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Miguel Ángel Haza Duaso*, Belén González Jiménez** y Pedro Vega Vega***.
* Psiquiatra y psicoterapeuta sistémico, ESMD Vélez-Málaga (H. General “Axarquía”), Vélez-Málaga (Málaga).
Salud Mental , Area 1 de Málaga (España).
** Psicólogo y psicoterapeuta sistémica, UAP H. Clínico-Universitario, Málaga. Salud Mental , Área 2 de Málaga
(España).
*** Psicólogo y psicoterapeuta sistémico, Comunidad Terapéutica, H. Carlos Haya , Málaga. Salud Mental , Área
1 de Málaga (España).
Correspondencia:
Miguel Ángel Haza Duaso.
C/. Altabaca 1, "Urb. Jardines", 29018 Málaga (España).
E-mail: miguelangel.haza@eresmas.net
Resumen
Introducción
Es difícil hacer una clasificación más o menos completa de las situaciones depresivas, de
hecho en los tratados de psiquiatría no suele aparecer (9). No es nuestra intención llevar a
cabo tal empresa, sino ofrecer algunas reflexiones construidas desde la aportación de autores,
literatos y terapeutas familiares, y co-construidas a partir de nuestra experiencia terapéutica
con pacientes en diferentes situaciones depresivas.
Partimos de la idea de que cada "depresión" tiene una historia propia, unos personajes y
actores únicos que toman sentido en el encuentro terapéutico y por tanto es importante en la
terapia descubrir dónde están los anclajes de las descripciones de la realidad ( "depresiva"),
que tienen los personajes para poder cambiar dichas descripciones (10).
I. Las depresiones inesperadas o las crisis depresivas, que serían aquellas en la que
la pérdida del objeto (real, imaginario o fantasmático), se produce de manera abrupta e
incomprensible. Aquí podrían entrar todos los trastornos por estrés postraumático, trastornos
adaptativos en los que se crearían narrativas en las que la pérdida tiene gran fuerza e
intensidad por la cercanía. Sabemos por experiencia que son momentos en los que los
deprimidos presentan una gran intensidad emocional en relación con la "pérdida,
separación...", y en los que se puede trabajar psicoterapéuticamente hacia una integración de
la crisis en el proyecto vital futuro de la familia o deprimido (12). Sin embargo hay casos que
evolucionan hacia una intensificación continua de la historia de la pérdida y aspectos
relacionados con ella, convirtiéndose en historia dominante para el deprimido y para los
familiares. Un ejemplo literario sobre la diferencia entre duelo y melancolía puede ilustrarnos
en este sentido. Borges relata dos narraciones que parten de una idéntica realidad, la pérdida
de una mujer amada (13).
Mujer de 23 años de edad. Recién casada. Madre de un niño de 9 meses. Tiene junto a su
marido un accidente de moto. Como resultado del accidente y de diversas medicaciones
tomadas, se produce un aborto terapéutico. Posteriormente comienza con un cuadro de
ansiedad y angustia que se acompaña de reviviscencias diurnas del accidente. Deviene en
tristeza. Falta de interés por las cosas. Llanto continuo. No encuentra placer ni sentido a
nada de lo que hace. Ni siquiera disfruta de su maternidad, que había tomado con gran
interés, incluso dejando un trabajo de escritora-guionista televisiva. Ahora ya no escribe, ni
colabora con su anterior trabajo. Toda la familia está de acuerdo en que se encuentra muy
mal. La madre se ocupa del nieto. El marido trabaja, más si cabe, puesto que la economía se
ha resentido. Ella sigue lamentándose de lo ocurrido, de cómo se siente, y de lo que "ha
cambiado su vida".
Mujer de 40 años. Casada, con tres hijos (dos hijas y un hijo). Un día su hijo salió de casa y
no volvió. Murió de un accidente de moto. Ella decidió que donaran sus órganos. Se siente
triste. Llora continuamente por la pérdida de su hijo. Con el paso del tiempo y algunas
entrevistas, va tomando conciencia de que tiene que ocuparse de los demás (marido e hija).
Nada ni nadie va a devolverle a su hijo, pero nadie va a quitarle los buenos recuerdos que
tiene de él. "Además estoy orgullosa porque sé que cuatro personas viven hoy gracias a él"
(tomó la responsabilidad de donar sus órganos). El marido no ha aceptado la pérdida, se
rebela contra todo y contra nada. "Algo se ha roto dentro de él". Las hijas echan de menos a
su hermano. De vez en cuando hablan de él, de las cosas que decía y hacía. Siempre en
ausencia del padre.
Es un caso de duelo, la pérdida es real y grande, así como inesperada, pero se produce una
integración de la crisis en el proyecto vital. Existe nostalgia, pero no podemos hablar de
melancolía.
II. Las depresiones en el ciclo vital, que pueden tomar en el inicio formas de crisis
depresivas, aunque en su evolución, pueden devenir en estados depresivos. Son aquellas que
se producen en relación con la transición entre etapas del ciclo vital y acontecimientos
inherentes a éstas (que no obstante pueden ser en ocasiones inesperados). Son "previsibles
pero no se pueden evitar" (14).
Todas las problemáticas de depresión que puedan surgir aquí estarán en relación con
dificultades de adaptación del individuo y de la familia. Surgirán narraciones de tipo
depresivo en las que posiblemente "cualquier tiempo pasado fue mejor" o "cualquier tiempo
pasado fue peor" de cualquiera de ambas maneras puede estancarse el proyecto vital
individual y familiar.
Mujer de 45 años, casada hace 25, con dos hijos (una hija y un hijo). Su matrimonio no ha
sido todo lo bueno que ella hubiera deseado. El responsable de ello es su marido. Los hijos se
están emancipando. La hija es actriz. El hijo este año se ha marchado fuera a estudiar. "Le
echo mucho de menos". Su marido sigue haciendo su vida de siempre. A ella la casa le viene
grande. Su trabajo no la motiva. Se pasa el día llorando, se encuentra sola, triste y
desamparada. La vida no le dice nada y no ve salidas. "No tengo a nadie".
Sin embargo lo que parece una crisis depresiva en el ciclo vital, se complica. Hace un intento
de autolisis, por ello, acude a consulta. Su tristeza, llanto y desinterés por las cosas se torna
en rabia. Achaca todos los males a su pasado "duro", con su familia de origen y con su
matrimonio. Quiere separarse, pero no puede. Tras el intento de autolisis, la hija ha venido a
cuidarla (su trabajo se lo permite). "Desde siempre mis padres han estado como el perro y el
gato". "Se pelean y acto seguido mi padre me llama y me dice que va a marcharse de casa,
pero que para eso yo tengo que ir a cuidarla".
En la entrevista a la pareja todo son recriminaciones del uno al otro, se echan en cara todo
lo que pueden, discuten amenazan... hasta que ella llora, se hace un silencio, llega la calma y
preparación para el siguiente "asalto".
Una crisis depresiva en relación con el ciclo vital, se inserta sobre una situación estructural en
la que aparecen "triángulos manipulatorios", constituyendo el anclaje fundamental para las
depresiones estructurales (neuróticas).
Acuden a consulta en pareja. Así han ido a todos los sitios desde que se casaron "contra
viento y marea". Al principio fue todo bien, tuvieron que luchar para subsistir. Ahora han
alcanzado un nivel socioeconómico desahogado, tienen un hijo de 10 años, y viven en su
"tierra de siempre" con sus familias cerca. Tienen problemas. Él bebe y cuando más
embriagado está se vuelve vociferante y autoritario. Ella se angustia, se vuelve irritable, le
persigue por los bares y le recrimina en público su conducta. El no se encuentra a gusto.
Cuando no bebe se convierte en su ser taciturno, acobardado, triste y huidizo del contacto
con la gente. Se encierra en su casa, llora por su impotencia y abandona todas sus tareas
habituales. No necesita que le cuiden, sino que le dejen en paz su mujer y también sus padres.
Cuando bebe se convierte en déspota, se enfrenta a todo tipo de situaciones, se siente capaz...
pero después se siente culpable por su manera de comportarse. Su mujer se lo recrimina, y él
no consiente en eso, se irrita, bebe, se va de la casa... hasta que todo llega a ser insostenible.
En ese punto buscan a alguien, padres paternos, terapeutas del alcohol, psicólogos,
psiquiatras. Él es el agresor y ella la víctima. Llega la calma cuando todo amenazaba con
romperse otra vez. Vuelta a empezar. Ambos hacen buenos proyectos futuros.
Nunca se vio reconocido por sus padres. No aceptaron su matrimonio. Ahora aceptan a su
mujer en la medida en que el se degrada más y más. Ella es su fiel compañera que le ayuda
en su misión...
A medida que se constituye el cuadro y se prolonga en el tiempo los personajes del relato se
adaptarán a sus papeles, así tendremos al depresivo-incapacitado, al cuidador-protector, al
médico-terapeuta, etc...
Tal vez estas sean las depresiones paradigmáticas en las cuales, con distinta intensidad y
calidad, encontramos características que podemos ver en todas y cada una de las múltiples
depresiones incluidas en el "espectro depresivo".
Desde la adolescencia tiene crisis depresivas. Se casó. Tuvo tres hijos. Ha casado a varios de
ellos. Sólo queda una hija soltera que convive con el matrimonio. Salpicando su historia y la
de su familia, aparecen episodios depresivos de intensidad grave, incluso en algunas
ocasiones con sintomatología de orden psicótico. Casi siempre todos los intentos de abordaje
han sido médico-biológicos, con buenos resultados a corto plazo, pero muy malos a largo
plazo. La familia se ha ido configurando entorno a las crisis que cada vez han sido " más
largas y de mayor intensidad". Esta última va durando hacia los dos años. No hace nada. Se
siente triste, desesperada, tiene miedo de todo. En la casa su hija menor, soltera, ha tomado
las riendas. Ha tenido que renunciar a un trabajo en la capital, para quedarse cerca de sus
padres y ocuparse del hogar. Tiene un novio con el que no se casa. Todos están "cansados"
de ésta historia. Quieren ponerle un final feliz, pero ya no se atreven a pensar ninguno. Se
conformarían con "un poco más de lo mismo". "Si la depresión nos abandonara durante un
tiempo..." Todos han aceptado sus papeles: la depresiva desesperanzada que nada puede
hacer, la hija que renuncia sacrificadamente a su autonomía, el marido al que le ha tocado
esta pena tan grande, el médico que da unas pastillas que hacen que el sufrimiento de todos
se palie un poco, y haga posible la espera de tiempos mejores...
Desde una perspectiva nosológica, podemos hablar de la tristeza que inunda los pensamientos
y las conductas del depresivo. Esta se convertirá en la manifestación emocional predominante
(cuando no única), cerrando el paso a otras manifestaciones del sentir humano.
La llegada de las personas con sintomatología depresiva a consulta, aún expresando síntomas
similares puede ser muy diferente. Algunos vienen solos, otros acompañados, unos por
voluntad propia, otros "medio obligados". Las motivaciones son distintas y los sentimientos y
sensaciones que despiertan en su entorno muy diversas, confirmando unos mapas relacionales
y un contexto ecosistémico peculiar. A esto añadimos el "encuentro terapéutico" con la figura
del terapeuta (elegido, recomendado o simplemente "correspondiente").
Estos datos son importantes en relación con el contexto depresivo, de tal manera que el
contexto influye en la sintomatología depresiva y ésta en el contexto, construyendo "la
realidad" que presentan al terapeuta. Pensamos que en un primer momento, el terapeuta, cuyo
objetivo es "desmontar realidades" o "crear otras nuevas", no debe enfrentar abiertamente esa
"realidad", sino manifestar su comprensión y apoyo a todos (paciente y familia), redefiniendo
conductas, sentimientos, pensamientos, en aras de conseguir la colaboración de todos
(teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno de los miembros). En esta etapa es
importante transmitir información al depresivo y a su familia, sobre los síntomas de la
depresión, las maneras de reaccionar ante ellos de los miembros de la red de apoyo cercana y
de otras personas significativas. Progresivamente será más fácil ayudarles a diferenciar que
pensamientos, acciones o emociones son inherentes a la depresión y cuáles tienen que ver con
la dinámica familiar en la que se crea o que crea la depresión.
Bibliografía
(1) González Jiménez B.; Enríquez Soriano A.; Espinosa M., "Estudio epidemiológico de los
trastornos mentales en la población que acude al Centro de Salud de Vélez-Málaga", Rev.
Maristán, Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría, vol. II, nº 4, pag. 37-45, Junio 1995.
(2) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV, Barcelona, Ed.
Masson, 1995.
(4) Unamuno M. , Del sentimiento trágico de la vida, Buenos aires, Ed. Losada, 1966.
(5) Zarifian E., Los Jardineros de la locura, Madrid, Ed. Espasa-calpe, 1990.
(8) Manfrida G., "Depresión", Actas de las IV Jornadas Dictia-Ikas, 1998, Málaga, pp 68-78.
(9) Cancrini L.; La Rosa C., La caja de Pandora, Barcelona, Ed. Paidós, 1996.
(10) Sluzki C. E., La Red social: frontera de la práctica sistémica, Barcelona, Ed. Gedisa,
1996.
(12) Slaikeu K.A., Intervención en crisis, México, Ed. Manual moderno, 1996.
(14) Pittman S.F., Momentos decisivos, Buenos Aires, Ed. Paidós, 1990.
(15) Talbot J.A.; Hales R.E.;Yudofsky S.C., Tratado de psiquiatría, Barcelona, Ed.
Ancora,1996.
(16) Welter-Enderlin R.; Hildebrand B., La terapia sistémica como encuentro, Barcelona, Ed.
Herder,1998.