione L'OMS stima che 1'80% di tutti i casi di ma-
lari congeniti correggibili".• I dirigenti dei cent ri medici specialistici nel- lattie cardiovascolari e di diabete di tipo 2, come pure il 40% di tutte le neo-
l'Africa subsahariana c altrove hanno continuato a richiedere la prevenzio- plasie maligne, possano essere prevenuli attraverso tre pilastri costituiti da una
ne e il trattamento delle malattie cardiovascolari nei pazienti poveri. La ri- dieta sana, da attività fisica e dall'astensione dal consumo di tabacco. Se, da un
costruzione dei se rvizi sanitari, in risposta alle malattie infettive pandcmi- lato, ''i sono prove del fa tto che le misure prese a livello di popolazione pos-
sano presentare un certo impatto su questi comportamenti, deve far riflettere
• 1\•tiller DC et al, Survcy of cardiovascutar disease among Africans in the vicinily of the il fatto che i sempre maggiori tassi di obesità non hanno subito un'inversione
Albcrt Schweitzer l !ospitai in 1960. Ami Cnrt/io/19:432, 1962. di tendenza in nessuna popolazione, comprese quelle dei Paesi ricchi con so-

.....,......... -- · -
14 lide industrie alimentari. Nondimeno a Mauritius, per esempio, una singola la povertà c il mancato affrancamento delle donne, con riguardo ai preoccu-
misura politica, che ha cambiato il tipo di olio per cucinare disponibile per la panti problemi attuali di ordine economico, politico c ambientale.
popolazione, ha portato a una diminuzione dei valori medi della colestcrole-
mia. L'astensione dal tabacco può rappresentare la modificazione comporta- l SISTEMI SANITARI ELA "FUGA DEl CERVELLI"
mentale più importante e più difficile da ollcnersi. Nel ventesimo secolo, 100
milioni di persone sono morte in lu tto il mondo per malattie legate al consu- Una barriera significativa, spesso citala, che si oppone a un'efficace assistenza
mo di tabacco. Secondo le proiezioni, oltre un miliardo di persone morirà di sanitaria nei contesti poveri di risorse, è rappresentata dalla mancanza di per-
queste malattie nel ventunesimo secolo e, in grande maggioranza, nei Paesi in sonale medico. In ciò che è denominato la fuga dei cervelli, medici c infermieri
via di sviluppo. Oggi 1'80% del miliardo e 200 milioni di fumatori mond iali emigrano dai loro Paesi di origine per perseguire opportunità di lavoro al-
vive nei Paesi a basso e medio reddito e, mentre il consumo di tabacco sta di- l'estero, lasciandosi alle spa lle sistemi sanitari con scarso personale e scarse ri-
minuendo nella maggior parte dei Paesi sviluppati, esso continua a crescere sorse per affrontare malattie epidemiche che opprimono le popolazioni loca-
con un tasso di circa il3,4% l'anno nei Paesi in via di sviluppo. La WHO's Fra- li. L'OMS raccomanda un minimo di 20 medici c 100 infermieri per ogni
~ mework Convention on ·r obacco Contro! ha rappresentato un grande pro- 100000 abitanti, mentre rapporti recenti della stessa organizzazione c di altre
.......
...... istituzioni conferma110 che molti Paesi, in particolare quelli dell'Africa sub-sa-
o gresso, che ha impegnato tutti i firmatari a fissare una serie di misure politi-
0.. che che si sono dimostrate in grado di ridurre il consumo di tabacco. Nondi- hariana, si trovano di gra n lunga al di sotto, rispetto a tali numeri. Per contro,
c gli Stati Un iti c Cuba fanno registrare, rispettivamente, 279 e 596 medici ogni
c;· meno, la maggior parte dei Paesi in via di sviluppo ha continuato ad avere un
N

~ approccio passivo alla questione del controllo del fumo. 100000 abitanti. Parimenti, la maggior parte dci Paesi dell'Africa sub-saha-
ro riana non possiede neppure la metà del numero minimo di infermieri racco-
OJ
SANITÀ LEGATA All'AMBIENTE mandato dall'OMS. Oltre a queste terribili cifre nazionali, ulteriori disugua-
OJ
In una recente pubblicazione che ha esa minato come specifiche malattie e glianze relativamente al personale della sanità sussistono all'interno dci singoli
lesioni siano legale al rischio ambientale, I'OMS ha stabilito che circa il 24% Paesi. Le disuguaglianze tra zone rurali e zone urbane per quanto rig1wrda il
del GBD totale, un terzo del GBD nei bambini e il 23% di tutti decessi, sia- personale della sani tà rappresentano lo specchio delle disuguaglianze tra ric-
no legati a fattori ambientali modificabili. Molti di questi fattori conduco- chi e poveri. Nel 1992, le zone più povere dell'Africa meridionale avevano 5,5
no al decesso a causa di malattie infettive; altri conducono al decesso a cau- medici, 188, 1 infermieri e 0,5 farmacisti ogni 100000 abitanti. Lo stesso stu-
sa di neoplasic maligne. dio ha trovato, nelle zone più ricche degli stessi Paesi, 35,6 medici, 375,3 in-
È sempre più frequente la difficoltà di porre distinzioni nel campo del- fermieri c 5,4 fa rmacisti ogni 100000 abitanti. Circa il90% della popolazione
l'analisi eziologica e nosologica. Fino al 94% delle malattie con diarrea, legate del Malawi vive in zone rurali, ma oltre il 95% degli operatori sa nitari si tro-
al fatto di bere acqua inquinata e alle scarse condizioni igieniche ambientali, va nelle strutture urbane, mentre il 47% degli in fermieri si trova nelle struttu-
può essere attribuito a fattori ambientali. l fattori di rischio quali l'inquina- re di assistenza specialistica. Perfino gli operatori sanitari del territorio, adde-
mento dell'ar ia negli ambienti interni alle case, derivante da combustibili so- strati per offrire servizi di prima assistenza alle popolazion i rurali, spesso si
lidi, da esposizione passiva al fu mo di tabacco e dall'inquinamento dell'aria trasferiscono nelle zone urbane. Nel 1989 in Kcnya, per esempio, vi erano so-
esterna, spiegano il 20% delle infezioni delle basse vie respiratorie nei Paesi lamente 138 operatori sanitari per l 00 000 abitanti nella zona rurale della North
sviluppati e il 42% di tali infezioni nei Paesi in via di sviluppo. Diverse forme Eastern Province, mentre ve n'erano 688 per 100000 abitant i a Nairobi .
di lesioni non intenzionali e la malaria si trovano in cima alla lista dei pro- Oltre al trasferi mento internazionale e intra nazionalc di personale, l'epi-
blemi sanitari ai quali contribuiscono i fattori ambientali. Circa 4 milioni di demia di AIDS contribuisce alla penuria di personale in Africa. Sebbene i
bambini muoiono, ogni anno, per cause legate ad ambienti non salubri; il nu- dati sulla prevalenza dell'infezione da HI V negli operatori della sanità sia-
mero di decessi in età infantile causato da fattori ambientali nei Paesi in via di no scarsi, le cifre dispon ibili indicano un sostanziale c sfavorevole impatto
sviluppo è 12 volte superiore al numero registrato nei Paesi sviluppati. sul settore san itario, già eccessivamente provato. Nel 1999 si è stimato che
il 17-32% dei lavoratori della sanità nel Botswana era colpilo dall'infezione
SALUTE MENTALE da HIV; negli an ni a veni re ci si attende un aumento di queste percentuali.
L'OMS afferma che circa 450 milioni di persone, in tutto il mondo, sono Un recente studio che ha esa minato gli esiti, in termini di sopravvivenza, di
affette da problemi mentali, neurologici o comportamentali in un determi- una piccola coorte di medici ugandcsi, ha messo in luce che 22 dci 77 me-
nato arco di tempo e che circa 873 000 persone muoiono, ogn i anno, per dici laureati presso la Makcrcrc Uni versity Medicai School nel 1984 erano
s~ i~ idio . ~a depre~s ionc maggiore è la prima causa di perdita di DALY, og- deceduti ncl2004 , presumibilmcnlc, nella maggior parte dci casi, per Al DS.
g1g10rno, 111 lutto 1l mondo. Un paziente su quattro di quelli curati presso Numeri simili sono stati registrati in Sudafrica, dove un piccolo studio a cu-
qualche servizio sanitario presenta almeno un'alterazione di carattere men- ra dello 1-l uman Sciences Rcsearch Counci l ha evidenzia to, negli operatori
tale, neurologica o comportamentale, ma nella maggior parte dci casi que- sa nitari, una sicroprevalcnza dell'infezione da Hl V simi le a quella che si re-
ste alterazioni non sono né diagnosticate, né trattate. La maggior parte dei gistra nella popolazione genera le: in questo caso, pari al 15,7% di tutti gli
Paesi a basso c medio reddito desti na alla salute mentale meno dell ' l% del- operalor~ sanitari studiati. La scarsità di personale medico nelle aree più coi-
le già irrisorie spese per la sanità. P_'te dall'1_n fezionc da Hl V ha implicazioni profonde sugli sfor zi di preven -
Sono sempre più disponibili terapie efficaci per molte delle principali cau- ZIOne e d1 trattamento in queste regioni. Il ciclo di impoverimento del set-
se di disturbi mentali. Da tempo sono disponibili trattamenti efficaci per mol- tore sanitario, la fuga dci cervelli c la mancanza di personale che occupi le
te malattie neurologiche, fra cui le patologic convulsive. Una delle maggiori posizioni dispo nibil i sono tutti fattori che ostacolano gli ambiziosi pro-
barriere all'erogazione di tali terapie è la scarsit<Ì. di personale addestralo a tal grammi di portare la ART alle persone con AIDS che vivono in povertà. li
fine. La maggioranza dci Paesi dell'Africa sub-saharia na, per esempio, ha po- presidente del Botswana ha recentemente dichia rato che uno degli ostacoli
chissimi psichiatri, la maggior parte dei quali esercita nelle città c non è di- maggiori, per il suo paese, alla rapida espansione del trattam ento contro l'in-
sponibile a operare nel settore dell'assistenza pubblica o a visitare pazienti po- fezione da 1-JIV/AIDS è "una mancan7.a di medici, di infermieri, di farma-
veri. Dei pochi pazienti abbastanza fortunati da poter essere visitati da uno cisti e di altri operatori sanitari"." In Sudafrica, la partenza di circa 600 far-
psichiatra o da un neurologo, meno ancora sono quelli che possono aderire macisti nel 200 l, insieme alla mancata copertura di 32 000 posti di infer-
al regime di trattamento prescritto: diverse indagini relative a pazient i con miere, ha comportato un danno continuo alla capacità, relativamente si-
malattie già diagnosticate, i quali ricevevano, in modo evidente, terapie quo- gnificativa, del paese di rispondere agli inviti a estendere i programmi di
tidiane, hanno rivelato che, tra i più poveri, sono pochi coloro che possono trattamento. Nel Malawi, solo il 28% degli organici infermieristici è coper-
assumere i farmaci secondo le posologie prescritte. Le stesse barriere che im- to. Inoltre, la formazione dci medici è in pericolo, in quanto le comunità sa-
pediscono ai poveri di fruire di un accesso affidabile alla terapia insulinica o nitarie e accademiche contin uano a ridursi, a causa dell'emigrazione o del-
alla ART, sono anche quelle che impediscono loro di beneficiare degli anti- le malattie. Le implicazioni a lungo termine sono molto serie.
depressivi, degli antipsicotici e degli anlicpilcttici. Per alleviare questo pro- Un'adeguata analisi biosociale della fuga dci cervelli ci fa ricordare che
blema, alcuni eminenti studiosi propongono che gli operatori della sanità ven- la fuga del personale sanitario, quasi sempre, come la maggior parte degli
gano adeguatamente addestrati per offrire, come servizio territoriale, un sup- studi indica, avviene da regioni povere a regioni meno povere e non è sem-
porto volto ad assicurare l'adesione dei pazienti, servizi di counselin g c l'in- plicemente una questione di desiderio di una remuncrazionc più equa. Le
vio dei pazienti che ne abbiano bisogno presso servizi di salute mentale. tendenze epidemiologiche e l'accesso agli strumenti del commercio svol-
World Menta/ 1-lealth: Problems and Priori/ics in Low-Jncome Countries gono un loro importante ruolo, come le condizioni di lavoro in generale.
(La salute mentale nel mondo: problemi e priorità nei Paesi a basso reddito) In molti contesti che oggi perdono personale sanitario specificamente ad-
offre una completa analisi relativa all'onere indotto da problemi mentali, com-
portam~n.ta l~ e sociali nei Paesi a basso reddi to, correlando le conseguenze, • Duggcr C. Botswana's b ra in drain cripplcs war on AIDS, Ncw York Times A IO ( t3 No-
111 termm1 d1 salute mentale, di fattori sociaH qual i la violenza, l'emigrazione, vemb re 2003).
dt:\ll'alo, l'avvento dell' l !IV ha portato a un rapido incremento dell'inci- nel 2006 presso la Harvard Medicai School, ha rivelato dll' d1111 1111 '(lhllltt
ckn~a della TI3C; agli occhi degli operatori sanitari, anche altre infezioni dei 160 studenti che intraprendevano gli studi aveva una sign lhl;lltvu c••pc
opportunistiche sono diventate delle sfide insuperabili. rienza nel campo della sa nità globale o progettava un<1 carriera in l.llt• 111111
Nel loro insieme, queste forze hanno concorso a rendere impossibile l'of- po. Un simile cambiamento di orientamenti degli studenti è sl<1to ripn1t,tto
k•lll di un'adeguata assistenza sanitaria, come suggerisce il commento di anche presso altre facoltà mediche. Mezzo seco.lo fa, o solamente l() .111111 1;,,
uno specia lizzando keniota: "Quanto all'i nfezione da HIV/AIDS, è impossi- tale elevato interesse sarebbe stato inimmaginabile.
llllc tornare a casa e dimenticarsene. Anche per le più semplici infezioni op- Le epidemie persistenti, i migliorati standard di misura c il crescente in
portunistiche non abbiamo farmaci. E. nei casi in cui li abbiamo, bastano tercssc hanno trovato solo recentemente una corrispondenza nell'investi
solo per un ciclo breve. t impossibile dimentica rsene ... solo a causa dci nu- men to senz<l precedenti di risorse, al fine di affrontare i problem i san itari dci
meri, io ho paura di andare nei reparti. j:: un incubo pensare di andare a vi- poveri nei Paesi in via di sviluppo. Si tratta, per noi, di una fase di opportu-
~ lt.lfe i pazienti. Si ha paura del rischio di infe1.ion i, della diarrea, delle uri- nità. Per garantire che tale opportunità non sia dispersa, gli elementi chiave
ne. del vomito, del sangue ... Fa paura pensare di tornarvi".• Un altro os- devono essere present ati sia agl i specia list i, sia ai profan i. Oltre 12 milioni di
\O.:rva: "Prima del tirocinio noi pensavamo ai medici come a dei superuomi- persone muoiono ogni anno semplicemente perché vivono in povertà. Un'as- )>
V'l
ni ... [ora l noi siamo solo dei necrofori"." Ovviamente, anche gli infermieri soluta maggioranza di questi decessi prematuri si verifica in Africa, ma le re-
c gli altri operatori pensano nello stesso modo. gioni povere dell'Asia presentano valori non molto distanti. Nella maggior "'a:.
ro
Date le condizioni difficil i in cui questi operatori san itari lavorano, può parte dci casi, questi decessi si verificano perché i più poveri del mondo non
lorsc sorprendere che il Global Al DS Coordinator preposto dal governo sta- hanno accesso ai frutti del.la scienza. Si tratta, infatti, di decessi derivanti da
tunitense osservi che vi sono più medici etiopi che esercitano a Chicago di malattie che si possono prevenire con vaccin i, di decessi durante il parto o
quant i ve ne siano in tutta l'Etiopia? Nello Zambia, solo 50 dei 600 medici causati da malattie infettive che potrebbero essere gl1arile mediante antibio-
l'he si sono forma ti dopo l'indipendenza del Paese, avvenuta nel 1964, so- tici o altri fa rmaci essenziali Si tratta di decessi derivanti dalla malaria, che
no rimasti nella loro patria. E neppure sorprende che uno studio del l 999, potrebbe essere prevenuta utilizzando zanzariere per lelli c accedendo alle 3
cllèttuato Ira gl i studenti di medicina nel Ghana, giunti all'ultimo anno di adeguate terapie. Si tratta, infine, di morti per malattie derivanti dalle acque ro
0...
(O rso, abbia rilevato che 40 studenti su 43 progettavano di lasciare il paese inquinate. Un'altra quota dell'eccessiva mortalità è attribuibile all'inadegua- ,....,
dopo la laurea. Qua ndo offrire assistenza ai malati diventa un incubo per tezza degli sforzi per sviluppare nuovi strumenti. Coloro che finanziano le =>
Q)

coloro che si trovano all'inizio della propria formazione cl inica, fa presto scoperte e lo sviluppo di nuovi strumenti, tipicamente trascurano la con-
seguito il bum-out dei medici fra coloro che continuano a operare in con- temporanea necessità di strategie idonee a renderli disponibili per i poveri.
testi che vanno impoverendosi. Nelle istituzion i pubbliche che hanno il In fatti, qualcuno potrebbe sostenere che la più grande sfida per coloro che
co mpito di curare i più poveri, la conl1uenza di malattie epidemiche, di cercano di affrontare tale discrepanza consiste nella man cam~1. di mezzi pra-
mancanza di risorse con cui farv i fronte e della richiesta agli utenti di com- tici di distribuzione nelle regioni maggiormente interessate.
pensi irrea listicamente elevati, ha portato al diffondersi del fenom eno del Lo sviluppo di strumenti deve essere seguito, a breve termine, dalla loro equa
burn-out fra i lavoratori della sanità. l pazienti c le loro fami glie sono quel- distribuzione. Quando nuovi strumenti preventivi o lerapcutici vengono svi -
li che pagano il maggior prezzo di tutto ciò, proprio in quanto essi sop- luppat i senza una concomitante attenzione alla loro distribuzione o alloro po-
portano l'onere della malattia e, co n l'introduzione degli onorari da paga- tenziamento, noi ci troviamo di fronte a ciò che qualche volta è indicato come
re, la maggior parte del costo da sostenere per fronteggiare, ancorché ina- "eftetto perverso": anche quando vengono sviluppati nuovi strumenti, si veri-
deguatamente, le nuove epidemie e le malattie persistenti. ficano le disuguaglianze riguardanti gli esiti, ovvero morbilità e mortalità mi-
nori per coloro che possono pcrmettersi l'accesso, elevati tassi di prolungata
CONCLUSIONE: VERSO UNA SCIENZA DELL'IMPLEMENTAZIONE morbilità e di mortalità fra coloro che non possono pcrmcttcrsi tale accesso.
Ciò peggiorerà ulteriormente, senza un piano di equità volto a garantire gli stru-
Le strategie di sanità pubblica si basano, in larga misura, su metodi quan -
menti utili a coloro che si trovano nelle condizioni di maggior rischio. E''itare
titativi derivanti dall'epidemiologia e dalla biostatistica, ma si basano anche un siffattn futuro rappresenta l'obiettivo più importante della san ità globale.
sull'economia. La pratica clinica, compresa la medicina interna, si fonda su
un corpus di conoscenze in rapida espansione, ma resta orientata all'assi-
stenza individuale da prestare al paziente. Gli interventi clinici sono rara- BIBLIOGRAFIA
mente basati su lla popolazione. In effetti, né la sanità pubbl ica, né gli ap- Coii EN ): The new world of global hcalth. Scicnce 3 Ll: 162, 2006
procci clinici, da sol i, si dimostreran no adeguati nell'affrontare problemi DESJARLAIS R et al (eds): World Menta/ Healtlt: Problems and Priorities in
della salute. Ci vorrà molto tempo prima che la medicina interna basata sul- Low-lncome Countries. New York, Ox.ford Univcrsity Press, 1995
le prove di efficacia sia applicata realmente nei settori poveri del mondo. FARMER PE: Jnfections and lnequalities: T/te Modem Plagues, 2d cd. Berke-
Malattie infettive complesse come l'A IDS e la TBC si sono dimostrate diffi- ley, University of California Press, 200 l
cili, ma non impossibili, da trattare; la resistenza ai tà rmaci e la mancanza - -: From "marvelous momentum" to healthcare for ali. Response to
tli efficaci sistem i sa nitari hanno ulteriormente complicato questo lavoro. Garrett L: The challenge of global hcalth. Foreign Affairs 86: 155, 2007
La sanità globale rappresenta uno sforzo nascente per trattare, oltre alle ma- FAUCI AS et al: Emcrgi ng infectious discases: A 10-year pcrspective from
lattie trasmissibili, l'ambito delle malattie croniche (per es., quelle ca rdio- thc Nationa l lnstilute of Allcrgy and lnfectious Discascs. Emerg Ln fcct
vascolari). l tentativi di affrontare uno qualsiasi di questi problemi in co n- Dis 11:5 19, 2005
testi di grande scarsezza di risorse devono essere integrati da sforzi più am- GARRin·r L: The challcnge of global health. Forcign Afl"airs 86:14, 2007
pi per dare maggior co nsistenza a sistemi sanitari in grave crisi c per alle- HOTEZ PJ et al: Neglectcd tropical discases ancl HIV/AIDS. l.ancel
viare la crescente crisi del personale opera nte all'interno di tali sistem i. 368: 1865, 2006
Per queste ragioni, il lavoro d'islruzione e la pratica sul ca mpo in quella )AMtsON DT et al (eds): Disease Contro/ Priorities in Developing C01mtries, 2d
che un tempo era chiamata "sanità internazionale" c oggi è spesso indicata ed. Wash ington, DC, Oxford Un ivcrsity Prcss and The World Bank, 2006
come "equità globale nel campo della sa lute" (global health equity) stanno KIM )Y et al (eds): Dying for Growtlt: Globallllequality aru/tlte l/ca/th of
cambiando rapidamente. Tale lavoro è ancora permeato dalla tensione tra t/w Poor. Monroe, ME, Common Courage Press, 2000
la prat ica di nicch ia e gli interventi orientali alla popolazione, fra l'analisi e LOPEZ AD et al: Global and regional burdcn of discase and risk factors, 200 l:
l'azione. Una volta affinale le misure, come potrebbero esse indirizzare gli Systematic analysis of population hcalth data. Lancct 367: 1747, 2006
sforzi per diminuire la morbili tà t: la mortalità premature che si registrano MuRRAY C) L, LoPEZ AD (eds): The global burdcn of discase: A compre-
nelle popola1.ioni povere del mondo? Come, nel diciannovesimo secolo, le hensive assessment of mortal ity and disability frorn diseascs, injurics, and
prospettive relative ai diritti umani si dimostrarono ut.i.li per far volgere l'at - risk factors in 1990 and projected lo 2020. Cambridge, MA, I-larvard U ni-
tenzione verso i problemi dei malati poveri, così tali prospettive possono an- vcrsity Press, 1996
che dtH" forma a strategie che permettano di erogare assistenza in modo equo. SACIIS ), MALANEY 0: The economie and soci al burden of malaria. Nature
Un certo numero di ospedali universitari sta sviluppando programmi di in- 41 5:680. 2002
vestimento per medici interessati ai problemi della sanità globale. Nelle fa- WORLD BANK: World Development Report 1993: lnvesti11g in Health. New
coltà di medicina degli Stati Un iti e di altri Paesi ricchi si è registrata un'esplo- York, Oxford Un ivcrsity Press, 1993
sione di interesse verso la sanità globale. Un'indagine informate, effettuata WORI.D HEAI.TII 0R(òi\NIZATION: Macroeconomics and Health: lnvesting in
Hea/th for Economie Developmenl. Geneva, Commission on Macroeco-
• 1\aviola G et ai.. III V, discasc plaguc, dcmorali"Hion, and "burnout": Rcsidcnt cxpcricncc nomics and 1-lca lth, 2001
of 1hc medicai profcssion in Nairobi, Kenya, Cu/1 Mcd Psychintry 26:55, 2002. - - : Wor/d 1/ealth Reporl 2006: Working Togetlter for Nealth. Geneva,
"lbid. World Health Organization, 2006
16 zio con alcune domande generali: viene chiesto al paziente di descrivere i
Il processo decisionale in medicina
3 clinica
Daniel B. Mark
propri sintomi e la loro cronologia. Nel corso dell'esa me obiettivo, anche
prima di effettuare altre indagin i diagnostiche, il medico avrà form ulato
un'ipotesi di lavoro diagnostica e avrà programmato una serie di passaggi
per verificarla. In un paziente non fumatore in fase di guarigione da una
bronchite virale c che, per il resto, sia in buone condizioni, l'ipotesi di la-
voro potrebbe considerare la bronchite acuta come responsabile della mo-
La capacità del clin ico esperto di formulare una diagnosi e di decidere un dica cmoftoe. In questo caso una semplice radiografia del torace può offri-
piano di trattamento in pochissimo tempo può apparire straordinaria allo re una sufficiente conferma dell'assenza di processi patologici più gravi.
studente di medicina, che necessita di 2 ore per effettuare l'anamnesi e l'esa- • In un secondo paziente di 46 anni con lo stesso sintomo principale, ma
me obiellivo c di diverse ore ancora per organizzare coerentemente i dati che sia un forte fu matore e che presenti tosse mattutina produttiva ac-
raccolti. L'abilità del clin ico ormai esperto di giungere a una diagnosi c di compagnata da episodi di emoftoe, può essere gi ustificata, come ipotesi

-
:::l
....,
o
a..
c
individuare rapidamente un piano d'azione deriva certamente dalle sue co-
noscenze e dall'esperienza cl in ica ma, soprattutto, dalla sua capacità di svol-
gere il processo decisionale clinico. Lo scopo principale del presente capito-
principale, que lla di ca rcinoma del polmon e. Di conseguenza, insieme
alla radiografia del torace, il medico richiederà un esame citologico del-
l'escreato e una broncoscopia.
!::::!. lo consiste nel fornire un'introduzione allo studio del ragionamento clinico. • Una terza paziente di 46 anni con emottisi, proveniente da un Paese in
o
:::l Lo studente può rimanere sconcertato anche di fronte all'impiego ade- via di sviluppo, viene sottoposta anche a un'ecocardiografia, poiché il
(1)
Q)
guato dei test diagnostici e all'integrazione dei loro risultati nell'ambito del- medico ritiene di avere rilevato un rull io diastolico all'apice, indicativo
Q)
la valutazione clinica. Chi pratica da poco la medicina si serve tipicamente di di stenosi mitralica di origine reumatica.
indagini "a tappeto", sperando di centrare un obiettivo che non è stato nep-
3(1) pure identificato. Il cl inico esperto, invece, di solito ha in mente un obietti-
Questi tre semplici esempi illust rano due aspetti del ragionamento del mc-
a.. vo specifico c sceglie le indagini da effeuua re secondo una strategia finaliz- dico esperto: l ) l'uso di scorciatoie cognitive (euristicn; procedimenti euristi-
~­ zata. Il secondo scopo del presente capitolo consiste nel prendere brevemen- ci) per organizzare il complesso materiale non strutturato raccolto nella va-
:::l
Q)
te in rassegna alcu ni dei concett i statistici alla base dell'uso corretto delle in- lutazione clinica; 2) la formulazione di ipotesi diagnost iche per consolidare
CL dagin i diagnostiche e della loro interpretazione. Saranno, inoltre, trattati gli le informazioni e per tracciare le fasi adeguate per la gestione del problema.
:::l
,.., strumenti quantitativi disponibili per favorire il processo decisionale clinico.
LE SCORCIATOIE COGNITIVE
Q)
Medicina basata su prove di efficacia è il termine usato per descrivere
Le scorciatoie cognitive, talvolta denominate nel loro insieme euristica, pos-
l'integrazione dci migliori dati disponibili della ricerca con il giudizio cli-
sono aiutare a risolvere problemi complessi, del tipo che viene incontrato
nico e l'esperienza del medico nella cura dci pazient i. Il terzo obiettivo di
quotidianamente nella medicina clinica, in modo assai efficiente. l medici fa n-
questo capitolo è quello di offrire una breve panoramica di alcuni degli stru-
no affidamento su tre tipi fondamen tali di euristica. Per esempio, nel valuta-
menti della med icina basata su prove di efficacia.
re un determinato paziente i med ici spesso considerano le probabilità che le
caratteristiche cliniche di tale paziente riflettano le caratteristiche della clas-
IL PROCESSO DECISIONALE CLINICO se di pazienti in cui l'ipotesi principale considerata sarebbe pertinente. l n al-
tre parole, nell'esempio considerato, il medico è alla ricerca di una diagnosi
IL RAGIONAMENTO CLINICO
di cui il paziente appa ia un esempio rappresentativo. Questa scorciatoia co-
Le attività clin iche più importanti non sono gli interventi strumentali o lepre-
gn itiva viene denominata procedimento euristico di rappresenlatività.
scrizioni terapeutiche, bensl i giudizi da cui scaturiscono tutti gli altri aspetti
Il clinico esperto, per giungere a un'ipotesi diagnostica attendibile con l'uso
della medici11a clinica. Nell'era moderna, in cui ci si affida ad ampi studi ran-
di tale procedimen to, può avere bisogno solo di alcuni element i anamnestici.
dom izzati e alla medicina basata sulle prove di efficacia, è facile sottovalutare
Per esempio, un paziente anziano con febbre di recente insorgenza e con tos-
l'importanza di quest'attivit à mentale sfuggente, mentre ci si concentra, piut-
se produttiva, copioso escreato, dolore pleuritico monolaterale e dispnea, vie-
tosto, sulle linee guida pratiche che fa nno riferimento a rigorose sequenze de-
ne subito identificato come probabilmente affetto da polmonite acuta di ori -
cisionali (algoritm i) la cui formu lazione ha lo scopo di migliorare l'assistenza.
gine batterica. Il rilievo obiett ivo di segni di addensamento polmonare focale
Un motivo di questa evidente trascuratezza consiste nel fatto che la ricerca si
farà aumentare la fiducia del medico nella correttezza dcUa diagnosi, poiché è
è occupata molto più di come i medici dovrebbero prendere le loro decisioni
coerente con l'ipotesi di polmon ite batterica. La conoscenza di tutto ciò con-
(per es., util izzando il modello di Bayes, discusso piLI avanti) che non di come
sente al medico esperto di condurre una valutazione efficiente, diretta e tera-
i medici decidono effettivamente. Molto di quanto è noto relativamente al ra-
peuticamente produttiva, anche in assenza quasi completa di altri dati anam-
gionamento clinico proviene, perciò, da ricerche empiriche sui comportamenti
nestici e obiettivi di diretta pertinenza. Lo studente e il medico inesperto, in -
c sulle strategie per la risoluzione dei problemi in materia non medica.
vece, non avendo ancora la padronanza dei modelli di maggiore riscontro in
Nonostante i grandi progressi tecnologici del secolo scorso, l'incertezza
medicina clinica, devono faticare di piLI per raggi ungere lo stesso risultato, cor-
svolge tuttora un ruolo cardi ne in tutti gli aspetti del processo decisionale cli-
rendo spesso il rischio di non riconoscere il problema clin ico importante, in
nico. Possiamo sapere che un paziente non ha molto da vivere, ma non pos-
un mare di dati raccolti tanto compulsivamente quanto inutilmente.
siamo sapere con certezza quanto. Possiamo prescrivere un nuovo poten te
Servendosi del modello euristico descritto, tuttavia, si può pervenire a
farmaco con azione di blocco reccttoriale, allo scopo di mutare il decorso di
conclusioni errate se non si prende nella dovuta considerazione la preva-
una malattia, ma non possiamo essere certi che la terapia permetterà di otte-
lenza di due possibili altern ative diagnostiche e le probabil ità antecedenti,
nere il risultato desiderato c solo quel risultato. L'incertezza riguardo al de-
ovvero quelle pre-test. Si consideri un paziente con dolore toracico pleu-
corso crea, per la medicina, la necessità di ricorrere a strumenti probabilisti-
ritico, dispnea e modico rialzo febbrile. In un caso del genere si potrebbe-
ci c matemat ico-statistici al fine di dirigere il processo decisionale. Questi
ro prendere in considerazione, co me alternati ve diagnostiche, due ipotesi
strumenti verranno presi in esame più avanti in questo capitolo.
principali: quella di polmon ite acuta e quella di emboli a polmonare acuta.
All'incertezza contribuisce il sovraccarico di informazioni che caratterizza
Servendosi del metodo euristico basato sulla rapprcscntatività, le due ipo-
la medicina moderna. Oggi, il medico esperto ha bisogno di circa due milio-
tesi potrebbero essere considerate ugualmente probabil i. Ciò, tuttavia, sa-
ni di elementi di informazione per praticare la medicina. Ogni medico, in mc-
rebbe errato se la polmonite fosse maggiormente prevalente nella popola -
dia, è abbonato a sette riviste, contenenti oltre 2500 nuovi articoli l'anno. L'uso
zione a cui appartiene il paziente considerato. Un'altra fo nte di errore può
dci computer offre un'evidente soluzione per il trattamento delle informazio-
consistere nella mancata considerazione del fatto che un modello basato
ni, per una migliore quantifìcazione e per la gestione delle incertezze quoti-
su un piccolo numero di precedenti osservazioni sa rà probabilmente me-
diane dell'assistenza medica. Tuttavia, se la tecnologia permette di "compute-
no attendibile di un altro basato su osservazioni ampie.
rizzare" la pratica medica, restano da risolvere ancora molti problemi pratici
prima che le informazioni relative al paziente possano essere standardizzate c Una seconda scorciatoia cognitiva comunemente utilizzata è il procedi-
integrate con i dati medici su una singola piattaforma informatica. mento euristico di disponibilità , che riguarda la formu lazione di giudizi sul -
Qui di seguito sono presen tati tre casi per esporre la natura del ragio- la base della fac ilità con cui possono essere richiamati alla mente casi con
namento clinico: decorso si mile affrontati in precedenza. Per esem pio, il medico esperto può
ricordare, fra i pazienti osserva ti negli ultimi anni, 20 soggetti anziani con
• Un uomo di 46 anni si reca dal proprio medico riferendo, come disturbo dispnea senza dolore insorta acu tamente, i quali sono risultati affetti da in-
principale, un'emottisi. Il medico sa che, nei casi di emottisi, per la diagnosi farto miocardico acuto. li medico inesperto può perdere tempo prezioso al-
diffe renziale devono essere prese in considerazione oltre 100 condiz.ioni la ricerca di una causa polmonare del quadro clinico, prima di attribuirlo,
morbose, fra cui neoplasie maligne e tubercolosi. L'indagine clinica ha in i- correttamente, a cause cardiache e di ottenere una conferma della diagno-
:.i. Nella siLUa'lione qu i presentata, nel quadro clinico mancano gli aspetti senti rsi giuslifica to nell'abbando nare lolc ipotesi. Se, pc••c~. I 'C'~III Ju · Jcul ht
hplcamentc riferibili all'infarto miocardico, ma l'esperienza riguardo a ta- grafico del torace mostra un ingrandimento del mcdh1stlno, l ' lpolc ·~ l dc•ll.t
le presentazione atipica e la capacità di richiamarla alla mente possono aiu- dissezione aortica potrà essere ripresa in considerazione, c.:on pc·c•sc •l•t lunc
larc il medico a formulare correttamente la diagnosi. di un'ulteriore indagine diagnostica [per es., una tomografìn I.Oillplll c•tl t
Errori nell'applicazione del procedimento euristico di dispon ibilità pos- zata (TC) del torace, oppure un'ecocardiografia transcsofagca l per 111111 vcc
~o no provenire da diverse cause di errato richiamo. Per esempio, rari casi ca- lutazione più completa. In situazioni non acute, il tasso di prcvalc11111 dc•l
l<1Strofici verranno probabilmente richiamati con una chiarezza e una forza le potenziali alternative diagnostiche deve svolgere un ruolo mollo più hn
~ prop0 17.io n atc al loro reale valore. L'esperienza recente, inoltre, è natural- portante nella generazione delle ipotesi diagnostiche.
mente più tàcile da ricordare e, pertanto, più influente sul giudizio clinico.
La terza scorciatoia cognitiva usata comunemente, il procedimento euri- Origine delle ipotesi diagnosti(he Poiché la generazione e la valutazionè
stico di ancoraggio, comporta la stima di una probabilità partendo da un di adeguate ipotesi diagnostiche è un'abilità che non tutti i med ici possie-
pun lo fam iliare (l'à ncora) per considerare il caso nuovo. Un ancoraggio può dono nel medesimo grado, in tale processo possono verifica rsi errori, in se
essere uno strumento potente per la diagnosi; tuttavia esso viene utilizzato guito ai quali il paziente con gravi malattie acute può andare incontro a con-
freq uentemen te in modo non corretto. Per esempio, dopo una scintigrafia
con lall io effettuata sotto sforzo, un medico può giudicare molto elevata la
seguenze tragiche. Si prenda in considerazione il seguente esempio ipoteti-
co. Un uomo di 45 anni, con un dato an amnestico di infezione delle prime "',....o_,
(l)
probabili tà dell'esistenza di una coronaropatia, poiché la probabilità è an- vie respiratorie sim ile a un'influenza, che dura da 3 settimane, presenta sin- V>
V>
corata al risultato dell'indagine (''test positivo = elevata probabilità di co- tomi di dispnea e tosse produttiva. In base al disturbo lamentato dal paziente, o
ronaropatia"). Tuttavia, come si dirà più avan ti, l'ipotesi diagnostica sareb- il medico fa riferimento al "protocollo di accertamento relativo alle infezio- a...
(l)
he inaccurata se la condizione cl inica globale (pre-test) del paziente esami- ni delle prime vie respiratorie" per assicurare un'assistenza più efficiente e !:!.
nato indicasse una bassa probabilità di malattia (per es., una donna di 30 di qual.ità migliore. Il medico espleta rapidamente le operazioni dell'esame ~.
o
an ni senza fatto ri di rischio). Come illustrato in questo esempio, gli aJlCO- obiettivo previste da tale protocollo (modulo strutlurato) ri levando, in par- ::J
eu
raggi non sono necessariamen te la stessa cosa delle probabilità prima del- ticolare, l'assenza di febbre e la negatività dei reperti obiettivi toracici. Pre- (l)
l'esame (vedi oltre "Misure di probabilità di malattia e teorema di Bayes"). scrive, quindi, una terapia antibiotica per una presunta bronchite, mostran- ::J
do al paziente come respirare l'aria espirata in una busta dj.carta, allo sco-
ELABORAZIONE DI IPOTESI DIAGNOSTICHE po di alleviare la sua "iperventilazione", rimandandolo a casa e garantendo- 3
(l)

Gli stud iosi dei processi cognitivi, esam inando i processi di ragionamento gli che la sua malattia non è grave. Dopo una notte insonne, trascorsa in uno a...
c di pensiero di clinici esperti, hanno osservato che i medici raggruppano i stato di dispnea significativa non alleviata dalla respirazione iJ1 una busta di !:!.
::J
dati in "pacchetti", immagazzinandoli nella memoria e manipolandoli per carta, il paziente avverte nausea e vom ito e, quindi, va incontro a un collas- eu
,....
generare ipotesi diagnostiche. Poiché la memoria a breve termine può tipi- so. Viene portato al pronto soccorso in stato di arresto card iaco, ma le ma-
::J
camente ospita re solo da 7 a IO elementi alla volta, anche il numero di pac- novre di rianimazione risultano inefficaci. All'esame autoptico risulta evi- ,....
chetti che possono essere attivamente integrati nella generazione di ipote- dente un infarto miocardico posteriore con una recente trombosi in un'ar- eu
~i è limitato. Le scorciatoie cognitive trattate sopra svolgono un ruolo chia- teria coronaria destra arteriosclerotica. Quale è stato l'errore? li fatto che il
ve nell'elaborazione di ipotesi diagnostiche, molte delle quali vengono ab- medico si sia convinto, ancor prima di raccogliere l'anamnesi, che il quadro
bandonate con la stessa rapidità con cui sono state formulate. clinico non si riferisse a una cond izione grave. Il medico, pertanto, si è ar-
Un 'ipotesi diagnostica permette di stabilire un contesto nel cui ambito rischiato a effett-uare un esa me obiettivo abbreviato seguendo il protocollo
è possibi le seguire un iter strutturato in fasi, consentendo previsioni con - di accertamento specifico relativo alle infezioni delle prime vie respiratorie,
trollabili mediante indagini (test). Per esempio, se all'esame obiettivo si ri- anziché prendere in considerazione tutte le possibili alternative ed effettua-
levano epatomegalia e una certa dolorabilità attribuibili a un'epatite acuta re le indagini adeguate per confermare o smentire l'ipotesi iniziale. In par-
(l'ipotesi), determinati indici di funzione epatica dovranno risultare mar- licolare, essendosi concentrato sulla diagnosi di infezione delle prime vie re-
catamente elevati (la previsione). Se i test risulteranno normali, l'ipotesi do- spiratorie, il medico non ha rilevato in modo completo i dati anamnestici
vrà essere abbandonata o sostanzialmente modifica ta. relativi alla dispnea, indizi di un'alterazione molto pill grave, e ha trascura-
Uno dei fattori che rendono difficile insegnare il ragionamento clinico to di ricercare al tri sintomi in base ai quali formul are la diagnosi corretta.
co nsiste nel fatto che i medici esperti non seguono uno schema fisso nel- Questo esempio illustra come i casi clinici reali possano allontanarsi dai
l'esame dei pazienti. Fin dal principio, essi generano, affi nano c abbando- paradigmi presentati nei manual i di medicina e mostra le potenziali conse-
nano ipotesi diagnostiche. Le domande anamnestiche che essi pongono so- guenze del non riuscire ad adattare il processo diagnostico alle difficoltà del-
no guidate dalle ipotesi prese in considerazione in quel momento. Perfino le situazion i rea.! i. Il medico esperto, pur riconoscendo che le cose comuni ac-
l'esame obiettivo viene svolto in base a specifici quesiti, piuttosto che in ba- cadono frequentemente, si accosta a ciascuna valutazione con la massima vi-
se a una lista di controllo preordinata. Mentre lo studente sta palpando l'ad- gilanza, per rilevare qualsiasi indizio che possa invalidare la diagnosi inizia-
dome di un paziente alcolista, aspettando che un reperto lo colpisca, il cli- le. !l paziente spesso fornisce infom1azioni che non appaiono coerenti con al-
nico esperto effettua una ricerca mirata. La milza è ingrossata? Quali sono cune delle ipotesi diagnostiche considerate dal medico. La distinzione fra gli
le dime nsioni del fegato? Vi è dolorabilità epatica? Vi sono masse o nodu- indizi reali e le false piste può essere compiuta soltanto con la pratica e con
li palpabili? Ciascuna domanda porta a concentrare l'attenzione dell'esa- l'esperienza.' Un medico meno esperto che cerchi di essere troppo efficiente
mi nato re in modo da escl udere tutti gli altri elementi estranei, fino a quan- (come nell'esempio sopra riportato) può incorrere in gravi errori. L'esecu-
do la domanda non abb ia trovato una risposta, permettendo all'esamina- zione di un'indagine cl inica rapida relativa ai sintomi e ai diversi apparati può
tore di sposta rsi alla successiva domanda specifica. contribuire a evitare di non riconoscere indizi importaJlti, ma non evidenti.
Spesso i reperti negativi sono altrettanto importanti di quelli positivi nel
form ulare e nell'affinare ipotesi diagnostiche. La presenza di un fastidio al PRINCIPAli INFLUENZE SUL PROCESSO DECISIONALE CliNICO
torace, non scatenato né aggravato dall'esercizio fisico, in un paziente atti - Oltre un decen nio di ricerca sulle varianti dei modelli di pratica professio-
vo, riduce le probabilità che tale sintomo sia ca usato da una cardiopatia nale medica ha accresciuto notevolmen te le nostre conoscenze sui fa ttori
ischcmica cronica. In un paziente con fibrillazio ne atriale parossistica, l'as- che influenzano le decisioni cl iniche. L'uso delle "scorciatoie" euristiche, di
senza di tachicardia a riposo e di aumento di volume della tiroide comporta cui si è parlato sopra, fornisce una parziale spiegazione, ma diversi altri fat-
una riduzione della probabilità di ipertiroidismo. tori chiave svolgono un ruolo importante nella formulazione delle ipotesi
Lo stato di acuzie di una malattia può svolgere un importante ruolo nel- diagnostiche e nelle decisioni relative al trattamento. Questi fattori posso-
l'indurre a no n tenere in considerazione la prevalenza c le altre questioni no essere raggruppati concettualmente in tre categorie sovrapposte: l) fat-
descritte sopra. Per esempio, si insegna ai medici a prendere in considera- tori correlati alle caratteristiche personali del medico e al suo stile profes-
:done di routine, come una possibile causa di grave dolore toracico acuto, sionale; 2) fattori correlati al contesto in cui viene svolta la professione; 3)
la dissezione aortica accanto all'infarto del miocardio, sebbene la storia ti- fattori correlati a incentivi econom ici.
pica della prima sia differente da quella del secondo e la prevalenza della
dissezione aortica sia di gran lunga inferiore (vedi Cap. 242). Questa rac- Fattori (Orrelati allo stile professionale Uno dei ruoli chiave del medico con
comandazione si basa sul fatto che una condizione morbosa relativamente siste nel tutelare l'interesse del paziente, allo scopo di garantirgli l'assistcl17,a ne-
rara, ma catastrofica, come la dissezione aortica, può essere diagnosticata cessaria e di elevato livello qualitativo. Tra i fattori che influenzano questo ruo·
con estrema difficoltà se non viene espressamente presa in considerazione. lo figurano la cultura medica, l'addestramento e l'esperienza. È ovvio che i mc-
Se il medico non riesce a far emergere qualcuna delle caratteristiche anam-
nestiche rilevan ti per l'ipotesi di una dissezione aortica e rileva valori di
pressione arteriosa uguali nei due arti superiori, senza deficit di polso, può • Olt re che con un corretto uso della logica. [N.d.C. I
18 dici non possono praticare una medicina basata su prove di eftìcacia se non Incentivi economici Gli incentivi economici sono strettamen te legati alle
hanno dimestichezza con i dati di fatto. È evidente che di solito gli specialisti altre due categorie di fattori in grado eli inAuenzare la pratica professiona-
conoscono meglio dei medici generali gli elementi probanti e gli interventi re- le. Le question i relative ai compensi professionali possono esercitare un'azio-
lativi al loro ambito specifico. l chirurghi, piLI dei medici, saranno inclini a con- ne sia stimolante sia inibitrice sulla pratica cl inica. In generale, i compensi
sigliare gli interventi chirurgici, poiché hanno una fid ucia particolare nella chi- dei medici vengono corrisposti come onorari in base alle loro prestazioni,
rurgia. Per la medesima ragione, i cardiologi che praticano manovre invasi ve oppure come quote pro capile o, infi ne, come stipend i. Nel pri mo esempio,
sanmno più probabilmente incli ni a prescrivere il cateterismo cardiaco, nei ca- piì.1 i medici lavorano, piì.1 vengono pagati: in questo caso l'incentivo eco-
si di dolore toracico, rispetto ai cardiologi che non praticano tali manovre c ri- nom ico è a fare di più. Quando gl i onorari sono ridotti, i medic i tendono
spetto ai medici generali. Le convinzioni del medico, che guida no questi di- ad aumentare le prestazioni proposte. La quo ta pro capite, per contro, pre-
versi stjli di praticare la medicina, sono basale sulla personale esperienza, sui vede un pagamento lìsso annuale per paziente, incoraggiando i medici ad
ricord i e sulle interprcta:t.ioni dei dati med ici disponibili. Per esem pio, gli spe- aumentare il nu mero com plessivo dei loro pazienti, con dimi nuzione delle
cialisti che si occupano spesso di insullìcienza ca rdiaca sono molto pitl spesso prestazioni per ciascun pa:t.ien te. Gli effetti di questo tipo di incentivo inte-

-o
:::J

a..
c
inclini, rispetto ai medici generali, a prescrivere inibitori dell'enzima di con-
versione dell'angiotensina (a ngìotensìn convertìng enzyme, ACE) ai pazienti
con insufficie nza cardiaca, poiché conoscono meglio gli ob iettivi specifici (se-
resseranno più facilmente le prestazioni costose, piu ttosto che quelle meno
costose, a carattere preventivo. l-.1 corresponsione di uno stipendio è indi-
pendente dalla quan titil del lavoro svolto da l medico. In quest'ultimo caso
!::::!. condo le defi nizioni derivanti da amp i studi cli nici) c i farmaci da prescrivere sussiste l'incenti vo a visitare il minor numero possibile el i pazienti. Tenen-
o (compresi la posologia e gli effetti collaterali), mentre sono meno inclini a rea- do conto di tali clementi, che esercitano un'infl uenza potente sul compor-
:::J
ro gire con eccessivo allarme a problemi prevedibili derivanti dalla terapia, co me lamento dci medici, nei contesti. dell'assistenza pianifica ta si è cominciato a
QJ
l'ipercrcatin inemia o l'ipotensione sintomntica. Altre interessanti ricerche han- esplorare combinazioni dei tre tipi di pagamento delle prestazioni, con lo
QJ
no evidenziato un'ampia distribuzione dei tempi che i medici hanno impiega- scopo di incrementare la produttività dei singoli med ici e di ridurre, con-
3 to per accettare la terapia anlibiotica nel caso dell'ulcera peptica, in seguito al- tem poraneamente, la prescrizione di indagini c di terap ie costose.
ro
a.. l'ampia di ffusione della "prova" nella letteratura medica. Alcu ni gastroentero- Riassumendo, la strategia decisionale del medico esperto può essere in-
!:!. logi hanno accolto questo nuovo approccio terapcut ico prima che gli elemen- tesa come un'interrelazionc articolata degli strumenti cogn itivi usati per ren-
:::J
QJ ti probanti fossero chiari (ciò riAetteva, forse, uno stile di attività professiona- dere gestibili grandi quantità eli in formazio ni complesse, in interazione con
le più aggressivo), men tre altri specialisti hanno indugiato ad accettare tale stra- i fattori di errore operanti nei medici che ne riAettono l'educazione, l'adde-
:::J
,..., tegia terapeutica (uno stile più conservatore, in questo caso, è risultato asso- stramento e l'esperienza. T utto ciò, inoltre, è suscettibile di cond izionamenti
QJ ciato a un'età più avanzala dei med ici). Considerati nell'insieme, gli internisti da parte el i potenti forze esterne, talora perverse. Nella prossima sezione ver-
sono risultati in ritardo di diversi an ni rispetto ai gastroenterologi.* ran no presi in rassegna strumen ti statistici e concetti che possono aiutare il
Un altro effetto importante sugli schem i della pratica professionale può medico nel processo decisionale cli nico in presenza di inccrt:ezw.
derivare daU'a utorcvolez:t.a delle opi nioni di nomi famos i. Tale infl uenza può
verifica rsi sia a livello naziona le (per es., quando medici esperti esp rimono
le proprie idee in co nvegni di rilevanza nazionale), sia a livello locale (per
METODI QUANTITATIVI DI AUSILIO PER IL PROCESSO DECISIONALE
es., att raverso programmi loca li di istruzione). Non necessariamente colo- CLINICO
ro che forma no le opini oni collett ive devono essere dei cl inici. Il rapporlo Il processo decisionale cl inico può essere suddiviso in due parti: l) la defi ni-
con i fa rmacologi cl inici indurrà probabil mente i cli nic i a etTettuare me no zione degli itinerari di intervento praticabili e la stima del probabile decor-
errori rela tivi ai farmaci e a impostare la terapia in base a prove di eftìcacia. so in ciascuno dei casi considerati; 2) la valutazione della desiderabilità del
ll benessere del pa:t.iente non è l'unica preoccupazione che guida le de- decorso. Il primo compilo comporta l'integrazione delle informazioni fon -
cision i clini che. La preoccupazione del med ico circa il risch io d.i esse re per- damentali, relative al paziente, con gli elementi pertinenti ricavati dalla let-
seguito per colpa professio nale, dopo una dec isione errata o un decorso teratura medica, allo scopo di crea re la struttura di una decisione. Nella par-
sfavorevole, crea uno stile di pratica professiona le che viene indica to con te restante del presente capitolo vengono presen tati alcuni strumenti quan-
l'espressione rnedicina difensiva. Ciò all ude all'utili:t.zazione di indagini e el i litativi che possono aiutare il cl inico in queste att ività.
terapie con vantaggi assai ma rginali, al solo scopo el i evitare critiche futu -
re nell'eventualità di un deco rso sfavorevole. Citiamo, come esem pio. il ca- PREVISIONI MEDICHE DI TIPO QUANTITATIVO
so di una don na di 40 ann i che soffra da molto tempo di cefa lea intcrmit - Prove diagnostiche: misure dell'accurateua di un test L'effelluazione di
tente e che presenti una recente, intensa cefa lea, in un co ntesto di reperti un'indagine in un paziente ha lo scopo di ridurre l'incertezza relativa alla dia-
obiettivi ne urologici normali. In una tale situazione, la probabilità di una gnosi o a.lla prognosi c el i aiutare il medico a prendere le decisioni relative al
lesione struttu ra le endocranica è assai bassa.*• L'cffctl uazionc di una TC trattamento. Sebbene si ritenga comunemente che le indagin i diagnostiche con-
encefa lica o di un a riso nanza magnetica (RM) in tale situ azione sarebbe un sistano nei test di laboratorio (per es., la misura deU'amilasemia) o in partico-
esem pi o di pratica difensiva della medicina. D'altro ca nto, i risul tati del- lari procedure diagnostiche (come la colonscopia o la broncoscopia), qualsia-
l'indagine potr ebbero rassicurare un pazien te ansioso. si tecnica od operazione che inlluisca sulla comprensione del problema del pa-
ziente può essere considerata come un'indagine diagnostica. Pertanto, anche
Fattori relativi al contesto in wi si svolge l'attività professionale l !attori ap- l'anamnesi e l'esame obiettivo possono essere definiti una fo rma di indagine
partenenti a questa catego ria sono correlati alle risorse fisiche disponibili per diagnostica. Nella medicina clinica è frequente ridurre il risultato di un test a
l'attività del medico c all'ambiente in cui tale attività è svolta. L'espressione do- un esito dicotomico, per esempio positivo o negativo, normale o anormale. In
manda ìndoun da /m edico si riferisce al fa llo che i med ici hanno una notevo- molti casi, questa semplificazione comporta una perdita di informazioni utili.
le capacità di adattarsi alle risorse dispo nibili e di utilizza rle. Uno degli slucli Tuttavia, essa rende più facile la dimostrazione di alcune delle modalità quan-
fo ndamentali della ricerca sugli enti ha dimostrato che a Boston vi era un las- tilativc mediante le quali possono essere utilizzati i dati delle indagini.
so di rich ieste eli ricoveri ospedalieri p iLI elevato di quasi il 50% rispetto a quel- L'accuratezza di un test diagnostico è stabilita in base a un "gold stan-
lo di New Haven, nonostante non vi fossero evidenti differenze nel la salute dard" (riferimento comunemente accettato), che si presume rifletta il vero
degli abitanti delle due città. I medici di New Havcn non erano consapevoli stato del pazien te (Tab. 3-1). Per definire la perfo rmance diagnostica di un
di utilizza re meno letti ospedalieri per i loro pazienti, né i medici di Boston nuovo test è necessario identifica re una popola:t.ione appropriata (in teoria,
erano consapevoli di applica re criteri meno reslritti vi per richiedere i ricove- i pa:t.icnti per i quali questo nuovo test sarà util izzato) e su tutti i soggetti
ri. In entrambe le città i medici, scn:t.a rendersenc co nto, adattavano lo stile individuati eseguire sia il nuovo test, sia quello scelto come golcl standard .
della loro pratica professionale al numero di letti disponibili negli ospedali. l risultati dei due esami sono qu indi messi a confronto. La sensibilità, ossia
Altri fa ttori ambiental i in grado d i inlluenza rc il processo decisionale so- il tasso di veri positi vi del nuovo test, è rappresen tata dalla proporzione di
no la di sponibil ità loca le di specialisti per consulenze e proced ure partico- pazien ti che presentano la malattia (defi niti secondo il gold standard) che è
lari, di serv izi a elevata tecnologia (per es., per l'effettuazione el i indagini risultata positiva al (nuovo) test. Tale misurazione riflette quanto corretta-
angiografiche), di programm i di cardiochirurg.ia e di appa recchi per la RM. men te il nuovo test identifichi i pazienti che presentano la malattia consi-
derata. La percentuale di pazienti che presentano la malattia e che sono ri-
sultati negativi al test costituiscono il tasso di falsi negativi, calcola to dalla
form ula l - sensibilità. La percen tuale di pazienti senza malattia che risul-
• Nnluralmenlc. ~a n ch e possibile !"inverso: che, cioè, gli specialisti acceltino più rapida- ta no negativi al test costituisce il tasso di veri negativi, o specificità. Tale mi-
mcnlc lesi c lerapic che poi vengono ridimensionati. IN.d.C.l
• • È imporlan lc ricordare che insieme alle valutazioni probabilistichc, bisogna tenere pre- surazione riflette quan to correttamente il nuovo test identifichi i pazienti
senti anche le conseguenze di un possibile errore diagnost ico o di una decisione inappro- che non presentano la ma lattia. La percentuale di pazienti che non presen-
priata. IN.d.C. l tano la malattia, ma che sono risultati positivi al test, costitu isce il tasso di
IIJ1:!H!f0M MISUREDI ACCURATEZZADELLE PROVE DIAGNOSTICHE ,,
Stato di malattia :(?

lllsultato del test Presente Assente


=
:0
'iii
cQ)
0,8

l o.ulvo Vero pos1t1vo (VP) ralso positivo (f P)


~
"'l
l• ldliVO r also negativo (FN) Vero negativo (VN) 0,6
:~
'iii
Identificazione del paziente con malattia o
a.
l11d1c1' di vera po~itiv1 tà (sensibilità)= VPI(VP 1 FN) Q; 0,4
>
lndK P di f,llsa ncgatività FNI(VP 1 FN) '6
lcHJI(t' di vera pos1tiv1tà l - ind1ce di falsa negatività o
Identificazione del paziente senza malattia
"'
"'
~ 0,2
Ecografia
SPECT '"O
lnc!i((' di vera negatività (specificità) VNI(VN 1 FP'J
Senza imaging o
,...,
Indice d1falsa positività TP!(VN + lP) t'O
V'l
lr1d1e e di vera negalività = l 1ndice d1falsa positività V'l
o 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 o
0..
t~il ~ipositivi , calcolato dalla formula l - specificità. L'esame perfetto do- Tasso di falsi positivi (1-specificità) ,...,
t'O

vrebbe avere una sensibil ità del 100% e una specifici tà del 100% c, quindi, Vi'
o
separare completa mente il gruppo dei pazienti malati da quelli sani.' FIGURA 3-1 Curve ROC (receiver operating characterìstic) per tre test diagnosti- :::>
QJ
Calcolare la sensibilità e la specificità di un test co mporta la scelta di un ci da sforzo usati nella diagnosi di coronaropatiil: il test da sforzo con [ (G. il test da t'O
v.1lorc prcstabilito che definisce il valore soglia al quale, o al di sopra del qua- sforzo con SPEO e il test da sforzo con ecografia Ogni cuNa ROC: mostra il com-
:::>
le, l'esame è considerato ''posi tivo". Per ogni esame, quando questo spar- promesso che si verifica tra la m1gliore sen~ib1li tà del test (lnd1v1duazione piLI accu-
ti.lcque si sposta migliorando la sensibilità, inevitabilmente la specifici tà ca- rata dei pazienti con la malania) e migliore speofLCità del test (accurata identifica-
(,,, c viceversa. Questo compromesso dinamico tra un'identificazione più ac- zione dei pazienti senza la malattia) a mano a mano che cambia ti va!ore che defint-
wrata dci soggetti con malallia rispetto a coloro che non ne sono aiTetti, vie- sce il passaggio del test da ·negauvo" a "pos1tivo·. Una linea a 45• indicherebbe un
ne spesso rappresentata graficamente secondo una cu rva ROC (receiver ope- test che non forn1sce informazioni (la ~en~i bi li td ScJrebbe uguale alla specifiotà per
mtillg clwracterislic) (Hg. 3- 1). Questa curva rappresenta la sensibil ità (nel - ogni valore del test). L'area sotto ciascuna cuNa HOC è la misura dell'informazione
l'asse delle ordinate) rispetto al valore l - specificità, rappresentato nell'as- forlllla dal test. Lo spostamento ver~o un test con una cuNa ROC più ampia, per
se del le ascisse. Ciascun punto sulla curva rappresenta un potenziale punto esempio dal test con ECG a quello con ecog1afia, miglio1a l'atcu1atezza didgnoslica.
di discriminazione a cui sono associa ti determinati valori di sensibilità c di Aogn1 modo. tali cuNe non sono m1surate nelle stesse popolaLioni d1 pdZienti; per-
specificità. L'arca sotto la curva viene spesso utilizzata come una misura tanto. gli effetti delle distorsioni di att ribuLionc su1ti ~ u lt il t i non sono facilmente in-
qua nlilat iva del co ntenu to di inform azione di un test. l valori varian o da 0,5 dividuabilt. (Da: KE Fleischmann et di.. JI1MA 780:913, 1998; 1iprocluz1one autorizzata.)
(asscm:a completa di informazioni diagnostiche, quando il test equivale a
ge ttare in aria una monctina), fin o a l (test com pletamente indicativo). ri preditti vi riportati come misure intrin seche dell 'accuratezza diagnostica
Nella letteratu ra co ncernente le indagini diagnostiche, le arce ROC so- di un test. Lo stud io dei test diagnost ici produce ulteriore confusione cal-
no spesso impiegate per confron tare test alternativi utilizzabili per un par- colando i valori predi lli vi sul campione usato per misurare sensibilità e spe-
ticolare problema diagnostico (Fig. 3- 1). Il test con l'area maggiore (cioè citìcità. Poiché tutte le probabilità posl-lesl rappresen tano una fun zione del-
più vicina a l) si presume il più accurato; tuttavia, le curve ROC non han- la prevalenza di una malattia nella popolazione sottoposta al test, tali calcoli
no validità universale per la valutazione dell'utilità di un test diagnostico. sono clinicamente irrilevanti se il test non è, in seguito, applicato a popola-
Come accade nel caso del teorema di Bayes (discusso più avanti), esse so- zioni che presentano la stessa prevalenza della malattia. Per queste ragioni
no tipicamente orient ate solo verso un possibile parametro del test (per es., è preferibile evitare l'uso del termine tmlore prerlillivo a va ntaggio del più
le modificazioni del segmento ST in un elettrocardiogramma da sforzo), comprensivo termine probabilità post-tesl.
escludendo altri possibil i dati pertinenti. Inoltre, i confronti enettuati me- Per comprendere concettual mente come il teorema di Bayes stim i la pro-
diante l'analisi delle curve ROC non riproducono il modo in cui le infor- babilità post-tesl di una malattia. è utile esam inare un nomogramma del
mazioni ricavate dai test vengono effettivamente utilizzate nella pratica cli- suddetto teorema (Fig. 3-2). ln questo nomogramma, l'accuratezza dia-
nica. Da ultimo, gli clementi di errore derivanti dalla sottostante popola- gnostica del test in questione è sintetizzata dal rapporto di verosimiglianza
lione utilizzata per costruire le curve ROC (per es., una mancanza di rap- (likelihoorl ratio), defin ito come il rapporto tra la probabilità che un dato
prcscnlativilà di un campione sottoposto al test) possono co mpromettere risultato del test (per es., "positivo" o "negativo") si prese nti in un pazien-
la co rrettezza dell'arca di riferimento e la validità del confron to fra i test. te che è affetto dalla malattia c la probabil iti\ che lo stesso risultato si pre-
se nti in un paziente che non ha la malattia.
Misure di probabilità di malattia e teorema di Bayes Sfortunatamente Per un test positivo, il rapporto di vcrosi migli(mza è calcolato come il rap-
no n esisto no test perfetti. Dopo l'effettuazione di una qualsiasi indagi ne, il porto tra la percentuale di veri positivi c la percentuale di fàlsi positivi [ov-
vero stato del p;r1.iente resta incerto. La quantificazione di tale residu a in- vero, sensibil ità/( l - specificità)]. Per esempio, un test con una sensibilità pa-
certezza può essere eiTettua ta medi ante il teorema di Baycs. Questo teore- ri a 0,9 e una specificità pari a 0,9 presenta un rapporto di probabilità pari a
ma olTre un metodo matematico semplice per calco lare le probabili tà di 0,9/( l - 0,9), cioè uguale a 9. Pertanto, per questo test ipotetico, un risultato
malattia dopo l'cOèttuazionc del test, in base a tre param etri: la probabi li-
tà di malattia prima dell'eiTcttuazione del test (pre-lest o a priori), la sen-
sibilità del test c la sua specificità (Tab. 3-2). La probabilità prc- tcsl è lfJ;jj!f:IIM MISURE DI PROBABILITÀDI MALATTIA
un'espressione quantilativa della fiducia in una diagnosi prima che venga Pmbabilità pre·test di malattia probab11i1à dell'e~isten7a della malattia prima che
effe ttualo il test. In assenza di informazioni più pert inenti, tale valore è di l'indagine venga effettuata; per calcolare questa stima d1 probabilità può essere
solito stimato in base alla prevalenza della malattia nella popolazio ne di ri- utilizzato il tasso di prevalenza della malattia nella popolazione. oppure
lcri mento. Per alcune condizioni frequenti, come la coronaropalia, sono possono essere 1mpiegati dau più speCtfiCdmente riferiti al paz1ente
stati elaborati nomogrammi e modelli statistici allo scopo di raggiungere P10l.Jdbilitél post-test d malattia probabilità eli malattia che prende In
migliori stime della probabilità prc-test in base a clementi del l'anamnesi e considera7ione sia la probabilità pre-test sia 1nsultati del te~t; è anche 1ndicata
dell 'esame obiett ivo. La probabilità posHesl rappresen ta, du nqu e, una va- con l'espressione "valore pred1ttivo del test•
lutazione rivista della ~ d ucia nella diagnosi, che tiene conto sia di ciò che Teorema di Bayes: versione computazionale:
era nolo prima del test, sia di ciò che quest'ultimo ha evidenzia to. Probabilità post-test probabilità pre-test x sensibilità dPI Iest
Il termine valore predillivo è spesso usato come sinonimo della probabi- probabilità prc· tcst x ~erwbìli t d del teq
lità posl-tcst. Purtroppo, i medici spesso interpretano erroneamen te i valo- (l - probab1lnà pre test) xlnd1ce d1 falsa posi1iv1tà del test
Esempio con una probabìli tà pre-test pùri a 0.5 c unr1 "posltività' ciel test
• Naturalmente, lutto ciò presuppone che le "malauie" siano sempre enlit:\ reali, identifl· diagnostico (sensibilità del test = 0,9: specifiCità del te\1 0.9):
cabili con precisione c dai contorni definitivi. Una breve riflessione mostra .:hc, mentre in (0.5)(0,9)
Probabilità post-tesr = --;:(O~.;S:-;-)(;;;0.-;;: 0,9
,,lcuni ""i ciò è vero (per es .. nella tubercolosi), in altri le "rnalauic" hanno contorni sfu- 9 )~r:"'(;;;;O,';:;S)~(0;-;,17) -
mati c non sono sicuramente identificabili, o sono semplici "sindromi". IN.d.C. I

_.......... ---- - - ~~-- -- --- - - -- -- - -


20 "positivo" è 9 volte più probabile in un paziente affetto daUa malattia consi- verosimiglianza di 4,1 [0,66/(1- 0,84)). Se utilizziamo questo test in un pa-
derata, piuttosto che in un paziente che non ne sia affetto. La maggior parte ziente con una probabil ità pre-test di coronaropatia pari allO%, la proba-
dei test utilizzati in medicina presenta, per risultati positivi, rapporti di pro- bilità post-test in segu ito a un reperto positivo raggi unge solo circa il 30%.
babilità compresi fra 1,5 e 20. Valori pil1 elevati si associano a test diagnosti- Se un paziente con probabilità pre-test di coronaropatia dell 'SO% presen ta
ci che si rivelano più accurati nell'identificare i pazienti con la malattia; par- un risultato positivo, la probabilità post-test di malattia sarà attorno a195%.
ticolarmente degni di nota sono i valori pari a lO o più. Se la sensibilità è ec- Il test di perfusione miocardica sotto sforzo con SPECT è un test diagno-
cellente ma la specificità lo è di meno, il rapporto di probabilità risulterà so- stico più accurato per la diagnosi di coronaropatia. Ai nostri scopi, assumia-
stanzialmente ridotto (per es., con una sensibilità pari al 90%, ma con una mo che la scoperta di un difetto reversibile di perfusione indotto dallo sforzo
specificità pari al 60%, il rapporto di probabilità risulterà pari a 2,25). abbia una sensibilità e una specificità del 90%, con un rapporto di verosimi-
Per un test negativo il corrispondente rapporto di verosimiglianza è il rap- glianza, per u11 risultato positivo, pari a 9 [0,9/(1 - 0,9]. Se sottoponiamo a
porto tra il tasso di falsi negativi e quello di veri negativi [ovvero (1- sensi - questo test il nostro paziente con scarse probabilità di malattia e otteniamo un
bilità)/specilìcità l. PiC1il rapporto di verosimiglianza è ridotto (ossia prossi - risultato positivo, servendoci della figura 3-2 possiamo dimostra re che la pro-

-o
:::l

a..
c::
mo allo zero), migliori sono le capacità del test di individuare la malattia.
L'ipotetico test che è stato rappresentato qui, con una sensibilità di 0,9 e una
specificità di 0,9, presenterebbe Lll1 rapporto di verosimiglianza per un ri-
babilità di malattia dopo l'effettuazione del test aumenta dal l Oo/o aI SO%. Tut-
tavia, dal punto di vista della teoria delle decisioni, il test più accurato non è
stato in grado di far aumentare la fiducia diagnostica tanto da comportare mu-
N sultato negativo del test pari a (1 - 0,9)/(0,9), ossia O, I l. In questo caso, ciò tamenti della strategia di trattamento. In realtà, il test ci ha portato dall'esse-
o significa che un esito negativo è quasi 10 volte più probabile in un paziente re "abbastanza certi" del fatto che il paziente non fosse affetto da coronaropa-
:::l
l'D che non ha la malattia rispetto a un paziente malato. tia, all'essere "completamente indecisi" (50:50 di probabilità). In un paziente
OJ
con una probabi li tà pre-test pari all'BO%, utilizzando la prova da sforzo con
OJ
Applicazioni alle indagini diagnostiche concernenti la coronaropatia Si SPECT la probabilità post-test sale al97% (rispetto al 95% della prova da sfor-
3 prendano in considerazione due test comunemente utilizzati per la diagnosi zo semplice). Ancora una volta il test più accurato non permette di raggiun-
l'D
a.. di coronaropatia, ovvero la prova da sforzo su tappeto scorrevole e la pro- gere un miglioramento della fiducia sufficiente a cambiare il trattamento e nes-
Q. va di riperfusione miocardica sotto sforzo associata a tomografia compute- suno dei test apporta grandi miglioramenti rispetto a quanto era già noto in
:::l
OJ rizza ta a emissione di singolo foton e (single photon emission computed to- base ai soli dati clinici .
Q_ mography, SPECT) (vedi Cap. 222). Una metanalisi ha dimostrato che una Se la probabili tà pre-test è bassa (per es., 20%}, perfino un risultato po-
:::l risposta positiva del segmento ST. nel test sul tapis roulant, ha una sensi- sitivo di un test accuratiss imo non farà variare la probab il ità post-test così
,-,
OJ bilità media del 66% e una specificità media dell'84o/o, con un rapporto di da co nsentire di accertare la malattia (per es., 80%). D'altra parte, con un'ele-
vata probabilità pre-test, un risultato negativo
99 non sarà in grado di escludere adeguatamen te la
0,1 0,1 99
malattia. Pertanto, il maggiore contributo al mi-
glioramento della fiduc ia diagnostica derivante
0,2 98 0,2 98
da un test si ha quando il medico ha grandi in-
certezze prima di effettuare l'indagine (per es.,
0,5 95 0,5 95 quando la probabi lità pre-test è compresa fra il
30% e il 70%). Per esempio, se un paziente pre-
90 90 senta una probabilità pre-tesl di coronaropatia
pari al 50%, una positività della prova da sfo rzo
2 2 semplice porterà a una valu tazione di probabi-
80 80 lità post-test pari all'BO% e un test d i perfusione
50 70 70 con SPECT la porterà al 90% (Fig. 3-2).
5 5 TI teorema di Bayes, illustrato sopra, utilizza al-
20 60 60
cune importanti semplificazioni che devono esse-
10 10 50 10 50 re ten ute in considerazione. In primo luogo, po-
5 40 40 ch i test offrono risultati che siano interpretabili
20 2 30 20 30 soltanto in due mod i, ovvero come positivi o ne-
gativi, mentre sono molti i test che forn iscono nu-
30 0,5 20 30 20 merosi elementi di informazione relativi al pa-
40 0,2 40 ziente. Anche se tali elementi sono integrabili in
50 10 10 un risultato riassuntivo, possono essere presenti
0,1 50
60 0,05 60 livell i multipli di informazion i utili (per es., forte-
5 5 men te positivo, indeterminato, negativo, forte-
70 0,02 70
0,01 mente negativo). Il teorema eli Bayes può essere
80 80 adattato a questa fo rma più dettagliata dei reper-
2 2
ti otten ibili da un'indagine, ma dal punto di vista
90 90 computazionale ciò è complesso da realizzare.
Infine, si è sostenuto per molto tempo che la
95 sensibilità e la specificità di un'indagine fossero
0,5 95 0,5 parametri di accuratezza indipendenti dalla pre-
valenza; molti testi ancora accreditano questa af-
98 0,2 98 0,2 fe rmazione. Tale assunzione, statisticamente per-
tinente, è tuttavia semplicistica dal pu nto di vista
99 0,1 99 0,1 cl inico. Per esempio, una prova da sforzo sempli-
ce, se positiva, presenta una sensibilità di circa il
Probabilità Rapporto di Probabilità Probabilità Rapporto di Probabilità
30% in una popolazione di pazienti con corona-
pre-test,% verosimiglianza post-test, % pre-tesi. % verosimiglianza post-test, %
ropatia che interessa una sola coronaria, mentre
la sensibilità nei casi gravi con in teressamento va-
FIGURA 3-2 Teorema di Bayes in versione di nomogramma, usato per la previsione della probabilità post-
test di malattia (scala a destro) utilizzando la probabilità pre-test di malattia (scolo o sinistro) e il rapporto di ve- scolare tri plo raggiunge 1'80%. Pertanto, la mi-
rosimiglianza per un test positivo (scolo al cenuo) Vedi il testo per le informazioni relative a come calcolare il rap- gliore stima di sensibili tà da uti lizzare per pren-
porto di verosimiglianza. Per usare il nomogramma posizionare un righello in modo da collegare il valore della dere una particolare decisione varierà spesso a se-
probabilità pre-test e quello del rapporto di verosimiglianza e leggere quindi il valore della probabilità post-test. conda della distribuzione delle fasi del decorso
Il nomogramma a destra, nella figura, mostra il valore di un test da sforzo su lapis roulant positivo (rapporto di della malattia nella popolazione studiata. I pa-
verosimiglianza 4, linea verde) e un test da sforzo con tallio associato a SPECT risultaio anch'esso positivo (rap- zienti ricoverati in ospedale presentano tipica-
porto di verosimiglianza 9, linea gialla tratteggiata) in un paziente che aveva una probabilità pre-test di corona- mente una maggiore prevalenza di malattia e, in
ropatia pari al 50%. (Da: DBMark, Screening Tests, in Alias ofCordiovasculor Risk Focrors. PhìlaciE'Iphia, Currf'nt ME'- particolare, una maggiore prevalenza delle fasi pil1
clicine, LLC 2006; riproduzione autorizzata.). avanzate dei processi morbosi, rispetto ai pazien-
li ambu latoriali. Di conseguenza, la sensibilità del test tenderà a essere più ele- comporta che debbano essere specificate le alternalivc oggcuo di w nsldt'l•t 11
vata nei pazienti ricoverati in ospedale, mentre la specificità del test sarà mag- zione, le prognosi pertinenti, le probabilità che si riferiscono a ciascuno tlt•l
giore nei paz.ienti ambulatoriali. decorsi possibili e alla relativa desiderabilità (denomi11ata "utilità") di iJlll'Ntl
ultimi. Può anche essere assegnato un costo a ciascuna branca dell'albero dc
Modelli di previsione statistica li teorema di Bayes, come già detto, si oc- cisionale, consentendo iJ calcolo del rapporto fra costi ed efficacia. Carallcrì
cupa del problema della previsione clinica in modo irrealisticamente sem- sticamente, i dati da utilizzare in un modello decisionale sono derivati da llu
plicistico rispetto alla maggior parte dei problemi che si presentano in me- letteratura, da fonti non pubblicate, dall'opinione di esperti e da altre fonti
dicina clinica. l modelli predittivi, basati su modelli statistici multivariati secondarie. In term luogo, il modello decisionale deve essere "valutato" per
mu ltipli, possono permettere di trattare problemi assai più complessi, au- determinare i benefici netti a lungo termine, in termini sanitari e in costi, per
mentando sostanzialmente l'accuratezza predittiva relativa a specifiche si- ciascuna strategia considerata. In quarto luogo, deve essere calcolato l'incre-
tuazioni. Il loro particolare vantaggio è la capacità di tenere conto di molti mento, in termini di benefici sanitari e di costi, del.le strategie più efficaci. [n-
clementi di informazione sovrapposti, assegnando un peso relativo a ciascun fine, deve essere utilizza ta in modo esteso l'analisi di sensibilità allo scopo di
elemento in base al suo contributo unico e specifico alla previsione. Per esem- esaminare gli effetti sui risultati, al variare del.le assunzioni iniziali, attraver-
pio, un modello di regressione logistica, applicato alla previsione delle pro- so valori alternativi plausibili.
babilità di coronaropatia, prende in considerazione tutti i fattori pertinenti Un esempio di albero decisionale creato per valutare strategie di scree-
c indipendenti ricavati dall'esame clinico e dalle indagini diagnostiche, an- ning relative all'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è
ziché i pochi dati che il medico può prendere in esame da solo o utilizzare illustrato nella figma 3-3. Negli Stati Uniti si ritiene che fino a 20 000 nuo-
impiegando il teorema di Bayes. Tuttavia, nonostante tale punto di forza, i vi casi di infezione da HIV siano causati ogni anno da individui infetti che
modelli in questione sono troppo complessi dal punto di vista del calcolo sono inconsapevoli della loro malattia. Inoltre, circa iJ 40% dei pazienti HIV-
per essere utilizzati senza l'ausilio di una calcolatrice o di un co mputer (seb- positivi progredisce fino all'AIDS entro un anno dalla diagnosi. L'identifi -
bene tale limitazione possa essere superata una volta che la medicina venga cazione precoce offre l'opportunità di prevenire la progressione verso la ma-
praticata utilizzando una piattaforma completamente informatizzata). lattia conclamata, attraverso l'uso in serie dei conteggi dei linfocili CD4 e
Fi nora solo un mu11ero lim itato di modelli predittivi è stato sviluppato attraverso le misure della carica virate in associazione con l'uso selettivo di
e adeguatamente convalidato. Non è possibile esagerare l'importanza della terapie antiretrovirali, incoraggiando contemporaneamente la riduzione dei
convalida i11dipendente in una popolazione separata da quella utilizzata per comportamenti sessuali a rischio.
svi luppare il modello. Un modello di previsione non convalidato deve es- l Centers for Disease Co ntro! and Prevention (CDC) hanno proposto nel
sere considerato col medesimo scetticismo con cui si considera un nuovo 2003 che il test di routine per iJ virus entri a far parte dell'assistenza medi -
farmaco o un nuovo strumento diagnostico che non sia stato sottoposto a ca standard. ]n un'esplorazione del modello decisionale relativo a questa stra-
un'indagine clinica estesa e approfondita. tegia proposta, con fron tato con l'assistenza usuale, assumendo una preva-
l modelli statistici, confrontati direttamente con l'attività di clinici esper- lenza dell'l% dell'infezione non identifica ta nella popolazione, lo screening
ti, si sono rivelati più coerenti, come ci si sarebbe potuto attendere, ma non di routine di una coorte di uomini e donne di 43 anni ha evidenziato un au-
significativamente più accurati. La loro maggiore promessa, dunque, sem - mento dell'aspettativa di vita di 5,5 anni e un costo di 194 dollari america-
brerebbe quella di far sì che i medici meno esperti diventino in grado di ni per soggetto sottoposto allo screening. ll rapporto costo-efficacia del.lo
form ulare prognosi più accurate. screening rispetto all'assistenza usuale era pari a 15 078 dollari per anno ag-
giustato per qualità della vita. l risul tati si dimostravano sensibili alle as-
sunzioni circa l'efficacia della modificazione del comportamento sessuale, ai
STRUMENTI PER IL SUPPORTO DE(JSIONALE benefici della terapia precoce dell'infezione e alla prevalenza dell'incidenza
SISTEMI DI SUPPORTO DECISIONALE dell'in fezione nella popolazione studiata. Questo modello, che ha richiesto
Negli ultimi 35 anni so no stati compiuti molti tentativi per sviluppare si- oltre 75 misurazioni separate, offre nuove visioni del problema di un tratta-
stemi informatici che aiutino i medici a prendere le loro decisioni e a gesti- mento cl inico che non è stato oggetto di uno stud io clinico randomiZ7AltO.
re i casi clinici. Teoricamente, i computer offrono un modo assai attraente Questo processo di costruzione e di valutazione di modelli decisionali è
per maneggiare la grande quantità di informazioni che oggi i medici si tro- generalmente troppo complesso per tlll trattamento clinico i11 tempo reale.
vano a dover gestire. Il computer può essere di aiuto, permettendo accura- Il potenziale valore di questo strumento, pertanto, consiste nello sviluppo di
te previsioni relative al decorso, simulando l' intero processo decisionale e una serie di modell i pubblicati che affrontino una particolare area decisio-
offrendo una guida basa ta su algoritm i. Le previsioni basate sull'uso del com- nale o strategica, e che possano servire a evidenzia re punti chiave nell'am -
puter e che si servano di modelli bayesiani, oppure di regressione statistica, bito del problema considerato. Sebbene molti modelli pubblicati tendano ec-
possono dar fo rma a una decisione clinica ma non consentono, in realtà, di cessivamente a dare una "risposta", il loro ruolo più importan te consiste nel
raggiungere una "conclusione" o una "raccomandazione". l sistemi di in- migliorare la comprensione delle questioni di maggiore rilevanza che ne-
telligenza artificiale tentano di simulare o di sostituire il ragionamento uma- cessitano di una particolare attenzione nel processo decisionale clinico.
no mediante l'attuazione di procedimenti analoghi da parte di un compu-
ter. Fino a oggi, con tali approcci sono stati raggiunti soltanto successi li-
MEDICINA BASATA SU PROVE DI EFFICACIA
mitati. l sistemi per il rich iamo delle informazioni o per l'applicazione di
protocolli non offrono previsioni, bensì si servono di algoritmi esistenti, per L'"arte della medicina" è tradizionalmente definita come una pratica che riu-
esempio di linee guida per la pratica professionale, allo scopo di forn ire un nisce le conoscenze mediche (comprese le prove scientifiche), l'iJltuizione e
indirizzo all'attività del medico. In generale, i sistem i di supporto decisio- il giudizio nella cura del paziente (ved i Cap. J). La medicina basata su prove
nale si sono rivelati di scarsa utilità pratica, mentre i sistemi per il richiamo di efficacia aggiorna questa metodologia, ponendo un 'enfasi assai maggiore
delle informazioni, sebbene ancora non molto util izz,;lti, si sono dimostrati sui processi mediante i quali iJ med ico ottiene le conoscenze della maggior
i più promettenti, soprattutto per la correzione della
posologia de!Je terapie farmacologiche e per favori re Assenza di Infezione
Tes~. -[(falso positivo)
1
~ CD4 ~ 350 1 HIV+ monitoraggio
l
l'adesione a linee guida. li pieno impatto di questi ap-
procci sarà valutabile solamente quando l'uso del com- pos1hvo Infezione _IL
puter sa rà completa mente integrato nella pratica pro- Screening (vero posit1vo) CD4 < 350 HAART -l l
fessiona le medica. per l'HIV Assenza di 111fezione
{
Test {(vero negat1vo) ----------11 Assenza di infezione J
ANALISI DECISIONALE negat1vo lnfez1one
Rispetto ai metodi trattati sopra, l'analisi decisionale (falso negativo) l HIV+ falso-negatiVO J

rappresenta un approccio completamente differente. La


sua applicazione principale riguarda i problemi deci- - - ----;[Assenza di infezione ----------1]Assenza dl 1nlozlonu ]
siona li complessi che si accompagna no a rischi sostan- Nessuno schermo - .
ziali, a un elevato grado di incertezza in alcune aree Infezione ~lo sconm~:llltl~
chiave, oppure a un 'idiosincrasia che non appare coe-
rente con i dati disponibili. Le fasi del processo sono FIGURA 3-3 Struttura di base del modello decisionale usato per valutare strategie di screenlng
cinque. In primo luogo, iJ problema decisionale deve dell'HIV nella popolazione generale . HIV. virus dell'immunodeficienza umant~: 1111111<1 , lt'I"P'" oil1ti! C'·
essere chiaramente definito. In secondo luogo, gli ele- trovirale altamente attiva (highly octive omiretrovirol theropy). (Per gentile concesslnllP 1ll c, '> o~lld t•rs: rlpro
menti della decisione devono essere resi espliciti. Ciò duzione autorizzata.)
22 parte delle ricerche cliniche aggiornate c pertinenti. l processi chiave della consistono in studi randomizzati e controllati c in ampi registri di osserva-
medicina basata su prove di efficacia possono essere riassun ti in quattro fasi: zioni. Un registro o database è tipicamente orientato in modo specifico ver-
l. La formulazione dei quesiti concernenti la gestione del caso. so una malattia o una sindrome (per es., una particolare neoplasia, le co-
2. La ricerca, nella letteratura c nei database on-line, di dati utilizzabili pro- ronaropatie, lo scompenso cardiaco), una procedura clinica (per es., il tra-
venienti dalla ricerca. pianto di midollo osseo, la rivascolarizzazione coronarica), oppure un pro-
3. La valutazione dci dati raccolti per quanto concerne la loro validità e la cesso di carattere amm inistrativo (per es., i dati concernenti i reclami uti-
loro pertinenza. li zzati in funzione delle parcelle dei rimborsi).
4. L'integrazione di questa valutazione con le conoscenze circa gli aspetti Per defin izione, i dati derivant i dall'osse rvazione e dall'assistenza al pa-
individuali del paz,ien tc (incluse le sue preferenze). ziente non sono controllati da chi esegue lo studio. Dati di osservazione pro-
spettici attent amente raccolti possono permettere di raggiungere un livello
Le fasi 2 c 3 rappresentano il nucleo della medicina basata su prove di effi - di quali tà che si avvici na a quello dei dati raccolti nel quadro dei maggiori
cacia, cosl come essa viene oggi attuata nella pratica medica. Il processo di ri- studi clinici. All'altro estremo. i dati raccolti ret rospcttivamente (per es., nel-
cerca nella letteratura scientifica mondiale e la valutazione della qualità e del- la revisione di cartelle cliniche) sono limitati sia nella forma, sia nei conte-
la pertinem-a degli studi così identificati possono richiedere molto tempo. co- nuti , a quanto i precedenti osservatori hanno pensato fosse importante re-
me pure abilità e competenze, che la maggior parte dei medici non possiede. gistrare, e questo può non essere utile ai fin i del problema concernente la
Pertanto il miglior punto di partem-a per la maggior parte delle ricerche con- ricerca in corso. I dati non specificamente raccolti in vista di uno studio (per
cernenti la med icina basata su prove di efficacia consiste nell'identificazione di es., da ti relal'ivi ai reclami) presenteranno spesso importanti limitazion i che
rassegne sistematiche recenti riguardanti il problema di interesse (T ab. 3-3). non potranno essere superate nella fase di analisi della ricerca. Tra i va n-
In generale, gli strumenti della medicina basata su prove di efficacia elen- taggi degli studi osservativi figu rano la capaci tà di includere una popola-
cati nella tnbclla 3-3 offrono l'accesso a informazioni sulla ricerca in una o due zione pitl ampia di quella che è tipicamente rappresentata nelle indagi ni spe-
3 forme. La prima fo rma, consistente nei rapporti primari delle ricerche, si ri - rimentali cliniche. Inoltre, i dati osservativi rappresentano la fonte prima-
ro ferisce ai lavori di ricerca originali, sottoposti al controllo dci colleghi c pub-
a.. ria di prove per quesiti non suscettibili di uno studio randomizzato. Per
Q. blicati in riviste mediche. L'accesso iniziale a queste informazioni, nell'ambi- esempio, può essere diflicilc randomizza rc pazienti allo scopo di studi are
:::J
(l)
to di una ricerca di medicina basata su prove di eftìcacia, può essere ott enuto strategie diagnost iche c terapeutichc la cui validità non è dimostrata, ma che
,.... attraverso MEDLINE, che offre una quantità enorme di dati in forma di "ab- sono largamente accettate nella pratica. l noltre, non possiamo random izza-
:::J
stract". Tuttavia, è spesso difficile utiliz1...1re MED UNE per trovare lavori che re gruppi basandoci sul sesso, sull'appartenenza razziale cd etnica, sullo sta-
,.... rappresentano solo punti isolati, in un mare di informazioni non pertinenti c
(l) tus socio-economico oppure su l Paese di residenza. Inoltre, non potremmo
non utili, sia nell'essere ragionevolmente certi di non tralasciare lavori im- far ciò neppure nei casi in cui si tratti di un intervento potenzialmente dan -
portanti. La seconda forma, consistente nelle rassegne sistematiche, espone in noso, come fumare o mangiare troppo per sviluppare obesità.
man iera riassuntiva i dati disponibili su un particolare argomento, fino a una La principale differenza fra uno studio cl inico ben esegui to e uno studio
certa data, fornendo l'interpretazione dell'autore della rassegna. Criteri espli- osscrvativo prospcttico ben eseguito, riguardante una particolare strategia
citi vengono utilizzati per trovare tutti i lavori scientifici pertinenti c per va- di trattamento, consiste nella mancanza di protezione riguardo alle distor-
lutarne la qualità. Il prototipo di questo tipo di risorsa è rappresentato dal Co- sioni concernenti la selezione per il trallamento, nel secondo caso. li co n-
chrane Database ofSystcmatic Revicws. Uno dei componenti di una rassegna cetto di base per l'uso dci dati osservativi per confrontare strategie diagno-
sistemalica è la metanalisi. Nelle prossime due sezioni prenderemo in esame stiche e terapeu tiche è che vi è incertezza, nella pratica, che pazienti simili
alcuni dei principali tipi di rapporto della ricerca clin ica dispon ibili in lettera- siano trattati in modo differente da medici different i. In breve, l'assunzione
tura c il processo di aggregazione di tal i dati in una mctanalisi. è che vi sia un elemento di casualità (nel senso di disordine, piuttosto che
Fonti di prova: studi dinici e registri L'idea che si deve appre ndere dal- in senso statistico formale) riguardante il trattamento clinico. In tali casi,
l'osservazione dci pazienti è vecchia quanto la medicina. Negli ultimi 50 an- possono essere utilizzati modell i statistici per aggiustare importanti squili-
ni , la nostra conoscenza di come trasformare nel modo migliore le osser- bri c "livellare il campo di gioco" in modo tale che possa essere compiuta in
vazioni grezze in prove ut ili si è evoluta in modo considerevole.* l case re- modo abbastanza corretto una comparazione fra opzion i di trattamento dif-
pori, le persona li esperienze c le casistiche di singol i piccoli centri cl inici ferenti. Quando il trattamen to è ch iaramente non random izzato (per es.,
vengono co nsiderati gravati da important i limi ti riguardo alla loro validità tutti i pazienti con lesione della coronaria principale di sinistra vengono sot-
c non hanno un ruolo nella formazione dei modern i standard della pratica toposti a chirurgia con bypass), il problema può essere troppo confuso per
med ica.•• l principali strumenti ut il izzati per sviluppare prove attendibili essere corretto con strumen ti statistici; in questo caso i dati osservativi non
possono forni re prove attendibili.
In genera le, l'uso di cont rolli contestuali è di gran lunga prefcribilc al-
• ~ importante sottolineare che. su u n piano mctodologico generale, non esiste un modo l'uso di controll i retrospettivi. Per esempio, un confronto fra l'attuale trat-
unico e sicuramente valido per to-asforrnare le "osservnioni grcl.l.C" in "prove utili". Q ue- tamento chiru rgico della malatt ia della coronaria principale di sinistra con
ste tro~fo rona zion i d ipendono dalle conoscenze medico-teoriche che wngo no ritenute ··ve-
i trattamenti dalla stessa malattia effettuati durante gli anni '70 (l'u lti mo pe-
re" in un certo momento storico. Se le teorie camb iano, cambiano anche le o pinio ni su ciò
che è una "prova utile". JN.d.C. I
riodo in cui tali casi sono stati trattati con la sola terapia medica) porte-
• • Naturalmente, ciò vale soltanto per quelle malattie che sono largamente d iffuse c per le rebbe di nuovo fuor i strada, poiché la qualità della "terapia medica" è mi-
quali è possibile condurre studi rigorosi sul piano mctodologico. IN.d.C.I gliorata enormemente nell'intervallo di tempo intercorso.

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MEDUNE Database della Nanonal Library of Medicine con otazooni hnp//www.nlm.noh.gov Accesso gratuito attraverso Internet
a parti oe dal 1966
Gli studi clinici randomizzati c controllati comprendono nel loro pro- menti appropriati in specifiche circostanze cliniche". Questa definizione sot- 23
gcuo caratteristiche relative all'indagine prospettica, proprie dei migliori tolinea alcune caratteristiche fondamentali dello sviluppo delle lince guida
studi di osservazione, ma comprendono anche il ricorso all'allribuzione ca- moderne. In primo luogo, le linee guida sono creale utilizzando gli strumenti
suale del trattamento. Questo tipo di progetto offre la migliore protezione della medicina basata su prove di efficacia . .In particolare, l'elemento centrale
con tro i fattori di confusione derivan ti da distorsioni nella selezione per il del processo eli sviluppo è costiluito da una sistematica ricerca nella lellera-
trallamento (uno dei principali aspetti d i validità interna). Tuttavia, l'inda- tura, seguita da una rassegna della letteratura valutata da colleghi esperti nel
gi ne randomizz.ata può non avere una buona validità esterna se il processo campo. In secondo luogo, le linee guida sono di solito riferite a un partico-
di reclutamento nello studio comporta l'esclusione di molti soggetti che, lare disturbo clinico (per es., il diabete dell'adulto, l'angina pectoris stabile)
potenzialmente, sarebbero stati idonei a entrarvi.• o a un intervento sanitario (per es., lo scrcening per le neoplasie maligne).
Coloro che si rivolgono alla ricerca delle prove in medicina devono es- In terzo luogo, le linee guida hanno lo scopo di "assistere" il processo deci-
sere consapevoli che gli studi randomizzati variano ampiament e per quali- sionale, non di definire in modo esplicito quali decisioni debba no essere as-
là e applicabilità alla pratica. il processo di progettazione di un tale studio sunte in una particolare situazione. L'obicllivo principale consiste nel mi-
spesso comporla molti compromessi. Per esempio, studi progettati per con- gliorare la qualità dell'assistenza medica ident ifica ndo aree in cui l'assisten-
seguire l'app rovazione della FDA per u11 farmaco o uno strumen to ancora za dovrebbe essere sta ndal'dizzata in base a d<Hi di p1·ove stringenti.
in stadio di ricerca dovranno soddisfare alcuni requisiti di legge, i quali pos- Le linee guida sono documenti redatti in forma discorsiva, prodotti da un
sono portare a un progetto di studio diverso da ciò che i medici che lavo- gruppo di esperti la cui composizione è spesso determinata da organizzazioni
rano "sul campo" po trebbero trovare utile. professionali interessate al progelto. Questi gruppi di esperti differiscono nel
grado di rappresentati vità delle parti in causa. l documenti. di una linea guida
Metanalisi 11prefisso greco "meta" indica qualcosa che viene in uno stadio consistono in una serie di raccomandazioni di trattamento specifiche, in un'in-
successivo o superiore di sviluppo. La metanalisi è una ricerca effettuata sui dicazione riassuntiva della quantità e della qualità delle prove a sostegno di cia-
dati scienti fici, allo scopo di riassumere quantilalivamenle i dati di prova di- scuna raccomandazione e in una trattazione, in forma discorsiva, delle racco-
sponibili. Sebbene una metanalisi possa essere utilizzata su studi non ran- mandazioni. Molte raccomandazioni si basano su prove scarse o del tutto as-
domizzati, la maggiore utilità della metanalisi si ha quando si riassumono senti e, dunque, riflettono il parere condiviso degli esperli che costitu iscono il
tulle le indagin i sperimentali randomizzate concernenti un particolare pro- gruppo che ha redatto la Jjnea guida. In parte per proteggere dagli errori che
blema terapeutico. l.n teoria, dovrebbero essere individuate anche indagini potrebbero essere compiuti da singoli gruppi di esperti, la fase fi nale dello svi-
speri mentali non pubblicate, che dovrebbero essere incluse nella metanalisi luppo di una linea guida è rappresentata dalla revisione da parte di allri colle-
per evitare la distorsione correlala alla pubblicazione (le indagini sperimen- gh i, seguita da una revisione finale in risposta alle critiche sollevate.
tali "positive" hanno maggiori probabilità di essere pubblicate). Inoltre, al- Le linee guida sono strettamen te legale al processo di miglioramenlo del-
cune delle migliori metanalisi rilevano e analizzano il dato grezzo, a livello la qualità in medici na, attraverso il riconoscimento delle migliori prat iche
del paziente, proveniente da singoli studi sperimentali, piuttosto che occu- basate su prove di efficacia. Ta li pratiche possono essere utilizza le come in-
parsi solamente di quanto è dispon ibile nei lavori pubblicati concernenti cia- dicatori di qualità. Esempi possibili sono i pazienti con infa rto acuto del
scuna indagine sperimentale. Non tutte le metanalisi pubblicate rappresen- miocardio che vengono so ttoposti a terapia con acido acetilsalicilico almo-
tano fonti attendibili di prova su un particolare problema. Occorre esami- mento del ricovero in ospedale e i pazienti con scompenso card iaco e de-
nare attentamente la loro metodologia per accertare che il progetto dello stu- pressione della frazione di eiezione, sottoposti a terapia con ACE-inibitori.
dio e l'analisi sia no stati effettuati correttamente. l risultati di una metana- La misura di rouline e la pubblicizzazione di tali indicatori di qualità pos-
lisi ben condotta saranno probabil mente assai persuasivi se comprenderan - sono produ rre seleltivi miglioramenti nella quali là stessa, poiché molti me-
no almeno diverse indagini su vasta scala adeguatamente effettuate e ran- dici preferiscono non restare isolati.
domizzate. Quando le indagini sperimentali disponibili sono di modeste di-
mensioni o eseguite mal e, la metanalisi non deve essere considerala come
un rimed io ai deficit dci dati pri mari provenienti dagli studi stessi. CONCLUSIONI
Le mctanalisi, tipicamente, espongono misurazioni riassuntive concer- Nell'era della medicina basala su prove di efficacia, si è tentati di pensare che
nent i il beneficio relativo di un trattamen to, come l'odds ratio o il rischio tutte le decisioni diflìc ili che i medici devono fro nteggiare siano state, o sa-
rela tivo. l medici, inoltre, devono valutare quale riduzione del rischio asso- ranno presto, risolle attraverso la strutlurazione di li nee guida pratiche e di
luto (absolute risk reduction, ARR) può essere attesa dalla terapia esa mina- programmi computerizzati. Tuttavia, la medicina basata su prove di eflìcacia
ta. Un'utile misurazione riassun tiva del beneficio assoluto del trattamento offre agli operatori un'idea orientativa, piuttosto che una serie finita di stru-
è costituila dal numero di casi da trattare (number needed to lreat, NNT) menti con cu i curare i pazienti. Il contributo signi ficativo della medicina ba-
per prevenire un evento correlato a un decorso indesiderato (per es., il de- sata su prove di efiìcacia è stato quello di promuovere lo sviluppo di st ru-
cesso o un ictus). Il va lore di NNT è semplicemente uguale a 1//\RR. Sup- menti pertinenti, piLI potenti e Ji facile uso, accessibil i da professionisti mol-
po niamo che una certa terapia sia in grado di ridurre il tasso di mortalità lo occupati. Ciò costituisce un con tributo di importanza enorme, che sta len-
dcl33% in un periodo di 5 anni (il che costituirebbe il beneficio relativo del tamente cambiando il modo in cui viene praticata la medici na. Uno dei mo-
tra ttamento). Se, con lale terapia, si ottenesse un calo della mortalità dall 2% niti ripetuti dai pionieri della medicina basata su prove di efficacia è stato
(nel gruppo di controllo) all'So/o (gruppo di trattamento), la riduzione asso- quello di sostituire l'affidamento sul locale "esperto con i capelli bianchi" (che
lu ta del rischio sarebbe pari a 12%- 8% = 4% e il valore di NNT sa rebbe pa- può essere spesso in errore, ma raramente in dubbio) con il perseguimento
ri a l /4, ovvero a 25. Pertanto, sarebbe necessario trattare 25 pazienti per 5 sistematico della valutazione delle prove disponibili. Tuttavia, la medicina ba-
anni per prevenire un decesso. Se applicassimo il nostro ipotetico tratta- sata su prove di etlìcacia non ba eliminalo la necessità dei giudizi personali.
mento a una popolazione a minor rischio, per esempio con un lasso di mor- Ciascu na rassegna sistem;Jtica e ciasctma linea guida cli nica presentano l'in-
tali tà in 5 ann i pari al 6%, e in quella popolazione il trattamento co n bene- terpretazione di "esperti" la cui analisi può essere soggeua a distorsioni che
ficio relativo del 33% riducesse la mortalità assoluta del 2% (dal 6% al4%), resta110 in gran parte invisibili agli utenti. Inolt re, le metanalisi non sono in
il valore di NNT per la medesi ma terapia, in questo differen te gruppo di pa- grado di generare prove, laddove non facciano riferimento a indagini speri-
zienti, sarebbe pari a 50. Sebbene ciò non sia sempre reso esplicito, il con- ment<11i adeguatamente randomizzate. La maggior parte di ciò che i medici
fronto fra le stime di NNT provenienti da differenti studi deve prendere in si trovano di fronte nella pratica clinica non sarà mai completamente con-
considerazione la durata del follow-up su cui si è basata ciascuna stima. trollabile nell'ambito di indagini sperimentali randomizzate. Si può prevede-
re che, nel futuro prossimo, continuerà a essere di basilare importanza, nella
Linee guida prati(he Secondo la definizione risalente al 1990 deii'Institute vita professionale dei med ici, il possesso di eccellenti capaci là di ragionamen to
of Medicine, le linee guida pratiche sono "affermazioni sistematicamente svi- cli nico e di esperienza, sostenuto da strumenti quantitalivi ben progettati, ac-
luppate allo scopo di assistere medici e pazienti nelle decisioni circa i tratta- canto a una profonda comprensio ne delle preferenze dei singoli pazienti.

' Questa è una delle principa li obiezioni rivolte agli ~tudi randomizzati e con trollati. Altri BIBLIOGRAFIA
rilievi sui limi li di tali studi sono stati esposii recentemente. Per un approfondimento si
rimanda alle scgucnli pubblicazioni: BALK EM et al: Correlation ofquality measures with cslimates oftreatmcnl ef-
• R. Festa, Principio di evidcm.a tolalc, decisioni cliniche cd EBM, in Forme della razio- fect in meta-analyses of randomized controllcd trials. )AMA 287:2973,2002
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• D. An tiscri, M. Timio, La medicilw basala sulle cvidwze. Analisi epistemologica, Ed. Mc-
moria, Cosenza, 2000. , Making. Malden, Mass., Blackwell, 2006
• G. Fcdcrspi l, R. Vcttor 1.1 evidcnce-bascd medicine: una riflessione critica sul concetto GRIMES DA et al: Refìning clinica! diagnosis with likelihood ratios. Lancet
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ardr. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006 pact of using prcdiction rulcs to makc decisions. Ann lntern Med
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a lungo termine di eventi card iovascolari o cerebrovascolari. La diagnosi


Screening e prevenzione delle malattie
4 Gary J. Martin
precoce, tuttavia, non influenza necessariamente la sopravvivenza. Per
esempio, in alcun e ricerche relative allo scrccning del carci noma polmo-
nare, l'identificazione più precoce della neoplasia non si accompagnava a
d ifferenze, per quanto concerneva mortalità complessiva, fra la popolazio-
:;:) Uno degli obiettivi principali dell'assistenza sanitaria consiste nella preven- ne sottoposta allo screening e quella non sottoposta allo sc rcening. L'evi-
....... dente miglioramento dell a sop ravvivenza a 5 anni può essere attribuito al-
o
0....
zione delle malattie o, in ogni caso, nella loro diagnosi precoce, affinché gli
la scoperta del tumore quando esso è di dimensioni minori, piuttosto che
c:: interventi terapeutici siano pil1 efficaci. Le strategie di screcning e prevcnz.io-
!::::!. a un reale mutamento del decorso clinico dopo la diagnosi. Parimenti , la
o ne delle malattie sono guidate dalla constatazione che le indagini e i conse-
diagnosi del carcinoma della prostata può non comportare una differenza
:;:) guenti interventi siano uno strumento pratico ed efficace. Oggigiorno la mag-
ro in termini di mortalità. Poiché, infatti, la malattia spesso presenta un de-
gior parte dei test di screening è ampiamente disponibile e non comporla spe-
Ql corso torpido, altre condizioni morbose concomitanti (per es., coronaro-
se elevate. Alcuni esempi comprendono test biochim ici (come il dosaggio del
Ql patia) possono causare il decesso del paziente (ved i Cap. 78).
colesterolo o la glicemia), esami fisiologici (come la misurazione della pres-
3 Le condizioni morbose con un lungo periodo di latenza sono potenzial-
ro sione arteriosa o le curve di crescita), esami radiologici (per es., la mamma-
0.... mente correlate a maggiori vantaggi derivant i dalla diagnosi precoce. Per
,....., grafia o la densitometria ossea), oppure esami su campioni di tessuti (per es.,
esempio, poiché il carcinoma della cervice uterina presenta un lungo pe-
:;:) il Pap test o l'agoaspirato). Si prevede che, in futuro, un ruolo sempre più im-
Ql
portante per la valutazione dei rischi di malattia sarà svolto dalle indagini di riodo di la lenza tra la manifestazione di una displasia e la comparsa del car-
!:L cinoma invasivo, vi è un vantaggio nel fatto di diagnosticare la malattia pre-
carattere genetico (vedi Cap. 64). Attualmente, però, tali indagini, non sono
:;:) cocemente, mediante l'esame di screening di routine. Si spera che l'intro-
,....., di uso generalizzato, con l'eccezione dei casi in cui sussista, per i pazienti, il
duzione dei nuovi vacci ni per il papillomavirus possa costituire una pre-
Ql rischio di possedere un gene a penetranza elevata. Tale rischio è valutato in
venzione aggiuntiva della malattia, riducendo in prospettiva l'affidamento
base all'a namnesi familia re e all'appartenenza etnica (per es., BRCA l ,
che ora si fa sullo scrcc ning per il ca rcinoma dell a cervice utcrina. Per quan-
BRCA2). L'identificazione di geni a bassa pcnctranza ma molto frequen ti, re-
to concerne il carcinoma del colon, un polipo adenomatoso evolve in car-
sponsabili di malattie diffuse come il diabete, l'ipertensione o la degenera-
cinoma invasivo nel corso di 4-12 anni, dando così modo di individuare le-
zione maculare, offre la possibilità di nuovi test genetici. Tuttavia, qualsiasi
sion i in stadio in iziale attraverso l'esame del sa ngue occulto nelle feci ife-
nuova indagine di scrcening, i cui metodi siano genetici o di altro tipo, deve
ca( occu/1 b/ood testing, FOBT) o l'endoscopia. D'altro canto, lo scrceni ng
essere soggetta alla rigorosa valutazione della sensibilità, della specificità e del-
relativo al ca rcinoma mammario nelle donne in premenopausa presenta
l'influenza sul decorso della malatt ia, nonché del rapporto tra costi ed effica-
maggiori difficoltà a causa dell'intervallo relativamente breve tra lo svilup-
cia. l medici e i pazienti sono di continuo posti di fronte a nuove indagini di
po di un carcinoma mammario localizzato e la comparsa di metastasi nei
screening, spesso ancora prive di una completa valutazione. Per esempio, la
linfonodi regionali (tale periodo è stimato in circa 12 mesi).
tomogratìa computerizzata (TC) totaf body è stata proposta come mezzo di
screening per diverse malattie. Sebbene, in teoria, tale approccio sia attraen- METODI PER VALUTARE l BENEFICI PER LA SALUTE
te, esso non ha dimostrato finora di potersi fondare su dati probanti che lo Non è agevole eseguire tutte le possibili indagini di screening. Per esempio,
giustifichino. D'altro canto, ha un costo elevato e comporta un notevole ri- lo scrccn ing per il carcinoma laringeo nei fumatori non è attualmente con-
schio di ottenere risultati falsamente positivi. sigliato. È necessario esa minare il valore degli elementi a favore delle mi-
In questo capitolo verranno presi in esame i principi bas ilari dello scree- sure di scree ning in rapporto ai costi da sostenere e ai rischi di trarre ri-
ning c della prevenzione nell'ambito dell'assistenza primaria. Le racco- sultati falsamente positivi dalle indagini effett uate. Per esempio, ci si può
mandazioni relative a particolari condizioni patologiche, come le malattie chiedere se l'ecografia vada util izzata nello scrccning del carci noma avari-
cardiovascolari, il diabete e le neoplasie maligne, verranno fornite nei ca- co nelle donne in età media. Attualmen te si ritiene che le laparotomic non
pitoli dedicati ai singoli argomenti. necessarie, effettuale a causa del reperto ecografico di masse ovariche, sia-
no un pericolo reale, non controbilanciato dall'occasiona le beneficio deri-
PRINCIPI BASilARI DELLO SCREENING vante dalla diagnosi di un carcinoma ovarico cu rabile.
In senso generale, lo screening è maggiormente efficace quando è Per valutare il potenziale vantaggio derivante da interventi di screen ing
applicato a malattie relativamente frequenti e che comportino gra- e di prevenzione si utilizzano diversi obiett ivi di riferimento:
vi consegucn7.e (Tab. 4-1). Le cinque principali cause di mortali-
tà negli Stati Uniti sono rappresentate dalle malattie cardiovascolari, dalle l . Il numero dei soggetti sottoposti a screening eire comporta il conseguimen-
neoplasic maligne, dagli incidenti, dalle malattie cerebrovascolari c dalla to di un differente decorso clinico irrun caso individuale. Si stima, per esem-
broncopneumopatia cronica ostruttiva. Pertanto, molte strategie di pre- pio, che per prevenire una frattura dell'anca dovuta a osteoporosi, 73 1
venzione sono rivolte a tali condizion i morbose. Anche da una più ampia donne di età compresa fra 65 e 69 anni debbano essere sottoposte ascree-
prospettiva di sa nità globale, queste patologic rappresentano una priorità; ning con mineralometria a doppio raggio fo tonico (dual energy x-ray ab-
tuttavia, la malaria, la malnutrizione, l'A IDS, la tubercolosi e le violenze co- sorptiomet7y, DEXA) e, quindi, trattate adeguatamente.
stitu iscono anch'esse un pesante fardello (vedi Cap. 2). 2. Le conseguenze, assolute e relative, dello screening sul decorso de/fa malat-
Uno degli obiettivi primari dello screening è la scoperta precoce di fat- tia. Una metanalisi relativa a indagini svedesi concernenti la mamrnogra-
tori di rischio o di malattie in stadi che ancora consentano una terapia o fia (in donne di età compresa tra 40 e 70 anni) ha permesso di scoprire
la guarigione. Per esempio, la maggioranza delle neoplasic presenta una che, per ogni migliaio di donne sottoposte a screening per un periodo di
prognosi migliore se la diagnosi viene form ulata in presenza di lesioni an- l2 ann i, ci rca 1,2 donne in meno muoiono di carcinoma mammario. Per
cora premaligne, oppure quando le lesioni maligne siano ancora asporta- confronto, nel caso del carcinoma del colon, circa tre vite ogni 1000 po-
bili chirurgicamente. Parimenti, l' identi ficazione precoce dell'ipertensione trebbero essere salvate, in una popolazione (di età compresa tra 50 c 75
o dell'iperlipidem ia consente interven ti terapeutici che riducono il rischio anni) sottoposta a screening annuale mediante la FOBT, nell'arco di 13
anni. In base a queste a11alisi, lo screen ing relativo al carcinoma del colon
ltJ:IJ!tJIM RISCHIOCOMPlESSIVO NEL CORSO DELLAVITA può effettivamente salvare più vite di quanto non possa fare la mamma-
grafia. Il valore preventivo della FOBT (con un calo della mortalità da
Carctnoma marnmano nella donna 10% 8,8/1000 a 5,9/1000) potrebbe essere descritto come un risparmio di tre
Carcinoma del colon 6% vite per ogni 1000, ovvero come una riduzione del30% dci decessi per car-
Carcinoma della cervice uterlna• 2% cinoma del colon. Riguardo al numero di vite salvate, è importante con-
Violenza domestica sulle donne Finoal 15% siderare, dunque, sia le conseguenze assolute sia le conseguenze relative.
Frauura dell'anca nelle donne bianche 16% 3. Il costo per ogni anno di vita salvata. Questo parametro viene utilizzato per
n Con1lderando un,l popol.mone non \OIIoposra a scrt•t•ning valutare l'efficacia di molte strategie di screening e di prevenzione. Tipica-
mente, viene attribuito un profilo favorevole riguardo al rapporto tra costi
lfil:iJ!ftfW STIMA DELL'AUMENTO MEDIO DEll'ASPETTATIVA DI VITA IN UNA POPOLAZIONE espert i, fra cui il gruppo della US PSTF, consigliano una d l sL u ~s irHII' lr ult vt
duale nel caso dello scrccning relativo al carcinoma prost,ititu, pol1lui In
Procedimento di screening Aumento medio questo caso il processo decisionale è com plesso e carattcrizuto d.t tmpur
M.umnografia: tanti questioni di carattere personale. Sebbene la diagnosi precoce d d~ '"' l
Donne, 40-50 anni 0-5 giorni noma della prostata possa, in luitivamente, appari re desiderabile, vi è il rl
llor111e. 50-70 anni 1 mese schio di risultati falsamente positivi che possono comportare ansia c irlll'l
l' rp tt>\t fra 18 e 65 anni 2·3 mesi venti chirurgici non necessari. Tra le possibili complicanze derivanti d.tl
l'rova dd sforzo in un uomo di SO anni (asintomauco) 8 giorni l'intervento chirurgico c dalla radioterapia figurano disfunzione erettile, in
l')A l'd esame rettale digitale in un uomo di età superiore rino a 2 settrmane continenza urinaria c disfu nzioni in testinali. Alcuni uomini potrebbero p re
1 ·10 anni ferire di non effettuare lo screening, mentre altri potrebbero accettare i ri
l t'\\J7Ione dell'abrtudine al fumo in un fu matore dr 35 anni 35 anni schi di una strategia volta aUa diagnosi precoce. Un altro esempio di pro
ln11lo dr una regolare attività fisica in un uomo di 40 anni Da 9 mesi a 2 anni cesso decisionale cond iviso è rappresentato dalla scelta delle tecniche per lo
(lO mrnuti per 3 volte alla settimana)
scrccning relativo al carcinoma del colon (vedi Cap. 78). In studi controUa ,...,
V'l

Nota: l'SA prosrme !peciflc on11gen. antigene pro;rdi iCo speetfrco ti, il ricorso alla ricerca del sangue occulto nelle feci ha portato a una ridu- ro
ro
zione dei decessi per carci noma del colon compresa fra il I 5 e il 30%. L'en- ::J
doscopia (sigmoidoscopia) riduce i decessi per carcinoma del colon di circa ::J
IO
cd efficacia alle strategie che costano da meno di 30000 dollari fino a 50000 il 60%. La colonscopia offre un beneficio uguale, o perfino maggiore, rispet-
ro
dollari per anno di vita salvato (vedi Cap. 3). Per esempio, la sommin istra- to alla sigmoidoscopia, ma comporla ulteriori costi e ulteriori rischi. Queste -o
7.ionc di alendronato a donne di 65 anni di età affette da ostcoporosi si av- due procedure di screcning non sono state poste direttamente a confronto .....
ro
vicina a questa soglia di circa 30000 dollari per ogni anno dì vita salvata. nella medesima popolazione, ma il costo sti mato per la società è simile: da <
ro
•1. L'aumento d ell'aspettativa di vi/a media di una popolazione. Gli aumenti 10000 a 25000 dollari per ogni anno di vita salvata. Pertanto, mentre alcu- ::J
!::::!.
di aspettativa di vita previsti in rapporto a diverse procedure di screening ni pazienti possono preferire la sigmoidoscopia per la facilità di preparazio- o
::J
sono elencali nella tabella 4-2. Occorre osservare, tuttavia, che l'aumento ne. la velocità e la minore percenLUale di rischio, altri possono scegliere la ro
di aspettali va di vita rappresenta una media riferita a una popolazione, non sedazione e un esame colonscopico più approfo ndito. a..
un valore individuale. In realtà, la grande maggioranza dei soggett i di una Nel considerare l'impatto degli esami di screening, è importante tenere ro
popolazione sottoposta a screening non fruisce individualmente di alcun presente che il consumo di tabacco e di alcolici, la dieta e l'attività fisica rap- ro
beneficio e può, anzi, essere soggetta a un lieve rischio derivante dalla pos- presentano la grande maggioranz.1 dei fattori che influenzano i decessi pre- 3
eu
sibilità di risultati falsa mente positivi. Una piccola sottopopolazione di pa- vedibili nei Paesi ricchi. Probabilmente la singola misura di medicina pre- eu
.......
zient i, tuttavia, trarrà un grandissimo beneficio dal fatto di essere sotto- ventiva che ha più valore in assoluto è costituila dall 'aiuto offerto ai pazienti ::::::!'.
posta al lo screening. Per esempio, il Pap test non offre benefici nel 98% per smettere di fu mare (vedi Cap. 390). ro
deJle donne, che comunque non svilu ppe-
ranno un carcinoma della cervice ulerina.
Tuttavia, il Pap test può aggiungere almeno SERVIZI CLINICI DI PREVENZIONE PERADULTI INCONDIZIONI DI RISCHIO NORMALE (SECONDOLERACCOMANDAZIONI
25 anni di vita nel 2% dci casi, costi tuilo da DEllA U.S. PREVENTIVE TASK FORCE)
donne destinate a manifestare un carci noma Capitolo/i
local izzato della cervice ulerina. Alcuni stu- Indagine o malattia Popolazione•, età Frequenza di riferimento
di indicano che il guadagno di un mese di
aspettativa di vita rappresenta un obiettivo Pressione arteriosa. altezza e peso >18 anni Periodicamente 74
ragionevole per una strategia preventiva ba- Colesterolemia Uomini >35 anni Ogni 5 anni 235
sata su una popolazione. Donne >45 anni Ogni 5 anni
Diabete >45 anni (o prima, se sussistono ulteriorr Oqni 3 anni 338
La U.S. Preventive Scrvice Task Fo rce fattorr di rischio)
(USPSTF) forn isce raccomandazioni relative al- Pap testi> Entro 3 annrdall'rnr.do dell'attrvità Ogni 1·3 anni 78
sessuale nelle donne di età compresa
lo scrccning basato su prove di efficacia (Tab. fra 21e 65 annr
1-3). Oltre a queste linee guida basate sulle po- Chlamydio Donne di età compresa fra 18 e 25 anni Ogni 1-2 anni 169
polazioni, è ragionevole considerare l'anamnesi Mammoqrafia0 Donne :>40 anni Ogni 1-2 anni 78,86
liun iliaree sociale, allo scopo di individuare i sog- Carcinoma del colon-reno" >50 anni 78,87
getti particolarmente a rischio (www.ahrq.gov/ ricerca del sangue occulto Ogni anno
clinic/uspstfix.htm). Per esempio, qualora nel- nelle feci e/o
l'anamnesi fam iliare si rilevino reperti significa- sigmoidoscopia Ogni 5 anni
tivi relativi al carcinoma della mammella, del co- o colonscopia Ognr 10annr
lon o della prostala, è opportuno dare inizio al- Osteoporosi Donne >65 anni; >60 se a rischio Periodicamente 348
lo scrccning con circa lO ann i di anticipo rispet- Ecografia dell'aorta dddominale Uomini 65-75 anni con passato di fumatori Una volta
to all'età che aveva il membro pitr giovane della Consumo di bevande alcoliche > 18 anni Periodicamente 387
famiglia al momento del man ifestarsi della neo- Vista e udito >65 annr Periodicamente 29,30
plasia. ln attesa di ulteriori dati, occorre prende- Vaccinazroni per glr adulti 11 6, 117
re in considerazione lo screening anche per mol- Tetano-difterite (Td) >IBannr Ogni IO anni
le altre malattie frequenti. Tre esempi sono co- Varicella NZV) Solo soggetti suscettibili > 18 anni Due dosi
stituiti dallo screening per il diabete (utilizzando
la misurazione della glicemia a digiuno), dallo Morbillo. parotite, rosolia Donne in età fertrle Unica dose
screcning relativo alla violenza domestica e da Vaccinazrone >65 anni Unica dose
antipneumococcica
quello relativo alla coronaropatia negli individui Vaccinazione antinfuenzale >50 anni Ogni anno
asintomatici a rischio intermedio. Papillomavrrus umano (HPV) rino a 26 anni Se non eseguita
precedente
Rapporto (OStijeffi(ada Per essere applicabi- mente
li a gra ndi popolazioni, le tecniche di scrcening
• Lo scre.;ning vtenc cffenuato p1ù precocemente c con maggiore frequenza nei casi in cui l'anamnesi fdnl>llolll' rndKh <Or1d•tion' di
devono essere dotale di un profilo favo revole maggror rischio lndag'n' randomlltilW t' tonrrollate hanno dlm~t r,Jro che la rlcNca del Silnguc crccullo rwl'•• l<!d perrncrw di ouene
riguardo al rapporto tra costi ed efficacia. I co- re una rldLIIIOne pali al 15 30% della monalir~ per C•ll< inoma del colon. Sebben~ per la sigmoldoscopla ;o pNI,, rolon~wpl<i non s1ano
sti non comprendono soltanto le spese delle in- >tate eseguire rndaginl randomizzate. ~tud1 caso-conrro::o ben progcuarr indiCano un'efficacia p.Jn o su;wr·m~ .r quell 1ro.uc • del sarr
dagini diagnostiche, ma anche il tempo di as- gue occuho n<>lle (eco
" In fururo la frequenza del Pap tesi porrà essere 1n~uewata dall'tmplego der te" e de1vaccini per I l IPV.
senza dal lavoro c i potenziali rischi. Quando il Nota: Il dosagg1o dell'.ntlgene prostmrco ~pecìf1co IPSM è in grado di favorire Id diagnosi prC'COC(' clr•l cdrctnom.r della prostara, ma i da
rappo rto fra rischi c benefici è meno favorevo- li drspon1bìlr non periTIC'tlono di uarre conclusioni dcfrnotive circa un mtglioramcnto globale clt·lla proqnos' Il dosagg10 del PSA é con
le, è utile fornire informazioni ai pazienti c con- Stg''ato da drv~ orgJnrzzaz•oni proiP>Stonali e v1ene ampiamenre ultllzzato nella pr,JIICa clrnic.l e\SO, runavla. non è anualrnente rac
siderare anche i loro punti di vista nel proces- comandalo dalla U.S Preventive Services Task Force lwdo Cap 81).
Fonte: US. PrcvenrM: ~rvoces Task rort~• .1005. Gu:dl! ro Clmicol PrCV<~rlion Services, 3' ed (wv.w.ahrq gov/Citnlc/usp>.tl\x.hrm), con modifiche.
so decisionale. Per esempio, molti gruppi di
26 PROBLEMI FREQUENTI lt!:!HtiJW CAUSE DI MORTALITA CORRELATA All 'ETAEOPZIONI PREVENTIVE CORRISPONDENTI
Nonostante sia evidente che le stra tegie d i prevenzione posso-
no comportare importanti benefici di carattere sanitario, l'at- Principali cause
tuazione c il m igl ioramento di questi servizi sono difficil i, sia Gruppo di morte correlate Interventi di screening preventivo da considerare per ogni
a causa della loro incidenza sul tempo a disposizione dei mc- di età all'età specifica popolazione
dici c dei pazienti, sia a causa del fatto che le nssicurazioni sa- 15 24 l lnrirlPnti • Counseling per l"aclozrone dr una dieta e dr abituJIC' esercizio
n itar ie non rimborsano tutti gl i inter ven t i di prevenzione. Inol - 2. Omicidi hsrco{S)
tre, gli sforzi per r idur re il r ischio d i malattia r ich iedono spes- 3 Suicidr · Discutere i perrcolt derrvami dall'uso di alcol alla guida. mentre si
so cambiamen ti di comportamento (per es., riduzione del pc- 4 Neoplasic nuota oppure si va rn barca {t)
rnaltqne · Chrcclere informazioni in merito alle vaccinazioni cscgurtc
so corporeo, att ività fisica, uso delle ci nt ure di sicurcz.za) o la
S. Malattie (tetano. diftE'rite, epatite B. MPH, rosolia, varicella, mening1tc,
terapia d i condizioni di dipendenza (per es., nei confronti del cardiJche HPV)
tabacco o dell' alcol) che i pazienti spesso accettano co n d iftì- · Chredere notrzre sull'uso dr armr e/o sul loro possesso (23)
.....
::l collà. Sono utili, in genere, gl i incentivi economici e le cam- • Valutazione per anamnesi di abuso di sostar1zc, incluso l'alcol
o0... pagne di educazione pubblica, oltre ai consigli degli operatori (2.3)
· Valutazrone per vrolenza domestica (2,3)
c: sanitar i (Tab.1-4).
N · Valutazione per depressionc c/o ideazrone suicida/omicida (2.3)
Esisto no alcune tecniche in grado d i aiutare i l m edico a de-
o · Pap test per lo scrcening del cancro della cervrce utenna.
::l streggiarsi d i fronte al crescente numero d i indagini di scree- discutere la prevenzione delle MTS {4)
(l)
ning consigliate. Car telle clin iche elettron iche adeguatamen - · Raccornanctarc l'autoesarne della cute, del seno e dei testicoli (-1)
OJ
te st r utturate possono costituire sist emi di ausilio mnemon i- • Consigliare di evrtare i raggi UV E' di usare regolarmt>me creme
OJ con schermo solarc (4)
co, in grado di rendere pi ù facile, per i m edici, or ientarsi fra
3
(l)
le lince guida esegui rle. Alcuni sistemi offrono ai pazient i un · MisuraZJone della pressione arteriosa e der parametri
antropometrici {altezza, peso e indice di massa corporea {5)
0... accesso sicuro alle ca rtelle clin iche, m ettendo a d isposizione
,..... · Discutere r rischr perla salute regatr all"u)o del tabacco.
::l
ulteriori st rumenti per favorire l'adeguamento dei pazient i ouolineando questioni di natura estetica ed C<.onomica per
OJ stessi alle indagini d i screeni ng di routinc. Sistem i che offro- migliorare il tasso di abbandono del fumo ua i prli giovani {4,'i)
no istruzioni per manenti agli i nfermieri e ad alt ro personale · Screenrng per laChlamydia e counseling contraccenivo per le
::l sono efficaci per la prevenzione del fumo c per le vaccinazio - ragazze sessualmente attrve
,..... • est per HIV. cpatrte Be srfihde rn caso di comportament.
OJ ni . La Agency for H calthcare Rcsearch and Quality e i Ccn-
sessuali ad alto nschio o precedC'ntc anamnesr di malattia a
ters for D isease Control and Prcvcntion hanno svilu ppato dia- uasmrssione sessuale
grammi di Ousso co me parte del loro programma " Put Prc- 25·4-1 l. tncrdenu ComP sopra. Con1iclc:rare inollre;
vention into Practicc" (i ntrodurre la prevenzione nella prat i- 2. Neoplasie · Ritornare sul tema dclla cessa;ione del fumo. rncoraggiare tale
ca professionale) (http://www.ahcpr.gov/clinic/ppipix.htm) . maligne <wone a ogni vrsita (2.3)
Nella tabella 4-5 sono riportate raccomandazion i speci fiche 3. Mal,,ttre • Conseguire un"anamnesi famrliJre dettagliata per la presema dr
circa il counseli ng c lo screeni ng per le diver se fasce d 'età. cardiache neoplasie maligne e ini7rare un programma precoce di
Prima dell'età di 50 anni un esame clini co di rout ine per 4. Suicidi prevenzione e screening se il pazrente presenta un nschio
S. Omicidi srgniftcatrvamenl!! aumentato (2)
controllare la salute d ell' individuo d eve essere eseguito ogni 6. HIV · Valutare tuttr i fattori dr rischro cardraco (compreso lo scrcening
1-3 anni . Dopo i 50 anni di età l' esame deve essere ripetuto per drabetc c iperlipidemia) e considerare l'owione di una
ogni anno. L'anamnesi dovrà evidenziare l'uso di farmaci (sia prevenzrone prrmana con acrdo acetilsalictlico per r pazientr
prescr itti, sia assunti sen za p rescrizione), le allergie, l'a limen - che presentano un rischio dr evento cardiovascolare il 5 annr
tazione, il consumo di alcol e di tabacco, le pratiche sessuali; >3% {3)
dovrà essere raccolta. inoltre, un'estesa anamnesi familiare, se • Valutazione per l"abuso cronico di alcol. per fattori di rischio per
l'epatrte virate o altri rischr dr svrluppare ef)<ltopatie cronrche
ciò non è stato eseguilo in precedenza. Le misurazioni d i rou- · lni?tare lo scrcenrng per rl c,1ncro mammario con
ti nc riguardano l'altezza, il peso corporeo (calcolo dell'indice marnmografia all'età di 40 ,mni (2)
d i massa corporea o body mass in dex, BM l ) c la pressione ar- 45 64 l. Neoplasrc Come sopra. Considerare inoflre:
teriosa oltre all' esame obiett ivo per tinente al caso. L'aumento maligne Considerare uno screening per il cancro della prostata con
d ell'i ncidenza dei carci nomi cutanei pone i n evidenza l'im- 2. Malattie dosaggio ,1nnuale del PSA c un esame renate drgrtale a SO
cardiachc anni
lf!l:JUf.t(M CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE 3. Incidenti
4. Diabete rnellito
(o pnma ner f)azienti afroamericanr o con anamnesi familiare
positiva) ( 1)
Argomento S. Malau re lnr1iare lo ~creenrng per il cancro del colon retto a 50 anni
Capitolo
cerebrovascolari con esame del sangue occulto nelle feci. oppure
Cessazione dell'abrtudrne al fumo dr tabacco 390 6. Maiali il? sigmoidoscopia nessibile, oppurc colonscopia {t)
cronic.hc delle • Rivalutare lo swto del le vaccrnazioni a SO anni. in particolare
Cessazrone del con\umo di alcol re t e di sostanze 387,388
p~icoattrve
basse vre per quanto concerne i vaccrnr per lo Streplococcul
respiratorie pneumoniae. l'nO,rcnza, il tetdno e l'ef)<ltrte vrrale
Nuuizrone per il mantemmento drt corretto bilancio 70
7. Epatopatia Considerare lo ~creenrng per coronaropatia ner pazrenti a più
calorico e dell'apporto dr vrtaminc
croniCa e cirrosi alto rischio {2.5)
Assunzione di calcio nelle donne dopo r t8 annr dr età 348 8. Suicidi
Somminrstrazione di acrdo folico nelle donne rn et~ 71
~65 1. Maldttie • Rimrnare sul tema della cessazionc del fumo, il1foraggiare tale
fertile cardi<Jche a?rone a ogni vrsrta (l ,2,3)
Igiene orale 32 2 Neopia)rc · Ecografia {una volta) per AM in tutti gh uomrnr dr età compresa
Uso dell'acido acctilsalrcilico per prevenrre le 235 rnat,gne tra 65 e 75 ann che abbrano fumato nel corso della vrta
malallie cardrovascolari in pazienti ~etezionau 3. Malati re · Considerare il test di funzronahtà polmonare per tu tti r fumatori
{uomini >-10 annr, donne >50 anni) cerebrovascolari di lunga data al fine di valutare lo sviluppo dr una
Chemioprevenzronc del carcinoma mammario nelle 86 4. Malattie broncopneumopatia cronica owuttiva (3,7)
donne ad alto rischro cronrche dclle · Vaccinare tullt i fumatori contro rnfluenza e S. pneumomae a SO
PreVC'nzrone del contagio da t IIV e delle malaltle a 124, 182 basse vrc annr (6)
tra~m rssione scssuale respiratorie · Screening per l'osteoporosi in tulle le donne rn postmenopausa
Atuvu;l ftsica s. Malattia di (E' in tuili gli uom1ni che presentano fattori dr rischro)
Esposi;ione al solc 57 Alzhermer · Rivalutare lo stato delle vaccinalioni a 65 annr , in particolarc per
6. lnOuenza e quanto concerne i vaccini per inOuenza eS pneumonrae (3.7)
Prevcnzione degli lncrdentr (pistole cariche, uso delle
polmonrte · Screcning per demenza e depressione (5)
cinture di sicurezza, uso del casco per biciclette e
7 Diabete mellito • Screening per problemi visrvi e uditrvi, questroni relative alla
motocicli)
8. Malattre renah srcurezza domestica e abusi suglt anziani {9)
Problemi nell'amiano 9. 1ncrdenti
Uso concornrtantc di farmaci cilv~rsi t O. Setticemia
Prevenzione delle cadute
Controllo della temperatura clt?ll '<~cq ua calda Nora: l numer tra p lrcnrc~· sr niPn~ono, .te aree dr rrschro. nella colonna d-'IIJ rror~al·t~. rnfluPn7atC d.11rrnter
vento <pc<.tfJCo.
VJiutazione oculistrca. otoiatiiCd, odontoiatrrca Abbreviazioni: MPR, rnorb·llo p:uotlle·rosoh;), HPV, plplllornt~vrrus umdno, M l 5. m~lla u e a lhl\mrc;c.ton e scssudl.:,
Vaccinazionr {antrpneurnocowca. antinOuenzale) 9 UV, ultrtlVIOietti: PS/\. rllli i(J<'nt' prOShltkO ~pe?Cif1CO: AAA, dll<'W i'iiTM dell'i!Orl il ddrlorninalr.
portam.a dello screcning riguardante eventuali lesioni cutanee sospette. Do- tia cronica ostruttiva, oppure di insufficienza cardiaca congcslizia) o che sia-
pu i 65 anni è necessa rio esaminare anche l'udito e la vista, ma evidente- no costretti all'immobilità, il beneficio di alcune procedure di screening è scar-
mente queste indagini vanno eseguite prima se il paziente segnala delle difti- so. Quando l'aspettativa di vita è in fe riore a IOanni , inoltre, emergono altre
wlt~. Altri esami particolari, in relazione al sesso c all'età, sono elencali nel- priorità. Questo mulamenlo di obiettivi, che deve essere spiegato al paziente
1,1 tabella 4-3. Nel corso delle visite di routine possono essere offerti ai pa- con tatto, consente di focalizzare l'attenzione del medico sulle condizioni che
t.icnti consigli e istru zion i circa l'auloesamc (riguardante, per es., la cute c possono realmente influenza re la qualità c la durala della vita del paziente.
In mammella).
Molti pazienti si recano dal medico per visite c per terapie relative a ma- RI NGRAZIAM E:-.JTI
l,lttie croniche. Anche tali visite offrono l'opportunità di attuare una prcvcn- L'Autore ringrazia il dottor Dan Evans per il suo contributo alla stesu ra di
J.ione concernente ambit i diversi da quelli che hanno portato il paziente dal questo capitolo nel volume Harrison - Pri11cipi di medicinel i ti tema, il nunii ((l/e.
medico. Per esempio, una paziente che si reca dal dottore per il trattamento
dell'ipertensione o del diabete può essere sottoposta a scrccning relativo al car-
cinoma della mammella nel corso di una visita, mentre nella visita successiva BIBLIOGRAFIA
può essere invitata a una discussione relativamente allo screening per il carci- BARRE'r 1'-CONNOR E et al: Thc rise an d fa li of menopausa l hormonc thcra-
noma del colon. Altri pazienti, invece, possono reagire più favorevolmen te a py. Annu Rcv Public Hcalth 26: 115,2005
una visita chia ramente definita, che esaurisca tutti gli opportuni interventi di FENTON JJ el al: Delivery of canccr screcning: I-low irnporta nt is the pre-
scrccn ing e di prevenzione. In alcuni casi, a causa dell'età o delle condizioni venti ve hcalth cxaminatio n? Arch Intern Mcd 167(6):580, 2007
morbose concomitanti del paziente, può essere opportuno rinunciare a deter- GREENI.ANIJ P et al: Coronary arlery calcium score combined with Framingham
minati procedimenti di screcn ing c di prevenzione, sebbene vi siano pochi da- score for risk prediction in asymptomalic individuals. )AMA 29 .1 :210,2004
li che indichino quale sia il momento più adatto per smettere di offrire questi RANSOHOFF DF, SANULFR RS: Clinica l practicc: Screcning for colorectal ca n-
~c rvizi. Nell'ultima parte della vita il rischio relativo a determinati tipi di nco- ccr. N Engl J Mcd 346:40, 2002
plasia, come il ca rcinoma della cervice uterina, subisce una diminuzione che U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE: Clinica! preventive scrvices for nor-
rende ragionevole la cessazione dell'esecuzione del Pap test dopo i 65 ann i, a mal-risk ad ul ts. Put prevcnlion into practicc. Agcncy for ll eahhcarc Rc-
condizione che l'ultimo Pap test sia risultato negativo. Per quanto riguarda il search and Q uality, Rockville, MD, january 2003. Avai lablc al
carcinoma della mammella, del colon e del la proslata, è ragionevole rivaluta- www.ah rq.gov/ppip/ari ultlm.lt1111
re l'opportunità di uno screcning dopo l'età di 75 anni. In alcun i pazienti an- WRIGIIT JC, WEIN~TEI N MC: Gains in life cxpectancy from medicai inter-
liani, con ma lattie in f.1sc avanzala (per es., gravi fo rme di broncopneumopa- ventions- standardizing data on outcomcs. N Engl J Med 339:380. 1998

maci conti nua a essere fondamentale per migliorare la sicureua dei far-
Principi di farmacologia clinica
5 Dan M. Roden
maci stessi.
Risposte insolit e ai farmaci in alcune fam iglie sono state descritte da dc-
cenni e rappresentano la base della Jarmacogene/ica. Ora, con il co nti nuo
riconoscimento di polimorfismi comuni nel geno ma umano, è nata l'op-
portuni tà di rcintcrp retare i mecca nismi di variabilità nella risposta ai fa r-
l farmaci rappresen tano la pietra mil iare della terapia moderna. Tuttavia, è maci come conseguenza di specifici polimorfismi del DNA, o di sct di po-
ben nolo ai medici e all'i ntera comu nità che la risposta ai far maci varia in
limorfismi, tra soggett i diversi. Questo approccio va so lto il nome di Jar-
maniera sign ificativa tra individu i diversi. Sebbene tale variabilità sia co n-
macogenomica, disciplina che potrebbe dare la possibilità ai med ici di inte-
siderata una conseguenza imprevedibile c quindi inevitabile della terapia
grare la comprensione molecolarc della base delle malattie con informa-
farmacologica, questo non c del tutto vero. Obiellivo di questo cap itolo è
zioni genetiche individuali al fine di prescrivere terapie personalizzalc, effi-
la descrizione dei principi di farmacologia clinica che possono essere uti-
caci e sicure.
lizzati per l'impiego ottimale c sicuro dci farm aci disponibil i e nuovi.
l farmaci inleragiscono con specifiche molecole bersaglio per produrre i
loro effetti terapeutici c tossici. La catena di eventi tra la som minislrazione INDICAZIONI ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
di un farmaco e la prod uzione di questi effetti nell'orga nismo può essere È evidente che i benefici della terapia farmacologica dovrebbero essere mag-
suddivisa in due principali componenti, entrambi importanti nel detenni- giori dci ri schi. l benefici ricadono in due ampie categorie: quelli diretti a
narc la va riabilità delle azioni del farmaco. Il primo componente comprende migliorare un si nt omo c quell i volti a prolungare la vita. Un'aumentata en-
i processi che determinano il trasporto del farmaco alle molecole bersaglio fasi sui principi dell a medicina basata su prove di efficacia e tecniche qua-
c la sua rimozione da esse; la descrizione delle relazioni tra la concent ra- li i grandi studi clinici c la melanalisi hanno definilo i benefici della tera-
zione di farmaco c il tempo è detta farmacocinetica. Il seco ndo componen- pia fa rmacologia in specifici sottogruppi di pazienti . La defi nizione del bi-
te com prende i processi che determinano la va riabilità della risposta far- lancio tra rischio c beneficio non è sempre facile; per esempio, terapie che
macologica nonostan te il trasporto equivalente del farm aco ai sili d'azione; migliorano i sintomi ma accorciano la durala della vita possono essere uti-
la descrizione della relazione tra concen trazione del farmaco ed eA-ctlo è lizzate in pazienti co n patologie gravi c notevolmente sintomatiche qu ali
dcttafarmacorlillamica. Come discusso di segu ito, la va riabilità farmacodi- l'insufficienza card iaca c il cancro. Queste decisioni illustrano la natura
nam ica può derivare dalla variabilità della funzio nalità della molecola ber- strcll'amcnle personale del rapporto tra medico c paziente.
saglio o dalla variabilità del contesto biologico in cui l'i nterazionc farma- Alcuni eventi avversi sono così comuni e così faci lmente associabili alla
co-bersaglio avviene al fi ne di ollcnerc gli ciTctti del farmaco stesso. terapia che vengono immediatamente identificati durante l'impiego clinico
Due im portanti obiettivi della farmaco logia clinica sono: l ) fornire una di un farmaco. Al contrario, eventi avversi gravi possono essere così rari da
descrizione delle si tuazioni in cui gli effetti di un farmaco variano tra sog- non essere rilevati per diversi anni dopo che un farmaco inizia a essere am-
getti di versi; 2) determinare i meccanismi alla base di tale variabilità, con piamente utilizzato. L'identi ficazione di gravi ma rari eventi avversi (che
l'obiellivo di migliorare la terapia con i farma ci disponibili e di indicare possono inficiare in maniera sign ificativa il rapporto rischio-bencf1cio nel
nuovi meccanismi farmaco logici che possano essere efficaci nel trat tam en- sin golo pazien te) resta una questione non ancora risolta. l possibili approcci
to delle malattie. Le prime tappe della disciplina sono state la descrizione incl udono una migl iore comprensione delle basi molecolari c genetiche del-
empirica dcll'inOuenza della malallia X sull'cO'etto del farmaco Y, o di in- la variabilità di risposta ai farmaci e l'ampliamento dei mecca nismi di sor-
divid ui o famiglie con particolare sensibil ità a effetti avversi ai farmaci. Que- veglianza posl-marketi ng. Poiché nessuno di questi si è rivelato completa-
ste important i osservazioni sono allualmenlc sostituite dalla comprensio- mente efficace, i med ici devono essere sempre attenti alla possibilità che sin-
ne dei meccanismi molccolari alla base della variabilità dell'azione dci far- tomi inusuali possano essere collegati a speci fici farmac i, o a comb inazio-
maci. Pertanto gli effetti di malattie, di so mminislrazion i contemporanee ni di farmaci, assu nti da i loro pazienti.
o di fattori fam il iari nel modui<H'e l'azione di un farmaco possono ora es- Gli effett i benefici e avversi dei farmaci possono essere descritli da una
~e re reinterpretati come variabilità nell'espressione o funzione di speci fici serie di relazioni dose-risposta (Fig. 5- 1). l farmaci ben tollerati presen ta-
geni i cu i prodotti determinano la farmacocinetica e la farm acodinamica. no un ampio margine, detto rapporto terapeutico, indice terapeutico o fine-
Di pari importanza è l'inlerazione personale del pazien te con il medico o stra tempeutica, tra le dosi necessarie a produrre l'eiTetto terapeuti co e quel-
altri operatori san itari che consente l'identificazioni di va riazioni insolite le che causano efTelli tossici. Nei casi in cui si osserva una relazione tra la
nella risposta ai farmaci; mantenere l'attenzione alle risposte insolite ai far- concentrazione plasmalica di farmaco ed effetti, il moniloraggio delle con-
28 8 100 Ampio - Effetto desiderato
"'
E indice A Dose - - o

>Ì~
.ffi so terapeutico
c;; 1
IV
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o
a.
Il)
'C
'C
o
100 Ridotto
Eliminazione
8 Tempo

indice
~ 50 torapeutico
'15

e"'
.o
a. o
Dose o concentrazione -

FIGURA 5·1 Concetto di indice terapeutico. Ciascuna tigura illustra la relclzione


tra aumento della dose e probabilità cumulativa d1 una risposta desideratél o av
versa al farmdco. In alto. Farmaco con indice terapeutico ampio, cioè una grande
differenza t1t1 le due curve. In basso. farmaco con indice terapeutico ridotto: in
questo caso la po~sibi l i tà di reazioni avverse a dosi terélpeutichc è maggiore poi·
ché le cuNe non sono ben separate. Inoltre una cuNa dose-risposta per gli even·
ti avversi npida è particolarmente sfavorevole. poiché anche ptccole variazioni di Tempo
dosaggio possono rclpidamente aumentare il rischto d1tossicità. Quando esiste una
telaz1one definita tra la concentrazione di fa rmaco (solitamente mtsurata nel pia· FIGURA 5·2 Curve ideali tempo-concentrazione plasmatica dopo una sin-
sma) e le cuNe degli effetti desiderati e awersi, la concentrazione può essere ri- gola dose di farmaco. A. Andamento nel tempo della concentraztone di farma·
portata sull'asse delle ascisse. Da notare che non tutti i pazienti presentano una ri- co dopo un bolo per via endovenosa (e. v.) o una dose orale nel modello a un com
sposta terapeutica (o effeni awersi) a ogni dose, e che alcun1 effetti (in particolare partimento. L'area sotto la cuNa tempo-concentrazione è chiaramente inferiore
alcuni effeui awersi) possono presentarsi in maniera non dose-dipendente. per la dose orale che per quella e.v., a ind icare una biodlsponibilità incompleta Da
notare che la concentrazione dopo somministrazione orale. nonostante la biod1
sponibilità incompleta. può essere supenore a quella ouen1bile dopo la dose e.v.
Nel riquadro si osseNa che la dtminuzione delle concentrazioni nel tempo è lineare
centrazioni plasmatiche può essere di grande aiuto nel programmare la te- in un grafito sernilogarltmico, caratteristica dell'elimina7ione d1primo ordine. e che
rapia, consentendo di ma ntenere le co ncentrazioni al di sopra di quella mi- il farmaco per via orale o e.v. presenta la stessa (parallela) curva di eli mtnat10ne. B.
nima richiesta per ottenere l'effetto e al di sotto dell'intervallo che verosi- Diminu7ione delld concentrazione nel compartimento centrale quando il farmaco
milm ente produce tossicità. Questo monitoraggio è stato ampiamente uti- è distribuito sia a che da un companimento periferico ed elimtnato dal comparti-
lizzato per indirizzare la terapia con alcuni farmaci, come gli antiaritmici, mento centrale. Il raptdo declino della concentrazione non riOette l'eliminazione
gli an liconvu lsiva nti e gli antibiotici. Numerosi principi di farmacologia cli- del farmaco. ma la sua distnbuzione.
nica e gli esempi descritti di seguito - che possono essere ampiamente ap-
plicati ai farmaci - sono sta ti svil uppati in questi ambiti.
Il passaggio del farmaco attraverso la membrana di qualsiasi cellu la, com-
PRINCIPI DI FARMACOCINETICA presi gli cnterociti e gli epatociti, avviene attraverso una combinazione di
diffusione passiva e trasporto attivo, mediato da specifiche molecole depu-
l processi di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione - glo- tate alla captazione e all'estrusione. La molecola di trasporto dei farmaci più
balmente definiti dispo11ibilità del farmaco - determ inano la concentrazio- ampiamente studiata è la glicoprotei na P (o P-glicoproteina), il prodotto
ne di farmaco che raggiunge le molecole bersaglio.

ASSORBIMENTO
Biodisponibilità Quando un farmaco viene somministrato per via orale, Circolazione sistemica
sottocutanca, intramuscol arc, rettale, sollolinguale o direttamente in corri-
spondenza del sito d'azione, la quantità di farma co che in realtà giunge al-
la circolazione sistemica può essere inferiore rispetto a quella che raggiun -
ge la circolazione dopo somministrazione per via endovenosa (Hg. 5-2A).
La frazione di farmaco disponibile per la circolazione sistemica dopo so m-
ministrazione per altre vie è detta biodisponibilità.
Quando un farma co viene so mministrato attraverso vie diverse da quel-
la endovenosa, la concentrazione massima (di picco) compare in ritardo ed
è inferiore a quanto si osserva dopo somministrazione della stessa dose per
iniezione endovenosa rapida, riflettendo l'assorbimento dal sito di sommi-
nistrazione (Fig. S-2). L'assorbimento può essere ridotto perché un farma-
co non viene completamente rilasc iato dalla formu lazione, va incontro a
distruzione a livello del sito di somministrazione o possiede proprietà chi-
mico-fisiche qua li l'insolubilità che impedisco no il completo assorbimen-
to dal sito di somministrazione. Un lento assorbimento, ottenuto ricor-
rendo a formulazioni a "lento rilascio" o "rilascio prolungato", consen te di
minimizzare le variazioni della concentrazione plasmatica durante l' inter-
vallo tra le dosi.

Effetto di primo passaggio Quando un farmaco viene somministrato per


via orale, deve attraversare l'epitelio intestinale, il sistema portale e il fega-
to prima di entrare nella circolazione sistem ica (r-ig. S-3). Quando un far- C Farmaco . _ . . Glicoproteina P
maco entra nell'cn terocita, può andare incon tro a metabolismo, essere tra-
sportato nella vena porta o essere escreto nel lume intestinale. Sia l'escre- e Metabotita Altro trasportatore
zione nel lume intestinale che il metabolismo riducono la biod isponibilità FIGURA 5·3 Meccanismo della clearance pre-sistemica. Dopo che il farmaco
sistemica. Una volta superata la barriera intestinale, il farmaco può essere è entrato nell'enterocita. può essere metabolizzato. escreto nel lume intestinale o
captato dall'epatocita, dove la biodispon ibilità può essere ulteriormente ri- trasportato alla vena porta. Analogamente. l'epatocita può metabolizzare e se-
dotta da metabolismo o escrezione nella bile. Q uesta eliminazione intesti- cernere nella bile il fa rmaco prima che esso e i suoi meraboliti entrino nella cir·
nale ed epatica, che determina una riduzione della quantità di farmaco che colazione sistemica. [Da: DM Roden. 1n DP Zipes, J Jalife (eds), Cardiac Electrophy
raggiunge la circolazione sistemica, è chiamata eliminazione pre-sistemica srology: r rom Celi ro Bedside. 4" ed., Philadelphia, Saunders, 2003; con modifiche.
o elim inazione di primo passaggio. Copyright 2003, riproduzione autorizzata da Elsevier.]
del gene MDRJ. La glicoproteina P viene espressa sul- lf!l:JUUjM VIE MOLECOLARI CHE MEDIANO LA DISPONIBILITÀDI FARMACO
la porzione apicale dell'entcroci ta e sul lato canalico-
lare dell'epatocita (Fig. 5-3); in entrambi i casi fu nge Molecola Substrati" lnibitori•
da pompa di estrusione, limitando quindi la biodi- CYP3A Calcio-antagonisti Amiodarone
~ ponibilità del farmaco nella circolazione sistemica. La Antiaritmici (lidocaina, chinidina, Ketoconazolo, 1traconazolo
glicoproteina P è anche un importante componente mex1letina)
della barriera ema toencefa lica, discussa piu avanti in lnibitori deii'IIMG-Cofl riduttasi Entromicina, claritromicina
questo capitolo. ("starine"; vedi testo)
Il metabolismo di un farmaco genera composti che Ciclosporina; tacrolimus Ritonavir
lndinavir, saQLIInavir. ritondvir
sono solitamente piu polari c, qui ndi, piu facilme nte CYP206° nmololo. mctoprololo, carvediloto Ch1nidina (anche a dos1bassiss,me)
eliminabili rispetto al farmaco originario. Tale meta- renformina Antidepressivi tncicllci
bolismo ha luogo prevalen temente nel fegato, ma può Codeina Fluoxellna, paroxetlna
avvenire anche in altre sedi quali H rene, l'epitelio in- Propafenone, necain1de
testinale, il polmone c il plasma. La "fase l" del meta- Antidepressivi triciciiCI
bolismo comprende modificaz ioni chimiche, consi- Fluoxetina. pMoxetina
:.tenti piu spe!>So in un'ossidazionc operata da mem- CYP2C9" Warfarin Amiodarone
bri della superfamiglia delle citocromo P450 (CYP)
monossigcnasi. l CYP piu importanti nel metabolismo
dei farmaci (Tuh. 5-l) sono CYP3A4, CYP3A5, CYP2C19b
Feniroina
Glipizide
Losartan
Omeprazolo;
Fluconazolo
Fen1toina
-3
OJ

OJ
CYP2D6, CYP2C9, CYP2C I9, CYPIA2 e CYP2EI; Mefenitoina (""\

Tiopunna 6-Mercaptopurina, azatioprina o


ciascun fa rmaco può essere substrato di uno o più di o
questi enzimi. Nella fase Il del metabolismo si verifi- S-metiltrasferasi 0 1.0

cano reazioni di coniugazione del farmaco o dei suoi N-acetiltrasferasi" lsoniazide OJ


Procainam1de Q_
metaboliti con composti endogeni specifici. Gli enzi- ldralazina ::::J
mi responsabili delle reazioni di fase Il sono glucuro- Alcuni sulfamldlci (""\
OJ
nil-, acetii-, sulfo- e metiltrasfcrasi. l metaboliti dci far- UGTI AI0 lrinotecan
maci po~>Sono essere attivi, come discusso di seguito. Pseudocolinesteras,o Succinilcolina
Glicoproteina P Digossina Chinidina
Implicazioni dioiche della ridotta biodisponibilità lnibiton della proteasi dell'HIV Am1odarone
Alcuni farmaci vanno incontro a metabol ismo presi- Numerosi substrati del CYP3A4 Verapamll
stemico pressoché completo e no n possono quindi es- Ciclosporina
ltraconazolo
sere somministrati per via orale. La nitroglicerina non Eritromicina
può esse re somministrata per via orale poiché viene
0 Sono state de'oCriue varianti genetiChe <lin""mente lmpol!dnli.
completamente estratta prima di raggiungere la circo-
• Gh imb•ton altrrano le v1e molecolau c Qlnnch possono altc•auoo il sub$1rdtO
lazione sistemica. Il farmaco viene quindi sommini- Un• hsta d1 substratl dei CYP, d1 1mblton e d• •ndunori è co111ultab•le al sito h npJ/m<>dlnn~.lupui.!'du.lnockhan/t.Jblr html
strato per via sottolinguale o transderm ica, così da evi-
tare il metabolismo presistemico.
Alcuni farmaci che vanno incontro a un importante metabolismo prcsi- il rapido declino iniziale si osserva in genere dopo somministrazionc endo-
stemico possono comunque essere somministrati per via orale, impiegan- venosa ma non dopo somministrazione per alt re vie. Le concentrazioni di
do dosi notevolmente superiori a quelle utilizzab il i per via endovenosa. Per fa rmaco nei siti periferici sono determ inate da un bilancio tra distri buzio-
esempio, una dose terapeulica per via endovenosa di verapamil è pari a 1- ne del farmaco ai siti periferici c rimozione dagli stessi, oltre che dall'elimi-
5 mg, rispetto alla dose orale comunemente utilizzata di 40-120 mg. La som- nazione. Quando il proce~>So di distribuzione è quasi completo (quattro-ci n-
ministrazione di basse dosi di acido acetilsalicilico (aspi rina) può portare que emivite di distrib uzione), le conce ntrazioni plasmatica e tissutalc dimi-
all 'esposizione della ciclossigcnasi piastrinica al farmaco nella vena porta, nu iscono in maniera parallela.
evitando effetti sistem ici a causa della deacelilazione di primo pa~>Saggio del-
l'aspirina nel fegato. Questo è un esempio di metabolismo pre-sistemico Implicazioni cliniche della misurazione dell'emivita L'emivita di elimina-
sfruttato a fi ni tcrapeutici. zione non solo determina il tempo richiesto perché le concentrazioni di fa r-
maco diventino pressoché non misurabili dopo un singolo bolo, ma è an-
DISTRIBUZIONE ED EliMINAZIONE che il principale fattore determinante del tempo necessario perché si rag-
La maggior parte dei processi farmacocinetici è di pri mo ordine, cioè la ve- giungano le concentrazioni di stato stazionario dopo ogni variazione di do-
locità del processo dipende dalla quantità di farmaco presen te. Eccezioni saggio (Hg. 5-4). Questo si applica all 'inizio di una terap ia cronica (sia per
importan li sotto il profilo clinico sono discusse più avanti (vedi "Principi dosi oral i multiple sia per infusione endovenosa continua), alla variazione
di selezione della dose"). Nel modello farmacocinetico più semplice (Fig. della dose o dell'intervallo di dose durante terapia cronica o all'interruzio-
5-2A), un farmaco viene somm inistrato in bolo a un compartimento cen- ne del farmaco. Quando l'effetto del fa rmaco è proporzionale alle concen·
trale da cui l'elimi nazione dell'agente fa rmacologico avviene con un pro- trazioni di fa rmaco, il tempo richiesto affi nché una variazione della dose
cesso di primo ordine. La natura di primo ordine dell'eliminazione del far- raggiunga un nuovo livello di effetto è quindi determinato dall'emivita di
maco po rta direttamente alla relazione che descrive la concentrazione del eliminazione.
farmaco (C) al variare del tempo (t) dopo il bolo: Durante la somministrazionc cronica di un fa rmaco viene raggiunto un
punto, defin ilo stato stazionario, in cui la quantità di fa rmaco sommin i
C = (dose/ Ve) · e(- · '"•nl
0 69
stra ta per uni tà di tempo è equivalente alla quantità di farmaco eliminata
dove Ve è il volume del compartimento nel quale il farma co è trasportato e per unità di tempo. In seguito a in fusione endovenosa continua le concen-
1112 è l'em ivita di elimi nazio ne. Come conseguenza di questa relazione, trnioni plasmatiche allo stato stazionario sono stabili, men tre dopo som-
quando viene usata una scala logaritmica per le concentrazioni si ott iene mi nistrazionc cronica per via orale le concentrazion i plasmatiche variano
una li nea retta (vedi il riquadro della Fig. 5-2A). L'emivita è il tempo ri- durante l'intervallo tra le somm inistrazioni, ma il profilo della curva con-
chiesto perché il 50% di un processo di pri mo ordine sia completato. Quin- centrazione-tempo tra le somministrazioni rimane costante (Fig. 5-4).
di, il 50% del far maco è eliminato dopo un'emivita di eliminazione, il 75%
dopo due, l'87,5% dopo tre e così via. In pratica i processi di primo ordine DISTRIBUZIONE DEL FARMACO
quali l'eli minazione sono pressoché completi dopo quattro-cinque emivite. In un soggetto di 70 kg il volume plasmatico è pari a circa 3 litri, il volume
In alcuni casi il fa rmaco viene elim inato dal compartimento centrale non del sa ngue a circa 5,5 li tri e l'acqua extracellulare a circa 42 litri. Il volume
solo per eliminazione ma anche per distribuzione in compartimenti perife- di distribuzione di farmaci ampiamente legat i alle proteine plasmatiche, ma
rici. In questo caso il grafico deUa concentrazione plasmatica in relazione al non a componenti tissutali, è sim ile al volume plasmat ico; il warfarin ne è
tempo dopo un bolo può presentare due (o pitt) componenti esponenziali un esempio. Per contro, nel caso di farmaci ampiamente legati ai tessuti, il
(Pig. 5-2B). In gene re il rapido decl ino iniziale della concentrazione non rap- volume di distri buzione può essere asai maggiore di qualsiasi spazio fisio-
presenta l'eliminazione ma la distribuzione in tessuti periferici (con processi logico. Per esempio, il volume di distribuzione deUa digossina c degli anti-
di primo ordine), mentre la porzione piu lenta rappresenta l'elim inazione; depressivi triciclici è di centinaia di litri, chiaramente superiore al volu me

------ .
30 Va riazione da mente che è necessario assumere speciali precauzioni per ev itare bol i in-
della terapia cronica volontari. Per esempio, si deve evitare la somministrazione endovenosa di
soluzioni di potassio superiori a 20 mEq/1, se non in circostanze eccezio-
nali e ben monitorate. Questo minimizza il rischio di arresto ca rdiaco do-
Dose di carico
+dose = D vuto ad aumenti accidentali della velocità di infusione di soluzioni troppo
concentrate.
Sebbene la somministrazionc troppo rapida di molti farmaci possa porta-
tIl>
c
re a conseguenze molto gravi, concentrazioni plasmalichc temporaneamen-
te elevate dopo somministrazione endovenosa possono rappresen tare un van-
o
·;::; taggio. Per esempio, l'impiego del midazolam per via endovenosa dipende
~ dalla sua rapida captazione nel cervello durante la fase di distribuzione, che
cIl> produce una rapida scdazione, con successiva eliminazione dal cervello du-
u
c rante la ridistribuzionc del farmaco una volta raggiun lo l'equilibrio.
::l
....... 8 Dose = O,S·D
o
Cl...
Analogamente, l'adenosina deve essere sommin istrata come bolo rapido
nel trallamento delle tachicardie sopravcntricollll'i da rientro (vedi Cap. 226)
c:
N per prevenire l'eli minazione per captazione molto rapida (1112 di alcu ni se-
o cond i) nei globuli rossi c nelle cell ule endoteliali prima che il fa rmaco possa
::l
1"0 tttttttttttttttttttttt raggiungere il suo sito d'azione, cioè il nodo at rioventricolarc.
Q)
Tempo ---+-
Q)
LEGAME ALLE PROTEINE PLASMATICHE
3 fiGURA S-4 Accumulo di farmaco allo stato stazionario. in questa simulazio· Numerosi farmaci circolano nel plasma parzialmente legati alle proteine
1"0
Cl... nt• il farmaco è stato somministrato (frecce) a Intervalli SO% dell'emivrta di elim1· plasmatiche. Poiché solo il farmaco non legato (libero) può distribuirsi ai
C), ndLione. All'ini; io della terapia lo stato stationario v1ene raggiunto dopo circa 5 sii i d'azione, la risposta al farmaco è legata alla concentrazione di fa rmaco
::l
Q) E:'m1v1te di ellmina7ione, o IO dosi Una dose di carico non altera lo stato staziona· libero e non alla concentrazione plasmatica totale.
,...., rio raggiunto. l raddoppiamento della dose determ1na un raddoppiamento del a
::l concent razione allo stato sta?ionano. ma con lo stesso andamento temporale d1 lmpli(azioni dini(he dell'alterato legame alle proteine Piccole variazioni
,...., accumulo. Una voltd raggiunto 10 stato stazionario, una varicllione della dose (au
Q) della fraz ione legata (per es., dovute a patologic) di farmac i normalmente in
mento, ridullone o mterrU!ione della terapra) determina un nuovo stato staziona-
gran parte legati alle proteine plasmatiche (>90%) causano importanti va-
rio 1n circa 5 emiv1te eli eliminazione. [Da: DM Roden, in DP Zipes, J Jalife (eds). Car
dioc [ Jewophysiology From Celi to Bedside. t1•' ed .. PhiladelphiJ. Saunders, 2003; con
riazioni della quantità di farmaco non legato c, quindi, dell'effetto farmaco-
modifiche. Copy1igh t :?003, riproduzione autoriuata da [ lsevier.] logico. La proteina di fase acui a glicoproteina acida a 1 lega i farmaci basici,
quali lidoca ina e chinidina, cd è aumentata in condizioni come infarto del
miocardio, operazioni chiru rgiche, tumori, artrite rcumatoidc e ustioni. L'ec-
cessivo legame può po rtare a un rido tto cfl'ctto fa rmacologico a co ncentra-
corporeo tota le. Qul!sto indi ca che tal i farmaci sono ampiamente distribui- zioni terapeutichc di farmaco tola lc. Al contrario, situazioni quali ipoalbu-
li al di fuori del sislema vascolarc c che la fraz ione di far maco presente nel minuria, epatopatie e malatt ie rcnali possono ridurre il legame del farma co,
compa rtimento pla>matit:o è piccola. Ne consegue che questi farmaci non in particolare di farmaci acid i c neut ri, come la feniloi na. Tn questo caso la
so no facilmente eliminabili per dialisi, una considerazio ne importante in concentrazione plasmatica di farmaco libero aumenta e ne consegue che l'ef-
caso d i sovradosaggio. ficacia c la tossicità del farmaco aumentano anch'esse se si utilizza la con-
centrazione totale del farmaco (libero + legato) per monitorarc la terapia.
lmpli(azioni dini(he della distribuzione La digossina raggiunge il sito
d'azione cardiaco len tamen te, dopo una fase di distribuzione che dura di- CLEARANCE
verse ore. Pertanto, dopo una dose endovenosa i livell i plasmat ici diminui- Quando un farmaco viene el iminato dall'orga nismo, la quant ità di farm a-
scono mentre la concentrazione in co rrispondenza del sito d'azione au- co nell'organismo stesso diminuisce col tempo. Nel quantificare questa di-
menta per ore. Solo al termine della fase di distribuzione la concentrazio- minuzione è importante considerare che la concentrazione di farmaco al-
ne plasmatica di digossina riflett e l'efletto farmacologico. Per questa ragio- l'i nizio e alla fine di un determinato periodo di tempo non cambia e che il
ne è necessario attendere 6-8 ore dopo la somministratione prima di uti- fa rmaco viene rimosso da un certo volume dell'organismo in questo perio-
lizza re i livelli plasmatici di digossina co me gu ida alla terapia. do di tempo. Questo definisce la clearancc come volume/ tempo. La clea-
Studi sperimentali c clinici dimostrano che il limitato ingresso del far- ra nce include sia il metabolismo sia l'eliminazione.
maco nel cervello, la "barricm ematoenccfalica", spesso è dovuto a un im-
portante processo di cfllusso mediato dalla glicoproteina P dalle cel lule en- lmpli(azioni dini(he di un'alterata dearan(e • CORREZIONE DELLA POSOLOGIA
dotelial i dci capillari della circolazione cerebrale. La distribu zione del far- Mentre l'emivi ta di eliminazione determina il tempo necessario per rag-
maco nel cervello può quindi essere modulata d:1 variazioni di funziona li- giungere la concen trazione allo stato slazionario (C,). il valore allo stato
tà della glicoproteina P. stazionario è determinalo dalla clcarancc (C/) c dalla dose. Per un farmaco
somm inistrato per infusione endovenosa, questa relazione è:
DOSI DI CARICO Per alcuni fa rmaci l'ottenimcnto dcll'efl'elto tcrapcutico può
essere così urgente che il tempo necessario per raggiungere concentrazioni C" = frequ enza di dosaggio/C/ o forequcnza di dosaggio = Cl x C,,,
efficaci allo stato stazionario è troppo lungo. In questi casi la somministra-
zione di dosi "di carico" può portare a un rapido aumento delle co ncen- Quando un fa rmaco viene sommin istrato per via orale, la concentrazione
trazioni di farmaco, così da raggiungere gli effetti terapeulici prima che con plasmatica media nel l'inte rvallo di dosaggio (Cavg,,.,) sostituisce C,. c si dc-
la terapia cronica di mantenimento (Fig. S-4). Il tempo necessario per rag- ve includere nella formu la la biodisponibilità {/-'):
giungere il vero stato stazionario è comunque determinato dall'emivita di F x frequenza di dosaggio = Cl x C,.llo"
eliminazione. Questa strategia è applicabile solo per farmaci che presenta-
no una correlazione definita tra dose ed effetto. Varianti genetiche, intcrazioni tra fa rmaci o patologie che riducono l'at-
La presenza di una malattia può richiedere modificazioni della dose di tività degli enzimi coinvolt i nel metabolismo o dci meccanismi di elimina-
carico da som ministrare; nell'insullìcienza cardiaca congestizia, per esem- zione possono portare a ridotla clcarancc; è quindi necessario ridurre la do-
pio, il volume centrale di distribuzione della lidocaina è ridotto. Sono quin- se per evitare la tossicità. Al contrario, alcune interazioni tra farmaci c al-
di necessarie dosi di carico inferiori al normale per ottenere concentrazio- cune varianti genetiche aumentano l'espressione dci CY P, ed è quindi ne-
ni plasmatiche eq uiva lenti e per evitare effetti tossici. cessario au mentare la dose al fine di mantenere l'cfi"ctlo terapeutico.

VELOC/TÀDELLASOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA L'impiego di un singolo bo- CONCETTODI FARMACOCINETICHE A RISCHIO ELEVATO Quando un farmaco uti-
lo endovenoso rappresentato nella figura 5-2 è raramente applicabile nella li zza un solo processo di elimi nazione, qualsiasi condizione che inibisca quel
prat ica cl inica poiché si possono presentare effetti colla terali legati al le tran - determinato processo (sia essa legata alla patologia. genetica o dovuta a in-
sitorie concen trazioni molte elevate di farmaco. I farmaci so no piLI comu - tcrazionc tra farmac i) può portare a notevoli variazioni dell a concentrazio-
nemente somministrati per via orale o per infusione endovenosa lenta. Al - ne plasmatica di farma co c, quindi, •lllmcntarc il rischio di tossicità farma-
cuni fa rmaci sono prevcd ibilmente così letali quando infusi troppo rapi - cologica correlata alla dose. Per esempio, la somministrazione di farmaci
liW inibiscono la glicopoteina P riduce la clearance della digossina in quan- trattamento con amiodarone può essere legato al farmaco. ull,, Jlll llllllf1111
to la glicoproteina P è il principa le media tore dell 'el iminazione della di- di base o a un disturbo cardiopolmonare intercorrente. Nel s u1 ~ol o l'"
~ossina: il rischio di tossicit:l da digossina dovuto a questa intcrazionc far- ziente, pertanto, la presenza di una malattia polmonarc cn>nic;l JllH~ lll ll
macologica è quindi elevato, a meno che il dosaggio della digossina non ditìcare il rapporto tra risch i e benefici fino a indurre a non u1ili11,11 1'
ve nga ridotto. Per contro, quando un fa rmaco viene eliminalo attraverso l'amiodaronc.
numerosi processi metabolici o di escrezione, è assai meno probabile che la Il concetto che un farmaco interagisce con uno specifico reccttorc mo
wmpromissione di uno di questi processi abbia un 'i nfluenza sign ificativa lccolare non implica che l'etlètto del farmaco sia costante nel tempo, anclw
~ullc concentrazioni plasmatiche di farmaco e sui suoi eflètti. se vengo no mantenute concentrazioni costant i di fa rmaco e metabol iti.l.' in
tcraz.ione farmaco-recctlore avviene in un contesto biologico complesso che
METABOLITI ATTIVI DEl FARMACI può esso stesso variare e modulare l'eftètto fa rmacologico. Per esempio, il
Filogeneticamente, il metabolismo dei farm aci si è probabilmente svilu p- blocco far macologico dei canali ionici, con importante errctto anticonvul
pato come difesa nei confronti di agenti xenobiotici (sostanze estranee, per siva nte c antiaritmico, è frequentemente modulato dal potenziale di mem-
c~ .. di origine vegetale) nocivi ai quali i nostri antenati inavvertitamente si brana, a sua volta dipende nte da fa ttori quali la concen trazione extracellu-
esponevano. La prcsenw di pompe per la captazione e l'espulsione dei far - lare di potassio o l'ischem ia locale. Gli effetti di questi farmaci possono quin-
maci c la localizzazione di questi processi metabolici nell'intestino e nel fe- di variare in fun zione delle condizioni esterne. L'attività recettoriale può es-
g.lto, cioè prima dell'ingresso del farmaco nella circolazione sistemica (Fig. sere modulata da patologie o dagli stessi farmaci. Per esempio, i 13-bloccan ti
r; 3), sotcngono l'ipotesi di una funzione protettiva primitiva. inducono un aumen to della dcnsit<1 dei recettori 13 durante una terapia a
Tuttavia, i metaboliti dci farmaci non sono sempre inattivi. l metabol i- lungo termine. Sebbene questo ellètto non determini normalmente resi-
ti possono produrre eflè tti simili, identici o distinti rispetto al composto stenza, può portare a gravi effet ti mediati dal reccttorc 13 (come ipertensio-
originale. Per esempio, la N-acetilprocainamide (NAPA) è il principale me- ne e tachicardia) se il 13-bloccante viene sospeso improvvisamente.
tabolita dcll'antiaritmico procainarnide. Questo mctabolita, sebbene abbia
effetti antiaritmici, presenta proprietà elett rofisiologiche distinte rispetto al PRINCIPI DI SELEZIONE DELLA DOSE
co mposto originale. Infatti, l'accumulo di NAPA spiega il marcato pro-
lungamento del tratto QT c la tachicardia ventricolarc con torsion e di pun - L'obiettivo della terapia con qualunque farmaco è quello di ottenere il mas-
ta (vedi Cap. 226) che si osservano du rante la terap ia co n procainamide. simo effetto benefico con il minimo rischio di efl'etti avversi. L'esperienza
La pratica comune di aggiungere alle concentrazioni plasmatichc di pro- acq uisita con il fa rmaco, in studi clinici controllati o nell'impiego post-mar-
ca inamide quelle di NAPA per valutare l'effello terapeut ico totale è quin- keting, definisce la relazio ne tra dose (o concen trazione plasmatica) c que-
di inadeguata. sti due effetti e fornisce un punto di part'enza per la terapia.
l profarmaci sono composti inattivi che devono essere mctabolizzati per La figura 5-1 illustra la relazione Ira dose, concentrazioni plasmatichc cd
generare ilmctabolita attivo responsabile degli eiTctti farmacologici. Tra gli eventi avversi e suggerisce importanti implicazion i:
esempi vi sono numerosi inibitori dell'enzima di conversione dcll'angio- l. L'effe/lo desidera tu del farmaco deve essere clejì11ito qun11do si iuizia illral-
tensina (angiotensill-convertillgeiiZYIII e, ACE), il bloccant e (an tago nista) re-
tamento. La valutazione oggettiva dcll'cllètto desiderato può essere tlifli-
ccttoriale ddl'angiotensina losartan, l'antitumorale irinotecan e l'analgesi-
cile con alcu ni farmaci, oppure la comparsa dell'ellicacia può esse re ri-
co codeina (il cui metabolita attivo, la morfina, è probabilmente responsa-
bile degl i effetti oppiodi che si osservano durante la terapia co n codeina). tardata di settimane o mesi; fa rmaci utilizzati nel trattamento dci tumo-
Il metabolismo dei farmaci è stato coinvolto anche nel la bioinattivazionc di ri c delle malatt ie psichiatriche ne sono un esempio. A volte il farmaco
procarci nogeni e nella for mazione di metaboliti reattivi che mediano alcu- è utilizzato per trattare un si ntomo, quale il dolore o le palpitazion i, ed
ni effell i avversi (per es., l'epatotossicità da paracctamolo, discu~sa più avan - è su questo si ntomo che il paziente riferiri1 l'efficacia della dose scelta . [n
ti in questo capitolo). altre cond izioni, quali l'inibizione della coagulazione e l'ipertensione, la
risposta desiderata è più facilmen te misurabilc.
2. Ln natura della tossici tnprevista spesso deji11isce la dose i11iziale. Se gli ef-
PRINCIPI DI FARMACODINAMICA fetti collaterali sono minori, può essere opportuno cominciare con una
Quando un farmaco raggiunge un sito d'azione, altera la funzione di quel dose tale da ottenere J'cllicacia c ridurla se si presentano effetti collate-
determinato bersaglio rnolecolare, con il risultato fi nale dell'effetto farrna- rali. Tuttavia, questo approccio è poco o per nulla giustilìcato se la tos-
cologico che può essere osservato da pazien te c medico. Nel caso di fanna- sicità prevista è grave o può mellere a rischio la vita del paziente; in que-
ci impiegati nel trallamento urgente di situazioni acut e è auspicabile che l'in - sti casi è meglio iniziare la terapia con la minima dose in grado di assi -
tervallo Ira l'intcrazionc del farmaco con il bersaglio c lo svil uppo dell'effet- curare l'eflètto desiderato.
to clinico sia il più breve possibi le. Tra gli esempi di tali situazioni vi sono 3. Le considerazioni precedenti 11011 si applicu11o se nou possono essere defi-
la trombosi, lo shock, l'ipertensione maligna e lo stato di male epilettico. nite le relazioui tra dose ed ~ffetti. Questo è particolnrmente importante
Per molte patologie la necessità di un intervento terapcutico è invece mc- nel caso di alcuni cflètti avversi (discussi in dettaglio più avanti) non cor-
no urgente ed è comune osservare un ritardo tra J'interazione del farmaco relati alla dose di farmaco.
con il bersaglio fa rmacologico e l'effetto clinico. l meccanismi farmacoci- 4. Se unn certa dose di farmaco non produce /'effeito desiderato, l'aumento
nctici che posso no cont ribuire a questo ritardo includono la captazione del del dosaggio è giustificato solo in asse11za di tossicità o cort piccolo rischio
farmaco in compartimenti periferici o l'accu mulo di metaboliti attivi. È co- cii tossicità gra ve. Per e~e mpio, una piccola percentuale di pazienti con
mune che l'effetto cl inico si sviluppi co me conseguenza dell'effetto mole- importa nti focolai epilettici richiede livelli plasmatici di fc nitoina supe-
colare iniziale del l~1rmaco. La somministraz.ionc di un inibitorc della pom- riori a 20 IJ-g/ml per controllare le convulsion i. Dosi necessa rie a rag-
pa proto nica o di un antagonista dci recettori 11 2 porta a un immediato au- giungere questo ellètto possono essere somministrate, se ben tollerate.
mento del pH gastrico, mentre la guarigione dell'ulcera è ritardata. La che- Al cont rario, l'esperienza clinica con la fleca inide suggerisce che livelli
mioterapia del cancro inevitabilmente porta a effetti tcrapeutici ritardati, superiori a 1000 ng/ml, o dosaggi superiori a 400 mg/die, possono a~so
osscrvabili spesso molto tempo dopo la scomparsa del farmaco dal plasma ciarsi ad aumentato rischio di morte improvvisa; quindi, aumenti del do-
c dai tessuti. La traduzione dell'azione molecolare del farmaco nell'effetto saggio al di sopra di questi limiti non sono appropriati anche quando l~
cl inico può quindi essere molto complessa e dipende dalle carat terist iche dosi elevate sembrano tollerate.
della patologia che si sta trattando. Questa complessità ha reso la farmaco-
Si devono considerare altri meccanismi che possono portare al manca
dinamica e la sua va riabilit;ì meno adatte ad analisi matematiche rigorose
t'o effetto farmaco logico; intcra;r.ion i tra farmaci c ridotta aderenza alla te-
rispetto alla farmacoci netica. T uttavia, si possono chiari re alcu ni importanti
rapia (complimrce) ne sono esempi. In questi casi la determinazione della
principi clinici.
L'effetto farmacologico dipende spesso dall'esistenza di un processo fì- concentrazione plasmatica di farma co. se dispo nibile, può essere d'aiuto. La
siopatologico di base. Ne co nsegue che un farmaco può non avere effetti, mancata aderenza alla terapia è un problema particolanncntc frequente in
o avere effetti diversi, in soggetti sa ni rispetto a quanto si osserva nei pa- corso di trattamenti a lungo termine di patologie quali l'ipertensione c l'epi-
zienti. Inoltre, patologie co ncomitanti po~sono complica re la valutazione lessia, che si presentano in più del 25% dci casi in situazioni in cui non vie-
della risposta a una terapia, in particolare per quanto co ncerne gli effetti ne compiuto alcuno sforzo per co involgere i pazienti nella rcsponsabiliti1
awersi. Per esempio, dosi elevate di antico nvulsivant i co me la fcnitoina per la loro salute. Trattamenti con piLI farmaci somm inistrati più volle al
possono causare sintomi neurologici simili a quelli dell a malattia neuro- giorno sono particolarmente suscettibili di scarsa compliance.
logica da cui è affetto il paziente. In maniera analoga, il peggioramento li monitoraggio della risposta alla terapia , attraverso misurazioni fisio-
della dispnea in un paziente affetto da patologia polmonare cronica in logiche o mediante determi nazione della concentrazione plasmatie<l, ri-
32 chiede la conoscenza della relazione tra concentrazione plasmatica e un de- bilita una relazione prevedibile tra concentrazione plasmatica di farmaco
terminato effetto. Per esempio, la misurazione dell'intervallo QT viene uti- cd effetli benefici o avversi, la determinazione dei livelli plasma t ici può for-
lizzata duran te il trattam ento con sotalolo o dofetilide per evitare impor- nire un valido meno per guidare la selezione della dose ott ima le. Questo è
tanti prolungamenti del tratto QT che possono causare gravi aritm ie. In particolarmente vero in presenza di un intervallo ristretto tra livelli pla-
questo contesto è opportuno effettuare una valutazione elettrocardiografi- smatici che si associano a effetti terapeutici c avversi, come nel caso della
ca al tempo di picco della concentrazione plasmatica c dell'effetto ( 1-2 ore digossina, della teofillina, di alcuni antiaritmici, degli aminoglicosidi, della
dopo la dose, una volta raggiunto lo stato stazionario). Livelli elevati di ami- ciclospori na e degli anticonvulsiva nti. D'altro canto, se l'accesso del farma-
noglicosidi per periodi prolungati comportano un elevato rischio di nefro- co a un importante sito d'azione al di fuo ri del plasma è altamente variabi-
tossicità; pertanto, il dosaggio dovrebbe essere modificato sulla base della le, il monitoraggio della concentrazione plasmatica può non essere in gra-
concentrazione plasmatica minima (pre-dosc). D'altro canto, l'efficacia de- do di forn ire una guida accurata per la terapia (Fig. 5-SA).
gli aminoglicosidi vien e garantita aggiustando la dose in modo tale che le Il caso comune di eliminazione del primo ordine implica che le concen-
concentrazioni di picco siano al di sopra della concentrazione antibatteri- trazioni medie, massime e minime allo stato stazionario siano correlate in
::::;) ca minima. Per la correzione della dose di altri farmaci (per es., anticon- maniera lineare alla frequenza di dosaggio. Analogamente, la dose di man-
........
oo.. vulsivanti) la concentrazione dovrebbe essere misurata al livello più basso
nell'intervallo di dosaggio, appena prima della dose di stato stazionario (Fig.
tenimento può esse re corretta sulla base del rapporto tra le concentrazioni
desiderata c misurata allo stnto stazionnrio; per esempio, se si vuole rad-
c::
N S-4), per assicurare il mantenimento dell'effetto terapeutico. doppiare la concentrazione allo stato stazionario si deve raddoppiare la do-
o se. Tn alcuni casi l'elimin azione si satura a dosi elevate e il processo avvie-
::::;)
ro CONCENTRAZIONE PLASMATICA DEl FARMACI COME 6UIDA ALLA TERAPIA ne, quindi , a quantità costante per unità di tempo (ord ine zero). Per i far-
OJ
Fattori quali l'interazione con altri farmaci o alterazioni nell'eliminazione maci che hanno questa proprietà (per es., fenitoina e teofill ina) le concen-
OJ
e distribuzione indotte da patologie e varianti genetiche contribuiscono a trazioni plasmatiche variano in maniera non proporzionale alla frequenza
3 determinare un amp io intervallo di concentrazio ni plasmatiche in pazien- di dosaggio. In questo caso le variazioni di dose devono essere piccole per
ro
o.. ti trallati con la stessa dose di farma co. Ne consegue che se può essere sta- minimizzare il livello di imprevedibilità c si deve utilizzare il monitoraggio
!:!. della concentrazione plasmatica per assicurarsi che le
::::;)
OJ variazioni di dose consentano di ottenere i livelli de-
!:!...
::::;)
~e fu nzione detta glicoproteina P l siderati.
,.....,
OJ 5 DETERMINAZIONE DELLA DOSE DI MANTENIMENTO
Un aumento del dosaggio viene di solito ottenuto al
4
meglio variando la dose di farmaco, ma non l'inter-
3
vallo di dosaggio: per esempio, somministrando 200
mg ogni 8 ore anziché 100 mg ogni 8 ore. Tuttavia,
2 questo approccio è accettabil e solo se la dose massima
risultante non è tossica e il valore minimo non scende
Encefalo al di sotto della minima concentrazione efficace per un
lungo periodo di tempo. In alternativa, lo stato stazio-
Ql nario può essere ca mbiato modificando la freque nza
c: 240 360 480 600
o del dosaggio e mantenendo inalterata la dose. l n que-
-~ Tempo sto caso l'ent ità delle variazioni attorno al valore me-
cQ) dio allo stato stazion ario varierà - piil breve è l'inter-
<.>
c:
o
(.)
(Ridotta funzione detta glicoproteina P l vallo di dosaggio, piil piccola sarà la differenza tra i li-
velli di picco e minimo.
5
La variazione all'interno dell'intervallo di dosaggio
4 è determinata dalla relazione tra l'intervallo di dosag-
gio e l'em ivita del farmaco. Se l'intervallo di dosaggio
3 è uguale all'emivita del farmaco, la variazione è di cir-
ca due volte, il che è normalmente accettabile. Per far-
2 maci con basso indice terapeutico, le va riazioni di do-
saggio devono essere moderate (<50% della variazio-
ne dell a dose) c non più frequenti di una ogni tre-quat-
o tro emivite. Altri farmaci, come molti antipertensivi,
o 120 240 360 480 600 presentano una scarsa tossicità legata alla dose e han -
no quindi un ampio indice terapeutico. Anche se il fa r-
A Tempo
maco viene eliminato rapidamente, può essere som-
ministrato a intervalli prolungati. Per esempio, 75 mg
50 ~ di captopril producono una riduzione della pressione
64/min arteriosa per l 2 ore anche se l'emivita di eliminazio-
"' 40
<.>
·c;, ne del captopril è di ci rca 2 ore; ciò avviene perché la
o
8 dose produce un aumento della concentrazione pla-
30 smatica del farma co notevolmente superiore alla so-
§"'
.l!! 20 ~ glia necessaria per l'effetto farmacologico.
.l!!
U) 84/min
8. 10
U) EFFEnl DELLE MALAniE SULLA CONCENTRAZIONE
a: DEl FARMACI ESULLA RISPOSTA
o FARMACOLOGICA
o 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75
8 Concentrazione dell'agonista MALATIIE RINALI
L'escrezione rcnalc del farmaco e dei suoi metaboliti
fiGURA 5-5 A. La pompa di efflusso glicoproteina P esclude i farmaci dall'endotelio dei capillari encefa· avviene normalmente per filtrazio ne glomcrulare e at-
lici e costituisce quindi un elemento ch1ave della barriera ematoencefalica. Pertanto. una ridu7ione della traverso trasport atori specifici recentemente identifi-
funzione della glicoproteina P (dovuta, per es, a interazioni farmacologiche o a una variabilità genetica- cati. Il dosaggio del farmaco deve essere ridotto nei pa-
mente determinata della trascrizione genica) fa aumentare l'ingresso del farmaco nell'encefalo, anche se zienti con disfunzione renalc per evitare tossicità se il
le concentrazioni plasmat1che sono le stesse. B. Il grafico 1ilustra l'effetto di un polimorfismo del recetto- farmaco stesso o i suoi metaboliti vengono eliminati
re ~ ~ sulla funz1one receuoriale in vitro.l pazienti che possiedono la vilriante ipofun 7ionante possono pre- soprattutto dal rene c l'aumento dei livell i plasmai ici
sentare una maggiore riduzione della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa 1n seguito all'esposi- si associa a effetti avversi. l farmaci antiaritmici dofc-
zione ad agenu che bloccano il recettore. tilide e sotalolo vengono eliminati soprattutto per
l'S(rczione renate e si associano a rischio di prolungamento del tratto QT c fegato c la pcrfusione epatica, così come l'attività degli enzimi epatici coin- 33
d1 aritmie se le dosi non sono ridotte nei pazienti con nefropatia. Nel pa- volti nel metabolismo dei farmaci; ne consegue che la clearance epatica di
l icnte soltoposto a dialisi il sotalolo può essere somministrato alla dose di alcuni fa rmaci è compromessa nell'anziano. Come per le malattie epatiche,
11() mg dopo dialisi (a giorni alterni), rispetto alla dose giornaliera usuale di queste variazioni non sono facilmente prevedibil i.
HO 120 mg ogni 12 ore. L'analgesico narcotico meperidina viene metabo- l pazienti anziani possono presen tare un'alterata sensibilità ai farmaci.
linato a livello epatico e quindi l'insufficienza renate ha scarso effetto sul- Ne sono esempi L'aumento degli effett i analgesici degli oppioidi, la mag-
1.1sua concen trazione plasmatica. Tuttavia il suo metabolita, la normeperi- giore sedazione da benzodiazepine c da altri dep ressivi del SNC e l'aumen-
dina, viene eliminata per via renale, si accumula nelJ'insufficienza renale e tato rischio di emorragia in terapia anticoagulante, anche quando i para-
probabilmente è responsabile dei sintomi di eccitazione del sistema nervo- metri di coagulazione sono ben controllati. Sono comuni anche risposte
so centrale, quali irritabilità, movimenti incontrollati e convu lsioni, che si esagerate a farmaci cardiovascolari a causa dell'alterata risposta dei normali
osservano dopo sommin istrazione di dosi multiple di meperidina in pa- meccanismi omeostatici. Al contrario, i pazienti anzian i presentano una ri-
licnti con insufficienza renale. Il legame alle proteine di alcuni farm aci (per dotta sensibilità ai [3-bloccanti.
es., fenitoina) può essere alterato nell 'uremia; è quindi consigliabile la va- Le reazioni avverse ai farmaci sono particolarmente comuni nelJ'anzia-
lutazione del la concentrazione di farm aco libero. no a causa dell'alterata farm acocinetica c farmacodinam ica, dell'uso fre-
Nell'insufficienza renale non terminale le variazioni della clcarance re- quente di diversi farmaci e della presenza di malattie concomitanti. Per
naie del farmaco sono generalmente proporzionali a quelle della clearance esempio, l'impiego di benzodiazepine a lunga emivita nel paziente anzia no o..
della creatinina, che può essere misurata direttamente o stimata in base al si associa a frequente rottura del femore, probabilmente per l'aumentato ri-
valore della creatinina sicrica (vedi Cap. 272). Questa stima, associata alla schio di cad uta associato a questi farma ci (aumento della sedazionc) c per
conoscenza della quantità di farmaco normalmente escreta per via renale, La maggiore incidenza di osteoporosi. In studi di popolazione condotti su
co nsente di calcolare la co rrezione della dose necessaria. In pratica, la mag- anziani non ospedalizzati si è osservato che fino al IO% di essi aveva mani-
gioranza delle decisioni sulla correzione del dosaggio nei pazienti con in- festato almeno un evento avverso nell'anno precedente.
sufficienza rcnale si basano su raccomandazioni pubblicate, basate sulla gra-
Q)
vità della disfunzione renale come indicata dalla clearance della creatinina.
Tutte queste modificazioni di dosaggio rappresentano un'approssi mazione DETERMINANTI 6ENETICI DELLA RISPOSTA Al FARMACI
c devono essere seguite da dat i di concentrazione plasmatica (se disponibi - PRINCIPI DI VARIAZIONE GENETICA ECARATTERI FENOTIPICI
li) e da osservazioni cliniche per ottim izzare la terapia nel singolo paziente. (Vedi anche Ca pp. 62 e 64) Molte sono le varianti, nel genoma umano, che
causano alterazioni del livello di espressione o della fu nzionalità di mole-
MALATTIE EPATICHE cole importanti nella far macocinetica e nella farmacodinamica. Si tratta di
Al contrario della prevedibile riduzione della clearance dei farmaci nell'in - mutazioni (varianti rare, spesso associate a malattie) o di polimorfismi, va-
sufficienza renale, gli effetti di malatt ie quali l'epatite o la cirrosi sulla di- rianti molto più comuni nella popolazione. Le varianti possono riguarda-
~ ponibilità del farmaco possono sia ridurre che aumentare la clearance in re un solo nucleotide (single 11ucleotide polymorplrism, SNP) o coinvolgere
modo del tutto imprevedibile. l normali test di funzionalità epatica non so- inserzioni o delezioni di uno o più nucleotidi. Possono essere in corri-
no uti li per l'aggiustamento della dose. Il metabolismo di primo passaggio spondenza degli esoni (regioni codificanti) o degl i introni (sequenze inter-
può essere ridotto - e può quindi aumentare la biodisponibilita orale - co- poste non codifica nti). l polimorfìsm i eson ici possono o meno alterare la
me conseguenza di una ridotta fun zionalità dell'epatocita, di un'alterata ar- proteina codificata c la va riante proteica può o meno mostrare alterazioni
chitettura epatica e di shunt epatici. La biodisponibilità orale di farmaci con funzionali. Analogamente, i polimorfismi nelle regioni introniche possono
d evato effetto di primo passaggio, come la morfina, la meperidina, il mida- o meno alte rare l'espressione genica c i livelli di proteina.
zolam e la nifedipina, è quasi raddoppiata nei pazienti con cirrosi rispetto Poiché le variazioni del genoma umano so no sempre meglio conosciu-
ai pazienti con funzionalil11 epatica normale. La dose orale di farmaco deve te, si stanno descrivendo associazioni tra polimorfismi e diversi caratteri
quindi essere ridotta in queste condizioni. (incluse le risposte ai farmaci). Alcuni di questi si basano su evidenze ben
documentate, quali studi in vitro che dimostrano la fun zione della protei-
INSUFFICIENZA CARDIACA ESHOCK na variante, studi di aggregazione familiare dell 'allele raro con il carattere
In condizioni di ridotta perfusion e tissutale, la gittata cardiaca è ridistribuita e studi di associazio ne in ampie popolazioni. In altri casi l'associazione è
per preservare il flusso sanguigno al cuore e al cervello a spese di altri tessuti meno convincente. Si dovrà giungere all'identificazione di associazioni "rea-
(vedi Cap. 227). Come risultato, i farmaci possono essere distribuit i in un ri- li" prima che la genomica, e in particolare il concetto di genotipizzazione
dotto volume di distribuzione, le concentrazioni plasmatiche di fa rmaco au- al fine di identificare il farm aco (o il dosaggio) ottimale nel singolo pazien-
mentano c i tessuti meglio perfusi (cervello e cuore) sono esposti a queste con- te, possa essere considerata nella pratica cl inica comune. T uttavia, l'utiliz-
centrazioni elevate. Se iJ cuore o il cervello sono sensibili al farmaco si può os- zo di dati genomici come gu ida per la terapia sembra una prospettiva mol-
servare una risposta alterata. La ridotta perfusione renale ed epatica può inol- lo attraente.
tre compromettere la clearance del farmaco. Di conseguenza, in presenza di L'efficacia dei farmaci e la comparsa di effetti collaterali sono differenti
scompenso cardiaco congestizio, di shock emorragico c di shock cardiogeno nei diversi gruppi etnici. Diverse sono le spiegazioni plausibili per queste dif-
la risposta alle dosi terapeutiche di farmaco può essere eccessiva e può ren- ferenze; l'approccio genomico ha consentito di accertare che l'importanza di
dersi necessario correggere la dose. Per esempio, la clearance delJa lidocaina è varianti funzionali nel determinare la diversa risposta ai far maci è variabile
ridotta di circa il 50% nello scompenso cardiaco e le concentrazioni plasma- tra i gruppi etnici. Questa osservazione può avere rilevanza per l'impiego di
liche terapeutichc vengono raggiunte a una velocità di infusione pari al 50% fa rmaci nei diversi gruppi etnici e anche per lo sviluppo dei farmaci.
o meno di quelle normalmente utilizza te. Anche il volume di distribuzione
della lidocaina è diminuito c quindi le dosi di carico devono essere ridotte. DISPONIBILITÀ DEL FARMACO DETERMINATA GENETICAMENTE
ED EFFETII VARIABILI
IMPIEGO DI FARMACI NELL'ANZIANO Il concetto che alterazioni geneticamente determinate del metabolismo dei
l pazienti anziani presenta no frequentemente diverse patologie, e i farma- fa rmaci si possano associare a livelli plasmatici variabili di fa rmaco, e quin-
ci somm inistra ti per trattarle determinano frequenti interazioni far maco- di ai suoi effetti, è stato introdotto alla fi ne del diciannovesimo secolo; i pri-
logiche e un maggior numero di effetti avversi. L'invecchiamento porta an - mi esempi di segregazione fami liare di risposte inusuali ai farmaci attra-
che a variazioni nella fu nzionalità d'organo, soprattutto degli organi coin- verso questo meccanismo sono state osservate nella metà del ventesimo se-
volt i nell'eliminazione dei farmaci. Le dosi iniziali devono essere inferiori colo. Varianti genetiche clinicamente importanti sono state descritte per di-
a quelle normalmente impiegate nell 'adulto e vanno aumentate lentamen- versi meccanismi molecolari coinvolti nella disponibilità dei fa rmaci (Tab.
te. li numero di farmaci somministrati e le dosi giornalie re di farmaco de- 5- l). Una distribuzione multimodalc specifica (come illustrato nella Fig.
vono essere ridotti al minimo. 5-6) suggerisce l'effetto predominante di varianti in un singolo gene coin-
La clearance renale può essere ridotta del 35-50% nei pazienti anziani, volto nel metabolismo di quel substrato. Individui con due alleli (varianti)
anche in assenza di malattia renate. La correzione della dose è quindi ne- codifican ti proteine non funziona li formano un gruppo generalmente defi-
cessaria per farmaci che vengono eli minati direttamente dal rene. Poiché la nito come metabolizzatori lenti (fenotipo PM, da poor metabolizers); mol-
massa muscolare e, qu indi, la produzione di creatinina sono ridotte nei pa- te varianti possono causa re questa perdita di fun zione, complicando l'uti-
zienti anziani, la concentrazione sierica di creatinina può essere normale lizzo della genotipizzazione nella pratica cli nica. Individui con un allele fun -
anche in presenza di una clearance compromessa; i dosaggi devono essere zionale costituiscono un secondo gruppo (metabolizzatori intermedi) che
quind i corretti sulla base della clearancc della creatinina, come discusso pre- può essere o meno distinguibile dal gruppo dei soggetti con due alleli fun-
cedentemente. Con l'invecchiamento diminuisco no anche le dimensioni del zionali (metabolizzatori rapidi, EM, da extensive metabolizers). Sono stati
34 ...,___ Maggiore lAttività CYP206 l Minore ___..
del CYP2D6 sono state dcscrillc sino a og-
gi; il fenotipo PM si presenta in soggetti con
30 due alleli mutati. Sono stati inoltre identifi-
cati metabolizzatori ultrarapidi con copie
E muli ipie c funzionali del gene del CYP2D6.
Q)
Ol 20 in particolare tra i nordafrican i.
Ol
o
VI
Il CYP2D6 ra ppresenta la principa le via
'6 metabolica per numerosi farma ci (Tab.
eQ) 5- I). La codeina viene bio l rasformata dal
E
10
:>
CY P2D6 nel potente metabolita morlìna;
z il suo effetto è quindi ridott o nei PM c
mol to più pronunciato nei metabolizzato-
:::l ri ultrarapid i. In corso di trattamen to con
....... Metabolizzatori Metabolizzatori Metabolizzatori
aa... ultra-rapidi (UM) rapidi (EM) lenti (PM)
13-blocca nti metabol izzati dal CYP2D6
(compresi il timololo per uso ofta lmico e
c
N l'antiaritmico propafenonc), i soggetti PM
o presentano sintomi maggiori d i P-blocco
:::l
(l)
rispetto ai soggetti EM. Inolt re, nei sog-
OJ A Duplicazione: più di 2 alleli wi/d-type 1-2 alleli wild-type 2 alleli mutanti getti EM l'eliminazione del propafenonc
OJ
divi ene di ordine zero a dosi elevate; il tri -
3(l)
a...
l l
Dose singola l Terapia a lungo termine j plo della dose, per ese mpio, può portare a
un aumento di dieci volte della concentra-
!:::), zione plasmatie<1 del farmaco. L' ipoglice-
:::l
OJ mizzan te orale fcnform ina è stato ritirato
n dal commercio in quanto ha causato occa-
Q)
:::l c sionalmcnte acidosi lattica grave; questo è
n
o
·~
OJ
PM probabil mente dovu to alle concentrazioni
cQ) elevate di farmnco nei pazien ti PM. Ne i
<.> metabolizzato ri ultrarapidi può essere ne-
c
o
(.) cessario l'impiego di dosi molto elevate di
an tidepressivi triciclici per ottenere un ef-
fetto terapeu tico, c durante la tera pia con
EM codeina si possono osservare euforia c
nausea transitorie dovute alla rapida pro-
8 Tempo duzione di morfi na. Poiché il tamoxifcnc
va incontro a biotrasformazione mediata
FIGURA 5-6 A. l 'attivitil mctdiJoilca dc•l CYP206 è stata valutata in 290 ~ogg etti sommtnisrrando una dose test eli un dal CYP2D6 a formare un metabolita atti -
substrato e m•surando il mt•t,lbc)itt.l prodotto dal CYP2D6 nelle urine. La frema verticale indica una chiara élnumoda. vo, la sua cffìcacia può essere in parte cor-
che separd i soqgcttl mrt,Jb<>lia,norl lf'nt i (PM, m verde). con due alleii CYP2D6 non fun7ionali ind•cati dalle struttu• e relata a questo polimorfìsmo. Inoltre, l' im-
esonc introne sotto 11 CJt<lfico <1 IJ.tt rc•. l \Oggett i con 1-2 alleli fun;iona i ~ono ragg•uppati insier ne wmr metaboilt piego d iffuso degli inibitori selettivi della
zatori rapid1 (l M. in blu). Dt1 noto~tt' c~nc he 1metabolizzatori ultrarap1d1, con 2- 12 copir funz1onal1(in rosso), che p1e ricaptazionc della serotonina (ISRS) nel
sentano la mcJ\.)C)torc> vrlorlt ' l'llt lmtltlr a. ({)o: M L Oahl et al.. J Pharmocol Lxp Ther 2/11:516. 1995, con mod1fiche, li l rattamcnto delle vampate di calore corre-
prodll!ione autOII/lcltcl.) 8. '>imulclliOill eh<' dlu5Uano l'effetto prev1s1o ciel fenot ipo CYP206 sulla cl1sponibilità di un late al tamoxifene può anch'esso modifì-
farmt1ro subst1.1t0 l)opo sommlnlsllcllione eli una s1ngola do\e (a sin1stra), v1 è una relazione inversc1 tra 11numero di care gli effett i di questo farmaco, in quan-
alleli attiVI e lP ttret• ~o li o le <urvP tr 111po concentra7•one (minori per gl1individui UM c maggtori per i PM); ciò indi to molti ISRS sono in ibitori di CY P2D6.
Cii che lc1 d car.lnc P c' 111ciSSIIntl pt>r 1soqgl"tti UM. Inoltre, l'emivita d1 eliminatione p1ù t'levata si osserva nei soggetti
Il fenotipo PM per il CY P2C19 è comu-
PM. Il graf1co a dc\ li cl mostrtl com•• lr cliffe1en;r nlcvate dopo una dose singola divengano ancor piu pronunciate in
caso di terapia ,11ungo tclllllllt'.l ,1 conccntla?ionc allo stato staLionari:J è notevolmente più elevata negli individui ne (20%) tra gl i asiatic i e raro (3,5%) nelle
PM (clearance ridotta), conw purt • è notevolmente maggiore il tempo richiesto per raggiungere lo ~ l ato sta7ionario popolazioni europee. L'importanza dei po-
(pili lunga cmivittl di C'ilmtnMIOIIt'). limorfismi del CYP2C t9 nel metabolismo e
dimostrata dall'inibitore di pompa ome-
prazolo; l'impiego di dosi terapeutiche di
descri tti, per alcuni caratteri, anche llrclalmlizzatori ultra-rapidi (ultrarapid farmaco si associa a ridotta guarigione nei pazienti EM (29%) rispetto ai
metabolizers, UM), con attività enzimatica particolarmente elevata (occa- PM ( l 00%). Pertanto, la comprensione dell'importan za di questo polimor-
sionalmente dovu ta <1 duplicazione genica; Fig. S-6). Numerosi far maci fismo avrebbe dovuto avere un ruolo importante nello sviluppo di questo
d'uso comune possono inibire specifiche vie mol ccolari che mediano la di- farmaco c la conoscenza del genoti po CYP2C t 9 del paziente potrebbe mi-
sponibilità di farmaco (Tab. 5-1) c, di conseguenza, gli individui EM a cui gliorare l'efficacia della tera pia.
vengono somm inistra ti questi fa rmaci possono rispondere come i soggetti Sono state descritte varianti alleliche com uni nel gene CYP2C9, che co-
PM (phenocopying). Anche i polimorfìsmi di geni che codificano per i tra- dificano per proteine senza attività catalitica. Queste varianti alleliche sono
sportatori responsabili della captazione o dell'estrusione dei farmac i pos- associate a un rischio più elevato di complicanze neurologiche con la fe ni -
sono contribu ire alla variabilità del rilascio del farma co a livello dci si ti ber- loina e di ipoglicemia con la glipizide. L'antagonista reccttoriale dell'an-
saglio e, quindi, degli effetti farmacologici. Tuttavia, fi nora in questi gen i giotcnsina losartan è un profarmaco che viene bioatt ivato da CYP2C9; di
non sono stati dcscrill i alleli con perdita di funzione. conseguenza, i soggetti PM c i pazienti sottoposti a terapia con farmaci che
inibiscono questo enzima possono rispondere scarsamente alla terapia.
CYP varianti Il CYP3A4 è il pitr comune CYP epat ico c intestinale ed è an-
che l'enzima responsabile del metabolismo di gra n parte dei farmac i im- Trasferasi varianti Uno dci polimorfismi di fase lJ più stud iati è il tratto
piegati in terapia. L'a ttività del CY P3A4 è molto variabile (sino a un ordi- PM per la tiopurina S-metiltrasferasi (TPMT). La TPMT bioinattiva l'anli-
ne di grandezza) tra soggetti diversi, ma i meccanismi alla base di questa lcucemico 6-mercaptopurina. La 6-mercaptopurina è inoltre un metaboli-
variabilità non sono stati ancora del tutto chiariti. Un gene correlato, codi- ta all ivo dell'immunosoppressore azatioprina. Soggetti omozigot i per alle-
fican te il CYP3A5 (che condivide substrati con il CYP3A4), presenta va- li codificanti la TPMT inattiva ( l su 300 individui) sviluppano pancitope-
rianti con perdita di fun7.ione, in particolare nella popolazione africa na. Il nia grave c potenzia lmente fatale a dosi lcrapcutiche di azatioprina o 6-mer-
CYP3A include entrambi gli enzimi. captopurina. D'altro canto, soggetti omozigoti per alleli completa mente
Il CY P2D6 è secondo al CYP3A4 per nu mero di fa rmaci met;lbolizzati. fun zionali presentano ridotti effetti antinfiammat ori e antileucemici con gli
Il CY P2D6 ha una distribuzione polimorfica nella popolazione e ci rca il 7% stessi farmaci.
delle popolazioni europea e africana (ma pochissimi asiatici) presenta il fe- L1 N-acetilazione è catalizzata dalla N-acetil-trasferasi (N AT) epatica,
notipo PM (Fig. 5-6). Decine di va rianti co n perdi ta di fu nzione del gene che in rea ltà rappresenta l'attività di due geni , NAT- I c NAT-2. Entrambi
gli enzimi trasferiscono un gruppo acetile dall'acetil-coenzima A al farma- nuovi fa rmaci. Per esempio, in una popolazione islandest• è ~t.llo ldt'll llli
w; l'attività di NA T- I è generalmente costan te, men tre polimo rfism i dd ge- cato, come fattore di rischio per l'infarto miocardico, un gruppn d1 puil
lll' NA '1'-2 portano a velocità di acetilazione dci far maci variabile tra ind i- rnorfism i nel ge ne che cod ifica per la proteina di attivazione della 'i· llpllh
vidu i c defin iscono quind i gli "acetilatori rapidi" e "acetilatori lenti". Gli sigenasi (5-/ipoxygenase ac/ivating protein, FLAP), c un t riai clin ico co n 1111
.llélilat ori lenti rappresen tano il 50% della popolazione di origi ne europea inibitore della FLAJ> è stato condotto soltanto su soggetti che posscdev;mn
l'africana, ma sono meno comuni tra gli asiatici. l'allele ad alto rischio.
Gli acetilatori lenti presentano un 'aumentata incidenza di lupus durante
1l trattamento con procainamidc c idra lazi na, c di epatite durante la terapia VARIANTI MULTIPLE CHE MEDIANO EFFETTI FARMACOLOGICI
to n isoniazide. Anche l'induzione dei CYP (per es., con la rifampicina) au- Mano a mano che le conoscenze aumentano, per ciascun farmaco che ab
men ta il rischio di epatite da isoniazide, probabilmente a causa dell'aumen- bia un meccanismo d'azione e un processo di disponibilità ben definiti si
to dci metabolili allivi dcll'acetilidrazina, un mctabolita dell' isoniazidc. può individuare un gruppo di "geni can didati" i cui polimorfism i posso no
Gli individui omozigoti per un comune polimorfismo di una regione pro- mediare le risposte cliniche. In effetti, polimorfismi multipli sono stati as-
moler, che porta a riduzione della trascrizione di uridin -difosfato glucuro- sociati a variabilità dell'effetto di un singolo farmaco. Le varianti di CYP2C9
nosiltrasfcrasi ( UGTJA 1), sono all'etti da iperbil iru binemia benigna (sindro- con perdita di fun zione sono associate alla necessità di sommi nistrare do-
me di Gilbcrt; vedi Cap. 297). Questa variante è stata associata anche a diar- si inferiori di warfarin (anticoagulante antagonista della vitamina K) du-
rea e ad aumentata depressione midollare in segu ito a terapia con il profar- rante la terapia di mantenimento. Nei rari (<2%) individui omozigoti per
maco antineoplastico irinotecan, il cui mctabolita attivo viene normalmente queste varianti può essere diOìcile stabilire la dose di manten imento del war-
dctossificato att raverso questa glucuronidazione mediata dalla UGTlAl. far in c il rischio di sanguinamento appare aumentato. Oltre a CYP2C9, an-
che va ria nti della regione promotcr del gene VKORCI, che cod ifica per una
VARIABILITÀ DilLE MOLECOLE BERSAGLIO CON CUli FARMACIINTERAGISCONO vitamina K-epossido riduttasi, rivestono importanza nella determinazione
Qua ndo gli approcci molecolari identifica no nuove molecole bersaglio di del dosaggio ott imale di warfarin . Queste varianti sono in stretto li11kage di-
f.umaci, si possono identificare anche i pol imorfismi che modificano sequilibrium (cioè, la genotipi?.Zazione a li vello di un sito poli morfico al-
l'espressione o la fu nzione di questi bersagli - c quindi modulano la rispo- l'interno di questo blocco aplolipico forn isce informazioni attendibili sul-
Ma al farmaco nel paziente. Diversi polimorfismi identificati nel rcccttore l'identità di genotipi localizzati in altri siti collegati; vedi Cap. 62). La va-
~ 2 - adre n e rgi co sembrano responsabili di fenotipi speci fici nell'asma c nel- riabilità della risposta al warfarin, qu indi, può essere correlata sia a poli-
l'insufficienza ca rdiaca congestizia, patologie nelle quali la funzionalità dei morfismi nelle regioni codificanti di CYP2C9 che a varianti della regione
rcccttori 132 potrebbe determinare la prognosi. È stato suggerito che i pol i- promotcr del gene VKORCI.
morfismi nel gene del rccettore 132 possono essere determi nanti nella ri- L'affi namento delle tecnologie di genotipiz7..azione e la disponibilità di
sposta ai ~ 2 -agonist i per via inalatoria, mentre quell i del gene del rccettore un numero sempre maggiore di dati su pazienti con risposte ben docu-
(3 1-adrenergico sono stati associati alla variabilità degli effetti brad icardiz- mentate a un determinato far maco rendono possibi le la valutazione di cen-
za ntc e ipotensivo (Fig. 5-SB). Inoltre, si ritiene che nell'i nsufficienza car- tinaia di polimorfismi in decine di gen i candidati. Questo approccio è sta-
diaca un co mune polimorfismo del gene per il recettore B1-adrenergico ab- to applicato per individuare nei polimorfism i della regione non cod ifican -
bia un ruolo nel determinare esiti clinici va riabili du rante la terapia con il te del gene per la 1-IGM-CoA riduttasi un fattore preditti vo dell'efficacia
P-bloccante bucindolo. La risposta all'inibitore della 5-lipossigenasi zileu- degl i inibitori della HGM-CoA riduttasi, nonché per accertare che varian-
ton nell'asma è stata associa ta a polimorfismi che determinano i livelli di ti del gene che cod ifica per il recettorc l del l'ormone di rilascio dell'o rmo-
espressione del gene della 5-lipossigenasi. L'crceptina, che aumenta la car- ne corticotropo condizionano l'efficacia degli stcroidi per inalazione nei
diotossicità da antracicline, è inefficace nel trattamento di tumori della soggett i asmatici.
mammella che non esprimono i recettori dell'crceptina; la "gcnotipizzazio- La continua evoluzione tecnologica rende possibile valutare centinaia di
nc" del tumore consen te quindi di evitare terapie potenzia lmente tossiche SNP lungo il genoma e risequenziarc rapidamen te il genoma di ciascun pa-
in pazien ti che non ne trarrebbero alcun beneficio. ziente. Questi approcci, già appl icati per identi ficare geni che modu lano la
l farmaci possono anche intcragire con i difetti genetici della malattia, sensibi li tà alle malattie (ved i Cap. 62), possono essere utili zzati anche per
promuovendo o amplifi cando i sintomi della patologia. Gli induttori dei individ uare fa ttori ge nomici pred ittivi di effetti farmacologici variabili.
CY P sembrano aumentare l'attività di enzimi che agiscono a monte del-
l'enzima assente nella porfiri a, aumenta ndo l'i ntensi tà degli attacchi o sca- PROSPETTIVE PER L'IMPIEGO DELLEINFORMAZIONI GENETICHE
tenandoli (vedi Cap. 352). La carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi NELLA PRATICA CLINICA
(G6PD), in genere in soggetti di origine africana o mediterranea, aumenta Quest i c numerosi altri esempi di associazione tra speci fici genotipi c ri-
il rischio di anemia emolitica in risposta alla primachi na c ad altri fa rmaci sposte ai farmaci suggeriscono la possibilità che i pazienti possano essere
che non causano emolisi in pazienti con normale quan tità di questo enzi- "genotipizzati" per loci importanti nella modulazione della concentrazione
ma (vedi Cap. 101). l pazienti con mutazioni del recettore della rianodina, di fa rmaco e della risposta alla terapia prima di ricevere un trattamento. l n
che controlla il calcio intracellu lare nel muscolo scheletrico c in altri tessu- effett i, test cl ini ci per alcuni dei polimorfismi descritti precedentemente,
ti, possono essere asintomatici fi no a quando vengono esposti a certi ane- compresi quelli di TPMT, UGTJAI, CYP206 e CYP2CJ9, sono stati ap-
stetici che scatena no la sindrome da ipertermia maligna. Alcuni antiarilmi- provati dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti.
ci e altri farmaci possono causare un prolungamento del tratto QT c tor- L'obiettivo è quell o di identificare pazienti che verosimilmente presente-
sioni di punta (vedi Cap. 226); in alcuni pazienti questo effetto avverso ren- ranno cfl'etti collateral i e quelli che invece verosim ilmente risponderanno
de eviden ti prol ungamenti del tratto QT congeniti c suhclinici già presenti. bene. Gli ostacoli ancora da superare prima che queste teorie possano di-
veni re una rea ltà incl udono la conferma delle associazion i, anche delle pi(l
POLIMORFISMI CHE MODULANO Il CONTESTO BIOLOGICO IN CUI AVVIENE convincenti, la dimostrazione che l'approccio sia economicamente vantag
L'INTERAZIONE FARMACO-BERSAGLIO gioso, lo svi luppo di tecnologie di genopizza7.ione facilmen te utilizzabil i c,
l.'intcrazione di un farmaco con il suo bersaglio molccolare dà origine al- infine, il problema etico della genotipizzazione. Sebbene queste barricrt•
l'azione clinica in un ambito biologico complesso che può essere alteralo sembrino insuperabili, la disciplina è giovane e in rapida evoluzione. Unn
dalla patologia. l polimorfismi che determinano variabilità in questo conte- dei principali risultati della comprensione del ruolo della genetica nel
sto possono qu indi influenzare in maniera marcata l'azione del farmaco. l l'azione dei farmaci è stato il miglioramento dello screening dci farm;ll i du
polimorfismi dci geni coinvolt i nel metabolismo lipidico (quali il trasporta- ran tc il processo di sviluppo al fine di ridurre la possibili tà di mct,\boh~t\11
tore ABCA l e la proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo) mo- molto variabili o di tossicità inattesa (per es., torsione di pun ta).
dulano la risposta agli inibitori della 3-idrossimetilglutaril-CoA (HMG-
CoA) riduttasi (''statine"). In uno studio clinico, la comb inazione di un diu-
retico con una variante del gene dcll'adducina (che codifica per una protei- INTERAZIONI TRA FARMACI
na del ci toscheletro importan te per l'assorbimento renate del sodio) ha por- Le in tcrazioni tra farmaci possono complicare la terapia, con .tunll'llt ll o d1
tato a riduzione del rischio di ictus e infarto del miocardio, mentre nessu- mi nuzione dell'azione far macologica; le interazioni possono l'S~I'II' hllsate
no dei due fattori da solo aveva effetto. Pol imorfismi comuni nei geni di ca- su variazioni della dispon ibilità di fa rmaco o dell'azione dd l.ulll.llll 111 as-
nali ion ici, che di per sé non so no bersaglio di farmaci che prolungano il senza di alterazion i dei livell i di farmaco. Le interazio11i /m /rtl/1111! l rlcvono
tratto QT, possono tutt avia infl uenzare la capacità di tali farma ci di modi- essere considerate nel/n diagnosi differel1ziale di ogni rispn.1111 lrut/li'.\11 eire si
ficare l'elettrocardiogramma e indurre aritmie. Questi riscontri non solo in- osserva durmtle la terapia. Il medico deve tenere pn·~~·ntt· 1 111' i pazienti
dicano nuovi meccanismi che aiutano a comprendere l'azione dei fa rmaci spesso si prese ntano con terapie fa rmacologiche prt·~ul t tl" 111 Jll t'ccdcm.a,
già in uso, ma possono anche essere utilizzati nell'ambito dello sviluppo di molte volte da medici diversi che possono non cs~t'r t· .1111nmu•nt..1 di tut-
36 lt!:!UtJfW FARMACI CONELEVATO RISCHIO DI INDURRE INTERAZIONI FARMACOCINETICHE del gene è aumentata. Se la dose di farmaco è stabilizza-
ta in presenza di un induttore che viene poi sospeso, si
Farmaco Meccanismo Esempi potrà osservare un aumento della tossicità quando la
Antiacidi Ridotto assorbimento Antiacidi/tetracicline clearance ritorna ai valori di pre-induzione e la concen-
Sequestranti biliari Colest1ramina/digossina trazione di fa rmaco munenla. Soggetti diversi presenta-
lnib1tori della pompa Alteratione del pH Riduzione dell'assorbimento del ketoconazolo no risposte variabili all'induzione, probabilmente altra-
protonica gastrico verso meccanismi genetici.
Antagonisti del recettore Anche le interazioni che deteminano un'inibi zione
lll della bioattivazione di un profarmaco portano a una
Rifampicina Induzione del Riduzione della concentrazione e dell'effetto di riduzione dell'effelto farmacologico. L'effetto analge-
Carbamazepina metabolismo warfarin sico della codeina dipende dal suo metabolismo a mor-
Barbiturici epatico chin1dina
Fenitoina ciclosporina fi na, mediato dal CYP2D6. La chinidina, un inibitore

-
:::J
_,
o
a...
c
lperico (erba di St. John)
Glutetlmide
losartan
contraccettivi orali
meradone
del CYP2D6, riduce quind i l'effetto analgesico della
codeina nei soggetti EM.
Le interazioni che portano a una dimi nuzione del
t::!. Antidepressivi triciclici InibiZione del CYP2D6 Aumento del ~-b locco rilascio di un farmaco a livello di un sito d'azione in-
o Fluoxelina Ridotto effetto della codeina tracellulare possono anch'esse ridurre gli effetti far-
:::J
t1) Chinìdina
macologici. Gli antidepressivi tri ciclici possono in-
OJ Cimetidina Inibizione di diversi CYP Aumento della concentrazione e dell'effetto di
warfarin durre una dim inuzione del l'effetto antipertensivo
OJ
teolillina della clon idina riducendone la captazione all'interno
fenìtoina dei neuroni adrenergici. La ridotta penetrazione nel
Ketoconazolo, itraconazolo Inibizione del CYP3A Aumento della concentrazione e della tossicità di sistema nervoso cen trale (SNC) di nu merosi in ibito-
Eritromicina, claritrom1cina alcuni inibitor1 deii'I IMG.CoA ndunasi ri della proteasi dell'H IV (con il rischio di crea re si-
Calcio-antagonisti ciclosporina li di annidamento del virus) sembra attribu ibile al-
11itonavir cisapride, terfenadina (ora ntir<.~ta dal
commercio) l'espulsione del farmaco dal SNC indotta dalla glico-
Aumento della concentrazione e dell'effetto di proteina P; la possibilità di inibire la glicoproteina P
indinavir (con il ritonavir) è stata qui ndi proposta come app roccio lerapeutico
Riduzione della clearance e della dose necessaria per aumentare l'ingresso del fa rmaco nel SNC (Fig.
della ciclosporina (con 1calcio antagonistO 5- SA).
Allopurinolo lnibiz1one della xantìna- Tosslc1tà di azalioprina c 6-mercaptopunna
ossidasi
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE CHE DETERMINANO UN
Amiodarone Inibizione di moltr R1duzione della clearance (risch1o di tossicità) di
CYP e della warfarin AUMENTO DELL'EFFETTO DEl FARMACO
glicoproteina P d1gossina In questi casi il meccanismo più comune è l'inibizione
chinidina dell'eliminazione del farmaco. Co ntrariamente a quan-
Gemfibrozil (e altri fibrati) Inibizione del CYP3A Rabdomiolisi se sommrnistrato insieme ad to si osserva nell'induzione, non vi è nuova sintesi pro-
alcuni intbtton deli'HMG.CoA riduttas1 teica e l'effetto si manifesta quando il farmaco e i me-
Ch1nidina lnibiz1one della Rischio di tossicità da digossina taboliti in ibitori si accumulano (in funzione delle loro
Amiodarone glicoproteina P emivite di eliminazione). Poiché diversi substrati per
Verapamil
Ciclosporina un singolo enzima possono competere per l'accesso al
l traconazolo sito attivo della proteina, molti substrati dei CYP pos-
Eritromicina sono essere considerati inibitori. Tuttavia, alcuni fa r-
renilbutazone lnibiz1one del trasporto Sahcilatl ~ aumento del rischio della tossicità maci sono particolarmen te potenti come inibito ri di
Probenecid rubulare renale da metotrexato specifici processi. di eliminazione di un farmaco (e in
Salicilati alcuni casi possono anche non essere substrati}; il me-
dico deve quindi essere particolarmente atten to alle in-
terazioni durante l'impiego di questi fa rmaci (T ab. 5-2).
ti i farmaci assunt i dal paziente. Una precisa anamnesi fa rmacologica deve Tra gli agenti farmacologici comunemente coinvolti in questo tipo di inte-
accertare quali farmaci vengono assunti dal paziente e, se necessario, il me- razioni vi sono la cimetidina, l'eritrom icina e alcuni altri antibiotici macro-
dico deve contattare il farmacista per identificare le prescrizioni. Dovrebbe lidi (per es., claritromici na, ma no n azilromicina}, il ketoconazolo e altri azo-
inoltre essere tenuto conto dell'impiego di sostanze che in genere il paziente li antifun gini, l'antiretrovirale ritonavir e il succo di pompelmo a concen-
non riferisce, quali i farmaci da ba nco, gli integratori alimentari c agenti lo- trazioni elevale ('l'ab. 5-2). Le conseguenze di tali interazioni dipendono dal
pici come i colliri . Liste di in terazioni tra farmaci possono essere ottenute fa rmaco la cui elim inazione viene inibita; i farmaci a rischio più elevalo so-
da varie fonti informatiche. Sebbene sia impensabile immaginare che il me- no quelli per i quali non sono disponibili vie di eliminazione alternative e il
dico possa memorizzarle tutte, alcuni fa rmaci sono costantemente associa- cui accumulo aumenta il rischio di grave tossicità (vedi sopra, "Concetto di
ti al rischio di generare intcrazioni, spesso a causa del fatto che inibiscono farmacocinetiche a rischio elevato"). Ne sono esempi gli inibitori del CYP3A,
o potenziano specifiche vie di eliminazione del far maco. Alcuni esempi so- che aumentano il rischio di tossicità da ciclosporina c di rabdomiolisi in pre-
no riportati di segui to e nella tabella 5-2. l medici, pertanto, devono esse- senza di alcuni inibitori della HGM-CoA riduttasi (lovastatina, simvastati-
re particolarmente attenti alla possibilità di interazioni quando viene ini- na, atorvastatina}, e gli inibitori della glicoproteina P, che determinano un
ziata o sospesa una terapia con questi farmaci. aumento del rischio di tossicità da digossina.
La fen itoina, un induttore di molti sistemi, tra cui il CYP3A4, inib isce
INTERAIIONI FARMACOCINETICHE CHE DETERMINANO UNA RIDUZIONE il CYP2C9. La conversione del losartan nel suo metabolita attivo, media-
DELL'EFFETTO DEL FARMACO ta dal CYP2C9, è inibita dalla fenitoina con potenziale perdita dell'effe tto
L'assorbimento gastroi ntestinale può essere ridotto se un'in terazione far- antipertensivo.
macologica determina il legame del fa rmaco nel tubo gastrointestinale, co- L'antivirale ritonavir è un potente inibitore del CYP3A4 che viene spes-
me avviene con gli antiacidi contenenti alluminio, le sospensioni di caoli- so aggiunto a terapie ant i-HIV non per i suoi effetti antivirali, ma perché
no-pectina c gli agent i che sequestrano gli acidi biliari . Parmaci quali gli an- riduce la clearance, e quindi aumenta l'efficacia, di altri farmaci anti -HIV.
tagonisti dci recettori H2 dcll 'istamina e gli inibi tori della pompa protoni- Il succo di pompelmo (ma non d'arancia) inibisce il CYP3A4, in particola-
ca, che alterano il pH gastrico, possono ridu rre la solub ilità, e quindi l'as- re ad alte dosi; i pazienti trattati con far maci per i quali anche una mode-
sorbimento, di bas i deboli come il ketoconazolo. sta in ibizione del CYP3A4 causa un aumento del rischio di eventi avversi
L'espressione di alctmi geni responsabili dell'eli minazione dei farmaci, in (per es., ciclosporina e alcuni inibitori deii'HMG -CoA riduttasi) dovrebbe-
particolare il CYP3A4 e l'MDRJ, può essere aumentata significativamente da ro quindi evitare l'assunzione di succo di pompelm o.
farmaci "induttori" quali la rifampicina, la carbamazepina, la fenitoina, l'erba Il CYP2D6 viene marcatamente inibito dalla chinidina, da numerosi far-
di St. john e la glutetimide, ma anche dal fumo, dall'esposizione a insetticidi maci neurolett ici quali la clorpromazina e l'aloperidolo, nonché da ISRS co-
clorurati quali il DDT (CYP1A2) e dall'abuso di alcol. La somministrazione m e la fl uoxetina e la paroxetina. Le co nseguenze cl iniche dell'interazione
di induttori riduce i livelli plasmatici per 2-3 settimane quando l'espressione tra fluoxetina e i substrati del CYP2D6 possono non comparire per setti-
m,1nc a causa della lunga emivita e della generazione lenta di un metaboli- farti dclmiocardio associato all'inibitore della COX 2 roktoxlh. t h11111111 t Il
l,l inibitore del CYP206. possono allresl causare effetti avversi rari e gravi, come antllnnlil' l'llllltulu
La 6-mercaptopuri na, il mclabolita attivo dell'azalioprina, viene meta- giche, aritm ie o disfunzione epatica o renaJe. Prima dcll'approvutiOIII' d,1
bolizza la non solo dalla TPMT, ma anche dalla xantina ossidasi. La som- parte degli enti preposti e della commercializzazione, i nuovi f,mnad vt•n
ministrazio ne di allopurinolo, un potente inibitore della xantina ossidasi, gono valutati in un numero ridotto di pazienti, che normalmente prcM'II
in associazione con dosi usuali di azatioprina o 6-mercaptopurina, può cau- tano forme meno gravi c hanno meno patologie concomitanti rispett o ui
sa re lossicilà anche fatale (soppressio ne midollare). pazienti che assumeranno il farmaco nella normale pratica clinica. Poichl·
Numerosi fa rmaci vengono eli minati dall'organ ismo attraverso sistemi negli studi clinici si valuta un numero ridotto di pazienti e, a causa delle cn
di trasporto tubula re per gli anioni organici. L'inibizione di questi sistemi ralleristiche di questi pazienti, genera lmente gli effetti avversi rari non ven
può causare accumulo eccess ivo di farmaco. l salicilati, per esem pio, ridu- gono osservati prima dell'approvazione del farmaco; il medico deve qu in
cono la clearance renale del metotrexato, un'interazione che può indurre di essere cauto nella prescrizione di nuovi farmaci e attento alla comparsa
tossicilà. La secrezione tubula re contribuisce in ma niera importante al- di even ti avversi non descritti. Il chiarimento dci meccanismi responsabil i
l'eliminazione della penicillina, processo inibi to da l probenecid (con au- degli effetti fa rmacologici avversi può aiutare a sviluppare composti più si-
mento dell'effetto terapeutico). In ma niera analoga, l'inibizione del siste- curi c consente di non somministrare il farmaco al sottogruppo di pazien-
ma di trasporto tubulare dei cationi da parte della ci metidina riduce la clea- ti co n particolare livello di risch io. l sistemi nazionali di segnalazione degli
rance renale della dofetilide, così come della procainamidc e del suo meta- eve nti avversi ai fa rmaci, come quello della FDA (le reazioni avverse pos-
bolila attivo NAPA. sono essere segnalate on-line al sito www.fda.gov/medwatch/report/
hcp.h lm) e dell'ente britan nico Committee on Safety of Medicines, posso- Qj
INTERAliONI TRA FARMACI NON MEDIATE DA VARIAZIONI no essere utili. La pubblicazione o la segnalazione di una reazione avversa
Q)
3
DELLA DISPONIBILITÀ DI FARMACO mai descritta può stimolare in breve tempo altre segnalazioni di reazioni ,....,
Più farmaci possono agire su componenti disti nti di un processo comune, non descritte in precedenza. o
o
con effetti maggiori di quelli ottcnibili con un solo farmaco. Per il tratta- Occasionalmente gl i effeu i "avversi" possono essere valutati al fine di ot- 1.0
Q)
mento delle vascuJopatie viene spesso istituita una terapia antitrombotica tenere una nuova indicazione per il farmaco. La cresc ita dei capelli in pa-
basata sulla somm inistrazionc di an tiaggreganti piaslri nici (inibitori della zienti gravemente ipertesi trattati con minoxidil ha portato allo svil uppo del !:L
:::l
glicoproteina li b/ lfl a, aspirina, clopidogrel) e anticoagulanti (warfarin, epa- farmaco per la ricrescita dci capelli. U sildenafil è stato inizialmente studia- ,....,
rine), sebbene tale associazione di farmaci comporti un aumento del rischio lo come antianginoso, ma il suo effetto nel miglioramento della disfunzio- Q)
di sanguinamento. ne erellile non solo ha portato a una nuova ind icazione per il farmaco, ma
l fa rmaci antinfiammato ri non steroidei (FANS) causan o ulcera gastri- anche alla comprensione del ruolo delle fosfod iesterasi di tipo 5 nella fun-
ca c il rischio di sanguinamento aumenta di circa tre volte nei pazienti trat- zione erettile. Questi esempi sono a sostegno del concello che i medici de-
tati con warfarin che assumono anche un FANS. vono essere attenti alla possibilità che sintomi in usuali possano riflettere ef-
L'indometacina, il piroxicam e probabilmente altri FANS antagonizzano fe ui sconosci uti del farmaco.
l'effetto antipertensivo dei [3-blocca nti, dei diuretici, degli ACE-inibitori e di Circa il 25-50% dei pazien ti commette errori nell'assunzione dei farma-
altri farmaci. Il conseguente aumento della pressione arteriosa può essere ci prescritti e questi errori possono essere causa di effetti avversi ai far ma-
modesto o marcato. Questo cffello non si osserva con l'aspirina e il suJin- ci. Analoga mente, i pazienti co mmettono errori nell'assunzione di farmaci
dac, ma si registra con l'inibitore della ciclossigenasi 2 (COX-2) celecox.ib. da banco, non leggendo o non seguendo le indicazion i riportate sulla con-
La comparsa di torsioni di punta durante la terapia con antiaritmici che fezione. l med ici devo no prendere atto del fatto che forni re info rmazion i
prolungano il tratto QT (chinid ina, sotalolo, dofetilide) si osserva molto più sulla prescrizione non sempre gara ntisce l'aderenza alla terapia.
freq uentemente in pazienti che assumono anche diuretici, probabilmente a In ambiente ospedaJiero i farmaci vengono somministrati in maniera
causa dell'ipokaliemia. In vitro l'ipokaliemia non solo prolunga l'intervallo controllata e l'aderenza alla terapia è in genere garantita. Possono tuttavia
QT in assenza di farmaco, ma potenzia anche il blocco farmacologico dei essere commessi errori- si può somministrare il farmaco sbagliato o la do-
cana li ionici che causa il prolungamento di QT. Alcuni diuretici hanno, se non corrella, oppure il farmaco può essere somministrato al paziente sba-
inoltre, un'azione elettrofisiologica diretta che conduce al prolunga mento gliato - e per questo motivo si stan no studiando miglioramenti dei sistemi
del tratto QT. di distribuzione e somm inistrazione dei farmaci.
La somministrazione di potassio induce un'iperkaliemi a più frequente
e pitl grave nei soggetti in cui l'eliminazione del potassio è ridotta dal trat- EPIDEMIOLOGIA
tamento concomitru1te con ACE-inibitori, spi ronolattone, am iloride o l pazienti assumono in media JO farmaci durante un ricovero. Più grave è il
triamterene. paziente, più farmaci vengono somministrati e maggiore sarà il rischio di
Gli effetti farmacologici del sildenafil sono dovuti all'inibizione della fo- eventi avversi. Quando vengono somministrati meno di 6 fa rmaci a un pa-
sfodiesterasi di tipo 5 che inattiva il GMP ciclico a livello vascolare. La ni- ziente ricoverato, la probabilità di una reazione avversa è circa del 5%, ma se
troglicerina e i nitrati impiegati nel trattamento dell'angina inducono va- vengono somministrati più di 15 farmaci il rischio supera il40%. Analisi re-
sodilatazione aumenta ndo i livelli di GMP cicl ico. Perciò la somministra- trospettive hanno rilevato la comparsa di eventi avversi nel 20% dei paz.ienti
zione contemporanea di nitrati e sildenafil può causare ipotensione grave, ambulatoriali. Reazioni avverse gravi possono compari re anche con i prodotti
che può essere fatale nei pazienti con malattie cardiovascola ri. omeopatici e i fa rmaci da banco; esempi includono l'epatotossicità associata
A volte la combinazione di più farmaci può aumen tare l'efficacia e/o ri- alla kava, la sindrome eosinofi lia-mialgia associata all't-triptofano e l'ictus as-
durre la tossicità. Queste interazioni utili sono discusse altrove in questo sociato alla fen ilpropanolamina, tutte reazioni che possono essere fatali.•
volume, nei capitoli dedicati alle specifiche patologie. Un piccolo gruppo di farmaci ampiamente utilizzati è responsabile di un
enorme numero di reazioni. L'aspirina e altri FANS, gli analgesici, la di -
gossina, gli anticoagulanti, i diuretici, gli antimicrobici, i glucocorticoidi, gli
REAZIONI AVVERSE Al FARMACI antineoplaslici e gli ipoglicemizzanti sono responsabili del 90% delle rea-
Gli effetti benefici dei far maci sono inevitabilmen te associati al rischio di zioni avverse, anche se i farmaci coinvolti sono diversi per i pazienti am-
effetti indesiderati. La morbilità e la mortalità legate a questi effetti indesi- bulatoriali e quelli ricoverati.
derati presentano spesso problemi di diagnosi in quanto possono essere
coinvolti organi e sistemi diversi c perché è possib ile che tali effetti venga- TOSSICITÀ NON ASSOCIATA ALL'AZIONE FARMACOLOGICA DEL FARMACO
no scambi ati per sintomi della patologia sottostante. Le reazioni avverse ai Reazioni citotossiche Il farmaco o, più comunemente, i mctaboliti gene-
farmaci possono essere classificate in due ampi gruppi. Il primo tipo è la rati dai CY P possono legarsi covaJentemente a macromolecolc (quali pro-
conseguenza dell'eccessiva azione di un farmaco, come l'aumento del san - teine o DNA) e causare tossicità tissutale. A causa della reattività di questi
guinamento con gli anticoagulanti o la soppressione del midollo osseo con
gli antitumorali. Il secondo tipo di reazioni avverse è invece dovuto a effelli
tossici non correlati alle azioni fa rmacologiche desiderate. Questi ulti mi ef-
fetti, spesso imprevedibili (specia lmente nel caso di nuovi fa rmaci) e fre- • In cnèni, non appare corrello equiparare i farmaci da banco con i prodotti omeopatici.
quentemente gravi, possono essere dovuti a meccan ismi conosciuti o an- Meni re i p rimi sono veri c propri farmaci- si pensi, per esempio, all'acido acetilsalicilico
o all'ibuprofene- i secondi sono quasi sempre soluzioni estremamente d iluite d i sostan-
cora ignoti.
u:: che, a volte, sono prive di qualsiasi azione farmacologica. Mentre i primi possono ave-
Un farmaco può aumentare la frequenza di un evento che è comune nel- re azioni tossiche - come negli esempi cilati deii 'L-Iriplofano o della fcnilpropanolamina
l'ambito di una popolazione, c tale relazione può essere particolarmente dif- - appare estremamente improbabile che i prcpamti omeopatici possano avere effetti dan-
ficile da individuare; un esempio eccellente è l'aumento del numero di in- nosi.IN.d.C. I
38 metabol iti, il legame covalente avviene spesso ne ll~ vicina nze del sito di pro- Le fonti informati che sulle reazioni da farmaci possono essere utili. Tut-
duzione, che è tipicamente il fegato. tavia, gli elenchi esaustiv i spesso hanno scarso senso in termini di frequenza
Il sovradosaggio di paracetamolo (acetaminofene) rappresenta la più co- c gravi tà, che può variare in maniera considerevole tra pazienti diversi.
mu ne causa di cpatotossicità da farmaci. Normalmente i metaboliti reatti- La conoscenza della storia farmacologica del paziente è importante per la
vi vengo no detossifica ti per combinazione con il glutatione epatico. Quan- diagnosi . Si deve fare attenzione ai fa rmaci da banco e ai prodotti omeopati-
do tutto il glutatione viene consumato, i metaboliti legano in alternativa ci, così come ai fa rmaci prescrivibili. Ciascun tipo di farmaco può essere re-
proteine epatiche, con conseguente dan no. La nccrosi epatica da ingestio- sponsabile di effetti avversi, e interazioni pericolose possono comparire tra
ne di paracetamolo può essere prevenuta o ridotta dalla sommin istrazionc farmaci da banco e farmac i cho.: richiedono la prescrizione. La perdita di atti -
di sostanze quali la N-acetilcisteina, che riduce il legame di metaboliti elet- vità dei contraccettivi orali o della ciclosporina per concom itante utilizzo del-
trofili alle proteine epatiche. Il rischio di necrosi epatica è aumentato nei l'erba di St. John ne è un esempio. Inoltre, è comune che un paziente venga
pazienti trattati con fa rmaci qual i il fenobarb ital o la fenitoina, che au- curato da più di un medico; combinazioni di fa rmaci che siano additivi, con-
mentano il metabolismo dei farmaci, o l'etanolo, che consuma le riserve di trapposti o sincrgici possono quindi essere somministrate se i medici non va-

-
:::l

o
a..
c
glutat ione. Questa tossicità si osserva anche a dosaggi tcrapeutici; i pazien-
ti a rischio devono qu indi essere controllati.
lutano con attenzione l'anamnesi farmacologica del paziente. Ciascun medi-
co dovrebbe valutare quali fa rmaci il paziente ha assu nto. almeno negli ulti-
mi 30-60 giorni, prima di prescrivere altri farmaci. La mancata efficacia di un
!:::!. Meccanismi immunologici Numerosi farma ci so no molecole a basso peso fa rmaco c l'eventuale comparsa di eltètti avversi vanno sempre accuratamen-
o molecola re (<2000) c quind i non sono immunogcni. La stimolazione di una te registrate per evit are ricsposizioni inutili c potenzialmente pericolose. Un
:::l
f1)
risposta immunitaria nei confronti di un farmaco richiede in genere un'at- caso di frequente dimenticanza di farmaci riguarda le terapie per uso topico;
tivazione e il legame covalente a protei ne, ca rboidrat i o acidi nucleici. per esempio, un paziente che lamenta broncospasmo può dimen tica re di men-
Lo stimolo alla produzione di ant icorpi da parte de l farmaco può me- :.donare l'uti lizzo di un I)-bloccante per uso oftalmico se non su richiesta spe-
dia re il danno tissutale attraverso diversi meccanismi. L'anticorpo può neu- cifica. Una storia di precedenti reazioni avverse ai farmaci è comune c questa
tralizzare il fa rmaco legato alla cellu la e quindi distruggerla . Questo acca- predisposizionc del paziente alle malattie indotte da farmaci dovrebbe consi-
de nell'anemia emol itica da penicill ine. l complessi anticorpo-farmaco- gliare maggiore attenzione nella prescrizione di nuovi fa rmaci.
antigene possono essere assorbiti passivamente da una cellula, che viene Valu tazioni eli laboratorio possono includere la dimostrazione di anti-
qui ndi distrutta per attivazione del complemento; è questo il caso della corpi sierici in alcune persone con allergie a farmaci che coinvolgono le cel-
trombocitopenia da chini na e chinidina. La trombocitopenia da eparina in- lule del sa ngue, co me ncll'agran ulocitosi, nell'anemia emol itica e nella lrom-
sorge quando gli anticorpi contro i complessi di fat tore piastrinico 4 ed bocitopen ia. Per esempio, sia il chinino sia la chinidina possono causare ag-
eparina generano immu nocomplessi che altivano le piastrine; la trombo- gregazione piastrinica in vitro in presenza di complemento c di siero di pa-
citopenia è quindi accompagnata da trombosi " parados~a" c viene trattata zienti che hanno sviluppato trombocitopen ia durante una terapia con que-
con inibitori della lrombi na. l fa rmaci o i loro metaboliti attivi possono al- sti fa rmaci. La valutazione di anoma lie biochimiche, quali la carenza di
tera re un tessuto ospite rcndendolo antigenico c promuovendo la forma- G6PD, e dei livelli di pseudocolincsterasi sierica, cosi come la genotipizza-
zione di autoanticorpi. Per esempio, l'idralazina c la procai namidc (o i lo- zionc, possono essere utili nella diagnosi, in particolare quando l'effetto av-
ro mctaboli ti attivi) possono alte rare chi micamente il materiale nucleare verso si è manifestato nel paziente o in un fam iliare.
stimolando la formazio ne di an ticorpi antinucleari e causando in alcuni ca- Quando si sospetta una reazione avversa, la scomparsa del sintomo do-
si lupus eritema toso. L'aplasia critrocita ria pu ra (vedi Cap. t02) indotta da po che si è sospeso il farmaco incriminato è un'evidenza prcsuntiva della
farmaci è dovuta a una reazione imm une al farma co. La formazione di glo· relazione tra malattia e farmaco. La conferma viene dalla ricomparsa del
buli rossi in col ture di midollo osseo può essere inibita dalla feni toina c sin tomo in seguito alla cauta reintrod uzione del farmaco. Tuttavia, questo
dalle !gG purificate prel evate da pazienti con aplasia critrocitaria causata va fa tto solo se la conferma può essere ut ile per il trattamento del paziente
da fcnitoi na. e se il tentativo non comporta rischi inutili. Per le reazioni avverse co n-
La malattia da siero {vedi Cap. 3 l l) deriva dall a deposizione di comples- centrazione-dipendenti , la riduzione della dose può condurre alla scom-
si far maco-anticorpo ci rcolanti sulla superficie endoteliale. Si altiva quind i pa rsa del sin tomo c l'aumento può far ricomparire la reazione. Quando la
il complemento, si generano fattor i chcmiotattici c si sviluppa una risposta reazione è allergica, la risommi nistrazionc del fa rmaco può essere molto
infiammatoria nel sito di legame del complesso. Ne possono derivare atral- pericolosa poiché può scatenare anafilass i. In questi casi la risomministra-
gia, orticaria, li nfoadenopatia o encefali te. Cause com uni di questa malatt ia zionc è sco nsigliata, a meno che non esistano farmaci alternativi disponi-
sono proteine estranee (vaccin i, streptochinasi, anticorpi tcrapcutici) c an- bili e iltraltamento sia indispensabile.
tibiotici. Molti farmaci, in pa rticolare gli antimicrobici, gli ACE-inibi tori e Se il paziento.: è lraltato co n più farmaci quando compare una reazione
l'aspirina, possono scatenare anafilassi, con produzione di lgE che si legano avversa, è in genere possibi le iden tificare quali farmaci possono verosi mil-
alle membrane dei mastoci ti. li co ntatto con un fa rmaco antigenico scatena mente esserne responsabili. t importante individuare sia il farma co che ca u-
una serie di reazioni biochimiche nei mastociti, che porta al rilascio di me- sa la reazione avversa, sia altri eventuali agenti che ne alterano l'elim ina-
diatori che possono causare orticaria, sibili respiratori, va mpate di rossore, zione. La sospensione di tutti questi far maci può avvenire contemporanea-
rinorrea e occasionalmcn tc ipotensionc. mente o, se questo non è indicato, si può sospendere un farmaco alla vol-
l farmaci posso no anche scatenare risposte immu nitarie cellulari. So- la, iniziando dai più sospetti, e osservare gli eve ntuali miglioramenti del pa-
stanze per uso topico possono interagirc con gruppi su lfid rili ci o am inici ziente. Il tempo necessario perché una reazione avversa concentrazione-
della pelle e reagire con linfociti sensibili:aati causando il caratteristico pru- dipendente scompaia dipende dal tempo richiesto perché la concentrazio-
rito della dermatite da contatto. Altre reazioni cutanee possono deriva re ne di farmaco scenda al di sotto dell'intervallo assoc iato all'effetto avverso;
dall'interazione di fattori sierici, farmaci c linfociti scnsibil izzati. ciò, a sua volta, dipende dalla concentrazione plasmatica iniziale e dalla ve-
locità di eliminazione o di metabolismo del farmaco. Le reazioni avverse a
DIAGNOSI E TERAPIA DELLE REAZIONI AVVERSE fa rmaci con emivi ta lu nga o quelle non di rettamente correlate alla concen-
l sintom i delle malattie indotte da far maci spesso sono si mili a quelli di al- trazione plasma tica possono impiegare molto tempo a scomparire.
tre patologic; inolt re, le stesse manifestazioni possono essere causate da fa r-
maci diversi tra loro. Il riconoscimen to del ruolo di uno o più farmaci in
una patologia dipende dalla comprensione delle reazioni avverse ai fanna- RIASSUNTO
ci, dall'identificazione della relazione temporale tra la somministrazione del La farmacologia cl inica moderna ha lo scopo di sostit uire l'uso empirico dei
fa rmaco c lo svil uppo del sintomo e dalla fam iliarità con le manifestazio ni farmaci con terapie basate sull e co noscenze profonde dci fattori che deter-
comuni dei farma ci. Sono state descritte numerose associazioni tra alcuni minano la risposta individuale al trattamento fa rmacologico. La fa rmaco-
fa rmaci c specifiche reazioni, ma esiste sempre una "prima volta" per una logia molecolare, la farmacoci netica, la genetica, gli studi cl inici e l'educa-
nuova associazione c ogni farmaco dovrebbe essere sospettato di causare un zione del med ico contribuiscono a questo obiettivo. Nessuna risposta ai f(lr-
effetto avverso se la condiziono.: clinica è appropriata. maci dovrebbe essere definita idiosincmsica: tutte le risposte hanno un mec-
l sintomi legati all'azione farma cologica desidera ta del farmaco sono in canismo la cui comprensione potrà essere d'aiuto nell'impiego di quel fa r-
genere più facilmente riconoscibili di quelli legati all 'immuni tà o ad altri maco o di suoi analoghi. La comprensione della variabili tà delle azioni dei
meccan ismi. Per esempio, effett i collaterali quali l'aritmia in pazienti tratta- fa rmaci rende la prescrizione un processo sempre pitl complesso per il me-
ti con digitale, l'ipogliccmia in pazien ti trattati con insulina e l'emorragia in dico. Tutt avia, alcuni principi fondamental i dovrebbero fun gere da guida:
pazienti in trattamento con anticoagulanti sono più facilmente associabili a
un farmaco specifico di sint omi quali la febb re o il rash cu taneo, che pos- • l benetìci della terapia, sebbene de!ìniti, dovrebbero sempre superare i
sono essere causati da molti farmaci o da altri fa ttori. rischi.
• l>cvc essere usata la pitl piccola dose necessari<! a ottenere l'effetto dc-
~i dcralo.
I! ,IKONAR~ON H et al: Efl'ccts of a 5 hpuxygc n ,l~t· ;ldlv,llluH111o1ll'iu luhtlot
tor on bioma rkcrs associateci with risk of' tli)'O(llldinl lnLulllun. 11 lolll
.,
• Il num ero di farmaci e le dosi giornaliere devono essere mantenuti al mi- domizcd Lrial. )AMA 293:2245, 2005
1111110. )OIINSON )A, Tu~tNER ST: Hypertcnsion pharmacogenomks: CU11 t'n l ~ t . tln ~
• Schbene la letteratura sia in grande espansione, l'accesso alla stessa è sem- and future dircctions. Curr Opin Mol Ther 7:2 18, 2005
pre pili faci le; st rumenti quali computer e palmari, che consen tono di KrM R.B: Tramporlers and drug discove ry: Why, when, and how. M11 l
w nsultare la letteratura medica e opinioni obiellive, diventeran no sem- Pharm 3:26, 2006
pre pili diffuse. LrGGETl' SB et al: A polymorphism within a conservcd 1811-adrencrgk lt'
• l.a genetica riveste un ruolo nel determi nare la variabilitù del la risposta ccptor motif altcrs cardiac function and 181-blockcr responsc in huma n
,ti farmaci c potrà diventare parte della pratica clinica. hcart fa il ure. Proc Nati Acad Sci USA 103: 11 288- 11293,2006
• l med ici devono essere particolarmente attenti quando prescrivono o so- NAVARRO VJ, SENIOR )R: Drug-related hcpalotoxici ty. N Engl J Mcd
spendono un farmaco co n elevato rischio di interazion i o eventi avversi. 354:73 l, 2006
• l medici dovrebbero utilizzare solo un numero limi tato di farmaci, da PmMOIIAMED M et al: Adverse drug reactions as cause of admissio n to ho-
loro particolarmente conosciuto. spital: Prospcctive ana lysis of l 8,820 pa tienls. Br Mcd J 329: l 5, 2004
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Annu Rev Med 57: 119, 2006 l 00:5902, 2003
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femm inile. A ogni modo, la difl'crenza nell'aspettativa di vit a tra uo mini e


La salute della donna
6 Andrea Ounaif
donne è diminui ta di circa O, l ann i ogni anno, a partire dal 1980. e se con-
tinuerà questa convergenza nei dati relativi alla mortalità, si pensa che nel
2054 i tassi di mortalità saranno simili per entrambi i sessi.
Spesso la percezione del rischio di malallia, nelle donne, non è accura-
ta. Le campagne pubbliche, volte a promuovere la consapevolezza in tal sen-
Lo studio delle differenze biologiche tra i sessi è emerso come disciplina so, hanno fatto sì che quasi il 50% delle donne, negli Stati Uniti, sappia che
scien tifica a sé sta nte. Secondo un rapporto dell' lnstilule of Medicine (lOM)
le ma lattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nel
il sesso ha molte conseguenze sui processi biologici c pa tologici. Tale rap-
sesso femmini le. Tutt.avia, la condizione pa tologica che le donne temono di
porto, però, è sintetico e non approfond isce il problema. Nel l 990 è stato
pili è il carcinoma della mammella, sebbene i decessi derivanti da questa
istituito, su in iziativa dei Nalional lnsli lu tes of Hea lth, I'OIIìcc of Resea rch
malattia abbiano fatto registrare una diminuzione dagli anni '90 a oggi. In
un Women's Health (Agenzia per la rice rca sulla salute femm inile) allo sco-
qua lsiasi periodo della vita di una donna, il rischio di andare incontro a un
po di sviluppare un programma per fut ure ricerche in questo campo. Og-
carcinoma mammario non supera mai il rapporto di l :34. Sebbene il rischio
gi lo studio del la salute femm inile è diventato una disciplina clinica distinta,
di andare incontro a un carcinoma mammario, nella donna, tenendo con-
incen trala sulle co ndizioni patologiche particolarmente rappresentate nel to della durata di tutta la vi ta, sia pari a circa l :9, se una donn a supera gli
sesso femminile. L' integrazione di questa disciplina nell'ambito della me- 85 anni di età è molto più probabile che muoia per ma lattie card iovascola-
dicina interna e di altre specialità è stata acco mpagnata da nuovi orienta- ri, piuttosto che per carcinoma mammario. In altre parole, molte don ne an-
menti concernenti l'assistenza sanitaria, fra cu i una maggiore attenzio ne ziane sono affette da carcinoma mammario, ma muoiono per altre cause.
all 'educazione delle pazienti c alloro co in volgimento nella prevenzione del-
Parimenti, solo una minoranza delle donne è consapevole del fat to che il
le malattie e nel processo decisiona le medico.
carci noma del polmone rappresenta la causa principale di morte per can-
Lo lOM, nel suo rapporto, raccomanda l'uso dei seguenti termini: diffe-
cro anche nel sesso femmini le. A queste errale convinzioni, purtroppo, si
renza sessuale per descrivere i processi biologici che di fferiscono nei due
deve il perdurare della disallenzione verso fat tori el i rischio modilicabili, co-
sessi c differenza di genere per indicare le caratteristiche correlate alle in-
mc la dislipidemia, l'ipertensione c il fum o di sigaretta.
lluenzc sociali. Le condizioni patologiche discusse in questo capitolo sono
Pe rfino i med ici tendono a non riconoscere adeguatamente il rischio
trattate dettagliatamente in altri capitoli del volume.
femminil e relat ivo alle malattie cardiovascolari. Un' indagine medica con-
do tta nel 2004 ha riscontrato che donne co n un rischio med io di svilup-
RISCHIO DI MALAfiiA: REALTÀ EPERCEZIONE pare una malatl ia cardiovasco lare, secondo il punteggio di rischio di Fra-
rningham, venivano, con probabi lità maggiore e significa tiva, assegnate a
Le principali cause di morte sono le medesime in entrambi i sessi: l) car-
una categoria di rischio inferiore rispetto agli uomini con il medesimo pro-
diopat ie; 2) neoplasie maligne; 3) malattie cerebrovascolari (Tab. 6- 1; Fig.
nto di rischio. Inoltre i med ici, di fronte ad at tori che simulano attacchi di
6 1). La pri ncipale causa di morte per neoplasia, il carcinoma polmonarc, è
dolore Loracico, sottostimano la possibilità di una coro naropalia, in misu-
la stessa in entrambi i sessi, con Lassi di mortalitil pili elevati di quelli per il
ra rilevante. pili nelle donne che negli uomini e più nelle donne nere che
cancro della mammella, del colon e della prostata considerati insieme. Il car-
nelle bianche. Queste val utazioni, sia delle pazienti sia dei loro medici, por
cinoma mammario è la seconda causa di morte per neoplasia nelle donne,
tano a notevo li differe nze nel trattamento delle malattie cardiache.
ma è respo nsabile dcl60% di decessi in meno del carcinoma polmonare. Per
gli uom ini vi è una probabilità assai maggiore che per le donne di morire
per suicidio, omicid io oppure in seguito a incidenti.
Per le donne il rischio di andare incontro a multe malattie aumenta al- DIFFERENZE TRA l SESSI RIGUARDO ALLO STATO DI SALUTE
l'età della menopausa, l'età mediana di comparsa della quale è pari a 5 l ,4 EDI MALAfiiA
an ni. Nel mondo industrializzato le donne vivono un terzo della loro vita MALATIIA DI ALZHEIMER
nel periodo posi-menopausa. Le concentrazioni di estrogeni diminuiscono (Vedi anche Cap. 365) La malatt ia di Alzheimer colpisce un numero di don-
repen tinamente nel climaterio, inducendo una varietà di reazio ni fisiologi- ne all 'incirca doppio rispetto agli uomini. Poiché il risch io di malattia <Hl-
che c metaboliche. L'incidenza delle malattie cardiovascolari aumenta e la menta con l'etil, una parte di questa diflèren;r.a tra i sc~si è spiega ta dal fat-
densità dell'osso inizia a diminuire rapidamente. Negli Stati Uniti le don- to che le donne vivono più a lungo degli uomini. Pur tuttavia, probabil-
ne vivono in media 5 anni più a lu ngo degli uomini, con un'aspettati va di mente anche altri fattori contribuiscono al maggior rischio, per le donne, di
vita alla nascita che era, nel 2004, di 80,4 anni co ntro i 75,2 degli uomin i. an dare incontro alla malattia di Alzheimer, comprese le diffe renze di sesso
Tra gli anziani, le donne sono pili numerose degl i uomini, cosi che le ma- nella dimensione del cervello, nella sua strullura e nella sua organizzazione
latt ie correlate all'età, come l'ipertensione, sono predominan ti nel sesso fun zionale. Stanno emergendo prove a conferma dell'ipotesi che esistano
40 DECESSI EPERCENTUALE DEl DECESSI TOTALI CONCERNENTI LE DIECI PRINCIPALI CAUSEDI MORTE IN BASE ALSESSO ministrazione di estrogeni in post-menopausa,
NEGLI STATI UNITI {ANNO 2003) protratta fino a 15 mesi. Inoltre, il Women's 1-lc-
alth lnitiative Memory Study(WHIMS), uno stu-
Donne Uomini dio ausiliario nell'ambito del Wornen's Healih
Percentuale Percentuale lnitiative (W H1), non ha riscontrato alcun bene-
sul totale sul totale ficio, rispetto al placebo, sulla fun zione cogni tiva
Cause Ordine Decessi dei decessi Ordine Decessi dei decessi o nello sviluppo di demenza in donne di età pa-
ri o superiore ai 65 anni, sottoposte a terapie a
Malattie cardiache l 348994 28 l 336095 28 base di soli estrogeni )estrogeno equino combi-
Neoplasie maligne 2 268912 21 ,6 2 287990 24 nato continuo (CEE), 0,625 mgfdic) oppure di
Malattie cardiovascolan 3 96263 7.7 4 6 1426 5,1 estrogeni e progestin ici fCEE, 0,625 mgfd ie, e me-
Disturbi cronici delle basse vie 4 65668 5,3 5 60714 5,1
drossiprogesterone acetato (MPA), 2,5 mg/die).
respiratOne
:::l Malattia di Alzheimer 5 45122 3,6 IO 18335 1,5 [n realtà, è stato rilevato un significativo aumen-
....... to del rischio sia per la demenza sia per una mo-
o0... Diabete mell1to 6 38781 3,1 6 35438 2,9
derata compromissione cognitiva nelle donne
c Incidenti 7 38745 3,1 3 70532 5,9
!:::!. Influenza. polmonite 8 36385 2,9 7 28778 2,4 che assumevano la terapia ormonale. La possibi-
o Nefrite. sindrome nefroslca, nefrosi 1,7 le spiegazione per tale discrepanza di risultati tra
:::l 9 21 972 1.8 9 20481
r1:)
Setucemia 10 19082 1,5 12 14987 1,2 gli studi di osservazione e quelli clinici rando-
CJ mizzati resta poco chiara (vedi Cap. 342).
Ipertensione essenz1aie (primitiva), 11 13 727 1,1 15 8213 0,7
CJ nefropatla ipertensiva
3r1:) Epatopatia cronica. cirrosi 12 9591 0,8 11 1791 2 1,5
CORONAROPATIA
0... Malauia di Parkinson 13 7817 0,6 14 IO180 0,8
Autolesionismo (suicidio) 14
(Vedi anche Cap. 237) Vi sono importanti diffe-
!:!. 6281 0.5 8 25203 2.1
:::l Aggressioni (omicidi) 15 3850 0,3 13 13882 1,2
renze, legate al sesso, per quanto concerne la co-
CJ ronaropatia, la principale causa di morte di uo-
!:!... Fonte: Center. for Disease Contro! and Prevent1on. National Vita! Statisrics Reports. Voi 54, No 13, Apnl 19, ì006, lable 12, mini c donne nei Paesi sviluppati. l lassi di mor-
:::l h np://www cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr54/nvsrS4_13pdf
,...., talità per coronaropatia sono calati, negli uomi-
CJ ni, nel corso degli ultimi 30 anni, ma sono au-
differenze, neU'espressione dei geni, specifiche per ciascuno dei due sessi, e mentati nelle donne. Dal 1984, più donne che uomini sono morte di una ma-
che tali differenze non riguardino soltanto i cromosomi X e Y, ma an che al- lattia cardiovascolare. Gli steroidi gonadici han no effetti importanti sull'ap-
cuni autosomi. Gli estrogeni esercitano effetti pleiotropici (genomici e non) parato cardiovascolare e sul metabolismo lipidico Gli estrogen i aumentano le
sul sistema nervoso centrale, fra cui azioni neurotrofiche in aree chiave che lipoprotci ne ad alta densità (1-JDL) e riducono quelle a bassa densità (LDL),
interessano le attività cognitive e la memoria. Le donne con malattia di Al- mentre gli androgeni hanno esattamente l'effetto opposto. Gli estrogeni han-
zheimer presentano minori concentrazioni di estrogeni endogeni rispetto no effetti vasodilatatori diretti sull'endotelio vascolare, aumentano la sensibi-
alle donne senza malatt ia di Alzheimer. Queste osservazioni hanno portato lità all'insulina e hanno proprietà antiossidanti. Si registra un drastico aumento
a formulare l'ipotesi che gli estrogeni esercitino un'attività neuroprotettiva. del numero di coronaropatie dopo la menopausa, naturale o chirurgica, che
l risultati di alcune ricerche hanno suggerito che la somministrazione di suggerisce che gli estrogeni endogeni abbiano una funzione cardioprotettiva.
estrogeni possa migliorare la funzione cognitiva, sia nelle donne in menopausa Le donne presentano anche intervalli QT più lunghi negli elettrocardiogram-
non affette da malattia di Alzheimer sia in quelle affette. Diversi studi di os- mi , il che aumenta la loro suscettibilità per alcune forme di aritmia. Studi su
servazione hanno indicato, inoltre, che la terapia ormonale eA'ettuata in posi- animali indicano che la differenza tra sessi nella durata dell'intervaJio QT è
menopausa potrebbe portare a una diminuzione del rischio di malattia di Al- prodotta dall'azione degli steroidi sessuali sulla ripolarizzazione cardiaca, in
zheimer. Tuttavia, recenti indagini controllate con placebo hanno dimostrato parte collegata agli effetti sui canali del potassio cardiaci voltaggio-dipenden-
che, nelle donne affette da malattia di Alzheimer, non vi sono miglioramenti ti; nelle donne si osserva una minore densità deJJa componente rapida (IK,)
nella progressione della malattia o nelle fun zioni cognitive in seguito alla so m- della corrente ritardata di reintegrazione del potassio (IK).

4000

3500

30 3000
o o
8o 25 8o 2500
o o
Q; 20 Q; 2000
a. a.
·g o
~ 15 ~ 1500

10 1000

500

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Età in anni Età in anni

o-- Incidenti --o-- Infezione da HIV Carcinoma mammario --+- Cardiopatia lschemica - - - Carcinoma polmonare,
della trachea o dei bronchi
____._ Malattie cerebrovascolari -o-- Diabete mellito o Malattie croniche delle basse vie respiratorie -1>-- Malattia di Alzheimer

fiGURA 6-1 Casi di letalità per 100000 abitanti, relativi al 2003, per gruppi di mammario è la principale causa di morte nella fascia d'età compresa fra 45 e 49 ann1
donne americane suddivise in fasce di 5 anni. Si osservi che la scala sull'asse delle e la cardiopatia ischem1ca diventa la principale causa di morte a partire dai 50 anni di
ordinale è aumentata di l 00 volte nel grafico a destra rispetto a quello a sinistra. Inci- età. Nelle donne anziane la cardiopatia ischemica resta la causa principale di morte, le
denti e HIV/AIDS sono le principali cause di morte nelle donne giovani di età compre- malattie cerebrovascolari diventano la seconda causa di morte e il carcinoma del pol-
sa fra 20 e 34 anni. Incidenti, carcinoma mammario e cardiopatia ischemica sono le mone è la causa principale fra le neoplasie. (Da: Centers for Disease Contro! and Pre-
cause principali d1 morte nelle donne di età compresa fra 35 e 44 anni. il carcinoma vention. www.cdc.gov/nchs/data/statab/Mortfinal2003_worktable21 Or.pdf.])
La coronaropatia si presenta in modo diverso nelle donne, che sono di colesterolemia sono ugualmente et1ìcaci negli utJllllnl l' Il l'ili· tilllllll l'' ' h1 4 l
soli to più anziane di circa 10- LS anni rispetto alla loro controparte maschile prevenzione primaria e seco ndaria delle coronaropatlc. NondlliWIIO, 11111 11
c sono più soggette a patologie concomitanti qua.li l'ipertensione, lo scom- sa dell'erronea convi nzione che le donne si trovino in una U )nd i11HIH' 11!
penso cardiaco congestizio e il diabete mell ito (DM). Nello studio di Fra- minor rischio di coronaropatia, esse sono sottoposte a meno intci Vl'llll, d
mingham la modalità d'esordio più frequente della coronaropatia, nel ses- spetto agli uomini, co ncernenti i fatto ri di rischio modificabili. Al Wll ll'il
so femm inile, era l'angina; nell'uomo era l'infarto miocardico. Le donne rio di quanto avviene negli uomini, studi clinici randomizzati hanno di
presentano con maggiore frequenza sintomi atipici, come nausea, vomito, mostrato che la somministrazione di acido acetilsalicilico non è efficace nd
disturbi gastrointestinal i e dolori al dorso. la prevenzione primaria delle coronaropatie nelle donne, ma riduce signi
Le donne con infarto miocardico presentano, con maggiore probabilità, ar- ficativamente il risch io di ictus ischemico. Anche la prevenzione seconda·
resto cardiaco o shock cardiogeno, mentre negli uomini è piLI probabile la ta- ria, nelle donne con coro naropatia diagnosticata, non è ottimaJe. Al mo-
chicardia ventricolare. Inoltre, nelle donne più giovani con infarto del mio- mento dell'avvio dello studio HERS (Hea rt and Estrogen/progestin Repla·
cardio la probabilità di morte è maggiore rispetto agli uomini della stessa età: cement Study), un 'indagi ne concernente la prevenzione secondaria nelle
sotto i 50 anni, la mortalità specifica nelle donne è doppia rispetto agli uomin i donne con coronaropatia diagnosticata, solamente il 30% delle donne ar- ..-
OJ
della stessa età, perfino dopo l'aggiustamento statistico relativo alle differenze ruolate nello studio era sottoposto a terapia con ~ - bl occan t i e solamente il V'l
OJ
di gravità e di trattamento. In realtà, nella popolazione femm inile il rischio di
morte per infarto del miocardio è tanto maggiore quanto più il soggetto è gio-
vane, al confronto degli uom ini dello stesso gruppo di età (fig. 6-2).
45% era in terapia con farmaci ipolipemizzan ti.
Le differenze legate al sesso nella prevalenza della coronaropatia, gli effetti
biologici benefici dell'estradiolo sull'apparato cardiovascolare e la riduzione
-c:
ro

Nelle donne con dolore toracico i medici sono meno portati a sospetta- del rischio di coronaropatia, negli studi di osservazione, nelle donne che rice-
re la presenza di cardiopatie e meno incl ini a effettuare interventi diagno- vevano una terapia ormonale, hanno portato all'impiego diffuso di quest'ulti-
stici e terapeu tici. Vi sono inoltre differenze, correlate al sesso, concernen- ma nella prevenzione della coronaropatia. Tuttavia, il 'vVH!, che ha studiato 0.. o
ti l'accuratezza di determinate procedu re diagnostiche. Nelle donne, rispet- più di 16000 don ne a cui erano stati som ministrati CEE+ MPA oppure pia- ::l ::l
to agli uomini, l'elettrocardiogramma da sforzo comporta una percentuale cebo e piLJ di 10 000 donne sottoposte a isterectomia, a cui era stato somm i- OJ
maggiore di falsi positivi e di falsi negativi. Nelle don ne è meno probabile nistrato il solo CEE oppure un placebo, non è stato in grado di dimostrare un
che sia no effettuati l'angioplastica, la terapia trombolitica e gli interventi di beneficio nell'impiego della terapia ormonaJe ai fini della prevenzione prima-
bypass co ronarico o che vengano somministrati [3-bloccan ti o acido acetil- ria e secondaria delle coronaropatie. Inoltre, la terapia con CEE+ MPA è sta-
salicilico. Vi so no anche differenze nel decorso, correlate al sesso, quando ta associata a un incremento del rischio di coronaropatia, soprattutto nel cor-
le donne affette da coronaropatia vengono sottoposte a interventi terapeu- so del primo anno di trattamento, mentre l'impiego del CEE da solo non au-
tici. Le donne sottoposte a intervento chirurgico di bypass coronarico sono mentava né riduceva il rischio di coronaropatia. Non sono state riscontrate
pazienti con malattia più avanzata, presentano maggiore mortalità periope- prove di un effetto cardioprotettivo degli estrogeni dura11te studi clinici ran-
ratoria, mi110r sollievo dal dolore angi noso e minore pervietà del trapianto. domizzati di piccole dimensioni, nel corso dei quali era stato somministrato
Pu r tuttavia, i tassi di sop ravvivenza dopo 5 e 10 anni sono s[mlli nei due estradiolo per via orale o transdcrmica. Coloro che non cond ividono questa
sessi. le donne sottoposte ad angioplastica coronarica translt1minale per- ipotesi sostengono che il tipo di estrogeno somministra to o la via di sommi-
cutanea mostrano, all'inizio, percentuali di successo (dal punto di vista cli- nistrazione scelta possano essere stati responsabili della mancata riduzione del
nico e angiografico) inferiori rispetto agli uomini, ma presentano un 'inci- rischio di coronaropatia. All'interno del WHI si è registrata un'indicazione di
denza minore di recidiva della stenosi e un miglior decorso a lungo termi- riduzione del rischio di coronaropatia nelle donne di età compresa fra 50 e 59
ne. Rispetto agli uomini, le donne possono trarre un minore beneficio dal- ann i, che avevano iniziato allora una terapia con il solo CEE. Questi risultati
la terapia trombolitica e presentano più frequentemente gravi complicanze suggeriscono che l'età in cui si inizia la terapia ormonale sia un elemento cri-
emorragiche. Fattori quali l'età più avanzata, il maggior numero di condi- tico per l'effetto card ioprotettivo e si sposano con l'ipotesi del "timing". Se-
zioni morbose conco mitanti e la maggiore gravità della coronaropatia al mo- condo questa ipotesi, la terapia ormonale postmenopausale produce effetti di-
mento delle manifestazioni o delle terapie, nel sesso femminile, sembrano versi a seconda dello stadio della malattia aterosclerotica della paziente. Effet-
in grado di spiegare almeno in parte le differe nze osservate tra i due sessi. ti avversi si registrano in presenza di lesioni avanzate e instabili. Questa ipo-
la colesterolem ia elevata, l'ipertensione, il fumo di sigaretta, l'obesità, la tesi è attualmente oggetto di indagine in una serie di studi clin ici randomiz-
scarsa concen trazione di colesterolo HDL, il diabete e l'assenza di attività zati. La terapia ormonale è trattata ulteriormente nel capitolo 342.
fisica sono importanti fattori di rischio per le coronaropatic, sia nel sesso
maschile sia in quello fem minile. L'ipertrigliceridemia totale è un fatto re di DIABETE MElliTO
rischio indipenden te di coronaropatia nelle donne, ma non negli uomini. (Vedi anche Cap. 338) Le donne so no maggio rmente sensibili degli uom i-
La bassa concen trazione ematica del colesterolo HDL e il diabete sono fa t- ni all'insulina. Ciò nonostante, la prevalenza del DM tipo 2 è simile in am-
tori di rischio più importanti nelle donne che negli uomini. Il fu mo è un bedue i sessi. Esiste una differenza legata al sesso nella relazio ne tra i Livel-
importan te fa ttore di rischio di coronaropatia nelle donne, poiché esso ac- li di androgeni endogeni e il rischio di DM: livelJ i pi ù elevati di testostero-
celera l'aterosclerosi, esercita un effetto negativo diretto sulla funzione car- ne biodisponibile sono associati a un aum.e nto del rischio nelle donne, men -
diaca e si associa a una menopausa più precoce. l farmaci che riducono la tre livelli minori di testosterone biodisponibile sono associati a un incre-
mento del risch io negli uomini. La sind rome dell'ovaio policistico e il DM
gestazionale, condizion i diffuse tra le donne in età premenopausale, sono
';/!, 30
o associati in modo sign ificativo a un aumento del rischio di sviluppare DM
m
ai
'O
l• Maschi D Femmine l 25,3
24,2
di tipo 2. Le donne in premenopausa con diabete mellito perdono l'effetlo
(l) 25 cardioprotettivo dell'appartenenza al sesso fem minile e presentano valori
0..
21,8 21 ,5
rJ)
o di incidenza di coronaropatia identici a quelli del sesso maschile. Queste
.!: 20 18,4 19, 1 donne presentano un deficit della funzione endoteliale, nonché una ridu·
e
(l)
16,6 zione delle risposte coronariche di vasodilatazione, con conseguente prcdi-
>
o
<.> 15 13,4
14,4 sposizione alle complicanze cardiovascolari. Le donne che presentano DM
•<:
1 1,1
sono più predisposte a sviluppa re un'ipertrofia del ventricolo sinistro. Nel
(l)
cCl! 10 WHI. la somministrazione di CEE + MPA ha ridotto sign ificativamente
:; l'incidenza di DM, mentre il CEE da solo ha determi nato soltanto una ten-
'O
5
denza alla diminuzione clell 'inci.denza di DM.
'(ij
rJ)
Q)
<.>
Q) IPERTENSIONE
o o <50 50-54 55·59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85·89 (Vedi anche Cap. 241) Dopo i 60 anni di età, negli Stati Uniti l' ipertensio-
Età in anni ne è più frequente nelle donne che negli uomini, in gra n parte a causa del-
l'elevata prevalenza del l'ipertensione nei gruppi di età più ava nzata e della
FIGURA 6-2 Percentuali di decessi durante ìl ricovero ospedaliero per infar- più lunga sopravvivenza delle donne. L'ipertensione sistolica isolata è pre-
to mioca rdico in donne e uomini, rispetto all'età. La mortalità globale durante sente nel 30% delle donne ultrasessantenni. Gli ormoni sessuali influisco-
il ricovero è risultata pari al 16.7% nelle donne e aii'11.So/o negli uomini, ma era il dop- no sulla pressione arteriosa. Le donne con pressione arteriosa normalè, co-
pio nelle donne di età inferiore a 50 anni, in confronto agli uomini dello stesso grup· me pure le donne ipertese, presentano valori di pressione arteriosa più ele-
po di eta. L'interazione tra sesso ed età è risultata significativa (p <0,001). (Do: V. Vac- vati durante la fase follicola re, piuttosto che durante la fase luteinica. Nel-
rarino et al., N Engl J Med 341 :217. 1999; riproduzione autorizzata.) l'ambito del Nurses Health Study. il rischio relativo di ipertensione era ri-

- --- -- - -- - - - - -- - -
42 suhato pari a 1,8 nelle donne che assumevano i contraccettivi orali del- Quality and Research, più dell'SO% dei pazienti sottoposti a chirurgia baria-
l'epoca, ma tale rischio è minore con i nuovi preparati contraccetti vi a bas- trica è rappresentato da don ne. Gravidanze e menopausa sono fa ttori di ri-
se dosi. La terapia ormonale sostitutiva non si accompagna a ipertensione. sch io pred isponenti. Vi sono diiTcrcnzc legate al sesso nella distribuzione del
Tra le cause di ipertensione seco nda ria figura la preponderanza, nel sesso grasso corporeo. Le donne, caratteristicamente, presentano un modello di di-
femminile, della displasia fìbromuscolare dell 'arteria renalc. stribuzione gluteale c femorale, detto ginoide, mentre gli uomini presentano
l benefici del trattamento dell'ipertensione sono stati straordinari sia nelle un modello centrale, detto and roide. Gli steroidi gonadici sembrano essere i
donne sia negli uomini. In una metanalisi concernente gli effetti del trattamento principali rcgolatori della distribuzione del tessuto adiposo corporeo attraver-
deU'ipertensionc (lndividual Data Analysis of Antihypertensive l ntervention so un certo numero di effetti diretti su tale tessuto. Studi condotti sugli esseri
Trial) è stata rilevata, nel sesso femminile, una riduzione del rischio di ictus e umani suggeriscono inoltre che gli steroidi gonadici possano svolgere un ruo-
di eventi cardiovascolari gravi. L'efficacia dei diversi fa rmaci an tipertensivi sem- lo nel la rcgolazionc dell'assunzione di cibo c nel dispendio energetico.
bra essere comparabile nei due sessi; nondimeno. le donne possono anda re in- In entrambi i sessi l'obesità della parte superiore del corpo. caratterizzata
contro a un maggior numero di effett i collaterali. Per esempio, nelle don ne è dall'aumento del grasso viscerale, è associata a un aumento del rischio di ma-

-o
::J

a..
c:
più probabile la comparsa di tosse in seguito alla somministrazione di inibito-
ri dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-ini bitori).
lattie cardiovascolari c di diabete. Nelle donne le concentrazioni di androge-
ni endogen i sono positivamente associate all'obesità della parte superiore del
corpo e la somministrazione di androgeni incrementa il grasso viscerale. Al
N MALATTIE AUTOIMMUNI contrario, negli uomin i esiste una relazione inversa tra i livelli di androgen i
o (V cdi anche Cap. 3 12) La maggior pa rte delle malattie autoimmuni si ma- endogeni c l'obesità centrale. Inoltre, la som ministrazione di androgeni ri-
::J
11)
nifesla più frequentemen te nell e do nne che negli uom ini. r~ ra le malatti e duce il grasso viscerale negli uomin i con obesità cenlrale. l motivi di queste
autoimmuni vi sono quelle che interessano la tiroide c il fegato, come pu- differen ze tra i due sessi, rispet to alla relazione tra grasso viscerale e andro-
re il lupus, l'artrite reumatoide, la sclerodcrm ia, la sclerosi multipla e la geni, so no al momen to sconosciuti. L'obesità incremen ta il rischio della don-
3
11)
porpora trombocitopeni ca idiopatica. Non vi sono differenze fra i due ses- na di ammalarsi di alcuni tipi di neoplasia, in particolare il carcinoma mam -
a.. si, però, nell'i ncidenza del diabete di tipo l. La spondilite anchilosante pre- mario postmenopausale e il carcinoma dell 'endometrio, in parte perché il
C!. senta una maggiore incidenza nel sesso maschile. Le diiTercnze tra i due tessuto adiposo fornisce una fon te cxtragonadica di estrogeni attraverso l'aro-
::J
eu sessi, per quan to riguarda le malattie da infezioni batteriche, sono relati - matizzazione degli androgeni surrenalici c ovarici in circolo (in particolare,
,..... vamente scarse. In generale, le differenze di sesso co ncernen ti le ma lattie la conversione dell'androstenedione in estrone). L'obesità aumen ta il risch io
::J
,..... virati possono essere sp iegate con comportamenti differe nti, come per di infertilità, di aborti spontanei c di complicanze in corso di gravidanza.
eu esempio l'esposizione alle infezioni c il rico rso alle vacci nazioni. Sono sta -
h! rilevate differenze legate al sesso sia nelle risposte immuni sia nelle rea - OSTEOPOROSI
zioni indesiderate ai vacci ni. Per esempio. vi è una prepondera nza fem mi- (Vedi anche Cap. 348) L'osteoporos i è circa cinque vo lte pi il frequente nel-
nile per qua nto riguarda la comparsa dell'artrite post-vaccinazione. le donne in postm cnopausa rispetto agli uomini dello stesso gruppo di età.
l mecca nismi di queste differenze correlate al sesso restano oscuri. Le ri - Le fratture del baci no derivanti dall'ostcoporosi sono una ca usa importan-
sposte immun itarie di ada ttamen to sono piil intense nelle donne che negli te di morbilità nelle donne anziane. Negli uomi ni, nel corso della vita, si ac-
uom ini, il che potrebbe essere spiegato con l'azione stimolante eserci tata da - cumu la una maggiore massa ossea e la perdita di tessuto osseo avviene più
gli estrogeni e con l'azione inibitrice esercita la dagli androgeni sui mediato- lentamente che nelle donne. Differenze sessuali relative alla massa ossea si
ri cellulari dell'immunità. Coerentemente con l'ipotesi di un importante ruo- rileva no fin dall'infa nzia. L'assunzione di calcio c vitamina D c l'azione dc-
lo svolto dagl i ormoni prodott i dalle gonadi, si registrano una variazione del- gli estrogeni svolgono un ruolo importante nella for mazione dell'osso c del-
le risposte immu nitarie durante il ciclo mestruale c, inoltre, modificazioni la riduzione della massa ossea. ln particolare, nel co rso dell'adolescenza l'as-
dell'attività di determ inati disturbi autoimmuni, in seguito a castrazione o a sunzione di calcio c un fattore determinante del picco di massa ossea. Il de-
gravidanza (per es., l'artrite rcumatoide e la sclerosi multipla possono pre- ficit di vitamina D è sorprendcntcmente frequente nelle donne anziane, ve-
sentare remissioni durante la gravida nza). Nondimeno, la maggioranza de- rificandos i nel 40% delle donne che vivono a latitudi ni settent rionali. Nel-
gli studi dimostra che gli cslrogc ni c i progcstinici esogeni, somministrati l'osso sono stati identificati rcccttori per gli ormoni estrogeni c per gli an-
nell'ambito della terapia ormonale sostitutiva, come pure i contraccettivi, non drogeni. Il deficit di estrogeni si accompagna a un aumento dell'attività dc-
alterano l'incidenza e il decorso delle mala tt ie autoimmu ni. Si è ipotizzato gli ostcoclasti e a una diminuzione del numero delle unità di forma zione
che l'esposizio ne agli an tigeni fetali, dovuta anche alla presenza di cellule fe- dell'osso, con conseguente perdita netta di osso. L'enzima aromatasi, che
tali circolanti persistenti in determinati tessuti, sia responsabile del maggior converte gli and rogeni in estrogeni, è anch'esso presente nell'osso. Recenti
rischio di reazioni autoimmuni nel sesso femm inile. Vi è chiaramente un'im- studi dimostra no che gli estrogeni rappresentano un importante fattore de-
portante componente genetica nei fenomeni di autoimm un ità, come è ind i- terminante della massa ossea sia negli uomi ni sia nelle donne (negli uom i-
calo dalle associazioni di tipo familiare e da lle assoc iazioni l-ILA, tipiche di ni gli estrogeni derivano dal l'aromatizzazione degli androgeni).
molte di queste malattie. Tuttavia, non vi è dimorfismo sessuale nei tipi HLA.
FARMA(OLOGIA
INFEZIONE DA HIV Mediamente, le donne hanno un peso corporeo minore, organ i più picco-
(Ved i anche Cap. 182) Le donne mppresentano il 50% delle persone con li, una percentuale di grasso corporeo maggiore e meno liquidi corpo rei to-
infezione da HIV in tutto il mondo, che am montano a 40 milioni. L'AIDS tali degli uomini. Esistono, inoltre, importanti differenze, lega te al sesso,
è un'importante causa di morte nelle donne giovani (Fig. 6- 1). l rapporti nell'azione c nel metabolismo dei farmaci, che non sono spiegate solo da
eterosessuali con partner a rischio r ~1ppresc ntan o la modalità di trasmis- queste d ifferenze di dimension i c composizione corporea. Gli steroidi go-
sione a più rapida crescita e le donne, in questo caso, si trovano in una con- nadici altera no il modo di lcgarsi e il metabolismo di un certo numero di
dizione di rischio maggiore rispetto agli uomin i. Questa maggiore suscet- farmaci. Inoltre, anche le varie fas i del ciclo mestruale e la gravidanza pos-
tibil ità è in parte spiegata da un incremento delln prevalenza, nel sesso fe m- sono modifica re l'azion e di un far maco. Du e te rzi dci cas i di lachicardia
mini le, di malattie a trasmissione sessuale. Alcuni studi hanno suggerito la vcntricolare polimorfica (torsnde des poin tes) indotta da fa rmaci, una rara
possibilità di un aumento del rischio di trasmissione del virus HI V in as- e pericolosa form a di aritmia vcntricolarc, si verificano nelle don ne poiché
socinzione con la contraccezione ormonalc. Si è rilevato che il progcstero- esse presentano un intervallo QT più lungo e, quindi, vulnerabile. Questi
nc aumenta la suscettibilit<ì all'i nfezione in modell i di Ili V rapprese ntati da farmaci, che includono alcuni antistam inici, anti biotici, antiaritmici c an-
primati non umani. Nelle donn e, inolt re, è più probabile l'infezione da par- tipsicotici, possono prolungare la ripolarizzazione cardiaca bloccando i ca-
te di varianti mult iple del virus rispetto a quanto avviene negli uomi ni. Le nali del potassio voltaggio-dipendenti, in particolare IKr· Le don ne richie-
donne con infezione da HIV manifestano un decremento più rapido delle dono dosaggi più elevati di ncurolettici per control lare la schizofren ia. Le
cell ule CD4 rispetto agli uom ini. Al confronto di questi ultim i, le donne donne si risvegliano più velocemente degli uomini dall'anestesia, a parità
con infezione da HI V vanno incontro più spesso a candidasi, ma presen- di dosaggio. Le donne assumono anche un quantitativo maggiore di far-
tano una minore prevalenza di sarcoma di Kaposi. maci rispett o agli uomini, compresi farmaci da banco c integra tori. Il mag-
Altre malattie a trasmissio ne sessuale, co me l'infezione da Chlllluydia. e gior uso di medicamenti, in combinazione con queste differenze biologi-
la gonorrea, sono importanti cause di in fe rtilità nelle do nne. L'infezione da che, potrebbe spiegare la pi[t elevata incidenza di reazioni avverse ai far-
papillomavirus predispone al carcinoma della cervice uteri na. maci ripo rtata tra le donne.

OBESITÀ DISTURBI PSI(OLOGI(I


(Vedi anche Cap. 75) La prevalenza dell'obesità è maggiore nelle donne che (Vedi anche Cap. 386) La depressione, l'ansia, le alterazioni affettive c del-
negli uomini e,secondo un recente studio condotto dall' Agency for Hcalthcare l'alimentazione (bu limia e anoressia nervosa) sono più freq uenti nelle don-
tw 1ht: negli uomini. Studi epidemi ologici compiu ti sia nei Paesi sviluppati amfetami ne. Le donne alcoliste presentano un.t nHll'tlllili\ ""'ll!lillll' 1h•JII'l 4J
~),, nd Paesi in via di sviluppo hanno rilevato, coeren temente, che la de- to alle donne non alcoliste e agli uomini alcoliMi. Inoltre, M'I li hl •l 1lll' 111•l
l'"''~ione maggiore è due vol te più frequente nelle don ne rispetto agli uo- sesso femminile le epatopatic e le altre condizioni morbo~e dcdv,lnli dnl
llllni l' che la differenza tra i sessi diventa evidente nelle fas i precoci del- l'alcol si sviluppino dopo period i di assunzione eccessiva pii1 brevi \' l''"'
l.t do lc~cc n7.a. l.a depressione si manifesta nel IO% delle donne durante la quantità di alcol in ferio ri rispetto a quanto accade nel sesso maschile. l.'ahu
1\'·'vtd.mza c neii 0-15% delle donne durante il post-partum. Vi è un'cleva- so di alcol, inoltre, presenta particolari rischi per il sesso femminile, poi d t~
ltt pmhabil ità di recidiva della depressione post-parlum dopo gravidanze suc- influenza negativamente la fertilità e la salute della prole (sindrome fet ak•
"'''ivc. L'incidenza della depressione maggiore diminuisce dopo l'età di 45 da alcol). Perfino un uso moderato di alcol fa aumentare il rischio di carci
•111ni c non numcn ta con la comparsa della menopausa. La depressione sem- no ma mammario, di ipertensione e di ictus nella donna .
lu,\ .1vcrc una prognosi peggiore nelle donne che negli uomini: gli episodi Il consumo di tabacco è maggiore nel sesso maschile, ma la prevalenza
dtn .l no più a lungo c vi è un tasso inferiore di remissioni spontanee. La schi- dei fumatori maschi sta diminuendo più velocemente di quella delle fuma-
m lrt•nia c i dist urbi bipolari si mani festano in maniera uguale nei due scs- trici. Il fumo fa aumentare marcatamcntc il rischio di malattie cardiova-
" • sebbene possano rilcvarsi differenze per quanto riguarda i sintomi. scolari nelle donne in premenopausa cd è, inoltre, associalo a una diminu- ~
Fattori biologici c sociali spiegano la maggiore prevalenza dci disturbi zione dell'età in cui si verifica la menopausa. l.c donne che fum ano vanno OJ OJ
1kprcssivi nelle donne. Gli uom ini presentano livelli piLl alti del neurotra-
' ntcl titore serotonina; anche gli steroidi gonadici influenza no l'umore c le
più probabilmente incontro a broncopneumopatia cronica ostruttiva e a
carcinoma del polmone rispetto agli uomini, anche in presenza di una mi- ro
a:.
lo10 fluttu azion i durante il ciclo mestruale sono state collegate ai sintom i nore esposizione al fu mo di tabacco. a..
della sindrome premestruale. Gli ormoni sessuali influenza no in modo di -
vt· rso la risposta dell 'asse ipotalamo-ipofisi-surrcnc allo stress. Il tcstostc- VIOLENZA CONTRO LE DONNE
tone sembra indebolire la risposta del cortisolo all'ormone di rilascio della La violenza domestica è la causa piii frequente di lesioni fisiche nelle donne,
1ortico tropina. Livelli troppo bassi o eccessivamente elevati di estrogen i più della somma di lutti gli altri tipi di lesioni (derivanti da stupri, rapine e
po~so n o all ivarc l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
incidenti automobilistici). Le aggressioni sessuali rappresentano uno dei cri-
mini piil frequenti contro le donne. Una donna su cinque, negli Stati Uniti, 3
ro
DISTURBI DEL SONNO riferisce di avere subito aggressioni sessuali durante la propria vita. Le don- a..
ne adulte sono più probabilmente villimc di violenza da parte dci mariti, de- ......
(Vedi anche Cap. 28). Esistono notevoli diflerenze legate al sesso per qua n- o
tu riguarda il sonno c i suoi disturbi. Durante il sonno, le donne mostrano gli ex mariti o di conoscenti piuttosto che da parte di estranei. La violenza ::l
un aumento dell'attività a onde lente, differenze nella comparsa delle onde domest ica non riconosciuta può essere alla base di determinati quadri clini- lO
delta c un aumento del numero di fusi del sonno. Il tcslosteronc modula il ci, come il dolore addominale cronico, le cefalee, l'abuso di sostanze psico- @
lropc c i disturbi dell'alimentazione, oltre che di manifestazioni più evidenti <
t<>ntrollo nervoso del respiro e i meccanismi che regolano l'attività delle a..
prime vie respiratorie. Gli uomini presentano una maggiore prevalenza di come i traumi. OJ
::l
N
.tpncc notturne. La sommin istrazione di testosterone a uomini con ipogo- OJ
nad ismo, così come alle donn e, aumenta il numero degli episodi di apnea RIASSUNTO
nollurna. Le donne afl"ctte da lla sindrome dell'ovaio policistico, un distur- Lo studio della salute femminile è ormai una disciplina matura e l'importan-
bo ca ratterizzato da ipcrand rogenismo, presentano un aumento della pre- za delle diflerenze legate al sesso nei processi biologici e attualmente ben co-
valenza di apnea ostrulliva nollu rna; gli episodi di apnea sono pos itiva- nosciuta. È chiaro che la comprensione dci meccanismi che ne sono alla base
mente co rrelati alle concentrazioni di testosleronc in circolo. Per contro, il avrà un impatto sulla salute degl i individui di entrambi i sessi. Per esempio,
progcstcronc aumenta la frequenza respiratoria: in passato, infatti, i progc- gli estrogeni sono ormai riconosciuti come importanti regolatori della densi-
slinici sono stati utilizzati per il trattamento dell'apnea notturna. tà ossea negli uomini, così come nelle donne. Ch iarire la biologia dell'azione
degli ormoni sessuali ha determinato la progclla7.ionc di nuovi farmaci con
ABUSO DI SOSTANZE PSICOATTIVl l DI TABACCO effetti ormonali agonisti c antagonisti tessuto-specifici. Queste scoperte ren-
(Vedi anche Ca pp. 387 c 390) L'abuso di sostanze psicoallivc è più frequente deranno possibile modulare in modo selcllivo le azioni degli ormoni sessuali,
negli uomini che nelle donne. Pur tuttavia, un terzo degli americani che sia negli uomini sia nelle don ne, al fine di preven ire e trattare le malattie.
,on·rono di alcolismo è costituito da donne. La diagnosi di alcolismo è for-
mulat a con meno probabil ità nelle donne rispetto agli uomini. Gli uomini
fan no maggiormente ricorso a strutture di trattamento per la dipendenza BIBLIOGRAFIA
da alcol o da sostanze stupefacenti. Con maggiore probabilità gli uomini si HSIA j et al: Conjugated equine estrogens and coro nary heart disease: The
recano presso strutture specificamente orientate al trattamento della di- Women's Health lnitiative. Arch lntcrn Mcd 166:357, 2006
pendenza da alcol o da stupefacenti, mentre le donne tendono a rivolgersi Mt;NDEI.SOIIN ME, KARAS RH: Molecular and cellular basis of cardiovascu-
a un medico di base o a uno specialista in disturbi mentali, considerando il lar gender dilferences. Sciencc 308:1583, 2005
problema di natura psicosocialc. L'alcolismo nell'ultimo periodo della vita MoscA L cl al: National Study of Ph ysician Awarencss and Adherence to
è più frequente nelle donne che negli uomini. In media, le donne alcoliste Cardiovascular Disease Prevcntion Guidelines. Ci rcu lation I l i :499,2005
bevono meno degli uomini alcol isti, ma mostrano lo stesso grado di inva- RIDKER PM et al: A randomizcd Lria i of lo w-dose aspirin in the primary pre-
lidità. Le concentrazioni di alcol nel sangue sono più elevale nelle donne vention of cardiovascular di sease in women. N Engl J Med 352:1293,2005
che negli uomini per quantità equivalen ti di alcol (con aggiustam ento in Spccial Section Women 's Health. Science 308: 1569, 2005
rapporto al peso corporeo). Questa maggiore biodispon ibil ità dell'alcol nel TuRGF.ON JL et al: Hormone Lherapy: Physiological complex ity belies thera-
sesso femm ini le è dovuta sia al minor volume di distribuzione, sia al piLI peutic simplicity. Science 304:1 269, 2004
lento metabolismo gastrico dell 'alcol, derivante da una minore allività, ri- WiZEMANN TM, PA RDU E M-L (eds): Exploring file Biologica! Contributions
spetto agli uomin i, dell 'enzima gastrico alcol deidrogenasi. Inoltre, le don - lo 1-funwtt J-lealth: Does Sex Matter? Washington , DC, National Acade-
ne alcoliste piì1 probabilmente abuseranno di tranquillanti, di sedativi e di my of Sciences, 200 l

danza risulti eccellente, sia per la madre sia per il feto, pur in presenza di
Malattie di interesse medico
7 in gravidanza
Robert l. Barbieri, John T. Repke
condizioni patologiche. Affinché la gravidanza abbia successo, è necessario
che si verifichino importanti adattamenti fisiologici, come un marcato au-
mento della gittata cardiaca. l problemi medici che interferiscono con gli
ada llamenti fisiologici della gravidanza comportano un aumento del rischio
di un decorso negativo. In alcuni casi la gravidanza può indurre un peg-
gioramento di una condizione patologica prccsistcntc.
Ogni anno negli Stati Uniti si registrano circa 4 milioni di parli. [n una per-
cen tuale signi ficativa J i casi sussistono condizioni patologiche concomi-
tanti. Trent'a nni fa mohe ma lattie di interesse intern istico rapprese ntava- IPERTENSIONE (Ved i anche Cap. 24 1)
no una controindicazione alla gravidanza. Oggi, i progress i dell 'ostetricia, Nel corso della gravidanza la gittata cardiaca aumenta fino al 40%, sòprat-
della nconatologia, dell'a nestesiologia ostetrica e della medicina in terna tu tto a causa di un aumento della gittata sistolica. La frequenza cardiaca au-
hanno portato a un aumen to delle probab ilità che il decorso della gravi- menta di circa IO battiti al minuto du ran te il terzo trimestre. Nel secondo

-- ---- -------=---=---
44 trimestre di gravidanza le resistenze vascolari sistemiche diminuiscono, con sangue destinato alla placenta. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'ang/Oten-
conseguente riduzione della pressione arteriosa. Nel corso della gravidan- sina (ACE-inibitori). come pure i bloccanti receuoriali deltangiotensina, devono essere
za una pressione arteriosa di 140/90 mmHg viene considerata eccessiva- evitati nel secondo e ne/terzo trimestre di gravidanza a causa degli effetti collaterali
mente elevala e si associa a un aumento della morbilità e della mortalità pe- sullo sviluppo fetale. Le donne gravide trattate con ACE-inibitori vanno spesso in-
rinatale. In tutte le donne gravide la misurazione della pressione arteriosa contro a oligoidramnios. che può essere provocato da diminuzione della funzio-
deve essere effettuata in posizione seduta, poiché in molte pazienti il decu- ne renale fetale.
bito laterale comporta la lettura di valori inferiori a quelli registrati in po- Il solfato di magnesio rappresen ta il trattamento di scelta per la prevenzione
sizione seduta. Per formulare la diagnosi di ipertensione sono necessari due e per la terapia delle crisi convulsive eclampliche. Due ampi studi clinici rando-
reperti di pressio ne arteriosa elevata, a distanza di almeno 6 ore. L'iperten- mizzali hanno dimostrato la superiorità del sol fato di magnesio rispetto al la fe-
nitoina (difenilidantoina) e al diazepam; recentemente un altro vasto studio cli-
sione nel corso della gravidanza è di solito provocata da preeclampsia da
nico randomizzato ha dimostrato l'efficacia del solfato di magnesio nel ridurre il
ipertensione cronica da ipertensione gravidica o da nefropatie.
rischio di convulsioni e. probabilmente. rl rischio di morte materna. Il mag nesio
può evitare !"insorgenza dr episodi convulsivi interagendo con i recettori del-
......
:::J PREECLAMPSIA l'acido N-metil-o-aspartico (NMDA) nel sistema nervoso centrale {SNC). Data la
3 Una percentuale di donne gravide compresa fra iiS e il7% va incontro a pree- difficoltà di prevedere le convulsioni eclamptiche sulla base della gravità della
0...
c: clampsia, ovvero all'insorgenza di ipertensione (pressione arteriosa > 140/90 malattia, si consiglia, una volta presa la decisione di dar luogo al parto, che a tut-
!::::!. mmHg) accompagnata da proteinuria (>300 mg nelle 24 ore), dopo 20 set- te le pazienti con diagnosi di preeclampsia venga somministrato solfato di ma-
o timane di gestazione. Sebbene manchi una precisa conoscenza dei fa ttori pla-
:::J gnesio (vedi la seguenti Linee guida).
t1>
cenlari che provocano la preeclampsia, il risultato fina le consiste in un vaso-
Q)
spasmo e in un danno endoteliale in vari organi. L'eccessiva secrezione pla-
Q) LINEEGUIDA PER LA SOMMINISTRAZIONE DI SOLFATO DI MAGNESIO PERLA PROFILASSI DEGLI EPI·
centare di un antagonista del fattore di cresci ta dell'endotelio vascolare che SODI CONVULSIVI NELLE DONNE IN TRAVAGLIO CONPREECLAMPSIA
3 \(iene prodotto naturalmente, una ti rosinchinasi solubile denominala soluble
t1>
0... fsm-like tyrosine kinase l, e la diminuita secrezione del fatto re di crescita pla- Via intramuscolare Via endovenosa
!:!. centare possono contribuire alla disfunzione endoteliale, all'ipertensione e al-
:::J IO g (Sgpervia 6 gin bolo in 15 minuti
Q) la proteinuria osservata nella preedampsia. Le cellule endoteliali glomerula-
intramuscolare in 1-3 g/ora mediante pompa per infusione
!:!... ri si presentano rigonfie e invadono il lume vascolare. La preeclampsia si ac- profondità in ciascuna continua
:::J compagna ad anomalie dell'autoregolazione della circolazione cerebrale, con natica)"
......
Q) aumento del rischio di ictus per valori di pressione arteriosa prossimi a quel- 5 g per via intramuscolare 1n t possibile preparare una m1scela in l 00 mi di
li normali. Tra i fatto ri di rischio relativi allo sviluppo della preedampsia fi- profondità ogni 4 ore. 1n cristalloide; se viene effettuata un"iniezione
gurano la nulliparità, il diabete mcllito, precedenti anamnestici di nefropa- sed' alternate end ovenosi~ in bolo, si <.leve piep.Jrare una
soluzione al 20% da iniettare alla velocità
tia, di ipertensione arteriosa cronica o di preeclampsia, l'età precoce o avan- massima di l g/minuto
zata ( < 15 o > 35 anni), l'obesità, la mutazione del fatto re V di Lcidcn, il ge- 40 g di MgS04·7H20 in 1000 mi di R1nger
ne T235 dell'angiotensinogeno, la mutazione G202 1OA del gene per la pro- lattato; regolare alla velocità d1 25-75 mi/ora
lrombina, la si nd rome da an ticorpi anti- fosfolipidi c la gravidanza mult ipla. (1-3 g/ora)0
La preeclampsia grave consiste nella comparsa di ipertensione e di protei-
" Prepar~ta corne un.1 solul onc al 5096
nuria, accompagnate da alterazioni fu nzionali a carico del sistema nervoso
centrale (cefalea, visione confusa, convulsioni, corna). Fanno parte del qua-
dro il marcato innalzamento della pressione arteriosa (oltre 160/ l i Om m Hg), IPERTENSIONE ESSENZIAlE CRONICA
la grave proteinuria (oltre 5 g nelle 24 ore), l'oliguria o l'insufficiem.a renale, La gravidanza complica la da ipertensione essenziale cronica si accompagna
l'edema polmonare, le lesioni degli epatociti (evidenziate da concentrazioni a diminuzione della crescita fetale intrauterina e ad aumento della mortnlit!t
di ALT pita che raddoppiate rispetto ai valori massimi dell'intervallo di nor- perinatale. Le donne gravide con ipertensione cronica si trovano in una con-
malità), la lrornbocitopenia (valori < 100000/~J-1) o la coagulazione intrava- dizione di maggior rischio di preedampsia e di abruptio placentae. Le don-
scolare disseminata. La preec/ampsia lieve è definita dall'associazione di iper- ne con ipertensione cronica devono essere sottoposte a un'attenta e comple-
tensione di recente insorgenza, accompagnata da proteinuria e da edemi, in ta valutazione prima dell'inizio della gravidanza, sia per identificare i fattori
assenza di segni di grave preeclampsia. La sindrome HELLP (hemolysis, ele- eziologici sui quali è possibile intervenire per curare l'ipertensione, sia per ga-
vated liver e11zymes, lo w platelets; emolisi, in nalzarnenlo della concentrazio- ranti re che gli antipertensivi prescrilli non comportino effett i indesiderati nei
ne ematica degli enzimi epatici, trombocitopenia) rappresenta un sottogrup- confron ti del feto e sull'andamento della gravidanza (è il caso degli ACE-ini-
po particolare di preeclampsia grave ed è la causa principale di morbilità e bilori e dei bloccanti recettoriali dell'angiolensina). r farmaci più spesso ut i-
di mortalità in questa malattia. La presenza di alterazioni della funzio ne pia- lizzati per il trattamento dell'ipertensione cronica in gravidanza sono l'a-me-
strinica e della coagulazione fa aumentare ulteriormente il rischio di ictus. tildopa, il labetalolo e la nifedipina. Una valutazione di base della fu nzione
renale è necessa ria per distinguere gli effetti dell'ipertensione cron ica dal so-
praggiu ngere di uno stato di preeclampsin, qualora l'ipertensione peggiori nel
D PREECLAMPSIA corso della gravidanza. Non vi sono dati convincenti che dimostrino che il
trattamento di una lieve ipertensione cronica migliori il decorso perinatale.
La preeclampsia si risolve rn poche settimane dopo il parto. Nelle donne gravi-
de con preeclampsia prima della 37d settimana dagestazione, il parto riduce la IPERTENSIONE GRAVIDICA
morbilità materna ma espone il feto ai rischi legati al parto prematuro. Il tratta- Si tratta dell'insorgenza di ipertensione nel corso della gravidanza o nelle
mento della preeclam psia è arduo, poiché nchiede al medico di soppesare le esi- prime 24 ore dopo il parlo, in assenza di ipertensione cronica persistente e
genze della mad re e del feto e di prendere decisioni terapeutiche che permet- di altri segni di prceclampsia. L'ipertensione gravidica (gestazionale) non
tano anche la sopravvivenza del bambino. In generale, prima del termine le don- complicata e che non progredisce verso la preeclampsia non si è dimostra-
ne con lieve preeclampsia possono essere trattate in modo conservativo con il ta associata a un decorso sfavorevole della gravidanza o a un a prognosi ne-
riposo a leno e con il rigoroso monrtoraggro della pressione arteriosa e della fu n- gativa a lungo termine.
zione renale, accompagnati da un'attenta sorveglianza del feto. Nel caso da don-
ne con grave preeclampsia, si consiglia il parto a meno che la pazrerlle non pos-
sa essere ritenuta idonea a seguire un trattamento conservativo in un centro NEFROPATIE (Vedi anche Capp. 272 c 280)
ospedaliero specializzato. Nell'eclampsia grave, quando il termine previsto per il
La gravidanza normale è caratterizzala da un aumento del tasso (velocità) di
parto naturale è ancora lontano, l'attesa consente di ottenere alcuni benefici per
il feto. pur con rischi significativi per la madre. filt razione glomerulare e della clearance della creatinina. Ciò si verifica in
Il trattamento definitivo della preeclampsia è rappresentato dal parto, con la seguito all'aumento del flusso ematico plasmatico e della pressione di filt ra-
conseguente eliminazione anche della placenta. Nelle pazienti con grave pree- zione glomerulare. Le pazienti con sotlostante nefropalia e ipertensione so-
clampsia il trattamento incisivo dell'i pertensione {PA > 160/110) riduce il rischio di no a rischio di peggioramento dell'ipertensione durante la gravidanza. Qua-
accidenti cerebrovascolari. Il labetalolo o l'idralazina per via endovenosa rappre- lora compaia preedampsia, la lesione dell'endotelio capillare che ne risulta
sentano i farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento della preeclam- può rendere difficile il trattamento di queste pazienti. In generale le pazien-
psia. L'idralazina per via endovenosa può associarsi a un maggior numero di epi- ti con nefropatia e ipertensione traggono beneficio da un trallamento inci-
sodr di ipertensione materna rispetto al labetalolo. In alternativa possono essere sivo della pressione arteriosa. È essenziale, inoltre, che queste pazienti ven-
impiegati i calcio-antagonisti. La pressrone arteriosa elevata deve essere ridotta len- gano adeguatamente segui le già prima che avvenga il concepimento, in mo-
tamente. per evitare l'insorgenza di rpotensione, con diminuzione dell'afflusso di do che possa essere effettuata un'accurata valutazione dei rischi prima del-
l'inizio della gravidanza e che si possa procedere all'attuazione di terapie ade- rato associato a un decorso favorevol e della gravidanza. Ak unl illllttll il 4t
)IUUtc c di corretti aggiustamenti della posologia. In generale, quando prima tengono utile la profilassi con 13-bloccanti, pur in assenza di studt 1 lrnh l ~~~
della gravidanza la creatininemia è inferiore a 133 IJ.mmol/1(< 1,5 mg!dl), la vasta scala che ne dimostri no l'efficacia.
prognosi è favorevole. Quando la nefropalia peggiora nel corso della gravi-
danza, è essenziale una stretta collaborazione fra il neurologo e lo speciali- Ipertensione polmonare (Vedi anche Cap. 244) La mortalità rnat~rn.r nl'i
~ ! a in medicina materno-fetale, in modo che le decisioni relative al parto casi di grave ipertensione polmonare è elevata. L'ipertensione polmolllll'l'
possano essere assunte in base alle possibili conseguenze derivanti dalla pre- primitiva rappresenta una controindicazione alla gravidanza, la cui in tcr
rnaturità del neonato e alle scquele renali a lungo termi ne per la madre. ruzione può essere consigliabile, in questi casi, allo scopo di salvare la vil<l
della madre. Nella sindrome di Eisenmengcr (associazione di ipertensione
polmonare con shunt sinistra-destra da anomalie congenite; vedi Cap. 229)
CARDIOPATIE
si verifica spesso la morte della madre e del feto. Un'ipotensione sistem ica
VALVULOPATIE può presentarsi dopo una perdita di sangue, dopo una manovra di Valsal-
(Vedi anche Cap. 230) Si tratta delle condizioni patologiche che più spes- va prolungata o dopo un'anestesia regionale. Una temibile complicanza è
so complicano l'andamento della gravidanza. rappresentata dalla morte improvvisa seconda ria all'ipo tensionc. tratta- n
mento di queste pazienti è assai difficile; in questi casi si raccomanda il mo-
Stenosi mitrali(a È la valvulopatia che pi ù frequentemente provoca la mor- nitoraggio emodinamico invasivo durante il travaglio c il parto.
te nel corso della gravidanza. L'aumento della volemia, l'incremen to della Nelle pazienti con ipertensione polmonare il parto per via vaginale è
gittata cardiaca e la tachicardia indotti dalla gravidanza possono aumenta-
re il gradiente pressorio transmitralico c provocare edema polmonare nelle
donne co n stenosi mitralica. La gravidanza associata a stenosi mitralica di
emodinamicamente meno impegnativo del taglio cesareo, che va riservato
ai casi in cui sussistano specifiche ind icazioni ostetriche. -
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vecchia data può dar luogo a ipertensione polmonare. Sono stati riportati ro
casi di morte improvvisa quando si è lasciato che si verificasse un'ipovole- TROMBOSI VENOSA PROFONDA ED EMBOLIA POLMONARE (Vedi
anche Cap. 256) 3
mia in tale condizione. L'attento controllo della frequenza cardiaca, soprat- ro
a...
tutto durante il travaglio e il parto, riduce al minimo l'impatto della tachi- L'ipercoagulazione è uno stato caratteristico della gravidanza. La trombosi ve- ("''

cardia c del ridotto tempo di riempimento ventricolare sulla funzio ne car- nosa profonda (TVP), infatti, compare in circa l su 2000 gravidanze. Negli o
diaca. La donna gravida affetta da stenosi mitralica si trova in una condi- Stati Unjti l'embolia polmonare è una delle più frequenti cause di morte ma- :::J

zione di maggior rischio relativamente allo sviluppo di fib rillazione atriale terna. NeJJe donne gravide, la TVP si verifica molto più frequentemente nel- lO
@
c di alt re tachiaritmie. È consigliato il trattamen to medico della stenosi mi - l'arto inferiore sinistro, a causa della compressione della vena iliaca sinistra da <
tralica grave e della fibr iUazione at riale grave mediante la somministrazio- parte dell'arteria iliaca destra e dell'utero. La resistenza alla proteina C attiva- a...
Q)
nc di digossina e ~ - bl occanti. Nel corso della gravidanza è possibile effet- ta, causata da una mutazione a carico del gene del fattore V di Lciden, fa au- :::J
N
tuare la valvuloplastica con palloncino. mentare il rischio di 'T'V P e di embolia polmonare nel corso della gravidanza. Q)

In circa il25% dei casi di TVP in gravidarna, le pazienti sono portatrici del-
Insufficienza mitrali(a e steno-insufficienza aorti(a Entrambe queste con- l'allele relativo al fattore V di Leiden. La presenza di questa mutazione si ac-
dizion i sono generalmente ben tollerate durante la gravidanza. La diminu- compagna anche a un aumento del rischio di grave preeclampsia. Ulteriori
zione delle resistenze vascolari solitamente indotta dalla gravidanza riduce mutazioni geniche che si accompagna no a TVP durante la gravidanza rigua r-
il rischio di insufficienza cardiaca in tali condizioni morbose. Di regola il dano la mutazione G202 1OA della pro-trombina (eterozigoti e omozigoti) e la
prolasso mitralico non rappresenta una fonte di problemi per le donne gra- mutazione C677f della metilenetetraidrofolato riduttasi (omozigoti).
vide e la stenosi aortica, a meno che non sia assai grave, è ben tollerata. Nei
casi di maggiore gravità della stenosi aortica, può essere ind ica ta la lim ita-
7ione dell'attività fisica oppure la valvuloplastica con palloncino. 0TROMBOSI VENOSA PROFONDA
CARDIOPATIE CONGENITE La diagnosi e il trattamento incisivo della lVP e della sospetta embolia polmonare
(Vedi anche Cap. 229) La presenza di una lesione cardiaca congenita nella ma- sono necessari per ottimizzare il decorso per la madre e per il feto. In generale. tut-
dre accresce le probabilità che il prodotto del concepimento presenti, alla na- te le modalità diagnostiche e terapeutiche consentite nella donna non gravida de-
scita, una cardiopatia congenita. In questi casi è consigl iato lo screening eco- vono essere utilizzate anche in gravidanza. La terapia anticoogulante con eparina a
grafico prenatale del feto per il rilievo di eventuali anomalie ca rdiache. Difet- basso peso molecolare o con eparina non frazionata è indicata nella donna gravi-
ti seltali, atriali o ventricolari sono di solito ben tollerati nel corso della gravi- da con TVP. La somministrazione di eparina a basso peso molecola re può essere as-
danza, in assenza di ipertensione polmonare, purché le condizioni cardiache sociata a un aumento del rischio di ematoma epidurale nelle donne sottoposte ad
anestesia epidurale durante il travaglio. Un modo di affrontare questo problema
della donna prima dell'inizio della gravidanza siano sufficientemente buone. consiste nel passare dalla somministrazione di eparina a basso peso molecolare al-
Nelle pazienti con shunt int racardiaci è generalmente consigliato l'uso di fil- la somministrazione di eparina non frazionata prima della data prevista per il parto.
tri per l'aria nei sel per infusione endovenosa durante il travaglio e il parto. La terapia con warfarin è controindicata sia nel primo trimestre, a causa della pos-
sibile comparsa di condrodisplasia punctata nel feto. sia nel secondo e nel terzo tri-
ALTRE CARDIOPATIE mestre a causa del rischio di atrofia ottica e di ritardo mentale. Quando si verifica
La tachicardia sopraventricolare (vedi Cap. 226) è una comune complicanza una trombosi venosa profonda post-partum, la terapia con eparina a basso peso
cardiaca della gravidanza. Il trattamento è identico a quello delle pazienti non molecola re per 7-l Ogiorni può essere seguita da una terapia con warfarin della du-
gravide c la tolleranza fetale a fa rmaci quali l'adenosina e i calcio-an tagoni- rata di 3-6 mesi. Il warfarin non è controindicato in caso di allattamento al seno.
sti è accettabile. In caso di necessità, può essere effettuata la cardioversione
elettrica, che è generalmente ben tollerata sia dalla madre sia dal feto.
La cardiomiopatia peri-parlum (vedi Cap. 23 t) è un'infrequente condi -
zione patologica della gravidanza associata a miocardite, la cui eziologia è
MALATTIE ENDOCRINE
ancora oggi ignota. Il trattamento è volto a ottenere un sollievo sintomati- DIABETE MELLITO
co e a migliorare la funzione cardiaca. Molte pazienti si riprendono com- (Vedi anche Cap. 338) Nel corso della gravidanza l'unità fetoplaccntarc in-
pletamente; in altre persiste una cardiomiopatia dilatativa progressiva. Poi- duce importanti mutamenti di natura metabol ica il cui obiettivo consiste nel
ché è stata segnalata la possibilità di recidive in successive gravidanze, si de- dirigere il glucosio e gli aminoacidi verso il feto, mentre la madre utilizza i
ve consigliare alla paziente di evitare ulteriori gravidanze dopo l'acce rta- chetoni e i trigliceridi per le proprie necessità metaboliche. Questi ca mbia-
mento della cardiomiopatia peri-partum. menti metabolici sono accompagnati da insulino-resistcm..a materna causa-
ta, in parte, da produzione placentare dj steroidi, di una variante dell'ormo-
LESIONI CARDIACHE SPECIFICHE CHE SI ASSOCIANO A GRAVIDANZE ne della crescita e di lallogeno placcntare. Sebbene la gravidanza sia stata as-
AD ALTO RISCHIO similata a uno stato di "digiw\0 accelerato", essa è meglio caratterizzabile co-
Sindrome di Marfan (Vedi anche Cap. 357) La sindrome di Marfan è una mc una "chetasi accelerala». Nel corso della gravidanza, dopo il digiuno not-
condizione patologica autosomica dominante, associata a rischio elevato di turno la glicemia è inferiore dj 0,8-l ,l mmol/1( L5-20 mg!dl) rispetto allo sta-
morbilità materna. Circa il 15% delle donne gravide affette da sindrome di to non gravidico. Ciò è dovuto all'utilizzazione del glucosio da parte del fe-
Marfan va incontro a importanti manifestazioni ca rdiovascolari nel corso to. Nelle fasi precoci della gravidanza il digiuno può dar luogo a concentra-
della gravidanza, ma fortunatamente il tasso di sopravvivenza si avvicina al zion i di glucosio circolante nell'ambito di 2,2 mmol/1 (40 mg!dl), con com-
100%. Un diametro dell'aorta ascendente inferiore a 40 m m viene conside- parsa di sintomi di ipoglicemia. A fronte della diminuzione della glicemia

- -
- - - - - - - - --
46 materna, le concentrazioni plasmatiche di acido idrossibutirrico e di acido sola dieta non si ottenga un controllo adeguato della glicemia [glicemia a di-
acetoacetico aumentano fino a 2-4 volte il valore normale dopo il digiuno. giuno <5,6 mmol/1 (< 100 mg/dl) e glicemia postprandiale dopo 2 ore dal pasto
<7 mmolli (< 126 mg/dl)], è associato a una riduzione del rischio di trauma da
parto per il feto. Di recente è dtvenuto piuttosto diffuso l'impiego di un agente
D DIABETE MELLITO IN GRAVIDANZA ipoglicemiuante orale, la gliburide, per trattare il diabete gestationale che non
risponde adeguatamente al solo regime dietetico. Sono tuttavia necessari ulte-
La gravidanza complicata dal diabete mellito è associata a morbilità e mortalità riori dati sulla sicurezza e l'efficacia della gliburide prima che questa possa sosti-
(materna e perinatale) più elevate. Per la paziente che ha intenzione di affron tuirsi all'insulina come trattamento farmacologico d'elezione. Le donne con dia-
tare una gravidanza sono importanti la consulenza e rl trattamento prima del bete gestazionale vanno incontro a un rischio di diabete del40% entro 10 anni
concepimento, che possono lidurre signrflcativa mente il rischio eli malformazioni dalla gravidanza durante la quale hanno mantfestato il disturbo. Pertan to, tutte
congenite e mtghorare l'esito della gravidanza. La somministrazione tntegrativa le donne con pregresso diabete gestazionale dovrebbero essere informate sul-
di acido folico riduce l'incidenza di difetti del tubo neurale fetale, che si manife le strategie di prevenzione del dtabete e sottoposte a regolari controllr.
stano più spesso nei feti di madri diabetiche. Inoltre. il controllo ott imale della
:::l
....... glicemia durante i periodi più importanti dell'organogenesi riduce la frequenza
o
a..
dt altre anomalte congenite come l'agenesia sacrale, la dtsplasia ca udale, l'age- TJREOPATIE
c: nesia renale e i difetti settali ventricolari. (Ved i anche Cap. 335) Nel corso della gravidanza l'aumento della globulina
N Una volta iniziata la gravidanza, il controllo della glicemia deve essere effet legante la tiroxina indotto dagli estrogeni provoca un aumento delle concen-
o tuato in modo più rncisivo che nelle donne diabetiche non gravtde. Oltre ai
:::l
IL>
trazioni di T 3 e T.1 totali, la cui quota libera, però, non varia in gravidanza, co-
cambtamenli di natura dietetica, ciò richrede più frequenti monitoraggi della
eu sì come non cambia la concentrazione di TSH (ormone lireostimolantc).
glicemia e, spesso, comporta ulteriori iniezioni di insulina o l'uso dt pompe pet
eu La tiroide di solito presenta un incremento di volume nel corso della gra-
infusione. La glicemia a digiuno deve es~ ere mantenuta a valori inferiori a 5.8
vidanza. L'iperti roidismo materno si verifica in circa 2 gravidanze su 1000
3 mmol/1 (< 105 mg/dl) senza superare il valore di 7,8 mmol/1 (1 40 mg/dl). A co-
IL> minciare dal terzo trimestre, la sorveglianza regolare della glicemia materna. co e, generalmente, è ben tollerato dalla donna gravida. L'esistenza di questa
a.. malattia deve essere sospettata dal med ico sulla base del quadro clinico.
G. me pure della crescita fetale (ecografia ostettiGl) e dell'ossigenazione felOpla
:::l centare (monitoraggio della frequenza cardiaca fetale o profilo biofisico), mi Molti degli adattamenti fisiologici legati alla gravidanza possono apparire
eu
,..., gliorano il decorso della gravidanza. Poiché nella paziente diabetica gravida sen- come segni sfumati di ipertiroidismo. Sebbene le donn e gravide siano in
za vasculopatie sussiste un maggior rischio di macrosomia fetale, è importante grado di tollerare un lieve ipertiroidismo senza conseguenze indesiderate,
controllare la crescita fetale con esami clinici ed ecografici. La macrosomta fe- forme più gravi possono indurre aborlo spontaneo o travagl io prematuro.
tale si associa a un aumento del rischio eli traum i da parto del feto e della ma La comparsa di una tempesta tircotossica si accompagna a un risch io si-
dre. Le donne gravide con dtabete si trovano in una condizione di rischto mag- gnificativo di mortalità materna.
giore dr preeclampsia, mentre in quelle con vasculopatie sussrste un maggior
rischio di ritardo di cresota intrauterina del feto e di morte in utero. Nelle pa-
zienti con nefropatia drabetica e retinopatia proliferativa è stato stabilito che
quando un controllo incisivo della glicemia si accompagna a una sorvegltanza
D IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
intensiva. materna e fetale, il decorso della gravidanza è spesso eccellente l 'ipertiroidrsmo in gravidanza deve essere valutato e trattato con decistone. La
Man mano che la gravidanza procede, il controllo della glicemra può diveni tetapia di scel ta prevede l'impiego del propiltiou racile. Poiché questo farmaco
re più difficoltoso in conseguenza di un aumento della resistenza all'insulina. A attraversa la barriera placentare, deve essere utilizza ta la mtnima dose efftcace
causa della ritardata maturazione dei feti di madri diabetiche, il parto precoce per mantenere la 14 libera ai valori più elevati nell'ambito della normalità. li me-
deve essere evitato a meno che non vi siano prove biochimiche di maturità del timazolo attraversa la placenta in misu ra ancora maggiore del ptopiltiouracile ed
polmone fetale. In generale gli sforzi per conseguire il controllo della glicemia e è stato associato al verificarsi di aplasia cutis congentl a. Il radioiodio non deve
per mantenere la gravidanza fino al termine previsto sono associali a una buo- essere utilizzato nel corso della gravidanza, né per eseguire scin tigrafie né a ftni
na prognosi sia per la madre sia per il neonato. terapeutici, a causa dei suoi effetti sulla tiroide fetale. In caso di emergenza può
rendersi necessario un trattamento aggiuntivo con ~ bloccanti e con una solu
DIABETE GESTAZIONALE zione satura di ioduro di potassio. Soprattutto durante il primo trimestre di gra-
Tutte le donne gravide devono essere sottoposte a co ntrolli per evidenziare vidanza, l'iperuroidtsmo è estremamente difficile da tenere sotto con l! olio. men-
un evenluale diabete geslazionale (gravidico), a meno che non appartengano tre ciò è più racile nel terzo trimestre.
L'obiettivo della terapiil dell'rpourordismo consiste nel mantenete la concentra-
a gruppi a basso rischio. Le donne considerate a basso rischio di diabete in
zione sicrica di TSI I nell'ambito della normalità. Pet ottenere questo. il r.:~rmaco di
gravida nza sono quelle di età inferiore ai 25 anni, quelle con un indice di mas-
scelta è la tiroxina. l bambinr nati da donne con elevate concentrazionr plasmati-
sa corporea inferiore a 25 kglm 2, che non hanno precedenti anamnestici di che di TSII (e tiroxinemia totale normale) durante la gravidanza ottengono r'sul
macrosomia né parenti di primo grado affetti da diabete e, infine, che non tati inferiori alla norma nei test neuropsicologici. Nel corso della gravidanza la do-
appartengono a gruppi etnici a rischio elevato (a froamericane, ispanichc, di- se di tiroxina necessaria a mantenere la concentrazione di TSH nell'ambito della
scendenti di americani autoctoni). Una tipica strategia bifasica per la formu- normalità è più elevata. Secondo i dali emersi eia una ricerca. la dose media gior-
lazione della diagnosi di diabete gestazionale consiste nella somministrazio- naliera per la terapia sostitutiva con tiroxina, necessaria per mantenere rl TSH nel-
ne di una dose di carico di 50 grammi di glucosio per via orale, eflèuuando l'ambito della normalità, varia da 0,1 mg prima della gravidanza ftno a un massi-
una misurazione isolata della glicemia dopo 60 minuti. Se la concentrazione mo di 0.15 mg durante la gravtdanza. Poiché il maggiore fabbisogno di uroxtna ini-
di glucosio plasmalico è inferiore a 7,8 mmol/1 (< 140 mg/dl) il test è consi- zia già a partire dalla qurnta settimana di gestaztone, uno degli approcci consigliati
derato normale. Per valori glicemici superiori a 7,8 mmol/1 (> 140 mgldl) si è quello di incrementare rl dosaggto di tiroxina del 30% non appena st accerta la
impone la somministrazione di una dose di 100 mg di glucosio per via ora- gravtdanza e, in segurto, dggiustare il dosaggro mtsurando regolarmente il ISH.
le, previo accertamento della glicemia a digiuno, con successive misurazioni
dopo l , 2 e 3 ore (curva glicemica). l valori glicem ici normali sono, rispetti-
vamente: <5,8 mmol/1 (< 105 mg/dl); l 0,5 mmol/1 ( 190 mg/dl); 9,1 mmol/1 MALATTIE EMATOLOGI(HE
(165 mg/dl); 8 mmol/1 ( 145 mgldl). Alcuni centri adottano criteri più rigidi,
considerando come valore soglia iniziale una concentrazione <7,5 mmol/1 La gravidanza è stata anche descritta come uno stato di anemia fisiologica.
(< 135 mg/dl) c valori <5,3 mmol/1 (<95 mgldl), < 1O mmol/1 (< 180 mg/dl), In parte, la riduzio ne della concentrazione dell'emoglobina deriva dalla di-
<8,6 mmol/1 (< 155 mgldl) e <7,8 mmol/1(< 140 mg/dl) come limiti massimi luizione; tuttavia, i deficit di ferro e di acido folico rappresentano le prin -
per il test di tolleranza del glucosio in 3 ore. cipali cause di anemia correggibile nel corso della gravidanza.
Le donne gravide con diabete gestazionale presentano un rischio mag- Nelle popolazioni a rischio elevato di emoglobinopatie (ved i Ca p. 99) de-
giore di andare incontro a preeclampsia e di partorire neonati di peso ec- ve essere effelluala l'elettroforesi dell'emoglobina nel quadro nello scree-
cessivo rispetto all'età gestazionale (macrosomia), con possibilità di lesioni ning prenatale. Le emoglobinopatie possono essere associate ad aumenti di
materne da parto. l feti sono a rischio di ipoglicemia e di traumi da parto morbilità e di mor talità materne e fetali. Il trattamento è mirato, in rap-
(lesioni del plesso brachiale). porto alla particolare emoglobinopatia, ed è generalmen te il meJesimo per
le donne gravide e per quelle non gravide. Il giudizio diagnostico prenata-
le di emoglobinopatia nel feto è facilmente fo rmulabile c deve essere di-
D DIABETE GESTAZIONALE scusso con i futuri genitor i, sia pr ima della gravidanza sia durante le fasi
precoci di questa .
Il trattamento del diabete gestazionale con una terapia in due tempi, il primo di Una trombocitopenia si osserva com unemente nel corso della gravidan-
solo regime dietetico, seguito dalla somministrazione di insulina qualora con la za. Nella maggior parte dei casi si lralta di trombocitopcnie gestazionali be-
nlgm·. ma la Jingnosi difTe rcn<~ia l e deve comprendere le trombocitopenie im - La malattia di Crohn può presentare esacerbazioni nd sc~:wH io l' lil'lln
111\tnitaric (vedi Cap. 109) c la preeclampsia. Una trombocitopcnia materna zo trimestre. La colite ulcerosa è associa i:~ a csaccrbtl'l.ion i nd Jll uuu 111
pub ;l nchc essere causata da eventi ostetrici gravissimi (per es., r i t cn <~ione del mestre e durante il primo periodo dopo il parto. Il trattamento 111cdlnt di
k lo 1n utero, scpsi, abruptio placentae cd embolie di liquido amniotico). queste malattie durante la gravidanza è identico al trattamento ol di lumi
della gravidanza (vedi Cap. 289).
Esacerbazioni di una colecistopatia vengo no osservate comunemente du
MALATTIE NEUROLOGICHE rante la gravidanza. In parte ciò può essere dovuto ad alterazioni indotte
l ,1 n:falca, durante la gravidanza, è solitamente del tipo em icranico (vedi dalla gravidanza sul metabolismo della bile c degli acidi grassi. La colcsta
C.1p. 15), una co nd izione che può aggravarsi, migliorare o non essere in- si intraepatica della gravidanza è, generalmente, un evento che si verifica
llu l'nt.ata da lla gravidanza stessa. Una cefalea di nuova comparsa o il peg- nel terzo trimestre. Questa condizione può essere accompagnata da inten -
gioramento di una precedente cefalea, soprattutto se associati a oll'usca- so prurito, con aumento della mortalit à fetale. Si è ipotizzato che la depo-
lllcnto della vista, può essere un segnale di eclampsia (vedi sopra) o di pseu- sizione di sali biliari a livello placentare possa contribuire a una progressi -
dotumor cerebri (una forma di ipertensione endocranica benigna; vedi Cap. va insufficienza uteroplacentarc. Pertanto, una volta fo rmulat:~ la diagnosi
J.9). Il riscontro di diplopia, causata dalla paralisi del VI paio di nervi cra- di colestasi in traepatica, deve essere effettuat a una regolare sorveglianza del
nk i. depone per la presenza di pseudotumor cerebri. Il rischio di crisi con- feto. Sono stati segnalati risult:lti favorevoli in seguito alla somministrazio-
vulsive nelle pazienti con epilessia aumenta nel periodo post-part um, ma nc di acido ursodesossico lico.
non in modo significativo durante la gravidanza; il trattamento è discusso La stea losi epatica acuta è una rara complican za della gravidanza. Spes-
1WI ca pitolo 363. Il rischio di ictus è generalmente ritenuto maggiore nel so la stcatosi epatica acuta della gravida nza viene confusa, nella formu la-
unso della gravidanza, a causa di una condizione di ipercoagulabilità del zione della diagnosi, con la sindrome HELLP (vedi sopra, "Preeclampsia")
\;lnguc; tuttavia, alcu ne rice rche indicano che il periodo di rischio è prcva- o con la preeclampsia grave. La diagnosi differenziale può essere facilitata
ll·ntemcnte rappresentato dnl post-partum, sia per la forma ischcm ica sia dalle indagini morfologiche e dalle valutazioni di laboratorio. La steatosi
per quella emorragica. Le linee guida concernenti l'uso dell'eparina sono epati c:~ acuta gravidica è generalmente caratterizzata da bilirubinemia mar-
ri.1ssuntc sopra (vedi "Trombosi venosa profo nda cd embolia polm o n:~rc"). c:~ta mente aumentata, da iperammonicmia e da ipoglicemia. Il trattamen-
3
ro
Pniché il warfarin è teratogeno, il suo uso deve essere evi tato. to della steatosi acuta gravidica consiste in una terapia di supporto. Sono a..
,...,
La nuova insorgenza di un'alterazione motoria durante la grav id:~nza è stati descritti casi di recidive in gravidanze successive. o
llldica ti v:~ della comparsa di chorea gravidarum, che è una variante della In tutte le donne gravide deve essere effet tuato lo screening relativo al- =:l
wrea di Sydenham associata alla febbre reumatica e all'infezione da strcp- l'epat ite B; questo risultato è importan te per i pediatri che si occuperanno
towcco (vedi Cap. 3 15). La corea può ripresentarsi nel corso di successive del neonato dopo il parto. A lutti i la ttanti va praticata la vaccinazione con-
gravidanze. Le pazienti con preesistente sclerosi multipla (ved i Cap. 375) tro l'epatite B. Ai bambini nati da madri portatrici del virus dell'ep:~t i te B
v,l nno incontro a una diminu zione del rischio di recidiva a mano a mano devono essere somministrate anche immunoglobul ine specifiche, preferi-
lhC la gravidanza prosegue; per contro, vi è un aumento del rischio di at- bi lmen te entro 72 ore dalla nascita. Lo scrccning per l'epati te C è racco-
tacch i durante il periodo post-pa rtum. Si deve evitnre la somm inistrazionc mandato per i soggetti ad alto rischio di esposizione.
di 13-intcrfcrone all e gravide con sclerosi multi pla; even tuali recidive mo-
derate o gravi possono essere trat.tate senza pericolo somminis trando glu-
cocortico idi. lnfmc, alcuni tumori, in pa rticola re gli adenomi ipof1sa ri c i INFEZIONI
mcn ingiomi (vedi Cap. 374), possono man ifes tarsi nel corso della gravi - INFEZIONI BATTERICHE
danza poiché la loro cresc ita può essere accelerata da fatto ri orm onali. A parte la vaginosi batterica, le pii1 frequenti infezioni batteriche della gra-
Le neuropatie periferiche associate alla gravidanza comprendono la pa- vidan:ta interessano le vie urinarie (vedi Cap. 282). Molte donne gravide
ralisi di Beli (paralisi idiopatica del nervo facciale; vedi Cap. 379), la quale si presentano batteriuria asintoma tica, per lo più dovuta alla stasi provocata
manifcMa con una frequenza circa tre volte maggiore durante il terzo tri - dagli effetti del progesterone sulla muscolatu ra liscia ureterale e vescicale,
mestre di gravidanza e nell'immed iato post-partum rispetto a li:~ popolazio- nonché alla compressione da parte dell'utero ingrandito nelle fasi più ava n-
ne generale. La terapia con glucocorticoidi deve seguire le linee guida vali - zate della grav i danz:~. In se stessa questa condizione non si associa a un de-
dc anche per le pazienti non gravide. Le neuropatie da compressione sono corso sfavorevole della gravidanza. Nondimeno, in assenza di trattamento
lrequenti nelle ultime fasi della gravidanza, presumibilmcntc in conseguen- la battcriuria asintomatica può dar luogo a pielonefrite si ntomatica. In ef-
za della ritenzione idric :~. La sind rome del tunnel carpale (nervo mediano) fetti, circa il 75% dei casi di picloncfrite in gravidam.a mppresenta il risul-
~ i manifesta con dolore e parestesic alla mano, spesso con aggravamento not- tato di una balleriuria asint omatica non tratt:~ta. Tutt e le donne gravide de-
turno, c successivamente con debolezza dei muscoli dell'eminenza tenar. Il vono essere sottoposte precocemente a un'indagine di screening con uri-
lmttamento è generalmente conservativo; può essere utile l'immobilizzazio- nocultura per individuare eventuali casi di batteriuria asi ntomatica. Suc-
ne del polso, mentre le infiltrazioni di glucocorticoidi e l'intervento chirur- cessivi esami mediante strisce reattive sono indicat i per le donne a risch io
gico possono essere rimandati. La meralgia parestesica (nervo cutaneo fe- elevato, come quelle con trai t falciforme o con precedenti infezion i delle vie
mora le laterale) consiste in manifestazion i dolorose e parestesie alla supcr- urinaric. Tutte le donne che risultano posi tive devo no essere sottoposte a
fìcic latera le della coscia, in assenza di debolezza; le pazienti di solito si ras- trattamento.
~ i cu ra no nell'apprendere che si tratta di sintomi benigni, dci quali ci si può Il dolore addominale e la fe bbre durante la gravidanza creano un pro-
o!tendere la remissione spontanea dopo il termine della gravidanza. blema cli nico. L'ipotesi diagnostica che comporta maggiori preoccupazio-
Nel corso della gravidanza il ricorso alle tecniche diagnostiche per im- ni è l ' infe:~:ione amniot ica in tra uterina. L'infezione amniotica segue comu-
magine deve essere prudente. Alcuni centri clinici richiedono un consenso nemente la rottura delle memb rane, ma ciò non avviene sempre. In gene-
espresso formalmen te da parte delle pazienti gravide prima dell'esecuzio ne rale la terapia antibiotica non è co n si glia i :~ qu ale misura di attesa in tali cir-
di una risonanza magnetica (RM). Dati sperimentali indicano che la Rivi costanze. Nel sospetto di un ' in ic:~:ionc intrautcrina è generalmente indica-
con campi elettromagnetici ad alta energia può esercitare effetti teratogeni ta l'i nduzio ne del parto, contemporaneamente a una terapia antibiotica.
~ui roditori. Tuttavia, ricerche effettuate in donne gravide che svolgeva no L'infezione amniotica intrautcri na è, nella maggior parte dci casi, provoca-
l'attività di tecnico in prossimità di apparecchiature per la RM non hanno ta da patogeni quali I'EscherichiCI coli c gli streptococchi di g1 uppo B. Nel-
dimostrato rischi per il feto, perfino in seguito a un'esposizione cronica. le gravidanze a termine in condizioni di rischio elevato, oppure quando il
Durante il primo trimestre di gravidanza non viene somministrato, di so- varto avviene prima del termine, è consigliata la profilassi di routine, du-
lito, il mezzo di contrasto paramagnetico gadolinio, poiché esso supera la rante il parto, nei confronti delle malatt ie provocate da streptococchi di
barriera ematoenccfaliC:l. Anche la tomografia computerizzata (l'C) del- gruppo B. L:~ penicillina G e l'ampicillina rappresentano i farmaci di scel-
l'encefalo è considerata sicura, sopra ttutto per il fatto che si tratta di una ta. Nelle pazien ti allergiche alla penicill ina è consigliabile utilizzare la clin-
procedura veloce, che comporta una bassa dispersione di radiazioni c che damicina. Per ridurre la morbilità neonatalc dovuta ,1gli strcptococchi di
permette una facile schermatura del contenuto pelvico. Quando possibi le, gruppo B si raccomanda, per tutte le donne gravide tm la 35" c la 37" setti-
deve essere evitata la somm inistrazione di mezzi di contrasto iodati. mana, lo screening per l'infezione da pa rte di questi strcptococchi, con trat-
tamento antibiotico durante il parto di tutte le donne che risultano infette.
Le infezioni post-partum sono una causa significativa di morbilità e di
MALATIIE 6ASTROINTESTINALI ED EPATICHE mortalità materna. Sebbene siano rare dopo il parto per via vagina le, le en-
Fi no al 90% delle gestanti accusa nausea e vomito duran te il primo trimestre dometriti post-partum hanno luogo nel 5% delle pazienti in cui viene pra-
di gravidanza. Occasionalmenle l'iperemesi gravidica richiede il ricovero per ticato il taglio cesareo in elezione c nel 25% dci casi di parto cesareo d'emer-
prevenire la disidratazione. Talora si impone la nutrizione parenterale. genza in seguito a travaglio prolungato. La profilassi antibiotica deve esse-
48 re effettuata in tutte le pazienli che vengono sottoposte a taglio cesareo. Poi- bambini è rappresentata dalla trasmissione del virus dalla madre al neo-
ché nella maggior parte dei casi le endometriti post-partum sono di origi- nato durante il periodo peri natale. l fattori che fa nno aumentare il rischio
ne microbica, si consiglia di effettuare una copertura antibiotica ad ampio di trasmissione materno-feta le comprendono il parto vaginale, il parto
spettro con una penicillina, un aminoglicoside e metronidazolo (vedi Cap. prematuro, i traumi cutanei del feto e le emorragie materne. Inoltre, un'in-
157). La maggior parte delle pazi ent i guarisce in 72 ore. Nei casi di man - fezione recente dell a madre associata a elevata carica vi rale, bassa con-
cata reazione al trattamen to antibiotico per l'endomctrite post-partum , è cen trazione di linfociti T CD4+, travagli o protra tto, tempo prolungato di
necessario prendere in considerazione la tromboflebite settica pelvica. Le rottura delle membrane e presenza di altre infezioni del tratto genitale
indagini morfologichc possono essere utili per la formu lazione della dia- (come la sifilide o l'herpes) comporta un aumento del rischio di trasmis-
gnosi, che è soprattutto una diagnosi clinica di esclusione. Le pazienli con sione. Anche l'allattamento al seno, che può comportare la trasmissione
tromboflebite settica pelvica presentano, generalmente, una tachicard ia dell'infezione al neonato, viene considerato controindicato nella maggior
sproporzionata rispetto alla febbre e migliorano rapidamente dopo la som- parte dei Paesi ricchi, quando la madre sia HIV-positiva. Non vi sono
ministrazione di eparina. prove dcfìnitive del fa tto che il decorso della gravidanza venga altera to

-
::::1

o
a..
c::
In tutti i casi va effettuato lo screening prenatale relativo alle infezioni
gonococciche o da Chlarnydia, le quali, se confe rmate, dovranno essere spe-
cificamente e tempestivamente trattate. Il ceftriaxonc e l'a7.itromicina rap-
dall'infezione da HI V non complicata (a parte i rischi che l'infezione in
sé comporta).

!:::!. presentano le terapie di scelta (vedi Capp. 137 e 169).


o
::::1
(t)
INFEZIONI VIRALI
D INFEZIONE DA HIV IN GRAVIDANZA
OJ La maggior parte dei casi di trasmissione dalla madre al fig lio (vertiCale) dell'infe-
Infezione da citomegalovirus L'infezione virale in gravidanza rappresen-
OJ
ta un problema di entità significativa. La causa più frequente di infezioni vi- zione da HIV-l si verifica durante il parto. Tra i meccanismi della trasmissione ver-
3 rali congenite negli Stati Uniti è rappresentata dal citomegalovirus (CMV) ticale figurano l'infezione dopo rottura delle membrane e il contatto diretto del
(t)
a.. (ved i Cap. 175). Le percentuali di donne gravide con anticorpi an ti-CMV feto con le secrezioni infette o con il sangue proveniente dalle vie gellltah matcr
!:!. raggiungono valori del 50-90%, ma solo raramente ha luogo un'infezione ne. La zidovudina (ZDV), somministrata sia alle donne, nel corso della gravidanza
::::1 c del travaglio, sia al neonato, riduce del 70% il rischio di trasmissione verticale. Il
OJ neonatale da CMV. Più spesso è la prima infez ione da CMV in corso di gra -
taglio cesareo si associa a un'ulteriore riduzione del rischio, rispetto al parto fisio-
!:!.. vidanza a creare il risch io di in fezio ne congenita. Nessuno dei trattamenti
::::1
logico, soprattutto nelle donne con carica virale >1000 copie/mi. A prescindere
considerali attualmente validi durante la gravidanza si è dimostrato in gra- dalla modalità di parto prescelta, deve essere sommintstrata ZDV durante il parto.
n
OJ do di proteggere efficacemente il feto. Inoltre, è impossibile prevedere in
quali casi il feto potrà andare incontro a infezioni da CMV pericolose per
la vita. l casi gravi di infezione da CMV nel neonato sono caratterizzati prin-
cipalmente dalla comparsa di petecchi e, epatosplenomegalia e ittero. Pos-
RIASSUNTO
sono svilupparsi condizioni patologiche come corioreti ni te, microcefalia, La mortalità materna è diminuita costantemente negli ulti mi 60 anni. Il
calcificazio ni endocran iche, epatite, anem ia emolitica c porpora. È stato de- tasso di mortalità materna, che nel 1935 si aggirava intorno a va lori di
scritto l'interessamento del SNC con conseguenti alterazioni psicomotorie, 600/100 000 nati vivi, risultava pari a 8/ 100000 nati vivi nel 2002. At-
oculari, uditive e dentali. tualmente, negli Stati Uniti, le ca use più frequen ti di morte della madre,
in ordine decrescen te di frequenza, sono: embolia polmonare, emorragia
Rosolia (Vedi anche Cap. 186) Il virus della rosolia è notoriamente tera- ostetrica, ipertensione, scpsi, malattie cardiovascolari (come la cardio-
togeno. L'infezione rubeolica nel primo trimestre comporta un rischio ele- miopatia peripartum) e gravidanza ectopica. l progressi diagnostici e te-
vato di anomalie fetali, sebbene tale rischio dim inuisca in modo significa- rapcutici, anche nel trattamento dell'infertilità, ha nno fa tto sl che un nu-
tivo nel corso della gravidanza. La rosolia congenita può essere diagnosti- mero maggiore di pazienti con complicanze mediche giu nga all'osserva-
cata attraverso il prelievo di sangue dal cordone ombelicale, mediante la ri- zione clin ica e rich ieda una complessa terapia ostetrica. Il miglioramen-
cerca delle lgM specifiche nel sangue fetale. Tutte le donne gravide devono to del decorso della gravidanza in queste pazienti può essere ottenuto nel
essere sottoposte alle indagin i volte a evidenziare le condizioni di immuni - modo migliore attraverso il lavoro congiun to di internisti, specialisti in
tà verso il virus della roso.lia. In realtà, tutte le donne in età fertile, grav ide medicina materno-fetale (specializzati nella gestione delle condizioni
o no, devono essere sottoposte a tali indagi ni e, se necessario, devono esse- ostetriche a rischio elevato) e anestesisti per co nsigliare le pazienti circa
re vaccinate. L'incidenza della rosolia congenita negli Stati Uniti è estre- i rischi dell a gravidanza c pian ificare il trattamento fin dal periodo che
mamente bassa. precede il concepimento. L'importanza della consulenza medica prima
del concepimento non può essere sovrastimata. Compete a tutti i medici
Herpesvirus (Vedi anche Cap. 172) L'acquisizione dell'in fezione erpetica ge- la responsabilità di occuparsi delle donne in età riproduttiva per valuta-
nitale durante la gravidanza si associa ad aborto spo ntaneo, a prematurità e a re i loro progetti sulla riproduzione, nel quadro di una valu tazione me-
herpes congenito c neonata le. Un recente studio su coorti di donne gravide, dica generale.
senza segni di precedente infezione erpetica, ha dimostrato che circa il 2% dci
soggetti studiati aveva contratto una nuova infezione nel corso della gravi- BIBLIOGRAFIA
danza. Circa il60% delle donne con prima infezione non presentava sintomi
clinicamente rilevanti. L'in fezione si verificava in misura uguale nel corso di ALEXANDER EK et al: Timing ami magnitude of incrcascs in levothrroxine
tutti c tre i trimestri. Se la sieroconvcrsione si verifica in un periodo precoce rcquirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl
della gravidanza, il rischio di trasmissione al neonato è assai ridotto. Nelle J Mcd 35 1:292, 2005

donne che acquisiscono l'infezione poco prima del parto, invece, il rischio di BATES SM et al: Use of antithrombotic agents during pregnancy: The Se-
trasmissione è elevato. Il rischio di lesion i da herpes genitale attivo nella don- venth ACCP Conferencc on antithrombotic and thrombolytic ù1erapy.
na con gravidanza a termine può essere ridotto dalla somrn inistrazione di aci- Chest 126:627S, 2004
clovir durante le ultime quattro setti mane di gesta7.ionc alle donne che han - BUCHANAN TA, XJANG AJ-1: Gcstational diabetes mellitus. J Clin Invcst
no presentato il primo episodio di herpes gen itale nel corso della gravidanza. J 15:485, 2005
L'infezione da herpcsvirus nel neonato può avere conseguenze deva- CROWTHER CA et al: Elfect of treatment of gcstational diabetes mellitus on
stanti. La disseminazione dell'infezione erpetica nconatalc si accompagna a prcgnancy outcomes. N Engl J Med 352:2477, 2005
mortalità elevata e a lesioni a carico del SNC. Nei casi di donne gravide con DI·.NEUX-THA RAUX C et al: Undcrreporting of pregnancy-related mortality
lesioni da herpes genitale in fase attiva al momento della presentazione, è in the United States and Europe. Obstet Gynecol 106:684, 2005
raccomandato il taglio cesareo. KAAJA R), GREER lA: Man ifcstations of chronic disease during pregnancy.
)AMA 294:2751,2005
Parvovirus (Vedi anche Cap. 177) Anche l'infezione da parvovirus (par- LEVJNE. Rj: Circulat ing angiogen ic factors and the risk of preeclampsia. N
vovirus umano Bl9) può verifica rsi nel corso della gravidanza. Essa provo- Engl l Med 350:672, 2004
ca raramente sequele, ma nelle donne suscettib ili, in fettate du rante la gra- MAGEE LA et al: Hydralazine fo r treatment of severe hypertcnsion in pre-
vidanza, può sussistere il rischio di idrope fetale secondaria ad aplasia del - gnancy: Meta-analysis. BMJ 327:955, 2003
le cellule eri troidi c a grave anemia. SlllAI HM: Chronic hypcrtcnsion in pregnancy. Obstet Gynecol 100:369, 2002
TJJE MAGPIE l'RIAI. CoLI.AllORATIVE GROUP: Do women with preeclampsia,
Virus dell'immunodefi<ienza umana (Vedi anche Cap. 182) La causa and their babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpie Trial: A
predominante dell'infezione da HIV (human immullodeficiency virus) nei randomised placebo-controlled t riai. Lancet 359: 1877, 2002
lf:!:Uuj:fM QUESTIONARI PREOPERATORt STANDARDIZZATI• 49
Valutazione medica del paziente
8 chirurgico
Wei c. Lau, Kim A. Eagle
1. Età, peso, altezza
2. Lei è:
Donna, di età uguale o superiore a 55 anni, oppure uomo di età ugudlt
o superiore a 45 anni?
Se sl, ha 70 anni o pi(l?
3. Assume anticoagulanti (''farmaci per fiuidifrcare Il sangue")?
Ogni anno, negli Stati Unit i, 40 milioni di persone sono solloposte a interventi 4. Ha o ha avuto una delle seguenti malattie o drsturb1legatr al cuore?
1 hirurgici. Le complicanze cardiovascolari e polmonari continuano a essere Malattia cardiaca
Attacchi cardiaci negli ultim16 mes1
ll'sponsabili della maggior parte della morbilità e della mortalità in tali pazienti. Ang1na (dolore al torace)
In base alle pratiche basale su prove di efficacia oggi emergenti, il medico in- Irregolarità del battito cardiaco
ll•rnisla deve compiere una valutazione individuale del paziente chirurgico, al· Scompcnso cardiaco
In scopo di delineare un quadro accurato del rischio preoperatorio e una stra- 5 Ha o ha avuto una deiiP ~u!'nti malattie? ~
lificazionc dci casi, cosi che possano essere messe in atto le migliori strategie
tli nduzionc del rischio perioperatorio. Nel presente capitolo sarà presa in con-
~ ido.:ra:donc la valu tazione del rischio preoperatorio cardiovascolare c polmo·
Artrite reumatoide
Malattie renali
Malattie del fegato
Diabete
-
c:
ClJ
!:::::!.
o
::::>
11arc in relazione ai pazient i a rischio intermedio e a rischio elevato, in modo 6. Le manca il respiro quando si corica? l't>
da tratteggiare una guida strategica alle terapie periopcralorie in grado di mi· 7. Attualmente è in terapia con ossigeno7
11horare gli esiti. H capitolo tratta, inoltre, le cure pcrioperatorie e la profilassi 8. Ha tosse cronica con emissrone drcatarro. liqurdi o altro? 3
l't>
del diabete mcll ito, dell'endocardite e delle trombocmbolic venose. 9. Ha disturbi o malattre polmonari? o..
IO. Lei o un suo familiare consanguineo ha mai avuto problemi legati
;:::;·
ClJ
ad anestesie, a parte la nausea? o..
ANESTETICI Se sì, li descriva: ti>
11. Se è una donna. ritrene di poter essere incinta? '"O
l.c moderne procedure di anestesia comportano una mortalità estremamente Test di gravrdanza: ClJ
1idoli a, soprattutto nei pazienti a basso rischio che vengono sottoposti a in- Data dell'ultima mestruazione: !:::::!.

-
l't>
terventi anch'essi a basso rischio (Tab. 8-1). Gli anestetici per inalazione ::::>
' Universrry or Michlgan Heahh Sys1em pallent informa110n report. l pazienti che rlspor'ldono af·
esercitano effelli circolatori e respiratori prevedibili; lutti comportano una l't>
fcrmallvamenle alle domande 2~9 devono es~r e valutati clinicamente rn modo pru df>llagliato.
diminuzione della pressione arteriosa in modo dose-dipendente, riducendo Fonte: KK Tremper, P BenediCI. Aneslhesoology 92: 1212. :1000: con mod·frche. rrprodu1rone dUIO·
il tono simpatico, provocando vasodilatazione sistemica, depressione mio- rizzata.
' ardica e dim inuzione della gillata cardiaca. Gli anestetici per inalazi.o ne cau-
sa no anche depressione respiratoria, con diminuzione delle risposte sia al-
l'ipercapn ia sia all'ipossiemia, in misura dipendente dalla dose. Essi hanno, schio intermedio o elevato, i quali potrebbero trarre beneficio da una valu-
1noltre, effetti variabili sulla frequenza cardiaca. Se associati al blocco neu- tazione clinica più dettagliata. La valutazione di questi pazienti, in vista del-
romuscolare, gli anestetici per inalazione determinano una riduzione della l'interven to chirurgico, deve sempre avere inizio con una completa c accu-
' npacità funz ionale res idua del polmone, dipendente dalla diminuzione del- rata anamnesi c con l'effelluazione di un esa me obiellivo, associati a un elet-
l.t funzione del muscolo diaframma c dei muscoli intercostali. Ciò compor- trocardiogramma a riposo in 12 derivazioni , secondo quanto previsto dalle
la la riduzione del volume polmonarc, che può dar luogo ad atelettasia nel- lince guida dell'American College of Cardiology/American Hearl Associa·
le region i polmonari più declivi e, in conseguenza di ciò, provocare ipossie- tion ( ACCIA HA). Nel corso della raccolta dell'anamnesi è necessario porre
mia derivante da un alterato rapporto tra ventilazione c perfusione, come particolare allenzione ai si ntomi correlabili a patologie occulte, cardiache o
pure un aumento del rischio di compl icanze polmona ri posi-operatorie. polmonari. Deve essere determinato il grado di urgenza dell'i ntervento chi-
Diverse mctanalisi hanno preso in esame la sicurezza dell'anestesia gene- rurgico, poiché gli interventi chirurgici effettuati come reali emergenze sono
rale (per inalazione) e quella dell'anestesia ncuroassiale (epidurale o spinale), correlati, inevitabilmente, a morbilità c mortalità pitt elevate. Le indagini di
permettendo di rilevare, nel secondo caso, una mortalità complessiva mino· laboratorio preoperatorie devono essere eseguite sola mente in rapporto a par·
re. Nei pazienti sottoposti ad anestesia neuroassiale, inolt re, sono stati osser· ticolari condizion i din ichc rileva te attraverso l'esa me clinico. Dunque, i pa·
vali minori tassi di incidenza di trombosi venosa, di embolia polmonare, di zienli san i di qualsiasi età che vengono solloposti a interventi chirurgici in
pol monite e di depressione respi ratoria. Tuttavia, quanto agli eventi cardia- elezione, senza coesistenti condizioni morbose di natura medica, non ri·
CI, non sono state rilevate differenze significative nei due approcci. L'associa· chiedono indagini di laboratorio, a meno che il grado di stress chirurgico
z.ione di blocco neuroassiale e di anestesia generale è utile quando si deside- non possa dar luogo ad alterazioni inconsuete delle condizioni di base.
ri ridurre l'entità di quest'ultima. Anche le prove raccolte attraverso una me-
tanalisi di stud i randomizzati e controllati corroborano la validità dell'anal- VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIACO PREOPERATORIO
gesia epidurale posi-operatoria al fine di alleviare il dolore per oltre 24 ore. La valutazione della tolleranza all'esercizio lìsico, nell'ambito delle previsio-
ni relative al rischio perioperatorio dci pazienti ricoverati, è della massima
VALUTAZIONE DEl PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO-ELEVATO uti lità nei soggetti che riferiscono il peggioramento dci propri sintomi car-
diopolmonari in seguito ad attività fisica e in quel li che possono trarre be-
Sono stati sviluppati questionari preoperatori semplici e standardizzati, co· neficio da indagini cardiache invasive o non invasive, indipendentemente
mc quello riportato nella tabella 8-2, allo scopo di identificare i pazienti a ri· dall'intervento chirurgico previsto. Ciò vale anche per i pazienti a cui è sta·
la diagnosticata una coronaropatia (coronary artery disease, CAD) o quelli
con fatto ri di rischio multipli e che siano in grado di svolgere allività fisica.
CHIRURGIA: GRADUAZIONE DEL RISCHIO DI INTERVENTI COMUNI NON UR· In rapporto alla previsione di eventi pcrioperalori, la scarsa tolleram.a al-
DIACl l'attività fisica è stata definita come incapacità, a causa dello sviluppo di di-
Grandi inteNenti di emergenza, soprattutto nell'anziano spnea, angina o eccessivo affaticamento, di camminare per quallro isolati o
Grandi in teNenti chirurgici aortici e altri (con esclusione delle di salire due rampe di sca le a normale velocità oppure, infine, di affrontare
l levato carottdr), sia endovascolari. sia non endovascolari un livello di 4 MET (equivalente metabolico) sotto sforzo, come trasporta·
lnteNenti prolungati associati ad ampio spostamento d1ltquidi re oggelli del peso di 7-9 kg. giocare a golf o a tennis in doppio (Tab. 8-3).
e/o perd1ta d1sangue
Grand1Interventi di chirurgia toracica lfJ:UIQ:fM STATOFUNZIONALE

l
Grandi inteNenti di chtrurgia addominale
Interventi dt endoarterectomia carotidea Più elevato Drfficoltà a svolgere le attività quotrdiane 11piche
Intermedio dell'adulto
Chirurgia della testa e del collo
Chirurgia ortopedica lmposs1b1lità di camminare per 4 Isolati o di salire 2
Chirurgia prostatica R;« hO rampe di scale, o dr eseguire attività con livello 4 MET
Inattivo, ma senza lrmlta7roni
Chirurgia superficiale. oculistica e dermatologica Attivo: esegue con factlità azioni che richiedono forza
Procedure endoscopiche Più basso Esegue regolarmente auività tisiche pesanti
Fonte: KA raqle et al Fonte: KA Eagle ~~ al
50 lfi1:JdtJ:(M MARCATORI CLINICI LEGATI AL REVISEOCAROlA( RISKINOEX INDAGINI CARDIACHE NON INVASIVE PREOPERATORIE PER lA STRATifi(AZIONE
DEl RISCHIO
Inte rventi chirurgici ad a lto rischio Non vi sono molte prove a sostegno dell'applicazione estesa delle indagini
Chirurg1a vascolare preoperatorie cardiache non invasive in tull i i pazienti da sottoporre a im-
Interventi int1apentoneah o intratoracici maggiori
Cardiopatia ische mica portanti interventi chirurgici. Un approccio selellivo, invece, basato su lla
Precedente 1nfano miocardico divisione in categorie di rischio clinico, sembra nel contempo utile dal pu n-
Attuale angina da conside1arsi d• oligine •schemKa to di vista clinico e vantaggioso sotto il profilo del rapporto fra costi ed cAì-
Necess•tà di somm•nistraz•one sublinguale d1nitroglicenna cacia. Vi è un potenziale beneficio nell'identificare i pazienti asintomatici a
P•ova da sforzo pos•tiva rischio elevato, come quelli con una lesione della coronaria principale sini-
Onde Q patologicilC' nC'I tracciato ECG
Precedenti d1 PfCAc/o CABG con angma attuale da considc•arsi d• origine stra o equ ivalente, oppure quel li con malau io dci tre vasi, con scarsa fu n-
ischemiCù zionalità del venlricolo sinistro, i qual i possono trarre beneficio da una ri-
Scompe nso cardiaco congestizio vascolarizzazione corona rica (vedi Cap. 237). Comunque, mancano prove
,......
::::1 lmufficlenta venti icolare Sinistra rilevata dall'esame ob•ettivo a sostegno dell'u tili tà dei tentativi aggressivi per identificare pazienti a ri-
P•egrcsscl dispnea parossistica notturna
o
c::\... P1ctC'dentc edema polmonarc
schio intermedio con coronaropa tia asintomat ica in stad io avanzalo, poi-
ché la rivascolarizzazionc coronarica sembra offrire scars i van taggi rispet-
c P1esenlil d• un ter7o tono a ll'a u~c ultaLi o ne
t:! . R.1ntoli bilaterali all'auscultaz•one polmonare to alla terapia medica.
o Un punteggio RCRI pari o superiore a 3 nei pazienti con grave ische-
::::1 ~demd polmonare radiografica mente rilevabile
ro Malattie cere brovascolari mia miocardica, che si ma nifes ti in seguito a una prova da sforzo, deve fa r
QJ
Precedenti attacchi •schem1ci transitori prendere in considerazione la rivascolarizzazionc coronarica da effettuarsi
QJ Precedenti accidenti cerebrovascolari prima dell'i ntervento chirurgico non card iaco. L'esecuzione di test cardia-
Diabete mellito
rerapia insulin•ccl ci non invasi vi è la pit• appropriata se si può prevedere che, nel caso di un
Insufficienza renale cronica risu ltato nettamente positivo del test, un paziente soddisferà le linee guida
Creatinina sierica > 2 mg/dl relative all'angiografia coronarica e alla rivascolarizzazione coronarica. Nei
pazienti con limitazioni funziona li le prove da stress farmaco logico sono
Nora: L((,, ei('Ci rcca•diOQrdiTI'nil: Pl CA. ang1oplasllca ccro~<Jrica lldn~lun11n,lle P< rcul.>r>e 1(ptr
più util i rispetto alle prove da sforzo. L'ecoca rdiografia con somm inistra-
::::1
,...., curanrous rronslumroa/ corooory ang;op!osry), CABG, bypass 1011oc oron,II KO (cOIOriOry (lller; by· zione di dobutamina e la scin tigrafia con somministrazionc di dipirida-
QJ pass gwlrrog) molo, adenosina o dobu tam ina (vedi Cap. 222) hanno un eccell ente valo-
Fonte: I l i l ('t~ Pt ,li .. c,;on mod1hdlP, uproduZ10ne autonut~t tt re prcdi ttivo negativo (prossimo al 100%). ma scarso valore preditti vo po-
sitivo (<20%) per l' identificazione dei pazient i a risch io di infarto miocar-
dico o di decesso perioperatorio. Pertanto, mentre un reperto negativo del-
l'indagin e è rassicuran te, un reperto pos it ivo ha un valore pred itt ivo rela-
Precedenti stud i hanno posto a co nfronto, prospettiva mcnlc, dive rsi in- tivamente scarso circa un possibile grave cvenlo cardiaco perioperalorio.
dici di rischio ca rdiaco. A motivo della sua accuratezza c della sua sempli- Un approccio grad uale è illustrato nella lìgma 8-2.
cità,(; stato preferito il Rcviscd Canliac Risk Index (RCRI) (Tah. 8 1). Q ue-
sto indice si basa su lla presenza o sull'assenza di sci fa ttori prcditti vi idcn- MODIFIWIONE DEl RISCHIO MEDIANTE STRATEGIE PREVENTIVE PER RIDURRE
ti fìcabili, ovvero interventi chirurgici a rischio clevn to, cardiopatia ischc- IL RISCHIO (ARDJACO
mica, scompenso ca rdiaco congcstizio, ma lattie cerebrovascolari, diabete Rivas<olarizzazione <oronari<a perioperatoria Attual mente, le possib il i
mellito e alterazioni della funzione rcnale. A ciascu no di questi fallori è as- opzioni per la riduzione del rischio cardiovascolare pcrioperatorio cons i-
segnato un punto. Può essere previsto il rischio di even ti cardiaci gravi, ov- stono nella rivascolarizzazione coronarica pcriopcratoria c/o in terapie me-
vero di infarto del mioca rdio, edema polmonare, fi brillazione vcn tricolarc diche preventive (vedi Cap. 237). La rivascolarizzazionc coronarica profi-
o arresto card iaco prim itivo c blocco cardiaco completo. l n base alla pre- lattica, sia mediante bypass aorlocoronarico (coronary nrtery bypass gmf-
senza di nessu no, uno, due, tre o pitl di questi indicatori clin ici, la proba- ting, CABG) sia mediante in terven to di coronaroplastica percu tanea (per-
bilità di anda re incontro a uno di questi eventi cardiaci gravi è st imata pa - cutal/eous coro11ary iuterve11lion, PCI), non comporta benefici in termini
ri allo 0,5, l , 5 c IO%, rispell ivamcn te (Fig. 8-1). Un valore di RCR I pari a di sopravvivenza a breve o medio termine per i pazienti setJZa CAD della
O si associa a un rischio di eventi cardiaci dello 0,4 -0,5%, un vnlorc pari a coronaria principale di sinist ra o CAD dei tre vasi in presenza di disfun-
l si associn a un rischio dello 0,9- 1,3%, un valore pa ri a 2 a un rischio del zione sistolica del ventricolo sin islro. Sebbene il PCI si associ a un mi nor
<1-6,6% c un valore pari o superiore a 3 a un risch io del 9- 11%. L'u tilità cli- rischio opera torio rispelto al CAI3G duranle l'intervento, l'inserimento di
nicn dcii' RCRI consiste nella capaci tà di iden ti ficare pazienti con Ire o più un'endop rotesi (stent) coronarica immed ialamen te prima di un interve n-
indicatori, che si trovano a rischio maggiore ( IO%) di complicanze car·dia- to non ca rdiaco può comportare un aumento del rischio di emorragia du-
chc e che possono trarre beneficio da un'ulteriore slratificazione del rischio, rante l'i nterven to stesso, se viene somministrata una doppia terapia an-
effett uata attrnvcrso indagini cardiache non invasive o mediante l'istituzio- tiaggregante (acido acet ilsa licilico e clopidogrcl), oppure può accrescere il
ne prcoperatoria di un trattamento medico preventivo. rischio perioperatorio di infarto miocardico c d i morte per cause cardia-
che a causa di trombos i dell'endoprotesi, qua lora la doppia terapia an-
tiaggregan te sia in terrotta prcmaluramcnle (ved i Cap. 240) . Si raccoman-
15% da che, quando poss ibile, l'intervento ch irurgico non card iaco possa esse-
Tl re posticipato di 4-6 settimane dopo il posiz ionamento di un'endoprotesi
co
~ 9-11 corona rica in metallo non rivestito (bare-meta/) c di 3-6 mesi nel caso di
co
o .---
10% un o stent medicato (drug-elutiug stent ). Nel caso di pazienti che debbano
cQ)
essere sottoposti tempestivamente a interve nti ch irurgici non ca rdiaci (da
> 4-6,6 pochi giorni a 4 settimane), l'angioplastica con pa lloncino senza il posi -
Q)
.-- zionamento di un'endoprotesi sembra rappresentare un'alternativa ragio-
'O 5%
o nevole, in quan to la doppia terapia antiaggregante non è necessari a in ta-
:co 0,9-1,3
ti) 0,4-0,5 li pazien ti.
a: 0%
,---, Il
o 1 2 :.:3 TERAPIE MEDICHE PREVENTIVE PERIOPERATORIE La terapia med ica preven tiva
Basso Rischio Alto perioperatoria con an tagon isti ~-adrenerg ici, inibitori della HMG-CoA ri-
rischio inte rmedio rischio du ltasi (stalinc) e ac ido acetilsalic ilico ha lo scopo di ridurre la stimolazio-
Revised cardiac risk inde x (RCRI) ne adrenergica perioperatoria, l'ischcm ia c l'infiammazione che vengono
in nescate durante il periodo pcrioperatorio.
FIGURA 8-1 Stratificazione del rischio ba sa ta sul Re vised Card iac Risk ln-
dex. Derivazione e convdlidil prospettiche di un indice semplice per prevedere il ANTAGONISTI /}ADRENERGICI Un recen te aggiornamento ufficiale della li nea
rischio cardiaco legato a intervent• chirurgici •mportanti non carcliac•. Gli eventi car guida ACC/ AHA riguardan te le raccomandazioni concernen ti la terapia pe-
diaci consistono in infarto del m•ocardio. edema poimonarc. fi briila1ione ventnco- rioperatoria con ~-b locca n ti prevedeva quan to segue: l) la sommin istra-
lare, asistolia cardiaca e blocco cardiaco completo. (Da: n l Lce et al.: riproduzione zione di ~-blocca nti deve essere proseguita nei pazienti ad alto risch io gi<ì
autorizzata.) trattati con questi farmaci, qualora tali pazien ti debbano essere sottopost i
ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIACO

[2]1'-_N_e_c_e_ss..,i""tà_d_i_in_t_e_rv,..e_n_to_ __.J-- - - -- -•IEmergenza ~ol------.-1


- l l ~--~--~
D'urgenza Elettivo

Se si, in assenza di
sintomi di recidiva

~
c:
Q)
N
o
::1
(t)

Valutazione clinica Nei pazienti che


richiedono terapia
3
-Età > 70; < 4 MET (t)

-Segni di sec. SA medica preventiva a o..


lungo termine, proseguire .......
-Alterazioni ECG - ischemia o infarto QJ

solamente il trattamento o..


(t)

"'O
QJ
!:::!.
(t)
::1
RCRI =0
m-
.....,
Nei pazienti che richiedono ldentilicare e iniziare il trattamen- =r
una terapia medica to nei pazienti che richiedono
preventiva a lungo termine, 2
una terapia medica preventiva IÒ
proseguire solamente il o continua a lungo termine .......
trattamento o

Rivascolarizzazione
coronarica secondo
le linee guida
ACC/AHA
proseguire un
trattamento medico
preventivo ottimale

FIGURA 8-2 Algoritmo composito per la valutazione del rischio cardiaco e zione clinica: [51 Revised cardiac risk 1ndex; [61Strategie di mod1ficaz1one del rischio.
la stratificazione dei pazienti da sottoporre a interventi chirurgici non car- Tc1apia medica preventiva - ~ -bloctanli e 5tatinc. RCRI, revised cardiac nsk index;
diaci. PasSélgg1della valutaLione clinica: [l l Interventi di emergenLa: l2J Prec.etlen SCC, scompenso cardiaco congestiz1o; SA. stenosi aorticcJ. (Da: KA [aglc et al. e TH
te r·vascolarizz<1lione coronarica; [3] Precedente valutaz1one co1onarica; ['1) Valuta Lee et al.).

'' interventi di chirurgia nscolarc, c deve essere istituita nei pazienti ad al- venti ch irurgici non cardiaci, a causa degli effetti indesiderati a livello cir-
lo rischio identificati per la presenza di ischcm ia miocardica al momento colatorio che possono manifestarsi dopo l'induzione dell'anestesia.
del la val utazio ne prcopcratoria, i quali siano selezionati per in terven ti di
ch irurgin vascolarc (indicazion i di classe l); 2) i P-bloccanti sono racco- FARMACI ANTIAGGREGANTIORALI Non esistono attualmente chiare raccoman-
manda ii in quanto probabilmente utili (indicazione di classe Il) nei pazienti dazioni, basate su prove di efficacia, concernenti l'impiego perioperatorio
acl alto rischio, defini ti da indicatori prognostici multipli, quando ta li pa- dell'acido acetilsalicilico e/o del clopidogrcl allo scopo di ridurre il rischio
zienti debbano essere solloposti a interventi a rischio intermedio o elevato; cardiaco. È stato osservato un sostanziale aumento di emorragie periopera-
essi possono essere presi in considerazione (indicazione di classe llb) nel ca- toric e della necessità di trasfusioni nei pazienti sottoposti a doppia terapia
so di pazienti a rischio intermedio o elevato, nonché di pazienti a basso ri - antiaggregante. L'interruzione della sommin istrazione di clopidogrel c aci
~c h i o, da sottoporre a interventi di chirurgia vascolare. do acetilsalicilico per 5-7 giorni prima di interventi chiru rgici importanti, al
lo scopo di ridurre al minimo il rischio di emorragie periopcratoric c la ne
IN181TORI DELLA HMG-COA RIDUTTASI (STATINE) l risultati d i numerosi stud i cessità di trasfusioni, deve essere soppesata rispetto a un potenziale aumcn
prospettici c rctrospell ivi avvalorano il ricorso alla profi lassi con stntine al- to del rischio di coronaropatia acuta c di trombosi subacuta dell'cndoprotc
lo scopo di rid urre le complicanze cardiache nei pazienti con aterosclerosi si nei pazienti con impianto recente di uno stcnt. Se i medici scelgono di so
conclamata. Sebbene il ruolo futuro della profilassi del rischio cardiaco pe- spendere la somministrazione degli antiaggrcganti prima dell'intervento chi-
riopcratorio con statine attenda una chia rificazione definitiva, che dovreb- rurgico, essa deve essere ripresa al più presto nel periodo po~t - opcr;\lori o.
be venire da un'indagine attualmente in corso, la terapia perioperatoria con
statinc per ridurre il rischio cardiaco perioperato rio può essere, oggi, pre- CALCIO-ANTAGONISTI Non vi sono prove a sostegno dell'uso dci c,dcio-an-
sa in considerazio ne nei pazienti a rischio intermedio o elevato, con car- tagonisti come strategia profilattica volta alla riduzione dd ri ~c h i o pcrio-
diopatia aterosclerotica, che debbano essere sottoposti a importanti in ter- pc ratorio negli interventi chirurgici importanti di lipn non n u·diaco.
venti chirurgici non cardiaci.
VALUTAZIONE POLMONARE PREOPERATORIA
INI81TORI DELL'ENZIMA DI CONVERSIONE DELL'ANGIOTENSINA In base alle prove Complica nze polmonari perioperatorie si veri lì ca no lrcqucn temcnte e com-
oggi dispon ibili, è giustificata l'in terruzione degli ACE-inibitori c dci bloc- portano tassi significativi eli morbilità e di 11101 tnllt.t l.l' lince guida del-
canti rccettoriali dell'angiotensina per un periodo di 24 ore prima di intcr- I'American College of Physicians raccom•111dunu quunt u segue:
52 lti:!Uti:O>M FATIORI DI RISCHIO CHE PREDISPONGONO ACOMPLICANZE POLMONARI consigliato di smettere almeno 8 settimane prima di un intervento chirur-
gico effettualo in elezione. l pazienti co n asma o BPCO devono essere sot-
l Infezioni delle prime vie respiratone: tosse, d1spnea toposti a terapia con corticosleroidi e broncodilatatori prima c dopo l'inter-
2. Ltà superiore a 60 ann1 vento, allo scopo di ollimizzare la funzione polmonare. Sempre in fase preo-
3. BPCO
4. Classe deii'American Society of Anesthesiologists superio1e o uguale a 2 peratoria, devono essere trattate le eventuali infezioni polmonari batteriche.
S. Dipendenza funzionale
6. Scompenso cardiaco congestizlo DIABETE MELLITO
7. Album1na sierica infenore a 3,5 g/dl (Vedi anche Cap. 338) Molli pazien ti con diabete mellito sono anche affet-
8. r EV1inferiore a 2 l ti da CADdi entità significat iva, sintomat ica o asintomatica, c possono sof-
9. MW inferiore al 50% del previsto
lO PEF inferiore a 100 l o al 50% del valore previsto frire di ischem ia miocardica silente da disfunzione del sistema nervoso au-
Il Pco, superiore o uguale a 45 mmHg tonomo. l dali oggi disponibili corroborano la stra tegia di un controllo gli-
12. P0 , inferiore o uguale a ~ O mmHg cemico intensivo, mediante l'infusione di insulina in fase preoperatoria, per

-
::::1
......
o
a...
c::
Nota: BPCO, broncopneur'l10p<ltl3 aonka ostruttiva. r EV1. volume e<p~r,l torio forzato'" l !>e<:On·
do (forced expirotor; volume m one s.xond); MW, vent•laLIOne volont<lrlò massi m~ (moK<mum vo-
luntO/yventilotiOn); Plf, vPIOCit~ di picco di flusso e~pi ra torio (peak explfa:ory flow rate); Pco. pre1
raggiungere una glicemia prossima ai valori normali (90-110 mg/dl), piu t-
tosto che perseguire un controllo glicemico moderato (120-200 mg/dl). Ta-
le pratica, però, deve essere condotta in modo tale da preveni re il rischio di
!::::!. "one par11ole d1 anldnde carbonrca; Po, pressione parzrale d• os,i<Jeno • complicanze ipoglicemiche. Gli ipoglicemizzanli orali devono essere sospe-
o Fonte: KK lrt•mp!'r, P Bencdict . AnesrhesioiOl)y 92: 1212. 2000: con modifiche, riprclduzione auto si la mattina dell'intervento. L' iperglicemia perioperaloria deve essere trat-
::::1
ro flua t a tata med iante infusione endovenosa di insu lina rapida o somm inistrazionc
QJ
sottocutanea di insulina co n dosaggio a scalare. l pazien ti in cui il diabete è
QJ
controllalo mediante la dieta possono essere sottoposti all'intervento con
3 uno stretlo monitoraggio post-operalorio.
~ l) In tull i i pazienti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici
!:!. non cardiaci deve essere compiuta una valutazione del rischio di compii- PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETIIVA
~ canze polmonari (Tab. 8-5). (Vedi anche Cap. 118) La sommin islrazione pcrioperaloria di antibiotici a sco-
,...., 2) l pazienti operati in condizioni di emergenza o sottoposti a interven- po proli lattico deve essere cfl'ettuata nei pazienti con cardiopatie congenite o
::::1 ti chirurgici prolungati (più di 3 ore), queU i sottoposti a interventi per la ri- con valvulopatic, con protesi valvolarc, con prolasso mi lralico o con altre ano-
Q parazionc di aneurismi aortici, quelli sottoposti a chirurgia vascolare, quel - malie cardiache, secondo quanto raccomandato daUe linee guida ACCIA I-l A.
li sottoposti a importan ti interventi addominali, toracici o neurochirurgici
oppure a interventi su lla lesta e il collo, nonché quell i sottoposti ad aneste- PROFILASSI DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA
sia generale, devono essere considerati a rischio elevato di complicanze pol- (Vedi anche Cap. 256) La profilassi perioperatoria delle tro mbocmbolie
monari post-opcraloric. venose deve segu ire le lince guida elaborate dall ' Amcrican Co llege of
3) l pazienti a maggior rischio di com plicanze polmonari devono essere Chest Physicians. L'acido acetilsalici lico da solo non è accred itato per la
sottoposti, per ridurre il risch io post-opera lorio, a ginnastica respiratoria tromboprofìlassi. Si utilizzano l'eparina non frazionata (a dosi :>5000 un i-
e/o spi rometria incentivata, nonché all'applicazione seletliva di sonde na- tà per via sottocutanea due volte al giorno), l'eparina a basso peso mole-
sogastriche per la nausea c il vomito post-operalori o per la distensione ad- colare (per es., enoxapa rina 30 mg due volte al giorno o 40 mgld ie) o un
dominale sintomatica (Tab. 8-6). pentasaccaride (fondaparinux, 2,5 mg/die) per i pazienti a rischio mode-
4) l.a spiromelria preoperatoria di rouline e le radiografie del torace so- rato, c l'eparina non frazionata (5000 uni tà per via sottocutanca Ire volte
no di scarsa utilità per prevedere il rischio di complicanze post-operalorie al giorn o) pe r i pazien ti a rischi o elevato. Calze a pressione grad uata c d i-
polmonari, ma possono essere appropriate nei pazienti con broncopneu- spositivi a comp ress ione pneu matica sono utili complementi del la tera -
mopatia cronica ostrulliva (BPCO) o con asma. pia anticoagulante.
5) Il cateterismo dell'arteria polmonare, la nutrizione parenlerale totale
c la nutrizione enterale totale non sono da considerarsi come scelte oppor-
tune ai fi ni della riduzione del rischio polmonarc posi-operatorio. BIBLIOGRAFIA
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strategie di modificazione del risch io volte a ridurre le complicanze polmo- of the America n College ofCardiology/ America n Hearl Associati a n Task
na ri post-operatorie devono essere potenziale soprallulto nei pazien ti ad al- Force on Practice Guidelines (Committee lo Update the 1996 Guideli-
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Addestramento a una comma resp1ra7lone (spiromctriil incentivata) ACCP Confercnce o n Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chcst
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Riduzione del pes.o corporeo. quando indicata
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Dopo l'intervento
Proseguire le misure preoperatorie. con particolare attenzrone alle seguenti ter major noncardiac surgery. N Engl J Med 353:349, 2005
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IOIIOata.
sicians. Ann lntern Med 144:58 1, 2006
n i c che la media dei soggetti di 85 viva 91 ann1. lnoltrl:, l.tddovt• il pruhil'
Medicina geriatrica ma è stato preso in esame, l'età non rappresenta un fallo re dctcrnun,utll' l~~''

9 Lisa B. Caruso, Rebecca A. Silliman


quanto concerne l'efficacia di un particolare intervento; pcrt.llllu, 1\•11\ tJ,,
sola generalmente non deve essere usata come argomento per negare inl l'l
venti che normalmente sono in grado di prolungare la vita.
INVECCHIAMENTO BIOlOGIA DEll'INVECCHIAMENTO
l .' im•ccclrifiiiiC~liO consiste nel progressivo declino generalizzato che, con il A mano a mano che invecchiamo, diventiamo sempre più dissimil i l'uno
JM ~~Mc del tempo, interessa prima la riserva funzionale e, in seguito, la fun- dall'altro. Per qualsiasi variabile che possiamo misurare, l'eterogeneità del
lltlllr degli organi. Il fenomeno dell'invecchiamento è eterogeneo. Esso dif- la distribuzione dei valori di una popolazione aumenta con l'età. Mentre il
kr iscc ampiamente nei diversi individui e nei diversi organi di un si ngolo valore medio può tendere verso l'alto o verso il basso, l'aumento legato al-
individuo. L'invecchiamento, in sé, non è una malattia; nondimeno, il ri- l'età, nell'ambito dei differenli valori, rappresenta una stupefacente testi-
'' h io di a ndare incontro a condizio ni patologiche aumenta, spesso in mi- monianza delle diverse manifestazioni del processo di invecchiamento.
NIII <I a~sai rilevan te, con l'aumen tare dell'età. La composizione biochimica Inoltre, co n l'invecchiamento i mecca nismi omeostalici rispondono più len-
tki tessuti va ria con l'età; la capacità fisiologica diminuisce, la capacità di tamen te ai fattori stressanti e impiegano pill tempo per ripristinare la fun ·
r11antcnere l'omeostasi come ada ttamento a fattori stressanti diminuisce an - z.ionc normale. La capacità di mantenere una funzione stabile di fronte a
' h 'c~sa e la vulnerabilità ai processi morbosi aumen ta con l'età. Dopo che un cambiamento ambientale, denominata allostnsi, diminuisce con l'avan-
l'rnvccchiamenlo si è consolidato, il tasso di mortalità aumenta espo ncn · zare dell'età.
11.dmente rispetto all'età. Un problema legato all'invecchiamento è di natura nosologica: quando
un particolare cambiamento, considerato come alterazione normalmente
DEMOGRAFIA DELL'INVECCHIAMENTO legata all 'età, è da considerarsi una malallia? Le idee a proposito dell'ambi-
L'invecchiamento si manifesta in tutte le popolazioni del mondo. l mi- to di normalità relativo a particolari età sono in continua evoluzione. Un
1\lioramcnli dei fat tori ambientali (per es., la disponibilità di acqua pota- soggetto di 75 anni con pressione arteriosa pari a 170/90 mm Hg potrebbe,
hilc c l'incremento degli standard igienici) e di quell i compo rtamentali (mi- in passato, essere stato considerato come un soggetto che presentava un au-
vlioramento della nutrizione, diminuzione dell'esposizione a fattor i di ri- mento della pressione sistolica legato all'età che non richiedeva interventi
slh io), nonché il trattamento e la prevenzione delle malattie infellive, so- tcrapeutici. Nondimeno, oggi sappiamo che tale valore è un riOesso di un
lUI largamente responsabili dell'aumento di 30 anni dell'aspettativa di vi- aumento della rigidità vascolare, la quale rappresenta uno dci più impor-
t.t che si è registrato a partire dal 1900. Negli Stati Uniti, entro il 2030, l tanti fattori di rischio per morbili tà e mortalità di natura cardiovascolare.
rndividuo su 5 avrà un'età superiore a 65 ann i. La popolazione anziana non Parimenti, il follow· up di soggetti con valori di glicemia a digiuno di 110-
è uniformemente distribuila sotto il profi lo geografico. Metà degli anziani 120 mg/dl ha dimostrato che si tratta di individui con aumen to del rischio
degli Stati Uniti vive in nove stati: primi fra tutti, California, Florida, New di complicanze diabetiche. Di conseguenza, un d isturbo del metabolismo
York e Tcxas. del glucosio è oggi definito da una glicem ia a digiuno superiore a Il O mg!dl.
Per questo ordine di considerazioni, le indicazioni agli interventi in grado
INVECCHIAMENTO GLOBALE di cambiare la storia naturale delle malattie sono mutati e continueranno a
Fra il 2000 c il 2030 si prevede che il numero di anzia ni in tulto cambiare a mano a mano che apprenderemo di più sull'invecchiamento.
il mondo aumenti da <120 a 974 milioni. Attualmente, il 59% de- Non è chiaro se le alterazioni legate all 'età che prouucono un fenotipo di
gli anziani vive in Paesi in via di sviluppo in Africa, Asia, America Lati- invecchiamento possiedano un'origine comune in un processo globale, che
na, Caraib i e Oceania. l Paesi in via di sviluppo contano il mag-
giO r numero assoluto di anziani e il maggiore aumento per-
lentuale della popolazione anziana. 25 ---------------------------------------------------

~ - 25° percenlile superiore


Solo il 13% dci soggetti con più di 80 anni vive negli Stati Uni-
ti, mentre oltre il 40% vive in Asia. Queste cifre implicano l'esi· 21,3
stenza di fattori aggiuntivi di importanza critica. Le donne vivo- 20 ----------------1· so• percenlile
• 25• percentite inferiore
no più degli uomini: solo il 15% dci centenari è costituito da uo- 17
mini. Di conseguenza, le donne anziane sono spesso nubili o ve- 15,7
dove e vivono da sole. i:: più probabile che le donne abbiano ri - 15
13
sorse eco nomiche inadeguate. Le donne, inoltre, trascorrono una
·c:
parte maggiore dci loro anni di sopravvivenza in condizioni di ~ 95
10
disabilità, rispcllo agli uomini. Negli Stati Uniti le percentuali di
disabilità sono diminuile durante gli anni '80 c gli anni '90, ma 6,8
5,9
la grande d illusione dell'obesità e dell'inattività fisica può inver- 4,6 3,9 - - --:4=:8: --- -
5
tire questa tendenza. Un'altra preoccupazione riguardante i Pae- 2,9 2.7
si che già hanno un'alta proporzione di anziani (per es., il Giap- 1,8
pone, la Svezia, la Grecia c l'Italia, i cui cittadini ultrasessanta-
ci nquenni rappresentano il 17- 18% della popolazione) consiste
o
70 75 80 85 90 95
nel rapporto fra gli ultrasessan tacinquenni e la fascia di età com - A. Aspettativa di vita per te donne
presa fra 15 c 64 ann i: il cosiddello rapporto di dipendenza. Que-
sto rapporto, attualmente, varia dal22% in Europa al6% in Afri-
ca, ma si ritiene che possa crescere e superare il 50% in Europa 20
18
entro il 2050, mentre in tutte le aree del mondo, con l'eccezione
dell'Africa, tale rapporto dovrebbe superare il 25% entro lo stes-
so anno 2050. 15 ------ 14,2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ASPffiATIVA DI VITA '§ 10


Accade spesso che terapie in grado di aumentare la durala della < 7,9
vita non siano proposte ai pazienti anziani a causa della sotto- 6,7
5,8
stima della loro aspettativa di vita. Nella figura 9-1 è illustrala 1-- 4,7
5
l'aspettativa di vita media in funzione dell'età, insieme ai valori 3,3
relativi ai quartili più basso e più elevato della popolazione. Le
donne bianche, allualmcnte, presentano la maggiore aspettativa
di vita. Le donne di colore e gli uomini bianch i presentano aspet-
o
70 75 80 85 90 95
tative di vita quasi identiche, mentre gli uomini di colore pre- B. Aspettativa di vita per gli uomini Età, anni
sentano l'aspcllativa di vi ta piLI bassa. All'età di 85 ann i le diffe-
renze razz.iali nelle aspettative di vita per lo più scompaiono. Ci FIGURA 9·1 Quartili superiore, medio e inferiore di aspettativa di vita per donne e uo·
si può attendere che la media dei soggetti di 75 anni viva 86 an- mini di fasce d'et~ selezionate. (Do: LC \!VaIter. KE Covinsky. JAMA 285:275 l, 200 1.)
54 alteri la funzione delle cellule o degli organi, oppure rappresentino conse- brana nucleare. I sintom i si man ifestano nella prima infa nzia e la sopravvi-
guenze di contribuU eterogenei in diversi sistemi e in diversi individui. Lo venza mediana è di soli 13 anni. Tutte le altre sindromi ben studiate, legate
studio dell'invecchiamento (gerontologia) è volto a comprendere la base cel- alla progeria, comportano mutazioni nelle eliche del DNA, coinvolte nella
lulare e molecola re dei cambiamenti legati all'età con due obiettivi terapeu- ri parazione e nella ricombinazione del DNA. Le sindromi banno caratteri-
tici ultimi: preservare la funzione quanto più a lungo possibile e aumenta- stiche di invecchiamento accelerato e sono associate a un rischio maggiore
re la durata della vita. Quesli due obiettivi possono essere legati tra loro. di neoplasie maligne. La sind rome di Werner presenta, come caratteristica
L'assenza di sistemi che fungano da modello per lo studio dell'invec- di particolare rileva nza, una veloce progressione dell'aterosclerosi. Se tali con-
chiamento non ha giovalo al progresso della gerontologia. Per molli anni, dizioni morbose possano rivelare dei segreti ci rca il normale processo di in-
i ricerca.tori hanno studiato la senescenza in termini di replicazione di cel - vecchiamento non è chiaro. No ndimeno, esse indicano che il mantenimen-
lule normali in coltura. Perché le cellule normali presentano un potenziale to dell'integrità del genoma rappresenta una fun zione vulnerabile che, se
replicativo fin ito quando poste in coltura e perché cellule provenienti da in- svolta in modo non oltimalc, può comportare un invecchiamento precoce.
dividui più anziani vanno incontro a meno division i rispetto alle cell ule

-o
::l

a...
c::
proven ienti da individui giovani? Molti hanno sperato che i dati derivanti
da questi studi avrebbero rivelato informazioni sul processo di invecchia-
mento. Tuttavia, il legame tra l'incapacità delle cellule di dividersi in un
Genetica e longevità eccezionale Cosl come la genetica sta rivelando in-
formazion i sull'invecchiamento precoce, anche gli stud i svolti su gruppi fa-
miliari possono permettere di identificare ca ratteristiche di invecchiamento
N mezzo di coltura sintetico e il fenotipo relativo all'invecchiamento di un in- ritardato o in condizioni di buona salute. Studi su gemell i indicano che cir-
o tero organismo è, nel migliore dei casi, debole. l tessuti dell'organismo con ca il 30% della variazione della longevità potrebbe essere attribuita a fattori
::l
ro il maggiore potenziale replicativo dovrebbero identificare gli organi più su- genetici, mentre il rimanente sarebbe riconducibile a fattori ambien tali e com-
scettibili ai difetti di replicazione legati all'età. Nell'uomo, questi organi so- portamentali. La lunga durala della vila presenta carattere ricorrente nelle fa-
no la mucosa dell'intestino tenue e il sistema emopoietico. l n assenza di miglie; stud i effettuati in soggetti centenari e nella loro discendenza possono
3 malattia, nessun problema legato all'età è causato dall'incapacità delle cel- definire fenotipi con capacità adattative particolari. Per esempio, i centenari
ro
a... lule di replicarsi. Le persone anziane non vengono private della superficie hanno una minore probabilità di essere portatori dell'allele ~::4 della apolipo-
C!. assorbente dell'intestino tenue, né divengono incapaci di produrre cellule proteina E, il quale si associa sia al rischio di cardiopatia, sia al rischio di ma-
::l
Cll ematiche. Si comprende come siano necessari migliori modelli in vilro con- lattia di Alzheimer. Nei centenari appartenenti al gruppo degli ebrei askcna-
cernenti l'invecchiamento. zi e nella loro prole sono state riscont rate maggiori dimensioni delle parti-
::l Gli studi sperimentali sull'invecch iamento sono fondati in misura note- celle di lipoproteine ad alta densità (high-density lipoproleins, HDL) e di quel-
("">
Cll vole sulla manipolazione della durata della vita in organismi intatti quali le a bassa densità (low-density lipoproteins, LD L.), una minore prevalenza di
vermi, mosche e roditori. Tali studi hanno rilevato importanti indizi. Alte- ipertensione, di malattie cardiovascolari e di sindromi metabol iche, nonché
razioni dei geni coinvolti nella riparazione del DNA spesso conducono a una maggiore probabilità di possedere w1a variante ateroprotelt iva del gene
un prematuro invecchiamento. Alterazioni dei geni coinvolti nella trasdu- della proteina di trasferimento degli esteri colesterilici. A mano a mano che
zione del segnale dell'i nsu li na spesso portano a un'estensione della durata procederanno gli studi su popolazioni geneticamente più omogenee, come
della vita. Nel verme, l'estensione della durata della vita può essere ottenu- quelle che vivono in Islanda e in Sardegna, potranno essere identificati ttlle-
ta mediante l'alterazione dell 'espressione genica in un singolo tessuto, i neu - riori contributi genetici all'invecchiamento in condizioni di buona salute.
roni. La lim itazione calorica (almeno il 30% in meno rispetto a una dieta
libera) comporta sia un aumento della vita media, sia un aumento della Debilitazione, disabiltà e morbilità "Debilit azione" (jrailty) è il termine usa-
massima du rata di vita in un'ampia varietà di specie. In diverse specie, in - to per defini re una sindrome clinica in cui sono presenti tre o più delle se-
terventi associati a un aumento della durata della vita attivano .l'espressio- guenti caratteristiche: perdita indesiderata di peso superiore a 4,5 kg nell 'ulti-
ne di una o più famiglie di geni, denominati sirluine, che agisco no rep ri- mo an no (ciò riflette uno sca rso stato di nutrizione, un metabolismo orienta-
mendo l'espressione di determinati altri gen i. Nond imeno, queste e altre to in senso catabolico e sarcopenia); senso di stanchezza cont inua (scarsa re-
osservazioni non hanno ancora portato a comporre un quadro completo sistenza); sca rsa forza prensile (debolezza); ridotta velocità dell'andatura e scar-
delle basi molecolari dell'in vecchiamento. Alcuni concetti sono riassunti sa allivilà fisica. La sind rome "frailty" si sovrappone alla disabilità e alle co-
nella tabella 9-1. morbilità, ma non si identifica con esse. Essa comporta un maggior rischio di
Ulteriori indizi e idee riguardo all'i nvecchiamento possono essere tralti cadute, di disabilità e di morle. Non è noto se si tratti di una singola sindro-
dalla comprensione delle sindromi cliniche che producono un fen otipo di me clinica o di sindromi multiple, ne se abbia un'un ica causa o cause diver-
invecchiamento prematuro, le cosiddette progerie segmentarie. Queste sin- se. l pazienti spesso condividono molte caratteristiche fìsiche e biochimiche.
dromi costituiscono rari disturbi ereditari che simulano in modo im perfet- Sono attualmente in corso studi per valutare se la sindrome o alcuni aspetti
to il normale invecchiamento. Esse, comprendono la sindrome di Werner, di essa possano risentire positivamente di interventi terapeutici o preventivi.
la sindrome di Bloom, la sindrome di Cockayne, la progeria di Hutchinson-
Gil ford e la sindrome di Rothmund-Thomson. La progeria di Hutchinson- MALATTIE CRONICHE ELORO IMPLIWIONI
Gi lford è legata a una mutazione nella lamina A, componente della mem - L'incidenza, la prevalenza e le conseguenze delle malattie croniche aumen-
tano con l'età e ciò si associa a un maggior rischio di disabilità e a una mi-
nore capacità di guarirne, una volta che essa si sia manifestata.

lf!l:UuiQM ALCUNE TEORIE DELL'INVECCHIAMENTO Prospettiva globale Nel 2005 le malattie croniche hanno causa-
Ipotesi Possibile meccanismo d'azione to in tutto il mondo 20 milioni di decessi nei settantenni . Il con-
tributo principale alla letalità è stato rappresentato dalle malattie
Genetica L'invecchiamento come possibile programma genetico cardiovascolari (30%), dalle neoplasie maligne (13%), dalle malattie respi-
attivato in età posi-riproduttiva quando la funzione ratorie cron iche (7%) e dal diabete mcll ito (2%). Queste malattie, causate in
riproduttiva dell'i ndividuo è terminata ampia misura dal tabacco e dall 'obesità, non sono concentrate nei Paesi svi-
Stress ossidativo Accumulo di danno ossidativo del DNA, delle proteine
e dei lipidi, con interferen?a sulle funzioni normali luppati ma, anzi, rappresen tano un difl'uso c crescente problema nei Paesi
e diminuzione delle risposte a fattori stressanti in via di sviluppo/a basso reddito, in cui manca no le risorse per prevenire
Disfunzione Una delezione comune nel DNA mitocondriale legata e trattare le malattie croniche e le loro conseguenze.
mitocondriale all'età compromette la funzione e altera i processi del
metabolismo cellulare e l'adattabilità ai mutamenti Considerazioni generali L'ipertensione e il diabete mellito sono due co-
ambientali muni condizioni morbose croniche, la cui prevale nza aumenta in rapporto
Alterazioni ormonali Il declino e la perdita del ritmo circadiano nell'incre?ione all'età. Negli Stati Un ili, lo studio National Health and Nutrilion Examina-
d1 alcuni ormoni dà luogo a uno stato di deficit
ormonale fu nzionale tion Survey stima che la prevalenza dell'ipertensione si attesti fra il 60 e
Accorciamento L'invecchiamento è correlato al declino della capacità 1'84% e che quella del diabete mellito sia compresa fra il 18 e il 2 t% negli
telomerico delle cellule di replicarsi adulti ultrasessantacinquenni. La prevalenza dell' ipertensione e del diabete
Difetto delle difese L'insufficienza del sistema immunitario nella risposta ad è destinata ad aumentare in base alle cond izioni demografiche di invec-
dell'ospite agenti infettivi e l'iperattività dell'immunità naturale chiamento e all'obesità. Inoltre, la percentuale dei casi di ipertensione non
determinano una vulnerabilità ai fattori stressanti controllata negli anziani è in aumento, non in riduzione. Sia l'ipertensione
ambientali sia il diabete accelerano il declino fun zionale negli anziani: la prima inte-
Accumulo di cellule Compaiono disfunzioni del rinnovamento dei tessuti per ressando il declino cogn itivo e il secondo il declino fisico. Il diabete, inol-
in scnescenza la perdita della capacità di sostituzione
tre, si associa a un maggior rischio di incontinenza urinaria e a una sua
lllil!;giurt: grav ità, come pure alle cadute nelle donne anziane. Il diabete c gomenti, fra cui le malatlie, le sindromi, i deficit c le situazi0111 dulldl\' )11!'
l'u.: tus costituiscono le condi7.ioni morbose che in maggior grado si asso- valenti con fo rte influenza su lla salute e sulla qualità della vita c quelle, 11111
' 1,1110 alla diminuzione del le capacità di recupero funzionale nell'a nziano. ne, che siano suscettibili di interventi cfrettivamente disponibili. Q uesto ~ 11 u
),'incidenza della maggior parte delle neoplasie maligne e la mortalità mento presenta alcuni problemi, si foca liu.a sulla cu ra di una malattia o th
~ ~ ~~·cifica per neoplasie maligne aumentano entrambe con l'ava nzare del- una condizione morbosa alla volta e il numero totale di indicatori è ccccs
l l' là . L'incidenza aggiustata per l'età delle neoplasie maligne è dicci volle sivo (236). Tuttavia, viene messo in luce che una migliore qualità di assi
maggiore nella popolazione ullrasessantacinquenne rispetto alla popola- stcnza è associata a una migliore sopravvivenza. Si rendono necessarie stra-
/ Ione infrascssa ntacinquen nc c la mortalità per neoplasie aggiustata per l'età tegie migliori per individuare gruppi di intervent i rivolti a coloro che pos-
~ 15 volle maggiore. Ne consegue che ci si attende che l'incidenza dell e neo- sono trarre i maggiori benefici.
pl;tsic maligne au menti in modo vertiginoso in relazione alla crescita glo-
bale della popolazione: questa tendenza si osserva in tu tti i Paesi del mon-
do. Inoltre, la maggior parte di coloro che sopravvivono alle neoplasie ma- APPROCCIO AL PAZIENTE:
ligne (>60%) ha almeno 65 anni di età. Paziente geriatrico
Nel 2000 le principali ca use d i morte ri levate negli ame rica ni anziani VALUTAZIONE FUNZIONALE Sebbene il paziente geriatrico possa presen-
sono state le cardiopatie (33%), le neoplasie mal igne (22%) c le malatt ie tare molte malattie croniche, lo stato fun zionale è il migliore ind icato-
cnebrovascolari (8%). La mortali tà per cause ca rdiovascolari ha co ntinualo re della prognosi della longevità. Lo stato fu nzionale è definito come il
a ridursi: nel 2006 la principa le ca usa di morte nelle persone con più di 85 grado in cui una persona è capace di provvedere alle proprie necessità.
,Inni era rappresentata dalle ncoplasic maligne. Il trattamento delle malal- l mutamenti funzionali possono segnalare una malattia d'interesse me-
lk croniche negli anziani è particolarmente difficile. A tit olo di esempio, dico, l'avanza re di un deficit cogn itivo, cambiament i nel supporto so-
si ricorda che l'ipertensione c il diabete sono entrambi faltori di rischio ac- ciale, depressione, abuso di sostanze psicoattive o una combinazione di
lcrlali per le malattie micro- e macrovascolari. Studi clinici randomizzati questi fa ttori. Questi cambiamenti non devono essere accettati come
hanno dimostrato l'efficacia del trattamento e oggi esistono lince guida ben "semplicemente legali alla vecchiaia". La documentazione di una con-
dclìnite. Nonostante ciò, vi sono prove del fatto che entrambe le condi- dizione fu nzio nale di base del paziente è essenziale affi nché i mutamenti
Zioni morbose sono trattate in modo inadeguato, soprat tutto negli anzia- possa no essere identificati e affrontati con speci fici interventi.
ni con comorbilità. Una parte del problema è legata al fatto che la mag- La tabella 9-2 elenca alcune strategie di screening rapido per valuta-
gior parte degli studi clinici non si occupa dei pazienti con altre malallie, re lo stato funzionale.
rendendo i risult ati delle indagini difficili da applicare a pazienti anzian i La prima opportunità per valutare lo stato funzionale di una perso-
con coesistenze morbose, i quali assumano svariati farmaci. l rischi di in - na anziana si presenta quando il paziente viene salutato e invit ato a una
ll.'razioni farm acologiche o di intcrazio ni tra farmaci c cibo aumentano in breve passeggiata in ambulatorio. In quale modo il paziente accoglie il
fun zione del numero dci farmaci utilizzati e dell'età del paziente. Inolt re, nostro saluto? Il paziente ha bisogno di aiu to per alzarsi dalla sedia? Uti-
il medico deve tenere conto dell'impatto della malattia e del suo tratta - lizza un mezzo per aiutarsi, come un bastone, una stampel la o un de-
men to sulla qualità della vita. A questo riguardo, lo stato funzionale rile- ambulatore? Quanto è veloce l'anda tura del paziente? Quanto è stab ile?
vato c la vel ocità del declino funzionale precedente so no fattori che pos- rJ paziente è affatica to dopo avere camminalo per un breve tratto? Que-
sono aiutare a stima re il livello funzionale al quale il paziente può torna- ste osservazioni fornisco no importan ti informazioni iniziali riguardo al
re. Tenendo conto delle preferenze del paziente e dei suoi obielli vi, queste modo in cui le malattie croniche inOuenza no la vita di un anziano.
111forma:tioni posso no aiutare i medici a prendere decisioni otti mal i dal La valutazione delle attività di base del la vita quotidiana (activities of
punto di vista dci singoli pazienti. daily /iving, ADL), che comprendono attività essenziali per l'indipenden-
Un tentativo di elaborare alcun i principi fondamentali, basati su prove di za fisica, e delle attività strumentali della vita quotid iana (instrumen tal ac-
efficacia, dell'assistenza ai pazienti anziani curati in strutture ambulatorial i tivities of daily living, IADL), che sono necessarie per l'indipendenza so-
è ~tal o com piuto nell'ambito del progello denominato Assessing C:~ re ofVul- ciale, sono i criteri più usa li per val utare lo stato funzionale. Le ADL sono
nerable Elders (ACOVE). Destinati a rappresentare un punto di riferimen- il vestirsi, lavarsi, nutri rsi, spostarsi e ca mminare. Le lADL sono la gestio-
to nell'am bito dell'assistenza ai pazienti ultrascssantacinqucnni ad alto ri- ne del denaro, la somministraz.ione dei farmaci, l'uso dei trasporli e del te-
schio di decesso o di declino fun zionale in un periodo di 2 anni, in base al- lefono, il fare la spesa, mantenere la casa c preparare i pasti. Queste attivi-
l'a utovalutazione delle condizioni di salute, alla descrizione falla dallo stes- tà devono essere riesam inate insieme al paziente nel corso della prima vi-
~o pazien te della propria capacità fisiche e delle proprie li mitazioni funzio- sita c a intervall i negli incontri successivi. l deficit cognitivi c i fattori psi-
nali, gl i indicatori elaborati nell'ambito del progetto si riferiscono a 22 ar-

lf!l:!UtJM STRUMENTI SUGGERITI PER UNA VALUTAZIONE GERIATRICA RAPIDA


Ambito di indagine Strumento Sensibilità Specificità Tempo(min) Soglia Commenti
Atriv•tà cognitiva
Demenza MMSI 79- 100%0 46 100% 9 <24h Ampiamente studiato
e accettato
Timed time and change 94-100% 37-46% <2 <3 s per il tempo e< IO ~ per Sen~ibile e rap•do
test (con misurazione il camb1amento
del tempo di
esecuz•one)
Delmum CAM 94 100% 90 95% <5 Sensibile e di facile utilino
Disturbi clell'affelllvità Questionario GOS 5 97% 85% t 2 Esame rapido
Dl'fiCit visivi Tavola di Snellen "Gold "Gold 2 Incapacità a leggere la riga Usato un1versatment<'
standard" standard" 20/40
DC'ficit uditivi Voce sussurrata BQ-90% IO 899;, 0.5 Percezione corretta per il SO% Non è necessaria alcuna
anrezzaturtl partiCOlare
Audiometria con toni puri 94· 100% 70 94% <5 Incapacità di udire più di 2 toni Può essere esl'gUita da
d14 40 db (0,5, 1.2 e 3 kHz) pero;ondle <~ddestrato
)alute dentale DlNTAL' 82% 90% <2 (slimato) Punteggio >2
'> t,ltOnutri7ionale Calo ponderale >4.5 kg in 6-70% 8/88% Posilività per entrambi
6 mesi o peso < 45 kg
Andatllra ed Tesi "Tìmed Get Up and 88% 94% <1 >20s Non è> neces~aria alcuna
equilib1i0 Go" ~l\ reua tura particolare

' Alcun!' tKNCh<) h r~ nno nlf'vato un,, mlnor0 c;enliibllilil. ma nella maggior pane deglr studi <.ulla d<)r1Wn1a r no:ouholtl sono coercntr con quellr prer;ent;ui
1

1
<:. CX'jh..-1 dipC'ndP d<• d iVPf\C V(\riclhih, frf) l liÌ l'età, I'Jc;trU7iOne, l'appartencnla t"'tniC.a e (d7lr,)l4?
' l rl
' KA Atchmson. l A [)ol,m, l)evelopnwnt or th~ qcnalric oral hc,llth dSICSsment 1ndcx. 1Vent Fduc 1 l :680, 1990. riproduzione <lUIOtiUata.
Noto: MM)I, M 1111 M<•nf,ll Stiltu' E)Mmrn.Hion; CAM, confusron ()S.~~srncnt mNhod, <JIJ~. (Jt 1rl<ll fll dcprec;c,ion SCcllc
Fonte: ( K ( •h'l'lt•l ,, . G<•ri(Jtri< MPdrriroe.· An [vr,fen<:e·BaS<.'lf /lpprooch 4' ed. Nl'W York. ~prul<J('r Vrrllq. 2003, riproduLione au tonaata.
56
cosociali, tuttavia, possono inficiare quanto il paziente afferma di sé, ren- assistenza. Negli adult i che vivono inseriti nella comunità sociale. posso-
dendo necessaria l'assistenza di una terza persona per una valutazione ac- no essere utilizzate le seguenti definizioni di malnutrizione: l} decre-
curata. Quando vengono identificati dei defici t funzionali, i servi:ti sociali mento involontario del peso corporeo (per es., di 4,5 kg in 6 mesi o del
(assistenza formale) o la fam iglia (assistenza informate) possono aiutare 4% in l anno); 2) indice di massa corporea (BMI: pcso/altezza2 in kg/m 2)
l'anziano a COI') tinuare la propria vita nel modo meno restrittivo possibile. anomalo (per es., BM I <22 o BM I >27}; 3} ipoalbuminemia (per es.• 38
Altre dim ensioni riguardanti l'accertamento geriatrico fu nzionale g/1, ovvero 3,8 gldl); 4} ipocolesterolemia (per es.• <4. l mmol/1, ovvero
consistono nella valutazione della natura e della capacità di tenersi in < 160 mg/dl) o (5) deficit di specifiche vitamine o micron utricnti (per es.,
equilibrio, della fun:tionc cognitiva, visiva e uditiva, nonché delle con- di vitamina B12). Quando sia presente una di queste condizioni, deve es-
dizioni di salute dental i e nutritive e della capacità di guidare. Il test de- sere intrapreso un accertamento multidimensionale. Il medico deve ac-
nominato "Timed Get Up" and "Go" costituisce un valido elemento di certare come e in che misura il paziente accede all 'ali menta:done. Vi so-
valutazione cli nica dell'equilibrio negli anziani. Il paziente viene osser- no barriere economiche o di altro genere verso un'alimentazione di alta
vato c vengono misura ti i tempi di performance mentre si alza da una qualità? V i sono problemi dentali che potrebbero interferire con la ca-
sedia, cammina per 3 metri, compie una svolta e torna a sedersi nella pacità di nutrirsi adeguatamente, come dentiere non adeguate, perdita di
sedia. Un anzia no sa no deve essere in grado di completare la prova in denti o altre cond izioni patologiche orali? Molte malattie di interesse me-
meno di LO secondi. Una difficoltà nell'esecuzione di questo test indi- dico interfer iscono con la digestione o con l'assorbimento del cibo, au-
ca un maggior rischio di cadute, che impone un'ulteriore valutazione mentano le richieste nutrizionali o impongono restrizioni dietetiche. Il
della mobilità. paziente è incapace di fa re la spesa, di preparare i pasti o di nut rirsi? Il
Gli strumenti di screening per valutare la performance cognitiva del- paziente ha abitud ini cultu rali o preferenze. riguardo al cibo, che po-
l'anziano aiutano a identi fica re la demenza e il delirium. due frequen - trebbero incidere sulle sue condizioni di nutrizione? Uno scarso appeti-
3 ti sindromi geriatriche, entrambe con effetti rilevanti sullo stato fun - to può essere correlato, infi ne, a farmaci, malattie d'interesse medico o
(1)
0... zionale dell'anziano. Inoltre, la raccolta dell'ana mnesi può essere inac- depressione.
a. curata e fuorviante se il deficit cognitivo non viene preventivamente ri- Per molt i anziani essere indipendenti dipende dal fatto di poter gui-
::> dare un'automobile. Tuttavia, le violazioni del cod ice della strada com-
Q/ levato. Il Mini-Menta! Status Examination (MMSE) è il test più comu-
,..., nemente usato per la valutazione della fu nzione cognitiva (vedi Cap. piuti da ciascun gu idatore sono più nu merose del caso degli anziani. co-
::> 26). Lo strumento di valutazione Mini-Cog rappresen ta un'alternativa mc nel caso dei teenager. Una ricerca ha identificato, come i m