PSICOLOGIA - UMSA HEBERTH RONALD MITA YONIMA

CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS PARA MENORES DE 12 ANOS SM-22

Nombre:................................................................................... Examinador:…………………………
Edad:.................. Sexo:................. Fecha:........
Nombre del padre o apoderado:...........................................................................................................

Nº CUESTIONARIO DE SINTOMAS PARA MENORES DE 12 AÑOS SM-22 Respuestas

1 Cuando su hijo (a) nació, ¿el parto fue domiciliario? SI NO

2 Cuando su hijo (a) nació, ¿el parto fue atendido por personal profesional en salud? SI NO
¿Su hijo (a) tuvo retraso en el desarrollo: al sentarse, hablar, caminar u otra situación en
3 relación, a sus hermanos o niños de la misma edad? SI NO
Su hijo (a) tiene o ha tenido dificultades importantes en el rendimiento académico escolar?
4 (perdida de años escolares, a pesar del esfuerzo empleado no pudo seguir adelante) SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) es impulsivo (a), que hace las cosas sin pensar y es muy
5 impaciente? SI NO
6 ¿Ha notado que su hijo (a) se distrae con facilidad y no acaba las actividades que empieza? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) es muy inquieto (a), corre de un lado a otro y le cuesta estar
7 sentado (a)? SI NO
¿Ha nota do que su hijo (a), desde hace un tiempo y en forma continua, se ha mostrado
8 violento (a) con sus hermanos o amigos, noto que realiza robos fuera de casa, que se ha SI NO
tornado mentiroso (a) o excesivamente desobediente?
¿Ha notado que su hijo (a) abusa de sus hermanos o amigos, los culpa de cosas que no
9 cometieron o se acerca a ellos para sacar algún beneficio? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) se encuentra excesivamente preocupado (a) y con temor a que le
10 suceda algo a el (ella) o a sus familiares? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) demuestra excesiva importancia por ser el mejor de sus
11 compañeros en el colegio y en los juegos? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) tiene mucho temor a engordar a pesar de ser delgado (a) estar
12 perdiendo peso y rechazar la alimentación o causarse vómitos? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) tiene periodos de gran ingestión de comida con temor a no poder
13 detener la ingesta y una vez terminada se da cuenta que esta mal y se siente triste? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) come sustancias no alimenticias (tierra, estuco, pelos moscas,
14 etc.) sin tener repulsión o asco? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) presenta tics (movimientos involuntarios repetitivos y rápidos) y
15 que estos desaparecen en el sueño o aumentan en tensión emocional o preocupación? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) presenta tartamudeo (repeticiones y prolongaciones de sonidos y
16 silabas) que aumenta cuando esta en tensión emocional? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) micciona involuntariamente de día o de noche, después de los 4 o
17 5 años ? SI NO
18 ¿Ha notado que su hijo (a) defeca en lugares inapropiados después de los 4 o 5 años? SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) es sonámbulo (a)? (levantarse por la noche y no recordar nada al
19 día siguiente) SI NO
¿Ha notado que su hijo (a) despierta por las noches con un grito, asustado (a), temeroso (a)
20 y agitado (a) y no recuerda nada al día siguiente? SI NO
21 ¿Ha notado que su hijo (a) ha tenido o tiene dificultades en la lectura? SI NO
22 ¿Ha notado que su hijo (a) ha tenido o tiene dificultades en la escritura? SI NO

DIAGNOSTICO:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PSICOLOGIA - UMSA HEBERTH RONALD MITA YONIMA

INTERPRETACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS SM-22

- Este cuestionario, consta de 3 partes, la primera y la tercera parte son iguales, en la

primera parte se aumenta el nombre de! padre, madre o apoderado, quienes estarán
presentes con su niño o niña para contestar a las preguntas, pero en lo posible se debe
preguntar primero al niño o niña y luego a los padres.
- Las preguntas 1 y 2, son preguntas que detectarán factores De riesgos probables que
puedan producir patologías en niños, por ejemplo Retraso mental. Estas preguntas no se
toman en cuenta para anotar diagnósticos en la ficha epidemiológica, sólo servirán para
estadística.
- Las preguntas 3 y 4 detectarán retraso mental, se anotará en la ficha epidemiológica
"Retraso Mental"; cuando ambas sean respondidas positivamente. El retraso mental que
se anotará, es el moderado ya que el grave y profundo.
- Las preguntas 5. 6 y 7 son para detectar Trastornos por Déficit de Atención con
hiperactividad, se anotará este diagnóstico en la ficha epidemiológica, si las tres
preguntas son respondidas positivamente.
- La pregunta 8 y 9 detectan, el Trastorno de Conducta, por lo cual, si estas son positivas
se anotará el diagnóstico en la casilla de la ficha epidemiológica.
- Las preguntas 10 y 11 son para detectar Trastornos de Ansiedad, si ambas o sólo la
pregunta 10 fuese positiva se anotará el diagnóstico en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 12 detectará, si fuese positiva Anorexia Mental, siendo anotada en ficha
epidemiológica.
- La pregunta 13 detectará el trastorno de Bulimia, si fuese positiva se anotará en la casilla
correspondiente la ficha epidemiológica.
- La pregunta 14 detecta la alteración de Pica. Si es positiva se anotará en la ficha
epidemiológica.
- La pregunta 15 detecta la alteración de Tics transitorios, si es positiva se anotará en la
ficha epidemiológica.
- La pregunta 16 detecta Tartamudeo, si es positiva se anotará en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 17 detecta Enuresis, si es positiva se anotará en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 18 detecta Encopresis si ésta fuere positiva se anotará en la ficha
epidemiológica.
PSICOLOGIA - UMSA HEBERTH RONALD MITA YONIMA

- La pregunta 19 detecta sonambulismo, si ésta fuera positiva se anotará en la ficha

epidemiológica.
- La pregunta 20 detecta Terrores nocturnos, si ésta se responde positivamente se anotará
en la ficha epidemiológica.
- Las preguntas 21 y 22 detectarán Trastornos del desarrollo en la lectura y escritura
respectivamente, si éstas fueran positivas se anotarán también en forma respectiva en la
ficha epidemiológica.
- El diagnóstico de autismo infantil será diagnosticado de acuerdo a las menciones y
criterios diagnósticos y tratamiento de alteraciones mentales en la infancia, la niñez y la
adolescencia. (manual).

CUESTIONARIO SM - 22 PREGUNTAS
PREGUNTAS RESULTADO DIAGNOSTICO
3-4 Las 2 respuestas "SI" Retraso Mental
8-9 Las 3 respuestas "SI" Trastorno por Déficit de atención con hiperactividad
5-6-7 Las 2 respuestas "SI" Trastorno de Conducta
10-11 Ambas o sólo la 10 respuesta "Si" Ansiedad
12 Positiva Anorexia Mental
13 Positiva Bulimia
14 Positiva Pica
15 Positiva Tic Transitorio
16 Positiva Tartamudeo
17 Positiva Enuresis
18 Positiva Encopresis
19 Positiva Sonambulismo
20 Positiva Terrores nocturnos
21 Positiva Dislexia

22 Positiva Disgrafía