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24/11/20 S: Silvia Montaruli – Francesca Rollo

RIABILITAZIONE ICTUS

L’ictus è una patologia cerebrovascolare molto frequente, e in ambito riabilitativo questa patologia
rappresenta la principale causa di disabilità. Gli esiti di disabilità legati ad una patologia cerebrovascolare
ischemico-emorragica a carico dell’encefalo possono essere deficit motori ma anche neuropsicologici.

Tra le patologie neuropsicologiche rientra ad esempio l’afasia recettiva o percettiva, cioè questi pazienti
non riescono ad articolare le parole oppure hanno difficoltà a comprendere il linguaggio di una persona
esterna che sta parlando, oppure un altro disturbo può essere l’agnosia, cioè difficoltà a capire cos’è un
oggetto, quindi queste persone perdono la cognizione della cosa esterna e non la sanno più rappresentare.
Oppure si possono avere delle aprassie, cioè difficoltà a gestire un movimento complesso (come prendere
una sigaretta, accenderla e fumare), quindi perdono proprio l’organizzazione del movimento anche rispetto
ai singoli atti motori. Molte volte però questi momenti vengono invertiti, e quindi c’è una proprio una
carenza di organizzazione del movimento, ad esempio non riuscire più a riconoscere l’arto (cioè il pz non lo
riconosce come suo) come accade nella sindrome Unilateral Spatial Neglet. Oppure si può avere difficoltà
ad elaborare i numeri (non saper fare più le addizioni, sottrazioni, ecc).

Lo stroke quindi non è soltanto un deficit motorio (cioè non vi troverete di fronte solo persone che non
camminano più o che non muovono più l’arto superiore) ma vengono perse tutte quelle situazioni che
fanno parte della vita quotidiana, pertanto possiamo anche trovarci di fronte persone che hanno disturbi
neuropsicologici importanti.

Ad esempio, una volta tanti anni fa quando ero di guardia in neurologia, arrivò un soggetto che aveva avuto
un disturbo di circolo cerebrale e si presentò con un’emiparesi destra e un disturbo del linguaggio, ma nel
giro di un paio d’ore (cioè dall’evento fin quando arrivò al Pronto Soccorso e fu ricoverato) il quadro clinico
rientrò completamente. Quindi qui non si parla più di uno stroke ma di un attacco ischemico transitorio.
Dovevamo fare delle indagini per studiare questa problematica, ma il pz in maniera rapida (dopo solo 3-4
ore dal ricovero), senza essere consigliato dalla moglie, mise la firma sotto la cartella e se ne andò a casa. La
mattina dopo chiamai la moglie e le dissi “Guardi avete fatto male ad andare via perché dovevate fare degli
approfondimenti, suo marito anche se dal punto di vista motorio non ha più niente e anche il problema del
linguaggio è rientrato, io credo che fra qualche giorno debba venire da noi per fare una valutazione
neuropsicologica”. A quei tempi noi la facevamo con delle figure professionali, che abbiamo ancora oggi nel
nostro team riabilitativo, cioè i logopedisti, i quali si interessano di questi disturbi e fanno dei test
particolari per vedere tutte le problematiche legate ai deficit cognitivi se presenti.

Convinsi dunque la signora a riportare il marito da noi dopo 10 giorni, e questo soggetto quando arrivò
disse “ma che cosa mi avete fatto venire a fare, io sto bene, mi sono sentito con un altro neurologo e ho già
fatto una serie di esami, sono una persona molto impegnata e non posso perdere tempo”. Lo convinsi
tuttavia a fare questa valutazione legata ai disturbi neuropsicologici che si possono associare all’ictus,
perché può capitare che anche una lesione piccolissima interessi alcune zone dell’encefalo e quindi il
soggetto si ritrova con dei deficit (come leggere, contare, ecc). Il paziente era convinto che non avremmo
trovato niente.

Quando si fa questa batteria di test, sono dei test particolari in cui si fa vedere un omino, una matita, cioè si
vanno a inquadrare tutti i settori dei disturbi neuropsicologici che si possono avere per una lesione
cerebrale di varia natura. Quando arrivarono alla parte dei numeri (ad esempio quanto fa 4+4, 4x2, cioè
calcoli molto banali) per il paziente 4+4 non faceva 8, quindi trovammo un deficit selettivo dell’uso dei
numeri. La moglie e anche lui stesso, dissero che non si erano mai accorti che avesse questo problema. Voi
sapete bene che io posso avere questo disturbo e quando vado a scuola e faccio un calcolo mi accorgo che
non riesco più a farli oppure qualcuno mi dice che ho sbagliato. L’altro contatto che si può avere con i
numeri nella vita quotidiana, in cui ci si può accorgere di non saper più contare, è quando si paga e non ci si
ritrova con il resto. Quindi perché questo soggetto in quelle due settimane non era mai venuto in contatto
con i numeri? Perché probabilmente non faceva la spesa o se pagava qualcosa lo faceva con il bancomat.

Questo soggetto, che non ha più un buon rapporto con i numeri perché c’è stata questa lesione cerebrale in
un’area del cervello che gestisce queste informazioni, è un soggetto disabile? Sì.

Se una persona con deficit motorio nella vita fa l’imbianchino, è una disabilità importante perché non potrà
più fare quel lavoro.

Questo paziente di cui vi ho parlato era un importante commercialista di Bari. Quindi noi facemmo la
segnalazione all’ordine dei commercialisti, ma lui ebbe la fortuna che il figlio stava per laurearsi e quindi lo
studio lo gestirono lo stesso. Perché lui non si era accorto del deficit? Perché tutto quello che si faceva nel
suo studio lo facevano i dipendenti, quindi lui in quelle due settimane non era mai venuto incontro ai
numeri, e se fosse venuto incontro ai numeri sicuramente avrebbe combinato un casino.

Quindi vedete come per un problema di difficoltà nella gestione del numero, il soggetto è un disabile, tanto
quanto la persona che fa l’imbianchino e ha un deficit motorio all’arto superiore, perchè non potrà più
continuare a fare il suo lavoro. Cioè questo era un paziente che era tornato a casa, che non aveva niente e
che tutti noi avremmo inquadrato nell’attacco ischemico transitorio.

Nella mia vita è capitato spesso, cioè gli attacchi ischemici transitori per quanto siano molto comuni e a
molte persone non residua niente, molte volte sono legati alla cattiva valutazione neuropsicologica del
soggetto.

Ad esempio, un neurologo si può trovare un paziente che è deteriorato dal punto di vista cognitivo, cioè ha
una demenza di tipo vascolare, e lo portano in visita perché dà fastidio e i parenti non lo gestiscono più. Il
neurologo gli dà una terapia per migliorare questa problematica e poi può dare anche dei farmaci per
tenerlo un po' più calmo, per orientarlo un po' nello spazio, diciamo che si fanno dei trattamenti
farmacologici per questo tipo di pazienti. La prima cosa che farete voi da neurologi in questo caso è una
TAC o una RM per vedere se ha qualche problema, e vi troverete un’encefalopatia multinfartuale. Questo
significa che il pz probabilmente ha avuto degli ictus silenti successivi nel tempo, da cui tecnicamente non è
residuato niente, ma probabilmente se andiamo ad indagare troviamo qualcosa. Alla fine, noi vediamo un
quadro di demenza vascolare che non è altro che la somma di tutti gli eventi che questo soggetto ha avuto
(e quindi diventa disorientato, non si ricorda più le cose, ecc).

Lo stroke è invece l’evento acuto che ci dice che è successo qualcosa e che dobbiamo intervenire dal punto
di vista riabilitativo, però ricordate che le problematiche vascolari non danno solo un problema motorio, la
riabilitazione si interessa anche di altre problematiche.
Quando noi abbiamo questo tipo di problematica possiamo avere dal punto di vista motorio un deficit
completo della motilità, cioè un’emiplegia, oppure un deficit inferiore all’emiplegia, significa che c’è un
movimento, come nell’emiparesi (che può essere grave, moderata o lieve).

Poi possiamo avere un deficit motorio molto lieve, ad esempio un soggetto che faceva il sarto e non riesce
più a cucire, cioè l’emipostenia.

Io mi ritrovo ancora, tra i tanti colleghi che mi inviano pazienti con questo disturbo, la definizione
emiplegico, ma questo non è vero. Un paziente che ha avuto l’ictus può essere emiplegico nella fase di
acuzie, ma poi diventa emiparetico o alla fine, se migliora da questo punto di vista, lo possiamo definire
anche emipostenico. Quindi state attenti alla terminologia, il paziente con ictus non è sempre emiplegico.

Quando voi farete una qualsiasi professione specialistica, anche se farete i dermatologi, vi troverete tutte le
carte di quel paziente e le leggerete, quindi vedrete tutti gli esami che ha fatto e le diagnosi che sono state
fatte, e se leggete bene vedrete che il paziente, che all’inizio era emiplegico, è come se venisse etichettato.
Nel senso che poi quel paziente che viene da voi, che fate i dermatologi, è venuto con le sue gambe, quindi
non è più emiplegico ma è un emiparetico grave o lieve. Quindi voi dovete definire bene in quale fase si
trova il paziente che è venuto da voi, cioè la diagnosi non è sempre quella di emiplegia, perché il paziente
dopo il trattamento riabilitativo può essere diventato emiparetico, quindi il deficit motorio è rientrato
parzialmente.

Emiplegia, emiparesi ed emipostenia sono espressioni quantitativamente diverse da un deficit emisomatico


della motilità volontaria, in genere controlaterale alla sede della lesione, con spesso concomitanti turbe
della sensibilità.
Per quanto riguarda l’ictus, questa è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari (anche se
l’ictus fa parte delle patologie cardiovascolari, perché un’embolia cardiogena o problematiche legate ad
una fibrillazione mi possono dare un ictus) e le neoplasie, che sono patologie estremamente frequenti.

L’ictus è la principale causa di disabilità. Questo significa che probabilmente molte persone che hanno
l’ictus non muoiono, solo una piccola percentuale muore, quindi a molti residua una disabilità, che può
essere motoria o neuropsicologica. Ad esempio il soggetto non muove più l’arto superiore per tutta la vita,
se non recupera (può essere anche che recuperi ma è difficile che recuperi completamente un deficit
motorio), oppure si può avere anche ad esempio un disturbo del linguaggio, cioè il soggetto non potrà più
argomentare bene il linguaggio perché avrà una difficoltà nell’articolazione della parola, oppure non
comprenderà bene il linguaggio, quindi avrà un linguaggio fluente, parlerà molto ma senza senso, quindi
molte volte dirà cose che non deve dire (come nell’afasia recettiva, in cui il paziente ha un linguaggio
fluente ma non capisce il linguaggio, e quindi quando gli fanno una domanda risponde in maniera
inadeguata o con una parolaccia, perché in quel momento vede una minaccia nella persona esterna e
risponde con una frase standardizzata che ripeteva sempre nella sua vita). Tutti quanti diciamo delle
parolacce, ma non le diciamo di fronte agli altri, le diciamo solo tra amici, invece molte volte in questi
pazienti delle frasi (come appunto le parolacce) vengono dette all’esterno perché sono state incamerate nel
cervello, però siccome non capisce in quel momento l’ambiente e la situazione in cui si trova, può dire una
parola inadeguata perché lui non comprende in quel momento quello che sta dicendo.
L’incidenza aumenta con l’età. Sappiamo bene come gli ultra-ottantacinquenni sono i benvenuti, nel senso
che alla fine uno dovrebbe vivere più anni possibile e godersi la sua vita, però si è visto come gli over 85
sono più ad alto rischio di questa patologia a differenza dei soggetti più giovani. Questa incidenza aumenta
con l’età, soprattutto nel sesso maschile, ogni anno in Italia ci sarebbero circa 186.000 nuovi casi di ictus, di
cui:

 il 20% con exitus nel primo mese


 il 30% sopravvive con esiti gravemente invalidanti

Quindi in effetti se noi prendiamo 100 persone che hanno avuto l’ictus, il 20% muore nel primo mese, in
realtà anche di meno come percentuale, perché adesso grazie all’assistenza neurologica per l’ictus e
soprattutto grazie alla costituzione delle Stroke Unit (come quella che abbiamo nel Policlinico di Bari), si è
visto che la presa in carico precoce di questi pazienti dal punto di vista neurologico può migliorare la
prognosi e soprattutto l’exitus nel primo mese.

Il 30% vive con esiti gravemente invalidanti, e di questi, tra quelli proprio gravi che però continuano a
vivere, qualcuno lo possiamo perdere dopo 1-3 anni, soprattutto per le comorbilità (un paziente allettato
può avere una piaga da decubito, una TVP, un’embolia polmonare, una BPCO peggiorata dall’immobilità),
quindi questi pazienti possono morire non per l’ictus ma per quello che ha creato l’ictus.

Quindi dei 100 pazienti, potenzialmente 50 persone possono avere degli esiti disabilitanti più o meno gravi:
c’è quello che non ha niente, c’è quello che ha solo un’emipostenia, c’è quello che ha solo un disturbo
neuropsicologico, c’è quello che invece ha un disturbo abbastanza grave dal punto di vista del tono
muscolare, perché viene ad aumentare con la spasticità che si presenta in questa patologia, però è
alquanto autonomo (ad esempio con difficoltà può farsi la passeggiata, può vivere dentro casa, può
accedere all’igiene personale, cioè tutte quelle situazioni ancora compensate).

Vedete come di queste 100 persone, praticamente 80 vanno in carico alla riabilitazione.

Queste cose le avete già fatte, le ho messe lo stesso perché possono essere un riassunto di quello che è il
percorso ictus per un futuro medico.

L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie
intraparenchimali riguardano il 15%-20% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%.

L’ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni (come abbiamo detto prima tende ad
aumentare soprattutto negli ultra-ottantacinquenni, nella letteratura anglosassone questi vengono detti “all
the rest” perché sono proprio quelli anzianissimi), più spesso uomini che donne, quindi c’è una differenza di
genere per questa patologia (ad esempio si può fare un’altra differenza di genere per un’altra patologia di
interesse riabilitativo che è l’osteoporosi, la quale è invece una patologia più frequente nelle donne rispetto
agli uomini con un rapporto di 4:1). Quindi diciamo che dobbiamo stare attenti al genere quando andiamo a
valutare una patologia, perché il medico deve focalizzarsi soprattutto sulla prevenzione, sui segni
prodromici di chi ci troviamo di fronte, se è un uomo o una donna, e capire la percentuale, perché ci può
dare già un’arma in più nella diagnosi.

Quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani (perché può essere
legato anche ad una patologia vascolare, ad una crisi ipertensiva), sempre con lieve prevalenza per il sesso
maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso invece i soggetti di sesso femminile, di età media
sui 50 anni circa (su questo non c’è una spiegazione, il mio professore di neurologia Eugenio Ferrari, uno dei
neurologi più illuminati che ha visto il sud Italia, diceva che questa situazione poteva essere presente, ad
esempio lui aveva visto nella sua casistica che nei soggetti di sesso femminile erano maggiormente
rappresentate tutte quelle malformazioni vascolari dell’encefalo, ma era diciamo un’idea sua, però da lui
tendenzialmente ho imparato la neurologia e poi soprattutto la riabilitazione).

La mortalità acuta (30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20%-25% mentre quella ad 1 anno ammonta al 30%-
40% circa. Quindi quel 30-40% di mortalità da ictus è legata alla patologia di base ma soprattutto alle
comorbidità che si associano in questi pazienti.

Le emorragie intraparenchimali e sub-aracnoidee hanno tassi di mortalità precoce più alta (30%-40% circa
dopo la prima settimana; 45%-50% ad 1 mese), perché da questo punto di vista sono più gravi, ma vi posso
dire che le emorragie intraparenchimali (ma anche le sub-aracnoidee) dal punto di vista riabilitativo,
passato il momento di prognosi sfavorevole nella fase iniziale di acuzie della patologia, danno dei risultati di
recupero, perché molte volte si comprime l’encefalo a causa del sangue che si spande, però quando poi
viene riassorbito possiamo trovare delle opportunità di recupero del SN diverse rispetto a quando, ad
esempio, abbiamo avuto una lesione ischemica molto vasta (perché in quel caso possiamo ragionare
soltanto sul recupero a livello della penombra ischemica, che è una parte laterale della zona ischemica in
cui c’è stata la lesione, mentre nell’emorragia molte volte abbiamo avuto una prognosi apparentemente
infausta all’inizio, però poi dal punto di vista riabilitativo, quando la situazione si è risolta o dopo
l’intervento neurochirurgico, abbiamo visto degli ottimi risultati).

Gli infarti lacunari hanno prognosi migliore, in acuto e ad un anno, rispetto a quelli non lacunari, sia in
termini di mortalità, sia di disabilità residua, sia di tasso di ricorrenza.
Ad 1 anno dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravvissuti ad un ictus – indipendentemente dal
fatto che sia ischemico o emorragico – presenta un grado di disabilità elevato, che li rende totalmente
dipendenti. Di questi soggetti, che hanno un carico importante sulla gestione assistenziale (qualunque cosa
voi facciate, ad esempio se farete i chirurgi plastici non farete solo trattamenti estetici, ma tratterete anche
queste patologie, come la gestione di un decubito, di un’ulcera sacrale, di un’ulcera a livello dei talloni, è
legata soprattutto a soggetti che hanno una problematica neurologica e soprattutto problematiche
vascolari, quindi vi troverete di fronte a questi problemi diversi da quello che avete fatto nel vostro
percorso di specializzazione).

Per quanto riguarda le proiezioni future dell’ictus, c’è un aumento di incidenza nelle diverse fasce di età, e
soprattutto una percentuale molto alta tra i 65 e i 74 anni (voi sapete bene che l’età anziana inizia ai 65
anni) e c’è un aumento ancora maggiore negli ultraottantenni (65%).

L’incidenza è del 12% al di sotto dei 55 anni, quindi è una patologia presente anche nei soggetti “giovani”.

La diagnosi di TIA e ictus si fa con TAC o RM.

Nel TIA o nell’ictus, in cui si sospetti un’origine cardioembolica, l’ecocardiografia transesofagea.


La TAC, esame di rapida esecuzione e di costi ridotti, è in grado di identificare la presenza di segni precoci di
ischemia, è inoltre in grado di evidenziare l’eventuale presenza di infarcimento emorragico.

Nei pazienti anche con un solo TIA o ictus in anamnesi, la tomografia computerizzata cerebrale è indicata.

La RM con tecnica Diffusione è in grado di documentare il danno ischemico recente (“core”) già a distanza
di pochi minuti dall’evento ischemico (queste cose non c’entrano niente con la riabilitazione però vi
possono servire per l’esame o per cultura vostra personale nel percorso medico dell’ictus).
L’angio-RM documenta con sufficiente accuratezza la pervietà o meno dei vasi intra ed extra cranici .

L’angiografia del circolo intracranico rappresenta il gold standard per lo studio della patologia
aneurismatica cerebrale responsabile di emorragia subaracnoidea.

I fattori di rischio modificabili ben documentati sono:

 ipertensione arteriosa;
 alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione atriale);
 diabete mellito;
 iperomocisteinemia;
 ipertrofia ventricolare sinistra;
 stenosi carotidea;
 fumo di sigaretta;
 eccessivo consumo di alcool;
 ridotta attività fisica;
 dieta.
Qui inizia la parte riabilitativa per questa patologia.

Dati epidemiologici consigliano di concentrare le risorse economiche e sanitarie per fronteggiare la fase
acuta/subacuta dell’ictus, più che la cura ed il mantenimento dei malati cronici stabilizzati.

È fondamentale questo perché si sono create le Stroke unit, e si è visto anche che, in ambito riabilitativo, la
presa in carico del paziente deve avvenire nelle 24-48 ore. Quindi accanto e soprattutto nelle Stroke unit
sono presenti i fisiatri e le figure sanitarie che lavorano in riabilitazione (fisioterapisti, logopedisti, terapisti
occupazionali), perché si è visto che se noi prendiamo in carico precocemente il soggetto con un evento
ictale, miglioriamo la qualità della prognosi funzionale, cioè gli obiettivi, che non devono essere solo quelli a
lungo termine, ma soprattutto obiettivi a breve termine (quindi subito dopo l’evento), e obiettivi a medio
termine durante la degenza (che può essere anche successivamente alla neurologia quella in riabilitazione
intensiva, codice 56). E poi a lungo termine quindi “migliorare” il funzionamento di questi soggetti (cioè le
attività e la partecipazione di questi soggetti) nell’ambito della cronicità.

La riabilitazione è importante non soltanto nella fase di acuzie, ma anche nel mantenimento delle abilità
acquisite durante il primo periodo dopo l’evento acuto. Quindi è fondamentale sicuramente dare soldi per
la gestione della fase acuta, però è giusto dare opportunità economica anche ai servizi riabilitativi per la
gestione e il mantenimento di questa disabilità, perchè purtroppo, nel caso in cui il soggetto dovesse vivere
per più dell’età media di aspettativa di vita, si porterebbe dietro un disturbo funzionale che va trattato e
mantenuto funzionalmente in quella medesima maniera, altrimenti potrebbero peggiorare le condizioni
cliniche del pz in generale.
Quindi questa si chiama fase del mantenimento o fase della prevenzione della progressione della
disabilità, finalizzata alla conservazione delle prestazioni acquisite, ma anche al controllo periodico dei
fattori di rischio di ulteriori eventi disabilitanti.

Due autori italiani molto importanti che si sono sempre interessati di problematiche vascolari dell’encefalo,
Simona Sacco e Antonio Carolei (che lavorano all’ospedale di Ancona e all’Università Politecnica delle
Marche), scrivono questo lavoro (oramai abbastanza lontano) dell’aprile 2007, e questo viene pubblicato su
una delle riviste più importanti da questo punto di vista, anche per diffusione nell’ambito medico, cioè The
Lancet. In questo lavoro descrivono un diagramma molto semplice del paziente con patologia vascolare che
giunge al Pronto Soccorso: è fondamentale che questo ospedale, per poter gestire al meglio questi pazienti,
abbia una Emergency in neurology, cioè una Stroke unit, quindi una struttura neurologica che fa parte
sempre della clinica neurologica (quella che esiste da più di 20 anni qui al Policlinico di Bari ma anche in altri
ospedali), poi ci deve essere vicino a questa struttura emergenziale neurologica una radiologia dedicata
specificatamente alle problematiche neurologiche (e non solo vascolari o di altra natura), detta
neuroradiologia (qui c’è stata questa attenzione soprattutto negli ultimi anni, grazie al Professor Carella,
che ha dato una spinta importante a questo settore della radiologia). Dopo la diagnosi di una problematica
ad esempio ischemica bisogna avere personale preparato per procedure endovascolari oppure per una
trombolisi a livello delle arterie, quindi intrarteriale (tradotto letteralmente), oppure per una trombolisi
venosa.
Ma guardate al di fuori di questo percorso molto complesso, che è anche tempo dipendente, c’è scritto che
alla fine tutto quello che succede dopo la presa in carico di questo paziente in neurologia (che fa parte della
vita successiva del soggetto sopravvissuto a questo evento molto frequente) deve essere un ottimo
trattamento medico, che può essere gestito benissimo dal medico neurologo (anche se inquadrato
successivamente dal medico di famiglia per la gestione dei fattori che hanno scatenato questo tipo di
patologia), e l’ultima parola, che in realtà non è l’ultima perché noi seguiremo sempre queste persone, è la
riabilitazione. Quindi la riabilitazione è un ruolo fondamentale nella presa in carico di questo paziente.

Quindi è importante il trattamento riabilitativo e soprattutto la continuità assistenziale ospedale-


territorio, perché l’ictus arriva in ospedale. Il paziente è ricoverato in una Stroke unit, in una neurologia
senza la Stroke unit, potrebbe essere ricoverato anche in medicina interna (ad esempio se arriva in un
ospedale dove non è presente la Stroke unit), in ogni caso qualunque sia il percorso iniziale del paziente e le
terapie iniziali, sicuramente la continuità dell’assistenza riabilitativa è imprescindibile.

Dopo la fase acuta dell’ictus è indicato che il piano assistenziale sia realizzato in strutture specializzate da
parte di personale addestrato, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del soggetto colpito
dall’evento cerebrovascolare.

Questo è un concetto fondamentale: la scelta dei soggetti da destinare alle strutture riabilitative
assistenziali dedicate alla fase post-acuta di un ictus (quindi la riabilitazione intensiva) è basata sulla
probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse.

Per farvi un esempio, nella prima fase dell’emergenza da Covid noi medici avevamo difficoltà nel capire
esattamente quale paziente dovevamo gestire meglio, soprattutto capendo quale possa essere la prognosi
funzionale di questo soggetto che ha la polmonite, quindi tanti medici si sono trovati in difficoltà a gestirli e
a capire che cosa fare. Noi dal punto di vista riabilitativo molte volte ci troviamo ad avere dei posti limitati e
richieste molteplici di trattamenti riabilitativi intensivi per varie patologie (che possono essere l’ictus,
possono essere legate ad una Sclerosi Multipla, ad una problematica ortopedica grave, politraumatismi o
altre).

Vi racconto questa cosa che mi è rimasta, nel senso che io ho quasi 60 anni e nella mia vita professionale,
per quanto paghi l’assicurazione ogni anno, ho sempre pagato e non mi è mai successo niente. Ho avuto
soltanto una denuncia alcuni anni fa presso l’ospedale di Foggia, non per un problema assistenziale, ma una
denuncia di tipo organizzativo, in cui avevo soltanto un posto libero eE avevamo visto un paziente di 18
anni che aveva fatto un incidente stradale ed aveva avuto un trauma cranico, quindi era in Rianimazione,
mentre avevamo in attesa un paziente con una problematica di un ginocchio importante, anziano…
insomma, un paziente complesso, che non poteva andare fuori e doveva essere preso nell’ambito del mio
reparto.

In quel momento, tuttavia, siccome il paziente era stato estubato dalla Rianimazione – e più si tengono i
pazienti intubati in Rianimazione e più possono andare in contro ad infezioni nosocomiali- ed avevamo un
solo posto libero, mi sono permesso di proporre di prendere prima il ragazzo di 18 anni,
dopodichèdopodiché, non appena si sarebbe liberato un secondo posto, avremmo preso il signore anziano.
A quel punto, la moglie fece una denuncia ai carabinieri, che fecero delle indagini in riferimento a quella
situazione, ma si risolse tutto in una bolla di sapone, in quanto si riuscì realmente a capire che, quando noi
ci troviamo di fronte a queste situazioni, dobbiamo capire non soltanto il paziente che deve venire e deve
occupare un posto in Riabilitazione, ma soprattutto la tipologia di paziente, quindi le prospettive
riabilitative legate alla patologia di base, l’età, il genere ecc. Personalmente, presi la decisione di prendere
in reparto il ragazzo con trauma cranico, in quanto avesse delle prospettive di vita importanti e potesse
dare delle risposte. Successivamente, poi, presi in carico anche l’anziano.

In sostanza, quindi, mi ritrovai di fronte a questo genere di problematica, che non è di natura assistenziale,
bensì organizzativa. Potete constatare, in questo modo, che cosa succeda quando si lavora in ospedale,
quali siano le pressioni di capire esattamente le probabilità del beneficio in rapporto alla disponibilità
delle risorse, come, ad esempio, il posto letto.

Quindi, è importante l’identificazione dei fattori


prognostici che possono influire sul recupero funzionale,
per pianificare adeguatamente l’assistenza e l’impiego
appropriato delle risorse disponibili.

L’età elevata, inoltre, non rappresenta un limite alle


possibilità di recupero funzionale del soggetto colpito da
ictus, se non associata ad altri parametri con valore
predittivo sull’esito. Nel senso che, molte volte,
potrebbe anche accadere il contrario di quello che ho
raccontato in precedenza: abbiamo due pazienti con
ictus, di cui un soggetto di 60 anni con problematica
seria (trombosi cerebrale media…), un emisfero
completamente andato dal punto di vista ischemico, necrotico e, quindi, prospettive riabilitative molto
basse ed un secondo soggetto di 70/80 anni con prospettive riabilitative, perché la lesione è minore, quindi
la possibilità di recupero è più adeguata. A quel punto, quindi, dovremo fare delle scelte e in presenza di un
solo posto libero prenderemo, più rapidamente, il 75enne, perché ha più possibilità di recupero; mentre il
60enne, con pochissime possibilità di recupero, aspetterà.

Ripeto, quindi, che sia importante valutare esattamente quali siano le possibilità di recupero per un
determinato tipo di problematica, perché vanificare quei 15/20 giorni dall’evento acuto è fondamentale,
come dice la letteratura. In quei 15/20 giorni, infatti, soprattutto dopo l’evento, il passaggio in una
Riabilitazione Intensiva può dare quell’autonomia, anche minima (del 10-20% in più), in un soggetto, che
può migliorare quelle attività quotidiane nella cosiddetta “cronicità” del paziente, quindi negli obiettivi a
lungo termine.

È descritto, inoltre, un più elevato rischio di istituzionalizzazione in soggetti di sesso femminile, rispetto ai
maschi coniugati, ma l’esistenza di una correlazione causale tra questi due fattori non è supportata da
alcuno studio controllato.

Nella valutazione dell’approccio riabilitativo bisogna


considerare la gravità del quadro clinico dell’ictus
(coma all’esordio, incontinenza sfinterica,
persistenza di gravi deficit) e la presenza di
condizioni in grado di influenzare negativamente il
recupero dell’autonomia, come:

- Alterazioni gravi del tono muscolare, dove,


come sapete, si viene a manifestare nei
soggetti l’ipertono spatico;

- Disfagia, un’alterazione della deglutizione che può


dare proprio dei problemi nutrizionali a questi
soggetti, se non ben valutati;

- Sindrome da emi-inattenzione;

- Afasia globale, la difficoltà nella comunicazione e della comprensione dell’intervento riabilitativo. Molte
volte, infatti, quest’ultimo è ottimizzato se il paziente comprende ciò che il terapista sta facendo. Questo
perché, molte volte, quando c’è un movimento attivo ed in assenza di una plegia completa, il paziente deve
partecipare all’intervento riabilitativo. Per fare ciò, deve comprendere non soltanto il linguaggio del
fisioterapista, ma anche il senso, il percorso riabilitativo, che deve essere spiegato (“le stiamo alzando il
braccio, cerchi di fare questo movimento, cerchi di sforzarsi…”). A questo proposito, quindi, si è visto che i
soggetti con afasia globale abbiano una prognosi negativa per il recupero dell’autonomia.

Il coma all’esordio, la persistenza della perdita di controllo sfinterico e, soprattutto, la lunga durata della
plegia, invece, rappresentano anch’essi indicatori predittivi sfavorevoli nei confronti del recupero
dell’autonomia.

Una persistente flaccidità invece o, al contrario, come è più frequente, una grave spasticità rappresentano
condizioni in grado di influenzare negativamente il recupero della motilità.

Difatti, una grave afasia condiziona negativamente


il recupero dell’autonomia nelle attività della vita
quotidiana.

L’emi-inattenzione, invece -come abbiamo detto in


precedenza-, che è una sindrome neuropsicologica
in cui, per una lesione dell’area parietale destra,
quindi emisferica destra (emisfero non dominante),
ci si ritrova ad avere un’emiplegia, un’emiparesi o
un’emipostenia sinistra, in cui ho un’eminegligenza
dello spazio controlaterale alla lezione → senza
che questo soggetto abbia dei deficit di vista, nel
momento in cui faccio copiare un disegnino, mi
copierà soltanto la parte destra e non quella
sinistra. Se a questo soggetto dico: “di chi è questo arto superiore? di chi è questa mano?”, Il paziente dirà
che non siano i suoi e se, poi, gli dicessi “adesso ti voglio far del male alla mano, vado a prendere un coltello
e te la taglio”, direbbe: “ok, tagliamela”. Questo perché il paziente non riconosce quell’arto e, guardate, c’è
una raffinatezza in questa sua risposta, in cui vi è proprio una carenza di affetto, non verso l’arto che non è
suo, ma in generale verso un arto di un’altra persona. Se io dovessi dire a qualcuno di voi “adesso prendo
un coltello e taglio un braccio o un dito ad una persona che vi è seduta a fianco, voi dovreste dire “ma cosa
sta facendo? È matto!”, perché voi, non solo capite cosa siano la mano, il dito o quel segmento corporeo,
ma avete affetto verso quel segmento corporeo e non è normale che debba essere tagliato, neanche se
appartiene ad un’altra persona, perché fa parte del vostro schema corporeo, della vostra strutturazione
morfologica, anche il dito di un’altra persona.

Tali soggetti, quindi, hanno anche un’anaffettività dell’emisoma controlaterale ed il recupero potrebbe
essere alterato. Questo perchèperché quel soggetto, che deve muovere l’arto inferiore o superiore e deve
fare terapia occupazionale con quegli arti, non li riconosce, quindi il recupero motorio non può essere
adeguato, perché lui non riconosce gli arti di sinistra e quindi questi arti di sinistra, se stimolati, partecipano
al di fuori, apparentemente, del suo schema corporeo. Capite bene, quindi, quanto sia complesso il
trattamento riabilitativo di questi pazienti.

L’altro è l’aprassia, cioè proprio un’alterazione delle cosiddette prassie specializzate, cioè i movimenti
“complessi”, che non sono movimenti semplici, ma organizzati. Un esempio potrebbe essere quello di
costruire un puzzle, oppure bere, che non è “bere” in generale, ma prendere una bottiglia d’acqua,
recuperare un bicchiere, aprire la bottiglia d’acqua, mettere l’acqua nel bicchiere, prendere il bicchiere e
bere; cioè, “bere” non soltanto come verbo, ma come movimento complesso organizzato nella sua
esecuzione. Molti di questi soggetti possono avere una disorganizzazione di quel verbo che è “bere”.

I pazienti disfagici, invece, presentano un rischio di polmonite oltre 3 volte maggiore, quindi anche la
polmonite ab ingestis. Noi, quando andiamo in neurologia e valutiamo questi pazienti, non li valutiamo
soltanto dal punto di vista motorio, ma anche dal punto di vista della deglutizione. A tal proposito, abbiamo
anche un percorso riabilitativo della disfagia, con dei bravi logopedisti, in cui il paziente disfagico è quello
che deve essere alimentato e, soprattutto, quello che dobbiamo stare attenti a non alimentare per os,
altrimenti si può fare una polmonite ad ingestis, che può essere un fattore, una patologia che si viene a
sviluppare successivamente, una comorbilità legata alla patologia di base che può compromettere, poi, il
recupero -ma anche la prognosi di vita- del soggetto stesso, perché potrebbe produrre un exitus, proprio da
broncopolmonite ab ingestis.

E poi, i gradi intermedi di perdita dell’autonomia e l’acquisizione del controllo del tronco, si associano ad
una maggiore efficacia del trattamento riabilitativo. Se non controllo bene il tronco, infatti, non potrò star
seduto e non potrò essere verticalizzato; quindi, se ho questa problematica, sicuramente, la mia prognosi
funzionale sarà infausta, in confronto ad altri soggetti che hanno un deficit motorio dell’arto superiore, ma
hanno un buon controllo del tronco.

Tutte queste situazioni, quindi (l’afasia, l’emi-inattenzione, l’aprassia, la disfagia e le problematiche


dell’autonomia, nonché del controllo del tronco) sono dei fattori alla base della prognosi riabilitativa. Infatti:
 I fattori prognostici della disabilità post-ictus, che vedete rappresentati in questo schema, possono
rappresentare dei fattori individuali.
- età → più avanzata, maggiore rischio di ictus;
- sesso → la differenza di genere, in questa patologia, è a favore del sesso maschile;
- livello di autonomia premorboso → ad esempio, se ho un deficit a livello successivo all’ictus
emisomatico destro ed un livello di autonomia premorboso alterato. Questo perché, magari,
proprio a destra soffro di una coxartrosi importante e, prima che mi venisse l’ictus, ero già
andato dall’ortopedico per un intervento di protesi d’anca; oppure son caduto, mi sono
fratturato, ma non mi hanno messo la protesi per poi metterla successivamente. Quindi
avevamo già dei problemi; oppure un soggetto che aveva fatto un ictus precedente, da cui ne
era uscito -dal punto di vista funzionale- abbastanza bene e, quindi, il successivo ictus può
peggiorare lo stato funzionale;
- comorbilità → ad esempio un soggetto con patologia diabetica, renale ecc.

Questi sono fattori individuali preesistenti all’evento.

 Tra i fattori extraindividuali preesistenti all’evento vi sono, purtroppo, l’ambiente socio-


economicosocioeconomico, e la presenza di conviventi autonomi. In riferimento a questo secondo
fattore, attraverso studi relativi a questa patologia, si vede bene come il recupero motorio e
funzionale nei soggetti sia migliore soprattutto in quei soggetti anziani che, al ritorno al proprio
domicilio, abbiano il convivente ancora autonomo, seppur anziano. In tali soggetti, quindi, si è visto
che il recupero funzionale sia estremamente migliore rispetto a quelli che non abbiano il
convivente autonomo.
Tra i fattori extraindividuali vi è, poi, l’organizzazione del Sistema Sanitario. Se ci si ritrova subito a
disposizione una Stroke Unit, un reparto di Riabilitazione Intensiva e poi una strutturazione
assistenziale territoriale adeguata alla riabilitazione, infatti, il percorso riabilitativo -dalla fase di
acuzie allo stato della cronicità di questa patologia- si rivela, per così dire, “virtuoso”. Al contrario,
se non si vive in una zona in cui vi sia quest’organizzazione del Sistema Sanitario adeguata, se ci si
trova in un paese lontano dalla Stroke Unit, quindi si viene ricoverati in Medicina (in un ospedale
dove ci sia la Medicina) e si venga trattati bene dal punto di vista della problematica vascolare,
tuttavia non ci sia un reparto di Riabilitazione Intensiva. Cioè, tutte quelle situazioni che possono
limitare il recupero, che è legato proprio all’Organizzazione del Sistema Sanitario -e voi ve ne
accorgerete quando andrete a lavorare, facendo i medici, come molte volte ed in alcune zone, il
Sistema Sanitario non sia ben organizzato e ora, durante l’emergenza Covid, se ne parla tanto-.
 I fattori emergenti, invece, cioè presenti successivamente all’evento vascolare, ischemico-
emorragico, sono:
- Sede e gravità della lesione encefalica → ho un’importante emorragia però, tendenzialmente,
per quanto quest’emorragia mi abbia dato una problematica -ad esempio- a livello della
coscienza o difficoltà respiratorie, finendo in Rianimazione, alla fine, pian piano, quando
l’emorragia si riassorbe, vedo che i deficit sono minori, perché quelle zone del cervello
compresse dal sangue non sono tutte morte, necrotizzate, quindi non c’è stata una grossa
lesione encefalica. Mentre, se ad esempio ho una lesione, una trombosi di una cerebrale
media/anteriore/posteriore, posso avere una quantità di tessuto nervoso compromesso
dall’ischemia e quindi quella grave lesione encefalica mi può dare una prognosi funzionale
sfavorevole.

- Gravità e complessità dell’espressione clinica :


a) gravità del deficit stenico → abbiamo detto una plegia che si mantiene per molto
tempo;
b) perdita del controllo sfinterico;
c) alterazione del tono muscolare → quindi possiamo avere una “flaccidità” per lungo
tempo oppure un’organizzazione in positivo del tono muscolare, ossia una spasticità
molto importante;
d) sindrome da emi-inattenzione spaziale;
e) disturbo del linguaggio;
f) disturbi cognitivi → possono anche essere “preesistenti” ed emergere dopo l’evento
acuto. Ad esempio, posso avere delle lesioni di interessamento del lobo frontale,
quindi una trombosi, una patologia a carico della cerebrale anteriore e mi ritrovo, così,
dei disturbi cognitivi, del comportamento, dell’espressività.
g) Disfagia.

- Gravità del deficit funzionale:


a) Perdita del controllo del tronco → inibisce il recupero della postura seduta, eretta,
quindi vi è una perdita di autonomia nelle attività della vita quotidiana.

- Altre patologie a cui si possono associare depressione e disturbi psichici.

 Fattori emergenti extraindividuali:


- Organizzazione dell’assistenza all’ictus in fase di acuzie :
a) setting;
b) tempestività;
c) continuità dell’assistenza.

 Reazioni emotive e affettive del caregiver , che possono far parte di questo percorso.

Per quanto riguarda, quindi, la gravità della compromissione funzionale, il deficit funzionale selettivo
riguarda, soprattutto, il “Controllo del tronco”, che è un criterio irrinunciabile per accedere al controllo
posturale ed al recupero della deambulazione autonoma. Si tratta di un lavoro abbastanza vecchiotto
(1997), di un gruppo di amici molto bravi da questo punto di vista, che per la prima volta mettono a punto
questo tipo di valutazione (Franchignoni, Tesio, Ricupero e Martino). Questo test, che prende il nome di
Trunk Control Test, ha una natura scientifica italiana, perché viene messo a punto da questo gruppo di
ricerca italiano circa 20 anni fa e si è visto come a livello internazionale questo test sia predittivo nei
confronti dell’autonomia successiva del paziente.

Trunk Control Test con ITEM e

PUNTEGGI da definire.

Abbi
amo poi,

ancora, delle scale per la valutazione del recupero dei pazienti, come la Scala Barthel o la Scala FIM
(Functional Indipendence Measure) che rappresentano una delle variabili predittive più significative ai fini
dell’esito funzionale.

In alto vi è una scala Barthel Index, una scala ordinale con punteggio da 0 a 100, che ci dà un quadro della
disabilità di questo soggetto, ad esempio se il paziente si alimenta, se riesce a fare il bagno, come si
comporta per l’igiene personale, per l’abbigliamento, quindi il vestirsi, il controllo del retto, il controllo della
vescica, i trasferimenti nel bagno, i trasferimenti sedia/letto, deambulazione, salire le scale… quindi
rappresenta quelle attività della vita quotidiana nel proprio domicilio che ci inquadrano quel tipo di
paziente, proprio con quel tipo di problematica motoria e funzionale.

Questa Barthel Index viene utilizzata frequentemente soprattutto nelle strutture riabilitative, per l’accesso
a certi percorsi riabilitativi in ambito di ricovero. A seconda dei punteggi, quindi: se è 100, il soggetto è
completamente indipendente, se si hanno dei punteggi molto più bassi, invece, si ha il diritto di accedere a
dei percorsi di Riabilitazione di tipo intensivo-ospedaliero oppure intensivo-extraospedaliero (definito
anche ex art.26).

Questo, invece, è il Sistema FIM, uno standard


internazionale di misura della disabilità ed il suo
elemento principale è la Scala FIM. In ugual modo,
con dei punteggi che vanno da 1 (completa
dipendenza dagli altri) a 7 (completamente
autosufficiente) per quanto riguarda: nutrirsi,
rassettarsi, vestirsi dalla vita in giù/in su, igiene
perineale, vescica, alvo, trasferimenti letto/sedia-
carrozzina/wc/ vasca-doccia (anche se, in tutti gli
appartamenti che ospitino questi pazienti, tutte le
vasche dovrebbero essere trasformate in docce,
soprattutto quando il paziente è ricoverato da noi
rimane per circa 60gg, il fisiatra nel frattempo si
occupa anche di dare delle indicazioni sulle alle barriere architettoniche al rientro del paziente al proprio
domicilio, in quel percorso che va dalla disabilità all’handicap, per prevenire questa futura condizione), poi
le scale, la comprensione, i rapporti con gli altri e la memoria. Con questo sistema FIM, quindi, andiamo a
fare una classificazione ed una valutazione del paziente nelle attività della vita quotidiana.

*Lettura delle slides*

Quindi, nell’approccio riabilitativo precoce, gli interventi realizzati nella fase precoce dopo l’ictus
influenzano sensibilmente la qualità dell’assistenza prestata ai soggetti colpiti da questa malattia, ma,
soprattutto, influenzano positivamente il recupero funzionale con obiettivi, se andiamo a considerare il
recupero a lungo termine di questi pazienti. Cioè, tutto quello che noi facciamo in fase di acuzie (approccio
riabilitativo precoce) ce lo ritroviamo positivamente, come un tesoretto -dico io-, nel recupero successivo
del paziente.
*Lettura delle slides*

Quindi, l’intervento riabilitativo precoce è finalizzato sia


alla riduzione delle complicanze di marca internistica che a
quelle dovute alla immobilizzazione. Il soggetto, ad
esempio, in una fase iniziale è plegico, perciò obbligato in
un letto di ospedale e si rivela molto importante capire
quali possano essere i percorsi riabilitativi, ad esempio una
mobilizzazione precoce, un nursing posturale adeguato o il
contenimento della sublussazione della scapolo-omerale.
In merito a quest’ultima, sappiamo bene che, in un
paziente con plegia completa, la scapolo omerale
dell’emisoma interessato debba essere contenuta,
tutelata, anche attraverso l’allineamento posturale, ponendo sotto la spalla un cuscino per contenere la
sublussazione che si viene ad instaurare se ho una spalla plegica, dove i muscoli sono compromessi. La
gravità presente sulla Terra, infatti, tende a portarmi in basso la testa dell’omero, quindi a farmi lussare la
spalla. Questo potrà creare delle lesioni a carico della cuffia della struttura articolare della spalla e potrà
produrre, nel tempo, una spalla dolorosa o una sindrome definita Complex Regional Pain Syndrome, che
andremo a curare con farmaci, ad esempio, antiepilettici, come il Gabapentin o il Pregaba (farmaci che
agiscono per il contenimento del dolore a livello centrale).
Quindi, l’importanza del fattore tempo come fattore prognostico è confermata dall’osservazione che un
precoce trattamento riabilitativo è associato ad un migliore outcome, rispetto ad un intervento tardivo. Le
primissime settimane rivestono un ruolo importante per raggiungere i migliori obiettivi di recupero.

Quali possono essere le complicanze possibili,


relativamente a questo paziente? Turbe
cardiocircolatorie, polmonite ab ingestis (anche in
presenza di disfagia), Trombosi venosa profonda (se al
paziente, ad esempio, non viene instaurata una
terapia con Calciparina, però bisogna capire, perché,
molte volte, non si può fare in presenza di emorragia,
quindi dobbiamo stare attenti se andiamo a trattare e
a prevenire una trombosi venosa profonda, perché ci
sarebbe il rischio di trovare un infarcimento
emorragico della lesione ischemica cerebrale…
insomma, tutto è una bilancia! Dal punto di vista
medico, dobbiamo capire se poter fare alcune cose, senza peggiorarne altre), gestione delle ulcere da
decubito (piaghe), infezioni delle vie urinarie (la permanenza del cateterismo può dare questi problemi),
manifestazioni gastrointestinali (ad esempio una costipazione), disfagia, turbe afferenziali (quando non
abbiamo alcun tipo di problema, muovendoci tutti i giorni, portiamo delle informazioni di movimento a
livello del SNC, che ogni giorno viene nutrito dalle informazioni periferiche che arrivano al nostro corpo.
Quando abbiamo questo tipo di problema, cioè un deficit motorio emisomatico dx o sx, queste informazioni
non vengono più portate al cervello, quindi è come se il cervello, pian piano, dimenticasse queste
informazioni e l’emisfero compromesso venisse messo da parte. Si è visto, attraverso studi neurofisiologici,
come l’emisfero deficitario sede della lesione – emiparesi dx, emisfero sx- possa essere inibito dall’altro
emisfero normofunzionante, dove non vi è stata la lesione. A questo punto, anche tecniche come la
stimolazione elettrica transcranica, stimolazione elettrica diretta allo scalpo, la stimolazione magnetica
transcranica possono agire positivamente, andando ad inibire l’emisfero funzionante, non deficitario),
turbe della forza e del tono muscolare (ho un deficit motorio importante, ma posso anche avere un
aumento del tono muscolare, una spasticità, che andrò a trattare, da medico, con la tossina botulinica),
disordini autonomici, turbe neuropsicologiche (afasia, aprassia, emi-inattenzione, acalculia, agnosia…),
turbe psicopatologiche (ne fanno parte, ad esempio, uno stato ansioso depressivo importante e vanno
trattate con farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico).

*lettura della slide**lettura della slide*

Le caratteristiche del progetto


riabilitativo, che dev’essere
individualizzato su quella persona, fatto,
costruito da tutti i professionisti del team
riabilitativo (fisiatra, infermiere, fisioterapista, terapista occupazionale, il logopedista, l’ausiliario, il socio-
sanitariosociosanitario… e poi le figure specialistiche, come il neurologo o il fisiologo), cioè si lavora insieme
per descrivere e scrivere il futuro del paziente, con obiettivi a medio, a breve e a lungo termine:

- pianificazione, sulla base delle abilità residue, recuperabili, dei fattori ambientali, contestuali e
personali dei bisogni e delle preferenze del paziente e dei familiari (caregiver);
- identificazione degli esiti desiderati, delle priorità e delle aspettative del paziente, dei familiari e
del team che ha preso in carico il paziente;
- valutazione delle problematiche del paziente, anche se non sono oggetto di interventi
riabilitativi specifici;
- definizione del ruolo dei singoli componenti del team riabilitativo, rispetto alle azioni previste
per il raggiungimento degli esiti desiderati → chi deve partecipare maggiormente all’intervento
riabilitativo? Se il paziente ha prevalentemente un problema del linguaggio, ad esempio, sarà il
logopedista ad affiancarlo per più tempo, per più volte al giorno; il paziente ha meno problemi
motori, quindi meno riabilitazione motoria e più terapia occupazionale… insomma, fare un
percorso e definire gli operatori e i tempi degli operatori.
- Esplicitazione degli obiettivi a breve, medio e lungo termine, con i tempi previsti e le azioni
necessarie al loro raggiungimento;
- Comunicazione trasparente con il paziente -quando comprende, in presenza, ad esempio in
presenza, di un’afasia- ma, soprattutto , ai caregiver, in modo comprensibile ed appropriato;
- Aggregazione di ogni intervento realizzato dal team riabilitativo → dovrebbe re essere
realizzato un percorso, un progetto riabilitativo di tipo “virtuoso”. Molte volte, infatti,
elaboriamo dei piani terapeutici staccati tra loro, come se cercassimo di “avvicinarci a Dio”,
come nella Torre di Babele, che, però, non era adeguata per il raggiungimento di quel qualcosa
di Superiore.

Bisogna, quindi, avere una definizione degli obiettivi, che è basata sulle caratteristiche in termini di
bilancio,

sull’aspettativa in termini prognostici (qual è la


prognosi? Cosa ci aspettiamo da questa persona con
questa patologia?), sulle caratteristiche operative
della Struttura assistenziale (riabilitazione
intensiva/estensiva, quanti operatori ho a
disposizione, cosa posso fare per quel paziente, il
tipo di apparecchiature a disposizione -come le
apparecchiature robotiche da inserire nel percorso-,
la disponibilità di un percorso di logopedia -se ci sia
un logopedista che si interessi soltanto di disturbi
del linguaggio oppure anche di disfagia e
deglutizione-…cioè, capire esattamente con quali
soldati combattere la problematica) e sulle esigenze
pratiche del paziente.

L’elaborazione di un piano terapeutico, quindi, dev’essere compatibile con le reali possibilità di recupero
del paziente e prevede strategie di trattamento volte al raggiungimento di obiettivi più immediati, che in
modo gerarchico consentano il raggiungimento di obiettivi futuri, ma con una costruzione del progetto
riabilitativo adeguata, con un’armonia nella costruzione di questo progetto riabilitativo, non come la Torre
di Babele.
La verticalizzazione rappresenta un obiettivo di base (rispetto
al cammino), così come il ripristino dell’attenzione, che è
fondamentale per ogni programma di apprendimento. Ciò
implica, quindi, che non si abbia un paziente con grossi disturbi
neuropsicologici, affinchèaffinché possa avere una risposta
riabilitativa adeguata; difatti l’attenzione è fondamentale per
ogni programma di apprendimento di nuove prestazioni ed
una sufficiente motivazione è indispensabile per ottenere la
collaborazione con tutte le figure del team riabilitativo, quindi
alla pratica riabilitativa.

Vediamo ora la deambulazione autonoma dopo


stroke, quindi la verticalizzazione. Abbiamo detto
che per la verticalizzazione del paziente, devo
sottoporlo al Trunk Control Test, devo vedere se
controlla il tronco e poi posso sedere e,
successivamente, verticalizzare il paziente. Cosa ci
dice la letteratura? Qual è la capacità di
deambulare autonomamente dopo stroke?
Normalmente, alla prima settimana, circa il 23-37%
deambula (parliamo di pazienti che abbiano
disturbi motori di controllo del tronco molto
minimi), a 3 settimane il 50-80%, a 6 mesi l’85% (diciamo che se su 100 persone, 20 muoiono e c’è l’exitus, il
30% hanno gravi disturbi, ci rimane il 50% di persone. Quindi, diciamo che, di queste 50 persone,
tendenzialmente, l’85% abbondante migliora la capacità di deambulare dopo stroke).

Quindi, il cammino dell’emiparetico è caratterizzato


da una riduzione della flessione al contatto iniziale,
dell’estensione al distacco delle dita. Della flessione
durante l’oscillazione -però andiamo avanti-.

La caratteristica propria del cammino dell’ emiparetico è l’andatura


falciante, caratterizzata dalla difficoltà della flessione dell’arto, della
coscia sul bacino e, soprattutto, della flessione della punta del piede,
dorsalmente e della della flessione della punta del piede, dorsalmente e
della flessione del ginocchio. Infatti, l’estremità inferiore deve mettersi in
estensione a livello dell’anca e del ginocchio, con flessione plantare del piede e delle dita e quindi
l’equinismo del piede con accorciamento del tendine di Achille. Il paziente trascina il piede sfregando le dita
sul pavimento, quindi, per sollevare le dita, è costretto a circondurre l’arto con il piede. Questa viene
definita “andatura falciante”, in cui vi è un aumento del tono muscolare (ipertonia spastica) per i muscoli
estensori dell’arto inferiore ed un equinismo e supinazione del piede, con aumento del peso corporeo sulla
superficie anteriore e laterale del piede stesso, come in foto.

Quindi, le alterazioni motorie che interferiscono con il


cammino del soggetto emiparetico -non possiamo più parlare
di emiplegia, perché il soggetto cammina, mentre un
emiplegico non sta in piedi, ma probabilmente in carrozzina e
non possiamo valutarne il cammino- sono: equinovarismo,
alluce iperteso, coscia addotta ed anca flessa.

Abbiamo,
poi, una proporzione tra fasi nel cammino
dell’emiparetico, ossia un allungamento nella fase di
appoggio dal lato sano ed un allungamento nella fase di
“doppio contatto”, per dare maggiore stabilità
all’individuo.

La velocità media, inoltre, varia tra 0,23 e 0,73m/sec, vi


è una diminuzione della lunghezza del passo -per dare
migliore stabilità- ed un’asimmetria del passo, tra destro
e sinistro, correlata al passo effettuato con il “piede
deficitario”, dov’è presente il deficit emiparetico.

Relativamente alle cause delle alterazioni del cammino


nel paziente emiparetico, abbiamo una diminuzione
della forza (ipostenia ed emiparesi) -questo è banale-,
un’attività muscolare reclutata secondo tempi e/o gradi
di forza inappropriati (dissinergia nel movimento ed
aumento della spasticità) e poi, con il tempo, alterazioni
visco-elastiche dei muscoli, soprattutto nei pazienti
cronici, in un tempo abbastanza lungo dall’evento.
Queste alterazioni sono le cosiddette “retroazioni”,
presenti molto spesso negli esiti vascolari nell’encefalo
dei bambini (paralisi cerebrali infantili), in cui abbiamo
una retroazione di alcuni segmenti tendinei e normalmente nel bambino con un’emiparesi dx o sx, con il
tempo, si può fare anche una tenotomia dell’achilleo, per migliorare l’equinismo del piede e quindi la
deambulazione.

Vi sono poi altre problematiche associate nel cammino dell’emiparetico, che sono il dolore, i movimenti
compensatori, il deficit dell’equilibrio e, soprattutto, un aumentato dispendio energetico, perché hanno un
deficit di forza, un’alterazione dell’equilibrio.
Sull’ipostenia, le alterazioni visco-elastiche, le
cause associate e sulla dissinergia possiamo
agire attraverso la Riabilitazione, delle ortesi ed
anche attraverso la chirurgia funzionale.

Sull’ipostenia, le alterazioni visco-elastiche, le


cause associate e sulla dissinergia possiamo
agire attraverso la Riabilitazione, delle ortesi ed
anche attraverso la chirurgia funzionale.

Per la spasticità e per la dissinergia, invece, è


fondamentale dare dei farmaci. Questi possono
essere somministrati per via orale, come i presidi antispastici (ad esempio il Lioresal o il Baclofen, che può
essere anche utilizzato nelle gravi spasticità, per via intratecale, attraverso una pompa posizionata dal
Rianimatore a livello dell’addome, sotto i muscoli addominali, con un catetere che va a pescare a livello
dello speco vertebrale, con somministrazione di microdosi di questo farmaco -Pompa al Baclofen-) oppure
si può effettuare un trattamento focale della spasticità attraverso infiltrazioni di Tossina botulinica.

*Il prof. legge la slide*

Per quanto riguarda la tipologia


dell’intervento riabilitativo, la maggiore
efficacia di un intervento Riabilitativo task-
oriented (orientato ad uno specifico compito)
ai fini del recupero della deambulazione è
superiore al beneficio ottenuto mediante
addestramento intensivo del cammino. Quindi,
essenzialmente, un esercizio terapeutico
finalizzato non soltanto all’ottimizzazione del
cammino, ma, soprattutto, all’ottimizzazione
del cammino attraverso dei compiti specifici da dare al paziente, che viene ad essere motivato nel condurre
il trattamento riabilitativo.

*il prof. legge


la slide*

*il prof. legge la slide*

Ma, soprattutto, già dalle prime


La settimane -dico io-, già nelle prime
quattro settimane è fondamentale

Come le tecniche di Perfetti-Salvini,


un esercizio tecnico conoscitivo -ETC-
motor imagery, che nasce dalla scoperta dei neuroni mirror
(neuroni F5) dell’encefalo di una scimmia (Macacus Rhesus) e
si è visto che fosse presente in molte zone dell’encefalo umano,
anche del cervelletto. Quindi, come esercizio riabilitativo in cui
si attivano questi neuroni, perché si effettua un movimento
(attivazione online dei neuroni) oppure perché si guarda un
movimento e lo si immagina (momenti offline, senza
movimento). Quindi, la motor imagery è complementare
aglicomplementare agli approcci neuromotori tradizionali
dedicati al recupero dell’arto superiore (si tratta sempre di tecniche online che fanno attivare l’arto
superiore attraverso esercizi terapeutici specifici).

Infatti, approcci riabilitativi che incorporano la motor imagery si sono rivelati efficaci nel migliorare la
performance motoriaperformance motoria dell’arto superiore paretico, tuttavia, l’evidenza a supporto del
loro impiego è affidata a studi su campioni poco numerosi e metodologicamente disomogenei.
Un’altra tecnica importante e complementare è
la CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY
(CIMT), ossia -come abbiamo già visto-
l’immobilizzazione funzionale dell’arto non
colpito, per il 90% delle ore diurne e per un
periodo di 15 giorni consecutivi e, soprattutto,
l’intensivo e mirato allenamento riabilitativo
dell’arto superiore colpito dalla paresi. In caso
contrario, infatti, questo arto superiore, se non
stimolato, viene ad essere “dimenticato” dal
soggetto stesso e messo da parte. Quindi, per
poter effettuare le attività della vita quotidiana, il
soggetto utilizza soltanto l’arto
normofunzionante, non deficitario.

La tecnica CIMT contrasta il learning non use


→ ripetuti insuccessi nel tentativo di muovere
l’arto superiore paretico nella fase acuta e
sub-acuta dopo lo stroke, possono indurre il
paziente a sopprimerne l’utilizzo (“non riesco a
fare un determinato movimento con un arto,
quindi non lo utilizzo ma utilizzo l’altro
funzionante”). Quindi, andando ad occludere
l’arto funzionante, il paziente deve utilizzare
per forza quello paretico e stimolarlo ad
effettuare un determinato movimento, anche
se si tratta di movimenti di massa, non adeguati, perché vanno comunque a dare informazioni al cervello,
danno informazioni delle afferenze in quei circuiti cerebrali compromessi dalla lesione.

Questo induce una vera e propria use-dependent cortical reorganization, ovvero stimolare la plasticità del
SNC, attraverso il training intensivo della parte colpita.
Quindi, questa tecnica agisce con incentivo
motivazionale, con l’uso forzato dell’arto
colpito. Si producono, così, un rinforzo
positivo ed un’ottimizzazione della pratica e
del rinforzo, che agisce a livello centrale con
una riorganizzazione.

Parliamo, quindi, di problematiche di


plasticità del Sistema Nervoso, che migliora
ed ottimizza la riorganizzazione cerebrale e
l’atto motorio/funzionale.