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A.A.

2017-2018

CDS PATOLOGIA DELL’APPARATO LOCOMOTORE E


FISIOTERAPIA RIABILITAZIONE

Medicina Fisica e Riabilitativa | A. Tisano


Sommario
Principi generali di riabilitazione del gomito, del polso e della mano ................................................................................. 5
Tendiniti arto superiore: epicondilite - epitrocleite ........................................................................................................ 5
Epicondilite (epicondilite laterale) .................................................................................................................................. 6
Test diagnostici .......................................................................................................................................................... 6
Epitrocleite (epicondilite mediale) .................................................................................................................................. 6
Test clinici ................................................................................................................................................................... 7
Fisiopatologia ............................................................................................................................................................. 7
Trattamento riabilitativo ........................................................................................................................................... 7
Trattamento riabilitativo epicondilite ........................................................................................................................ 8
Trattamento riabilitativo epitrocleite ........................................................................................................................ 9
Trattamento chirurgico .............................................................................................................................................. 9
Tenosinovite di De Quervain ......................................................................................................................................... 10
Trattamento ............................................................................................................................................................. 10
Massaggio Trasverso Profondo (massaggio trasverso di Cyriac) ............................................................................. 11
Taping neuromuscolare ........................................................................................................................................... 11
Chinesiterapia .......................................................................................................................................................... 12
Trattamento chirurgico ............................................................................................................................................ 13
Frattura epifisi distale del radio ................................................................................................................................... 13
Trattamento chirurgico ............................................................................................................................................ 14
Tecniche di osteosintesi............................................................................................................................................ 14
Riabilitazione ............................................................................................................................................................ 15
Malattia di Dupuytren .................................................................................................................................................. 16
Stadiazione ............................................................................................................................................................... 16
Evoluzione ................................................................................................................................................................ 17
Trattamento chirurgico ............................................................................................................................................ 17
Trattamento riabilitativo post-chirurgico ................................................................................................................ 18
Riabilitazione nelle principali patologie della spalla ......................................................................................................... 20
Movimenti della spalla ................................................................................................................................................. 21
Cuffia dei rotatori ......................................................................................................................................................... 23
Test clinici ..................................................................................................................................................................... 23
Test di conflitto ........................................................................................................................................................ 23
Test per la cuffia dei rotatori .................................................................................................................................... 25
Articolazione acromion-claveare ............................................................................................................................. 26
Lesione del tendine del bicipite brachiale ................................................................................................................ 26
Test di instabilità ...................................................................................................................................................... 26

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Dolore alla spalla: sindrome da conflitto...................................................................................................................... 27
Conflitto subacromiale primario .............................................................................................................................. 29
Conflitto subacromiale secondario........................................................................................................................... 29
Etiologia ................................................................................................................................................................... 29
Trattamento conservativo ............................................................................................................................................ 30
Trattamento chirurgico ................................................................................................................................................ 31
Trattamento post-chirurgico ........................................................................................................................................ 32
Generalità sulla riabilitazione delle fratture ..................................................................................................................... 35
Classificazioni ............................................................................................................................................................... 35
Trattamento delle fratture ........................................................................................................................................... 38
Tipi di osteosintesi .................................................................................................................................................... 40
Riabilitazione post-frattura .......................................................................................................................................... 43
Obiettivi fase immobilizzazione in apparecchio gessato o post-operatoria ............................................................. 44
Obiettivi fase rimozione aapparecchio gessato ....................................................................................................... 44
Fratture arti inferiori .................................................................................................................................................... 47
Distorsione di caviglia ....................................................................................................................................................... 48
Cenni di anatomia ........................................................................................................................................................ 48
Fattori di rischio ............................................................................................................................................................ 49
Stadiazione ................................................................................................................................................................... 50
Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 50
Trattamento riabilitativo .............................................................................................................................................. 52
Paramorfismi e dismorfismi del rachide ........................................................................................................................... 56
Dinamica della colonna vertebrale ............................................................................................................................... 57
Paramorfismi ................................................................................................................................................................ 57
Atteggiamento astenico ........................................................................................................................................... 57
Atteggiamento cifotico ............................................................................................................................................ 58
Atteggiamento lordotico .......................................................................................................................................... 58
Atteggiamento scoliotico ......................................................................................................................................... 59
Trattamento paramorfismi ........................................................................................................................................... 59
Paramorfismi e sport ................................................................................................................................................ 62
Scoliosi .......................................................................................................................................................................... 63
Scoliosi idiopatica ..................................................................................................................................................... 63
Raccomandazioni scoliosi (da linee guida italiane) ...................................................................................................... 72
Malattie reumatiche ......................................................................................................................................................... 74
Valutazione del dolore .................................................................................................................................................. 74
Scale unidimensionali ............................................................................................................................................... 75

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Scale Multidimensionali ........................................................................................................................................... 76
Valutazione rigidità articolare ...................................................................................................................................... 77
Artrite reumatoide (AR) ................................................................................................................................................ 77
Clinica ....................................................................................................................................................................... 78
Valutazione .............................................................................................................................................................. 82
Riabilitazione ............................................................................................................................................................ 85
Riabilitazione segmentaria: polso-mano.................................................................................................................. 87
Riabilitazione segmentaria: piede ............................................................................................................................ 90
Ortesi ........................................................................................................................................................................ 91

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Principi generali di riabilitazione del gomito, del polso e della mano

Tendiniti arto superiore: epicondilite - epitrocleite


Per epicondilite ed epitrocleite si intende una sindrome dolorosa dovuta generalmente ad un
sovraccarico funzionale e/o a degenerazione tendinea rispettivamente dei muscoli epicondiloidei
ed epitrocleari.

Nonostante la definizione di epitrocleite/epicondilite lascia presupporre un quadro infiammatorio


dei tendini interessati, l’inserzione di questi muscoli subisce frequentemente un sovvertimento
della struttura tendinea, chiamata degenerazione angiofibroblastica che comporta uno
scompaginamento e una progressiva sostituzione delle fibre elastiche (che compongono il tendine)
con un tessuto fibroso più riccamente vascolarizzato. Si preferisce quindi parlare, di tendinosi e
non di tendinite, definizione, quest’ultima, più appropriata per quadri puramente infiammatori.

Nell’epicondilite sono interessati i tendini dei muscoli estensori del polso, estensore radiale lungo
e breve del carpo, estensore comune delle dita, estensore ulnare del carpo. Questi muscoli,
localizzati nella regione laterale del gomito e dell’avambraccio, originano dall’ epicondilo laterale e
si inseriscono sul polso e sulla mano. Hanno la funzione di estendere il polso e le dita.

Nell’epitrocleite sono invece interessati i muscoli pronatore rotondo, flessore radiale del carpo,
flessore ulnare del carpo. Sono muscoli della regione mediale dell’avambraccio che originano

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dall’epitroclea e si inseriscono sull’avambraccio, sul polso e sulla mano. La funzione è quella di
ruotare all’interno (pronazione) la mano, flettere il polso e le dita.

Sia l’epicondilite che l’epitrocleite colpiscono più frequentemente l’arto dominante, tra i 35 e 50
anni, anche se è possibile riscontrarle in tutte le fasce di età, con un’incidenza più alta nel sesso
maschile.

Epicondilite (epicondilite laterale)


Colpisce più frequentemente soggetti dediti ad attività lavorative o sportive che comportano
sollevamento di pesi e gesti ripetitivi con il gomito (uso ripetitivo
dei muscoli estensori, soprattutto estensore radiale del carpo).

Clinicamente il dolore è localizzato in corrispondenza


dell’epicondilo laterale e si irradia all’avambraccio lungo i
muscoli interessati fino alla mano. In modo caratteristico il
dolore si evoca in alcuni gesti: dare la mano, estendere il gomito,
girare le chiavi. Il dolore è localizzato direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo
laterale e si evoca quando il polso viene esteso contro resistenza.

Test diagnostici
Test di Cozen: a gomito esteso ed avambraccio pronato si avverte dolore all’estensione contro
resistenza di polso e dita.

Test di Maudsley: dolore all’estensione contro resistenza del dito medio.

Manovra di Mills: dolore alla pronazione forzata con il polso flesso e il gomito esteso

Test di Solveborn: dolore sollevando una sedia per lo schienale avendo il gomito in estensione,
l’avambraccio in pronazione e il polso in dorso-flessione.

Epitrocleite (epicondilite mediale)


Sono più colpite persone che utilizzano in modo ripetitivo l’avambraccio, soprattutto con gesti di
flessione e pronazione (rotazione interna
dell’avambraccio). Clinicamente il dolore è
localizzato in corrispondenza dell’epitroclea e
si irradia lungo i muscoli interessati verso la
mano.

In modo caratteristico si evoca il dolore


facendo contrarre contro resistenza i muscoli
flessori del polso e pronatori.

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Test clinici
Si chiede di flettere il polso o di ruotarlo verso l’interno contro
la resistenza posta dalla mano dell’esaminatore.

Fisiopatologia
Distinguiamo tre stadi, nei quali è spesso possibile correlare al quadro anatomo-patologico
l’approccio clinico-terapeutico.

• Stadio I: infiammazione senza degenerazione angiofibroblastica. Questa è una fase realmente


infiammatoria del tendine e come tale più facilmente reversibile. Sono le forme che rispondono
bene al trattamento conservativo.

• Stadio II: presenza di scarsa degenerazione tendinea associata ad aree di tessuto sano o
infiammato. E’ una fase meno reversibile della precedente e che può evolvere verso la guarigione
o verso la cronicizzazione.

• Stadio III: l’invasione angiofibroblastica è marcata e si può associare l’interruzione parziale o


totale delle fibre tendinee. In questi casi la patologia non è reversibile e non recede con il
trattamento conservativo. Spesso necessita di intervento chirurgico.

Trattamento riabilitativo
Il protocollo riabilitativo si articola in tre fasi:

Prima fase (acuta) obiettivo ridurre il dolore:

 Riposo
 Crioterapia
 Idromassaggio
 Massoterapia
 Ultrasuoni
 Esercizi sub massimali

Seconda fase (subacuta)


 potenziamento attivo dei mm coinvolti
 graduale ripresa attività

Terza fase (finale)


 ritorno attività precedentemente eseguita
 esercizi di potenziamento e di resistenza con completa particolarità

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Trattamento riabilitativo epicondilite

1) Modificazione attività’

Nei non atleti, l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento. Trattamenti
con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione, ma la ripetizione continuata dei movimenti
che aggravano il dolore ritarderà il recupero. Evitare le prese in pronazione, sostituirle con una
supinazione controllata. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto
(supinazione) e devono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione
del gomito, la supinazione e l’estensione del polso forzate.

2) Correzione della meccanica

Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore, è necessario correggere la meccanica del colpo. Il
mouse va collocato molto vicino alla tastiera; si deve appoggiare tutto l’avambraccio sul piano
della scrivania, cosi che il braccio sia completamente in scarico.

Indicata l’applicazione di ghiaccio (10-15 min di ghiaccio, 4-6 volte al giorno).

Far eseguire stretching per gli estensori del polso: stringere la mano e
lentamente flettere il polso fino al raggiungimento della massima flessione
tollerabile: mantenere 10 - 30 secondi. Ripetere 5 volte consecutive più
volte al giorno.

Tutore: va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. La fascetta viene
applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. La tensione deve essere
confortevole quando i muscoli sono rilasciati, in modo che la contrazione massima degli estensori
delle dita e del polso venga inibita dal tutore .

I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta, modificare l’ampiezza
dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile.
Per l’ampiezza dell’impugnatura, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il
solco palmare prossimale e la punta dell’anulare: la misura ottenuta è la dimensione giusta
dell’impugnatura (se la distanza è di 11,5 cm, l’impugnatura deve essere 11,5).

Esercizi di rinforzo Gli esercizi di rinforzo devono coinvolgere i seguenti muscoli: estensori del
polso, flessori del polso, bicipite, tricipite e cuffia dei rotatori. Prima deve essere risolta la fase
infiammatoria, con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. La
comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la progressione degli esercizi, con un livello più basso
di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. Gli esercizi vanno
eseguiti prima senza resistenza e solo in un secondo momento contro resistenza (uso di pesi).

Estensione del polso: con un peso di 1 kg in mano con il palmo rivolto verso il basso (pronazione);
poggiare l’avambraccio sul bordo di un tavolo o sulle ginocchia in modo che può muoversi solo la

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mano. Sollevare polso/mano lentamente (contrazione concentrica), e abbassare lentamente
(contrazione eccentrica). Ripetere con il palmo rivolto in alto (supinazione) per il rinforzo dei
muscoli flessori del polso.

3) Rinforzo dell’avambraccio

Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo, palmo verso il basso: fa il pugno, estende il polso e
lo tiene così per 10 secondi. Poi, con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. Tenere per 10
secondi, 5 ripetizioni, aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno. Per
rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda. Il
paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo; il peso può essere aumentato
gradatamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con palmo verso l’alto, quello degli estensori
con palmo verso il basso.

Trattamento riabilitativo epitrocleite


Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e
inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da
tensione, l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di errori
nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico. Per
controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS.

Ghiaccio (10-15 min di ghiaccio, 4-6 volte al giorno).

Stretching per i flessori del polso: stringere la mano e lentamente


estendere il polso fino al raggiungimento della massima estensione
tollerabile: mantenere 10 - 30 secondi. Ripetere 5 volte consecutive più
volte al giorno. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti,
si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito, dell’avambraccio, del polso e
della cuffia dei rotatori, concentrandosi sul rinforzo dei flessori del
polso.

Trattamento chirurgico
Se la sintomatologia dolorosa persiste nonostante il trattamento conservativo perseguito per
almeno 3-6 mesi trova indicazione l’intervento chirurgico. L’intervento, realizzato
artroscopicamente od a cielo aperto, deve perseguire l’obbiettivo di rimuovere il tessuto
degenerato e di favorire i processi riparativi tendinei attraverso una cruentazione locale (forage
epicondilo).

La riabilitazione post operatoria segue programmi riabilitativi diversi a seconda del tipo di
intervento. In generale dopo un breve periodo di immobilizzazione in tutore, segue un periodo di
ripresa graduale del movimento. Successivamente saranno eseguiti esercizi finalizzati al recupero
della forza muscolare e dell’elasticità tendinea. Infine se il paziente è uno sportivo sarà iniziato un
programma specifico per il recupero del gesto atletico.
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Recentemente, negli Stati Uniti è stato sperimentato, con risultati incoraggianti, il trattamento
dell’epicondilite con infiltrazioni di Pappa Piastrinica. La Pappa Piastrinica, ricca di fattori di
crescita, viene ottenuta dal sangue dello stesso paziente attraverso un semplice processo di
centrifuga ed iniettata in prossimità dell’epicondilo circa 30 minuti dopo il prelievo.

Tenosinovite di De Quervain
La tenosinovite di De Quervain, è una patologia infiammatoria della guaina sinoviale che avvolge i
tendini abduttore lungo (APL) ed estensore breve (EBP) del pollice che si trovano insieme in un
tunnel fibroso, sul lato radiale del polso, il primo canale degli estensori. E’ stata descritta per la
prima volta dall’ortopedico svizzero Fritz De Quervain nel
1895 e da allora prende il suo nome (primi 5 casi nel 1895 e
altri 8 nel 1912).

E' una causa comune di dolore al polso e alla mano che


colpisce soprattutto gli adulti tra i 30 e i 50 anni. Le donne ne
sono affette da 3 a 10 volte più degli uomini.

Le cause principali riconosciute sono i microtraumi ripetuti in


direzione radiale e ulnare del polso associati a continue flessioni ed estensioni del primo dito.
Questi movimenti determinerebbero eccessive frizioni e tensioni tendinee alle quali la guaina
cerca di resistere inspessendosi. Tutto ciò porta all' infiammazione del
comparto.

I sintomi sono prevalentemente il dolore localizzato sulla zona laterale


del polso che si irradia linearmente fino al pollice. E' spesso associato a
gonfiore e perdita parziale della funzione.

La diagnosi si basa sulla descrizione dei sintomi, che sono molto


caratteristici. Una prova molto utilizzata è il segno di Finkelstein, che si
esegue facendo stringere il pollice all'interno delle altre dita chiuse a
pugno e contemporaneamente chiedendo al paziente di inclinare il polso
nella direzione opposta a quella del pollice. Questa manovra provoca un
intenso dolore nella sede in cui la guaina si è ristretta.

Trattamento
Lo scopo del trattamento è quello di eliminare il dolore restituendo il normale scorrimento dei
tendini. Nelle fasi iniziali è fondamentale la diminuzione dell'attività lavorativa o manuale che può
essere coinvolta nell'instaurarsi della patologia. L'applicazione di una borsa di ghiaccio sul
processo stiloideo del radio, può ridurre la flogosi diminuendo la sintomatologia dolorosa.

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Può essere utile l'applicazione di uno splint removibile allo scopo di immobilizzare il polso e
prevenire l'insorgenza di un'ulteriore irritazione e infiammazione. Si utilizzano ortesi (tutori)
mano-polso che mantengono il polso in leggera estensione e scaricano la tensione dalle zone di
dolore. Il tutore tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e
palmare. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. Per
immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale si può anche utilizzare un bendaggio embricato
del pollice.

Il trattamento fisioterapico riabilitativo è la terapia di elezione in quanto oltre che a rimuovere i


possibili fattori irritativi risulta indispensabile nell’educazione del paziente ad un utilizzo più
ergonomico del polso e della mano. Per il controllo dell’edema e del dolore, si può ricorrere alla
Tecarterapia, in modalità resisitiva sulla zona infiammata, le onde d’urto radiali, ultrasuoni, TENS.

Massaggio Trasverso Profondo (massaggio trasverso di Cyriac)


Il massaggio trasversale profondo sui tendini dell’abduttore lungo del pollice e dell’estensore
breve del pollice consente di mantenere la mobilità dei tessuti salvaguardando il movimento
fisiologico; produrre iperemia locale per diminuire il dolore e regolare il flusso di substrati e
metaboliti; orientare le fibre di collagene nel modo più idoneo per resistere agli stress di natura
meccanica; stimolare i meccanorecettori per inibire i messaggi afferenti nocicettivi (teoria del Gate
Control).

In pratica:

1) attraverso la mobilizzazione perpendicolare rispetto alla direzione delle fibre che formano la
struttura interessata, si rompe o si inibisce la formazione delle aderenze cicatriziali

2) attraverso l'iperemia locale si aumenta la velocità di eliminazione delle sostanze infiammatorie;

3) la forte stimolazione dei meccanocettori inibisce la trasmissione del dolore.

Taping neuromuscolare
Il taping per il primo dito trova indicazioni nel morbo di de Quervain e in tutti i dolori
dell’articolazione metacarpo falangea del pollice. L’applicazione è un piccolo doppio ventaglio sui
tendini interessati che si incrocia proprio in corrispondenza della tabacchiera anatomica con lo
scopo di favorire il drenaggio dei liquidi di flogosi.

Si divide un nastro anelastico lungo all’incirca 30 cm nel senso


longitudinale della sua lunghezza. Si fissano le estremità libere attorno
al pollice dopo avere posizionato il dito in leggera abduzione.
Trazionare in leggera abduzione il pollice verso l'esterno. Far aderire
alla cute l’altra estremità all’altezza del polso. Il bendaggio funzionale
e’ concluso e permette al pollice di abdurre mentre limita fortemente l’adduzione.

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Chinesiterapia
I fase

Sollevare il I dito Mettere la mano su una superficie piana, con il palmo verso l'alto; sollevare il
pollice lontano dal palmo della mano per fare una forma a "C"; tenere in
posizione per circa 6 secondi. Ripetere 8 a 12 volte.

Flessione passiva delle metacarpo-falangee del pollice Tenere la mano con


il mignolo rivolto verso il basso e il pollice rivolto verso l'alto. Con le dita
dell'altra mano piegare il pollice verso il basso a livello dell’articolazione
MF. Tenere in questa posizione per 15 - 30 secondi. Ripetere 2 - 4 volte.

Stretching Con le braccia estese, piegare il pollice verso il palmo della mano. Utilizzare l'altra mano
per allungare delicatamente il pollice e il polso verso il basso. Mantenere la posizione per 15 - 30
secondi. Ripetere 2 - 4 volte.

II fase

Appoggiare la mano su un tavolo con il palmo rivolto verso l'alto. Toccare con la punta del pollice
la punta del mignolo. Mantenere questa posizione per 6 secondi. Ripetere 10 volte.

Con la mano contro laterale piegare il polso e tenere premuto per 15 - 30 secondi.
Successivamente, allungare la mano e spingere le dita all'indietro mantenendo la posizione 15 - 30
secondi. Tenere il gomito dritto nel corso di questo esercizio. Fare 3 serie su ogni mano.

Flessione del polso: con un piccolo peso in mano con il palmo rivolto verso l'alto, piegare il polso
verso l'alto. Lentamente abbassare il peso e tornare alla posizione di partenza. Fare 3 serie da 10.
Aumentare gradualmente il peso della lattina o il peso che avete in mano.

Tenere un piccolo peso in mano con il palmo rivolto verso il basso. Lentamente piegare il polso
verso l'alto. Lentamente abbassare il peso verso il basso nella posizione di partenza. Fare 3 serie
da 10. Aumentare gradualmente il peso dell'oggetto.

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Deviazione radiale: mettere il polso in posizione laterale con il pollice in su. Tenere un peso e
delicatamente piegare il polso verso l’alto. Lentamente tornare alla posizione di partenza. Non
muovere l'avambraccio durante questo esercizio. Fare 3 serie da 10.

Rinforzo della presa: Spremere una palla di gomma e tenere premuto per 5 secondi. Fare 3 serie
da 10.

Rinforzo delle dita: Inserite un elastico grande intorno alla parte esterna del pollice e delle dita.
Aprite le dita per allungare l'elastico. Fare 3 serie da 10.

Trattamento chirurgico
Se il dolore è intenso e persistente è indicato il trattamento chirurgico. L'intervento viene
effettuato in anestesia locale ambulatorialmente. Dopo l’infiltrazione con anestetico locale si
esegue una piccola incisione traversa di circa due o tre centimetri a livello del dorso del polso in
corrispondenza del primo compartimento che ospita i due tendini interessati. Si procede per via
smussa e si giunge quindi sulla guaina

stenotica ed infiammata. Questa viene incisa in tutta la sua estensione longitudinale e vengono
liberati i tendini verificandone lo scorrimento intra-operatoriamente. Si esegue quindi la sutura
con tre o quattro punti. La ferita viene quindi medicata con un bendaggio di cotone e benda
elastica, concedendo immediatamente il movimento attivo.

Dopo l’intervento si consiglia di mobilizzare attivamente le dita della mano operata serrando con
forza il pugno e ripetendo più volte il movimento alternandolo a pause di riposo. Si raccomanda di
muovere attivamente e ripetutamente la spalla e il gomito in tutte le direzioni consentite. E’
consigliabile evitare fino al successivo controllo medico di sottoporre la mano operata a sforzi in
prensione come stringere maniglie, alzare serrande ecc.

Frattura epifisi distale del radio


Le fratture dell'epifisi distale del radio sono estremamente frequenti ed interessano una larga
fascia di popolazione di tutte le età e di entrambi i sessi, favorite dall'attività sportiva nel giovane,
all'osteoporosi nell'anziano; un ruolo a parte, non trascurabile, è determinato dalla traumatologia
della strada.

L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia
parte dell’articolazione dell’avambraccio. Quando una frattura distale del radio guarisce con un
cattivo allineamento, le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere
elevate ed eccessive, il carpo può essere male allineato, l’ulna può impattarsi con il carpo e
l’articolazione radioulnare distale può essere incongruente. Queste condizioni provocano dolore,
limitazioni della mobilità e artrosi.

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La frattura di polso più comune è dovuta ad un trauma indiretto in estensione del polso con
dislocazione dorsale del frammento (“frattura di Colles").

Nella frattura di Smith il frammento distale è dislocato palmarmente e deviato verso il lato radiale.
Sono rispettivamente dovute ad un trauma indiretto in iper-estensione (frattura di Colles) o in
iper-flessione del polso frattura di Smith).

Le fratture non scomposte vengono trattate con la sola immobilizzazione in splint o apparecchio
gessato con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Occorre prestare grande attenzione
per assicurarsi che il movimento delle metacarpofalangee non sia limitato.

Le fratture scomposte se stabili vengono trattate con apparecchio gessato dopo opportuna
riduzione mediante manipolazione sotto anestesia.

Trattamento chirurgico
Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio
comprendono le fratture instabili, le fratture irriducibili, più di 20° di angolazione dorsale del
frammento distale, uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti
articolari e una dislocazione del radio (laterale). I vantaggi del trattamento chirurgico sono
rappresentati dalla possibilità di riduzione anatomica e stabile della frattura e quindi il ripristino
precoce della mobilità articolare.

Tecniche di osteosintesi
Fili percutanei: L'indicazione principale è rappresentata dalle fratture extra-articolari instabili e
dalle fratture irriducibili nei bambini. La fissazione percutanea è seguita dalla contenzione in
apparecchio gessato (45 g). Le principali controindicazioni alla metodica con fili sono l'osteoporosi
e le gravi comminuzioni della frattura, situazioni in cui i fili di Kirshner non possono garantire una
buona tenuta meccanica. I fili di K sono rimossi dopo circa 6-7 settimane.

Riduzione a cielo aperto e sintesi con la placca: L’osteosintesi con placca di solito è riservata alle
fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa e alle fratture
con frammentazione della metafisi volare e dorsale. Un buon risultato, deve presupporre il
ripristino della lunghezza radiale, con un margine di tolleranza di massimo 3-4 mm ed il
mantenimento di un'inclinazione radiale di 15-20 gradi.

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Fissazione esterna: rappresenta una metodica di immobilizzazione scheletrica con la quale
frammenti o interi segmenti ossei vengono interconnessi attraverso particolari sistemi di
stabilizzazione esterna, collegati a viti o fili metallici inseriti nell'osso per via percutanea. L'ampia
versatilità degli impianti consente il facile adattamento all'anatomia locale e a lesioni di vario tipo;
la regolabilità dei vari elementi costitutivi consente di modificare in modo finalizzato le
caratteristiche dell'impianto durante il corso del trattamento.

Viene utilizzata nelle fratture instabili dell’epifisi distale del radio. Questo tipo di trattamento è
mini invasivo, tollerabile, inoltre lascia libere le articolazioni vicine durante la fase della guarigione.

Riabilitazione
Le fasi della riabilitazione delle fratture del polso possono essere suddivise in precoce, media e
tardiva.

Fase precoce (0-6 settimane)

La parte critica della prima fase della riabilitazione è la riduzione della tumefazione e della rigidità
della mano. La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano
sopra il livello del cuore, incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva.

La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma di esercizi attivi e
passivi per il ROM delle dita.

Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della
riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione che è spesso difficile dopo
frattura di polso.

Fase intermedia (6-8 settimane)

Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento), il paziente viene
svezzato dal tutore. La radiografia guiderà questa transizione, perché alcune fratture molto
frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane.

Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per
massimizzare la mobilità. Flessione del polso assistita dalla gravità, con la mano che pende fuori
dal tavolo; inclinazione radiale e ulnare; esercizi di estensione del polso.

Fase tardiva (8-12 settimane)

Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento), si
possono iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva
assistita.

Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio
da esercizi di rinforzo, inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina, l’uso di piccoli pesi.

15
Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina.
Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita e con la chiusura del pugno.
Per il rinforzo dei muscoli estensori e flessori si prende un manubrio e appoggiando il gomito su di
un piano morbido si eseguono flessioni ed estensioni del polso con gradualità.

Un esercizio che contemporaneamente riesce ad interessare la


muscolatura flessoria ed estensoria di carpo e dita, è il wrist roller,
ma anziché svolgerlo nella classica esecuzione dove si arrotola una
cordicella su una piccola asta con al termine un peso, sfrutteremo la
tensione di un elastico almeno per le prime settimane: questo ci
permette di limitare il sovraccarico da parte del polso.

Esercizi propriocettivi: accoppiare due tavolette rotonde di pari


grandezza, sulla più alta andrà posizionata la mano con le dita ben
larghe.

Malattia di Dupuytren
Consiste in un ispessimento e retrazione dell'aponeurosi (fascia) palmare una struttura fibrosa
normalmente molto sottile situata, a livello
del palmo della mano e delle dita, al di sotto
della cute. Sebbene spesso non dolorosa,
questa patologia comporta nel tempo una
graduale contrattura di una o più dita della
mano, ed un conseguente deficit funzionale
della stessa.

Le cause sono ignote. Pregressi traumi alla


mano o l'uso della stessa per attività
lavorative anche pesanti non sono legati all'insorgere della malattia. Essa è più frequente nel sesso
maschile; è spesso associata all'abuso di sostanze alcoliche, al diabete; l'insorgenza aumenta con
l'età.

Si presenta inizialmente con dei piccoli noduli sottocutanei non dolorosi e progredisce con la
formazione di 'corde' aponeurotiche che convergono verso il centro del polso. Queste 'corde' sono
anelastiche e, accorciandosi, progressivamente attraggono e flettono le dita.

Stadiazione
• Stadio I: retrazione con flessione di una o più dita con angolo inferiore a 45°

• Stadio II: retrazione con flessione di una o più dita con angolo tra 45° e 90°

• Stadio III: retrazione con flessione di una o più dita con angolo tra 90° e 135°

• Stadio IV: retrazione con flessione di una o più dita con angolo tra 135° e 180°
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Evoluzione
Noduli (Stadio 0-1)
I noduli rappresentano il primo stadio della malattia. Uno o più piccoli noduli compaiono a livello
del palmo della mano.

Cordone (Stadio 1-2)


Nel tempo, i noduli tendono a formare un cordone duro e retraente nel palmo della mano, la
quale inizia a perdere la normale funzionalità.

Retrazione delle dita (Stadio 3\4)


Rappresenta l'ultimo stadio della malattia. Una o più dita della mano iniziano a retrarsi per colpa
del cordone. La pelle sopra la lesione diventa sottile e tesa, e può dare dolore. La mano perde una
parte importante della normale funzionalità.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico può essere attuato con due tecniche diverse: a cielo aperto e con tecnica
mininvasiva.

Trattamento chirurgico classico, effettuato con tecnica chirurgica a cielo aperto:

 Anestesia regionale del braccio (anestesia dall'ascella);

 Larga apertura con bisturi, unica o multipla, del palmo della mano e delle dita colpite, per
l'asportazione, per quanto possibile, della fascia palmare ispessita e retratta;

 Cicatrizzazione cutanea di 2 settimane;

 Riabilitazione di 1-2 mesi;

 Utilizzo di tutore notturno per le dita operate;

 Sospensione del lavoro di 1-2 mesi per i lavoratori manuali

Trattamento chirurgico mini-invasivo: consiste nella sezione multipla della sclerosi aponeurotica,
ispessita e retratta, eseguita con un sottile ago da insulina. Con la tecnica "all'ago"abbiamo:
 Anestesia locale;
 Tecnica mini-invasiva, senza apertura delle dita e del palmo della mano: l'ago seziona nel
sotto-cute la fascia palmare retratta in diversi punti e il dito si estende completamente;
 Nessun tempo di cicatrizzazione;
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 Complicanze rarissime;
 Minima o nulla riabilitazione;
 Nessuna sospensione del lavoro

Trattamento riabilitativo post-chirurgico


Lo scopo del trattamento riabilitativo è quello di prevenire l'edema, che potrebbe impedire i
movimenti di flesso-estensione delle dita, e ripristinare la normale funzionalità della mano.

Prima di iniziare il trattamento e anche successivamente, il terapista dovrà eseguire una attenta
valutazione: della ferita chirurgica e dell'edema, con un metro, della circonferenza polso, delle
articolazioni interfalangee della mano operata e contro laterale; esame articolare con goniometro
in flessione ed estensione delle metacarpo falangee e delle interfalangee ; esame muscolare attivo
e passivo per indagare i deficit di forza; esame della sensibilità; valutazione del dolore (a riposo,
durante il movimento, ecc.).

La riabilitazione post chirurgica, inizia dal giorno seguente l’intervento ed ha come obiettivo il
mantenimento dell’apertura delle dita che il chirurgo ha ottenuto in sala operatoria. A tale scopo è
indispensabile confezionare uno splint che garantisca il mantenimento in estensione delle dita. Per
le prime due settimane lo splint viene rimosso solo per eseguire la terapia rieducativa (ogni 2 ore
con esercizi domiciliari), poi viene portato solo di notte fino ad un periodo di 6 mesi circa. Lo splint
deve comprendere il polso e deve prevedere la completa estensione delle dita. Dopo alcune
settimane l’ortesi può essere modificata escludendo il polso dall’immobilità. L'ortesi, realizzata in
materiale termoplastico e quindi facilmente ritoccabile a seconda dei risultati raggiunti, ha il
triplice scopo di: mantenere l'estensione raggiunta in sala operatoria; allentare la tensione
tendinea e cicatriziale; proteggere da posizioni indesiderate.

1) Riduzione dell’edema

Elevazione dell'arto nella posizione di riposo; massaggio in posizione declive (per 5'): dorsalmente
in senso disto-prossimale, palmarmente in senso prossimo-distale per fare affluire il sangue
arterioso; ginnastica idro-vascolare, sotto forma di bagni alternati in acqua calda e fredda (2' e 1'
per 20'); crioterapia, sotto forma di impacchi freddi (15' per 3-4 volte al giorno); esercizi attivi col
braccio sopraelevato (fare il pugno per 10 volte ogni due ore); bendaggio con cordino tubulare.

Nel caso di aponeurectomia semplice, la mobilizzazione inizia quarantotto ore dopo l'intervento.
Nelle prime ventiquattrore il paziente ha una medicazione compressiva con pallina nel palmo della
mano; il giorno dopo la medicazione viene rimossa e si inizia la mobilizzazione attiva e passiva.

Nella prima seduta di fisioterapia si eseguono solo esercizi attivi della mano, prima in scarico poi
contro gravità:

 Mobilizzazione del polso e delle dita.

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 Adduzione e abduzione delle dita.
 Flesso-estensione delle dita.
 Fare il pugno.
 Opposizione del pollice ad ogni dito.

Il tutto viene eseguito molto dolcemente senza provocare dolore.

A volte il paziente può presentare disturbi della sensibilità, quali ipersensibilità o ipoestesia. Nel
primo caso si effettua un programma di desensibilizzazione attraverso esercizi di sfioramento di
superfici di diversa rugosità. Nel secondo caso vengono eseguiti esercizi di riconoscimento di
oggetti di diversa forma e materiale collocati in una scatola contenente polistirolo (o sabbia o
riso). Per indirizzare il riconoscimento sulle aree da riabilitare, viene tolta la sensibilità sulle altre
dita (incerottandone i polpastrelli).

Alla rimozione dei punti, al paziente operato generalmente viene suggerito il seguente protocollo
riabilitativo:
I) Posizionare il braccio su di un cuscino in posizione declive.

2) Immergere la mano in acqua tiepida e schiacciare una grossa spugna, raggiungendo attivamente
il massimo di flessione e di estensione delle dita.

3) Eseguire un leggero massaggio sulla cicatrice, con le dita dell'altra mano e


contemporaneamente aprire e chiudere le dita.

4) Con il braccio alzato fare il pugno e aprire le dita.

5) Indossare l'ortesi secondo lo schema concordato

6) In posizione seduta, portare le braccia in alto unendo le mani sopra la testa con i gomiti estesi.

7) In posizione seduta, dapprima con le braccia abdotte a 90 e poi con le braccia lungo i fianchi,
flettere ed estendere i polsi con le dita estese.

8) Allungare le dita. Piegare delicatamente le dita all'indietro. Un modo per farlo è quello di
posizionare le dita sul bordo di un tavolo, con il palmo verso il basso, e quindi sollevare il palmo
verso l’alto con le dita a piatto sul tavolo.

9) Unire il palmo delle mani con i polsi estesi.

10) Intrecciare le dita e girare le braccia rivolgendo il palmo all'esterno.

19
Riabilitazione nelle principali patologie della spalla
La spalla è un complesso articolare molto mobile che consente l’orientamento spaziale dell’arto
superiore. La sua straordinarietà è legata all’enorme libertà di movimento, che consente di portare
la mano in quasi tutti i punti dello spazio, in un’infinita combinazione di gesti armonici e nello
stesso tempo potenti.

E’ formata da tre articolazioni vere – gleno-omerale, acromion-claveare, sterno-claveare – e da


due articolazioni false (scapolo-toracica, sotto-deltoidea).

Mentre nell’articolazione dell’anca la stabilità articolare è assicurata dalla congruenza tra cavità
articolare (acetabolo) e testa del femore, nella spalla, che nasce come struttura per eccellenza
deputata al movimento, la cavità articolare data dalla superficie glenoidea (aumentata dalla
presenza del cercine) risulta insufficiente a contenere la più grande superficie della testa omerale.
La meccanica della spalla si basa perciò sul perfetto equilibrio tra mobilità e stabilità delle
articolazioni che la compongono, caratteristiche queste garantite dal perfetto equilibrio tra le
azioni delle sue componenti passive (capsula, legamenti, pressione intra-articolare, superfici
articolari) e delle sue componenti attive muscolari (cuffia dei rotatori, ritmo gleno-omerale-
scapolo-toracico).

20
La capsula che circonda l’articolazione gleno-omerale è a forma di sfera e contiene il liquido
sinoviale. I legamenti sono parte della capsula articolare e sono importanti per mantenere
l’articolazione della spalla nella posizione corretta.

Legamenti gleno-omerali Questi legamenti sono la principale fonte di stabilità per la spalla.
Comprendono i legamenti gleno-omerale superiore, medio ed inferiore che originano dalla glena e
si inseriscono nella faccia anteriore dell’omero. Essi aiutano a mantenere la spalla in posizione e ad
evitare una lussazione.

Legamento Coraco-acromiale Questo legamento collega il processo coracoide all’acromion.

Legamenti Coraco-clavicolari Questi due legamenti (legamenti conoide e trapezoidale) fissano il


processo coracoideo della scapola alla clavicola. Questi legamenti piccoli hanno un ruolo
importante nel mantenere unite la clavicola e la scapola.

Legamento omerale trasverso: mantiene il tendine del capo lungo del muscolo bicipite brachiale
nel solco tra il tubercolo maggiore e minore dell’Omero.

Borse Ai muscoli della spalla sono annesse diverse borse mucose che facilitano lo scorrimento dei
piani muscolari e dei tendini d’inserzione.
Possiedono innervazione sensitiva. Le principali sono
la borsa sottotendinea del muscolo sottoscapolare;
la borsa del muscolo bicipite che sono dipendenze
della sinoviale articolare; la borsa sottoacromiale
(fig.) tra la faccia superiore della capsula articolare e
la faccia inferiore dell’acromion, facilita lo
scorrimento tra acromion e tendine del
sovraspinoso; la borsa sottocoracoidea tra la faccia
inferiore del processo coracoideo e la capsula
articolare; borsa coracobrachiale che si trova tra il
tendine comune del bicipite e del coracobrachiale e la capsula articolare.

Stabilità articolare

La stabilità articolare della spalla è garantita da stabilizzatori statici e dinamici. Gli stabilizzatori
statici sono: la capsula articolare, il labbro glenoideo, i legamenti (gleno-omerale superiore,
medio, inferiore e coraco-omerale). Gli stabilizzatori dinamici assicurano la centratura dell'omero
nella glenoide durante i movimenti e sono i muscoli propri della spalla.

Movimenti della spalla


La spalla possiede 3 gradi di libertà e di conseguenza permette al braccio sei movimenti:
abduzione, adduzione, flessione, estensione, rotazione interna, rotazione esterna.

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Il primo grado di libertà permette movimenti sul piano
frontale: abduzione e adduzione. L’abduzione
permette un movimento di 0-180°. Per la spalla una
elevazione dell’arto superiore > di 45°implica
un’attività del sopraspinato, tra 45° e 90°del deltoide,
tra 60°e 120°lo spazio tra testa omerale e acromion
diminuisce aumentando la pressione sul tendine
sopraspinato, quindi le posture superiori ai 60° sono
considerate a rischio.

L’adduzione è meccanicamente impossibile per la presenza del


tronco, ma esiste combinata ad una retroposizione, con adduzione
molto debole, e una anteposizione, dove l’adduzione raggiunge i 30-
45°.

Il secondo grado di libertà, permette movimenti sul piano sagittale, e precisamente la flessione e
l’estensione del braccio. La flessione permette un movimento di 180°. L’estensione permette un
movimento indietro di 50-60°.

Il terzo grado di libertà permette i movimenti sul piano trasversale: rotazione interna ed esterna
dell’arto.

L'abduzione completa del braccio sul piano frontale avviene


secondo un armonico susseguirsi di azioni detto ritmo
scapolo-omerale. Infatti l'abduzione dell'omero rispetto alla
scapola è limitata dal conflitto che si instaura tra la grande
tuberosità omerale e l'acromion. E’ necessaria quindi una
rotazione esterna dell'omero durante l'abduzione per permettere alla grande tuberosità di
scivolare oltre l'acromion. Se infatti l'omero è intra-ruotato può sollevarsi solo di 60° rispetto alla
scapola. Quando l’omero si eleva ed extra-ruota, contemporaneamente la scapola ruota verso
l'alto. Circa 30° di rotazione scapolare avvengono durante i primi 60° di elevazione omerale,
cosicchè l’arto superiore risulterà abdotto di circa 90°. Simultaneamente la clavicola eleva la sua
estremità acromiale ruotando intorno ad un asse antero-posteriore situato in prossimità dello
sterno. A 90° di abduzione dell'arto superiore, un ulteriore rotazione della clavicola e della scapola
è impedita dalla tensione dei legamenti coraco-clavicolare e costo-clavicolare. A questo punto la
clavicola ruota posteriormente su un asse longitudinale tanto da elevare l'estremità acromiale e
permettere un ulteriore rotazione verso l'alto della scapola di 30°mentre l'omero si eleva di altri
60°.

Quindi:

 I primi 30° di abduzione gleno-omerale non comportano un movimento scapolare (fase di


impostazione)
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 Da 30° a 90° gradi la scapola si abduce e ruota verso l’alto di 1 grado per ogni 2 gradi di
elevazione omerale
 Sopra i 90° gradi il movimento di scapola e omero è di 1:1

Riassumendo, la scapola ruota in totale di 60°, l'omero si eleva di 120° rispetto alla scapola e,
anche grazie alla rotazione clavicolare, l'arto superiore può raggiungere i 180° in abduzione. Il
ritmo scapolo-omerale rappresenta quindi un movimento armonico in cui intervengono tutte le
articolazioni e tutti i muscoli del complesso articolare della spalla.

Cuffia dei rotatori


Come già accennato, è costituita da 4 muscoli: sovra spinoso, sottospinoso, sottoscapolare, piccolo
rotondo che prendono origine dalla scapola; i tendini si fondono con la sottostante capsula gleno-
omerale nei loro punti di inserzione sulle tuberosità dell’omero. Nel complesso è quindi composta
da tre muscoli extrarotatori (sovra spinoso, sottospinoso, piccolo rotondo) e da un muscolo
intrarotatore (sottoscapolare).

Svolgono tre funzioni: partecipano attivamente nei movimenti della spalla su tutti i piani
centrando la testa omerale; comprimono la testa omerale entro la cavità glenoidea; costituiscono
un meccanismo di bilanciamento articolare.

La cuffia dei rotatori può essere definita come lo “stabilizzatore dinamico” dell’articolazione
glenoomerale: quando il m. deltoide abduce l’arto superiore, il piano muscolare profondo (cuffia
dei rotatori) serra la testa omerale contro la glena; svolge inoltre una funzione di depressore della
testa dell’omero durante le attività sopra il capo.

Test clinici
I test clinici della spalla sono importanti per orientare, insieme all’anamnesi, la diagnosi.

Vengono distinti in:

1) Test di conflitto: Neer’s Test; Yocum’s test; Hawkins’ Test

2) Test per la Cuffia dei rotatori: Test di Jobe; Test di Patte; Lift – off test; Drop Arm Test

3) Articolazione acromion-claveare: Crossover Test

4) Tendine bicipite: Speed’s Test

5) Anterior Instability Testing: Apprehension Test

6)Inferior Instability Testing: Sulcus Sign

Test di conflitto
Vengono eseguiti per evidenziare eventuali patologie dello spazio sottoacromiale.

23
Neer Impingement Test:
Procedura: Paziente seduto. Afferrare il polso del paziente.
Portare passivamente l’arto in flessione anteriore.

Test positivo: Dolore alla spalla e uno sguardo di apprensione


sul volto del paziente. Indica lesioni del muscolo sovraspinato
o del tendine del bicipite.

Strutture interessate: questo movimento fa urtare la grande


tuberosità dell’omero contro il bordo dell’acromion, irritando
i tendini.

Hawkins Test
Procedura: spalla e gomito del paziente flessi a 90°,
l'esaminatore posto davanti gli esercita una rapida
intrarotazione portando in basso l'avambraccio e
mantenendogli il gomito fermo.

Test positivo: Dolore alla spalla

Strutture interessate: produce un conflitto tra trachite (sulla


zona critica del sopraspinoso) e legamento coraco-acromiale.

Yocum’s Test
Procedura: Il pz pone la mano della spalla esaminata sopra la
controlaterale ed eleva il gomito contro resistenza.

Test positivo: Dolore alla spalla

Strutture interessate: indica situazione di conflitto a livello


dell’arco coraco-acromiale.

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Test per la cuffia dei rotatori
Vengono eseguiti per evidenziare lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori.

Jobe’s test

Procedura: l’esaminatore contrasta la forza di elevazione


dell’arto mantenuto abdotto a 90° e anteposto di 20° e
intraruotato.

Test positivo: Il deficit di forza indica la rottura del tendine del


sovra spinoso

Patte’s test
Valuta la funzione del muscolo e del tendine del sottospinoso

Procedura: Si chiede al paziente di extraruotare la spalla contro


resistenza mantenendo l’arto lungo il fianco e con il gomito flesso
a 90° o con arto abdotto a 90° e gomito flesso.

Test positivo: Il deficit di forza indica la rottura del tendine del


sottospinoso.

Drop arm test


Procedura: è un test di tenuta: spalla abdotta a 90° e massima
extrarotazione possibile con gomito a 90° .

Test positivo: se l'esaminatore, posto dietro, abbandona la mano


e vi è una evidente perdita dell'extrarotazione (>5°) è indicativo di
una lesione della parte posteriore della cuffia.

Lift-off Test
Procedura: con la mano della spalla da valutare posta
dietro la schiena, il soggetto deve effettuare una spinta
all'indietro controresistenza;

Test positivo: in caso di lesione del muscolo


sottoscapolare la mano non riesce ad imprimere
nessuna forza.

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Napoleon Test
Procedura: il paziente deve premere il palmo della mano contro l’addome
mantenendo il gomito interiorizzato.

Test positivo: la flessione del polso indica lesione del sottoscapolare.

Articolazione acromion-claveare

Crossover test
Procedura: braccio piegato al massimo addotto
orizzontalmente.

Test positivo: dolore alla parte superiore della spalla indica


lesione all’articolazione acromio-claveare ; dolore alla parte
anteriore della spalla indica lesione del sottoscapolare,
sovraspinato o del bicipite, dolore alla parte posteriore della
spalla indica lesione del sottospinoso, del piccolo rotondo, o
della capsula posteriore.

Lesione del tendine del bicipite brachiale

Speed’s test
Procedura: Braccio a 90 ° di elevazione in avanti con il gomito esteso e
l'avambraccio supinato. Premere il braccio verso il basso contro la
resistenza del paziente.

Test positivo: Dolore nel deltoide/ solco bici pitale anteriore indica una
patologia, infiammatoria o degenerativa, a carico del capo lungo del
tendine del bicipite

Test di instabilità

Apprehention Test
Procedura: paziente seduto con la spalla abdotta di 90° e il gomito
flesso; l'esaminatore, posto dietro, esegue lentamente una
extrarotazione e con l'altra mano esercita contemporaneamente
una leggera spinta in avanti della testa omerale.

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Test positivo: determina “apprensione” nel paziente con instabilità anteriore di spalla, che
evidenzierà la situazione di "allarme" sia con l'espressione del volto che a parole (il soggetto
riferisce che la spalla "sta per uscire").

Sulcus sign
Procedura: paziente seduto con le braccia a lato. Viene applicata una forza di distrazione verso il
basso. L'entità dello spostamento è misurata come la distanza tra l'acromion e la grande
tuberosità (> 2 cm è anormale).

Test positivo: determina sensazione apprensione. Indica instabilità inferiore.

Dolore alla spalla: sindrome da conflitto


Il dolore alla spalla è la terza causa di dolore tra le patologie muscolo -scheletriche dopo il mal di
schiena e il dolore cervicale.

La causa più frequente di dolore alla spalla è la sindrome da conflitto o 'Impingement Syndrome'.

Descrive il complesso della patologia degenerativa e infiammatoria della spalla che si realizza
all'interno dello spazio sottoacromion-coracoideo, durante i movimenti di abduzione e
anteposizione della spalla.

Alla base della situazione di malattia è riconosciuta la sofferenza del tendine del muscolo
sovraspinoso che per raggiungere la sua inserzione distale sulla grande tuberosità omerale è
costretto a passare all’interno di una sorta di tunnel formato superiormente e posteriormente
dall’acromion, dal legamento coracoacromiale e dall’articolazione acromio-claveare. Il
restringimento di questo spazio è la causa principale della sindrome da conflitto.

Normalmente questa area, con il braccio posizionato a 0° di abduzione, ha un’estensione in altezza


che va dai 25 a 35 mm con una media di 30mm. Con il braccio a 90°di abduzione diminuisce
fisiologicamente fino a 6 mm di media, con variazioni da 3,6 a 8,4 mm (Flatow e Soslowsky, Am. J.
Sports Med., 1994).
27
Movimenti ripetuti, specie se in abduzione oltre i 90°ed in anteposizione, od in caso di presenza di
ostacoli, come osteofiti della superficie inferiore dell'acromion, portano ad una usura meccanica
del tendine. Anche l’ipercifosi concorre a restringere lo spazio sottoacromiale.

Normalmente la tendenza alla risalita della testa omerale per azione del muscolo deltoide è
contrastata dalla cuffia e dal tendine del sovraspinoso. In caso di lesione anche parziale di questo,
traumatica o conseguente ad una sindrome da conflitto l’azione stabilizzante viene persa o
fortemente compromessa ed il tendine del sovraspinoso si trova a soffrire ulteriormente in quanto
viene a trovarsi compresso tra la testa omerale risalita maggiormente, in quanto non più
trattenuta, e la volta acromiale.

Quindi, in seguito ad uno scorretto od eccessivo utilizzo dell'arto superiore oltre i 90° in
abduzione, come in alcune attività lavorative usuranti o ad es. negli sport come il tennis, la
pallavolo, la pallanuoto, si viene a creare una eccessiva usura del tendine del sovraspinoso con
aumento della compressione capillare, ed inizialmente edema ed emorragia associati a dolore.

Altre cause sono l’instabilità anteriore e i traumi.

Clinicamente si presenta con dolore in regione anterolaterale (deltoidea) spontaneo, notturno,


aggravato dall’estensione passiva del braccio, a volte irradiato sino al gomito.

I movimenti contro resistenza sono limitati e dolorosi: elevazione, abduzione (sopraspinato),


rotazione esterna (sottospinato e piccolo rotondo), rotazione interna (sottoscapolare). E’ presente
arco doloroso nella abduzione attiva oltre i 60°. All’esame obiettivo si apprezza positività dei test
di conflitto.

La sindrome da conflitto, cui si deve il 95% dei casi di lesione della cuffia dei rotatori, attraversa
varie fasi evolutive, le cosiddette 3 fasi di Neer:

I FASE: dell’edema e dell’emorragia, osservabile soprattutto nei giovani sportivi (20-30 anni);
alterazioni anatomo-patologiche reversibili, generalmente a carico del sovraspinato, nessuna
invalidità, radiologicamente silente. Il dolore insorge dopo intensa prestazione atletica o
lavorativa; si attenua spontaneamente con il riposo.

II FASE della fibrosi e della tendinite (<40 anni, sottoposti a prestazioni massimali della spalla), in
cui i ripetuti episodi di flogosi favoriscono la partecipazione di processi borsitici associati a
fenomeni tendinitici; la flogosi cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare fibrosi.
Il dolore è persistente, si attenua con il riposo ma inevitabilmente, si ripresenterà col gesto che lo
aveva indotto.

III FASE degli speroni ossei e delle rotture tendinee, quasi esclusiva delle fasce di età >40 anni e
non riguardanti sportivi in attività agonistica. Il dolore è continuo e persistente, anche notturno;
non regredisce con il riposo. Sono presenti deficit della motilità attiva e della forza, legati alla

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rottura dei muscoli della cuffia. Obiettivamente, positività test di Neer, con arco doloroso fra i 60°e
120°di elevazione passiva della spalla.

Classificazione

Viene classicamente distinta una sindrome da conflitto primaria e una sindrome secondaria

Conflitto subacromiale primario


E’ conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coraco-acromiale; si
presenta soprattutto dopo i 40 anni.

Vengono ritenuti fattori predisponenti:

- l’esistenza di una zona anatomicamente predisposta ad una maggior usura in


corrispondenza dell’inserzione del m. sopraspinato a causa di traumi ripetitivi della testa
omerale contro il margine anteriore dell’acromion nel corso dei movimenti di elevazione-
abduzione del braccio; anche il tendine del capo lungo del bicipite è sottoposto a notevole
usura, specie in prossimità della grande tuberosità e nel punto ove si impegna nel solco bici
pitale.
- la presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello del tendine del m. sovraspinato e
del tendine del capo lungo del bicipite. La “zona critica” è considerata la porzione del
tendine del m. sovraspinato a circa 2 cm medialmente rispetto all’inserzione sulla grande
tuberosità. Questa zona – sede frequente di tendinopatia - diventa ischemica durante il
movimento quando viene sottoposta ad una pressione anormale.

Sono invece fattori determinanti situazioni strutturali che riducono lo spazio tra testa omerale e
arco coraco-acromiale e le sollecitazioni iterative nell’arco di movimento compreso tra 80° e 20°di
abduzione
Conflitto subacromiale secondario
E’un restringimento relativo dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine in una instabilità della
gleno-omerale o della scapolo-toracica. I sintomi sono quelli di una disfunzione della cuffia dei
rotatori che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui muscoli
sono sottoposti per stabilizzare la spalla.

Colpisce soprattutto pazienti giovani che partecipano a attività sportive con arto superiore sopra la
testa (baseball, nuoto, pallavolo, tennis). Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti sopra la
testa, sensazione di “arto che diventa morto”.

ESAME OBIETTIVO: bisogna ricercare una eventuale instabilità della gleno-omerale con test
apprensione anteriore; una funzione scorretta della scapola con alterazione del ritmo scapolare
(scapola alata o movimento asimmetrico delle due scapole per ipostenia muscolare )

Etiologia
Le cause sono distinte in estrinseche ed intrinseche.
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Le cause estrinseche vengono a loro volta distinte in outlet impingement e non outlet
impingiment.

Outlet impingement: è dovuto al restringimento dello spazio subacromiale, causato da un


osteofita acromiale anteriore, da una prominenza dell’articolazione acromion claveare o da un
acromion uncinato.

Non outlet impingement: lo spazio è conservato e la sindrome da conflitto è determinata da altri


fattori: esiti di fratture del trochite omerale, tendiniti calcifiche con ispessimento della cuffia,
perdita del meccanismo sospensore nella paralisi del muscolo trapezio e nelle lussazioni inveterate
acromion-claveari.

Cause intrinseche: la rottura della cuffia è il risultato di una progressiva degenerazione tendinea
conseguente all’età.

Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo è indicato nei soggetti in età avanzata, con lesione parziale (stadio I - II
Neer) e in presenza di comorbilità importanti che sconsigliano l’intervento chirurgico.

Gli obiettivi sono:

 Ridurre il dolore
 Recuperare la completa escursione articolare
 Potenziare i muscoli periscapolari e della cuffia
 ripristinare le sinergie muscolari con conseguente reintegrazione del ritmo scapolo-
toracico e scapolo-omerale
 ripresa delle usuali attività quotidiane (lavoro, sport…) nel più breve tempo possibile

Sono stati proposti diversi approcci terapeutici per le diverse fasi di Neer.

FASE I di NEER (infiammazione ed emorragia)

-Terapia farmacologica sistemica: ad azione anti-infiammatoria ed antidolorifica a base di FANS


(farmaci anti-infiammatori non steroidei come ac. acetilsalicilico, Ibuprofene, Naproxene, Cox-2
inibitori).

-Sospensione sport o attività scatenante, evitando il riposo totale dell’articolazione in favore di


un’attività a sintomatologia limitata e di specifici esercizi terapeutici.

-Crioterapia (massaggio locale con ghiaccio per 10-20’ è indicato dopo aver eseguito attività con
effetto esacerbante sui sintomi oppure impacchi di ghiaccio 20’ per 3 volte al giorno)

-Ultrasuoni (1.2-1.5 W/cm2 per 8’ al giorno x 10giorni)

-Elettro-analgesia (ionoforesi, TENS, correnti diadinamiche)

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Nello stadio I di Neer o nelle forme più lievi dello stadio II, dove la componente di
disfunzionamento biomeccanico è prioritaria, il trattamento riabilitativo trova una collocazione
primaria.

Per agire su delle cause di ordine biomeccanico, è necessario per prima cosa tentare di ricostruire
una normale dinamica del movimento in modo da favorire il normale scorrimento del tendine,
evitando così le cause di infiammazione e di usura conseguenti al conflitto. Il programma
riabilitativo deve essere personalizzato e consegue ad un attento studio clinico e strumentale del
paziente; un bilancio articolare pretrattamento ripetuto regolarmente consentirà di valutare i
progressi ottenuti e quindi i necessari cambiamenti del piano di trattamento.

Si privilegerà, in una prima fase, il miglioramento della mobilità articolare, sia della scapolo-
toracica che della scapolo-omerale. Molto importante la mobilizzazione passiva della scapolo-
toracica, senza bloccare la scapola per evitare il restringimento dello spazio e la sofferenza del
tendine.

La mobilità, specie quella passiva ed assistita inizialmente deve essere preferita al potenziamento,
che risulterà più semplice e più efficace una volta raggiunta una corretta dinamica articolare, in
modo da evitare che il potenziamento sia esso stesso causa di un ulteriore sofferenza del tendine
non perfettamente libero di scorrere senza conflitti per una mancanza di mobilità.

Gli esercizi per il recupero dell'escursione articolare (passivi, assistiti e di stiramento) devono
essere effettuati per brevi periodi, ripetuti spesso, a muscolatura rilasciata, meglio per 5 minuti 5
volte al giorno che in un'unica seduta concentrata, la scapola non deve essere bloccata.

Una volta scomparso il dolore e raggiunta una sufficiente mobilità si passerà alla fase di
potenziamento con esercizi isometrici e attivi contro resistenza una volta al giorno.

Una volta raggiunta la stabilità articolare dinamica e la necessaria elasticità si passerà ad una
ulteriore fase di potenziamento, di coordinazione e di lavoro propriocettivo. In ultimo la
riabilitazione sarà finalizzata al recupero dell'abilità del gesto, e quindi al ritorno progressivo
all'attività sportiva.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato nei casi gravi (stadio II - III), al fine di rimuovere o riequilibrare
le cause di conflitto biomeccanico ed eventualmente riparare, ove possibile, le lesioni della cuffia;
nei pazienti > 40 anni, afflitti da dolore continuo, con reperto di rottura parziale o completa della
cuffia e di osteofiti; nei soggetti che non hanno avuto benefici dopo 6 mesi di interventi di tipo
conservativo; nei pazienti < 60 anni con lesioni tali da compromette in modo severo la funzionalità
dell’arto superiore.

L’approccio chirurgico può essere eseguito a cielo aperto o in artroscopia.

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L’approccio artroscopico può essere eseguito a fini diagnostici o terapeutici. Dà risultati positivi
nell’90% dei casi di conflitto di I e II grado, non responsivi all’approccio conservativo. Consiste
nell’accesso diretto alla cavità articolare senza coinvolgimento del m. deltoide nella via d’ingresso
consentendo un ritorno più rapido all’attività lavorativa. Consente la visualizzazione diretta della
parte endoarticolare del tendine, la pulizia accurata del tendine ed un rapido recupero della
funzione.

La chirurgia a cielo aperto è riservata ai conflitti di II-III grado, di durata > 1 anno che non
rispondono ad alcun trattamento conservativo. I tempi di recupero post-operatori sono più lunghi.

Trattamento post-chirurgico
Il programma riabilitativo dopo intervento di riparazione della cuffia dei rotatori della spalla è
influenzato da diversi fattori:

- Tipo di riparazione: aperta, mini-invasiva, artroscopica (rispettare i tempi biologici di


riparazione)
- Grandezza della lesione


Tipo1 (lesione piccola): ≤1cm tutore 7-10 gg; ROM entro 4-6 sett.


Tipo2 (lesione da media a grande): 2-4cm: tutore 2-3sett. ROM entro 8-10 sett.


Tipo3 (da grande a molto estesa): ≥5cm: tutore 2-3 sett: ROM entro 10-14sett.

- Numero tendini interessati 


- Qualità dei tessuti 


- Sede della lacerazione 


- Modalità di esordio del danno tissutale: acuto o graduale 


- Variabili del paziente: età, livello funzionale prelesionale, livello di funzione desiderato
(lavoro o sport).


Dopo l’intervento chirurgico è importante rispettare i tempi biologici di guarigione del tendine che
evolvono in tre fasi:

- Prima fase Infiammatoria, prima settimana, si attiva il meccanismo di cicatrizzazione,


fibrina

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- Seconda fase proliferativa, il tessuto infiammatorio viene sostituito da fibroblasti che
producono collagene immaturo
- Terza fase, terza-quarta settimana, maturazione del tessuto cicatriziale con trasformazione
del collagene tipo 3 in collagene tipo 1

Il recupero della forza tensile tendine si realizza in 2-4 mesi (studi su animali).

Obiettivi riabilitazione post-chirurgica

- Contenimento del dolore



- Minimizzare gli effetti della immobilizzazione
- Precoce ricerca della stabilità della GO
- Recupero graduale forza muscolare
- preservare integrità della cuffia (non sollecitare troppo i tessuti via di guarigione
- Ripristinare il ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza
- Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero (non lavorare sull’elevazione
compensatoria del moncone della spal
- Migliorare la forza dei rotatori esterni (ripristinare l’equilibrio i muscoli)
- Dare inizio all’abduzione una volta ristabilito tale equilibrio Recuperare uso funzionale della
spalla

Protocollo riabilitativo dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (secondo Bach,
Cohen, Romeo)
I FASE (0-4 settimane):

Restrizioni:NO ROM attivo (tempi in base alla grandezza della lesione), solo Es. passivi (micro-
mobilizzazioni per raggiungere 90°di flessione, 60° di abduzione, segmenti distali)

NO RINFORZO solo rinforzo della presa, no rotazione. Immobilizzazione (tempi dipendenti dalla
grandezza della lacerazione)

Controllo del dolore (oppiacei, FANS, ghiaccio, ultrasuoni, caldo umido prima del trattamento e
ghiaccio dopo).

II FASE (4 - 8 settimane):

abbandono del tutore; restrizioni: NO rinforzo (eccetto per piccole rotture con buon potenziale di
guarigione si inizia a 8 settimane).

Continuare con esercizi passivi (micro-mobilizzazioni) e iniziare esercizi attivi-assistiti per ROM fino
a raggiungere 160° flessione, 60° rotazione esterna, 90° abduzione.

Iniziare esercizi attivi secondo tolleranza (flessione 90°) e leggero stretching passivo.

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Esercizi in acqua: sono da considerare esercizi di mobilizzazione attiva-assistita in situazione di
ridotta forza di gravità quindi a bassi carichi sul tendine operato.

Esercizi propriocettivi sull’articolazione scapolo-toracica + tonificazione attiva dei fissatori della


scapola.

III FASE (3 - 6 mesi) ROM attivo completo senza dolore

Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla.

Migliorare il controllo e la propriocezione della spalla con graduale ritorno alle attività funzionali.

Continuare con esercizi di mobilità attivo-assistita e attiva.

Iniziare con esercizi di rinforzo muscolare dei muscoli della cuffia, del deltoide e degli stabilizzatori
della scapola (romboidi, trapezio, dentato anteriore, grande dorsale elevatore):
 isometrici in
catena chiusa, successivamente isotonici a catena aperta (con Theraband a resistenza progressiva
e successivamente con manubri).

Successivamente rinforzo funzionale quando è stato recuperato il 70% della forza del
controlaterale (test isocinetico).

Infine programma progressivo specifico per lo sport praticato per il ritorno alle competizioni (non
prima dei 6 mesi ).

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Generalità sulla riabilitazione delle fratture
Per frattura si intende l’interruzione – traumatica, patologica o chirurgica - della continuità
dell’osso.

Classificazioni
A seconda del parametro preso in considerazione (etiologia, sede, tipo, ecc.), abbiamo diverse
classificazioni.

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Classificazione etiologica:

1) traumatica: quando un trauma efficace causa l'interruzione di un segmento scheletrico sano

2) patologica: quando un trauma di lieve entità, che normalmente non sarebbe sufficiente a
causare l'interruzione di un osso, agisce su di un segmento scheletrico già minato da un processo
patologico in atto o pregresso (fratture in sede di tumori, osteomieliti, osteoporosi).

3) da stress: quando reiterati microtraumi agiscono nel tempo su di un osso sano. Sono ben
esemplificate dalle fratture delle ossa metatarsali nei maratoneti

4) chirurgica: “terapeutiche” (osteotomie, interventi sul torace)

Le fratture traumatiche inoltre possono essere causate da un trauma diretto – quando questo
agisce lì dove si realizza la frattura - o indiretto - quando invece la frattura avviene a distanza
rispetto alla sede del trauma (esempio fratture vertebrali da schiacciamento)

A seconda della comunicazione o meno con l’ambiente esterno, le fratture si distinguono in


esposte – in cui vi è lacerazione cutanea con comunicazione con l’esterno – e chiuse – in cui la cute
è integra. Le fratture esposte possono complicarsi con l’infezione del focolaio fratturativo.

A seconda della sede di frattura si hanno

- fratture epifisarie, risulta coinvolta l’articolazione dove l’osso epifisario è avvolto dalla
cartilagine;
- fratture metafisarie, la frattura riguarda la metafisi, ovvero la parte ossea che sostiene le
epifisi; è una parte spugnosa e ben vascolarizzata; sono fratture che si verificano più
frequentemente nei soggetti anziani
- fratture diafisarie, la diafisi è la parte centrale dell’osso

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Le fratture vengono distinte in complete o incomplete a seconda che la frattura interessi tutto lo
spessore dell'osso (frattura completa) o una parte di esso (frattura incompleta).

- Le fratture complete, in base al decorso e alla forma della rima di frattura, possono essere
classificate in:
- Fratture trasverse: la rima di frattura è disposta ad angolo retto rispetto all'asse
longitudinale dell'osso
- Fratture oblique: la rima di frattura forma un angolo inferiore a 90° rispetto all'asse
longitudinale dell'osso
- Fratture longitudinali: la rima di frattura è parallela all'asse longitudinale dell'osso
- Fratture spiroidi: la rima di frattura compie un decorso a spirale lungo il segmento
osseo, avvolgendosi ad esso.

Le fratture incomplete comprendono le:


- Fratture a legno verde: Le ossa di un bambino sono più
morbide e più flessibili di quelle di un adulto, quindi sono più propense
a piegarsi piuttosto che a rompersi completamente. In una frattura a
legno verde, l'osso forma delle crepe, ma non si rompe del tutto.
- Infrazione: sono rime di frattura che non riescono a
raggiungere il versante opposto perché la forza traumatica si esaurisce
prima (come ad esempio le infrazioni costali o del piatto tibiale)
- Infossamento si verificano in zone ben precise del
tessutoosseo, cioè lì dove è presente il tessuto spugnoso. Può accadere
che una forza che agisca su questo tessuto spugnoso venga a
determinare una compattazione delle lamelle ossee che vengono a schiacciarsi fra di

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loro. (Ad esempio nell’epifisi prossimale della tibia, a livello del calcagno, del corpo
vertebrale).

Infine, in caso di fratture complete, in base allo spostamento dei frammenti ossei, si
distinguono:

- Fratture composte, quelle in cui i frammenti di frattura non subiscono alcun


scostamento per cui la morfologia dell’osso viene ad essere assolutamente conservata.
- Fratture scomposte, quando i frammenti subiscono un qualunque tipo di spostamento
nello spazio.

In base al tipo di spostamento si osservano fratture scomposte:

- ad latus: quando i frammenti subiscono uno spostamento laterale dell’uno rispetto


all’altro
- longitudinali: in cui i monconi vengono a sovrapporsi lungo l’asse longitudinale
- angolari: in cui i frammenti vengono a formare delle angolature che di solito sono
angolature in varo o in valgo
- rotatorie: cioè rotazionale di tutto il segmento

Trattamento delle fratture


Il trattamento avviene in tre stadi:

1) RIDUZIONE: consiste in un riallineamento dell'osso per restituire il suo corretto orientamento


anatomico

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2) IMMOBILIZZAZIONE: per tenere l'osso nella corretta posizione durante il processo di
ossificazione

Riduzione ed immobilizzazione possono avvenire anche per via cruenta

3) Riabilitazione: dirigere la guarigione dei tessuti offesi lungo le linee corrette di movimento e
restituire al paziente la massima libertà funzionale limitata dal trauma subìto o dalla patologia.

Nella maggior parte dei casi, le fratture sono trattate con un approccio di tipo conservativo che
prevede l’immobilizzazione mediante bendaggio gessato.

In alcune circostanze è invece necessario stabilizzare i segmenti scheletrici impiegando dispositivi


meccanici, applicati mediante intervento chirurgico. In questo caso si parla di osteosintesi.

Si definisce osteosintesi una metodica terapeutica delle fratture ossee che, contrariamente al
trattamento conservativo (“gesso”) prevede l’esecuzione di un intervento chirurgico e
l’installazione di dispositivi – generalmente metallici – di ausilio alla stabilizzazione del segmento
scheletrico fratturato.

Si ricorre all’osteosintesi ogniqualvolta si abbia la certezza di ottenere un risultato non


soddisfacente con un metodo conservativo; quando la frattura è complicata da una lesione che
richiede l’immediata correzione chirurgica (lesione vascolare maggiore o importante danno delle
parti molli); quando i tempi di guarigione con il trattamento gessato si prospettino lunghi e si
preveda il blocco di una o più articolazioni per un periodo eccessivo (specialmente nell’anziano) ;
quando l’apparecchio gessato dovrebbe assumere dimensioni tali da limitare l’assistenza o
l’autogestione del paziente.

In sostanza, la scelta tra trattamento conservativo ed osteosintesi viene fatta a favore di


quest’ultima quando esiste la ragionevole certezza di ottenere un buon risultato per il paziente in
tempi più brevi e senza rischi, rischi che sono legati da un lato alla prolungata immobilizzazione
(gesso) e dall’altro al trattamento chirurgico-anestesiologico.

Gli obiettivi dell’intervento di osteosintesi vengono distinti in generali e specifici.

Gli obiettivi generali sono quelli di stabilizzare il segmento osseo fratturato in modo da ottenere una
rapida guarigione, una precoce mobilizzazione e un precoce ripristino della piena funzionalità.

Obiettivi specifici: Per gli arti inferiori la stabilità, soprattutto in relazione alla loro funzione di
sopportazione dei carichi, è di interesse primario. Per gli arti superiori è importante ripristinare la
funzionalità di braccia e mani (autosufficienza).

Nelle fratture diafisiarie tutto ciò che si richiede è la corretta stabilizzazione dei due monconi,
mentre nel caso di articolazioni la complessità del sistema richiede un più accurato intervento con
ripristino delle congruità articolari ecc.

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Tipi di osteosintesi
La fissazione delle fratture mediante osteosintesi si classifica usualmente in:

Interna: quando gli elementi di stabilizzazione sono impiantati totalmente all’interno del corpo es:
fili, chiodi, viti, placche ecc.

Esterna: quando la maggior parte dell’impianto è esterna all’organismo, es. fissatori esterni di
Ilizarov, Hoffman ecc.

Flessibile: quando il mezzo di osteosintesi consente movimenti interframmentari apprezzabili


sotto l’azione di carichi esterni fisiologici

Rigida: quando nessun movimento è consentito

Fissazione interna
Per effettuare la fissazione interna occorre esporre adeguatamente la sede della frattura e
ottenere una riduzione della frattura. Una volta ottenuta la riduzione occorre stabilizzarla.

La fissazione interna può essere ottenuta con i


seguenti mezzi:

1) Fili di Kirschner

2) Placche e viti

3) Chiodi intramidollari

I Fili di Kirschner , o fili di K , sono comunemente usati per il trattamento delle fratture. Tuttavia
permettono solo l’allineamento, non resistono alla rotazione nè alle forze di torsione e flessione.
Sono comunemente usati come fissaggio aggiuntivo per viti o placche e viti. I fili possono essere
posizionati per via percutanea o tramite un meccanismo mini-open.

Si utilizzano nelle fratture con piccoli frammenti nelle regioni metafisarie ed epifisarie, soprattutto
nelle fratture del polso (frattura Colles) e in quelle metacarpali e delle falangi.

Sono inoltre comunemente utilizzati come terapia aggiuntiva per molte fratture, comprese le
fratture della rotula, dell'omero, dell'olecrano e del calcagno.

I sistemi che impiegano placche e viti stabilizzano i segmenti ossei servendosi di due elementi
accoppiati: placca e viti

Placche “neutre” sono quelle che hanno come

scopo principale, quello di mantenere in posizione i segmenti ossei (caso delle fratture
scomposte). La funzione principale è quella di sostegno ed irrigidimento. Il carico è supportato in
parte dalla placca ed in parte dall’osso

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Placche “di compressione” sono impiantate in modo tale che esercitino una forza di compressione
costante alle rime di frattura dei due monconi.

Chiodo endomidollare: La stabilizzazione delle fratture delle ossa lunghe può essere ottenuta
introducendo nel canale midollare uno o più chiodi fino ad ottenerne un buon riempimento con
contatto sulla corticale interna e con il tessuto spongioso epifisario.

La tecnica proposta negli anni ‘40 e ‘50 dai tedeschi Kuntscher ed Herzog rivoluziona l’approccio
alla sintesi delle fratture ossee. La sintesi “esterna” con viti e placche, viene sostituita sfruttando la
presenza del canale midollare per applicare un chiodo capace di stabilizzare efficacemente il
segmento osseo.

Chiodi endomidollari sono comunemente usati per le fratture diafisarie di femore e tibia e,
occasionalmente, per le fratture diafisarie dell'omero.

L’inchiodamento endomidollare garantisce alcuni vantaggi significativi quali: strumentario limitato


ed economico, tecnica di esecuzione semplice, accesso chirurgico limitato, possibilità di
esecuzione a cielo chiuso, intervento chirurgico breve, rimozione agevole e poco invasiva,
deambulazione precoce post-operatoria e precoce recupero ROM.

Per contro occorre tenere in considerazione alcuni aspetti negativi quali: ostacolo alla
vascolarizzazione midollare, possibilità di mobilizzazione/migrazione del chiodo, frequente
necessità di fissazione ausiliaria (cerchiaggi, viti ecc.), il chiodo contrasta le azioni di flessione ma
mal sopporta scivolamento, compressione e torsione.

Un chiodo stabile e di calibro adeguato consente comunque lo sviluppo di una nuova circolazione
endomidollare.

L’inchiodamento endomidollare è una tecnica ampiamente diffusa ma se impiegata in fratture non


selezionate o applicata in modo non corretto presenta un’elevata percentuale di complicanze.

Una importante variante è relativa all’impiego dei chiodi endomidollari “bloccati”, nei quali ad una
delle estremità (o ad entrambe) sono fissate trasversalmente delle viti.

Infatti mentre l’azione del chiodo contrasta essenzialmente le sole azioni flettenti, la presenza
delle viti consente un’aumentata resistenza a compressione, torsione e scivolamento del chiodo.

Fissazione esterna
Nel 1902 Albin Lambotte (1866-1955) chirurgo belga, creava il primo fissatore esterno per sintesi
femorale con fiches monolaterali. Allo stesso, va riconosciuto il merito di essere stato pioniere
nella raccolta della documentazione scientifica.

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La fissazione esterna può essere definita come un metodo di osteosintesi, in grado di stabilizzare
monconi e frammenti scheletrici mediante elementi di presa infissi nell’osso, trapassanti le parti
molli e raccordati ad un apparato esterno, detto fissatore.

I fissatori, dunque, sono dispositivi biomedicali che vengono impiantati temporaneamente nel
corpo umano dove svolgono la funzione di allineare e tenere uniti due o più frammenti ossei
originatisi da una frattura. Viene fissato all’osso mediante pins (perni) o wires (fili metallici) che
trapassano la cute.

In generale il fissatore si compone di una struttura composta da una o più barre metalliche,
morsetti e anelli disposti in un corpo unico o articolato.

L’impiego del fissatore esterno è di regola suggerito nei casi di fratture plurime esposte con
massiva perdita di tessuti molli, ma nel tempo il suo utilizzo si è andato via estendendo quale
alternativa all’osteosintesi interna soprattutto in forza della sua scarsa invasività.

Generalmente il fissatore esterno consente i movimenti articolari già prima cha la frattura sia
guarita e nella normalità dei casi i pazienti rimangono ricoverati in ospedale solo per poco tempo
dopo l’intervento. Per quel che riguarda la mobilità consentita ed il carico del peso corporeo
questo dipende dal tipo di frattura e dal segmento osseo coinvolto.

Stabilizza la frattura ponendosi a distanza dal sito della frattura senza interferire con i tessuti molli
che si trovano vicino alla frattura.

Questa tecnica non solo fornisce stabilità, mantiene la lunghezza dell'osso, l’allineamento e la
rotazione, ma permette anche per l'ispezione delle strutture dei tessuti molli che sono vitali per la
guarigione della frattura.

Indicazioni al fissatore esterno:

 fratture esposte

 Lesioni dei tessuti molli (ad esempio, ustioni)

 fratture pelviche

 Fratture gravemente comminute e instabili

 pseudoartrosi

Complicanze della fissazione esterna

Le complicanze della fissazione esterna comprendono l'infezione


del pin, l’allentamento o la rottura del pin, l’interferenza con il
movimento articolare, il danno neurovascolare quando i pin sono malposizionati, il
disallineamento causato da una cattiva collocazione del fissatore, il mal consolidamento.
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Vantaggi Permette di trattare fratture scomposte esposte complicate da ferite severe e, quindi di
curare le stesse contemporaneamente alla frattura. Il fissatore è versatile e semplice da utilizzare
e permette una mobilizzazione precoce articolare.

Svantaggi Reazione al materiale (fiches e fili) seguita da una eventuale infezione. Le fiches e fili
possono allentarsi con il rischio che l’osso diventi instabile, inoltre la vista del fissatore esterno può
causare paura al paziente ed ai membri della sua famiglia e psicologicamente può non essere
tollerato per il suo ingombro.

Riabilitazione post-frattura
Non esistono tempi precisi per la guarigione da una frattura in quanto entrano in gioco diverse
variabili individuali sia di natura organica che funzionale. Un paziente con osteoporosi, ad
esempio, ha un metabolismo osseo più compromesso e quindi tempi di cicatrizzazione più lunghi.
In linea di massima vi sono alcuni riferimenti di base in letteratura che indicano i tempi minimi
delle due fasi di guarigione: l'unione e la consolidazione. I tempi di unione variano, in un tessuto
osseo sano, dalle 3 alle 6 settimane mentre quelli di consolidazione dalle 10 al 20 settimane a
seconda del zona di frattura.

Nella fase di unione il carico è progressivamente concesso solo parzialmente mentre procedendo
verso la fase di consolidazione può essere gradualmente aumentato fino al carico totale.

Graduali e controllate stimolazioni al carico, anche in una fase di protezione, sono infatti efficaci
nel favorire una migliore guarigione e un miglior risultato funzionale finale.

Un carico adeguato stimola infatti il metabolismo osseo e ne facilità la fase di deposito: questa è la
ragione per cui anche giovani astronauti, tornando dalle missioni spaziali, presentano un' acquisita
fragilità ossea (osteoporosi) dovuta al prolungato periodo che hanno trascorso in assenza di
gravità e carico.

Tecniche manuali specifiche nella prima fase del programma mirano a liberare i micro- e macro-
movimenti articolari.

Il training muscolare graduale a carico crescente ricondiziona il trofismo e la forza muscolare che si
riducono a causa di un’improvvisa e forzosa immobilità.

Il training di controllo motorio ripristina i programmi motori fisiologici correggendo gli eventuali
temporanei compensi anomali e stimola il ripristino di una corretta informazione sensoriale a
livello muscolare e articolare.

La riabilitazione inizia già dopo il confezionamento dell’apparecchio gessato o nell’immediato


post-operatorio.

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In questa fase occorre suggerire al paziente le posture migliori da assumere, gli esercizi da
eseguire, le precauzioni per non stressare i tessuti operati, come mantenere trofici i segmenti non
interessati dal trauma.

Il programma si intensifica con l’avanzare del processo di riparazione e con l’abbandono dei mezzi
di contenzione

Obiettivi fase immobilizzazione in apparecchio gessato o post-operatoria


1) prevenzione complicanze generali legate all’ipomobilità: cardiache, polmonari, cutanee, trofiche
e funzionali dei segmenti corporei non interessati direttamente dal trauma.

2) prevenzione complicanze locali: edema, atteggiamenti viziati, flebopatie, formazione di


aderenze, osteoporosi, ipotrofia muscolare da non uso.

Questi obiettivi vanno perseguiti con l’esercizio attivo di tutti i segmenti corporei indenni,
prevenendo anche il disadattamento cardiovascolare.

Se il segmento è immobilizzato in apparecchio ortopedico si interviene con contrazioni


isometriche al fine di prevenire l’osteoporosi e l’ipotrofia muscolare da non uso: il muscolo
subisce una perdita del 20% della forza già dopo una settimana di non uso.

Nel post-operatorio la cauta mobilizzazione passiva, anche con ausilio di kinetec, evita la
formazione di aderenze e le flebopatie.

In questa fase sono indicate le posture declivi e la crioterapia per contrastare l’edema e il dolore.

Obiettivi fase rimozione aapparecchio gessato


Alla rimozione dell’apparecchio gessato o quando la ferita chirurgica lo permette, il programma
riabilitativo si intensifica.

Obiettivi:

1) recupero dell’escursione articolare

2) recupero del tono/trofismo muscolare dei gruppi muscolari motori e stabilizzatori articolari

3) recupero della stabilità articolare

4) controllo del dolore

5) rieducazione della funzione propria del segmento interessato e sua reintegrazione nella
globalità delle funzioni corporee

1) recupero dell’escursione articolare


a) mobilizzazione passiva

b) mobilizzazione attiva assistita


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c) mobilizzazione attiva

d) rieducazione neuromotoria

Spesso la mobilizzazione, specie passiva effettuata per ridurre la rigidità articolare post-
traumatica, è accompagnata da dolore e da contrattura muscolare di difesa. Il dolore può essere
contenuto graduando l’intensità dell’esercizio che va condotto nell’arco del non dolore e forzando
dolcemente alle posizioni estreme in modo da contenere il dolore entro i limiti di tollerabilità del
paziente e ridurre la contrattura antalgica.

Per ottenere un guadagno articolare in rilasciamento ed una riduzione della componente algica
riflessa ci si può servire del trattamento con bio-feedback e delle manovre di
contrazione/rilasciamento dei muscoli motori mutuate dalla metodica Kabat che sfruttano
l’innervazione reciproca di agonisti - antagonisti o con tracce predeterminate secondo la metodica
Perfetti.

In presenza di aderenze post-traumatiche e/o post-chirurgiche è indicata la massoterapia


(scollamento e massaggio trasversale profondo) associata ad ortesi dinamiche basate su sistemi
elastici di trazione continua.

L’edema, frequentemente presente nelle fasi iniziali del trattamento, può essere ridotto con
l’elevazione dell’arto interessato, con tecniche di linfodrenaggio associate a bendaggio
compressivo.

2) Recupero del tono/trofismo muscolare


Si ottiene con l’esercizio terapeutico con resistenza applicata variabile.

Si consigliano brevi sedute di contrazioni dapprima isometriche e


successivamente isotoniche (di 6 secondi con pausa di uguale durata) con
resistenza pari al 50% della resistenza massima, ricalcolata ogni settimana.

La forza massimale, per definizione, è "la forza più elevata che il sistema
neuromuscolare è in grado di esprimere con una contrazione muscolare
volontaria" .

Un progresso è stata l’introduzione della metodica isocinetica che permette di esercitare il


muscolo a velocità costante contro resistenza variabile in modo da tenerla intorno al valore
massimo per tutto l’arco del movimento (cosa che non è possibile con le contrazioni isometrica e
isotonica in quanto la resistenza massima varia fisiologicamente durante l’arco di movimento)

La contrazione isocinetica si ha quando il muscolo sviluppa il massimo sforzo per tutta l'ampiezza
del movimento, accorciandosi a velocità costante; si ottiene solo con particolari macchine, definite
isocinetiche.

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Il recupero del trofismo muscolare deve andare di pari passo con il recupero articolare: un
recupero del primo in presenza di rigidità articolare può rendere difficoltose le manovre di
mobilizzazione volte al recupero dell’articolarità. Lo stretching è utile per ridare elasticità al
muscolo.

Indicata in questa fase l’Idrochinesiterapia per la maggiore facilità a muoversi in acqua (principio di
Archimede). La “resistenza” in acqua è determinata da diversi parametri come la velocità con cui il
corpo si muove e quella del liquido: in assenza di velocità rilevante dell’acqua un arto che si muove
lentamente incontra poca resistenza. Questo può essere sfruttato nelle fasi iniziali della
riabilitazione.

La resistenza può essere aumentata aumentando la velocità di movimento dell’arto e modificando


la superficie frontale di spostamento, utilizzando pinne, tavolette, guanti palmati.

La “pressione idrostatica”, che aumenta con la profondità, esercita un effetto benefico sul sistema
vascolare, normalizzando la circolazione riducendo eventuali edemi.

L’azione termica dell’acqua (mantenuta a 31°-32°) determina una azione decontratturante sulla
muscolatura e una vasodilatazione periferica con miglioramento degli scambi metabolici con
miglioramento del trofismo tissutale.

In acqua è possibile inoltre una più precoce rieducazione alla stazione eretta e al carico rispetto a
quanto sarebbe possibile “a secco”, nei casi in cui non sia consentito il carico libero.

3) recupero della stabilità articolare


Si ottiene mediante le tecniche propriocettive.

I recettori articolari, cutanei e muscolari raccolgono e trasmettono informazioni relative al senso di


posizione articolare a riposo e durante il movimento. Queste informazioni, veicolate dalle fibre di
grosso calibro, vengono trasmesse a livello midollare e corticale dove si integrano con messaggi di
altra provenienza e dove viene modulata la risposta mediante il controllo del movimento a secoda
delle situazioni. In caso di trauma questo meccanismo è alterato sia per il danno delle strutture
capsulo-mio-legamentose sia per la perdita di sensibilità da non uso. Questi problemi si
riscontrano soprattutto dopo lesioni traumatiche a carico di spalla, ginocchio e tibio-tarsica.

Per ripristinare il circuito ci si serve della rieducazione propriocettiva che consiste nel provocare
ripetute risposte motorie in seguito a stimolazioni propriocettive periferiche.

Per gli arti inferiori lo scopo si raggiunge tramite sollecitazioni dinamiche a difficoltà crescente su
piani instabili da seduti, con appoggio bipodalico, monopodalico sull’arto da recuperare.

4) reintegrazione funzionale
Consiste nel:

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- recupero analitico della funzione corretta ed efficiente del segmento leso, attraverso la
ripetizione dei movimenti che risultano difficoltosi, all’inizio sotto il controllo
dell’attenzione fino a riacquisire gli automatismi
- recupero del gesto finalizzato e reinserimento nelle attività di vita quotidiana,
mediante terapia occupazione quando sono interessati gli arti superiori ed esercizi per
la deambulazione e la corsa su vari tipi di terreno in caso di fratture degli arti inferiori.

Fratture arti inferiori


Il problema più importante relativo a queste fratture è quello della modalità di concessione del
carico che va sempre concordato con l’ortopedico.

Si passa in successione:

 assunzione della posizione seduta

 assunzione della stazione eretta

 deambulazione senza carico

 carico parziale

 carico totale

Recentemente è stata introdotta la deambulazione in sospensione, su tapis roulant/treadmill con


allevio del peso corporeo, che permette di regolare il carico.

Inizialmente (carico parziale) si insegna al paziente a deambulare con appoggio e senza caricare
sull’arto interessato, dapprima alle parallele o con il deambulatore e, in seguito, con i bastoni con
appoggio antibrachiale.

Se si usa un solo bastone questo va impugnato con la mano del lato sano perché, rispettando lo
schema crociato della deambulazione, si permette una corretta traiettoria del baricentro con
maggiore stabilità

Per la rieducazione alla salita e discesa delle scale bisogna ricordare che il paziente deve sempre
compiere il primo passo a pieno carico con l’arto sano.

Un normale bastone permette uno scarico del 25% del peso corporeo; con appoggio antibrachiale
lo scarico arriva al 45%.

E’ importante infine, curare la qualità del cammino, eliminando i compensi e ricreando un corretto
schema e ritmo del passo con adeguato utilizzo di tutte le articolazioni coinvolte.

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Distorsione di caviglia
Con il termine di distorsione si indica una lesione articolare secondaria ad un trauma, che
determina un allontanamento temporaneo dei capi articolari e una ipersollecitazione delle
strutture capsulo-legamentose.

La distorsione di caviglia rappresenta un evento traumatico di frequente riscontro sia in ambito


sportivo (pallacanestro, pallavolo, calcio, rugby) sia nella vita di tutti i giorni, e interessa una fascia
di popolazione che va dal bambino fino all’anziano.

Cenni di anatomia
La caviglia è una diartrosi a ginglimo angolare, composta da tre strutture ossee: tibia, perone e
astragalo. Costituisce un tramite di unione stabile tra il corpo e la sua base di appoggio (piede).

L’Articolazione tibio-tarsica è un ginglimo angolare complesso che si stabilisce tra le due faccette
tibiali di tipo artrodiale e la faccetta peroneale artrodiale con la troclea astragalica.

E’ dotata di robuste strutture legamentose che vengono distinte in un compartimento esterno ed


uno interno.

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Il compartimento esterno (laterale) è formato dal legamento collaterale esterno con i suoi fasci -
legamento peroneo astragalico anteriore, peroneo calcaneare e peroneo astragalico posteriore - e
dal legamento tibio-peroneale anteriore e posteriore.

Il compartimento interno (mediale) è formato dal legamento collaterale interno o deltoideo che -
con le sue tre porzioni tibio-scafoideo, tibio-calcaneale, tibio-talare - decorre dal malleolo mediale
al tubercolo scafoideo, al sostentacolo dell’astragalo.

L’’articolazione tibio-tarsica esegue movimenti di flessione plantare (40°) e flessione dorsale (25°)
lungo un asse frontale passante per i condili peroneale e tibiale, obliquo verso l’alto e l’avanti, da
laterale a mediale.

La forza dei flessori plantari è notevole e può raggiungere in alcune attività - spinta nella marcia,
elevazione sulle punte, salto – i 18,5 Kg. La forza dei flessori dorsali, che entrano in gioco
soprattutto nell’adattamento al terreno - e di circa 4.5 Kg.

Nella fisiologia del cammino un ruolo importante è svolto


dall’articolazione sotto-astragalica che ha il compito di
trasmettere il carico cui l’astragalo è sottoposto al
calcagno. E’ costituita da 3 faccette articolari poste nella
parte inferiore dell’astragalo che concordano con le
faccette articolari poste sulla faccia superiore del
calcagno. Ha un grado di libertà attorno ad un asse
obliquo da dietro ad avanti, da laterale a mediale, che
corrisponde ai movimenti di eversione ed inversione del
piede.

L’inversione associa movimenti di flessione plantare, supinazione e rotazione interna del piede.

L’eversione associa movimenti di flessione dorsale, pronazione e rotazione esterna del piede.

Le articolazioni tibio-tarsica e sottoastragalica sono funzionalmente correlate e tali vanno


considerate anche dal punto di vista riabilitativo.

Fattori di rischio
La distorsione della caviglia è, dopo la lombalgia, la patologia muscolo-scheletrica più frequente.

E’ inoltre l’articolazione con più alta incidenza di lesioni nello sport. In questo caso la distorsione si
verifica per arresto brusco del piede nella prima fase di appoggio, per cambi direzionali rapidi,
ricaduta dopo un salto su di un piede in posizione non funzionale, per contatto con l’avversario.

I fattori di rischio vengono distinti in intrinseci ed estrinseci.

Fattori di rischio intrinseci: ipostenia dei peronei, retro piede varo, tendine di achille accorciato,
lassità dei legamenti, precedenti distorsioni, squilibri posturali.
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Fattori di rischio estrinseci: errori di allenamento, aumentati carichi di lavoro, terreni irregolari.

Stadiazione
Le lesioni della caviglia vengono divise in tre livelli di gravità:

I livello: stiramento dell’apparato capsulo-legamentoso senza lesione

II livello: fenomeni distrattivi con parziale lesione di alcune strutture capsulo-legamentose

III livello: rottura tendino-vasculo-legamentosa con stravaso ematico e fenomeni flogistici

La maggior parte delle distorsioni avviene con la caviglia rivolta verso l‘interno (inversione)
distendendo i legamenti laterali. Ciò si realizza per motivi anatomici: infatti il malleolo peroneale
(laterale) è più lungo del malleolo tibiale e rappresenta quindi una "barriera ossea" che
protegge la caviglia da una distorsione con il piede all‘esterno. Al contrario il malleolo mediale
tibiale, più corto, può "favorire" la distorsione.

Nella distorsione in inversione viene interessato il sistema stabilizzante laterale, con danno
progressivo dei legamenti peroneo astragalico anteriore, peroneo calcaneale e peroneo
astragalico posteriore.

La distorsione con caviglia in eversione rappresenta il 5-10% delle distorsioni di caviglia. Viene
interessato il sistema stabilizzante mediale, con danno del legamento deltoideo.

Diagnosi
Fondamentale per la diagnosi è l’esame clinico. Sarà opportuno verificare se il trauma è avvenuto
in supinazione o in pronazione in modo da stabilire quali sono state le strutture anatomiche
coinvolte.
All’ispezione è presente edema ed eventualmente ecchimosi in regione perimalleolare tanto più
estesi quanto più grave è stato il trauma.

Vanno inoltre ricercati i punti in cui si evoca dolore mediante la palpazione.


Vanno palpate le strutture più frequentemente coinvolte: i legamenti peroneo-astragalico
anteriore, peroneo-calcaneare e deltoideo, il malleolo laterale e mediale. Per escludere lesioni
associate è utile sottoporre a palpazione la base del V metatarso, il calcagno, il tendine d’achille,
tibiale posteriore e peronieri.

50
Quando il quadro clinico depone per un trauma distorsivo grave, è necessario escludere lesioni dei
nervi tibiale e peroneale. Si ricercheranno quindi eventuali deficit sensitivi e/o motori.

Si passa quindi alla valutazione funzionale, chiedendo al paziente di provare a mantenere la


stazione eretta, con il peso equamente distribuito sui due piedi. Se il dolore è assente o è
tollerabile, s’invita il paziente a compiere qualche passo. Il superamento di questa prova unito al
reperto palpatorio di dolore assente o modesto, esclude la presenza di fratture e di gravi lesioni
legamentose.
Integrando i reperti obiettivi è possibile stabilire il grado di compromissione legamentosa
(classificazione di West Point).

Le manovre cliniche volte ad accertare la presenza di una lassità legamentosa (cassetto anteriore,
supinazione forzata, ecc.), hanno un valore relativo, essendo di difficile esecuzione e di dubbia
interpretazione nei casi acuti. Il loro ruolo più rilevante negli esiti di distorsione.

L’esame radiografico deve essere effettuato quando si sospetta la presenza di una frattura, cioè
quando l’esame clinico ha rilevato (Criteri di Ottawa):

1. Dolorabilità alla palpazione posteriormente al malleolo mediale

2. Dolorabilità alla palpazione alla base del V metatarso

3. Dolorabilità alla palpazione alla base dell’osso navicolare

4. Incapacità di caricare (4 passi) sull’arto interessato dalla distorsione

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Quando i criteri clinici suggeriscono l’esecuzione dell’esame radiografico, questo deve
comprendere le tre proiezioni della caviglia: antero-posteriore, laterale e obliqua. Se è presente
dolore alla palpazione della base del V metatarsale e/o dello scafoide, vanno aggiunte due
proiezioni del piede.

Lo studio radiografico, serve a confermare o escludere la presenza di una frattura, in genere di un


malleolo.

La RM è utile in caso di persistenza del dolore. In fase acuta, è indicata quando si sospettano
lesioni osteo-condrali dell’astragalo, edema osseo subcondrale, lesioni dei tendini peronieri o
fratture occulte, situazioni non ben documentabili con l’esame radiografico.

Trattamento riabilitativo
Nella riabilitazione della caviglia si riconoscono diverse fasi di intervento. La durata delle varie fasi
dipende dall’entità del trauma. Basandosi sul sistema di classificazione di West Point, si è
osservato che in media il ritorno alle attività sportive avviene dopo 11 giorni in caso di lesioni di
grado 1, dopo 2-6 settimane in caso di lesione di grado 2 e dopo 4-26 settimane in caso di lesione
di grado 3.

Fase 1

Gli obiettivi da raggiungere nella fase immediatamente successiva al trauma sono: riduzione della
tumefazione, dell’edema, del dolore, favorire la cicatrizzazione dei legamenti.

Il trattamento iniziale include i principi RICE: Rest (riposo); Ice (ghiaccio); Compression (bendaggio
compressivo); Elevation (scarico).

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Rest (riposo funzionale)

Evitare le attività in grado di determinare l’aggravamento della sintomatologia algica. Qualora il


paziente non sia in grado di camminare senza zoppia consigliare l’uso di stampelle. Il riposo
funzionale va seguito sino a quando il carico non sia più reso difficoltoso dal dolore e dalla
tumefazione.

Ice (ghiaccio)

La crioterapia garantisce una vasocostrizione locale con riduzione dell’edema; garantisce un


miglioramento della sintomatologia algica. Va applicato inizialmente 20 min/ora, quindi 3-4 volte
al giorno sino a risoluzione dell’edema.

Compression (bendaggio compressivo)

Il bendaggio garantisce una riduzione della sintomatologia algica nella fase infiammatoria acuta.

Elevation (scarico)

Mantenere l’arto in scarico favorisce la riduzione della tumefazione in quanto i vasi linfatici
devono lavorare contro un gradiente pressorio minore.

E’ altresì utile proteggere la caviglia con un tutore. In regime ospedaliero vengono


frequentemente proposte immobilizzazioni totali con tutori o con apparecchi gessati: tale
indicazione è corretta soprattutto nei gradi 2° e 3° di distorsione, ma per una ripresa più rapida
dell’attività sportiva, è più conveniente immobilizzare parzialmente la caviglia (tutore), usare le
stampelle e cominciare precocemente la riabilitazione in piscina.

Gli esercizi per il recupero della flesso-estensione iniziano al più presto (in media 3 giorni dopo il
trauma), compatibilmente con il dolore. Le stampelle sono abbandonate solo quando il passo è
completamente indolore. Il trattamento con un tutore funzionale, ma in grado di limitare
significativamente la prono-supinazione, è risultato superiore all’immobilizzazione rigida
(stivaletto gessato) in termini di velocità nel recupero funzionale. Il periodo d’utilizzo dell’ortesi è
in media 3-4 settimane; va dismesso alla risoluzione dell’edema e del dolore.

FASE 2

La fine della prima fase è segnata da due eventi: scomparsa della tumefazione e diminuzione del
dolore.

Gli obiettivi riabilitativi in questa fase sono: recuperare gradualmente il ROM, recuperare la forza,
recuperare la piena funzionalità dell’arto inferiore.

Per il ripristino della flessione dorsale e plantare è utile ricorrere al lavoro in piscina con l’acqua
alta e le tavolette instabili al fine di recuperare le capacità di reazione agli insulti esterni.

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Progressivamente si aumenta l’intensità degli esercizi ed il carico: esercizi in isometria dei peronei,
stretching del muscolo tricipite della sura, ginnastica propriocettiva.

Fase 3

Si procede con il recupero della forza muscolare ricercando un buon equilibrio fra i muscoli mediali
e laterali della caviglia per assicurare maggiore stabilità articolare e si continua con il lavoro
propriocettivo con percorsi sempre più complessi e con balzi sul tappeto elastico.

Esercizi isometrici: Potenziamento isometrico contro un oggetto immobile o contro resistenza


manuale: eversione (mm peronieri); dorsiflessione (mm dorsiflessori). 3 serie da 10 esercizi
ciascuna.

Esercizi concentrici con elastico: contrazione muscolare concentrica esternamente contro la


resistenza offerta dall’elastico.

Contrazione eccentrica: durante il rilassamento muscolare (fase di ritorno della fascia elastica.

Altri esercizi da proporre: sollevamento sulle punte delle dita; Step-up: il pz sale in laterale i
gradini con l’arto leso e li scende con l’arto sano; esegue lo stesso esercizi salendo e scendendo in
posizione frontale; salto della corda; corsa in pianura; nuoto ed esercizi in acqua; camminare
avanti ed indietro; corsa con cambi di direzione.

Riabilitazione propriocettiva

La propriocezione consente la valutazione conscia ed inconscia della posizione di una


articolazione. La sua compromissione comporta una riduzione delle informazioni dalla periferia al
centro.

La riabilitazione propriocettiva si svolge in tre fasi: in assenza di carico; sottocarico su piano


stabile; sottocarico su piano instabile.

Si utilizzano solitamente piani instabili, quali le tavolette Freeman. Queste possono essere: a
mezzaluna (tavoletta, in genere di legno, sotto la quale è fissata una mezzaluna che crea delle
condizioni d'instabilità in flesso-estensione); tonda (tavoletta di circa 40 cm di diametro sotto la
quale è fissata una mezza sfera: il grado d'instabilità è inversamente proporzionale al raggio della
mezza sfera. Quest'ultima crea delle condizioni d'instabilità in tutte le direzioni); rettangolare
(tavoletta di circa 40 x 30cm sotto la quale è fissato un mezzo cilindro che crea una instabilità
laterale).

La rieducazione propriocettiva deve essere iniziata precocemente, anche quando al paziente non è
ancora concesso il carico sull'arto traumatizzato. In questa fase gli esercizi sono eseguiti da seduto,
con arto quasi completamente “in scarico”.

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Appoggiando il piede leso su una tavoletta tipo Freeman a mezzelune con un solo asse di
movimento, si esegue il movimento di flesso-estensione (mezzelune ad orientamento
longitudinale) della caviglia, mantenendo un range angolare in cui non sia presente dolore. Il
movimento è lento, graduale e controllato per tutto l'arco di esecuzione. Si effettuano 10-20
ripetizioni.

L'esercizio si ripete variando l'asse di movimento: si introducono così i movimenti di prono-


supinazione ed inversione-eversione per poi passare all'uso della tavoletta a base semisferica che
permette movimenti combinati (circonduzione). Le esercitazioni vengono effettuate anche ad
occhi chiusi, per esaltare le qualità propriocettive non più coadiuvate dall'apporto visivo.

Infine vengono proposti esercizi con carico sugli arti inferiori sempre maggiore e vengono
introdotti esercizi dinamici, dove oltre ai movimenti attivi e precisi eseguiti in precedenza, viene
chiesto al paziente di mantenere l'equilibrio in situazioni di sempre maggiore "instabilità". Si
ripetono gli esercizi sulle tavolette sia in appoggio bipodalico che monopodalico, eseguendo, oltre
ai movimenti attivi della caviglia, anche dei piegamenti sugli arti inferiori.

Le tavolette utilizzate hanno una superficie d'appoggio sempre minore e quindi aumenta
l'instabilità e la difficoltà dell'esercizio. Il paziente in appoggio monopodalico su una tavoletta,
deve mantenere la posizione ad occhi chiusi, mentre il terapista imprime piccole spinte
destabilizzanti, da diverse direzioni; l'esercizio si ripete a vari gradi di piegamento degli arti
inferiori.

Sempre in appoggio monopodalico su una tavoletta semisferica, il paziente mantiene l'equilibrio a


gradi diversi di piegamento del ginocchio, quindi esegue esercizi con l'arto superiore (ad esempio
lanciare una palla contro il muro e riprenderla). Oltre all'effetto destabilizzante, si distoglie in tal
modo l'attenzione dall'arto infortunato automatizzando le risposte neuromuscolari.

Esegue alcuni balzi prima con atterraggio su due piedi e poi su un piede solo, sul tappeto elastico e
sulle tavolette. Il balzo viene eseguito da varie direzioni in avanti, in direzione obliqua, di lato e
così via. Per ultimo vengono effettuati dei percorsi composti a tavolette diverse e tappeti elastici,
nei quali il paziente balza da una superficie all'altra.

Quando la caviglia è completamente asciutta ed il tono muscolare buono si incomincia a correre


sul nastro trasportatore. Prima di passare all’ultima fase nella quale si rielabora il gesto atletico.

Una volta risolto il problema della distorsione è necessario prevenire le recidive mantenendo un
buon tono-trofismo muscolare, proseguire con l’allenamento propriocettivo; con lo stretching,
utilizzando un tutore semirigido e correggendo i fattori di rischio eventualmente presenti.

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Paramorfismi e dismorfismi del rachide
Con il termine di paramorfismo si indica un atteggiamento posturale scorretto; i dismorfismi sono
modificazioni anatomiche permanenti. Entrambe insorgono in età evolutiva. L’età evolutiva è
infatti caratterizzata da un continuo sviluppo corporeo. L'accrescimento scheletrico e muscolare
costringe il corpo ad assumere posizioni nuove talvolta scorrette per ricercare nuovi equilibri, che
possono alla lunga tradursi in atteggiamenti sbagliati dello scheletro. Si parla in questi casi di
paramorfismi, indicando con questa parola tutto ciò che, pur determinando un’alterazione della
forma corporea, è correggibile. Si parla invece di dismorfismi quando le alterazioni dello scheletro
sono strutturate e non possono essere modificate con la chinesiterapia.

Paramorfismi e dismorfismi portano ad alterazioni posturali, ad un disallineamento dei segmenti


scheletrici e ad una perdita dell’armonico utilizzo dei distretti muscolari, impegnati a compensare
curve non fisiologiche per mantenere la stazione eretta.

Secondo alcune statistiche, nel periodo che va dal primo ciclo della scuola elementare al terzo
anno della scuola media, più del 50% dei bambini risultano portatori di paramorfismi che
interessano il rachide, i piedi (piattismo), il ginocchio (valgismo).

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Dinamica della colonna vertebrale
La colonna vertebrale presenta sul piano sagittale quattro curve fisiologiche, di cui due a concavità
posteriore o lordosi, nel tratto cervicale e lombare, e due a concavità anteriore o cifosi, nel tratto
dorsale e sacrale.

Le curve fisiologiche permettono alla colonna vertebrale


di ammortizzare le pressioni e le sollecitazioni quotidiane.
I carichi si distribuiscono uniformemente sulle strutture
anteriori (disco e corpo vertebrale) e posteriori (faccette
articolari). In questo modo la colonna è più solida, capace
di sopportare senza problemi, pressioni anche elevate.

I due requisiti meccanici fondamentali del rachide sono


la rigidità, necessaria per l'efficienza statica e
per la protezione degli organi che si trovano al suo interno (midollo e nervi), e la flessibilità.

Alla funzione statica di sostegno contribuisce il pilastro anteriore


(A), formato dalla sovrapposizione dei corpi vertebrali connessi tra
loro dal disco intervertebrale, mentre il pilastro posteriore
(B), formato dalla sovrapposizione degli archi e
delle articolazioni posteriori, ha il ruolo di guida del movimento
delle vertebre adiacenti.

Paramorfismi
I paramorfismi sono modificazioni della simmetria dell’apparato locomotore senza alterazione
della parte scheletrica. Possono essere corretti cambiando la postura. Si tratta quindi di
atteggiamenti posturali scorretti, correggibili volontariamente, non sostenuti da alterazioni
scheletriche.

I paramorfismi più diffusi nell'età scolare sono:

• atteggiamento astenico

• atteggiamento scoliotico

• atteggiamento cifotico

• atteggiamento lordotico

Atteggiamento astenico
Il portamento rilassato o astenico è dovuto all'incapacità del corpo di opporsi alla forza di gravità,
che ne altera la forma. Il soggetto si presenta con capo inclinato in avanti, addome prominente,
spalle cadenti. Si pensa sia dovuto a ipotonia muscolare, lassità legamentosa e a componenti di
origine psicologica (tendenza all’introversione).
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Atteggiamento cifotico
E’ il paramorfismo più frequente. Consiste nell'aumento della curva fisiologica
dorsale a convessità posteriore che determina una postura con il dorso curvo,
autocorreggibile. E' dovuto ad insufficienza della muscolatura estensoria
dipendente da gracilità costituzionale o da squilibri muscolari propri
dell'accrescimento in lunghezza e in spessore dei muscoli, aggravati
dall'accrescimento scheletrico.

In una prima fase, il soggetto è sempre capace, con la volontà, di riportare il


busto nella situazione di normalità. Successivamente non è più in grado di farlo,
cosicché il capo tende a scendere sul petto, il collo si sposta in avanti, le spalle si
avvicinano allo sterno e le scapole tendono ad alzarsi. Questa postura, nel
tempo, diviene stabile e immodificabile: i corpi delle vertebre anteriori sono
sottoposti a una pressione tale da non riuscire più a svilupparsi in modo organico e assumono una
forma a cuneo

L'atteggiamento della cifosi si trasforma dunque in dorso curvo astenico se non si agisce nel
momento e nei tempi giusti (dagli 8 ai 12 anni di età, periodo dell'accrescimento).

Il trattamento con esercizi correttivi è previsto in posizione di seduta, onde evitare


un'accentuazione della curva dorsale, e in decubito, per intensificare e meglio localizzare lo sforzo.

È opportuno dividere l'intervento in due fasi: mobilizzazione e sblocco della rigidità dei legamenti
e dei muscoli della schiena e del petto; irrobustimento della muscolatura del dorso, sicuramente
più rilassata rispetto ai pettorali (questa fase avverrà dopo circa due-tre mesi).
È comunque indispensabile agire contemporaneamente sull'autocorrezione della postura, per
esempio di fronte a uno specchio quadrettato.

All’inizio del trattamento si preferisce agire con la colonna in scarico su un tavolo, gli arti inferiori
flessi e con le mani del terapista in presa nuca temporale; mantenendo il mento ben retratto, si
eserciterà una estensione assiale ritmica, alternando azioni di trazione manuale a
momenti di pausa.

In posizione seduta sarà il soggetto stesso, retraendo il mento, ad estendere il


più possibile il tratto interessato dalla curva cifotica. In questa posizione si
inizierà a rafforzare i muscoli spinali, prima con l’azione delle sole braccia, poi
con pesi in mano e sul capo, via via crescenti in rapporto alla capacità di
estensione della curva cifotica.

Atteggiamento lordotico
Consiste nell'accentuazione della curvatura fisiologica lombare a convessità
anteriore, che determina un'anomala prominenza dell'addome. Si trova spesso
associato a sovrappeso o a dorso curvo. In questo caso i muscoli lombari si
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contraggono per contrastare l’eccessivo allungamento dei muscoli dorsali.

Atteggiamento scoliotico
L'atteggiamento scoliotico comporta una deviazione laterale della colonna, con conseguente
perdita della verticalità della stessa, ma non si accompagna mai a deformazione dei corpi
vertebrali ed è correggibile cambiando postura.

La deviazione è visibile solo in alcune posizioni, generalmente in piedi. In posizione distesa, le


vertebre si riallineano e la deviazione scompare completamente o quasi completamente.

Tale atteggiamento è generalmente determinato da condizioni statiche, ad esempio ipometria di


un arto o ipovalidità della muscolatura del tronco. La terapia si basa sull'eliminazione della causa
che ha prodotto la condizione (ad esempio compensando l'accorciamento dell'arto inferiore,
eliminando il dolore vertebrale o rinforzando la muscolatura del tronco).

Trattamento paramorfismi
Il processo rieducativo dei paramorfismi richiede di rispettare le seguenti tappe:

1. Presa di coscienza del rachide

2. Presa di coscienza della postura corretta

3. Rafforzamento muscolare e integrazione neuromotoria

4. Ergonomia

1. Esercizi di presa di coscienza

Acquista una particolare importanza in quanto il rachide è poco rappresentato a livello corticale.

All’inizio si eseguiranno esercizi di presa di coscienza mediante contatti e posizioni assunte in


decubito supino al suolo, quindi da seduto e in piedi con ausilio di specchio quadrettato.

Supino, ginocchia flesse: far aderire la regione lombare al pavimento (retroversione del bacino).

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Supino, ginocchia flesse, piedi appoggiati a terra; sollevare i piedi, mantenendo le anche e le
ginocchia flesse a 90°; ritornare alla posizione di partenza

In piedi, dorso aderente alla parete con gli arti inferiori distanziati dalla parete.
Cercare di appiattire e far aderire la regione lombare alla parete.

2.Presa di coscienza della postura corretta

Un obiettivo fondamentale nel trattamento dei paramorfismi è la presa di


coscienza della postura corretta nello spazio.

L’esercizio consisterà nel posizionamento del tronco nella postura abituale,


rilasciata (massima posizione scorretta), invitando il soggetto a passare
all’estrema correzione, per 4-5 volte. Ovviamente non ci si può aspettare che
l’estrema posizione corretta sia mantenuta nel tempo, perché richiede molto
sforzo. Si chiederà quindi al paziente di rilasciarsi leggermente fino a
raggiungere una “postura intermedia”, che richiedendo uno sforzo
notevolmente inferiore, potrà essere mantenuta più a lungo nel tempo. Ultimo obiettivo sarà
quello di arrivare ad acquisire il controllo del mantenimento della postura intermedia corretta,
passando preferibilmente dalle posture statiche a quelle dinamiche con la ricerca della maggior
naturalezza possibile, qualunque siano le influenze esterne alle quali il rachide è sottoposto.
Lentamente il soggetto potrà integrarla nelle attitudini e nei gesti della vita quotidiana, al fine di
acquisire nel tempo un automatismo di correzione sempre più duraturo.

3. Rafforzamento muscolare e integrazione neuromotoria

Una volta appresa la postura corretta intermedia è indispensabile inserire un valido programma di
rafforzamento muscolare che ne faciliti l’integrazione a livello corticale consentendo di
mantenerla più a lungo e con il minor sforzo possibile.

I principali muscoli da rafforzare sono quelli antigravitari, in particolare: i muscoli paravertebrali


mediante controresistenze realizzate con carichi posti sul capo; i muscoli scapolari, che dovranno
essere rafforzati in accorciamento, utilizzando posizioni da seduto (in ginocchio, in
semipiegamento e in piedi, con busto eretto e inclinato) con l’aggiunta di manubri; i muscoli
addominali e glutei, che svolgono un’importante azione per il mantenimento della postura
corretta del bacino. I muscoli addominali devono essere rafforzati in lunghezza normale, per
60
evitare che il loro accorciamento, esercitando una trazione sul torace, faciliti la cifotizzazione del
tratto dorsale. Esempio: Stesi a pancia in giù. Piegare le braccia, appoggiando i gomiti e i palmi

delle mani a terra. Sollevarsi sulla punta dei piedi, mantenendo il corpo dritto e allineato.

Altrettanto importante è il rafforzamento muscolare degli arti inferiori, da realizzarsi con


semipiegamenti, con e senza pesi sul capo, allo scopo di realizzare un maggior equilibrio e una
migliore stabilità della colonna.

4.Ergonomia

Per ergonomia si intende l’insieme di tecniche volte ad eseguire le attività quotidiane con minor
dispendio energetico e con una distribuzione ottimale del carico di lavoro.

L’ergonomia scolastica consiste nell’insieme di strategie che possono essere messe in atto al fine
di permettere allo studente di eseguire le varie attività della vita scolastica con il minor
sovraccarico funzionale possibile del rachide e degli arti superiori ed inferiori. Rappresenta lo
strumento preventivo di eccellenza delle alterazioni a carico del rachide.

Trattandosi di adolescenti sarà molto importante studiare la posizione al banco scolastico,


ricercando stratagemmi per modificarla in modo ergonomico. I banchi e le sedie delle scuole
dovrebbero essere conformi alle norme tecniche europee sugli arredi scolastici (norme UNI EN
1729) al fine di favorire l’adozione di una corretta postura anche in caso di uso di computer.

L’obbligo di dotare le scuole di mobilio a norma scaturisce dal punto 4.1.1 del D.M.LL.PP.
18/12/75, emesso di concerto con il Ministero della Pubblica Istruzione ed ancora in vigore ai sensi
della Legge 23/96, art. 5 comma 3, oltre che dal D. Lgs 81/08.

Consigli per mantenere una buona postura seduta

I piedi devono poggiare completamente sul pavimento o sulla barra poggia-piedi; sotto al banco
deve esserci spazio sufficiente per muovere le gambe e le ginocchia non devono toccare la parte
inferiore del piano del banco; il piano di seduta della sedia non deve comprimere le cosce e deve
esserci uno spazio libero tra la parte posteriore delle ginocchia ed il bordo anteriore della sedia; gli
avambracci devono essere poggiati sul banco; la schiena deve essere ben poggiata allo schienale
della sedia e non curva sul banco.
61
Qualsiasi posizione fissa, anche se comoda non deve essere mantenuta a lungo. E’ opportuno
cambiare spesso posizione (durante le lezioni che richiedono di stare seduti per lunghi periodi
l’insegnante potrebbe permettere ai bambini di alzarsi periodicamente per pochi minuti) e
durante le ore di ginnastica fare esercizi per decontrarre e rinforzare la muscolatura.

Uso dello zaino

E' bene scegliere uno zaino non troppo pesante, ovvero che abbia un peso non superiore del 10%
di quello corporeo. Ad esempio un bimbo di 6-8 anni dovrebbe indossare uno zaino di massimo 3
kg. Si consigliano le cartelle di tessuto leggero, con peso più contenuto o il trolley.

Lo zaino va riempito partendo dallo schienale e mettendo le cose più pesanti vicino allo stesso e
poi via, via, le cose meno pesanti; le bretelle vanno regolate alla stessa lunghezza affinché lo
schienale sia ben aderente alla schiena e in modo che la parte inferiore dello zaino indossato non
scenda al di sotto della vita; va posizionato su entrambe le spalle, di modo da non creare
sbilanciamenti di alcun tipo sulla schiena.

Un altro elemento ergonomico da considerare è come sollevare, trasportare, posare pesi. Si


insegnerà al soggetto come piegarsi sulle gambe, anziché flettere tutta la colonna, così pure come
spostare ed appoggiare dei pesi da e verso l’alto, prestando attenzione a controllare la lordosi
lombare.

Paramorfismi e sport
Come detto i paramorfismi non sono delle alterazioni strutturali dell’apparato scheletrico, perciò
non esiste alcuna controindicazione alla pratica sportiva.

Quasi tutti gli sport determinano una estensione del rachide, tuttavia, le caratteristiche di alcuni li
rendono particolarmente consigliabile in bambini con atteggiamento scoliotico o con ipercifosi
dorsale (dorso curvo).

Ad esempio, la pallavolo, la pallacanestro e la pallamano, oltre a migliorare la coordinazione


motoria, la velocità, la socializzazione sono sport di “allungamento” benefico per la colonna
vertebrale.

Esistono però sport definiti “cifotizzanti” come il ciclismo, il vogatore e lo stesso nuoto agonistico
in cui il bambino viene indirizzato precocemente verso la specialità dello stile delfino o farfalla.

La pratica di queste discipline in un bambino portatore di dorso curvo potrebbe esacerbare la già
errata postura.

E’ compito dell’istruttore, quindi, attuare un programma di allenamento vario, promuovendo la


pratica di tutti gli stili o, quantomeno, affiancare l’allenamento ad altre attività fisiche di
compensazione. Attenzione anche agli atteggiamenti in iperlordosi lombare che possono essere
esacerbati da una errata tecnica di nuoto.

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Non è stato mai provato che la pratica di uno sport, anche se asimmetrico come il tennis o la
scherma, favorisca la scoliosi. Ciò non significa che un bambino in età evolutiva possa eseguire
esercizi asimmetrici senza alcun criterio, ma due o tre ore alla settimana di scherma o di tennis
non sono di sicuro più dannose per la sua colonna vertebrale della sedentarietà o di altri
sovraccarichi talora fin troppo sottovalutati, come sedere scompostamente due o tre ore al giorno
di fronte a una play station o ad un computer o indossare, in maniera errata, pesanti zaini
scolastici.

Scoliosi
La scoliosi è una deviazione della colonna vertebrale nei tre piani dello spazio. Sul piano frontale si
manifesta con un movimento di “flessione laterale”, sul piano sagittale con una alterazione delle
curve, il più spesso provocandone una inversione, sul piano assiale con un movimento di
rotazione: l’integrazione di questi tre movimenti determina la cosiddetta “torsione” vertebrale.

Calssificazione

- Congenite (5%)

- Idiopatica (85%)

- Neuromuscolari (3-4%)

- Neurofibromatosi

- Secondarie a malattie mesenchimali, artrite reumatoide, traumi, infezioni ossee, tumori

Scoliosi idiopatica
Il termine "scoliosi idiopatica" è stato introdotto da Kleinberg (1922) e viene utilizzato per
descrivere tutti i pazienti nei quali non è possibile identificare una patologia specifica che dà
origine alla deformità; infatti, compare in bambini apparentemente sani.

La definizione classica della Scoliosis Research Society (1,8), definisce la scoliosi come una curva di
più di 10° Cobb sul piano frontale senza considerare il piano laterale, le cui modificazioni incidono
significativamente sull'evoluzione della scoliosi e sulla trattabilità ortesica.

La scoliosi idiopatica non riconosce una causa nota, e probabilmente nemmeno una causa unica.

Da un punto di vista eziopatogenetico, quindi, la deformazione vertebrale provocata dalla scoliosi


idiopatica può essere definita come il segno di una sindrome complessa ad eziologia
multifattoriale.

Etiologia multifattoriale

- fattori genetici

- fattori neurologici
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- fattori endocrini

- fattori biochimici

- fattori ematici

Le osservazioni cliniche e i risultati di studi genetici hanno mostrato la natura familiare della
scoliosi idiopatica e hanno supportato la proposta che la causa di questa malattia sia di tipo
genetico: il 27% delle figlie di madri affette da scoliosi idiopatica (>15°) presenta una scoliosi
idiopatica (P.R. Harrington, 1977). Il meccanismo dell'ereditarietà, comunque, non è ancora
chiarito.

Epidemiologia
La scoliosi idiopatica è presente nel 0,25% della popolazione europea ed americana. Si ritiene
attendibile una incidenza del 2,3 per mille di scoliosi clinicamente apprezzabili in soggetti al
termine dell’accrescimento scheletrico. Mentre la distribuzione per sesso è praticamente uguale
per curve tra i 6° e i 10°, per quelle oltre i 20° il rapporto femmine/maschi è 5:1. Tale rapporto sale
a 7:1 se si prendono in considerazione le scoliosi sottoposte a trattamento ortesico o chirurgico.

La deformità compare di frequente verso i 9 - 11 anni e si accentua (con ritmi differenti) sino al
termine dell'accrescimento scheletrico.

Classificazioni scoliosi idiopatiche


Le scoliosi idiopatiche possono essere classificate secondo la localizzazione iniziale della deformità
in scoliosi toraciche, toraco-lombari, lombari, a doppia curva.

Secondo l’età di insorgenza le scoliosi vengono distinte in scoliosi infantili (< 3 anni), giovanili (4-9
anni), adolescenziali (dopo i 10 anni). Quanto prima la scoliosi insorge, tanto peggiore è la
prognosi di aggravamento. Oltre l`80% delle scoliosi vengono diagnosticate durante l’adolescenza.

Dinamica
Nella scoliosi si individuano sempre una o due curve principali (o primitive). Per mantenere l'asse
di gravita del tronco e la verticalità del capo (importante per l'orizzontalità dello sguardo e
dell'udito) il rachide si flette sopra e sotto tale curva (curve secondarie o di compenso). La curva
principale si distingue dalle secondarie perché è più grave, più fissa, più difficilmente
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correggibile. A seconda della localizzazione della curva scoliotica principale la scoliosi può essere
definita cervico-dorsale, dorsale, dorso-lombare, lombare.

Le curve dorsali sono più difficilmente correggibili di quelle lombari.

A seconda che la convessità della curva principale sia rivolta verso destra o verso sinistra la scoliosi
viene definita rispettivamente destro-convessa e sinistro-convessa.

Le curve dorsali sono più spesso destro-convesse, le curve cervico-dorsali e le lombari sono più
spesso sinistro-convesse.

Una deviazione scoliotica si accompagna ad una rotazione vertebrale in toto attorno all'asse
longitudinale del rachide e ad una componente di torsione differente in ogni singola vertebra.

La deviazione laterale della colonna comporta, durante l’accrescimento, sollecitazioni di carico


eccessive sulle epifisi vertebrali della concavità della curva. Tali sollecitazioni determinano la
modificazione a cuneo del corpo vertebrale con base rivolta verso la convessità ed apice verso la
concavità della curva. Le vertebre apicali della curva (le più lontane dalla linea mediana)
presentano la deformazione più pronunciata.

La stessa deviazione a cuneo è causa di asimmetrie degli spazi intersomatici. Infatti essa fa sì che
tale spazio sia molto ampio dal lato convesso e molto ristretto dal lato concavo con conseguenti
alterazioni discali e capsulo-legamentose che contribuiscono alla rigidità della curva.

Le coste accompagnano la rotazione dei corpi vertebrali. La rotazione dei corpi vertebrali provoca
un'asimmetria costale: le coste dal lato della concavità sono infatti spinte lateralmente ed in avanti
dalle apofisi trasverse, ed hanno la tendenza ad orizzontalizzarsi. Al contrario, le coste dal lato
della convessità sono spinte indietro e si verticalizzano, formando il gibbo. E’ questa asimmetria
costale che, frenando il gioco respiratorio, provoca una sindrome restrittiva.

Sulla radiografia la componente rotatoria è rappresentata dalla progressione delle apofisi spinose
verso la concavità della curva.

la scoliosi, una volta iniziata, provoca una perdita della normale elasticità legamentosa, con
retrazione dal lato della concavità e stiramento dal lato della convessità. Studi elettromiografici
(Stagnara 1985, Sibilla 1979) su pazienti con scoliosi idiopatica, hanno messo in evidenza
l'esistenza di significative asimmetrie di attivazione muscolare ai lati del rachide, pur non
chiarendo se questa asimmetria si debba considerare una concausa o una conseguenza della
scoliosi.

Clinica
I segni clinici di una scoliosi vengono suddivisi in: segni primari e segni secondari.

I segni primari sono quegli elementi che sono sempre presenti in caso di scoliosi vera.

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I segni secondari sono quei segni sempre presenti in caso di scoliosi vera, ma che possono esistere
anche in assenza di una scoliosi vera. Essi sono: l'asimmetria delle spalle e delle scapole,
l'asimmetria dei fianchi, l’asimmetria dei triangoli della taglia, cioè dello spazio vuoto delimitato
lateralmente dal profilo mediale delle braccia e medialmente dal profilo del fianco.

La rotazione vertebrale è un segno primario di scoliosi e nella letteratura anglosassone viene


definito Segno della Rotazione Clinica Fissa; questo dato infatti distingue le scoliosi "vere" dalle
flessioni laterali del rachide (paramorfismi).

La rotazione delle vertebre conduce a due evidenze cliniche caratteristiche: nel tratto dorsale la
vertebra, trascinando con sé nella rotazione anche le coste - che sono alla vertebra intimamente
legate - provoca l’innalzamento delle coste (dal lato della convessità della curva) formando una
protuberanza costale, nota come gibbo.

Nel tratto lombare (laddove le coste non esistono) la rotazione delle vertebre innalza il piano di
appoggio dei muscoli paravertebrali lombari, che appaiono così sopraelevati rispetto ai
controlaterali

La ricerca del gibbo si effettua mediante la Manovra di Adams: si invita il paziente a flettere il
tronco in avanti a 90°, tenendo le ginocchia dritte e chinando prima la testa e poi il tronco con le
braccia rilassate, e le mani unite. In questa posizione si può mettere in evidenza la presenza di un
gibbo, vale a dire una sporgenza sulla schiena a destra o sinistra della colonna vertebrale che può
essere misurato in gradi con lo scoliometro Bunnel. Sette gradi d’inclinazione possono essere
considerati un valore predittivo positivo nel 96% dei casi per curve maggiori di 10°.

Per verificare l’eventuale disallineamento tronco-bacino può


essere utilizzato un filo a piombo lasciato cadere dalla parte
più sporgente dell’ultima vertebra cervicale. Normalmente, il
filo a piombo dovrebbe passare nel solco tra i due glutei. Lo
spostamento del filo da questo punto di riferimento (a destra
o sinistra) indica che il tronco del soggetto è spostato di lato,
cosa che potrebbe verificarsi in caso di scoliosi.

Esame radigrafico
L’esame radiografico del rachide, fondamentale per la diagnosi, va eseguito su lastra intera
(60x80) in proiezione antero-posteriore e laterale.

Con la radiografia, fra i tanti parametri rilevabili, due sono quelli fondamentali: la valutazione dei
gradi Cobb della curva e i gradi di rotazione vertebrale.

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La determinazione del valore angolare della curva scoliotica serve a valutare la gravità della
deviazione laterale e costituisce un elemento comparativo
essenziale per l’evoluzione della malattia. Il metodo più utilizzato
è quello proposto da Cobb. Quest'angolo si ottiene tracciando
due rette tangenti rispettivamente alla limitante superiore della
prima e alla limitante somatica inferiore dell’ultima vertebra della
curva principale; le due perpendicolari a queste rette si
intersecano formando un angolo che indica l'entità in gradi della
deviazione scoliotica. La Scoliosis Research Society denomina la
scoliosi come una curva maggiore di 10° Cobb sul piano frontale.

Per misurare la rotazione vertebrale i metodi più usati sono il


metodo Nash e Moe (che si basa sulla identificazione di settori di
rotazione), il metodo Perdriolle (che si basa sulla identificazione di settori valutati in gradi), il
metodo Raimondi (che si basa sul rapporto millimetri di rotazione/gradi). Il metodo di Nash e Moe
prende come punto di riferimento l'ombra ovale dei peduncoli, che si proietta sul corpo
vertebrale: con la rotazione della vertebra l'immagine del peduncolo dalla parte della convessità si
allontana dal bordo del corpo vertebrale, spostandosi dal lato della concavità.

Evolutività

Al fine di prevedere l’evoluzione della curva è importante conoscere l’età scheletrica del soggetto
in esame. L’età scheletrica può essere individuata con lo studio radiografico dell’evoluzione dei
nuclei di accrescimento. Nell’impossibilità di disporre di un’evidenza dei nuclei di accrescimento
vertebrali, si utilizza lo sviluppo e la fusione dei nuclei di accrescimento della cresta iliaca la cui
evoluzione coincide con quella dei nuclei vertebrali.

Risser ha suddiviso lo sviluppo dei nuclei di accrescimento della cresta iliaca in 5 gradi che vanno
dallo 0 – in cui non sono comparsi – all’1 – in cui sono appena accennati (25%) – al 2 – in cui i
nuclei cominciano a contornare il sottostante osso iliaco (50%) – al 3 – in cui la copertura è
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pressoché totale (75%), mentre persiste la linea di trasparenza della cartilagine di coniugazione –
al 4 – in cui iniziano i processi di fusione – al 5 – in cui la fusione è completa.

La comparsa dei nuclei corrisponde ad una età media di 15 anni e 4 mesi nei maschi e di 14 anni e
tre mesi nelle femmine; la fusione si realizza a 19 anni e due mesi nei maschi e a 17 anni e 10 mesi
nelle femmine.

L'evolutività della curva dipende dalla forma anatomo-radiologica della scoliosi, ma anche dall'età
del paziente. E’ variabile fino a 20° Cobb annui, ed è di massima entità durante il periodo
dell'accrescimento (11-15 anni nelle ragazze e 13-17 anni nei ragazzi). In generale le curve corte,
che comprendono un numero di vertebre ridotto, sono le più evolutive. Nel periodo
dell'accrescimento, le curve dorsali sono le più instabili e le curve lombari le più stabili.

Trattamento
Il trattamento delle scoliosi si rende necessario per impedirne l’evoluzione. Il tipo di trattamento
dipende dall’età del paziente, dall’ampiezza e tipo di curva, dalla progressione della curva nel
tempo.

Scoliosi lievi (10-20°)

Paziente giovanissimo e scheletricamente immaturo: controllo clinico ogni 4 mesi.

Paziente più grande con minore rischio di progressione: controllo ogni 6 mesi.

Paziente con curve stabili senza segni di progressione: controllo a 9-12 mesi.

Chinesiterapia

• Migliorare il tono muscolare

• Migliorare capacità neuro-motorie

• Migliorare la respirazione
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• Attività sportiva generica: evitare gli sport che aumentano l’elasticità della colonna (ginnastica
artistica). Nelle ragazze praticanti ginnastica ritmica agonistica l’incidenza della scoliosi è del 12%
rispetto all’1.1% dei soggetti di controllo (Tanchev PT, Dzherov AD, Parushev AD, Dikov DM,
Todorov MT. Scoliosis in Rhythmic Gymnasts. Spine 2000;25(11):1367-72).

Attualmente non c’è evidenza sufficiente per raccomandare o sconsigliare l’utilizzo della
chinesiterapia e di esercizi specifici.

Le famiglie dimostrano però di preferire l’effettuazione di esercizi specifici a scopo preventivo


rispetto all’attesa di una eventuale evoluzione da trattare in seguito con corsetto. Inoltre, l’esame
della letteratura a disposizione permette di ipotizzare una certa efficacia degli esercizi specifici nel
rallentare l’evolutività delle curve patologiche in pazienti affetti da scoliosi idiopatica con curve
minori.

Scoliosi moderata 20°-40°

E’ dibattuta in letteratura l’utilità dei corsetti: i più recenti studi mostrano risultati positivi sulla
storia naturale della malattia, con dati statisticamente significativi in relazione ai gradi Cobb di
partenza.

L’approccio ortesico moderno deve prevedere un corretto approccio tridimensionale mirato alla
correzione della curva sul piano frontale (gradi Cobb), orizzontale (rotazione) nel pieno rispetto
dell’assetto sagittale del rachide.

L’uso del corsetto si prefigge come scopo la limitazione dell'evoluzione della curva e la correzione
della deformità; la chinesterapa viene attuata per migliorare le condizioni generali del bambino o
dell'adolescente, aumentando il trofismo della muscolatura. Più che la ginnastica in palestra,
definita correttiva mentre in realtà non corregge certo la deformità, si consigliano gli sport attivi,
purché impieghino globalmente la muscolatura del tronco (come la pallavolo o la pallacanestro).

La funzione del corsetto è, nelle forme evolutive, di immobilizzare la colonna e prevenire così
l'aggravamento della malattia. Il corsetto esercita una trazione continua e progressivamente
aumentabile sulla colonna vertebrale. Si tratta però di uno strumento efficace solo nel periodo
dell'accrescimento corporeo, e diviene praticamente inutile nell'età adulta.

Esistono numerose varietà di corsetti ortopedici, si applicano con dosaggi differenti, dalle 18 alle
24 ore al giorno, e se ne usano diversi tipi in base al tipo di scoliosi e alla forza di spinta che
possono applicare.

Il corsetto alto tipo Milwaukee, fa presa sul bacino, sul mento e sull'occipite ed è efficace nelle
curve cervico-dorsali. Il meccanismo di correzione è basato sull’elongazione del tronco e
sull’apertura delle convessità delle curve con spinte di pelote situate sulle costole afferenti l’apice
delle curve derotando il corpo vertebrale.

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Composto da una presa di bacino in polietilene due aste in alluminio posteriori e una anteriore
regolabili in altezza, collegate in alto con un collare con appoggio occipitale e mentoniero
anteriore. Sulle aste vanno collegate le spinte tramite dei tiranti regolabili per stabilire l’intensità
di spinta con cui deve agire sulla curva. E’ spesso mal tollerato.

il corsetto ascellare tipo Lionese è indicato nelle curve dorsali o dorso-lombari in quanto il suo
appoggio superiore è sotto le ascelle.

Il corsetto lombare tipo bolognese è indicato per le curvature lombari o dorso-lombari in quanto il
suo appoggio è ancora più in basso. Si propone di correggere la deviazione scoliotica mediante un
cuscinetto di spinta applicato posteriormente in corrispondenza della curva lombare

Il corsetto Chêneau rappresenta attualmente l’evoluzione più avanzata del trattamento delle
curve scoliotiche, avendo sia una ottima tollerabilità che una buona capacità di modellamento del
gibbo. E’ composto da un’unica valva in polietilene in cui devono essere comprese tutte le
caratteristiche (spinte, appoggi, camere di espansione). Il corsetto Chêneau è generalmente
prescritto per il trattamento di scoliosi dell’adolescenza in soggetti con apice inferiore a T7 e
valore angolare inferiore ai 35°.

Nel trattamento della scoliosi in corsetto la correzione posturale e la stabilità vertebrale sono
realizzati dall'ortesi. Tuttavia, l'esercizio fisico è ugualmente importante per conseguire altri
obiettivi essenziali in diversi momenti:

- in preparazione al corsetto: mobilizzare su tutti i piani la colonna vertebrale per favorire le


correzioni successive del busto

- in corsetto: accentuare le correzioni del busto, sviluppare il trofismo muscolare, sviluppare il


controllo propriocettivo del rachide

- in fase di liberazione: rieducare la postura statica e dinamica.

Nel secolo scorso abbiamo assistito ad un continuo fiorire di “metodi” per la cura della scoliosi,
alcuni dei quali sono ancora oggi molto diffusi. Secondo molti studiosi le lacune di tali “metodi”
principali sono: la pretesa di correggere la scoliosi; l'impiego di esercizi esclusivi sulla base di
ipotesi eziologiche mai provate; il rifiuto della verifica dei risultati.

Ovviamente questo non significa che "i metodi" sono tutti dannosi o inutili, ma che dai vari metodi
occorre saper scegliere gli esercizi che realizzano gli obiettivi terapeutici utili per il paziente
scoliotico nella fase del trattamento in cui viene formulato il piano di lavoro specifico.

Nella cura della scoliosi con l'esercizio fisico è possibile realizzare un approccio di tipo medico, vale
a dire una metodologia che proponga obiettivi terapeutici attendibili, per offrire benefici reali al
paziente scoliotico. Ovviamente spetta al medico prescrivere la cinesiterapia, indicare gli obiettivi

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terapeutici e verificare i risultati. Mentre compete al tecnico scegliere e attuare le modalità
terapeutiche più adeguate a realizzare gli obiettivi prescritti dal medico.

Benchè in letteratura non si evidenziano prove cliniche con alti punteggi di validità scientifica a
favore o contro la pratica della chinesiterapia, i risultati finora riportati in letteratura
documentano che una ginnastica ben indirizzata a migliorare la stabilità della colonna è efficace
nel frenare l'evoluzione naturale della curva scoliotica.

Senza alcuna pretesa di correggere le scoliosi, la ginnastica risulta benefica ogni volta che gli
esercizi sono indirizzati a insegnare comportamenti corretti, a migliorare le funzioni neuromotorie,
a sviluppare delle qualità fisiche utili al paziente scoliotico.

La chinesiterapia rappresenta quindi un valido aiuto per la terapia ortesica ma non può, da sola,
arrestare l’aggravamento di una curva.

L'azione correttiva propria dei corsetti (correttamente indicati, costruiti, applicati ed indossati)
viene incrementata da un programma quotidiano, personalizzato, specifico di esercizi, che devono
essere mirati al raggiungimento di due obiettivi: l'incremento dell'azione correttiva propria del
corsetto; la traduzione attiva di una azione correttiva passiva.

Scoliosi grave > 40°

Nelle scoliosi idiopatiche più gravi è indicato il trattamento chirurgico, perché una deformità che
ha superato i 40° Cobb prima della fine dell’accrescimento si trova in una situazione di instabilità e
continua ad aggravarsi anche successivamente con tutte le conseguenze delle gravi scoliosi.

Il trattamento chirurgico ha l’obiettivo di riportare un buon assetto sul piano frontale e sagittale
del tronco e garantire nel tempo la stabilità della correzione ottenuta.

La correzione della deformità richiede dei gesti chirurgici molto aggressivi, e una volta ottenuta la
correzione, può essere resa definitiva solo con una fusione delle vertebre mediante un’artrodesi
posteriore o anteriore. Pertanto è un intervento che lascia una diminuzione della mobilità globale
del rachide.

L’età ideale per eseguire il trattamento è tra i 12 e i 16 anni, quando l’accrescimento del rachide
stà per esaurirsi, e le curve sono ancora discretamente elastiche e correggibili.

Attualmente nelle scoliosi idiopatiche si ottengono delle correzioni chirurgiche notevoli ed


immediatamente stabili grazie alle viti peduncolari usate per via posteriore senza necessità di
alcun tipo di immobilizzazione post-operatoria.

Corretta la deformità con l’aiuto delle viti, che verranno lasciate definitivamente in situ, si deve
assicurare la stabilità della correzione con un’artrodesi vertebrale, generalmente posteriore.

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Il tratto di colonna da artrodesizzare deve comprendere tutta la curva principale e 1-2 vertebre
sopra e sottostanti la curva. In genere si devono fondere gli archi posteriori di 8-14 vertebre

Vantaggi del trattamento chirurgico

• Arresto dell’evoluzione

• Correzione della deformità sui tre piani dello spazio

• Sicurezza dei nuovi strumentari

Svantaggi del trattamento chirurgico:

•Rischio legato all’intervento in sé

– Infezioni

– Shock radicolare

– Posizionamento di uncini e viti peduncolari

•Possibilità di pseudoartrosi

•Abolizione di numerosi segmenti di moto

•Sovraccarico dei segmenti adiacenti alla strumentazione

Sarà necessario eseguire una fisioterapia mobilizzante e respiratoria preoperatoria, respiratoria,


antalgica e di assunzione della posizione eretta nell’immediato postoperatorio e di integrazione
del nuovo schema corporeo, respiratoria, di recupero del tono trofismo del tronco e degli arti
sempre nel post-operatorio.

Raccomandazioni scoliosi (da linee guida italiane)


Una curvatura scoliotica non strutturata e la scoliosi inferiore ai 10±5° Cobb non devono essere
trattate in modo specifico. Piuttosto, è necessario che siano ricontrollate periodicamente sino al
superamento del picco puberale, Si raccomandano, nelle curve minori, gli esercizi specifici come
primo gradino di approccio terapeutico alla scoliosi idiopatica per prevenirne l’evolutività.

Gli esercizi devono essere svolti individualmente o, meglio ancora, in piccolo gruppo con
programmi individualizzati; se ne raccomanda la continuità, sino alla fine del trattamento.

Gli esercizi, individualizzati sulla base delle necessità dei pazienti, devono essere finalizzati a un
miglioramento del controllo neuromotorio e posturale del rachide, dell’equilibrio e della
propriocezione e a un rinforzo della funzione tonica della muscolatura del tronco. Si raccomanda
che gli esercizi non incrementino l’articolarità e la mobilità del rachide, con esclusione della fase di
preparazione all’uso di un’ortesi.

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Si raccomanda di evitare per la chinesiterapia l’uso esclusivo di singoli metodi, nessuno dei quali
si adatta a tutte le fasi terapeutiche per il ragazzo affetto da scoliosi idiopatica, utilizzando in ogni
fase del trattamento il metodo, le tecniche e gli esercizi più idonei a perseguire gli obiettivi
terapeutici necessari per il paziente. Si raccomandano esercizi per migliorare la funzionalità
respiratoria in pazienti affetti da scoliosi idiopatica che ne abbiano necessità

L’ attività sportiva consente un riequilibrio psico-motorio che è consigliabile per tutti e che deve
trovare spazio nell’adolescente scoliotico con le dovute modalità a seconda del tipo di paziente e
della gravità ed evolutività della curva. Il paziente scoliotico deve giocare “come e più di tutti gli
altri”, anche perché l’attività motoria consente di intervenire sugli aspetti psicologici e sociali
correlati alla negatività di immagine del proprio corpo, mantenendo il paziente inserito nel suo
gruppo.

Il nuoto non è la panacea delle scoliosi e ci sono studi che tendono ad evidenziarne alcuni limiti o
addirittura controindicazioni.

Perplessità sono state espresse negli anni rispetto alle attività fisiche generalmente mobilizzanti,
quali in particolare ginnastica artistica e danza.

Quindi, lo sport non deve essere prescritto come un trattamento per la scoliosi idiopatica, ma si
raccomanda lo svolgimento di attività sportive di carattere generale per vantaggi aspecifici in
termini psicologici, neuromotori e organici generali, anche durante il periodo d’uso di un corsetto.
In base all’entità della curva e alla fase evolutiva, a giudizio del clinico esperto di patologie
vertebrali, possono essere poste limitazioni rispetto ad alcune particolari attività.

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Malattie reumatiche
Le malattie reumatiche comprendono un gran numero di quadri clinici, spesso ad etiologia
sconosciuta, ad andamento cronico progressivo con fasi di riacutizzazione e remittenza, che
richiedono trattamenti farmacologici protratti ed impegnativi.

La classificazione completa comprende circa 230 quadri clinici. Tutte le malattie reumatiche sono
accomunate dal danno a carico dell’apparato muscolo-scheletrico (sinovia, cartilagine, inserzioni,
muscoli).

Un supporto indispensabile per la prescrizione di un corretto progetto/programma riabilitativo e


per la valutazione della sua efficacia, è il bilancio delle menomazioni a carico dell’apparato
muscolo-scheletrico e delle disabilità motorie che ne conseguono.

Bilancio menomazioni

Il bilancio delle menomazioni deve essere in grado di misurare due sintomi – dolore e rigidità
articolare; misurare due segni clinici – ROM e trofismo muscolare - ed essere semplice e conciso.

Valutazione del dolore


Il dolore è un importante fattore di disabilità nel paziente con malattie reumatiche e come tale va
quantificato e trattato. Viene definito come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole,
associata ad un danno tissutale reale o potenziale”. È un fenomeno psico-emotivo complesso,
74
difficilmente semplificabile anche perché è una sensazione soggettiva di natura strettamente
personale, essendo influenzato da numerosi fattori individuali.

Gli obiettivi della misurazione del dolore sono: diagnostici (modalità, durata, intensità, sede,
irradiazione), per monitorare eventuali variazioni, per valutare l’efficacia del trattamento medico e
fisioterapico.

Per valutare in maniera oggettiva il dolore si ricorre all’uso di scale di valutazione. Queste vengono
distinte in unidimensionali – l’unico parametro valutato è l’intensità del dolore – e
multidimensionali – valutano anche altri aspetti del dolore come la dimensioni sensoriale,
discriminativa, motivazionale, affettiva, cognitivo.

Scale unidimensionali
Le scale unidimensionali sono a loro volta distinte in qualitative e quantitative.

Le scale qualitative sono distinte in nominali e ordinali

Le scale nominali sono costituite da categorie che non possono essere ordinate; esempio
peggiorato, migliorato, invariato. Non si tratta di una vera e propria scala ma di un modo di
categorizzare un insieme di elementi.

Le scale ordinali sono costituite da categorie che possono essere ordinate (assente, lieve,
moderato, forte, ecc.).

Le scale quantitative discrete possono assumere valori finiti e numerabili (solitamente si tratta di
conteggi).

Le scale unidimensionali comprendono

 scala numerica, NRS (numerical rating scale)

 scala analogica visiva, VAS (visual analogic scale)

 scala quantitativa verbale, VRS (verbal rating scale)

Numerical Rating Scale - NRS (Downie, 1978; Grossi, 1983)

Si tratta di una scala numerica unidimensionale quantitativa di valutazione del dolore a 11 punti; la
scala prevede che l’operatore chieda al malato di selezionare il numero che meglio descrive
l’intensità del suo dolore, da 0 a 10, in quel preciso momento.

Visual Analogical Scale – VAS (Scott Huskisson, 1976)

È la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che il malato soggettivamente avverte. La


VAS è rappresentata da una linea lunga 10 cm nella versione originale validata, con o senza tacche
in corrispondenza di ciascun centimetro.

75
Un’estremità indica l’assenza del dolore e corrisponde a 0, l’altra estremità indica il peggiore
dolore immaginabile e corrisponde a 10. La scala è compilata manualmente dal malato al quale è
chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il dolore percepito. La distanza misurata a
partire dall’estremità 0 corrisponde alla misura soggettiva del dolore.

Si tratta di una scala di semplice utilizzo, ampiamente utilizzata e compresa dalla maggior parte dei
pazienti. Facilmente ripetibile, viene utilizzata anche in bambini con età > 7 anni.

Verbal Rating Scale - VRS (Keele, 1948; validazioni successive JPSM, 2002)

Si basa sulla scelta da parte del malato di 6 indicatori verbali descrittivi del dolore (nessun dolore -
dolore molto lieve - dolore lieve - dolore moderato - dolore forte - dolore molto forte). Il malato
definisce il dolore verbalmente, utilizzando l’aggettivo che ritiene più appropriato su una serie
proposta. Questa scala è spesso utilizzata nelle persone anziane o con deficit cognitivo e al Pronto
Soccorso.

Scale Multidimensionali
Consentano una valutazione dell’impatto che il dolore ha sulla vita quotidiana. Tra le più utilizzate
c’è la McGill Pain Questionnaire (MPQ) ideato da Melzack nel 1975. E’ un questionario di
autosomministrazione costituito da alcune serie di parole idonee a descrivere diversi caratteri del
dolore. Viene presentato al paziente che deve scegliere i termini che corrispondono al proprio
dolore.

E’ formato da 78 termini descrittivi per il dolore che indagano tre dimensioni (sensoriale, affettiva
e valutativa) distinte in venti sottoclassi, ciascuna contenente aggettivi in ordine crescente di
intensità. Le parole inserite nel questionario sono suddivise in 3 classi e 20 sottoclassi,
corrispondenti a diverse caratteristiche del dolore:

1. aspetto sensitivo (caratteri “qualitativi”): 13 sottoclassi

2. aspetto valutativo (valutazione dell’intensità del dolore) 2

3. aspetto affettivo (espressione delle reazioni emotive)

Dall’esame delle parole scelte è possibile ricavare uno score globale ed uno parziale per le tre
sottoscale. Il questionario comprende anche una scala ordinale verbale per la valutazione
dell’intensità del dolore.

Ad oggi rappresenta uno dei più completi questionari sul dolore. Tuttavia, è stato criticato dai
clinici in quanto “troppo concentrato sull’aspetto descrittivo del dolore” e poco nell’area
quantitativa. Esiste anche una versione ridotta contenente solamente 15 aggettivazioni (SF-MPQ).

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Questionario Italiano per il dolore (QUID)

Una versione semplificata del McGill Pain Questionnaire è il Questionario Italiano del Dolore
(QUID). In questo test il paziente indica in un modellino umano il punto in cui avverte il dolore e
specifica se si tratta di dolore interno o esterno. In seguito, in una lista di 20 descrittori, al paziente
viene chiesto di indicare quale meglio definisca il dolore che prova. Questi descrittori si dividono in
4 sottoclassi: sensoriali (10), affettivi (5), valutazione (1) e altre (3). Infine, vengono misurati anche
una stima del decorso del dolore e infine l’intensità dello stesso, su una scala numerica che va da 1
a 5.

Valutazione rigidità articolare


La rigidità articolare presente nelle malattie reumatiche viene definita come una sensazione
sgradevole di impaccio al movimento che caratterizza il risveglio (morning stiffness) ed è legata
all’attività flogistica sinoviale.

Viene misurata facendo riferimento alla durata. Viene considerata significativa quando ha durata
> 40-60 minuti.

Il Range of Motion (ROM) è un arco di movimento che include una articolazione. La posizione di
partenza per la valutazione del ROM, ad eccezione delle rotazioni nel piano trasversale, è la
posizione anatomica.

Si distingue un ROM passivo (PROM) in cui il movimento è passivo, eseguito dall’esaminatore, e un


ROM attivo (AROM) in cui il movimento è eseguito dal paziente.

L’AROM è il movimento che viene eseguito dall’arto del soggetto analizzato in maniera autonoma.
In questo caso l’analisi è puramente visiva da parte dell’esaminatore.

Il PROM è il movimento che viene eseguito dall’arto del


soggetto tramite un esaminatore il quale si prende pieno
carico nella sua movimentazione.

La strumento più frequentemente utilizzato per valutare


il PROM è il goniometro a 2 bracci che ruotano attorno
ad un fulcro per 360. Il goniometro va posto sul centro
della articolazione e, mentre si allinea uno dei due bracci
al segmento osseo fisso, rispetto al quale avviene il
movimento del segmento contiguo, l’altro ne segue l’escursione e, a fine corsa, la quantizza.

Artrite reumatoide (AR)


Il termine “artrite reumatoide” fu coniato nel 1876 da Sir Alfred Bering Garrod (Ipswich, 1819 –
1907) e adottato definitivamente dall’American Rheumatism Association (ARA) nel 1941
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è una malattia infiammatoria cronica, evolutiva, a patogenesi autoimmune che interessa le piccole
e grandi articolazioni determinando danni irreversibili con compromissione delle competenze
funzionali.

Colpisce più di 20 milioni di persone nel mondo, circa 300 mila in Italia. Può comparire a ogni età,
tuttavia si presenta generalmente tra i 35 e i 50 anni e colpisce soprattutto le donne (F:M 3:1).

Il sistema immunitario, che normalmente difende l’organismo dalle aggressioni esterne (virus,
batteri, ecc.), attacca strutture dell’organismo, confondendole per un aggressore esterno e
causando l’infiammazione e il danno articolare (malattia autoimmune).

Si realizza così un processo infiammatorio caratterizzato da tumefazione articolare, dolore e


rigidità con il successivo sviluppo di deformità e disabilità.

Il 40% dei pazienti ha un decorso benigno (13% in remissione), il 44% sviluppa un certo grado di
disabilità, il 16% grave disabilità o morte (Young et al, 2000)

Dopo 10 anni il 25% dei pazienti non è in grado di continuare l’attività lavorativa che esercitava
prima della malattia (Wolfe et al, 1994)

Dopo 2 anni un certo grado di disabilità lavorativa si verifica nel 42% dei pazienti (Doeglas et al,
1995)

Clinica
E’ una poliartrite simmetrica con impegno di mani, polsi, piedi, caviglie, ginocchia, anche e di altre
articolazioni.

L’AR non si limita a colpire le articolazioni, ma coinvolge altre strutture quali la cute, i nervi
periferici, il cuore, l’apparato respiratorio, ed è gravata dallo sviluppo di aterosclerosi accelerata e
dal conseguente aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare.

La rigidità mattutina è il sintomo caratteristico della malattia. Si caratterizza per essere importante
a riposo e scomparire nel corso della giornatà. E’ dovuto all’edema che si forma nel contesto delle
strutture periarticolari. La rigidità per avere valore diagnostico deve avere durata superiore ai 30
minuti.

Il dolore infiammatorio articolare è spontaneo, continuo e si accentua con il movimento. Il dolore


è sia spontaneo che provocato dalla palpazione delle articolazioni.

Tra i segni clinici importante è la tumefazione articolare, dovuta alla proliferazione sinoviale e
all’aumento del liquido sinoviale.

Altro segno frequente è la limitazione funzionale. Questa inizialmente è dovuta alla sinovite, al
versamento articolare, al dolore; in seguito le cause sono le deformità articolari e le anchilosi.

78
L’esordio è generalmente insidioso e graduale. Vengono coinvolte più articolazioni con
distribuzione simmetrica.

Viene clinicamente suddivisa in 3 stadi:

1) malattia all’esordio o forma lieve: i pazienti non presentano evidenza clinica o segni radiologici
di danno articolare o di erosioni ossee

2) malattia progressiva: danni erosivi

3) malattia evoluta: danni articolari significativi con grado severo di disabilità.

Il decorso della malattia può essere breve e non progressivo, episodico o persistente e prolungato
nel tempo. Quindi la severità varia da forme lievi a forme severe.

Interessamento articolare

Le articolazioni maggiormente colpite sono: interfalangee prossimale (IFP), metacarpofalangee


(MCF), polsi, metatarsofalangee (MTF), ginocchi, gomiti, tibio-tarsiche, scapolo-omerali, coxo-
femorali, colonna cervicale e temporo-mandibolare.

Mani
La sede maggiormente interessata, spesso all’esordio, è la mano. Si osserva un impegno del carpo
con riduzione della motilità del polso; un impegno delle MF con deviazione
ulnare delle dita “a colpo di vento”; un impegno delle dita (IFP e IFD) con
deformazioni caratteristiche (en boutonniere: flessione interfalangee
prossimali (IFP), estensione interfalangee distali (IFD); a collo di cigno:
iperestensione IFP, flessione IFD e MTF; pollice a Z: iperestensione MF,
flessione IF).

Tali deformità riducono ulteriormente la capacità prensile della mano e


determinano un’ accentuazione dell’ handicap .

Nella fase più avanzata può comparire atrofia dei muscoli intrinseci che compromette
ulteriormente la motilità delle dita.

Polsi
Il coinvolgimento dell’articolazione radio-carpica è una delle manifestazioni più frequenti. Può
esserci sublussazione dorsale dell’ulna e tunnel carpale per compressione da parte della sinovia
del nervo mediano

Gomiti
La riduzione dell’estensione è un segno precoce mentre la flessione viene compromessaq solo in
fase tardiva

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Piedi
Anche il piede è Interessato frequente (50-60%) e precocemente. Possono essere interessate tutte
le articolazioni e le parti molli. Il piede è sede frequente di alterazioni nell’artrite reumatoide.
L’avampiede è la sede interessata più precocemente mentre il retro piede e la caviglia vengono
coinvolti più tardi.

Si può schematicamente distinguere il piede reumatoide in:

avampiede reumatoide: sono interessate le articolazioni dell’avampiede, con conseguenti


deformità delle dita (alluce valgo, dita “a griffe” ecc.), lussazioni e metatarsalgia;

retropiede reumatoide: con interessamento delle articolazioni del meso- e retropiede, causando la
destabilizzazione del piede e il suo piattismo e valgismo;

piede reumatoide globale: per interessamento contemporaneo dell’avampiede e del retropiede.

Avampiede reumatoide
In accordo con Ramon Viladot si distinguono tre tipi di avampiede reumatoide: avampiede
triangolare, avampiede a colpo di vento, avampiede atipico.

Avampiede triangolare

È la deformità più frequente. I metatarsi, invece di essere paralleli, convergono a ventaglio e le


dita tendono a raggrupparsi con l’alluce valgo, il quinto dito varo e le dita
intermedie lussate e deformate in “griffe”. Sono inoltre presenti disturbi
trofici della cute: la cute è sottile e atrofica, e in alcuni casi presenta
cicatrici dovute a borsiti fistolizzatesi. Tipica è la comparsa di una grossa
ipercheratosi dolorosa plantare a livello delle teste dei tre metatarsi
centrali, dovuta a un carico eccessivo. Al contrario, in corrispondenza della
testa del primo e del quinto metatarso, la cute è sottile e ciò evidenzia la
mancanza di appoggio di questi ultimi durante la stazione eretta e la
deambulazione. La deambulazione è alterata a causa della perdita di
funzionalità dell’avampiede, indotta dalle deformità digitali. A una prima
fase di contatto al suolo col calcagno, segue l’appoggio totale della pianta per la perdita della volta
trasversale e longitudinale. Anche il distacco del piede dal suolo non è progressivo, ma viene fatto
sollevando tutta la pianta contemporaneamente.

Avampiede “a colpo di vento”.

È caratterizzato da una deviazione all’esterno di tutte le dita del piede; in genere la deviazione è
più accentuata nel primo dito e diminuisce negli altri. Nella deambulazione, anche in tal caso è
abolita la funzione dell’avampiede nel distacco dal suolo.

80
Avampiede atipico.

Si distinguono 2 forme: forme monoarticolari, in cui le lesioni infiammatorie risultano isolate,


interessando un’unica articolazione metatarsofalangea; forme generalizzate,
caratterizzate da gravi deformità di tutta la parte anteriore del piede e
dall’atrofia della muscolatura lunga. In questa situazione non si osserva mai
la presenza di alluce valgo, bensì il primo dito si lussa dorsalmente o
plantarmente con la formazione di un alluce flesso o esteso a causa della
predominanza della muscolatura lunga del primo dito. Le altre dita, in alcuni
casi, si deformano “a martello”, in altri si lussano dorsalmente o all’esterno.

Retropiede reumatoide
Il meso-retropiede generalmente è coinvolto in un secondo momento rispetto alla regione
dell’avampiede. Nel mesopiede le articolazioni più colpite sono l’astragalo-scafoidea e la
scafoidea-cuneiforme. La compromissione dell’astragalo-scafoidea causa il cedimento della volta
plantare e la conseguente comparsa di un piede piatto valgo che può divenire strutturato in
seguito ad anchilosi. Nel retropiede sono colpite la sottoastragalica e la tibio-tarsica. La
compromissione della sottoastragalica provoca la formazione di valgismo calcaneare e la
destabilizzazione del piede. Ciò impedisce al malato di camminare su terreni irregolari. La
localizzazione a livello della tibio-tarsica, anche se è la meno frequente, determina una
tumefazione diffusa della caviglia, con progressiva limitazione funzionale, sino all’impossibilità di
appoggiare il piede e alla sua anchilosi in posizione viziata (piede equino o talo).

Le deformità del piede provocano, soprattutto se non trattate in fase iniziale, gravi limitazioni
motorie e funzionali al piede e alla caviglia, con conseguente incapacità di deambulare. Le
alterazioni del piede portano principalmente alla riduzione della lunghezza del passo, alla
deambulazione col passo strisciante e la velocità ridotta.

81
Ginocchia
L’interessamento del ginocchio è frequente; è caratterizzata da ipertrofia e versamento sinoviale.
La sinovite può determinare lesioni dell’apparato capsulo-legamentoso alterando la stabilità
articolare.

Anche
Il coinvolgimento delle articolazioni coxo-femorali è in genere tardivo e compromette i movimenti
di flessione, abduzione, extrarotazione.

Colonna cervicale
Sebbene la colonna dorsale e lombare sono coinvolte raramente nell’artrite reumatoide, il coinvolgimento del tratto
cervicale – soprattutto nel tratto C1-C2 – è frequente e si manifesta con rigidità, dolore e riduzione del range
articolare.

Valutazione
Nell’approccio riabilitativo è importante valutare le menomazioni, la disabilità e la qualità della
vita del paziente. Servono, quindi, strumenti di valutazione specifici

Valutazione menomazione

Dolore

Il sintomo cardine è il dolore. per la sua valutazione si ricorre a scale unidimensionali (scala VAS,
NRS, VRS) o a scale più complesse come la summenzionata McGill Pain Questionnaire (MPQ)
ideate specificatamente per le malattie reumatiche.

Indice articolare

La valutazione articolare è uno degli elementi più importanti nella valutazione del paziente con
artrite reumatoide. Fra gli indici articolari maggiormente utilizzati nel soggetto con artrite
reumatoide c’è l’Indice di Ritchie.

Valuta la dolorabilità di 53 articolazioni mediante la digitopressione o la mobilizzazione. La


risposta del paziente, stimolata esercitando una digito-pressione sulle rime di articolazioni
“signal”, viene quantificata mediante una scala ordinale: 0= non dolente; 1= dolente; 2= dolente e
reattivo alla palpazione; 3= dolente, reattivo e ritratto alla palpazione. Il punteggio complessivo
(compreso fra 0 e 78) è ricavato dalla somma dei punteggi relativi.

Rigidità mattutina: viene valutata la durata in minuti.

ROM: eventuali limitazioni Prom e Arom valutate con il goniometro.

Valutazione delle deformità articolari

82
La valutazione specifica delle deformità della mano reumatoide è effettuata impiegando la scala di
Sharma (Sharma, Schumacher e McLellan 1994), la quale
assegna alle singole deformità dei valori numerici:

• 0: nessuna deformità;

• 1: instabilità legamentosa, accorciamento delle


bandellette laterali o dei muscoli intrinseci;

• 2: deformità riducibile attivamente;

• 3: deformità fissa o riducibile soltanto passivamente.

La scala prevede un punteggio diverso se ci si riferisce al primo raggio o alle articolazioni


Metacarpofalangee (MCF), per i quali prevedono:

• 0: nessuna deformità;

• 1: presenza di deformità.

Valutazione della forza di presa

La valutazione della forza di presa viene effettuata utilizzando il dinamometro di Jamar (che valuta
la forza di presa globale della mano) e il pinch meter (che valuta la pinza tridigitale).

È stimato che una presa globale inferiore ai 9 kg crea gravi problemi nelle ADL, trattandosi della
forza di presa minima necessaria per sostenere una tazza da caffè. Si considera che mediamente la
forza per una donna sia tra i 22 e 27 kg circa e 45 kg circa per un uomo.

Valutazione della destrezza della mano.

Per valutare la destrezza della mano il Moberg Pick-up test è il test più largamente diffuso, in
grado di valutare anche piccoli cambiamenti della funzionalità della mano (valuta il tempo
impiegato a raccogliere alcuni oggetti a occhi chiusi).

83
Valutazione funzionale globale della mano.

In letteratura esistono vari test più o meno specifici di valutazione della funzione globale della
mano; i più utilizzati sono:

- la scala DASH (Hudak, Amadio e Bombardier 1996), valuta la funzione globale dell’intero arto
superiore;
- l’O’Neill hand functional test (O’Neill 1995), che valuta il tempo che il paziente impiega a eseguire
ogni singola prova che l’esaminatore propone. Il test è composto da 8 diverse attività.

Valutazione funzionale (disabilità)

L’artrite reumatoide è una malattia a carattere progressivo fortemente disabilitante ; ciò comporta
l’esigenza di una valutazione delle limitazioni funzionali del paziente.

Sino al 1980 le classi funzionali di Steinbrocker identificavano i pazienti in base al grado di


disabilita`:

- nella Classe I non è presente alcuna limitazione funzionale;

- nella Classe II la funzionalità articolare è adeguata per lo svolgimento delle normali attività,
nonostante la presenza di dolenzia articolare o limitazione funzionale;

- nella Classe III la funzionalità articolare è insufficiente per lo svolgimento delle normali attività
quotidiane;

- nella Classe IV il paziente è quasi completamente impossibilitato sia a svolgere le attività


quotidiane sia ad attendere alla cura di se stesso .

Successivamente, lo stato generale di salute, e in particolare la valutazione della disabilita` e della


qualità della vita, sono stati definiti adottando scale e questionari orientati alla patologia specifica,
attraverso l’Health Assessment Questionnaire (HAQ) e l’Arthritis Impact Measurement Scales 2
(AIMS2).
84
L’HAQ è lo strumento maggiormente utilizzato. Comprende 20 quesiti riguardanti altrettanti atti
comuni della vita quotidiana, distribuiti in 8 sottoscale: lavarsi e vestirsi, alzarsi, mangiare,
camminare, igiene, raggiungere oggetti, afferrare, altre attività. ogni quesito consente 4 risposte
0= senza difficoltà; 1= con qualche difficoltà; 2= con molta difficoltà; 3= impossibile. La somma dei
punteggi diviso 8 rappresenta il punteggio dell’HAQ che quindi può essere compreso tra 0 e 3.

L’AIMS è un questionario autosomministrabile, composto da 46 quesiti divisi in 9 sottoscale.

Valuta le seguenti componenti dello stato di salute: mobilità (4 quesiti); attività fisica (5 quesiti);
destrezza (5 quesiti); ruolo sociale (7 quesiti); attività sociale (5 quesiti); attività della vita
quotidiana (4 quesiti); dolore (4 quesiti); depressione (6 quesiti); ansia (6 quesiti).

Riabilitazione
L’artrite reumatoide è una patologia cronica altamente disabilitante. Il trattamento risulta più
efficace se iniziato in fase precoce e il miglioramento funzionale è direttamente proporzionale alla
tempestività degli interventi riabilitativi associati alla terapia farmacologica.

Il trattamento riabilitativo deve ripristinare la massima funzionalità articolare possibile, mantenere


un buon tono-trofismo, ridurre la sintomatologia algica e prevenire o quanto meno contenere la
deformazione articolare.

Terapia fisica
La terapia con mezzi fisici viene prescritta con scopi antalgici tuttavia non è stata definita in
maniera certa la sua efficacia.

Tra le terapie fisiche più utilizzate (ultrasuoni, laser, TENS) solo per il lase a bassa potenza (Low
Level Laser) esiste una chiara evidenza scientifica di efficacia (Li, L. C. (2005). What else can I do but take
drugs? The future of research in nonpharmacological treatment in early inflammatory arthritis. The Journal of
Rheumatology Supplement, 72, 21-24.).

Il calore e il freddo locali (termoterapia) sono comunemente utilizzati nei pazienti con artrite
reumatoide per alleviare il dolore e la rigidità. Gli effetti fisiologici del raffreddamento locale sono
la vasocostrizione e il rallentamento della conduzione nervosa. Il calore terapeutico viene
prescritto per migliorare la circolazione locale, ridurre la rigidità, rilassare i muscoli e, di
conseguenza, alleviare il dolore.

In una revisione sistematica delle diverse applicazioni di termoterapia in pazienti con RA, non è
stato riscontrato alcun effetto significativo di applicazioni calde o fredde sull' attività della malattia
rispetto a nessun trattamento o terapia attiva. In generale, l'interpretazione dei risultati degli studi
clinici sulla termoterapia è ostacolata dalla loro scarsa qualità metodologica generale e dall' uso di
terapie concomitanti.

Esercizio terapeutico

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Al contrario della terapia fisica, l’efficacia dell’esercizio terapeutico stato scientificamente
dimostrato da numerosi autori. Rappresenta infatti un trattamento in grado di apportare benefici
importanti migliorando la forza muscolare, la capacità aerobica, la motilità fine, l’autonomia del
paziente.

La somministrazione del programma terapeutico deve essere effettuata sotto controllo


specialistico evitando le sollecitazioni abnormi sulle articolazioni più compromesse.

Le sedute di esercizio terapeutico devono essere di breve durata ed intervallate da periodi di


riposo in scarico articolare. Le mobilizzazioni devono essere caute, attive assistite, condotte sotto
la soglia del dolore e devono avere l’obiettivo di ripristinare l’ampiezza articolare consentita nel
paziente.

Particolare attenzione deve essere posta alle articolazioni MCF, IFP e IFD che devono essere
mobilizzate con esercizi in flessione per il mantenimento di una sufficiente escursione in flessione
delle dita necessaria per la gestualità.

Per quanto riguarda il rinforzo muscolare possono essere indicate tecniche isotoniche (contrazione
attiva con movimento articolare in un range di escursione tollerato dal paziente), isometriche
(contrazione senza movimento articolare), isocinetiche (contrazioni che richiedo l’uso di
apparecchiature e consentono una contrazione muscolare contro resistenza variabile mantenendo
costante la velocità di contrazione).

Il programma riabilitativo avrà obiettivi diversi ed utilizzerà strategie diverse nella fase acuta
(riacutizzazione flogistica) e nella fase di remissione.

Nella fase acuta si pone come obiettivi la riduzione del dolore e dell’infiammazione, la
prevenzione delle retrazioni capsulo-legamentose e il mantenimento del trofismo muscolare.

In questa fase, per mantenere le articolazioni in scarico riducendo l’infiammazione ed il dolore,


durante i momenti di inattività possono essere utilizzate delle ortesi da riposo; mentre nei
momenti attivi della giornata è utile la prescrizione di ortesi funzionali per il polso e la mano ed
inoltre l’apprendimento di schemi motori corretti e l’uso di ausili per aumentare l’autonomia nelle
ADL.

Possono essere prescritti esercizi per ridurre la rigidità mattutina, sedute di laserterapia e
crioterapia, attività con esercizio segmentario passivo analitico in rilasciamento per mantenere il
range articolare senza riacutizzare la sintomatologia algicare retrazioni e deformità; utili anche
contrazioni isometriche er mantenere il trofismo muscolare d evitare l’instabilità articolare da
ipotrofia da non uso.

Nella fase di remissione gli obiettivi consistono nel prevenire il danno secondari, migliorare
l’autonomia, mantenere o migliorare il tono trofismo muscolare, mantenere la funzione articolare,
recuperare la propriocezione.
86
Il trattamento prevede, all’inizio e alla fine della seduta, un massaggio leggero decontratturante al
rachide cervicale, al cingolo scapolo-omerale e agli arti superiori, con tecniche di sfioramento o
frizione; esercizi di rinforzo muscolare con esercizio segmentario e globale prevalentemente attivo
e/o assistito o con tecniche di rinforzo isometrico; cauto stretching muscolare; esercizi per il
recupero della sensibilità propriocettiva; utilizzo di ortesi funzionali; economia articolare con l’uso
di ausili.

È necessario dapprima utilizzare trattamenti locali, mirati alle più gravi alterazioni distrettuali
(soprattutto alle mani) e successivamente aggiungere trattamenti globali, volti a migliorare la
postura, la forza muscolare e lo stato di salute generale.

Naturalmente oltre alla riabilitazione distrettuale (es. della mano) va eseguita una riabilitazione
globale. Infatti, l’ipotrofia e l’ipostenia muscolare sono frequenti e legate alla terapia steroidea,
agli atteggiamenti antalgici messi in atto per evitare il dolore, ai cambiamenti posturali e gestuali
sviluppati per compensare la disabilità iniziale. Si può quindi instaurare un circolo vizioso che porta
al peggioramento dell’attività fisica e al decondizionamento.

Secondo «Cochrane Review» e trial controllati e randomizzati, esercizi globali di training aerobico
combinati con gli esercizi globali di rinforzo muscolare nei pazienti con artrite reumatoide sono
sicuri e raccomandati, migliorano la forza e la funzione fisica e non hanno effetti sull’attività di
malattia.

Riabilitazione segmentaria: polso-mano


La riabilitazione deve sempre essere eseguita rimanendo sotto la soglia del dolore. Gli obiettivi
principali del progetto riabilitativo sono la diminuzione della sintomatologia antalgica, il recupero
delle prese, il reinserimento della funzione della mano nell’attività globale dell’arto superiore.

Come già esposto l’evoluzione dell’artrite reumatoide ha un andamento che si può


schematicamente suddividere in 3 fasi: a) acuta; b) sub-acuta; c) cronica. Il piano di trattamento e
gli obiettivi differiscono in base alla fase di malattia.

Fase acuta. Il primo obiettivo è la diminuzione dell’infiammazione e del dolore con l’utilizzo di
crioterapia, di correnti antalgiche (TENS), di lieve mobilizzazione attiva, passiva e assistita, e di
mantenimento di posture delicate e progressive, da eseguire senza indurre dolore. Gli esercizi
attivi devono essere lievi e isometrici. In caso di sinovite acuta è consigliata una mobilizzazione
passiva. Lo splint da riposo è utile per prevenire contratture e scaricare le articolazioni.

Fase sub-acuta. Diminuendo la flogosi, s’iniziano gli esercizi attivi contro-resistenza, gli esercizi
attivi, gli esercizi di tonificazione della muscolatura ipotrofica e della muscolatura stabilizzatrice e
s’inizia a istruire il paziente sull’economia articolare.

Fase cronica. L’accento è posto sulla protezione delle articolazioni e sul miglioramento delle ADL
con l’utilizzo di tutori funzionali che, sostenendo le articolazioni più compromesse (ad esempio
splint per impugnare il coltello), assistono il paziente nell’uso della mano. Sono eseguiti esercizi
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isometrici e di mantenimento con lievi resistenze per aumentare la forza e la presa di un oggetto,
preferendo sempre grosse prese. Il rinforzo muscolare può essere isometrico, concentrico ed
eccentrico.

Tutti gli esercizi proposti vengono eseguiti in presenza del fisioterapista e poi eseguiti a domicilio
dal paziente con un protocollo di 30 minuti al giorno per 5 giorni alla settimana.

Il rilascio miofasciale manuale o con l’ausilio di kinesiotaping, se lo stato della cute lo consente,
permette di allentare la pressione della fascia sui tessuti sottostanti dando un’immediata
sensazione antalgica e permette ai muscoli di detendersi. Le varie tecniche di massaggio
aumentano il flusso sanguigno ai muscoli e li rilassano.

Un ruolo fondamentale viene svolto in questa fase dall’economia articolare e dalla terapia
occupazionale.

L’economia articolare comprende l’insieme dei mezzi che permettono, da una parte, di superare
gli ostacoli e, dall’altra, di diminuire i movimenti obbligati, per prevenire o rallentare i
deterioramenti articolari. L’economia articolare è uno dei cardini della riabilitazione del malato
reumatico: essa, infatti, mira a diminuire il più possibile gli sforzi e le contrazioni che si esercitano
sulle articolazioni, sugli elementi muscolo-tendinei e sui legamenti, in modo da facilitare i
movimenti e renderli più confortevoli quando sono dolorosi e faticosi. Il sovraffaticamento
articolare, che si manifesta in occasione dei più semplici, usuali e ripetitivi gesti, è un fattore di
comparsa e di aggravamento delle deformazioni.

L’economia articolare tende a facilitare la mobilizzazione; prevenire le deformità; compensare e


supplire gesti quotidiani ormai divenuti impossibili.

S’insegna al paziente a tenere sempre presente, nel corso della giornata, che qualsiasi sovraccarico
o carico sbilanciato può danneggiare maggiormente l’articolazione malata; la ripetizione
esasperata di uno stesso movimento è deleteria per l’articolazione; la mancanza di riposo provoca
astenia e maggior dolore articolare; il lavoro troppo pesante danneggia irreparabilmente le
articolazioni malate e aumenta il rischio in quelle sane.

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Nella prima immagine è riportato un gesto che sovraccarica il bordo ulnare delle mani favorendo
la deviazione ulnare delle dita. Nella seconda il gesto corretto con redistribuzione del carico e
mano allineata all’avambraccio.

Ad esempio dovrà essere insegnato al paziente a evitare movimenti come la presa termino-
laterale e le prensioni forzate, che portano a un sovraccarico sul bordo radiale dell’indice con
conseguente deviazione ulnare delle altre dita, anche mediante l’utilizzo di ausili.

Lo stesso può esser detto per la pinza termino-terminale, che facilita la sublussazione palmare
delle falangi prossimali. Tale presa dev’essere sostituita con una presa digito-palmare, grazie a un
adattamento di fabbricazione artigianale o ad altri tipi di presa esistenti in commercio.

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Riabilitazione segmentaria: piede

Gli obiettivi del programma riabilitativo sono: ridurre il dolore e l’infiammazione; migliorare la
funzione articolare; migliorare il trofismo muscolare; prevenire le deformità; migliorare la
deambulazione.

Ciò si può ottenere attraverso misure di scarico e d’igiene articolare; attraverso compiti conoscitivi
nell’ambito dell’esercizio terapeutico; mediante ausili che facilitino il raggiungimento di questi
obiettivi.

Il protocollo di trattamento prevede:

 educazione al paziente: stili di vita da seguire, calzature da adottare, esercizi da eseguire


quotidianamente ecc.;
 fisiochinesiterapia: esercizi di mobilizzazione passiva, attiva e attiva contro-resistenza di
tutte le articolazioni del piede, con particolare attenzione alla tibio-astragalica;
rieducazione propriocettiva, stretching;
 ortesi: ortesi statiche di correzione delle principali deformità, da realizzarsi su misura e con
appositi materiali termoplastici;
 calzature specifiche per il piede reumatico.

Nella fase acuta gli obiettivi fondamentali del trattamento riabilitativo sono:

 la diminuzione del dolore;


 la riduzione dell’infiammazione;
 la prevenzione degli atteggiamenti viziati e delle deformità.

Il protocollo riabilitativo nella fase acuta prevede riposo articolare; contrazioni isometriche;
eventuali terapie fisiche antalgiche o antinfiammatorie; impiego di ortesi appropriate che
consentono di mettere a riposo ed evitano atteggiamenti viziati, possibili cause di deformità;
economia articolare.

In questa fase la mobilizzazione articolare deve essere realizzata con molta cautela, in quanto
può esser causa di un incremento del dolore. Pertanto, allo scopo di prevenire l’ipotrofia
muscolare, si ricorre a esercizi isometrici, i quali non implicano la mobilizzazione
dell’articolazione infiammata.

Come per la mano si può ricorrere a terapie fisiche per ridurre l’infiammazione e il dolore
(crioterapia; TENS).

Nella fase post-acuta sarà possibile effettuare un trattamento fisioterapico più ampio con
l’obiettivo, oltre di ridurre il dolore e limitare il danno articolare, anche di migliorare
l’escursione articolare, aumentare l’elasticità delle parti molli, recuperare il tono/trofismo
muscolari, ripresa del carico e della deambulazione corretti, recupero dell’autonomia.

Il trattamento riabilitativo in questa fase prevede: esercizi di mobilizzazione globale e analitica


delle metatarsofalangee e delle altre articolazioni del piede; esercizi di rafforzamento
muscolare; esercizi di rieducazione funzionale.

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Anche in fase post-acuta è utile l’impiego di mezzi fisici antalgici e antinfiammatori, a cui si
possono associare mobilizzazioni passive dolci delle articolazioni del piede e della caviglia,
massaggio di scarico o linfodrenaggio, posture di stretching.

Nella fase post-acuta sono previsti esercizi di rinforzo muscolare per ripristinare un adeguato
tono e trofismo muscolari. Si possono utilizzare le contrazioni isotoniche (contro o senza
resistenza) e le contrazioni eccentriche, che consentono il potenziamento muscolare senza
compattare le superfici articolari.

È indicato anche il ricorso a facilitazioni neuromuscolari sui muscoli estensore comune delle
dita, tibiale anteriore e posteriore e peronieri, per il recupero della corretta funzionalità del
piede.

Qualora i danni anatomici del piede abbiano compromesso la capacità di camminare, si ricorre
pure alle seguenti tecniche di rieducazione funzionale finalizzate a recuperare il patrimonio
sensomotorio del soggetto:

• apporto di afferenze di varia natura ed entità (percezioni tattili, epicritiche, cinestesiche)


effettuate con l’ausilio di materiali diversi;
• ricostruzione delle fasi del cammino: appoggio del tallone al suolo, rotolamento e
propulsione;
• raggiungimento del carico col minimo dispendio energetico, nel rispetto dei compensi
motori, per realizzare una deambulazione quanto più funzionale possibile.

Ortesi
L’uso di ortesi è una scelta terapeutica portante già nelle fasi iniziali della malattia quando
l’infiammazione determina dolore e limitazioni funzionali.

Le ortesi utilizzate vengono distinte in ortesi per la mano ed ortesi per il piede.

Le ortesi per la mano si distinguono in ortesi da riposo; ortesi di correzione e ortesi funzionali.

Le ortesi da riposo immobilizzano l’articolazione in posizione funzionale, evitando le posture


scorrette durante i momenti di inattività; riducono lo stato infiammatorio. Vengono prescritte
durante le fasi acute della malattia. Vengono utilizzate anche a scopo preventivo per prevenire le
deformità articolari. Ad esempio per la prevenzione della deformità a collo di cigno si può
modellare una ortesi che metta in estensione le MCF e in flessione le IFP.

Le ortesi di correzione correggono una deformità articolare non strutturata e controllano la


posizione dopo – ad esempio – un intervento chirurgico.

Le ortesi funzionali stabilizzano e proteggono l’articolazione, ne impediscono la deformazione


migliorando la prestazione, facilitando la presa. Vengono utilizzate nei momenti di attività della
giornata. Possono essere statiche – quando stabilizzano l’articolazione durante l’esecuzione di

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attività impegnative – e dinamiche – quando facilitano il movimento limitando le sollecitazioni
articolari.

Le ortesi plantari per il piede sono utilizzate per ridurre il dolore; correggere e mantenere
l’allineamento della caviglia; limitare il movimento delle articolazioni instabili, infiammate e
dolenti; rallentare o arrestare la progressione delle deformità. Inoltre aiutano a redistribuire il
carico tra aree sovraccaricate ad aree sottocaricate e ad ammortizzare l’impatto col terreno
durante la deambulazione.

Secondo la funzione svolta, le ortesi plantari possono essere differenziate in: correttive;
compensative; palliative o di scarico.

Le ortesi correttive: hanno lo scopo di correggere una deformità nell’età evolutiva, ovvero fino a
quando l’apparato muscolo-tendineo-scheletrico è in grado di rispondere a sollecitazioni esterne.

Le ortesi compensative: hanno lo scopo di mantenere il giusto allineamento del piede e di


riequilibrare gli assetti podalici strutturati con o senza dolore.

Le ortesi palliative o di scarico: normalmente sono confezionate con materiali morbidi e flessibili e
hanno lo scopo di scaricare e proteggere particolari aree plantari dolenti dall’eccessiva pressione.
Possono essere usate nel trattamento delle metatarsalgie, dove, grazie a una barra retrocapitata,
mettono in scarico le teste metatarsali.

Ortesi digitali in silicone I siliconi sono elastomeri di gomma costituiti da silicio e carbonio e sono
termomodellabili. Hanno lo scopo di proteggere e distanziare le dita e sono modellati
direttamente sulle dita del paziente. Devono essere di uno spessore limitato, per non occupare
troppo spazio all’interno della calzatura, e di materiale morbido, per non creare lesioni cutanee.

Per essere efficace, l’ortesi in silicone dev’essere portata costantemente. È consigliabile iniziare a
portarla gradualmente per abituarsi alla sua presenza.

Si distinguono in ortesi correttive e ortesi protettive.

Le ortesi correttive mirano a ridurre le sollecitazioni abnormi e le deformità. Si usano in caso di


deformità non strutturate.

Le ortesi protettive si utilizzano nelle deformità irriducibili allo scopo di proteggere, ma anche di
limitare, un loro ulteriore peggioramento.

La maggior parte delle ortesi in silicone associa insieme le due funzioni. I materiali rigidi e
indeformabili sono indicati per correggere le deformità e dare sostegno. I materiali morbidi sono
invece necessari per proteggere e ammortizzare i punti soggetti a sollecitazioni abnormi.

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Scarpe: è importante consigliare una calzatura adeguata. La scarpa deve avere una pianta larga,
sia perché il volume del piede risulta aumentato a causa delle deformità, sia per ospitare il
plantare o le ortesi digitali in silicone, sia per prevenire l’accavallarsi delle dita.

La tomaia deve essere di pelle e morbida, così da adattarsi alle irregolarità dovute alle
deformazioni del piede.

La zeppa posteriore deve essere larga, per aumentare la stabilità e consentire un mantenimento
ottimale dell’equilibrio; inoltre non deve superare i 2-3 cm (più il tacco è alto, più si caricano
l’avampiede e l’alluce, e più s’incrementa la deviazione “a colpo di vento” o fibulare).

Il guardiolo deve essere rigido e antisupinazione. Il contrafforte semirigido, se associato al


plantare, stabilizza il retropiede, impedendo al tallone di deviare in varismo o valgismo; inoltre
previene le distorsioni di caviglia, le fasciti e le talloniti.

La suola deve essere costruita in materiale leggero, flessibile nell’avampiede e più rigida nella
parte posteriore, in modo da facilitare il normale ciclo del passo.

La chiusura con velcri può essere una valida soluzione per facilitare l’utilizzo in caso di gravi
deformità delle mani.

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L’utilizzo costante di un plantare su misura inserito in una scarpa che risponda alle caratteristiche
citate e sia predisposta per il plantare stesso riduce il dolore, l’infiammazione e le callosità sia sulle
dita che sotto il piede, facilitando la deambulazione.

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