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importante fattore di rischio per lo svilupparsi di tali letteratura dei database PubMed, Embase, MEDLINE,
7,8 ®
infezioni . È stata tentata la prevenzione delle infezioni Web of Science , Cochrane Central Register of Controlled
nel sito chirurgico mediante suture impregnate da attività Trials (CENTRAL) secondo i termini seguenti: 'triclosan',
antimicrobica. Il triclosan, agente antisettico ad ampio 'antimicrobico', 'antiseptic', 'Vicryl Plus', 'Monocryl Plus',
spettro, è stato impiegati per fornire alle suture attività 'PDS Plus' e 'sutura'. La ricerca è stata condotta da due
antimicrobica. Sul mercato sono stati introdotti diversi investigatori indipendenti e aggiornata l'ultima volta il 20
prodotti, tra cui sutura antimicrobica in poliglatina 910 giugno 2012. Non sono stati posti limiti relativi a data e
®
rivestita in triclosan (Vicryl Plus ; Ethicon, Johnson & lingua di pubblicazione. Gli elenchi dei riferimenti sono
Johnson, Somerville, New Jersey, USA), sutura stati esaminati manualmente, e sono stati analizzati
38,39
antimicrobica in poliglecaprone 25 rivestita in triclosan registri degli studi per identificare altri studi
®
(Monocryl Plus ; Ethicon, Johnson & Johnson) e sutura potenzialmente rilevanti.
antimicrobica in polydioxanone rivestita in triclosan (PDS
®
Plus ; Ethicon, Johnson & Johnson). Selezione degli studi
Sia gli esperimenti in vitro che in vivo sugli animali hanno
dimostrato che le suture rivestite in triclosan-attenuano la Gli studi inclusi nella meta-analisi dovevano rispondere ai
colonizzazione batterica
9,10
e mostrano attività inibitoria seguenti criteri: studi controllati randomizzati che valutano
per un ampio spettro di agenti patogeni correlati alle l'efficacia delle suture rivestite in triclosan sugli esseri
infezioni del sito chirurgico
9-16
senza alterare le proprietà umani. Nel caso in cui sono stati recuperati più studi sulla
fisiche delle suture e senza interferire con il processo di stessa popolazione dallo stesso gruppo, viene inclusa solo
17,18 la relazione più recente. Due investigatori hanno
guarigione dell'incisione . Diversi studi clinici recenti
hanno inoltre mostrato risultati a supporto dell'effetto identificato indipendentemente tra loro gli studi da
vantaggioso delle suture rivestite in triclosan nella includere. In caso di disaccordo, è stato invitato alla
prevenzione delle infezioni del sito chirurgico
19-24
. discussione un ricercatore esperto, fino al raggiungimento
Ciononostante, l'efficacia delle suture rivestite in triclosan di un accordo.
resta senza prove e oggetto di controversia, poiché diversi
studi
25-29 30
, inclusa una meta-analisi , non hanno mostrato Rischio di bias
una differenza significativa nell'incidenza delle infezioni
Il rischio di bias e qualità metodologica degli studi inclusi è
del sito chirurgico tra i gruppi di suture rivestite in triclosan
stato valutato usando lo strumento Cochrane
e le suture non rivestite. Tuttavia, dopo questa meta-
Collaboration per la valutazione del rischio di bias,
analisi sono stati relazionati diversi studi controllati
22-24,27-29,31-36 secondo i principi del Cochrane Handbook for Systematic
randomizzati più recenti . L'obiettivo di questa 40
Reviews of Interventions' . Il rischio globale di bias è
analisi sistematica era quello di analizzare gli studi
stato determinato secondo i domini seguenti: generazione
controllati randomizzati disponibili che mettono a confronto
casuale della sequenza, occultamento dell'allocazione,
l'effetto sulle infezioni nel sito chirurgico delle suture
messa in cieco di partecipanti e personale, messa in cieco
convenzionali non rivestite.
della valutazione dei risultati e dati non completi dei
risultati. Gli studi per i quali tutti i cinque domini sono
Metodi
classificati a basso rischio, sono considerati aventi un
basso rischio di bias. Gli studi per i quali un dominio è
Strategia di ricerca
stato valuto come a rischio non chiaro o elevato sono stati
La metodologia di questo studio è conforme alle linee classificati, rispettivamente, aventi rischio di bias non
guida delineate nell'affermazione PRISMA (Preferred chiaro o elevato. Per riepilogare i risultati della valutazione
Reporting Items for Systematic reviews andMeta- è stata generata una tabella del rischio di bias.
37
Analyses) (Fig. 1). È stata eseguita una ricerca nella
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Suture rivestite in Triclosan per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico
Tabella 1 Caratteristiche degli studi controllati randomizzati che coinvolgono suture rivestite in triclosan
Dimensione campione
Durata del
Disegno degli Messa in
Riferimento Anno TCS Controllo Interventi follow-up
studi cieco
*Un anno per la chirurgia protesica. TCS, sutura rivestita in triclosan; RCT, studio controllato randomizzato; NR, non riportato PP, PDS Plus®;P,PDS®;VP,
® ® ® ®
Vicryl Plus ;V,Vicryl ; MP, Monocryl Plus ; M, Monocryl (tutti di Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA).
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meta-analisi 17 studi controllati randomizzati idonei Diciassette studi hanno relazionato sull'incidenza
concernenti un totale di 3.720 partecipanti. In Fig. 1 delle infezioni del sito chirurgico nelle suture rivestite
21-29,31-36,47,48
è mostrato il diagramma di flusso dell'identificazione in triclosan e nei gruppi di controllo . Le
degli studi. meta-analisi di questi studi controllati randomizzati
Le dimensioni degli studi controllati randomizzati favorivano suture rivestite in triclosan con RR
inclusi spaziavano dai 52 ai 510 partecipanti. 1.726 aggregato di 0·70 (intervallo di confidenza del 95%
partecipanti sono stati randomizzati nel gruppo delle da 0·57 a 0·85; P < 0·001) senza eterogeneità
2
suture rivestite in triclosan, mentre 1.994 nel gruppo statistica (test P per Q = 0·129, I = 29%), indicando
delle suture non rivestite, con periodi di follow-up che l'utilizzo delle suture rivestite in triclosan
compresi tra le 4 settimane e i 24 mesi. Tra le suture comporta una significativa riduzione dell'incidenza
®
rivestite in triclosan vi erano Vicryl Plus , Monocryl delle infezioni del sito chirurgico (Fig. 2). I risultati
® ®
Plus e PDS Plus . Nella tabella 1 sono mostrate le dell'analisi della sensibilità indicavano che nessun
caratteristiche dettagliate degli studi inclusi. insieme di dati individuali alterava significativamente
Nella tabella 2 sono riepilogati qualità e rischi di bias l'eterogeneità e l'RR aggregato delle infezioni nel
degli studi controllati randomizzati inclusi. Questi sito chirurgico, suggerendo che i risultai di questa
studi erano considerati come "di alta qualità e a meta-analisi erano stabili.
basso rischio di bias", mentre sei sono stati
classificati come "di bassa qualità e con alto rischio Analisi dei sottogruppi
di bias". A causa di informazioni insufficienti sul
Nell'analisi del sottogruppo per caratteristiche dei
disegno dettagliato dello studio, e mancanza di
partecipanti e inteventi, l'effetto benefico delle suture
evidenza per la prova del rischio di bias, gli otto
rivestite in triclosan sulla prevenzione delle infezioni
rimanenti studi controllati randomizzati sono stati
del sito chirurgico è risultato coerente nei pazienti
classificati come "di qualità moderata e con rischio di
adulti, negli interventi addominali e nelle incisioni
bias incerto". Globalmente, la qualità degli studi
pulite e contaminate pulite (Tabella 3). Questi effetti
inclusi era accettabile, con un rischio di bias
vantaggiosi non sono stati osservati nei pazienti
moderato.
pediatrici, nelle incisioni contaminate sporche, nella
chirurgia del seno o cardiaca.
Effetti delle suture rivestite in Triclosan rispetto
alle suture non rivestite, sulle infezioni del sito
chirurgico
Tabella 2 Riepilogo del rischio di bias
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Suture rivestite in Triclosan per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico
24
Baracs et al. 23 di 188 24 di 197 10·8 1·00 (0·59, 1·72)
DeFazio et al.25 4 di 43 4 di 50 1·7 1·16 (0·31, 4·37)
Deliaert et al.47 0 di 26 0 di 26 Non stimabile
Ford et al.48 3 di 98 0 di 49 0·3 3·54 (0·19, 67·12)
Galal e El-Hindawy et al.22 17 di 230 33 di 220 15·5 0·49 (0·28, 0·86)
Isik et al.36 9 di 170 19 di 340 5·8 0·95 (0·44, 2·05)
Khachatryan et al.33 6 di 65 14 di 68 6·3 0·45 (0·18, 1·10)
Mattavelli et al.34 11 di 108 12 di 109 5·5 0·93 (0·43, 2·01)
Mingmalairak et al.26 5 di 50 4 di 50 1·8 1·25 (0·36, 4·38)
Rasic et al.23 4 di 91 12 di 93 5·5 0·34 (0·11, 1·02)
Rozzelle et al.21 2 di 46 8 di 38 4·0 0·21 (0·05, 0·92)
Seim et al.28 16 di 160 17 di 163 7·7 0·96 (0·50, 1·83)
Singh et al.32 6 di 50 16 di 50 7·4 0·38 (0·16, 0·88)
Turtiainen et al.29 31 di 139 30 di 137 13·9 1·02 (0·65, 1·59)
Williams et al.35 10 di 66 14 di 61 6·7 0·66 (0·32, 1·37)
Zhang et al.27 2 di 46 5 di 43 2·4 0·37 (0·08, 1·83)
Zhuang et al.31 0 di 150 15 di 300 4·8 0·06 (0·00, 1·07)
Fig. 2 Blobbogramma della meta-analisi che mette a confronto l'incidenza delle infezioni del sito chirurgico nei gruppi con suture
rivestite in triclosan, e non rivestite. Per la meta-analisi è stato utilizzato un modello ad effetti fissi (metodo Mantel-Haenszel). I valori del
rischio relativo sono mostrati con intervallo di confidenza del 95%
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quantitativa dei dati provenienti da più studi meta-analisi, le analisi dei sottogruppi hanno
controllati randomizzati, fornendo così una stima più evidenziato una tendenza progressiva di
58
completa con maggiore valenza statistica . Con dati significatività statistica in conformità con il
relativi a 3.720 pazienti chirurgici, questa revisione miglioramento della qualità dello studio, che
sistematica ha confermato l'effetto benefico della potrebbe almeno in parte spiegare la conclusione
30
sutura rivestita in triclosan nella prevenzione delle concorrenziale con il precedente studio e
infezioni del sito chirurgico. sottolinea ancora una volta l'importanza della qualità
L'applicazione delle suture rivestite in triclosan può metodologica degli studi controllati randomizzati.
avere un impatto significativo sulla pratica clinica Inoltre, i 17 studi inclusi in questa meta-analisi
corrente, riducendo non solo la morbilità e il rischio possono essere classificati a seconda di simili
di morte nei pazienti chirurgici, ma anche i costi contesti clinici, consentendo in tal modo agli autori di
59,60
indiretti complessivi . Studi precedenti hanno migliorare il problema dell'eterogeneità per analisi di
dimostrato un notevole danno economico subìto a sottogruppi. I risultati confermati da analisi di
60,61
causa delle infezioni del sito chirurgico . Con una sottogruppo dovrebbero essere più affidabili e più
piccola spesa aggiuntiva, la sutura rivestita in utili, perché descrivono l'efficacia delle suture
triclosan potrebbe significativamente ridurre sia il rivestite in triclosan in una situazione simile clinica
rischio di nuovo ricovero che la durata della degenza con uno sfondo più uniforme e meno eterogeneità
ospedaliera, e, successivamente, ridurre i costi in clinica. Soprattutto, sono state condotte in questa
19,61
eccesso che gravano sul sistema sanitario . I revisione sistematica analisi di sottogruppo multiple
risultati di questa revisione sistematica giustificano sulla qualità del disegno dello studio e sul rischio
l'uso di routine delle suture rivestite in triclosan, in potenziale di bias, ed i risultati coerenti confermano
particolare nei pazienti adulti, negli interventi ulteriormente la stabilità e l'affidabilità dei risultati
addominali e nelle incisioni pulite e contaminate della presente meta-analisi.
pulite. È da segnalare che deve essere prestata molta
Suture rivestite in Triclosan per la prevenzione delle attenzione quando si interpreta il risultato, a causa di
infezioni del sito chirurgico alcune limitazioni di questa revisione sistematica e
La conclusione della presente meta-analisi è diversa meta-analisi. Per prima cosa, la qualità degli studi
da quella di una precedente meta-analisi sul inclusi non è ancora del tutto soddisfacente. Poiché
30
soggetto . L'altro studio includeva sette studi l'affidabilità di una meta-analisi è determinata
controllati randomizzati, e non ha rilevato vantaggi principalmente dalla qualità degli studi inclusi, i
derivanti dall'utilizzo delle suture rivestite in triclosan. risultati di questa meta-analisi devono essere
Tuttavia, la maggior parte degli studi analizzati interpretati con cautela. Sono necessari ulteriori
erano di bassa qualità e ad alta eterogeneità. Il studi controllati randomizzati di alta qualità
numero limitato di studi non ha consentito agli autori metodologica. In secondo luogo, le infezioni del sito
di esplorare ulteriormente il potenziale effetto delle chirurgico post-operatorie rappresentano una
suture rivestite in triclosan in popolazioni specifiche. diagnosi clinica che dipende molto da colui che le
22,27,29,35,36
Al contrario, la presente revisione sistematica e valuta. Solo cinque degli studi hanno
meta-analisi forniscono una stima aggiornata definito chiaramente i criteri diagnostici delle
62
globale dell'efficacia delle suture rivestite in triclosan infezioni del sito chirurgico sviluppati dal CDC ,
con l'evidenza disponibile dagli studi controllati mentre i rimanenti studi non si attenevano a questi
randomizzati. Gli studi di nuova criteri. Ciò può comportare eterogeneità clinica, e
22,23,28,29,31-36
pubblicazione e i dati aggiornati di due pertanto non è da escludere potenziale bias. Inoltre,
24,27
altri studi hanno allargato le dimensioni totali del anche se tutti gli studi inclusi segnalano l'incidenza
campione da 836 a 3720 pazienti, aumentando così di infezioni del sito chirurgico a seguito di interventi
di molto la valenza di questa meta-analisi. La qualità chirurgici come end point, tre non hanno utilizzato le
27,47,48
degli studi è anche migliorata, passando da uno infezioni come risultato principale .
studio a basso rischio, tre con rischio incerto e tre ad L'eterogeneità dei risultati potrebbe comportare
alto rischio, a tre studi con basso rischio, otto con potenziale bias e falsare i dati di questi studi. In
rischio incerto e sei ad alto rischio. Nella presente terzo luogo, gli studi inclusi in questa meta-analisi
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sono stati condotti con diverse impostazioni in suture (coated polyglactin 910 with triclosan) using zone of
inhibition assays. Surg Infect (Larchmt) 2002; 3(Suppl 1):
termini di partecipanti e variazione delle procedure S79–S87.
chirurgiche. I risultati devono essere interpretati con 12 Ming X, Rothenburger S, Yang D. In vitro antibacterial
efficacy of MONOCRYL Plus antibacterial suture
cautela e devono essere considerati specifici scenari (poliglecaprone 25 with triclosan). Surg Infect (Larchmt) 2007;
clinici. Infine, l'insufficienza dei dati individuali dei 8: 201–208.
pazienti non ha consentito agli autori di condurre 13 Bojar W, Kazmierska K, Szalwinski M, Zareba T. Triclosan-
coated sutures in oral surgery. Advances in Clinical and
una meta-analisi basata su informazioni dettagliate Experimental Medicine 2009; 18: 401–405.
individuali. A causa della mancanza di dati, non è 14 Marco F, Vallez R, Gonzalez P, Ortega L, De La Lama J,
Lopez-Duran L. Study of the efficacy of coated Vicryl Plus®
stato inoltre possibile eseguire la stratificazione dei antibacterial suture in an animal model of orthopedic surgery.
fattori di rischio delle infezioni del sito chirurgico, Surg Infect (Larchmt) 2007; 8: 359–365.
15 Ming X, Nichols M, Rothenburger S. In vivo antibacterial
come diabete, steroidi e fumo. Questi fattori efficacy of MONOCRYL Plus antibacterial suture
possono influenzare la stima interagendo con (poliglecaprone 25 with triclosan). Surg Infect (Larchmt) 2007;
8: 209–214.
l'effetto delle suture rivestite in triclosan. 16 Ming X, Rothenburger S, Nichols MM. In vivo and in vitro
antibacterial efficacy of PDS Plus (polidioxanone with
Riconoscimenti triclosan) suture. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9: 451–457.
17 Storch M, Perry LC, Davidson JM, Ward JJ. A 28-day study of
the effect of coated VICRYL* Plus antibacterial suture (coated
Z.X.W. e C.P.J. hanno contribuito a questo lavoro in polyglactin 910 suture with triclosan) on wound healing in
pari misura. Questo studio è stato supportato da guinea pig linear incisional skin wounds. Surg Infect (Larchmt)
Grants for Key Clinical Centres of Institutes (no. 2002; 3(Suppl 1): S89–S98.
18 Storch M, Scalzo H, Van Lue S, Jacinto G. Physical and
ZX201105) e Science Fund of Ministry of Health of functional comparison of coated VICRYL* Plus antibacterial
China (no. LW201008). suture (coated polyglactin 910 suture with triclosan) with
coated VICRYL* suture (coated polyglactin 910 suture). Surg
Divulgazione: gli autori non dichiarano alcun conflitto Infect (Larchmt) 2002; 3(Suppl 1): S65–S77.
di interessi. 19 Fleck T, Moidl R, Blacky A, Fleck M, Wolner E, Grabenwoger
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