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MICOSI

La micosi è un’infezione provocata da funghi o miceti, che sono microrganismi


primitivi unicellulari con caratteristiche intermedie tra il regno animale e quello
vegetale (costituiscono un gruppo indipendente detto “Regnum Fungi”).
I miceti sopravvivono in diversi ambienti, essendo in grado di svilupparsi su substrati
molto diversi tra loro (resti di animali, piante in decomposizione), utilizzandone
zuccheri e azoto e trasformandoli in composti biologicamente attivi. Sono ubiquitari:
vivono nell’acqua, sia dolce che salata, nel terreno e soprattutto negli ambienti caldo-
umidi.

FUNGHI
Esistono due gruppi principali di funghi:
- funghi filamentosi, o muffe, di forma tubolare unite insieme a formare filamenti,
denominate ife, che si ramificano in modo da formare una massa intrecciata, il
micelio o tallo, ove il fungo produce le sue spore;
- lieviti, di forma rotondeggiante. Queste cellule si riproducono mediante un
processo di gemmazione, attraverso il quale si sviluppa una protuberanza di norma
a un polo della cellula (figlia che si separa dalla madre). Si uniscono in colonie
dall’aspetto macroscopico biancastro e cremoso.

Delle numerosissime specie fungine, pochissime sono patogene per l’uomo e per gli
animali ed alcune sono specie-specifica dove l’uomo è l’ospite esclusivo.
Si riconoscono miceti “geofili” che vivono nella terra e sono dotati di una modesta
patogenicità (saprofiti abituali che soltanto occasionalmente possono produrre effetti
patogeni sull’uomo), quelli “zoofili” (saprofiti o parassiti degli animali domestici o
selvatici) più propensi a provocare dermatofizie a carattere infiammatorio, e quelli
“antropofili” che danno vita alle più svariate alterazioni e sintomatologie.

Le micosi possono essere raggruppate in tre tipi:


- cutanee o superficiali;
- sottocutanee;
- profonde o sistemiche.

Le infezioni superficiali, sebbene di norma meno gravi, sono le più comuni e


rappresentano una rilevante quota di morbilità sulla globalità della popolazione. Le
principali possono interessare la cute, i capelli, le unghie e le mucose: tinee (pedis,
corporis, capitis, provocate da dermatofiti), candidosi (dalla specie Candida),
pityriasis versicolor (causata dal lievito Malassezia furfur).

I dermatofiti sono distinti in base alla morfologia delle spore in tre generi:
microsporum, epidermophyton e trichophyton.
I microsporum infettano solo il cuoio capelluto e raramente altre zone del corpo o le
unghie.
Il genere epidermophyton comprende solo la specie floccosum (comune nella tinea
inguinale, rara nel piede ed unghie, assente nel cuoio capelluto).
I trichophyton sono la causa più importante di tinea pedis e di onicomicosi (esistono
12 specie, ma sette sono le più frequentemente causa d’infezione: t. verrucosum,
mentagrophytes, equinum, tonsurans, violaceum, schoenleinii e rubrum. Il t.
megninii, gallinae, soudanese, concentricum e il gourvilii sono eccezionalmente
responsabili di infezioni umane.

Il piede è interessato dalle dermatomicosi che si instaurano primariamente o


secondariamente come sovrapposizione ad infezioni batteriche.

CAUSE
Fra le cause predisponenti e favorenti ricordiamo l’importanza dei fattori immunitari:
infatti, i soggetti immuno depressi sono più predisposti.
Fra le cause di immunodeficienza riconosciamo anche l’uso indiscriminato di farmaci
(corticosteroidi, citostatici, antibiotici, ecc.). Anche l’uso di sostanze detergenti e
irritanti abbassano le difese cutanee all’infezione. Infine fattori di tipo economico-
sociale, promiscuità, sovraffollamento, scarsità di servizi igienici e l’uso comune di
bagni e docce.

PATOGENESI
In condizioni fisiologiche, la cheratogenesi con la dispersione continua dello strato
superficiale, protegge la cute dai dermatofiti presenti. Vari fattori, tra cui
l’idratazione, macerazione, traumi ed occlusioni, aumentano la probabilità di
dermatofizie. Non è ancora ben chiaro come questo possa favorire l’infezione:
probabilmente essi facilitano l’ingresso dei dermatofiti al di sotto dello strato corneo
(di conseguenza misure miranti a ridurre le cause sovraesposte, facilitano la
prevenzione).
La presenza di un dermatofita nello strato corneo in un individuo sano scatena una
reazione immunitaria diretta contro l’invasore e mediata dai linfociti (tipo dermatite
da contatto). Il grado di prurito e di eritema cutaneo sono determinati dall’intensità
della risposta immunitaria.
La stessa reazione infiammatoria serve al nostro corpo per aumentare la velocità di
divisione cellulare epidermica per allontanare l’aggressore. Questa cheratogenesi
accelerata da vita a cellule nello strato corneo ancora con nucleo (perdono la
trasparenza e riflettono la luce: per questo motivo appaiono biancastre).

PIEDE D’ATLETA
Con questa denominazione s’intende un’epidermomicosi diffusa nei paesi caldi, che
spesso s’instaura fra i frequentatori di palestre, piscine, spogliatoi pubblici, ove il
contatto dei piedi nudi con pavimenti o stuoie bagnate costituisce una delle modalità
d’esposizione all’agente patogeno (Epidermophyton interdigitale e rubrum, Candida
Albicans).
Sono colpiti da questa dermatosi, soggetti giovani di sesso maschile e si localizza
elettivamente nel fondo degli spazi interdigitali di uno o entrambi i piedi e nelle
pieghe di flessione delle dita: qui gli strati superficiali dell’epitelio appaiono macerati
e si scollano in lembi biancastri, i quali formano un collaretto attorno ad una
superficie arrossata, ricoperta da più o meno essudato cremoso e solcata da scissure
ragadiformi.
Con tale quadro e con fasi di remissione invernale e di accentuazione estiva, la
dermatosi può durare assai a lungo, senza disturbi notevoli, ad eccezione del prurito
intenso.
Questo processo può estendersi alla faccia dorsale e alla superficie plantare
assumendo il tipo disidriforme, con grosse vescicole tese e di varia dimensione (se
aperte fuoriesce un liquido vischioso limpido).
Nella successiva evoluzione questi elementi possono tramutarsi in pustole o
disseccarsi lasciando il posto a squame e croste bruno-giallastre.
Per quanto riguarda i fattori predisponenti della tinea pedis ricordiamo l’iperidrosi dei
piedi, il calore, l’insufficiente igiene e la conformazione delle regioni interdigitali ove
il permanente collabimento delle superfici determina il ristagno del sudore ed una
conseguente alterazione chimica del tessuto.

Una classificazione la distingue in:


a) tipo intertrigo
b) tipo vescicolare
c) tipo ipercheratosico

INTERTRIGO
E’ il tipo più diffuso ed alcuni autori lo considerano il primo stadio della tinea pedis.
Colpisce preferibilmente il III ed il IV spazio in quanto sono i meno aerati.
La cute appare desquamata con arrossamenti, macerata e biancastra con fissure. Si
può associare un colorito giallo –bluastro dovuto all’ossidazione della cheratina nei
soggetti con poca igiene del piede.
VESCICOLARE
E’ il tipo caratterizzato dall’invasione come una placca eritematosa della pianta e del
dorso del piede.
La superficie è disseminata da vescicole con contenuto trasparente che possono
intorpidirsi dopo un’infezione secondaria batterica.
Le vescicole frequentemente si seccano formando piccole croste che impiegano molti
giorni a scomparire.
E’ la forma più pruriginosa, soprattutto quando si rompono le vescicole.
IPERCHERATOSICO
Localizzata specialmente in sede plantare con una colorazione gialla o bluastra a
placca ipercheratosica che resta localizzata o invade tutta la pianta.
E’ necessaria una diagnosi differenziale con la psoriasi, con le cheratodermie e con i
lichen.
Spesso le lesioni si fissurano in più punti con conseguente dolore e talvolta si
sovrainfettano.

ONICOMICOSI
L’onicopatia micotica od onicomicosi è un’infezione cronica, molto comune, che
costituisce causa frequente di deformità all’unghia.
Il termine onicomicosi comprende tutte le infezioni fungine dell’unghia siano esse
sostenute da dermatofiti, lieviti o muffe.

L’infezione di norma non coinvolge le unghie in modo uniforme o simmetrico e


frequentemente interessa solo una o due unghie primariamente o secondariamente ad
altra onicopatia.

DERMATOFITI
I funghi filamentosi rappresentano i più comuni patogeni delle unghie. Sebbene siano
vari, solo tre specie sono fonte d’infezione dell’unghia e sono in grado di distruggere
la cheratina. Nella lamina ungueale si osservano canali e ampie lacune. Questi canali
sono spesso più ampi delle ife contenute all’interno, ciò induce a pensare ad
un’attività proteolitica enzimatica extracellulare, sebbene sia stato difficile isolare
specifici enzimi cheratolitici dagli estratti di dermatofiti.
E’ quindi probabile che avvenga una distruzione della cheratina tanto meccanica che
enzimatica.
Nonostante sia possibile riscontrare una risposta immunitaria ai dermatofiti (umorale
e cellulo mediata) accade, spesso, che numerose infezioni dermatofitiche della cute si
risolvano spontaneamente, mentre resta improbabile che lo stesso accada per le
unghie.
Un’onicomicosi da dermatofiti si associa in genere con il piede d’atleta. Siamo in
presenza di un quadro classico di diffusione da dermatofiti della cute del piede verso
le unghie.
La maggior parte delle infezioni dermatofitiche delle unghie, circa l’85%, sono
causate da T. rubrum mentre il T. mentagrophytes si reperisce nel 12% circa dei casi
e solo il 3%, l’E. floccosum.
La preponderanza del T. rubrum riflette con probabilità la natura persistente delle
infezioni cutanee, la relativa resistenza al trattamento ed anche al fatto che il T.
rubrum ha capacità maggiore d’invadere l’unghia rispetto alle altre specie.

LIEVITI
La Candida albicans generalmente non parassita primitivamente la lamina ungueale,
bensì i tessuti periungueali dando così origine a due quadri clinici: la perionissi e
l’onicolisi.
La perionissi da candida colpisce classicamente le unghie delle mani e si manifesta
clinicamente con eritema, edema dei tessuti molli periungueali e scomparsa della
cuticola.
Dalle pieghe edematose può talvolta fuoriuscire una modica quantità di materiale
purulento e il paziente lamenta in genere dolore.
L’onicolisi da Candida si associa ad un colorito grigio-giallastro della lamina; a volte
primitivamente, ma spesso secondaria ad un’area onicolitica già preesistente.

Il genere Candida ed in particolare quella Albicans sono solitamente commensali


comuni del cavo orale, del tratto gastrointestinale, della vagina e, in minore misura,
della cute (si valuta che circa il 20% della popolazione sia portatore di lieviti come
commensali perciò la relativa infezione può essere endogena).

ONICOMICOSI DA MUFFE
Le muffe colonizzano soprattutto le unghie delle mani, soprattutto in agricoltori,
giardinieri, vivaisti che possono entrare in contatto con piante parassitate.
La muffa (Aspergilli e Scopulariopsis brevicaulis) è una entità ancora in discussione
in quanto l’esistenza di lesioni primitive sostenute da questi patogeni non è da tutti
condivisa.

Clinicamente le lesioni ungueali da lieviti e muffe non differiscono da quelle


provocate dai dermatofiti.

EPIDEMIOLOGIA
Le onicomicosi sono generalmente una malattia dell’adulto; le unghie dei piedi e
soprattutto l’alluce sono più frequentemente colpite rispetto a quelle delle mani.
Fattori ambientali sono certamente importanti nelle onicomicosi dei piedi, infatti rare
nelle popolazioni che non fanno uso di calzature ed più frequenti nei paesi civilizzati,
soprattutto in quelle categorie di soggetti che calzano scarpe sportive che
impediscono un’adeguata traspirazione.
Frequentare piscine e palestre rappresenta un grosso fattore di rischio data la
promiscuità dei soggetti e l’ambiente caldo umido.
Non raramente prendono origine da preesistenti focolai cutanei (sono spesso in
rapporto con micosi interdigitali dalle quali il fungo per contiguità o indirettamente
tramite calzature, calzini arriva all’unghia).
Il contagio indiretto, attraverso oggetti o indumenti contaminati è la modalità di
trasmissione più frequente delle onicomicosi da dermatofiti.
L’autoinoculazione può avvenire anche a distanza tramite grattamento ed è il caso
della Candida albicans, responsabile di onicomicosi più frequente nel sesso
femminile, la perionissi da Candida. Quest’affezione colpisce soprattutto le
casalinghe, favorita dal contatto prolungato con acqua e dall’uso di guanti di gomma
(la vagina ed il tratto gastrointestinale rappresentano una riserva dell’infezione).
L’eteroinoculazione può essere diretta (contatto della lamina micotica della mamma
su quella del bambino) o indiretta (taglio dell’unghia con strumenti non sterili).

Anche l’uso indiscriminato di farmaci o sostanze detergenti o irritanti, che abbassano


le difese immunitarie, sono fattori predisponenti.
Infatti, la risposta immunitaria dell’ospite ha un ruolo non trascurabile nell’instaurarsi
dell’infezione come dimostra il fatto che la loro incidenza aumenta negli
immunodepressi (sono stati isolati dermatofiti patogeni che non davano alcuna
sintomatologia clinica in soggetti apparentemente sani).

CARATTERISTICHE CLINICHE
Le onicomicosi sono classificate in quattro differenti tipi:
ONICOMICOSI SUBUNGUEALE DISTALE E LATERALE: Colpisce l’estremità
distale e la porzione laterale della lamina costituendo il tipo più comune di distrofia
ungueale fungina (colpisce sia mani sia piedi).
L’ipercheratosi del letto, espressione dell’invasione dell’iponichio da parte delle ife
fungine, è la prima manifestazione clinica di questa varietà e porta alla perdita delle
normali connessioni fra lamina e letto con formazione di onicolisi. Quando le ife si
diffondono dall’iponichio alla lamina, questa appare friabile, frastagliata ai bordi e
spesso assume una colorazione grigiastra o giallastra.
ONICOMICOSI BIANCA SUPERFICIALE: colpisce solo l’unghia del piede ed è
espressione di un interessamento esclusivo solo della porzione dorsale della lamina
che presenta chiazze bianche a margini netti, opache e friabile. Causata da
TRICHOPHYTON MENTAGROPHYTES è relativamente rara.
ONICOMICOSI SUBUNGUEALE PROSSIMALE: forma molto rara, che deriva
dall’invasione fungina della piega ungueale prossimale con successiva
colonizzazione prossimale della lamina. Clinicamente si presenta con la comparsa di
un’area di colorito giallastro a livello lunula che può diffondersi successivamente alle
zone limitrofe. E’ di solito secondaria ad una paronichia cronica ed è provocata da
lieviti della specie Candida.
E’ sicuramente più frequente alle mani, ciò dipende dal fatto che la cuticola si stacca
dalla lamina e consente il passaggio al di sotto dei patogeni infettanti. Si tratta spesso
di una malattia professionale che si osserva con frequenza in quanti, casalinghe,
cuochi, parrucchiere, lavorano a frequente contatto con l’acqua.
ONICOMICOSI TOTALE: può rappresentare l’evoluzione di ciascuna delle tre
forme precedentemente descritte; la lamina ungueale viene progressivamente distrutta
lasciando allo scoperto il letto ipercheratosico al quale possono ancora aderire
frammenti della lamina stessa.

Tutte queste forme di onicomicosi sono generalmente asintomatiche.

DIAGNOSI DI ONICOMICOSI

DIAGNOSI CLINICA
Il quadro clinico di un’infezione ungueale ricade sui quattro gruppi precedentemente
descritti, ma non è ovviamente possibile formulare una diagnosi definitiva
unicamente sulla base delle risultanze cliniche. La conferma di laboratorio è
indubbiamente essenziale per una diagnosi accurata e anche per monitorare il
trattamento antifungino.

DIAGNOSI DI LABORATORIO
RACCOLTA DEL CAMPIONE
I campioni dovrebbero essere prelevati dalla porzione infetta dell’unghia, avendo
cura di prelevare quanti più frammenti sia possibile, attraverso il taglio dell’unghia in
quelle infezioni più distali oppure con un raschiamento (con bisturi) della zona in
quelle più prossimali o superficiali.

Nel caso di Candida, bisogna far scorrere un tampone batteriologico, imbevuto di


soluzione fisiologica, sotto il solco ungueale prossimale.
Poi si raccoglie il materiale negli speciali contenitori e s’inviano al laboratorio
d’analisi.

PROCEDURE DI LABORATORIO
Il campione ungueale (vale anche per peli e frammenti di cute), non appena
pervenuto al laboratorio, viene tagliato in sezioni delle dimensioni di 2-3 mm. Parte
del campione viene montato con una soluzione KOH (idrossido di potassio) al 10%
su un vetrino da microscopio e lasciato riposare affinché il materiale si depuri o
chiarifichi (digestione della cheratina); successivamente si esamina ad un
ingrandimento x 400. Il resto del campione viene posto in coltura su un apposito
terreno agar (agar di Sabouraud ricco di idrati di carbonio e pH acido) ed incubato
sino a 3 settimane a 30°C; nel caso di lieviti per una settimana a 37°C.

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI


Il riconoscimento di elementi fungini è una tecnica che richiede considerevole
esperienza.
La visualizzazione diretta, al microscopio, non identifica il tipo di fungo in
questione, ad eccezione del riconoscimento dei lieviti dai dermatofiti.
Un’identificazione certa può essere solo effettuata tramite coltura.
Una colonia di lieviti cresce entro 2-3 giorni a differenza dei dermatofiti che
impiegano più tempo.
Qualsiasi fungo, che si sviluppi in coltura, viene identificato dall’aspetto
macroscopico delle colonie e dal tipo di strutture microscopiche (specialmente spore)
che produce.
Sfortunatamente anche nei migliori laboratori, il fungo non si sviluppa in coltura nel
50% dei campioni positivi all’osservazione diretta al microscopio: ciò può dipendere
o da un prelievo insufficiente o che avendo il fungo un’età di 12 mesi non è più
vitale.
Dal momento che la cute, i peli e le unghie possono essere contaminati da batteri si
consiglia l’uso agar con cloramfenicolo (inibisce la crescita di germi) e cicloessimide
(inibisce crescita dei funghi saprofiti).

PROFILASSI GENERALE E PERSONALE


- osservare attentamente gli spazi interdigitali: macerazioni o piccole ulcerazioni
possono rappresentare una micosi in atto o il segno predisponente di un’infezione
micotica;
- cambiare spesso i calzini (preferire il cotone o la lana a quelli sintetici) ed evitare
le calzature con suole di gomma che provocano maggior sudorazione,
peggiorando i sintomi;
- l’infezione può essere contagiosa: dopo l’uso, si consiglia, di disinfettare
accuratamente il piatto doccia e la vasca;
- astenersi dal contatto prolungato della cute con acqua o sostanze alcalinizzanti
contenute nei saponi e detersivi;
- non grattare le lesioni per non provocare l’estensione dell’infezione alle unghie e
alla cute circostante;
- permettere una sufficiente areazione dei piedi, indossando frequentemente sandali
e calzature aperte;
- evitare l’uso promiscuo nell’ambito familiare di asciugamani, accappatoi, ecc. che
dovranno sempre essere lavati in acqua calda;
- gli strumenti utilizzati per toilette quotidiana come forbici, pinze, rasoi e pettini,
devono essere personali e lavati o disinfettati dopo l’uso.