Reservas corporales de combustible e inanición

En adultos sanos, las principales fuentes de combustible durante el ayuno corto (< 5
días) son las proteínas musculares y la grasa corporal, siendo esta última la fuente
más abundante de energía. El cuerpo normal del adulto contiene de 300 a 400 g de
carbohidratos en forma de glucógeno, de los cuales 75 a 100 están almacenados en
el hígado. Aproximadamente 200 a 250g de glucosa se encuentran en las células de
los músculos esquelético, cardiaco y liso. Los depósitos mayores de glucógeno no
son de fácil acceso para su uso sistémico debido a una falta de glucosa 6-fosfatasa,
pero están disponibles para las necesidades energéticas de las células musculares.
Por consiguiente, los que se agotan de preferencia en los estados de ayuno son los
depósitos hepáticos de glucógeno y con rapidez, lo que da por resultado una caída de
la concentración sérica de glucosa en el transcurso de horas ( < 16 horas). Durante el
ayuno, un adulto sando de 70 kg utiliza 180 g de glucosa por día a fin de apoyar el
metabolismo de las células glucolíticas obligadas, como neuronas, leucocitos,
eritrocitos y las médulas renales. Otros tejidos que utilizan glucosa para combustible
son músculo esquelético, mucosa intestinal, tejidos fetales y tumores sólidos. En
estado de ayuno, glucagon, noradrenalina, vasopresina y angiotensina II pueden
impulsar la utilización de los depósitos de glucógeno (glucogenólisis). Si bien el
glucagon, la adenalina y el cortisol favorecen directamente la gluconeogénesis, la
adrenalina y el cortisol estimulan asi mismo el transporte de piruvato al hígado para la
gluconeogénesis. Entre los precursores para la gluconeogénesis hepática están
lactato, glicerol y aminoácidos, como alanina y glutamina. El lactato se libera a partir
de glucólisis dentro de los músculos esqueléticos asi como de eritrocitos y leucocitos.
El reciclamiento de lactato y el piruvato para la gluconeogénesis se conoce como ciclo
de Cori, el cual puede proporcionar hasta 40% de la glucosa en plasma durante la
inanición. La producción de lactato en el musculo esquelético es insuficiente para
satisfacer las necesidades sistémicas de glucosa durante el ayuno de corto término
(inanición simple). Por lo tanto, es necesario degradar todos los días cantidades
importantes de proteínas. (75 g/día). A fin de proporcionar el sustrato de aminoácidos
para la gluconeogénesis hepática. La proteolisis durante el ayuno, que es resultado
sobre todo de una menor liberación de insulina y mayor liberación de cortisol, se
acompaña de una excresión urinaria de nitrógeno que pasa de los 7 a 10 g normales
por día hasta 30 o más todos los días. Si bien durante el ayuno la proteólisis se
presenta principalmente en los músculos esqueléticos, también se degradan
proteínas en órganos sólidos. En el ayuno prolongado, la proteolisis sistémica se
reduce a alrededor de 20 g por día y se estabiliza la excresión urinaria de nitrógeno
en 2 a 5 g por día. Esta reducción de la proteólisis indica la adaptación de órganos
vitales al usode cuerpos cetónicos como su principal fuente de combustible. En el
ayuno prolongado loc uerpos cetónicos constituyen una fuente de combustible
importante para el cerebro después de dos días y se tornan poco a poco en la fuente
principal de combustible alrededor de 24 días. El incremento de la desaminación de
aminoacidos para gluconeogénesis durante el ayuno aumenta entonces la excreción
renal de iones amonio. Los riñones también toman parte en la gluconeogénesis al
utilizar glutamina y glutamato y pueden volverse la principal fuente de
gluconeogénesis durante la inanición prolongada, originando hasta la mitad de la
producción sistémica de glucosa. Los depósitos de lípidos en el tejido adiposo
proporcionan hasta el 40% del gasto calórico durante el ayuno. La energía necesaria
para cumplir con las funciones enzimáticas y musculares basales, gluconeogénesis,
transmisión neural y contracción cardiaca se consigue mediante el desplazamiento de
triglicéridos del tejido adiposo. Alrededor de 160 g de ácidos grasos libres y glicerol
pueden desplazarse del tejido adiposo en una persona de 70 kg en ayuno y en
reposo. La liberación de los primeros se estimula, en parte, al disminuir la
concentración sérica de insulina y por otra al incrementarse el glucagon y
catecolaminas circulantes. Igual que sucede con los cuerpos cetónicos, tejidos como
el corazón, los riñones, músculo e hígado utilizan como combustible estos ácidos
grasos libres. El desplazamiento de los depósitos de lípidos para obtener energía
disminuye de manera importante el indice de glucólisis, gluconeogñenesis y
proteólisis, así como de la cantidad de glucosa para sostener al huésped. Es más, los
cuerpos cetónicos evitan la utilizaciónd e glucosa inhibiendo la enzima
deshidrogenasa de piruvato.

Cirugía, traumatismo, sepsis

La respuesta metabólica al trauma ya la sepsis es aquella que desarrolla el organismo
ame cualquier tipo de agresión e implica reorganización de los flujos de Sustratos
energéticos y estructurales.

Fase EBB o de shock

(días 1-2), en ella se produce una alteración de las constantes hemodinámicas y
metabólicos que se sitúan a la baja donde el organismo rechaza el aporte de
nutrientes. Los cuidados deben dirigirse a restablecer volúmenes y constantes
hemodinámicas.

Fase flow catabólica (aguda)

(días 2-25), es la la fase crítica . En ella el organismo moviliza sustratos energéticos,
estructurales, humorales,
hormonales e inmunológicos para superar el estrés agresivo (trauma.sepsis, que
conlleva importantes pérdidas de proteína estructural (>N2 urinario) Esta fase
requiere importante apoyo nutricio.

Fase flow de adaptación

(25 días en adelante), en la que tiene lugar un anabolismo importante, que se inicia si
ha habido un cometo manejo de la fase catabólica previa.

Valoración y requerimientos
La valoración del estado nutricional inicia con el estudio de la historia clínica, en la
que se busca identificar algún déficit previo a la intervención quirúrgica. Se deben
buscar antecedentes de anorexia y disfagia, pero también de diabetes mellitus,
hiperlipidemia y síndromes de mala absorción.

Cuantificación del problema nutricional

Para determinar el estado nutricional de un paciente se suman los datos recogidos en
la exploración y estudios auxiliares. peso corporal Antropometría
Determinación de las proteínas séricas y la cuenta total de linfocitos Técnicas de
imagenología Dilución de isótopos Determinación del contenido total de potasio y
nitrógeno por análisis de activación de neutrones.

Cálculo de requerimientos calóricos

Existen diversos métodos para el cálculo de las calorías que requiere el paciente. El
concepto de gasto energético basal corresponde al número de kilocalorías que
requiere el paciente para cumplir sus funciones metabólicas básicas en reposo, es
decir, sin tomar en cuenta el grado de actividad y el grado de estrés al cual esté
sometido. Un organismo con un grado de actividad leve requiere entre 25 y 30
kilocalorías por día, pacientes con un grado de estrés moderado requieren entre 30 y
35 kilocalorías por día, y en pacientes con un grado de estrés elevado, como se
puede dar en la sepsis o en los pacientes quemados graves se debe dar un aporte
calórico de entre 35 y 45 kilocalorías. Este método para el cálculo de los
requerimientos calóricos (Harris Benedict) es rápido y eficaz, con un
índice de variación muy bajo respecto a otros métodos. Las variables de esta
ecuación son peso en Kg, talla en cm y edad en años. GEB (varón) = 66.47 + (13.75
X peso) + (50 X talla) - (6.77 X edad) GEB (mujer) = 665.10 + (9.56 X peso) + (1.85 X
talla) - (4.68 X edad)
El requerimiento energético diario se obtiene multiplicando GEB por F.A. (factor de
actividad) por FL (factor de lesión)

Indicaciones y métodos de apoyo nutricional

Suele preferirse la nutrición entérica a la parenteral por el costo reducido y los riesgos
de la vía intravenosa. Desde hace mucho tiempo se demostró que el contacto luminal
de nutrimentos reduce la atrofia de la mucosa intestinal, en comparación con lo que
sucede en la nutrición parenteral o la falta de apoyo nutricional. También se ha
comprobado que la alimentación postoperatoria entérica tiene menos complicaciones
infecciosas y menor producción de proteínas de fase aguda. En resumen la
alimentación enteral se ha asociado a tiempos de recuperación más cortos y menor
riesgo postoperatorio por lo que se prefiere siempre.
Elección de la fórmula
Existe variedad innumerable de fórmulas comerciales. Pero aún se siguen usando
dietas de fabricación casera en forma licuada. Estas fórmulas no son recomendables
ya que el cálculo de proteínas, carbohidratos y grasas, así como el resto de
nutrientes, no es exacto. Las fórmulas comerciales ya tienen establecido todos estos
requerimientos y es mucho más fácil calcular las demandas del paciente. Existen tres
grandes grupos de fórmulas dietéticas:

Fórmulas poliméricas
Se caracterizan por tener macronutrientes intactos que requieren una buena
digestión, estas fórmulas se deben emplear en pacientes donde su función digestiva
sea adecuada.

Fórmulas oligoméricas
No requieren de todos los pasos de: la digestión ya que sus componentes se
encuentran hidrolizados, lo que facilita la digestión y absorción de sus elementos en el
tubo digestivo

Fórmulas enterales para patologías específicas.

Existen dietas comerciales especialmente fabricadas para pacientes con
padecimientos crónicos en los que los componentes de la dieta se encuentran
diseñados con los requerimiemos necesarios para mejorar el padecimiento específico.

Alimentación por sonda nasoentérica

La alimentación nasogástrica se reserva para quienes tienen un estado mental y
reflejos laringeos protectores intactos a finde reducir al minimo los riesgos de
aspiración. Incluso en pacientes intubados es posible extraer la alimentación
nasogástrica por aspiración traqueal. La alimentación nasoyeyunal ocasiona menos
complicaciones pulmonares.
Las sondas para alimentación enteral son radiopacas para poder verificar la colocación
correcta de la sonda en una radiografía. Están hechas de silastico o poliuretano. Algunos
ejemplos de sondas son la de Levin y la de Doboff, hay también sondas de tres lúmenes para
permitir la descompresión.
La inserción ciega de sondas para alimentación nasogástrica ocasiona a menudo
colocaciones erroneas, y la instilación de aire con auscultacion es imprecisa para
determinar si la posición es apropiada. Es necesaria la confirmación radiológica para
verificar la posición de la sonda.
Hay diversos métodos para colocar las sondas nasoentéricas, pero el más exitoso es
la intubación guiada mediante fluoroscopía. La alimentación en intestino delgado es
más segura para proporcionar nutrimentos que la nasogástrica y reduce los riesgos
de neumonía por aspiración.
Este metodo de alimentación solo debe usarse en periodos cortos, porque tiene
riesgos de aspiración, traumatismo nasofaríngeo y desalojamiento frecuente.

Alimentación por sonda de gastrostomía

La laparotomía permite el acceso directo al estómago o al intestino delgado.
Entre las indicaciones más comunes para la colocación de sonda por gastrostomía
están el deterioro de los mecanismos de deglución, obstrucción bucofaríngea o
esofágica y traumatismo facial mayor.
Las contraindicaciones son ascitis, coagulopatía, varices y neoplasias gástricas y falta
de un sitio apropiado en el abdomen.
La identificación de un sitio para GEP requiere transiluminación endoscópica de la parte
anterior del estómago contra la pared abdominal. A través de la pared del abdomen se
introduce un angiocatéter número 14 en el estómago completamente insuflado. Se pasa un
alambre guía a través del angiocatéter, se sostiene mediante lazoso o pinzas y se extrae a
través de la boca. Se fija el extremo cónico de la sonda para GEP alalambre guía y se tira
hasta sacarlo por la pared abdominal. Se asegura la GEP sin tensión contra la pared del
abdomen y se puede utilizar unas cuantas horas después de instalada.
Al rededor de 3% de los pacientes sufre complicaciones importantes, como infección
de la herida, fascitis necrosante, peritonitis, aspiración, hemorragia y neumonía.

Alimentación por sonda de yeyunostomía

La única contraindicación absoluta de la yeyunostomía es la obstrucción intestinal
distal. Las contraindicaciones relativas son efema grave de la pared del intestino,
enteritis por radiación, enfermedad inflamatoria del intestino, ascitis e
inmunodeficiencia grave.
Los efectos adversos más comunes son distensión abdominal y cólicos. También se
han presentado casos de deterioro de la mecanica respiratoria por intolerancia a la
alimentación enterica.
Raros, pero importantes, son la neumatosis intestinal y la necrosis del intestino
delgado. Dependiendo de la situación de cada paciente se emplean con éxito la
dilución de la fórmula entérica estandar, el retraso de la progresión a los ritmos de
infusión deseados o uso de soluciones monoméricas con osmolalidad baja que
requieren menos digestión por el tubo digestivo.

Alimentación parenteral
Vías de acceso
Para elegir la mejor vía de acceso y el cateter a emplear se debe tomar en cuenta el tiempo
en que se Ilevará a cabo la terapia nutricional parenteral, las vías disponibles y los
componentes de la nutrición que se van administrar.

Accesos venosos centrales:

• Vena subclavia.
• Vena yugular interna o externa.
• Vena cefálica o basílica con catéter largo.!
• Vena femoral (poco recomendable por el riesgo de infección y la incomodidad que ofrece
esta ubicación).
Existen catéteres especiales para cada uno y hasta cuatro lúmenes, hechos de materiales
para su uso a corto o largo plazo con reservorios implantables o sin ellos. Es recomentable
que el uso del catéter para NPT sólo sea utilizado con esta finalidad, con esto se reduce el
riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter.

Indicaciones
• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal severa
• Pacientes con obstrucción intestinal completa
• Antes y después de una intervención quirúrgica abdominal.
• Pacientes que presentan fístulas del intestino delgado con el exterior.

La vía de administración es por canulación percutánea de la vena subclavia derecha y la

punta del catéter se aloja en la aurícula derecha. Se verifica la posición del catéter por control
radiológico. La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución
hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a
través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior. La nutrición parenteral
se relaciona con índices más altos de riesgo de infección comparada con la alimentación
entérica. Es por eso que siempre se prefiere la alimentación oral o enteral cuando es posible.
Otras complicaciones son los embolismos, el pneumotórax y laceración de la vena.

Fórmulas de nutrición parenteral

Se utiliza la terapia nutricional partenteral parcial combinada con terapia nutricional enteral en
aquellos pacientes en quienes los requerimientos nutricionales no se pueden alcanzar por vía
enteral.
En la nutrición panenteral total se deben administrar como soluciones base: dextrosa
concentrada (50 al 70 %), aminoácidos (5-15 %), lípidos en emulsiones y agregando
electrólitos. vitaminas, minerales y elementos traza.
La osmolaridad de este tipo de soluciones es seis veces más concentrada que en la sangre,
por lo que es necesario administrarla en una vena central para evitar complicaciones de
flebitis y trombosis venosa. Cada paciente al que se le va administrar la terapia parenteral
debe ser individualizado y valorado específicamente para realizar las modificaciones
pertinentes, cada fórmula debe ser calculada en función del paciente, "como se realiza un
traje a la medid.a".

Complicaciones de la NPT
Existe mayor número de complicaciones de la NPT en relación con la nutrición enteral, por lo
que, siempre que se pueda se debe usar el tracto gastrointestinal. Las complicaciones de la
NPT se pueden prevenir o detectar en forma temprana si se realiza una planeación
adecuada y un seguimiento correcto al utilizarla. Se enuncian a continuación los diferentes
tipos de complicaciones de la NPT.
En relación con el catéter:
a)! Complicaciones en la Inserción: neumotórax, hemotórax, embolismo aereo, quilotórax
y punción arterial.
b) Complicaciones mecánicas: mala ubicación, oclusión del catéter, ruptura del catéter,
émbolo del catéter, flebitis y trombosis.
e)! Complicaciones infecciosas: infección en el sitio de salida, infección en el reservorio
del catéter, infección del tunel, colonización del catéter, infección del catéter y bacteremia
relacionada con el catéter, siendo esta última la más grave.
Complicaciones metabólicas:
a) Hiperglucemia.
b) Hipoglucemia.
c) Hiperkalemia o hipokalemia.
d) Hipofosfatemia.
e) Hipomagnesemia
f) Hipercapnia.
g) Azoemia prenatal.
h) Desequilibrio ácido base

Complicaciones gastrointestinales:

a) Disfunción hepática con esteatosis, esteatonecrosis o colestasis

b) Atrofia del epitelio gastrointestinal.
c) Gastritis por estrés y formación de úlceras gástricas o duodenales.

Bibliografía:
Cirugía 1 Educación Quirúrgica, Dr. Abel Archundia García. Ed. McGraw-Hill
Interamericana
Charles Brunicardi, F. Schwartz Principios de cirugia, Tomo I. Mc Graw Hill. 8° ed
Cirugía para el estudiante y el médico general, Luis Martín-Abreu, Mendez Editores.