Capitolo 5 - Storia, evoluzione e organizzazione del SSN

5.1. L’istituzione del SSN

1978 → L. n°833, complesso di funzioni, servizi e attività destinati alla promozione, al mantenimento
e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione.
Vengono istituite le USL.

Legislazione precedente:
● L. n° 132\1968:
○ Enti osp e ass ospedaliera.
○ demandava allo stato la tutela della salute, gli osp erano una soggettività giuridica.
● L. n° 386\1974:
○ estingue i debiti degli enti mutualistici nei confronti degli osp.
○ le regioni hanno i compiti ass.
● DPR n° 616\1977:
○ completa il trasferimento alle ragioni del potere, le residue competenze statali, le
attribuzioni a Comuni e Province.
● L. n°180\1978:
○ inserimento dei servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali.

Obiettivi principali della L. n° 833:

● superamento squilibri territoriali attraverso un’adeguata programmazione sanitaria e una
coerente distribuzione delle risorse disponibili.
● ed sanitaria cittadini e comunità.
● prevenzione malattie e infortuni nella vita e lavoro.
● diagnosi e cura degli eventi morbosi (cause, fenomenologia e durata).
● riabilitazione stati di invalidità\inabilità.
● tutela salute mentale.
● procreazione resp e tutela maternità e infanzia.
● disciplina sperimentazione.
● produzione, immissione sul commercio e distribuzione di farmaci.
● promozione e salvaguardia salubrità e igiene ambiente naturale e di lavoro.

L. n°61\1944:
● istituzione delle Agenzie Regionali di Prevenzione Ambientale (ARPA) e l’Agenzia Nazionale
per la Protezione dell’Ambiente (ANPA).
● si affidano alle Unità Locali Socio Sanitarie (ULSS).

L’organizzazione del SSN:

● a livello centrale lo stato, attraverso il Ministero della Salute, la cui responsabilità è assicurare
il diritto alla salute attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
● le regioni hanno la resp diretta della realizzazione del governo e della spesa per il
raggiungimento degli obiettivi.

Gli strumenti sono:

● piano sanitario nazionale (PSN):
○ triennale, fissa i livelli uniformi di ass sanitaria garantita
● piano sanitario regionale (PSR):
○ determina gli indirizzi ai quali devono riferirsi le ULSS.

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 5.2. La riforma del 1991
L. n°412\1992:
● affidamento al governo dei LEA, standard organizzativi e attività in rapporto alla popolazione
residente.
● responsabilità regioni ristrutturaizoni, accorpamenti e disattivazioni necessarie.
● obbligo alle regioni di Day hospital.
● in caso di spesa sanitaria > a quella parametrica e non compesata da minori spese in altri
settori, le regioni devono fronteggiare la situazione con il ricorso alla propria autonoma
capacità impositiva.
● personale del ssn incompatibile con altro lavoro o se libero prof altra situazione.
● sperimentazioni gestionali riconducibili alla matrice aziendale del sist e più idoneo a
garantire risultati di efficienza, efficacia e qualità, su presupposti organizzativi aggiuntivi e\o
sostitutivi di quelli tradizionali.

5.3. La riforma bis: dalle USL alle ASL e le Aziende Ospedaliere

DL. n° 502\1992 e DL. n°517\1993

Strumenti di programmazione sanitaria nell’ambito dei vincolanti limiti delle risorse finanziarie
effettivamente disponibili.

ASL (azienda sanitaria locale) articolata in dipartimenti (prevenzione e salute mentale) e distretti, le
si riconosceva personalità giuridica di diritto pubblico.
Vertice direttore generale, direttore sanitario e direttore amministrativo da lui nominati.

Ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzaizone in possiesso di almeno 3 strutture di alta

speccialità e di organizzazione e di tipo dipartimentale.
I presidi ospedalieri hanno autonomia economico-finanziaria e contabilità separata all’interno del
bilancio. Chiudere il bilancio in pareggio.
Libera professione intramuraria, nonchè una quota non superiore al 10% dei posti letto per
l’istituzione di camere a pagamento.

Mantenere un rapporto di comaptibilità tra espansione della domanda e finanziamento nel quadro di
una programmazione finalizzata al possibile anzichè ideale.

Assunzione di attività o servizi socio-ass potevano avvenire solo su delega dei singoli enti interessati,
a loro totale carico e con l’assenso delle stesse Asl, attraverso la predisposizione di una specifica
contabilizzazione e la subordinazione dell’erogazione all’effettiva acquisizione delle necessarie
disponibilità finanziarie.

Convenzione unica con la Asl dei mmg, pediatri e specialisti ambulatori.

Rapporti convenzionali con i singoli prof nel caso in cui le Asl non fossero state in grado di risp con la
loro struttura alla domanda di ass.

Attivaizone di efficaci sist di raccolta di analisi di segnali di disservizio in collaborazione con le

organizzazioni di volontariato e di tutala dei diritti, con la possibilità di stipulare accordi o protocolli
relativi alla determanzione degli ambiti e delle modalità della collaborazione, nel diritto alla
riservatezza, garantito al cittatino, al fine di favorire l’adeguamento delle strutture e delle prestazioni
sanitarie alle esigenze dei cittadini.

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 5.4. La riforma ter (D.Lgs n°229)

L. n° 419\1998:
● fare chiarezza su norme precedenti ambigue, e apportare una correzione all’imposizione
eccessivamente economicistica del modello previsto.
● la tutela della salute parte dal bisogno delle persona e le esigenze finanziarie vengono dopo.
● i livelli di ass sono fissati contestualmente alle risorse assegnate al SS.

Il processo di aziendalizzazione:
● l’azienda produce la salute, che non può risp alla logica del profitto e del rapporto
costi-benefici.

Il rapporto pubblico-privato:
● è ricondotto all’interno della programmazione regionale e attraverso il sistema
dell’accreditamento si crea l’integrazione pubblico-privato.
● viene introdotto il federalismo sanitario e potenziato il ruolo dei Comuni.

Medici di famiglia:
● veri resp e ordinatori della salute dei propri paz.

Si introduce il ruolo unico per la dirigenza medica.

5.4.1. Le principali innovazioni contenute nel D.Lgs n°229\1999

Il SSN è il complesso delle funzioni e delle attività ass dei SSR.
L’autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie e socio-sanitarie è concessa, a strutture
pubbliche e private, nel rispetto di alcuni requisiti minimi (strutturali, tecnologici e prof).

L’accreditamento istituzionale, rilasciato dalle regioni, è subordinato al possesso di requisiti ulteriori

di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale, alla
verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.

Gli accordi contrattuali sono definiti dalle regioni per l’erogazione dei servizi necessari a soddisfare i
bisogni ass dei cittadini, tenendo conto della qualità e dei costi.

I direttori generali delle aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei servizi e sugli obiettivi
di salute raggiunti.

La riforma sviluppa ruolo e funzioni del distretto, il quale assicura l’ass primaria, coordina le attività
dei mmg con la guardia medica notturna e festiva e dei servizi ambulatoriali specialistici.
Garantisce la continuità ass, percorsi ass integrati.

Il collegio di direzione, di cui il direttore generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la
programmazione e la valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione
sanitaria.

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 5.4.2. Rapporto di lavoro e formazione dei prof sanitari nel decreto
Bindi
Il rapporto di lavoro esclusivo:
● requisito essenziale per accedere alla direzione delle strutture per i medici.
● consente attività di libero prof solo all’interno della struttura.
● è obbligatorio per chi è stato assunto dal 31.12.1998.

Il contratto definisce incentivi e gratificazioni economiche per chi sceglie il rapporto esclusivo.
Per i medici di famiglia, per gli esercenti della libera prof, la formazione continua e l’aggiornamento
prof, crediti formativi.

5.5. I livelli essenziali di ass (LEA)

Sono servizi e prestazioni sanitarie, essenziali e di qualità, che lo stato deve obbligatoriamente
garantire ai cittadini attraverso il SSN, gratuitamente o in compartecipazione attraverso il pagamento
di un ticket sanitario.

5.5.1. Il decreto del 2001

I LEA si strutturano in tre macroaree:

● l’ass sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro.
● l’ass distrettuale, comprende le attività e i servizi diffusi sul territorio.
● l’ass osp, nella quale rientravano le prestazioni e i servizi sanitari offerti in osp.

Alcuni categorie speciali di cittadini possono usufruire di un’ass specifica:

● invalidi, malattie rare, fibrosi cistica, trattamento dialitico, diabete mellito, morbo di Hansen
ed i cittadini residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero.

Venivano individuate due categorie di servizi\prestazioni escluse:

● prestazioni totalmente escluse:
○ chirurgia estetica non conseguente a incidenti, malattie\malformazioni congenite,
medicine non convenzionate, alcune prestazioni di medicina fisica\riabilitativa.
● prestazioni parzialmente escluse:
○ erogabili a carico del SSN solo su specifiche indicazioni cliniche.
○ ass odontoiatrica, densitometria ossea, ch refrattiva con laser eccimeri.

Una nuova revisione fu prevista dall’art. 5 del decreto Balduzzi, con particolare riferimento alle
malattie croniche, alle malattie rare e alle ludopatie.

5.5.2. La revisione del 2017

DPR 13.01.2017:
● Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA.
● il nomenclatore della specialistica ambulatoriale introduce procedure diagnostiche e
terapeutiche, che prima erano sperimentali (procreazione medicalmente assistita).
● il nomenclatore dell’ass protesica rende prescrivibili gli ausili informatici e di
comunicazione, apparecchi acustici a tecnologia digitale, attrezzature domotiche, sensori di
comando e controllo per ambienti, sist di riconoscimento vocale e di puntamento con lo
sguardo, arti artificiali e tecnologia avanzata.

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 ● l’ass distrettuale precisa le condizioni per l’accesso per i paz laringectomizzati,
tracheotomizzati, ileostomizzati, colostomizzati, urostomizzati, che necessitano di
cateterismi, incontinenza fecale\urinaria cronica, allettati.
● area socio-sanitaria per ass domiciliare integrata a malati cronici non autosufficienti, per
l’ass residenziale.
● ass specialistica ambulatoriale per alcune prestazioni condizioni di erogabilità e per altre la
prescrizione.
● prestazione termale.
● area di prevenzione collettiva e sanità pubblica, per ambienti di vita e di lavoro.
● vaccinazioni (piano nazionale della prevenzione vaccinale è biennale).
● ass osp, definite le aree (acute, post acute, ordinarie e diurne).
● ass per categorie particolari, malattie rare e croniche (endometriosi).
● aggiornamento LEA per i disturbi dello spettro autistico.

5.5.3. Aree e macroaree dei LEA 2017

Le 3 macro aree:
● prevenzione collettiva e sanità pubblica:
○ sorveglianza, prevenzione e controllo malattie infettive\parassitarie.
○ programmi vaccinali.
○ tutela salute e sicurezza ambienti aperti e confinati.
○ sorveglianza, prevenzione e tutela salute e sicurezza nel luoghi di lavoro.
○ sorveglianza e prevenzione di malattie croniche (screening).
○ attività medico-legali per finalità pubbliche.
● ass distrettuale:
○ sanitaria base-territoriale, farmaceutica, integrativa, specialistica ambulatoriale,
protesica, termale, socio-sanitaria domiciliare e territoriale\residenziale e
semiresidenziale.
● ass osp:
○ ps, ricovero ordinario per acuti, day surgery, day hospital, riabilitazione e
lungodegenza post acuzie, attività trasfusionali, attività di trapianto di organi e
tessuti, centri antiveleni (CAV).

Vengono garantite specifiche tutele a:

● invalidi, persone affette da malattie croniche e invalidanti\malattie rare\morbo di
Hansen\fibrosi cistica\infezione hiv o aids, soggetti detenuti e internati negli istituti
penitenziari, minorenni sottoposti a provvedimento penale, donne in stato di gravidanza.

Ass anche agli stranieri obbligatoriamente o volontariamente iscritti.

Nella CE sono garantiti:

● tutela sociale di gravidanza e maternità.
● tutela salute minori.
● vaccinazione.
● int di profilassi internazionale.
● profilassi, diagnosi e cura malattie infettive ed eventualmente bonifica dei relativi focolai.

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 5.6. La nuova disciplina dell’ass primaria nel decreto Balduzzi
DL n° 158\2012, “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di
tutela della salute”.
Ass garantita per 24h e 7su7 secondo le AFT (aggregazioni funzionali territoriali) e UCCP (unità
complesse di cure primarie) con reti di poliambulatori territoriali.
Accedervi con tessera sanitaria e ricetta elettronica.
Con il Patto della Salute si definiscono le modalità, i criteri e le procedure per valorizzare l’attività
remunerativa dei medici in formazione presso le ASL e medicina convenzionata.
Processi di mobilità del personale dipendente delle ASL con ricollocazione presso altre anche al di
fuori dell’ambito provinciale.
libera prof intramuraria concessa.
Infrastruttura telematica come collegamento tra strutture pubbliche ed accreditate.
Si segnalano le disposizioni sui farmaci innovativi, a carico del SSN ed erogati attraverso osp e
aziende locali.
Aggiornare i prontuari terapeutici osp ogni sei mesi nelle regioni.
Edilizia sanitaria attraverso contratti di partenariato pubblico-privato.
Normativa antincendio valide per strutture pubbliche e private.
Interventi di risparmio energetico anche con l’utilizzo di fonti energetiche rinnovabili

5.7. La Spending Review sanitaria del 2015: il principio

dell’appropriatezza delle cure

L. n°125\2015:
● appropriatezza delle cure, che implica che il SSN si fa carico solo delle prestazioni
specialistiche e riabilitative ritenute strettamente necessarie, restando le altre a carico del
cittadino.
● condizioni di erogabilità delle prestazioni e individuare anche le prestazioni specialistiche ad
alto rischio di inappropriatezza.
● spesa per l’acquisto di beni e servizi (macchinari, farmaci) presenti negli ospedali.
● spese per il personale, possono essere ridotte in via permanente.

5.8. Il Piano Sanitario Nazionale (PSN)

Definisce le linee guida del SSN e gli obiettivi della programmazione socio-economica.
I PSR devono regolarsi con il PSN.
Di norma ha valenza triennale e può essere modificato nel corso del triennio.

Il legislatore del 1978 gli assegna il compito di stabilire:

● gli obiettivi, gli indici e gli standard nazionali.
● gli indirizzi a cui devono uniformarsi le regioni.
● le norme generali di erogazione delle prestazioni.
● obiettivi per la formazione l’aggiornamento del personale addetto al SSN.
● procedure e modalità per verifiche periodiche.
● esigenze prioritarie del SSN in ordine di ricerca biomedica e altri settori della salute.

I contenuti della pianificazione sanitaria nazionale sono così individuati:

● definizione aree prioritarie di int.
● determinazione quota di finanziamento per ciascun anno di validità del Piano.
● definizione progetti obiettivo, linee guida di indirizzo, percorsi diagnostico-terapueutici e
priorità in materia di salute.
● definire i LEA.
● miglioramento continuo qualità dell’ass.

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 ● determinazione indirizzi relativi alla formazione di base e alla formazione continua del
personale sanitario.
● valorizzare risorse umane.

5.9. I Piani Sanitari Regionali (PSR)

Vengono erogati a livello comunale dalle USL.

DLgs n°299\1999:
● la resp tot della programmazione sanitaria passa alle regioni e l’autonomia locale, come
cooperazione fra i diversi livelli territoriali.

<150gg dall’entrata in vigore del PSN le regioni lo devono adottare.

Finalità generiche della programmazione regionale per definire:

● modelli organizzativi sanitari.
● criteri di distribuzione delle risorse tra le singole aziende.
● modalità per l'attuazione sdei controlli su livelli.

5.10. I Piani Attuativi Locali (PAL)

Di durata triennale, sono adottati dal direttore generale delle ASL.
In caso di mancata adozione il sindaco o la conferenza dei sindaci, possono chiedere alla regione la
revoca del direttore generale o di non confermarlo.

Segnatamente:
● contengono la specificazione territoriale della configurazione organizzativa dei servizi.
● garanzia dell’erogazione delle prestazioni essenziali.
● disciplinano la localizzazione dei servizi nell’ambito dei distretti sanitari.

5.11. Gli altri strumenti

Piano nazionale della prevenzione.
Patto per la salute.
A livello distrettuale il Programma delle attività territoriali.

La relazione sullo stato sanitario del paese:

● illustrare condizioni di salute della popolazione.
● descrivere risorse e attività impiegate.
● esporre risultati conseguiti.
● presentare risultati conseguiti in termini di efficienza e qualità.
● fornire indicazioni per l’elaborazione delle politiche sanitarie e la programmazione degli int.