Spett.

le COMUNE DI CHIARAVALLE
Piazza Risorgimento, 11
60033 Chiaravalle (AN)

Dichiarazione sostitutiva
(ex art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)

Oggetto: Lavoro/servizio/fornitura: _________________________________________________________________

________________________________________________________ C.I.G. n. __________________

Il/la sottoscritto/la Michele Pirani nato/a Ancona il 31/07/1984 e residente in Osimo, Via Molino Mensa 76/A nella sua
qualità di:

o titolare o legale rappresentante o procuratore (come da procura che si allega in copia conforme)

della ditta ___________________________________ con sede in ________________________ Cap _______

Provincia ________ via _____________________________________________________________ n. __________
codice fiscale PRNMHL84L31A271S partita Iva ____________________________________
Tel. 3287799898 Fax ________________ E. Mail piranimichele1984@gmail.com

consapevole della decadenza dei benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o
contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

1. che la ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _____________ ed attesta i seguenti
dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di
appartenenza):
 che la specifica attività risulta essere la seguente _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 numero di iscrizione _____________________
 data di iscrizione _____________________
 forma giuridica _____________________
 organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, esatte generalità, nonché poteri
loro conferiti):
 il sig. ______________________________________________ nato a __________________________ (___)
il __/__/__ e residente a _______________________________ (___) via _________________, __ cap. ____
c.f. _________________________ in qualità di _________________________________________________
 il sig. ______________________________________________ nato a __________________________ (___)
il __/__/__ e residente a _______________________________ (___) via _________________, __ cap. ____
c.f. _________________________ in qualità di _________________________________________________

2. Che nei confronti della ditta, del sottoscritto titolare/legale rappresentante, dei soggetti 1) attualmente in carica e nei
confronti dei soggetti1) cessati dalla carica nell’anno antecedente la presente dichiarazione, non sussiste alcuna
delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento ed esecuzione di lavori, forniture e
servizi di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.2)
1)
soggetti come tutti specificati ai sensi del 3° comma dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.
2)
In subordine, per quanto previsto dal 3 comma dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, detti soggetti dovranno rendere singolarmente le
proprie dichiarazioni circa il possesso dei necessari requisiti di ordine generale previsti dal medesimo articolo.

Timbro e Firma del titolare o del legale rappresentante

Data 24/06/2021
______________________________________

Alla presente dichiarazione si allega copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità (o di un documento di riconoscimento equipollente) del dichiarante
(art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000)

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13-14 Reg. UE 2016/679

La procedura di dichiarazione di cui sopra comporta il trattamento dei dati personali degli istanti da parte del Comune di Chiaravalle. Tale
trattamento è finalizzato allo svolgimento del relativo procedimento amministrativo, nell'ambito delle attività che il Comune predispone nell'interesse
pubblico, anche rilevante, e nell'esercizio dei pubblici poteri. Il trattamento è effettuato con modalità manuali e  informatiche. Il conferimento dei dati
è obbligatorio per lo svolgimento del procedimento amministrativo e il mancato conferimento comporta l’impossibilità di realizzare l’istruttoria
necessaria. I dati raccolti sono quelli da Voi forniti con il presente modulo e saranno elaborati dal personale del Comune, che agisce sulla base di
specifiche istruzioni.
I vostri dati possono essere comunicati all’esterno a soggetti nominati responsabili del trattamento per svolgere il servizio e ai soggetti che ne abbiano
interesse ai sensi della Legge 241/1990 e s.m.i. e per l’adempimento degli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte
delle pubbliche amministrazioni ai sensi del D. Lgs. 33/2013. I vostri dati possono essere comunicati ad altre amministrazioni così come previsto
dalle normative in vigore, anche a tutela dell’Ente, oltreché alla Tesoreria Comunale. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui agli artt. 15 e ss. del
Reg. UE 679/2016, ivi compreso il diritto di proporre reclamo innanzi all’Autorità Garante (info: www.garanteprivacy.it).
Il Comune è il titolare del trattamento dei dati. L'informativa completa e i dati di contatto del RPD sono disponibili nel sito del Comune o presso gli
appositi uffici.