Linee Indirizzo SR Psichiatriche (Garuglieri)

Le linee di indirizzo per le strutture
residenziali e l’abitare supportato
4 novembre 2015
“Le strutture residenziali psichiatriche” Conferenza
Unificata Stato-Regioni 17.10.2013
Il documento “Le strutture residenziali psichiatriche“

è stato approvato nella Conferenza Unificata Stato-
Regioni del 17.12.2013. E’ un documento con il
quale si forniscono indirizzi per promuovere un
sistema di offerta di residenzialità per utenti adulti,
omogenea sul territorio nazionale, funzionale a
percorsi individualizzati e personalizzati e strutturata
sia per intensità di trattamento sia per programmi e
tipologie di intervento correlati alla patologia ed alla
complessità dei bisogni
Il documento precisa che ci si riferisce a strutture
residenziali psichiatriche che accolgono utenti adulti
o nell’ambito della transizione tra servizi per minori
e servizi dell’età adulta, in cui poter trattare quando
appropriato e per tempo definito i soggetti affetti
dai seguenti quadri patologici: disturbi schizofrenici,
disturbi dello spettro psicotico, sindromi affettive
gravi, disturbi della personalità con gravi
compromissioni del funzionamento personale e
sociale
Per quanto riguarda le strutture o i servizi riguardanti altri
quadri patologici, pur rientranti nell’area dell’assistenza
psichiatrica (quali ad es insufficienza mentale, disturbi
pervasivi dello sviluppo, disturbi dello spettro autistico,
dipendenze patologiche con comorbidità psichiatrica,
disturbi psicopatologici degli anziani e BPSD (Behavioural
and psychological symptoms of dementia) la cui
competenza principale afferisce tuttavia ad altri servizi, in
base alle organizzazioni dei Servizi Sanitari Regionali, così
come per quanto riguarda le strutture per minori, si
rinvia a successivi documenti di indirizzo.
Eterogeneità come risulta da una ricognizione
effettuata allo scopo negli assetti normativi
regionali rispetto a: denominazione e tipologia
delle strutture residenziali, criteri per
l’inserimento, tipologia dei pazienti trattati,
requisiti per accreditamento, parametri per il
personale, tariffe, a parità di impegno
assistenziale, durata della permanenza nelle
strutture, compartecipazione alla spesa.
Le Strutture Residenziali sono una risorsa del
DSM, come definito nel Progetto Obiettivo
Tutela della Salute Mentale 1998-2000 (DPR 1
nov 1999)
• Presa in carico da parte del CSM
• Elaborazione del PTI
• Inserimento esclusivamente a cura del CSM
• Sottoscrizione di un accordo/impegno di cura
tra DSM ed utente, con la partecipazione delle
famiglie e possibile coinvolgimento della rete
sociale
• Possibilmente in una struttura ubicata nel
territorio o al max nella regione
• Case manager
Indicazioni sull’assetto organizzativo
• Èquipe operatori
• L’organizzazione del lavoro si fonda sui principi del governo clinico
(governance clinico-assistenziale): le organizzazioni sanitarie devono
impegnarsi per il miglioramento continuo della qualità dei servizi e per il
raggiungimento di standard assistenziali elevati. Operano sulla base di linee
guida clinico-assistenziali validate dalla comunità scientifica nazionale e
internazionale
• Carta dei servizi che definisce: caratteristiche, tipologie di offerta, dotazione
organica con le figure professionali e le specifiche competenze, le procedure
di ammissione/trattamento/dimissione, le modalità di relazione con altre
strutture, i piani di formazione e aggiornamento del personale
PTI piano di trattamento individuale
PTRP progetto terapeutico riabilitativo
personalizzato
Livello di intervento terapeutico riabilitativo

richiesto: intensità riabilitativa
Livello assistenziale necessario: intensità
assistenziale
Regione Toscana
Linee di indirizzo 9.12.2014
• Luogo dove si realizzano percorsi di riabilitazione orientati
allo sviluppo delle risorse delle persone e a processi di
ripresa e non devono essere in alcun modo ritenute o
utilizzate come una soluzione abitativa permanente
• Evitare inserimenti impropri e/o immotivatamente
prolungati promuovendo la dinamicità dei percorsi che
devono essere rivolti a pazienti che abbiano bisogno di un
trattamento per un disturbo psichiatrico e non a coloro
che siano genericamente portatori di bisogni socio-
economici
• Recepire indicazioni della C.S.Reg.
• Uniformare il sistema dell’offerta di residenzialità per
utenti adulti dei Dipartimenti di Salute mentale ai
LEA
• Promuovere percorsi in ambito residenziale,
strutturati sia per intensità di trattamento che per
programmi e tipologie di intervento che garantiscano
una maggiore correlazione con la patologia e la
complessità dei bisogni con l’obiettivo di favorire
processi di recupero di abilità personali
Inoltre intende dare attraverso specifiche
linee di indirizzo modalità operative verso
programmi di sostegno abitativo ispirati al
modello di intervento dell”abitare supportato”
anche sulla base di quanto richiamato dalla
Linee guida per la Salute Mentale del
Ministero della Salute del 18 marzo 2008
• Contrasto all’istituzionalizzazione
• Tavoli di confronto e di effettiva collaborazione
di rete con i Comuni e con i Servizi del
Collocamento Mirato
• L’inserimento e la permanenza nella struttura
devono essere definiti nell’ambito del Progetto
Terapeutico Riabilitativo Individualizzato e del
relativo Progetto Terapeutico-Riabilitativo
Residenziale
• Percorsi riabilitativi orientati alla recovery
• Empowerment
• In Toscana le strutture residenziali per la salute mentale
vengono definite come strutture extra-ospedaliere
attraverso le quali si realizza una parte del programma
terapeutico-riabilitativo per persone che necessitano di
residenzialità per tempi definiti sulla base di un Programma
Terapeutico-Riabiliativo Residenziale
• Strutture intermedie che non possono essere una soluzione
abitativa permanente
• Nodo della rete dei servizi
• Il CSM elabora i Progetto Terapeutico Riabilitativo Globale
nel cui ambito può essere previsto l’inserimento in struttura
• L’inserimento solo da parte del CSM
• Attivo e non passivo
• Coinvolgere la famiglia
• Appropriatezza della diagnosi: disturbi
schizofrenici, disturbi dello spettro psicotico,
sindromi affettive gravi, disturbi della personalità
con gravi compromissioni del funzionamento
personale e sociale, disturbi del comportamento
alimentare, disturbi ossessivo-compulsivi gravi
ProgettoTerapeutico Riabilitativo e Programma
Terapeutico Riabilitativo Individualizzato Residenziale
• Funzione unificatrice dell’articolazione degli interventi deve essere

garantita dal CSM punto di coordinamento dell’attività di tutela e
presa in carico della salute mentale
• Il CSM rappresenta dunque il luogo di gestione dell’intero percorso
clinico-assistenziale orientato allo sviluppo delle risorse e a percorsi
di ripresa
• Il percorso clinico-assistenziale di ciascun utente in una struttura
residenziale è declinato nel PTRIR , specificamente definito ed
elaborato dall’èquipe della struttura residenziale, in coerenza col
PTRG di cui il PTRIR è parte, e in accordo con il responsabile del
progetto.
PTRIR
• Dati anagrafici, diagnosi clinica, profilo dinamico-funzionale, con informazioni sul
contesto familiare e sociale
• Motivo di invio da parte del CSM, tratto dal PTRI che viene allegato
• Osservazioni problematiche legate a: area psicopatologica, area della cura di sé e
dell’ambiente, area della competenza relazionale, area della gestione
economica, area delle abilità sociali, area delle relazioni intra-familiari
• Obiettivi dell’intervento
• Aree di intervento: descrive la tipologia ed il mix di interventi previsti, con
riferimento alle seguenti categorie: terapia farmacologica,
psicoterapia,interventi psicoeducativi, interventi abilitativi e riabilitativi,
interventi di risocializzazione e di rete per l’inclusione socio-lavorativa
• Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi ivi compresi, quando
presenti, gli operatori di reti informali e del volontariato
• Indicazioni della durata del programma e della frequenza delle verifiche
periodiche di èquipe e con il CSM: aggiornamento dell’andamento del PTRIR con
indicazione di date specifiche
Tipologia dei programmi riabilitativi
I criteri in base ai quali si possono articolare i

programmi riabilitativi in tipologie a bassa
media e alta intensità riabilitativa o di post-
acuzie o di sub-acuzie sono correlati a:
a) numerosità e intensità degli interventi di cura
(individuali, di gruppo, terapeutici, riabilitativi,
in sede o fuori sede , ecc.)
b) la numerosità e l’intensità degli interventi di
rete sociale (famiglia, lavoro, socialità)
Vari modelli di intervento sono attuabili tramite tipologie di attività quali:
• Osservazione e valutazione clinico-diagnostica, colloqui individuali e familiari;

• Somministrazione farmaci, riunioni di coordinamento;
• Cura di sé e dell’ambiente, abilità di base, coinvolgimento in mansioni della vita
quotidiana;
• Interventi di risocializzazione, partecipazione ad attività comunitarie e ad attività di
gruppo di tipo espressivo, ludico o motorio, in sede e fuori sede
• Interventi di crescita culturale
• Interventi sul tempo libero
• Specifici interventi di riabilitazione psico-sociale
• Attività psicoterapeutiche strutturate e psico-educative individuali, di gruppo o della
famiglia anche sulla base delle indicazioni di cui alla DRG 1017 del 2/12/2013 “Linee
di indirizzo metodologiche regionali sulla psicoeducazione orientate alla recovery in
salute mentale”
• Partecipazione ad attività pre-lavorative, inserimento in programmi di avviamento al
lavoro
• Partecipazione ad attività fuori sede ed autonome raccordate con la rete sociale
Programmi per la post-acuzie
Rientrano nella tipologia ad alta intensità e
comprendono specifici interventi rivolti alla
stabilizzazione del quadro clinico successivamente
ad un episodio acuto di malattia, all’inquadramento
clinico diagnostico in funzione riabilitativa, al
monitoraggio del trattamento farmacologico,
all’impostazione del programma terapeutico di
medio-lungo termine ed al recupero delle
competenze personali e sociali secondo progetti
individuali
Livelli di intensità assistenziale
Il livello di intensità assistenziale offerto deve essere
correlato al grado di autonomia complessivo
rilevato nel paziente. In particolare un ruolo
fondamentale nella valutazione assumono gli aspetti
correlati alla vita di relazione, quali ad es. essere in
grado di gestirsi autonomamente per alcune ore da
soli; stabilire rapporti di fiducia con gli operatori
accettando regole e limitazioni proposti; prestare
attenzione anche alle esigenze altrui (capacità di
convivenza); curare l’igiene personale.
Aspetto organizzativo
L’équipe degli operatori deve prevedere la presenza di medici psichiatri,
psicologi, infermieri, terapisti della riabilitazione psichiatrica, educatori,
operatori socio-sanitari. L’impegno orario del personale sarà
differenziato in base alla intensità terapeutica riabilitativa e assistenziale
dei programmi erogati e sarà definito, per ciascuna tipologia di struttura
con l’aggiornamento del Regolamento di attuazione della legge regionale
5 agosto 2009, n.51 (DPGR 24 dicembre 2010
La definizione degli standard di personale dovrà tenere conto dei
seguenti raggruppamenti:
-Attività clinica e terapeutica per medici e psicologi
-Attività di assistenza sanitaria per gli infermieri
-Attività educativo-riabilitativa per gli educatori e terapisti delle
riabilitazione psichiatrica
-Attività di assistenza alla persona per il personale socio-sanitario
Riprende dalla CSReg
• Governance
• Carta dei servizi

Tipologia delle strutture residenziali
psichiatriche
E’ distinta sia per livello di intervento riabilitativo
(terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativo)
correlato a livello di compromissione di funzioni e
abilità del paziente e di gravità della patologia (e
alla sua trattabilità), sia per livello di intensità
assistenziale offerto, correlato al grado di
autonomia complessivo. In base all’intensità
riabilitativa dei programmi attuati è al livello di
intensità assistenziale presente si individuano le
seguenti tipologie di strutture:
Tipologia delle strutture residenziali
psichiatriche
• Struttura residenziale psichiatrica per
trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere
intensivo (SRP1)
estensivo (SRP2)
interventi socio-riabilitativi (SRP3)
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1)
• Strutture nelle quali vengono accolti paz. con disturbo

psicopatologico grave e gravi compromissioni del funzionamento
personale e sociale, per i quali si ritengono efficaci interventi ad
alta intensità terapeutico riabilitativa da attuare con programmi a
diversi gradi di assistenza e che possono essere appropriati per
una gamma di situazioni diverse, che comprendono anche gli
esordi psicotici o le fasi di acuzie, post-acuzie e sub-acuzie
• Tipologie di offerta è caratterizzata dall’attuazione di programmi
ad alta intensità di cura, che prevedono attività clinica intensa sia
in termini psichiatrici che psicologici e la prevalenza della attività
strutturate di riabilitazione rispetto a quelle di risocializzazione
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti
terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1)
• SRP1 DCA Struttura residenziale psichiatrica

per trattamenti terapeutico riabilitativi a
carattere intensivo per persone affette da
Disturbi del Comportamento Alimentare
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico
riabilitativi a carattere intensivo (SRP1)
• Durata max del programma 18 mesi, prorogabile per

altri 6 mesi con motivazione scritta e concordata con
il Centro di Salute Mentale di riferimento
• Possono essere programmate modalità di
inserimento rivolte a situazioni di acuzie, post-
acuzie e sub-acuzie delle durata massima di tre
mesi
• Personale socio-sanitario sulle 24 ore
• Posti letto max 12
Requisiti strutturali:
• Numero massimo dei posti 12
• Sino a 10 posti si richiedono le caratteristiche delle civili
abitazioni ed una organizzazione interna che garantisca sia gli
spazi e i ritmi delle normale vita quotidiana, sia le specifiche
attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per il
colloquio e per le riunioni
• Collocate preferibilmente in un normale contesto residenziale
urbano, in modo da agevolare i processi di socializzazione
• Oltre i 10 posti i requisiti sono quelli indicati nel DPCM
22.12.1989 all.A limitatamente ai criteri 5,7,9 (punti a e b
punto f in relazione alle dimensioni della struttura ), 10.
• Requisiti organizzativi
• Personale: per la assistenza e la gestione di un nucleo di 12
pazienti è necessaria la presenza di personale socio-sanitario
sulle 24 ore , con la seguente dotazione minima di ore
settimanali:
• Medico 10 ore
• Psicologo 10 ore
• Infermiere 168 ore
• OSS. 168 ore
• Tec.riab.psi, E.P., Terapista occup. 126
• Nella notte almeno 1 IP ed un OSS.
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere
intensivo (SRP1)
• Assicurare la partecipazione del personale a

percorsi di formazione (anche livello regionale e di
area vasta) per incrementare le competenze
professionali necessarie per conservare ed
accrescere l’efficacia e l’efficienza dei percorsi
assistenziali e per garantire la riduzione dello stress
e del burn out
• Dovrà essere garantito lo svolgimento di una
riunione settimanale di équipe multi- professionale,
la formulazione di un piano triennale di formazione
generale e specifico aggiornato annualmente
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a
carattere intensivo (SRP1)
Piano di Formazione:
• Percorsi formativi multi professionali diretti allo sviluppo delle
competenze per la presa in carico da parte dell’équipe e il lavoro di
gruppo
• Metodologie di formazione orientate a potenziare le competenze di
riflessione nello studio del singolo “Caso” (M&M, Audit clinici, Inter o
Super visione, Psicoeducazione orientata al recovery)
• Metodologie di formazione mirate a sviluppare la riflessione sul
Sistema di cura in particolare in ambito residenziale (Audit
Organizzativo, Ricerca Intervento, Focus Group …)
• Metodologie di formazione orientate all’intervento di comunità
(psicoeducazione) per l’attivazione delle reti sociali formali (Enti
Pubblici, Istituzioni) e Informali (Soggetti sociali, volontariato, circoli
luoghi di aggregazione, famiglie, gruppi di auto-mutuo-aiuto).
Organizzazione del lavoro:

Governo clinico- linee guida professionali e
percorsi assistenziali
Adottano linee guida e procedure scritte di

consenso professionale
Procedure scritte riferite almeno alle seguenti tematiche:

-Definizione compiti di ogni figura professionale
-Modalità di accoglienza del paziente
-Valutazione clinica e del funzionamento psico-sociale
-Definizione del programma individualizzato
-Criteri per il monitoraggio e la valutazione periodici dei trattamenti
terapeutico-riabilitativi
-Gestione urgenze-emergenze
-Modalità di raccordo con il Dipartimento delle Cure Primarie per garantire
l’assistenza di base ai paz ricoverati nelle struttura
-Modalità e criteri di raccordo con gli altri servizi del DSM, altri servizi
sanitari, i servizi degli enti locali, le cooperative sociali, l’associazionismo,
al fine di programmare le attività di recupero e di inclusione sociale dei
pazienti
• Devono garantire:
• Monitoraggio attivo delle condizioni psicopatologiche
• Interventi strutturati di carattere psicologico e psicoeducativo
• Interventi strutturati intensivi e diversificati (individuali e di gruppo) di
riabilitazione psico-sociale (coinvolgimento attivo del paz. nelle mansioni di
vita quotidiana dalla struttura), interventi di formazione/inserimento
lavorativo.
• Interventi di risocializzazione
• Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del PTRI
• Monitoraggio dell’ attività attraverso la cartella clinica informatizzata
regionale e partecipazione a programmi di valutazione dell’efficacia
promossi dalla Regione Toscana
• Incontri periodici e frequenti col CSM
PTRIR
dell’ambiente, area della competenza relazionale, area della gestione economica, area
delle abilità sociali, area delle relazioni intra-familiari
• Aree di intervento: descrive la tipologia ed il mix di interventi previsti, con riferimento
alle seguenti categorie: terapia farmacologica, psicoterapia cognitivo-
comportamentale (o altro modello solo se specificamente validato), interventi
psicoeducativi,interventi abilitativi e riabilitativi, interventi di risocializzazione e di rete
per l’inclusione socio-lavorativa
• Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi ivi compresi, quando presenti, gli
operatori di reti informali e del volontariato
• Indicazioni della durata del programma e della frequenza delle verifiche periodiche di
èquipe e con il CSM: aggiornamento dell’andamento del PTRIR con indicazione di date
specifiche
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere
intensivo (SRP1)
-Nella definizione del programma sarà assicurata

l’acquisizione del consenso dell’utente o di chi
ne esercita legittimamente la rappresentanza
e la condivisione delle scelte adottate
- Devono essere indicate le modalità con cui
vengono garantite la continuità terapeutica e
gli interventi in condizioni di emergenze-
urgenze
SRP1 DCA Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico
riabilitativi a carattere intensivo per persone affette da Disturbi del
Comportamento Alimentare
• Per paz con gravi disturbi che necessitano di

monitoraggio quotidiano delle condizioni cliniche
generali, di pasto assistito e di supervisione dopo ogni
pasto.
• Per paz che si trovano nell’impossibilità di prendersi
cura di sè., presentano un’alta conflittualità o
problematiche familiari che non consentono il
trattamento domiciliare, oppure un quadro clinico
stabile che tuttavia necessiti di un percorso riabilitativo
• Durata non inferiore a tre mesi e max 12 mesi
SPR.1-DCA
• Requisiti strutturali: gli stessi
• Organizzativi:
• Personale:
• Medico 10 ore
• Psicologo 20 ore
• Nutrizionista 5 ore
• Dietista 10 ore
• OSS 168 ore
• Tecnico riab/EP/Ter Occup 38
• Fisioterapista 6 ore
• Ore notturne: 1 infermiere +1 OSS
• Piano formazione: criteri specifici, centrata sui disturbi alimentari ( e caratteristiche contro-intuitive: gli
atteggiamenti normalmente presentati da tutti come spingere all’alimentazione il paziente , rassicurare e
commentare sulle forme del corpo sono condizioni che in questi paz possono provocare un peggioramento), sul cibo,
calorie ed alimentazione
• Attività strutturate individuali e di gruppo specifiche per i DCA (lavoro motivazionale, sull’immagine corporea ,
intervento nutrizionale (diario alimentare, pasto assistito, supervisione dopo il pasto), attività motorie di fisioterapia,
attività espressive personalizzate, programma di riabilitazione alimentare, psicoeducazione, programmi motivazionali
alimentari
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti
terapeutico riabilitativi a carattere estensivo (SRP2)
• Vengono accolti paz con compromissione del

funzionamento personale e sociale gravi o di gravità
moderata ma persistenti e invalidanti con tendenza alla
cronicizzazione per i quali si ritengono efficaci trattamenti
terapeutico riabilitativi e di assistenza da attuare in
programmi a media intensità riabilitativa e di più lunga
durata, anche finalizzati a consolidare un funzionamento
adeguato alle risorse personali
• Durata massima 36 mesi, prorogabile per altri 12 mesi
con motivazione scritta e concordata con il CSM di
riferimento
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a
carattere estensivo (SRP2)
Articolata su due livelli di intensità assistenziale:

• SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per
estensivo ed alta intensità assistenziale
(Personale socio sanitario 24 ore)
• SPR.2-B Struttura residenziale psichiatrica per
estensivo e a bassa intensità assistenziale
(Personale socio sanitario 12 ore)
SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico
riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale
Tipologia di offerta:
caratterizzata da programmi a media intensità
riabilitativa che prevedono una attività clinica
di minore intensità ed una maggiore presenza
di attività di riabilitazione
36 mesi, prorogabile di altri 12 mesi
max 12 posti
SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti
terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità
assistenziale
Requisiti strutturali:
• Numero massimo dei posti 12
• Sino a 10 posti si richiedono le caratteristiche delle civili
abitazioni ed una organizzazione interna che garantisca sia gli
spazi e i ritmi delle normale vita quotidiana, sia le specifiche
attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per il
colloquio e per le riunioni
• Collocate preferibilmente in un normale contesto residenziale
• Oltre i 10 posti i requisiti sono quelli indicati nel DPCM
22.12.1989 all.A limitatamente ai criteri 5,7,9 (punti a e b
punto f in relazione alle dimensioni della struttura ), 10.
assistenziale
Requisiti organizzativi
• Medico 8 ore
• Psicologo 5
• Infermiere 42
• OSS 168
• Tec.riab psi/E.P. /Ter.occup 70 ore
• Ore notturne garantita la presenza di un OSS
• Piano di formazione (piano triennale)
• Svolgimento di una riunione settimanale di équipe
multidisciplinare
Piano di Formazione:
• Percorsi formativi multi professionali diretti allo sviluppo delle
competenze per la presa in carico da parte dell’équipe e il lavoro di
gruppo
• Metodologie di formazione orientate a potenziare le competenze di
riflessione nello studio del singolo “Caso” (M&M, Audit clinici, Inter o
Super visione, Psicoeducazione orientata al recovery)
• Metodologie di formazione mirate a sviluppare la riflessione sul
Sistema di cura in particolare in ambito residenziale (Audit
Organizzativo, Ricerca Intervento, Focus Group …)
• Metodologie di formazione orientate all’intervento di comunità
(psicoeducazione) per l’attivazione delle reti sociali formali (Enti
Pubblici, Istituzioni) e Informali (Soggetti sociali, volontariato, circoli
luoghi di aggregazione, famiglie, gruppi di auto-mutuo-aiuto).
SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale
Organizzazione del lavoro:

Governo clinico- linee guida professionali e
percorsi assistenziali
Adottano linee guida e procedure scritte di

consenso professionale
Procedure scritte riferite almeno alle seguenti tematiche:

-Definizione compiti di ogni figura professionale
-Modalità di accoglienza del paziente
-Valutazione clinica e del funzionamento psico-sociale
-Definizione del programma individualizzato
-Criteri per il monitoraggio e la valutazione periodici dei trattamenti
terapeutico-riabilitativi
-Gestione urgenze-emergenze
-Modalità di raccordo con il Dipartimento delle Cure Primarie per garantire
l’assistenza di base ai paz ricoverati nelle struttura
-Modalità e criteri di raccordo con gli altri servizi del DSM, altri servizi
sanitari, i servizi degli enti locali, le cooperative sociali, l’associazionismo,
al fine di programmare le attività di recupero e di inclusione sociale dei
pazienti
assistenziale
• Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di
raggiungere una stabilizzazione clinica
• Interventi strutturati di supporto psicologico e attività di gruppo
• Interventi che prevedono anche il coinvolgimento attivo del paz. nelle
mansioni di vita quotidiana dalla struttura ed in attività riabilitative
• Interventi di risocializzazione (in sede e fuori sede)
• Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del
PTRI
PTRIR
dell’ambiente, area della competenza relazionale, area della gestione economica, area
delle abilità sociali, area delle relazioni intra-familiari
• Aree di intervento: descrive la tipologia ed il mix di interventi previsti, con riferimento
alle seguenti categorie: terapia farmacologica, psicoterapia cognitivo-
comportamentale (o altro modello solo se specificamente validato), interventi
psicoeducativi,interventi abilitativi e riabilitativi, interventi di risocializzazione e di rete
per l’inclusione socio-lavorativa
• Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi ivi compresi, quando presenti, gli
operatori di reti informali e del volontariato
• Indicazioni della durata del programma e della frequenza delle verifiche periodiche di
èquipe e con il CSM: aggiornamento dell’andamento del PTRIR con indicazione di date
specifiche
assistenziale
-Nella definizione del programma sarà assicurata

l’acquisizione del consenso dell’utente o di chi
ne esercita legittimamente la rappresentanza
e la condivisione delle scelte adottate
-Devono essere indicate le modalità con cui
vengono garantite la continuità terapeutica e
gli interventi in condizioni di emergenze-
urgenze
SRP.2-B Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti
terapeutico riabilitativi a carattere estensivo e a bassa
intensità assistenziale
• Tipologia di offerta caratterizzata dall’attuazione di programmi di media
intensità riabilitativa che prevedono attività clinica di minore intensità ed una
maggiore presenza di attività di risocializzazione rispetto a quelle di
riabilitazione
• I pazienti di questa tipologia devono possedere competenze adeguate a
sostenere le normali abilità prevedibili nella quotidianità notturna
• Max 6 pl
• Personale socio sanitario previsto per il solo arco delle 12 ore diurne su sette
giorni alla settimana
• Deve essere possibile a limitati periodi di aumento dell’intensità di assistenza
sulle 24 ore
• Deve essere previsto un protocollo per la gestione delle urgenze notturne
• Durata del programma non superiore a 36 mesi, prorogabile per altri 12 con
motivazione scritta e concordata al CSM di riferimento
Numero complessivo dei locali e spazi in relazione alla popolazione
servita
Numero massimo 6 posti
Caratteristiche delle civili abitazioni ed una organizzazione interna

che garantisca sia gli spazi e i ritmi delle normale vita quotidiana, sia
le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per
il colloquio e per le riunioni
Collocate preferibilmente in un normale contesto residenziale

• Personale
• Medico 3 ore
• Psicologo 3 ore
• Oss 84 ore
• Tec.riab/E.P. /Ter occ 36 ore
• Formazione idem
• Piano formazione idem
• Organizzazione del lavoro (procedure scritte) idem
• PTRIR idem
terapeutico riabilitativi a carattere estensivo e bassa intensità
assistenziale
• Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di raggiungere
una stabilizzazione clinica
• Interventi strutturati di supporto psicologico e attività di gruppo
• Interventi che prevedono anche il coinvolgimento attivo del paz. nelle mansioni
di vita quotidiana dalla struttura ed in attività riabilitative
• La predisposizione di un protocollo per la gestione di eventuali urgenze
notturne
• Monitoraggio dell’ attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e
partecipazione a programmi di valutazione dell’efficacia promossi dalla Regione
Toscana
Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio
riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale (SRP3)
Strutture che accolgono pazienti non assistibili nel proprio contesto familiare e con quadri
variabili di autosufficienza e di compromissione del funzionamento personale e sociale ,
per i quali risultano efficaci interventi da attuare in programmi a bassa intensità
riabilitativa con prevalenza di attività di assistenza e risocializzazione.
In base al livello di non autosufficienza e dei conseguenti bisogni sanitari e socio-
assistenziali si individuano tre tipologie di struttura:
• Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle
24 ore giornaliere (SPR.3.1) (personale sulle 24 ore)
• Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle
12 ore giornaliere (SPR.3.2) (personale sulle 12 ore)
• Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale a
fasce orarie (SPR.3.3)
• Durata max del programma 36 mesi , prorogabile con motivazione scritta e concordata
con il CSM di riferimento, sulla base del PTRIR in coerenza col PTRIG
Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle 24 ore giornaliere (SPR.3.1) (personale
sulle 24 ore)
• Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che presentano

prevalentemente bisogni nell’area del supporto e della riabilitazione di
mantenimento , più che in quella terapeutica specifica della patologia; sono
portatori di marcata compromissione persistente nella cura di sé e
dell’ambiente, nella competenza relazionale, gestione economica ed abilità
sociali; non sono in grado di gestirsi da soli anche solo per alcune ore;
dimostrano incompetenza nella gestione di imprevisti o di emergenze (da cui
l’indicazione per l’assistenza nelle 24 ore giornaliere)
• Numero max posti 10
• Caratteristiche delle civili abitazioni ed organizzazione interna che garantisca
i ritmi della normale vita quotidiana, sia per le specifiche attività sanitarie,
con spazi dedicati per il personale per il colloquio e per le riunioni
• Collocate preferibilmente in normale contesto residenziale urbano in modo
da agevolare processi di socializzazione
Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle 24 ore giornaliere (SPR.3.1) (personale
sulle 24 ore)
• Dotazione minima di personale per 10 paz, sulle 24 ore:

• Medico 3 ore
• OSS 168 ore
• Tec.riab/EP/Ter.occ. 42 ore
• Formazione
• Organizzazione del lavoro
• Procedure scritte
• PTRIR -PTRIG
SRP.3.1 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti
socio riabilitativi con personale sulle 24 ore giornaliere
• Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di
raggiungere una stabilizzazione clinica
• Attività riabilitative non necessariamente strutturate; prevalgono le attività
di assistenza erogati direttamente dal personale mentre il coinvolgimento
attivo del paz. nelle mansioni di vita quotidiana della struttura è previsto in
misura minore
SRP.3.2 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi
con personale sulle 12 ore giornaliere
• Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che presentano

prevalentemente bisogni nell’area del supporto e della riabilitazione di
mantenimento , più che in quella terapeutica specifica della patologia;
possono essere presenti livelli anche differenti di disabilità nella cura di
sé/ambiente, competenza relazionale, gestione economica ed abilità
sociali ma compatibili con una assistenza garantita nelle 12 ore diurne
• Numero max posti 8
• Caratteristiche delle civili abitazioni ed organizzazione interna che
garantisca i ritmi della normale vita quotidiana, sia per le specifiche
attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale per il colloquio e
per le riunioni
• Collocate preferibilmente in normale contesto residenziale urbano in
modo da agevolare processi di socializzazione
SRP.3.2 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi
con personale sulle 12 ore giornaliere
• Organizzazione:
• Per la assistenza e la gestione di n 8 pazienti è necessaria la
presenza di personale socio-sanitario sulle 12 ore con la
seguente dotazione minima
• Medico 2 ore
• OSS 84 ore
• Tec riab/EP/ Ter.Occ. 20 ore
• Formazione
• PTRIR
socio riabilitativi con personale sulle 12 ore giornaliere
• Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al
fine di raggiungere una stabilizzazione clinica
• La predisposizione di un protocollo per la gestione di
eventuali urgenze notturne
• Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento
obiettivi del PTRI
• Monitoraggio dell’ attività attraverso la cartella clinica
informatizzata regionale e partecipazione a programmi di
valutazione dell’efficacia promossi dalla Regione Toscana
socio riabilitativi con personale a fasce orarie
• Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che provengono

prevalentemente ma non esclusivamente da una pregressa
esperienza in strutture socio riabilitative con personale sulle 24 o 12
ore conclusasi positivamente. Presentano bisogni riabilitativi
prevalentemente orientati alla supervisione nella pianificazione e
nella verifica delle attività della vita quotidiana con possibilità di
godere, in modo mirato, di periodi di affiancamento personalizzato a
supporto delle competenze acquisite, che richiedono una assistenza
garantita solo in alcune fasce diurne
• la tipologia di offerta è caratterizzata dall’attuazione di programmi a
bassa intensità riabilitativa, con prevalenza di attività di supervisione
e risocializzazione
• Max 6 posti
• Caratteristiche delle civili abitazioni ed
organizzazione interna che garantisca i ritmi
della normale vita quotidiana, sia per le
specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati
per il personale per il colloquio e per le riunioni
• Collocate preferibilmente in normale contesto
residenziale urbano in modo da agevolare
processi di socializzazione
• Per l’assistenza e la gestione di un nucleo di 6 pazienti è

necessaria la presenza di personale socio sanitario a fasce
orarie con la seguente dotazione minima
• Medico 1 ora
• Infermieri 7 ore
• OSS 28 ore
• Tecn. Riab./ E.P./Ter occ. 8
• Formazione
• Organizzazione del lavoro
• Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di raggiungere una
stabilizzazione clinica
• Attività di risocializzazione in raccordo con la rete sociale ed il coinvolgimento attivo del
paziente nella gestione delle attività quotidiane della struttura
• Attività di supervisione della gestione del quotidiano e la predisposizione di un
protocollo per la gestione delle urgenze notturne
• Monitoraggio dell’ attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e
partecipazione a programmi di valutazione dell’efficacia promossi dalla Regione Toscana
• Deve essere documentato un PTRI in coerenza con il PTRIG (PTRIR), con date di verifica.
• Consenso dell’utente e condivisione delle scelte
• Devono essere indicate le modalità con cui vengono garantite la continuità terapeutica e
gli interventi in condizioni di emergenza-urgenza

Linee Indirizzo SR Psichiatriche (Garuglieri)

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Le linee di indirizzo per le strutture

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-Nella definizione del programma sarà assicurata

Numero massimo 6 posti

Caratteristiche delle civili abitazioni ed una organizzazione interna

Collocate preferibilmente in un normale contesto residenziale

• Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che presentano

• Dotazione minima di personale per 10 paz, sulle 24 ore:

• Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che presentano

• Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che provengono

• Per l’assistenza e la gestione di un nucleo di 6 pazienti è

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