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M.

Pennacchini I

Maddalena Pennacchini

Idee per il rinnovamento


della medicina.

Epistemologia, etica e ontologia

Presentazione di Ivan Cavicchi

R OMA
Società Editrice Universo
II Idee per il rinnovamento della medicina Epistemologia, etica e ontologia

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Iª Edizione: 2012

Maddalena Pennacchini

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M. Pennacchini III

Indice

Presentazione di Ivan Cavicchi.........................................................................


Introduzione...............................................................................................................1

Parte I – Filosofia della medicina: stato dell’arte. ....................................8



Capitolo 1. La filosofia della medicina come epistemologia.............................14
Il metodo sperimentale............................................................................. 16
Il metodo clinico...................................................................................... 21

Capitolo 2. La filosofia della medicina come antropologia........................... 28


Iatros philosophos isotheos (Karl Jaspers).................................................. 29
La medicina antropologica (Viktor von Weizsäcker)................................. 32
L’antropologia medica (Pedro Laín Entralgo)............................................ 35

Capitolo 3. La filosofia della medicina come analisi dell’agire


medico-infermieristico . .......................................................................... 42
La medicina come prassi (Hans Georg Gadamer)..................................... 44
La medicina come tecnica (Hans Jonas)................................................... 50
La medicina come scienza tecnologica e comportamentale
(Edmund D. Pellegrino)............................................................................. 53
La medicina come agire finalizzato (Leon Kass)........................................ 61
La medicina come agire sinergico di medico e paziente
(Jean-François Malherbe).......................................................................... 67
L’infermieristica come agire finalizzato all’assistenza............................... 74

Parte II – Nuovi fenomeni: confronto con la realtà e la letteratura. ...81

Capitolo 1. L’Epidemiologia clinica .............................................................. 86

Capitolo 2. La Evidence-Based Medicine....................................................... 89


Alcune questione epistemologiche........................................................... 93
Il metodo.................................................................................................. 94
Medicina sine malato............................................................................... 96
Medicina sine medico.............................................................................. 98
La difficile relazione tra scelta ed evidenza............................................ 100
Capitolo 3. L’Health Technology Assessment............................................... 106
IV Idee per il rinnovamento della medicina Epistemologia, etica e ontologia

Considerazioni di carattere epistemologico............................................ 111


Focalizzazione esclusiva sugli aspetti economici.................................... 114
La tecnologia sta riconfigurando la pratica clinica.................................. 115

Capitol 4. Il Clinical Risk Management....................................................... 119


L’eliminazione del rischio frutto della razionalità tecnologica................. 123
La lettura manageriale disconosce il rischio quale categoria
antropologica......................................................................................... 126
Il proceduralismo del risk management e la logica del profitto............... 128
La gestione dei comportamenti dei medici............................................. 130

Capitolo 5. La Patient safety........................................................................ 132


Una dimenticanza: il soggetto che decide e agisce................................. 135
L’errore cognitivo in medicina................................................................ 139
La pedagogia dell’errore......................................................................... 142
Per una riformulazione della sicurezza del malato................................. 143

Capitolo 6. La Qualità dell’assistenza sanitaria........................................... 145


La contraddizione qualità/quantità......................................................... 148
Riduzionismo e linee guida.................................................................... 149
Il paradosso del miglioramento senza cambiamento............................... 150

Capitolo 7. La psichiatria............................................................................ 154


Il disvelamento di un ampio repertorio antropologico............................ 156
La complessità della terapia e l’importanza della relazione.................... 158
Il forte impulso all’umanizzazione della medicina................................. 160

Capitolo 8. Le Medical Humanties.............................................................. 163


Una multidisciplinarietà che dimentica il soggetto................................. 165
L’empowement dei futuri medici e il miglioramento
della pratica clinica................................................................................ 167
La riduzione deontologica...................................................................... 168
La contraddizione della conoscenza...................................................... 169

Capitolo 9. La Medicina Narrativa.............................................................. 172


L’accesso al mondo della soggettività..................................................... 177
La rivalutazione delle emozioni.............................................................. 179
Non solo la scienza è fonte di conoscenza............................................. 180
Narrativa e razionalità pratica................................................................. 182
La crisi dell’anamnesi e la declinicizzazione della diagnosi................... 183

Capitolo 10. L’infermieristica...................................................................... 186


Ausiliarietà superata giuridicamente, ma non ancora ridefinita............... 189
Una virata in controtendenza verso gli approcci evidence-based........... 192
La complessità gestionale....................................................................... 194
Indizi di una controvirata....................................................................... 195

Capitolo 11. La Bioetica.............................................................................. 198


M. Pennacchini V

Coniuga l’ambito delle conoscenze validate con i valori........................ 200


Un’attività filosofica nella medicina....................................................... 201
Palesa la crisi di fiducia nella scienza..................................................... 203
Riconsidera il soggetto agente e la sua coscienza................................... 205
Riconsidera l’antropologia e l’ontologia................................................. 207
Rallenta l’emergere della filosofia della medicina................................... 208

Parte III – La svolta: verso il ripensamento

Capitolo 1. Il ripensamento: entrare nella scatola nera............................... 211


Cambiare la clinica................................................................................ 212
Risolvere la crisi..................................................................................... 217
Dall’ontos al logos per cominciare a ripensare....................................... 219
Liberare la relazione dalla deontologia riportandola alla gnoseologia.... 220
Dentro la scatola nera............................................................................ 223

Capitolo 2. Il salto: dalla filosofia della medicina alla filosofia


per la medicina...................................................................................... 229

Capitolo 3. Una filosofia per… medici ed infermieri.................................. 237


VI Idee per il rinnovamento della medicina Epistemologia, etica e ontologia
M. Pennacchini 1

Introduzione

Nel XX secolo la concezione di medicina prevalente è quella


di una scienza ispirata da una filosofia positivista che proprio per
questo ha considerato il malato come sostanza vivente nel rispetto di
una concezione materialista, determinista e meccanicista. A ragione
di ciò la medicina si è concentrata prevalentemente sullo studio
della patologia e non dell’essere umano, di quel particolare essere
umano malato, mentre la filosofia della medicina ha focalizzato i
suoi interessi sulle questioni metodologiche ed epistemologiche
della scienza medica.
Nei primi anni Novanta del secolo scorso partendo proprio da
questa concezione di filosofia della medicina - quale sub-disciplina
della filosofia della scienza il cui focus principale è epistemologico
e non etico, legale, estetico o storico - Arthur Caplan1 è giunto a
negarne la stessa esistenza pur riconoscendo in ciò un danno per
la stessa medicina, poiché la filosofia della scienza presta poca
attenzione alle scienze pratiche o applicate, mentre la filosofia
della medicina sarebbe un fondamento necessario per la bioetica
e potrebbe contribuire all’analisi e alla comprensione di un vasto
numero di questioni emergenti nella stessa medicina. Altri autori,
tuttavia, si sono contrapposti a Caplan e hanno sostenuto l’esistenza
della filosofia della medicina come una sub-disciplina medica seb-

1
Caplan A, Does the philosophy of medicine exist?, Theoretical Medicine 1992,13, pp.
67-77.
2 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

bene essa sia ancora agli esordi2 e si caratterizzi come un ambito


disciplinare in evoluzione3 che si sta definendo in itinere.4
Per la verità, numerosi sono stati i tentativi di superare questa
visione riduzionista della medicina e della filosofia della medici-
na durante tutto il XX secolo. Dapprima queste innovazioni sono
state proposte da pensatori isolati che hanno guardato al paziente
integralmente, non più solo nei suoi aspetti biologici, e al medico
come altro essere umano capace di interagire con l’uomo malato.
Conseguentemente, di lì a breve altri hanno proposto di riconsi-
derare lo statuto epistemologico della medicina, partendo dalla
constatazione che essa non è solo scienza ma anche agire e in
quanto tale necessariamente poneva quesiti etici. Questi tentativi
più o meno isolati, ad ogni modo, non sono riusciti a scalfire il
paradigma dominante di scienza medica e a dar luogo ad una fi-
losofia della medicina che tenesse in considerazione non solo gli
aspetti epistemologici, ma anche quelli antropologici o ontologici
e quelli etici. Infatti è solo alla fine del primo decennio del XXI
secolo che queste tre “anime” della filosofia della medicina sono
state riconosciute5 per quanto ancora come tre anime distinte che
si giustappongono, che si affiancano l’un l’altra nelle riflessioni, ma
che non si integrano in un’unica visione dando luogo ad una nuova
riflessione sulla medicina.
Nella seconda metà del XX secolo, inoltre, con il crescere dell’in-
soddisfazione dei medici e dei malati comincia ad essere evidente,
e negli anni lo sarà sempre più, che la medicina scientifica è in
crisi, da qui l’emergere di nuovi fenomeni all’interno della stessa
medicina tradizionale (cfr. seconda parte) tesi a risolvere le diffi-
coltà che di volta in volta essa palesava. Si è trattato di fenomeni
reattivi che hanno proposto soluzioni tecniche le quali, di fatto, non
sono riuscite a risolvere i problemi della medicina contemporanea.

2
Cfr Wulff HR, Philosophy of medicine – From a medical perspective, Theoretical Medi-
cine 1992, 13, pp. 79-85.
3
Cfr Engelhardt HT jr, From philosophy and medicine to philosophy of medicine, Journal
of Medicine and Philosophy 1986, 11, pp. 3-8; Englehardt HT jr., Erde E, Philosophy of
medicine, in Durbin PT (ed), A guide to the culture of science, technology and medicine,
New York: Free Press, 1984, pp. 364-461.
4
Cfr Velanovich V, Does the philosophy of medicine exist? A commentary on Caplan,
Theoretical Medicine 1994, 15, pp. 77-81.
5
Federspil G, Giaretta P, Rugali C, Scandellari C, Serra P, Filosofia della medicina, Mi-
lano: Raffaello Cortina, 2008; in merito si veda anche Pagni A (a cura di), Filosofia della
medicina. Epistemologia, ontologia, etica, diritto, Roma: Carocci, 2010.
M. Pennacchini 3

Essi, infatti, per la maggior parte originandosi dentro l’alveo di una


episteme tipicamente positivista non sono riuscite a distaccarsi da
essa e a generare un pensiero innovativo, ossia un nuovo modello
di medicina e di clinica.
Nello stesso arco temporale un’ulteriore proposta di rinnova-
mento della medicina è giunta dalla filosofia della medicina di
ispirazione pragmatista, essa ha preso le mosse da una riconside-
razione del soggetto e della sua singolarità e ha focalizzato le sue
riflessioni sulla questione ontologica, mettendo quindi in discussio-
ne le concezioni materialiste ed oggettiviste di origine cartesiana
dominanti in ambito scientifico e filosofico. Il rinnovato interesse
per le problematiche ontologiche necessariamente imponeva che
anche le questioni epistemologiche venissero affrontate in modo
nuovo, ossia che si avviasse un nuovo pensiero sistematico sulla
medicina, una filosofia della medicina altra da quella di matrice
positivista. Da qui la proposta di una nuova teoria medica e di una
nuova razionalità clinica, ma essa è stata quasi del tutto ignorata
dai filosofi della medicina contemporanei.
Esaminando le varie novità che hanno caratterizzato la secon-
da metà del XX secolo e il primo decennio del nuovo millennio
con uno sguardo complessivo, permesso proprio dalla distanza
temporale che ci separa da esse, si nota che la medicina invece di
cogliere fino in fondo la portata “rivoluzionaria” di ogni proposta
innovativa lasciandosene modificare, di fatto ha preso da ciascuna
di esse ciò che le consentiva di mantenere se stessa, rifiutando,
invece, quello che la criticava e che avrebbe potuto effettivamente
avviarla sulla strada di un rinnovamento. Eppure il termine crisi,
così tanto utilizzato, portava con sé l’idea di questo rinnovamento,
esso, infatti, trova la sua origine proprio all’interno della medicina,
in particolare, nella scuola di Ippocrate dove veniva utilizzato per
indicare una fase decisiva di una malattia; anche nella filosofia
moderna e contemporanea il termine indica il momento in cui le
nozioni di una disciplina o di una teoria sono sottoposte ad un
giudizio che ne rimette in questione i fondamenti. Tenui segnali in
questa direzione si sono avuti solo recentissimamente e sono giunti
dalle pagine della rivista Teoria6 che ha titolato un fascicolo “Cri-
tica della ragione medica”, essa ha ospitato tre contributi, dovuti
a Bernhard Casper, Sandro Spinsanti e Ivan Cavicchi, ciascuno dei
quali si è sforzato di avviare una nuova ragione medica sebbene
da prospettive differenti. Le proposte spaziano dalle tradizionali

6
Cfr Critica della ragione medica, Teoria giugno 2011
4 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Medical Humanities (per una trattazione dell’argomento si veda la


seconda parte di questo lavoro) che secondo Spinsanti7 vivranno una
nuova primavera beneficiando del declino della bioetica, disciplina
che le aveva messe in ombra anche perché esse non erano riuscite
a spingersi oltre la deontologia; all’adozione di un approccio dia-
logico fortemente ispirato alla concezione dialogica proposta da
Martin Buber negli anni a cavallo del secondo conflitto mondiale la
quale secondo Casper8 potenzierà l’autocomprensione del medico;
e alla proposta di Cavicchi9 di una filosofia “per” la medicina, cioè
di una nuova teoria medica (da cui il titolo dell’intera monografia)
grazie alla quale mettere mano ad un ripensamento della medicina
così da rispondere ai significativi cambiamenti economici, sociali
e culturali che l’hanno caratterizzata negli ultimi decenni. Infatti,
come gli stessi curatori della monografia hanno sottolineato, “l’in-
dagine in questione non può risolversi in una deontologia astratta
o, all’opposto, nell’indicazione di semplici prescrizioni per un
comportamento che possa essere ritenuto corretto. Essa dovrà con-
cretizzarsi in una riflessione critica e autocritica a tutto campo sulle
diverse dimensioni della prassi medica che deve essere elaborata
da chi è coinvolto in questa prassi in forma per così dire, militante,
o in prima persona”.10
Dietro questo dibattito come pure dietro le difficoltà ad avviare
una nuova filosofia della medicina capace di mettere in discussione
i suoi stessi fondamenti si cela, a giudizio di chi scrive, il passaggio
lento e ancora stentato da un approccio moderno ad uno post-mo-
derno in medicina. La riflessione sulle questioni mediche, la quale
nel corso del XIX secolo è stata caratterizzata da un approccio di tipo
formalistico della razionalità umana - che si estrinseca nell’ideale
geometrico-deduttivo dell’argomentazione e che persegue l’ideale
“moderno” della formalizzazione incontrollata del pensiero - è stata
pian piano integrata nel corso del XX secolo con un approccio che

7
Spinsanti S, Le Medical Humanities: una cura per la medicina, Teoria giugno 2011, pp.
23-38.
8
Casper B, Sull’autocomprensione del medico alla luce del pensiero dialogico, Teoria
giugno 2011, pp. 9-22.
9
Cavicchi I, Una filosofia “per” la medicina, Teoria giugno 2011, pp. 39-52.
10
Fabris A, Ciglia FP, Editoriale. Critica della ragione medica, Teoria giugno 2011.
M. Pennacchini 5

oggi a posteriori definiamo “postmoderno”.11 Esso richiamandosi alla


pluralità delle Lebensformen (forme di vita) intuita da Wittgenstein,
al fine di poter meglio aderire alla sostanza metodologica delle
scienze naturali, ha negato la validità dell’approccio rigoristico al
reale giacché questo non è in grado di cogliere tutte le sfumature del
reale stesso, e soprattutto non consente di proporre piani d’azione
efficaci per risolvere i dilemmi della vita quotidiana.
Dietro questi due differenti visioni, il moderno e il postmoderno,
il filosofo e lo storico del pensiero vedono riproporsi un vecchio
contrasto epistemologico: quello tra un approccio aristotelico ed
uno platonico all’epistemologia e alla filosofia della scienza; un
contrasto che oggi si ripropone quanto mai attuale nella filosofia
delle scienze in genere e che è stato anticipato nella riflessione
filosofica sulla medicina proprio per la particolare natura di questa
disciplina.
Storicamente è possibile ravvisare le origini della concezione
esclusivista formalistica della razionalità umana nell’ideale geo-
metrico-deduttivo dell’argomentazione nel pensiero di Platone, o
per meglio dire nel paradigma ermeneutico del pensiero di Platone
“consacrato dai discepoli diretti di Platone e sviluppatosi nella prima
Accademia, di natura prevalentemente teoretica ed incentrantesi su
una accentuata preminenza delle “Dottrine non scritte” sugli studi
platonici”.12 Platone si interessava, infatti, di questioni inerenti la
geometria e l’astronomia planetaria, dove le astrazioni matematiche
avevano un ruolo più incisivo da giocare; le sue “idee” pertanto sono
state concepite a prescindere da tutti gli esempi concreti, in un modo
che ad Aristotele non era concesso né dai suoi interessi botanici
e zoologici né dalla sua attività medica. Le riflessioni platoniche

11
“Il termine postmoderno designa un concetto in uso nella critica letteraria, artistica,
architettonica per descrivere opere che variamente e secondo differenti significati si
oppongono a canoni “moderni”; è anche sfruttata da alcuni filosofi per indicare certi
stili di pensiero contrastanti con alcune caratteristiche proprie della riflessione filosofica
“moderna”… La costellazione concettuale del postmoderno è utilizzata fin dall’inizio e
generalmente per distinguere il contesto culturale in atto per contrapposizione rispetto a
un precedente contesto definito come “moderno” o proprio della “modernità”…
Di fatto il termine “postmoderno” sembra funzionare assai più come un descrittore di
campo, in taluni casi utile e non privo di valore ermeneutico, che come proposta teorica
costruita o fatta propria, o comunque promossa da qualche più o meno noto filosofo
contemporaneo” (Diodato R, v. Postmoderno, in AA.VV., Enciclopedia filosofica, Milano:
Bompiani, 2006, pp. 8845-8846).
12
Reale G, Per una nuova interpretazione di Platone, Milano: Vita e Pensiero 1987, p.
53.
6 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

sono state ulteriormente avvalorate dei filosofi neoplatonici, le cui


riflessioni erano di natura accentuatamente teoretica, e sviluppate
dagli interpreti del filosofo greco durante l’età alessandrina (ed è in
questo contesto che le idee platoniche vengono assorbite da Galeno,
ossia da colui che avvia la medicina ad assumere i tratti esclusivi
di una disciplina scientifica) e medievale.13 Nei secoli successivi,
questa concezione ha raggiunto il pieno splendore da Cartesio in
poi – come risposta alla crisi sociale, economica e religiosa che
caratterizzò il XVII secolo – passando per Russell, il Wittgenstein
del Tracatus, gli empiristi logici e i loro epigoni al di qua e al di là
dell’Atlantico.
In estrema sintesi, come hanno messo in luce le ricerche in me-
rito alla storia del pensiero scientifico di Stephen Toulmin, tutta la
cultura moderna a partire da Descartes, Galilei ed Hobbes, è stata
ossessionata da un’immagine della razionalità modellata sulla ge-
ometria e sulla matematica, ed ha, conseguentemente, cancellato
quel tipo di cultura che faceva coesistere discipline umanistiche e
scienze esatte, ragionevolezza e ragione, adattabilità e rigore. Agli
ideali che furono di Montaigne e di Francis Bacon, che lasciavano
grande spazio alla filosofia naturale, ma non identificavano tutto il
sapere con la scienza, si sostituirono i sogni del razionalismo, ossia
i sogni di un metodo universale, di un linguaggio perfetto e di un
sistema unitario della natura.14
Nel corso del XX secolo ad una concezione astratta, decontestua-
lizzata, metastorica della razionalità, indifferente alle vicissitudini
degli esseri umani concreti, si è andata contrapponendo la ragione
pratica di Aristotele che storicamente si alterna alla tradizione tec-
nico-formalistica e per comprendere il reale nelle sue singolarità e
particolarità richiede quel tipo di virtù, la prudenza (la phrónesis) in-
tesa nel suo significato etimologico di lungimiranza, di perspicacia,
indicata dallo stagirita. L’evidenziazione progressiva dei limiti e dei
fallimenti dell’applicazione del pensiero formale di tipo matematico
ad ambiti come la medicina e la storia ha determinato il recupero
della filosofia pratica che si esprime attraverso stilemi retorici per

13
Ivi.
14
Cfr Toulmin S, Return to reason, Cambridge (Mass.): Harvard University Press, 2001.
M. Pennacchini 7

veicolare credenze in maniera contestuale, che riabilita lo studio e


l’analisi dei casi singolari e particolari per prevenire l’avventatezza
delle generalizzazioni, determinando una rifocalizzazione dell’at-
tenzione al locale e al temporale come dimensioni imprescindibili
nella risoluzione dei problemi pratici,15 ossia a quella che all’inizio
dell’Etica Nicomachea, Aristotele indica come la “tempestività”
di tutta la nostra comprensione pratica: il bisogno di riconoscere
come le mutevoli “circostanze” in cui i problemi ci si presentano
influenzino il nostro modo di gestirli.
Oggi, pertanto, la medicina si trova di fronte ad un biforcazione
e deve scegliere tra due possibili strade. La prima è quella che con-
tinua a restare nel mondo della teoria e ad appellarsi alle scienze
umane per rendere più “umana” la medicina, per ricordarle che ha
a che fare con esseri umani. L’altra mette in discussione il primato
della teoria tipico della modernità e riconsidera i pregi di una vi-
sione pratica, o meglio clinica, per cui non considera come proprio
oggetto i fatti separandoli dai valori, ma precisamente i valori e le
pratiche umane, essa discute in che modo il malato, la sua famiglia,
ma anche, più in generale, un’azienda sanitaria (un ospedale, una
clinica, ecc.) va bene o male, va meglio o peggio, e le modalità per
consentire loro di esprimere le loro potenzialità.
La prima strada porterà la medicina ad utilizzare ancora i metodi
razionali delle scienze esplicative, la seconda la condurrà verso le
decisioni ragionevoli proprie dei clinici.
Sicuramente, incamminarsi per un sentiero nuovo, che è tale
come abbiamo visto solo in apparenza, poiché è antico quanto
l’altro, richiede del coraggio, non solo perché le novità frequente-
mente spaventano, ma anche perché la strada deve essere costruita
prima di essere percorsa. Ciò nonostante la medicina stessa, oggi
più che mai, sembra richiedere a quanti la pratica questo coraggio
per consentirle di uscire da quella crisi decennale che tutti hanno
denunciato.

Cfr Toulmin S, The primacy of practice: medicine and postmodernism, in Carson RA, Burns
15

CR (eds), Philosophy of medicine and Bioethics. A Twenty-year retrospective and critical


appraisal, Dordrecht-Boston-London: Kluwer Academic Publishers, 2000, pp. 41-53.
8 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Parte I

Filosofia della medicina:


stato dell’arte

In un testo di filosofia della medicina pubblicato negli ultimi


anni viene affermato che “La filosofia della medicina può essere
intesa in molti modi: è infatti possibile concepirla come un’analisi
epistemologica del sapere medico, oppure come un’analisi dell’agire
medico e, in queste due accezioni può essere avvicinata alla filo-
sofia della biologia oppure alla filosofia della tecnica. Altri, però,
hanno concepito la filosofia della medicina come una filosofia che
affronta il problema dell’uomo nel suo complesso, cioè della per-
sona umana – e da questo punto di vista la filosofia della medicina
inevitabilmente si viene configurando come un tipo particolare di
antropologia”.16
Questa affermazione riepilogativa descrive le diverse “prospet-
tive” dalle quali la riflessione in tema di filosofia della medicina è
stata condotta nell’ultimo scorcio del XIX secolo e nel XX. Obiettivo
di questa prima parte è descrivere queste tre differenti prospettive,
pertanto si rende altresì necessario illustrare in modo sintetico
come si è giunti all’esistenza di questi tre distinti “approcci” nelle
riflessioni filosofiche sulla medicina.
La filosofia della medicina, intesa quale ambito di riflessione sulla
medicina, non è un prodotto innovativo dell’età contemporanea,
essa infatti esiste da quando è nata la medicina. Le prime riflessioni
di una filosofia della medicina ante litteram e sicuramente senza

16
Federspil G, Giaretta P, Rugali C, Scandellari C, Serra P, Filosofia della medicina, Mi-
lano: Raffaello Cortina, 2008; in merito si veda anche Pagni A. (a cura di), Filosofia della
medicina. Epistemologia, ontologia, etica, diritto, Roma: Carocci, 2010.
M. Pennacchini 9

chiara consapevolezza di essere tale si hanno nel momento in cui la


medicina si costituisce in téchne17 nella Grecia del V secolo a.C.
Fin da subito i medici greci non si accontentano di descrivere le
malattie, di prevedere la loro evoluzione e di enumerare i rimedi,
ma si interrogano sia sulla finalità della loro téchne e sui suoi me-
todi, sia sul suo posto rispetto alle altre téchnai. Ma c’è di più, non
solo esisteva una filosofia della medicina ante litteram, ma anche
un professionista specifico di questa “disciplina”, un filosofo della
medicina anch’egli ante litteram. Gli studiosi hanno riconosciuto
che fu un filosofo, e non un medico, a riprendere il pensiero di
Ippocrate per riflettere su questa téchne. Il piccolo saggio sull’Arte
(Perì téchnes), sebbene sia stato incluso nel Corpus Hippocraticum,
per esplicita dichiarazione del suo autore, oltre che per manifeste
caratteristiche di stile e di pensiero, non può essere ritenuto opera
dello stesso Ippocrate né di uno degli esponenti (medici) della sua
scuola.18
Ad ogni modo, anche i medici ippocratici e lo stesso Ippocrate
avevano riflettuto su queste questioni, tant’è che quanto ha scrit-
to Ippocrate nell’Antica Medicina è stato considerato dall’autore
dell’Arte nelle sue teorizzazioni sulla téchne. Oggetto comune di
questa riflessione in merito alle problematiche proprie della filoso-
fia della medicina furono questioni che si propongono di grande
attualità anche oggi. In primo luogo, la strenua difesa dell’“esisten-
za” della téchne in quanto tale, ossia in quanto agire fondato su
un sapere e verificato dalla capacità di intervenire con successo
sui fenomeni. Ed in seconda istanza, l’individuazione dei momenti
salienti di questa téchne dal punto di vista della strumentazione
logico-metodologica; l’autore dell’Arte, al pari dell’Ippocrate di
Antica Medicina, individua le tre seguenti strutture: l’orthos, inteso
come momento di validità e di coerenza del discorso scientifico, il
kriterion, quale necessità di un canone di verifica di tale discorso,
e il tekmerion, qui concepito come l’esperimento che controlla la
proposizione scientifica sul piano dei fenomeni da interpretare e
da dominare. L’esito di questo sforzo, comune ai due pensatori,
era quello della “scoperta”, cioè del progresso del sapere e quello

17
Il termine greco téchne definisce due nozioni al tempo stesso ancora indissociabili:
quella di arte e di scienza.
18
Cfr Jori A, Medicina e medici nell’antica Grecia. Saggio sul Perì Téchnes ippocratico,
Napoli: Società Editrice il Mulino, 1996; Vegetti M (a cura di), Opere di Ippocrate, Torino:
Utet, 1996.
10 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

dell’azione consapevolmente orientata verso la ricerca della verità


(scientifica).
Oggetto specifico dell’Arte, invece, è la definizione di medicina:
“Ed in primo determinerò quel che ritengo l’arte medica sia: liberare
interamente i malati dalla sofferenza, mitigare la violenza delle ma-
lattie, non intervenire sui malati già sopraffatti dal male”,19 definizio-
ne contenente in sé delle indicazioni etiche, aventi già una finalità
clinica, e ben distinte dai precetti di carattere etico-deontologico
(divieto di praticare l’eutanasia, l’aborto e la sterilizzazione) conte-
nuti nel Giuramento, per quanto vadano ad integrarsi con quelli.
In seguito, un contributo indiretto allo sviluppo delle riflessioni
sulla medicina sia come scienza sia come arte lo dà Aristotele nella
sua duplice figura di filosofo e di scienziato, nonché di profondo co-
noscitore della pratica medica poiché figlio di un medico. Dal punto
di vista scientifico, Aristotele avviando la pratica della vivisezione
animale per incrementare le conoscenze biologiche, anatomiche
(degli animali) e zoologiche, consente alla medicina di superare i
limiti osservativi connaturati alla téchne ippocratica e di svilupparsi,
come mai in precedenza, all’interno dell’episteme aristotelica, non
è un caso che quando la pratica dell’indagine anatomica, anche
umana, si consolida ulteriormente nella scuola di Alessandria a
partire dal III secolo a. C. i medici ellenistici riescono a modificare
strutturalmente la scienza medica attuando quella che Mario Vegetti
definisce “una rivoluzione epistemologica in medicina”, ossia non
si fa più attenzione alla malattia, come facevano i medici ippocra-
tici, non si fa solo attenzione alla clinica, ma si pone il problema
della comprensione dello stato naturale, normale dei corpi, ossia
della salute.
Dal punto di vista dell’arte Aristotele realizza un progresso ul-
teriore: proprio in considerazione della sua natura che implica un
agire, egli ritiene che alla medicina spetti un tipo di ragionamento
particolare quello della ragione pratica, distinta dalla ragione teo-
retica, e che necessiti delle virtù e in particolare della virtù della
prudenza (la phrónesis); inoltre, per la stessa ragione nelle sue ri-
flessioni la riconduce all’etica.
La medicina, infatti, nel suo aspetto scientifico ricerca la verità,
mentre nel suo aspetto pratico ricerca il bene. Ed allora non è un caso
che Aristotele cominci l’Etica Nicomachea affermando: “Ogni arte
e ogni ricerca, similmente ogni azione e ogni proposito sembrano

19
Ivi, p. 75.
M. Pennacchini 11

mirare a qualche bene; perciò a ragione definirono il bene: ciò a


cui ogni cosa tende [il fine]… il fine della medicina è la salute”,20
come non è un caso che tutto questo testo sia costellato di esempi
che derivano dal mondo della pratica medica o da quella di altre
professioni pratiche.
La riflessione aristotelica e gli insegnamenti ippocratici vengono
ripresi a Roma da Galeno da Pergamo che opera una sintesi dell’in-
tera medicina classica che sopravviverà fino al XVII secolo, segnando
di fatto il successivo sviluppo della concezione della medicina che
perdurerà fino all’epoca contemporanea. Quando afferma che il
vero medico è necessariamente sempre anche un filosofo, Galeno
vuol dire che colui che esercita l’arte medica deve optare per una
scelta metodologica che contemperi il momento logico e quello
sperimentale dell’osservazione, ossia che sappia avvalersi sia della
conoscenza intellettiva che di quella esperienziale. Egli mediante il
ricorso all’osservazione clinica e all’osservazione compiuta al tavolo
settorio che, come avevano insegnato i medici alessandrini, forniva
conoscenze anatomo-fisiologiche, nonché alla filosofia naturale di
Aristotele struttura il ragionamento diagnostico.21
Con la scuola medica di Alessandria e con Galeno si avvia quel
processo che porta all’affermazione progressiva della medicina
come disciplina scientifica, un processo che verrà strutturato defini-
tivamente nelle università medievali ed esasperato a partire dal XVI
secolo con le ricerche anatomiche di Andrea Vesalio e con l’avvio
della rivoluzione scientifica. Tutto ciò fa sì che: 1. in ambito medico
si venga a focalizzare con sempre maggiore insistenza l’attenzione
sul momento conoscitivo, sulla ricerca scientifica (anatomica prima,
fisiologica poi, ecc.), anche perché questa era indispensabile allora
come oggi al miglioramento della pratica medica, della clinica, e 2.
venga avviato, in medicina, come nelle altre scienze, quel processo
che porterà alla concezione moderna di tecnica.22

20
Aristotele, Etica nicomachea, Roma-Bari: Laterza, 1985, p. 3.
21
Cfr Galeno, Opere scelte, a cura di Garofano I, Vegetti M, Torino: Utet, 1984; Vegetti
M, Tra i saperi e la pratica: la medicina ellenistica, in Grmek MD (a cura di), Storia del
pensiero medico occidentale. 1 Antichità e Medioevo, Bari: Laterza, 1993, pp. 73-120;
Gouteritch D, Le vie della conoscenza: la medicina nel mondo romano, in Grmek MD (a
cura di), Storia del pensiero medico occidentale. 1 Antichità e Medioevo, Bari: Laterza,
1993, pp. 121-166.
22
Cfr Grmek MD, Storia del pensiero medico occidentale. 2. Dal Rinascimento all’inizio
dell’Ottocento, Bari: Laterza, 1996.
12 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Nella modernità, infatti, la tecnica viene intesa essenzialmente


come uno strumento che permette l’accesso ai dati esperienziali o
che consente di realizzare un certo prodotto, uno strumento che se
non vanifica completamente il ruolo del soggetto, di certo lo riduce
a livelli così minimi da rendere gli individui intercambiabili, proprio
perché la loro soggettività non apporta nessun contributo originale
nell’opera della tecnica. Un significato, quello della tecnica ben
diverso da quello della classica téchne intesa come agire deciso
dall’uomo e, quindi, dove la sua soggettività era determinante. Di
fatto, quindi, la medicina mentre si fa scientifica dimentica almeno
dal punto di vista teorico-speculativo di essere non solo scienza,
ma anche arte.
Inoltre, contemporaneamente alla riduzione della medicina da
téchne a scienza, nel corso dell’età moderna a seguito delle influen-
ze del positivismo e del neopositivismo nell’ambito della filosofia,
e quindi della filosofia della medicina, si sviluppa un sempre più
marcato interesse per gli aspetti epistemologici e metodologici
della riflessione sulla medicina (come si vedrà nel primo capitolo).
Ciò si è verificato anche perché la pratica medica, considerate le
scarse possibilità terapeutiche e tecniche, non poneva dei dilemmi
morali che non fossero risolvibili con i precetti etico-deontologici
rintracciabili nel Corpus Hippocraticum.
È solo nel XX secolo che gli studiosi sono stati mossi dalla costante
tensione alla ricostruzione integrale di questo ambito di indagine,
al fine di superare una concezione riduzionista della medicina e
quindi della filosofia della medicina. Ovviamente, si è trattato di
voci più o meno isolate che si sono fatte sentire sia in Europa sia
negli Stati Uniti e che hanno dato vita a quegli altri approcci nella
riflessione in tema di filosofia della medicina ben sintetizzati in quel
brano con cui ha avuto incipit questa prima parte.
Nella definizione e nell’articolazione dell’ambito disciplinare di
questi altri approcci alla filosofia della medicina hanno contribuito
alcuni pensatori di eterogenea formazione, che hanno scritto in
tempi diversi e che hanno recuperato dapprima un’altra, una nuova
(o forse sarebbe meglio dire una più antica) concezione di medicina
(non più solo scienza). Questo movimento interno alla filosofia della
medicina ha portato alla riconsiderazione del soggetto in medicina
(antropologia medica) e alla riscoperta della medicina, nonché
dell’assistenza infermieristica, come agire (praxis).
Ad ogni modo, tale evoluzione all’interno del pensiero medico
non è stata slegata dallo sviluppo della riflessione filosofica nel corso
del XX secolo dove parimenti vi è stato il recupero di un approccio
M. Pennacchini 13

in prima persona dapprima in ambito antropologico. Il recupero


dell’approccio in prima persona, ossia del soggetto conoscente e
agente, è avvenuto in contrapposizione alla visione positivista che
considera l’individuo solo come oggetto della ricerca scientifica,
e in conseguenza della riscoperta della filosofia pratica, poiché,
infatti, l’individuo agente con i suoi caratteri singolari e con la sua
formazione particolare si trova ad agire su un altro individuo altret-
tanto particolare e singolare.
14 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

1. La filosofia della medicina


come epistemologia

Dopo gli esordi in epoca ippocratica, una riflessione sistematica


su questioni inerenti la medicina, quindi di filosofia della medicina,
si ebbero solo durante l’epoca positivista. Infatti, nel corso del XVIII
e del XIX secolo il sapere medico cominciò ad andare incontro a
continue trasformazioni. “Dal Rinascimento in poi la medicina, dopo
aver avuto da Andrea Vesalio la propria fondazione anatomica, è
stata continuamente arricchita da scienze di base che l’hanno av-
viata alla pista di lancio della modernizzazione scientifico-tecnica:
nel Seicento la fisica di Galielo Galilei, nel Settecento la chimica di
Antoine-Laurent Laavoisier, nell’Ottocento la biologia di Gottfried
Reinhold Treviranus”23. Questi arricchimenti di carattere pretta-
mente scientifico costrinsero i medici a ripensare la medicina ed
in particolare essi dovettero riflettere dapprima sullo statuto episte-
mologico della loro professione e successivamente sulle questioni
metodologiche.
In quegli anni, inoltre, un avvenimento in campo filosofico in-
fluenzò profondamente le riflessioni dei medici: la pubblicazione da
parte di Auguste Comte (1798-1857) del Corso di filosofia positiva
(1830-1842). La pubblicazione del testo fondamentale di Comte,
considerato come il manifesto della filosofia positivista, ha rap-
presentato il momento propulsivo di tutte le riflessioni di carattere
metodologico in tema di filosofia della medicina e ha determinato
anche la connotazione filosofica delle stesse: le riflessioni sulla

Cosmacini G, La medicina non è una scienza. Breve storia delle sue scienze di base,
23

Milano: Raffaello Cortina Editore, 2008, p. XI.


M. Pennacchini 15

medicina sono nate dentro l’alveo della filosofia positivista e ne


sono state fortemente influenzate.
I pensatori positivisti, al di là delle specifiche posizioni teoriche
che nell’evoluzione interna al movimento si sono venute generando
(neopositivisti o empiristi logici, evoluzionisti, ecc), concordano su
alcune posizioni generali quali una spiccata avversione nei confronti
della metafisica, l’empirismo radicale e l’attenzione per lo sviluppo
delle scienze, in particolar modo formali e naturali.
Per i filosofi della medicina positivisti24 lo statuto epistemologico
della medicina è quello di una scienza per cui anche la filosofia
della medicina rientra nell’ambito della filosofia della scienza o in
quello della biologia.25
Il positivismo, si differenzia da tutte le filosofie che l’hanno prece-
duto per il fatto che esso, per la prima volta, si propone di guardare
tutti i fenomeni come assoggettati a leggi naturali invariabili, la cui
precisa scoperta e riduzione al minimo numero possibile è il fine
di tutti gli sforzi del ricercatore.26
Ritenendo inaccessibile la determinazione delle cause propria-
mente dette (causa materiale, causa formale, causa efficiente, causa
finale28), Comte propone di sostituire la semplice ricerca delle leggi,
vale a dire delle relazioni costanti che esistono tra i fenomeni os-
servati, rinunciando così, in quanto assolutamente inaccessibile, a
qualsiasi tentativo di scoprirne la prima origine e la destinazione
finale. La metodologia positivista si riallaccia, quindi, alla filosofia
di Bacone e di Galilei, di cui accetta l’istanza fenomenistica e na-
turalistica, ed assume come punto di partenza del filosofare il fatto,
il dato empirico ossia tutto ciò che è riconducibile all’interno dei

24
Cfr Engelhardt HT jr, Erde E, Philosophy of medicine, in Durbin PT (ed), A guide to the
culture of science, technology and medicine, New York: Free Press, 1984, pp. 654-661.
25
Caplan, Does the Philosophy of medicine exist?
26
Cfr Abbagnano N, Fornero G, Filosofi e filosofie nella storia (vol. III), Torino: Paravia,
1992.
27
La più ampia formulazione del concetto di causa, tale da influenzare tutto il pensiero
antico e medievale, si trova in Aristotele (Metafisica, A, 3, 983 a 26-32; e Fisica, I, 1, 184a,
10) il quale identifica espressamente la conoscenza scientifica con la ricerca delle cause,
distinte in quattro tipi: la causa materiale (ciò di cui una cosa è fatta); la causa formale (la
forma, il modello o anche l’essenza di una cosa); la causa efficiente (l’agente che produce
la cosa); la causa finale (il fine per cui una cosa viene prodotta).
16 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

confini dell’esperienza e che viene considerato come indubitabile


e posto a fondamento del sapere.28
Conseguentemente, all’ombra delle riflessioni positiviste è stato
anche definito l’ambito di competenza della filosofia della medicina,
la quale si interesserà in primis di quelle questioni che consentono
alla medicina di elaborare la conoscenza, degli strumenti con i quali
tale sapere viene elaborato, e cioè sia dei modelli di spiegazione
causale delle patologie, sia delle definizioni di salute e di malattia;
ed in seconda istanza della logica del ragionamento clinico.
Non è un caso che in quegli anni, dopo la pubblicazione del
Corso di filosofia positiva di Comte e del Sistema di logica razioci-
nativa e induttiva (1843) di John Stuart Mill (1806-1873), Frederic
Oesterlem (1812-1877), medico e farmacologo tedesco, pubblicò un
volume dal titolo: Medizinische Logik (1852); e di lì a breve Claude
Bernard (1813-1878), il padre della fisiologia sperimentale, pubblicò
l’Introduction à l’ètude de la mèdecina expèrimentale (1865).29
In concreto con la pubblicazione di queste due ultime opere
si erano delineati i due distinti approcci metodologici interni alla
medicina: quello della medicina sperimentale e quello della me-
dicina clinica.

Il metodo sperimentale

Claude Bernard, fisiologo e professore di medicina sperimentale


al Collège de France, considera la medicina una scienza naturale
al pari della fisica e della chimica (scienze del mondo inorganico)
e ritiene che essa, proprio come ogni altra scienza, persegua il
compito di identificare le cause30 dei fenomeni e di riconoscere e
descrivere le leggi naturali.
Bernard ritiene che il compito della medicina sperimentale non
sia quello di costruire una scienza della malattia (patologia), bensì
di fornire una spiegazione causale dei fenomeni alterati che si os-
servano nei pazienti (fisiologia patologica). Il padre della fisiologia
sperimentale rivendicò l’unità del metodo scientifico e l’importan-

28
Cfr Comte A, Corso di filosofia positiva, Padova: Radar, 1967; cfr Poggi S, Introduzione
al positivismo, Roma-Bari: Laterza, 1987.
29
Baldini M, Malavasi A (a cura di), Dizionario di metodologia clinica, Roma: Antonio
Delfino Editore, 2004.
30
Bernard, come tutti i pensatori positivisti, intende il concetto di causa esclusivamente
come connessione tra due eventi/fatti.
M. Pennacchini 17

za della sperimentazione al fine di dare alla medicina uno status


scientifico.
Con Bernard si verifica il passaggio dalla medicina osservativa e
descrittiva alla medicina sperimentale. “Si tratta di uno ‘spostamento’
triplice, di luogo, di oggetto, di mezzo. Il luogo medico privilegiato,
passa dalla corsia d’ospedale al gabinetto d’analisi; l’oggetto della
ricerca medica dall’uomo malato all’animale da esperimento; il
mezzo terapeutico dal preparato galenico, prescritto in base alla
pratica empirica, al principio attivo, isolato dalla chimica e clini-
camente sperimentato”.31
La ricerca scientifica in ambito biomedico che è stata avviata da
Bernard ha preso avvio nei laboratori ed è ricerca per cause. Ebbe-
ne, affinché tale ricerca si accrescesse, era necessario un modello
causale che consentisse di elaborare strategie per comprendere cosa
altera la funzionalità dell’organismo umano, così da poter agire non
solo sui sintomi, ma direttamente sulle cause scatenanti.
Con l’espressione “modello di spiegazione causale” e “modello
causale” si intende sia la visione generale, sia il modello scientifi-
co che serve per spiegare i processi in atto nelle singole malattie e
successivamente per adeguare ad essi la terapia.
Bernard al fine di migliorare la comprensione dell’eziologia delle
differenti patologie è stato il primo a proporre un modello causale:
quello che successivamente è stato definito modello biomedico o
biosperimentale. Il modello di Bernard è stato strutturato sulla base
dei procedimenti seguiti nelle indagini di laboratorio ed è stato
anche definito modello fisiopatologico giacché segue i modelli
operanti nelle indagini fisiopatologiche e tiene conto sempre di
fattori monocausali.
Il modello biomedico, andando alla ricerca dell’eziopatogenesi
delle malattie o cercando di comprendere e dimostrare l’azione di
un farmaco o di un trattamento, cercava di sviluppare spiegazioni
causali sul modello delle scienze fisiche: ossia di risalire speri-
mentalmente alle cause prossime dei fenomeni, e di far luce sulle
loro condizioni di esistenza. L’attenzione degli esponenti della
tradizione biosperimentale era focalizzata sulla malattia la quale
veniva spiegata nei termini di un funzionamento atipico dei processi
fisiologici.32 La critica mossa da più autori, prevalentemente clini-

31
Cosmacini G, Storia della medicina e della sanità in Italia. Dalla peste europea alla
guerra mondiale, Bari: Laterza, 1987, p. 326.
32
Cfr Bernard C, Introduzione allo studio della medicina sperimentale, Padova: Piccin,
1994.
18 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

ci, al modello biomedico è che esso era ispirato ad una strategia


riduzionistica sul piano metodologico, non solo perché privilegiava
un approccio analitico, ma soprattutto perché definiva uno schema
monocausale e non teneva conto delle cause esterne al soggetto,
dei fattori ambientali. A livello clinico, infatti, i livelli di causalità
sono più indefiniti di quanto non lo siano in laboratorio, per questo
le riflessioni epistemologiche sulla natura della spiegazione bio-
medica delle malattie, sebbene svolte nell’alveo di una tradizione
di pensiero legata alla tradizione logicista di stampo positivista e
neopositivista, giungono tutte alla conclusione che questa difficil-
mente può essere ricondotta ai modelli nomologici privilegiati da
queste tradizioni.
Inoltre, innovative scoperte laboratoristiche hanno consentito
anche ai sostenitori del modello biomedico di recedere dalla ricerca
di una sola causa sufficiente a scatenare una patologia: la scoperta
dei virus, dei retrovirus, dei prioni, del ruolo dei fattori ambientali
nel determinare la patogenicità e la virulenza di un parassita, nonché
le capacità dei sistemi di difesa dell’organismo ospite, sono stati
determinanti per mettere in discussione il modello biomedico.33
Quest’ultimo, pertanto, è stato affiancato da altri modelli – epide-
miologico, evoluzionistico e bio-psico-sociale - i quali hanno cercato
di rispondere alle esigenze della medicina clinica nel trovare delle
spiegazioni alle patologie.
Il modello epidemiologico o statistico trova la sua origine nelle
indagini realizzate nel XIX secolo da Ignaz Semmelweiss34 e da
John Snow35 per comprendere rispettivamente la causa della febbre
puerperale e del colera, e sviluppate ulteriormente nel XX secolo
grazie alle critiche di alcuni biometristi all’epistemologia del metodo
sperimentale.36

33
Cfr Campbell DT, Downward causation in hierarchically organized biological systems,
in Ayala FJ, Dobzhansky T (eds), Studies in the philosophy of biology, New York: McMil-
lan 1974, pp. 179-186.
34
Cfr Semmelweis IP, Come lavora uno scienziato. Eziologia, concetto e profilassi della
febbre puerperale, Roma: Armando Editore, 1977.
35
Cfr Snow J, Jefferson T, Cattive acque, Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2007.
36
Cfr Matthews JR, Quantification and the quest for medical certainty, Princeton: Princeton
University Press, 1995.
M. Pennacchini 19

In questo modello l’idea di causazione non si caratterizza in rap-


porto all’assunzione di meccanismi di interazione che spiegano un
rapporto causale osservato, quanto piuttosto come una correlazione
statistica fra quelli che sono i fattori di rischio e di distribuzione di
una o di alcune patologia/e.37 A fondamento di questo modello vi è
un assunto di carattere metodologico: è possibile rendere obiettivo il
metodo osservativo mediante l’adozione di alcuni “criteri induttivi”
sulla cui individuazione e definizione i proponenti questo modello
hanno lungamente discusso.38
Complessivamente si può dire che negli anni 1950-1970 la ri-
flessione in merito al modello epidemiologico sia stata finalizzata
all’elaborazione di metodi che rendessero l’epidemiologia una
disciplina sempre più sperimentale. Nel decennio successivo, in-
vece, le riflessioni dei ricercatori furono finalizzate a rendere l’epi-
demiologia una disciplina più “rigorosa” grazie all’apporto delle
idee popperiane. Il dibattito su Popper venne avviato nel 1975 da
Buck il quale, volendo sia mettere in dubbio il procedimento pura-
mente induttivo (dai fatti osservati e dalle evidenze a favore, verso
conclusioni generali) sia sostituirlo con un procedimento ipotetico-
deduttivo di tipo popperiano, sostenne che l’epidemiologia potesse
dare fondamento scientifico al suo metodo raccogliendo dati solo
sulla base di ipotesi formulate anticipatamente e rispetto alle quali
quei dati potevano risultare significativi.39
Ad ogni modo, il successivo dibattito tra i sostenitori ed i con-
trari alle tesi popperiane si concluse negli anni Novanta con una
riconferma dell’epistemologia induttivista fortemente legata alla

37
Cfr Ahlbom A, Criteria of causal association in epidemiology, in Nordenfelt L, Ingemar
B, Lindahl B (eds), Health, disease and causal explanation in medicine, Dordrecht: Reidel
Publishing Company, 1984, pp. 93-98; Fagot AM, About causation in medicine: some
shortcomings of a probabilistic account of causal explanation, in Nordenfelt, Ingemar,
Lindahl (eds), Health, disease and causal explanation in medicine, pp. 101-126.
38
Cfr Hill AB, Observation and experiment, The New England Journal of Medicine 1953,
248, pp. 295-300; Cornfield J, Statistical relationships and proof in medicine, American
Statistician 1954, 8, pp. 19-21; Evans AS, Causation and desease: a chronological journey,
American Journal of Epidemiology 1978, 108, pp. 249-258.
39
Cfr Buck C, Popper’s philosophy for epidemiologists, International Journal of Epidemiol-
ogy 1975, 3, pp. 159-169.
20 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

tradizione empirista ad opera di Susser40 il quale ha sostenuto che


l’epidemiologia avendo anche dei risvolti pratici, ossia dovendo
dare delle indicazioni per scelte preventive, non poteva osservare
in modo rigido i criteri deduttivistici previsti dall’epistemologia
popperiana.41
Il modello evoluzionistico è ancora un modello che nasce
nell’ambito delle riflessioni di filosofia della medicina positivista, e
ricerca le cause. Esso, a fronte delle cause scatenanti o prossime di
una certa patologia messe in evidenza dal metodo sperimentale o
fisiopatologico, si focalizza sulle cause “remote” o “storiche”, ossia
sulle cause aventi origine filogenetiche o ontogenetiche le quali
determinano la suscettibilità dell’organismo ad ammalarsi, cioè
ad esprimere caratteristiche funzionali disadattative in particolari
situazioni ambientali. “Infatti, i programmi genetici (o genomici), che
controllano le funzioni degli esseri viventi (sia quelli che interessa
mantenere in salute sia quelli che sono direttamente agenti causali
di malattie come virus, batteri e parassiti e che quindi si vorrebbe
eliminare) e determinano le loro capacità a livello individuale o
come popolazione di rispondere ai cambiamenti e alle sfide am-
bientali, sono stati messi a punto nel corso della filogenesi attraverso
la selezione naturale delle variazioni ereditarie che, nel contesto
di dinamiche popolazionali, incrementavano o non diminuivano
eccessivamente il potenziale riproduttivo degli individui in cui si
manifestavano”.42
La medicina evoluzionistica incarna l’applicazione dei concetti
della genetica – molecolare, fisiologica o evoluzionistica – alla spie-
gazione dell’eziologia, della prevenzione e della distribuzione delle
malattie. Essa ponendo particolare attenzione alle predisposizioni
individuali in quanto risultato delle interazioni tra geni e ambiente,
considera pertanto la variazione negli stati di salute e di malattia da
un punto di vista storico, come la conseguenza di “incongruenze”
tra un particolare organismo, il quale è in possesso di un genotipo e

40
Cfr Susser M, The logic of Sir Karl Popper and the Practice of Epidemiology, American
Journal of Epidemiology 1986, 5, pp. 635-648.
41
Cfr Vineis P, Modelli di rischio. Epidemiologia e causalità, Torino: Einaudi, 1990.
42
Corbellini G, Filosofia della medicina, in Vassallo N (a cura di), Filosofie delle scienze,
Torino: Einaudi, 2003, p. 227.
M. Pennacchini 21

di un insieme di esperienze ontogenetiche e socio-culturali uniche,


e un aspetto dell’ambiente.43 “In generale, la medicina evoluzioni-
stica si sofferma quindi sui cambiamenti intervenuti nell’ambiente,
rispetto alle condizioni in cui sono state selezionate le nostre pre-
disposizioni genetiche e le caratteristiche funzionali, per spiegare
l’origine e la prevalenza di malattie”.44
Il modello bio-psico-sociale si sviluppa a partire dagli anni Sessanta
del XX secolo nel tentativo di mettere in luce la complessità dell’ori-
gine della malattia. La critica sostanziale che gli esponenti di questo
modello diriggono nei confronti della medicina scientifica è che essa
è basata sulla parcellizzazione dell’organismo e, pertanto, propon-
gono un atteggiamento antiriduzionistico e un modello multicausale
che consenta di comprendere e spiegare le malattie tipiche del XX
secolo. La tesi che questi autori, in particolare Engel, sostengono è
che la medicina raggiunge al meglio lo scopo che le è proprio, os-
sia la guarigione e la prevenzione delle malattie, solo quando tiene
conto di tutti gli ambiti nei quali gli individui operano e dai quali
sono influenzati.45 Il modello bio-psico-sociale nelle intenzioni dei
proponenti dovrebbe essere capace di favorire la comprensione
dell’interazione dei fattori biomedici e genetici con quelli sociali e
psicologici nella genesi e nell’espressione delle malattie.

Il metodo clinico

La sensibilità e le attenzioni alle questioni metodologiche relative


alla pratica clinica aumentarono notevolmente nei decenni a cavallo
tra la fine del XIX secolo e l’inizio del XX secolo. È in questo perio-
do che è attivo in Italia Augusto Murri professore di clinica medica
all’Università di Bologna dal 1876 al 1916 dove si conquistò fama
di grande diagnosta, terapeuta e docente.

43
Child B, A logic of desease, in Scriver CR, Bauder A, Sly W, Valle D (eds), The metabolic
and molecular basis of inherited disease, New York: McGraw Hill, 1994, pp. 1-29; Child
B, Genetic medicine. A logic of diverse, Baltimora: John Hopkins University Press, 1999;
Corbellini G, Le radici storico-critiche della medicina evoluzionistica, in Donghi P (a
cura di), La medicina di Darwin, Roma-Bari: Laterza, 1998, pp. 85-127; Corbellini G,
L’evoluzione della medicina evoluzionistica, in Mancini GC (a cura di), La scienza della
vita. Temi e problemi dell’arte medica, Roma: Aracne, 2003, pp. 81-154.
44
Corbellini, Filosofia della medicina, p. 227; Corbellini, Le radici storico-critiche della
medicina evoluzionista, pp. 85-127.
45
Cfr Engel GL, The clinical application of the biopsychosocial model, The Journal of
Medicine and Philosophy 1981, 6, pp. 101-123.
22 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Murri ha ritenuto che l’aderenza ai principi del metodo scientifico


fossero per il medico l’elemento connotante il suo agire professiona-
le e la sua riflessione su di esso. Il medico in laboratorio e quello al
letto del malato agiscono seguendo gli stessi principi, a mutare sono
solo le tecniche di prova. “La clinica e il laboratorio non differiscono
essenzialmente: è stolto metterli in contrasto. La clinica ci offre a
considerare fenomeni anormali della vita umana non provocati da
noi; il laboratorio ci presenta fenomeni della vita animale pur ano-
mali, ma provocati da noi. La differenza è che nell’un caso il fatto
è di genesi sconosciuta spesso da noi, nell’altro invece ci è nota.
Ma nell’un caso e nell’altro, la fonte del nostro sapere non sono che
i fenomeni provocati dal patologo o dalla natura. Tale differenza
porta che il patologo, potendo variare a sua posta le condizioni dei
fenomeni provocati, può sottoporli a mille riprove per così sempre
più accertarli, il clinico invece deve contentarsi delle prove che il
caso gli offre”.46
Augusto Murri si è occupato della dimensione logico-metodolo-
gica della medicina. Egli ha individuato nel ragionamento clinico
lo strumento fondamentale del procedimento diagnostico e ha
considerato l’aderenza al metodo scientifico l’elemento fonda-
mentale e connotante tanto il pensiero che l’agire del clinico nella
sua relazione con il paziente. Ciò detto, Murri si rese anche conto
che il metodo sperimentale applicato nell’ambito clinico acquisiva
un carattere del tutto peculiare. L’attività del clinico era per Murri
profondamente diversa da quella del ricercatore e del patologo:
questi ultimi hanno per oggetto della loro ricerca le malattie, ossia
la conoscenza di nuove idee o l’identificazione di nuovi correla-
zioni tra fenomeni (cause), il clinico deve ri-conoscere e collocare i
fenomeni presenti in un certo malato nell’ambito delle conoscenze
codificate.
Il ri-conoscere del clinico, tuttavia, poteva costituire un compito
più arduo di quello del patologo giacché l’individuo malato non
è mai riconducibile ai quadri nosografici descritti dalle patologie
speciali; per tale motivo Murri riteneva che il medico dovesse pen-
sare in modo critico, seguendo fedelmente i precetti della logica
naturalistica.47 Egli avversava le formule, gli schemi fissi e le regole

46
Murri A, Maurizio Bufalini nel cinquantenario di sua morte, Bologna: Zanichelli, 1925,
p. 20.
47
Cfr Murri A, Il cammino del vero. Lezioni di clinica medica, Roma: Carocci 2003.
M. Pennacchini 23

assolute e immutabili, poiché nella clinica non hanno cittadinanza


due sole parole: sempre e mai, cioè le parole che gli estensori di
formule prediligono. L’arte del medico non si può rendere facile,
perché richiede il pensare. Per Murri la diagnosi è il frutto di una
completa fedeltà alle regole della logica e della metodologia unita
ad una grande capacità immaginativa. La logica è fondamentale
per l’analisi razionale dei fenomeni che il medico osserva al letto
del paziente. L’occhio clinico non è altro che la facoltà rara di
vedere rapidamente e rettamente dei fatti clinici e di giungere per
una logica analisi a svelare la loro recondita origine; insomma si
tratterebbe di un “occhio logico”: infatti, la diagnosi esatta nasce
dalla capacità di saper ragionare correttamente ed esige un lavoro
mentale acutissimo. La diagnosi è il frutto di “esatte e certe nozio-
ni”, di “sottili e felici argomentazioni”, di “acume analitico” e di
“rigore sintetico”.48
La diagnosi richiede ragionamento, quello stesso ragionamento
che devono compiere i naturalisti quando fanno delle scoperte, e
questo perché non c’è che un unico metodo per giungere ad una
verità scientifica. Il segreto per riuscire nell’esercizio della medi-
cina non sta tutto né nell’acquisto di un gran sapere, né nell’aver
veduto un gran numero di malati. Queste sono, secondo Murri,
due condizioni utilissime, ma è di fondamentale importanza la
facoltà d’applicare le nozioni acquisite ad ogni caso singolo giac-
ché il medico è lo scienziato dell’individuale. Pertanto di estrema
importanza è la raccolta dei dati anamnestici, sulla cui base poi
elaborare la diagnosi.
In questa fase il lavoro del medico è assimilabile a quello dello
storico, poiché deve ricostruire ciò che è accaduto nel passato,
prossimo e remoto, dei malati e nel far questo al pari dello storico
il medico deve essere critico nei confronti di tutti i dati anamnestici
che raccoglie. Ecco cosa raccomandava Murri ai suoi allievi: “Sia
che ricaviate l’anamnesi dall’infermo o dai suoi affini o dai suoi
medici, ricordatevi che voi ricercate una storia e che non c’è storia
senza menzogne. Certo, se l’anamnesi v’è fornita da un collega,
le presunzioni della veridicità crescono a mille doppi. Ma chi è
di noi, che non possa osservare male? Forse sappiamo noi sempre
difenderci dalla seduzione delle nostre idee preconcette? Vuol dire,
questo, ch’io vi consiglio di non tener conto della storia? Tutt’altro.

Cfr Murri A, Dizionario di Metodologia Clinica, Roma: Antonio Delfino Editore,


48

2004.
24 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Io voglio solo ricordarvi che una sola notizia, la quale fosse vera e
che voi giudicaste falsa, può farvi precipitare nell’errore: una che
fosse falsa e voi reputaste vera farebbe lo stesso, perché talora un
solo fenomeno, il quale pare insignificante, muta profondamente
l’aspetto delle cose ed ha un gran peso, sia in senso positivo sia
in senso negativo. Voi mi chiedete qualche regola per condurvi in
questa investigazione storica. Io non posso soddisfarvi: in questo
non c’è alcuna regola: c’è, per chi l’ha, il buon senso […] Fate la
critica storica e siate diffidenti”.49
Riepilogando, Murri ritiene che l’induzione e la deduzione
non vadano considerate come due modi separati di conoscere,
giacché esse si intrecciano continuamente. Infatti, sebbene il mo-
mento iniziale, almeno dal punto di vista cronologico, appartenga
all’induzione, di fatto l’esperienza amplifica il raggio d’azione
dell’argomentare, mentre le dimostrazioni propongono sempre
nuovi campi d’esperienza. Dice Murri: “Tutto è cominciato con
un’osservazione. Per questo le prime osservazioni non possono
essere che scarse, slegate, disparate. A misura che esse crescono
apparisce la loro analogia, apparisce il loro nesso, appariscono le
differenze loro. Comincia dunque la scienza, come taluno vuole,
allorché queste brute, isolate osservazioni sono collegate? Sia! È
così forte nullameno la tendenza di scorgere le relazioni dei fe-
nomeni osservati, che sarebbe estremamente difficile lo stabilire
dove e quando comincia il lavoro che li collega e che dovrebbe
segnare l’inizio della scienza”50. E prosegue in merito all’intreccio
fra osservazione e ipotesi: “Taluno parla di scienza sperimentale,
come di cosa grandemente ipotetica. E costoro cadono veramente
in un grande abbaglio. Uno sperimentato che è egli mai, se non
un’occasione per osservare un fatto?”51
Nel corso del XX secolo la metodologia clinica dagli esordi
murriani è cresciuta fino a divenire “quella branca della metodo-
logia della scienza che analizza e valuta le varie fasi e le regole
che costituiscono il metodo clinico”52. Dai tempi di Murri anche
l’acquisizione dei rilevi fattuali nel procedimento clinico per l’iden-
tificazione della patologia e la definizione della diagnosi sono stati
molto ampliati, oltre ai rilievi anamnestici e ai rilievi fisici diretti ora

49
Murri, Dizionario di Metodologia Clinica, pp. 111-112.
50
Ivi, p. 306.
51
Ivi, p. 307.
52
Federspil G, Logica Clinica, Milano: McGrow-Hill, 2004, p. XVII.
M. Pennacchini 25

i clinici possono contare anche sui rilievi funzionali, morfologici


e microbiologici.
Inoltre, nei suoi sviluppi nel corso del XX secolo la metodologia
clinica si è collocata su posizioni critiche rispetto all’impostazione
metodologica tradizionale dei clinici, ossia quella sostenuta proprio
da Augusto Murri, perché l’ha considerata eccessivamente legata
all’induttivismo baconiano, e ha sostenuto un’epistemologia, non
solo quella riferita alla medicina, ipotetico-deduttivista che in ambito
clinico si rivela sostanzialmente deduttivista. Il clinico, infatti, non
deve conoscere teoreticamente, ma ri-conoscere praticamente, per
cui egli non deve risolvere scientificamente dei problemi, ma solo
degli esercizi. Il problema esige una scoperta da farsi; l’esercizio
si esegue quando una scoperta è stata già realizzata. L’attività dia-
gnostica, pertanto, viene assimilata all’esecuzione di un esercizio
a più soluzioni in cui il clinico deve scegliere quella che di volta in
volta è la più probabile.53 Tant’è che Giovanni Federspil distingue
tra una diagnosi fisiopatologia - “che impiega il principio di causa-
lità e si prefigge di spiegare i fenomeni che vengono riscontrati nel
malato”54 – e una diagnosi nosografia che “mira a stabilire che nel
malato è in corso una specifica malattia, cioè che egli è affetto da
una delle entità morbose descritte nei trattati di patologia. Questo
procedimento si prefigge in sostanza di inserire il paziente in esa-
me entro una precisa casella nosografia e costituisce quindi, sul
piano logico una catalogazione che è basata sul rilievo di un certo
numero di segni”55.
In sostanza, dall’approccio induttivo-deduttivo di Augusto Murri
che nasceva spontaneamente nella pratica clinica, i metodologi
clinici del XX secolo, fortemente influenzati in modo più o meno
palese ed espresso dalle riflessioni di filosofi positivisti, sono pas-
sati all’adozione di un approccio nomologico-deduttivo con tutte
le difficoltà che questo approccio comporta quando si scontra con
la singolarità del caso clinico. Infatti, il medico, una volta che è
stato messo a conoscenza del disturbo o di una anomalia presente
nel paziente, si trova immerso in una situazione problematica e
per giungere a formulare una diagnosi egli deve seguire un piano
razionale di studio che gli permetta di orientarsi con ragionevole

53
Cfr Baldini M, Karl Popper & Sherlock Holmes. L’epistemologo, il detective, il medico,
lo storico e lo scienziato, Roma: Armando Editore, 1998.
54
Federspil, Logica clinica, p. 160.
55
Ivi, p. 159.
26 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

rapidità nel gran numero delle forme morbose possibili. Egli mette
a confronto due ordini di informazioni: 1. il quadro clinico del caso
in esame, e 2. l’elenco delle malattie possibili e le caratteristiche
di ciascuna di esse.
Inoltre, giacché in medicina non si raggiunge mai una diagnosi
di certezza, il medico può formulare diagnosi caratterizzate da
un certo grado di credibilità mediante l’adozione di un approccio
probabilistico. “La probabilità è un concetto chiave nel pensiero
medico… [il clinico] troppo spesso si è scontrato con l’imprevisto
e ha imparato ad accettare che le asserzioni diagnostiche e pro-
gnostiche raramente sono certe; molto più spesso sono, in varia
misura, probabili”.56
All’approccio probabilistico hanno fatto ricorso diversi autori i
quali impiegano i modelli matematici derivanti dalla statistica per
stimare i metodi diagnostici e l’“affidabilità” delle informazioni ot-
tenute così da definire l’effettiva utilità di tali informazioni e ridurre
gli errori clinici.
Il ragionamento probabilistico non è peculiare alla sola clinica,
esso infatti è proprio di tutti i procedimenti indiziari come ad esem-
pio quelli seguiti in ambito giuridico. In un contesto indagatorio, in-
fatti, un aspetto fondamentale delle argomentazioni probabilistiche
riguarda la loro “forza logica”, cioè il grado di fiducia sulla verità
delle loro conclusioni, o meglio sulla loro affidabilità. Pertanto,
un problema assai rilevante quando si utilizzano argomentazioni
probabilistiche è rappresentato dalla valutazione dell’affidabilità
delle conclusioni cui danno luogo. Esistono, infatti, due concetti
di probabilità che non devono essere confusi: 1. in statistica una
probabilità è una frequenza vera o ideale che sta alla base di una
frequenza osservata (la probabilità frequentistica), 2. nel linguaggio
ordinario una probabilità è la misura della credenza soggettiva di
colui che agirà nell’occorrenza di un particolare evento o nella
verità dell’ipotesi. Ebbene questo secondo genere di probabilità,
la quale viene anche chiamata probabilità soggettiva, è quella cui
fanno riferimento i clinici giacché essa può essere quantificata in
modo che somigli ad una probabilità frequentistica per mezzo del
teorema di Bayes.57

56
Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R, Filosofia della medicina, Milano: Raffaello Cortina,
1995, p. 115.
57
Scandellari C, La diagnosi clinica. Principi metodologici del procedimento decisionale,
Milano: Masson, 2005; Wulff HR, Rational diagnosis and treatment, Oxford: Blackwell
Scientific Publications, 1976.
M. Pennacchini 27

In conclusione, se si esclude l’approccio di Murri alla metodolo-


gia clinica, tutti gli autori che si sono interessati al metodo clinico
hanno, se non si vuol dire dimenticato, sicuramente sottostimato
la considerazione dell’individualità del paziente. Infatti, la stessa
medicina durante l’epoca positivista nel perseguire con sempre
maggiore efficacia il legittimo obiettivo di “farsi” scientifica è
ricorsa alle conoscenze e alle metodologie della ricerca di base
la quale, per definizione, non è interessata alla singola persona o
ai problemi di una particolare comunità umana, quanto piuttosto
a fornire spiegazioni dei fenomeni patologici e clinici di portata
generale.58 Per molti medici e filosofi del XIX e XX secolo, sottoli-
nea Canguilhem è “la messa tra parentesi del malato preso come
obiettivo delle cure, che consente alla medicina la sua conversione
in scienza applicata”.59
Pertanto la medicina scientifica è più interessata ai fatti empirici
che alle persone singole perché queste con le loro singolarità e
particolarità rendono difficile la formalizzazione di una legge di
carattere generale come quelle esprimibili nelle scienze di base.
La riflessione filosofica positivista sulla medicina ha portato alla
definitiva morte della concezione ippocratica di medicina che si
esercitava tra techne e valori umani, dove la tecnologia coincideva
con l’antropologia, in essa “scienza applicata all’uomo e rapporto
fra uomini sono i due elementi “animatori” e “categorici” del me-
stiere di medico”.60
Il soggetto concreto, il malato scompare completamente dalla
riflessione di questi pensatori, e solo in alcuni casi (Federspil, Cosma-
cini), alla fine del XX secolo esso viene marginalmente recuperato
per dar conto di un recupero più ampio che nel corso del secolo in
questione si era verificato.

58
Cfr Cosmacini G, La qualità del tuo medico. Per una filosofia della medicina, Roma-
Bari: Laterza, 1995; Cosmacini G, La medicina non è una scienza. Breve storia delle sue
scienze di base, Milano: Raffaello Cortina Editore, 2008.
59
Canguilhem G, Le statut épistémologique de la médicine, History and Philosophy of
Life 1980, 10 suppl, p. 29.
60
Cosmacini, La qualità del tuo medico, p. 12.
28 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

2. La filosofia della medicina


come antropologia

Dopo la prima guerra mondiale muta l’atmosfera culturale in


Europa: vengono meno le previsioni ottimistiche, che avevano ca-
ratterizzato il XIX e l’inizio del XX secolo, quando la scienza dava
l’impressione di aver aperto definitivamente la strada ad un progresso
continuo e progressivo che avrebbe attenuato, se non eliminato del
tutto la sofferenza.
Le difficoltà conseguenti il crollo degli imperi pre-bellici ren-
devano più difficile ed insicura la vita degli esseri umani e il loro
atteggiamento nei confronti della vita e dell’esistenza fisica assunse
tratti decisamente pessimistici. Un atteggiamento simile lo si trova
anche nelle riflessioni e nelle considerazioni degli uomini di scienza
dell’immediato primo dopoguerra.
La sofferenza di coloro che parteciparono alla prima guerra mon-
diale o che vissero negli anni duri del dopoguerra rese alcuni uomini
di quell’epoca consapevoli che la pratica medica era l’incontro di
due esseri umani, uno che si rivolgeva all’altro con una richiesta
di aiuto e il secondo che cercava di aiutarlo al meglio che poteva.
Essi furono tra i primi a denunciare che la medicina scientifica
come veniva intesa in epoca positivista era malata, poiché aveva
dimenticato che essa era essenzialmente relazione e non scienza
applicata. Questi epigoni evidenziarono la necessità di reinserire
nella pratica medica quel soggetto che la riflessione e la scienza
positivista avevano intenzionalmente omesso.
Inoltre, un elemento oggettivo ed epistemologico del primo
dopoguerra che ha contribuito in modo decisivo al recupero della
soggettività nella scienza, e dunque anche nella medicina, è stato
l’emergere della fisica quantistica con i suoi principi, su tutti quel-
M. Pennacchini 29

lo di indeterminazione.61 Gli scienziati si sono cioè accorti che le


misurazioni, lungi dall’essere oggettive, portavano sempre con sé
un indeterminatezza dovuta, e qui sta il punto, all’azione del mi-
surante. Questo elemento oltre a determinare sul piano esistenziale
uno stato di sofferenza causato dall’assenza di prospettive certe, ha
causato un cambio di paradigma che ha obbligato a considerare
l’uomo anche nella sua soggettività.
Al principio di indeterminazione della quantistica è corrisposto il
secondo teorema di Godel, o teorema dell’incompletezza, il quale
propone gli stessi contenuti ma dal punto di vista logico, si assiste
cioè ad un progressivo deterioramento del paradigma di scienza
tutto sommato ancora laplaciano, ossia puramente oggettivista per
ammettere sempre più il ruolo del soggetto e dunque dell’uomo
nella sua incertezza.
Nella pratica medica, il reinserimento del soggetto è stato pen-
sato e teorizzato in differenti modi: 1. sia attraverso il recupero
della filosofia, ovviamente non intesa riduttivamente come logica
del ragionamento scientifico (quale era per il positivismo e per le
correnti filosofiche da esso generatesi), o più precisamente clinico
grazie a Karl Jaspers; 2. sia mediante l’elaborazione di una medicina
antropologica, ossia di una disciplina di carattere filosofico capace
di arricchire l’agire del medico di conoscenze relative al vissuto
dell’uomo malato, ad opera di Viktor von Weizsäcker; e 3. sia con
la definizione, da parte di Pedro Laín Entralgo, di un’antropologia
medica.

Iatros philosophos isotheos (Karl Jaspers)

La proposta di recuperare la filosofia, anzi la figura del medico


filosofo formulata da Karl Jaspers (1883-1969), filosofo e psichiatra
tedesco, ha trovato le sue motivazioni in una constatazione. L’agire
del medico aveva sempre poggiato su due pilastri: da un lato la co-
noscenza scientifica e l’abilità tecnica, dall’altro l’ethos umanitario
che aveva reso il medico sempre memore della dignità del malato,
della sua autonomia decisionale, e del valore insostituibile di ogni
singolo uomo. Purtroppo, durante l’epoca positivista nell’evoluzio-
ne di queste due competenze - la conoscenza tecnico-scientifica
e l’ethos umanitario – si era verificato un gap causato dal fatto che
la conoscenza scientifica, il primo pilastro, era trasmettibile da una

Lindley D, Einstein, Heisenberg, Bohr e il principio di indeterminazione, Torino: Einaudi,


61

2007.
30 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

generazione all’altra di medici mediante l’insegnamento, in modo


esplicito, nella misura più ampia possibile; mentre l’umanità del
medico non era trasmettibile didatticamente, ma esclusivamente
mediante l’esempio, ovvero sia attraverso le modalità di azione
e di comunicazione del maestro le quali in modo inconsapevole
vengono apprese dagli allievi, sia grazie allo “spirito”, al “clima”
che regna in una clinica nell’esercizio della professione medica.
Affinché il medico riuscisse a recuperare la propria umanità era
necessario che egli si trasformasse in un filosofo, ossia ritornasse
all’antica idea di medico indicata da Ippocrate, Iatros philosophos
isotheos. I medici non potevano prescindere dal riacquistare la
conoscenza filosofica dal momento che nell’esercizio della loro
professione essi avevano (ed hanno) a che fare con esseri umani. Il
medico che fa ricerca in laboratorio può limitarsi a ricorrere all’in-
telletto che lo porta a conoscere l’oggetto posto di fronte a lui, ma
quando questi è un clinico deve prendere in considerazione anche
quegli elementi che vanno al di là del piano fisico, che sono metafi-
sici, appunto. “Nell’unione dei compiti di scienza e filosofia risiede
la condizione essenziale che rende oggi possibile non la ricerca,
ma la preservazione dell’idea di medico. La pratica del medico è
concreta filosofia”.62
Ed allora, giacché la pratica medica è concreta filosofia, il medico
non può limitarsi ad essere uno scienziato o un semplice ricercatore.
“Il medico agisce come ricercatore riconoscendo la realtà dell’even-
to patologico proprio di ciascun singolo paziente. Ha bisogno della
facoltà di giudicare scientificamente non solo per sussumere cor-
rettamente il suo caso sotto la fattispecie dell’universale, bensì per
riconoscere nella comprensione della catena infinita di fenomeni,
circostanze, fattori e possibilità, l’aspetto essenziale ai fini di un
trattamento terapeutico. Questa facoltà di giudizio presuppone lo
sguardo clinico del medico, l’atteggiamento di apertura nei confronti
del singolo malato sulla base delle concrete esperienze personal-
mente acquisite, la disponibilità a capire ciò che per lui è nuovo,
l’osservazione del corpo, dei movimenti, del comportamento, la
sensibilità per l’ambiente del malato. Questo atteggiamento della
ricerca medica esclude gli atti diagnostici e terapeutici che siano
insensati dal punto di vista medico, quando pure essi siano forse
interessanti sotto il profilo scientifico”.63

63
Jaspers K, Il medico nell’età della tecnica, Milano: Raffaello Cortina, 1991, p. 66.
63
Ivi, p. 52.
M. Pennacchini 31

In conclusione nella proposta jaspersiana la pratica del medico


non si esaurisce nel fare tecnico e nell’esperienza scientifica, ma
richiede l’esperienza medica, ossia l’osservazione dei modi in cui
la malattia si manifesta e la considerazione diretta dell’anamnesi e
della biografia, che presuppone la cura, l’ascolto prestato alla vita
nel significato ippocratico. Inoltre, la pratica del medico richiede
altresì l’andare oltre il limite della conoscenza della natura corporea
per spingersi verso l’interiorità del paziente entrando in comuni-
cazione con essa mediante la ragione. Spingendosi nel campo del
comprensibile, allora, il medico entra in qualcosa di completamente
diverso rispetto alla terapia tecnica e alla cura biologica, entra nel
campo dell’educazione e dell’autoeducazione e si fa filosofo.
Diversamente dagli altri intellettuali dell’epoca Jaspers ha conside-
rato la scienza e la filosofia come due vie distinte che conducono alla
conoscenza,64 per questo egli ha voluto salvare i rapporti tra filosofia
e scienza e per riuscire a farlo ha collocato queste due prospettive su
due piani distinti. Si tratta di una distinzione tra le due discipline dal
punto di vista contenutistico e metodologico che implica, tuttavia, una
conciliazione necessaria.65 E questo perché il limite fondamentale del
sapere scientifico risiede proprio nella natura del suo procedimento
metodologico, ossia nell’oggettivazione del reale mediante ipotesi
di natura matematica. La scienza - vincolata dal suo metodo che le
impone di attenersi alle oggettività ipoteticamente costruite – non
giunge alla verità delle cose, bensì esclusivamente alla loro esattezza,
ossia alla corrispondenza della loro oggettivazione con le ipotesi che
l’hanno consentita. Pertanto, le scienze non conoscono il mondo, ma
l’ordinamento del mondo da loro ipotizzato. Contro questa tenden-
za, a cui non si sottraggono neppure la scienza medica e la scienza
psichiatrica, Jaspers in una riunione promossa dall’Associazione
psichiatrica forense che si riuniva periodicamente a Heidelberg, reagì
affermando che “medici e psichiatri devono imparare a pensare”.
“Pensare” significa per Jaspers oltrepassare la scissione soggetto/og-
getto che consente agli oggetti di apparire nei limiti che il soggetto,
nelle sue ipotesi anticipanti, ha preventivamente determinato. Inse-

64
“Oggi bisogna raggiungere, con la purezza della scienza, la purezza della filosofia.
Esse sono inscindibilmente congiunte, ma non sono la stessa cosa… Contro la dispersio-
ne della scienza in specialità sconnesse, contro la superstizione della scienza, contro lo
svuotamento della filosofia mediante una confusione fra scienza e filosofia, l’indagine
scientifica e la ricerca filosofica debbono procedere di conserva per portarci sulla via della
verità reale” (Jaspers K, La mia filosofia, Torino: Einaudi, 1981, pp. 125-126).
65
Cfr Pareyson L, Karl Jaspers, Genova: Marietti, 1987.
32 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

gnare ai medici e agli scienziati a pensare è compito della filosofia,


giacché pensare oltre l’oggettività, ossia cogliere le cose oltre il loro
darsi (come fa la scienza), nel loro rinviare a quella totalità che tutte
le comprende è l’operazione fondamentale della filosofia. Imparare
a pensare è dovere del medico, perché si relaziona con delle persone
e non con del materiale da laboratorio, perché la pratica medica è di
per sé concreta filosofia.66

La medicina antropologica (Viktor von Weizsäcker)

La proposta di fondare una medicina antropologia presentata da


Viktor von Weizsäcker (1886-1957), medico tedesco considerato
il padre della medicina psicosomatica, trova la sua ragione in una
constatazione: la medicina positivista aveva spostato l’operato del
medico dalle corsie degli ospedali, dal letto dei pazienti al labo-
ratorio, facendo perdere di “dignità” al malato. Questi da soggetto
era stato ridotto ad oggetto, a materiale biologico, per cui era stato
decurtato della sua “dignità” di paziente.
L“introduzione del soggetto” nella medicina e, più in generale,
nelle discipline di area biologica, e, quindi, la fondazione di una
medicina antropologica, evidenzia una verità epistemologica oltre
che antropologica: la soggettività del malato al pari di quella del
medico, in quanto fattori di conoscenza, trasformano il significato
conoscitivo di tutte le proposizioni che vertono sui processi pato-
logici. La medicina antropologica intende, quindi, umanizzare la
medicina partendo da una ormai inevitabile critica all’epistemologia
della medicina.67 “Se l’obiettività scientifica, la conoscenza del dato

66
Cfr Carrasco de Paula I, Pennacchini M, Scienza medica e filosofia nella riflessione dei
filosofi dell’esistenza, Medicina e Morale 2004, 6, pp. 1189-1201.
67
Weizsäcker è convinto che nella scienza medica “si ignora con troppa facilità che
attualmente la Weltanschauung naturalista è fallita”, che la pura e semplice conoscenza
dell’oggettività è una conoscenza inadeguata, e che è un errore ravvisare in tale amore
della verità per l’obiettività pura un “qualunque valore vero e reale per ognuno, poiché
l’oggettivo non è ancora il reale, e la ragione pura è solo una ragione, è solo-ragione. Il
mondo reale, in cui viviamo, è infatti del tutto diverso dalla finzione della scienza natu-
rale obiettiva. Non ha le caratteristiche che la Weltanschauung logico-naturalistica ha
dettato, ma non per questo non ne ha altre. Non è nemmeno irrazionale solo perché non
è razionale in tutto. In esso non regna la logica, ma in esso la logica lotta con l’antilogica”
(von Weizsäcker V, Filosofia della medicina, Milano: Guerrini e Associati, 1990, p. 87).
M. Pennacchini 33

positivo non consente più di raggiungere la verità, allora necessa-


riamente gli elementi e gli aspetti naturalistici non significano “più
verità, ma tecnica, non un contenuto ma una via (methodos)”…
Questo mutamento non dei metodi, ma dell’interpretazione della
scienza naturale medica, non è un regresso; ha la semplicità e la
legittimità di un fatto storico, di una necessità”.68
La medicina antropologica parte da basi epistemologiche inno-
vative: il contatto vivo del medico con la realtà umana del malato;
e grazie a tali fondamenta epistemologiche ridisegna la medicina
nel suo complesso, ossia sia nel suo aspetto teorico sia nel suo
aspetto pratico.
Ad esempio, grazie “al contatto vivo del medico con la realtà uma-
na del malato” Weizsäcker teorizza la sua concezione antropologica
dell’uomo malato modificando sostanzialmente l’atteggiamento di
fondo della malattia. Un passaggio che venne mediato dall’incontro
con la psicanalisi69 di Freud la quale ridava fondamentale importanza
ai fini della guarigione al rapporto medico-paziente.
Nel passaggio tra teoria e prassi, tra esercizio della scienza medi-
ca e della pratica clinica va individuato dal punto di vista genetico
il bisogno di recuperare la soggettività del malato; quel passaggio
richiede al medico, secondo la medicina antropologica di Weizsä-
cker, che venga sciolto l’incantesimo dell’oggettività, e che vengano
rintracciate quelle componenti della malattia, intese come fatto
dell’essere vivente, che sfuggono al microscopio. L’approccio alla
soggettività spezza, quindi, il tradizionale rapporto soggetto-oggetto
ed instaura una concezione della totalità nella quale il soggetto
stesso è incluso a titolo di modulatore espressivo.70

68
Ivi, p. 88.
69
L’entusiasmo di Weizsäcker per la psicoanalisi trovava la sua motivazione, oltre che
in ragioni di carattere storico (in quell’epoca la filosofia non poteva essere reintrodotta
nella medicina, se non si volevano creare commistioni arcaiche a danno della medicina
come scienza, per contro la psicoanalisi poteva entrare nella pratica medica, giacché
essa stessa disciplina clinica che apparteneva alla medicina pratica), anche nell’orizzonte
antropologico di quest’ultima. La psicanalisi parlava dell’uomo e non solo di organi e
funzioni. Essa costituiva una svolta nella pratica medica, poiché “questa psicologia medica
non domandava: chi o che cosa è l’uomo, bensì domandava al malato: chi sei tu?; e, chi
poneva in tal modo la domanda doveva contemporaneamente domandarsi: chi sono io?”
(von Weizsäcker V, Natur und Geist: Erinnerungen eines Arztes. Gottingen: Vanden-hoeck
und Ruprecht, 1954, p. 44).
70
Cfr Spinsanti S, Guarire tutto l’uomo, Cinisello Balsamo (Mi): Edizioni Paoline, 1988.
34 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Nella scienza medica, “anche dove si parla della “patologia della


persona”, l’essere umano ha questa qualità indifferente d’oggetto,
cioè è oggetto di applicazione di conoscenze di tipo naturalistico,
psicologico; la sua personalità viene afferrata come totalità parti-
colare, come una struttura di “serie vitali”, caratteristiche e forze;
qui egli è specie, non persona; è una particolarità del mondo
fenomenico, non il rappresentante del personare, cioè non colui
in cui questo mondo appare, per mezzo del quale e al quale esso
parla. Malato è qui qualcosa che si può conoscere, non ciò che si
può anche personalmente essere. Viene conosciuto criticamente
e chiaramente l’uomo, non il suo essere: solo ciò che nell’attuarsi
della scienza critica di lui si può apprendere, dimostrare, giudicare,
solo ciò che questa scienza definisce obiettivo. Ma l’essere malati
non consiste propriamente in questo… L’essenza reale dell’essere
malati è uno stato di bisogno e si esprime come richiesta d’aiuto.
Definisco malato colui che mi chiama come medico e in cui come
medico riconosco lo stato di bisogno. Per il giudizio enunciativo:
“questo è il malato” la “categoria” determinante è: il medico”.71
Nella medicina antropologica il fenomeno archetipo e il sog-
getto fondamentale del suo sapere è l’uomo malato che ha un
bisogno, che necessita d’aiuto e che pertanto chiama il medico. Le
parti costitutive di questo fenomeno - l’uomo malato, il bisogno,
l’aiuto e il medico - devono essere altrettante realtà vere, pertanto
la medicina antropologica deve contenere anche una dottrina del
medico e una dottrina del bisogno e non limitarsi come la medicina
alla conoscenza della patologia e della terapia. Poiché il fenomeno
originario della medicina, come si è detto, è un uomo in bisogno e
un uomo come aiuto, la medicina combina una relazione oggettiva
– la malattia e la medicina – con una relazione soggettiva – medico
e malato -.La relazione terapeutica tra medico e paziente, infatti,
non comincia con un esame di laboratorio, ma con una domanda
in merito a “cosa c’è che non va” ad un paziente che arriva dicendo
“io sono malato”.

71
von Weizsäcker, Filosofia della medicina, pp. 83-84.
M. Pennacchini 35

Conseguentemente, dal punto di vista metodologico la medicina


antropologica adotta un metodo biografico: all’origine del sapere
del medico non c’è infatti una conoscenza, ma il domandare. Il
sapere del medico non è riconducibile esclusivamente all’aspetto
reale-teoretico, ma, piuttosto, a quello reale-biografico mediato
dal dialogo.

L’antropologia medica (Pedro Laín Entralgo)

La definizione di un’antropologia medica compiuta da Pedro Laín


Entralgo (1908-2001), medico e filosofo spagnolo, è conseguente
alla sua critica del paradigma oggettivante della scienza positivista
e alla riconsiderazione della natura della medicina. Il pensatore
spagnolo evidenzia che la medicina non è né una scienza pura,
né una scienza applicata, né una tecnica,72 essa piuttosto è una
“scienza operativa” che unisce in sé la scientificità dei saperi che il
medico deve possedere e la realtà dell’atto di cura. In essa sapere e
fare si combinano nel modificare, in bene o in male, la singolarità
concreta del malato.
La medicina, in quanto scienza operativa, si compone di tre sa-
peri intimamente connessi ed implicantisi reciprocamente: il sapere
clinico (storia clinica e diagnosi), il sapere patologico (patologia
generale e speciale) e quello antropologico (natura dell’uomo, salute
e malattia, atto medico, relazione di cura), appunto l’antropologia
medica 73. Quest’ultima si deve occupare concretamente dei diversi
momenti dell’atto medico e lo deve fare sulla base e all’interno della
considerazione che il malato e il medico sono persone.

72
Cfr Laín Entralgo P, Medicina e historia, Madrid: Ediciones Escorial, 1941; Russo MT,
La ferita di Chirone. Itinerari di antropologia ed etica medica, Milano: Vita e Pensiero,
2006.
73
Molto forti sono le influenze della medicina antropologica di Victor von Weizsäcker sulla
genesi e lo sviluppo del pensiero di Pedro Laín Entralgo; egli, infatti, aveva lavorato come
psichiatra per un certo periodo a Vienna ed era venuto in contatto diretto con la medicina
antropologica. Tornato in Patria il medico spagnolo manterrà la conoscenza e lo studio
delle opere principali dei vari esponenti della medicina antropologica tedesca, grazie alle
traduzioni che vennero realizzate in lingua spagnola di cui per altro cura le prefazioni (cfr
Laín Entralgo P, Prólogo en tres tiempos, in von Weizsäcker V, Casos y problemas clíni-
cos, Barcelona: Pubul, 1950). Ad ogni modo, Laín Entralgo pur ispirandosi alla medicina
antropologica di area tedesca sviluppò una propria ed originale antropologia medica
nella quale venne dedicata maggiore attenzione al recupero della tradizione culturale e
all’inquadramento dei problemi sempre all’interno di un’ampia prospettiva storica.
36 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Laín Entralgo riteneva che l’assenza della persona fosse la lacuna


fondamentale della riflessione teorica sulla medicina da quando
tale disciplina era nata, sebbene tale mancanza si fosse esasperata
in particolar modo durante l’epoca a lui contemporanea; pertanto
il suo obiettivo era colmare questo vuoto epistemico. “Affinché
la patologia arrivi ad essere pienamente umana, sarà necessario
fondarla su una conoscenza dell’uomo in quanto tale, dell’uomo
come essere insieme comparabile e incomparabile, e dal punto di
vista della sua mutevole condizione di sano, ammalabile, malato,
guaribile e mortale”.74
L’antropologia medica se da un lato doveva affiancarsi alla me-
dicina scientifica, dall’altro doveva prendere anche le distanze da
questa. La ragione di questo allontanamento trovava le sue motiva-
zioni nel fatto che la medicina scientifica conosceva la struttura e
le funzioni del corpo, le loro modificazioni ad opera delle malattie,
la concatenazione delle relazioni tra cause ed effetti, l’azione dei
farmaci, ma essa non conosceva l’essere umano malato. Per arrivare
alla conoscenza dell’uomo malato, l’antropologia medica deveva
integrare due generi di esperienza scientifica: l’esperienza discor-
siva e induttiva, nel senso del suddividere, descrivere, spiegare e
denominare, tipica delle scienze naturali; e l’esperienza fenome-
nologica, nel senso del vivere-sperimentare-agire insieme, propria
degli atti umani. L’integrazione realizzata dall’antropologia medica
di questi due tipi di esperienza scientifica avrebbe arricchito, inoltre,
ciascuna di esse.
L’antropologia medica, descrivendo la realtà dell’uomo dal punto
di vista medico, avrebbe costituito il vero fondamento del sapere
medico. Infatti, solo grazie all’ausilio di una teoria antropologica
nella quale vengano adeguatamente integrati tutti i dati offerti dal-
le diverse scienze che studiano l’uomo - morfologia e fisiologia,
psicologia e sociologia, antropologia culturale, ecc. - il medico
sarà messo nella condizione di agire per il bene del malato che ha
dinanzi. Pertanto, l’antropologia medica, sebbene sia nata con i ca-
ratteri di disciplina filosofica, non venne destinata alla meditazione
del filosofo, quanto piuttosto alla formazione del clinico.
In concreto, l’antropologia medica analizza e considera tutti gli
aspetti inerenti l’agire medico arricchendoli di una nuova prospettiva
di studio, quella dei due soggetti coinvolti nell’atto stesso: il medico,
in primis, ed il paziente. In particolare, la riflessione antropologica

Laín Entralgo P, Antropologia medica, Torino: Paoline, 1990, pp. 19-20.


74
M. Pennacchini 37

prende in esame: 1. ogni momento dell’agire medico: la diagnosi,


la relazione medico-paziente e l’atto medico propriamente detto -,
2. il momento propedeutico l’azione del medico: l’anamnesi; e 3.
le idee presupposte al suo agire: nella fattispecie la concezione di
salute e di malattia. Più specificamente, disponendo questi aspetti
e momenti secondo l’ordine in cui essi si presentano nell’agire
del medico, l’antropologia medica considera: a. l’anamnesi, b. la
concezione di salute e di malattia, c. il rapporto medico-malato, e
d. l’atto medico.
a. L’anamnesi perché evidenzia che i medici devono tenere in
debito conto non solo quanto il malato dice in merito ai sintomi
che presenta, ma anche il modo in cui questi esprime il proprio
vissuto corporeo, ossia le modalità in cui esprime e interpreta il
proprio disagio corporeo.75 Infatti, a partire “da Freud l’anamnesi
clinica è anche comunicazione interpretativa, dal momento che il
malato non dice al medico solo ciò che sente e vede (o vide o sentì)
in se stesso e nel suo mondo, ma anche che significato abbia per
lui”.76 E nel compiere questa operazione il paziente incontra due
difficoltà: 1. una descrizione non è mai separabile dall’interpre-
tazione, si tratta di una difficoltà di carattere generale, propria di
ogni tipo di descrizione; 2. egli si trova a notificare e a descrivere
al medico un contenuto che richiede la capacità di autoguardarsi,
la capacità di osservare in modo riflesso i propri vissuti, questo
genere di difficoltà, diversamente dall’altra, è relativa al particola-
re oggetto della descrizione, ossia il soggetto stesso che descrive.
Conseguentemente, è di fondamentale importanza che il medico
prenda atto che quanto il malato gli dice può configurarsi sia
come una “notificazione personale” sia come una “notificazione
interpretativa”. Inoltre l’antropologia medica suggerisce ai medici
che nel realizzare l’anamnesi devono fare attenzione non solo alle
espressioni verbali del paziente, ma anche a tutte le espressioni
sonore paraverbali emesse dal malato, ossia a tutti quegli elementi
fonetici della conversazione non configurati come parole, ad esem-
pio sospiri, esclamazioni, respirazioni profonde, interruzioni, ecc.,
come pure al suo eventuale silenzio.77

75
Cfr Laín Entralgo P, La historia clinica. Historia y teoria del relato patográfico, Madrid:
Csic, 1950.
76
Laín Entralgo P, Il medico e il malato, Bologna: Apeiron, 1999, pp. 116-117.
77
Cfr Laín Entralgo, Il medico e il malato.
38 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

b. La concezione di salute e di malattia, poiché una teorie su


di esse, considerate nella prospettiva globale dell’esistenza uma-
na, deve integrare la mentalità fisiopatologia, anatomoclinica ed
eziopatologica dell’approccio positivista, la quale vedeva nella
malattia esclusivamente un deficit organico. L’antropologia medica
suggerisce al medico di domandarsi: “in quanto umana, che cos’è la
malattia? Per un uomo, cosa vuol dire essere malato? In che modo
l’uomo passa dalla salute, e pertanto dalla possibilità di ammalar-
si, alla malattia propriamente detta?”.78 L’essere umano, infatti, si
ammala in un modo specificamente umano; egli vive la salute e la
malattia nella sfera affettiva e conoscitiva come qualcosa di reale,
per cui le rispettive nozioni di salute e di malattia devono essere
considerate come autentiche esperienze umane, le quali proprio per
questo sono in relazione non soltanto con la biologia, ma anche
con la biografia della persona. “La malattia umana è un modo do-
loroso e anomalo della vita della persona, reattivo ad un’alterazione
del corpo psico-organicamente determinata; alterazione per opera
della quale le funzioni e le azioni dell’individuo colpito patiscono
una sofferenza, e reazione grazie a cui l’ammalato torna allo stato
di salute (malattia curabile), muore (malattia mortale) e riporta una
deficienza vitale permanente (malattia cicatriziale)”.79
L’antropologia medica, inoltre, indica al medico che la struttura
reale del modo di vivere lo stato di malattia, deriva dalla mutua inte-
grazione di quattro sistemi della realtà dell’uomo: lo psico-organico,
il sociale, lo storico e il personale. Il momento psico-organico è
dato dall’insieme delle alterazioni che colpiscono l’organismo e la
psiche del malato e che si integrano costituendo la causa immediata
dell’infermità; l’aspetto sociale deriva dall’insieme degli elementi
che nel contesto sociale influenzano l’eziologia di una patologia, la
configurazione del suo quadro clinico nonché la configurazione del
ruolo del malato; il momento storico è l’influenza che la situazione
storica o socio-culturale esercita sulla genesi e la configurazione
del quadro morboso; infine, l’aspetto personale è il modo in cui
la malattia viene personalizzata in senso stretto. I medici possono
comprendere interamente la concreta e singolare realtà dell’uomo
malato solo se considerano questi quattro aspetti e integrano tutto
ciò che essi presentano. Ed allora, evidenzia l’antropologia medica,
una teoria della malattia dovrà considerare la patologia alla luce

78
Laín Entralgo, Antropologia medica, p. 144.
79
Ivi, p. 158.
M. Pennacchini 39

dei vissuti, delle interpretazioni che ne danno i malati, delle loro


rivelazioni nonché del modo in cui essi se ne appropriano.
c. Il rapporto medico-malato, giacché la medicina è essenzial-
mente relazione medico-paziente. La mentalità tecnica ha imma-
ginato l’utopia di una diagnosi che fosse ottenuta mediante segni
puramente oggettivi (cifre analitiche e tracciati grafici) e, sulla base
di questa, di trattamenti che fossero il risultato esclusivo della messa
in atto di prescrizioni scritte automaticamente. Ossia ha immaginato
una medicina sine medico. Ma questa non sarebbe la medicina. Il
fondamento della medicina è il rapporto medico-malato, ossia quella
relazione che nasce quando una persona offre il suo aiuto alle neces-
sità di un altro senza che nel prodigare tale assistenza predominino
interessi molto meno nobili. Tale rapporto sarà, allora, interumano,
di aiuto e tecnico. “Genericamente considerato, l’atto medico, è un
incontro tra due individui, il cui contenuto e svolgimento dipendo-
no dalle intenzioni di entrambi al momento dell’incontro. Per un
soddisfacente rapporto tra i due, è necessario che il fine principale
del medico sia la volontà di aiuto tecnico, e l’intenzione principale
del malato la volontà di curarsi… La mutua, vera connessione del-
le intenzioni del medico e del malato, determina la base dell’atto
medico, sulla quale si costituiscono, conferendogli realtà concreta,
i quattro momenti essenziali: a) conoscitivo, contrassegnato tecni-
camente come “diagnosi”; b) operativo, che solitamente è chiamato
“cura”; c) affettivo, inteso sia come “amicizia, nell’accezione greca
del termine, sia come transfert, secondo la teoria psicoanalitica; d)
etico-religioso, che si configura a seconda delle abitudini e creden-
ze tipiche della cultura e società di cui fanno parte il medico e il
malato”,80 ed infine e) storico-sociale, ossia i motivi storico-culturali,
politici e genuinamente sociali di tale relazione.81
Quando si configura questo genere di rapporto tra medico e mala-
to si è di fronte a quello che nell’antichità veniva denominata philía
iatriké (l’amicizia medica), fondata da una parte sulla beneficenza
disinteressata del medico, dall’altra sulla gratitudine e la fiducia del
paziente. L’amicizia medica costituisce il fondamento del vincolo

80
Laín Entralgo, Il medico e il malato, p. 6.
81
L’aspetto storico-sociale è stato aggiunto dal medico spagnolo in un secondo memento.
Esso infatti ne El medico y el infermo del 1969, e tradotto in italiano con il titolo Il medico
e il malato, mancava; mentre è stato inserito in Antropologia medica pubblicata per la
prima volta nell’edizione spagnola nel 1884, ossia quando proprio l’aspetto storico-sociale
si era fatto sentire in modo molto più consistente nella pratica medica e nei dibattiti
pubblici su di essa.
40 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

tra medico e malato quando questo è correttamente impostato, poi-


ché uno dei due amici, il medico, mette la propria volontà di aiuto
tecnico, mentre l’altro, il malato, mette la sua fiducia nel medico e
nella medicina che pratica.
d. L’atto medico, giacché passando dal piano teorico a quello
pratico, non solo il rapporto tra il medico e il malato si realizza di
fatto nell’agire del primo, ma in esso si concretizzano in modo com-
plementare i diversi momenti che costituiscono il rapporto medico:
conoscitivo, operativo, affettivo, etico e storico-sociale.
1. Il momento conoscitivo comincia dal momento stesso dell’in-
contro tra medico e malato. “Posto che diagnosticare è conoscere, e
posto che per l’uomo non esiste situazione né esperienza senza atti-
vità conoscitiva, il lavoro diagnostico del medico comincia appena
egli si incontra con il malato. Non c’è niente di più errato, perciò,
di concepire la relazione medica come la successione di un incon-
tro, una comunicazione tecnica e referenziale, una diagnosi e un
trattamento, oppure pensare che il medico esplora i suoi pazienti in
modo regolato e uniforme, per riflettere subito sui risultati ottenuti…
A partire dal momento stesso dell’incontro medico, diagnosticare
significa, intanto, attenersi all’esperienza che, fino a quel momento,
ha offerto la relazione con il malato, congetturare un’ipotesi che
possa essere spiegata tecnicamente, provare a confermare questa
ipotesi attraverso il ricorso a una determinata indagine, sostituirla
con un’altra nel caso che non si sia prodotta alcuna conferma e
andare avanti finché la conoscenza del malato non permetta di
comprendere tutto l’insieme dell’esperienza in maniera soddisfa-
cente. Come direbbe un ippocratico, questo è il metodo”.82 È solo
attraverso questo processo che il lavoro diagnostico, rileva sempre
Laín Entralgo, soddisfa i due requisiti impliciti nella stessa etimolo-
gia del termine diagnosi (dia-gnosis), ossia il conoscere distinguen-
do (dia=tra) e conoscere penetrando (dia=attraverso, mediante).
Questo schema formale che deriva dalla metodica distinzione di
ciò che nell’atto medico è conoscenza da ciò che è sentimento e
operazione, consente a Laín Entralgo di arrivare a formulare una
diagnosi integrale, nella quale sono tenuti presenti tutti i fattori che
la situazione personale del malato richiede.

82
Laín Entralgo, Antropologia medica, p. 285.
M. Pennacchini 41

2. Il momento etico appartiene essenzialmente al rapporto medico


paziente e, quindi, a tutti gli atti in cui questo si concretizza. Infat-
ti, mentre l’animale grazie agli istinti è “programmato” per essere
adattato all’ambiente, l’uomo si vede costantemente obbligato ad
adattare il suo comportamento alla sua realtà e alla realtà in cui
vive mediante degli atti intelligenti e liberi; per questo nell’uomo
“le “ferenze” devono costituirsi in “pre-ferenze””.83 L’atto medico,
pertanto, in quanto atto umano nel senso pieno del termine, è, e
non può che essere morale. Ad ogni modo, poiché l’atto medico
rientra nell’ambito della relazione medico paziente, allora tanto
sul versante del medico quanto su quello del malato, il rapporto
medico ha una moralità iscritta nella sua natura operativa e rela-
zionale. La regola d’oro dell’arte terapeutica è il bene del paziente,
realizzabile mediante la considerazione di tre principi: 1. Principio
della massima capacità tecnica. 2. Principio dell’opera ben fatta:
fare nel miglior modo possibile ciò che tecnicamente deve essere
fatto. 3. Principio dell’autenticità del bene: cura premurosa per il
bene naturale e personale del paziente.
I doveri del medico nei confronti del malato trovano il loro cor-
rispettivo nei doveri di questi verso il primo, i quali sono essenzial-
mente riducibili alla lealtà, alla fiducia e alla distanza. La lealtà nel
dichiarare al medico ogni elemento ed aspetto inerente la malattia,
anche qualora al malato non siano state rivolte domande esplicite a
questo riguardo. La fiducia, o più precisamente, volontà di fiducia
che troverà la sua espressione nell’obbedienza partecipativa del
malato alle indicazioni del medico. La distanza, o meglio “un’af-
fettuosa distanza” che consente di evitare nei trattamenti prolungati
che il transfert utile, divenga un transfer morboso.

83
Laín Entralgo, Antropologia medica, p. 343.
42 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

3. La filosofia della medicina come analisi


dell’agire medico-infermieristico

La riscoperta del soggetto all’interno della pratica medica duran-


te la prima metà del XX secolo ha avuto importanti ripercussioni
sulla riflessione in materia di filosofia della medicina del secondo
dopoguerra. Reintroducendo il soggetto era necessario, infatti, ri-
considerare sia alcune questioni emergenti dall’agire concreto degli
individui posti in situazioni particolari,84 sia, conseguentemente,
quelle forme di razionalità e di argomentazioni specifiche inerenti
l’agire.
L’essere umano con le sue singolari modalità comportamentali
e il suo agire concreto rivelava l’insufficienza (pur nella necessità)
dello studio delle questioni delineatesi in contesti astratti e formali,
e richiedeva la risoluzione anche di quei “problemi concernenti
l’agire dell’uomo nella sua vita individuale, nel suo essere membro
di una comunità civile e nel suo partecipare alla costituzione di una

Ten Have H, The anthropological tradition in the philosophy of medicine, Teoretical


84

Medicine 1995, 16, p. 3.


M. Pennacchini 43

comunità politica, vale a dire di problemi afferenti al campo disci-


plinare dell’etica, del diritto e della politica, che tradizionalmente
rientravano nell’ambito della cosiddetta philosophia pratica”.88 Ed
allora, a fianco della filosofia teoretica, della ragione pura, della
sola ragione osannata dal positivismo (il quale aveva sostenuto che
anche il sapere concernente l’agire dell’uomo dovesse assumere un
carattere scientifico, neutrale, costatativo e descrittivo, e che tale tipo
di sapere venisse attuato assai più efficacemente e affidabilmente
dalle scienze89 piuttosto che dalla filosofia), negli anni Sessanta e
Settanta del XX secolo si assiste ad un generale recupero da parte
della riflessione filosofica e a una rinascita di interesse per il tipo
di competenze che la filosofia pratica90 può offrire.
Una volta riconosciuta l’importanza e la validità della filosofia
pratica quale paradigma razionale per dirigere l’agire dell’uomo
in determinati contesti concreti, è stato assunto quale modello di
riferimento nel dibattito teso alla sua riabilitazione la teorizzazione
aristotelica della filosofia pratica.

85
Volpi F, Tra Aristotele e Kant: orizzonti, prospettive e limiti del dibattito sulla “riabilita-
zione della filosofia pratica”, in Viano CA (a cura di), Teorie etiche contemporanee, Torino:
Bollati Boringhieri, 1990, p. 128.
86
Muovendo dalla propria prospettiva epistemologica e quindi dalla propria idea di
scientificità, i positivisti sostengono che possono produrre una scientificità vera e propria
solamente quelle discipline i cui elaborati epistemici sono controllabili mediante il ricorso
alla descrittività e alla quantificabilità inoppugnabile – come nel caso dell’economia –
mentre considerano sospetto ed inaffidabile lo status scientifico di discipline che hanno
un carattere pratico-orientativo non riconducibile a descrizioni e non controllabile (ad
esempio come la psicoanalisi).
87
L‘espressione riabilitazione della filosofia pratica, coniata negli anni Sessanta da Karl-
Heinz Ilting, è stata ripresa e resa canonica nel decennio successivo da Manfred Riedel.
Con tale espressione si allude a quel vasto e multiforme dibattito, avviatosi in Germania
nel corso degli anni Sessanta del XX secolo, che ha valorizzato la cosiddetta filosofia pratica
intendendo richiamare l‘attenzione sull‘opportunità che la ragione filosofica continui ad
interrogarsi su quei problemi che ineriscono il comportamento dell‘uomo: l‘agire morale
e politico, nonché le scelte di vita, ossia quelle discipline e quegli ambiti dell‘esistenza
che rientrano nella cosiddetta filosofia pratica, appunto, di matrice aristotelica; Cfr Riedel
M (a cura di), Rehabilitierung der praktisken philosophie I, Friburgo: Rombach, 1972; Id.,
Rehabilitierung der praktisken philosophie. II, Friburgo: Rombach, 1974). .
44 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Il recupero delle idee e dei paradigmi del pensiero aristotelico


non è stato solo applicato ai diversi ambiti della filosofia, ma anche
alla medicina e a quella che di lì a breve sarebbe stata reclamata e
denominata, sebbene attribuendole una eterogeneità di significati,
filosofia della medicina. Più specificamente, nell’ambito medico e
in quello della filosofia della medicina per quanto diversi siano stati
i modi di riferirsi ad Aristotele, per quanto parziali e condizionate
da anticipazioni ed aspettative di senso odierne siano state le varie
proposte di ripresa, vi è stata indubbiamente agli inizi del dibattito
sulla riabilitazione della filosofia pratica una forte convergenza nel-
la considerazione del tipo di problemi e del paradigma del sapere
offerto dal pensiero etico e politico dello stagirita.
Il recupero della filosofia pratica e, quindi, l’introduzione di que-
sta anche nella riflessione sulla pratica medica ha assunto caratteri
diversi. Ciò è dovuto non solo alla diversa formazione degli autori
che si sono interessati alla questione, ma anche al diverso modo di
intendere l’agire medico e prima ancora la medicina. Hans Georg
Gadamer ha inteso la medicina come praxis e proprio per questo
ha recuperato il sapere phronetico di origine aristotelica, diversa-
mente Hans Jonas l’ha intesa come téchne e, necessariamente, ha
fatto appello al principio responsabilità; Edmund D. Pellegrino l’ha
considerata come una scienza al tempo stesso tecnologica e com-
portamentale che necessitava del recupero oltre che di un sapere
phronetico anche delle virtù; mentre Leon Kass ne ha evidenziato
l’essere un agire finalizzato e quindi intrinsecamente etico; infine
Jean-François Malherbe l’ha considerata come un agire sinergico
di medico e paziente. Questa temperie culturale sicuramente ha
influito, sebbene in modo meno diretto ed esplicito, anche nella
definizione di un’altra forma di riflessione: quella sull’infermieristica
che si viene a denotare come un agire finalizzato all’assistenza.

La medicina come prassi (Hans Georg Gadamer)

Hans Georg Gadamer è stato un filosofo di professione il quale


ha focalizzato la sua riflessione sull’ermeneutica. Egli si è interessato
M. Pennacchini 45

di medicina solo occasionalmente, tant’è che tutti i suoi contributi


sull’argomento, presentati nel corso degli anni in numerosi conve-
gni medici, sono raccolti in un unico e piccolo volume, Dove si
nasconde la salute;88 ciò nonostante l’apporto che egli ha dato alla
riflessione sulla pratica medica è di grande importanza.
La riflessione di Gadamer su questioni di ermeneutica lo porta
altresì a riconsiderare il soggetto e a comprendere la natura partico-
lare dell’arte medica, intesa non tanto come téchne, sebbene essa
stia tendendo progressivamente a trasformarsi in tecnica, quanto
piuttosto come prassi. L’arte medica, proprio in quanto agire, ne-
cessita secondo Gadamer di un sapere specifico, ossia della filoso-
fia pratica aristotelica. Quest’ultima ha rappresentato la chiave di
volta della riflessione ermeneutica di Gadamer e successivamente
anche del suo pensiero su questioni di filosofia della medicina.
Egli in primo luogo ha evidenziato come la scienza moderna, e
all’interno di essa anche la scienza medica, nel momento in cui è
divenuta sperimentale, ha perso quella concezione di pura teoria,
ovvero di sapere ricercato per se stesso e non per la sua importanza
pratica, tanto che essa non coincide più con l’essenza del sapere
sul mondo e sull’uomo.
Il fondamento della scienza moderna è l’esperienza, ma in un
senso totalmente nuovo. La scienza moderna e la medicina, mal-
grado l’interesse teoretico che le anima, sono in realtà un saper
fare, poiché danno vita ad un sapere indirizzato verso la capacità
di attuazione. Nella loro specificità la scienza e la medicina mo-
derne sono detentrici di un sapere autonomo rispetto alla teoria,
e quindi non riducibili al sapere nomologico-deduttivo di stampo
positivista.
In seconda istanza, la medicina sebbene si sia andata pro-
gressivamente trasformando da scienza in tecnica, possiede una
particolare natura che non è riconducibile alla poiesis, al produrre
proprio della tecnica. “Téchne è quel sapere rappresentato da una
capacità definita e priva di dubbi, che si inserisce nel contesto di un
produrre qualcosa… Si tratta comunque di un’eccellente capacità
di produrre, una capacità sapiente e che fonda il suo sapere sulle
cause. Sin dall’inizio questa capacità sapiente risulta connessa con
la realizzazione di un’opera (érgon), che in seguito viene, per così
dire congedata dall’attività di fabbricazione. In effetti il produrre

88
Cfr Gadamer HG, Dove si nasconde la salute, Milano: Raffaello Cortina, 1994.
46 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

implica che qualcosa venga prodotto, ovvero messo a disposizione


di altre persone.
All’interno di questo concetto di “arte”, che si colloca alle soglie
di ciò che definiamo “scienza”, l’arte medica assume ora evidente-
mente una posizione eccezionale e problematica. In questo cam-
po non si verifica la produzione di un’opera, ottenuta per mezzo
di un’arte e quindi artificiale. L’essenza della medicina consiste
invece nel fatto che la sua capacità di produrre è una capacità di
ristabilire”.89
In ogni téchne il prodotto viene lasciato all’uso degli altri, seb-
bene esso rimanga sempre una creazione del suo autore. Invece,
l’opera del medico, appunto perché consiste nella salute ristabilita,
non è assolutamente più sua, anzi non lo è mai stata. Il rapporto
tra l’atto del fare e quanto viene fatto, tra quello del produrre e ciò
che viene prodotto, fra lo sforzo e il risultato, è qui essenzialmente
di un genere più ambiguo ed enigmatico.
Ed allora, in terzo luogo, per quanto particolare sia la natura della
medicina, di una cosa si può essere certi, essa è prassi. E proprio
perché la medicina è prassi è necessario comprendere i caratteri del
sapere che contraddistinguono l’agire, ossia “imparare a superare
la divisione tra il teorico, al quale sono note le leggi generali, ed il
medico, che deve intervenire nelle situazioni sempre diverse che il
paziente, preoccupato, gli presenta”.90
Il mondo dell’agire è quello in cui ogni errore comporta conse-
guenze negative, dove si compie un costante processo di appren-
dimento e di autocorrezione, accompagnato dal successo o dal
fallimento.
Con la sua attualizzazione della filosofia pratica aristotelica,
l’ermeneutica propone dunque un correttivo della divaricazione
tipicamente moderna tra la razionalità universalistica dei principi
dell’agire e la contestualità storica delle abitualità, delle consuetudi-
ne e delle istituzioni concrete nelle quali l’agire trova attuazione. Un
correttivo che Gadamer vuole applicare anche alla pratica medica
giacché essa, per il filosofo, va intesa come un’impresa ermeneutica
e non semplicemente come scienza medica applicata.
“Sarebbe degno di lode se ci si rendesse conto delle differenze che
esistono tra la medicina scientifica e la vera e propria arte medica.
In fondo si tratta del divario che sussiste tra un sapere generale e

Gadamer, Dove si nasconde la salute, p. 40.


89

Idem, pp. 105-106.


90
M. Pennacchini 47

l’applicazione concreta di tale sapere al caso singolo. Ma questo


è un tema originario della filosofia e del pensiero e anche un ar-
gomento specifico del mio lavoro filosofico che si qualifica come
ermeneutica. Evidentemente si può studiare il sapere in generale,
ma non la sua applicazione particolare, che invece deve maturare
lentamente attraverso la propria esperienza e la propria capacità
di giudicare”.91
Per questo è indispensabile che il medico superi la distinzione
tra il piano teorico, all’interno del quale sono valide le leggi ge-
nerali, e quello della pratica propria dell’arte medica, giacché egli
deve intervenire nelle situazioni sempre diverse che il paziente gli
presenta. C’è un settore particolare della medicina dove ciò si è
reso evidente fin da subito: la psichiatria. “Se è difficile classificare
il medico in generale come scienziato, il compito appare ancora
più arduo nel caso dello psichiatra. La sua scienza e la sua prassi si
muovono a ogni passo su un confine sottile: da un lato si trovano gli
ambiti della conoscenza scientifica e la loro rispettiva penetrazione
razionale degli eventi naturali e dall’altro gli enigmi di carattere
psichico-mentale che lo psichiatra deve affrontare. Perché l’uomo
non è solo un essere naturale, ma è anche misteriosamente scono-
sciuto a se stesso e agli altri, sia come persona, sia come individuo
inserito nella famiglia e nella professione, e ciò causa numerosi,
imponderabili effetti, influenze, difficoltà e problemi. Entra sem-
pre in gioco l’imprevedibile. Esistono cose incomprensibili del
tutto diverse rispetto alle leggi degli eventi naturali che è possibile
esplorare. Tali aspetti vengono portati sempre più alla luce da una
ricerca altamente sviluppata. Ebbene, l’arte della comprensione che
si definisce ermeneutica ha a che fare con ciò che è indecifrabile e
con la comprensione di quanto è imprevedibile nel bilancio della
vita psichica e interiore dell’uomo”.92
La capacità di “ascoltare gli altri” doveva essere, secondo Gada-
mer, l’“anima dell’ermeneutica” che, da filosofia, si andava trasfor-
mando in una vera e propria indicazione di comportamento per i
medici del nuovo millennio.
L’incontro clinico deve essere considerato come un procedere
insieme di due differenti attitudini e orizzonti linguistici: quello
del medico e quello del paziente, finalizzato alla mutua compren-
sione che può essere di beneficio per la salute del malato. Infatti è

91
Ivi, pp. 113-114.
92
Ivi, p. 173.
48 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

il concetto di dialogo, anziché quello di testo, che è centrale nel


pensiero di Gadamer – da qui l’attendibilità della tesi che la pratica
medica è nella sua essenza ermeneutica.93 Infatti, nell’ambito della
medicina, il dialogo non rappresenta una semplice introduzione o
una preparazione alla cura; esso è già una forma di assistenza che
grazie al trattamento successivo porta alla guarigione.
“L’aspetto prodigioso del linguaggio emerge quando, al di fuori
di ogni prescrizione, si riesce a trovare il termine adeguato, oppure
a far propria l’espressione efficace di un altro. In questo consiste la
parola “giusta”. Quindi, vorrei che anche nel nostro stesso discorso,
implicitamente, si verificasse la reintegrazione dell’autodisciplina
teorica, che rende idonei alla scienza, tra le energie qualificate
come “ragione pratica”. A partire dal diciottesimo secolo è questa la
definizione di quanto i medici designavano con la parola práktike e
con phrónesis, che indicava una vivacità adeguata alla situazione e
la “partecipazione” del paziente. Nella comune intesa tra medico e
paziente viene sviluppata una vigile attenzione, la quale rappresenta
un compito ed una possibilità dell’uomo; è la capacità di compren-
dere e di reagire correttamente alla situazione del momento e alla
persona incontrata per caso. Allo stesso tempo si capisce in che cosa
consiste il colloquio terapeutico. Non è una conversazione qualsiasi,
poiché solo attraverso il dialogo viene raggiunto il vero e proprio fine,
ed è quindi possibile riattivare nel paziente il flusso comunicativo
della vita attiva e la facoltà di stabilire dei contatti con gli altri”.94
E nella conduzione del colloquio il medico secondo Gadamer
deve recuperare la phrónesis aristotelica - ossia la saggezza pratica
che si attua in circostanze determinate95 - e divenire un phrónimos.
La virtù della phrónesis, infatti, rimanda a colui che la possiede
poiché è il suo gusto, il suo tatto morale che gli permetterà in una
data situazione di riconoscere in che senso potrà agire bene o male
e, quindi, di deliberare. La concretezza e il senso del particolare,
infatti, costituiscono la lanterna principale che illumina e guida
una coscienza ermeneutica, questo sia quando il possessore di

93
Cfr Svenaeus F, Hermeneutics of medicine in the wake of Gadamer: the issue of phró-
nesis, Theoretical Medicine 2003, 24, pp. 407-431.
94
Gadamer, Dove si nasconde la salute, p. 145.
95
Nel dibattito odierno sulle forme di razionalità non scientifica la phrónesis è stata di
frequente indicata come la principale, e talvolta l’unica, forma di razionalità pratica
ammessa da Aristotele, e, quindi, come il modello di filosofia non scientifica che alcuni
autori contrappongono alle scienze. Di questo avviso si è dichiarato Gadamer (Cfr Berti
E, Il metodo della filosofia pratica secondo Aristotele, www.filosofico.net).
M. Pennacchini 49

tale coscienza ermeneutica è il moralista che cerca di dirimere un


caso di coscienza, sia quando è il medico che esercita l’arte medi-
ca. Pertanto, “ciò che distingue il phrónimos dal mero esperto, la
phrónesis dalla téchne, consiste nel fatto che il phrónimos segue i
propri consigli e non pure e semplici regole”.96  
Ed allora nella prassi clinica il medico (phrónimos) può giungere
a una decisione dopo avere esaminato nel modo più coscienzioso
tutte le possibilità, e questo conferisce alla sua decisione una validità
immediata. Nella selezione tra alternative interpretative, la virtù che
meglio consente al clinico di raggiungere risultati giusti è la ragione-
volezza pratica. Virtù per il cui esercizio è particolarmente importante
la presenza di due componenti: l’esperienza e l’argomentazione.
L’esperienza, che deriva dalla conoscenza dei casi particolari,
fornisce al medico quel sapere di sfondo e quella sensibilità che lo
mettono nella condizione di individuare la giusta soluzione.
Rivalutando la figura del phrónimos (nella fattispecie il clinico)
implicitamente Gadamer sferra un attacco alla concezione di scien-
za medica tipicamente positivista, la quale rimuovendo il soggetto,
aveva di fatto ridotto la medicina da arte medica a scienza. Tale
rimozione del soggetto ha reso, inoltre, di fatto impossibile la so-
pravvivenza della stessa medicina dal momento che il suo oggetto
è un soggetto e che nel trattamento terapeutico il medico vede
coinvolta nel profondo la propria soggettività.
Inoltre, Gadamer critica il concetto di verità tipico della mentalità
positivista - secondo la quale è possibile giungere a conclusioni
certe con un metodo adeguato e privo di presupposti, cioè neutrale,
oggettivo – e pone il problema della verità non in una forma astratta,
ma nel senso delle possibilità che l’uomo ha di farne concretamente
esperienza.
Ad ogni modo, il sapere fronetico recuperato da Gadamer è
finalizzato esclusivamente all’applicazione sempre difficile di una
legge generale al caso particolare, e non alla ricerca di una soluzio-
ne specifica per il singolo paziente che il clinico ha dinanzi. Ciò è
dovuto al fatto che il filosofo tedesco nel recuperare le idee portanti

96
Gadamer HG, Introduzione, in Aristotele, Etica nicomachea Libro VI, Genova: Il Me-
langolo, 2002, p. 19. Gadamer, quindi, prende le distanze dall’”idea platonica del bene
come universalità vuota” (Gadamer HG, Verità e metodo, Milano: Bompiani, 1983, p.
363), e ad essa contrappone, seguendo Aristotele, una nozione concreta di bene: “il
bene si presenta all’uomo sempre nella concretezza particolare delle singole situazioni”
(Gadamer, Verità e metodo, p. 364).
50 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

della filosofia pratica aristotelica, le ha scorporate dal quadro com-


plessivo della metafisica e dell’ontologia aristotelica.97
Conseguentemente, anche le riflessioni gadameriane su questioni
di filosofia della medicina non hanno considerato l’aspetto etico,
ma esclusivamente quello epistemologico (dalla diagnosi alla cura).
Gadamer ricercava la migliore e più efficace applicazione del sapere
medico (teoria) al caso particolare mediante la phrónesis e non il bene
del malato. Egli riducendo la ragione pratica ed il sapere fronetico a
strumenti per l’applicazione, non si è reso conto che nella clinica ogni
decisione è al tempo stesso clinica ed etica, poiché ciò che si ricerca
è il bene (totale) del particolare paziente che si ha dinanzi, un bene
che va ad influenzare anche l’opzione terapeutica proposta.

La medicina come tecnica (Hans Jonas)

A differenza di Gadamer, Hans Jonas nella sua riflessione filosofi-


ca si concentra sull’altra forma di azione rispetto alla prassi definita
da Aristotele nell’Etica Nicomachea, ossia sulla téchne. Questa è
un agire che non ha il proprio scopo in sé, ma è sempre al servizio
di un altro, come un mezzo.
Jonas trae da Martin Heidegger98 i presupposti teorici delle analisi
condotte sul fenomeno della tecnica e del suo potere. In partico-
lare, per Jonas come per Heidegger l’elemento innovativo che, al
tempo stesso contraddistingue la tecnologia da altre forme di agire
dell’uomo, è la sua capacità di intervenire in modo determinante
non solo sulla natura, depauperandone le risorse, ma sull’uomo
stesso. Da qui il bisogno urgente di un’analisi epistemologica della
tecnologia che conduca alla fondazione di una filosofia della tec-

97
In Aristotele la phrónesis consentiva di garantire l’equilibrio tra l’efficacia dei mezzi e la
qualità morale dei fini, ed ottenere la riuscita dell’agire, poiché essa faceva parte integrante
non solo del quadro specifico tracciato dalla scienza pratica, ma anche, più in generale,
dell’articolazione aristotelica del sapere. “Nell’ermeneutica, invece, la riabilitazione
della phrónesis rischia di fallire il suo scopo, perché oggi quest’ultima non dispone più
di un quadro di riferimento analogo entro il quale potersi collocare. Nell’assenza di tale
quadro, la phrónesis perde la sua qualificazione morale ed è esposta al rischio di ridursi
alla mera abilità calcolativa” (Volpi F, Tra Aristotele e Kant: orizzonti, prospettive e limiti
del dibattito sulla “riabilitazione della filosofia pratica”, in Viano CA (a cura di), Teorie
etiche contemporanee, Torino: Bollati Boringhieri, 1990, pp. 146-147), a strumento per
l’applicazione di una regola generale ad un caso particolare.
98
Cfr. Heidegger M, Saggi e discorsi, Milano: Mursia, 1976.
M. Pennacchini 51

nologia e, quindi, di una filosofia della medicina (intesa appunto


come tecnica).99
La medicina, infatti, possiede una duplice natura: essa è scienza e
al tempo stesso esercizio di un’arte fondata su quella scienza. “L’arte
medica assume in quest’ambito una posizione particolare, indicata
dall’espressione “arte di guarire”, poiché guarire non significa creare
una cosa, ma ripristinare uno stato e questo stesso stato per quanto si
avvalga dell’arte per ottenerlo, non è artificiale ma è proprio quello
naturale o il più vicino possibile a quello naturale”.100 Tant’è che
l’intero rapporto dell’arte medica con il suo oggetto costituisce tra
le arti un caso peculiare.
In primo luogo, per il medico la materia su cui esercita la sua
professione è anche il suo scopo ultimo, cioè l’organismo umano
vivente come fine a se stesso. Il paziente è l’alfa e l’omega della
finalità della cura.
La scienza medica in quanto scienza generale del corpo sano
e malato non ha, diversamente delle altre scienze, il suo scopo
esclusivo nella conoscenza, giacché tale conoscenza vuole essere
di ausilio al medico nell’esercizio dell’arte del guarire. La conce-
zione di medicina come tecnica propria di Jonas ha due esiti, uno
sul piano epistemologico ed uno su quello etico. Nella prospetti-
va dell’epistemologia Jonas individua il tratto essenziale dell’arte
medica nella conoscenza sempre singolare e mai generale che il
medico ha del paziente. Nella prospettiva etica, egli riconosce,
come i filosofi dell’antichità, che l’arte medica non può mai essere
considerata eticamente neutra.101
Gli esiti della riflessione jonesiana in tema di filosofia della me-
dicina, diversamente da quelli di Gadamer, non sfociano nell’epi-
stemologia, quanto piuttosto nell’etica. E questo perché in epoca
contemporanea, a seguito delle molte trasformazione che la medicina
ha subito, essa mostra meglio di ogni altra scienza come una tecnica
al servizio dell’uomo si possa trasformare in qualcosa di per sé molto
pericoloso e pertanto diventare oggetto di una considerazione etica
che va al di là di quella deontologico-professionale del medico.
Jonas prende in considerazione l’agire pratico, ma dimentica la
distinzione aristotelica tra prassi e il sapere che la orienta la phróne-

99
Cfr Furiosi ML, Uomo e natura nel pensiero di Hans Jonas, Milano: Vita e Pensiero, 2003.
100
Jonas H, Tecnica, medicina ed etica. Prassi del principio responsabilità, Torino: Einaudi,
1997, p. 109.
101
Cfr Jonas H, Dalla fede antica all’uomo tecnologico, Bologna: Il Mulino, 1991.
52 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

sis, e la produzione di cose, la póiesis, ed il sapere ad essa relativo,


la téchne. Conseguentemente poiché egli non considera la medicina
un’applicazione della scienza mediante abilità clinica e/o chirurgi-
ca unita a prassi intesa in senso aristotelico, ritiene l’etica medica
non più sufficiente a guidare il medico. Per contro, dal momento
che Jonas riduce la medicina contemporanea esclusivamente ad un
sapere poietico, a una téchne, essa necessita di una nuova etica:
quella della responsabilità. Infatti, la tecnica è un mezzo nelle mani
del medico, è quest’ultimo che continua ad agire.
Sicuramente la scienza moderna e la tecnica non sono eticamente
neutre, ma il loro essere impiegate in modo moralmente buono o
cattivo, dipende pur sempre da colui che le pratica o le utilizza.
Ecco perché Jonas, pur ritenendo l’etica medica non più sufficiente
a guidare l’agire del medico in età contemporanea, fa poi appello
al soggetto quando parla del principio responsabilità.
La medicina quindi, secondo Jonas, oggi più che mai non può
esimersi da una riflessione etica che consenta di giustificare razio-
nalmente ed oggettivamente regole ed indicazioni, le quali possano
essere, proprio perché fondate su principi universali, da tutti intuibili
ed evidenti.
Ebbene, per Jonas solo l’ontologia è in grado di fornire una base
solida all’etica. È opportuno sottolineare che Jonas parla di “essere”
e di “natura” indistintamente, intendendo con ciò tutto quanto esi-
ste e vive l’orizzonte ontico di cui fa parte anche l’uomo.102 Jonas
intende dunque elaborare un’etica a partire dall’essere delle cose
stesse, poiché ritiene che già nell’essere di ogni cosa si possa trovare
la norma etica che la disciplina. La normatività dell’essere deriva dal
valore oggettivo dell’essere stesso:103 esso, inteso in senso immanente

102
Cfr Jonas H, Organismo e libertà. Verso una biologia filosofica, Torino: Einaudi, 1999.
103
“Dopo aver, infatti, richiamato l’attenzione, anche grazie alla competenza acquisita in
studi precedenti nel campo della biologia, sul fatto che i progressi della scienza e della
tecnica hanno ormai reso ciascun individuo interdipendente da tutti gli uomini, e che i
comportamenti dell’umanità di oggi avranno conseguenze di portata enorme anche per
l’umanità delle generazioni future, Jonas mostra l’insufficienza, oggi, di un’etica puramente
individualista, rivolta cioè alla sola analisi della prassi individuale, come è stata gran parte
dell’etica tradizionale, in particolare quella kantiana, ed afferma la necessità di elaborare
un’“etica del futuro” la quale sia effettivamente fondata su principi razionali e perciò sia
dimostrabile a tutti. L’unico fondamento possibile di tale nuova etica è l’esistenza di un
finalismo nella natura, sia a livello umano che a livello infraumano, cioè di mondo vivente
in generale, da cui risulta che le azioni degli individui sono effettivamente orientate ad uno
scopo. Tale scopo è in generale la conservazione della vita, cioè la difesa della specie, ed
esso – secondo Jonas – è anche un valore, cioè è buono, perché l’essere è preferibile al
nulla” (Berti E, Il neoaristotelismo di Hans Jonas, Iride 1991, p. 228).
M. Pennacchini 53

come somma di tutti gli enti, è dotato, secondo Jonas, di un valore


oggettivo, poiché l’essere è sempre preferibile al nulla.104
Occorre dunque un’adesione soggettiva al dover-essere, che per
Jonas si realizza attraverso la capacità etica della responsabilità.
In altri termini, l’appello morale proveniente dall’essere trova una
risposta nel sentire dell’uomo tramite il senso di responsabilità, ed è
proprio il principio responsabilità ad essere per Jonas il fondamento
dell’etica. Jonas fonda allora un’etica della responsabilità che non
è antropocentrica, ma che attribuisce all’uomo dei doveri verso la
natura, ossia verso l’essere in generale, ivi inclusa l’umanità della
sua integrità. Si tratta pertanto di un’etica ontocentrica.
Anche di fronte alle molte trasformazioni della medicina e
all’accrescersi smisurato dei suoi poteri di azione (fivet, eutanasia,
clonazion, ecc.) Jonas fa appello alla responsabilità del medico. La
quale comporta una profonda attenzione alle seppur solo possibili
conseguenze a lungo termine delle azioni, in genere, e nel caso
in questione di quelle compiute nell’esercizio della professione
medica. Ciò che lascia perplessi nella riflessione jonesia sulla me-
dicina, pur nella sua enorme importanza e validità, è il fatto che il
filosofo abbia riconsiderato alla luce dei progressi tecnico-scientifici
la natura della medicina ed abbia esaminato i mezzi che il medico
ha a disposizione nel suo agire pratico, mentre ha preso in scarsa
considerazione l’esame dei fini di quest’arte.
Jonas, infatti, ha illustrato il fine dell’arte medica: la salute del
paziente, ma poi nella sua trattazione ha dimenticato di riconfermare
o meno tale fine anche per la medicina dell’età contemporanea,
tant’è che afferma che l’agire del medico contemporaneo, suppor-
tato dalla tecnologia, può essere finalizzato a soddisfare i desideri
del paziente, o altro.

La medicina come scienza tecnologica e comportamentale (Edmund


D. Pellegrino)

Edmund D. Pellegrino è stato colui che più di ogni altro ha dato


un contributo per la fondazione di una filosofia della medicina pro-
priamente detta, coniando l’espressione e fondando la prima rivista
ad essa dedicata: The Journal of Medicine and Philosophy.
Pellegrino evidenzia come le riflessioni filosofiche su questioni
ed argomenti medici sono antiche quanto la medicina e la filosofia,

104
Cfr Jonas, Organismo e libertà.
54 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

ma solo in tempi recenti è sorto un dibattito in merito all’esistenza


o meno, o quanto meno alla possibile esistenza di un fondato e
legittimo campo di indagine, che possa essere denominato filosofia
della medicina.
La giustificazione del bisogno di tale “nuovo” campo di indagi-
ne, Pellegrino la rintraccia nel fatto che la medicina non possiede
gli strumenti metodologici per sottoporre ad analisi i suoi scopi ed
i suoi valori. Infatti, l’analisi della validità degli scopi e dei mezzi
della medicina e dei modelli umani che emergono da essa costi-
tuiscono una questione meta-medica, la quale non è sensibile al
metodo della stessa medicina, ma piuttosto a quello della filosofia:
si tratta, difatti, di una questione filosofica.
Il dialogo tra medicina e filosofia è una necessità che, come lo
stesso Pellegrino dichiarò nel 1973, è resa evidente nientemeno che
dalla storia della medicina per ragioni sia positive sia negative. Da un
punto di vista positivo c’è il fatto che la medicina ha a che fare con
l’umanità nel suo insieme e con i suoi problemi più urgenti - come
quello della vita e della morte, della sofferenza e della malattia – e
questi sono problemi che difficilmente possono sfuggire alla ricerca
degli intellettuali in ogni momento storico. Mentre appare ovvio,
dal punto di vista negativo, l’evidente conflitto tra le metodologie:
quella basata sull’osservazione empirica e sperimentale propria della
medicina che si scontra con le riflessioni analitiche, speculative ed
astratte proprie della filosofia.105
Per comprendere il tipo di dialogo che Pellegrino vorrebbe che
medicina e filosofia strutturassero è necessario comprendere il
modo in cui il medico e filosofo statunitense concepisce queste
due discipline. La medicina è in primo luogo una scienza, essa
infatti assume molto del suo metodo, della sua logica e della sua

105
Cfr Pellegrino ED, Medicine and philosophy: some notes on the flirtations of Minerva
and Aesculapius, Annual Oration of the Society for Health and Human Values, november
1973 - Philadelphia: Society for Health and Human Values, 1974; Pellegrino ED, Philoso-
phy and medicine: Problematic and Potential, The Journal of Medicine and Philosophy
1976, 1 (1), pp. 6-7.
È bene precisare che in questo momento storico non è solo Pellegrino a percepire il bisogno
di un dialogo tra filosofia e medicina, infatti l’anno seguente si tenne a Galveston, negli
Stati Uniti, il primo simposio transdisciplinare di filosofia e medicina che aveva come
tema “La valutazione e la spiegazione nelle scienze biomediche” i cui atti pubblicati nel
1975 a cura di H. Tristram Hengelhardt jr. e S. Francis Spicker inaugurarono la collana
“Philosophy and Medicine” (cfr Corbellini G, Filosofia della medicina, in Vassallo N (a
cura di), Filosofie delle scienze, Torino: Einaudi, 1973, pp. 213-248).
M. Pennacchini 55

teoria dalle scienze fisiche e biologiche, in modo da essere una


branca di queste scienze. Ciò nonostante essa è anche una prassi
nella concezione che Aristotele attribuiva a questo termine, ossia
è una conoscenza applicata agli scopi e ai fini dell’uomo. Pertanto
la medicina può essere classificata tra le scienze tecnologiche, ma
anche tra le scienze comportamentali, poiché cerca di modificare il
comportamento degli individui presi singolarmente o come colletti-
vità, nonché tra le scienze umane, giacché essa persegue lo scopo
di aiutare l’uomo a raggiungere un maggior benessere, un’attività
avente un significato valutativo che sfocia nell’etica.
La filosofia, invece, è un’attività associata alla conoscenza di
come quell’attività (la medicina) dovrà essere applicata e del perché
del suo lavoro; essa, cioè, possiede gli strumenti intellettuali per
trasformare la medicina in attività riflessa.
Ad ogni modo, affinché il dialogo tra la medicina e la filosofia
risulti proficuo per entrambe le discipline, ognuna di esse dovrà
evitare di universalizzare i suoi metodi considerandoli come ottimali
per l’esistenza umana. In concreto, i filosofi dovranno imparare a
vedere le questioni urgenti e gravi della filosofia come filosofica-
mente legittime ed a rispettarle. Non sarà sufficiente il fastidioso
procedimento analitico e linguistico e nemmeno il ritorno al sistema
metafisico. Da parte sua la medicina dovrà superare le tendenze
antifilosofiche e quelle presunzioni che la fanno considerare privi-
legio prezioso e quasi sacerdotale.106
In conclusione, Pellegrino giustifica il bisogno di una filosofia
della medicina partendo dalla stessa epistemologia della medicina.
Quest’ultima, infatti, con un’espressione che poi è divenuta comune
“è la più umana delle scienze, la più empirica delle arti, e la più
scientifica delle humanities”.107 La medicina, quindi, si trova in una
posizione unica, alla confluenza delle scienze e delle humanities,
essa è assimilabile ad “un ponte sopra il golfo delle due culture”:108 il

106
Cfr Pellegrino ED, Philosophy of medicine: towards a definition, The Journal of Medicine
and Philosophy 1986, 11, pp. 9-16.
107
Pellegrino ED, Humanism and the Physician, Knoxville: The University of Tennessee
Press, 1979, p. 17.
108
Pellegrino, Humanism and the Physician, p. IX; in merito si veda anche: Pellegrino ED,
Educating the humanist physician: an ancient ideal reconsidered, Journal of the American
Medical Association 1974, 227, pp. 1288-1294; Pellegrino ED, Medical practice and the
humanities, New England Journal of Medicine 1974, 290, pp. 1083-1084.
56 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

mondo degli universali e quello delle decisioni pratiche. “La scienza


medica, pertanto, diventa medicina solo quando viene modulata
ed orientata per la sola via dell’umanità del medico e del paziente:
il suo telos assume ciò dal regno della theoria e lo cala nel mondo
della praxis”.109
Dalla medicina così intesa derivano un set di problemi e que-
stioni filosofiche che sono generate proprio dall’unicità della natura
dell’incontro clinico, ed è sempre da quest’incontro che è prodotto
quel singolare complesso di concetti – logici, epistemologici e meta-
fisici – propri della pratica medica, che contraddistingue la medicina
dalle altre scienze. Ecco perché la filosofia della medicina non può
essere ridotta a una filosofia della scienza. Essa, infatti, deve porre
l’enfasi sulle più vere e genuine questioni filosofiche, ossia deve
partire da una riflessione interna alla pratica medica, indagando le
ragioni della medicina, della professione medica e dell’agire medico
nei confronti del paziente.

109
Pellegrino ED, Thomasma DC, Filosofia della medicina, in Russo G et Al, Bioetica
fondamentale e generale, Torino: SEI, 1997, p. 174.
M. Pennacchini 57

Riepilogando, l’obiettivo che Pellegrino ha perseguito è stato


quello di elaborare una filosofia della medicina, distinta dalla filo-
sofia della scienza, ossia un tipo di filosofia intrinseca alla prassi di
chi opera in ambito sanitario. Egli in tal modo ha inteso costruire
un percorso alternativo rispetto sia a quello deduttivo (dalla for-
mulazione teorica all’applicazione pratica), sia da quello induttivo
(dalla descrizione empirica dei casi, all’individuazione di regole di
condotta astratte ed universali).
Tale percorso alternativo si definisce operativamente, nell’agire in
considerazione del fine ultimo della stessa medicina: la realizzazione
di una corretta e benefica azione curativa su un particolare paziente.110
La filosofia della medicina, pertanto, deve partire da una riflessione
interna alla pratica medica, indagando le ragioni della medicina, della
professione medica e dell’agire medico nei confronti del paziente.111
All’origine del processo terapeutico vi è un essere umano in stato di
necessità che chiede aiuto ad una professionista. La relazione sociale
che si crea costituisce anche il momento d’origine della riflessione
teorica sulla medicina, ossia della filosofia della medicina.112
“La medicina è una teoria pratica sulla realtà umana, una attività
morale sin da quando essa opera mediante rapporti interpersonali
in cui medici e pazienti compartecipano nella condivisione e nel
perseguimento degli scopi: cura della malattia o promozione del
benessere. Il paziente non è un soggetto passivo su cui applicare
una tecnica: si percepisce ammalato, aiuta il medico e modifica il
proprio comportamento in base alle indicazioni dello stesso medico.
Questa dimensione tocca direttamente la persona e i suoi valori e
coinvolge due persone interagenti pur trovandosi ognuna nel suo
specifico contesto socio-culturale. L’intersezione dei suoi valori, in-
sieme a quelli della medicina, della scienza e della società, crea un
nodo fra scelte e priorità. Proprio l’esigenza di sciogliere tale nodo
costituisce per il singolo paziente, qui ed ora, la medicina”.113

110
Cfr Pellegrino ED, Thomasma DC, A philosophical basis of medical practice, New York:
Oxford University Press, 1981.
111
Cfr Pellegrino ED, Toward a reconstruction of medical morality: the primacy of the
act of profession and the fact of illness, The Journal of Medicine and Philosophy 1979,
1, pp. 32-56.
112
Cfr Pellegrino ED, Being ill and being healed: some reflections on the grounding of
medical morality, in Kestenbaum V, The humanity of the ill: phenomenological perspec-
tives, Knoxville: The University of Tennessee Press 1982, pp. 157-166.
113
Pellegrino, Thomasma, Filosofia della medicina, p. 174.
58 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Per consentire l’interazione dei valori del medico-società con


quelli del paziente è necessaria una nuova teoria della medicina
che vada oltre, pur conservandone gli elementi validi, la tradizionale
concezione ippocratica della medicina sapendo abilmente mediare
con gli elementi della medicina moderna. Pellegrino evitando le
accentuazioni unilaterali sia del paternalismo sia dell’autonomia,
i quali hanno generato un diffuso malessere nella società, ha pro-
posto un nuovo modello di rapporto medico-paziente: quello della
beneficità nella fiducia.
Secondo questo approccio sia il medico che il paziente devono
essere liberi di prendere decisioni sulla base della conoscenza dei
dati e di agire come agenti morali pienamente autorizzati, il che si-
gnifica che devono essere rispettati sia i valori del medico che quelli
del paziente, senza che nessuno dei due imponga all’altro i propri
valori.114 Inoltre, poiché i medici nel rapporto con il paziente hanno
una responsabilità maggiore conseguente all’intrinseca disparità di
informazione e di potere che essi hanno rispetto ai malati, sono non
solo obbligati a fornire le informazioni di cui questi hanno bisogno
per prendere decisioni veramente consapevoli, e a usare il loro
potere con il dovuto riguardo, tenendo conto di quanto il malato
sia vulnerabile o possa essere sfruttato; ma soprattutto essi devono
essere individui di personale integrità morale.
I medici devono essere in grado di formulare giudizi prudenti
sulla particolarità di ogni caso, sulle caratteristiche generali della
malattia e sui principi morali generali. In definitiva il bene del pa-
ziente dipende tanto dalla personalità del medico, quanto dalla sua
capacità di formulare questi giudizi e dal grado in cui il medico,
secondo la fiducia riposta in lui, conserva come obiettivo primario
il bene del paziente.115 I medici, quindi, devono essere in grado di
formulare dei giudizi morali mediante la comprensione e il rispetto
della complessità morale, senza abbandonare mai la ricerca di ciò
che è giusto e buono in ogni decisione.

114
Cfr Pellegrino ED, The autonomy of clinical judgements: some notes on right reason
and right actions, in Engelhardt HT jr, Spicker SF, Towers B (eds), Clinical Judgement: a
critical appraisal, Dordrecht: Reidel, 1979, pp. 169-194.
115
Cfr Pellegrino ED, The virtuous physician and the ethics of medicine, in Shelp EE (ed),
Virtue and medicine: explanations in the character of medicine, Dordrecht: Reidel Publish-
ing Company, 1985, pp. 237-255; Pellegrino ED, Thomasma DC, Per il bene del paziente,
Cinisello Balsamo (MI): Edizioni Paoline, 1992.
M. Pennacchini 59

In sostanza il modello fiduciario che il filosofo presenta si fonda


su una rigorosa riscoperta dell’etica delle virtù piuttosto che su
un’etica delle regole, poiché egli ritiene che nessun principio etico
consente di regolare tutta l’attività della cura della salute. Solo il
principio di beneficità unisce l’attenzione per il miglior interesse
del paziente con quella per l’autonomia. Pellegrino definisce questo
tipo di beneficità, che racchiude quindi diversi altri principi etici,
come beneficità nella fiducia, intendendo con questa espressione
che per i medici e per i pazienti lo scopo di agire all’interno del
rapporto in favore dei migliori interessi reciproci consiste nella
fiducia, nell’accezione latina del termine.
Sostanzialmente la fiducia del paziente consiste nel realizzare il
progetto negoziato per la sua salute. Più spesso l’onere della fiducia
spetta al medico, che deve agire nel migliore interesse del paziente.
Per il medico, infatti, il bene del paziente è la norma più importante
del rapporto medico-paziente. I medici non possono interporre altre
priorità, quali finalità di ricerca, loro interessi personali o obiettivi
istituzionali, se questi contrastano con il bene del paziente. Allo
stesso modo i pazienti non possono rifiutarsi di sottoporsi alla tera-
pia concordata o mentire al loro medico, se è provato che queste
azioni danneggiano la loro salute. Tutte le decisioni devono essere
reciprocamente discusse e concordate.
Ad ogni modo, i partecipanti alla decisione clinica possono
avere opinioni contrastanti del ben supremo e immediato. Ogni
partecipante è un agente morale ed in quanto tale sostiene la sua
idea ed è responsabile di ciò che c’è di giusto e di bene in essa.
Pertanto, prendere decisioni sostenibili dal punto di vista morale
quando si è di fronte a differenze sostanziali di concezione di bene
del paziente è divenuto uno dei più pressanti problemi procedurali
dell’etica medica.
Il problema di Pellegrino, allora, è quello di assicurare che il
bene del paziente venga esaminato in modo indipendente, affinché
il rapporto tra diritti e beni che si instaurerà conseguentemente sia
corretto. Egli avvia la sua analisi considerando gli elementi che com-
pongono il bene del paziente così da stabilire, in seconda istanza,
una procedura per trattare le differenze in un modo sostenibile dal
punto di vista morale.
Pellegrino individua quattro elementi che compongono il bene
del paziente: “1. il bene supremo, quello che costituisce lo standard
definitivo secondo cui il paziente regola le sue scelte, quello che
ha il significato più importante per lui; 2. il bene biomedico, quello
che si può ottenere per mezzo di interventi medici in un particolare
60 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

tipo di malattia; 3. la percezione da parte del paziente del proprio


bene nel momento e nelle circostanze particolari della decisione
clinica e nel modo in cui preferisce condurre il proprio progetto di
vita; 4. il bene del paziente in quanto persona in grado di effettuare
delle scelte consapevoli”.116 Il medico è tenuto a promuovere il più
possibile ognuno di questi quattro significati del bene anche quan-
do il paziente ha idee confuse o contrastanti circa il proprio bene.
Ed allora è la natura del medico o, per usare un termine diverso,
la sua virtù a costituire l’ultima garanzia che il bene del paziente
sarà rispettato.
La virtù, infatti, implica un tratto del carattere, una predisposi-
zione interna a ricercare in modo abituale la perfezione morale
vivendo secondo la legge morale e ricercando e raggiungendo un
equilibrio tra l’intento nobile e l’azione giusta.
“Alcuni ritengono che il bene del paziente, per quanto riguarda
il medico, sia limitato a quello che la conoscenza medica applicata
può ottenere per questo paziente. Da questo punto di vista le virtù
tipiche della medicina sono l’oggettività, l’onesta scientifica e la
coscienziosità, per quanto riguarda le capacità professionali. Pur
non essendo una persona virtuosa il professionista potrebbe svol-
gere mansioni tecniche della medicina. Sarebbe allora un medico
virtuoso? Si dovrebbe rispondere positivamente se la medicina fosse
esclusivamente un’abilità tecnica”.117 Ma la medicina non è riducibi-
le ad una abilità tecnica, per cui l’esercizio della professione medica
in modo virtuoso richiede necessariamente alcune disposizioni:
sicuramente l’attenzione scrupolosa alla conoscenza e all’abilità
tecnica, ma anche la compassione, ossia la capacità di sentire in
sé qualcosa dell’esperienza di malattia del paziente e delle sue per-
cezioni di ciò che ha valore; la beneficità e la benevolenza, fare e
voler fare il bene per il paziente; l’onestà e la fedeltà alle promesse,
e, talvolta, anche il coraggio. Non solo, come Aristotele Pellegrino
ritiene che il medico virtuoso debba possedere la tipica virtù della
ragion pratica per dirimere le questioni mediche ed etiche incerte:
ossia la phrónesis. Ed il medico deve divenire un phrónimos.118

116
Pellegrino, Thomasma, Per il bene del paziente, pp. 165-166.
117
Ivi, p. 240.
118
Cfr Pellegrino ED, Praxis as a keystone for the philosophy and ethics of medicine: the
need for an arch-support: Some comments on Toulmin and Wartofsky, in Carson RA, Burns
CR (eds), A Twenty-Years Retrospective and Critical Appraisal, Dordrecht: Kluwer Academic
Publishers, 1997, pp. 69-84; Pellegrino ED, Physician and Philosopher. The philosophical
foundation of Medicine, Charlottesville (VA): Carden Jennings Publishing Co, 2003.
M. Pennacchini 61

La medicina come agire finalizzato (Leon Kass)

Leon Kass è stato conosciuto prevalentemente come bioeticista,


ma il suo interesse principale non è la bioetica, nella quale forse si
trovò coinvolto dagli eventi storici, ma la filosofia della medicina
ed in particolare le questioni etiche inerenti la pratica medica. Kass,
infatti, in un lavoro del 1990 critica la bioetica che ha introdotto un
approccio razionalistico e teoretico nella moderna pratica dell’eti-
ca inerente la medicina e si augura l’avvio di una riflessione in
quest’ambito che rinunci a considerare esclusivamente i principi e le
dottrine e che riconsideri l’educazione e tutte quelle problematiche
che emergono dalla pratica medica.119
Nell’avvio delle sue riflessioni Kass fu notevolmente influenzato
dal lavoro di Hans Jonas120 ed in particolar modo da uno dei primi
testi di quest’ultimo: The phenomenon of life: towards a philoso-
phical biology. Fu grazie a Jonas che Kass scoprì sia la possibilità di
filosofare in modo non riduttivo ed includere in tali riflessioni anche
l’uomo, sia l’esistenza della filosofia pratica aristotelica.
L’avvicinarsi progressivo da questioni di filosofia della biologia
a quelle inerenti la filosofia della medicina e la bioetica, come si
è detto fu determinato dai tempi che egli si trovò a vivere, tant’è
che anche le questioni affrontate sono sempre state sollecitate dagli
eventi, dalla realtà concreta che lo circondava e dai dilemmi che gli
proponeva.121 Ed infatti, fu proprio un problema contingente, la crisi
della medicina americana, che lo indusse ad affrontare la conside-
razione di una fondamentale questione: il fine della medicina.

119
Kass LR, Practicing ethics: where’s the action?, Hastings Center Report 1990, 20(1),
pp. 5-12.
120
Kass e Jonas, dapprima colleghi sia presso l’Hasting Center sia nella Task Force on Death
and Dying, strinsero una duratura amicizia. Kass considera Jonas come il suo primo mae-
stro nell’ambito della filosofia della biologia (Cfr Kass LR, Appreciating the phenomenon
of life, Hasting Center Report 1995, 25 (7), pp. 3-12), sebbene il suo pensiero sia stato
fortemente influenzato anche dalle riflessioni di Leo Strauss.
121
Kass non ha scritto quasi mai opere sistematiche in merito alla filosofia della medici-
na, come pure alla bioetica. I suoi articoli, infatti, sono stati sempre finalizzati più alla
divulgazione che alla riflessione teoretica e il suo pensiero è rimasto di fatto frammentato.
Nel 1984 Kass stesso ha deciso di ripubblicare in un volume molti degli articoli da lui
scritti negli anni precedenti così da fornire una visione organica del suo pensiero (Cfr
Kass LR, Toward a more natural science. Biology and human affaire, New York: The Free
Press, 1985).
62 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Potrebbe sembrare quasi ironico o paradossale, ma non casuale,


che il grande potere tecnico della medicina arrivi in tandem con
la grande confusione in merito agli standards ed ai fini in base ai
quali condurre la sua pratica.122 Analizzando l’evoluzione della
medicina americana, analisi che è estendibile a quella di tutti i
paesi sviluppati, Kass evince che: 1. le cure mediche costano mol-
to e non sono disponibili in modo equo, 2. il potere dei medici e
le loro prerogative sono cresciute quale conseguenza delle nuove
tecnologie, determinando nuovi dilemmi, 3. l’assistenza sanitaria
è divenuta un’importante questione politica e 4. le persone, sia gli
operatori sanitari sia la gente comune, hanno cominciato a mera-
vigliarsi di quello che la medicina è in grado di fare ed a chiedersi
se farlo fosse buono.123
Le nuove possibilità di agire offerte al medico dalle scoperte
della scienza medica facevano emergere nuovi dilemmi etici e of-
fuscavano la visione degli scopi propri di quest’arte. Infatti, quando
i poteri della medicina erano pochi, i suoi scopi erano chiari. Tant’è
che fin dall’antichità, la medicina è stata considerata come il per-
fetto modello di un’arte, di un’attività razionale i cui poteri erano
indirizzati verso chiari e identificabili fini. Mentre nella seconda
metà del XX secolo, i medici come pure i pazienti trovano i suoi fini
oscuri. Non solo, la stessa esistenza di uno scopo proprio dell’arte
medica è stato implicitamente messo in dubbio da coloro che hanno
cominciato a cambiare il nome dei dottori da “medici” a “membri
delle professioni di aiuto” (members of the helping professions).
Da qui l’interesse di Kass verso il fine proprio della medicina. La
definizione del fine della medicina è di fondamentale importanza
poiché quando di esso non si ha una visione chiara, la medicina
corre il rischio di divenire soltanto un set di potenti mezzi e i dot-
tori sono a rischio di divenire soltanto dei tecnici e degli ingegneri
del corpo, dei bisturi a noleggio, che vendono i loro servizi in base
alla domanda.124

122
Cfr Kass LR, Regarding the end of medicine and the pursuit of health, Public Interest
1975, 40, pp. 11-42.
123
Cfr Kass, Toward a more natural science.
124
Cfr Kass, Regarding the end of medicine and the pursuit of health.
M. Pennacchini 63

Kass è incline, secondo la visione ippocratica, a considerare


la salute degli esseri umani, come il fine dell’arte medica, per
altro l’identificazione di tale fine non solleva obiezioni da parte
di nessuno. Il guaio, però, è che la salute non è il solo possibile
e ragionevole scopo della medicina, poiché ci sono altri obiettivi
per i quali la tecnica medica può essere utilizzata. Kass considera
questi altri scopi, anche nel caso in cui ne venisse accettata la loro
bontà in quanto scopi, come falsi scopi della medicina, e la loro
ricerca come una perversione dell’arte. Tali falsi scopi che tentano
i medici contemporanei sono:
1. la ricerca della “felicità”, o più opportunamente del “piacere”,
conseguibile mediante la gratificazione o la soddisfazione dei de-
sideri del paziente così da appagarlo. La possibile causa di questo
falso scopo è rintracciabile nei caratteri dell’attuale concezione della
salute (secondo la nota definizione di essa data dall’OMS), nella qua-
le ogni ansietà, frustrazione e ogni desiderio non soddisfatto viene
considerato quale segno di malattia mentale e, pertanto, per esso
viene richiesto un rimedio (rientrano in questa specie ad esempio
l’aborto o la vasectomia quando vengono praticati per motivi non
medici, o anche il dispensare medicine non perché siano necessarie,
ma perché il paziente le vuole, ecc.).
Lo scopo di tutte queste pratiche non è la salute del paziente,
quanto piuttosto soddisfare i suoi, benché in alcuni casi ragionevoli,
desideri. Essi sono atti non della medicina, ma atti di indulgenza
o di gratificazione nei confronti degli scopi o del piacere o della
convenienza del paziente. E la compiacenza non è fine proprio
della medicina, infatti il suo obiettivo è la salute.
2. il sociale adattamento alla cosiddette virtù civili (quali la pre-
venzione della criminalità o della guerra, la riduzione della delin-
quenza giovanile, ecc.) che definiscono il buon senso civico. Fini
che non hanno a che fare con l’attività del medico, ad eccezione che
consideriamo il medico in quanto un essere umano e un cittadino,
e non propriamente come medico.
3. il prolungare la vita o la prevenzione della morte. Questo è tra
i falsi scopi della medicina al tempo stesso il più falso ed il meno
chiaro da comprendere come tale, perché spesso appare così inti-
mamente connesso con il fine proprio della medicina: la tutela e il
ristabilimento della salute. Ma evidenzia Kass, essere sani è diverso
da essere vivi, sebbene la salute sia una condizione della vita e,
fino a un certo punto, una conseguenza.
Essere al servizio della salute e solo della salute rappresenta ciò
che rende degna la professione medica, e il servizio di nessun altro
64 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

bene è altrettanto degno. Posta la salute del particolare paziente che il


medico si trova di fronte quale fine del suo agire, Kass inevitabilmente
è indotto a considerare la natura e il significato della salute, in merito
ai quali vi è molta confusione. Una definizione chiara di cos’è la salute
consentirebbe di avere qualche certezza in più nel riconoscerla e nel
promuoverla, per quanto, non essendo una norma naturale, come
alcune versioni del relativismo radicale sostengono, ma un concetto
astratto rimarrà sempre difficile catturarlo in un discorso. Ad ogni
modo, per quanto i confini e i limiti della salute come pure la sua
definizione rimarranno sempre confusi, secondo Kass non è possibile
esimersi da una chiarificazione concettuale poiché se il medico non
è in grado di riconoscerla non può neppure conseguirla.
La salute è uno stato dell’essere umano che rivela se stesso
nell’attività, essa è una sorta di standard dell’eccellenza corporea o
idoneità, relativo a ogni specie e, da qualcuno considerato relativo
fino ai singoli individui, riconoscibile e per qualcuno ottenibile seb-
bene non definibile. Se si preferisce una formulazione più semplice,
secondo Kass si potrebbe dire che la salute è “il buon funzionamento
di un organismo nell’insieme”, o anche “un’attività del corpo vivente
in accordo con le sue specifiche eccellenze”.
Dopo aver scandagliato il concetto di salute, Kass si trova ad
affrontare un ulteriore dilemma inerente la pratica medica e la re-
lazione medico-paziente, un dilemma che nella società americana
fortemente dominata dalla rivendicazione dell’autonomia del pa-
ziente è particolarmente sentito: chi è il miglior giudice della salute,
il medico o il paziente?
Di fronte a questo quesito Kass non ha dubbi. Se la medicina è
un’arte che mira alla salute e se un’arte implica la conoscenza dei fini
e dei mezzi, allora il medico è un conoscitore, un esperto, il che giu-
stifica che sia il medico a dare ordini e che il paziente obbedisca.
Ad ogni modo gli ordini del medico non sono imperativi catego-
rici, ma imperativi ipotetici, del tipo “se vuoi tornare ad essere sano,
prendi questa medicina, segui queste prescrizioni e così via”. Con-
seguentemente, per svolgere bene il suo lavoro il medico dovrebbe
comprendere quali sono i bisogni e le aspirazioni del paziente, e
dovrebbe, inoltre, fornirgli adeguate spiegazioni e istruzioni a propo-
sito della terapia e del regime prescritti. Infatti, senza una adeguata
formazione e responsabilizzazione del paziente nella tutela della
propria salute, l’agire medico sarebbe vanificato.125

125
Cfr Kass, Toward a more natural science.
M. Pennacchini 65

Ai medici spetta non solo definire come e mediante cosa tutelare


o ristabilire la salute di un particolare paziente, ma anche definire e
sorvegliare i necessari confini della loro professione, proteggendoli
contro irragionevoli domande esterne alla professione stessa, le quali
sono sollecitate dai crescenti poteri tecnologici che possono essere
finalizzati a scopi non terapeutici. Di fronte all’aumentata domanda
di asservire i poteri che la tecnologia biomedica mette nelle mani
dei dottori ad usi non medici, secondo Kass solo a questi ultimi
spetta valutare se tali richieste sono compatibili con il fine proprio
della loro professione. Questo non significa che i medici debbano
trasformarsi in tiranni, ma neppure divenire dei servi. Piuttosto, i
medici devono rimanere i capi, coloro che guidano la relazione
terapeutica ed essere degli insegnanti.
Al tempo stesso, la comunità deve rispettare il fatto che la medi-
cina è un’arte e che il medico giustamente è un uomo che possiede
delle conoscenza specialistiche, meritevole di avere un diritto di
parola su ciò che concerne la pratica medica superiore a quello
degli altri interlocutori non medici.
Sebbene sia ragionevole guardare alla medicina come ad una
professione autonoma con una sua propria visione e pratica etica,
non è possibile negare che i singoli medici siano membri di una
più larga comunità e che l’istituzione della medicina sia soggetta
alla legge e sia avviluppata in una più ampia matrice sociale. Da
qui una serie di dilemmi generati da queste relazioni esterne che
Kass analizza puntualmente:
Il medico è al servizio di chi? Il medico è al servizio del suo pa-
ziente. È ovvio. Ma mentre egli cerca di aiutare il paziente malato,
egli è al tempo stesso costretto e modellato in modo decisivo da
molte considerazioni non mediche. La relazione medico-paziente
si realizza in un setting istituzionale e nel rispetto di regole pratiche
che spesso tengono in maggior conto gli interessi dell’istituzione
che i bisogni dell’individuo malato. Ebbene in queste circostanze
i medici possono mantenere la loro integrità professionale qualora
non abbandonano il loro orientamento patient-centered, e non
consentano alle considerazioni socio-politiche di varcare i confini
della relazione medico-paziente.126
Il medico è al servizio di che cosa? Stabilito che il medico è
primariamente al servizio del paziente, bisogna sciogliere una se-
conda perplessità: egli è al servizio dei bisogni o dei desideri del

126
Cfr Kass, Toward a more natural science.
66 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

paziente? O ancora, egli è al servizio del bene del paziente o dei


suoi diritti?
La risposta sul piano teorico è facile: il medico è al servizio del
bene del paziente. Tuttavia, passando dal piano teorico a quello
pratico, ossia a quello dell’agire, le evidenze vengono meno. È per
questo che le modalità di condotta del medico non sempre sono
chiare, infatti onorare i cosiddetti diritti dei pazienti spesso può en-
trare in conflitto con il servire il bene del paziente; come pure non
è facile distinguere tra un bisogno e un desiderio, o tra un desiderio
ragionevole ed uno irragionevole.
Tali difficoltà sono acutizzate da fatto che non esistono semplici
regole per bilanciare le diverse considerazioni e decidere che cosa
fare nell’assistere un paziente. Nell’agire pratico più che le regole
di carattere generale, più dei principi, si rendono necessari degli
abiti operativi, ossia le virtù di aristotelica memoria. Certamente
le virtù richieste ad un medico sono: la temperanza in merito alla
visione di ciò che può o non può compiere; la serietà o gravità di
fronte al mistero della vita umana; la comprensione degli aspetti
umani della vita, le speranze e i timori della malattia; il coraggio
di resistere di fronte a richieste ingiustificate di procedure o pillole;
e, soprattutto, la prudenza nel giudizio così da discernere ciò che
è bene da ciò che non lo è.127
Qual è il bene del paziente? Ancora una volta Kass è di fronte ad
un interrogativo di non facile soluzione. Non è sufficiente dire che
il bene di un paziente è la sua salute. Infatti nel momento in cui il
medico si troverà di fronte un certo paziente con un definito quadro
clinico ed una particolare storia personale, solo allora potrà com-
prendere quale è il bene di quell’essere umano in quel momento ed
in quelle circostanze. Pertanto per risolvere simili dilemmi, secondo
Kass non sono necessarie delle risposte già confezionate, ma che
si riconsiderino alcuni elementi basilari della professione medica.
In sostanza è necessario tornare a riflettere su: chi e che cosa è un
medico? quale relazione egli instaura con il suo paziente e con la
società?, quali sono gli scopi della sua arte?
Insomma è necessario che i medici conducano un’autoriflessione
in merito a loro stessi e alla natura del loro impegno professiona-
le.

127
Cfr Kass LR, Ethical dilemmas in the care of the ill. I. What is the physicians service?,
Jama 1980, 244(16), pp. 1811-1816; Kass, Toward a more natural science.
M. Pennacchini 67

Kass è certo che i medici chiarificandosi in merito ai loro fini


professionali e con l’ausilio delle virtù della prudenza e della tem-
peranza nella scelta dei mezzi saranno in grado di comprendere e
risolvere ogni dilemma etico. La chiara consapevolezza dei fini della
propria professione mette i medici nella condizione di: 1. discernere
le virtù richieste nella pratica della medicina, quali ad esempio la
moderazione, l’autocontrollo, la serietà, la pazienza, la comprensio-
ne, la discrezione e la prudenza; 2. scorgere alcuni doveri positivi
tesi alla tutela del paziente, quali la sincerità, l’incoraggiamento
e la sua informazione-formazione; e 3. inferire alcuni certi doveri
negativi, formulabili quali norme assolute prive di eccezioni, come
il medico non deve uccidere.128
In conclusione, Kass propone un modo differente di pensare la
medicina in quanto professione. Egli rifiuta la concezione domi-
nante, che considera la medicina una sorta di matrimonio misto
tra la propria tecnica neutra dal punto di vista dei valori e alcuni
principi morali estrinseci, e propone la tradizionale ed aristotelica
considerazione della medicina quale attività inerentemente etica,
nella quale la tecnica e la condotta sono entrambe ordinate in re-
lazione a un bene, il fine naturale dato dalla salute.129 D’altra parte
nessuno oggi dubita che la medicina sia un’attività intrinsecamente
etica, dal momento che tutti sono certi che essa possa sia aiutare
sia danneggiare. A seconda che loro vogliano oppure no, i dottori
sarebbero in grado di uccidere – rapidamente, efficientemente e
con certezza. E c’è di più, sembra che essi presto potranno essere
autorizzati ed incoraggiati a fare ciò.130

La medicina come agire sinergico di medico e paziente


(Jean-François Malherbe)

Alla filosofia della medicina, all’etica medica e alla bioetica Jean-


François Malherbe è giunto attraverso la filosofia della scienza, si è

128
È bene precisare che Kass quando afferma che i medici non debbono uccidere fa rife-
rimento esclusivamente all’uccisione intenzionale di un paziente da parte di un medico
e non intende assolutamente aprire il dibattito in merito all’eutanasia o all’abbandono
terapeutico o al suicidio medicalmente assistito (Cfr Kass LR, “I will give no deadly drug”:
why doctors must not kill, Bull Am Coll Surg 1992, 77 (3), pp. 6-17; Gaylin W, Kass LR,
Pellegrino ED, Siegler M, Doctor must not kill, Jama 1988, 259(14), pp. 2139-2140; Kass
LR, Why doctor must not kill, Commonweal 1991, 118 (14 supp), pp. 472-476).
129
Cfr Kass LR, Professing ethically. On the place of ethics in defining medicine, Jama
1983, 249(10), pp. 1305-1310; Kass, Toward a more natural science.
130
Cfr Kass, “I will give no deadly drug”: why doctors must not kill.
68 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

trattato di un incontro casuale. Alla metà degli anni Settanta Malher-


be partecipò come metodologo a una ricerca condotta dall’Istituto
Pasteur di Parigi. “Teneva il diario scientifico di una ricerca sui mec-
canismi che presiedono alla differenziazione cellulare negli stadi più
precoci. Il problema biologico era quello di comprendere perché
le cellule di un embrione, quando si riproducono, si differenziano,
dando origine a diversi tipi di tessuti… Mentre gli scienziati erano
occupati a capire il funzionamento biologico della differenziazione,
il giovane filosofo della scienza voleva verificare, osservando degli
scienziati al lavoro, alcune questioni metodologiche dell’epistemo-
logia di Karl Popper. È venuto così ad imbattersi in questioni etiche,
che si rivelarono ben presto per lui più interessanti di quelle episte-
mologiche. I ricercatori del laboratorio, che era diretto all’epoca da
François Jacob, mostravano una forte resistenza a lavorare su cellule
umane. Preferivano lavorare su teratocarcinomi di pollo, piuttosto
che su cellule dell’uomo. Le ragioni della scelta non erano di ordine
metodologico: per gli interessi della ricerca la natura delle cellule
era indifferente. Il filosofo della scienza imparava che ci sono anche
ragioni di ordine etico, e che allo scienziato possono apparire vin-
colanti come, e forse più, di una corretta metodologia scientifica”.
131
Malherbe, in sostanza, incontrò quelle problematiche etiche che
erano in sospensione nella cultura dell’epoca: l’etica della ricerca,
l’etica della biologia, la bioetica.
La sua riflessione nel campo della filosofia della medicina ed in
particolar modo della bioetica ha preso le mosse dalla riflessione di
alcuni filosofi a lui contemporanei di lingua francese quali Michel
Foucault, Emanuel Lévinas, Jean Ladrière e, in particolar modo,
Paul Ricoeur le cui ricerche “sull’articolazione dell’antropologia,
dell’etica, della dimensione tecnica e della dimensione politica da
un lato e i lavori sulla vita dei linguaggi e l’ermeneutica dall’altro,
hanno segnato profondamente la problematica del fondamento
della Bioetica”.132

131
Spinanti S, La Bioetica. Biografie per una disciplina, Milano: Franco Angeli, 1995, p.
178.
132
Malherbe J-F, Orientamenti e tendenze della Bioetica nell’area linguistica francese, in
Viafora C (a cura di), Vent’anni di Bioetica. Idee protagonisti istituzioni, Padova: Gregoriana
Libreria Editrice, 1990, p. 207.
M. Pennacchini 69

La riflessione di questi filosofi, a cui si unisce quella di Malher-


be nel campo della filosofia della medicina, prende le distanze
dalla mentalità scientista della medicina di lingua francese ancora
dominata dai grandi principi metodologici individuati da Claude
Bernard.133 Le più recenti acquisizioni della filosofia del linguaggio e
della filosofia delle scienze hanno mostrato come le scienze non si
propongano una descrizione oggettiva della natura, bensì compiono
un’interpretazione attiva e persino operativa della realtà.
Ed è su queste premesse che Malherbe sostiene che la malattia,
sebbene venga in genere considerata esclusivamente come un’al-
terazione organica o funzionale considerata nella sua evoluzione
come entità definibile, vada considerata anche nel modo in cui il
malato o i medici la interpretano. Per il soggetto, infatti, la malattia
è sovente vissuta come crisi personale che si inscrive nella storia
del corpo pluridimensionale dell’individuo, mentre altre volte può
essere la risposta ad una crisi.
Ben altra cosa è l’interpretazione professionale della malattia
nonché della salute. Esse, infatti, sono il risultato di un’interpreta-
zione di tipo sociologico della realtà, la quale, tuttavia, fonda la
pratica clinica. Ma Malherbe si spinge oltre. La medicina scientista,
egli sostiene, mentre è entrata nel regno delle scienze bio-mediche
mediante l’oggettivazione del vivente, ha decretato al tempo stesso
l’oblio del soggetto: quello del curante e quello del curato in quanto
persone messe di fronte alle vicessitudini della loro propria esistenza.
Tale oggettivazione, di fatto metodologicamente necessaria, rischia
di diventare perfino patogena. Il medico, infatti, rinnegando il sog-
getto si è imprigionato in una oggettività che lo riduce al silenzio.
La medicina, perdendo di vista il soggetto, ha perso anche se stessa,
poiché ha sì sviluppato gli strumenti di intervento sull’organismo
umano, ma ha perso di vista il proprio fine: curare le persone. Essa,
grazie alle capacità accumulate durante lo sviluppo tecnico delle
scienze bio-mediche, ha cominciato a cambiare l’uomo (si pensi
alla manipolazione genetica, alle procedure di cure intensive, alla
chirurgia dei trapianti e delle protesi, ecc.). “In sostanza le medicina
che si presume sia al servizio degli uomini, è tutta occupata a cam-

133
Malherbe J-F, La philosophie de Karl Popper et le positivisme logique, Paris: Presses
Universitaires de France, 1976; Malherbe J-F, Epistémologies anglo-saxonnes, Paris/Namur:
Presses Universitaires de France/Presses Universitaires de Namur, 1981.
70 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

biare la vita degli uomini, minimizzando la riflessione approfondita


sull’uomo”.134
Obiettivo di Malherbe nelle sue riflessioni filosofiche sulla
medicina è quello di partire dalla critica all’epistemologia della
medicina scientista per arrivare a cogliere la sfida etica insita alla
pratica medica.135 Per far ciò, egli propedeuticamente deve rendere
esplicita la natura della medicina, ossia ciò che essa è, o meglio,
dovrebbe essere, e cioè l’arte di adattare le scienze e le tecniche
bio-mediche allo sviluppo dell’autonomia dei propri simili pren-
dendosi cura del loro corpo; ossia è l’arte di curare i propri simili,
di aiutarli a vivere in pienezza. Ma quest’arte non è praticabile se
la logica del puro desiderio non viene interrotta da quella dell’im-
perativo etico fondamentale che fonda il campo della convivialità.
Un campo che il filosofo considera governato da un enunciato
prescrittivo, che riecheggia l’imperativo categorico kantiano, e che
chiamerebbe volentieri l’imperativo etico fondamentale: agisci in
tutte le circostanze in modo tale da coltivare l’autonomia altrui, e
la tua si svilupperà di conseguenza.136

134
Malherbe J-F, La medicalizzazione della vita e la resistenza della parola, in Spinsanti
S (a cura di), Nascere, amare, morire, Cinisello Balsamo (Mi): Edizioni Paoline, 1989,
pp. 74-75.
135
“I lavori più recenti di ricercatori eminenti come François Jacob, Jacques Monod, Henri
Laborit, Albert Jacquard, Jean-Pierre Changeux, Henri Alan, Andrè Pichot e Jacques Testart,
mirano, ciascuno a loro modo, ad instaurare un altro tipo di fondamento epistemologico
della ricerca medico-scientifica, meno scientista, più aperta all’interdisciplinarietà, e an-
che al confronto con la storia delle scienze, il mito e il pensiero religioso e filosofico. La
tensione che si esprime oggi tra gli “antichi” e i “moderni” struttura comunque il campo
bioetica. Certi medici ritengono che la deontologia medica, persino la medicina legale,
disponga di risorse sufficienti per far fronte ai nuovi quesiti emergenti oggi, altri ritengono
invece che bisogna rivedere l’insieme dei rapporti dell’uomo riguardo al suo corpo, al
suo ambiente naturale e culturale, rapporti mediati dalla medicalizzazione della salute”
(Malherbe, Orientamenti e tendenze della Bioetica nell’area linguistica francese, p. 203).
La scelta di Malherbe si avvicina alle posizioni di questi ultimi.
136
“Questo imperativo ha un certo sapore kantiano, sia per il riferimento così radicale
all’autonomia, sia per la formalità categorica della sua formulazione. Tuttavia l’Autore
ne sottolinea l’eterogenesi: Kant partiva da un’analisi trascendentale della moralità e
cercava di determinare il principio puro della volontà, di cui l’imperativo categorico è
la sistematizzazione; Malherbe parte piuttosto da un’analisi trascendentale che cerca di
determinare le condizioni di possibilità dell’esistenza umana: sono queste condizioni
ad essere sistematizzate nell’imperativo etico fondamentale. “Tale imperativo rappresenta
l’esplicitazione sul versante etico dell’essenza dell’essere umano considerato come essere
autopoietico” (Vendemmiati A, La specificità bio-etica, Soveria Mannelli (CS): Rubettino
Editore, 2002, p. 240).
M. Pennacchini 71

Ecco allora che la scommessa della medicina si rivela con tutta


chiarezza: riportare il dominio operativo da essa acquisito sull’or-
ganismo al servizio dell’autonomia delle persone. Essa, infatti, ha
iniziato l’impresa di cambiare l’uomo, ma nell’avviarsi per questa
strada, la medicina ha perso la coscienza della propria origine e
finalità.
Infatti la posta in gioco dell’esistenza umana è il governo delle
proprie decisioni, ossia il grado di autonomia che caratterizza il
destino di ogni essere umano.
La medicina ha ridotto il corpo, sottoposto ad una lettura riduzio-
nista, ad oggetto di pratiche che non si interrogano sulla posta che
esse mettono in gioco. Il corpo dell’essere umano è divenuto vittima
dello scientismo medico e della conseguente medicalizzazione.
Inoltre, “tramite lo sviluppo biomedico viene mutato il significato
della vita umana; o meglio, muta l’immagine che gli uomini e le
donne hanno della loro vita. Le immagini dell’uomo, della coppia,
della famiglia, della sofferenza e della morte ereditate da culture
tradizionali non corrispondono più alla molla che spinge lo svilup-
po delle tecniche biomediche. Sinteticamente, potremmo dire che
il libero intervento (tecnico) dell’uomo si sta sostituendo al corso
“naturale” delle cose… Di qui la domanda radicale per noi, oggi:
Che uomo vuol diventare l’uomo?”.137
Ma per rispondere a questa domanda è necessario approcciare
un’altra questione prioritaria: quella di dare una definizione di essere
umano. La risposta a questa importante questione è resa necessa-
ria ed urgente dalle stesse prodezze della tecnica e della scienza
biomedica, le quali hanno l’uomo per soggetto ed oggetto. Da qui
il bisogno di una filosofia per la medicina, anzi della filosofia della
medicina. Ovviamente si tratta di una filosofia della medicina intesa
non nel senso anglo-americano di riflessione generale (humanities)
sulla medicina e la salute, ma nel senso greco-latino di riflessione
critico-sintetica sui tre piani dell’epistemologia, dell’antropologia
e dell’etica medica, dei quali, tuttavia, Malherbe ha approfondito
nelle sue riflessioni successive soprattutto il piano etico. Si tratta di
una disciplina poco sviluppata se non per quel che concerne l’am-
bito epistemologico - le pubblicazioni trattano punti particolari, e
le opere di sintesi o di introduzione non esistono – la quale può

Malherbe J-F, Per un’etica della medicina, Cinisello Balsamo (Mi): Edizioni Paoline srl,
137

1989, pp. 11-12.


72 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

essere di grande aiuto alla pratica medica, poiché contribuisce ad


esplicitare la normatività implicita nella medicina stessa. La filosofia
della medicina, esplicitando la normatività implicita nella stessa
medicina, non esercita alcuna costrizione morale su quest’ultima,
anzi, al contrario, persegue il compito di servire l’autonomia medica,
convogliandola ad una più grande coerenza interna.
Oggetto della filosofia della medicina è l’agire medico, un agire
alquanto peculiare rispetto all’agire di altri professionisti, poiché si
fonda da un canto su conoscenze scientifiche e dall’altro su un’at-
tività clinica fatta di ricerca, diagnosi e terapia della malattia.
In concreto, il medico si serve delle sue conoscenze scientifiche
per tentare di identificare correttamente il problema di un certo
paziente e poi tentare di risolverlo razionalmente. Il suo lavoro,
quindi, si distingue da quello del ricercatore in scienze mediche,
poiché non è impegnato in un’attività orientata in prevalenza verso
il teorico, quanto piuttosto egli si appoggia alle conoscenze scien-
tifiche generali acquisite così da risolvere i problemi particolari dei
pazienti.
Pertanto lo spirito dei clinici dà priorità all’azione. Essi, infatti,
sono costretti ad agire anche al di fuori di un fondamento scien-
tifico sicuro. In siffatte circostanze, essi si affidano più volentieri
alla propria esperienza clinica che non agli astratti principi della
scienza biomedica. D’altra parte non è un caso che i due valori
che vengono inculcati nell’insegnamento universitario siano la “re-
sponsabilità del medico” e “l’esperienza clinica”. Ma c’è un tipo di
atto che spesso i medici sottovalutano, l’atto linguistico. Ed invece,
secondo Malherbe, l’impegno etico fondamentale della medicina
contemporanea si gioca intorno alla questione se essa riconosca o
meno uno spazio alla parola. Con ciò il filosofo non vuol intendere
che tra medico e paziente non ci sia uno scambio verbale, tutt’altro.
Il problema è che il paziente parla sì di sé, ma raramente delle sue
profonde preoccupazioni, dei suoi desideri delle sue speranze, ecc.,
ed ancora più raro è che il medico inviti il paziente ad un dialogo
aperto, perché si perderebbe troppo tempo, col rischio di sentire
delle domande a cui, certe volte, non si è pronti a dare risposta.
“La parola nasce dalla sofferenza di un soggetto che cerca la
propria identità all’interno della crisi che lo attraversa e della la-
cerazione che lo fa urlare. Ma, affinché il suo grido diventi parola,
M. Pennacchini 73

qualcuno deve capirlo ed ascoltarlo. Ci si deve chiedere a questo


proposito se la tecnica medica non venga utilizzata in gran parte
per proteggere il personale sanitario dalle grida che lo rinvierebbero
alla sofferenza… La medicina che dovrebbe costituirsi come arte di
andare incontro alla sofferenza, più che affannarsi a mascherare il
dolore dovrebbe essere un’arte filosofica, un’arte maieutica, un’arte
intersoggettiva”.138
Dal momento che la sofferenza viene respinta dai professionisti
della salute e, quindi, non perviene alla parola, è la perdita stessa
della parola che li spinge a ristabilire la salute come viene definita
nelle norme sociali e mediche, mascherando il bisogno di parlare
che potrebbe spingere verso nuove soluzioni. Essi paiono allora
comportarsi come se la loro missione fosse quella di garantire una
normalità; in questa prospettiva, in cui si avvertono i legami con
lo scientismo, ogni malattia o incidente vengono interpretati come
una richiesta di normalizzazione.
Nella gestione delle cure sanitarie si oppongano due modelli di
agire medico: un modello meccanico ed uno sinergico. Il modello
meccanico ispira purtroppo la maggior parte dell’attività dei medici,
mentre il modello sinergico, fondato sull’autonomia e la reciprocità,
gli sembra quello più conforme all’etica, anche se viene applicato
più raramente.
“La prospettiva meccanica in medicina consiste nel considerare la
persona umana come “una macchina organica”, senza tener conto
della sua storia personale, della sua affettività, del suo sistema di
relazioni, della sua immaginazione e della sua autocomprensione.
La prospettiva meccanica od organicista considera la persona come
una macchina il cui funzionamento deve essere conforme alle norme
stabilite dalle scienze fisiologiche”.139 Il modello meccanico pre-
vede un medico attivo che agisce su un paziente passivo. Quindi,
apparentemente, sembra che sia solo l’autonomia del paziente ad
essere messa in discussione, mentre anche l’autonomia del medico
nell’atto meccanico è piuttosto ridotta al pari di quella del paziente,
dal momento che l’arte medica è ridotta ad una semplice tecnica
che non si applica se non al piano organico.

138
Malherbe, Per un’etica della medicina, pp. 114-115.
139
Ivi, p. 124.
74 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Soltanto quando si tengono in considerazione tutte e tre le di-


mensioni della persona si può coltivare l’autonomia di tutti. E solo
in questo modo la medicina non viene ridotta semplicemente ad
una tecno-scienza e può legittimamente continuare a pretendere
di essere un’arte.
Per contro, considerato dal punto di vista sinergico, l’atto medico
acquista un’altra dimensione; in particolare cambia la questione
dell’autonomia. L’atto è considerato fin dall’inizio come un atto
che implica la reciprocità, il dinamismo e la tridimensionalità di
ciascuna delle persone implicate. La relazione malato-paziente non
può essere veramente umana se non nella misura in cui i partner
agiscono come soggetti sinergici e non nel quadro di una relazione
meccanica. Da qui il rapporto che Malherbe cerca di stabilire fra
l’epistemologia della medicina e l’antropologia dell’essere che è al
tempo stesso soggetto e oggetto di questa disciplina.
Infatti addentrandosi nel terreno della pratica medica, dell’agire,
entra inevitabilmente nel campo dell’etica medica. In un campo in
cui il medico è sprovvisto di strumentazioni concettuali adegua-
te. Ebbene, “proporre ai medici una strumentazione concettuale
studiata insieme e adattata all’esercizio delle loro responsabilità
etiche: questo è il contributo che il filosofo spera di dare alla
medicina”.140

L’infermieristica come agire finalizzato all’assistenza

Tra la fine del XIX e i primi decenni del XX secolo si avvia un’al-
tra forma di riflessione su un tipo di agire che per quanto non di
tipo prettamente medico, inerisce a pieno titolo alla pratica clinica:
l’agire finalizzato all’assistenza infermieristica. Si tratta di una rifles-
sione che si svilupperà più approfonditamente solo alcuni decenni
dopo, negli anni Sessanta e Settanta del XX secolo, e che non è
riconducibile ad un unico autore, ma a un insieme di infermiere le
quali hanno messo a punto le diverse teoriche del nursing.
Nella storia recente della professione infermieristica, secondo Afaf
Ibrahim Meleis,141 un’infermiera statunitense contemporanea, è pos-
sibile individuare alcune tappe evolutive fondamentali che hanno
portato alla definizione di un’identità professionale e di un campo

Malherbe, La medicalizzazione della vita e la resistenza della parola, p. 80.


140

Meleis AI, Theoretical Nursing. Development and progress, Philadelphia: Lippincott,


141

1991.
M. Pennacchini 75

di azione specifico. Dopo la prima tappa, quella in cui l’assistenza


infermieristica è stata “agita” dalle infermiere, a cominciare dalla
Nightingale, la successiva evoluzione si è concentra nella seconda
metà del XX secolo. Una seconda tappa, quella della formazione
ed organizzazione, si è avviata grazie all’attività di ricerca promossa
negli anni Sessanta da un’élite di infermieri; essi si sono impegna-
ti soprattutto nella formazione e nel management e, pertanto, si
sono interessati alla definizione di norme e standard da impiegare
nell’attività didattica con gli studenti nonché nella gestione del
personale. La terza tappa, infine, è quella che negli anni Settanta è
stata caratterizzata dall’elaborazione delle diverse teorie e che ha
affrontato gli interrogativi fondamentali sul nucleo dell’assistenza
infermieristica, sul suo mandato e sui suoi scopi.
In un testo che intende prendere in esame la riflessione filosofica
sulla medicina, potrebbe apparire improprio includere anche la
riflessione sull’infermieristica. In realtà, il prendersi cura di un indi-
viduo è la risultante di due azioni sinergiche, spesso non considerate
appieno nella loro complementarietà: il to cure (del medico) e il to
care (dell’infermiere). Un agire integrato ab initio e che una falsa
concezione di ausiliarietà, della professione infermieristica rispetto
a quella medica, non ha permesso di comprendere.
Nel corso dei secoli, infatti, la storia dell’assistenza si è delineata
attorno a due grandi orientamenti: garantire lo sviluppo della vita e
allontanare la morte. Lo sviluppo della cura intesa come assistenza
(to care) è avvenuto in connessione con tutto ciò che permette e
favorisce lo sviluppo e la continuità della vita. Inoltre, una partico-
lare attenzione è stata prestata a chi genera la vita, ossia la donna,
la quale a sua volta, con la maternità è stata posta dalla natura nella
condizione di prendersi cura di un altro essere umano. Ad essa
sono state affidate l’insieme delle cure necessarie a chi cresce, si
sviluppa e muore. L’insieme delle pratiche assistenziali alla persona
e l’esperienza plurimillenaria delle pratiche alimentari all’origine
delle proprietà delle piante, sono la base di un insieme di atti assi-
stenziali sviluppati dalle donne nel corso della storia dell’umanità
fino ai nostri giorni.
Diversamente, il curare, nel senso di guarire un corpo ferito (to
cure), è sempre stato in massima parte di pertinenza degli uomini
sia perché le attività da loro praticate, per altro svolte per lo più
lontano da casa, erano pericolose e cruente, sia perché certe prati-
che curative richiedevano una notevole forza fisica (es. ridurre una
frattura o spostare un’articolazione) e l’utilizzo di alcuni strumenti
con cui solo gli uomini avevano familiarità (es. utensili per incisioni,
76 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

pugnali, scalpelli o gli strumenti del fuoco per la cauterizzazione);


tant’è che saranno gli uomini nel corso dei secoli a sviluppare la
tecnologia necessaria all’arte della guarigione diventando fabbri,
barbieri e, in seguito, chirurghi.142
Ad ogni modo, per secoli la storia delle professioni sanitarie,
medica ed infermieristica, si è evoluta in modo pressoché indistinto
coincidendo con la storia più generale dell’assistenza.143
L’assistenza infermieristica, in quanto tale, è una disciplina il cui
scopo principale è assistere e prendersi cura di un individuo sano o
malato, della famiglia e della comunità, per conseguire e/o mante-
nere salute e funzionalità ottimali. Per migliaia di anni l’assistenza,
tuttavia, non è stata un “mestiere”, tanto meno una professione, ma
fu propria di tutti coloro che aiutavano un’altra a provvedere a quan-
to le era necessario per sopravvivere. Soltanto nella seconda metà
del XIX secolo l’assistenza infermieristica agli infermi venne pian
piano assumendo i tratti di una professione qualificata e qualificante,
grazie all’opera pionieristica di Florence Nightingale, considerata
unanimemente la madre del moderno nursing. Sul suo esempio,
infatti, soprattutto negli Stati Uniti tra la fine del XIX secolo e l’inizio
del XX si consolida la professione infermieristica grazie all’opera
di Linda Richards e di Isabel Hampton, le quali, tuttavia, pongono
l’attività infermieristica completamente sotto il controllo dei medici.
Nel suo divenire un’attività professionale specifica, l’infermieristica
delinea l’immagine dell’infermiera, donna, obbediente al medico,
uomo, in conformità alla mentalità e alla cultura dell’epoca, e ri-
propone inconsapevolmente un concezione di ausiliarietà che era
più pertinente ad una concezione sociologica della donna rispetto
all’uomo che alle due rispettive figure professionali.
Se da un lato lo sviluppo di quel corpo di conoscenze specifiche
che costituiscono la base per l’applicazione pratica e che si trova-
no all’origine di ogni professione, non è stato definito solo dalla
Nightingale, bensì da diverse infermiere che dopo di lei in diverse
parti del mondo si sono dedicate a questa professione, dall’altro è
indubbiamente merito suo se l’infermieristica ha cominciato ad es-
sere considerata una professione distinta dalla medicina il cui focus

142
Colliér MF, Aiutare a vivere, dal sapere delle donne all’assistenza infermieristica, Mi-
lano: Sorbona, 1992.
143
Spagnolo AG, Sacchini D, Pennacchini M, Profilo storico dell’assistenza sanitaria, in
Sgreccia E, Spagnolo AG, Di Pietro ML, Bioetica. Manuale per i Diplomi Universitari della
Sanità, Milano: Vita e Pensiero, 1999.
M. Pennacchini 77

specifico è provvedere ad un ambiente che permetta alla natura di


agire in favore del paziente.
Dopo di lei, la Colliér e la statunitense Hildegard Peplau hanno
spostato il focus dell’agire professionale delle infermiere sulla rela-
zione. Grazie a loro il processo interpersonale infermiera-paziente
è stato ritenuto parte integrante dell’infermieristica moderna. Suc-
cessivamente Josephine Paterson e Loretta Zderad hanno elaborato
una teoria di pratica infermieristica di tipo “umanista”, considerando
il nursing come un dialogo vissuto che coinvolge lo stare insieme
dell’infermiera e della persona da assistere. Altre infermiere, come
la Virginia Handerson, considerano il nursing in termini funzio-
nali, ossia assistere i pazienti in quello che essi non possono fare
da soli, altre come la Ida Jean Orlando ritengono che l’infermiera
debba aiutare i malati a soddisfare i bisogni percepiti e che non
sono in grado di soddisfare autonomamente. Altre ancora si sono
concentrate sulla persona nella sua interezza, considerata come
sistema adattivo (Suor Callista Roy) o un essere reattivo allo stress
(Betty Neuman).
Lo sviluppo di queste diverse teorie nell’infermieristica è estre-
mamente significativo, poiché segna il passaggio verso una effettiva
professionalizzazione dell’infermieristica; queste teorie, infatti, pur
nella loro eterogeneità contribuiscono a definire un corpo di cono-
scenze specifiche che costituiscono la base per l’applicazione pra-
tica. Si tratta di un primo e fondamentale momento dell’evoluzione
della riflessione sull’agire finalizzato all’assistenza che risponde da
un lato ad un bisogno di consapevolezza da parte delle infermie-
re, esse si interrogano su chi è l’infermiera e su quali prestazioni
specifiche esse debbano prestare (identità professionale), nonché
su quali conoscenze sono pertinenti il nursing (identità culturale).
L’infermiere è colui che assiste il malato, per cui tutta l’assistenza è
infermieristica. La cultura del nursing viene identificata con l’ambito
di attività: rispondere ai bisogni del soggetto.
Dall’identità culturale dell’infermiere discende anche la giusti-
ficazione epistemologica della sua professione: l’assistenza si giu-
stifica se determina dei benefici per l’assistito, dei benefici che non
sono determinabili da altre professioni, ma solo dall’assistenza.144
Nel giustificare epistemologicamente la loro professione le infer-
miere prendono le distanze da una mentalità riparatoria e curativa
propria della medicina di epoca positivista che analoga il bisogno

144
Zanotti R, Filosofia e teoria nella moderna concettualità del nursing professionale,
Padova: Piccin, 2010.
78 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

alla malattia,145 conseguentemente esse prendono in considerazione


alcuni temi per lo più sottovalutati dalla medicina e dalla filosofia
della medicina durante l’epoca positivista, quali ad esempio il sog-
getto, la relazione e la salute.146
“Uno studio attento dei diversi modelli concettuali dell’assistenza
infermieristica ha inoltre evidenziato l’esistenza di un metapara-
digma, la presenza cioè di elementi condivisi, di una prospettiva
comune in base alla quale vengono definiti scopi, fenomeni e confini
relativi alla disciplina e da cui è orientata la specifica produzione di
teorie e di modelli. Il metaparadigma dell’infermieristica, in sintesi, è
rappresentato dall’interesse per la globalità dell’essere umano e dei
suoi bisogni e per il modo in cui la singola persona vive la salute e
la malattia, si prende cura di sé e, nelle particolari circostanze della
malattia, chiede e riceve assistenza dagli infermieri”.147
Il fondamento di un approccio assistenziale che non si propone
semplicemente di curare la malattia, piuttosto di prendersi cura del
malato, quale è quello dell’infermieristica, risponde al tentativo
di recuperare la dimensione soggettiva della malattia e di riconsi-
derare il malato nella sua globalità. Focalizzando l’attenzione sul
soggetto, sull’antropologia/ontologia della persona malata, il nursing
ha potuto dare un contributo innovativo anche dal punto di vista
epistemologico con l’adozione di un approccio olistico. Infatti fin
dal suo emergere ha preso chiaramente le distanze dagli approcci
riduzionisti, meccanicisti ed organicisti del pensiero biomedico,
a favore di un approccio globale, integrale all’essere umano, un
tratto che è rimasto costante anche nella successiva riflessione
sull’assistenza. “La discussione teorica che – a partire dalla seconda
metà del XX secolo in Nord America e successivamente in Europa
e in Italia – ha accompagnato il processo di professionalizzazione
dell’assistenza infermieristica, ha spesso sottolineato, nell’affermare
la natura specifica del nursing, che esso è qualcosa di più e di diverso
dall’insieme degli interventi tecnici svolti dagli infermieri, nell’am-
bito del rapporto di collaborazione con il medico di tipo prevalen-
temente esecutivo e centrato sulla diagnosi e sul trattamento della
malattia. Secondo la quasi totalità degli autori che hanno elaborato

145
Ivi.
146
Georce JB, Le teorie del nursing. Le basi per l’esercizio professionale, Torno: Utet,
1995.
147
Motta PC, Introduzione alle scienze infermieristiche, Roma: Carocci Editore, 2002,
p. 35.
M. Pennacchini 79

teorie dell’assistenza infermieristica, pur nelle diverse sfumature che


ne caratterizzano il pensiero, l’assistenza infermieristica consiste
essenzialmente nell’assumere come problema centrale della sfera
professionale di competenza - e, dunque, come elemento fondativo
dell’azione degli infermieri e motore della prassi clinica - non tanto
la malattia, quanto le sue conseguenze di tipo fisiologico, psicolo-
gico e sociale sul vivere quotidiano e sull’autonomia della persona
malata, considerata in toto, secondo una prospettiva olistica”.148
L’olismo è stato prodotto nella prima metà del XX secolo dal
desiderio di conoscere in modo completo il soggetto. Nell’infer-
mieristica l’approccio olistico ha rappresentato un diverso modo di
considerare il soggetto, sia malato sia sano, rispetto alla medicina
clinica, la quale per comprendere le patologie (non il malato) doveva
necessariamente essere riduzionista. Pertanto l’importanza dell’oli-
smo nell’infermieristica è fondamentalmente di tipo antropologico
ed ontologico, poiché tende ad ampliare la conoscenza del malato.
Esso, inoltre, ha avuto importanti ripercussioni epistemologiche,
poiché ha generato un nuovo approccio conoscitivo al soggetto e
una nuova prassi assistenziale entrambi basati sulla relazione.
L’infermieristica, infatti, essendo un agire finalizzato non tanto
alla cura di una patologia, quanto al rispondere ai bisogni del
soggetto non necessariamente malato, ha preso in considerazione
la relazione molto più di quanto non hanno fatto certi approcci
medici. Essa si è autodefinita una professione di aiuto e in quanto
tale basata fondamentalmente sulla relazione.
La relazione tra l’infermo e l’operatore sanitario è una relazione
particolare, si stratta di una relazione di aiuto che si instaura alla
richiesta del bisognoso. L’infermo essendo in una condizione di
disagio, chiede aiuto, l’infermiere risponde a questo bisogno con
competenza e professionalità. L’obiettivo di entrambi è lavorare
insieme, affinché venga promosso il benessere della persona che
si trova nella condizione di bisogno. Pertanto, la relazione di aiuto
propria dell’infermieristica richiede l’agire sinergico di infermiere
e infermo, similmente a quanto in medicina aveva sostenuto Mal-
herbe, e implica, cosa del tutto insolita per l’epoca, la reciprocità
dei relati.

148
Ivi.
80 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Inoltre, il fatto che la relazione di aiuto è stata considerata fin


da subito uno dei tratti distintivi della professione infermieristica ha
fatto sì che gli infermieri ponessero molta attenzione alla persona
dell’infermo. Per instaurare una relazione di aiuto efficace è neces-
sario investire del tempo con colui che chiede aiuto, conoscerlo
a fondo, instaurare con lui e con le persone che popolano il suo
ambiente di vita, delle relazioni attente e profonde che si basano
sulla pratica dell’ascolto e sulla comunicazione.
L’approccio olistico, ha influito molto anche sul modo in cui
sono state concepite la malattia e, soprattutto, la salute: ossia
come stati individuali di natura soggettiva, come fenomeni di una
storia naturale. L’adozione di tale prospettiva - che sicuramente è
stata influenzata da alcune correnti filosofiche dell’epoca, quali la
fenomenologia, il personalismo e l’ermeneutica - ha indotto l’infer-
mieristica a considerare la singolarità della persona e la sua totalità
psico-fisica. Proprio per questo essa si è focalizzata sulla salute,
intesa come una condizione individuale particolarmente centrata
sul benessere fisico e psichico - e ha preso in carico la persona in
tutto l’arco della sua vita.
M. Pennacchini 81

Parte II

Nuovi fenomeni: confronto con


la realtà e la letteratura

Nonostante i tentativi effettuati dai diversi filosofi della medicina


che abbiamo preso in considerazione nella prima parte di questo
lavoro, di fatto la pratica clinico-assistenziale è stata scarsamente
influenzata ed arricchita dalla portata delle loro riflessioni. L’in-
soddisfazione dei medici e dei pazienti a cui Jaspers aveva fatto
riferimento continua a persistere anche negli ultimi decenni del
XX secolo, mentre al tempo stesso sempre più ingente diventa la
spesa sanitaria.149
Più voci denunciano che la medicina scientifica è malata. Ad
essa viene imputato di essere la presunta responsabile del fallimen-
to della medicina moderna, della ridondanza tecnologica e della
conseguente mancanza di comunicazione tra medico o infermiere
e malato, nonché di un trattamento medico e di una relazione as-
sistenziale che si sono fatte sempre più impersonali.
Di fatto l’incomprensione tra operatore sanitario e paziente era
già stata denunciata fin dagli anni Cinquanta e Sessanta del XX se-
colo e aveva fatto sentire negli Stati Uniti e in diversi Paesi europei
la necessità di arricchire con domini culturali più ampi la pratica
medica, tant’è che alla metà degli anni Settanta le cosiddette medi-
cal humanities vennero introdotte nei curricula studiorum dei futuri
medici.150 L’intento era quello di bilanciare l’eccessiva focalizza-

Lown B, L’arte perduta di guarire, Milano: Garzanti 1997.


149

Banks SA, The newcomers: humanities and social sciences in medicine edication, Texas
150

Reports Biol Med 1974, 32: 19-30.


82 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

zione del modello biomedico, come si è visto nella prima parte di


questo lavoro, sulla comprensione e sul trattamento della patologia
(disease) e scapito del malato. Tra i primi a mettere in discussione
il modello biomedico ci fu Balint151 che nel 1957 propose l’idea di
una patient centred medicine, ossia di una medicina centrata sul
paziente inteso come persona da comprendere nella sua unicità.
Balint, tuttavia, non fornì indicazioni pratiche per realizzare una
medicina in prospettiva patient centred.
Inoltre, nel secondo lustro degli anni Settanta queste sollecitazioni
e queste spinte innovative avevano indotto anche i sostenitori del
modello biomedico a rimettere in discussione il proprio modo di
intendere e praticare la medicina, tant’è che Engel giunse alla defi-
nizione di quello che è noto come approccio bio-psico-sociale.
Ad ogni modo, tutti questi cambiamenti non furono risolutivi.
Agli inizi degli anni Novanta, non solo viene ripreso e sviluppa-
to ulteriormente l’approccio patient centred determinando uno
spostamento del modo di concepire l’atto medico non più solo in
funzione di una patologia, ma anche in riferimento alla persona
malata e ai suoi problemi;152 ma nel 1992 venne anche costituita
negli USA una task force (Pew-Fetzer Task Force) con lo scopo di
analizzare l’interdipendenza tra gli aspetti biomedici e quelli psi-
cosociali della malattia, di identificare le barriere che impedivano
l’integrazione tra questi aspetti nonché di sviluppare strategie per il
loro superamento. I risultati del lavoro della Pew-Fetzer Task Force
vennero pubblicati nel 1994 e da essi emerse il concetto di Rela-
tionship Centered Care (intervento di cura basato sulla relazione)153
che considera la qualità della comunicazione medico-paziente la
risultante della collaborazione di tutti i partecipanti.
Ciononostante, le critiche alla medicina scientifica non dimi-
nuirono e la relazione operatore sanitario-paziente non migliorò
qualitativamente. Di fronte a queste accuse molti si sono interrogati
in merito a quali provvedimenti prendere e a quali cambiamenti

151
Cfr Balint M, The doctor, his patient and the illness, Edimburgh-London: Churchill
Livingstone, 2000.
152
Cfr Henbest RJ, Stewart M, Patient-centredness in the consultation. 2: Does it really
make a difference?, Family Pract 1990, 7, pp. 28-33.
153
Cfr Tresolini CP, The Pew-Fetzer Task Force, Health professions education and rela-
tionship-centered care, San Francisco (CA): Pew Health Commission, 1994 (http://www.
futurehealth.ucsf.edu/pdf_files/RelationshipCentered.pdf).
M. Pennacchini 83

effettuare. La prospettiva concettuale dalla quale sono emerse la


maggior parte delle soluzioni proposte è stata sintetizzata in anni più
recenti da Azzone: “Buttare via la medicina scientifica o trovare altre
strade per attenuare la frattura tra il progresso medico e gli attuali
difetti dell’assistenza sanitaria? Il problema che la comunicazione
tra medico e paziente non ha niente a che fare con la natura della
medicina come scienza. Non si rende la medicina più umana cri-
ticandone l’ancoraggio alla scienza”.154
Sicuramente non si trattava di buttar via la medicina scientifica,
della quale erano e sono fuor di dubbio i meriti. Sicuramente non
si trattava di rimettere in discussione la natura della medicina come
scienza, sebbene tale scientificità non definisce in modo esaustivo
quella che è la vera natura della medicina. Corrisponde a verità,
invece, che la comunicazione operatore sanitario-paziente non ha
niente a che fare con la medicina e l’assistenza intese esclusivamente
come scienza, 155infatti essa ha a che fare con la clinica, ossia con
l’applicazione efficace ed efficiente delle conoscenza scientifiche
al malato. Inoltre, non esiste un nesso di causa ed effetto tra l’uma-
nizzazione della pratica medico-assistenziale e la rinuncia alla
scientificità della medicina.
Le difficoltà comunicative tra medico e malato come pure la
loro insoddisfazione di fronte ad un certo modo di fare medicina
richiedevano un ripensamento della natura e degli scopi della medi-
cina nonché dei suoi principi conoscitivi e dei suoi criteri di scelta.
In concreto, però, quanti hanno affrontato il difficile problema di
“curare” la medicina scientifica non hanno rimesso in discussione il
sistema medicina in tutta la sua complessità. Un gruppo di studiosi
internazionali a cominciato ad accostare il problema rimettendo in
discussione gli scopi della medicina, 156le loro conclusioni, tuttavia,
non hanno avuto molto seguito, esse sono rimaste su un piano pu-
ramente speculativo e poco hanno influito nella pratica.

154
Azzone GF, La rivoluzione della medicina. Dall’arte alla scienza, Milano: Mc-Grow-
Hill, 2000, p. XIII.
155
Anche la scienza, rettamente intesa, ha a che vedere con la comunicazione (Marcos
A, Filosofia dell’agire scientifico. Le nuove dimensioni, Truccazzano (Mi), Academia
Universa Press, 2010), ciononostante in questo contesto si fa riferimento al dialogo che si
instaura tra medico e malato e che non ha per fine né la divulgazione della conoscenza
(aspetto epistemico), né un agire individuale o sociale (aspetto pratico) che influenzerà il
futuro stesso della scienza, quanto piuttosto la definizione di una giusta diagnosi e della
opportuna terapia.
156
Callahan D, An international project of the Hastings Center. The goals of medicine.
Setting new priorities, Hastings Center Report 1996, 6, pp. S1-S26.
84 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

In quegli anni, inoltre, da più fronti si è cominciato a parlare di


crisi della medicina, poiché erano divenute sempre più frequenti le
discussioni legate alla spesa sanitaria fuori controllo e alla necessità
di interventi di contenimento e riduzione delle risorse da destinare
alla sanità. Stime dell’epoca imputavano la metà dell’incremento
della spesa sanitaria ai progressi scientifici e tecnologici e un altro
sostanzioso contributo veniva attribuito al trend demografico dei
Paesi Sviluppati.
Anche di fronte a queste difficoltà, non è stata rimessa in discus-
sione la medicina nel suo complesso, ma si è cercato di risolvere
i diversi “guasti” che essa di volta in volta palesava e di fronte ai
problemi che emergevano sono state trovate delle soluzione essen-
zialmente di tipo tecnico. Pertanto i “guasti” della medicina sono
stati intesi ed affrontati come se fossero frutto di una crisi gestionale
e organizzativa, che richiedeva nuovi o più “raffinati” metodi di
valutazione delle conoscenze mediche, delle tecnologie sanitarie,
e via dicendo.
Le soluzioni proposte – l’Evidence Based Medicine, l’Health
Technology Assessment, il Risk Management, la Patient Safety, la
Qualità, il Nursing, le Medical Humanities, la Medicina Narrativa,
la psichiatria e la bioetica – non sono altro che fenomeni contestuali
e, in un certo senso, re-attivi alla situazione in cui la medicina si
trovava in quel particolare momento storico. Tali proposte posso-
no essere ricondotte sostanzialmente a due tipologie in funzione
della loro origine: da un lato l’Evidence Based Medicine, l’Health
Technology Assessment, il Risk Management, la Patient Safety e la
Qualità che nascono da un’unica matrice di pensiero: l’epidemio-
logia; dall’altro le Medical Humanities e la Medicina Narrativa che
invece radicano in correnti filosofiche come la fenomenologia e
l’ermeneutica, ossia in quei medici e pensatori che hanno riscoperto
il soggetto nella pratica medica.
L’epidemiologia clinica, ossia lo studio delle relazioni di occor-
renza delle decisioni mediche in relazione ai fattori che tali decisioni
M. Pennacchini 85

determinano,157 era nata anche grazie al determinante contributo di


Alvan R. Feinstein al fine di adattare ed espandere le applicazioni
ed i metodi dell’epidemiologia all’analisi dei processi decisionali
sia nel campo dell’assistenza al paziente individuale sia in quello
degli interventi mirati alle popolazioni.
In questa temperie culturale ed economica le soluzioni indivi-
duate alle avarie della medicina da quanti adottavano un approccio
epidemiologico ha portato all’amministrazione dell’atto medico
mediante il management (gestione, cooperazione, direzione). Il
compito affidato al management è stato quello di gestire razional-
mente le conoscenze, le competenze, le risorse e le tecnologie al
fine di praticare una medicina ed erogare servizi sempre più effi-
cienti ed affidabili.
Nonostante i vari tentativi fatti per risolvere i guasti della medici-
na, l’insoddisfazione di medici, infermieri e malati si faceva sempre
più forte. Di fronte ad un agire medico ed infermieristico che si
faceva sempre più razionalmente amministrato e tecnologizzato,
ma che di fatto non risolveva completamente il malcontento degli
operatori sanitari e dei pazienti, le Medical Humanities, la Medicina
Narrativa, la Bioetica e la Psichiatria hanno cercato di recuperare
gli aspetti soggettivi di tutte le persone coinvolte nell’assistenza
mediante l’ausilio della letteratura e di altre forme di espressione
artistica.
Vediamo più in dettaglio le singole proposte.

157
Cfr Spitzer WO, Clinical epidemiology, J Chronic Disease 1986, 39(6): 412-5.
86 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

1. L’Epidemiologia clinica

Le riflessioni di Alvan R. Feinstein, epidemiologo clinico molto


attivo nel corso della seconda metà del XX secolo presso l’Univer-
sità di Yale e fondatore nonché primo direttore del Journal of Clini-
cal Epidemiology, prendono avvio da una serie di quattro articoli
pubblicati nel 1964158 che rappresentano il nucleo originario del
suo lavoro più noto, Clinical judgment,159 del 1967 in cui denuncia
i limiti della clinica contemporanea, i quali a suo giudizio erano
stati generati da un nuovo tipo di scisma medico, che distingue
lo scienziato che sta in laboratorio dal clinico che si trova al letto
del malato. Si tratta di uno scisma di tipo intellettuale che tende a
dividere la medicina in “due culture”.
Feinstein, per contro, ritiene che ogni atto di cura di un paziente
sia analogo ad un esperimento e ne descrive la struttura sperimen-
tale. Egli ritiene che questi “esperimenti” necessitino di sostanziali
miglioramenti per implementarne la scientificità in merito: 1. alla
qualità dei dati di base, 2. alla classificazione tassonomica dei fe-
nomeni, e 3. alle specifiche di ragionamento clinico.
Ogni principio di progettazione scientifica e di valutazione degli
esperimenti può essere applicato in modo efficace nella terapia clinica
come nel lavoro di laboratorio, ma i metodi necessari per l’applica-
zione in queste due situazioni sono radicalmente diversi. I pazienti

158
Feinstein AR, Scientific methodology in clinical medicine I. Introduction, principles,
and concepts, Annals of Internal Medicine 1964, 61(3): 564-579; Feinstein AR, Scientific
methodology in clinical medicine II. Classification of human disease by clinical behavior,
Annals of Internal Medicine 1964, 61(4): 757-781; Feinstein AR, Scientific methodology
in clinical medicine III. The evaluation of therapeutic response, Annals of Internal Medi-
cine 1964, 61(5): 944-965; Feinstein AR, Scientific methodology in clinical medicine III.
Acquisition of clinical data, Annals of Internal Medicine 1964, 61(6): 1162-1193.
159
Feinstein AR, Clinical judgment, Baltimore: William and Wikins, 1967.
M. Pennacchini 87

umani nei letti e il materiale non umano nel laboratorio devono essere
identificati, preparati, gestiti, analizzati e valutati con tecniche distin-
te. Infatti, il materiale non umano può essere selettivamente scelto e
manipolato prima dell’esperimento, mentre i pazienti umani sono già
pronti per la terapia, ma necessitano di essere identificati e classificati.
Nella valutazione dei dati, le variabili di risposta sperimentale in la-
boratorio non contengono caratteristiche psichiche o sintomi clinici,
e di solito sono valutate da attrezzature standardizzate; per contro nel
lavoro clinico, le variabili utilizzate per definire i pazienti e le risposte
terapeutiche includono molte proprietà unicamente umane, per di
più tali variabili e tali risposte terapeutiche sono spesso valutate da
un altro “apparato” umano: il clinico stesso.
I sintomi, i segni e le caratteristiche personali che distinguono
l’uomo dal materiale di laboratorio sono cruciali, i dati scientifici de-
vono essere acquisiti e catalogati da una metodologia appositamente
definita ed organizzata per questo scopo. Da qui il bisogno di una
rivalutazione e revisione delle procedure cliniche. I medici, sostiene
Feinstein, devono aumentare la precisione scientifica, miglioran-
do l’oggettività, il dettaglio e la precisione delle loro descrizioni
cliniche. Essi devono organizzare e memorizzare le informazioni
utilizzate nel “giudizio clinico” mediante il ricorso ai metodi della
logica simbolica e ad altre pertinenti nuove tecniche matematiche.
La classificazione istopatologica delle malattie, anche se general-
mente sufficiente per l’identificazione diagnostica dei malati, non lo
è per le distinzioni terapeutiche, per cui i clinici devono potenziare
sistematicamente le classificazioni che descrivono le malattie sulla
base delle conoscenze acquisite grazie all’anatomia patologica.
Ad ogni modo, un articolo del 1994, Clinical judgment revisited:
the distraction of quantitative models, Feinstein riconosce che nei
due decenni intercosi i miglioramenti da lui indicati non ci sono
stati perché i ricercatori hanno applicato “modelli” quantitativi, ri-
cavati da ambiti non-clinici (studi clinici randomizzati, quantitative
decision analisys, e strategie psicometriche) i quali si concentrano
su dati concreti.160 Da qui la criticità di Feinstein nei confronti di
quello che pochi anni dopo avrebbe definito come riduzionismo
statistico161 e che è proprio anche di quei nuovi fenomeni che la
spessa epidemiologia clinica aveva contribuito a generare, tra i
quali spicca in modo particolare la Medicina Basata sulle Prove

160
Feinstein AR, Clinical judgment revisited: the distraction of quantitative models, Annals
of Internal Medicine 1994, 120: 799-805.
161
Feinstein AR, Statistical reductionism and clinicians’ delinquencies in humanistic re-
search, Clinical Pharmacology & Therapeutic, September 1999: 211-217.
88 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

di Efficacia. Egli, infatti, da epidemiologo è ben consapevole dei


limiti scientifici insiti negli studi epidemiologici che in quegli anni
ricevevano un sempre maggiore consenso, un consenso di frequente
acritico.162 La crisi della medicina clinica, quindi, viene imputata
da Feinstein all’attenzione esclusiva che anche i clinici prestano ai
cosiddetti “hard data” rispetto ai “soft data”, la quale aveva determi-
nato la rottura di quel “bridge from bench to bedside”, espressione
venuta alla ribalta in anni recenti, a seguito del declino degli studi
fisiopatologici.163
“The term “hard” is usually applied to data that are reliable and
preferably dimensional (e.g., laboratory data, demographic data,
and financial costs). But clinical, performance, convenience, an-
ticipation, and family data are “soft”. They depend on subjective
statements, usually expressed in words rather than numbers, by the
people who are the observers and the observed. To avoid such soft
data, the results of treatment are commonly restricted to laboratory
information that can be objective, dimensional, and reliable – but
it is also dehumanised”.164 Era stata creata, quindi, una scienza
terapeutica fondata su dati “hard”, ossia precisi e misurabili, dalla
quale molto di ciò che contraddistingue gli esseri umani veniva siste-
maticamente escluso. “Biometric methods donor contain provision
for evaluating the complex, crucial data that distinguish a person
from a dog or a field of wheat”.165
La crisi della medicina clinica, pertanto, viene giudicata da
Feinstein una crisi intellettuale poiché “it arises from the conceptual
models used in clinical thinking”.166 Per superare la crisi è necessa-
rio integrare la metodologia delle ricerche biomediche di base, che
non costituiscono delle fondamenta soddisfacenti alla “managerial
decision of patient care”, con una metodologia clinica fondata
sulle “evidence obtained in the often unplanned “experiments” of
ordinary clinical practice”.167

162
Feinstein AR, Scientific standard and epidemiological methods, Am J Clin Nutr 1987,
45: 1080-8.
163
Feinstein AR, Basic biomedical science and the destruction of the pathophysiologic
bridge from bench to bedside, The American Journal of Medicine 1997, 107: 461-467.
164
Feinstein AR, The need for humanised science in evaluating medication, Lancet 1972,
august 26: 421.
165
Ivi.
166
Feinstein AR, The intellectual crisis in clinical science: modeled models and muddled
mettle, Perspective in Biology and Medicine 1987, 30(2): 215-230.
167
Feinstein AR, An additional basic science for clinical medicine: I. The constraining
fundamental paradigms, Annals of Internal Medicine 1983, 99: 393-397.
M. Pennacchini 89

2.La Evidence-Based Medicine

Il termine Evidence-Based Medicine (EBM) comparve per la


prima volta nel 1992, quando l’Evidence-Based Medicine Working
Group pubblicò sul Journal of the American Medical Association
(JAMA) il primo di una serie di articoli sull’argomento,168 nel qua-
le questo nuovo approccio alla pratica medica venne presentato
come un nuovo paradigma. “A new paradigm for medical practice
is emerging. Evidence-based medicine de-emphasizes intuition,
unsystematic clinical experience, and pathophysiologic rationale
as sufficient grounds for clinical decision making and stresses the
examination of evidence from clinical research. Evidence-based
medicine requires new skills of the physician, including efficient
literature searching and the application of formal rules of evidence
evaluating clinical literature”.169
Scegliere tra le diverse traduzioni comparse in lingua italiana
del termine inglese Evidence-Based Medicine è tutt’altro che un
problema epistemologico insignificante. Queste sono alcune delle
traduzioni rintracciabili più frequentemente in letteratura: medicina
basata sulle prove di efficacia, oppure Medicina basata sulle eviden-
ze. Ritengo, come Tambone,170 che la traduzione più corretta sia
medicina basata sulle prove di efficacia giacché in lingua inglese
il sostantivo evidence significa “information that gives a reason
for believing or proves”, il quale indica una prova necessaria, o in

168
Evidence-based Medicine Working Group, Evidence-based medicine: a new approach
to the teaching of medicine, JAMA 1992, 268: 2420-5.
169
Ivi, p. 2420.
170
Tambone V, v. Medicina basata sulle prove di efficacia, in Enciclopedia di Bioetica e
Scienza Giuridica, Napoli: ESI, in press.
90 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

ogni caso sufficiente, per giungere ad una conoscenza certa e com-


pleta. Nel corso degli anni sono state proposte diverse definizioni
dell’EBM, qui viene riportata quella presentata da David L. Sackett
nel 2000: “Evidence-based medicine is the integration of best rese-
arch evidence with clinical expertise and patient values”.171
L’EBM si è progressivamente diffusa a livello internazionale, a
partire dalla seconda metà degli anni Ottanta grazie al lavoro di un
gruppo di ricercatori della canadese McMaster Medical School ed
in particolar modo di Sackett.
Le origini filosofiche dell’EBM sono state rintracciate dallo stesso
Sackett172 nella riflessione portata avanti nella prima metà del XIX
secolo nella scuola anatomo-clinica di Parigi che aveva permes-
so alla medicina di elevarsi allo stadio più evoluto dello schema
storico positivista di Auguste Comte.173 Il successo della scuola
anatomo-clinica, che si sostituì alla medicina romantica, fu una
conseguenza del successo dei due metodi di indagine utilizzati:
quello anatomo-clinico e quello sperimentale, che le permisero
di trasformare radicalmente il concetto di malattia e l’arte della
diagnosi. In particolare, all’origine dell’EBM vi è il lavoro di Pier-
re Charles Alexandre Louis che fu il promotore della “Médecine
d’Observation”, un movimento secondo cui i medici, piuttosto
che affidarsi esclusivamente all’esperienza individuale oppure alle
speculazioni sulle cause di malattia, dovrebbero agire sulla base di
ampie serie sperimentali, capaci di fornire una stima quantitativa
degli effetti terapeutici. Louis introdusse nella pratica medica una
forma particolare e piuttosto elementare di analisi statistica (metodo
numerico). Le sue idee esercitarono un’influenza decisiva su molti
giovani medici americani venuti a perfezionarsi a Parigi, e contri-
buirono al superamento della medicina romantica negli USA.174

171
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB, Evience-based medi-
cine, Edinburg: Churchill Livingstone, 2000, p. 1. Sempre Sackett in precedenza aveva
definito la MBPE: “Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious
use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.
The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise
with the best available external clinical evidence from systematic research” (Sackett DL,
Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS, Evidence based medicine: what
it is and what it isn’t, BMJ 1996, 312, p. 71).
172
Cfr Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS, Evidence
based medicine: what it is and what it isn’t, BMJ 1996, 312, pp. 71-72.
173
Grmek MD, Il concetto di malattia, in Grmek M.D. (a cura di), Storia del pensiero
medico occidentale. 3. Dall’età romantica alla medicina moderna, Roma-Bari: Editori
Laterza 1998, pp. 221-253.
174
Ivi.
M. Pennacchini 91

Un contributo fondamentale alla nascita dell’EBM venne dato nel


1972 da Archibald Cochrane,175 un epidemiologo inglese, il quale
sosteneva che i risultati della ricerca avevano un impatto molto
limitato sulla pratica clinica, poiché i medici non avevano saputo
organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costante-
mente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell’assistenza
sanitaria. Nonostante che agli inizi degli anni Ottanta alcuni ricer-
catori della McMaster Medical School avessero pubblicato una
serie di articoli che descrivevano le strategie di approccio critico
alla letteratura biomedica176 la situazione non migliorava, tant’è che
nei primi anni Ottanta vennero pubblicati i primi risultati di studi
osservazionali condotti in reparti ed ambulatori canadesi per verifi-
care la qualità delle decisioni cliniche, assistenziali ed organizzative
che i professionisti della sanità (soprattutto i medici) prendevano
nello svolgimento delle attività di routine. Questi ricercatori, dopo
aver controllato direttamente l’attività di un gruppo di professionisti
nord-americani per alcune settimane, dimostrarono che informa-
zioni migliori sarebbero state necessarie per prendere decisioni più
adeguate in due pazienti su tre.177 Lo stupore del mondo clinico ed
accademico fu grande e non disgiunto da incredulità e disagio: i ri-
sultati delle osservazioni condotte dimostravano che una percentuale
molto alta, anzi troppo alta, delle decisioni prese quotidianamente
nei reparti di medicina interna, pediatria, psichiatria erano basate
su informazioni non aggiornate o semplicemente sbagliate. Le de-
cisioni erano state prese, cioè, sulla base di informazioni diverse da
quelle prodotte dalla ricerca clinica e teoricamente disponibili dal
momento che erano state pubblicate nella letteratura internazionale.
I dati evidenziavano, inoltre, che per ogni mezza giornata di lavoro,
circa tre decisioni rilevanti per il paziente sarebbero state diverse
se il medico avesse avuto a disposizione delle informazioni di mi-

175
Cochrane A Effectiveness and efficiency. Random reflections on health service, London:
Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.
176
Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DL, Why try
to keep and how to get started, Ann Intern Med 1986, 105: 149-53; Id, Deciding which
journals to read regularly, Ann Intern Med 1986, 105: 309-12; Id, Expanding the number
of journal you read regularly, Ann Intern Med 1986, 105: 474-8; Id, Using the literature
to solve clinical problems, Ann Intern Med 1986, 105: 636-40; Id, Access by personal
computer to the medical literature, Ann Intern Med 1986, 105: 810-24; Id, How to store
and retrieve articles worth keeping, Ann Intern Med 1986, 105: 978-84.
177
Covel DG, Uman GC, Manning PR, Information needs in office practice: are they being
met?, Ann Intern Med 1985, 103: 596-599.
92 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

gliore qualità.178 Da questi studi osservazionali emerse che le fonti


tradizionali (lezioni, seminari, libri di testo e riviste utilizzate per
la formazione e soprattutto per l’aggiornamento professionale) non
erano più adeguate a soddisfare i bisogni di una medicina in conti-
nua evoluzione. Nessuno di quegli strumenti forniva quei requisiti
di prevedibilità e riproducibilità dei risultati che veniva richiesto ad
un metodo che voglia dirsi scientifico e, soprattutto, soddisfaceva
l’aspettativa legittima del paziente di essere curato nel modo che
si era dimostrato efficace, e che era disponibile in quel momento.
Pertanto, a partire dal 1986 Sackett si è interessato sempre meno di
come leggere la letteratura biomedica, mentre ha cercato di definire
un metodo che consentisse di utilizzare la letteratura biomedica per
risolvere i problemi clinici.
Conseguentemente, obiettivo centrale dell’EBM è consistito nel
tentativo di migliorare l’efficacia dell’agire professionale in medicina
attraverso un più stretto contatto con i migliori risultati della ricerca
sistematica condotta a livello internazionale. Questo obiettivo è stato
metodologicamente raggiungibile mediante 4 fasi: 1. conversione
del bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti; 2. ricerca
delle risposte ai quesiti posti, ossia ricercare le migliori evidenze
disponibili; 3. valutazione critica delle evidenze; 4. integrazione
delle evidenze nelle decisioni cliniche.
Comprendere le principali motivazioni di questo movimento
culturale è utile per capire sia l’importante cambiamento meto-
dologico che l’EBM ha rappresentato per la medicina sia la sua
utilità nell’affrontare alcuni pericoli che il medico incontra nella
pratica della propria professione. Tali motivazioni sono state sche-
matizzate da Tambone: “a. ridurre, con il ricorso a fonti aggiornate
e controllate, gli errori clinici e, quindi, la disparità nell’assistenza
portando la pratica clinica verso una dimensione più rigorosamente
scientifica, sostituendo progressivamente le suggestioni delle singole
esperienze e dell’intuito medico con una cultura della razionalità
documentata. b. razionalizzare e rendere utilizzabile la crescita
del volume e della complessità dell’informazione biomedica per il
singolo medico nella sua pratica clinica. c. facilitare che l’assistenza
ricevuta dai pazienti rifletta il più integralmente possibile i risultati
della ricerca, facilitando l’integrazione fra ricerca e assistenza. d.
realizzare una distribuzione delle risorse disponibili in relazione ad

178
Pomponio G, Colosso A (a cura di), EBM e metodologia della ricerca per le professioni
sanitarie, Grugliasco (To): CG Edizioni Medico Scientifiche, 2005, p. 3.
M. Pennacchini 93

una controllata efficacia degli interventi. e. fornire elementi critici


a fronte dello sviluppo delle tecnologie informatiche nel settore
biomedico”.179
Unanime è stato il consenso in merito all’importanza e all’utilità
dell’EBM per la medicina, sebbene essa abbia lasciato aperte alcune
questioni epistemologiche che hanno delle necessarie conseguenze
nella pratica clinica.

Alcune questioni epistemologiche

L’EBM qualifica la conoscenza della metodologia proposta come


sempre necessitata di prove e considera tali prove (nella concre-
tezza i dati statistici) come sufficienti per una conoscenza certa. Il
che significa che l’EBM attribuisce alle prove di efficacia un valore
di assoluta certezza tant’è che le svincola dalla logica probabili-
stica e dall’impostazione critica che invece richiede un continuo
controllo delle ipotesi. Considerare la validità dei dati statistici
(evidence) come unica e vera garanzia di verità, e non come un
grado di corrispondenza alla verità, vuol dire attribuire al dato un
carattere metafisico.
Così facendo, l’EBM riduce tutti i campi della conoscenza umana
alla conoscenza sperimentale e torna a riproporre la classica con-
cezione positivista secondo la quale esiste un’unica metodologia:
nel caso concreto la metodologia della scienza medica basata sulle
prove di efficacia è uguale a quella di tutte le altre scienze.
La fiducia dell’EBM nella metodologia, tuttavia, ha un duplice
pregio giacché le permette di prendere le distanze: 1. da atteggia-
menti dogmatici e reverenziali, per quanto mantiene una certa
forma di reverenzialità nei confronti delle prove di efficacia, 2.
dall’atteggiamento gnoseologico proprio del pensiero debole che
nega l’esistenza della verità e, quindi, anche la possibilità di una
ricerca scientifica vera; infatti negare la verità equivale a negare il
fondamento stesso della ricerca scientifica: come si può fare ricerca
su un particolare oggetto o classe di oggetti se si mette in discus-
sione la stessa possibilità di arrivare a conoscere la verità che lo/
li riguarda.

179
Tambone V, v. Medicina basata sulle prove di efficacia, in Enciclopedia di Bioetica e
Scienza Giuridica, Napoli: ESI, in press.
94 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

L’EBM, pertanto, vuole essere al servizio della verità scientifi-


ca, sebbene lo sia solo in riferimento ad alcuni aspetti dell’essere
umano. Essa, infatti, riducendo tutta la conoscenza possibile a
quella sperimentale afferma che è possibile conoscere solo la di-
mensione quantitativa del paziente, e ritiene impossibile conoscere
le realtà qualitative del malato, ossia quelle dimensioni che per
quanto non misurabili fisicamente e, quindi, non formalizzabili
matematicamente contribuiscono a definire la vera complessità
dell’essere umano, quali ad esempio la dimensione affettiva e re-
lazionale, nonché i desideri, la personalità, la spiritualità propria
di ogni persona.
In questo modo, l’EBM non nega solo la possibilità di conoscere
gli aspetti qualitativi propri del soggetto, ma nega altresì la stessa
esistenza di fattispecie mediche conoscibili senza prove quantita-
tive.

Il metodo

Come si è visto l’EBM ritiene che la pratica clinica, ossia le


scelte mediche, possano essere fondate sulle inferenze statistiche
ricavate dai trials clinici, il suo obiettivo è la standardizzazione e
l’ottimizzazione delle procedure di scelta in ambito medico e in
quello della sanità pubblica. Fondare il giudizio clinico sulle infe-
renze statistiche ricavate dai trials, tuttavia, è metodologicamente
scorretto dal momento che i trials sono di solito condotti su gruppi
di pazienti selezionati, ossia su un campione rappresentativo della
popolazione specifica sulla quale si intende testare e validare una
terapia, in condizioni che appaiono “artificiali” rispetto alla pra-
tica clinica quotidiana. Questo è l’assunto metodologico proprio
dell’EBM: isolando, selezionando e semplificando l’eterogeneità del
fenomeno clinico è possibile costruire una conoscenza fondata su
prove di efficacia. L’intenzione di chi scrive non è quella di mettere
in discussione il processo di edificazione della conoscenza, esso,
infatti, è fondamentale per la costruzione “oggettiva” delle prove,
ciò che si intende puntualizzare è che tali prove in termini rigo-
rosi dovrebbero valere solo all’interno del contesto che le hanno
generate. Ogni ri-applicazione dei risultati dei trials alla clinica
dei fenomeni, ossia alla singolarità del paziente individuale che il
medico si trova di fronte, non è così scontata, infatti anche la sola
ri-applicazione alla popolazione generale dalla quale si è estratto il
campione richiede strumenti di interpretazione dei dati molto affi-
nati. Un automatico trasferimento dei risultati della ricerca ai singoli
M. Pennacchini 95

casi clinici determina una vasta gamma di errori,180 poiché “il trial
fornisce una conclusione applicabile con tutta sicurezza ad un solo
ipotetico paziente – un ideale paziente medio teorico – risultante
dalla media di tutti i pazienti studiati e non invece a ciascuno dei
pazienti studiati”.181
In discussione, quindi, c’è molto di più del ben noto problema
della rappresentatività del campione stesso rispetto alla popolazione
generale.
Tutti questi problemi inerenti la ri-applicabilità dei risultati dei
trials in ambito clinico sono generati da un approccio metodologico
necessariamente riduzionista: “è come se attraverso le procedure di
selezione del campione con l’applicazione dei criteri di inclusione
ed esclusione e del controllo delle variabili di confondimento si
pervenisse ad estrarre dal binomio uomo-malattia solo la seconda
componente”.182
Anche le analisi statistiche delle metanalisi finiscono per elimi-
nare il soggetto (il malato), ovviamente non fisicamente. Di fatto,
l’EBM è un procedimento tecnico che per gestire e governare la
variabilità e la singolarità dei malati, ha semplificato la comples-
sità antropologica appiattendola su quella biologica (qui intesa
esclusivamente nell’accezione di patologia). Di conseguenza, la
conoscenza astrattiva ricercata dall’EBM paga il prezzo di perdere
le proprietà o i particolari della realtà contingente il malato. I medici
evidenziatori non apprezzano il contingente poiché esso rappre-
senta il mondo delle ambiguità che si contrappone a quello delle
certezze, del determinato o, per meglio dire, del determinabile da
essi ricercato. L’astrazione, tuttavia, “paga il prezzo della perdita
della cosa che scarta. La perdita diventa significativa se riguarda la
conoscenza del malato. Chi può dire quali particolari sull’attualità e
le contingenze di un uomo malato siano del tutti inutili?”.183 Rispetto
alla clinica, pertanto, l’inutilità è inevitabile e conseguentemente
ineliminabile.

180
Kent D, Hayward R, Quello che i trial clinici non dicono, Le Scienze 2007, giugno,
pp. 80-89.
181
Scandellari C, I limiti della Evidence Based Medicine, Paradoxa 2008, 4, p. 37.
182
Parma E, Caimi V, Medicina delle prove di efficacia e medicina generale, in Liberati A
(a cura di), La medicina delle prove di efficacia. Potenzialità e limiti della evidence-based
medicine, Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 1998, p. 24.
183
Cavicchi I, La medicina della scelta, Torino: Bollati Boringhieri, 2000, p. 197.
96 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Focalizzarsi sulla patologia, ossia sull’aspetto biologico, è ne-


cessario quando si va a testare l’efficacia terapeutica di un farmaco
innovativo, ma tale riduzionismo biologico penalizza l’estensione
delle evidenze individuate dalla metanalisi alla pratica clinica dove
la singolarità del malato, ossia la complessità antropologica non può
essere omessa. In ambito clinico, infatti, il binomio uomo-malattia
è presente in tutte le sue sfaccettature unitamente ai suoi legami
relazionali e simbolici. Si badi, non si sta criticando l’approccio
riduzionista adottato dall’EBM, infatti, il riduzionismo metodolo-
gico, coscientemente impiegato, è non solo “buono”, ma anche
utile per l’acquisizione di determinate conoscenze. Per contro, si
evidenzia che il riduzionismo diviene “cattivo” quando induce a
considerare “esistente” solo quello che può essere misurato e co-
nosciuto mediante una specifica metodologia scientifica, quando
partendo da esperienze particolari di una singola scienza pratica si
nega l’esistenza di altre possibili vie di conoscenza.
L’EBM quale metodo e strumento di conoscenza ha la stessa utilità
delle altre metodologie, pertanto quando essa viene utilizzata in
ambito clinico contribuisce, unitamente agli altri tipi di conoscenza,
alla definizione e alla qualificazione del giudizio medico, senza
avere, tuttavia, alcuna pretesa di esaustività.

Medicina sine malato

Guardata dalla prospettiva della clinica l’EBM fornisce molte


informazioni in merito ad una patologia e a come questa risponde
ad una terapia, ma dice ben poco del malato che è affetto da quella
patologia e del modo in cui egli risponderà alla terapia in questio-
ne. In modo intenzionalmente paradossale possiamo spingerci ad
affermare che l’EBM risulta una medicina sine malato, essa, infatti,
ripropone gli stessi problemi presenti nell’epidemiologia clinica e
nell’epidemiologia in genere, e che radicano nel pensiero positivista
e neopositivista dove il soggetto (il malato) viene omesso. Non è un
caso che questo background filosofico abbia contribuito a generare
la c.d. medicina dei grandi numeri (che si basa sulle tecniche di
analisi statistica) nella quale l’individuo singolo scompare nella
massa amorfa e anonima del campione.
Epidemiologia dal punto di vista etimologico è una parola com-
posita di origine greca - epì-démo-logos - che letteralmente significa
“discorso riguardo la popolazione”; l’epidemiologia è la disciplina
biomedica che si occupa dello studio della distribuzione e della
frequenza di malattie e di eventi di rilevanza sanitaria nella popo-
M. Pennacchini 97

lazione. Da qui la difficoltà ad applicare alla clinica le indicazioni


e le evidente epidemiologiche. Ci si trova di fronte ad uno scarto di
scala: la scala della massima generalità viene utilizzata in un ambito
in cui si dovrebbe impiegare quella della minima generalità. Infatti,
ciò che vale per molti non è detto che valga anche per il singolo;
non è un caso che per passare da una scala all’altra, da un ordine
di grandezza all’altro si ricorra all’analogia.184
Senza negare la validità e l’importanza delle informazioni (evi-
dence) che fornisce l’EBM, bisogna sottolineare, tuttavia, che quelle
informazioni danno al clinico solo delle indicazioni di carattere
generale che si adatteranno al suo paziente particolare in misura
e con modalità sempre diverse. Nella clinica, infatti, le evidenze
sono pochissime, mentre sono praticamente infinite le singolarità. Il
clinico, a differenza dell’epidemiologo, non ha di fronte un malato
depurato di tutti i suoi caratteri particolari, un’immagine astratta di
malato; egli ha di fronte il malato in tutta la sua singolarità e com-
plessità. Di fronte ad un paziente in carne ed ossa non c’è nulla
di necessariamente vero se non ciò che il malato stesso afferma.
Ha ragione Cavicchi quando rileva che “per l’evidenza, dire che la
terapia T è “necessariamente” vera equivale a dire che T è vera in
tutti i mondi possibili di tutti i malati di un certo tipo. Per la pratica
clinica, invece, T è vera solo in qualche mondo possibile di un certo
malato”.185 Quindi, la ragione tecnica, quella che propone l’equa-
zione evidenza/necessità, può essere accettabile e praticabile solo
in qualche mondo possibile, ma non può essere autonomamente
estesa a indistinte tipologie di malato accompagnando la pretesa di
verità aprioristica o di imperativo categorico. Nella pratica dell’EBM,
invece, “è ormai abbastanza chiaro che i dati che emergono seguen-
do il procedimento dell’evidenza hanno tutti l’autorità di imperativi
categorici. Essi sono considerati come “dati consegnati alla ricer-
ca”… Il punto è “come” il dato, che emerge dal vaglio sistematico,
diventa un a priori rispetto al malato e “come”, a partire da questo
momento, il malato sarà a esso adattato”.186 Le necessità prescritte
dall’a priori, ovviamente, non spettano al malato reale, ma a quello
teorico individuato mediante il procedimento astrattivo.

184
“Analogia, nell’accezione comune della lingua italiana odierna, sta ad indicare un
«rapporto di somiglianza tra alcuni elementi costitutivi di due fatti od oggetti, tale da far
dedurre mentalmente un certo grado di somiglianza tra i fatti e gli oggetti stessi” (Devoto
G, Oli GC, Il dizionario della lingua italiana, Firenze 1990).
185
Cavicchi I, Evidence, Keiron 2000, 4, p. 11.
186
Cavicchi, La medicina della scelta, p. 172.
98 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Per contro, il medico sa che nella clinica non c’è nulla di neces-
sario poiché il malato nella sua singolarità (e quindi complessità) fa
della medicina una scienza della complessità, nella quale non è più
pensabile applicare una logica lineare (da A consegue B) perché poco
produttiva. Oggi, è sempre più necessario che il clinico quando si re-
laziona con il malato ricorra ad una logica non lineare, ad una logica
della vera complessità, giacché in ambito medico un evento raramente
è prodotto da una singola causa, bensì da una molteplicità di cause e,
ancora, piccoli cambiamenti possono causare dei macroeventi come
pure grandi cambiamenti possono causare micro-eventi. Nella clinica
pertanto andrà preso in considerazione non solo come C1, C2, C3, C4,
…Cn agisce/agiscono sul malato, ma anche le dinamiche di feed-back
producenti e/o prodotte da una correlazione causale multidimensio-
nale, nonché le interrelazioni di complessità che si determinano sulla
base dell’interazione, appunto, degli elementi pertinenti la sfera fisica,
quella sociale, quella psicologica, e valoriale.

Medina sine medico

Le ragioni che hanno portato alla nascita dell’EBM, come si è


visto, sono individuabili nel tentativo di ridurre le condizioni di in-
certezza, i comportamenti non scientifici o inappropriati, le scelte
empiriche che mancavano di razionale. L’obiettivo perseguito era
la limitazione delle pratiche dannose o inefficaci così da fondare la
pratica clinica su direttive emergenti dai risultati della ricerca clinica
controllata. In sintesi l’EBM è sorta come un nuovo approccio alla
didattica della medicina ed è finalizzata alla migliore formazione del
medico. “A differenza del buon senso basato sull’esperienza, insiste-
re sulla necessità di utilizzare al meglio le prove empiriche significa
sottolineare la convinzione profonda che l’intuizione o il razionale
fisiopatologico, da soli, rappresentano un terreno insufficiente per
l’esercizio di un processo decisionale soddisfacente. Al contrario,
una pratica moderna della medicina si alimenta dell’applicazione,
intelligente ma rigorosa, di regole esplicite mirate a interpretare -
in un modo che sia il meno possibile influenzato dai propri bias
personali o professionali - le informazioni derivanti dalla ricerca
clinico-epidemiologica. Queste regole esplicite devono integrare
e non sostituire, nella formazione del medico, l’accumulazione
dell’esperienza personale che tuttavia, da sola, non è più eticamente
accettabile come riferimento per la pratica professionale”.187

187
Liberati A, Un decennio di EBM: un bilancio non proprio imparziale, pp. 8-9.
M. Pennacchini 99

L’EBM, vista come un apparato tecnico che integra le conoscenze


del medico, è di notevole importanza. Essa potenzia il sapere dei
clinici e le loro conoscenze, parafrasando Bernardo di Chartres
grazie all’EBM essi sono come dei “nani sulle spalle di giganti”,188
dove i giganti non sono i filosofi del passato, ma gli sperimentatori
che prima di loro hanno portato avanti certe indagini. Ad ogni modo,
l’EBM fornisce una serie di informazioni che come tutti i saperi
devono essere valutati criticamente dalla ragione clinica. Frainten-
dono l’EBM quei clinici che rinunciano ad un approccio critico di
fronte alle prove di efficacia e le applicano senza averle valutate e
interpretate alla luce del paziente che hanno di fronte.
Confidare eccessivamente nell’EBM, significa non solo travisar-
la, ma anche riporre fiducia esclusivamente nel metodo a scapito
del medico, ciò rischia di far degenerare la pratica clinica in una
contraddizione, ossia in una medicina sine medico.
Le evidence, le prove di efficacia la cui ragionevole certezza è
garantita dal metodo con cui sono state conseguite non possono
omettere il medico; è quest’ultimo, infatti, che sceglie l’opzione
terapeutica o assistenziale più idonea al malato. La scelta clinica
è inevitabilmente un criterio soggettivo, quello del medico che
deve tener conto anche della soggettività del malato. Non si può
pregiudicare dal criterio soggettivo del clinico, è lui il proprietario
del giudizio emesso anche avvalendosi del procedimento delle
evidence. Tale procedimento, infatti, fornisce informazioni, ma non
esaurisce il giudizio clinico. Entrambe le due soggettività, e quindi
verità, quella del malato e quella del medico sono indispensabile
nella definizione del giudizio clinico. “Reintrodurre un criterio sog-
gettivo di verità è esattamente quello che la medicina dell’evidenza
ha tentato di combattere. Nulla impedisce che lo sforzo profuso per
preconfezionare delle scelte definite evidenze sia teso a migliorare le
capacità del medico di scegliere ciò che è il suo criterio di verità, in
quel momento, con quel malato, gli suggerisce. Certamente si tratta
di intervenire sul suo apparato concettuale, sulla sua formazione di
base, sul suo modo di esercitare la professione. Certamente si tratta
di coinvolgere il malato, chiamarlo ad una collaborazione di segno

188
Giovanni di Salisbury, nel suo Metalogicon (scritto intorno al 1159), riferisce un paragone
che Bernardo di Chartres amava utilizzare e al quale doveva arridere un lungo successo:
“Dicebat Bernardus Carnotensis nos esse quasi nanos gigantium humeris insidentes, ut
possimus plura eis et remotiora videre, non utique proprii visus acumine aut eminentia
corporis, sed quia in altum subvehimur et extollimur magnitudine gigantea” (Giovanni di
Salisbury, Metalogicon III, 4; ed. Webb, Oxford, 1929, p. 136, 23-27)
100 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

nuovo, fare della coterapeuticità un criterio negoziato di “verità”.


Certamente si tratta di demistificare pretese di certezza scientifi-
ca, quale l’evidenza, ma per ricondurla a una sua utilità tecnica,
pratica, quale supporto per accrescere le validità di una decisione
intersoggettiva, quella del medico e del suo malato”.189

La difficile relazione tra scelta ed evidenza

L’EBM sebbene sia nata come approccio didattico alla medicina


pratica, come un mezzo per migliorare le conoscenze dei clinici,
con il tempo ha suscitato notevole entusiasmo fino ad essere ritenuta
uno degli elementi più significativi del mondo clinico, addirittura un
nuovo paradigma medico, tant’è che coloro che l’avevano proposta
si sono candidati a guidare la clinica.
I fattori che hanno favorito una così veloce e ampia diffusione
del messaggio veicolato dall’EBM negli ultimi decenni del XX
secolo sono stati diversi: “il primo è indubbiamente la crisi della
credibilità dei sistemi sanitari. Di fronte a una sfiducia generalizzata
della medicina ufficiale, coniugata ad una preoccupante crescita
della spesa sanitaria, il messaggio di Sackett ripreso in modo pro-
pagandistico da alcuni suoi sostenitori, è stato interpretato come un
modo efficace di eliminare l’assistenza non appropriata, di porre un
freno allo sviluppo incontrollato delle tecnologie e di contenere la
domanda incrementata di servizi e prestazioni sanitarie. Il secondo
fattore, interno al mondo medico-scientifico, coincide con la con-
sapevolezza di una crisi di rilevanza, di qualità e di indipendenza
della ricerca biomedica, cioè di quella componente che dovrebbe
produrre informazioni e conoscenze da cui estrarre informazioni
per la EBM. […] Il terzo fattore non privo di ambiguità, fa perno sul
crescente bisogno/desiderio di partecipazione espresso dai pazienti,
dalle loro associazioni e dai cittadini in generale”.190
A fronte di tutto ciò, tuttavia, negli anni a cavallo tra il secondo
e il terzo millennio in Italia si avvia una fase di declino dell’EBM,
che si ha quando colui che può essere considerato il padre dell’EBM
italiana ne evidenzia in modo molto equilibrato i contributi ed i
limiti.191 Successivamente anche dalla “scuola Padovana” giungono

189
Cavicchi, La medicina della scelta, p. 256.
190
Antiseri D, Timio M, La medicina basata sulle evidenze. Analisi epistemologica, Cosenza:
Edizioni Memoria, 2000, pp. 79-80.
191
Gensini GF, La “Medicina basata sulle evidenze”, Ann Ital Med Int 1996, 11: 245-6.
M. Pennacchini 101

delle critiche significative al fatto che l’EBM si sia presentata come


un nuovo paradigma clinico.
In primo luogo ad essere messa in discussione è la sua effettiva
novità, giacché già dal Settecento i clinici avevano avvertito la
necessità di prendere le decisioni al letto del malato sulla base
sia della propria esperienza e di quella dei propri maestri, sia di
quell’esperienza molto più ampia che si era accumulata nella
letteratura medica. Partendo da questo dato storico, Federspil e
Scandellari hanno sottolineato che fin quando l’EBM si è limitata
a presentarsi come un nuovo approccio all’aggiornamento clinico,
ragionevoli sono risultati i suoi meriti e i vantaggi da essa apportati;
invece nel momento in cui è stata presentata come un approccio
culturale complessivo o, addirittura come “una nuova metodologia”
(scambiando, quindi, “metodologia” con metodica) capace di ride-
finire le regole fondamentali della medicina e del comportamento
clinico, allora il giudizio sull’EBM è stato distorto da un entusiasmo
eccessivo. Infatti, un esame più approfondito della natura dell’EBM
ha evidenziato che essa è molto poco interessata alle premesse
fisiopatologiche (biochimiche, microbiologiche, immunopatologi-
che, etc.), dalle quali un certo provvedimento terapeutico ha preso
le mosse: è quindi evidente che essa è naturalmente portata a dare
minore importanza o a relegare in secondo piano le conoscenze
teoriche che stanno alla base delle diverse proposte terapeutiche. Il
che giustifica una serie di riserve culturali nei suoi confronti, giacché
la trasformazione della medicina da prassi empirica a disciplina
scientifica è stata caratterizzata proprio dal fatto che essa non si
proponeva solo di registrare il decorso delle malattie e gli effetti dei
medicamenti, ma anche di spiegare i fenomeni morbosi cercandone
le cause sottostanti. Inoltre, sfruttando le conoscenze teoriche della
fisiologia e della patologia la medicina è riuscita a modificarne il
corso degli eventi. Per contro, l’EBM sembra mettere in discussione
tale assetto epistemologico della medicina.192
Essa ridimensiona l’intuito medico, l’occhio clinico, l’esperienza
clinica non sistematica, l’osservazione aneddotica, a favore di un
uso esclusivo delle evidenze, ossia delle prove emerse dai trials
clinici.

192
Federspil G, Scandellari C, La Medicina basata sulle Evidenze. Un’analisi Epistemo-
logica, Medic 1999, 7: 25-40.
102 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Il fondamento dell’EBM è costituito dall’idea che esistano descri-


zioni fattuali che costituiscono le prove assolute di una teoria. Una
ipotesi o una teoria può essere provata al di là di ogni dubbio grazie
a numerose osservazioni obiettive e alla loro valutazione statistica.
Le prove di efficacia, le evidenze, vengono considerate come “la
verità”, una verità apodittica che “garantirebbe” con assoluta certez-
za il conseguente atto medico. L’agire clinico realizzato sulla base
delle evidenze produrrà con assoluta certezza l’effetto desiderato e
presupposto. Conseguentemente molti ricercatori ritengono l’EBM
il metodo che assicura al malato la possibilità di ricevere il meglio
delle cure.193
Federspil e Scandellari hanno evidenziato le due difficoltà mag-
giori che incontra la concezione di prova come “verifica” di una
teoria. La prima difficoltà è rappresentata dall’asimmetria logica che
esiste tra verifica e confutazione messa in luce dal Popper; mentre
la seconda difficoltà è data dal fatto che tutte le osservazioni scien-
tifiche sono dipendenti dall’orizzonte teorico entro cui si muove il
ricercatore.
Ancor oggi, tuttavia, l’unica analisi filosofica approfondita ed
organica sull’EBM resta la Medicina della scelta di Ivan Cavicchi che
ha investigato ogni aspetto del pensiero evidenzialista. In particolare
il filosofo ha mostrato la posizione antifilosofica di tale fenomeno,
ossia il suo opporsi a ogni speculazione teorica e filosofica, un’av-
versione che ha avuto quale risvolto pratico il passaggio da teorie e
spiegazioni a tecniche e applicazioni cliniche. In tale atteggiamen-
to si cela una dura critica antimetafisica, una forte opposizione a
quell’epistemologia moderna che assume come valido ciò che non
è completamente verificabile in termini di esperienza o oggettivabile
o, altresì, accetti l’intersoggettività la quale incrina ogni presunta
certezza conoscitiva. Per contro, sottolinea Cavicchi, proprio tale
così salda fiducia dell’EBM nei dati rivela qualcosa di metafisico.
L’EBM nel mentre critica e rifugge l’idea di teoria quale astra-
zione “non si avvede che la struttura del suo pensiero è costruita
su delle autentiche astrazioni. Il procedimento in virtù del quale il
dato statistico, la prova, sono “scelti” come oggetto di indagine è
un’astrazione in quanto isola i dati prescelti rispetto agli altri con
i quali sono “comunque” in relazione (astrarre da…) e li assume
come rilevanti perché estratti, pre-scelti”.194

193
Walker K, Why evidence-based practice now? A polemic, Nurs Inq 2003, 10: 145-
55.
194
Cavicchi, La medicina della scelta, p. 151-152.
M. Pennacchini 103

Cavicchi, quindi, evidenzia come tale approccio antimetafisico


dell’EBM finisca per avversare ogni sorta di medicina teoretica a
favore di una medicina empirica e pratica, disconoscendo il fatto
che nessuna cosa pratica può essere autonoma dal teorico. Ad ogni
modo dietro l’opposizione pratico-teorico si cela il considerare inu-
tile ciò che è teorico rispetto a quelli che sono i problemi pratici e
gestionali della sanità i quali, invece, necessitano solo di soluzione
praticabili, concrete. Tali soluzioni non includono, ovviamente,
l’agire del clinico il quale avendo una natura soggettiva e personale
è ritenuto teorico, mentre include quell’agire basato sull’evidenza
empirica e l’indagine razionale, ossia su ciò che è praticabile. Però,
in modo paradossale, nel procedimento proposto dall’EBM ciò che
vale come pratico è la prescrizione, ossia l’elenco delle istruzioni
che specificano il tipo e la successione delle operazioni. Da qui
l’enfatizzazione del valore della tecnica e delle tecniche unitamente
alla fiducia nella loro scientificità ed esattezza.
Coloro che hanno ideato l’EBM hanno sempre puntualizzato che
essa andava ben oltre l’essere una tecnica di ricerca dei dati della
letteratura medica. “Quelle della metanalisi sono concepite come
tecniche conoscitive ma, nello stesso tempo, come tecniche com-
portamentali che riportano ai comportamenti valutativi e decisionali
del medico. E, anche, come “tecniche economiche”, se usate per
risparmiare su quelli che sono ritenuti “sprechi” e “inutilità””.195
Insomma l’EBM si presenta come un apparato tecnico che va ad
integrare le carenze del medico, anzi a sostituirsi al medico proprio
a ragione delle sue carenze, cosicché finisce per impedire che egli
scelga in scienza e coscienza. L’EBM dice al medico e, indiretta-
mente, anche al malato quali sono le evidenze che emergono dalla
ricerca clinica e, quindi, dove devono dirigere le loro “scelte”. Essi
debbono tener conto non di ciò che la patologia, la situazione con-
creta, i loro valori e le loro preferenze indicano, ma esclusivamente
delle evidenze. In definitiva l’evidenza non ammette le scelte di
quanti fanno e vivono la medicina: il medico e il malato.
La profondità dell’analisi fatta da Cavicchi la quale gli ha per-
messo di mettere in luce proprio l’opporsi dell’evidenza alla scelta
è stata oggetto oltremisura di critiche e solo più recentemente ha
trovato inconsapevoli sostenitori in alcuni ricercatori canadesi196 i
quali hanno messo in rilievo come il movimento che sottende la me-

195
Cavicchi, La medicina della scelta, p. 201
196
Holmes D, Murray SJ, Perron A, Rail G, Deconstructing the evidence-based discourse
in health sciences: truth, power and fascism, Int J Evid Based Healthc 2006, 4: 180-186.
104 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

dicina basata sull’evidenza sia portatore di un pensiero dogmatico,


totalitario e repressivo nei riguardi delle conoscenze scientifiche.
Negli ultimi decenni le scienze mediche sono state colonizzate
(territorializzate) da questo omnicomprensivo paradigma di ricer-
ca scientifica che, in quanto ideologia dominante, esclude forme
alternative di conoscenza, con una modalità a loro dire “fascista”.
Infatti, quando un solo metodo di produzione di conoscenza viene
promosso e validato, si arriva prima o poi a pensare che tutta la
scienza medica sia riducibile ad esso e viene messa in dubbio ogni
altra forma di conoscenza. Non a caso oggi nelle scienze mediche
sono messi in atto strani meccanismi di eliminazione di alcuni
processi di conoscenza. L’evidenza “becomes a “regime of truth”,
as Foucault would say – a regimented and institutionalised version
of “truth”.197
Contro questi atteggiamenti dogmatici Cavicchi aveva già pro-
posto “una medicina senza dogmi”198 che si contraddistingue non
solo per la pluralità delle sue conoscenze ma anche per la libertà
di scegliere quella più conveniente e adeguata alle situazioni con-
tingenti. In una medicina senza dogmi il medico è libero da ogni
totalitarismo derivante da una verità assoluta, egli è il titolare di una
libertà epistemologica che si accompagna sempre alla responsabili-
tà, ossia alla “possibilità di prevedere, ed eventualmente correggere,
gli effetti del proprio comportamento, o le sue credenze, o le sue
scelte in base a tale previsione”.199
Ritengo che l’EBM dando luogo ad una medicina dogmatica che
riduce le possibilità di scelta dei clinici e dei malati di fatto vanifica
il messaggio e gli obiettivi pedagogici di Sackett: migliorare l’effi-
cacia dell’agire dei clinici mediante un aggiornamento costante,
ossia mediante quella che comunemente è nota come formazione
continua. E questa vanificazione è alquanto pericolosa per la pra-
tica medica. Infatti, ci sono voluti più di due millenni da quando
gli antichi greci inventarono il concetto di paidèia perché l’idea di
formazione continua si trasformasse da un ossimoro, ossia da una
contraddizione in termini, in un pleonasmo e si comprendesse che
essa è indispensabile perché dà, come evidenzia Zygmut Bauman,200
la possibilità di scelta, ed ancor più perché consente di preservare

197
Ivi, p. 181.
198
Cavicchi, La medicina della scelta.
199
Ivi, p. 432.
200
Bauman Z, L’etica in un mondo di consumatori, Roma-Bari: Laterza, 2011.
M. Pennacchini 105

le condizioni che rendono disponibile e possibile la scelta. Infatti


scopo primario della formazione continua è, secondo quanto in-
dicato dalla Commissione europea, l’empowering. Empowerment
- un termine che nel dibattito attuale è considerato intercambiabile
con quello di enablement (abilitare, mettere nella condizione di) -
significa essere in grado di compiere scelte e di agire efficacemente
in base alle scelte compiute.
Ci sarà un vero empowerment del medico quando si saranno
ampliate le sue possibilità di scelta in funzione della realtà clinica
che ha di fronte; corrispondentemente si sarà effettivamente raggiun-
to l’empowerment del malato quando si saranno potenziate le sue
possibilità di compartecipare alla scelta compiuta dai clinici.
L’EBM volendo ricorrere ad “una” e solo “una” evidenza vera e
sicura adotta un criterio di verità monoesplicativo che riduce le pos-
sibilità di scelta del clinico e, conseguentemente, del malato. Essa è
divenuta una contraddizione a se stessa poiché invece di empower i
clinici, di fatto, li de-empower, giacché l’evidenza, così come viene
utilizzata, ostacola la scelta. Un vero empowerment è comparteci-
pazione alla scelta, non accettazione di verità apodittiche.
Oggi siamo in una fase di declino della dogmaticità dell’EBM
poiché è necessario un pensiero adeguato all’epoca che stiamo vi-
vendo. Le evidenze sono state il frutto di una mentalità newtoniana,
di una visione meccanicistica del mondo incarnata dal pensiero
positivista e da un certo post-positivismo. Tale pensiero, proprio per
questo, considera la realtà assolutamente e mira a puntualizzare i
fatti a scapito dei significati e dei valori che vengono ritenuti non
scientifici. Per contro, il bisogno di recuperare i significati e i valori,
come vedremo più oltre, ha portato alla nascita di innovative pro-
poste mediche come le medical humanities, la medicina narrativa,
la bioetica, ecc., ma non di un nuovo modello di medicina. Invece,
oggi più che mai è necessaria una nuova clinica generata da una
medicina senza dogmi, che abbia rinunciato ad un criterio monoe-
splicativo e capace di accettare l’esistenza di più verità contingenti
non necessariamente contrapposte. I caratteri di questa nuova clinica
sono la pluralità delle sue conoscenze e delle sue metodologie tra le
quali il clinico, libero da ogni “totalitarismo”, potrà scegliere quella
che ritiene più adatta e conveniente rispetto alle contingenze, ossia
alla particolare situazione clinica in cui si trova.201

201
Cavicchi, La medicina della scelta.
106 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

3. L’Health Technology Assessment

L’Health Technology Assessment (HTA) è un processo strutturato


e multidimensionale di analisi e di decisioni il cui scopo è la va-
lutazione, secondo un approccio ed una metodologia multidisci-
plinare, dell’impiego delle tecnologie in ambito sanitario, al fine
di supportare razionalmente le decisioni di politica sanitaria. Essa,
a livello operativo esamina un determinato intervento sanitario,
verifica l’esistenza di valide prove di efficacia, ne specifica gli esiti
attesi e li quantifica.
Dell’HTA si sono occupate numerose ed eterogenee organizza-
zioni ed essa è stata inclusa in una vasta gamma di attività, tant’è che
non c’è una sua definizione univoca. Essa è “a comprehensive form
of policy research that examines the short - and long - term social
consequences of the application or use of technology”202 secondo
l’Office of Technology Assessment statunitense, mentre per l’US Insti-
tute of Medicine è “any process of axamining ad reporting properties
of a medical technology used in health care, such as safety, efficacy,
feasibility, and indication for use, cost, and cost-effectiveness, as well
as social, economic, and ethics consequences, whether intended
or unintended”203; ed ancora, l’HTA è per il Canadian Coordinating
Office for Health Technology Assessment “the evaluation of medi-
cal technologies – including procedures, equipment, and drugs. An
assessment requires interdisciplinary approach which encompasses

202
Office of Technology Assessment, Development of medical technologies: opportunities
for assessment, Washington DC: US Government Printing Office, 1976.
203
Institute of Medicine, Assessing medical technologies, Washington DC: National
Academy Press, 1985.
M. Pennacchini 107

analysis of safety, cost, effectiveness, efficacy, ethics and quality


of life measures”; 212 infine essa viene definita dall’International
Network of Agencies for Health Technology Assessment come “the
systematic evaluation of properties, effects, and/or impacts of health
care technology. It may address the direct, intended consequences
of technologies as well as their indirect, unintended consequences.
It main purpose is to inform technology-related policymaking in
health care”. 213
Il Network Italiano di Health Technology Assessment nella Carta
di Trento sulla Valutazione delle Tecnologie Sanitarie ha definito
l’HTA come la “complessiva e sistematica valutazione multidisci-
plinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed
etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo
periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova
introduzione. Tradizionalmente, essa rappresenta il ponte tra il
mondo tecnico-scientifico e quello dei decisori”.214
Tale processo analitico-decisionale nacque tra la fine degli anni
Sessanta ed i primi anni Settanta in una forma più ampia, il Tech-
nology Assessment (TA), quale risposta ad un bisogno dei decision
makers pubblici degli Stati Uniti, i quali necessitavano di un metodo
condiviso, atto a valutare da più prospettive le conseguenze prevedi-
bili di un qualsiasi progetto per il quale era richiesto l’investimento
di ingenti risorse pubbliche.
Nei decenni che seguirono il secondo conflitto mondiale, l’im-
ponente sviluppo tecnologico che c’era stato soprattutto nel settore
dell’energia nucleare e dell’astronautica richiedeva l’investimento
di somme di denaro sempre più considerevoli, al tempo stesso i
decision-makers si trovavano in difficoltà a comprendere i complessi
contenuti tecnici dei progetti che di volta in volta venivano sottoposti
alla loro attenzione per ottenere dei finanziamenti. Conseguen-
temente, dopo una prima richiesta effettuata dall’italiano, Emilio
Daddario, membro dell’US Commitee on Science and Astronautics,
anche altri decision-makers chiesero al Congresso che i rapporti di
valutazione delle tecnologie includessero oltre agli aspetti tecnici,

204
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA), Guidelines
for authors of CCOHTA health technology assessment report, Canada: Ottawa, 1994.
205
International Network of Agencies for Health Technology Assessment, Health Mechnol-
ogy Assessment (HTA) glossary, Stoccolma, 2006.
206
Carta di Trento sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia (2006), http://www.
regione.sicilia.it/sanita/media/UserFiles/File/DASOE/carta_di_trento.pdf (accesso del
18/05/2010).
108 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

anche quelli sociali, economici, etici ed organizzativi al fine di


facilitare/supportare le loro decisioni.
Verso la metà degli anni Sessanta il Congresso statutinense istituì
le prime commissioni scientifiche finalizzate a valutare le nuove
tecnologie e a supportare i policy-makers, esse realizzarono degli
studi di TA che cercavano di valutare quantitativamente e qualita-
tivamente gli effetti di determinate innovazioni tecnologiche; nella
maggior parte dei casi tali valutazioni non erano altro che calcoli
e proiezioni sulla base dei dati disponibili, prevalentemente di
tipo economico.207 La questione che veniva posta con maggiore
frequenza non era semplicemente quella di accertarsi della bontà
di un progetto prima dell’avvio della sua esecuzione e neppure di
discutere dei modi secondo cui realizzarlo, bensì di valutarne la
preferibilità rispetto ad altri progetti da considerarsi alternativi, stante
la limitata disponibilità di risorse finanziarie.208
In quegli anni, anche le innovazioni tecnologiche (strumenti
diagnostici e terapeutici) introdotte fino a quel momento con molta
disinvoltura in ambito sanitario poiché percepite come portatrici
di progresso, cominciarono a richiedere l’investimento di risorse
economiche sempre più consistenti. Ancora una volta si rendeva
necessario valutare queste nuove tecnologie sanitarie secondo di-
verse prospettive: clinica, etica, economica, organizzativa, politica,
legale, psicologica, ecc. Non sempre, infatti, le tecnologie introdotte
nella pratica clinica erano in grado di far fronte alle aspettative di
salute dei singoli e della comunità, giacché frequentemente la loro
introduzione era avvenuta in anticipo rispetto alla valutazione della
loro sicurezza, della loro efficacia e del loro utilizzo tecnicamente
efficiente anche dal punto di vista economico rispetto a tecnologie
alternative.
In anni più recenti, a livello internazionale è progressivamente
cresciuta la consapevolezza che le decisioni in merito all’impiego
di un sistema diagnostico, di un farmaco o di un processo assisten-
ziale debbano essere precedute da un momento di valutazione e
di analisi sistematica. Si è andato così definendo lo scopo specifico
del processo analitico dell’HTA: costringere il decisore in un qua-
dro di riferimento tale per cui le decisioni siano più razionalmente

207
Cfr Francesconi A, Innovazione organizzativa e tecnologia in sanità. Il ruolo dell’Health
Technology Assessment, Milano: Franco Angeli, 2007.
208
Passato, presente e futuro dell’Health Technology Assessment. A colloquio con Americo
Cicchetti, Care 2009, 2: 21-23.
M. Pennacchini 109

fondate. In sostanza mediante il processo analitico-valutativo delle


tecnologie, HTA si sforza di introdurre un connotato di sistematicità
nei processi decisionali e di sottolineare la necessità di criteri di
scelta razionali.209
Renaldo N. Battista210 ha considerato l’HTA come un train d’union
tra il mondo tecnico-scientifico basato sulle evidenze e quello
decisionale nel quale le conoscenze tecnico-scientifiche vengono
applicate e si trasformano in comportamenti.
La Carta di Trento articola i principi della valutazione della tec-
nologia sanitaria secondo i seguenti punti: chi, cosa, dove, quando,
perché, come. In concreto, la valutazione delle tecnologie sanitarie
deve coinvolgere tutte le parti interessate all’assistenza sanitaria
(chi); deve riguardare tutti gli elementi che concorrono all’assistenza
sanitaria (cosa) e tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle
strutture che ne fanno parte (dove); deve essere un’attività continua,
condotta prima dell’introduzione delle tecnologie e durante l’intero
ciclo di vita (quando); è una necessità per la governance integrata
dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte (perché); è
un processo multidisciplinare che deve svolgersi in modo coerente
con gli altri processi assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi
sanitari e delle strutture che ne fanno parte (come).211
In concreto, “la valutazione delle tecnologie sanitarie, intesa
come insieme di metodi e strumenti per supportare le decisioni,
si rivolge ai diversi livelli decisionali secondo modelli operativi
differenziati, rivolti a fornire supporto a: 1. decisioni di politica sa-
nitaria (adozione, diffusione e finanziamento di nuove tecnologie);

209
Cfr Battista RN, Scienza della salute, decisioni politiche e valutazioni tecnologiche: sta
espandendosi il ruolo degli epidemiologi?, Epidemiologia e Prevenzione 1994, 18: 15-21;
Cicchetti A, Strategic planning in healthcare organizations: the role of health technolo-
gy assessment, in Geisler E, Krabbendam K, Schuring R (eds), Technology, health care,
management in the hospital of the future, Westport-London: Praeger 2003; Cicchetti A,
Marchetti M, La valutazione delle tecnologie sanitarie: da supporto al policy making alla
gestione manageriale dei servizi, Progettare per la Sanità 1999, 50: 65-72.
210
Cfr Battista RN, Expandin the scientific basis of health technology assessment: a research
agenda for the next decade, Int. J Technol Assess Health Care 2006, 22 (3): 275-282;
Battista RN, Hodge MJ, The evolving paradigm of health technology assessment: reflection
for the millennium, CMAJ 1999, 160(10): 1464-1467.
211
Carta di Trento sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia.
110 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

2. decisioni “manageriali” di investimento in nuove tecnologie a


livello aziendale e per la promozione di un utilizzo appropriato
delle tecnologie medesime tramite l’elaborazione di protocolli;
3. decisioni cliniche per la diffusione di modelli di governo (go-
vernance) individuati da strutture centrali, e da adottare a livello
organizzativo, quali la definizione e la diffusione degli standard
qualitativi e quantitativi.212
In breve, le decisioni potranno vertere su tre livelli distinti ma
interagenti: 1. il livello macro relativo alle politiche sanitarie, 2. il
livello meso proprio della gestione delle organizzazioni sanitarie e 3.
quello micro inerente l’interazione fra operatori sanitari e pazienti.
Ad oggi il campo di applicazione dell’HTA più diffuso in ambito
internazionale è quello macro in cui la produzione di informazioni
è finalizzata a supportare scelte di politica sanitaria di carattere ge-
nerale. In misura sempre maggiore, però, sta emergendo l’esigenza
di poter sfruttare in maniera estensiva le metodologie sviluppate
dall’HTA a livello meso, ossia all’interno di organizzazioni sani-
tarie al fine di supportare i processi di pianificazione strategica ed
operativa delle aziende sanitarie.213
Il processo di analisi non segue una procedura standard, ma
cambia di volta in base al tipo di tecnologia da valutare, alle ri-
sorse disponibili, al tempo a disposizione, al team che compie la
valutazione. Ciò nonostante sono stati individuati dieci steps fonda-
mentali nel processo di HTA, i quali non necessariamente vengono
percorsi nell’ordine riportato né percorsi necessariamente tutti:214
1. Identificazione dell’oggetto della valutazione, in cui si specifica
la domanda alla quale dare risposta e si definisce la metodologia
per identificare i criteri di selezione delle valutazioni e stabilirne
le priorità (in alcuni casi si ricorre a metodologie consolidate, in
altri i criteri vengono stabiliti ad hoc in funzione del progetto). 2.
Specificazione del problema, ossia esplicitazione delle domande a
cui si intende dare risposta così da inquadrare il problema oggetto
di studio in termini di aspetti specifici di evidenza scientifica, di
ben definiti strumenti e di misure di efficacia. 3. Determinazione del

212
Favaretti C, È l’ora anche in Italia della valutazione della tecnologia sanitaria?, Clinical
Governance, agosto 2007, p. 2-3.
213
Cfr Marchetti M, Cicchetti A, Catananti C, L’Health Technology Assessment in ospeda-
le: l’esperienza dell’Unità di Valutazione del Policlinico Universitario Agostino Gemelli,
Clinical Governance, agosto 2007, pp. 13-21.
214
Cfr Goodman CS, HTA 101: introduction to Health Technology Assessment, Bathesda:
Library of Medicine, 1998.
M. Pennacchini 111

gruppo che procederà alla valutazione, ossia selezione in funzione


della natura delle figure che abbiano le competenze adeguate per
raccogliere i dati e condurre l’analisi. 4. Raccolta delle prove, ossia
reperimento della letteratura medica e, in generale, scientifica re-
peribile sull’argomento. 5. Raccolta di nuovi dati prevalentemente
mediante studi epidemiologici. 6. Interpretazione delle prove e dei
dati sulla base di criteri precedentemente definiti al fine di stabilire
la loro inclusione e il loro ruolo nella revisione. 7. Sintesi e con-
solidamento delle prove mediante il confronto e la combinazione
dei risultati di differenti studi, e la loro considerazione in contesti
più ampi come quelli sociale ed economico. 8. Formulazione dei
risultati e delle raccomandazioni. 9. Diffusione e disseminazione
dei risultati e delle raccomandazioni. 10. Monitoraggio dell’impatto
ottenuto dalla valutazione.
Infine, l’HTA è classificabile in funzione dell’oggetto che deve
valutare - una tecnologia, un problema o un progetto - come:
technology-oriented quando valuta le caratteristiche e il possibile
impatto di una tecnologia su un sistema sanitario, problem-oriented
qualora analizzi tecnologie o piani di azione differenti al fine di
risolvere o gestire determinati problemi, e project-oriented nel caso
valuti l’adozione di una tecnologia nell’ambito di un progetto, o
un programma o di una organizzazione. Ovviamene, scendendo
dalla classificazione al piano decisionale tali ambiti non solo sono
complementari, ma possono ampiamente sovrapporsi.215

Considerazioni di carattere epistemologico

L’HTA, come si è visto, ha voluto collegare il mondo della ri-


cerca con quello del decision making e nel far questo ha messo
in connessione il metodo evidence based con quello del decision
making.216 Di conseguenza, dal punto di vista epistemologico la
HTA ripropone le stesse problematiche dell’EBM, le quali anche in
questo caso ne possono inficiare l’utilità pratica. Questa somiglian-
za trova la sua giustificazione nel fatto che entrambe radicano nel
medesimo pensiero: quello epidemiologico; infatti sia l’HTA che
l’EBM hanno una comune origine nelle riflessioni metodologiche
di Archibald Cochrane.

215
Cfr Francesconi, Innovazione organizzativa e tecnologia in sanità. Goodman, HTA 101:
introduction to Health Technology Assessment.
216
Sacchini D, Virdis A, Refolo P, Pennacchini M, Carrasco de Paula I, Health technology
assessment (HTA): ethical aspects, Med Health Care and Philos 2009, 12: 453-457.
112 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Proprio per questo l’HTA, al pari dell’EBM, ripone una fiducia


talvolta eccessiva nel metodo e nelle prove di efficacia, attribuisce
ai dati un carattere metafisico e considera le prove di efficacia (evi-
dence) - nella fattispecie espresse nei termini di sicurezza (safety), ef-
ficacia (efficacy) and efficienza (effectiveness) - garanzia di verità.
Come tutte le metodologie evidence based, anche l’HTA rischia
di considerare in modo marginale i soggetti coinvolti, siano essi i
decisori e/o i pazienti che beneficeranno di una certa tecnologia.
Proprio per questo anche in merito all’HTA è necessario evitare un
suo possibile fraintendimento: quello di considerare tale processo
di analisi al pari di una procedura che non richiede alcuna valuta-
zione critica da parte di coloro che devono assumere le decisioni
o viverle.
Un fraintendimento che in parte si è andato correggendo sponta-
neamente negli anni, in particolar modo in quest’ultimo decennio,
nel corso del quale si è compreso sempre più che la valutazione
di una tecnologia va effettuata nei contesti in cui viene impiegata.
“La variabilità che si riscontra in ogni organizzazione in relazione
alla diversa presenza di infrastrutture, condizioni organizzative
e di professionalità non può che modificare l’efficacia dell’uti-
lizzo di una tecnologia a seconda delle condizioni contestuali
identificate”.217
Il progressivo riconoscimento della rilevanza dei fattori di contesto
ha anche portato a comprendere come la tecnologia svolga un ruolo
particolare all’interno delle organizzazioni sanitarie sia in merito
alle dinamiche relazionali che a quelle economico-organizzative.
“Riconoscere il ruolo che il contesto organizzativo ha nel “facilitare”
o “inibire” il valore intrinsecamente legato all’uso di una tecnologia
significa abbracciare una specifica concezione di “tecnologia”. Essa
è intesa in modo “esteso” come mediatore tra relazioni sociali e
struttura. La tecnologia è quindi considerata come “elemento” del
disegno organizzativo. L’utilizzo di una tecnologia – come una
PET/TC – è un elemento dell’organizzazione che interagisce con la
struttura sociale. Tale elemento induce specifiche interrelazioni tra
le diverse professionalità che progressivamente si perfezionano e si
cristallizzano in routine di lavoro. La conseguenza è che le diverse
condizioni in termini di risorse e di competenze disponibili vanno a

Cicchetti A, L’HTA nel management delle oganizzazioni sanitarie: principi, metodi e


217

applicazioni nel contesto del SSN, Clinical Governance, agosto 2007, p. 31.
M. Pennacchini 113

impattare in maniera decisiva sul valore generato da una tecnologia


biomedica in relazione ai contesti di riferimento”.218
L’HTA pertanto ha il merito di aver messo in luce come l’adozione
di una nuova tecnologia possa apportare modifiche all’interno di
un contesto, le quali non sono solo di carattere economico, orga-
nizzativo, ma anche relazionale.
Nonostante recentemente l’HTA abbia focalizzato maggiormente
la sua attenzione sulle conseguenze dell’introduzione di un’inno-
vativa tecnologia sui soggetti presenti nelle varie strutture sanitarie,
essa, a ragione del suo essere una metodologia evidence based,
tende a riproporre lo stesso atteggiamento fenomenista del pensiero
positivista che indirettamente (ossia mediato dall’epidemiologia)
l’ha generata e ad escludere o quantomeno a sottostimare il ruolo
dell’etica nei suoi processi di analisi. Per quanto nelle valutazioni
della tecnologia sanitaria l’etica sia stata spesso presa in conside-
razione, di fatto una regolare integrazione degli aspetti etici nelle
attività di valutazione è piuttosto limitata.219 L’etica, infatti, come ha
messo in evidenza Sacchini, viene considerata non solo una materia
“non scientifica” (in senso galileiano) e, pertanto, non oggettivabi-
le e dunque preda della soggettività individuale o di governo, ma
anche una materia priva di un metodo di lavoro altrettanto rigoroso
delle analisi “tecniche”. In ultima analisi, la valutazione etica risulta
irrilevante, inutile o, addirittura, di ostacolo nel processo di HTA
pienamente e validamente dispiegato.220 Proprio per questo nei
processi di valutazione l’attenzione è focalizzata prevalentemente
sulle implicazioni biomediche ed economiche, sebbene l’indagine
sugli aspetti etici venga generalmente considerata, almeno nella
forma, parte integrante dei processi di HTA.221

218
Ivi, p. 32-33.
219
Hofmann B, Toward a procedure for integrating moral issues in health technology as-
sessment, Int J Technol Assess Health Care 2005, 21(3): 312-318; Lehoux P, Williams-Jones
B, Mapping the integration of social and ethical issues in health technology assessment,
Int J Technol Assess Health Care 2007, 23(1): 9-16.
220
Sacchini D, Refolo P, L’Health Technology Assessment (HTA) e i suoi aspetti etici, Me-
dicina e Morale 2007, 1, 101-139.
221
Sacchini D, Virdis A, Refolo P, Pennacchini M, Carrasco de Paula I, Health technology
assessment (HTA): ethical aspects, Med Health Care and Philos 2009, 12: 453-457; ten
Have H, Medical Tecnology Assessment and Ethics. Ambivalent relations, Hasting Center
Report 1995, 25 (5): 13-19.
114 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Focalizzazione esclusiva sugli aspetti economici

Il rischio di riporre un’attenzione eccessiva nei processi di analisi


e valutazione delle tecnologie biomediche agli aspetti economici
è insito nella stessa HTA, poiché essa è stata la risposta ad un biso-
gno percepito come prioritario: contenere la spesa sanitaria, ed in
modo particolare contenere le spese determinate dall’introduzione
di sempre più innovative tecnologie biomediche. Queste ultime,
difatti, hanno reso possibili trattamenti che in precedenza con
c’erano, sempre nuove forme di riabilitazione e di prolungamento
dell’esistenza aggiungendo un’ulteriore opzione alla gamma delle
tecnologie preesistenti. Da qui il fascino subito da clinici e pazienti
di fronte alle novità di volta in volta proposte dalla ricerca tecnologi-
ca di punta: esse permettevano di conoscere sempre meglio il corpo
umano, di fare una buona diagnosi e di realizzare screening efficaci
e, quindi, di agire in modo progressivamente più opportuno.
D’altro canto anche il mercato ha contribuito a creare un imma-
ginario collettivo in cui l’innovazione tecnologica veniva accom-
pagnata da un forte investimento di speranze nei pazienti, giacché
le tecnologie biomediche rappresentano un business estremamente
remunerativo. Di fatto, però, la velocità dell’innovazione tecnologica
ha portato ad introdurre continuamente nuove tecnologie che solo
in parte sostituivano quelle precedenti e che, pertanto, si sovrappo-
nevano parzialmente a quelle esistenti ed in uso inducendo, così,
un potenziale moltiplicatore dei costi.
Se è fuori discussione l’importanza dell’HTA per aver fornito gli
strumenti metodologici necessari ad un’attenta valutazione di tutte le
innovazioni tecnologiche prima della loro introduzione nella pratica
clinica, parimenti non ci sono dubbi nel fatto che nei processi di
analisi essa si è focalizzata prevalentemente sugli aspetti biomedici
ed economici. Tale focalizzazione potrebbe favorire degenerazioni
della pratica medica, in concreto: 1. il prevalere di un approccio
eccessivamente economicista che valuta le tecnologie sanitarie non
in funzione delle attività clinico-assistenziali, ma solo sulla base di
stime economiche; 2. il delinearsi progressivamente di una medicina
amministrata dai policy-makers. Due degenerazioni che possono far
dimenticare che l’agire medico-sanitario non è altro che una risposta
ai bisogni di persone concrete e che, proprio per questo, a volte è
necessario investire in ambiti ed in tecnologie e/o terapie che solo
apparentemente rappresentano un costo, giacché in realtà esso sarà
remunerato da un più elevato beneficio per il malato.
Un tale fraintendimento dell’HTA può generare una concezione di
M. Pennacchini 115

medicina economicamente sostenibile 222 dove la sostenibilità viene


intesa in una accezione esclusivamente economica ed è finalizzata
al mantenimento di un determinato sistema economico, piuttosto
che alla definizione di un sistema alternativo che contribuisca allo
sviluppo e al progresso comune in chiave umanizzante.
In questa prospettiva, rileva acutamente Carlo Favaretti, “il
concetto di costo che dovrebbe interessare tutti è quello di costo-
opportunità: dal momento che le risorse sono scarse e comunque
definite, assegnarle a un intervento anziché a un altro vuol dire
perdere il beneficio che si otterrebbe assegnandole a quello che
costituisce l’alternativa al primo. In altre parole, se le risorse sono
sufficienti all’acquisizione di una sola attrezzatura medicale, mentre
si vorrebbe acquisirne due, poniamo di costo equivalente, sceglierne
una significa rinunciare ai benefici che la seconda apporterebbe.
Pertanto, il costo può essere definito la misura del sacrificio”.223

La tecnologia sta riconfigurando la pratica clinica

L’attenzione alla valutazione della tecnologie impiegate in ambito


sanitario sicuramente oltre ad essere molto utile ha consentito di
comprendere meglio le tecnologie stesse. Ciò nonostante una fo-
calizzazione esclusiva sul processo di HTA ha impedito o ritardato
una considerazione più ampia delle influenze che le tecnologie
hanno avuto e hanno nella pratica della medicina. In altri termini
è mancata una riflessione sistematica sul tipo di cambiamenti nella
clinica che la tecnologia ha determinato fin dal suo comparire.
Alcuni tentativi di analisi sono stati sicuramente fatti, ad esempio
si è considerato come essa abbia impattato sulla relazione medico-
malato, oppure sono state valutate le implicazioni etiche inerenti
ciascuna delle innovazioni tecnologiche impiegate in ambito me-
dico. Ciò che è mancata, però, è una considerazione più ampia
che tenesse conto della moltitudine delle tecnologie utilizzate nella
clinica, le quali per altro sono in continuo mutamento, e come esse
abbiano mutato la pratica clinica, abbiano introdotto nuove figure
professionali nella relazione medico-malato, abbiano richiesto di
riconsiderare i valori sociali oltre quelli individuali, ecc.

222
Callahan D, La medicina impossibile. Le utopie e gli errori della medicina moderna,
Milano: Baldini&Castoldi, 2000.
223
Favaretti C, La valutazione della tecnologia sanitaria: strumento di navigazione in
ambiente turbolento, Clinical Governance, agosto 2007, p. 5.
116 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Ovviamente questa non è la sede per poter affrontare un discorso


così ampio, ma, al tempo stesso, non considerare questi aspetti,
anche se in modo sommario, sarebbe una mancanza giacché nella
contemporaneità la tecnologia ha modificato e continua a modifi-
care il modo di fare diagnosi, gli approcci terapeutici e riabilitativi,
alcune specialità cliniche e coloro che le praticano, nonché il modo
di essere dei malati e le competenze loro richieste.
Si pensi al processo di cambiamento innescato dallo stetosco-
pio nella diagnosi, quel piccolo tubo ha allontanato l’orecchio del
clinico dal corpo del malato, un allontanamento che si è fatto via
via più ampio non solo con l’evolversi dello strumento stesso, ma
anche con l’evolversi della tecnologia diagnostica. In proposito
si consideri anche la scoperta nel 1895 da parte di W.C. Röntgen
dei raggi X e l’effetto della loro introduzione nella pratica clinica:
essi non solo fecero sì che il corpo umano divenisse parzialmente
e selettivamente trasparente mettendo i clinici nella condizione di
poter fare alcune diagnosi con un margine di certezza estremamente
elevato, ma il ruolo capitale svolto dalla radiodiagnosi negli anni
immediatamente seguenti la sua introduzione ed in particolare
durante la Prima Guerra Mondiale, fece sì che anche in seguito i
chirurghi non poterono più fare a meno dei servizi dei radiologi e
della moltitudini di indagini strumentali che nel corso degli anni
sono state introdotte (tac, pet, ecc.).
L’uso di tutti questi strumenti di indagine radiologica, inoltre, hanno
contribuito ad allontanare ancor di più il medico dal suo malato, sia
spazialmente, dai pochi centimetri dello stetoscopio all’essere soli
in un gabinetto di analisi radiologiche, anche per un considerevole
lasso di tempo, mentre gli operatori sanitari sono oltre le schermatu-
re, sia relazionalmente, introducendo nella diade medico-paziente
una nuova figura professionale, il medico radiologo, e in anni più
recenti i tecnici di radiologia. Queste nuove figure professionali si
relazionano sempre meno con il malato: i tecnici si devono limitare
ad eseguire le indagini prescritte dal clinico di riferimento, il medico
radiologo per lo più si limita a “refertare” in un linguaggio tecnico
quanto rilevato dalle indagini strumentali, referto che per di più viene
consegnato al malato dal personale di segreteria, senza che in tutto
ciò ci sia comunicazione o quasi con il malato, il quale, per altro,
dovrà attendere di incontrare il suo medico curante per sapere con
certezza e precisione cosa le indagini hanno evidenziato.
M. Pennacchini 117

Negli ultimi decenni, inoltre, queste nuove figure professionali


grazie alla tecnologia che “maneggiano” contribuiscono non solo
alla definizione della diagnosi, ma anche alla gestione - “sempre a
distanza di sicurezza” con altrettante ripercussioni sul piano emotivo
per le persone ammalate 224 - di alcuni tipi di terapie per particolari
classi di pazienti, si pensi ai malati affetti da neoplasie che vendono
trattati con alte energie.
La tecnologia ha avuto altresì un forte impatto anche su alcune
specialità e sugli specialisti che le praticano. Un caso emblematico
è la chirurgia che negli anni con l’introduzione dei robot, ultimo
in ordine di comparsa il Da Vinci, ha mutato completamente la
propria natura. Oggi i chirurghi sempre più di frequente non sono
al tavolo operatorio e non incidono più il corpo del malato in
prima persona, essi sono in un’altra stanza, di fronte ad uno o più
monitors, e invece di impugnare dei bisturi manovrano joysticks.
Di conseguenza è venuta mutando la figura del chirurgo, infatti le
abilità manuali e di coordinamento occhio-mano che in passato
erano loro necessarie sono divenute superflue o si sono notevol-
mente ridotte e/o modificate poiché ora l’intervento lo esegue il
robot comandato a distanza.
La tecnologia ha riconfigurato anche il malato. Nei centri di ria-
bilitazione non è difficile incontrare dei “nonnetti” che manovrando
un joystick davanti ad uno schermo, eseguono la loro terapia riabi-
litativa con i nuovi giochi terapeutici. I malati di tutte le età sempre
più spesso devono dotarsi di competenze tecnologiche, queste sono
indispensabili sia per fruire dal proprio domicilio dei servizi sanitari,
che per avere accesso a terapie innovative.
Sicuramente l’insieme di queste tecnologie ha contribuito a mi-
gliorare il modello diagnostico e quello terapeutico-riabilitativo e a
ri-definire l’ambiente clinico. La tecnica ha creato “un mondo con
determinate caratteristiche che non possiamo evitare di abitare e,
abitando, contrarre abitudini che ci trasformano ineluttabilmente”.225
La tecnica, infatti, ha imposto i suoi criteri di razionalità i quali si
misurano in termini di funzionalità ed efficienza, subordinando
alle sue esigenze le esigenze dell’essere umano, nella fattispecie
del medico e del malato. Essa, inoltre, ha portato ad una revisione
di alcune categorie umanistiche come quella di uomo, identità,
libertà, ecc.

224
Saladini G, Romanzo civile, Palermo: Sellerio, 1999.
225
Galimberti U, Psiche e techne. L’uomo nell’età della tecnica, Milano: Feltrinelli, 2003,
p. 34.
118 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Insomma, tra l’uomo e la macchina si è definito un rapporto


simbiotico. L’uomo e la macchina coesistono e questa associazio-
ne non può essere né ignorata né evitata. Al di fuori del mondo
medico-sanitario i sistemi umani includenti al loro interno sistemi
di macchine, sono studiati dalla simbionica.226
Il bisogno di comprendere e gestire opportunamente il rappor-
to simbiotico tra la macchina e la medicina è oggi più che mai
necessario, e si rende indispensabile, per fare il verso a Cavicchi,
una medicina simbionica che ridiscuta il legame tra natura e tec-
nologia, che negli ultimi anni si è stretto sempre più fino a essere
al contempo naturato e naturante, come dimostrano le diverse
applicazioni tecnologiche della biologia in medicina (le cellule
staminali, gli xenotrapianti, le biotecnologie farmaceutiche, ecc.)
Si tratta di innovazioni molto particolari che stanno innovando, o
modificando la stessa medicina, la quale si sta trasformando in una
tecnologia della natura che è arrivata a progettare di “migliorare”
(enhancement) l’essere umano, per farne un transumano, nonché di
“crearne” uno nuovo, un postumano 227 indifferentemente naturale
o artificiale.228
La tecnologia attuale è divenuta parte costitutiva della medicina;
si tratta di una tecnologia superiore che quando viene applicata a
compiti specifici influenza la struttura e l’organizzazione delle rete di
sostegno, ossia della rete di relazioni fisiche, informazionali e socio-
economiche che fanno da sostegno al suo buon funzionamento.229
Una tale tecnologia inevitabilmente porta con sé una nuova orga-
nizzazione concettuale dei metodi e delle pratiche della medicina
che devono necessariamente essere oggetto di una riflessione più
ampia ed approfondita.

226
Zeleni M, La gestione a tecnologia superiore e la gestione della tecnologia superiore,
in Bocchi G, Ceruti M, La sfida della complessità, Milano: Mondadori, 2007, pp. 377-
389.
227
Bostrom N, Roache R, Ethical issues in human enhancement, in Ryberg J, Petersen TS,
Wolf C et Al (eds), New waves in applied ethics, Palgrave: MacMillan, 2007.
228
Postigo Solana E, Transumanesimo e postumano: principi teorici e implicazioni bioe-
tiche, Medicina e Morale 2009, 2: 272.
229
Zeleni, La gestione a tecnologia superiore e la gestione della tecnologia superiore,
pp. 377-389.
M. Pennacchini 119

4. Il clinical risk management

La valutazione classica del rischio in sanità si è sempre basata,


secondo la tradizione epidemiologica, sui risultati di studi biologici,
chimici e fisici su soggetti e popolazioni esposti ad agenti specifici,
spesso unici.230 Nei primi anni Settanta, tuttavia, in seguito al veri-
ficarsi di una “crisi del malpractice”231 - termine inglese utilizzato
per indicare le negligenze e le inefficienze del personale sanitario,
errori tali che possono condurre i pazienti fino alla morte - si viene
a definire il concetto di rischio clinico, inteso come la “probabilità
che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un
qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario,
alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa
un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle
condizioni di salute o la morte”.232
In quegli anni si presenta una particolare congiunzione di ele-
menti negativi per la gestione del rischio sanitario: l’aumento di
numero e di onerosità dei rimborsi per errori nelle cure, la scarsità
di offerta assicurativa per l’attività sanitaria, nonché l’incremento
spropositato dei premi assicurativi e la difficoltà di fissare premi
adeguati alla copertura del rischio.

230
Del Vecchio M, Cosmi L, Il risk management nelle aziende sanitarie, Milano: Mc-
Grow-Hill, 2003.
231
Marcon G, Ciuffreda M, Corrò P, Errori medici e danni causati dalle cure, Professione
2001; 9: 34-41.
232
Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità, Risk management in Sanità, Il
problema degli errori, Roma 2004, p. 2.
120 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

All’inizio degli anni Ottanta si innesca una “seconda crisi del


malpractice”, forse peggiore della prima, nella quale le perdite delle
assicurazioni sono rimaste alte, mentre gli interessi derivanti dai
premi assicurativi iniziano a calare. Tutti questi eventi hanno reso
palese l’intrinseca fragilità di un modello di cura che aveva puntato
tutto sul “profitto ad ogni costo” e che aveva messo in subordine il
problema degli errori medici e dei danni ai pazienti.
Gli ospedali iniziano a questo punto ad accettare il concetto di
risk management, principalmente grazie alla collaborazione degli
assicuratori, giacché medici ed amministratori non sono ancora
molto convinti dell’utilità di questi programmi. In questo momento,
tuttavia, interviene l’American Hospital Association e formalizza
la definizione dei programmi-tipo di risk management, nonché la
figura, il ruolo ed i compiti del risk manager.
Il risk management è l’insieme delle azioni complesse, tra loro
eterogenee, messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni
sanitarie e garantire la sicurezza del paziente. Tali azioni possono
essere realizzate a livello di singola struttura sanitaria, a livello
aziendale, oppure a livello regionale, nazionale, ecc. Si tratta di
strategie di lavoro che includono la partecipazione di numerose
figure che operano in ambito sanitario.
La raccomandazione dell’American Hospital Association unita
all’esperienza di crisi del malpractice degli anni Ottanta favorì
l’abbandono “del modello “classico” di risk management (finanza,
ambiente, apparecchi e formazione) in favore del passaggio ad un
modello preventivo di tipo sistemico basato sullo studio e sulla
risoluzione dei difetti di sistema che sono alla base degli errori e
sull’adozione di un modello “misto” basato sul risk management
accoppiato al miglioramento della qualità delle cure. Nel 1980
nacque l’American Society for Healthcare Risk Management e nel
1985 il 51% degli ospedali USA aveva in funzione un programma
di risk management clinico.233
Il clinical risk management, nato allo scopo di ridurre la tendenza
dei ricorsi legali dei pazienti che hanno avuto “incidenti clinici”
imprevisti, è un approccio al miglioramento della qualità delle cure
finalizzato all’identificazione delle circostanze che mettono il pa-
ziente a rischio di danno e al controllo di tali circostanze.

233
Marcon G, Dal risk management alla cultura della sicurezza, http://www.cimoasmd.
it/old/approfondimenti/DalRiskManagementallaculturadella.rtf
M. Pennacchini 121

Una efficace attività di risk management si sviluppa in più fasi: 1.


conoscenza e analisi dell’errore mediante diversi strumenti di iden-
tificazione quali ad esempio i sistemi di segnalazione, la revisione
delle cartelle cliniche, gli screening, l’osservazione e l’utilizzo di
indicatori; 2. individuazione e correzione delle cause dell’errore
mediante diversi metodi quali la Root Causes Analysis, le analisi di
processo, ecc. 3. monitoraggio delle misure messe in atto ai fini della
prevenzione dell’errore, così da implementare o sostenere in modo
attivo le soluzioni proposte. Il programma di risk management deve
essere articolato e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può
manifestare nel processo clinico assistenziale considerato nella sua
interezza. Il processo del clinical risk management consiste nell’iden-
tificazione dei rischi, nell’analisi e nella gestione degli eventi dan-
nosi. L’analisi degli eventi dannosi permette di identificare i “punti
deboli” nella catena delle cure che sono responsabili di un danno
identificato e che possono essere responsabili di altri danni simili in
futuro; naturalmente l’analisi degli eventi permette di scindere con
chiarezza le responsabilità umane (generalmente meno importanti)
da quelle di sistema (generalmente molto importanti).
A partire dagli anni Novanta è, infatti, divenuto evidente che la
maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse è generato
dall’interazione fra le diverse componenti del sistema: quella tec-
nologica, quella umana e quella organizzativa; conseguentemente
si è cominciato ad adottare un approccio sistemico all’errore. Per
altro, sempre in questi anni lo psicologo James Reason234 riesce
a spiegare ed illustrare efficacemente il problema degli errori nei
sistemi complessi. Egli mise in evidenza che gli errori vengono sì
commessi da una persona, ma che quest’ultima molto spesso non
è la sola responsabile dell’errore (errore umano), bensì soltanto
l’ultimo anello di una catena che inizia con le decisioni manage-
riali (difetto nel sistema). Gli errori dovuti a comportamenti umani
dipendono sia dalle caratteristiche individuali dei soggetti agenti
(percezione, attenzione, memoria, capacità di prendere decisioni,
percezione della responsabilità, condizioni mentali e fisiche, abi-
lità psicomotorie) sia dalle dinamiche interpersonali e di gruppo
e dal conseguente livello di cooperazione. Mentre le condizioni
nelle quali accade l’errore sono funzionali ai fattori organizzativo-
gestionali e alle condizioni di lavoro, e quindi dipendono dal tipo
di struttura organizzativa (ruoli, responsabilità, distribuzione) e dal

234
Reason J, Human error, Cambridge: Cambridge University Press, 1990.
122 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

modo in cui sono gestite le risorse umane (ruoli, stili di leadership,


supervisione e controllo, formazione e aggiornamento, carico di
lavoro e turni).
Una volta compreso che gli errori, in particolar modo nelle orga-
nizzazioni complesse, sono determinati dall’interazione di un gran
numero di fattori, si è cercato di comprendere la catena causale che
permette di identificare i punti di intervento e le opportunità di pre-
venzione degli errori stessi. Non è stato più studiato solo l’errore in
sé, ma anche la “catena dell’errore” e sono stati condotti alcuni studi
sugli anestesisti e sui medici delle unità intensive che dimostrano
molte analogie con il lavoro dei piloti di aviazione e degli opera-
tori delle centrali nucleari. In tutti questi casi l’errore umano viene
grandemente favorito, se non addirittura direttamente determinato,
da una serie di condizioni organizzative, generalmente poco o per
nulla controllabili da chi materialmente commette l’errore.
Il modello realizzato da Reason per spiegare ed illustrare effica-
cemente il problema degli errori nei sistemi complessi e denominato
Swiss Cheese Theory è utile per la comprensione delle complessità
e disomogeneità interne al sistema. I “buchi nelle fette di formaggio
svizzero” rappresentano le insufficienze latenti presenti nei processi
sanitari. Al modificarsi di più fattori che normalmente agiscono
come barriere protettive, si potrebbe verificare un allineamento dei
buchi e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano
al verificarsi dell’evento avverso.
Il problema dei danni derivanti dalle cure mediche torna alla
ribalta nel 1999, con la pubblicazione del rapporto dell’Institute of
Medicine intitolato To err is human. Il rapporto, basato sulle ricerche
epidemiologiche su errori e danni dell’inizio degli anni Novanta,
segnalava che gli errori dei medici causavano danni nel 3-4% dei
pazienti ricoverati determinando anche la morte ogni anno dai
44.000 ai 98.000 pazienti e che tali errori nel 53-58% dei casi era-
no evitabili, inoltre sempre ogni anno, ben 37,6 miliardi di dollari
statunitensi, pari al 2-4% della spesa sanitaria nazionale, venivano
spesi per errori e danni.235
Il documento dopo aver imputato l’errore umano ad alcune cau-
se ben definite - quali: 1. la natura inesorabilmente probabilistica
della medicina, 2. la complessità organizzativa delle istituzioni

235
US Institut of Medicine, To Err Is Human: Building a Safety Health System, 1999; Brennan
TA, Leape LL, Laird NM et al, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients. Results of the Harvard Study, N Engl J Med 1991; 324: 370-376.
M. Pennacchini 123

sanitarie, 3. la frequenza assoluta del volume delle prestazioni


sanitarie - affermava che tutti questi fattori esponevano ad errori in
parte dovuti a deficit personali ed in parte a fattori “promuoventi”
di natura tecnologica ed organizzativa.
Negli ultimi decenni a livello internazionale, soprattutto nei
Paesi anglosassoni, sono stati sviluppati diversi metodi e strumenti
per l’analisi dell’errore e la gestione del rischio. La finalità di tutti
questi metodi di analisi del rischio è di individuare le insufficienze
nel sistema che possono contribuire allo scatenarsi di un evento
avverso e di individuare e progettare idonee barriere protettive. Essi
seguono fondamentalmente due diversi approcci: quello reattivo,
che muove dalla segnalazione degli errori commessi in modo da
evitare che si ripetano in futuro, e quello attivo, che analizza gli
errori potenziali, attraverso l’analisi del processo e la segnalazione
dei “quasi errori”, ed elabora strategie preventive.

L’eliminazione del rischio frutto della razionalità tecnologica

L’attenzione agli errori medici, come abbiamo visto, è cominciata


con la cosiddetta “crisi del malpractice” e con la commissione da
parte delle assicurazione private all’Università di Harvard di uno
studio sulla pratica medica al fine di studiare il verificarsi degli
eventi avversi nelle organizzazioni sanitarie.236
All’interno di una logica prevalentemente economica si è comin-
ciato a considerare l’errore in modo riduttivo, ossia come uno sbaglio
che può causare un danno, come un rischio da evitare necessaria-
mente. Le assicurazioni, inoltre, alquanto preoccupate dall’aumento
degli indennizzi da corrispondere a coloro che avevano subito un
danno, hanno introdotto la gestione del rischio clinico e con esso
una mentalità antifallibilista in sanità e in medicina. Il rischio è stato
definito come una condizione o evento potenziale, intrinseco o
estrinseco al processo, che può modificare l’esito atteso del pro-
cesso. Esso è misurato in termini di probabilità e di conseguenze,
come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento
e la gravità del danno che ne consegue; nel calcolo del rischio si
considera anche la capacità del fattore umano di individuare in
anticipo e contenere le conseguenze dell’evento potenzialmente
dannoso.

236
Baker GR, Harvard medical practice study, Qual Saf Health Care 2004,13: 151-152.
124 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

La mentalità tecnica delle assicurazioni e dei clinical risk mana-


ger uniti allo sviluppo tecnologico hanno fatto sì che il concetto
di “rischio”, anche nel suo uso più comune, sia stato sempre più
analogato a quello di pericolo. L’eliminazione o il controllo del ri-
schio/pericolo sono proprio fra le funzioni più caratteristiche della
tecnica; essa consiste, infatti, “nel dispiegamento di procedimenti
mirati, mediante i quali l’uomo tenta di conseguire un fine – co-
scientemente individuato e scelto in precedenza facendo ricorso
alle proprie conoscenze e abilità operative”.237
Anche adottando il punto di vista della mentalità tecnica risulta
riduttivo considerare solo gli sbagli e i rischi/pericoli, è necessario,
invece, ripensare l’errore giacché esso fornisce una preziosa oppor-
tunità di revisione delle procedure che lo hanno causato e, quindi,
un loro miglioramento. Una procedura è sicuramente un utile stru-
mento per migliorare il lavoro ed ottimizzare le risorse, umane e
non, a disposizione, ossia per migliorare l’efficacia e l’efficienza di
tutti coloro che sono coinvolti nell’assistenza, questo non significa
che essa non sia migliorabile in alcune sue parti o addirittura sosti-
tuibile in toto qualora nuove informazioni acquisite proprio grazie
ad un errore ne rivelino le sue lacune e le sue fallosità.
Il clinical risk management si è focalizzato esclusivamente sul pro-
cesso aziendale, conseguentemente ha considerato l’errore tecnico-
organizzativo e nella sua gestione non ha preso in considerazione
né il setting clinico (ove si pongono questioni relative alla buona
pratica o alla “buona medicina”) né quello relativo alla ricerca bio-
medica. In tal modo il risk management ha escluso dall’ambito dei
suoi interessi l’errore cognitivo del quale l’errore clinico è un caso
particolare; tant’è che esso ha definito l’errore come il fallimento
nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni
che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso,
dell’obiettivo desiderato.238
Il clinical risk management, collocandosi sulla scia dell’esperienza
tecnico-industriale, ha sottovalutato il ruolo che le persone svolgono
in ambito medico e, conseguentemente, le ha fatte “scomparire”
dentro le organizzazioni, l’individuo è stato assimilato all’azienda
sanitaria, “depersonalizzato”. Proprio per questo, il clinical risk ma-
nagement ha mal interpretato anche la lezione di Reason239 il quale
riconosce ai medici il ruolo di decisori e non li assimila mai alle

237
Agazzi E, Il bene, il male e la scienza, Milano: Rusconi, 1992, p. 199.
238
Reason, Human error.
239
Ivi.
M. Pennacchini 125

organizzazioni, o quella di Karl Weick240 il quale evidenzia come


i processi cognitivi e le esperienze individuali, ossia i processi di
creazione del senso, siano all’origine degli errori e dei rischi.
Tale focalizzazione dell’attenzione sul controllo del rischio è un
segno molto importante che rivela un processo di marginalizzazione
della razionalità pratica conseguente al dilatarsi della razionalità
tecnologica.241 Inoltre, il fatto che nelle discussioni inerenti il risk
assessment, siano scese in campo tecniche di valutazione di tipo
matematico e formale (prese in prestito dalla teoria dei giochi e dalla
teoria della decisione, con l’impianto matematico-probabilistico
che le caratterizza), conferma l’impressione che tale problema
vada affrontato e risolto mediante i metodi delle scienze “esatte”,
piuttosto che con quelli delle scienze pratiche.
In concreto, il risk managment non ha colto la natura eminente-
mente pratica della medicina nonché le sue peculiarità: il riguardare
delle persone che decidono ed agiscono sulla base delle loro deci-
sioni per il bene del paziente. La razionalità tecnologica propria del
risk managment ha trascurato tutta la questione dell’errore umano e
ha stretto le persone dentro la gestione delle organizzazioni, le ha
vincolate alle procedure e alle linee-guida così da evitare l’errore-
rischio. Di fatto il risk management ha operato delle riduzioni tec-
nocratiche in merito ad una questione che non può essere ridotta
tecnocraticamente a ragione della sua complessità.
Dicendo questo non intendo affermare che l’eliminazione o il
controllo del rischio sia negativo, tutt’altro, ciò che intendo dire,
invece, è che tale atteggiamento può essere molto riduttivo soprat-
tutto quando il rischio preso in considerazione è quello clinico.
Ovviamente è doveroso evitare gli errori soprattutto quando questi
causano dei danni ai malati e/o mettono a repentaglio la loro vita,
tuttavia è bene ricordare sempre che la medicina è una disciplina
molto particolare che riunisce gli aspetti di una scienza, teorica e
sperimentale, e quelli di un’arte pratica e che proprio per la sua
natura è soggetta inevitabilmente all’errore. Nell’ambito del pro-
cesso conoscitivo determinato dall’agire medico - nella pratica
clinica come nella ricerca bio-medica e in quella scientifica in
genere - l’errore è un elemento estremamente prezioso dal punto
di vista epistemologico poiché da esso si possono trarre insegna-

240
Weick EK, Organizzare. La psicologia sociale dei processi organizzativi, Torino: Isedi,
1994.
241
Agazzi, Il bene, il male e la scienza.
126 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

menti. Ciò nonostante ancor oggi l’errore viene inteso dai clinici e
dagli scienziati in genere come sinonimo di insuccesso e, pertanto,
vissuto come fonte di frustrazioni, piuttosto che come momento di
formazione e/o di crescita personale e della propria disciplina.

La lettura manageriale disconosce il rischio quale categoria


antropologica

La crescita della domanda del governo dei rischi clinici di fatto


segnala l’aumento corrispondente di ciò che Del Vecchio definisce
“fabbisogno di controllo”. Esso si concretizza in una attenzione
crescente agli strumenti e alle condizioni che consentono il pieno
governo di tutte le operazioni aziendali e dei loro sistemi di gestione,
nonché la minimizzazione di tutti gli eventi negativi inaspettati che
impediscono a un’azienda di perseguire i propri fini. L’adozione di
procedure rinvia a un modo standardizzato di fare le cose che rivela
la fiducia tipicamente moderna nella razionalità tecnologica.
Il risk management è uno strumento mediato dall’industria che
identifica, valuta e gestisce gli eventi e le azioni che possono colpire
la capacità di un’organizzazione o di un’azienda di raggiungere i
propri obiettivi.
La razionalità tecnologica del risk management, cercando di evita-
re in tutti i modo il rischio e l’errore, mostra di disconoscere la reale
condizione dell’essere umano in quanto essere capace di assumere
decisioni e di agire. Infatti l’Uomo, tra tutti gli esseri, è il solo essere
autenticamente capace di rischiare e di errare, giacché egli è il solo
che può assumere delle vere decisioni, operare delle vere scelte,
proporsi di agire per modificare la realtà esistente e per progettare
qualcosa di nuovo. Ecco perché solo lui può errare e rischiare.
La Natura non rischia poiché essendo determinata da leggi non
sceglie e non decide; perfino Dio non rischia mai poiché è onnisciente
ed onnipotente. L’essere umano, invece, “è costretto ad accettare la
propria finitezza, tanto nell’ordine della conoscenza quanto nell’or-
dine della possibilità di padroneggiare le circostanze e di conciliare
i propri fini, nel quadro della limitatezza delle sue capacità di previ-
sione, non meno che per il fatto radicale di essere oggetto alle vicissi-
tudini del tempo. Ecco perché le sue azioni sono sempre impregnate
di rischio, ecco perché non può mai sfuggire al rischio”.242

242
Ivi, p. 202.
M. Pennacchini 127

Dal momento che compiere delle scelte e agire implica degli


errori, è impensabile in una scienza pratica, e in medicina soprat-
tutto, pensare di non commettere errori o di eliminare l’errore. È,
pertanto, poco realistico ritenere che proponendo dei metodi, delle
procedure o delle linee-guida che scelgono per il medico si eviti
che egli commetta errori, perché le metodologie stesse non sono
esenti da errori. Le metodologie sono sempre fallibili giacché ci
possono essere errori legati ai loro presupposti razionali che per
quanto si propongano come verità indubitabili in realtà necessitano
sempre di essere sottoposti al vaglio di una critica seria “alle prove
di verità”.
Ed allora, è irrealistico che il medico pensi di non sbagliare o
che gli si insegni a non sbagliare, mentre è fondamentale che egli
comprenda e che gli venga insegnato ad imparare dall’errore. In
ogni attività pratica dell’essere umano ed in particolar modo nella
clinica, gli errori siano essi comportamentali, psicologici o etici,
devono essere considerati e studiati non tanto per le loro conse-
guenze dirette quanto piuttosto per il loro modo di influenzare il
ragionamento degli operatori sanitari. Ma c’è di più: l’essere umano
apprende mediante l’agire ed in questo processo di apprendimento,
sia quello inerente il saper fare che quello inerente il saper essere,
è accompagnato da tentativi ed errori, da successi ed insuccessi.
L’errore fa parte delle radici antropologiche dell’apprendimento ed
è funzionale all’esistenza umana, in quanto rappresenta gli steps
necessari di un lungo cammino, ossia di quel processo attraverso
il quale l’essere umano si avvicina sempre più alla verità: si erra
quando si afferma come vero ciò che è falso, perché si è privi di
conoscenza. L’errore è pertanto strumento di consapevolezza di ciò
che non è e apre la strada verso ciò che è, ossia verso la verità, a
tutti coloro che sanno imparare dai propri errori.
L’errore, dunque, appartiene all’uomo nel senso che rappresenta
le esperienze e i fatti attraverso i quali egli forma la sua persona-
lità e dai quali trae forza ed energia per cogliere le soluzioni dei
suoi problemi e procedere, così, nella ricerca della verità. L’errore
appartiene, altresì, al medico e ad ogni professionista che opera in
ambito sanitario poiché tramite l’errore, anzi grazie all’errore, egli
accresce la conoscenza del malato che ha di fronte e si arricchisce
di una nuova esperienza divenendo un professionista migliore. Egli,
infatti, saprà giudicare con sempre migliore cognizione dopo ogni
errore che lo ha costretto a confrontarsi con un pezzo di realtà/
verità propria del malato che prima ignorava.
128 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Il proceduralismo del risk management e la logica del profitto

Il campo specifico del clinical risk management è l’attività intrin-


secamente rischiosa delle strutture sanitarie, esso tenta di individuare
gli strumenti per valutare e governare i rischi insiti in tali attività,
ricerca i miglioramenti nel sistema di gestione complessivo, sviluppa
strumenti efficienti per il governo delle aziende stesse e identifica
le conseguenze economiche derivanti dall’esposizione al rischio
stesso dei pazienti. È ormai unanimemente riconosciuto che esso
nella pratica si è ridotto ad una serie di procedure tese a controllare
i comportamenti professionali. “Gestire il rischio clinico vuol dire,
prevenire e ridurre i rischi reali e potenziali per i pazienti attraverso
processi coordinati di identificazione, registrazione, segnalazione
e analisi degli incidenti, che comprende anche un momento finale
di coordinamento delle varie forme di informazioni sulla messa in
sicurezza in modo da poter favorire una migliore strategia per la
soluzione del problema”.243 Strumenti di questo proceduralismo
gestionale sono le linee guida, i protocolli, i sistemi di audit, le
indagini osservazionali, e, soprattutto, le diverse tecniche di regi-
strazione dell’evento critico e di analisi delle sue cause.
Il risk management intende l’errore come generato da un’accumu-
lazione di fattori causali e proprio per questo tenta di comprendere la
catena causale di eventi che hanno dato ad esso origine. Conseguen-
temente esso utilizza apparati concettuali lineari e deterministici,
nonostante autodefinisca il proprio approccio sistemico.
Il risk management è, quindi, una tecnologia appartenente alla
famiglia degli strumenti, metodi e tecniche per progettare, valutare e
migliorare la qualità del sistema sanitario. Esso rientra nelle procedu-
re di clinical governance finalizzate alla ricerca della sicurezza, ma
la safety e security del paziente non viene ricercata per il bene del
paziente, quanto piuttosto per abbattere i costi dovuti al risarcimento
di un danno arrecato ad un paziente. D’altronde l’attenzione agli
aspetti economici è ad esso connaturata fin dall’origine, infatti nel
corso degli anni Ottanta la crescita del tasso di vertenze legali aveva
fatto prendere in considerazione la possibilità che il risarcimento
potesse essere proposto a priori anche nei casi “senza colpa”, al fine
di evitare sia i costi economici che gli inconvenienti di un proces-
so. Lo stesso Harvard Medical Practice Study venne concepito per
calcolare il numero di casi potenzialmente risarcibili nello Stato di
New York e svelò l’entità del danno ai pazienti.

243
Del Vecchio, Cosmi, Il risk management nelle aziende sanitarie, p. 18-19.
M. Pennacchini 129

La logica che il risk management impiega è quella economica,


il suo scopo è il contenimento delle spese no di certo la ricerca del
bene etico-clinico dei malati. Non a caso esso non fa riferimento né
al principio di beneficenza, né a quello di non maleficenza, propri
della bioetica principialista, un’applicazione in ambito etico del
proceduralismo. Cosa che a prima vista potrebbe risultare alquanto
strana, poiché in particolare il principio di non maleficienza esprime
l’obbligo di non arrecare intenzionalmente un danno a un malato.
Un principio che non a caso è stato introdotto nella bioetica prin-
cipialista statunitense proprio negli stessi anni in cui in America si
verificavano le cosiddette “crisi della malpractice”.
Con Beauchamp e Childress il modello basato sui principi vie-
ne esteso dal campo della sperimentazione a quello più vasto di
tutta l’area biomedica, e con esso viene estesa anche la nozione di
maleficenza interpretata in termini di danno fisico arrecato ad un
malato. Il focus dell’attenzione dei due bioeticisti è sempre la clinica
e, quindi i malati, non la governance come per il risk management.
Nel modello proposto dai due filosofi americani la non maleficenza
viene interpretata come il precetto negativo “non fare una determi-
nata azione”, mentre l’eliminazione e la prevenzione del danno e
la promozione del bene sottostanno alle regole di beneficenza (le
quali non a caso sottostanno ad un altro approccio, quello della
Patient Safety che vedremo nel capitolo seguente).
Ad ogni modo, entrambi i principi, sia quello di beneficenza
che quello di non maleficenza, tengono in conto principalmente il
paziente, mentre il clinical risk management non è interessato alla
clinica, quanto piuttosto al contenimento dei costi, pertanto tiene
in conto principalmente gli aspetti economici. Gli obiettivi di un
programma di clinical risk management sono: 1. ridurre il verificarsi
degli eventi avversi prevenibili, 2. minimizzare il danno causato
dall’evento avverso, 3. diminuire la probabilità che siano intrapre-
se azioni legali da parte dei pazienti, 4. contenere le conseguenze
economiche delle azioni legali.
Un numero minore di errori, di incidenti, eventi dannosi o avversi
significa meno costi per le aziende sanitarie le quali negli anni hanno
visto crescere in modo esponenziale questo genere di spese; infatti,
la crescente richiesta di risarcimenti per danni alla persona derivanti
da attività erogate da aziende sanitarie sia pubbliche sia private si
è riflettuta e si riflette non solo sull’onerosità degli indennizzi che
esse devono pagare ai malati che hanno subito un danno, ma an-
che sulla lievitazione dei premi assicurativi che le stesse aziende
sanitarie devono versare alle compagnie di assicurazione.
130 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

La gestione dei comportamenti dei medici

Il risk management in nome di un ideale indubbiamente nobile


quale quello della sicurezza ha finito per proporre un’unica solu-
zione: la gestione dei comportamenti dei clinici. La sicurezza del
malato, la riduzione dei rischi sono temi di fronte ai quali non si può
essere in disaccordo. Il problema è che in nome di tale sicurezza
l’autonomia dei medici è stata sensibilmente ridotta ed è diventato
imperativo gestire i loro comportamenti. La gestione è divenuta
l’unica proposta per ridurre i rischi. “Il rischio del rischio si chiama
monismo gestionale, ossia vedere tutto attraverso la lente deforman-
te della gestione e fare della gestione l’unico ideale regolativo”.244
All’interno di quest’ottica il medico viene gestito dall’esterno, da
individui che non solo non sono coinvolti nel setting clinico, ma
che non appartengono neppure al mondo medico. Come possono
costoro che non sono medici, che non conoscono la realtà clinica
in cui un operatore sanitario si trova ad agire dirgli come svolgere
al meglio la propria professione e, soprattutto, come comportarsi di
fronte ad un particolare malato al fine di tutelare la sua sicurezza.
Il monismo gestionale ha finito per ridurre l’autonomia professio-
nale dei medici, degli infermieri e di tutti gli altri operatori sanitari
mediante il controllo dei loro comportamenti professionali. Per
evitare i danni e i rischi, gli operatori sanitari sono stati trasformati
da decisori ed agenti in esecutori di compiti definiti in contesti
extra-professionali.
A fronte di tutto ciò, inoltre, c’è da chiedersi se una metodologia
tecnica desunta da contesti industriali e molto diversi dall’ambiente
medico-sanitario sia adeguata alla complessità del setting clinico.
Dal momento che non possiamo e non vogliamo rinunciare al con-
trollo dei rischi, non tanto per evitare spese alle aziende sanitarie
quanto per tutelare il malato, è opportuno riconsiderare e rilanciare
il risk management, che sta correndo il rischio di fare la fine di una
moda: di segnare una stagione e poi decadere inevitabilmente.
Rilanciare il risk management è possibile se si esce da una
mentalità tecnica che riduce le persone alle organizzazioni e si
comincia a reimpostare il problema secondo una mentalità clini-
ca. Perché ciò che preoccupa non è il rischio, ma la sicurezza. Il
mondo medico-sanitario possiede tratti e caratteristiche peculiari
rispetto agli altri settori in cui si è applicata la gestione del rischio;

244
Cavicchi I, Medicina e Sanità: snodi cruciali, Roma: Dedalo, 2010, p. 279.
M. Pennacchini 131

esso dipende in modo fondamentale dall’agire delle persone: il


modo in cui un medico, un infermiere o un altro operatore sanitario
applica le conoscenze in suo possesso, e il modo in cui risponde il
malato, influiscono notevolmente sull’intero processo.245 In sanità
è centrale il ruolo delle persone; pertanto una mentalità tecnica de-
sunta in modo pedissequo dall’esperienza industriale che privilegia
le organizzazioni a scapito delle persone, quale è quella del risk
management, mal si adatta a rispondere a dei bisogni di sicurezza
propri di queste ultime.
Ed allora per rilanciare il risk management in ambito medico-
sanitario in primo luogo dovrebbero essere riunificati i due approcci,
quello inerente il rischio oggetto specifico del risk management e
quello inerente la sicurezza oggetto, invece, della patient safety (si
veda il capitolo seguente). Inoltre, poiché il mondo della clinica è
fatto di persone e non di organizzazioni è necessario coinvolgere
tutti i soggetti che vi agiscono, medici, infermieri, altri operatori
sanitari, i malati e le loro famiglie, per affrontare efficacemente il
problema della sicurezza. In sostanza poiché è necessario ricon-
siderare i soggetti, necessariamente vanno riconsiderati i modi, i
mezzi e gli strumenti che consentono di tutelare la sicurezza (safety
e security) del malato.246

245
Reason, Human error; Reason J, Presentazione, Novaco F, Damen V (a cura di), La
gestione del rischio clinico, Torino: Centro Scientifico Editore, 2004.
246
Cavicchi, Medicina e Sanità: snodi cruciali.
132 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

5. La Patient Safety

Nel corso degli anni Novanta del XX secolo e nei primi anni
del XXI sono apparse un gran numero di statistiche sui danni subiti
dai pazienti a seguito di errori commessi dai clinici, inoltre sono
divenuti noti una serie di casi di fallimento di cure di cui alcuni
piuttosto tragici. Contemporaneamente i governi, gli ordini e le
associazioni professionali hanno prodotto un numero crescente di
rapporti finalizzati a mettere in evidenza la necessità di rendere la
sanità più sicura. Pertanto recentemente maggiore e più diffusa è
divenuta la consapevolezza a tutti i livelli del problema inerente gli
effetti dannosi della medicina e più forte si è fatta la determinazione
ad affrontarlo. Tutto ciò ha portato alla nascita e all’affermazione
della Patient Safety, la sicurezza del paziente, una nuova discipli-
na sanitaria ancora in via di definizione che enfatizza il reporting,
l’analisi e la prevenzione degli errori clinici che spesso causano
degli eventi avversi nell’assistenza.
La patient safety si viene a definire nel corso degli anni Novanta
del XX secolo sulla base delle stesse motivazioni che sono state
all’origine del risk management, anch’essa infatti ha origine con
l’Harvard Medical Practice Study e per alcuni anni la letteratura
sul rischio e quella sulla sicurezza si intrecciano tant’è che spesso
M. Pennacchini 133

nei primi anni è difficile distinguere i due approcci, anche perché


a proporre entrambi sono gli stessi autori.
“Il termine “sicurezza del paziente” è ancora oggi ampiamente
usato ma, allo stesso tempo poco chiaro. I responsabili della sicu-
rezza del paziente sono spesso orientati alla qualità delle cure e
non è facile, forse non possibile o nemmeno auspicabile, separare
la gestione del rischio e l’ottimizzazione della qualità. È così che
la sicurezza del paziente può, in maniera relativamente più sem-
plice ma per assurdo in un contesto più complesso essere definita
come: evitare, controllare e ridurre gli effetti avversi e le lesioni che
derivano dall’assistenza sanitaria. Questa definizione vuole, in un
certo senso, porre su di un diverso piano la sicurezza del paziente
rispetto a quanto più in generale riguarda la qualità delle cure; il
focus è sul “lato oscuro della qualità”, cioè dell’assistenza che non
è soltanto inferiore agli standard ma anche nociva”.247
La patient safety fa riferimento alla riduzione dei danni e delle
reazioni avverse ed estende il tradizionale concetto di sicurezza
proprio di molti ambiti produttivi di tipo industriale nel quale
è denominato gestione degli eventi disastrosi e compiuto dalle
cosiddette unità di crisi. In ambito sanitario essa si propone di mi-
gliorare l’intervento medico necessario a gestire rapidamente un
evento critico improvviso e successivamente di prendersi cura sia
dei pazienti che hanno subito un danno sia del personale coinvol-
to. Pertanto, ciò che contraddistingue nettamente la Patient Safety
rispetto al risk management è la sua finalità: essa non si preoccupa
delle ripercussioni economiche inerenti gli errori in ambito medico,
ma esclusivamente delle conseguenze che questi errori generano
nel setting clinico, pertanto essa cerca di migliorare la pratica
clinica così da aumentare la safety del malato. Infatti, molti pa-
zienti subiscono aumentate sofferenze e disabilità a causa di gravi
eventi avversi, inoltre frequentemente essi subiscono anche traumi
psicologici e possono vivere gli incidenti occorsi durante il loro
trattamento come un terribile tradimento della loro fiducia. D’altra
parte, gli operatori sanitari quando commettono un errore possono
provare vergogna, senso di colpa e depressione; difficoltà che pos-
sono essere aggravate ancor di più dalla possibilità di incorrere in
contenziosi e reclami che aggravano ulteriormente il peso di aver
commesso un errore.248

Vincent C, Patient Safety, La sicurezza del paziente, Cecchina: Esseditrice, 2007, p. 16.
247

Vincent C, Risk, safety and the dark side of quality, British Medical Journal 1997, 314:
248

1775-1776.
134 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

La patient safety prende le mosse dalla considerazione sempre


più marcata che l’insieme di tutti questi aspetti della sicurezza del
paziente di fondamentale importanza, ricevono invece un’atten-
zione davvero troppo scarsa. Proprio per questo la PS a differenza
del risk management non ragiona per rischi, ma per eventi negativi
(errori, eventi avversi, incidenti), essa non cerca di prevedere fatti
probabili, quanto piuttosto vuole prevenire dei fatti reali procedendo
con la rimozione di ciò che li causa. Le questioni che interessano la
PS sono: quanto è sicura l’assistenza sanitaria? Con quale frequenza
si verificano errori? Come possono essere eliminati gli eventi che
causano errori?
Negli anni sono stati messi a punto diversi metodi per studiare
gli errori e gli eventi avversi, il loro scopo fondamentale è valutare
la natura dell’errore e la dimensione del danno, mentre più recenti
tecniche di revisione (audit di morbosità e di morbilità, analisi dei
casi, revisioni delle cartelle, ecc) suggeriscono indicazioni sulla
possibilità di ricavare anche elementi utili per comprendere le cause
e, quindi, prevenire gli errori e i danni.249
Non a caso la maggior parte della letteratura sulla patient safety
è stata prodotta da clinici, giacché è ad essi oltre che ai malati stessi
che interessa il problema della sicurezza. Tale letteratura è stata fina-
lizzata sostanzialmente alla definizione di una metodologia clinica
che tra i suoi presupposti includa la sicurezza del malato, si tratta
di una pratica clinica che tende a perfezionarsi.250 Ciò nonostante,
il fine ultimo della patient safety non è migliorare la clinica come
forma di conoscenza, secondo quella che è stata sempre la finalità
dei clinici a partire da Augusto Murri, i quali non si ponevano il pro-
blema della sicurezza poiché ciò che li interessava era che il giudizio
clinico fosse vero. Murri e colleghi erano certi che, quando il loro
ragionamento era nel vero, lontano dalla falsità e dall’errore (inteso
come contraddizione alla verità), allora la medicina che praticavano
era necessariamente buona per il malato. Per contro, lo scopo ulti-
mo della patient safety è esclusivamente migliorare l’applicazione
della clinica e incrementarne la qualità. Perseguendo questo scopo,
essa sovverte il rapporto tra l’errore e la qualità, poiché persegue
il miglioramento della qualità dei trattamenti e delle cure così da
far contrarre gli errori, mentre non cerca di eliminare l’errore per

249
Un ampia e aggiornata revisione di tutti i metodi per studiare gli errori e gli eventi avversi
si possono trovare in Vincent C, La sicurezza del paziente, Milano: Springer 2011.
250
Vincent, Patient Safety, La sicurezza del paziente.
M. Pennacchini 135

migliorare la medicina in quanto disciplina. Questo sovvertimento


radica nel fatto che, come afferma Vincent, lo stesso concetto di er-
rore è alquanto controverso. “Le interpretazioni relative agli incidenti
e al danno sono state oggetto di evoluzione negli ultimi decenni,
attribuendo differenti significati al termine di errore e mettendo in
evidenza le sue diverse proprietà nella genesi del danno. Infine,
molti errori di natura minore non conducono a un danno, ma sono
potenzialmente molto utili per favorire i processi di apprendimento
organizzativo nei confronti del controllo della sicurezza. Da tutto
ciò si può concludere che, nell’ottica di ridurre il danno, l’obiettivo
più generale dovrebbe essere centrato sulla sicurezza del paziente
e non semplicemente mirato all’eliminazione dell’errore”.251

Una dimenticanza: il soggetto che decide e agisce

I professionisti della sicurezza dei pazienti hanno avuto come


modello di riferimento le industrie ad altro rischio, ad esempio quella
aereonautica, chimica e nucleare, le quali hanno prestato molta
attenzione allo studio dei fattori umani, quali affaticamento ed espe-
rienza inadeguata, e degli aspetti psicologici determinanti l’errore.
Essi hanno concepito l’errore come il frutto di una concatenazione
o cumulazione di fattori causali, pertanto, al pari dei risk manager,
hanno utilizzato per comprenderli e descriverli apparati concettuali
lineari e deterministici, nonostante definissero il proprio approccio
sistemico. Conseguentemente, gli esperti della sicurezza hanno cer-
cato mediante strumenti procedurali di prevenire tutti quegli errori
che potessero causare un danno, un evento avverso al paziente.
Così facendo la patient safety ha di fatto dimenticato il soggetto,
colui che decide ed agisce. In ambito clinico assistenziale, infatti,
l’errore contiene sempre un elemento cognitivo che non permette
la sua riduzione a sbaglio, poiché come è ben noto fin dai tempi
di Claude Bernard252 l’atto medico è un atto sperimentale, sebbene
esso venga realizzato con il solo ragionamento clinico.
L’atto medico consiste nel complesso di operazioni che vengono
poste in atto al fine di conoscere la più conveniente soluzione del
“problema individuale” che viene posto da un malato o da un certa
situazione medico-sanitaria. Si tratta pertanto di un atto creativo
unico ed irripetibile.

Ivi, p. 18.
251

Bernard C, Introduzione allo studio della medicina sperimentale, Milano: Feltrinelli


252

1971.
136 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

L’errore, quindi, è sempre compiuto da un soggetto, il medico,


il quale si rende conto di non aver raggiunto un obiettivo che si era
prefissato, sebbene talvolta non sa spiegare il perché del mancato
conseguimento di quell’obiettivo. Ed è proprio il soggetto cogitante
e agente che è stato dimenticato nella maggior parte degli studi e
delle analisi della patient safety. Commettere un errore, riconoscere
un errore sono attività compiute da un individuo, cioè da scienziati
e medici, non dalla scienza in generale o dalla Medicina. L’errore
pertanto contenendo sempre un elemento cognitivo, per essere
spiegato richiede la teoria della conoscenza, la quale specificamen-
te si occupa di comprendere il rapporto tra soggetto conoscente e
oggetto conosciuto.
L’errore contiene in sé un aspetto soggettivo ed uno oggettivo i
quali non possono essere studiati separatamente poiché essi coesi-
stono nella realtà. L’aspetto soggettivo è inerente al soggetto agente/
conoscente, quello oggettivo è relativo alla cosa studiata. Nel caso
della medicina, tuttavia, l’aspetto oggettivo si riferisce ad un altro
soggetto, il malato, il che non solo rende più difficile la spiegazio-
ne dell’errore, ma fa sì che l’errore clinico solo in parte coincida
con l’errore scientifico inteso in senso più generale. L’individualità
e la particolare psicologia di medico e malato, i due protagonisti
dell’atto medico, contribuiscono a determinare o evitare l’errore
clinico. Quest’ultimo, inoltre, “sfugge ad una precisa ed univoca
definizione, i suoi limiti e confini sono assai sfumati e spesso in-
gannevoli. Ciò deriva spesso dal fatto che la clinica è una scienza
non solo di osservazione, di metodo e di raziocinio, ma è anche
pratica che deve confrontarsi con l’estrema varietà e variabilità di
manifestazioni di quell’entità individuale assolutamente unica che è
l’Uomo; entità immersa in un ambiente che incessantemente tende
a modificarne i caratteri”.253
La clinica presenta, proprio per le caratteristiche particolari e
per la complessità del suo oggetto di studio, aspetti peculiari che
contribuiscono a connotare in modo altrettanto peculiare e versa-
tile l’errore. “Nell’atto medico conoscenze ed errori provengono
dalle seguenti fonti: 1) dalle sorgenti dell’informazione e dai mezzi
e modalità di trasmissione; 2) dall’osservatore e dai mezzi di os-
servazione di cui dispone; 3) dalla cultura anatomo-fisiologica e
patologica e dalle fonti di informazione “codificata” che egli sarà
in grado di sfruttare; 4) dalle capacità logico-sperimentali, intuiti-

Austoni M, Errori in medicina e il loro valore, in Austoni M (a cura di), Riflessioni


253

metodologiche, Padova: Piccin, 1998 p. 272.


M. Pennacchini 137

ve e creative di cui dispone; 5) dai comportamenti psicologici ed


etico-deontologici”254 di quanti sono coinvolti nell’atto medico.
Maurizio Austoni in questo brano evidenzia proprio i due aspetti,
quello soggettivo e quello oggettivo, dell’errore. Oggi, inoltre, siamo
consapevoli che è necessario includere nell’aspetto oggettivo, che
ricordiamo in medicina vuol dire un altro soggetto, anche tutti gli
altri soggetti coinvolti nella realizzazione dell’atto medico, il quale
è per sua natura un atto integrato.
È noto fin dai tempi di Ippocrate che l’atto medico-sanitario non
è mai stato realizzato da una singola persona, uno degli Aforismi del
medico greco recita: “Lotti il malato insieme al medico contro la ma-
lattia”; oggi dovremmo modificare quell’aforisma in “lotti il malato
e la sua famiglia insieme all’équipe assistenziale contro la malattia”.
Infatti, l’atto medico-sanitario non solo si è arricchito del contributo
di diverse discipline pratiche, ma è divenuto un’azione intessuta da
diverse componenti, ciascuna delle quali deve coordinarsi senza
mai prevalere sulle altre.255 Si comprende, pertanto, quanto ampia
possa essere la possibilità di errore in un setting clinico, proprio per
questo sarebbe bene che anche i malati (e/o le famiglie) si adoperino
al fine di mettere i loro medici nella condizione di evitare gli errori,
soprattutto quando tali errori sono conseguenti ad una non efficace
ed efficiente comunicazione.
Sicuramente siamo in un’epoca in cui agli individui è stato chiesto
di esprimere sempre più frequentemente le loro decisioni in merito
alla loro vita e alla loro condizione di salute/malattia. Li si interpel-
la sempre più spesso anche a livello politico per esprimere le loro
opinioni in referendum su questioni di inizio e fine vita, sull’uso di
cellule staminali, sull’impiego di embrioni nelle varie metodiche
di fecondazione artificiale, ma ci si è dimenticati di educarli e di
renderli consapevoli del fatto che anche loro contribuiscono alla
definizione di una corretta diagnosi. L’importanza di una efficace
comunicazione medico paziente proprio ai fini della definizione di
una diagnosi corretta lo evidenzia una storia vera raccontata Jerome
Groopman, un medico statunitense che ha cercato di comprende-
re come praticamente e concretamente pensano i medici: “Ellen
Barnett si è rivolta di recente alla dottoressa Delgado per una serie

254
Ivi, p. 278.
255
Tambone V, Pennacchini M, Aspetti etici e sociali, in Calabrò R, Dalineto L, Sarubbi
B, Cardiopatie congenite nell’adulto. Problematiche cliniche, qualità di vita, indirizzi
terapeutici, Padova: Piccin, 2009, pp. 717-730.
138 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

di sintomi fastidiosi […] Ellen Barnett aveva già consultato cinque


medici, e tutti e cinque l’avevano praticamente ignorata. ‘Avverto
delle cose che posso definire solo come esplosioni: mi sento bollente
dappertutto, e la pelle è tutta un formicolio. Come se addosso fossi
tutta piena di formiche. E a volte mi viene anche un mal di testa
terribile’ raccontò a Delgado. È come se una bomba mi esplodesse
dentro il corpo. Lo so che sono in menopausa, me l’hanno già det-
to in cinque che è questo il problema. E due mi hanno dato della
pazza. E, a dire la verità, io sono un po’ pazza’. La signora Barnett
lo disse con un sorriso amaro. ‘Lo so che le donne in menopausa
hanno le caldane. Ma secondo me quello che ho io è qualcos’altro:
non è solo menopausa’. Mentre Delgado la ascoltava, si rese conto
di come sarebbe stato facile commettere un errore di attribuzione
con una paziente in menopausa, lamentosa, melodrammatica e che
per di più si definisce da sola anche un pò stramba”.256 A quel punto
la dottoressa provò a non vederla come lo stereotipo della donna in
menopausa e a considerare che quella donna voleva comunicarle
qualcosa di importante e significativo. Le prescrisse delle analisi e,
successivamente, una TAC che mostrò un tumore endocrino (feo-
cromocitoma) sopra il rene sinistro che causava tutti i sintomi che
la donna descriveva. “La dottoressa Delgado ritiene che i pazienti
e i loro famigliari dovrebbero adottare un atteggiamento simile a
quello della signora Ellen Barnett. Con un senso dell’umorismo
davvero disarmante, la signora Barnett era riuscita a comunicare
la propria consapevolezza di rientrare in uno stereotipo sociale, il
quale aveva impedito ai dottori che l’avevano visitata di acoltare
fino in fondo le sue lamentele”.257
La storia della signora Barnett mette in evidenza come anche i me-
dici abbiano un disperato bisogno che i pazienti e/o i loro familiari li
aiutino a pensare, perché, talvolta, senza questo aiuto è loro precluso
l’accesso ad informazioni e a fattori chiave per l’individuazione del
problema. Proprio perché alcune volte una comunicazione imperfet-
ta può caratterizzare in modo distintivo l’errore è necessario che da
un lato i pazienti abbiano maggiore familiarità con la logica clinica
e imparino a tener conto dei caratteri emotivi del medico, poiché
è noto quanto l’umore generale e la personalità di uno specialista
influenzino il suo giudizio professionale, e che, dall’altro, anche i
medici facciano in modo che il malato possa parlare in tutta tran-

266
Groopman J, Come pensano i dottori, Milano Mondadori, 2008, pp. 70-71
267
Ivi, p. 71.
M. Pennacchini 139

quillità ed avere il tempo di esprimere completamente quanto ritiene


importante riferire, senza essere interrotto bruscamente anzitempo
e costringendolo ad omettere dati importanti o essenziali.
Inoltre, poiché in medicina l’ideologia dell’infallibilità258 non
è utile né ai malati né ai medici, è necessario che ad una cultura
dell’errore siano introdotti i clinici, anche i giovani che sono ancora
in formazione, poiché le cause dell’errore sono destinate ad aumen-
tare progressivamente con il farsi sempre più complesso e articolato
del sistema stesso. In particolare, forse, sarebbe bene formare a
questo scopo anche i medici di base poiché saranno il primo canale
di formazione anche dei loro pazienti per renderli consapevoli di
quanto importante è il loro reale contributo informativo.

L’errore cognitivo in medicina

Gli errori cognitivi sono errori di comprensione che causano circa


5000 decessi l’anno nel nostro Paese.259 Questo tipo di errore non
è dovuto a negligenza o incompetenza dei medici quanto piuttosto
alla fallibilità del ragionamento umano. Essi si verificano nel selezio-
nare e nell’elaborare le informazioni rilevanti per prendere decisioni.
Essi non sono una conseguenza dell’impiego inappropriato di uno
strumento o di un disguido organizzativo. Proprio per questo tutti,
anche i medici più competenti possono commetterli.
Nel corso del XX secolo, grazie agli studi di Gaston Bachelard260
e di Karl Popper261 si è compresa la preziosità dell’errore il quale
non solo contribuisce a perpetuare il ciclo dell’indagine, ma offre
una preziosa opportunità conoscitiva ogni qualvolta si arrivi a
spiegarne la ragione. La spiegazione di un errore costituisce in certi
casi la chiave di nuove possibilità esplicative di fenomeni che fino a
quel momento erano ignoti od oscuri, in altri essa permette di fare
scoperte anche in campi molto diversi da quelli originali. Questo si
verifica ogni qualvolta il supposto errore non è in realtà tale, poiché
esso evidenzia una realtà diversa da quella prevista.

258
Cavicchi, Medicina e sanità: snodi cruciali.
259
Crupi V, Gensini GF, Motterlini M, La dimensione cognitiva dell’errore in medicina,
Milano: Franco Angeli, 2006.
260
Bachelard G, La formation de l’esprit scientifique, Paris: Vrin, 1977.
261
Popper KR, Logica della scoperta scientifica, Torino: Einaudi, 1970; Id., Congetture e
confutazioni, Bologna: Il Mulino, 1972.
140 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

L’errore è un fatto positivo, normale ed utile. Coloro che non


amano l’errore e/o non hanno un rapporto positivo con esso, di fatto
non possono partecipare e vincere al “gioco” della scienza, perché il
sapere procede attraverso congetture e confutazioni. La conoscenza
individuale come quella scientifica si accresce nella misura in cui si
impara dagli errori. Per questo Bachelard caratterizza la conoscenza
come una prospettiva di errori rettificati. Occorre una rivalutazione
coraggiosa dell’errore, come nella maieutica socratica, ossia di una
pedagogia dell’errore che insegni a sbagliare senza paura. Non deve
temere di sbagliare e di imparare dai propri errori lo scienziato che
propone una teoria la quale sarà ritenuta valida per un certo periodo
e che in seguito inevitabilmente sarà superata da una nuova che
descrive meglio la realtà. Parimenti non deve temere di sbagliare
il ricercatore che annaspa per spiegare alcuni fatti, infatti come la
storia insegna presentando innumerevoli esempi, coloro che non
hanno rifiutato o lasciato inesplorato ciò che a prima vista appariva
come un errore hanno fatto importanti scoperte, questo fenomeno
è noto come serendipity.
La parola serendipity identifica tutti quei casi in cui si scopre
inaspettatamente una cosa, mentre si è alla ricerca di un’altra. Con
serendipity, dunque, non si intende la casualità della scoperta,
bensì l’accidentalità insita nella ricerca scientifica che lo scienzia-
to deve saper cogliere o seguire, anche inconsapevolmente, e che
conduce a scoperte fondamentali per l’avanzamento dell’uomo
nella conoscenza.
Molti sono gli esempi delle scoperte avvenute attraverso la seren-
dipity e che sono frutto di un errore, ne riportiamo uno abbastanza
rappresentativo. Nel 1922, Alexander Fleming aveva un forte raf-
freddore che durava da parecchi giorni: decise allora di prelevare
un campione delle proprie secrezioni nasali e di incubarle su piastre
per la coltura batterica, al fine di valutare l’eventuale crescita di
qualche colonia batterica.
Il giorno seguente, mentre stava analizzando le colonie dei batteri
cresciuti, una sua lacrima cadde inavvertitamente sulla piastra di
coltura, ma non diede peso all’accaduto. Il giorno dopo, riprendendo
in esame la medesima coltura, si accorse con molto stupore che
i batteri erano cresciuti ovunque, tranne che nel punto in cui era
caduta la lacrima. Pensò, allora, che nella lacrima potesse esserci
una sostanza ad azione antibiotica naturale, responsabile della
morte dei batteri o dell’inibizione della loro crescita: in effetti, come
verificò in seguito, si trattava di un enzima capace di distruggere le
cellule batteriche (il lisozima). Ad ogni modo, il lisozima presente
M. Pennacchini 141

nelle lacrime presenta solo una blanda attività antimicrobica e non


è in grado di uccidere i microrganismi patogeni più aggressivi e
resistenti.
Alcuni anni dopo, nel 1928, Fleming mentre stava svolgendo
ricerche sul presunto agente patogeno dell’influenza (che solo in
seguito si scoprì essere di natura virale e non batterica), si assentò
dal suo laboratorio per un breve periodo di vacanza di circa tre
giorni, dimenticando di distruggere alcune colture di Staphilococ-
cus aureus. Al suo ritorno, riprese quelle colture e constatò che in
una piastra di Petri c’era un alone chiaro inusuale: in quella zona,
vicino a colonie fungine contaminanti (in seguito identificate come
colonie di Penicillium notatum) le colonie di Staphilococcus aureus
non erano cresciute. L’inibizione della crescita batterica in una li-
mitata porzione della piastra assomigliava al fenomeno che aveva
osservato sei anni prima e che era stato provocato dalla lacrima
caduta casualmente sulla piastra di coltura. Fleming intuì subito
l’importanza della sua osservazione e la collegò a quella fatta in
precedenza così invece di eliminare la coltura contaminata, fece
ulteriori esperimenti. Quando riuscì ad isolare ed estrarre, anche se
non totalmente, questo nuovo composto, lo chiamò penicillina.262
Il concetto di serendipity rafforza l’idea di una realtà che deve
essere letta attraverso i segnali che ci fornisce e il compito dello
scienziato è quello di saperli leggere. La serendipity, pertanto, richie-
de al ricercatore un carattere di necessaria apertura che gli permetta
di cogliere l’indizio che lo porterà alla scoperta, anche quando tale
indizio si presenta sotto le mentite spoglie dell’errore. Per giungere a
realizzare una scoperta lo scienziato deve essere aperto alla ricerca e
attento a riconoscere il valore di esperienze che non corrispondono
alle aspettative che aveva in origine. In questo senso la serendipity
significa anche una certa fecondità dell’errore, ossia il cercare una
cosa e il trovarne un’altra, magari più interessante.263
Di tutti questi aspetti non ha tenuto minimamente conto la patient
safety la quale ha dimenticato l’errore cognitivo giacché è sicura-
mente molto più difficile da studiare il rapporto tra le persone, le
loro cognizioni e la realtà piuttosto che gestire un organizzazione
reificata ad oggetto. La lettura della sicurezza ha di fatto dimenticato

Bernal JD, Storia della scienza, Roma: Editori Riuniti, 1956, vol. II, pp. 748-755
262

263
Merton RK, Barber EG, Viaggi e avventure della serendipity, Bologna: Il Mulino,
2002.
142 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

il soggetto, colui che liberamente decide ed agisce, e pertanto ha


dimenticato di considerare che l’errore, al pari del rischio, è una
categoria antropologica.264

La pedagogia dell’errore

La patient safety vuole migliorare la qualità delle cure e dei


trattamenti per ridurre gli errori, e nel far questo rivela come essa
sia ancora dominata da una teoria della decisione di derivazione
positivista che considera l’errore come una “scoria del ben opera-
re”, mentre invece l’errore deve essere accolto ed incorporato nella
decisione, giacché esso è ineliminabile e l’esperienza dell’errore
è universale.
Del Vecchio evidenzia come nella scienza e, in modo particolare,
in medicina è impossibile conoscere contro l’errore, ma solo con
l’errore, così come non si decide contro l’errore ma con l’errore,
ossia l’errore è incorporato a-priori nella decisione quale possibilità.
La teoria della decisione in medicina deve basarsi su una razionalità
consapevolmente limitata capace di incorporare nella decisione
l’errore potenziale.265
Il fallibilismo di Popper e di Bachelard porta con sé una peda-
gogia dell’errore, poiché questo viene utilizzato come un momen-
to educativo, pedagogico appunto, che fa leva sul cambiamento
delle persone e che conduce ad un meta-apprendimento, ad una
meta-conoscenza. Dal punto di vista metodologico in medicina,
pertanto, è necessario abbandonare la via verificazionista propria
del positivismo la quale ricerca la verità ponendola al di sopra
dei fatti, per imboccare quella falsificazionista.266 La via è quella
della falsificazione delle alternative possibili per una verità che ha
gradi di probabilità o è sostituita dalla verisimiglianza conseguita
col conforto della mancata smentita dai fatti. “La decisione, per
quanto gravata da imprecisione, è volta ad un futuro attualizzato
nel presente in modo da renderlo concretamente prevedibile entro
i confini dell’immaginabile razionale. Ciò riguarda il medico, per
tradizione attore privilegiato della decisione, ma riguarda sempre
più il corteo dei decisori, tutti ed ognuno a loro modo privilegiati

264
Agazzi, Il bene, il male e la scienza.
265
Del Vecchio G, Decisione ed errore in medicina, Torino: Centro Scientifico Editore,
2005.
266
McIntyre N, Popper KR, The critical attitude in medicine. The need for a new ethics,
British Medical Journal, 1983, 287, pp.
M. Pennacchini 143

l’uno rispetto agli altri tra cui al primo posto vi è il malato compe-
tente nelle decisioni che lo riguardano. Si può anzi dire che non c’è
più (non ci dovrebbe essere) un modo individuale di decidere e di
sbagliare; c’è (ci dovrebbe essere) un modo collettivo e collaborativo
di decidere e di sbagliare. È un modo diverso in cui non c’è più una
ragione forte e vincolante per tutti ma un modo in cui, e per cui,
tutte le buone ragioni di tutti sono aperte al pubblico controllo e
alla pubblica attenzione”.267
Questa nuova teorizzazione dell’errore toglie fissità temporale
ad esso e al successo, entrambi si fanno modali: le soluzioni a
seconda dei contesti e delle contingenze evolutive della situazio-
ne possono essere talvolta vere e talvolta false. L’errore, pertanto,
“riporta” la medicina tra le scienze pratiche, dove il contesto e le
circostanze definiscono i tratti che assume la decisione e l’agire, e
dove la conoscenza è sempre e solo successiva all’azione, ossia al
verificarsi dell’errore o dell’evento avverso. “La conoscenza delle
condizioni antecedenti l’evento non è assimilabile alla conoscenza
ex-post della condizioni stesse: nella condizioni antecedenti tutti
gli attori hanno “buone ragioni” per spiegare i loro comportamenti,
ma queste “buone ragioni” vengono falsificate non prima, ma solo
dopo, quando l’errore o l’evento lesivo si sono manifestati”.268
La patient safety nonostante la notevole attenzione all’errore e
agli eventi avversi ha, tuttavia, sottovalutato completamente la pe-
dagogia dell’errore la quale avvalendosi di una solida epistemologia
riesce a far leva sia sul bisogno di crescita, fondamentale per l’essere
umano, sia sulle motivazioni al miglioramento di quanti lavorano
in sanità, ambito in cui i professionisti sono già fortemente motivati
a lavorare bene.

Per una riformulazione della sicurezza del malato

La metodologia tecnica che per analogia è stata applicata dall’am-


bito industriale a quello clinico accomuna la patient security e il risk
management. Le insufficienze che essa sta palesando in entrambi
i contesti (come abbiamo visto anche nel capitolo precedente) fa
prevedere un inevitabile decadimento di entrambi gli approcci. Il
modello apersonale che sottende le due proposte inevitabilmente

267
Del Vecchio G, Bettineschi L, Errore, medicina e sanità, L’Arco di Giano 2009, 61, p.
200.
268
Del Vecchio, Decisione ed errore in medicina, p. 201.
144 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

cozza contro le peculiarità del mondo medico-sanitario popolato


di persone. Anche nel caso della patient safety, come per il risk
management, poiché non è pensabile rinunciare alla sicurezza
del malato, è fondamentale riuscire a prevenire tale decadimento
e questo è possibile riunificando le tematiche della safety e della
security. Ciò che interessa entrambi è il malato, indipendentemente
dalla motivazione, la differenza è nelle metodologie impiegate le
quali si rifanno a due diverse concezioni di medico, infermiere e,
in genere di operatore sanitario.
Il medico e l’infermiere del risk management è un medico e un
infermiere gestito in modo indiretto da figure che non appartengono
al mondo della clinica, mentre il medico e l’infermiere della patient
safety rimane un medico e un infermiere decisore ed autore dei pro-
pri atti professionali. Nella realtà del setting clinico, tuttavia, questa
distinzione non esiste poiché la safety e la security del malato sono
in entrambi i casi nelle mani del medico, dell’infermiere e degli altri
operatori sanitari. Pertanto il potenziamento della loro formazio-
ne professionale, delle loro qualità personali, delle loro capacità
relazionali, fonte di una migliore conoscenza e comprensione del
malato, e quindi delle loro capacità di scelta,269 sono il presupposto
fondamentale di ogni strategia finalizzata all’implementazione della
safety e security del malato. La sicurezza del malato passa per un
ampliamento della libertà decisionale e di azione degli operatori
sanitari consapevoli che un margine di rischio inerisce l’agire clinico
e che è impossibile separare l’errore dalla conoscenza e dalla scelta
giacché esso è un fattore epistemico di primaria importanza.

269
Cavicchi, Medicina e sanità: snodi cruciali.
M. Pennacchini 145

6. La Qualità dell’assistenza sanitaria

Il tema della qualità e della sua valutazione nei servizi sanitari si


è sviluppato in tempi relativamente recenti, mentre la storia della
qualità in ambito industriale incomincia essenzialmente all’inizio
del secolo scorso e nella sua successiva evoluzione si identificano
tre principali passaggi: il controllo della qualità, la garanzia della
qualità o quality assurance e la qualità totale o total quality mana-
gement.
Nella fase iniziale, intorno agli anni Trenta, la qualità era iden-
tificata con il concetto di ispezione e controllo del prodotto finale.
Il suo scopo era l’identificazione e la separazione dei prodotti non
conformi da quelli conformi; ossia la messa a punto e il controllo
continuo del processo produttivo mediante l’esame degli errori ri-
petitivi e la ricerca delle cause. Inoltre, negli anni Cinquanta l’atten-
zione si è concentrata sulla persistenza nel tempo delle prestazioni
del prodotto, ossia sull’affidabilità, e la qualità, quindi, si è estesa
dalla produzione alla progettazione.
Negli anni Settanta, durante la seconda fase, l’approccio alla
qualità si focalizza verso il concetto di quality assurance, che im-
pone di intervenire in modo sistemico sia sul processo produttivo
sia sul prodotto, al fine di ottenere l’evidenza documentata della
qualità raggiunta e non più solo una ragionevole probabilità degli
obiettivi di qualità.
Negli anni Ottanta, sull’esempio del Giappone anche negli
USA e in Europa si diffonde il concetto della qualità come fattore
di competizione basato sul coinvolgimento dell’intera azienda e
perciò come agente di cambiamento organizzativo. Il total quality
management è un approccio sistemico alla qualità, rappresenta una
maniera di gestire la qualità in modo globale così da assicurare non
146 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

solo la piena soddisfazione del cliente esterno ma anche quella


del cliente interno (la direzione e i dipendenti). Elemento nuovo e
caratterizzante la qualità totale è l’aver spostato il riferimento per
la qualità nella soddisfazione del cliente.270
Alla fine degli anni Ottanta la quality assurance viene introdotta
in ambito sanitario ove con questa espressione si intende ogni atti-
vità professionale sviluppata in funzione del raggiungimento degli
obiettivi concreti di miglioramento della qualità dell’assistenza
sanitaria. Donabedian ritiene che il miglioramento dell’assistenza
sanitaria sia esprimibile in termini di qualità di salute aggiunta ai
pazienti, a condizioni soddisfacenti per loro stessi e al tempo stesso
accettabili per la società nel suo complesso nonché coerenti con
le conoscenze maturate nel contesto delle discipline scientifiche
di specifico riferimento.271 La quality assurance consiste in due tipi
fondamentali di attività: il quality assessment (la valutazione della
qualità) e il quality improvement (miglioramento della qualità)
mediante l’agire.
Al termine di quel decennio il total quality management, per
quanto sia uno stile di gestione maturato nel contesto industriale,
appare adatto ad essere diffuso anche nell’ambito delle aziende
sanitarie. Il movimento del total quality management si presenta
come una filosofia e uno stile di direzione che si propongono il
continuous quality improvement (il miglioramento continuo della
qualità), ossia uno sforzo continuo da parte delle aziende sanitarie
di fornire prodotti e servizi che incontrano e vanno al di là delle
aspettative dei pazienti consumatori.272 Ma perché si è cominciato
a parlare di qualità in ambito medico-sanitario? In primo luogo per-
ché, come ha evidenziato l’Organizzazione Mondiale della Sanità,
l’autoregolazione e l’autocorrezione sono elementi centrali di ogni
professione273, in seconda istanza “for the medical profession quality
assurance is seen as an important means not only to demonstrate

270
Deming WE, Out of the crisis, Cambridge (Mass): MIT-CAES, 1986; Crosby PB, Quality
is free?, New York: NAL, 1979.
271
Donabedian A, L’Abc della Quality Assurance e del monitoraggio dell’assistenza sani-
taria, QA 1989, 1-2, pp. 8-13.
272
Berwick DM, Continuous improvement as an ideal in health care, New England Journal
of Medicine 1989, 320: 53-56; Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J, Curing health care,
San Francisco: Jossey-Bass, 1990, pp. 144-158.
273
WHO Working Group on the Principles of Quality Assurance, The principles of quality
assurance, Copenhagen, World Health Organization, 1995.
M. Pennacchini 147

that physicians meet universal standards of competence and that


the safety of the public is not compromised, but also to identify
physicians’ educational needs”.274
Nonostante molti tentativi di definire la qualità dell’assistenza
in letteratura non è rintracciabile una definizione univoca. Le
difficoltà nel definire la qualità radicano nel fatto che essa non è
una proprietà assoluta intrinseca ai servizi sanitari e indipendente
dalle percezioni dei soggetti che fruiscono di quei servizi. Essa è
un fenomeno dinamico e multidimensionale che dipende da nu-
merosi fattori tra loro correlati in misura diversa, tra i quali ci sono:
il genere di prestazione data/ricevuta, le modalità con cui viene
erogata, gli scopi da raggiungere ed i costi relativi, inoltre sono da
considerare anche le aspirazioni e le preferenze individuali di tutti
coloro che devono esprimere un giudizio sulla qualità. Pertanto,
quando si parla di qualità dell’assistenza ogni individuo esprime
una personale interpretazione del concetto che in genere si basa
sulla focalizzazione dell’attenzione su alcuni aspetti rispetto ad
altri. La qualità può essere intesa come la combinazione di tanti
attributi sia soggettivi sia oggettivi per altro non sempre facilmente
documentabili, ciascuno dei quali partecipa in diversa misura a
qualificare l’assistenza e/o le prestazioni sanitarie; ognuno di questi
attributi è giudicato come più o meno rilevante ed importate sulla
base dei punti di vista e delle preferenze individuali nonché delle
circostanze in cui viene compiuta la valutazione.
Le difficoltà nel definire la qualità dell’assistenza per la soggettiva
interpretazione che ogni individuo ne dà si ripercuote anche sulla
sua valutazione. Infatti, come la qualità dipende da colui che la
pensa e la valuta, così anche la sua valutazione è funzionale agli
apparati concettuali del soggetto giudicante e valutante. Da qui le
difficoltà a misurare in modo univoco la qualità delle cure sanita-
rie prestate e la molteplicità degli approcci adottati, rileva infatti
Donabedian “the assessment of quality must rest on a conceptual
and operationalized definition of what the “quality of medical care”
means. Many problems are presented at this foundamental level, for
the quality of care is a remarkably difficult notion to define. Perhaps
the best-known definition is that offered by Lee and Jones in the
form of eight “articles of faith”… These “articles” convey vividly the

274
Basinski ASH, Naylor CD, Ferris LE, Williams JI, Llewelling-Thomas HA, Cohes MM,
Quality of care: 1. Whant is quality and how can it be measured?, Canadian Medical As-
sociation Journal 1992, 146(12): 2153.
148 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

impression that the criteria of quality are nothing more than value
judgments that are applied to several aspects, properties, ingredients
or dimensions of a process called medical care”.275

La contraddizione qualità/quantità

In ambito medico la qualità è intesa come un problema di moni-


toraggio, di verifica e, soprattutto, di misurazione. A ben guardare, si
tratta di una qualità quantizzata, ridotta cioè a quantità. Ci troviamo
di fronte ad una contraddizione, cogliere gli aspetti qualitativi me-
diante quelli quantitativi, che rivela in realtà una riduzione.
La qualità è stata ridotta alle sue determinazioni misurabili, ossia
a quelle determinazioni che si prestano ad essere sottoposte a metodi
oggettivi di misura: numero, estensione, figura, movimento, ecc.
Mentre sono stati completamente dimenticati gli altri aspetti della
qualità che in età moderna hanno sostituito la classica distinzione
aristotelica, le determinazioni disposizionali (disposizioni, abiti,
abitudini, capacità, facoltà, virtù e tendenze) e le determinazioni
sensibili (colori, suoni, sapori, ecc.) che rivelano il soggetto.
La riduzione della qualità a quantità che si sta operando in me-
dicina riflette il processo ben più ampio portato avanti dagli scien-
ziati positivisti di matematizzare i fenomeni biologici e sociali. Tale
matematizzazione fu ispirata dall’idea di imitare il successo avuto
dai ricercatori nel campo dei fenomeni fisici.276 Ad ogni modo, i
concetti di base delle scienze della vita e dell’uomo si erano costi-
tuiti già in forma non matematica e la loro matematizzazione ha
richiesto un processo di assoggettamento ai concetti e ai metodi
della scienza fisico-matematica newtoniana. L’idea che ispirava
tale processo era che nella realtà biologica come in quella sociale
era inevitabile scoprire un ordine risultante dall’interazione dei
suoi elementi costitutivi (atomi viventi o atomi sociali).277 Da qui
l’accusa di Koyré nei confronti di questa esportazione del modello
newtoniano di analisi e ricostruzione per atomi di aver prodotto
quasi sempre cattivi risultati e di aver fatto credere che una totalità
possa essere pensata come somma delle parti. Sebbene gli scienziati

275
Donabedian A, Evaluating the quality of medical care, The Milbank Quarterly 2005,
83(3): 691-729; Donabedian A, The quality of care. How can it be assessed?, Jama 1988,
260(12): 1743-1748.
276
Koyré A, Studi newtoniani, Torino, Einaudi, 1997.
277
Israel G, Oltre il mondo inanimato: la storia travagliata della matematizzazione dei feno-
meni biologici e sociali, Bollettino dell’Unione Matematica Italiana 2004, 2: 275-304.
M. Pennacchini 149

fossero consapevoli che il compito di definire l’uomo è molto più


difficile di quello di definire la materia, essi non seppero resistere al
fascino del modello newtoniano che proponeva un ordine generato
automaticamente dall’interazione di atomi isolati e indipendenti e
non riuscirono a dubitare che tale ordine e tale armonia sarebbero
in qualche modo stati prodotti dagli “atomi umani agenti”.278
La matematizzazione, pertanto, è strettamente connessa all’ado-
zione di un approccio riduzionista ai fenomeni biologici e sociali.
Ciò è avvenuto anche in medicina dove non a caso la parola qualità
viene oggettivamente utilizzata all’interno di un apparato concet-
tuale riduzionista di origine positivista.279 Un pensiero che per sua
stessa natura non è in grado di cogliere la complessità della qualità.
La nozione di qualità è estesissima e può difficilmente essere ridotta
ad un concetto unitario. Si può dire piuttosto che essa compren-
de una famiglia di concetti, infatti da Aristotele in poi se ne sono
sempre distinti i componenti, che hanno in comune la funzione
puramente formale di poter essere adoperati per rispondere alla
domanda: “quale?”
La complessità della qualità non può essere declinata e compresa
con il pensiero positivista di tipo lineare, proprio per questo esso
ha cercato di comprenderla quantificandola.

Riduzionismo e linee guida

L’attenzione alla qualità in sanità, come si è visto, ha rappresentato


il tentativo di comprendere e corrispondere in modo adeguato alla
complessità dei bisogni dei malati, dei loro famigliari e degli stessi
operatori sanitari. In un certo qual modo la qualità ha cercato di anda-
re incontro alle infinite singolarità di coloro che chiedono assistenza
o che la erogano, siano essi malati, medici, infermieri, o manager che
si occupano di gestire un’azienda sanitaria. Essa, infatti, si presenta
come un pensiero emergente sulla base delle caratteristiche e degli
attributi dei soggetti che la pensano. Da qui le molte difficoltà, come
abbiamo visto, di arrivare a definire in modo sintetico il concetto di
qualità. In quanto tentativo di corrispondenza ai bisogni singolari
dei diversi soggetti coinvolti nell’assistenza, la qualità si presenta
come una complessità e, conseguentemente, per comprenderla, rap-
presentarla, misurarla e migliorarla sarebbe necessario un pensiero
complesso che adotti una logica non lineare. Nella realtà, invece, è

278
Koyré, Studi newtoniani.
279
Cavicchi I, Il pensiero debole della sanità, Roma: Dedalo, 2008.
150 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

stato utilizzato paradossalmente un pensiero riduzionista e lineare,


e si sono adottati per misurare e migliorare la qualità degli strumenti
procedurali, tra i quali il più importate sono le linee guida. Le linee
guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate
mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e
delle opinioni degli esperti, con lo scopo di aiutare i medici ed i
pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in spe-
cifiche situazioni cliniche. Lo scopo principale della produzione di
linee guida è essenzialmente pratico: supportare i professionisti e/o
i pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriata in
particolari condizioni, e per far questo esse realizzano una sintesi
ragionata delle migliori informazioni scientifiche disponibili.
Il presupposto su cui si fondano le linee guida è che è possibile
definire a priori l’agire appropriato, giusto, ed economico sia dei
clinici sia dei malati, poiché lasciato alla libera discrezionalità del
medico il suo agire potrebbe essere più frequentemente inappro-
priato. Le linee guida in linea di principio dovrebbero essere delle
raccomandazioni, in concreto esse presentano delle prescrizioni in
merito a come dovrebbero o non dovrebbero agire i clinici.
Di fatto, però, ridurre la variabilità dei comportamenti professio-
nali a favore di un agire standardizzato e uniformizzato significa
contraddire proprio i presupposti della qualità, dal momento che
essa ricerca una “personalizzazione” dell’assistenza. Andare incon-
tro ai bisogni dei singoli malati richiede che questi possano espri-
mere tali bisogni individuali, singolari e che i clinici e i manager,
mattano in atto comportamenti professionali di risposta che siano
parimenti singolari ed individuali. La standardizzazione compiuta
su dati epidemiologici e statistici non parla la “lingua” del singolo,
bensì quella della maggioranza, del per lo più, della prevalenza.
Pertanto se si è cominciato a parlare di qualità dell’assistenza per
mettere al centro i soggetti (medici, malati, manager, ecc) gli stru-
menti tecnici utilizzati per misurarla e migliorarla contraddicono e
vanificano la ricerca di tale centralità.

Il paradosso del miglioramento senza cambiamento

Oggi la ricerca della qualità nell’assistenza si focalizza sul


monitoraggio, sulla verifica e la misurazione dell’assistenza stessa
mediante strumenti procedurali. Si tratta di un processo che di fatto
tende all’implementazione e al miglioramento del tipo di assistenza
e di sanità già in atto.
M. Pennacchini 151

L’attenzione alla qualità, intesa invece come attenzione alle


opinioni, ai diversi punti di vista di tutti gli attori della sanità si
presenta come un notevole strumento di cambiamento. Andrea
Gardini280 ricorda che in Sanità i punti di vista da cui la qualità
può essere presa in considerazione sono classicamente suddivisi in
tre grandi categorie: il punto di vista del professionista, il punto di
vista del manager o gestore e il punto di vista del malato o dei suoi
rappresentanti; sicuramente come dice Gardini trovare dei punti di
contatto tra le diverse visioni non è cosa facile, però sono proprio
gli apporti di ogni visione debitamente integrata che consentono
di migliorare l’assistenza sanitaria. Non ha caso Gardini paragona
l’organizzazione sanitaria ad un sistema vivente aperto, avendo a
che fare con dei viventi, ossia con dei sistemi aperti, anche l’as-
sistenza ne assume i tratti, primo fra tutti quello della dinamicità,
della crescita e dell’evoluzione.281
Il limite è che tale concezione della sanità assimilata ad un siste-
ma vivente, poiché composta di viventi e quindi necessariamente in
divenire viene contraddetta dal tipo di approcci metodologici adot-
tati per valutarla, i quali si dimenticano del soggetto e considerano
solo l’oggetto della valutazione. I diversi approcci metodologici alla
valutazione della qualità descritti in letteratura ad esempio la VRQ
(verifica e revisione della qualità), l’APQ (analisi partecipata della
qualità), il MCQ (miglioramento continuo della qualità), come anche
l’accreditamento nelle sue diverse forme e la certificazione, se si
differenziano per l’oggetto della valutazione - la struttura, il proces-
so o i risultati - sono però accomunate nel considerare l’assistenza
in essere e nel migliorarla. Il processo di valutazione ha lo scopo
di mostrare quanto le attività sanitarie concordano o si discostano
da quelle pensate; attraverso la valutazione è misurabile il gap tra
l’assistenza sanitaria praticata e quella che si voleva.
La qualità, pertanto, ha prodotto un pensiero appiattito sulla sani-
tà, teso al miglioramento di un sistema di assistenza già in essere. Da
qui il paradosso del miglioramento senza cambiamento che, tuttavia,
non è proprio solo della medicina. Infatti, come la matematizza-
zione dei fenomeni non fisici, di cui abbiamo detto in precedenza,
ha pervaso ogni settore, ivi inclusa la medicina, con l’imporsi di un

280
Gardini A, Verso la qualità. Percorsi, modelli, intuizioni ed appunti di viaggio per mi-
gliorare l’assistenza sanitaria, Torino: Centro Scientifico Editore, 2007.
281
Atlan H, Tra il cristallo e il fumo: saggio sull’organizzazione del vivente, Firenze: Ho-
peful Monster 1987.
152 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

pensiero debole si è andata progressivamente adottando la strategia


del miglioramento a scapito del cambiamento. Come dice Giorgio
Israel, “un ruolo cruciale è giocato dalla crisi del riduzionismo clas-
sico, dal progressivo declino della fiducia nell’esistenza di grandi
leggi naturali, dal ripiegamento verso l’obiettivo più modesto ed
efficace della costruzione di modelli: come dirà più tardi von Neu-
mann, la scienza non soltanto non pretende più di “spiegare”, ma
neppure di interpretare; essa fa dei “modelli”, che vengono valutati
sulla base di criteri di efficacia e non di “verità”.282
La qualità come è stata utilizzata finora in medicina misura l’effica-
cia dei modelli esistenti di sanità, e non si fa portatrice della “verità”
del soggetto malato, l’unica “verità” capace veramente di innovare
la clinica. “Nel momento in cui la qualità è finalizzata unicamente
a migliorare qualcosa (obiettivo in sé indiscutibile) invece di con-
siderarla, come a più riprese ha sostenuto la società SIQUAS/VRQ,
la base teorica di una strategia di cambiamento, inevitabilmente il
suo pensiero si indebolisce. Se invece si dovesse assumere la qualità
alla lettera per quello che significa, cioè quale determinazione del
mondo, si comprende che un conto sarebbe migliorare le determi-
nazioni e un conto sarebbe cambiarle. Nel primo caso ci teniamo
il mondo che abbiamo, nel secondo caso no”.283
Il mondo che la qualità determina in medicina è quello del
soggetto - del malato e della sua famiglia, come pure quello dei
diversi operatori sanitari che si occupano della sua assistenza. Sono
i soggetti che mediante la qualità definiscono i criteri di verità. La
complessità della qualità è, pertanto, prima di tutto ontologica e poi
epistemologica e metodologica. Proprio perché la sua complessità
è ontologica, la vera disposizione della qualità è il cambiamento.
La qualità reinserendo dentro la pratica clinico-assistenziale la
considerazione dei diversi soggetti che la agiscono e la subiscono
avrebbe potuto contribuire all’elaborazione di un pensiero innovati-
vo sulla medicina, capace di includere una riflessione sulle questioni
antropologiche e/o ontologiche grazie alle quali rinnovare altresì
l’epistemologia e la metodologia. Per comprendere le diverse ac-
cezioni di qualità dell’assistenza, è necessario, infatti, riconsiderare
la relazione e la comunicazione in tutta la sua complessità, fatta
di feedbacks e forwards, aprirsi a nuove logiche capaci di cogliere
veramente la complessità dei viventi. Invece coloro che si sono occu-

282
Israel G, Oltre il mondo inanimato: la storia travagliata della matematizzazione dei
fenomeni biologici e sociali, Bollettino dell’Unione Matematica Italiana 2004, 2: 285.
283
Cavicchi, Il pensiero debole della sanità, p. 91.
M. Pennacchini 153

pati di qualità non hanno dedotto la loro epistemologia dalla realtà


del soggetto, ossia dall’ontologia, ma dall’unica epistemologia che
possedevano: quella oggettiva della scienza dei non viventi; e hanno
sottovalutato l’opinione dei soggetti viventi coinvolti nell’assistenza.
La qualità è stata decisa negando gli individui, mentre in realtà la
qualità non fa altro che parlare delle persone. Essi, di conseguenza,
non hanno contemplato di estendere le loro riflessioni oltre l’assi-
stenza in quanto tale, e il non essersi spinti oltre fino ad elaborare
un nuovo pensiero sulla medicina clinica, necessariamente li ha
indotti ad adottare una strategia di miglioramento piuttosto che di
cambiamento.
Solo ripensando i presupposti ontologici dell’assistenza nella
clinica è possibile generare una nuovo modo di intendere l’assi-
stenza.
154 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

7. La psichiatria

Fin da subito il contributo che la psichiatria ha apportato alla


medicina è stato di carattere filosofico, poiché occupandosi della
malattia mentale, ha posto la questione di cosa è la mente, in quali
rapporti essa si trovi con il corpo e soprattutto con il cervello, e
mediante quali metodi possa essere studiata, questioni sulle quali,
per altro, il dibattito tra i neuroscienziati ed i filosofi della mente è
ancora aperto.284
Le concezioni materialiste ed oggettiviste, che dall’epoca di
Cartesio in poi hanno dominato nella scienza e nella riflessione fi-
losofica su di essa, sono rimaste valide fino al neopositivismo logico
il quale, tuttavia, per evitare di impelagarsi su questioni metafisiche
inerenti il materialismo ontologico, ha ritenuto sufficiente adottare
una posizione di materialismo metodologico (ragionare come se,
fare come se il mondo avesse una realtà esclusivamente materiale)
il che ha di fatto indotto la scienza, in genere, e la medicina, in
particolare, a mantenere inalterata la sua episteme. L’approccio ma-
terialista di stampo positivista è stato di fatto messo in crisi da tutte le
discipline che si occupano della psiche umana e della mente. Infatti,
il mentale, difficile da identificare, da comprendere, da localizzare,
ecc., era comunque qualcosa che non poteva essere negato. La
mente dell’uomo era suscettibile di ammalarsi e non era l’anatomia
patologica che contribuiva a far comprendere la sua malattia, ma
solo un altro essere umano che entrava in relazione con lui.

284
Sanguineti JJ, Filosofia della mente, Roma: Edusc, 2007; Nannini S, L’anima e il corpo.
Introduzione storica alla filosofia della mente, Roma-Bari: Laterza, 2002; Paternoster A,
Introduzione alla filosofia della mente, Roma-Bari: Laterza, 2003.
M. Pennacchini 155

Le difficoltà di natura filosofica che emergevano relativamente


agli aspetti ontologici ed epistemologici della mente si riflettevano
inevitabilmente sulla definizione e comprensione della malattia
mentale. Tant’è che lo stesso DSM-IV, il Manuale diagnostico e
statistico dei disturbi mentali realizzato dell’American Psychiatric
Association’s,285 che costituisce la più autorevole e diffusa opera
nosografica e diagnostica nel campo della patologia mentale, am-
mette che nessuna definizione specifica adeguatamente i confini
precisi del “disturbo mentale”.
Storicamente, fino al XVIII secolo, la medicina ha considerato
la malattia mentale come scaturente da un’alterazione organica,
conseguentemente l’atteggiamento epistemico adottato era di tipo
descrittivo mentre quello terapeutico poggiava su una forte medi-
calizzazione escludendo aspetti inerenti la soggettività del malato,
la sua biografia e il suo ambiente di vita. La messa in discussione
di questa visione concettuale della malattia mentale ha portato
alla genesi, seppur molto lenta, della psichiatria quale specialità
medica. Lo stesso termine psichiatria è stato coniato solo in epoca
illuminista proprio per indicare quella branca della medicina che
si occupa specificamente delle malattie mentali.286 Inevitabilmente
le difficoltà nel definire e conoscere la mente e la malattia mentale,
che ancor oggi richiedono un lungo cammino per essere comprese,
hanno avuto ripercussioni anche sulla disciplina che si interessava
di esse.
Tra la fine del Settecento e l’inizio dell’Ottocento grazie al lavoro
di Vincenzo Chiarugi, in Italia, e Philippe Pinel, in Francia, che han-
no fatto dei tentativi per indicare le prime norme per un trattamento
medico razionale dei malati di mente, la concezione organicistica
è stata progressivamente messa al bando. Pinel, in particolare, in
merito all’eziologia e alla terapia della malattia mentale ha scalzato
il paradigma che dominava incontrastato da quasi duemila anni
ed ha affermato che la malattia mentale è causata da forti passioni
che sconvolgono la mente, un disordine che, tuttavia, non è mai
completo e che pertanto lascia aperta la strada ad una possibilità
di guarigione. L’idea di Pinel in merito alla terapia psichiatrica è
fondamentalmente basata sulla relazione, sul coinvolgimento re-
ciproco di medico e malato, atteggiamento che si contrappone a
quello classico fondato sul distacco.

285
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994, p. 707.
286
Zilboorg G, Henry GW, Storia della psichiatria, Milano: Feltrinelli, 1963.
156 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Ad ogni modo, la psichiatria nel corso dell’Ottocento ha man-


tenuto al suo interno le due tradizioni, quella organicista e quella
descrittiva. La prima ha ricondotto le malattie mentali ad alterazio-
ni o lesioni del cervello (un esempio è costituito dalla frenologia
propagandata dal medico tedesco Franz Joseph Gall) e adottava
l’osservazione clinica ed il metodo anatomo-patologico; la seconda,
invece, ha focalizzato il suo interesse esclusivamente sulla classi-
ficazione delle malattie mentali sulla base dei sintomi. È solo con
l’avvento della psicoanalisi e con la sua progressiva acquisizione da
parte della psichiatria che ci fu il passaggio dal livello descrittivo a
quello dinamico dove all’interpretazione organicistica del disturbo
mentale venne sostituita l’interpretazione psicogenetica, la quale è
interessata allo studio dei processi mentali e dei meccanismi psico-
logici che sono alla base della malattia mentale.
Grazie alla psicoanalisi la soggettività del malato, la sua storia cli-
nica e la storia della sua vita, l’ambiente in cui egli ha vissuto e vive,
cominciano ad interessare il clinico, questi comprende che non tutte
le patologie possono essere spiegate con un approccio esclusivamente
riduzionista ed organicista e che deve cominciare ad integrare il pro-
prio metodo con quello proprio di altre scienze, in particolar modo
con quello proprio della filosofia. Per comprendere l’emergere e lo
sviluppo di una malattia mentale è necessario, infatti, capire il senso
e il significato che un evento o un fatto, oppure una serie di eventi o
fatti hanno avuto nella vita di un individuo, sapendo per di più che
quel senso e quel significato gli sono attribuiti da quella persona in
modo singolare e sempre diverso rispetto agli altri individui.

Il disvelamento di un ampio repertorio antropologico

Nei primi decenni del XX sec. - mentre buona parte della rifles-
sione filosofica riteneva che il soggetto non esisteva in sé e che fosse
posto dalle procedure discorsive che parlano di lui e la medicina
non era interessata alla persona, ma solo alle sue cellule e ai suoi
organi - in ambito psicoanalitico la problematica del soggetto si è
imposta con forza grazie a Sigmund Freud e Jacques Lacan che ne
hanno disvelato l’universo profondo fatto di pulsioni, sogni, lapsus,
sintomi, ecc.
Grazie all’opera di questi due studiosi, la psicanalisi è giunta alla
conclusione che al soggetto del discorso dovesse essere sostituito
l’ordine del discorso, cioè l’insieme dei discorsi che comprendo-
no anche il discorso che “parla” il soggetto. Freud, in particolare,
benché in origine avesse un obiettivo tipicamente illuminista, ossia
M. Pennacchini 157

costruire una scienza dell’uomo che descrivesse le leggi naturali


che fanno degli esseri umani quel che sono così da dare un orien-
tamento alla vita di ognuno e da dissipare l’ignoranza intorno al
mondo interiore dell’individuo, nella realtà storica la sua opera lo
rese un profeta dell’irrealizzabilità del progetto razionalista proprio
anche del positivismo. Egli, infatti, con le sue indagini scoprì nella
natura umana il potere dell’inconscio, un’irrazionalità più profonda
o una ragione altra rispetto a quella considerata dai positivisti che
determina la vita individuale e quella collettiva.287
In concreto la psicanalisi ha messo in evidenza il soggetto e
l’universo che egli ha dentro di sé oltre che intorno a sé. Essa ha
riscoperto l’individuo, il singolo che la scienza medica non cono-
sceva allora, e fatica a conoscere ancor oggi poiché è finalizzata
alla comprensione delle caratteristiche generali degli esseri umani.
L’individuo psicologico essendo caratterizzato dalla sua psicologia
particolare è, sotto tale aspetto, unico ed irripetibile. L’attività psi-
canalitica condotta negli anni ha in un certo qual modo “aperto
una finestra” sull’interiorità del soggetto ed ha permesso di com-
prendere le molte singolarità degli esseri umani. Di fatto, essa ha
fornito alla medicina un ampio repertorio antropologico ed ha in
tal modo contribuito in modo fondamentale all’arricchimento del
sapere biomedico con quello filosofico al fine della comprensione
del proprio oggetto d’indagine: l’uomo.
Molte sono le implicazioni che derivano dal riconoscere che ciò
che si ha davanti è il malato e non la malattia. In primo luogo, tale
“rivoluzione copernicana” ha messo in evidenza che ogni singolo
malato modula la malattia in forme specifiche, sebbene alcuni
aspetti possano rimanere costanti. Una riprova la si è avuta in anni
recenti nel trattamento dei malati di cancro, dove si è riscontrata
l’alta variabilità di risposta alla terapia, come pure l’estrema varietà
di progressione della malattia nonché l’incredibile eterogeneità di
percepirsi e concepirsi malati da parte dei singoli individui, cosa
che rende difficile in molti casi fare delle previsioni. Conseguente-
mente, è divenuto sempre più necessario che il medico acquisisse
una particolare sensibilità così da discriminare tra le molteplici
“informazioni” provenienti dal malato e da individuare quelle ve-
ramente utili ai fini della formulazione della diagnosi, mantenendo,
al tempo stesso, un senso critico.288

287
Freud S, L’io e l’Es, Torino: Bollati Boringhieri, 1989; Freud S, Voci di Enciclopedia.
Psicoanalisi e teoria della libido, Torino: Bollati Boringhieri, 1977.
288
Balint, The doctor, his patient and the illness.
158 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

La psicoanalisi, inoltre, ha anche fatto comprendere alle scienze


biomediche che la cura e il trattamento del soggetto è un processo
molto più complesso di quello che fino a quel momento la medicina
aveva lasciato intendere e questo perché la sofferenza psichica, a
differenza di quella fisica, non è tanto un incidente che si lascia
circoscrivere nel normale corso della vita, quanto piuttosto un
modo di declinare l’esistenza, proprio per questo la cura psichica,
interpretandone in vario modo il senso, non può prescindere dalla
relazione.

La complessità della terapia e l’importanza della relazione

Lo studio e, successivamente, la cura di una persona affetta da


una malattia mentale richiede necessariamente l’entrare in relazione
con lei. Gli psicanalisti e gli psichiatri hanno dovuto abbandonare gli
atteggiamenti propri dei medici somatici ed avviare ed intrattenere
anche per lungo tempo una relazione molto stretta con i pazien-
ti. Essi partivano dalla relazione e attraverso questa riuscivano a
comprendere il complesso mondo del malato, fino ad arrivare alla
definizione di una diagnosi e ad avviare un processo di cura che
per altro non poteva realizzarsi senza l’attiva collaborazione dei
membri della diade relazionale.
Non è casuale che nel corso del XX secolo tutte le discipline di
area psicologica abbiano approfondito lo studio della relazione nei
suoi vari ambiti e siano giunte a definire la relazione come fenomeno
originario rispetto alla costituzione individuale. Infatti, l’individuo
si costituisce sempre a partire da una relazione e non come indi-
vidualità isolata che instaura relazioni, e tale fenomeno mantiene
la sua importanza per tutto l’arco di vita di un essere umano pur
esplicandosi con modalità diverse.
La relazione mantiene questo suo ruolo anche quando l’indivi-
duo si ammala e si rivolge ad un medico chiedendo aiuto, sebbene
la scienza medica e la clinica ne siano divenuti consapevoli solo
a partire dalla seconda metà del XX secolo. Nel 1956 Thomas S.
Szasz e Marc H. Hollender289 potevano affermare che il concetto
di relazione era nuovo in medicina nonostante che gli psichiatri
avessero suggerito ai loro colleghi medici che la relazione del me-
dico con il suo paziente “per sé” aiuta quest’ultimo. Ad ogni modo

289
Szasz TS, Hollender MH, A contribution of the philosophy of medicine: the basic models
of the doctor-patient relationship, AMA Arch Intern Med 1956, 97(5): 585-92.
M. Pennacchini 159

l’entusiasmo dei clinici per le questioni relative alla relazione per-


durarono fino ai primi anni Sessanta, dopodiché cominciò a venir
meno,290 tant’è che alla fine del Novecento viene ancora denunciata
la mancanza di interesse per queste problematiche e quindi il loro
mancato inserimento, almeno in Italia, nei curricula formativi dei
futuri medici.291
La relazione tra medico e malato diviene il setting in cui le
paure e le speranze del malato vengono riversate sull’operatore
sanitario e il sapere e le conoscenze tecnico-scientifiche del me-
dico vengono travasate nella realtà particolare di quel determinato
paziente. La relazione medico-paziente è sempre caratterizzata da
una ricca sequenza di momenti emotivi, affettivi e volitivi. Essa,
tuttavia, proprio perché coinvolge persone molto diverse tra loro
sia caratterialmente che per formazione culturale non è mai facile.
I diversi approcci psicoterapeutici hanno evidenziato la comples-
sità della relazione medico-malato in tutti i momenti in cui essa si
esplica. Giacché essa ha proprietà che non sono rintracciabili nel
comportamento di un solo partecipante, lo studio della relazione
si rivela fortemente dipendente dalla possibilità di comunicazione
verbale e non verbale, dai paradigmi di apprendimento operanti in
un tessuto sociale e dagli aspetti funzionali che una relazione espri-
me in termini di riduzione conflittuale o di vantaggio individuale
e collettivo. Ogni relazione medico-paziente è, pertanto, diversa
dalle altre e presenta quasi sempre elementi nuovi e imprevedibili
che non consentono il ricorso, né al medico né al paziente, ad una
prassi uniforme di comportamenti precostituiti. Il trattamento, infatti,
non ha un percorso prestabilito che si possa applicare in ogni caso,
per cui solo schematicamente se ne possono indicare le tappe che,
a loro volta, non sono raggiunte attraverso un cammino lineare, ma
attraverso progressivi guadagni in termini di profondità e di livello
di elaborazione.
Ogni relazione medico-paziente è non solo unica ma è altresì una
situazione estremamente significativa in cui entrambi i protagonisti
devono confrontarsi reciprocamente su aspetti e dimensioni cogni-
tive. Essa va considerata come un setting privilegiato che consente
di conoscere in modo più approfondito quel determinato malato,

290
Waitzkin H, Stoeckle JD, The communication on information about illness, Adv Psy-
chosom Med 1972, 8, pp. 180-215.
291
Tatarelli R, De Pisa E, Girardi P, Curare con il paziente. Metodologia del rapporto
medico-paziente, Milano: Franco Angeli, 1998.
160 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

quella determinata malattia nonché le ripercussioni della malattia


sul paziente e, spesso, sul suo ambiente sociale e famigliare. È
noto, infatti, che il malato manifesti assai meglio la qualità del suo
disagio e la propria personalità attraverso le modalità con cui si
pone in relazione con il medico piuttosto che attraverso i problemi
che indica o i sintomi che denuncia, cosa ben conosciuta ai grandi
clinici di sempre, come ad esempio Bernard Lown.292
Inoltre, la relazione interpersonale operatore sanitario-paziente
quando viene adeguatamente gestita da parte del medico come un
intervento opportunamente calibrato sulle particolari condizioni del
paziente, si trasforma essa stessa in un fattore terapeutico poiché
in questi casi, come sintetizzò lo psicanalista ungherese Michael
Balint, il medico è il farmaco principale del paziente.
La riscoperta dell’importanza dei due soggetti coinvolti nel pro-
cesso terapeutico e della relazione per la terapia dei pazienti con
problemi psichici ha contribuito a rifocalizzare l’attenzione della
medicina in generale sul rapporto medico-paziente. Di fatto, queste
sollecitazioni hanno riportato al centro dell’attenzione di coloro che
si occupavano della clinica non solo tutti gli aspetti inerenti la co-
municazione tra medico e malato, ossia il passaggio di informazioni
dal clinico al paziente e ai suoi famigliari, ma anche la relazione nel
suo complesso, quella relazione che si viene a strutturare tra medico
e paziente quando vi è da parte del medico la presa in carico di un
malato per un arco più o meno lungo di tempo.
In conclusione, la psicanalisi ha palesato alla scienza medica in
genere la complessità della terapia e l’importanza della relazione
sia come strumento gnoseologico per la comprensione del malato
e della malattia che lo affligge, ossia ai fini della diagnosi, sia come
momento terapeutico in sé.293

Il forte impulso all’umanizzazione della medicina

La considerevole spinta alle ricerche sperimentali sostenuta


dall’industria farmaceutica e l’impostazione scientifica che come
abbiamo visto è stata sempre più tenacemente orientata verso la
medicina basata sulle prove di efficacia, hanno indotto nel medico
una concezione dell’uomo ristretta al suo organismo, alle lesioni
biochimiche o anatomopatologiche responsabili della malattia da

Lown, L’arte perduta di guarire.


292

Tatarelli, De Pisa, Girardi, Curare con il paziente. Metodologia del rapporto medico-
293

paziente.
M. Pennacchini 161

curare, escludendo tutte le componenti psichiche che emergono


nel rapporto tra medico e paziente, ossia i momenti affettivi che si
producono, le emozioni che si destano di fronte alla malattia e le
parole che medico e paziente si dicono, le quali, sono indispensabili
per un giusto approccio al malato.
Di fatto, grazie alle discipline di area psichiatrica e psicologica
negli ultimi decenni la medicina è divenuta sempre più consape-
vole che l’atto medico possiede due obiettivi essenziali: chiarire le
cause ed i meccanismi dei fenomeni morbosi per porre loro riparo
o quantomeno ridurne l’impatto, e comprendere chi si ha di fronte,
malato o sano, nelle proprie attese e nelle proprie speranze.
La psichiatria, la psicanalisi e tutte le discipline di area psicologica
proprio perché hanno modificato il modo di intendere l’assistenza
medica - da settore puramente tecnico (high tech) a ambito implican-
te anche profonde relazioni interpersonali (high touch) - hanno dato
un forte contributo alla cosiddetta umanizzazione della medicina.
Il neologismo umanizzazione indica la globalità degli interventi
grazie ai quali si può rendere “umana” la realtà sanitaria e che si
palesa subito come paradossale poiché veicola l’idea di umanizzare
una disciplina che ha per oggetto niente meno che l’essere umano
e per fine il bene di questi.
Ad ogni modo, l’introduzione della psicologia in ambito medico,
al di là delle resistenze del passato, è divenuta una realtà che ha con-
tribuito a delineare un approccio che cerca di valorizzare l’unità della
persona, anche perché tutti gli operatori che si muovono nel campo
della salute hanno un medesimo oggetto di studio: l’essere umano. La
psicologia medica ricerca una visione unitaria che sappia andare oltre
le frammentazioni e le divisioni delle teorie sul corpo e sulla mente.
La crescente esigenza di cooperazione tra psicologia e medicina è
direttamente collegata alle problematiche applicative, come ha evi-
denziato nei primi decenni del Novecento la psicosomatica (come si
è visto nella prima parte di questo lavoro). Giacché è divenuto palese
come i confini tra malattia psichica e malattia organica siano sempre
più sfumati, la psicologia ha cercato di offrire mezzi di indagine e di
intervento terapeutico adeguati alle situazioni di disturbo emotivo,
indicando come adoperare in maniera tecnicamente corretta le capa-
cità individuali di rapporto umano che ogni medico quotidianamente
impiega nell’esercizio della sua professione.394

Stella A, Medicare e meditare. Fondamenti teorici per una scienza unificata della salute,
294

Milano: Guerini, 2001.


162 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Il progresso delle scienze biomediche e di quelle psicologico-


comportamentali ha reso evidente la necessità di integrare le
rispettive conoscenze poiché “lo scenario contemporaneo entro
cui si muovono la ricerca e la prassi delle discipline sanitarie, si
caratterizza per un progressivo allontanamento da una visione ri-
gidamente causalistico-meccanicistica per avvicinarsi ad un piano
di crescente integrazione sistemica tra prospettive differenziate e
di crescente complessità”.295
In concreto, la psicologia ha cercato di fornire quella serie di
atteggiamenti e di capacità operativi che consentono di ampliare il
concetto di malattia in medicina, in particolare ponendo costante-
mente l’accento sull’interazione dei fattori biologici, psicologici e
sociali.296 Grazie alla psicologia gli operatori sanitari non solo hanno
cominciato ad affrancarsi da atteggiamenti riduzionisti, ma hanno
compreso il bisogno di interdisciplinarietà e di lavorare in équipe
giacché un atteggiamento di settorialità sarebbe stato fortemente
disgregante e, di conseguenza, inefficace.

295
Bertini M, La formazione psicologica nell’ambito della facoltà di medicina, in Mottini
G, Medical Humanities. Le scienze umane in medicina, Roma: SEU, 1999, p. 173.
296
Schneider PB, Psicologia medica, Milano: Feltrinelli, 1972.
M. Pennacchini 163

8. Le Medical Humanities

Le Medical Humanities nascono negli Stati Uniti come un mo-


vimento di opinione guidato da una preoccupazione pedagogica,
l’avversione verso la tendenza sempre più accentuata in medicina
a separare il protocollo tecnico dall’evento umano. Nei decenni
successivi le medical humanities sono state progressivamente in-
trodotte nei curricula universitari, nel tentativo di aiutare i clinici a
comprendere meglio i malati attraverso le scienze umane.
Le medical humanities sono un campo interdisciplinare della
medicina che include le humanities (letteratura, filosofia, storia e
religione), le scienze sociali (antropologia, psicologia e sociologia),
le arti (letteratura, teatro, film e arti visive) e la loro applicazione
sia nell’educazione medica che nella pratica clinica. Le medical
humanities sono anche definite come un tentativo interdisciplinare
e sempre più internazionale che inserisce l’efficacia creativa ed in-
tellettuale di diverse discipline, quali la letteratura, l’arte, la scrittura
creativa, il teatro, il cinema, la musica, la filosofia, l’antropologia e
la storia, nel perseguimento dei fini dell’educazione medica.
Negli anni sono state presentate diverse teorizzazioni e varie
proposte per introdurre pacchetti di humanities nella formazione
medica, mentre non si è addivenuti ancora ad un consenso in
merito ad una definizione comune per questo ambito sebbene
esso sia in continua evoluzione.297 È alquanto significativo, infatti,

Campo R, A piece of my mind: “the medical humanities”, for lack of a better term, Jama
297

2005, 294: 1009-1011; Evans HM, Affirming the existential within medicine: medical
humanities, governance, and imaginative understanding, J Med Humanist 2008, 29: 55-
59; Shapiro J, Coulehan J, Wear D, Montello M, Medical humanities and their discontent:
definitions, critique, and implications, Acad Med 2009, 84, 192-198.
164 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

che nel primo numero del Journal of Medical Humanities (1980),


la rivista americana esplicitamente dedicata a questo argomento,
non ci sia stato neppure un tentativo di chiarificazione in merito al
tema dei propri articoli e che solo nel 2009 sia stato pubblicato un
contributo298 che nel titolo prometteva un tentativo definitorio, ma
che nei fatti ha mantenuto i tratti degli articoli precedenti e invece
di proporre una definizione, ha presentato tre diverse concezioni
di Medical Humanities considerate complementari e proprio per
questo da integrare reciprocamente. La prima è tipica dell’uomo
colto di epoca vittoriana e del sistema culturale anglosassone: gli
appartenenti ai ceti più elevati e gli esercitanti le professioni liberali
devono condividere lo stesso “patrimonio” di letture in base alle
quali si sarebbe garantito tra loro un dialogo continuo sia su alcuni
temi classici rilevanti sia su questioni filosofiche, e si sarebbero
evitati gli eccessi dello specialismo. La seconda si rifà al modello
petrarchesco degli studia humanitatis, finalizzati all’acquisizione
della saggezza da parte dell’uomo colto, pensati dal poeta per ov-
viare ai pericoli che si correvano nelle università dell’epoca strette
nello specialismo tecnico che inibisce la capacità di sviluppare una
sensibilità propriamente umana. La terza, infine, prende le mosse
dal modello paradigmatico dapprima vissuto in prima persona da
William Osler - il medico che grazie al suo stile clinico, al suo
acume scientifico e alla sua straordinaria cultura umanistica riuscì
a spostare il baricentro della medicina mondiale dall’Europa al
Nord America - e successivamente proposto ai propri allievi ai quali
consigliava caldamente di curare la formazione umanistica.
Il bisogno di inserire le humanities nei curricula formativi dei
futuri medici era stato messo in evidenza già nei primi anni Cin-
quanta del XX secolo299 nella piena consapevolezza degli ostacoli
che si sarebbero incontrati: “the crowding and urgent demands of
the technological advance, the materialism that tends to misdirect
modern life, and the all too prevalent indifference to the real pur-
pose of education”.300

298
Brody H, Defining the Medical Humanities: three conceptions and three narratives,
Journal of Medical Humanities 2011, 32: 1-7 (published on line: 20 november 2009).
299
Van Wyck HB, The role of the humanities in medical education, Canad MAJ 1951,
64: 254-260.
300
Ivi, p. 256.
M. Pennacchini 165

Tale bisogno, tuttavia, si è fatto più forte nei decenni successivi


soprattutto negli Stati Uniti e in Gran Bretagna;301 e negli anni No-
vanta il UK General Medical Council ha raccomandato alle facoltà
di medicina di includere nei propri programmi pre-laurea speciali
moduli dedicati alla filosofia e alle scienze umane.302 L’esempio del
Regno Unito è stato seguito in pochi anni da molti altri Paesi tant’è
che alla fine del decennio le medical humanities non vengono più
guardate come delle newcomers303 e la loro introduzione formale
nei curriculum pre-laurea viene considerata una delle più importanti
innovazioni di fine secolo.304
Le medical humanities dal loro emergere fino ai nostri giorni
hanno sempre cercato di superare il divario tra le scienze umane e
le scienze naturali, in risposta all’accresciuta consapevolezza che la
mancata integrazione tra questi due ambiti conduce non soltanto a
smarrire l’uomo in quanto soggetto della cultura e della pratica me-
dica, ma anche in quanto fine di quest’ultima. La mancata sinergia
fra formazione scientifica e formazione umanistica non consente una
crescita armonica del clinico, solo una maggiore interdisciplinarietà
e un più vivo approfondimento delle scienze umane possono far
superare quelle barriere che impediscono di cogliere l’uomo.
Quindi, il movente che ha spinto coloro che hanno proposto le
Humanities per superare il divario fra le due culture è sicuramente
il futuro della medicina, il luogo individuato perché quel divario
possa cominciare a ricomporsi è l’insegnamento, come aveva anche
proposto C.P. Snow nel noto saggio sulle due culture;305 e il mezzo
è l’empowerment dei futuri medici.

Una multidisciplinarietà che dimentica il soggetto

Le medical humanities si presentano come una sorta di pacchetto


multidisciplinare che in un certo qual modo sarebbe andato a con-
figurare autonomamente il futuro medico. Allora c’è da chiedersi

301
Banks SA, The newcomers: humanities and social sciences in medicine education,
Texas Reports Biol Med 1974, 32: 19-30.
302
General Medical Council, Tomorrow’s doctors. Recommandations on undergraduate
medical education, London: GMC, 1993.
303
The European Club of Rome, II workshop on medical education, Medic 1998, 6: 63-77;
Vassalli DJ et Al, La Riforma degli Studi Medici a Ginevra, Medic 1999, 7: 88-96.
304
Mottini G, Medical Humanities. Le scienze umane in medicina, Roma: SEU, 1999.
305
Snow PC, The two cultures and the scientific revolution, Cambridge (UK): Cambridge
University Press, 1959.
166 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

di che tipo di multidisciplinarità si stanno avvalendo coloro che le


propongono. Esistono, infatti, diversi tipi di multidisciplinarità e non
tutti ugualmente efficaci, pertanto sarebbe di estrema importanza
dal punto di vista epistemologico che i sostenitori delle medical
humanities indicassero quella presa in considerazione. A giudizio
di chi scrive, il tipo di multidisciplinarietà da essi proposta corri-
sponde all’interdisciplinarietà di stampo funzionalista, che consiste
nel semplice accostamento di know-hows. Di fatto questo tipo di
multidisciplinarità non consente di addivenire ad un plesso unitario
di conoscenze unificate da una prospettiva comune, e proprio per
questo si pone agli antipodi del sapere umanistico. Sembra infatti
che l’humanitas di questo insieme di discipline dipenda esclusiva-
mente dal loro stare insieme piuttosto che da un qualche elemento
di unità che le caratterizzi. Ciò che manca alle humanities, pertanto,
è la coesione formale, ossia quell’unità che consente di spiegare il
perché alcune discipline siano più adeguate di altre per promuovere
un umanesimo reale nella pratica medica.
Le ragioni di tale mancanza vanno rintracciate nel concetto stesso
di humanitas a cui le medical humanities si rifanno continuamente,
esso “è un concetto analogico, ovvero un concetto che individua
tutta una serie di significati variamente connessi tra di loro per il
tramite di quello che, con vocabolario scolastico, si sarebbe definito
il princeps analogatus, ovvero l’uomo… L’oggetto proprio delle hu-
manities, dunque, è l’antropologia nella sua accezione più classica
ovvero l’uomo visto nella sua attività teoretica, lo theorein è infatti
il desiderio di vedere. 306
In altri termini, le medical humanities hanno inserito, giustap-
ponendole, nuove discipline nei curricula formativi dei medici
dimenticando però sia di considerare e approfondire la conoscenza
del modo in cui l’uomo ragiona e pensa sia come quelle discipli-
ne avrebbero contribuito a sviluppare le sue capacità teoretiche e
pratiche in ambito clinico.

306
Ghilardi G, Per una fondazione teoretica delle Medical Humanities, relazione pre-
sentata al Convegno “L’insegnamento della Bioetica e delle Medical Humanities nelle
Facoltà di Medicina e Chirurgia” (29 marzo 2011), organizzato dall’Istituto di Bioetica
dell’Università Cattolica del Sacro Cuore in collaborazione con l’Ufficio per la Pastorale
Universitaria del Vicariato di Roma.
M. Pennacchini 167

L’empowerment dei futuri medici e il miglioramento della pratica


clinica

Le intenzioni di quanti hanno proposto le medical humanities


era quello di migliorare la pratica medica. Il mezzo individuato,
tuttavia, non è stato un esame critico della medicina e della sua
pratica, né l’individuazione di una nuova metodologia clinica,
né ancora il miglioramento o l’arricchimento di quella in auge,
quanto piuttosto il potenziamento delle capacità individuali dei
futuri medici. Infatti, l’introduzione delle medical humanities, ed in
modo particolare della letteratura e delle arti, nella formazione dei
medici doveva metterli in grado di accrescere alcune abilità quali
l’osservazione, l’analisi, la capacità di entrare in empatia con gli
altri e di riflettere su sé stessi. Di fatto, quindi, le medical humanities
non hanno sviluppato una propria proposta contenutistica e meto-
dologica per cambiare la medicina e migliorare la pratica clinica,
esse si sono limitate a suggerire l’inserimento di nuove discipline
nei curricula formativi e a promuovere la loro integrazione. Loro
obiettivo fondamentale era l’empawerment del futuro medico così
da arrivare a superare quelle difficoltà che la clinica della seconda
metà del XX secolo palesava nel comprendere e curare efficace-
mente il malato. Infatti, come recentemente Zygmunt Bauman ha
chiarito “essere empowered significa essere in grado di compiere
scelte e di agire efficacemente in base alle scelte compiute, e questo
a sua volta significa la capacità di influenzare la gamma di scelte a
disposizione e i contesti sociali in cui tali scelte vengono effettuate
e perseguite. Per dirla nuda e cruda, un autentico empowerment
non comporta semplicemente l’acquisizione di competenze tali da
consentire di interpretare bene il gioco progettato da altri, ma anche
l’acquisizione di poteri tali da permettere di influenzare gli obiettivi,
le poste in palio e le regole del gioco: insomma competenze non
semplicemente personali, ma anche sociali”.307
Fin dagli anni Settanta veniva indicato che le humanities e le
scienze sociali avrebbero potuto “offer the student increased aware-
ness of individual and cultural meanings underlying clincal skills
and biological concepts-meanings that demand the physician’s
systematic attention if he is to provide effective care for the person
in society”.308 In concreto gli studi umanistici e le scienze sociali

307
Bauman Z, L’etica in un mondo di consumatori, Roma-Bari: Laterza, 2011, p. 157.
308
Banks, The newcomers: humanities and social sciences in medicine education, p.
168 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

avrebbero potuto favorire un migliore sviluppo dello studente in


medicina in diverse aree, ad esempio dandogli una più profonda
conoscenza della visione del malato, della malattia e della salute,
nonché della sua risposta alle cure mediche, implementando la sua
comprensione delle caratteristiche sociali, culturali e psicologiche
del paziente così da potenziare la compliance di questi, facendogli
comprendere meglio i fattori che influenzano la relazione medico-
paziente, rendendolo più consapevole dei propri valori e di quelli
del malato.
Non importava che le problematiche, i metodi e i contenuti
introdotti dagli psicologi, dai sociologi, dai filosofi e dai letterati
potessero essere differenti, poiché “the humanities and social science
give the student a chance to examine intensively the possibilities,
problems, and solutions thrust at him by the human condition. The
emerging profile of the physician as health planner will demand
such learnings as never before”.309
Insomma, sembra quasi che secondo i sostenitori delle medical
humanities tutto il “lavoro” lo avrebbero svolto le diverse discipline
di volta in volta inserite nel curriculum del nuovo medico indi-
pendentemente dal fatto che esse potessero avere diversa matrice,
fossero tra loro eterogenee e non fossero tutte riconducibili ad un
unico ambito disciplinare.
Sicuramente le humanities hanno dato un grosso contributo a
migliorare la comprensione del malato da parte dell’operatore sa-
nitario poiché hanno facilitato l’acquisizione e l’utilizzo da parte
del medico di pratiche ermeneutiche molto utili nella clinica, e
hanno favorito la comprensione non solo degli eventi morbosi ma
anche del loro significato per i singoli malati, così da implementa-
re la compliance. Esse hanno compreso l’importanza del soggetto
nella medicina e l’empowerment del medico hanno inteso come
il mezzo per potenziare il soggetto conoscente così da migliorare
la medicina ricevuta dal soggetto malato; tuttavia, esse in concreto
hanno mostrato una fiducia forse eccessiva nel medico, pensando
che bastasse implementare le sue conoscenze per metterlo nella
condizione di essere un clinico migliore, e che non fosse necessario
invece rinnovare la medicina e la metodologia clinica.

La riduzione deontologica

Le medical humanities, non proponendo un innovativo modello


di medicina né una nuova metodologia clinica, di fatto si sono
309
Ivi, p. 21.
M. Pennacchini 169

fatte portatrici di una proposta, quella di umanizzare la medicina,


attraverso un rinnovamento, o meglio un aggiornamento dei com-
portamenti dei clinici. In questo modo esse hanno ridotto la sfida
dell’umanizzazione alla deontologia, ossia al piano comportamen-
tale, sottovalutando la ben più ampia portata della vera sfida per
l’umanizzazione: un aggiornamento delle conoscenze.
Un vero aggiornamento del pensiero medico richiede sicuramen-
te un rinnovamento per il quale, tuttavia, delle “iniezioni di huma-
nities” che contribuiscono a definire o migliorare i comportamenti
dei clinico e di tutti gli operatori sanitari sono insufficienti.
Un empowerment che sia effettivamente tale e avente per ogget-
to l’essere umano non può prescindere da un ampliamento della
comprensione dell’antropologia (dell’uomo che c’è in ogni medico
e in ogni malato) e dalla gnoseologia (delle modalità conoscitive).
Pertanto, per comprendere meglio l’uomo, nella fattispecie il malato,
è necessaria l’adozione di una prospettiva più ampia e globale quale
quella della filosofia, la quale si declina in una riconsiderazione
dell’antropologia/ontologia, della gnoseologia, dell’etica, nonché
della deontologia, della psicologia, ecc.
Conseguentemente, poiché nel corso del XX secolo si è venuta
definendo una nuova idea di malato e sono stati individuati nuovi
modi per conoscerlo, necessariamente l’umanizzazione della me-
dicina non può prescindere dall’elaborazione di nuovi modelli di
conoscenza. Questo, invece, le medical humanities non lo hanno
fatto, esse non hanno pensato di mettere in discussione i vecchi
modi di fare medicina, i vecchi modelli di medicina, esse hanno
completamente non considerato il problema di rinnovare la clinica
proponendo modelli di medicina innovativi.

La contraddizione della conoscenza

Le medical humanities hanno cercato di implementare le co-


noscenze dei medici arricchendo i loro curricula formativi. Esse,
consapevoli dell’importanza di integrare il sapere scientifico con
quello umanistico, hanno optato come abbiamo visto per un tipo
di interdisciplinarietà di stampo funzionalista in cui i diversi saperi
vengono giustapposti. Giustapporre significa mettere accanto, ac-
costare senza unire. L’elemento di unificazione, infatti, non poteva
che essere l’essere umano, ossia il soggetto conoscente e le sue
modalità di conoscere il quale però di fatto non è stato preso in
considerazione.
Le medical humanities, nonostante l’implementazione delle co-
noscenze dei medici, hanno mantenuta un’altra giustapposizione:
170 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

quella del “mondo” del medico e quella del “mondo”del malato.


Due mondi mantenuti distinti e non comunicanti. Per tanto, le possi-
bilità di ampliare le conoscenze dei clinici per meglio comprendere
i loro malati giungono dalla loro formazione e non dalla relazione
con questi. Il sistema di pensiero dei medici, la loro razionalità è
indipendente, non contaminata da quella degli individui che hanno
di fronte. L’ambito della decisionalità è esclusivo del medico, così
pure quello dell’agire. Il malato ha un’unica possibilità di azione:
la compliance.
Proprio per questo le medical humanities si sono fermate al
piano deontologico, dei comportamenti e hanno assunto i tratti di
un sapere irrelato, ossia non relato, valido per sé, in netta contrad-
dizione con il sapere medico il quale è per sua natura relazionale.
La conoscenza in medicina, infatti, è sempre un sapere relato (ine-
rente il medico e/o gli altri operatori sanitari e il malato e talvolta
anche i suoi famigliari) che si consegue per mezzo della relazione.
Facendo il verso a Cavicchi possiamo dire che la relazione consente
la conoscenza, è una relazione di conoscenza.310 Ogni clinico sa,
infatti, che il dato biologico individuante una certa patologia ed
evidenziato dagli esami di laboratorio, non esaurisce la conoscen-
za di quella patologia quando questa è “incarnata” in un malato.
La conoscenza di quell’individuo affetto da quella determinata
patologia è acquisibile solo per mezzo di una conoscenza ben più
ampia del malato, della sua vita, dei suoi valori, ecc. Si tratta di un
tipo di conoscenza che il clinico acquisisce nella relazione con il
malato, ossia nel dialogo e nel loro reciproco interagire. Entrambi,
infatti, sono portatori di due conoscenze esclusive: solo il medico
sa molto della patologia di cui è affetto il malato, e solo il malato sa
come si declina quella patologia non solo nella sua vita, ma anche
nella sua esistenza presente, contingente, attuale; un sapere che
non a caso lo stesso malato acquisisce mediante la relazione con sé
(autorelazione) e con gli altri (quanti gli sono vicini, in particolare
i famigliari).
Ad esempio, il medico sicuramente saprà molto sul piano scien-
tifico della patologia di cui è effetto il suo malato, il morbo di Par-
kinson, ed anche della moltitudini di reazioni psicologiche che la
comunicazione di tale diagnosi determina nei malati, grazie ai libri
che ha letto, ai film che ha visto, egli avrà sicuramente capito che

310
Cavicchi I, Una filosofia per la medicina. Razionalità clinica tra attualità e ragionevo-
lezza, Roma: Dedalo, 2011.
M. Pennacchini 171

questa patologia viene vissuta in modo diverso da persone diverse,


e che essa implica con il tempo una serie di problemi motori che
rendono difficile la vita pratica. Tutte queste conoscenze, tuttavia,
non gli consentono di conoscere cosa significa nella vita e nell’esi-
stenza di un giovane pianista l’esserne affetto.
Ed allora, è giusto ampliare le conoscenza del medico, è giusto
arricchire il suo curriculum formativo, ma questa implementazione
non può prescindere dal considerare forme più ampie di conoscenza
quale quella filosofica (nell’accezione ampia del termine) e dalla
modalità di conoscere propria della medicina intesa come clinica,
la relazione.
172 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

9. La Medicina Narrativa

Con l’espressione Medicina Narrativa “si intende la contamina-


zione reciproca, sempre più consapevole e strutturata, tra letteratura
e medicina”.321 In origine la medicina narrativa è nata come una
narrazione di malattie o di storie di malati e, in questa veste, si tro-
va disseminata nella letteratura di tutte le epoche. Di frequente è
possibile trovare ben intessuta nella trama dei romanzi, delle opere
teatrali e cinematografiche la narrazione di storie di malati, in al-
cuni casi la storia di un malato quando non addirittura la patologia
di cui questo è affetto sono i protagonisti assoluti del racconto, in
altri casi, invece, la malattia può rappresentare l’occasione per
cominciare la narrazione, essa fornisce all’autore un pretesto per
raccontare dell’altro.
Da tempo è conosciuta non solo la relazione reciproca tra lette-
ratura (qui intesa in senso ampio, cioè includente tutte le forme di
narrazione) e medicina, ma anche il positivo influsso che la narrativa
ha sui medici che si lascino “coinvolgere” da quello che leggono.
Altrettanto vetusto è il desiderio di scoprire in che senso e per
quali vie i testi letterari influenzano i lettori e che cosa sia a gene-
rare gli effetti che di fatto si registrano su di loro. L’interrogativo che
gli studiosi si pongono è: che cosa hanno le grandi opere narrative
per produrre nei medici come pure nelle persone comuni una eco
così forte?.
“Il metodo con cui di solito si affrontano questi problemi consiste
nell’invocare i processi o i meccanismi psicologici che agiscono nel-
la “vita reale”. Si dice che i personaggi del romanzo ci coinvolgono
in virtù della nostra capacità di “identificazione”, oppure perché

Marinelli M, Introduzione alla medicina narrativa, Loreto (AN): Edizioni Tecnostampa,


311

2008, p. 13.
M. Pennacchini 173

rappresentano, nel loro insieme, il cast di personaggi che noi lettori


inconsciamente ci portiamo dentro. Quando si preferisce un tipo
di approccio linguistico, si dice che il potere della letteratura su di
noi deriva dai suoi espedienti retorici, per esempio dalla metafora e
dalla sineddoche che evocherebbero stimolanti giochi di fantasia”.312
Di fatto, però tutte queste proposte non sanno rispondere all’inter-
rogativo precedente, esse non riescono a dire perché alcune opere
riescono a coinvolgere il lettore. Ad ogni modo, ciò che è certo è
che nella formazione degli operatori sanitari la letteratura funziona,
infatti medici e studenti in medicina sono in grado di comprendere
il dolore e la sofferenza dei malati anche grazie a quanto hanno
appreso e provato leggendo romanzi o vedendo film realistici. Inoltre
dal punto di vista didattico l’uso di metodi letterari si è dimostrato
molto utile nell’addestrare gli studenti e i neolaureati ad interpretare
le storie cliniche. Per questo possiamo affermare che la narrativa
è una sorta di “finestra” che si affaccia sulla soggettività, sia del
medico che del malato, e consente di cogliere non solo i fatti, ma
anche i loro significati.
Le radici filosofiche della medicina narrativa sono rintracciabili
sostanzialmente nella riflessione filosofica fenomenologica ed er-
meneutica e in quei filosofi della medicina che da quelle riflessioni
a loro volta erano stati influenzati. Sicuramente la essa deve molto
alla fenomenologia, quella corrente di pensiero antitetica al positi-
vismo, che ha scardinato la secolare contrapposizione tra il primato
dell’oggettivo e il primato del soggettivo nella costruzione della
conoscenza poiché mette in evidenza che il soggetto necessita del
mondo dal momento che la sua conoscenza è sempre conoscenza di
qualcosa e al tempo stesso il mondo per essere conosciuto necessita
di un soggetto conoscente. Reinserendo nella riflessione filosofica
il soggetto, la fenomenologia aveva individuato un nuovo modo
di conoscere la realtà, altrettanto rigoroso di quello scientifico: il
mondo del significato, contrapposto al mondo dei segni (dati empi-
rici) considerato dai positivisti, il quale è indissolubilmente legato
all’esperienza vissuta di tale realtà in ciascun individuo.
La medicina narrativa deve anche molto alla filosofia ermeneu-
tica che ha focalizzato la propria attenzione proprio sul significato,
tanto che l’ermeneutica viene intesa storicamente come l’attività di
dare significato agli eventi.

312
Bruner J, La mente a più dimensioni, Roma-Bari: Laterza, 1996, pp. 6-7.
174 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Tanto la fenomenologia quanto l’ermeneutica si sono proposte di


pensare come conoscenza valida sull’uomo quella che gli individui
costruiscono a partire dalle loro esperienze vissute e, dunque, dai
significati che essi colgono in determinati eventi. Temi e questioni
ampiamente scandagliate da quei filosofi o medici che nella prima
metà del XX secolo avevano riscoperto e tentato di reinserire il sog-
getto nella pratica medica, come pure da Gadamer e da Malherbe
(come si è visto nella prima parte di questo lavoro).
L’importanza della medicina narrativa trova le sue ragioni nel suo
ruolo conoscitivo, essa, infatti, consente di migliorare la prassi me-
dica perché fa luce su quattro situazioni narrative fondamentali che
si rintracciano nella pratica medica: sul rapporto medico-paziente,
sul rapporto del medico con se stesso, sul rapporto del medico con
i colleghi e, infine, sul rapporto dei medici con la società.313 Grazie
alle competenze narrative il medico riesce non solo a comprendere
meglio il paziente, ma anche la sua malattia intesa come patologia
e come evento vissuto; inoltre, la competenza narrativa induce una
sempre maggiore consapevolezza della complessità etica intrinseca
alla relazione.314
La medicina narrativa nasce agli inizi degli anni Novanta grazie
al lavoro di Rita Charon, un medico internista della Columbia Uni-
versity di New York che si rese conto dopo alcuni anni di esercizio
della pratica medica che i pazienti la pagavano prevalentemente
per ascoltare attentamente e in modo competente i resoconti stra-
ordinariamente complicati (fatti non solo mediante le parole, ma
anche con i gesti, i silenzi, le immagini, ecc.) e dare a quei racconti
un senso che le consentisse di agire professionalmente, di praticare
la medicina.315 “Sick people need physicians who can understand
their diseases, treat their, accompany them through their illnesses.
Despite medicine’s recent dazzling technological progress in diag-
nosing and treating illnesses, physicians sometimes lack the capaci-
ties to recognize the plights of their patients, to extend empathy
toward those who suffer, and to join honestly and courageously
with patients in their illnesses. A scientifically competence medicine
alone cannot help a patient grapple with the loss of health or find
meaning in suffering”316.

313
Charon R, Narrative Medicine. A model for empathy, reflection, profession, and trust,
Jama 2001: 286(15): 1897-1902.
314
Charon R, Narrative and medicine. New England Journal of Medicine 2004, 350 (9):
862-864.
315
Charon, Narrative Medicine. A model for empathy, reflection, profession, and trust.
316
Ivi, p. 1897.
M. Pennacchini 175

Sulla base di questa consapevolezza la Charon approfondì i


suoi studi in letteratura inglese al fine di capire come le storie sono
costruite e sono raccontate. Al termine degli studi, afferma la Cha-
ron, “I realized that the narrative skills I was learning in my English
studies made me a better doctor. I could listen to what my patients
tell me with a greater ability to follow the narrative thread of their
story, to recognize the governing images and metaphors, to adopt
the patients’ or family members’ points of view, to identify the sub-
texts present in all stories, to interpret one story in the light of others
told by the same teller. Moreover, the better I was as “reader” of
what my patients told me, the more deeply moved I myself was by
their predicament, making more of my self available to patients as
I tried to help”.317
La medicina narrativa pone attenzione alle storie di malattia
come modo per ri-collocare e comprendere le persone nel proprio
specifico contesto, al fine di mettere a fuoco, oltre che i loro bisogni,
anche nuove strategie di intervento.318 Per questo alla narrazione
dell’esperienza personale viene affidato un ruolo significativo nelle
relazioni di cura, perché la sofferenza richiede di essere inserita in
racconti reali per acquisire un senso preciso, diventare condivisibile
e trasformarsi in risorsa. “Narrative medicine, rather than a specialty,
is a framework for clinical practice based on developing and utilizing
this skill set. It is a way to approaching the clinical encounter that
focuses on appreciating and reflecting on the patient’s experience
and the patient-physician relationship in order to improve both by
building trust, developing empathy, and fostering a sense for shared
responsibility in a patient’s health”.319
Il medico utilizzando un approccio narrativo diviene un medico
migliore poiché grazie alla conoscenza narrativa riesce a compren-
dere il senso e il significato delle storie che i pazienti gli racconta
mediante il significato conoscitivo, simbolico, ed affettivo contenu-
to nelle storie stesse. Questo genere di conoscenza permette una
comprensione ricca e approfondita della situazione che si trova a
vivere una particolare persona. E questo parché come ha detto il
noto critico letterario R.W.B. Lewis “Narrative deals with experien-

317
Ivi.
318
Greenhalgh T, Hurwitz B, Narrative based medicine: Why study narrative?, BMJ 1999,
318, pp. 48-50.
319
Alcauskas M, Charon R, Right brain: reading, writing, and reflecting, Neurology 2008,
70, p. 891.
176 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

ces, not with propositions”.320 Pertanto attraverso i testi letterari i


medici acquisiscono una maggiore familiarità con l’esperienza del
dolore e della malattia, per di più in un modo personale. Mediante
la letteratura l’operatore sanitario può mettersi nei panni di un’altra
persona e comprendere la sua esperienza anche quando questa è
storicamente, culturalmente o fisicamente differente dalla propria.
Le situazioni, le reazioni e le emozioni, come pure gli effetti di
queste sul personaggio vengono presentate nel testo letterario con
una libertà e una sincerità che sarebbe impossibile o quanto meno
estremamente difficile in una situazione reale, per cui leggendo
l’interpretazione che un autore dà della malattia, della sofferenza
e della morte, il medico può capire meglio il modo in cui il pro-
prio paziente vive la malattia, la sofferenza e la morte. Inoltre, il
clinico che legge i testi letterari acquisisce abilità interpretative,
comunicative ed empatiche che può utilizzare mentre legge altri
testi narrativi altrettanto complessi quali: tabelle, grafici, casi clinici
e perfino testi medici.321
Ascoltare le storie dei pazienti significa prestare attenzione non
solo ai risultati di laboratorio, ai cambiamenti che si evidenziano
sul corpo, ma anche alle parole, ai gesti, ai silenzi, ai significati
metaforici, nella consapevolezza che tali storie possono avere più
narratori: il paziente stesso, i familiari, gli amici, gli infermieri, i me-
dici. Esemplare nell’ascolto delle “storie” dei pazienti è l’esperienza
clinica del noto cardiologo statunitense Bernard Lown, il quale
mediante tale ascolto molte volte ha brillantemente diagnosticato la
corretta patologia cardiovascolare ai suoi pazienti e, in molti casi,
salvando loro la vita.322 Con addestramento rigoroso e disciplinato
in tali abilità narrative e la riflessione sulle proprie esperienze clini-
che, i medici possono imparare ad assistere i loro pazienti proprio
sulla base di quanto i pazienti (e talvolta anche i loro famigliari)
“dicono” loro con tutti i loro canali comunicativi: con le parole,
con i silenzi e con i gesti. Possono così riconciliare le molte versioni
contraddittorie della loro storia clinica. La teoria e la conoscenza
narrative forniscono le strutture concettuali per tutte le dimensioni
della medicina, mentre le abilità e i metodi narrativi forniscono i
mezzi per realizzare cure competenti. Molte sono le implicazioni

320
Lewis RWB, The american Adam: innocence, tragedy and tradition in the Nineteenth
Century, Chicago (Ill): University of Chicago Press, 1955, p. 3.
321
Alcauskas, Charon, Right brain: reading, writing, and reflecting, p. 892.
322
Lown, L’arte perduta di guarire.
M. Pennacchini 177

pratiche e concettuali della medicina narrativa in molte funzioni


del lavoro clinico. Inoltre “l’effetto sui processi comunicativi della
narratività è immediato perché distoglie dal linguaggio clinico della
biomedicina. Per due motivi: diminuisce la complessità del linguag-
gio biomedico e chiarisce i suoi passaggi allusivi”.323
La malattia è un evento importante nella vita dei pazienti come
pure il racconto che di essa loro fanno; quest’ultimo consente,
infatti, di cogliere il significato, il contesto e la prospettiva della
situazione del malato; esso definisce altresì come, perché, ed in che
modo la persona malata è malata. La comprensione del contesto
narrativo della malattia offre un framework per avvicinarsi in modo
olistico ai problemi del paziente e, quindi, per definire le possibilità
diagnostico-terapeutiche.324

L’accesso al mondo della soggettività

La medicina narrativa svolge un ruolo molto importante nella


pratica clinica: essa cerca di recuperare e restituire al medico
quell’insieme di conoscenze relative al soggetto, all’humanum (sia
esso relativo al medico che al paziente) che sono necessarie per
bilanciare la forte enfasi che nel processo di cura è stata data nel
corso del XX secolo agli aspetti biomedici.
Infatti, come sostiene Paul Ricoeur, il pensiero narrativo scaturi-
sce dall’interesse per la condizione umana,325 esso si occupa delle
intenzioni e delle azioni proprie dell’uomo o a lui affini, nonché
delle vicissitudini e dei risultati che ne contrassegnano il corso.
Uno dei tratti primitivi ed irriducibili delle narrazioni (quali che ne
siano gli altri ingredienti) è il loro snodarsi contemporaneamente
sul piano dell’azione e su quello della soggettività dei personaggi.
Pertanto, il lettore viene aiutato, da un punto di vista psicologico,
a penetrare nella vita e nell’intimità dei personaggi, è la coscienza
di questi ultimi a costituire lo stimolo dell’empatia”.326 Il racconto
infatti costruisce due scenari, quello dell’azione e quello della co-
scienza. Nello scenario dell’azione gli ingredienti costitutivi sono
quelli dell’agire dell’uomo: l’agente, le sue intenzioni, le circo-

323
Masini V, Medicina narrativa. Comunicazione empatica ed interazione dinamica nella
relazione medico-paziente, Milano: Franco Angeli, 2005, p. 27
324
Greenhalgh T, Hurwitz B., Why study narrative?, BMJ 1999, 348, pp. 48-50.
325
Cfr Ricoeur P, Tempo e racconto, Milano: Jaca Book, 1986.
326
Bruner J, La mente a più dimensioni, Roma-Bari: Laterza, 1996, p. 27.
178 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

stanze; nello scenario della coscienza emerge ciò che le persone


coinvolte nell’azione sanno o non sanno, pensano o non pensano,
sentono o non sentono.
Da qui l’importanza della medicina narrativa che ha avuto il me-
rito di recuperare il sapere relativo al soggetto e di mettere i clinici
nella condizione di poterlo integrare con quello medico-scientifico;
e a ragione di ciò essa è stata spesso analogata ad un ponte che
collega due universi: quello del sapere scientifico con quello del
sapere umanistico, quello del medico e della clinica con quello
del malato e dei suoi famigliari,327 quello tra disease e illness;328
un ponte la cui assenza rende difficile se non impossibile una vera
relazione e un’efficace alleanza terapeutica.
Negli ultimi decenni, nella loro formazione, i medici sono stati
“programmati” con una cecità selettiva per gli aspetti e le dimensioni
umane presenti nella medicina. Quando arriva un malato che riferi-
sce la sua malattia il medico comincia a domandarsi quel racconto
a cosa fa riferimento, ovviamente in termini di organi o sistemi,
di meccanismi biochimici o cellulari, di funzioni ecc. L’obiettivo
del professionista è di indagare la dimensione fisiopatologica, egli
non si interessa minimamente di cosa significa, dal punto di vista
esistenziale, la malattia per il paziente, né si preoccupa di come
questa si ripercuota sulla sua vita personale, familiare e sociale.
La medicina narrativa ha cercato di colmare le lacune dei medici
contemporanei cercando di migliorare la comprensione che essi
hanno di loro stessi e degli altri mediante la narrativa. Solitamente
i programmi formativi in medicina narrativa includono due parti: la
lettura di testi letterari, come abbiamo detto, ed anche la scrittura
riflessiva circa l’esperienza individuale e comune del paziente e
del clinico.329 In tal modo essa non solo ha permesso ai medici di
riconsiderare se stessi e i propri pazienti come soggetti, ma mediante
la narrativa ha consentito loro di porsi nella prospettiva degli altri
individui dando per di più indicazioni contestualizzate in merito
alle condizioni di vita e al modo di porsi di fronte ad essa degli
altri. La medicina narrativa ha introdotto gli operatori sanitari agli
eterogenei e sempre particolari stili ed espressioni linguistiche che
i malati ed i medici stessi adottano per denominare e descrivere la
loro realtà. Di fatto la narrativa e la narrazione sono state utilizzate

327
Cfr Parizzi F, La medicina narrativa, L’Arco di Giano 2009, 61, pp. 165-173.
328
Bert G, Medicina Narrativa. Storie e parole nella relazione di cura, Roma: Il Pensiero
Scientifico Editore, 2007, p. 68.
329
Alcauskas, Charon, Right brain: reading, writing, and reflecting, p. 891.
M. Pennacchini 179

come strade di accesso al mondo della soggettività, cioè dell’espe-


rienza individuale.
L’integrazione dei due saperi, umanistico e scientifico, e delle due
letture della realtà, la lettura empirica della realtà e quella sapien-
ziale, ha condotto la medicina narrativa a riflettere sulle condizioni
in cui si concretizza effettivamente tale unità del sapere: ossia a
livello antropologico e a livello epistemologico.

La rivalutazione delle emozioni

La medicina narrativa presenta agli operatori sanitari il punto di


vista dell’essere umano immerso nella concretezza della sua vita.
L’oggetto e al tempo stesso il soggetto della medicina narrativa è
il Signor Rossi o la Signora Bianchi, ossia la persona concreta che
uno qualsiasi dei componenti o l’intera équipe assistenziale ha di
fronte, con la sua unica ed irripetibile storia. Del signor Rossi o della
Signora Bianchi interessa la loro esistenza, e in modo particolare la
loro esistenza alle prese con la sofferenza e con la possibilità della
morte. Ma c’è di più, la medicina narrativa si interessa alla luce di
una epistemologia della complessità, anche delle interrelazioni che
i malati hanno con i loro famigliari, giacché queste influenzano il
loro modo di vivere non solo la patologia, ma anche la sofferenza
e la morte. La sofferenza richiede di essere inserita in racconti reali
per acquisire un senso preciso, diventare condivisibile e trasformarsi
in una risorsa. Infatti, il dolore, la sofferenza o la morte vengono
vissuti in modo diverso da ogni persona, non solo poiché egli/ella
è unico e quindi vive in modo altrettanto unico ogni esperienza
della sua vita, ma anche perché ogni evento assume un senso di-
verso in funzione della realtà concreta nella quale quell’individuo
è inserito. Affronterà la morte in modo diverso un anziano rispetto
ad un giovane per di più padre di famiglia; similmente l’annunzio
di una lunga ospedalizzazione, sebbene per una patologia che non
preoccupa eccessivamente, sarà vissuto in modo diverso da un pro-
fessionista che vive con ansia ogni giorno lontano dal suo lavoro e
dalla sua attività, rispetto ad un ragazzo, come pure la vivrà con più
apprensione la famiglia del professionista che vede in quella lunga
ospedalizzazione un potenziale pericolo per il proprio benessere
economico. E gli esempi potrebbe essere infiniti. La comprensione
dei problemi clinici e delle emozioni del malato, pertanto, non può
prescindere dalla conoscenza del contesto in cui questi è inserito.
La medicina narrativa con il suo approccio relazionale ha cercato
di arricchire l’atto medico grazie ai racconti dei pazienti e di tutti
180 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

gli operatori sanitari nonché grazie alla loro capacità di raccontare


gli aspetti della salute e della malattia nelle loro rappresentazioni
emotive oltre che tecniche. Quando gli operatori sanitari riescono
a dedicare tempo a riflettere sul proprio vissuto emotivo generato
dall’incontro-confronto con il malato e la malattia, recuperano
quelle conoscenze che gli permettono un’autentica empatia, e
comprendono la sofferenza dell’altro senza esserne distrutti.
La medicina narrativa, pertanto, ha indotto i clinici a rifocalizzare
la loro attenzione sulle emozioni e sui sentimenti contenendo in tal
modo uno dei limiti della scienza moderna la quale occupandosi
dell’universale di fatto si è allontanata dalla comprensione della vita,
e, quindi, ha preso le distanze dai vissuti, nonché dai sentimenti e
dalle emozioni che sono necessariamente ad essa legati. Negli ultimi
secoli, infatti, l’illuminismo e il positivismo-neopositivismo concen-
trandosi sulla conoscenza scientifica e sottostimando completamente
quella antropologica ed ontologica hanno svalutato le emozioni e le
passioni poiché le hanno considerate come elementi distorcenti la
ragione calcolante e non come elementi che permettono di compren-
dere in modo globale tutte le persone coinvolte nel giudizio clinico
e nell’agire medico.
La medicina narrativa, invece, ha rivalutato proprio questo altro
genere di conoscenza. La Charon, infatti, si è resa conto che i rac-
conti letterari (romanzi, cinema, ecc.) sulla salute o sulla malattia,
sui pazienti o sugli operatori sanitari aiutano coloro che agiscono
in ambito medico-sanitario a comprendere le proprie emozioni
nonché quelle di coloro che in vario modo sono coinvolti in un atto
sanitario. Non solo, sia il medico sia il paziente quando raccontano
o scrivono le loro storie riescono a liberare le emozioni che hanno
dentro di loro e, pertanto, a divenirne consapevoli, ma in questo
modo riescono altresì a riflettere sul loro vissuto e a dargli un senso.
Scrivere le proprie emozioni, guardarle e leggerle, significa non solo
renderle dicibili ma anche contemplabili con il necessario distacco
riflessivo che le rende proprio per questo affrontabili.

Non solo la scienza è fonte di conoscenza

La medicina narrativa avendo riportato l’attenzione sul soggetto


e sulla conoscenza individuale contrapposta a quella generale pro-
pria della scienza, ha confutato l’assunto positivista e neopositivista
che solo la scienza sia l’unico modello valido di conoscenza. Essa,
infatti, ha messo in luce per dirlo con le parole di Dario Antiseri
che la grande arte, ivi inclusa la grande letteratura, “è essa stessa
M. Pennacchini 181

conoscenza, rappresentazione della realtà perseguita non attraverso


strumenti sintetici. L’arte e la letteratura ci fanno conoscere il mondo
reale (tipi di uomini, rapporti tra uomini, idee e ideali meschini e
grandiosi, crudeli o buoni, situazioni sociali ed anche realtà fisiche –
pensate ai paesaggi) costruendo mondi possibili che convincono per
il loro realismo o che ci fanno vedere la realtà esistente mettendola
in contrasto con mondi di fantasia”.330
La medicina narrativa ha messo in evidenza che l’arte tutta è
interpretazione e spiegazione della realtà, nella fattispecie della
realtà del malato globalmente inteso, ovviamente si tratta di una
interpretazione e di una spiegazione che vengono dati con mezzi
diversi da quelli scientifici, l’arte si avvale di drammi, commedie,
poesie, colori, forme, e quant’altro. Come ha sintetizzato brillan-
temente Antiseri “la scienza è monoglotta, la letteratura – più in
genere l’arte – è invece poliglotta”.331
Sul piano psicologico, Jerome Bruner si spinge oltre sostenendo
la tesi che ci sono due tipi di funzionamento cognitivo, due modi
distinti di pensare, ognuno dei quali fornisce un proprio metodo
particolare di ordinamento dell’esperienza e di costruzione della
realtà; tali due modi di pensare per quanto complementari sono
irriducibili l’uno all’altro. Dal momento che è la mente stessa a
costruire, di volta in volta teorie scientifiche, spiegazioni storiche
e interpretazioni metaforiche dell’esperienza mediante specifiche
forme di costruzione del mondo, la vecchia discussione si è spo-
stata dal piano dei prodotti della ricerca scientifica e umanistica a
quello dei processi della ricerca stessa.332 Oggi non si possono più
contrapporre i due saperi: quello scientifico e quello umanistico,
poiché entrambi sono visti come prodotti artificiali della mente
umana, come creazioni che sono generate da diversi modi di usarla.
Entrambi rappresentano dei “mondi possibili”.
Quando si scoprono forme diverse di sapere che contribuisco-
no tutte a comprendere la realtà si pone il problema della loro
integrazione. Tale tensione verso l’unità del sapere umano assume
nella nostra epoca forme diverse: 1. una forma debole di semplice
multidisciplinarietà, 2. una forma forte di metadisciplinarietà o di
transdisciplinarietà; 3. il riconoscimento dell’impresa scientifica
come attività, tra le altre, della persona.

330
Antiseri D, Conosciamo solo tramite la Scienza? A che servono l’Arte e la Letteratura,
Medic 1996, 4, p. 112.
331
Ivi, p. 113.
332
Bruner, La mente a più dimensioni.
182 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Anche la medicina narrativa si è posta il problema dell’integra-


zione dei diversi tipi di conoscenza e tra le diverse opzioni sopra
riportate ha optato per una forma debole, ossia per una multidisci-
plinarietà. Vi è un consenso unanime tra coloro che hanno propo-
sto o analizzato la medicina narrativa nell’affermare che essa può
integrare le conoscenze acquisite o acquisibili mediante l’Evidence
Based Medicine poiché è capace di esplorare particolari dimensioni
del rapporto tra l’uomo e la malattia. Essa viene vista come una
nuova e utile modalità di fare medicina.333
D’altra parte come abbiamo visto nel primo capitolo di questa
parte, anche la medicina basata sulle prove di efficacia non nasce
come rifiuto dell’esperienza del medico, ma come un suo amplia-
mento e una sua integrazione scientifica, giacché, come ricorda
Trisha Greenhalgh, 334 l’aspetto interpretativo, ermeneutico è parte
integrante della pratica medica. Esso cerca di cogliere le dimensioni
che sfuggono al controllo oggettivo e misurabile delle evidenze cli-
niche e rivelano i bisogni soggettivi ai quali, la medicina è chiamata
a rispondere, tra i quali ci sono: 1. la dimensione del significato; 2.
l’immagine della malattia; 3. la dimensione della sofferenza.

Narrativa e razionalità pratica

La narrativa consiste primariamente ed essenzialmente nella cre-


azione di un ambiente, di un mondo con dei personaggi che sulla
base di come l’autore li presenta e delle aspettative che su di loro
abilmente avrà definito il lettore potrà approvare o disapprovare,
amare o odiare e, talvolta, addirittura immedesimarsi.
Colui che legge un romanzo, vede un film o sente le molte storie
narrate dalle persone prende consapevolezza della eterogeneità
delle situazioni concrete, dei contesti in cui i personaggi, veri o
inventati si trovano a vivere e ad agire. In tal modo l’operatore sa-
nitario impara a compiere valutazioni in merito ai pazienti facendo
molta più attenzione alle loro condizioni di vita, a quanto viene
detto e anche a quello che non viene detto, inoltre riesce a “inte-
ligere” nelle relazioni del malato con i suoi familiari. La narrativa
favorisce, infatti, la capacità di immaginazione che è essenziale
all’elaborazione intelligente di ogni valutazione.

Marinelli M, Introduzione alla medicina narrativa.


333

Greenhalg T, Narrative based medicine in an evidence world, BMJ 1999, 318: 323-
334

325.
M. Pennacchini 183

Molti sono gli elementi fondamentali della narrativa che possono


aiutare i clinici a formulare delle proposte terapeutiche con maggior
consapevolezza della molteplicità dei fattori che sono implicati nelle
successive scelte dei malati. Ad esempio ogni narrazione si svolge
nel tempo, più o meno dilatato dall’autore, e permette a chi legge
di comprendere non solo come ogni personaggio (nel setting clinico
ogni paziente) di un racconto percepisca e viva in modo diverso il
trascorrere del tempo, ma anche che ogni decisione viene maturata
su una serie di eventi verificatisi nel corso del tempo e che tale de-
cisione ulteriormente sarà rafforzata o modificata nel tempo da altri
eventi, circostanze e relazioni.
La narrativa, inoltre, rappresenta e pertanto consente di cogliere
al clinico che legge il singolare, l’incommensurabile e l’irripetibile,
ossia quegli elementi estranei alla conoscenza scientifica la quale è
universale, misurabile o valutabile in termini statistici e replicabile.
Non solo, essa permette al clinico di comprendere come nel mon-
do biologico la causalità non è mai lineare (A causa B), ma ogni
evento è generato sempre da una molteplicità di cause. Tali cause
si moltiplicano ulteriormente quando prendiamo in considerazione
anche l’ambito antropologico, poiché l’essere umano è inserito in
una complessa rete di intersoggettività. La narrativa, pertanto, fa
conoscere al clinico, ed in un certo senso lo educa a ricorrere a
forme di razionalità più comprensive di quella scientifica, qual è
la razionalità pratica.
Una buona formazione umanistica è fondamentale per preparare
dei clinici ricchi e aperti all’uso di diverse forme di ragione. Infatti,
come evidenzia Martha Nussbaum335 i tentativi di valutare le dimen-
sioni della vita nei termini di una razionalità non è altro che una
valutazione riduttiva del reale compiuta sulla base di un numero
limitato e arbitrario di parametri, a tale atteggiamento riduttivista la
Nussbaum contrappone la letteratura (romanzi, cinema, ecc.) realista
che offre una visione del reale nettamente alternativa.

La crisi dell’anamnesi e la declinicizzazione della diagnosi

La medicina narrativa si presenta come una proposta pratica, un


tentativo messo in campo dai clinici per ovviare alla crisi dell’anam-
nesi conseguente la tecnologizzazione della diagnosi che ha gene-
rato la sua declinicizzazione.

335
Nussbaum MC, Il giudizio del poeta. Immaginazione letteraria e vita civile, Milano:
Feltrinelli 1996.
184 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Nella seconda parte del XX secolo, infatti, la tecnologia ha mo-


dificato sostanzialmente il metodo clinico, essa infatti la fornito la
possibilità di ottenere una prova, un’evidenza in merito ad una certa
patologia mediante l’esecuzione di un indagine strumentale, indi-
pendentemente dal contesto anamnestico. Pertanto, la tecnologia
che avrebbe dovuto essere solo di ausilio ai clinici agevolando i loro
ragionamenti e velocizzandoli, di fatto ha finito con il sopraffare
la metodologia. “Quella che avrebbe dovuto rappresentare una
reale espansione delle capacità diagnostiche del singolo medico
si è rivelata, invece, la causa di un arretramento nell’esercizio del
metodo clinico”.336 Conseguentemente, essa ha fatto ritenere inutile
l’anamnesi: se la diagnosi dipende esclusivamente dalla tecnologia,
è sufficiente prescrivere esami di laboratorio e test di vario genere,
mentre è del tutto inutile interrogare il malato o visitarlo. Da qui la
crisi dell’anamnesi, la perdita di quel ruolo centrale nello sviluppo
dell’investigazione clinica che essa ha sempre avuto, in quanto
“con la storia si autenticano e si falsificano ipotesi e si introducono
elementi per la ri-conoscibilità della causa e l’espressione di eventi
che hanno determinato variazioni o interruzioni della condizione
di benessere”.337
I medici hanno dimostrato di aver scarsa fiducia nelle loro capa-
cità e hanno fatto sempre più ricorso alla tecnologia e al laboratorio
così da arrivare alla formulazione di una diagnosi in modo passivo.
In realtà, ipotizzare una possibile diagnosi e arrivare a formularla con
sicurezza richiede un lungo ragionamento/apprendimento che ha
inizio con la comprensione del contesto anamnestico o attuale del
malato. Tale ragionamento/apprendimento come tutti gli apprendi-
menti non può essere passivo, bensì attivo e richiede che il medico
si avvalga del proprio sapere e dell’ascolto/osservazione attenta del
malato. Da qui l’importanza dell’anamnesi. Nella filosofia platonica,
l’anamnesi è quel processo di reminescenza che, stimolato dalla
percezione degli oggetti sensibili, conduce l’uomo a riscoprire gra-
dualmente nel proprio intelletto, grazie alla conoscenza intellettiva,
quelle idee esterne che sono causa e origine del mondo fenomenico.
In medicina, l’anamnesi è la raccolta dalla voce diretta del paziente
e/o dei suoi famigliari di tutte quelle informazioni che indirizzano
il medico verso una diagnosi.

336
Trimarchi F, Il camice strappato. “Sostanze e accidenti” nella medicina clinica, Soveria
Mannelli: Rubettino Editore, 2003, p. 69.
337
Ivi, p. 80.
M. Pennacchini 185

La medicina narrativa, quindi, ha cercato di ovviare alle lacune


metodologiche dei clinici contemporanei potenziando le loro ca-
pacità di interpretare le storie raccontate dai malati. Ovviamente si
tratta di una risposta reattiva che si è limitata a colmare una lacuna
e che non ha proposto un ripensamento più ampio della clinica
e dei “modi di fare” medicina. Il suo contributo è sicuramente di
grande rilievo, poiché ha reindirizzato l’attenzione dei medici verso
l’anamnesi e le storie dei malati. Il vero medico, infatti, è solo colui
che raccoglie la storia del paziente, giacché la medicina è innanzi-
tutto narrazione storica, e sintetizza la capacità di ascoltare, l’abilità
di osservare, la capacità di riconoscere gli errori.338

338
Cfr Toulmin, Return to reason.
186 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

10. L’infermieristica

Nella prima parte di questo lavoro abbiamo visto come nella sto-
ria recente della professione infermieristica siano state individuate
alcune tappe evolutive fondamentali nella definizione sia di un’iden-
tità professionale sia di un campo di azione specifico.339 Dagli anni
Novanta del XX secolo gli infermieri stanno percorrendo l’ultima
tappa, apertasi con il loro ingresso nella formazione universitaria. Si
tratta del punto di arrivo di un decennio di battaglie portate avanti
da tutta la professione per adeguare i percorsi formativi al ruolo di
grande responsabilità svolto dagli infermieri non solo in Italia, ma
in tutta Europa.
L’acquisizione di un titolo universitario ha indotto gli infermieri
a rivendicare una sempre maggiore autonomia rispetto ai medici e
l’abolizione dell’ausiliarietà giuridica nei loro confronti. La trasfor-
mazione dell’infermieristica in una disciplina scientifica autonoma
ed originale è stata favorita da una serie di disposizioni normative
- tra le quali il DM della Sanità del 14 settembre 1994 n. 739 che
ha definito il profilo professionale dell’infermiere, la legge n. 42 del
26 febbraio 1999 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”,
Legge n. 251 del 10 agosto 2000 “Disciplina delle professioni sa-
nitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della preven-
zione, nonché della professione ostetrica” – e dall’emanazione nel
1999 del nuovo Codice deontologico da parte della Federazione
Nazionale dei Collegi IPASVI.

339
Meleis, Theoretical Nursing. Development and progres.
M. Pennacchini 187

Tali disposizioni sono state recepite dagli stessi infermieri come


elementi che hanno sancito definitivamente il superamento di una
concezione puramente esecutiva e di tipo “ausiliario” dell’assistenza
infermieristica in relazione alla professione medica.
L’ausiliarietà era stata stabilita nel 1965 dal Codice Internazionale
di Etica dell’infermiera che all’art. 7 dichiarava: “L’infermiera è tenuta
ad eseguire gli ordini del medico in maniera intelligente e leale”, essa
era stata ridotta nel 1973 dal Codice del Consiglio Internazionale
delle infermiere che affermava che la “responsabilità primaria” delle
infermiere non era più nei confronti dei medici, ma dei pazienti, ossia
di coloro che hanno bisogno delle loro cure, e al tempo stesso le
invitava a collaborare con quanti lavorano insieme a loro. Prospettiva
innovativa che in tempi diversi ha portato ad un adeguamento dei
codici deontologici in molti altri Paesi oltre al nostro.
In forza di ciò, gli infermieri si sono attivati per un miglioramento
continuo dell’appropriatezza e della qualità delle prestazioni e per
un controllo costante della razionalità e dell’efficienza dei servizi.
A tal fine hanno definito un linguaggio tecnico specifico e adottato
delle tassonomie e dei sistemi di classificazione delle diagnosi e
degli interventi infermieristici. Si tratta di un insieme relativamente
contenuto di proposte di codifica del linguaggio infermieristico,
elaborate con lo scopo di standardizzare i sistemi informativi e di
documentazione dell’assistenza infermieristica; essi possiedono un
carattere sovranazionale e perseguono l’intento esplicito di descrive-
re e confrontare l’assistenza infermieristica indipendentemente dalle
aree geografiche e dal momento in cui l’assistenza è realizzata, dai
modelli di organizzazione sanitaria e dalla tipologia popolazionale
degli assistiti.
Tali sistemi di classificazione dell’assistenza hanno definito un
linguaggio infermieristico comune includente gli elementi di base
del processo di assistenza: le diagnosi ed i trattamenti. Si tratta dei
presupposti informativi necessari a gestire le attività cliniche, la
ricerca e la formazione nonché i processi organizzativi e l’analisi
dei costi. Essi “sono stati sviluppati con metodo induttivo, poiché
l’interesse della professione infermieristica si è progressivamente
spostato dalla necessità di affermare a priori ciò che rappresenta lo
specifico infermieristico a quella di rendere maggiormente visibile,
e soprattutto condiviso, ciò che concretamente mettono in atto gli
infermieri nella pratica”.340

340
Motta PC, Introduzione alle scienze infermieristiche, Roma: Carocci Editore, 2002,
p. 101.
188 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Se da un lato lo sviluppo di questi sistemi di classificazione dei


principali aspetti dell’assistenza infermieristica, rappresenta senza
ombra di dubbio un indicatore del livello di maturità raggiunto dal
nursing nel giro di pochi decenni, dall’altro tali tassonomie inevita-
bilmente “reificano” il soggetto che riceve l’assistenza e riducono “a
un insieme finito e standardizzato l’universo potenzialmente infinito
delle modalità di espressione dei bisogni di assistenza infermieristica
della persona assistita”.341
Negli anni Novanta, inoltre, si è andata affermando la convin-
zione di affiancare ed accompagnare alle ampie teorie definite nei
decenni precedenti delle teorie cosiddette a medio raggio. Esse si
basano su un paio di concetti o poco più messi in relazione reciproca
e sono finalizzate a spiegare e prevedere un determinato fenomeno
clinico così da supportare le decisioni che gli infermieri debbono
assumere in merito. Esse vogliono superare l’illusione della grande
teoria unificatrice e accettano che l’infermieristica rinunci ad un
modello dominante.342 Rileva Motta che le motivazioni all’origine
dello sviluppo delle teorie a medio raggio, sono le stesse di quelle
che hanno determinato l’avvio dei sistemi di classificazione tasso-
nomica: “le grandi teorie infermieristiche, da sole, non bastavano
a delineare e circoscrivere l’area dell’autonomia infermieristica,
sebbene avessero avuto il grande merito di rendere consapevoli gli
infermieri del contributo originale che potevano dare nel campo
della salute”.343
Infine, nell’ultimo decennio del XX secolo si è andato definendo
un nuovo ambito del nursing fondato sulla ricerca clinica, sulla
cultura dell’appropriatezza e dell’efficacia dei trattamenti nonché
sulla promozione di una pratica assistenziale fortemente aggancia-
ta ai risultati della ricerca clinica, ossia l’Evidence-Based Nursing
(EBN), il quale altro non è che l’estensione all’ambito dell’esercizio
della professione infermieristica della Medicina Basata sulle Prove
di Efficacia.
Gli infermieri che si riconoscono in questo movimento culturale
vogliono, al pari dei medici, promuovere un approccio clinico ed
epidemiologico ai problemi di salute delle persone assistite che
prenda le mosse dal rifiuto di una prassi non giustificata dalle cosid-

341
Ivi, p. 117.
342
Degan M, La nuova frontiera della produzione di conoscenza scientifica: le teorie a
medio raggio (middle range theory), Nursing Oggi 2001, 1, pp.
343
Motta, Introduzione alle scienze infermieristiche, p. 119.
M. Pennacchini 189

dette prove di efficacia.344 Essi hanno ritenuto necessario adottare un


approccio evidence based - che riducendo la variabilità della pratica
infermieristica li ha costretti altresì a rinunciare a quei benefici che
potevano derivare dalla ricchezza, dalla capacità, dalla peculiarità
del singolo infermiere, nonché dalla sua capacità di innovare -
per consentire al nursing di acquisire a livello internazionale una
progressiva e distinta identità rispetto alla medicina. Il nursing è
portatore di una scientificità altra rispetto a quella medica, di una
tipo peculiare di scientificità di cui, secondo gli infermieri contem-
poranei, si fanno portatrici e garanti le linee guida, giacché esse
contengono l’insieme delle raccomandazioni di comportamento
professionale per la gestione di un determinato problema di salute
desunte proprio dalla ricerca clinica. Più o meno in contemporanea
essi hanno introdotto nel nursing anche le metodologie e gli stru-
menti di valutazione per il controllo e il miglioramento continuo
della qualità dell’assistenza infermieristica, anch’essi elaborati dalla
scienza medica. “Da un punto di vista prettamente infermieristico,
la qualità è l’insieme delle caratteristiche che conferiscono alla
prestazione infermieristica la capacità di soddisfare in modo appro-
priato il bisogno di assistenza infermieristica della persona assistita,
nei limiti concessi dalla competenza professionale dell’infermiere,
dalle tecnologie e dalle risorse disponibili”.345

Ausiliarietà superata giuridicamente, ma non ancora ridefinita

Negli ultimi due decenni gli infermieri hanno indubbiamente


compiuto passi importanti, hanno avuto accesso alla formazione
accademica e ai ruoli dirigenziale, sono usciti da quella posi-
zione giuridica di ausiliarietà rispetto ai medici. Ciò nonostante
osservando dall’esterno l’evoluzione più recente della loro storia
professionale si ha l’impressione che essi siano affetti, mutatis mu-
tandi, dalla “sindrome del fratello minore”, il quale percependosi
inferiore cerca in tutti i modi di emulare, di raggiungere e superare
il maggiore negli stessi ambiti e aspetti in cui il grande domina e al
tempo stesso dimenticandosi di sé, della propria identità e dei tratti
e aspetti singolari che possiede lui. Infatti, gli infermieri dal punto

344
Pisacane A, Panico S, Evidence-Based Nursing. Manuale per infermieri e altri operatori
della sanità, Roma, Carocci, 2005.
345
Maliverno E, La qualità dell’assistenza infermieristica. Metodi e strumenti di valutazione,
Roma, Carocci, 2005, p. 58.
190 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

di vista professionale hanno cercato in tutti i modi di recuperare


degli “spazi” di azione che tradizionalmente erano competenza dei
clinici: hanno avocato a sé la responsabilità dell’assistenza generale
infermieristica e dell’esecuzione di molte tecniche. Un’evoluzione
che non è stato facile per loro raggiungere, infatti la fase anteceden-
te l’emanazione del decreto “è stata caratterizzata da resistenze e
controversie, anche aspre, ingenerate dalla preoccupazione di una
possibile invasione delle sfere di competenza di altre professioni
o di eccesso di autonomia che, in particolare per gli infermieri,
avrebbe potuto metterli nella condizione di prescindere dagli atti e
dalla primazia del medico”.346
Per contro, rispetto all’elaborazione della riflessione sul nursing
per lo sviluppo della professione, si nota che le tematiche attualmen-
te prese in considerazione non sono quelle di pertinenza dell’infer-
mieristica tradizionale, le quali avevano caratterizzato l’originalità
e la fecondità di questo pensiero rispetto a quello medico in un
epoca fortemente condizionata da un’impostazione positivista,
bensì la declinazione nel nursing di questioni ed approcci propri
della medicina, come l’approccio evidence based e la valutazione
della qualità. Il tutto in nome di una sorta di ossessione: dimostrare
l’efficienza e l’efficacia dell’assistenza infermieristica.
Gli infermieri, insomma, invece di potenziare la loro identità
professionale di fatto hanno cercato in tutti i modi di emulare i
medici e di adottare le stesse modalità di azione professionale pro-
prie dei clinici. Il che inevitabilmente ha favorito l’aumento della
conflittualità intercategoriale con quest’ultimi, piuttosto che la loro
effettiva integrazione con tutte le altre figure professionali coinvolte
nella realizzazione dell’atto sanitario.
È fuor di dubbio che le rivendicazioni degli infermieri sono valide,
perché la loro professionalità è notevolmente evoluta, ma tale evolu-
zione è avvenuta in tempi e con ritmi estremamente accelerati e di
certo non è stato facile anche per i medici adattarsi a cambiamenti
così repentini che rimettevano in discussione degli assetti sanciti
da una tradizione plurisecolare. Eppure l’effettiva integrazione tra
l’agire del medico, degli infermieri e degli altri operatori sanitari è
cosa più che mai indispensabile ai nostri giorni dal momento che nel
setting clinico le figure professionali deputate ad assistere e curare i
malati si sono moltiplicate negli ultimi anni. Per questo sarebbe stato
necessario che proprio gli infermieri ridiscutessero l’ausiliarietà. Loro

346
AA.VV, La storia nascosta. Gli infermieri si raccontano, Trento, IPASVI, 2004, 42.
M. Pennacchini 191

che avevano penato e sofferto per una concezione inadeguata di


ausiliarietà, non hanno pensato di fornirne una definizione adeguata
che ne evidenziasse il vincolo di reciprocità e di complementarietà
che essa sottende. “L’ausiliarietà è una condizione necessaria per
organizzare la complementarietà e la reciprocità di un gruppo. Essa
quindi è una condizione che vale allo stesso modo per il medico
e per l’infermiere. Il verbo “ausiliare” significa aiutare, ma il senso
profondo del termine “ausilio” è quello di aumentare, accrescere
la forza. L’infermiere e il medico sono entrambi ausili che insieme
accrescono l’efficacia della cura”.347
La mancata ridefinizione del concetto di ausiliarietà è, pertanto,
un’occasione mancata per gli infermieri, anche perché ha impedito
loro di cogliere pienamente il senso di questo termine e, quindi, di
rendersi conto di che tipo di ausilio specifico per i medici e per gli
altri operatori era portatore l’infermiere: la relazione quale strumento
di conoscenza del malato, uno strumento per altro poco noto ai
clinici contemporanei.
Nell’assistenza, infatti, l’infermiere è la figura professionale che
maggiormente è vicina al malato e per più tempo, che instaura con
lui una relazione grazie alla quale comprende appieno il malato
nella sua singolarità - condizioni psicofisiche, emozioni, valori – e
sullo sfondo della quale pratica la cure che reputa necessarie a sod-
disfare i suoi bisogni. Al tempo stesso quanto ha appreso sul malato
nell’interagire e relazionarsi con lui diviene un ausilio importante
anche per i clinici. L’importanza fondamentale della figura dell’in-
fermerie diviene palese soprattutto nelle situazioni più difficili dal
punto di vista clinico-assistenziale come ad esempio con i malati di
cancro, non necessariamente in fase terminale. Il clinico di fronte a
questi malati ha imparato a riconoscere e ad avvalersi del prezioso
contributo dato dagli infermieri, che conoscono le storie di vita e
le vicende famigliari del soggetto in cura, i difficili dinamismi in-
terni che inevitabilmente influiscono nel modo in cui egli vive la
patologia, affronta la terapia, ecc.
Molto spesso sono i malati a rendersi conto di quanto prezioso
sia questo tipo di ausilio fornito dagli infermieri. Quante volte ciò
che per diversi motivi non riescono a comunicare o a domandare
al medico lo comunicano all’infermiere con il quale hanno una
confidenza ed una prossimità nettamente superiore.

347
Cavicchi, Medicina e sanità: snodi cruciali, p. 181.
192 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Una virata in controtendenza verso gli approcci evidence-based

Negli ultimi decenni, come si è detto, gli infermieri cercando


di emulare i medici hanno di fatto sottostimato quei tratti originali
che caratterizzavano lo specifico infermieristico, per aderire ad
un modello di medicina contestata ad initio. Hanno abbandonato
l’attenzione alla relazione e al malato a favore di approcci tecnico-
procedurali che, nel frattempo, hanno dimostrato la loro incapacità
di dire qualcosa di specifico del soggetto concreto da assistere e
curare e che hanno imbrigliato sempre più la libertà degli operatori
sanitari.
Mentre la riflessione filosofica pian piano stava prendendo le
distanze dagli approcci evidence based, poiché essi avvalendosi
di metodi standardizzati di fatto hanno dato luogo ad una medici-
na, come si è detto in precedenza, sine malato e sine medico, la
quale per altro con la sua dogmaticità riduceva sensibilmente le
possibilità di scelta dei clinici e dei pazienti, gli infermieri hanno
compiuto una scelta in controtendenza. Influenzati forse da quel
pensiero unico che pervadeva tutto il contesto clinico-assitenziale
di fine Millennio hanno rinunciato alla loro identità originaria senza
rendersi conto che la riduttività di quel pensiero che stavano spo-
sando avrebbe insterilito anche la ricchezza e la novità di quello
veicolato dal nursing.
Una scelta in controtendenza, peraltro, che ha penalizzato for-
temente la riflessione sul nursing dove non c’è stata una effettiva
evoluzione di un pensiero specificamente infermieristico, ma solo
una contaminazione con quello medico che lo ha tecnicizzato o il
proliferare delle teorie a medio raggio che hanno cercano di dare
aiuti strumentali di natura specificamente infermieristica così da
colmare una necessaria mancanza in quello tecnico-clinico.
D’altronde non poteva essere diversamente. Come poteva esse-
re ridiscusso e aggiornato il nursing, se esso si era dimenticato di
prendere in considerazione il suo oggetto di cura, il malato, e se
ne era dimenticato proprio quando questi maggiormente cambiava
i suoi tratti evolvendo insieme ad una società ed una medicina in
continuo e rapido mutamento. Da sempre la fonte del messaggio
innovativo del nursing era stato il malato; il modo specifico e altro
rispetto a quello dei medici in cui gli infermieri avevano conside-
rato l’essere umano aveva rinnovato sia l’approccio epistemologico
- essi avevano cioè individuato nella relazione il mezzo specifico
di conoscenza del paziente - sia le pratiche assistenziali. La novità
radicale della proposta infermieristica si basava sull’attenzione al
M. Pennacchini 193

soggetto per instaurare una relazione di aiuto capace di rispondere


ai suoi bisogni.
Ai nostri giorni, pertanto, l’adozione di approcci evidence based
i quali dicono molto poco sul particolare soggetto che richiede
assistenza e che, quindi, riducono l’effettiva comprensione del ma-
lato, può penalizzare fortemente non solo la riflessione sul nursing,
ma anche la pratica infermieristica che rischia di farsi sempre più
impersonale.
Gli infermieri contemporanei sono di fatto preoccupati di provare
l’efficacia, l’efficienza e la qualità della loro opera professionale di
fronte ai medici, all’azienda sanitaria e alle istituzioni, sottostimando
invece proprio colui che rappresenta il vero banco di prova di quella
qualità, efficacia ed efficienza: il malato. Solo il confronto diretto con
il singolo malato può dire all’infermiere se il suo agire assistenziale
costituisce una risposta valida, efficace, efficiente per lui.
Quando si entra in quelle non numerose strutture in cui gli infer-
mieri guidati da accorti dirigenti non hanno dimenticato la natura
della loro professione, coloro che sono oggetto di quell’assistenza
si meravigliano dell’attenzione loro dedicata, si stupiscono di essere
oggetto di tante premure, e si dilungano in lodi e apprezzamenti che
in realtà piuttosto che lusingare dovrebbero essere dei campanelli
di allarme per quegli stessi bravi infermieri e accorti dirigenti. Il
nursing è questo, quando non lo è bisogna preoccuparsi.
Gli infermieri dovrebbero superare quella che ho definito la
“sindrome del fratello minore” e il loro senso di inferiorità di fron-
te ai medici. Sicuramente hanno fatto bene a lottare per superare
sul piano giuridico l’ausiliarietà, ma ora rischiano una subalternità
cognitiva che sta danneggiando la qualità dell’assistenza. Non può
darsi un’infermieristica sine infermo. È una contraddizione in ter-
mini. Forse sarebbe meglio, per mantenere la metafora qui adottata,
che il nursing riprenda la navigazione sulla rotta originaria. Non
credo, infatti, che sia sufficiente rivitalizzare il nursing con iniezioni
di umanità come si cerca di fare negli ultimi anni ancora una volta
riproponendo quanto già fatto in medicina. Gli approcci narrati-
vi348 che dalla fine degli anni Novanta del XX secolo hanno fatto

348
Frid I, Ohlén J, On the use of narratives in nursing research, Journal of the Advanced
Nursing 2000, 32(3): 695-703; Sitvast JE, Amba TA, Lendermeijer GM, Widdershoven GAM,
Photo stories, Ricoer, and experiences from practice: a hermeneutic dialogue, Advances
in Nursing Science 2008, 31(3): 268-279.
194 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

la loro comparsa anche nel nursing, sicuramente possono essere


utili, ma di certo non possono sopperire al bisogno di una rinno-
vata riflessione sull’infermieristica che partendo da una maggiore
conoscenza del malato potenzino le capacità degli infermieri di
fare diagnosi infermieristica nonché di prospettare una valida pro-
posta terapeutico-assistenziale. Considerare la narrativa un nuovo
strumento per la professione infermieristica349 mi sembra eccessivo,
giacché dovrebbe essere tautologico per un infermiere, senza che
glielo dica l’approccio narrativo, che assistere una persona malata
significa interessarsi della sua storia e dei suoi vissuti, attribuire
valore al significato che la malattia assume per il paziente e ricono-
scere che le storie personali, le emozioni e le percezioni soggettive,
poiché assumono rilievo nella vita di malattia della persona, devono
essere oggetto dell’attenzione del professionista infermiere e devono
rappresentare elementi essenziali per la definizione di un progetto
terapeutico-assistenziale.
Per riprendere la navigazione originaria gli infermieri dovrebbero
cominciare a riconsiderare la premessa antropologica della loro
professione: l’infermo. Una definizione di “infermo” aggiornata è
il necessario presupposto per un ripensamento della gnoseologia
e dell’assistenza.

La complessità gestionale

L’introduzione degli approcci evidence-based nel nursing uni-


tamente ai processi di aziendalizzazione messi in atto nella sanità,
hanno fatto sì che oggi l’infermiere si trovi a condividere con il
medico uno stesso destino aziendale. L’infermiere nel mentre si
elevava formalmente a membro di una professione intellettuale,
concretamente diveniva un tecnico assoggettato, né più né meno
del medico, a linee guida e procedure, e al pari di questi ha visto
ridurre sensibilmente la sua possibilità di scelta, i suoi ambiti di
decisionalità.
La complessità del nursing, fatta di competenza scientifica, di
capacità assistenziali e, in quanto agire pratico, di valutazioni eti-
che, è stata ridotta a complessità gestionale. L’infermiere ora deve
compiere solo quelle operazioni necessarie al buon funzionamento
dell’azienda. Nella professione infermieristica è stata innescata una

349
Arioli G, Amaducci G, Narrare la malattia. Nuovi strumenti per la professione infer-
mieristica, Roma: Carocci Editore, 2007.
M. Pennacchini 195

sorta di rivoluzione copernicana che ha snaturato la professione,


da malato centrica essa è divenuta aziendocentrica. Ma c’è di più,
poiché gli infermieri rimangono la figura professionale che più è
a contatto con i malati, che più è presente nei reparti, che più si
interfaccia con gli altri operatori sanitari, ad essi è stata affidata al
gestione della “complessità gestionale” con tutte le difficoltà che
ciò comporta non solo per l’enorme mole di lavoro che essi si
trovano a svolgere, ma anche per l’incremento della conflittualità
intercategoriale, in particolar modo con i medici.
Un carico non indifferente per questa figura professionale che dal
punto di vista operativo non può fare a meno comunque di vivere
la complessità assistenziale, per quanto ridotta ai minimi termini
e in una condizione si sottorganicità che si sta cronicizzando e
che riduce sempre più il già ristretto tempo a disposizione per il
paziente. Un carico che si è fatto ancor più pesante negli ultimi
anni giacché avendo considerato l’infermiere colui che compie
operazioni, in una logica gestionale, si è spesso sottovalutata la
considerazione e, quindi, la formazione della sua personalità me-
diante il potenziamento delle sue abilità, capacità e virtù. Tuttavia
l’agire infermieristico non è riducibile a tecniche e procedure, esso,
come ogni agire professionale dipende notevolmente dall’essere di
colui che lo pratica, ossia dai suoi valori e dalle sue virtù. Aspetto
che solo in parte è stato colto, ad esempio, dall’ultimo codice de-
ontologico della professione infermieristica, nel quale se da un lato
molta attenzione è stata prestata alle virtù, dall’altro considera “le
azioni con la stessa logica con cui si definiscono delle operazioni
rispetto ad un procedimento”.350

Indizi di una controvirata

I limiti di un agire infermieristico ridotto a procedure e tecniciz-


zato si è palesato in quei contesti assistenziali più impegnativi dove
fondamentale è il ruolo dell’infermiere con la sua sensibilità, la sua
esperienza e le sue capacità relazionali e comunicative, quali sono
le cure palliative o la cura dei malati di HIV, e più recentemente in
tutti i contesti assistenziali. Non è un caso che, in alternativa alle
teorie a medio raggio, sia stata riproposta una teoria infermieristica
dei primi anni Settanta del XX secolo, l’Humanist Nursing o teoria del
nursing umanista, presentato da Josephine Paterson e Loretta Zderad

350
Cavicchi, Medicina e sanità: snodi cruciali, p. 186.
196 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

e definito da loro anche come “pratica umanistica del nursing”.351


Il nursing viene visto dalle due autrici come un dialogo vitale tra
l’infermiere e l’assistito che persegue lo scopo di potenziare il be-
nessere o la maggiore capacità di vivere nel quotidiano mondo degli
uomini e delle cose. Prendendo le mosse dal pensiero esistenzialista
e adottando una metodologia fenomenologica, questa teoria è di-
venta la prospettiva filosofica che deriva dall’incontro esistenziale
dell’infermiera con il mondo dell’assistenza sanitaria. È una teoria
che ha incontrato qualche difficoltà ad affermarsi in un epoca do-
minata dal determinismo positivista, poiché non solo partiva dal
presupposto che gli individui sentono il bisogno di comprendere la
vita (sia in salute che in malattia) in termini personalmente rilevanti,
ma considerava anche le difficoltà di colui che doveva ponderare le
conseguenze delle proprie azioni libere. Dal momento che l’infer-
miere, il paziente e ogni operatore sanitario sono liberi di compiere
delle scelte essi possono incorrere nella possibilità di commettere
errori, da qui il vivere con il timore o con la speranza in relazione
alle possibili conseguenze dei propri atti.
In realtà proprio perché il nursing umanistico rivendica il diritto
alla libera scelta degli infermieri sulla base di una conoscenza ap-
profondita del malato essa viene ritenuta oggi una proposta valida
per rilanciare l’infermieristica e superare il tecnicismo in cui è
caduta questa professione. “È certo che i tradizionali principi del
nursing umanistico possono trovare, ancora oggi, il terreno per una
loro positiva reinterpretazione e contestualizzazione, ad esempio
negli ambiti individuati nelle recenti proposte di sviluppo nella for-
mazione e nelle organizzazioni di una competenza infermieristica
avanzata. Promozione della salute, sicurezza della presa in carico,
tutela dell’integrità psico-sociale, continuità dell’assistenza, relazio-
ne d’aiuto e counseling, educazione terapeutica, coinvolgimento
dei caregiver: rappresentano tutte e inequivocabilmente situazioni
di esercizio della professione nelle quali gli infermieri sono chiamati
ad esprimere non solo la dimensione tecnico-scientifica, ma anche
quelle relazionale, educativa ed etica”.352
Sicuramente il nursing umanistico costituisce una proposta valida,
come valide possono essere anche altre proposte, ma più significa-
tivo per noi è il fatto che gli infermieri rilevino l’insufficienza delle

Paterson J, Zderad L, Humanistic Nursing, New York: Wiley 1976.


351

Motta PC, Editoriale. Dalla parte giusta: l’advocacy nella professione infermieristica,
352

Nursing Oggi 2008, 2: 4-5.


M. Pennacchini 197

cosiddette teorie a medio raggio e palesino il bisogno di teorie


portatrici di una visione più ampia dell’essere umano, della salute,
del nursing, e via dicendo, temi che, come dice Motta, ovviamente
devono essere reinterpretati e ricontestualizzati in funzione dall’at-
tualità.
Parimenti significativo è il fatto che sia stato proposto il restayling
proprio del nursing umanista il quale adottando una metodologia
fenomenologica che fa “parlare” l’esperienza, l’agire reciproco
dell’infermiere e dell’infermo, si propone come un approccio costan-
temente in divenire. Questa teoria, come si è detto, pone l’accento
sul dialogo tra l’infermiere e il suo assistito, considerato come uno
incontro specifico, “unico” tra due persone; le conoscenze acqui-
site dall’analisi approfondita di questo incontro danno origine a
concetti generalizzabili i quali proprio in funzione di successive
esperienze saranno sempre revisionabili, modificabili, o addirittura
sostituibili.
Quest’ultimo aspetto, il continuo divenire, che per altro ha reso
difficile la comprensione e la pratica del nursing umanista è ciò
che a mio giudizio lo rende più apprezzabile in un epoca come la
nostra in cui il nursing necessita di fare un up-to-date in funzione
dell’attualità.
Ad ogni modo, indipendentemente dal mezzo utilizzato o dalla
teoria sposata di volta in volta ciò che conta è che gli infermieri
compiano questo up-to-date, che aggiornino la loro professione,
abbandonino l’atteggiamento di umiltà nei confronti della medici-
na e - superanta prima la deriva evidence-based con cui si voleva
scientificizzare il nursing rendendolo più simile alla medicina, poi
la deriva dell’umanizzazione con l’adozione di approcci narrativi
o umanistici (il nursing umanista presenta, tuttavia, tratti e una
portata diversa rispetto alle medical humanities) - comincino a ri-
pensare l’infermieristica a partire dalla comprensione dell’infermo
di oggi. Consapevoli, per altro, che il ripensamento del nursing è
da intendersi come un processo costantemente in fieri in funzione
dei cambiamenti dell’individuo e della società.
198 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

11. La Bioetica

La Bioetica è una disciplina relativamente recente che si è pre-


sentata come una “nuova riflessione” sulla medicina rispetto alla
classica etica medica. Ed in virtù del suo essersi presentata come
una nuova disciplina in questa sede la consideriamo una nuova
proposta che coloro che si occupavano di medicina hanno messo
in campo nell’ultimo scorcio del XX secolo. In realtà, la bioetica, in
quanto scienza del comportamento adeguato e/o dovuto nei riguardi
dell’essere umano vivente in quanto vivente, è parte dell’etica. Essa,
infatti, si occupa del comportamento adeguato o dovuto nei riguardi
della vita in generale, e più specificamente della vita umana, per cui
altro non è che uno studio rinnovato dell’etica medica e in questa
accezione viene intesa, tant’è che i due termini sono utilizzati spesso
come sinonimi ed anche nei documenti dell’Organizzazione Mon-
diale della Sanità si trova l’espressione etica medica o bioetica.353
Lo stesso Warren T. Reich che per primo ha realizzato nel 1978
l’autorevole Encyclopedia of Bioethics354, racconta che la scelta del
termine “bioetica” invece di “etica medica”, è stata quasi casuale
al momento della progettazione dell’Encyclopedia. Di fatto è stata
proprio l’Encyclopedia a consacrare in modo definitivo il termi-
ne, e a determinare, in conseguenza della globalizzazione della
riflessione statunitense, l’affermarsi di una concezione di bioetica,
come completamente altra da quella di etica medica. Ciò detto, è

353
Carrasco de Paula I, Pennacchini M, v. Bioetica, storia della, AA.VV., Enciclopedia di
Bioetica e Scienza Giuridica, Napoli: ESI, 2009, pp. 678-690.
354
Reich WT (a cura di), Enciclopedia of Bioethics, New York: Simon & Schuster – Mac-
Millan, 1995.
M. Pennacchini 199

doveroso riconoscere che non tutti sono concordi nel ritenere la


bioetica l’ideale continuazione della riflessione in tema di etica
medica. Alcuni ritengono che la bioetica rappresenti una nuova
etica rispetto all’etica tradizionale dell’Occidente cristiano; secondo
tale prospettiva, la vecchia etica sarebbe inadeguata rispetto alle
trasformazioni provocate dalla scienza e dalla tecnologia biomedica,
per cui sarebbe necessaria questa nuova etica.
Chi scrive ritiene che la bioetica, al di là della novità terminolo-
gica, sia una continuazione dell’etica medica, anzi una sua dilata-
zione ed espansione conseguente all’ampliamento delle possibilità
d’azione della scienza biomedica. A partire dalla Seconda Guerra
Mondiale, infatti, l’etica medica aveva ricevuto nuovi stimoli dai
considerevoli sviluppi delle scienze biomediche che determinarono
l’emergere di sempre nuove problematiche etiche. Al termine del
conflitto bellico la classe medica mondiale era venuta a conoscenza
delle efferatezze perpetrate dai nazisti nei lager grazie alla collabo-
razione di loro illustri colleghi,355 tant’è che il conseguente processo
di Norimberga, svoltosi nel 1947, rappresenta una milestone per il
rinnovamento della riflessione in tema di etica medica. Durante il
suo svolgimento vennero presi in considerazione e resi noti i crimini
commessi dai medici nazisti e ciò portò non solo alla definizione
del primo codice di regolamentazione della sperimentazione sugli
esseri umani (il Codice di Norimberga), che ha rappresentato la base
di partenza per la successiva elaborazione di linee guida specifiche,
ma anche alla costituzione dell’Associazione Medica Mondiale con
lo scopo di promuovere l’etica ippocratica ed impedire il ripetersi
proprio di quel genere di efferatezze. Di lì a breve Gregory G. Pincus
realizzò i primi contraccettivi chimici, fece la sua comparsa una
disciplina completamente nuova, la rianimazione, e per la prima
volta venne utilizzata la dialisi in pazienti affetti da patologie renali,
in Belgio nacque il primo bambino concepito con inseminazione
artificiale e, dopo qualche anno, nel 1978, venne alla luce la prima
bambina fecondata in vitro.
Nel secondo dopo guerra un ulteriore contributo al rinnova-
mento delle riflessioni in tema di etica medica venne anche dalla
filosofia morale che cominciò ad interessarsi di problematiche
inerenti l’ambito biomedico. Questo dilatarsi degli interessi della
filosofia morale può essere considerato come un aspetto particolare
di quel fenomeno più ampio che è stato la “Riabilitazione della
filosofia pratica” (come si è visto nella Prima Parte). Nei primi anni

355
Lifton RJ, I medici nazisti, Milano: Rizzoli, 1988.
200 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Sessanta, infatti, i filosofi che per decenni avevano focalizzato la


loro attenzione esclusivamente su questioni di metodologia della
ricerca scientifica e di epistemologia, sono tornati ad interessarsi
a questioni di carattere meta-etico, di “etica applicata”, ossia a
tematiche proprie della filosofia pratica. Quest’ultima, pertanto,
recuperò le sue funzioni prescrittive in ordine alla fondazione di
criteri e norme capaci di orientare la prassi umana, delle quali era
stata espropriata per diversi motivi nel corso del XIX secolo e della
prima metà del XX secolo.
In conclusione, la serie di eventi concreti che spinse l’etica e
l’etica medica in particolare a confrontarsi con i propri limiti e a
rinnovare l’oggetto delle proprie analisi, di fatto fornirono nuovo
alimento al crogiuolo della riflessione e aprirono la strada a quella
che sembrò essere una nuova disciplina: la bioetica.356
Ad ogni modo, nonostante la bioetica rappresenti uno novità solo
apparente, essa ha avuto diversi pregi, innanzitutto essa ha permes-
so di coniugare l’ambito delle conoscenze validate con quello dei
valori, ha palesato la crisi della fiducia nella scienza propria dell’età
moderna, ha ricondotto la filosofia all’interno della medicina e ha
riconsiderato il soggetto agente e la sua coscienza.

Coniuga dell’ambito delle conoscenze validate con i valori

La bioetica fin dal suo sorgere si è presentata come una disciplina


che cercava di integrare le conoscenze validate con i valori. Il senso
esatto di valore è difficile da definire rigorosamente, tuttavia in ita-
liano questo termine possiede tre significati principali: economico,
etico ed ontologico. In etica con la parola valore si intendono quelle
particolari qualità per cui un’azione è degna di essere compiuta.
Riunificando i valori con l’ambito delle conoscenze validate, la
bioetica ha rappresentato un tentativo di cogliere la complessità del
proprio oggetto di studio, il vivente in generale o l’essere umano
malato, e proprio per questo, come recentemente ha detto qualcuno,
si può dire che essa è nata come pensiero sistemico.
Lo stesso neologismo coniato nel 1970 dall’oncologo america-
no Van Rensslaer Potter357 rivela questo intento integrativo: esso

Tambone V, Problemi di bioetica e deontologia medica, Roma: SEU, 2000.


356

357
Potter VR, Bioethics: bridge to the future, Englewood Cliffs (NJ): Prentice Hall, 1971;
Potter VR, Bioethics: the science of survival, Perspectives in Biology and Medicine 1970,
14, pp. 127-153.
M. Pennacchini 201

identificava, infatti, una nuova disciplina capace di combinare la


conoscenza biologica (biological facts) con la conoscenza del si-
stema dei valori umani (ethical values). Un ambito disciplinare che,
secondo le intenzioni di Potter, avrebbe dovuto costruire un ponte
tra le due culture, quella umanistica e quella scientifica, così da
essere essa stessa una garanzia dell’impegno messo dall’umanità
nella tutela della sopravvivenza dell’intero ecosistema seriamente
minacciato dal progresso tecnico.
Nella visione catastrofista di Potter l’unione delle conoscen-
ze scientifiche validate con quelle dei valori, avrebbe permesso
all’essere umano di potenziare il proprio istinto di sopravvivenza,
il quale da solo non era più sufficiente a garantire un futuro a tutti
i viventi.
In quegli anni, tuttavia, non fu la concezione potteriana di
bioetica ad affermarsi, ma quella di André Hellegers, ostetrico e
studioso di fisiologia fetale di origine olandese nonché direttore
del Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and
Bioethics della Georgetown University, che diede un forte impulso
alla strutturazione della bioetica in ambito accademico, prima,
e politico e dei mass media poi. Ad ogni modo anche Helleger
considerò la bioetica come una scienza capace di cogliere i valori
attraverso il dialogo ed il confronto tra la medicina, la filosofia e
l’etica; essa mediante una specifica metodologia interdisciplinare
sarebbe stata capace di compiere una sintesi delle conoscenze
mediche e di quelle etiche.
In estrema sintesi, possiamo dire che nonostante vi siano state
diverse concezioni di bioetica, non riducibili alle due qui men-
zionate, fin dall’inizio tutti unanimemente hanno avuto chiaro ciò
che la bioetica avrebbe dovuto fare: esaminare nel concreto della
prassi medica e del caso clinico i valori in gioco e le vie corrette
per giungere all’individuazione di una linea di condotta nel rispetto
di tali valori.358

Un’attività filosofica nella medicina

La bioetica, in quanto disciplina che si è prefissa di coniugare


il sapere scientifico con quello umanistico, ha, di fatto, riportato
l’ambito dei valori, l’assiologia e l’etica all’interno del processo
decisionale del medico, evidenziando che essa è a monte del suo

358
Sgreccia E, Manuale di bioetica, Milano: Vita e Pensiero, 1999.
202 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

agire e più in generale dell’agire di ogni scienziato.359 È nota la tesi


di Toulmin che la medicina ha salvato la vita alla filosofia morale,
ormai moribonda dal momento che dall’epoca positivista in poi la
filosofia tutta era stata ridotta ad epistemologia; estendendo i cam-
pi di interesse della filosofia oltre gli aridi dibattiti teoretici e l’ha
spinta ad assumersi una corresponsabilità nelle questioni etiche o
bioetiche.360 Ma la bioetica abbia fatto di più: essa, in quanto attività
filosofica, ha contribuito al ripensamento e al superamento di una
concezione di “filosofia” intesa in una prospettiva esclusivamente
logico-linguistica; essa ha aperto la strada al riconoscimento che
la problematizzazione filosofica della scienza deve essere totale e
deve necessariamente includere anche le considerazione etiche e,
conseguentemente, quelle antropologiche e/o ontologiche.
Il recupero di questa concezione della filosofia della scienza
che Alfredo Marcos definisce “ampia”361 rispetto a quella ristretta
di analisi logico-metodologica del linguaggio scientifico è stato
mediato da una riconsiderazione dell’idea stessa di scienza. La
bioetica ha fatto oggetto delle sue riflessioni l’agire scientifico, in
questo modo essa ha contribuito a modificare il modo di conside-
rare la scienza. Quest’ultima non poteva essere più vista solo ed
esclusivamente come un sapere, un sistema di conoscenze, ma
anche come un sistema di attività umane. “Questi due aspetti pos-
sono essere considerati concettualmente ed analiticamente distinti,
ma non possono essere separati e viene, presto o tardi, il momento
in cui devono essere considerati insieme e nelle loro reciproche
interrelazioni. Ne consegue che è insufficiente una filosofia della
scienza che la consideri avulsa dal “mondo della vita”; pertanto
è non solo legittimo, ma anche opportuno che la filosofia della
scienza si occupi pure di questioni di tipo etico, politico, sociale,
ma anche ontologico, metafisico, religioso che lo sviluppo della
tecnoscienza inevitabilmente fa sorgere in seno al “mondo della
vita” individuale e collettiva”362.
Grazie alla bioetica, inoltre, questa filosofia della scienza am-
pia, anche se in una forma ancora embrionale, è tornata dentro le

359
Wulff, Pedersen, Rosenberg, Filosofia della medicina.
360
Toulmin S, How medicine saved the life of ethics, Perspective in Biology and Medicine
1982, 25, pp. 736-750.
361
Marcos A, Hacia una filosofia de la ciencia amplia, Madrid: Tecnos, 2000; Id, Filosofia
dell’agire scientifico. Le nuove dimensioni.
362
Agazzi E, Prefazione, in Marcos A, Filosofia dell’agire scientifico. Le nuove dimensioni,
p. VII.
M. Pennacchini 203

facoltà scientifiche. La filosofia ha smesso di essere argomento di


discussione solo tra addetti ai lavori, è uscita fuori dalle aule acca-
demiche di ambito esclusivamente filosofico ed è entrata in contesti
e in ambienti che non le erano propri o che le erano appartenuti
solo nel passato, essa ha avuto accesso progressivamente in un nu-
mero sempre più ampio di facoltà tra loro eterogenee, nei dibattiti
pubblici, sui media, ecc.

Palesa la crisi di fiducia nella scienza

I pur sintetici cenni di storia della bioetica che sopra sono stati
proposti evidenziano come questa disciplina abbia rappresentato
una risposta critica all’atteggiamento eccessivamente fiducioso
dell’uomo contemporaneo nei confronti della scienza. In realtà
tutta l’epoca moderna è stata caratterizzata da una fiducia illimi-
tata nella scienza e nelle sue applicazioni; da Bacone in avanti si
è creduto che la scienza potesse risolvere tutti i problemi umani e
che lo sviluppo tecnico-scientifico avrebbe generato un illimitato
progresso del genere umano. La crisi ecologica, l’aumento del po-
tere distruttivo nelle mani dei medici, le problematiche legate alla
giustizia distributiva delle risorse economiche hanno contribuito a
modificare l’immagine sociale della scienza e della tecnica. Si pensi
ad esempio, alle difficoltà che incontrò la società nord-americana
degli anni Sessanta-Settanta del XX secolo quando dovette confron-
tarsi con la realtà di alcune sperimentazioni “selvagge” condotte
su esseri umani vulnerabili e causa di profonde sofferenze, le quali
erano poco dissimili nella sostanza dai crimini compiuti dai medici
nazisti. Nel 1963 al Jewish Chronic Hospital di New York vennero
iniettate cellule tumorali in soggetti anziani affetti da demenza e
istituzionalizzati, per altro senza il loro consenso, al fine di studiare
la diffusione del tumore. Nell’arco temporale compreso tra il 1965
e il 1971 presso il Willowbrook State Hospital di New York venne
inoculato il virus dell’Epatite B in bambini orfani, psichicamente han-
dicappati e istituzionalizzati, al fine di studiarne l’immunizzazione.
In sintesi, il processo di Norimberga come pure le sperimentazioni
“selvagge” condotte negli Stati Uniti dimostrarono che il progresso
scientifico non è di per sé sinonimo di progresso umano e soprattutto
che il medico può agire anche contro il bene del paziente.363

363
Jonsen AR, Lameton AL, Medical ethics, history of north America in the twentieth
century, in Reich WT (a cura di), Enciclopedia of Bioethics, New York: Free Press, 1978,
pp. 992-1001.
204 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Sempre in quegli anni, inoltre, gli uomini dei Paesi tecnologica-


mente e scientificamente più avanzati dovettero confrontarsi con
le problematiche sollevate dalle conquiste della genetica e con le
possibili ripercussioni sull’ecosistema. La scoperta compiuta da
J.D. Watson e F.H. Crick della doppia elica del DNA nel 1953 e
soprattutto quella degli enzimi di restrizione che permettevano di
tagliare il patrimonio genetico e di dare origine a nuove combina-
zioni di informazioni (DNA ricombinante), di fatto hanno aperto
la strada alla manipolazione totale dell’uomo e delle altre forme
di vita biologica.
Tutti questi eventi portarono ad un cambiamento epocale nelle
società più evolute: il passaggio da un atteggiamento di incondizio-
nato favore nei confronti della scienza e della tecnica, ossia dallo
scientismo e dal tecnologismo, ad un atteggiamento drasticamente
antiscientifico. Entrambi questi atteggiamenti, che convivono an-
cora ai nostri giorni, “per quanto siano stati spesso sostenuti sulla
base di elaborate argomentazioni filosofiche – sono essenzialmente
irragionevoli, come lo è di solito ogni posizione che ponga esage-
ratamente l’accento su uno solo dei due poli estremi, rimanendo
incapace di vedere altro. Lo scientismo ha condotto a scaricare su
“agenti esterni” gli impatti e le conseguenze negative che hanno
talora accompagnato lo sviluppo scientifico-tecnologico, riducendo
la responsabilità degli scienziati alla pura esecuzione corretta del
loro lavoro di professionisti specializzati; pertanto ha anche condotto
a denunciare ogni possibile proposta tesa alla regolamentazione
della ricerca scientifica e delle sue applicazioni come un tentativo
oscurantista contro la libertà della scienza. L’antiscienza, dal canto
suo, ha preteso di scaricare sulla scienza e sulla tecnica l’intera
responsabilità degli impatti negativi menzionati, negando così che
la scienza meriti un’autentica forma di libertà”.364
Avendo alle spalle questo background storico-culturale, la bio-
etica ha rappresentato il tentativo di sviluppare un atteggiamento
critico e una riflessione filosofica nei confronti della scienza e della
tecnica finalizzati alla comprensione ed alla distinzione tra ciò che
costituisce un effettivo progresso e ciò che, invece, rappresenta una
minaccia per gli esseri umani in generale e/o per il singolo. Essa
ha avviato un processo di ricerca finalizzato all’individuazione di
percorsi per una possibile regolamentazione della scienza e della

364
Agazzi, Il bene, il male e la scienza. Le dimensioni etiche dell’impresa scientifico-
tecnologica, p. 10.
M. Pennacchini 205

tecnologia, rendendo così evidente la reale natura di queste ultime,


ossia il loro non essere entità astratte, quanto piuttosto il risultato di
una complessa rete di azioni umane che hanno uno o più soggetti
che le realizzano.

Riconsidera il soggetto agente e la sua coscienza

L’etica e la bioetica inevitabilmente hanno portato la scienza a


riconsiderare il soggetto e questo a ragione non solo del fatto che
gli atti umani sono l’oggetto materiale dei loro studi, ma anche
del fatto che l’essere umano è l’autore delle proprie decisioni e
delle proprie azioni. Giacché la persona è l’origine e il soggetto
dell’azione propriamente detta inevitabilmente anche le discussioni
in tema di etica medica e di bioetica hanno spostato l’attenzione
dalla medicina sul medico e sul malato, ossia su colui che in quanto
agente compie l’azione ed in quanto paziente non solo la subisce,
ma collabora seppur in diversa misura alla definizione della più
opportuna strategia diagnostico-terapeutica.
L’essere umano è l’autore delle proprie azioni poiché non è de-
terminato biologicamente, ma può scegliere tra varie alternative,
di agire o non agire, di fare una cosa piuttosto che un’altra. Proprio
per questo al soggetto agente possono essere imputati i suoi atti e
le loro conseguenze, egli risponde di essi a seconda dei casi solo
di fronte alla sua coscienza (foro interno) oppure anche dinanzi ad
un tribunale (foro esterno). Ciò vale anche quando ad agire sono i
medici o gli scienziati. Il merito della bioetica è stato proprio quello
di aver messo in luce che non era la medicina o le altre scienze che
pur nella loro diversità realizzavano qualcosa, ma gli scienziati ed i
medici, ossia che era la loro coscienza che giudicava della bontà o
malizia delle loro azioni grazie all’intelletto e decideva di attuarle
o meno grazie alla volontà.
I medici di ogni epoca, più degli altri scienziati, sono stati con-
sapevoli dell’impossibilità di eliminare il giudizio della coscienza
dalla clinica, e questo perché la pratica medica non può essere
considerata come il momento tecnico applicativo della scienza
medica, e quanti esercitano tale professione non possono mai fer-
marsi al livello del giudizio, ma debbono prendere delle decisioni,
e, una volta prese, debbono attuarle.
Il medico, grazie alla propria coscienza morale unita alla pro-
pria esperienza pratica, esamina cognitivamente i propri giudizi
d’azione - giudizio clinico e decisione medica - in merito al loro
essere buoni. E sempre e solo sulla base di quei giudizi dovrebbe
206 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

agire. Parimenti si dovrebbero comportare gli altri operatori sanitari,


i malati e i loro famigliari, in considerazione delle conoscenze da
loro possedute.
Tutto ciò si è reso più evidente nella seconda metà del XX secolo
a causa della forte accelerazione nello sviluppo delle conoscenze
teoriche e pratiche delle scienze biomediche che ha determinato
una crisi dentro e fuori i confini della professione medica. L’ethos
professionale dei medici, che è quasi identico ad una lex artis, non
adempiva più la sua funzione di garantire l’esistenza di una qual-
che normalità etica che liberava il soggetto agente dal peso della
riflessione. Si erano aperte troppe nuove possibilità per affrontare le
quali le semplici regole di questo ethos non bastavano più.365
La neonata disciplina bioetica ha avuto un ruolo importante nel-
la riscoperta della soggettività della coscienza, nonostante che, in
modo paradossale, nei testi di bioetica il termine coscienza morale
compaia raramente e sempre in un ruolo subordinato, e nonostante
il ruolo marginale che tale concetto abbia avuto nel dibattito bioe-
tico. Le ragioni di tale latitanza possono essere individuate in una
ipertrofia della norma (normativismo) ereditato dai codici deonto-
logici, in una ipertrofia della decisione (decisionismo) che deriva a
sua volta dal normativismo, e dal mimetismo della responsabilità
individuale a causa dello schiacciamento del soggetto tra la norma e
la decisione. Ciò nonostante era inevitabile che grazie alla bioetica
la coscienza individuale venisse riscoperta perché di fronte ad un
dilemma morale è sempre la coscienza di un soggetto, sia esso me-
dico/operatore sanitario o paziente o famigliare, a dover formulare
un giudizio. D’altra parte la bioetica si è diffusa e ha impegnato tanti
intellettuali proprio in coincidenza del tramonto del paternalismo
in medicina, ossia del venir meno dell’idea di medico che per le
sue competenze ed esperienze aveva il diritto di decidere da solo
in nome del bene del malato, senza instaurare con quest’ultimo un
dialogo finalizzato alla sua comprensione e addirittura trasgredendo
ai suoi valori, così da realizzare quella che riteneva essere la vera
indicazione clinica.
Aveva ragione William James quando affermava che perché vi
sia moralità vi deve essere umanità, infatti niente può essere buono
o giusto se non in quanto esiste una coscienza che lo sente esse-

365
Cfr. Carrasco de Paula I, Pennacchini M, Coscienza, in AA.VV., Enciclopedia di Bioetica
e Scienza Giuridica, Napoli: ESI, 2009, pp. 678-690.
M. Pennacchini 207

re buono o che pensa che sia giusto. La coscienza morale nasce


dall’autonomia cognitiva e personale dell’uomo inteso quale sog-
getto agente. È, infatti, la coscienza morale, la coscienza del singolo
individuo che lo guida nella realizzazione di un’azione.

Riconsidera l’antropologia e l’ontologia

Nel corso degli anni le innumerevoli questioni inerenti la bio-


etica clinica quali ad esempio l’aborto, l’eutanasia, i trapianti, le
sperimentazioni, l’ingegneria genetica, le diverse metodiche di
fecondazione artificiale, ecc., hanno sollecitato nei medici, nei bio-
eticisti ed in quanti si interessavano a vario titolo di queste tematiche
prima ancora che le domande “cosa è bene che io faccia?”, “cosa
posso fare e cosa non posso fare?”, la domanda fondamentale: “chi
è l’uomo?”. Spesso le molteplici voci che hanno animato il dibattito
bioetico sono state ricondotte, anzi ridotte, a due: la bioetica laica
sostenitrice della qualità della vita e la bioetica cattolica sostenitrice
della sacralità della vita; esse, inoltre, sono state rappresentate come
due fazioni che si fronteggiavano nell’arena del dibattito pubblico e
mediatico senza mai trovare un punto di accordo e di contatto che
consentisse di addivenire ad una soluzione. Raramente ed esclu-
sivamente in contesti accademici è stato messo in evidenza che
le molteplici prospettive bioetiche sottintendevano diverse visioni
antropologiche le quali generavano le difficoltà di comunicazione
e di confronto tra di loro.366
La domanda antropologica, inoltre, ha riproposto ai bioeticisti e
agli scienziati un’altra domanda, più generale, quella ontologica:
che cosa sono gli altri enti che popolano il mondo. I dibattiti in
merito alla bioetica ambientale, alle questioni inerenti i rapporti
tra uomini ed animali, ai diritti di questi ultimi sollecitati in modo
particolare dall’uso delle biotecnologie, avevano alla loro origine
diverse concezioni di questi enti.367 Si pensi alle controversie tra i
cosiddetti antropocentristi e gli antiantropocentristi, tra gli specisti
e gli antispecisti, dietro i quale si cela il più ampio problema del
riduzionismo ontologico. Infatti, la questione fondamentale che è

366
Sgreccia, Manuale di bioetica; Fiori A., Bioetica laica e bioetica cattolica, Medicina e
Morale 1996, 2: 203-207.
367
Spagnolo AG, Pennacchini M, Bioetecnologie e xenotrapianti: aspetti scientifici e que-
stioni bioetiche, in Di Pietro ML, Sgreccia E, Biotecnologie e futuro dell’uomo, Milano:
Vita e Pensiero, 2003, pp. 149-175; Pennacchini M, Il trapianto eterologo. Storia, problemi
etici e impatto psicologico nei pazienti in lista d’attesa, Roma: Aracne Edtrice, 2003.
208 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

all’origine delle diverse posizioni etiche dei filosofi antispecisti e de-


gli specisti, nonché degli antropocentristi e degli antiatropocentristi
è quella dell’identità dell’essere umano. Questi è un animale come
gli altri, oppure si distingue da tutti gli altri “per natura”, cosicché
tra l’uomo e l’animale, sebbene ci possano essere delle somiglian-
ze sotto il profilo somatico e psicologico, c’è una dissomiglianza
radicale sul piano ontologico ed assiologico.368
Ad ogni modo, spingendo lo sguardo oltre questi dibattiti e oltre le
diverse posizioni in merito alla questione ontologica, di fatto l’etica
e la bioetica hanno messo in luce che per il fatto stesso che l’essere
umano si ponesse una domanda etica in merito al suo comporta-
mento confutava il riduzionismo ontologico e indicava una nuova
strada, il bisogno di una lettura ampia, globale della medicina che
contemplasse al suo interno oltre l’etica anche l’antropologia e
l’ontologia.

Rallenta l’emergere della filosofia della medicina

Nonostante i molti meriti che debbono essere riconosciuti alla


bioetica in quanto disciplina filosofica, il suo comparire sulla scena
scientifica e il suo prorompente sviluppo nel corso degli ultimi tre
decenni del XX secolo - tanto che qualcuno molto acutamente l’ha
considerata una moda culturale - ha anche determinato un rallen-
tamento dello sviluppo della filosofia della medicina.
A livello internazionale, la bioetica ha intrecciato spesso il suo
cammino con la filosofia della medicina e, talvolta, i confini tra le
due discipline ed i rispettivi ambiti disciplinari sono stati confusi.
Quando esse hanno fatto la loro comparsa e sono giunte alla ribalta
sul palcoscenico culturale nell’ultimo scorcio del secolo scorso,
mancava un’adeguata riflessione sull’agire medico e sia la filosofia
della medicina che la bioetica hanno risposto a questo bisogno di
riflessione critica con quella che è stata definita la metamedicina
o la medicina delle medicine. Non è un caso, infatti, che in quegli
anni vengano fondate alcune significative riviste che si interessano
di filosofia della medicina e di bioetica, come ad esempio il The

368
Pennacchini M, v. Specismo, in AA.VV., Enciclopedia di Bioetica e Scienza Giuridica,
Napoli: ESI, in press; Steinbock B, Speciesism and the idea of equality, Philosophy 1978,
204, pp. 247-256; La Follette H, Shanks N, The origin of speciesism, Philosophy 1996,
1, pp. 46-60; Cavalieri P, Non per umani soltanto. Liberazione animale e teoria etica in
Peter Singer, Bioetica 2002, 2, pp. 265-277.
M. Pennacchini 209

Hastings Center Report (1971), il Journal of Medical Ethics (1975), il


Journal of Medicine and Philosophy (1976), Metamedicine (1979), e
non è parimenti casuale che sempre nel 1970 il Journal of American
Medical Association (JAMA) incrementa il numero di articoli di etica
biomedica pubblicati e nel 1979 gli Archives of Internal Medicine
inaugurano una nuova sezione dedicata all’etica clinica.
Ricostruendo l’evoluzione storica della bioetica, Pellegrino ben
evidenzia come quest’ultima e la filosofia della medicina spesso
siano state intese come un’unica area di ricerca fino al 1985,369
quando la bioetica ha dilatato i suoi confini e si è trasformata in
una bioetica globale interessandosi di una vasta varietà di discipline
esterne alla medicina. Conseguentemente anche le due principali
riviste in lingua inglese dedicate alla filosofia della medicina The
Journal of Medicine and Philosophy370 e Theoretical Medicine ne-
gli anni sono diventate riviste prevalentemente di bioetica, come
esemplifica per altro il cambiamento di denominazione nel corso
degli anni di Theoretical Medicine.371
Inoltre, man mano che la bioetica andava configurandosi come
una global entity si fece sentire nuovamente e con forza il bisogno
di un’etica filosofica specifica per chi praticava la medicina, la qua-
le non incentivò lo sviluppo della filosofia della medicina, bensì,
probabilmente sull’onda del successo della bioetica, portò alla
definizione di un “nuovo, ancora una volta solo in apparenza, am-
bito di riflessione distinto dalla classica etica medica: l’etica clinica,

369
Pellegrino ED, From medical ethics to bioethics: evolution of a concept, in Sgreccia E (a
cura di), Storia della medicina e storia dell’etica medica verso il terzo millennio, Soneria
Mannelli (CS): Rubettino, 2000, pp. 263-275.
370
Il The Journal of Medicine and Philosophy, come risulta dal primo numero in cui
sono riportati gli intenti statutari perseguiva lo scopo di esaminare i temi ed i problemi
comuni alla filosofia e alle discipline mediche soprattutto in merito a due questioni: 1. la
considerazione del ruolo dei valori nelle scelte e nelle decisioni in ambito medico, 2. la
considerazione di come la riflessione filosofica possa arricchire la medicina rispetto alla
conoscenza dell’uomo (antropologia) e dell’epistemologia.
371
La rivista comincia ad essere pubblicata nel 1979 con il titolo Metamedicine, ma già
nel 1983 cambiava la sua denominazione in Teoretical Medicine per ribadire i propri
intenti programmatici, infatti essa intendeva indagare con strumenti filosofici, prevalen-
temente di filosofia della scienza, il ragionamento clinico e la conseguente decisione
diagnostico-terapeutica, il ragionamento eziologico e i problemi dell’esperimento in clinica
e la definizione dei concetti di base della medicina. Nonostante l’intento di considerare
esclusivamente questioni epistemologiche, Theoretical Medicine si trovò nella necessità di
dover considerare anche questioni etiche e nel 1998 modificò il suo nome in Theoretical
Medicine and Bioethics.
210 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

denominazione con la quale si designava l’applicazioni concreta


delle teorie etiche al processo del clinical-decision-making al letto
del malato372, che portò alla fondazione di due nuove riviste: The
Journal of Clinical Ethics (1990) e The Kennedy Institute of Ethics
Journal (1991).
In conclusione la bioetica pur avendo contribuito a riattivare
la riflessione filosofica su innovative problematiche biomediche,
proprio in quanto è stata considerata come una disciplina altra
rispetto all’etica medica ha rallentato lo sviluppo di una filosofia
della medicina intesa in senso “ampio”, tant’è che le stesse rivi-
ste di filosofia della medicina hanno virato verso la bioetica, pur
mantenendo invariato l’interesse per le questioni epistemologiche
relative alla medicina, senza considerare che l’etica, l’antropologia
e l’epistemologia sono tutti ambiti della filosofia della medicina.

372
Cfr Dell’Oro R, Viafora C (eds), History of bioethics: international perspectives, San
Francisco: International Scholars Publication, 1996; Jonsen AR, The birth of bioethics,
New York: Oxford University Press, 1998; Pellegrino, From medical ethics to bioethics:
evolution of a concept, pp. 263-278.
M. Pennacchini 211

Parte III

La svolta

1. Il ripensamento: entrare nella scatola nera

Nella seconda metà del XX secolo un ripensamento completo


della medicina è stato suggerito da un filosofo contemporaneo,
Ivan Cavicchi. Il suo pensiero rappresenta un punto di svolta nella
riflessione sulla medicina, poiché supera i tentativi fatti fino a que-
sto punto di migliorare la clinica (analizzati nella seconda parte),
consapevole che ora si tratta di cambiarla.
Cavicchi, è uno dei pochi intellettuali che in Italia si è dedicato
in modo sistematico alla filosofia della medicina, contribuendo a
delimitare l’ambito di riflessione di questa disciplina rispetto alla
storia della medicina e alla storia del pensiero medico, dominanti
nel nostro Paese. Il suo pensiero, elaborato nel corso di quasi un
decennio e mezzo, rappresenta una svolta epistemologica verso il
pragmatismo in medicina, ossia verso un pensiero che si presenta
come un movimento consapevolmente opposto a quello della teoria
medica di stampo positivista che voleva trasformare la medicina in
una scienza della natura.
Il pragmatismo è una corrente filosofica che nasce negli Stati Uniti
nella seconda metà del XIX secolo e si diffonde, per quanto in modo
piuttosto relativo, in Europa. Nonostante le diverse posizioni degli
autori che a questo movimento fanno riferimento è possibile cogliere
tra di esse un comune denominatore: l’interesse per l’esperienza
come processo che coinvolge l’uomo e la natura, la conseguente
interdipendenza tra soggetto e oggetto, tra teoria e pratica, la con-
siderazione della verità di una conoscenza in relazione alle azioni
che essa rende possibili.373

373
Murphy JP, Il pragmatismo, Bologna: Il Mulino, 1997; Vimercati F (a cura di), Che cos’è
il pragmatismo, Milano: Jaca Book, 2000.
212 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Alla luce del pensiero pragmatista, dal suo emergere fino ad oggi
l’intera riflessione di Cavicchi ha perseguito un unico scopo: colmare
un vuoto causato dall’assenza di un dibattito filosofico-scientifico
sulle questioni riguardanti la conoscenza medico-clinica. Già alla
fine degli anni Novanta del XX secolo, egli anticipa tutti i temi della
sua riflessione successiva e definisce il nucleo fondamentale del
suo pensiero nel suo primo lavoro, L’uomo inguaribile. Il significato
della medicina; nei saggi successivi, infatti, il filosofo di volta in
volta approfondisce e raffina ulteriormente gli elementi portanti del
suo sistema di pensiero.

Cambiare la clinica

La riflessione di Cavicchi si avvia con la ridefinizione dell’idea


di tutela, una ridefinizione necessaria giacché nella post-modernità
sono accresciuti i bisogni e la domanda di salute degli individui,
mentre il post-welfarismo restringeva le tutele necessarie in consi-
derazione dei crescenti limiti economici imposti alla sanità.
L’idea di tutela è nata con Chirone stesso ed è presente da
sempre nella medicina; il guaritore ferito si è, infati, presentato
come un contro agente all’interno di un sistema di regole dato e
ha configurato in questo modo il compito del medico: osservatore
dei fenomeni, prima, e restauratore, poi, dell’ordine violato dalla
malattia grazie alla sua capacità di secondare o contrastare gli eventi
della fase critica.374All’interno di questo “paradigma” la medicina
ha avuto fin da subito la funzione di proteggere una comunità al
fine di assicurare il pieno sviluppo del corpo sociale prima anco-
ra che di quello individuale. Essa ha fatto della salute la sanità e,
conseguentemente, ha innescato il processo che ha portato alla
salute totalmente amministrata mediante l’impiego degli strumenti
statistici da parte dell’epidemiologia, ossia di quella che qualcu-
no ha definito la “medicina dei grandi numeri” all’interno della
quale il singolo scompare. La medicina della tutela risente di tale
approccio e presenta al suo interno una contraddizione: il medico
si concentra sui fenomeni e separa la malattia dall’individuo che la
possiede, circostanza questa che fa del paziente un dato statistico
infinitamente ripetibile. Si tratta di una contraddizione che non tiene

374
Nella dafinizione di questi primi elementi della sua riflessione Cavicchi prende le mosse
dagli scritti di Franco Voltaggio, in particolare: Voltaggio F, La medicina come scienza
filosofica, Roma-Bari: Laterza, 1998.
M. Pennacchini 213

conto di quanto negli ultimi decenni la ricerca scientifica ha messo


in luce, ossia che l’insorgenza di una patologia non è determinata da
una sola causa, bensì da una molteplicità di fattori, e che tra questi
vi è anche l’unicità del malato. Da qui la proposta di Cavicchi di
modificare l’episteme all’interno della quale inquadrare la medi-
cina cosicché essa divenga un’arte pragmatica della complessità.
“Nel momento in cui la configurazione della malattia va oltre il
che cosa la provoca (nel senso di relativizzare il valore esplicativo
della causa), per comprendere come essa sia condeterminata da un
sistema di relazioni complesso fra biologia, ontologia, sociologia,
l’accento si sposta dalla malattia come entità al processo e alle sue
singolarità ontologiche”.375 Conseguentemente, nel considerare la
terapia, viene meno l’ottica della causazione lineare (A causa B)
e si adotta un approccio all’individuo inteso come un soggetto di
salute indivisibile, non dal suo mondo, ma nel suo mondo. Il clinico,
pertanto, deve rinunciare alla prospettiva della conoscenza neces-
saria a favore dell’ipoteticità dell’invenzione. Da qui il bisogno di
modificare l’episteme della medicina mediante una full immersion
nella filosofia e, nello specifico, nella filosofia pragmatica nella
quale teorie, fatti e valori sono considerati inseparabili tra di loro,
ossia reciprocamente interconnessi.376 Grazie all’approccio prag-
matico l’agire medico riesce a perdere i tratti della deduzione per
trasformarsi in un’invenzione continua. In questo modo si verrebbe
a reintrodurre in ambito medico e in particolare nella clinica quella
che chi scrive considera “la grande assente”, ossia la filosofia, ma
non si tratterebbe di giustapporre due discipline tra loro eterogenee
quali la filosofia e la medicina, ma di dare incipit ad una vera filo-
sofia della medicina. Infatti, come rileva lo stesso Cavicchi, “nella
cosiddetta “filosofia della medicina” in realtà manca la filosofia,
quella che per vocazione si occupa delle grandi questioni del bene
e del male, della vita e della morte, del singolo e del collettivo, del
destino e dell’antidestino… La grande questione che si ripropone
è quella della finalità in medicina”377, o, detto in altri termini, la
questione dell’intenzionalità dell’agire scientifico e, quindi, il rap-
porto dei mezzi rispetto ai fini, giacché l’essere umano, sia esso il

375
Cavicchi I, L’uomo inguaribile. Il significato della medicina, Roma: Editori Riuniti,
1998, p.109.
376
Putnam H, Il pragmatismo: una questione aperta, Roma-Bari: Laterza, 1992; Putnam
H, Realismo dal volto umano, Bologna: Il Mulino, 1995.
377
Cavicchi, L’uomo inguaribile, p. 149.
214 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

medico o il paziente, sono causa efficiente di loro stessi, scopo di


se stessi.
Partendo da queste premesse, Cavicchi ha subito chiaro che è
indispensabile ripensare l’essere umano e formulare una nuova
ipotesi ontologica. “Sino ad ora l’ontologia, costruendo o distrug-
gendo l’essere, si è fatta carico di interpretare in modi diversi la sua
realtà. Oggi essa deve incaricarsi di connotare il soggetto nei suoi
elementi costitutivi, ma per denotare le modalità attraverso le quali
esso si autorealizza come scopo e come progetto… Un’ipotesi on-
tologica per la medicina dovrà definirsi all’interno di una filosofia
della predicibilità del soggetto, della sua autoesplicazione, della
sua autorivelazione, della sua costruzione e non più solo, come in
questo secolo, della sua pura rappresentazione”.378
Inoltre, tale nuova ipotesi ontologica unitamente alle innovazioni
tecnologiche introdotte in medicina implica la necessità di ridiscute-
re gli scopi medici, ossia di riconsiderare l’etica e di chiedersi in che
modo la medicina si rapporta al “soggetto ontico”. L’agire medico,
infatti, non può prescindere dall’uso di regole pratiche capaci di
corrispondere agli scopi della medicina. “Da una parte si collocano
i progressi scientifici che godono di una loro relativa autonomia e
di regole proprie alle quali è necessario prestare la massima atten-
zione. Dall’altra l’applicazione di talune scoperte scientifiche la cui
diffusione dipende certo dall’intrinseca potenzialità di cui dispone
la medicina, ma soprattutto dal modo in cui esse sono recepite
dalla società… In questo senso la medicina ha quasi la funzione
di creare in futuro nuove condizioni di reciproco adattamento tra
conoscenza e società, esattamente come narrato nel suo arcaico
mito di fondazione. Ciò richiede un particolare tipo di saggezza
pratica allo scopo di individuare i criteri e le regole necessarie a
coniugare la necessità sociale e la possibilità scientifica”.379
Le potenzialità della medicina mutano in funzione sì degli svi-
luppi scientifici, ma soprattutto del suo rapporto di senso con il
“paradigma” che la condiziona, per questo è necessario ridiscutere
gli scopi della medicina stessa. Nessuna regola è pensabile per la
medicina se prima non si sono discussi i suoi scopi. “La scelta di
uno scopo vuol dire accordo su come e su che cosa immaginare,
dal momento che qualsiasi cosa per essere inventata, per essere

378
Ivi, p. 156.
379
Ivi, p. 180-81.
M. Pennacchini 215

scopo ha bisogno prima di essere immaginata, e quindi che si trovi


un accordo sulle ipotesi e sulle probabilità”.380
Dopo aver considerato le modalità in cui la medicina si rapporta
con il soggetto ontico, ossia con il valore dell’autodeterminazione, e
quindi essersi interrogato in merito alle modalità in cui la medicina
ridiscute le sue storiche ortodossie, Cavicchi riconsidera anche la
maniera attraverso la quale la medicina si esprime, ossia i procedi-
menti e i metodi con i quali intende conseguire gli obiettivi, nonché
le procedure, ossia i comportamenti che valori (ontologia) e norme
(etica) impongono alla medicina. “Il problema della maniera rientra
quindi in un’epistemologia orientata a porsi il seguente quesito:
“come conosciamo”, cioè “come medicina”?. Tentare di risponde-
re significa affrontare veri e propri problemi procedurali. In primo
luogo, per fare qualche esempio, tutto ciò che abbiamo chiamato
“ipotesi”, “scopo”, “risultato”, ecc., cioè il soggetto di salute che si
autoesplica, ha tutte le proprietà proprie alle rappresentazioni che la
medicina ha di tale soggetto (il paziente o l’esigente)”.381 Ogni teoria
medica è in qualche modo una rappresentazione epistemologica.
In questo senso l’epistemologia interpreta l’ontica.
Cavicchi, pertanto, prendendo le mosse dal pragmatismo di
William James382 riletto da Hilary Putnam383 che introduce l’inse-
parabilità tra fatti e teorie fino ad arrivare all’inseparabilità tra fatti
e interpretazioni, fonda una pragmatica della medicina proprio
partendo dall’inseparabilità la quale implica un rapporto tra medi-
co e colui che il filosofo definisce non più paziente bensì esigente
(inteso come un insieme organizzato e non contraddittorio). “Il
valore “dell’inseparabilità” è a un tempo discorso che riguarda sia
il metodo scientifico della medicina, sia la sua concezione filoso-
fica. Una medicina pragmatica ha la necessità di definire prima
di tutto quali siano i rapporti di derivazione che esistono tra l’esi-
gente e l’operatore capovolgendo completamente la derivazione
dell’interpretazione. Non più dedurre all’interno di un processo di
oggettivazione dell’altro, ma interpretare l’altro da sé”.384

380
Ivi, p. 212.
381
Ivi, p. 230.
382
James W, Saggi sull’empirismo radicale, Bari: Laterza, 1971; James J, Pragmatismo,
Milano: Il Saggiatore, 1994.
383
Putnam, Il pragmatismo: una questione aperta; Putnam, Realismo dal volto umano.
384
Cavicchi, L’uomo inguaribile, p. 234.
216 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Nella medicina pragmatica, pertanto, la verità è l’attitudine a


interpretare adattandosi alla realtà, per cui un’interpretazione può
dirsi vera quando si accorda con la realtà, ossia quando essa può
svilupparsi in operazioni capaci di portarci alla cosa di cui è inter-
pretazione. Si tratta di una medicina che non ricerca corrispondenze
generali, quanto piuttosto accordi specifici che nascono da una
relazione concreta tra interpretazione ed esigente. Essa alla luce del
principio base del pragmatismo, la coerenza, cerca di interpretare
l’inseparabilità ontica (inseparabilità di fatti, teorie e valori) tra i
due soggetti interagenti: medico ed esigente. Il requisito che tale
medicina si pone in merito alla “verità” non è la mera coerenza con
enunciati, bensì con le credenze. “Oggi la ricerca di “credenze”
più adatte ad una interpretazione tra soggetto esigente e operatore
basata su una ripuntualizzazione delle teorie, dei concetti, delle
categorie tenute, forse per la prima volta nella storia della medi-
cina, a giustificare il loro valore in un contesto davvero in rapida
trasformazione”.385
Un’applicazione pratica di questa prima sistematizzazione del
pensiero di Cavicchi la si ritrova nel saggio che cronologicamente
succede L’uomo inguaribile, cioè Il rimedio e la cura edito nel 1999
nel quale l’autore evidenzia come il farmaco sia un valore a un
tempo chimicamente definito e culturalmente ipotetico. In ogni ri-
medio coesistono infatti un ruolo biologico e un ruolo sociale aventi
ciascuno diversi ambiti di azione che insieme vanno a definire le
possibilità terapeutiche del rimedio sul singolo individuo. Il farmaco,
pertanto, si propone come un “rimedio concettuale” il cui impiego
pone sempre un problema di modalità epistemiche.
La salienza di un rimedio, che ne esprime il carattere morale, so-
ciale, scientifico e politico, ridiscute i confini tra filosofia e scienza,
tra biologia e società, tra principio attivo e persona. Conseguente-
mente, l’evidenza terapeutica non è una nozione univoca poiché
essa si spinge ben oltre il mero fatto e considera il problema del
senso e del significato, essa, quindi, dipende dal contesto. Il con-
fronto con la salienza di un rimedio, con la sua multivalenza, ossia
con quello che realisticamente esiste, dà luogo a ciò che Cavicchi
definisce realismo terapeutico, ovvero ad un quadro concettuale
che considera un rimedio principalmente rispetto al senso comune
e al suo significato terapeutico effettivo. Si tratta di un apparato che
si occupa di pratiche terapeutiche ordinarie e che verifica gli scarti

385
Ivi, p. 241
M. Pennacchini 217

tra le generalizzazioni terapeutiche e la realtà effettiva del rimedio.


Alla luce del realismo terapeutico non ha alcun senso parlare di
un farmaco prescindendo da chi ne parla, poiché esso, in quanto
apparato concettuale, dipende dalle teorie di riferimento dei vari
agenti terapeutici (malato, famigliari, medico/i, ricercatori, ecc.).
Ecco perché è necessaria una medicina della scelta che non ricer-
chi regole universali, quanto piuttosto “regole locali, permutabili,
adeguate, rispondenti. La medicina della scelta procede per scopi
terapeutici, quindi per valori operativi situazionali e non solo secon-
do cause finali proprie a principi attivi. Essa va oltre la verificazione
clinica tra efficace ed inefficace, per cimentarsi con il valore della
possibilità. Oltre il controllo, le coemergenze di possibilità e quindi
l’accordo”.386
La scelta affinché sia veramente tale presuppone la conoscenza
molteplice e singolare del medico coerente con la realtà molteplice
e singolare del malato, come ribadirà Cavicchi nel saggio omonimo,
La medicina della scelta (2000), in cui prende posizione nei confronti
della medicina basata sulle prove di efficacia (come abbiamo visto
nella seconda parte di questo lavoro).

Risolvere la crisi

Innumerevoli sono i “processi” interni alla medicina e alla società


che sollecitano dei cambiamenti. Si pensi alle nuove scienze biolo-
giche applicate in medicina (biotecnologie, postgenomica, cellule
staminali, xenotrapianti, neuroscienze) le quali non solo rappre-
sentano delle premesse teoriche innovative capaci di cambiare le
pratiche, ma sollecitano la definizione di un orizzonte di valori.
Cavicchi ha chiaro che la risposta alla crisi non può venire
dall’Evidence Based Medicine, poiché nonostante sia stata presen-
tata come l’unica proposta capace di risolvere i molti problemi della
medicina, e sia stata candidata a guidare la clinica, pur tuttavia, la
razionalità scientifica da sola non basta a risolvere i molti problemi
che si pongono in un setting clinico, ossia in quel preciso contesto
in cui la relazione di quello specifico medico e di quell’altrettanto
particolare malato si declina. Allora alla razionalità è necessario
affiancare un senso pratico che dà luogo all’esperience based medi-
cine.387 Le regole metodologiche della clinica che fino ad ora hanno

386
Cavicchi I, Il rimedio e la cura. Cultura terapeutica tra scienza e libertà, Roma: Editori
Riuniti, 1999, p. 241-42.
387
Cavicchi, La medicina della scelta.
218 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

inteso pre-definire la scelta del medico, penalizzano la clinica poi-


ché non consentono al medico di compiere la scelta più conveniente
rispetto alla situazione e al malato che ha dinanzi. Il medico compie
la scelta più conveniente, ossia più buona e più giusta in funzione
delle circostanze concrete, delle contingenze, non in funzione di
astrazioni e di modelli. Le contingenze in base alle quali compiere
la scelta per il clinico sono i malati; e tali “contingenze” diventano
comprensibili solo all’interno di quel “rapporto privilegiato” che da
sempre lega il malato al suo guaritore.388
La scelta più conveniente, pertanto, non può che essere compiuta
dal clinico, perché essa è soprattutto una questione di abilità, di
ragionevolezza e di conoscenze concrete, piuttosto che astratte,
relative al malato.389 Una conoscenza che, per altro, deve sempre
essere attuale poiché il malato è una coestensione di essere e feno-
meno. Essere è ciò che è, e nell’ontica del malato sono compresenti
l’essere, la persona, il suo corpo, il suo contesto e la sua cultura
all’interno di questo contesto, nonché la sua storia. Il fenomeno è la
malattia, cioè la manifestazione biologica. Il malato, pertanto, è un
soggetto complesso che non può più essere ridotto esclusivamente a
fenomeno biologico, a un insieme di sintomi, giacché egli è anche
essere, e la sua malattia è un evento esistenziale proprio per questo
egli esige in funzione del suo modo di essere.
Il paziente consegnatoci dai trattati di medicina ha subito delle
mutazioni e la sua metamorfosi, dice Cavicchi, ha prodotto l’esi-
gente, il quale non è solo frutto di una trasformazione sociologica,
ma anche di una trasformazione ontologica. Oggi la domanda
dell’esigente dipende, infatti, dalla sua ontologia e dai suoi valori
ed è proprio per questo fortemente etica. Il malato inteso come
coestensione di essere e fenomeno sollecita una riflessione più
approfondita sulla medicina.
Da qui il bisogno di mettere a punto un’ontologia del malato che
abbia finalità pratiche (utilità cliniche e implicazioni operative) ossia
che insegni al medico a conoscere la persona che è il malato. Si
impone, quindi, un lavoro di aggiornamento che produca al tempo
stesso un restauro di concetti ancora validi e un adeguamento di
concetti a nuovi modi di pensare.

388
Voltaggio F, Il medico nel bosco, Roma: Rienza, 1995.
389
Cavicchi, La medicina della scelta.
M. Pennacchini 219

Dall’ontos al logos per cominciare a ripensare

Nel solco delle riflessioni portate avanti a partire da L’uomo ingua-


ribile, passando per Il rimedio e la cura, Cavicchi continua a cercare
di ideare come rinnovare profondamente la medicina “ufficiale” e
ne la Filosofia della pratica medica (2002) sviluppa ulteriormente
la sua proposta di una filosofia quale ontologia.
L’ontologia a cui fa riferimento il filosofo non ha nulla a che vede-
re con l’“ontologia” della tradizione filosofica classica o aristotelica,
ossia con la “metafisica”, piuttosto essa è una filosofia (e non una
scienza) che si occupa del malato come natura e come persona.
Tale ontologia fornisce informazioni sul malato alla stessa stregua
della scienza, solo che si tratta di informazioni diverse: essa non
enuncerà delle verità sulle malattie, ma aiuterà a capire il malato,
cioè asserirà cose che la logica razionale non dirà mai.
Diversi sono i motivi che spingono ad ampliare la conoscenza
del malato mediante l’ontologia: in primo luogo il limite oggettivo
della conoscenza scientifica, ossia il fatto che è impossibile co-
noscere un malato solo clinicamente o biologicamente, giacché
l’idea di persona è una conoscenza ontologica e non biologica. In
seconda istanza, il bisogno di senso più che mai sentito da quanti
sono coinvolti nell’agire medico. La necessità di dare un senso
mediante risposte razionali (ovviamente si parla di una razionalità
filosofica e non scientifica) è sentita sia da parte del medico rispetto
a quanto viene facendo, sia da parte del malato circa la sua malattia,
la sua esistenza e il suo destino. Da ultimo, l’esigenza di un’etica
che guidi l’agire medico. Il progresso scientifico, infatti, ha deter-
minato la necessità in medicina di riferirsi a un’etica, e non - come
puntualizza Cavicchi - ad una bioetica, e per fondare un’etica è
necessario disporre di una visione ontologica a partire dalla quale
si decide se l’uomo è o non è, prima ancora se l’uomo può o non
può, o se deve o non deve.
Ed allora, l’ontologia è una condizione della medicina e, nello
stesso tempo, un condizionale della sua scienza. “Quale condizio-
ne essa rende possibile una conoscenza più estesa del malato, più
completa e nello stesso tempo più umana (anche se questo termine
è terribilmente ambiguo). In qualche misura essa libera la scienza
medica dal suo carattere necessitante e dalla sua impostazione
monista. Essa in pratica va un po’ vista come una “clausola” da cui
dipende un certo grado di esaustività e quindi di validità dell’atto
clinico, anche se non è la sua causa principale. L’ontologia è con-
dizione dell’atto medico. Non va quindi vista quale limitazione di
220 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

possibilità (come in genere si vedono le condizioni per…), ma, al


contrario, quale crescita di possibilità, tale da rendere possibile una
maggiore soggettività del malato considerato in genere scientifica-
mente un oggetto condizionato”.390
In tali casi l’ontologia funziona come antecedente rispetto alla
scienza definendo le condizioni di verità. In pratica essa propone
alla scienza quei condizionali che riguardano il “che cos’è” un
malato o una malattia.
Insomma, secondo Cavicchi, in medicina esiste una implica-
zione tra ontologia e scienza, perché il condizionale ontologico
per un uomo malato è inevitabile. Si tratta di indicare l’esistenza
di una condizione, cioè di un essere malato, che può venir com-
presa dentro una “super-riflessione” in molti modi: con la filosofia,
con la scienza, con la logica, con l’etica, ecc.. E questo perché “in
medicina la persona ha senso ontologico proprio quando diventa
un malato, cioè essa è una singolarità descritta in un certo modo.
Nella condizione di malato sono ridefiniti i vari e tanti attributi della
persona, vale a dire l’uomo nelle sue relazioni con il mondo e con
se stesso, ma anche nella sua sostanzialità”.391 La chiave di accesso
alla comprensione del condizionale ontologico della persona è la
relazione.

Liberare la relazione dalla deontologia riportandola alla


gnoseologia

Negli ultimi decenni del XX secolo quanti si sono occupati di


medicina hanno prestato un’attenzione crescente alla relazione
medico-malato poiché alla pessima qualità di tale rapporto è stata
imputata l’essere causa della cosiddetta crisi della medicina. In
concreto, però, ben poco si è fatto per comprendere che cosa è
la relazione e come renderla uno strumento veramente efficace
ed utile per comprendere il malato. “In genere le espressioni “re-
lazione clinica”, o “rapporto medico-malato”, intendono una re-
lazione implicita, quindi scontata, ma che il più delle volte è una
giustapposizione tra il clinico e il malato. Non è detto che il clinico
giustapponendosi al malato sia consapevole dell’esistenza di una
relazione, o addirittura che esista una relazione, nel suo significato

390
Cavicchi I, Filosofia della pratica medica, Torino: Bollati Boringhieri, 2002, pp. 139-
140.
391
Cavicchi, Filosofia della pratica medica, p. 52.
M. Pennacchini 221

più autentico. In questi casi le giustapposizioni altro non sono se


non l’assimilazione di un oggetto di studio rispetto ad un apparato
concettuale prevalente”.392
Per contro, Cavicchi nega l’esistenza della “relazione medico-
malato” in quanto tale, e afferma, piuttosto, l’esistenza - in senso
ontologico - del medico, del malato e della relazione, egli mette così
in discussione il senso stesso di una relazione “centrata” su uno dei
suoi soggetti, sia esso il malato o il medico, come avviene, di fatto, in
letteratura clinica. La vera sfida a suo giudizio consiste nell’accettare
un’idea “eccentrica” (senza un centro) della relazione. Definendo
la relazione tra medico e malato come eccentrica, il filosofo vuole
evidenziare il fatto che nella clinica non esistono criteri assoluti
di riferimento, pertanto per affrontare una relazione è necessario
adottare una prospettiva esclusivamente intra-relazionale, ossia che
rimanga all’interno di ogni specifica, particolare relazione. Accettare
l’eccentricità della relazione vuol dire accettare in un certo senso
l’indeterminazione del soggetto di riferimento (sia esso il medico o
il malato), il che significa accettare di fatto una relazione aperta e
sensibile alle decisioni ontologiche.
Cavicchi, quindi, propone un significato completamente nuovo
di relazione, quale relatività ontologica. La relazione è ontologia,
perché in essa tutto il malato è esattamente come è; non come
vorrebbe che fosse la clinica: un puro oggetto di studio. Per un
medico l’ontologia significa servirsi di ciò che c’è nella relazione
tra lui e il malato al fine di fare una clinica migliore. Proprio per
questo egli deve possedere una sensibilità ontologica, ossia una
virtù utile al medico per reinterpretare, quando è necessario, ciò
che dice il malato, secondo il buon senso, magari approfondendo
l’analisi delle parole nel loro significato superficiale, così da capire
ciò che quelle parole significano davvero. Pertanto dovrà essere il
medico a decidere come parlare in rapporto a quello che la sua
sensibilità ontologica gli dirà su come è la relazione, evitando di
cadere nel pericolo che nel liberare il linguaggio del malato dalle
sue ambiguità, gli imponga il proprio.
Attualmente i medici sono giunti a capire che la comprensione
dei malati, in molti casi è possibile, solo considerando i contesti
o il campo d’azione della descrizione stessa. L’intervista medica,
allargando la sua indagine alla “storia sociale”, a quella “familiare”
e alle “tematiche generali”, in qualche modo tenta di collocare le
descrizioni della malattia dentro i contesti di vita del malato; tut-

392
Cavicchi I, La clinica e la relazione, Torino: Bollati Boringhieri, 2004, p. 11.
222 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

tavia, nel concepirla come un “flusso di informazioni” da un emit-


tente ad un ricevente, e nell’accentuarne i caratteri di conoscenza
strumentale, di fatto la si limita. Viceversa, secondo Cavicchi, si
dovrebbe parlare non di flusso di informazioni, ma di interflusso,
inteso come dialogo. “Il dialogo media la relazione tra due soggetti.
Esso costituisce il modo proprio e privilegiato del discorso tra me-
dico e malato; al pari, guarda caso, del discorso filosofico (almeno
come lo intendeva il pensiero antico). Che lo si consideri quale una
discussione tra persone associate in un comune scopo di cura, o
come “critica all’opinione” o via dialettica che guida l’intuizione,
esso, più che rientrare nell’ambito della scientificità, rientra innan-
zitutto in quello più proprio della filosofia. Per cui non è per niente
azzardato collocare la relazione medico-malato nell’ambito di una
vera e propria filosofia del dialogo”.393 In tale accezione, quindi, il
dialogo non va inteso solo come metodo conoscitivo - ossia in una
concezione strumentale ai fini della cura -, bensì quale condizione
per cui il medico e il malato assumono l’un l’altro come persone
capaci di conoscersi e di conoscere il mondo che li riguarda.
Intesa in questo senso la relazione tra medico e malato diventa
sinonimo di sforzo, di tendenza, di processo. Pertanto tensione
e relazione si equivalgono e, di fatto, svuotano qualsiasi idea di
centratura. La relazione clinica non è la totalità delle persone e
degli oggetti che dentro vi sono contenuti, quanto piuttosto è ciò
che essi sono, ciò che fanno e potrebbero fare. Persone, azioni ed
eventi occupano una posizione importante nella relazione clinica
che non possono rimanere giustapposti, perché ci sia una relazione
essi devono essere interconnessi.394
La relazione, pertanto, non è riducibile esclusivamente a co-
municazione, a scambio di informazioni, poiché essa è soprattutto
realtà linguistica. Il linguaggio, infatti, rappresenta chi parla, mentre
la comunicazione organizza esclusivamente i messaggi. Esso, uni-
tamente alla sintomatologia, è la chiave di accesso alla conoscenza
ontologica e scientifica sia della persona malata che del clinico.
“questo equivale ad un allargamento della base conoscitiva del-
la ragione medica”.395 Relazione e linguaggio, quindi, altro non
sono che le due facce della stessa medaglia. Ciò nonostante, nella
manualistica sulla relazione medico-malato di matrice clinica,
clamorosamente è assente un discorso sul linguaggio. In essa “si fa

393
Cavicchi, La clinica e la relazione, p. 31.
394
Cavicchi, Una filosofia per la medicina.
395
Ivi, p.194.
M. Pennacchini 223

un gran parlare di comunicazione ma è come se questa avvenisse,


il che è paradossale, in assenza del linguaggio. Probabilmente al
fondo vi è un problema, per l’appunto di comunicazione, tra saperi
e conoscenze diverse. La cosa colpisce proprio rispetto ai rapporti
tra filosofia e medicina. È fuor di dubbio che il Novecento, tra le
altre cose, ha proposto una riflessione filosofica, quella che è stata
definita la “svolta linguistica”. Di questa svolta linguistica nella
manualistica sulla relazione non vi è traccia. Probabilmente per
come è fatta la medicina è più semplice (si fa per dire) acquisire
le problematiche comunicazionali che non quelle linguistiche. O
quelle cognitivistiche. Forse perché è più agevole organizzarle in
tecniche, in metodi, in procedure”.396
Al presente, tuttavia, la medicina non può più evitare di affrontare
un discorso sul linguaggio, perché la relazione tra un medico e un
malato è il luogo dove i soggetti si conoscono come tali attraverso
il linguaggio, ed essa, pertanto, non è riducibile ad uno scambio di
informazioni. Il linguaggio è l’esempio più evidente che un malato
non è solo un oggetto scientifico, ma è un soggetto relazionale
che si deve conoscere con saperi assolutamente propri. Trascurare
l’analisi del linguaggio e la sua comprensione per un medico equi-
vale a rinunciare ad importanti possibilità conoscitive. Tuttavia, il
cammino che la scienza medica deve compiere per comprendere il
malato è ancora molto lungo, la relazione tra la clinica e il malato,
infatti, è tutt’altro che “una questione scontata, semplice, banale,
risolvibile con un po’ di amabilità e di comunicazione, ma è…
“qualcosa da capire”, “qualcosa che è” e “qualcosa di cui parlare”.
Riuscire a debanalizzare questa discussione sarebbe già un grande
passo avanti”.397
Poiché per accedere alla persona e alla relazione, la medicina
come scienza non possiede le conoscenze adatte, si rende necessaria
un’alleanza nuova tra filosofia e scienza per accrescere l’efficacia
della medicina stessa, per renderla migliore rispetto alle multiformi
necessità di chi sta male.

Dentro la scatola nera

L’aggiornamento della scientificità della medicina, della sua epi-


steme, chiude il cerchio della riflessione di Cavicchi che da questo

396
Cavicchi, La clinica e la relazione, p. 235.
397
Ivi, p. 13; Cavicchi, Medicina e sanità: snodi cruciali.
224 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

tema aveva preso le mosse, sollecitato più che mai dalla necessità
di affrontare un problema evidente a tutti: la crisi della medicina
scientifica.
“Le trasformazioni principali che interessano la medicina spin-
gono per una “prospettiva” aggiornata di scientificità, per una pro-
spettiva a più metodi, con più approcci conoscitivi, una medicina
aperta alle nuove esigenze sociali, in grado di confrontarsi con una
domanda e un malato completamente diversi dal passato. Il punto è
che le “prospettive” non si affermano mai in modo lineare, mecca-
nico, scontato. Anche le più seducenti si devono a volte scontrare
con ortodossie, i conservatorismi, ma soprattutto con questioni del
tutto esterne alla medicina ma non per questo meno condizionanti.
Le prospettive saranno, quindi, le interazioni di processi interni ed
esterni alla medicina, al malato, al medico, quasi una coemergenza
il cui risultato si può ipotizzare per tendenze e probabilità”.398
Per innovare l’idea di scientificità della medicina è necessario
riformarne lo statuto, il canone e il metodo. Lo statuto, che definisce
ciò che può fare e non fare il medico, va mutato perché cambia la
società, quindi la domanda e la figura sociale del paziente, nonché
l’idea di salute, di benessere e di vitalità. Il canone, che decide i
principi della conoscenza medica, il modo di conoscere della me-
dicina, va rinnovato giacché non corrisponde a verità che le realtà
naturali possano essere conosciute esclusivamente in un unico modo
scientifico. Infatti, cambiamenti epistemologici radicali in scienze
quali la fisica, la biologia, la matematica, ecc., hanno rivelato la
relativa inadeguatezza della base positivistica e sperimentale della
medicina scientifica, o quanto meno la necessità di arricchirla e
integrarla con altri tipi di conoscenza. Molti concetti, ad esempio
quello di segno, sintomo, oggettività, fatto, evento, verità, legge natu-
rale, causalità, sono stati tutti ripensati, riconsiderati in ambiti diversi
da quelli della medicina. Anche il metodo, che definisce i percorsi,
i criteri guida per la scelta clinica, il procedimento, necessita di
rinnovamento; in molte discipline non solo è stato ridimensionato
il valore di verità e di affidabilità del metodo, ma è anche stata
contestata la pretesa dell’esistenza di un unico metodo, a favore di
un pluralismo nuovo e ricco di possibilità. Per contro, la medicina
sembra far fatica ad adeguarsi.
Al fine di aggiornare la scientificità della medicina Cavicchi pro-
pone l’adozione di un sistema di conoscenze medical oriented utile

Cavicchi I, Ripensare la medicina. Restauri, reinterpretazioni, aggiornamenti, Torino:


398

Bollati Boringhieri, 2004, p. 22.


M. Pennacchini 225

alla clinica, perché “il ripensamento della scientificità non riguarda


tanto le conoscenze tout court (queste sono quelle che sono) ma
appunto le loro epistemologie e soprattutto le relazioni con gli altri
tipi di conoscenze e di epistemologie, quelle che ad esempio si pre-
occupano di capire di un malato oltreché il corpo anche il “resto”.
(A parte il fatto che il corpo si può capire scientificamente in diversi
modi). Sono conoscenze a vario titolo scientifiche e a vario titolo
non esattamente scientifiche, che confessiamolo, tutti auspichiamo
siano in possesso del nostro medico curante, per farlo più bravo, più
capace, più abile. Il problema è che in medicina mentre esiste uno
“scatolone” in cui mettere la scienza e le sue epistemologie – che
da Bernard in poi si è più che consolidato – non esiste ancora qual-
cosa di simile in cui mettere “il resto”, cioè i numerosi riferimenti
non biologici del malato, che però esistono anche se per lo più
ignorati. Allora ripensare la medicina per me significa prima creare
lo “scatolone mancante”, quindi organizzare una relazione nuova
tra questo e quell’altro per superarne contrapposizioni e dicotomie.
La mia idea è quella di un sapere sinfonico”.399
A fianco dello scatolone “scienza” è ora di mettere quello man-
cante: lo scatolone “filosofia” che conterrà tutti quei saperi e quelle
conoscenze che pur non riguardando la natura biologica del malato
comunque la condizionano e la caratterizzano: ossia quanto in
genere viene designato come scienze umane, scienze dello spirito,
scienze sociali e “scienze linguistiche”. Per aggiornare la scientificità
della medicina è allora necessario arricchire tale scientificità con
altri saperi utili ad accrescere le capacità cliniche del medico.
La nuova filosofia della medicina dovrebbe occuparsi di valori,
di verità, di conoscenze ed essere a sua volta conoscenza. Per fare
tutto queste cose è necessario che la filosofia sia una conoscenza
tra conoscenze, ossia che non sia ridotta né a disciplina filosofica
né a filosofia semplicemente applicata; per questo Cavicchi propone
un dipartimento di filosofia medica, analogandolo a quello “scato-
lone” in cui mettere dentro tutto quanto si rivela utile nell’esercizio
pratico della medicina. “Il dipartimento è un sistema di conoscen-
ze medical oriented, quindi di relazione fra conoscenze medical
oriented, coordinate certamente da una strategia metamedicale,
dal momento che si tratta di mettere la medicina in condizione di
riflettere su se stessa, sui suoi apparati concettuali, sulle sue visioni
valoriali. In quanto sistema esso è costituito da tutte quelle discipli-

399
Cavicchi, La clinica e la relazione, p. 10.
226 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

ne utili all’esercizio pratico della medicina (quindi non può essere


una pansofia perché le filosofie necessarie sono in qualche modo
specifiche) e in quanto tale obbligatoriamente clinical oriented. In
ciò consiste la sua sostanziale pragmaticità. In questo dipartimento
certamente devono esserci l’etica, la deontologia, la logica, l’on-
tologia, l’epistemologia, ma anche tutto quanto concorre a fornire
quei saperi utili in sommo grado all’uso e alla comprensione della
relazione medico-malato e… utile a orientare e rinnovare la clinica
nei confronti della relazione in quanto tale”.400
Riabilitando la filosofia in medicina Cavicchi non vuol di certo
ritornare all’epoca prepositivistica, bensì andare verso un uso oppor-
tunistico di quanto il pensiero filosofico e scientifico ha elaborato
negli ultimi decenni. Egli riconosce che il positivismo ha permesso
di edificare una medicina scientifica senza precedenti, la quale è
al presente un’impresa consolidata, forte di straordinari poteri e
pronta a riaprirsi alla filosofia. Egli auspica una nuova connessione
tra medicina e filosofia che sia utile alla pratica clinica e alla ricer-
ca, un link che tenga sempre presente la finalità clinical oriented.
Un dipartimento di filosofia medica che Cavicchi intende ad un
tempo in tre modi: 1. come area di problematiche da indagare
e da sviluppare, mediante la ricerca, la riflessione, ecc., 2 come
modulo didattico, ossia come supporto organizzato per integrare la
formazione dei futuri medici, 3. come servizio di supervisione, di
orientamento, di formazione permanente, di analisi delle pratiche
mediche da organizzare rispetto ai servizi territoriali.401
L’idea nuova che propone Cavicchi è quella di una cooperazione
tra saperi di natura diversa, ma tutti ugualmente utili alla clinica, e
tutti aventi un medesimo fine: comprendere, spiegare l’irriducibile
complessità del malato. Del malato è infatti necessaria una cono-
scenza intera che non lo riduca a, né lo deduca da un sintomo. Il
malato è un intero fatto di modalità che un medico formatosi nel
dipartimento di filosofia medica cercherà di comprendere al fine di
capire l’esperienza dell’essere malato considerando il sintomo, ma
anche i sentimenti, le preoccupazioni, le relazioni sociali, i valori
di riferimento, la storia, il linguaggio, ecc.
La vera preoccupazione di tale medico ontologico “è compren-
dere l’esistenza (cioè cosa è) e quindi l’essenza (in cosa consiste

Cavicchi, Ripensare la medicina, p. 162.


400

Cavicchi I, v. Medicina, filosofia della, in AA.VV., Enciclopedia filosofica, Milano:


401

Bompiani, 2006, pp. 7195-7198.


M. Pennacchini 227

ciò che è). Per comprendere queste due cose definirà: 1. i diversi
predicati dell’essere malato, cioè le cose che denotano il malato
(il corpo, il carattere, la cultura, la posizione sociale, la visione del
mondo, ecc.); 2. gli accadimenti, cioè l’accompagnarsi delle cose
con le cose del mondo (gli accadimenti che gli sono accaduti); 3.
le verità che il malato afferma e che intende sostenere (è così, è
successo questo, mi sento così, ecc.)”.402
Il medico ontologico, diversamente dal medico tradizionale,
integrerà quindi l’analisi semiologia con un’analisi ontologica, con
il vantaggio di conoscere molto di più il malato senza per questo
trascurare di conoscere i suoi sintomi, ed evitando di ricorrere inu-
tilmente alla tecnologia.
Operativamente questo aggiornamento della razionalità clinica
dovrebbe riguardare quattro questioni: il significato, l’osservazione,
la verificazione e la spiegazione.
Il significato va aggiornamento nel senso che è necessario am-
pliarne il concetto tenendo conto oltre che dell’aspetto logico-
epistemologico anche di quello linguistico, ontologico e semantico.
Infatti, il significato non è riducibile ad un’unica verità, per cui il
clinico deve essere capace di gestire la sua verità e gli altri tipi di
verità che gli consento di comprendere la malattia e il malato.
L’aggiornamento dell’osservazione è conseguente alle nuove
acquisizioni filosofiche che hanno reso noto l’impossibilità di
un’osservazione neutrale poiché essa dipende sempre da qualche
dato teorico di partenza (teoreticità dell’osservazione). Riportato in
ambito clinico significa che per ogni insieme di sintomi osservati esi-
stono una varietà di teorie cliniche che ne possono dare ragione. Si
può uscire da questa impasse solo apparente ampliando la nozione
e il significato di osservazione e di osservabile, così da considerare
anche i mezzi e le diverse forme di conoscenza, nonché le teorie
di sfondo e le ulteriori informazioni acquisibili sul malato, ecc.
Aggiornare l’idea di verificazione implica prima di tutto prendere
atto che, rispetto agli infiniti casi della clinica, in medicina non è
possibile adottare il criterio di verificazione e, al tempo stesso, l’infe-
renza induttiva è fallimentare. Quindi, poiché le teorie cliniche non
sono facilmente verificabili empiricamente sarebbe più opportuno
adottare il criterio popperiano della falsificazione.
La spiegazione tipica in medicina è un processo nomologico-
deduttivo avente un carattere prevalentemente epistemico, aggior-
narla significa tener conto anche delle condizioni contestuali e

402
Cavicchi, Ripensare la medicina, p. 169.
228 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

linguistiche, così da integrare lo schema causale con quello condi-


zionale: ciò che è accaduto ad un particolare malato, magari non
accade necessariamente a tutti i malati, ma è stato possibile che
sia accaduto a lui.
Tutti questi aggiornamenti danno luogo ad una razionalità clinica
che prende le distanze dalla razionalità teorica di stampo meccani-
cistico (pre-ordinato) e si fa razionalità pratica “riumanizzata”.403
Lo sbocco pragmatico di quanto sostenuto da Cavicchi lo si tro-
va in un saggio404 recente che compare all’inizio di una riedizione
del trattato di Pediatria generale e specialistica comparso nella sua
prima edizione nel 2002. Il saggio in questione contribuisce a ri-
contestualizzare il trattato stesso proponendo una nuova chiave di
lettura che consiste, solo in apparenza, in una semplice “e”, cioè
in una congiunzione. “La congiunzione che oggi si rende necessa-
ria nel nostro tempo riguarda due nozioni fondamentali: evidenza
scientifica, quindi le verità biomediche della medicina, e relazione,
vale a dire il mondo delle opizioni, del senso, del dialogo, del ra-
gionamento e del confronto, della codecisionalità, della persona,
dei soggetti. La “conoscenza scientifica” della malattia diventa, con
una e, conoscenza scientifica e conoscenza personale del malato,
conoscenza dell’organo e conoscenza del soggetto, conoscenza
biologica e conoscenza relazionale”.405
Quella congiunzione, tuttavia, implica molto di più, implica che
per la prima volta la medicina apre un suo trattato ad un discorso
filosofico di tipo non scientista e che vuole aggiornare la sua scien-
tificità sulla base di quel pensiero. “Appare necessario ripensare a
priorità, modalità, rapporti nella pratica medica, con particolare
riferimento ai modi delle relazioni interpersonali”,406 ossia appare
necessario ripensare l’ortodossia che ha dominato il pensiero medico
neutralizzando qualunque forma di innovazione e alla quale fino ad
ora tutti i trattati si sono ispirati. Dopo due secoli la medicina torna
a stringere un’alleanza con la filosofia, un’alleanza che va ben oltre
il riconoscimento di quel ruolo ancillare di disciplina che spiega i
ragionamenti scientifici attribuitole dal positivismo in poi.

403
Cavicchi, Una filosofia per la medicina.
404
Cavicchi I, Verso una pediatria dell’evidenza… e… della relazione, in Principi N,
Rubino A, Vierucci A, Pediatria generale e specialistica, Rozzano (Mi): Casa Editrice
Ambrosiana, 2012.
405
Cavicchi, Verso una pediatria dell’evidenza… e… della relazione, p. 1.
406
Principi N, Rubino A, Vierucci A, Introduzione, in Principi N, Rubino A, Vierucci A, Pe-
diatria generale e specialistica, Rozzano (Mi): Casa Editrice Ambrosiana, 2012, p. XXIV.
M. Pennacchini 229

2. Il salto: dalla filosofia della medicina


alla filosofia per la medicina

Osservando con uno sguardo retrospettivo l’evoluzione della


riflessione sulla medicina e le diverse proposte innovative che di
volta in volta hanno fatto la loro comparsa per risolvere i numerosi
problemi di una medicina in crisi, si evidenzia un dato interessante:
fino ai pensatori che hanno concepito la medicina e l’assistenza
come epistemologia, o come antropologia o come agire (a seconda
di casi) vi era una visione generale sulla medicina che determinava
la conseguente riflessione su di essa, in primis su cosa essa fosse e, in
secondis, su come dovesse operare sia dal punto di vista concettuale
che pratico. Quei pensatori, quindi, possedevano una visione del
mondo nella quale si inseriva anche la medicina e l’infermieristica
nonché coloro che le praticavano e/o sui quali erano praticate, essi
pertanto riuscivano a cogliere aspetti paradigmatici della propria
disciplina.
Diversamente, tutti i “nuovi fenomeni” che hanno caratterizzato
gli anni più recenti (che abbiamo esaminato nella seconda parte)
hanno colto solo aspetti particolari della medicina e dell’assistenza,
piuttosto che elementi paradigmatici, tant’è che essi, nati dichiara-
tamente in risposta alla crisi della medicina, hanno proposto pre-
valentemente delle soluzione tecniche di tipo procedurale che di
fatto non sono state in grado di rispondere ai bisogni della medicina.
Essi hanno cercato di migliorare la medicina e l’assistenza senza
cambiarle, le diverse soluzioni proposte sono espressioni di medi-
cine deboli che palesano esclusivamente il disagio della medicina
e dell’assistenza. La proliferazione di queste medicine deboli è una
conseguenza della mancanza di una visione generale della clinica,
di un ripensamento globale.
230 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

I nuovi fenomeni, di fatto, hanno contribuito a rendere palese


l’esistenza di una crisi la quale, tuttavia, non risulta essere una crisi
della medicina, quanto piuttosto una crisi nella medicina, ossia la
crisi di un certo tipo di razionalità, di un certo tipo di pensiero. La
distinzione tra crisi nella medicina e crisi della medicina407 apre alla
questione della riforma degli apparati concettuali della medicina.
Infatti, finché si è parlato di crisi della medicina si è cercato di ri-
solvere i “guasti” che di volta in volta si proponevano con soluzioni
ad hoc, solo una volta che è stato compreso che la crisi era nella
medicina si è pensato ad una proposta completamente innovativa,
a cambiare la medicina nella consapevolezza che ci si trovava di
fronte ad un problema di paradigma. In questo senso va inteso l’espe-
diente adottato da Cavicchi di articolare il paradigma medico in tre
costituenti - lo statuto, il canone e il metodo - al fine di evidenziare
l’influenza del cambiamento sulle parti che lo costituiscono così
da procedere ad un loro ripensamento per ripensare (il bisticcio di
parole è intenzionale) il paradigma stesso.
A riprova del fatto che ci troviamo di fronte ad una crisi nella
medicina vi è anche un altro elemento: di crisi parlano tutti ormai
da tempo, ma in concreto nessuno l’ha mai dichiarata, né l’ordine
dei medici né le diverse società scientifiche. E ciò è estremamente
rilevante dal momento che quando una crisi viene dichiarata si avvia
una fase di consultazioni e si mette in moto un processo di nuove
proposte e di cambiamenti finalizzati a risolverla. Ne abbiamo un
esempio emblematico sotto i nostri occhi: nel 2011 la crisi econo-
mica globale ha toccato dopo la Grecia e la Spagna anche l’Italia,
dopo un periodo in cui tutti ne parlavano affermando o negando
dapprima la sua esistenza e poi la sua ingenza, alla fine essa è stata
dichiarata e ha richiesto un cambio di governo. Dopo una serie di
consultazione è stato necessario avviare un nuovo corso, ossia in-
trodurre una nuova razionalità, indipendentemente dai giudizi che
su di essa si possono esprimere, sicuramente è stata proposta una
razionalità diversa da quella che precedentemente aveva generato
l’impasse politica. Le crisi, infatti, in qualunque ambito vengano
a determinarsi generano dei cambi di paradigma. I cambiamenti
sociali e culturali uniti a conoscenze nuove che mal si integrano
con quelle precedenti, inducono dapprima dei micro cambiamen-
ti circoscritti in microambiti e successivamente dei cambiamenti
sempre più ampi in ambiti altrettanto vasti che frantumano in mille

407
Cavicchi, La medicina della scelta.
M. Pennacchini 231

parti il vecchio paradigma e portano al progressivo emergere di un


nuovo paradigma.
Che cosa sia un paradigma è difficile da definire, lo è stato anche
per colui che l’ha proposto, Thomas Khun, giacché si tratta di un
concetto analogico che ha richiesto di essere analogato a qualco-
sa per essere spiegato. Kuhn nel poscritto del 1969 lo analoga a
“costellazioni di credenze condivise da un gruppo” e a “esempi
condivisi da un gruppo”.408 Il paradigma, quindi, è una sorta di oriz-
zonte concettuale, di forma mentis posseduta da una determinata
comunità, siano essi scienziati, politici, ecc..
Le critiche che sono state mosse al concetto di paradigma e,
soprattutto, alla sua applicabilità nelle diverse scienze sicuramente
sono maggiori quando lo si riferisce alla medicina, dal momento
che si tratta di un ambito disciplinare molto ricco e variegato dove
è difficile rintracciare un orizzonte concettuale, una forma mentis
generalizzabile a tutti i professionisti della salute. Però è anche
vero che oggi i micro cambiamenti sono diventati dei mega cam-
biamenti in molti contesti e settori della società e della scienza,
che rendono evidente il bisogno di un cambiamento ancora più
ampio che coinvolga tutta la realtà socio-culturale. È cambiato il
malato che negli anni ha chiesto in tutti i modi di essere ascoltato,
di rivendicare i suoi diritti, di tener conto dei suoi valori e delle
proprie decisioni etiche. Più recentemente molti altri elementi sono
cambiati nell’ambito della medicina: le figure professionali che la
esercitano si sono moltiplicate e tra di essi il numero dei medici si
è notevolmente ridotto in proporzione, inoltre molte sono le figure
professionali e non che contribuiscono più o meno direttamente
a determinare il contenuto e le modalità della pratica medica, i
manager, gli economisti, i politici sono delle voci importanti che
con difficoltà si integrano nel coro di quanti parlano di medicina.
Ciascuno dice la loro, ma raramente essi dialogano ed entrano in
relazione tra di loro. Eppure tutti si impegnano per migliorare la
medicina. S’impegna l’economista quando cerca dei parametri
non solo economici per valutare, ad esempio, la qualità di vita dei
malati, si impegna il manager che cerca di conciliare le richieste
dei malati e delle loro famiglie, con quelle degli infermieri e dei
medici, nonché con quelle dell’azienda e della società che hanno
budget progressivamente sempre più limitati.

408
Kuhn T, La struttura delle rivoluzioni scientifiche. Come mutano le idee della scienza,
Torino: Einaudi, 1991.
232 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Tutti questi cambiamenti sicuramente hanno innescato dei tenta-


tivi di risposta, che come abbiamo visto sono stati, soprattutto negli
anni più recenti, dei tentativi procedurali e circoscritti in risposta a
problemi altrettanto contingenti e di portata limitata. Ciò che manca,
tuttavia, è una visione generale, un pensiero nuovo. L’età moderna
si è chiusa, siamo nel postmoderno, necessitiamo di un pensiero
“post-moderno” anche per la medicina. Al momento abbiamo solo
dei tentativi più o meno validi che rendono conto del bisogno di
rinnovamento, di innovazioni, di novità. Qualcosa di simile a quello
che si sta verificando oggi, c’è già stato nella storia del pensiero e in
particolare nella storia della medicina intorno al 1800. Anche quella
era un’epoca di grande rivolgimento e al tempo stesso di crisi per
la medicina. Durante il 1700 la medicina aveva riscosso successi e
si avviava a diventare una scienza naturale. A dominare erano due
distinti orientamenti generali: il meccanicismo e il vitalismo acco-
munati da una stessa posizione metafisica razionale (davano per
scontata e consideravano non problematica una relazione causale tra
mondo sovrasensibile e quello sensibile, ossia tra spirito e corpo), a
variare era l’interpretazione delle modalità d’azione. Verso la fine del
1800 i fondamenti della medicina europea furono messi in discus-
sione dagli esponenti di nuove filosofie: il sensismo in Inghilterra e
in Francia e il criticismo kantiano in Germania. Stimolati da queste
nuove correnti di pensiero ed in particolar modo dall’affermarsi sul
continente della filosofia kantiana fiorirono nuove dottrine mediche,
come ad esempio quella di John Brown, la medicina fisiologica di
Broussais, la medicina razionale di Johannes Müller.409
Ritengo che, affinché con il tempo si venga a riconfigurare un
nuovo paradigma, sia necessaria, allora come oggi, una nuova
filosofia per la medicina. Non si scandalizzino i medici che molto
hanno fatto per estromettere la filosofia, o meglio un certo tipo
di filosofia dalla medicina. Il bisogno di una nuova filosofia oggi
è più che mai evidente: l’epistemologia, l’ontologia e l’etica così
come sono state intese in epoca moderna non sono più adeguate
a rispondere alle richieste e agli input che ci giungono dalla realtà
medica contemporanea. Esse debbono essere ripensate. Fino ad
oggi questo ripensamento non è ancora avvenuto. Infatti, negli ul-
timi anni sono stati pubblicati cinque libri che in modo esplicito si

409
Tsouyopoulos N, Filosofia e medicina nell’età romantica, in Grmek MD, Storia del
pensiero medico occidentale. 3. Dall’età romantica alla medicina moderna, Roma-Bari:
Laterza, 1998, pp.3-33.
M. Pennacchini 233

occupano di filosofia della medicina410 ed essi non hanno proposto


un ripensamento. Oggetto d’indagine di questi cinque lavori, come
affermano gli stessi sottotitoli, sono stati la metodologia che consente
la conoscenza biologica della malattia, la deontologia e l’etica per
regolare le prassi messe in atto, e qualche accenno all’ontologia
ridotta per lo più alla trattazione delle questioni inerenti il rapporto
tra mente e corpo.
Per ripensare la ragione medica sono necessarie nuove idee,
un nuovo pensiero che tenga conto della realtà concreta e attuale
in cui la medicina viene praticata e di tutti gli interlocutori con i
quali i clinici si interfacciano ormai quotidianamente. Le basi di
questo ripensamento della ragione medica sono state poste sole
recentemente da Cavicchi che ha chiarito fin da subito che si tratta
di ripensare l’ortodossia, ossia quelle credenze che governano la
pratica medica. L’ortodossia è l’insieme dei principi tradizionali,
giudicati giusti, che governano un ambito disciplinare. Di per sé
l’ortodossia è indispensabile, poiché consente alla medicina, così
come ad ogni scienza, di procedere secondo i suoi principi fondati-
vi. Al tempo stesso, tuttavia, l’ortodossia impedisce il cambiamento
anche quando questo si mostrasse indispensabile, proprio come sta
avvenendo in questi ultimi anni nella medicina, la quale necessita
di essere adeguata alla realtà contingente che è mutata. La tesi di
Cavicchi è che oggi si rende necessario al posto di un pensiero che
descriva ed illustri l’ortodossia un pensiero che l’aiuti a ripensare
se stessa.411 Fino ad oggi l’ortodossia ha neutralizzato ogni inno-
vazione che dall’interno della medicina ha tentato di innovare il
suo apparato concettuale, proprio per questo è importante che il
ripensamento prenda in considerazione la ragione medica, ossia
la stessa ortodossia.
Tale ripensamento dell’ortodossia è stato declinato e sintetizzato
da Cavicchi in dieci ripensamenti fondamentali i quali costituiscono
una “Proposta di Manifesto”. Il principio generale che fa da collan-
te a questi dieci ripensamenti è il principio di attualità in base al

410
Wulff, Pedersen, Rosenberg, Filosofia della medicina; AA.VV., Filosofia della medicina.
La malattia che si cura di sé, Roma: Manifestolibri srl, 2001; Federspil G, Giaretta P, Rugali
C, Scandellari C, Serra P (a cura di), Filosofia della medicina, Milano: Raffaello Cortina,
2008; Giaretta P, Moretto A, Gensini GF, Trabucchi M (a cura di), Filosofia della medicina.
Metodo, modelli, cura ed errori, Bologna: Il Mulino, 2009; Pagni A (a cura di), Filosofia
della medicina. Epistemologia, ontologia, etica, diritto, Roma: Carocci, 2010.
411
Cavicchi I, Una filosofia per la medicina. Razionalità clinica tra attualità e ragionevo-
lezza, Bari: Edizioni Dedalo, 2011.
234 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

quale tutto quello che è presente nella realtà del malato è oggetto
di conoscenza medica. La malattia, il malato, la società, la cultura,
il contesto nonché i limiti ivi inclusi saranno gli elementi che da-
ranno luogo al primo ripensamento della ragione medica, la quale,
pertanto, dovrà essere ripensata in funzione di una concezione non
più solo biologica, naturale della malattia (secondo ripensamento),
bensì secondo una concezione esistenziale, giacché ad ammalarsi
è il corpo, ma attraverso di esso anche l’essere si ammala, poiché il
corpo è un’estensione dell’essere. La ragione medica, quindi, deve
essere ripensata (terzo ripensamento) rispetto alla complessità del
soggetto malato, inteso come essere e persona. Dal momento che
la conoscenza scientifica non basta da sola per conoscere l’attualità
del soggetto malato, è necessario ricorrere anche alla conoscenza
ontologica “che si incarica della riflessione, della comprensione,
della ricerca di tutto quanto concerne l’attualità dell’essere e della
persona, oltre alle sue implicazioni biologiche, all’interno delle rela-
zioni, le contingenze e i contesti. Si tratta di un genere di conoscenza
non nozionistica, come quella della ragione medica, ma orientata a
formare e ad accrescere le sensibilità degli operatori, le loro abilità, la
loro perspicacia, le loro virtù. Il quarto ripensamento riguarda quindi
la definizione di un nuovo genere di conoscenza filosofica”.412 Esso
implica necessariamente sia il quinto ripensamento della ragione
medica in funzione della relazione con il malato, “luogo” per eccel-
lenza in cui è possibile conoscere l’attualità della persona malata,
che il sesto ripensamento inerente il linguaggio mediante il quale
si esprime la relazione. Dai precedenti ripensamenti discende la
necessità di ripensare la razionalità clinica (settimo ripensamento),
la quale pur rimanendo la base della conoscenza medica, tuttavia
esige di essere arricchita con conoscenze altre che la rendano il più
possibile adeguata rispetto all’attualità della persona malata e della
relazione.413 Il risultato dell’accordo tra razionalità medica, attualità,
relazione e contesti è la razionalità ragionevole (ottavo ripensamen-
to). Si tratta di un modo di conoscere libero da visioni assolute e
dogmatiche ma rigoroso nelle sue logiche che implica uno specifico
modo di fare e agire pratico, concreto, pragmatico.
La razionalità ragionevole, la ragionevolezza, implica il ripen-
samento (il nono) delle modalità della scelta clinica: ossia l’abban-

412
Ivi, p. 194.
413
Tambone V, Riduzionismo cooperante per una metodologia clinica adeguata, Relazione
presentata al Convegno promosso dall’Istituto Superiore di Sanità “Complessità emergente
in medicina: la centralità della persona nelle frontiere etiche e scientifiche. Un concorso
di idee, del 14 dicembre 2011.
M. Pennacchini 235

dono del proceduralismo e del metodologismo clinico, quindi di


una scelta pre-pensata e pre-decisa, a favore di una deliberazione
ragionevole, di una scelta conveniente compiuta in un orizzonte
di codecisionalità dal medico e dal malato. La razionalità ragione-
vole, conseguentemente, richiede la capacità di accettare i limiti
presenti nell’attualità, limiti sempre più “esterni” alla medicina quali
ad esempio l’opinione del malato, la fallibilità o l’impossibilità,
l’organizzazione, la gestione, o il limite per eccellenza dei nostri
giorni, i problemi economici.
Questi ripensamenti genereranno una nuova dottrina “i cui ambiti
costitutivi siano i saperi della filosofia, della scienza, dell’etica e
dell’economia, e fondata su un rapporto ragionevole tra razionalità
e attualità”,414 questa è la medicina dell’attualità e della razionalità
ragionevole.
Il ripensamento della ragione medica viene ad essere solleticato,
o forse a questo punto sarebbe meglio dire imposto anche dal limite
economico. Oggi la crescita dei costi medico-sanitari stanno divoran-
do la medicina e tali costi non sono solo la conseguenza di compor-
tamenti eccessivamente dispendiosi degli operatori sanitari, quanto
piuttosto l’effetto sia dei cambiamenti demografici in atto nella nostra
società - l’invecchiamento della popolazione unitamente al crescere
della durata media della vita, fa sì che aumentino necessariamente
le persone affette da malattie cronico-degenerative, per le quali sono
necessari farmaci e attività riabilitative - sia dei cambiamenti socio-
culturali: oggi la domanda di salute si è ampliata e fatta più complessa,
mentre al tempo stesso sono stati immessi sul mercato farmaci si ultima
generazione e tecnologie innovative estremamente costosi.
È sotto gli occhi di tutti che gli utenti chiedono alla medicina
e alla sanità di fare e dare in misura sempre maggiore, mentre al
contempo i limiti economici del post-welfarismo impongono ad
entrambe di dare e fare sempre meno. Di fatto il limite economico
sta praticamente deprivando la medicina delle sue storiche carat-
teristiche epistemologiche, snaturandola. Al suo interno, inoltre,
altri cambiamenti sono in atto nella medicina, ad esempio essa
si sta progressivamente femminilizzando415, aspetto che impone

414
Cavicchi, Una filosofia per la medicina, p. 187.
415
Al presente le donne medico in Italia sono 148mila, ovvero il 37% della professione.
Ma già da dieci anni a questa parte le neolaureate sono più numerose dei colleghi maschi,
infatti al di sotto dei 35 anni sono già ben più della metà, il 63,8% nella fascia d’età tra 24
e 29 anni, il 64,25% tra 29 e 34 anni. Per maggiori dettagli sui dati numerici sulle donne
medico e odontoiatra in Italia si veda Appendice, La professione. Medicina, scienza, etica
e società MMXI – 2, pp. 39-53.
236 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

una riflessione sulla medicina stessa nonché interventi concreti


per rivedere i modelli organizzativi delle attività sanitarie così da
renderli coerenti alla presenza delle donne.416 In aggiunta, negli
ultimi anni si è posta in evidenza anche la questione medica,417
ossia il grave disagio che vivono i medici pressati dall’ampliarsi
del gap tra le richieste dei malati e quelle dell’economia, la quale
anch’essa palesa il bisogno di ripensare un nuovo medico418. Un
disagio, tuttavia, che non è solo dei medici, ma di tutti gli operatori
sanitari, come dimostra l’esacerbarsi dei conflitti intercategoriali, in
particolare tra medici ed infermieri. Infatti, ci troviamo di fronte a
due figure professionali che nonostante gli apparenti cambiamenti
mantengono i tratti e una configurazione tipicamente moderni, con
dei ruoli propri del welfarismo, ma che operano in un contesto che
è mutato in senso post-moderno e post-welfarista. Se è cambiata la
società, se è cambiata l’economia è necessario ripensare la medici-
na, la sanità e gli operatori sanitari, non è più sufficiente pensare di
migliorarla con delle razionalizzazioni. Oggi la medicina, la sanità,
i medici, gli infermieri, nonché progressivamente tutti gli altri ope-
ratori sanitari (i cui profili professionali per quanto di più recente
definizione, sono stati tratteggiati sulla base di vecchie concezioni)
necessitano di un pensiero, di proposte, di idee che li aiutino a
ripensarsi, a rinnovarsi e che non si limitino solo a spiegare le loro
razionalità.419 La filosofia serve anche per dare risposte all’economia
e quindi permettere di fare un up-to-date cognitivo, organizzativo e
professionale rispettivamente alla medicina, alla sanità e ai diversi
operatori sanitari. Molti sono i limiti presenti nell’attualità, tra que-
sti c’è anche quello economico che sicuramente avrà una sempre
maggiore incidenza negli anni a venire, e questi limiti vanno con-
siderati non come degli impedimenti, quanto piuttosto come delle
possibilità che la ragione medica deve prendere in considerazione
facendo “di necessità virtù”.

416
Antoniotti E, Firenze una tappa importante, La professione. Medicina, scienza, etica e
società MMXI – 2, pp. 9-12.
417
Conti L, L’aziendalizzazione ha fallito. Ora tocca ai medici. Intervista a Costantino Troise,
segretario nazionale ANAOO ASSOMED, Dirigenza Medica 2012, 3, pp. 2-4; Cavicchi I,
Il problema non è solo lo stato giuridico, Dirigenza Medica 2012, 3, p. 5.
418
Cavicchi I, Medici. Quegli interessanti segni di insofferenza, Dirigenza Medica 2012,
4, pp. 13-16.
419
Cavicchi I, Un nuovo medico per una nuova sanità, Un manifesto per discutere, La
professione. Medicina, scienza, etica e società MMXI – 2, pp. 79-95.
M. Pennacchini 237

3. Una filosofia per… medici e infermieri

Negli ultimi anni si è fatta sempre più evidente la necessità di


ripensare i ruoli e le competenze dei professionisti che operano nella
sanità giacché le forme tradizionali di cooperazione tra le diverse
figure di operatori sanitari hanno subito drastiche mutazioni. Tale
ripensamento si comprende alla luce dello scenario storico che
ha portato allo strutturarsi di quei processi complessi nei quali si è
evoluta l’attuale organizzazione del lavoro in sanità. Sicuramente
l’elemento più dirompente ed innovativo va rintracciato nel fatto
che negli ultimi vent’anni le professioni sanitarie infermieristiche,
ostetriche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione, ecc.
sono state oggetto di un’ampia evoluzione ordinamentale e forma-
tiva senza eguali in altri comparti di attività che ha fatto sì che la
stragrande maggioranza degli operatori sanitari abbiano conseguito
una laurea. Il che ha portato non solo all’aumento della conflittualità
intercategoriale, soprattutto tra infermieri e medici, ma anche al
porsi, dapprima, di quella che Cavicchi420 ha definito la “questione
medica” e, più recentemente, di quella che corrispondentemente
possiamo definire la “questione infermieristica”.
Nella post-modernità liquida a motivo di una serie di cambia-
menti socio-culturali, antropologici ed economici, il paradigma
medico di ottocentesca origine mostra rilevanti contraddizioni al
suo interno. Inoltre con il post-welfarismo il medico ha perso la
titolarità del suo agire, è stato ridotto ad un esecutore subordinato

420
Cavicchi I, Autonomia e responsabilità. Un libro verde per medici e operatori della
sanità pubblica, Bari: Edizioni Dedalo, 2007.
238 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

dei propri compiti professionali, mentre il garante della gestione


dell’atto medico è divenuto il manager, è a quest’ultimo che spetta
la titolarità delle scelte. Da qui la crisi di identità dei medici con-
temporanei la quale non trova pari nella storia.
Una crisi di identità dalla quale non vanno esenti neppure gli
infermieri, per quanto la loro figura professionale abbia origini più
recenti, essa è conseguente non solo alla scelta anacronistica di
orientarsi verso approcci evidence-based, ossia di emulare i medici,
ma anche al fatto che anch’essi sono stati “soggiogati” dall’azien-
dalismo, hanno perso la titolarità delle loro scelte professionali, e
hanno visto contrarsi sempre più i propri ambiti di decisionalità.
In sintesi, medicina-infermieristica e sanità oggi non sono più
la stessa cosa e sia il medico sia l’infermiere sono stati abbassati al
rango di professionisti sanitari di tipo esecutivo.
Tale involuzione di status delle professioni medica ed infermieri-
stica che ha generato la “questione medica” e sta ponendo la “que-
stione infermieristica” sta palesando il bisogno di un ripensamento
di queste figure professionali anche alla luce del difficile rapporto
con tutte le altre professioni sanitarie, non ha caso nell’ottobre del
2011 l’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Padova ha promosso
a questo scopo un convegno “Le professioni di cura; atto medico e
atto sanitario”. Ma c’è di più, oggi a fronte del palese fallimento del
modello aziendale applicato in sanità, il quale per altro ha deluso
soprattutto i medici che si sentono sopraffatti dall’azienda, viene
chiesto un ripensamento anche di quest’ultima.421
Insomma, tutti reclamano un ripensamento: è necessario ripen-
sare la medicina e il medico, l’infermieristica e l’infermiere, nonché
l’azienda sanitaria. Meno evidenze, tuttavia, è che non è pensabile
ripensare la figura del medico e dell’infermiere, senza ripensare
l’azienda e viceversa.422 Ciò di cui c’è bisogno è un cambiamento
complessivo, i tentativi fatti in passato di introdurre piccoli cam-
biamenti in ambiti circoscritti si sono rivelati finti cambiamenti
che hanno danneggiato i medici e gli infermieri, la medicina e
l’infermieristica.

421
Conti L, “L’aziendalizzazione ha fallito. Ora tocca ai medici”. Intervista a Costantino
Troise, segretario nazionale ANAAO ASSOMED, Dirigenza Medica 2012, 3: 2-4.
422
“Il problema non è solo lo stato giuridico”. Ivan Cavicchi scrive a Troise, Dirigenza
Medica 2012, 3: 5.
M. Pennacchini 239

Il sistema medico-sanitario è appunto un sistema in cui tutti gli


elementi che lo compongono sono interconnessi tra di loro, con-
seguentemente non è pensabile modificarlo limitandosi ad agire a
livello locale. È necessario adottare una strategia globale che tenga
conto altresì di tutte le necessità particolari dei singoli elementi co-
stituenti. L’obiettivo è determinare una coevoluzione, ossia un cam-
biamento che agisce contestualmente su più leve (le diverse figure
di operatori sanitari, l’azienda, ecc.) usando le interconnessioni fra
le cose, così da mettere a punto forme più moderne e appropriate
di cooperazione interprofessionale.423
Purtroppo, però, come si è detto, questo bisogno non è ancora
ben compreso, infatti nel dicembre 2011 è stato istituito un tavolo
Mistero della Salute-Regioni per ridefinire i profili delle professioni
sanitarie, ma tale ridefinizione è stata pensata singolarmente e sepa-
ratamente per ogni professione. Questo tavolo di lavoro cercherà si
individuare tra i profili professionali quelli maggiormente strategici
per il SSN al fine di intervenire in un’ottica di ampliamento delle
competenze e delle specializzazione dei professionisti. L’intento è
comprendere se per ogni figura ci sono professionisti a sufficienza
rispetto alle effettive esigenze, vagliando altresì la possibilità di ac-
corpare professioni che svolgono compiti simili oppure ampliando
il ruolo di quelle già in essere; a questo scopo sarà considerata la
possibilità di ottimizzare i percorsi formativi facendo ordine nella
miriade di offerte attualmente in campo”.424 L’obiettivo è costruire
un nuovo patto tra medici e gli altri professionisti della salute e tra
questi e i cittadini e la politica così da superare “le logiche antiche
e comode delle vecchie e ancora attuali trincee e recinti delle pro-
prie, talora presunte ed autoreferenziali, competenze professionali
per lanciare il cuore aldilà dell’ostacolo”.425
Obiettivo nobile che, tuttavia, considerando le prospettive evolu-
tive della nostra sanità in cui il numero dei medici presenti nel SSN
subirà una contrazione mentre quello degli altri professionisti della
salute laureati aumenterà, ha determinato, come era prevedibile,
l’esacerbarsi dei conflitti intercategoriali. Appena è stato chiaro

423
Cavicchi I, Atto medico, Relazione presentata al Convegno “Le professioni di cura:
atto medico e atto sanitario” organizzato dall’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di
Padova, Padova 22 ottobre 2011.
424
La bozza di accordo Ministero-Regioni, Quotidiano Sanità del 20 aprile 2012, www.
quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio 2012).
425
Proia (Min. Salute): Serve un nuovo Patto tra medici e professionisti della salute”,
Quotidiano Sanità del 20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio
2012).
240 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

che il summenzionato tavolo di lavoro avrebbe avviato il proprio


lavoro non ridefinendo contemporaneamente tutte le diverse figure
professionali, ma avrebbe cominciato con quella dell’infermiere,
immediatamente ci sono state le reazioni dei medici; che hanno
disertato l’incontro e convocato i sindacati medici, i loro timori: una
possibile invasione di campo qualora non venissero chiaramente
definite anche le loro competenze,426 e il potenziale passaggio da
una cultura medico-centrica ad una infermiero-centrica.427
Da parte loro anche gli infermieri hanno evidenziato delle critici-
tà: il riproporsi della vecchia logica di tipo mansionario rifiutata dalla
categoria,428 e il riproporsi della vecchia questione dell’ausiliarietà
degli infermieri.429 I contenuti della proposta, infatti, sono ambigui
e scarsamente innovati in merito alla divisione del lavoro: essa si
riduce ad un trasferimento di competenze tecniche dal medico
all’infermiere - soprattutto per motivi economici, giacché questi
costano meno rispetto ai clinici - lasciando invariata la titolarità ai
medici.
Da questo dibattito emerge un punto di accordo tra medici ed
infermieri: i loro ruoli devono essere profondamente rivisti. I medici
non vogliono essere degli esecutori di compiti assegnati dai mana-
ger, non vogliono più essere gestiti dall’azienda subordinando la
loro libertà-responsabilità professionale ai limiti economici che pur
permangono, per contro, vogliono recuperare il loro ruolo di agenti
(non di tecnici) liberi. Gli infermieri non vogliono perdere la loro
specificità professionale per trasformarsi in un surrogato dei medici,
per di più a buon mercato, bensì sviluppare i tratti professionali che
li contraddistinguono ad ogni livello e sotto ogni aspetto.

426
Cassi (Cimo): “Su ridefinizione competenze i medici devono essere consultati”, Quoti-
diano Sanità del 20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio 2012);
Troise (ANAAO): No a invasioni di campo, Quotidiano Sanità del 20 aprile 2012, www.
quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio 2012).
427
Bortone (Conaps): Attenzione a non passare da cultura medico-centrica a infermiero-
centrica, Quotidiano Sanità del 20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28
maggio 2012).
428
Ipasvi: Ferma opposizione a una logica mansionaria, Quotidiano Sanità del 20 aprile
2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio 2012).
429
Gostinelli: “Gli si danno nuove competenze ma la loro titolarità resta al medico,
Quotidiano Sanità del 20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio
2012).
M. Pennacchini 241

Medici ed infermieri, quindi, hanno preso le distanze dalla pro-


posta del Ministero-Regioni la quale adotta una logica riduttiva e
produttivistica che mortifica le loro professioni giacché mira, come
ha sintetizzato Amedeo Bianco, presidente della Fnomceo, a ricon-
durre i processi clinico assistenziali ad una sequenza di atti e proce-
dure tecnico professionali, nei quali i professionisti vengono assunti
quali meri fattori produttivi e il cui risultato è un demansionamento
di alcune attività e competenze del medico che si risolvono in un
nuovo mansionario per gli infermieri.430
Il “pensiero debole”431 che è alla base della proposta Ministero-
Regioni, nonostante le resistenze alle critiche da parte del Ministe-
ro432, è divenuta un’evidenza per gli operatori sanitari interessati dal
dibattito in corso, i quali invece chiedono un “pensiero forte” per
la medicina e per l’assistenza, ossia una filosofia per i medici e per
gli infermieri che porti, ha detto espressamente Maurizio Benato433,
vicepresidente della Fnomceo, ad un cambio di paradigma per la
medicina.
Insomma, medici ed infermieri stanno tentando di uscire dalle
vecchie logiche corporativistiche e di accantonare i vecchi temi
di dibattito (l’ausiliarietà, l’acquisizione di tecniche, la titolarietà
degli atti clinico-assistenziali) per addivenire ad un confronto che
consenta di cogliere i cambiamenti, in atto e ridefinisca le loro
professioni anche grazie all’aiuto della riflessione filosofica. Un
pensiero riformatore in medicina non può essere il frutto esclusivo
di una riflessione interna al mondo medico-sanitario, ma necessita
del coinvolgimento del mondo delle idee.434

430
Medici e infermieri. Bianco (Fnomceo): “Niente mansionario, confronto tra le profes-
sioni”, Quotidiano Sanità del 20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28
maggio 2012).
431
Cavicchi: “Perché la logica del ‘Patto tra le professioni’ rischia di fallire”, Quotidiano
Sanità del 20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio 2012).
432
Proia risponde alle critiche e rilancia: “Pensiero debole a chi?”, Quotidiano Sanità del
20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28 maggio 2012).
433
Medici e infermieri. Bianco (Fnomceo): “Niente mansionario, confronto tra le profes-
sioni”, Quotidiano Sanità del 20 aprile 2012, www.quotidianosanità.it (accesso del 28
maggio 2012).
434
Tambone V, Quale filosofia per la medicina?, Relazione presentata al XIV Convegno
Nazionale dei Direttori degli Uffici Diocesani per la Pastorale della Sanità, delle Asso-
ciazioni e degli Operatori della Pastorale Sanitaria “Un nuovo paradigma per la sanità in
Italia. La Chiesa a servizio del cambiamento”, organizzato dalla Conferenza Episcopale
Italiana, Roma 18-20 giugno 2012.
242 Idee per il rinnovamento della medicina. Epistemologia, etica e ontologia

Nella post-modernità e nel post-welfarismo servono idee in-


novative che consentano di uscire da vecchi schemi e da vecchie
logiche anche in merito al lavoro e al suo impiego. La riflessione
filosofica può contribuire a cambiare il modo di concepire il lavo-
ro dei sanitari, il quale non è un lavoro qualunque, ma un lavoro
sui generis in considerazione degli intrinseci aspetti antropologici
ed etici. Tale lavoro deve essere ripensato alla luce di una logica
sistemica, ossia di tipo interconnessionale,435 poiché esso è per sua
natura relazionale e dà luogo, soprattutto nella contemporaneità,
ad un sistema di relazioni complesse.436
Il nuovo paradigma per la medicina, pertanto, dovrà avere i
tratti di un paradigma relato che consenta di superare ogni forma
di conflittualità tra tutti gli operatori sanitari e di concretizzare i
desiderata di medici ed infermieri, ossia addivenire “ad una nuova
organizzazione delle cure che non faccia perno su un singolo pro-
fessionista ma su una filiera in cui intervengono diverse professioni
sanitarie. In questa complessità occorre definire i ruoli di respon-
sabilità, che non sono semplicemente il risultato dell’acquisizione
di competenze”.437

435
Cavicchi I, Cambiare il lavoro per cambiare la sanità, Relazione presentata al XIV
Convegno Nazionale dei Direttori degli Uffici Diocesani per la Pastorale della Sanità,
delle Associazioni e degli Operatori della Pastorale Sanitaria “Un nuovo paradigma per
la sanità in Italia. La Chiesa a servizio del cambiamento”, organizzato dalla Conferenza
Episcopale Italiana, Roma 18-20 giugno 2012.
436
Colasanto M, Il lavoro di cura come sistema di relazioni, Relazione presentata al XIV
Convegno Nazionale dei Direttori degli Uffici Diocesani per la Pastorale della Sanità,
delle Associazioni e degli Operatori della Pastorale Sanitaria “Un nuovo paradigma per
la sanità in Italia. La Chiesa a servizio del cambiamento”, organizzato dalla Conferenza
Episcopale Italiana, Roma 18-20 giugno 2012.
437
Medici e infermieri. Bianco (Fnomceo): “Niente mansionario, confronto tra le profes-
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