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Pili 23.10.

2020

ICTUS

➟ Tipologie. L'ictus è un insulto cerebrovascolare che può essere


ischemico o emorragico. La forma ischemica è quella più frequente, ha
un'incidenza dell'80% ed è determinata da una sofferenza intrinseca delle
pareti arteriose, resa più probabile dalle patologie dell'anziano come
l'arteriosclerosi. L'arteriosclerosi è una patologia cronica che riducendo
l'elasticità della pareti del vaso e calcificandole, determina un fattore di
rischio importante per il danneggiamento dei vari strati, inoltre il deposito
di materiale lipidico riduce il lume vasale aumentando la pressione nei
punti di strozzamento dei vasi. Tutto questo può portare al distacco del
trombo o dell'embolo (la differenza tra trombo e embolo è la natura della
sostanza di cui sono composti, il trombo è sempre di natura sanguigna,
l'embolo può essere lipidi/cristalli etc.) che va in circolo e si ferma dove
c'è una diramazione o riduzione di calibro ulteriore dei vasi occludendoli
e causando una sofferenza del tessuto cerebrale circostante. Avremo
dunque la “triade” dell'ischemia: riduzione di flusso, anossia e necrosi
(morte del tessuto).
La forma emorragica riguarda il 15-20% dei casi e ha di solito una
maggiore severità sia nella prognosi che nella possibilità di sopravvivenza
(parliamo di infarcimento rosso).

➟ Epidemiologia. L'ictus ha un alto grado di mortalità è infatti la terza causa di morte al mondo dopo
cause cardiovascolari e neoplastiche (il 10-12% di decessi per anno), ma è addirittura la principale causa di
invalidità nel mondo, con 200mila casi l'anno stimati nella popolazione italiana, di cui il 20% sono recidive. E'
un fenomeno in costante crescita per via dell'età media sempre più alta e del benessere sociale che influisce
negativamente per abitudini di vita, alimentazione, fumo, stress etc. C'è però da dire che al tempo stesso sta
diminuendo il tasso di mortalità nella patologia acuta, significa che si sopravvive di più grazie alla maggiore
prevenzione e alle migliori tecniche mediche.

➟ Le fasi.
1) Fase acuta (diaschisi)
2) Fase di incremento funzionale
3) Fase di stabilizzazione degli esiti
La fase di diaschisi è caratterizzata da un'assenza di qualsiasi manifestazione morbosa, è un momento di
empasse tra ciò che è stato l'acuzie e ciò che avverrà nel recupero.
Successivamente, grazie alla capacità plastica del cervello, abbiamo un incremento funzionale con una
ricomparsa di attività motorie che possono più o meno essere compromesse da una paralisi di movimento o
da un'alterazione del tono muscolare, tutto ciò è un meccanismo di compenso dove il cervello cerca di
sostituire ciò che non c'è più. In questa fase possiamo avere risposte patologiche prepotenti che rendono il
movimento molto difficile, afinalistico, antieconomico.
Nella fase di stabilizzazione degli esiti (che non esiste in realtà in termini neurologici ma che serve a noi
per fare una classificazione) classicamente si considera l'impossibilità per il paziente di recuperare nel futuro,
stabilizzando determinate condizioni che lo accompagneranno per il resto dei suoi giorni. Questo però è
stato messo in discussione, poiché se normalmente si guarda all'anno, o anno e mezzo per decretare il
recupero funzionale di un paziente, si è scoperto che in alcuni casi anche dopo cinque o sei anni si continua a
recuperare. Bisogna dunque essere molto diffidenti verso quest'ultima fase di stabilizzazione, senza
rinunciare a raggiungere certi risultati.

➟ Prevenzione e precedenza. Al momento acuto dello stroke (termine anglosassone per ictus)
dobbiamo preoccuparci dell'urgenza nell'atto terapeutico e della presa in carico (occuparsi prima) tramite
due processi: prevenzione e precedenza.
La prevenzione è alla base di ogni processo assistenziale (ndr. Il processo assistenziale è composto da
prevenzione, cura e riabilitazione) e si rivolge alle complicanze sistemiche, generali e motorie determinate ad
esempio dall'immobilità prolungata causata da molteplici condizioni patologiche. Tra le varie correlazioni
individuate da differenti autori tra immobilità prolungata e le complicanze motorie, è stata riconosciuta la
responsabilità dell'immobilità prolungata nel provocare contratture da retrazione e spalla dolorosa.
La precedenza è l'anticipazione di quelle reazioni patologiche e di quei meccanismi di compenso che
vengono a instaurarsi dopo il fattore lesivo e che vanno a interferire ulteriormente sul deficit funzionale del
paziente. Sono fattori fluttuanti, mai statici, ma che tendono a rendere più severo il quadro clinico, e sono ad
esempio la spasticità e l'intensità delle risposte riflesse. Dobbiamo dunque, in termini di precedenza e di
sviluppo di un processo di recupero, preparare quegli elementi che ci aiuteranno a ottenere una risposta
globale nella gestione motoria, ad esempio grazie al passaggio logico cranio-caudale e prossimo-distale.

➟ Allineamento posturale.

- A cosa serve l'allineamento posturale? In una fase acuta dovremo posizionare il paziente emiplegico in
maniera preventiva, cercando di contenere i possibili effetti negativi di un'immobilità prolungata.
L'allineamento posturale è fondamentale per evitare ulcere da decubito, che causano ischemia-anossia-
necrosi di una porzione limitata del corpo che è stata soggetta a una pressione costante sul materasso. Per
questa ragione i pazienti vanno mobilizzati trasferendoli sui vari decubiti con una frequenza determinata da
vari fattori di rischio come l'età del paziente, l'obesità, il sesso (femminile più predisposto) o patologie
metaboliche come il diabete. Oltre ai fattori di rischio intrinseci ci sono anche quelli estrinseci come un
materasso troppo duro (non ad aria o acqua a pressione variabile), o lenzuola tese male.

- Cosa si faceva prima? Ciò che avveniva in passato (slide sotto) è che si metteva il paziente o supino o
laterale per via dell'idea che il paziente non dovesse semplicemente soccombere più di un tot di tempo sullo
stesso lato e si sceglievano determinate posizioni sulla base del fatto che c'era un timore ingiustificato verso
le reazioni patologiche che il paziente avrebbe potuto sviluppare nel tempo. Dunque veniva messo supino
con una serie di cuscini posizionati sotto la spalla, per non mettere il gomito completamente esteso, con il
bacino sostenuto da una parte di guanciale, un altro rotolo sotto il cavo popliteo e un altro sotto la pianta
del piede per tenere la tibiotarsica a 90°; anche nel decubito laterale era tutto modicamente flesso piuttosto
che esteso o completamente flesso. Tutto ciò veniva fatto nell'idea di non esasperare le tensioni muscolari,
ottenendo un atteggiamento parziale dove si cercava di escludere il rischio di una reazione abnorme allo
stiramento (si evitava insomma di eccitare il fuso neuromuscolare e di attivare le risposte patologiche).

- Perché era sbagliato? La prima considerazione da fare riguardo a questi vecchi posizionamenti è che la
preoccupazione era inadeguata dal momento che il paziente in fase acuta non ha nessuna risposta
patologica. La seconda considerazione è che questi cauti posizionamenti non facessero mai variare le
lunghezze della muscolatura, perché ad esempio la flessione di anca su flessione di ginocchio manteneva
sempre la stessa tensione muscolare. Riguardo a questo secondo punto dobbiamo ricordare che l'elasticità
muscolare permette al muscolo di conservare una certa memoria, di avere dunque la consapevolezza di una
possibilità di potenziale motorio che lo può far passare da allungamento a accorciamento. Di conseguenza
un muscolo che conserva la sua elasticità è un muscolo che attraverso un certo grado di lunghezza può
accorciarsi. Differenti studi riconoscono che mantenere le lunghezze di un muscolo e conservare il suo grado
di elasticità, evita le modificazioni visco-elastiche e la precipitazione/trasformazione in tessuto connettivo,
aiuta quindi il muscolo a conservare la caratteristica biologica della fibra e evitare che si trasformi in tessuto
connettivo anelastico. Tutto ciò è rafforzato dal fatto che da un punto di vista meccanico il muscolo può
accorciarsi solo se parte da un certo grado di lunghezza, e da un punto di vista neurofisiologico (studiato con
risonanze magnetiche funzionali) la muscolatura posta in allungamento attiva precocemente ed
elettivamente l'area centrale motoria corrispondente.

Quali sono quindi i criteri e i concetti che stanno alla base di un allineamento posturale oggi? Devono esserci
dei criteri nella messa in tensione della muscolatura: criteri mirati, selettivi e specifici.
Il criterio deve essere mirato a raggiungere una reale ed efficace tensione muscolare tenendo conto
dell'assetto anatomo-chinesiologico del muscolo, dunque definendo non solo origini e inserzioni ma anche
la sua funzione, e deve essere specifico considerando che la muscolatura che riduce precocemente il suo
stato di lunghezza reagirà maggiormente alla tensione in senso patologico.

{Focus su tono, piramidale, extrapiramidale e muscoli antigravitari. Il tono serve a resistere all'impegno
antigravitario e a farci trovare sempre pronti per reagire velocemente, ad esempio tramite le famose risposte
automatiche posturali di difesa: se io dovessi mettere in moto un movimento senza avere una predisposizione a
farlo (senza avere il tono) ci impiegherei molto più tempo. Se si parla di disturbo del tono ogni patologia ha
un'espressione patologica differente, ad esempio sia nel paziente extrapiramidale che in quello piramidale
abbiamo un'alterazione del tono ma la differenza sta nella sua distribuzione. Nell'extrapiramidale, come il
Parkinson, sono coinvolti nell'ipertono sia antagonisti che agonisti (fenomeno del tubo di piombo e troclea
dentata), con una sottile differenza nell'assetto antigravitario che è più colpito, ma è un'inezia. Nell'ipertono
piramidale invece, quindi anche l'emiplegico, sono coinvolti solo i muscoli antigravitari, ossia tutti quei
muscoli che si attivano nella reazione alla pressione costante che ci schiaccia verso la superficie terrestre e che
ci consentono di rimanere eretti.
A livello degli arti superiori il muscolo antigravitario per eccellenza è il bicipite brachiale. La gravità
nell'immobilità prolungata incide negativamente: gli estensori adduttori intrarotatori sono già predisposti ad un
accorciamento e hanno in caso di immobilità un ruolo assoluto nel determinare una risposta patologica nei
muscoli antigravitari.}

Qual è il giusto allineamento?

(slide sopra) Se l'obiettivo è allungare il quadricipite in tutta la sua funzione (estensione ginocchio e
flessione anca) dovrò sia estendere l'anca che flettere il ginocchio a una lunghezza che sia di conservazione,
non recupero, altrimenti fletterei di più il ginocchio ad esempio. Perché una tavola di legno e non dei cuscini?
Prima si pensava che le superfici rigide causassero reazioni patologiche, ma nel periodo limitato alla fase
acuta rischio di impoverire la capacità mnemonica dei propriocettori sotto la pianta del piede infatti le
nostre reazioni posturali antigravitarie avvengono in un processo bottom-up. Questi recettori sono causa di
risposte patologiche da eretto con la fuga del piede verso l'interno (supinazione ed estensione), se prima si
pensava che fosse solamente un'attivazione ipertonica, ora sappiamo che ha anche un'origine extratonica
derivante dall'assetto posturale, devo quindi lavorare anche sulla conservazione del sistema propriocettivo.
L'arto superiore anziché essere appoggiato a un cuscino viene portato contro gravità, flesso (poiché
estensoria prevale), con flessione di gomito e extrarotazione di spalla, inverto quindi quelle condizioni
che lo vedono succube di un assetto antigravitario sfavorevole.

A livello degli arti inferiori ischiocrurali e quadricipite sono entrambi antigravitari poiché sinergizzandosi
lavorano in maniera differenziata (piuttosto che facendo singolarmente ogni singola funzione). Non posso
quindi flettere anca e ginocchio e immaginare di allungare quadricipite e ischiocrurali, dovrò farlo uno alla
volta secondo il criterio di selezione rivolgendomi di volta in volta al gruppo muscolare in questione.
Per evitare la comparsa di piaghe da decubito (soprattutto su sacro, scapole, nuca, malleoli etc.) posso
utilizzare lo stesso assetto posturale in diverse posizioni antigravitarie, mantenendo comunque il
rapporto tra angoli e lunghezze uguale.

Per aumentare il grado di extrarotazione della spalla nella seconda immagine metto uno spessore sul
cuscino, il capo in questa posizione deve essere rivolto verso l'arto flesso per via di un discorso di riflessi
tonico-simmetrici e asimmetrici del capo.
{Focus sui riflessi tonico-simmetrici e asimmetrici.
Così come l'opistotono è una risposta patologica
mesencefalica, così riconosciamo come determinate
risposte patologiche richiamano l'evoluzione
ontogenetica del bambino neonatale, specialmente per
quanto riguarda i movimenti rotatori del capo.
Quando al bambino viene ruotato il capo da una
parte, automaticamente questo flette l'arto superiore
dal lato nucale, mentre estende quello facciale. Viene
chiamato riflesso dello schermidore e consente
movimenti dissociati tra arto e capo e si tratta di un rifletto tonico
asimmetrico.
I riflessi tonici simmetrici del capo sono reazioni dovute a componenti
flessorie ed estensorie del capo e possiamo fare riferimento al caso del “gatto
decerebrato”, per cui una volta che aveva lesionato il mesencefalo non moriva
poiché poteva ancora alimentarsi, ma per avvicinarsi alla pappa fletteva il capo
e le zampe anteriori insieme, e per deglutire estendeva il capo e le zampe
anteriori. Anche l'opistotono ha un'estensione del capo coniugata all'estensione
degli arti superiori sia a livello di spalla che di gomito. Mentre la flessione del
capo vede gli arti superiori flettersi in un atteggiamento di protezione.} Per
interrompere questo circuito perverso, anche se il paziente non è mesencefalico, da un punto di vista igienico
sanitario è importante che durante la rotazione ci sia un movimento estensorio dell'arto nucale, e flessorio di
quello facciale, così rompiamo l'atteggiamento congiunto.

Possiamo infine allungare gli ischiocrurali flettendo l'anca ed estendendo il ginocchio. (slide sotto)
Posso variare la postura allungando gli ischiocrurali dalla posizione seduta (foto sotto), e ciò non ci serve
tanto per ricostruire la condizione del tronco, ma quanto per avere la possibilità di variare decubito. Ma
abbiamo anche un altro vantaggio legato all'arto superiore: questo è poggiato alla superficie del letto con la
mano aperta, polso esteso, gomito esteso, spalla che non è attiva nella risposta che si avrebbe nell'appoggio
ma con un movimento anticipatorio di depressione posteriore. Questo rapporto degli arti superiori è
fondamentale fin dalle prime fasi per mantenere in un adeguato stato di allungamento sia i flessori del carpo
e delle dita, sia il tricipite nella sua doppia componente (estensione di spalla e di gomito). Un assetto
antigravitario produce nell'emiplegico un arto esteso, abdotto e intraruotato, dunque possiamo creare una
condizione dove possiamo poggiare la mano con spalla e gomito estesi; anche se la depressione posteriore
di spalla non è attiva, diamo comunque un segnale corticale nel mantenere le lunghezze muscolari (per il
discorso della corteccia motoria che si attiva quando viene effettuata una lunghezza).

➟ Spalla dolorosa.

Epidemiologia. E' un fenomeno patologico correlato all'emiplegia che si può presentare fin dalla fase acuta,
ma non solo, va quindi inquadrato in un'ottica di prevenzione. Uno studio multicentrico del 2006 distribuito
su un numero considerevole di centri di arruolamento di questa condizione morbosa ci ha dato un dato
epidemiologico inquietante, poiché l'Hemiplegic Shoulder Pain Syndrome si presenta con un'incidenza che
va dal 5 all'84% dei pazienti, ciò significa che nel complesso il dato è insignificante e non apprezzabile. Ciò
dunque può dipendere dall'importanza della conoscenza e della prevenzione di questo fattore, con uno
scarto che riguarda la predisposizione individuale su problemi pregressi o concomitanti la patologia.

Che cos'è la spalla dolorosa? Ciò che si apprezza per prima cosa nella spalla dolorosa è la diastasi (slide
sopra, vediamo anche il capo lungo del bicipite che tiene in tensione l'omero), ossia un allontanamento dei
due capi articolari, che alcuni chiamano sublussazione anche se tale termine non viene accettato dagli
ortopedici.
Le cause sono molteplici:
-La testa dell'omero e la glena si allontanano magari per via di un minor tono della cuffia dei rotatori e
anche per l'effetto della gravità. {---> ATTENZIONE! All'esame chiede se questo è il fattore determinante la
spalla dolorosa e la risposta è NO perché il fattore ipotonico che giustifica l'allontanamento è evidente durante
la fase acuta, ma il paziente in questa fase è allettato e non subisce la gravità, la subisce infatti in un'azione
perpendicolare alla sua posizione supina-prona-laterale. Non c'è questo distacco gleno-omerale che possa
produrre la tensione su capsula, legamenti etc., quindi è sicuramente un fattore presente ma non è
DIRETTAMENTE RESPONSABILE a meno che non lo teniamo in piedi a tutti i costi, con lo standing e la
verticalizzazione precoce.}
- Potrebbe essere a seguito di una trazione degli arti superiori durante il nursing e i cambi di posizione a
letto da parte di personale poco istruito.
- Potrebbe essere uno scorretto posizionamento a letto in fase acuta, senza tenere conto di quei gruppi
muscolari che prevalgono su altri tendendo all'accorciamento, e trascinandoli nella progressiva retrazione.
- Potrebbero essere alterazioni morfologiche strutturali da non uso (retrazioni, contratture), che si
associano al punto sopra.
- Oppure altre cause come esiti pregressi di fratture, periartriti etc.

Quali sono le conseguenze della spalla dolorosa? Si innesca in ogni caso un circuito autoriverberante del
dolore che produce impotenza funzionale, che a sua volta crea limitazione funzionale. Se non muovo
l'arto da allettato limito la capacità di un'articolazione di svolgere la propria funzione di leva, e questo
porterà a dolore, ma se ho dolore si crea quel circolo vizioso che non si arresta e crea un effetto a cascata. Le
conseguenze di questo circuito vizioso dolorifico sono un aumento dell'ipertono (l'ipertono infatti non è
stabile ma fluttuante e dipendente da tre variabili: dolore, sforzo – non fatica -, e paura) e la sinergia
patologica (reazioni patologiche stereotipate afinalistiche, non quindi una sinergia che aiuta a sostenere la
marcia nella fase portante, ma un disturbo del controllo motorio). A questo punto si comprende come la
prevenzione della spalla dolorosa acquisti un valore assoluto, non tanto per evitare il dolore fine a sé stesso,
ma perché il tono muscolare attivato dal dolore, esprimendosi attraverso reazioni patologiche condiziona e
interferisce il recupero funzionale.

Qual è il recupero funzionale della spalla dolorosa? Il recupero funzionale non è solamente motorio, ma è una
capacità espressa ad esempio dalla mano, e siccome la spalla è l'elemento più prossimo al tronco, se ci
minacciano l'elemento fondamentale su cui si struttura il recupero, perdo la possibilità di una progressione
del recupero. Dunque la spalla non è importante solo per la fase acuta, ma anche perché minaccia la
ricostruzione funzionale di ciò che viene dopo.
La prevenzione ci suggerisce di mantenere libere le articolazioni scapolo-omerale e scapolo-toracica
soprattutto. Vi è un rapporto indissolubile tra articolzione scapolo-omerale e scapolo-toracica, e gli
estensori intraruotatori, che tendono a retrarsi e avere la meglio sugli antigravitari, rischiano di non farci
uscire dal circolo vizioso di cui sopra.
Non è la mobilizzazione passiva ad aiutarci a prevenire la spalla dolorosa, quanto più i movimenti
prossimali, dobbiamo cercare di rivolgerci a quel quadrante che appartiene al tronco e che dovrà innescare il
processo di recupero tramite la stabilizzazione dell'arto, ridando così equilibrio a una condizione patologica.
Recuperare gli equilibri significa andare a valutare e riguadagnare lunghezza sugli elementi che tendono a
essere accorciati.
L'uso del ghiaccio è qualcosa che non ha nulla di preventivo ma è utile nell'interferire con il circolo vizioso
del dolore perché ha proprietà che non si possono confrontare con nessun altro mezzo fisico che produce
freddo, non solo dal punto di vista antalgico, ma anche per la sua proprietà di alzare la soglia di eccitabilità
della fibra dolorifica e abbassare la soglia di attivazione della contrazione muscolare (non è un attivatore
della contrazione, ma ha la capacità di conservare l'impegno muscolare nel tempo). E' bene ricordare che il
ghiaccio porta il grado di temperatura sottocutaneo a 5°C.
Per contenere la diastasi, soprattutto esistendo dei ritardi nel recupero completo del tono muscolare, si
ricorre di solito a un tutore (slide sotto), che va dal semplice reggibraccio a tutori molto più raffinati.
Tuttavia il tutore ha numerosissime controindicazioni e scarsa efficacia: aumenta il carico sul tratto
cervicale specie se le fasce non vengono messe in diagonale sull'arto con il rischio di danneggiare la
colonna, riduce l'input propriocettivo che è responsabile di reazioni patologiche {ATTENZIONE, non devo
proteggere da un rischio di reazione patologica o evitare che avvenga, devo piuttosto ordinarla, condizionarla
attraverso meccanismi futuribili}, gli fa escludere l'arto dal campo visivo*, limita ogni iniziativa motoria
{Non è vero che il paziente in questa fase non ha iniziativa motoria, perché se è vero che non utilizza l'arto
colpito, il tronco svolgendo un'azione condivisa con entrambe le parti, se non compensa, è un elemento che dà
già le prime risposte. Durante il cambio di posizione come alzarsi da una sedia di solito c'è un'attivazione della
spalla che va indietro, una flessione di gomito etc. Se lego il paziente non creo la possibilità di organizzarsi
come azione condivisa tra i due arti.}, crea un problema nel circolo di ritorno con stasi venosa e linfatica
creando edema {L'edema da stasi tipico dell'allettamento è un non drenaggio dei liquidi che tendono a
concentrarsi creando stasi e conseguente pressione sui vasi che alterano la loro circolazione}, accentua la
risposta sinergica patologica {L'arto rimane intraruotato e appiccato al corpo}. Inoltre, cosa ancora più
importante, è che risulta inefficace nel contenimento della diastasi, non avvicina davvero la testa dell'omero
alla glena, sostiene l'arto e frena una caduta, impedisce che vada più giù, ma non ha una forze uguale e
contraria a quella di una gravità sufficiente ad avvicinare i due capi articolari.

{*FOCUS su emisomatoagnosia e neglet: il paziente emiplegico ha un bagaglio di sintomatologia molto


ricco, tra cui paralisi del movimento su un emilato, alterazione del tono muscolare in iper, disturbi di sensibilità
cinestesica ed esterocettiva, problemi di linguaggio venendo lesi i centri deputati al controllo del linguaggio che
si trovano nel'emisfero sinistro circonvoluzione frontale ascendente – che nel mancinismo è invertito – con
conseguente afasia e disartria, afasia motoria di Broca e sensitiva di Wernicke, quasi mai pure, ma sempre
presenti entrambe in diversa concentrazione, problemi di disfagia, sfinterici, incontinenza, ritenzione fecale e
vescicale, ma anche problemi alla vista. Infatti così come il paziente è asimmetrico nella gestione del controllo
motorio di un emilato, così esiste anche l'emianopsia, significa che il paziente ha un campo visivo diviso a
metà. La prova che fanno i neurologi in questo caso per verificare la struttura del campo visivo e la sua
riduzione è mettere una penna facendola partire da un punto dove non potrebbe vederla e chiedergli quando la
vede mano a mano che si avvicina al centro. In una condizione normale la vedo sui 170° circa, ma ci sono
pazienti che la vedono a 90° perché hanno questo problema di scotomizzare il campo visivo. Non sono sintomi
espressi sempre nello stesso modo, ma ci sono modulazioni che creano il caso clinico. L'emisomatoagnosia
significa non riconoscere metà del proprio corpo, per cui succede che il paziente si mette a letto con la mano
sotto il sedere perché non l'avverte e non riconosce quella parte el corpo, o si gira sempre dall'altro lato. Per
questa ragione una pratica utilizzata durante la degenza a letto del paziente è quella di disporre gli oggetti dal
lato paretico, con la parte paretica in direzione della porta, così da portare in maniera quasi persecutoria il
paziente a considerare la sua parte del corpo. Il neglet è qualcosa di simile ma non si relaziona solo al corpo, è
un mancato riconoscimento dello spazio che appartiene alla lateralità, es. se guarda una piazza vedrà il
campanile diviso in due e il resto della piazza non lo vede.}

Può essere utile invece un bendaggio con fasce elastiche adesive (slide sotto) come il tensoplast che ci
permettono di agganciare una staffa sul terzo prossimale o terzo medio del braccio per raggiungere quanto
più territorio possibile sulla parte dorsale del tronco, o prossimale del tronco. Si effettuano più strati e la
lunghezza della fascia è variabile, si può partire dalla colonna fino all'origine della staffa o arrivare fino alla
spalla opposta, ciò dipende dal peso dell'arto e dall'impegno che si vuole creare sulla superficie raggiunta.
Tanto più è pesante l'arto, tante più fasce si sovrappongono andando verso la spala opposta distribuendo
l'impegno sulla trazione. Utilizzare solo una parte del bendaggio infatti trazionerebbe di più la cute creando
ulcere da trazione. A tal proposito se la pelle è particolarmente fragile e sottile nell'anziano si utilizzano
prodotti galenici rossi come il mercurio cromo che induriscono la pelle seccandola leggermente e risultano
essere protettivi. Togliamo poi la fascia in eccedenza affinché possa estendere agevolmente il capo.
In questo modo abbiamo un doppio vantaggio: una vera risalita dell'omero sulla glena e la possibilità di
lavorare durante la permanenza della fasciatura utilizzando il braccio o svolgendo esercizi. Il bendaggio ha
una durata nel tempo perché dopo un po' perde elasticità.

Per ristabilire le lunghezze muscolari (slide sotto) dobbiamo considerare il fatto che il muscolo scapolare, i
muscoli estensori intrarotatori, il gran rotondo e il gran dentato sono i più feroci, potendo aggiungere alla
lista anche il gran pettorale.
Sottoscapolare (video): faccio un lavoro indiretto per irradiazione perché agisco sull'arto vincolato flesso a
90° e extraruotato invertendo il punto fisso e gli chiedo di dirigersi sul fianco e poi prono, e di sollevare gli
arti inferiore e superiore controlaterali, costringendolo ad attivare per forza un'abduzione.
Grande rotondo: similmente al sottoscapolare ha una rappresentazione abbastanza ampia all'interno della
scapola e si inserisce quasi sotto il sottoscapolare infatti speso si confondono nel dolore e bisogna ricorrere a
queste due manovre per selezionarli. Metto un supporto sotto la spalla per evitare compensi del moncone e
agire sulla scapola adducendola (poiché il grande rotondo tende a scollare la scapola portandola alta verso
esterno e in basso). E' una muscolatura molto reattiva al dolore in quanto è sempre molto corto, per questo
bisogna sensibilmente avvicinarsi al compromesso. Portiamo il gomito verso il basso per allungarlo e ridurre
l'adduzione della scapola, oppure si tiene la scapola addotta e il gomito lo si lascia più o meno lì.
Muscoli estensori-intraruotatori: la componente rotatoria esterna della spalla si combina quasi
inevitabilmente alla flessione, ci sono movimenti di flessione di spalla che creano rotazioni esterne sia che
vado verso l'abduzione che verso l'adduzione. La rotazione esterna è legata alla flessione di spalla e in
qualche modo dà ragione a quella debolezza dei flessori extrarotatori che sono dominati dagli accorciamenti
degli estensori-intrarotatori.
Gran dentato: Una volta liberato il gran dentato si riesce a recuperare molto su estensori e intrarotatori.
Anche se non fa parte della cuffia dei rotatori è un muscolo che condiziona la scapola negativamente non
stabilizzandola ma incollandola e impedendole di agire. Una volta liberato questo condizionamento della
scapola si riesce a ottenere un maggiore grado di ampiezza sulla rotazione esterna. I tre movimenti che
bisogna esercitare per allungare il gran dentato sono tutti quelli che liberano la scapola da questo
avvicinamento al torace: traslazione (senso diagonale), basculamento (senso rotatorio) e scollamento
(perpendicolare al piano di appoggio).
Il carico poi riveste un'importanza fondamentale, non tanto l'appoggio, ma il carico sugli arti superiori inteso
come impegno sul sostegno, ciò ci permette di utilizzare davvero i movimenti prossimali.
All'integrazione durante la progressione cranio-caudale e prossimo-distale deve seguire una ricostruzione di
ogni singolo pezzo. Devo anche verificare ciò che è stato raggiunto e gli apprendimenti. Riesco ad accelerare
i tempi di recupero andando a ricreare questo potenziale di carico sugli arti superiori, infatti è la struttura che
garantisce la funzione. Un'elevazione anteriore e una depressione posteriore favoriscono la presa in carico
dell'appoggio dell'arto superiore come azione prossimale su un tronco che ci farà poi interagire sul gomito e
poi sull'appoggio palmare. E' attraverso il carico dell'arto superiore che circoscrivo i danni prodotti dal non
uso che crea retrazione delle parti molli e degenerazione della struttura ossea.
Si tratta di esercizi in progressione (slide sotto), che quindi si adeguano costantemente al potenziale di
risposta del paziente e ci dicono se possiamo andare avanti o rimanere lì. Il segno distintivo che ci fa capire
questo è l'impegno del paziente, se è troppo semplice non serve a nulla, se è troppo difficile si frustra.
L'esercizio deve essere molto impegnativo per essere efficace.
1) Partiamo dal posizionamento a letto con un carico parziale tramite la posizione del side sitting
caricando sull'arto paretico.
2) Nella seconda immagine notiamo una facilitazione perché è in carico anteriore, e questa posizione
quadrupedica non ha nessuna valenza chinesiologica e funzionale perché stanno lavorando il gran
pettorale e il tripicite, che sono inquisiti nelle reazioni patologiche e andrebbero inibiti sempre.
3) Ma parto in questa maniera per chiedere successivamente – una volta saggiata la sua capacità di
conservare l'estensione del gomito – di staccare la mano sana e portarla sull'allineamento del fianco
con carico laterale che neutralizza il pettorale e mette in rapporto la biarticolarità del tricipite come
estensore di spalla e gomito. E' l'unico carico funzionalmente corretto per arrivare al carico dell'arto
superiore.
4) Nella terza e quarta immagine la differenza sta nella progressione di aumento dell'impegno sul
carico: sollevare l'arto controlaterale aumenta l'impegno sulla stabilità di un fulcro prossimale,
sull'estensione del gomito, e sull'assetto che deve conservare il suo equilibrio. Tenere giù il ginocchio
opposto o sollevarlo crea differenza sul carico.