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Dr.

Iván Jiménez Flores


Especialista en Medicina de Urgencias
El paciente quemado
 Identificar,
manejar y diferenciar las
quemaduras críticas y no críticas

 Discutir la evaluación y atención en la


inhalación de monóxido de carbono

 Identificar las prioridades para la evaluación


y manejo de lesiones relacionadas con el
calor
El paciente quemado
MECANISMO DE LESION

QUEMADURA TERMICA

QUEMADURA ELECTRICA

QUEMADURA QUIMICA

RADIACION

FUEGO DIRECTO

BJM 2004 :328; 1366-1368


El paciente quemado
Causa de las quemaduras Incidencia de las quemaduras
por edad
Químicas y > 65 años de
eléctricas edad
1 a 4 años
Flama

5 a 14
Escaldadura años de
edad

15 a 64 años
Cardiovascular
Respiratorio Contractilidad miocárdica
Broncoconstricción disminuida

Síndrome de dificultad Incremento en la


respiratoria del adulto permeabilidad capilar

Metabólico
Incremento de la demanda
metabólica basal Vasoconstricción
periférica y esplácnica

Inmunológico
Respuesta inmunológica
deprimida
El paciente quemado

Clasificaciones
El paciente quemado
Zona de Zona de
coagulación estasis
Zona de
hiperemia

Adecuada Inadecuada
reanimación Zona de reanimación
coagulación

Zona de estasis preservada Zona de estasis perdida


Gran Quemado
Zona de coagulación
Zona de hiperemia

Zona de estasis
Primer Segundo Segundo grado Tercer grado
grado grado parcial profunda
Sol, líquidos Líquidos Líquidos calientes, flama o Flama, contacto
Causas calientes, calientes, flama fogonazo prolongado con liquido
quemaduras o fogonazo caliente u objetos
breves por calientes, electricidad,
fogonazo químicas
Rosa o roja Rojo, Rojo o blanco, Café oscuro, carbonizado,
Color eritematoso, habitualmente no blanquea traslucido con las venas
pero se blanquea a la presión tombosadas visibles,
a la presión blanco perlado
Superficie Seca Aspecto lloroso, Aspecto lloroso, con Seca y sin elasticidad,
con ámpulas ámpulas, con eritema y aspecto de cuero viejo
porciones blancas al centro
Sensibilidad Dolorosa Muy dolorosa Muy dolorosas Anestesiado

Epidermis Epidermis y Epidermis y porciones Epidermis, dermis y


Profundidad porciones de profundas de dermis, capas posiblemente estructuras
dermis papilar y reticular internas

Tiempo de Pocos días Dos semanas >3 semanas, puede dejar >3 semanas, deja
recuperación cicatrices cicatrices

Managment of burn wounds in the emergency department, Emerg Med Clin N Am, 25, 2007, 135-146
Management of local burn wounds in the ED, American Journal of Emergency Medicine 2007, 25, 666-671
Epidermis

Glándula
sudorípara
Glándula
Dermis
sebácea
Folículo capilar

Vasos
Tejido
capilares
celular Grasa
subcutáneo
Quemadura de segundo grado Quemadura de segundo grado Quemadura de
superficial profunda tercer grado
Primer grado Segundo grado parcial Segundo grado Tercer grado
profunda
Rosa o roja Rojo, eritematoso, pero se Rojo o blanco, Café oscuro,
blanquea a la presión habitualmente no blanquea carbonizado, traslucido
a la presión con las venas
trombosadas visibles,
blanco perlado
Seca Aspecto lloroso, con ámpulas Aspecto lloroso, con Seca y sin elasticidad,
ámpulas, con eritema y aspecto de cuero viejo
porciones blancas al centro

Managment of burn wounds in the emergency department, Emerg Med Clin N Am, 25, 2007, 135-146
Management of local burn wounds in the ED, American Journal of Emergency Medicine 2007, 25, 666-671
Segundo
grado
profunda

Tercer grado

Segundo
grado
superficial
Abordaje inicial
del paciente
quemado
Clasificación en base a severidad
Menor Moderada Mayor
 Superficie Superficie corporal quemada del Superficie corporal quemada
corporal 10 a 20% en adultos > 20% en adultos
quemada < 10% Superficie corporal quemada del 5 Superficie corporal quemada
en adultos a l0% en niños y ancianos > 10% en niños y ancianos
Superficie Quemaduras de 3er grado de 2 a Quemaduras eléctricas
Criterios corporal 5% Quemaduras de sitios
quemada < 5% en Lesión por alto voltaje especiales (Cara, ojos, oídos,
niños o ancianos Sospecha de lesión por inhalación genitales, articulaciones)
Quemaduras de Quemadura circunferencial Quemadura de vía aérea
tercer grado < 2% Enfermedades concomitantes que Lesiones por trauma asociado
predispongan a infección a quemaduras (Fracturas o
(Diabetes, cáncer, etc.) trauma mayor)
Conducta a  Manejo Admisión hospitalaria Referir a centro de quemados
ambulatorio
seguir

Managment of burn wounds in the emergency department, Emerg Med Clin N Am, 25, 2007, 135-146
Management of local burn wounds in the ED, American Journal of Emergency Medicine 2007, 25, 666-671
Abordaje general del paciente quemado

A: ¿Hay compromiso Realizar intubación


SI orotraqueal temprana
de la vía aérea?

NO
Causas:
B: ¿Hay compromiso ¿Mecánicas? ……………………………..Escarotomía
SI ¿Carboxihemoglobina? ..………… Ventilación y/o intubación
de la ventilación?
¿Lesiones por explosión? ….………Ventilación invasiva
............Colocar drenajes
NO

C: ¿Hay compromiso SI Causas:


de la perfusión? ¿Quemadura circunferencial? ………...Escarotomía
¿Hipovolemia? ..………………………….… Líquidos IV (Parkland)
NO
Considere:
D: ¿Hay compromiso SI •Hipoxia (¿CO2, cianuro?)
neurológico? •Hipovolemia

NO

E: Descubra al paciente:
•Valorar profundidad de quemadura •Inicie con monitorización
•Revalore tanto como sea necesario
•Valorar extensión de quemadura
•IC con el especialista
•Buscar lesiones agregadas •Valore traslado a centro de quemados
•Control de la temperatura
¿Como reconozco a un
paciente con
sospecha de
quemadura de vía
aérea?
Cejas
quemadas Vibrices
quemadas

Cavidad
oral
quemada
Esputo
carbonaceo

Estridor
laríngeo
y/o
ronquera
Abordaje general del paciente quemado
A: ¿Hay compromiso de la Realizar intubación
SI orotraqueal temprana
vía aérea?

NO
Causas:
B: ¿Hay ¿Mecánicas? ……………………………..Escarotomía
compromiso de la SI ¿Carboxihemoglobina? ..………… Ventilación y/o intubación
ventilación? ¿Lesiones por explosión? ….………Ventilación invasiva
............Colocar drenajes
NO

C: ¿Hay compromiso de la Causas:


SI ¿Quemadura circunferencial? ………...Escarotomía
perfusión?
¿Hipovolemia? ..………………………….… Líquidos IV (Parkland)

NO

D: ¿Hay compromiso Considere:


neurológico? SI •Hipoxia (¿CO2, cianuro?)
•Hipovolemia
NO

E: Descubra al paciente:
•Inicie con monitorización
•Valorar profundidad de quemadura
•Revalore tanto como sea necesario
•Valorar extensión de quemadura •IC con el especialista
•Buscar lesiones agregadas •Valore traslado a centro de quemados
•Control de la temperatura
Niveles de Carboxihemoglobina en relación a los síntomas
COHb% Síntomas
<10% Asintomático
10 a 20% Asintomático o cefalea
20 a 30% Mareo, vértigo, nausea, vómito, disnea
30 a 40% Alteraciones visuales
40 a 50% Confusión, desorientación, síncope
>50% Coma, disfunción cardiopulmonar, muerte
Abordaje general del paciente quemado
A: ¿Hay compromiso de la Realizar intubación
SI orotraqueal temprana
vía aérea?

NO
Causas:
B: ¿Hay compromiso de la ¿Mecánicas? ……………………………..Escarotomía
SI ¿Carboxihemoglobina? ..………… Ventilación y/o intubación
ventilación?
¿Lesiones por explosión? ….………Ventilación invasiva
............Colocar drenajes
NO

C: ¿Hay Causas:
compromiso de la SI ¿Quemadura circunferencial? ………...Escarotomía
perfusión? ¿Hipovolemia? ..………………………….… Líquidos IV
NO (Parkland)

D: ¿Hay compromiso
Considere:
neurológico? SI •Hipoxia (¿CO2, cianuro?)
•Hipovolemia
NO

E: Descubra al paciente:
•Valorar profundidad de quemadura •Inicie con monitorización
•Valorar extensión de quemadura •Revalore tanto como sea necesario
•Buscar lesiones agregadas •IC con el especialista
•Control de la temperatura •Valore traslado a centro de quemados
Manejo de líquidos en el Paciente con quemadura mayor
SCQ > 20% en adultos o SCQ > 10% en niños y ancianos

Calcular SCQ e iniciar reposición de volumen, Parkland: 4ml x kg X SCQ

Pasar la mitad del déficit en las primeras 8 horas a partir de la quemadura, el resto para las siguientes 16 hrs

Flujos urinarios Flujos urinarios Flujos urinarios Flujos urinarios Flujos urinarios
< 15ml 15 a 30 ml 30 a 50 ml 50 a 200 ml > 200 ml

Aumentar los Aumentar los No hacer Disminuir los Disminuir los líquidos un
líquidos un 20% líquidos un 10% modificaciones líquidos un 10% 10% o 100 ml/hora c/ ½
ó 200 ml/hora ó 100 ml/hora o 100 ml/hora hora. Medir glucosa,
lactato y Hb

Verificar los flujos urinarios cada hora y reajustar de acuerdo


a necesidades
Abordaje general del paciente quemado
A: ¿Hay compromiso de la Realizar intubación
vía aérea? SI orotraqueal temprana

NO
Causas:
B: ¿Hay compromiso de la ¿Mecánicas? ……………………………..Escarotomía
SI ¿Carboxihemoglobina? ..………… Ventilación y/o intubación
ventilación?
¿Lesiones por explosión? ….………Ventilación invasiva
............Colocar drenajes
NO

C: ¿Hay compromiso de la Causas:


perfusión? SI
¿Quemadura circunferencial? ………...Escarotomía
¿Hipovolemia? ..………………………….… Líquidos IV (Parkland)
NO

D: ¿Hay compromiso Considere:


SI •Hipoxia (¿CO2, cianuro?)
neurológico?
•Hipovolemia
NO

E: Descubra al paciente:
•Valorar profundidad de •Inicie con monitorización
quemadura •Revalore tanto como sea necesario
•Valorar extensión de •IC con el especialista
quemadura •Valore traslado a centro de quemados
•Buscar lesiones agregadas
•Control de la temperatura
Segundo
grado
profunda

Tercer grado

Segundo
grado
superficial
Gran Quemado
Metas de reanimación en las primeras 24 horas
Parámetro Meta
Flujos urinarios >0.5 ml/kg/hora en adultos
0.5 a 1 ml/kg/hora en niños
Frecuencia cardiaca < 120 x´
Oximetría de pulso Saturación de O2> 90%
PO2 > 60 mmHg
Presión de vejiga (Presión < 20 mm Hg
intrabdominal) si la SCQ > 30%
O Líquidos IV > 250 ml/kg/dia
Temperatura Normo térmico
Glucemia 80 a 110 mg/dl
Gran Quemado
Complicaciones prevenibles
Hipotermia
Síndrome compartamental
TVP (Incidencia del 1 a 23%)
Neutropenia
Ulceras por estrés
Insuficiencia suprarrenal (incidencia del 36%)
Pacientes que requieren traslada a un
centro de quemados.
 Lesiones por inhalación.
 > del 10% de segundo grado superficial.
 Quemaduras de espesor completo.
 Quemadura en cara, manos, pies, genitales o
articulaciones.
 Quemaduras eléctricas.
 Quemaduras químicas.
 Paciente inestable quemado.
 Otras situaciones especiales. (Trauma asociado,
enfermedades concomitantes)
Tratamiento de
las quemaduras
en paciente NO
critico
Manejo inicial local de las quemaduras
Enfriamiento de la Puede ser útil refrescarla quemadura de inmediato con agua a temperatura de 15 a
quemadura 25 ºC, no se debe utilizar hielo

Manejo de las Las ámpulas pequeñas (< 2 cm) no se recomienda romperlas


ámpulas Ámpulas grandes o muy tensas puede ser aspiradas o romperlas mediante técnica
estéril.
Antibióticos tópicos Las quemaduras de primer grado NO requieren de antibióticos tópicos
Las quemaduras de segundo y tercer grado pueden ser cubiertas temporalmente con
antibióticos tópicos
Se debe evitar las terapias tópicas tradicionales con plata (Sulfadiazina de plata y
nitrato de plata)
Otras alternativas de plata son Acticoat y Aquacel
Pueden utilizarse otros antibióticos tópicos sin plata (Neosporin)
Terapia local de las Las quemaduras de primer grado no requieren de terapia tópica especifica
heridas Las quemaduras de segundo grado superficial pueden ser manejadas con vendajes o
parches oclusivos biológicos y sintéticos (Duoderm, Tegaderm, OpSite, etc)
Se recomienda una debridación quirúrgica temprana y agresiva en las quemaduras
de segundo grado profundas y de tercer grado. DEBE SER REALIZADO POR EL
ESPECIALISTA
Manejo del dolor El dolor leve se maneja con AINEs
Dolor moderado a severo con Opioides, se pueden agregar AINEs

Management of burn wounds in the emergency department, Emerg Med Clin N Am, 25, 2007, 135-146
Management of local burn wounds in the ED, American Journal of Emergency Medicine 2007, 25, 666-671
ivanumq@gmail.com