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Hipertensión en el embarazo
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
FISIOPATOLOGÍA:
El síndrome de preeclampsia-eclampsia se conoce desde hace más de 100 años; sin embargo,
su etiología continúa siendo desconocida y su fisiopatología comienza recién a vislumbrarse.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
El mismo se realiza cuando las cifras tensionales alcanzan o superan los 140/90 mm Hg. de
presión sistólica y diastólica respectivamente. La paciente debe permanecer sentada por al
menos cinco minutos antes de medir la tensión arterial. Si la misma es anormal, se debe repetir
la medición tres veces más, separadas por intervalos de un minuto. Si estos valores se
presentan antes de la semana 20, estaremos presuntamente en presencia de una paciente con
hipertensión previa. Si ocurren luego de la semana 20, deberemos recurrir a los estudios
complementarios (Tabla1) y al análisis de los factores de riesgo para poder diferenciar una
hipertensión crónica de una inducida por el embarazo.
Tabla 1 – Estudios complementarios
1.-Control de la enfermedad materna
- Exámenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensión leve o según necesidad.
- Función renal: uricemia, creatininemia y clearance de creatinina. Proteinuria en orina
de 24 horas. La uricemia es el único parámetro bioquímico que ha demostrado ser más
predictivo del deterioro producido por la enfermedad10; valores superiores a 6 mg% están
relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal.
- Hematológicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas,
LDH, coagulograma con fibrinógeno.- Función hepática: TGO, TGP, FAL.
- Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva.
- Examen cardiológico. Electrocardiograma con evaluación cardiológica, en una sola
oportunidad.
- Diagnóstico por imágenes: Ecografía hepática, TAC (según necesidad)
- Fondo de ojos. En una sola oportunidad.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
- Ecografía obstétrica para curva de crecimiento y valoración del líquido amniótico, cada tres
semanas.-
- Velocimetría de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetales, y arterias uterinas
maternas, a partir del diagnóstico de HTA gestacional (con o sin proteinuria), o de la semana
18-20 en la HTA crónica, mensualmente o según necesidad
Ante la presencia de proteinuria, realizaremos el diagnóstico de preeclampsia. En nuestra
experiencia, la preeclampsia debe ser diagnosticada cuando la proteinuria es mayor de 300
mg/L en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensión gestacional, se
deberá solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su detección afectará tanto el pronóstico como
el tratamiento de la enfermedad11.
En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos normales y
menos específicos para el diagnóstico de la preeclampsia. Sin embargo, un aumento en el
peso materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente si la misma se sostiene en
el tiempo, puede ser un claro indicador de edemas en ausencia de otros hallazgos.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de la hipertensión en el embarazo continúa siendo un problema, debido a que
la causa de la enfermedad es desconocida. Con el objetivo de incluir todos los tipos de
hipertensión que se pueden presentar en el embarazo, la Sociedad Internacional para el
estudio de la Hipertensión en el embarazo (ISSHP)12 ha clasificado a la enfermedad en cuatro
grupos, según muestra la Tabla 2.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipertensión gestacional va a depender en primera instancia de la
evolución y severidad de la misma. Debido a que la presencia de proteinuria es el factor
pronóstico más importante, dividiremos al manejo de la enfermedad de la siguiente manera:
2.- Preeclampsia
El objetivo de medicar a una embarazada hipertensa será el de disminuir el riesgo de
encefalopatía y permitir la prolongación del embarazo hasta la obtención de un feto viable, pero
las drogas antihipertensivas no tienen ningún efecto sobre el progreso de la enfermedad.
La gran variabilidad en las cifras tensionales obliga a mediciones seriadas antes de iniciar el
tratamiento farmacológico. El tratamiento no farmacológico (dieta, reposo, dejar de fumar) debe
acompañar siempre al empleo de drogas antihipertensivas, ya que no posee efectos
colaterales y probó ser beneficioso.
El diagnóstico de preeclampsia está dado por la presencia de hipertensión más proteinuria.
Cualquier embarazada con cifras de tensión arterial iguales o superiores a 140 mm Hg. de
sistólica y 90 mm Hg. de diastólica, que presente más de 300 mg de proteínas en orina de 24
horas, acompañada o no de hiperuricemia (ácido úrico mayor o igual a 6 mg% o mayor a 350
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
mmol/L), debe ser catalogada como preeclámptica, ya sea pura o sobre impuesta a
hipertensión previa.
ESQUEMA 1.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
Diagnóstico de
preeclampsia
Reposo
se agrega
Dieta
tratamiento farmacológico
Dejar de fumar
El diagnóstico de hipertensión severa se define con niveles de tensión arterial diastólica iguales
o superiores a 100 mm Hg. y sistólica por encima de 160 mm Hg. Se impone la hospitalización
inmediata y el inicio del tratamiento hipotensor, independientemente de si la hipertensión es
crónica o inducida por el embarazo. Si se asocian síntomas como cefalea, epigastralgia,
inquietud, trastornos visuales, náuseas o vómitos, independientemente de las cifras tensionales
que presente, la paciente debe ser considerada hipertensa severa y tratada como tal.
Cuando las cifras tensionales ascienden a 160/100 mms Hg., la embarazada debe ser
medicada y llevada a niveles de 140-150 mms Hg. de sistólica, y 90-100 mms Hg. de diastólica.
El descenso debe efectuarse en forma gradual a lo largo de 1 hora por lo menos. La elección
del tratamiento dependerá de las características y severidad de la preeclampsia, de la edad de
la paciente y del estado de salud fetal.
Muchas son las drogas que podrán ser utilizadas, desde la tradicional alfa-metildopa hasta los
bloqueantes de los canales de calcio (amlodipina), pasando por beta-bloqueantes y
vasodilatadores de acción directa (hidralazina). En nuestra experiencia, la amlodipina a dosis
de entre 5 - 40 mg/día, demostró ser efectiva sin impacto negativo sobre la madre ni sobre el
feto – neonato.
ESQUEMA 2.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
1.- NO FARMACOLÓGICO
Reposo en cama14
Dieta normosódica15
Suprimir el hábito de fumar
2.- FARMACOLÓGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Vía Oral: Alfametildopa
Amlodipina
Labetalol
Betabloqueantes
Si TA aumenta en forma brusca
Vía Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay síntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparición de eclampsia (ver más adelante)
Los sedantes no tienen lugar en el tratamiento de la preeclampsia; por el contrario, al cruzar la
placenta, producen depresión fetal. Los diuréticos tampoco tienen ninguna indicación, ya que
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
Tratamiento no
farmacológico se agrega
Control de TA tratamiento farmacológico
domiciliario (Ver Esquema 4)
El tratamiento con drogas se inicia si la tensión arterial asciende por encima de 160/110 mm Hg
de sistólica y diastólica, respectivamente, de acuerdo con las recomendaciones generales para
el manejo de la hipertensión crónica23.
Cuando la presión arterial media supera los 100 mm Hg, el pronóstico empeora; lo mismo
acontece si se sobreimpone una preeclampsia. Ambas situaciones merecen medicación
inmediata.
ESQUEMA 4.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIÓN CRÓNICA
1.- NO FARMACOLÓGICO
Reposo en cama
Dieta hiposódica
Suprimir el hábito de fumar
2.- FARMACOLÓGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Vía Oral: Betabloqueantes
Amlodipina
Alfametildopa
Si TA aumenta en forma brusca
Vía Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay síntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparición de eclampsia (ver Esquema 6)
Conforme con los estudios de Sibai y et al.33, el uso de drogas antihipertensivas en la
hipertensión moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que la evolución a una
preeclampsia. Nosotros compartimos este concepto; en consecuencia, no hay justificativo para
el uso sistemático de drogas antihipertensivas en la hipertensión crónica moderada, y su
empleo quedará a criterio del médico tratante.
No hay ninguna droga hasta el momento que haya demostrado ser beneficiosa para mejorar el
curso de la enfermedad o el desarrollo fetal; por lo tanto, su uso dependerá de la severidad del
cuadro hipertensivo materno.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
Debido a la ausencia de efectos indeseables tanto para la madre como para el feto, los
betabloqueantes pueden ser utilizados con igual margen de seguridad que la alfa-metildopa en
el tratamiento de la hipertensión gestacional24. Para nosotros, el atenolol a dosis de entre 50 –
150 mg/día, es la droga de primera elección en el tratamiento de la hipertensa crónica
embarazada, solo o combinado, cuando es necesario, con bloqueantes de los canales del
calcio, como la amlodipina.
a) Emergencia hipertensiva
Es el aumento brusco de las cifras tensionales (tensión arterial diastólica > 110 mm Hg; tensión
arterial sistólica > 170 mm Hg; tensión arterial media >125 mm Hg) acompañado de
manifestaciones clínicas de lesión de órgano blanco: signos de irritabilidad del sistema nervioso
central (fotofobia, cefalea intensa), insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal
(oliguria). Puede presentarse sola o acompañada de convulsiones (eclampsia).
Complica con mayor frecuencia a las embarazadas con historia previa de hipertensión, y en
especial si se ha sobreimpuesto la preeclampsia. La complicación más grave es el accidente
cerebrovascular.
Tabla 5: Drogas utilizadas en la emergencia hipertensiva25.
MECANISMO DOSIS DE
DROGA DOSIS DE ATAQUE
DE ACCIÓN MANTENIMIENTO
LABETALOL26 Bloqueante α1 20 mg en bolo IV lento, 1 - 2 mg/min (300 mg en
selectivo y β no duplicando la dosis cada 250 mI de solución de
selectivo 10-15 min hasta lograr el Ringer-lactato)
descenso de la TA (dosis
máxima 300 mg).
HIDRALAZINA relajación 5 mg bolo IV lento, Dosis de ataque con la que
directa del duplicando la dosis cada se obtuvo respuesta IM
músculo liso 20 min hasta lograr cada 6 hs.
arteriolar disminuir la TA (dosis
máxima 40 mg)
CLONIDINA27 Agonista α 0.25 mg en bolo IV lento0,75 mg diluidos en 500 mI
adrenérgico de solución dextrosada al 5
%, a 7 gotas por minuto
El tratamiento puede realizarse con diferentes drogas, pero en todos los casos su finalidad es
descomprimir el sistema nervioso central (SNC) y disminuir las cifras de tensión arterial en el
término de una hora, evitando la caída súbita de la misma. Esta tendría consecuencias fatales
sobre el feto, ya que el flujo uteroplacentario y umbilical se encuentra muy disminuido a causa
de la severidad del cuadro, con la consiguiente hipoxia fetal, que puede acarrear la muerte
inmediata o mediata del producto de la concepción.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
b) Eclampsia
La eclampsia es una manifestación clínica de la severidad del síndrome preeclámptico,
producto de la microangiopatía hemorrágica cerebral, caracterizada por la aparición de
convulsiones tónico-clónicas en el embarazo, con o sin aumento de la tensión arterial. Puede
aparecer antes, durante o hasta 48 horas postparto. La sintomatología que la precede
(pródromos) consiste en cefalea intensa, visión borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e
hiperexcitabilidad, y pueden provocar complicaciones pulmonares, renales y neurológicas.
Estas últimas constituyen la principal causa de muerte materna28. La lesión neurológica más
frecuente es el edema cerebral con o sin aumento de la presión intracraneana, le sigue en
importancia la hemorragia intracraneana, dos complicaciones que pueden llevar a la paciente a
un coma prolongado, lo que ensombrece el pronóstico. La intensidad de las lesiones está en
relación con la duración de las convulsiones, el periodo de recuperación entre éstas y la
presión intracraneana44. Otras complicaciones pueden ser la cefalea frontal y los trastornos
visuales (visión borrosa, diplopía, amaurosis, ceguera, etc.,). Se debe comenzar con el
tratamiento lo antes posible, a fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo. La
droga de primera elección es el sulfato de magnesio29 aunque su mecanismo de acción sobre
el sistema nervioso central es desconocido.
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ESQUEMA 6: Tratamiento y prevención de la Eclampsia.
1.- Tratamiento
Medidas generales
A fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo.
- Proteger a la paciente. - Evitar la mordedura de la lengua. -- Sostenerla. - Aspirar la faringe.
- Administrar oxígeno. - Extraer sangre para estudio de laboratorio y una muestra de orina para
efectuar una medición de proteinuria. - Colocar una sonda de Foley para medir la diuresis.
Tratamiento farmacológico
A. Sulfato de magnesio (SO4Mg)
Vía de administración: Intravenoso –
Dosis de ataque: bolo de 4 a 6 g de sulfato de magnesio diluido en 10 mI de solución
dextrosada al 5
% a razón de 1g/minuto
Dosis de mantenimiento: 20 g de sulfato de magnesio en 500 ml de solución dextrosada al
5 % a
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
c) Síndrome HELLP.
El síndrome HELLP es una forma de preeclampsia grave con repercusión multisistémica,
caracterizada por la presencia de anemia hemolítica microangiopática (H: hemolysis),
disfunción hepática (EL: elevated liver function test) y trombocitopenia (LP: low platelet count).
Fue descrito inicialmente en 1954 por Pritchard, quien observó una mayor mortalidad materno-
fetal en este grupo de pacientes, aunque fue Louis Weinstein30 quien en 1982 publicó la sigla
que lo representa. En 1993, Sibai describió los criterios diagnósticos basados en los exámenes
de laboratorio (Tabla 6).
TABLA 6.- CRITERIOS DE LABORATORIO (Síndrome HELLP)
Esquistocitos en sangre periférica
HEMÓLISIS LDH > 600UI/L
Bilirrubina total: > 1,2mg/dl
DISFUNCIÓN HEPÁTICA TGO – TGP > 70 ui/l
TROMBOCITOPENIA Plaquetas < 100.000/mm3
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
creatinina sérica >1mg/dL, y proteinuria cualitativa 4+ son los puntos más importantes a tener
en cuenta, siendo los tres primeros los de mayor valor predictivo35.
Entre los diagnósticos diferenciales más relevantes, podemos incluir:
- Hígado graso agudo del embarazo,
- Colestasis intrahepática del embarazo,
- Síndrome urémico hemolítico,
- Hiperemesis gravídica,
- Púrpura trombocitopénica trombótica.
Una vez diagnosticado el cuadro, se requiere hospitalización inmediata y derivación de la
madre a un centro de alta complejidad que cuente tanto con una Unidad de Cuidados
Intensivos maternos como neonatales. El objetivo primario será prolongar el embarazo hasta
lograr la viabilidad neonatal sin incrementar el riesgo materno, teniendo en cuenta que el
tratamiento de elección es el parto. La vía de elección dependerá de los antecedentes
obstétricos maternos (multiparidad), la condición del cérvix, si los resultados de laboratorio y la
clínica de la paciente permanecen estables (plaquetas > 100.000/ul), y la condición fetal (peso
adecuado para la edad gestacional, doppler normal).
Sólo podrá contemplarse un manejo expectante si no hay progresión de la enfermedad,
laboratorio compatible con CID, compromiso de la salud fetal, y si existe posibilidad de
seguimiento en Unidad de Cuidados Intensivos.
En general, el cuadro de laboratorio de las pacientes con síndrome HELLP continúa
empeorando entre las 24 y 48 horas postparto, y a partir de entonces comienzan a recuperarse
y logran la estabilización alrededor del sexto a séptimo día postparto.
Entre los tratamientos propuestos están los agentes inmunosupresores (corticosteroides, altas
dosis de inmunoglobulina endovenosa), las infusiones de plasma fresco congelado y la
plasmaféresis con plasma fresco congelado.
En cuanto al uso de corticoides, no existe evidencia suficiente que demuestre que el empleo de
los mismos disminuya la morbimortalidad materna y perinatal en el Sindrome HELLP. Sin
embargo, Matchaba y cols., encontraron que su indicación se relacionaba con aumento del
número de plaquetas 24 - 48 hs. posteriores a su uso, disminución de la hemólisis y LDH a las
36 horas, disminución de las enzimas hepáticas (más tardío), disminución del tiempo de
internación materno, aumento del número de horas al parto y mayor peso fetal al nacer36.
En cuanto a las dosis a emplear, nosotros recomendamos que si el recuento de plaquetas es
menor a 20.000/µL o hay alteraciones del SNC, se deberán administrar 4 dosis de 20 mg IV de
Dexametasona cada 6 hs. Si el recuento de plaquetas es mayor a 20.000/µL y sin alteraciones
del SNC, se administrarán 2 dosis de 10 mg IV cada 6 hs de Dexametasona y 2 dosis
adicionales de 6 mg IV cada 6 hs.
Los agentes antitrombóticos, como la aspirina en baja dosis, el dipiridamol, la heparina, la
antitrombina, las infusiones de prostaciclina y los inhibidores de la tromboxano sintetasa,
tendrían justificado su uso en el tratamiento de la coagulopatía y el daño endotelial. Sin
embargo, en dos trabajos publicados sobre el uso de heparina en el tratamiento del Síndrome
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
ALTO MODERADO
PE SEVERA PE MODERADA
AGRESIVA EXPECTANTE
Pero el éxito del tratamiento será completo si logramos, además, una buena sobrevida
perinatal. Se tratará de alcanzar el término de la gestación en los casos moderados (> 37
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
PREVENCIÓN
El origen de la preeclampsia continúa siendo un misterio, por lo cual no se puede prevenir lo
que no se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar el curso de la
enfermedad ya instaurada, o vigilando estrictamente a las pacientes con factores de riesgo. Las
modificaciones en el estilo de vida, incluyendo el reposo y la disminución del stress, la
restricción de la ingesta diaria de sodio en las pacientes con HTA crónica, y la indicación de
ácido acetilsalicílico, son intervenciones que han demostrado ser eficaces. La indicación de
suplementos con calcio con el fin de disminuir el riesgo de preeclampsia sólo se justifica en
comunidades con déficit en su aporte dietario39, 40.
En cuanto al uso de AAS, podemos citar dos estudios muy recientes que se destacan: una
revisión sistemática llevada a cabo por la Cochrane41, y un metaanálisis realizado por el PARIS
(Perinatal Antiplatelet Review of Internacional Studies) Collaboration Group42. En la revisión
sistemática elaborada por la Cochrane, se incluyeron cuarenta y dos estudios clínicos
aleatorizados en los cuales se compararon antiagregantes plaquetarios (aspirina en su gran
mayoría o dipiridamol en bajas dosis) con placebo o ningún antiagregante plaquetario durante
el embarazo. Las participantes eran embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia y con
diagnóstico de preeclampsia antes del parto. Se observó un 15% de reducción del riesgo de
desarrollar preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios [32 estudios
clínicos, 29.331 mujeres; riesgo relativo (RR): 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78 a
0,92); Número necesario a tratar (NNT): 89 (59 a 167)]. Esta reducción se presenta
independientemente del estado de riesgo al ingresar al estudio clínico o si se utilizó o no un
placebo, sin importar la dosis de aspirina o la edad gestacional al momento de la
aleatorización. Los autores concluyeron que los antiagregantes plaquetarios, constituidos en
esta revisión mayormente por aspirina en bajas dosis, presentan beneficios bajos a moderados
cuando se los utiliza en la prevención de la preeclampsia, y que se requiere más información
para evaluar cuáles son las mujeres que tienen más probabilidades de beneficiarse, cuándo
debe iniciarse el tratamiento y cuál es la dosis recomendable.
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Hipertensión en el embarazo
En cuanto al metaanálisis llevado a cabo por el Grupo PARIS, donde se evaluaron 31 estudios
randomizados destinados a la prevención primaria de la preeclampsia, se incluyeron a 32.217
pacientes y sus 32.819 bebés. El 54% de las pacientes eran nulíparas (n=17.544), el 92%
embarazos simples (n=29.642), el 70% tenían entre 20 y 35 años (n=22.657) y el 90%
presentaban al menos un factor de riesgo, entre ellos la nuliparidad (n=29.068). El 8% de las
pacientes desarrolló preeclampsia (8%). Los agentes antiplaquetarios se asociaron con una
disminución del riesgo relativo de preeclampsia (p=0.004) y parto de pretérmino menor de 34
semanas (p= 0.011) del 10% comparados con el grupo control. También se encontró una
reducción del riesgo relativo de bajo peso al nacer del 10% y de muerte fetal intrauterina del
9%, aunque no estadísticamente significativas. Globalmente la disminución del riesgo relativo
de padecer alguna de estas cuatro complicaciones fue del 10% (p=0.001). Estos datos
sugieren que, en esta población, por cada 51 pacientes tratadas con BDA, se podrá prevenir
una complicación perinatal grave, por cada 159 pacientes tratadas una muerte perinatal, que se
necesita tratar a 114 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia, valor que baja a sólo 40
pacientes cuando se analiza el grupo con antecedentes de complicaciones severas feto-
maternas en una gestación previa. Los autores concluyen que las BDA producen una
moderada pero consistente reducción del riesgo de desarrollar preeclampsia y sus
complicaciones, pero que no existe evidencia suficiente para afirmar si son más o menos
efectivos en un subgrupo en particular. Además sugieren que la terapéutica deberá ser
discutida con la paciente, informando riesgos y beneficios. En términos de salud pública,
afirman que especialmente en la población de alto riesgo de preeclampsia, aunque el beneficio
sea moderado, su uso es recomendado.
Podemos concluir entonces, que en base a la evidencia científica publicada, nuestras
recomendaciones para el uso de bajas dosis de aspirina (100 mg/ día) a partir de las 12
semanas de gestación son:
- Preeclampsia severa o eclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores)
- Restricción de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32
semanas (en embarazos anteriores)
- Antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia
- Síndrome antifosfolípido obstétrico
- Hipertensión crónica severa y/o enfermedad renal
CONCLUSIONES FINALES
La preeclampsia es la primera causa de muerte materna en el mundo desarrollado y la
segunda en nuestro país. Sólo su diagnóstico precoz permitirá instaurar un tratamiento
oportuno para lograr minimizar el alto riesgo de morbimortalidad, tanto materno como perinatal.
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