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Riassunto " La personalità e i

suoi disturbi" Lingiardi


Gazzillo
Psicologia Clinica
Università degli Studi di Napoli Federico II
113 pag.

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LA PERSONALITÀ E I SUOI DISTURBI
Valutazione clinica e diagnosi al servizio del trattamento

di
Vittorio Lingiardi
Francesco Gazzillo

– RIASSUNTO –

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Parte Prima
LA PERSONALITÀ

Capitolo I
CHE COS’È LA PERSONALITÀ?
(Lingiardi, Gazzillo)

Personalità deriva dall’etrusco ϕersu e dal latino persona, ad indicare la maschera indossata dagli attori
che, interpretando i loro personaggi in grandi anfiteatri, parlavano da una piccola apertura a imbuto
attraverso (per-) la quale potevano diffondere meglio il suono (-sona) della propria voce. Dunque, la
personalità sarebbe un’amplificazione delle caratteristiche individuali del personaggio affinché esse
possano arrivare al pubblico. La maschera è l’interfaccia tra ciò che appare all’esterno e l’interiorità – la
“voce” – dell’individuo. Col tempo il concetto di personalità ha iniziato a rappresentare l’individuo nella
sua totalità, con tutte le sue caratteristiche.
Oggi il termine personalità indica una modalità strutturata di motivazioni, pensieri, affetti e
comportamenti che caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un individuo e che risulta da
fattori temperamentali, dello sviluppo e dell’esperienza sociale e culturale. Come leggiamo nel Manuale
diagnostico psicodinamico (PDM), “la personalità è ciò che si è, non ciò che si ha. Di certo comprende
più di quanto si possa vedere esaminando il solo comportamento di una persona”. Il termine personalità
ha sfumature di significato diverse a seconda del registro del linguaggio in cui viene utilizzato; “nessun
concetto viene impiegato con significati tanto diversi e variabili come quello di personalità o carattere”
(Jaspers). Allport ha contato più di 50 definizioni diverse.
Costituzione, temperamento, disposizione, tratto, carattere e tipo non sono concetti univoci, ma
costrutti che possono assumere significati diversi in funzione di teorie e modelli specifici. Attualmente la
personalità viene studiata anche in relazione alla sua plasticità di fronte agli eventi esterni specifici, al
modo in cui l’individuo li affronta, alle diverse fasi del ciclo di vita e alle esperienze relazionali. Durante i
primi anni di vita le modalità di “funzionamento” del bambino per entrare in contatto con l’ambiente,
manifestare i propri bisogni o esprimere gli affetti, sono piuttosto imprevedibili e mutevoli; col passare
del tempo tali modalità diventano sempre più specifiche e stabili sotto l’influenza di:
Sviluppo psicobiologico Contesto psicoaffettivo Ambiente socioculturale
La personalità quindi non è una miscela casuale di pensieri, sentimenti, comportamenti e stili percettivi,
ma una trama enigmatica internamente organizzata. Essa può essere vista come: l’organizzazione
dinamica dei sintomi psicofisici che determinano l’adattamento del soggetto all’ambiente (Allport); la
somma degli schemi di comportamento effettivi o potenziali dell’organismo (Eysenck); il risultato dei
comportamenti che il bambino sviluppa durante i primi 6 anni in risposta alle sfide della vita (Millon).
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nell’International Classification of Diseases (ICD-10)
afferma che:

Nel termine personalità è inclusa una varietà di condizioni clinicamente significative e di pattern di
comportamento che tendono a essere persistenti, e che sono l’espressione dello stile di vita dell’individuo e
del suo modo di relazionarsi a sé e agli altri. Alcune di queste condizioni o pattern di comportamento
emergono in fasi precoci dello sviluppo dell’individuo, come risultato sia di fattori costituzionali sia
dell’esperienza sociale, mentre altre sono acquisite successivamente nel corso della vita.

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) dell’American Psychiatric Association
(APA) definisce i tratti della personalità come:

Pattern costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si
manifestano in un ampio spettro di contest sociali e personali. Soltanto quando i tratti di personalità sono
rigidi e disadattivi e causano una significativa compromissione funzionale o un disagio soggettivo, denotano
disturbi di personalità.

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Il Manuale diagnostico psicodinamico (PDM) aggiunge qualcosa alle definizioni sopra riportate:

Definiamo la “personalità” come un insieme di pattern relativamente stabili di pensare, sentire, comportarsi
e mettersi in relazione con gli altri. In questo contesto, con il termine “pensare” non intendiamo solo i
sistemi di credenze e il modo in cui attribuiamo significato a noi stessi e agli altri, ma anche i valori morali e
gli ideali. Ognuno di noi ha un insieme di assunti personali per mezzo dei quali cerca di comprendere la
propria esperienza, un insieme di valori e modi caratteristici di perseguire ciò a cui attribuisce importanza,
un repertorio di emozioni familiari e modalità tipiche di gestirle, e alcuni pattern caratteristici di
comportamento, specialmente nelle relazioni personali. Alcuni di questi processi sono consci e altri inconsci
e automatici (o, per usare il linguaggio delle neuroscienze cognitive, impliciti).

Mentre il temperamento fa riferimento a caratteristiche presenti fin dalla nascita, i tratti della
personalità sono considerati una miscela di temperamento ed esperienza. i tratti si organizzano in modi
più o meno costanti e formano tipo o stili di personalità.
L’esistenza di diversi approcci teorici e clinici mostra le diverse possibilità di lettura della personalità, che
possono peraltro essere integrate o messe in dialogo.

L’assunto di base di una concezione dimensionale è che vi sia una relazione continua tra stili e disturbi di
personalità, dove i disturbi rappresentano l’estremo di un continuum, in cui i tratti sono distorti ed
esagerati. I disturbi di personalità possono anche essere considerati come costruzioni categoriali; allora
in base alla diagnosi un soggetto potrà essere collocato al di qua o al di là di soglie definite da specifici
criteri: adattamento, livello subclinico, disturbo, grave disturbo.

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Capitolo II
PERSONALITÀ, CARATTERE, TEMPERAMENTO
(Lingiardi, Gazzillo)

Già in epoca prescientifica la personalità è stato oggetto di studio.


La prima descrizione sistematica del carattere umano viene da Teofrasto di Lesbo (372-287 a.C.), che
parla di una “forza direttiva” in cui risaltano solo le componenti negative.

I caratteri umani secondo Teofrasto


Il Dissimulatore Quello senza scrupoli Il Lamentoso Il Vigliacco
L’Adulatore Lo Spilorcio Il Diffidente Il Tiranno
Il Chiacchierone Il Volgare Il Sudicione Chi non accetta di
Il Rustico L’Inopportuno Lo Spiacevole invecchiare
Il Compiacente Lo Zelante Il Meschino Il Maldicente
Lo Sfrontato Lo Stupido Il Gretto L’Amico dei furfanti
Il Garrulo Il Maleducato L’Arrogante L’Avaro
Il Pettegolo Il Superstizioso Il Superbo

Più legata alla riflessione filosofica sul rapporto uomo-natura è la teoria umorale di Ippocrate di Kos
(460-377 a.C.), secondo il quale la predominanza di uno dei 4 umore corporei (sangue, flegma, bile
gialla, bile nera) dà origine alle varia malattie e ai diversi tipi di temperamento: sanguigno, flemmatico,
collerico, melanconico. Galeno (129-200 d.C.) parla di spiriti vitali (localizzati nei vasi sanguigni) e spiriti
animali o psichici (da cui dipende il funzionamento nervoso) e descrive 9 tipi di temperamento. Il
modello ippocratico-galenico degli umori corporei influenzerà profondamente la cultura del
Rinascimento, secondo la quale gli umore del corpo conferiscono all’individuo un “habitus” che può
essere equilibrato (persona sana) o squilibrato (persona malata, folle o genio).
Secondo la fisiognomica alcune caratteristiche fisiche ed estetiche assumono un significato caratteriale.
Si cercava di “indovinare” il carattere di un uomo confrontandone le caratteristiche fisiche con certi tipi
di animali di cui si supponeva nota la natura morale. Secondo la frenologia di Spurzheim (1776-1832) e
Gall (1758-128), per esempio, per conoscere a fondo una persona bastava disporre di un’accurata
topografia del suo cranio. Fisiognomia, frenologia, teoria della degenerazione e scuola degli alienisti
introducono ipotesi che alimentano l’idea che sia possibile individuare nel criminale caratteristiche
fisiche e mentali specifiche. Nell’epoca del positivismo con Lombroso (1835-1909) vengono ipotizzate
relazioni tra carattere delinquenziale, degenerazione morale e caratteristiche fisiche e fisiognomiche. In
seguito la psicologia scientifica ha ampiamente confutato l’esistenza di correlazioni tra misurazioni
fisiognomiche e caratteristiche psicologiche.
L’astrologia, tramandata dalla cultura araba, ha conosciuto una grande diffusione in Occidente. Ciò che
la psicologia considera interessante dell’astrologia è il tentativo di organizzare la personalità attraverso
tratti stabili e distintivi. L’incontro tra astrologia e teorie degli umori portò ad attribuire Giove alla
costituzione sanguigna (tipi gioviali), Saturno a quella melanconica (tipi saturnini), la Luna o venere alla
costituzione flemmatica (tipi lunatici o venerei), Marte a quella collerica (tipi marziali).
Lo studio sistematico della personalità è stato affrontato dalla tradizione psicologico-empirica e dalla
tradizione medico-psichiatrica.
Tra la fine dell’Ottocento e i primi del Novecento sono state gettate le basi dello studio scientifico della
psicologia della personalità.
La psicologia sperimentale associazionista di Wundt (1832-1920) mira a cogliere gli elementi
fondamentali e la struttura “generale” dell’esperienza psichica in accordo con i principi che regolano
l’attività conoscitiva delle scienze naturali. La psicologia empirica di Brentano (1838-1917) sposta
l’attenzione sulla complessità dei processi individuali. Il funzionalismo di James (1842-1910) individua
nella psicologia la scienza dei fenomeni mentali; l’individuo è un’unità somato-psichica la cui vita
mentale è collocata in una posizione intermedia tra interno e esterno (unitarietà, continuità, totalità
dello psichico); la personalità è un sistema in continua trasformazione e mette in risalto l’aspetto
soggettivo dell’esperienza, distinguendo tra sé materiale, sé sociale e sé spirituale.

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La tassonomia temperamentale di Heymans (1857-1930) e Wiersma (1858-1940) identifica sulla base di
studi empirici 3 criteri fondamentali per la valutazione del carattere (livello di attività, sentimentalismo,
suscettibilità alla stimolazione interna/esterna), dalla cui combinazione emergono 8 tipi psicologici.
McDougall (1971-1938) descrive 8 “umori” in base alla combinazione di 3 dimensioni fondamentali:
Intensità Persistenza Affettività
(forza e urgenza) (verso l’interno o l’esterno) (suscettibilità emozionale)
Gli studi di Janet (1859-1947) anticipano le teorie dinamiche. La funzione integratrice della personalità
dipende dalla forza psicologica (quantità di energia disponibile per le diverse funzioni) e dalla tensione
psicologica (grado di integrazione delle diverse funzioni mentali). La “coscienza seconda” e la “coscienza
normale” sono due istanze della personalità che possono agire simultaneamente o alternativamente;
quando una delle due si “autonomizza”, la personalità si destruttura e perde di coesione.
Con Kraepelin (1956-1926) l’interessa scientifico si rivolge alla sintomatologia. Dall’osservazione di
migliaia di casi, Kraepelin tre il materiale per un sistema di classificazione alla base delle moderna
nosografia psichiatrica; la malattia mentale inizia ad essere intesa come una serie di disturbi clinici
differenziabili e diagnosticabili.
Le categorie jaspersiane dello “spiegare” e del “comprendere” illustrano in modo insuperato il diverso
approccio allo studio del mondo delle cose e a quello delle esperienze mentali. Secondo Jaspers (1883-
1969) non va ricercata una spiegazione causale dei fenomeni mentali, ma solo attraverso la
comprensione è possibile indagare il disturbo psichico. Psicopatologia generale non fornisce solo una
tassonomia dei fenomeni psichici “abnormi”, ma una riflessione sugli strumenti per la comprensione
della mente dell’altro basata sulle esperienze soggettive del paziente. I concetti di personalità abnormi e
psicopatiche e di reazioni abnormi utilizzati da Schneider (1887-1967) in Psicopatologia clinica sono
ancora presenti nell’ICD-10.
A differenza di Kraepelin, Bleuler (1957-1959) propone una visione organico-dinamica della malattia
mentale che prevede la possibilità di “capire” il significato dei sintomi. È a partire dai lavori di Kraepelin,
Jaspers, Schneider e Bleuler che si è sviluppata la moderna classificazione delle malattie mentali.
L’idea di misurare l’intelligenza – e l’utilizzo di test mentali – si collega a una serie di cambiamenti
avvenuti alla fine del XIX secolo: la nascita della psicologia scientifica che persegue la possibilità di
misurare le caratteristiche dei processi mentali; la teoria di Darwin che evidenzia il ruolo delle differenze
individuali nell’evoluzione della specie.
Il concetto di carattere – dal greco kharássein (incidere, tratteggiare) e kharaktér (caratteri tipografici) –
fa etimologicamente riferimento alle caratteristiche distintive di un individuo, al suo “marchio”. Bollas
(1992) accosta il concetto di personalità a quello di “impronta digitale”, intendendo il modo in cui
l’individuo dà forma al proprio mondo, ai propri progetti e alla propria esistenza.
L’espressione “corazza caratteriale” di Reich (1897-1957) si riferisce alle strutture difensive costruite per
resistere agli insulti dell’esistenza e gestire le proprie pulsioni. Tale “corazza” finisce per ostacolare i
processi di cambiamento e autoconoscenza. Il carattere, secondo Reich, si sviluppa dal conflitto
esistente fra desideri pulsionali e realtà esterna, ma si trasforma in un’armatura più o meno rigida, a
seconda delle soluzioni date al conflitto. Quando il carattere si trasforma da apparato di protezione in
corazza si ha una “limitazione della mobilità psichica di tutta la personalità”. La corazza caratteriale è la
base dei sintomi delle nevrosi, per questo Reich prende in considerazione le vicissitudini evolutive,
dinamiche, economiche e topiche di vari tipi caratteriali e fornisce suggerimenti su come affrontare
l’analisi di ciascuno: ossessivo, isterico, passivo-femminile, pulsionale, fallico-narcisistico…
La bioenergetica di Lowen (1910, 2008) vede l’esperienza di un’analisi psicologica mediata da un lavoro
sul corpo. Il concetto di carattere – “modo tipico in cui l’individuo tratta la propria ricerca del piacere
(1983) – è posto al centro dell’indagine psicologica in quanto riflesso dell’equilibrio psichico e della
salute dell’individuo. ciò che va compreso nella struttura caratteriale è l’interazione tra l’Io e il corpo.
Il termine carattere, caro a Freud e ai primi psicoanalisti, oggi conosce minor diffusione, sostituito
dall’uso del termine personalità, trasversale rispetto alle varie scuole di pensiero.

Parallelismo tra alcune concezioni psicodinamiche storiche del carattere e i disturbi della personalità
Tipi di carattere Disturbi della personalità
Orale (Abraham, Freud) Dipendente

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Anale (Abraham, Freud Ossessivo-compulsivo
Fallico-narcisistico (Reich) Narcisistico
Narcisistico (Freud) Narcisistico
Impulsivo (Reich) Antisociale
Fobico (Fenichel) Evitante
Masochistico (Reich) Autofrustrante/Masochistico
Isterico (Wittels) Isterico/Istrionico
Erotico (Freud) Isterico/Istrionico
Paranoide (Ferenczi) Paranoide

Il concetto di temperamento sottende l’influenza della costituzione sulla personalità. L’idea di


temperamento ha origine nel pensiero classico di Ippocrate e Galeno, i quali fanno riferimento ai
seguenti aspetti della personalità: livello di attività, intensità e rapidità della risposta alla stimolazione,
sensibilità, eccitabilità, responsività. La nozione di temperamento è stata riproposta in vari contesti e da
diversi autori; su di essa è costruito uno strumento di valutazione della personalità, il Temperament and
Character Inventory (TCI).
Per Strelau (1983, 2008) il temperamento coincide con una serie di caratteristiche stabili e determinate
biologicamente. Mentre il temperamento è il risultato dell’evoluzione biologica, la personalità è il
prodotto delle condizioni socioculturali costruita sulla base di relazioni significative. I due costrutti sono
indipendenti ma non opposti.
Buss e Plomin (1984) definiscono il temperamento come un insieme di tratti relativamente stabili
ereditati e presenti fin dalla nascita. Gli autori hanno individuato 3 fattori EAS:
1. Emotività: tendenza a entrare facilmente in un elevato stato di arousal (eccitazione
generalizzata); legata al nevroticismo.
2. Attività: forza e rapidità dei movimenti; legata al livello di attivazione ottimale dell’organismo;
3. Socievolezza: tendenza a stare bene con gli altri e a considerare gratificanti le interazioni sociali;
legata all’estroversione.
Thomas e Chess (1977) considerano il temperamento un attributo psicologico che media l’interazione
individuo-ambiente secondo un rapporto di reciproca influenza. Analizzando centinaia di bambini dalla
nascita all’adolescenza, hanno quantificato alcune dimensioni comportamentali (livello di attività,
ritmicità, adattabilità, risposta di avvicinamento, intensità della reazione, soglia di responsività, qualità
dello stato d’animo, grado e durata dell’attenzione, distraibilità,) e sono emerse 3 tipologie di
temperamento associabili a 3 tipologie di bambini: “facili”, “difficile” e “lenti a scaldarsi”.
Nelle interazioni tra il bambino e il suo principale caregiver avvengono esperienza che “modellano il
potenziale genetico del bambino agendo come regolatori (o disregolatori) psicobiologici di ormoni che
influenzano direttamente la trascrizione genica. Attraverso questi meccanismi, processi
psiconeuroendocrini che si verificano durante periodi critici precoci danno origine a effetti permanenti a
livello genomico, che influiscono sullo sviluppo dei circuiti cerebrali” (Schore, 1997). “Nello sviluppo del
cervello del bambino il mondo sociale rappresenta la fonte principale delle esperienze che influenzano
l’espressione genetica […]; in questo modo, cambiamenti indotti a livello della trascrizione delle
informazioni genetiche provocano modifiche strutturali delle cellule nervose e plasmano la mente
relazionale (Siegel, 1999). Dunque le esperienze precoci plasmano la struttura e le funzioni del cervello
influenzando la modalità con cui i geni vengono espressi. Per LeDoux (2002) la plasticità delle
connessioni sinaptiche nel cervello costituisce la base per l’apprendimento e la memoria e forma il
senso di continuità dell’identità personale.
Identità è un termine di estesissimo impiego, ma di difficile definizione. Può essere riferito a un singolo
individuo, ma anche a un gruppo, a un popolo, a una nazione, addirittura a un concetto. Secondo
Erikson (1910-1986) l’identità (Ego-identity) va intesa come senso del proprio essere continuo come
unità distinguibile da tutte le altre e stabile nel tempo. La formazione dell’identità va di pari passo con la
costruzione di una rappresentazione nucleare di sé durante i primi anni di vita; da questo dipende la
capacità dell’individuo di percepirsi coeso nello spazio, di cogliere la propria continuità nel tempo, di
sentirsi autore delle proprie azioni (agency) e “sede” delle proprie emozioni. Secondo Erikson il tema
centrale della vita di ciascuno è la ricerca dell’identità. Erikson ricostruisce lo sviluppo umano attraverso

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8 tappe fondamentali, ognuna delle quali è caratterizzata da un dilemma – crisi – che l’individuo deve
risolvere; ogni fallimento nella risoluzione del conflitto si ripercuote sullo sviluppo successivo. In
condizioni patologiche gravi, il senso dell’identità si incrina fino a rompersi, con la conseguente
frammentazione dell’esperienza della propria integrità psichica, della percezione del proprio corpo e del
rapporto con la realtà esterna.

Gli otto stadi dello sviluppo psicosociale secondo Erikson


Stadio psicosociale Età Esiti positivi Esiti negativi
Fiducia di base 0-2 anni Sentimenti di bontà interiore, fiducia Senso di cattiveria, sfiducia in se
vs Sfiducia in se stessi e negli altri, ottimismo stessi e negli altri, pessimismo
Autonomia vs 2-4 anni Esercizio della volontà, Rigidità, eccessiva coscienziosità,
Vergogna e dubbio autocontrollo, capacità di fare scelte dubbio, vergogna e imbarazzo
Iniziativa vs 4-5 anni Piacere per la realizzazione delle Senso di colpa per gli obiettivi
Senso di colpa azioni, attività, gestione degli scopi stabiliti e le azioni intraprese
Competenza 5-12 anni Capacità di impegnarsi in un lavoro Senso di inadeguatezza e inferiorità,
vs Inferiorità produttivo, orgoglio per il prodotto incapacità di portare a termine un
finito lavoro
Identità vs Adolescenza Fiducia nell’identità e continuità Disagio nei ruoli, assenza di ideali,
Confusione interiore, progetti lavorativi senso di artificiosità
Intimità vs Giovane età Reciprocità, condivisione dei Evitamento dell’intimità, relazioni
Isolamento adulta pensieri, del lavoro, dei sentimenti superficiali
Generatività Età adulta Capacità di immergersi nel lavoro e Mancanza di interesse per il lavoro,
vs Stagnazione nei rapporti impoverimento dei rapporti
Integrità dell’Io Età anziana Senso di ordine e di significato, Angoscia della morte, amarezza per
vs Disperazione soddisfazione di sé e dei propri la vita trascorsa, rimpianti, rimorsi
risultati

Definizioni
Personalità
Modalità strutturata di pensiero, sentimento e comportamento che caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di
vita di un soggetto e che risulta da fattori temperamentali, dello sviluppo e dell’esperienza sociale e culturale. Pur
conservando significativi elementi di stabilità e continuità, la personalità non è fissa e immutabile e si evolve nel
corso della vita. Lo studio della personalità richiede un’attenzione sia agli aspetti nomotetici (caratteristiche,
disposizioni, modi di agire comuni a diversi individui) sia a quelli idiografici (specifica combinazione di tratti,
atteggiamenti e comportamenti che distingue una persona dalle altre.
Carattere
Insieme di caratteristiche distintive di un individuo. Termine di uso comune per molti aspetti sovrapponibile a
quello di personalità, era ampiamente utilizzato dalla psicoanalisi delle origini in riferimento alla teoria dello
sviluppo psicosessuale (carattere orale, anale, fallico, genitale).
Temperamento
Componente costituzionale della personali: disposizioni stabili, ereditarie e presenti fin dalla nascita.
Tratto/i
Modi di percepire, pensare e rapportarsi all’ambiente e a se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di
contesti sociali e personali e che si dimostrano stabili nel tempo. Il concetto di “tratto” varia in base al contesto
teorico; la caratteristica più condivisa è la sua stabilità. I più recenti indirizzi cognitivo-interazionisti hanno
eliminato dal concetto di tratto ogni traccia essenzialistica, per intenderlo piuttosto come variabile moderatrice e
in costruzione che media la relazione della personalità con l’ambiente. Alcuni tratti sono transculturali.
Tipo/i
Complesso di caratteristiche psicologiche e comportamentali in grado di descrivere e “identificare” gruppi di
soggetti. Il “tipo” è definito da Jung come “il modello caratteristico di un atteggiamento generale che ricorre in
molte forme individuali.
Stile/i
La configurazione più o meno stabile che deriva dai diversi tratti di personalità di un certo individuo. Shapiro li
descrive come “una matrice di tratti o sintomi specifici”, che sono “presumibilmente lenti a cambiare, e […]
garantiscono non solo la coerenza dell’individuo, ma anche la sua relativa stabilità per lunghi periodi di tempo”.

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Capitolo III
PERSONALITÀ, PSICOPATOLOGIA E NEUROSCIENZE
(Mundo)

Il Sistema Nervoso Centrale (SNC) è dotato di potenzialità plastiche. La “neuropsicoanalisi” è un


paradigma che cerca di coniugare neurobiologia e psicoanalisi, due modelli teorici apparentemente
distanti. Oggi sappiamo che il programma neurobiologico geneticamente determinato (“natura”, nature)
e le esperienze di vita (“cultura”, nurture) dell’individuo agiscono entrambi a livello cerebrale,
modificando il funzionamento delle sinapsi e consentendo di allacciare nuovi collegamenti tra cellule o
di interrompere collegamenti formati in precedenza. Nelle diverse fasi della vita il numero di neuroni e
la quantità/qualità delle loro connessioni si modifica continuamente sulla base di esigenze intrinseche al
SNC e di esperienze acquisite. Sul concetto di plasticità cerebrale si basa la possibilità dell’individuo di
cambiare e diventare non solo quello che era geneticamente predisposto a essere, ma qualcosa di
ancora più unico e specifico, che deriva dalla complessa interazione tra patrimonio genetico ed
esperienze relazionali e di vita, con i loro specifici stili di attaccamento. La teoria polivagale di Porges
(2001) collega l’evoluzione del sistema nervoso autonomo all’esperienza affettiva, all’espressione delle
emozioni, alla mimica del viso, alla comunicazione vocale e all’affettivo comportamento sociale.
Gli stili di attaccamento possono influenzare gli schemi di funzionamento neurale. La capacità della
figura di attaccamento di rispondere adeguatamente alle richieste del bambino determina lo sviluppo
plastico della corteccia pre-frontale, che sembra essere alla base della successiva capacità adulta di
autoregolare gli affetti e gli stati eccitatori interni. La teoria della “regolazione degli affetti” di Schore
(2003) sostiene che la regolazione interattiva del cervello destro è il processo fondamentale dello
sviluppo psicobiologico. Una madre sufficientemente buona riesce a modulare gli stati eccitatori del
neonato attraverso un’opera di “mediazione” che si esplicita nel riuscire a calmare il bambino durante
gli stati di attivazione simpatica (troppo amplificata) e nello stimolare la risposta eccitatoria nel caso di
un’attivazione parasimpatica (troppo prolungata). Il complesso ventro-vagale è definito da Porges come
“sistema d’ingaggio sociale” ed è presente già dalla nascita. Questa visione dell’individuo in continuo
divenire porta con sé una nuova considerazione dei meccanismi patogenetici delle diverse condizioni
psicopatologiche e dei disturbi di personalità, che prevede un’integrazione della visione “biologica” e di
quella “psicologica”, una sinergia dei diversi fattori che contribuiscono allo sviluppo e alla modificazione
della personalità, dei comportamenti e delle qualità affettive e di funzionamento psicologico.
Pankseep (2012) ha elaborato un affascinante modello dei sistemi affettivo-motivazionali primari. Egli
ipotizza l’esistenza di 7 grandi sistemi indipendenti ma interagenti che regolano le emozioni e le
motivazioni di base degli esseri umani e di numerose specie animali, ognuno dei quali è localizzato in
aree corticali e subcorticali del SNC ed è connesso a specifici neurotrasmettitori, neuropeptidi e ormoni:
1. Ricerca/aspettativa (seeking): attivato dalla dopamina; localizzato nell’area tegmentale
ventrale, nel fascio mediale del proencefalo, nell’ipotalamo laterale, nel nucleo accumbens e
nella corteccia pre-frontale mediale.
2. Rabbia (rage): attivato da testosterone, sostanza P, norepinefrina, glutammato, acetilcolina e
ossido nitrico; localizzato nell’area mediale dell’amigdala, nella stria terminale, nell’ipotalamo
mediale e in alcune aree del grigio periacqueduttale.
3. Paura (fear): attivato dalla serotonina; localizzato nelle zone centrali dell’amigdala,
nell’ipotalamo anteriore e mediale e nelle aree dorsali del grigio periacqueduttale.
4. Piacere sessuale (lustful): attivato da ossitocina, testosterone ed estrogeni; localizzato nel
nucleo interstiziale dell’ipotalamo anteriore; alla base della differenziazione anatomica e
cerebrale dei generi.
5. Cura (care): attivato da ossitocina, testosterone ed estrogeni; localizzato nel nucleo interstiziale
dell’ipotalamo anteriore; alla base dei comportamenti di accudimento.
6. Lutto/panico (panic/grief): attivato dagli oppioidi; localizzato nel giro del cingolo anteriore, nel
talamo dorso-mediale, nel grigio periacqueduttale e nel cervelletto; alla base delle emozioni e
dei comportamenti di attaccamento.
7. Gioco (play): attivato dagli oppioidi; localizzato nei nuclei reticolari del talamo.

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Questi processi primari negli uomini e negli animali sarebbero plasmati, nel corso dell’esperienza, dai
processi secondari riconducibili all’apprendimento – soprattutto per condizionamento – e negli umani
anche dai processi terziari connessi all’elaborazione cognitiva corticale degli stimoli, delle emozioni e dei
comportamenti. Infine, anche il senso di un Sé nucleare, comune agli animali e agli esseri umani,
sarebbe una funzione dell’attivazione di aree subcorticali mediali, direttamente coinvolte nei processi
emotivi di base.

3.1 IL PATRIMONIO STORICO E NEUROBIOLOGICO DELL’INDIVIDUO:


RISCHIO DI AMMALARSI E INTERAZIONE GENE-AMBIENTE

Tecniche e metodi di indagine neuroscientifica


Tecnica Metodo e funzione
Elettroencefalografia (EEG) Misura l’attività elettrica sulla superficie cerebrale attraverso il cuoio
capelluto e ha una risoluzione relativamente elevata.
Imaging cerebrale Consente di visualizzare la struttura del cervello in 3 dimensioni. Le
metodiche di imaging funzionale consentono di visualizzare l’attività delle
diverse aree cerebrali utilizzando l’analisi del flusso sanguigno o il consumo
di ossigeno, oltre all’attività di sostanze chimiche specifiche. Es: tomografia
a emissione di positroni (PET) e risonanza magnetica funzionale (fRMN).
Genetica molecolare Permette di analizzare la connessione tra un gene a un tratto (o
comportamento), misurando la struttura e la funzione dei geni o di un gene
specifico a livello dello sviluppo e dell’attività cerebrali.
Tecniche molecolari quantitative Consentono di analizzare la quantità di sostanze psicoattive (ormoni e
neurotrasmettitori)
Stimolazione o manipolazione Permette di determinare la presenza di determinate sostanze a livello di
farmacologica neurotrasmettitori e il funzionamento di alcuni sistemi recettoriali e di
valutarne gli effetti sul comportamento.

Lo sviluppo dei metodi di indagine nel campo delle neuroscienze ha reso possibile stabilire che esistono
caratteristiche neurobiologiche di predisposizione o di protezione, solo in parte geneticamente
determinate. Gli eventi ambientali sono in grado di regolare l’espressione dei geni ereditati e lo sviluppo
del SNC e possono determinare il fatto che l’individuo sviluppi o meno la psicopatologia agendo come
fattori di rischio o protettivi.
In tutti i disturbi “complessi” la patogenesi coinvolge fattori genetici e ambientali che interagiscono tra
loro in maniera articolata e fanno sì che il disturbo non venga trasmesso seguendo le regole della
trasmissione classica mendeliana. Affinché il tratto maladattivo, il sintomo o il disturbo si esprimano
nell’individuo, devono essere presenti più geni predisponenti e più fattori ambientali negativi, e deve
verificarsi un particolare modello d’interazione gene-ambiente. Ad esempio, nella schizofrenia almeno
una componente eziopatogenetica del disturbo è geneticamente determinata (predisposizione
maggiore in parenti di soggetti schizofrenici), ma più fattori ambientali ne determinano lo sviluppo.
L’ambiente modifica la possibilità di espressione del materiale genetico, così come il patrimonio
genetico si mostra all’ambiente come qualcosa di plastico, variabile e non definibile né controllabile a
priori. Per esempio, la serotonina è uno dei neurotrasmettitori implicati nella patogenesi di diversi
disturbi; il gene che codifica per un recettore del sistema serotoninergico – il trasportatore della
serotonina – esiste nella variante lunga (l) e nella variante corta (s), che corrispondono rispettivamente
a una maggiore e minore espressione del genere e quindi a una maggiore o minore quantità di recettore
presente sui neuroni che producono serotonina. La presenza di 1-2 copie della variante s del gene per il
trasportatore della serotonina comporterebbe una maggiore sensibilità dell’individuo a sviluppare
episodi di depressione maggiore in seguito a eventi di vita stressanti. Ciò dimostra come gli eventi
ambientali siano necessari, sebbene non sufficienti, a promuovere lo sviluppo della psicopatologia in
individui geneticamente predisposti.
Per molte patologie psichiatriche e della personalità esistono geni di suscettibilità e geni protettivi. Gli
esempi più evidenti si riferiscono alle basi genetiche delle psicosi maggiori, che coinvolgono varianti dei
geni del sistema delle monoamine, del sistema del glutammato, o varianti di geni che codificano per

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proteine implicate nelle complesse fasi del neurosviluppo. Quanto ai disturbi di personalità, i dati più
rilevanti non si riferiscono alle categorie diagnostiche ma alle diverse dimensioni della personalità:
l’evitamento del danno è la dimensione più studiata, associata a particolari varianti dei geni del
trasportatore della serotonina e della catecol-O-metil-transferasi.
Nonostante le evidenze della multifattorialità dei disturbi, ci sono ancora posizioni molto differenti che
portano a differenti possibilità di osservazione, classificazione e studio. Ad esempio, il National Institute
for Mental Health (NIMH) ha deciso di finanziare solamente gli studi che valutano l’aspetto biologico e
neuroscientifico delle diverse dimensioni di personalità e dei disturbi psichici al fine di costruire fenotipi
validi e affidabili delle diverse sindromi – research domain criteria (RDoC). Lo scopo è quello di creare
una tassonomia alternativa al DSM che sia in grado di fornire un quadro biologicamente fondato per la
comprensione dei disturbi mentali. Per contro, la British Psychological Association ha deliberato che i
disturbi della personalità sono fenomeni psicosociali da osservare, trattare e, ove possibile, prevenire.
Sia per le sindromi psichiatriche sia per i disturbi di personalità esistono correlati neurobiologici
identificati tramite tecniche di neuroimaging; nel caso della schizofrenia, per esempio, sono state
riscontrate anomalie strutturali e funzionali nelle diverse aree del cervello (riduzione del volume del
lobo temporale, attivazione frontale a seguito di prove cognitive).
I fattori ambientali possono modificare le connessioni sinaptiche e la plasticità neurale attraverso
meccanismi di apprendimento e memoria; gli stimoli provenienti dall’ambiente esterno possono lasciare
una traccia nella rete neurale. Le connessioni dai neuroni subiscono dei cambiamenti che dipendono
dall’effetto degli eventi ambientali sulla fase di trascrizione e traduzione genica: il cervello è un organo
estremamente dinamico e in relazione permanente con l’ambiente. Gli stimoli ambientali che
modificano l’espressione genica sono: esperienza traumatiche, esperienza di attaccamento, esperienze
di apprendimento e memoria.

3.2 IMPLICAZIONI DELLE NEUROSCIENZE PER LA DIAGNOSI PSICOLOGICA E PER IL TRATTAMENTO


La diagnosi dei disturbi psichiatrici e di personalità è stata per anni formulata sulla base della rivelazione,
tramite interviste clinico-diagnostiche e test psicologici, di sintomi o tratti presenti nell’individuo e
classificati in categorie. Il vantaggio è quello di rendere omogeneo il linguaggio e permettere una
migliore comunicazione tra clinici e ricercatori di formazioni diverse. D’altro canto, il DSM e l’ICD
presentano molti limiti: comorbidità tra più diagnosi nei casi di condizioni psicopatologiche complicate e
poco chiare; non considerare l’eterogeneità delle diverse categorie diagnostiche, cioè che gli individui
che condividono la stessa diagnosi hanno spesso differenti caratteristiche cliniche e di funzionamento.
Per superare tali limiti, una strategia potrebbe essere utilizzare sistemi più sofisticati di assessment
diagnostico oppure ricorrere a una valutazione integrata psicologica, clinica e neuroscientifica.
Con i disturbi dell’umore, per esempio, conoscere di quale forma del gene per il trasportatore della
serotonina il paziente sia portatore, oppure quale alterazione presenti a livello cerebrale, ci permette di
valutare parte dei rischi che il soggetto ha di sviluppare la patologia nel caso di eventi stressanti, di
particolari stili di attaccamento, di contemporanea presenza di tratti maladattivi della personalità;
inoltre è possibile agire su alcuni fattori ambientali e sulla plasticità cerebrale.
Nei casi in cui la diagnosi clinica non è chiara, una valutazione mediante tecniche di neuroimaging
potrebbe aiutare ad affrontare i dubbi diagnostici e indicare strategie terapeutiche più adeguate.
L’esempio più chiaro di quanto le neuroscienze possano contribuire a una diagnosi più precisa e
consapevole è quello delle psicopatologie post-traumatiche. Il modello del trauma che ci aiuta a capire
come gli eventi ambientali possano modificare le strutture e le funzioni cerebrali. Nei soggetti
traumatizzati si producono modificazioni della struttura e della funzione di diverse aree cerebrali,
principalmente a carico dell’ippocampo, deputato allo storage delle memorie. L’ippocampo, insieme alla
corteccia pre-frontale, all’amigdala e ai nuclei paraventricolari dell’ipotalamo forma il circuito che si
attiva in risposta allo stress, il quale porta al rilascio “a cascata” di ormoni che determinano le classiche
reazioni di allarme. L’elevata densità recettoriale che caratterizza l’ippocampo promuove un circolo
vizioso di vulnerabilità degli ormoni. Questa ipersensibilizzazione verso gli eventi stressanti (traumatici o
“micro-traumatici”) è tipica nel disturbo post-traumatico da stress: le memorie traumatiche sono
eccessivamente immaginifiche, spesso non vengono riconosciute come memorie reali, compaiono senza

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rievocazione volontaria e mancano del sentimento d’identità tipico delle memorie semantiche. I sintomi
clinici che seguono gli eventi traumatici vanno dalla sintomatologia classica del disturbo post-traumatico
da stress a sintomi somatici, fenomeni dispercettivi complessi, alterazioni del tono dell’umore, sintomi
dissociativi. È proprio la variabilità della sintomatologia legata al trauma che complica la ricostruzione
dell’evento traumatico che la diagnosi descrittiva con i sistemi nosografici a disposizione può risultare
inadeguata. In questi casi, una valutazione del soggetto con gli strumenti delle neuroscienze può
indirizzare il clinico alla validazione della diagnosi, alla formulazione del piano di trattamento, alla
costruzione del setting terapeutico. Riguardo al setting, le conseguenze cliniche che una scorretta
valutazione del paziente traumatizzato può avere sull’esito del trattamento psicoterapeutico e sulle
possibilità di drop-out; nel corso della psicoterapia il terapeuta deve prestare particolare attenzione alla
possibilità che si verifichino delle forti reazioni di sensibilizzazione a stimoli “sottosoglia”, modulando gli
interventi e i parametri del setting. L’intervento del terapeuta nell’incontro con il paziente traumatizzato
ha un effetto neurobiologico e psicologico non solo sul paziente, ma anche su di sé.

3.3 VANTAGGI DELLA SINERGIA TRA NEUROSCIENZE E PSICOLOGIA E SFIDE PER LA RICERCA FUTURA
I vantaggi di un atteggiamento clinico che implichi al sinergia tra neuroscienze e psicologia cono:
- Comprensione del malessere del paziente;
- Possibilità di effettuare diagnosi più consapevoli e più precise;
- Disegnare programmi di trattamento individualizzati e accuratamente monitorabili nel tempo.
Alcune patologie psichiatriche hanno un decorso progressivo che induce, nel tempo, modificazioni
strutturali e funzionali nelle diverse aree del cervello, il che può limitare significativamente la plasticità
del SNC. Nel caso della schizofrenia, ad esempio, maggiore è la durata del disturbo, maggiore è la
perdita di sostanza grigia della corteccia pre-frontale e del giro temporale superiore; un’indagine di
neuroimaging è utile a valutare se e quanto l’intervento psicologico o riabilitativo debba essere
integrato con quello farmacologico.
La prima sfida futura per la clinica riguarda la possibilità di valutare l’esito degli interventi psicologici
dinamicamente orientati sulle strutture e sul funzionamento delle diverse aree cerebrali. Le difficoltà di
realizzazione dipendono dalla presenza di numerose variabili ambientali e soggettive che interferiscono
con l’intervento, dall’utilizzo di strumenti di valutazione che considerino l’aspetto soggettivo della
psicopatologica di pazienti con la stessa diagnosi, dalla considerazione di follow-up a lungo termine, dai
costi della valutazione degli esiti delle tecniche di neuroimaging.

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La seconda sfida futura per la clinica riguarda la configurazione del setting delle psicoterapie. Le
modificazioni del setting possono avere implicazioni di ordine neurobiologico sia sul paziente che sul
terapeuta veicolate dall’attivazione di alcune aree del cervello a seconda del contenuto emotivo e dal
contributo dei neuroni specchi (empatia). Assumere l’atteggiamento di “osservatore distaccato” o
partecipare attivamente al processo emotivo durante la seduta, la scelta di un setting vis à vis o di un
setting con lettino corrispondono a variazioni delle modificazioni dell’attività cerebrale che vanno
considerate nella costruzione del progetto terapeutico e modulate nel corso della terapia.
Le neuroscienze non validano tanto l’efficacia della “terapia della parola”, piuttosto costruiscono
modelli “oggettivabili” e comunicabili di dimensioni soggettive e intersoggettive della mente.

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Capitolo IV
PRINCIPALI TEORIE E MODELLI DELLA PERSONALITÀ E DELLA RELAZIONALITÀ
(Gazzillo, Lingiardi, Ruggiero, Sassaroli)

4.1 TEORIE TIPOLOGICHE


Le teorie tipologiche – somatiche, funzionali e psicologiche – rispondono all’esigenza di classificare le
persone sulla base di alcuni elementi stabili di facile individuazione. Lo scopo è di limitare la molteplicità
delle strutture di personalità a un ristretto numero di categorie, che però spesso assumono la
connotazione di stereotipo.
Secondo la tradizione delle tipologie somatiche, inaugurata da Ippocrate, l’elemento decisivo ai fini di
una classificazione risiede nella costruzione morfo-fisiologica.
La psichiatria costituzionale di Kretschmer (1888-1964) individua 4 tipi:
1. Tipo astenico (longilineo)  patologia schizofrenica
2. Tipo atletico  patologia epilettica
3. Tipo picnico (brevilineo)  patologia maniaco-depressiva
4. Tipo displasico
Sheldon (1899-1977), partendo dall’idea di una relazione diretta tra morfologia e condotta, ipotizza che
la personalità di un individuo sia determinata dalla combinazione di varie componenti:
- Endomorfiche (organi viscerali)  carattere viscerotonico gioviale e rilassato
- Mesomorfiche (scheletro e muscoli)  carattere somatotonico energico, ambizioso e aggressivo
- Ectomorfiche (SN e epidermide)  carattere cerebrotonico riservato, inibito e sensibile
Secondo Sheldon è determinante anche il ruolo dell’ambiente la struttura di personalità: una persona
mette in atto quei comportamenti che l’ambiente si aspetta a partire dalla sua costituzione fisica.
Le teorie tipologiche basate sulla funzionalità dei sistemi neurovegetativo ed endocrino sono costituite
dalle tipologie funzionali. Il fondatore di questo approccio è Pavlov (1849-1936), il quale ha cercato di
spiegare la diversa suscettibilità al condizionamento attraverso lo studio sistematico delle differenze
individuali. Ha isolato 3 tipi principali: eccitabile, equilibrato e inibito.
Un caso a parte è la psicologia analitica di Jung (1875-1961) che, nonostante ricorra a un modello della
tipologia psicologica, è una teoria generale di impianto psicodinamico. In Tipi psicologici (1921), Jung
costruisce un modello integrato del funzionamento della personalità identificando la polarità
“estroversione-introversione, dalla quale emergono due tipi generali su “base inconscia e instintuale”
contrassegnata da antecedenti biologici:
Tipo estroverso Tipo introverso
Orientamento verso l’esterno, facilità a Orientamento verso l’interno (complessi,
instaurare relazioni interpersonali, cordialità e fantasie e oggetti interni), atteggiamento
disponibilità, scarsa propensione alla riflessione. autoriflessivo.
“si comporta positivamente verso l’oggetto. Egli “si comporta in modo astrattivo: il suo intento
ne riconosce l’importanza tanto da orientare fondamentale è di sottrarre costantemente la
costantemente la sua impostazione soggettiva libido all’oggetto, come se dovesse prevenire la
verso l’oggetto e in relazione a esso”. preponderanza di quest’ultimo”.
Funzioni psicologiche superiori. Funzioni psicologiche inferiori.
Anche le funzioni psicologiche sono presentate in forma bipolare: asse “sensazione-intuizione” e asse
“pensiero-sentimento”. Il tipo psicologico secondo Jung è il risultato della combinazione tra le quattro
funzioni, l’orientamento e la disposizione generale estroverso/introverso. La tipologia junghiana non
intende ridurre la complessità delle differenze individuali, ma si propone di contribuire con una griglia
interpretativa alla comprensione delle dinamiche affettive e relazionali sottese alla personalità di
ciascun individuo.

4.2 TEORIE DEI TRATTI, DEI FATTORI E DELLE DIMENSIONI DELLA PERSONALITÀ
Le classificazioni diagnostiche dei disturbi di personalità sono state profondamente influenzata dalla
“teoria dei tratti”, improntata a una visione empirica della personalità e a una sua rappresentazione

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attraverso un “profilo psicologico”. Alla base della teoria vi sono metodi statistici di analisi dei fattori e
dei cluster, che calcolano le interrelazioni tra gruppi di variabili (tratti, comportamenti, sintomi). Una
volta identificati i fattori costitutivi della personalità, essi vengono raggruppati in combinazioni ordinate
che corrispondono a varie descrizioni della personalità. L’indagine descrittiva e la convinzione di una
struttura latente di tratti renderebbe ragione delle diversi manifestazioni psicologiche degli individui.
L’orientamento nomotetico si riferisce all’universalità dei tratti e ne prevede la generalizzabilità,
rispondendo alle esigenze classificatorie della ricerca di base. L’orientamento idiografico riguarda lo
studio dei tratti della personalità del singolo caso, ponendo l’accento sulla complessità individuale.
“L’individuo è un’organizzazione internamente coerente e unica di processi organici e mentali; ma
proprio perché è unica mette in imbarazzo la scienza, che essendo una disciplina nomotetica si occupa
soltanto di leggi vaste, preferibilmente universali. L’individualità non può esser studiata dalla scienza,
ma solo dalla storia, dall’arte o dalla biografia, i cui metodi non sono nomotetici, ma idiografici” (Allport,
1897-1967). La personalità secondo Allport è un’“organizzazione dinamica” in relazione con l’ambiente
sociale e influenzata da fattori psicologici e biologici. Il tratto è una dimensione stabile dell’individuo che
permette una certa coerenza di condotta; a differenza dei “tratti secondari”, i “tratti cardinali” sono
quelli essenziali alla costituzione del “Proprio”. Il “Proprio” costituisce la vera identità dell’individuo,
svolge le funzioni che altri modelli teorici attribuiscono all’Io o al Sé, è funzionale all’adattamento ed è
l’espressione della propria realizzazione personale. Secondo il principio dell’“autonomia funzionale”, un
comportamento originariamente motivato da un bisogno può divenire per se stesso uno scopo. Allport
ritiene che il comportamento umano non sia completamente determinato dagli eventi del passato
personale, ma sia strettamente legato all’hic et nunc, in una dimensione di progettualità. Per
comprendere il presente di un individuo, le sue intenzioni sarebbero quindi più importanti della sua
storia personale o biologica.
Murray (1893-1988) introduce il termine personologia: disciplina che studia la complessità del caso
individuale, irriducibile a semplici schematismi. Murray rivolge maggior attenzione all’analisi del
contesto, infatti nozioni fondamentali della sua teoria sono quelle di campo e di pressione ambientale.
Egli considera il concetto di personalità un’astrazione formulata dal clinico e si oppone all’ipotesi che
possa essere qualcosa di direttamente osservabile: “la storia della personalità è la personalità”. La
dottrina di Murray sposa le idee freudiane delle istanze psichiche (Es, Io, Super-io). Anche l’analisi
motivazione è rilevanza, infatti l’autore stila un’articolata tassonomia dei bisogni:
- viscerogeni vs psicogeni (organici primari vs organici specifici)
- manifesti vs latenti (consapevoli ed espressi vs inibiti o rimossi)
- focali vs diffusi (limitati a una ristretta classe di oggetti vs generali e pervasivi)
- alfa vs beta (aspetti oggettivi di un dato ambiente vs interpretazioni individuali di un aspetto)
Il Thema è per Murray l’insieme di comportamenti che risultano dall’interazione tra bisogni e pressioni
ambientali. La teoria bisogni/pressioni è alla base del Test di Appercezione Tematica (TAT).
Lo sviluppo dell’analisi fattoriale ha consentito di ancorare le teorie dei tratti a indicatori obiettivi e con
fondamenti quantitativi.
Cattell (1905-1998) si serve dell’analisi fattoriale per isolare un numero elevato di tratti e identificarne
l’incidenza sui punteggi ottenute attraverso un ampio ventaglio di valutazioni. Tale approccio mira ad
indentificare il fattore che accomuna un determinato numero di tratti attraverso la verifica delle loro
correlazioni statistiche. Cattell distingue tra tratti superficiali (identificabili anche solo con un’attenta
osservazione dell’individuo) e tratti originari (isolabili solo attraverso tecniche di comparazione e analisi
fattoriale, indicatori di base della “struttura mentale”). Per l’autore la personalità corrisponde a “ciò che
permette di predire quello che una persona farà in una data situazione”. Tramite il questionario per la
misurazione dei tratti 16Pf (Personality Factors) di Cattel è possibile isolare 16 dimensioni, tratti bipolari
che danno origine a 7 fattori di secondo ordine: creativo-convenzionale; indipendente-dipendente;
insensibile-sensibili; nevrotico-stabile; leader-gregario.
A Guildford (1897-1987) si devono la teoria multifattoriale della “struttura dell’intelletto” (SOI) e gli
studi sulla creatività. L’inventario della personalità Guilford-Zimmerman Temperament Survey (GZTS)
misura 10 tratti determinati in modo fattoriale. Guildford considera la personalità come una struttura
gerarchica di tratti e distingue varie categorie: tratti fisiologici, morfologici e temperamentali; bisogni;
interessi; atteggiamenti; attitudini.

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Downloaded by: 3175522 (carolina.spazzoli@gmail.com)
Eysenck (1916-1997) è il fattorialista che più si è adoperato per costruire un modello globale della
personalità in grado di offrire una collocazione anche alle componenti biogenetiche. In base alla “teoria
dell’apprendimento”, ogni comportamento nevrotico sarebbe da considerare come una reazione
condizionata di paura, un comportamento appreso a causa di una “debolezza costituzionale” – in netto
contrasto con la teoria psicoanalitica, che interpreta il disturbo nevrotico come esito di un conflitto
inconscio. Ciò che contraddistingue il modello di Eysenck è il ristretto numero di dimensioni a
fondamento del suo sistema: introversione-estroversione e stabilità-instabilità (nevroticismo); trasferite
su un sistema orgtogonale danno origine a un modello sovrapponibile ai temperamenti ippocratiani e ad
alcune categorie diagnostiche. A questi due “super-tratti” nel 1975 ha aggiunto anche lo psicoticismo. In
sintesi, il modello è centrato su 3 grandi fattori dimensionali della personalità, ciascuno correlato a
specifiche attività neurochimiche cerebrali:
 Estroversione (E)  socievolezza, vivacità, impulsività, attività, eccitabilità vs riservatezza, scarsa
ricerca di emozioni, riflessività, tendenza al pessimismo
 Nevroticismo (N)  variabilità del tono dell’umore, predisposizione all’ansia, stabilità emotiva
 Psicoticismo (P)  impulsività, aggressività, autonomia, ricerca di sensazioni, insensibilità
L’Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) comprende le seguenti scale, che presentano differenze
legate al sesso e all’età:
- Scala E: continuum dell’asse introversione-estroversione
- Scala N: dimensione di instabilità emotiva
- Scala P: dimensione di asocialità o disadattamento sociale (psicopatia)
- Scala L: di controllo
Per Eysenck lo studio della personalità coincide con lo studio del temperamento e dell’intelligenza, a cui
attribuisce una solida base genetica. Di recente, sottolinea che le dimensioni della personalità E, N e P
rappresentano una predisposizione individuale, mentre le categorie diagnostiche psichiatriche
costituiscono l’effettiva patologia.

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Cloninger (n. 1944) propone a metà degli anni ’80 un metodo sistematico di descrizione e classificazione
della personalità nelle sue forme sane e patologiche; si tratta di un modello tridimensionale:
 Ricerca di novità (NS, novelty seeking): modalità di interazione con l’ambiente caratterizzata
dall’intenso eccitamento derivante dalla continua ricerca di stimolazioni; legata alla dopamina.
 Evitamento del danno (HA, harm avoidance): modalità comportamentale tendente a evitare
qualsiasi situazione – pericolosa – da cui possa derivare una punizione o una frustrazione;
legata alla serotonina;
 Dipendenza dalla ricompensa (RD, reward dependence): tendenza a rispondere prontamente ai
segnali di approvazione sociale; legata alla noradrenalina.

Modello tridimensionale di Cloninger


Sistema Principale Stimolo Risposta Dimensione di
cerebrale neuromodulazione efficace comportamentale personalità
Sistema Dopaminergica Novità Esplorazione Ricerca di novità
attivatore Potenziale ricompensa Approccio
Rottura della monotonia Evitamento attivo
Sistema Serotoninergica Condizionamenti punitivi Evitamento passivo Evitamento del
inibitore o frustranti o interruzione danno
Sistema Noradrenergica Condizionamenti di Mantenimento o Dipendenza dalla
modulatore ricompensa o resistenza ricompensa
interruzione di punizioni all’interruzione

Cloninger ha poi trasformato il modello in uno schema a 7 dimensioni che include sia il temperamento
(4 dimensioni) che il carattere (3 dimensioni). Ne deriva il Temperament and Character Inventory (TCI).
Alle dimensioni del temperamento precedentemente descritte, aggiunge la persistenza (P, persistence),
riferita ad aspetti di tenacia e perseveranza. Il temperamento è ereditabile, si manifesta precocemente e
influenza la memoria percettiva e la formazione delle abitudini. Le dimensioni del carattere invece
maturano in età adulta e influenzano il funzionamento personale e sociale e la concezione di sé:
1. Autodirezionalità (self-directedness)  concezione di sé come individuo autonomo
2. Cooperatività (cooperativeness)  concezione di sé come parte dell’umanità
3. Autotrascendenza (self-transcendence)  concezione di sé come parte di un sistema universale
Secondo Cloninger il confine tra tratti di personalità disadattivi e disturbi di personalità è molto sottile.
La combinazione delle 3 dimensioni di base (NS, HA, RD) da origine a 8 tipi di personalità.

Gli otto tipi di personalità secondo Cloninger


Dimensioni di personalità Personalità corrispondenti
Ricerca della Evitamento del Dipendenza dalla
novità (NS) danno (HA) ricompensa (RD)
Alta Bassa Bassa Antisociale
Alta Bassa Alta Istrionico
Alta Alta Alta Passivo-Aggressivo
Alta Alta Bassa Schizoide (Esplosivo)
Bassa Bassa Alta Ciclotimico
Bassa Alta Alta Passivo-Dipendente, Evitante
Bassa Alta Bassa Ossessivo-Compulsivo
Bassa Bassa Bassa Schizoide (Imperturbabile)

Dagli anni ’70 Zuckerman (n. 1928) parla di sensation seeking (ricerca di sensazioni) come del “bisogno
di varie, nuove e complesse sensazioni ed esperienze e perciò la propensione ad assumere rischi fisici e
sociali al solo fine di tale esperienza. Il costrutto di “ricerca di sensazioni” può essere ridotto a 5 fattori:
1. Nevroticismo-ansia
2. Attività
3. Socialità
4. Ricerca impulsiva di sensazioni
5. Aggressività-ostilità

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Un altro approccio empirico alla personalità trae ispirazione dalla prospettiva interpersonale. A partire
da Sullivan (1892-1949) – per il quale “la personalità è l’insieme ricorrente di situazioni interpersonali
che caratterizzano la vita di un individuo” – c’è un comune accordo nel considerare la personalità in
termini di ricorrenti tendenze interpersonali che plasmano stili di comportamento, pensiero e affetti. Si
possono sviluppare effetti a catena maladattivi tra percezioni interpersonali, comportamenti e reazioni
psicosociali. I modelli interpersonali circomplessi sono caratterizzati da un ordinamento circolare delle
variabili rispetto ai fattori che ne rappresentano gli assi.
Wiggins (1931-2006) distingue i tratti interpersonali da altri tipi di tratti e individua un circolo delimitato
da due assi principali: attività-passività (o potere o agency) e movimento verso gli altri-via dagli altri (o
amore-odio o communion). Le strategie motivazionali di agency (ricerca di potere-dominio) e
communion (ricerca di intimità-solidarietà-vicinanza) forniscono le coordinate per comprendere il
comportamento interpersonale. Wiggins individua 8 combinazioni delle due dimensioni principali,
corrispondenti ad altrettante caratteristiche interpersonali. I modelli circomplessi presuppongono che in
ciascuna personalità sia possibile individuare delle tendenze centrali che hanno un peso maggiore delle
altre; il problema è il numero troppo basso di dimensioni considerate. Se usiamo l’orologio come
riferimento per il confronto diagnostico, la personalità compulsiva si trova alle 12:00, l’istrionica alle
3:00, la dipendente alle 4:30, la passiva-aggressiva alle 6:00…

La Benjamin (n. 1944) ha messo a punto la Structural Analysis of Social Behaviour (SABS), un modello
descrittivo del comportamento interpersonale; il presupposto è che gran parte del disagio psichico
origina dalle relazioni. I pattern di personalità sono frutto dell’interazione tra temperamento ed
esperienze relazionali, in particolare quelle con le figure genitoriali. Questo modello è basato su un set
di circomplessi interpersonali e intrapsichici interrelati; ogni “superficie” (Altro, Sé e Introietto) è definita
da assi ortogonali che rappresentano due dimensioni:

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Affiliazione Interdipendenza
(amore-odio) (libertà-controllo per Altro e Introietto) (autonomia-sottomissione per Sé)
Tramite queste 3 superfici il modello descrive i modi di agire relazioni, a livello sia interpersonale sia
intrapsichico. La Benjamin aggiunge alle descrizioni dei disturbi di personalità del DSM vari aspetti di
altre discipline psicologiche e “offre una teoria verificabile e confutabile per capire […] come i disturbi di
personalità […] siano influenzati dalle esperienze di apprendimento […] e dal contesto sociale”.
La sintesi tra approccio fattorialistico e approccio lessicale si trova nel modello Big Five, che rappresenta
la personalità attraverso l’individuazione di 5 dimensioni. Gli esponenti più significativi sono Costa,
McCrae e Widiger. L’elenco dei 4 fattori alla base del Five Factor Model (FFM) forma l’acronimo OCEAN:
1. Apertura all’esperienza (openness to experience)  fantasia, originalità, creatività, curiosità
intellettuale…
2. Coscienziosità (coscientiousness)  senso del dovere, autodisciplina, ordine, organizzazione,
scrupolosità, perseveranza, ponderatezza…
3. Estroversione (extraversion)  attività, assertività, ricerca di stimoli e sensazioni, ricerca della
compagnia, calore nelle relazioni interpersonali…
4. Gradevolezza (agreableness)  fiducia negli altri, altruismo, schiettezza, scarsa aggressività,
empatia… / egoismo, astiosità, indifferenza…
5. Nevroticismo (neuroticism)  ansia, insicurezza, instabilità, vulnerabilità emotiva… / stabilità,
sicurezza, calma…
La definizione dei Big Five si è servita dell’approccio lessicale – le categorie descrittive sono mutuate dal
linguaggio comune – e dall’approccio strutturale – i tratti sono definiti attraverso l’analisi fattoriale di
questionari di personalità e la riflessione teorica sui principi ispiratori dei vari modelli di personalità.
Costa e McCrae (1985) hanno prodotto un questionario per la misurazione dei 5 fattori, il NEO-PI
(Neuroticism, Extroversion, Openness to Experience-Personality Inventory), dal quale è stata ricavata la
Structured Interview for the FFM of Personality.
Il Big Five Questionnaire (BFQ) di Caprara (1993) è un questionario italiano per misurare i Big Five:
Energia, Amicalità, Coscienziosità, Stabilità emotiva, Apertura mentale. A ciascun fattore corrispondono
due sottodimensioni. Le sue applicazioni riguardano sia la clinica che la selezione del personale.
Millon (1928-2014) ritiene che un modello scientifico debba prevedere: una teoria esplicativa coerente;
una nosologia basata sulla teoria; degli strumenti di valutazione del modello empiricamente fondati;
delle modalità di intervento basata sui dati acquisiti. Egli ipotizza che la struttura di ogni singola
personalità dipenda dall’equilibrio tra le 3 polarità proposte da Freud:
attività/passività sé/oggetto piacere/dispiacere
Millon prevede 14 pattern di personalità patologica: schizoide, evitante, depressiva, dipendente,
istrionica, narcisistica, antisociale, aggressiva (sadica), compulsiva, passivo-aggressiva (negativistica),
autofrustrante, schizotipica, borderline, paranoide. Le ultime tre configurazioni sono le più gravi perché
rappresentano forme altamente disintegrate della personalità “normale”. L’autore costruisce il suo
modello evoluzionistico ricorrendo a elementi psicoanalitici e descrittivi, sottolineando come normalità e
patologia sono dimensioni da collocare lungo un continuum; per discriminare tra normalità e patologia
gli elementi di riferimento sono:
1. la rigidità nell’adattarsi alle richieste ambientali;
2. la tendenza a perpetuare gli stessi atteggiamenti fino alla creazione di circoli viziosi;
3. la scarsa stabilità di fronte a condizioni stressanti.
Millon distingue tra:
pattern di personalità disturbi sintomatici reazioni comportamentali
dotati di autonomia interna complicazioni delle strategie risposte dirette ed esplicite a
all’individuo, pervasivi, stabili intrapersonali, indipendenti un limitato numero di
dalla dimensione presente situazioni ambientali
Secondo Millon, l’assessment psicologico è fondamentale per qualunque intervento terapeutico, perciò
ha elaborato numerose scale e questionari per valutare la personalità. Il più noto è il self-report Millon
Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III), di cui esiste anche una versione per adolescenti.

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4.3 TEORIE PSICODINAMICHE
La diagnosi dei disturbi di personalità è influenzata soprattutto dalle teorie dei tratti, mentre le
formulazioni di derivazione psicodinamica hanno profondamente influenzato la clinica.

Principali modelli psicodinamici della personalità


Modello strutturale freudiano
Freud, Psicologi dell’Io e loro successori (Hartmann, Rapaport, E. Kris, Anna Freud, Sandler, Spitz, Mahler,
Erikson, Arlow, Brenner, A. Kris)
La fenomenologia psichica è concepita come risultante dall’equilibrio dinamico tra la spinta delle pulsioni libidiche
e aggressive, l’influenza della realtà, gli interessi e le funzioni dell’Io, gli ideali e i valori morali, le angosce
fondamentali. Alcuni autori hanno privilegiato l’approccio metapsicologico, altri si sono maggiormente dedicati
agli aspetti clinici della psicoanalisi e allo studio dell’età evolutiva. Nel contesto culturale nordamericano, gli
psicologi dell’Io hanno sviluppato in particolare la nozione di adattamento e lo studio delle funzioni dell’Io e del
loro sviluppo.
Modello kleiniano-bioniano
Klein, Segal, Rosenfeld, Bion, Meltzer, Ogden, Steiner, Britton, Ferro
Un’assoluta centralità è attribuita alle particolari configurazioni fantasmatiche in cui si organizzano pulsioni,
angosce, difese e rappresentazioni di sé e dell’oggetto durante il primo anno di vita, ritenendo che le radici dello
sviluppo del pensare sano e di quello patologico siano da rinvenirsi all’interno della posizione schizoparanoide e
della posizione depressiva. Gli analisti di questo orientamento si sono interessati soprattutto alle vicissitudini
dell’aggressività, del desiderio di conoscere, delle fantasie inconsce, e dei meccanismi di difesa primitivi.
Approccio interpersonale statunitense
Fromm, Sullivan, Horney, Thompson, Levenson, Fromm-Reichmann
In posizione critica rispetto all’approccio freudiano, le scuola interpersonale dà particolare importanza alle
influenze esercitate sulla personalità dai fattori sociali, culturali, economici e alle interazioni personali reali e
osservabili, in particolare nel qui e ora.
Scuola relazionale britannica e suoi sviluppi
Fairbairn, Guntrip, Balint, Winnicott, Gaddini, Khan, Coltart, Bollas
L’ipotesi è che una spinta alla relazione oggettuale – non ulteriormente riducibile e coesistente o sostitutiva della
spinta pulsionale – sia una motivazione primaria del comportamento e, presente sin dai primi mesi di vita, giochi
un ruolo centrale nel costituirsi della personalità, influenzandone le manifestazioni precoci.
La posizione di Bollas è frutto di una sintesi e di un’elaborazione personale dei contributi di Freud, Winnicott e
Bion, risentendo altresì di eco lacaniane. Tra i concetti più interessanti ci sono quelli di idioma, conosciuto non
pensato, disseminazioni inconsce, pulsione del destino.
Scuola postfreudiana francese
Bouvet, Green, Laplanche, Pontalis, Lebovici, Chasseguet-Smirgel, McDougall
Quello freudiano resta il paradigma portante, ma in molti casi viene arricchito da integrazioni di derivazione
kleiniana e winnicottiana. Rilevante è l’attenzione dedicata al concetto di “raffigurabilità” psichica delle dinamiche
interne. È nota l’avversione della scuola psicoanalitica francese per la ricerca empirica in psicoanalisi.
Psicologia del Sé
Kohut, Goldberg, Wolf, Ornstein
Nata nel contesto della psicologia dell’Io, da cui poi si differenzia fortemente, la psicologia del Sé teorizza
l’esistenza di un Sé concepito quale centro di azione indipendente, coeso e armonico nello spazio e nel tempo, e
dotato di un senso di vitalità. Questo Sé è costituito da un polo delle ambizioni e da uno degli ideali, connessi da
“un arco di tensione” costituito da capacità e talenti. Il Sé è altresì dotato di un “programma nucleare” la cui
realizzazione creativa determina gioia. Particolari esperienze – oggetto-Sé (speculare, idealizzato, gemellare),
frustrazione ottimale, interiorizzazione trasmutante – consentono il costituirsi e il rafforzarsi dell’armonia, della
coesione, della forza e della vitalità del Sé.
Attaccamento e suoi sviluppi
Bowlby, Main, Ainsworth, Lyons-Ruth, Fonagy, Target
Secondo questo approccio, di derivazione psicoanalitica ma fortemente influenzato dall’etologia e dalla psicologia
accademica, le caratteristiche individuali emergono nel contest della relazione precoce tra il bambino e le sue
principali figure di attaccamento. La spinta a costruire relazioni di attaccamento è concepita come un istinto.
L’influenza del cognitivismo ha ampliato la teoria originaria, introducendo concetti che tengono conto della
natura soggettiva di percezione e memoria e del ruolo di modulazione dell’esperienza esercitato dalla funzione
riflessiva. Fonagy ha espresso l’esigenza di mettere in relazione le ricerche sull’attaccamento con i modelli clinici
psicoanalitici e, insieme a Bateman, ha elaborato una terapia per disturbi borderline basata sulla mentalizzazione.

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Infant Research a approccio intersoggettivo
Sander, Stern, Tronick, Lichtenberg, Beebe, Lachmann, Atwood, Stolorow, Brandchaft, Orange
Sander, Tronick e Beebe elaborano le loro ipotesi prevalentemente a partire dall’osservazione diretta dei bambini.
Lichtenber, Lachmann, Atwood e Stolorow, invece, continuano ad essere influenzati dalle esperienze cliniche e
dalla loro elaborazione teorica. In generale questi autori sottolineano che ogni esperienza umana si sviluppa e
assume significato all’interno di un contesto intersoggettivo, costituito dall’interazione di molteplici soggettività
che possono plasmare e delineare – ma anche deformare o deprivare – il Sé. Basandosi sugli studi empirici
sull’attaccamento e sulle competenze percettivo-cognitive ed emotive del neonato, hanno indagato i particolari
modi di fare esperienza di Sé e dell’altro, che si sviluppano nei primi anni di vita nell’interazione con i caregiver e
influenzano ogni esperienza successiva. Sulle stesse basi è stata proposta una riformulazione della teoria
motivazionale psicoanalitica.
Modello di Kernberg
Kernberg, Clarkin, Diamond, Yeomans
Integrando contributi freudiani, kleiniani, della psicologia dell’Io, del modello delle relazioni oggettuali e delle
neuroscienze, quello modello prospetta una visione comprensiva dello sviluppo della personalità e delle sue
motivazioni. Hanno una rilevanza centrale le rappresentazioni reali e fantastiche del sé in relazione con l’altro e gli
affetti che le connotano. Da questo modello deriva un approccio diagnostico psicodinamico basato sul concetto di
“livelli di organizzazione della personalità” (nevrotica, borderline, psicotica) differenziati in base a caratteristiche
dell’identità, delle difese e dell’esame di realtà. Negli ultimi anni si è particolarmente dedicato alla
manualizzazione di una terapia focalizzata sul transfert per i pazienti con organizzazione borderline di personalità.
Approccio relazionale statunitense
Mitchell, Altman, Aron, Benjamin, Bromberg, Davies, Goldner, Harris, Grant
A partire dagli anni ’80, si è verificato un incontro tra il modello interpersonale, la scuola inglese delle relazioni
oggettuali e la psicologia del Sé, come “reazione” agli schematismi della psicologia dell’Io e ai vincoli eccessivi del
modello pulsionale freudiano. Il presupposto è che le relazioni interumane siano ricercate in virtù del loro
intrinseco valore e siano all’origine dello sviluppo della personalità e del senso di goni sua manifestazione.
Particolare importanza viene attribuita al concetto di “matrice relazionale” e all’influenza delle caratteristiche
reali e socioculturali dell’ambiente. La svolta relazionale promuove anche “contaminazioni feconde” della
psicoanalisi con campi disciplinari che, in maniera indipendente e da diverse prospettive, sottolineano il ruolo
delle relazioni nell’organizzazione dell’esperienza. Il movimento relazionale, inoltre, ha dato vita a un importante
filone di studi teorici e clinici sul rapporto tra psicoanalisi, femminismo, generi e sessualità.
Approccio ermeneutico, narrativo, costruttivista
Spence, Schafer, Gill, Hoffman
I fatti ricostruiti in analisi non sempre sono storicamente “veri”, né è necessario che lo siano. La psicoanalisi,
infatti, avrebbe a che fare con una verità di tipo narrativo e il suo potere terapeutico sarebbe connesso alla
capacità di elaborare storie coerenti e comprensive (anche se “ricostruite”) delle vicende di vita dei pazienti. Gill,
in particolari, ha sottolineato la centralità dell’analisi puntuale del modo in cui il paziente fa esperienza della
relazione con il terapeuta, tenendo conto anche dei contributi reali di quest’ultimo a tale relazione.
Verifica empirica in psicoanalisi
Luborsky, Thomä, Kächele, Weiss, Sampson, Blatt, Westen, Shedler, Safran, Waldron, Jones
Questi autori si propongono di dimostrare, attraverso la ricerca empirica e l’integrazione di approcci qualitative e
quantitative le caratteristiche e, più in generale, l’efficacia del processo terapeutico e dei suoi esiti e di
riformulare i concetti della psicoanalisi sulla base di evidenze empiriche più solide.
Psicoanalisi e neuroscienze
Schore, Solms, Pally, Siegel, Pankseepp, Porges
Alcuni autori hanno cercato di integrare le conoscenze psicodinamiche con le più recenti scoperte sul
funzionamento del SN centrale e periferico. Solms ha proposto un modello “neuropsicoanalitico” più vicino a
quello freudiano; Schore è stato più influenzato dalla teoria dell’attaccamento, dall’Infant Research e
dall’approccio intersoggettivo. Così questa integrazione si declina in alcuni casi come un tentativo di trovare
fondamenta anatomiche, fisiologiche e cliniche alle ipotesi psicoanalitiche su motivazioni, meccanismi di difesa e
psicopatologia, in altri casi come un tentativo di integrare in modo biunivoco le scoperte neuroscientifiche e le
ipotesi psicoanalitiche, in altri ancora cerca di ridefinire le ipotesi psicoanalitiche con modelli di derivazione
neuroscientifica. Gli ambiti più indagati sono: l’integrazione tra le peculiarità del funzionamento degli emisferi
destro e sinistro e le capacità dei caregiver e dei terapeuti di comprendere e rispondere alle emozioni e alle
comunicazioni non verbali dei bambini e dei paziente; il ruolo svolto nella genesi dei sogni, dalle aree cerebrali e
dai neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione delle motivazioni e delle emozioni di base; la sinergia tra deficit
funzionali dovuti a lesioni cerebrali organiche e meccanismi di difesa; la localizzazione cerebrale dei processi

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espliciti e impliciti; i diversi tipi di memoria e i loro correlati anatomo-fisiologici; lo studio delle aree del cervello
coinvolte in processi psichici dinamicamente rilevanti, come la funzione riflessiva, la capacità di regolazione
emotiva, i fenomeni psichici riconducibili ai processi primario e secondario.
Scuola lacaniana
Lacan, Kristeva, Dolto, Miller, Lemoine, Soler
Lacan ha rielaborato il pensiero freudiano con l’influenza della linguistica strutturalista di de Saussure. I concetti
più importanti del suo pensiero sono: l’inconscio strutturato come un linguaggio, l’inconscio come pulsazione
temporale, il tempo variabile della seduta, i temi del godimento e del desiderio, lo “stadio dello specchio”, il
discorso dell’Altro, la distinzione tra reale, simbolico e immaginario, il Nome del padre.
Scuola junghiana
Jung, Neumann, Fordham, Von Franz, Hillman, Samuels, Kalsched
Per Jung, padre della psicologia analitica, la psiche “è una totalità conscia e inconscia al tempo stesso”. Di Jung
sono i concetti di inconscio personale e collettivo, archetipo, processo di individuazione, funzione trascendente.
Tra i postjunghiani è possibile individuare tre scuole principali: classica (Neumann), evolutiva (Fordham),
archetipa (Hillman).

4.3.1 Modello strutturale freudiano


Il termine psicoanalisi indica “una teoria della struttura e della funzione della personalità e una tecnica
psicoterapeutica specifica. Questo corpus di conoscenze si basa e deriva dalle scoperte psicologiche
fondamentali fatte da Sigmund Freud” (International Psychoanalytic Association). I concetti elaborati da
Janet (1859-1947) di “idee fisse subconsce”, “funzione di realtà” o “analisi psicologica” richiamano
alcuni pilastri della teoria freudiana. Freud, almeno nelle prime fasi del suo pensiero, ha modellato i
propri principi in base alle teorie janetiane.
L’elemento portante del pensiero psicoanalitico è l’attenzione alla dimensione intrapsichica, la
“scoperta” dell’inconscio: se ogni fenomeno psichico ha un senso (esprime un’intenzione, una tendenza,
un significato, ha una precisa collocazione in una concatenazione di fenomeni psichici), l’ipotesi
dell’esistenza di uno psichismo inconscio spiega tutti quei fenomeni mentali che non sono sotto il
(completo) controllo della coscienza. Le motivazioni e le esperienze dei primi anni di vita sono centrali
nel determinare lo sviluppo della personalità. Secondo Freud (1956-1939) il comportamento è
determinato dal conflitto tra differenti fattori presenti nell’individuo e nella realtà in cui esso vive e da
un gioco di forze innescato dall’energia pulsionale. L’ipotesi che la personalità sia il risultato
dell’interazione tra forze contrastanti implica che la vita psichica sia governata da istanze dinamiche.
Freud sosteneva che i primi 5 anni di vita del bambino sono segnati da una successione di fasi
psicosessuali dinamiche, individuabili a seconda della zona del corpo maggiormente interessata
dall’eccitamento sensoriale in un dato periodo: fasi orale, anale, fallica; periodo di latenza; fase genitale
(pubertà). Il mancato/incompleto superamento di alcuni aspetti di una delle fasi implica una fissazione a
quello specifico stadio, così che il carattere e l’eventuale sintomatologia sarebbero profondamente
influenzati dalle sue componenti psicosessuali. Freud distingue tra:
Sintomi nevrotici Tratti del carattere
formazioni di compromesso egodistoniche esito di formazioni reattive, sublimazioni o
tra pulsioni rimosse e difese fissazioni a fasi psicosessuali infantili
Propone poi 3 “tipi libidici” fondamentali, con tutti i tipi misti possibili: narcisistico, ossessivo e erotico.
Freud ripartisce i contenuti della psiche in base a due modelli (topiche). Secondo il modello topografico
all’interno dell’apparato psichico è possibile distinguere 3 sistemi: inconscio, preconscio e conscio. A
impedire la piena comunicazione fra i sistemi ipotizza un articolato sistema di censure psichiche.
Successivamente, Freud proporrà un modello strutturale suddividendo l’apparato psichico in 3 istanza:
 Es. Rappresenta la matrice psichica indifferenziata da cui si originano le altre istanze. È il polo
pulsionale della personalità, il serbatoio dell’energia psichica e di contenuti inconsci e rimossi.
L’Es corrisponde all’inconscio, ma anche i meccanismi di difesa dell’Io possono essere inconsci.
L’Es funziona secondo il processo primario, una modalità di funzionamento mentale in cui
l’energia psichica fluisce liberamente da una rappresentazione psichica a un’altra, senza
obbedire alle leggi del pensiero vigile che sono prerogativa del processo secondario.
 Io. Svolge una funzione di regolazione fra processi primari e processi secondari, fra principio di
piacere e principio di realtà. l’Io è soggetto agli imperativi dell’Es e del Super-io, rappresenta

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l’elemento di raccordo fra il “caos” dell’Es e la realtà esterna: si oppone alla soddisfazione
immediata del desiderio se “ritiene” che questa costituisca un pericolo per il soggetto.
 Super-io. È il sistema psichico per preme per il mantenimento di una condotta morale adeguata
e che guida alla realizzazione dei propri ideali. È considerato il frutto dell’interiorizzazione delle
richieste e delle proibizioni dei genitori. La formazione del Super-io viene fatta coincidere con il
declino del complesso di Edipo: il bambino rinuncia a perseguire il soddisfacimento dei propri
desideri sia amorosi sia aggressivi verso i genitori; l’elaborazione di tali desideri, sottoposti a
divieto, conduce all’identificazione con i genitori e all’interiorizzazione di tale proibizione. Il
Super-io si struttura definitivamente grazie al contenuto di dimensioni collettive, sociali e
culturali (educazione e morale).
Le idee innovative di Freud hanno dato vita a un movimento scientifico e culturale. Abraham (1877-
1925) ha approfondito lo studio delle patologie gravi e dello sviluppo psicosessuale; i suoi contributi
sono stati ripresi soprattutto in ambito kleiniano. Ferenczi (1973-1933) si è interessato al ruolo del
trauma “reale” nella patogenesi e nella formazione della personalità e al trattamento dei pazienti
traumatizzati; i suoi contributi sono stati ripresi soprattutto dagli indipendenti britannici e dagli
psicoanalisti relazionali. Adler (1870-1937), dopo una prima adesione alle idee freudiane, ha sviluppato
la psicologia individuale, concentrandosi sul ruolo dei fattori sociali ed economici e dei sentimenti
psicologici di inferiorità/superiorità nello sviluppo del carattere.

Dall’approfondimento teorico del concetto di Io, si è sviluppato a metà del secolo scorso l’indirizzo della
psicologia dell’Io. Anna Freud (1892-1982) è stata la prima analista a studiare in modo sistematico i
meccanismi di difesa e lo sviluppo delle linee evolutive, considerando come obiettivo primario della
terapia il rafforzamento dell’Io al fine di riconciliare le esigenze dell’Es, del Super-io e della realtà.
Hartmann (1894-1970), Kris (1900-1957) e Loewenstein (1898-1976) hanno studiato le funzioni dell’Io
in relazione all’adattamento alla realtà e allo sviluppo della creatività. Insieme a questi autori, Rapaport
(1911-1960) ha tentato di integrare le conoscenze psicoanalitiche con quelle della psicologia generale e
di formalizzare le ipotesi dinamiche all’interno di un sistema scientifico deduttivo. Hartmann ha distinto:
Io – sottostruttura della personalità e sistema definito dalle proprie funzioni –, Sé – totalità degli aspetti
fisici e psichici della persona –, sé – insieme delle autorappresentazioni consce, preconsce e inconsce.
Con il termine Sé gli autori si sono riferiti alla consapevolezza della propria identità, a una dimensione di
autorappresentazione dell’individuo, all’istanza irriducibile e strutturante della personalità. Di recente il
concetto di Sé è stato considerato organizzatore dello sviluppo psicologico.
Riguardo all’osservazione della diade madre-bambino, significative sono le implicazioni del concetto di
Sé che emergono grazie alla Mahler (1897-1985) e a Winnicott (1896-1971). La Mahler vede lo sviluppo
del bambino come un processo di separazione-individuazione che prevede alcune fasi:
a. Fase autistica normale: nelle prime settimane di vita il piccolo funziona come un sistema chiuso.
b. Fase simbiotica normale: maggiore sensibilità agli stimoli esterni e assenza di differenziazione
tra il sé infantile e la madre.
c. Fase di separazione-individuazione:
1. Sottofase di differenziazione: dai 4 ai 10 mesi di vita il neonato inizia a esplorare la
madre, che ora comincia a differenziare dal sé, e manifesta le prime reazioni di angoscia
di fronte agli estranei;
2. Sottofase di sperimentazione: dai 10 mesi il bambino è in grado di allontanarsi dalla
madre – la quale resta un “rifornimento emotivo” – e inizia a sviluppare una “relazione
d’amore” con il mondo;
3. Sottofase di riavvicinamento: a 2 anni e mezzo il bambino è diventato capace di
funzionare lontano dalla madre e comincia a sentire da un lato che il suo iniziale slancio
emancipatorio è contrastato dall’angoscia di allontanarsi troppo e di perderla, dall’altro
che un’eccessiva vicinanza mette a repentaglio le recenti conquiste di differenziazione e
individuazione; si instaura con la madre un rapporto ambivalente;
4. Sottofase della costanza dell’oggetto libidico: alla fine dei 3 anni si forma un concetto
stabile di Sé e dell’altro, che presuppone l’integrazione delle rappresentazioni buone e
cattive del Sé e dell’oggetto e delle pulsioni amorose e aggressive.

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Dagli anni ’60 Lacan (1901-1981) propone un “ritorno a Freud” con l’École Freudienne. Il suo modello,
influenzato da contributi della linguistica, della filosofia e del carisma della sua stessa personalità, è
molto complesso e rimanda ai concetti di: inconscio strutturato come linguaggio, stadio dello specchio,
legge del Padre, godimento e desiderio, registri immaginario e simbolico, il reale.

4.3.2 Sviluppi della psicoanalisi


Mentre nella psicoanalisi classica prevale l’interesse per la dimensione intrapsichica, in molte delle
successive rielaborazioni viene rivolta una maggiore attenzione sia alle relazioni oggettuali interiorizzate
sia alla dimensione interpersonale-relazionale.
I modelli che più si sono occupati degli aspetti relazionali del funzionamento psichici sono: la prospettiva
interpersonale – Sullivan (1892-1949), Horney (1885-1952), Thompson (1893-1959), Fromm-Reichmann
(1889-1957), Fromm (1900-1980) – per la quale nella formazione della personalità è fondamentale il
contesto sociale e culturale, e gli oggetti di indagine privilegiati sono il campo interpersonale e le
configurazioni relazionali; la scuola delle relazioni oggettuali – Klein (1882-1960), Fairbairn (1889-1964),
Balint (1896-1970), Winnicott (1896-1971). La Klein ha posto l’accento sulla formazione del mondo
interno del bambino a partire dalle primissime relazioni fantasmatiche e pulsionali con gli oggetti parziali
e con le figure genitoriali. Fairbairn, Balint e Winnicott ritengono che l’Io sia sempre legato agli oggetti e
che l’impulso coesista fin dall’inizio con la relazione oggettuale. Per Fairbairn il piacere non è l’obiettivo
finale dell’impulso, ma un mezzo per raggiungere il suo vero fine: la relazione con l’altro (la libido non è
pleasure-seeking ma object-seeking). Winnicott h studiato in particolare il ruolo dell’ambiente materna;
sono suoi i concetti di vero-Sé e falso-Sé: da un’interazione favorevole con una madre “sufficientemente
buona” emergerebbe un Sé autentico, mentre il falso-Sé prenderebbe corpo da una relazione patologica
in cui la madre utilizza il figlio per i propri bisogni, per cui il bambino diviene l’immagine che la madre ha
di lui (proiezione materna). Il vero-Sé è comunque una condizione potenziale e ipotetica, sempre
congiunta al falso-Sé, inevitabile presupposto e conseguenza delle interazioni reali, mai totalmente
buone o cattive. Per uno sviluppo armonioso della personalità sono importanti anche gli oggetti
transizionali, cui il bambino è profondamente attaccato e che rappresentano un “ponte” tra mondo
interno e realtà esterna; svolgerebbero un ruolo nello sviluppo della capacità di giocare, nella creatività
e nella vita culturale in genere.
Tra gli autori postkleiniani, Bion (1897-1979) ha formulato un modello per la comprensione e il
trattamento dei gruppi e dei pazienti psicotici. A lui dobbiamo ipotesi originali riguardo: lo sviluppo del
paziento a partire dalla relazione precoce madre-bambino, l’identificazione proiettiva, il rapporto
“contenitore-contenuto”, l’oscillazione tra posizione schizo-paranoide e posizione depressiva, gli
elementi α e β, la funzione psichica dei sogni, la genesi di allucinazioni e sintomi psicosomatici.

Nella teoria dello sviluppo elaborata da Kernberg (n. 1928), gli affetti, organizzati in pulsioni aggressive e
libidiche e associati a rappresentazioni di sé in relazione con gli oggetti, assumono un ruolo cruciale
come sistema motivazionale indipendente.
La teoria di Kohut (1913-1981), divenuta per antonomasia la psicologia del Sé, analizza le funzioni
attribuite a esperienze con gli oggetti esterni aventi la proprietà di contribuire alla formazione del Sé e
perciò denominati oggetti-sé. Le esperienze necessarie alla personalità del bambino e dell’adulto
possono essere scomposte in 3 configurazioni fondamentali:
a. Oggetto-sé speculare (riconosce, accetta, ammira il Sé nella sua grandezza, bontà e interezza)
b. Imago parentale idealizzata (consente al Sé di fondersi con la sua “onnipotenza” e saggezza)
c. Oggetto-sé gemellare (consente l’esperienza di similitudine con un altro essere umano)
Col passare del tempo, le caratteristiche infantili di queste rappresentazioni vengono superate tramite
l’elaborazione, per mezzo di “interiorizzazioni trasmutanti” – un’appropriazione personale della capacità
di eseguire autonomamente le funzioni prima svolte dall’oggetto-sé – e di frustrazioni ottimali –
fallimenti empatici parziali e graduali delle persone che svolgono le funzioni di oggetto-sé. Le prime
immagini degli oggetti, dalle quali il Sé infantile è indifferenziato dando vita agli “oggetti-sé fusionali”,
lasciano il posto a immagini e bisogni più realistici fino alla formazione del Sé nucleare, elemento
strutturante della personalità. Gli approcci di Kohut e Kernberg, che sottolineano rispettivamente gli
aspetti deficitari e conflittuali dello sviluppo, hanno avviato controversie in ambito clinico e teorico.

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Stern (1934-2012) ha delineato un modello dello sviluppo del Sé e degli altri basato sull’osservazione
semi-sperimentale delle interazioni madre-bambino, coniugando il “bambino clinico” della psicoanalisi e
il “bambino osservato” della psicologia dell’età evolutiva. Secondo Stern, l’evoluzione del senso del Sé
procederebbe seguendo le seguenti tappe:
 Sé emergente: primi 2 mesi di vita
 Sé nucleare: tra i 2 e i 9 mesi il senso di sé è coeso nello spazio, continuo nel tempo, centro di
azione indipendente e dotato di vita emotiva propria
 Sé soggettivo: tra i 9 e i 15 mesi il bambino sviluppa un senso di sé in interazione intersoggettiva
 Sé verbale: il senso di sé autobiografico determina una ristrutturazione complessiva della
propria storia e della propria identità alla luce della capacità verbale
Stern ha messo in crisi l’idea freudiana che il neonato viva in un mondo isolato, “autistico”, “simbiotico”,
“narcisistico”, dando un impulso decisivo agli studi sulle capacità di autoregolazione e regolazione
reciproca (bambino-caregiver) degli stati mentali e affettivi.
A partire dalla psicologia del Sé e dall’Infant Research, Lichtenberg (n. 1925) elabora una teoria della
personalità in cui il Sé è concepito come sistema sovraordinato che avvia, organizza e relaziona i
comportamenti, secondo sistemi motivazionali di base per la soddisfazione dei bisogni:
1. Regolazione psichica delle esigenze fisiologiche
2. Attaccamento
3. Esplorazione-assertività
4. Avversità
5. Piacere sensuale-eccitazione sessuale
6. Cura
7. Affiliazione
Questi sistemi determinano il comportamento; la loro soddisfazione consente esperienza che danno
vigore e coesione al Sé. Le esperienza più rilevanti per lo sviluppo della personalità vengono
immagazzinate nella memoria sotto forma di “scene modello”.

4.3.3 Modello relazionale e intersoggettivo


Il modello relazionale deriva da tradizioni diverse (psicoanalisi interpersonale, psicoanalisi delle relazioni
oggettuali, psicologia del Sé, intersoggettivismo, costruttivismo, ermeneutica, psicoanalisi femminista,
Infant Research, cognitivismo, gender studies, cultural studies), con l’esigenza di mostrare i limiti
dell’approccio pulsionale e intrapsichico e di favorire lo sviluppo del ruolo delle relazioni oggettuali e
itnerpersonali. Negli anni ’70-’80 il termine “relazionale” stava ad indicare la similarità concettuale tra
alcune delle teorie che si discostavano dal modello pulsionale classico; in particolare sottolineava il
legame tra relazioni interpersonali e relazioni oggettuali interne. Il paradigma relazionale era quindi un
ampio contenitore in cui coesistevano prospettive teoriche e sensibilità cliniche molteplici, con l’idea
comune del valore sovradeterminato delle relazioni nella comprensione della mente umana, del
carattere e della sua patologia nell’azione terapeutica. Per l’analista relazionale, realtà e fantasia,
mondo interno e mondo esterno, intrapsichico e interpersonale, sono aspetti della vita leggibili solo
nella loro continua interazione.
In una seconda fase il termine “relazionale” ha iniziato ad essere utilizzato in senso più ristretto per
indicare i contributi clinici e teorici nati da un piccolo gruppo di analisti americani, influenzati dalle
relazioni oggettuali, dalla teoria interpersonale e da movimenti culturali (postmodernismo e
femminismo). A New York viene fondato un indirizzo “Relazionale”, per distinguerlo da quello freudiano
e Interpersonale-Umanistico per Bromberg (n. 1931) il nome “rappresentava chiaramente e in maniera
concisa il punto di vista centrale che teneva insieme [le idee del gruppo] – che la mente umana, il suo
sviluppo normale, la sua psicopatologia e il suo processi di crescita psicoterapeutica si configurano in
senso relazionale”. L’iniziale “sensibilità clinica relazionale” si è andata ridefinendo, con l’obiettivo di
formulare più precisamente i contenuti teorico-clinici dell’approccio relazionale attraverso una serie di
concetti oggi caratteristici della clinica di base.
Nell’ultima fase, inaugurata nel 2000 dalla nascita dell’International Association for Relational
Psychoanalysis and Psychotherapy (IARPP), è avvenuto il processo di istituzionalizzazione del movimento
relazionale. La “svolta relazionale”, a cui in anni recenti si sono aggiunti contributi teorici, clinici ed

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empirici di numerose aree di ricerca, ha prodotto un’attenzione a cogliere come la spinta a creare e
mantenere relazioni sia una disposizione umana centrale e un fattore cruciale nell’organizzazione
dell’esperienza.
È la corrente interpersonale (Sullivan, Fromm) a rappresentare la radice più importante del pensiero
relazionale, ma è stato soprattutto il lavoro teorico degli autori britannici (Winnicott, Bion, Klein) a
consentire un riavvicinamento alla corrente interpersonale e a quella classica. Le contaminazioni e
ibridazioni teoriche avevano come esigenza il tentativo di integrare, modificare o correggere le
impostazioni di base della teoria interpersonale di stampo sullivaniano. Teoria delle relazioni oggettuali,
psicologia del Sé e pensiero intersoggettivo hanno successivamente modificato il modo interpersonale
di guardare alle relazioni reali. Per Sullivan l’ambiente ha un ruolo imprescindibile nel modellare
l’esperienza umana. “Applicato al passato questo concetto si traduce nel principio ecologico che ciò che
è accaduto è importante, che le dinamiche familiari e il carattere dei genitori hanno un forte impatto
sulla formazione della personalità e della psicopatologia. Applicato al presente, […] si traduce nel
principio di partecipazione: ciò che accade è importante, la partecipazione del terapeuta ha un ruolo
cruciale nel generare i dati che il terapeuta stesso si sforza di comprendere” (Mitchell, 1997). Tutto
questo aveva portato la psicoanalisi interpersonale a focalizzarsi sulla veridicità delle comunicazioni del
paziente: per fornire una soluzione alle mistificazioni dell’ambiente della prima infanzia (Sullivan), per
individuare i valori sociali e le forze storiche che modellano le risposte ai bisogni (Fromm), per stabilire
un’alternativa all’enfasi sulle fantasie inconsce tipica della corrente psicoanalitica classica (Thompson).
Per Sullivan, la terapia è un’attenta attività di investigazione delle informazioni ottenute dal paziente,
così da poter gradualmente distinguere tra presente e passato, tra illusorio e reale. Il clinico ha la
necessità di crearsi un’idea di che tipo di impatto abbia sul paziente, di chi possa rappresentare per lui,
per non coinvolgersi o confondersi con gli altri illusori. Osservando la propria partecipazione, l’analista
deve distinguere l’impatto che il paziente ha su di lui dal proprio impatto sul paziente, allo scopo di
eliminare progressivamente illusioni, distorsioni, omissioni, mistificazioni.
Pur nella sua diversità dall’approccio freudiano, l’impostazione clinica interpersonale soffre di molti
difetti della psicoanalisi classica: un’eccessiva attenzione alla base “oggettiva” dello scambio a discapito
dei vissuti e dei significati personali; una base epistemologica di stampo positivista; un’impostazione
clinica molto spinta verso la confrontazione.
La psicoanalisi britannica (Fairbairn, Balint, Winnicott, Klein) è un’altra corrente che ha fortemente
influenzato gli analisti relazionali, fornendo la possibilità di stemperare e controbilanciare l’eccessiva
attenzione alla sola realtà delle interazioni con l’ambiente sociale. Fairbairn, con al sua rivisitazione del
sistema motivazionale e del concetto di pulsione come ricerca di oggetto, ha rappresentato il vero ponte
concettuale tra la tradizione interpersonalista e quella freudiana. Tuttavia i principali interlocutori degli
autori relazionali americani sono stati i kleiniani. Se da un lato la Klein poneva l’accetto sull’importanza
delle prime fasi dello sviluppo, dall’altra proponeva un vocabolario concettuale meno vincolato a un
apparato metapsicologico, stimolando così i relazionali a una rilettura di tali concetti nel contesto delle
vicissitudini evolutive reali. “È possibile pensare che la spinta alla riparazione emerga come reazione non
tanto al danno immaginari, quanto alle sofferenze reali e alla patologia caratteristica dell’altro. L’attacco
invidioso si può intendere […] come un tentativo di sottrarsi alla posizione dolorosa di chi ama e
desidera un genitore perlopiù assente o danneggiato o, in modo particolare, un genitore incoerente”
(Mitchell, 1988). Tipicamente kleiniani sono l’attenzione alle dinamiche transferali e controtransferali e
al qui-e-ora della relazione analitica come principale strumento del lavoro terapeutico e veicolo di cura.
Racker (1968) ha sostenuto l’idea di una maggior reciprocità nella relazione analitica: mai distogliere
l’attenzione dalle dinamiche di entrambi i partecipanti. Il controtransfert è un elemento indispensabile
per la comprensione dei vissuti del paziente. Concetti di comunicazione inconscia, identificazione e
controidentificazione proiettiva consentono di prendere in considerazione la faccia “interna”
dell’impatto interpersonale dell’analista.
A differenza dei concetti kleiniani, quelli interpersonali e della psicologia dell’Io non contemplavano
l’uso tecnico del concetto di controtransfert. Inoltre, la psicologia dell’Io enfatizzava nella sua tecnica gli
aspetti della neutralità, dell’astinenza e dell’anonimato, provocando l’esigenza di un atteggiamento
analitico meno rigido e dogmatico. Gli autori britannici, hanno sottolineato la natura umana e soggettiva
della relazione analitica. Con il concetto di holding environment e l’insistenza sulla necessità di creare un

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ambiente analitico capace di favorire l’emersione degli aspetti autentici del Sé del paziente, Winnicott
ha contribuito a ridisegnare un ambiente clinico organizzato attorno ai temi del contenimento, del
riconoscimento reciproco e della spontaneità. Un altro aspetto del pensiero degli autori britannici è
l’enfasi sulla regressione nella situazione analitica: per Winnicott e Balint il paziente era, entro certi
limiti, “un bambino”, per cui Balint raccomandava di consentire ad alcuni pazienti di fare esperienza di
un’“armonica unità caotica” con l’analista e Winnicott sottolineava l’importanza, per l’emergere del
vero Sé, di stabilire uno spazio transizionale di gioco capace di sostenere questa illusione senza spostarsi
troppo velocemente verso una chiarificazione di cosa fosse reale e cosa fantastico. Questo approccio a
un paziente “regredito” oggi si ritrova in molti concetti della clinica relazionale: sintonizzarsi con le
sfumature dei vari stati del sé del paziente, accettare le sue vulnerabilità, lasciarsi “usare” come un
oggetto curativo, accettare i momenti o i lunghi periodi di caos e sospensione senza bisogno di chiarire
dove si è diretti.
L’Infant research (Sander, Stern Beebe, Lachmann, Boston Change Process Study Group) ha fornito una
base scientifica all’interesse relazionale per le capacità di auto/etero regolazione che
contraddistinguono lo sviluppo del bambino e, soprattutto, lo stile della relazione terapeutica, dove
emergono ritmicità, sintonizzazioni, rotture e riparazioni tra i due soggetti che vi partecipano.
Mitchell (2000) sintetizza i livelli della relazione:
1. Comportamento presimbolico non conscio (attenzione per gli adattamenti interpersonali dovuti
a reciproche influenze e mutue regolazioni)
2. Permeabilità affettiva (esperienza condivisa di affetti all’interno del contesto interpersonale)
3. Organizzazione dell’esperienza individuale (dal punto di vista motivazionale, affettivo…)
4. Intersoggettività (modo in cui due soggettività di incontrano nella relazione)

4.3.3.1 La clinica relazionale


La relazione terapeutica come veicolo della cura ha portato a concentrarsi sempre più sullo scambio
diretto, sull’autenticità dell’analista e sugli aspetti “qui e ora” della relazione clinica. Nell’ambito del
rapporto paziente ↔ terapeuta, possiamo rintracciare il contributo principale della clinica di stampo
relazionale. Prima di tutto, viene relativizzata la posizione di autorità conoscitiva dell’analista, al cui
“oggettività” era data per scontata all’interno della posizione epistemologica positivista classica e
interpersonale, a favore di una maggiore reciprocità nel rapporto con il paziente, assumendo una
posizione epistemologica di tipo ermeneutico-costruttivista.

Arriviamo a conoscere la realtà esterna soltanto attraverso la nostra esperienza di essa, che è,
inevitabilmente, organizzata in base alle nostre idee, ai nostri presupposti, ai nostri desideri. […] Dire che
l’esperienza è fondamentalmente ambigua significa dire che il suo significato non è intrinseco o evidente,
ma si presta a comprensioni e interpretazioni multiple. (Mitchell, 1993)

La conoscenza dell’analista assume la sua utilità nella misura in cui arricchisce l’esperienza del paziente.
La scelta di uno specifico intervento chiama in causa la soggettività dell’analista che ha scelto di
organizzare l’esperienza del paziente in un modo specifico. Gli autori relazionali escludono la possibilità
di un’osservazione priva di influenza: ogni giudizio clinico è contestuale e influenzato dal campo bi-
personale di paziente e analista. Si parla di “partecipante che osserva, con modalità di ricettività non
intrusiva” e non giudicante. Per questi autori ogni interpretazione è anche espressione della soggettività
dell’analista e un atto relazione (Aron, 1996). L’idea di dover scegliere tra “esperienza emotiva
correttiva” e interpretazione è falsa; la vera scelta è tra forme diverse di partecipazione, la
comprensione che esse generano e le esperienze emotive che offrono.
Nel pensiero relazionale viene espunto ogni tentativo di aderire rigidamente a una tecnica “prescrittiva”,
dato che questo andrebbe a minare un coinvolgimento autentico, sostituendolo invece con indicazioni
cliniche e sensibilità relazionali condivise.
L’importanza di una partecipazione autentica, la centralità della soggettività dell’analista e la
focalizzazione sull’esperienza del paziente sono tutti elementi oggi solitamente riassunti all’interno di un
concetto che è diventato un “marchio di fabbrica” dell’approccio clinico relazionale: l’intersoggettività. Il
focus non è tanto l’oggetto in relazione al soggetto, bensì in modo in cui due soggettività si relazionano.
Il termine intersoggettività viene utilizzato sia per indicare uno specifico processo di riconoscimento

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reciproco, sia per riferirsi a una dimensione di base del funzionamento interumano. L’intersoggettività,
quindi, comprende un’ampia varietà di concetti clinici: self-discloure, processo collaborativo,
trasparenza analitica, spontaneità e autenticità, utilizzo del controtransfert, enctment, riconoscimento e
testimonianza, lavoro sui conflitti dell’analista… Questo concetto giustifica anche l’appello a una “realtà”
dialogica, co-costruita e negoziata che nasce dallo sforzo compiuto da paziente e analista per
comprendere il modo in cui il primo organizza la propria esperienza.

4.4 TEORIA DELL’ATTACCAMENTO


Tra gli anni ’60 e ’80 Bowlby (1907-1990) ha cercato di integrare dati e modelli di diverse discipline.
Bowlby ipotizza l’esistenza di un sistema motivazionale primario e autonomo: quello dell’attaccamento.
Prende le mosse da: lo studio della psicologia e del comportamento dei bambini deprivati della madre;
le scoperte di Lorenz (1903-1989) sull’imprinting; le scoperte di Harlow (1905-1981); le teorie
motivazionali degli analisti del Middle Group che davano centralità al bisogno di relazione più che di
appagamento pulsionale; l’attenzione dei kleiniani al ruolo della perdita nella psicopatologia; l’etologia
di Tinbergen (1907-1988). Le ricerche di Harlow mostravano che i piccoli di scimmia Rhesus preferivano
una madre di pezza che scalda ma non nutre, a una madre di ferro che nutre ma non scalda. Il legame
che il piccolo sviluppa con il caregiver non deriva dalla capacità di questi di appagare le sue pulsioni
orali; questo sistema motivazionale si attiva quando il piccolo è a disagio, lo spinge a cercare la
prossimità di una persona specifica e viene disattivato dalla percezione di questa prossimità. La funzione
evoluzionistica dell’attaccamento sarebbe assicurare la sopravvivenza del piccolo. Pur essendo innato, il
modello d’attaccamento si sviluppa tra il 6° e il 18° mese di vita in presenza di una figura di riferimento
relativamente costante e stabile. Si distinguono 3 fasi dello sviluppo della teoria dell’attaccamento:
- Formulazione del concetto e sistematizzazione teorica effettuata da Bowlby (anni ’60).
- Approfondimento osservativo della Ainsworth (1913-1999) e costruzione della Strange Situation
per individuare le differenze individuali nelle risposte di attaccamento dei bambini (anni ’70).
- Studio più approfondito delle dinamiche di attaccamento agli adulti (anni ’80).

4.4.1 La nascita della teoria dell’attaccamento


Secondo Bowlby i bambini nascono con un repertorio comportamentale (comportamenti di
attaccamento) selezionato durante l’evoluzione della specie al fino di incrementare le probabilità di
mantenere la vicinanza ad altri supportivi (figure di attaccamento).

Attaccamento: definizioni
Comportamenti di attaccamento
Pattern comportamentali che hanno la funzione (esito prevedibile) di favorire la vicinanza fisica con la figura di
accudimento, sia agendo come segnale per ottenere un avvicinamento dell’adulto (sorriso, vocalizzazione, pianto,
gesto di sollevare le braccia…), sia determinando l’avvicinamento tramite comportamenti di accostamento e di
mantenimento del contatto fisico (avvicinarsi, seguire, suzione a fini alimentari, aggrapparsi…)
Sistema comportamentale di attaccamento
Uno dei 4 sistemi di controllo comportamentale che regolano il comportamento del bambino (attaccamento,
esplorazione, affiliazione, paura-attenzione), parte del corredo biologico ma influenzabile dall’ambiente
Relazione di attaccamento
Ambito della relazione bambino-caregiver che implica: da parte dell’adulto offerta della propria disponibilità
affettivo-emotiva; da parte del piccolo ricerca di vicinanza, contatto, protezione e conforto quando ne ha bisogno
Prototipo su cui vanno a formarsi le successive relazioni sociali
Legame di attaccamento o attaccamento tout-court
Sentimenti di affiliazione e legame affettivo che si sviluppano rispetto alla figura di riferimento

Il sistema di attaccamento si attiva in seguito a minacce o pericoli, e porta il bambino a ristabilire la


vicinanza con la figura di riferimento attraverso una serie di comportamenti. La funzione principale della
figura di accudimento è quella di proteggere il bambino fornendo incoraggiamento e promuovendo
l’esplorazione dell’ambiente. È proprio questa ricerca di vicinanza a consentire al bambino di regolare e
ridurre le emozioni negative; questa capacità progressivamente acquisita getta le basi della capacità
adulta di regolare le proprie emozioni e far fronte agli eventi stressanti della vita.

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Riguardo le conseguenze della separazione e della perdita della figura di attaccamento, Bowlby
evidenzia due punti fondamentali: le reazioni apparentemente “irrazionali” o immatura alla perdita sono
comprensibili se viste dalla prospettive della teoria dell’attaccamento; la maniera in cui la persona
risponde alla perdita ha origine in parte dal modo in cui il sistema di attaccamento è stato organizzato
durante l’infanzia. Bowlby delinea 4 fasi del lutto:
1. Stordimento e protesta
2. Ricerca e irrequietezza
3. Disorganizzazione e disperazione
4. Riorganizzazione
Le reazioni “di protesta” sono biologicamente funzionali perché capaci di mantenere i bambini vicini ai
loro caregiver. Con la “riorganizzazione”, le persone sono chiamate ad affrontare un lavoro cognitivo ed
emotivo importante per modificare le rappresentazioni di sé e delle loro relazioni di attaccamento, un
processo che non richiede un “distacco” completo. Diverso è il caso di forme disfunzionali di risposta alla
perdita. Il “lutto cronico” è caratterizzato da cordoglio protratto e prolungata difficoltà nel
funzionamento normale; l’individuo può scoprirsi estremamente preoccupato da pensieri sul partner
perduto e incapaci di riprendere il funzionamento abituale per mesi/evento dopo l’evento. L’“Assenza
di lutto” invece consiste nella quasi totale mancanza di colore cosciente, rabbia o sofferenza; l’individuo
può esprimere un dolore relativamente ridotto, continuare le sue attività senza alcun evidente disturbo
e cercare scarso supporto da amici e famiglia, arrivando ad avere anche difficoltà a lungo termine nel
caso in cui la perdita riguardi una persona a cui si era profondamente attaccati. Nella “zona centrale” di
questo continuum Bowlby colloca coloro che, presumibilmente con un attaccamento abbastanza sicuro,
sono in grado di provare ed esprimere sentimenti negativi e poi di continuare a vivere in modo
soddisfacente nonostante la perdita. Recenti ricerche indicano la presenza di pattern di reazioni
molteplici, non necessariamente patologici e spesso assai personali.
Basandosi sulla teoria cognitiva dell’informazione, Bowlby sviluppa il concetto di modello operativo
interno (MOI). L’organizzazione del sistema comportamentale di attaccamento implica componenti
cognitive – rappresentazioni mentali del caregiver, del sé e dell’ambiente – in gran parte basate sulle
esperienza. Brethterton (1991) ha suggerito che esperienze ripetute di attaccamento potrebbero
organizzarsi come “script” di rappresentazioni. I MOI sono rappresentazioni mentali della disponibilità e
dell’utilità concreta della figura di attaccamento e del sé in relazione a queste figure. Queste
rappresentazioni relazione-specifici e complementari verrebbero successivamente generalizzate
andando a formare dei modelli rappresentazionali relativamente fissi che l’adulto utilizzerebbe per
prevedere gli eventi e mettersi in relazione agli altri, adempiendo così a un’importante funzione
adattiva. Da un lato il MOI garantisce stabilità, dall’altro consente al bambini di sviluppare strategie
difensive e di coping.
Nel modello di attaccamento sicuro i reciproci comportamenti e adattamenti tra genitore e bambino
assicurano al piccolo un senso di sicurezza in sé e negli altri. Al contrario, i modelli di attaccamento
insicuri si sviluppano in contesti di cura caratterizzati da interazioni disfunzionali ed emotivamente
cariche o, viceversa, caratterizzate da silenzi, rifiuti e ostilità. La coesistenza del bisogno di mantenere la
relazione di attaccamento con il caregiver e della necessità di proteggersi da informazioni dolorose
rende difficile al bambino il compito di sviluppare una rappresentazione coerente di sé, dell’altro e della
relazione. Ciò promuove il ricorso a strategie difensive che, seppur disfunzionali, sono in grado di
mantenere una sorta di organizzazione cognitiva dei MOI di fronte a informazioni conflittuali:
Esclusione selettiva dell’informazione portatrice Segregazione di sistemi organizzati che
di sofferenza e/o paura. Per l’adattamento a mediano il comportamento di attaccamento. In
breve termine, elementi che mediano il certi casi, questi sistemi segregati possono
comportamento vengono disattivati; alla lunga assumere il controllo del comportamento,
vengono disconnesse le reazioni soggettive “mostrando di avere nei confronti di persone e
dalle specifiche situazioni interpersonali che le oggetti dell’ambiente un’organizzazione tale da
hanno provocate, suscitando nel soggetto e consentirgli di ideare programmi e di eseguirli,
negli altri la percezione di follia e inspiegabilità. anche se in modo perlopiù strampalato e
Il Sé si protegge dal dolore escludendo alcune inefficace”. Ciascuno dei Sé – dissociati multipli
informazioni dall’elaborazione cosciente. – ha accesso a un diverso MOI.

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I MOI contrastanti, derivati da fonti diverse, possono essere codificati in maniera diversa. Basandosi
sulla distinzione di Tulving (n. 1927) tra memoria “episodica” (autobiografica) e “semantica”
(conoscenze generali), Bowlby ipotizza che le rappresentazioni coscienti dei bambini di ciò che i genitori
o altre persone hanno detto loro possano essere immagazzinate nel sistema della memoria semantica,
mentre i ricordi delle esperienze di attaccamento traumatiche possano essere immagazzinati “in modo
analogico” nel sistema della memoria episodica. Questo spiega perché i pazienti danno spesso “versioni”
totalmente contraddittorie dei loro genitori durante le sedute terapeutiche. Comunque, per Bowlby la
causa primaria dei disturbi psichiatrici nei bambini e negli adulti è individuabile nelle difficoltà e nei
traumi connessi ai legami di attaccamento.

4.4.2 La validazione empirica della teoria dell’attaccamento


La Ainsworth (1913-1999) inizia a studiare i bambini osservandone le interazioni con le madri in contesti
naturalistici. Nel 1969 elabora una procedura sperimentale su base osservativa, la Strange Situation
Procedure (SSP), lo scopo di valutare la qualità dell’attaccamento madre-bambino e studiare le
differenze individuali nella risposta dei bambini alla separazione dalla madre. Il sul presupposto è che in
condizioni normati, bambini di 12-18 mesi utilizzano le figure di attaccamento come una base sicura da
cui partire per l’esplorazione di un nuovo ambiente e a cui tornare per cercare conforto e rassicurazione
in situazioni di stress. La procedura prevede 8 brevi episodi, durante i quali il bambino è sottoposto a
uno stress moderato e gradualmente crescente innescato da una situazione non familiare, da due
separazioni dalla madre e dalla presenza di un estraneo:
1. Breve periodo di familiarizzazione alla situazione osservativa
2. Osservazione di madre e bambino insieme nella stanza
3. Ingresso dell’estraneo/a che inizia un approccio graduale con il bambino
4. Uscita della madre dalla stanza
5. Ritorno della madre e uscita dell’estraneo/a
6. Seconda uscita della madre dalla stanza
7. Secondo ingresso dell’estraneo/a
8. Ritorno della madre

Classificazione dei tipi di attaccamento del bambino ricavati dalla Strange Situation
Sicuro (B)
(Ainsworth, 1978)
Il bambino esplora o gioca in presenza del genitore, sposta l’attenzione vergo il genitore in almeno una delle
separazioni e lo ricerca in almeno una delle riunioni. Negli episodi di pre-separazione, il piccolo esplora la stanza e
i giocattoli con interesse, con dei ritorni occasionali verso il genitore, o controlla la sua presenza “fenomeno base-
sicura”. Mostra segni che il genitore gli manca durante la separazione, spesso piange alla seconda separazione.
Accoglie attivamente il genitore tramite il contatto fisico, che solitamente viene mantenuto alla seconda riunione,
ma poi il bambino si riprende e ritorna a giocare.
Evitante (A)
(Ainsworth, 1978)
Il piccolo è focalizzato sull’ambiente – esplora i giocattoli, gli oggetti, la stanza – per tutta la durata della
proceduta. È lontano dal genitore, sia che sia presente, sia che stia tornando o andando. Non piange alla
separazione dal genitore, evita e ignora attivamente il genitore alla riunione (si allontana, gira la testa, lascia le
braccia penzoloni quando viene preso in braccio). Vi è scarsa ricerca di prossimità e contatto, poca espressione di
disagio o di rabbia. Le risposte al genitore appaiono prive di emozioni.
Ambivalente o resistente (C)
(Ainsworth, 1978)
Il bambino si focalizza sul genitore per la maggior parte della procedura; vi è scarsa o nessuna attenzione
all’ambiente. Può essere diffidente o a disagio anche prima della separazione, è preoccupato verso il genitore per
tutta la procedura e può sentirsi arrabbiato o passivo. Non riesce a trovare conforto nel genitore alla riunione e
solitamente continua a piangere. Segni di rabbia verso il genitore sono misti a tentativi di ricerca di contatto, o
sono marcatamente remissivi. Il piccolo non riesce a tornare all’esplorazione dopo la riunione, né durante la
separazione e spesso neanche durante la fase di pre-separazione.
Disorganizzato/Disorientato (D)
(Main, Solomon, 1990)

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Il comportamento disorganizzato e/o disorientato in presenza del genitore suggerisce un temporaneo crollo della
strategia comportamentale. Il bambino può congelarsi assumendo un’espressione simile a una trance con le mani
in aria, può sorridere all’entrata del genitore per poi rannicchiarsi sul pavimento, può aggrapparsi piangendo con
uno sguardo fisso lontano dal genitore. Normalmente, i bambini D possono essere assegnati anche alle categorie
A, B e C.

Quasi 2/3 bambini sviluppano una risposta B, 1/3 bambino mostra una risposta A, 1/10 bambino una
risposta C e un piccolissimo gruppo mostra una risposta D. La madri dei bambini D si caratterizzano per
la presenza di un lutto non elaborato o di gravi eventi traumatici nella relazione con le proprie figure di
attaccamento. l’attaccamento D è quello che più si riscontra in bambini appartenenti a campioni ad alto
rischio socioeconomico ed è il più predittivo di psicopatologia.

4.4.3 La valutazione dell’attaccamento in età adulta


Da metà degli anni ’80, lo studio del sistema dell’attaccamento ha iniziato a spostarsi verso “il livello
della rappresentazione”: non più solo sull’indagine del comportamento osservabile tra madre e
bambino, ma anche sulla rappresentazione mentale di questa interazione. Centrale è stata la creazione
da parte della Main (n. 1943) dell’Adult Attachment Interview (AAI): un’intervista semistrutturata volta
a indagare la storia delle esperienze di attaccamento nell’infanzia e i loro effetti sul funzionamento
dell’individuo, al fine di fornire una classificazione dello “stato della mente rispetto all’attaccamento”. il
manuale si rifà alle regole di “bontà formale” di Grice (1975): qualità (essere sinceri e provare ciò che si
dice); quantità (essere succinti ma completi); relazione (essere pertinenti); modalità (essere chiari e
ordinati). In base agli studi di Grice, l’AAI pone all’intervistato due compiti:
- Produrre, e riflettere su, ricordi relativi alle prime relazioni ed eventi potenzialmente traumatici;
- Mantenere un discorso coerente e collaborativo.
Attraverso la codifica di una serie di scale specifiche, l’analisi dei trascritti consente di individuare 4
categorie generali a loro volta composte da ulteriori sottoclassificazioni.

Caratteristiche generali del discorso e degli atteggiamenti delle principali categorie dell’AAI (Hesse, 2008)
Predittivo del Caratteristiche del discorso Caratteristiche predominanti dell’atteggiamento
comportamento alla rispetto all’attaccamento
Strange Situation
Sicuro (B) Discorso coerente e Ammissioni di mancanza, bisogno e dipendenza
collaborativo. Descrizioni e da altri. Appare aperto e “libero di esplorare” gli
valutazioni delle esperienze argomenti dell’intervista (attenzione flessibile).
Stato della mente dell’adulto rispetto all’attaccamento

Sicuro/autonomo (F)

connesse all’attaccamento e Afferma che le esperienze connesse


dei loro effetti risultano all’attaccamento hanno influenzato il suo
coerenti a prescindere dal sviluppo e funzionamento. Appare a suo agio con
fatto che essi siano stati le sue imperfezioni. Mostra compassione
favorevoli o no. Il discorso implicita o esplicita verso i genitori. Riesce a
rispetta la “bontà formale” cambiare in maniera flessibile punto di vista su
di Grice. persone e eventi (autonomia e oggettività).
Sensazione di equilibrio, equità e humour.
Riferisce con rassegnazione i propri difetti.
Evitante (A) Discorso non coerente. Sé descritto positivamente come forte,
Violazione delle massime indipendente o normale. Vi è poca discussione
della qualità su dolore, disagio o sentimenti di dipendenza.
Distanziante (Ds)

(rappresentazioni positive Minimizza o interpreta positivamente le


della propria storia esperienze negative (fortificanti). Può
contraddette dagli episodi sottolineare il divertimento o i regali dei genitori.
raccontati) e della quantità Il focus è lontano dalla discussione della storia di
(assenza di ricordi attaccamento (risposte astratte)
svalutazioni, rifiuto di
discutere di un evento o una
figura)

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Resistente/ Violazione delle massime Le risposte sono costantemente chiuse e
ambivalente (A) del modo (le risposte inflessibilmente connesse a esperienze o
possono essere condizionamenti da parte dei genitori. Può
grammaticalmente confuse tentare di spingere l’intervistatore a essere
o piene di termini vaghi), d’accordo con lui rispetto ai torti subiti; può
della qualità (le frasi o i turni sembrare lodare debolmente i genitori ma con
Preoccupato (E)

di conversazione sono oscillazioni di ambivalenza e, di rado, può


spesso eccessivamente riportare esperienze spaventanti che li
lunghi) e/o della pertinenza coinvolgono. Affronta gli argomenti
(può essere usato il dell’intervista ma sembra che le risposte siano
presente in risposta a memorizzate o guidate in maniera inconscia,
domande sul passato come se l’attaccamento fosse “una vecchia
oppure possono entrare storia”. Non equilibrato, incolpa eccessivamente
nella discussione i genitori o se stesso e si mostra indeciso nella
persone/eventi non sono narrazione. Può abusare di un linguaggio
oggetto di indagine) psicologico, fornendo “insight” autoritari a
motivazione di comportamenti propri o altrui.

È possibile predire l’attaccamento del bambino in base alla classificazione all’AAI della madre nel 75%
dei casi. La possibilità del genitore di rispondere adeguatamente al bambino dipende soprattutto dallo
stato della sua mente rispetto all’attaccamento; questo processo di adattamento può essere facilitato
nel caso in cui il MOI del genitore sia coerente, flessibile e ben organizzato, mentre la presenza di
narrative incoerenti indica MOI multipli e scarsamente strutturati, che possono portare il genitore a
interpretare i segnali del bambino in maniera “distorta”, favorendo la costruzione di un MOI insicuro nel
figlio. L’attenzione si è successivamente rivolta alla capacità riflessiva materna come predittore del
successivo sviluppo del bambino (capacità di “pensare i pensieri” del bambino).
Diverso è il discorso per le categorie dell’attaccamento adulto “non organizzate”: Non Classificabile (CC)
e Irrisolto/Disorganizzato (U/D). I genitori U hanno in comune con il loro bambini D la presenza di
“lapsus del monitoraggio del pensiero o discorso” durante la discussione di esperienze potenzialmente
traumatiche; questi lapsus richiamano la presenza di una temporanea alterazione della consapevolezza
e sono il risultato di un’interferenza da parte di ricordi o sistemi di credenze dissociati evocati dalla
discussione. Dato che gli individui con uno stato della mente irrisolto manifestano dei breakdown nel
funzionamento cognitivo temporanei e circoscritti ad aree specifiche, alla categoria U viene
normalmente un’ulteriore categoria organizzata (sicura o insicura) che meglio si adatta allo stato
mentale globale dell’individuo. La categoria CC è stata individuata solo verso la fine degli anni ’90, e si
riferisce a interviste in cui emergono stati mentali contraddittori e incompatibili. Il termine Non
Classificabile si riferisce all’impossibilità di ricondurre le caratteristiche dello stato mentale a una delle
categorie dell’AAI. Gli stati mentali CC rappresentano un funzionamento mentale fortemente dissociato
(contraddittori, multipli e incompatibili tra loro); la categoria CC si riferisce a una disorganizzazione più
globale del funzionamento mentale ed è uno dei principali predittori dello sviluppo di un successivo
stato psicopatologico.

Oltre all’AAI, esistono anche strumenti alternativi:


 Adult Attachment Q-sort  Basandosi sui trascritti dell’AAI, vengono usati 100 item che
forniscono punteggi relativi alle dimensioni di “sicurezza-ansia” e “disattivazione-
iperattivazione”. Nell’80% degli individui la classificazione coincide con quella dell’AAI, ma non
sono incluse le categorie U e CC.
 Current Relationship Interview (CRI)  A partire dall’ipotesi che le relazioni intime tra gli adulti
siano simili alle relazioni di attaccamento tra bambino e caregiver, il CRI valuta la
rappresentazione dell’attaccamento adulto all’interno del rapporto di coppia. I soggetti possono
risultare sicuri (coerenza del trascritto e idea che la relazione offra supporto ai due partner),
distanzianti (discorso poco coerente, relazione idealizzata o normalizzata) o preoccupati (forte
dipendenza da un coinvolgimento ansioso con il partner o tentativi di controllarlo).
 Adult Attachment Projective (AAP)  È una tecnica narrativa proiettiva che valuta
l’attaccamento adulto, sviluppata per attivare il sistema di attaccamento attraverso la

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presentazione di 1 immagine neutrale e di 7 immagini gradualmente più stressanti. L’AAP
permette di collocare gli individui in 4 categorie di attaccamento (sicuro, distanziante,
preoccupato, irrisolto).
Per quanto riguarda i self-report, alcuni ritengono che la capacità di “catturare” le dimensioni
dell’attaccamento sia modesta, in quanto essi sono soggetti a bias nelle risposte e fanno affidamento
sull’onestà e sull’insight dei partecipanti alla ricerca, che sono limitati in presenza di paure e difese. I
self-report sono spesso considerati misure di processi consapevoli, mentre l’AAI è generalmente
considerata una misura che valuta i MOI, in buona parte impliciti.
Hazan e Shaver (1987) sono stati i primi a studiare l’attaccamento tra adulti, formulando l’ipotesi che
l’amore nell’età adulta sia simile al sentimento provato dal bambino per le figure dell’attaccamento
primario. Hanno adattato le relazioni adulte ai 3 tipi di attaccamento infantile: sicuro, evitante, ansioso-
ambivalente.
Bartholomew (1990) sostiene che le persone hanno modelli rappresentazionali diversi di se stessi
(modello del sé) e del loro mondo sociale (modello degli altri). Incrociando questi 2 tipi di
rappresentazione sarebbe possibile ottenere 4 modelli di attaccamento. Nel prototipo
timoroso/evitante la vicinanza è desiderata ma temuta, mentre in quello distaccato-svalutante il
bisogno di vicinanza è sminuito o negato.

Modello di Bartholomew e Horowitz (1991)


Modello di sé
Positivo Negativo
Sicuro Preoccupato
dell’altro

Positivo
Modello

A proprio agio con intimità e autonomia Preoccupato per le relazioni


Distaccato/Svalutante Timoroso
Negativo
Rifiuto dell’intimità e della dipendenza Timore dell’intimità, evitamento sociale

Tra gli strumenti self-report ricordiamo:


 Relationship Questionnaire (RQ)  Gli item descrivono uno stile di attaccamento prototipico di
adulti coinvolti in relazioni tra pari. Sulla base di 4 paragrafi che descrivono pattern tipici di
attaccamento adulto, viene chiesto al partecipante di valutare gli item su una scala Likert a 7
punti. Per valutare l’orientamento generale nelle relazioni intime, le dimensioni prese in
considerazione sono i modelli del Sé e i modelli degli altri.
 Relationship Scales Questionnaire (RSQ)  In 30 item il soggetto deve valutare su una scala
Likert a 5 punti quali affermazioni descrivono meglio le caratteristiche del suo stile di
attaccamento. Si tratta solo di uno strumento complementare ad altri (es: RQ).
 Attachment Style Questionnaire (ASQ)  Il soggetto deve valutare 40 item su una scala Likert a
6 punti. L’analisi fattoriale ha rilevato la presenza di 5 componenti principali, dalle quali si
ricavano i 4 stili di attaccamento: fiducia, difficoltà nella relazioni intime, bisogno di
approvazione, preoccupazione circa le relazioni, relazioni considerate come secondarie.
Gli strumenti self-report, grazie alla loro rapidità di utilizzo ed economicità, sono stati molto utilizzati
nella ricerca sull’attaccamento, ma è importa essere cauti circa la generalizzabilità dei loro risultati. AAI
e strumenti self-report misurano costrutti solo in parte sovrapponibili.
Per ovviare ai limiti degli sturmenti self-report, Westen e Nakash (2005) hanno proposto uno strumento
clinician-report: l’Attachment Questionnaire (APQ), costriutito da 37 item da valutare su una scala Likert
a 7 punti e riconducibili a 4 stili di attaccamento: sicuro, dismissing (evitante), preoccupato (ansioso) e
incoerente/disorganizzato. È disponibile ance una versione per adolescenti.

4.4.4 Attaccamento e psicopatologia


L’insicurezza dell’attaccamento nell’infanzia è un potenziale fattore di rischio per lo sviluppo di un futuro
disturbo. Un attaccamento sicuro non garantisce il sano funzionamento, ma è un “promotore” della
salute, un fattore protettivo.
Nel DSM-5 troviamo il disturbo reattivo dell’attaccamento – “internalizzante con sintomatologia
depressiva e comportamento ritirato” – e il disturbo da impegno sociale disinibito – “disinibizione e

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comportamento esternalizzane” –, entrambi con prerequisito diagnostico l’assenza di un accudimento
adeguato durante l’infanzia. Se nel DSM-IV-TR il disturbo reattivo e dell’attaccamento era annoverato
tra i disturbi dell’infanzia, della fanciullezza o dell’adolescenza, nel DSM-5 è posto tra i disturbi correlati
a eventi traumatici e stressanti.

Criteri del DSM-5 per il disturbo reattivo dell’attaccamento


A. Un pattern costante di comportamento inibito, emotivamente ritirato nei confronti dei caregiver adulti, che si
manifesta con la presenza di entrambi i seguenti criteri:
1. Il bambino cerca raramente o minimamente conforto quando prova disagio
2. Il bambino risponde raramente o minimamente al conforto quanto prova disagio
B. Persistenti difficoltà sociali ed emotive caratterizzate da almeno due dei seguenti criteri:
1. Minima responsività sociale ed emotiva agli altri
2. Emozioni positive ridotte
3. Episodi di irritabilità ingiustificata, tristezza o timore, che si mostrano evidenti anche durante interazioni
non pericolose con caregiver adulti
C. Il bambino ha vissuto un pattern estremo di cure insufficienti come evidenziato da almeno uno dei seguenti
criteri:
1. Trascuratezza o deprivazione sociale nella forma di una persistente mancanza di soddisfazione dei
fondamentali bisogni emotivi di conforto, stimolazione e affetto da parte dei caregiver adulti
2. Ripetuti cambiamenti dei caregiver primari, che limitano la possibilità di sviluppare attaccamenti stabili
3. Allevamento in contesti insoliti che limitano gravemente la possibilità di sviluppare attaccamenti selettivi
D. Si presume che l’accudimento descritto nel Criterio C sia responsabile del comportamento disturbato descritto
nel Criterio A
E. Non sono soddisfatti i criteri per il disturbo dello spettro dell’autismo
F. Le difficoltà si manifestano prima dei 5 anni
G. Il bambino ha un’età evolutiva di almeno 9 mesi

Criteri del DSM-5 per il disturbo da impegno sociale disinibito


A. Un pattern di comportamento in cui il bambino approccia attivamente e interagisce con adulti sconosciuti e
presenta almeno due dei seguenti criteri:
1. Ridotta o assente reticenza nell’approcciare e interagire con adulti sconosciuti
2. Comportamento verbale o fisico eccessivamente familiare (in disaccordo con i confini sociali stabiliti dalla
cultura di riferimento e appropriati all’età)
3. Diminuito o assente controllo a distanza del caregiver dopo che si è avventurato lontano, anche in contesti
non familiari
4. Disponibilità ad allontanarsi con un adulto sconosciuto con minima o nessuna esitazione
B. I comportamenti descritti nel Criterio A non si limitano all’impulsività, ma includono comportamento
socialmente disinibito
C. Il bambino ha vissuto un pattern estremo di cure Insufficienti, come evidenziato da almeno uno dei seguenti
criteri:
1. Trascuratezza o deprivazione sociale nella forma di una persistenza mancanza di soddisfazione dei
fondamentali bisogni emotivi di conforto, stimolazione e affetto da parte dei caregiver adulti
2. Ripetuti cambiamenti dei caregiver primari, che limitano la possibilità di sviluppare attaccamenti stabili
3. Allevamento in contesti insoliti che limitano gravemente la possibilità di sviluppare attaccamenti selettivi
D. Si presume che l’accudimento nel Criterio C sia responsabile del comportamento disturbato descritto nel
Criterio A
E. Il bambino ha un’età evolutiva di almeno 9 mesi

Esperienze ripetute di disponibilità da parte delle figure di riferimento hanno effetti duraturi: sul piano
intrapsichico funzionano come una costante risorsa di resilienza sostenendo il benessere emotivo e
l’adattamento; sul piano interpersonale forniscono il fondamento di una sicurezza personale che
incoraggia la formazione e il mantenimento di relazioni stabili, soddisfacenti e armoniose. Diverso è il
caso di strategie insicure tese a minimizzare (evitamento) o a massimizzare (invischiamento) i bisogni di
attaccamento.
Negli stati mentali distanzianti i bambini distolgono difensivamente l’attenzione dalle loro angosce e dai
segnali di disponibilità della figura di accudimento; hanno un accesso limitato ai propri pensieri ed

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elaborano una rappresentazione irrealistica della disponibilità del caregiver. Da adulti questi individui
possono ignorare o mal interpretare le proprie reazioni emotive; questo può produrre difficoltà
nell’affrontare situazioni di stress prolungate
Negli stati mentali ipercoinvolti, i bambini rivolgono difensivamente e compulsivamente l’attenzione alle
loro angosce e alla disponibilità del caregiver; l’“invischiamento” nella ricerca di conferme sulla
disponibilità del genitore può portare all’incapacità di valutare l’esistenza di pericoli e la reale
disponibilità di sostegno e aiuto. Gli adulti invischiati sono portati ad amplificare lo stress e a evocare un
flusso costante di ricordi, pensieri ed emozioni negative e dolorose che interferisce sia con il
funzionamento cognitivo sia con la possibilità di ricevere sostegno.
Nella psicopatologia infantile l’attaccamento evitante è correlato ai disturbi di tipo esternalizzante
(aggressività, comportamenti antisociali), mentre l’attaccamento ambivalente è collegato a disturbi di
tipo internalizzante (ansia, depressione, ritiro). Riguardo la psicopatologia adulta, gli stati mentali
distanzianti sono associati a disturbi caratterizzati dalla tendenza a distogliere l’attenzione dai propri
sentimenti (disturbo antisociale di personalità, disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, forme ostili
di depressione, abuso di sostanze e disturbi da addiction, forme esternalizzanti di disturbi d’ansia),
mentre gli stati mentali ipercoinvolti correlano con disturbi che implicano il piano coinvolgimento
attentivo sui propri sentimenti (forme internalizzanti di depressione, ansia, disturbo borderline di
personalità). L’attaccamento insicuro in generale correla con depressione, angoscia, ostilità, malattie
psicosomatiche, minore resilienza dell’Io.
Dalla ricerca meta-analitica di van IJzendoorn e Bakermans-Kranenburg (2008) emerge che, sebbene
tutti i gruppi clinici con diagnosi psichiatrica tendano all’insicurezza, non esiste una corrispondenza
univoca tra status clinico e insicurezza dell’attaccamento. A eccezione dei soggetti con depressione, che
mostrano anche stati della mente distanzianti e preoccupati, tutti i restanti gruppi clinici presentano una
maggioranza di stati della mente disorganizzati. Inoltre, praticamente tutti gli individui con stori di abusi
o con una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico ricevono una classificazione non risolta. Questi
dati mostrano come la disorganizzazione del sistema di attaccamento rappresenti il più importante
fattore esplicativo del rapporto tra qualità delle esperienze di attaccamento e psicopatologia in età
adulta. Gli stati mentali disorganizzati dell’infanzia sono rappresentati in età adulta da stati della mente
irrisolti (U), cannot classify (CC), preoccupati/sopraffatti dal trauma (E3) e hostile/helpless (HH). Dozier
(2008) ha riscontrato che uno stato della mente disorganizzato è presente nel 50-89% dei campioni di
soggetti con disturbo borderline di personalità, in maniera consistente nei disturbi dissociativi,
depressivi, d’ansia, della nutrizione e dell’alimentazione, ed è correlato all’uso di sostanze.
L’attaccamento disorganizzato è trasmissibile su base relazionale. A tal proposito, Lyons-Ruth (2004) ha
codificato gli stati disorganizzati della mente basandosi sulla presenza nell’AAI di contraddizioni e di una
svalutazione globale delle relazioni di attaccamento. Sono stati così descritti gli stati della mente ostili-
impotenti (HH). Nel sottotipo “ostile” una o più figure di attaccamento sono rappresentate come
persone ostili e malevole, ma presentano anche i segni di una rappresentazione positiva e di una
continua identificazione con essa/e; lo stato mentale ostile è una potenziale evoluzione di un
atteggiamento controllante/punitivo nell’infanzia. Nel sottotipo “impotente” la svalutazione globale è
accompagnata dall’identificazione con una figura di attaccamento che abdica alla sua funzione
genitoriale; lo stato mentale impotente rappresenta l’evoluzione di un atteggiamento controllante-
accudente nell’infanzia. Insomma, l’organizzazione della personalità di questi individui può assumere
una punitività o un’accuditività eccessive, a seconda che la fonte del “terrore senza soluzione” venga
vissuta come più spaventante o più spaventata. In età adulta i MOI disorganizzati, caratterizzati da
rappresentazioni multiple di sé e dell’altro incoerenti e minacciose/minaccianti, possono portare allo
sviluppo di strutture mentali multiple e dissociate. L’ipotesi di un legame dinamico intersoggettivo
spiega perché gli stati della mente irrisolti o HH nei caregiver siano in relazione con il comportamento
disorganizzato dei loro bambini nei primi anni di vita. Lutti e/o traumi irrisolti nel caregiver porterebbe a
esprimere paura e comportamenti inaspettati e incomprensibili, che risultano spaventanti: la paura del
genitore attiverebbe il sistema di attaccamento nel bambino, che è spinto a ricercare protezione nel
caregiver il quale è al tempo stesso la fonte della sua paura. Di fronte a questo paradosso, il caregiver si
configura come “fonte e soluzione” della paura del bambino, che a sua volta si trova di fronte a un
“terrore senza soluzione”. La dissociazione rappresenta la via di “fuga quando non c’è via di fuga”.

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4.4.5 Attaccamento e teoria psicoanalitica
Fonagy ha sostenuto che “tra la psicoanalisi e la teoria dell’attaccamento non corre buon sangue”
Teoria psicoanalitica Teoria dell’attaccamento
Inferenze e speculazioni ricavate da dati clinici Ricerca ed evidenze extrapsicoanalitiche
Il piccolo sviluppa un attaccamento alla madre, L’attaccamento è un sistema autonomo innato
associata alla riduzione della pulsione di fame Nei primi 2 anni di vita si formano i modelli
Le vicissitudini edipiche svolgono un ruolo operativi interni che in futuro saranno
determinante nello sviluppo della personalità difficilmente modificabili
L’aspetto fantasmatico è l’oggetto privilegiato Gli eventi reali e le loro rappresentazioni
di indagine esercitano l’influenza maggiore sullo sviluppo
Negli ultimi 20 anni le controversie sono state controbilanciate da una serie di sviluppi teorici che hanno
reso la psicoanalisi più ricettiva nei confronti della teoria e della ricerca sull’attaccamento, e al
letteratura sull’attaccamento più rilevante per gli psicoanalisti: critiche alla teoria pulsionale freudiana,
ridimensionamento dell’importanza dei desideri sessuali e aggressivi, aumento dell’importanza dei
fattori relazioni e dei processi interpersonali. Il dialogo che si è aperto oscilla tra due posizioni: il
riconoscimento dell’utilità di informare la teoria psicoanalitica con alcuni concetti derivati dalla teoria
dell’attaccamento; la ricerca di un’integrazione attraverso l’identificazione di un nucleo teorico comune
tra psicoanalisi e teoria dell’attaccamento.
Oggi alcuni preferiscono sottolineare i punti di convergenza tra le due teorie:
- Importanza conferita alle esperienze precoci
- Centralità nello sviluppo della psicopatologia di modalità relazioni precoci che in seguito
possono diventare disadattive
- Sensibilità della madre/del caregiver come fattore causale in grado di determinare e influenzare
la qualità delle relazioni oggettuali e dello sviluppo psichico
Lo sforzo di Holmes (n. 1943) si pone a metà tra l’idea di una psicoterapia psicoanalitica arricchita dai
concetti dell’attaccamento e la costruzione di un linguaggio comune a entrambe le prospettive. Holmes
riformula la funzione dell’attaccamento in termini di metaforico sistema psicologico-immunitario. Le
categorie dell’attaccamento adulto potrebbero quindi essere ridefinite come 3 patologie prototipiche
della capacità narrativa: aggrapparsi a storie rigide (distanziante); essere sommersi dall’esperienza
storicizzata (preoccupato); non essere in grado di trovare una narrazione abbastanza forte da contenere
il dolore del trauma (irrisolto).
Mitchell (1988) ha scritto che la mente è formata da configurazioni relazionali, concorrendo a dare
sostanza al concetto bowlbiano di MOI. Il concetto di mentalizzazione rappresenta l’anello che unisce
psicoanalisi classica e teoria dell’attaccamento, poiché entrambe vedono nel funzionamento riflessivo
un obiettivo terapeutico centrale.
Fonagy indica 3 punti di contatto principali tra le due prospettive: prospettiva genetica, punto di vista
strutturale, punto di vista adattivo. Numerosi sarebbero inoltre i nuclei di sovrapposizione concettuale:
 Rapporto tra realtà fattuale e realtà psichica: obiettivo di descrizione i meccanismi interni
responsabili della discrepanza tra realtà fattuale e realtà psichica
 Enfasi sulle prime fasi di vita: i primissimi anni di vita sono centrali
 Sensibilità materna e rispecchiamento: Sensibilità della madre/del caregiver come fattore
causale che determina e influenza la qualità delle relazioni oggettuali e dello sviluppo psichico
 Motivazione a stabilire relazioni: la relazione bambino-caregiver non è basata sul
soddisfacimento dei bisogni fisici ma sul bisogno di relazione indipendente e autonomo
 Rappresentazione di relazione: le rappresentazioni mentali della relazione tra Sé e oggetto sono
considerate elementi determinanti del comportamento interpersonale
 Contesto relazionale dello sviluppo cognitivo: “base sicura” (Bowlby, 1988), “holding”
(Winnicott, 1953), “contenimento” (Bion, 1959)
 Mentalizzazione: specifica funzione simbolica
Per Fonagy la teoria dell’attaccamento è un riferimento teorico essenziale per comprendere
l’importanza delle esperienze precoci di trascuratezza e abuso nel determinare l’insorgenza dei gravi
disturbi di personalità.

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4.4.6 Psicoterapia e teoria dell’attaccamento
Il paziente “tende ad applicare alla relazione terapeutica le memorie, le aspettative e i significati
costruiti nelle relazioni di attaccamento originarie: è questa la riformulazione, nei termini della teoria
dell’attaccamento, della teoria psicoanalitica della traslazione” (Liotti, 2006).
L’attaccamento non è un cornice autonoma, poiché non esaurisce tutta la complessità del
funzionamento umano. Per Eagle, il rapporto che tale teoria può stabilire con la clinica psicodinamica
non va rintracciato nell’identificazione di un nucleo comune, ma nel valore aggiunto che essa fornisce
alla comprensione delle dinamiche psicologiche e psicopatologiche. Come dice la Slade, la teoria e la
ricerca sull’attaccamento aumentano la comprensione, da parte del terapeuta, di particolari pazienti.
La letteratura dedicata alle implicazioni cliniche della teoria e della ricerca sull’attaccamento per la
psicoterapia dell’adulto è divisa in due macro-aree:
- Correlazioni tra classificazione dell’attaccamento da un lato e variabili di processo ed esiti della
psicoterapia dall’altro
- Influenza sul lavoro clinico da parte dei concetti e dei metodi della teoria e della ricerca
sull’attaccamento
La classificazione dell’attaccamento può essere un efficace predittore dell’esito e del corso di una
psicoterapia. Con il concetto di “triangolo drammatico” (Karpman, 1968), il bambino D “tende a
percepire sia sé che il caregiver secondo le tre posizioni o ruoli del persecutore, del salvatore e della
vittima”. Nel caso in cui questo tipo di paziente intraprenda una psicoterapia, le rappresentazioni
dissociate del sé vengono proiettate sul terapeuta, aumentandola probabilità del drop-out e le difficoltà
nel condurre il trattamento.
La classificazione di attaccamento del paziente può predire la disponibilità ad impegnarsi nella terapia, a
formare un’alleanza terapeutica e a sviluppare un attaccamento verso il terapeuta. Mentre i pazienti
sicuri si sono a loro agio nel richiede una terapia e nell’impegnarsi in essa, i pazienti evitanti negano il
proprio bisogno e i pazienti preoccupati sviluppano una dipendenza troppo invalidante (Dozier, 1990).
Gli individui sicuri presentano pochi momenti di rottura dell’alleanza, mentre quelli insicuri mostrano
rotture dell’alleanza e alleanze fluttuanti; le rotture sono più evidenti coi pazienti preoccupati ma più
disturbanti con quelli distanzianti.
L’organizzazione di attaccamento predice anche il tipo di transfert (Bradley, Heim, Westen 2005). Inoltre
predice se il terapeuta risponderà in modo più “cognitivo” o “affettivo”: nel controtransfert, i terapeuti
rispondono più spesso con interpretazioni ai pazienti evitanti e con riflessioni sui sentimenti ai pazienti
preoccupati (Rubino, 2000).
Riguardo allo stile di attaccamento del terapeuta, i terapeuti insicuri diventano ipercoinvolti con
maggiore probabilità di quelli sicuri e nel trattare i pazienti distanzianti interrompono più spesso i
trattamenti; i terapeuti sicuri invece adottano stili non-complementari a quelli dei loro pazienti, cioè
possono rispondere in “disaccordo” con lo stile del paziente, in modo potenzialmente terapeutico
(Dozier, Cue, Barnett, 1994). La Slade (2008) sottolinea come i terapeuti insicuri cercano talvolta di
rendere i pazienti più simili a loro fin dall’inizio del trattamento, con ben pochi giovamenti a lungo
termine. Conviene invece contrastare gentilmente il modello predominante di un individuo insicuro:
risposte emozionali ed empatiche con i distanzianti, intellettuali e strutturate con i preoccupati.
Molti approcci psicoanalitici moderni suggeriscono che il risultato di una psicoterapia di successo sia la
creazione di una narrazione coerente, co-costruita dalla storia e dall’esperienza del paziente, segno del
fatto che gli aspetti dell’esperienza di sé, distorti o tenuti al di fuori della coscienza, sono stati integrati
in un senso di sé unico e organizzato. Questa prospettiva è in accordo con gli effetti di una relazione di
attaccamento sicura: la nozione di base sicura descrive proprio i modi attraverso cui al relazione
terapeutica può diventare “basa sicura” dalla quale il paziente può partire per esplorare le proprie
esperienze e il proprio mondo interno (Bowlby, 1988).

4.5 TEORIE COGNITIVE E COMPORTAMENTALI SULLA PERSONALITÀ


La terapia cognitivo-comportamentale nasce come una tecnica centrata sul trattamento degli stati
d’animo nel qui e ora, trascurando un’attenta riflessione su modelli complessi di comprensione della

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personalità, privilegiando l’esplorazione di strutture più elementari. Questo è vero per le prime due
radici teoriche della terapia cognitivo-comportamentale, mentre la terza ha sviluppato fin dall’inizio un
interesse per la personalità globale:
- Comportamentismo di Watson (1878-1958) e Skinner (1904-1990)
- Cognitivismo clinico di Ellis (1913-2007) e Beck (m. 1921)
- Costruttivismo di Kelly (1905-1967), Mahoney (2003), Guidano (1944-1999) e Liotti (n. 1945)

4.5.1 La personalità ansiosa e depressiva nel cognitivismo clinico di Beck e Ellis


Ellis (1962) e Beck (1976) hanno definito un nuovo modello clinico che concettualizza la mente come un
elaboratore di informazioni, l’attività mentale come un insieme di conoscenze e la sofferenza mentale
come frutto di errori di valutazione e processamento dei dati. La componente terapuetica del
trattamento diventa l’esplorazione degli errori mentali che ciascuno da in perfetta consapevolezza. La
patologia è generata dalle piccole “sciocche frasi che diciamo a noi stessi sbagliando” (Ellis, 1962),
istruzioni che ci somministriamo e che insieme compongono il poema della stupidità umana.
In base al tipo di errori cognitivi, Ellis e Beck individuano due tipi di personalità: il depresso e l’ansioso.
L’uno valuta in termini avvilenti la propria situazione di vita, l’altro teme pericoli e minacce; entrambi
valuta se stesso negativamente. L’errore cognitivo dell’ansia è la catastrofizzazione (sopravvalutazione
dei pericoli quotidiani e sottovalutazione delle proprie capacità di reagire). I pazienti storicamente più
indicati per la tecnica cognitiva sono quelli che hanno buona capacità di sviluppare l’alleanza, perché
comprendono la natura psicologica del disturbo e accettano il patto terapeutico dell’esplorazione delle
proprie convinzioni cognitive distorte al fine di modificarle: disturbo di panico, disturbo d’ansia sociale,
bulimia nervosa, disturbo ossessivo-compulsivo…

4.5.2 Comportamentismo e personalità: un incontro impossibile?


La radice più antica della terapia cognitiva è il comportamentismo. Esso si focalizza su processi
psicologici elementari rinnegando ogni riferimento alla mente e alla psiche, ritenute per definizione
sfuggenti e non indagabili. Per Watson (1913) l’unico oggetto di studio legittimo della psicologia era il
comportamento osservabile, che può essere previsto e controllato in base alle leggi che lo governano.
Dal punto di vista metodologico e epistemologico, il behaviorismo si rifaceva al pragmatismo, al
positivismo logico e a tecniche di ricerca sperimentali. La psicologia sarebbe la scienza della condotta e
per personalità si intende l’insieme delle risposte e delle abitudini comportamentali osservabili con cui si
è appreso a reagire agli stimoli ambientali. La mente quindi viene considerata una black box il cui
funzionamento interno è inconoscibile e il cui studio, paradossalmente, irrilevante.
Il meccanismo di apprendimento è il condizionamento, processo che si verifica con l’associazione tra
due stimoli e una risposta. Nel condizionamento classico di Pavlov si apprende a reagire a uno stimolo
condizionato (SC, es: campanello) con una risposta incondizionata (RI, es: salivazione) se, per un certo
numero di volte, lo SC è presentato subito prima di uno stimolo incondizionato (SI, es: carne), rispetto al
quale la RI è una reazione fissa, istintiva e filogeneticamente determinata. La legge dell’effetto di
Thordike (1931) configura l’apprendimento per prove ed errori. Il condizionamento operante di Skinner
(1938) stabilisce che la frequenza di emissione di un comportamento varia in funzione dei premi o delle
punizioni a esso associati. A partire dall’idea che questo tipo di analisi spieghi ogni forma di
apprendimento, sono nate tecniche di modificazione comportamentale applicabili anche alla sofferenza
emotiva: condizionamento/decondizionamento, desensibilizzazione sistematica, flooding, tecniche di
stop del pensiero e diversione dell’attenzione, tecniche di rilassamento, biofeedback…
Tutta la teoria comportamentale, in realtà, porta un modello di personalità sana anti-introspettivo in cui
la sofferenza è data dalla presenza di azioni e comportamenti di tipo linguistico e stati mentali. Non
esistono errori cognitivi, ma avere cognizioni è in sé un errore. In sostanza, pensare sarebbe un’inutile
complicazione che va a inserirsi nella perfetta semplicità comportamentale dell’arco stimolo-risposta.
Questo modello si è paradossalmente rivelato applicabile alla comprensione di alcuni tipi di personalità
patologica la cui principale caratteristica sembra essere l’ipertrofia del pensiero e la cui cura più adatta
consiste nell’imparare a pensare di meno: il disturbo ossessivo-compulsivo.
Altri sviluppi del comportamentismo hanno portato a integrare in esso le innovazioni mentalistiche della
rivoluzione cognitiva. La teoria dell’apprendimento sociale di Bandura (n. 1925) configura la personalità

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come risultante di un’interazione ambiente-persona-comportamento. I processi più importanti sono:
autoregolazione, autoriflessione, simbolizzazione, anticipazione, capitalizzazione dell’esperienza altrui.
Con perceived self-efficacy Bandura intende la fiducia di padroneggiare con successo specifiche attività e
situazioni. Il concetto di autoefficacia è l’interessante architrave della personalità matura. Tuttavia,
anche in Bandura vi è una focalizzazione sulle componenti di realizzazione prestazionale e fattuale della
personalità, con minore attenzione all’aspetto propriamente relazionale. Emerge una concezione di
individuo sano come efficacie e di individuo sofferente come insicuro, ansioso e depresso.

4.5.3 Costruttivismo e personalità


Nel costruttivismo si sottolinea la componente interiore e soggettiva del processo conoscitivo e il
legame con l’esperienza personale di ognuno. Si attribuisce grande importanza ai cosiddetti significati
personali (personal meaning) che trovano al loro ragione nella storia personale e non nelle regole del
calcolo cognitivo. I modelli psicologici costruttivisti sono caratterizzati da una maggiore attenzione
all’elaborazione soggettiva e personale che costruisce la realtà invece di conoscerla; si tratta di modelli
più sofisticati, ma anche meno formalizzati e meno traducibili in protocolli di terapia efficaci.
La “psicologia dei costrutti personali” di Kelly 81955) è indicata come precursore di questo indirizzo.
Secondo Kelly l’uomo vive per prevedere se stesso nel mondo. Il principio motivazionale è quello
conoscitivo; gli altri principi motivazionali sottostanno al principio della massimizzazione della capacità
predittiva. Kelly definisce il pensiero negativo di vario tipo non in termini di pericoli, minacce o
disavventure percepiti o temuti, ma in termini di significato negativo attribuito agli accadimenti esterni e
interni. Così, Kelly ha approfondito la tecnica di significato negativo degli eventi temuti, che va sotto il
nome di laddering: i contenuti hanno un significato positivo o negativo in base a catene di costrutti
(significati percepiti e non eventi oggettivi). Il principio del laddering consiste nell’analizzare le
implicazioni degli eventi, delle situazioni o degli stati d’animo temuti.
Bruner (n. 1915) è stato uno dei primi studiosi a criticare l’attenzione eccessiva dedicata all’analisi delle
regole del calcolo razionale. Secondo l’autore, il cognitivismo ha dato eccessiva enfasi al concetto di
“informazione” a scapito del “significato”. L’informazione è il prodotto di un algoritmo, si calcola, si
misura; il significato è frutto di atti conoscitivi emotivi, si narra, non è fino in fondo inconoscibile. Questa
attenzione per il soggettivo apriva le porte anche ai processi di pensiero impliciti, all’elaborazione non
razionalistica, al formato impulsivo degli stati mentali emotivi, al legame tra strutture cognitive ed
esperienze evolutive e interpersonali precoci. Nonostante la riflessione sulle strutture cognitive della
sofferenza mentale diventi più sofisticata, si corrono dei rischi: il clinico è spinto a perdersi in
speculazioni astratte sulla natura complessa del pensiero, che possono però mostrare scarse ricadute
cliniche; sebbene il costruttivismo sottolinei la costruzione soggettiva del sapere, si sente comunque il
bisogno di modelli generali.
Le organizzazioni di personalità di Guidano e Liotti (1983) sono il primo tentativo di delineare una mappa
multidimensionale della personalità nell’ambiente cognitivo. Guidano categorizzò i disturbi emotivi in 4
grandi classi di personalità: depressiva, fobica, ossessiva, “dappica” (DAP = disturbi alimentali psicogeni).
Tale classificazione rispecchia il tipo di utenza che si rivolgeva ai terapeuti privati fino agli anni ’80; il
disturbo borderline emerse solo nel decennio successivo e fu definito stile aggressivo.
Un secondo tentativo è stato quello di Lorenzini e Sassaroli (1995). In linea con l’assunto dell’uomo
come predittore di se stesso nel mondo, essi hanno ipotizzato l’esistenza di alcune modalità particolari
di stile conoscitivo, stili idiosincratici di costruire le ipotesi e di affrontare le invalidazioni cognitive della
realtà. gli autori sottolineano l’attitudine costruttivista dell’attività cognitiva, la capacità della mente di
costruire il conoscere piuttosto che riceverlo dall’esterno. Tuttavia, il loro costruttivismo è temperato
dalla raccomandazione di rendere il conoscere controllabile e testabile (falsificabile): per quanto
ciascuno è costruttore della conoscenza, la realtà esiste ed può invalidare le nostre ipotesi. Il paziente
soffre perché obbedisce a uno stile di conoscenza rigido che non può essere falsificato, per cui tende a
ricorrere a 3 strategie principali, legate a categorie di disturbi di personalità e stili di attaccamento:
1. Evitamento  Cluster ansioso  Attaccamento insicuro/resistente
2. Immunizzazione  Cluster eccentrico  Attaccamento insicuro/evitante
3. Ostilità  Cluster drammatico  Attaccamento disorganizzato
Nonostante il tentativo ambizioso, i percorsi cognitivo/evolutivi era rigidi e difficili da verificare.

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Il tentativo più recente di disegnare una mappa esaustiva della personalità nel cognitivismo clinico è la
Schema Therapy di Young (2003), che ripropone l’ipotesi delle credenze cognitive alla base degli stati
emotivi di sofferenza, con alcune novità: il catalogo di credenze è ricco e articolato in costellazioni; la
clinica va oltre l’ansia e la depressione e si affaccia ai disturbi di personalità; le credenze esplorano
intensamente il versante interpersonale. Il modello di Young copre solo una porzione dello spettro dei
disturbi di personalità – evitante e dipendente – tralasciando l’analisi dell’impulsività aggressiva e della
tendenza alla conflittualità interpersonale tipiche del paziente borderline.

4.5.4 Personalità e metacognizione


La metacognizione è l’insieme delle abilità che ci consentono di riconoscere la presenza di stati mentali
in noi stessi e negli altri, al fine di riflettere su queste stessi stati mentali e utilizzare tali conoscenze per
prendere delle decisioni, risolvere i problemi interpersonali, padroneggiare la sofferenza soggettiva e
negoziare i propri desideri e scopi con gli altri. È possibile suddividere le abilità metacognitive in 3 aree:
 Autoriflessività = abilità di riflettere e ragionare su se stessi
 Comprensione della mente altrui = abilità di riflettere e ragionare sul comportamento e sugli
stati interni delle altre persone
 Mastery = abilità di gestire gli stati mentali problematici
Questa teoria porta a un modello relazionale della personalità: ogni prototipo è definito da determinati
cicli interpersonali; la personalità è definita dal modo in cui ci relazioniamo con gli altri e i disturbi sono
disturbi della relazione determinati da deficit metacognitivi. L’incapacità di comprendere la mente
dell’altro e di padroneggiare i propri stati mentali porta a escalation oscillatorie che danneggiano
sempre di più l’individuo.

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Capitolo V
PERSONALITÀ E TRAUMA
(Nardelli, Lingiardi)

In passato, attorno alla definizione di ciò che è “traumatico”, si è sviluppato un dibattito tra il ruolo della
realtà esterna e il ruolo della dimensione intrapsichica. Oggi, è più utile considerare l’interdipendenza
dei due aspetti nel trauma psichico.
Con il termine trauma (dal greco “ferita”, “rottura”), Freud (1926) fa riferimento a situazioni in cui la
violenza d’impatto dell’evento esterno è tale da causare una lacerazione della “barriera protettiva che di
norma respinge efficacemente gli stimoli dannosi”. Nel pensiero di Freud la dimensione relazionale del
trauma non è centrale: questa barriera è collocata tendenzialmente al livello dell’individuo visto come
sistema energetico relativamente chiuso. Freud privilegia il ruolo del conflitto psichico: i sintomi
nevrotici dell’adulto non sono necessariamente causati da un trauma realmente vissuto nell’infanzia e
sono spesso mera espressione di fantasie incestuose di violenza o seduzione “prodotte” dal bambino
stesso; fantasie edipiche, incestuose e aggressive, si sostituiscono o si integrano con le vicissitudini della
realtà esterna (trauma fantastico). Inevitabilmente il tema del trauma pone quello del ricordo, o meglio
del ruolo della memoria nell’elaborazione del trauma.
Diversamente da Freud, Janet (1895-1947) ha sostenuto il ruolo patogeno del trauma reale, non
necessariamente sessuale. Il trauma eserciterebbe un effetto frammentante e disorganizzante sulle
attività psichiche dell’individuo creando “idee fisse subconsce” che alternano il funzionamento della
coscienza. Queste memorie traumatiche, se intense e ripetute, andrebbero a formare vere e proprie
personalità secondarie dissociate che riemergerebbero in modo intenso e improvviso.
Dopo Freud si inizia a riportare l’attenzione sul ruolo della realtà esterna e dei contesti relazionali
precoci nella genesi di gran parte delle patologie gravi della personalità. Viene attribuito valore
“traumatico” non solo agli abusi, ma anche alle forme precoci di perdita, alla psicopatologia dei
caregiver e/o ai loro fallimenti nel contenere e sostenere i figli, riconoscendo il ruolo traumatico non
solo del singolo evento, ma anche dell’incapacità dei genitori di appagare i bisogni fondamentali dei figli.
Lo spostamento di focus dalle dinamiche pulsionali e intrapsichiche al riconoscimento del ruolo
dell’ambiente sociale ha posto le basi per la formulazione del concetto di trauma cumulativo di Khan,
che deriverebbe “dalle tensioni e dalle pressini che il bambino piccolissimo sperimenta nel contesto
della dipendenza del suo Io dalla madre in quanto scudo protettivo e Io ausiliario” (1963). Bowlby studia
le esperienze e le conseguenze sul funzionamento della personalità delle esperienze di separazione e
perdita; in un bambino in tenera età, la separazione da o la perdita della figura materna crea una
disposizione all’instaurarsi di processi psicopatologici.
A partire dagli anni ’79 gli studi sui modelli relazionali, l’attaccamento, la formazione delle emozioni, lo
sviluppo del Sé… hanno dato vita a una nuova dialettica tra clinica e ricerca. Il rapporto tra trauma e
dissociazione – forma di difesa estrema dalla traumatizzazione – costituisce un importante territorio di
confine tra psicoanalisi e neuroscienze:

sul piano neurobiologico, la dissociazione riflette l’incapacità del sistema corticale-sottocorticale destro del
Sé implicito di riconoscere ed elaborare la percezione degli stimoli esterni […] e opera una loro integrazione
momento-per-momento con gli stimoli interni […]. Questo fallimento nell’integrazione tra emisfero destro
di livello superiore e inferiore e la disconnessione del sistema nervoso centrale dal sistema autonomo
inducono un istantaneo collasso della soggettività e dell’intersoggettività. Gli affetti stressanti, in special
modo quelli associati a dolore emotivo, non vengono quindi esperiti nella consapevolezza. (Schore, 2011)

5.1 LO STRESS E GLI AGENTI STRESSANTI


Lo stress è uno stato di tensione fisica e/o psicologica causato da agenti (stressor) di natura fisica o
psicologica, in grado alterare l’omeostasi individuale. Lo stress è inevitabile, addirittura funzionale,
tuttavia quando eccede la capacità del soggetto di farvi fronte diventa traumatico e può compromettere
la salute del soggetto. Lo stress traumatico è associato ai quadri psicopatologici di: disturbo da stress
post-traumatico, disturbo da stress acuto, disturbi dissociativi, disturbi d’ansia, abuso di sostanze.

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La reazione soggettiva a un determinato stressor potrà essere adattiva (eurostress) o disadattiva
(distress). Il medesimo stressor non determina necessariamente le stesse conseguenze in tutti gli
individui. L’impatto di un evento stressante e potenzialmente traumatico si basa su due fattori:
- se l’evento rappresenta una minaccia al proprio benessere (a breve o lungo termine)
- se sono disponibili risorse adeguate (personali, emotive, sociali…) per far fronte allo stress
Pearlin (1989) distingue tra stressor primari – emergono per primi, acuti o cronici – e stressor secondari
– conseguenti a quelli primari.
Wheaton (1994) individua 3 dimensioni che caratterizzano gli stressor: gravità, origine (microsistema vs
macrosistema), occorrenza (episodicità vs cronicità). La dimensione di occorrenza è collocata da
Wheaton lungo un continuum:
1. Traumi improvvisi: isolati, inaspettati, travolgenti, brevi
2. Life events: esperienze che possono causare mutamenti nella vita dell’individuo con una
decorrenza più lungo rispetto ai traumi improvvisi
3. Inconvenienti quotidiani: regolari o sporadici, ma comunque prevedibili
4. Stressor al livello del macrosistema o del sistema sociale: porzione più ampia di eventi che
possono tendere verso l’estremo episodico o l’estremo cronico
5. Eventi mancanti: eventi desiderati, attesi o normativi che non si verificano come e quando
previsto; l’individuo deve far fronte alla loro mancata realizzazione per un periodo prolungato,
ma non si arriva alla cronicità perché si tratta pur sempre di un evento
6. Stressor cronici: agenti stressanti con insorgenza graduale che perdurano nel tempo senza
possibilità di prevederne l’esito o il termine

5.2 LA RESILIENZA
In psicologia la resilienza è la capacità di fronteggiare con successo e superare in modo adattivo
esperienze che mettono a dura prova l’individuo. Rispetto all’ingegneria – resilienza come capacità di un
materiale di resistere a urti improvvisi senza spezzarsi – ha un significato più attivo, rivelando il carattere
“sorprendente” della capacità umana di estendersi al di là dei propri limiti, per poi tornare a essere in
qualche modo se stessi. La resilienza e la vulnerabilità definirebbero i limiti dell’umano, estremi di un
continuum che il trauma può tragicamente evidenziare.
Nei bambini la resilienza è definita come la capacità di negoziare i compiti evolutivi ordinari nonostante
le avversità cumulative (Eisold, 2005). La resilienza infantile sarebbe determinata soprattutto da 3
elementi/processi: “la convinzione che si può influenzare il proprio ambiente, al capacità di gestire i
propri pensieri e sentimenti, e la capacità di formare relazioni umane in grado di prendersi cura degli
altri e di se stessi” (Hauser, 2006). Tra i fattori connessi alla resilienza Alayarian (2007) indica la capacità
di costruire uno spazio psichico sicuro in cui poter “parlare a se stessi per regolare la sofferenza psichica
e proteggersi da sentimenti eccessivi di vulnerabilità”.

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Bonanno (2004) individua 4 dimensioni della resilienza:
1. Hardiness (resistenza)
a. impegno nel trovare scopo e significato nella vita
b. fiducia nella possibilità di migliorare l’ambiente e di fronteggiare le avversità
c. convinzione di poter trarre insegnamento dagli eventi sia positivi che negativi
2. Self-enhancement (valutazione positiva di sé e delle proprie capacità
3. Repressive coping (stile di coping basato sull’esclusione dal campo di coscienza)
4. Positive emotion (ottimismo e senso dell’umorismo)
Kobasa (1979) evidenzia il ruolo del locus of control riguardo il processo di attribuzione causale degli
eventi: i soggetti più resilienti ha un locus of control interno che predispone l’assunzione di un ruolo
attivo nelle situazioni di stress; chi attribuisce la causa degli eventi alle altre persone, allo stato delle
cose o al destino si pone più passivamente di fronte agli eventi assumendo un locus of control passivo.
Una struttura psichica coerente, determinata e responsabile, dotata di un forte senso di identità e di
appartenenza alla comunità, ha maggiori possibilità di far fronte agli eventi stressanti e traumatici.

5.3 CHE COSA DEFINIAMO TRAUMATICO?


Le stesse classificazioni diagnostiche più diffuse caratterizzano in modo diverso il concetto di “evento
traumatico”. Secondo l’ICD-10 sono traumatici quegli eventi “di natura eccezionale minacciosa o
catastrofica, in grado di provocare diffuso malessere in quasi tutte le persone”. Il DSM-5 presenta criteri
più dettagliati e fornisce una lista di eventi che possono essere considerati traumatici, precisando che
tale lista non è esaustiva (violenza sessuale, guerra, disastri naturali, attacchi terroristici, gravi incidenti
d’auto, esposizione indiretta a eventi traumatici, eventi sessuali inappropriato per lo stadio di sviluppo);
il DSM-5 descrive anche la molteplicità e la variabilità delle manifestazioni riconducibili al disturbo da
stress post-traumatico, includendo anche le reazioni “meno visibili”. Ai fini della valutazione della
traumaticità di un evento va ricordato che sia il quadro sintomatologico individuale sia la valutazione
delle caratteristiche dell’evento, presi singolarmente, sono un elemento necessario ma non sufficiente.
Cardeña (2003) indica alcuni criteri utili nel valutare le caratteristiche dell’evento traumatico:
a. Origine (es: naturale vs umana)
b. Natura (es: abuso fisico vs abuso sessuale)
c. Durata (es: essere prigionieri di guerra per una settimana vs essere prigionieri per mesi o anni)
d. Gravità (es: incidente senza vittime vs incidente con varie vittime)
e. Estensione delle aree colpite (es: terremoto che distrugge i beni personali vs terremoto che
blocca le risorse alimentari, di trasporto…)
f. Tipo di esposizione (es: assistere a una disgrazia vs vivere in prima persona un esperienza
estremamente spaventosa o venire a contatto diretti con dei cadaveri)
g. Relazione con il perpetratore del trauma (es: subire un abuso da uno sconosciuto vs subire un
abuso da un caregiver)
Gli eventi con caratteristiche di maggiore traumaticità sono quelli causati intenzionalmente da un altro
essere umano, ripetuti nel tempo, di natura sessuale e/o incestuosa.
Nel trauma dal punto di vista oggettivo la valenza traumatica è intrinseca all’evento: esistono eventi
insostenibili per chiunque, potenzialmente traumatici a priori. Nel trauma dal punto di vista soggettivo è
importante valutare la portata individuale dell’evento e il modo in cui ciascun soggetto reagisce. Il
trauma è il “risultato mentale” di un evento sconvolgente che rende il soggetto temporaneamente
impotente e interrompe le precedenti ordinarie operazioni di coping e di difesa (Terr, 1994).
Nel contesto degli eventi relazionali, l’esperienza traumatica attiva il sistema di attaccamento e il MOI
che lo regola. MOI strutturati su base sicura sono in grado di attenuare gli effetti dolorosi del trauma e
di guidare il soggetto alla ricerca di relazioni che siano davvero d’aiuto e conforto. MOI derivati da
attaccamenti insicuri o disorganizzati possono non essere in grado di proteggere la persona
traumatizzata e spesso finiscono per creare un circolo vizioso tra effetti immediati del trauma e
comportamenti successivi.
La frequente concorrenza ambientale del trauma come evento specifico e microtraumi ripetuti fa sì che
il trauma focale sia spesso la punta di un iceberg, il precipitato di eventi “minori” cumulatesi nel tempo.

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5.4 ASPETTI DEL TRAUMA
Di fronte all’abuso sessuale, tanto più giovane è la vittima, tanto più sarà alto il rischio di conseguenze
negative e durevoli. Inoltre, spesso i bambini sono maltrattati proprio da quelle persone che dovrebbero
offrire loro cura e protezione, e da cui sono dipendenti emotivamente. Le situazioni prognosticamente
meno favorevoli sono quelle associate con gravi abusi di lunga durata che implicano penetrazione, paura
di essere feriti o uccisi, violenza inflitta da un genitore o da altri caregiver.
Nel triste catalogo dei traumi, alcuni avrebbero un ruolo patogeno preminente, altri un ruolo facilitante.

Fattori da considerare nella valutazione dell’abuso sessuale


a. Età del soggetto
b. Parametri dell’abuso (frequenza, durata, tipo di atto sessuale…)
c. Tipo di relazione con l’abusatore
d. Fattori temperamentali (eccitabilità, sensibilità al piacere e al dolore…)
e. Contesto di attaccamento e risposta ambientale
f. Disclosure (possibilità e capacità del soggetto di comunicare con altri in relazione all’evento traumatico)
g. Presenza di caregiver alternativi
h. Tipo di elaborazione intrapsichica (memoria, meccanismi di difesa, ristrutturazioni cognitive, metacognizione,
MOI…)

Fattori primari e secondari dell’esperienza traumatica


Abuso sessuale
Fattori primari (ruolo patogeno “preminente”) Abuso fisico
Essere testimoni di gravi episodi di violenza
Trascuratezza fisica ed emotiva
Separazione dalle figure di caregiving
Fattori secondari (ruolo patogeno “facilitante”) Abuso verbale
Mancanza di rapporti protettivi e fidati
Psicopatologia dei genitori

Nell’abuso intrafamiliare, più frequente e distinto da quello extrafamiliare, nonostante l’abusante sia
quadi sempre un uomo è fondamentale la posizione che assume la madre della vittima: la presenza di
un uomo abusante è spesso indicativa anche di un “ambiente materno” patologico. Inoltre, gravi
disturbi dell’attaccamento si riscontrano proprio in quelle famiglie a più alto rischio di maltrattamento,
abuso o violenza, a prova del legame tra fattori traumatici focali-macroscopici e cumulativi-relazionali.
Tuttavia, è difficile determinare e differenziare i fattori in gioco quando si ha a che fare con il cosiddetto
ambiente cronicamente traumatico.
A tal proposito è importante ricordare il concetto di trauma cumulativo (Khan, 1963). Lo scudo
protettivo del neonato è costituito dalla madre che gli prodiga le cure; la funzione protettiva di una
madre “sufficientemente buona” (Winnicott) è vista come quella di un “ambiente prevedibile” per lo
sviluppo del bambino (Hartmann). Le “brecce” attraverso cui “passerebbe” il trauma corrispondono ai
fallimenti della madre nell’adattarsi ai bisogni del bambini che, accumulandosi “silenziosamente e
invisibilmente nel corso del tempo”, determinano il trauma “cumulativamente e retrospettivamente”.
Traumatici non sarebbero tanto i singoli fallimenti del caregiver, ma la loro frequente e regolare
ripetizione nel tempo, da cui derivano urti sistematici e continuativi (microtraumi) che il bambino non
riesce a gestire e che lo costringono a reagire ostacolando l’integrazione dell’Io e dell’aggressività nell’Io.
Khan fa attenzione all’ambiente in quanto contesto dell’evento, al ruolo svolto dalla madre nella co-
costruzione dello stesso, alle possibili interferenze patologiche materne nella strutturazione del Sé.
Per indicare l’impatto di trami cronici nel rapporto madre-bambino, van der Kolk (1987) utilizza il
termine atmosfera traumatica: “episodi traumatici isolati possono produrre risposte biologiche e
comportamentali discrete […] senza necessariamente coinvolgere la totalità dell’identità della persona.
[…] Sul lungo periodo la perdita della ‘base sicura’ può produrre gli effetti più devastanti perché il
sostegno esterno appare una condizione necessaria per imparare come regolare gli stati affettivi interni
e modulare le risposte comportamentali agli stressor esterni”.

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Terr (1991) differenzia il singolo evento eclatante dai traumi ripetuti, classificando:
Traumi di tipo I Traumi di tipo II
singoli eventi traumatici (single blow) traumi ripetuti, prolungati negli anni
Il trauma di tipo II è più spesso tenuto nascosto e i soggetti tendono a sviluppare più facilmente gravi
patologie post-traumatiche e personalità dissociate. I soggetti con trauma di tipo I invece ricevono
sostegno dalla famiglia e dalla società.
Per quanto riguarda i disturbi gravi della personalità, lo studio dello sviluppo delle emozioni e della
comunicazione affettiva nei bambini mostra l’importanza dell’ambiente nella costruzione delle
rappresentazioni simboliche e nella loro continuità mnestica fino al costituirsi della coscienza e del Sé. Il
bambino, prima di identificare la madre come “altro”, la vivrebbe come funzione mutativa-elaborativa
del proprio essere psicosomatico, come “oggetto trasformativo” (Bollas, 1979). I bambini imparano le
regole della relazione all’interno della logico materna di cura, buona parte della quale non viene
elaborata simbolicamente. La sintonizzazione affettiva (Stern, 1998) stabilisce dei punti intorno ai quali
oscilla il livello ottimale di attivazione fisiologica del bambino. Tra madre e bambino si instaura una
“danza regolatoria” centrata su regolazioni interne ed esterne delle oscillazioni emotive, che favorisce la
creazione e il mantenimento delle rappresentazioni mentali; la coppia madre-bambino è
psicobiologicamente sintonizzata.
Riguardo alla nozione di difesa, la Fraiberg (1918-1981) parla del “difendersi senza difensori”, cioè i
comportamenti difensivi patologici adottati da neonati e bambini maltrattati o soggetti a deprivazione
affettiva: evitamento della madre, freezing, fighting, trasformazioni affettive, reversal.

5.5 ESPERIENZE TRAUMATICHE INFANTILI, ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO


E PERSONALITÀ BORDERLINE
Le somiglianze tra il disturbo borderline e i disturbi post-traumatici hanno spinto i ricercatori a
individuare dati empirici in grado di confermare una possibile corrispondenza sul piano eziologico.
Tuttavia, alcuni bambini traumatizzati riescono a mantenere un sé relativamente integro, mentre altri
non macroscopicamente traumatizzati sviluppano gravi disturbi della personalità. Il maltrattamento
infantile può avere conseguenze a lungo termine più o meno gravi a seconda della possibilità del
bambino di accedere a una relazione significativa di attaccamento in grado di fornirgli la base
intersoggettiva necessaria a mentalizzare quanto gli accade. L’esperienza del trauma indebolisce la
funzione riflessiva; riconoscere lo stato mentale dell’altro risulta pericoloso per lo sviluppo del Sé: se il
bambino riconoscesse l’odio negli atti di abuso del genitore sarebbe costretto a vedere se stesso come
senza valore o indegno di amore. Le rappresentazioni del Sé e dell’altro vengono scisse in un aspetto
idealizzato e in uno persecutorio che il bambino non può usare simultaneamente, da cui il fallimento
della simbolizzazione e la concretezza del pensiero che si riscontrano negli adulti borderline.
L’esperienza di maltrattamenti subiti nell’infanzia può avere un impatto negativo sullo sviluppo dei
modelli di rappresentazione relativi a se stessi, alle figure di attaccamento e a sé in relazione alle figure
di attaccamento. Secondo Liotti (1999) la disorganizzazione dell’attaccamento comporterebbe una
rappresentazione molteplice e scissa di sé e della figura di attaccamento e un deficit metacognitivo per
la regolazione delle emozioni. Il MOI disorganizzato è collegato all’attivazione simultanea – e
incompatibile – nel bambino del sistema motivazionale dell’attaccamento e di quello di difesa. Ciò causa
l’impossibilità di mettere in atto strategie coerenti di comportamento e attenzione. Per Liotti e Farina
(2011) la situazione relazionale che conduce alla disorganizzazione dell’attaccamento può essere
considerata come un trauma relazionale precoce caratterizzato da interazioni bambino-caregiver
reciprocamente spaventanti, in cui il bambino assorbe gli affetti negativi che l’adulto trasmette in
maniera continua e inconsapevole, spesso conseguenti alla sofferenza connessa a memorie traumatiche
irrisolte. Oltre al sistema di attaccamento, la paura attiva anche quello di difesa (attacco/fuga) e quello
competitivo di rango (sottomissione). Se il caregiver rappresenta una fonte sia di pericolo sia di
protezione, la paura del bambino non si risolve in nessuno di questi tre sistemi. Sarebbe così spiegata
l’associazione tra il trauma relazionale precoce, la disorganizzazione dell’attaccamento, le difficoltà
relazionali che caratterizzano il disturbo borderline di personalità. Quando le memorie traumatiche
irrisolte affiorano alla mente dei genitori, la sofferenza mentale legata attiva il sistema di attaccamento

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nel caregiver proprio mentre il sistema di accudimento è attivo; ciò provoca l’evocazione di emozioni di
paura e collera proprio mentre l’adulto dovrebbe fornire accudimento al piccolo.

5.6 IL DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO


Col tempo l’interesse per le conseguenze del trauma è andato progressivamente crescendo, grazie
anche all’attenzione rivolta alle dimensioni sociali e culturali delle esperienze traumatiche. Gli studio
sull’argomento hanno portato a delineare un quadro clinico specifico: il disturbo da stress post-
traumatico (PTSD, post-traumatic stress disorder). Il contributo di alcuni autori è stato fondamentale.
Secondo Janet (1889) l’evento traumatico provoca un eccesso di attivazione neurologica da superare la
capacità di adattamento motivo e cognitivo, fino a produrre un insieme di fenomeni (dissociazione della
coscienza, amnesia, iper-reattività agli stimoli, possibile riattivazione dell’esperienza traumatica).
Kardiner (1891-1981) descrive i 5 principali aspetti della risposta al trauma dei veterani di guerra:
1. Irritabilità e tendenza a risposte improvvise e incontrollate ad alcuni stimoli esterni
2. Presenza di scoppi improvvisi di aggressività
3. Fissazione al trauma
4. Restringimento del livello generale di funzionamento dell’individuo
5. Vita onirica atipica
Chi chi soffre di una “nevrosi traumatica” sviluppa un persistente aumento dell’attenzione e della
sensibilità nei confronti di ogni potenziale minaccia ambientale, e interpreta questa iper-eccitabilità
fisiologica come la conseguenza di un abbassamento della soglia recettoriale agli stimoli che mantiene la
“sindrome traumatica” sempre presente e immodificata. Krystal (1925-1996) distingue tra un trauma in
cui la personalità è minacciata ma non sopraffatta e un trauma catastrofico che aggredisce l’intera
personalità e causa uno stato di completa impotenza. Egli descrive il trauma come uno stato potenziale
o reale di pericolo che richiama misure difensive di emergenza contro affetti soverchianti.
Il PDM dedica particolare attenzione al trauma e riconosce l’importanza della diagnosi di PTSD, ma
sottolinea che “Il PTSD è solo uno dei possibili esiti di un trauma psichico; meno del 40% degli individui
traumatizzati riceve questa diagnosi”. Il PDM, oltre a considerare il PTSD in Asse S, propone in Asse P
una diagnosi di disturbi dissociativi di personalità per sottolineare le conseguenze dissociative croniche
di traumi ripetuti e il ruolo di “organizzatore mentale” patologico che possono assumere le esperienze
traumatiche. Il PDM sottolinea come le formulazioni psicodinamiche abbiano sempre sottolineato:

lo shock, il senso di helplessness, la vulnerabilità e il terrore specifici del trauma. L’esperienza traumatica
può sopraffare le capacità mentali, disturbare l’esperienza e l’espressione degli affetti e interferire con la
capacità di simbolizzazione e con la fantasia, contribuendo così al crollo della capacità di attribuire
significato agli eventi. Le esperienze traumatiche tendono a interferire con il pensiero e l’elaborazione
mentale delle fantasie e dei ricordi connessi al trauma […] e determinano cambiamenti nel senso del sé
delle vittime e nella qualità delle loro relazioni interpersonali.

Il PDM ricorda anche il ruolo della coazione a ripetere e della attualizzazione dell’esperienza di eventi
traumatici attraverso incubi ricorrenti, ricordi/flashback e la costrizione a mettere nuovamente in atto i
temi traumatici. Tra gli stati affettivi connessi ai traumi il manuale diagnostico mette in luce la
“dissociazione degli affetti” e i “sentimenti ingestibili e soverchianti”. Attento alle dinamiche della
relazione terapeutica, il PDM sottolinea “l’inevitabilità della messa in atto di alcuni aspetti della storia
traumatica nel contesto della terapia” e il rischio, per i terapeuti di assumere atteggiamenti salvifici
oppure di rimanere vittime di identificazioni proiettive e assumere atteggiamenti persecutori.
Agenti stressanti gravi e ad azione prolungata inflitti intenzionalmente da umani sono molto più
difficilmente sostenibili di incidenti o disastri naturali per la vittima. Se la violenza è inflitta nel contesto
di una relazione corrente e soprattutto se la vittima ha un rapporto di dipendenza con l’abusante, la
portata del trauma è ancora maggiore.
Mentre nel DSM-IV (1994) il PTSD rientrava tra i disturbi d’ansia, nel DSM-5 (2013) è stato inserito il
capitolo Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti che include: disturbo da stress acuto, disturbo
da stress post-traumatico, disturbo reattivo dell’attaccamento, disturbo da impegno sociale disinibito,
disturbi dell’adattamento. Il PTSD è una delle poche categorie a cui il DSM attribuisce esplicitamente

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un’eziologia: perché sia diagnosticato, deve essere oggettivamente un evento traumatico. Questo
aspetto non stigmatizza il paziente e sposta la domanda da “che cosa non va in questa persona?” a “che
cosa è accaduto a questa persona?”. Il PTSD è un disturbo che ha una causa esterna evidente (un evento
macroscopicamente traumatico), per cui i fattori di personalità assumono una rilevanza minore,
sebbene possano incidere sulla vulnerabilità a sviluppare il disturbo e sul decorso del disturbo stesso.

Criteri del DSM-5 per il PTSD applicabili agli adulti, agli adolescenti e ai bambini dopo i 6 anni di età
A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno (o più) dei
seguenti modi:
1. Fare esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i
2. Assistere direttamente a un evento/i traumatico/i accaduto ad altri
3. Venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto ad un caro. In caso di morte reale o minaccia di
morte di un caro, l’evento/i deve essere stato violento o accidentale
4. Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento/i traumatico/i
Nota: il criterio A4 non si applica all’esposizione attraverso media elettronici, televisione, film, immagini, a
meno che l’esposizione non sia legata al lavoro svolto
B. Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi intrusivi associati all’evento/i traumatico/i, che hanno inizio
successivamente all’evento/i traumatico/i:
1. Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento/i traumatico/i
Nota: nei bambini può verificarsi un gioco ripetitivo in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti
l’evento/i traumatico/i
2. Ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni sono collegati all’evento/i traumatico/i
Nota: nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile
3. Reazioni dissociative in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento/i traumatico/i si stesse
ripresentando
Nota: nei bambini la riattualizzazione specifica del trauma può verificarsi nel gioco
4. Intensa o prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che
simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento/i traumatico/i
C. Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento/i traumatico/i, iniziato dopo l’evento/i traumatico/i,
come evidenziato da uno o entrambi i seguenti criteri:
1. Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati
all’evento/i traumatico/i
2. Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti
relativi o strettamente associati all’evento/i traumatico/i
D. Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento/i traumatico/i, iniziate o peggiorate dopo
l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da due (o più) dei seguenti criteri:
1. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento/i traumatico/i
2. Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a se stessi, ad altri, o al mondo
3. Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento/i traumatico/i che portano
l’individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri
4. Persistente stato emotivo negativo
5. Marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative
6. Sentimenti id distacco o di estraneità verso gli altri
7. Persistente incapacità di provare emozioni positive
E. Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento/i traumatico/i, iniziate o peggiorate dopo
l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da due (o più) dei seguenti criteri:
1. Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o
fisica nei confronti di persone o oggetti
2. Comportamento spericolato o autodistruttivo
3. Ipervigilanza
4. Esagerate risposte di allarme
5. Problemi di concentrazione
6. Difficoltà relative al sonno
F. La durata delle alterazioni (B, C, D, E) è superiore a 1 mese
G. L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito
sociale, lavorativo o in altre aree importanti
H. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra condizione medica

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Criteri del DSM-5 per il PTSD applicabili ai bambini fino ai 6 anni di età
A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione oppure violenza sessuale in uno (o più) dei
seguenti modi:
1. Fare esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i
2. Assistere direttamente a un evento/i traumatico/i accaduto ad altri, in particolare ai caregiver primari
Nota: l’essere testimoni non include eventi ai quali si assiste attraverso media elettronici, televisione, film,
immagini
3. Venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto ad un membro della famiglia oppure a una
figura di accudimento
B. Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi intrusivi associati all’evento/i traumatico/i, che hanno inizio
successivamente all’evento/i traumatico/i:
1. Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento/i traumatico/i
Nota: ricordi spontanei e intrusivi non appaiono necessariamente come spiacevoli e possono essere
espressi come gioco riattualizzante
2. Ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni sono collegati all’evento/i traumatico/i
Nota: può non essere possibile accertare il collegamento tra contenuto terrorizzante ed evento traumatico
3. Reazioni dissociative in cui il piccolo sente o agisce come se l’evento/i traumatico/i si stesse ripresentando.
La riattualizzazione specifica del trauma può verificarsi nel gioco
4. Intensa o prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che
simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento/i traumatico/i
5. Marcate reazioni fisiologiche in risposta a fattori che ricordano l’evento/i traumatico/i
C. Uno (o più) dei seguenti sintomi, che rappresentano persistente evitamento degli stimoli associati all’evento/i
traumatico/i o alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento/i traumatico/i, devono essere
presenti, iniziati o peggiorati dopo l’evento/i traumatico/i:
Persistente evitamento degli stimoli
1. Evitamento o tentativi di evitamento di attività, luoghi o fattori fisici che suscitano ricordi dell’evento/i
traumatico/i
2. Evitamento o tentativi di evitamento di persone, conversazioni o situazioni interpersonali che suscitano
ricordi dell’evento/i traumatico/i
Alterazioni negative della cognitività
3. Sostanziale aumento della frequenza di stati emotivi negativi
4. Marcata diminuzione di interesse o partecipazione ad attività significative, inclusa la limitazione del gioco
5. Comportamento socialmente ritirato
6. Persistente riduzione dell’espressione di emozioni positive
D. Alterazioni dell’arousal e della reattività associate all’evento/i traumatico/i, iniziate o peggiorate dopo
l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da due (o più) dei seguenti criteri:
1. Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o
fisica nei confronti di persone o oggetti
2. Ipervigilanza
3. Esagerata risposta di allarme
E. La durata delle alterazioni è superiore a 1 mese
F. L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione nella relazione con genitori, fratelli,
coetanei o altri caregiver, oppure nel comportamento scolastico
G. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra condizione medica

Un limite del DSM-5 è che non prende in adeguata considerazione gli effetti a lungo termine del trauma.

Effetti a lungo termine del trauma secondo Van der Kolk


1. Iperattivazione generalizzata e difficoltà nel modulare l’attivazione
a) aggressione contro sé e gli altri
b) mancanza di controllo sugli impulsi sessuali
c) problemi legati all’attaccamento: eccessiva dipendenza o isolamento
2. Alterazioni nei processi neurobiologici legati alla discriminazione dello stimolo
a) problemi di attenzione e concentrazione
b) dissociazione
c) somatizzazione

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3. Risposte condizionate di paura agli stimoli legati al trauma
4. Alterata facoltà di attribuzione di significato
a) perdita di fiducia e speranza
b) perdita del “pensiero come azione sperimentale”
5. Evitamento sociale
a) perdita delle relazioni d’attaccamento significative
b) scarsa partecipazione nella progettazione del futuro

I criteri del DSM sono insufficienti a rilevare disturbi post-traumatici non riconducibili al PTSD. Alcuni
clinici hanno proposto le diagnosi di disturbo post-traumatico complesso (cPTSD) o di disturbo da stress
estremo non altrimenti specificato (DESNOS), i cui sintomi sono raggruppabili in 7 gruppi principali.
Diversamente dai traumi singoli, i traumi complessi si ripetono nel tempo e sono sempre di natura
interpersonale. Il cPTSD andrebbe inserito tra i disturbi dissociativi oppure andrebbe denominato
disturbo post-traumatico di personalità. In quest’ultimo caso verrebbe maggiormente sottolineata la
similarità con il disturbo borderline di personalità, seppur con maggiore presenza di sintomi dissociativi.

Criteri diagnostici proposti per il cPTSD/DESNOS


1. Alterazioni nella regolazione delle emozioni e del comportamento
a) alterazione nella regolazione delle emozioni
b) difficoltà di modulazione della rabbia
c) comportamenti autolesivi
d) comportamenti o preoccupazioni suicidarie
e) difficoltà nella modulazione del coinvolgimento sessuale
f) tendenza eccessiva a comportamenti a rischio (scarsa capacità autoprotettiva)
2. Disturbi della coscienza e dell’attenzione
a) amnesia
b) episodi dissociativi transitori, depersonalizzazione
3. Somatizzazioni
a) disturbi al sistema digerente
b) dolori cronici
c) sintomi cardiopolmonari
d) sintomi da conversione
e) sintomi da disfunzioni sessuali
4. Alterazioni della percezione di sé
a) senso di impotenza e scarsa efficacia personale
b) sensazione di essere danneggiati
c) senso di colpa e di responsabilità eccessivi
d) vergogna pervasiva
e) idea di non poter essere compresi
f) minimizzazione
5. Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti
a) tendenza ad assumere la prospettiva dell’altro
b) idealizzazione del maltrattante
c) timore di danneggiare il maltrattante
6. Disturbi relazionali
a) incapacità o difficoltà ad avere fiducia negli altri
b) tendenza a essere rivittimizzato
c) tendenza a vittimizzare gli altri
7. Alterazioni nei significati personali
a) disperazione e senso di inaiutabilità
b) visione negativa di sé
c) perdita delle convinzioni personali

5.11 DISSOCIAZIONE PERITRAUMATICA


La dissociazione è uno stato in cui il soggetto subisce un’alterazione più o meno temporanea delle
nomali funzioni integrative come identità, memoria, coscienza, percezione dell’ambiente circostante. La

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coesione e l’interrelazione delle informazioni complesse che costituiscono la coscienza si interrompono.
I fenomeni dissociativi possono essere disposti lungo un continuum di intensità. A un estremo sono
poste le esperienze dissociative di lieve entità (sognare a occhi aperti, perdersi in un libro, distaccarsi
dalla realtà); all’estremo opposto vi sono gli stati acuti di dissociazione o le forme conclamate di
disturbo dissociativo connotate dal collasso delle funzioni integrative dell’Io.
La dissociazione è centrale nel processo di “gestione immediata” del trauma: una persona può
“dissociare” l’esperienza traumatica dalla coscienza e dalla memoria, creando una fuga mentale. Questo
processo, in un primo momento adattivo, col tempo può produrre cambiamenti e alterazioni dei
processi psichici che si possono tradurre in stili di relazione e strategie di difesa disadattivi. Sullivan
(1956) sottolinea come in chi è in un continuo stato dissociativo le energie e la capacità vengono
impiegate per rivolgere “un’attenzione non osservata, quasi priva di contenuto”, contribuendo a
sviluppare uno stati di ipervigilanza come se un pericolo si potesse presentare da un momento all’altro.
Grazie alla dissociazione pensieri, sentimenti, ricordi e percezioni delle esperienze traumatiche vengono
separati psicologicamente, consentendo un funzionamento come se il trauma non fosse avvenuto.
Putnam (2001) parla di “fuga quando non c’è via di fuga”.
Mentre nella dissociazione troviamo una frattura “verticale” che divide la coscienza in più parti a causa
di un conflitto intollerabile senza rinnegare i contenuti mentali ma alienando l’individuo da aspetti del Sé
incompatibili, nella rimozione c’è una frattura “orizzontale” che trasferisce la componente cognitiva dei
contenuti mentali conflittuali – dolorosi – nell’inconscio dinamico. A differenza della rimozione in cui è la
componente emotiva ad essere messa da parta, nell’isolamento dell’affetto la componente emotiva
viene eclissata dalla coscienza. La scissione, tipico meccanismo di difesa borderline, è l’incapacità di
integrare gli aspetti complessi e contraddittori delle rappresentazioni di sé e degli altri in unità integrate
e complesse, considerandole monodimensionali; scissione e dissociazione spesso entrano in funzione
insieme al fine di proteggere l’Io, tendendo separate esperienze contraddittore.
Nijenhuis (1996) individua nella dissociazione psicoforme la disgregazione della memoria, della
coscienza e dell’identità, mentre nella dissociazione somatoforme disturbi somatici della sensazione, dei
movimenti e delle altre funzioni corporee.
Altri studiosi distinguono la dissociazione in due componenti principali:
 Distacco = alterazione della coscienza con di “separazione” del soggetto dalle sue emozioni, dal
suo senso di sé, dal suo corpo (depersonalizzazione) o dal mondo esterno (derealizzazione)
 Compartimentazione = incapsulamento dei contenuti mentali conflittuali in settori separati che
divengono non controllabili dalla volontà e influenzano i normali processi cognitivi, emotivi e
comportamentali. Come sostiene Putnam (2001) “la compartimentalizzazione permette di
isolare affetti e ricordi soverchianti. […] offre all’individuo un meccanismo per immagazzinare e
recuperare un’informazione emotivamente carica separatamente da altre informazioni […]. Ciò
aiuta l’individuo a evitare una dolorosa dissonanza cognitiva. […] Sul piano clinico si ritiene che
la loro natura ‘non elaborata’ trasformi i ricordi traumatici compartimentalizzati in potenti
influenze ‘inconsce’ che determinano il comportamento dell’individuo in modi ampiamente
inconsapevoli”
Ad oggi esistono “tante definizioni, confondenti e contraddittorie, di dissociazione […]. Il termine
‘dissociazione’ può, per esempio, rappresentare vari sintomi, oppure un’attività o un ‘processo’ mentale
conscio o inconscio, o un ‘meccanismo’ di difesa” (van de Hart, Nijenhuis, Steele, 2006).
Bromberg (2006) sostiene che la dissociazione svolge un’importante funzione organizzativa, conferendo
al Sé l’illusione di integrità: “La molteplicità è la nostra prima caratteristica; l’unità è la seconda”.
Secondo l’autore, la psiche non è regolata dalla rimozione, ma da configurazioni di stati del Sé molteplici
e discontinui, con diversi gradi di accesso alla consapevolezza, organizzati attraverso la dissociazione che
svolge una funzione adattiva che consente ai diversi stati del Sé di comunicare e negoziare. Questa
integrità corrisponde a un senso di continuità adattivo ma illusorio. “La salute è la capacità di rimanere
negli spazi [standing in the spaces] tra realtà diverse senza perderne alcuna”; la dissociazione permette
di sentirsi e mostrarsi coerente pur essendo costituito da Sé molteplici e differenti. “gli stati del SP sono
ciò di cui è fatta la mente. La dissociazione è ciò che la mente fa. La relazione fra stati del Sé e
dissociazione è ciò che la mente è. È la stabilità di questa relazione che consente a un individuo di fare
esperienza di una continuità come ‘Io’“. Esperienze traumatiche nei primi stadi evolutivi portano a una

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cronicizzazione dell’utilizzo della dissociazione al fine di isolare gli affetti connessi; così la separazione tra
gli stati del Sé diviene troppo rigida.
Van der Hart, Nijenhuis e Steele (2006) riprendono le teorie di Janet (1907) per il quale le esperienze
traumatiche, producendo emozioni violente, determinano un “cedimento strutturale” che implica una
divisione tra “sistemi di idee e funzioni che costituiscono la personalità” e descrivono il “terribile
dilemma” in cui di trovano le persone che soffrono di un disturbo post-traumatico cronico: “Manca loro
un’adeguata capacità integrativa e la possibilità di prendere pienamente coscienza di esperienze e
ricordi orribili; al tempo stesso devono portare avanti la loro vita quotidiana […]. L’opzione più
accessibile diventa quella di evitare mentalmente un passato e un presente che restano irrisolti e
dolorosi, mantenendo per quanto possibile una facciata di normalità” (Appelfeld, 1994). La dissociazione
così si configura come una frammentazione della personalità in due o più parti. Benché non determini
una vera e propria divisione tra i “sistemi di idee e funzioni”, implica una perdita di coesione tra di loro.

Le tre tipologie di dissociazione strutturale della personalità (Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2006)
Dissociazione Parte Apparentemente Normale (ANP) e
Disturbi legati a traumi
strutturale Parte Emozionale (EP) della Personalità
Primaria Una ANP predominante e una EP che Tipi semplici di disturbo acuto da stress
spesso non è molto elaborata né Tipi semplici di PTSD
autonoma Tipi semplici di disturbo dissociativo secondo DSM-IV
Tipi semplici di sindromi dissociative dell’attività
motoria e della sensibilità secondo ICD-10
Secondaria Una ANP predominante e più di una EP PTSD complesso
che può essere più elaborata e DESNOS
autonoma che nella dissociazione Disturbo dissociativo non altrimenti specificato
strutturale primaria, ma tipicamente Disturbo borderline di personalità legato a traumi
meno elaborata ed autonoma che nella Tipi complessi di sindromi dissociative dell’attività
dissociazione strutturale terziaria motoria e della sensibilità secondo ICD-10
Terziaria Più di una ANP e più di una EP, le quali Disturbo dissociativo dell’identità (DID)
spesso sono più elaborate ed autonome
rispetto alla dissociazione strutturale
secondaria

5.12 DISTURBI DISSOCIATIVI


Con il DSM-IV (1994), il disturbo di personalità multipla (MPD) è stato rinominato disturbo dissociativo
dell’identità (DID), descritto insieme ad altri disturbi dissociativi (amnesia dissociativa, disturbo di
depersonalizzazione/derealizzazione). Definire gli stati dissociativi come “personalità multiple” non
riflette l’accezione comune del termine personalità; anche se tali stati possono apparire molti diversi,
rimangono manifestazioni di funzioni parziali della mente frammentata di un singolo individuo. DID e
MPD sono tuttavia usati come sinonimi se si tiene conto che “il disturbo di personalità multipla è una
psicopatologia dissociativa cronica, complessa, caratterizzata da disturbi della memoria e dell’identità. Si
distingue […] per la crescente coesistenza di identità separate, relativamente costanti, ma
soggettivamente alternanti e per ricorrenti episodi di distorsione della memoria, franca amnesia, o per
entrambi (Kluft, 1985).
Ripetute dissociazioni in reazione a traumi possono dare esito a una serie di entità psichiche separate, o
stati mentali, che possono evolvere in sistemi semi-autonomi: “stati di personalità”. Il passaggio tra
questi stati di coscienza è chiamato switching.

Criteri del SDM-5 per il disturbo dissociativo dell’identità


A. Disgregazione dell’identità caratterizzata da due o più stati di personalità distinti, che in alcune culture è
descritta come un’esperienza di possessione. La disgregazione dell’identità comprende una marcata
discontinuità del senso del sé e della consapevolezza delle proprie azioni, accompagnata da correlate
alterazioni dell’affettività, del comportamento, della coscienza, della memoria, della percezione, della
cognitività e/o del funzionamento senso-motorio. Tali segni e sintomi possono essere osservati da altre
persone o riferiti dall’individuo.

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B. Ricorrenti vuoti nella rievocazione di eventi quotidiani, di importanti informazioni personali e/o di eventi
traumatici non riconducibili a normale dimenticanza
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale,
lavorativo o in altre aree importanti
D. Il disturbo non è una parte normale di una pratica culturale o religiosa largamente accettata
Nota: nei bambini i sintomi non sono meglio spiegati da giochi di fantasia come un compagno immaginario
E. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra condizione medica

I soggetti con DID possono manifestare: depressione, bruschi cambiamenti dell’umore, tendenze
suicidarie, disturbi del sonno, attacchi di panico e fobie, flashback, iper-reattività, abuso di alcol e/o
sostanze, rituali e comportamenti compulsivi, sintomi di tipo psicotico, disturbi alimentari, forti
emicranie, stati di amnesia, vuoti temporali ed episodi di depersonalizzazione.
Dal punto di vista epidemiologico, il 98-99% degli individui che sviluppano un disturbo dissociativo ha
storie di traumi ripetuti ed estremi avvenuti prima dei 9 anni. Anche i sopravvissuti a esperienze
traumatiche diverse dall’abuso infantile reagiscono sviluppando reazioni dissociative. Nell’infanzia, uno
stile relazionale dei genitori che induca un attaccamento disorganizzato è altamente predittivo di
sintomatologia dissociativa in vari stadi dello sviluppo, adolescenza e prima età adulta compresi.

5.13 DISTURBI DELL’ADATTAMENTO


Ai disturbi dell’adattamento appartengono quadri psicopatologici di varia natura, caratterizzati da
umore depresso e ansia, oppure da alterazioni della condotta, o da una loro combinazione. Si tratta per
lo più di disturbi transitori che compaiono in seguito a eventi stressanti oggettivamente individuabili
entro 3 mesi dal loro verificarsi e che durano meno di 6 mesi. Per “evento stressante” si intende un fatto
circoscritto nel tempo che richiede da parte del paziente la capacità di adattarsi a una nuova situazione
senza lasciarsi sopraffare (problemi economici, separazioni recenti, difficoltà lavorative, malattie, eventi
disastrosi ambientali e/o comunitari). Possono avere origine nell’infanzia, ma per definizione non è
possibile diagnosticarli nel bambino senza ipotizzare un funzionamento patologico latente.
Di fronte alle patologie dei reduci di guerra, nel secondo dopoguerra si sviluppò negli Usa l’interesse per
l’ipotesi di una genesi psicoambientale del disturbo psichico in contrasto a una genesi organico-
endogena. Caratteristica fondamentale dei disturbi dell’adattamento è la reazione disadattiva a uno o
più eventi psicosociali stressanti: compromissione del rendimento lavorativo o scolastico, delle attività
sociali consuete e delle relazioni interpersonali; sintomatologia sproporzionata rispetto alla reazione allo
stress attesa. Quindi questi disturbi possono presentarsi in qualsiasi momento della vita e sono osservati
con maggior frequenza dal medico di base. I quadri clinici sono differenti a seconda della manifestazione
psicopatologica prevalente, ma è sempre presente una diminuzione della capacità di far fronte alle
necessità della vita quotidiana dovuta a un’eccessiva reattività o a una particolare vulnerabilità
all’agente stressante.
I disturbi dell’adattamento vengono trattati dal DSM-5 come un insieme eterogeneo di sindromi stress-
correlate che si verificano dopo l’esposizione a un evento stressante traumatico o non.

Criteri del DSM-5 per i disturbi dell’adattamento


A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più eventi stressanti identificabili che si
manifesta entro 3 mesi dell’insorgenza dell’evento/i stressante/i
B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi, come evidenziato da uno o da entrambi i
seguenti criteri:
1. Marcata sofferenza che sia sproporzionata rispetto alla gravità o intensità dell’evento stressante, tenendo
conto del contesto esterno e dei fattori culturali che possono influenzare la gravità e la manifestazione dei
sintomi
2. Compromissione significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altri importanti aree
C. Il disturbo correlato con lo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo mentale e non rappresenta solo un
aggravamento di un disturbo mentale preesistente
D. I sintomi non corrispondono a un lutto normale
E. Una volta che l’evento stressante o le sue conseguenze sono superati, i sintomi non persistono per più di altri 6
mesi

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Il manuale identifica alcuni sottotipi del disturbo dell’adattamento, a seconda del sintomo dominante:
a. con umore depresso
b. con ansia
c. con ansia e umore depresso misti
d. con alterazione della condotta
e. con alterazione mista dell’emotività e della condotta
f. non specificati
Per individuare eventuali fattori patogeni, bisogna prendere in considerazione sia il tipo di stressor sia le
caratteristiche psicologiche della persona che vive l’evento stressante. I vissuti che accompagnano un
disturbo dell’attaccamento variano da individuo a individuo; chi ne è affetto avverte solitamente uno
stato generale di tensione e prova sentimenti di incertezza e apprensione legati alla sensazione di
trovarsi in una fase di passaggio. La capacità di collocare l’accaduto in senso affettivo e cognitivo e di
strutturare strategie di coping per affrontarlo è un indice predittivo della possibilità di superare più o
meno adattivamente lo stress.

5.14 VALUTAZIONE DELLE DIFESE DISSOCIATIVE E DEI DISTURBI POST-TRAUMATICI


L’assessment diagnostico di soggetti traumatizzati richiede una particolare attenzione relazionale, la
conoscenza dell’intera gamma delle condizioni sintomatologiche e psicopatologiche che possono
presentarsi in soggetti con esperienze traumatiche e un’attenta valutazione dei tempi e dei modi con cui
raccogliere le informazioni. Inoltre, molti pazienti non rivelano le proprie esperienze traumatiche se non
è loro espressamente richiesto.
Possono essere d’aiuto alcuni strumenti di assessment: specifici e non specifici. Tuttavia, l’uso di
strumenti non specifici, come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) o il test di
Rorschach, può rischiare di fornire falsi positivi; la loro utilità esclude solamente la diagnosi di disturbo
post-traumatico, non la stabilisce.
Molti degli strumenti specifici per l’assessment post-traumatico valutano esclusivamente la presenza di
PTSD: alcuni sono estensione di interviste generali, altri sono specificamente costruiti. Scale che
valutano la dimensione dissociativa sono presenti anche in alcuni strumenti per l’assessment post-
traumatico, come la Scala autosomministrata per la valutazione dimensionale dei sintomi trasversali di
livello 1 del DSM-5 include la dissociazione tra le dimensioni indagate.
Fermo restando che non può sostituirsi al colloquio clinico per stabilire la diagnosi, un ottimo strumento
per la valutazione post-traumatica è il Trauma Symptom Inventory (TSI), che permette la valutazione
clinica delle più disparate tipologie di disturbi post-traumatici, attraverso l’indagine relativa alla
sintomatologia post-traumatica riportata nei 6 mesi precedenti alla somministrazione; inoltre, consente
un’adeguata valutazione clinica anche degli esiti post-traumatici più complessi. Il TSI è un questionario
autosomministrato a risposta multipla costituito da 100 item valutabili su scala Likert a 4 punti che
descrivono esperienze che potrebbero essere accadute al soggetto. Tre scale di validità riflettono la
modalità di: risposta casuale, sforzo di sottostimare i sintomi, sforzo di aggravare i sintomi. Le scale
cliniche, raggruppate in trauma, disforia, disfunzioni del Sé, sono 10: arousal ansioso, depressione,
rabbia/irritabilità, esperienze intrusive, evitamento difensivo, comportamento sessuale disfunzionale,
dissociazione, sfera sessuale, deterioramento del Sé, comportamento di riduzione della tensione

5.15 CENNI SU EYES MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING (EMDR)


E PSICOTERAPIA SENSOMOTORIA (SP)
L’Eyes Movement Desensitization anda Reprocessing (EMDR) della Shapiro (1989) è un trattamento che
mira a rielaborare e ridimensionare l’evento traumatico attraverso la stimolazione alternate dei due
emisferi cerebrali attraverso stimoli visive, tattili o uditivi. La stimolazione viene fatta contestualmente
alla riesposizione del paziente agli stimoli legati al trauma e alla presentazione di valutazioni cognitive
alternative. Gli studi sull’efficacia dell’EMDR evidenziano che questa terapia non è più efficace di altri
trattamenti cognitivo-comportamentali, ma in ambito infantile è più efficace. Viamontes e Beitman
(2009) sottolineano l’importanza dello studio della basi neurobiologiche della psicoterapia; affermano
che l’EMDR si fonda su basi neurobiologiche ancora ignote e auspicano ulteriori studi in tal senso.

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La psicoterapia sensomotoria (SP) è un approccio integrato centro sul corpo sviluppato dalla Ogden negli
anni ’80. L’autrice privilegia il Sé implicito non verbale piuttosto che il Sé esplicito verbale. Per Schore
(2001) l’emisfero destro è fondamentale per l’elaborazione emotiva e corporea, la comunicazione
implicita, l’intersoggettività, la regolazione inconscia degli affetti e la riposta agli indizi di minaccia
(sistema del Sé implicito e inconscio), mentre l’emisfero sinistro è fondamentale per l’elaborazione
cognitiva conscia, verbale, il ragionamento, il comportamento linguistico e l’attribuzione di significato
(sistema del Sé esplicito e conscio. Il Sé implicito dipende dall’esperienza, si sviluppa tramite interazioni
di affetto tra i cervello destro del bambino e del caregiver; fornisce una conoscenza generale inconscia
di come essere al mondo, come interagire con gli altri, cosa esprimere, cosa tenere per sé, quali
comportamenti sono idonei o efficaci… Il Sé implicito è stabile nel tempo, prende forma molto prima
che il cervello sinistro e la neocorteccia siano completamente sviluppati. Le memorie implicite sono
accessibili situazionalmente, attivate da stimoli che richiamano il passato. Secondo la Odgen i ricordi
traumatici sono immagazzinati prevalentemente sotto il dominio della memoria procedurale (implicita)
e non possono essere elaborati adeguatamente utilizzando solo la memoria dichiarativa (esplicita). I
comportamenti non verbali “raccontano le proprie specifiche storie di attivazione disregolata e difese
primitive”. Così, la SP si focalizza sulle esperienze corporee, per promuovere l’elaborazione delle
memorie implicite e regolare l’arousal autonomico disfunzionale. Questi segnali comportamentali non
verbali – “indicatori” (Kurtz, 2010) – aiutano il paziente a tracciare ipotesi sul paziente. Questi indicatori
sono indizi carichi di affetto che rievocano le interazioni d’attaccamento precoci che hanno modellato i
movimenti, le posture i gesti, la prosodia, le espressioni facciali, l’attivazione disregolata, le difese
primitive. Per la Odgen, portando l’esperienza di questi indicatori nel momento presente, la terapia
attiva i recessi sottocorticali profondi della mente inconscia, dove è stato immagazzinato il trauma.
“L’attivazione di questi elementi richiede una risonanza affettiva e un’interazione tra cervello destro del
terapeuta e cervello destro del paziente”. La SP riuscirebbe ad integrare le componenti cognitive,
emotive e somatiche del trauma. Tuttavia, gli studi empirici sono ancora insufficienti per confermarne
l’efficacia.

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Capitolo VI
PSICOPATOLOGIA E MENTALIZZAZIONE
Nazzaro

Hall (1885) si riferisce al termine mentalize scrivendo che “l’unica cosa che potrà mai compromettere il
sostegno popolare al nostro sistema scolastico è il sospetto che non moralizzi i bambini tanto quanto li
mentalizza”. Attualmente l’Oxford English Dictionary propone due significati per mentalizzare:
 “costruire o raffigurarsi nella mente, immaginare o dare una qualità mentale a qualcosa”
 “sviluppare o coltivare mentalmente, o stimolare la mente”
Il sostantivo mentalization è stato introdotto nel lessico anglosassone da Fonagy, che definisce la
mentalizzazione come una forma di attività mentale “immaginativa” (poiché ciò che gli altri potrebbero
pensare o sentire non possiamo saperlo ma dobbiamo immaginarlo) per lo più di tipo preconscio, che
interpreta il comportamento umano in termini di stati mentali intenzionali.
La capacità di comprendere il Sé come agente mentale nasce nel contesto delle prime relazioni
oggettuali primarie. L’esperienza di sé o quella di essere dotati di una mente non è geneticamente data,
ma si evolve dall’infanzia attraverso la fanciullezza e il suo sviluppo dipende dall’interazione con menti
più mature (benigne, rispecchianti, sufficientemente sintonizzate). La mentalizzazione è sostenuta da
diverse abilità cognitive specifiche e ha una componente intrapsichica e una componente interpersonale
che forniscono la capacità di distinguere tra realtà interna ed esterna, tra modalità di funzionamento
dell’equivalenza psichica e del far finta, tra processi intrapsichici e comunicazioni interpersonali. Alcune
definizioni pratiche del concetto di “mentalizzazione” (Alles, Fonagy, Batema, 2008): “tenere a mente la
mente”, “considerare gli stati mentali propri e degli altri”, “comprendere i fraintendimenti”, “vedere se
stessi dall’esterno e gli altri dall’interno”, “attribuire una qualità mentale alle cose o sviluppare una
prospettiva mentale”.

6.1 ALL’ORIGINE DEL CONCETTO DI MENTALIZZAZIONE


La mentalizzazione è usata da Fonagy come concetto che lega psicoanalisi e teoria dell’attaccamento,
poiché si tratta di una capacità che si sviluppa attraverso interazioni reciproche all’interno di un legame
interpersonale significativo tra figura di attaccamento e bambino.
Già Freud (1895) interpretava i processi mentali come risultanti dal legame (bindung) tra le energie
psichiche e le rappresentazioni mentali, come conseguenza della trasformazione di qualcosa che non è
mentale in qualcosa di mentale. La Klein (1945) sottolinea come la posizione depressiva implichi
necessariamente il riconoscimento del danno e della sofferenza provocati all’altro e della tristezza e del
senso di colpa in se stessi, il che significherebbe consapevolezza degli stati mentali degli altri e di sé. Con
la funzione di contenimento di Bion (1962) gli elementi β si trasformano da emozioni e sensazioni non
pensate a esperienze pensabili dalla funzione α. Winnicott (1971) sottolinea l’importanza del
rispecchiamento del caregiver nello sviluppo del vero Sé. Il Sé psicologico può svilupparsi attraverso la
percezione del fatto che un’altra persona ci pensa come soggetti dotati di stati mentali.

6.2 MENTALIZZAZIONE E ATTACCAMENTO


Oltre alla protezione fisica del bambino, la teoria dell’attaccamento individua alcune importanti funzioni
evolutive: regolazione affettiva e degli stati di stress; stabilirsi di meccanismi di controllo dell’attenzione;
sviluppo delle capacità di mentalizzazione.
Studi con tecniche di brain imaging hanno evidenziato un legame tra attaccamento e sviluppo della
mentalizzazione, la quale coinvolge una rete di diverse aree cerebrali: area pre-frontale orbitale e
mediale, neuroni specchio a partenza dalla corteccia premotoria, lobo temporale (lobi temporali e
amigdala), regioni temporo-parietali (solco temporale superiore, giro fusiforme, cervelletto). La
corteccia pre-frontale mediale è la struttura maggiormente attivata nei compiti di mentalizzazione.
Quando si attivano le aree cerebrali che mediano l’attaccamento materno e/o romantico viene
soppressa l’attività cerebrale nelle regioni associate al giudizio sociale e alla mentalizzazione. L’attivarsi
del sistema di attaccamento comporta l’attivazione di un circuito ricettivo alla vasopressina e

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all’ossitocina situato nell’ipotalamo anteriore e connesso all’area tegumentale ventrale e alla conchiglia
del nucleo accumbens.
Studi con risonanza magnetica funzionale (fRMI) indica che quando un individuo osserva il proprio
bambino o il proprio partner tendono ad attivarsi i medesimi circuiti cerebrali. Trovarsi in uno stato
d’intenso attaccamento inibisca la mentalizzazione. In una relazione di attaccamento sicuro, infatti, il
bambino può esplorare la mente dell’altro sentendosi relativamente sicuro di non trovarsi intenzioni
ostili verso il Sé. Da un punto di vista evoluzionista/filogenetico, la mentalizzazione per Fonagy (2008) è
un’arma nella lotta per la sopravvivenza; in una prospettiva sociobiologica, se da un lato l’attaccamento
sicuro nella prima infanzia può favorire lo sviluppo della mentalizzazione, dall’altro un intenso legame di
attaccamento inibisce la capacità di mentalizzare – poiché un legame sicuro implica un bisogno meno
pressante di crearsi un modello mentale dell’altro.
Lo studio sulla trasmissione transgenerazionale dei modelli di attaccamento di Fonagy e degli Steele
(1978) ha dimostrato che lo stato mentale dei genitori rispetto all’attaccamento è predittivo della
classificazione ottenuta dal bambino alla Strange Situation a 12 mesi. I genitori con capacità riflessiva di
buon livello hanno probabilità 3-4 volte maggiori di avere figli sicuri; inoltre, una buona capacità di
mentalizzare può rompere il circolo vizioso che di solito porta i genitori con storie di attaccamento
insicuro a crescere figli insicuri. Tutte le madri che avevano subito gravi deprivazioni durante l’infanzia
ma che mostravano un buon funzionamento riflessivo avevano un figlio sicuro: la capacità di
mentalizzazione rappresenta un fattore protettivo che riduce l’impatto delle esperienze precoci difficili e
al probabilità della trasmissione transgenerazionale dell’insicurezza dell’attaccamento.
Secondo Fonagy, l’attaccamento non è fine a se stesso, ma esiste allo scopo di produrre un sistema
rappresentazionale mentalizzante utile alla sopravvivenza, poiché consente ai singoli individui di capire,
interpretare e prevedere il comportamento proprio e altrui, costituendo la pietra angolare
dell’intelligenza sociale. La capacità di mentalizzare del genitore è determinante nel favorire
l’attaccamento sicuro nel bambino, e l’attaccamento sicuro fornisce il contesto determinante per
attivare il potenziale mentalizzante proprio del bambino. La psicopatologia borderline è in buona parte il
riflesso di un’inibizione o di un fallimento originario dello sviluppo della mentalizzazione. La psicoterapia
è un tentativo di ripristinare o innescare la capacità di mentalizzare.

6.3 MENTALIZZAZIONE: IPOTESI EVOLUTIVA


Il bambino può acquisire la capacità di mentalizzare grazie allo sviluppo della comprensione della natura
rappresentazionale delle menti e della regolazione affettiva (Fonagy, Target, 2003).

6.3.1 Comprensione della natura rappresentazionale delle menti


Nei primi mesi di vita i bambini imparano che loro e gli altri sono agenti fisici e sociali in grado di
influenzare e di essere influenzati da oggetti esterni e da altre persone; dai 9 mesi si aspettano che le
azioni siano razionali e dirette a uno scopo secondo una cornice teleologica. Questa modalità
conoscitiva del mondo prementalistico (“ci credo solo se lo vedo”) può riaffiorare in alcuni stati legati al
disturbo borderline di personalità.
Durante il secondo anno di vita i bambini cominciano a interpretare le azioni degli agenti intenzionali
come derivanti da desideri, bisogni e intenzioni e iniziano ad acquisire un linguaggio che rappresenti gli
stati interni. Tuttavia, non sono in grado di separare completamente gli stati mentali dalla realtà esterna
e ciò determina una certa mancanza di flessibilità definita equivalenza psichica: gli stati mentali sono
equiparati alla realtà. Non si ha solo onnipotenza soggettiva (“io so che cosa è vero”), ma anche la
sensazione di conoscere tutto ciò che esiste lì fuori (“tu non hai niente da dirmi che io non sappia già”).
L’equivalenza psichica può causare intenso disagio poiché l’idea che una fantasia possa essere reale può
essere terrificante. Così, se in questa modalità di funzionamento mentale il bambino viene maltrattato,
avrà la sensazione di averlo meritato perché cattivo.
La modalità del far finta è il complemento evolutivo della modalità dell’equivalenza psichica. Il bambino
separa drammaticamente le proprie fantasie dal mondo esterno, che è dissociato da quello esterno; nel
gioco, può far finta che i vincoli della realtà non esistano. In età adulta, si può osservare la ricomparsa
della modalità di finzione nelle esperienze dissociative. Nel pensiero dissociato, il principio della

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modalità del far finta si estende al punto che nessun pensiero ha implicazioni sulla realtà. La
mentalizzazione iperattiva, in cui ci “si sforza di pensare fino a diventare matto”, costituisce una
reazione comune contro il senso di vuoto e di disconnessione generato dalla modalità del far finta.
Nello sviluppo normale, a partire dai 4 anni, sopravviene l’integrazione delle modalità dell’equivalenza
psichica e del far finta. Con l’emergere della modalità riflessiva cresce la capacità di mettere in relazione
realtà interna ed esterna.

6.3.2 Regolazione affettiva


All’inizio i neonati preferiscono relazioni stimolorisposta perfettamente contingenti, che permettono
loro di scoprire il Sé corporeo nel mondo fisico. Gergely (2001) ha scoperto che a 3 mesi i bambini si
spostano a una preferenza per la contingenza elevata ma imperfetta, leggermente fuori sincronia,
nuova, imprevedibile. Questo cambiamento ha conseguenze enormi per lo sviluppo psicosociale e
mentale: invece di prestare attenzione alle proprie azioni, i bambini preferiscono osservare l’ambiente
sociale emotivamente responsivo; le risposte del viso del caregiver agli stati emotivi del bambino sono
un perfetto esempio di risposte altamente ma non perfettamente contingenti. Prima il conforto può
essere fornito dal contatto fisico diretto da arte del caregiver, successivamente anche da comunicazioni
emotive che favoriscono lo sviluppo della rappresentazione degli affetti nel neonato.
I genitori possono contenere gli affetti angoscianti dei bambini comunicando loro affettivamente e con il
linguaggio delle cure fisiche (Fonagy, Target, 2008):
 che capiscono la causa e l’impatto emotivo della loro angoscia
 che possono sopportare e alleviare l’angoscia
 che sanno riconoscere l’atteggiamento intenzionale emergente del bambino
I genitori capaci di una buona sintonia emotiva trasmettono la loro empatia e la capacità di affrontare
quanto accade attraverso un rispecchiamento contingente – accurato, in cui le dimostrazioni
facciali/vocali corrispondono agli affetti del bambino – e caratterizzato – esagerato, “come se”, in modo
che il bambino possa attribuire a se stesso l’esperienza emotiva (Fonagy, 2002). Queste modalità
pongono le fondamenta per il riconoscimento e la regolazione di affetti e impulsi.
Beebe e Lachman (2002) hanno notato che nelle interazioni di rispecchiamento facciale positivo i
partner seguono la stessa direzione affettiva e il bambino può crearsi l’aspettativa che i suoi affetti
andranno nella stessa direzione di quelli del caregiver. Esperienze di corrispondenza contribuiscono al
vissuto di sentirsi riconosciuti, compresi e sintonizzati. Il successo dell’interazione è un evento diadico
emergente, reciproco, co-regolato. Un livello intermedio di coordinazione bidirezionale, che predice un
attaccamento sicuro, è ottimale; un grado elevato di coordinazione bidirezionale tra madre e bambino
rappresenta un indice di rischio e predice spesso un attaccamento insicuro-disorganizzato.
Alcune forme di psicopatologia possono essere associate a particolari modalità di fallimento nella
sintonizzazione e nel rispecchiamento. Esposizioni ripetute a rispecchiamento affettivo “non
caratterizzato” possono portare il bambino a sentirsi sopraffatto dalla natura contagiosa della propria
angoscia e a rinforzare la modalità dell’equivalenza psichica perché l’esperienza interna sembra
riprodursi regolarmente anche nell’esperienza esterna dando la sensazione che non ci sia via di scampo.
Un rispecchiamento “non contingente” può portare a un senso di vuoto interno e allo strutturarsi di un
falso Sé perché ciò che il bambino internalizza è il Sé emotivo del genitore; il rispecchiamento non
contingente rinforza l’uso della modalità del “far finta”, sviluppando una vulnerabilità alla patologia
narcisistica nella quale una grandiosità immaginata lenisce il Sé vuoto.
I modelli d’interazione precoce sono un processo continuo, reciproco e co-costruito dalla diade, laddove
regolazione interattiva e autoregolazione si influenza reciprocamente. Se questi modelli di interazione di
ripetono con regolarità, organizzano le rappresentazioni presimboliche nel corso del primo anno di vita.
In seguito, comunque, possono trasformarsi e riorganizzarsi più volte.

6.4 L’ORGANIZZAZIONE DEL SÉ NELL’ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO: IL SÉ ALIENO


La disorganizzazione dell’attaccamento coincide con una disorganizzazione della struttura del Sé e
un’indebolita capacità di mentalizzare. Se le risposte di rispecchiamento che il bambino riceve dal
caregiver non riflettono la sua esperienza in modo accurato, il Sé sarà incline alla disorganizzazione

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(incoerenza e frammentazione), poiché sarà costretto a organizzare le restituzioni incongrue che riceve
dal caregiver per organizzare i propri stati interni. Il bambino internalizzerà rappresentazioni dello stato
dei genitori generando un’esperienza aliena all’interno del Sé. Il Sé alieno è “una struttura infantile
interiorizzata all’interno e in luogo del Sé” (Fonagy, 2002) che contiene la rappresentazione sia della
cattiveria dell’oggetto sia del tentativo del sé di farvi fronte attraverso identificazione con l’aggressore,
agiti e funzionamento non riflessivo.
Tutti abbiamo parti aliene nel Sé, integrabili grazie alle nostre capacità di mentalizzazione. Ma nei
bambini D a causa del comportamento ostile o spaventoso del caregiver le parti aliene sono più estese e
a causa della compromissione della capacità di mentalizzare anche le discontinuità del Sé sono più
estese; sarà più difficile creare un senso di coerenza e di agency del Sé. Il Sé alieno deriva da uno stato
mentale sofferente e violento del genitore confuso con il Sé sofferente e arrabbiato del bambino.
Già a 4-5 anni i bambini D, per ristabilire la coerenza del proprio Sé, sono costretti ad adottare strategie
di controllo e/o manipolazione dei genitori (atteggiamenti punitivi o di accudimento inappropriati per
l’età). Questi bambini sono ipervigilanti e si sforzano di prevedere il comportamento del caregiver; la
capacità di mentalizzare, se presente, non svolge la funzione di organizzatrice del Sé, ma di protezione
dagli stati mentali dell’altro. L’organizzazione difettosa del Sé rappresenta non fattore di vulnerabilità a
successivi traumi. La parte aliena interiorizzata assume un carattere persecutorio e deve essere espulsa
mediante la proiezione difensiva sull’altro, garantendo un temporaneo e illusorio senso di controllo e un
sentimento di sicurezza al prezzo di interazioni disfunzionali.

6.5 TRAUMA, MODALITÀ PREMENTALISTICHE DEL FUNZIONAMENTO PSICHICO


E DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ
I traumi psicologici precoci sono di certo i fattori più compromettenti per lo sviluppo della capacità di
mentalizzare. Secondo Bateman e Fonagy (2004) ciò dipende da:
 un’inibizione difensiva del pensiero rispetto ai pensieri e ai sentimenti altrui
 un disagio precoce eccessivo che altera i meccanismi di regolazione dell’arousal
 un trauma connesso all’attaccamento
Nel tentativo di ottenere un controllo sul genitore abusante, il bambino si “identificherà con
l’aggressore”, interiorizzando l’intenzione malevola in un Sé alieno. L’intento distruttivo dell’abusante
finirà così con l’essere percepito come proveniente dall’interno del proprio Sé, portando ad odio per se
stessi e crollo della mentalizzazione; chi è stato traumatizzato spesso ha difficoltà a comprendere ciò che
gli altri pensano ed è tendenzialmente privo di insight sui suoi stessi processi di pensiero.
Un trauma precoce può inibire difensivamente la propria capacità di mentalizzare. La fenomenologia del
disturbo borderline di personalità, nello specifico, si manifesta con la prevalenza di una modalità
prementalistica che si avvale dell’equivalenza psichica, della modalità del far finta e di un pensiero che si
declina con modalità teleologica all’interno di un quadro di generale fallimento della mentalizzazione
(Fonagy, 1995).

Modalità delle esperienza (Bateman, Fonagy, 29008)


Modalità Descrizione
Equivalenza psichica Mondo = mente; le rappresentazioni mentali non sono distinte dalla realtà esterna; gli
stati mentali sono vissuti come reali
Far finta Gli stati mentali sono tenuti nettamente separati dalla realtà
Teleologica Gli stati mentali, i bisogni, le emozioni sono espressi in azioni e vengono considerati solo i
loro effetti tangibili
Mentalizzata Le azioni sono comprese in congiunzione con gli stati mentali (in contrasto con la modalità
teleologica) e gli stati mentali non coincidono con la realtà né sono dissociati nell’irrealtà,
ma piuttosto sono apprezzati in quanto rappresentano prospettive multiple sulla realtà

La modalità dell’equivalenza psichica fa sì che il mondo interno sia percepito come sovrapponibile a
quello esterno. La tonalità affettiva è rigida, caratterizzata dalla convinzione di essere sempre nel giusto
e da un’ostilità paranoide come conseguenza indiretta della convergenza di MOI governati da
esperienze di abuso e di un’incapacità di interrogarsi su specifici stati mentali.

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Nella modalità dell’equivalenza psichica intervengono anche grandiosità e idealizzazione. Nella modalità
del far finta, realtà fisica e costruzione mentale sono totalmente slegate; si verifica una pseudo-
mentalizzazione che non presenta un pensiero e sentimenti autentici. Nei casi più gravi il paziente
mostra uno stato dissociativo in cui è perduto ogni collegamento con la realtà. Il ritorno al pensiero
teleologico fa sì che i cambiamenti degli stati mentali siano ritenuti reali solo se confermati da azioni
fisicamente osservabili contingenti a speranze, desideri, credenze, sentimenti del soggetto. La modalità
teleologica pone l’azione fisica in cima a una gerarchia di indicatori di validità; l’individuo non è in grado
di interpretare situazioni interpersonali complesse in termini di stati mentali intenzionali se non in
funzione di un evidenza fisica concreta. La realtà fisica ha il primato su motivazioni e intenzioni.
Il modello evolutivo dei processi di sviluppo della personalità borderline può essere così sintetizzato:
1. Precoce disorganizzazione delle relazioni primarie di attaccamento
2. Conseguente indebolimento delle capacità sociocognitive di base
3. Disorganizzazione della struttura del Sé
4. Predisposizione a temporanei fallimenti della mentalizzazione connessi a condizioni di
iperattivazione dei sistemi di arousal e dell’attaccamento che si manifestano con la ricomparsa
di modalità prementalistiche di funzionamento psichico.
Il fallimento della mentalizzazione ci permette di comprende alcune caratteristiche tipiche del disturbo
borderline di personalità (Bateman, Fonagy, 2006):
 Relazioni disfunzionali: le disorganizzazione della struttura del Sé impone al soggetto di
manipolare in modo seduttivo le persone vicine affinché si comportino in modo da permettergli
di disconoscere la parte aliena del Sé collocandola nell’altra persona
 Tentativi di suicidio: il terrore dell’abbandono offre l’innesco per atti di autolesionismo; la
suicidarietà è associata alla perdita dell’altro visto come opportunità di esternalizzare il Sé alieno
 Autolesionismo: gli agiti autolesionistici sono legati a un’autostima negativa vissuta in modalità
di equivalenza psichica; il soggetto è travolto da una sensazione di cattiveria soverchiante e trae
dall’autolesionismo una sensazione di sollievo e maggiore coesione del Sé
 Atti impulsivi violenti: se l’altro si sottrae alle manovre intimidatorie o alle umiliazioni tese a
trasformarlo in un contenitore necessario di stati del Sé intollerabili, la violenza distruttiva è
l’unica speranza per liberarsi della parte aliena di Sé; solo tempo dopo compare il rimorso

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6.6 MENTALIZZAZIONE E PSICOTERAPIA
La mentalizzazione è un ingrediente e un obiettivo comune a molte forme di psicoterapia.
L’obiettivo primario dei trattamenti con pazienti borderline dovrebbe essere il recupero e/o il rinforzo
della capacità di mentalizzazione nel contesto delle relazioni di attaccamento (Bateman, Fonagy, 2006).
Il paradosso è che il paziente borderline è particolarmente vulnerabile agli effetti collaterali dei
trattamenti che attivano il sistema di attaccamento, ma in assenza di un’attivazione di tale sistema non
potrà mai progredire. Il terapeuta deve dunque agire in modo da bilanciare la capacità di mentalizzare
con la stimolazione del sistema di attaccamento del paziente; dovrebbe mobilitare gli affetti mentre ne
controlla il flusso e l’intensità.
Il Mentalization Based Treatment (MBT) ha lo scopo di sviluppare un processo terapeutico in cui la
mente del paziente diventi il focus del trattamento, per ripristinare la mentalizzazione dal punto in cui si
è interrotta, promuovendo un ricorso stabile a tale funzione nell’ambito delle relazioni di attaccamento.
L’obiettivo del paziente è quello di capire più a fondo ciò che prova e pensa riguardo a se stesso e agli
altri. L’MBT prevede 2 varianti:
Programma in regime di day hospital a cui i Trattamento ambulatoriale intensivo di 18 mesi
pazienti accedono, con una frequenza iniziale di con seduta individuale (50 minuti) e di gruppo
5 volte alla settimana (durata massima 18-24 (90 minuti) su base settimanale, nel quale i
mesi), per la presenza delle caratteristiche pazienti inseriti mostrano: una certa capacità di
seguenti: rischio elevato per sé o per gli altri, adattamento alla vita di tutti i giorni, fissa
supporto sociale inadeguato, ripetuti ricoveri dimora, buon supporto sociale, lacune nella
ospedalieri, condizioni abitative precarie, abuso mentalizzazione relative solo all’area delle
di sostanze, scarsa capacità di mentalizzazione relazioni più significative
Il percorso terapeutico si sviluppa in 3 fasi fondamentali:
1. Fase iniziale: al fine di valutare le capacità di mentalizzazione e del funzionamento della
personalità e di ingaggiare il paziente nel trattamento, il terapeuta definisce la diagnosi,
stabilisce una gerarchia di obiettivi terapeutici, individua i problemi sociali e comportamentali,
fa il punto delle cure mediche e definisce le procedure di gestione delle crisi.
2. Fase intermedia: per stimolare un aumento progressivo delle capacità di mentalizzazione, il
terapeuta mira a riparare le rotture dell’alleanza terapeutica e a sostenere la motivazione del
paziente, mantenendo centrale la mentalizzazione.
3. Fase finale: allo scopo di preparare alla conclusione del trattamento intensivo, il terapeuta si
concentra sui sentimenti di perdita connessi alla fine del trattamento, su come mantenere i
progressi realizzati e sulla definizione condivisa di un programma di follow-up.
Il terapeuta deve assumere un atteggiamento “mentalizzante”: mantenere un atteggiamento
indagatore, curioso, di “non conoscenza”; fare domande e scoraggiare il ricorso eccessivo alle libere
associazioni; osservare attentamente; comprendere i processi mentali in relazione agli stati mentali;
riconoscere i propri errori in modo da dimostrare la sua capacità di riflettere su quanto accade nella
mente e sul suo comportamento. Il clinico deve fornire un’esperienza di base sicura che faciliti
l’esplorazione, da parte del soggetto, degli stati mentali. Il lavoro interpretativo dovrebbe essere il più
possibile ridotto e svolto nel qui e ora. Le capacità del paziente variano notevolmente nel corso della
seduta e del tempo, per cui il terapeuta deve costantemente monitorare lo stato mentale del paziente
adattandovi i propri interventi.

6.7 SCALA DELLA FUNZIONE RIFLESSIVA


La Scala della funzione riflessiva (RF, reflective functioning) di Fonagy (1997) rappresenta un indice
quantitativo delle capacità di mentalizzazione delle persone valutate e si applica ai trascritti dell’Adult
Attacchment Interview. L’intervista è suddivisa in Permit Question (domande che permettono di
dimostrare la presenza di capacità riflessiva) e Demand Question (domande che esigono una risposta
riflessiva. Le affermazioni devono essere specifiche agli stati mentali e devono contenere un esempio
che riguarda l’attaccamento. Gli indicatori della presenza di RF sono:
1. Consapevolezza della natura degli stati mentali
2. Sforzo esplicito di identificare gli stati mentali che sottendono il comportamento

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3. Riconoscimento degli aspetti evolutivi degli stati mentali
4. Presenza di stati mentali dell’intervistato in rapporto all’intervistatore
La RF è misurata su una scala da -1 a +9, a indicare il grado e l’intensità con cui la capacità riflessiva si
manifesta. Più esempi di RF negativa in uno stesso trascritto possono motivare l’assegnazione di un
basso punteggio all’intera intervista.

Punteggi della Scala della funzione riflessiva


Livello Descrizione
-1 Brani chiaramente antiriflessivi
-1 (A) Rifiuto della RF
-1 (B) RF non integrata, bizzarra o inappropriata
3 RF bassa o dubbia
3 (A) RF ingenua o semplicistica
3 (B) RF iperanalitica o iperattiva
Il linguaggio utilizzato dal soggetto si avvicina a quello richiesto per accedere a un
ragionamento in termini di stati mentali. Tuttavia, non vengono forniti episodi-esempio
(discrepanza tra memoria semantica ed episodica). La RF assume una connotazione “imitativa”
5 RF ordinaria
5 (A) RF ordinaria
Sono presenti caratteristiche riflessiva, ma non particolarmente sofisticate
5 (B) RF Incoerente
Nelle aree problematiche la RF viene meno
7 RF marcata
Presenza di passaggi complessi, elaborati e sofisticati. Se il soggetto riferirà di esperienze
negative avute nell’arco della vita, mostrerà di essere capace di accettarle senza doversi
difendere con meccanismi come la razionalizzazione
9 RF piena o eccezionale
La complessità delle spiegazioni è accompagnata da un’adeguata considerazione della causalità
dei sentimenti e pensieri nella determinazione di specifici eventi
0, 2, 4, 6, 8 I punteggi intermedi vengono utilizzati nel caso in cui non si possano attribuire con certezza alle
verbalizzazioni i punteggi predefiniti

6.8 SOVRAPPOSIZIONI CONCETTUALI


Nel tentativo di definire meglio il concetto di mentalizzazione, Choin, Kain e Gunnderson (2008) ne
hanno identificato 3 dimensioni:
Modalità di funzionamento: Oggetto: Aspetti:
implicita o esplicita Sé o altro cognitivi o affettivi
Inoltre hanno messo in luce le sovrapposizioni tra il concetto di mentalizzazione e concetti affini:
 Mindfulness (“capacità di mantenere la propria consapevolezza nel momento presente”): come
la mentalizzazione, implica il dirigere l’attenzione alla propria esperienza come un modo per
mitigare la tendenza all’impulsività e alla reattività.
 Empatia: osservazione, memoria, conoscenza e ragionamento si combinano insieme per
promuovere degli insight sui pensieri e sui sentimenti altrui; implica una reazione affettiva
attraverso cui si condivide lo stato emotivo di un altro, la capacità cognitiva di immaginare il
punto di vista altrui, la capacità stabile di mantenere la distinzione tra Sé e l’altro. rispetto alla
mentalizzazione, è più orientata verso gli altri.
 Consapevolezza degli affetti: attivazione di affetti di base associata alla capacità di percepire e
riflettere su queste esperienze affettive per poterle esprimere; l’assenza di consapevolezza degli
affetti si definisce alessitimia. La consapevolezza, la rappresentazione e la comunicazione
interpersonale di stati mentali affettivamente connotati sono il cuore del concetto di
mentalizzazione. Regolazione affettiva e mentalizzazione si alimentano a vicenda.
 Punto di vista psicologico: capacità di cogliere i nessi tra pensieri, sentimenti e azioni con
l’obiettivo di apprendere i significati e le motivazioni delle proprie esperienze e comportamenti.
Mentre la mentalizzazione è implicita ed esplicita, il punto di vista psicologico è solo esplicito.

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CAPITOLO VII
PERSONALITÀ E MECCANISMI DI DIFESA
(Tanzilli, Lingiardi)

I meccanismi si difesa sono processi psichici che ciascun individuo mette in atto, prevalentemente in
modo automatico, per affrontare situazioni stressanti e mediare i conflitti generati dallo scontro tra
bisogni, impulsi, desideri e affetti da una parte, e proibizioni interne e/o condizioni della realtà esterna
dall’altra. Hanno la funzione di eliminare o attenuare le sensazioni negative connesse a eventi o
esperienze pericolose, reali o immaginarie. Il ricorso a uno stile difensivo piuttosto che a un altro si
intreccia con le caratteristiche di base della personalità. Le esperienze individuali producono una
continua ridefinizione della relazione individuo-ambiente e dell’assetto intrapsichico del soggetto; uno
degli scopi primari delle difese è mantenere un’omeostasi psichica che permetta all’Io di continuare a
funzionare in modo stabile. Tuttavia, in molti casi possono diventare esse stesse pericolose per
l’equilibrio psicologico del soggetto.
Le caratteristiche generali dei meccanismi di difesa possono essere così sintetizzate:
 Sentimenti, pensieri o comportamenti appresi, relativamente involontari, che sorgono in
risposta a percezioni di pericoli psichici
 Risposta individuale sviluppata per eliminare o alleviare le situazioni di conflitto o di stress
 Strumento preferenziale con cui l’individuo gestisce gli istinti e gli affetti
 Generalmente automatici, funzionano senza sforzo conscio e perlopiù senza consapevolezza
 Reversibili
 Classificabili in modo gerarchico lungo un continuum adattivo-disadattivo o maturo-immaturo,
in base a rigidità, pervasività, intensità, contesto
 Gli individui si “specializzano” in uno stile difensivo caratteristico per le stesse situazioni
La classificazione attualmente più completa dei meccanismi di difesa è frutto della Defense Mechanism
Rating Scales (DMRS) di Vaillant e Perry, che prende in considerazione 7 livelli difensivi disposti
gerarchicamente in base ai criteri di maturità e adattività delle singole difese.
Per valutare il potenziale disadattivo di una difesa, oltre a tenere conto della posizione occupata nella
gerarchia, è necessario considerare:
 se il suo impiego è esclusivo e ripetitivo
 con quale intensità viene impiegata
 l’età del soggetto
 il contesto in cui si manifesta

Definizione e funzioni dei principali meccanismi di difesa


7. Difese di alto livello (difese mature)
Livello di funzionamento difensivo che consente capacità di adattamento ottimali nella gestione degli agenti
stressanti. Queste difese generalmente accentuano la gratificazione e permettono la consapevolezza dei
sentimenti, delle idee e delle loro conseguenze. Inoltre promuovono un ottimo equilibrio tra i motivi di conflitto
Affiliazione Comporta la capacità di chiedere aiuto ad altri per poter ricevere aiuto e sostegno
Altruismo Consiste nell’affrontare un conflitto emotivo attraverso l’aiutare gli altri e nel contempo
implica il soddisfacimento di bisogni sociali e di attaccamento
Anticipazione Determina il ridimensionamento di conflitti emotivi o fonti stressanti prendendo in
considerazione soluzioni realistiche alternative, prevedendo reazioni emotive a problemi
futuri, e sperimentando l’angoscia futura attraverso la rappresentazione mentale di idee e
affetti angoscianti
Autoaffermazione Comporta l’espressione diretta dei propri sentimenti o pensieri in una situazione
stressante e in modo non manipolativo
Auto-osservazione In una situazione conflittuale o stressante implica il saper riflettere sui propri sentimenti,
pensieri e comportamenti in modo inappropriato
Repressione Implica un evitamento attivo e volontario di pensieri, problemi, desideri o sentimenti
disturbanti
Sublimazione Consiste nell’affrontare situazioni stressanti e/o conflittuali incanalando, più che inibendo,

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sentimenti o impulsi potenzialmente disadattivi in comportamenti socialmente accettabili
Umorismo (Humor) Capacità di saper cogliere con ironia gli aspetti divertenti delle situazioni conflittuali e/o
stressanti
6. Livello di inibizione mentale: Difese ossessive
Livello di funzionamento difensivo che lascia intatta l’idea e incide sull’affetto a essa associato. L’affetto viene
neutralizzato o minimizzato senza distorsione della realtà esterna
Isolamento affettivo Comporta l’incapacità di sperimentare contemporaneamente le componenti affettive e
cognitive di un’esperienza, in quanto l’affetto viene escluso dalla coscienza
Intellettualizzazione Consiste nell’affrontare fonti stressanti o conflittuali mediante un eccessivo uso del
pensiero astratto, al fine di evitare di provare sentimenti disturbanti
Annullamento Implica una messa in atto dei comportamenti finalizzati a riparare simbolicamente o a
retroattivo negare precedenti pensieri, sentimenti o azioni che risultano inaccettabili per il soggetto
5. Livello di inibizione mentale: Difese nevrotiche
Livello di funzionamento difensivo che esclude i conflitti e gli eventi stressanti dalla consapevolezza. L’espressione
sintomatica può essere o non essere mantenuta.
L’affetto/impulso originario o il suo oggetto possono essere trasformati o alterati. I livelli di inibizione mentale 6 e
5 sono caratterizzati da un funzionamento difensivo che potenzialmente esclude dalla coscienza idee, sentimenti,
ricordi, desideri o paure, che rappresentano una minaccia per l’equilibrio psichico
[5a. Difese isteriche]
Rimozione Comporta l’incapacità di ricordare o di essere cognitivamente consapevoli di desideri,
sentimenti o pensieri disturbanti
Dissociazione Implica un’alterazione temporanea delle funzioni integrative della coscienza, della
(minore) memoria o dell’identità. In questo modo, un particolare affetto/impulso può agire al di
fuori della coscienza
[5b. Altre difese nevrotiche]
Formazione reattiva Comporta la sostituzione dei propri pensieri o sentimenti inaccettabili con
comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti
Spostamento Comporta il generalizzare o dirottare su un oggetto, solitamente meno minaccioso, un
sentimento o una risposta indirizzati primitivamente verso un altro oggetto
4. Livello di distorsione minore dell’immagine: Difese narcisistiche
Livello caratterizzato da distorsioni dell’immagine di sé, del proprio corpo o degli altri finalizzate alla regolazione
dell’autostima. Le distorsioni non sono complete e diffuse come nel livello borderline
Idealizzazione Attraverso questa difesa l’individuo affronta fonti di conflitto o stress comportandosi
(di sé e degli altri) come se fosse superiore o possedere poteri straordinari o capacità speciali. Allo stesso
modo, può attribuire caratteristiche esageratamente positive agli altri
Onnipotenza Consiste nell’attribuzione di caratteristiche esageratamente positive a se stesse o agli altri
Svalutazione In maniera analoga, ma inversa all’idealizzazione, comporta l’attribuzione di
(di sé e degli altri) caratteristiche esageratamente negative a se stesso o agli altri
3. Livello del disconoscimento e della Fantasia Autistica: Diniego
Livello caratterizzato dall’esclusione dalla coscienza di agenti stressanti, impulsi, idee, affetti o responsabilità
spiacevoli o inaccettabili, con o senza erronea attribuzione di essi a cause esterne
Diniego/Negazione Implica il mancato riconoscimento di un qualche aspetto della realtà esterna o interna che
risulta invece evidente per altri
Proiezione Comporta l’attribuzione dei propri pensieri, sentimenti e impulsi inaccettabili ad altri;
solitamente si tratta delle persone da cui il soggetto si sente minacciato o a cui si sente
affine
Razionalizzazione Implica un escogitare delle spiegazioni rassicuranti o funzionali a se stessi, ma inesatte,
per il proprio o altrui comportamento
Fantasia autistica Sebbene non sia una difesa di diniego, comporta l’affrontare conflitti emotivi o fonti di
tensione interne o esterne attraverso il “sognare a occhi aperti”, evitando relazioni umane
e non affrontando le situazioni in modo efficace
2. Livello di distorsione maggiore dell’“immagine”: Difese borderline
Livello caratterizzato da grossolana distorsione e attribuzione evidentemente errata dell’immagine di sé o degli
altri per mantenere un senso coerente del Sé ed evitare la frammentazione
Identificazione Comporta un proiettare su qualcun altro un affetto o un impulso inaccettabile per il
proiettiva soggetto come se fosse realmente l0’altro ad aver dato vita a tale affetto/impulso. A
differenza della proiezione, però, non si disconosce ciò che è stato proiettato che viene
interpretato invece come una reazione giustificata nei confronti dell’altro

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Scissione Implica il considerare se stesso o gli altri come completamente buoni o completamente
dell’immagine cattivi, non riuscendo a integrare le caratteristiche positive e negative in immagini coese;
di sé e degli altri spesso lo stesso individuo può essere alternativamente idealizzato e svalutato
1. Livello dell’acting
Livello caratterizzato da un funzionamento difensivo che affronta le fonti di stress interne o esterne per mezzo
dell’azione o del ritiro. Le azioni vengono intraprese senza considerare le conseguenze
Acting out Comporta l’espressione di sentimenti, desideri e impulsi attraverso un comportamento
incontrollato con apparente noncuranza delle possibili conseguenze a livello personale o
sociale
Aggressione passiva Comporta l’espressione di aggressività verso gli altri in modo indiretto e passivo
Help-Reject Comporta l’uso di lamentele nelle quali il soggetto chiede apparentemente aiuto, ma al
Complaining contempo rifiuta i suggerimenti, i consigli e gli aiuti offerti.

7.1 BREVE STORIA DEL CONCETTO DI MECCANISMO DI DIFESA


Nel 1894 Freud per la prima volta ipotizza l’esistenza di operazioni difensive inconsce, volte a proteggere
l’individuo da conflitti, idee ed emozioni disturbanti. Nel 1905 descrive in modo più differenziato i
meccanismi di difesa, sebbene nella sua metapsicologia essi tendano a perdere la loro specificità, per
essere completamente sostituiti dall’onnicomprensivo “processo di difesa” della rimozione. Solo a
partire dal 1925 Freud torna a considerare i diversi meccanismi di difesa come modalità differenziate di
gestire gli affetti; l’Io reagisce a una situazione di pericolo potenzialmente traumatica con l’angoscia, che
diventa il segnale che attiva a mobilita differenti modalità difensive, volte ad alleviare stati di eccitazione
troppo intensi. Nel 1932 Freud annovera solo 4 difese davvero importanti nell’eziopatogenesi delle
nevrosi: rimozione, sublimazione, spostamento e formazione reattiva. Inoltre, cerca di associare alcune
sindromi psicopatologiche a determinati meccanismi difensivi, suggerendo che la scelta individuale, per
lo più inconscia, di ricorrere a una specifica difesa dipenda dal livello di organizzazione psichica del
soggetto. Freud (1937) ipotizza che ci sia una connessione tra difese, angosce, patologie e fasi dello
sviluppo psicosessuale; i meccanismi di difesa possono diventare essi stessi pericoli che si “fissano”
nell’Io, funzionando come modalità abituali di reagire e attivandosi al di là dell’epoca in cui si sono
rivelati utili, congrui e necessari.
Anna Freud per prima (1936) descrive in modo dettagliato la varietà dei meccanismi di difesa. L’Indice
Hampstead (Bolland, Sandler, 1965) è il primo tentativo di standardizzare materiale clinico relativo ai
processi difensivi. Dopo Anna Freud il concetto stesso di difesa psichica – meccanismi in grado di tenere
lontano dalla coscienza contenuti spiacevoli o desideri pulsionali inaccettabili ed egodistonici – va
incontro a varie rielaborazioni. Per Waelder (1930) le difese hanno la duplice funzione di mediare il
conflitto tra impulsi e inibizioni, e di consentire contemporaneamente una certa gratificazione di questi
stessi impulsi. Schafer (1968) precisa che tali processi non sono semplicemente una barriera statica che
l’individuo utilizza per contenere i propri istinti, ma uno strumento attraverso cui può esprimere questi
stessi istinti in forma accettabile alla coscienza.
Molti autori negli anni ’60 sottolineano la funzione adattiva delle difese che, consentendo all’individuo
di raggiungere un compromesso tra impulsi e inibizioni, mediamo un conflitto che potrebbe portare allo
sviluppo di patologie nevrotiche e favoriscono l’adeguamento delle esigenze specifiche della persona al
mondo esterno.
La Klein (1927, 1930, 1946) concentra la sua attenzione sui meccanismi di difesa psicotici, considerati
operazioni mentali primitive che caratterizzano le fasi più precoci dello sviluppo psichico. Le difese sono
impiegate contro le angosce derivanti dall’attività dell’istinto di morte e regolano lo sviluppo dell’Io del
bambino. L’autrice ne individua alcune che caratterizzano le posizioni psicotiche (schizoparanoide e
depressiva): diniego, scissione, introiezione e proiezione estreme, identificazione proiettiva,
idealizzazione, “difese maniacali” (trionfo, controllo, disprezzo). Bion (1957) e Rosenfeld (1987)
ampliano la funzione che il processo dell’identificazione proiettiva svolge nello sviluppo dell’individuo e
nel suo funzionamento intrapsichico e interpersonale.
Kernberg evidenzia i meccanismi di difesa non solo in quanto operazioni rivolte alla “gestione degli
aspetti conflittuali nel mondo intrapsichico, ma anche come elementi fondamentali per la costruzione e
lo sviluppo delle rappresentazioni del Sé e degli oggetti e per la regolazione delle relazioni oggettuali. Il

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grado di maturità/immaturità delle difese, il livello di integrazione/diffusione dell’identità, il
mantenimento/compromissione dell’esame di realtà sono il criterio per distinguere le 3 organizzazione
di personalità: nevrotica, borderline, psicotica.
Secondo Winnicott (1958), operazioni difensive di matrice dissociativa vengono mobilitate per far fronte
a fallimenti ambientali traumatici e danno vita a costruzioni psicotiche autoprotettive. Affinché il
bambino possono sviluppare adeguatamente le differenti funzioni dell’Io è necessario che i suoi bisogni
siano accolti e rispecchiati e le sue angosce contenute. Nel momento in cui la figura di accudimento non
è in grado di rispondere adeguatamente alle esigenze del piccolo, quest’ultimo sperimenta “pressioni”
che possono assumere connotazioni anche traumatiche. Quindi, le difese si configurano come strategie
di “occultamento” di parti più autentiche del Sé, a cui sono negati l’espressione e l’ascolto; le difese
psicotiche risponderebbero ad “agonie primitive impensabili” tipiche di psicotici e borderline e derivate
dal fallimento della funzione di contenimento del caregiver.
Nella psicologia del Sé le “difese-resistenze”, come le definisce Kohut (1984), svolgono prevalentemente
un ruolo adattivo e psicologicamente valido, votato alla salvaguardia dell’integrità del Sé. Le difese, più
che strategie atte a gestire i conflitti interni tra pulsioni e richieste esterne, sono sistemi organizzati fin
dall’infanzia necessari a fare fronte a deficit causati dai fallimenti empatici degli “oggetti-Sé”.
Bowlby (1969) ripensa le difese come strategie cognitive, fondate sull’esperienza affettiva, che
organizzano e programmano il comportamento diventando col tempo automatizzate. Esse sono in
stretta connessione con i MOI, pattern stabili e generalizzati di rappresentazioni di sé e degli altri che si
costruiscono precocemente nell’infanzia sulla base di esperienze ripetute a partire dalle relazioni con le
prime figure di attaccamento. questi pattern diventano sempre più automatici, perciò possono
strutturarsi in modo rigido e disfunzionale, fino a coincidere con veri e propri stili difensivi patologici.
Basandosi sulla teoria dell’elaborazione dell’informazione, Bowlby (1980) afferma che i MOI inadeguati
si fondano su processi di esclusione difensiva, capaci di eliminare percezioni, pensieri e sentimenti
dolorosi e angosciosi; nel tempo la loro resistenza al cambiamento finisce per interferire con
l’acquisizione di informazioni rilevanti, determinando una cattiva regolazione del sistema di
attaccamento finanche alla sua disattivazione. Gli effetti del rapporto tra difese e MOI rimandano al
concetto di “copione” – o “evento schematico” – (Schank, Abelson, 1977) nell’ambito delle teorie
cognitive: attraverso esperienze di vita ripetitive, gli individui costruiscono e strutturano copioni
sequenziali di comportamenti che si attivano automaticamente di fronte ad aspetti che ricordano lo
schema passato. Altre strategie descritte da Bowlby per affrontare i vissuti d’angoscia sono la
manipolazione, l’inclusione o la disattribuzione difensiva.
Fonagy suggerisce che i modelli di attaccamento possano essere considerati anche una funzione di
processi difensivi attuati dal bambino per affrontare le interazioni idiosincratiche con le figure di cura:
 attaccamento evitante: primitive strategie passive di allontanamento da caregiver ansiogeni
 attaccamento ansioso/ambivalente: strategia attiva di protesta finalizzata ad attirare
l’attenzione delle figure di accudimento
 attaccamento disorganizzato: strategie di “difesa senza difensori” (freezing, fighting,
trasformazione degli affetti, reversal o rivolgersi contro di sé)
la psicoanalisi relazione concepisce le difese non come fenomeni meramente intrapsichici, ma come
funzioni plasmate dal contesto interpersonale. Mitchell (1983) chiama “schemi limitati di relazione” i
modelli ripetitivi patologici che derivano dalla tendenza di ciascuno a preservare la continuità con il
proprio mondo interpersonale (senso soggettivo di familiarità, sicurezza e connessione). I meccanismi di
difesa contribuiscono a perpetrare l’invariabilità degli schemi e ad opporsi al loro cambiamento.

7.2 SISTEMI MOTIVAZIONALI E DIFESE


Lichtenberg (1989) ipotizza l’esistenza di cinque sistemi motivazionali alla base del funzionamento:
1. Sistema di regolazione psichica delle esigenze fisiologiche
2. Sistema di attaccamento-affiliazione
3. Sistema esplorativo-assertivo
4. Sistema avversivo di antagonismo e ritiro
5. Sistema sensuale-sessuale

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Le difese rappresentano “un gruppo di risposte-pattern che caratterizzano ed esprimono la motivazione
avversiva”. Tali processi nascono come pattern regolativi del sistema motivazionale avversivo, centrato
su resistenza, riluttanza e difensività. “I meccanismi di difesa non hanno a che fare con un gruppo di
apparati psichici, ma sono modalità di cognizione, regolazione affettiva e memoria, che vengono usate
dall’organizzazione del Sé per esprimere avversità”; dunque si attivano solo in risposta a determinati
stimoli dolorosi, derivati dalla frustrazione di bisogni motivazionali fondamentali per il Sé.
Secondo il modello cognitivo-evoluzionista (Liotti, 2014) i sistemi motivazionali “sono fondati su potenti
tendenze innate, frutto dell’evoluzione darwiniana, e regolano comportamento ed emozioni in vista di
specifiche mete”. Pur essendo presenti in ogni membro della specie umana, il loro funzionamento
assume caratteristiche individuali dovute all’effetto di regolazione esercitato da elementi e processi
appresi dall’ambiente. I sistemi motivazionali presentano un’organizzazione gerarchica a 3 livelli:
1. Livello arcaico e non sociale
I sistemi motivazioni organizzano e regolano i comportamentali e le funzioni fisiologiche
necessari al mantenimento dell’omeostasi corporea dell’individuo. inoltre il livello base è
composto da strutture e processi finalizzati a:
- proteggere l’individuo dai pericoli ambientali (sistema di attacco/fuga)
- esplorare l’ambiente circostante (sistema dell’esplorazione)
- definire lo spazio privilegiato dove vivere (sistema della territorialità)
- procacciare il cibo (sistema predatorio)
- regolare l’accoppiamento sessuale (sistema sessuale arcaico)
Questi sistemi sono connessi all’attività di reti neurali localizzate nel cervello rettiliano.
2. Livello sociale
I processi psicobiologici deputati a controllare le interazioni sociali e la comunicazione fra
membri conspecifici sono sistemi associati all’attività di connessioni neurali collocate a livello del
sistema limbico.
3. Livello conoscitivo-intersoggettivo
Le reti neurali della neocorteccia, oltre a regolare le funzioni dei sistemi rettiliano e limbico,
sono responsabili di processi più sofisticati: condivisione dell’esperienza soggettiva, linguaggio,
coscienza e costruzione dei significati propri e altrui.
Il sistema di difesa, collocato al livello più arcaico, si attiva quando l’individuo percepisce una minaccia.
Una sequenza comportamentale tipica di questo sistema è la teoria polivagale (Porges, 2011) delle 4 “f”:
freezing flight fight feigned death

Secondo Panksepp (2001) i diversi quadri psicopatologici sarebbero l’esito dello squilibrio dei sette
neuro-circuiti o sistemi emotivi che integrano aspetti psicologici, emotivi, fisiologici e comportamentali
nei vari ambiti della vita: rabbia, paura, sessualità, cura, panico, gioco e ricerca (seeking).
Vaillant (2012) sottolinea il ruolo delle neuroscienze sull’identificazione dei circuiti neurali alla base dei
meccanismi di difesa. In uno studio di Buchheim (2013) una donna distimica con tratti narcisistici è stata

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sottoposta a 1 anno di psicoterapia e monitorata con tecniche di neuroimaging funzionale (fMRI). Le
scansioni di fMRI sono state eseguite immediatamente dopo le sedute, dopo aver mostrato alla paziente
alcune scene dell’Adult Attachment Projective Picture System alternativamente accompagnate da due
tipi di storie: racconti neutrali e racconti “tailored” sulla base dei conflitti relazionali della paziente. Le
sedute di terapia sono state suddivise in “facili” e “difficili”; in queste ultime la paziente faceva ricorso a
manovre difensive comuni nei paziente con una struttura narcisistica. Sembra che tali modalità difensive
siano associate all’attività del cingolo posteriore che svolgerebbe un ruolo fondamentale nei meccanismi
di regolazione affettiva che comportano distacco, ritiro e mancanza di coinvolgimento.

7.3 ADATTAMENTO: DIFESE E COPING


Le difese più mature corrispondono a condizioni di equilibrio psichico, mentre le difese più immature a
condizioni più o meno psicopatologiche. Secondo Valliant (1971) affinché un determinato
comportamento possa essere definito “difesa” è necessario che si dimostri duraturo nel tempo e abbia
un evidente scopo adattivo. Ogni processo difensivo può essere adattivo in particolari situazioni e non in
altre, ma è comunque collocabile all’interno di una scala gerarchica. Le difese più disadattive sarebbero
quelle utilizzate in modo rigido e pervasivo a prezzo di una grande distorsione della realtà, mentre
quelle adattive sarebbero più “rispettose” della realtà e consentirebbero una migliore gestione delle
condizioni stressanti e avverse.
Mentre classicamente i meccanismi di difesa sono considerati inconsci, automatici e spesso riconducibili
a strutture patologiche di personalità, gli stili di coping sono per lo più consci, flessibili e rivolti alla
soluzione positiva di condizioni avverse. Il termine coping si riferisce agli sforzi cognitivi e
comportamentali volti a gestire situazioni di stress, percezioni di minaccia, perdita o sfida.

La psicologia cognitivo-comportamentale riconosce 3 tipi di risposta del concetto di coping:


- Defense = risposte riflesse associate a situazioni di pericolo-salvezza
- Mastery = capacità di affrontare i propri stati e processi psicologici come problemi da risolvere
- Coping = sviluppo di nuove strategie e di comportamenti efficaci per affrontare situazioni difficili

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La molteplicità di strategie di coping identificate complica la valutazione del costrutto. Alcuni degli
strumenti atti a misurare il coping sono:
 Il Ways of Coping Questionnaire (WCQ), basato sulla distinzione tra coping problem-focused –
diretto all’azione e mirato a modificare il rapporto persona/ambiente mediante comportamenti
che riducono o eliminano la fonte di stress – e coping emotion-focused – centrato sulle emozioni
e su strategie cognitive che non mirano a cambiare la situazione ma ad attribuire un significato
diverso. 50 item valutati su scala Likert vanno a costituire 8 stili di coping: coping confrontativo;
ricerca di supporto sociale; problem solving pianificato; self-control; distanziamento;
rivalutazione positiva; accettazione della responsabilità; fuga/evitamento.
 Il COPE Inventory, che propone una suddivisione più articolata dei tipi di coping in una serie di
specifiche strategie di risoluzione dei problemi e modulazione delle emozioni. È composto da 52
item riconducibili a 13 scale, le quali riguardano: il coping incentrato sul problema (I-V); il coping
incentrato sulle emozioni (IV-X); l’evitamento, la rinuncia (XI-XIII). Una versione successiva ha
articolato 60 item in 15 scale, mentre la Brief COPE comprende 28 item.

7.4 LA VALUTAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA


Conoscere la struttura difensiva di un paziente ne fornisce informazioni importanti circa al personalità e
la psicopatologia ed offre indicazioni utili per la pianificazione del trattamento. tra gli strumenti
impiegati per l’assessment delle difese ricordiamo:
 Vaillant Q-sort  51 item che indagano 15 difese vengono attribuiti a 9 ranghi disposti lungo un
continuum che va da “difesa molto caratteristica” a “difesa poco caratteristica”; ogni rango
possiede una specifica capienza. I meccanismi di difesa sono suddivisi in 3 categorie: maturo,
intermedio (nevrotico), immaturo. Nonostante le critiche sull’attendibilità dello strumento, la
metodologia Q-sort ha alcuni punti di forza: il metodo Q-sort è ipsativo (centrato sulla persona);
i risultati del Q-sort basati su posizioni ordinali sono più facilmente verificabili rispetto a
descrizioni qualitative; vi è una minore dipendenza da errori legati alla soggettività dei
valutatori, i quali non necessitano un training specifico.
 Defense Mechanismis Inventory (DMI)  È un questionario semi-proiettivo che, con 10 storie
che raccontano situazioni conflittuali (autorità, dipendenza, identità sessuale, competizione,
imprevisti) seguite da una serie di domande su affetti, comportamenti e fantasia suscitate nel
soggetto, misura la presenza di 5 cluster difensivi:
1. TAO (Turning Against the Object – Volgersi contro l’oggetto)
2. PRO (Projection – Proiezione)
3. PRN (Principalization – Principalizzazione)
4. TAS (Turning Against the Self – Volgersi contro il Sé)
5. REV (Reversal – Trasformazione del contrario)
Malgrado i limiti di validità e attendibilità psicometriche, il DMI ha trovato applicazione in
parecchie ricerche empiriche sui meccanismi di difesa.
 Defense Style Questionnaire (DSQ)  È un questionario self-report basato sul concetto di difesa
come comportamento agito consciamente o inconsciamente per conciliare le richieste pulsioni
con le esigenze della realtà esterna. La versione originale DSM-88 presenta una struttura
fattoriale riconducibile a 4 stili difensivi:
1. immaturo (ritiro autistico, acting out, aggressiove passiva, proiezione)
2. distorsione dell’immagine (scissione, idealizzazione primitiva, svalutazione onnipotente)
3. self-sacrificing (formazione reattiva, pseudo-altruismo)
4. adattivo (umorismo, repressione, sublimazione)
Le critiche riguardano la difficoltà di rilevare i meccanismi di difesa con un self-report.
 Response Evaluation Measure-71 (REM-71)  È un questionario self-report costituito da 21
difese disposte su un continuum maturità/immaturità e maggiore/minore adattività, indagate
attraverso 71 item. La struttura fattoriale dello strumento ha permesso di individuare 2 fattori
relativi al grado di maturità/immaturità delle difese: uno composto da 7 e l’altro da 21 difese.
 Defense Mechanism Rating Scales (DMRS) e Defense Mechanism Rating Scales Q-sort (DMRS-Q)

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7.4.1 Le Defense Mechanism Rating Scales (DMRS e DMRS-Q)
Le Defense Mechanism Rating Scales sono delle scale di valutazione applicabili a trascritti di materiale
clinico che comprendono una lista di 30 meccanismi di difesa – difese psicotiche escluse – raccolti in 7
livelli gerarchici (maggiore-minore adattamento e rilievo psicopatologico). Per ogni meccanismo di
difesa il manuale della DMRS prevede una definizione teorica, una descrizione della funzione dinamica,
una diagnosi differenziale, una scala di valutazione a 3 punti che permette di segnalare l’assenza, l’uso
probabile o l’uso certo della difesa. Dopo che un trascritto è stato valutato, è possibile calcolare:
 Il punteggio delle singole difese (frequenza con cui una difesa viene impiegata diviso il numero
totale di tutte le difese rintracciate nell’intervista o nel trascritto)
 Il punteggio dei livelli difensivi (somma dei punteggi proporzionali di tutte le difese appartenenti
allo stesso livello)
 Il punteggio globale delle difese (sintesi dei punteggi totali di tutte le difese usate, collocata su
una scala da 1 a 7)
Riconoscere la presenza di un meccanismo di difesa nel trascritto verbatim di un’intervista clinico-
diagnostica o di una seduta di psicoterapia non è semplice. Perry (2014) elenca le fasi del processo di
identificazione clinica dei meccanismi di difesa:
- Innanzitutto il terapeuta deve individuare all’interno della seduta le anomalie o variazioni
inattese negli affetti, nei comportamenti, negli aspetti formali o nei contenuti dell’individuo.
questa fase richiede un minimo livello di inferenza, acume clinico e capacità di sintonizzazione,
al fine di individuale eventuali operazioni difensive messe in atto dal soggetto per celare o
m’edificare sentimenti, pensieri, desideri, motivazioni.
- Successivamente, va individuata la funzione del meccanismo difensivo attivato. A tal fine serve
una maggiore quantità di dati e un’elaborazione più approfondita da parte del clinico;
l’identificazione clinica della difesa in atto comporta un’attenta riflessione sul significato che
essa assume per il paziente.
- Infine, va attribuito al meccanismo di difesa il nome corrispondente in base alle indicazioni del
manuale DMRS.

La Defense Mechanism Rating Scales Q-sort (DMRS-Q) è uno strumento Q-sort derivato dalla DMRS e
dedicato alla valutazione delle difese. A differenza dell’originaria DMRS, non richiede l’applicazione su
trascritti verbatim di colloqui o sedute di psicoterapia e può essere utilizzata direttamente dal clinico
dopo un training elementare. Lo strumento include 150 item, 5 per ciascun meccanismo di difesa, che
descrivono singoli stati mentali, dinamiche relazionali, espressioni verbali e non-verbali, comportamenti
e strategie di coping, oltre a percezioni distorte che emergono in situazioni specifiche. Nel metodo Q-
sort i punteggi vengono attribuiti in base a una distribuzione fissa: il clinico deve ordinare e collocare i
150 item in 7 colonne che corrispondono a livelli crescenti di maturità/adattività delle difese, definendo
in che misura il meccanismo difensivo sia intenso e/o frequentemente impiegato dal soggetto. La DMRS-
Q fornisce e una valutazione quantitativa e qualitativa del funzionamento difensivo dell’individuo; dopo
aver collocato gli item nelle varie colonne, un programma computerizzato produce 3 tipi di punteggi
(difese, livelli difensivi, ODF) e produce un profilo difensivo del paziente.

7.5 DIFESE, ASSESSMENT DIAGNOSTICO E INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO


La valutazione delle difese è un elemento centrale dell’assessment diagnostico della personalità e del
funzionamento psico(pato)logico.
Il DSM-IV ha incluso nell’Appendice, tra gli “Assi proposti per ulteriori studi”, la Defensive Functioning
Scale (DFS), basata sulla classificazione usata da Perry per le DMRS, gerarchicamente organizzata in 7
livelli e che include un glossario dei principali meccanismi di difesa. Assimilati a stili di coping, essi sono
intesi come processi psicologici automatici che proteggono l’individuo dalla consapevolezza e
dall’angoscia di pericoli o fattori stressanti interni o esterni. Così, nella diagnosi multiassiale con DSM-IV,
viene compresa anche la valutazione del funzionamento difensivo, esplicitando sia le difese attuali che il
livello difensivo predominante. Tuttavia, la “rimozione” delle difese dal DSM-5 le ha fatte nuovamente
“scivolare nella nebbia”.

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La Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) non contiene espressioni specialistiche, né
fa riferimento a determinate tradizioni teoriche; le affermazioni degli item consentono di illustrare
elementi personologici e aspetti del funzionamento di un individuo in modo semplice, può
restituendone la ricchezza e la complessità, e sono in grado di rendere chiari e comprensibili costrutti
anche molto sofisticati. Relativamente ai meccanismi di difesa, alcuni item, presi in combinazione,
descrivono specifici meccanismi.

Combinazioni di item della SWAP-200 che descrivono un meccanismo di difesa


Item 162 Esprime sentimenti o credenze contraddittorie senza essere disturbato/o dalla loro
Scissione difensiva

(es: borderline)

incoerenza; sente relativamente poco il bisogno di conciliare o risolvere idee


contraddittorie
Item 45 Tende a idealizzare alcune persone in modi irrealistici; le vede come “totalmente
buone”, fino a escludere la presenza anche dei difetti umani più comuni
Item 79 Tende a vedere alcune persone come “totalmente cattive” e perde la capacità di
percepire le loro qualità positive
Item 116 Tende a vedere i suoi sentimenti e impulsi inaccettabili negli altri e non in se
Identificazione

(es: psicotico)

stesso/a (es: quando è arrabbiato/a, agisce in un modo che provoca rabbia negli
patologica
proiettiva

altri; quando è ansioso/a, agisce in un modo che induce ansia negli altri)
Item 76 Si comporta in modo da suscitare negli altri sentimenti simili a quelli che lui/lei
stesso/a sta provando
Item 154 Tende a suscitare negli altri reazioni estreme e sentimenti forti
Item 87 È subito portato a pensare che gli altri vogliano danneggiarlo/a o approfittarsi di
ne e Proiezione

(es: paranoide)
Esternalizzazio

lui/lei; tende a cogliere intensioni malevole nelle parole e nelle azioni degli altri
Item 14 Tende a incolpare gli altri per i propri fallimenti o difetti; tende a credere che i suoi
problemi siano causati da fattori esterni
Item 116 Tende a vedere i suoi sentimenti e impulsi inaccettabili negli altri e non in se
stesso/a

L’Asse P del PDM valuta l’organizzazione di personalità dell’individuo seguendo il modello di Kernberg
(1983) e articola il funzionamento personologico su 3 livelli: sano, nevrotico e borderline. I diversi
tipi/disturbi di personalità nel PDM si sovrappongono solo parzialmente a quelli dell’Assi II del DSM e
possono presentare differenti sottotipi. Per ogni patologia di personalità il PDM fornisce le
caratteristiche più rilevanti, chiarisce le principali implicazioni per il trattamento ed evidenzia i pattern di
transfert/controtransfert. Tra le specificità più salienti sono indicate le modalità difensive
prevalentemente associate a ciascun disturbo – per esempio nei disturbi depressivi introiezione,
capovolgimento, idealizzazione degli altri e svalutazione del sé, o nei disturbi fobici simbolizzazione,
spostamento, proiezioni, razionalizzazione ed evitamento.
Soggetti con gravi disturbi di personalità tendono a ricorrere in modo più massiccio a difese immature e
disadattive, mentre soggetti nevrotici o che non presentano psicopatologie rilevanti tendono a fare un
uso maggiore di difese più adattive. Nello specifico, sono state osservate le seguenti correlazioni:
disturbo paranoide – proiezione, acting out; disturbo schizoide – fantasia autistica; disturbo antisociale –
acting out, onnipotenza, diniego; disturbo borderline – diniego, acting out, scissione, identificazione
proiettiva; disturbo narcisistico – idealizzazione, svalutazione, onnipotenza; disturbo passivo-aggressivo
– aggressione passiva, help-rejecting complaining… Tuttavia, non esiste una corrispondenza stabile e
univoca tra personalità e difese. Ciò che più spesso si osserva nella clinica è un funzionamento difensivo
organizzato attorno a due livelli, dove quello meno adattivo si attiva nelle situazioni più minacciose e
stressanti per l’individuo.
Numerosi studi si sono focalizzati sul miglioramento del funzionamento difensivo dei pazienti in
psicoterapia e in psicoanalisi, soprattutto rispetto alle terapie a lungo termine. I cambiamenti del livello
difensivo utilizzato dal paziente non si verificano in modo casuale nel corso della terapia, ma sono
graduali e seguono il sistema gerarchico delle difese. Questo modello step by step non è applicabile a
tutte le tipologie di paziente, né a tutte le forme di trattamento, ma spesso nei pazienti con gravi
disturbi sottoposti a terapia psicodinamica la scissione, all’inizio prevalente, cede gradualmente il passo
alla rimozione e ad altre difese nevrotiche. Riguardo i tempi di cambiamento, modificazioni apprezzabili

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dell’assetto difensivo dei pazienti con patologia di personalità avvengono più lentamente rispetto ai
pazienti che presentano altre condizioni cliniche, a causa della stabilità e della resistenza al
cambiamento dei tratti. Il cambiamento dello stile difensivo si associa a una riduzione nella gravità della
sintomatologia dei pazienti e un rafforzamento del buon funzionamento.
L’interpretazione delle difese o il ricorso ad altri interventi, sia espressivi sia supportivi, che tengono
conto dell’assetto difensivo dell’individuo, favoriscono lo sviluppo di una buona alleanza terapeutica e
l’incremento dei processi collaborativi tra clinico e paziente. Spesso l’interpretazione di alcune difese
può sbloccare situazioni di impasse e promuovere il riconoscimento di aspetti dissociati o scissi del
paziente; in altri casi invece le interpretazioni delle difese risultano essere non efficaci se il loro “timing”
non è corretto, per esempio fornire un intervento interpretativo quando un paziente è molto angosciato
può aumentare ulteriormente la sua ansia.

7.6 DIFESE PSICOTICHE


Vaillant (1992) propone una classificazione di 18 meccanismi di difesa raggruppati in 4 livelli: difese
narcisistiche o psicotiche, difese immature, difese intermedie o nevrotiche, difese mature.
Per anni le difese psicotiche – dove il termine “psicotico” definisce una modalità di funzionamento
psichico che caratterizza individui che non necessariamente presentano disturbi psicotici riconducibili
alle categorie diagnostiche del DSM – sono rimaste 3:
- Diniego psicotico o negazione maggiore: implica il completo disconoscimento di aspetti
sensoriali-percettivi, ideativi ed emotivi di un’esperienza dolorosa o minacciosa. Questo
meccanismo è alla base di tutte le difese psicotiche e di solito è valutato solo quando si presenta
dissociato da esse
- Distorsione psicotica della realtà: comporta una massiccia alterazione e compromissione
dell’esame di realtà; il soggetto adatta, trasforma e rimodella la realtà sulla base dei suoi bisogni
al fine di renderla più tollerabile. Questa difesa include convinzioni megalomaniche, spesso di
natura religiosa, che possono esprimersi attraverso allucinazioni e deliri che soddisfano desideri
e sentimenti di superiorità
- Proiezione delirante: il soggetto affronta una fonte di stress interna o esterna attribuendo
bisogni, sentimenti, pensieri propri a un oggetto della realtà esterna che diventa una parte di sé.
Su questa difesa si fondano i deliri franchi, generalmente di tipo persecutorio; l’esame di realtà
non è mai mantenuto
Nel DSM-IV-TR questi meccanismi sono stati collocati nel livello della disregolazione difensiva,
caratterizzato “dal fallimento dell’organizzazione difensiva utilizzata per contenere le reazioni del
soggetto agli stress, che porta a una netta frattura con la realtà oggettiva”. Alcuni modelli psicodinamici
annoverano, accanto a queste 3 difese, anche la scissione e l’identificazione proiettiva. Altri meccanismi
meno diffusi annoverati tra quelli psicotici sono:
- Smontaggio (Meltzer, 1975): ha la funzione di rendere un’esperienza attuale priva di ogni senso,
smontandola nelle sue diverse componenti sensoriali, depauperandola della sua connotazione
emotiva, e a volte ricomponendola in modo casuale, incoerente e meccanico
- Incapsulamento (Tustin, 1972): ha lo scopo di far fronte all’angoscia di annichilimento (paura di
liquefarsi) e consiste nel racchiudere, circoscrivere sensazioni, affetti e rappresentazioni, come
cisti che incapsulano parti del Sé distaccate dal resto della personalità
- Frammentazione (Segal, 1964): fa riferimento alla disintegrazione di un Io incapace di dominare
angosce incontenibili, intense e minacciose; il fine è evitare di sentire il dolore derivato da
un’eccessiva angoscia
- Deanimazione, animazione, fusione (Mahler, 1968): l’individuo attraverso la deanimazione cerca
di rendere “meccaniche” emozioni intollerabili, attraverso l’animazione attribuisce vitalità a
oggetti inanimati sottoponendoli al suo controllo al fine di ottenere la prevedibilità che non
ottiene dalle persone, attraverso la fusione il bambino psicotico nutre la convinzione delirante di
essere un’unità onnipotente con la madre

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Despland e Perry hanno messo a punto una scala per al valutazione dei meccanismi di difesa psicotici da
impiegare in combinazione con la DMRS: la Psychotic-Defense Mechanism Rating Scales (P-DMRS), che
include 6 difese psicotiche:
1. Diniego psicotico (vedi sopra)
2. Distorsione della realtà esterna (vedi sopra)
3. Proiezione delirante (vedi sopra)
4. Ritiro autistico: il soggetto affronta fonti di stress interne o esterne perdendo il contatto con la
realtà e la capacità di rispondere agli stimoli ambientali. La perdita del senso di continuità
dell’esperienza soggettiva si manifesta con il comportamento: la persona ammutolisce, sembra
assente. Questo distacco accomuna il ritiro autistico, con delle differenze, sia alla dissociazione –
in cui l’interazione con gli altri resta possibile – sia con la fantasia autistica – in cui il conflitto è
evitato nel rifugio di uno scenario immaginario
5. Frammentazione: scissioni multiple e distruttive “spezzettano” i vari aspetti delle
rappresentazioni di sé, degli altri e delle relazioni. Si tratta di una “disorganizzazione attiva” che
genera confusione, smarrimento, disorientamento
6. Concretizzazione: il soggetto affronta fonti di stress interno o esterne trasformando una
rappresentazione mentale in un’oggetto, una situazione o un’azione concreti

Gerarchia delle categorie difensive, dei livelli e dei singoli meccanismi di difesa della DMRS
I. Difese mature
7. Livello Altamente Adattivo (difese altamente adattive): Affiliazione, Altruismo, Anticipazione, Autoaffermazione,
Auto-osservazione, Repressione, Sublimanzione, Humor
II. Difese nevrotiche
6. Livello di inibizione mentale (difese ossessive): Isolamento affettivo, Intellettualizzazione, Annullamento
retroattivo
5. Livello di inibizione mentale (difese nevrotiche) 5a. Difese isteriche: Rimozione, Dissociazione (minore)
5b. Altre difese nevrotiche: Formazione reattiva, Spostamento
III. Difese immature
4. Livello di distorsione minore dell’immagine (difese narcisistiche): Idealizzazione di sé, idealizzazione degli altri,
Onnipotenza, Svalutazione di sé, svalutazione degli altri
3. Livello del disconoscimento (diniego): Diniego/Negazione, Proiezione, Razionalizzazione, Fantasia autistica
(sebbene non sia una difesa di diniego)
2. Livello di distorsione maggiore dell’immagine (difese borderline): Scissione dell’immagine di sé, Scissione
dell’immagine degli altri, Identificazione proiettiva
1. Livello dell’acting: Acting out, Aggressione passiva, Help-Reject Complaining
IV. Difese psicotiche
0. Livello della mancata regolazione difensiva (difese psicotiche): Diniego psicotico, Distorsione, Proiezione
delirante, Ritiro autistico, Frammentazione, Concretizzazione

Esempi di alcuni meccanismi di difesa


Acting out Uno studente lancia un libro contro l’insegnante perché è arrabbiato per un voto che ritiene
ingiusto
Affiliazione Dopo aver tentato diverse volte di superare un esame, uno studente confida le proprio
difficoltà a un suo collega, a cui chiede consiglio per affrontare la situazione
Annullamento Un professore prepara un test d’esame troppo difficile e poi regala voti “bonus” al
retroattivo momento della valutazione
Auto-osservazione Uno studente ammette con un collega di non aver superato un esame a causa dello studio
superficiale e lacunoso dovuto ad alcuni conflitti con la sua fidanzata
Dissociazione Uno studente racconta a un amico di aver seguito per un quarto d’ora la lezione di un altro
corso di laurea
Formazione Uno studente che detesta un suo compagno di comporta con lui in modo esageratamente
reattiva gentile
Ipocondriasi Uno studente che si lamenta di non aver superare per ben 3 volte un esame, rifiuta gli
appunti di un compagno dicendo che tanto non gli servirebbero perché l’esame è troppo
difficile e lui deve studiarlo con il suo metodo

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Idealizzazione Uno studente preoccupato per le sue capacità intellettuali comincia a idolatrare un collega
che prende voti molto alti
Identificazione Due studenti simulano un test interrogandosi sui contenuti del programma di studio;
proiettiva all’ennesimo quesito a cui non sa rispondere, uno dei sue, molto competitivo e angosciato,
accusa l’altro di avergli fatto domande troppo difficili, presupponendo che non avrebbe mai
saputo rispondere
Intellettualizzazione Uno studente apprende da un amico di non aver superato il test di accesso al corso di laurea
prescelto e commenta che questo capita al 45% degli studenti che vogliono iscrivervisi
Isolamento Per un esperimento, uno studente di biologica sacrifica un animale da laboratorio senza
affettivo provare emozione
Negazione (minore) Alla notizia di essere stato rifiutato allo stage in un’università straniera che tanto
desiderava, uno studente afferma di non provare alcun sentimento di delusione o di
tristezza
Onnipotenza Un professore che per al prima volta tiene un corso specialistico su una materia molto
complessa esordisce dicendo che non c’è nulla di quell’argomento che lui non sappia alla
perfezione
Proiezione Un professore irato per motivi personali aggredisce alcuni colleghi che lui ritiene tramino
alle sue spalle
Razionalizzazione Uno studente impreparato viene bocciato a un esame; racconta però a se stesso e agli amici
che le domande erano così difficili che nessuno avrebbe potuto superare l’esame
Rimozione Uno studente con gravi problemi con il padre, all’esame di psicologia dinamica, in cui è
molto preparato, “dimentica” al teoria del complesso edipico
Scissione Uno studente alterna momenti di adorazione a momenti di disprezzo per un docente
Spostamento Uno studente litiga pesantemente con una compagna della quale è segretamente
innamorato; torna a casa e maltratta la sorella
Sublimazione Un ragazzo che viene lasciato dalla fidanzata, poco a poco scopre che scrivere poesie
d’amore lo aiuta a placare i sentimenti di rabbia e tristezza in cui è piombato
Svalutazione Un professore molto ammirato viene improvvisamente criticato come un pessimo
insegnante da uno studente che non ha superato l’esame

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Capitolo VIII
SESSO, GENERE E ORIENTAMENTO SESSUALE
Lingiardi, Nardelli

Il termine genere è stato usato per la prima volta a metà del secolo scorso per indicare le categorie
maschile/femminile (gender) differenziandole dal sesso biologico maschio femmina (sex). Il termine
sesso corrisponde allo stato biologico di un individuo: femmina, maschio o intersessuale.
Con il termine genere ci si riferisce agli atteggiamenti, ai sentimenti e ai comportamenti che una data
cultura associa al sesso biologico di un individuo. questo concetto è composto da più dimensioni:
- Identità di genere = senso soggettivo di appartenenza alle categorie di femminile e maschile.
Quando la propria identità non “corrisponde” al proprio sesso biologico, la persona può essere
definita transessuale o transgender
- Espressione di genere e ruolo di genere = espressione esteriore dell’identità di genere. Il modo in
cui una persona “comunica” il proprio genere è influenzato dalla cultura e dalle aspettative del
contesto di appartenenza
Stoller (1924-1991) già nel 1968 chiarisce: “Il termine genere ha connotazioni psicologiche e culturali
piuttosto che biologiche. […] Il genere equivale al livello di mascolinità o femminilità in una persona […].
L’identità di genere si forma a partire dal sapere e dalla consapevolezza, conscia o inconscia, di
appartenere a un sesso e non a un altro, anche se, nel corso dello sviluppo, l’identità di genere diviene
molto più complessa”. Negli ultimi 50 anni si è sviluppato un dibattito tra costruzionismo – per Foucault
(1926-1984) è il contesto socioculturale a formare la sessualità umana – ed essenzialismo – le categorie
e le identità sessuali rappresentano caratteristiche personali stabili, tendenzialmente transculturali e
trans-storiche.
“Quando parliamo del modo di amare di uomini e donne ci troviamo nel territorio ella cultura, del
resoconto e della lingua” (Chodorow, 1994). Gran parte della psicologia accademica ha fino con
“l’eccedere nel generalizzare e nell’universalizzare, contrapponendo tutti gli uomini a tutte le donne e
presupponendo che maschilità e femminilità […] siano entità singole anziché molto variegate. […] Il
problema è come tener conto della soggettività differenziata secondo il genere senza trasformare al
nostra considerazione in affermazioni oggettive sulla differenza di genere”.
I gender studies si sono notevolmente sviluppati a partire dalla fine degli anni ’60, costringendo
psichiatri, psicologi, psicoterapeuti e psicoanalisti a “ripensare” le dimensioni del maschile e del
femminile in modo più libero rispetto all’anatomia, agli stereotipi sociali e a posizioni teoriche ormai
datate. Alcuni posizioni radicali tendono a minimizzare le basi anatomo-fisiologiche delle
rappresentazioni sessuali, leggendo tutto ciò che concerne sesso e genere sotto forma di costruzione
sociale; il rischio è quello di trascurare l’importanza del corpo, della sua morfologia e della sua fisiologia.
Al tempo stesso, è importante ricondurre i concetti di maschile e femminile a un equilibrio psichico
interno al soggetto in relazione non univoca con la sua matrice anatomica, sottoponendo anche la
lettura del corpo a una decostruzione delle ideologie che di volta in volta l’hanno determinata.
La mancanza di conformità tra identità di genere, ruolo di genere e aspettative socioculturali legate al
sesso biologico può costituire la base di un disagio di varie proporzioni, fino al rifiuto del proprio corpo
sessuato o alla disforia di genere.

8.1 ORIENTAMENTO SESSUALE


L’orientamento sessuale riguardo l’oggetto dell’attrazione erotico-affettiva: eterosessuale (verso l’altro
sesso), omosessuale (verso lo stesso sesso), bisessuale (verso entrambi i sessi).
L’identità sessuale o identità di orientamento sessuale si riferisce all’esperienza soggettiva
dell’orientamento sessuale, divisa in una dimensione “personale” – l’orientamento sessuale in cui la
persona si riconosce e i relativi vissuti – e in una “pubblica” – le modalità con cui la persona dichiara il
proprio orientamento sessuali agli altri.
Le omosessualità, come le eterosessualità, sono molte e i concetti di orientamento sessuale, identità
sessuale, identità di genere e ruolo di genere con diversi e non sovrapponibili.

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Sesso, genere e orientamento sessuale
Definizione Esempi
Sesso biologico Categoria anatomo-biologica di appartenenza Femmina, maschio, condizioni di
intersessualità
Genere Ruolo pubblico vissuto e generalmente Bambina, bambino, ragazza, ragazzo, donna,
riconosciuto dal punto di vista legale come uomo, transgender (oppure femmina, maschio
bambina o bambino, ragazza o ragazzo, uomo se intesi come genere)
o donna, frutto dell’interazione di fattori
biologici, psicologici e sociali
Genere Genere attribuito generalmente alla nascita Femmina, maschio (intesi come genere)
assegnato sulla base delle caratteristiche anatomo-
fisiologiche dell’individuo
Identità di Senso soggettivo di appartenenza alle “Sono una donna”, “sono un uomo”, “sono
genere categorie di maschile o di femminile transgender” (oppure “sono femmina”, “sono
maschio” in senso di genere)
Ruolo ed Insieme di caratteristiche attribuite a un Più o meno maschile, più o meno femminile.
espressione di determinato genere dal contesto Es: “non fare la femminuccia”, “sii un vero
genere socioculturale e più o meno consapevolmente uomo”, “comportati come si addice a una
“interpretate” dall’individuo ragazza”
Orientamento Indica il genere e le caratteristiche sessuali Eterosessuale, omosessuale, bisessuale
sessuale dell’oggetto dell’attrazione erotico-affettiva
Identità Esperienza soggettiva dell’orientamento Eterosessuale, lesbica, gay, bisessuale
sessuale sessuale che include le modalità attraverso le
quali viene dichiarato agli altri

Negli ultimi 40 anni la comunità scientifica ha avviato una revisione radicale delle teoria che vedevano
nell’omosessualità un esito patologico problematico dello sviluppo psichico. Salvo rare eccezioni, fino a
metà del XX secolo il mondo scientifico non era riuscito a contemplare la possibilità di un orientamento
omosessuale “normale”; vigevano una radicale dicotomizzazione dei generi e frequenti confusioni e
sovrapposizioni tra orientamento sessuale e identità di genere.
Gli studi di Kinsey (1948) e Hooker (1957) hanno inaugurato il processo di depatologizzazione
dell’omosessualità. La Scala Kinsey (Heterosexual/Homosexual Rating Scale) è un noto sistema di
classificazione che pone l’orientamento sessuale su un continuum che va dall’eterosessualità esclusiva
all’omosessualità esclusiva, rivoluzionando la concezione della sessualità umana ed evidenziando le
sfumature degli orientamenti sessuali. La Hooker invece ha condotto un esperimento he ha dimostrato
che non è possibile rintracciare indicatori psicopatologici dell’omosessualità.

La Scala Kinsey
0 Esclusivamente eterosessuale
1 Prevalentemente eterosessuale, ma in alcune circostanze omosessuale
2 Prevalentemente eterosessuale, ma spesso omosessuale
3 Eterosessuale e omosessuale in egual misura
4 Prevalentemente omosessuale, ma spesso eterosessuale
5 Prevalentemente omosessuale, ma in alcune circostanze omosessuale
6 Esclusivamente omosessuale

Nel 1973 l’American Psychiatric Association (APA) elimina dal DSM-II la diagnosi di omosessualità, fino
ad allora classificata come pedofilia, devianza sessuale; tuttavia, l’omosessualità rimane nella sua
variante “egodistonica” fino al DSM-III-R. Nel 1987 l’APA decide di eliminare anche questa variante,
dopo aver riconosciuto il legame tra l’interiorizzazione dell’ostilità sociale e la non accettazione
dell’orientamento sessuale (“omofobia interiorizzata”). Nel 1990 l’OMS decide di eliminare la diagnosi di
omosessualità dall’ICD e nel 1991 l’American Psychoanalytic Association (APsaA) dichiara di deplorare le
discriminazioni verso gli omosessuali. La depatologizzazione dell’omosessualità ha portato i clinici a
ridimensionare le loro aspettative riguardanti il perché una persona sia omosessuale, considerando più
rilevante parlare con lei di come vive ed esprime la sua omosessualità e le sue relazioni.

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Mitchell (1978) segnalava che l’approccio eziologico troppo spesso stimola uno sguardo eziopatologico.
Tuttavia, Isay (1934-2012), uno dei primi psicoanalisti omosessuali a fare coming out, ha affermato che
l’omosessualità e l’eterosessualità siano il risultato dell’incontro tra assetti biologici e sviluppi evolutivi.
Essere omosessuali sarebbe un fatto costituzionale, diventare gay, invece, è un percorso psicologico in
cui le relazioni e il contesto giocano un ruolo fondamentale. Questo mutamento di prospettiva ha
portato molti terapeuti a occuparsi più del come che del perché.
L’ipotesi costituzionale dell’omosessualità, sostenuta dagli studiosi ottocenteschi, contemplata dagli
stessi Freud e Jung e poi accantonata, alla fine del XX secolo è tornata in auge grazie a una serie ricerche
scientifiche che propongono argomentazioni suggestive, ma non definitive, a favore dell’ipotesi di
un’influenza biogenetica nel determinare gli orientamenti sessuali maschili – ma non quelli femminili.
L’ipotesi genetico-costituzionale riaccende l’antico dibattito nature vs nurture, ma se in passato il
modello costituzionale era stato utilizzato per dimostrare l’“anomalia” dell’omosessualità, LeVay e
Hamer offrono i loro studi alla “causa” della varietà non patologica delle identità e delle esperienze
sessuali. Lo stesso modello esplicativo può favorire la liberazione degli omosessuali dai pregiudizi sociali,
ma anche ricondurli al discorso medico della patologia, che implica la curabilità. Chi aderisce o si oppone
in modo unilaterale agli studi genetici sull’omosessualità non fa che riproporre un modello fasullo di
DNA, basato sulla credenza che il gene rappresenti una grandezza irriducibile e immutabile, e che tra un
gene potenzialmente attivo e un dato schema comportamentale esista una relazione causa-effetto.
In psicologia la ricerca sull’omosessualità ha ceduto il passo alla ricerca sul pregiudizio antiomosessuale
(omofobia, stigma sessuale) e alle sue conseguenze sulle persone non-eterosessuali (minory stress,
omofobia interiorizzata). Le cosiddette terapie riparative o di riorientamento costituiscono una
sedicente forma di psicoterapia volta a “cambiare” l’orientamento da omosessuale a eterosessuale,
partendo dal pregiudizio che l’omosessualità sia una patologia e che l’eterosessualità sia la “meta
naturale” dello sviluppo psicosessuale; sono basate su premesse ideologico-religiose e non clinico-
scientifiche e non solo non ottengono il risultato cercato, ma spesso causano gravi danno psicologici.
Perciò sono state bandite dai protocolli di cura, insieme a ogni altro tentativo di curare l’omosessualità.

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Anche l’“eterofilia” (preferenza per l’eterosessualità piuttosto che per l’omosessualità) del clinico è un
fattore da considerare. Tanto più il terapeuta sarà condizionato dai pregiudizi antiomosessuali, tanto più
tenderà al modello riparativo. Quali sono i “confini” della cosiddette “terapie riparative”?
1. “Terapie riparative” propriamente dette che utilizzano le teorie e/o i metodi promossi dalle
associazioni di terapeuti riparativi
2. “Terapie” finalizzate alla “conversione eterosessuale” che non utilizzano i metodi strutturati e/o
le teorie di cui al punto precedente
3. Interventi clinici non finalizzati alla “conversione eterosessuale” ma ugualmente compromessi
dai pregiudizi antiomosessuali
Per quanto concerne l’omogenitorialità, la comunità scientifica internazionale ha fatto proprio l’assunto
per cui i figli cresciuti da genitori omosessuali, rispetto a quelli cresciuti da genitori eterosessuali, non
mostrano differenze significative né in termini di salute mentale né rispetto ai percorsi di sviluppo.

8.2 OMOFOBIA
L’omofobia è stata originariamente definita da Weinberg (1972) come “la paura di trovarsi in spazi chiusi
in presenza di omosessuali”. Morin e Garfinkle (1978) ne evidenziano il nucleo cognitivo, definendola
“un sistema di credenze e stereotipi che mantiene giustificabile e plausibile la discriminazione sulla base
dell’orientamento sessuale”. Blumenfeld (1992) individua 4 livelli di omofobia:
1. Personale (pregiudizi individuali verso gay e lesbiche)
2. Interpersonale (pregiudizi tradotti in comportamenti)
3. Istituzionale (politiche discriminatorie delle istituzioni)
4. Sociale (comuni stereotipi sulle persone gay)
Il suffisso greco –fobia indica una serie di reazioni fisiologiche e psicologiche spiacevoli e involontarie in
presenza di persone omosessuali, a cui possono far seguito pensieri e atteggiamenti ostili. Per questo il
termine “omofobia” non esaurisce il significato del concetto, in quanto trascura la componente culturale
e le radici sociali dell’intolleranza. Come il razzista, l’omofobo di solito si rifà a un sistema codificato di
credenze che difende dalla minaccia di soggetti che considera pericolosi. Tra i criteri necessari per
diagnostica una “fobia” clinica figurano la consapevolezza che la paura eccessiva, irrazionale, inadeguata
rispetto all’oggetto, l’evitamento della situazione temuta e il conseguente desiderio di liberarsi della
fobia. Nel caso dell’omofobia, invece:
- il soggetto ritiene normale e giustificata la sua avversione nei confronti degli omosessuali
- non viene compromesso il funzionamento sociale del soggetto
- l’omofobo non vive con disagio la propria fobia, né avverte il bisogno di liberarsene
- l’evitamento della persona omosessuale può coesistere con comportamenti di avversione attiva
o addirittura con deliberata aggressività
Sono stati proposti termini alternativi, tuttavia “omofobia” rimane in Italia quello più diffuso.
Ma quali sono le cause dell’omofobia?
- In parte la radice è rintracciabile nel bisogno di mantenere una rappresentazione stabile e
immodificabile dell’“ordine” sessuale e sociale; le risposte omofobiche sarebbero strategie
cognitive a scopo autodifensivo rispetto a un’immaginaria minaccia di “disordine”
- Una spiegazione “classica” dell’avversione nei confronti dell’omosessualità è che sarebbe
“contro natura”, dimenticando che essa “esiste” in una realtà sia umana che animale e che c’è
sempre una cultura che decide cosa sia la natura
- Dal punto di vista psicologico c’è al paura di essere identificati e/o etichettati come omosessuali
dunque l’omofobo, temendo al propria omosessualità, attacca quella altrui
- Altre angosce omofobiche sono connesse alla fantasia di un mondo che non si riproduce, ai
fantasmi della passività maschile e dell’attività femminile, alla paura di ciò che è diverso da sé…
- Se in passato lo “scaldato” era la “devianza” omosessuale, al giorno d’oggi ciò che preoccupa e
spaventa, fino all’odio, è la possibilità di una “normalità omosessuale” e la sua realizzazione
affettiva e familiare degli omosessuali nell’appartenenza al tessuto sociale
La modalità di misurazione dell’omofobia è costituita per lo più da strumenti self-report in cui si chiede
di indicare su una scala il grado di accordo; il rischio è che queste misure potrebbero essere oggetto di

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meccanismi di distorsione con funzione egodifensiva ed essere influenzate dall’autorappresentazione e
dalla desiderabilità sociale. Tuttavia, resta utile differenziare le reazioni antiomosessuali
prevalentemente legate all’ansia e all’emotività da quelle cognitivamente più strutturate: una persona
può essere a favore dei diritti civili per i gay ma reagire in modo negativo all’interazione personale tra
loro, o viceversa, o entrambe le cose. Un valido strumento è la Modern Homophobia Scale (Raja, Stoker,
1998), un questionario autosomministrato che valuta 3 dimensione del costrutto:
 Devianza: omosessualità vista come comportamento deviante e patologico
 Socializzazione: sensazione di disagio personale nei confronti dei gay
 Diritti: opinioni sulla discriminazione istituzionale nei confronti dei gay

8.3 MINORITY STRESS, OMOFOBIA INTERIORIZZATA, RESILIENZA


Rispetto agli eterosessuali, gli omosessuali sono esposti a un rischio maggiore di aggressione o altri
eventi traumatici. Di conseguenza, l’incidenza dei disturbi stress-correlati è significativamente più alta.
Difficoltà psicologiche e indici di stress trovano terreno fertile ei paesi dove non è consentito il
matrimonio tra persone dello stesso sesso, dove le leggi non tutelano da discriminazioni omofobiche,
dove le organizzazioni religione sono meno accoglienti.
Di solito l’omofobia gode di una maggior accettazione sociale di altre forme di discriminazione e, a
differenza di altre minoranze, gli omosessuali non sempre possono contare sul riconoscimento e sul
sostegno della famiglia che, anzi, spesso funge da ulteriore fonte di disagio e stress. Non di rado le
dinamiche omofobiche avvengono in un contesto socioculturale indifferente o addirittura collusivo.
Il minority stress – insieme dei disagi psicologici a cui sono sottoposte le persone non-eterosessuali – si
compone di 3 dimensioni che si intrecciano e potenziano vicendevolmente:
 Omofobia interiorizzata (insieme di sentimenti e atteggiamenti negativi che una persona può
provare nei confronti della proprio omosessualità)
 Stigma percepito (livello di vigilanza relativo alla paura di essere “identificati” con gay, per cui
quanto è maggiore la percezione del rifiuto sociale, tanto più sarà alto il grado di allerta e
sensibilità all’ambiente)
 Esperienze vissute

La Measure of Internalized Sexual Stigma for Lesbians and Gay Men (MISS-LG) di Lingiardi, Baiocco e
Nardelli (2012) è un questionario autosomministrato composto da 17 item a risposta multipla che rileva
l’omofobia interiorizzata nelle persone omosessuali differenziandola in: identità; disagio sociale;
sessualità e relazioni affettive.
Un importante fattore che media la relazione causale tra eventi traumatici ed esiti psicopatologici è la
resilienza, che differenzia gli individui in base alle loro capacità di far fronte alle difficoltà. Anche rispetto
al minority stress, la resilienza, insieme all’appartenenza a una comunità da cui si può ricevere sostegno
e alla capacità di rifiutare gli stereotipi invece di subirne l’influenza, può costituire un importante fattore
protettivo che lo psicologo dovrebbe saper riconoscere e consolidare.

8.4 OMOFOBIA IN PSICOANALISI


Freud assumeva una posizione articolata ma ambivalente rispetto all’omosessualità: da una parte la
considerava un segno di immaturità psicosessuale, una deviazione rispetto al normale processo di

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crescita che doveva culminare nella sessualità genitale ed eterosessuale; dall’altra ne riconosceva la
presenza inconscia in tutti gli individui, riteneva non praticabile la “conversione” degli omosessuali e
considerava la scelta d’oggetto eterosessuale un fenomeno altrettanto enigmatico. Di recente Schafer
(1995), Mcdougall (1986) e Kernberg (1992) hanno sentito il bisogno di “revisionare” pubblicamente le
loro posizioni storiche sull’omosessualità. “L’indagine psicoanalitica sull’omosessualità non può sfuggire
ai pregiudizi sociali che colpiscono questo argomento e così infatti è successo che nessun ambito della
psicoanalisi sia riuscito a sfuggire a tali contaminazioni e conflitti ideologici” (Kernberg, 2002). Mitchell
(1978) non ha mai sposato l’ipotesi di un’omosessualità patologica in quanto tale e ne parlava come di
una delle possibili varianti della sessualità umana. Altri psicologi e psicoanalisti omosessuali “in
clandestinità” hanno iniziato a parlare di sé. Con gli anni ’90 inizia a diffondersi una letteratura
scientifica che teorizza ed esemplifica un modello di sviluppo non patologico dell’omosessualità.
Prendendo in esame un campione di psicoanalisti italiani, Lingiardi e Capozzi (2004) hanno analizzato il
rapporto che intercorre tra le convinzioni teoriche e atteggiamenti clinici in tema di omosessualità. Gli
orientamenti teorici sono stati suddivisi in 4 gruppi principali:
 Alcuni successori di Freud sottolineano l’aspetto regressivo dell’omosessualità, considerata una
condizione patologica difensiva, altri la considerano il risultato di un arresto o di un’inibizione
dello sviluppo psicosessuale. L’assunto implicito è che l’omosessualità rappresenti una
condizioni regressiva che deve essere curata. Socarides (1922-2005) vede l’unico esito normale
nell’eterosessualità e pensa che l’orientamento omosessuale si formi nei primi 3 anni di vita.
 Gli autori postkleiniani tendono a considerare l’omosessualità una costellazione sintomatologica
caratterizzata da aggressività, narcisismo e relazioni di dominio sugli oggetti. L’omosessualità
sarebbe una difesa da angosce persecutorie primitive.
 Un gruppo meno omogeneo non aderisce a una specifica teoria eziopatogenica
dell’omosessualità, poiché ritiene clinicamente poco utile concentrarsi sul tentativo di
comprendere come si origina l’orientamento sessuale. L’attenzione è rivolta soprattutto alla
qualità e alle dinamiche della relazione amorosa; “ogni tentativo di costruire una teoria generale
dell’omosessualità può essere soddisfatto solo al prezzo di gravi distorsioni della discrete e
importanti differenze tra omosessuali, atto che potrebbe costituire un ‘genocidio intellettuale’”
(Bollas, 1992). Obiettivo della terapia psicoanalitica è valutare la qualità delle relazioni
oggettuali, eterosessuali o omosessuali che siano. Kohut (1975) colloca l’omosessualità in una
posizione intermedia tra amore oggettuale e narcisistico; l’omosessualità non differisce
teoricamente dall’eterosessualità, ma può occupare tutte le posizioni di un continuum che va da
persone capaci di relazioni amorose sane e mature a persone che non lo sono.
 Alcuni autori postfreudiani, relazionali, interpersonalisti, intersoggettivisti si riconoscono nella
convinzione che le omosessualità siano uno degli esiti naturali dello sviluppo sessuale umano.
L’orientamento sessuale, le fantasie e i desideri sessuali che costituiscono l’identità personale
non devono essere cambiati o modificati da una terapia fondata sulla convinzione che
l’eterosessualità sia l’unico orientamento sano possibile. Mitchell (1988) afferma che il “sesso è
un potente organizzatore dell’esperienza” e sollecita a un approccio “non direttivo” con il
cliente omosessuale, invitando gli psicoanalisti ad elaborare la loro omofobia.
Jung non ha prestato molta attenzione al tema dell’omosessualità, per lui l’orientamento omosessuale
indicherebbe uno sviluppo psichico incompleto, un arresto a un “livello infantile”. Il suo contributo alla
teorizzazione sull’omosessualità è riconducibile a due ipotesi: quella edipico-personale (la madre
incatena inconsciamente a sé il figlio come sostituto del marito); quella archetipica (relazione disturbata
con l’Anima o con l’Animus). Tuttavia, Jung riconosce all’omosessualità anche l’espressione di aspetti
“positivi” della personalità (sviluppo del gusto e del senso estetico, virtù pedagogiche, senso della storia,
dell’amicizia e del sentimento religioso). Gli autori postjunghiani hanno dedicato scarsa attenzione al
tema dell’omosessualità, ma non ne hanno mai proposto una lettura patologizzante.

8.5 LO SVILUPPO DELL’IDENTITÀ DI GENERE


Negli ultimi decenni il pensiero freudiano è stato riesaminato da nuovi punti di vista, mettendo in luce
l’importanza della fase pre-edipica nella costruzione dell’identità e sottoponendo a severa critica alcuni

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assunti come i concetti di invidia del pene e masochismo femminile, circa la struttura della differenza
sessuale e di genere. La sessualità è vista dalla psicoanalisi relazionale contemporanea come una
dimensione psichica e fisica a sua volta organizzata nel contesto delle “matrici relazionali”. Il discorso
sulla sessualità viene sganciato dal concetto metapsicologico di pulsione per concentrarsi sul ruolo
dell’esperienza sessuale nel rapporto con gli oggetti e nella formazione del senso di Sé. Gli autori
relazionali ribaltano il concetto secondo il quale gli impulsi e i desideri sessuali sarebbero propulsori
dell’esperienza e del comportamento.
Freud parla di mascolinità e femminilità definendoli con significati complessi e compositi riferiti ai
caratteri biologici sessuali primari e secondari, a quelli psicosessuali dell’attività e della passività e a
quelli assegnali socialmente. Inoltre, nell’individuo non si riscontrano mai mascolinità o femminilità allo
stato puro, ma una mescolanza di entrambi i caratteri. Freud ha una visione funzionale del destino
riservato a ciascun sesso (“anatomia come destino”), per cui la differenza di genere è scontata,
fondamentale e immodificabile perché biologicamente radicata.
Secondo la teoria psicosessuale, i bambini di entrambi i sessi sono inizialmente convinti che tutti sono
uguali; quando scoprono la differenza anatomica i maschi sviluppano l’angoscia di castrazione e le
femmine l’invidia del pene. I problemi legati al genere sono per Freud la “roccia basilare” biologica,
perché i maschi hanno il pene, che sarà sempre vulnerabile alla castrazione, e le femmine ne sono prive,
e lo desidereranno sempre. La femminilità verrebbe a costruirsi attraverso l’accettazione dell’assenza
del pene. L’angoscia di castrazione e l’invidia del pene sono per Freud la cause più radicate delle
resistenze al lavoro psicoanalitico. “Qualcosa che entrambi i sessi hanno in comune è stato costretto a
esprimersi in forme diverse a causa della differenza dei sessi” (1937): il rifiuto della femminilità.
“Nell’uomo l’aspirazione alla virilità è perfettamente egosintonica fin dall’inizio; l’impostazione passiva,
giacché implica che sia accettata l’evirazione, viene energicamente rimossa […]. Anche nella donna
l’aspirazione alla virilità è egosintonica […] nella fase fallica, prima che lo sviluppo proceda nel senso
della femminilità. In seguito, però, tale aspirazione soggiace a quell’importante processo di rimozione,
dal cui esito derivano i destini della femminilità stessa […] legati al fatto che una parte sufficiente del
complesso di mascolinità si sottragga alla rimozione e influenzi durevolmente il carattere della donna;
componenti cospicue di questo complesso vengono normalmente trasformate per poter concorrere alla
configurazione della femminilità […]. Tuttavia, con frequenza sorprendente troveremo che il desiderio di
mascolinità si è preservato nell’inconscio e sviluppa dallo stato di rimozione in cui si trova i suoi effetti
perturbatori”.
La Horney e la Thompson concludono che le differenze tra i generi sono una creazione culturale e che i
ruoli di genere sono un’assegnazione di significati sociali alle differenze biologiche. La Horney lega il
masochismo femminile alla mancanza di autostima e alla difficoltà nella separazione; respinge l’idea che
la femminilità si sviluppi solo attraversi l’invidia del pene e che al sessualità femminile si muova nel
contesto narcisistico piuttosto che oggettuale. Per la Thompson, il desiderio di avere il pene nella donna
“significa soltanto la richiesta in questa forma simbolica di un qualche tipo di uguaglianza con gli
uomini”; la fase più problematica per il soggetto femminile sarebbe l’adolescenza, con la percezione
delle differenze nel potere sociale.
La Klein (1945) fornisce un notevole contributo ai temi del genere e della sessualità. Nelle proiezioni del
bambino, a livello della fantasia inconscia, la madre diventa una presenza buona o ostile, e viene
considerata come contenente il seno, le feci, il pene del padre e i bambini; questi elementi maschili e
femminili, confusi nella madre, saranno differenziato solo successivamente. La bambina avrebbe una
consapevolezza inconscia della propria vagina, e quindi il “fallicismo” sarebbe secondario e difensivo;
l’invidia del pene è vista come una conseguenza della svalutazione della femminilità e del desiderio per il
pene del padre fantasticato come possesso materno.
Secondo Stoller, la sessualità e la sua evoluzione passano in secondo piano per dare rilievo al concetto di
identità di genere nucleare. Il/la bambino/a è consapevole della sua mascolinità/femminilità in modo
relativamente indipendente dalla genetica o dall’anatomia; il fatto fondamentale è che i genitori “non
hanno dubbi” sul genere del loro neonato. Il senso di appartenenza all’uno o all’altro genere si crea
molto precocemente, entro il primo anno e mezzo di vita. Questo nucleo inalterabile va distinto dalle
convinzioni più sottili e complicate che si creano solo dopo che il bambino impara il significato di

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mascolinità e femminilità. L’identità nucleare di genere, che progressivamente si consolida mediante
processi di identificazione e disidentificazione, si sviluppa a partire da 3 elementi:
1. l’anatomia e la fisiologia dei genitali
2. l’atteggiamento dei genitori e dei familiari nei confronti del ruolo di genere del bambino
3. una forza biologica (sistema endocrino, sistema nervoso centra) che influenza l’ambiente
Stoller mette in discussione l’ipotesi freudiana delle due fasi nella sessualità femminile: la bambina è da
subito consapevole dell’esistenza della vagina. Con il modello stolleriano sul genere, anche la
mascolinità diventa oggetto di discussione. Per stabilire l’identità di genere, il bambino deve
disidentificarsi dalla madre e identificarsi con il padre, dovendo compiere un percorso evolutivo più
complicato di quello della bambina. Mentre la bambina per diventare “femminile” non deve modificare
la sua relazione con la madre, per il bambino il processo di disidentificazione dalla madre è il passaggio
obbligato per la conquista maschile dell’identità e dell’individualità. Stoller non considera delirio al
convinzione del transessuale di essere stato assegnato al sesso sbagliato: un “processo identificatorio
non conflittuale” produrrebbe identificazioni non conflittuali che, a loro volta, spiegherebbero la
femminilità del maschio transessuale principalmente attraverso il desiderio materno. Con uno studio
clinico sul transessualismo, Stoller individua una serie di elementi costanti e determinanti:
- eccessive identificazioni con la madre
- madre incapace di permettere al figlio di separarsi dal proprio corpo
- carenza/assenza di riferimento paterno
Dopo gli anni ’60 molte psicoanaliste iniziano a denunciare il fallocentrismo patriarcale della psicoanalisi
classica e l’indebita egemonia del “maschile” e del “femminile”. Queste pensatrici concordano sul fatto
che esiste una “politica dei generi” che definisce gli stereotipi di femminili e maschile. La Benjamin, la
Dimen, la Harrus e la Goldner sostengono l’importanza di una tensione creativa tra identificazioni e
tematiche maschili e femminili, tra assertività maschile e legame femminile. Per la Benjamin il genere
non può e non deve essere eliminato, ma insieme a una certezza riguardo alla propria identità di genere
gli individui dovrebbero idealmente integrare ed esprimere gli aspetti sia maschili sia femminili della
personalità. Per la Dimen e la Goldner (2005) “il genere può essere obbligato culturalmente, ma è
comunque forgiato individualmente. Nessuno riproduce fedelmente le categorie del genere poiché
ciascuno è un’interpretazione personale di una categoria di genere”. La Butler, invece, considera il
genere come totalmente costruito: “un’imitazione di cui manca l’originale”; il genere non è un’etichetta
culturale statica, ma un’incessante e ripetuta azione che riguarda la sessualità, il potere e l’identità.
Freud concettualizzava l’identità di genere e la scelta dell’oggetto sessuale come il risultato di
identificazioni con il genitore dello stesso sesso che si formano e si stabilizzano in seguito alla risoluzione
del complesso edipico. La Chodorow (1994), pur conservano un modello tendenzialmente lineare di
identificazioni monosessuali, sposta alla fase pre-edipica la formazione dell’identità di genere, che si
stabilirebbe in maniera irreversibile intorno ai 3 anni. L’identità di genere viene alimentata
dall’attribuzione da parte dei genitori all’uno o all’altro sesso e, a livello cognitivo, viene appresa in
concomitanza con l’apprendimento del linguaggio; la percezione del corpo e dei genitale contribuisce a
creare un Io corporeo con una connotazione di genere. Le bambine, che non devono disidentificarsi
dalla madre, sviluppano un’identità di genere più continua e stabile, ma tendono a minimizzare
l’indipendenza e la separatezza. I bambini invece hanno una relazione discontinua con la madre perché
devono separarsene e rivolgersi al padre per identificarsi con lui, ma acquisiscono più facilmente il senso
di separatezza e autonomia. Le modalità di educazione dei figli influenzano radicalmente i percorsi
maschili e femminili dell’identità, spingendo le bambine ad assumere una natura più relazionale e i
bambini a tendere maggiormente verso il mondo esterno. La funzione materna nella donna si
autoriproduce in modo circolare, mentre negli uomini le attitudini materne sarebbero amputate e
rimosse. La divisione familiare e sessuale del lavoro produce nelle figlie e nei figli una divisione delle
potenzialità psicologiche che li indurrà a perpetuare a loro volta la medesima divisione sessuale e
familiare del lavoro.
La Fast propone un modello caratterizzato da 3 fasi:
1. Fase iperinclusiva del narcisismo infantile, in cui il bambino/a si identifica con entrambi i genitori
2. Fase della consapevolezza della differenza, del riconoscimento della mancanza
3. Fase edipica e post-edipica

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Il contributo maggiore nella formazione del genere è dato dal passaggio dalla fase narcisistica a quella
della differenziazione: il bambino e la bambina, che “credevano” di possedere le caratteristiche di
entrambi i sessi, devono affrontare la realtà e il conseguente lutto; devono rinunciare alle identificazioni
con il sesso opposto e riconoscere che sono prerogativa dell’altro. Questo riconoscimento permette la
futura sessualità. La Fast distingue tra rinuncia e rifiuto, dove quest’ultimo è un modo di distinguersi
destinato all’insuccesso.
Le psicoanaliste contemporanee condividono un concetto di “genere” come dimensione relativamente
fluida e non lineare; esaltano il tema della differenza e della variabilità individuale a fronte della pretesa
universalità delle teorie sul genere, spesso mettendo anche in discussione lo status di normatività
dell’eterosessualità. Il concetto di genere viene considerato più come categoria organizzatrice che come
risultato evolutivo. La Benjamin concettualizza un genere fluido che si muove tra varie identificazioni,
oltrepassando le categorie di genere binarie e complementari. Nella psiche coesisterebbero
rappresentazioni di sé legate al genere, prive di connotazioni di genere, appartenenti al genere opposto.
Per l’autrice non è necessario rimuovere le identificazioni con il genere opposto, ma conservandole si
sviluppa la capacità di elaborare sentimenti e comportamenti attribuiti all’altro genere; la nozione di
identificazione di genere va decentrata a favore di una pluralità delle posizioni evolutive, nel contesto di
un modello intersoggettivo caratterizzato da identificazioni multiple con entrambi i genitori.
L’identificazione della bambina con la mascolinità rifletterebbe non la reazione difensiva all’invidia del
pene, ma l’amore identificatorio– non narcisistico – verso il padre. Per la Benjamin la differenza sessuale
tra i generi non coincide più con la differenza anatomica; va creato uno spazio tra gli opposti in cui si
comprenda la nozione di differenza senza rifiutare la somiglianza, nella direzione di un’integrazione dei
generi e non dell’opposizione binaria. Gli individui dovrebbero idealmente integrare ed esprimere gli
aspetti maschili e femminili di sé senza che questo comporti una confusione riguardo alla propria
identità di genere.
Piuttosto che come esito evolutivo, il genere viene ora inteso come parte flessibile e categoria
organizzatrice dell’esperienza psicologica e sociale. È necessario decostruire le dicotomie di genere e
pensare a esso in termini transizionali, dove gli opposti convenzionali sono in movimento.

8.6 DSM-5: DAL DISTURBO DELL’IDENTITÀ DI GENERE ALLA DISFORIA DI GENERE


Nel DSM-IV il disturbo dell’identità di genere (GID, gender identity disorder) era caratterizzato da una
forte e persistente identificazione con il “sesso opposto”, accompagnata da un profondo disagio in
relazione al proprio sesso biologico. I criteri per la diagnosi, oggetto di numerose critiche poiché hanno
contribuito all’ostracismo sociale di tutte le persone con un’identità e un’espressione di genere non
conforme alle aspettative socioculturali, erano:
 Sentimenti di disagio forti e persistenti in relazione al sesso di appartenenza
 Desiderio di possedere il corpo dell’altro sesso
 Desiderio di essere considerato dagli altri come un membro dell’altro sesso
Il DSM-5 presenta un’innovazione terminologica: la diagnosi di disforia di genere (GD, gender dysphoria).
La disforia di genere, che concerne l’insoddisfazione affettiva/cognitiva rispetto al genere assegnato, è
caratterizzata da una marcata sofferenza per l’incongruenza tra il genere esperito/espresso e il genere
assegnato. Questa nuova categoria, oltre ad avere criteri differenziati per bambini e adolescenti/adulti,
è inserita in un capitolo a parte per distinguerla dalle disfunzioni sessuali e dalle parafilie.

Criteri del DSM-5 per la disforia di genere (bambini, adolescenti, adulti)


Disforia di genere nei bambini
A. Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e il genere assegnato, della durata
di almeno 6 mesi, che si manifesta attraverso almeno 6 dei seguenti criteri, incluso A1:
1. Un forte desiderio di o insistenza sul fatto di appartenere al genere opposto
2. Nei bambini, una forte preferenza per il travestimento con abbigliamento tipico del genere opposto o per
la simulazione dell’abbigliamento femminile
Nelle bambine, una forte preferenza per l’indossare esclusivamente abbigliamento tipicamente maschile e
una forte resistenza a indossare abbigliamento tipicamente femminile
3. Una forte preferenza per i ruoli tipicamente legati al genere opposto nei giochi del “far finta” o di fantasia

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4. Una forte preferenza per giocattoli, giochi o attività stereotipicamente utilizzati o praticati dal genere
opposto
5. Una forte preferenza per compagni di gioco del genere opposto
6. Nei bambini, un forte rifiuto per giocattoli, giochi e attività tipicamente maschili, e un forte evitamento dei
giochi in cui ci si azzuffa
Nelle bambine un forte rifiuto di giocattoli, giochi e attività tipicamente femminili
7. Una forte avversione per la propria anatomia sessuale
8. Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primario e/o secondarie corrispondenti al genere esperito
B. La condizione è associata a sofferenza clinicamente significativa o a compromissione del funzionamento in
ambito sociale, scolastico o in altre aree importanti
Specificare se: con un disturbo dello sviluppo sessuale
(Nota di codifica: codificare sia il disturbo dello sviluppo sessuale sia la disforia di genere)
Disforia di genere negli adolescenti e negli adulti
A. Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e il genere assegnato, della durata
di almeno 6 mesi, che si manifesta attraverso almeno 2 dei seguenti criteri:
1. Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e le caratteristiche sessuali
primari e/o secondarie (oppure, in giovani adolescenti, le caratteristiche sessuali secondario attese)
2. Un forte desiderio di liberarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie a causa di una
marcata incongruenza con il genere esperito/espresso di un individuo (oppure, nei giovani adolescenti, un
desiderio di impedire lo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie attese)
3. Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie del genere opposto
4. Un forte desiderio di appartenere al genere opposto
5. Un forte desiderio di essere trattato come appartenente al genere opposto
6. Una forte convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipici del genere opposto
B. La condizione è associata a sofferenza clinicamente significativa o a compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti
Specificare se: con un disturbo dello sviluppo sessuale
(Nota di codifica: codificare sia il disturbo dello sviluppo sessuale sia la disforia di genere)
Specificare se: Post-transizione (l’individuo è passato a vivere a tempo pieno il genere desiderato e si è sottoposto
ad almeno una procedura medica di riassegnazione sessuale o a un protocollo di trattamento, cioè
un valido trattamento con ormoni del sesso opposto o un intervento chirurgico di riassegnazione
del genere in accordo al genere desiderato)

Rispetto alla GID, la diagnosi di GD è più restrittiva: il criterio del “forte desiderio di appartenere al
genere opposto” è necessario ma non sufficiente per effettuare la diagnosi, soprattutto nei bambini.
Inoltre al posto del termine “sesso” vi è la dicitura “genere assegnato”, per evitare confusioni in tema di
intersessualità e per consentire alle persone transessuali di “uscire” dalla diagnosi di GD in seguito alla
riassegnazione chirurgica e/o alle cure ormonali che hanno comportato la desiderata modificazione
della loro anatomia.

8.7 DISFORIA DI GENERE E TRANSESSUALISMO


La persona con disforia di genere vive sin dall’infanzia una sensazione di estraneità e sofferenza rispetto
alla propria appartenenza sessuale anatomica e al ruolo di genere che le viene assegnato. Le
trasformazioni corporee della pubertà diventano un momento critico e l’identità del soggetto può
prendere diversi percorsi, da una complessa integrazione psichica delle proprie inclusività di genere, alla
richiesta di riassegnazione chirurgica delle persone transessuali.
Il concetto di transessualismo non presenta una definizione univoca, inoltre esistono differenti
sottogruppi di persone transessuali. La prima riattribuzione chirurgica di sesso MtF (Male to Female) è
stata eseguita in Danimarca su George Jorsensen, diventato Cristine; la prima riassegnazione FtM
(Female to Male) fu quella di Sophia Hedwing, divenuta Karl Herman nel 1992.
Transessuale vs Travestito/a
Mira a incidere nel corpo la morfologia sessuale Gioca sul significato dei ruoli di genere e resta
adeguata all’immagine mentale di sé ancorato alla sua natura sessuata originaria
Lavora sugli organi: fa del corpo sessuato il sito Lavora sui simboli di mascolinità e femminilità:
della metamorfosi MtF o FtM oscilla tra sesso di appartenenza e di elezione

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Rifiuta il proprio corpo e il genere assegnato, Riformula il ruolo di genere, abbigliandosi con
che non corrispondono al genere vestiti e accessori tipici del genere opposto a
esperito/espresso quello assegnato (cross-dressing)
La Cohen-Kettenis dell’Università Vrije di Amsterdam, uno dei centri più attivi nella ricerca clinica sul
tema, evidenzia la difficoltà nell’individuare i fattori psicologici che possano fare luce sull’eziologia della
transessualità, lamentando l’assenza di verifiche empiriche delle varie teorizzazione e lo scarso numero
dei campioni esaminati.
La sensazione riportata più di frequente dalle persone transessuali è quella di “essere imprigionati nel
corpo sbagliato”, odiando i propri genitali fino a evitarne il contatto e rifiutando i caratteri anatomo-
biologici del proprio corpo. Le procedure di riassegnazione di genere hanno lo scopo di far corrispondere
l’identità di genere con il nuovo genere assegnato. L’anatomia viene modificata per consentire alle
persone transessuali di “vivere a pieno titolo” nel genere e nel corpo sentiti come propri. In Italia la
legge 164 del 1982 “riconosce la condizione delle persone transessuali e legittima la loro aspirazione ad
appartenere al sesso opposto”, autorizzando l’adeguamento dei caratteri sessuali con una sentenza del
Tribunale. Nell’Harry Benjamin Standards of Care – protocollo per operatori sanitari che lavorano
nell’ambito delle disforie di genere – si trovano tutte le indicazioni, per bambini, adolescenti e adulti,
dalla psicoterapia alla terapia ormonale e alla chirurgia, indispensabili per portare a compimento l’iter di
riassegnazione chirurgica. La legge italiana non prevede un sostegno psicologico obbligatorio, fatto che
comporta gravi rischi per coloro che si sottopongono agli interventi.
La possibilità delle persone transessuali di trovare un “posto” nella società implica un percorso duro e
doloroso, e richiede molta forza psicologica. I problemi si riscontrano spesso in ambito lavorativo
(soprusi, ghettizzazioni, mobbing…) e sociale. Non è facile combattere stereotipi e culture radicate, a
partire dal contesto familiare.
Quando il desiderio di riassegnazione riguarda bambini e adolescenti, l’indicazione precoce di terapie
mediche o chirurgiche è oggetto di un complesso dibattito scientifico:
- I bambini e i ragazzi transgender soffrono di un disturbo psichiatrico oppure la loro identità di
genere e il loro ruolo di genere possono essere considerati una variante normale
dell’espressione di genere?
- Bisogna privilegiare un intervento che li aiuti ad accettare il corpo in cui sono nati oppure
bisogna andare incontro al loro desiderio di transizione?
- A che età dovrebbe iniziare la transizione?
- Quali sono le implicazioni mediche, psicologiche, etiche, sociali dei vari trattamenti disponibili?

8.8 DISTURBI PARAFILICI


I disturbi parafilici, intesi come comportamenti che concernono la sfera sessuale, sono quadri clinico-
diagnostici classificati dal DSM-5 in un capitolo a se stante e comprendono:
 Disturbo voyeuristico = spiare altri nella loro intimità
 Disturbo esibizionistico = esibire i genitali
 Disturbo frotteuristico = toccare o strofinarsi contro un individuo non consenziente
 Disturbo da masochismo sessuale = farsi infliggere umiliazioni, bondage o sofferenze
 Disturbo da sadismi sessuale = infliggere umiliazioni, bondage o sofferenze
 Disturbo pedofilico = interesse sessuale per i bambini
 Disturbo feticistico = usare oggetti o focalizzarsi in modo selettivo su parti del corpo non genitali
 Disturbo da travestitismo = eccitarsi sessualmente attraverso il cross-dressing
Il DSM-5 sottolinea che “è stato scelto di elencare proprio questi disturbi, assegnando specifici criteri,
per due principali motivi: sono relativamente comuni, rispetto ad altri disturbi parafilici, e alcuni di essi,
per venire soddisfatti, comportano azioni che, a causa della loro nocività o potenziali pericoli per altre
persone, vengono definite come reati”. Mentre la “parafilia” indica “qualsiasi intenso e persistente
interesse sessuale diverso dall’interesse sessuale per la stimolazione genitale o i preliminari sessuali con
partner umani fenotipicamente normali, fisicamente maturi e consenzienti”, un “disturbo parafilico” “è
una parafilia che, nel momento presente, causa disagio o compromissione nell’individuo o una parafilia
a cui soddisfazione ha arrecato, o rischiato di arrecare, danno a se stessi o agli altri”.

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Questi disturbi un tempo venivano chiamati perversioni. Freud considerava perversi tutti coloro che
sostituiscono in modo stabile i rapporti eterosessuali genitali potenzialmente finalizzati alla procreazione
con attività sessuali che coinvolgono oggetti diversi da persone adulte consenzienti del sesso opposto o
mete diverse dall’accoppiamento genitale potenzialmente finalizzato alla procreazione. Da questa
prospettiva è possibile diagnosticare una perversione quando una “pulsione parziale” della sessualità
infantile, anziché sottostare e cooperare al “primato dei genitali”, prende il suo posto.
L’omosessualità è stata tolta dalla categoria delle perversioni. Dall’idea di uno sviluppo lineare,
biologicamente fondato e relativamente invariante della psicosessualità, molti autori sono giunti a
pensare che la vita sessuale sia un ambito speciale e culturalmente condizionato dell’esistenza in cui gli
individui possono cercare di risolvere i dilemmi dell’identità e della relazionalità. La sessualità viene ora
ripensata come una dimensione psichica e fisica organizzata nel contesto di “matrici relazionali”
(Mitchell, 2988): l fantasie e le pratiche sessuali e di genere contribuiscono a modellare le matrici
interpersonali e sistemiche attraverso e dentro le quali le persone si sviluppano. Sganciandosi dal
concetto di pulsione, il discorso sulla sessualità si è progressivamente rivolto al ruolo dell’esperienza
sessuale nel rapporto con gli oggetti e nella formazione e conservazione del senso di Sé. L’importanza
psichica del corpo e della sessualità è quella di luoghi di negoziazione relazionale per organizzare
l’esperienza.
Nella concezione psicoanalitica classica delle perversioni come fissazione o regressione a forme infantili,
di soddisfacimento libido l’esibizionista mostra il proprio pene perché nello spavento della sua vittima
può avere la prova della propria virilità non danneggiata, il masochista è disposto a farsi infliggere
qualsiasi pena purché il suo pene resti illeso, il voyeurista cerca di padroneggiare la “terrificante”
esperienza di aver assistito al rapporto sessuale tra i genitori… Chasseguet-Smirgel (1975) ha elaborato
e parzialmente modificato queste ipotesi sostenendo che il nucleo della perversione consiste in:
- Un tentativo di negare la differenza tra i generi sessuali
- Un tentativo di negare la rilevanza della differenza tra le generazioni
- Un’idealizzazione della sessualità infantile pregenitale
La “perversione” si configurerebbe quando il bambino, per difendere dal dolore connesso alla
constatazione che è attratto dalla madre ma non può soddisfare tale attrazione come fa il padre perché
ha un genitale ancora immaturo, regredisce alla fase sadico-anale dello sviluppo psicosessuale. Questa
regressione sarebbe associata a un’idealizzazione difensiva delle pratiche sessuali pregenitali e darebbe
vita a una molteplicità di condizioni “perverse”.
Stoller, di cui abbiamo parlato a proposito delle sue importanti scoperte sull’identità di genere, ha in
primo tempo avanzato l’ipotesi che le perversioni fossero “la forma erotica dell’odio”, ma poi è giunto
alla conclusione che i comportamenti perversi sono “stratagemmi tesi a evitare relazioni oggettuali
intime e stabili”, temute dagli uomini in quanto pericolose per la propria identità nucleare. Il perverso
“ripeterebbe attivamente uno scenario traumatico” di cui è stato vittima passiva nell’infanzia e,
cercando di vendicarsi per il male subìto, si identificherebbe con i suoi aggressori.
Khan (1924-1989) considera le perversioni come l’esteriorizzazione delle dissociazioni e l’erotizzazione
delle paure interne al soggetto, che rimandano a una relazione madre-bambino patologica. La
perversione sessuale sarebbe un sintomi di matrice schizoide derivante dal superinvestimento della
madre verso aspetti parziali del bambino che viene considerato come una protesi narcisistica: la madre,
invece di sostenere la personalità del figlio nella sua globalità, ne “idoleggia” uno specifico aspetto,
determinando una dissociazione nell’esperienza del Sé; il piccolo è impreparato a vivere come soggetto
autonomo e non può fare altro che introiettare quell’aspetto parziale del suo Sé nascondendolo e
preservandolo dal mondo esterno. Gli agiti perversi divengono così un “tentativo di riparazione del Sé”
attraverso la messa in atto di quella specifica forma di relazione madre-bambino patologica dove il
corpo del partner viene idoleggiato come se fosse una “cosa di propria creazione”. In un “tentativo di
autocura”, il perverso cerca l’intimità corporea in modo studiato e intenzionale senza investire l’altro
come oggetto differenziato e intero (“tecnica dell’intimità”), progetta e controlla la scena ma ne resta
intimamente escluso.
Per Meltzer (1973) la sessualità perversa si sviluppa su una personalità narcisistica. Il soggetto disprezza
e utilizza per i propri scopi e senza implicazioni affettive l’oggetto che non esiste per sé. L’impulso
perverso consisterebbe nel “trasformare la bontà in cattiveria, conservando l’apparenza della bontà”.

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Per Kohut (1977) il comportamento perverso è il tentativo di un Sé frammentato di recuperare la
propria coesione per mezzo di comportamenti pulsionalizzati. Per la psicologia del Sé le perversioni sono
sia espressione di un Sé scisso verticalmente sia un tentativo di raggiungere una nuova coesione.
Goldberg (1995) interpreta le perversioni in base a 3 elementi: dinamiche familiari particolari;
sessualizzazione di un’attività di per sé non sessuale; incapacità di discriminare tra realtà e fantasia.
Secondo Kernberg (2004) le perversioni sarebbero associate a una condizione psichica in cui
l’aggressività non è adeguatamente mitigata dall’amore e la posizione depressiva non ha ceduto
completamente il passo all’organizzazione edipica. Comunque in una sessualità matura molteplici
elementi perversi sono integrati e resi funzionali all’appagamento genitale.

Le perversioni nei diversi contesti di personalità


Organizzazione Organizzazione Disturbo Narcisismo maligno e Organizzazione
nevrotica borderline narcisistico disturbo antisociale psicotica
Qualità dello Chiaro e ben Poco chiaro e Poco chiaro e Poco chiaro e poco Confuso
scenario definito poco poco differenziato
perverso differenziato differenziato
Qualità delle Profonde e Patologiche; i Predomina il Patologiche; i conflitti Patologiche;
relazioni solide con conflitti edipici Sé grandioso edipici sono confusi prevalgono i
oggettuali chiare sono confusi con patologico con quelli pre-edipici e conflitti pre-
caratteristiche quelli pre-edipici prevale l’aggressività edipici
edipiche e prevale intensa ed
l’aggressività egosintonica
Trattamento Psicoanalisi Psicoterapia Psicoanalisi e Alcuni casi sono Farmacologica,
di elezione psicoanalitica psicoterapia praticamente incurabili più terapia di
psicoanalitica sostegno

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Parte Seconda
I DISTURBI DELLA PERSONALITÀ

Capitolo XIII
ASPETTI GENERALI DI PSICOPATOLOGIA DELLE PERSONALITÀ
Gazzillo, Lingiardi, Colli

La frequenza dei disturbi di personalità nella popolazione generale adulta è stimata al 10-15%, ma
aumenta di 3 volte nelle popolazione cliniche. Un argomento controverso è l’incidenza dei diversi
disturbi nei maschi e nelle femmine. I disturbi di personalità, il cui esordio è molto precoce, incidono in
modo rilevante sui costi sociali e sui bilanci familiari dei pazienti; gravi inoltre sono le difficoltà nel
funzionamento sociale, lavorativo e interpersonale. Ancora pochi sono gli studi sul decorso a lungo
termine dei disturbi di personalità, e quasi tutti riguardano il disturbo borderline. Molti studi hanno
dimostrato l’efficacia delle psicoterapie nel trattamento dei disturbi di personalità, ma la vera sfida non
nel dimostrare che la psicoterapia è efficace, piuttosto quando e perché è efficace.

13.1 CENNI STORICI


Fin dagli anni ’20 la tradizionale distinzione tra pazienti “nevrotici” e “psicotici” si dimostra riduttiva e
incompleta in seguito all’osservazione di quadri clinici complessi dalle caratteristiche miste, e dalle
risposte paradossali e inattese. Per identificare un gruppo di pazienti difficili da trattare secondo la
psicoanalisi classica, Reich (1933) usa l’espressione “carattere impulsivo” – quadri “misti” al confine tra
isteria e schizofrenia –, Glover (1932) propone l’espressione “potenziali psicotici”, Stern (1938) conia
l’espressione “borderline” – linea di confine. Deutsch (1942) propone il concetto di personalità “come-
se” per identificare persone che oggi definiremmo narcisistiche o schizoidi. Dalla metà degli anni ’50,
psichiatri e psicologi propongono nuove definizioni diagnostiche che situano le caratteristiche di questi
pazienti in una zona intermedia (borderline) tra disturbi nevrotici e psicotici. Alla fine degli anni ’60,
alcuni ricercatori cominciano a studiare i disturbi di personalità con metodi sperimentali. Grinker (1968)
fornisce sostegno empirico all’esistenza della “sindrome borderline” di personalità e Gunderson (1975)
sviluppa programmi di ricerca per sottoporre il costrutto a verifiche empiriche.

Primi inquadramenti diagnostici di pazienti con disturbi gravi della personalità


Bleuler (1911) Schizofrenia latente
Reich (1925) Carattere impulsivo
Glover (1932) Potenziali psicotici
Stern (1938) Borderline (borderline group of neuroses)
Fairbairn (1940) Posizione schizoide
Deutsch (1942) Personalità com-se
Fenichel (1941) Situazioni caotiche spontanee
Zilboorg (1941) Schizofhrenia ambulatoriale
Hoch, Polatin (1949) Schizophrenia pseudo-nevrotica
Schneider (1950) Personalità psicopatica, anancastica, emotivamente instabile
Bychowski (1953) Psicosi latente
Knight (1953) Stati borderline
Winnicott (1958) Falso Sé
Kernberg (1967) Livello borderline di organizzazione di personalità

Con il DSM-III viene introdotto il sistema multiassiale di classificazione, con un asse specifico per la
diagnosi dei disturbi di personalità, poi eliminato nel DSM-5 per ragioni di coerenza con l’ICD. Una delle
scelte più controverse è stata l’eliminazione dal vocabolario diagnostico del termine “nevrosi”, a causa
delle implicazioni eziologiche con la teoria psicodinamiche – il DSM si definisce ateoretico e descrittivo.

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Nel frattempo si sviluppano strumenti diagnostici e metodi di intervista clinica volti a individuare l’area
dei disturbi di personalità e a standardizzare la diagnosi. Dagli anni ’70 la patologia borderline ha
acquisito una propria autonomia e con Kernberg si è affermata la nozione di livelli di organizzazione di
personalità: quadri di personalità fenomenologicamente diversi possono appartenere a uno stesso
livello di funzionamento psicopatologico in funzione delle loro caratteristiche strutturali.
Gli studi sul trauma, l’attaccamento e la psicopatologia evolutiva hanno arricchito l’area di riflessione e
indagine sui disturbi di personalità, contribuendo a creare un ponte tra i diversi modelli sia sul piano
teorico che, soprattutto, su quello delle indicazioni terapeutiche. Nonostante le profonde differenze dei
vari approcci teorici, il trattamento psicoterapico tende sempre più alla trasversalità integrativa delle
varie scuole e ad essere “su misura” (tailored) rispetto alle caratteristiche del singolo paziente.

Modelli relativi all’area borderline e, più in generale, ai disturbi di personalità


Modelli descrittivi
Grinker Sindrome borderline come entità autonoma (1968)
Analisi fattoriale e individuazione di 4 sottogruppi
Spitzer DSM-III (1980)
Ricerche su personalità schizotipica e borderline
Gunderson, Zanarini, Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB)
Ronningstam, Links Diagnostic Interview for Personality Disorders (DIPD)
Diagnostic Interview for Narcisism (DIN)
American Psychaitric Manual diagnostic e statistic dei disturbi mentali (DSM)
Association Structured Clinical Interview for DSM.IV Axis-II (SCID-II)
World Health Organization International Classification of Diseases (ICD)
Modelli dinamici
Kernberg, Clarkin, Ipotesi del conflitto
Yeomans, Caligor Inquadramento dei disturbi gravi della personalità (organizzazioni di alto e
basso livello) e studio del narcisismo maligno, delle personalità infantili e delle
sindromi borderline
Approccio espressivo-interpretativo e psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP)
Kohut Ipotesi del deficit
Studio delle personalità narcisistiche
Adler, Buie Enfasi sulle carenze ambientali e sugli antecedenti traumatici
Masterson, Rinsley Ipotesi della depressione abbandonica
Visione della patologia borderline come disturbo della sottofase di
Riavvicinamento (Mahler)
Deficit relazionale specifico
Fonagy, Target, Bateman Difetto della mentalizzazione
Terapia basata sulla mentalizzazione (MBT)
Modelli interpersonali
Benjamin Structural Analysis of Social Behaviour (SASB)
Modelli biologici
Akiskal, Cloninger, Klein, Ricerca di markers biologici all’origine dei disturbi di personalità e dei profili
Links, Silk, Siever, van Reekum temperamentali
Modelli integrati
Paris (biopsicosociale), Integrazione di aspetti biogenetici, psicologici e sociali all’origine dei disturbi di
Millon (evoluzionistico) personalità
Modelli cognitivo-comportamentali
Beck, Linehan, Liotti, Young Deficit del sistema di regolazione delle emozioni
Approccio dialettico-comportamentale (DBT, Linehan)
Attaccamento disorganizzato, dissociazione e sistemi motivazionali (Liotti)
Schema Therapy (Young)
Ricerche sull’eziologia traumatica
Finkelhor, Hermann, Ricerche empiriche sull’eziologia traumatica
Ogata, Paris, Perry, Stone, Studio dei fattori facilitanti, predisponenti, protettiti
Zanarini, Zweig-Franck, Vulnerabilità al trauma e sintomi dissociativi
van der Kilk, Porges

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13.2 LA PERSONALITÀ SCHIZOIDE
Il termine schizoide nasce nel contesto della psichiatria fenomenologia di Bleuler (1916), ad indicare la
tendenza a ritirarsi nel proprio mondo interno. La personalità schizoide era interpretata come
un’amplificazione patologica dell’introversione, associata a una scissione della psiche. Diversamente dai
principali sistemi diagnostici, molti psicoanalisti continuano a considerare le personalità schizoide,
schizotipica ed evitante come manifestazioni non psicotiche della schizoidia, e la schizofrenia, il disturbo
schizofreniforme e il disturbo schizoaffettivo come sue manifestazioni psicotiche. Lo schizoide si colloca
in un ampio range di funzionamento, più o meno grave; la convinzione che le persone schizoidi siano a
rischio di rottura psicotica non è supportata né dall’osservazione clinica né dalla ricerca empirica.
Fairbairn (1940) è stato il primo a descrivere le caratteristiche della personalità schizoide:
 Onnipotenza: atteggiamento più o meno consapevole, limitato ad alcune aree del
funzionamento, nascosto da compiacenza o nutrito a livello conscio come un prezioso segreto
 Distacco emotivo: tendenza all’isolamento che può essere mascherata da un’apparente
socievolezza, dall’adozione di ruoli interpersonali specifici o dalla presenza di periodi
“happening” sociali
 Preoccupazione per la realtà interiore: a livello manifesto parvenza di distacco, autosufficienza,
distrazione, disinteresse sociale e sessuale e moralità, che nascondono un’estrema sensibilità,
attenzione, creatività e bisogno emotivo; queste contraddizioni riguardano dinamiche di
scissione del Sé in diverse rappresentazioni e stati cognitivo-affettivi non integrati
Il conflitto interno tra vicinanza e distanza, tra amore e paura è alla base del disinteresse per l’intimità e
dell’evitamento di ogni coinvolgimento interpersonale tipici dello schizoide. Il paziente schizoide è
attanagliato dal “dilemma cronico” (Guntrip, 1952) di non poter avere un rapporto con un’altra persona
e al tempo stesso di non poterne fare a meno, sentendosi così sempre esposto al rischio di perdere
alternativamente l’oggetto e se stesso. È dominato dalla convinzione che il sentimento d’amore sia
pericoloso e distruttivo, tanto quello degli altri verso di sé, quanto il suo verso gli altri. Le fantasie tipiche
di questi pazienti sono quelle di essere inglobati nelle relazioni interpersonali. Traumi relazionali precoci
sembrano “giustificare” questi timori; molti autori psicoanalitici riconducono la personalità schizoide
proprio a un fallimento dell’ambiente primario.
I processi difensivi tipici dei pazienti schizoidi sono la scissione, la proiezione, l’identificazione proiettiva e
il ritiro nella fantasia, in modo da potersi sottrarre dalle situazioni sociali o interpersonali. Doidge (2001)
sottolinea l’iperpermeabilità dell’individuo schizoide: la sensazione di essere “senza pelle”, che manchi
un’adeguata barriera protettiva dagli stimoli e in generale dagli agenti esterni. La McWilliams (2011)
vede nella personalità schizoide l’esito caratteriale di un affidamento incondizionato alla difesa del ritiro,
che può andare dalla moderata tendenza ad affrontare le tensioni rifugiandosi nella fantasia e nel
proprio mondo interno, alla rinuncia totale alla realtà in favore di un funzionamento psicotico. Gli affetti,
le immagini, le idee e gli impulsi che in molti sono inconsci, nello schizoide rimangono accessibili,
comportando una sorta di “onestà emotiva” e una familiarità con i processi inconsci che possono
trovare una fortuna applicazione sia in campo artistico sia nel lavoro psicoanalitico.
Con le personalità ossessive, gli schizoidi condividono il distacco e l’apparente anaffettività, tuttavia
questi ultimi a differenza dei primi non si curano molto delle aspettative e delle convenzioni sociali;
inoltre, mentre gli ossessivi ricorrono alla negazione e all’isolamento dell’affetto, gli schizoidi
riconoscono internamente gli affetti ma preferiscono ritrarsi. La tendenza al distacco emotivo e
all’evitamento dell’intimità è tipica anche dei narcisisti, ma nella personalità schizoide la funzione è
quella di proteggersi dai dolorosi affetti associati all’attaccamento, e non quella di preservare integra
un’immagine di sé grandiosa. Infine, mentre le personalità evitanti rifuggono la maggior parte delle
relazioni con gli sconosciti per paura di essere giudicati o umiliati, gli schizoidi evitano i rapporti per
paura di essere invasi, annichiliti, soffocati, inglobati.

13.3 LA PERSONALITÀ PARANOIDE


Kraepelin (1905) ha descritto la personalità paranoide “sempre in allerta nel reclamare qualcosa, ma in
assenza di un pensiero delirante”; si tratta di persone diffidenti, convinte di essere trattate in modo

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sottile e ingiusto e preoccupate che tutti vogliono interferire nella loro vita e opprimerle. Bleuler (1908)
ha descritto la costituzione paranoide con una triade di caratteristiche – sospettosità, grandiosità e
sentimenti di persecuzione – che, a differenza della paranoia vera e propria, non è associata a
interpretazioni deliranti della realtà. la personalità paranoide si mostra fenomenologicamente simile alla
schizofrenia paranoide e al disturbo delirante, ma non implica un’alterazione stabile del rapporto con la
realtà, allucinazioni o deliri.
Freud ha identificato la caratteristica distintiva del funzionamento paranoide nella proiezione: il
processo ipotizzato da Freud (1910) partirebbe da un legame omoerotico (io lo amo) che il soggetto
rifiuta e trasforma in odio (io lo odio) e terminerebbe con la trasformazione proiettiva di questo odio (io
non lo amo, è lui che mi perseguita) e il rivolgimento dell’amore di sé (io non amo lui, ma solo me
stesso). Da un punto di vista kleiniano (1948), l’individuo paranoide vivrebbe costantemente all’interno
della posizione schizoparanoide perché non riesce a elaborare la posizione depressiva, che porterebbe
l’individuo a ricorrere ai meccanismi di difesa della scissione, della proiezione, dell’identificazione
proiettiva, del diniego e del controllo onnipotente. Il mondo interno viene così scisso in un Sé idealizzato
e un Sé persecutorio, in relazione con oggetti idealizzati e persecutori; il Sé e gli oggetti persecutori
verrebbero poi proiettati sugli oggetti interni, mentre gli oggetti idealizzati verrebbero introiettati,
dando vita a un’immagine di Sé tutta buona (megalomania) e una rappresentazione degli oggetti tutta
cattiva (persecutoria). L’identificazione proiettiva indurrebbe i paranoidi ad assumere atteggiamenti e
comportamenti che suscitano negli altri aggressività, confermando così le loro aspettative ostili, e il
controllo onnipotente verrebbe utilizzato per tenere a bada la realtà vissuta come malevola.
La cognizione paranoide implica una restrizione e distorsione dell’esperienza del reale. Queste persone
riconoscono alcuni aspetti essenziali del mondo sociale comunemente condiviso, ma le interpretano poi
in modo distorto riducendone la polisemia; come gli ossessivi, osservano l’ambiente in cerca di dettagli
sui quali costruiscono la loro visione delle cose, ma legati ai loro timori e pregiudizi.
Nei soggetti paranoidi prevalgono sentimenti di ostilità, risentimento e vendetta, e un’angoscia
persecutoria talmente intensa da assumere a volte caratteristiche simili all’“angoscia di annichilimento”
(Hurvich, 2003). Questi sentimenti di paura e diffidenza spesso hanno origine in esperienze infantili reali
di sopraffazione e umiliazione, in cui fallimenti ambientali nelle prime fasi di sviluppo hanno portato a
esperienze di frustrazione soverchianti che hanno “tradito” i bisogni anaclitici del bambino, e a
esperienze con caregiver sadici e violenti. Alcuni autori ipotizzano un’elevata aggressività e irritabilità di
natura costituzionale nell’orientamento paranoide. Shapiro (1965) distingue due patologie paranoidi:
1. una furtiva, emotivamente compromessa e sospettosa, condizionata dall’ambiente infantile
2. una arrogante, aggressiva e megalomane, con una base costituzionale più solida
Dal punto di vista relazione, i paranoidi hanno problemi di fiducia e si aspettano di essere “traditi” da
tutti, quindi tendono ad essere ipervigili e a tenersi “a distanza di sicurezza”. In questo perenne “stato
poliziesco interno” (Shafer, 1954) essere spontanei è praticamente impossibile; apparenti spontaneità
ed amichevolezza sembrano tali, ma sono calcolati, deliberati, nella convinzione proiettiva che anche gli
altri si comportino allo stesso modo. I paranoidi sono molto sensibili al tema del potere, perciò sono
sempre in allerta rispetto alla possibilità che la propria libertà possa essere limitata dagli altri.
Nello schizofrenico paranoide, i contenuti ostili proiettati vengono ritenuti assolutamente “esterni”,
indipendentemente da quanto ciò possa essere in contraddizione con quello che consensualmente si
ritiene reale – da qui deliri e allucinazioni. In un borderline paranoide, dove l’esame di realtà rimane
tendenzialmente intatto, è più facile che venga mantenuto un qualche riconoscimento dei contenuti
aggressivi proiettati, legittimando la propria rabbia come reazione ai comportamenti ostili che gli altri
assumono. Nei nevrotici paranoidi, i contenuti proiettati possono essere in parte vissuti come
egodistonici. individui paranoidi ad alto funzionamento possono avere un buon successo professionale
in ruoli nei quali possono essere “funzionali” la loro disposizione a vedere minacce ovunque e la loro
tendenza a controllare; all’estremo opposto possono incorrere in problemi legali per i comportamenti
violenti che hanno assunto al fine di difendersi dalle ingiustizie di cui sentivano di essere vittime. Le
personalità paranoidi mostrano spesso difficoltà di mentalizzazione e interpretazioni stereotipate e
distorte della realtà interpersonale; la loro vita relazionale ruota attorno al tema del tradimento, del
potere e del controllo e il loro atteggiamento finisce per indurre negli altri proprio l’ostilità che
sospettavano.

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Il paranoide ha in comune col narcisista la vergogna e l’invidia, ma mentre i primi negano tali sentimenti
proiettandoli per renderli estranei alla propria coscienza, i primi cercano di gestirli nascondendo
l’immagine di un Sé debole. Per i narcisisti il mondo di divide in persone grandiose come loro e inferiori
diverse da loro; per i paranoidi invece il mondo è fatto di persone cattive da cui difendersi per
preservare la libertà e il benessere proprio e dei primi cari assimilati a sé e vissuti come “tutti buoni”. Le
personalità paranoidi assomigliano alle forme maligne di narcisismo, esclusa la spiccata grandiosità e il
sadismo egosintonico. Una certa somiglianza vi è anche con la personalità psicopatica, ma a differenza
degli antisociali i paranoidi possono provare intensi sentimenti di colpa e amore oggettuale in
attaccamenti profondi anche se centrati sul controllo. Anche le persone ossessive possono fraintendere
la realtà concentrandosi sui dettagli, ma mentre il paranoide vive angosce persecutorie intense e
pervasive e il timo del danno e dell’umiliazione, l’ossessivo è piuttosto un perfezionista.

13.4 L’AREA BORDERLINE


Nel descrivere il borderline, alcuni studiosi propongono di riunire in un unico gruppo eterogeneo le
forme che il DSM ha inserito nel cluster B, caratterizzate da disregolazioni nelle aree degli impulsi, degli
affetti, delle relazioni oggettuali dell’identità: disturbi di personalità antisociale, borderline, istrionico,
narcisistico. Il modello proposto da Kernberg va in questa direzione.

Per evitare confusioni è importante distinguere le espressioni:


- disturbo borderline di personalità (BPD): include i disturbi di personalità borderline, schizoide,
schizotipico, paranoide, istrionico, narcisistico, antisociale, dipendente ed evitante, oltre che
narcisismo maligno, ipocondria, ipomania, disturbo sado-masochistico

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- organizzazione borderline di personalità (BPO): include pazienti con una comune organizzazione
borderline di personalità, che può essere ad alto o basso livello di funzionamento
La classificazione di Kernberg combina un approccio categoriale a un approccio dimensionale. Il modo
più completo e clinicamente utile di leggere la patologia borderline risulta dall’integrazione di contributi
di origine dinamica, cognitiva, delle teorie dell’attaccamento, evoluzionistica e della mentalizzazione.

13.4.1 Il modello strutturale di Otto Kernberg


Kernberg (1975) considera la personalità la risultante dell’integrazione dinamica degli schemi cognitivi,
emotivi, motivazionali e comportamentali derivati da:
 Temperamento = tendenza innata, costituzionale e in gran parte geneticamente determinata a
reagire in modo peculiare a determinati stimoli ambientali; aspetti affettivi: intensità, frequenza
e soglie innate di attivazione delle risposte affettive
 Carattere = insieme delle manifestazioni dell’identità dell’Io, che derivano da strutture e
funzioni sviluppate nel corso della vita
 Sistema di valori interiorizzati = dimensione etica e morale della personalità garantita
dall’integrazione dei vari livelli del Super-io e delle relazioni oggettuali interiorizzate a partire
dalle quali il Super-io stesso di sviluppa
Le caratteristiche di una personalità non patologica secondo Kernberg sono:
1. Concetto integrato di Sé e degli altri significativi = identità dell’Io coesa e strutturata e visione
integrata degli altri, che permette valutazione, empatia e investimento emotivo maturo
2. Forza dell’Io = capacità di regolare le emozioni e gli impulsi, soprattutto le frustrazioni e l’ansia
3. Super-io integrato e maturo = interiorizzazione di un sistema di valori stabile, responsabilità
personale, autocritica realistica, rispetto delle norme e dei valori condivisi
4. Gestione adeguata degli impulsi libidici e aggressivi
Kernberg sintetizza i contributi di varie scuole psicoanalitiche – freudiana, kleiniana, indipendente
britannica, psicologia dell’Io statunitense –, della neurobiologia e della psicologia dello sviluppo. Perciò,
la normale identità dell’Io sarebbe il risultato di un processo evolutivo in 4 stadi:
1. Fase simbiotica e sottofase di differenziazione (Mahler): interiorizzazione di rappresentazioni del
Sé e dell’oggetto realistiche in condizioni di bassa attivazione emotiva; interiorizzazione di
rappresentazioni di Sé fuse con l’oggetto – “tutte buone” o “tutte cattive” – in condizioni
emotive estreme. Stadio schizoparanoide e pre-edipico
2. Fase di separazione-individuazione (Mahler): graduale differenziazione delle rappresentazioni
del Sé e dell’oggetto connotate da affetti estremi; queste rappresentazioni vanno a costituire
unità parziali scisse “tutte buone” o “tutte cattive”
3. Fase dell’elaborazione delle angosce depressive: le unità di rappresentazione iniziano ad essere
integrate e a formare rappresentazioni realistiche del Sé in relazione agli oggetti in cui
convivono aspetti positivi e negativi e gli affetti connessi a queste unità iniziano a modularsi
4. Fase della costanza d’oggetto: le rappresentazioni “buone” e “cattive” continuano ad integrarsi
con conseguente visione realistiche del Sé come potenzialmente motivato sia da amore che da
odio e degli altri come oggetti completi e ambivalenti, non più idealizzati o persecutori; gli affetti
associati alle rappresentazioni scisse perdono il loro carattere primitivo ed estremo e divengono
più controllabili, permettendo capacità relazionali più ricche. Stadio del complesso edipico, in
cui si consolidano le strutture dell’apparato psichico
Le relazioni oggettuali interiorizzate in condizioni di elevata attivazione affettiva costituiscono
l’inconscio dinamico (Es), mentre le motivazioni sovraordinate della libido e dell’aggressività sono il
risultato dell’integrazione delle relazioni oggettuali interiorizzate e degli stati affettivi estremi associati
alle relazioni oggettuali precoci, positivi o negativi. Gli affetti quindi sono al contempo i mattoni
costituivi delle motivazioni e i segnali che le attiva/disattivano, mentre le relazioni oggettuali
interiorizzate sono i mattoni con cui si costruiscono le strutture psichiche. Anche il Super-io, infatti, si
sviluppa a partire da rappresentazioni oggettuali persecutorie e idealizzate che progressivamente si
integrano in un’autorità interna relativamente spersonalizzata che propone ideali e standard morali.
Per comprendere l’aggressività patologica dei pazienti con disturbi gravi della personalità vanno
considerati sia il temperamento che le esperienze precoci, poiché anche vissuti relazionali traumatici

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gravi e/o ripetuti accrescono la propensione dell’individuo a reagire in modo avversivo e ostacolano
l’integrazione delle relazioni interiorizzate “tutte buone” con quelle “tutte cattive”.
Kernberg propone una classificazione dei disturbi di personalità incentrata sul loro livello di gravità e
sugli stadi di sviluppo in cui si sono incontrati i maggiori problemi, distinguendo 3 diverse organizzazioni
di personalità di gravità progressiva: nevrotica, borderline, psicotica. “Borderline” non definisce tanto un
peculiare disturbo, quando un livello di organizzazione che comprende una famiglia di disturbi.

Le organizzazioni della personalità secondo Kernberg


Criteri strutturali Personalità nevrotica Personalità borderline Personalità psicotica
Integrazione vs Le rappresentazioni del Sé e dell’oggetto sono nettamente Le rappresentazioni del Sé e
diffusione delimitate dell’oggetto sono
dell’identità scarsamente delimitate
oppure è presente
un’identità delirante
Identità integrata: le Dispersione dell’identità: gli aspetti contraddittori del Sé e
immagini contraddittorie del degli altri sono scarsamente integrati e sono tenuti separati
Sé e degli altri sono integrate
in concezioni complessive
Meccanismi di Rimozione e difese di alto Perlopiù scissione e difese di basso livello: idealizzazione
difesa livello: formazione reattiva, primitiva, identificazione proiettiva, diniego, onnipotenza,
isolamento, annullamento svalutazione
retroattivo, razionalizzazione
e intellettualizzazione
Le difese proteggono il paziente dal conflitto intrapsichico Le difese proteggono il
L’interpretazione migliora il funzionamento paziente dalla
disintegrazione e dalla
fusione del Sé con l’oggetto
L’interpretazione provoca
regressione
Esame di realtà È mantenuta la capacità di esaminare la realtà: La capacità di esaminare la
differenziazione del Sé dal non-Sé, delle origini intrapsichiche realtà è compromessa
da quelle esterne di percezioni e stimoli
Esiste la capacità di valutare Si verificano alterazioni nei rapporti con la realtà e nei
il Sé e gli altri con realismo e sentimenti di realtà
in profondità

3 criteri aggiuntivi aiutano a descrivere in modo più preciso i pazienti con organizzazione borderline:
a. Livello di integrazione del Super-io
b. Presenza di manifestazioni di aggressività primitiva
c. Presenza di manifestazioni aspecifiche di debolezza dell’Io
L’organizzazione di personalità psicotica è caratterizzata da: identità diffusa, difese primitive e perdita
dell’esame di realtà. Dal punto di vista terapeutico, con i pazienti con organizzazione psicotica i
trattamenti più promettenti sono quelli supportivi, rivolti a rinforzare le risorse e le difese più sane del
paziente, ad aiutarlo ad assumere e conservare obiettivi e comportamenti realistici, favorirne l’esame di
realtà e insegnarli competenze utili al vivere quotidiano.
Nell’organizzazione di personalità borderline le rappresentazioni di sé e degli oggetti tra loro sono
differenziate, ma scisse, povere e affettivamente polarizzate. Predominano meccanismi di difesa
primitivi (scissione e identificazione proiettiva, idealizzazione, svalutazione, onnipotenza e acting out).
Che danno vita a relazioni interpersonali intense, caotiche e instabili. I borderline presentano inoltre
manifestazioni aspecifiche di debolezza dell’Io (difficoltà a tollerare angoscia e impulsi) e un misto di
conflitti pre-edipici ed edipici, ma conservano l’esame di realtà e la capacità di differenziare se stessi
dagli altri. secondo Kernberg l’organizzazione borderline riflette le dinamiche dello stadi di separazione-
individuazione. I disturbi di personalità dello spettro borderline presentano relazioni interpersonali
distorte, obiettivi poco chiari, problemi nelle relazioni intime e gradi variabili di patologia nella vita
sessuale, nella gestione dell’aggressività e nella regolazione di impulsi e affetti. I disturbi evitante,

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istrionico, dipendente, narcisistico sono compresi nell’organizzazione borderline ad alto funzionamento.
I disturbi schizoide, paranoide, antisociale, borderline e narcisistico maligno sono compresi
nell’organizzazione borderline a basso funzionamento. I pazienti borderline sono candidati poco
appropriati a un vero e proprio trattamento psicoanalitico; Kernberg ha messo a punto una psicoterapia
focalizzata sul transfert (TFP) caratterizzata dal rispetto rigoroso di un contratto terapeutico concordato
a inizio trattamento con il paziente e dalla chiarificazione e interpretazione sistematica del modo in cui il
paziente esperisce la relazione terapeutico momento per momento.
Il livello di organizzazione di personalità nevrotica è il meno grave. È caratterizzata da un Io abbastanza
forte che si riflette in maggiori possibilità di tollerare l’angoscia, di sublimare e di controllare gli impulsi,
da una rappresentazione integrata di sé e degli altri e dal ricorso prevalente a meccanismi di difesa
maturi. Il buon contatto con la realtà esterna non viene meno nemmeno nei momenti di stress. I disturbi
isterico, ossessivo e depressivo-masochistico fanno parte dell’organizzazione nevrotica di personalità. Le
persone a livello nevrotico mostrano in terapia di saper differenziare tra la parte dell’Io che vive
l’esperienza terapeutica e la parte osservante che, alleata all’analista, può comprenderla.
Kernberg, Clarkin e Yeomans hanno costruito due strumenti empirici per valutare il livello di
organizzazione di personalità dei pazienti:
 Inventory Personality Organization (IPO): questionario autosomministrato per uno screening
della struttura della personalità, che in 155 item indaga: diffusione dell’identità, meccanismi di
difesa primitivi, esame di realtà, principali caratteristiche delle relazioni interpersonali
 Structured Interview of Personality Organization (STIPO): sistematizzazione dell’intervista
strutturale di Kernberg (1987) per diagnosticare il livello di organizzazione di personalità, ma
senza un’indagine sistematica delle sindromi cliniche; con una somministrazione di 2 ore indaga
tramite domande semistrutturate: integrazione dell’identità, qualità delle relazioni oggettuali,
utilizzo delle difese primitive, capacità di coping adattivo vs rigidità caratteriale, valori morali

13.4.2 Il modello biopsicosociale di Joel Paris

Nella formulazione originale della teoria biopsicosociale (Engel, 1977), solo a partire dall’integrazione
dei fattori biologici, psicologici e sociali a rischio è possibile comprendere come si sviluppano i disturbi di

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personalità. Diffidando della psicoanalisi, e integrando gli approcci psicobiologico-temperamentale,
psicosociale-ambientale e fenomenologico-descrittivo, Paris (1996) propone un modello comprensivo
della personalità e dei suoi disturbi. L’idea di base è che l’amplificazione dei tratti di personalità nei
disturbi – in particolare quello borderline – sia la conseguenza dell’impatto di vari fattori:
 Fattori di rischio biologici = legati all’aspetto ereditario del temperamento o a specifiche
disfunzioni neuropsicologiche
 Fattori di rischio psicologici = legati a esperienze traumatiche o a stili abnormi di accudimento e
comunicazione all’interno della famiglia
 Fattori di rischio sociali = legati alla disgregazione dei valori e alla perdita delle tappe iniziatiche
nella crescita dell’individuo, tipica delle società occidentali contemporanee
Secondo Cloninger, i fattori biologici modellano le differenze individuali nei tratti di personalità,
determinando la specifica forma che prenderà l’eventuale patologia. I fattori psicologici e sociali, invece,
eserciterebbero un effetto meno specifico. Secondo la teoria diatesi-stress, le diatesi sono differenze
individuali innate che influenzano la vulnerabilità di disturbi mentali e quindi determinano il tipo di
patologia che svilupperà il paziente, mentre i fattori stressanti attiveranno questo potenziale. In
psichiatria il modello diatesi-stress è stato applicato a numerose diagnosi psichiatriche. Secondo Paris, i
fattori di rischio biologici potrebbero rappresentare la diatesi per i disturbi della personalità, ma da soli
non spiegano la loro eziologia.
Riguardo i fattori di rischio psicologico-ambientali, Paris accetta il peso delle esperienze precoci nel
modellare/deformare la personalità, ma dice che identificare un fattore di rischio non implica
necessariamente l’insorgere della patologia. Numerose ricerche suggeriscono che le esperienze
traumatiche, in particolar modo l’abuso sessuale e fisico, sono comuni nei soggetti con disturbi di
personalità, tuttavia il trauma è solo uno dei fattori che producono effetti cumulativi.
Rispetto ai fattori sociali, l’aumento delle patologie da instabilità emotiva potrebbe essere dovuto alle
relativa mancanza di attaccamento sicuri nella società moderna, connotata dal passaggio dalla
“gratificazione basata sull’appartenenza a un gruppo” alla “gratificazione basata sulla produttività”
(Lasch, 1991). I rapidi cambiamenti sociali e le forti discontinuità intergenerazionali tipici della
modernizzazione rendono lo sviluppo psicologico più facile per coloro che possono raggiungere un
elevato grado di autonomia, mentre le persone non in grado di soddisfare tali aspettative sono più
vulnerabili allo sviluppo di una malattia psichica. Alcuni studi dimostrano che i bambini cresciuti in
società tradizionali tendono a soffrire di sintomi associati a eccessivo autocontrollo, mentre quelli
cresciuti nelle società moderne a scarso autocontrollo. Il tipo di funzionamento familiare rappresenta
una delle principali modalità attraverso cui si può pensare che le strutture sociali influiscano sul rischio
di patologia; eppure, molte relazioni significative esterne alla famiglia possono fungere da fattori
protettivi per i bambini.
Nessuno dei fattori di rischio enucleati è in sé sufficiente a spiegare perché i tratti, ampliandosi,
diventano disturbi di personalità. Paris conclude che soltanto un modello multidimensionale come
quello biopsicosociale è in grado di offrire un approccio esauriente allo studio dell’eziologia dei disturbi
della personalità.

13.4.3 Il modello di Marsha Linehan


Secondo la Linehan, al centro del disturbo borderline vi sarebbe un deficit del sistema di regolazione
delle emozioni – dovuto a caratteristiche temperamentali in interazione con un ambiente “invalidante”
– che determina difficoltà a:
- comprendere la natura contestuale, relazionale e transitoria delle emozioni
- costruirsi una “teoria” efficace della relazione fra emozioni ed eventi ambientali
- etichettare ciascuna emozioni in modo appropriato
La dialectical behavior therapy (DBT) della Linehan deriva proprio da questo modello.

13.4.4 Il modello di Peter Fonagy


Fonagy e la Target hanno elaborato un modello delle patologie borderline che pone l’accento
sull’inibizione e sul fallimento dei processi di mentalizzazione. Hanno validato insieme a Bateman un
trattamento basato sulla mentalizzazione.

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13.4.5 Le organizzazioni patologiche di personalità
Un recente modello che ruota intorno al costrutto di organizzazione patologica della personalità o
“sabotatore interno” si è rivelato utile allo studio di alcuni disturbi gravi.
Il primo a utilizzare il termine sabotatore interno (Io antilibidico) è stato Fairbairn, che afferma che per
guadagnare il controllo sulle proprie esperienze relazionali precoci meno che ottimali il piccolo finirebbe
per interiorizzare i suoi caregiver e scindere la sua relazione con essi in 3 componenti, che portano alla
costituzione di un mondo interno popolato da 3 istanze:
1. Momenti di interazione troppo eccitanti  oggetto iper-eccitante in relazione con una parte
dell’Io eccitata (o Io libidico)
2. Momenti di interazione troppo frustranti  oggetto rifiutante in relazione con una parte dell’Io
rifiutante e arrabbiata (il sabotatore interno o Io antilibidico)
3. Momenti di interazione “sufficientemente buoni”  una parte dell’Io residuale, coscienza, in
relazione con un oggetto sufficientemente buono (oggetto ideale)
L’Io centrale cerca di mantenere rimosse le esperienze troppo eccitanti o troppo frustranti associate alle
altre due parti dell’Io, inoltre il sabotatore interno in relazione con l’oggetto rifiutante attacca l’Io
libidico e l’oggetto eccitante; le possibilità di appagamento infatti sarebbero associate all’inevitabilità di
una frustrazione, quindi vanno evitate. L’Io centrale è portato a temere sia l’eccitazione sia la
frustrazione eccessiva, ma il sabotatore interno guarda con terrore a ogni nuova speranza perché la
vede come preludio di una delusione inevitabile (es: schizoide).
Rosenfeld (1910-1986), da una prospettiva kleiniana, ipotizza invece che alla base dei disturbi narcisistici
vi sia un’organizzazione interrelata di meccanismi di difesa, parti del Sé e oggetti interni connotata da
onnipotenza e, talvolta, da una spiccata aggressività. Questo Sé grandioso patologico nel narcisismo “a
pelle sottile” deriva da ambienti infantili cumulativamente traumatici, nel narcisismo “a pelle spessa” è
espressione di un’aggressività innata particolarmente intensa. L’obiettivo di questo Sé sarebbe
difendere il soggetto da angosce depressivo o ferite narcisistiche intense, sarebbe espressione di una
potente invidia innata e costruito da meccanismi di difesa primitivi. Tutto ciò porta all’impossibilità di
dipendere in modo sano dagli altri, di amare e realizzare se stessi e di riconoscere il valore altrui.
Il kleiniano Meltzer (1922-2004), invece, ipotizza alla base di alcune tossicomanie e perversioni
l’esistenza di un Sé cattivo onnipotente, sviluppato da potenti angosce connesse alla dipendenza da
oggetti buoni e costruito a partire da esperienze dolorose con oggetti cattivo; ciò porterebbe ad affidarsi
in modo “tossicomanico” alla “protezione” di questo Sé cattivo per difendersi dal dolore mentale.
Per Khan (1924-1989), allievo di Winnicott, i funzionamenti perversi e i caratteri schizoidi possono essere
compresi come espressione di una parte dissociata del Sé, caratterizzata da sentimenti di idealizzazione
e confusa con le rappresentazioni di un oggetto primario poco comprensivo ma anch’esso idealizzato.
Questa parte dissociata del Sé finisce per mettere in crisi le capacità individuali di funzionamento sano.
Lo psicoanalista kleiniano Steiner (1993) sottolinea come queste strutture complesse, basate su difese
primitive, parti del Sé ed oggetti interni, possa dare vita a veri e propri rifugi della mente connotati da
sentimenti di onnipotenza in cui i pazienti gravi si ritirano per fuggire dall’angoscia.
Grotstein (2010) assimila l’operare interno delle organizzazioni patologiche di personalità all’influenza
esercitata dai kapò nei campi di concentramento: simulando controllo e protezione, di fatto sfruttano e
fanno violenza alle parti piccole e dipendenti del Sé.
Infine, il Sé alieno di Fonagy per spiegare gli agiti aggressivi dei soggetti borderline, denota una struttura
psichica costruita a partire dall’introiezione degli stati soggettivi di oggetti primari poco sintonizzati,
carica di rabbia e dolere, che mina il senso di coesione e continuità del Sé.
Il modello delle organizzazioni patologiche della personalità – sabotatori interni – riconduce alcune
psicopatologie all’esistenza di una parte dissociata della psiche che mina attivamente le possibilità di
dipendenza e autorealizzazione perseguite dalla parte relativamente sana del Sé. Questa parte
dissociata si costruirebbe a partire dall’interiorizzazione di relazioni primarie politraumatiche o
cumulativamente traumatiche, e secondariamente idealizzate, erotizzate o associate a un sentimento di
valore o di potenza. Ci si sente “a casa” solo quando si soffre o si fa soffrire, poiché ciò aumenta il
sentimento di controllo e di padronanza del reale. Vivere relazioni di reciprocità o accudimento, per
queste persone, significa non sentirsi più se stessi; questi soggetti sembrano terrorizzati dalla speranza

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che la loro vita e le loro relazioni possano diventare migliore. A volte, i pazienti abitati da questi
sabotatori interni sviluppano veri e propri sistemi di credenze, tesi a giustificare ed esaltare i propri
atteggiamenti e comportamenti patologici, la cui modifica passa per l’elaborazione del lutto delle cure
mai ricevute e dei traumi subiti. I sabotatori interni agiscono come sistema di controllo che assicura un
equilibrio psichico statico, connotato da dolore e rabbia, ma paradossalmente vissuto come fonte di
sicurezza, valore, potenza, piacere.
Tali assetti caratterizzano in alcuni casi i seguenti disturbi di personalità: psicopatia, sadismo,
masochismo, narcisismo maligno, schizoidia, paranoia o istrionicità, parafile sado-masochistiche,
disturbi da addiction. In altri casi la loro manifestazione è sporadica e legata al contesto.

13.5 LE PERSONALITÀ ISTERICA E ISTRIONICA


Alla base dell’uso misogino che è stato fatto della diagnosi di isteria c’è l’origine greca della parola
“utero” (hystérai). Gli “istrioni” invece erano gli attori che recitavano con particolare enfasi allo scopo di
ottenere facili effetti scenici (le “scenate”).
L’avvento dell’epoca scientifica ha portato neurologi e psichiatri a riflettere su alcuni sintomi che
sembravano indicare malattie fisiche conosciuta ma le cui causa rimanevano ignote: attacchi
epilettiformi, contratture, paralisi, paresi, difficoltà dell’alimentazione e del sonno, fenomeni ansiosi e
depressivi, alterazioni delle funzioni percettive e della vita sessuale, mutismo e alterazioni dell’eloquio…
Charcot (1825-1893) studia gli effetti dell’ipnosi sui sintomi isterici, che però continua a considerare
legati a un processo degenerativo ereditario del cervello. Individua 3 aspetti dell’isteria:
- La possibilità di indurre artificialmente la grande crisi isterica attraverso la suggestione ipnotica
- La natura psicogena dei suoi sintomi
- Il rifiuto di considerare l’isteria come disturbo esclusivo del sesso femminile
Janet (1859-1947) sviluppa la nozione di automatismo e di atti automatici di origine inconscia e il
concetto di dissociazione, secondo cui specifiche connessioni di idee sono perse a livello dell’attenzione
conscia e inconsciamente trasformate nei sintomi senso-motori visibili dell’isteria. La diminuzione
dell’energia mentale provoca una dispersione dei contenuti mentali rispetto all’organizzazione centrale
della personalità. L’isteria originerebbe dalla “restrizione del campo della coscienza personale” e dalla
tendenza alla dissociazione dei sistemi di idee e funzioni che costituiscono la personalità. Il sistema
dissociato di idee e funzioni, seppur non più cosciente, continuerebbe ad operare autonomamente
creando i sintomi dell’isteria.
Nei suoi scritti giovani Freud concentra l’interessa sulla genesi dei sintomi isteri piuttosto che sulla
natura della loro produzione. L’entusiasmo iniziale per l’uso terapeutico dell’ipnosi è messo in crisi
dall’osservazione che tale trattamento non è sempre efficace e non è utilizzabile con moltissimi pazienti.
La difficoltà a raggiungere i contenuti desiderati in modo diretto è per Freud il segno di una resistenza,
una forza psichica che si oppone a che le rappresentazioni patogene diventino coscienti e che aveva
cooperato alla genesi del sintomo isterico. Freud scopre che la censura di questi elementi era la
conseguenza della natura sessuale del loro contenuto. Nell’Io si era introdotta una rappresentazione
“insopportabile” per la coscienza morale e aveva suscitato la rimozione di quella rappresentazione;
quando qualche evento della realtà esterna o qualche mutamento interiore determinano il “ritorno del
rimosso” alla coscienza, l’Io non può rinnovare il processo di rimozione e deve scendere a un
compromesso: il sintomo isterico. Quando un contenuto è incompatibile con l’Io, l’affetto associato
all’idea può essere sottratto alla coscienza con la rimozione e convertito in un disturbo senso-motorio
che “simboleggia” l’idea l’inaccettabile. L’isteria è frutto di memorie inconsce di eventi passati, spesso
traumatici, o di fantasie accompagnate da emozioni intense non espresse.
All’inizio del XX secolo l’isteria diventa la patologia prototipica a partire dalla quale si cerca di
comprendere la struttura e il funzionamento della psiche. Al centro della lettura freudiana dell’isteria vi
è la rimozione dei desideri edipici e delle angosce a essi connesse e il ricorso ai meccanismi della
condensazione, dello spostamento, della simbolizzazione e della conversione per ottenere un
appagamento deformato di questi desideri.
A partire dagli anni ’20 il ruolo paradigmatico dell’isteria lascia spazio all’indagine sulla depressivo, la
psicosi, il carattere schizoide, la patologia borderline, i disturbi dissociativi. Al mutare della società,

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anche le manifestazioni isteriche mutano, e quello che ora si impone è il carattere isterico, che della
nevrosi ottocentesca – legata a una società patriarcale e moralizzante – conserva solo le note di fondo:
labilità affettiva, suggestionabilità, tendenza a drammatizzare, ricerca dell’attenzione per mezzo del
corpo, tendenza a entrare in stati dissociativi di coscienza, ipertrofia della vita fantastica, egocentrismo,
conflittualità dell’esperienza sessuale…
Dal DSM-II al DSM-III il disturbo isterico di personalità viene eliminato dalla nomenclatura ufficiale della
psichiatria americana e il quadro isterico è “ridistribuito” in ambiti diagnostici differenti:
 Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati, soprattutto per i sintomi psichici (conversione,
somatizzazione, dolore psicogeno)
 Disturbi dissociativi, soprattutto per i sintomi psichici (amnesia, fuga dissociativa, dissociazione
dell’identità, depersonalizzazione)
 Disturbi d’ansia per la centralità degli elementi ansiosi e di alcuni elementi fobici
 Disturbo istrionico di personalità, a indicare uno stile di personalità

Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati e Disturbi dissociativi secondo il DSM-5


Raggruppamento diagnostico Disturbi
Disturbi da sintomi somatici Disturbo da sintomi somatici
e disturbi correlati Disturbo da ansia di malattia (ex nevrosi ipocondriaca)
Sono caratterizzati da sintomi fisici o Disturbo di conversione (ex nevrosi isterica, tipo conversione)
che suggeriscono malattie fisiche, ma Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche
non c’è una malattia organica Disturbo fittizio
diagnosticabile in grado di render Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati con altra
conto dei sintomi fisici presentati specificazione
Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati senza
specificazione
Disturbi dissociativi Disturbo dissociativo dell’identità (ex Disturbo di personalità
Non sono caratterizzati da sintomi multipla)
fisici, ma da un’alterazione delle Amnesia dissociativa (ex amnesia psicogena)
normali funzioni integrative come Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione
identità, memoria, coscienza, Disturbo dissociativo con altra specificazione
percezione dell’ambiente circostante Disturbo dissociativo senza specificazione

La “nevrosi” più tipica dell’inizio del ‘900 si è dunque distribuita in una molteplicità di etichette
diagnostiche diverse che aiutano a comprendere meglio le specificità di quadri prima erroneamente
considerati unitari. Il termine isterico però si è conservato nel linguaggio quotidiano, in realtà in modo
derisorio e improprio, per indicare una certa superficialità degli affetti, egocentrismo, bisogno di
attenzione, timidezza o esibizionismo eccessivi, tendenza eccessiva alla suggestionabilità.
Negli ultimi anni alcuni analisti hanno nuovamente rivolto l’attenzione ai fenomeni isterici. Khan (1974)
si è concentrato sul bisogno di cure, sull’uso della sessualità per ricercare affetto e sul risentimento;
Britton (2000) ha ribadito la centralità delle fantasie infantili sulla sessualità dei genitori; Brenam (1985)
si è concentrato sull’oscillazione isterica tra accettazione e diniego del dolore mentale; Bollas (2000) ha
ribadito il ruolo “traumatico” della sessualità in questi assetti. “L’isterico ‘sufficientemente buono’
costruisce un Sé ideale e una madre ideale che rifiutano la sessualità in quanto causa di divisione. […]
L’isterico da ‘pulsione di morte’ […] costruisce una madre fredda che si oppone in maniera violenta alla
manifestazione della sessualità da parte del Sé e il bambino manifesta una frigida gentilezza”.
A partire dalla metà del XX secolo molte psicoanaliste hanno revisionato la lettura freudiana della
sessualità femminile, criticando la tesi edipica che rispecchierebbe la società maschilista del tempo.
Una personalità isterica può caratterizzare tanto le donne quanto gli uomini; nei casi meno gravi è
compatibile con un senso di identità e un sistema di difese relativamente solidi e in grado di far fronte,
in a una psicoterapia, ai conflitti inconsci e le dinamiche interpersonali; nei casi più gravi, invece, l’Io e le
difese sarebbero più primitivi, tanto da far rientrare questi paziente nell’area borderline (istrionici).

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Dal punto di vista diagnostico, il disturbo istrionico è presente sia nel DSM che nell’ICD. La SWAP
distingue il disturbo isterico da un disturbo da disregolazione emotiva di livello borderline. Infine, il PDM
descrive un disturbo isterico di personalità in cui il tema del potere connesso alla sessualità gioca un
ruolo chiave, e considera i quadri istrionici come la variante più grave del disturbo.

13.6 NARCISISMO E PERSONALITÀ NARCISISTICA


Il concetto di narcisismo è stato utilizzato per spiegare fenomeni molteplici e piuttosto variegati della
psicologia e psicopatologia infantile e adulta, quindi è difficile dare una definizione completa dei
problemi del narcisismo. Oggi parlare di narcisismo significa confrontarsi con cent’anni di storia del
pensiero psicoanalitico, tenendo conto del passaggio da una concezione monopersonale della psiche e
dell’incontro clinico a una concezione bipersonale e intersoggettiva, in cui l’altro è sempre
psichicamente presente, fungendo da co-costruttore del mondo interno del soggetto e co-regolatore del
suo funzionamento.
Il narcisismo sano – capacità di riconoscere le proprie qualità positive e di regolare la propria autostima
– è collocato in una posizione intermedia lungo un continuum che presenta due estremi patologici
(immagine iper-negativa di sé vs immagine iper-positiva di sé).

Da una prospettiva storico-culturale, numerosi autori hanno evidenziato che una cultura sociale tesa a
favorire l’individualismo, la competitività e l’affermazione di sé a scapito della relazionalità e della
cooperazione ha portato a un’epidemia sociale di narcisismo. Anche le diverse fasi del ciclo di vita sono
un punto di riferimento imprescindibile nella valutazione del narcisismo sano e patologico; per esempio
la preoccupazione del proprio aspetto fisico e il valore del riconoscimento da parte dell’altro variano
molto con l’età.
Il termine “narcisismo” viene usato per primo da Ellis (1898) in uno studio sull’autoerotismo, ma è
Sadger (1908) a introdurlo nella terminologia psicoanalitica collocandolo nel normale sviluppo sessuale.
Freud sottopone il costrutto di narcisismo a continue revisioni. Inizialmente parla della scelta oggettuale
narcisistica che spinge il ragazzo a cercare un oggetto d’amore simile a sé; in un secondo momento
afferma che il narcisismo, inteso come investimento libidico dell’Io, è uno stadio evolutivo che porta
dall’autoerotismo all’amore oggettuale. Più avanti specifica l’alternarsi tra investimento libidico dell’Io e
investimento libidico degli oggetti: l’investimento libidico dell’Io costituirebbe il narcisismo primario che
dà origine agli investimenti degli oggetti e dell’Ideale dell’Io (insieme di rappresentazioni relative a
quello che una persona vorrebbe essere); in età adulta può accadere che la libido sia ritirata dagli
oggetti e reinvestita sull’Io, dando origine al narcisismo secondario. Infine, Freud connette il termine
“narcisismo” a una fase ancora più precoce dello sviluppo dell’apparato psichico, caratterizzato
dall’investimento di rappresentazioni dell’Io non ancora differenziate da quelle degli oggetti.
La Klein (1952) invece esclude una fase di narcisismo primario che precede le relazioni oggettuali, quindi
gli stati freudiani di ritiro narcisistico sarebbero in realtà caratterizzati dall’investimento libidico di

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oggetti interni idealizzati. Inoltre, l’autrice mette in luce come l’invidia tipica dei narcisisti sia
manifestazione degli impulsi umani più distruttivi, alla base della difficoltà a stabile un rapporto valido
con oggetti buoni.
Rosenfeld (1964) affronta eziologia e patogenesi di quelle che saranno chiamate organizzazioni
patologiche. Per Rosenfeld il narcisismo di basa sulla scissione delle qualità positive e negative di sé e
degli altri e sul ricorso all’introiezione, alla proiezione e all’identificazione proiettiva per attribuire a se
stessi tutto ciò che è buono degli oggetti e agli altri tutto ciò che è cattivo del Sé. L’autore (1987) poi
distingue tra:
Narcisismo a pelle spessa Narcisismo a pelle sottile
Narcisismo distruttivo, caratterizzato da Caratterizzato da vergogna, inferiorità, costante
aggressività, arroganza, invadenza e distruttività ricerca di approvazione e sensibilità alle critiche
(difesa e compensazione da traumi precoci)
A partire dalla metà del secolo scorso, diversi autori hanno descritto problematiche narcisistiche che
derivano da fallimenti ambientali, spostando l’attenzione dal conflitto al deficit e andando a tratteggiare
il profilo di un paziente caratterizzato principalmente da fragilità e vulnerabilità.
Winnicott (1965) sposta il focus dal bambino come “sistema chiuso” alla diade madre-madre: le
patologie narcisistiche sarebbero l’esito di un fallimento materno nel sostenere lo sviluppo dello spazio
potenziale generato dalla dialettica tra illusione di autosufficienza e dipendenza da una realtà esterna.
Le madri di questi pazienti non avrebbero permesso loro di arrivare ad esperire l’alterità dell’oggetto,
ma solo dell’entrare in rapporto con l’oggetto attraverso identificazioni. Le situazioni di indisponibilità
emotiva da parte della madre pongono il bambino nella dolorosa situazione di occuparsi delle esigenze
emotive materne al fine di garantirsi il vissuto della dipendenza, al prezzo di dissociare parte della
propria esperienza più autentica, del proprio senso di “continuare a essere” vitale e spontaneo. Questa
dissociazione porterebbe a strutturare un falso Sé, costellato da difese rigide come reazioni a pressioni
ambientali e all’interiorizzazione delle difese e degli stati affettivi della madre.
Allora le illusioni narcisistiche non sono, come diceva Freud, volte all’appagamento di desideri frustrati
dalla realtà, ma finiscono per “rappresentare la parte del sé abortito del paziente che finalmente cresce”
(Greenberg, Mitchell, 1983). Model (1975) e Volkan (1979), ricorrendo a espressioni come “bolla di
vetro” e “bozzolo narcisistico”, hanno messo maggiormente in luce la funzione del ritiro narcisistico
come tentativo di proteggersi da una dipendenza che procura dolore per coltivare in maniera dissociata
un parte più vera e preziosa del proprio Sé.
Green (1983) rilegge il narcisismo alla luce del modello pulsionale freudiano, contrapponendo:
Narcisismo di vita Narcisismo di morte
Sostiene la funzione unificante dell’Io attraverso Alimenta le aspirazioni dell’Io all’annullamento
la pulsione di vita totale tramite la pulsione di morte
I processi psichici possono essere letti come in oscillazione permanente tra l’effetto della funzione
oggettualizzante e della funzione disoggettualizzante. L’onnipotenza megalomanica dell’Io infantile
verrebbe messa fuori gioco dalla consapevolezza improvvisa dell’esistenza indipendente dell’altro, che
produce una ferita narcisistica risanabile soltanto attraverso un ambiente di sostegno adeguato.
Kohut (1971) elabora la sua teoria del narcisismo a partire dai transfert sviluppati da pazienti con
disturbi narcisistici della personalità e disturbi narcisistici del comportamento, individuando 3 tipologie
di pattern transferali:
 Speculare: predomina il bisogno un oggetto la cui approvazione favorisce lo sviluppo
dell’autostima (oggetto-Sé speculare)
 Idealizzante: predomina il bisogno di “fondersi” con un oggetto-Sé idealizzato sentito come
fonte di conoscenza, porte e perfezione
 Gemellare: predomina la ricerca di un oggetto che assicuri un’esperienza di uguaglianza per
convalidare la propria umanità (oggetto-Sé gemellare)
Analizzando le “rotture” di questi transfert, l’autore nota come essi rappresentino la riattivazione nella
relazione analitica di normali processi psichici frustrati durante l’infanzia. L’evoluzione del narcisismo
coinciderebbe con la costruzione dell’apparato psichico, in cui il ruolo dell’ambiente diventa centrale.
Per Kernberg (1975) il narcisismo patologico è determinato dall’investimento libidico dii una struttura
patologia, il Sé grandioso, sviluppatasi difensivamente per proteggersi dalle angosce persecutorie e

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depressive e dall’invidia, a partire dalla proiezione degli aspetti negati del Sé sugli oggetti esterni.
Questo Sé grandioso patologico è frutto della fusione del Sé reale, Sé ideale e degli oggetti ideali, ed è
mantenuto da meccanismi di difesa primitivi: scissione, proiezione, identificazione proiettiva,
svalutazione, idealizzazione, diniego.

13.6.1 Il disturbo narcisistico di personalità: aspetti nosografici e ricerca empirica


La descrizione del disturbo narcisistico di personalità si è trasformata nel corso del tempo. Il passaggio
dall’uso di criteri monotetici e politetici nel DSM-III all’uso di soli criteri politetici nel DSM-III-R ha
comportato un aumento dell’incidenza del disturbo: nello stesso campione la frequenza della diagnosi è
incrementata del 35%. Inoltre il DSM-III-R ha escluso il criterio “oscilla tra gli estremi di idealizzazione
eccessiva e svalutazione” e il DSM-IV ha eliminato il criterio “reagisce alle critiche con sentimenti di
rabbia, vergogna o umiliazione”.
Rispetto alle comorbilità del disturbo, i criteri del DSM-III-R portano a una sovrapposizione con:
- altri disturbi del cluster B  istrionico (53%), broderline (46%), antisociale (15%)
- disturbi di altri cluster  paranoide (35%), evitante (35%), passivo-aggressivo (28%)
- alcuni disturbi psichiatrici maggiori  depressivi, alimentari, abuso di sostanze…
L’“infedeltà” dei clinici nell’impiego del DSM è un altro fattore da analizzare: sembrerebbe che vengono
fatte diagnosi di disturbo narcisistico di personalità il doppio delle volte rispetto a quanto avverrebbe
applicando correttamente i criteri del DSM.
Molti autori sottolineano come dalla terza edizione del DSM in poi ci si sia focalizzati sul presentare il
disturbo narcisistico nella sua forma aggressiva overt “a pelle spessa”, a scapito di quella ipervigile
covert “a pelle sottile”. Il narcisismo patologico implicherebbe 2 aspetti contrapposti: autostima
grandiosa, superbia, sensazione di avere diritto a ogni privilegio, manipolazione interpersonale,
arroganza; vulnerabilità dell’autostima, vergogna, timidezza, timore di esporsi. Il DSM-5, mantenendo
inalterate le descrizioni dei disturbi di personalità delle precedenti edizioni, continua a fornire una
rappresentazione della patologia narcisistica polarizzata sul versante grandioso e overt. Diversa è la
proposta diagnostica dimensionale del DSM-5 presente nel modello alternativo di diagnosi di disturbi di
personalità della Sezione III.
Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM) fornisce invece una descrive del disturbo narcisistico di
personalità più complessa, prevedendo sia la collocazione del disturbo su diversi livelli di funzionamento
sia la presenza dei sottotipi overt e covert. I disturbi narcisistici vengono posizionati lungo un continuum
che va da uno stile di personalità narcisistica più vicino al funzionamento nevrotico, a una
configurazione che presenta identità diffusa, mancanza di moralità e forte aggressività, fino ad arrivare
al narcisismo maligno, che può essere accostato ai disturbi antisociali e psicopatici di personalità. I
narcisisti descritti dal PDM sono caratterizzati da grandiosità, onnipotenza e arroganza, difese di
idealizzazione e svalutazione, bisogno di continue conferme della propria importanza, sentimenti di
euforia quando si ottengono queste conferme e di rabbia e depressione quando vengono a mancare;
sensazione di vuoto e assenza di significato, mancanza di piacere nelle attività e relazioni quotidiane,
sentimenti di vergogna e invidia, preoccupazioni ipocondriache e tendenza alla somatizzazione. Infine, il
PDM differenzia 2 sottotipi di narcisisti:
1. arrogante/che crede di avere tutti i diritti
2. depresso/svuotato

La maggior parte degli autori ha individuato una tipologia più introvertita e una più estrovertita del
narcisismo; il dato è confermato da numerosi studi che identificano un narcisismo grandioso-manifesta
e un narcisismo vulnerabile-sensibile. Le 2 tipologie condividono la presunzione, l’autoindulgenza e
l’indifferenza per gli altri, ma si differenziano per un vergogna vissuta negativamente dagli overt e
positivamente dai covert. Altri studi hanno rilevato somiglianza tra i narcisistici covert e quelli con
disturbo evitante di personalità, a eccezione di sentimenti celati di grandiosità nei narcisisti. Russ,
Shedler, Bradley e Westen (2008) hanno individuato la presenza di 3 sottotipi del narcisismo:
grandioso/maligno, fragile, esibizionistico ad alto funzionamento. Queste ricerche dimostrano la non
completa rappresentatività della diagnosi proposta dal DSM.

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Un esempio di operazionalizzazione del costrutto di narcisismo è il tentativo di Westen (1990), che
identifica 4 linee evolutive “narcisistiche” distinte ma interrelate:
1. Egocentrismo: mancanza di differenziazione tra sé e gli altri, essere intrappolati nel proprio
punto di vista
2. Investimento emotivo di sé e degli altri: dotazione affettiva della rappresentazione di obiettivi e
stati desiderati associato al sé tale che:
a. divergenza tra realtà e stato-obiettivo porta a affetti negativi (vergogna, rabbia,
sentimento di inadeguatezza);
b. convergenza tra realtà e stato-obiettivo porta a stati positivi (orgoglio, soddisfazione)
3. Concetto di sé: rappresentazione “prototipica” che una persona ha di se stessa
4. Autostima: valutazione affettiva che una persona ha di sé, sia atteggiamenti stabili o radicati
verso il Sé sia valutazioni transitorie
Ognuna delle dimensioni individuate da Westen è un parte del narcisismo. La correlazione tra i
fenomeni di queste 4 aree è bassa in condizione non patologiche e aumenta in condizioni patologiche.
Riguardo la base eziologica e del mantenimento del disturbo, diversi contributi hanno segnalato
problematiche legate alla funzione riflessiva riconducibili a dinamiche delle relazioni primarie e
all’attribuzione erronea di stati mentali intenzionali al bambino da parte delle figure di attaccamento.
Alcuni cognitivisti hanno riletto il narcisismo alla luce di problematiche nel funzionamento
metacognitivo e nella capacità autoriflessiva: il paziente presenterebbe sia una specifica difficoltà nella
capacità di riconoscere i propri stati interni, i desideri e le emozioni, tanto da configurare in alcuni casi
dei quadri alessitimici, sia strategie compensatorie in risposta a oscillazioni nell’autostima. Altri, hanno
evidenziato il ruolo dei sistemi di regolazione dell’autostima e le modalità attraverso le quali viene
confermata la propria identità nelle relazioni interpersonali.
Gli approcci terapeutici più conosciuti sono quello derivato dalla teoria kohutiana – che mette l’accento
sul riconoscimento, da parte dell’analista, dei propri fallimenti empatici – e la Transference Focudes
Psychotherapy di Kernberg – che compie un’analisi sistematica dei diversi transfert che si attivano enl
corso del trattamento. Al di là dei modelli d’intervento, un ruolo centrale è giocato dalla capacità del
clinico di gestire e mantenere i confini terapeutici e di riconoscere e gestire le proprie risposte
controtransferali (sensazione di essere svalutati, sentimenti di noia, distacco, rabbia).
.
13.7 LA PERSONALITÀ DIPENDENTE E LE SUE RELAZIONI
Un’indipendenza autentica poggia sulla capacità di dipendere da altre persone e di permettere loro di
dipendere da noi, in modo flessibile e realistico. Non si parla di una polarità dipendenza-indipendenza,
ma di dipendenze sane e dipendenze patologiche. Il luogo di una dipendenza “adeguata” in età adulta è
il centro di un continuum i cui estremi sono ricerca disperata dell’altro – regolatore unico degli stati del
Sé – fuga atterrita dall’altro – minaccia alla propria integrità. Questa posizione ottimale di distanza-
vicinanza è stata definita in più modi: dipendenza matura (Fairbairn, 1952), capacità di mitigare la
solitudine (Klein, 1959), capacità di essere solo in presenza di un altro (Winnicott, 1958), capacità di
utilizzare la figura di attaccamento come base sicura (Bowlby, 1969), natura mutevole delle relazioni tra
il Sé e i suoi oggetti-Sé (Kohut, 1984; Lichtenberg, Lachmann, Fosshage, 1992), capacità di abbandonarsi
all’altro (Ghent, 1990), riconoscimento reciproco (Benjamin, 1988), mutualità (Aron, 1996). Gli aspetti
più problematici sono stati chiamati: dipendenza sprovveduta (Khan, 1972), sottomessa (Ghent, 1990),
adesiva, maligna, sadica, masochista (Benkamin, 1988; Kapla, 1991; Kernberg, 1992).
Bowlby parla piuttosto di “attaccamento”. Dipendenza e indipendenza sono dimensioni compatibili, e
l’idea di un movimento lineare dalla prima alla seconda non è realistica. “La fiducia negli altri e la fiducia
in se stessi non solo sono compatibili, ma addirittura sono complementari (1973). La teoria di Bowlby
dell’attaccamento definisce “un modo per concettualizzare la tendenza dell’essere umano a strutturare
solidi legami affettivi con particolari persone, e per illustrare le varie forme di profondi turbamenti
emotivi e di disturbi della personalità […] originati da perdite e separazioni involontarie”; si occupa di
fenomeni fino a quel momento considerati prevalentemente “in termini di bisogno di dipendenza […] o
di individuazione e simbiosi”. Altri autori hanno sostenuto che un’indipendenza completa non è
possibile né auspicabile: tutti abbiamo bisogno di approvazione, empatia e ammirazione. La separazione
tra il soggetto che si attacca e l’oggetto di attaccamento è apparente: “le relazioni oggettuali sane […]

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consistono non tanto in una chiara separazione di sé dagli altri quanto in una capacità di contenere, in
tensioni dialettiche, differenti forme di relazionalità che si arricchiscono a vicenda” (Mitchell, 2000).
La sicurezza dell’attaccamento “conduce allo sviluppo di un modello di sé stabile e positivo e a una serie
di strategie di regolazione affettiva riuscite e in buona parte autonome” (Mikulincer, Shaver, 2004). Da
qui si crea una personalità adulta autonoma ma capace di fidarsi, chieder aiuto e appoggiarsi agli altri.
I dati sul rapporto tra sicurezza dell’attaccamento e capacità di regolazione del Sé dicono che la
disponibilità delle figure di attaccamento non solo rinforza la capacità di fare affidamento su figure
esterne, ma è anche una base fondamentale per sviluppare la capacità di autoregolazione. I soggetti con
attaccamento sicuro, rispetto ai soggetti insicuri, presentano:
- Livelli di autostima più alti
- Capacità di problem solving e strategie di coping più articolate
- Punteggi più bassi alle scale che rilevano la presenza di disturbo dipendente di personalità
- Un atteggiamento più positivo nei confronti del lavoro e dell’esplorazione autonoma
L’attaccamento sicuro è associato sia alla capacità di cercare un sostegno, sia alla costruzione del Sé
come principale istanza esecutiva della mente. Per contrasto, le security-based self-representations
ricordano l’impossibilità di richiamare figure genitoriali interne positive e l’assenza dei self-soothing
objects descritti da Adler (1985) e Blatt (2008) a proposito delle personalità borderline.
L’attaccamento è un comportamento primario teso alla ricerca e al mantenimento della prossimità con
una figura preferenziale, di solito percepita come più forte, saggia e competente. La dipendenza è un
atteggiamento derivato dal bisogno di attaccamento, che non può non essere diretto verso un soggetto
specifico e che si esprime attraverso atteggiamenti generalizzati, mirati a evocare assistenza, guida e
approvazione. Se per il bambino si parla di attaccamento “sicuro”, per l’adulto la dicitura diventa
“sicuro-autonomo” e si riferisce a uno “stato mentale rispetto all’attaccamento”.
La “personalità dipendente” viene di solito considerata il risultato di uno stile di attaccamento ansioso;
dipendenza e sentimento di inefficacia tendono ad aumentare quando l’attaccamento insicuro è
associato a trauma e neglet. “Talora, le relazioni affettive divengono instabili causa della drammaticità
dello scambio emotivo, in maniera simile a quella tipicamente riscontrata nel disturbo borderline di
personalità. Talvolta, al contrario, sono affettivamente appiattite dal continuo sforzo di compiacere
l’altro, verso il quale si sviluppa una patologica dipendenza, come tipicamente si osserva nei pazienti con
disturbo di personalità dipendente” (Liotti, Farina, 2011).
Anche se la diagnosi di disturbo di dipendente può affiancare quella di disturbo borderline, i pazienti
borderline tendono a reagire al temuto abbandono con rabbia e manipolazione, dirette sia verso di sé
sia verso gli altri, e imbastiscono relazioni intense e instabili, mentre i pazienti dipendenti tendono a
reagire alla separazione mostrandosi sottomessi e adesivi e operando negazioni sistematiche dei propri
impulsi ostili.
“Le esperienze precoci creano dipendenza non solo perché sono psicologicamente salienti, ma anche a
causa dei loro concomitanti neurochimici” (Mitchell, 2000). Le esperienze affettivamente intense,
positive o negative, sono accompagnate da rilascio di endorfina, così questi stati cerebrali
biologicamente determinati si associano sia a condizioni di profonda sicurezza sia a traumi. Si parla di
questo senso di una “fisiopatologia del legame”.
Secondo gli studi di Hofer sulla neurobiologia della dipendenza, la regolazione fisiologica del bambino si
esplica all’interno della coppia madre-bambino attraverso dei “processi regolatori nascosti” che
svolgerebbero il loro effetto sul sistema nervoso del bambino, ma la cui qualità sarebbe comunque
funzione della coppia. 3 componenti sono implicati nell’interiorizzazione dei processi diadici da parte del
bambino al fine di domincare le sue capacità di autoregolazione:
- la maturazione degli apparati fisiologici
- l’interiorizzazione delle componenti affettivo-cognitive della relazione
- l’influenza di altre relazioni nel corso di tutta la vita
S tratta di un passaggio evolutivo da una regolazione fisiologica con il caregiver primario a una
regolazione inserita in un mondo interno simbolico il modello di Hofer ci permette di comprendere come
la capacità individuale di regolazione fisiologica ed emotiva affondi le sue radici nei compromessi precoci
trovati dalla diade bambino-caregiver. Se un’eccessiva intrusività materna scoraggia le funzioni
autoregolative del bambino, è qui che il concetto di “modello operativo interno” diviene centrale.

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Le condotte tossicomaniche si riscontrano in personalità diverse per gravità e psicopatologia,
evidenziando un carattere trans-nosografico che testimonia il loro legame con una vulnerabilità di fondo
che può portare alcuni individui a riorganizzare la personalità proprio attorno alla dipendenza. Essa può
essere intesa come “l’impiego a fini difensivi della realtà percettivo-motoria come controinvestimento di
una realtà psichica interna carente o minacciosa” (Jeammet, Corcos, 2002). Al contrario, una realtà
interna abbastanza rassicurante e strutturata offre nei momenti di difficoltà “una possibilità di
regressione che non è sinonimo di disorganizzazione […]. La condotta dipendente può così essere
descritta come al ricerca di un apporto esterno di cui il soggetto ha bisogno per il proprio equilibrio e
che non può trovare a livello delle sue risorse interne”. Il modello di Hofer permette di ipotizzare che le
persone possono diversificarsi anche per il tipo di oggetto regolatore su cui appoggiarsi per compensare
le carenze autoregolatorie.
Nella teoria la sopravvalutazione dell’indipendenza è “una conseguenza della concezione dell’individuo
come sistema chiuso, all’interno del quali l’Io investe del proprio desiderio gli oggetti e li interiorizza per
accrescere la propria indipendenza da loro” (Benjamin, 1988). Quindi vengono ostacolati “il confronto
con un altro indipendente come reale condizione di crescita e cambiamento” e “il processo simultaneo
di trasformare e di essere trasformato dall’altro”. il concetto di dipendenza va sempre declinato
culturalmente; orientali e occidentali hanno idee e prassi molto diverse in tema di dipendenza. Per
esempio, la cultura occidentale ha sempre associato la dipendenza a caratteristiche come debolezza,
labilità emotiva, passività: inevitabilmente al genere femminile.
Winnicott e Kohut spostano la riflessione sul significato dell’uso dell’oggetto e su una concezione di
maturità come capacità di scegliere oggetti adeguati, dai quali è possibile dipendere per costruire,
consolidare e vivificare la propria identità e la propria autostima.
Gli intersoggettivisti sottopongono il concetto di dipendenza a ulteriore revisione. La teoria
intersoggettiva mette in risalto la reciprocità. Essere umano non significa essere un individuo in
relazione con un oggetto, ma l’essere riconosciuto come soggetto da un altro essere umano. In questo
processo di riconoscimento è presente una tensione continua tra la nostra spinta all’autonomia e la
nostra dipendenza da un altro individuo. “Le esperienze di ‘essere insieme’ sono fondate su una
crescente coscienza di differenza, su un senso di intimità vissuto come qualcosa che avviene tra ‘noi
due’. […] la psicoanalisi ha sottolineato più la complementarità che non la reciprocità dell’interazione.
L’altro è rappresentato come risposta e il Sé come bisogno […]. Questa complementarità di attivo e
passivo costituisce un’unità duale che può essere interiorizzata e rovesciata […]. La forma dell’unità
duale sottintende la tendenza a restare invariata anche quando si rovescia, a non raggiungere mai
l’uguaglianza, ma semplicemente a capovolgersi all’interno di rapporti di dipendenza. […] L’approccio
intersoggettivo non è certo la negazione di tutto ciò che abbiamo imparato da Freud […]. Fin troppo
spesso riscontriamo segni di lotta per il controllo onnipotente e di ostilità verso gli altri. Tuttavia
l’approccio intersoggettivo suggerisce che ci sono aspetti del Sé, assenti nell’impostazione freudiana,
che possono opporsi a tali tendenze e aiutare a spiegarle” (Benjamin, 1988). La dipendenza patologica si
basa su un’idea immodificabile dell’altro come oggetto “nutriente” esclusivo, o comunque molto
idealizzato, e sempre a rischio di perdita, e su un’idea di sé come soggetto eternamente e bisognoso,
incapace di contribuire al proprio sostentamento e benessere. Una sana dipendenza, invece,
presuppone i temi intersoggettivi della mutualità e della negoziazione e si basa sull’accettazione delle
tensioni insite nel riconoscimento reciproco e nell’irriducibilità della differenza; quando questa tensione
viene a cadere, la dipendenza comincia ad assumere i caratteri del dominio/sottomissione.
Gli individui con un disturbo dipendente di personalità si caratterizzano per una profonda insicurezza
nelle proprie capacità e risorse, per un bisogno eccessivo e costante di accudimento e per i
comportamenti sottomessi e adesivi che ne conseguono. Non sanno autonomamente prendere decisioni
e fare scelte, che perlopiù delegano agli altri, e non riescono ad assumersi responsabilità. Non
funzionano socialemnte senza che qualcun altro si prenda cura di loro, così si affidano a un magic helper
(partner, genitori, superiori, amici…) che li guidi e gli trasmetta forza, presenza, competenza. Quando
sono soli si sentono indifesi, vivono il terrore dell’abbandono e sono sconvolti quando qualche relazione
stretta finisce, per questo per farsi voler bene sono disposti a fare cose spiacevoli e degradanti pur di
restare nell’orbita dell’altro. Per bisogno di sicurezza e per “vantaggio” relazionale la persona
dipendente si sottomette di buon grado al controllo e al potere dell’altro, rendendosi vulnerabile ai

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desideri e agli umori altrui. Ciò spiega l’accettazione si situazioni intollerabili, di violenza, sfruttamento,
abuso, dominate dall’identificazione proiettiva. L’apparente equilibrio ottenuto dalla forza “incorporata”
dalla relazione si spezza all’interruzione del rapporto, portando anche a manifestazioni patologiche.
Il dipendente fa un uso massiccio della negazione degli impulsi ostili interiori, che costituirebbero un
pericolo per il mantenimento del proprio ruolo di sottomessi. La svalutazione di sé e l’idealizzazione
dell’altro si alternano a momentanee trasgressioni a fini espiatori. Le persone dipendenti possono anche
giungere alla negazione del bisogno di dipendenza, razionalizzando le proprie inadeguatezze o
esteriorizzandole attribuendole a qualche circostanza.
I pazienti dipendenti spesso provengono da nuclei familiari con figure controllanti, inattendibili,
ipercoinvolte, intrusive che comunicano l’idea che l’autonomia è piena di pericoli o che differenziarsi è
come “tradire” i genitori: essere dipendenti è l’unico modo per mantenere il legame e crescere e
individuarsi significa perdere l’amore materno. Un bambino che rinuncia all’autonomia da adulto
cercherà solo all’esterno sicurezza e accudimento e si aspetterà passivamente l’iniziativa altrui. Lo stile
dipendente può svilupparsi anche in soggetti che, svalutati e trascurati dai caregiver, si rifugiano in
relazioni in cui sentono di avere un ruolo – anche quello di vittima.
La teoria dell’apprendimento di Bandura (1977) ipotizza che il comportamento dipendente venga
appreso nel contesto della relazione col caregiver, per poi essere esteso a soggetti diversi. Sullivan
(1947) e Leary (1957) evidenziano l’importanza dei fattori accidentali che possono trasformare il
genitore in una persona costantemente in allarme per il benessere del figlio. La prospettiva
interpersonale di Bornstein (1993) e della Benjamin (1996) ipotizzano un legame diretto tra un
atteggiamento parentale iperprotettivo-autoritario e lo sviluppo di tratti di personalità dipendente in
età infantile, che bloccano l’apprendimento per tentativi ed errori.

I sottotipi del disturbo dipendente di personalità secondo Millon e Davis (1996)


Dipendente inquieto-preoccupato
Presenta caratteristiche evitanti; comportamento sottomesso, modesto e non-competitivo; mancanza di iniziativa
e ansioso evitamento dell’autonomia; spiccata apprensività e timore generalizzato di perdere il supporto altrui;
diversamente da molti dipendenti, può esprimere la paura della perdita con scoppi d’ira; disforia emotiva
associata a potenti angosce abbandoniche
Dipendente accomodante
Presenta caratteristiche istrioniche; comportamento compiacente, socialmente gregario, teso a evitare il
conflitto; ricerca l’armonia anche a spese dei propri valori di riferimento; preoccupato di ricevere approvazione
dall’esterno, non esita a sacrificarsi e tende a ricoprire ruoli inferiori e subordinati; il comportamento
accomodante ha il compito precipuo e disfunzionale di incoraggiare il partner a prendere il controllo sollevando il
soggetto dalla percezione della propria incompetenza; sintomi depressivi con reazioni psicopatologiche anche
gravi quando viene minacciata la stabilità della relazione
Dipendente immaturo
Tendenzialmente puerile, rifiuta le responsabilità da adulto, preferisce attività infantile e cerca di relazionarsi
principalmente con i bambini; si ritiene inesperto, poso sofisticato e incompetente, per cui giudica opprimenti le
aspettative sull’assunzione del ruolo di adulto; di fronte a incalzanti pressioni sociali o relazionali può manifestare
ostilità
Dipendente inefficace
Presenta caratteristiche schizoidi, ma con più empatia e socievolezza; mancanza di vitalità, iniziativa, energia;
affaticabile e poco spontaneo; resistente alle pressioni esterne, conduce un’esistenza dipendente e in parte
svincolata dagli obblighi sociali; risponde alle difficoltà con un certo fatalismo
Dipendente che si annulla per gli altri
Non solo subordina se stesso agli altri, ma tende alla totale fusione con i propri partner; man mano che aumenta
la sua identificazione con l’altro significativo, la sua identità e le sue potenzialità si impoveriscono; privo di un Sé
proprio, attraverso la fusione si illude di possedere una stabilità emotiva e una ragion d’essere; adotta valori e
preferenze altrui (es: madri che vivono per i figli)

Bornstein (1993) indica 4 componenti principali che caratterizzano lo stile di personalità dipendente:
1. Motivazionale (es: bisogno di ricevere guida, approvazione, sostegno dagli altri)
2. Cognitiva (es: percezione di sé come impotente e inefficace, visione degli altri come potenti e
capaci a governare le situazioni)

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3. Affettiva (es: ansia e paura di fronte alla richiesta di funzionare con indipendenza)
4. Comportamentale (es: ricerca di aiuto, sostegno, approvazione, rassicurazioni dagli altri e
sottomissione nelle transazioni interpersonali)
L’Infant Research sottolinea la centralità dell’equilibrio tra i processi di autoregolazione e regolazione
reciproca degli stati psicofisiologici del Sé. La regolazione dei cicli alimentari, del ritmo sonno-veglia,
delle emozioni e dell’autostima avviene sin dall’inizio in contesti diadici o multipersonali. La capacità di
autoregolazione interagisce per tutta la vita con la regolazione relazionale reciproca e la patologia si
struttura ni contesti relazionali che inibiscono l’oscillazione dialettica tra la necessità di regolare se stessi
e quella di regolare la propria relazione con l’altro. Da questa ottica, la dipendenza patologica è una
relazione in cui il soggetto dipendente è vincolato a una perenne etero-regolazione e non riesce a
sviluppare un’adeguata autoregolazione.
Il tema della dipendenza si intreccia inevitabilmente con quello del masochismo e delle perversioni
relazionali. I teorici dello scambio sociale hanno evidenziato i meccanismi di possesso e potere nella
coppia dipendente, dove qualcuno ha discrezionalità di fornire/negare qualcosa all’altro. L’aspetto
disfunzionale di queste coppie dipende dalla rigidità dei ruoli, inflessibilità che emerge nella co-
dipendenza e della collusione.
La “perversione relazionale” o “relazionalità perversa” indica quei legami che, al di là dell’ambito
sessuale, si sviluppano su strutture narcisistiche della personalità, dove l’equilibrio narcisistico è
mantenuto manipolando o maltrattando un’altra persona (Filippini, 2005). Il maltrattamento “improprio
e crudele” dell’altro evita/espelle le parti di sé conflittuali, ma produce anche una sorta di “dipendenza”
del maltrattante nei confronti del maltrattato e viceversa. Nutrire a dipendenza del partner comporta
per l’uno i benefici connessi alla detenzione del potere e per l'altro la tutela dal rischio della perdita di

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Freud descrive la personalità ossessivo-compulsiva nei termini di un “carattere anale” (1908): i tratti di
alcuni pazienti – pulizia, ostinazione, puntualità, parsimonia – sembrano affondare le proprie radici nei
conflitti vissuti coi caregiver durante la fase sadico-anale dello sviluppo psicosessuale. Il bambino vuole
decidere da solo quando e se “donare” le proprie feci, traendo un piacere erotico dall’evacuazione, dal
contatto con le feci e dalla libertà di farne ciò che vuole; i caregiver devono insegnare al piccolo come
regolare le proprie funzioni corporee in linea con gli standard sociali e culturali di pulizia e autocontrollo.
Il piccolo impara gradualmente ad assecondare le richieste dei genitori in cambio dell’amore e
dell’apprezzamento ricevuto, rinunciando a qualcosa (feci) che vive come prezioso e parte del proprio Sé
corporeo. Rinunciando al proprio piacere e alla propria libertà di “autodeterminazione” a favore di ciò
che è socialmente accettabile, inizia ad acquisire due caratteristiche nucleare dell’ossessività: il rispetto
dell’autorità e la tendenza a opporvi resistenza. Se i caregiver sono troppo punitivi, se questo
addestramento viene proposto troppo precocemente o troppo tardi, se viene vissuto come troppo
frustrante o gratificante, si ha una fissazione a questa fase, che conduce al prolungamento delle
espressioni indirette dei desideri sadico/anali o a costanti tentativi a difendersi da essi; inoltre si
struttura il tipico iperinvestimento del pensiero.
Man mano che la letteratura psicoanalitica si è arricchita, i modelli esplicativi della personalità ossessiva
si sono ampliati e discostati da una lettura psicosessuale. Reich (1933) e Fromm (1947) sottolineano
l’importanza delle determinanti storiche, economiche, politiche e sociali. Fromm descrive un carattere
accumulatore: tendenza a conservare e non condividere, a chiudersi e a irrigidire il proprio approccio
agli altri e al mondo; l’ordine è un segno di vittoria sull’ingovernabilità della vita.
Il modello delle relazioni oggettuali si focalizza su una generale rigidità genitoriale nel modo di
relazionarsi al bambino nel corso dello sviluppo: imposizione di severe regole e critichi e giudizi morali in
caso di errore, che condannano non solo i comportamenti ma anche sentimenti, pensieri e fantasie
correlati. Un conseguente Super-io intransigente nelle personalità ossessive rappresenta l’introiezione di
un genitore iper-controllante e autoritario, anche se spesso l’immagine genitoriale è idealizzata. Le
pressioni che le persone ossessivo-compulsive pongono a se stesse rispondono anche a un sentimento
di vergogna e alla necessità interiore di apparire senza difetti, come desiderio inconscio di riguadagnare
l’approvazione genitoriale perduta (Gabbard, 1994), nella segreta convinzione che rimarranno
inevitabilmente insoddisfatti.
Eccessiva coscienziosità, attenzione all’ordine, rispetto delle convenzioni socialità sono l’esito di una
massiccia identificazione con le autorità genitoriali e del ricorso al meccanismo della formazione reattiva
– impulsi inaccettabili si trasformano nel loro opposto – dell’isolamento dell’affetto, dell’annullamento
retroattivo, dello spostamento, dell’intellettualizzazione, della razionalizzazione e della moralizzazione.
Shapiro (1965) articola la sua descrizione dello stile nevrotico “ossessivo-coatto” attorno a 3 aspetti:
1. Rigidità dello stile cognitivo  incapacità di cogliere fatti nuovi e punti di vista diversi, di avere
intuizioni, di sorprendersi… a causa dell’incapacità di scostare il focus attentivo dai dettagli
2. Modo particolare di agire associato a una distorsione dell’esperienza di autonomia  alta
produttività nei lavori tecnici e routinari e sensazione di rispondere a un’autorità esterna anche
quando gli ordini sono autoimposti, che porta a vivere i propri desideri come “nemici”
3. Perdita della realtà o del senso di convinzione circa il mondo  perdita della capacità di
affermare “è vero”, sostituendolo con “deve essere vero”, tendenza alla procrastinazione nel
prendere decisioni a causa di un’infinita valutazione dei pro e i contro
Nancy McWilliams (2011) descrive gli stili di personalità ossessivi e compulsivi come “organizzati
rispettivamente intorno al pensare (ossessività) e al fare (compulsività)”, e dunque psicologicamente
determinati “dal pensiero e dall’azione in netta sproporzione rispetto a sentimento, sensibilità,
intuizione, capacità di ascoltare, giocare, sognare a occhi aperti, godere delle arti creative e altre
dimensioni meno razionali o strumentali”.
Se difese e caratteristiche di tipo ossessivo possono essere individuate in personalità e sindromi molto
diverse tra loro, la personalità ossessiva vera e propria si caratterizza per un insieme interrelato di tratti:
ordine, parsimonia, testardaggine, perfezionismo, tendenza a dubitare e controllare, scrupolosità,
difficoltà a concedersi di provare emozioni forti, tendenza a razionalizzare e intellettualizzare, a
elaborare e affidarsi a regole e programmi, paura di perdere il controllo e coartazione emotiva.

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Capitolo XVII
DIAGNOSI DI PERSONALITÀ E VARIABILI CULTURALI
Tanzilli, Lingiardi

I confini tra normalità e patologia variano da un sistema culturale all’altro. La cultura fornisce i contesti
interpretativi, normativi e valoriali che modellano gli atteggiamenti e i comportamenti, l'esperienza e la
manifestazione di segni e sintomi. Nonostante i considerevoli sforzi delle nosografie internazionali più
diffuse, le configurazioni cliniche dei disturbi mentali e di personalità risentono fortemente dei modelli
culturali e dell’approccio medico delle società occidentali da cui esse derivano.
Per una valutazione diagnostica accurata il clinico deve tenere conto del complesso intreccio tra variabili
individuali e norme e valori culturali, sociali e familiari, in relazione ai quali i disturbi mentali si plasmano
e definiscono. Una buona diagnosi non può prescindere dal:
- delineare l’identità culturale del paziente
- comprendere il vissuto e l’interpretazione soggettivi del disturbo e dei sintomi per come
vengono mediati dalla cultura di appartenenza dell’individuo;
- raccogliere informazioni rilevanti sul suo ambiente psicosociale
- cogliere la sua rappresentazione della relazione con il clinico

17.1 CULTURA, RAZZA, ETNIA


Cultura “I sistemi di conoscenze, concetti, regole e pratiche che vengono appresi e trasmessi da una
generazione all’altra” (APA, 2013).
Comprende molteplici variabili: lingua, religione, etica, relazioni sociali, strutture familiari,
istituzioni, tradizioni, rituali cerimoniali, costumi, tecnologie, sistema giuridico, economia. Le
culture sono sistemi aperti, dinamici, che cambiano nel tempo in maniera non sempre
prevedibile e categorizzabile. I manuali di classificazione diagnostica non devono generalizzare
le informazioni culturali, né “stereotipare” i gruppi attraverso tratti culturali condivisi.
Razza Categoria identitaria costruita culturalmente che divide l’umanità in gruppi di individui sulla
base delle loro caratteristiche fisiognomiche generali, riconducibili ipoteticamente ad alcune
componenti genetiche e biologiche.
All’idea di “razza” si devono i pregiudizi e le stigmatizzazioni sociali, la discriminazione delle
“minoranze” e il razzismo connesso alle interazioni intergruppo: tutti fenomeni che possono
esercitare effetti negativi sulla salute mentale di chi li subisce. Pregiudizi razziali possono
“contaminare” anche l’ascolto del clinico, influenzando l’acquisizione dei dati, l’interpretazione
e quindi la diagnosi.
Etnia Identità di un gruppo derivata culturalmente e utilizzata per definire popoli o comunità.
Comprende processi di identificazione/differenziazione che si sviluppano sul sentimento di
appartenenza a una comune matrice storico-politica, geografica, linguistica e/o religiosa e sulla
condivisione di caratteristiche peculiari di un gruppo. L’appartenenza etnica può essere
autoassegnata o attribuita da altri e incide sull’immagine di sé del singoli, sulla sua vita
intrapsichica e sui legami con la collettività. Il mondo odierno ha dato origine a nuove identità
etniche: miste, multiple o ibride (APA, 2013).

PERSONALITÀ, CULTURA, SOCIETÀ


La personalità è anche una realizzazione sociale e culturale.
Fattori biologici, psicologici, ambientali e socioculturali sono interdipendenti, al punto che un mancato
funzionamento dei fattori protettivi ambientali favorisce l’avanzamento dei fattori di rischio biologici e
psicologici. Molteplici sono i modelli socioculturali che contribuiscono alla configurazione di specifici
tratti/disturbi di personalità: pratiche connesse all’accudimento e all’allevamento dei figli; esperienze
vissute all’interno del contesto familiare; religione; eventi della vita, fattori economici, influenze sociali
(Alarcòn, 2005). Esiste un legame tra rigidità/flessibilità di norme, valori, tradizioni sociali da una parte e
dinamiche psicologiche e comportamenti sociali dei singoli individui dall’altra. L’aumento di alcune

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patologie è correlato ai mutamenti sociali e culturali delle società moderne globalizzare, caratterizzate
da minor coesione sociale, maggior fluidità delle famiglie, consumismo, “cultura dell’immagine”, realtà
virtuale… Il sociologo Bauman (2000) definisce la modernità come una “società liquida”, mentre il poeta
Pasolini (1922-1975) parlava di “mutazione antropologica” per descrivere il passaggio psicologico e
sociale dall’Italia agricola all’Italia industriale e consumistica.
Alla luce del rapporto tra psiche e cultura sociale, il disagio contemporaneo potrebbe essere letto come
un prevalere della vergogna sulla colpa. Comunque, ogni epoca ha avuto i suoi allarmi legati alle
trasformazioni sociali ed è importante, di volta in volta, ascoltarli, consapevoli però che l’intreccio tra
funzionamento psichico e trasformazioni sociali, culturali ed economiche è inevitabile e assai complesso.
Il filosofo Rousseau (1712-1778) era un sostenitore dell’influenza negativa e “corruttrice” della società e
del progresso sull’essere umano che nasce buono e pacifico. Il sociologo Durkheim (1958-1917) ha
evidenziato il nesso tra anomia – assenza di norme sociali chiare e condivise – e suicidio.
Alcuni individui non possiedono le capacità adattive e le risorse necessarie per affrontare le transizioni
sociali e culturali che comportano una trasformazione e/o perdita di riferimenti, valori e abitudini. Il loro
disagio si esprime attraverso segni, sintomi e comportamenti che possono essere meglio compresi se
contestualizzati e interpretati anche come epifenomeni di un processo di trasformazione/disgregazione
sociale. L’espressione dei sintomi associati a un disturbo è infatti modulata da variabili culturali.
Un altro aspetto cruciale è la relatività con cui un tratto/disturbo di personalità è ritenuto disfunzionale,
rispetto alle norme socioculturali. Ad esempio, le culturale occidentali hanno una struttura sociale
centrata sull’individuo mentre le culture orientali su una dimensione collettiva. Il concetto di Amae nella
cultura giapponese indica la presenza di “amore passivo”, laddove Ameru qualcuno significa “dargli un
amore indiscusso ma formale”: si presume che per i giapponesi il Sé debba occuparsi dell’altro senza che
gli venga chiesto di farlo.
La teoria del “costruzionismo collettivo del Sé” di Markus e Kitayama (1991) ha indagato l’influenza delle
variabili culturali sulla costruzione della personalità confrontando la culture americana – indipendenza
individuale – e giapponese – interdipendenza collettiva. 3 fattori contribuiscono a determinare una
specifica concezione del Sé:
1. Tradizioni, ideologie e modelli di una data cultura, che forniscono il contesto di vita dei gruppi
sociali e degli individui
2. Pratiche sociali che assumono significato all’interno di uno specifico sistema culturale
3. Processi e strutture psicologiche dell’individuo che si sviluppano mediante l’interazione con le
pratiche sociali.

Questo modello è circolare: la personalità si modella sulla base di tradizioni, ideologie e pratiche
socioculturali, la cultura viene preservata o modificata dalle pratiche sociali messe in atto dagli individui.

Due approcci alle domande sollevate da un’analisi culturale della personalità (modificata da Cross, Markus, 1999)
Domanda Visione indipendente del Sé Visione interdipendente del Sé
Cos’è una Un’entità autonoma, che “possiede” Un’entità interdipendente, fondamentalmente
persona? attributi o processi distinti connessa agli altri
Quali sono le Il comportamento è il risultato Il comportamento risulta dall’adattamento e dalla
cause del dell’espressione di attributi interni responsività nella relazione con gli altri e dalla
comportamento? (tratti, attitudini, obiettivi, motivazioni…) capacità di reprimere e controllare le tendenze
individualistiche
Che tipo di Nello “scegliere” mete; nel “fare” Nella “regolazione” e “armonia” con standard,
“controllo” può programmi; nel “fare ciò che vuole”; nel aspettative o doveri che definiscono le relazioni e
esercitare “controllare, gestire o cambiare il la persona; nell’armonizzarsi o adeguarsi al mondo
l’individuo? mondo sociale dal quale è indipendente sociale con il quale è interdipendente

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17.2.1 Personalità e culture orientali
Le moderne teorie alla base dei disturbi di personalità costituiscono solo una classe delle innumerevoli
psicologie che gli uomini hanno formulato in tempi e luoghi diversi.
Sia la psicologia orientale sia l’empirismo logico del DSM tendono a “patologizzare” alcune personalità.
Però, mentre la tradizione occidentale medicalizza direttamente la persona che presenta determinati
tratti comportamenti, la tradizione orientale tende a considerare malata la persona indirettamente,
leggendo la malattia come una conseguenza del comportamento disadattivo.
La maggioranza delle religioni asiatiche contempla una psicologia ben nota ai suoi seguaci e
amministratori, siano essi yogin, bikku o guru. Il cuore delle psicologie orientali è costituito dalle
tecniche di meditazione, il cui obiettivo è permettere al soggetto di osservare il continuo mutare delle
esperienze e della realtà e di acquistare il punto di vista di un testimone consapevole sul corso degli
eventi e della propria esperienza. I modelli psicologici alla base hanno presupposti molto diversi dai
nostri: la moderna psicologia occidentale, che nasce dalle scienze naturali e dal positivismo, tende ad
ignorare i contributi di quella orientale, che viene da una tradizione religiosa e spirituale.
Un’eccezione sono le pratiche di mindfulness, ispirate al buddhismo, in parte adattate e impiantate in
certi approcci psicoterapeutici occidentali come paradigma autonomo. Mindfulness significa “attenzione
consapevole”: è “la consapevolezza che emerge se prestiamo attenzione in modo intenzionale, nel
momento presente e in modo non giudicante, al dispiegarsi dell’esperienza momento per momento”.

Mindfulness e alcuni termini contigui (Siegel, 2014)


Mindfulness/consapevolezza mindful
È la consapevolezza dell’esperienza nel momento presente, caratterizzata da assenza di scopi e da un
atteggiamento non giudicante.
Un atteggiamento di apertura verso se stessi e gli altri, equanimità e la capacità di descrivere la propria
esperienza sono tratti dell’essere mindful.
Mindsight
Letteralmente “vista nella mente”, indica la capacità di “vedere” il mondo interiori proprio e degli altri, andando
oltre l’osservazione del comportamento esteriore; la mindsight è la percezione del mondo interno della mente.
Tuttavia, attraverso questa capacità, non solo percepiamo i flussi di energia e le informazioni nel “triangolo”
triangolo mente-cervello-relazioni, ma riusciamo anche a incarnarli e influenzarli. La mindsight è, quindi, la
capacità di monitorare i flussi di energia e le informazioni nel corpo e nelle relazioni e poi di modificarli per
raggiungere l’integrazione.
Meditazione
È una pratica di focalizzazione dell’attenzione che rafforza la mente e di cui esistono numerose forme e modalità
Mentalizzare/mentalizzazione
Indica la capacità di comprendere la mente dell’altro e rientra tra le capacità metacognitive. È connessa ad altre
competenze come la teoria della mente, l’orientamento alla mente, la percezione della mente, la mentalità
psicologica (psychological mindedness) e alcuni aspetti della mindsight
Funzione riflessiva
Indica la capacità di concepire i comportamenti e gli atteggiamenti propri e altrui come espressione di una
prospettiva soggettiva e intenzionale sul mondo
Insight
È il senso interiore di conoscenza. Riferito specificatamente alla funzione prefrontale mediale, riguarda la
consapevolezza autoconoscitiva o coscienza autonoetica in cui il passato ricordato si collega al presente vissuto e
al futuro immaginato.
Teoria della mente
Indica la capacità, che si sviluppa durante il primo anno di vita, di capire che gli altri hanno una mente
caratterizzata da attenzione, intenzione e stati emotivi. La teoria della mente è una componente della capacità
più generale di funzionamento riflessivo. Un ruolo essenziale nel controllo di questo processo, fondamentale per
la mentalizzazione e la mindsight, viene svolto dalla corteccia prefrontale destra
Metacognizione
La capacità di “pensare al pensare inizia a svilupparsi nei primi anni di vita con la scoperta della differenza tra
realtà effettiva e realtà apparente per poi arrivare a includere anche altri aspetti:
1. la consapevolezza del fatto che i sentimenti e le emozioni influenzano il pensiero e il comportamento

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(consapevolezza che rientra nell’“intelligenza emotiva”)
2. sapere che le mie convinzioni e percezioni possono essere riverse da quelle di un’altra persona, anche se
entrambe possono essere valide (“diversità rappresentazionale”)
3. la consapevolezza che ciò che si sa in un determinato momento potrebbe cambiare il futuro
(“cambiamento rappresentazionale”)

L’apprendimento della capacità di “stare nel presente” – saper osservare, nominare e esperire il corso
naturale delle sensazioni, delle percezioni, dei pensieri, sentimenti e dei desideri che emergono
momento dopo momento – permette di ridurre la propensione del paziente a preoccuparsi del passato
che è stato e/o volgersi continuamente verso il futuro che deve ancora essere e tollerare il dolore
emotivo nel qui e ora. La mindfulness è formata da 2 componenti:
autoregolazione dell’attenzione in funzione disposizione d’animo curiosa, accettante e
della focalizzazione delle esperienze presenti aperta verso le esperienze positive o negative
Gli interventi terapeutici mindfulness-based sono fondamentali per le terapie cognitive di terza
generazione: acceptance and commitment therapy (ACT); mindfulness based cognitive therapy (MBCT);
mindfulness-based stress reduction (MBSR).
Negli antichi testi che descrivono la pratiche meditative centrali nell’insegnamento del Buddha, la
mindfulness è intesa come una modalità dell’attenzione inserita in un contesto etico, incentrato sul non
far male a sé e agli altri. Si ritiene che praticare la mindfulness favorisca la consapevolezza della natura
della sofferenza umana, delle sue cause e del modo per trascenderla. Malgrado queste antiche origini,
su un piano terapeutico la mindfulness non è del tutto riconducibile ai fondamenti di alcuna filosofia o
religione. Il cammino “meditativo-spirituale” deve condurre alla trasformazione dell’uomo “non-
illuminato” passando attraverso un cambiamento radicale della personalità. La prospettiva cinesesulla
personalità, ad esempio, spesso include la nozione di un “ideale” per il cui raggiungimento ciascuno
deve adoperarsi. Uno degli insegnamenti del confucianesimo è quello della “Via di Mezzo”: le persone
devono rifuggire polarizzazione ed estremizzazione nello sviluppo della personalità e cercare di
possedere tutti i valori della moderatezza.
Se nel giainismo e nel brahmanesimo di epoca tardovedica in India e nei paesi limitrofi ogni essere
umano aveva in sé una parte divina ed eterna, l’atta o Sé, la cui aspirazione era tornare a fondersi con il
divino, l’illuminato Siddharta Gautama – il Buddha – afferma in modo esplicito che non c’è alcun
elemento divino, eterno e immutabile e che tutto è “impermanente”. “Sofferenza”, “assenza di
un’identità stabile e assoluta” (an-atta) e “impermanenza” sono 3 concetti cardine della psicologia
buddhista, che spiega la sofferenza della vita umana come conseguenza di 3 fattori:
- Brama: spinge l’essere umano ad aggrapparsi a ciò che gli procura piacere e non volerlo perdere
- Avversione: porta l’essere umano ad allontanarsi da ciò che procura dolore
- Ignoranza: del carattere impermanente di tutto ciò che esiste
Data l’assenza di un Sé, l’esperienza umana sarebbe in realtà un “aggregato” di forme, sensazioni,
percezioni, oggetti mentali o volizioni e coscienza; la meditazione permetterebbe di divenire consapevoli
di questi elementi e della loro impermanenza, superando la tendenza ad attaccarsi agli tati piacevoli e
rifuggire il dolore, e raggiungendo il nirvana – “estinzione” dei turbamenti dovuti a brama, avversione e
ignoranza. Infine, secondo il concetto di karma, la nostra condizione presente è conseguenze di desideri
e azioni passate; le azioni di chi ha un insieme negativo di fattori mentali sono cattive, anche se l’azione
come tale può apparire né buona né cattiva.
L’Abhidhamma – “la dottrina ultima” – distingue i fattori mentali in puri (sani) e impuri (insani). Il fattore
insano fondamentale è l’illusione/inganno. L’agitazione (uddhacca) e la preoccupazione (kukkucca)
producono ansia, mentre avidità (lohba), avarizia (macchariya), invidia (issā) hanno a che fare con
l’attaccarsi a qualcosa. Infine, la contrazione (thīna) e il torpore mentale (middha) conferiscono rigidità e
inflessibilità alla mente. Ad ogni fattore insano si oppone un fattore sano, senza vie di mezzo.
Comunque, il karman dell’individuo determina se egli conoscerà in maniera predominante stati mentali
sani o insani. La combinazione dei fattori mentali risulta dagli stati mentali precedenti. In ogni momento,
il fattore più forte determina le esperienze e le azioni dell’individuo; quando un fattore o un gruppo di
fattori ricorre/ricorrono con frequenza negli stati mentali dell’individuo, diventa/diventano un tratto di
personalità.

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I fattori mentali sani e insani dell’Abhidhamma (modificata da Hall, Lidzey, 1978)
Fattori insani Fattori sani
Percettivi/cognitivi Illusione Intuizione
Falsa opinione Attenzione
Impudenza Modestia
Mancanza di rimorsi Sensibilità morale
Egoismo Fiducia
Affettivi Agitazione Posatezza
Avidità Non attaccamento
Repulsione Non repulsione
Invidia Imparzialità
Avarizia Elasticità
Preoccupazione Flessibilità
Contrazione Adattabilità
Inerzia Perizia
Perplessità Rettitudine

Per il clinico occidentale la personalità risulta da una serie di fattori biologici, evolutivi e sociali che
conducono a un’esperienza di disagio nell’adattamento e nel funzionamento interpersonale. Per il
clinico orientale la personalità insana è quella che, dominata da un karma negativo, si discosta
dall’obiettivo finale: l’osservazione del flusso di coscienza e l’acquisizione di un punto di vista distaccato
sul fluire dell’esperienza. Ogni tipo di personalità corrisponde a un tipo prevalente di motivazione e il
nirvana non può essere raggiunto senza un comportamento etico che il Buddha articola in un “nobile
ottuplice sentiero”: retta presenza mentale, retta concentrazione, retta comprensione, retto sforzo,
retto pensiero, retta parola, retta azione, retti mezzi di sussistenza.
Piuttosto che sottolineare l’influenza degli eventi infantili sullo sviluppo della personalità, il buddhismo
dà rilievo allo stato mentale dell’individuo al momento della morte; ciò è legato alla concezione
buddhista dell’estensione della vita umana, considerata un anello di una catena ininterrotta di
reincarnazioni.

Inscindibilità mente-corpo della medicina indù ayurvedica


Temperamento e Distinzione Psicologia Tratti predominanti Abitudini alimentali
carattere (bhāva) gnostica tradizionale indù
Divino (divya) Uomo spirituale Sattvico (luminoso Purezza Cibo dolce e gradevole
e intelligente)
Eroico (vīra) Uomo psichico Rajasico (attivo e Orgoglio, impazienza, Cibo speziato, aspro,
caldo) sensualità, rabbia amaro
Animalesco (paśu) Uomo materiale Tamasico (oscuro e Inerzia Cibo stantio, mal cotto,
inerte) privati dei succhi

Nell’Asia orientale l’idea della trasformazione della persona da individuale in sociale, attraverso una vita
retta e virtuosa, è narrata da Confucio e ha profonde implicazioni politiche e sociali. La base del
processo di costruzione dell’identità è nella differenziazione dagli altri, cioè dai non-identici, e ciò si
sperimenta a livello sia individuale sia gruppale. Per scoprire se stessi bisogna, per natura, far parte di un
gruppo: la famiglia, la comunità, il popolo. Al contrario, in Occidente un comportamento che non è
basato sulla libertà, la scelta autodeterminata e l’autonomia è visto come poco autentico e infantile.
Lo studio stesso della psicopatologia è un prodotto culturale. Il dilemma che resta è quello della
creazione di categorie diagnostiche descrittive. L’esistenza di “princìpi etici della salute e della maturità”
(Kohut, 1977) antichi e moderni, religiosi e secolari, che pervadono la cura psicologica e l’opera tanto di
psicoterapeuti quando di sciamani o guru viene trasmessa o acquisita ed entra a far parte della
conoscenza del singolo, del gruppo, della comunità culturale.

17.3 DIAGNOSI DI PERSONALITÀ E CULTURE NEL DSM-5


Per disturbo mentale il DSM-5 intende:

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una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della
regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi
psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono
solitamente associati a un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre
aree importanti. Una reazione prevedibile o culturalmente approvata a un fattore stressante o a una
perdita comuni […] non è un disturbo mentale. Comportamenti socialmente devianti […] e conflitti che
insorgono primariamente tra l’individuo e la società non sono disturbi mentali, a meno che la devianza o il
conflitto non sia il risultato di una disfunzione a carico dell’individuo.

La specifica “risposta prevedibile o culturalmente approvata” ha importanti ricadute sull’approccio alla


diagnosi, poiché il clinico deve considerare il contesto culturale di appartenenza e la relazione tra i
sintomi e il vissuto soggettivo del paziente. Queste argomentazioni ci portano a riflettere sui “concetti”
di culture-boud syndrome (sindorme culturalmente connotata) e di “legittimità” diagnostica dei disturbi
di personalità. Tutte le ipotesi diagnostiche sono “localmente connotate”; tuttavia, alcuni autori
sostengono che l’intero raggruppamento dei disturbi di personalità dovrebbe essere considerato l’esito
di un processo di medicalizzazione di alcuni stili di comportamento e di una sorta di mistificazione
culturale (Kleinman, 1988) prodotta dall’approccio riduzionistico occidentale.
Il DSM-5 sostituisce il concetto di culture-boud syndrome con 3 tipologie principali di concetti culturali di
sofferenza: “modi in cui diversi gruppi culturali provano, interpretano e comunicano la propria
sofferenza, i problemi comportamentali, i pensieri o le emozioni disturbanti (APA, 2013):
1. Sindromi cultuali: gruppi di sintomi e caratteristiche che tendono a presentarsi in individui
appartenenti a specifici gruppi culturali
2. Concezioni peculiari del disagio culturalmente determinate: modalità collettive e condivise di
esprimere la sofferenza e comunicare preoccupazioni personali e sociali
3. Spiegazioni culturali o cause percepite: etichette, attribuzioni, caratteristiche di un modello
esplicativo che indicano eziologie culturalmente riconosciute di sintomi, malattie e sofferenza
Rispetto al concetto di culture-boud syndrome, questi 3 costrutti sembrano più rilevanti clinicamente
per il professionista della salute mentale in quanto aderiscono meglio all’evidenza che le differenze
culturali si declinano anche sotto forma di esperienze, spiegazioni o interpretazioni di malattia
dell’individuo, non esclusivamente in termini di pattern di segni, sintomi comportamenti psicopatologici.
Il DSM-5 in Appendice propone un Glossario con esempi delle sindromi culturali di disagio più note,
suggerendo di non trascurare i concetti culturali di sofferenza al fine di evitare diagnosi errate, ottenere
informazioni cliniche utili, migliorare la relazione con il paziente, migliorare l’efficacia terapeutica,
guidare la ricerca clinica e chiarire l’epidemiologia culturale.

Esempi di “sindromi culturali” contenuti nel “Glossario dei concetti culturali di sofferenza” del DSM-5
Ataque de nervios o “attacco di nervi”
Sindrome diffusa tra i latini, è caratterizzata da sintomi di intenso turbamento emotivo (ansia, rabbia, dolore) che
sfogano in grida incontrollabili, accessi di pianto, tremori e aggressività verbale e fisica. In certi casi si hanno
esperienze dissociative, attacchi epilettici, svenimenti, atti suicidari. È tipica la sensazione di essere fuori
controllo. Gli attacchi si verificano spesso come risultato diretto di un evento stressante legato alla famiglia, o in
certi casi come esito dell’accumulo di una serie di eventi dolorosi. Condizioni correlate: attacco di panico, disturbo
di panico, altro disturbo dissociativo con altra specificazione e senza specificazione, disturbo di conversione,
disturbo esplosivo intermettente, disturbi d’ansia con altra specificazione o senza specificazione, disturbi correlati
a eventi traumatici e stressanti con altra specificazione o senza specificazione.
Attacchi khyâl (Khyâl cao) o “attacchi di vento”
Sindrome diffusa tra i cambogiani, è caratterizzata dai sintomi tipici degli attacchi di panico (vertigini, palpitazioni,
respiro corto, ansia). Include pensieri catastrofici focalizzati sulla preoccupazione che khyâl – una sostanza simile
al vento – possa aumentare nel corpo e causare una serie di gravi effetti. Condizioni correlate: attacco di panico,
disturbo d’ansia generalizzata, agorafobia, disturbo da stress post-traumatico, disturbo da ansia di malattia
Shenjing shuairuo o “debolezza del sistema nervoso”
Sindrome diffusa tra i cinesi, nella Classificazione cinese dei disturbi mentali (CCMD-2-R) è composta da 3 dei 5
gruppi di sintomi non gerarchici: debolezza, emozioni, eccitazione, dolore nervoso, sonno. Condizioni correlate:
disturbo depressivo maggiore, disturbo depressivo persistente, disturbo d’ansia sociale, disturbo d’ansia
generalizzata, disturbo da sintomi somatici, fobia specifica, disturbo da stress post-traumatico

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17.3.1 Guida del DSM-5 all’inquadramento culturale
Nella Sezione III, il DSM-5 fornisce una Guida per l’inquadramento culturale, che richiede la valutazione
delle seguenti aree:
1. Identità culturale dell’individuo
2. Concettualizzazione culturale della sofferenza
3. Eventi stressanti psicosociali e caratteristiche culturali della vulnerabilità e della resilienza
4. Caratteristiche culturali della relazione tra l’individuo e il clinico
5. Valutazione culturale complessiva

17.3.2 L’intervista del DSM-5 per l’inquadramento culturale (IIC)


L’intervista per l’inquadramento culturale (IIC) del DSM-5 è una breve intervista semistrutturata
costituita da 16 domande riconducibili a 4 ambiti di valutazione:
 domande 1-3: definizione culturale del problema
 domande 4-10: percezioni culturali della causa, del contesto e del sostegno
 domande 11-13: fattori culturali che influenzano il coping e le precedenti richieste di assistenza
 domande 14-16: fattori culturali che influenzano l’attuale richiesta di assistenza
Gli obiettivi di questo strumento sono quelli di indagare:
- il sistema di valori, le conoscenze, le pratiche che gli individui acquisiscono dalla partecipazione
a diversi gruppi sociali
- il background culturale del soggetto, le sue esperienze di sviluppo e gli attuali contesti sociali
che possono influenzarne opinioni e atteggiamenti
- l’influenza della rete sociale dell’individuo sulla sua esperienza di malattia
L’IIC è particolarmente utile in fase diagnostica se emergono differenze culturali, religiose e
socioeconomiche tra il clinico e il paziente, discrepanze tra la definizione culturale dei sintomi e i criteri
diagnostici del DSM, o difficoltà nel valutare la gravità della malattia e il grado di compromissione del
funzionamento del soggetto.

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