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Controllo ormonale del metabolismo

glicidico: l’insulina
• È l’ormone prodotto dalle cellule beta del pancreas
endocrino
• È indispensabile per una normale utilizzazione del glucosio
nell'organismo
• I livelli ematici di insulina aumentano in fase post-
prandiale, stimolati dall'incremento dei livelli glicemici, e
garantiscono il ritorno graduale della glicemia verso i livelli
pre-prandiali
• L'insulina ha anche importanti effetti sul metabolismo
lipidico (favorisce la liposintesi e inibisce la lipolisi) e
proteico (favorisce la proteosintesi e inibisce il catabolismo
proteico).
Controllo ormonale del metabolismo
glicidico: gli ormoni controregolatori
• Glucagone, prodotto dalle cellule alfa del
pancreas endocrino
• adrenalina, prodotta dalla midollare del
surrene
• glicocorticoidi, prodotti dalla corticale del
surrene
• ormone della crescita (GH), prodotto
dall'ipofisi.
Definizione e descrizione del
diabete mellito
• Con la denominazione di diabete mellito si indicano un
gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da
iperglicemia provocata da alterata produzione di insulina,
alterata azione dell’insulina o entrambe
• L’iperglicemia cronica del diabete si associa ad alterazione
funzionale e a danno irreversibile di diversi organi:
occhi
reni
nervi periferici
cuore e vasi sanguigni.
American Diabetes Association, 2014
Diabete mellito: meccanismi biochimici
dell'iperglicemia

1. Ridotta captazione del glucosio e sua ridotta


utilizzazione attraverso glicogenosintesi, glicolisi e
via dei pentosi
2. Aumentata produzione epatica di glucosio
attraverso glicogenolisi e neoglucogenesi

Entrambi i meccanismi sono attivati dalla carenza di


azione insulinica, che consente il prevalere
dell’azione degli ormoni controregolatori.
IPERGLICEMIA
(>180 mg/dl – 10 mmol/l)

Aumento della concentrazione di


glucosio nel filtrato glomerulare

Superamento della soglia tubulare per


il riassorbimento del glucosio

Aumento della concentrazione


di glucosio nella preurina

Effetto osmotico
(= l’acqua rimane nella preurina «trattenuta» dal glucosio)

glicosuria + poliuria Poliuria = diuresi >


2000 ml al giorno
Oliguria = diuresi <
500 ml al giorno
polidipsia (= aumento della sete)
Diabete insipido
• Malattia molto più rara del diabete mellito,
caratterizzata da poliuria e polidipsia senza
iperglicemia e senza glicosuria
• È dovuta alla carenza dell’ormone
antidiuretico (ADH), prodotto dall’ipotalamo e
rilasciato in circolo dalla neuroipofisi
• Una forma più rara di diabete insipido è
dovuta a ‘resistenza’ dei tubuli renali all’azione
dell’ADH.
Classificazione del diabete mellito
(American Diabetes Association, 2014)

1. Diabete mellito di tipo 1 (in precedenza definito insulino-dipendente


o IDDM), provocato da carenza assoluta di insulina
2. Diabete mellito di tipo 2 (in precedenza definito non insulino-
dipendente o NIDDM), provocato da alterazione progressiva della
produzione di insulina in presenza di un grado variabile di insulino-
resistenza
3. Altre forme specifiche di diabete mellito, fra cui:
– diabete secondario a malattie endocrine (es. eccessiva produzione
di ormoni glicocorticoidi)
– diabete secondario a malattie pancreatiche (es. pancreatite
cronica, fibrosi cistica).
4. Diabete gestazionale (è una forma che insorge durante la gravidanza
e nella maggior parte dei casi scompare dopo il parto). La donna che
ha avuto un diabete gestazionale ha un’elevata probabilità di
ammalarsi di diabete di tipo 2.
Diabete mellito di tipo 1 (DM1)
• È provocato da un processo infiammatorio (insulite), su base
autoimmune, che colpisce le cellule produttrici di insulina
provocando la loro completa distruzione
• Sono presenti in circolo autoanticorpi diretti verso le cellule beta
del pancreas endocrino
• Insorge in genere nell’infanzia o nell’adolescenza, e diventa più
raro con l’avanzare dell’età
• Spesso esordisce in modo acuto, con poliuria e polidipsia
marcate, e in assenza di terapia evolve rapidamente verso la
disidratazione e la chetoacidosi
• Esiste una predisposizione genetica, meno marcata di quella per
il diabete di tipo 2
• La somministrazione di insulina è essenziale fin dall’esordio della
malattia.
DM1: aspettativa di vita
• In era pre-insulinica la mortalità a 2 anni dalla
diagnosi superava il 50% e quella a 5 anni il 90%
• Dopo l’introduzione dell’insulina (1922) la
mortalità si è drasticamente ridotta
• L’aspettativa di vita del paziente con DM1 è oggi
molto simile a quella della popolazione generale
• È ormai accertato da studi osservazionali ampi e
di lunga durata che la mortalità è dipendente dal
compenso metabolico.
Diabete mellito di tipo 2 (DM2)
• È provocato da insulino-resistenza associata ad una variabile
e progressiva disfunzione delle cellule beta del pancreas
• Insorge in genere dopo i 40 anni e diventa più frequente con
l’avanzare dell’età
• Esiste una marcata predisposizione genetica
• Si associa spesso ad obesità o sovrappeso, ipertensione
arteriosa, alterazione dei grassi nel sangue (sindrome
metabolica)
• Spesso esordisce in modo subdolo, con sintomi che restano
assenti o poco marcati per un lungo periodo
• Solo una parte di questi pazienti sono trattati con insulina, in
genere nelle fasi avanzate della malattia.
Fattori di rischio per DM2

• Età > 40 anni


• Familiarità (parenti di primo grado con diabete di
tipo 2)
• Anamnesi (storia) di diabete gestazionale
• Sovrappeso e obesità
• Inattività fisica
• Prediabete
• Sindrome metabolica (associazione di eccedenza
ponderale, ipertensione arteriosa, alterazione dei
grassi nel sangue, prediabete).
INDICE DI MASSA CORPOREA
(Body Mass Index - BMI)
Si ottiene dalla formula:
Peso in kg / (altezza in m)2
BMI
< 18,5 Sottopeso
18,5 – 24,9 Normopeso
25 – 29,9 Sovrappeso
30 – 34,9 Obesità di 1° grado
35 – 39,9 Obesità di 2° grado
> 40 Obesità di 3° grado
* Nei pazienti con diabete di tipo 1 è possibile, a breve distanza dall’esordio,
un transitorio ritorno alla normalità (‘luna di miele’)

American Diabetes Association, 2014, modif.


Prevalenza del diabete nel mondo
• La prevalenza del diabete nella popolazione
mondiale è del 5,9%. La previsione per il 2030 è del
7,3%.
• I paesi con la prevalenza più alta sono quelli del
Medio Oriente, quelli con la prevalenza più bassa la
Cina e l’Africa centro-meridionale. Hanno prevalenza
intermedia le Americhe, l’Europa, l’Australia, gli altri
paesi asiatici e africani.
• Rispetto al totale dei diabetici, quelli con DM2
rappresentano il 90-95%.
Prevalenza del diabete in Italia
• La prevalenza del diabete nella popolazione generale
è del 5,4%, pari a circa 3 milioni di persone (dati
ISTAT 2015). La prevalenza cresce con l’età, arrivando
a > 20% al di sopra dei 75 anni
• È difficile quantificare con esattezza il numero dei
pazienti con diabete non diagnosticato. Secondo
alcune stime sarebbero almeno un milione di
persone
• Sul totale dei diabetici, almeno il 95% è affetto da
DM di tipo 2.
ISTAT. Annuario statistico italiano 2015. http://www.istat.it/it/archivio/171864.
Epidemiologia del DM1

• L’incidenza del DM1 ha una notevole variabilità nel mondo.


I paesi con la maggiore incidenza sono quelli del nord
Europa (Regno Unito, paesi scandinavi).
• In Italia i dati più recenti indicano una incidenza di
13,4/100.000/anno nella fascia di età 0-4 anni (Istituto
Superiore di Sanità, 2014)
• La distribuzione geografica del tasso è estremamente
eterogenea. La Sardegna presenta il più elevato tasso di
incidenza (55,6/100000/anno). Valori significativamente
superiori rispetto a quello medio nazionale si registrano
anche in Sicilia (18,7/100000/anno).
Diagnosi di diabete mellito
Criterio fondamentale:
• Glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl
In certi casi può essere necessario per la diagnosi eseguire una curva
da carico orale di glucosio (oral glucose tolerance test - OGTT). Il
paziente, dopo un prelievo per la glicemia basale, assume per bocca 75
g di glucosio e la glicemia viene misurata ogni 30 minuti per 2 o 3 ore.
Alla misurazione della glicemia può aggiungersi la misurazione
dell’insulinemia.
Diagnosi di prediabete
Il pre-diabete è una condizione intermedia fra la normalità e il diabete.
Criterio diagnostico fondamentale è una glicemia a digiuno compresa fra 100
e 125 mg/dl.
Anche la OGTT può dare come risultato una diagnosi di pre-diabete.
L’evoluzione del prediabete in diabete può essere evitata o almeno ritardata
attraverso la correzione dei fattori di rischio.
Glicazione delle proteine ed emoglobina glicata

• In presenza di elevate concentrazioni di glucosio, le


proteine vanno incontro ad una modificazione chimica,
inizialmente reversibile, detta glicazione non enzimatica
• L’emoglobina glicata (HbA1c) è un indice del controllo
glicemico nei 2-3 mesi precedenti
• Viene espressa in percentuale dell’emoglobina totale e i
valori normali sono < 5,7%
• L’HbA1c può essere utilizzata per la diagnosi di diabete
(valori diagnostici: > 6,5; valori compresi fra 5,7 e 6,5 sono
diagnostici di prediabete) ma soprattutto viene misurata
per verificare periodicamente il controllo metabolico
• I livelli di emoglobina glicata hanno valore prognostico.
Principali emergenze metaboliche
nel diabete mellito
• Ipoglicemia
• Chetoacidosi
Principali cause di ipoglicemia
nel diabete mellito

• Inappropriata terapia
• Ritardata o mancata assunzione di cibo
• Esercizio fisico
• Insufficienza renale o epatica
• Assunzione di alcool.
Meccanismi di difesa contro l’ipoglicemia

• La prima linea di difesa contro il rischio di ipoglicemia è


rappresentata dalla modulazione dei livelli di insulina e
glucagone
• Fisiologicamente una glicemia < 80 mg/dl è sufficiente a
bloccare la produzione di insulina e una glicemia < 65 a
stimolare la produzione di glucagone
• Quando le risposte precedenti non sono sufficienti ad evitare
un ulteriore calo della glicemia si ha un incremento del rilascio
di adrenalina
• Il ruolo degli altri ormoni controregolatori (cortisolo e GH) non
è decisivo nell’evitare o risolvere la crisi ipoglicemica perché la
loro azione è lenta.
Manifestazioni cliniche dell'ipoglicemia

• Compaiono in genere quando la glicemia


scende al di sotto di 50-55 mg/dl.
• I sintomi sono dovuti a:
– iperattività del sistema adrenergico
– neuroglicopenia.
Manifestazioni di iperattività del
sistema adrenergico
• pallore
• palpitazioni
• aumento pressione sistolica
• sudorazione
• tremori
• ansietà
• sensazione di fame
• midriasi.
Manifestazioni della neuroglicopenia
• Irritabilità
• confusione mentale
• cefalea
• offuscamento della vista
• modificazioni del comportamento
• allucinazioni
• convulsioni
• coma.
Produzione dei corpi chetonici
• Nel diabete scompensato, quando è gravemente
compromessa l’utilizzazione del glucosio per carenza
insulinica, si attiva la degradazione dei lipidi di deposito.
• Il tessuto adiposo rilascia acidi grassi, che possono essere
direttamente utilizzati come fonte di energia da tessuti
come il muscolo scheletrico e il cuore.
• Gli acidi grassi vengono captati dal fegato che li utilizza per
sintetizzare i corpi chetonici:
• Acetone
• Acido acetoacetico
• Acido betaidrossibutirrico.
Utilizzazione dei corpi chetonici e
chetoacidosi
• I corpi chetonici possono essere utilizzati come fonte
di energia da molti tessuti fra cui il cervello (che non
può utilizzare gli acidi grassi)
• La capacità dell’organismo di utilizzare i corpi chetonici
è limitata, per cui essi si accumulano provocando
chetosi e una riduzione del pH nel sangue
(chetoacidosi)
• L’acetone è volatile e viene quindi eliminato con l’aria
espirata, conferendo all’alito un caratteristico odore di
frutta molto matura (alito acetonemico).
Principali cause di chetoacidosi
nel diabete mellito
• Infezioni
• Inappropriata terapia
• Esordio del diabete mellito di tipo 1
• Traumi
• Infarto miocardico
• Ictus
• Terapia con cortisonici.
Sintomi e segni di chetoacidosi
• Poliuria
• Polidipsia
• Nausea, vomito, dolore addominale
• Alito acetonemico
• Iperventilazione (per compensare l’acidosi)
• In assenza di terapia: disidratazione, ipotensione
arteriosa, coma e shock.
Il pH è il cologaritmo della
concentrazione di H+ [H+]
pH [H+], nanomol/l
7,80 16
7,70 20
7,60 26
7,50 32
7,40 40
7,30 50
7,20 63
7,10 80
7,00 100
ORGANI COINVOLTI NELLA REGOLAZIONE DEL pH

• sangue (sistemi tampone fra cui il


bicarbonato)
• polmone (eliminazione di CO2)
• rene (riassorbimento del bicarbonato,
eliminazione di H+).
Controllo del pH nel sangue
arterioso: il tampone bicarbonato

CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-

[HCO3−] [HCO3−]
pH = pKH2CO3 + log pH = pKH2CO3 + log
[H2CO3]  pCO2

pKH2CO3 = cologaritmo della costante di dissociazione dell’acido carbonico (6,1)


[HCO3-] = concentrazione del bicarbonato
 = costante di solubilità di CO2 nel sangue (0,03 mmol/l)
pCO2 = pressione parziale di CO2

[HCO3−]
pH = 6,1 + log
0,03 x pCO2
Valori normali dei parametri dell’equilibrio
acido-base nel sangue arterioso

Valori normali
pH 7,40 (7,35-7,45)
PaCO2 37-43 mmHg
HCO3- 22-26 mEq/L
Alterazioni metaboliche

pH = ACIDOSI pH = ALCALOSI

Alterazioni respiratorie
ACIDOSI METABOLICA

(Es. da aumentata produzione di acidi, come nella


chetoacidosi diabetica, o da ridotta eliminazione di
H+, come nell’insufficienza renale cronica)

HCO3- 
pH 

se interviene compenso respiratorio:


PaCO2 
il pH tende a risalire verso la normalità
ALCALOSI METABOLICA

(Es. da perdita di H+ con il vomito, o da ingestione di


bicarbonato)

HCO3- 
pH 

se interviene compenso respiratorio:


PaCO2 
il pH tende a ridursi verso la normalità
ACIDOSI RESPIRATORIA

(da malattie respiratorie che provocano ritenzione di


CO2)

PaCO2 
pH 

se interviene compenso metabolico:


HCO3- ,
il pH tende a risalire verso la normalità.
ALCALOSI RESPIRATORIA

(da malattie, spesso respiratorie, che provocano


eccessiva eliminazione di CO2)

PaCO2 
pH 

se interviene compenso metabolico:


HCO3- 
il pH tende a ridursi verso la normalità
Complicanze croniche del diabete
• La prevenzione delle complicanze croniche e la
loro terapia rappresentano il principale
problema clinico del paziente diabetico
• Un esercizio fisico regolare aiuta a mantenere
un buon compenso glicemico e quindi è uno
strumento prezioso nella prevenzione e nella
cura delle complicanze diabetiche
• Nel diabetico che pratica sport la presenza di
complicanze pone particolari problemi.
Patogenesi delle complicanze croniche del
diabete mellito

IPERGLICEMIA

altri fattori (fumo,


ipertensione arteriosa,
fattori genetici
sedentarietà)

COMPLICANZE CRONICHE
Complicanze croniche del diabete mellito
VASCOLARI
Microangiopatiche
• neuropatia diabetica manifestazioni specifiche:
• retinopatia diabetica compaiono solo nei diabetici
• nefropatia diabetica
Macroangiopatiche
• cardiopatia ischemica manifestazioni aterosclerotiche:
• arteriopatia obliterante periferica compaiono anche nei non diabetici
• cerebrovasculopatia

NON VASCOLARI
• Dermopatie, infezioni, parodontopatie, cataratta, ecc. non specifiche del diabete

A GENESI MISTA
• Piede diabetico specifico del diabete
Neuropatia diabetica
• È la complicanza più comune del diabete (70-90% dei
casi)
• Colpisce il sistema nervoso periferico, cioè i nervi che
trasportano fibre sensitive, motorie e del sistema
nervoso autonomo
• Manifestazioni cliniche più frequenti:
– Parestesie, cioè formicolii e sensazione di punture di spillo,
alle mani e ai piedi. Perdita della sensibilità dolorifica alle
mani e ai piedi
– Paralisi temporanea di un nervo (i più colpiti gli
oculomotori)
– Alterazioni della sensibilità propriocettiva (disturbi della
marcia)
– Neuropatia autonomica.
Paralisi dei nervi oculomotori

Paralisi del III nervo cranico


(oculomotore comune) a destra:
ptosi palpebrale

Paralisi del VI nervo cranico


(abducente) a destra:
impossibilità dell’occhio destro di
dirigere lo sguardo dallo stesso
lato
Neuropatia autonomica

Può colpire diversi organi e apparati. Quando colpisce


l’apparato cardiovascolare può provocare:
– tachicardia a riposo, poco influenzata dagli stimoli
fisiologici; ritardato ritorno alla frequenza cardiaca di
base dopo l’esercizio
– ipotensione posturale (calo di pressione quando si
passa dalla posizione sdraiata a quella eretta)
– assenza del dolore cardiaco.
Retinopatia diabetica

• Compare dopo almeno 5 anni di malattia, e la sua


prevalenza cresce parallelamente alla durata del
diabete:
- dopo 10 anni 40%
- dopo 20 anni 70%
• Nel mondo occidentale è la principale causa di cecità
nella popolazione adulta
• È una tipica manifestazione microangiopatica.
Fondo dell’occhio normale

Quadri di retinopatia diabetica


Nefropatia diabetica
• Colpisce i capillari dei glomeruli renali provocando la
progressiva distruzione dei nefroni
• Una manifestazione precoce è la microalbuminuria, cioè
la perdita di piccole quantità di proteine (albumina) con
le urine, per alterazione del filtro glomerulare
• La funzione renale si riduce gradualmente, fino
all’insufficienza renale terminale che rende necessari la
dialisi o il trapianto renale
• Oltre che dalla caratteristica nefropatia, il rene del
diabetico può essere danneggiato da lesioni vascolari e
da infezioni ricorrenti.
Malattie su base aterosclerotica

• L’aterosclerosi colpisce soprattutto il circolo


coronarico (cardiopatia ischemica), le arterie che
portano il sangue all’encefalo
(cerebrovasculopatia) e il circolo degli arti inferiori
(arteriopatia obliterante periferica)
• Sono colpiti anche i vasi arteriosi che irrorano
l’intestino e i reni.
Complicanze macrovascolari
del diabete mellito

• Le malattie cardiovascolari su base aterosclerotica


rappresentano la principale causa di morbilità e
mortalità nei pazienti diabetici
• Nei diabetici lo sviluppo dell'aterosclerosi è più
precoce e più rapido; dal punto di vista anatomico
sono colpiti anche i vasi più distali. Sono più
frequenti eventi come l'infarto del miocardio, l'ictus
cerebrale ischemico e la gangrena degli arti inferiori
• Nella donna diabetica rispetto alla non diabetica è
molto ridotta la protezione nei confronti delle
malattie cardiovascolari.
Piede diabetico

• Il diabetico è predisposto ad alterazioni del


piede potenzialmente invalidanti.
• Il piede diabetico è responsabile del 20% delle
ospedalizzazioni dei diabetici e del 50-70%
delle amputazioni nell'intera popolazione.

Fattori patogenetici:
- macroangiopatia
- neuropatia
- processi infettivi dei tessuti molli e delle ossa.
Piede diabetico: conseguenze del ridotto
apporto di sangue per macroangiopatia

• Il piede è freddo e pallido


• Durante la deambulazione può comparire dolore ai
muscoli del polpaccio, della coscia o dell’anca dopo
una certa distanza di marcia (claudicatio intermittens)
• Il dolore muscolare è su base ischemica, per la
discrepanza fra l’aumentata richiesta di flusso
sanguigno durante l’esercizio e la ridotta disponibilità a
causa dei vasi ristretti
• È frequente la comparsa di zone di necrosi, spesso alle
dita (gangrena secca, che diventa umida per
sovrapposizione infettiva).
Piede diabetico: conseguenze della neuropatia
• La neuropatia sensitiva impedisce il pronto riconoscimento
di traumatismi banali (come quelli provocati da scarpe
strette)
• È compromessa la sensibilità propriocettiva e sono quindi
inefficienti i riflessi neuromuscolari che normalmente
modulano i movimenti articolari
• L'indebolimento dei muscoli intrinseci altera l'anatomia del
piede provocando prominenza delle teste metatarsali, su
cui possono formarsi ulcere, spesso complicate da
infezione dell’osso (osteomielite)
• Nei casi più gravi si può arrivare ad una completa
disorganizzazione dei rapporti articolari con «crollo» della
volta plantare (piede di Charcot).
Prevenzione del piede diabetico
• Nel paziente diabetico è necessario un accurato
controllo quotidiano della cute del piede, per
scoprire eventuali lesioni allo stadio iniziale, non
dolorose a causa della neuropatia
• Questa raccomandazione diventa ancora più
pressante nel diabetico che pratica attività fisica e in
particolare marcia o corsa, che accentuano il rischio
di traumatismi non riconosciuti della pianta del
piede.
Diabete in gravidanza
EPIDEMIOLOGIA
La frequenza è in aumento per diversi fattori, fra cui:
• la tendenza ad avere gravidanze in età più avanzata
• l’aumentata incidenza di obesità anche nelle donne
giovani.
EVOLUZIONE DELLA PROGNOSI

• In era pre-insulinica la mortalità materna era del 33% e


quella perinatale del 60%
• La mortalità perinatale è scesa a partire dagli anni '20
ed è attualmente inferiore al 2% in condizioni socio-
sanitarie ottimali
• Nelle stesse condizioni la mortalità materna è
pressochè annullata.
Classificazione e prognosi del
diabete in gravidanza
Diabete gestazionale
• Prognosi migliore se può essere controllato dalla sola
dieta
Diabete pre-gestazionale
Fattori che influenzano negativamente la prognosi:
• necessità di terapia con insulina
• durata della malattia
• presenza di complicanze (retinopatia, nefropatia,
cardiopatia ischemica)
• presenza di ipertensione arteriosa.
Fattori di rischio del diabete gestazionale

• Familiarità per diabete


• Obesità e sovrappeso
• Età superiore ai 35 anni
• Eventi avversi durante gravidanze precedenti
(mortalità perinatale, anomalie congenite)
Screening del diabete gestazionale
• È indispensabile diagnosticare precocemente il diabete
gestazionale, per poter iniziare al più presto la terapia
• Sono state proposte diverse modalità di screening, che
attualmente si considera opportuno applicare a tutte le
gravidanze
• Il test viene eseguito in genere fra 24a e 28a settimana, tanto
più precocemente quanto maggiore è il livello di rischio della
gravida
• Una possibilità è il carico orale con 50 g di glucosio, con
dosaggio della glicemia un’ora dopo. Se glicemia > 140 mg/dl si
esegue un test da carico orale completo.
Diabete gestazionale: terapia

• Dieta, possibilmente integrata da attività fisica


adattata alla condizione gravidica
• A volte è indispensabile somministrare insulina
• Gli altri farmaci ipoglicemizzanti sono attualmente
controindicati.
Complicanze fetali e neonatali nella gravidanza
associata a diabete mellito
• Anomalie congenite (5-10%), soprattutto a carico del tubo
neurale, del cuore e dei reni [in assenza del diabete 1-2 %]
Possono verificarsi quando il diabete è pre-gestazionale o
insorge nel primo trimestre
• Morte intrauterina del feto nelle ultime settimane di
gravidanza
• Macrosomia, con aumentata frequenza di traumi legati al
parto
• Disturbi metabolici del neonato, fra cui l’ipoglicemia grave
• I figli di madri con diabete gestazionale o DM2 hanno
un'aumentata probabilità di sviluppare obesità nell'infanzia.
Prognosi materna del diabete in gravidanza

• Il diabete gestazionale in genere regredisce dopo il


parto, ma la donna ha una probabilità elevata di
sviluppare il diabete mellito di tipo 2 (50% in 15 anni)
• Nel diabete pre-gestazionale la gravidanza può
provocare una lieve accelerazione delle complicanze
oculari e renali, specie se esse sono in fase avanzata.
Aprile 2016
Terapia del diabete
• Diabete di tipo 1
– Dieta + Esercizio fisico + Insulina

• Diabete di tipo 2
– Dieta + Esercizio fisico
– Se necessario farmaci ipoglicemizzanti e/o
insulina
La dieta nel trattamento del diabete mellito
• La modificazione delle abitudini alimentari, specie se associata a
un moderato calo ponderale (5-7% del peso corporeo) può da
sola portare ad una normalizzazione del compenso glicemico in
pazienti con DM2 di recente insorgenza
• Le proporzioni dei macronutrienti consigliate per l’alimentazione
del paziente diabetico sono:
– Carboidrati 45-60%
– Lipidi 30-35%
– Proteine 10-35%
• Vanno limitati gli zuccheri semplici (saccarosio) e, fra i lipidi,
quelli contenenti acidi grassi saturi
• Il colesterolo assunto con i cibi non dovrebbe superare i 300
mg/die
• Va incrementato il contenuto in fibre.
Fabbisogno proteico

• Il fabbisogno proteico di un individuo sano e


attivo, ma che non svolge attività sportiva, è
di circa 0,8 g/Kg di peso corporeo
• Il fabbisogno proteico cresce quando
l’individuo svolge attività sportiva,
proporzionalmente all’intensità e alla durata
dell’attività, fino a raddoppiare
• Diete con contenuto proteico fino a 2 g/Kg
di peso corporeo sono in genere ben
tollerate dai soggetti sani.
Terapia del diabete: farmaci ipoglicemizzanti

Gli ipoglicemizzanti diversi dall’insulina agiscono con


diversi meccanismi:
• Riduzione della produzione epatica di glucosio
(metformina)
• Riduzione dell’assorbimento intestinale dei
carboidrati
• Stimolazione della secrezione di insulina
• Aumento dell’escrezione urinaria di glucosio
• Riduzione dell’insulino-resistenza.
Terapia del diabete: farmaci ipoglicemizzanti

• Gli ipoglicemizzanti diversi dall’insulina


vengono in massima parte somministrati
per via orale
• Differiscono per la tendenza a provocare
ipoglicemia (l’effetto manca con la
metformina)
• Gli ipoglicemizzanti diversi dall’insulina sono
indicati solo nel diabete di tipo 2 e sono
controindicati in gravidanza.
Terapia del diabete: l’insulina
• L’insulina ‘regolare’, identica a quella umana, viene
attualmente prodotta con tecniche di ricombinazione
genetica in colture batteriche
• L’insulina regolare, somministrata sottocute, ha inizio
di azione dopo circa 30 minuti, picco dopo due ore e
durata d’azione 6 ore
• Sono attualmente disponibili insuline modificate che
hanno inizio di azione più rapido, picco precoce e
durata d’azione minore. Consentono una migliore
sincronizzazione con il picco glicemico post-
prandiale.
Terapia del diabete: l’insulina
• Sono state prodotte insuline ‘lente’ che consentono
di ottenere un’azione ipoglicemizzante protratta nel
tempo, simulando la produzione basale da parte del
pancreas umano
• Gli schemi di somministrazione dell’insulina
prevedono in media 3 o 4 iniezioni giornaliere, con
varie combinazioni di formulazioni ad azione rapida e
lenta
• L’insulina è indispensabile nel diabete di tipo 1, ma
viene impiegata anche in molti pazienti con diabete
di tipo 2.
Dispositivi per la somministrazione di insulina

• Siringa tradizionale
• ‘Penne’ per insulina
• Microinfusore: dispositivo applicato alla cute, in
genere quella dell’addome, e dotato di un sottile
catetere inserito nel sottocute. Consente di
programmare la somministrazione basale di piccole
quantità di insulina + boli in corrispondenza dei pasti.
Spesso il controllo metabolico ottenuto è migliore
rispetto agli altri sistemi di somministrazione.
Sistemi per la somministrazione sottocutanea di insulina

Siringa tradizionale Penna per insulina

Microinfusore
Misurazione della glicemia con un reflettometro
Monitoraggio della glicemia mediante sensore

Esistono sensori programmabili per registrare automaticamente la glicemia


ad intervalli prestabiliti e per inviare i dati ad uno smartphone o ad un PC. Si
realizza così il cosiddetto Continuous Glucose Monitoring (CGM)
Diabete mellito e attività fisica
• Soggetti a rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2: l’attività
fisica è utile per prevenire il diabete e le complicanze
cardiovascolari
• Diabetici di tipo 1 o 2 senza complicanze: l’attività fisica è utile
per migliorare il compenso metabolico e prevenire le
complicanze. Nel diabetico di tipo 2 di recente diagnosi è anche
possibile il ritorno al prediabete o alla normale tolleranza
glicidica
• Diabetici di tipo 1 o 2 con complicanze: l’attività fisica va adattata
alle condizioni del singolo paziente, ma resta utile per migliorare
il compenso e la prognosi
• Soggetto giovane con diabete di tipo 1 senza complicanze:
l’attività sportiva, anche svolta a livello agonistico, è non solo
possibile ma anche preziosa per favorire l’accettazione e la
gestione consapevole della malattia da parte del paziente.
Attività fisica e condizioni associate al DM2

• L’attività fisica è fondamentale anche nel


controllo di condizioni patologiche che
accompagnano il diabete o ne precedono la
comparsa:
• Obesità
• Alterazione dei grassi nel sangue
(Dislipidemia)
• Ipertensione arteriosa
Sindrome metabolica
• È l’associazione delle seguenti condizioni patologiche:
- Obesità addominale (o «centrale»)
- Alterato metabolismo glicidico
- Dislipidemia ( trigliceridemia,  HDL-colesterolo)
- Ipertensione arteriosa
• Le componenti della sindrome metabolica sono tutte
fattori di rischio per le malattie cardiovascolari
Alterato metabolismo Ipertensione
glicidico arteriosa

Obesità
Dislipidemia centrale

ATEROSCLEROSI

Sedentarietà
Fattori non modificabili:
• Età
Fumo • Sesso maschile (donne
protette fino alla menopausa)
• Familiarità
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA
DELL’OBESITÀ
Obesità androide o centrale o addominale
Adipe accumulato a livello di tronco, collo e volto.
Si associa ad ipertensione arteriosa, ridotta
tolleranza ai carboidrati ed ipertrigliceridemia.
Costituisce fattore di rischio cardiovascolare.
Indice di obesità centrale: circonferenza vita >
102 cm negli uomini o > 88 cm nelle donne

Obesità ginoide o periferica


Adipe accumulato nella metà inferiore del corpo
Attività fisica e obesità
• Nell’ambito della prevenzione del diabete e delle malattie
cardiovascolari è fondamentale la lotta all’obesità. Il 70-
80% o più dei soggetti con diabete mellito di tipo 2 è obeso
o in sovrappeso
• L’obesità va corretta con un doppio approccio:
alimentazione e attività fisica
• Nel trattamento dell’obesità infantile è necessario evitare
le diete troppo restrittive, che possono interferire con la
crescita, e l’attività fisica diventa fondamentale per
ottenere il calo ponderale senza dover ricorrere a
restrizioni caloriche marcate.
Attività fisica e obesità
• Problema specifico degli obesi: le possibili lesioni
muscolo-tendinee da pratica sportiva, soprattutto
agli arti inferiori
• Sono quindi consigliate, specie nelle fasi iniziali, le
attività a basso carico gravitario come il nuoto o la
bicicletta (carico gravitario limitato al tronco)
• La corsa è da questo punto di vista l’attività più a
rischio
• L’alimentazione, anche se in un quadro di apporto
calorico ridotto, deve essere adattata all’intensità
dell’attività fisica e alla sua tempistica.
Alterazioni aterogene dell’assetto lipidico

• Aumentati livelli di LDL


• Ridotti livelli di HDL Associati a sindrome
metabolica e a DM2
• Aumentati livelli di trigliceridi
Obiettivi terapeutici per la riduzione del rischio
cardiovascolare nel diabete mellito di tipo 2
• Raggiungimento e mantenimento del peso ideale
• Compenso metabolico (HbA1c < 7%)
• Correzione della dislipidemia (colesterolemia LDL
< 100 mg/dl, colesterolemia HDL > 40 mg/dl,
triglideridemia < 150 mg/dl)
• Pressione arteriosa < 135/85 mmHg
• Sospensione del fumo
• Attività fisica.
Attività fisica consigliata ai pazienti diabetici
Joint statement di ACSM (American College of Sports Medicine)
e ADA (American Diabetes Association), 2010
• Attività aerobica: almeno 150 min/settimana se
moderata (40-60% VO2max), 60-75 min/settimana se
vigorosa (61-75% VO2max) in almeno 3 (meglio 4 o 5)
sessioni settimanali
• Attività di potenziamento muscolare da associare
all’attività aerobica, in 2-3 sedute settimanali
L’aggiunta delle attività di potenziamento muscolare è
relativamente recente, e si basa sugli effetti benefici
dell’aumento di massa muscolare ai fini di aumentare il
numero dei trasportatori del glucosio (GLUT 4), e quindi il
consumo del glucosio anche in condizioni basali.
Intensità dell’esercizio aerobico

• Lieve: fino al 40% del VO2max (fino a 3 METS)


es. camminare a 3-4 Km/ora, o pedalare ad una velocità < 12
Km/ora
• Moderata: 40-60% del VO2max (3-6 METS)
es. camminare a 4-6 Km/ora, o pedalare ad una
velocità di 12-15 Km/ora
• Medio-elevata: > 60% del VO2max (> 6 METS)
es. camminare a > 6 Km/ora, o pedalare ad una
velocità > 15 Km/ora
Attività fisica consigliata ai pazienti diabetici
Joint statement di ACSM (American College of Sports Medicine)
e ADA (American Diabetes Association), 2010

• L’avvio ad un programma di potenziamento


muscolare è subordinato alla verifica
dell’assenza di controindicazioni
• La supervisione da parte di un trainer
qualificato è particolarmente importante per
l’attività di potenza, che prevede il
raggiungimento graduale di obiettivi
• I risultati ottenuti sono nettamente migliori
quando l’attività viene supervisionata rispetto a
quando viene svolta dal paziente in modo
autonomo.
Effetti metabolici dell’esercizio
• Miglioramento del compenso metabolico
(aumento del consumo di glucosio,
miglioramento della sensibilità all’insulina)
• Miglioramento dell’assetto lipidico (riduzione
del colesterolo LDL e dei trigliceridi, aumento
del colesterolo HDL)
• Riduzione del tessuto adiposo (specie viscerale)
• Riduzione dei fattori pro-coagulanti
• Miglioramento del controllo dell’ipertensione
arteriosa.
Vantaggi economici della promozione
dell’esercizio fisico nella cura del diabete
• Il paziente con DM2 rappresenta un costo importante per il
sistema sanitario essenzialmente a causa delle complicanze
• È stato calcolato che del costo totale per l’assistenza ai
diabetici il 10% sia dovuto al controllo metabolico (visite
diabetologiche, farmaci ed esami di laboratorio) e il 90% sia
dovuto alla cura delle complicanze
• Un intervento volto a prevenire lo sviluppo delle
complicanze si traduce in un risparmio di risorse ma a
medio e lungo termine. L’intervento sarebbe ancora più
efficace se mirato agli individui a rischio per lo sviluppo del
DM2, come quelli affetti da sindrome metabolica.
Attività sportiva nel diabetico di tipo 1

• Il diabetico di tipo 1 pratica terapia insulinica, e il


rischio maggiore legato all’attività sportiva è
l’ipoglicemia
• La prevenzione dell’ipoglicemia richiede un
bilanciamento fra la terapia insulinica (tipo di insulina,
numero di unità, numero e tempi di somministrazione)
e l’alimentazione (contenuto calorico e composizione in
macronutrienti)
• Per la realizzazione del bilanciamento l’atleta diabetico
va assistito dal diabetologo, dal dietista e dal
preparatore atletico (laureato in Scienze Motorie).
da «Il Diabete in Italia», documento della Società Italiana di Diabetologia, Aprile 2016
Attività sportiva nel diabetico di tipo 1

• Atleti diabetici che praticano sport a livello professionistico,


nelle fasi in cui praticano diverse ore di allenamento al
giorno, possono ridurre notevolmente (fino ad abolire
temporaneamente, in casi limite) il dosaggio insulinico
• Nei diabetici di tipo 1 che praticano attività sportiva è
consigliato l’uso del microinfusore
• L’impiego del Continuous Glucose Monitoring (CGM) può
essere vantaggioso, a patto che non sostituisca del tutto il
controllo con altri sistemi (reflettometro, esami di
laboratorio) che danno maggiori garanzie di precisione.
Fattori che influenzano la comparsa di
ipoglicemia da esercizio
• Intensità dell’esercizio
• Durata dell’esercizio
• Fase in cui viene svolto (post-prandiale, con
elevati livelli di insulina in circolo, o post-
assorbitiva, con bassi livelli di insulina in
circolo)
• Livello glicemico iniziale.
Prevenzione dell’ipoglicemia
nell’atleta diabetico
• Le strategie fondamentali sono due:
– Somministrazione di un supplemento di
carboidrati prima o durante l’esercizio
– Riduzione della dose insulinica somministrata
in occasione del pasto precedente se l’esercizio
viene eseguito entro 2-3 ore dal pasto
• Tenere anche conto del fatto che l’assorbimento
dell’insulina è più rapido se praticato nel
sottocutaneo di un arto che successivamente
partecipa all’esercizio.
Fonti:

Zaharieva DP, Riddell M


«Prevention of exercise-associated
dysglycemia: a case study-based
approach»
Diabetes Spectr 2015 Jan;28(1):55-
62.

Riddell M
«Management of exercise for children
and adolescent with type 1 diabetes
mellitus»
UpTo Date 2013: p. 1-23.

American Diabetes Association


«Physical activity/exercise and
diabetes»
Diabetes Care 2004; 27 (suppl.1):
S58-S62.
Iperglicemia post-esercizio

• Dopo un esercizio aerobico di intensità lieve-


media l’iperglicemia può essere la
conseguenza di un supplemento di carboidrati
eccessivo o di una riduzione troppo drastica
della dose insulinica precedente
• Esistono però dei casi in cui l’esercizio di per
sé può indurre iperglicemia.
Iperglicemia indotta da esercizio
• Esistono due modalità di esercizio in grado di provocare
iperglicemia:
– Esercizio aerobico/anaerobico molto intenso (>80% del
VO2max)
– Esercizio anaerobico massimale di breve durata
• L’iperglicemia indotta da questi tipi di esercizio si verifica
anche nei soggetti non diabetici, ma nei diabetici l’effetto è
più intenso e prolungato perchè manca la risposta
insulinica fisiologica
• Il meccanismo non è completamente chiarito, ma coinvolge
certamente le catecolamine. Si crea uno squilibrio fra la
produzione epatica di glucosio e il suo consumo da parte
dei muscoli in attività.
Prevenzione dell’iperglicemia da esercizio
molto intenso
• La presenza di iperglicemia controindica l’esecuzione
di un esercizio, specie se intenso, che potrebbe
provocare un ulteriore incremento della glicemia
• Se alla fine dell’esercizio la glicemia è molto elevata è
opportuno praticare subito un’iniezione di insulina,
ma non sono ancora stabiliti criteri per il dosaggio da
utilizzare.
Prevenzione delle alterazioni glicemiche
indotte da esercizio
• La capacità dell’esercizio molto intenso di provocare
iperglicemia può essere sfruttata per prevenire
l’ipoglicemia, programmando l’esecuzione di un breve
esercizio anaerobico di intensità massimale prima di
un’attività aerobica di intensità moderata, o
alternando a fasi più lunghe di attività aerobica
moderata diversi brevi periodi di esercizio anaerobico
• È comunque sconsigliato, se la sessione di esercizio
comprende attività aerobica e attività di
potenziamento muscolare, eseguire l’attività aerobica
per prima, perché questo incrementa il rischio di
ipoglicemia.
Diabete mellito e tipo di attività sportiva

• Le attività sportive che sono ritenute più salutari per un


soggetto diabetico sono quelle che comportano un
impegno aerobico regolare e prolungato, come la corsa di
fondo e il nuoto
• Le attività che comportano sforzi isometrici importanti, e
quindi aumenti bruschi della pressione arteriosa, sono
sconsigliate in presenza di ipertensione arteriosa e di
retinopatia (rischio di emorragie intraoculari)
• Le attività con rischio intrinseco elevato sono sconsigliate
sia per la pericolosità delle ipoglicemie sia perché le
conseguenze di un eventuale trauma possono essere più
gravi in un soggetto diabetico.
Diabete mellito e tipo di attività sportiva

Sport raccomandati Sport aerobici: marcia, podismo, nuoto, ciclismo,


sci di fondo
Sport autorizzati Sport misti: calcio, pallacanestro, pallanuoto,
pallamano, baseball, atletica leggera, tennis

Sport di destrezza: tiri (a segno, al volo, con l’arco),


pesca sportiva, golf, bocce, bowling, equitazione,
vela non in solitario, tuffi
Sport non consigliati Sport con impegno di tipo pressorio: sollevamento
pesi, body building, pugilato, lotta, judo

Sport a rischio intrinseco: sport motoristici, attività


subacquee, paracadutismo, alpinismo, sci
alpinismo, volo da diporto o sportivo.
Diabete mellito e idoneità
all’attività sportiva

• La certificazione di idoneità deve


tenere conto del tipo di attività sportiva
per cui è richiesta e delle condizioni
cliniche del soggetto, in particolare di:
– Stato di compenso
– Rischio di ipoglicemia
– Presenza di complicanze.
Certificazione di idoneità
all’attività sportiva nel diabetico
• Nel diabetico che vuole praticare attività
sportiva, sia agonistica che non agonistica, il
medico dello sport rilascia la certificazione di
idoneità dopo aver ricevuto un certificato
«propedeutico» da parte del diabetologo, che
ha validità annuale
Certificato propedeutico del Diabetologo
Deve comprendere:
• Valutazione di condizioni di compenso e
autocontrollo terapia
• Valutazione di rischi iatrogeni: ipoglicemia
• Valutazione fattori di rischio connessi alla
patologia:
– Retinopatia (fondo dell’occhio)
– Nefropatia (microalbuminuria)
– Neuropatia (anamnesi ed esame obiettivo)
– Complicanze macrovascolari (ecocardiogramma,
doppler tronchi sovraaortici).
dai protocolli COCIS, 2017
Il diabetologo fa firmare al paziente diabetico (o ai suoi
genitori se si tratta di un minore) una dichiarazione di
responsabilità, cioè l’impegno a seguire le terapie e le
precauzioni da lui suggerite. Questa dichiarazione va
ripetuta ogni tre mesi.

dai protocolli COCIS, 2017


Diabete e sport ad elevato
rischio intrinseco
• Per gli sport motoristici il giudizio di idoneità richiede
la valutazione individuale da parte della comunque
essere emesso dalla Commissione Medica d’Appello
della CSAI (Commissione Sportiva Automobilistica
Italiana) e della FMI (Federazione Motociclistica
Italiana)
• Per il volo da diporto e sportivo è permessa l’attività
di volo, ma non il trasporto passeggeri e il
richiedente deve essere affiancato da altro pilota
abilitato su velivolo dotato di doppi comandi.
Paziente di 30 anni, diabetico da 6. Conduceva una vita sedentaria durante la
settimana ma durante il weekend giocava a tennis per molte ore.
L’esperimento si svolgeva in due giornate diverse (A e B). Sia la sera precedente
che al mattino veniva omessa la dose insulinica prevista.
Alle 2 del pomeriggio (un’ora e un quarto dopo una colazione contenente 7,5 g di
carboidrati) venivano somministrate 10 U di insulina. In A il paziente iniziava un
esercizio strenuo consistente in due ore e mezza di cyclette e vogatore alternati.
In B il paziente non compiva alcun esercizio.
dal British Medical Journal, 1926
Robert Daniel Lawrence

• Medico britannico, nato nel 1892, laureato in Medicina con lode nel
1916
• Appassionato di sport, praticava fra l’altro il rugby, il cricket e il nuoto
con eccellenti risultati
• Nel 1920 gli fu diagnosticato il diabete mellito insulino-dipendente
(tipo 1)
• Nel 1923, già in condizioni di salute molto precarie a causa del
diabete, fu tra i primi pazienti al mondo a ricevere iniezioni di insulina
(scoperta nel 1922). Le sue condizioni migliorarono rapidamente, ed
egli potè riprendere ad allenarsi
• Nel 1934 fondò la British Diabetes Association insieme ad H.G. Wells
• Morì all’età di 75 anni nel 1968.