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Fernández Vozmediano
Schering Méndez Álvaro, 55
España, S.A. 28045 Madrid SCHERING
DERMATOLOGIA
ACNE
U-1896-E 13-06-00
Coordinador
José M. Fernández Vozmediano
Acné
Acné
Coordinador
José M. Fernández Vozmediano
«Las opiniones de los autores no concuerdan
necesariamente con las sustentadas
por Schering España, S. A.»
SVP: 1337-L-CM
ISBN: 84-7885-229-8
Depósito Legal: M-11634-2000
Índice
Prólogo ................................................................................................................. IX
1. Generalidades acerca del acné y su tratamiento ..................................... 1
Fernández Vozmediano JM
2. Influencia de los factores psicológicos en el acné .................................... 11
Fernández Vozmediano JM, Franco Fernández R
3. Etiopatogenia e histología del acné ........................................................... 19
Botella Estrada R
4. Formas clínicas del acné .............................................................................. 59
Sánchez Conejo-Mir J, Ronco Poce MA
5. Tratamiento tópico del acné ....................................................................... 77
Alomar Muntañola A
6. Peróxido de benzoilo ................................................................................... 83
Fernández Vozmediano JM, Franco Fernández R
7. Ácido azelaico en el tratamiento del acné ................................................ 99
Fernández Vozmediano JM, Armario Hita JC
8. El ácido glicólico y los alfa-hidroxiácidos en el tratamiento del acné . 109
Fernández Vozmediano JM, Armario Hita JC
9. Antibioterapia tópica y oral en el acné ..................................................... 117
Gargallo Santa-Eulalia E
10. Hormonoterapia en el acné ........................................................................ 135
Bosch García RJ
11. Acetato de ciproterona ................................................................................ 169
Núñez Rinta R, Fernández Vozmediano JM
12. Los retinoides en el tratamiento del acné ................................................ 177
Guerra Tapia A
13. Tratamiento cosmético del acné ................................................................ 219
Vázquez Veiga H
14. Utilidad de las máscaras faciales y los jabones en el acné y en la piel
seborreica ....................................................................................................... 239
Fernández Vozmediano JM
15. Secuelas del acné. Tratamiento .................................................................. 249
Soto de Delás J
Índice analítico .................................................................................................... 269
V
Autores
Alomar Muntañola A
Profesor Titular de Dermatología. Universidad Autónoma de Barcelona.
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Armario Hita JC
Médico Interno Residente. Servicio de Dermatología.
Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Bosch García RJ
Profesor Titular de Dermatología. Universidad de Málaga.
Hospital Universitario de Málaga.
Botella Estrada R
Facultativo Especialista del Servicio de Dermatología.
Instituto Valenciano de Dermatología (IVO).
Fernández Vozmediano JM
Profesor Titular de Dermatología. Universidad de Cádiz.
Hospital Universitario de Puerto Real.
Franco Fernández R
Becaria de Investigación de Dermatología. Universidad de Cádiz.
Gargallo Santa-Eulalia E
Dermatólogo del Hospital Santa Clara. Valencia.
Guerra Tapia A
Profesora Titular de Dermatología. Universidad Autónoma. Madrid.
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
Núñez Rinta R
Profesor Asociado de la Universidad Pontificia Bolivariana
de Medellín (Colombia). Dermatólogo del Hospital Clínico.
Ronco Ponce MA
Médico Interno Residente. Servicio de Dermatología.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Sánchez Conejo-Mir J
Profesor Titular de Dermatología de la Universidad de Sevilla.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Soto de Delás J
Profesor Titular de Dermatología. Universidad del País Vasco.
Vázquez Veiga H
Jefe de Sección de Dermatología. Hospital de Conxo.
Santiago de Compostela.
VII
Prólogo
(1) Fernández Vozmediano JM. Guía terapéutica del acné. Madrid: Schering España, 1999.
IX
Generalidades acerca del acné
1 y su tratamiento
José M. Fernández Vozmediano
Introducción
Nunca estará de más explicar una serie de detalles prácticos para el pa-
ciente:
Por el contrario, nosotros creemos que hay casos en los que se debe su-
gerir el uso sistemático de cosméticos no comedogénicos previamente tes-
tados, llamados oil free, ya que un maquillaje no oleoso, bases o cremas co-
loreadas tipo suspensión, que no afectan a la evolución del acné, se toleran
muy bien y pueden ser de gran ayuda para la mujer que está expuesta al pú-
blico, facilitando la integración social de la mujer en tratamiento de acné, ya
que disimula las marcas rojas residuales y el enrojecimiento facial ocasio-
nado por los tratamientos que estamos prescribiendo.
Exfoliantes y abrasivos
No todos los irritantes tópicos con capacidad de ocasionar descama-
ción y exfoliación tienen eficacia para eliminar los comedones y evitar que
se reproduzcan. Además, suelen empeorar aún más las lesiones inflamato-
rias de la piel.
Los que manifiestan utilidad tampoco actúan sobre los comedones si-
tuados demasiado profundos.
El agente comedolítico más eficaz es el ácido retinoico y sus derivados,
seguido del ácido salicílico y del peróxido de benzoilo. Sin embargo, el azu-
fre y la resorcina no tienen propiedades antiseborreicas y sólo son exfolia-
tivos.
Los limpiadores abrasivos se suelen aplicar dos veces al día y contienen
agentes limpiadores y humectantes con partículas muy finas en suspensión.
Están indicados exclusivamente en el tratamiento del acné comedoniano y
del acné residual, con señales y comedones, sin que presenten lesiones in-
flamatorias activas.
Suelen tener gránulos de polietileno para poder frotar con la intensidad
adecuada. Otros productos llevan partículas de óxido de aluminio y de te-
traboxato de sodio decahidratado, que terminan por disolverse, por lo que
su capacidad abrasiva es limitada. Los productos más empleados son Ionax
Scrub y Brasivol 1 y 2.
Tanto en Europa como en Estados Unidos, entre los exfoliantes e irri-
tantes tópicos destacan, por su empleo masivo, geles y lociones aclarantes
(Acne Aid, Komed, Saligel, Transact), cremas cuticolor (Acne Aid, Acno-
mel, Fostril, Sulforcin) y lociones cuticolor (Acne Aid, Liquimat, Acnisdin).
4
GENERALIDADES ACERCA DEL ACNÉ Y SU TRATAMIENTO
Tintura de benjuí.......................... 6 cc
Alcohol alcanforado..................... 6 cc
Alcohol isopropílico c.s.p. .......... 100 cc
(loción para aplicar antes de la extracción de comedones)
mentos de acné pueden empeorar las lesiones inflamándolas aún más, crear
hipodermitis y en ocasiones se ha descrito una bacteriemia. Otras veces,
por rotura de las paredes del folículo, puede gestarse un quiste epidérmico
de más difícil tratamiento. Además, será frecuente que los elementos así
maltratados terminen dejando cicatrices.
Corticoides intralesionales
El tratamiento de elección de quistes infectados y lesiones nodulares
abscesificadas será la infiltración intralesional de pequeñas cantidades de
corticoides en solución, mezclados con antibióticos, si se estima necesario.
Se deben utilizar jeringas de 1 ml con agujas de calibre 27 o 30. No deben
infiltrarse cantidades superiores a 0,1 ml por lesión, ya que cantidades su-
periores podrían originar depresiones atróficas. La mayoría de las lesiones
se aplanan y desaparecen en las 48 horas posteriores a la inyección.
Criocirugía
Es de especial utilidad en el aplanamiento de cicatrices hipertróficas,
utilizando la técnica de spray con nitrógeno líquido y pulverizando las le-
siones hasta conseguir una congelación sólida de las lesiones. Se debe repe-
tir cada 15 días hasta conseguir la total resolución de las lesiones.
De antiguo se utilizaban la mezcla de azufre precipitado, hielo seco o
carbónico y acetona, recogida en un paño fino haciendo con rapidez el mo-
vimiento de un secante, o bien se utilizaba la papilla aplicada con un pincel
chato protegiendo ojos y mucosas y dejándolo actuar media hora. El pro-
cedimiento se repetía de una a dos veces por semana y tras una docena de
aplicaciones se provocaba una exfoliación seca, desprendiéndose la capa
6
GENERALIDADES ACERCA DEL ACNÉ Y SU TRATAMIENTO
córnea lo suficiente como para evacuar las pústulas y comedones, así como
mejorar el aspecto de las lesiones cicatriciales deprimidas y puntiformes. En
la actualidad los elementos papulopustulosos se pueden destruir con efica-
cia empleando el spray de nitrógeno líquido en congelaciones de 5 a 10 se-
gundos, de forma rápida y eficaz (figs. 1 y 2).
Dermoabrasión rotatoria
Es muy difícil poner al mismo nivel la piel pericicatricial y la base de la
cicatriz, por ello es sumamente complicada y puede acarrear efectos secun-
darios de tal importancia que hagan pensar que se asume demasiado riesgo.
Solamente en manos de verdaderos expertos se podrían obtener resultados
7
ACNÉ
Laserabrasión
Es un procedimiento sofisticado y muy caro que tiene consideraciones
similares a la dermoabrasión, con la ventaja de no salpicar, ser más rápido y
eficaz, al poder trabajar con mucha mayor precisión alisando los bordes de
las cicatrices, pero tiene los mismos problemas. Por ello, en este proceso no
tiene indicación real y de nuevo, en manos de expertos, seleccionando muy
bien los casos, se podrían obtener resultados adecuados.
Peeling
La resorcina en pasta de Unna o las aplicaciones tópicas menos agresi-
vas es muy útil para eliminar los restos queratósicos y nivelar las cicatrices
superficiales, pero carece de eficacia en las grandes cicatrices o en las muy
anfractuosas.
El tricloro acético al 35% puede ser útil en trastornos pigmentarios y
lesiones muy eritematosas, así como en cicatrices hipertróficas.
El ácido glicólico y los alfa-hidroxiácidos en general tienen muy poca
eficacia si no se utilizan al 70% en aplicaciones semanales, pero son más úti-
les en arrugas finas e hiperpigmentaciones que sobre las cicatrices del acné.
Su utilidad en lesiones de acné leve y moderado está muy cuestionada en la
actualidad, dada la escasez de estudios contrastables.
Rayos ultravioletas
Es conocido popularmente el efecto positivo del sol en el acné, de for-
ma que las exposiciones al sol o a lámparas ultravioletas de salones de esté-
ticas, llamadas «camas solares», mejoran de forma considerable los elemen-
tos inflamatorios papulopustulosos del acné y frenan de forma ostensible la
secreción sebácea. La radiación del sol produce una reducción de la propor-
ción de ácidos grasos libres, igualmente posee acción antimicrobiana y pro-
porciona una exfoliación más perfecta, gradual y fisiológica. Sin embargo, se
desconoce, por lo general, el efecto comedogénico demostrado que tiene la
radiación ultravioleta, que determina una hiperqueratosis que enquista aún
más los microquistes y comedones, de tal forma que pasado el tiempo de ex-
posición solar, durante el cual se aprecia una considerable mejoría, se puede
producir un severo empeoramiento del proceso. Habrá que tratar de con-
vencer a los pacientes que no compensan dos meses de mejoría frente al res-
to del año, con una recaída de acné a veces de mayor intensidad.
8
GENERALIDADES ACERCA DEL ACNÉ Y SU TRATAMIENTO
Actitudes ineficaces
Está demostrada la total ineficacia de los cambios dietéticos estrictos,
que crean conflictos en el seno de la familia y frustración en el mismo pa-
ciente. Sólo si insiste en afirmar que un determinado alimento le agrava el
cuadro será conveniente que lo suspenda, ya que al menos tendrá cierto
efecto positivo, aunque sólo sea psicológico.
De igual forma, carecen de base científica la administración de vitami-
nas (en concreto vitamina A), vacunas (confeccionadas con la secreción de
las pústulas) o autovacunas (inyectar en la nalga sangre extraída de las ve-
nas). No se observan modificaciones de la función de las glándulas sebá-
ceas ni de la actividad del acné.
Tampoco han demostrado eficacia en estudios bien diseñados el sulfato
de zinc y la neomicina (totalmente inactiva sobre la flora del folículo pilo-
sebáceo).
Medicación obsoleta
La hormonoterapia local o percutánea ha sido superada en la actualidad
por otras sustancias de mayor efecto y medicaciones orales de gran eficacia
(Diane 35 + Androcur y Rocautan). Sólo se obtienen efectos favorables en
el 60% de los casos. Se ha dispuesto de:
Medicación nociva
a) Agentes comedogénicos
Radiación ultravioleta natural (sol) o artificial (lámparas de ultraviole-
tas), azufre que sólo actúa como exfoliante, propilenglicol y lauril-sulfato
sódico que se encuentran en numerosos productos de uso tópico como ex-
cipientes.
9
ACNÉ
b) Corticoides tópicos
Mejoran las lesiones inflamatorias, pero ayudan a la formación de co-
medones. En épocas anteriores se utilizaron productos para el tratamiento
del acné con metil-prednisolona.
c) Desengrasantes cutáneos
La aplicación de productos liposolventes como alcohol, éter o acetona
y los detergentes de pH ácido o el empleo reiterativo de jabones van a de-
terminar un efecto rebote de la secreción sebácea o seborrea reaccional, re-
tención de grasa y aumentan la queratinización del ostium folicular; por ello
deben prohibirse de forma taxativa.
d) Productos humectantes
Van a determinar la hinchazón de la capa córnea, lo que determina la
obstrucción de los poros foliculares y acentúa la retención sebácea.
10
Influencia de los factores
2 psicológicos en el acné
José M. Fernández Vozmediano y Rocío Franco Fernández
Con cada uno de estos tipos de pacientes hay que adoptar una actitud
distinta tanto en la forma de establecer la relación médico-enfermo como
en el tratamiento que se va a instaurar.
Debemos demostrar al paciente que se tiene en cuenta su situación so-
cial y emocional. Hay casos que se resisten a abordar, en la primera con-
sulta, el aspecto de cómo les afecta en realidad esta patología. Hay que sa-
ber darles el tiempo necesario para contar su problema, ya que ello va a
permitir tratar mejor a los pacientes. No es necesario remitirlo a un psi-
quiatra, tan sólo puede ser suficiente con escucharlos, comprenderlos y, por
supuesto, tratar el proceso de forma adecuada (2).
Es muy importante que hagamos entender al paciente la naturaleza de
su enfermedad. Debemos informarle que padece una enfermedad de evolu-
ción crónica en la que el tratamiento es más o menos largo en función del
grado de acné que padezca. Hay que explicarle, sobre todo si son muy jó-
venes, que no deben desesperarse durante el curso del tratamiento que van
a precisar. Se les debe advertir que el tratamiento es largo y que los resulta-
dos, en general, no son inminentes. Hay que transmitirles que no hay tra-
tamientos milagrosos, que el más indicado para su tipo de acné es el que le
hemos prescrito y que deben realizarlo de manera correcta y con cons-
tancia.
Cualquier tratamiento que se prescriba para el acné necesita un tiempo
para desarrollar su eficacia terapéutica. Así, las tetraciclinas actúan en un
plazo mínimo de 2-4 meses, la hormonoterapia oral (Diane más Androcur)
de tres a cinco ciclos y la isotretinoína 5 meses, para que la dosis total
acumulada en función al peso del paciente sea la adecuada. Sin embargo, el
tratamiento local, más intenso en los brotes de acné y más liviano en el
mantenimiento, puede durar mucho tiempo, incluso años. Los dermatólo-
gos deben ser conscientes de las dificultades físicas y psicológicas que pue-
de provocar el acné.
12
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS EN EL ACNÉ
Incluso el entorno familiar puede no ser consciente del problema, por con-
siderar este hecho de escasa importancia.
Es frecuente que se produzcan dificultades personales, por ejemplo en
el terreno laboral, causadas por la insensibilidad de sus superiores, lo que
puede producir una pérdida de confianza personal y comprometer incluso
el éxito profesional.
Estos pacientes llegan a tener problemas de comunicación, no son ca-
paces de mirar directamente a los ojos a otras personas y tienen el conven-
cimiento de sentirse observados.
Los casos severos de acné facial, a veces muy deformante, pueden ser
responsables del desempleo de los pacientes, debido a la extraña personali-
dad que desarrollan y al reparo en contratarlos. El aspecto de la piel de los
enfermos con acné es un factor limitante a la hora de encontrar trabajo, so-
bre todo para aquellos cuyas aspiraciones sean desempeñar un puesto de
trabajo de cara al público o dentro del campo de la estética y la moda, por
ejemplo (8).
Los afectos de acné leve también pueden tener problemas de desem-
pleo, ya que son a veces muy conscientes de cuál es su problema y debemos
comprender su estado de ansiedad. Puede resultar sorprendente saber que
la incidencia de desempleo en pacientes con acné de cualquier tipo sea ma-
yor que el de las personas que no padezcan esta patología (9). Sin embargo,
no está probado que el acné leve o moderado sea la causa exclusiva de los
problemas psicológicos.
La ansiedad y la depresión son situaciones anímicas frecuentes en los
acneicos. Los pacientes con acné aseguran que su aspecto les deprime y se
pasan horas mirándose al espejo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes que podemos entrevistar
afirman que su vida social se ve afectada como consecuencia de esta pato-
logía, y una cuarta parte de estos pacientes afirman sentirse socialmente res-
tringidos.
La mayoría de las mujeres con acné intentan disimular las lesiones con
maquillaje, pero todas ellas coinciden en que a la larga el resultado es insa-
tisfactorio.
Rubinow evaluó la morbilidad psiquiátrica y el humor de los pacientes
antes y después del tratamiento isotretinoíno. Antes del tratamiento se de-
tectaron alteraciones psicológicas. Después la ansiedad de los pacientes, en
general, había disminuido y en los que se observaban mejores resultados
como consecuencia del tratamiento la ansiedad y la depresión prácticamen-
te habían desaparecido (10).
La relación entre acné, personalidad y discapacidad fue evaluada en un
grupo de estudiantes universitarios de Singapur. El grupo de estudio estaba
formado por 101 jóvenes. Se evaluó la importancia clínica de su proceso
14
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS EN EL ACNÉ
REFERENCIAS
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Int J Dermatol 1996; 35:116-117.
17
Etiopatogenia e histología
3 del acné
Rafael Botella Estrada
Aspectos anatómicos
Las glándulas sebáceas están presentes en toda la superficie cutánea, ex-
cepto en las palmas, plantas y en el dorso de los pies. Se desarrollan en ín-
tima asociación con los folículos pilosos a los que se encuentran unidas, ex-
cepto en algunas localizaciones en donde se encuentran independientes y se
abren directamente a la piel. Esto ocurre en la piel de la areola y del pezón,
en donde las glándulas sebáceas reciben en la mujer el nombre de tubércu-
los de Montgomery; en los labios menores de la vulva y en la superficie in-
terna del prepucio, y en esta última localización se denominan glándulas de
Tyson. Las glándulas sebáceas de la mucosa bucal y del bermellón labial
pertenecen también a este grupo de glándulas sebáceas aisladas, y con fre-
cuencia resultan visibles en forma de máculas o pápulas de color amarillen-
to, de 2-3 mm de diámetro, a las que se denomina puntos o condición de
Fordyce (1). Sin embargo, en ocasiones estas pequeñas pápulas se disponen
juntas para formar placas amarillentas que pueden medir 10-15 mm. Por úl-
timo, las glándulas de Meibomio de los párpados son también glándulas
sebáceas modificadas que no vierten sus secreciones a traves de los fo-
lículos.
Como mencionaremos más adelante, los acinos de la glándula sebácea
vierten su contenido en el conducto sebáceo, que los conduce hasta el canal
folicular. El conducto sebáceo se une con el folículo piloso en la unión en-
tre el istmo y el infundíbulo folicular. En las glándulas sebáceas de mayor
19
ACNÉ
Figura 1.
Esquema de la
anatomía
de la unidad
pilosebácea.
Acroinfundíbulo
Infundíbulo
Infrainfundíbulo
Istmo
Músculo erector
del pelo
Tipos de folículos
Considerando las distintas relaciones entre la glándula sebácea y el ca-
nal pilosebáceo, pueden distinguirse tres tipos de folículos en la cara (4).
Los folículos de la barba o folículos terminales tienen un pelo grueso termi-
20
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ
nal que actúa a modo de mecha facilitando la salida del sebo y evitando la
obstrucción del canal, y no son propensos a la formación de acné. Los fo-
lículos vellosos contienen pelos minúsculos, glándulas sebáceas de gran ta-
maño y un pequeño ostium. Desde un punto de vista teórico, éstos serían
los folículos indicados para la formación de las lesiones de acné, y sin em-
bargo, no suelen estar implicados en su desarrollo (5). Los folículos pilose-
báceos implicados en el acné se conocen como folículos sebáceos (fig. 2). Es-
tos folículos se caracterizan por un elemento pilar muy corto, un canal
amplio y las glándulas sebáceas que desembocan en ese canal son grandes y
generalmente multilobulares, y vierten su contenido en la base del canal a
través de dos o más ductos sebáceos. En los folículos terminales y vellosos
el eje del anejo es el del pelo, y la glándula sebácea es excéntrica al mismo.
Sin embargo, en el folículo sebáceo el eje es el del conducto sebáceo, y el
folículo queda como una dependencia del mismo (6).
con una mayor densidad, como la cara, existe gran variabilidad de un fo-
lículo a otro, pudiendo existir desde pequeñas glándulas unilobulares hasta
glándulas de mayor tamaño con múltiples lóbulos (7). La estructura de la
glándula sebácea está constituida por varios lóbulos que convergen me-
diante ductos independientes hasta el ducto excretor común. Cada lóbulo
está formado por acinos que contienen células que se diferencian progresi-
vamente, cargándose de lípidos hacia el centro del acino hasta que se desin-
tegran por completo.
Las glándulas sebáceas son holocrinas, esto es que su secreción está for-
mada por la desintegración de las células glandulares. Se encuentran com-
puestas por tres tipos de células con diferente localización en el seno de la
glándula y que representan, asimismo, un diferente estadio evolutivo en la
diferenciación celular: células indiferenciadas, diferenciadas y maduras
(fig. 3). En el ser humano, el tiempo medio de tránsito de las células desde
Figura 3. Esquema
mostrando los tres
tipos celulares
presentes en la
glándula sebácea.
Ductus sebáceo
Células
indiferenciadas
Células
diferenciadas
Células
maduras
redondeados durante varias capas y se van arrugando hacia el centro del lo-
bulillo. Finalmente, la acumulación de lípidos lleva a la desintegración
de las células y su contenido constituye el sebo. En el momento de su for-
mación el sebo conserva todavía los límites celulares de los sebocitos anu-
cleados, que finalmente se pierden para formar un material amorfo eosi-
nófilo.
En los folículos sebáceos el epitelio que tapiza el acroinfundíbulo es si-
milar al de la epidermis, aunque se aprecia un adelgazamiento de la capa
córnea hacia la porción inferior. El epitelio del infrainfundíbulo posee unas
características distintivas: una capa granulosa apenas visible y una capa cór-
nea muy delgada, compuesta por dos o tres capas de células que se separan
fácilmente de las vecinas para mezclarse con la masa compuesta por sebo y
bacterias presente en el canal folicular (4).
Respecto al conducto sebáceo, se trata de un tubo corto, tapizado por
un epitelio con cuatro o cinco capas de células espinosas que presenta capa
granulosa en su mitad más externa, pero no en la más profunda. Se encuen-
23
ACNÉ
tra revestido por una capa córnea, ligeramente eosinófila, de aspecto cu-
ticular y con reborde algo espiculado, que en ocasiones pasa desapercibida
al microscopio (6).
La queratinización del conducto sebáceo presenta particularidades
que son importantes para comprender la patogenia del acné (9-11). El
conducto sebáceo forma una capa córnea laminar y ligeramente eosinófi-
la que en lugar de descamarse en su luz, constituye un envoltorio cilín-
drico que envuelve al sebo (sebolema o vaina del sebo), y emigra de for-
ma tangencial al ducto en dirección al infundíbulo folicular (fig. 4). Este
envoltorio evita que el sebo se mezcle en el infundíbulo con los corneo-
citos procedentes de la pared de éste, de disposición hojaldrada y colora-
ción basófila, y situados en la periferia del infundíbulo. De esta manera,
en el infundíbulo pueden distinguirse dos tipos de material córneo: uno
que procede del conducto sebáceo, dispuesto en láminas eosinófilas, y
otro procedente de la pared infundibular, de coloración basófila y forma
hojaldrada (fig. 5).
24
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ
Desarrollo embriológico
El conjunto de la unidad pilosebácea deriva del ectodermo. Alrededor
de la décima semana de desarrollo embrionario ya es posible reconocer los
esbozos de los folículos pilosos, y en la decimotercera semana aparecen los
rudimentos de las glándulas sebáceas como discretas protrusiones que
se originan a partir del epitelio folicular entre el istmo y el infundíbulo
(tabla I) (14). Inicialmente las células contienen glucógeno, produciéndose
una gradual sustitución del glucógeno por lípidos a medida que las células
se disponen hacia el centro de la glándula, de manera que hacia la semana
17 ya se observan vacuolas lipídicas de gran tamaño (15). La formación del
conducto sebáceo ocurre aprovechando la degeneración de las células colo-
cadas en la unión del esbozo glandular y el folículo, con lo que se forma una
luz. El ducto queda definitivamente constituido por las células queratini-
zantes situadas alrededor de este espacio (16).
Las glándulas sebáceas producen sebo desde su origen, de hecho el sebo
es el primer producto glandular en el ser humano. Durante el embarazo el
pico de actividad de las glándulas ocurre en el tercer trimestre, y su secre-
ción contribuye a la producción del vérmix caseoso que recubre al recién
Tabla I. Desarrollo embrionario de la glándula sebácea
Semana
Esbozos de los folículos 10a
Glándulas sebáceas primitivas 13a
Vacuolas lipídicas presentes 17a
25
ACNÉ
nacido. El vérmix tiene una composición similar al sebo, ya que está cons-
tituido por ácidos grasos, escualeno y ésteres de la cera, aunque también
contiene esteroles y ésteres de esterol, que son un componente minoritario
en el sebo (17). El desarrollo de las glándulas sebáceas durante el embarazo
se debe a los andrógenos maternos y a los propios esteroides sintetizados
por el feto (18). Su actividad se mantiene durante el período neonatal y lue-
go involucionan hasta la pubertad. Las glándulas sebáceas sólo responden a
los estímulos hormonales mencionados, no existiendo un control neural
sobre ellas.
Lípidos de la epidermis
La composición del sebo humano es difícil de estudiar debido a que los
lípidos que se encuentran en la superficie cutánea tienen un doble origen: el
sebo producido por las glándulas sebáceas y los lípidos derivados de la pro-
pia epidermis. Además, algunos de los constituyentes lipídicos del sebo su-
fren una modificación a medida que atraviesan el ducto sebáceo y el canal
folicular. Otra dificultad proviene del hecho de que algunos lípidos que
aparecen en la superficie de la piel derivan del medio externo y no han sido
producidos por el organismo. Los estudios realizados en otras especies ani-
males han demostrado una gran variabilidad en la composición lipídica del
sebo (31).
La contribución de las glándulas sebáceas a los lípidos de la superficie
cutánea varía con la edad del sujeto, reflejando a su vez las modificaciones
que se producen en los andrógenos circulantes, principales inductores de la
actividad de la glándula sebácea, en las distintas etapas de la vida (32, 33).
Así, la composición lipídica de la superficie cutánea en el recién nacido es
muy similar a la del adulto y se aproxima mucho a la composición lipídica
del sebo, debido a la influencia de los andrógenos maternos que activan a
las glándulas sebáceas. Sin embargo, durante la infancia el sebo es un con-
tribuyente minoritario a los lípidos de la superficie cutánea, como se evi-
dencia por una disminución relativa en aquellos constituyentes lipídicos
propios de las glándulas sebáceas, como son el escualeno y los ésteres de la
cera, y un aumento proporcional del colesterol y sus ésteres, que son ca-
racterísticos y exclusivos de los lípidos sintetizados en la epidermis. A par-
tir de los 8 años se detecta un aumento en la contribución de las glándulas
sebáceas a los lípidos de la superficie cutánea, y entre los 10 y los 15 años la
composición de los lípidos de la superficie cutánea se equipara con la del
adulto.
También existen variaciones en la composición lipídica de la superficie
cutánea cuando comparamos diferentes áreas del cuerpo en sujetos adultos.
Esto se debe a las diferencias existentes en la densidad de glándulas sebá-
ceas, y la consiguiente producción de sebo, en las diferentes localizaciones.
En áreas como el tronco o las extremidades, con una producción de lípidos
de 5-10 µg/cm2 (se limpia la piel y 3 horas después se extraen los lípidos de
la superficie cutánea con un solvente) la composición lipídica de la superfi-
cie cutánea es muy parecida a la de los lípidos producidos por la epidermis.
Ello se refleja en la casi completa ausencia de escualeno y ésteres de la cera,
que son componentes lipídicos exclusivos del sebo, y en la presencia de
28
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ
29
ACNÉ
hidrólisis, es una capacidad fungistática (39). Los datos que se tienen en este
sentido derivan de observaciones clínicas como la drástica reducción en la
frecuencia de tiñas que se observa a partir de la pubertad en un área rica en
sebo como es el cuero cabelludo, o al contrario, la frecuencia con la que se
observan tiñas en las zonas desprovistas de glándulas sebáceas como los
pies (40).
Tampoco se encuentra comprobado, pero resulta interesante el papel
inmunorregulador que algunos autores han atribuido al sebo. Según esta
teoría, la inflamación desencadenada por P. acnes facilitaría el desarrollo de
una respuesta de hipersensibilidad retardada frente a otros antígenos (41).
En esta línea, los pacientes con acné se encontrarían protegidos frente a
ciertas neoplasias como el melanoma o las leucemias, que se han observado
con menor frecuencia en ellos (42).
diana, de manera que los pacientes con hipopituitarismo tienen unos nive-
les bajos de sebo. La hormona del crecimiento también tiene un efecto so-
bre la producción de sebo, habiéndose observado que los pacientes con un
déficit aislado de esta hormona tienen una disminución en el nivel de
sebo (62), y al revés, los pacientes con acromegalia tienen una secreción
de sebo aumentada (63). El efecto de la hormona del crecimiento podría es-
tar mediado a través de la somatomedina C, que ha sido sugerido como un
mediador de la inducción de la enzima 5-alfa-reductasa (51, 64, 65).
Factores hormonales
La existencia de glándulas sebáceas activas es un requisito para el desa-
rrollo del acné. Dado que la actividad de las glándulas sebáceas depende
fundamentalmente de los niveles existentes de andrógenos, el papel de es-
tas hormonas en la patogénesis del acné ha sido y es motivo de estudio.
Las glándulas sebáceas pueden encontrarse más activadas de lo normal
debido a que exista una producción elevada de andrógenos circulantes. Sin
embargo, caben otras posibilidades para explicar la producción elevada de
sebo, una de ellas es la existencia de niveles disminuidos de la proteína
transportadora de hormonas sexuales (sex-hormone-binding-globulin,
SHBG), que condicionaría un aumento de los andrógenos libres circulan-
tes, que son los que van a actuar sobre las glándulas sebáceas. Por último,
una tercera alternativa supone la presencia de una hiperreactividad local,
bien debido a una elevada actividad enzimática 5-alfa-reductasa, o bien
como consecuencia de una elevada afinidad de los receptores intracelulares
para unirse a los andrógenos.
Los estudios realizados en pacientes con acné para determinar la in-
fluencia de los factores hormonales en esta enfermedad han arrojado las si-
guientes conclusiones: 1. No existen niveles elevados de andrógenos en los
varones con acné respecto a los controles (78, 79). 2. En una proporción
significativa de los estudios realizados en mujeres se ha detectado un
aumento en las cifras de uno o varios compuestos androgénicos, aunque
existe considerable solapamiento entre los niveles que tienen las mujeres
con acné y el grupo de mujeres control (80-83). En particular, el grupo de
pacientes en el que de forma más regular se ha demostrado un aumento de
los andrógenos son las mujeres adultas que tienen un acné resistente a los
tratamientos habituales. Sin embargo, una crítica a estos trabajos reside en
que estas mujeres con frecuencia presentaban otras alteraciones, como re-
glas irregulares o hirsutismo.
Henze y cols. estudiaron los niveles de testosterona, dehidroepian-
drosterona sulfato (DHEAS) y LH en un grupo de mujeres con acné (80).
El estudio mostró que aproximadamente un tercio de ellas tenían cifras ele-
vadas de testosterona y DHEAS, otro tercio tenía niveles de andrógenos
35
ACNÉ
Propionibacterium acnes
Aunque el acné no es una enfermedad infecciosa, uno de los microorga-
nismos que pueden aislarse en las lesiones de acné es fundamental en su pa-
togénesis. Los microorganismos que colonizan las lesiones de acné son tres:
Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Pityrosporum ovale.
Como veremos, P. acnes es el que tiene un papel más importante en el acné.
Dentro de las propionibacterias existen tres especies que son residentes
normales de la piel: P. acnes, P. granulosum y P. avidum. Son bacilos difte-
roides anaerobios gram positivos, y tanto P. acnes como P. granulosum son
especialmente abundantes en aquellos folículos con grandes glándulas se-
38
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ
Alemania mostró que en el 45% de los pacientes con acné uno o ambos pa-
dres habían tenido acné, mientras que sólo el 8% de los padres de pacien-
tes sin acné referían historia de esta enfermedad (106). Además, se ha en-
contrado una elevada concordancia en la severidad del acné que padecen los
gemelos monocigóticos, mientras que la correlación entre gemelos dicigó-
ticos es muy inferior (107). Por tanto, los factores que predisponen al desa-
rrollo del acné podrían estar genéticamente determinados. Estos hallazgos
se explicarían por la existencia de una diferente reactividad individual fren-
te al P. acnes, ya que al menos en los casos de acné severo con importante
componente inflamatorio parece imprescindible una hipersensibilidad por
parte del huésped frente a este microorganismo. Como ya hemos mencio-
nado, esta hipótesis tiene un fundamento sólido en los estudios que han en-
contrado una correlación entre la severidad del acné y el título de anticuer-
pos anti-P. acnes que los pacientes poseen, y en el hecho de que la respuesta
inflamatoria que se genera frente a P. acnes en presencia de anticuerpos es
mucho más intensa que cuando éstos se encuentran ausentes (98).
Los estudios realizados sobre el comienzo de la inflamación en el acné
han demostrado que contrariamente a lo que se creía, la alteración del fo-
lículo piloso no es imprescindible para iniciar la reacción inflamatoria. Se ha
observado que en las lesiones más incipientes de acné, a pesar de que el fo-
lículo conserva su integridad, ya se pueden observar las primeras células in-
flamatorias, sugiriendo que existen factores mediadores de la inflamación que
pueden difundir desde los comedones intactos hacia la dermis y los vasos cir-
cundantes (108). Puhvel y Sakamoto estudiaron in vitro el contenido de los
comedones y encontraron un factor de bajo peso molecular, soluble en agua,
que era capaz de atraer a los neutrófilos (109). Los estudios realizados poste-
riormente con el sobrenadante de cultivos de P. acnes han demostrado la pre-
sencia de fragmentos de la pared celular del P. acnes con estructura de pepti-
doglicano-polisacárido con capacidad quimiotáctica (108, 110). El tamaño de
estos fragmentos les permite difundir desde los folículos intactos (93). Estos
compuestos estimulan en los macrófagos la producción de interleucina 8 y
factor de necrosis tumoral alfa, y ambas moléculas aumentan la expresión de
moléculas de adhesión tanto en las células inflamatorias como en las células
endoteliales (111). P. acnes también produce factores quimiotácticos para los
neutrófilos y linfocitos, lo que junto a la interleucina 8 y el factor de necro-
sis tumoral alfa contribuye a explicar el reclutamiento de neutrófilos y linfo-
citos en las paredes epiteliales de los folículos pilosebáceos (112). Como ya se
mencionó previamente, P. acnes posee otro mecanismo para atraer a los neu-
trófilos a través de la activación del complemento y la producción del factor
C5a, con potente actividad quimiotáctica para los neutrófilos.
La activación de la vía del complemento es uno de los mecanismos que
se ha demostrado en el acné tanto en las lesiones tempranas como en las
42
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ
avanzadas. P. acnes puede activar tanto la vía clásica como la vía alternativa.
Los carbohidratos de la pared celular son capaces de activar la vía alterna-
tiva (113), mientras que para que la vía clásica se active es necesaria la
presencia de anticuerpos frente a P. acnes, y en este caso la activación de la
vía clásica ocurre de forma proporcional al nivel de anticuerpos presen-
tes (114-117).
Cuando los neutrófilos llegan a los comedones liberan sus enzimas li-
sosomales, con lo que se produce la digestión enzimática de la pared foli-
cular. Los estudios realizados in vitro han mostrado que los neutrófilos
vierten rápidamente al medio extracelular sus enzimas cuando son expues-
tos a P. acnes que ha sido opsonizado por C3b o inmunoglobulinas (la op-
sonización es un proceso por el que un antígeno resulta recubierto por an-
ticuerpos o por ciertas fracciones del complemento y de esta forma es más
fácilmente captado y destruido por parte de células fagocíticas) (100). La li-
beración de hidrolasas es mayor cuando los títulos de anticuerpos anti-
P. acnes son más elevados. Estas enzimas digieren los tejidos en los que son
vertidas y contribuyen a la ruptura de los comedones vecinos. El propio
P. acnes elabora proteasas y otras enzimas degradativas que contribuyen a
la destrucción de los comedones (118).
Otro de los mecanismos demostrados por el que los neutrófilos pueden
causar destrucción de los comedones y del tejido de la dermis circundante
son los radicales libres generados por estas células. Los radicales libres son
especies reactivas del oxígeno (como el anión radical superóxido, el peróxi-
do de hidrógeno y el radical hidroxilo) que son producidas por las células
fagocíticas, entre ellas los neutrófilos, para la destrucción de las bacterias
que fagocitan. Si la producción de estas moléculas es muy elevada, debido
a una excesiva o recurrente estimulación de los neutrófilos, esto conduce a
su liberación al espacio extracelular, con el consiguiente daño para los teji-
dos circundantes. Se ha demostrado que las especies reactivas del oxígeno
se encuentran implicadas en la inflamación característica del acné y contri-
buyen a la destrucción del epitelio folicular. Akamatsu y cols. demostraron
in vitro que los antibióticos generalmente utilizados para el tratamiento del
acné, el grupo de las tetraciclinas, eran capaces de inhibir los radicales libres
generados por los neutrófilos (119). El metronidazol, un fármaco antipro-
tozoario frecuentemente utilizado para el tratamiento de la rosácea, y que
también posee un efecto antiinflamatorio sobre el acné vulgar, a pesar de no
actuar frente al P. acnes, también demostró en el estudio de Akamatsu y
cols. que era capaz de inhibir los radicales oxigénicos producidos por los
neutrófilos, y probablemente ésta sea una de las razones que expliquen sus
propiedades antiinflamatorias. Un dato adicional sobre el importante papel
de estas moléculas en el contexto de los comedones del acné proviene de la
capacidad demostrada por el ácido linoleico para suprimir los radicales oxi-
43
ACNÉ
Hiperreactividad de la
glándula sebácea
Disminución en la cantidad
de ácido linoleico del sebo Aumento del número de
(por dilución) Propionibacterium acnes
(atracción de linfocitos T,
macrófagos y neutrófilos)
Inicio de la inflamación
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57
Formas clínicas del acné
4
Julián Sánchez Conejo-Mir y María Antonia Ronco Poce
Introducción
Acné vulgar
ellas áreas donde existe una mayor concentración de glándulas sebáceas por
centímetro cuadrado (6). Esta secreción es rica en triglicéridos, escualeno y
ésteres céreos, aunque contiene en pequeñas proporciones colesterol y áci-
dos grasos libres (7, 8).
La secreción sebácea puede ser estimulada por el estrés, aumento de se-
creción androgénica y ciertos alimentos ricos en grasa e hidratos de carbo-
no, e inhibida por sustancias que actúen sobre la 5-alfa-reductasa o bien an-
tiandrógenos orales, como la ciproterona (8). Esta hipersecreción sebácea
aparece en todas las personas llegando la pubertad. Se presenta fundamen-
talmente en la piel de la frente, dorso nasal y paranasal, dando un aspecto
clínico de piel «grasa» y «rasposa». Además, el pelo se hace más graso y se
ensucia con mayor facilidad que en años anteriores. El aspecto clínico es
muy monomorfo, y sólo en caso de ser manipuladas las lesiones puede pre-
sentar aspecto inflamatorio. Después de pocos meses pueden evolucionar a
un acné más intenso o bien desaparecer por completo, sin que el adoles-
cente vuelva a presentar lesiones con posterioridad.
Acné comedoniano
Entre los 13-17 años la hiperplasia glandular sebácea se manifiesta clí-
nicamente por un microquiste amarillento que puede ser visible a través de
la piel, acompañándose por la dilatación del orificio de salida del folículo
pilosebáceo. A esta lesión inicial, muy característica, se le denomina come-
dón. El comedón puede ser considerado como la lesión esencial del acné
(fig. 1). El depósito de material queratínico ocurre en la porción media del
folículo, produciendo un adelgazamiento y abombamiento de la pared fo-
licular. Gradualmente el material queratínico acumulado es mayor y pro-
duce una apertura del poro folicular, por donde tiende a emerger. La glán-
dula sebácea queda entonces atrófica. Por tanto, existen dos formas de
comedones (1-9):
60
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ
Acné papuloso-pustuloso
Entre los 15-18 años los pacientes con abundantes comedones evolu-
cionan hacia la formación de lesiones inflamatorias bien circunscritas, do-
lorosas, rojas y sobreelevadas, que se denominan pápulas (figs. 2 y 3). Estas
pápulas suelen tener un tamaño entre 1 y 4 mm. Por otro lado, si los co-
61
ACNÉ
Acné nodular
Los nódulos son lesiones inflamatorias profundas, a veces más palpa-
bles que visibles, recubiertas de piel normal o eritematosa, que producen
dolor. Suelen abscesificarse y se resuelven dejando cicatrices inestéticas o
formaciones fistulosas. La piel afectada muestra entonces un color intenso
y visible que va desde el rosado al rojo oscuro o a la hiperpigmentación.
Suelen acompañarse de lesiones de aspecto quístico, por lo que se le ha de-
nominado acné noduloquístico (fig. 4). No obstante, estas lesiones tipo
quiste no son tales histológicamente, por lo que debería más bien denomi-
narse acné nodular severo (1-5).
Los nódulos pueden llegar a alcanzar varios centímetros de diámetro y
producir grandes abultamientos en la zona afectada (figs. 5, 6 y 7). Cuando
se rompen, bien espontáneamente o bien de forma terapéutica, expulsan un
contenido viscoso, amarillento-sanguinolento, habitualmente estéril. Las
zonas más afectadas son la cara (99%), espalda (60%) y centro del tórax
(20%) (10).
62
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ
63
ACNÉ
Acné e hiperandrogenismo
El acné en mujeres puede acompañarse de un hiperandrogenismo de
tipo constitucional. Este hiperandrogenismo aumenta todos los efectos que
per se tiene la hormona masculina, como son aumento de la seborrea, acné,
hirsutismo y alopecia androgenética femenina, motivos por los que sus
acrónimos han servido para que algunos autores le hayan denominado
síndrome SAHA o bien síndrome de hiperandrogenismo constitucional
(SHC) (7, 8, 10, 15-17) (fig. 8).
64
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ
Acné conglobata
Esta forma grave de acné constituye, junto a la hidradenitis supura-
tiva y la perifoliculitis capitis abscediens y suffodiens, la clásica triada de
oclusión folicular. Habitualmente separada del resto de las otras formas
de acné por su curso crónico y aparición en edades tardías, unos autores
la consideran una forma grave de acné, mientras que otros creen que es
una entidad independiente (18). Es muy infrecuente, con predominio en
el sexo masculino, presentándose entre los 15 y 30 años, existiendo a
veces antecedentes de acné vulgar. A veces se comprueban casos familia-
res (19).
Clínicamente sus lesiones son mucho más severas que las del acné no-
dular. Podremos encontrar todas las lesiones típicas del acné: comedones,
pápulas, pústulas, nódulos, abscesos y cicatrices, todas ellas de gran inten-
sidad. De esta forma, los comedones pueden tener múltiples orificios, dre-
nando un material de tipo mucoide, purulento o seroso con olor desagra-
dable. Se puede producir una disección a nivel subcutáneo por trayectos
fistulosos profundos y múltiples. Las lesiones inflamatorias son grandes,
dolorosas y de color oscuro. La curación puede dar como resultado cica-
trices deprimidas o tipo queloideas. La topografía más habitual es cara
y tronco, pero también pueden presentarse en cuello, abdomen y glú-
teos (1-5, 18, 19).
Su asociación con hidradenitis es frecuente, como ya se ha comentado
anteriormente. Otros síntomas asociados son artritis y amiloidosis sistémi-
ca, sólo presente en los casos graves. Entre las pruebas complementarias,
destacan una anemia normocítica-normocrómica, leucocitosis con neutro-
filia y elevación de la VSG.
Histopatológicamente muestra una perifoliculitis, con destrucción de la
arquitectura normal de los anejos (1-4). Existen folículos con un intenso in-
filtrado inflamatorio perifolicular compuesto de linfocitos, PMN y plas-
66
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ
Acné fulminante
También denominado acné ulceroso febril agudo, se caracteriza por la
aparición súbita de lesiones inflamatorias dolorosas, ulcerativas, donde pre-
dominan las costrosas exuberantes y dejan cicatriz (20). Afecta a varones
jóvenes que anteriormente han padecido un acné leve. A diferencia del acné
conglobata, no existen casos familiares y no llegan a formar abscesos
(fig. 9). Aparecen de forma eruptiva en la zona alta de la espalda, siendo rara
la afectación facial. Se acompaña de sintomatología extracutánea, como fie-
bre, poliartralgias, mialgias, adenopatías generalizadas y malestar general.
En las pruebas de laboratorio destaca leucocitosis entre 10.000 y 30.000 y
gran aumento de la VSG. El estudio radiológico puede revelar áreas osteo-
líticas.
La causa de este tipo de acné todavía no está bien explicada. Se han pos-
tulado factores autoinmunes desencadenados por antígenos bacterianos, al-
teraciones hormonales y factores constitucionales. Asimismo, se han des-
crito casos provocados por la administración de isotretinoína oral.
67
ACNÉ
Erupciones acneiformes
Acné neonatal
Aproximadamente el 20% de los niños en la etapa neonatal y en los pri-
meros años de vida desarrollan lesiones de acné consistentes en comedones,
pápulas o pústulas de poca intensidad en la frente, dorso nasal o mejillas.
Existen dos formas (1-6, 10):
Acné excoriado
Son lesiones de acné leve con extensas excoriaciones, por la manipula-
ción excesiva que producen el aspecto de un acné grave. Dejan cicatrices li-
neales muy evidentes. Es más frecuente en mujeres con personalidad ansio-
sa/nerviosa. Su tratamiento es difícil, pudiendo necesitarse en algunos casos
psicoterapia de apoyo (22, 23).
Acné halógeno
Los pacientes tratados con yoduros y bromuros pueden desarrollar una
foliculitis similar a la producida por los esteroides (1-5). En particular, los
yoduros producen una inflamación muy marcada.
En la actualidad no se observan los casos dramáticos que refieren algu-
nos libros de texto antiguos. No obstante, el uso frecuente de sedantes, ex-
pectorantes y combinaciones de vitaminas que contengan estos compuestos
halógenos pueden producir un cuadro de pápulas pequeñas generalizadas.
Asimismo, es improbable que se desarrolle a partir de los yoduros consu-
midos en la dieta.
El cloro ingerido como contaminante de los alimentos podría cau-
sar erupciones acneiformes al modificar el metabolismo de la glándula se-
bácea.
Otros fármacos
Los pacientes en tratamiento con anticomiciales, en particular con la
difenilhidantoína, pueden desarrollar foliculitis similar a la producida por
los esteroides, sobre todo si inactivan el fármaco de forma lenta (acetilado-
res lentos) (26). La testosterona puede provocar reacciones acneiformes en
mujeres, eunucos y preadolescentes (17). La rifampicina y la isoniacida pue-
den originar una erupción de carácter papuloso que remite a las 3 semanas
de suspender su administración (25) (fig. 10). El minoxidil puede producir
reacciones acneiformes en la zona frontal (4).
69
ACNÉ
Acné estival
Es frecuente la aparición de lesiones papulopustulosas muy prurigino-
sas en la zona facial y medio torácica después de la exposición solar. A este
tipo de cuadro también se le ha denominado acné Mallorca por haberse
descrito en los años sesenta en los escandinavos que viajaban a esta zona es-
pañola (28).
Afecta con mayor frecuencia a mujeres en la segunda o tercera década
de la vida. Su patogenia hasta el momento no se conoce, aunque podría de-
berse a un aumento de la sudoración a causa del calor. Histopatológica-
mente es superponible al acné por esteroides (29).
Acné ocupacional
Existe un gran número de componentes industriales que pueden de-
sencadenar acné. El acné por aceites minerales es el tipo más frecuente de
acné ocupacional. Habitualmente está producido por lubricantes, antioxi-
dantes y refrigerantes. De todos ellos, los aceites lubricantes son los más
importantes. Producen un cuadro de comedones abiertos en el punto de
contacto con el agente causal que tardan unas 6 semanas en desarrollarse. A
este tipo de reacción acneiforme también se le denomina «botón de acei-
te» (1-5).
Los hidrocarburos clorados provocan lesiones de mayor severidad (30).
Puede observarse en agricultores y en la industria electrónica. Produce le-
siones de comedones abiertos en zonas propias del acné, además de en mus-
los, antebrazos y pene. Estas lesiones pueden evolucionar a grandes come-
dones, pápulas, pústulas, nódulos y quistes.
El alquitrán produce una obstrucción mecánica del ostium folicular que
rápidamente se va a manifestar como lesiones comedonianas. En poco
tiempo evolucionan a pústulas o nódulos, resolviéndose dejando una cica-
triz muy visible. Se localizan en las zonas de contacto con el agente causal.
Las lesiones pueden persistir hasta 2 años después de haber eliminado el
factor causal.
Otras sustancias menos comunes, pero que también pueden provocar
erupciones acneiformes, son DDT, asbestos, agua pesada destilada, brea y
creosota (1-5, 30, 31).
Acné detergicans
Mills y Kligman, en 1975, describieron el desarrollo de lesiones de tipo
acné papular y comedoniano en aquellas personas que se lavan de forma
compulsiva. Efectivamente, a nivel experimental pudo comprobarse el efec-
to comedogénico de algunos jabones (34).
72
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ
Acné mecánico
Igualmente, Mills y Kligman describieron erupciones acneiformes des-
pués de traumatismos físicos repetidos (fricción, presión y tensión), por ac-
cesorios de vestir (cinturones y correas) o por equipos deportivos (cascos y
hombreras) (35). Parece que las lesiones papulopustulosas desarrolladas es-
tán producidas por la oclusión que sufre la piel, si bien es probable que sea
simplemente una exacerbación de las lesiones de acné que previamente pa-
decía el paciente.
Acné tropical
En los climas tropicales puede existir una exacerbación y un aumento
en la severidad de las lesiones en aquellos pacientes que padecen acné. Su
presentación clínica es similar a la del acné conglobata o la hidradenitis su-
purativa, con abundantes nódulos inflamatorios profundos y grandes con
zonas amplias de drenaje. Se localiza principalmente en tronco y nalgas. Su
patogenia es desconocida, aunque suele ir seguida por una infección secun-
daria por estafilococos coagulasa-positivo. En el tratamiento se incluyen la
administración de antibióticos vía sistémica y el traslado del paciente a un
clima más frío (13).
Acné queloideo
También denominado foliculitis queloidea de la nuca, se trata de una
inflamación crónica de los folículos a nivel de la nuca que se caracteriza
por la formación de pápulas, pústulas estériles, placas y cicatrices hiper-
tróficas (fig. 12). No obstante, esta denominación no es correcta, ya que
no existe una hipergranulosis del epitelio folicular y tampoco correspon-
den las lesiones a verdaderos queloides. Se presenta en varones jóvenes de
raza negra con antecedentes de acné. Se han utilizado esteroides intrale-
sionales y la exéresis quirúrgica, si bien los resultados son poco satisfac-
torios (37).
73
ACNÉ
Acné necrótico
Se caracteriza por una necrosis folicular crónica de etiología descono-
cida. Las lesiones son pápulas rojizas de 2-5 mm de diámetro que se necro-
san con rapidez, dejando una costra hemorrágica. Suelen ser asintomáticas
y se localizan con mayor frecuencia en cuero cabelludo, región frontotem-
poral y zona anterior de tórax. Cada lesión puede remitir sin tratamiento
en 4-6 semanas. El estudio histopatológico revela queratinocitos necróticos
en la vaina externa del folículo, con edema en dermis papilar. Su tratamien-
to se basa en el uso de antibióticos por vía oral, preferiblemente tetracicli-
nas, así como clindamicina tópica (1-4).
Pioderma facial
En mujeres jóvenes con antecedentes de acné leve pueden aparecer de
forma aguda lesiones nodulares, rápidamente abscesificadas, que se locali-
74
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ
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Peróxido de benzoilo
6
José M. Fernández Vozmediano y Rocío Franco Fernández
Introducción
Mecanismo de acción
Modo de empleo
Utilidad en el acné
oral o tópica para los casos más severos. Esta combinación da muy buenos
resultados en la mayoría de los pacientes con acné. La isotretinoína se re-
serva para casos de acné severo nodulocístico (26).
El PB y la isotretinoína reducen significativamente las lesiones no in-
flamatorias del acné. Sin embargo, el efecto del PB es más rápido. Ninguno
de los dos provocan cambios en los parámetros hematológicos y bioquími-
cos, y ambos tratamientos dan lugar a una leve dermatosis irritante (27).
La bacteria aeróbica más numerosa de la superficie cutánea es el Sta-
phylococcus coagulasa. Para estudiar la resistencia de la flora cutánea a los
antibióticos se toma este microorganismo como referencia. Se ha estableci-
do un tratamiento para el acné con antimicrobianos de uso tópico: eritro-
micina, PB o una combinación de ambos. Tras 12 semanas de tratamiento
se deduce que S. epidermidis es resistente a la eritromicina y hay un
aumento de la resistencia a la clindamicina y tetraciclina. La combinación
de estos principios activos frente a PB sin combinar provoca una reducción
significativa del número de bacterias aeróbicas (28).
Por otro lado, la combinación de eritromicina y PB es bien conocida.
Esta combinación, además de aumentar la eficacia frente al acné, reduce el
número de organismos resistentes preexistentes de la superficie de la
piel (29). La eritromicina al 1,5% es tan efectiva como el PB al 5% en la re-
ducción de las pequeñas lesiones originadas por el acné y, sobre todo, en la
severidad del acné. La diferencia entre estos dos principios activos es que el
PB disminuye las lesiones no inflamatorias del acné, mientras que la eritro-
micina no es efectiva frente a estas lesiones (30).
La combinación de eritromicina al 1% y PB al 5% da lugar a una re-
ducción de las especies de la familia Micrococcaceae en los conductos pilo-
sebáceos. La terapia aislada con eritromicina al 1% origina una reducción
inicial de especies de la familia Micrococcaceae que va seguido de un
aumento (31).
La combinación de eritromicina al 3% y PB al 5% en gel es más efec-
tiva en los cuadros de acné papuloso y pustuloso que los tratamientos ais-
lados con uno u otro producto; sin embargo, esta efectividad disminuye en
caso de aparecer formas conjuntas de acné papulopustuloso (32).
Una asociación muy utilizada en el acné es eritromicina al 4% y aceta-
to de zinc al 1,2%; sin embargo, al compararla con la combinación de PB al
5% y eritromicina al 3% se observa que los resultados con esta última
combinación son mejores y la reducción de las lesiones inflamatorias y co-
medones es más elevada (33).
Los pacientes de acné leve mejoran de forma considerable con trata-
miento oral de eritromicina (0,5 g/día) y tópico con PB. Los resultados con
este tratamiento son más escasos a medida que aumenta la severidad del
acné y la secreción sebácea. Para estos casos más severos es conveniente
88
PERÓXIDO DE BENZOILO
sin embargo, sólo el PB va a dar lugar a una reducción de las lesiones no in-
flamatorias del acné (40).
La eficacia del PB en el tratamiento del acné aumenta si se asocia a me-
tronidazol. Se ha demostrado que una crema formulada con el 2% de me-
tronidazol y PB al 5% tiene el mismo efecto en el tratamiento del acné que
la terapia sistémica con oxitetraciclinas (41).
En casos de acné leve o moderado las tetraciclinas tópicas son de igual
eficacia que el gel de PB al 5% o el tratamiento oral dos veces al día con oxi-
tetraciclina (250 mg). El acné facial mejora significativamente con cualquie-
ra de los tres tratamientos. Sin embargo, en el acné de pecho o espalda la
mejoría es superior con la oxitetraciclina. De todas formas, no existen dife-
rencias significativas entre los tres grupos de tratamiento (42).
Se ha comparado la eficacia del PB al 5% y el hexaclorofeno al 3% fren-
te a Propionibacterium acnes en personas con una piel con características
microbiológicas y lipídicas típicas del acné, pero que no presentan las le-
siones características de este proceso. Se pudo observar que el PB es capaz
de eliminar el Propionibacterium acnes y los aeróbicos, además de inducir
un descenso significativo de la concentración de ácidos grasos libres y de la
fluorescencia folicular, mientras que el hexaclorofeno era efectivo frente a
los aerobios, pero su efectividad frente a Propionibacterium acnes era leve,
además de una escasa reducción de la concentración de ácidos grasos libres
y de la fluorescencia porfirínica folicular (43).
El PB al 5% es igual de eficaz en hombres que en mujeres y da lugar a
una reducción de un 73% de las lesiones. La combinación de PB al 5% y
miconazol al 2% suele tener mejor tolerancia, en particular en las muje-
res (44). El uso conjunto de ambas sustancias comparado con tretinoína al
0,05% en el acné vulgar es más eficaz y la mejoría es más ostensible que la
observada con la tretinoína y los efectos secundarios son menores (45).
La combinación de PB con sulfato potásico de hidroquinoleína en cre-
ma determina una mayor reducción de las lesiones del acné que si se usa PB
sólo. Al añadirle a la combinación de los dos principios activos un 1% de
hidrocortisona se reduce la irritación que puede ocasionar el PB y los pa-
cientes encuentran el preparado cosméticamente más agradable (46).
Efectos secundarios
Carcinogénesis química
pero también existe cierto número de productos naturales que son irritan-
tes cutáneos, presentes en el medio ambiente y otros que se emplean en
tratamientos médicos, como antralina y PB, por ello sería posible la expo-
sición del ser humano a una de estas sustancias y además a la radiación ul-
travioleta, que es otro agente promotor de potente efecto en los muri-
nos (61). En la actualidad desconocemos la contribución real de los agentes
ambientales o medicinales en la incidencia del cáncer cutáneo, pero la fre-
cuencia de la formación de los tumores en la carcinogénesis experimental
está relacionada con la fase de promoción del proceso (62).
El PB tiene una toxicidad alta tanto en el ratón normal como en los
queratinocitos humanos (63), pero los queratinocitos iniciados de ratón son
resistentes a la citotoxicidad (64).
Se han realizado estudios para intentar relacionar los factores de riesgo
para el cáncer cutáneo facial como consecuencia de tratamientos para el
acné, en particular las preparaciones con PB. La conclusión que se extrae de
estos trabajos es que los factores desencadenantes del cáncer de piel no son
los tratamientos utilizados en el acné, sino posiblemente el uso de fototera-
pia y rayos UV e incluso que previamente al diagnóstico los pacientes hu-
bieran estado sometidos a radioterapia. Otros factores genéticos implicados
son la piel clara y la facilidad para quemaduras solares, entre otros mu-
chos (65).
Se ha investigado la posible relación entre el uso de PB en el tratamien-
to del acné y la aparición de melanoma maligno. Para el estudio se selec-
cionaron 159 casos y 213 controles. Los resultados no demostraron la exis-
tencia de relación estadísticamente significativa entre la utilización de PB en
el acné y el desarrollo de melanoma maligno ni entre padecer acné y mela-
noma (66).
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Ácido azelaico en el tratamiento
7 del acné
José M. Fernández Vozmediano y José C. Armario Hita
Introducción
O O
C — CH2 — (CH2)5 — CH2— C
HO OH
Propiedades farmacocinéticas
Distribución
Aunque las concentraciones plasmáticas del ácido azelaico tras su apli-
cación tópica son mínimas, es conveniente saber que se distribuye por todo
el organismo, aunque tras 12 horas de su administración oral las concen-
traciones más altas se encuentran en el hígado, pulmones, riñones y tejido
adiposo, donde las concentraciones aún aumentan tras 96 horas de la do-
sis (6). El 90% del fármaco parece depositarse en el tejido graso, sobre todo
en las fracciones de ácidos grasos de triglicéridos y fosfolípidos (7).
El ácido azelaico cruza la barrera hematoencefálica en el perro, consti-
tuyendo su concentración en el líquido cefalorraquídeo un 2% al 5% de la
plasmática (8). También atraviesa la barrera entre humor acuoso y torrente
sanguíneo (9).
Metabolismo y excreción
El ácido azelaico es metabolizado parcialmente por la β-oxidación mi-
tocondrial a acetil-CoA, mientras que una proporción inalterada del fár-
maco es excretado por la orina (6). No existen datos actuales sobre el me-
tabolismo cutáneo del ácido azelaico en humanos (10).
Propiedades farmacodinámicas
Mecanismo de acción
Los mecanismos exactos por los cuales el ácido azelaico es beneficioso
en el tratamiento del acné son desconocidos; sin embargo, investigaciones
recientes apuntan a que el fármaco produce un efecto inhibidor sobre la
oxidorreductasa celular, las actividades de los radicales libres de oxígeno y
la síntesis nuclear de ADN.
Los estudios bioquímicos y morfológicos parecen indicar que el ácido
azelaico es responsable de un efecto antiacné mediado por su efecto anti-
microbiano frente a gérmenes habituales en el acné como el P. acnes y su
efecto inhibidor de la queratinización en la epidermis folicular. El papel
como inhibidor directo de la actividad de las glándulas sebáceas es menos
importante. Tanto el efecto antimicrobiano como el queratolítico están re-
lacionados con la inhibición de la síntesis proteica celular producida por el
fármaco.
La reducción de las lesiones no inflamatorias del acné, por tanto, se re-
lacionarían con su efecto modulador de la queratinización anormal del in-
fundíbulo folicular. Por otro lado, la disminución de las lesiones inflamato-
rias del acné estarían debidas al efecto antimicrobiano (31).
(del 69% frente al 100%), y una proporción más baja de pacientes que se
aplicaban ácido azelaico experimentaron una mejoría clínica de buena a ex-
celente en comparación con la isotretinoína (33% frente al 91%).
Dosis y administración
Efectos secundarios
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108
El ácido glicólico
8 y los alfa-hidroxiácidos
en el tratamiento del acné
José M. Fernández Vozmediano y José C. Armario Hita
Introducción
altos y maduros del estrato córneo, como ocurre en otros agentes cataloga-
dos como queratolíticos, sino que tiene lugar en los niveles más bajos, en
las capas recién formadas del estrato córneo.
Por otro lado, los AHA producen un adelgazamiento del estrato cór-
neo mejorando el aspecto cosmético de la piel y la flexibilidad cutánea, ya
que un estrato córneo delgado se arruga más fácilmente, sin fragmentarse ni
fisurarse, en comparación con uno más grueso. Esto se relaciona con el es-
tado de hidratación de la capa córnea, teniendo especial importancia en los
estados de piel deshidratada o piel «alipídica».
Ditre (2) estudió los efectos de la aplicación de AHA desde el punto de
vista histológico y ultraestructural. Los estudios histológicos han demos-
trado que en la epidermis se produce un adelgazamiento significativo, con
reversión de la atipia celular, dispersión de la pigmentación de los melano-
citos y vuelta al patrón de distribución normal. Los estudios ultraestructu-
rales han permitido observar que los queratinocitos epidérmicos basales
presentan núcleos más uniformes, con menor alteración de los tonofila-
mentos intracitoplasmáticos que se disponen de una forma más perinu-
clear y la formación de microvellosidades. Sin embargo, este estudio ha sido
criticado en su metodología y en sus resultados por Whitmore (3), que no
le concede credibilidad alguna.
La disminución de la cohesión epidérmica que producen los AHA en
las capas más bajas del estrato córneo se cree que se debe a la inhibición de
las enzimas relacionadas con la formación de enlaces iónicos. Podría ser que
los AHA compitiesen con sulfatos y fosfatos en las reacciones de la sulfa-
totransferasa, fosfotransferasa o cinasas que están implicadas en la forma-
ción de mucopolisacáridos, glucoproteínas, esteroles y fosfolípidos sulfata-
dos y fosforilados. Esta interferencia dará lugar a que en la cara externa de
los corneocitos exista una menor cantidad de grupos sulfatos y fosfatos
electronegativos, con la consecuente disminución de la fuerza de cohesión
epidérmica.
Hasta ahora se sabe que ciertos AHA inhiben actividades enzimáticas
de fosfotransferasa y cinasas. Así, Salas en 1965 describió cómo el ácido cí-
trico inhibía de forma significativa la glucosa-6-fosfotransferasa y la activi-
dad de la fructocinasa (4).
Por otro lado, los AHA, por sí mismos, son sustratos que aceptan fos-
fatos para formar AHA fosforilados en ciertas vías metabólicas. Ichiha-
ra (5) describió la fosforilación del ácido glicérico a ácido 2-fosfoglicérico
por la glicerato-cinasa. Por tanto, con lo que se sabe hasta el momento se
cree que los AHA actúan disminuyendo la cohesión de los corneocitos al
interferir con la formación de enlaces iónicos y que esta acción está media-
da, al interferir con las funciones de enzimas que forman enlaces O–S y
O–P, con enlaces de sulfatos y fosfatos respectivamente. Se podría aceptar
110
EL ÁCIDO GLICÓLICO Y LOS ALFA-HIDROXIÁCIDOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Su efectividad ha sido propuesta por Van Scott (9) y Moy (10) para el
tratamiento de los cambios relacionados con el envejecimiento. Sin embar-
go, el primer estudio randomizado y controlado de AHA se realizó en 1996
por Ditre (2) para el tratamiento del fotoenvejecimiento y refería encontrar
una discreta mejoría en dorso de antebrazos de 17 pacientes tras dos apli-
caciones al día durante 6 días de una crema con una concentración del 25%
de ácido láctico y glicólico o cítrico, en relación con un control que sólo se
aplicó al vehículo. En el estudio histológico decía haber observado un adel-
gazamiento dermoepidérmico y un aumento de los depósitos dérmicos de
mucopolisacáridos, colágeno y fibras elásticas subyacentes a los cambios
clínicos. Sin embargo, ya nos hemos referido a la polémica desatada por
este artículo.
Se ha propuesto su uso en diversas dermatosis, incluyendo ictiosis, xe-
rosis o piel «seca» y desórdenes que se asocien con la hiperqueratinización
del epitelio folicular. Hay estudios recientes que han comunicado que a al-
tas concentraciones los AHA pueden producir epidermólisis, por lo que se
ha propuesto incluir entre sus indicaciones el tratamiento de queratosis se-
borreicas, queratosis actínicas y verrugas, procesos que están relacionados
de alguna manera con la hiperplasia epidérmica y la retención del estrato
córneo.
Para el tratamiento de los comedones del acné se prefieren las cremas a
vehículos en forma de líquido o gel. Las concentraciones de los AHA pue-
den variar del 5% al 10%, dependiendo de la tolerancia de la piel. En parte
a causa de su mayor efectividad, algunos autores prefieren ácido glicólico,
mandélico y benzílico. Se ha propuesto que se formule en un vehículo con-
sistente, en una fórmula a base de agua, etanol y propilenglicol en propor-
ción 4:2:2. La frecuencia de aplicación variará según el grado de mejoría y
los signos de irritación que se presenten, aunque en la mayoría de los casos
se propone dos aplicaciones diarias. Los comedones mejoran en un plazo
de 3 meses. Después de la mejoría se deben continuar las aplicaciones a do-
sis suficientes para mantener libres de obstrucción los orificios foliculares.
El mecanismo de acción del ácido glicólico en el tratamiento del acné se
basa en su capacidad de producir una epidermólisis profunda mediante altas
concentraciones del ácido, del 50% al 70%, en pápulas y pústulas, según Mu-
rad (11) y Brody (12). Pero además está el potencial de corrección de la hi-
perqueratinización que había sido publicado por Van Scott (13) y Murad (11).
Dado que tanto los alfa-hidroxiácidos como los ácidos frutales son efi-
caces en distintos procesos que se caracterizan por una queratinización
anormal, como es el caso del acné, se ha realizado un estudio a doble ciego
con 150 pacientes afectos de acné leve y moderado y se comparó la efecti-
vidad de la gluconolactona alfa-hidroxiácido al 14% en solución, con una
loción con peróxido de benzoilo al 5%. Los resultados de este estudio po-
112
EL ÁCIDO GLICÓLICO Y LOS ALFA-HIDROXIÁCIDOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
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115
Antibioterapia tópica
9 y oral en el acné
Enrique Gargallo Santa-Eulalia
Tetraciclinas y derivados
Macrólidos y lincosánidos
Macrólidos
La eritromicina fue el primer macrólido descubierto, es el más utiliza-
do y el que sirve de patrón para comparar a los demás. Los inconvenientes
de la eritromicina son la necesidad de cuatro tomas al día y a la rápida inac-
tivación en el medio ácido del estómago. La forma tradicional de resolver
este último problema es administrarla en forma de ésteres y sales, menos
susceptibles de ataque por el ácido.
El estearato y el etilsuccinato son parcialmente sensibles a la inactiva-
ción ácida y es conveniente administrarlos al menos una hora antes de las
comidas para conseguir mejor absorción. El estolato es mucho más resis-
tente a la inactivación y su acción es independiente del contenido gástrico,
pero tiene el inconveniente de producir en raros casos ictericia colestática
reversible.
El desarrollo de los macrólidos se ha orientado a conseguir deri-
vados con mejor estabilidad en medio ácido, mejor farmacocinética, mejor
tolerancia gástrica y naturalmente mayor espectro y actividad antibacte-
riana.
Los sucesivos macrólidos han mejorado parcialmente la farmacocinéti-
ca de la eritromicina, pero la acción antibacteriana sigue siendo muy pare-
cida. Sólo recientemente han aparecido diferencias dignas de mención.
Si hubiese que buscar un sustituto general a la eritromicina, la claritro-
micina sería posiblemente la mejor elección. Bien documentada con dos to-
mas diarias, estable en medio ácido, relativamente buena tolerancia gástri-
ca, acción antibiótica igual o superior a la eritromicina en casi todas las
especies sensibles a macrólidos y con actividad en gérmenes que usualmen-
te responden mal a aquélla. Con todo, las mejoras sobre la eritromicina
desde el punto de vista práctico son bastante escasas.
119
ACNÉ
Lincosánidos
La clindamicina tiene mejor absorción oral, mayor eficacia y menos
efectos adversos que la lincomicina, y es claramente el medicamento de
elección. De todas formas, pese a ser medicamentos muy usados en Espa-
ña, la mayoría de los autores consideran que estos antibióticos no tienen
demasiada aplicación por ser su espectro superponible a los macrólidos y
otros fármacos que no tienen riesgo de colitis pseudomembranosa.
Mecanismo de acción
Los antibióticos ejercen su mayor efecto en las formas inflamatorias a
través de su acción bacteriostática o bactericida sobre el Propionibacterium
acnes, produciendo su inhibición o destrucción.
Algunos trabajos nos indican que el Propionibacterium acnes tiene un
papel en la comedogénesis, por ello pacientes en tratamiento antibiótico
muestran una reducción en la formación de nuevos comedones. Se ha ob-
servado mediante ultramicroscopia que existen un gran número de Propio-
nibacterium acnes en la luz de los folículos sebáceos adyacentes a los sitios
de queratinizacion anormal, y Kligman en un trabajo constató que extrac-
tos de suspensión de Propionibacterium acnes son comedogénicos en la
oreja del conejo. A pesar de ello, otros autores discrepan de lo anterior, por
lo que deberemos esperar a nuevas investigaciones.
Aunque las causas de la comedogénesis en las paredes del folículo per-
manecen desconocidas, Plewig y Kligman, en el acné inflamatorio, sugieren
que la quimiotaxis de los polimorfonucleares hacia el comedón es el primer
paso hacia las lesiones inflamatorias.
Las exoenzimas producidas por Propionibacterium acnes son la lipasa,
hialuronidasa, proteasa, neuraminidasa y condroitinsulfatasa, que actúan en
el desarrollo de la respuesta inflamatoria.
Los estudios de Webster nos indican que el Propionibacterium acnes es
capaz de inducir la liberación de hidrolasa lisosomal, por lo que los leuco-
citos polimorfonucleares pueden contribuir a la ruptura de la pared folicu-
lar y a la iniciación de la respuesta inflamatoria.
El clorhidrato de tetraciclina, la eritromicina base y clorhidrato de clin-
damicina producen una disminución en la respuesta quimiotáctica de los leu-
cocitos; pudiendo ser un mecanismo adicional, por lo que tanto los antibió-
ticos orales y tópicos son efectivos en el tratamiento del acné inflamatorio.
Ningún antibiótico tiene efecto en la tasa de producción o composición
del sebo. Al actuar sobre el Propionibacterium acnes disminuye la produc-
ción de lipasa y de ácidos grasos, incrementando los triglicéridos.
De las diversas formas de llegada del antibiótico oral a los folículos, pa-
rece que predomina la que se produce a través de los vasos sanguíneos dér-
120
ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ
micos que difunden por el epitelio folicular y así penetra en el folículo se-
báceo. Si el antibiótico es liposoluble a través de la glándula sebácea podría
acceder al folículo.
Los trabajos que investigan la efectividad de un antibiótico tópico se
basan en:
a) La demostración de la acción antibacteriana sobre el Propionibacte-
rium acnes mediante:
– Métodos directos de recuento de gérmenes en superficie o cultivo
de comedones. Mientras que en la clindamicina los resultados han
sido claros, no ocurre lo mismo con la eritromicina y las tetraci-
clinas y es probable que se deba a que son bacteriostáticos y en el
comedón, inhiben al Propionibacterium acnes, pero no lo destru-
yen, con lo que en el cultivo el antibiótico se diluye, multiplicán-
dose las bacterias de nuevo.
– Métodos indirectos midiendo los niveles de ácidos grasos libres
de la superficie cutánea que depende directamente del metabolis-
mo del Propionibacterium acnes. Se ha demostrado la reducción
de los niveles de los ácidos grasos libres tras el tratamiento tópico
con eritromicina, clindamicina y tetraciclina.
b) Estudios clínicos a doble ciego, observando en un grupo de enfer-
mos la mejoría de las lesiones no inflamatorias (comedones), e infla-
matorias tras 8 o 12 semanas de tratamiento y tras comprobar los
posibles efectos secundarios.
Se ha observado que la eritromicina y demeclociclina tópicas disminu-
yen el eritema y las pústulas inducidas por el yoduro potásico.
Antibióticos tópicos
Tetraciclina tópica
Fue el primer antibiótico utilizado en forma de solución hidroalcohó-
lica al 0,5%, a la que se añadió dimetilsulfóxido para facilitar la penetración
en los folículos. La efectividad en comparación con los otros antibióticos
tópicos es menor, como se ha comprobado en diversos estudios.
Los efectos secundarios, aunque poco importantes, son mal aceptados,
produce escozor tras la aplicación, coloración amarillenta en la cara y fluo-
rescencia con la luz ultravioleta. En algunos casos se ha descrito eczema de
contacto. La sensibilización al igual que la clindamicina y la eritromicina es
excepcional.
122
ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ
Clindamicina tópica
Se utiliza tanto en forma de clorhidrato como de fosfato, pero sólo se
ha comercializado esta última forma. Stoughton observó que era el único
antibiótico que esterilizaba el folículo. En estudios comparativos se ha
mostrado tan eficaz como las tetraciclinas orales, el peróxido de benzoi-
lo, el ácido retinoico o la eritromicina, y más eficaz que la tetraciclina
tópica.
Se utiliza como excipiente el dimetilsufóxido o N-metil-2-pirrolida
porque facilitan la absorción percutánea. La tolerancia es excelente, si bien
en algunos pacientes puede producir alguna irritación debido sobre todo al
excipiente, más en solución hidroalcohólica que en la emulsión o el gel.
Aunque se ha descrito algún caso de alergia de contacto, la sensibilización
es muy rara.
Se han descrito dos casos de colitis pseudomembranosa, en uno se uti-
lizó en combinación con el peróxido de benzoilo y en el otro se utilizó en
forma de fosfato, por ello se ha estudiado su efecto sobre la flora intestinal,
sin que podamos en este momento tener una aclaración suficiente. Siegle y
cols. aislaron Clostridium difficile en cuatro de los 19 pacientes tratados du-
rante 8 semanas, y en ninguno de los 10 que formaban el grupo control, y
aunque no tuvieron diarrea, se demostró citotoxina clostridiana en dos de
los pacientes.
Eritromicina tópica
La eritromicina se utiliza a las concentraciones de 1,5%, 2% y 3% en
solución hidroalcohólica, gel o crema. En España se ha comercializado al
2% en solución hidroalcohólica y en gel.
Thomas y cols. realizaron un estudio comparativo con la eritromicina
frente a clindamicina, no observándose diferencias entre ellas y obteniendo
una respuesta buena o excelente; en otro estudio realizado por Shalita en
1984 confirmaba lo anterior.
La tolerancia es buena, aunque en ocasiones puede producir eritema y
sequedad cutánea acompañada de descamación y prurito, quizá con mayor
frecuencia que en la eritromicina, observándose que lo anterior está muy
relacionado con el excipiente hidroalcohólico.
Se han descrito casos de dermatitis alérgica de contacto; un caso de ur-
ticaria se inició a los 2 días del comienzo del tratamiento, pero el paciente
no completó el estudio.
Otros trabajos demuestran la utilidad de la combinación con acetato de
zinc al 1-2%, siendo los resultados superiores a la eritromicina o clindami-
cina solas, lo que se cree se debe a la mayor penetración en los comedones
y al propio efecto antiacneico del acetato de zinc.
123
ACNÉ
Meclociclina tópica
El sulfosalicilato de meclociclina es un derivado de la oxitetraciclina
que presenta una mayor actividad sobre el Propionibacterium acnes que el
clorhidrato de tetraciclina. Se utiliza al 1% en forma de crema, siendo sufi-
ciente un par de aplicaciones al día.
Minimiza los efectos irritantes de las tetraciclinas tópicas, aunque la co-
loración amarillenta de la piel y el olor desagradable hace que sea rechaza-
da por algunos pacientes. Para Hjorth tiene actividad similar a 500 mg/día
de tetraciclina oral.
Antibióticos orales
Tetraciclinas orales
Las tetraciclinas producen la destrucción del Propionibacterium acnes y
disminuyen la concentración de ácidos grasos en los folículos sebáceos.
Las tetraciclinas a una dosis de 250 mg tres o cuatro veces al día repre-
sentan una elección barata, inocua y eficaz en la mayoría de los casos. El más
utilizado es el clorhidrato de tetraciclina en dosis de 250 a 1.000 mg diarios;
se aconseja 500 mg dos veces al día, para posteriormente disminuir a 500 mg/
día y 250 mg/día. La dosis inicial puede mantenerse durante varios meses.
Pueden transcurrir 3 o 4 semanas antes de que se observe una mejoría.
Baer ha descrito buenos resultados en 27 de los 33 pacientes con acné a una
dosis de 1 g dos veces al día entre 4 y 15 meses. Los efectos secundarios fue-
ron frecuentes pero triviales.
Es preferible su administración una hora antes de las comidas, o dos
horas después de la ingesta para favorecer la absorción. Hay que tener en
cuenta que la combinación con el hierro y el calcio hace reducir su absor-
ción en un 50%. Es recomendable no administrarla en mujeres que tomen
anticonceptivos orales.
Las molestias más frecuentes son los síntomas gastrointestinales y la
tinción de los dientes en el desarrollo, lo que hace que no se recomiende en
niños menores de 10 años o en embarazadas. En ocasiones puede provocar
vaginitis o escozor perianal en un 5% de los pacientes. Fox en 1976 descri-
bió que la toxicidad a las tetraciclinas se puede manifestar en forma de en-
fermedad multisistémica, y a veces puede también producirse fototoxicidad.
Un comité de la American Academy of Dermatology estableció que las
tetraciclinas son tan seguras como la eritromicina y que no debe realizarse
ningún parámetro de laboratorio durante su administración; no obstante,
por el posible aumento de transaminasas y fosfatasas alcalinas, anemia neu-
tropénica y eosinofilia, sería recomendable controlar estos parámetros; así,
Sauer no observó efectos nocivos en 325 pacientes que habían recibido te-
124
ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ
Minociclina oral
La posología de la minociclina es de 50 o 100 mg dos veces al día, y aun-
que puede ingerirse con alimentos, es preferible la ingestión media hora an-
tes, afectándose menos con la presencia de leche y alimentos en compara-
ción con la tetraciclina debido al alto grado de absorción proximal. Hubell
y cols., en un estudio aleatorio doble ciego, observaron que la administra-
ción de 100 mg de minociclinia era superior a 500 mg de tetraciclina.
Los efectos colaterales son parecidos a todas las tetraciclinas; así se han
descrito alteraciones vestibulares del tipo ataxia, vértigo y lipotimias. Este
efecto es debido a la liposolubilidad y penetración en el sistema nervioso
central, y algunas estadísticas indican que aparece entre un 50-90% de los
pacientes. Estos síntomas desaparecen al cabo de 48 horas de la suspensión
del tratamiento.
Se han observado alteraciones pigmentarias pardas, pardo-negruzcas o
azul-grisáceas tanto a nivel local en áreas expuestas al sol o previa inflama-
ción, así como general. La exacta naturaleza del pigmento es variable y pu-
diera ser una mezcla de sustancias como hemosiderina y derivados meta-
bólicos de la minociclina. Acumulaciones similares han sido descritas en
125
ACNÉ
Eritromicina oral
Es el segundo antibiótico de elección, se indica cuando existe intole-
rancia a las tetraciclinas o cuando no se obtiene una respuesta terapéutica a
la dosis de 250 mg cuatro veces al día de tetraciclina.
Se prefiere la eritromicina base o el estearato por su tolerancia. Gam-
mon y cols. utilizaron la eritromicina base 333 mg tres veces al día durante
4 semanas, y luego una vez al día durante 8 semanas, observando que era
tan eficaz como 500 mg de tetraciclina tres veces al día.
Cuando se administra de forma prolongada presenta en numerosos pa-
cientes intolerancia gastrointestinal, riesgo de resistencia bacteriana y en ra-
ras ocasiones puede ocasionar pruritos vaginales; el estolato produce icteri-
cia colestática con más frecuencia que las demás formas que comienza a los
10-20 días de tratamiento. Inicialmente suelen presentarse náuseas, vómitos
y dolores abdominales que se asemejan a los de colelitiasis aguda y poco
después aparece la ictericia, que puede ir acompañada de fiebre, eosinofilia
y aumento de transaminasas.
El cuadro se resuelve a los pocos días de suspender el tratamiento, y se
piensa que es debido a la hipersensibilidad, por lo que no es recomendable
su uso en el tratamiento del acné. Es menos probable que la eritromicina in-
terfiera en la acción de las píldoras contraceptivas si se compara con lo que
ocurre con las tetraciclinas.
Clindamicina oral
La dosis es de 150 mg tres veces al día al principio, y luego se irá redu-
ciendo gradualmente cuando se controle el cuadro.
Es un antibiótico excelente para el tratamiento del acné en su forma tó-
pica, pero no es droga de elección en tratamiento por vía oral debido a la
aparición de casos de colitis pseudomembranosa, que han limitado su utili-
zación. Comienza con una diarrea acuosa entre el cuarto y el noveno día del
inicio del tratamiento, con dolores espásticos abdominales, fiebre y leuco-
citosis, aparece mucus y sangre en heces. La sigmoidoscopia muestra lesio-
nes de tipo pseudomembranoso en la mucosa del colon y recto. La diarrea
suele cesar espontáneamente a las 1-2 semanas de suspender el tratamiento,
pero hay casos de colitis persistente que pueden llegar a ser mortales. El
pronóstico de la colitis pseudomembranosa ha mejorado mucho con el des-
cubrimiento, tras hallarse que es debida a una infección por Clostridium
difficile. Ello ha permitido mejorar los métodos diagnósticos (ELISA) y es-
126
ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ
Demeclocina oral
La demeclocina se utiliza a dosis de 300-600 mg/día, aunque es muy
efectiva no es aconsejable por las reacciones de fotosensibilidad.
Diaminodifenilsulfona
Se ha utilizado durante años en el tratamiento del acné severo hasta la
llegada de la isotretionina.
La dosis era de 100 mg/día y se continúa durante varios meses, notan-
do los pacientes una mejoría entre el cuarto y sexto mes de tratamiento. La
administración conlleva un estudio mensual del hemograma, ya que puede
ocasionar anemia hemolítica, pudiendo ser muy grave si existe deficiencia
en la 6-glucosa fosfato deshidrogenasa. También se ha descrito algún caso
de agranulocitosis. Debido a la metahemoglobina, se debe advertir al pa-
ciente de la eventual coloración azulada en labios/uñas que obligaría a la
suspensión del tratamiento.
Otros efectos secundarios pueden ser la taquicardia, anorexia, náuseas,
vómitos, cefaleas, nerviosismo, insomnio, visión borrosa, parestesia, hema-
turia, prurito y rash cutáneo; las reacciones antes citadas son reversibles con
la supresión de la droga.
En ocasiones, la asociación con las tetraciclinas hace que se puedan re-
ducir las dosis de ambas.
Sulfonamidas
El sulfisoxazol o el sulfametoxazol se toman en dosis de 2 g/día hasta
conseguir una buena respuesta, y a continuación se mantiene con 1 g/día;
se ha empleado en el tratamiento del acné conglobata. El trimetoprim-sul-
fametoxazol, la asociación de 80 mg de trimetoprim y 500 mg de sulfame-
toxazol, administrada una vez al día, puede ser de cierta utilidad. Presenta
baja toxicidad y los efectos colaterales de las sulfamidas. En general no se
emplean, sino es por casos rebeldes a los antibióticos. Las erupciones pue-
den ser frecuentes.
127
ACNÉ
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129
ACNÉ
133
Hormonoterapia en el acné
10
Ricardo J. Bosch García
Justificación y bases
135
ACNÉ
Hormonas esteroideas
Andrógenos. Los andrógenos estimulan la secreción sebácea tanto en
animales como en el hombre, lo que constituye su principal efecto en el
acné. Frenar la acción de los andrógenos sobre la glándula sebácea es en
principio, por tanto, una buena estrategia terapéutica para el mismo.
La testosterona es el principal andrógeno. En el varón se origina fun-
damentalmente en las células de Leydig del testículo, bajo el estímulo de la
hormona luteinizante (LH). Su administración desencadena un incremento
de hasta cuatro veces la secreción de sebo y un marcado aumento del tama-
ño de la glándula sebácea en la preadolescencia masculina (9). Además, esta
sustancia estimula la producción sebácea extremadamente baja propia de
los eunucos (12). En los varones adultos no hay respuesta de la secreción
sebácea a la testosterona, por lo que se supone que las glándulas están bajo
máximo estímulo. Su acción se desarrolla sobre sus órganos diana, en este
caso las células sebáceas, en las que inducen además un aumento de las mi-
tosis.
Otros andrógenos estimulan la actividad sebácea (10). El más potente
es la dehidrotestosterona, pero ésta se encuentra circulante en cantidades
mínimas. También la dehidroepiandrosterona y la androstenodiona son ac-
tivas, aunque con mucha menor potencia. Estos esteroides adrenocorticales
136
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
acné que ha sido empleada durante tiempo, pero cuyo uso exclusivo está
en la actualidad prácticamente abandonado por sus múltiples inconve-
nientes.
La menor eficacia antiseborreica de la aplicación tópica de estrógenos
frente a su administración por vía general sugiere la posibilidad de que su
actuación sea exclusivamente a nivel sistémico, suprimiendo la secreción
de andrógenos gonadales, ya que los derivados de éstos disminuyen en la
orina durante el tratamiento (15). Estudios en eunucos han demostrado la
ausencia de repercusión en los andrógenos suprarrenales (6), e inclinan a
pensar actualmente que los estrógenos tienen una auténtica acción frena-
dora periférica de la secreción sebácea, independientemente de que tengan
también un efecto general por inhibición de la secreción de gonadotropi-
nas.
Otra acción estrogénica que puede de manera indirecta repercutir sobre
el funcionamiento de la glándula sebácea es a través del aumento de la sín-
tesis hepática de GTHS. De esta forma induce una reducción de la testos-
terona activa circulante y, por tanto, reduce la secreción grasa.
Progestágenos. La progesterona en condiciones fisiológicas no parece
influir en la secreción sebácea, y ésta tampoco se afecta por la administra-
ción exógena de cantidades conducentes a alcanzar cifras elevadas, propias
de la fase luteínica. El uso de dosis mayores o el aporte de progestágenos
sintéticos han demostrado estimular la glándula sebácea dentro de una ac-
tividad androgénica general (16, 17). De todas formas, los derivados sinté-
ticos tienen actividades gestágena, estrogénica y androgénica variables. In-
cluso pueden tener acción antagonista sobre algunos receptores, y de hecho
fue buscando un progestágeno sin efecto androgénico como se descubrió
el acetato de ciproterona, el principal antiandrógeno conocido en la actua-
lidad (18). La actividad androgénica de ciertos progestágenos y la progestá-
gena de los antiandrógenos deberán tenerse en cuenta en su uso tera-
péutico.
Esteroides anabolizantes. Estas sustancias han sido sintetizadas con
el fin de conseguir actividad anabolizante, evitando la acción androgéni-
ca. La disociación de estas acciones sólo es posible parcialmente. Ello ex-
plica que su administración se acompañe de aumento de la secreción se-
bácea y la constatación clínica frecuente de la tendencia a padecer acné
por parte de quienes usan esas sustancias para aumentar la masa muscu-
lar, etc.
Glucocorticoides. No parecen tener ningún efecto directo sobre la glán-
dula sebácea. Lo que sí puede ser de interés respecto a las dermatosis an-
drogenodependientes es su capacidad de reducir indirectamente la secre-
ción sebácea, inhibiendo la secreción de andrógenos por parte de la
glándula suprarrenal (19).
138
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
Hormonas hipofisarias
Los péptidos hipofisarios influyen en la secreción sebácea, en primer
lugar de una manera indirecta como reguladores que son de la secreción de
otras glándulas. En este sentido, son, por supuesto, básicas las gonadotro-
pinas (gonadotropina coriónica humana, hormona foliculoestimulante y
hormona luteinizante) y la hormona adrenocorticotropa.
Más interesantes, por menos conocidas, son las acciones directas de
ciertas hormonas hipofisarias sobre las glándulas sebáceas.
Hormona melanocitoestimulante (MSH). Diversos estudios sugieren
un efecto estimulador de la secreción sebácea por parte de la MSH en ani-
males (20). En el ser humano, pese a los indicios sugeridos por el aumento
conjunto de la secreción sebácea y de la secreción de MSH en el embarazo
y en la enfermedad de Parkinson, no ha podido confirmarse la acción di-
recta de esta hormona sobre la glándula sebácea (7).
Hormona tireotropa (TSH). Está demostrada la acción estimuladora de
la secreción sebácea por parte de las hormonas tiroideas T3 y T4 (21), y de
manera indirecta, por tanto, de la TSH. Además, existe la posibilidad de
una acción sinérgica de la TSH junto a los andrógenos en la estimulación
sebácea, pues la secreción aumenta aun en circunstancias en las que la T4
disminuye mientras que la TSH se eleva (22).
Prolactina. Parece tener un efecto permisivo para la respuesta a la tes-
tosterona, pero no se ha demostrado un efecto directo de la misma sobre la
glándula sebácea. Sí interviene favoreciendo la producción de andrógenos
por parte de la suprarrenal.
Hormona del crecimiento. La información en seres humanos se reduce
casi exclusivamente a ciertas determinaciones de sebo por encima de lo nor-
mal en algunos casos de acromegalia (23).
La mayor secreción de grasa propia de los pacientes con acné puede de-
berse a la presencia de cantidades mayores de hormonas estimuladoras, ma-
yor biodisponibilidad de las mismas por déficit en la proteína transporta-
dora, o lo que al parecer ocurre habitualmente, la existencia de una mayor
respuesta intracelular a ellas.
140
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
tir, incluso, distintos grados de virilización de los genitales y son frecuentes las
alteraciones en el ciclo menstrual, tales como irregularidad y cambios en la
cantidad y duración de la menstruación. En ocasiones son estos trastornos los
que motivan la consulta de la paciente, siendo el acné un hallazgo explorato-
rio o una alteración que se aporta como un dato acompañante menor.
En estos casos es fundamental practicar estudio hormonal. Éste debe
incluir determinaciones de LH, FSH y prolactina para valorar la situación
hipofisaria; testosterona libre, andrógeno más potente y de diferentes orí-
genes en la mujer; dehidroepiandrosterona-sulfato y androstenodiona, in-
dicadores de la actividad de las glándulas suprarrenales. Conviene también
determinar el nivel del cortisol, y en ocasiones dosificar la globulina trans-
portadora de hormonas sexuales (GTHS).
El hiperandrogenismo existente puede tener su origen a cualquier nivel
desde el hipotálamo hasta la producción periférica de andrógenos. Suele te-
ner un carácter benigno, aunque puede ser también tumoral maligno. En el
varón son estas últimas las principales patologías a descartar, pues, como es
lógico, la mayoría del resto de situaciones indicadas no pueden presentarse
en ellos. La aparición brusca e intensa de sintomatología acneica, fuera de
la época en la que ésta suele producirse, debe sugerir esta posibilidad.
El aporte externo de sustancias con acción androgénica se realiza en
tratamientos para la esterilidad masculina, o con fines fundamentalmente
anabolizantes. También diversos tratamientos ginecológicos para inhibir la
actividad hormonal a nivel hipotalámico y otros, pueden tener una clara ac-
tividad androgénica.
– Hiperandrogenismo endógeno
- De causa hipofisaria
Los adenomas hipofisarios pueden inducir un incremento de los an-
drógenos mediante la secreción de ACTH y LH, que actúan sobre la cor-
141
ACNÉ
- De origen suprarrenal
La producción excesiva de andrógenos suprarrenales puede acompa-
ñarse o no de incremento de otras hormonas de este mismo origen. De ser
así, existen ciertos rasgos de síndrome de Cushing acompañantes.
En la hiperplasia suprarrenal congénita existen déficit enzimáticos con-
secuencia de mutaciones genéticas heredadas de forma autosómica recesiva.
Estas alteraciones impiden la síntesis de cortisol, que al no inhibir la secre-
ción de ACTH desencadena elevaciones en la producción de dehidroepian-
drosterona y androstenodiona. La gravedad del trastorno determina su pre-
sentación en forma de virilización marcada en la recién nacida, o como
oligomenorrea, hirsutismo y en algunos casos acné después de la adoles-
cencia en las formas parciales. En el denominado preacné intenso se ha in-
dicado la conveniencia de descartar un déficit de 21-hidroxilasa (25).
Tabla III. Acné femenino en el síndrome SAHA
Ciclo: Oligomenorrea galactorrea Ciclo largo (>30 días) Ciclo corto (<28 días)
Clínica: Acné moderado Acné noduloquístico Acné moderado.
Hirsutismo central y lateral H. central discreto H. facial lateral y mamas
Seborrea importante Seborrea importante
Alopecia pat. masc. Alopecia pat. masculino
o femenino
Hormonas
Prolactina ++ N N
Testosterona N N +
DHEA-S N + N
Androstenodiona N + N
GTHS N N
142
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
– Hiperandrogenismo exógeno
El desarrollo de lesiones de acné en relación con el aporte externo de
sustancias con actividad androgénica se ve especialmente por el uso de ana-
bolizantes (nandrolona, oximetolona, estanozolol, etc.), con el fin de favo-
recer el desarrollo muscular (culturistas y deportistas en general). Estas sus-
tancias, además de seborrea y acné, poseen un claro efecto virilizante.
La administración de andrógenos (propionato de testosterona, enanta-
to o cipionato) se realiza para el tratamiento del hipogonadismo masculino,
y también se han empleado para inhibir la espermatogénesis (anticoncepti-
vo masculino). En ambos casos, dependiendo de las dosis, pueden presen-
tarse grados diversos de seborrea y acné.
Tampoco conviene olvidar la posibilidad de aparición de acné en el cur-
so de tratamientos con danazol en mujeres afectas de endometriosis, aun-
que se haya comunicado su efecto beneficioso en este proceso al suprimir
la secreción de testosterona en un varón (29). Se trata de un derivado de la
etisterona con capacidad para inhibir la secreción de factores de liberación
hipotalámicos gonadales y con ello de FSH y LH, con lo que se induce la
atrofia del endometrio en cualquier localización. Tiene, sin embargo, clara
acción androgénica débil que produce cierto hirsutismo, acné, seborrea y
en ocasiones cambios en la voz y grados variables de virilismo.
Tratamiento antiandrogénico
Inhibición de la síntesis de andrógenos.
Frenación de su liberación gonadal o suprarrenal.
Corticoides. Anticonceptivos.
Inhibición de su acción a nivel del receptor.
(Antiandrógenos propiamente dichos).
Esteroideos: acetato de ciproterona. Espironolactona.
No esteroideos: flutamida y otros.
Inhibidores de la 5-reductasa. Finasteride. Isotretinoíno.
Otros tratamientos hormonales
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor.
Corticoides.
Sustancias a emplear
Estrógenos
Dos acciones estrogénicas son potencialmente utilizables en el trata-
miento del acné en la mujer: la frenación de la secreción ovárica de andró-
genos y el aumento de la GTHS y su consiguiente reducción de andróge-
nos potentes libres. Son más discutibles la disminución del efecto
intracelular de los andrógenos, interfiriendo en la unión de la DHT con su
receptor y sobre la actividad de la 5-reductasa.
Todos los estrógenos naturales (17-estradiol y sus metabolitos estrona
y estriol) y sintéticos (etinil estradiol, mestranol, etc.), cuando son admi-
nistrados farmacológicamente provocan inhibición de la producción de
gonadotrofinas hipofisarias, colocando al ovario en una situación de repo-
so. Su uso tiene, pues, su máxima indicación en aquellos casos en que es la
147
ACNÉ
Antiandrógenos
Los antiandrógenos son sustancias que inhiben la actividad de los an-
drógenos a diferentes niveles y que pueden ser de naturaleza esteroidea
(acetato de ciproterona, espironolactona) o no (flutamida y otros). Puesto
150
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
Acetato de ciproterona
Su descubrimiento en 1962 se produjo buscando progestágenos para el
tratamiento de la amenaza de aborto (69) que no tuvieran efecto androgé-
nico y evitar con ello la virilización que se había observado en algunas hi-
jas de madres tratadas con progestágenos durante el embarazo (70).
Su acción fundamental se desarrolla a nivel de los receptores androgé-
nicos, compitiendo por su unión con la dehidrotestosterona, por lo que to-
dos los órganos androgenodependientes son afectados. Por este motivo se
utiliza en el tratamiento de seborrea, acné, hirsutismo, alopecia y de mane-
ra excepcional en situaciones de excitación y desviación de la sexualidad. En
el caso del acné la actividad que nos interesa es la clara reducción del tama-
ño y secreción de la glándula sebácea que producen, y que ha sido demos-
trada en numerosos estudios (71).
La dosis habitual es de 1 mg/kg/día, estando actualmente bien estable-
cidas sus características farmacológicas e indicaciones clínicas (72). En la
mujer en edad fértil no debe usarse sólo, por las alteraciones del ciclo mens-
trual que provocaría. Además, en caso de embarazo, situación que debe
descartarse siempre antes de iniciar su administración, podrían producirse
alteraciones en la diferenciación genital del feto masculino. Ya ha sido am-
pliamente expuesto su uso a dosis bajas (2 mg/día), en combinación inicial-
mente con 0,05 mg de etinil estradiol, en preparados con acción anticon-
ceptiva para estados de hiperandrogenismo leve. Otras combinaciones tales
como 0,02 mg de etinil estradiol y 10 mg de acetato de ciproterona diarios
han sido ensayadas con buenos resultados (73). Sin embargo, la presenta-
ción con 0,035 mg de etinil estradiol y 2 mg de acetato de ciproterona ha
constituido la base utilizada para la introducción de suplementos de aceta-
to de ciproterona dirigidos a tratar formas de androgenización más impor-
tantes. La fórmula más extendida consiste en añadir al tratamiento de base
suplementos de acetato de ciproterona los 10 primeros días del ciclo (74).
151
ACNÉ
Suele comenzarse con 100 mg al día en las formas más importantes, para pa-
sar a 50 mg después de tres ciclos, o directamente con 50 mg al día en las
formas de intensidad moderada.
En el varón la administración de 25 mg/día de acetato de ciproterona se
mostró eficaz en el tratamiento del acné, siendo la mastodinia con inflama-
ción subareolar en un cuarto de los pacientes el único efecto adverso desta-
cable (75). Su utilización en la clínica ha sido desplazada en los varones por
los retinoides, muy efectivos para el control de estas situaciones.
Algunos efectos secundarios han sido ya expuestos al hablar de su uti-
lización en combinación con estrógenos. Los más frecuentes causados di-
rectamente por acetato de ciproterona son el cansancio y la sedación. La re-
ducción de la libido puede producirse con dosis elevadas, y en casos
excepcionales puede favorecer la depresión, por lo que está contraindicado
en pacientes con antecedentes de psicosis depresiva grave. En el varón pro-
voca disminución de la espermatogénesis, pero el efecto inhibidor parece
mayor sobre próstata y vesículas seminales. Ya se ha comentado la ausencia
de trastornos hepáticos importantes en pacientes sin alteración previa de la
función hepática, pero no debe emplearse en hepatópatas.
Espironolactona
La espironolactona es una sustancia esteroidea de estructura similar a la
aldosterona. Su acción diurética, por la que es más conocida en nuestro me-
dio, se produce al inhibir competitivamente a esta hormona suprarrenal a
nivel de los receptores del túbulo distal. Tiene además una acción antian-
drogénica por bloquear los receptores para la dehidrotestosterona (76) y
por disminuir la producción de esteroides al destruir el citocromo P-450, y
consecuentemente las enzimas cuya acción dependen de éste.
Se emplea más en Estados Unidos, donde no está disponible el acetato
de ciproterona, especialmente para el tratamiento del hirsutismo, pero tam-
bién en el del acné. Se administra por vía oral a la dosis de 100-200 mg/
día (77, 78). Es eficaz en algo más del 60% de los casos, aunque los efectos
adversos son muy frecuentes y aproximadamente en la cuarta parte de los
pacientes obligan a suspender el tratamiento. Las alteraciones más frecuen-
tes son metabólicas con hipopotasemia, y en ocasiones hiperpotasemia, hi-
pocalcemia y diversas alteraciones digestivas y neurológicas menos fre-
cuentes. En la mujer a menudo se presentan alteraciones del ciclo
menstrual, y deben tomarse siempre medidas para evitar el embarazo du-
rante el tratamiento, dado su efecto feminizante sobre el feto (79). En el va-
rón los efectos adversos más frecuentes son la disminución de la libido, im-
potencia y en tratamientos prolongados ginecomastia, que sigue a la muy
frecuente sensación de tensión mamaria.
152
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
Flutamida
Es el más conocido y empleado. Se trata de un antiandrógeno puro cuya
acción fundamental es la inhibición competitiva a nivel de los receptores an-
drogénicos de los folículos pilosebáceos. Puede usarse por vía oral, empleán-
dose en comprimidos de 250 mg (dos-tres al día), para el tratamiento del ade-
nocarcinoma de próstata y de los síndromes de androgenización,
especialmente del hirsutismo. Por su acción sobre enzimas suprarrenales y la
consiguiente disminución de sulfato de dehidroepiandrosterona (80), se ha
considerado de elección para controlar los trastornos, generalmente para el
hirsutismo y más raramente el acné, del SAHA de origen suprarrenal (81).
No suele provocar alteraciones de la menstruación, aunque se adminis-
tre de manera continua, pero a menudo produce alteraciones en la función
hepática, y en el varón suele provocar ginecomastia y alteraciones en la li-
bido. Se han realizado algunos estudios que demuestran su eficacia en apli-
cación tópica, aunque queda por dilucidar la concentración y vehículo más
adecuados (82).
Finasteride
El principal uso de este antiandrógeno es el tratamiento de la hipertro-
fia prostática benigna, labor en la que se demuestra especialmente eficaz
153
ACNÉ
para los casos en los que ésta es marcada. Para este fin se presenta en com-
primidos de 5 mg que se toman diariamente. Este derivado, de tanta actua-
lidad por su posible aplicación en el tratamiento de la alopecia androgené-
tica, no tiene, sin embargo, una acción eficaz para la solución del proceso
acneico facial por desarrollar su efecto fundamentalmente sobre la 5-reduc-
tasa tipo II.
Isotretinoíno
Como se expone en otro apartado de esta publicación, constituye un
pilar básico en el tratamiento del acné; por su acción sobre la actividad y el
tamaño de la glándula sebácea, se ha observado que induce también una re-
ducción de la actividad de la 5-reductasa (36), aunque su empleo sólo con
ese fin no está justificado.
Corticoides
Frenación de la liberación suprarrenal de andrógenos. Se emplean dosis
bajas de prednisona, dexametasona o de deflazacort que deben mantenerse
durante períodos prolongados, de 6 meses a 2 años (83).
Los pacientes tributarios de esta terapéutica presentan con frecuencia al-
teraciones adrenogenitales con amplias implicaciones, que es preciso atender
en conjunción con el endocrinólogo. El uso de este tipo de tratamiento en pa-
cientes que consultan sólo por acné es excepcional. Se limita, lógicamente, a
aquellos casos en los que el estudio hormonal demuestra una excesiva libera-
ción de andrógenos por parte de las citadas glándulas, es decir que existe una
clara elevación del sulfato de dehidroepiandrosterona. En mujeres en estas
circunstancias el efecto supresivo sobre la secreción suprarrenal de dosis ba-
jas de prednisolona o dexametasona se ha mostrado eficaz (84, 85).
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Se utilizan excepcionalmen-
te en formas graves de acné con una reacción inflamatoria de causa inmu-
nológica importante. Se trata de pacientes afectos de acné fulminans, con le-
siones nodulares muy inflamadas y necróticas que dan lugar a amplias
ulceraciones y posterior desarrollo de importantes cicatrices. El cuadro se
acompaña generalmente de fiebre y repercusión general, y puede aparecer
de manera espontánea o tras el inicio de terapéutica retinoide. En estos ca-
sos el tratamiento se realiza por vía sistémica, empleándose prednisona a
dosis de 1-2 mg/kg/día o dosis equivalentes de otro esteroide. Tras el con-
trol del cuadro la dosis se reduce progresivamente.
Una modalidad terapéutica utilizada en escasas ocasiones por el derma-
tólogo es la infiltración intralesional de lesiones acneicas nodulares muy in-
flamatorias.
154
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
Historia clínica
Antecedentes que contraindiquen.
Características ciclo menstrual.
Historia ginecológica.
Exploración
Características y grado del acné.
Signos asociados de hiperandrogenismo o virilización.
Presencia de varices.
Analítica
Hemograma. Pruebas de coagulación.
Bioquímica. Lípidos. Función hepática.
Estudio hormonal.
Examen ginecológico y de la mama.
Eje gonadal
FSH.
LH.
Prolactina.
Testosterona.
Eje suprarrenal
Androstenodiona.
Sulfato de dehidroepiandrosterona.
Cortisol plasmático.
156
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
Indicaciones
sencia de seborrea y cierto grado de hirsutismo los rasgos que más a menu-
do inclinan a la elección de un tratamiento antiandrogénico.
La hormonoterapia está indicada, pues, fundamentalmente en el trata-
miento de acné inflamatorio (grado 2). Es de primera elección en este cua-
dro cuando se trata de mujeres con alteraciones hormonales o datos clíni-
cos de hiperandrogenismo (figs. 3 y 4), pero se utiliza también cuando han
fracasado los tratamientos tópicos y la administración de antibióticos sisté-
micos. En la tabla VII se resumen los criterios básicos para decidir la ins-
tauración de tratamiento hormonal en el acné.
Figura 3. Acné inflamatorio sobre piel seborreica en mujer, típica
indicación de tratamiento hormonal antiandrogénico.
Sexo femenino.
Alteraciones hormonales de hiperandrogenismo.
Acné grado 2 inflamatorio. Con lesiones residuales.
Acné sin respuesta a tratamiento tópico o antibiótico.
Manifestaciones de hiperandrogenismo asociadas.
Seborrea. Hirsutismo. Alopecia.
158
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ
Corticosteroides
El tratamiento supresivo con corticosteroides está indicado en casos de
ambos sexos en los que exista una producción excesiva de andrógenos su-
prarrenales. Es, pues, imprescindible un estudio hormonal que permita va-
lorar con exactitud la situación y descarte la existencia de lesiones tumora-
les. La dosis, para la prednisona por ejemplo, puede ser de 15 mg/día
durante unas 3 semanas y después ir disminuyendo 2,5 mg cada 2 meses,
con lo que el tratamiento se prolonga por períodos de hasta 8 o 10 meses.
También pueden utilizarse otros glucocorticoides tales como prednisolona
o más recientemente el deflazacort a dosis inicial de 12 mg diarios.
En formas muy agresivas con componente necrótico cutáneo importante
acompañado de fiebre y malestar (acné fulminans), están indicadas dosis alta
de corticoides por vía sistémica. Se inicia el tratamiento con 1-2 mg de pred-
nisona hasta el control del proceso, lo que suele tardar unos 10-15 días, y des-
pués se va reduciendo la dosis lenta y progresivamente en unas 4 semanas.
La infiltración de lesiones acneicas debe limitarse a situaciones excep-
cionales, con importantes molestias dolorosas en el momento álgido, y con
gran potencial repercusión estética tras su cicatrización. Se utilizan deriva-
dos de depósito del tipo del acetónido de triamcinolona y acetato o fosfato
de parametasona o betametasona. La inyección es dolorosa, y tiene como
inconvenientes el riesgo de progreso de la infección o provocación de una
atrofia local importante.
161
ACNÉ
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Acetato de ciproterona
11
Rodrigo Núñez Rintá y José M. Fernández Vozmediano
Introducción
Farmacocinética
vía biliar, en una relación 7:3 con la vía urinaria. También se ha demostrado
que se elimina por la leche materna. Aproximadamente el 0,2% de la dosis
administrada a la madre llega hasta el recién nacido a través de la leche. Ello
corresponde a una dosis de 1 µg/kg, por lo cual se debe evitar su utilización
en las mujeres que estén lactando a sus hijos mediante lactancia materna o
sustituirla por lactancia artificial, durante el tiempo que dure el tratamiento.
Mecanismo de acción
Además de esta inhibición competitiva con los andrógenos por los re-
ceptores celulares, la combinación de ACP y EE posee unos efectos an-
tiandrogénicos que se consiguen por diferentes vías, ya que aumentan los
niveles séricos de la GFHS. Ello determina una disminución de los niveles
plasmáticos de andrógenos libres, que constituye la verdadera fracción
efectora de la dosis total plasmática de la hormona.
5-alfa reductasa
O
O
DHT
ribosomas
Núcleo
No traducción proteíca
DNA
co sería distinto. Con este fin suele ser suficiente determinar los niveles san-
guíneos de testosterona y el sulfato de dehidroepiandrosterona. Se deben
tener en cuenta las fluctuaciones episódicas, diurnas y cíclicas de estos ni-
veles que aparecen de forma normal.
Si se sospecha una hiperplasia suprarrenal congénita hay que efectuar
determinaciones de la concentración en sangre de 17-hidroxi-progesterona,
y si se sospecha que se trata de una hiperplasia suprarrenal de comienzo tar-
dío hay que realizar una prueba de estimulación con ACTH (6).
El uso del ACP para el tratamiento de acné, seborrea e hirsutismo se
basa en el importante papel patogénico que tienen los andrógenos en el de-
sarrollo de esta enfermedad. El ACP es un potente antiandrógeno que ac-
túa inhibiendo de forma competitiva la unión de estas hormonas a sus re-
ceptores en los órganos diana.
Su asociación con estrógenos, del tipo del EE, da como resultado una mi-
nimización de sus efectos secundarios sobre el ciclo menstrual, en relación
con el hipoestrogenismo farmacológico que se induce con el tratamiento, cu-
yos signos clínicos principales serán la aparición de amenorrea, sangrado in-
termenstrual y osteoporosis. Del mismo modo, es importante esta asociación
de antiandrógenos y estrógenos para asegurar una acción anticonceptiva.
La producción ovárica de andrógenos está reducida por la inhibición de
la ovulación, lo que constituye una propiedad de las combinaciones estró-
genos-progestágenos que se usan como anticonceptivos. El componente es-
trogénico de esta combinación determina un incremento en la GFHS y, por
tanto, una reducción de la testosterona libre en plasma (7).
Se presenta en grageas que contienen 2 mg de ACP y 0,035 mg de EE.
Se debe iniciar el tratamiento el primer día de sangrado menstrual, toman-
do una gragea diariamente hasta completar veintiún días consecutivos. A
continuación se descansan 7 días de la toma, durante los cuales se presenta
una hemorragia menstrual por deprivación.
Según algunos autores que han realizado estudios controlados y estan-
darizados, la mejoría clínica del acné es evidente a los 3 o 4 meses de trata-
miento, aunque es aconsejable continuar durante otros tres a cuatro ciclos
más después de conseguir la remisión de las lesiones de acné (8).
En mujeres con un cuadro clínico de lesiones severas de acné, incluyen-
do la forma nódulo-quística, sobre todo cuando se acompañan de otros sig-
nos de androgenización como hirsutismo, seborrea y alopecia, se recomien-
da la combinación de la asociación ACP 2 mg y EE 0,035mg (Diane35®) con
altas dosis de ACP 50-100 mg/día (Androcur®). Este último se administra
sólo los primeros 10 días del ciclo durante tres a cinco ciclos seguidos.
Una vez que se logra el efecto máximo, para lo cual puede ser necesa-
rio en ocasiones prolongar el tratamiento 9 meses, es conveniente reducir la
dosis de ACP en forma gradual hasta establecer la dosis a la cual no se pro-
172
ACETATO DE CIPROTERONA
Efectos sistémicos
Corteza suprarrenal
A altas dosis el ACP tiene un débil efecto glucocorticoideo, inhibiendo
por tanto la secreción del ACTH en la hipófisis. Estos efectos son, por lo
general, parciales y transitorios y los efectos inhibitorios del ACP sobre la
secreción andrógena adrenocortical carecen de relevancia clínica, incluso a
dosis tan altas como los de 100 mg al día de ACP.
Efectos secundarios
dio de fase II, no se observaron modificaciones del peso en el 91% del gru-
po tratado con ACP después del tercer ciclo y en el 81% después del duo-
décimo (12).
Otros efectos menos frecuentes que también se han descrito son la de-
presión y la disminución de la libido.
Contraindicaciones
Conclusiones
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ACNÉ
176
Los retinoides en el tratamiento
12 del acné
Aurora Guerra Tapia
Introducción
Evolución histórica
Clasificación
Retinol-vitamina A
Desde 1931 se conoce la estructura de la vitamina A-retinol, y progre-
sivamente se han ido conociendo también todas las características de ab-
sorción, transporte, distribución, almacenamiento, metabolismo y excre-
ción de dicho compuesto.
Es un isoprenoide insaturado, liposoluble, que se encuentra en tejidos
de animales, sobre todo en el hígado de pescados de agua salada. Los vege-
tales no poseen vitamina A, pero sí su provitamina, los carotenos. El beta
caroteno es el más activo de los carotenoides vegetales. Es necesario para el
crecimiento, desarrollo óseo, para la función visual, la diferenciación y
mantenimiento de los tejidos epiteliales y también para la reproducción. En
un proceso reversible, la vitamina A se oxida in vivo a retinaldehído, com-
puesto necesario para la visión. El nivel normal de vitamina A en plasma
para el ser humano es 0,35 a 0,75 mg/l (15). Los requerimientos diarios son
de 0,8 a 1 mg (2.400 a 3.000 UI; una UI = 0,3 mg). La intoxicación por vi-
tamina A puede ocurrir cuando la dosis diaria excede 18.000 a 60.000 UI en
niños y 50.000 a 100.000 UI/día en adultos, administrado durante un perí-
odo de varios meses (16). Cuando la capacidad metabólica hepática está da-
ñada, ya que se almacena en el hígado, los síntomas de intoxicación apare-
cen mucho antes y con menores dosis.
Las acciones biológicas relacionadas con los epitelios pueden ser su-
plantadas por otros compuestos de la primera generación.
Tretinoín(a)
La tretinoína (ácido retinoico, ácido all-trans retinoico, vitamina A áci-
da) es un derivado natural de la vitamina A de primera generación (ácido
181
ACNÉ
Isotretinoín(a)
(Ácido 13-cis retinoico.) Se obtiene de la modificación química en el gru-
po terminal polar y en la cadena lateral de polieno de la vitamina A original.
La molécula lipofílica del isotretinoín, tras su administración oral, es
absorbida en el intestino delgado, pudiéndose detectar en suero a los 30-60
minutos, y alcanzando la concentración plasmática máxima a las 2 o 3 ho-
ras. En el plasma está unido a una albúmina en un 99%. No existe depósi-
to hepático. Su vida media es de 10-25 horas. La biodisponibilidad es baja,
alrededor de un 20%, con grandes variaciones interindividuales, mejoran-
do si la ingesta es con la comida. A las 6 horas el principal metabolito es el
4-oxo-isotretinoín. En el hígado sufre una conjugación, probablemente
glucurónica, y se excreta por la orina junto con sus metabolitos en un 50%.
Por vía oral el efecto fundamental que produce es una reducción de la
secreción sebácea (80% a la cuarta semana de tratamiento) (17), que histo-
lógicamente se relaciona con una atrofia casi completa de las glándulas se-
báceas. Aunque no se ha demostrado que exista un bloqueo androgénico,
como ocurre con los antiandrógenos, los recientes trabajos de Boudou y
cols. (18) indican que el isotretinoín induce en piel un significativo descen-
so de la formación de dihidrotestosterona (DHT), y en suero un significa-
tivo descenso de DHT, androsterona glucuronidato, y 3-alfa-diol glucosi-
182
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
duronidato. Parece ser que, igualmente, se produce una desviación del me-
tabolismo hepático androgénico.
Por otra parte, el isotretinoín disminuye la cohesión de los queratino-
citos del infundíbulo folicular, favoreciendo la eliminación de los comedo-
nes; acorta el número de Propionibacterium acnes; inhibe la liberación de
enzimas lisosomales mediadoras de la inflamación; reduce la quimiotaxis de
los neutrófilos, y estimula la inmunidad celular y humoral. Por tanto, su ac-
ción es múltiple, disminuyendo la secreción sebácea, el número de gérme-
nes y actuando como antiinflamatorio (19).
La dosis del medicamento oscila entre 1 mg/kg/día y 0,05 mg/kg/
día (20). Los efectos secundarios (21), que son dosis dependientes, inclu-
yen, entre otros (22): queilitis, xerosis generalizada, rinitis, epistaxis y se-
quedad de la conjuntiva ocular, alopecia difusa, pseudogranuloma piógeno,
manifestaciones del sistema nervioso como la hipertensión intracraneal (23),
manifestaciones del aparato locomotor y elevación de los lípidos sanguí-
neos y transaminasas. No obstante, el posible efecto secundario más im-
portante es el que se puede producir sobre el feto, con importantes malfor-
maciones. Aunque la vida del isotretinoín, desde un punto de vista farma-
cocinético, es corta, se han comprobado sus efectos teratogénicos. Influye
sobre la organogénesis, que hace limitado su uso en la mujer fértil, debien-
do, si llega a administrársele, tener un estricto control anticonceptivo du-
rante el tratamiento y dos meses después de suspenderlo. Las característi-
cas más relevantes de la embriopatía se producen en el cerebro (hiperplasia
cerebral e hidrocefalia) y el corazón (dextrocardia y defectos del tabique in-
terventricular). También pueden existir déficit intelectuales.
Desde el punto de vista de su uso tópico, su solubilidad, formulación,
estabilidad, acción terapéutica, efectos secundarios y contraindicaciones,
son análogas a las de la tretinoína, con menor acción irritante.
tran los siguientes: arotinoide etil éster, arotinoide ácido carboxílico, aroti-
noide etil sulfona, arotinoide metil sulfona, tazaroteno y adapaleno. Estos
últimos son los que presentan mejores perspectivas terapéuticas.
Adapaleno
El adapaleno es un retinoide sintético de tercera generación cuya mo-
lécula, poliaromática, deriva del ácido naftoico. Su fórmula química es áci-
do 6-[3-(1-adamantil)-4-metoxifenil]-2-naftoico (25). Es un compuesto to-
talmente aromático con un peso molecular de 412,5, con alta actividad bio-
lógica. La separación entre el grupo carboxílico y el dominio lipofílico es
óptima para la acción farmacológica del adapaleno. El grupo carboxílico
(–COOH) no se halla modificado, ya que su cambio en forma de éster u
otro derivado disminuye su actividad. El anillo adamantil proporciona ma-
yor lipofilidad, caracterizada por la alta proporción octanol/agua, lo que
aumenta la penetración de la sustancia al interior de la célula y la afinidad y
depósito en el órgano diana (esto es, en el folículo pilosebáceo) en el caso
del acné. La presencia del grupo fenilo, que no se une a los receptores cito-
sólicos CRABP transportadores no relacionados con la actividad biológica,
confiere selectividad por el subtipo gamma de receptores nucleares
(RAR γ), predominantemente expresados en la epidermis, que el anillo ada-
mantil aumenta. El grupo metoxi (–OCH3) confiere estabilidad a la mo-
lécula al orientar el anillo adamantil (26).
Sus características fundamentales químicamente son su estabilidad, fo-
toestabilidad, alto punto de fusión debido a la rigidez del grupo adamantil
y ausencia de color y olor.
El adapaleno se metaboliza principalmente en derivados O-demetila-
dos e hidroxilados a través del hígado. La hidrólisis enzimática demuestra
reacciones de sulfatación y glucuronidación en estos metabolitos. Los estu-
dios con animales han demostrado que el adapaleno y sus metabolitos esen-
cialmente se eliminan por vía fecal (95% en conejos, 99% en rata).
Tras la administración por vía oral y cutánea a ratas y conejos y vía oral
e intravenosa a perros de adapaleno-C14, se encontró que la radiactividad se
difundía a diversos tejidos, siendo los niveles mas altos los encontrados en
hígado, bazo, suprarrenales, ovarios y tejido adiposo. Los síntomas de to-
xicidad en animales (por vía oral) estaban en relación con un síndrome de
hipervitaminosis A, encontrándose disolución ósea, fosfatasa alcalina eleva-
da y anemia ligera.
La absorción de adapaleno a través de la piel humana es baja. Con la
administración cutánea a extensas áreas con acné, con una sensibilidad ana-
lítica de 0,15 ng/ml (altamente sensible), no se encontraron niveles medibles
en plasma.
184
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Tazaroteno
El tazaroteno es un nuevo retinoide poliaromático de tercera genera-
ción, acetilénico (tabla I), cuyo nombre químico es etil 6-[2-(4,4-dimetil-
tiocroman-6-il) etinil] nicotinato. Su fórmula empírica es C21H21O2NS, y
su peso molecular 351,46. Actúa sobre la hiperproliferación epidérmica, in-
dicado en la psoriasis y acné en concentraciones entre el 0,1% y 0,5%, y
que ha demostrado su efectividad en diversos estudios clínicos (27).
Interactúa con RAR beta y gamma, regulando la transcripción de ge-
nes. Tras su aplicación tópica se convierte en ácido tazaroténico su meta-
bolito activo, al que llega mediante hidrólisis gracias a esterasas hepáticas y
sanguíneas (28). El T se puede considerar, por tanto, una prodroga del áci-
do tazaroténico. Tiene escasa absorción y rápida eliminación (vida media de
1-2 horas), sin acumulación significativa (29), con lo que sus efectos sisté-
micos son prácticamente inexistentes. La presentación en gel acuoso al
0,1% parece ser la más adecuada para el tratamiento del acné. Una aplica-
ción al día, preferiblemente por la noche, durante 3-4 semanas es la pauta
habitual, consiguiendo una importante reducción en el número de lesiones,
sin importantes efectos secundarios locales. En su aplicación tópica no es
teratógeno, mutagénico, carcinogénico. No produce fototoxia ni fotoaler-
gia. La penetración es vehículo-dependiente (30) y ocurre tanto en el
estrato córneo como en los propios folículos pilosos (transfolicular, trans-
epidérmica). El inicio de la difusión en el estrato córneo es rápido, estable-
ciéndose una especie de reservorio en pocos minutos; posteriormente la
difusión hacia el resto de la epidermis y dermis es más lenta.
RETINOIDE
(actividad
potencia) CRABP I
CRABP II
(transporte
concentración)
INTERACCIÓN
(zona unión
al ligando)
RAR alfa
beta
gamma
TRANSCRIPCIÓN
DE GENES
RXR alfa PROTEÍNAS
beta
gamma
RESPUESTA
BIOLÓGICA
Heterodímeros
RAR-RXR
PROLIFERACIÓN DIFERENCIACIÓN INFLAMACIÓN
Receptores nucleares
El conocimiento íntimo del mecanismo de acción retinoide comenzó
con el descubrimiento de los receptores nucleares del ácido retinoico
(RAR). La actividad de los retinoides está mediada por ellos. Igualmente, la
186
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Receptores citoplásmicos
Previamente a estos hallazgos, las proteínas fijadoras del retinol y del
ácido retinoico, CRBP I y II (celular retinol binding protein) y CRABP I
y II (celular retinoic acid binding protein), con un peso molecular de
14,6 KD (35), responsables del transporte y concentración libre intracelu-
lar, habían sido tomadas como responsables de la actividad retinoide (38).
Estas proteínas de unión celular, que en realidad no son receptores en sen-
su estricto, se distribuyen de forma variable en diferentes tejidos. Las
CRBP I y II son más abundantes en tejidos del sistema reproductor y del
aparato gastrointestinal. La CRABP II es la forma predominante en la piel,
y se encuentra tanto en los queratinocitos como en los fibroblastos. La
CRABP I está presente solamente en bajas cantidades en la epidermis, po-
siblemente localizada en los melanocitos y queratinocitos. La expresión de
la CRAPB II se encuentra regulada por la aplicación tópica de ácido
retinoico, sirviendo de marcador precoz de la acción de este retinoide en
la piel.
Otros datos
Sin embargo, el hecho de que existan retinoides biológicamente activos,
sin relación con los receptores nucleares y citoplasmáticos, obliga a conti-
nuar la investigación del mecanismo de acción retinoide (12).
Trabajos recientes (41) se han dirigido a estudiar el citocromo
P450 1A1, miembro de la familia de las oxidasas dependientes del P450.
El P450 1A1 está implicado en el metabolismo de diferentes compuestos
químicos endógenos y exógenos. Esta enzima puede convertir ciertos pro-
carcinógenos en metabolitos carcinogénicos. El ácido retinoico regula la
expresión de esta enzima.
Ácido retinoico
Propiedades
El ácido retinoico o tretinoín ha sido la primera molécula retinoide usa-
da tópicamente en el tratamiento del acné, al comienzo de los años setenta,
manteniendo su primacía durante varias décadas.
190
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Eficacia
La acción comedolítica sobre el folículo pilosebáceo (8) se lleva a cabo in-
fluyendo sobre la proliferación epitelial de éste (aumenta el turnover epite-
lial), disminuyendo la cohesión queratinocítica, modificando los desmoso-
mas y reduciendo los tonofilamentos. No influye sobre la glándula sebácea.
Actúa mediante una queratólisis indirecta, estimulando la neogénesis
del epitelio queratinizado. De este modo, las células epiteliales son regene-
radas más rápidamente; se modifica la proliferación de la pared del con-
ducto pilosebáceo, y se determina una mayor dehiscencia de la queratina,
responsable de la obstrucción del conducto. Así, los comedones se abren y
191
ACNÉ
Tolerancia
Es habitual la aparición de irritación y descamación cutánea (figs. 1
y 2), mayor a mayor concentración, sobre todo al principio del tratamiento,
siendo máxima a las 2 semanas, por lo que se aconseja comenzar con con-
centraciones bajas, aplicadas durante poco tiempo, aumentando ambos de
forma lentamente progresiva. Algunos autores refieren menor irritación y
mayor eficacia con la aplicación de la tretinoína en forma de liposomas. No
es infrecuente una exacerbación inicial del proceso acneico (entre la semana
2 y 4), ya que, en virtud de su mecanismo de acción, retinoide-específico, se
192
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Efectos secundarios
Como hemos referido, es habitual la aparición de irritación y descama-
ción cutánea, mayor a mayor concentración. Algunos pacientes han referi-
do con el uso de tretinoín una mayor sensibilidad al sol y a las quemaduras
solares. La posible fotosensibilidad de los retinoides es un punto contro-
vertido. Si bien algunos autores inciden en este carácter, otros (54) creen
que la sensibilidad se produce únicamente por el adelgazamiento del estra-
to córneo. Este posible efecto no parece ser una verdadera reacción foto-
química, en la que la droga interaccione con los rayos ultravioleta causan-
do una dermatitis tóxica o una verdadera sensibilización fotoalérgica. Más
bien parece que la epidermis tratada tiene un estrato córneo más fino, y por
tanto es más sensible al conferir menos protección. Por esta razón, y no por
otra, es aconsejable prescribir a los pacientes que vayan a estar expuestos al
sol un fotoprotector.
Este mismo mecanismo ha inducido a pensar en el posible papel carci-
nogénico del tretinoín. Hay trabajos que muestran que los ratones tratados
con tretinoín tópico desarrollan más cánceres cutáneos que los controles (55).
Sin embargo, por otra parte, el tretinoín ha sido usado como tratamiento de
queratosis actínicas (56) y no hay comunicaciones de un mayor número
de cánceres cutáneos en pacientes que usan tretinoín que en los que no
lo usan.
193
ACNÉ
Seguridad
Pese a su carácter teratogénico, la escasa absorción de los preparados
tópicos, aplicados en un área limitada, hace que se considere suficiente-
mente seguro. Experimentos en los que el tretinoín se aplicaba bajo oclu-
sión en el 30% de la superficie corporal de voluntarios humanos no mos-
traron aumento de los niveles normalmente encontrados. (El tretinoín es
un metabolito normal de la vitamina A.) Además, no hay evidencia clínica
de un mayor número de malformaciones asociadas con el uso de tretinoín
tópico por parte de madres gestantes, con respecto a las que no lo usa-
ron (57). No obstante, parece prudente desaconsejar la administración du-
rante el embarazo.
Modo de empleo
Se presenta en forma de cremas y lociones, siendo las concentraciones
de 0,025%, 0,05% y 0,1% las que suponen mayor utilidad. Por ser una mo-
lécula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxidativos que dete-
rioran su actividad terapéutica, favoreciendo este proceso el calor y las ra-
diaciones ultravioleta, debe mantenerse lejos de la luz y a bajas
temperaturas. El lugar de almacenamiento ideal es el frigorífico domés-
tico a una temperatura de unos 4° C, en envases opacos y con cierre her-
mético.
La concentración y el tipo de vehículo elegido suelen estar en relación
con la gravedad del acné y la tolerancia de cada paciente (43). En general,
las preparaciones en gel muestran una mayor respuesta terapéutica.
Terapias combinadas
Con intención de mejorar su eficacia, se ha propuesto la asociación de
ácido retinoico con antibióticos tópicos, como la eritromicina. Con esta
pauta se acelera la mejoría inicial, pero estudios comparativos han demos-
trado que a los 3 meses de tratamiento los resultados en cuanto a la reduc-
ción de lesiones inflamatorias son similares en ambos casos (58). El estudio
multicéntrico comparativo entre la asociación de eritromicina laurilsulfato-
tretinoín una vez al día, laurilsulfato de eritromicina dos veces al día y tre-
tinoína una vez al día, durante 10 semanas todos ellos, ha mostrado resul-
tados similares, con mejoría inicial más importante en los casos de
combinación de fármacos y con mayor irritación en los grupos en trata-
miento con tretinoín.
Si se usan otros productos tópicos, se ha de valorar la posible sumación
de efectos irritativos, como, por ejemplo, ocurre con el peróxido de ben-
194
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
zoilo. También los ácidos alfa-hidroxi, de los que el más conocido es el áci-
do glicólico, se pueden usar de forma asociada con el tretinoín en el trata-
miento del acné (59).
No existe inconveniente en combinar el uso de tretinoín con otros tra-
tamientos antiacneicos sistémicos.
Isotretinoín/a
Propiedades
Es un derivado de la vitamina A de primera generación (isómero 13-cis
de la vitamina A ácida), de reciente introducción en la terapéutica tópica del
acné. Su solubilidad, formulación, estabilidad, acción terapéutica, efectos
secundarios y contraindicaciones son análogas a las de la tretinoína, con
menor acción irritante.
Después de la aplicación en piel de isotretinoína y tretinoín, ambos al
0,05%, y tras 4 horas de exposición a luz incandescente, un 80% de isotre-
tinoína y un 60 % de tretinoína permanecían en su forma original. Por el
contrario, después de 2 horas de exposición a luz fluorescente, sólo un 25%
de la tretinoína tópica y un 60% de la isotretinoína permanecían intac-
tos (60). Es, por tanto, una molécula igualmente inestable frente a los fenó-
menos oxidativos favorecidos por la luz y el calor.
Eficacia
El estudio clínico multicéntrico de Chalker y cols. (61) para valorar su
eficacia y seguridad, al 0,05% durante 14 semanas frente a vehículo inacti-
vo, sobre 268 pacientes, mostró una reducción de las lesiones no inflama-
das (46%) e inflamadas (55%), siendo significativamente más baja la cifra
frente al vehículo.
El estudio comparativo de Hughes y cols. (62) entre el gel de isotreti-
noín al 0,05%, peróxido de benzoilo al 5% y placebo, en 80 pacientes du-
rante 12 semanas mostró que el placebo no modificaba el recuento de le-
siones de acné, consiguiendo, sin embargo, la tretinoína y el peróxido de
benzoilo mejorías similares.
El estudio comparativo entre tretinoín e isotretinoín, doble ciego, du-
rante 12 semanas (63) establece que la eficacia tópica de la tretinoína y del
isotretinoín es similar en diversas formas clínicas de acné, suponiéndose
que ambas sustancias son activas a través de su metabolización en un pro-
ducto final similar.
195
ACNÉ
Tolerancia
El estudio clínico multicéntrico de Chalker y cols. (61) para valorar su
eficacia y seguridad, al 0,05% durante 14 semanas frente a vehículo inac-
tivo, sobre 268 pacientes, mostró en la mayoría de los pacientes una buena
tolerancia al gel de isotretinoín, similar o discretamente superior a éste.
Efectos secundarios
Son similares a los del ácido retinoico.
Seguridad
La absorción plasmática de isotretinoín y sus metabolitos, tras la apli-
cación tópica a dosis terapéuticas, con una detección límite de 2 ng/ml en
plasma, se halla por debajo del límite de cuantificación (63). No obstante,
las recomendaciones en cuanto a efectos teratogénicos son similares a las
apuntadas para el tretinoín.
Modo de empleo
Se presenta en forma de gel a una concentración del 0,05%. Por ser una
molécula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxidativos, que
deterioran su actividad terapéutica, favoreciendo este proceso el calor y las
radiaciones ultravioleta, debe mantenerse lejos de la luz y a bajas tempera-
turas. El lugar de almacenamiento ideal es el frigorífico doméstico a una
temperatura de unos 4° C, en envases opacos y con cierre hermético.
Terapias combinadas
No existe inconveniente en combinar el uso de isotretinoín con otros
tratamientos antiacneicos sistémicos o tópicos, aplicando a este retinoide
las consideraciones referidas al tretinoín.
Adapaleno
Propiedades
El adapaleno (nombre codificado CD-271) es un retinoide sintético de
tercera generación, cuya molécula, poliaromática (C28H28O3), deriva del
ácido naftoico.
196
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Actividad farmacológica
El adapaleno es un potente modulador y normalizador de la diferencia-
ción y proliferación de los queratinocitos, demostrada en evaluación farma-
cológica in vitro e in vivo. Su actividad depende de su alta afinidad por los
RAR y selectividad por los RAR beta y gamma (predominantes en la epider-
mis y asociados con la diferenciación terminal del queratinocito). En experi-
mentos específicos, realizados con células de teratocarcinoma murino F9, se
ha observado que el adapaleno compite con otras sustancias de alta afinidad
por la unión a RAR nucleares (64). No interactúa con los receptores RXR.
No se une a los receptores citosólicos CRABP, observándose esta
ausencia de afinidad por los CRABP obtenidos de testículos de ratas ma-
duras experimentalmente (65). De este perfil receptor (66, 67) se desprende
su perfil farmacológico con actividad sobre la diferenciación de los quera-
tinocitos foliculares, pensándose que esta selectividad receptora puede ha-
cer que el adapaleno tenga un mayor efecto sobre la diferenciación del que-
ratinocito que sobre la proliferación (tabla III).
Tabla III. Perfil de afinidad por los receptores nucleares de los retinoides tópicos *
TRETINOÍN + + + –
ISOTRETINOÍN + + + –
ADAPALENO – + ++ –
TAZAROTENO – + ++ –
* Los receptores nucleares RAR alfa se asocian con la proliferación queratinocítica, mientras que los RAR
gamma se asocian con la diferenciación de los mismos.
Eficacia clínica
La eficacia clínica del adapaleno se basa en su triple actividad: modula-
ción específica de la diferenciación terminal del queratinocito (actividad co-
medolítica), actividad antiinflamatoria y actividad antiproliferativa.
Seguridad
Se valora de acuerdo a la toxicidad, carcinogénesis y mutagénesis, y uso
durante el embarazo y lactancia.
Toxicidad
La toxicidad aguda, al administrar una dosis oral única a la rata o ratón,
es baja (> 5.000 mg/kg). La toxicidad crónica, conseguida por dosis orales
repetidas en animales, producen un síndrome de hipervitaminosis A.
En el estudio comparativo, paralelo, aleatorio, ciego al investiga-
dor, para valorar la eficacia y seguridad del adapaleno gel 0,1% frente a
tretinoína gel 0,025%, en el acné vulgar facial, sobre 323 pacientes, durante
un período de 12 semanas (69), se realizaron pruebas de laboratorio (hema-
tología, bioquímica y análisis de orina) en 54 pacientes, antes y después de
3 meses de tratamiento, no encontrándose cambios significativos.
Carcinogénesis y mutagénesis
El adapaleno no posee potencial genotóxico, según los estudios in vitro
e in vivo. Tras 2 años de administración de adapaleno a animales, tanto por
vía oral como tópica, no se pudieron demostrar efectos carcinogénicos. El
adapaleno no es mutagénico.
Terapias combinadas
No se conocen interacciones con otros medicamentos de administra-
ción tópica. En general, las combinaciones de fármacos suelen tener activi-
dad sinérgica. No existe ningún inconveniente para que el tratamiento con
adapaleno se combine o complemente con otros tratamientos. Cuando se
trate de productos tópicos, como los antibióticos o el peróxido de benzoi-
lo, la aplicación puede realizarse a diferentes horas del día (por ejemplo,
adapaleno por la noche y los otros por el día). Se ha de valorar la posible
sumación de efectos irritativos. La asociación de adapaleno con otros trata-
mientos antiacneicos sistémicos no está contraindicada.
Tazaroteno
Acción sobre la inflamación, proliferación y diferenciación celular
Estudios «in vitro»
El tazaroteno regula tres nuevos genes: TIG-1 (gen inductor de tazaro-
teno 1) de función desconocida, TIG-2 (gen inductor de tazaroteno 2) y
202
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
acné (81). Es un mutante del ratón lampiño de piel lisa. Su piel tiene unas
anomalías estructurales que le dan un aspecto arrugado, plegado, que se
acentúa con la edad. Esta cepa presenta en su piel gran número de invagi-
naciones rellenas de queratina, originadas en las glándulas pilosebáceas, que
se parecen a los microcomedones de los seres humanos. Los retinoides con
actividad comedolítica conocida en el acné tienen un efecto similar en las
invaginaciones rellenas de material córneo del ratón rhino (82).
El T a una concentración del 0,01% por vía tópica y el ácido tazaroté-
nico consiguen una reducción del 70% del diámetro de los utrículos, en un
período de 2 semanas. Este efecto es idéntico al conseguido con el ácido all-
trans retinoico al 0,01%, por lo que se puede deducir que inhiben la
acumulación de corneocitos con similar eficacia.
A estas acciones antiacneicas se podría añadir una acción antiseborrei-
ca que sólo se manifiesta cuando se administra por vía sistémica, al inhibir
la secreción de sebo en ratas inmaduras o castradas, tratadas con testos-
terona.
Seguridad
Los estudios preclínicos han demostrado que la aplicación tópica de ta-
zaroteno gel produce una absorción sistémica mínima. No es mutagénico,
carcinogénico ni teratogénico. Los estudios en humanos han mostrado que
no es sensibilizante, fototóxico o fotosensibilizante. Los ensayos clínicos
sobre más de 2.000 pacientes tratados con tazaroteno gel al 0,1% o 0,05%
durante períodos de más de un año, a los que se les practicó repetidamente
analítica de sangre y orina, no han demostrado efectos secundarios, salvo
irritación local totalmente manejable (84, 85). Pese a que el riesgo de alte-
ración fetal es casi inexistente debido a su baja absorción y corta vida, no se
recomienda su uso en mujeres embarazadas. La prudencia aconseja, como
en el caso de otros retinoides, que tampoco sea usado por mujeres que es-
tén planeando su maternidad.
Terapias combinadas
Se comporta de forma similar al adapaleno.
Características
El isotretinoín o ácido 13-cis retinoico ha revolucionado el tratamien-
to del acné inflamatorio intenso, el acné noduloquístico y el acné rebelde a
otras terapéuticas (tabla IV). Es un derivado sintético de la vitamina A de
primera generación.
205
ACNÉ
– Seborrea intensa.
– Acné intenso.
– Acné noduloquístico.
– Acné moderado que no responde a tratamiento convencional.
– Dismorfofobia.
Dosis
La dosis del medicamento oscila entre 1 mg/kg/día y 0,05 mg/kg/
día (20). Esta última es la dosis que consideramos más adecuada, ya que
los menores efectos secundarios hacen mucho más aceptable el trata-
miento por parte del paciente, obteniéndose importantes remisiones a lar-
go plazo. La dosis total acumulativa por encima de 120 mg/kg se asocia
con remisiones completas. En la fase precoz del tratamiento el isotretino-
ín puede causar una exacerbación transitoria del proceso cutáneo entre la
segunda y cuarta semana, al estimular la inflamación mediada por los neu-
trófilos. Las lesiones de la cara responden mejor que las del tronco. El
riesgo de recidiva es más elevado en pacientes menores de 25 años. En es-
tos casos puede repetirse un nuevo ciclo de tratamiento con la misma pau-
ta posológica.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios son en general predecibles, son dosis depen-
dientes e incluyen, entre otros (21, 91) (tabla V):
Cutáneos y mucosos
Queilitis (fig. 3) presente en el 100 % de los casos, que se inicia a los po-
cos días del tratamiento. Los labios aparecen rojos, agrietados, con esca-
mocostras. El tratamiento con la aplicación de cremas de base continua
grasa, y en los casos muy intensos de cremas de corticoides, da buen resul-
tado (22).
Xerosis generalizada. Entre un 20% y un 50% de los pacientes presen-
tan la piel seca, pudiendo acompañarse de enrojecimiento en áreas y picor
207
ACNÉ
Tabla V. Incidencia de los efectos secundarios del tratamiento sistémico con isotretinoín (77)
Extracutáneos
Del sistema nervioso
Cefalea 5-16%
Pseudotumor cerebri 0,5%
Del aparato locomotor
Artralgias y mialgias 15-35%
Hiperostosis esquelética rara
Metabólicos
Aumento triglicéridos 18-25%
Aumento colesterol 7-12%
Aumento transaminasas 6-13%
Oftalmológicos
Visión nocturna rara
Opacidad corneal rara
Depresión rara
Teratogenia 0 (con control anticonceptivo)
(dermitis retinoide) (fig. 4). Si las dosis son altas, en los pulpejos, palmas y
plantas pueden presentarse zonas de descamación de disposición lineal. Se
debe aconsejar al paciente el uso de baños emolientes y cremas hidratantes.
En algún caso es preciso el empleo de antihistamínicos o pomadas de cor-
ticoides de baja potencia.
Rinitis, sequedad nasal y de la conjuntiva ocular. La sequedad de mu-
cosas puede presentarse en un 20% y un 50% de los pacientes, como ma-
nifestación secundaria de la sequedad de piel y mucosas. Las personas que
208
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
usan lentes de contacto, deben sustituirlas por gafas mientras dura el trata-
miento o utilizar lágrimas artificiales con absoluta meticulosidad. Pueden
aparecer epistaxis, en general de fácil resolución.
Alopecia difusa. Puede presentarse en cualquier momento del trata-
miento, aunque la incidencia es baja (13%) (fig. 5). En ocasiones el pelo se
objetiva seco y sin brillo. El proceso es totalmente reversible al suspender
el tratamiento. Excepcionalmente aparece pelo rizado.
Figura 5. Alopecia difusa por tratamiento
sistémico con isotretinoín.
Cicatrices atípicas
El isotretinoín modifica la cicatrización por suprimir la colagenasa.
Éste sería el posible mecanismo patogénico de la producción de cicatrices
atípicas (91-93). Aunque son precisas nuevas referencias, la prudencia acon-
seja esperar al menos un año desde la suspensión del tratamiento con iso-
tretinoín antes de iniciar otras medidas como láser o dermoabrasión.
Extracutáneos
Manifestaciones del sistema nervioso, como cefaleas (5-16% de los ca-
sos) o cambios emocionales. La administración concomitante de tetracicli-
nas puede dar lugar a un cuadro de pseudotumor cerebral, con hipertensión
intracraneal (23, 94). El pseudotumor cerebri es una de las complicaciones
que raramente pueden desarrollarse durante el tratamiento con isotretinoín.
Si un paciente con este tratamiento comienza con dolor de cabeza persis-
tente, acompañado de cambios visuales, náuseas y vómitos, debe interrum-
pirse la medicación y estudiar la existencia de un posible papilo-
edema. Por otra parte, las tetraciclinas pueden ser por sí mismas causantes
de hipertensión intracraneal. Es evidente y conocido que el uso concomi-
tante de ambos preparados facilita la aparición del pseudotumor cerebri, por
lo que no deben prescribirse conjuntamente, más aún, cuando en el arsenal
terapéutico contra el acné existen otros antibióticos compatibles, como la
eritromicina o la clindamicina.
Manifestaciones del aparato locomotor: artralgias, mialgias (15-35%),
modificaciones ligamentosas u óseas menores. Con dosis altas y prolonga-
210
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Terapias combinadas
En general, no se aconsejan terapéuticas tópicas sobreañadidas, salvo en
casos especiales de gran intensidad, en los que se pueden asociar antibióti-
cos (no tetraciclinas y derivados), corticoides, etc.
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Tratamiento cosmético del acné
13
Hugo Vázquez Veiga
Introducción
rios, al evitar la palidez del difunto con la aplicación de colores sobre la piel.
Nos es lícito pensar que lo dibujado sobre el interior de sus cuevas o en la
piel de sus difuntos no era nada en comparación con lo que hacían para de-
mostrar todo tipo de sentimientos sobre sus «pieles» vivas.
La civilización egipcia, encabezada por Cleopatra, pasó a la historia
como unos de los mayores consumidores de cosméticos. La legendaria rei-
na probablemente fue la descubridora de las «leches» limpiadoras o de los
body milk, aunque la historia no indica si fue un éxito en aquellos tiempos
su comercialización. De todas maneras, lo que sí sabemos a través del estu-
dio de sus tumbas es que 3.000 años a.C. utilizaban ungüentos perfumados,
aceites y utensilios para la decoración de la cara y el cuerpo, cremas aro-
matizadas, etc. El hallazgo de sustancias y utensilios formaban incluso par-
te de los descubrimientos realizados en la pirámide que guardaba los restos
de Tutankamón (1400 a.C.) y su sarcófago, así como de su panteón. Las
mujeres se pintaban las cejas, párpados y pestañas con un material llamado
khol, a base de sulfuro de plomo, que en la actualidad usan todavía las mu-
jeres musulmanas. En la Biblia se hacen numerosas menciones a perfumes
y bálsamos.
No sólo Eva y Cleopatra han sido símbolos actualizados para la cos-
metología, la Venus de Milo se une a ellas desde Grecia unos siglos más tar-
de. De todas maneras ya tenía el terreno preparado doscientos años antes,
400 a.C., por Hipócrates y los escritos sagrados de la época, que aluden a la
utilidad del agua, del sol, del deporte, del valor de la higiene y de la cosmé-
tica para conseguir una piel sana y con un buen aspecto. Hoy estaríamos de
acuerdo casi en todo, pero discutiríamos con el «padre de la medicina» y
sus seguidores a propósito del efecto del sol sobre la piel.
El imperio romano hereda de la civilización griega la cosmetología,
como recoge y demuestra Galeno (200 d.C.), y Popea pasa a la posteridad
no sólo como esposa del emperador Nerón, sino como gran consumidora
de leches limpiadoras naturales, en este caso de leche de burra. De todas
formas, llegan hasta nuestros días el conocido cerato de Galeno o cold
cream y los baños romanos.
La Edad Media se caracteriza, como en muchas cosas, por una vuelta
atrás en la ciencia cosmética. La higiene y la exaltación de la belleza sufrieron
un gran retroceso, hasta que en las cruzadas, a través del culto a la Virgen, se
prepara de nuevo la exaltación, que logrará su esplendor en el Renacimiento.
Sin embargo, ni las cruzadas ni el Renacimiento logran recuperar los baños y
el culto a la higiene y la limpieza, lo cual hace que nazca el estudio y consu-
mo masivo de perfumes con el fin de ocultar o disimular el olor corporal.
Como decíamos, es ya en el siglo XV cuando renace el culto a la belleza
y el engalanamiento de la piel por parte de las mujeres, lo que vemos reco-
gido en el arte pictórico de la época.
221
ACNÉ
Producto cosmético
Es toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con
las diversas partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema pi-
loso y capilar, uñas, labios y órganos genitales externos) o con los dientes y
las mucosas bucales, con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfu-
marlos, modificar su aspecto, y corregir los olores corporales, y proteger-
los o mantenerlos en buen estado…
… Son productos cosméticos decorativos los que, en virtud de poseer
sustancias coloreadas y por su poder cubriente, se aplican sobre diferentes
zonas del cuerpo con el fin de acentuar temporalmente su belleza o enmas-
carar o disimular diversas imperfecciones cutáneas...
Puesta en el mercado
Es el acto de suministrar o poner a disposición de terceros, por prime-
ra vez, un producto cosmético sea o no por transacciones comerciales.
Ingrediente cosmético
Toda sustancia química o preparado de origen sintético o natural que
forme parte de la composición de los productos cosméticos.
En el artículo 3 del capítulo I del real decreto también define las:
Exclusiones
Quedan excluidos del presente real decreto aquellos preparados desti-
nados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, así
como los destinados a ser ingeridos, inhalados, inyectados o implantados
en el cuerpo humano.
Tampoco se consideran cosméticos aquellos preparados destinados a la
protección frente a la contaminación o infección por microorganismos,
hongos o parásitos
En el anexo I del real decreto se indican los preparados que a título
orientativo se consideran productos cosméticos. En el anexo V, los cosmé-
ticos decorativos. Se definen también las prohibiciones, figurando las sus-
tancias comprendidas en los anexos II y III.
Por último, en dicho real decreto se definen las infracciones, sanciones,
publicidad, confidencialidad, inspección, cooperación con los estados
miembros de la Unión Europea, entre otras.
Tabla I. Anexo I: lista indicativa por categorías de los productos cosméticos (BOE 261, 31-10-97)
Tabla II. Anexo: principios activos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82, por la que
se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
Tabla III. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
227
ACNÉ
Tabla IV. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
Tabla V. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
228
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ
Tabla VI. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
Tabla VII. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
Queratolíticos
– Ácido salicílico.
– Ácido tricoloroacético.
– Ácido acético.
Tabla VIII. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
Rubefacientes
– Salicilato de metilo.
– Alcanfor.
– Mentol.
– Cineol.
– Esencia de eucalipto.
– Esencia de trementina.
– Extracto de capsicum.
– Salicilato de dietilamina.
– Nicotinato de metilo.
– Hidrato de cloral.
– Ácido salicílico.
– Esencia de sasafrás.
229
ACNÉ
Tabla IX. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
Limpieza
Su misión consiste en eliminar de la piel la flora microbiana, bacteriana
y levaduriforme, el exceso de lípidos, restos de capa córnea o cúmulos de
ésta, suciedad ambiental y restos de maquillajes o cremas hidratantes y de tra-
tamientos tópicos concomitantes. Preparará la superficie de la piel para los
futuros pasos, pero no tendrá nunca un efecto profundo en los folículos pi-
losebáceos afectos. Para ella pueden utilizarse jabones o panes dermatológi-
cos, geles con microgránulos o microesferas, leches limpiadoras, adicionados
con sustancias bactericidas o bacteriostáticas. La aplicación se hará bien con
la mano o ayudándose de una torunda de algodón humedecida en agua o con
un pincel, tras frotamiento con varios algodones secos, para posteriormente
enjuagar con una toalla o un nuevo algodón humedecidos en agua.
Preparación
Se aplicarán sustancias con la misión de ablandar los tapones queratíni-
cos foliculares mediante sustancias emolientes, antiinflamatorias y calman-
tes, y su misión será preparar las zonas afectas para eliminar los comedones
abiertos.
Se utilizan sustancias astringentes buscando dos fines fundamentales; el
primero, como es obvio, eliminar la secreción de las glándulas sebáceas y
sudoríparas, produciendo la contracción de los tejidos; el segundo, buscar
una rápida acción antiinflamatoria.
Se pueden utilizar mascarillas de gasa empapadas en emolientes y anti-
sépticos, vaporizaciones con manzanilla, caléndula o malva, lociones o es-
pumas queratolíticas con ácido salicílico a bajas concentraciones, desincrus-
tación electrostática con sustancias descamantes suaves, masajes estéticos del
tipo de los pinzamientos de Jaquet –esta maniobra consiste en pellizcar sin
brusquedad ni tirones, con las yemas de los dedos, sin producir dolor, la piel
de la cara, libre de cosméticos–. En los círculos cosmetológicos se define
como una maniobra marcadamente estimulante. No debe ser empleada en
pieles delicadas ni en pieles afectas de rosácea o telangiectásicas.
Protección
Consiste en la aplicación de una loción acidificante, con un pH protec-
tor para la piel, astringente, descongestivo y de control del exceso de la se-
creción grasa. La loción se aplica con algodones empapados sobre las zonas
más seborreicas realizando una ligera presión sobre la piel.
A continuación puede utilizarse una mascarilla caolínica que puede con-
tener agentes blanqueadores del tipo del óxido de zinc y perborato sódico, en-
tre otros. La mascarilla se mantendrá unos 20 minutos, con el fin de aclarar las
pigmentaciones residuales. La aplicación de un fluido o loción hidratante, li-
bre de toda sustancia grasa, puede realizarse mediante un suave masaje.
Maquillaje
Lo más adecuado es utilizar un camuflaje con el fin de corregir los de-
fectos de la piel. La utilización de maquillajes opacos en base de siliconas es
233
ACNÉ
Pecho y espalda
Las lesiones acneicas del tronco se pueden beneficiar del mismo trata-
miento cosmético, sobre él pueden tener lugar todos los pasos anterior-
mente descritos, obviando el maquillaje en la mayoría de los casos. Desde
el punto de vista mecánico, la manipulación de las lesiones podrá ser más
agresiva, utilizando cepillos o esponjas más fuertes, queratolíticos a más
alta concentración. Asimismo, la frecuencia puede aumentarse: se puede
realizar dos veces a la semana. Al ser una zona habitualmente oculta, no es
necesario un esmero muy grande en el resultado final y, además, la res-
puesta inflamatoria es menor que en la cara.
Limpieza
La limpieza diurna, matutina y vespertina, domiciliaria, se realizará con
geles o panes dermatológicos, sintéticos o naturales, con los ingredientes
necesarios para cumplir su misión de eliminar de la piel la flora microbia-
na, el exceso de lípidos, restos o acúmulos de capa córnea, suciedad del me-
dio ambiente y restos de maquillajes, camuflajes y de otros tratamientos tó-
picos asociados. Podrá utilizarse también una leche limpiadora para pieles
grasas. El autor prefiere siempre los geles para la limpieza, por su mayor ra-
234
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ
pidez y comodidad para ser utilizados por ambos sexos. Puede utilizarse un
gel que incorpore acetato, pidolato o cisteato de cinc, con o sin clorhexedi-
na u otro antiséptico. Puede llevar añadido también peróxido de benzoilo,
que es activo contra el Propionibacterium acnes y menos irritante que las
cremas de este principio activo. A continuación puede aplicarse una loción
astringente o queratolítica, que puede contener ácido salicílico y alfa-hi-
droxiácidos, entre otros agentes cosméticos.
Se debe estimular la costumbre en el paciente de limpiar de nuevo la
cara, al mediodía, después de comer, ya que en muchos casos la producción
sebácea es más intensa a esas horas, más aún después de los procesos diges-
tivos y la secreción de algunas enterogastronas.
La limpieza nocturna debe ser más intensa. La utilización de produc-
tos exfoliantes puede estar indicada en la mayoría de los casos. Tras ello,
la aplicación de una mascarilla con efecto blanqueador y anticongestivo
estará indicada por lo menos un par de veces a la semana. Su aplicación se
hará durante unos 30 minutos y se aclarará con agua tibia, pudiéndose
ayudar con el agente limpiador, generalmente gel, utilizado para la higie-
ne diurna. Tras esto, en casos leves de acné, puede «tolerarse» la aplicación
de una crema no grasa ni comedogénica, que en la mayoría de las mentes
de las pacientes femeninas significa un seguro antienvejecimiento, como lo
demuestra la frase, dicha con facies aterrorizada y oída tan a menudo en
nuestros consultorios: «Doctor, si no me pongo ninguna crema me saldrán
arrugas.» El especialista puede prescribir que una crema de «contorno de
ojos» ayudará, sin duda, a aliviar esta preocupación sin interferir en el
tratamiento del acné, siendo un «as» escondido en la manga del derma-
tólogo.
No debemos olvidar en los pacientes que utilizan melenas o flequillos
el efecto comedogénico y oclusivo que representa el sebo del pelo del cue-
ro cabelludo. Es preciso el lavado del pelo con la mayor frecuencia posible,
incluso diaria, y en caso de acompañarse, como suele ser habitual, de sebo-
rrea, la utilización de una loción antiseborreica en cuero cabelludo no es, ni
mucho menos, un mal complemento.
Preparación preoperatoria
Corrección
Los comedones abiertos o «puntos negros» pueden ser tratados por el
paciente, instruyéndolo en el uso de los sacacomedones clásicos de un solo
extremo, evitando el daño de la piel con el fin de evitar secuelas.
Maquillaje
También lo más adecuado es utilizar un camuflaje con el fin de corregir
los defectos de la piel y la utilización de maquillajes opacos en base de sili-
conas, es la mejor manera para ocultar las secuelas de la enfermedad. La
aplicación de este tipo de maquillajes líquidos libres de grasa (oil-free) for-
ma parte del arte cosmético y deben contener en la etiqueta los términos
«no comedogénico», «no acnegénico». Recodaremos al paciente que no se
debe extender el maquillaje, sino con pequeños toques aplicar la cantidad
mínima necesaria para cubrir la zona que desea ocultar, progresando de esa
manera hasta cubrir todo el rostro. La aplicación de polvos compactos no
grasos, con un pincel o torunda, reiteramos que es la mejor manera para di-
simular las imperfecciones de la cara del hombre exigente con su aspecto
externo y sobre el maquillaje de base de la mujer da un buen aspecto facial.
Pecho y espalda
Las lesiones acneicas del tronco se limpiarán con las mismas sustancias
utilizadas para la cara y se podrán eliminar los comedones abiertos con los
mismos medios.
• Queilitis: son muchas las pomadas existentes para este efecto secun-
dario de los retinoides orales, algunas pueden contener fotoprotecto-
res, otras alfa-hidroxiácidos o incluso corticosteroides suaves, y otras
sólo contienen emolientes.
• Sequedad de ojos: también efecto secundario de la isotretinoína. Se
debe utilizar lágrimas artificiales y lubricantes oftalmológicos. En
ocasiones esto no es suficiente para eliminar la intolerancia a las len-
tillas de contacto. Raramente puede existir una conjuntivitis bacte-
riana, que se tratará de la forma habitual.
236
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ
Protección solar
La luz ultravioleta presenta un suave efecto antiinflamatorio y seca y
suele disminuir las lesiones acneicas, pero, por otra parte, tiene un efecto
comedogénico sobre el folículo (1). Es conocido el empeoramiento de los
pacientes al regreso de las vacaciones veraniegas. Los pacientes que han se-
guido en invierno y primavera un tratamiento antiacneico, éste será com-
pletado en el verano con cortas exposiciones al sol y con la aplicación de
fotoprotectores no comedogénicos, libres de grasa, superiores a 15 SPF, ge-
neralmente en geles, además de utilizar camisetas u otros complementos de
ropa para evitar grandes exposiciones al sol.
Estos cuidados serán más intensos en los pacientes que reciben trata-
miento con tetraciclinas o derivados y recibieron o reciben isotretinoína oral.
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237
Utilidad de las máscaras faciales
14 y los jabones en el acné
y en la piel seborreica
José M. Fernández Vozmediano
Máscaras faciales
Las de tierras arcillosa, bentonitas o caolín coloidal, son las más usadas y
constituyen verdaderos elementos útiles, dada su adaptación a todos los tipos
de cutis. Tienen consistencia de leches espesas y también se aplican fácilmen-
te con pincel. Suelen dejarse actuar entre 1 y 1,5 horas. Así tenemos:
Caolín ................................................................. 80 g
Almidón ............................................................. 15 g
Aceite sulfatado ................................................. 5g
Goma de acacia .................................................. 4g
Sol. hiposulfito sódico 40% ............................. 50 g
Agua destilada c.s.p.
Mezclar poco antes de la aplicación
(máscara para pieles muy seborreicas)
Los tónicos no son más que astringentes débiles. Si se les añade barni-
ces hidrosolubles del tipo de clara y yema de huevo y gomas pueden ser
usados por sus propiedades tensoras. Entre ellas, destacamos:
241
ACNÉ
Osmocaolín ........................................................ 42 g
Óxido de zinc .................................................... 8g
Goma tragacanto ............................................... 1g
Agua destilada ................................................... 25 g
Extracto destilado de hamamelis ..................... 24 g
(máscara tonificante)
Jabones
Concepto
El jabón es el resultado de dejar enfriar una masa formada por la hi-
drolización de las grasas. Es decir, por la acción sobre las grasas, que no son
más que una mezcla de ésteres de glicerina con ácidos grasos, de álcalis del
tipo del hidróxido de sodio o potasio.
Las grasas más empleadas para este fin son las sólidas de origen vegetal
y diversos aceites vegetales (como cáñamo, coco, colza, oliva, linaza, palma)
y también algunos aceites de origen animal (ballena, cachalote, pescados)
previamente hidrogenados para endurecerlos y desodorizados.
Según el tipo de jabón que se pretenda, se mezclan varias grasas, para
obtener así las mejores combinaciones de ácidos grasos tanto saturados
(láurico, mirístico y palmítico) como insaturados (oleico y linoleico).
Todos los jabones, hasta los más finos y de tocador, liberan álcalis al hi-
drolizarse, lo que determina un pH elevado, de 9 o más. Es por ello que
para atenuar esta alcalinidad se preparan los jabones grasos, bien con exce-
so de ácidos grasos o bien con la incorporación de ácido láctico, lanolina,
manteca de cacao u otras sustancias grasas emolientes.
Actúan mediante la formación de emulsiones con agua, dado que tienen
una tensión superficial baja, que se acentúa aún más con la temperatura del
agua, por eso es más fácil el lavado con agua caliente.
Al eliminar la suciedad, que no es más que una capa de grasa, el manto
acidograso también se ve eliminado. Su reposición va a variar de unos indi-
viduos a otros. Así, en los cutis grasos surge en poco tiempo e incluso en ma-
yor cantidad, con efecto rebote por mecanismo feed back, mientras que en
los cutis alipídicos su aparición es más tardía. Por todo ello los jabones gra-
sos o sobregrasos están indicados en los cutis infantiles y pieles delicadas,
con independencia de si son grasos o no, en cuyo caso aún estarán más in-
dicados.
Clasificación
Aunque existe una gran variedad de jabones, los podemos clasificar en
tres tipos fundamentales:
244
UTILIDAD DE LAS MÁSCARAS FACIALES Y LOS JABONES EN EL ACNÉ Y EN LA PIEL SEBORREICA
En conclusión, para la piel normal son útiles los jabones de grasa vege-
tal y de potasa, en la cantidad necesaria y suficiente para limpiar la piel. La
frecuencia de su uso dependerá de diversos factores como edad, sexo, clima
y condiciones de vida.
Para la piel seborreica serán útiles mañana y noche, hasta que la piel
tienda a normalizarse.
245
ACNÉ
Acné
La higiene local de la piel acneica se hará, en general, empleando jabones.
Los mejor tolerados serán los simples, no excesivamente alcalinos, o los medi-
camentosos, con azufre coloidal o alquitranes. De todas formas, los mejor to-
lerados son los llamados neutros o ácidos, ya que la acidez puede actuar limi-
tando la excreción grasa y reforzando la acción autoesterilizadora de la piel.
En los casos raros en los que el cutis del paciente no tolere los jabones
podría utilizarse entonces aceites sulfatados o emulsiones detergentes.
Los tratamientos antiacneicos suelen ser irritantes, por ello los produc-
tos de limpieza deben ser suaves y algunos recomiendan escoger leches lim-
piadoras, jabones adecuados, a veces extragrasos, y panes dermatológicos,
pero hay que tener en cuenta que algunas de estas composiciones pueden
ser comedogénicas.
Los jabones líquidos pueden ser irritantes y desecantes, salvo los lla-
mados de pH ácido, que aunque se podrían considerar de utilidad en estos
procesos, son en realidad comedogénicos. Por ello deben estar bien formu-
lados para que sean eficaces y a pH fisiológico.
Para perfeccionar la limpieza cutánea, en especial en los casos de sebo-
rrea muy intensa o seborrea fluente, pueden emplearse lociones desengra-
santes y astringentes, que suelen ser al mismo tiempo antisépticas. Sin em-
bargo, pueden tener acción irritante para la piel y efecto rebote de la grasa
cuando se suspenden.
El acetato de zinc al 1,2% se utiliza asociado a eritromicina 4% e in-
corporado a productos destinados para la higiene habitual del paciente con
acné, ejerciendo distintas actividades, entre las que destaca la actividad an-
timicrobiana, ya que tiene capacidad para reducir de manera significativa
las lesiones inflamatorias y no inflamatorias del acné, inhibiendo el creci-
miento bacteriano y ejerciendo un efecto sinérgico con algunos antibióticos
como la eritromicina, de forma que desaparecen las resistencias a esta sus-
tancia; posee actividad seborreguladora, puesta de manifiesto en estudios
realizados tanto in vivo como in vitro, en los que ejerce una actividad anti-
lipasa y, por último, posee una actividad antiinflamatoria, ya que aunque el
acné no es un proceso primitivamente infeccioso, el desarrollo del Propio-
nibacterium acnes es esencial para el desarrollo de la inflamación y proba-
blemente para la aparición de comedones.
246
UTILIDAD DE LAS MÁSCARAS FACIALES Y LOS JABONES EN EL ACNÉ Y EN LA PIEL SEBORREICA
El acetato de zinc determina por vía tópica en el acné una marcada dis-
minución de la inflamación y la inhibición de la quimiotaxis de los poli-
morfonucleares. Ha sido aceptado por la FDA como agente con efecto de-
mostrado antiseborreico y antimicrobiano. Además, es esencial en muchos
procesos fisiológicos y bioquímicos cutáneos, entre ellos el proceso de que-
ratinización, y es probable que ahí radique la eficacia de las sales de zinc
frente al acné. Tiene los siguientes efectos:
Los jabones líquidos formulados con acetato de zinc al 1,2 son de gran
ayuda para la higiene de la piel acneica, que aplicado en lavado prolongado
y profundo, de 1-2 minutos de duración mañana y noche, constituye una
excelente ayuda en el tratamiento de fondo del acné.
Introducción
249
ACNÉ
Opciones no quirúrgicas
Materiales de relleno
Mediante la inyección en la dermis de materiales de relleno se pretende
elevar las cicatrices deprimidas hasta convertirlas en planas o temporal-
mente elevadas. Debido a la naturaleza temporal de esta modificación in-
ducida, los promotores de su uso la recomiendan antes de practicar otros
procedimientos como dermoabrasión o laserabrasión
Entre los materiales utilizados pueden destacarse, entre otros, el colá-
geno bovino, colágeno humano autólogo, fibrel, zyplast, inyección de gra-
sa e inyección de silicona.
En nuestra experiencia, salvo excepciones, los resultados obtenidos no
justifican su uso.
Corticoides intralesionales
Las cicatrices hipertróficas y los queloides pueden tratarse mediante la
inyección de corticosteroides intralesionales, como acetónido de triamci-
nolona 0,1 ml/cm3 de cicatriz hipertrófica, 10-40 mg/ml de solución a in-
tervalos de 4-6 semanas. La duración del tratamiento dependerá de la res-
puesta clínica. La combinación con el uso sobre la cicatriz, durante la
noche, de gel de silicona permite obtener mejores resultados, reduciendo
el número de infiltraciones y haciendo más persistente la mejoría in-
ducida.
Crioterapia
En cicatrices hipertróficas y queloides se pueden obtener resultados sa-
tisfactorios mediante la aplicación de nitrógeno líquido. En combinación
con esteroides puede ser más eficaz frente a lesiones en el tronco.
Opciones quirúrgicas
Dermoabrasión
La dermoabrasión (DA) sigue siendo en la mayoría de los casos el mé-
todo más adecuado para tratar las cicatrices postacné. Los resultados
podrán llegar a ser excelentes en cicatrices anchas y poco profundas
(figs. 1 y 2). Sin embargo, las cicatrices muy deprimidas o con un franco te-
jido cicatricial en su base, que corresponde a lesiones inflamatorias previas
que produjeron pérdidas totales de piel, no mostrarán modificaciones sus-
250
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO
Figura 1. Paciente
de 34 años.
Cicatrices acné.
Figura 2. Paciente
de la figura 1
un año después
de una dermoabrasión.
Requisitos previos
La consulta preoperatoria tendrá varios objetivos. En primer lugar co-
nocer al paciente y sus expectativas de mejoría. Tras ello se deben definir la
naturaleza y las posibilidades de mejoría real que aportan las diferentes téc-
nicas disponibles. En este sentido el paciente deberá saber que tras una DA
la mejoría se produce siempre, sin embargo su magnitud es impredecible,
pudiéndose alcanzar mejores resultados si se practican DA sucesivas en
aquellos casos que lo necesiten y los pacientes lo acepten. Si el candidato a
la dermoabrasión conoce estos hechos, así como las condiciones de realiza-
ción, la evolución postoperatoria y las posibles complicaciones, sin duda
251
ACNÉ
Contraindicaciones
Nuestro criterio es que la mayoría de las contraindicaciones absolutas
se dan en pacientes psicóticos, ciertas localizaciones como cuello, pecho y
espalda y pacientes VIH positivos. Las contraindicaciones que a continua-
ción se detallan son, en la mayor parte de los casos, relativas.
Acné activo
Ante un acné activo con lesiones cicatriciales es razonable posponer
este tratamiento hasta que, mediante tratamiento médico, se controlen las
lesiones inflamatorias.
Anestesia
La DA es un procedimiento que puede realizarse sin anestesia general.
No obstante, practicar una sedación preoperatoria o intraoperatoria apor-
253
ACNÉ
tará comodidad tanto al paciente como al cirujano. Escoger una u otra de-
penderá de las condiciones de trabajo de cada equipo. La sedación preope-
ratoria mediante benzodiacepinas está indicada en casos de DA zonal.
Cuando se plantea DA total de la cara la sedación intraoperatoria será una
opción a considerar.
Refrigerante
Desde hace casi 50 años se postula el uso de agentes criogénicos que,
aplicados sobre la piel, permiten realizar la DA sobre un tejido más rígido,
con menor hemorragia y con cierto grado de anestesia. Aunque existen nu-
merosos agentes, los dos consagrados por el uso son el fluoretilo, que es
una combinación de un 75% de diclor tetrafluoretano (freón 114) y 25% de
cloruro de etilo, y el frigiderm, que es freón 114 puro. Este último, con me-
nor grado de eficacia en alcanzar los –30° C, que se considera la tempera-
tura óptima para realizar una DA.
Estos refrigerantes se aplican en áreas limitadas, de 2,5 cm de diámetro,
repitiendo tres a cinco pulsaciones del spray de 4-8 segundos de duración.
Con ello se consigue que la piel permanezca en congelación durante 15-30
segundos, período de tiempo suficiente para abrasionar el área antedicha.
El riesgo de producir criolesiones que desencadenen trastornos de pig-
mentación o incluso cicatrices es más teórica que real. En manos expertas esta
posibilidad es remota. Sin embargo, en las últimas décadas los clorofluoro-
carbones están en el punto de mira de las autoridades y de la opinión públi-
ca por su capacidad de colaborar en la disminución de la capa de ozono.
Aunque algunos cirujanos no utilizan bloqueos anestésicos periféricos
por considerar suficiente la crioanestesia, se ha demostrado que su realiza-
ción antes de iniciar la aplicación del criospray permite asegurar un proce-
dimiento sin dolor.
En los últimos años se ha difundido la técnica de la infiltración tumes-
cente como alternativa al uso de agentes criógenos (Coleman). Este proce-
dimiento, adaptado de la liposucción tumescente, consiste en la infiltración
de toda la zona a tratar con grandes cantidades de una solución muy dilui-
da de lidocaína y adrenalina. Mediante la misma se logran tres fines: anes-
tesia eficiente, hemostasia inducida tanto por la adrenalina como por la pre-
sión del líquido, y constituir una superficie firme para realizar la abrasión.
Frente a la DA con criogénos, esta técnica tiene ventajas evidentes. Es más
eficaz para garantizar ausencia de dolor, mayor agilidad y rapidez en su re-
alización, persistencia de la consistencia lograda en la piel, frente a la fuga-
cidad de los criógenos, y respeto al medio ambiente.
La solución tumescente se prepara en una bolsa de 500 ml de solución
salina al 0,9%, a la que se añaden 25 ml de lidocaína al 2%, 0,5 ml de adre-
254
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO
Equipo
En el «mercado global» en que estamos inmersos existen numerosos
equipos de dermoabrasión. Como instrumento abrasivo se pueden en-
contrar fresas de diamante, papel de lija y cepillos de alambre. El mejor es
aquel con el que el cirujano esté más familiarizado, pudiéndose conseguir
resultados similares con cualquiera de ellos. Sin embargo, puede afirmar-
se que se consiguen dermoabrasiones más rápidas mediante el papel de lija
y los cepillos de alambre que con las fresas de diamante. Por contra, los
riesgos son mayores con ambos dispositivos por su menor margen para el
error. En general son preferibles los instrumentos más abrasivos. El ele-
mento abrasivo, centrado por un mandril, se inserta en una pieza de mano
conectada a un motor que permite conseguir hasta 20.000-25.000 revo-
luciones por minuto, controlándose esta velocidad mediante un reós-
tato. Aunque existen en el mercado dispositivos que permiten alcanzar
mayores velocidades de rotación, tienen un mayor riesgo de error y al
tiempo algunos materiales abrasivos no resisten la fricción a estas veloci-
dades.
Procedimiento
La dermoabrasión es un procedimiento en que al igual que en el peeling
químico o en la abrasión con láser, se deben tratar unidades estéticas facia-
les y en muchos casos la totalidad de la superficie de la cara. Así se dismi-
nuye la incidencia de heterocromías posquirúrgicas. De esta afirmación ge-
neral podrían excluirse las cicatrices de acné residuales y localizadas que
persisten tras una primera dermoabrasión.
La técnica anestésica utilizada, anestesia tumescente y sedación, nos va
a proveer de un plano firme, relativamente poco sangrante y sin dolor para
el paciente. Tras practicar la anestesia se dibujan las unidades estéticas fa-
ciales y se procede a tratar cada una de ellas. Parece ventajoso iniciar la der-
moabrasión en las porciones preauriculares y mandibulares, para con pos-
terioridad y de forma sucesiva ir tratando las zonas mediales, terminando
255
ACNÉ
Cuidados postoperatorios
Curso habitual
Complicaciones
Figura 3. Paciente
de 31 años. Cicatrices
de acné antes
de dermoabrasión.
Figura 4. Paciente
de figura 3 a las 72 horas
de una dermoabrasión.
259
ACNÉ
Evaluación postoperatoria
La evaluación de los resultados obtenidos tras una dermoabrasión no
debe realizarse hasta que el eritema y el edema, que enmascaran los defec-
tos residuales, hayan desaparecido. Por ello muchos pacientes presentan
mejores resultados a los 2-3 meses que a los 6-12 meses, que es cuando la
situación de mejoría podremos considerarla definitiva.
El control iconográfico pre y postoperatorio permitirá valorar, a noso-
tros mismos y al paciente, la magnitud de la mejoría. Con frecuencia el pa-
ciente olvida su aspecto anterior y tiende a minusvalorar el resultado alcan-
zado.
Dermoabrasiones sucesivas
En pacientes que lo requieran puede ser necesario practicar una segun-
da dermoabrasión. El intervalo mínimo entre ambas será de 6-12 meses. In-
tervalo acorde con el tiempo necesario para evaluar los resultados definiti-
vos. En estos casos lo habitual es tratar sólo las zonas con lesiones
cicatriciales residuales. En algunos casos, poco frecuentes, puede llegar a ser
necesario una tercera dermoabrasión.
261
ACNÉ
Figura 6
Cicatrices
de acné,
tratamiento.
(Modificado DERMOABRASIÓN
de Orentreich
N y cols.
Dermatol.
Clin. 1995;
212-327.) INJERTO-PUNCH
MATERIALES
DE RELLENO
EXCISIÓN
TÚNELES
EXTIRPACIÓN
SUTURA
CORTICOIDES
INTRALESIONALES
SUBCISIÓN
262
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO
Figura 7. Paciente de 22
años con cicatrices de acné
de amplitud y profundidad
diversas.
Figura 8. Paciente de la
figura 7 a los 5 días
de primera sesión
de injertos-punch.
grasa del injerto ni practicar hemostasia en la zona receptora que vaya más
allá de la presión local. La zona donante de elección por sus cualidades, simi-
lares a la zona extirpada, es la zona retroauricular. En ésta, tras obtener los in-
jertos, se realizará un cierre directo. Tras situar el injerto en el nivel adecua-
do, se fija mediante apósitos adhesivos, que se retiran a las 48-72 horas,
renovándose los mismos por otro período similar. Aplicando una técnica ri-
gurosa prácticamente todos los injertos sobreviven. Algunos cicatrizarán a
un nivel idéntico a la piel adyacente y otros permanecerán elevados. En este
último caso se puede rebajar su nivel bien directamente mediante la dermoa-
brasión o, previamente a la misma, mediante su cauterización. La dermoa-
brasión se podrá realizar 4-6 semanas después. En cada sesión se pueden re-
alizar 15-30 injertos en cada mejilla, requiriendo algunos pacientes varias
sesiones espaciadas en 2-4 meses hasta alcanzar la cifra de varios cientos de
injertos. Esta técnica, seguida de dermoabrasión, permite obtener mejores re-
sultados que la dermoabrasión aislada (figs. 10 y 11).
Trasplante de grasa
En acnés quísticos severos, donde una parte importante de grasa sub-
cutánea se ha perdido, provocando una concavidad, puede ser necesario re-
emplazar aquélla antes de realizar una dermoabrasión. Este objetivo se pue-
de lograr mediante trasplante de grasa obtenida de abdomen, cadera o
muslo. Habitualmente son suficientes 10-20 mm, que se obtienen con una
cánula de 14 G conectada a una jeringa de 10 cc. Se debe practicar una so-
brecorrección en previsión de la pérdida de grasa que se producirá en las se-
manas inmediatamente posteriores al tratamiento.
264
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO
Subcisión
La subcisión, o incisión subcutánea, es un método para el tratamiento
de las cicatrices deprimidas. La técnica consiste en introducir bajo la piel
una aguja hipodérmica de sección triangular, y mediante maniobras de la
misma bajo la cicatriz resecciona su porción profunda e induce la forma-
ción de nuevo colágeno. El punto crítico de esta técnica es la profundidad
a la que se introduce la aguja, que dependerá de la cicatriz, localización y
microanatomía de la zona a tratar. Es un procedimiento que en la mayor
parte de los casos precede o sigue a la dermoabrasión.
Electrodesecación
La electrodesecación y la cauterización pueden ser técnicas útiles en
dos situaciones diferentes. En primer lugar, para rebajar los bordes de una
cicatriz crateriforme, dejando el centro intacto, y en segundo lugar, para si-
tuar en un plano adecuado los microinjertos retroauriculares. En ambos ca-
sos puede preceder o seguir a la dermoabrasión.
266
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO
Consideraciones quirúrgicas
11. Trate unidades cosméticas y en muchos pacientes toda la cara.
12. Inicie la dermoabrasión por las unidades estéticas más excéntricas,
para finalizar en la zona nasal y perinasal.
13. Realice la dermoabrasión en más de una dirección.
14. El ayudante en la técnica tumescente deberá centrarse en inmovili-
zar la zona en tratamiento.
15. Conozca los límites de una dermoabrasión. Una cicatriz sin tratar
tendrá otro día u otra solución.
Consideraciones postoperatorias
16. Las costras, en la medida de lo posible, deberán evitarse mediante un
tratamiento tópico adecuado. Las que se formen no se manipularán.
267
ACNÉ
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268
Índice analítico
A acroinfundíbulo, 20, 23
ACTH, 32, 141, 142, 146, 171, 173
AAA, 111 adapaleno, 179, 180, 184, 185, 190, 196-202, 205
aceite de crotón, 92 agua boricada, 240
– germen de trigo, 86 – de colonia, 222, 227
– sulfatado, 240 – de hamamelis, 241
acetato de ciproterona (ACP), 79, 106, 138, 147, – de rosas, 240
149-152, 157, 159, 160, 169-175 albúmina de huevo, 242
– de zinc, 243-247 alcanfor, 229, 230, 242, 243
acetil-CoA, 100 alcohol alcanforado, 5, 242
ácido 13-cis retinoico, 179, 205 – cetílico, 239, 240
– all-trans retinoico, 178, 181, 182, 191, 204 – isopropílico, 5, 243
– araquidónico, 185, 198, 199 alfa-acetil-benzílico (AABA), 111
– ascórbico, 113 alfa-acetil-mandélico (AAMA), 111
– azelaico, 81, 82 almidón, 240, 241
– bórico, 242 alopecia difusa, 183, 209
– cítrico, 109 alumbre, 241
– glicólico, 6, 80, 109-114, 195 American Academy of Dermatology, 124, 127,
– láctico, 109, 112 219, 243
– málico, 109, 110 Androcur, 9, 12, 172
– naftoico, 184, 196 anticonceptivos orales, 70, 124
– nicotínico, 80 anticuerpo Ki-67, 37
– poliprenoico, 180, 181 aparato de Golgi, 25
– retinoico, 4, 78, 87, 123, 178-182, 186-198, arcilla coloidal, 239
203, 212, 243, 252 arotinoide ácido carboxílico, 184
– salicílico, 3, 5, 77, 78, 229, 232, 233, 235, 246 – etil éster, 179, 184
– tartárico, 5, 109 – – sulfona, 179, 184
– tazaroténico, 185, 201 – metil sulfona, 179, 184
– tricloroacético (TCA), 7 azufre, 77, 78, 193, 220, 241, 242, 245, 246
acitretín, 179, 183 azuleno manzanilla, 86
Acne Aid, 4
acné conglobata, 104, 106
– detergicans, 70 B
– excoriado, 12, 15, 68
– infantil, 68 body milk, 221
– Mallorca, 70 bórax, 239, 240
– mecánico, 73 botón de aceite, 12
– necrótico, 74 Brasivol, 4
– neonatórum, 68
– no verdadero, 59
– nodular severo, 62, 66, 67 C
– noduloquístico, 62
– por aceites minerales, 71 camas solares, 8
– vulgar, 43, 48, 59, 66, 68, 71, 73, 80, 84, 86, 87, Candida albicans, 100
89-91, 117, 199-201, 207, 243 caolín coloidal, 240, 241
Acnisdin, 4 carbonato de litio, 70
Acnomel, 4 caseína soluble, 240
269
ACNÉ
270
ÍNDICE ANALÍTICO
O
K
oil free, 3, 4, 71, 219, 234, 236
ketoconazol, 153 oleorresina de cápsido, 230
Klebsiella, 125 oligospermia, 146
Komed, 4 osmocaolín, 241, 242
óstium folicular, 20, 48, 61, 71
óxido de zinc, 86, 229, 239-243
L oximetolona, 144
oxitetraciclina, 118, 124
lactato sódico, 247
lanolina anhidra, 239
laserabrasión, 8 P
lentigo senil, 102
levonorgestrel, 148 P. avidum, 38
lincomicina, 118, 120, 121 – granulosum, 38, 39
lincosánidos, 118, 119 parafina pura, 239
linestrenol, 148 pasta de dióxido de titanio, 242
lipómetro, 27 – de Unna, 8
lipoproteínas de alta densidad (HDL), 150 pectina, 241
271
ACNÉ
peeling, 8, 77, 78, 81, 84, 85, 87, 89, 114, 178, salicilato de metilo, 229, 230
243, 247, 255, 260, 265, 266 – de trietanalomina, 230
PEG-55-poliglicol oleato, 247 Saligel, 4
peróxido de benzoilo (PB), 78, 80, 81, 83-93, secreción holocrina, 25
104-106, 112, 118, 122, 123, 194, 195, 202, SHBG, 35, 36, 65
220, 229, 235, 236 síndrome de Cushing, 142, 143
pinzamientos de Jaquet, 232 – de Favre-Racouchot, 48
pioderma facial, 67, 74, 75 – de hiperandrogenismo constitucional (SHC),
Pityrosporum ovale, 34, 38, 39 64, 65
promestrieno, 9, 150 – de hipervitaminosis A, 178, 184, 201
propilenglicol, 242, 243, 245 – de Stein-Leventhal, 143
Propionybacterium acnes, 1, 31, 33, 34, 38-47, solución de Vleminckx, 242, 243
81, 83, 84, 90, 100, 101, 103, 117, 120-124, somatomedina C, 33
183, 202, 207, 235, 246 Staphylococcus aureus, 30, 100, 118
Proteus mirabilis, 100 – coagulasa, 88
pseudogranuloma piógeno, 183, 208-210 – epidermidis, 34, 38-40, 81, 88, 100, 101, 118
Pseudomonas aeruginosa, 100 sulfametoxazol, 127
pseudotumor cerebri, 210 sulfato de dehidroepiandrosterona, 153, 154,
psoralenos, 70 161, 171
– potásico de hidroquinoleína, 90
sulfisoxazol, 127
Q Sulforcin, 4
sulfosalicilato de meclolciclina, 89
queilitis, 183, 207, 208, 236 sulfuro de resorcinol, 193
quinidina, 70
quinina, 70
T
R talco, 239
tazaroteno, 179, 184, 185, 197, 202-205
RAR, 184-193, 197, 203 tea-tree oil, 89
RARE, 187 testolactona, 144
rayos ultravioletas, 8 testosterona, 59, 66, 69, 79, 81, 136-153, 170,
relación entre estrés y acné, 13 171, 206
reservorio del folículo pilosebáceo, 26 timol, 230
resorcina, 2, 5, 8, 78, 220, 228, 245 tintura de benjuí, 5, 242
resorcinol, 77, 193 tiouracilo, 70
rifampicina, 69, 121 tiourea, 70
RNA, 102, 137, 170, 187 Transact, 4
Rocautan, 9 tricloro acético, 8
roxitromicina, 118 trietanolamina, 239, 240
RXR, 185, 187, 191, 197, 203 trimetadiona, 70
RXRE, 187 tromboplastina activada (TPTA), 156
tubérculos de Montgomery, 19
Tween 20, 242
S
sacacomedones de Saalfeld, 233 V
– de Unna, 233
– de Walton, 233 vaina del sebo, 23, 24
SAHA, 3, 64, 140, 142, 143, 148, 153, 172 – sebolemal, 38, 48, 49
salicilato de etilo, 230 vancomicina, 127
– de fenilo, 230 vérmix caseoso, 25
272
ÍNDICE ANALÍTICO
X Z
xerosis, 183, 207 Zyderm-Zyplast, 10
273
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Diane® 35 Diario
Excipientes:
Grageas beiges: Lactosa, almidón de maíz, povidona 25000, estearato de magnesio, sacarosa
povidona 700000, polietilenglicol 6000, carbonato cálcico, talco, glicerina, dióxido de titanio (E 171), pig-
mento amarillo de óxido férrico (E 172), cera montana glicolada.
Grageas blancas:
lactosa, almidón de maíz, povidona 25000, estearato de magnesio, sacarosa, povidona 700000, polietilengli-
col 6000, carbonato cálcico, talco, cera montana glicolada
DATOS CLÍNICOS
Indicaciones terapéuticas
Manifestaciones de androgenización en la mujer, como son, por ejemplo, el acné severo, la alopecia andro-
genética y el hirsutismo de grado moderado. Anticoncepción en pacientes con las manifestaciones de androge-
nización arriba señaladas.
• Comportamiento en caso de vómitos, trastornos intestinales y factores similares que reduzcan la fia-
bilidad anticonceptiva
No debe interrumpirse la ingestión de las grageas del envase actual para evitar una hemorragia prematura. Si
el trastorno es durante la toma de las grageas beige, se empleará adicionalmente un método anticonceptivo no
hormonal el resto del ciclo (con excepción de los métodos del ritmo y de la temperatura). Si se prolongan las
condiciones que reducen la eficacia del preparado deberán emplearse otros métodos anticonceptivos.
Si el trastorno es durante la toma de las grageas blancas, la eficacia anticonceptiva no se ve reducida.
Contraindicaciones
Embarazo. Lactancia. Alteraciones graves de la función hepática. Ictericia o prurito persistente durante al-
gún embarazo anterior. Síndrome de Dubin-Johnson. Síndrome de Rotor. Tumores hepáticos o antecedentes
de los mismos. Procesos tromboembólicos, arteriales o venosos, o antecedentes de los mismos, así como con-
diciones que predispongan a ellos (por ej., trastornos de los procesos de coagulación con tendencia a trombo-
sis, ciertas enfermedades cardíacas). Anemia de células falciformes. Cáncer de mama o de endometrio, existen-
tes o previamente conocidos o sospechados. Diabetes grave con alteraciones vasculares. Trastornos del
metabolismo lipídico. Antecedentes de herpes gravídico. Empeoramiento de otosclerosis durante el embarazo.
Embarazo y lactancia
La administración de este preparado está contraindicada durante el embarazo.
En el caso de que la mujer quede embarazada durante el tratamiento con Diane 35 Diario ha de suspender-
se inmediatamente la administración del preparado.
La administración de dosis elevadas de ciproterona acetato durante la fase hormono-sensible de diferencia-
ción de los órganos genitales (desde aproximadamente el 45º día de la gestación) podría inducir signos de fe-
minización en fetos masculinos.
La administración del preparado está contraindicada durante la lactancia. El acetato de ciproterona pasa a la
leche materna y aproximadamente un 0,2% de la dosis ingerida por la madre, puede pasar por esta vía al lac-
tante, lo que corresponde a una dosis de aproximadamente 1 mg/kg. También podría ser transferida al lactan-
te por esta vía el 0,02% de la dosis administrada de etinilestradiol
Reacciones adversas
En raros casos pueden aparecer cefaleas, trastornos gástricos, náuseas, sensación de tensión mamaria, varia-
ciones del peso corporal y de la libido y humor depresivo.
En mujeres predispuestas, el empleo prolongado de esta especialidad puede en algunas ocasiones producir
cloasma, que empeora por exposición al sol. Las mujeres con tal tendencia deben, por tanto, evitar una expo-
sición prolongada al sol.
Se han registrado casos de menor tolerancia a las lentes de contacto.
Sobredosificación
Los estudios de toxicidad aguda tras administración única no han puesto de manifiesto riesgo de efectos ad-
versos agudos, incluso en el caso de ingestión inadvertida de múltiplos de la dosis anticonceptiva diaria
INCOMPATIBILIDADES
No se conocen
INSTRUCCIONES DE USO/MANIPULACIÓN
No son necesarias instrucciones especiales
PRESENTACIÓN
Reembolsable por la SS
Bibliografía
Richard-Brant, M. Clinical Therapeutics (1998); 10 (3): 259-262.