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INTRODUZIONE

ANATOMIA PATOLOGICA
INDICE
Metodologia dell’anatomia patologica 1
Danno cellulare 8
Necrosi e Apoptosi 8
Neoplasia, Displasia, Metaplasia 9
Flogosi 13
METODOLOGIA DELL’ANATOMIA
PATOLOGICA
Nell’iter diagnostico, l’anatomia patologica occupa un posto centrale in quanto disciplina che si occupa
delle diagnosi dei processi. La diagnosi in anatomia patologica è costituita da una parte macroscopica
(surgical pathology) rappresentata da tutto ciò che è possibile valutare e osservare ad occhio nudo su sezioni
istologiche e citologiche di tessuti, e da una parte microscopica.
Non in tutte le patologie è necessario un referto anatomo-patologico, ciò non esclude che tutte le patologie
abbiano una loro anatomia patologica: l’esempio classico è rappresentato dalla ipertensione arteriosa, che
non richiede mai di un esame istologico ma di base ha comunque delle alterazioni anatomo-patologiche.
Nell’ipertensione essenziale la parete sarà ispessita, ci sarà una sostituzione della quota muscolare e delle
quote di tessuto elastico e connettivale, sarà presente una ialinosi che irrigidendo il vaso rende la parete
meno elastica, influendo così sulla compliance, sulla resistenza e sul tono; nell’ipertensione maligna avremo
una necrosi fibrinoide. Naturalmente anche i 2 quadri clinici cambieranno.

La diagnosi morfologica (citologia + istologia) può avere diverse finalità:


1. Screening → dare accertamento diagnostico di una patologia sospetta
2. Finalità di diagnosi precoce → soprattutto in ambito neoplastico, per esempio una diagnosi
preoperatoria per capire come intervenire in seguito
3. Finalità di controllo per malattie croniche → ad esempio valutare l’evoluzione di epatiti croniche

Ricordiamo che oggi non esiste soltanto la diagnosi morfologica, ma ad essa si sono affiancate nuove
tecniche come la immunoistochimica, ibridazione in situ e biologia molecolare.

L’esame morfologico comprende 2 tipi di esami:


 Analisi citologica = vengono osservate solo cellule; la citologia quindi diviene solo screening
o solo meccanismo di diagnosi precoce, in sostanza non è possibile ottenere una diagnosi
esaustiva tramite la sola citologia, infatti tutte le indagini citologiche sono per lo più di
orientamento.
 Analisi istologica = si osservano pezzi più o meno grandi di tessuto dunque si tratta di uno
studio più completo, in quanto permette di valutare non solo l’aspetto cellulare e quindi tutte le
eventuali deviazioni dai parametri cellulari normali, ma permette di valutare anche i rapporti
tra le cellule.

ESAME CITOLOGICO
Citologia esfoliativa → è un esame a basso costo in cui si usa un brushing con una spazzola. Ha il limite di
poter essere applicata a superfici facilmente raggiungibili.
L’esempio più tipico è rappresentato dal PAP-test; ma la citologia esfoliativa è anche usata per indagini nel
cavo orale. Si usa un brushing con una spazzola.
Citologia per agoaspirazione → questa è una metodica un po’ più invasiva rispetto alla precedente. Si usa
un ago (sottile) per aspirare cellule da un nodulo bersaglio: aspirazione a mano libera per sedi superficiali
(mammella, tiroide, ghiandole salivari) oppure aspirazione TAC-guidata per sedi profonde (massa
retroperitoneale, pancreas).

Cervice e PAP-test (colorazione di Papanicolau)


L’esocervice è una mucosa con un rivestimento piatto pluristratificato non cheratinizzato, ciò significa che
le cellule, distribuite in strati, maturano dal basso verso l’alto e le cellule degli strati basali hanno un nucleo
molto grosso con un citoplasma scarsamente rappresentato, mentre le cellule degli strati più superficiali
sono poligonali, hanno un citoplasma enorme e un nucleo molto piccolo. E’ chiaro che il presupposto della
normalità è che, spatolando lo strato più superficiale, si trovino cellule con un rapporto nucleo/citoplasma
basso (che appaiono rosse); le cellule basali invece avendo un grande nucleo tenderebbero ad apparire più
azzurre.
Può capitare a volte di trovare nel campione anche cellule endocervicali, perché evidentemente la spatola è
risalita in endocervice e ha accidentalmente asportato delle cellule diverse, ma lo noteremmo subito, perché

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l’endocervice non è rivestita da un epitelio piatto pluristratificato, bensì da un epitelio cilindrico, quindi al
microscopio un occhio esperto le distingue immediatamente da un punto di vista morfologico.
- Esocervice = epitelio piatto pluri-stratificato non cheratinizzato con cellule poligonali e
rapporto nucleo/citoplasma basso
- Endocervice = cellule cilindriche

Le cellule in figura hanno un nucleo con un


alone chiaro citoplasmatico (perinucleare),
questa è un’alterazione che viene definita
coilocitosi, classica alterazione morfologica
da infezione di HPV. In questi casi solitamente l’iter diagnostico
prosegue con l’esecuzione di una colposcopia
(endoscopia della cervice e dell’utero).
Le cellule colorate in rosa sono quelle degli
strati più superficiali, quelle colorate in blu
sono degli strati intermedi.

ESAME ISTOLOGICO
Autopsia → Si effettua a volte per avere un riscontro diagnostico, cioè per cercare la causa di una morte
alla quale non si è riusciti a dare una spiegazione. Le autopsie vengono per lo più eseguite in medicina
legale piuttosto che in anatomia patologica.
Agobiopsia → sfruttano lo stesso principio dell’agoaspirazione, però vengono effettuate con aghi di calibro
maggiore, per cui non vengono aspirate cellule bensì frustoli di tessuto. Vengono utilizzate nelle biopsie
epatiche, biopsie renali, biopsie osteomidollari ma anche in senologia (core biopsy), poiché ci dà il vantaggio
di indagare su eventuali anomalie di struttura. Con una core biopsy è possibile fare diagnosi di certezza,
inoltre si può utilizzare come base per ulteriori indagini, come quelle immunoistochimiche. Non sempre le
agobiopsie sono diagnostiche, perché a volte, pungendo grandi masse tumorali, si può colpire l’area di
necrosi, motivo per cui a volte non basta l’agobiopsia per fare diagnosi, ma deve essere integrata con la
clinica, le tecniche di imaging e la medicina di laboratorio.
La Core-Biopsy è un accertamento di tipo istologico che consiste nel prelievo (micro-biopsia) di uno o più
campioni di tessuto mediante un ago da biopsia posizionato all'interno della lesione sotto guida ecografica
(ecoassistito) o radiografica (stereotassico). Il prelievo così effettuato viene quindi adeguatamente
preparato (fissazione, inclusione, colorazione) e successivamente osservato al microscopio per la diagnosi.
Biopsia endoscopica →Interessa gli organi cavi. Sono spesso diagnostiche, ma possono essere anche
“terapeutiche”, nel senso che se durante l’endoscopia si osserva ad esempio un polipo del grande
intestino, lo si asporta direttamente, di conseguenza non solo abbiamo fatto diagnosi (perché il pezzo verrà
inviato in anatomia patologica), ma anche terapia chirurgica. Ovviamente è una procedura limitata alle
piccole masse.
Biopsia incisionale → sono biopsie diagnostiche, che si effettuano quando non c’è una diagnosi clinica di
certezza: si prende un frammento della lesione per sapere di che si tratta e orientarsi meglio nell’iter
diagnostico. L’esempio tipico è quello di dermatiti o malattie della pelle poco note.
Biopsia escissionale → sono biopsie di neoformazioni che vengono asportate in toto, quindi anche in
questo caso effettuiamo in un unico momento la diagnosi e la terapia chirurgica. L’esempio classico è
quello della rimozione dei nevi: i nevi sono proliferazioni assolutamente benigne dei melanociti (patologia
cutanea pigmentata) e nella maggior parte dei casi sono banali. Devono comunque essere asportati
completamente, perché qualsiasi patologia benigna, se non rimossa in toto, può incorrere in future recidive.
La rimozione può tuttavia essere vincolata dalla sede cutanea in cui si trova il nevo, perché se questo è sito

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sul dorso non vi è alcun problema nell’eradicarlo, se invece si trova sul canto palpebrale, l’escissione
completa non è di facile esecuzione.
Resecati chirurgici → sono tutto ciò che viene asportato in sala operatoria e viene inviato in anatomia
patologica.

REFERTAZIONI
Refertazione citologica:
• C1 → inadeguato (per esempio è stato preso solo sangue)
• C2 → patologia benigna
• C3 → indeterminato – probabilmente benigno
• C4 → indeterminato – probabilmente maligno
• C5 → patologia maligna

Refertazione istologica:
• B1 → inadeguato
• B2 → patologia benigna
• B3 → indeterminato – probabilmente benigno
• B4 → indeterminato – probabilmente maligno
• B5 → patologia maligna

Nell’algoritmo diagnostico della tiroide sono entrati in massa i test trans-genetici, poiché rafforzano la
diagnostica delle neoplasie attraverso l’identificazione delle mutazioni riguardanti loci genici fortemente
correlati alla patologia tumorale: il motivo principale è che non è facile eseguire una biopsia istologica
della tiroide e non viene molto praticata, perché è un organo molto vascolarizzato, con la sua
localizzazione nel collo, quindi la diagnostica preoperatoria si basa prevalentemente sull’agoaspirato (con i
limiti e le difficoltà dovute sia alla sede da campionare sia all’irrequietezza del paziente poco collaborativo
che si ritrova in uno stato d’ansia perché lo state pungendo al collo!), supportato dai test-transgenetici.

Alla refertazione dell’esame citologico della tiroide è stata dedicata una classificazione a parte, la
classificazione SIAPEC:
- Tir 1: Inadeguato
- Tir 2: Patologia benigna
- Tir 3: Indeterminato (proliferazione follicolare) - probabilmente benigno
- Tir 4: Indeterminato - probabilmente maligno
- Tir 5: Patologia maligna

Parleremo dei tumori della tiroide, ma possiamo anticipare che mentre il carcinoma papillare della tiroide
è un tumore che si avvale della diagnosi citologica per fare diagnosi di certezza, perché ha come requisito
diagnostico fondamentale la presenza dei nuclei a vetro smerigliato (ed è unico nel suo genere, non esiste
una controparte benigna con questa morfologia), nelle proliferazioni follicolari invece il quadro è molto
più ampio, perché possiamo avere adenomi follicolari, ma anche carcinomi follicolari e la diagnosi
differenziale si effettua osservando la tipica capsula che avvolge queste proliferazioni e verificando se vi è
un’infiltrazione a suo carico (tumore maligno) oppure no (tumore benigno).

TEMPI TECNICI E PROCEDURE


Un preparato, una volta asportato, dovrebbe essere immediatamente inviato in anatomia patologica, ma
questo in genere non accade (normalmente le sale operatorie mettono tutto nel frigorifero e mandano tutti i
pezzi nei giorni seguenti, in endoscopia si raccolgono tutti i campioni bioptizzati della giornata e dopo si
mandano in laboratorio) di conseguenza i tempi sono dilatati già in partenza. Inoltre, gli esami dovrebbero
essere inviati a fresco, perché la prima fase della diagnostica anatomo-patologica è la macroscopica, quindi
soprattutto i resecati andrebbero trattati a fresco.
Tutto ciò solitamente non è possibile, di conseguenza il resecato va fissato in formalina tamponata al
10%. Il pezzo che arriva in laboratorio deve sempre essere accompagnato da un’opportuna richiesta di
esame istopatologico firmata dal clinico che ha effettuato la biopsia.

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La richiesta deve essere compilata con nome, cognome e data di nascita del paziente, viene affiancato un
numero che identifica in maniera univoca il pezzo anatomico, tipologia di esame (citologico o istologico),
descrizione del materiale inviato, la data del prelievo, il medico richiedente con numero telefonico,
principali notizie cliniche anamnestiche, dati di laboratorio pertinenti e la diagnosi clinica di sospetto.

Appena il pezzo arriva si procede nel seguente modo:


1. Descrizione del pezzo
2. Fissazione → metodica che permette di conservare il pezzo ed evitare la naturale depauperazione
del tessuto post-mortem. Il fissativo più utilizzato è la formalina neutra tamponata al 10%, si usa
su tutti i tessuti e consente di preservare i determinanti antigenici di quel tessuto, nel caso in cui si
dovesse successivamente effettuare un’indagine di tipo immunoistochimico sul pezzo da noi trattato
3. Processazione → il pezzo viene prima idratato (lavato con acqua per togliere le alterazioni date
dalla formalina) e poi progressivamente disidratato con alcool a concentrazioni crescenti dal 50 al
70%
4. Inclusione → il cui scopo è quello di immagazzinare il pezzo in modo tale da preservarlo nel tempo,
soprattutto per motivi medico-legali. I pezzi vengono inclusi in paraffina liquida che
successivamente si solidifica e si formano i cosiddetti blocchetti, che possono contenere piccoli
campioni di tessuto ma anche grossi pezzi provenienti dai resecati chirurgici (tutto dipende da cosa
ci è arrivato inizialmente in laboratorio). I blocchetti rappresentano la matrice delle sezioni che
subito dopo verranno effettuate al microtomo e successivamente messe sui vetrini. Questi blocchetti
devono essere conservati per legge per 20 anni, sia per motivi medico-legali sia per possibili future
consulenze che il paziente potrebbe voler effettuare.
5. Taglio dei blocchetti al microtomo → Si ottengono delle sezioni (4-5 micron) definite “bianche”
perché non stata ancora effettuata una colorazione
6. Disposizione delle sezioni sul vetrino
7. Rimozione della paraffina in cui era avvenuta l’inclusione
8. Colorazione → Una colorazione universale che viene fatta per tutte le sezioni è l’ematossilina-
eosina, colorazione che sfrutta la basofilia del nucleo, colorandolo in blu, e l’eosinofilia del
citoplasma, colorandolo in rosa. Oltre a queste ci sono le colorazioni speciali, che rientrano
nell’istochimica
- Colorazione di Giemsa, utilizzata moltissimo per mettere in evidenza gli eosinofili,
ma utilissima anche nelle biopsie gastriche, perché mette in evidenza l’Helicobacter
Pylori.
- PAS colorazione che mette in evidenza i mucopolisaccaridi neutri e il glicogeno. Il
PAS dà una colorazione rosso magenta = ci permette per esempio di vedere una
GLOMERULOSCLEROSI o anche le pseudoife da Candida
- Alcian-PAS è una colorazione combinata di PAS e Alcian blu, che mette in evidenza
i mucopolisaccaridi acidi; è molto utilizzata nelle biopsie gastriche, nei carcinomi,
nella metaplasia intestinale.
- Impregnazioni argentiche mettono in evidenza la QUOTA FIBRILLARE DEI
TESSUTI: le fibre sono messe in risalto nell’osservazione al microscopio e appaiono
in grigio scuro.
- Colorazione Weigert, mette in evidenza le fibre elastiche e il connettivo. La
presenza delle lamine elastiche è fondamentale nelle pareti vasali per mantenere
tono, resistenza e compliance; la patologia vascolare mina sostanzialmente due
strutture, la lamina elastica e la tonaca muscolare, facendo diventare il vaso più
rigido e aneurismatico. Questa colorazione ci permette di evidenziare perfettamente
questo tipo di danno.
- Colorazione tricromica, è una colorazione permanente che permette di distinguere
perfettamente diverse strutture all’interno dello stesso tessuto. Il colorante che viene
utilizzato è il Wheatly Trichrome e dà tre tonalità cromatiche diverse alle differenti
strutture del tessuto. Per esempio è molto usato nelle biopsie epatiche.
- Colorazione di Perls che mette in risalto i granuli di emosiderina. La facciamo nel
caso in cui ci sia sospetto di emosiderosi, sospetto di policitemia vera etc. Metodo di
colorazione del ferro con il blu di Prussia, impiegato in ematologia per evidenziare
l’eventuale presenza di ferro nelle cellule sanguigne (globuli rossi, eritroblasti e

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macrofagi). La colorazione di Perls è impiegata principalmente nella diagnosi della
carenza marziale e delle sindromi infiammatorie.
- Colorazione di Ziehl-Neelsen assolutamente specifica per il micobatterio
9. Osservazione del vetrino al microscopio per arrivare alla diagnosi.

I tempi tecnici variano molto anche in base al pezzo che arriva in laboratorio, perché fissare piccoli
campioni bioptici (biopsia osteomidollare, biopsia della mammella etc.) richiede circa 2 ore, mentre fissare
resecati di 20 cm di colon richiede molto più tempo; motivo per cui il tempo totale che richiede lo studio di
un campione bioptico è di 42-48 ore, mentre quello di un resecato varia da 72 a 96 ore (tempo di fissazione).
Inoltre c’è da considerare anche il tempo di lettura, perché nel caso di un’appendicite ci vogliono 5 minuti,
invece nel caso di una patologia complessa i tempi di lettura si possono allungare moltissimo, ecco perché i
tempi tecnici hanno una base orientativa, ma possono variare sensibilmente.

Esame intraoperatorio estemporaneo


Il tempo di esecuzione non può superare i 20 minuti. In pratica si salta tutta la parte della fissazione e il
pezzo viene inserito nel criostato, un microtomo-congelatore che “fissa” col freddo il pezzo, lo indurisce e
successivamente lo taglia in sezioni. Dopodiché la sezione viene colorata e osservata al microscopio. Il
vantaggio è che si accorciano i tempi a 20 minuti, lo svantaggio è che naturalmente non abbiamo la
raffinatezza qualitativa del preparato processato in maniera ideale, quindi ne consegue che l’esame
estemporaneo è valido in alcuni casi, ma non in tutti. Per esempio non avrebbe senso trattare in
estemporaneo un linfonodo con sospetto di linfoma, perché il linfonodo deve essere processato in maniera
più che raffinata, in più, oltre alla colorazione, deve subire una valutazione anticorpale per
l’immunofenotipizzazione, necessaria per fare diagnosi di linfoma. Invece un’applicazione che i chirurghi
riservano spesso all’esame estemporaneo è quella del linfonodo sentinella, per capire se è cominciata una
metastasi a livello delle varie stazioni linfonodali. Purtroppo però questo esame ha dei limiti: ovvero
l’impossibilità di vedere micrometastasi (<2mm) per le quali sono necessari esami immunoistochimici e poi
il fatto di avere poco tempo e quindi un esame poco accurato.

ISTOCHIMICA
È una parte dello studio istologico che mira a caratterizzare/studiare le proprietà chimiche dei tessuti. Sfrutta
quindi quelle colorazioni speciali sopra elencate. È una tecnica di colorazione tradizionale. Quindi
useremo: colorazioni PAS (per la glomerulosclerosi), l’impregnazione argentica (valuta le componenti
fibrose), il metodo di Weigert (mette in risalto le fibre elastiche), la colorazione tricromica (biopsie
epatiche), blu di Prussia (depositi di emosiderina), colorazione di Ziehl-Neelsen (identifica i micobatteri).+

IMMUNOISTOCHIMICA
Sfrutta le caratteristiche antigeniche di un determinato tessuto. Un esempio è valutare l’espressione di
HER2/neu nel carcinoma della mammella. In pratica si sfrutta il legame antigene-anticorpo che viene
visualizzato al microscopio tramite un sistema di rilevazione (enzimatico o fluorescente). È molto utilizzata
in caso di neoplasie data l'elevata espressione antigenica da parte del tumore o nella citofluorimetria a flusso
per la diagnosi di patologie emopoietiche.
Le operazioni da fare sono le seguenti:
1. Si fissa il campione, in modo da non far perdere le proprie caratteristiche antigeniche
2. Si prende una sezione “BIANCA”, cioè non colorata
3. La sezione bianca quindi sarà “deparaffinata” e trattata con perossidasi endogena per far avvenire lo
smascheramento antigenico (infatti la formalina maschera gli antigeni)
4. Incubazione con anticorpo primario
5. Amplificazione del legame Ag/Ab tramite un anticorpo secondario, che funge da ponte in quanto
marcato da complessi perossidasi/anti-perossidasi e avidina/biotina per rilevare il legame creatosi.
6. Infine si usa un substrato cromogeno che renderà le cellule colorate à per esempio il carbazolo o le
diamino-benzidine (ognuno conferisce una colorazione differente: rosso, marrone, etc). Nell’ultima
fase, le cellule vengono contrastate con il colorante nucleare, quindi con ematossilina, ed è possibile
visualizzare finalmente il nucleo.

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N.B. Per effettuare una sezione immunoistochimica si deve conoscere che antigene cercare e dove cercarlo,
per esempio l'antigene Ki-67, che rappresenta un indice di proliferazione delle neoplasie, si trova nel
nucleo e di conseguenza la reazione di colorazione deve avvenire nel nucleo e non nel citoplasma. Se lo si
trova nel citoplasma, la reazione va ripetuta.

Quindi i possibili risultati sono (es la ricerca di Ki-67, che è un antigene nucleare):
- Reazione negativa → il nucleo apparirà azzurrino quindi colorato con ematossilina (non è
avvenuto il legame antigene/anticorpo)
- Reazione positiva → il nucleo apparirà rosso, marrone o di altri colori a seconda del
cromogeno usato (è avvenuto il legame antigene/anticorpo)

Le applicazioni dell’immunoistochimica sono:


- Diagnosi e caratterizzazione delle neoplasie → quindi l’immunoistochimica ci permette di
distinguere forme neoplastiche morfologicamente poco ditinguibili: per esempio il carcinoma della
mammella presenta 2 istotipi differenti, ovvero carcinoma duttale (che interessa le cellule dei dotti) e
il carcinoma lobulare (che coinvolge le cellule acinare); a volte queste 2 forme sono
morfologicamente simili ed ecco che entra in nostro aiuto l’immunoistochimica (nell’esempio
specifico si uso un anticorpo anti-caderina, che darà reazione negativa in caso di carcinoma
lobulare e reazione positiva in caso di carcinoma acinare).
- Analisi dei fattori prognostici → permettono di valutare la modalità di evoluzione della malattia: per
esempio Ki-67 (fattore prognostico generalmente negativo, per esempio nel carcinoma della
mammella); fattori prognostici sono anche età, sesso, etnia ecc…
- Analisi dei fattori predittivi → fattori in grado di predire la risposta ad una terapia: per esempio
HER2/neu è un fattore predittivo positivo perché indica la possibilità di trattamento con trastuzumab

Solitamente gli anticorpi di “base” che si utilizzano sono:


In caso di neoplasia differenziata si utilizza un algoritmo progressivo, non utilizzando impropriamente tanti
anticorpi, si iniziano a ricercare gli antigeni che si pensa possano essere di più probabile espressione e poi
via via tutti gli altri:
- Cheratine → identificano il comparto epiteliale. Le cheratine si distinguono in base al peso
molecolare e non sono strettamente specifiche di un epitelio, a parte la ck20 che è abbastanza
specifica per il grosso intestino. Tipicamente quelle ad alto peso molecolare si associano agli epiteli
piatti pluristratificati, quelle a basso peso molecolare agli epiteli ghiandolari.
- Vimentina → identifica i tessuti mesenchimali
- Antigene comune linfocitario (LCA) → identifica il comparto linfoide

IBRIDAZIONE IN SITU (ISH)


È un processo caratterizzato da un’iniziale denaturazione del DNA, dall’inserimento di una sonda
complementare che va a sostituire una sequenza e ad amplificare il legame attraverso sonde
fluorescinate (Fluorescent in situ hybridization o FISH, utilizzabile in sezioni in paraffina), con
cromogeni (CISH) o con sali d’argento (SISH). La FISH è sicuramente quella più diffusa.

La tecnica prevede la presenza di due sonde, una verde e una rossa. Ad esempio, la prima mostra il
cromosoma 17 mentre la rossa lega, ad esempio, her2. Nella cellula normale vedrò due puntini verdi e due
rossi, se invece trovo due verdi e molti rossi è segno di amplificazione. Si deve distinguere l’amplificazione
dalle polisomie andando a verificare il rapporto tra i punti verdi e quelli rossi. L’ibridazione in situ trova il
suo utilizzo nella citogenetica nella diagnosi di mutazioni acquisite.

CITOGENETICA
Quando si parla di citogenetica si fa riferimento soprattutto a patologie feto- placentari, patologia prenatale,
soprattutto nelle anatomie patologiche, dove vi sono grandi casistiche. Inoltre citogenetica significa villi coriali,
amniocentesi, significa più diagnostica che non attiene strettamente all’anatomia patologica. In realtà anche
nell’adulto per patologie dell’adulto si possono effettuare analisi citogenetiche à l’esempio classico è
rappresentato dalla traslocazione 9-22 (BCR.ABL) nella LCM.

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PCR
Consiste nella sintesi dei primers di sequenze complementari al DNA. Il primo passaggio si effettua con la
denaturazione della doppia elica, saldatura dei primers alle sequenze complementari seguita da
un’amplificazione a catena dei segmenti bersaglio. Con questa metodica si valuta il riarrangiamento e la
clonalità, che è presente nella maggior parte delle neoplasie, eccetto alcuni casi come il linfoma di Hodgkin.

GENE EXPRESSION PROFILING


È la misura dell’attività di migliaia di geni per creare un’immagine globale della funzione cellulare. Viene
rappresentata attraverso un sistema di assi cartesiani nei quali si inseriscono da un lato le linee cellulari e
dall’altro gli mRNA dei geni espressi. Alla fine viene fuori un’immagine quadrettata dalla quale riusciamo a
capire il tasso di espressione dei vari geni. Si noteranno infatti dei quadratini verdi e altri rossi: i primi
rappresentano un gene espresso nella norma, mentre in rosso i geni iperespressi. In questa maniera riesco a
costruire una classificazione molecolare.

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DANNO/STRESS CELLULARE E
CONSEGUENZE
La base dell’anatomia patologica è il danno cellulare, che segue la sequenza sottostante:
1. Stress cellulare, che può dare 2 possibili risultati:
- Stress reversibile (per esempio steatosi) → La cellula all’inizio può mostrare rigonfiamento
idropico, se lo stimolo viene rimosso ritorna alla normalità
- Stress duraturo → porta all’adattamento che può essere fisiologico (ipertrofia od iperplasia
fisiologica per esempio per esercizio fisico o iperplasia della mammella durante l’allattamento)
oppure patologico (per esempio ipertrofia miocardica od anche la metaplasia).
Riassumendo l’adattamento può basarsi sul numero di cellule (iperplasia o ipoplasia) o sul volume
delle cellule (iper-, ipo- o atrofia) o su entrambi i meccanismi coesistenti. Inoltre l’adattamento può
essere fisiologico o patologico (in questo gruppo si inserisce anche la metaplasia, ovvero il
cambiamento istologico del tessuto, una trans-differenziazione)
2. Alla fine se lo stress è di grande durata e/o molto nocivo si arriverà alla morte cellulare, che
può avvenire per necrosi o per apoptosi

NECROSI ED APOPTOSI
NECROSI
Come danno nucleare nella necrosi si ha la picnosi (raggrinzimento e degenerazione nucleare data dalla
condensazione istonica, che assume alla colorazione con ematossilina un aspetto blu intenso, ciò si verifica
per esempio nell’infarto cerebrale), la carioressi (il nucleo scompare del tutto) e la cariolosi (con
attenuazione della basofilia a causa della perdita del DNA). Ci sono 5 possibili tipi di necrosi:
- Necrosi coagulativa → avviene la coagulazione delle proteine che si esplicita nella perdita della
capacità di mantenere ioni calcio con possibile formazione di micro-calcificazioni. L’origine di
questa necrosi è il più delle volte ischemica.
- Necrosi colliquativa → quando c’è anche distruzione enzimatica, si ha una ditrasformazione del
tessuto in una massa liquida. Si riscontra soprattutto nelle ischemie cerebrali. L’infarto tissutale
al livello microscopico si riscontra come un’area triangolare, con apice rivolto verso il vaso
occluso. A livello cerebrale l’infarto viene chiamato anche rammollimento cerebrale, vista la
consistenza molle.
- Steatonecrosi → Per esempio a livello pancreatico in cui si verifica la distruzione delle cellule
acinari con conseguente rilascio ed attivazione di enzimi pancreatici
- Necrosi caseosa → è un processo tipico, tanto da essere definito patognomonico, della
tubercolosi ed è dovuto alla particolare composizione della parete del micobatterio
- Necrosi fibrinoide → è un’alterazione spesso immunomediata, è riscontrabile nei casi di
ipertensione maligna (nell’ipertensione essenziale avviene invece una sostituzione della tonaca
muscolare con sostanza ialina). È dunque segno di danno severo con infiltrazione di proteine
plasmatiche all’interno della proteine all’interno della parete che occludono il vaso determinando
microtrombi.

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APOPOTOSI
È un tipo di morte invece ordinata (in cui vi è una regolazione genica) e che prevede dal punto di vista
morfologico una serie di eventi: Riduzione del volume cellulare, condensazione della cromatina, formazione
di corpi apoptotici ed inoltre non vi è nessun infiltrato infiammatorio. L’apoptosi può essere fisiologica
(apoptosi durante l’embriogenesi, morte delle cellule ematiche) ma anche patologica (per un danno al DNA,
accumulo di proteine anomale, morte dovute ad infezioni).
NECROSI APOPTOSI

Dimensioni della cellula Ingrossata (Rigonfiamento) Ridotta


Nucleo Picnosi → Carioressi → Cariolisi Suddivisione in frammenti del
nucleo
Membrana Plasmatica Disgregata + fuoriuscita di Intatta + formazione corpi
contenuti intracitoplasmatici apoptotici
(soprattutto enzini digestivi)
Infiammazione associata Frequente Mai associata
Ruolo Sempre Patologica Può essere fisiologica e
patologica

METAPLASIA, DISPLASIA E NEOPLASIA


METAPLASIA
È la sostituzione di un tessuto maturo adulto (non necessariamente epiteliale, può essere mesenchimale,
stromale) con un altro tessuto altrettanto maturo. Quindi la metaplasia non ha niente a che vedere con una
lesione pre-cancerosa, è un adattamento che in genere segue uno stimolo cronico. Se lo stimolo cronico
viene tolto la metaplasia può regredire; se invece lo stimolo persiste ad un certo punto l'adattamento sarà
complicato da un disordine di crescita che è la displasia.
N.B. la metaplasia non è una lesione pre-cancerosa ma è un fenomeno di adattamento.
Alcuni esempi sono:
- Metaplasia squamosa dei bronchi polmonari → in questo caso lo stimolo lesivo cronico è
rappresentato dal fumo, che alla lunga comporterà una sostituzione del normale epitelio
cilindrico ciliato con epitelio squamoso (che risulta essere più resistente). Se lo stimolo continua
anche l’epitelio squamoso poi può essere danneggiato e quindi si avrà l’isorgenza di una
displasia, prima di basso grado e poi di alto grado
- Esofago di Barrett → per definizione è la sostituzione dell’epitelio pavimentoso dell’esofago con
epitelio intestinale (ovvero epitelio cilindrico dotato anche di globet cells). In questo caso lo
stimolo lesivo è dato dal reflusso acido. In realtà è un processo a 2 fasi: dapprima si ha
sostituzione con epitelio gastrico (quindi epitelio cilindrico puro, molto resistente all’acido), poi
si ha una seconda sostituzione con epitelio intestinale (comparsa delle globet cells). Sia la prima
sia la seconda sostituzione tissutale non sono comunque lesioni pre-cancerose.

Per quanto riguarda la definizione, ne esistono 2:


- Paesi anglosassoni = è la sostituzione di epitelio esofageo con epitelio gastrico (viene
mantenuta la prima definizione che era stata data dallo stesso Barrett)
- USA e Europa = è la sostituzione di epitelio esofageo con epitelio intestinale, questa
scelta fu dettata dal fatto che statisticamente si è visto che i pazienti a maggior rischio di
sviluppare successivamente adenocarcinoma erano proprio quelli con metaplasia
intestinale.

DISPLASIA
Significa letteralmente “crescita disordinata”, naturalmente alla base vi sono alterazioni molecolari. Prima
si parlava di displasia lieve, moderata e grave; oggi si parla di displasia di grado lieve e di grado severo
(soltanto quest’ultima può essere considerata una lesione pre-cancerosa). Abbiamo sempre 2 criteri per
valutare la displasia, ovvero il criterio morfologico (che valuta come sono le cellule) ed il criterio strutturale
(che valuta i rapporti che instaurano le cellule).

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La citologia (il criterio morfologico) valuta:
- Rapporto nucleo/citoplasma
- Dimensioni = ci può essere pleiomorfismo (forte variazione di grandezza del nucleo e delle cellule)
- Colore del nucleo
- Distribuzione della cromatina
- Presenza o assenza della cromatina
L’istologia (criterio strutturale) valuta:
- Allineamento
- Polarità delle cellule
- Presenza di giunzioni tipiche o meno

Tutte questa caratteristiche vanno diminuendo man mano che cresce il grado di displasia. In particolare,
se parliamo di epiteli piatti pluristratificati man mano che si innesca displasia e man mano che diventa di
grado più severo, il tasso di maturazione diminuisce.

Nello stato di displasia lieve vengono colpite le cellule più differenziate (quindi gli strati superficiali)
mentre le cellule basali vengono ancora risparmiate (è uno stato ancora reversibile); nello stato di displasia
severa invece vengono interessate anche le cellule basali (quindi la componente proliferativa) e si ha
pertanto un quadro più che grave che poi evolverà in neoplasia conclamata.
Un esempio tipico è dato dal tumore della cervice uterina in cui si assistono a tutti questi passaggi multi-step
(prima displasia degli strati differenziati superficiali e poi displasia degli strati basali), oggi grazie al PAP-
test si può fare diagnosi precoce.

NEOPLASIA
Proliferazione incontrollata senza un fine. Dal punto di vista anatomo-patologico delle neoplasie ci si
concentra principalmente su 3 aspetti:
- Diagnosi
- Istogenesi = cioè sapere da dove originano le neoplasie e verso cosa tendono
- Prognosi = Il comportamento biologico delle neoplasie, cioè valutare il rischio di progressione

Classificazione biologica dei tumori


- Benigni → quando si tratta di tumori ben differenziati (dal punto di vista istologico), non danno
metastasi (dal punto di vista biologico) e non sono invasivi.
- Maligni → i tumori sicuramente maligni sono quelli che danno metastasi; nel campione però non
si possono valutare le metastasi quindi si prenderanno in considerazioni altri parametri come
numero di strati e invasione dello stroma
- Borderline → tumori che danno recidive locali; hanno un minimo di invasività locale, non danno
metastasi ma comunque necessitano di follow-up.

TUMORE BENIGNO TUMORE MALIGNO


Pattern di crescita Espansiva, non degrada la Spesso (non sempre)
matrice e non infiltra infiltrante, per esempio nel
rene a volte non c’è
infiltrazione
Tipo di danno Da compressione Da infiltrazione
Tasso di crescita Lento Veloce
Grado di differenziazione Molto alto Variabile (in genere basso)
Metastasi Assenti Possono esserci metastasi

Un altro dato importante per la crescita del tumore è il rapporto con lo stroma; infatti, da una quindicina
d’anni, si è studiato il ruolo del microambiente ; prima gli studi sulle neoplasie erano fatti sulle linee
cellulari pure, perché il concetto era studiare la linee e avere il maggior numero di informazioni possibili
per capire come trattare la neoplasia oggi invece si è visto che la biologia della neoplasia non fa riferimento
solo alle cellule neoplastiche, ma anche alla loro interazione con lo stroma (quindi fattori, ligandi, loro
recettori, la degradazione della matrice), quindi lo studio diventa più in vivo (nel tessuto stesso). Per quanto
riguarda il microambiente possiamo prendere in considerazione: amplificazione di fattori di crescita, la

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neoangiogenesi tumorale o fenomeni di immunoescape (evasione delle cellule tumorale alla sorveglianza
immunologica).

Naturalmente alla base c’è un’alterazione genica che può interessare:


- Oncogeni → che amplificandosi innescano proliferazione cellulare
- Oncosoppressori → che se mutati finiscono di svolgere la loro funzione di bloccanti della
proliferazione incontrollata
- Geni riparatori del DNA → come i MMR

Un meccanismo classico tipicamente mutato è quello del p53, che ha il suo ruolo nell’innescare la
riparazione del DNA e i geni proapoptotici, per cui (a differenza di quello che succede per il p53 wild type)
la cellula non va ad apoptosi e quindi continua a proliferare. Quindi abbiamo fattori acquisiti (che sono la
maggior parte e che sono in relazione all’età, infatti il tasso di neoplasie aumenta proporzionalmente ad essa)
o fattori genetici (cioè alcune mutazioni che possono essere ereditarie).
Tutto questo, in fase successiva e con varie interferenze, alla fine porterà all’espressione di prodotti genici
alterati, perdita di prodotti regolatori di geni ed espressione di proteine codificate dai medesimi geni e
quindi ad un’espansione, che inizialmente è clonale e che noi definiamo neoplasia, ma che poi, sulla base di
ulteriori mutazioni, diventa una progressione tumorale su base clonale.
L’esempio classico di progressione tumorale è dato dal processo multi-step adenoma -carcinoma a livello
del colon-retto (carcinogenesi di Volgestein) .
Altro esempio può essere la leucemia linfatica cronica (normalmente indolente) che può evolvere in linfoma
a grandi cellule (forma maligna, la cosiddetta sindrome di Richter). Anche il mieloma ha una patogenesi a
step, si vanno accumulando alterazioni molecolari che portando da MGUS a SMM a MM.
Esempio contrario (una sorta di eccezione), cioè non di progressione verso la malignità ma verso la
“minore malignità” (quindi di maturazione), è il neuroblastoma, che partendo da precursori committed in
senso neurale può maturare.

ESAME MACROSCOPICO DI NEOPLASIE/TUMORI


Dal punto di vista anatomo-patologico analizziamo le seguente caratteristiche di una massa:
- Dimensioni
- Presenza di una capsula → che ha un significato di contenimento; è tipica di molti tumori benigni,
che, se non la possiedono poiché hanno margini espansivi, hanno pseudocapsule o un piano di
clivaggio, perché non infiltrando i tessuti la loro asportazione è agevole; ma può essere posseduta
anche dai tumori maligni, tipo il carcinoma follicolare della tiroide, la cui diagnosi differenziale
dall’adenoma si basa sulla capacità infiltrativa della capsula
- Margini e rapporti con i tessuti circostanti → che possono essere netti, irregolari, espansivi (come
nel carcinoma renale in cui, non essendoci infiltrazione, il criterio di malignità è dato dalla
dimensione: sotto i 3 cm benigno, sopra i 3 cm maligno), o infiltrativi, come nel carcinoma
polmonare
- Superficie esterna (liscia, omogenea)
- Aspetto → omogeneo (tipico della lesione benigna) o variegato (tipico della lesione maligna)
- Colore
- Consistenza → Masse benigne o tessuti normali hanno consistenza teso-elastica, fibro- elastica,
duro-elastica, ma la parola “elastica” è sempre presente. Nelle neoformazioni maligne i tessuti sono
o molli, encefaloidi e quasi necrotici o duro- lignei. Quella che fa la differenza è la possibile
reazione stromale (desmoplasia), che se presente conferisce consistenza duro-lignea. E’ questo
stroma che conferisce la consistenza particolare (in genere nei carcinomi della mammella); tramite
l’esame macroscopico si riesce ad identificare le zone sospette.
- Eventuale presenza di necrosi → sempre considerata in una grossa neoplasia un segno di malignità
indiretta, perché è causata da una carenza di ossigenazione e vascolarizzazione, dovuta ad un
aumento tale della massa rispetto al suo supporto vascolare
La macroscopia ci dà anche delle informazione prognostiche, soprattutto negli organi cavi che si studiano
con le fibre ottiche: è chiaro che se una massa tende a crescere in maniera polipoide può essere visibile
prima, rispetto ad una che invece tende a crescere con modalità infiltrante nello spessore della parete,
senza contare che le neoplasie vegetanti maligne sono in genere meglio differenziate mentre quando
abbiamo neoplasie meno differenziate a cellule disperse, a cellule singole, queste cellule prendono più

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facilmente la via dei vasi, infiltrano la parete e hanno maggiore facilità di infiltrazione; quindi anche la
macroscopia può dare variabili che vanno inserite in una valutazione prognostica generale.

Grading
Parametro puramente istologico che consente di determinare il grado di differenziazione della neoplasia
maligna; si basa sulla capacità del tumore di riproporre le strutture di riferimento che lo rendono più o meno
riconoscibile. Il più classico sistema di Grading consiste in G1, G2, G3 rispettivamente alto, moderato e
basso grado di differenziazione. Alto, medio e basso grado di differenziazione sono inversamente
proporzionali ad alto, medio e basso grado di malignità. A questi 3 gradi si deve aggiungere anche il grado
anaplastico, cioè cellule completamente indifferenziate che crescono singolarmente l’una dall’altra).
Abbiamo anche altri sistemi più particolari di Grading:

Sistema di classificazione di Gleason → E’ il grading che viene utilizzato nel caso di carcinoma alla
prostata. L’adenocarcinoma prostatico spesso si presenta con gradi diversi di differenziazione (cellule con
differenziazione diversa all’interno dello stesso tumore) e allora per valutare uno score che sia
biologicamente utile e che quindi possa dare in maniera valida un’informazione prognostica si è deciso che
vanno considerati i due pattern più rappresentati e i valori vanno sommati, siccome questo score è stato
diviso in 5 gradi all’inizio ci sarà sempre quello differenziatissimo, alla fine quello indifferenziato e 3
categorie intermedie.
Per esempio, a un tumore con predominante pattern 2 ed una componente minore di pattern 3 viene
assegnato un punteggio di [2+3] (score di Gleason = 5). Altro esempio: score di Gleason 5 dato da
[3+2], in questo caso il pattern più rappresentato è il 3 e non il 2.

Grading dei tumori del SNC → eccezionalmente comprende anche i tumori benigni. Qui il concetto non è
solo la differenziazione ma è anche il concetto della sede, quindi il tumore benigno può comunque
costituire una minaccia per il paziente.

Il valore prognostico del grading è discreto. E’ difficile che abbia un valore da solo ma è un concetto che
viene sempre espresso e preso in considerazione nella valutazione prognostica generale della neoplasia. Più
andiamo verso l’indifferenziazione, più difficile è il riconoscimento della neoplasia.
Quando voi sentite parlare di carcinoma sarcomatoide significa che avete un tumore epiteliale che però
cresce a cellule fusate che può esprimere la vimentina, cioè che ha la morfologia di un tessuto che non è
quello. Il carcinoma sarcomatoide e anche il sarcoma epitelioide, tumore mesenchimale ma che presenta
una morfologia quasi come le cellule epiteliali, sono neoplasie estremamente rare.

Staging (stadiazione)
È il dato fondamentale di una neoplasia perché ne riflette la diffusione nell’ambito dell’organismo. Il
sistema di stadiazione più diffuso è il TNM che si basa su 3 caratteristiche fondamentali:
 Dimensioni tumore primitivo (T)
 Interessamento dei linfonodi regionali (N)
 Metastasi a distanza (M)

La metastasi è un processo attivo perché presuppone:


 Degradazione matrice
 Degradazione tessuto
 Degradazione parete vascolare
 Disseminazione mediante i vasi
 Degradazione parete vascolare
 Impianto nel tessuto (homing) con una velocità di crescita X che a un certo punto si rivelerà su
base clinica.

Se parliamo di metastasi linfatiche, queste saranno per definizione metastasi ordinate è alla base del
concetto “sentinella”; mentre le metastasi per via ematogene sono più disordinate (random) e si verificano
negli organi molto vascolarizzati, fegato e polmoni in primis.

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SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Sono sindromi dovute alla presenza di un tumore ma che non è conseguenza dell’invasività locale o dello
sviluppo delle metastasi à in pratica il danno è dovuto alla capacità che il tumore acquisisce in modo
aberrante di produrre sostanze (ormoni) e quindi di dare danno anche a distanza (senza però essere presenti
metastasi né invasioni). Spesso sono dovute a tumori che originano dal sistema APUD. Le neoplasie
neuroendocrine sono ubiquitarie ma più spesso originano nel polmone (il microcitoma è la prima causa di
sindromi paraneoplastiche) e nel pancreas.
I tipi ormonali che vengono prodotti sono:
- ACTH (adrenocorticotropo) e PTH (paratormone) → i più frequente
- TSH, MSH, HGG (gonadotropina corionica), glucagone e GH → meno frequenti

FLOGOSI
La flogosi è una reazione del sistema immunitario, infatti le lesioni istologiche dei soggetti immunodepressi
in genere sono prive di flogosi. Tutte le malattie infettive hanno una patogenesi flogistica ma, ovviamente,
non tutte le patologie flogistiche hanno carattere infettivo.
Dal punto di vista anatomo-patologico non è di primaria importanza l’eziologia anche se questa ci può
aiutare anche dal punto di vista morfologico e per capire anche la patogenesi:
 La necrosi caseosa insieme alla flogosi granulomatosa sono lesioni patognomoniche
per la tubercolosi
 Le cellule civetta per il citomegalovirus.
 Corpi inclusi per infezioni virali, che possono dare danno sia per effetto citopatico
diretto sia per effetto citopatico indiretto.

Dal punto di vista patogenetico le infiammazioni possono essere specifiche (quindi dovute ad agenti ben
precisi come per esempio i microrganismi, quindi natura infettiva) oppure possono essere autoimmunitarie.
L’autoimmunità a volte può essere innescata anche per cross-reazione (mimetismo molecolare), come nel
caso della sclerosi multipla.

Ricordiamo che la flogosi può essere acuta e cronica (in realtà abbiamo anche la subacuta). Dal punto di
vista anatomo-patologico noi abbiamo delle differenze che si intravedono soprattutto nell’infiltrato cellulare:
INFIAMMAZIONE ACUTA INFIAMMAZIONE
CRONICA
Modificazioni Vasodilatazione e aumento della Alterazioni minime
vascolari permeabilità vascolare
Infiltrato Polimorfonucleati (neutrofili), Macrofagi (istiociti), Linfociti e
cellulare piastrine e mastociti Plasmacellule
Modificazioni Alterazioni minime Proliferazione cellulare e fibrosi
stromali

Ricordiamo che la flogosi cronica specifica, soprattutto quella granulomatosa, è dominata dagli istiociti che
amplificano la loro funzione fagica diventando cellule giganti multinucleate o cellule epitelioidi.
La flogosi subacuta è intermedia e rappresenta quella fase in cui la flogosi tenta di cominciare una fase
riparativa del tessuto danneggiato tramite il tessuto di granulazione formato da cellule della flogosi, da
fibroblasti e da neoangiogenesi riparativa (non neoplastica).

Chiaramente la flogosi cronica può riacutizzarsi e diventare flogosi attiva, questo dimostra che ci sono altre
possibilità al di là di questo schema basilare.

FLOGOSI ACUTA
La flogosi acuta ha le seguenti caratteristiche:
- Rubor (rossore) = dovuto all’iniziale vasodilatazione
- Calor = incrmento del flusso ematico
- Tumor (rigonfiamento) = dovuto all’aumento della permeabilità vascolare e all’accumulo di
cellule. Ciò provoca la formazione di trasudato o essudato e quindi edema. In realtà solitamente
quando siamo di fronte ad una risposta infiammataria si forma quasi immediatamente l’essudato.

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- Dolor = dovuto ai mediatori dell’infiammazione
- Functio lesa = limitazione meccanica dovuta al dolore e alla penetrazione

FLOGOSI CRONICA
Caratterizzata da infezioni persistenti, in cui lo stimolo è continuo oppure può essere prolungata da fattori
ambientali. Il citotipo predominante è mononucleato (macrofagi, linfociti e plasmacellule). Nei vari organi il
meccanismo di base è lo stesso ma variano le conseguenze (come si poteva vedere dalla tabella inziale,
mentre nell’infiammazione acuta sono maggiori i cambiamenti vasali, nell’infiammazione cronica invece
sono maggiori le modificazioni stromali persistenti): nel pancreas, ad esempio, ciò che fa la differenza non
sono tanto i meccanismi di flogosi o la causa che scatena la flogosi, piuttosto il problema si ha nel momento
in cui si distrugge un acino pancreatico e vengono liberati ed attivati tutti quegli enzimi (elicasi, elastasi...)
che andranno a complicare il quadro di danno pancreatico associandosi al danno dato dalla flogosi.

La riparazione è sempre cicatriziale, mediata dal tessuto di granulazione. La riparazione porterà a fibrosi e
sclerosi:
- Fibrosi →riparazione connettivale di un tessuto che diventerà abbastanza compatto
- Sclerosi → dopo molto tempo rispetto alla fibrosi, il tessuto si indurisce ed è particolarmente
abbondante e quindi sempre meno cellulato e sempre più ricco di matrice.

FLOGOSI GRANULOMATOSA → Il prototipo è la flogosi da corpo estraneo: ovunque c’è corpo


estraneo troverete il granuloma (in realtà possiamo avere anche flogosi granulomatose immunologiche
non da corpo estraneo).
Nel momento in cui c’è un corpo estraneo l’ organismo reagisce mettendo in moto i presupposti flogistici
per cercare di isolarlo. Il citotipo predominante è rappresentato dai macrofagi (nella loro espressione
ematologica di cellule epitelioidi o di cellula multinucleata) per la loro capacità di fagocitare. L’esempio
più banale di flogosi da corpo estraneo è il granuloma da spina di riccio. Abbiamo poi la tubercolosi,
pneumoconiosi, sarcoidosi. Una buona parte di queste patologie sono su base professionale (inalazione di
silicio, asbesto) e dunque sono causate da stimoli cronici (in questo caso ambientale, occupazionale) che
evocano una flogosi cronica al fine di circoscrivere i corpi estranei.

FLOGOSI NECROTIZZANTE → Il prototipo è la Necrosi fibrinoide. Nel momento in cui la flogosi


determina distruzione e quindi necrosi, la riparazione deve essere più importante e non si avrà mai la
restitutio ad integrum. La necrosi fibrinoide le riscontriamo, ad esempio, nell’ipertensione maligna, laddove
il danno del vaso non è quello dell’ipertensione essenziale, che è una progressiva ialinosi (cioè sostituzione
da parte del tessuto connettivo della quota elastica e muscolare del vaso con perdita della compliance delle
pareti e rigidità), ma è la distruzione attiva della parete. In questo caso è chiaro che la riparazione
cicatriziale restringerà il lume e creerà una situazione molto più grave. Anche nell’ulcera peptica ritroviamo
una zona di essudato affiancata all’ area di necrosi fibrinoide con la distruzione della muscolaris mucosae.
La differenza fondamentale tra Erosione ed Ulcera è proprio questa: l’erosione è molto più superficiale e
ripara con restitutio, l’ulcera supera la muscolaris mucosae e si ripara tramite cicatrizzazione.

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FLOGOSI

Risposta vascolare
cellulare

ESSUDAZIONE E
FLOGOSI ACUTA

STIMOLO RISOLTO STIMOLO NON


RISOLTO

ASSENZA DI NECROSI NECROSI CELLULARE

RISOLUZIONE ORGANIZZAZIONE STROMA INTATTO STROMA DISTRUTTO


DELL’ESSUDATO DELL’ESSUDATO

RESTITUTIO AD CICATRICE RIGENERAZIONE E CICATRICE


INTEGRUM REST. AD INTEGRUM

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