Luogo e Data...........

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………

nato/a a ………………………….. prov. ……. il ……….…………..

e residente a ………………. prov. ……….

in via ………………………………………n.ro………………

Codice fiscale ……………………………………………………………………

DICHIARA

di aver ricevuto in data odierna

dal/la signor/a…………………………………………………

nato/a a ………………………………….. prov. …………. il …………….……..

e residente a ……………. prov. ……….

in via …………………………………n.ro.......…

Codice fiscale ……………………………………………………

l’importo pari a euro…………………………………

Il pagamento è avvenuto …..........(specificare se in contanti, tramite bonifico,

assegno...)

a parziale pagamento di quanto dovuto e risultante dalla scrittura privata

sottoscritta dalle parti in data………. . L'importo restante, pari a ….

sarà pagato entro il …........

Data ………………………. Firma…………………………