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Le Demenze

"La demenza consiste nella


compromissione globale delle funzioni
cosiddette corticali (o nervose) superiori, ivi
compresa la memoria, la capacità di far
fronte alle richieste del quotidiano e di
svolgere le prestazioni percettive e motorie
già acquisite in precedenza, di mantenere
un comportamento sociale adeguato alle
circostanze e di controllare le proprie
reazioni emotive: tutto ciò in assenza di
compromissione dello stato di vigilanza. 

La condizione è spesso irreversibile e
progressiva."

Demenze: clinica
Perdita di memoria Disorientamento
spaziale
Dov’è il mio libretto Non riesco a
degli assegni? trovare la strada…
dov’è il mio
ufficio/ la mia
casa?

Circonlocuzioni
Chiami la signora che mi viene a
fare i capelli?
Stadio avanzato
Stadio terminale
Paziente Paziente
trasandato nel costretto a letto,
vestire, lento, rigido,
apatico, confuso, incontinente,
disorientato e quasi muto e
curvo che non reagisce

1

Prevalenza delle demenze

%
90

60

30

0
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ 103

Età (anni)
Lucca U. et al., 2001.

Percentuale della popolazione


totale affetta da demenza
% della popolazione

5 4,6

3 2,8

2 1,8

0
2002 2020 2050

2

Epidemiologia delle principali forme di
demenza

Prevalenza della malattia di Alzheimer nella


popolazione italiana, per sesso e classe di età

Prevalenza della demenza vascolare


nella popolazione italiana, per sesso e classe di età

Fattoti di rischio

•  Età: maggiore probabilità di sviluppare


una demenza all’aumentare dell’età

•  Sesso: donne più colpite degli uomini


con un rapporto di 2:1

•  Genetici: maggiore incidenza in


alcune famiglie

3

Malattia di Alzheimer di origine
genetica

Circa il 4-8% di tutti i casi di AD è trasmesso


come un carattere autosomico dominante
Diversi loci del gene ma i più comuni sono sui
cromosomi 21, 14 e 19
Subisce comunque l’influenza dell’età, etnia ed
alcuni fattori ambientali (trauma cranico)

FATTORI PROTETTIVI
La prevenzione primaria delle demenze è un obiettivo
difficile, ma non impossibile.
Il rischio di demenza di Alzheimer e vascolare sembra
possa essere ridotto da:

•  abitudini di vita e comportamenti alimentari corretti
•  controllo di patologie croniche quali l’ipertensione
•  uso di estroprogestinici nelle donne in menopausa
•  uso di antiossidanti
•  prevenire e trattare l’apnea ostruttiva notturna
•  curare la depressione

4

Classificazione delle demenze

DEMENZE PRIMARIE

•  Malattia di Alzheimer (AD)

•  Demenza Fronto-temporale (Malattia di Pick)

•  Malattia con corpi di Lewy

•  Demenza cortico-basale

5

Criteri per la diagnosi
clinica di m. Alzheimer
(PROBABILE)
•  demenza diagnosticata grazie all’esame clinico e
documentata da Mini-Mental Test, MODA, ADAS, o simili
tests, e confermata da test neuropsicologici;
•  deficit in 2 o più aree cognitive;
•  progressivo peggioramento della memoria e delle altre
funzioni cognitive;
•  assenza di disturbi della vigilanza;
•  esordio fra i 40 e i 90 anni, più frequentemente dopo i 65
•  assenza di malattie sistemiche o a carico del SNC che
potrebbero essere causa del progressivo deficit nella
memoria e nelle capacità cognitive.


•  progressivo deterioramento di specifiche funzioni


cognitive come linguaggio (afasia), abilità motorie
(aprassia), e percettive (agnosia);
•  compromissione delle attività “della vita
quotidiana” (activities of daily living) e alterazione del
comportamento;
•  storia familiare di malattie simili, particolarmente se
confermate a livello neuropatologico;
•  risultati di laboratorio: 
•  puntura lombare normale (tecniche standard),
•  pattern normale o non specifiche modificazioni
all’EEG, e
•  evidenza di atrofia cerebrale o TC con progressione
verso l’atrofia documentata da successive
osservazioni

6

Criteri per la Diagnosi di
CERTA
M. Alzheimer:

criteri clinici di
probabile
Alzheimer's disease
e evidenza
istopatologica
ottenuta tramite
biopsia o autopsia.

Demenza fronto-temporale

Epidemiologia
Prevalenza non chiaramente determinata
Rispetto all’AD rapporto da 1:4 a 1:11
Costituisce il 25% di tutte le demenze
40% sono forme familiari

7

Demenza frontotemporale
Comprende:
•  Degenerazione frontale
•  Malattia di Pick
•  Atrofia progressiva primaria
•  Deterioramento iniziale a inizio insidioso:
•  Comportamenti abberranti (cleptomania)
•  Impulsività
•  Disinibizione
•  Fatuità
•  Scarsa attenzione
•  Progressiva riduzione dell’eloquio fino ad
ecolallia
DD con AD:
Memoria- capacità di calcolo-funzione visuo-
spaziali conservate più a lungo.

Demenza a corpi di Lewy


•  Collegata alla malattia di Parkinson; presente
anche nel 20-25 % dei pazienti Alzheimer.
•  Presenza dei corpi del Lewy nelle cellule nervose
dei NUCLEI DEL TRONCO del cervello e della
corteccia ippocampale.
•  Quadro clinico: deterioramento cognitivo
progressivo fluttuante (DD con delirio), deficit
dell'attenzione, deficit visuo-spaziale. Elemento
caratterizzante il 90% allucinazioni visive
complesse e stabili
•  Movimenti scoordinati, tremori e sindrome
extrapiramidale.
•  Simil parkinsoniani

8

QUADRO CLINICO
Tipo di demenza Sintomi d'esordio Esame Modalità di Durata
più comuni Neurologico Progressione (anni)

Malattia
Deficit di memoria Normale Graduale 10-12
di Alzheimer

Deficit di memoria e di A “gradini” con


Segni “focali”
Demenza linguaggio; disturbi periodi di
disturbo della 8-10
vascolare dell’attenzione apparente
marcia
e della pianificazione stabilizzazione

Demenza Deliri e allucinazioni Segni Graduale con


3-7
a corpi di Lewy episodi confusionali extrapiramidali fluttuazioni

Alterazione del
Demenza Segni di
comportamento; disturbi Graduale 3-17
Frontale liberazione
del linguaggio

9

Criteri diagnostici per la demenza
vascolare (VaD)
Probabile:
1)  Demenza: declino caratterizzato da disturbi
della memoria e di altri 2 o più domini
cognitivi. Deficit tali da compromettere le
attività della vita quotidiana,
indipendentemente dalle condizioni fisiche
determinate dall’ictus
2)  Cerebrovasculopatia: presenza di segni
neurologici focali compatibili con diagnosi di
ictus ed evidenza neuro-radiologica di lesioni
cerebrali di origine vascolare
3)  Correlazione temporale: insorgenza della
demenza nei tre mesi successivi alla diagnosi
di ictus, oppure storia di esordio brusco ed
andamento a gradini del deficit cognitivo

Criteri diagnostici per la demenza


vascolare (VaD)
Criteri aggiuntivi:
Disturbi della deambulazione; impellenza alla
minzione e altri sintomi urinari non attribuibili a
malattie urologiche; modificazioni della personalità
e dell’umore; alterazioni di natura sottocorticale;
deficit nelle funzioni esecutive

Criteri di esclusione:
Presenza di disturbi della coscienza, motori o
cognitivi che possano precludere una corretta
esecuzione dei test neuropsicologici. Altre
patologie cerebrali o sistemiche che potrebbero
essere di per sé causa di demenza

10

Criteri diagnostici per la demenza
vascolare (VaD)
VaD possibile:
1)  Demenza
2)  Cerebrovasculopatia
3)  Assenza del criterio temporale tra demenza e
cerebrovasculopatia,o nessuna evidenza di
lesioni cerebrali ischemiche, o insorgenza
subdola e decorso variabile della demenza

VaD certa:
1) Dimostrazione autoptica in soggetto con
diagnosi clinica di VaD probabile

VaD: 100 ml di tessuto cerebrale/ sede


dell’insulto 

•  decorso lento e progressivo, con


ricorrenti infarti cerebrali
•  alla TC: rarefazione sostanza bianca
(leukoaraiosis)
•  MRI: più sensibile
 
•  vulnerabilità della sostanza bianca
all’ischemia perchè:
•  irrorata da arteriole penetranti lunghe
con pochissime anastomosi

11

DEMENZE SECONDARIE
A PATOLOGIE INTERNISTICHE
1) DEMENZA VASCOLARE
Arteriosclerosi con infarti multipli
Malattie infiammatorie dei vasi
Ipossia ed anossia
Malformazioni artero-venose

2) CARENZE ALIMENTARI E VITAMINICHE
Sindrome di Werniccke-Korsakoff
Deficit di Vit B12 e Folati
Pellagra

3) TOSSICI E FARMACI
Metalli pesanti
Composti organici
Monossido di Carbonio
Pannaci
Sostanze stupefacenti

DEMENZE SECONDARIE
A PATOLOGIE INTERNISTICHE
4) TUMORI ENDOCRANICI

5) TRAUMI
Traumi cranici aperti e chiusi
Punch-drunk syndrome
Ematoma sottodurale cronico

6) MALATTIE INFETTIVE-INFIAMMATORIE
AIDS Dementia Complex
Ascesso cerebrale
Meninge-encefaliti
Panencefalite sclerosante subacuta
Leucoencefalite multifocale progressiva
Malattia di Creutzfeld-Jacob (Kuru)
Neurolue
Sclerosi Multipla

12

DEMENZE SECONDARIE
A PATOLOGIE INTERNISTICHE
7) IDROCEFALO NORMOTESO

8) MALATTIE METABOLICHE E DISENDOCRINE
Mixedema
Alterazioni delle paratiroidi
Morbo di Wilson
Epatopatie
Ipoglicemie croniche
Sindromi paraneoplastiche
Sindrome di Cushing
Ipopituitarismo
Uremia
Dialisi
Leucodistrofia metacromatica

9) ALTRE
Malattia di Whipple
Distrofia Muscolare
Calcificazione familiare dei nuclei della base

DEMENZE SECONDARIE
A MALATTIE NEUROLOGICHE


ü  Corea di Huntington
ü  Paralisi sopranucleare progressiva
ü  Epilessia mioclonica progressiva
ü  Degenerazione spino-cerebellare
ü  Malattia di Hallevorden-Spatz
ü  Morbo di Parkinson

13

Demenza di Parkinson
•  90% il p. presenta disturbi cognitivi.
•  25% dei p. diventano dementi- 65 ultra 80enni
•  Sintomi:
-bradipsichismo
-rid. Attenzione e concentrazione
-deterioramento capacità di astrazione, critica e
giudizio
-caratteristici i deficit delle funzioni visuo-spaziali

Deterioramento cognitivo
nell’anziano

•  Deficit cognitivi età correlati


•  Mild cognitive impairment (MCI)
•  Delirium (stato confusionale acuto)
•  Demenza
•  Depressione

14

Stato di transizione
Invecchiamento cerebrale normale

PREVALENZA :
MCI
5% Età >65 ANNI
40% Età >80ANNI
Demenza
CONDITION STUDY 1994

DIFFICILE INQUADRAMENTO
NOSOGRAFICO IN AMBITO
GERIATRICO
•  PERCHE?
-declino cognitivo è caratteristico
dell’invecchiamento
-declino cognitivo da invecchiamento ha
espressività diversa da soggetto a soggetto
-esistono gradi diversi di deterioramento
cognitivo fra fisiologia e psicologia (MCI)
-è possibile che al declino cognitivo concorrano
momenti casuali differenti (polifattoralità)
-molteplici sono le entità cliniche che si
manifestano con deterioramento mentale e che
possono anche coesistere

15

Invecchiamento cerebrale

AMNESIA SENILE BENIGNA


Fisiologica riduzione della memoria
durante l’invecchiamento.
Compromissione esclusiva della
memoria verbale relativa a particolari di
un evento peraltro correttamente
ricordato nel suo insieme (non
compromette le attività quotidiane).
Modestamente evolutiva, non
accompagnata da altri deficit cognitivi.
(Incidenza annuale di sviluppo demenza è del
2,5 %).

16

Demenza
DSM IV

Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da:
Compromissione mnesica

Uno o più dei seguenti deficit cognitivi:
Afasia
Aprassia
Agnosia
Deficit

I deficit cognitivi interferiscono significativamente nel
lavoro, nelle attività sociali o nelle relazioni con gli altri,
con un peggioramento significativo rispetto al precedente
livello funzionale

I deficit non si manifestano esclusivamente durante il
delirium

DEMENZA
Corticale Sottocorticale
Memoria: disturbo di Memoria: disturbo di
apprendimento richiamo del materiale
mnestico; apprendimento
discreto
Cognitivi: deficit corticali Cognitivi: rallentamento dei
(es: aprassia, agnosia, deficit processi cognitivi, incapacità
pensiero astratto, critica e di usare le conoscenze
giudizio) acquisite
Affettività: disinibizione/ Affettività: apatia
indifferenza

Motilità: normale Motilità: segni extrapiramidali

Linguaggio: afasia Linguaggio: disartria e ipofonia

17

Valutazione delle demenze

Test orientativi:
Mini Mental State Examination (MMSE)
Milan Overall Dementia Assessment (MODA)
The Severe Impairment Battery (SIB)


Batteria di test neuropsicologici di
approfondimento:
Batteria di Spinnler e Tognoni
Mental Deterioration Battery (MDB)

MINI MENTAL STATE EXAMINATION


(Folstein et al., Journal of Psychiatric Research, 1975, 12, 189-198)
(Magni, Binetti, Bianchetti, Rozzini & Trabucchi, 1996)

1) ORIENTAMENTO TEMPORALE (max. 5 Punti)


Qual'è (l'anno) (il mese) (il giorno) (il giorno della settimana) (la stagione)
_ _ _ ______________________________________________ ( . .........)

2) ORIENTAMENTO SPAZIALE (max. 5 punti)


Dove siamo (stato) (regione) (città) (quartiere) (piano)
_ _ _ ______________________________________________ ( . .........)

3) RIEVOCAZIONE IMMEDIATA (max. 3 punti)


Ripetere: CASA, PANE, GATTO__________________________ (..........)
Se non so no richiamati tu tti e tre subito, riproporli fino all'appredimento e
segnare i tentativi effettuati Numero tentativi (..........)

La somministrazione richiede 10-15 minuti.

18

4) CONTEGGIO/SCANSIONE AL CONTRARIO (max. 5 punti)
Partendo da 100 sottrarre 7 ogni volta (il 100 non si considera; fermare dopo 5
risposte esatte o al primo errore) ____________________________
(..........)
oppure: scandire al contrario la parola CA RNE, lettera per lettera (fermare
dopo 5 risposte esatte o al primo errore) _______________________
(..........)

5) RIEVOCAZIONE A BREVE TERMINE (max. 3 punti)


Ripetizione dei tre nomi prima appresi (Casa, pane, gatto)
_ _ _ ______________________________________________ ( . .........)

6) DENOMINAZIONE DI OGGETTI (max. 2 punti)


Mostrare una MATITA e un OROLOGIO e farli denominare
_ _ _ ______________________________________________ ( . .........)

7) RIPETIZIONE DI FRASE (max 1 punto)


Ripetere: "SOPRA LA PANCA LA CAPRA CAMPA"
_________________________________________________ ( . .........)

8) COMANDO A TRE FASI (max 3 punti)


Esegua il comando: "PRENDI UN FOGLIO CON LA MANO DESTRA, LO PIEGHI
A META', E LO BUTTI PER TERRA" _________________________
(..........)

9) LETTURA ED ESECUZIONE (max 1 punto)


(Mostrando un cartoncino con su scritto "CHIUDA GLI OCCHI")
Legga quello che c'è scritto e lo esegua (..........)

10) SCRITTURA SPONTANEA (max 1 punto)


Scriva qui sotto una frase qualsiasi che l e viene in m ente (si dà il punto s e la
frase ha soggetto, verbo e complemento)
_ _ _ __________________________________________ (..........)

11) ABILITA' PRASSICO-COSTRUTTIVA (max. 1 punto)


Copi questo d isegno (dare il punto se ci sono i 10 angoli e 2 di qu esti si
incrociano):
(..........)

19

Il punteggio totale può andare da un minimo di 0 (massimo
deficit cognitivo) ad un massimo di 30 (nessun deficit cognitivo).
Il punteggio soglia è 23-24 e la maggior parte delle
persone anziane non dementi ottiene punteggi raramente
al di sotto di 24.
Tuttavia i valori dei punteggi cut-off riportati in studi
recenti variano notevolmente nei diversi lavori, in quanto
fattori come l'età e la scolarità contribuiscono
significativamente alle variazioni dei punteggi attesi nella
popolazione normale;
per questo motivo sono stati elaborati coefficenti di
aggiustamento del punteggio.

20

Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di
età e educazione nella popolazione italiana (Magni et al,
1996).

Il coefficiente va aggiunto (o sottratto) al punteggio grezzo del MMSE


per ottenere il punteggio aggiustato.

MODA
Milan Overall Dementia Assessment
BRAZZELLI, CAPITANI, DELLA SALA, SPINNLER, ZUFFI

La somministrazione dura
dai 20 ai 30 minuti.

21

 
A) Orientamenti
 - Orientamento temporale __/10
-  Orientamento spaziale __/3
-  Orientamento personale __/10
- Orientamento familiare __/12 
Totale __/35
 
 B) Autonomia 
- Scala di autonomia __/15
  
C) Test 
- Attenzione matrici __/10
- Apprendimento reversal __/5
- Intelligenza __/6
- Raccontino __/8
- Produzione di parole __/5
- Token Test __/5
- Agnosia digitale __/5
- Aprassia costruttiva __/3
- Street's completion test __/3
Totale __/50
  
Punteggio totale M.O.D.A. ___/100

TE ST DI O RIE NT A M ENTO T E MPO R AL E

RISPOSTA RISPOSTA PUNTEGGIO


DEL SOGGETTO CORRETTA
1. Mi dica in che giorno del mese siamo . . . . . .
2. Mi dica in che mese dell’anno siamo . . . . . .
3. Mi dica in che anno siamo . . . . . .
4. Mi dica che giorno della settimana è oggi . . . . . .
5. Mi dica che ore sono . . . . . .
Pu nt e ggi o T ot ale : . ./100

Commento: .
.

22

TE ST DI O RIE NT A M ENTO S PAZ IALE

RISPOSTA RISPOSTA PUNTEGGIO


DEL SOGGETTO CORRETTA
1. Mi dica in che città siamo . . . . . .
2. Mi dica dove siamo ora . . . . . .
3. Mi dica in che nazione siamo . . . . . .
Pu nt e ggi o T ot ale : . ./3

Commento: .
.

TE ST DI O RIE NT A M ENTO P ER SO N AL E

RISPOSTA RISPOSTA PUNTEGGIO


DEL SOGGETTO CORRETTA
1. Come si chiama? . . . . . .
2. Quanti anni ha? . . . . . .
3. Ricorda la Sua data di nascita? . . . . . .
4. In che città è nato? . . . . . .
5. Quale è il Suo indirizzo attuale? . . . . . .
6. Quanti anni di scuola ha frequentato? . . . . . .
7. Mi ha mai visto o conosciuto in passato? . . . . . .
Pu nt e ggi o T ot ale : . ./10

Commento: .
.

23

TE ST DI O RIE NT A M ENTO F AM ILI AR E

RISPOSTA RISPOSTA PUNTEGGIO


DEL SOGGETTO CORRETTA
1. Padre:
Mi dica come si chiama Suo padre . . . . . .
E’ ancora vivente? . . . . . .
Quanti anni ha (o aveva quando è . . . . . ./3
morto?)

2. Madre:
Mi dica come si chiama Sua madre . . . . . .
E’ ancora vivente? . . . . . .
Quanti anni ha (o aveva quando è . . . . . ./3
morta?)

3. Coniuge:
Mi dica come si chiama Suo marito (o Sua . . . . . .
moglie)
E’ ancora vivente? . . . . . .
Quanti anni ha (o aveva quando è . . . . . ./3
morto/morta?)

4a. Fratelli:
Lei ha fratelli o sorelle? . . . . . .
Se si, di ognuno di essi mi dica il nome . . . . . .
Se sono ancora viventi, quanti anni . . . . . ./3
hanno o a quanti anni sono morti

4b. Figli:
come al punto 4a, ma solo in . . . . . .
alternativa a questo.
. . . . . .
. . . . . ./3

Pu nt e ggi o T ot ale : . ./12

SC A LA DI A U TO NOM IA
le domande vanno rivolte ad un congiunto o a un convivente (indicare chi): .
.

De am bul az io ne 0 = non valutabile


1 = non è in grado di camminare
2 = cammina solo se aiutato
3 = è autonomo

Ca p ac it à di V estir s i 0 = non valutabile


1 = è incapace di vestirsi e/o non collabora quando aiutato
2 = è incapace di vestirsi, ma collabora quando aiutato
3 = è in grado di vestirsi da solo

Igie ne Pe rs ona l e 0 = non valutabile


1 = non è in grado di provvedere all’igiene personale
2 = collabora a mantenere una buona igiene personale
3 = è autonomo

24

In c ont i nenz a 0 = non valutabile
1 = è incontinente
2 = avverte lo stimolo, ma non controlla gli sfinteri
3 = è autonomo

A li me nt az io ne 0 = non valutabile
1 = richiede assistenza completa
2 = compie autonomamente solo poche azioni
3 = è in grado di alimentarsi da solo
Pu nt e ggi o T ot ale : . ./15

Commento: .
.

A PP R END IM E NT O RE VER S AL

STIMOLO ESATTO NON REVERSAL ALTRO


1. Palmo . . . . . .
2. Palmo . . . . . .
3. Pugno . . . . . .
4. Pugno . . . . . .
5. Palmo . . . . . .
Pu nt e ggi o T ot ale : . ./5

Commento: .
.

25

TE ST AT T E NZ IO N AL E

RIGA RISPOSTE FALSI ALLARMI OMISSIONI


I. . . (0) . . . .
II. . . (0) . . . .
III. . . (1) . . . .
IV. . . (2) . . . .
V. . . (1) . . . .
VI. . . (0) . . . .
VII. . . (1) . . . .
VIII. . . (0) . . . .
IX. . . (2) . . . .
X . . (2) . . . .
XI. . . (1) . . . .
Pu nt e ggi o T ot ale : . Tempo impiegato per completare l’intera
./10 matrice: . .
(entro 45 secondi)

Commento: .
.

TE ST AT T E NZ IO N AL E

RIGA RISPOSTE FALSI ALLARMI OMISSIONI


I. . . (0) . . . .
II. . . (0) . . . .
III. . . (1) . . . .
IV. . . (2) . . . .
V. . . (1) . . . .
VI. . . (0) . . . .
VII. . . (1) . . . .
VIII. . . (0) . . . .
IX. . . (2) . . . .
X . . (2) . . . .
XI. . . (1) . . . .
Pu nt e ggi o T ot ale : . Tempo impiegato per completare l’intera
./10 matrice: . .
(entro 45 secondi)

Commento: .
.

26

5

a) 2 6 5 9 4 5 2 5 2 6
b) 4 1 2 5 1 3 0 4 9 1
I) 0 6 7 6 8 9 8 0 8 0
II) 9 0 4 3 0 1 9 3 7 6
III) 7 9 5 3 7 8 8 9 7 6
IV) 7 3 7 6 8 5 8 5 3 2
V) 5 2 3 1 2 3 1 7 2 8
VI) 4 1 7 4 7 6 9 1 8 3
VII) 2 7 4 2 6 2 9 4 5 0
VIII) 4 3 4 0 4 3 0 2 8 2
IX) 6 1 5 6 1 5 8 3 6 9
X) 4 5 2 8 1 3 9 1 5 1
XI) 7 9 7 5 0 7 3 4 0 8

INT E LLIGE N ZA VE RB ALE

1. Che differenza c'è tra un camion ed una corriera?

.
.
.
.
.
.
Punteggio: . ./3

2. Ora le leggerò un proverbio molto comune; Lei dovrà spiegarmi il suo significato:
"Una r o ndine non fa primavera".

.
.
.
.
.
.
Punteggio: . ./3

Punteggio Totale: . ./6

27

RA CCO NT INO

Sei dicembre. La scorsa settimana un fiume straripò in una piccola città situata a venti chilometri da
Torino. l'acqua invase le strade e le case. Quattordici persone annegarono e seicento si ammalarono a
causa dell'umidità e del freddo. Nel tentativo di salvare un uomo un ragazzo si ferì le mani.

RIPETIZIONE
.
.
.
.
.
.
.
.
Punteggio Totale (per eventi): .
./8

Commento: .
.

TE ST DI PRO DU ZIO NE DI P ARO L E

ANIMALI: cane, gatto, .


.
.
.
.
.
.
.
Punteggio: . ./5
(0= da 0 a 4 parole; 1= da 5 a 7 parole; 2= da 8 a 11 parole; 3= da 12 a 15 parole; 4= da 16 a 17
parole; 5= più di 17 parole)

Commento: .
.

28

TE ST DE I G ET TO NI (versione: 10 gettoni, 5 ordini)
Tocchi il cerchio verde . .
Tocchi il quadrato bianco . .
Tocchi il quadrato bianco ed il cerchio verde . .
Tocchi il cerchio bianco ed il cerchio rosso . .
Metta il cerchio rosso sopra il quadrato verde . .

Punteggio: . ./5

Commento: .
.

AG NO S IA DIG IT A L E (da eseguire sulla mano dominante )

STIMOLO RISPOSTA STIMOLO RISPOSTA


1. Medio . . 1. Pollice-Medio . .
2. Mignolo . . 2. Medio-Anulare . .
3. Indice . . 3. Medio-Indice . .
4. Pollice . . 4. Mignolo-Pollice . .
5. Anulare . . 5. Indice-Anulare . .
Punteggio Totale: . ./5

Commento: .
.

29

A PR ASS IA CO ST R U TT IV A (se è presente closing-in segnare "+" al disegno corrispondent e )
STIMOLO RISPOSTA
1. Quadrato . .
2. Rombo . .
3. Greca . .
Punteggio Totale: . ./3

Commento: .
.

ST RE ET ' s C OM PL ET IO N T ES T (su tre stimoli )


STIMOLO RISPOSTA
1. Cane . .
2. Bebè . .
3. Uccello . .
Punteggio Totale: . ./3

Commento: .
.

30

Commenti sul comportamento tenuto dal paziente durante l’esame

Commenti sull’attendibilità dei punteggi ottenuti

TABELLA DEI PUNTEGGI

Cognome: . Nome: . Data: .


. . .
Sesso: . Età: . Scolarità: .
. . .
Esaminatore: . Sede dell’esame: .
. .

I Se zi one: o r ie nt am enti
Test di Orientamento Temporale : . . /10
Test di Orientamento Spaziale : . . /3
Test di Orientamento Personale : . . /10
Test di Orientamento Familiare : . . /12 Tot.: . . /35

II S e zi one : a ut o no mi a ne l q u ot idi an o
Scala di Autonomia : Tot.: . . /15

III Se zi on e: t est ne uro ps ic ol og ici


Apprendimento Reversal : . . /5
Test Attenzionale : . . /10
Intelligenza Verbale : . . /6
Raccontino : . . /8
Test di Produzione di Parole : . . /5
Test dei Gettoni : . . /5
Agnosia Digitale : . . /5
Aprassia Costruttiva : . . /3
Street’s Completion Test : . . /3 Tot.: . . /50

Pu nt e ggi o T ot al e M O DA: Tot.: . . /100

31


L'interpretazione dei punteggi MODA é incerta
in soggetti con gravi difetti neurologici motori
o in soggetti con gravi deficit sensoriali o nei
gravissimi afasici, nonché nei soggetti
pochissimo collaboranti, dal momento che la
batteria è modellata sul comportamento del
paziente affetto da demenza di Alzheimer.

Risultati MODA
deterioramento cognitivo
lieve tra 85,5 e 60,

medio tra 40 e 60,
grave < a 40.

Confronto MMSE e MODA


(Cossa et al., 1999)
1000 soggetti oltre i 60 aa.
In caso di punteggio sotto il cut-off a
MMSE e/o a MODA => Valutazione
neuropsicologica estesa + esami
strumentali e di laboratorio per diagnosi
finale.

MODA più sensibile per la detezione di
forme di deterioramento

32

ALZHEIMER’S DISEASE
ASSESSMENT SCALE (ADAS)
Rosen et al. (1984)

Versione italiana a cura del Laboratorio di Neuropsichiatria


Geriatrica dell’ Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario
Negri” – Milano

Forme parallele per re-test successivi

Richiede un tempo di somministrazione di 30-40


minuti. E' uno degli strumenti più utilizzati
soprattutto per scopi di ricerca.

Preceduta da una breve conversazione con il
paziente su argomenti neutrali come il tempo, la
colazione del paziente, ecc.

Consiste di 12 test atti a valutare la memoria a
breve e medio termine (rievocazione di parole;
riconoscimento di parole; apprendimento delle istruzioni di un
test); l'orientamento temporo-spaziale; il
linguaggio (abilità verbale, difficoltà di denominazione nel
linguaggio spontaneo, comprensione del linguaggio parlato,
denominazione di oggetti e dita, esecuzione di comandi); la
prassia; l'attenzione e la concentrazione.

33

Il punteggio della maggior parte dei test cognitivi
viene assegnato sulla base delle prestazioni del
paziente nella singola prova, mentre in alcuni casi
viene assegnato sulla base di stime cliniche
effettuate dall'esaminatore nel corso della
conversazione e della sessione testistica.

I punteggi dell'ADAS vanno da
0= assenza di errore ovvero di deficit,
a un massimo di 70 = un deficit grave in tutti i
test.

Un punteggio di MMSE di 23 (valore limite della


normalità) corrisponde ad un valore di ADAS di 17.
Punteggi superiori a tale valore possono essere
considerati patologici. Punteggi inferiori a 10
devono essere considerati assolutamente normali.



Studi longitudinali americani su pazienti affetti da
demenza di Alzheimer hanno mostrato che i
punteggi della parte cognitiva dell'ADAS
aumentano in media di 9 punti l'anno. Il tasso di
cambiamento è più lento nei pazienti molto lievi e
in quelli con una demenza grave rispetto a pazienti
con forme moderate di deterioramento.

34

Procedure di somministrazione


Viene dapprima somministrato il test di rievocazione di
parole.
I successivi 10 minuti sono utilizzati per una
conversazione libera, allo scopo di valutare i vari aspetti
dell’espressione e comprensione verbale. Tale
valutazione verrà completata al termine dei test sulla
funzione cognitiva.

Vengono quindi somministrati gli altri test cognitivi.

Punteggio
I test di rievocazione di parole e di riconoscimento di parole
hanno un punteggio che va da 0 a 10 e da 0 a 12
rispettivamente, determinato dal numero di errori commessi
dal paziente. Il punteggio al test di orientamento va da 0 a
8 e si basa sul numero di errori. Per gli altri test il
punteggio va da 0 (assenza di deficit) a 5 (deficit di massima
gravità).

0= Assente
1= Molto lieve
2= Lieve
3= Medio
4= Medio-grave
5= Grave
Il punteggio totale della Sezione cognitiva (11 test) della
scala va da 0 a 70.

35

1. RIEVOCAZIONE DI PAROLE


Il paziente legge ad alta voce 10 parole ad alto
contenuto immaginativo. Le parole sono
presentate una alla volta per 2 secondi. Al
termine si chiede al paziente di rievocare le
parole ad alta voce.

3 liste.

Istruzioni: “Ora le mostrerò, una alla volta, una serie di parole.


Legga le parole a voce alta e cerchi di ricordarne più che può, perché
alla fine le chiederò di ripetermele.

I Prova II Prova III Prova

Burro biglietto regina


Braccio cabina erba
Riva burro braccio
Lettera riva cabina
Regina motore palo
Cabina braccio riva
Palo regina burro
Biglietto lettera motore
Erba palo biglietto
Motore erba lettera
Totali (NO)__ Totali (NO)__ Totali (NO)__

Note: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Totale parole non ricordate= (‘No’ I Prova) + (‘No’ II Prova) + (‘No’ III Prova)/3=

Il punteggio è dato dal numero medio di parole non


ricordate nelle 3 prove (massimo= 10).

36

2.  DENOMINAZIONE DI OGGETTI E DITA

Il paziente denomina 12 oggetti reali presentati in
ordine casuale. Successivamente, si chiede al
soggetto di mettere la sua mano dominante sul
tavolo e di denominarne le dita, toccate
dall’esaminatore in ordine casuale e non secondo
una sequenza ordinata.
Istruzioni: “Qual è il nome di quest’oggetto?”

Punteggio: 0= 0-2 oggetti e/o dita denominati scorrett.


1= 3-5 oggetti e/o dita denominati scorrett.
2= 6-8 oggetti e/o dita denominati scorrett.
3= 9-11 oggetti e/o dita denominati scorrett.
4= 12-14 oggetti e/o dita denominati scorrett.
5= 15-17 oggetti e/o dita denominati scorrett.

2.  DENOMINAZIONE DI OGGETTI E DITA


 
OGGETTI: 1. Fiore (sboccia in giardino)
2. Giornale (vi si leggono le notizie)
3. Forbici (si usano per tagliare la carta)
4. Pettine (si usa sui capelli)
5. Pipa (serve per fumare)
6. Portafoglio (ci si mettono i soldi)
7. Letto (è usato per dormire)
8. Fischietto (fa un suono quando ci si soffia dentro)
9. Cacciavite (arnese per piccoli lavori)
10. Timbro (si usa sui francobolli)
11. Maschera (si usa per nascondere il volto/faccia)
12. Armonica (a bocca) (è uno strumento musicale)

DITA: 1. Indice
2. Mignolo
3. Medio
4. Pollice
5. Anulare
Note: _______________________________________________________________

37

3. ESECUZIONE DI COMANDI


Al paziente viene chiesto di eseguire dei comandi di
difficoltà crescente.

Ciascun comando è letto una volta. Se il paziente
non risponde o commette un errore, viene ripetuto
l’intero comando. Quindi si passa al comando
successivo.

Se il paziente sbaglia un qualsiasi passo del
comando, l’intero comando è da considerarsi
scorretto.

Istruzioni “Adesso le chiederò di fare alcune
azioni… Faccia il pugno”.

3. ESECUZIONE DI COMANDI


1.  Faccia il pugno
2.  Indichi il soffitto e poi il pavimento
 
Allineare una matita, un orologio e un
cartoncino da sinistra verso destra rispetto all’E

3. Metta la matita sopra il cartoncino e poi la rimetta dov’era
4. Metta l’orologio dall’altra parte della matita e poi volti il cartoncino
5. Tocchi ciascuna spalla due volte con due dita, tenendo gli occhi
chiusi
  
Note:
________________________________________________________

38

4.  PRASSIA COSTRUTTIVA


Oltre al foglio con le figure, si dà al soggetto una
matita e una gomma.
Sono possibili 2 tentativi per ogni figura.
Ciascun disegno va ritenuto corretto se il paziente
riproduce tutte le caratteristiche geometriche
essenziali dell’originale. Modificazioni delle
dimensioni non sono valutate come errori.
La presenza di closing in (il paziente disegna sul modello o
intorno ad esso o utilizza alcune sue parti) va considerata,
dal punto di vista del punteggio, come disegno
scorretto.

Istruzioni: “Vede questa figura? Tenti di disegnarne
una uguale qui (indicare) sul foglio”

Punteggio: 0= corretti tutti e 4 i disegni


1= 1 disegno scorretto
2= 2 disegni scorretti
3= 3 disegni scorretti
4= 4 disegni scorretti
5= il paziente non disegna alcuna figura:
scarabocchi; solo alcune parti delle figure;
parole al posto del disegno

39

Corretti Scorretti Corretti Scorretti

Corretti Scorretti

40

5. PRASSIA IDEATIVA


Al paziente viene consegnato un foglio di carta A4 su cui
è riprodotto il dattiloscritto di una lettera, una busta, un
francobollo e una penna, chiedendogli di imbustare e
preparare una lettera per spedirla.

La prova si compone di 5 parti:
1. Pieghi la lettera
2. Metta la lettera nella busta
3. Chiuda la busta
4. Scriva l’indirizzo
5. Metta il francobollo sulla busta

Istruzioni: “Faccia finta di spedirsi questa lettera. Pieghi il foglio
in modo che possa entrare nella busta e poi lo metta nella busta.
Incolli la busta, scriva il suo indirizzo sulla busta e mi mostri,
infine , dove va messo il francobollo”

Se il paziente dimentica parte del compito o è in


difficoltà, l’E ripete quella parte delle istruzioni.

Qualsiasi indirizzo che metta in grado un postino di
recapitare la busta va considerato corretto anche se
non dovesse corrispondere all’indirizzo attuale del
paziente. Il codice di avviamento postale non è
necessario.

Punteggio: da 0= tutto corretto a 5= incapacità
ad eseguire le 5 parti del compito

41

6. ORIENTAMENTO

L’E. rivolge al paziente una alla volta delle domande
relative a data, ora, luogo, ecc.

Prima della somministrazione, accertarsi che non ci siano
orologi, sveglie o calendari in vista, che possano aiutare il
paziente.

Risposte accettabili:

+/- 1 giorno per la data
+/-1 ora per l’ora;
nome parziale per il posto;
la stagione successiva (se entro 1 settimana dal suo inizio);
la stagione precedente (se entro 2 settimane dalla sua fine);
mese, anno, giorno della settimana e nome e
cognome del soggetto devono essere esatti.

7. RICONOSCIMENTO DI PAROLE

Il paziente legge ad alta voce 12 parole a forte contenuto
immaginativo.
Queste parole vengono poi mescolate in modo casuale
con 12 parole che il paziente non ha letto.
Il paziente deve indicare, per ogni parola, se era stata
precedentemente mostrata oppure no. Successivamente
vengono somministrate altre 2 prove di lettura delle
parole originarie e di riconoscimento.

Istruzioni: “Le mostrerò un elenco di parole. Le legga ad alta voce e
cerchi di ricordarle”.
Ora le mostrerò un altro elenco di parole. In questo elenco ci sono le
parole che lei ha appena letto insieme ad altre parole che invece
compaiono per la prima volta. Per ciascuna parola lei dovrà dirmi se
l’aveva letta prima o se è una parola nuova.
… Questa parola è una di quelle che lei ha letto prima o è una parola
nuova? (prima delle 2 parole iniziali della lista) “… e questa?” (prima di tutte le
altre 22 parole della lista.
 


42

7. RICONOSCIMENTO DI PAROLE

Punteggio= (errori I Prova) + (errori II Prova) + (errori III


Prova)/ totale errori

8. CAPACITA’ DI RICORDARE LE ISTRUZIONI DEL TEST DI


RICONOSCIMENTO DI PAROLE


Sommare il numero di ripetizioni delle istruzioni e
riportare il totale.

Punteggio: 0= non è necessaria alcuna ripetizione
1= molto lieve: dimentica 1 volta
2= lieve: istruzioni ripetute 2 volte
3= medio: istruzioni ripetute 3 o 4 volte
4= medio-grave: istruzioni ripetute 5 o 6 volte
5= grave: istruzioni ripetute 7o più volte

43

9. ABILITA’ VERBALE

Valutazione globale della qualità del linguaggio
(chiarezza, difficoltà nel farsi comprendere). Non si
considera la quantità di parole prodotta o la difficoltà a
trovare le parole.
0. Nessuna difficoltà a comprendere il paziente
1. Deficit molto lieve: in una circostanza la
comunicazione era incomprensibile
2. Deficit lieve: nel 25% del tempo il soggetto ha
difficoltà a farsi comprendere
3. Deficit di media entità: nel 25-50% del tempo il
soggetto ha difficoltà a farsi comprendere
4. Deficit di entità medio-grave: in più del 50% del
tempo il soggetto ha difficoltà a farsi comprendere
5. Deficit grave: 1 o 2 parole farfugliate; linguaggio
fluente ma privo di senso; il paz. resta muto

10. DIFFICOLTA A TROVARE LE PAROLE DESIDERATE


NEL LINGUAGGIO SPONTANEO

L’E. deve determinare se il paziente ha difficoltà a
trovare la parola desiderata nel linguaggio spontaneo.
Il problema può essere superato con circonlocuzioni:
giri di parole, frasi esplicative, sinonimi relativamente
pertinenti.
NON si devono prendere in considerazione le risposte
al test di Denominazione di oggetti e dita.
Segnare un solo item.


44

0. Nessuna difficoltà a trovare le parole nel
linguaggio spontaneo
1.  Deficit molto lieve: in una o due circostanze ma
clinicamente non significativo
2.  Deficit lieve: chiare circonlocuzioni o
sostituzioni con sinonimi
3. Deficit di media entità: occasionale perdita di
parole non compensata
4. Deficit di entità medio-grave: frequente perdita
di parole non compensata
5. Deficit grave: perdita pressoché totale del
linguaggio (cioè di parole con un senso);
linguaggio vuoto; 1 o 2 parole farfugliate

11. COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO PARLATO


 
Valutazione della capacità del paziente di comprendere
il linguaggio parlato.
 
Non vengono considerate le risposte al Test dei
comandi, ma soltanto la conversazione.
 
Segnare solo un item.
 
0. Nessuna difficoltà a comprendere
1.  Deficit molto lieve: mancata comprensione in una circostanza
2.  Deficit
lieve: mancata comprensione in 3-5 circostanze
3. Deficit di media entità: richiede parecchie ripetizioni o
riformulazioni
4. Deficit di entità medio-grave: il paziente solo occasionalmente
risponde in modo corretto, cioè a domande SI/NO
5. Deficit grave: il paziente risponde raramente in modo
appropriato, non a causa di una povertà di linguaggio
 

45

Apprendimento di una lista di 15
parole in 1860 soggetti sani
0,5

-0,5

-1 Richiamo immediato

Richiamo differito
-1,5
Riconoscimento differito
-2

25-30 35-40 45-50 50-60 65-70 75-80

46

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