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4. Problemi etici nel nursing medico-chirurgico.........................................................................................................................................

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Definizione di termini etici..........................................................................................................................................................................1
Etica e morale..........................................................................................................................................................................................1
Approcci all'etica.....................................................................................................................................................................................2
Situazioni morali......................................................................................................................................................................................2
Teorie etiche classiche.................................................................................................................................................................................3
Teoria teleologica....................................................................................................................................................................................3
Teoria deontologica.................................................................................................................................................................................3
Non malvagità......................................................................................................................................................................................5
L'obbligo di dire la verità e di non mentire o ingannare gli altri.........................................................................................................5
Etica della virtù........................................................................................................................................................................................6
Pluralismo etico.......................................................................................................................................................................................6
Campo dell'etica infermieristica..............................................................................................................................................................6
Etica preventiva...........................................................................................................................................................................................8
Sommario del capitolo.................................................................................................................................................................................9
Attuazione........................................................................................................................................................................................9
Accertamento.............................................................................................................................................................................10
Valutazione................................................................................................................................................................................10

4. Problemi etici nel nursing medico-chirurgico.


In questi ultimi anni vi è stato un crescente interesse per i problemi etici in tutti gli aspetti della vita quotidiana. Nell'ambito dell'assistenza
sanitaria, in particolar modo, diversi sono stati i fattori che hanno portato all'aumento dei problemi etici. Fra i pila comuni vi sono l'aumentata
sofisticazione tecnologica, l'allungamento della vita, il calo delle risorse e il mutamento del ruolo dell'infermiere professionale. In passato la medicina
aveva pochi modi di combattere la malattia, perciò il ruolo dell'infermiere era principalmente un ruolo di sostegno e di aiuto. Oggi la tecnologia
sofisticata di cui disponiamo consente spesso di prolungare la vita a tempo indeterminato. Recentemente ci si è posti l'interrogativo se sia sempre
giusto utilizzare questa tecnologia. Se non lo è, quali sono le ragioni? Chi dovrebbe prendere questo tipo di decisioni? L'aumentata importanza del
contributo tecnologico ha acceso controversie in entrambe le estremità del continuum esistenziale. Tra i benefici vi è una nuova opportunità di
sopravvivenza per i neonati prematuri e un allungamento della vita media. Tuttavia la maggiore sofisticazione tecnologica si è rivelata una «fortuna a
metà»: se grazie ad essa la qualità della vita è migliorata per molti individui, vi è d'altro canto lo svantaggio del prolungamento del processo di morte
con ulteriori sofferenze e ulteriori costi. Attualmente la spesa sanitaria assorbe circa l'8% del prodotto interno lordo (PIL). Con il calo delle risorse la
popolazione anziana è stata indicata come il gruppo per il quale la tecnologia avanzata è stata usata in modo inappropriato. Ciò solleva la questione se
il razionamento dell'assistenza in base esclusivamente a un criterio di età sia un principio valido.
Infine, la definizione ormai ufficiale, a livello internazionale, di nursing stabilisce, per l'infermiere, un nuovo ruolo di difensore dei diritti del
malato. La definizione data dall'American Nurses Association nella pubblicazione Nursing. A Social Policy Statement (1980) indica il nursing come
"la diagnosi e il trattamento delle risposte umane al problemi di salute effettivi o potenziali". Questa definizione sostiene che l'infermiere deve essere
coinvolto attivamente nel processo decisionale di tipo etico in quanto i problemi etici relativi all'assistenza sanitaria sono risposte umane. Tale
opinione può, tuttavia, scontrarsi con l'atteggiamento degli amministratori delle strutture sanitarie nelle quali le funzioni tradizionali dell'infermiere
vengono contemplate in un contesto burocratico. Le strutture sanitarie in cui l'infermiere è considerato a pieno titolo membro dell'équipe sanitaria
promuovono una comunicazione multidisciplinare e spesso danno risalto all’assistenza erogata al paziente. Per operare efficacemente in tali strutture
l'infermiere deve essere consapevole delle problematiche etiche e aiutare il paziente a manifestare le proprie preoccupazioni morali.
Nelle scuole per infermieri l'etica è materia curricolare; tuttavia nel tempo il suo insegnamento è variato nei metodi e nei contenuti. Dapprima,
comprensibilmente, l’infermiere concentra il proprio studio sull'apprendimento delle abilità tecniche necessarie, dopo il conseguimento del diploma,
per erogare un'assistenza sicura e competente al paziente. Tuttavia, man mano che egli acquista esperienza, è spesso l'etica piuttosto che la tecnica a
creare problemi. Lo scopo principale di questo capitolo è quello di fornire una panoramica degli studi etici; verrà presentata una rassegna delle teorie
etiche e della terminologia più comune in modo da offrire una base per eventuali approfondimenti. Comprendere il valore del proprio ruolo
nell'assunzione di decisioni etiche aiuterà l'infermiere a utilizzare appropriatamente le fasi del modello decisionale analitico e a esprimere la propria
posizione etica. Inizialmente prendere decisioni etiche può sembrare un compito angosciante, poiché comporta l'uso di un «linguaggio» diverso da
quello abituale; si deve tuttavia ricordare che questa abilità può essere imparata.

Definizione di termini etici

Etica e morale
Solitamente i termini etica e morale vengono usati con riferimento a una qualche opinione sulla giusta o errata condotta umana e sulle varie
norme di comportamento. La parola «etica» viene dal greco, mentre la parola «morale» viene dal latino; non è chiaro se i due significati siano l'uno
diverso dall'altro.
L'etica si riferisce allo studio filosofico della moralità; per stabilire la «giusta» linea di condotta, ci si basa su teorie, regole, codici di
comportamento o principi formali. La moralità, invece, riguarda il proprio impegno personale nei confronti dei valori e tali valori sono spesso
influenzati da norme e attese sociali. Per esempio, i bambini imparano dai loro genitori che è sbagliato rubare; la società ha creato la convinzione che
il furto sia un comportamento errato, perciò l'individuo probabilmente includerà questo costume sociale nella propria gerarchia di valori. Con
un'indagine etica gli individui analizzeranno perché sia sbagliato rubare e forse baseranno la loro argomentazione sul fatto che il furto viola i principi
morali fondamentali, quali il rispetto per le persone, la giustizia e la correttezza (mantenimento delle promesse). Perciò una possibile distinzione è

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quella secondo cui l'etica è un più formale e sistematico studio dette convinzioni morali, mentre la moralità è l'adesione a valori personali informali.
Poiché la distinzione tra le due definizioni è minima e poiché molti autori interscambiano i due termini, in questo capitolo etica e moralità saranno
usati come sinonimi.

Approcci all'etica
Per studiare sistematicamente l'etica vi sono di solito quattro modi, classificabili su due gruppi: non normativi e normativi.
In un approccio non normativo uno dei sottogruppi è intitolato metaetica. Nella metaetica i filosofi si occupano di concetti di comprensione e di
terminologia linguistica: per esempio, che cosa significa essere «buono», «virtuoso» o «giusto»? La descrizione sopracitata delle differenze
linguistiche tra morale ed etica è tipica dell'approccio metaetico. Un esempio di metaetica in un contesto sanitario può essere costituito dall'analisi del
concetto di «consenso informato»; l'infermiere sa che il paziente deve dare il suo consenso prima di un intervento chirurgico, tuttavia a volte si chiede
se il paziente sia veramente informato. Perciò approfondire il concetto di consenso informato costituisce un'indagine metaetica.
Un altro sottogruppo di etica non normativa è definito etica descrittiva. In questo caso i filosofi o i ricercatori si prefiggono di identificare vari
comportamenti e convinzioni. Non essendovi alcun tentativo di esprimere un giudizio sulle azioni, tale approccio può essere definito eticamente
neutro. Esso è spesso usato dagli storici, dagli antropologi o dai sociologi allorché studiano il comportamento di diversi gruppi di individui. Per
esempio, in alcuni studi sugli esquimesi americani si è osservato che una pratica comune era quella di mettere gli anziani su zattere di ghiaccio e
permetter loro di morire quando per la società essi non erano più membri produttivi. Questo tipo di ricerca non fa alcun tentativo di discutere se tale
forma di eutanasia sia moralmente accettabile, invece si limita semplicemente a dire «il modo in cui le cose stanno». Man mano che il campo
dell'etica infermieristica si sviluppa, può essere che i ricercatori ricorrano all'etica descrittiva per avere una migliore panoramica delle convinzioni
etiche applicate dagli infermieri nella pratica quotidiana.
L'etica normativa è la branca della filosofia morale generalmente identificata con l'etica. Quando udiamo l'espressione «si dovrebbe» o
«bisognerebbe», essa è usata per designare il tipo di comportamento moralmente corretto, utilizzando un approccio sistematico di teoria e principi
morali per rispondere alla domanda normativa: "Che cosa dovrei (dovremmo) fare in questa circostanza?" Quando tale approccio viene utilizzato per
problemi globali che trascendono qualsiasi campo, esso è designato come etica normativa generale. Per esempio, in quale modo dovrebbero
interagire i governi per ottenere la pace? Questo genere di domande viene solitamente posto all'interno di una determinata disciplina e viene definito
con il termine di etica applicata. Varie discipline utilizzano gli schemi delle teorie etiche e dei principi morali generali e li applicano a specifici
problemi nel proprio ambito. La bioetica è lo studio dei problemi etici in biologia e in medicina, quantunque venga anche definita come etica medica,
clinica o sanitaria. L'etica infermieristica può essere ritenuta ma forma autonoma di etica applicata, in quanto vi sono notte situazioni morali tipiche
della professione infermieristica. I problemi etici che possono sorgere all'interno di questa professione possono tuttavia essere talmente vasti la
rientrare nel campo dell'etica sanitaria: una linea netta demarcazione tra le due è difficilmente tracciabile. Tuttavia, poiché la professione
infermieristica è prevalentemente una professione di «assistenza» più che di «cura», con In suo codice etico professionale, è assolutamente necessario
che non si confonda l'etica infermieristica semplicemente con l'etica medica.

Situazioni morali
Vi sono molti termini diversi per descrivere una situazione morale; il termine più comune è dilemma. È importante chiarire il significato preciso
di questa parola: ciò che può sembrare un dilemma, può non essere, in realtà, un problema morale. Nel caso di un dilemma morale esiste un chiaro
conflitto tra due o più principi morali oppure tra asserzioni morali contrastanti. La scelta di un'azione rispetto a un'altra può portare a un risultato
sgradito e la persona deve scegliere «il minore tra i due mali». Per esempio, nel caso di un paziente gravemente ammalato, l'adesione al principio che
la vita è sacra può imporre il ricorso a un trattamento che prolunghi la vita. D'altro canto si può obiettare che l'attrezzatura per il mantenimento in vita
serve soltanto a prolungare le sofferenze. Pertanto entrambe le alternative risultano spiacevoli: la prosecuzione del trattamento con la possibilità di
prolungare la sofferenza o l’interruzione del trattamento e la probabile morte del paziente. Questo esempio presenta un vero dilemma morale qualora
il paziente sia incapace (non in grado di prendere le proprie decisioni). Tuttavia, se il paziente esprime la propria opinione e fa la seguente
affermazione: "Voglio vivere... fate il possibile", il trattamento deve essere continuato, anche se l'infermiere ritiene ciò moralmente sbagliato. Un
adulto responsabile ha il diritto di prendere questo tipo di decisione e i suoi desideri hanno la precedenza. Quest'ultima situazione presenta un
problema morale piuttosto che un dilemma morale, in quanto non vi è conflitto di principi morali; aderendo al principio del rispetto dell'autonomia, vi
è un'unica scelta moralmente corretta: la continuazione del trattamento.
Jameton (1984) identificò due altre possibili situazioni morali in cui l'infermiere potrebbe imbattersi nello svolgimento delle sue funzioni. La
prima è l'incertezza morale. In tale circostanza non si riesce a definire con precisione quale sia la situazione morale o quali principi morali debbano
essere applicati, ma si ha la forte sensazione che qualcosa non sia giusto. Consideriamo l'esempio di una persona anziana che subisce un intervento
chirurgico, ma non ha un miglioramento; si può sentire il seguente commento: "L'intervento è perfettamente riuscito, ma siccome lui ha molti altri
problemi, non guarisce". Spesso questo tipo di paziente ha bisogno di notevole assistenza infermieristica. La prolungata permanenza a letto può
averlo reso dipendente dagli altri per la deambulazione, l'igiene o le altre attività della vita quotidiana. Può essere che in questa fase la sua necessità
di assistenza medica sia minima, tuttavia egli non è pronto per la dimissione; gradualmente riceve minor attenzione rispetto agli altri pazienti più
ammalati e «più interessanti». L'infermiere è forse consapevole che questo particolare paziente non sta ottenendo l’attenzione necessaria, tuttavia la
situazione morale precisa è difficilmente identificabile.
La seconda situazione morale identificata da Jameton è l'afflizione psicologica. In tale circostanza l'infermiere sa qual è l'azione corretta, ma le
imposizioni istituzionali gli impediscono di compierla. Per esempio, un paziente vuole sapere se ha il cancro e si rivolge all'infermiere. Il chirurgo e i
familiari hanno deciso di non comunicare la diagnosi al paziente. Da un punto di vista morale l'individuo dovrebbe essere informato sulla sua
diagnosi nel caso in cui ne faccia specifica richiesta. Idealmente tale informazione dovrebbe essere fornita dal medico alla presenza dell'infermiere, il
quale aiuterà il paziente a capire la terminologia e osserverà le sue risposte. L'infermiere potrebbe avvertire una sensazione di conflitto interiore di
fronte alla percezione della necessità di rivelare la verità al paziente e all'impossibilità di farlo senza o contro il consenso del medico e/o dei familiari.
In tutte le situazioni è importante operare una distinzione tra la sfera medica e la sfera morale. Tutti i fatti tipicamente medici dovrebbero essere
chiaramente distinti dalle opinioni morali. Nei corsi di medicina l'accento è posto sulla prevenzione e cura della malattia; tale cultura da sola non
basta a trasformare il medico in un esperto morale. In egual modo, con un accertamento infermieristico l’infermiere può scoprire diverse sfaccettature
dei valori e delle convinzioni del paziente che egli deve separare dai propri valori. È indispensabile che l'infermiere si impegni liberamente in

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conversazioni relative alle situazioni morali va sottolineato che questo genere di dialogo è difficile per tutte le persone coinvolte. Vi è miglioramento
nella comunicazione interdisciplinare quando tutti i membri dell'équipe sanitaria possono esprimere le loro idee e giungere alla comprensione della
situazione morale.

Riassumendo, i termini etici contribuiscono a chiarire la sfera della filosofia morale. Da un punto di vista piuttosto ampio possiamo dire che vi
sono approcci diversi allo studio delle problematiche etiche. Allorché si cerca di rispondere a interrogativi riguardo a una determinata scelta d'azione,
si opera nell'ambito dell'etica normativa. L'etica applicata utilizza il discorso etico per giungere a una decisione moralmente corretta in una disciplina
specifica.

Teorie etiche classiche


Quando i filosofi fanno riferimento alla teoria etica, il fine è quello di dar risposta all'interrogativo "Che cosa si dovrebbe fare?", aderendo a
specifici schemi etici. Le teorie etiche sono ampi schemi di regole e principi morali. Perciò le teorie etiche servono come base per scelte o giudizi
normativi.
Vi sono due principali tipi di teoria etica: la teoria teleologica e la teoria deontologica. Diamo, di seguito, una breve preservazione di entrambi i
tipi per aiutare l'infermiere a distinguere fra i due schemi utilizzati nel prendere decisioni etiche. Per un più approfondito esame della teoria etica,
rimandiamo alla letteratura specifica.

Teoria teleologica
Il termine «teleologico» viene dal greco telos che significa «fini». Questa teoria viene comunemente chiamata consequenzialismo; in tal caso,
infatti, l'attenzione è prevalentemente concentrata sulle conseguenze o risultati dell’azione. La più famosa formulazione del consequenzialismo vien
detta teoria utilitaristica; con riferimento ad essa si sente solitamente questo slogan: "il massimo bene per il maggior numero di individui". Perciò la
propria scelta morale è la decisione che massimizza le conseguenze buone rispetto a quelle cattive o comunque cerca di equilibrare le cattive
conseguenze.
Un forte sostenitore dell'utilitarismo fu il filosofo John Stuart Mill. Nella sua opera egli affermò che il fondamento del giudizio morale è
rappresentato dal principio dell’utilità, definito anche «Principio della massima felicità». Secondo Mill "le azioni sono giuste nella misura in cui esse
tendono a promuovere la felicità, sono invece sbagliate allorché tendono a produrre il contrario della felicità". I risultati auspicabili sono la libertà e
l'assenza di dolore. Questa visione utilitaristica può applicarsi ad atti specifici o norme morali; quando si impiegano le norme morali, si dovrebbe
applicare il principio di utilità alle norme che portano alla massima felicità possibile per tutti gli individui. Quantunque la teoria di Mill possa essere
inclusa fra le teorie edonistiche, il principio di piacere o utilità probabilmente intende qualcosa di più del significato comunemente attribuito a questa
parola. Comunque, altri filosofi utilitaristici sostengono altri valori intrinseci oltre al piacere (per es., la conoscenza, la salute, l'amicizia) come
obiettivo per il conseguimento del bene totale.
Molte sono le critiche mosse alla teoria morale teleologica. Il difetto più ovvio in questo tipo di approccio è l'incertezza e la difficoltà di misurare
i diversi valori intrinseci. Come si possono misurare e confrontare accuratamente la felicità, il piacere, o valori quali la salute e l’amicizia? Inoltre
basare le proprie azioni morali sul principio di "massimo bene per il maggior numero di individui" può comportare problemi in talune situazioni.
Come è possibile giustificare moralmente azioni che possono colpire in modo negativo individui di gruppi minoritari? Infine, la teoria teleologica è
stata criticata per la grande importanza da essa attribuita alle conseguenze. Se le conseguenze complessive sono moralmente buone, è questa una
valida giustificazione per il conseguimento di tali obiettivi mediante azioni o mezzi comportamentali non morali? Questi interrogativi sollevano
certamente parecchi problemi all'interno delle posizioni teleologiche.

Teoria deontologica
Il termine «deontologia» viene dalla parola greca beona che significa dovere o obbligo. È possibile avere una migliore comprensione della teoria
deontologica o formalista, se la si considera in contrapposizione alla teoria utilitaristica. Piuttosto che concentrarsi sulle conseguenze di un atto, la
tesi deontologica sostiene che vi sono standard morali esistenti indipendentemente dai fini. Tali standard si riferiscono ai vari principi morali
universali (si veda la tavola 4-1 per alcuni dei principi etici più comuni) . La tendenza distintiva dei pensatori formalisti è quella di ritenere la propria
giustificazione delle azioni morali più importante delle conseguenze o risultati delle azioni.
Come per la teoria teleologica, vi è, anche all'interno della tradizione formalista, una grande diversità di opinioni tra i vari filosofi. Una loro
comune e tipica problematica è quella di chiedersi se ad avere la precedenza sia un principio morale unico (punto di vista monistico) o più principi
morali (punto di vista pluralistico). Per illustrare tale diversità verranno forniti esempi dell'uno e dell'altro caso.
Nel XVIII secolo il filosofo tedesco Immanuel Kant fu un esponente molto influente della teoria formalista. Kant sosteneva che la moralità
doveva fondarsi sui principi della ragione posseduta da tutti gli esseri razionali. È necessario che gli individui possiedano una «buona volontà» la
quale scelga le azioni per amore del dovere e non semplicemente in nome del dovere; pertanto vanno individuati motivi che spingono la persona a
una determinata azione Per esempio, se un infermiere rivela un errore di farmaco soltanto per timore di esser punito qualora l'errore venga scoperto,
piuttosto che per la preoccupazione dei potenziali effetti dannosi derivabili al paziente, egli non agisce secondo uno schema morale. Quantunque
l'azione di svelare l'errore sia in se corretta, i motivi che dettano tale azione sono differenti.
La tesi di Kant è considerata monistica (adesione a un unico principio o imperativo morale) in quanto egli avanza una sola prova essenziale di
razionalità detta imperativo categorico, il quale è assoluto e universale senza eccezioni. Benché l'imperativo categorico non sposi un unico principio
morale per se, esso offre la prova logica per qualsiasi principio morale accettabile. All'interno dell'imperativo categorico Kant, propose varie
formulazioni. Per esempio: "Agisci soltanto secondo quella massima che allo stesso tempo vorresti trasformata in legge universale" Tale
formulazione è simile alla «Regola d'oro» del credo teologico e anche al principio morale del rispetto delle persone. Un'altra formulazione del suo
imperativo categorica è la seguente: "Agisci in modo da trattare l'umanità, sia nel la tua stessa persona sia in quella altrui, sempre come un fine mai
semplicemente come un mezzo". Questa posizione è in netto contrasto con quella dell'approccio utilitaristico, nel quale le conseguenze dell'azione
rivestono la massima importanza. Kant era principalmente interessato a questa seconda formulazione. La chiarificazione di tal distinzione è
importante per il campo della ricerca sanitaria. Per esempio, anche se lo scopo della partecipazione del paziente a uno studio di ricerca è quello di far
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progredire la conoscenza scientifica, i pazienti non vengono usati come semplice mezzo per conseguire tale obiettivo se non sono autenticamente
informati e non accettano liberamente di aderire alla ricerca.
La principale critica alla teoria di Kant è che essa non specifica quali principi morali abbiano la precedenza o che cosa si debba fare quando due o
più azioni (doveri) siano in conflitto. Altri filosofi formalisti hanno cercato di risolvere questo problema.
W. D. Ross, filosofo britannico del nostro secolo, ha favorito una tesi deontologica basata su un pluralismo di regole morali. Ross ha identificato
due tipi di dovere: dovere prima facie e dovere effettivo. Il termine prima dacie può essere approssimativamente tradotto con condizionale, oppure se
tutte le altre cose sono uguali. Un dovere prima dacie è un dovere in base al quale bisogna agire, a meno che esso non entri in conflitto con un altro
dovere uguale o più forte. Per esempio, dire una bugia è una cosa sbagliata moralmente; tuttavia, in alcune occasioni, tale azione può essere
giustificata se vi è un dovere più impellente (per es., il fatto di evitare un danno a un'altra persona). La maggior critica alla teoria di Ross, nonché ad
altri approcci formalisti, è che essa non specifica quali principi morali siano più importanti e/o abbiano la precedenza.

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TAVOLA 4-1 P r i n c i p i e t i c i
I più comuni principi etici utilizzabili per sostenere le proprie tesi morali.

Autonomia
Termine derivato dal greco autos («se») e nomos («regola» o «legge»), pertanto riferito all'idea di autogoverno. Nella
terminologia attuale esso ha acquistato significati più ampi sino a includere privacy, scelte e diritti individuali. L'autonomia
comporta la capacità di operare una scelta libera da imposizioni esterne.

Agir bene
Il dovere di fare il bene e la promozione attiva di atti benevoli (per es., la bontà, la gentilezza, la carità). Può includere anche
l'ingiunzione di non fare il male (si veda Non malvagità).

Riservatezza
Questo principio è collegato al concetto di privacy. Le informazioni ottenute da un individuo non saranno rivelate a un altro,
a meno che ciò non torni a vantaggio della persona o vi sia una minaccia diretta al bene sociale.

Doppio effetto
Un principio che può giustificare moralmente alcune azioni le quali possono produrre sia buoni sia cattivi effetti. Tutti e
quattro i seguenti criteri devono essere soddisfatti:
1. L'azione in se è buona o moralmente neutra.
2. L'agente mira in tutta sincerità al buono e non al cattivo effetto (l'effetto cattivo potrebbe esser previsto ma non voluto).
3. L'effetto buono non è ottenuto mediante l'effetto cattivo.
4. Vi è un'equilibrata o preponderante quantità di bene rispetto al male.

Fedeltà
Mantenimento di promessa. Il dovere di essere fedele ai propri impegni. Comprende le promesse sia implicite sia esplicite
fatte ad altri.

Giustizia
Da un punto di vista generico la giustizia afferma che casi simili dovrebbero essere trattati in modo simile. Una versione di
giustizia più ristretta è quella di giustizia distributiva, riguardante la distribuzione degli oneri e dei benefici sociali. Le varie
teorie di giustizia distributiva possono comprendere i seguenti concetti; ovvero ogni persona deve ricevere:
A. In modo eguale
B. Secondo la necessità
C. Secondo l'impegno
D. Secondo il contributo sociale
E. Secondo il merito o
F. Secondo il diritto per legge

La giustizia retributiva riguarda la distribuzione della punizione.

Non malvagità
Il dovere sia di non infliggere sia di impedire ed eliminare il male. Può essere incluso nel principio di agir bene, nel qual
caso la non malvagità è maggiormente vincolante.

Paternalismo
L'intenzionale limitazione dell'autonomia altrui in nome dell'agir bene o del benessere o del soddisfacimento dei bisogni
altrui. Pertanto la prevenzione di un male o danno è superiore a qualsiasi potenziale male causato dall'interferenza
nell'autonomia o libertà dell'individuo.

Rispetto per le persone


Spesso utilizzato come sinonimo di autonomia Tuttavia si estende oltre la semplice accettazione del concetto o
atteggiamento in base al quale la persona può autonomamente scegliere d. trattare gli altri in modo da consentir loro di
operare

Sacralità della vita


Punto di vista secondo il quale la vita è il bene massimo Pertanto, ogni forma di vita, inclusa la semplice esistenza biologica,
deve avere diritto di precedenza su qualsiasi criterio esterno di giudizio della qualità della vita.

Sincerità
L'obbligo di dire la verità e di non mentire o ingannare gli altri.

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Etica della virtù
In contrasto con le teorie teleologiche e deontologiche sopra trattate, le quali si concentrano su determinati principi, azioni e conseguenze delle
proprie azioni, l'etica basata sulle virtù si interessa ai tratti di carattere dell'individuo Tale approccio si armonizza con gli scritti di Aristotele e
Platone, i quali sostenevano che la condotta morale era direttamente collegata alla coltivazione dei comportamenti virtuosi. Le virtù vengono viste
come particolari abitudini o attitudini che una persona possiede o aspira a possedere. Perciò, per Aristotele l'interrogativo morale era "Che cosa
sarò?" piuttosto che "Che cosa farò?" Tuttavia le virtù possono assumere molte forme. Per esempio, la fede, la speranza, l'amore e la carità sono
spesso definite virtù negli scritti religiosi. Ci si deve allora porre la domanda: "Quali virtù sono morali?" Una risposta può essere che le virtù morali
sono quei tratti particolari che consentono a un individuo di agire in modo morale e responsabile. Poiché tale risposta è vaga, alcuni filosofi sono
restii a classificare l'etica della virtù come una specifica teoria morale primaria; piuttosto la considerano come il fondamentale corollario di altre
teorie etiche normative. Secondo il loro ragionamento molte virtù corrispondono intrinsecamente a vari principi morali; per esempio, le virtù della
benevolenza e della lealtà corrispondono, rispettivamente, ai principi di agire benefico e di giustizia. È necessario conoscere i rudimenti dell'etica
della virtù poiché recenti ricerche descrittive basate sul ragionamento morale hanno nuovamente sottolineato l'importanza di questa tesi morale
alternativa.

Pluralismo etico
Nel raffrontare le posizioni contrastanti della teoria morale si vuole far vedere lo sviluppo della filosofia morale all’interno della filosofia. Benché
alcuni filosofi sostengano che il ragionamento etico dovrebbe essere coerente con una particolare posizione, nella pratica ciò è difficile da attuare.
Nella disciplina applicata dell'etica sanitaria si sentono spesso commenti che riflettono quest'idea di diversità. Il problema etico dell'assegnazione di
risorse scarse può servire come esempio. Si consideri la situazione di un ospedale dinanzi al problema di destinare o non destinare fondi per avviare
un programma di trapianto cuore-polmoni. L'ospedale prevede che nel primo anno ci saranno cinque aspiranti a tale intervento chirurgico; tuttavia i
costi per realizzare questo programma sono rilevanti, perciò, per sovvenzionarlo l'ospedale dovrà chiudere cinque cliniche decentrate . Il consiglio
direttivo decide di votare contro il programma di trapianti. Il loro ragionamento si fonda sul fatto che un numero maggiore di persone trarrà beneficio
dalle cliniche decentrate. In questo esempio una posizione utilitaristica giustificata dalle conseguenze di "massimo bene per il maggior numero di
persone" è stata la base morale della decisione di mantenere in vita le cliniche. Perciò a livello «macro» la teoria utilitaristica ha un merito notevole.
Ma si consideri un altro esempio. Uno dei pazienti nel reparto di terapia intensiva è una donna di 87 anni con insufficienza cardiaca congestizia.
lI medico del reparto vorrebbe trasferire questa paziente a un reparto di medicina generale in modo da consentire a un paziente più giovane e «più
vitale» di essere ricoverato. Poiché l'anziana donna necessita ancora di cure intensive, i più immediati responsabili della sua assistenza sostengono
che essa dovrebbe rimanere nel reparto di terapia intensiva. La loro argomentazione ha come base morale il principio del rispetto delle persone e
quello della non malvagità (non fare male).
In tal caso la decisione si è fondata su un approccio formalista basato su principi morali universali. E chiaro, allora, che in situazioni diverse il
proprio ragionamento può dipendere dal contesto del problema morale. Non si deve partire dall'idea preconcetta che una determinata posizione
morale sia intrinsecamente «migliore» di un'altra. Una regola empirica generale è che a livello «macro» (decisioni di politica generale) la teoria
utilitaristica è molto utile, mentre a livello «micro», allorché centro della decisione è un unico paziente particolare, l'approccio formalista ha punti a
suo favore.
È essenziale sottolineare la posizione del pluralismo etico per chiarire alcuni concetti errati tipici di coloro che studiano etica. Inizialmente lo
studente prova un senso di frustrazione se cerca di aderire strettamente a un particolare schema morale. Può invece essere più opportuno per lui
prendere in considerazione schemi diversi; ciò porterebbe alla comprensione dei principi morali e alla loro applicazione a situazioni specifiche, ma lo
obbligherebbe anche a chiedersi quali virtù o comportamenti egli, in quanto membro di una società, intenda privilegiare. Per l’infermiere uno degli
approcci per valutare i problemi etici nel campo del nursing può esser quello di considerare una varietà di posizioni.

Riassumendo, storicamente vi sono soprattutto due tipi di teoria etica: quella teleologica, o utilitarismo, prevalentemente interessata alle
conseguenze dell'azione, e quella deontologica, o formalismo, interessata all'adesione ai principi morali. All'interno di queste due posizioni vi sono
varie tesi sostenute da filosofi diversi. Nella pratica molti usano una combinazione di questi due approcci, tale abbinamento di metodi viene definito
pluralismo etico. In base alla tendenza pluralistica gli individui includono i principi morali universali nel processo di ragionamento morale, ma, nel
cercar di rispondere alla domanda normativa "Che cosa dovrei fare in questa situazione?", tengono presenti anche le varie virtù o comportamenti e
l'ethos professionale.

Campo dell'etica infermieristica


Tra la società e la professione infermieristica esiste un rapporto di reciprocità: l'infermiere offre assistenza continua a tutti gli esseri umani
indipendentemente dalla malattia o dalla condizione sociale e la società gli riconosce la richiesta che gli operatori agiscano responsabilmente secondo
un codice di etica. In tale contesto alcuni dei dilemmi etici che l'infermiere professionale si trova ad affrontare possono essere considerati etica
applicata.
Come professione il nursing deve rispondere alla società. Insieme ad altre professioni sanitarie, esso ha accettato la Carta dei Diritti del Malato
dell'American Hospital Association. Questo documento rispecchia le opinioni sociali sulla salute e sull'assistenza sanitaria. Un altro mezzo a
disposizione della professione per dimostrare la propria affidabilità è costituito dal suo codice di etica professionale e dai suoi espliciti valori e
obiettivi. Nel 1950 l'American Nurses Association ha adottato il codice dell'infermiere (tav. 4-2), il quale consiste di 11 punti con chiose
interpretative che vengono periodicamente riviste.
Nella revisione più recente esse includono i principi morali universali. Il codice è un'ottima guida che gli infermieri possono utilizzare nel
prendere decisioni etiche. In Italia affermazioni analoghe le ritroviamo nel codice deontologico dell'infermiere approvato dalla Federazione
Nazionale dei Collegi IPASVI nel 1977.
Essi evidenziano un'impostazione pluralistica, in quanto si fondano su una varietà di principi universali e sulle virtù del comportamento
professionale.

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I problemi etici che l'infermiere può incontrare nel campo medico-chirurgico sono numerosi e diversi. Tuttavia, per ragionare su tali dilemmi,
l'infermiere deve conoscere i concetti filosofici sottesi al fine di applicarli ai propri interventi professionali. Poiché il ragionamento etico può essere
invigorito da una conoscenza dei concetti base della filosofia morale, gran parte di questo capitolo è stata dedicata ad essi.
I fattori menzionati nell'introduzione hanno contribuito all'esplosione del discorso etico. Ovviamente, è spesso la problematica della «vita e
morte» a stimolare l’infermiere a interrogarsi sulla dimensione etica. Tuttavia rivolgere l'attenzione soltanto al sensazionalismo dei dilemmi
riguardanti la vita e la morte è mantenere una visione ristretta dell'indagine etica. Levino afferma:

"Nelle normali attività operative di routine molte problematiche etiche passano inosservate ed esse, per lo più, non sono state
studiate. Il comportamento etico non è lo sfoggio della propria rettitudine morale in tempi di crisi, è invece l'espressione costante del
proprio impegno verso le altre persone e il modo in cui gli esseri umani si rapportano gli uni agli altri nelle loro interazioni quotidiane."

Questa tesi alimenta l'ethos della professione infermieristica, un'etica dell'assistenza. Le teorie del nursing che includono le dimensioni
biopsicosociospirituali presentano uno schema olistico con al centro il senso di umanità o interesse verso gli altri. Per poter abbracciare questo ethos
professionale, l'infermiere deve conoscere non solo i principali dilemmi etici ma anche le quotidiane interazioni con i pazienti che vengono spesso
ignorate. Esamineremo alcune di queste interazioni esistenti nell'area medico-chirurgica. Tali esempi potranno rendere l'infermiere maggiormente
consapevole di altre situazioni nelle quali un dilemma morale non è altrettanto facilmente identificabile.
Spesso, nella pratica, non si fa attenzione al principio della riservatezza. Allorché viene attuato un accertamento infermieristico, il paziente
dovrebbe esser informato sullo scopo di tale accertamento e sul fatto che esso verrà registrato nella sua cartella. Talvolta i pazienti forniscono
informazioni estranee sia alla diagnosi medica sia alla diagnosi infermieristica; se l'informazione non è pertinente, l’infermiere deve chiedersi se sia
prudente registrarla nella cartella. Spesso le circostanze rendono necessario discutere il caso del paziente con altri membri dell'équipe sanitaria
tuttavia tali conversazioni dovrebbero avvenire in un ambiente riservato, non al bar o nell'ascensore, dove vi è una forte probabilità che
l'informazione sia udita da persone estranee. Inoltre, l'uso esteso del computer crea anch'esso problemi riguardo alla riservatezza. È ormai facile
ottenere informazioni sul paziente, tuttavia soltanto le persone coinvolte direttamente nella sua assistenza dovrebbero aver accesso ai dati che lo
riguardano.
Situazioni morali possono verificarsi anche quando l’infermiere pensa di saper lui «ciò che ci vuole» per il paziente. Un breve esempio pratico
può illustrare questa situazione. La paziente era una diabetica sottoposta a dieta rigorosa. Il giorno del suo compleanno gli infermieri decisero di farle
la sorpresa di una torta. Per consentirle di mangiare un po' di dolce, essi chiesero all'addetto di cucina di farle avere per pranzo soltanto la metà della
razione concessale. Allorché la paziente ricevette il suo pranzo, andò su tutte le furie. Quando poi gli infermieri entrarono con la torta, la donna provò
grande imbarazzo per la sua sfuriata precedente. Benché tale esempio presenti una normale situazione quotidiana, che inizialmente può non esser
vista come situazione etica, da essa si è potuta trarre un'importante lezione. Una strategia diversa, che tenesse conto dei principi di autonomia e di
rispetto della persona sarebbe stata quella di esprimere alla paziente gli auguri di "Buon compleanno" al mattino e informarla che a pranzo avrebbe
avuto la torta. In tal caso la donna avrebbe avuto la possibilità di scegliere la razione completa o la torta. La sua decisione, probabilmente non
contemplata dagli infermieri, avrebbe potuto esser quella di mangiare la razione completa e offrire il dolce agli amici e al personale.
La scelta di misure immobilizzanti è un'altra area in cui può essere che l'infermiere non percepisca un dilemma morale. Nel limitare l'autonomia
di una persona ricorrendo a mezzi immobilizzanti (misure sia fisiche sia farmacologiche), l'infermiere dovrebbe attentamente valutare i probabili
rischi per la sicurezza. Spesso l'imposizione di tali misure può avere un effetto inatteso e far aumentare ulteriormente l'agitazione e la confusione del
paziente. L’infermiere deve soppesare i fattori di rischio, che includono i dati fisiologici e comportamentali per i quali sono necessarie le misure
immobilizzanti. Le strategie da attuare prima dell’applicazione di tali misure comprendono la richiesta ai familiari o a volontari di stare accanto al
paziente confuso, l'adattamento dell'ambiente o il ricorso ad attività distraenti. Nel prendere decisioni al riguardo si dovrebbe tener conto del
problema della sicurezza, che comprende la potenzialità di danno a se e agli altri.
Due situazioni morali, possibili nella pratica medico-chirurgica, in diretto conflitto con il principio di sincerità, riguardano l'uso dei placebo e la
rivelazione della diagnosi al paziente. Intrinseco al rapporto infermiere-paziente è il sentimento di fiducia. Per alimentare la fiducia deve esservi
l'intesa che il paziente e l'infermiere siano sinceri l'uno con l'altro. Sul piano pratico il ricorso ai placebo sta diminuendo, ma quando essi vengono
impiegati, si cerca di giustificarne l'uso con il principio del paternalismo; la delusione che può successivamente verificarsi guasta il rapporto
infermiere-paziente. Pertanto l'uso dei placebo dovrebbe essere approvato soltanto quando il paziente stesso è coinvolto nel processo decisionale ed è
consapevole che questo è uno dei possibili approcci da utilizzare per il suo regime terapeutico.
La comunicazione della diagnosi al paziente è stata riconosciuta storicamente come una situazione morale della professione infermieristica.
Spesso i medici e i familiari nascondono tale informazione al paziente per timore di causargli ulteriore stress, giustificando perciò la loro decisione
con il principio del paternalismo. Il paziente, spesso, è consapevole della propria diagnosi e le sue domande specifiche indicano che è pronto a
ricevere l'informazione. Tuttavia, nei suoi rapporti professionali con altri operatori sanitari, il personale infermieristico ricorre frequentemente a
commenti evasivi. Questo campo è effettivamente molto complesso in quanto tocca l'integrità operativa dell'infermiere. Le seguenti sono alcune delle
strategie a cui l'infermiere può ricorrere in tale situazione:

1. Non mentire al paziente.


2. Fornire ogni informazione riguardante le procedure e le diagnosi infermieristiche.
3. Comunicare ai familiari e al medico la richiesta di informazioni avanzata dal paziente.

Spesso i familiari non sono al corrente delle ripetute domande del paziente all'infermiere. Con una migliore conoscenza della situazione, essi
possono cambiare il loro punto di vista. Infine, anche se l'atto di fornire l’informazione può essere un comportamento moralmente appropriato, il
contesto in cui ciò avviene è pure importante. L’infermiere deve ricordare che, nell'informare il paziente, egli deve essere sensibile e partecipe; la
rivelazione di informazioni unicamente in nome dell'autonomia del paziente non dimostra rispetto della persona.
I dilemmi prevalenti nella pratica medico-chirurgica sono quelli incentrati sul problema della morte e del morire sono essi, molto spesso, a
stimolare la riflessione morale Tali dilemmi possono essere accentuati dal fatto che il nursing è ancora influenzato dal ruolo di cura dell'assistenza
sanitaria. Con la tecnologia avanzata di cui ora disponiamo può esser difficile accettare il fatto che "non c'è più niente da fare" o che la tecnologia
possa prolungare la vita solo al prezzo di sofferenze da parte del paziente. Concentrare l'attenzione sul ruolo di assistenza e non solo su quello di cura
può aiutare l'infermiere ad affrontare queste difficili situazioni morali.
La decisione di porre la diagnosi di malato incurabile è spesso un terreno problematico. Quando un paziente è in grado di prendere decisioni, la
sua scelta sulle cure da tentare dovrebbe essere rispettata, essendo giustificata dai principi di autonomia o di rispetto della persona. L'infermiere deve,
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tuttavia, tener presente che la diagnosi di malato incurabile non autorizzava alla sospensione dell'assistenza. Spesso questi pazienti hanno notevoli
bisogni medici e infermieristici. I medici sono per lo più restii a porre la diagnosi di malato incurabile per timore che il paziente riceva meno
attenzione infermieristica. Nella pratica a volte accade, tristemente, che possa prevalere la convinzione che un paziente incurabile necessiti di una
minore quantità di tempo d'assistenza infermieristica. Tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro possibilità di essere curati, meritano l’assistenza e
il sollievo degli interventi infermieristici.
Per l'infermiere un altro dilemma è costituito dall'uso di oppioidi per alleviare il dolore di pazienti incurabili. I pazienti con dolori molto forti
possono aver bisogno di elevati dosaggi di farmaci antidolorifici. Come conseguenza può verificarsi una riduzione della funzione respiratoria. Il
timore della depressione respiratoria non dovrebbe impedire all'infermiere di tentare d'alleviare il dolore; in tale situazione si giustificano le azioni in
base al principio del doppio effetto. L'intento o obiettivo degli interventi infermieristici è quello di alleviare il dolore e la sofferenza, promovendo nel
contempo un senso di benessere. Il rischio di depressione respiratoria non è il fine degli interventi e pertanto non dovrebbe essere usato come scusa
per non somministrare ai pazienti incurabili il farmaco antidolorifico. Tuttavia la funzione respiratoria del paziente deve essere attentamente
monitorato qualsiasi segno di depressione respiratoria deve essere riferito al medico.

Anche la situazione morale riguardante l'alimentazione e l'idratazione è al centro di un notevole dibattito. Molti ritengono che l'alimentazione e
l'idratazione siano bisogni umani fondamentali e non vadano considerati come «misure invasive»; perciò devono essere mantenute senza
interruzione. Altri, tuttavia, pensano che l'alimentazione e l'idratazione contribuiscano a prolungare la sofferenza. Nel valutare questo problema,
l'infermiere deve preoccuparsi sia del potenziale danno sia del beneficio per il paziente. La valutazione del danno impone un'accurata considerazione
delle ragioni per cui il paziente chiede l’astensione dall'alimentazione e idratazione. Benché il principio dell'autonomia abbia notevoli pregi e sia
accettato dal Codice degli Infermieri, possono tuttavia esservi situazioni in cui la richiesta di astensione dall'alimentazione e idratazione non può
essere accolta. Nel caso di pazienti incapaci i problemi sono più complessi; tale complessità risulta evidente nei molti casi giudiziari dibattuti su tale
argomento. Attualmente nei singoli Stati americani esistono diversi precedenti giudiziari di questo genere. Al momento non vi sono in materia
direttive ben precise che possano esser d'aiuto all'infermiere. Generalmente la somministrazione di cibo e liquidi avviene nel massimo interesse del
soggetto. Tuttavia possono esservi situazioni in cui tale somministrazione costituisce un futile tentativo di mantenere in vita il paziente. Questo caso,
uno dei più disorientanti per gli operatori sanitari, va sottoposto ad attento esame. Nella nostra veste di professionisti noi dobbiamo proteggere i
membri vulnerabili della società valutando nel contempo i diritti intrinseci degli individui.

Riassumendo, nell'ambito medico-chirurgico le situazioni morali sono frequenti e varie. Spesso sono i problemi più grandi e più sensazionali
quelli che inizialmente portano l'infermiere a meditare sulla dimensione morale. Poiché l'ethos della professione infermieristica si fonda sull'idea di
assistenza, le interazioni umane quotidiane non vanno trascurate. Anche se le situazioni morali possono variare, i principi filosofici fondamentali
rimangono fermi. L'infermiere dovrebbe assimilare questi concetti e utilizzarli come base per ogni riflessione morale. Allorché egli si abituerà a tale
processo, comprenderà che non vi sono soluzioni chiare per questi dilemmi; il processo di riflessione morale lo aiuterà a giustificare le proprie azioni
morali. Questa trattazione ha presentato solo alcune delle molte situazioni in cui l'infermiere può imbattersi nella pratica. La tavola 4-4 traccia le fasi
di un'analisi etica.

Etica preventiva
Come detto in precedenza, il dilemma riguarda un conflitto tra due alternative spiacevoli, la decisione morale deve essere quella di scegliere il
«male minore..» . Vi sono, tuttavia, varie strategie che aiutano l'infermiere a prendere decisioni etiche; tali strategie possono essere definite
«preventive», in quanto possono esser utili nella situazione in corso, oppure la conoscenza conseguita può giovare in situazioni etiche future. Spesso i
dilemmi sorgono quando gli operatori sanitari non sono certi dei desideri del paziente. Il paziente che entra in ospedale può essere una persona in
grado di prendere decisioni, tuttavia mutamenti della sua condizione fisiologica o del suo stato cosciente possono intaccare le sue capacità
decisionali. Un iniziale accertamento infermieristico, che comprenda una discussione dei valori e delle convinzioni del soggetto, può fornire questa
importante informazione.
Anche le direttive anticipate possono fornire utili informazioni e aiutare gli operatori sanitari a prendere decisioni. Le direttive anticipate sono
documenti legali che specificano la volontà del paziente prima del suo ricovero in ospedale. Il testamento biologico è un tipo di direttiva anticipata.
Nella maggior parte dei casi esso viene limitato a situazioni in cui la condizione medica del paziente è ritenuta terminale. Poiché è difficile stabilire
con precisione quale tipo di situazione debba essere considerata «terminale», non sempre il testamento biologico viene applicato. Un altro potenziale
inconveniente del testamento biologico è il fatto che tale documento viene spesso redatto mentre il soggetto è in buona salute, non di rado tuttavia
egli cambia opinione allorché la sua malattia progredisce; perciò la persona conserva il diritto di annullare il documento. Un altro tipo di direttiva
anticipata è la procura durevole, con la quale il paziente designa un altro individuo a prendere decisioni in sua vece. In questo caso il paziente può
precisare i propri desideri riguardo a una serie di situazioni mediche; pertanto la procura è una direttiva anticipata meno restrittiva. Queste direttive
anticipate variano a seconda della giurisdizione di ogni stato. Tuttavia anche negli Stati in cui tali documenti non sono ritenuti legalmente vincolanti,
essi forniscono utili informazioni, aiutano infatti gli operatori sanitari a conoscere gli espressi desideri del paziente in situazioni in cui tali
informazioni non sono più ottenibili direttamente da lui.
Un'altra strategia a disposizione dell'infermiere è il ricorso ai comitati istituzionali di etica. Negli ultimi anni molti ospedali hanno costituito
questo genere di comitati multidisciplinari per aiutare gli operatori sanitari in caso di dilemmi etici. L'intento del comitato può variare da struttura a
struttura. In alcuni ospedali il comitato esiste unicamente allo scopo di sviluppare determinate politiche, in altri può avere una forte finalità di
educazione e consulenza. Poiché questi comitati sono solitamente composti da individui con un'avanzata competenza in materia di decisioni etiche,
l'infermiere può consultare i membri del comitato, se disponibile.
L'accentuato interesse per il problema della decisione etica ha portato alla creazione di molti programmi educativi continui. Tali programmi
variano da brevi seminari o laboratori a corsi semestrali. Gli infermieri possono informarsi presso i collegi locali o le organizzazioni professionali per
conoscere l'esistenza di tali opportunità.
Infine, in questi ultimi dieci anni vi è stato un notevole aumento di scritti sull'etica; clinica, le riviste mediche hanno spesso articoli sui problemi
etici; esistono inoltre numerosi testi dedicati all'etica clinica in generale o all'etica infermieristica in particolare. Questi libri sono per l’infermiere
preziose fonti di consultazione in quanto si occupano molto profondamente, sul piano pratico, di tutta la teoria e dilemmi etici.

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Sommario del capitolo
Lo studio dell'etica è sia stimolante sia complesso. Una volta capita la terminologia e gli approcci filosofici, il processo di decisione etica diventa
più facile. Man mano che il campo dell'etica clinica progredisce, una sempre maggior quantità di informazioni viene messa a disposizione degli
operatori sanitari. L'uso di tali informazioni aiuterà l’infermiere a comprendere e chiarire le situazioni etiche che egli incontrerà in futuro. È
indispensabile che gli infermieri partecipino attivamente alle decisioni etiche per patrocinare il bene del paziente, ruolo, questo, essenziale nella
professione infermieristica. La tavola 4-5 illustra le linee-guida utilizzate nel processo decisionale.

TAVOLA 4-4 F a s i d i u n ' a n a l i s i e t i c a


Le seguenti linee-guida intendono aiutare l'infermiere nel compito di assumere decisioni etiche; esse mostrano che la decisione è frutto
di un processo attivo simile al processo infermieristico, dettagliate trattato nel capitolo 2.

Accertamento

1. Valutare gli aspetti etici/morali del problema.


Questa fase comporta il riconoscimento delle dimensioni etiche, legali e professionali della situazione.
A. La situazione comporta rilevanti problemi morali? (Conflitti tra principi etici o obblighi professionali?)
B. Vi sono conflitti procedurali? (per esempio: chi dovrebbe prendere le decisioni? Vi sono conflitti tra gli operatori sanitari, i
familiari, i tutori e il paziente?)
C. Identificare le persone interessate e le persone influenzate dalla decisione.

Pianificazione
2. Raccogliere informazioni.
A. Includere i seguenti dati: fatti medici, opzioni di trattamento, diagnosi infermieristiche, dati legali e, inoltre, valori, convinzioni e
componenti religiose.
B. Attuare una distinzione tra fattualità e valori/convinzioni.
C. Confermare la capacità, o incapacità del paziente di prendere decisioni.
D. Individuare quali altre importanti informazioni debbano essere ottenute.
E. Individuare i problemi etici/morali e le posizioni contrastanti.

Attuazione
3. Elencare le alternative.
Confrontare le alternative con i principi etici applicabili e con il codice etico professiona le. Si può scegliere uno dei due approcci
sotto riportati oppure seguirli entrambi e confrontare i risultati.
Approccio utilitaristico
A. Prevedere le conseguenze delle alternative.
B. Assegnare un valore positivo o negativo a ciascuna conseguenza.
C. Scegliere la conseguenza che promette il più alto valore positivo ovvero "il massimo bene per il maggior numero di persone".
Approccio deontologico
A. Identificare i principi morali pertinenti al caso.
B. Confrontare le alternative con i principi morali.
C. Nel caso di conflitto, richiamarsi al principio morale «di livello superiore».

Valutazione
4. Decidere e valutare la decisione.
A. Qual è l'azione migliore o moralmente corretta?
B. Fornire le ragioni etiche alla base della propria decisione.
C. Quali sono le ragioni etiche contro la decisione?
D. Quale risposta si può dare alle ragioni contro la decisione?

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TAVOLA 4-5 A n a l i s i d e l c a s o
Le linee-guida che possono essere seguite nel prendere decisioni etiche sono indicate nella tavola 4-4 e illustrate nell’esempio
seguente.

Il signor G., un individuo di sesso maschile, di anni 68, è stato ricoverato nel reparto medico-chirurgico con una storia clinica di
dolore addominale persistente da un mese e la recente comparsa di nausea, vomito e sangue nelle feci durante le ultime 48 ore. Il
signor G. è un dirigente in pensione, vive con la moglie e ha tre figli adulti che abitano per conto proprio. Afferma di essersi
mantenuto attivo durante gli anni della pensione giocando a golf, lavorando come volontario per la chiesa, e "facendo un po' di
bricolage in casa".
Un'indagine completa del tratto gastroenterico ha evidenziato la presenza di una massa e di una possibile perforazione nel colon. Il
paziente è in lista per un immediato intervento chirurgico esplorativo. Prima dell'intervento egli appare alquanto preoccupato e
dichiara all'infermiere di aver paura.
Dice inoltre: "Spero che non troveranno niente di grave, anche se molto probabilmente non sarà così. Non so che cosa farei. Mio
fratello è morto in ospedale due anni fa, ed è stato terribile. Non voglio morire nello stesso modo, agganciato a tutte quelle macchine
e quei tubi. E mia moglie, non voglio che rimanga sola, ma non mi va di dirglielo, non voglio agitarla e sconvolgerla. Pregherò
perché tutto vada per il meglio. Per fortuna ho sempre avuto fede".
L'intervento ha rivelato la presenza di un carcinoma in stadio avanzato con metastasi. L'intervento è stato un palliativo per eliminare
l'ostruzione con una colostomia trasversa, rimane tuttavia un'alta probabilità di sepsi dovuta alla perforazione. Dalla camera
postoperatoria il signor G. fa ritorno al reparto con una prescrizione di liquidi per via endovenosa, antibiotici e sedativi, nonché con
una diagnosi di malato incurabile. L'infermiere s'informa sulla diagnosi e gli vien detto che "non c'è più niente da fare".

Accertamento
1. Ci sono rilevanti problemi morali?
Sì: in questo caso sembra esservi un conflitto tra i principi morali di autonomia, rispetto della persona, agir bene e paternalismo.
2. Vi sono conflitti procedurali?
Sì: tra il medico e l'infermiere, in quanto il paziente non è stato coinvolto nel processo decisionale.

Pianificazione
Fatti: Cancro avanzato con metastasi. Il medico ritiene che la chemioterapia non sia praticabile a causa dell'avanzato stadio della
malattia. Dichiara di aver ordinato gli altri trattamenti poiché "questa è la soluzione migliore per il paziente".
Legalmente il paziente è capace di prendere decisioni.
Anche se l'infermiere approva lo scopo della definizione di malato incurabile, egli tuttavia disapprova che il paziente non sia stato
consultato. Ritiene che l'affermazione del medico "questa è la soluzione migliore per il paziente" sia un giudizio di valore da
chiarire. L'infermiere pensa che sia indispensabile accertare il punto di vista del signor G. riguardo al suo stato di salute, nonché le
sue convinzioni e i suoi valori personali. Egli è convinto che il signor G. accetterebbe la diagnosi di malato incurabile e ritiene anche
che il suo coinvolgimento gli consentirebbe di decidere quale sia il suo bisogno di farmaci antidolorifici e ciò, a sua volta, gli
permetterebbe di essere maggiormente cosciente per parlare della propria situazione con i familiari e con il sacerdote.
Motivazioni morali
Medico: Mantenere il silenzio sull'incurabilità del male, sarebbe la soluzione migliore per il paziente in quanto gli eviterebbe
ulteriori sofferenze. (Alternativa I)
Infermiere: Coinvolgere il paziente e i suoi familiari nel processo decisionale. (Alternativa 2)

Interventi
Le due alternative al problema morale sono illustrate sopra, tra le motivazioni morali. Nel valutare gli interventi è necessario
considerare le alternative alla luce dei principi morali universali.
Alternativa 1: Questa alternativa è basata sui due principi di paternalismo e agir bene. In sintesi, la limitazione dell'autonomia del
signor G. viene giustificata con l'atto benevolo di fare il bene e non infliggere ulteriori danni. In questo caso la proporzione
beneficio/danno è tale che il danno risulterebbe maggiore se si causasse al signor G. l'ulteriore dolore di fargli prendere questa
difficile decisione quando ormai nessun trattamento medico può essergli di giovamento.
Alternativa 2: Questa motivazione è basata sui principi dell'autonomia, del rispetto per la persona e dell'agir bene L'infermiere
ritiene che, essendo il signor G. capace di intendere e di volere, egli abbia il diritto di prendere personalmente la decisione che lo
riguarda. Il principio del rispetto per la persona va oltre la semplice dichiarazione che la persona ha il di ritto di scelta, ma attribuisce
alla persona pure il diritto di operare la propria scelta liberamente senza alcuna costrizione esterna. Inoltre l'infermiere ritiene che la
proporzione beneficio/onere sia valida al contrario, ovvero che sarebbe più giovevole concedere al signor G. di partecipare al
processo decisionale poiché in tal caso egli potrebbe chiedere l'aiuto del sacerdote e dei familiari. Infine l'infermiere difende la
propria opinione basandosi sull'Articolo 1 del Codice etico, il quale afferma che "L'infermiere fornisce servizi nel rispetto della
dignità umana e dell'unicità del cliente, senza limitazioni dettate da considerazioni sullo stato sociale o economico, sugli attributi
personali o sulla natura dei problemi sanitari". Poiché ogni paziente è unico, gli operatori sanitari non possono pensare che tutti i
pazienti risponderanno all'ulteriore informazione con il medesimo grado di afflizione. Pertanto i pazienti devono avere
l'informazione e la possibilità di prendere la propria decisione. Gli interventi infermieristici devono prefiggersi l'obiettivo di valutare
le risposte del paziente all'informazione e fornire i necessari servizi di sostegno.

Valutazione
Questo caso pone un difficile dilemma morale. Qualcuno può sostenere che vi sia soltanto una motivazione valida (quella di
includere il paziente nell'azione decisionale), in quanto il paziente è capace di intendere e di volere. Tuttavia anche la motivazione
del medico, di non infliggere ulteriore sofferenza, « valida e basata su principi universali. Se il medico non avessi inserito tali

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principi, ma si fosse basato soltanto sul suo precedente commento, ovvero che "questa è la soluzione migliore per il paziente", la
motivazione non sarebbe valida, il quando si fonderebbe su valori e convinzioni personali.
Tuttavia, quando le due alternative o motivazioni morali sono valide, è necessario richiamarsi al principio "di livello superiore". In
questo caso i principi di autonomia e di rispetto della persona sono più autorevoli del principio di paternalismo. Anche se il principio
dell'agir bene è considerato un principio morale forte, in una situazione di questo genere esso avrebbe meno peso dei principi di
autonomia e di rispetto della persona, poiché il signor G. continua ad avere la capacità mentale di prendere decisioni. Pertanto la
decisione moralmente corretta sarebbe l'Alternativa 2.
Siccome la scelta moralmente corretta non è sempre evidente, questo caso mostra come il compito di prendere decisioni morali
debba attuarsi in accordo con tutti gli operatori sanitari coinvolti nel caso. Le decisioni morali sono decisioni particolarmente
difficili per tutte le persone coinvolte, è perciò essenziale che tutti i membri dell'équipe sanitaria ascoltino e rispettino le opinioni
degli altri.
Da un dialogo aperto e non censurante emerge solitamente la scelta d'azione che riflette «la soluzione migliore» per il paziente.

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