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Lussazioni e Distorsioni

La lussazione è la perdita completa e permanente dei rapporti tra due capi articolari. Si differenzia dalla
sublussazione, in cui è conservato un contatto parziale tra le superfici articolari. La direzione della lussazione
è determinata dallo spostamento del capo articolare distale: cosi, per esempio, nella lussazione anteriore del
ginocchio è la tibia a dislocarsi anteriormente.
Le lussazioni traumatiche possono verificarsi se la forza lesiva vince la resistenza offerta dalle strutture di
contenzione (capsula, legamenti, cercini articolari, superfici articolari, ecc.), producendo un danno su di esse
cosi come avviene nelle distorsioni gravi.
In alcuni casi il traumatismo causa una concomitante frattura a carico di uno o entrambi i capi articolari,
dando origine a una frattura – lussazione.
I principi che guidano la terapia delle lussazioni in fase acuta sono semplici: è necessario eseguire la
riduzione, ovvero ristabilire i normali rapporti articolari, nel più breve tempo possibile e immobilizzare
l'articolazione in una posizione di stabilità.
Il trattamento successivo sarà influenzato dal quadro anatomo – patologico e dalle caratteristiche del singolo
paziente.

Caratteristiche cliniche
Un'articolazione che ha subito una distorsione moderata o grave dà origine a un quadro sintomatologico
caratterizzato da:

– dolore, evocabile con la palpazione nella sede di lesione capsulo – legamentosa,

– tumefazione, per versamento intrarticolare (idrartro o emartro, quest'ultimo a comparsa più precoce)
o stravaso emorragico extrarticolare;

– eventuale lassità articolare, in caso di lacerazione completa di uno o più compartimenti legamentosi,
questo segno può essere di difficile valutazione in fase acuta a causa del dolore.
I segni clinici di una lussazione sono più evidenti:

– il dolore è accompagnato da un atteggiamento di difesa con impossibilità pressoché completa a


eseguire movimenti attivi e passivi,

– in caso di articolazioni a localizzazione superficiale, è apprezzabile l'alterazione el normale profilo


anatomico.
L' esame radiografico deve sempre essere eseguito per escludere concomitanti lesioni scheletriche e, nel
caso delle lussazioni, per verificare il ripristino dei normali rapporti articolari dopo la manovra di riduzione.

Principi di terapia
Le distorsioni non devono essere sottovalutate, come avviene di frequente. Lo scopo della terapia è quello di
favorire la guarigione delle strutture capsula – legamentose lesionate in modo da recuperarne l'efficacia
funzionale. Questo può essere conseguito con l'immobilizzazione in tutori o apparecchi gessati per un
periodo variabile tra le 2 e 4 settimane a seconda della sede. In alcuni casi il danno anatomo - patologico è
tale da richiedere la terapia chirurgica, con interventi riparativi o ricostruttivi da eseguire in fase acuta o una
volta recuperata la funzione articolare.
Complicanze immediate includono le lesioni vascolari e nervose e miotendinee osservabili in associazione ad
alcune lussazioni (per esempio la lesione del nervo sciatico nelle lussazioni posteriori dell'anca e la rottura
della cuffia dei rotatori nella lussazione ella spalla in età non giovanile).
Le più frequenti complicanze tardive sono:

– la rigidità articolare, conseguente a periodi di immobilizzazione troppo prolungati;

– l'instabilità (lassità articolare), ovvero la tendenza cronica alla perdita dei rapporti articolari, per un
danno capsulo – legamentoso permanente;

– necrosi asettica;

– ossificazioni peri – articolari

LUSSAZIONE DI SPALLA
La spalla è l'articolazione in cui la perdita dei rapporti articolari si verifica con maggiore frequenza. La
lussazione (o la sublussazione) scapolo – omerale può rappresentare un eventi isolato, ma in genere tende a
riprodursi nel tempo, configurando un quadro di instabilità. L'instabilità della spalla è una condizione che
comprende quadri anatomo - clinici diversi, tutti caratterizzati da un'insufficiente contenzione della testa
omerale nella cavità glenoidea della scapola.
La lussazione della spalla può essere causata da traumi a bassa energia (per esempio le cadute accidentali) e
ad alta energia (per esempio in incidenti motociclistici).
Si tratta comunque di sollecitazioni che agiscono con un meccanismo indiretto sull'articolazione, essendo
trasmesse da impatti su porzioni più distali dell'arto superiore. La testa omerale è forzata all'esterno per
effetto di un'azione di leva o per il superamento delle resistenze capsulo – legamentose ai massimi gradi del
movimento.
In base alla direzione della fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea, la lussazione della spalla
può essere anteriore, inferiore o posteriore.

Lussazione anteriore
È il tipo di gran lunga più frequente, nella quale la testa omerale si disloca di regola al di sotto della
coracoide a seguito i una sollecitazione in abduzione, rotazione esterna e estensione di grado variabile.
Oltre al dolore e all'impotenza funzionale dell'arto, il quadro clinico è caratterizzato dall'alterazione del
profilo anatomico, con appiattimento della regione deltoidea e prominenza dell'acromion (segno della
spallina).
Alla palpazione, l'estremità prossimale dell'omero può essere apprezzata in sede mediale, soprattutto
eseguendo una cauta mobilizzazione. L'esame radiografico, oltre a dirimere i subbi diagnostici, consente do
identificare eventuali fratture associate: nelle lussazioni anteriori queste includono il distacco del trochite, la
frattura da compressione postero – laterale della testa omerale, la cosiddetta lesione di Hill – Sachs, e la
frattura di una porzione più o meno estesa del margine anteriore della glena scapolare. Per una migliore
definizione della lesione scheletrica è preferibile eseguire una TC della spalla.

Lussazione inferiore (sottoglenoidea)


Il meccanismo patogenetico è analogo a quello della lussazione anteriore, con una maggiore spinta della testa
omerale in senso inferiore. Può caratterizzarsi per un atteggiamento in abduzione irriducibile della spalla, e
in questo caso è anche definita erecta.
Lussazione posteriore
Soprattutto se conseguente a traumi di una certa intensità, è più spesso associata a fratture da compressione
della porzione antero – mediale della testa omerale (lesione di Hill – Sach inversa). La testa omerale viene
forzata in direzione posteriore a spalla atteggiata in flessione e adduzione. Un segno clinico patognomico è
rappresentato dal blocco della rotazione esterna ella spalla, un reperto che non si associa ad altre lussazioni o
fratture, e che deve essere sempre ricercato. Lo studio radiografico richiede particolare attenzione: infatti la
lussazione posteriore è spesso misconosciuta con una singola proiezione antero – posteriore, mentre è di
facile identificazione con una visione ascellare e/o laterale della scapola.

Complicanze
Le complicanze delle lussazioni di spalla includono le lesioni neuro – vascolari e la rottura della cuffia dei
rotatori.
Lesioni neuro – vascolari
Il nervo ascellare (o circonflesso) è la struttura più frequentemente interessata. U possibile danno a suo
carico deve essere ricercato in maniera sistematica mediante la valutazione dell'attività contrattile del
muscolo deltoide e della sensibilità cutanea nella zona sovrastante. La paralisi post – traumatica del nervo
ascellare è fortunatamente transitoria nella massima parte dei casi e la ripresa di una normale attività neuro –
muscolare deve essere verificata mediante l'esecuzione di ripetuti esami elettromiografici.
Il nervo radiale e quello muscolo – cutaneo vengono lesionati con minore frequenza rispetto al nervo
ascellare.
La lesione dell'arteria circonflessa anteriore si verifica per strappamento della sua origine dall'arteria
ascellare. In alcuni casi può essere richiesto un trattamento chirurgico d'urgenza per tamponare la
conseguente emorragia.
Rottura della cuffia dei rotatori
Questa complicanza interessa i soggetti oltre i 40 anni d'età, poiché l'indebolimento su base degenerativa di
questi tendini agisce come fattore predisponente. La lussazione rappresenta spesso il fattore responsabile
dell'aggravamento di una rottura preesistente della cuffia. Il danno tendineo deve essere ricercato con l'esame
clinico e confermato con un'ecografia o, preferibilmente, con una RM della spalla eseguita in tempi brevi.
Altre complicanze tardive sono la lussazione inveterata; si può avere lussazione recidivante o abituale dovuta
alla lassità capsulare e alla lesione del bordo antero – inferiore del cercine glenoideo.

Terapia
La terapia prevede la riduzione gleno – omerale che può verificarsi in modo spontaneo subito dopo il trauma
ma, se questo non si verifica, deve essere eseguita nel più breve tempo possibile.
Le manovre necessarie per ripristinare i normali rapporti articolari possono essere tentate a paziente sveglio,
ma sono praticate in modo più agevole e meno traumatico dopo sedazione.
Il trattamento chirurgico si effettua in caso di lussazioni irriducibili e/o inveterate. In caso sia necessaria una
riparazione di lesioni capsulari e del cercine e in caso sia necessario una eventuale riduzione e sintesi di
fratture associate.
LUSSAZIONI ACROMIO – CLAVEARI
Le lesioni traumatiche dell'articolazione acromio – claveare sono frequenti; interessano in modo prevalente
giovani adulti (seconda – quarta decade di vita) con una predilezione per il sesso maschile.
Il meccanismo di lesione è diretto: per caduta sulla spalla atteggiata in adduzione, l'impatto produce una
sollecitazione che tende a dislocare l'acromion verso il basso.
La classificazione delle lesioni acromio – claveari si basa sul grado di dislocazione dei capi articolari e sul
danno legamentoso:

– Tipo I: i rapporti articolari sono normali, con semplice distrazione dei legamenti acromio - claveari.

– Tipo II: sublussazione acromio – claveare, con rottura dei legamenti acromio – claveari e integrità
(o rottura parziale) di quelli coraco – claveari.

– Tipo III: lussazione franca, con interruzione completa sia dei legamenti articolari sia di quelli extra
– articolari.
Il quadro clinico delle lussazioni è di facile identificazione. Per la deformità del profilo anatomico causato
dalla prominenza sottocutanea dell'estremità laterale della clavicola. La pressione su quest'ultima (segno del
tasto di pianoforte) e la spinta dal gomito verso l'alto possono ridurre la lussazione, che tuttavia tende a
ripresentarsi non appena si lascia l'arto libero.
Le lesioni di tipo I e II sono meno evidenti e possono essere sospettate per la presenza di dolore in sede
acromio – claveare, esacerbato dalla palpazione.
Il trattamento può essere conservativo, con immobilizzazione, o chirurgico, con riduzione e sintesi con fili
di Kirschner.

LUSSAZIONE DEL GOMITO


Sebbene il gomito sia dotato di un'elevata stabilità intrinseca, le lussazioni di questa articolazione sono
frequenti. Queste lesioni hanno la loto massima incidenza in età giovanile per traumi sportivi, ma possono
anche essere osservate nella popolazione anziana a seguito di cadute. L'associazione con fratture dei capi
articolari è frequente.

Lussazioni posteriori
Sono le più frequenti e si verificano per caduta sulla mano a gomito esteso (analogamente a quanto avviene
nelle fratture sovracondiloidee di omero), con generazione di spinte e leve che forzano l'olecrano al di fuori
della troclea. Di regola si osserva la lussazione combinata di ulna e radio, ma non è eccezionale la lussazione
isolata dell'ulna. In associazione si possono riscontrare:

– lesioni del legamento collaterale ulnare (o frattura dell'epitroclea nei bambini), che testimoniano una
concomitante sollecitazione traumatica in valgo del gomito;

– fratture della coronoide e del capitello radiale, che possono rendere la lussazione particolarmente
instabile, con spiccata tendenza alla perdita dei rapporti articolari nell'estensione del gomito. In caso
di associazione della lussazione con entrambe queste fratture si parla di triade terribile del gomito.
Il dolore, la deformità, la tumefazione e l'impotenza funzionale caratterizzano il quadro clinico, ma la
conferma diagnostica si ha con l'esame radiografico, mediante il quale è anche possibile evidenziare o
sospettare lesioni scheletriche associate.
Per quanto riguarda il trattamento, prima di procedere alla riduzione della lussazione è di primaria
importanza valutare lo stato vascolo – nervoso dell'arto. Le strutture più vulnerabili sono rappresentate
dall'arteria brachiale (bisogna valutare i polsi radiale e ulnare, oltre che la perfusione della mano), dai nervi
mediano e ulnare.
Il grado di facilità della riduzione, oltre che dal quadro anatomo – patologico, è influenzato dal tempo
intercorso dal trauma. Una volta ridotto, il gomito viene immobilizzato in flessione per un periodo breve, in
genere non superiore alle 2 settimane, per evitare una rigidità post – traumatica. Lesioni instabili e/o
associate a fratture possono richiedere il trattamento chirurgico, previo approfondimento TC.
La formazione di calcificazioni o di ossificazioni eterotopiche in sede anteriore (muscolo brachiale) e
mediale (legamento collaterale ulnare) non è infrequente, ma solo in pochi pazienti assume rilevanza clinica.

Lussazioni anteriori
Sono rare e conseguono a traumi diretti sul versante posteriore dell'avambraccio prossimale, associandosi più
spesso a fratture dell'olecrano come fratture – lussazioni.
L'esame clinico richiede un'attenta valutazione dello stato vascolo – nervoso anche in queste lesioni.
In presenza di frattura, è necessario ricorrere all'osteosintesi chirurgica dell'olecrano.
Sublussazione anteriore del capitello radiale. È una lesione tipica dei bambini piccoli (la massima incidenza
è a 2 – 3 anni), descritta anche con il termine di pronazione dolorosa. La sublusszione si verifica a seguito di
una sollecitazione in trazione longitudinale sull'arto superiore, per esempio trattenendo o sostenendo il
bambino per la mano in modo vigoroso. Il trauma determina una lesione parziale del legamento anulare, che
scivola verso l'alto nell'articolazione omero – radiale, dislocando anteriormente il capitello.
Oltre all'indagine anamnestica, i segni clinici da ricercare sono: l'atteggiamento in pronazione
dell'avambraccio, l'esclusione funzionale dell'arto e il dolore provocato dai tentativi di mobilizzazione in
supinazione.
L'esame radiografico spesso non offre alcun elemento utile a fini diagnostici.
La riduzione della sublusszione può essere eseguita mediante una manovra di supinazione e flessione del
gomito, con una sensazione palpatoria di scatto al ripristino dei normali rapporti articolari.

Lussazioni mediali e laterali


Si caratterizzano per la traslazione mediale o laterale di ulna e radio rispetto all'omero distale, senza
dislocazione in senso antero – posteriore. Clinicamente il gomito presenta un aspetto slargato e all'esame
radiografico la grande incisura sigmoidea dell'ulna non appare centrata sulla troclea omerale, son
spostamento consensuale del capitello radiale.

Lussazione divergente
In questa rara lesione, il radio e l'ulna di dislocano in direzioni opposte. Sono state desritte due varianti: una
antero – posteriore e una medio – laterale.

Lussazione del capitello radiale


In presenza di questa lesione deve essere sempre ricercata una concomitante frattura dell'ulna per escludere
la presenza di una lesione di Monteggia, molto frequente rispetto alla lussazione isolata del radio.
LUSSAZIONI DELL'ANCA
L'anca è un'articolazione intrinsecamente stabile; per determinarne la lussazione è necessario un trauma ad
alta energia (da incidente stradale, sul lavoro o dello sport) in pazienti adulti.
Le lussazioni dell'anca possono essere associate a fratture dell'acetabolo o, meno frequentemente, fratture
della diafisi femorale e ad altre fratture nei pazienti politraumatizzati.
La lussazione provoca la lacerazione del legamento rotondo, della capsula e dei vasi intracapsulari, alla quale
si possono associare lesioni da impatto della cartilagine articolare.

Classificazione
La classificazione delle lussazioni dell'anca si basa sulla direzione e sulla posizione assunta dalla testa
femorale. Si distinguono:

– lussazioni posteriori: iliaca e ischiatica;

– lussazioni anteriori: pubica e otturatoria.


Quadro clinico
È dominato dal dolore e dall'impotenza funzionale, con limitazione pressochè completa dell'articolarità,
anche passiva.
L'atteggiamento assunto dall'arto traumatizzato è influenzato dalla direzione della lussazione:

– nelle lussazioni posteriori l'anca si presenta più (ischiatica) o meno (iliaca) flessa, intrarotata e
addotta;

– nelle lussazioni anteriori l'anca è extrarotata e abdotta.


In entrambi i casi l'arto appare accorciato rispetto al controlaterale.
La testa femorale può essere palpabile posteriormente o anteriormente in fossa iliaca.

Diagnostica per immagini


Una radiografia del bacino, eventualmente associata a una proiezione assiale dell'anca, è in genere sufficiente
a formulare la diagnosi. La riduzione ottenuta va documentata con un ulteriore controllo radiografico.
In caso di sospette fratture associate (ciglio o parete acetabolare) o di riduzione incompleta (per possibile
interposizione di frammenti) è indicata l'esecuzione di una TC.

Complicanze
Possibili complicanze immediate locali sono rappresentate da lesioni e compressioni vascolo – nervose, in
particolare a carico di:

– nervo sciatico nelle lussazioni posteriori;

– nervo femorale o vasi iliaci nelle lussazioni anteriori.


La sofferenza vascolo – nervosa va ricercata durante l'esame obiettivo e descritta; nel caso si sviluppasse
dopo la riduzione è da sospettare un'incarcerazione con necessità di ricorrere alla liberazione chirurgica. Un
eventuale deficit neurologico può impiegare fino a 6 – 12 mesi per la risoluzione spontanea.
Una complicanza generale e precoce può essere lo shock traumatico, soprattutto in caso di politraumatismo,
mentre le complicanze locali tardive includono:

– la necrosi asettica della testa del femore, che è tanto più frequente quanto maggiore è il tempo
trascorso tra la lussazione e la riduzione; si manifesta in genere entro il primo anno, ma è stata
riscontrata, sebbene raramente, anche a 10 – 20 anni di distanza dall'evento traumatico;

– la coxartrosi post – traumatica.

Terapia
La lussazione dell'anca va ridotta d'urgenza, in quanto è dimostrato che l'incidenza della necrosi asettica
della testa del femore aumenta con l'aumentare del tempo trascorso tra la lussazione e la riduzione.
Il paziente va sottoposto ad anestesia generale e, con opportune manovre progressive e senza strappi, alla
testa del femore va fatta ripercorrere la stessa strada attraverso cui si è lussata fino ad avvertire lo scatto di
riduzione.
In virtù dell'ottima stabilità intrinseca dell'anca non sono necessarie tutele post – riduzione; l'instabilità
cronica è eccezionale.
In rari casi, l'anca appare irriducibile e richiede quindi una riduzione chirurgica.

DISTORSIONI E LESIONI LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO


Traumi distorsivi del ginocchio di varia natura (in varismo, in valgismo, torsionali, ecc.) possono causare
lesioni legamentose, meniscali o cartilaginee: tali strutture articolari possono essere interessate in modo
isolato o in varia combinazione tra loro. Poiché la lesione meniscale non ha capacità spontanea di
riparazione, la porzione di menisco lesionata determina un traumatismo iterativo a carico della cartilagine
articolare. Analogamente, la lesione completa di un legamento non è suscettibile di guarigione spontanea,
determinando una instabilità che favorisce ulteriori distorsioni con rischio di amplificazione del danno
meniscale, legamentoso e cartilagineo. Entrambi questi meccanismi possono portare all'insorgenza di
un'artrosi secondaria.

Epidemiologia
La distorsione del ginocchio è frequente, soprattutto nella pratica sportiva; nell'ambito di alcuni sport (sci,
calcio, pallacanestro e pallavolo) rappresenta oltre un terzo dei traumi. Le lesioni capsulo – legamentose che
ne conseguono hanno la massima incidenza durante la seconda e terza decade di vita con un rapporto M:F di
3:1.
Le lesioni dei menischi, con un rapporto tra l'interno (MI) e l'esterno (ME) di 10:2, costituiscono la
conseguenza più frequente di una distorsione del ginocchio.
Nel maschio, la massima incidenza delle lesioni da trauma efficiente si riscontra tra la terza e la quarta
decade di vita, nella femmina tra la seconda e la terza, dopo tale fascia di età prevalgono le lesioni di tipo
degenerativo.
Le lesioni del legamento collaterale mediale (LCM) e del legamento collaterale laterale (LCL) possono
presentarsi senza predilezione di sesso con due picchi di incidenza nella terza e sesta decade di vita. Sono
frequentemente associate alla lesione del menisco corrispondente, più di rado di quello opposto. La lesione
dell'LCM è quella di più frequente riscontro e rappresenta il 40 – 45% di tutte le lesioni legamentose del
ginocchio mentre LCL è coinvolto nel 15 – 20% dei casi.
La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) si riscontra nel 25 – 30% dei casi; è relativamente rara
nella popolazione generale (incidenza 3:10.000) nel cui ambito interessa maggiormente il sesso maschile
(rapporto M:F pari a 2:1) con incidenza massima tra la seconda e la terza decade di vita. Negli sportivi si
verifica con frequenza maggiore, con interessamento prevalente del sesso femminile (rapporto F:M pari a
2:1). a una lesione acuta del LCA si associa con maggiore frequenza una lesione del ME mentre nei casi di
instabilità cronica dell'LCA sono prevalenti le lesioni del MI.
La lesione del legamento crociato posteriore (LCP) è meno frequente (15 – 20%); in due terzi dei casi è
dovuta a incidenti del traffico (trauma da cruscotto).

Eziopatogenesi
Il meccanismo traumatico è più frequentemente indiretto.
La forza agisce per lo più sul piano frontale in varismo (sollecitando l'LCL e il ME in trazione e il MI in
compressione) o in valgismo (sollecitando l'LCM e il MI in trazione e il ME in compressione) oppure sul
piano torsionale in intrarotazione (spesso associata al varismo) o in extrarotazione (spesso associata al
valgismo, sollecitando anche l'LCA).
Con minore frequenza, la forza agisce sul piano sagittale in iperestensione (sollecitando l'LCA o l'LCP) o in
iperflessione (sollecitando il corno posteriore dei menischi, l'LCP o l'LCA); più raramente un trauma diretto
sul piano sagittale può sollecitare l'LCP, retroponendo la tibia.
A carico del menisco, le sollecitazioni di taglio inducono lesioni a decorso orizzontale, mentre le forze in
compressione determinano lesioni verticali.

Anatomia patologica
Le lesioni meniscali possono essere classificate in base a:

– topografia: nella maggior parte dei casi interessano isolatamente il corno posteriore o si estendono al
1/3 posteriore e al 1/3 medio del corpo;

– localizzazione: possono decorrere nel contesto della zona di inserzione alla capsula (“muro”) o nella
zona più periferica, entrambe vascolarizzate, oppure nella porzione avascolare che corrisponde ai 2/3
interni.

– decorso: si distinguono lesioni verticali, orizzontali e complesse;

– sede: di norma la lesione è a tutto spessore o comunque si aspre all'esterno, meno frequentemente è
chiusa.
Le lesioni complesse prevalgono nei soggetti in età più avanzata, nei quali la fibrocartilagine meniscale
appare macroscopicamente degenerata e può essere sede di calcificazioni. In alcuni soggetti (più
frequentemente in corrispondenza del ME) si osserva una cisti parameniscale a contenuto mucoide che,
originando da una lesione che raggiunge il muro meniscale, si estrinseca verso l'esterno. La presenza di
alcune anomalie congenite (mega corno anteriore, menisco discoide incompleto, completo o perforato)
favorisce la lesione del ME.
Le lesioni legamentose possono presentarsi con differente gravità:

– grado 1: solo un minimo contingente di fibre è leso nel contesto di una struttura che conserva
l'integrità anatomica per cui, dal punto di vista funzionale, non vi è instabilità.

– grado 2: la lesione della maggior parte delle fibre determina una discontinuità anatomica con
conseguente moderata instabilità;

– grado 3: la lesione totale del legamento determina un'instabilità marcata.


La lesione dell'LCA è, nella quasi totalità dei casi, di grado 3; spesso può essere confusa con una lesione
parziale in quanto il moncone, disinserendosi in sede prossimale, si reinserisce all'LCP senza che ciò migliori
la stabilità.
Spesso si osservano lesioni cartilaginee associate che possono essere sia primitive (determinatesi al
momento del trauma iniziale), sia secondarie a una lesione meniscale e/o a una condizione di instabilità; la
loro frequenza infatti è maggiore nelle lesioni inveterate, con evolutività verso l'artrosi secondaria.

Quadro clinico
Un'anamnesi accurata consente di ricostruire il meccanismo traumatico, indirizzando il sospetto di lesione su
specifiche strutture articolari. Bisogna tuttavia considerare che l'elevata frequenza di lesioni associate
(meniscali, legamentose multiple e cartilaginee) può determinare quadri sintomatologici multiformi. Segno
comune e sempre presente nelle lesioni croniche è l'ipotrofia del muscolo quadricipite.
In caso di lesione meniscale, la sintomatologia soggettiva non è di grande ausilio; il dolore infatti può essere
riferito sia all'emirima corrispondente al menisco leso sia ad altre sedi. Possono essere inoltre riportati:

– tumefazione articolare;

– cedimenti articolari (in realtà si tratta di pseudocedimenti su base antalgica);

– sensazione di scatto o idi blocco articolare in semiflessione (temporanea impossibilità a muovere il


ginocchio cui si accompagna vivo dolore). Entrambi i sintomi sono su base meccanica: un lembo o
un manico di secchio possono mobilizzarsi bruscamente producendo uno scatto ovvero possono
lussarsi e interporsi tra femore e tibia determinando un blocco articolare.

Esame obiettivo
L'esame obiettivo è caratterizzato da:

– ballottamento rotuleo, presente nel 50% dei casi, segno di un versamento endoarticolare che più
probabilmente avrà le caratteristiche dell'idrartro (liquido sinoviale chiaro non contenente sangue)
qualora si esegua l'artrocentesi;

– ridotta articolarità, su base antalgica o meccanica (per la presenza di un blocco o di un versamento


che distende la capsula articolare);

– dolore evocato dalla palpazione dell'emirima femoro – tibiale interessata, dall'iperestensione e


dall'iperflessione;

– positività del test di Apley: a paziente prono con ginocchio a 90° l'esaminatore esercita una forza
assiale rispetto alla tibia e compie una intrarotazione e successivamente una extrarotazione evocando
dolore in corrispondenza di una delle emirime articolari;
– positività del test di Steinman: a paziente supino con ginocchio a 90° l'esaminatore, agendo sul
piede, imprime in successione un'intrarotazione e un'extrarotazione, evocando dolore a carico
dell'emirima corrispondente al menisco leso;

– positività del test di Mc murray: a paziente supino il ginocchio completa in varo – intrarotazione e
successivamente in valgo – extrarotazione evocando dolore ed eventualmente la sensazione di scatto
percepita dall'altra mano dell'esaminatore, rispettivamente a carico dell'emirima interna (lesione del
MI) o esterna (lesione del ME).
Dal punto di vista clinico una lesione legamentosa può essere graduata in funzione di due aspetti:

– entità dell'escursione articolare patologica che determina: grado 1 (0 – 5 mm), grado 2 (6 - 10 mm),
grado 3 (11 – 15 mm) e grado 4 (oltre 15 mm), al fine di quantificare il fenomeno patologico in
maniera più riproducibile si possono utilizzare strumenti di misura dedicati, quali gli artrometri o gli
apparecchi isocinetici;

– integrità di altre strutture capsulo - legamentose: l'esaminatore avverte un arresto brusco se queste
sono integre, un arresto graduale se sono lese.
La lesione dell'LCM o dell'LCL si manifesta con dolore riferito al compartimento interessato e con la
positività del test dello stress in varo – valgo. A paziente supino si sollecita l'articolazione sia in varismo sia
in valgismo in estensione e in flessione di circa 30° (in questa posizione, essendo la capsula posteriore
detesa, si saggiano esclusivamente i legamenti collaterali). L'abnorme escursione rispettivamente dell'LCM o
dell'LCL: la positività del test in estensione indica una lesione capsulo – legamentosa associata, mentre la
negatività in estensione e la positività in flessione indicano una lesione isolata del legamento collaterale.
La lesione dell'LCA si manifesta con dolore non localizzabile, versamento articolare (di regola emartro in
fase acuta) e instabilità torsionale soggettiva (“cedimenti”).
Nell'instabilità in fase cronica si evidenzia la positività delle seguenti manovre:

– test del cassetto anteriore, che si esegue con il ginocchio a 90° (con la tibia in posizione neutra,
intrarotata ed extrarotata) e con il piede stabilizzato sul lettino; si traziona il terzo prossimale della
gamba evidenziando la traslazione anteriore della tibia solo in rotazione neutra (lesione isolata del
LCA), in rotazione neutra e in extrarotazione (lesione dell'LCA e dell'LCM) o in rotazione neutra e
in intrarotazione (lesione dell'LCA e dell'LCP);

– test di Lachman, più affidabile del precedente, che prevede l'esecuzione della stessa manovra con
ginocchio flesso a 30° afferrando con una mano la coscia e con l'altra la gamba: l'abnorme
traslazione tibiale anteriore che si determina in caso di lesione dell'LCA può esaurisi con un arresto
brusco (lesione isolata) o graduale (lesione capsulo – legamentosa complessa);

– jerk test (ancora più affidabile in quanto riproduce dinamicamente l'instabilità antero – laterale), che
si esegue partendo da una posizione di flessione intermedia; valgizzando e intrarotando si estende il
ginocchio; a circa 30° l'emipiatto tibiale esterno si sublussa anteriormente riproducendo il
meccanismo che si determina quando il paziente avverte il cedimento.
La lesione dell'LCP determina una sintomatologia meno evidente, caratterizzata comunque da dolore,
versamento (emartro) e instabilità. Il test del cassetto posteriore viene eseguito analogamente all'anteriore,
ma nella sola posizione neutra: è positivo se si determina una retroposizione della tibia. Il movimento di
ritorno alla posizione anatomica non va confuso con un falso cassetto anteriore. Test dinamico per eccellenza
è il reverse pivot shift: partendo dalla flessione intermedia ed estendendo l'articolazione, sollecitandola in
valgismo ed extrarotazione attorno ai 30° si determina la riduzione dell'emipiatto laterale esterno sublussato
posteriormente. La positività del reverse pivot shift e la positività del jerk test possono facilmente
confondersi.
Diagnostica per immagini
La radiografia standard in due proiezioni ortogonali, pur non consentendo la diagnosi né di lesione meniscale
né di lesione legamentosa, è indispensabile per escludere lesioni ossee.
L'esame di secondo livello è rappresentato dalla RM che consente, fatto salvo un piccolo numero di casi di
falsi positivi e di falsi negativi, una diagnosi accurata delle lesioni meniscali (topografia, localizzazione,
sede, decorso, estensione) e di quelle legamentose. Segno patognomico di lesione dell'LCA è rappresentato
dall'aumento della curvatura dell'LCP nelle scansioni sagittali.

Terapia
Il trattamento delle lesioni meniscali è chirurgico. La meniscectomia selettiva artroscopica prevede
l'asportazione della sola porzione di menisco lesionata e dei margini instabili; il “muro” meniscale va
rispettato.
Dopo un periodo di riposo e di carico assistito (5 – 7 giorni), si inizia il trattamento riabilitativo che consente
un recupero funzionale completo con ritorno allo sport dopo 3 – 4 settimane. Una riduzione dell'interlinea
articolare (sintomatica o asintomatica) si rende evidente 10 – 15 anni dopo meniscectomia laterale o mediale,
rispettivamente nel 40% e nel 30% dei pazienti. In tal senso la prognosi è peggiorata da concomitanti lesioni
cartilaginee, dalla natura degenerativa della lesione meniscale, dalle maggiori dimensioni del frammento
asportato, dalla lassità cronica.
In casi selezionati (lesioni longitudinali periferiche traumatiche in soggetti giovani) si esegue la sutura
maniscale artroscopica.
Per le lesioni dell'LCM isolate, il trattamento di scelta è conservativo, indipendente dal grado di lesione. Un
tutore a 30° per 3 – 4 settimane consente la formazione di connettivo cicatriziale; nei mesi successivi, un
adeguato protocollo di riabilitazione favorirà il rimodellamento. L'attività sportiva può essere ripresa dopo 4
– 6 settimane (lesioni di grado 1 – 2) ovvero dopo 3 mesi (lesioni di grado 3; in questa fase si può
determinare l'elongazione della cicatrice con continuità anatomica ma instabilità residua). Nelle lesioni di
grado 3 associate a lesione dell'LCA si registrano risultati scadenti con la terapia incruenta: in questi casi la
ricostruzione dell'LCA è indispensabile, mentre la riparazione dell'LCM non è necessaria.
Le lesioni dell'LCL hanno prognosi peggiore rispetto a quelle dell'LCM a causa della maggiore mobilità del
compartimento esterno: la residua lassità laterale (lesioni isolate)o, più frequentemente, posterolaterale
(lesioni associate) è mal tollerata. Pertanto l'indicazione chirurgica è frequente.
L'indicazione al trattamento delle lesioni dell'LCA è in relazione all'entità della lesione. Quelle di grado 1 e 2
non richiedono il trattamento chirurgico; per le lesioni di grado 3 (incapaci di guarigione spontanea a causa
della presenza del liquido sinoviale che inibisce i processi riparativi) l'indicazione al trattamento è in
funzione dell'età e delle richieste funzionali del soggetto, della presenza di alterazioni degenerative articolari,
di lesioni associate (LCM) e di mal allineamento. Il trattamento conservativo è indicato per i soggetti
sedentari o per coloro che siano disponibili a ridurre l'attività praticando sport a baso rischio (nuoto,
ciclismo) o a rischio medio (golf, tennis) utilizzando un tutore. Nei giovani recidivanti, oltre a inficiare la
pratica sportiva, determinano una progressione delle lesioni meniscali e cartilaginee: in questi soggetti trova
pertanto indicazione la ricostruzione legamentosa con tecnica artroscopica in fase subacuta o cronica.
La procedura di ricostruzione dell'LCA prevede la preparazione di due tunnel ossei (nella tibia e nel femore,
in corrispondenza delle aree di inserzione dell'LCA nativo) all'interno dei quali viene passato e fissato un
innesto tendineo, più spesso costituito dal tendine rotuleo o dai tendini semitendinoso e gracile dello steso
paziente; in casi selezionati si ricorre agli innesti di banca o ai legamenti artificiali. Il programma riabilitativo
prevede la mobilizzazione immediata, il precoce recupero dell'articolarità, della forza muscolare e della
propriocettività mantenendo la massima protezione dell'articolazione; dopo il terzo mese viene concessa la
ripresa progressiva dell'attività fisica. In questa fase, la resistenza del neolegamento non è ancora ottimale ed
è possibile la lesione dell'innesto; pertanto la pratica di sport a rischio va procrastinata oltre il sesto mese.
Una complicanza infrequente ma invalidante è rappresentata dall'artrofibrosi che determina una più o meno
marcata limitazione dell'articolarità.
Per le lesioni dell'LCP isolate, il trattamento incruento rappresenta l'indicazione prevalente. Si applica un
tutore in estensione per 3 settimane; durante le 2 settimane successive il tutore viene progressivamente
sbloccato per consentire il graduale recupero della flessione e si potenzia il quadricipite; il ritorno alo sport
può avvenire dopo 3 – 4 mesi. Il cassetto posteriore residuo è di norma ben tollerato anche se, determinando
un sovraccarico dei compartimenti mediale e femoro – rotuleo, induce un'artrosi secondaria tardiva.
L'indicazione chirurgica è riservata a soggetti giovani con elevate richieste funzionali, in caso di lesioni
associate, ovvero dopo fallimento del trattamento conservativo. La tecnica di ricostruzione è analoga a quella
usata per l'LCA, con tunnel posizionati in corrispondenza delle aree di inserzione dell'LCP nativo. Anche il
programma riabilitativo è analogo nelle sue linee generali a quello attuato dopo ricostruzione dell'LCA e
prevede il ritorno allo sport non prima di sei mesi. In alcuni pazienti si osserva un recupero incompleto
dell'articolarità del ginocchio.

DISTORSIONI
La distorsione è un trauma che sollecita l'articolazione oltre il limite normale o secondo piani diversi da
quelli del movimento fisiologico, con possibile perdita temporanea e parziale dei rapporti articolari.
Gli effetti di una distorsione sono assai variabili e, in base al danno prodotto sulle strutture capsulo –
legamentose, si possono distinguere quattro gradi di gravità:

– Grado 0: consiste nella “distorsione” propriamente detta, in cui non si osserva alcun danno
anatomico.

– Grado 1: si osserva una distrazione delle strutture capsulo – legamentose, senza interruzione della
loro continuità;

– grado 2: la rottura capsulo – legamentosa è parziale e si assiste a una reazione articolare per
interessamento della membrana sinoviale.

– Grado 3: è caratterizzato da una lacerazione completa della struttura capsulo – legamentosa, che può
essere interrotta nella sua porzione intermedia o inserita a livello prossimale o distale; si associa a
emartro. Nel grado 3 il trattamento è chirurgico.
Un trauma distorsivo può produrre lesioni di altro tipo rispetto a quelle capsulo – legamentose: per esempio
nei bambini è più facilmente causa di distacchi epifisari o fratture, e nel ginocchio può determinare una
rottura meniscale in assenza di un danno legamentoso significativo. Si comprende pertanto come la
distorsione debba essere considerata u meccanismo traumatico piuttosto che un quadro patologico,
quest'ultimo più propriamente definito in base a criteri anatomici.
La sintomatologia comprende dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati,
tumefazione dell'articolazione e eventuali segni di lassità articolare.
Complicazioni: calcificazioni para – articolari, osteoporosi acuta, rigidità articolare, lassità articolare con
conseguenti cedimenti e distorsioni recidivanti.
Il trattamento prevede l'immobilizzazione con apparecchio gessato, bendaggi o tutori. Tramite trattamento
chirurgico può essere applicata una sutura diretta, reinserzione o trasposizione tendinea.
DISTORSIONI DELLA TIBIO – TARSICA
l'articolazione tibio – tarsica è intrinsecamente instabile a causa della propria morfologia e delle notevoli
sollecitazioni trasversali dovute al potente braccio di leva costituito dall'arto inferiore. Le strutture che la
stabilizzano si distinguono in tre compartimento. Quello centrale è costituito dalla membrana interossea e
dai legamenti tibio – peroneali anteriore e posteriore che prevengono l'allontanamento reciproco dei due
malleoli stabilizzando l'astragalo. Il compartimento interno e quello esterno sono stabilizzati
rispettivamente dal legamento deltoideo e dal legamento di Rouviere nel contesto dei quali si trovano
numerose terminazioni nervose propriocettive.
Sollecitazioni in inversione (varismo del retropiede e supinazione del mesopiede) o in eversione (valgismo
del retropiede e pronazione del mesopiede) possono determinare una distorsione della tibio – tarsica cosi
come la frattura di uno o di entrambi i malleoli.
Nel più frequente trauma in inversione, l'astragalo si allontana dal malleolo peroneale e impatta sul malleolo
tibiale; nel trauma in eversione si allontana dal malleolo tibiale e impatta sul malleolo peroneale.
Indipendentemente dalla direzione del trauma, dove l'astragalo si allontana dal malleolo si può produrre una
lesione dei legamenti o una frattura malleolare da trazione, nel punto in cui si appoggia al malleolo si può
produrre una frattura malleolare per impatto diretto associata a lesione legamentosa o ossea del
compartimento opposto.
La lesione completa di un legamento può comportare una inadeguata cicatrizzazione per cui nel 10 – 20%
dei casi si determina una instabilità dell'articolazione, che è cosi esposta a distorsioni successive con il
rischio di un aggravamento del quadro anatomo – clinico.
Nel movimento forzato di inversione o di eversione l'astragalo ruota sollecitando in trazione rispettivamente
il compartimento esterno o quello interno. L'incidenza delle lesioni esterne è maggiore in caso di varismo
dell'arto inferiore,
nell'instabilità cronica, due meccanismi concorrono al reiterarsi del fenomeno: al deficit meccanico
(incompetenza dei legamenti) si aggiunge infatti un deficit neurosensoriale conseguente ala perdita delle
afferenze propriocettive.

Quadro anatomo – clinico. In relazione alla direzione e all'entità della forza lesiva, uno o più legamenti di
un compartimento possono essere lesionati in parte o in toto. Di norma la lesione si verifica nel contesto el
legamento; meno frequente è l'avulsione associata a distacco osseo parcellare dall'apice del malleolo.
Nei traumi in inversione la lesione del legamento peroneo – astragalico (PAA) è; nel 15% dei casi il
legamento di Rouviere è lesionato in toto.
Nella fase acuta, l'anamnesi, la sintomatologia soggettiva (dolore molto intenso e limitazione funzionale
marcata, fino all'impossibilità al carico) e l'esame obiettivo (tumefazione, a volte imponente, ed ecchimosi)
indirizzano la diagnosi ma non consentono di differenziare la distorsione dalla frattura malleolare. Esclusa
quest'ultima con l'esame RX, si palpano i singoli legamenti alla ricerca dei punti dolorosi e si eseguono i test
del cassetto anteriore e dell'inversione – eversione (specifici per l'instabilità). Il primo consiste nel sollecitare
il retropiede in senso postero – anteriore: la lesione completa del PAA determina una traslazione anteriore
maggiore rispetto al lato sano, che è tanto più accentuata quanto più esteso è il danno del compartimento
laterale. Il secondo consiste nell'imprimere al retropiede sollecitazioni in inversione ed eversione: rispetto al
lato sano si evidenziano dolore e instabilità abnorme in inversione in caso di lesioni laterali, in eversione per
lesioni mediali.
Le lesioni del compartimento esterno possono essere classificate in tre gradi:

– nel primo si ha la lesione parziale del PAA con segno del cassetto negativo;

– nel secondo, alla lesione completa del PAA si associa quella parziale del PC con cassetto positivo;
– nel terzo la lesione completa dei tre legamenti (PAA, PC e peroneo – astragalico posteriore) si
manifesta con un segno del cassetto marcatamente positivo.
Nell'instabilità cronica la diagnosi si consegue già sulla base dell'anamnesi, caratterizzata da episodi
distorsivi recidivanti. Il paziente riferisce dolore, difficoltà a deambulare su terreni irregolari e “cedimenti”.
All'esame obiettivo si evidenziano tumefazione, dolorabilità alla palpazione dei legamenti lesi, limitazione
funzionale. I test per l'instabilità sono positivi.

Diagnostica per immagini. La diagnosi di distorsione, cosi come quella di instabilità cronica, è clinica. Nei
casi acuti si eseguità un esame RX in due proiezioni per escludere fratture, nei casi cronici per valutarne gli
esiti, ovvero per evidenziare lesioni osteocondrali secondarie.
La RMN permette, sia in acuto sia in cronico, di documentare le lesioni legamentose e le eventuali lesioni
osteocondrali dell'astragalo.
L'instabilità può essere dcumentata in acuto e in cronico mediante RX dinamiche. In proiezione laterale si
effetua il test del cassetto anteriore, giudicato positivo qualora si evidenzi una traslazione dell'astragalo 7
mm. Nella proiezione antero – posteriore si eseguono due radiogrammi, uno sollecitando l'articolazione in
inversione e l'altro in eversione: l'inclinazione dell'astragalo è assente nelle lesioni di primo grado, è modesta
in quelle di secondo grado ed è marcata in quelle di terzo grado. La comparazione con la caviglia
controlaterale è utile per escludere e/o identificare condizioni di lassità capsulo – legamentosa su base
costituzionale.

Terapia. In caso di lesione acuta di primo grado il riposo, la crioterapia, la terapia medica (FANS ed
antiedemigeni), l’uso di un tutore bivalve (che consente la flessoestensione limitando l’inversione-eversione)
e una precoce riabilitazione propriocettiva, consentono il recupero in 3-4 settimane. Per le lesioni di secondo
grado si attua lo stesso trattamento vietando il carico per 1 settimana e dilazionando i tempi di recupero.
Nelle lesioni di terzo grado l’articolazione viene immobilizzata per 3-4 settimane, applicando inizialmente
una valva gessata o un bendaggio all’ossido di zinco. Dopo 4-6 giorni di scarico completo, FANS,
antiedemigeni e crioterapia, se la tumefazione è regredita, si può procedere all’immobilizzazione definitiva
mediante un apparecchio gessato chiuso con cui iniziare il carico dopo 2-3 giorni. Alla rimozione del gesso
andrà effettuato un prolungato trattamento fisioterapico per il recupero dell’articolarità e della
propriocezione. Il ritorno alla pratica sportiva può essere anticipato proteggendo la cicatrice in fase di
maturazione mediante un tutore bivalve. Nelle distorsioni trattate con l’immobilizzazione e/o l’astensione dal
carico, va adottata una profilassi antitromboembolica con eparina a basso peso molecolare.
Nella fase cronica, il trattamento conservativo può dare buoni risultati nella prevenzione delle recidive, a
patto che il paziente utilizzi calzature idonee (tacco basso e largo, forti alti e rigidi) per le attività quotidiane
e un tutore bivalve o un bendaggio a cerotto (taping) per la pratica di sport a basso rischio, evitando le
attività sportive ad alto rischio.
Il trattamento chirurgico viene riservato a lesioni acute gravi e ai casi di instabilità di alto grado in soggetti
giovani con richieste funzionali elevate, solitamente sportivi di alto livello. In fase acuta si realizza la sutura
diretta o la reinserzione all’osso dei legamenti lesi, mentre per l’instabilità cronica sono stati descritti
interventi ricostruttivi che prevedono trasposizioni tendinee, innesti tendinei liberi o l’impiego di legamenti
di banca o artificiali.