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Un altro intervento riabilitativo che può essere effettuato nell’ambito della riabilitazione delle

problematiche posturali nel paziente con esiti di ictus, che hanno soprattutto un deficit motorio,
emisomatico controlaterale alla lesione, si può utilizzare tecniche in cui si è visto che tenere parzialmente
sospeso il paziente, e quindi scaricarlo del suo peso corporeo, con un appoggio in scarico (come quando si
ha una distorsione al ginocchio o alla tibio-tarsica, e si consigliano delle stampelle, dei bastoni canadesi, e
viene detto di poggiare il piede in scarico, piano piano, senza far pressione sul piede); invece questa
apparecchiatura non è altro che una specie di stampelle bilaterali, in cui il corpo viene per così dire
“appeso” appena appena, il soggetto riesce a poggiare i piedi su una piattaforma, questa piattaforma non è
altro che un tapis roulant, che può essere utilizzato con dei parametri che sono la velocità, l’inclinazione;
quindi efficacia della possibilità di tenere parzialmente sospeso il paziente su un tappeto rotante per
riallenarlo al passo con parziale risparmio del peso, mediante schemi strutturati di allenamento velocità-
dipendente. Quindi noi andiamo ad agire sul funzionamento, quindi sulla velocità del tapis roulant e
sull’inclinazione dello stesso per dare difficoltà sempre maggiori al soggetto, per migliorare poi il passo.

Un altro percorso riabilitativo molto importante, utilizzato poco forse per le difficoltà di organizzazione, è
quello di effettuare un esercizio terapeutico in piscina, in acqua. L’idrokinesiterapia costituisce una ricerca
di condotte motorie capace di proporre adattamenti motori compatibili con l’ambiente acquatico,
generando comportamenti stabili ed efficaci. Si è visto come il trattamento in acqua possa avere dei
benefici enormi, soprattutto sugli obiettivi a medio e lungo termine del soggetto affetto da questa disabilità
importante.
Si può utilizzare una stimolazione elettrica funzionale (FES) che è in aggiunta, cioè è una stimolazione di
alcuni muscoli per migliorare le sinergie muscolari, non è un altro che un elettrostimolazione particolare,
(non con correnti rettangolari o correnti di ?, che sarebbero le correnti che noi utilizziamo per l’ipotrofia ex
“non uso”, per esempio in quei soggetti che non hanno problematiche neurologiche, che non hanno
utilizzato per molto tempo quel muscolo, quindi io vado a stimolare la contrazione muscolare sapendo che
esiste e funziona bene il sistema della placca periferica, perché il secondo motoneurone è normo
funzionante, e quindi non ci sono lesioni a carico del sistema nervoso centrale, e quindi è quello che può
essere utilizzato anche per rimodellare la pancia, i glutei per motivi estetici).

Quindi la stimolazione elettrica funzionale in questo tipo di percorso riabilitativo, in aggiunta all’esercizio
terapeutico, orientato ad un compito, può potenziare l’atto motorio e quindi migliora gli outcome a medio
e lungo termine.

Nella fase precoce, soprattutto dopo l’ictus, è indicato il corretto posizionamento della spalla. Normalmente
un paziente che ha un deficit emisomatico, ha un deficit non soltanto dell’arto superiore se noi
consideriamo per esempio il funzionamento della mano, ma anche soprattutto della parte prossimale
dell’arto superiore, e sappiamo per l’anatomia particolare della scapolo-omerale, perché vi è proprio
anatomicamente “una assenza di un’articolazione come noi la concepiamo”, non ho una testa convessa e
una parte concava che tende ad accogliere la testa dell’osso, a livello della spalla non vi è una concavità ben
formata, ma si ha una specie di “piatto” della scapola, in cui all’interno si viene ad organizzare un cercine
glenoideo e quindi tutte quelle strutture legamentose che tendono ad ottimizzare la compattezza della
spalla. La spalla è fatta così perché è quell’articolazione che può esprimersi sul piano funzionale su vari
livelli, a differenza della coxo-femorale che è alquanto limitata nei suoi movimenti, se non esercitata
nell’arco della vita, non tutti quanti noi riusciamo a fare quello che fanno i ballerini, tipo la spaccata.

Quindi stare attenti in questa fase, avere un attenzione soprattutto per un nursing infermieristico e per un
nursing fisioterapico, perché se non adeguatamente trattata e protetta la spalla, questo paziente nel tempo
potrà manifestare una sindrome che si definisce “complex regional pain syndrome”, in cui il trattamento è
soltanto con farmaci che agiscono sul dolore, come gli antiepilettici, tipo il GABA pentene o il pre GABA,
quindi il Neurontin, farmaci che danno una risposta positiva al contenimento del dolore.

Quindi se si ipotizza una sublussazione della spalla, dopo la fase acuta dell’ictus, è indicato eseguire uno
studio radiologico per vedere se c’è questa problematica.

In caso di sublussazione della spalla è indicata la prescrizione di un supporto per la spalla oltre alla
Stimolazione Elettrica Funzionale (FES) a livello del deltoide, per rinforzare la compattezza di questa
articolazione attraverso anche un’attivazione del muscolo deltoide, che apparentemente è compromesso
dal deficit emisomatico.

Tale approccio dovrebbe essere realizzato precocemente per prevenire l’evoluzione della sublussazione e la
persistenza di dolore.

Un'altra tipologia di intervento è quello della deambulazione robotizzata Lokomat e/o ReoAmbulator, che
sono le due apparecchiature più utilizzate, soprattutto in Europa e nel Nord America.

Il Lokomat (figura superiore nella slide) è stata quella apparecchiatura che veniva richiesta soprattutto
quando i pz richiedevano il trattamento riabilitativo all’estero, perché in Italia non esistevano centri che
avevano questo tipo di apparecchiature robotizzate. In Puglia oramai ce ne sono tantissime.
Il concetto di realtà virtuale può essere importante negli esiti disabilitanti da ictus, attraverso le tecniche
viste e prima e la cosiddetta motor imagery?, sfruttando i cosiddetti neuroni mirror.

Le ortesi sono degli strumenti, dei prodotti che si applicano all’esterno del corpo per correggere deformità
e atteggiamenti viziati, ad esempio per una mano spastica, per prevenire la flessione serrata delle dita,
anche per motivi igienici, perché si lavano bene le mani se si ha una buona motilità delle dita, soprattutto a
livello interdigitale; quando si ha una mano serrata, spastica, si ha difficoltà a lavarla, e quindi è
fondamentale utilizzare questi tutori che normalmente vengono utilizzati quando viene trattato l’arto
superiore spastico, soprattutto la mano con tossina botulinica; oppure per prevenire il piede equino-varo-
supinato negli adulti ma anche nei bambini; si usa un’ortesi gamba piede chiamata molla di Codivilla, che si
può utilizzare anche nei soggetti che hanno una instabilità di caviglia. Quindi è fondamentale utilizzare e
consigliare le ortesi in questi soggetti per prevenire il peggioramento di una situazione di base legata ad
esempio all’ipertonia spastica.

Per quanto riguarda le ortesi, è fondamentale anche l’aspetto degli adattamenti ambientali. È opportuno
valutare la necessità di ausili sulla base del progetto riabilitativo individuale. Gli ausili dovrebbero essere
forniti il prima possibile anche in base alle necessità del paziente ed alle aspettative dei familiari. Per
esempio, un soggetto che ha difficoltà a deambulare, è possibile consigliargli un bastone, un tripode (una
volta si utilizzavano tripodi con tre punte molto larghe, erano estremamente invalidanti, adesso esistono
dei bastoni a tre punte molto più piccoli, molto più performanti anche dal punto di vista della tecnologia,
dei materiali utilizzati).

Prima del rientro a domicilio del soggetto colpito da ictus, è fondamentale realizzare gli opportuni
adattamenti ambientali preventivamente consigliati. Quindi se il soggetto è anziano e ha una buona
autonomia funzionale, però ha una situazione legata ad una deambulazione precauzionale, e quindi sempre
a rischio di caduta (il paziente che ha avuto ictus anche se recupera bene è un paziente ad alto rischio di
caduta perché potrebbe inciampare, poterebbe avere un problema di equilibrio), bisogna consigliare ai
parenti, ai caregiver di fare delle variazioni, degli adattamenti ambientali per poter far rientrare il paziente
al proprio domicilio nella maniera più tranquilla. Per esempio, se non è presente nel bagno una doccia che
consenta al paziente di accedere nel modo migliore, e c’è una vasca, si può consigliare una variazione. Può
essere onerosa ma può permettere di prevenire tutte quelle problematiche legate alle cadute e agli
incidenti domestici che potrebbero poi far evolvere il paziente con altre patologie, tipo una frattura del
femore, una frattura delle vertebre, una frattura di Colles, che può portare ad una nuova ospedalizzazione
quindi con un peggioramento della prognosi.

Quindi nella fase post-ospedaliera dovranno essere attivate tutte le risorse territoriali mirate a potenziare il
recupero e facilitare il reinserimento nell’ambiente sociale, tenendo conto delle indicazioni formulate dal
team che ha gestito la fase post-acuta.
Altro problema della chirurgia, anche se la chirurgia la vedo soprattutto negli esiti paracerebrali (infantili?),
quindi nelle patologie vascolari dell’infanzia, oppure in età giovanile in cui si può agire con delle tenotomie
o con delle chirurgie funzionali per l’arto superiore, perché la spasticità ha creato delle situazioni tali da
peggiorare il movimento e quindi attraverso anche un irrigidimento, un patologia a carico dei tendini e dei
muscoli, quindi una chirurgia funzionale (un allungamento di un tendine, una trasposizione muscolare) può
migliorare l’attività funzionale di quel piede, quella mano o quell’arto superiore, per esempio molto
importante in pazienti che devono tornare a lavorare; questi possono continuare ad effettuare la loro
attività lavorativa attraverso dei percorsi riabilitativi, ortesici e chirurgici, quindi i progressi in campo
riabilitativo e l’affinamento delle tecniche chirurgiche potenziano il proprio valore in modo esponenziale,
solo se vengono integrati in un contesto organizzativo in cui tutte le competenze giocano sistematicamente
un ruolo ben definito nel programma terapeutico.

Per quanto riguarda la spasticità, che è un aumento del tono muscolare legata ad una problematica di
controllo superiore degli interneuroni, e quindi una problematica del fuso neuromuscolare, ma anche
legato ad una prevalenza degli interneuroni sull’arco spinale, possiamo avere dei presidi antispastici che
sono farmacologici, di tipo neurochirurgico, attraverso agenti fisici e attraverso una rieducazione motoria,
quindi un esercizio terapeutico attraverso tecniche sincroniche e diacroniche.
Le conseguenze della spasticità sono: costi elevati per la famiglia e per la società, un impatto sui costi
indiretti dell’assistenza, conseguenze cliniche e funzionali per il paziente.

La spasticità rende più difficile l’assistenza nelle ADL (ad esempio l’igiene personale, nell’adduzione delle
cosce o nella flessione serrata della mano, situazioni importanti per il paziente e per il caregiver che deve
dare aiuto a questo soggetto per le attività delle vita quotidiana, come può essere l’igiene personale) e
grava sui costi sanitari: vestirsi, nutrirsi, igiene personale, trasferimenti, riabilitazione, assistenza
ospedaliera.

Quindi le conseguenze cliniche della spasticità producono dolore, perdita di funzionalità, difficoltà nei
movimenti, contrattura (a livello muscolare, quindi non c’è soltanto spasticità, c’è anche un alterazione
proprio strutturale, morfologica del muscolo), difficoltà di deambulazione, e quindi peggioramento della
qualità di vita.
Nell’ambito del trattamento della spasticità in ambito riabilitativo, si possono somministrare dei presidi
antispastici per via orale (Lioresal - Baclofene, 25 mg per 3 volte al gg, si inizia con 10 mg) ma anche un
trattamento focale della spasticità con iniezione intradermica, con degli aghetti, di tossina botulinica.

La tossina botulinica (ne abbiamo di vari tipi, con diverse conservazioni, c’è quella che deve stare in
frigorifero, quella che può stare a temperatura ambiente) produce una paralisi bloccando l’emissione
presinaptica di acetilcolina con una denervazione chimica reversibile della fibra muscolare. Poiché la
denervazione chimica è reversibile, essendo il muscolo progressivamente reinnervato dal nerve sproutings,
la tossina botulinica ha effetti temporanei e tendenzialmente l’infiltrazione di tossina deve essere rivalutata
nell’ambito dei 3 mesi successivi, a 3 mesi si fa una rivalutazione, perché gli effetti della tossina possono
svanire dopo 3 mesi a seconda del muscolo (utilizzata anche nell’ambito della medicina estetica per
l’estetica del volto, questo farmaco se iniettato male potrebbe andare a produrre una paralisi di alcuni
muscoli piccoli a livello del volto, e quindi produrre una ptosi palpebrale che anche dopo 3 mesi non si
risolve facilmente, perché è un muscolo piccolo e non c’è spasticità alla base, quindi bisogna essere molto
attenti a quali muscoli si infiltrano, perché alcuni muscoli infiltrati con tossina botulinica dopo 3 mesi
perdono il tono muscolare, che è la resistenza opposta dal muscolo al suo allungamento passivo); infatti per
valutare la spasticità si valuta per esempio il tono muscolare del bicipite brachiale in un soggetto che ha
avuto l’ictus e quindi andrete a valutare questo muscolo in maniera semeiologica quindi partendo dalla
flessione del muscolo, quindi l’avambraccio flesso sul braccio, tendendo ad estendere lo stesso e vedere
qual è la risposta dell’allungamento passivo del muscolo bicipite brachiale e quindi quali sono le
caratteristiche della resistenza opposta da questo muscolo che è contratto.
Le denervazione chimica, farmacologica e/o strumentale dei muscoli agonisti ipertonici facilita la deficitaria
azione muscolare degli antagonisti: quando io ho questo problema della spasticità, ad esempio a livello
dell’arto superiore è prevalente soprattutto ai muscoli flessori, e quindi se i muscoli estensori dell’arto
superiore hanno una forza discreta, questa forza, questa possibilità di movimento viene inibita da questa
spasticità importante dei flessori, e quindi l’arto superiore rimane tendenzialmente in flessione, se noi
riusciamo a vincere questa spasticità in flessione possiamo ottimizzare e quindi migliorare i movimenti
dell’arto superiore e quindi migliorare le attività della vita quotidiana del soggetto, cioè si parte da un
soggetto che ha normalmente il braccio flesso, con l’avambraccio sul braccio, e addotto al torace, che non
fa nessun tipo di movimento, dopo la tossina questo braccio tende ad estendersi, a diventare quasi
fisiologico nella sua forma e quindi può essere che quel braccio ritorni in parte ad effettuare dei movimenti,
e quindi possa migliorare dal punto di vista funzionale perché abbiamo tolto quella inibizione legata a
questa contrazione esagerata dei muscoli flessori dell’arto superiore.

Quindi possiamo avere un miglioramento funzionale, tutto questo può migliorare la funzionalità degli arti,
di tutte quelle strutture muscolari che abbiamo infiltrato con la tossina botulinica, quindi abbiamo un
miglioramento psicomotorio e un miglioramento dal punto di vista degli obiettivi che noi ci siamo prefissi
nell’ambito riabilitativo, quello di migliorare la funzione e di ottimizzare il movimento, quindi di migliorare
le attività della vita quotidiana, con miglioramento del tono dell’umore.

Digressione su un tutore per la spalla per la prevenzione della sublussazione scapolo omerale nelle attività
della vita quotidiana del soggetto, e si chiama Emiskin.
Possiamo andare a studiare l’appoggio del paziente dopo l’infiltrazione con tossina botulinica.

È opportuno sottoporre tutti i soggetti con problemi di comunicazione di ordine cognitivo od emotivo ad
una valutazione neuropsicologica e comportamentale completa.

Parliamo in questo caso di problematiche di comunicazione, quindi disturbi del linguaggio, di comprensione
del mondo esterno, che sono una parte importante della vita quotidiana.
In tale ambito possiamo avere alterazioni delle funzioni cerebrali superiori da lesioni dell’emisfero
dominante:

- Afasie
- Aprassie
- Acalculie
- Agrafie: molte volte il paziente non può firmare, bisogna far fare delle perizie perché la sua firma
non corrisponde più a quella che era prima, e quindi se deve firmare degli atti importanti bisogna
trovare dei percorsi normativi per poter fare questo tipo di azioni
- Alessia: difficoltà nel leggere
- Agnosia uditiva: il soggetto non riconosce più un suono
- Sordità verbale

Il trattamento dell’afasia (parliamo di un soggetto che ha una lesione a livello frontale anteriore quindi
l’area di Broca, oppure a livello posteriore l’area di Wernicke, aria 22, in cui noi possiamo avere un’afasia di
tipo espressivo quindi difficoltà articolatorie nel linguaggio, oppure un’afasia di tipo recettivo oppure di
comprensione che viene definita afasia di Wernicke, e quindi la prima viene definita afasia motoria non
fluente, perché questo paziente non parla, l’altra può essere definita afasia fluente perché il paziente parla,
non capisce il suo linguaggio e non capisce il linguaggio degli altri, quindi è molto confuso, dice tante cose e
non c’è un senso nel suo ragionamento) viene effettuato dal logopedista, ed è mirato a:

- Recuperare la capacità di comunicazione globale, di comunicazione linguistica, di lettura, di


scrittura e di calcolo;
- Promuovere strategie di compenso atte a superare i disordini della comunicazione;
- Addestrare i familiari alle modalità più valide di comunicazione: soprattutto per i soggetti con afasia
recettiva, di comprensione, quella che abbiamo definito di Wernicke, il parente, il caregiver non
riesce a comunicare con il malato, e il malato stesso non riesce a comprendere, si possono avere
delle situazioni molto particolari

Le modalità del trattamento dell’afasia più frequentemente utilizzate sono:

- Approcci mirati al controllo di disturbi specifici


- Modalità di reintegrazione del processo linguistico secondo i modelli cognitivi più condivisi
- Trattamenti stimolo-risposta

Un’altra situazione che può essere messa in evidenza nei soggetti con lesioni dell’emisfero dominante è
relativa alla prassia, che è una melodia di sequenze psico-motorie tese a realizzare un progetto cinetico.

Noi non facciamo movimenti singoli nella nostra vita, ma definiamo progetti cinetici, quindi l’aprassia non è
solo la perdita di un movimento singolo, ma soprattutto di un movimento complesso, di un progetto
cinetico fatto da tante fasi.

Quindi il trattamento dell’aprassia è mirato a recuperare la capacità di programmare il gesto attraverso


modalità stimolo-risposta o reintegrazione del gesto secondo i modelli cognitivi più condivisi. Nei soggetti
nei quali persiste un disturbo aprassico dopo la fase acuta (tendenzialmente questi pazienti sia per il
problema del linguaggio, sia per l’aprassia, andrebbero trattati all’evento circa 10-15 giorni dopo, perché il
sistema nervoso può poi attivare delle possibilità di recupero di questi deficit cognitivi, e quindi nel
momento in cui vado a trattare questi pazienti devo avere una stabilizzazione del problema e capire quali
possono essere le strategie condivise con il team riabilitativo per migliorare questo tipo di disturbo),
bisogna attuare un programma di trattamento riabilitativo specifico per l’aprassia bucco-facciale (che è
un’aprassia molto importante perché a questo punto, se non si recupera l’aprassia bucco-facciale, si
possono avere dei problemi nell’alimentazione) o per le diverse forme di aprassia che interessano gli arti
(l’aprassia degli arti può dare difficoltà a camminare, non perché c’è un deficit motorio ma perché c’è
un’alterazione delle sinergie muscolari, nell’organizzazione del movimento).
E poi abbiamo quelle patologie neuropsicologiche che sono presenti nelle lesioni ad esempio dell’emisfero
minore.

- Abbiamo la disprosodia, che è un’alterazione del linguaggio, nel senso che il soggetto cambia
l’accento (se noi la riscontriamo sintomo in un paziente, è un segno clinico che ci dice che
probabilmente il soggetto ha avuto un disturbo di circolo, quindi andiamo a ricoverare il paziente e
a fare delle indagini, come la TAC del cranio urgente, esami del sangue, valutazione cardiologica;
esempio di paziente con questo segno clinico, in cui è stata riscontrata una lesione emisferica
destra)
- Aprassie
- Agnosie visive: difficoltà di riconoscimento di alcuni oggetti
- Nell’ambito dell’emisfero minore esiste un area dello schema corporeo, dello schema interno, che
ci produce una patologia definita Unilateral Spatial Neglect (il paziente ad esempio non riconosce la
parte sinistra del suo corpo come suo, dando due colpi sulle due braccia contemporaneamente lui
sente soltanto il corpo sulla parte sana dell’emisoma, quindi se ha un problema a sinistra e do due
colpi sulle mani, lui percepisce il colpo soltanto a destra, anche se lui non ha problemi di sensibilità,
c’è il mancato riconoscimento di un emisoma);
- Disorientamento spazio-temporale
- Emiaspontaneità motoria

In tutti i casi quando si ha questo tipo di situazioni il paziente va studiato, perché se ha avuto un disturbo di
circolo che è rientrato, come un TIA, bisogna capire perché è successo, qual è la problematica di base, per
esempio una problematica legata all’omocisteina, una problematica cardiaca, una problematica legata ad
una crisi ipertensiva; e poi bisogna associare anche valutazioni neuropsicologiche.
Unilateral Spatial Neglect, sindrome molto complessa nel cui ambito, a seconda delle diverse patologie
lesionali, prevalgono in vario modo turbe attentive, cognitive, mnesiche, comportamentali e motorie;

Quindi il deficit dell’orientamento spaziale e dell’attenzione comporta un peggioramento degli esiti


funzionali di un soggetto colpito da ictus per cui il trattamento dell’eminattenzione è mirato a migliorare le
capacità di esplorazione sensoriale sia dello spazio personale sia peripersonale e le modalità utilizzate per il
trattamento dell’eminattenzione sono basate su addestramenti specifici, approcci mirati ad incrementare
ad esempio il livello attentivo generale sulla parte sinistra (far ripetere più volte il disegno, far leggere il pz
più volte) ottimizzare lo spazio peripersonale del pz stesso, per cui sono necessarie ulteriori verifiche
riguardo l’adozione di particolari procedure basate sull’utilizzo di prismi o della stimolazione vestibolare che
rimangono comunque tecniche più particolari che vengono utilizzate soltanto in centri altamente
specializzati.
In presenza di disturbi dell’attenzione evidenti nella fase acuta dell’ictus sono utili strategie di
potenziamento delle prestazioni attentive. I dati disponibili derivanti da due revisioni Cochrane non
consentono di trarre conclusioni sull’efficacia del trattamento mirato a potenziare le prestazioni attentive e
mnesiche nei pazienti con patologia cerebrovascolare.

Quindi le prestazioni cognitive maggiormente influenzate negli esiti di ictus sono la MEMORIA, infatti
tecnicamente si arriva ad avere una demenza, se ho vari ictus nella vita questo porta a una sorta di
DEMENZA VASCOLARE, diversa da quella successiva ad Alzheimer con eziopatogenesi completamente
diversa, se io ho problemi di memoria avrò anche problemi di APPRENDIMENTO di nuovi schemi motori, e
avrò difficoltà anche nella RISOLUZIONE DI NUOVI PROBLEMI e molte volte anche dal punto di vista
organico avrò problemi neurotrasmettitoriali soprattutto per i mediatori della Serotonina avrò una
DEPRESSIONE dell’umore che dev’essere trattata sin dall’inizio perché un soggetto che si vede con deficit
motori o altri deficit si deprime in generale, diventa una depressione reattiva a cui dobbiamo ricordare che
si associa sempre anche una depressione organica da deficit neurotrasmettitoriale.
In presenza di disturbi della memoria insorti dopo l’ictus è indicato il ricorso ad ausili (agende, orologi, ecc.)
che facilitino le attività della vita quotidiana oltre all’impiego di farmaci. (Divagazione senza senso in cui
l’unica info importante è che perdiamo circa 100k neuroni al giorno).
C’è la DPS (Depressione Post-Stroke) che è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di disabilità post-
ictale a causa del suo impatto negativo sul SNV, sulla psicomotricità, sullo stato funzionale del paziente e sui
programmi riabilitativi.

Prima di eseguire un bilancio cognitivo e realizzare un programma di riabilitazione neuropsicologica è


indicato assicurarsi la motivazione e la costante collaborazione del paziente, istruire adeguatamente i
familiari e garantirsi un’efficiente collaborazione da parte di tutto il team riabilitativo.
E non dimentichiamo la NUTRIZIONE, molto importante dal punto di vista riabilitativo. Un esempio
pregnante: se noi arriviamo fra qualche mese, per ipotesi, l’emergenza Covid è finita e noi saremo da mesi a
casa, con la riduzione dell’attività fisica, ingrassati, alle porte dell’Estate ovviamente ci potremmo fare dei
problemi su eventuali inestetismi conseguenti alla scorretta alimentazione e ridotta attività fisica,
conseguentemente mi iscrivo in palestra per rimediare, magari associo una drastica dieta. Questo ridotto
apporto dietetico in concomitanza con l’aumento dell’attività fisica potrebbe portarmi ad avere malori. Lo
stesso vale per la riabilitazione neurologica. Quindi importante controllare anche lo stato nutrizionale dei
pazienti che devono effettuare una riabilitazione in questo senso.
Gli obiettivi nutrizionali durante il periodo di riabilitazione del paziente affetto da ictus sono finalizzati alla
prevenzione e alla correzione di un eventuale stato di malnutrizione per eccesso o per difetto.
L’impostazione del trattamento nutrizionale del pz affetto da ictus in fase riabilitativa richiede lo studio
preliminare della deglutizione, problema molto importante da considerare in quanto un’eventuale lesione
del tronco encefalo potrebbe non essere rilevabile da subito con la TC ma dopo una ventina di giorni con la
RMN, danno che può provocare DISFAGIA e quindi di conseguenza POLMONITE AB INGESTIS. La disfagia è
un indice prognostico negativo. Inoltre, nell’impostazione del trattamento nutrizionale, è richiesta
l’esecuzione di protocolli diagnostici per la valutazione dello stato nutrizionale e del rischio nutrizionale,
nonché l’attivazione di procedure per garantire un’adeguata gestione nutrizionale del pz durante il
ricovero. La copertura dei fabbisogni va raggiunta gradualmente, specie se il soggetto ha affrontato un
lungo periodo di digiuno e presenta se il soggetto ha affrontato un lungo periodo di digiuno e presenta uno
stato nutrizionale compromesso. Nei primi giorni dopo l’ictus è indicata una tempestiva valutazione del
rischio di aspirazione. In presenza di un disturbo della deglutizione è opportuno l’intervento di un
logopedista esperto e l’adozione di misure idonee. Il logopedista idoneo a lavorare nell’unita operativa di
neurologia è un logopedista capace di lavorare nella riabilitazione sia dei disturbi del linguaggio sia della
disfagia.
Nel soggetto non disfagico affetto da malnutrizione proteico-energetica, è indicato aumentare l’apporto
nutrizionale, in modo da correggere progressivamente lo stato carenziale, eventualmente utilizzando
integratori dietetici od alimenti arricchiti. Ovviamente in questo caso stiamo parlando di soggetto capace di
alimentarsi per os, altrimenti dobbiamo agire con preparati che possano essere dati per via endovenosa,
per mezzo di sondino nasogastrico o, nei casi più gravi di disfagia, attraverso la PEG che è una strategia
nutrizionale più invasiva in cui il sondino è direttamente impiantato nello stomaco dall’esterno attraverso
un rapido intervento chirurgico.
Il trattamento riabilitativo della disfagia prevede l’uso di alimenti e bevande a densità modificata,
somministrati secondo quattro livelli progressivi: purea, dieta tritata, dieta morbida e dieta normale
modificata. La supplementazione con integratori dietetici è indicata nei casi in cui l’assunzione alimentare è
inadeguata. (Focus su pericolosità della mozzarella e sicurezza della pasta grossa nei soggetti di cui abbiamo
il sospetto di disfagia).

Il setting riabilitativo è molto importante; nei soggetti con disabilità residua medio-lieve, in alternativa al
ricovero prolungato, è indicata la dimissione precoce della struttura riabilitativa, supportata da un team
multidisciplinare esperto, operativo nella realtà territoriale (continuità ospedale-territorio, nella regione
Puglia è stato creato il Dipartimento Strutturale di Riabilitazione che ancora non si è organizzato bene
perché è stato attivato all’inizio dell’emergenza Covid che ne ha rallentato la messa in moto), che agisca in
sinergia o sia costituito dallo stesso team attivo nel reparto di degenza. Questo è difficile da ottenere in
realtà anche per la strutturazione peculiare dei reparti di degenza, rispetto all’organizzazione territoriale.
Il pz neurologico in acuto va nella STROKE UNIT, una “emergenza neurologica”, alla base del PDTA (Percorso
Diagnostico Terapeutico) di questo tipo di patologie, in cui il pz viene seguito in questi posti letto da un
team multidisciplinare in cui non partecipa solo il Neurologo ma anche, in consulenza esterna, il Fisiatra che
va a vedere il pz nelle 24-48 ore successive e attiva un progetto riabilitativo in cui partecipano il
Fisioterapista, il Logopedista (se ci sono problematiche del linguaggio o della deglutizione) e vengono
effettuate le valutazioni fisiatriche, fisioterapiche e logopedistiche in cui vengono organizzati degli obiettivi
a BREVE e MEDIO termine; poi dopo questo percorso (a breve termine) il pz viene indirizzato verso un
reparto di RIABILITAZIONE INTENSIVA, in cui il soggetto viene inquadrato all’interno di alcuni codici per il
percorso riabilitativo. Per esempio, un Cod.56 (Riabilitazione Intensiva) può rimanere ricoverato in queste
strutture per un massimo di 60 giorni. Per accedere al Cod.56, secondo la legge regionale che ha ripreso
quella nazionale, il soggetto deve poter accedere a questa riabilitazione intensiva nel massimo di 30 giorni
dalla dimissione dal reparto per acuti; tempo sufficientemente lungo perché molte volte non ci sono
sufficienti posti letti nel reparto di riabilitazione e il paziente può cominciare il suo percorso riabilitativo
anche al domicilio per poter tornare successivamente nel reparto di riabilitazione intensivo. Solitamente il
passaggio dal reparto in acuto a quello riabilitativo avviene nella giornata stessa della dimissione dal primo.
In situazioni un po’ più gravi come il trauma cranico oppure una lesione midollare ci sono altri codici
riabilitativi che sono il Cod.75 (gravi cerebrolesioni acquisite) in cui il pz può rimanere ricoverato nel reparto
di riabilitazione intensiva massimo 120 giorni, con diverse spese sanitarie inoltre; e poi abbiamo Cod.28 a
cui afferiscono i soggetti che hanno avuto una mielolesione sia di tipo traumatico, sia secondaria a
patologie neoplastiche o vascolari in cui anche loro possono rimanere nel reparto di R.I. per un massimo di
120 giorni. Anche in questi 2 casi il ricovero in R.I. può avvenire nei 30 giorni successivi alle dimissioni dal
reparto per acuti. (ndr. Secondo il prof è comunque fondamentale che il paziente entri in reparto
riabilitativo massimo nelle 48 ore successive). Importante ricordare che una delle prerogative affinchè
Cod.56, 28 e 75 possano ricevere una riabilitazione efficace nei reparti di R.I. è sicuramente legata al
concetto di Neuroplasticità, in precedenza affrontata: subito dopo un evento in generale neurologico
vascolare o una demielinizzazione o neurodegenerative prendere in carico il pz precocemente migliora
sensibilmente gli outcome funzionali; mentre prendere un pz che ha avuto un ictus 10 anni prima e da
allora non ha più avuto eventi, quindi si è stabilizzato, non è più possibile prenderlo nel reparto di R.I.
perché si è passato quel limite di 30 giorni dalle dimissioni dal reparto acuto, anche per limitare i ricoveri
“inappropriati”.
In sostanza i servizi ospedalieri che ricoverano i soggetti colpiti da ictus devono adottare protocolli e linee
guida locali di dimissione che prevedono di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensiva nel
servizio territoriale di riferimento.
Prima della dimissione dalla struttura ospedaliera è indicato assicurarsi che il paziente e la famiglia siano
consapevoli dell’accaduto e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale, importante parlare con i
parenti e il pz (focus sul paziente afasico), spiegare bene quella che è la condizione della disabilità; inoltre è
importante interfacciarsi con il medico di medicina generale, i distretti sanitari ed i servizi sociali (pazienti
che magari sono assoggettati a barriere architettoniche) affinchè siano informati per garantire la
prosecuzione dell’assistenza sul territorio; inoltre assicurarsi che il paziente e i familiari ricevano
un’adeguata informazione sulla presenza di associazioni di supporto e gruppi di volontariato: per esempio
se il soggetto viene ad essere interessato da Sclerosi Multipla, i medici si assicurano che si venga ad
instaurare questo contatto con i gruppi di volontariato che si rivelano fondamentali anche dal punto di vista
culturale e pratico attraverso consigli per risolvere problematiche quotidiane in queste situazioni, quindi le
associazioni di volontariato devono essere presenti nella nostra vita professionale. (Focus sul
miglioramento delle condizioni anche psicologiche del paziente attraverso il confronto con persone affette
dalla stessa patologia, confronti molto spesso permessi da queste associazioni) (Il prof collaborava con
associazioni per la sclerosi multipla a Foggia).

Di seguito programmare un day hospital riabilitativo per i pazienti che richiedono la prosecuzione del
trattamento con approccio intensivo e multi-disciplinare (fisiatrico, fisioterapico, logoterapico, cognitivo e
occupazionale). Se io devo utilizzare una carrozzina è importante che io impari anche ad usarla questa
carrozzina e qui entrano in gioco il terapista occupazionale ma anche il fisioterapista che possono dare
consigli e ottimizzare un training fisico per l’utilizzazione della carrozzina.
La prosecuzione del trattamento riabilitativo presso i centri ambulatoriali di riabilitazione deve essere
adottata per i pazienti nei quali è motivato l’intervento di un team interdisciplinare, ma non è richiesto un
approccio intensivo. Ci può essere un pz che non ha una problematica molto importante a livello motorio,
cognitivo, di linguaggio e quindi si può proporre un intervento riabilitativo meno intensivo sapendo che già
parte con una prospettiva prognostica migliore.
La riabilitazione domiciliare è consigliata quando si rende necessaria un’attività di addestramento rivolta al
paziente ad al caregiver per esercizi e mobilizzazioni autogestiti, per l’impiego di ausili e protesi o per forme
di terapia occupazionale di breve durata, anche se poi la riabilitazione domiciliare viene utilizzata
soprattutto per quei soggetti che hanno difficoltà logistiche nello spostarsi dal proprio domicilio al centro
riabilitativo; questa è una valutazione che deve fare direttamente il medico.

In conclusione, i principali aspetti della storia naturale dell’ictus su cui la ricerca multidisciplinare mirata alla
sua prevenzione dovrà confrontarsi, cioè quali sono gli aspetti della storia naturale dell’ictus:
-Fattori di rischio, il medico deve parlare col suo paziente e deve agire sui fattori di rischio (obesità,
ipercolesterolemia, fumo di sigaretta..)
-Stare attenti alle alterazioni vascolari e parenchimali precedenti o conseguenti agli eventi vascolari
-Capire gli aspetti clinici

Le possibili prospettive di ricerca per l’ictus riguardano diversi settori:


-Prevenzione primaria, attività fisica e tutto quello che abbiamo detto prima sui fattori di rischio
-Gestione della fase acuta dell’ictus, fondamentale che nei reparti di neurologia ci sia un’articolazione del
reparto stesso che preveda la presenza di posti letti di emergenza neurologica (nel caso della patologia
vascolare tale Stroke Unit). Il percorso diagnostico terapeutico è: 118, pronto soccorso, presa in carico del
neurologo, TC, eventuale trombolisi, gestione delle comorbidità, riabilitazione precoce, dimissione dal
reparto di neurologia, riabilitazione intensiva (Cod.56), continuità assistenziale ospedale-territorio,
mantenimento delle condizioni di cronicità del pz.
-RIABILITAZIONE, non si agisce sui circuiti di plasticità ma cerchiamo di mantenere gli aspetti funzionali che
abbiamo recuperato nell’ambito precoce riabilitativo.

I punti critici della ricerca in riabilitazione concernono numerosi ambiti, dalla selezione degli obiettivi, alla
scelta delle misure di risultato, alla definizione degli interventi. Per ciascuno di essi la letteratura è
attualmente fertile di proposte. In particolare, ai fini della formulazione di una prognosi precoce ed
accurata, grande attenzione è stata dedicata all’individuazione di indicatori strumentali del recupero
motorio. Ad esempio per la verticalizzazione possiamo andare ad utilizzare il TRUNK CONTROL TEST, un test
validato a livello internazionale dal gruppo di Franchignoni, eminente “neuroriabilitatore”, attraverso
questa valutazione possiamo fare una predizione sulla prognosi funzionale del pz (Trunk control test as an
early predictor of stroke rehabilitation outcome, Franchignoni et al., 1997) se questo pz potrà avere un
buon controllo del tronco, se riuscirà a stare in piedi potrà deambulare e quali potrebbero essere le sue
opportunità a lungo termine nella vita quotidiana.

La ricerca delle tecniche riabilitative più efficaci ed efficienti (tecniche Perfetti-Salvini, Kabat, Bobath, Volta,
Motor Imagery, CIMT, Mirror Therapy) è accompagnata dal tentativo sempre più frequente di correlare i
benefici funzionali osservati nella pratica quotidiana con elementi suggestivi di riorganizzazione corticale
(questo però soprattutto nella fase iniziale, primi 6 mesi dall’evento), premessa ritenuta indispensabile al
fine di giustificare un ri-apprendimento motorio, quindi esercizio terapeutico TASK-ORIENTED.
Sulla scorta di tali osservazioni vengono privilegiati approcci che avvalorano da un lato la realizzazione di
esercizi cosiddetti “task-oriented” e dall’altro proseguono quest’obiettivo identificando le singole sequenze
motorie di un profilo complesso di movimento e promuovendone l’apprendimento mediante esecuzione
reiterata.
Tutte le informazioni derivanti da studi in corso o futuri dovranno essere utilizzate per mettere a punto un
intervento preventivo sempre più adattato al singolo paziente.

Il FISIATRA, lo specialista della Medicina Fisica e della Riabilitazione, concorre non solo a promuovere quelle
che sono le migliori possibilità motorie del soggetto, ma soprattutto, può anche essere artefice di un
ottimale sviluppo dello psichismo e del miglior inserimento relazionale. La presa in carico di tipo bio-psico-
sociale è quello che viene descritto dalla ICF (international classification of functioning) in cui ci dobbiamo
interessare di menomazioni e quindi di strutture e di funzioni corporee, ma soprattutto di attività e di
partecipazione e quindi delle capacità del soggetto in un ambiente standard, ambiente reale. Affinchè ciò
avvenga il Riabilitatore deve trovare pattern di relazioni tra affinità, sintonia, capacità del paziente e aspetti
propositivi, necessità e possibilità cui lo stesso deve sapersi adeguare.