MODELLO N.

3 – SISTEMA INFORMATIVO DEL CASELLARIO

MODELLO PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE, DEL CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO

A l l a P ro cu ra del l a Re pu b bl i c a p re ss o i l T r i
bun al e U f f i c i o l oc al e de l c as el l a r i o
d i _ _C_A_ G_ _LI_A_R_I_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Si richiede il rilascio del seguente certificato/ informazione/visura, ai sensi del D.P.R. 14/11/2002, n. 313 (T. U.):

CASELLARIO GIUDIZIALE:

 CERTIFICATO (a rt. 24 T.U.)

 CERTIFICATO PER U SO ELETTO RA LE (art. 29 T. U.)

 CERTIFICATO RI CH I ESTO D A L D I FEN SO RE ( ar t. 22 T. U.)

 V I SU RA (art. 33 T. U.)

CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO

 CERTIFICATO - PER IL CITTADINO ITALIANO (art. 25-ter, co 1, T.U.)

 INFORMAZIONE SULLE CONDANNE - PER IL CITTADINO EUROPEO (art. 25-ter, co 2, T.U.)
 INFORMAZIONE SULLE CONDANNE - PER IL CITTADINO EXTRA EUROPEO (Rispetto ai Paesi europei in cui ha soggiornato)

CASELLARIO DEI CARI CH I PEN D EN TI

 CERTIFICATO (ar t. 27 T. U.)

rel ativo a

S I P REG A D I CO M P I LA R E I N S T A M PA T E LLO

con i dati del la pers ona alla qual e si ri feri sce il certificato/informazione/ vi sura
cognome

nome

data di nascita: giorno mese anno

luogo di nascita

stato di nascita se nato all’estero

Sesso:  maschile  femminile

codice fiscale

comune di residenza

(indicare altri eventuali dati che meglio identificano la persona: paternità, maternità, cittadinanza, residenza)

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X N.ro copie richieste 1

 Esentedal bollo € 16 per.......................................................................................................(indicare lamotivazione)

 Esentedal bollo € 16 e dai diritti di cancelleria € 3,87 per.................................................(indicare la motivazione)

 Con URGENZA € 3,87 (diritti di urgenza)

Nota bene: Il rilascio dell’atto di visura non è subordinato al pagamento di alcun diritto o bollo.

X fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento della persona alla quale si riferisce il
certificato/visura

oppure

 Estremi del documento esibito:

Ti po________________________________n.ro

rilasciato da: il

Se la richiesta è presentata da un delegato, allegare:

1) la fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del delegante; E
2) il conferimento di delega redatto sul MODELLO N. 5

Se la richiesta è presentata dal difensore, a l le g a re l ’a u to ri zza zi o n e d el gi u d ic e p ro ce d en te

(data) (firma del richiedente)

Si attesta l'avvenuto pagamento (artt. 273 e 285 T.U. 30/ 5/ 2002 n. 115) del

 diritto di certificato

 diritto di urgenza

(data) (firma dell’operatore )

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 Modello DELEGA N. 5
CONFERIMENTO DELLA DELEGA PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL
CASELLARIO GIUDIZIALE E DEL CASELLARIO GIUDIZIALE
EUROPEO/INFORMAZIONE CON VALORE LEGALE, DEI CARICHI PENDENTI E DELLA
VISURA DELLE ISCRIZIONI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE

CONFERIMENTO D E L E G A a:

COMPILARE IN STAMPATELLO
con i dati della persona che viene delegata

COGNOME _DESOGUS___
__________
Nome_BARBARA__ _ _
___________
Data di nascita (giorno/mese/anno) _03/07/1991___ __ _ __ __
Comune di nascita _CAGLIARI___ ___________ _ _ __
Stato di nascita, se nato all’estero
___________ _ _ _ __ __ _

_UTA_________
Luogo di residenza (città )___________________________________________(Stato, se estero) _
_____
Codice fiscale _ _ _

 per la presentazione dell’istanza

 per il ritiro dell’atto anche se l’atto risulta positivo

oppure

 per il ritiro dell’atto solo se l’atto risulta negativo

Si allega la fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del delegante

 Si allega la fotocopia del documento di r iconoscimento del delegato

oppure

 Si esibisce il documento di riconoscimento del delegato qui sotto riportato:

Tipo . ..................... N.ro . ......

CARTA........... .D'IDE AV4830287..... ...........
rilasciato da: ............. . COMUNE........... ..........................
19/12/2014........ ....... ........DI ....UTA...
il.
.......... .....

data

firma della persona che delega

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