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48 Il sistema immunitario, immunopatologie e immunodeficienza....................................................................................................

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Tipi di immunità: naturale e acquisita.....................................................................................................................................................2
Immunità naturale............................................................................................................................................................................2
Immunità acquisita...........................................................................................................................................................................2
Il sistema immunitario.........................................................................................................................................................................2
Le risposte immunitarie...............................................................................................................................................................................2
Anticorpi e antigeni.........................................................................................................................................................................3
Gli stadi della risposta immunitaria.........................................................................................................................................................3
Lo stadio di riconoscimento.............................................................................................................................................................3
Lo stadio di proliferazione...............................................................................................................................................................3
Stadio di risposta..............................................................................................................................................................................3
Lo stadio di effetto...........................................................................................................................................................................4
Risposta umorale.....................................................................................................................................................................................4
Il riconoscimento degli antigeni......................................................................................................................................................4
La produzione degli anticorpi..........................................................................................................................................................4
La struttura dell'anticorpo................................................................................................................................................................4
La funzione degli anticorpi..............................................................................................................................................................5
Legame degli antigeni-anticorpi......................................................................................................................................................5
Risposta cellulo-mediata (cellulare)................................................................................................................................................6
Il complemento................................................................................................................................................................................6
Citochine*....................................................................................................................................................................................7
Effetto.......................................................................................................................................................................................7
Interferone........................................................................................................................................................................................7
Fattori che influenzano la funzionalità del sistema immunitario.........................................................................................................7
Disturbi del sistema immunitario.....................................................................................................................................................8
Effetti sul sistema immunitario e infiammatorio.................................................................................................................9
Antagonisti della purina...................................................................................................................................................9
Agenti alchilanti...............................................................................................................................................................9
Immunopatologia.....................................................................................................................................................................................9
Reazione anafilattoide/allergica.......................................................................................................................................................9
Reazioni citotossiche (ipersensibilità del tipo II)............................................................................................................................9
Reazione mediata dal complesso immunitario (ipersensibilità tipo III)........................................................................................10
Ipersensibilità ritardata (ipersensibilità del tipo IV)......................................................................................................................10
Trattamento....................................................................................................................................................................................10
Immunodeficienza.........................................................................................................................................................................10
Immunodeficienza primaria...........................................................................................................................................................11
Immunodeficienze secondarie.......................................................................................................................................................11
Sindrome da immunodeficienza acquisita.............................................................................................................................................11
Patologia........................................................................................................................................................................................11
Incidenza........................................................................................................................................................................................11
Trasmissione..................................................................................................................................................................................11
Valutazioni diagnostiche...............................................................................................................................................................12
Manifestazioni cliniche..................................................................................................................................................................12
Segni clinici e sintomi Test di laboratorio...................................................................................................................................14
Trattamento....................................................................................................................................................................................14
Assistenza......................................................................................................................................................................................16
P i a n o d i a s s i s t e n z a ..........................................................................................16
Il paziente con AIDS.............................................................................................................................................................................16
Accertamento.................................................................................................................................................................................16
Diagnosi infermieristiche...............................................................................................................................................................17
Pianificazione ed attuazione degli interventi.................................................................................................................................17
Interventi infermieristici................................................................................................................................................................17
Valutazione....................................................................................................................................................................................19
Considerazioni etiche ed emotive per gli infermieri......................................................................................................................20
Interventi infermieristici............................................................................................................................................24
Principi scientifici......................................................................................................................................................24
Valutazione................................................................................................................................................................24
Interventi infermieristici............................................................................................................................................25
Principi scientifici......................................................................................................................................................25
Valutazione................................................................................................................................................................25
Interventi infermieristici............................................................................................................................................26
Principi scientifici......................................................................................................................................................26
Valutazione................................................................................................................................................................26
Interventi infermieristici............................................................................................................................................26
Principi scientifici......................................................................................................................................................26
Valutazione................................................................................................................................................................26
48 Il sistema immunitario, immunopatologie e immunodeficienza
Il termine immunità definisce le risposte specifiche di difesa dell'organismo umano contro un agente estraneo o invasivo. A volte, sviluppi patologici
del sistema immunitario portano a manifestazioni patologiche. Si parla di immunopatologia, quando ci si riferisce allo studio dei disturbi causati
dalle reazioni immunitarie; paradossalmente la risposta di difesa dell'organismo diventa lesiva per il corpo stesso provocando un danno ai tessuti e
una patologia. Al contrario, la deficienza immunitaria riguarda i disturbi causati da un difetto del sistema immunitario, che provoca la soppressione
delle normali reazioni di difesa. Per capire l'immunopatologia e l'immunodeficienza, bisogna sapere come funziona normalmente il sistema
immunitario.

Tipi di immunità: naturale e acquisita


Esistono due tipi fondamentali di risposta immunitaria: l'immunità naturale e quella acquisita. L'immunità naturale è non specifica ed è presente alla
nascita, mentre l’immunità acquisita è specifica e si sviluppa nel corso della vita. Sebbene ciascun tipo di immunità abbia un ruolo diverso nella
difesa contro un agente patogeno, i vari componenti dei due tipi di immunità spesso agiscono in maniera interdipendente.

Immunità naturale
L'immunità naturale è una risposta non specifica a qualsiasi elemento invasivo, indipendentemente dalla sua composizione. Alla base del
meccanismo di difesa naturale sta semplicemente la capacità di distinguere ciò che appartiene all'organismo e ciò che ne è alieno. Questi meccanismi
comprendono le barriere fisiche e chimiche, l'azione dei leucociti, e le reazioni infiammatorie.
Le barriere fisiche sono costituite dalla cute e dalle mucose intatte, che impediscono l'ingresso di patogeni nel corpo, e dalle ciglia del sistema
respiratorio, insieme ai riflessi della tosse e dello starnuto, che servono a rimuovere gli elementi patogeni dal tratto respiratorio superiore. Le
barriere chimiche, come gli acidi gastrici, gli enzimi lacrimali e salivari, le sostanze contenute nel sebo e nel sudore, agiscono in modo non specifico
per distruggere i batteri e i miceti invasori. I virus vengono combattuti con altri mezzi, come l'interferone (uno dei modificatori delle risposte
biologiche, che al presente sono in corso di studio), che è una naturale sostanza viricida non specifica capace di stimolare l'attività di altri componenti
del sistema immunitario.
I leucociti partecipano alle risposte immunitarie sia naturali che acquisite. I leucociti granulari, o granulociti (così detti per la presenza di granuli
nel loro citoplasma), includono i neutrofili, gli eosinofili e i basofili. I neutrofili (anche detti leucociti polimorfonucleati, perché i loro nuclei hanno
lobi multipli) sono i primi ad arrivare nella sede di un'infiammazione. Gli eosinofili e i basofili aumentano nel corso di reazioni allergiche e stress. I
granulociti partecipano all'isolamento dell'organismo estraneo, o delle tossine, rilasciando mediatori cellulari, come le istamine, le bradichinine e le
prostaglandine, che circondano l'organismo invasivo o le tossine. I leucociti comprendono inoltre i monociti e i macrofagi (chiamati istiociti quando
entrano negli spazi tissutali) e i linfociti. I monociti funzionano anche come cellule fagocitarie e sono capaci di inglobare una varietà e una quantità
maggiori di corpi estranei o tossine che non i granulociti. I linfociti consistono di cellule T e B, e hanno un ruolo principale nell'immunità umorale e
di mediazione cellulare, come sarà esposto più avanti.
La risposta immunitaria è una componente fondamentale del sistema naturale non specifico, stimolata da una lesione tissutale o dall'invasione di
un organismo estraneo. I mediatori chimici aiutano la risposta immunitaria per minimizzare la perdita di sangue, erigere una barriera protettiva,
attivare i fagociti, stimolare la formazione di un tessuto fibroso cicatriziale e infine la rigenerazione dei tessuti lesi. La risposta infiammatoria è
discussa nel capitolo 8.

Immunità acquisita
L'immunità acquisita consiste nelle risposte immunitarie che non sono presenti alla nascita, ma vengono acquisite durante la vita. La maggior
parte di queste immunità si sviluppa contraendo una malattia, o con la generazione di una risposta attraversa l'esposizione indotta da un antigene.
Dopo settimane o mesi dall'esposizione a una patologia infettiva, si sviluppa una risposta immunitaria sufficiente a prevenire il contagio qualora
l'esposizione si ripetesse.
Questo tipo di immunizzazione viene detta acquisita attiva perché le risposte immunologiche sono sviluppate dall'organismo stesso. L'immunità
acquisita attiva di solito dura molti anni, a volte anche per tutta la vita (l'immunità acquisita verrà discussa ulteriormente nel capitolo 49).
L'immunità acquisita passiva è un'immunità temporanea trasferita da un'altra fonte che ha sviluppato la risposta in seguito a malattia. Le
gammaglobuline e l'antisiero ottenuti dal plasma di una persona con un'immunità acquisita attiva, vengono utilizzati durante le emergenze, per
permettere una difesa dalla malattia, quando il rischio di contagio di una patologia specifica è elevato, o quando non si può aspettare che l'organismo
sviluppi un'immunità attiva.
Entrambi i tipi di immunità acquisita comportano una risposta immunitaria umorale e cellulare, che sarà descritta più avanti.

Il sistema immunitario

Le risposte immunitarie
Quando l'organismo viene invaso o attaccato da batteri o virus, dispone di tre mezzi per difendersi: la fagocitosi, la risposta umorale o
anticorpale, e la risposta cellulare.
Il primo meccanismo di difesa, la risposta fagocitaria coinvolge i leucociti (granulociti e macrofagi) che hanno la capacità di ingerire particelle
estranee. Queste cellule possono spostarsi fino al punto di invasione e distruggere l'agente estraneo.
La seconda risposta è la risposta umorale o anticorpale, comincia con i linfociti, che possono trasformarsi in plasmacellule e produrre anticorpi.
Gli anticorpi, che sono delle proteine altamente specializzate, sono trasportate dal sangue e hanno l'abilità di neutralizzare l'antigene.
Il terzo meccanismo di difesa, la risposta immunitaria cellulare, coinvolge in modo uguale tutti i linfociti che, oltre a trasformare se stessi in
plasmacellule, possono diventare cellule speciali citotossiche T, attaccando i microrganismi estranei.

Anticorpi e antigeni
La porzione degli organismi invasori o aggressori che è responsabile dello stimolo alla produzione di anticorpi è detta antigene o immunogeno.
L'antigene è un piccolo agglomerato di proteine sulla superficie di un microrganismo. Un singolo batterio, o anche una grossa molecola come una
tossina (per es. tossine della difterite o del tetano), possono avere diversi antigeni o «marcatori» sulla loro superficie, e possono quindi indurre il
corpo a formare diversi anticorpi. Una volta prodotto l'anticorpo viene immesso nella circolazione sanguigna e trasportato verso l’antigene e qui si
lega e combina sulla sua superficie come il pezzo complementare di un puzzle.

Gli stadi della risposta immunitaria


Esistono quattro stadi ben definiti di risposta immunitaria: riconoscimento, proliferazione, risposta, ed effetto. In seguito presenteremo un
panorama di questi stadi, seguito dalla descrizione dell'immunità umorale, dell'immunità cellulare o cellulo-mediata e del sistema del complemento.

Lo stadio di riconoscimento
La base di una reazione immunitaria è, principalmente e fondamentalmente, il riconoscimento. Ciò che dà inizio alla reazione difensiva è la
capacità del sistema immunitario di riconoscere negli antigeni dei materiali identificati come «non se». Il corpo deve riconoscere l'organismo come
«estraneo» prima di poter reagire.

L'azione di sorveglianza dei linfonodi e dei linfociti L'organismo sorveglia la sua incolumità in due modi. In primo luogo, il sistema immunitario
è ampiamente diffuso, distribuito vicino a tutte le superfici dell'organismo, sia esterne che interne, sotto forma di minuscoli organi, detti linfonodi.
Secondariamente, i linfonodi continuano a rilasciare nella circolazione sanguigna linfociti grazie ai quali sorvegliano i tessuti e i vasi dell'area servita
da quel linfonodo La base del nostro sistema immunitario è di fatto costituita dai linfonodi e dai linfociti.

Linfociti nella circolazione Vi sono linfociti che rimangono nei linfonodi, e linfociti che circolano con il sangue. Se si prendessero tutti i linfociti
presenti nel corpo in un qualsiasi momento, e li si mettessero tutti insieme, si otterrebbe una massa di notevoli dimensioni. Marcare con materiale
radioattivo i linfociti circolanti ha permesso di mostrare come queste cellule circolano dai linfonodi al sangue e viceversa, in una serie ciclica
ininterrotta. Alcuni linfociti circolanti hanno una sopravvivenza di decenni, altri durano per l'intera vita della persona.
Non si conosce il sistema esatto con il quale i linfociti circolanti riconoscono gli antigeni sulla superficie dell’invasore. Per il momento si ritiene
attendibile la teoria che si tratti dell'azione di particolari recettori sulla superficie dei linfociti. Sembra che i macrofagi, un tipo di leucociti non
granulari che si trovano nei tessuti dell'organismo, abbiano un ruolo importante nell'aiutare i linfociti a compiere il loro processo sugli antigeni.
Quando un materiale estraneo entra nell'organismo e un linfocita circolante viene a contatto con la sua superficie, rimuove l'antigene dall'agente
invasore, o in qualche modo prende un'impronta della sua struttura, con l'aiuto di un macrofago. Per esempio, nel corso di un'infezione streptococcica
faringea, lo streptococco accede alla mucosa della gola, e un linfocita circolante viene a contatto con esso. Il linfocita riconosce l'antigene sul batterio
come «non parte dell'organismo», e lo streptococco come un organismo antigenico. Questo da il via alla seconda fase della risposta immunitaria, la
proliferazione.

Lo stadio di proliferazione
Il linfocita circolante, contenente il messaggio antigenico, ritorna al linfonodo più vicino. In esso, il linfocita «sensibilizzato» stimola dei linfociti
dormienti, che permangono nel linfonodo, a ingrossarsi, proliferare e a differenziarsi in linfociti T o B. L'ingrossamento dei linfonodi del collo in
concomitanza con una faringite è un esempio di risposta immunitaria.

Stadio di risposta
Nello stadio di risposta i linfociti alterati funzionano secondo un processo umorale o cellulare.

Umorale La produzione di anticorpi specifici contro un particolare antigene si chiama risposta umorale. Il termine umorale si riferisce al fatto che
gli anticorpi sono rilasciati nella circolazione sanguigna, per cui risiedono nel plasma o nei tessuti liquidi dell'organismo, uno dei quattro «umori»
dell'organismo della medicina classica. Successivamente si tratterà in modo approfondito dell'immunità umorale e della funzionalità degli anticorpi.

Cellulare I linfociti sensibilizzati ritornano ai linfonodi e stimolano altri linfociti residenti (diversi da quelli programmati a diventare
plasmacellule) a trasformarsi in cellule che attaccano direttamente i microbi, invece di agire attraverso gli anticorpi. Questi linfociti trasformati sono
chiamati descrittivamente cellule citotossiche T. Il T si riferisce al fatto che durante lo stadio di sviluppo embrionale del sistema immunitario, queste
cellule risiedono per un certo periodo nel timo fetale, dove vengono programmate a diventare cellule T, piuttosto che linfociti B produttori di
anticorpi. Gli antigeni virali, a differenza di quelli batterici, inducono una risposta cellulare. Questa risposta è caratterizzata dall'aumento del numero
di linfociti, come si vede nel sangue delle persone che soffrono di una malattia virale, per esempio la mononucleosi. La maggior parte delle reazioni
immunitarie agli antigeni coinvolgono sia le risposte umorali che quelle cellulari, anche se di solito una è predominante. Durante il rigetto di un
trapianto la reazione cellulare predomina, mentre durante la polmonite batterica e la sepsi è la risposta umorale ad avere il ruolo principale di difesa
(tav. 48-1).
TAVOLA 48-1 Confronto delle risposte immunitarie cellulari e umorali.
Risposte immunitarie cellulo-mediate Risposte immunitarie umorali

Rigetto di trapianto Fagocitosi e lisi batterica


Ipersensibilità ritardata (reazione alla tubercolina) Anafilassi
Dermatite da contatto Reazioni allergiche al polline
Reazione all'innesto Patologie del complesso immune
Sorveglianza o distruzione tumorale Difesa dalle infezioni batteriche, e qualcuna virale
Infezione intracellulare
Difesa da infezioni virali, mitotiche e parassitarie

Lo stadio di effetto
Nello stadio di effetto, gli anticorpi della risposta umorale o le cellule citotossiche T della risposta cellulare raggiungono e si accoppiano con gli
antigeni sulla superficie del corpo estraneo. L'accoppiamento scatena una serie di eventi che nella maggior parte dei casi porta alla distruzione totale
dei microbi invasori o alla completa neutralizzazione della tossina. Gli eventi comportano un'interazione degli anticorpi (immunità umorale), del
complemento, e delle cellule citotossiche T (immunità cellulare).

Risposta umorale
La risposta umorale è caratterizzata dalla produzione di anticorpi da parte delle cellule B linfociti, in reazione a un antigene specifico. Sebbene il
linfocita B sia, in ultima analisi, responsabile per la produzione degli anticorpi, sia i macrofagi dell'immunità naturale che i linfociti T facenti parte
della risposta cellulare sono coinvolti nel riconoscimento della sostanza estranea e nella produzione di anticorpi.

Il riconoscimento degli antigeni


Vi sono diverse teorie sui meccanismi che permettono alle cellule B di riconoscere gli antigeni invasori e di produrre gli anticorpi adatti a
combatterli. È possibile che l’esistenza di tante ipotesi sia giustificata dal fatto che vi sono diversi modi in cui questo riconoscimento avviene; oppure
dalla presenza di diversi tipi di anticorpi. Alcuni antigeni sembrano avere la capacità di provocare la risposta di anticorpi prodotti direttamente dai
linfociti B, mentre altri sembrano stimolare la partecipazione delle cellule T.
I linfociti T fanno parte di un sistema di sorveglianza diffuso in tutto il corpo. Questi linfociti compiono il loro ciclo attraverso la circolazione
sanguigna, i tessuti e il sistema linfatico. È possibile che i linfociti T riconoscano gli antigeni dell'agente invasore per mezzo dei macrofagi. I linfociti
T raccolgono il messaggio o il «codice» dell’antigene e ritornano al linfonodo più vicino con quell’informazione .

La produzione degli anticorpi


I linfociti B, residenti nei linfonodi, sono suddivisi in migliaia di cloni, ciascuno rispondente a un singolo gruppo di antigeni con caratteristiche
quasi identiche. I linfociti T riportano il messaggio antigenico ai linfonodi e stimolano i cloni specifici dei linfociti B. Ciò avviene mediante un loro
ingrossamento, una divisione, una proliferazione e una differenziazione in plasmacellule capaci di produrre anticorpi specifici all'antigene. Altri
linfociti B si differenziano in cloni di cellule B con una memoria per quel particolare antigene. Queste cellule con memoria sono responsabili della
risposta immunitaria enfatizzata e accelerata di una persona che è continuamente esposta a particolari antigeni.

La struttura dell'anticorpo
Gli anticorpi sono grosse proteine chiamate immunoglobine, perché si trovano nella frazione globulinica delle proteine plasmatiche. Ciascuna
molecola di anticorpo consiste di due sottounità, entrambe contenenti una catena peptidica leggera e una pesante (fig. 48-3). Le sottounità sono tenute
insieme da un legame chimico composto da disolfiti. Ciascuna sottounità ha una porzione che serve come sede del legame con l'antigene specifico.
Queste sede è detta frammento di Fab, ed è costituta da una formazione che si lega a un antigene altamente specifico. Un'altra zona, detta frammento
Fc, permette che le molecole degli anticorpi partecipino al sistema del complemento (che sarà discusso più avanti).
L'organismo ha la capacità di produrre cinque differenti tipi di anticorpi o di immunoglobine. Le immunoglobine sono generalmente designate
dal simbolo Ig, e ciascuno dei cinque tipi o classe è identificata da una lettera dell’alfabeto (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM). La classificazione è basata
sulla struttura chimica e sul ruolo biologico dell'immunoglobina individuale. Alcune delle più evidenti caratteristiche delle immunoglobine sono:
1. IgG (75% del totale):
 Presente nei tessuti e nel siero.
 Ruolo principale nelle infezioni ematiche e tessutali.
 Attiva il sistema del complemento.
 Aumenta la fagocitosi.
 Attraversa la placenta.
2. IgA (15% del totale):
 Presente nei liquidi dell'organismo (sangue, saliva, lacrime, latte e nelle secrezioni polmonari, gastriche, prostatiche e vaginali).
 Protegge dalle infezioni respiratorie, gastrointestinali, e urogenitali.
 Previene l'assorbimento di antigeni dal cibo.
 Viene trasmessa al neonato attraverso il latte.
3. IgM (10% del totale):
 La presenza è in genere limitata al siero endovascolare.
 È la prima immunoglobina che viene prodotta in risposta infezioni batteriche e virali.
 Attiva il sistema del complemento.
4. IgD (0.2% del totale):
 Presente in piccole quantità nel siero.
 Ruolo non chiaro, probabilmente influenza la differenziazione dei linfociti B.
5. IgE (0.04% del totale): Presente nel siero.
 Coinvolta nelle reazioni ipersensibili e allergiche.
 Può aiutare nella difesa contro parassiti.

La funzione degli anticorpi


Gli anticorpi difendono l'organismo da agenti estranei in molti modi. Il tipo di difesa utilizzata dipende dalla struttura e dalla composizione sia
degli antigeni che delle immunoglobine. Come già esposto, le molecole degli anti corpi hanno due siti per la combinazione, detti frammenti di Fab.
Un anticorpo può funzionare formando un legame tra due antigeni, facendo si che si raggruppino o si leghino. Questo effetto di raggruppamento,
chiamato agglutinazione, aiuta nell'eliminazione dei corpi estranei, facilitando l'azione dei fagociti. Alcuni anticorpi hanno la capacità di aiutare la
distruzione dell'organismo invasivo attraverso il processo di opsonizzazione. In questo processo, le molecole antigene-anticorpo vengono rivestite da
una sostanza collosa che le prepara per la fagocitosi.
Gli anticorpi promuovono anche il rilascio di sostanze vasoattive, come le istamine e la SRS (Slow-reacting substance), che sono due dei
mediatori chimici della risposta infiammatoria. Inoltre, gli anticorpi sono coinvolti nell’attivazione del sistema del complemento.

Legame degli antigeni-anticorpi


Si definisce determinante antigenica la parte dell’antigene che si lega all'anticorpo. La corrispondenza del frammento di Fab alla determinante
antigenica può essere paragonata alla chiave per una serratura (fig. 48-4). La risposta immunologica più efficiente avviene quando l’anticorpo e
l'antigene si corrispondono perfettamente. Una corrispondenza non assoluta può avvenire con un anticorpo che è stato prodotto in risposta a un
antigene differente. Questo fenomeno si chiama reattività crociata. Per esempio, nella febbre reumatica acuta, l'anticorpo prodotto contro lo
streptococcus piogenes nel tratto respiratorio superiore può reagire in modo crociato con il tessuto cardiaco del paziente, risultando in un danno delle
valvole cardiache.

Risposta cellulo-mediata (cellulare)


Mentre i linfociti B sono gli agenti dell'immunità umorale, i
linfociti T, detti cellule T, sono i principali responsabili della
immunità cellulare. Questi linfociti risiedono per un periodo nel
timo, dove acquisiscono la loro memoria cellulare. Vi sono
diversi tipi di cellule T, ciascuna con un particolare ruolo contro
batteri, virus, parassiti e cellule maligne. Le cellule T attaccano
l'invasore direttamente, invece che con la produzione di anticorpi.
Le reazioni cellulari hanno inizio con il legame di un antigene
con un recettore antigenico situato sulla superficie delle cellule T.
Ciò può avvenire con o senza l'assistenza dei macrofagi. Le
cellule T portano allora il messaggio o il codice dell'antigene ai
linfonodi, dove si stimola la produzione di cellule T. Alcune di
esse rimangono nei linfonodi e mantengono la memoria
dell'antigene, altre si diffondono nel sistema circolatorio e infine
nei tessuti, dove rimangono fino a che incontrano il loro
rispettivo antigene o muoiono.
Esistono due principali tipi di cellule T che partecipano alla
distruzione dell'organismo estraneo. Le cellule-T citotossiche
attaccano l'antigene direttamente alterando la sua membrana
cellulare e provocando la lisi della cellula. Le cellule a
ipersensibilità ritardata proteggono l’organismo mediante la
produzione e il rilascio di linfochine. Le linfochine, che
appartengono al gruppo delle glicoproteine dette citochine,
possono dirigere, attivare e regolare altri linfociti e leucociti, che
aiutano a distruggere l’organismo invasore (tab. 48-1).
Vi sono altri linfociti coinvolti nella distruzione del corpo
estraneo, come i linfociti null e le cellule natural-killer (NK). I
linfociti null una sottospecie di linfociti che non presenta la
caratteristica differenziazione T o B, distruggono gli antigeni già
venuti a contatto con gli anticorpi. Queste cellule hanno dei
recettori particolari Fc sulla loro superficie, che si accoppiano con
l'Fc degli anticorpi (anticorpi-dipendenti, citotossicità cellulo-
mediata). Le cellule natural-killer costituiscono un'altra sottospecie di linfociti senza i tratti T e B, e difendono il corpo da microrganismi e da
qualche tipo di cellule maligne. Le cellule killer sono capaci di dirigere la citotossicità e di produrre citochine.
La scoperta dei linfociti T helper e suppressor ha contribuito a dimostrare che le risposte umorale e cellulare non sono processi separati e
indipendenti, ma sono diramazioni con influenza reciproca della risposta immunitaria. Venendo a contatto con l'antigene, le cellule T helper
rilasciano alcune citochine dette interleuchine, che stimolano la crescita e il funzionamento dei leucociti e dei linfociti T e B.
Inoltre le cellule T helper contribuiscono alla differenziazione delle cellule null e killer. Le cellule T suppressor possono ridurre la produzione di
cellule B, permettendo di mantenere la risposta immunitaria a livelli che sono compatibili con la salute dell'organismo, cioè sufficienti a combattere
un'infezione senza attaccare i tessuti sani.

Il complemento
Il termine complemento definisce alcune proteine circolanti del plasma, prodotte nel fegato e attivate quando un anticorpo si accoppia a un
antigene. Quando sono attivate queste proteine interagiscono l'una con l'altra con un effetto a cascata. Questo provoca alterazioni nelle membrane
cellulari su cui si forma il complesso antigene e anticorpo, permettendo l'ingresso nella cellula del liquido che ne causa la lisi e la morte. Inoltre le
molecole di complemento attivato attraggono i macrofagi e i granulociti nelle aree di reazione antigeni-anticorpi. Queste cellule prolungano la difesa
dell'organismo fagocitando i microbi ricoperti di anticorpi e dissolvendo gli agenti batterici.
Il complemento ha un ruolo molto importante nella risposta immunitaria. Si ottiene la distruzione dell’organismo invasore o della tossina non
solo con l’accoppiamento degli antigeni e degli anticorpi, ma grazie all'attivazione del complemento, alla presenza di cellule T killer, e all’attrazione
dei macrofagi.

Attivazione classica del complemento vi sono due modi in cui si attiva il sistema del complemento. Il primo, detto percorso classico per essere
stato scoperto per primo, comporta la reazione della prima proteina circolante del complemento (C1) con il recettore sulla porzione Fc di una
molecola anticorpale, seguita dalla formazione di un complesso antigene-anticorpo. L'attivazione della prima componente del sistema del complesso
attiva a sua volta tutte le altre componenti in una sequenza che è stata classificata nell'ordine della loro scoperta, cioè Cl, C4, C2, C3, C5, C6, C7,
C8 e C9.

Attivazione del complemento per via alternativa La via alternativa di attivazione del complemento non avviene con la formazione di complessi
antigene-anticorpo ma con l'emissione di prodotti batterici come le endotossine.
Quando il complemento è attivato, il processo non passa attraverso le prime tre componenti ma comincia con C 3 A prescindere dal metodo di
attivazione, quando il complemento è stato stimolato, il processo continua con la distruzione della cellula mediante un'alterazione o un danno della
membrana cellulare dell'antigene, richiamando chimicamente su di esso i fagociti (chemiotassi), e rendendo l'antigene più vulnerabile alla fagocitosi
(opsonizzazione). Il sistema del complemento aumenta la risposta infiammatoria con il rilascio di sostanze vasoattive.
Questa risposta è di solito terapeutica e può salvare la vita, se la cellula attaccata è davvero un invasore pericoloso, come lo streptococco o lo
stafilococco. Tuttavia, se la cellula attaccata è parte dell'organismo stesso, come quelle dei tessuti, di un organo trapiantato o di un innesto cutaneo,
il risultato può essere una malattia devastante e anche la morte. L'attività del sistema immunitario, la strategia di distruzione del materiale estraneo, è
palesata nel materiale purulento (i resti dei microbi, i granulociti, i macrofagi, i linfociti T, le proteine plasmatiche, il complemento e gli anticorpi)
che si accumula nelle ferite infette e negli ascessi.

Le citochine e i loro effetti biologici.


TABELLA 48-1
Citochine* Effetto
Interleuchina-1 Promuove la differenziazione delle cellulle T,
B, natural-killer e null.
Interleuchina-2 Stimola la crescita delle cellule T e delle
cellule killer attivate dai linfociti specifici
Interleuchina-3 Stimola la crescita delle mastcellule e dei
macrofagi
Interleuchina-4 Stimola la crescita delle cellule B e T, delle
mastcellule e dei macrofagi
Interleuchina-5 Stimola la risposta anticorpale
Interleuchina-6 Stimola la crescita e la funzionalità delle
cellule B e degli anticorpi
Fattore di permeabilità Aumenta la permeabilità vascolare,
permettendo l'entrata dei leucociti
Interferone Interferisce con la crescita virale, arrestando
la proliferazione
Fattore inibente la migrazione Sopprime i movimenti dei macrofagi,
mantenendoli nell'area delle cellule estranee
Fattore reagente cutaneo Induce la risposta infiammatoria
Fattore citotossico Uccide alcune cellule antigene
Fattore chemiotattico macrofagico Richiama i macrofagi nell'area interessata
dall'invasione
Fattore linfocitico blastogenico Richiama un maggior numero di linfociti nella
zona di invasione
Fattore di aggregazione macrofagica Provoca la coesione di macrofagi e linfociti
Fattore attivante macrofagico Causa una migliore adesione dei macrofagi
alla superficie
Fattore inibente della proliferazione Inibisce la crescita di alcune cellule antigene
Anticorpi citofilici Si fissa al ricettore Fc su un macrofago perché
questo possa legarsi a un antigene

* Le citochine sono sostanze biologiche attive rilasciate dalle cellule per regolare la crescita e la
funzionalità di altre cellule del sistema immunitario. I linfociti producono le linfochine, i monociti e
macrofagi le monochine. La tabella elenca alcune delle citochine che hanno un ruolo nella funzionalità
del sistema immunitario.

Interferone
Si stanno effettuando studi sui modificatori della risposta biologica, per determinare il loro ruolo nel sistema immunitario e i loro effetti
potenzialmente terapeutici nei disturbi caratterizzati da un disordine delle risposte immunitarie. Gli interferoni sono esempi di quelle sostanze che
vanno sotto il nome di regolatori delle risposte biologiche, che hanno capacità antivirali e antitumorali. Sono prodotti dalle cellule B e T e dai
macrofagi, in risposta agli antigeni e alle infezioni virali. Si pensa che possano aiutare a modificare la risposta immunitaria, sopprimendo la
produzione di anticorpi e alterando l'immunità cellulare. Inoltre essi facilitano il ruolo citolitico dei macrofagi e delle cellule natural-killer. Gli
interferoni sono oggetto di studio per la possibilità di aumentare la loro efficacia nel trattamento dei tumori e della sindrome di immunodeficienza
acquisita.

Fattori che influenzano la funzionalità del sistema immunitario


Età Le persone in età molto avanzata hanno una maggiore probabilità di sviluppare disturbi relativi alla funzionalità del sistema immunitario che
non gli adulti. Negli anziani si nota una crescente frequenza e gravità di infezioni, che possono essere il risultato di una ridotta capacità di rispondere
adeguatamente agli organismi patogeni. Vi può essere una inibizione sia nella produzione che nella funzionalità dei linfociti T e B. L'aumentata
incidenza di patologie autoimmunitarie che si riscontra con l'avanzare dell'età può anche essere il risultato di una minore capacità di distinguere ciò
che è parte dell'organismo e ciò che non lo è. Si ritiene che anche la maggiore frequenza di cancro in relazione all'età sia un effetto della ridotta
efficacia dei meccanismi di riconoscimento di una cellula mutante o anormale.
Il declino della funzionalità dei sistemi di molti organi associato alla vecchiaia può contribuire al malfunzionamento della risposta immunitaria.
La riduzione delle secrezioni gastriche e della motilità può permettere alla naturale flora intestinale di proliferare al punto da causare un'infezione,
con conseguente gastroenterite e diarrea. Le infezioni del tratto urinario diventano più comuni per la diminuita circolazione renale, con scarsa
filtrazione, assorbimento ed escrezione. L'ingrossamento della prostata e una vescica neurogena possono interferire con il passaggio dell'urina e la
concomitante eliminazione di microrganismi attraverso il sistema urinario. La stasi urinaria permette la crescita di batteri.
L'esposizione a fumi e tossine ambientali riduce la funzionalità polmonare; una esposizione prolungata a questi inquinanti diminuisce l'elasticità
del tessuto polmonare e provoca una riduzione dell'efficacia delle ciglia e della tosse. Questi elementi inibiscono la capacità di rimuovere gli
organismi infettivi e le tossine, aumentando negli anziani la suscettibilità a infezioni polmonari e a neoplasie maligne.
Infine, con l'età la cute diventa più sottile e meno elastica; la limitata integrità cutanea predispone l'anziano a infezioni da organismi che fanno
parte della normale flora della pelle. Le neuropatie periferiche e la conseguente riduzione nella sensibilità e nella circolazione possono facilitare la
formazione di ulcere da stasi o da pressione, abrasioni e bruciature.

Nutrizione Un'alimentazione appropriata è fondamentale per la funzionalità del sistema immunitario. La mancanza di riserve di proteine conduce
a un'atrofia dei tessuti linfatici, a una depressione della risposta anticorpale, a una riduzione nel numero delle cellule T in circolazione e a una ridotta
funzionalità dei fagociti. Come risultato la suscettibilità a infezioni è notevolmente aumentata. Durante i periodi di infezione e malattia grave, le
necessità nutritive possono essere maggiori, contribuendo a un esaurimento delle proteine e un rischio aumentato di incapacità di risposta
immunitaria e di sepsi.

Presenza di patologie di altri organi I traumi, l’infezione e il cancro possono contribuire a una alterazione della funzionalità immunitaria. Ustioni
estese e altre lesioni della cute possono compromettere l'integrità difensiva cutanea, compromettendo così la prima linea di protezione dell'organismo.
La perdita di grandi quantità di siero attraverso le ustioni può impoverire il corpo di proteine essenziali, comprese le immunoglobine. Gli elementi di
stress fisiologico e psicologico derivanti da lesioni chirurgiche dei tessuti stimolano l'aumento nel siero del cortisone, che inibisce le normali risposte
immunitarie.
Le malattie croniche possono contribuire in molti modi a una riduzione del sistema immunitario. L'insufficienza renale è associata alla deficienza
di linfociti circolanti, l’acidosi e le tossine uremiche alterano le difese immunitarie. La maggiore incidenza di infezione nei pazienti con diabete è
attribuita a un'insufficienza vascolare, a una neuropatia e allo scarso controllo dei livelli di glucosio nel sangue. Le infezioni ripetute delle vie
respiratorie sono associate alla BPCO, caratterizzata da un'alterazione nell’inspirazione e nell'espirazione e da un'inefficace pervietà delle vie
respiratorie.

Cancro L'immunosoppressione contribuisce allo sviluppo di neoplasie maligne; a sua volta il cancro stesso agisce come immunosoppressore. Un
cancro di grandi dimensioni è in grado di rilasciare antigeni nel sangue che si combinano con gli anticorpi circolanti facendo in modo che questi
ultimi non attacchino le cellule tumorali. Inoltre le cellule cancerogene possono possedere dei fattori che rivestono il tumore e bloccano l'azione dei
linfociti T. Durante le fasi iniziali di sviluppo del cancro, l'organismo può essere incapace di riconoscere gli antigeni tumorali come estranei, non
reagendo con un processo di distruzione delle cellule maligne.
Le patologie maligne ematologiche come la leucemia e il linfoma sono il risultato di un'alterazione nella produzione e funzionalità dei leucociti e
dei linfociti.

Farmaci Alcuni farmaci hanno la capacità di alterare in modo sia terapeutico che indesiderabile la funzionalità del sistema immunitario. Esistono
quattro principali categorie di farmaci con qualità immunosoppressive: gli antibiotici, i corticosteroidi, gli antinfiammatori non steroidei, e i farmaci
citotossici (tab. 48-2). L'uso terapeutico di questi farmaci rende necessario mantenere un equilibrio accuratissimo tra i benefici terapeutici e i pericoli
della soppressione dei meccanismi di difesa.

Radiazioni La terapia radiante può essere utilizzata nel trattamento del cancro o nella prevenzione del rigetto di un trapianto. L'irradiazione
distrugge i linfociti e riduce la popolazione di cellule richieste per rimpiazzarli. La dimensione dell'area irradiata determina l'importanza della
soppressione immunitaria.

Riassumendo, il sistema immunitario è composto da meccanismi complessi che proteggono l'organismo dagli elementi estranei dannosi e dalle
cellule maligne. La risposta immunitaria normale è attivata dall'invasione di batteri o di virus, dall'iniezione o ingestione di sostanze estranee e dal
contatto con gli antigeni. I disturbi del sistema immunitario sono caratterizzati da una risposta difensiva diretta contro le cellule dell'organismo stesso
(patologie autoimmuni), da una risposta immunitaria eccessiva (anafilassi), o da una risposta ridotta (cancro e terapia radiante, AIDS). Le disfunzioni
del sistema immunitario possono essere determinate geneticamente, acquisite attraverso infezioni batteriche, o virali, micotiche o protozoarie. Nel
trapianto di organi, l'alterazione farmacologica della risposta immunitaria è indispensabile alla Sopravvivenza dell'organo. Un mutamento nella
capacità di risposta immunitaria può anche essere 1'effetto di farmaci prescritti per trattare altri disturbi (antibiotici, corticosteroidi, antinfiammatori
non steroidei). Le alterazioni del sistema immunitario possono anche avvenire in conseguenza del processo di invecchiamento.

Disturbi del sistema immunitario


I disturbi del sistema immunitario possono essere divisi in due categorie generali, una che riguarda l'immunopatologia e l'altra
l’immunodeficienza. I disturbi che vengono considerati un'immunopatologia sono quelli nei quali la risposta immunitaria si rivolge contro
l'organismo stesso e lo attacca, causando un danno dei tessuti. I disordini relativi all'immunodeficienza comprendono quelle malattie in cui esiste un
difetto inspiegabile (primarie) o uno conosciuto (secondarie) in una o più componenti del sistema immunitario.
TABELLA 48-2 Farmaci che possono compromettere la risposta immunitaria o infiammatoria.
Classificazione ed esempi di farmaci Effetti sul sistema immunitario e infiammatorio
ANESTETICI
Alotano, etere, protossido di azoto, ciciopropano Depressione della risposta cellulare T e B, inibizione della fagocitosi,
risposte allergiche alterate
ANTIBIOTICI
Dactinomicina (Cosmegen) Diminuzione nella produzione di anticorpi
Cloramfenicolo (Chemicetina) Ipoplasia del midollo osseo
Mitomicina C (Mutomycin C) Distruzione dei batteri normali della flora gastrointestinale e del tratto
respiratorio, che permette la crescita di miceti o di batteri resistenti.
CORTICOSTEROIDI
(ad alte dosi) Riduzione della produzione di anticorpi
Fibroplasia ridotta
Sintesi delle prostagiandine diminuita
FARMACI CITOTOSSICI
Antagonisti della purina Minore produzione di anticorpi in presenza di antigeni
6-Mercaptopurina
(6-MP, Purinethol)
Azatioprina (Imuran)
Antagonisti dell'acido folico Blocco della conversione dell'acido folico in acido tetraidrofolico, che
Methotrexate è necessario per la sintesi del DNA e del RNA, particolarmente nei
linfociti.
Agenti alchilanti Riduzione nella produzione degli anticorpi
Mecioretamina (Cloramin) Distruzione dei linfociti circolanti
Ciclofosfami e (Endoxan-Asta) Soppressione della produzione di leucociti da parte del midollo osseo
Ciclosporina (Sandimmon) Inibizione della funzionalità delle cellule T
Difetti nella risposta cellulare mediata inibizione della proliferazione e
della attivazione delle cellule T

ALCOL (in grandi quantità) Depressione della produzione di leucociti nel midollo osseo
DIPENDENZA DA EROINA Azione sconosciuta
ASPIRINA (dosaggi elevati) Inibizione della sintesi e emissione della prostaglandina
INDOMETACINA (INDOCIN) Inibizione della sintesi ed emissione delle prostaglandine
(ad alte dosi)

Immunopatologia
Quando l'organismo non riesce a differenziare tra self e non-self, si può sviluppare un'immunopatologia. Questo è un fattore determinante che
permette a una patologia di prendere il Sopravvento sulla natura protettiva del sistema stesso. Se l'antigene è davvero estraneo, ne siamo protetti, se
non lo è, si sviluppa una patologia autoimmune, con il relativo danno dei tessuti. Il problema sottostante all'immunopatologia è che può coinvolgere
qualsiasi componente del sistema immunitario, in un ampio raggio di possibili interazioni avverse che sono dette reazioni di ipersensibilità.

Reazione anafilattoide/allergica
Una reazione allergica è il risultato di reazioni antigeni-anticorpi (specificamente IgE) che attraggono e distruggono i mastociti e i basofili. I
basofili si trovano nella circolazione generale e i mastociti (che sono basofili fissi) sono particolarmente abbondanti nel tessuto connettivo dei
polmoni, della mucosa intestinale, della cute e dei vasi sanguigni. Queste cellule servono come depositi di potenti prodotti chimici vasoattivi come le
bradichinine, le prostaglandine e le serotonine. Quando gli antigeni e gli anticorpi si accoppiano, i mastociti e i basofili rilasciano rapidamente gli
agenti vasoattivi, provocando lo starnuto, la rinite, e la lacrimazione. L'anafilassi, la reazione più estrema comporta spasmi laringobronchiali, shock,
ipotensione e può anche portare alla morte.

Reazioni citotossiche (ipersensibilità del tipo II)


Una reazione citotossica avviene quando il sistema immunitario confonde un costituente normale dell'organismo con un agente estraneo. Questo
evento può portare a una reazione crociata tra anticorpi, e conduce a un danno delle cellule e dei tessuti. Un esempio di ciò si riscontra nella
miastenia grave, in cui vengono generati anticorpi contro i recettori normali delle terminazioni nervose. Un altro esempio è costituito dalla sindrome
di Goodpasture, nella quale vengono prodotti anticorpi che attaccano i tessuti dei polmoni e dei reni, causando un danno polmonare e insufficienza
renale.
In alcuni casi, gli antigeni possono legarsi alle membrane delle cellule normali che fanno parte del sistema immunitario e stimolare gli anticorpi e
l'attivazione del complemento. Un esempio di questo è l'anemia emolitica da farmaci. Il farmaco si lega alla membrana degli eritrociti e forma un
complesso antigenico con la superficie dei globuli rossi. La produzione di anticorpi e l'attivazione del complemento portano alla distruzione dei
globuli rossi e a una grave anemia, caratterizzata da febbre, debolezza, astenia e ittero.
Reazione mediata dal complesso immunitario (ipersensibilità tipo III)
I complessi immunitari (molecole di antigeni-anticorpi) di solito circolano nel flusso sanguigno nel corso di patologie infettive. In genere questi
complessi non causano sintomi e finiscono per scomparire dalla circolazione. In alcune persone, però, questi complessi si depositano sulle pareti dei
vasi ematici o sulla superficie dei tessuti. Il complemento viene quindi attivato, e si produce una vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni) e un
danno ad altri tessuti. I vasi delle articolazioni e dei reni sono particolarmente suscettibili a questo tipo di lesione. Sono esempi di questo processo la
glomerulonefrite e il lupus eritematoso sistemico. I complessi di antigeni-anticorpi che coinvolgono gli streptococchi sono spesso responsabili
dell'insorgenza di glomerulonefrite. Nel lupus eritematoso sistemico, un’alterata funzionalità delle cellule T soppressor contribuisce allo sviluppo di
anticorpi diretti contro il DNA dell’organismo stesso. I complessi DNA-AntiDNA possono condurre ad artrite e a una forma di glomerulonefrite
associata con questo tipo di lupus.

Ipersensibilità ritardata (ipersensibilità del tipo IV)


Un'esposizione a infezioni microbiche o a irritanti della cute, come quelli che si trovano nei cosmetici o nell'ortica, può causare una reazione di
ipersensibilità ritardata. Questo tipo di ipersensibilità dipende dalla linfochine rilasciate dai linfociti T, da ciò può derivare una reazione
infiammatoria, che si può manifestare come dermatite da contatto, rigetto di un innesto e formazione di granulomi.
Nel tentativo di isolare, contenere, e bloccare un microbo, l'organismo può mobilitare una grande massa di cellule che circondi e faccia una
barriera contro di esso per evitare che infetti il resto del corpo; ne risulta la formazione di un granuloma. Un esempio di questo tipo di reazione è la
risposta al bacillo tubercolare; purtroppo il processo immunitario può portare alla formazione di ascessi polmonari e compromettere la funzionalità
dell’organo.

Trattamento
Il trattamento dell'immunopatologia prevede due strategie: (1) rimuovere l'antigene e (2) sopprimere la risposta immunitaria. Purtroppo non si
conosce ancora la maggior parte degli antigeni che causano una patologia immunitaria, o non si conosce un modo di eliminarli dal corpo perché
spesso sono costituiti da normali elementi cellulari. Per questa ragione l'immunosoppressione è diventata la strategia più diffusa nel trattamento delle
reazioni immunologiche anormali.
I farmaci immunosoppressori possono essere classificati secondo la loro struttura chimica e/o il meccanismo di azione. A prescindere dalla
classificazione, la maggior parte dei farmaci funzionano interferendo con la normale crescita e con il metabolismo delle cellule. Alcuni di questi
farmaci sono stati utilizzati inizialmente dagli oncologi nel trattamento delle neoplasie, per il loro effetto distruttivo
sulle cellule maligne. I farmaci immunosopressori possono anche impedire la crescita e il metabolismo del linfociti T e B, per cui vengono
utilizzati nel trattamento di casi di immunopatologia.
La terapia immunosopressiva, tuttavia, non è priva di effetti potenzialmente dannosi. L'uso degli antimetaboliti, per esempio, può aumentare il
rischio di infezione e di patologie maligne, come la leucemia o il linfoma non Hodgkin. La terapia con steroidi può aumentare il rischio di infezioni o
mascherarne i sintomi. Inoltre, gli steroidi possono contribuire allo sviluppo dell'ipertensione, del diabete, di emorragie gastrointestinali, di cataratta,
di alterazioni nella struttura fisica e di psicosi.
In considerazione degli effetti potenzialmente lesivi dell'immunoterapia, l'infermiere deve saper valutare le possibili complicanze, e istruire il
paziente su di esse. Questo compito è ancora più importante nella cura degli anziani, che sono già naturalmente a rischio di disfunzioni immunitarie.

Immunodeficienza
Il secondo tipo di disturbi del sistema immunitario è l'immunodeficienza. A prescindere dalle cause, i principali sintomi sono infezioni gravi e
ricorrenti, che spesso coinvolgono microrganismi inconsueti. L'immunodeficienza può essere classificata come primaria o secondaria, ed anche in
base al componente del sistema immunitario coinvolto.

TABELLA 48-4
Fattori che contribuiscono all'immunodeficienza secondaria.

Deficit immunitario Esempi

Alterazioni cutanee Punture venose, bruciature, traumi

Alterazioni Anoressia, assimilazione carente, disturbi, dell'alimentazione digestivi perdita grave di


nell'urina. proteine

Alterazioni
nell'eliminazione urinaria Stasi urinaria, cateterizzazione vescicale

Terapia immunosoppressiva Chemioterapia, antibiotici

Neoplasie maligne Leucemia, linfoma

Processi infettivi Setticemia, HIV (AIDS)


Immunodeficienza primaria
Le deficienze immunitarie delle quali non si conoscono le cause o l'eziologia sono definite primarie. Esse possono coinvolgere una o più
componenti del sistema immunitario.
Le manifestazioni di immunodeficienza sono poste in relazione al ruolo che ha l'elemento deficitario. I difetti delle cellule T sono associati a
infezioni da virus, da miceti e da parassiti. La prognosi di solito è poco favorevole perché l'individuo che ne soffre sviluppa infezioni che sopraffanno
fatalmente le sue difese. I trattamenti che sono in corso di sperimentazione sono il trapianto di midollo osseo, l'infusione endovenosa di
immunoglobuline e il trapianto del timo.

Immunodeficienze secondarie
Le deficienze immunitarie secondarie, più comuni di quelle primarie, spesso si manifestano nel corso di altre malattie, come risultato della
patologia stessa o del trattamento. I pazienti con immunodeficienza secondaria soffrono di una soppressione del sistema e sono definiti
immunocompromessi. Una varietà di fattori contribuisce allo sviluppo della deficienza secondaria (tab. 48-4). Gli obiettivi del trattamento sono
l'eliminazione dei fattori contribuenti e il controllo dell'infezione. Un esempio di una devastante patologia immunodeficiente è la sindrome da
immunodeficienza acquisita (AIDS), che è caratterizzata da una suscettibilità del paziente a una grande quantità di infezioni e a rare neoplasie
maligne. Questa patologia è discussa nei particolari nella prossima sezione.

Sindrome da immunodeficienza acquisita


La sindrome da immunodeficienza acquisita è considerata la più grave delle malattie croniche associate al virus dell'immunodeficienza umana
(HIV). L'HIV era inizialmente definito come virus linfotropico delle cellule T umane, del tipo III, e come virus associato alla linfoadenopatia. Le
manifestazioni dell'infezione da HIV vanno da lievi anomalie del sistema immunitario, senza sintomi evidenti, a un'immunosoppressione grave,
associata a un elevato numero di infezioni letali e di neoplasie maligne rare.

Patologia
L'HIV appartiene al gruppo di virus detti retrovirus, cioè virus che portano il loro codice genetico nell'RNA, piuttosto che nel DNA. L'HIV
infetta selettivamente i linfociti T mediante l'uso di un enzima, detto transcriptasi inversa il virus è in grado di riprogrammare il materiale genetico
delle cellule T4 infette. In questo modo l'HIV induce le cellule a produrre il virus invece di loro stesse. Quando una cellula T 4 infetta viene stimolata
dal virus a riprodursi, si riproduce il virus invece della cellula T 4. A sua volta il virus prodotto può infettare altri linfociti T 4 .
Si pensa che la rapidità di diffusione dell'HIV sia legata alla stato di salute dell'individuo infetto. Se al tempo dell’infezione il paziente non è già
impegnato a combattere un’altra infezione, come il citomegalovirus o l'epatite, la riproduzione del virus dell'immunodeficienza acquisita può
progredire lentamente, ma se le sue difese sono dirette verso un altro organismo infettivo, la diffusione avviene molto rapidamente. Questo può
spiegare il periodo di latenza tra contagio e infezione che si verifica in alcuni pazienti con HIV. Si ritiene che il 20-30% dei pazienti con HIV sviluppi
AIDS entro cinque anni.
Come si è detto precedentemente in questo capitolo, i linfociti T 4 hanno ruoli diversi e importanti nella risposta immunitaria, incluso il
riconoscimento degli agenti estranei, l'attivazione dei linfociti B produttori di anticorpi, la stimolazione dei linfociti T citotossici, la produzione di
linfochine e la difesa da infezioni parassitarie. Quando la funzionalità dei linfociti T 4 è ridotta, gli organismi che abitualmente non hanno la capacità
di causare malattie, sono in condizione di diffondersi nel corpo e dare insorgenza a patologie gravi. Le infezioni e le neoplasie maligne che si
sviluppano in conseguenza dell'inibizione del sistema immunitario sono chiamate malattie o infezioni opportunistiche .
L'HIV ha anche la capacità di entrare in altre cellule come i monociti e i macrofagi. I marcatori sulla membrana di queste cellule, detti CD 4, sono
molto simili ai marcatori della membrana dei linfociti T 4 . I monociti e i macrofagi funzionano come riserve per l'HIV, permettendo che il virus non
venga riconosciuto dal sistema immunitario e che sia trasportato da essi a una varietà di tessuti. La maggior parte di questi tessuti contiene molecole
CD4 o hanno la capacità di produrle.

Incidenza
Alla fine del 1990, in America, vi erano più di 35 000 casi di AIDS diagnosticati; al presente si crede che possano esservi circa mezzo milione di
persone infette da HIV. Negli USA il 59% delle persone con AIDS hanno probabilmente contratto la malattia attraverso rapporti omosessuali, il 22%
per l'uso endovenoso di droghe. Altri fattori di rischio sono i rapporti sessuali eterosessuali con partner infettati dal virus HIV o a rischio di infezione
(5% dei casi) e le trasfusioni con plasma infetto (il 2%, avvenuti prima che si perfezionasse il controllo per il virus nel sangue donato). La maggior
parte dei bambini nati con AIDS (84%) sono messi al mondo da madri che ne sono infette o sono ad alto rischio. L'incidenza sembra maggiore nelle
aree urbane che in quelle rurali, probabilmente per la maggiore diffusione di droghe e di comunità omosessuali; la popolazione giovane rappresenta il
settore più colpito, i casi predominano in un'età compresa tra i 17 e i 55 anni, anche se esistono casi di persone più anziane. I casi tra le donne sono in
un aumento allarmante. In alcuni paesi del mondo l'infezione ha raggiunto proporzioni epidemiche.

Trasmissione
Le vie di trasmissione del virus HIV sono simili a quelle dell'epatite di tipo B. Negli omosessuali maschi, i rapporti anali aumentano la possibilità
di trauma alla mucosa rettale e incrementano la probabilità di esposizione al virus attraverso le secrezioni. La maggiore frequenza di questa pratica e
il contatto con diversi partner hanno contribuito alla diffusione dell'infezione.
I derivati plasmatici, inclusi quelli utilizzati dagli emofilici, possono trasmettere HIV ai riceventi. Il rischio relativo alle trasfusioni è stato ridotto
mediante l'astensione volontaria dei donatori a rischio, i test seriologici, il trattamento con calore dei concentrati di fattori coagulanti e altre tecniche
di inattivazione virale. L'incidenza della malattia tra il personale sanitario, infettato attraverso lesioni o punture è meno dell'1%; l'infezione attraverso
il contatto mucocutaneo non è stata documentata. Il virus può anche essere trasmesso da madre a figlio nell'utero e durante l'allattamento.
Quando una persona è infettata da HIV, il sistema immunitario risponde producendo anticorpi, che si sviluppano generalmente in 1-4 mesi dal
contagio; a volte il periodo di incubazione è di 6-14 mesi. Sfortunatamente gli anticorpi per l'HIV sono inefficaci e non possono arrestare lo sviluppo
dell'infezione. La capacità di individuare la presenza di anticorpi per l'HIV nel sangue ha permesso di controllare i derivati ematici per la presenza del
virus e di diagnosticare l'infezione negli individui affetti.
Il test di prova di immunoassorbenza enzimatica (ELISA, enzime-linked immunoabsorbent assay) permette di individuare la presenza di anticorpi
specializzati nell'attacco al virus dell'immunodeficienza acquisita. Questo test non è una diagnosi di AIDS, ma semplicemente prova che l’individuo è
stato esposto al virus e può esserne infetto. Coloro che hanno anticorpi anti-HIV nel sangue sono detti sieropositivi. Un ulteriore esame, il Western-
Blot test, può confermare la sieropositività, e aiutare nella diagnosi di AIDS.
Le interpretazioni dei risultati dei test anticorpali di HIV sono esposte nella tavola 48-2; esse verranno spiegate completamente al paziente che si
sottopone all'esame, e si coglierà l'occasione per istruirlo sulle possibilità di contagio.

Tavola 48-2 Interpretazione dei test per anticorpi anti-HIV


Gli anticorpi anti HIV sono prodotti dall'organismo in reazione all'infezione La sieropositività non costituisce una diagnosi di AIDS o una
probabilità futura della malattia. I risultati del test devono essere interpretati con cautela.

Un test positivo SIGNIFICA:


 Che gli anticorpi contro il virus dell’AIDS sono presenti nel sangue del paziente.
 Che il paziente è stato infettato con il virus dell’AIDS e che l'organismo ha prodotto gli anticorpi.
 Che è probabile che il paziente abbia un virus attivo in corpo e sia quindi in pericolo di trasmettere il contagio ad altri.

Un test positivo NON SIGNIFICA:


 Che il paziente sia affetto da AIDS.
 Che necessariamente soffrirà di AIDS in futuro.
 Che sia immune da AIDS.

Un test negativo SIGNIFICA:


 Che gli anticorpi non sono presenti nel sangue in quel momento.
 Che probabilmente non è stato contagiato dal virus dell'AIDS.
 Può essere stato contagiato dal virus dell'AIDS, ma non ha ancora prodotto gli anticorpi (che possono svilupparsi in un periodo da 2
settimane a 6 mesi).

Un test negativo NON SIGNIFICA:


 Che non esiste ragione per non essere cauti (il paziente può essere contagiato nel futuro)
 Che sia immune dall'AIDS.
 Che non sia stato contagiato dal virus (può di fatto essere stato contagiato, senza aver ancora prodotto gli anticorpi).

Valutazioni diagnostiche
Le manifestazioni dell'infezione da HIV variano. La diagnosi è basata su: anamnesi, identificazione di fattori di rischio, visita medica, esami di
laboratorio che rivelano una disfunzione immunitaria, identificazione di anticorpi anti-HIV, segni e sintomi, e infezioni o tumori maligni che sono
classificabili secondo il sistema di Controllo delle Malattie (tab. 48-5) per le infezioni da HIV. Questa classificazione ha lo scopo di aiutare a definire
lo spettro delle infezioni da HIV (tab. 48-6).
Il gruppo I include gli individui con infezione da HIV acuta. Questo tipo di infezione è caratterizzata da una sindrome simile alla mononucleosi,
con febbre, brividi, dolori muscolari e articolari, eczema maculopapulare, crampi addominali, diarrea e linfonodi ingrossati. Questa fase è spesso
associata alla sieroconversione.
I pazienti appartenenti al gruppo II sono di solito sieropositivi e spesso asintomatici. Se esaminati, essi rivelano linfonodi ingrossati e esami di
laboratorio significativi per una disfunzione immunologica (tav. 48-3). Il gruppo III include pazienti con sintomi come affaticamento, sudorazioni
notturne, esami di laboratorio significativi per qualche disfunzione immunitaria, e una linfoadenopatia persistente e generalizzata. Quest'ultima è
costituita da due o più linfonodi non inguinali ingrossati oltre a 1 cm per un periodo di 3 o più mesi. Il gruppo IV comprende pazienti con
manifestazioni da HIV più gravi, inclusa la sindrome di immunodeficienza. Questo gruppo è suddiviso in cinque sottogruppi: (1) sintomi
costituzionali debilitanti (febbre, perdita ponderale superiore al 10%, affaticamento, diarrea e linfoadenopatia), che erano precedentemente definiti
ARC; (2) disfunzioni neurologiche; (3) infezioni opportuniste; (4) tumori maligni; (5) altre patologie come l'insufficienza surrenale, nefropatia da
HIV, e polmonite interstiziale. Spesso i pazienti con infezione da HIV acuta manifestano patologie plurime. La diagnosi di AIDS si riferisce a coloro
che sviluppano infezioni opportunistiche e stati maligni potenzialmente mortali.

Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche di AIDS sono molte e possono coinvolgere praticamente ogni organo. Le patologie associate alle infezioni da HIV e
all'AlDS risultano in infezioni, neoplasie maligne e/o dagli effetti diretti del virus sui tessuti dell'organismo. L'esposizione che segue è limitata alle
manifestazioni cliniche delle più comuni infezioni in corso di grave infezione da HIV.

Polmonare Fiato corto, dispnea, tosse, dolori al torace e febbre sono associati a una varietà di infezioni opportunistiche come quelle causate da
Mycobacteriusn avium intracellulare, citomegalovirus, e Legionella. Tuttavia, l'infezione più comune nei pazienti con AIDS è la polmonite da
Pneumocystis carinii, che ha un tasso di mortalità di circa il 60%. Lo Pneumocystis carinii, un protozoo, colpisce solo i pazienti con un'immunità
compromessa. Invade gli alveoli polmonari e ivi prolifera, provocando un consolidamento del parenchima polmonare.
La manifestazione clinica di questo tipo di polmonite nei pazienti con AIDS è in generale meno acuta che nelle persone che soffrono di
immunodepressione per altre patologie. Il periodo tra la prima comparsa dei sintomi e lo sviluppo completo della malattia può essere di settimane o
mesi; i pazienti con AIDS sviluppano inizialmente una sintomatologia non specifica, come febbre, brividi, tosse senza espettorazione, fiato corto,
dispnea e a volte dolori al torace. La polmonite può essere presente malgrado l'assenza di rumori polmonari indicatori. La pressione parziale di
ossigeno nel sangue arterioso (PO2), può essere lievemente ridotta, indicando una ipossiemia minima. Se non è trattata la polmonite si aggrava fino a
provocare un danno polmonare grave e infine una insufficienza respiratoria. Una piccola percentuale di pazienti hanno una manifestazione iniziale
acuta e un decorso fulminante, che comporta una grave ipossiemia, cianosi, tachipnea e un'alterazione dello stato mentale; l'insufficienza respiratoria
può svilupparsi in 2-3 giorni dall'insorgenza dei primi sintomi.
Lo Pneumocystis carini può essere identificato nei tessuti polmonari e nelle secrezioni bronchiali. Si ottiene un campione inducendo
l'espettorazione, con un lavaggio broncoalveolare o con una biopsia transbronchiale, effettuata mediante un broncoscopio a fibre ottiche.
La patologia del complesso Mycobacterium avium sta diventando la causa principale di infezioni batteriche nelle persone con AIDS. Gli
organismi coinvolti in questo complesso sono i micobatteri avium, intracellulare e scrofulaceum, un gruppo di bacilli acidoresistenti che di solito
causano infezioni respiratorie, ma che sono anche presenti nel tratto gastrointestinale, nei linfonodi e
nel midollo osseo. La maggior parte dei pazienti con AIDS ha infezioni generalizzate al momento della
diagnosi ed è di frequente debilitata. Le infezioni micotiche sono spesso associate alla crescente TABELLA 48-5 I n f e z i o n i e
mortalità tra questi pazienti. Il trattamento non è ancora chiaramente definito, ma comporta una terapia neoplasie maligne che
a base di farmaci multipli somministrati per un lungo periodo di tempo. definiscono l'AIDS.

Gastrointestinali Le manifestazioni gastrointestinali di AIDS includono la perdita di appetito, la VIRALE


nausea, il vomito, la candidosi orale ed esofagea, e la diarrea cronica. La diarrea è un disturbo che Citomegalovirus
colpisce il 50-90% dei pazienti; in alcuni casi i sintomi gastrointestinali possono essere messi in Herpes simplex, mucocutaneo
relazione all'effetto diretto dell'HIV sulle cellule della membrana intestinale. Alcuni dei patogeni cronico o disseminato Papova virus
enterici che si riscontrano con più frequenza, che sono identificati con colture fecali o biopsia leucoencefalopatia multifocale
intestinale, includono il Cryptosporidium muris, la Salmonella, il Citomegalovirus, il Clostridium progressiva
difficile, e il Mycobacterium avium intracellulare. Per i pazienti con AIDS l'effetto della diarrea può
essere devastante, per la perdita ponderale (più del 10% del peso dell'organismo), per gli squilibri idro- PARASSITARIA
elettrolitici, le escoriazioni cutanee perianali, la debilitazione e l’impossibilità di svolgere una vita Criptosporidiosi
normale. Sebbene molte forme di diarrea infettiva rispondano a un trattamento, di frequente sono Isosporidiosi
ricorrenti e diventano croniche. Pneumocystis carinii
La Candidosi orale, un'infezione micotica, è quasi universale nei pazienti con AIDS. Gli sviluppi Strongi loid iosi
della candidosi orale spesso aprono la strada ad altre infezioni potenzialmente mortali. L'insorgenza si Toxoplasmosi
manifesta con placche bianche nella cavità orale; quando non viene trattata, l'infezione si estende
all'esofago. I sintomi sono difficoltà e dolore nella deglutizione e dolenzia retrosternale. Alcuni MICOTICA
pazienti sviluppano anche ulcere orali e sono particolarmente suscettibili all'invasione micotica in altri Candidosi esofagea e polmonare
organi dell'organismo. Criptococcosi
Istoplasmosi
Neurologici Circa il 50-60% dei pazienti di AIDS soffre di qualche forma neurologica nel corso
dell'infezione da HIV; un altro 20-30% è asintomatico, pur essendone colpito. Le complicanze BATTERICA
neurologiche interessano la funzionalità del sistema autonomo centrale e periferico. Le neuropatologie Mycobactel-ium avium
sono il risultato degli effetti diretti del virus sul tessuto nervoso, o delle reazioni immunologiche al intracellulare
virus; esse includono infiammazione, atrofia, demielinizzazione, degenerazione e necrosi. Altre Mycobcterium kansasii
manifestazioni sono relative all'infezione e alle neoplasie maligne che coinvolgono il sistema
neurologico. NEOPLASIE
Il Cryptococcus neoformans, è un micete e rappresenta il quarto più comune agente infettivo Sarcoma di Kaposi
opportunista tra i pazienti con AIDS. La meningite criptococcica è caratterizzata da sintomi quali Linfoma cerebrale isolato
febbre, emicrania, malessere, torcicollo, nausea, vomito, alterazioni mentali e convulsioni. La diagnosi Linfoma non Hodgkin
è confermata da un esame del liquido cerebrospinale.
L'encefalopatia da HIV, precedentemente definita demenza complessa da AIDS, insorge in circa il ALTRI
40-65% dei pazienti affetti da AIDS. Si tratta di una sindrome clinica caratterizzata da un declino Polmonite linfoide interstiziale (solo
progressivo delle facoltà cognitive, comportamentali e motorie. La sintomatologia può essere sfumata, bambini)
difficile da distinguere dall'affaticamento, dalla depressione e dagli effetti secondari del trattamento per
infezioni o neoplasie maligne. I primi sintomi includono lacune di memoria, emicrania, difficoltà di concentrazione, confusione crescente, riduzione
delle capacità psicomotorie, apatia e atassia. Gli stadi avanzati dell'encefalopatia da HIV comprendono: incapacità cognitiva generalizzata, ritardo
nelle risposte orali, sguardo fisso e vacuo, mutismo, paraparesi spastica, iperriflessia, psicosi, allucinazioni, tremore, incontinenza, convulsioni e
morte. Può essere difficile confermare una diagnosi di encefalopatia da HIV. La valutazione neurologica include una tomografia computerizzata a
scansione (TAC), che può indicare una diffusa atrofia cerebrale. Altri esami che possono mostrare le anomalie sono l'ecografia magnetica, un esame
del liquido cerebrospinale attraverso una puntura lombare, e una biopsia del tessuto cerebrale.
La leucoencefalopatia multi focale progressiva è un disturbo demielinizzante del sistema nervoso centrale associato all'AIDS, che è causato da
un virus. Il sintomo iniziale può essere una confusione mentale che degenera rapidamente in cecità, afasia, paresi e infine morte. Altre infezioni
frequenti che coinvolgono il sistema nervoso sono quella da Troxoplasma gondii e da Cryptococcus neoformans.
Altre manifestazioni neurologiche includono neuropatie sia centrali che periferiche. La mielopatia vascolare è una patologia degenerativa che
colpisce i cordoni laterali e posteriori del midollo spinale, causando una paresi spastica progressiva, atassia e incontinenza. La neuropatia periferica
da HIV viene considerata un disturbo demielinizzante che si manifesta con una dolorosa atrofia degli arti inferiori, debolezza, diminuzione dei riflessi
tendinei profondi, ipotensione ortostatica e impotenza.

Neoplasie maligne I pazienti con AIDS hanno un incidenza di cancro più alta del normale; ciò può essere dovuto allo stimolo dell'HIV sullo
sviluppo delle cellule cancerogene, o all'immunodeficienza che permette che le sostanze causa di cancro, come i virus, trasformino le cellule
suscettibili in maligne. Le neoplasie maligne relative all'AIDS comprendono il sarcoma di Kaposi e certi tipi di linfomi delle cellule B. Inoltre sono
più frequenti nei pazienti con AIDS il carcinoma cutaneo, il cancro dello stomaco, del pancreas, del retto e della vescica.
Il sarcoma di Kaposi, il tipo di tumore maligno più frequente nelle infezioni da HIV, è una patologia che interessa lo strato endoteliale dei vasi
sanguigni e linfatici. Quando è stato scoperto, nel 1872, questo sarcoma si manifestava con lesioni cutanee agli arti inferiori di uomini anziani di
origine est-europea; in questa popolazione il decorso della malattia era lento e il trattamento facile . Nella popolazione con AIDS il sarcoma è più
comune negli omosessuali e nei bisessuali maschi; in essi le lesioni cutanee vanno da forme localizzate a forme più estese che coinvolgono diversi
organi; esse hanno un aspetto marrone rosato o viola scuro. Possono apparire ovunque nel corpo, ed essere piatte o rilevate, a volte circondate da
ecchimosi e da edema. Lo sviluppo cutaneo è rapido, esteso e deturpante.
La posizione e la dimensione di alcune lesioni può portare a stasi venosa, linfedema, e dolore. Le lesioni ulceranti o micotiche causano un disagio
al paziente e una sua suscettibilità a infezioni. I punti più frequenti di coinvolgimento includono i linfonodi, il tratto gastrointestinale e i polmoni; la
compromissione di organi interni può portare a un'insufficienza della loro funzionalità, emorragia, infezione e morte. La diagnosi del sarcoma di
Kaposi viene confermata da una biopsia delle lesioni sospette.
Il linfoma delle cellule B è la seconda più frequente manifestazione maligna nei pazienti con AIDS. In questi pazienti i linfomi hanno un decorso
differente dal consueto, per l'età delle persone colpite e per la loro diffusione all'esterno dei linfonodi, con una maggiore incidenza nell'encefalo, nel
midollo spinale e nel tratto gastrointestinale. Questi linfomi sono caratteristicamente ad alto grado di malignità, il che indica che si sviluppano
rapidamente e sono resistenti al trattamento. Il decorso di questa patologia in pazienti con AIDS porta al coinvolgimento di molti organi e
all'insorgenza di infezioni opportuniste.

Cutanee Le manifestazioni cutanee che accompagnano l'HIV includono le infezioni opportuniste e le neoplasie maligne. Un esempio delle prime
sono l'herpes zoster e l'herpes simplex, che provocano la formazione di vescicole dolorose. Il Molluscum contagiosum è un'infezione virale
caratterizzata dalla formazione di placche deformanti. La dermatite seborroica provoca un eczema desquamante diffuso e persistente sullo scalpo e
sul viso. I pazienti affetti da AIDS possono soffrire di una follicolite generalizzata, associata a cute secca ed esfoliante, o a una dermatite atopica,
come l'eczema o la psoriasi. Fino al 60% dei pazienti trattati con trimetoprim-sulfametoxazolo per polmonite da Pneumocystis carinii sviluppano una
eruzione da farmaco con papule e macule rossastre pruriginose. Qualsiasi sia la causa di queste patologie cutanee, i pazienti sono in uno stato di
disagio e a maggiore rischio di ulteriori infezioni, a causa della perdita dell'integrità cutanea.

Manifestazioni cliniche di HIV nelle donne Una candidosi vaginale persistente e ricorrente può essere il primo segno di infezione da HIV nelle
donne. Le lesioni vaginali della candidosi o dell'herpes possono essere estese, profonde e dolorose, rendendo necessaria una terapia continua. Le
malattie ulcerative trasmesse sessualmente possono essere più gravi nelle pazienti infette con HIV; in esse le infezioni da papillomavirus umano e il
cancro cervicale sono più frequenti e più gravi. La mancanza di una diagnosi di infezione da HIV in donne che soffrono di queste patologie può
portare a un ritardo nel trattamento e a una terapia inadeguata.

Patologie croniche Quasi tutti i pazienti con AIDS sviluppano un'infezione opportunistica nel decorso della loro malattia. Sebbene molte
infezioni siano trattate con successo, alcuni pazienti non guariscono completamente e sono continuamente a rischio di recidiva dell'infezione o del
tumore maligno. Il trattamento è spesso complicato dai sintomi dell'infezione da HIV, che includono un senso di fatica inspiegabile, emicrania,
profuse sudorazioni notturne, perdita ponderale ingiustificata, tosse secca, fiato corto, estrema debolezza, diarrea e linfadenopatia persistente. Quando
le infezioni opportunistiche e i sintomi di HIV non si risolvono si sviluppa una malattia cronica.
Gli effetti di una patologia cronica, con degenze in ospedale ripetute e prolungate, può essere devastante. I pazienti che arrivano allo stadio
terminale dell'infezione da HIV sono di solito gravemente immunodeficienti. Sono frequenti le infezioni disseminate che coinvolgono diversi organi.
Spesso il paziente soffre di malnutrizione a causa di un'assunzione inadeguata, di un'assimilazione gastrointestinale compromessa e di disturbi
derivanti dalle infezioni opportunistiche. In conseguenza dell'infezione o della presenza di neoplasie maligne, si possono sviluppare insufficienza
polmonare, renale ed epatica. Sono frequenti le lesioni cutanee relative all'immobilità, alla diarrea continua e allo sviluppo del sarcoma di Kaposi. Le
patologie neurologiche possono portare al coma e alla morte.
I pazienti in stadio avanzato di AIDS non sono più in grado di lavorare, mantenere i loro ruoli e rapporti sociali, o prendersi cura di se stessi da
soli. Sebbene la sopravvivenza sia di mesi o di anni, circa la metà dei casi diagnosticati dal 1981 si è conclusa in decesso. La morte avviene sia
perché spesso non si conosce una terapia per la patologia opportunista, sia perché il paziente non risponde al trattamento conosciuto.

TAVOLA 48-3 Segni, sintomi e test di laboratorio che indicano una disfunzione immunitaria

Segni clinici e sintomi Test di laboratorio

Disturbo cronico presente per 3 mesi o più, inspiegabile. Riduzione nel numero di cellule T-helper
Linfoadenopatia con due o più sedi non inguinali. Riduzione del rapporto tra le cellule T-helper e le cellule T-suppressor
Febbre da 38°C in su, intermittente o continua. Anemia o leucopenia o trombocitopenia o linfopenia.
Diarrea inspiegabile. Aumento dei livelli delle sieroglobuline.
Affaticamento/malessere inspiegabile. Diminuzione della risposta blastogenica dei linfociti ai autogeni
Sudorazione notturna inspiegabile. Anergia cutanea a prove antigeniche multiple.
Aumento del numero di complessi immuni circolanti

Trattamento
La terapia medica prevede diversi approcci, incluso il trattamento delle infezioni associate all'HIV e delle neoplasie maligne, una terapia per
arrestare la crescita e la riproduzione dell'HIV con agenti antivirali, ed una terapia per reintegrare e potenziare il sistema immunitario con l'uso di
immunomodulatori. È altrettanto essenziale la terapia di supporto per compensare gli effetti debilitanti delle malattie croniche, come la
malnutrizione, la debolezza, l’immobilità, le alterazioni dello stato mentale. È lecito sperare, per un futuro prossimo, nella messa a punto di un
vaccino Che aiuti a prevenire l'infezione del virus dell'immunodeficienza umana.
Infezioni in relazione all'HIV Negli ultimi anni, vi sono stati notevoli sviluppi nel trattamento della polmonite da Pneumocystis. Il trimetoprim-
sulfametoxazolo è un farmaco antibiotico che viene impiegato nel trattamento di una grande varietà di infezioni. Per lungo tempo è stato il
trattamento preferito per la polmonite pneumocistica nei pazienti non affetti da AIDS. Sfortunatamente nei casi di AIDS il trattamento con questo
farmaco provoca un'incidenza maggiore di effetti secondari, Conte eczema, riduzione dei leucociti, e ulcerazioni. Queste complicanze sono state
riportate nel 6590 dei pazienti con AIDS trattati con il farmaco. Un'alternativa nel trattamento della polmonite pneumocistica è la pentamidina; molti
medici iniziano il trattamento con il trimetoprim-sulfametoxazolo, e lo sostituiscono con la pentamidina se insorgono complicanze o se il paziente
non mostra un miglioramento. Gli effetti secondari della pentamidina includono la formazione di ascessi sterili nel punto dell'iniezione
intramuscolare, le disfunzioni nel metabolismo glucidico, un danno renale e la soppressione del midollo ossco. Di recente la somministrazione di
pentamidina per aerosol si è dimostrata efficace per la profilassi e il tratta-mento della polmonite pneumocistica. Le particelle inalate vengono
trasportate direttamente negli alveoli polmonari, sede in cui avviene l'infezione. Si riscontrano poche complicanze perché il farmaco entra in circolo
in quantità minime; il paziente viene istruito nell'uso del nebulizzatore per la somministrazione a domicilio. Altri farmaci in corso di sperimentazione
per il trattamento di questo tipo di polmonite sono il dapsone, il trimetoprim dapsone e la clindamicina con primachina.
La terapia tradizionale per la meningite da criptococco e stata la somministrazione endovenosa di amfotericina B per un periodo di almeno 46
settimane. Il paziente viene tenuto sotto osservazione per i potenziali gravi effetti secondari della amfotericina B, che comprendono l'anafilassi, le
insufficienze renali ed epatiche, gli squilibri idro-elettrolitici, l'anemia, la febbre e la rigidità. Le ricadute frequenti e l'alto tasso di mortalità spesso
rendono necessaria una terapia prolungata. In alcuni casi il paziente continua a ricevere amfotericina per via endovenosa a domicilio; si deve valutare
la capacità del paziente di seguire questo tipo di trattamento. Il paziente deve essere istruito sulla somministrazione del farmaco e sull'osservazione di
sintomi da reazioni avverse; inoltre si mantiene un accesso venoso continuo. Un altro farmaco è stato introdotto recentemente sul mercato, il
fluconazolo, un antimicotico utilizzato nella terapia di mantenimento contro la meningite criptococcica. Questo farmaco è disponibile per via orale e
non è associato ad effetti secondari seri; lo studio dei suoi effetti continua, insieme a quello di altri agenti antimicotici per le infezioni criptococciche.
La retinite da citomegalovirzls è una delle maggiori cause di cecità nei pazienti con AIDS. Il ganciclovir viene utilizzato per il trattamento delle
infezioni da citomegalovirus, di cui impedisce la crescita senza però causarne la distruzione; per questa ragione il paziente deve utilizzare il farmaco
per tutta la vita, un interruzione nella somministrazione produce una recidiva della retinite entro un mese. All'inizio della terapia il ganciclovir viene
somministrato per via endovenosa ogni 8-12 ore per 2 settimane. La terapia di mantenimento è costituita da una dose giornaliera per 5-7 giorni alla
settimana. In alcuni casi la retinite progredisce malgrado il trattamento. Gli effetti secondari, che richiedono un'istruzione del paziente e una
osservazione ambulatoriale, sono la soppressione del midollo osseo che provoca una diminuzione dei leucociti e delle piastrine, oltre alla candidosi
orale e alle insufficienze epatica e renale. I pazienti devono disporre di un accesso venoso a lungo termine ed essere istruiti
sull'autosomministrazione. Altri farmaci in corso di studio sono il foscarnet, l'acyclovir, i fattori stimolanti dei granulociti e il beta-interferone.
Una varietà di antibiotici è in fase di sperimentazione per il trattamento delle infezioni come l'esofagite da candida, la Toxcoplasmosis gondii, la
meningite streptococcica, e quelle da herpes zoster e simplex, e da citomegalovirus disseminato.

Neoplasie maligne Negli anni scorsi, il trattamento del sarcoma di Kaposi era basato sull'uso di agenti chemioterapici come l'adriamicina, la
vinblastina e il metotrexate, singolarmente o in combinazione. Il trattamento con questi farmaci ha ottenuto un successo limitato e tende a
compromettere ulteriormente lo stato immunitario del paziente. Recentemente è stato introdotto l'uso dell'alfa-interferone per il trattamento del
sarcoma di Kaposi; l'interferone (discusso precedentemente nel capitolo 19) è conosciuto per il suo effetto antivirale e antitumorale, e si è dimostrato
utile anche nel migliorare la funzionalità del sistema immunitario. I pazienti rispondono al trattamento con interferone con un successo di 30-50%; i
migliori risultati si ottengono nei pazienti con una patologia limitata e con assenza di infezioni opportunistiche. Il farmaco viene somministrato per
via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea. Gli effetti secondari sono febbre, brividi, affaticamento cronico, malessere, dolori muscolari,
emicrania e leucopenia. Se gli effetti indesiderabili sono severi, può essere necessario
ridurre la dose. Molti pazienti possono autosomministrarsi l'interferone o ricevere il trattamento a domicilio, l’infermiere provvederà a informare
ed educare il paziente sull'uso e sugli effetti secondari del farmaco. Anche la radioterapia è utilizzata per il trattamento di lesioni del sarcoma
sfiguranti o in posizione particolarmente molesta.
Il successo nel trattamento dei linfomi associati all’AIDS è piuttosto limitato per la rapida crescita di questo tipo di lesioni maligne. Una
combinazione di radioterapia e chemioterapia hanno ottenuto un successo di circa il 50%, ma di durata estremamente breve. Dato che le strategie
tradizionali di terapia per i linfomi non associati all’AIDS si sono dimostrate inefficaci, è stato suggerito che si trattino i linfomi relativi alla sindrome
di autoimmunodeficienza come un gruppo distinto di patologie da investigare separatamente.

Agenti antivirali La scoperta della zidovudina (AZT) è stata una dei progressi più significativi nella lotta contro l'AIDS. Questo farmaco
impedisce la riproduzione del virus dell'immunodeficienza umana simulando una delle sostanze molecolari usate dal virus per costruire il DNA per le
sue nuove particelle. Inizialmente il farmaco era utilizzato come trattamento delle infezioni da HIV gravi, ma ora si utilizza prima che si sviluppi una
immunosoppressione profonda. La conta del CD 4, il numero di cellule T esistenti nei linfociti circolanti, è un parametro importante per misurare il
livello di immunodepressione. I valori normali del CD 4 sono compresi tra 700 e 1200 unità; i pazienti la cui conta è inferiore a 500 ricevono 500 mg
di AZT al giorno per via orale, suddivisi in dosi uguali. Questo dosaggio si è dimostrato utile nel rallentare la riproduzione del virus, migliorare la
competenza immunitaria e prolungare la sopravvivenza. I pazienti che assumono l'AZT riferiscono un maggiore senso di benessere, un aumento
ponderale, meno infezioni opportunistiche e un miglioramento nella funzionalità neurologica entro le prime settimane di terapia. Il paziente deve
essere istruito sulla necessità di prendere ogni dose. La zidovudina può essere tossica per il midollo spinale, causando anemia e neutropenia. In alcuni
casi una diminuzione del dosaggio non è sufficiente, e il trattamento deve essere interrotto. Molti ricercatori stanno studiando l'impiego di fattori
colonie-stimolanti, come la eritropoietina e lo stimolatore dei granulociti (G-CPS), al fine di combattere gli effetti secondari del farmaco. I fattori
colonie-stimolanti sono sostanze naturalmente prodotte dall'organismo per stimolare la crescita e la produzione sia degli eritrociti che dei leucociti.
Altri effetti secondari della zidovudina sono la nausea, disturbi addominali, febbre, brividi, mialgie, emicrania, e meno di frequente, confusione,
sonnolenza e convulsioni. I pazienti devono essere avvertiti della necessità di regolari visite di controllo e della possibile insorgenza degli effetti
secondari indicati.
Diversi altri agenti antivirali sono in corso di sperimentazione (tab. 48-7). Per molti pazienti è stata utilizzata con risultati promettenti la
dideossinosina, in alternativa alla zidovudina. Il meccanismo di azione varia con ogni farmaco; alcuni interferiscono con l'affinità del virus con i
linfociti T4, altri modificano la membrana virale e impediscono al virus di entrare nelle cellule umane, altri ancora inibiscono la capacità riproduttiva
virale. La maggior parte di questi agenti sono in fase di studio clinico per una loro possibile tossicità e per stabilire le massime dosi tollerabili (fase I),
per la loro azione contro il virus (fase II), e per la loro efficacia in rapporto ad altri farmaci (fase III).
Immunomodulatori Per combattere l'AIDS sono necessari non solo agenti che impediscano la crescita del virus, ma anche agenti che reintegrino o
migliorino il sistema immunitario danneggiato. L'interferone è stato studiato sia per le sue proprietà antivirali, che per la sua capacità di stimolare i
macrofagi e i linfociti T. Altre sostanze, che sono in fase di valutazione per lo stimolo dei macrofagi e dei linfociti, includono: interlcuchina 2,
isoprinosina, dietilditiocarbamato, lentinan, e i fattori colonie-stimolanti di granulociti macrofagi. Una buona parte di queste sostanze causa sintomi
tipo influenza, come febbre, brividi, artralgie, mialgie ed emicrania. Inoltre alcune provocano nausea, vomito, aumento degli enzimi epatici,
neutropenia, confusione e alterazioni del comportamento. L'infermiere ha il compito di partecipare nella valutazione e nella gestione degli effetti
secondari del trattamento, offrendo ai pazienti un sostegno e una informazione appropriati, e aiutando la raccolta dei dati clinici per lo studio di questi
farmaci.

Vaccinazione Vaccino è ogni sostanza che induce l’organismo a produrre anticorpi che distruggano un agente offensivo. I ricercatori hanno
tentato di sviluppare un vaccino per l'HIV da quando è stato scoperto il virus. Attualmente vi sono per lo meno sette diversi tipi di vaccino nella fase I
e II di sperimentazione clinica. A causa della natura complessa dell'HIV, la maggior parte degli esperti stimano che non sarà disponibile un vaccino
prima della fine degli anni '90. Una delle difficoltà a cui si deve far fronte è la possibilità di verificare l'efficacia di un vaccino su un campione di
popolazione; può essere impossibile essere sicuri che un declino nell'incidenza sia dovuto all'efficacia del vaccino stesso piuttosto che a migliori
pratiche di prevenzione e salvaguardia. Inoltre esistono molte questioni di carattere etico e legale, come una responsabilità del produttore del
farmaco, la possibilità di sviluppo di AIDS e di sieropositività nei soggetti che si sottopongono al vaccino, l'insorgenza di possibili complicanze
gravi.

Assistenza
I pazienti che diventano deboli e debilitati in conseguenza di una malattia cronica associata all'infezione da HIV spesso hanno bisogno di una
assistenza molto articolata. I bisogni di nutrizione possono essere semplici da risolvere, come un'assistenza nell'ottenere e preparare cibi; o più serie,
come è il caso di coloro che soffrono di incapacità di assimilazione o di ingestione dovute a diarrea o disturbi gastrointestinali, per questi pazienti può
essere necessario utilizzare un'alimentazione parenterale. Gli squilibri idro-elettrolitici risultanti dalla nausea, dal vomito e dalla diarrea continua
possono essere corretti con infusioni endovenose. Le lesioni cutanee associate al sarcoma di Kaposi, alle escoriazioni perianali e all'immobilità
possono essere prevenute con una meticolosa igiene della cute e con l’aiuto al paziente a cambiare posizione regolarmente, la detersione, e
l'applicazione di unguenti o medicamenti cutanei prescritti dal medico. I sintomi polmonari come la dispnea, possono essere in relazione all'infezione,
alla malattia umorale o all'astenia. Per questi pazienti possono essere utili una ossigenoterapia, un addestramento in tecniche di rilassamento e di
mantenimento di energia, e l'uso di una ventilazione meccanica, nei casi di severe insufficienze respiratorie. Il dolore associato alle lesioni cutanee, ai
crampi addominali e al sarcoma di Kaposi è trattato con la somministrazione di analgesici a intervalli regolari nelle 24 ore. Esercizi di rilassamento e
distensione possono aiutare a controllare il dolore.

Piano di assistenza
Il paziente con AIDS
L'assistenza infermieristica al paziente con AIDS è molto impegnativa perché praticamente ogni organo può essere interessato da processi
infettivi o da patologie maligne. Inoltre questa malattia è accompagnata da molte implicazioni emotive ed etiche controverse. Il piano di assistenza di
questi pazienti è personalizzato per far fronte alle necessità particolari di ogni caso.

Accertamento
L'accertamento infermieristico include l'identificazione di potenziali fattori di rischio, come un'anamnesi che contempli le abitudini sessuali e
l'uso di droghe per via endovenosa. Si prendono in considerazione sia lo stato fisico che psicologico del paziente. Tutti gli aspetti della funzionalità
immunitaria vengono accuratamente esplorati.
Lo stato nutrizionale viene valutato ottenendo i dati relativi alla dieta e ai disturbi che interferiscono con l’alimentazione come l'anoressia, la
nausea, il vomito, la stomatite la difficoltà alla deglutizione e la capacità del paziente di comprare e preparare cibo. Il peso, la misurazione della plica
cutanea del tricipite, l'azoto ureico nel sangue, le proteine del siero, l'albumina e i livelli di transferrina forniscono le informazioni necessarie a
valutare lo stato nutrizionale.
La cute e le mucose vengono osservate giornalmente per rilevare lesioni, ulcere e infezioni. Si osserva la cavità orale per infiammazione, ulcere e
la presenza di placche bianche che indichino una candidosi. È particolarmente importante valutare l'area perianale per escoriazioni e infezioni, nei
pazienti con diarrea continua. Si effettuano colture delle lesioni per determinare la natura dell’organismo responsabile.
Lo stato respiratorio viene valutato per quanto riguarda tosse, produzione di muco, fame d'aria, ortopnea, tachipnea e dispnea. Si osservano la
qualità e la presenza di rumori respiratori. Altri parametri di valutazione della funzionalità polmonare sono le radiografie del torace, l'emogasanalisi e
i test di funzionalità.
Lo stato neurologico viene valutato sulla base del livello di coscienza, l'orientamento in rapporto a spazio-tempo-persone, e sulla base di lacune
mnemoniche. Si osserva il paziente anche per limitazioni sensoriali come le alterazioni della vista, l'emicrania e il torpore, il formicolio alle
estremità. Si controllano le capacità motorie sulla base dell'andatura e delle possibili paresi. Infine si tengono sotto controllo eventuali convulsioni.
Lo stato idro-elettrolitico può essere valutato con l’osservazione del turgore cutaneo e delle mucose. Sono indicazioni di disidratazione una sete
crescente e una minore eliminazione urinaria, l'ipotensione o una diminuzione nel valore di pressione sistolica di 15 mmHg, unita a un polso rapido
durante i movimenti per alzarsi e sedersi, a un polso costantemente debole, e un peso specifico urinario di 1.025 o più. Gli squilibri elettrolitici come
una riduzione in sodio, potassio, calcio, magnesio e cloruri plasmatici spesso sono provocati da una grave diarrea. Si valuti il paziente per segni e
sintomi di impoverimento elettrolitico. Questi possono includere confusione mentale, spasmi muscolari, polso irregolare, nausea, vomito e
respirazione superficiale.
Viene valutato il livello di conoscenza sulla malattia e sui suoi mezzi di trasmissione, sia del paziente che dei familiari e amici. Si devono
prendere in considerazione le reazioni psicologiche alla diagnosi di AIDS, che possono comprendere negazione, collera, paura, vergogna, isolamento
dai contatti sociali e depressione. Spesso è importante determinare il sistema di risposta a crisi passate, per identificare le risorse di sostegno del
paziente.

Diagnosi infermieristiche
L'elenco delle diagnosi infermieristiche possibili in questi casi è piuttosto lungo, per la complessità della patologia. Tuttavia, sulla base dei dati di
valutazione, la diagnosi per il paziente può includere:

 Integrità cutanea compromessa a causa delle manifestazioni a livello dell'epidermide.


 Lesioni nell'area perianale a causa di diarrea ed escoriazioni.
 Diarrea da patogeni enterici e/o infezione da HIV.
 Rischio elevato di infezione conseguente all'immunodeficienza.
 Intolleranza all'attività a causa della debilitazione, affaticamento, malnutrizione, squilibri idro-elettrolitici e ipossia associata a
infezioni polmonari.
 Alterazioni nei processi mentali evidenziate da difficoltà di concentrazione, lacune della memoria, confusione e disorientamento
relativi alla encefalopatia da HIV.
 Disidratazione dovuta alle perdite da diarrea persistente.
 Insufficienza respiratoria relativa alla polmonite pneumocistica, all'aumento delle secrezioni bronchiali e alla minore capacità di
tossire a causa della debolezza.
 Dolore in area perianale per le lesioni cutanee da diarrea.
 Carenze nutritive per l'incapacità di mantenerne l’introduzione a un livello che corrisponda alle necessità fisiologiche.
 Mancanza di conoscenza su come prevenire la trasmissione dell'HIV.
 Isolamento sociale a causa dello stigma della patologia, del venire meno del supporto familiare, rifiuto dei contatti sociali deliberato
e paura di contagiare altri.
 Dolore per la perdita del proprio stile di vita e ruolo, e per la prognosi sfavorevole.

Pianificazione ed attuazione degli interventi


Obiettivi Gli obiettivi possono includere la ricerca e il mantenimento dell'integrità cutanea, il ritorno alla normalità nella defecazione, l'assenza di
infezioni, una migliore tolleranza dell'attività fisica, un miglioramento nelle facoltà mentali, il mantenimento dell'equilibrio idro-elettrolitico, una
respirazione migliore, un maggiore comfort, una nutrizione adeguata, una migliore conoscenza delle vie di trasmissione della malattia, un minore
isolamento e la possibilità di esprimere il proprio dolore.

Interventi infermieristici
Promuovere l'integrità cutanea La cute e le mucose orali devono essere tenute sotto osservazione per la possibile insorgenza di lesioni ed
evidenza di infezione e logoramento. Si incoraggia il paziente a mantenere, per quanto possibile, un equilibrio tra riposo e attività; quando il paziente
è immobile, bisogna assisterlo a cambiare posizione ogni 2 ore. Materassi antidecubito di diversi tipi possono aiutare a prevenire le lesioni cutanee. Si
informi il paziente della necessità di evitare il grattamento, di impiegare sapone neutro e di applicare alla pelle lozioni idratanti non profumate; egli
deve anche aver cura dell'igiene orale. Si applicano sulle lesioni cutanee gli unguenti, le lozioni e le medicazioni prescritti dal medico; si evita per
quanto possibile l'uso di cerotti. La superficie cutanea viene protetta da frizioni e sfregamenti assicurandosi che non ci siano pieghe nelle lenzuola, e
che gli indumenti siano morbidi e ampi; il paziente con lesioni ai piedi deve indossare calze di cotone e scarpe che non li facciano sudare. Si
somministrano antipruriginosi, antibiotici e analgesici secondo le prescrizioni mediche.
Mantenere l'area perianale priva di lesioni Si ispeziona la cute perianale di frequente per evitare lo sviluppo di infezioni; il paziente verrà istruito
a mantenerne la più scrupolosa pulizia, lavandosi con sapone neutro e acqua dopo ogni defecazione. Se l'area è molto irritata può essere meno
doloroso utilizzare spugne o un soffice tessuto di cotone per lavarsi; inoltre i semicupi o una irrigazione delicata possono aiutare l'igiene e il conforto
si asciughi attentamente l'area. Il medico prescriverà lozioni e unguenti appropriati, se necessario. Se si sospetta un principio di infezione, si
compiono colture del tessuto leso, per stabilire l'antibiotico adeguato. I pazienti debilitati possono avere bisogno di assistenza per mantenere l'igiene
personale.
Reinstaurare l'abituale attività intestinale si valuta la funzione intestinale del paziente, esaminando la frequenza e la consistenza delle feci, la
presenza di dolori addominali e di crampi nella defecazione. Si valutano anche i fattori che aggravano la frequenza delle scariche. Per documentare le
perdite di liquidi, si misurano la quantità e il volume delle feci diarroiche, e si eseguono colture per identificare gli organismi patogeni.
Si suggeriscono al paziente pratiche per ridurre la diarrea; può essere necessario ridurre l'assunzione di cibi se il medico ritiene indicato un riposo
dell'intestino durante i periodi di infiammazione acuta che si accompagnano alle infezioni enteriche. Quando si può aumentare l'apporto dietetico, si
consiglia al paziente di evitare cibi che possano irritare l'intestino, come frutta e verdure crude, cibi a temperature estreme o piccanti, bevande gasate
o pop-corn. Pasti piccoli e frequenti aiutano a prevenire la distensione addominale. Il medico può prescrivere farmaci come gli anticolinergici, gli
antispastici o gli oppioidi, che riducono la motilità e gli spasmi intestinali. Quando si sono identificati gli agenti patogeni, si possono somministrare
gli antibiotici prescritti per combatterli.
Prevenzione delle infezioni Sia il personale infermieristico che il paziente devono essere informati di quali sintomi sia necessario osservare come
indicatori di infezione: febbre, brividi, sudorazione notturna, tosse produttiva o non, fame d'aria, dispnea, dolori orali o alla deglutizione, e placche
bianche nella cavità orale. Inoltre si osservi il paziente per una perdita ponderale inspiegabile, un ingrossamento dei linfonodi, nausea, vomito,
diarrea persistente, disuria, pollachiuria e urgenza urinaria, alterazioni del visus e lacune di memoria, arrossamento, gonfiore o drenaggio da lesioni
cutanee, e vescicole sul viso, labbra o area perineale. L'infermiere valuta anche i risultati delle prove di laboratorio che possono indicare la presenza
di infezione, come la conta differenziata ematica e quella dei leucociti. Il medico può richiedere campioni per colture del sangue, delle urine, delle
feci, dell'espettorato, del drenaggio di ferite, di lesioni cutanee e della cavità orale. Questo per identificare l'agente infettivo e stabilire il trattamento.
Si istruirà il paziente sulle pratiche che aiutano a prevenire l'infezione. L'igiene personale e la disinfezione frequente delle superfici del bagno e
della cucina possono prevenire la crescita di batteri e miceti. Il paziente con animali domestici deve utilizzare guanti quando pulisce le aree che
possono essere contaminate dagli animali, come la gabbia di uccelli o la cassetta del gatto. Il paziente deve evitare il contatto con persone che
soffrono di patologie contagiose o che sono appena state vaccinate. Nel corso di rapporti sessuali è assolutamente necessario evitare il contatto con
secrezioni corporee, l'uso di preservativi è obbligatorio, sia per la salvaguardia del paziente, che per evitare il contagio di altri. Si consiglia anche di
non fumare e di mantenere una dieta equilibrata, alternando riposo e attività. Quando si effettuano procedure invasive, come iniezioni o
cateterizzazione, tutto il personale infermieristico deve mantenere la più scrupolosa asepsi e usare le precauzioni abituali a prevenire il contagio.
Migliorare la tolleranza per l'attività fisica La tolleranza per l'attività fisica è valutata osservando la capacità del paziente a deambulare e a
compiere le normali attività giornaliere. I pazienti possono non essere in grado ali svolgere le loro mansioni abituali a causa della debilitazione,
dell'affaticamento, delle difficoltà respiratorie, di capogiri e di disturbi neurologici. Può essere necessario aiutare il paziente a distribuire le sue
attività nella giornata, alternandole a periodi di riposo e conservando energia; per esempio lavandosi e cucinando da seduto, tenendo tutti gli oggetti
personali intorno a se in modo da non doversi alzare. Le tecniche di rilassamento aiutano a ridurre lo stress che contribuisce alla debilitazione e alla
stanchezza.
Migliorare lo stato mentale Le alterazioni dello stato mentale del paziente possono essere dovute a un coinvolgimento neurologico, a disfunzioni
metaboliche, a infezione, a effetti secondari del trattamento, e/o ai meccanismi di reazione psicologica. Si compie una valutazione della funzionalità
mentale quanto prima possibile, per stabilire dei parametri di base per le alterazioni di comportamento seguenti (tab. 48-8). A volte non è facile
distinguere le alterazioni della funzionalità neurologica dalle reazioni psicologiche alla diagnosi, come la collera o la depressione.
Si assistono i familiari e il paziente a capire e accettare i mutamenti delle facoltà mentali. Quando necessario, si aiuta il paziente a orientarsi sulle
persone, i luoghi e il tempo, ponendo un orologio e un calendario in vista, o chiedendo ai familiari di portare da casa qualche oggetto care al paziente,
per mantenere il suo senso di continuità e dì familiarità dell'ambiente. Tutte le istruzioni devono essersi date al paziente in maniera semplice, chiara e
non affrettata. Si prendono precauzioni per evitare lesioni al paziente, come porre il campanello a portata di mano, mantenere le sponde del letto
elevate e il letto basso, assicurarsi che le pantofole non gli permettano di scivolare, e tenendolo sotto osservazione se si rasa o fuma.
Per il paziente con encefalopatia da HIV si impiegano strategie per migliorare o mantenere le sue capacità funzionali e per assicurarsi che
l'ambiente sia privo di pericoli (tab. 48-9).
Mantenimento dell'equilibrio idro-elettrolitico Si mantiene continuamente l'osservazione dell'equilibrio idro-elettrolitico, controllando il turgore
della pelle, misurando giornalmente le entrate e le uscite di liquidi e il peso specifico dell'urina. Si osserva anche la pressione sistolica per una
possibile diminuzione e un polso più frequente associato alla posizione seduta o in piedi. I segni di squilibrio sono rappresentati da: crampi,
debolezza, polso irregolare, stato di minore lucidità, nausea, e vomito; la loro comparsa deve essere riferita al medico. I valori degli elettroliti nel
siero vengono controllati e se sono anormali, riferiti al medico. Il paziente potrà scegliere, con la guida dell'infermiere, i cibi che lo aiutano a
mantenere l’equilibrio elettrolitico, come arance e banane per il potassio, e formaggio o minestre per il sodio. Si incoraggia un’assunzione di 2500
mL o più di liquidi, per reintegrare le perdite causate dalla diarrea, se non controindicato. Se lo squilibrio persiste, l'infermiere può somministrate
liquidi ed elettroliti per via endovenosa, quando prescritto. In questo caso è importante che l'infermiere controlli gli effetti della terapia parenterale.
Migliorare lo stato della nutrizione Si controllano il peso, l'apporto dietetico, le misure antropometriche, l'albumina plasmatica, l'azoto ureico, le
proteine e i livelli di transferrina. Si valuta il paziente anche per fattori che interferiscono con l'assunzione orale, come anoressia, nausea, dolore,
debolezza e affaticamento; l'infermiere utilizza strategie che facilitino l'alimentazione orale.
Quando l'affaticamento e la debolezza sono una delle cause di una dieta ridotta, si consiglia al paziente di riposare prima dei pasti; inoltre si evita
di offrire i pasti subito dopo procedure dolorose o spiacevoli. Quando il paziente soffre di diarrea e di crampi addominali si scelgono cibi che non
aumentino la motilità e la distensione intestinale, evitando alimenti ad alto contenuto di fibre e a temperature estreme. Un dietologo può stabilire le
necessità nutrizionali del paziente. Si suggeriscono modi di arricchire l’apporto calorico dei cibi, aggiungendo uova, burro, olio e consumando dolci e
spuntini. I pazienti che sono incapaci di mantenere un apporto nutrizionale adeguato per via orale, devono essere nutriti per via parenterale o enterale;
si istruiscono il paziente e i familiari sull'uso di tali tecniche quando il paziente lascia l'ospedale. L'assistenza infermieristica domiciliare e un servizio
di distribuzione di pasti possono essere presi in considerazione, se la situazione economica del paziente lo permette, o altrimenti si può metterlo in
contatto con organizzazioni di volontariato e pubbliche.

Educazione del paziente I pazienti, i familiari e gli amici vengono istruiti sui modi di trasmissione dell'AIDS, discutendo le loro paure e
disinformazione, le precauzioni necessarie per evitare la trasmissione del virus HIV. Queste sono: usare preservativi nei rapporti sessuali, evitare
contatti oro-genitali o oro-anali, non praticare attività sessuali che possano causare lesioni rettali, vaginali, o peniene; non avere contatti con numerosi
partner o con individui che si sa essere HIV positivi; evitare rapporti con persone che usano droghe endovenose o sono partner di persone che le
usano. Gli individui sieropositivi o tossicodipendenti vengono istruiti a non donare sangue.

Migliorare la respirazione Si valutano lo stato respiratorio, inclusi la frequenza, l'uso dei muscoli accessori, e i rumori polmonari; anche lo stato
mentale e cutaneo vengono osservati giornalmente. La presenza di tosse e la quantità e qualità del catarro vengono valutati, anche sottoponendone
campioni a esami per la ricerca di microrganismi infettivi. Le misure di supporto alla respirazione (tosse, inspirazione profonda, drenaggio secondo la
posizione, percussione e vibrazioni) vengono eseguite ad intervalli regolari, per assicurare la pervietà del tratto respiratorio e per prevenire la stasi. A
causa dell'astenia e della debolezza molti pazienti dovranno essere aiutati a porsi nella posizione di semi-Fowler, o anche più elevata, che permetta
loro di mantenere le vie respiratorie libere. Può essere necessario programmare periodi di riposo adeguati per mantenere il massimo livello di energia
possibile per il paziente, ed evitare l'affaticamento. Si mantiene un appropriato livello di idratazione; a meno che sia controindicato per disturbi
cardiaci o renali, si incoraggia l’assunzione di 3-4 litri di liquidi al giorno. Possono essere prescritti la somministrazione di ossigeno umidificato e
l’aspirazione nasofaringea o tracheale, per assicurare una respirazione adeguata; nei casi di infezione polmonare, di squilibrio idro-elettrolitico, o di
debolezza dei muscoli respiratori, si può ricorrere a una ventilazione meccanica.

Aumentare il comfort Si valuta la qualità e la quantità del dolore associato alla diarrea e alle lesioni perianali, considerando i suoi effetti
sull'evacuazione, sulla nutrizione, sul sonno, sull'espressione e comunicazione, oltre ai fattori esacerbanti e allevianti. La detersione dell'area
perianale come descritto precedentemente può risultare di sollievo. Anestetici e unguenti antinfiammatori topici, insieme a cuscini di spugna o
ciambelle per sedersi possono dare un migliore benessere. Si possono prescrivere antispastici e antidiarroici per ridurre la frequenza della
defecazione; si consiglia al paziente di evitare cibi che possano agire come irritanti sull'intestino. Se necessario si ricorre ad analgesici sistemici.

Ridurre il senso di isolamento sociale I pazienti affetti da AIDS possono soffrire di isolamento, per essere vittime di una patologia che spaventa,
e per avere uno stile di vita (omosessuali e drogati) che si differenzia da quello considerato accettabile da molta gente. La maggior parte dei pazienti
con AIDS sono persone giovani, in una fase della vita in cui si stringono amicizie, rapporti intimi e si intraprende una carriera. Le loro aspettative
cambiano quando sono posti di fronte a una malattia che non è ancora curabile e che offre una limitata prospettiva di sopravvivenza, In aggiunta essi
possono essere forzati a rivelare scelte di vita personale che avevano mantenute nascoste ai familiari, agli amici e ai colleghi. Il risultato può essere
che il paziente che contrae un'infezione da HIV si trovi a far fronte a una massa di emozioni che vanno dall’ansia al senso di colpa, dalla vergogna
alla paura. Egli può dover affrontare gravi e molteplici problemi: un rifiuto da parte della famiglia e degli amici, la perdita del sua identità sociale, la
compromissione della sua sicurezza economica, e del rispetto per se stesso e la violazione della sua intimità, l'esperienza di una crescente incapacità a
controllare le sue funzioni corporali e il suo ambiente, e la perdita della possibilità di espressione sessuale. Alcuni pazienti provano un senso di colpa
per le loro scelte di vita e per la possibilità di aver contagiato le persone con cui hanno avuto rapporti; altri possono sentirsi in collera con il partner
che ha trasmesso loro il virus. L'isolamento emotivo del paziente può essere aggravato dalle misure di prevenzione del contagio impiegate in
ospedale e a domicilio. Alcuni reagiscono con un rifiuto sia fisico che psicologico ai contatti sociali.
L'infermiere si trova nella posizione di poter creare un'atmosfera di accettazione e comprensione per il paziente affetto da AIDS, per la sua
famiglia e il partner. Il livello normale di contatti sociali del paziente deve essere valutato quanto prima possibile, per poter capire i cambiamenti di
comportamento sulla base delle sue particolari abitudini (come una minore interazione con la famiglia o l’équipe ospedaliera, ostilità, indifferenza).
Si incoraggi il paziente a esprimere le sue emozioni di isolamento e solitudine, rassicurandolo che è normale che si senta così.
Fornire informazioni su come proteggere se stesso e gli altri può aiutare il paziente a non evitare i rapporti interpersonali. Si rassicuri la famiglia
e gli amici del fatto che il contagio non avviene attraverso semplici relazioni interpersonali. L'educazione in merito del personale infermieristico e
dell’équipe dell'ospedale riduce i fattori di isolamento; esistono corsi che possono sensibilizzare l’infermiere in questi aspetti.
L'infermiere può assistere il paziente nella ricerca delle risorse disponibili per un sostegno e per le strategie di reazione. Si incoraggi il paziente a
contattare le organizzazioni per il supporto delle persone affette da AIDS, nonché a telefonare ai familiari e amici; se ne è in grado gli si raccomanda
di mantenere rapporti con parenti, amici e colleghi. Per quanto possibile si cerca di identificare ed eliminare ogni barriera al contatto sociale; così
come gli si suggerisce di mantenere tutte le attività di svago che la sua situazione permette.

Considerazioni sull'assistenza domiciliare Molti pazienti con AIDS sono in grado di ritornare alla loro vita privata e di riprendere le loro attività;
altri ritornano a casa, ma sono incapaci di continuare a lavorare o di mantenere i livelli precedenti di indipendenza. I familiari e le istituzioni
assistenziali devono aiutarli provvedendo alle loro necessità. Costoro devono ricevere istruzioni su come prevenire un contagio, per esempio sulla
necessità di lavarsi le mani e manovrare con precauzione gli oggetti macchiati di secrezioni corporali; inoltre devono essere in grado di somministrare
medicine, incluse quelle per via endovenosa. Essi necessitano anche di informazioni su dieta, infezioni, cura postospedaliera, riposo e attività. Sia il
paziente che coloro che lo curano hanno bisogno di guida e sostegno nell'adattarsi a una patologia letale.
Gli infermieri che svolgono l'assistenza domiciliare oltre a quelli che operano in ospedale sono nella posizione di fornire assistenza occupandosi
dell'alimentazione e della terapia (antibiotici e chemioterapici per via parenterale). Spesso si rende necessaria una complicata assistenza domiciliare
per i molteplici problemi che il paziente e i familiari non sono in grado di gestire; è compito dell'infermiere risolvere questi problemi avvalendosi di
strutture e risorse sia ospedaliere che territoriali. Anche il volontariato svolge un ruolo importante in questo settore offrendo vari tipi di assistenza che
vanno dal servire i pasti e provvedere alla pulizia dell'ambiente, al telefonare e prendersi cura personale del paziente, dal provvedere ai trasporti
all'assistenza legale e finanziaria. Questo sostegno assume anche aspetti emotivi, in particolare nel caso di pazienti in stadio terminale della malattia o
che sono stati abbandonati dalla famiglia e amici, per paura di contagio o per rifiuto delle loro scelte di vita.

Prevenzione del contagio da HIV Come si è detto precedentemente, l’AIDS non viene trasmessa attraverso un contatto sociale. L'evidenza
scientifica indica che può essere contratta solo con un contatto sessuale, con l'esposizione parenterale a sangue infetto (o prodotti derivanti da esso), e
per trasmissione perinatale dalla madre al neonato. Gli studi non indicano un maggior rischio di contagio in seguito al contatto con oggetti o persone
infette.
Sono state pubblicate norme precauzionali per il personale sanitario, e i familiari o amici che si prendono cura di pazienti con AIDS (tav. 48-4).
Queste norme sono state redatte per la prevenzione di contatto parenterale, delle mucose, di lesioni cutanee; malgrado la presenza di HIV in tutti i
fluidi dell'organismo, la trasmissione per mezzo di feci, muco nasale, saliva, sudore, latte materno, lacrime, urina e vomito è meno probabile, a meno
che contengano sangue. In ogni caso, le norme suggeriscono le precauzioni da prendere nel trattare sangue e liquidi organici; per esempio quello
cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardio amniotico, vaginale e seminale. In situazioni di emergenza, quando esiste una difficoltà nel
discriminare tra liquidi infetti e non, si operi considerandoli come se fossero tutti potenzialmente infetti.
Esistono alcune norme di protezione universali, che andrebbero sempre rispettate nella manipolazione di liquidi organici per garantirsi la
massima protezione. Queste regole sono esposte nella tabella 48-11.

Valutazione
Risultati attesi
1. La funzionalità intestinale ritorna normale.
2. Assenza di infezioni.
3. Il livello di funzionalità mentale è normale.
4. si mantiene l'equilibrio idro-elettrolitico.
5. Le vie respiratorie rimangono libere.
6. Migliore senso di benessere.
7. La cute rimane sana.
8. La nutrizione è adeguata.
9. Il paziente conosce le norme di prevenzione del contagio
10. il paziente si sente meno isolato.
11. Migliore tolleranza dell'attività fisica.
12. Il paziente progredisce nell'elaborare il suo senso di perdita.
I risultati specifici sono discussi nel Piano di assistenza infermieristica 48-1.
Considerazioni etiche ed emotive per gli infermieri
Gli infermieri in tutte le istituzioni sanitarie possono essere chiamati a prendersi cura di pazienti con infezione da HIV; la loro assistenza non è
solo diretta alle necessità fisiche derivanti da questa malattia, ma anche da questioni di carattere morale. Queste comprendono: il rischio di contagio,
la responsabilità professionale, i valori da considerare, la confidenzialità, l'età del paziente e di coloro che l’assistono, la prognosi sfavorevole.
La maggior parte dei pazienti con infezione da HIV pratica scelte che possono non essere approvate, come la omosessualità e l'uso di droghe.
Dato che queste pratiche possono essere in conflitto con i valori morali o religiosi dell'infermiere, può esservi una riluttanza ad assistere questi
pazienti. Inoltre bisogna considerare la possibilità di contagio, che può preoccupare o spaventare anche chi è a conoscenza delle norme di sicurezza e
della bassa incidenza di trasmissione al personale di assistenza. Si suggerisce che gli infermieri esaminino le loro convinzioni personali e chiariscano
a se stessi le loro priorità in modo razionale. I principi etici della professione infermieristica possono essere di aiuto nella soluzione di tali questioni.
L'infermiere è responsabile della salvaguardia della privacy del paziente; la rivelazione accidentale di questioni personali del paziente può
creargli seri problemi personali, finanziari ed emotivi. Il rispetto della confidenzialità è anche da mettere in rapporto con l'identificazione delle
circostanze in cui è necessario trasmettere un'informazione: il personale medico o di assistenza deve essere a conoscenza di tutti gli elementi che
permettano un'accurata valutazione, pianificazione e attuazione di una assistenza efficace. I partner del paziente con AIDS devono sapere della
possibilità di trasmissione e della necessità di prendere precauzioni, come anche del bisogno che essi stessi si sottopongano a una valutazione medica.
Si consiglia agli infermieri di discutere questi aspetti con i loro superiori o il medico, per concordare il comportamento migliore nel caso.
L'AIDS è associata a una elevata mortalità. L'esperienza di continui casi di pazienti con prognosi infausta può creare un conflitto di valori e
mettere in dubbio il significato del ruolo dell'infermiere. Essere testimoni di così tanti decessi in pazienti spesso giovani può creare, in aggiunta alle
questioni etiche che non trovano riscontro in altre patologie e di cui si è parlato, un notevole stress. Gli infermieri che accusano lo stress e il peso di
questa situazione possono manifestare affaticamento, emicrania, cambiamenti nell'appetito e nel sonno, un senso di inutilità, irritabilità, apatia,
depressione e collera.
Si utilizzano molte strategie per aiutare gli infermieri a trattare lo stress associato all'esercizio della loro professione con pazienti affetti da AIDS.
L'istruzione e l’informazione continua alleviano l'apprensione e permettono di offrire un'assistenza ottimale e senza pericoli. Incontri interdisciplinari
permettono di trovare sostegno e di fornire una assistenza efficace; gruppi di supporto del personale ospedaliero offrono all'infermiere la possibilità di
esprimere le sue preoccupazioni, di esplorare valori e di trovare soluzioni per se stessi, per il paziente e per i familiari. Questi gruppi sono anche un
contesto in cui esprimere il proprio senso di dolore e ricevere comprensione; altre fonti di aiuto possono essere offerte dai superiori, colleghi e guide
spirituali.

Riassumendo, la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), la sindrome clinica dell'infezione del virus dell'immunodeficienza umana
(HIV), è una patologia caratterizzata da una grave depressione del sistema immunitario. Il virus, un retrovirus, viene trasmesso per contatto sessuale,
attraverso sangue contaminato e per via perinatale da madre a feto. Il virus entra nei linfociti T helper, che sono un tipo di linfociti T4, e si riproduce
in essi. Mentre il virus distrugge queste cellule, la persona contagiata è incapace di combattere patogeni comuni o generalmente inoffensivi e cellule
estranee. Il risultato è l'insorgenza di infezioni opportunistiche e neoplasie (cancro).
La gravità dei sintomi fisici, la prognosi sfavorevole e le implicazioni di carattere emotivo, psicologico e sociale hanno un costo molto elevato
per il paziente, i familiari e spesso anche per il personale di cura. L'infermiere che si prende cura del paziente con AIDS deve essere capace di
valutazioni esperte, di comunicazione interpersonale e di far fronte a una vasta gamma di problemi fisici e psicologici. Inoltre si richiede da lui
impegno e rispetto per la dignità umana, indipendentemente dall'ambiente sociale di provenienza del paziente.

TABELLA 48-8 Valutazione e osservazione dello stato mentale del paziente.


Caratteristica Definizione Esempi di descrizione
Aspetto Abbigliamento, igiene, aspetto fisico. Pulito/sporco, ordinato/trascurato,
abbigliamento inadatto alla temperatura,
malnutrito.
Comportamento Atteggiamento nel corso della visita. Agitato, nervoso, sonnolento,
non/cooperante, diffidente, ostile, evasivo.
Attività motoria Comportamento in rapporto alla norma del Mancanza di precisione, lentezza, tremito,
suo gruppo sociale ed età. iperattivo, rigido, sbilanciato, ripetitivo,
movimenti inconsuIti .
Capacità verbale Inflessione, pronuncia, vocabolario, tono, Affrettato, indistinto, esitante, veloce, voce
realismo. alta/bassa, loquace, silente.

Emotività Espressività emotiva momentanea. Pacato, indifferente, labile, lamentoso,


monotono, incontrollato, non appropriato,
spaventato.
Stato psicologico Emozione predominante e pervasiva Euforico, ribelle, riflessivo, disperato.

Percezione Il modo di conoscere la realtà. Allucinazioni auditive, visive, olfattive.


Illusione: interpretazione erronea della
realtà.
Allucinazione: nessuna relazione con la
realtà.

Processi mentali Memoria recente e remota, orientamento Irrazionale, insensato, associazioni slegate,
intelligenza, capacità di giudizio, intuizione. illogico, concreto, ragionante, disorientato,
incapace di compiere operazioni, capacità
di conclusione, conoscenza di avvenimenti
correnti, può riconoscere persone
importanti o eventi.
TABELLA 48-9 Interventi infermieristici per l’encefalopatia da HIV
Orientamento Usare elementi di orientamento come orologi, calendari, tabelle di orari, etichette.
Mantenere una piccola luce accesa di notte per evitare confusione.

Ambiente Mantenere tutte le cose nello stesso posto, evitare cambiamenti.


Incoraggiare i familiari a portare oggetti conosciuti come foto o vestaglia.
Mantenere l'ambiente sicuro e non restrittivo.

Comunicazione Organizzare una continuità nel personale addetto alla cura.


Mantenere le istruzioni verbali semplici, chiare, concrete, e darle una alla volta.
Se il paziente riesce a leggere, scrivere le informazioni di orientamento e fare riferimento ad esse.
Riconoscere che i pazienti con demenza possono avere una ridotta capacità di decisione, mantenere un equilibrio tra
imporre una difficoltà inutile e preservare l’integrità e l'autonomia del paziente.

Stimolo Assicurare la presenza di stimoli per mantenere uno stato di consapevolezza, senza eccedere causando confusione.
Offrire una varietà di esperienze sensoriali, alternando attività come televisione, esercizio, musica
Permettere la visita di animali domestici.

Persone care Invitare il paziente a identificare le persone care, incoraggiandoli a essere coinvolti.
Fare in modo che i familiari possano fare riferimento a gruppi di supporto per parenti di pazienti in condizioni simili.
Ricordare che anche le persone più vicine al paziente possono essere portatori di HIV.

TABELLA 48-10 N orme di igiene sessuale.


 Limitare il numero di partner sessuali, possibilmente a uno.

 Evitare i rapporti sessuali particolarmente per quanto concerne pratiche che possano causare lesioni ai tessuti, come quelli
anali. Evitare contatti oro-genitali. Il contatto orale del bacio profondo è ancora controverso per la presenza del virus nella
saliva, tuttavia non si conoscono casi in cui il contagio sia avvenuto per tale via.

 Se si continuano i rapporti sessuali e un contatto oro-genitale, usare sempre un preservativo per proteggere il partner dal
contatto con le secrezioni. I preservativi di lastex, quando intatti, sono impermeabili all'HIV, i preservativi di pelle animale no.
L'aggiunta di uno spermicida che contenga nonoxinolo-9, applicato all'interno e all'esterno del preservativo, sembra offrire
qualche protezione nel caso si dovessero verificare rotture. Non usare lubrificanti a base oleosa perché danneggiano il
materiale del preservativo. Il diaframma vaginale non offre alcuna protezione da HIV.

 Non condividere aghi, rasoi, spazzolini da denti, strumenti per uso sessuale, o articoli contaminati con sangue.

 Informare il partner del proprio stato di sieropositività.

 Avvertire il partner presente e quelli passati (o coloro con cui si è condiviso un ago) della possibilità di essere stati contagiati.
Se il partner è una donna, specialmente se gravida, è necessario che si rivolga al medico immediatamente per una valutazione
e test per la presenza di anticorpi.

 Se donna, evitare una gravidanza.

 Non donare sangue, plasma, organi o sperma.

 Informare il medico e il dentista della propria sieropositività, per la loro protezione.

 Queste norme sono importanti per la protezione delle persone sieropositive come per quelle che non lo sono, perché la gravità
della patologia è anche relativa alla quantità del virus a cui ci si espone, oltre che allo stimolo antigenico ripetuto.
TAVOLA 48-4 Precauzioni universali per la prevenzione della trasmissione di HIV
 Strumenti taglienti o appuntiti devono essere considerati potenzialmente infetti, e saranno trattati con estrema precauzione per prevenire la
possibilità di lesioni accidentali.
 Aghi, lame e altri oggetti appuntiti monouso devono essere riposti in contenitori resistenti alla perforazione, situati quanto più vicino possibile
all'area dove vengono utilizzati. Gli aghi non devono essere rincapucciati, curvati, rotti o tolti dalle siringhe monouso o in alcun modo
maneggiati se non strettamente necessario.
 Si devono utilizzare barriere protettive (guanti, camici, maschere e occhiali protettivi) per prevenire il contatto con liquidi corporei contenenti
sangue visibile o altre secrezioni. Queste barriere protettive devono essere adatte alle procedure che vengono effettuate e al tipo di esposizione
prevista.
 Lavarsi immediatamente e scrupolosamente le mani e tutte le superfici cutanee che possono essere state esposte a sangue e secrezioni organiche.
 Per ridurre il rischio di dover praticare una respirazione artificiale bocca a bocca, si tengano in ogni momento a disposizione gli strumenti
necessari per una respirazione artificiale.
 Il personale infermieristico in gestazione non e più vulnerabile a contagio; se però si dovesse verificare un contagio il neonato ha un rischio
maggiore di essere infetto con HIV per trasmissione perinatale. Per questa ragione si raccomanda una cautela particolare alle donne incinte che
vengono a contatto con persone infette.
 Nell'assistenza domestica il sangue e le secrezioni corporee devono essere immediatamente eliminate nel water.
 Gli oggetti contaminati che non possono essere eliminati per mezzo del water devono essere accuratamente avvolti in plastica e posti in un altro
sacco di plastica prima di essere messi nei contenitori appositi forniti dalle farmacie.
 Macchie di sangue o altre secrezioni dell'organismo devono essere lavate, indossando guanti, con acqua e sapone o detergenti, disinfettando la
zona con candeggina (in soluzione di una parte di ipoclorito di sodio per dieci di acqua) quando possibile.

TABELLA 48-11Norme di protezione per gli operatori.


Mezzi di protezione Indicazioni
Lavarsi le mani Insaponarsi le mani e lavarle per 10 secondi strofinandole sotto l’acqua corrente;
prima e dopo aver toccato il paziente e ogni volta che si toccano oggetti che
possono essere contaminati.

Guanti Indossare guanti quando si toccano mucose o lesioni cutanee. Mettersi i guanti
ogni volta che è possibile un contatto con superfici del corpo umide. Togliersi i
guanti immediatamente dopo aver effettuato l’operazione.

Camice o grembiule di plastica Si indossino ogni qualvolta esiste un rischio di contaminazione. Portarla quando
Mascherina si opera su grandi superfici con lesioni cutanee. Portarla quando è possibile che
le proprie mucose nasali e orali vengano a contatto con spruzzi di secrezioni.

Aghi e oggetti taglienti o appuntiti Deporre in contenitori rigidi e resistenti a lacerazione. Non rincappucciare gli
aghi manualmente. Essere particolarmente cauti quando si maneggiano piccoli
oggetti taglienti come i sigilli di eparina.

Selezionare i compagni di camera Evitare di mettere insieme due pazienti le cui secrezioni possano venire a
contatto. Mettere i pazienti con infezioni a trasmissione aerea in stanze singole o
con pazienti immunocompetenti.

Rifiuti e lenzuola Sigillare tutti i rifiuti e lenzuola sporche. Trattare i rifiuti secondo le specifiche
norme ospedaliere. Il personale addetto ai rifiuti o alla lavanderia deve usare
guanti e indumenti protettivi quando indicato.

Pulizia dell’ambiente La pulizia delle stanze dovrebbe essere compiuta in periodi stabiliti . Gli articoli
strumenti e arredi che vengono a contatto con superfici umide del corpo devono
essere disinfettati immediatamente da personale che indossi guanti.

Campioni da laboratorio Tutti i campioni devono essere maneggiati con precauzione. Non sono necessarie
etichette di avvertenza di pericolo.

Note ed etichette Non sono necessarie note ed etichette che identifichino i pazienti con malattie
infettive; potrebbero dare origine a discriminazione. Le stanze dei pazienti con
malattie a trasmissione aerea devono essere identificate per la protezione del
personale di assistenza suscettibile al contagio.

Norme da rispettare Si stabilisca un programma che assicuri la completa aderenza alle norme
igieniche preventive da parte del personale sanitario.
Piano di assistenza infermieristica 48-1
Il paziente con sindrome di immunodeficienza acquisita
Diagnosi infermieristica: Diarrea relativa a patogeni enterici e/o infezione da HIV.
Obiettivi: Ristabilire la funzionalità abituale.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Accertare le funzioni intestinali normali per il 1. Fornisce un punto di riferimento per  Il paziente mantiene un'adeguata
paziente. valutare l'efficacia degli interventi. idratazione.

2. Valutare i sintomi di diarrea: frequenza, feci 2. Rivela i cambiamenti nella funzionalità  Il paziente inizia la terapia secondo le
liquide, dolori addominali, crampi: intestinale: prescrizioni.
a. Misurare la quantità di feci liquide. a. Consente di valutare la quantità di
liquidi persi.  Il paziente riferisce meno episodi di :
b. Identificare i fattori esacerbanti e allevianti. b. Definisce un punto di riferimento diarrea e crampi addominali.
per la valutazione dell'efficacia
dell'intervento di ripristino.  Identifica i cibi che irritano l'intestino e li
evita.
3. Effettuare colture delle feci e somministrare 3. Identifica gli organismi patogeni.
antibiotici, come prescritto.  Comprende le ragioni per evitare il fumo.

4. Iniziare l'intervento per ridurre l’iperattività 4. Un riposo intestinale può ridurre gli  Inizia un programma per smettere di
intestinale: episodi acuti: fumare.
a. Mantenere le restrizioni di liquidi e cibi a. Riduce lo stimolo peristaltico.
prescritte.  Il paziente prende i farmaci prescritti.
b. Scoraggiare il fumo. b. La nicotina stimola la motilità
intestinale.  I movimenti intestinali ritornano alla
c. Evitare gli irritanti intestinali, come i cibi c. Previene la stimolazione e la normalità.
ricchi di grassi e piccanti, i fritti, verdure e distensione intestinale.
frutta crude, noci, cipolle, pop-corn, bevande  Mantiene il peso, senza ulteriori perdite.
gasate, alimenti troppo freddi o caldi.
d. Offrire pasti piccoli e frequenti.  Il paziente consuma abbastanza liquidi.

5. Somministrare anticolinergici e antispastici come 5. Riduce gli spasmi e la motilità  Mostra un turgore cutaneo normale mucose
prescritto (bromuro di propanteline, idrocloruro intestinale. umide, sete normale e urina in quantità
diciclomina) adeguata.

6. Somministrare oppiacei e sostanze simili su 6. Riduce l'attività intestinale.


prescrizione medica (tintura di oppio,
loperamide, o idrocloruro difenossidato).

7. Mantenere l'assunzione di liquidi ad almeno 2500 7. Previene l'ipovolemia.


mL, se indicato.
Diagnosi infermieristica: Rischio elevato di infezione associato all’insufficienza immunitaria.
Obiettivi: Prevenire l’insorgenza di infezione.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Monitorare la comparsa dei sintomi di infezione: 1. Una diagnosi tempestiva è essenziale  Il paziente presenta rumori chiari
febbre, brividi, sudorazione, tosse, fame d'aria, per un trattamento efficace. Le infezioni respiratori senza suoni avventizi.
dolori orali e alla deglutizione, placche bianche ripetute e prolungate contribuiscono alla  Non ha febbre, brividi o sudorazioni.
nella cavità orale, frequenza e urgenza urinaria, debilitazione del paziente.  Mantiene il proprio peso.
disuria, arrossamento ed edema con secrezione da  Riferisce di avere livelli di energia
lesioni cutanee, lesioni vescicolari sulle labbra, adeguata, senza affaticamento eccessivo.
viso, e area perianale.  Il paziente identifica: i sintomi da riferire.
2. Insegnare al paziente e a chi lo cura i sintomi 2. Permette un'identificazione rapida  Riferisce la loro comparsa, in caso di
descritti sopra, da riferire al medico. dell'insorgenza di infezioni. infezione.
3. Ottenere una conta leucocitaria totale e 3. Un elevato numero di leucociti è  Il paziente mostra mucose umide e rosate,
differenziata. associato alla presenza di infezioni. senza lesioni o ulcere.
4. Ottenere campioni per colture dal drenaggio di 4. Si deve identificare l'organismo  Il paziente assume la terapia adeguata.
lesioni, urine, feci, catarro, sangue e tessuto orale, responsabile per iniziare il trattamento  Il paziente comprende le ragioni per evitare
somministrare antibiotici secondo prescrizioni. appropriato. esposizione a infezioni.
5. Istruire il paziente sui modi di prevenire le 5. Riduce l'esposizione del paziente a  Il paziente modifica le sue abitudini per
infezioni: germi e la trasmissione dell'HIV ad altri. evitare infezioni.
a. Detergere le superfici del bagno e della  Il paziente evita di condividere le posate
cucina con disinfettante. con altri.
b. Lavarsi scrupolosamente le mani dopo un  Il paziente prende precauzioni per rapporti
contatto con liquidi dell'organismo. sessuali senza rischi.
c. Evitare il contatto con secrezioni di altri e
non condividere le posate.  Il paziente usa le tecniche raccomandate
d. Girarsi, tossire e respirare profondamente per mantenere l'igiene della pelle, delle
quando l'attività è ridotta. lesioni e dell'area perianale.
e. Mantenere l'igiene dell'area perianale.
6. Mantenere l'asepsi quando si effettuano 6. Previene la diffusione delle infezioni
procedure invasive come endovenose, acquisite in ospedale.
cateterizzazione e iniezioni.

Diagnosi infermieristica: Alterazione nei processi mentali con minore capacità di concentrazione, lacune di memoria, confusione,
agitazione e disorientamento associati all’encefalopatia da HIV.
Obiettivi: Migliorare la funzionalità mentale.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Valutare il paziente per evidenziare i segni di un 1. L'HIV può attaccare il sistema nervoso  Il paziente risponde in modo appropriato
declino nei processi mentali, come una ridotta centrale, causando un'encefalite nei rapporti con altri.
capacità di attenzione, lacune di memoria, subacuta: si ritiene questa sia l'origine  Il paziente dimostra un orientamento
confusione, disorientamento, agitazione, e minore del 35% di tutti i sintomi neurologici spazio-temporale intatto.
lucidità. riscontrati nei pazienti con AIDS.  Chiama per l'assistenza quando è
2. Riorientare il paziente circa persone, tempo e 2. Facilita l'orientamento del paziente necessario.
luoghi, secondo la necessità: tenere in vista nell'ambiente.  Il paziente manifesta interesse per gli
orologio e calendario, lasciare una piccola luce eventi e per l'ambiente.
accesa di notte.  Il paziente spiega il trattamento e le
3. Incoraggiare i familiari e amici a portare gli 3. Fornisce un ambiente familiare e più istruzioni con parole proprie.
oggetti preferiti dal paziente in ospedale. rassicurante.  Il paziente segue le raccomandazioni per
4 Ripetere le istruzioni lentamente, in modo chiaro e 4 . Evita di confondere e frustrare il ridurre i rischi e proteggere se stesso da
semplice. paziente. lesioni.
5. Prendere precauzioni per evitare che il paziente si 5. Previene lesioni da cadute, tagli,
faccia male. bruciature e altri incidenti.
Diagnosi infermieristica: Ridotta clearance delle vie respiratorie conseguente alla polmonite pneumocistica, aumento delle secrezioni
bronchiali, minore capacità di tossire per la debolezza e l'affaticamento.
Obiettivi: Migliorare l'attività respiratoria
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Valutare e riferire i sintomi di alterazioni 1. Sono indicazioni di anomalie  Il paziente mantiene funzionalità
respiratorie: tachipnea, uso dei muscoli accessori, respiratorie. respiratoria:
tosse, colore e quantità del catarro, rumori - Frequenza inferiore ai 20 atti/min.
respiratori anormali, cianosi, agitazione, - Respirazione eupnoica, senza uso dei
confusione e sonnolenza. muscoli accessori o dilatazione delle
2. Ottenere campioni di catarro per le colture 2. Permette l’identificazione di patogeni narici.
prescritte dal medico. Somministrare la terapia responsabili. - Colorito roseo, senza cianosi.
antibiotica indicata. - Lucidità e orientamento spazio-
3. Far eseguire gli esercizi respiratori ogni 2 ore 3. Previene la stasi delle secrezioni e aiuta temporale.
(tossire, respirare profondamente, assumere a mantenere le vie respiratorie libere. - Emogasanalisi normale.
posizioni per il drenaggio). - Rumori respiratori normali senza suoni
4. Assistere il paziente a porsi nella posizione semi- 4. Facilita la respirazione e il avventizi.
elevata di Fowler. mantenimento della pervietà  Inizia una terapia appropriata.
respiratoria.  Il paziente prende i farmaci prescritti.
5. Incoraggiare periodi di riposo adeguati. 5. Permette di rigenerare l’energia e  Il paziente mantiene le vie respiratorie
previene l’affaticamento. libere.
6. Eseguire gli interventi per favorire l’eliminazione 6. Facilitano l’espettorazione e prevengono  Tossisce e respira profondamente ogni 2-4
delle secrezioni: la stasi delle secrezioni. ore.
a. Mantenere l'assunzione di liquidi ad almeno  Pratica le posizioni per il drenaggio ogni 2-
2500 mL al giorno, se non controindicato. 4 ore.
b. Utilizzare un umidificatore.  Il paziente riferisce un minore sforzo nella
c. Consultare il medico sull'uso di mucolitici da respirazione quando sta nella posizione di
somministrare con un nebulizzatore. semi-Fowler.
7. Effettuare una aspirazione tracheale se 7. Rimuove le secrezioni se il paziente non  Il paziente- conserva energia.
necessario. è in grado di farlo da solo.  Organizza le sue attività in modo che siano
8. Somministrare l’ossigeno se prescritto. 8. Rende disponibile una maggiore alternate da periodi di riposo.
quantità di ossigeno.  Il paziente mostra una minore viscosità
9. Assistere il paziente con l'intubazione 9. Mantiene la ventilazione. delle secrezioni polmonari.
endotracheale, mantenendo la ventilazione come  Riferisce una maggiore facilità a tossire e a
prescritto. espettorare.
 Usa un umidificatore come prescritto.
 Il paziente richiede assistenza quando sente
il bisogno che gli vengano aspirate le
secrezioni.
 Il paziente esprime timore per le crescente
difficoltà respiratorie e per la necessità di
intubazione e ventilazione meccanica.
 Il paziente comprende la necessità di una
intubazione endotracheale e l'uso di un
ventilatore meccanico.
 Coopera con l'intubazione e con l’uso del
ventilatore meccanico.
Diagnosi infermieristica: Mancanza di conoscenza sui mezzi adeguati per prevenire il contagio da HIV.
Obiettivi: Ottenere una migliore conoscenza delle norme di prevenzione del contagio
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Istruire il paziente, i familiari e gli amici sui modi 1. La conoscenza sui mezzi di trasmissione  Il paziente, i parenti e gli amici dimostrano
in cui si trasmette l’HIV. della malattia ne previene la diffusione e di conoscere le vie di trasmissione.
riduce il timore.
2. Informarli sui modi per prevenire un contagio:  Il paziente identifica i mezzi per evitare un
a. Evitare rapporti sessuali con partner diversi. a. Il pericolo di infezione aumenta con contagio.
b. Usare precauzioni quando non si è l’aumentare dei partner sessuali,
assolutamente certi che il partner non sia stato siano essi maschi o femmine, e nei  Il paziente dimostra di conoscere e di
esposto al virus in seguito a rapporti sessuali, rapporti sessuali con soggetti ad alto praticare i modi per evitare l’esposizione di
uso di droghe, contatto con sangue e derivati. rischio. altri al contagio.
c. Usare un preservativo durante i rapporti c: Riduce il rischio di trasmissione
(vaginali, anali, oro-vaginali). dell’HIV.  Usa pratiche sessuali che non mettano in
d. Evitare; il contatto orale con pene, vagina; o pericolo lui stesso e altri.
retto.  Il paziente afferma di aver informato i suoi
e. Evitare pratiche sessuali che possono causare partner sessuali della sua sieropositività.
lesioni epiteliali al retto, alla vagina o al pene.
f. Evitare rapporti con prostitute o altre persone f. Molte prostitute sono infette con HIV  Il paziente non usa droghe endovenose.
ad alto rischio. per via dei numerosi partner o dell’uso
di droghe endovenose.
g. Non usare droghe per via endovenosa; se g. Aghi e siringhe sterili sono l’unico
tossicodipendenti e incapaci o non intenzionati modo di prevenire l'infezione da HIV
a cambiare comportamento, usare aghi e per coloro che usano droghe
siringhe sterili. endovenose.
h. Le donne che possono essere state esposte a h. L'AIDS può essere trasmesso dalla
contagio mediante rapporti sessuali o uso di madre al feto in utero.
droghe, devono consultare il medico prima di
una gravidanza.
Diagnosi infermieristica: Isolamento sociale per lo stigma sociale della patologia, la perdita del proprio sistema di supporto, e
l’astensione da contatti sociali, anche per la paura di contagiare gli altri.
Obiettivi: Ridurre il senso di isolamento sociale.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1 . Valutare il paziente per quanto riguarda il suo 1. Stabilisce le basi per un intervento  Il paziente rende altri partecipi del suo
comportamento abituale nelle interazioni sociali. individualizzato. bisogno di interazione sociale.
2. Osservare il paziente per cogliere le indicazioni 2. L'isolamento sociale può essere  Il paziente dimostra interesse in attività.
di isolamento sociale: riduzione della manifestato in molti modi. eventi e comunicazione.
disponibilità a interagire con il personale con la  Esprime emozioni e reazioni alla diagnosi,
famiglia o gli amici, ostilità, ribellione, alla prognosi e ai cambiamenti nella sua
depressione, espressione di sentimenti di vita.
abbandono e solitudine.  Il paziente identifica le vie di trasmissione
3. Fornire istruzioni per assicurare il paziente della 3. Le informazioni accurate correggono i dell'AIDS.
possibilità di prevenire il contagio. preconcetti allarmanti e alleviano l'ansia.  Conosce i mezzi per prevenire il contagio
4. Aiutare il paziente a trovare risorse di supporto e di altri, pur sempre mantenendo contatti e
strategie di adattamento (con i familiari, gli amici, amicizie.
i gruppi di assistenza volontaria).  Rivela la diagnosi di AIDS ad altri quando
5. Disporre di tempo per stare con il paziente al di là 5. Rafforza la propria autostima e offre la è opportuno.
di quello necessario per le procedure possibilità di relazioni sociali.  Il paziente identifica le risorse disponibili
infermieristiche. (familiari, amici e gruppi di supporto).
6. Incoraggiare le attività per distrarsi, come lettura, 6. Rende il tempo più piacevole.  Utilizza le risorse quando è appropria
televisione, e hobby.  Accetta assistenza e supporto dagli altri.
 Il paziente riferisce un minore senso di
isolamento.
 Mantiene contatti con le persone che gli
sono vicine.
 Il paziente mantiene e si dedica a hobby
che gli procurano distrazione e interesse.