AL DIRETTORE DELL’ISTITUTO SUPERIORE DI STUDI MUSICALI “G.

PAISIELLO”
VIA DUOMO, 276 - 74100 TARANTO

Oggetto: Richiesta certificato

(Parte riservata al genitore dell’allievo MINORENNE)

Il/La sottoscritto/a__________________________________ _________________________________

(Cognome) (Nome)
genitore dell’allievo/a minorenne _____________________________ __________________________
(Cognome) (Nome)
nato/a ____________________________________________ Pr. ______ il ____________________

residente a ______________________________________________________________ Pr._______

via _______________________________________ n. ______ tel. ____________________________

(parte riservata all’allievo MAGGIORENNE)

Scavone Liborio
Il/La sottoscritto/a__________________________________ __________________________________
(Cognome) (Nome)
Taranto
allievo maggiorenne nato a ______________________________________ Ta
Pr.___________________
13/08/1978 Taranto
il _____________residente a _____________________________________________ Pr.__________ Ta
Catania
via _______________________________________ 9 tel. ____________________________
n. ______ 3403973922

2012 2013
Frequentante per l’anno accademico ______/______ presso codesto Istituto Musicale la
Violino solo nel 900 II livello Interno
Scuola di __________________________________allievo ______________anno di corso_______
2012/13

(Indicare lo strumento studiato) (Interno/Esterno)

CHIEDE
1
Il rilascio in carta semplice di n° ____certificato/i di:

ISCRIZIONE

FREQUENZA

✔ ESAMI SOSTENUTI

ALTRO: _________________________________________________________________
Per riconoscimento CFA presso altra Istituzione
Per uso: ________________________________________________________________________

11/11/2020
Taranto ______________________ Scavone Liborio
Firma ___________________________

________________________________________________________________________________________________
Si ricorda che, ai sensi e per gli effetti dell’art.15, L.12/11/2011, n.183, è vietato fornire certificati a privati
per la Pubblica Amministrazione (o per privati gestori di pubblici servizi).