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2 . I l p r o c e s s o d i n u r s i n g .........................................................................................................

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Accertamento...........................................................................................................................................................................................2
Anamnesi.................................................................................................................................................................................................2
Accertamento dello stato di salute...........................................................................................................................................................2
Altre fonti di dati.....................................................................................................................................................................................3
Registrazione dei dati..................................................................................................................................................................................3
Diagnosi infermieristica...........................................................................................................................................................................4
Registrazione delle diagnosi infermieristiche..........................................................................................................................................5
Pianificazione..........................................................................................................................................................................................5
Determinazione delle priorità..................................................................................................................................................................5
Determinazione degli obiettivi degli interventi infermieristici...............................................................................................................5
Determinazione dei risultati attesi (prognosi)..........................................................................................................................................6
Pianificazione d'équipe............................................................................................................................................................................6
Formulazione del piano di assistenza infermieristica..............................................................................................................................7
Attuazione degli interventi......................................................................................................................................................................7
Considerazioni sugli interventi infermieristici........................................................................................................................................7
Delega di alcuni interventi.......................................................................................................................................................................7
Registrazione dei risultati........................................................................................................................................................................8
Valutazione..............................................................................................................................................................................................9
Criteri di valutazione...............................................................................................................................................................................9
Sommario del capitolo.................................................................................................................................................................................9
Esempio di piano individualizzato di assistenza infermieristica.................................................................................................................9
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................10
Obiettivi.................................................................................................................................................................................................10
Interventi infermieristici....................................................................................................................................................................11
Accertamento.........................................................................................................................................................................14
Diagnosi Infermieristica........................................................................................................................................................14
Pianificazione........................................................................................................................................................................14
Attuazione degli interventi....................................................................................................................................................14
Valutazione............................................................................................................................................................................14

2. Il processo di nursing

Il processo di nursing è stato definito come l'essenza dell'assistenza infermieristica. Si tratta di un approccio ponderato, orientato
all'identificazione e soluzione del problema, per soddisfare i bisogni di assistenza sanitaria e assistenza infermieristica dei pazienti.
Quantunque le fasi del processo siano state descritte in vari modi dai molti esperti di nursing, gli elementi comuni riscontrabili in tutte
le definizioni sono l'accertamento, la diagnosi infermieristica, la pianificazione, l'attuazione degli interventi e la valutazione. Queste
fasi del processo di nursing possono essere definite nel seguente modo:
1. Accertamento: raccolta sistematica dei dati per accertare lo stato di salute del paziente e identificare qualsiasi problema di
salute effettivo o potenziale. (L'analisi dei dati è una parte del ragionamento clinico. Per coloro che intendano accentuarne
l'importanza, l'analisi può essere vista come una fase separata del processo.)
2. Diagnosi infermieristica: identificazione dei problemi di salute, effettivi o potenziali, conducibili a soluzione mediante
interventi infermieristici.
3. Pianificazione: elaborazione degli obiettivi e di un piano di assistenza progettato per aiutare il paziente a risolvere i problemi
(diagnosi infermieristiche) rilevanti.
4. Attuazione degli interventi: messa in atto del piano di assistenza mediante interventi infermieristici o supervisione di
interventi altrui rivolti allo stesso scopo.
5. Valutazione: definizione delle risposte del paziente agli interventi infermieristici e del grado di successo nel raggiungimento
degli obiettivi.

 Il processo infermieristico è dunque un processo di raccolta-dati e di decisioni che comprende la valutazione e la successiva
modifica come meccanismi di feedback che favoriscono la soluzione ultima dei problemi del paziente.

La divisione del processo in cinque distinte componenti o fasi, contribuisce a evidenziare gli interventi infermieristici cruciali che
devono essere effettuati dall'infermiere allorché egli assume la responsabilità di risolvere le diagnosi infermieristiche del paziente.
Tuttavia l'infermiere deve ricordare che la divisione è artificiale e che il processo, nel suo insieme, è circolare, in quanto le fasi sono
intercollegate, interdipendenti e ricorrenti.

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Accertamento
Nel processo di nursing l'accertamento inizia con il primo incontro dell'infermiere con il paziente. Esso comporta la raccolta
sistematica dei dati sullo stato di salute del paziente, l'analisi dei dati per stabilire le sue necessità, effettive o potenziali, relative alla
salute e l'uso dei dati per formulare diagnosi infermieristiche.

 Le diagnosi infermieristiche diventano dunque la base per il piano di assistenza infermieristica.

Un'analisi infermieristica continua e dinamica dei dati anamnestici e la costante valutazione dei dati raccolti sono fondamentali se
si vuole essere sempre consapevoli dei bisogni del paziente e dell'efficacia dell'assistenza infermieristica a lui erogata.

Anamnesi
L'anamnesi viene raccolta allo scopo di accertare lo stato di benessere o di malattia del paziente; il modo migliore di effettuarla è
attraverso l'intervista. Essa consiste in un dialogo tra il paziente e l'infermiere ed è un'esperienza molto personale. Condurre
un'intervista è un processo che richiede saggezza, discernimento, tatto ed esperienza, nonché sensibilità nel dirigere la conversazione
per ottenere dal paziente informazioni sul suo conto. L'approccio dell'infermiere avrà una grande influenza sulla quantità e qualità
delle informazioni che il paziente fornirà. L'instaurarsi di un rapporto di reciproca fiducia e rispetto dipende dall'abilità dell’infermiere
di comunicare al paziente un sincero interesse per lui. Il paziente viene messo quanto più possibile a suo agio e gode della massima
riservatezza durante il colloquio. La conduzione dell'intervista richiede le seguenti abilità:
1. Ascoltare e porre domande.
2. Osservare e interpretare.
3. Operare una sintesi.
4. Inserire all'interno di un piano di assistenza le informazioni ottenute.
Per apprendere notizie da un paziente è necessario parlare poco e ascoltare molto. L'infermiere ascolta il paziente con «orecchie
che sentono» e si pone la domanda: "Che cosa sta dicendo?" Poiché il malato è una persona suggestionabile (facilmente
influenzabile), è opportuno non mettergli parole in bocca. Mentre racconta la sua storia con le sue parole, può accadere che egli
affronti molti argomenti. Generalmente, se gli viene lasciato il tempo di parlare senza essere interrotta farà emergere le sue
preoccupazioni più importanti. L'infermiere, nell'ascoltare, presta attenzione non soltanto alle espressioni verbali del paziente, ma
anche al suo comportamento non verbale, che può manifestarsi sotto forma di gesto, posa, espressione del volto.
In quasi ogni paziente è presente l'ansia, la quale può esser ben nascosta e tuttavia esiste. L infermiere previene le ansie del
paziente e cerca di alleviarle durante il colloquio, fa il possibile per dare al paziente l'impressione che le sue parole e i suoi sentimenti
sono compresi.
L’uso dell'anamnesi come guida può aiutare l’infermiere a ottenere informazioni utili e può facilitare lo svolgimento del colloquio.
Un gran numero di guide all’anamnesi sono state elaborate da singoli infermieri e da comitati di infermieri; in molti reparti/divisioni
le équipe infermieristiche hanno elaborato guide mirate specificatamente all’ottenimento delle informazioni più importanti per i loro
pazienti. Guide standard per una particolare area assistenziale si basano sul modello infermieristico in uso presso di essa, nonché sulla
sua specifica filosofia e concetto dell’uomo, del nursing e della salute. Una guida all'anamnesi è semplicemente quello che il termine
indica: una guida. È progettata per guidare il colloquio, ma va adattata alle risposte, ai problemi, alle necessità individuali del
paziente.
Dopo aver acquistato abilità nella conduzione di un'anamnesi, l'infermiere cerca di elaborare un suo schema, uno schema che, pur
mirando a ottenere le informazioni essenziali, sia adattabile e flessibile. Le informazioni essenziali devono rispecchiare una
valutazione di tutto il paziente tenendo conto dei suoi bisogni fondamentali e del suo stato di benessere o di malattia. Vari modelli
possono servire come schema per la valutazione dei bisogni fondamentali. I modelli funzionali della salute (Gordon, 1987), la
gerarchia dei bisogni di Maslow e gli otto stadi dell’uomo di Erickson sono esempi di schemi assumibili come base per la valutazione
dei bisogni totali dell'individuo: i suoi bisogni fisici, psicologici, emotivi, intellettuali, evolutivi, sociali, culturali e spirituali.
Le domande elencate nella tavola 2-1 vengono proposte come traccia per la conduzione del colloquio, tuttavia le domande da
porre effettivamente vengono decise in base alle risposte di ogni singolo paziente.
In alcuni casi può essere più opportuno che il paziente compili da se un modulo con la sua anamnesi. Anche in questo caso
l'infermiere ha sempre la responsabilità di verificare e chiarire le informazioni ottenute e di procurarsi qualsiasi ulteriore informazione
necessaria per identificare i bisogni del paziente.
Durante l'intero colloquio l'infermiere ha la possibilità di interagire con il paziente non soltanto ai fini della raccolta di dati, ma
anche per instaurare un efficace rapporto infermiere-paziente. Tale rapporto è facilitato dall'uso delle tecniche di comunicazione
terapeutica.

Accertamento dello stato di salute


L'accertamento dello stato di salute del paziente può essere attuato prima, durante o dopo l'anamnesi, a seconda della condizione
fisica ed emotiva del paziente, della sua risposta alla malattia e all'ospedalizzazione, nonché delle priorità immediate imposte dalla
situazione della sua malattia.
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Lo scopo dell'accertamento dello stato di salute è quello di identificare i parametri di funzione fisica, psicologica ed emotiva che
evidenziano l'esistenza di un bisogno infermieristico. Tale accertamento comporta l'uso dei sensi della vista, dell'udito, del tatto e
dell'odorato, come pure le abilità e tecniche necessarie per la conduzione di un colloquio. Vengono inoltre utilizzate le tecniche di
effettuazione dell'esame obiettivo, nonché le tecniche e strategie di valutazione dei comportamenti e dei cambiamenti di ruolo.
L'esame obiettivo ha la funzione di stabilire sia le limitazioni e alterazioni fisiche del paziente sia le risorse disponibili per
compensare le sue limitazioni.
 Per un efficace esame obiettivo, l'infermiere deve essere competente nelle tecniche di ispezione, palpazione,
percussione e auscultazione; deve inoltre possedere solide conoscenze di base dell'anatomia e fisiologia, nonché della
fisiopatologia del processo morboso con cui il paziente si presenta.
Poiché l'esame obiettivo è una parte così importante dell'«accertamento» del processo infermieristico e poiché esso richiede
specifiche abilità tecniche che devono essere apprese e continuamente raffinate, il capitolo 7 è dedicato allo studio delle
fondamentali tecniche dell'esame obiettivo. Osservazioni importanti da fare in presenza di determinate situazioni cliniche
verranno riprese nei capitoli in cui tali situazioni vengono trattate. È indispensabile che l'infermiere svolga uno studio
accurato, poiché egli deve imparare a osservare con occhi «che vedono», udire con orecchie «che odono», sentire con
mani «che sentono» e interpretare i riscontri del suo esame.
Dopo che l'anamnesi e l'accertamento dello stato di salute sono stati completati, il paziente viene informato sul modo in cui i dati
saranno utilizzati, sulle conclusioni che verranno tratte e sul fatto che lui, la sua famiglia o altre persone a lui vicine saranno coinvolte
nell'elaborazione del suo piano di assistenza; gli viene inoltre detto a quali infermieri riferirsi e in quale modo potrà comunicare con
loro.

Altre fonti di dati


Dopo l'anamnesi e l'accertamento l'infermiere cerca altre informazioni importanti presso la famiglia del paziente o altre persone a
lui vicine, presso altri membri dell'équipe sanitaria e nella documentazione o nella cartella clinica relativa al paziente. A seconda delle
necessità immediate imposte dalla malattia del paziente, tali informazioni potranno essere raccolte prima dell'anamnesi e
dell’accertamento. Qualunque sia la sequenza delle fasi, l'infermiere utilizza tutte le fonti di dati pertinenti a sua disposizione per
completare l'accertamento infermieristico. È indispensabile che egli studi tutta la documentazione relativa allo stato di salute del
paziente per stabilire quale sia il problema che lo ha spinto a cercare aiuto.
Generalmente esiste una diagnosi provvisoria formulata dal medico al momento del ricovero del paziente in ospedale, è
assolutamente necessario comprendere i processi fisiopatologici soggiacenti a tale diagnosi. La «conversazione terapeutica» non è un
mezzo sostitutivo per conoscere gli effetti della patologia, la logica del trattamento e le complicazioni potenziali. Tali conoscenze
aiutano l’infermiere a prevedere i problemi che possono sorgere, a formulare un approccio infermieristico alla loro soluzione e ad
affiancare gli altri membri dell'équipe sanitaria nell’erogazione di assistenza collaborativa e coordinata.

Registrazione dei dati


Completata l'anamnesi e l'accertamento, è necessario registrare le informazioni ottenute nella cartella del paziente. La registrazione
orientata per problemi costituisce un metodo sistematico per organizzare tutte le informazioni necessarie per diagnosticare e soddisfare
i bisogni del paziente. Viene quindi utilizzato il metodo scientifico di soluzione del problema. Le componenti della cartella sono
l'insieme dei dati, l'elenco dei problemi del paziente, il diario giornaliero del paziente e la lettera di dimissione. La cartella è il mezzo
di comunicazione tra i membri dell'équipe sanitaria, essa facilita inoltre la pianificazione coordinata e la continuità dell'assistenza. La
cartella adempie anche ad altre funzioni:

 Serve come documento contabile e legale per l'ospedale e per il personale infermieristico responsabile dell'assistenza al
paziente.
 Serve come base per la valutazione della qualità e dell’appropriatezza dell'assistenza, nonché per la revisione dell'uso
efficace delle misure assistenziali attuate.
 Offre dati utili per la ricerca, per i corsi di preparazione e per la programmazione a lungo e breve termine.

Le informazioni registrate per prime nella cartella del paziente sono quelle relative ai dati anagrafici e clinici raccolti al momento
dell'accettazione del paziente nel reparto. Esse comprendono l'anamnesi e l'accertamento infermieristico, come pure l'anamnesi e
l'esame obiettivo condotti dal medico e il profilo del paziente tracciato da altre fonti informative quali l'assistente sociale, il farmacista,
il dietologo, il dentista, il fisioterapista e il rianimatore. Includono anche dati di laboratorio e radiologici e altri dati o profili forniti da
altri membri dell'équipe sanitaria coinvolti nell'assistenza al paziente. La forma e il contenuto della cartella sono stabiliti dalla struttura
sanitaria. Sebbene la raccolta dei dati costituisca un'operazione multidisciplinare, tutti i dati dovrebbero essere riuniti nella medesima
sezione della cartella sanitaria. Quando non tutte le discipline applicano il sistema orientato per problemi nella raccolta dei dati, può
risultare difficile una corretta integrazione. In tal caso il servizio infermieristico dovrebbe stabilire quali informazioni sono necessarie
riguardo a tutti i pazienti e cercare di evitare le duplicazioni.

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L'esperienza con il sistema di registrazione orientato per problemi ha evidenziato la necessità di identificare, nei tempi più brevi
possibili, i problemi dei pazienti al fine di garantire efficaci quanto tempestivi interventi.

Diagnosi infermieristica
Nel processo di nursing l'accertamento è seguito dalla formulazione delle diagnosi infermieristiche. Dopo il completamento
dell'anamnesi e dell'accertamento, l’infermiere organizza, analizza, sintetizza e riassume, quanto prima possibile, i dati raccolti e
stabilisce quale sia la necessità di assistenza infermieristica da parte del paziente.

 I problemi di salute, effettivi o potenziali, conducibili a soluzione mediante intervento infermieristico vengono
identificati come diagnosi infermieristiche.

Il nursing, diversamente dalla medicina, non dispone ancora di una completa tassonomia di definizioni diagnostiche che assumano
lo stesso significato per tutti gli infermieri. Fino ad anni recenti la letteratura infermieristica non ha presentato univoche classificazioni
delle diagnosi infermieristiche. Negli anni '70 negli USA l'impegno professionale si rivolse a trasformare la diagnosi infermieristica in
una funzione della quale l'infermiere venne ritenuto legalmente responsabile. Un gran numero di norme sulla pratica. infermieristica
furono riviste per includere la diagnosi come funzione infermieristica; la diagnosi infermieristica fu inserita negli American Nurses
Assoczatlon Standards of Nursing Practice (1973) e negli standard elaborati da molte organizzazioni di Specializzazione
infermieristica.
Sempre in America, che risulta la realtà mondiale più avanzata in materia, le conferenze nazionali sulla classificazione delle
diagnosi infermieristiche, tenute regolarmente a partire dal 1973, hanno dato impeto all'identificazione e classificazione delle diagnosi
infermieristiche secondo la sintomatologia. Durante la quinta conferenza, tenuta nel 1982, è stato fatto un importante passo avanti nel
coordinamento del lavoro di elaborazione di diagnosi infermieristiche: è stata creata una nuova organizzazione, la North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Nel 1986 la NANDA ha approvato la sua prima tassonomia per la classificazione delle diagnosi infermieristiche; questa
tassonomia è oggetto di ulteriore e continua elaborazione. Nel 1989 è stato avviato il tentativo di preparare la tassonomia per una
possibile inclusione nella decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) a cura dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità. Nel 1990, alla Conferenza Biennale della NANDA, l’associazione ha ufficialmente adottato la seguente
definizione di diagnosi infermieristica:

“Una diagnosi infermieristica è un giudizio clinico sulle risposte dell'individuo, della famiglia o della comunità ai
processi vitali/problemi di salute effettivi o potenziali. Le diagnosi infermieristiche costituiscono la base di partenza
per la scelta degli interventi infermieristici da attuare per raggiungere obiettivi di cui l'infermiere è responsabile."

Le categorie diagnostiche individuate dai gruppi della conferenza stanno conquistando la generale approvazione degli infermieri,
tuttavia richiedono ulteriore ampliamento e conferme, non sono ancora complete o sono vicendevolmente escludenti. Sono necessarie
altre ricerche per diagnostiche. Mentre tale ricerca prosegue, mentre persiste l’impegno del gruppo NANDA, mentre gli infermieri
americani continuano a utilizzare e confermare le diagnosi infermieristiche, la professione nel suo complesso continua a crescere:
viene incoraggiato lo sviluppo dell’autonomia e della responsabilità, viene delineato il campo d'azione della pratica infermieristica, gli
standard della pratica sono più definitivi, viene facilitata la collaborazione del nursing con altre discipline. Nella tavola 2-2 è
presentata una lista delle diagnosi infermieristiche ammesse, redatta dalla nona Conferenza sulla Classificazione delle Diagnosi
Infermieristiche.(1)
Nonostante la necessità di ricerca nel campo del processo diagnostico e della terminologia diagnostica, il termine diagnosi
infermieristica sarà utilizzato nelle sezioni di questo libro nelle quali abbiamo applicato il processo di nursing a specifiche patologie.
Sia gli infermieri sia gli studenti infermieri hanno l'opportunità di utilizzare le diagnosi infermieristiche riportate ed elaborare ulteriori
diagnosi per descrivere problemi di salute, effettivi o potenziali, oggetto di assistenza infermieristica. Solo attraverso il loro impiego
nell'assistenza quotidiana e la ricerca clinica, le diagnosi infermieristiche possono essere confermate e ampliate.
In fase di elaborazione di diagnosi infermieristiche per un determinato paziente l'infermiere deve innanzi tutto identificare gli
aspetti comuni dei vari dati di accertamento raccolti; tali aspetti portano alla categorizzazione dei dati collegati, rivelando l'esistenza di
un problema e la necessità di intervento infermieristico. Il problema infermieristico del paziente è allora definito come diagnosi
infermieristica.
Va ricordato che le diagnosi infermieristiche non sono diagnosi mediche, non sono trattamenti medici prescritti dal medico, non
sono studi diagnostici, non sono gli strumenti utilizzati per attuare la terapia medica, non sono i problemi che l'infermiere affronta
mentre si occupa del paziente. Sono i problemi di salute, effettivi o potenziali, del paziente conducibili a soluzione mediante l'azione
infermieristica. Le diagnosi infermieristiche, sinteticamente definibili come i problemi specifici del paziente, guideranno l'infermiere
nell'elaborazione del suo piano di assistenza. Al fine di dare ulteriore significato alla diagnosi, le caratteristiche e l'eziologia del
problema devono essere identificate e incluse come parte della diagnosi. Per esempio, le diagnosi infermieristiche, le loro
caratteristiche ed eziologia relative a un paziente affetto da artrite reumatoide possono includere le seguenti voci:

 Compromessa mobilità fisica a causa di un limitato movimento delle articolazioni.


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 Deficit di self-care (nelle attività del nutrirsi, lavarsi, vestirsi, usare i servizi igienici) a causa di stanchezza e rigidità
dell’articolazione.
 Alterazione dell'autostima a causa della perdita di indipendenza..
 Alterazione dell'alimentazione (inferiore alle esigenze del corpo) a causa di stanchezza e di un'insufficiente assunzione
di cibo.

Identificate tali diagnosi specifiche, l'infermiere è pronto per registrarle e pianificare l'assistenza infermieristica necessaria per la
loro soluzione.

Registrazione delle diagnosi infermieristiche


Le diagnosi infermieristiche relative al paziente vengono registrate sia nel piano di assistenza sia nell'elenco dei problemi del
paziente. Tale elenco funge da «indice» o «lista dei contenuti» della cartella del paziente. Viene definito problema qualsiasi cosa che
riguardi il paziente, metta in pericolo la sua salute, richieda considerazione e riguardi qualunque membro dell'équipe sanitaria.
Se tutti gli operatori utilizzano il sistema orientato per problemi, ognuno di loro interverrà sullo stesso elenco di problemi. I
problemi vengono numerati e utilizzati da tutti gli addetti incaricati di scrivere il diario giornaliero.

(1). In questo testo si è cercato di aderire quanto più possibile alla lista ufficiale delle diagnosi infermieristiche NANDA. Tuttavia, poiché le diagnosi infermieristiche
continuano a evolversi, alcune aree non sono state ancora considerate, perciò alcune delle diagnosi trattate in questo testo non compaiono nella lista ufficiale NANDA.
Inoltre l'annotazione «potenzialità di» è stata aggiunta ad alcune diagnosi ufficiali per avvertire gli infermieri della necessità di monitorare le condizioni del paziente in
previsione di possibili complicazioni.

Pianificazione
Dopo che le diagnosi infermieristiche sono state identificate, viene elaborata la pianificazione dell'assistenza che si articola nelle
seguenti fasi:
1. Assegnazione delle priorità alle diagnosi infermieristiche.
2. Determinazione degli obiettivi immediati, intermedi e a lungo termine dell'azione infermieristica.
3. Identificazione degli specifici interventi infermieristici appropriati per il raggiungimento degli obiettivi.
4. Identificazione degli interventi interdipendenti.
5. Determinazione dei risultati attesi.
6. Registrazione delle diagnosi infermieristiche, degli obiettivi, degli interventi infermieristici e dei risultati attesi nel piano di
assistenza.

Inoltre, durante questa fase del processo di nursing è responsabilità dell'infermiere comunicare agli operatori interessati la
rilevazione di bisogni sanitari o problemi che necessitano dell'intervento di altri membri dell'équipe sanitaria.

Determinazione delle priorità


L'assegnazione di priorità alle diagnosi infermieristiche è un'azione congiunta dell'infermiere e del paziente o dei membri della sua
famiglia. Qualsiasi disaccordo riguardo alle priorità viene risolto ricercando soluzioni accettabili per tutte le parti. Deve essere prestata
attenzione all'urgenza dei problemi, quelli maggiormente critici devono godere di più alta priorità. La gerarchia dei bisogni di Maslow
costituisce un utile schema per la determinazione della priorità dei problemi. L'uso di tale gerarchia impone un’attribuzione di alta
priorità ai bisogni fisici. Quando i bisogni fisici sono stati soddisfatti, le priorità vengono riassegnate secondo l'urgenza dei bisogni
degli altri livelli della gerarchia.

Determinazione degli obiettivi degli interventi infermieristici


Dopo aver stabilito le priorità delle diagnosi infermieristiche, si procede a identificare gli obiettivi immediati, intermedi e a lungo
termine. Il paziente e i suoi familiari vengono coinvolti nella determinazione degli obiettivi degli interventi infermieristici. Gli
obiettivi immediati sono quelli che possono essere conseguiti in un breve periodo di tempo, gli obiettivi intermedi e a lungo termine
richiedono tempi di realizzazione più lunghi e solitamente riguardano la prevenzione di complicazioni e di ulteriori problemi,
5
l'educazione alla salute e la riabilitazione. Per esempio, gli obiettivi per un paziente diabetico con diagnosi infermieristica di
«insufficiente conoscenza della dieta prescritta» possono essere formulati nel modo seguente:

Obiettivo immediato: Assunzione per via orale e tolleranza della dieta per diabetici di 1500 calorie suddivisa in tre pasti e uno
spuntino.

Obiettivo intermedio: Programmazione dei pasti per una settimana secondo il sistema dello scambio .

Obiettivo a stingo termine: Adesione alla dieta per diabetici prescritta.

Il paziente e i suoi familiari vengono coinvolti, quando è possibile, nelle decisioni relative agli interventi infermieristici opportuni
per conseguire gli obiettivi. Il loro coinvolgimento nella pianificazione favorisce la loro cooperazione nell'attuazione dell'assistenza
infermieristica. L'identificazione degli interventi appropriati e degli obiettivi ad essi collegati dipende da vari fattori: dal
riconoscimento, da parte dell'infermiere, delle forze e delle potenzialità del paziente e dei suoi familiari; dall'intuizione delle
alterazioni fisiopatologiche avvenute nel paziente; dalla sensibilità dell'infermiere riguardo alla reazione emotiva, psicologica e
intellettuale del paziente nei confronti della propria malattia. In egual modo, le conoscenze dell'infermiere, la sua esperienza clinica e
la sua consapevolezza delle risorse di supporto disponibili influenzano la validità degli interventi opportuni per risolvere i problemi
del paziente.

Determinazione dei risultati attesi (prognosi)


I risultati attesi in conseguenza agli interventi infermieristici vengono stabiliti in termini di comportamento del paziente. Essi devono
essere realistici e misurabili. Quando possibile, si dovrebbero applicare, al caso del paziente, i criteri e gli standard di riferimento.
Potrebbe, tuttavia, essere necessario adattare criteri e standard in modo che essi risultino realistici in rapporto alle potenzialità di
quello specifico paziente di risolvere i propri problemi. Viene inoltre determinato il periodo di tempo entro il quale tali risultati
dovrebbero essere conseguiti dal paziente.
 I risultati che attestano l'auspicato comportamento del paziente indicheranno l’avvenuta soluzione del problema o un
progresso verso la soluzione e serviranno come base per la valutazione dell'efficacia degli interventi infermieristici.
 I limiti temporali entro i quali ottenere i suddetti risultati sono utili per determinare l'efficacia degli interventi
infermieristici, la comparsa di altri eventuali problemi e la necessità di interventi infermieristici aggiuntivi.

Pianificazione d'équipe
Idealmente la realizzazione di tutte le fasi del processo di nursing è un lavoro d'équipe. L'infermiere collabora con gli altri membri
dell'équipe infermieristica, con il paziente e i suoi familiari, con i referenti dell'équipe sanitaria e sociale.
Poiché il piano è incentrato sul paziente, egli dovrebbe prendervi parte. Il fine ultimo è quello di aiutare il paziente ad aiutare se
stesso; ciò significa che egli viene accettato come individuo e che il suo diritto all’autodeterminazione viene rispettato. Siccome il
piano si orienta in termini di obiettivi e capacità del paziente, egli ha il pieno diritto di esprimere i propri sentimenti e le proprie
opinioni riguardo all'assistenza a lui destinata. Dovrebbe (quando possibile) esser sempre informato sul suo stato di salute, su qualsiasi
mutamento di programma, sui ruoli del personale sanitario e sulle risorse a sua disposizione.
È anche importante ricordare che il paziente fa parte di una famiglia, i cui componenti hanno necessità generate dalla malattia del
paziente. Può esser dunque opportuno coinvolgere i familiari nella pianificazione, ponendo loro domande riguardo alle reazioni del
paziente e informandoli sul piano di assistenza infermieristica e sui risultati attesi dal trattamento. Talvolta accade che la famiglia
faccia osservazioni pertinenti e offra validi suggerimenti.
Un altro aspetto della pianificazione dell'assistenza è quello riguardante i pazienti provenienti da comunità quali, ad esempio, le
case di riposo, le comunità residenziali per portatori di handicap e così via. In questo caso il personale addetto all'assistenza in queste
strutture deve essere coinvolto nell'elaborazione del piano. Lo stesso vale per i pazienti che alla dimissione dall'ospedale vengono
posti in carico al servizio di assistenza domiciliare. Molti comuni e USL offrono prestazioni socio-assistenziali sulle quali gli
infermieri che operano in un presidio ospedaliero debbono essere informati; esse includono servizi sanitari locali assistenza
infermieristica a domicilio, assistenza nei lavori domestici, pasti a domicilio, servizi sociali e ricreativi. La conoscenza dell'esistenza
di tali risorse, nonché della prassi richiesta per accedervi è assolutamente preziosa nell'aiutare i pazienti ad affrontare i problemi
derivanti da un evento invalidante.
La crescente necessità di ridurre i costi derivanti dai ricoveri ospedalieri porta sempre più ad accorciare la degenza media
dimettendo dagli ospedali tutti quei pazienti che possono essere egualmente ed adeguatamente assistiti al loro domicilio. Per tale
ragione la programmazione della dimissione deve iniziare già al momento del ricovero, in modo che opportuni servizi di assistenza
domiciliare siano a disposizione del paziente e della sua famiglia quando egli sarà pronto per il ritorno a casa. È indispensabile che
tale programmazione della dimissione venga attuata mediante un lavoro interdisciplinare.

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Formulazione del piano di assistenza infermieristica
Tutta la fase progettuale del processo di nursing culmina nella formulazione del piano di assistenza infermieristica da parte
dell'infermiere professionale. Il piano serve a fornire le seguenti informazioni a tutti i membri dell'équipe infermieristica:
1. Le diagnosi infermieristiche e le loro priorità.
2. Gli obiettivi degli interventi infermieristici.
3. Gli interventi infermieristici, espressi in forma di prescrizioni assistenziali.
4. I risultati attesi, che identificano le auspicate risposte comportamentali del paziente.
5. L’indicazione prognostica entro la quale si ritiene che il risultato debba essere conseguito.

Le informazioni incluse nel piano di assistenza sono trascritte in un modo conciso e sistematico che ne faciliti l'uso da parte di tutto
il personale infermieristico. Nel piano deve essere riservato uno spazio su cui documentare le risposte del paziente agli interventi
infermieristici, ovvero i risultati. Va ricordato che il piano di assistenza è suscettibile di variazione quando i problemi del paziente
cambiano, le priorità dei problemi si spostano, vi è una soluzione dei problemi o si raccolgono ulteriori informazioni sullo stato di
salute del paziente. Man mano che gli interventi infermieristici vengono messi in atto, la risposta del paziente viene valutata e
documentata e il piano viene cambiato di conseguenza. Un piano di assistenza ben elaborato e continuamente aggiornato è per il
paziente la massima garanzia che i suoi problemi riceveranno la dovuta attenzione e i suoi bisogni fondamentali saranno soddisfatti.

Attuazione degli interventi


Alla formulazione del piano di assistenza segue la fase applicativa del processo di nursing. L'attuazione degli interventi consiste
nella messa in atto del piano di assistenza previsto. L'infermiere assume la responsabilità dell’attuazione, coinvolgendo pure il
paziente e la sua famiglia, nonché altri membri dell'équipe infermieristica e dell'équipe sanitaria, a seconda delle esigenze. Le attività
di tutte le persone coinvolte nell'attuazione degli interventi vengono coordinate dall'infermiere.
 Il piano di assistenza costituisce la base per l'attuazione degli interventi.
 Gli obiettivi immediati, intermedi e a lungo termine vengono utilizzati come punto focale per l'attuazione degli
interventi previsti.
 Durante l’attuazione del piano di assistenza l'infermiere controlla continuamente il paziente e la sua risposta
all'assistenza infermieristica.
 Il piano di assistenza viene cambiato allorché intervengano mutamenti nella condizione, nei problemi e nella risposta
del paziente e si renda necessaria una riassegnazione delle priorità.

L'attuazione riguarda tutti gli interventi infermieristici miranti alla soluzione delle diagnosi infermieristiche del paziente e alla
soddisfazione delle sue necessità relative alla salute. Alcune di queste necessità sono già state trattate; specifiche esigenze dipendenti
da talune patologie vengono presentate nel capitolo in cui tale patologia viene discussa.

Considerazioni sugli interventi infermieristici


Gli interventi infermieristici includono l'assistenza nell'igiene, la promozione del benessere fisico e psicologico, l'agevolazione
delle funzioni respiratorie ed escretive, la facilitazione dell'assunzione di cibo, liquidi e nutrienti, la gestione dell'ambiente,
l'educazione alla salute, la promozione di un rapporto terapeutico e tutta una serie di altre attività infermieristiche terapeutiche. Nella
scelta degli opportuni interventi infermieristici, basati su principi fisiologici, l'infermiere ricorre alle abilità del ragionare e prendere
decisioni.

 Tutti gli interventi infermieristici sono incentrati sul paziente e diretti verso un obiettivo. Sono basati su principi
scientifici e sono attuati con empatia, fiducia e disponibilità ad accettare e comprendere la risposta del paziente.

Molte azioni infermieristiche sono indipendenti, altre sono interdipendenti (per es. l'esecuzione delle prescrizioni mediche di
farmaci e terapie e la collaborazione con altri membri dell'équipe sanitaria per conseguire taluni risultati specifici). Tale meccanismo
di interdipendenza è precisamente ciò che la parola stessa dice: interdipendente. Le richieste provenienti da altri membri dell'équipe
sanitaria non vanno eseguite ciecamente, vanno invece valutate criticamente e messe in dubbio, se necessario.

Delega di alcuni interventi


L'infermiere può delegare alcuni particolari interventi ad altri membri dell'équipe infermieristica. Nel caso di tale delega
l'infermiere deve conoscere le capacità e i limiti dei membri dell'équipe infermieristica, scegliere la persona più adatta a dar
compimento agli interventi e sovrintendere alla loro esecuzione. All'addetto designato viene data ogni informazione di cui possa aver
bisogno per mettere in atto l'intervento, in modo che il paziente rimanga costantemente il centro dell'attenzione.

7
Nell'assistenza al paziente possono essere coinvolti molti membri dell'équipe sanitaria; al fine di assicurare il coordinamento e la
continuità dell'assistenza, ogni informazione riguardante la risposta del paziente e ogni cambiamento del piano prestabilito devono
essere comunicati verbalmente e per iscritto alle persone interessate. Il continuo aggiornamento del piano di assistenza è di massima
importanza nel garantire il coordinamento e la continuità.

Registrazione dei risultati


La fase applicativa del processo di nursing si conclude dopo che gli interventi infermieristici sono stati completati e le risposte del
paziente sono state registrate. Le registrazioni devono esser fatte in modo conciso, preciso e oggettivo. Le registrazioni
 Si riferiscono alle diagnosi infermieristiche.
 Descrivono gli interventi infermieristici e le risposte del paziente agli interventi.
 Includono qualsiasi ulteriore dato pertinente.

Solo disponendo di un'accurata registrazione è possibile effettuare la valutazione. La documentazione delle informazioni
costituisce la base per la misurazione della risposta comportamentale del paziente agli interventi infermieristici.

Diario giornaliero Le note sui progressi del paziente vengono scritte in una forma che le colleghi in modo chiaro e inequivocabile
al problema numerato (nel caso dell’assistenza infermieristica, alla diagnosi infermieristica) ed utilizzando, nella loro elaborazione, il
metodo scientifico per la soluzione dei problemi. Il diario giornaliero viene scritto in forma narrativa sulla base del seguente schema:

 Dati soggettivi (sintomi descritti dal paziente).


 Dati oggettivi (segni e sintomi rilevati in modo oggettivo dall’infermiere).
 Descrizione del problema (in base ai dati soggettivi e oggettivi).
 Identificazione degli obiettivi (a breve, medio e lungo termine, inclusa l'educazione del paziente).
 Identificazione degli interventi appropriati (azioni infermieristiche compiute sul paziente, per il paziente o con il
paziente).
 Valutazione (risultati, benefici conseguiti dal paziente).

Per seguire o monitorare un problema o una risposta che non si presti a una singola annotazione o che richieda la misurazione di
parametri multipli a intervalli frequenti possono essere utilizzate apposite schede preconfezionate, di cui è anche possibile servirsi per
documentare attività infermieristiche e attività riguardanti il paziente, quali i vari trattamenti e l'assistenza quotidiana.

 il diario giornaliero rappresenta la parte più critica del sistema orientato per problemi. Esso è il meccanismo che
consente la valutazione continua del problema del paziente, della sua evoluzione, e consente un continuo feedback.
Sull'identificazione del problema e sull'efficacia del piano di assistenza. Se tutti gli operatori effettuano le loro
registrazioni verificando progressivamente gli interventi, il paziente ha una maggiore possibilità di ricevere un'assistenza
continuativa ed efficace.

Il diario giornaliero comincia sempre con la data, l'ora, il titolo e numero del problema; prosegue poi utilizzando lo schema
seguente.
Dati soggettivi I dati soggettivi o sintomatici sono costituiti da informazioni riferite dal paziente o dalla sua famiglia. Nel
registrare i dati soggettivi viene data attenzione alle seguenti voci: insorgenza del sintomo (data, ora, tipo) intensità, qualità,
localizzazione, irradiazione, numero degli episodi, ora di insorgenza, fonti di sollievo (riposo, posizione, farmaco), fattori scatenanti,
fattori che aggravano il problema, altri sintomi associati concomitanti, decorso generale, grado in cui i sintomi hanno condizionato lo
stile di vita del paziente.

Dati oggettivi Tali dati includono le osservazioni cliniche o i reperti di laboratorio riferiti al problema. Nel registrare i dati
oggettivi vengono incluse le seguenti voci: localizzazione, dimensioni, forma, colore, temperatura, sudorazione e consistenza. Viene
pure annotata la presenza o mancanza di tumefazione, di movimento, di debolezza e di dolore associato al movimento o al contatto
sulla parte.

Descrizione del problema Questa sezione riguarda i dati soggettivi e oggettivi appena raccolti e riporta le conclusioni
dell'operatore basate su quelle informazioni. Se i dati risultano coerenti con la descrizione del problema, non è necessario aggiungere
molto in questa sezione. La valutazione dell'evoluzione del paziente si ottiene confrontando la situazione presente con la
documentazione precedente, utilizzando termini quali migliorato, peggiorato, in corso di peggioramento, nessuna variazione, stabile.
Se il problema è nuovo, i dati soggettivi e i dati oggettivi dovrebbero portare a una nuova descrizione del problema. Se la descrizione
del problema e i dati soggettivi e oggettivi non armonizzano, è possibile verificare rapidamente la logica o l'esattezza delle
informazioni registrate.

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Pianificazione Il piano originario o iniziale, se ben progettato ed elaborato, dovrà essere puntualmente attuato oppure dovrà essere
modificato allorché si acquisiscano nuove informazioni. Il piano considererà sempre le tre aree precedentemente descritte: la necessità
di ulteriori informazioni, la gestione e il trattamento, l'educazione del paziente e della sua famiglia.

Intervento e valutazione Gli infermieri utilizzano la medesima procedura orientata per problemi seguita da altri operatori sanitari
per documentare il loro operato. Tuttavia, per soddisfare le esigenze del processo infermieristico e di alcuni organismi di controllo,
può essere utile aggiungere altre due componenti: la prima, che riguarda l’eventuale necessità di interventi urgenti, e la seconda, la
loro valutazione, che può essere necessaria nell'immediato e/o medio, lungo termine.
I punti da tener presenti nel redigere il diario giornaliero vengono riassunti nella tavola 2-3.

Valutazione
La valutazione è la componente finale del processo di nursing, essa mira a stabilire la risposta del paziente agli interventi
infermieristici e la misura in cui gli obiettivi sono stati raggiunti. Il piano di assistenza costituisce la base per la valutazione; le
diagnosi infermieristiche, gli obiettivi, gli interventi infermieristici e gli esiti auspicati costituiscono le linee-guida specifiche su cui si
incentrerà la valutazione.
La valutazione risponderà alle seguenti domande:

 Le diagnosi infermieristiche erano accurate?


 Il paziente ha conseguito i risultati attesi?
 Il paziente ha conseguito i risultati attesi nei tempi previsti?
 I problemi infermieristici del paziente sono stati risolti?
 I bisogni del paziente sono stati soddisfatti?
 Gli interventi infermieristici devono essere mantenuti, cambiati o interrotti?
 Sono intervenuti nuovi problemi per i quali non sono stati previsti o attuati interventi infermieristici?
 Quali fattori hanno influenzato il raggiungimento o il mancato raggiungimento degli obiettivi?
 È necessario riassegnare le priorità?
 Sarebbe opportuno apportare cambiamenti agli obiettivi e ai risultati attesi?

Dati oggettivi che rispondono a questi interrogativi vanno raccolti da ogni fonte disponibile (per es., il paziente, la sua famiglia,
altre persone a lui vicine, membri dell'équipe infermieristica o di altra équipe sanitaria). Tali dati devono essere presenti nella cartella
clinica del paziente e vanno corroborati da una diretta osservazione del paziente.

Criteri di valutazione
Tutti i metodi utilizzati per effettuare la valutazione del processo di nursing sono direttamente collegati al piano di assistenza
infermieristica. La valutazione della risposta del paziente agli interventi infermieristici viene effettuata confrontando i cambiamenti
comportamentali del pazientai con i risultati attesi. Tali informazioni servono poi come base per la modifica del piano di assistenza
infermieristica.
Ci si pone la domanda: "Che cosa si dovrebbe fare per migliorare l'assistenza infermieristica?" Forse si dovrebbero tentare altri
interventi infermieristici o ridefinire gli obiettivi, o riassegnare le priorità, o rendere più realistici i criteri relativi ai risultati attesi. È
necessario che vi sia sempre un continuo e accurato esame dell'assistenza erogata, in tal modo vengono effettuate variazioni, i piani
vengono cambiati e si avvia una linea di azione che sarà di massimo aiuto per il paziente.

Sommario del capitolo


Il processo di nursing è un approccio razionale, basato sul principio dell'identificazione e soluzione del problema al fine di
soddisfare le necessità di assistenza infermieristica e sanitaria del paziente. Le fasi circolari e ricorrenti del processo sono
l'accertamento, la diagnosi infermieristica, la pianificazione, l'attuazione degli interventi e la valutazione. Ogni fase è continua ed è
legata a tutte le altre fasi. Una valutazione permanente è lo strumento con cui mantenere vitale l'intero processo infermieristico e
dimostrare la validità qualitativa dell'assistenza infermieristica erogata.

Esempio di piano individualizzato di assistenza infermieristica


Il signor John Lee, consulente aziendale di 50 anni, è stato ricoverato su consiglio del suo medico. Tre mesi fa un esame di routine
aveva evidenziato un'ipertensione essenziale con PA 170/110 e una riduzione della clearance della creatinina urinaria. Durante questi
tre mesi l'aumento della pressione arteriosa non ha risposto alla dieta. Il signor Lee ha ammesso di non esser riuscito ad attenersi alla
dieta dimagrante a basso contenuto di sodio e di colesterolo prescrittagli. Ha affermato: "La mia vita è troppo intensa; lavoro giorno e
notte". Ha precisato che, oltre al lavoro, divide con la moglie la responsabilità di educare le loro due figlie adolescenti. Beve da cinque
9
a sette tazze di caffè al giorno e assume bevande alcoliche soltanto nelle occasioni mondane. L'esame obiettivo al momento del
ricovero ha evidenziato: PA 162/112, polso 96, frequenza respiratoria 20, temperatura 37° C, altezza 1.78 m., peso 95 Kg, lieve edema
delle caviglie e dei piedi. Il signor Lee ha dichiarato che i suoi piedi sono "sempre gonfi alla sera". È stato deciso un breve periodo di
ricovero per un'accurata valutazione e inizio di terapia. Al momento del ricovero le prescrizioni del medico includevano: qualsiasi
attività desiderata, Lasix 40 mg due volte al giorno, monitoraggio dei segni vitali ogni 4 ore quando il soggetto è desto, dieta di 1500
calorie, 1 g di sodio e dieta a basso contenuto di colesterolo.

Diagnosi infermieristiche
1. Alterazione dello stato di buona salute a causa di ipertensione, stress, obesità e caffeina.
2. Inefficace assolvimento del ruolo personale legato alle responsabilità sia al lavoro sia a casa.
3. Non compliance alla dieta

Obiettivi
Immediati: Graduale diminuzione della pressione arteriosa.
Intermedi: Avvio di cambiamenti nello stile di vita per diminuire lo stress.
A lungo termine: Cambiamento dello stile di vita per ridurre i fattori di stress emotivi e ambientali.
Compliance a un regime alimentare

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_ . . .
Interventi infermieristici Risultati attesi Valutazione
Oscillazione della PA 162/112, 138/98
dal momento del ricovero ad oggi.
Nessuna variazione superiore ai 5 mm
Hg nella pressione sistolica e diastolica
Monitorare la PA in posizione distesa, Non si verifica un ulteriore aumento della allorché il soggetto cambia posizione.
seduta e in piedi ogni 4 ore. PA. Nessuna differenza fra il braccio destro e
il braccio sinistro.
PA massima da 24 ore dopo il ricovero
al momento della dimissione: 138/98.

Monitorare lo stato idrico: Escrezione urinaria adeguata in rapporto Assunzione: 1850 ml


Assunzione ed escrezione. all'assunzione per via orale. Escrezione: 1685 mL.
Edema periferico. Nessuna traccia di edema periferico. Edema minimo dei piedi alla sera tardi.
Promuovere un'atmosfera che favorisca
il riposo fisico e mentale:
Incoraggiare l'alternanza di riposo e di Alterna periodi di riposo e di attività. Riposa a letto 1 ora al mattino e 2 ore al
attività attività. pomeriggio; stacca il telefono durante i
periodi di riposo.
Si sveglia a intervalli durante la notte:
ore di sonno interrotto dopo aver iniziato il
Dalmane in dose di -5\) mg prima di
coricarsi.
Moglie e figlie visitano il paziente 2 ore
alla sera; dopo la visita il paziente è calmo
Limita gli ospiti alle persone di famiglia
Incoraggiare la limitazione di visite e e rilassato.
alla sera.
interazioni che provocano stress. Moglie e figlie sono consapevoli della
Evita interazioni che provocano stress.
necessità di ridurre lo stress; consultano il
paziente sulle normali attività familiari.
Aiutare il paziente a cambiare lo stile di Ha descritto accuratamente il rapporto
vita per diminuire lo stress tra stress e ipertensione.
Discutere del rapporto tra lo stress Ha identificato i seguenti agenti di
emotivo e il funzionamento fisiologico. Descrive lo stress come la causa di stress: Autoimposte, esigenze di lavoro;
Incoraggiare il paziente a identificare gli alterazione nel funzionamento fisiologico. riluttanza ad affidare i clienti ad altre
stimoli che provocano stress. Identifica i fattori dello stile di vita che persone.
provocano stress. Eccessivo coinvolgimento nelle attività
scolastiche e ricreative delle figlie.
Incoraggiare il paziente a identificare i Identifica i cambiamenti necessari nello Ha formulato progetti per demandare
cambiamenti necessari per ridurre lo stress. stile di vita per ridurre lo stress maggiormente gli incarichi ad altri
Ha riconosciuto il bisogno di ridurre a
un massimo di 8 al giorno il numero delle
ore di lavoro
Discute con la famiglia i cambiamenti Ha consultato moglie e figlie; si
dello stile di vita. alternerà con la moglie nel seguire le
attività delle figlie; tutti i membri della
famiglia approvano.
Incoraggiare il paziente a perdere peso e Riconosce gli effetti dannosi dell’obesità Descrive accuratamente gli effetti
a ridurre l’assunzione di caffeina. e della caffeina. dell'obesità e della caffeina sulla pressione
arteriosa.
Fa progetti per perdere peso. Progetta di iscrisversi al Weight
Watchers; nel passato ha avuto buoni
risultati con questo metodo.
Fa progetti per diminuire l’assunzione di Beve una tazza di caffè alla prima
caffeina. colazione; fa uso di caffè decaffeinato a
metà mattina, a pranzo e a cena; ha
espresso soddisfazione nei confronti di
questo progetto.
Promuovere la compliance al regime

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terapeutico.

TAVOLA 2-2 NANDA* Diagnosi infermieristiche approvate - 1990


Abbandono unilaterale Integrità dei tessuti, compromissione della
Abbattimento psichico (abbattimento dello spirito umano) Integrità della cute, alto rischio di compromissione della
Adattamento, compromissione dell' Integrità della cute, compromissione della
Adattamento difensivo Interazione sociale, compromissione della
Afflizione a priori Intolleranza dell'attività
Afflizione disfunzionale Intolleranza dell'attività, alto rischio di
Alimentazione: inferiore alle necessità del corpo, alterazione Ipertermia
della Ipotermia
Alimentazione: in eccesso rispetto alle necessità del corpo, Isolamento sociale
alterazione della Lesione, alto rischio di
Alimentazione: qualitativamente squilibrata rispetto alle Mantenimento della salute, alterazione del
necessità del corpo, alterazione della Membrana mucosa orale, alterazione della
Allattamento al seno efficace Mobilità fisica, compromissione della
Allattamento al seno inefficace Modello respiratorio inefficace
Alterazioni sensoriali/percettive (specificare) (visive, auditive, Non compliance (specificare)
cinestetiche, gustativo tattili, olfattive) Paura
Ansia Perfusione tessutale, alterazione della (specificare il tipo)
Aspirazione alto rischio di (renale, celebrale, cardiopolmonare, gastrointestinale, periferica)
Assolvimento del ruolo in famiglia, compromesso, inefficace Pervietà delle vie aeree inefficace
Assolvimento del ruolo in famiglia, invalidante inefficace Processi del pensiero, alterazione dei
Assolvimento del ruolo in famiglia: potenzialità di sviluppo Processi familiari, alterazione dei
Assolvimento del ruolo personale inefficace Assolvimento del Protezione, alterazione della
ruolo) alterazione dell' Reazione post-trauma
Attività ricreativa, deficit della Rifiuto inefficace
Autostima bassa situazionale Ritenzione di urina
Autostima bassa cronica Ruolo parentale, alterazione del
Autostima, alterazione della Ruolo parentale, alto rischio di alterazione del
Avvelenamento, alto rischio di Ruolo parentale, conflitto del
Comportamenti di ricerca della salute (specificare) Scambio di gas, compromissione dello
Comunicazione verbale, compromissione della Schemi del sonno, alterazione degli
Conflitto decisionale (specificare) Conoscenza, deficit della Schemi sessuali, alterazione degli
(specificare) Scoramento
Crescita e sviluppo, alterazione della Self-care, alimentazione, defcit di
Deglutizione compromissione della Self-care, igiene, deficit di
Diarrea Self-care, uso dei servizi igienici, deficit di
Disfunzione Sessuale Self-care, vestizione/cura della persona, deficit di
Disreflessia Sindrome del disuso, alto rischio di
Dolore Sindrome di trauma per stupro
Dolore cronico Sindrome di trauma per
Escrezione urinaria, alterazione della Stupro reazione composta
Gestione del lavoro domestico, compromissione della Sindrome di trauma per stupro: reazione silenziosa
Gittata cardiaca, diminuzione della Soffocamento, alto rischio di
Identità personale, alterazione della Stanchezza
Immagine del corpo, alterazione della Stipsi
Incapacità d'azione Stipsi colica
Incontinenza da stress Stipsi percepita
Incontinenza fecale Temperatura corporea, alto rischio di alterazione della
Incontinenza funzionale Termoregolazione inefficace
Incontinenza riflessa Trauma, alto rischio di
Incontinenza totale Violenza: verso sé o verso gli altri, alto rischio di
Incontinenza, urgenza Volume dei liquidi, alto rischio di deficit del
Infezione, alto rischio di Volume dei liquidi, deficit del
Volume dei liquidi, eccesso del
* NANDA - North American Nursing Diagnosis Association

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Tavola 2-3 Compilazione di una cartella infermieristica orientata per problemi
Punti da tener presenti prima di scrivere il diario giornaliero in un sistema informativo orientato per problemi
1. Tenere l'elenco dei problemi del paziente dinanzi a sé.
2. Pensare al paziente alla luce di ogni problema elencato. Vi sono nuovi problemi da aggiungere o prendere in considerazione
quale risultato delle odierne rilevazioni o interazioni con il paziente?
3. Leggere le note immediatamente precedenti in non ripetere inutilmente informazioni già registrate da essere consapevole dei
progetti in attuazione
4. Decidere quali sono i problemi più importanti da discutere; considerare sempre per primi i problemi che riguardano un
pericolo per la vita o che sono di preminente importanza (per es., benché un infarto miocardico sia un problema
particolarmente grave, qualora esso sia relativamente stabile o sia stato discusso di recente, l’ansia intensa del paziente può
essere un argomento più pertinente, può infatti pesare in modo notevole sul suo benessere).
5. Può essere opportuna una nota di follow up sulla cartella infermieristica o nei piani riportati nelle note precedenti, qualora i
dati siano disponibili; descrivere l’efficacia o inefficacia del proprio piano (per es.: segni vitali, peso, risposta alle misure
infermieristiche).
6. Cominciare sempre l’annotazione precisando la data, l’ora, il titolo e il numero del problema. Elencare i dati soggettivi e
oggettivi utilizzando i fattori indicati in questo capitolo. Registrare sia i dati di follow up sia qualsiasi altra nuova
informazione raccolta.
7. Scrivere la valutazione di ogni problema esaminato, riportando il proprio giudizio nella misura in cui le informazioni sono
state effettivamente capite. Volendo scrivere note su determinate osservazioni o risposte a farmaci e trattamenti di cui si ha
poca esperienza, documentarsi al riguardo, si reperiranno forse notizie preziose che saranno d'aiuto a tutti i membri dell'équipe
sanitaria, oppure si scoprirà che la propria idea non consegue in modo logico dai dati disponibili.
8. Rivedere il piano per ogni problema elencato, o iniziare un nuovo piano qualora si identifichi un nuovo problema. Tener
sempre presenti i seguenti tre fattori:
a. La necessità di ulteriori informazioni, ad esempio particolari informazioni che possano gettar luce sul problema.
b. Interventi infermieristici, ad esempio determinate misure infermieristiche che si possano ordinare o iniziare per risolvere
il problema (far sì che il paziente si giri, tossisca e respiri profondamente ogni ora per 24 ore, ecc.).
c. Educazione del paziente o della famiglia già pianificata o attuata.
9. Scrivere una valutazione quando vi sia qualcosa di rilevante da dire, per esempio quando sia intervenuto un cambiamento.
Talvolta potrà essere necessario compilare parecchie note riferite a un unico giorno, altre volte non sarà necessaria, in un certo
giorno, nessuna nota per alcuni problemi.
Scelte da evitare allorché si registra il diario giornaliero
NON includere commenti su voci non riguardanti (per es: lavaggio a letto, data assistenza h.s., sta andando bene)
NON includere commenti su funzioni fisiologiche normali, se esse non hanno pertinenza con un particolare problema (per es.: le
defecazioni quotidiane dovrebbero essere registrate su un normale modulo, a meno che non esista un problema).
NON utilizzare gli spazi per il diario per registrare quali esami di routine siano stati eseguiti e quale assistenza sia stata data
(queste informazioni sono verificabili sul piano di assistenza Kardex o considerate registrate quando vengono stampate le
analisi di laboratorio o i reperti radiografici).

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Tavola 2-4 Fasi del processo di nursing
Accertamento
1. Eseguire l'anamnesi.
2. Attuare l’accertamento dello stato di salute
3. Parlare con i familiari del paziente o con altre persone a lui vicine
4. Studiare la cartella clinica
5. Organizzare, analizzare, sintetizzare e riassumere i dati raccolti.

Diagnosi Infermieristica
1. Identificare i problemi infermieristici del paziente
2. Identificare gli aspetti caratterizzanti dei problemi infermieristici
3. Identificare l'eziologia dei problemi infermieristici
4. Formulare le diagnosi infermieristiche con precisione e concisione

Pianificazione
1. Assegnare le priorità alle diagnosi infermieristiche.
2. specificare gli obiettivi.
a. Elaborare obiettivi immediati, intermedi e a lungo termine
b. Formulare gli obiettivi in termini realistici e misurabili
3. Identificare gli interventi infermieristici adatti per il raggiungimento dell’obiettivo
4. Stabilire i risultati attesi
a. Assicurarsi che le aspettative siano realistiche e misurabili
b. Identificare i tempi utili per il conseguimento dei risultati
5. Elaborare la stesura del piano di assistenza infermieristica
a. Includere le diagnosi infermieristiche, gli obiettivi, gli interventi infermieristici, i risultati attesi e i tempi previsti
Compilare ogni registrazione con precisione, concisione e sistematicità.
b. Tenere il piano sempre aggiornato e flessibile per soddisfare i mutevoli bisogni e problemi del paziente.
6. Coinvolgere il paziente, la sua famiglia o altre persone a lui vicine, i membri dell'équipe infermieristica e altri membri
dell'équipe sanitaria in tutti gli aspetti della pianificazione.

Attuazione degli interventi

1. Mettere in atto il piano di assistenza infermieristica.


2. Coordinare le attività del paziente, dei suoi familiari o altre persone a lui vicine, dei membri dell'équipe infermieristica e
di altri membri dell'équipe sanitaria.
3. Registrare la risposta del paziente agli interventi infermieristici.

Valutazione
1. Raccogliere i dati oggettivi.
2. Confrontare gli esiti comportamentali del paziente con i risultati attesi. Specificare in quale misura gli obiettivi sono stati
raggiunti.
3. Coinvolgere il paziente, i suoi familiari o altre persone a lui vicine, i membri dell'équipe infermieristica e altri membri
dell'équipe sanitaria nella valutazione.
4. Identificare le necessarie variazioni da apportare alle diagnosi infermieristiche, agli obiettivi, agli interventi infermieristici
e ai risultati attesi.
5. Applicare ininterrottamente tutte le fasi del processo infermieristico: l'accertamento la diagnosi infermieristica,
la pianificazione, l'attuazione degli interventi e la valutazione.

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