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Meta-analisi

Revisione sistematica e meta-analisi di suture rivestite in triclosan per


la prevenzione di infezioni nel sito chirurgico
Z. X. Wang1,2,C.P.Jiang1,2,Y.Cao1,2 e Y. T. Ding1,2
1 2
Dipartimento di chirurgia epatobiliare, Affiliated Drum Tower Hospital, School of Medicine, Nanjing University, e Key
Medical Centre for Liver Surgery della Provincia di Jiangsu, Nanjing, Provincia di Jiangsu, Cina
Indirizzare la corrispondenza a: Professor Y. T. Ding, 321 Zhong Shan Road, Nanjing, Provincia di Jiangsu, Cina 210008
(e-mail: dingyitao@yahoo.com.cn)

Background: Le infezioni nel sito chirurgico comportano un aumento di morbilità e mortalità


nei pazienti chirurgici e rappresentano un onere economico per i sistemi sanitari. Gli
esperimenti hanno dimostrato che le suture rivestite in triclosan sono utili nella prevenzione
delle infezioni nel sito chirurgico, anche se i risultati di singoli studi randomizzati controllati
non portano a conclusioni rilevanti. È stata eseguita una meta-analisi di studi randomizzati
controllati per valutare l'efficacia delle suture rivestite in triclosan nella prevenzione delle
infezioni nel sito chirurgico.
Metodi: Fino al mese di giugno del 2012 è stata condotta una ricerca sistematica di studi
®
controllati randomizzati nei database PubMed, Embase, MEDLINE, Web of Science , Cochrane
Central Register of Controlled Trials e database su Internet per mettere a confronto l'effetto
sulle infezioni nel sito chirurgico delle suture rivestite in triclosan rispetto alle suture
convenzionali non rivestite. Il risultato primario investigato era relativo all'incidenza delle
infezioni nel sito chirurgico. I rischi relativi aggregati con intervallo di confidenza del 95%
sono stati stimati mediante RevMan 5.1.6.
Risultati: Sono stati inclusi 17 studi randomizzati controllati con 3.720 partecipanti coinvolti.
Non è stata osservata una eterogeneità di rilevanza statistica. La sutura rivestita in Triclosan
ha mostrato un vantaggio significativo nella riduzione del tasso di incidenza di infezioni nel
sito chirurgico del 30% (RR 0·70, 95% di intervallo di confidenza da 0·57 a 0·85; P < 0-001). Le
analisi dei sottogruppi hanno mostrato risultati coerenti a favore della sutura rivestita in
Triclosan nei pazienti adulti, negli interventi addominali e nelle incisioni pulite e contaminate
pulite.
Conclusioni: Le suture rivestite in triclosan hanno mostrato effetti vantaggiosi sulle infezioni
nel sito chirurgico post-operatorie.

Relazione accettata il 10 dicembre 2012


Pubblicato online in Wiley Online Library (www.bjs.co.uk). Data di emissione: 10.1002/bjs.9062

infezioni nel sito chirurgico rappresentano un problema sia


Introduzione per i pazienti che per il sistema sanitario. Le infezioni nel
sito chirurgico non solo aumentano la morbilità, i nuovi
Le infezioni nel sito chirurgico restano un problema diffuso ricoveri, i ricoveri nelle unità di terapia intensiva e le
nella chirurgia moderna. Secondo lo US Centers for complicazioni chirurgiche a lungo termine, ma comportano
Disease Control and Prevention (CDC), l'incidenza globale anche un maggiore rischio di decesso nei pazienti
3
delle infezioni nel sito chirurgico è stimata essere pari al 2- sottoposti a procedure chirurgiche . Inoltre, le infezioni nel
1
8% negli USA , equivalente a 756.000 pazienti all'anno. sito chirurgico pongono una sfida per i sistemi sanitari
Nei Paesi europei si segnalano tassi di infezioni nel sito poiché comportano un fabbisogno maggiore di posti letto,
chirurgico dall'1·5 al 20%, a causa delle incongruenze tra costi maggiori per le risorse, nonché un numero maggiore
2,4,5
gli studi; tuttavia, si ritiene che il reale tasso di infezioni nel di ore di lavoro perse .
sito chirurgico sia sottovalutato, indicando che le infezioni È possibile prevenire circa il 40-60% di infezioni nel sito
6
nel sito chirurgico rappresentano un problema rilevante chirurgico . Benché i fattori che causano le infezioni nel
2
anche in Europa . A causa dell'elevata incidenza, le sito chirurgico siano complicate, si sa che la
colonizzazione batterica dei materiali di sutura è un

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importante fattore di rischio per lo svilupparsi di tali letteratura dei database PubMed, Embase, MEDLINE,
7,8 ®
infezioni . È stata tentata la prevenzione delle infezioni Web of Science , Cochrane Central Register of Controlled
nel sito chirurgico mediante suture impregnate da attività Trials (CENTRAL) secondo i termini seguenti: 'triclosan',
antimicrobica. Il triclosan, agente antisettico ad ampio 'antimicrobico', 'antiseptic', 'Vicryl Plus', 'Monocryl Plus',
spettro, è stato impiegati per fornire alle suture attività 'PDS Plus' e 'sutura'. La ricerca è stata condotta da due
antimicrobica. Sul mercato sono stati introdotti diversi investigatori indipendenti e aggiornata l'ultima volta il 20
prodotti, tra cui sutura antimicrobica in poliglatina 910 giugno 2012. Non sono stati posti limiti relativi a data e
®
rivestita in triclosan (Vicryl Plus ; Ethicon, Johnson & lingua di pubblicazione. Gli elenchi dei riferimenti sono
Johnson, Somerville, New Jersey, USA), sutura stati esaminati manualmente, e sono stati analizzati
38,39
antimicrobica in poliglecaprone 25 rivestita in triclosan registri degli studi per identificare altri studi
®
(Monocryl Plus ; Ethicon, Johnson & Johnson) e sutura potenzialmente rilevanti.
antimicrobica in polydioxanone rivestita in triclosan (PDS
®
Plus ; Ethicon, Johnson & Johnson). Selezione degli studi
Sia gli esperimenti in vitro che in vivo sugli animali hanno
dimostrato che le suture rivestite in triclosan-attenuano la Gli studi inclusi nella meta-analisi dovevano rispondere ai
colonizzazione batterica
9,10
e mostrano attività inibitoria seguenti criteri: studi controllati randomizzati che valutano
per un ampio spettro di agenti patogeni correlati alle l'efficacia delle suture rivestite in triclosan sugli esseri
infezioni del sito chirurgico
9-16
senza alterare le proprietà umani. Nel caso in cui sono stati recuperati più studi sulla
fisiche delle suture e senza interferire con il processo di stessa popolazione dallo stesso gruppo, viene inclusa solo
17,18 la relazione più recente. Due investigatori hanno
guarigione dell'incisione . Diversi studi clinici recenti
hanno inoltre mostrato risultati a supporto dell'effetto identificato indipendentemente tra loro gli studi da
vantaggioso delle suture rivestite in triclosan nella includere. In caso di disaccordo, è stato invitato alla
prevenzione delle infezioni del sito chirurgico
19-24
. discussione un ricercatore esperto, fino al raggiungimento
Ciononostante, l'efficacia delle suture rivestite in triclosan di un accordo.
resta senza prove e oggetto di controversia, poiché diversi
studi
25-29 30
, inclusa una meta-analisi , non hanno mostrato Rischio di bias
una differenza significativa nell'incidenza delle infezioni
Il rischio di bias e qualità metodologica degli studi inclusi è
del sito chirurgico tra i gruppi di suture rivestite in triclosan
stato valutato usando lo strumento Cochrane
e le suture non rivestite. Tuttavia, dopo questa meta-
Collaboration per la valutazione del rischio di bias,
analisi sono stati relazionati diversi studi controllati
22-24,27-29,31-36 secondo i principi del Cochrane Handbook for Systematic
randomizzati più recenti . L'obiettivo di questa 40
Reviews of Interventions' . Il rischio globale di bias è
analisi sistematica era quello di analizzare gli studi
stato determinato secondo i domini seguenti: generazione
controllati randomizzati disponibili che mettono a confronto
casuale della sequenza, occultamento dell'allocazione,
l'effetto sulle infezioni nel sito chirurgico delle suture
messa in cieco di partecipanti e personale, messa in cieco
convenzionali non rivestite.
della valutazione dei risultati e dati non completi dei
risultati. Gli studi per i quali tutti i cinque domini sono
Metodi
classificati a basso rischio, sono considerati aventi un
basso rischio di bias. Gli studi per i quali un dominio è
Strategia di ricerca
stato valuto come a rischio non chiaro o elevato sono stati
La metodologia di questo studio è conforme alle linee classificati, rispettivamente, aventi rischio di bias non
guida delineate nell'affermazione PRISMA (Preferred chiaro o elevato. Per riepilogare i risultati della valutazione
Reporting Items for Systematic reviews andMeta- è stata generata una tabella del rischio di bias.
37
Analyses) (Fig. 1). È stata eseguita una ricerca nella

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Studi controllati randomizzati potenzialmente rilevanti, identificati


e analizzati per il recupero n= 1673

Studi controllati randomizzati esclusi n= 1625


Titolo o abstract non rilevante n = 1625

Studi controllati randomizzati recuperati per valutazioni più


Studi controllati randomizzati esclusi n= 31
dettagliate n = 48
Esperimenti sugli animali n= 9
Esperimento in vitro n = 5
Non su triclosan n = 3
Protocollo di studio in corso n = 1
Analisi o commento n = 6
Studi controllati randomizzati potenzialmente appropriati per Non Studi controllati randomizzati n= 7
l'inclusione nella meta-analisi n = 17

* Studi controllati randomizzati esclusi dalla meta-analisi n = 0

Studi controllati randomizzati inclusi nella meta-analisi n = 17

> Studi controllati randomizzati estratti, secondo i risultati n = 0

Studi controllati randomizzati con informazioni utilizzabili,


secondo i risultati n = 17

Fig. 1 Diagramma di flusso PRISMA per lo studio. Studio controllato randomizzato

Suture rivestite in Triclosan per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

Tabella 1 Caratteristiche degli studi controllati randomizzati che coinvolgono suture rivestite in triclosan

Dimensione campione
Durata del
Disegno degli Messa in
Riferimento Anno TCS Controllo Interventi follow-up
studi cieco

2001 188 197 RCT multicentro In doppio cieco PP rispetto a P 30 giorni


Baracs et al.24
DeFazio et al.25 2005 43 50 RCT a centro singolo In doppio cieco VP rispetto a V 6 settimane
Deliaert et al.47 2009 26 26 RCT a centro singolo In doppio cieco V rispetto a V 4 settimane
Ford et al.48 2005 98 49 RCT a centro singolo Aperto VP rispetto a V 80 ± 5 giorni
Galal and El-Hindawy22 2011 230 220 RCT multicentro In doppio cieco VP rispetto a V 30 giorni*
Isik etal.36 2012 170 340 RCT a centro singolo In doppio cieco VP rispetto a V 1 mese
VP rispetto a non
Khachatryan et al.33 2011 65 68 RCT a centro singolo Aperto NR
rivestito
Mattavelli et al.34 2011 108 109 RCT multicentro Cieco singolo VP rispetto a V 30 giorni
Mingmalairak et al.26 2009 50 50 RCT a centro singolo In doppio cieco VP rispetto a V 1 anno
Rasic et al.23 2011 91 93 RCT a centro singolo In doppio cieco VP rispetto a V NR
Rozzelle et al.21 2008 46 38 RCT a centro singolo In doppio cieco VP rispetto a V 6 mesi
Seim et al.28 2012 160 163 RCT a centro singolo Cieco singolo VP rispetto a V 4 settimane
Studio controllato VP rispetto a non
Singh et al.32 2010 50 50 Sconosciuto 30 giorni
randomizzato rivestito
Turtiainen et al.29 2012 139 137 RCT multicentro In doppio cieco VP/MP rispetto a V/M 30 giorni
Williams etal.35 2011 66 61 RCT a centro singolo In doppio cieco VP/MP rispetto a V/M 6 settimane
Zhang et al.27 2011 46 43 RCT multicentro Aperto MP rispetto a seta 30 giorni
Zhuang et al.31 2009 150 300 RCT a centro singolo Sconosciuto VP rispetto a P/seta 12-24 mesi

*Un anno per la chirurgia protesica. TCS, sutura rivestita in triclosan; RCT, studio controllato randomizzato; NR, non riportato PP, PDS Plus®;P,PDS®;VP,
® ® ® ®
Vicryl Plus ;V,Vicryl ; MP, Monocryl Plus ; M, Monocryl (tutti di Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA).

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Estrazione dei dati giorni da procedure chirurgiche (o entro un anno,


qualora a seguito della procedura venga lasciato un
Due investigatori hanno estratto indipendentemente 41
impianto) . Pertanto, gli studi sono stati
i dati dagli studi inclusi. Sono state estratte le ulteriormente stratificati per periodo di follow-up
caratteristiche degli studi idonei, compresa la data di (meno di un mese o più di un mese) per capire se la
pubblicazione, lo stato di pubblicazione, le durata del follow-up dei singoli studi influenza la
caratteristiche demografiche dei partecipanti, valutazione delle infezioni del sito chirurgico. Inoltre,
l'intervento degli studi, le dimensioni campione dei per valutare la credibilità e la stabilità di questa
gruppi di intervento, il disegno dello studio, il tipo di meta-analisi, sono state eseguite analisi dei
intervento chirurgico, la classificazione tradizionale sottogruppi per quanto concerne il rischio di bias e lo
dell'incisione e il periodo di follow-up. I dati dei stato della pubblicazione.
risultati sono stati estratti come eventi per numero
totale a rischio, sia nel braccio sperimentale che nel Bias di pubblicazione
braccio di controllo. I due investigatori hanno
effettuato un controllo incrociato dei risultati dei dati La bias di pubblicazione della letteratura è stata
estratti, raggiungendo quindi un accordo sugli stessi. valutata usando funnel plot. Un plot asimmetrico ha
In caso di risultati differenti tra loro, hanno verificato i suggerito potenziali bias di pubblicazione.
dati e hanno eseguito una discussione per
Analisi statistiche
raggiungere un consenso. In caso di disaccordo a
seguito di questa discussione, è stato invitato un La sintesi dei dati quantitativi è stata eseguita
investigatore esperto. I dati mancanti sono stati mediante RevMan
42
5.1.6 . L'esistenza di
ottenuti contattando l'autore corrispondente o eterogeneità statistica tra gli studi è stata controllata
adottando i dati relazionati nell'analisi sistematica mediante test Q basato su chi quadrato. Il valore P >
30
precedente . 0·100 per il test Q indica l'assenza di una
43
eterogeneità di rilievo tra gli studi . Se non è stata
End point primario dei risultati della meta-analisi
rilevata una eterogeneità significativa, i rischi relativi
e analisi dei sottogruppi
(RR) aggregati con intervallo di confidenza
Il risultato primario investigato è rappresentato corrispondente al 95% sono stati stimati dal modello
44
dall’incidenza di infezioni nel sito chirurgico. Tutti gli ad effetti fissi (metodo Mantel-Haenszel).
studi contenenti dati idonei sono stati aggregati per Alternativamente, è stato utilizzato il metodo a effetti
ottenere una stima globale dell'effetto delle suture casuali (metodo DerSimonian e Laird) per generare i
45
rivestite in triclosan sull'incidenza delle infezioni del rischi relativi (RR) aggregati . Il livello di
sito chirurgico, rispetto all'utilizzo di suture non eterogeneità è stato misurato con metodo statistico
2 46 2
rivestite. I .Un valore I inferiore al 25% è definito come
2
Per verificare ulteriormente il risultato di una stima bassa eterogeneità; I tra 25 e 50% è considerato
2
complessiva in popolazioni più specifiche con un come eterogeneità moderata; e I maggiore di 50%
background relativamente uniforme, sono state è considerato eterogeneità elevata. La valenza degli
eseguite le seguenti analisi dei sottogruppi RR aggregati è stata determinata mediante test Z,
stratificate a seconda delle caratteristiche dei con P < 0·050 considerato significativo a livello
partecipanti e gli interventi: età dei partecipanti, la statistico. Per creare riepiloghi dei risultati delle
contaminazione delle incisioni classificate in base meta-analisi individuali sono stati generati
alla classificazione dell’incisione tradizionale, e il tipo blobbogrammi.
di intervento chirurgico. Il confronto esclusivamente L'analisi della sensibilità è stata eseguita eliminando
® ®
tra Vicryl Plus e Vicryl è stato inoltre analizzato uno studio alla volta, ed esaminando l'influenza dei
per determinare se il triclosan migliora la proprietà singoli insiemi di dati sugli RR aggregati.
®
antimicrobica di Vicryl , che rappresenta uno dei
materiali di sutura usati più di frequente al mondo. Risultati
Secondo il CDC, per infezioni del sito chirurgico si
Dei 1.673 risultati identificati dalla ricerca nel
intendono le infezioni che hanno luogo entro 30
database e in altre fonti, sono stati inclusi nella

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meta-analisi 17 studi controllati randomizzati idonei Diciassette studi hanno relazionato sull'incidenza
concernenti un totale di 3.720 partecipanti. In Fig. 1 delle infezioni del sito chirurgico nelle suture rivestite
21-29,31-36,47,48
è mostrato il diagramma di flusso dell'identificazione in triclosan e nei gruppi di controllo . Le
degli studi. meta-analisi di questi studi controllati randomizzati
Le dimensioni degli studi controllati randomizzati favorivano suture rivestite in triclosan con RR
inclusi spaziavano dai 52 ai 510 partecipanti. 1.726 aggregato di 0·70 (intervallo di confidenza del 95%
partecipanti sono stati randomizzati nel gruppo delle da 0·57 a 0·85; P < 0·001) senza eterogeneità
2
suture rivestite in triclosan, mentre 1.994 nel gruppo statistica (test P per Q = 0·129, I = 29%), indicando
delle suture non rivestite, con periodi di follow-up che l'utilizzo delle suture rivestite in triclosan
compresi tra le 4 settimane e i 24 mesi. Tra le suture comporta una significativa riduzione dell'incidenza
®
rivestite in triclosan vi erano Vicryl Plus , Monocryl delle infezioni del sito chirurgico (Fig. 2). I risultati
® ®
Plus e PDS Plus . Nella tabella 1 sono mostrate le dell'analisi della sensibilità indicavano che nessun
caratteristiche dettagliate degli studi inclusi. insieme di dati individuali alterava significativamente
Nella tabella 2 sono riepilogati qualità e rischi di bias l'eterogeneità e l'RR aggregato delle infezioni nel
degli studi controllati randomizzati inclusi. Questi sito chirurgico, suggerendo che i risultai di questa
studi erano considerati come "di alta qualità e a meta-analisi erano stabili.
basso rischio di bias", mentre sei sono stati
classificati come "di bassa qualità e con alto rischio Analisi dei sottogruppi
di bias". A causa di informazioni insufficienti sul
Nell'analisi del sottogruppo per caratteristiche dei
disegno dettagliato dello studio, e mancanza di
partecipanti e inteventi, l'effetto benefico delle suture
evidenza per la prova del rischio di bias, gli otto
rivestite in triclosan sulla prevenzione delle infezioni
rimanenti studi controllati randomizzati sono stati
del sito chirurgico è risultato coerente nei pazienti
classificati come "di qualità moderata e con rischio di
adulti, negli interventi addominali e nelle incisioni
bias incerto". Globalmente, la qualità degli studi
pulite e contaminate pulite (Tabella 3). Questi effetti
inclusi era accettabile, con un rischio di bias
vantaggiosi non sono stati osservati nei pazienti
moderato.
pediatrici, nelle incisioni contaminate sporche, nella
chirurgia del seno o cardiaca.
Effetti delle suture rivestite in Triclosan rispetto
alle suture non rivestite, sulle infezioni del sito
chirurgico
Tabella 2 Riepilogo del rischio di bias

Generazione Occultamento Messa in cieco Messa in cieco


Dati dei risultati
sequenza dell'allocazione di partecipanti e della valutazione Reporting selettivo
non completi (bias
casuale (bias di (bias di personale (bias dei risultati (bias di (bias di reporting)
di attrito)
selezione) selezione) di prestazioni) rilevamento)
Riferimento
Baracs et al.24 + ? ? - + +
DeFazio et al.25 ? + + ? + -
Deliaert et al.47 ? + + + - +
Ford et al.48 ? - - - + +
Galal and El-Hindawy22 + + + + + +
Isik etal.36 ? ? ? + ? +
Khachatryan et al.33 ? - - ? ? ?
Mattavelli et al.34 ? - - ? ? ?
Mingmalairak et al.26 + + + + ? +
Rasic et al.23 + ? ? + ? ?
Rozzelle et al.21 ? + + + + +
Seim et al.28 ? - - + + +
Singh et al.32 ? ? ? ? ? ?
Turtiainen et al.29 ? + + + + +
Williams et al.35 + + + + - +
Zhang et al.27 + - - + + -
Zhuang et al.31 ? + + + ? ?

+,a basso rischio;?,rischio incerto; —, ad alto rischio.

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Suture rivestite in Triclosan per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

infezioni del sito chirurgico


Riferimento Triclosan Controllo Peso (%) Rischio relativo

24
Baracs et al. 23 di 188 24 di 197 10·8 1·00 (0·59, 1·72)
DeFazio et al.25 4 di 43 4 di 50 1·7 1·16 (0·31, 4·37)
Deliaert et al.47 0 di 26 0 di 26 Non stimabile
Ford et al.48 3 di 98 0 di 49 0·3 3·54 (0·19, 67·12)
Galal e El-Hindawy et al.22 17 di 230 33 di 220 15·5 0·49 (0·28, 0·86)
Isik et al.36 9 di 170 19 di 340 5·8 0·95 (0·44, 2·05)
Khachatryan et al.33 6 di 65 14 di 68 6·3 0·45 (0·18, 1·10)
Mattavelli et al.34 11 di 108 12 di 109 5·5 0·93 (0·43, 2·01)
Mingmalairak et al.26 5 di 50 4 di 50 1·8 1·25 (0·36, 4·38)
Rasic et al.23 4 di 91 12 di 93 5·5 0·34 (0·11, 1·02)
Rozzelle et al.21 2 di 46 8 di 38 4·0 0·21 (0·05, 0·92)
Seim et al.28 16 di 160 17 di 163 7·7 0·96 (0·50, 1·83)
Singh et al.32 6 di 50 16 di 50 7·4 0·38 (0·16, 0·88)
Turtiainen et al.29 31 di 139 30 di 137 13·9 1·02 (0·65, 1·59)
Williams et al.35 10 di 66 14 di 61 6·7 0·66 (0·32, 1·37)
Zhang et al.27 2 di 46 5 di 43 2·4 0·37 (0·08, 1·83)
Zhuang et al.31 0 di 150 15 di 300 4·8 0·06 (0·00, 1·07)

Totale 149 di 1726 227 di 1994 100 0·70 (0·57, 0·85)

Eterogeneità: x2 = 21-26, 15 d.f., P= 0-129; I2 = 29%


Test per l'effetto generale: Z= 3-61, P < 0-001

Fig. 2 Blobbogramma della meta-analisi che mette a confronto l'incidenza delle infezioni del sito chirurgico nei gruppi con suture
rivestite in triclosan, e non rivestite. Per la meta-analisi è stato utilizzato un modello ad effetti fissi (metodo Mantel-Haenszel). I valori del
rischio relativo sono mostrati con intervallo di confidenza del 95%

Tabella 3 Riepilogo dell'analisi del sottogruppo


Infezioni
del sito chirurgico
Numero Numero di Rischio Test P
TCS Controllo P* l2 (%)
di studi partecipanti relativo per Q†
Totale 17 3720 149 di 1726 227 di 1994 0·70 (0·57, 0·85) <0·001 0·129 29
Gruppo di età
Adulti 15 3489 144 di 1582 219 di 1907 0·71 (0·58, 0·87) <0·001 0·185 25
Pediatrico 2 231 5 di 144 8 di 87 0·64 (0·04, 10·1) 0·749 0·087 66
Contaminazione
Pulito 9 1797 80 di 820 117 di 977 0·73 (0·56, 0·95) 0·021 0·219 26
Pulito-contaminato 6 1146 53 di 566 79 di 580 0·69 (0·50, 0·96) 0·026 0·349
Contaminato/sporco 2 87 8 di 42 12 di 45 1·10 (0·14, 8·43) 0·928 0·065 71
Tipo di intervento
Addominale 7 1562 53 di 695 85 di 867 0·69 (0·50, 0·97) 0·030 0·169 34
Seno 3 268 12 di 138 19 di 130 0·59 (0·30, 1·14) 0·114 0·522 0
Cardiaco 3 933 31 di 380 52 di 553 0·75 (0·49, 1·14) 0·180 0·178 42
Follow-up (mesi)
1 9 2402 115 di 1117 156 di 1285 0·79 (0·63, 0·99) 0·037 0·230 25
>1 6 1001 24 di 453 45 di 548 0·56 (0·35, 0·92) 0·021 0·136 40
Rischio di bias
Basso 3 677 32 di 346 51 di 331 0·60 (0·39, 0·90) 0·015 0·395 0
Incerto 8 1749 56 di 715 104 di 1034 0·57 (0·32, 1·00) 0·051 0·034 56
Alto 6 1294 61 di 665 72 di 629 0·85 (0·62, 1·18) 0·332 0·487 0
Stato di pubblicazione
Completo 13 3177 122 di 1460 181 di 1717 0·72 (0·58, 0·90) 0·003 0·116 34
Abstract 4 543 27 di 266 46 di 277 0·61 (0·39, 0·94) 0·026 0·292 20
Vicryl Plus® rispetto a
10 2160 71 di 1022 109 di 1138 0·70 (0·53, 0·94) 0·016 0·243 22
Vicryl®
I valori tra parentesi rappresentano intervalli di confidenza del 95%. TCS, sutura rivestita in triclosan. *Test Z; † test χ2.

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L'analisi sistematica e la meta-analisi ha rilevato che


l'utilizzo di suture rivestite in triclosan ha comportato
una riduzione del 30% del rischio di infezioni del sito
chirurgico, specialmente nei pazienti adulti, negli
interventi addominali e nelle incisioni pulite e
contaminate pulite. Le suture rivestite in triclosan
possono risultare vantaggiose nelle applicazioni
cliniche per ridurre l'incidenza delle infezioni del sito
chirurgico, nonché i costi medici aggiuntivi associati.
I materiali delle suture rivestono un ruolo importante
nello sviluppo delle infezioni del sito chirurgico
poiché rappresentano una superficie locale per
49
l'aderenza dei microorganismi . Una volta che gli
Fig. 3 Funnel plot per la valutazione dei bias di pubblicazione.
agenti patogeni hanno colonizzato il materiale di
RR, Rischio relativo. Un funnel plot simmetrico suggerisce
l'assenza di bias di pubblicazione evidenti sutura, è possibile formare in seguito un biofilm per
promuovere l'aderenza e rafforzare la resistenza agli
Negli studi randomizzati controllati che hanno attacchi dal sistema immunitario del paziente,
® ®
esaminato solo Vicryl Plus rispetto a Vicryl , la nonché il trattamento antimicrobico, predisponendo
® 50-52
stima aggregata ha favorito Vicryl Plus (RR 0·70, così l'incisione all'infezione . Allo stesso modo,
intervallo di confidenza 95% da 0·53 a 0·94; P = dagli anni Cinquanta è stata presa in considerazione
0·016). Inoltre, i vantaggi delle suture rivestite in la strategia di rivestimento delle suture con agenti
triclosan rispetto alle suture convenzionali sono antimicrobici, come argento o antibiotici, per ridurre
risultati coerenti, indipendentemente dalla durata del il rischio di infezioni del sito chirurgico dovute a
53-55
follow-up. suture . Triclosan, antisettico ad ampio spettro
Nell'analisi stratificata per rischio di bias, è stata con profilo di sicurezza ben definito, è stato
rilevata una eterogeneità significativa nel ampiamente usato in applicazioni farmaceutiche e di
56,57
sottogruppo di studi con rischio di bias incerto. La igiene per uso umano per oltre 30 anni . In tempi
superiorità delle suture rivestite in triclosan è recenti sono stati sviluppati materiali di sutura
risultata significativa negli studi a basso rischio (RR rivestiti in triclosan per risolvere il problema delle
0·60, da 0·39 a 0·90; P = 0·015), mentre gli studi infezioni del sito chirurgico.
con rischio incerto hanno mostrato una tendenza Dopo i promettenti risultati in vitro e in vivo, diversi
verso incidenza delle infezioni del sito chirurgico studi clinici hanno dimostrato il vantaggio delle
ridotta nel gruppo delle suture rivestite in triclosan, suture rivestite in triclosan rispetto ai tradizionali
con un valore P marginale di 0·051 (RR 0·57, 0·32 punti di sutura non rivestiti nella prevenzione delle
to 1·00). La stima degli studi con alto rischio di bias infezioni del sito chirurgico. Tuttavia, i risultati degli
non ha rilevato un vantaggio delle suture rivestite in studi randomizzati controllati hanno portato a risultati
triclosan rispetto alle suture tradizionali (RR 0·85, da incerti e controversi, indicando che le dimensioni
0·62 a 1·18; P = 0·332). Inoltre, l'analisi del campione limitate degli studi individuali possono
sottogruppo eseguita negli studi pubblicati come essere ridotte di valore per rilevare il vero effetto
articoli interi o abstract di conferenze è risultata delle suture rivestite in triclosan. Secondo i calcoli, la
coerente con la stima globale. dimostrazione di una differenza statisticamente
significativa tra le suture rivestite in tricloasn e i
Bias di pubblicazione gruppi di controllo dei tassi di infezioni del sito
chirurgico 2 e 6 settimane dopo un intervento
La distribuzione degli studi nel funnel plot era chirurgico al seno richiede circa 13 e tre volte,
simmetrica. In questa meta-analisi non è stata rispettivamente, il numero di partecipanti
trovata nessuna evidenza di bias di pubblicazione effettivamente randomizzati nello stesso studio . La
35

significiativa (Fig. 3). meta-analisi può effettivamente essere utile in tali


circostanze in quanto coinvolge la sintesi
Discussione

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quantitativa dei dati provenienti da più studi meta-analisi, le analisi dei sottogruppi hanno
controllati randomizzati, fornendo così una stima più evidenziato una tendenza progressiva di
58
completa con maggiore valenza statistica . Con dati significatività statistica in conformità con il
relativi a 3.720 pazienti chirurgici, questa revisione miglioramento della qualità dello studio, che
sistematica ha confermato l'effetto benefico della potrebbe almeno in parte spiegare la conclusione
30
sutura rivestita in triclosan nella prevenzione delle concorrenziale con il precedente studio e
infezioni del sito chirurgico. sottolinea ancora una volta l'importanza della qualità
L'applicazione delle suture rivestite in triclosan può metodologica degli studi controllati randomizzati.
avere un impatto significativo sulla pratica clinica Inoltre, i 17 studi inclusi in questa meta-analisi
corrente, riducendo non solo la morbilità e il rischio possono essere classificati a seconda di simili
di morte nei pazienti chirurgici, ma anche i costi contesti clinici, consentendo in tal modo agli autori di
59,60
indiretti complessivi . Studi precedenti hanno migliorare il problema dell'eterogeneità per analisi di
dimostrato un notevole danno economico subìto a sottogruppi. I risultati confermati da analisi di
60,61
causa delle infezioni del sito chirurgico . Con una sottogruppo dovrebbero essere più affidabili e più
piccola spesa aggiuntiva, la sutura rivestita in utili, perché descrivono l'efficacia delle suture
triclosan potrebbe significativamente ridurre sia il rivestite in triclosan in una situazione simile clinica
rischio di nuovo ricovero che la durata della degenza con uno sfondo più uniforme e meno eterogeneità
ospedaliera, e, successivamente, ridurre i costi in clinica. Soprattutto, sono state condotte in questa
19,61
eccesso che gravano sul sistema sanitario . I revisione sistematica analisi di sottogruppo multiple
risultati di questa revisione sistematica giustificano sulla qualità del disegno dello studio e sul rischio
l'uso di routine delle suture rivestite in triclosan, in potenziale di bias, ed i risultati coerenti confermano
particolare nei pazienti adulti, negli interventi ulteriormente la stabilità e l'affidabilità dei risultati
addominali e nelle incisioni pulite e contaminate della presente meta-analisi.
pulite. È da segnalare che deve essere prestata molta
Suture rivestite in Triclosan per la prevenzione delle attenzione quando si interpreta il risultato, a causa di
infezioni del sito chirurgico alcune limitazioni di questa revisione sistematica e
La conclusione della presente meta-analisi è diversa meta-analisi. Per prima cosa, la qualità degli studi
da quella di una precedente meta-analisi sul inclusi non è ancora del tutto soddisfacente. Poiché
30
soggetto . L'altro studio includeva sette studi l'affidabilità di una meta-analisi è determinata
controllati randomizzati, e non ha rilevato vantaggi principalmente dalla qualità degli studi inclusi, i
derivanti dall'utilizzo delle suture rivestite in triclosan. risultati di questa meta-analisi devono essere
Tuttavia, la maggior parte degli studi analizzati interpretati con cautela. Sono necessari ulteriori
erano di bassa qualità e ad alta eterogeneità. Il studi controllati randomizzati di alta qualità
numero limitato di studi non ha consentito agli autori metodologica. In secondo luogo, le infezioni del sito
di esplorare ulteriormente il potenziale effetto delle chirurgico post-operatorie rappresentano una
suture rivestite in triclosan in popolazioni specifiche. diagnosi clinica che dipende molto da colui che le
22,27,29,35,36
Al contrario, la presente revisione sistematica e valuta. Solo cinque degli studi hanno
meta-analisi forniscono una stima aggiornata definito chiaramente i criteri diagnostici delle
62
globale dell'efficacia delle suture rivestite in triclosan infezioni del sito chirurgico sviluppati dal CDC ,
con l'evidenza disponibile dagli studi controllati mentre i rimanenti studi non si attenevano a questi
randomizzati. Gli studi di nuova criteri. Ciò può comportare eterogeneità clinica, e
22,23,28,29,31-36
pubblicazione e i dati aggiornati di due pertanto non è da escludere potenziale bias. Inoltre,
24,27
altri studi hanno allargato le dimensioni totali del anche se tutti gli studi inclusi segnalano l'incidenza
campione da 836 a 3720 pazienti, aumentando così di infezioni del sito chirurgico a seguito di interventi
di molto la valenza di questa meta-analisi. La qualità chirurgici come end point, tre non hanno utilizzato le
27,47,48
degli studi è anche migliorata, passando da uno infezioni come risultato principale .
studio a basso rischio, tre con rischio incerto e tre ad L'eterogeneità dei risultati potrebbe comportare
alto rischio, a tre studi con basso rischio, otto con potenziale bias e falsare i dati di questi studi. In
rischio incerto e sei ad alto rischio. Nella presente terzo luogo, gli studi inclusi in questa meta-analisi

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sono stati condotti con diverse impostazioni in suture (coated polyglactin 910 with triclosan) using zone of
inhibition assays. Surg Infect (Larchmt) 2002; 3(Suppl 1):
termini di partecipanti e variazione delle procedure S79–S87.
chirurgiche. I risultati devono essere interpretati con 12 Ming X, Rothenburger S, Yang D. In vitro antibacterial
efficacy of MONOCRYL Plus antibacterial suture
cautela e devono essere considerati specifici scenari (poliglecaprone 25 with triclosan). Surg Infect (Larchmt) 2007;
clinici. Infine, l'insufficienza dei dati individuali dei 8: 201–208.
pazienti non ha consentito agli autori di condurre 13 Bojar W, Kazmierska K, Szalwinski M, Zareba T. Triclosan-
coated sutures in oral surgery. Advances in Clinical and
una meta-analisi basata su informazioni dettagliate Experimental Medicine 2009; 18: 401–405.
individuali. A causa della mancanza di dati, non è 14 Marco F, Vallez R, Gonzalez P, Ortega L, De La Lama J,
Lopez-Duran L. Study of the efficacy of coated Vicryl Plus®
stato inoltre possibile eseguire la stratificazione dei antibacterial suture in an animal model of orthopedic surgery.
fattori di rischio delle infezioni del sito chirurgico, Surg Infect (Larchmt) 2007; 8: 359–365.
15 Ming X, Nichols M, Rothenburger S. In vivo antibacterial
come diabete, steroidi e fumo. Questi fattori efficacy of MONOCRYL Plus antibacterial suture
possono influenzare la stima interagendo con (poliglecaprone 25 with triclosan). Surg Infect (Larchmt) 2007;
8: 209–214.
l'effetto delle suture rivestite in triclosan. 16 Ming X, Rothenburger S, Nichols MM. In vivo and in vitro
antibacterial efficacy of PDS Plus (polidioxanone with
Riconoscimenti triclosan) suture. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9: 451–457.
17 Storch M, Perry LC, Davidson JM, Ward JJ. A 28-day study of
the effect of coated VICRYL* Plus antibacterial suture (coated
Z.X.W. e C.P.J. hanno contribuito a questo lavoro in polyglactin 910 suture with triclosan) on wound healing in
pari misura. Questo studio è stato supportato da guinea pig linear incisional skin wounds. Surg Infect (Larchmt)
Grants for Key Clinical Centres of Institutes (no. 2002; 3(Suppl 1): S89–S98.
18 Storch M, Scalzo H, Van Lue S, Jacinto G. Physical and
ZX201105) e Science Fund of Ministry of Health of functional comparison of coated VICRYL* Plus antibacterial
China (no. LW201008). suture (coated polyglactin 910 suture with triclosan) with
coated VICRYL* suture (coated polyglactin 910 suture). Surg
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