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30. L’assistenza al paziente cardiochirurgico............................................................................................

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By-pass cardiopolmonare.................................................................................................................................................2
Chirurgia dei vasi cardiaci....................................................................................................................................................2
Angioplastica coronarica transluminale percutanea.........................................................................................................2
Rivascolarizzazione coronarica........................................................................................................................................3
Aneurisma dell'aorta ascendente......................................................................................................................................4
Chirurgia cardiaca................................................................................................................................................................4
Valvuloplastica.................................................................................................................................................................4
Sostituzione valvolare......................................................................................................................................................6
Riparazione del setto........................................................................................................................................................6
Aneurismectomia ventricolare sinistra.............................................................................................................................6
Chirurgia delle miocardiopatie.........................................................................................................................................6
Trapianto...........................................................................................................................................................................7
Rimozione chirurgica di un tumore..................................................................................................................................7
Pericardiotomia.................................................................................................................................................................8
Riparazione di traumi.......................................................................................................................................................8
Strumenti di supporto meccanico.........................................................................................................................................8
Cuori artificiali.................................................................................................................................................................8
Chirurgia del sistema di conduzione cardiaco......................................................................................................................8
Interventi chirurgici contro la tachicardia........................................................................................................................8
Assistenza infermieristica perioperatoria.............................................................................................................................9
Assistenza infermieristica preoperatoria..........................................................................................................................9
Piano di assistenza........................................................................................................................................................9
Il paziente in attesa di cardiochirurgia..................................................................................................................................9
Accertamento....................................................................................................................................................................9
Accertamento fisico................................................................................................................................................10
Accertamento psicosociale.....................................................................................................................................10
Diagnosi infermieristiche...............................................................................................................................................11
Pianificazione e attuazione degli interventi....................................................................................................................11
Interventi infermieristici.................................................................................................................................................11
Valutazione.....................................................................................................................................................................12
Assistenza infermieristica intraoperatoria..........................................................................................................................12
Assistenza infermieristica postoperatoria...........................................................................................................................12
Piano di assistenza......................................................................................................................................................12
Il paziente sottoposto a cardiochirurgia..............................................................................................................................12
Accertamento..................................................................................................................................................................12
Diagnosi infermieristiche...............................................................................................................................................16
Pianificazione e attuazione degli interventi....................................................................................................................16
Interventi infermieristici.................................................................................................................................................16
Valutazione.....................................................................................................................................................................19
Sommario del capitolo........................................................................................................................................................19
Piano di assistenza infermieristica 30-1.................................................................................................20
Int ervent i i nferm i eri st i ci ......................................................................................................................................20
Int ervent i i nferm i eri st i ci ......................................................................................................................................22
Int ervent i i nferm i eri st i ci ......................................................................................................................................23
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30. L’assistenza al paziente cardiochirurgico


L'assistenza di cui può godere oggi il paziente che soffre di cardiopatia e delle sue eventuali complicanze gli permette una qualità
di vita superiore a quella che gli era consentita anche solo dieci anni fa. Tecniche sofisticate consentono infatti di formulare diagnosi
precoci e accurate, e quindi di impostare un trattamento prima che la patologia abbia effetti debilitanti. Si stanno rapidamente
evolvendo tecnologie di trattamento e terapie farmacologiche sempre più sicure e accessibili. Molte di queste sono state descritte nei
precedenti capitoli.
Forse nessun intervento terapeutico ha contribuito quanto la cardiochirurgia a migliorare la qualità di vita dei pazienti
cardiopatici.
Il primo intervento di cardiochirurgia portato a termine con successo, la chiusura di una ferita nel ventricolo destro, è stato
effettuato nel 1895 dal chirurgo italiano De Vecchi. Nel 1902 un intervento dello stesso tipo è stato eseguito con successo negli Stati

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Uniti. I primi interventi di chirurgia valvolare furono eseguiti nel 1923 e nel 1925, la chiusura di un dotto di Botallo nel 1937 e nel
1938, la correzione della coartazione aortica nel 1944; nel 1954 cominciò l'era attuale del by-pass coronarico.
Lo sviluppo più rivoluzionario della cardiochirurgia è stato offerto dall'evolvere della tecnica del by-pass cardiopolmonare
(circolazione extracorporea), che nel 1951 fu eseguito per la prima volta con successo nell'uomo Nell'anno 1989 sono stati eseguiti
più di 250.000 interventi, prevalentemente by-pass coronarici e riparazioni o sostituzioni valvolari, (oltre 200.000 nell'America del
Nord).
Le cardiopatie possono essere di origine vascolare (coronaropatie, aneurismi dell'aorta ascendente), strutturali (stenosi/rigurgiti
valvolari, anomalie dei setti atriali o ventricolari, miocardiopatie, traumi) o derivare da difetti del sistema di conduzione (bradicardia,
aritmie letali). Le cardiopatie possono essere congenite, acquisite o idiopatiche. L'evoluzione delle tecniche diagnostiche,
anestesiologiche e chirurgiche, dell'assistenza medica, e il supporto fornito dal by-pass cardiopolmonare, dalla disponibilità di reparti
di cura intensiva e da programmi di riabilitazione hanno reso la chirurgia un'opzione terapeutica realistica per il trattamento delle
cardiopatie. Questo capitolo descrive le procedure chirurgiche, e la relativa assistenza, utilizzate in casi di cardiopatie acquisite.

By-pass cardiopolmonare
Molte procedure di cardiochirurgia sono attuabili grazie al by-pass cardiopolmonare (circolazione extracorporea), che si basa
sull'uso di mezzi meccanici per assicurare l’ossigenazione e la circolazione del sangue, prescindendo dalla funzione del cuore e dei
polmoni. Grazie alla macchina cuore-polmoni è possibile rendere esangue il campo chirurgico senza che la perfusione degli altri
organi e tessuti venga alterata.
Per poter prelevare sangue dal circolo durante il by-pass cardiopolmonare viene inserita una cannula nell'atrio destro, nella vena
cava o nella vena femorale. La cannula è collegata con tubi riempiti con una soluzione isotonica (solitamente destrosio 5% in Ringer
lattato). Il sangue venoso rimosso dal circolo attraverso la cannula viene filtrato, ossigenato, raffreddato o riscaldato, e immesso
nuovamente in circolo. Solitamente la cannula che riporta il sangue ossigenato è inserita nell'aorta ascendente, ma a volte viene
inserita nell'arteria femorale.
Sebbene comunemente usata nell'ambito della cardiochirurgia, la tecnica del by-pass cardiopolmonare è molto complessa. È
necessaria la somministrazione di eparina quale anticoagulante, per prevenire la formazione di trombi e le embolie che possono
verificarsi quando il sangue entra in contatto con le superfici del circuito usato per il by-pass e viene pompato nel letto vascolare da
una pompa meccanica (e non dal cuore). Dopo che la circolazione extracorporea viene interrotta gli effetti dell'eparina vengono
aboliti mediante la somministrazione di solfato di protamina.
Durante la circolazione extracorporea viene mantenuta una ipotermia, solitamente tra 28°C e 32°C. Il sangue viene raffreddato
durante il by-pass cardiopolmonare e immesso nuovamente in circolo. Poiché la temperatura del sangue viene diminuita il
metabolismo basale viene ral-lentato e il fabbisogno di ossigeno diminuisce. Normalmente a causa del raffreddamento la viscosità del
sangue sarebbe maggiore, ma la soluzione usata per riempire il circuito extracorporeo ha azione diluente. Quando la procedura
chirurgica è terminata il sangue viene riscaldato mentre passa nel circuito cardiopolmonare. Durante il periodo di circolazione
extracorporea le condizioni del paziente vengono costantemente controllate in base alla produzione di urina, ai parametri pressori e a
quelli relativi alla coagulazione, ai livelli di gas nel sangue arterioso e degli elettroliti serici, al tracciato elettrocardiografico.
Esistono attualmente diversi tipi di circuito e di pompa utilizzabili per il by-pass cardiopolmonare; si sta inoltre tentando di
prolungare il tempo di circolazione extracorporea e il raffinamento costante delle tecniche consente di ridurre al minimo o di
eliminare fenomeni di emolisi, di aumento della permeabilità capillare, di alterazioni del bilancio idroelettrolitico, di ipossia/anossia
tissutale, di tromboembolia, di dissezione cardiaca o vascolare, e inoltre, di ridurre l'innalzamento dei livelli di catecolamine e di
ormone antidiuretico (ADH) e le risposte infiammatorie sistemiche che complicano la procedura.

Riassumendo, il by-pass cardiopolmonare mantiene la circolazione ematica e la perfusione tissutale durante la cardiochirurgia.
Esso assicura l'ossigenazione del sangue e la regolazione della temperatura consentendo al chirurgo di intervenire su un cuore non
irrorato. Possibili complicanze derivano da alterazioni dei processi di coagulazione, aumento della viscosità del sangue, ritenzione
idrica, ossigenazione insufficiente, aumento della permeabilità capillare con conseguente edema.

Chirurgia dei vasi cardiaci

Angioplastica coronarica transluminale percutanea


Le coronaropatie sono tuttora una delle maggiori cause di morbilità e di mortalità nei paesi occidentali (vedi cap. 28). Il
trattamento di queste patologie si è basato tradizionalmente su interventi chirurgici o medici. Oggi, tuttavia, è possibile ricorrere a
trattamenti che, sebbene invasivi, non sono necessariamente chirurgici. Sotto l'aspetto tecnico l'angioplastica coronarica
transluminale percutanea (PTCA) non è una procedura chirurgica.
Sono considerati candidati alla PTCA quei pazienti nei quali le lesioni occludono almeno il 70% del lume di una delle principali
arterie coronarie, esponendo così gran parte del miocardio al rischio di ischemia. Si tratta di pazienti che non rispondono al
trattamento farmacologico e nei quali esiste l'indicazione per un by-pass coronarico.
La PTCA viene eseguita solo quando il cardiologo ritiene che la procedura possa aumentare l'irrorazione di un miocardio a
rischio d'ischemia. Al contrario, la PTCA viene raramente eseguita in pazienti con occlusione del tronco comune della coronaria
sinistra e che mancano di un flusso collaterale all'arteria anteriore sinistra discendente e all'arteria circonflessa, in pazienti con stenosi
nel punto in cui l'arteria coronaria destra origina dall'aorta, con aneurismi coronarici prossimali o distali alla stenosi, con trapianti con
vena safena eseguiti da più di 5 anni estesamente compromessi, o infine, in pazienti con compromessa funzionalità del ventricolo
sinistro.
Solitamente la PTCA viene eseguita nei laboratori adibiti al cateterismo cardiaco, poiché i pazienti sottoposti alle due procedure
hanno caratteristiche molto simili. Come durante il cateterismo eseguito a scopo diagnostico, le arterie coronarie vengono esaminate

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mediante angiografia. Prima che un cavo di guida venga introdotto nell’arteria e fatto passare al di là della lesione vengono valutati la
posizione, l'estensione e il grado di calcificazione della lesione stessa. Si introduce quindi un catetere guida che, seguendo il cavo,
viene spinto fino alla lesione. Infine un catetere che reca a un'estremità un palloncino gonfiabile viene fatto scorrere all'interno del
catetere guida fino alla lesione. Quando esso è correttamente posizionato il palloncino viene gonfiato con aria compressa, per una
durata di 30-60 secondi, al fine di provocare la frammentazione e la compressione della lesione aterosclerotica. Anche la tunica
media e l’avventizia delle coronarie subiscono una distensione durante la procedura. Per raggiungere l'effetto desiderato, un aumento
del 20% o più del lume coronarico, può essere necessario ripetere la procedura più volte. Il successo di una PTCA viene valutato
anche in base alla stenosi residua, inferiore al 50%, o alla differenza di pressione tra le due estremità della lesione, inferiore a 20
mmHg, e in base all'assenza di traumi arteriosi clinicamente evidenti.
Le complicanze che possono insorgere durante la PTCA o nel periodo di recupero sono dissezione, chiusura improvvisa, spasmo
dell'arteria coronaria. Poiché a causa di queste complicanze può essere necessario un intervento chirurgico urgente tutti i pazienti
sottoposti alla PTCA devono essere anche possibili candidati al by-pass coronarico e ogni PTCA deve prevedere l'eventuale ricorso a
una squadra chirurgica e l'uso di una sala operatoria.
Vengono qui considerate tre procedure alternative per la cardiochirurgia d'emergenza. La prima è la redilatazione (PTCA). La
seconda è la redilatazione con l'aiuto di uno stent esterno al palloncino che, quando quest'ultimo viene sgonfiato, rimane nell'arteria e
la mantiene pervia. Dopo un certo tempo il supporto viene rivestito dall'endotelio e diventa parte della parete vasale. La terza
alternativa è l'uso del laser, di cui sono oggi disponibili vari tipi, che si ritiene possa ristabilire la pervietà dell'arteria generando
calore a sufficienza per «fondere» la placca.
Talvolta è possibile diminuire i rischi associati alla chirurgia d'emergenza usando un catetere shunt che viene fatto passare
attraverso la coronaria nuovamente occlusa. La porzione distale di questo speciale catetere reca numerosi fori e viene collocata in
modo che i primi fori precedano l'occlusione. I fori prossimali alla lesione e quelli a essa distali permettono rispettivamente al sangue
arterioso di scorrere all'interno del catetere e di uscirne una volta superata l'area della lesione. Il catetere shunt mantiene il flusso di
sangue distale alla lesione mentre il paziente viene preparato per una cardiochirurgia d’urgenza, ma non d'emergenza. Il catetere
viene quindi rimosso nel corso del by-pass coronarico.
Molti pazienti vengono ricoverati il giorno stesso in cui viene eseguita la PTCA e, in assenza di complicanze, possono tornare a
casa il giorno seguente. Durante la PTCA vengono somministrate forti dosi di eparina. In molti casi, quando l'ago-cannula per
l'accesso vascolare periferico è ancora in sede, il paziente torna per un controllo, in particolare vengono valutati i segni di
sanguinamento. L'ago viene tolto quando i valori della coagulazione sono 1.5-2 volte quelli normali. Dopo una PTCA la maggioranza
dei pazienti viene trattata con eparina e nitroglicerina per via endovenosa per un certo periodo, al fine di impedire la formazione di
coaguli e spasmi arteriosi. Solitamente la terapia endovenosa può essere sospesa e il paziente è in grado di badare a se stesso e di
camminare senza aiuto entro 24 ore dall'esecuzione della procedura.

Riassumendo, la PTCA è una tecnica invasiva usata per diminuire l'ostruzione coronarica causata da lesioni aterosclerotiche.
Questa procedura è spesso efficace per diminuire il grado di occlusione coronarica senza complicanze e costituisce quindi
un'alternativa al by-pass coronarico. Tuttavia, poiché il successo non è garantito e in alcuni pazienti sorgono complicanze durante la
PTCA devono essere sempre disponibili un'équipe operatoria e una sala per interventi a cuore aperto. L'evoluzione e il
perfezionamento delle tecniche usate consentono di trattare con la PTCA lesioni più numerose, di maggior estensione e di più
difficile accesso. La PTCA può essere eseguita con o senza l'uso di stent intracoronarici, laser e cateteri shunt.

Rivascolarizzazione coronarica
Da circa 30 anni le coronaropatie vengono trattate mediante rivascolarizzazione del miocardio. Le tecniche di by-pass coronarico
attualmente applicate sono in uso da circa 25 anni. I pazienti per i quali più spesso si ricorre al by-pass coronarico presentano (1)
angina non controllabile farmacologicamente, (2) angina instabile, (3) risposta positiva alle prove da sforzo e lesioni non trattabili
con PTCA (4) una lesione del tronco comune della coronaria sinistra con occlusione superiore al 60% e (5) complicanze derivanti da
PTCA inefficaci.
Perché si possa prendere in considerazione un intervento di by-pass le coronarie interessate dalla lesione devono essere occluse
per il 70% (60% nel caso del tronco comune della coronaria sinistra). Infatti il flusso ematico attraverso un'arteria in cui l'occlusione
è inferiore al 70% impedirebbe un'adeguata portata nel by-pass, e la conseguente coagulazione abolirebbe ogni possibile efficacia del
by-pass stesso.
Il by-pass coronarico viene eseguito in anestesia generale. Si pratica un'incisione mediana a livello dello sterno. Si attiva la
circolazione extracorporea (by-pass cardiopolmonare) e si collega un vaso proveniente da un'altra parte del corpo in un punto distale
all'ostruzione coronarica. La circolazione extracorporea viene interrotta, l'incisione sternale suturata e il paziente viene trasportato in
un reparto di terapia intensiva.
L'assistenza al paziente ha inizialmente lo scopo di mantenere una certa stabilità dei parametri emodinamici e di consentire un
normale recupero dall'anestesia generale Normalmente il paziente viene trasferito in un reparto di chirurgia o di telemetria entro 48
ore dall'intervento. Le fasi successive dell'assistenza sono dedicate alla cura della ferita chirurgica, alla dieta e al recupero
progressivo dell'attività; si pone inoltre particolare attenzione all'istruzione del paziente riguardo ai farmaci al controllo dei fattori di
rischio. Solitamente, dopo 5-10 giorni dall'intervento il paziente viene dimesso, con la prospettiva di una migliore qualità di vita,
derivante dalla diminuzione dei sintomi. Il bypass coronarico, tuttavia, non sembra aumentare la durata della vita.
I progressi recentemente conseguiti nell'ambito delle procedure chirurgiche hanno esteso la varietà di vasi usati per il bypass
coronarico. Il vaso che è stato più comunemente usato è la vena grande safena, seguita dalla vena piccola safena. Sono state usate
anche le vene cefaliche e basiliche. La vena viene asportata dalla gamba (o dal braccio) e collegata all'aorta ascendente e alla
coronaria, in un punto distale alla lesione. In caso di bypass eseguiti d'urgenza vengono utilizzate le vene safene poiché un'équipe
chirurgica può provvedere alla loro asportazione dalla gamba mentre un'altra effettua la chirurgia toracica dell'intervento. Un
inconveniente derivante dall'uso di grosse vene è l'edema che si sviluppa nell'estremità da cui la vena è stata prelevata. L'edema è di
entità variabile e può regredire nel tempo. La vena safena sviluppa aterosclerosi sintomatica 5-10 anni dopo il bypass, mentre nelle
vene del braccio questi cambiamenti avvengono più rapidamente, 3-6 anni dopo l'intervento.

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In passato vennero usate anche le arterie mammarie interne destra e sinistra, ma la loro dissezione dalla parete toracica imponeva
tempi prolungati di anestesia e di circolazione extracorporea. L'interesse per l'uso delle arterie nel bypass si è rinnovato quando i
progressi compiuti in campo anestesiologico e di bypass cardiopolmonare hanno abbreviato i tempi che precedono la chirurgia e
diminuito i rischi associati a interventi prolungati. Inoltre l'uso delle arterie mammarie interne destra e sinistra ha riguadagnato
popolarità poiché è stato dimostrato che gli innesti arteriosi si mantengono pervi più a lungo e sviluppano lesioni aterosclerotiche più
lentamente. L'estremità prossimale dell'arteria mammaria viene lasciata intatta e l'estremità distale viene dissecata dalla parete
toracica e suturata all'arteria coronaria in un punto distale alla lesione.
Non sempre le arterie mammarie sono sufficientemente lunghe o ampie per essere utilizzate in un bypass coronarico. Un
inconveniente derivante dall'uso di queste arterie è la lesione sensitiva, temporanea o permanente, del nervo ulnare. Anche l'arteria
gastroepiploica (situata sulla grande curvatura dello stomaco) è stata usata per interventi di bypass, sebbene meno indicata delle
arterie mammarie a causa della più difficile preparazione chirurgica. L'uso dell'arteria gastroepiploica richiede inoltre l'estensione
dell'incisione fino all'addome, esponendo così il paziente al rischio di contaminazione di origine intestinale che può infettare
l'incisione addominale.
Il bypass coronarico può essere causa di complicanze quali infarto del miocardio, aritmia, emorragia. La coronaropatia di base
sussiste, per cui il paziente può sviluppare angina, intolleranza agli sforzi fisici o altri sintomi accusati prima dell'intervento
chirurgico. Può essere quindi necessario continuare la terapia farmacologica usata prima dell'intervento. Rimangono validi i
suggerimenti sul cambiamento dello stile di vita dati prima dell'intervento, non solo come misure per controllare la patologia iniziale,
ma anche per il mantenimento della vitalità degli innesti vascolari.

Riassumendo, il bypass è un intervento chirurgico di grosso rilievo che richiede il ricorso alla circolazione extracorporea (bypass
cardiopolmonare). Attualmente i vasi utilizzati di preferenza sono le arterie mammarie interne, sebbene le vene safene rimangano
un'alternativa comune. L'innesto viene anastomizzato all'arteria coronaria in un punto distale alla lesione, aumentando l'apporto
ematico al miocardio distale. I pazienti sottoposti a bypass devono continuare a osservare i cambiamenti della dieta, dell'attività fisica
e il controllo dei fattori di rischio loro suggeriti e a volte devono continuare a seguire il trattamento medico della patologia di base
per minimizzare i sintomi e mantenere per quanto possibile la pervietà degli innesti.

Aneurisma dell'aorta ascendente


La riparazione chirurgica dell'aneurisma dell'aorta toracica esige il ricorso alla circolazione extracorporea. L'aorta viene clampata
in posizione prossimale e distale all'aneurisma mantenendo tuttavia l'irrorazione dei rami aortici occlusi dalla procedura. Aperto
l'aneurisma, si cuce in sede un innesto di Dacron che si estende oltre le estremità dell'aneurisma. Si sutura poi l'aorta sopra l'innesto,
ponendo attenzione a non compromettere il flusso coronarico.
L'aneurisma può coinvolgere anche i seni coronarici e la valvola aortica. Sebbene la semplice riparazione chirurgica sia simile, in
questo caso l'innesto di Dacron include una protesi valvolare, e le arterie coronarie devono essere anastomizzate all'innesto. In questo
modo la valvola aortica viene sostituita e l'aneurisma riparato.
Il paziente viene mantenuto in un reparto di cure intensive per almeno 24 ore dopo l'intervento, e le cure infermieristiche sono
essenzialmente le stesse che seguono gli interventi di chirurgia a cuore aperto. L'assistenza viene dedicata al recupero dall'anestesia e
al mantenimento di un'adeguata perfusione dei tessuti. Quando i parametri pressori e le condizioni neurovascolari si sono stabilizzati
il paziente viene trasferito in un reparto di chirurgia. La cura della ferita, l'istruzione del paziente sulla dieta da seguire, l'attività, i
farmaci da assumere, l'osservazione per riscontrare eventuali segni di infezione (arrossamento, gonfiore, fragilità dei tessuti, presenza
di sierosità, aumento della temperatura o del numero di leucociti) continuano fino al momento della dimissione.

Chirurgia cardiaca

Valvuloplastica
Con il termine valvuloplastica ci si riferisce a un intervento riparatorio su una valvola cardiaca. Il tipo di valvuloplastica eseguita
dipende dalla causa e dal tipo di disfunzione. La riparazione può riguardare le commissure tra i foglietti valvolari
(commissurotomia), l'anello fibroso della valvola (anuloplastica) o i foglietti e le corde (cordoplastica). Nella maggior parte dei casi
la valvuloplastica richiede un'anestesia generale e il ricorso alla circolazione extracorporea. Alcuni interventi, che non richiedono le
suddette misure, possono venire eseguiti in un laboratorio per il cateterismo cardiaco. Attualmente in alcuni di questi laboratori viene
utilizzata una tecnica di bypass cardiopolmonare percutaneo di recente sviluppo.
Nelle 24-72 ore che seguono l'intervento il paziente viene tenuto in un reparto di terapia intensiva, e l'assistenza viene concentrata
sul recupero dall'anestesia e sul ripristino dei parametri emodinamici. Solitamente il paziente viene poi trasferito in un reparto di
chirurgia, dove, oltre a continuare l'assistenza, si procede alla sua istruzione. La dimissione dall'ospedale avviene dopo 2-10 giorni. In
generale le valvole sottoposte a valvuloplastica funzionano più a lungo delle protesi valvolari e non è necessario mantenere il
paziente in terapia anticoagulante.

Commissurotomia
La procedura di valvuloplastica più comune è la commissurotomia. Tutte le valvole hanno dei foglietti, che si incontrano nella
cosiddetta commissura. Quando i foglietti aderiscono uno all'altro, chiudendo la commissura, si parla di stenosi. Più raramente
l'unione dei foglietti non solo provoca una stenosi, ma anche impedisce la chiusura completa della valvola, causando rigurgito
(reflusso ematico). La commissurotomia è l'intervento di separazione dei foglietti uniti.
Le commissurotomie chiuse non richiedono un bypass cardiopolmonare. In anestesia generale, si fa un'incisione emisternale, si
pratica un piccolo foro nel cuore e si apre la commissura con un dito o con l'aiuto di un divaricatore. La valvola non viene

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visualizzata direttamente. Una commissurotomia di questo tipo viene eseguita in caso di valvulopatie che coinvolgono le valvole
mitrale, aortica, tricuspide e polmonare.
Un'altra procedura, la valvuloplastica con palloncino è stata usata con successo in casi di stenosi mitralica in pazienti giovani e
di stenosi della valvola aortica in pazienti anziani e in soggetti la cui complessa storia medica aumenta i rischi di complicanze
associati a procedure chirurgiche più invasive. Sebbene usata prevalentemente in caso di stenosi delle valvole aortica e mitralica la
valvuloplastica con palloncino viene eseguita anche in casi di stenosi delle valvole tricuspide e polmonare. L'intervento si svolge
nella sala di cateterismo cardiaco e può essere eseguito in anestesia locale. Dopo l'intervento i pazienti vengono trattenuti in ospedale
per 24-48 ore.
Nel caso della valvola mitrale la procedura implica il passaggio di uno o due cateteri nell'atrio destro, quindi attraverso il setto
interatriale, nell'atrio sinistro, poi nel ventricolo sinistro attraverso la valvola mitrale e infine nell'aorta. Un dilatatore viene fatto
scorrere all'interno di ogni catetere e il catetere originale viene rimosso. Un catetere munito di un grosso palloncino viene quindi fatto
scorrere lungo il dilatatore e posizionato in modo che il palloncino stia a cavallo della valvola mitrale. Il palloncino viene poi
gonfiato con una soluzione diluita per angiografia. Quando si usano due palloncini questi vengono gonfiati contemporaneamente.
L'uso di due palloncini può risultare vantaggioso poiché, essendo ogni singolo palloncino più piccolo, i danni atriali derivanti dalla
procedura sono più modesti. Di solito inoltre, quando i due palloncini sono gonfi l'occlusione della valvola mitrale non è completa,
sicché permane un flusso ematico residuo. Dopo questa procedura si manifesterà una insufficienza mitralica di vario grado. Altre
possibili complicanze sono sanguinamento dal punto di inserzione del catetere e embolia, che può condurre a infarto cerebrale e,
raramente, passaggio di sangue dall'atrio destro al sinistro attraverso lesioni del setto atriale causate dalla procedura stessa. La
procedura aortica può essere eseguita facendo passare i/il palloncini/o attraverso il setto interatriale, ma viene più spesso eseguita
introducendo un catetere retrogrado nel ventricolo sinistro attraverso la valvola aortica. In caso di stenosi aortica si può ricorrere a un
palloncino oppure a due; purtroppo, però, la procedura non è così efficace come per la valvola mitralica e nel 50% dei casi si verifica
una ristenosi entro 12-15 mesi dalla valvuloplastica. Possibili complicanze sono insufficienza aortica, embolia, perforazione
ventricolare, rottura dell'anello fibroso della valvola, aritmia ventricolare, lesione della valvola mitrale, sanguinamento dal punto di
inserzione del catetere.
Le commissurotomie a cuore aperto vengono eseguite con la visualizzazione diretta della valvola. Con il paziente in anestesia
generale viene praticata un'incisione mediana dello sterno o una toracotomia sinistra. Attivata la circolazione extracorporea si pratica
quindi un'incisione nel muscolo cardiaco e si aprono le commissure con l'aiuto di un dito, di un bisturi, di un palloncino o di un
divaricatore. La visualizzazione diretta della valvola offre il vantaggio di poter riconoscere e rimuovere un eventuale trombo, di
notare le calcificazioni, di riparare chirurgicamente corde o muscoli papillari (vedi la sezione relativa alla cordoplastica in questo
capitolo). Dopo l'intervento il paziente viene trasferito in un reparto di terapia intensiva, dove riceve cure atte a assicurare un
adeguato recupero dall'anestesia e a mantenere la stabilità emodinamica. Entro 24-48 ore segue il trasferimento in un reparto di
telemetria o di chirurgia dove si procede all'istruzione del paziente riguardo a dieta, attività, terapia farmacologica, autocura, fino alla
dimissione, 7-10 giorni dopo l'intervento.

Riassumendo, le patologie a carico delle commissure delle valvole cardiache possono essere riparate ricorrendo a interventi
chirurgici che comportano un basso rischio di complicanze e di mortalità. Gli interventi possono essere eseguiti a cuore aperto o no,
mediante sternotomia mediana e richiedono una degenza di 7-10 giorni. Le commissurotomie percutanee eseguite con un palloncino
richiedono una degenza di 1-2 giorni. L'assistenza infermieristica si occupa del recupero dall'anestesia e dall'intervento chirurgico e
dell'istruzione del paziente nei periodi che precedono l'intervento. Esiti positivi di lunga durata vengono ottenuti prevalentemente in
caso di valvuloplastiche mitraliche. Nel caso della valvola aortica si manifesta una tendenza alla restenosi entro 12-15 mesi
dall'intervento chirurgico. Interventi di questo tipo sono rari nel caso delle valvole tricuspide e polmonare.

Anuloplastica
Gli interventi di anuloplastica provvedono alla riparazione dell'anello fibroso di una valvola (la giunzione dei foglietti valvolari
con la parete muscolare del cuore e richiedono sia l'anestesia generale sia l'attivazione della circolazione extracorporea. Con
l'anuloplastica vengono trattati i rigurgiti valvolari, mediante restringimento dell'orifizio valvolare stesso.
L'anuloplastica viene eseguita secondo due diverse tecniche. Una di queste si serve di un apposito anello, a cui vengono suturati i
foglietti valvolari, per formare un orifizio della grandezza desiderata. La tensione generata dal flusso ematico e dalle contrazioni
cardiache viene sostenuta dall'anello piuttosto che dalla valvola o da punti di sutura. Si previene così l'aggravarsi del rigurgito. Con
l'altra tecnica i foglietti valvolari vengono fissati alla parete dell'atrio mediante suture oppure l'orifizio valvolare viene ridotto
mediante «piegature». Tuttavia, poiché foglietti valvolari e le linee di sutura sono soggetti alle forze create dal flusso ematico e
dall'attività del muscolo cardiaco, la riparazione può degenerare più rapidamente di quella ottenuta con l'intervento di anuloplastica.

Riparazione di foglietti
I danni dei foglietti valvolari consistono in un eccessivo allungamento, nell'accorciamento e nella perforazione. Quando i foglietti
sono dilatati o rilasciati il tessuto in eccesso viene rimosso. il tessuto allungato può venire ripiegato su se stesso e suturato (piegatura
del foglietto). A volte si taglia una fettina di tessuto dalla parte centrale del foglietto, che viene poi suturata (resezione del foglietto). I
foglietti più corti del normale vengono riparati prevalentemente con interventi di cordoplastica (vedi sezione seguente). Dopo che le
corde troppo corte sono state allungate spesso i foglietti si distendono e tornano a svolgere la loro funzione, chiudendo la valvola
durante la sistole. Si può anche suturare parzialmente il pericardio ai foglietti, soprattutto quando occorre chiudere dei fori nei
foglietti.

Cordoplastica
La cordoplastica è la riparazione delle corde tendine soprattutto nel caso di valvulopatia mitralica (la mitrale possiede corde
tendinee); nel caso di una valvulopatia a carico della tricuspide si ricorre raramente a un intervento di questo tipo. Il rigurgito può
essere causato dalla distensione, dal ripiegamento o dall'accorciamento delle corde tendinee. Le corde tendinee allungate possono
venire accorciate, quelle ripiegate possono venire riattaccate ai foglietti e quelle accorciate allungate. Quando il rigurgito è causato
dalla distensione dei muscoli papillari, questi possono venire accorciati.

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Sostituzione valvolare
L'uso di protesi valvolari cominciò negli anni '60. La sostituzione di una valvola con una protesi viene praticata quando
l'anuloplastica non è attuabile, per esempio quando l'anello fibroso o i foglietti sono rigidi in seguito a calcificazione. Tutti gli
interventi di sostituzione valvolare vengono eseguiti in anestesia generale e con l'aiuto della circolazione extracorporea. nella
maggioranza dei casi si ricorre alla sternotomia mediana, sebbene nel caso della valvola mitrale si ricorra spesso a un'incisione del
torace destro. Una volta visualizzata la valvola i foglietti e le altre strutture valvolari come le corde tendine e i muscoli papillari
vengono rimossi (nel caso della valvola mitrale è opportuno lasciare in situ il foglietto posteriore, le corde e i muscoli papillari
relativi, per preservare la forma e la funzione del ventricolo sinistro). La protesi viene suturata all'anello fibroso. Dopo la chiusura
dell'incisione il chirurgo valuta la funzionalità cardiaca e l'efficacia della protesi. La circolazione extracorporea viene interrotta e
l'intervento completato. Complicanze specifiche delle sostituzione valvolare dipendono da cambiamenti improvvisi della pressione
intracardiaca; infatti l'intervento corregge in modo repentino il flusso ematico nel cuore. che si era gradualmente adattato alla
patologia valvolare.
Esistono tre tipi di protesi valvolari: valvole meccaniche, xenotrapianti e omotrapianti. Le valvole meccaniche sono costituite
da una sfera e da una gabbia oppure da un disco. Le valvole meccaniche, ritenute più durevoli delle altre, vengono spesso usate per i
pazienti giovani. Poiché con valvole di questo tipo si verificano spesso episodi di tromboembolia è necessario seguire una prolungata
terapia anticoagulante con warfarin.
Gli xenotrapianti sono valvole di tessuto (protesi biologiche, eterotrapianti), la cui durata è di 7-10 anni. Vengono usate
prevalentemente valvole porcine, sebbene si ricorra a volte a quelle bovine. Valvole di questo tipo non sono trombogeniche, per cui
non richiedono lunghe terapie anticoagulanti. Sono quindi usate per donne in età feconda, per evitare le complicanze associate all'uso
di warfarina, che può alterare il ciclo mestruale, la permeabilità della membrana placentare, e compromettere l'andamento del parto.
Gli xenotrapianti vengono usati anche in pazienti che hanno più di 70 anni, in soggetti che soffrono di ulcera peptica o che non
possono sostenere una lunga terapia anticoagulante. In tutti i casi di sostituzione della valvola tricuspide si ricorre a uno
xenotrapianto.
Gli omotrapianti (valvole umane) derivano dalla donazione di tessuti che vengono prelevati da cadaveri. La valvola aortica e una
porzione dell'aorta vengono prelevati e conservati mediante tecniche di criogenia. Le valvole umane, tuttavia, sono difficilmente
reperibili e gli omotrapianti sono molto costosi. D'altra parte, sono più durevoli di quelli eseguiti con valvole animali, poiché la
degenerazione dei tessuti si manifesta dopo 10-15 anni dall'intervento. Gli omotrapianti non sono trombogenici e sono resistenti alle
endocarditi batteriche subacute. Vengono usati per la sostituzione della valvola aortica.
Dopo la sostituzione valvolare il paziente viene trasferito in un reparto di cura intensiva, dove viene assistito per il recupero
dall'anestesia e il ristabilimento delle funzioni emodinamiche. Dopo 24-72 ore dall'intervento il paziente viene solitamente trasferito
in un reparto di chirurgia, dove, nell'ambito dell'assistenza postchirurgica, si provvede alla medicazione della ferita e all'istruzione
sulla dieta, l'attività, l'assunzione di farmaci, l'autocura. Oltre alle informazioni che riguardano la terapia anticoagulante a lungo
termine il paziente riceve anche istruzioni riguardanti la profilassi antibiotica contro l'endocardite batterica prima di ogni intervento
dentistico o chirurgico.

Riassumendo, quando, in caso di stenosi valvolare o di rigurgito, non è possibile eseguire un intervento di valvuloplastica, si
ricorre alla sostituzione della valvola con una protesi. Possono venire usate protesi meccaniche, xenotrapianti oppure omotrapianti.
Alla procedura e agli improvvisi cambiamenti emodinamici che questo intervento comporta sono associate complicanze quali
emorragie, tromboembolie, infezioni, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, aritmia, emolisi, ostruzione meccanica.
L'infermiere assiste il paziente nel recupero dall'anestesia, nel mantenimento delle funzioni emodinamiche e provvede alla sua
educazione.

Riparazione del setto


Talvolta è presente un'apertura anomala tra le camere destra e sinistra del cuore, a livello del setto interatriale o interventricolare;
si parla in questo caso di difetto del setto. Nella maggior parte dei casi i difetti del setto sono congeniti e vengono riparati in periodo
neonatale o durante l'infanzia. In alcuni adulti, tuttavia, sono presenti difetti del setto che non sono stati riparati o che sono stati
causati da infarto miocardio da procedure diagnostiche o da misure terapeutiche. La riparazione dei difetti del setto richiede
l'anestesia generale e la circolazione extracorporea. A cuore aperto, l'apertura viene chiusa con un frammento di pericardio o di
tessuto sintetico (solitamente Dacron). Agli interventi di riparazione del setto interatriale sono associate bassa morbilità e mortalità,
se però sono coinvolte anche la valvola mitrale o tricuspide la procedura è più complessa. In genere la riparazione di difetti del setto
interventricolare non è complicata, ma se l'apertura è vicina al sistema ventricolare di conduzione o alle valvole, l'intervento di
riparazione diviene più difficile.

Aneurismectomia ventricolare sinistra


Un aneurisma sintomatico del ventricolo sinistro può essere trattato chirurgicamente: la procedura più comune, eseguita in
anestesia generale con l'aiuto della circolazione extracorporea, è la resezione dell'aneurisma. Più raramente l'aneurisma viene
ripiegato e il tessuto viene suturato in situ. Le possibili complicanze di questo intervento sono aritmia ventricolare, insufficienza
cardiaca, tromboembolia, emorragia, infezione.

Chirurgia delle miocardiopatie


Le miocardiopatie ipertrofiche possono ostacolare il flusso ematico dal ventricolo sinistro all'aorta. Quando malgrado la terapia
medica il paziente diventa sintomatico e la differenza di pressione tra il ventricolo e l'aorta è di 50 mmHg o più si considera
l'opportunità di un intervento chirurgico. La procedura più comune è la miectomia (indicata a volte come miotomia-miectomia). Dal
setto ipertrofico viene tagliato un frammento di tessuto dello spessore e della lunghezza di circa 1 cm, sotto la valvola aortica. La
lunghezza del frammento dipende dal grado di ostruzione causato dal muscolo ipertrofico.

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In alternativa alla miectomia è possibile ripristinare un adeguato flusso ematico dal ventricolo sinistro all'aorta rimuovendo la
valvola mitrale, le corde e i muscoli papillari e sostituendo poi la valvola rimossa con una protesi artificiale. Lo spazio occupato dalla
valvola mitrale viene così ridotto sensibilmente e il sangue può fluire attorno al setto ipertrofico verso la valvola aortica, occupando
lo spazio prima occupato dalla valvola mitrale.
La principale complicanza associata a entrambe le procedure è l'aritmia; possono inoltre insorgere le complicanze chirurgiche già
descritte in questo capitolo.

Trapianto
Il primo trapianto di cuore uomo-uomo fu eseguito nel 1967. Da allora le tecniche di trapianto, la strumentazione e il trattamento
farmacologico sono continuamente migliorati. Dal 1983 è disponibile per uso generale la ciclosporina, un farmaco
immunosoppressore che riduce notevolmente le risposte immuni contro proteine estranee all'organismo e quindi il rigetto di organi
trapiantati. Poiché, per lo stesso motivo, la ciclosporina riduce anche la resistenza alle infezioni è molto importante raggiungere un
equilibrio tra i due aspetti principali dell'assistenza, appunto la soppressione del rigetto e la prevenzione delle infezioni. Con l'amento
della ciclosporina nel 1983 il trapianto è divenuto un'opzione terapeutica per pazienti con cardiopatie di estrema gravità (allo stadio
terminale).
Le indicazioni più comuni per un trapianto cardiaco sono miocardiopatia, cardiopatia ischemica, cardiopatie congenite,
valvulopatie, rigetto di trapianti cardiaci precedenti. Sono candidati al trapianto soggetti con gravi sintomi non controllabili
farmacologicamente, che hanno una prognosi di 12 mesi di vita e per cui non sono attuabili altre scelte in campo chirurgico. Nel
valutare l'opportunità di un trapianto si considerano fattori quali età del soggetto, condizioni polmonari, eventuali patologie croniche,
infezioni, trapianti precedenti, capacità di collaborare, attuale stato di salute.
Quando un cuore viene donato per un trapianto, un computer compila una lista dei soggetti che possono ricevere l'organo, in base
alla compatibilità dei gruppi sanguigni AB0, alla taglia del donatore e del potenziale ricevente (anche la distanza geografica è
importante, perché un cuore può funzionare adeguatamente solo se viene impiantato entro 4 ore dal momento del prelievo dal
donatore).
La procedura più comune è il trapianto ortotopico. Vengono lasciate in loco una porzione dell'atrio del cuore del paziente, la vena
cava e le vene polmonari; la rimanente parte del cuore viene rimossa dal mediastino: il cuore del donatore, che solitamente è stato
tenuto in ghiaccio, viene preparato per l'impianto asportando la porzione dell'atrio che corrisponde alla porzione del cuore del
paziente che non è stata rimossa. Il cuore del donatore viene quindi impiantato suturando l'atrio al tessuto atriale residuo del cuore
originale. Vengono poi anastomizzate l'arteria polmonare e l'aorta.
Più raramente si esegue la tecnica eterotopica. Il cuore del donatore viene collocato in posizione leggermente avanzata, alla destra
del cuore del ricevente che non viene rimosso. Si riteneva inizialmente che la presenza del cuore originale assicurasse una protezione
della vita del paziente in caso di rigetto del trapianto. L'effetto protettivo non è stato confermato, tuttavia il mantenimento in sede del
cuore originale può essere utile nel caso in cui il cuore del donatore sia piccolo, sia rimasto ischemico a lungo, oppure sia in
condizioni compromesse, ma debba venire utilizzato ugualmente per l'estrema urgenza dell'intervento.
Il cuore trapiantato non ha connessioni nervose con l'organismo ricevente (cuore denervato), gli stimoli simpatici e vagali non
influiscono sulla sua attività. In condizioni di riposo la frequenza del cuore trapiantato è di 70-90 battiti al minuto, ma aumenta
gradualmente se sono presenti in circolo catecolamine. I pazienti devono aumentare e diminuire gradualmente l'attività fisica (periodi
prolungati di riscaldamento e di raffreddamento), poiché il raggiungimento della frequenza cardiaca voluta può richiedere 20-30
minuti. L'atropina non aumenta la frequenza del cuore trapiantato.
Nei pazienti sottoposti a trapianto cardiaco il rischio di rigetto e il rischio di infezioni devono essere costantemente bilanciati. I
pazienti si devono sottoporre a un preciso regime dietetico e farmacologico, regolare la loro attività, sottoporsi a esami di laboratorio,
a biopsie (per la diagnosi di un eventuale rigetto), a visite mediche. Solitamente vengono somministrate ciclosporina e corticosteroidi
per ridurre al minimo il rischio di rigetto. Oltre al rigetto e alle infezioni, già considerati, le possibili complicanze associate a un
trapianto cardiaco sono accelerata aterosclerosi delle coronarie, ipertensione e ipotensione, disturbi a carico del sistema nervoso
centrale, respiratori e gastrointestinali, insufficienza renale, mancato adattamento alle tensioni psicosociali che i trapianti d'organo
comportano.

Riassumendo, il trapianto cardiaco è un possibile trattamento per pazienti con cardiopatie allo stadio terminale. Ciclosporina e
corticosteroidi sono i farmaci d'elezione per la soppressione del rigetto del cuore trapiantato; la loro somministrazione deve essere
attentamente bilanciata, per evitare che il paziente diventi eccessivamente suscettibile alle infezioni. Dopo il trapianto, riacquistate le
forze e senza più i sintomi della cardiopatia, per tutta la vita il paziente dovrà controllare la dieta e l'attività, prendere farmaci,
sottoporsi a controlli periodici. Il tasso di sopravvivenza a un trapianto cardiaco è dell'80-90% a 1 anno dall'intervento, 60-70% dopo
5 anni.

Rimozione chirurgica di un tumore


I tumori cardiaci sono molto rari. I tumori primari colpiscono meno dell'1% della popolazione, mentre quelli metastatici
colpiscono dall'1.5% al 35% dei pazienti oncologici. I tumori possono essere sede di formazione di trombi e quindi creare il rischio di
embolie. Inoltre, quando il miocardio o il sistema di conduzione cardiaco vengono colpiti dal tumore possono insorgere aritmie.
Nella maggioranza dei casi i tumori cardiaci sono benigni e vengono rimossi chirurgicamente solo per evitare l'ostruzione di una
camera o l'occlusione di una valvola cardiaca. Per l'intervento si ricorre alla circolazione extracorporea, fatta eccezione per il caso di
tumori epicardici, che possono essere rimossi senza entrare nel cuore e senza interrompere il battito cardiaco. A seconda della sede
del tumore può essere necessario sostituire una valvola, riparare il miocardio o impiantare uno stimolatore cardiaco. L'assistenza
infermieristica è la stessa già descritta per gli altri interventi di cardiochirurgia.

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Pericardiotomia
Effusioni pericardiche ricorrenti, solitamente associate a neoplasie, possono essere trattate mediante pericardiotomia (finestra
pericardica). Si opera in anestesia generale, ma raramente ci si serve della circolazione extracorporea. Si rimuove una porzione del
pericardio per consentire il drenaggio dell'essudato pericadico nella cavità addominale, attraverso il sistema linfatico. Più raramente
l'essudato pericardico viene drenato grazie all'inserzione di un catetere tra il pericardio e la cavità addominale. L'assistenza
infermieristica è la stessa già descritta per gli altri interventi di cardiochirurgia.

Riparazione di traumi
Il trattamento chirurgico di un trauma cardiaco può rendersi necessario in seguito a violenti traumi, a ferite provocate da armi da
fuoco o da taglio. L'intervento di riparazione riguarda le valvole o il setto nel primo caso, le pareti dei ventricoli e degli atri nel caso
di lesioni penetranti. Quando possibile, la ferita viene ripulita dal tessuto lacerato e richiusa chirurgicamente, ma a volte è necessaria
la riparazione o la sostituzione di una valvola, o l'inserzione di un innesto di tessuto nel setto o nella parete atriale o ventricolare.
Spesso l'intervento chirurgico viene eseguito in emergenza e il rischio di complicanze derivanti dalla ferita e dall'intervento è elevato.
L'assistenza infermieristica è la stessa già descritta per gli altri interventi di cardiochirurgia.

Strumenti di supporto meccanico

Cuori artificiali
L'uso della circolazione extracorporea e la possibilità di eseguire trapianti cardiaci in caso di cardiopatie estremamente gravi
hanno creato la necessità di strumenti di supporto per l'assistenza cardiaca. Quando è indispensabile il ricorso alla circolazione
extracorporea o in caso di shock cardiogeno il paziente può trarre beneficio da un periodo di assistenza cardiaca meccanica. Lo
strumento più comunemente usato è la pompa intraaortica a palloncino, che riduce il lavoro cardiaco durante la contrazione, senza
tuttavia svolgerlo completamente.
Vengono usati anche strumenti più complessi, che svolgono il lavoro cardiaco in parte o totalmente e che sono efficienti quanto il
cuore, ce non di più nel sostenere il flusso ematico. Viene usato uno strumento di assistenza per ogni ventricolo. Attualmente gli
strumenti più usati sono pompe centrifughe. Inoltre è in corso la sperimentazione di strumenti pneumatici, che hanno dato risultati
molto incoraggianti. Alcuni strumenti di supporto alle funzioni ventricolari possono venire accoppiati a un ossigenatore
extracorporeo a membrana. L'associazione ossigenatore-strumento di supporto ventricolare viene usata quando il cuore non è in
grado di pompare sangue attraverso i polmoni o nella circolazione sistemica.
I cuori artificiali sono concepiti per la sostituzione funzionale di entrambi i ventricoli e il loro impianto richiede la rimozione del
cuore del paziente . Tutti i cuori artificiali sono sperimentali. Il tipo Jarvik-7 ha dato qualche risultato positivo, ma gli esiti a lungo
termine sono stati finora deludenti. L'obiettivo di coloro che lavorano allo sviluppo dei cuori artificiali è la messa a punto di un cuore
che possa venire impiantato permanentemente, eliminando così la necessità della donazione di cuori umani per il trattamento delle
cardiopatie allo stadio terminale.
Attualmente gli strumenti di supporto ventricolare e i cuori artificiali vengono usati come trattamenti temporanei, in attesa di un
recupero funzionale del cuore o di un cuore trapiantabile. Entrambi possono essere causa di complicanze, quali emorragie, disturbi
della coagulazione, trombosi, embolia, emolisi, infezione, insufficienza meccanica del cuore. L'assistenza infermieristica si occupa
non solo di identificare e controllare tali complicanze, ma anche di fornire al paziente sostegno psicologico e un'adeguata
informazione.

Chirurgia del sistema di conduzione cardiaco

Interventi chirurgici contro la tachicardia


Le tachicardie ventricolari che non rispondono al trattamento farmacologico o all'uso di stimolatori cardiaci possono venire
trattate con procedure che vengono solitamente eseguite in sala operatoria, in anestesia generale. La prima di queste si effettua
praticando un'incisione nell'endocardio in modo da isolare il punto d'origine del ritmo anomalo dal resto del tessuto.
I lembi dell'incisione vengono poi ricongiunti mediante sutura. L'incisione e la cicatrice che ne deriva impediscono che l'aritmia
coinvolga tutto il miocardio. Un secondo tipo di intervento chirurgico è la resezione dell'endocardio, che prevede l'identificazione
del punto di origine dell'aritmia e la rimozione di uno strato superficiale di tessuto dall'area stessa. In questo caso non è necessario
nessun intervento riparatorio o di ricostruzione.
Una terza procedura è la crioablazione. Una speciale sonda, portata alla temperatura di 60°C, viene posta sull'endocardio nel
punto in cui l'aritmia ha origine, per 2 minuti. Poiché l'area congela e diventa poi una piccola cicatrice, la fonte dell'aritmia viene
eliminata. Un quarto approccio è l'ablazione elettrica. Si colloca (vicino) al punto d'origine dell'aritmia un catetere, attraverso cui si
inviano da 1 a 4 scariche di 100-300 joule all'endocardio e al tessuto circostante. Dopo l'ustione il tessuto cardiaco cicatrizza, e la
fonte dell'aritmia viene così eliminata.
La quinta procedura, di più recente uso, è l'ablazione a radiofrequenza. Si colloca (vicino) al punto d'origine dell'aritmia uno
speciale catetere, attraverso cui vengono trasmesse onde sonore a alta frequenza, che distruggono il tessuto aritmico. A confronto con
tecniche quali la crioablazione o l'ablazione elettrica quest'ultima danneggia più specificamente il tessuto aritmico, senza
compromettere estesamente il tessuto circostante.
È possibile usare cardioconvertitori/defibrillatori (cardioconvertitori defibrillatori impiantabili) in associazione con uno degli
interventi chirurgici descritti precedentemente. I cardioconvertitori defibrillatori possono eliminare aritmie potenzialmente letali. Si
collocano sul o nel cuore due elettrodi sensori che rilevano il ritmo e due elettrodi che attuano la cardioversione o defibrillano.
Questo approccio richiede una toracotomia o un'incisione sottocostale per il posizionamento di alcuni o di tutti gli elettrodi e del
defibrillatore. Si colloca il cardioconvertitore/defibrillatore in una tasca sottocutanea nel quadrante superiore sinistro dell'addome, e a

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esso si collegano gli elettrodi e i cavi. Ogni volta che lo strumento rileva un'aritmia che potrebbe essere letale accumula una carica
corrispondente a 2-42 joule e la scarica poi sul paziente. Quasi tutti gli strumenti sono in grado di rilevare se l'aritmia è ancora
presente dopo la prima scarica e, in caso positivo, di liberare altre scariche (da 2 a 6). se l'aritmia persiste il
cardioconvertitore/defibrillatore non libera comunque altre scariche.
L'uso del cardioconvertitore/defibrillatore è indicato soprattutto nei casi di tachiaritmie ventricolari refrattarie al trattamento
farmacologico e che, in base a studi elettrofisiologici, sono state giudicate sensibili al trattamento con stimoli elettrici. L'uso del
cardioconvertitore/defibrillatore non è indicato in caso di aritmie frequenti, poiché in questo caso i pazienti dovrebbero ricevere un
numero di scariche elevato e lo strumento non durerebbe a lungo (la maggior parete dei cardioconvertitori/defibrillatori può agire
100-200 volte al massimo). È importante che i familiari e gli amici di soggetti sottoposti a questo trattamento imparino a eseguire la
rianimazione cardiopolmonare e sappiano come usare le strutture mediche in caso di emergenza. Toccare il paziente durante la
scarica elettrica comporta un rischio minimo, perché le scariche sono relativamente deboli e, condotte attraverso il torace del
paziente, si dissipano prima di raggiungere la cute.

Riassumendo, le tachiaritmie sintomatiche refrattarie al trattamento farmacologico e agli stimolatori possono venire trattate
chirurgicamente. Gli approcci chirurgici prevedono l'isolamento, la rimozione e la distruzione della fonte dell'aritmia e l'impianto di
un apparecchio in grado di porre fine all'aritmia. I cardioconvertitori/defibrillatori possono essere efficacemente usati nel caso di
aritmie potenzialmente letali; tuttavia i familiari e gli amici di soggetti sopravvissuti a aritmie di questo tipo dovrebbero essere
incoraggiati a apprendere le tecniche di rianimazione cardiopolmonare e sapere utilizzare le strutture mediche d'emergenza.

Assistenza infermieristica perioperatoria


L'assistenza per un intervento di cardiochirurgia è per molti aspetti simile a quella di cui necessitano pazienti sottoposti a
interventi chirurgici di altro tipo (vedi cap. 20-22). Un intervento di cardiochirurgia, inoltre, rappresenta un evento estremamente
critico sia per il paziente che per i suoi familiari, poiché l'associazione del cuore all'idea di vita e di morte intensifica le tensioni
emotive e psicologiche. Nel caso in cui il ricovero avvenga il giorno stesso dell'intervento è essenziale stabilire quali siano le
necessità principali del paziente e dedicarvi la massima attenzione durante il poco tempo disponibile prima dell'intervento chirurgico.
L'esame fisico e psicologico forniscono elementi di riferimento per le visite successive. Vengono valutate le conoscenze del
paziente in merito alla patologia e all'intervento, il grado di consenso all'intervento stesso e di adesione al protocollo di trattamento
previsto. L'infermiere ha il compito di assistere il paziente a superare le difficoltà e a comprendere le procedure mediche.
L'osservazione e le cure specialistiche che seguono l'intervento cominciano nel reparto di terapia intensiva. L'infermiere continua ad
assistere il paziente e i familiari anche quando il paziente comincia a lasciare il letto e durante le fasi di riabilitazione, fino a quando
il paziente non è in grado di badare a se stesso, con l'aiuto dei familiari.

Assistenza infermieristica preoperatoria


Solitamente la fase preoperatoria della cardiochirurgia comincia prima del ricovero. Vengono trattate e stabilizzate eventuali
patologie di altro tipo (diabete, ipertensione, patologia polmonare ostruttiva cronica, disturbi respiratori, endocrini, gastrointestinali,
genitourinari, tegumentari, ematologici). Vengono ottimizzate le funzioni cardiache; controllate eventuali insufficienza cardiaca,
aritmie e squilibri del bilancio idro-salino. Si ricercano e si trattano le cause di eventuali infezioni (dentali e del parodonzio, dei
tegumenti e dell'apparato gastrointestinale).
Si addestra il paziente a variare eventualmente la terapia farmacologica prima dell'intervento, per esempio a ridurre le dosi di
steroidi, di digossina o di anticoagulanti, questi ultimi vengono a volte sospesi. Spesso si continua la somministrazione di farmaci
utili al controllo della pressione arteriosa, dell'angina, del diabete e delle aritmie. I rischi legati alla chirurgia vengono ridotti dal
mantenimento di una certa attività, di una dieta equilibrata, di un adeguato riposo e dalla cessazione del fumo. Inoltre, prima
dell'intervento possono essere necessari farmaci ansiolitici, che prevengano la risposta simpatica (aumento della frequenza cardiaca e
della pressione arteriosa) e il peggioramento dei sintomi cardiaci del paziente.

Piano di assistenza
Il paziente in attesa di cardiochirurgia

Accertamento
Se la cardiopatia non è acuta il ricovero del paziente può avvenire il giorno precedente l'intervento, o perfino il giorno stesso.
Gran parte delle valutazioni preoperatorie vengono eseguite prima del ricovero e in alcuni casi il paziente riceve a casa, dal
cardiologo o dall'ospedale, informazioni riguardanti l'intervento.
L'anamnesi e la valutazione fisica sono affidate al personale infermieristico e medico. Si eseguono la radiografia del torace,
l'elettrocardiogramma, le analisi di laboratorio e la tipizzazione del gruppo sanguigno. Nel corso della visita si valutano le condizioni
di base del paziente, l'aspetto fisico, psicologico e sociale; si forniscono a lui e ai familiari le informazioni necessarie. In particolare,
è importante valutare il livello funzionale del paziente, il modo in cui affronta i problemi derivanti dalla sua condizione e il tipo di
supporto di cui può avvalersi. Gli stessi elementi vengono valutati tra i familiari, cercando inoltre di individuare in quale ambiente,
fisico e sociale, si troverebbe il paziente in caso di dimissione anticipata. Questi elementi sono estremamente importanti, poiché il
decorso postoperatorio e la riabilitazione dipendono in larga misura dal tipo di supporto di familiari e/o amici. La pianificazione del
periodo postoperatorio dipenderà dalle esigenze specifiche della famiglia e dell'ambiente in cui il paziente farà ritorno.

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Accertamento fisico
L'anamnesi e la visita preoperatorie dovrebbero essere molto accurate e ben documentate, poiché alle informazioni con esse
acquisite si farà riferimento in fase postoperatoria. Si esegue una valutazione sistematica di tutto l'organismo, con particolare
attenzione al sistema cardiovascolare. La funzionalità del sistema cardiovascolare viene valutata riconsiderando la sintomatologia del
paziente, includendo episodi passati e recenti di dolore toracico, ipertensione, palpitazioni, dispnea, cianosi, ortopnea, dispnea
parossistica notturna, edema periferico, claudicazione intermittente. Vengono esaminate le funzionalità renale, respiratoria,
gastrointestinale, ematologica, neurologica, dei tegumenti, che possono essere compromesse da alterazioni della gittata cardiaca. Si
considerano eventuali malattie gravi, interventi chirurgici, terapie farmacologiche, consumo di alcol o di droghe, abitudine al fumo.
Si esegue una visita completa, con particolare attenzione ai seguenti parametri:

 Aspetto complessivo e comportamento.


 Segni vitali.
 Condizioni nutrizionali, equilibrio idrico, peso, altezza.
 Ispezione e palpazione del cuore, individuazione del punto di massimo impulso (itto), eventuali anomalie del polso,
fremiti.
 Auscultazione del cuore, con annotazione di frequenza, ritmo e qualità delle pulsazioni, presenza di toni T 3, T4,
schiocchi, click, soffi, sfregamenti.
 Pressione venosa giugulare.
 Pulsazioni periferiche.
 Edema periferico.

Accertamento psicosociale
L'accertamento psicosociale e l'individuazione degli insegnamenti utili al paziente e alla sua famiglia sono importanti quanto la
valutazione fisica. Il periodo che precede l'intervento di cardiochirurgia è fonte di forte tensione emotiva sia per il paziente che per la
sua famiglia, che proveranno ansia e timori e si porranno numerose domande. L'ansia generalmente aumenta al momento del ricovero
ospedaliero e con l'approssimarsi dell'intervento. La valutazione del grado di ansia è importante. Un modesto livello di ansia può
indicare un atteggiamento di rifiuto, mentre un grado estremo di ansia può ostacolare la capacità di utilizzare efficacemente
meccanismi che consentono di affrontare la situazione e gli insegnamenti ricevuti.
Alcune domande specifiche avranno lo scopo di valutare i seguenti aspetti:

 Significato dell'intervento per il paziente e per i familiari.


 Meccanismi usati per affrontare la situazione.
 Misure usate in passato per affrontare la tensione emotiva.
 Reazione nei confronti dei cambiamenti di stile di vita previsti.
 Elementi di sostegno efficaci.
 Timori riguardanti il presente e il futuro.
 Conoscenza e comprensione della procedura chirurgica, del decorso postoperatorio e della riabilitazione a lungo
termine.

E importante lasciare al paziente e ai familiari il tempo necessario per esprimere adeguatamente i loro timori; nella maggior parte
dei casi si tratta della paura dell'ignoto, del dolore fisico, del cambiamento dell'aspetto fisico, della morte.

Paura dell'ignoto È difficile esprimere questo timore in modo chiaro. In generale la mancanza di una precedente esperienza di
cardiochirurgia non consente di associare la paura a un preciso elemento. Invece di un timore specifico, contro cui sarebbe possibile
attivare meccanismi psicologici che permettano di affrontare il problema specifico, spesso viene espresso un terrore generalizzato.

Paura del dolore fisico A volte il paziente esprime chiaramente e in modo diretto di avere paura del dolore e di non essere in
grado di tollerarlo, oppure tale timore traspare dalle sue domande sul dolore, sui farmaci antidolorifici, sul processo di recupero
dall'anestesia. La famiglia può esprimere il timore di non poter sopportare la vista del paziente che soffre intensamente.

Paura del cambiamento dell'aspetto fisico Molti pazienti hanno paura di un effetto deturpante della cicatrice che rimarrà in
seguito all'intervento. Questo timore è spesso esagerato e deriva da carenza di informazione. Il paziente può esprimere la paura
direttamente, oppure indirettamente, come paura che i familiari cessino di amarlo o con un'eccessiva preoccupazione per il dolore
fisico in fase postoperatoria.

Paura della morte Alcuni pazienti parlano esplicitamente della loro paura di morire. Altri accennano a questo timore
indirettamente, per esempio domandando perché sia importante essere informato sull'intervento e sul decorso postoperatorio,
assicurandosi che qualcuno assista i familiari il giorno dell'intervento, commuovendosi quando si parla delle persone care o dicendo
loro di attendere a casa che l'intervento sia terminato. Allo stesso modo, anche i parenti che non esprimono chiaramente la paura di
un decesso possono mostrare simili preoccupazioni.
L'infermiere valuta il grado di informazione sull'intervento e sugli eventi che seguiranno in fase postoperatoria sia del paziente
che dei familiari. Essi vengono incoraggiati a chiedere spiegazioni a ogni loro interrogativo. Alcuni pazienti preferiscono evitare di
ricevere informazioni dettagliate, mentre altri vogliono essere informati nel modo più approfondito. L'approccio al paziente dovrebbe
essere quanto più personalizzato, nella considerazione delle sue esigenze di informazione, dello stile di apprendimento e del grado di
comprensione.
Se la cardiochirurgia deve essere eseguita d'urgenza può accadere che il paziente sia sottoposto al cateterismo e all'intervento
chirurgico nel giro di poche ore dal momento del ricovero. In questo caso l'infermiere non disporrà di molto tempo per valutare e

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assecondare, prima dell'intervento, le esigenze psicologiche e di informazione del paziente; sarà quindi necessaria, in fase
postoperatoria, una cura molto più attenta, in grado di compensare eventuali carenze precedenti.

Diagnosi infermieristiche
Quando è necessario un intervento di cardiochirurgia le diagnosi infermieristiche variano da paziente a paziente, secondo la
patologia o l'anomalia cardiaca e la sintomatologia. Nella maggior parte dei casi verrà diagnosticata una gittata cardiaca insufficiente
(vedi Insufficienza cardiaca nel cap. 29). Inoltre le diagnosi infermieristiche preoperatorie saranno, molto spesso, le seguenti:

 Paure legate alla procedura chirurgica, all'incertezza dell'esito, al malessere legato alla patologia e derivante
dall'intervento stesso.
 Mancanza di informazione sulla procedura chirurgica e sul decorso postoperatorio.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Gli obiettivi principali sono la riduzione della paura e un'adeguata informazione del paziente sull'intervento e sul
decorso postoperatorio.

Interventi infermieristici
Durante la fase preoperatoria della cardiochirurgia l'infermiere pianifica un'assistenza che includa un supporto psicologico e
didattico per il paziente e per i suoi familiari; questi verranno preparati all'intervento e agli eventi postoperatori grazie allo stabilirsi
di un rapporto che fornisca risposte alle loro domande, ascolto e considerazione delle paure e dei malintesi.

Riduzione della paura Occorre fornire al paziente e ai suoi parenti ripetute opportunità e tempo sufficiente per esprimere le loro
paure. Se il timore deriva dall'attesa di un'esperienza che non si conosce il paziente può essere rassicurato grazie a paragoni tra le sue
eventuali esperienze chirurgiche precedenti e quella imminente. Spesso è utile descrivere al paziente le sensazioni che egli
probabilmente proverà, e se è già stato sottoposto a cateterismo cardiaco, descrivere le somiglianze e le differenze tra questa
procedura e l'intervento di cardiochirurgia. Si incoraggia inoltre il paziente a esprimere le paure che derivano da precedenti
esperienze.
Si discute con il paziente sulla paura del dolore fisico, tracciando dei raffronti tra il tipo di dolore provocato dalla chirurgia
cardiaca e quello di altra origine. Vengono descritti la sedazione preoperatoria, l'anestesia, la terapia del dolore postoperatoria,
rassicurando il paziente sul fatto che la paura del dolore sia normale. Si spiega al paziente che egli sentirà dolore, ma che un attento
controllo e l'uso di farmaci, di una posizione ottimale e del rilassamento renderanno il dolore più sopportabile.
Il paziente che ha paura della cicatrice derivante dall'intervento viene incoraggiato a parlarne. Può essere utile indicargli che il
personale sanitario lo terrà informato sul processo di guarigione della ferita.
Il paziente e i parenti vengono incoraggiati a parlare della paura della morte, cercando di rassicurarli che tale paura è normale.
Coloro che, malgrado incoraggiati a esprimersi, lasciano appena trasparire i loro timori, vengono aiutati con domande specifiche (per
es., "E preoccupato perché pensa di non riuscire a superare l'intervento? La maggioranza di coloro che vengono sottoposti a
cardiochirurgia prende in considerazione la possibilità di morire. "). Una volta che i timori sono stati esternati il paziente e i familiari
possono essere aiutati a analizzare i loro sentimenti.
La preparazione psicologica del paziente all'intervento, che deriva dall'alleviamento dell'ansia e della paura, riduce la probabilità
di problemi preoperatori, facilita l’induzione dell'anestesia, e aumenta il coinvolgimento del paziente nell'assistenza e nel recupero in
fase postoperatoria. Inoltre un'adeguata preparazione dei familiari li aiuta a affrontare le difficoltà derivanti dall'intervento e a
sostenere il paziente, aiutandolo nella assistenza postoperatoria e durante la riabilitazione.

Informazione sulla procedura chirurgica e sul decorso postoperatorio L'informazione del paziente dipende dalle esigenze di
sapere che egli ha dimostrato. Generalmente egli viene informato sull'ospedalizzazione, sull'atto chirurgico (assistenza preoperatoria,
durata dell'intervento, condizioni e sensazioni al termine dell'intervento, ore di visita, procedure svolte nel reparto di cura intensiva),
sul periodo di convalescenza, (durata della degenza, ripresa delle normali attività, come lavori casalinghi, possibilità di uscire per
acquisti, abituale professione). Ogni modifica della terapia farmacologica e della preparazione preoperatoria deve essere spiegata al
paziente con opportune motivazioni.
Si informa il paziente che la preparazione fisica richiede solitamente ripetute docce o frizioni con una soluzione antisettica. Al
paziente viene somministrato un farmaco contro l'insonnia la notte prima dell'intervento e sedativi subito prima dell'operazione. Nella
maggioranza dei casi si ricorre a una profilassi antibiotico che viene iniziata prima dell'intervento.
Se il periodo di degenza che precede l'operazione è molto breve si può ricorrere con buoni risultati all'istruzione contemporanea
del paziente e dei suoi familiari. L'ansia del paziente aumenta durante la fase di ricovero e con l'approssimarsi dell'intervento e il
tempo a disposizione può essere insufficiente all'infermiere per instaurare con il paziente un efficace intervento educativo a meno che
essi non si siano incontrati in precedenza. In questo caso l’infermiere dovrebbe cercare di sfruttare il rapporto di fiducia e di sostegno
reciproco esistente tra il paziente e i familiari, istruendo contemporaneamente l'uno e gli altri e focalizzando le domande specifiche
che essi pongono, poiché un eccesso di informazioni poterebbe accrescerne l’ ansia . A volte si può proporre al paziente di visitare il
reparto di terapia intensiva e/o la stanza nella quale egli rimarrà durante il risveglio dall'anestesia. In questo modo al risveglio
dall'anestesia il paziente sarà rassicurato alla vista di un ambiente e di personale che non gli risultino completamente estranei. Sia il
paziente che i familiari vengono informati sulla strumentazione e il relativo materiale che verranno usati dopo l’intervento e sul loro
significato. Essi doserebbero aspettarsi l’utilizzo di vie endovenose, drenaggi a livello del torace e di un catetere urinario. Inoltre il
paziente si sente più tranquillo sapendo in anticipo per quanto tempo, approssimativamente, si dovrà ricorrere a questi supporti

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medici. Nella maggioranza dei casi l'intubazione e la ventilazione meccanica durano da 4 a 48 ore dopo l'intervento: il paziente viene
informato che durante questo periodo gli sarà impossibile parlare, ma che comunque il personale che lo assisterà è perfettamente in
grado di valutare le sue necessità.
L'infermiere deve rispondere a tutte le domande che il paziente gli pone sull'assistenza e le procedure in fase postoperatoria. In
fase preoperatoria egli dovrà esercitarsi a respirare profondamente, a tossire, a usare lo spirometro e a compiere esercizi con gli arti
inferiori. In questa fase preoperatoria i familiari vogliono soprattutto sapere quanto durerà l'intervento, chi discuterà con loro
dell'esito dell’intervento e quando, dove attendere durante l'intervento, in quali orari potranno fare visita al paziente nel reparto di
terapia intensiva e come potranno assisterlo prima dell’intervento e, successivamente, nel reparto di terapia intensiva.

Valutazione
Risultati attesi
1. Il paziente è meno timoroso:
a. Identifica le sue paure.
b. Discute delle sue paure con i familiari.
c. Utilizza passate esperienze come termine di paragone.
d. È ottimista sul risultato dell'intervento.
e. È fiducioso verso la terapia contro il dolore postoperatorio.
2. Adeguata informazione sulla procedura chirurgica e sul decorso postoperatorio:
a. Conosce il significato delle procedure preoperatorie.
b. Visita il reparto di terapia intensiva se lo ritiene utile.
c. Sa a quali limitazioni dovrà sottostare dopo l'intervento.
d. Sa in quale ambiente si troverà dopo l'intervento (strumentazione e materiale annesso, assistenza infermieristica).
e. Dimostra di sapere compiere le attività che gli saranno richieste dopo l'intervento (respirare profondamente, tossire,
compiere esercizi con i piedi).

Assistenza infermieristica intraoperatoria


Per la maggior parte delle procedure chirurgiche descritte finora si ricorre a un'incisione mediana dello sterno. Il paziente viene
preparato per un monitoraggio continuo: prima dell'intervento vengono collocati elettrodi, cateteri e sonde che faciliteranno i
controlli necessari e consentiranno di valutare l'eventuale esigenza di modifiche terapeutiche. Viene approntata la linea endovenosa
per la somministrazione di liquidi, farmaci, emoderivati. Il paziente viene inoltre intubato e si dà inizio alla ventilazione artificiale
Prima della chiusura della incisione toracica vengono posizionati i tubi per l'aspirazione dell'aria e per il drenaggio toracico e
mediastinico. Vengono posti elettrodi per la stimolazione epicardica sulla superficie dell'atrio e del ventricolo destro. Questi elettrodi
possono essere usati dopo l'intervento per impartire il ritmo cardiaco o per monitorare il cuore, per la diagnosi differenziale delle
aritmie, insieme con gli elettrodi per le derivazioni atriali.
L'infermiere è responsabile dell'assistenza nel corso delle procedure chirurgiche, anestetiche, extracorporee così come della
sicurezza e del conforto del paziente. Egli interviene per dare al paziente e alla famiglia un sostegno psicologico, per controllare la
posizione del paziente, medicare la ferita e curare la cute.
Possibili complicanze intraoperatorie sono aritmie emorragie, infarto miocardio sofferenza cerebrovascolare, embolia,
insufficienza cardiaca secondaria a shock, embolia o reazione avversa a farmaci. Un attento controllo del paziente nel corso
dell'intervento è critico per la prevenzione di tali complicanze, mediante rilevamento dei sintomi e l'inizio tempestivo di un'opportuna
terapia.

Assistenza infermieristica postoperatoria


Il periodo immediatamente seguente un intervento di cardiochirurgia è molto critico per l'assistenza medico-infermieristica. Il
personale sanitario cerca di facilitare il passaggio dalla sala chirurgica al reparto di terapia intensiva o alla stanza di risveglio
dall'anestesia riducendo al minimo gli elementi di rischio. Il personale chirurgico e gli anestesisti forniscono dettagli specifici
riguardanti l'intervento e informazioni importanti per la fase postoperatoria al personale infermieristico del reparto di terapia
intensiva, che da tale momento diventa responsabile dell'assistenza (fig. 30-16).

Piano di assistenza
Il paziente sottoposto a cardiochirurgia

Accertamento
Quando il paziente viene trasferito nel reparto di terapia intensiva e per almeno 4-12 ore, viene eseguito un controllo sistematico
e completo per valutare il decorso postoperatorio del paziente, confrontarlo con le condizioni preoperatorie e verificare i cambiamenti
attesa Vengono presi in esame i seguenti parametri:

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 Condizioni neurologiche: reattività, dilatazione della pupilla, reazione alla luce, riflessi, movimento delle estremità,
forza della stretta di mano.
 Condizioni del cuore: frequenza cardiaca e ritmo, toni cardiaci, pressione arteriosa, venosa centrale (PVC), arteriosa
polmonare, arteriosa polmonare d'incuneamento, atriale sinistra, profilo dell’onda pressoria rilevata con metodo
cruento, gittata e indice cardiaci, resistenza vascolare sistemica e polmonare, saturazione in ossigeno del sangue
dell'arteria polmonare, quando possibile, drenaggio dal tubo toracico, stato e funzionamento dello stimolatore.
 Condizioni respiratorie: movimento del torace, suoni respiratori, parametri della ventilazione (frequenza, volumi
respiratori, concentrazione di ossigeno, modo di ventilazione [per es., IMV], pressione positiva di fine espirazione
[PEEP]), pressione ventilatoria, saturazione in ossigeno del sangue arterioso (SaO 2), CO2 espirata, drenaggio del
tubo toracico, emogasanalisi arteriosa.
 Condizioni della circolazione periferica: polso periferico; colore della cute, del letto ungueale, delle mucose, delle
labbra e dei lobi delle orecchie; temperatura cutanea; edema; stato della medicazione e delle vie invasive (cateteri,
vie endovenose).
 Funzionalità renale: produzione di urina, peso specifico e osmolarità dell'urina.
 Bilancio idro-salino: entrate: eliminazione dai tubi di drenaggio; parametri relativi alla gittata cardiaca, indicazioni
di eventuali squilibri elettrolitici, quali:
- Ipopotassiemia: tossicità da digitalici, aritmie (Onda U, blocco AV, onde T appiattite o invertite).
- Iperpotassiemia: confusione mentale, irrequietezza, nausea, parestesia alle estremità, aritmie (onde T alte e
appuntite, aumento dell'ampiezza, allargamento del complesso QRS; allungamento dell'intervallo QT).
- Iponatriemia: debolezza, affaticabilità, confusione, convulsioni, coma.
- Ipocalcemia: parestesie, spasmo carpopedale carpale, crampi muscolari, tetania.
- Ipercalcemia: tossicità da digitalici, asistolia.
 Dolore: natura, tipo, posizione, durata, condizioni (il dolore derivante dall'incisione chirurgica deve essere
differenziato da quello anginoso); apprensione, risposta agli analgesici.

 Nota: Pazienti che sono stati sottoposti a by-pass coronarico con un'arteria mammaria interna possono avere
parestesie del nervo ulnare dal lato corrispondente a quello dell'arteria trapiantata. La parestesia può essere
transitoria o permanente. Inoltre pazienti sottoposti a by-pass con l'arteria gastroepiploica possono soffrire di ileo
paralitico postoperatorio più lungo del normale e di dolori addominali oltre che toracici.

La fase postoperatoria prevede anche il controllo della strumentazione e dei supporti medici: tubo endotracheale, ventilatore,
monitor della CO2 espirata, monitor della SaO2, catetere dell'arteria polmonare, monitor della SvO 2, vie endovenose e arteriose, vie
per l'infusione endovenosa, sistema di drenaggio dell'urina.
Quando il paziente riprende coscienza e con il procedere del periodo postoperatorio l'infermiere valuta anche parametri relativi al
suo stato emozionale e psicologico. Il paziente può avere un atteggiamento che riflette rifiuto o depressione. La cardiotomia può
essere causa di psicosi, i cui segni caratteristici sono (1) percezioni illusorie transitorie, (2) allucinazioni visive e uditive, (3)
disorientamento e manie paranoidi.
L'infermiere dovrebbe inoltre considerare le esigenze dei familiari del paziente, verificando come essi affrontano la situazione, il
loro stato emozionale e psicologico, le esigenze spirituali, se le informazioni che essi ricevono sulle condizioni del paziente sono
esaurienti.

Accertamento di eventuali complicanze La sorveglianza continua del paziente permette di rilevare le eventuali complicanze.
L'infermiere e il medico collaborano al riconoscimento dei segni e dei sintomi di complicanze e all'applicazione di misure che ne
impediscano il progredire.

Diminuzione della gittata cardiaca Dopo un intervento di cardiochirurgia c'è sempre il rischio di una diminuzione della gittata
cardiaca, che può dipendere da cause diverse:

 Alterazioni del prevarico; un volume insufficiente o eccessivo di sangue ritorna al cuore, a causa di ipovolemia,
sanguinamento prolungato, tamponamento cardiaco, sovraccarico di liquidi.
 Alterazioni del postcarico; costrizione o dilatazione eccessiva delle arteriole e dei capillari, causata da alterazione
della temperatura corporea o da ipertensione.
 Alterazioni della frequenza cardiaca; troppo bassa, troppo elevata, aritmica.
 Alterazioni della contrattilità; insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, squilibri elettrolitici, ipossia.

Alterazioni del precarico L'ipovolemia è la causa più comune di una ridotta gittata cardiaca dopo un intervento di
cardiochirurgia. L'intervento può avere provocato perdita di sangue, sebbene si provveda in parte a rimpiazzare questa perdita per
fornire emoglobina sufficiente al trasporto di ossigeno ai tessuti. Quando la temperatura corporea del paziente, inizialmente
ipotermico, torna verso valori normali i vasi sanguigni si dilatano ed è necessario un volume di sangue maggiore per riempirli. I
capillari sono più permeabili in seguito alla circolazione extracorporea e parte del fluido intravascolare passa negli spazi interstiziali.
L'ipotensione arteriosa, con bassa pressione arteriosa di incuneamento e abbassamento della pressione venosa centrale sono spesso
associate a un aumento della frequenza cardiaca. Per ripristinare il volume di liquidi in questo caso il medico prescrive di solito la
somministrazione di una soluzione colloidale (albumina o altre proteine), di emazie concentrate o di una soluzione salina fisiologica
(NaCl, soluzione di Ringer-lattato).
Un sanguinamento prolungato può provocare ipovolemia. La circolazione extracorporea può causare alterazioni piastriniche e
quindi anomalie della coagulazione, che è già compromessa dallo stato di ipotermia in cui il paziente si trova. L'intervento chirurgico
ha causato trauma ai tessuti e ai vasi sanguigni, e il liquido di drenaggio contiene tracce di sangue. Inoltre il paziente è stato trattato
con anticoagulanti, per cui è importante controllare il sanguinamento della ferita e nel liquido di drenaggio. Il volume del liquido di

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drenaggio contenente sangue non dovrebbe superare i 200 mL nelle 4-6 ore che seguono l'intervento. Normalmente nei giorni
successivi diminuisce progressivamente il contenuto di sangue nel liquido di drenaggio, che diventa infine sieroso. La produzione di
tale liquido diminuisce fino a cessare. Il sanguinamento può essere trattato con solfato di protamina, che neutralizza l'eparina; la
vitamina K e componenti del sangue possono venire usati per sopperire ai deficit di coagulazione. Se il sanguinamento persiste il
paziente viene ricondotto in sala operatoria, per un controllo accurato di tutti i punti di sanguinamento..
Anche un tamponamento cardiaco, che impedisce un completo ritorno venoso, può diminuire il precarico. I liquidi che si
accumulano nel sacco pericardico comprimono il cuore dall'esterno e ostacolano il riempimento dei ventricoli. Oltre al
pareggiamento della pressione d'incuneamento dell'arteria polmonare, della pressione venosa centrale e della pressione diastolica
nell'arteria polmonare è possibile osservare ipotensione arteriosa, tachicardia, toni cardiaci attutiti e diminuzione della produzione di
urina. Il profilo delle onde pressorie dell'arteria polmonare può rivelare una pulsazione paradossa (un calo superiore a 10 mmHg
durante l'inspirazione). Il drenaggio dal tubo toracico solitamente diminuisce, a indicare la presenza di un ostacolo (per es., un
coagulo) a livello del mediastino. L'infermiere può cercare di ripristinare il drenaggio mediante aspirazione, cercando di non creare
un'eccessiva depressione toracica, che potrebbe compromettere la guarigione della ferita e scatenare aritmie. Una radiografia toracica
può rivelare una dilatazione del mediastino; può essere necessario un intervento di emergenza, con pericardiocentesi (vedi cap. 29).
Un problema relativamente meno frequente dopo un intervento di cardiochirurgia è il sovraccarico di liquidi, che viene rivelato
da valori elevati della pressione di incuneamento, della pressione venosa centrale e delle pressioni diastoliche polmonari oltre che
dalla presenza di crepitii alle basi polmonari. Solitamente in questo caso vengono prescritti dei diuretici e l'infusione endovenosa
viene rallentata. A volte si limita l'assunzione di liquidi da parte del paziente. Misure alternative sono l'emofiltrazione artero-venosa
continua, la dialisi e il salasso.

Alterazioni del postcarico Il postcarico è la forza che il ventricolo deve vincere per pompare il sangue nella direzione del flusso.
Per valutare l'entità del postcarico e l’effetto di eventuali trattamenti vasoattivi è possibile misurare la resistenza vascolare. Dopo un
intervento di cardiochirurgia la causa più comune di alterazione del postcarico è la variazione della temperatura corporea. L'ipotermia
causa vasocostrizione, provocando un aumento del postcarico. In questo caso si cerca di riportare la temperatura verso valori normali,
ricorrendo eventualmente a vasodilatatori se la resistenza è troppo elevata perché si possa attendere un ripristino della temperatura.
D'altro canto uno stato febbrile o altre condizioni di ipertermia provocano vasodilatazione, diminuendo il postcarico. Il trattamento
mira al ripristino della normotermia, ma a volte in caso di marcata vasodilatazione, bisogna ricorrere a farmaci vasopressori o alla
somministrazione di liquidi.
L'ipertensione è un'altra causa di elevato postcarico. Se il paziente è già (o è stato) iperteso l'infermiere può programmare un
trattamento antiipertensivo per il periodo postoperatorio; in altri casi l'ipertensione è generalmente transitoria. Per trattare
l'ipertensione si possono usare vasodilatatori (nitroglicerina, nitroprussiato sodico). se l'ipertensione è presente prima dell'intervento
si ritorna quanto prima al regime terapeutico abituale.

Alterazioni della frequenza cardiaca È importante esaminare eventuali tachiaritmie per assicurarsi che esse non dipendano da
alterazioni del prevarico o del postcarico. Se la tachiaritmia è un sintomo primario si controlla il ritmo cardiaco e si prescrivono
farmaci adeguati (per es., digossina, chinidina, verapamil, propranololo, lidocaina, procainamide, bretilio). Il medico può eseguire un
massaggio carotideo per facilitare la diagnosi o trattare l'aritmia. Trattamenti alternativi in caso di tachiaritmia sintomatica sono la
cardioconversione e la defibrillazione.
Dopo un intervento di cardiochirurgia può manifestarsi anche bradicardia. In questo caso, per aumentare la frequenza dei battiti,
si può ricorrere all'uso di stimolatori cardiaci o, meno comunemente, alla somministrazione di atropina, epinefrina, isoproterenolo.
La presenza di aritmie può alterare o meno la gittata cardiaca. Nel primo caso l'aritmia viene trattata con farmaci, stimolatori
cardiaci, massaggio carotide cardioconversione o de fibrillazione Il fine principale è quello di ripristinare il normale ritmo sinusale.
Quando è impossibile raggiungere questo obiettivo si cerca in alternativa di ottenere un ritmo stabile, in modo da assicurare una
gittata car-diaca sufficiente.

Alterazioni della contrattilità Quando la funzione di pompa del cuore è compromessa e le cavità cardiache non vengono svuotate
completamente si ha insufficienza cardiaca (vedi cap. 29). L'infermiere deve rilevare eventuali cadute della pressione arteriosa media;
aumento di pressione diastolica polmonare, pressione venosa centrale, aumento della tachicardia; irrequietezza; cianosi periferica;
distensione venosa; respirazione difficoltosa; edema. Il trattamento include diuretici e digitalici.
Un infarto del miocardio può verificarsi in fase intraoperatoria o postoperatoria. La necrosi di una parte del muscolo cardiaco
causa una riduzione della contrattilità. La parete del ventricolo continua a muoversi in modo paradosso durante le contrazioni fino a
quando l'area infartuata non diventa edematosa, riducendo ulteriormente la gittata cardiaca. I sintomi possono essere mascherati dal
malessere fisico derivante dall'intervento o dal regime di anestesia-analgesia. È importante prestare la massima attenzione
all'identificazione del tipo di dolore. Se la pressione arteriosa media è ridotta e il prevarico è normale si dovrebbe sospettare un
infarto del miocardio. La resistenza vascolare sistemica (postcarico) e la frequenza cardiaca possono essere elevate, per compensare il
calo di contrattilità. La diagnosi viene facilitata dall'elettrocardiogramma e dal dosaggio degli enzimi cardiaci. Vengono prescritti
analgesici a basse dosi e si tengono sotto controllo la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria del paziente (poiché la
vasodilatazione secondaria all'uso di analgesici o alla diminuzione del dolore può aumentare l'ipotensione).
L'ipossia e squilibri elettrolitici, come l'ipopotassiemia (vedi sezione seguente) diminuiscono la contrattilità del muscolo
cardiaco. Si possono osservare tachicardia e ipotensione. Il calcolo della frazione di eiezione ventricolare facilita la valutazione della
contrattilità.

Alterazione del bilancio idro-salino Un intervento di cardiochirurgia può provocare alterazioni del bilancio idro-salino. Le
valutazioni che l'infermiere esegue relativamente a questa possibile complicanza includono il bilancio delle entrate e delle uscite, il
controllo del peso corporeo, la misurazione di pressione d'incuneamento, della pressione polmonare diastolica, della pressione venosa
centrale e della pressione nell'atrio sinistro, il controllo del valore di ematocrito, della distensione delle vene del collo, la rilevazione
di eventuale edema tissutale, la valutazione delle dimensioni del fegato, dei suoni legati alla respirazione (per es., crepitii, fischi) e
del livello degli elettroliti.

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Il rilevamento tempestivo di eventuali variazioni del livello serico degli elettroliti consente di impostare quanto prima una
terapia. In particolare, è importante rilevare concentrazioni pericolosamente basse o elevate di ioni potassio, sodio e calcio.

Ipopotassiemia L'ipopotassiemia può essere causata da insufficiente assunzione di potassio, da terapie con diuretici, da vomito,
diarrea, eccessivo drenaggio nasogastrico, o da stress associato all'intervento chirurgico (l'aumento della concentrazione ematica di
aldosterone causa diminuzione della concentrazione di ioni potassio [K +] e aumento della concentrazione di ioni sodio [Na +]). I
valori normali di [K+] serico sono 3.5 -5.0 mEq/L, cioè 3.5-5.0 mMol/L. Secondo alcuni cardiochirurghi è importante che il [K +] sia
mantenuto a 4.0 mMol/L o più alto per evitare le aritmie nel periodo postoperatorio. Se il [K +] è troppo basso si possono osservare
tossicità da digitalici, aritmie, alcalosi metabolica, arresto cardiaco. Un possibile cambiamento specifico dell'elettrocardiogramma
riguarda la presenza di un'onda U più alta di 1 mm. (Un'onda U è una deflessione positiva che segue un'onda T.) Altri segni sono:
blocco AV, appiattimento o inversione delle onde T, basso voltaggio dei complessi elettrici. Se necessario il medico prescrive una
somministrazione endovenosa di potassio.

Iperpotassiemia L'iperpotassiemia può dipendere da un aumento dell'assunzione di potassio, da emolisi dovuta alla circolazione
extracorporea o alla strumentazione usata, da acidosi, insufficienza renale, necrosi tissutale, insufficienza corticosurrenale. Un'elevata
potassiemia [K+] può provocare confusione mentale, irrequietezza, nausea, debolezza, parestesie alle estremità. Caratteristiche
elettrocardiografiche specificamente associate all'iperpotassiemia sono onde T alte e appuntite, allargamento del complesso QRS,
accorciamento dell'intervallo QT.
Il medico può prescrivere una resina a scambio ionico (Kayexalate), che lega il K + nel tratto gastrointestinale e ne riduce quindi
la concentrazione serica. Trattamenti alternativi sono la somministrazione endovenosa di bicarbonato sodico o di insulina e glucosio,
per richiamare temporaneamente K+ dal fluido extracellulare all'interno delle cellule.

Ipernatremia e iponatremia In seguito a un intervento di cardiochirurgia possono verificarsi sia ipernatremia (elevato [Na +]
serico) che, più comunemente, iponatremia (basso [Na +] serico). Quest'ultima può derivare dalla riduzione della quantità totale di
sodio nell'organismo oppure da un aumentata assunzione di acqua, quindi dalla diluizione dello ione sodio. È importante rilevare se il
[Na+] si discosta troppo dai valori normali (valori normali di [Na +] sono 135-145 mEq/l o 135-145 mMol/l). I sintomi di uno stato di
iponatremia sono debolezza, affaticamento, confusione mentale, convulsioni, coma. Quando c'è una vera e propria perdita di sodio
dall'organismo il medico prescrive un adeguato supplemento. Quando la diminuzione di [Na +] dipende da un'aumentata assunzione
di acqua vengono prescritti farmaci diuretici.

Ipocalcemia Uno stato di ipocalcemia (bassa [Ca ++] serica) può dipendere da alcalosi, che riduce la quantità di Ca ++ nel fluido
extracellulare. Può inoltre essere causato da trasfusioni di volumi elevati di emazie concentrate o di sangue intero addizionati di
citrato, che si lega al calcio, riducendone così la concentrazione in circolo.
Si valuta la concentrazione di Ca ++ (una [Ca++] serica normale è di 8.8-10.3 mg/100 mL, o di 2.20-2.58 mMol/L) e l’infermiere
valuta l'eventuale presenza dei sintomi di ipocalcemia: insensibilità e formicolio ai polpastrelli delle dita di mani e piedi, alle orecchie
e al naso; spasmi carpali (podali); crampi e tetania muscolari. Riscontrato un qualsiasi sintomo di ipocalcemia l'infermiere informa il
medico, che prescrive immediatamente l'adeguato supplemento.

Ipercalcemia L'ipercalcemia (elevato [Ca++] serico) può essere causa di aritmie analoghe a quelle che si osservano in caso di
tossicità da digitalici. Il calcio inoltre potenzia l'azione della digitale. Quando l'infermiere riscontra i sintomi dell'ipercalcemia il
medico prescrive un trattamento per prevenire l'asistolia e la morte.

Insufficienza degli scambi gassosi L'insufficienza degli scambi gassosi è un'altra possibile complicanza della chirurgia cardiaca.
In fase postoperatoria può essere necessario sostenere la respirazione mediante intubazione endotracheale per 4-48 ore, al fine di
garantire un adeguato apporto di ossigeno a tutti i tessuti. La ventilazione assistita viene continuata fino a che i valori di
emogasanalisi sono accettabili e il paziente mostra di poter sostenere autonomamente le funzioni respiratorie. Se dopo l'intervento le
condizioni del paziente sono stabili si può procedere all'estubazione anche dopo poche ore, il che riduce l’ansia legata
all'impossibilità di comunicare adeguatamente.
L'infermiere controlla costantemente l'eventuale comparsa di sintomi di un insufficiente scambio gassoso: irrequietezza, ansia,
cianosi delle mucose e dei tessuti periferici, tachicardia, disadattamento alla ventilazione artificiale. Vengono inoltre valutati di
frequente i rumori respiratori per rilevare l'eventuale presenza di liquido nei polmoni e per controllare l'espansione polmonare. Anche
il contenuto ematico di gas viene monitorato frequentemente.

Insufficienza della circolazione cerebrale Le funzioni cerebrali dipendono da un continuo apporto di sangue ossigenato, quindi
da una perfusione costante, poiché il cervello non ha la capacità di immagazzinare ossigeno. È essenziale riscontrare prontamente la
presenza di sintomi di ipossia, come irrequietezza, cefalea, confusione mentale, dispnea, ipotensione, cianosi. Una eventuale
diminuzione di ossigeno e l'aumento della concentrazione di CO 2 vengono valutate in base al contenuto di gas nel sangue arterioso,
alla saturazione di O2 arteriosa e venosa, alla CO2 espirata. Le condizioni neurologiche del paziente vengono valutate ogni ora,
controllando il livello di coscienza, la risposta a comandi verbali e a stimoli dolorosi, il diametro pupillare e la reazione alla luce, i
movimenti delle estremità, la forza della stretta di mano, la presenza di pulsazioni pedidie e poplitee, la temperatura e il colore delle
estremità. Ogni variazione viene documentata e tutti i dati anomali vengono riferiti al chirurgo, poiché essi potrebbero segnalare la
comparsa di complicanze in fase postoperatoria. Uno stato di ipoperfusione o la presenza di microemboli in questo periodo
potrebbero danneggiare il sistema nervoso centrale.

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Diagnosi infermieristiche
In base ai dati ottenuti dalle valutazioni e in funzione del tipo di intervento eseguito le principali diagnosi infermieristiche
saranno le seguenti:

 Diminuzione della gittata cardiaca, legata alla perdita di sangue e alla compromissione delle funzioni miocardiche.
 Insufficienza potenziale degli scambi gassosi, in relazione al trauma di chirurgia toracica pesantemente invasivo.
 Potenziale alterazione delle percezioni sensoriali, legata a un eccesso di stimoli (ambiente del reparto di terapia
intensiva, esperienza dell'intervento chirurgico).
 Dolore causato dal trauma dell'intervento e irritazione pleurica causata dai drenaggi toracici.
 Alterazione potenziale della perfusione tissutale causata da stasi venosa, embolia, presenza di patologia
aterosclerotica, effetto di farmaci vasopressori, problemi di coagulazione.
 Alterazione potenziale della perfusione renale legata alla diminuzione della gittata cardiaca, emolisi, terapia con
farmaci vasopressori.
 Potenziale ipertermia associata a infezione o a sindrome post-pericardiotomica .
 Insufficiente informazione del paziente sulle attività di self-care.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Gli obiettivi principali sono il ripristino della gittata cardiaca e di un adeguato scambio gassoso, il mantenimento di un
adeguato livello serico di elettroliti, la riduzione dei sintomi associati a un eccesso di stimoli sensoriali, l'eliminazione del dolore, un
riposo sufficiente, il mantenimento di un'adeguata perfusione tissutale e renale e di una normale temperatura corporea, la conoscenza
delle attività di self-care.

Interventi infermieristici
L'assistenza solitamente necessaria nella fase postoperatoria di un intervento di cardiochirurgia è riportata nel Piano di assistenza
infermieristica 30-1.

Ripristino della gittata cardiaca L'assistenza infermieristica implica una continua osservazione delle condizioni cardiache del
paziente e l'immediata comunicazione al medico di ogni alterazione che indichi una diminuzione della gittata cardiaca. In caso di
complicanze di questo tipo l'infermiere e il medico collaborano alla soluzione del problema.
Le condizioni cardiache del paziente vengono prima di tutto controllate valutando l'adeguatezza della gittata cardiaca in base
all'osservazione clinica e alla misurazione di alcuni parametri, quali pressione arteriosa (misurata ripetutamente nel tempo),
frequenza cardiaca, pressione venosa centrale, pressione atriale sinistra o arteriosa polmonare.
Poiché la filtrazione glomerulare dipende dalla pressione arteriosa e dalla frequenza cardiaca la funzionalità renale è strettamente
correlata a quella cardiaca; quindi è importante misurare e registrare il volume di urina prodotta. Se è inferiore a 30 mL/min, ciò può
indicare una diminuzione della gittata cardiaca. Vengono misurate inoltre l'osmolarità e il peso specifico delle urine (il valore
normale è 1.010-1.025). Una scarsa produzione di urina e un peso specifico elevato possono indicare una carenza di liquidi, mentre
una idratazione eccessiva si manifesta con la produzione di grossi volumi di urina di basso peso specifico.
La cianosi della mucosa orale, del letto ungueale, delle labbra e dei lobi delle orecchie, che sono ricchi di capillari, può indicare
una diminuita irrorazione e quindi una ridotta funzionalità cardiaca. Una cute umida o secca può essere indice, rispettivamente, di
vasodilatazione o vasocostrizione. La distensione dei vasi venosi del collo o del dorso delle mani quando queste sono all'altezza del
cuore possono indicare una diminuzione della capacità cardiaca. Se la gittata cardiaca è ridotta la cute si raffredda, diventa umida,
cianotica o a chiazze.
Anche eventuali aritmie, che possono dipendere da una scarsa perfusione del cuore, sono importanti indici di insufficienza
cardiaca. Le aritmie più comuni durante il periodo postoperatorio sono bradicardia, tachicardia, battiti Utopici. Per questo durante il
periodo postoperatorio il monitoraggio cardiaco è essenziale.
Ogni sintomo che indichi una diminuzione della gittata cardiaca viene prontamente riferito al medico, che utilizza le suddette
osservazioni e altri esami diagnostici per determinare la causa del problema. Fatta la diagnosi il medico e l'infermiere collaborano al
ripristino della gittata cardiaca e alla prevenzione di altre complicanze. Se necessario il medico prescrive la somministrazione di
emoderivati, di liquidi, di digitalici, diuretici, vasodilatatori o vasocostrittori. Qualora fosse necessario un altro intervento chirurgico,
il paziente e i suoi familiari vengono preparati psicologicamente ad affrontarlo.

Scambi gassosi adeguati L'infermiere controlla e mantiene la pervietà del tubo endotracheale per assicurare un adeguato scambio
gassoso. Se all'auscultazione toracica sono presenti fischi e crepitii grossolani (ronchi) si effettua un'aspirazione. Per l'aspirazione si
può utilizzare un sondino fatto passare nel tubo; l'infermiere e il fisioterapista stabiliscono se la percentuale di ossigeno erogata dal
ventilatore (FiO2) debba essere aumentata, per tre o più atti respiratori, prima di procedere all'aspirazione. In alternativa si ricorre alla
ventilazione manuale, somministrando ossigeno al 100%, per mezzo di un pallone (Ambu), prima e dopo l'aspirazione per prevenire
l'ipossia che può derivare dall'operazione di aspirazione. I risultati emogasanalisi del sangue arterioso vengono confrontati con i
valori di base e riferiti al medico.
Per gli scambi di CO 2 e di O2 è essenziale che le vie aeree siano pervie, il tubo endotracheale deve essere opportunamente fissato,
per impedire che scivoli nel bronco principale di destra, occludendo il bronco sinistro. Inoltre cambiamenti frequenti di posizione
migliorano la ventilazione e la perfusione dei polmoni consentendone un'espansione più ampia. Quando le condizioni del paziente si
sono stabilizzate, gli si fa cambiare posizione ogni 1-2 ore e l'infermiere ausculta i rumori respiratori, per rilevare eventuali crepitii,
fischi, o la presenza di liquido nei polmoni. Si invita il paziente a respirare profondamente e a tossire per facilitare l'apertura degli

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alveoli e migliorare la perfusione. Bisognerebbe insegnare al paziente, e aiutarlo, a tenere vicini i lembi dell'incisione toracica quando
tossisce, per ridurre il dolore provocato dai colpi di tosse.
Quando si osserva che il paziente si oppone al ventilatore, respirando contro, viene estubato. Prima dell'estubazione il paziente
deve avere il riflesso della tosse, parametri vitali stabili, deve essere in grado di sollevare la testa e di stringere la mano tenacemente,
avere capacità vitale, orza di inspirazione negativa, valori di volume minuto adeguati e valori normali di emogasanalisi arteriosa in
respiro spontaneo con un flusso di ossigeno umidificato. In queste condizioni l'estubazione non avrà effetti negativi sullo stato del
paziente o sulla prognosi. L'infermiere assiste il paziente durante la fase di recupero e durante la rimozione del tubo.

Mantenimento del bilancio idro-salino Per facilitare il bilancio idro-salino l'infermiere valuta attentamente l'assunzione e
l'eliminazione di acqua e di elettroliti. L'uso di opportuni diagrammi consente di stabilire se il bilancio sia positivo o negativo. Viene
annotata qualsiasi entrata di liquidi, compresi quelli somministrati per via endovenosa, le soluzioni di lavaggio usate per cateteri
arteriosi e venosi e per le sonde nasogastriche, e i liquidi ingeriti. Viene inoltre annotata qualsiasi eliminazione di liquidi, compresa
l’urina, il drenaggio nasogastrico, il drenaggio toracico.
I parametri emodinamici (pressione arteriosa, pressioni polmonari di incuneamento e dell'atrio sinistro) vengono valutati in
relazione all'assunzione e all'eliminazione di liquidi e al peso corporeo per valutare l'adeguatezza dell'idratazione e della gittata
cardiaca. Vengono valutati gli elettroliti serici e gli eventuali indici di ipopotassiemia, iperpotassiemia, iponatremia e ipocalcemia.
Ogni segno di disidratazione, di ritenzione idrica o di squilibrio elettrolitico viene riferito prontamente al medico, che collabora
con l'infermiere al ripristino del bilancio idro-salino. La risposta del paziente a supplementi o restrizioni di liquidi e di elettroliti viene
attentamente valutata.

Riduzione dei sintomi del sovraccarico di stimoli sensoriali Un eccesso di stimoli sensoriali è un effetto comune legato
all'esperienza dell'intervento chirurgico e all'ambiente del reparto di terapia intensiva. Dopo un intervento di cardiochirurgia può
insorgere una psicosi postcardiotomica. Questo termine si riferisce a un insieme di comportamenti anomali spesso manifestati dai
pazienti, con intensità e durata diverse. Agli inizi delle pratiche cardiochirugiche tale fenomeno era più frequente di quanto sia oggi.
A quel tempo esso veniva attribuito all’inadeguatezza della circolazione cerebrale durante l’intervento, a microemboli, alla durata
della circolazione extracorporea. Poiché l'evoluzione delle tecniche chirurgiche ha ridotto il peso di questi fattori la psicosi viene oggi
attribuita all'ansia, alla mancanza di sonno, all'aumento degli stimoli sensoriali, alla perdita della cognizione del tempo.
Significativamente, i pazienti che non manifestano o non possono esprimere la loro ansia prima dell'intervento chirurgico sono
maggiormente soggetti allo sviluppo della psicosi nel periodo postoperatorio. La psicosi può manifestarsi dopo un breve periodo di
lucidità. L'infermiere valuta la presenza di segni di rifiuto nel paziente e cerca di fornirgli l'opportunità di esprimere le sue emozioni
nella fase preoperatoria. Una spiegazione dettagliata delle procedure e dell'importanza della collaborazione costituiranno un supporto
anche dopo l'intervento. È importante che l'assistenza sia costante; la presenza di un viso familiare e di personale infermieristico
esperto migliorano i risultati del supporto psicologico. Un programma di assistenza infermieristica ben disegnato e personalizzato
aiuterà il personale infermieristico a coordinare gli interventi a sostegno del benessere psicologico del paziente.
Sollievo dal dolore un dolore che origina in profondità può essere avvertito non all'area della lesione, ma in un'area più ampia e
meno definita. In pazienti sottoposti a cardiochirurgia il dolore è causato dall'interruzione dei nervi intercostali lungo la linea di
incisione e dall’irritazione della pleura provocata dai drenaggi toracici. (Inoltre, pazienti sottoposti a by-pass coronarico con l'arteria
mammaria interna lamentano parestesie del nervo ulnare omolaterale.)
L'osservazione e l'ascolto del paziente sono essenziali per cogliere indicazioni, verbali e non verbali, della presenza del dolore.
L'infermiere annota dettagliatamente la natura, il tipo, la localizzazione, la durata del dolore. (Il dolore da incisione chirurgica deve
essere differenziato da quello anginoso.) Il paziente viene incoraggiato a prendere i farmaci secondo le prescrizioni per ridurre l'entità
del dolore. Egli dovrebbe essere in grado di respirare profondamente e di tossire durante la rieducazione respiratoria e di potenziare
gradualmente l'autocura.
La tensione causata dal dolore può stimolare il sistema nervoso centrale a liberare adrenalina, provocando la costrizione delle
arteriole e quindi un aumento del postcarico e una diminuzione della gittata cardiaca. Il solfato di morfina diminuisce l'ansia e il
dolore e induce il sonno, riducendo il metabolismo basale e il fabbisogno di ossigeno. Dopo la somministrazione dei narcotici,
qualsiasi indicazione di diminuzione dell'apprensione e del dolore viene registrata sulla cartella clinica del paziente. Il paziente viene
osservato attentamente per riscontrare un'eventuale depressione respiratoria, che può essere causata dall'analgesico. Se si manifesta
depressione respiratoria si somministra un antagonista del narcotico (per es. naloxone [Narcan]).

Favorire il riposo Misure per il conforto del paziente in associazione con gli analgesici prescritti ne potenziano l'effetto e
favoriscono il riposo. L'infermiere aiuta il paziente a cambiare posizione ogni 1-2 ore, evitando sollecitazioni dell'incisione o dei
drenaggi toracici. Un sostegno dell'incisione durante la respirazione profonda e durante i colpi di tosse facilita la riduzione del dolore.
Gli interventi infermieristici vengono programmati in modo da assicurare al paziente periodi di riposo indisturbato. Quando le
condizioni del paziente migliorano e le procedure di monitoraggio e terapeutiche si diradano i periodi di riposo si allungano.

Mantenimento di un'adeguata perfusione tissutale I polsi periferici (pedidio, tibiale, popliteo, femorale, radiale, brachiale)
vengono palpati regolarmente per riscontrare eventuali ostruzioni arteriose. L'assenza di polso in una qualsiasi estremità può
dipendere da un precedente cateterismo eseguito sulla stessa estremità. Il medico viene immediatamente informato di ogni assenza di
polso.
Dopo l'intervento chirurgico si prendono le misure necessarie a evitare la stasi venosa che può provocare la formazione di trombi
e quindi embolia: (1) si fa uso di calze o di fasce elastiche, (2) si invita il paziente a non accavallare le gambe, (3) a non fare uso di
cuscini sotto i polpacci, e (4) si impostano esercizi passivi seguiti da esercizi attivi per favorire la circolazione e impedire la perdita
del tono muscolare.
La formazione di trombi e una successiva embolia possono dipendere da lesioni dell'intima dei vasi sanguigni, dal distacco di un
coagulo da una valvola danneggiata, dal distacco di trombi murali e da alterazioni dei processi di coagulazione. La circolazione
extracorporea può essere causa di embolia gassosa. Vengono maggiormente colpiti da embolia i polmoni, le arterie coronarie, il
mesentere, gli arti i reni, la milza e il cervello.

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I sintomi dell'embolia, che variano secondo la zona colpita, sono: (1) dolore addominale o alla schiena; (2) dolore, assenza di
polso, perdita di sensibilità o raffreddamento degli arti; (3) dolore toracico o difficoltà respiratorie in caso di embolia polmonare o
infarto miocardio (4) emiparesi e variazioni del diametro pupillare, come può verificarsi in caso di accidente vascolare cerebrale.
Ognuno dei suddetti sintomi viene immediatamente riferito al medico.

Mantenimento di un'adeguata perfusione renale Una possibile complicanza della chirurgia a cuore aperto è un'insufficiente
perfusione renale, che può dipendere dalla diminuzione della gittata cardiaca. Inoltre le sollecitazioni meccaniche a cui sono soggetti
i globuli rossi durante la circolazione extracorporea possono causare emolisi; in questa evenienza a livello dei glomeruli renali si ha
un accumulo di frammenti delle emazie danneggiate e conseguentemente di sostanze tossiche poiché la filtrazione glomerulare risulta
insufficiente. L'uso di farmaci vasocostrittori per aumentare la pressione arteriosa può ridurre il flusso ematico renale. L'assistenza
infermieristica include il controllo della produzione di urina . Una produzione inferiore a 20 mL/ora è indice di ipovolemia. È
importante misurare il peso specifico per valutare la capacità del rene di concentrare l'urina nei tubuli renali. Per aumentare la gittata
cardiaca e il flusso ematico renale si possono usare rispettivamente farmaci con effetto inotropo positivo (digitalici, isoproterenolo) e
diuretici a rapida azione. L'infermiere dovrebbe conoscere l'azotemia, i livelli serici di creatinina e la concentrazione elettrolitica
nell'urina e nel siero. Il medico deve essere informato di qualsiasi anomalia nel valore di questi parametri, per poter eventualmente
ridurre l'assunzione di liquidi e limitare l'uso di farmaci che vengono normalmente escreti per via renale.
Se i tentativi di mantenere un'adeguata perfusione renale non sono efficaci può essere necessario ricorrere a una dialisi
peritoneale o all'emodialisi (vedi cap. 42).

Mantenimento di una normale temperatura corporea Al suo ingresso nel reparto di terapia intensiva il paziente che è stato
sottoposto a un intervento di cardiochirurgia è solitamente ipotermico e deve essere gradualmente riportato alla normotermia. Questa
viene ripristinata in parte grazie alle funzioni metaboliche dello stesso paziente e in parte, più spesso, con l'aiuto di un ventilatore che
emette aria calda, con l'uso di coperte o di lampade riscaldanti. Mentre il paziente è ipotermico la coagulazione è meno efficiente,
insorgono più facilmente aritmie e l’ossigeno viene ceduto meno rapidamente dall'emoglobina ai tessuti. Tuttavia, poiché l'anestesia
riduce il metabolismo basale, solitamente l'ossigeno disponibile è sufficiente al fabbisogno dei tessuti.
Dopo la cardiochirurgia il paziente può divenire ipertermico in seguito a un processo infettivo o a una sindrome
postpericardiotomica. Ne risulta un aumento del metabolismo basale, che aumenta il fabbisogno di ossigeno e quindi il lavoro
cardiaco. È importante prendere le opportune precauzioni per evitare questa sequenza di eventi o per arrestarla precocemente.
Le infezioni postoperatorie colpiscono prevalentemente i polmoni, le vie urinarie, le zone d'incisione chirurgica e le sedi di
introduzione dei cateteri intravascolari. Deve essere osservata una cura meticolosa per impedire contaminazioni. Le medicazioni,
l'intubazione endotracheale e il posizionamento dei vari cateteri devono essere eseguiti con tecniche sterili. L'espettorazione (delle
secrezioni polmonari) è facilitata da frequenti cambiamenti di posizione, dalla fisioterapia toracica e dall'aspirazione dell'escreto. Le
vie endovenose e arteriose vengono mantenute con un sistema chiuso.
Dopo un intervento di cardiochirurgia nel 10-40% dei pazienti si manifesta la sindrome postpericardiotomica. Sebbene le cause
di questa sindrome non siano note sembra che un fattore costante sia il ristagno di sangue nel sacco pericardico che segue il trauma
chirurgico. La sindrome è caratterizzata da febbre, dolore pericardico e pleurico, dispnea, effusione pleurica e sfregamento pericardio
artralgia. Si osservano leucocitosi e aumento della velocità di eritrosedimentazione, spesso dopo che il paziente è già stato dimesso
dall'ospedale.
La sindrome deve essere distinta da altre complicanze postoperatorie (dolore a causa dell'incisione chirurgica, infarto miocardio
embolia polmonare, endocardite batterica, polmonite, atelettasia). Il trattamento dipende dalla gravità dei sintomi. Oltre al riposo a
letto, l'uso di farmaci antiinfiammatori, quali steroidi e salicilati porta a un notevole attenuamento dei sintomi.

Educazione del paziente/Assistenza sanitaria a domicilio Il paziente può essere dimesso dall’ospedale dopo un periodo
relativamente breve dall'intervento (5-10 giorni), secondo il tipo di intervento e il decorso postoperatorio. Malgrado di solito il
paziente sia ansioso di ritornare a casa sia lui che i suoi parenti vivono questo evento con apprensione. Spesso i familiari esprimono il
timore di non essere in grado di accudire adeguatamente il paziente nell'ambiente domestico. Sono preoccupati per le eventuali
complicanze, che temono di non sapere affrontare.
L'infermiere aiuta il paziente e i familiari a individuare degli obiettivi realistici da conseguire, sviluppando con loro un
programma di educazione che rispetti le specifiche esigenze individuali. Questo deve essere fatto qualche giorno prima della
dimissione, per consentire di verificare periodicamente il programma e di rispondere alle domande del paziente. Vengono fornite
indicazioni specifiche riguardanti numerosi aspetti, quali dieta; attività e allenamento fisico, abitudine a tossire e a respirare
profondamente, esercizi di espansione polmonare; controllo del peso e della temperatura; regime terapeutico; visite di controllo con il
chirurgo, il cardiologo o l'internista.
L'infermiere potrebbe notare che, dopo l'intervento, il paziente ha difficoltà a comprendere e ricordare. È infatti riportato che
dopo un intervento di cardiochirurgia molti pazienti hanno difficoltà cognitive che non compaiono dopo interventi chirurgici
maggiori di altro tipo. Il paziente può accusare perdita della memoria recente, difficoltà di attenzione, difficoltà nell'esecuzione di
calcoli matematici semplici, nella scrittura, disturbi visivi. Pazienti che soffrano di questi problemi vengono rassicurati del fatto che
si tratta di difficoltà transitorie, che scompariranno nell'arco di 6-8 settimane.
Nel frattempo il paziente viene istruito con ritmo molto più lento del normale e un membro della famiglia si incarica di assicurare
che il regime terapeutico prescritto venga rispettato. Se è necessario si organizza l'assistenza domiciliare al paziente per il cambio
delle medicazioni, il controllo dei parametri vitali, i consigli sulla dieta da seguire, il sostegno psicologico del paziente e dei suoi
familiari.
L'educazione del paziente in fase postoperatoria continua anche dopo la dimissione dall'ospedale, e il paziente viene invitato a
mantenersi in contatto telefonico con il chirurgo, il cardiologo e il personale infermieristico. Ciò rassicura il paziente sul fatto che
troverà risposta alle sue domande e aiuto per la soluzione di eventuali problemi. Molti ospedali organizzano per i familiari incontri di
sostegno che aiutano i parenti stessi a superare le tensioni che derivano dall'assistenza al paziente in ambito domestico. È opportuno
che il paziente si sottoponga a una visita di controllo presso il chirurgo 4-6 settimane dopo avere lasciato l'ospedale.

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Molti pazienti e familiari vengono aiutati da programmi di sostegno, come quelli di riabilitazione a seguito di interventi di by-
pass, che vengono proposti da numerosi centri medici. Questi programmi offrono il controllo delle attività di esercizio fisico,
istruzioni sulla dieta e sul controllo delle tensioni emotive, gruppi di supporto per i pazienti e i familiari.

Valutazione
Risultati attesi
Vedi Piano di assistenza infermieristica 30-1 per gli aspetti specifici.

1. Ripristino di un'adeguata gittata cardiaca.


2. Mantenimento di scambi gassosi adeguati.
3. Mantenimento del bilancio idrosalino.
4. Diminuzione dei sintomi legati al sovraccarico di stimoli sensori; il paziente è cosciente e orientato nel tempo e nello spazio.
5. Alleviamento del dolore.
6; Mantenimento di un'adeguata perfusione tissutale.
7. Ottenimento di un riposo sufficiente.
8. Mantenimento di un'adeguata perfusione renale.
9. Mantenimento di una normale temperatura corporea.
10. Impegno del paziente nelle self-care.

Sommario del capitolo


Al paziente sottoposto a cardiochirurgia viene dedicata un'assistenza individualizzata che ha lo scopo di soddisfare le sue
esigenze fisiche e psicologiche con l'aiuto dei familiari e/o delle persone più vicine al paziente stesso. L’assistenza comincia con la
valutazione compiuta in fase preoperatoria e con l'educazione del paziente in relazione alla sua patologia e all'intervento. In questa
fase la diagnosi infermieristica riguarda anche gli eventuali timori e la mancanza di informazione del paziente. Nel periodo
intraoperatorio sono prioritari la sicurezza, il controllo delle infezioni e la prevenzione delle complicanze. Nella fase postoperatoria la
cura si concentra sull'assistenza psicologica, sulla prevenzione delle complicanze e sulla preparazione del paziente, e dei suoi
familiari, alla dimissione dall'ospedale e all'autocura. Le possibili diagnosi infermieristiche postoperatorie riguardano una riduzione
della gittata cardiaca, uno scambio gassoso insufficiente, un’alterazione nel bilancio idro-salino, alterazioni delle percezioni
sensoriali, dolore, alterazione della perfusione tissutale e renale, ipertermia, insufficiente informazione.

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Piano di assistenza infermieristica 30-1
Assistenza postoperatoria del paziente sottoposto a cardiochirurgia
Diagnosi infermieristica: Diminuzione della gittata cardiaca legata a perdita di sangue/modificazioni della volemia,
vasocostrizione/vasodilatazione, tachicardia/bradicardia/aritmie, contrattilità compromessa
(tamponamento cardiaco, squilibri elettrolitici, anossia, infarto miocardico).
Obiettivi: Ripristino della gittata cardiaca per mantenere/raggiungere uno stile di vita desiderabile.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Controllare lo stato cardiovascolare. È 1. L'efficacia della gittata cardiaca viene I seguenti parametri sono nella norma per il
importante valutare nel tempo i diversi determinata mediante monitoraggio dei singolo paziente:
valori pressori (pressione arteriosa, atriale parametri emodinamici.  Pressione arteriosa.
sinistra, arteriosa polmonare, arteriosa  Pressione atriale sinistra.
polmonare di incuneamento, venosa  Pressione arteriosa polmonare di
centrale), la gittata cardiaca, (l'indica incuneamento.
cardiaco), la resistenza vascolare sistemica  Pressione arteriosa polmonare.
e polmonare, il ritmo e la frequenza  Pressione venosa centrale.
cardiaci. I valori misurati vengono  Toni cardiaci.
annotati in relazione alle condizioni del  Resistenza vascolare polmonare e
paziente. sistemica.
a. Valutare la pressione arteriosa ogni 15 a. La pressione arteriosa è uno dei parametri  Gittata e indice cardiaci.
minuti fino a quando non si sia fisiologici più importanti; dopo l'utilizzo  Pulsazioni periferiche.
stabilizzata e successivamente secondo della circolazione extracorporea la  Frequenza e ritmo cardiaci.
le indicazioni del medico. vasocostrizione può impedire il  Enzimi cardiaci.
rilevamento mediante auscultazione della  Produzione urinaria.
pressione arteriosa.  Colorito della cute e delle mucose.
b. Auscultare i toni e il ritmo cardiaci. b. L'auscultazione dell'aia cardiaca consente  Temperatura cutanea.
di rilevare un tamponamento cardiaco
(toni cardiaci ottusi e distanti), una
pericardite (sfregamento precordiale),
eventuali aritmie.
c. Valutare tutte le pulsazioni periferiche c. La presenza o l'assenza e le caratteristiche
(pedidio, tibiale poplitea, femorale, delle pulsazioni danno informazioni sulla
radiale, brachiale, carotidea). gittata cardiaca e indicano eventuali
lesioni ostruttive.
d. Misurare la pressione atriale sinistra, la d. Un aumento delle pressioni può es-sere
pressione polmonare diastolica e la indice di insufficienza cardiaca
pressione arteriosa polmonare di congestizia o di edema polmonare.
incuneamento per determinare il
volume di fine diastole nel ventricolo
sinistro e la gittata cardiaca (vedi tav.
29-4).
e. Controllare la pressione arteriosa e. L'innalzamento di alcuni valori pressori
polmonare di incuneamento, la (pressione arteriosa polmonare di
pressione polmonare diastolica, la incuneamcnto, pressione polmonare
pressione nell'atrio sinistro e la diastolica o pressione venosa centrale)
pressione venosa centrate per valutare il possono derivare da uno stato di
volume ematico, le resistenze vascolari, ipovolemia, di insufficienza cardiaca, da
la forza delle contrazioni cardiache. È un tamponamento cardiaco; se una caduta
importante ricordare che le variazioni della pressione arteriosa è dovuta a
dei valori di questi parametri sono più ipovolemia la pressione arteriosa
importanti di misurazioni isolate; La polmonare di incuneamento, la pressione
ventilazione meccanica può aumentare polmonare diastolica, la pressione atriale
la pressione venosa centrale. sinistra diminuiranno analogamente.
f. Esaminare il tracciato f. Possono manifestarsi aritmie in caso di
elettrocardiografico per individuare ischemia coronarica, ipossia, alterazioni
eventuali aritmie (per una trattazione della potassiemia, edema, emorragie,
delle aritmie vedi cap. 29). squilibri idro-salini o acido-base, tossicità
da digitalici, insufficienza cardiaca.
Alterazioni del tratto ST possono indicare
ischemia miocardica o spasmi coronarici.
L'uso di stimolatori cardiaci e di farmaci
antiaritmici consente di stabilizzare la
frequenza e il ritmo cardiaco e quindi i
valori pressori.
g. Se richiesto dal medico valutare gli g. Valori aumentati possono indicare un
enzimi cardiaci giornalmente. infarto miocardio

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h. Misurare la produzione di urine ogni h. Una produzione di urina inferiore a 30
1/2 ore inizialmente, poi in occasione mL/ora è indice di diminuzione della
della valutazione dei parametri vitali. gittata cardiaca e della perfusione renale.
i. La cianosi può essere indice di una
i. Osservare la mucosa orale, il letto diminuita gittata cardiaca.
ungueale, le labbra, i lobi delle orecchie
e le estremità. j. una cute fredda e indice di vasocostrizione
j. Valutare la temperatura e il colorito e di una diminuita gittata cardiaca.
della cute. 2. Un'emorragia può trarre origine
dall'incisione cardiaca, da fragilità o
2. Valutare l'eventuale presenza di traumi tissutali, da difetti di coagulazione.  Il volume del liquido drenato dal torace
sanguinamenti prolungati, che provocano durante le prime 4-6 ore è inferiore a
drenaggio costante di sangue; ipotensione, 300 mL/ora.
bassa PVC; tachicardia. Prepararsi alla  I parametri vitali sono stabili.
somministrazione di emoderivati o di 3. Il tamponamento cardiaco deriva da
soluzioni endovenose. emorragia o accumulo di liquido
3. Valutare l'eventuale presenza di all'interno del sacco pericardico: ciò  I parametri vitali sono stabili.
tamponamento cardiaco: ipotensione; determina una compressione del cuore e  Il volume del liquido drenato dal torace
aumento della pressione arteriosa impedisce un adeguato riempimento dei è nella norma.
polmonare di incuneamento della ventricoli. Una diminuzione del drenaggio  La pressione venosa centrale e la
pressione arteriosa diastolica, della toracico può indicare l'accumulo di liquido pressione nell'atrio sinistro sono nella
pressione nell'atrio sinistro o della nel sacco pericardio norma.
pressione venosa centrale; toni cardiaci  La diuresi è nella norma.
attutiti; polso debole e filiforme,
distensione dello vene del collo;
diminuzione della produzione di urina.
Valutare l'eventuale diminuzione della
quantità di sangue nel liquido drenato dal
torace. Prepararsi per una
pericardiocentesi (vedi cap. 29). Ricercare 4. L'insufficienza cardiaca deriva dalla
la presenza di polso paradosso diminuzione della forza contrattile
4. Valutare l'eventuale presenza di cardiaca e può causare una perfusione  I parametri vitali sono stabili.
insufficienza cardiaca: ipotensione insufficiente degli organi vitali.  La pressione venosa centrale e la
aumento della pressione arteriosa pressione nell'atrio sinistro sono nella
polmonare di incuneamento, della norma.
pressione arteriosa diastolica, della  La cute ha un colorito normale.
pressione venosa centrale, della pressione  La respirazione è fisiologica, i rumori
nell'atrio sinistro, tachicardia, respiratori sono ben trasmessi.
irrequietezza, cianosi, distensione venosa,
ascite. Prepararsi a somministrare diuretici
e digitalici.
5. Valutare l'eventuale presenza di infarto 5. I sintomi possono essere mascherati da un  I parametri vitali sono stabili.
miocardico: slivellamento del tratto ST, controllo esercitato volontariamente dal  Il dolore deriva unicamente
alterazioni dell'onda T, diminuzione della paziente e dall'uso di farmaci analgesici. dall'incisione chirurgica.
gittata cardiaca pur con volemia normale e  L'ECG e gli enzimi cardiaci non
pressioni di riempimento normali. indicano alterazioni ischemiche.
Eseguire ripetute valutazioni
elettrocardiografiche e degli enzimi
cardiaci. Differenziare fra il dolore tipico
dell'infarto e quello che deriva
dall'incisione chirurgica.

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Diagnosi infermieristica: Potenziale squilibrio nello scambio di gas dovuto al trauma e all'estensione dell'intervento
chirurgico sul torace.
Obiettivi: Assicurare adeguati scambi gassosi.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
Valutare le condizioni respiratorie e  Le vie aeree sono pervie.
assicurare un'adeguata ventilazione e
ossigenazione dei tessuti.  L'emogasanalisi arteriosa e nella norma.
1. Mantenere una ventilazione controllata o 1. Il supporto ventilatorio viene fornito per
intermittente (possibilmente 4-48 ore dopo l'intervento, al fine di  L'esame radiografico indica che il tubo
sincronizzata). diminuire il lavoro cardiaco, per endotracheale è posizionato in modo
consentire una ventilazione efficace e per corretto.
permettere un'assistenza respiratoria in  I rumori respiratori sono ben trasmessi.
caso di arresto cardiaco.
2. Eseguire un'emogasanalisi arteriosa, 2. L'emogasanalisi arteriosa e i volumi  La ventilazione è sincrona con gli atti
controllare i volumi respiratori, le respiratori danno indicazioni sull'efficacia respiratori.
pressioni durante il picco inspiratorio, i della ventilazione e sui cambiamenti
parametri relativi all'estubazione. necessari al miglioramento degli scambi  I rumori respiratori sono ben udibili
gassosi. dopo l'aspirazione.
3. Auscultare i rumori respiratori. 3. La presenza di crepitii è indice di
congestione polmonare; la diminuzione o  Il letto ungueale e le mucose hanno
l'assenza di rumori respiratori è indice di colorito roseo.
pneumotorace.
4. Sedare adeguatamente il paziente, 4. La sedazione aiuta il paziente a tollerare il  L'acuità mentale è nella norma in
secondo le prescrizioni mediche e, in tubo endotracheale e la ventilazione relazione ai selettivi e agli analgesici
assenza di ventilazione artificiale artificiale; i sedativi possono deprimere la che il paziente tra assunto
controllare la frequenza e la profondità frequenza e la profondità degli atti
degli atti respiratori. respiratori, se il paziente è in respiro  Il paziente interagisce con gli altri e le
spontaneo. sue risposte affermative o negative sono
5. Praticare la fisioterapia toracica secondo 5. Aiuta a prevenire la ritenzione delle appropriate.
le prescrizioni. secrezioni e la formazione di atelettasie.
6. Favorire la tosse, la respirazione profonda, 6. Aiuta a mantenere pervie le vie aeree, a
il cambiamento di posizione. Incoraggiare prevenire le atelettasie e facilita
l'uso dello spirometro e la collaborazione l'espansione polmonare.
durante la fisioterapia respiratoria.
Insegnare al paziente .a comprimere
l'incisione chirurgica con le mani durante'
i colpi di tosse e gli esercizi respiratori.
7. Aspirare le secrezioni tracheobronchiali 7. La ritenzione delle secrezioni provoca
usando procedure rigorosamente asettiche. ipossia e può essere causa di arresto
cardiaco e di infarto miocardico.
8. Vedi capitolo 25 per i processi di
svezzamento dal ventilatore e la rimozione
del tubo endotracheale.

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Diagnosi infermieristica: Potenziale alterazione del bilancio idroelettrolitico in relazione ai cambiamenti del volume ematico.
Obiettivi: Ripristino del bilancio idroelettrolitico.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Mantenere il bilancio idroelettrolitico. 1. Perché il metabolismo cellulare sia  L'assunzione e l'eliminazione di liquidi
ottimale è necessario che il volume di sono bilanciate.
sangue circolante sia sufficiente; il ricorso
alla circolazione extracorporea può  I parametri emodinamici non indicano
provocare acidosi metabolica e squilibri né ritenzione idrica né disidratazione.
elettrolitici.
a. Annotare il volume dei liquidi assunti e di a. Consente di determinare il bilancio idrico  La pressione arteriosa si mantiene nella
quelli eliminati; annotare il volume delle (positivo o negativo) e il fabbisogno di norma anche quando il paziente cambia
urine ogni 1/2-2 ore mentre il paziente è in liquidi. posizione.
terapia intensiva, e successivamente ogni
4 ore.  Non si rilevano aritmie.
b. Valutare i seguenti parametri: pressione b. Permette di valutare il grado di
arteriosa polmonare (pressione arteriosa idratazione del paziente.
polmonare di incuneamento), pressione
nell'atrio sinistro, pressione arteriosa,
pressione venosa centrale, peso corporeo,
concentrazione degli elettroliti plasmatici,
ematocrito, turgore dei tessuti, dimensioni
del fegato, rumori respiratori, produzione
di urina, ristagno nasogastrico
c. Misurare il volume del drenaggio toracico c. Un'eccessiva perdita di sangue dalla cavità
in fase postoperatoria (non dovrebbe toracica può causare ipovolemia.
superare 300 ml,/ora durante le prime 4-6
ore, una cessazione del drenaggio può
dipendere da un ripiegamento o da
un'ostruzione del tubo toracico. È
importante assicurare la pervietà e
l'integrità dei tubi di drenaggio. (Segue)
Continuare l'autotrasfusione se in atto.
2. Controllare la concentrazione degli 2. Per un corretto metabolismo cellulare le  Il ph del sangue è 7.35-7.45.
elettroliti plasmatici. concentrazioni sia intracellulari sia
extracellulari degli elettroliti devono  La potassiemia è 3.5-5.0 mEq/L (3.5-
mantenersi entro precisi valori. 5.0 mMol/L).
a. Ipopotassiemia (Bassa concentrazione a. Cause: assunzione insufficiente, uso di
plasmatica di K+). diuretici, vomito, drenaggio nasogastrico  La natriemia è 135 145 mEq/L (135-
Effetti: aritmie, tossicità da digitalici, eccessivo, tensione associata all'intervento 145 mMol/L).
acidosi metabolica, debolezza miocardica, chirurgico.
arresto cardiaco. La calcemia è 8.8-10.3 mg/100 mL (2.20-
Osservare alterazioni specifiche dell'ECG. 2.58 mMol/L).
Somministrare potassio per via
endovenosa, secondo le prescrizioni
mediche.
b. Iperpotassiemia (elevata concentrazione b. Cause: aumento dell'assunzione,
plasmatica di K+). emolisi provocata dalla circolazione
Effetti: confusione mentale, irrequietezza, extracorporea e dagli strumenti meccanici
nausea, debolezza, parestesie alle di supporto, acidosi, insufficienza renale,
estremità. necrosi tissutale, insufficienza
corticosurrenale.
La resina lega gli ioni K+ e ne promuove
l'escrezione intestinale.
In seguito alla somministrazione
endovenosa di bicarbonato sodico, K+
passa dal compartimento extracellulare a
quello intracellulare.
Preparasi a somministrare una resina a L'insulina facilita l'ingresso del glucosio
scambio ionico (solfato di polistirene nella cellula. Il glucosio fornisce l'energia
[Kayexalate]), bicarbonato sodico o necessaria per attivare le pompe Na+/K+,
insulina e glucosio per via endovenosa. che pompano ioni potassio all'interno della
cellula e ioni sodio nel liquido
extracellulare.

c. Iponatriemia (bassa concentrazione c. Cause: diminuita assunzione di sodio o


plasmatica di Na+). aumentata assunzione di liquidi.

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Effetti: debolezza, affaticamento,
confusione, convulsioni, coma.
Somministrare sodio o diuretici, secondo
le prescrizioni mediche.

d. Ipocalcemia (bassa concentrazione d. Cause: alcalosi, ripetute trasfusioni di


plasmatica di Ca++). cmoderivati contenenti citrato.
Effetti: intorpidimento e formicolio delle
dita dei piedi e delle mani, delle orecchie
del naso; spasmo carpopodale; crampi
muscolari, tetania.
e. Ipercalcemia (elevata concentrazione e. Causa: immobilità prolungata.
plasmatica di Ca++).
Effetti: aritmie, tossicità da digitalici,
asistolia.
Impostare il trattamento secondo le
prescrizioni mediche.

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Diagnosi infermieristica: Potenziali alterazioni delle percezioni in relazione all'eccessiva stimolazione sensoriale.
Obiettivi: Riduzione degli stimoli sensoriali; prevenzione della sindrome postcardiotomica.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Attuare misure di prevenzione contro la 1. La sindrome postcardiotomica può essere  Il paziente collabora all'esecuzione
sindrome postcardiotomica: causata da ansia, mancanza di riposo, delle procedure.
aumento delle stimolazioni sensoriali,  Il paziente dorme senza interruzioni
a. Illustrare al paziente le procedure che perdita della coscienza del giorno e della per periodi sufficientemente lunghi.
verranno attuate e spiegargli la necessità notte. Normalmente, i periodi di sonno  Il paziente interagisce con gli altri e è
della sua collaborazione. REM durano almeno 50 minuti. Il primo orientato nel tempo e nello spazio.
b. Programmare l'assistenza infermieristica ciclo può durare anche 90-120 minuti,  Il paziente non soffre di percezioni
in modo da consentire al paziente un quelli successivi possono essere più brevi. distorte, allucinazioni, disorientamento,
periodo di riposo notturno L'interruzione o la riduzione dei cicli di deliri.
sufficientemente lungo. sonno può provocare insonnia.
c. Assicurare al paziente un riposo
indisturbato.
d. Assicurare la continuità dell'assistenza
infermieristica.
e. Aiutare frequentemente il paziente a
orientarsi nel tempo e nello spazio.
Incoraggiare i familiari a visitare il
paziente a orari regolari.
f. Identificare i farmaci che potrebbero
contribuire a urlo stato di delirio.
g. Insegnare al paziente a rilassarsi e a
distrarsi.
h. Incoraggiare il paziente, per quanto
possibile, all'autocura, in modo da
stimolare il suo autocontrollo. Valutare i
sistemi di supporto e il modo in cui il
paziente affronta e cerca di superare i suoi
problemi.

2. Osservare la comparsa di sintomi quali:


distorsioni della percezione, allucinazioni,
disorientamento, paranoie.

Diagnosi infermieristica: Potenziali alterazioni della perfusione renale alla diminuita gittata cardiaca, all'emolisi, alla terapia
con farmaci vasocostrittori.
Obiettivi: Mantenimento di un'adeguata perfusione renale.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Valutare la funzionalità renale: 1. Una danno renale può derivare da  La produzione di urina è proporzionata
un'insufficiente perfusione, da emolisi, da al volume dei liquidi assunti; supera i
una ridotta gittata cardiaca, c dal ricorso a 20 mL/ora.
farmaci vasocostrittori al fine di innalzare
la pressione arteriosa.  La densità delle urine è 1.015- 1.025.
a. Misurare la produzione di urina ogni 1/2-1 a. Un volume inferiore a 20 mL/ora è indice
ora. di diminuita funzionalità renale.  L'azotemia, i livelli di creatinina e degli
b. Misurare il peso specifico delle urine. b. Indica la capacità dei reni di concentrare elettroliti plasmatici sono nella norma.
l'urina nei tubuli renali.
c. Controllare l'azotemia, i livelli di c. Indica la capacità dei reni di provvedere
creatinina e degli elettroliti nell'urina e nel all'escrezione dei prodotti tossici del
plasma. metabolismo cellulare.

2. Prepararsi a somministrare diuretici a 2. Favoriscono le funzioni renali e il


effetto rapido o farmaci con effetto ripristino di un'adeguata gittata cardiaca e
inotropo positivo (dopamina, della perfusione renale.
dobutamina).

3. Preparare il paziente per un'eventuale


dialisi peritoneale o per un'emodialisi.

Diagnosi infermieristica: Potenziale ipertermia di origine infettiva o associata alla sindrome postpericardiotomica.

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Obiettivi: Mantenimento di un'adeguata temperatura corporea.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Misurare la temperatura ogni ora. 1. La febbre può essere indice di processi  La temperatura corporea è normale.
infettivi in atto o di sindrome
postpericardiotomica.  Le incisioni chirurgiche non sono
2. Usare tecniche sterili ogni volta che si 2. Diminuisce il rischio di infezione. infette e rimarginano bene.
cambia la medicazione e che si esegue
l'aspirazione endotracheale; mantenere  Non si presentano i sintomi della
sistemi chiusi per tutte le linee sindrome postpericardiotomica.
intravenose, arteriose e per i cateteri.
3. Valutare l'eventuale presenza dei sintomi 3. Si manifesta nel 10-40% dei pazienti
della sindrome postpericardiotomica; sottoposti a cardiochirurgia
febbre, malessere, effusione pericardica,
sfregamento pericardico, artralgia.
4. Somministrare farmaci antiinfiammatori 4. Diminuisce i sintomi dell'infiammazione
secondo le prescrizioni. (per es. calore o sensazione di febbre,
gonfiore, sensazione di rigidità e colore,
affaticamento).

Diagnosi infermieristica: Insufficienti conoscenze riguardo alle attività si self-care.


Obiettivi: Capacità di provvedere alle self-care.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Impostare un programma di educazione 1. Ogni paziente ha esigenze individuali che  Il paziente e i suoi familiari
che istruisca il paziente sui seguenti devono essere rispettate. comprendono i vari aspetti del regime
aspetti: terapeutico e collaborano alla sua
 Dieta. attuazione.
 Aumento graduale delle attività.  Il paziente e i suoi familiari identificano
 Attività fisica. i cambiamenti dello stile di vita
 Esercizi di espettorazione, respirazione necessari all'attuazione del regime
profonda, espansione dei polmoni. terapeutico.
 Controllo della temperatura.  Il paziente possiede una copia delle
 Regime terapeutico. istruzioni che vengono consegnate al
 Controllo del polso. momento della dimissione
 Abbonamento a un servizio di dall'ospedale.
emergenza.  Il paziente telefona settimanalmente al
 Necessità di un documento di identità personale sanitario per aggiornarlo sulle
sanitaria. sue condizioni.
 Il paziente rispetta il programma di
2. Dare al paziente istruzioni orali e scritte; appuntamenti con il chirurgo.
programmare numerose sedute di 2. Le ripetizioni consentono di chiarire
insegnamento, durante le quali si alcuni concetti e di correggere le
ribadiranno alcuni concetti essenziali e si informazioni errate. I pazienti sottoposti a
risponde à alle domande del paziente. cardiochirurgia hanno un deficit di
memoria a breve termine; le informazioni
scritte sono utili in quanto possono essere
consultate anche dopo la dimissione
3. Chiedere ai familiari di partecipare a tutte dall'ospedale.
le sessioni di insegnamento. 3. I familiari che si prenderanno cura del
paziente a casa sono solitamente ansiosi e
necessitano di un certo tempo di
4. Istruire il paziente sulla necessità di apprendimento.
aggiornare telefonicamente sulle sue 4. La programmazione di contatti telefonici
condizioni il chirurgo, il cardiologo e con il personale addetto all'assistenza
l'infermiere designato; programmare visite facilita la riduzione dell'ansia.
di controllo con chirurgo ogni 4-6
settimane.
5. Fornire il nome di appropriate strutture
sanitarie di riferimento.

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