Appunti 22

22. Assistenza infermieristica postoperatoria...................................................................................................................
2
Trasferimento del paziente alla sala di risveglio.....................................................................................................................................2
Sala di risveglio post-anestesia................................................................................................................................................................3
Accertamento nell'immediata fase postoperatoria...................................................................................................................................3
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................3
Criteri di assistenza postanestesia in sala di risveglio e guida all'attribuzione del punteggio.................................................................4
Accoglimento e assistenza al paziente nel reparto di degenza................................................................................................................5
Piano di assistenza...............................................................................................................................................................................5
L'assistenza postoperatoria al paziente....................................................................................................................................................5
Accertamento...........................................................................................................................................................................................5
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................6
Pianificazione e attuazione degli interventi.............................................................................................................................................7
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................7
Ripristino della funzionale respiratoria ottimale.............................................................................................................7
Valutazione:.............................................................................................................................................................................................7
Sollievo dal dolore e dai disturbi postoperatori.......................................................................................................................................7
Valutazione:.............................................................................................................................................................................................9
Prevenzione di possibili lesioni...............................................................................................................................................................9
Mantenimento di un'adeguata perfusione tessutale.................................................................................................................................9
Valutazione..............................................................................................................................................................................................9
Mantenimento di un adeguato volume dei liquidi.................................................................................................................................10
Valutazione............................................................................................................................................................................................10
Mantenimento della temperatura corporea nei valori normali..............................................................................................................10
Valutazione............................................................................................................................................................................................10
Mantenimento dell'equilibrio nutrizionale.............................................................................................................................................10
Valutazione............................................................................................................................................................................................11
Recupero della normale funzionalità urinaria........................................................................................................................................11
Valutazione............................................................................................................................................................................................11
Ritorno alla norma della motilità intestinale.........................................................................................................................................11
Valutazione............................................................................................................................................................................................11
Mantenimento dell'integrità cutanea e assenza di infezioni..................................................................................................................12
Valutazione............................................................................................................................................................................................12
Recupero della mobilità.........................................................................................................................................................................12
Valutazione............................................................................................................................................................................................13
Riduzione dell'ansia e conseguimento del benessere psicosociale........................................................................................................14
Valutazione............................................................................................................................................................................................14
Documentazione e registrazione dei dati...............................................................................................................................................14
Considerazioni relative all'invecchiamento...........................................................................................................................................14
Cura della ferita.....................................................................................................................................................................................15
Classificazione delle ferite.....................................................................................................................................................................15
Fisiologia della cicatrizzazione..............................................................................................................................................................15
Modalità di cicatrizzazione....................................................................................................................................................................16
Effetto dell'assistenza infermieristica sulla cicatrizzazione della ferita................................................................................................16
Medicazioni...............................................................................................................................................................................................16
Scopi di una medicazione efficace........................................................................................................................................................16
Medicazioni chirurgiche: interventi infermieristici...............................................................................................................................17
Complicanze..............................................................................................................................................................................................18
Ematoma (emorragia)............................................................................................................................................................................18
Infezione (sepsi della ferita)..................................................................................................................................................................18
Deiscenza ed eviscerazione...................................................................................................................................................................18
Cheloide.................................................................................................................................................................................................19
Fattori............................................................................................................................................................................20
Fattori locali...................................................................................................................................................................................20
Medicazione inadeguata................................................................................................................................................................20
Deficit di ossigeno.........................................................................................................................................................................20
Farmaci..........................................................................................................................................................................................20
Patologia sistemiche......................................................................................................................................................................20
Motivo............................................................................................................................................................................20
Accertamento/ Interventi infermieristici....................................................................................................................20
Complicanze postoperatorie......................................................................................................................................................................22
1
Shock.....................................................................................................................................................................................................22
Fisiopatologia........................................................................................................................................................................................22
Classificazione.......................................................................................................................................................................................22
Manifestazioni cliniche..........................................................................................................................................................................23
Accertamento diagnostico.....................................................................................................................................................................23
Conseguenze fisiopatologiche dello shock............................................................................................................................................24
Trattamento e interventi infermieristici.................................................................................................................................................24
Emorragia..............................................................................................................................................................................................26
Classificazione...............................................................................................................................................................26
Trattamento............................................................................................................................................................................................26
Trombosi venosa profonda....................................................................................................................................................................26
Incidenza................................................................................................................................................................................................27
Fisiopatologia........................................................................................................................................................................................27
Interventi medici e infermieristici.........................................................................................................................................................27
Embolia polmonare....................................................................................................................................................................................28
Complicanze respiratorie.......................................................................................................................................................................28
Trattamento............................................................................................................................................................................................28
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................29
Ritenzione urinaria.................................................................................................................................................................................29
Complicanze gastrointestinali....................................................................................................................................................................29
Considerazioni nutrizionali....................................................................................................................................................................29
Occlusione intestinale............................................................................................................................................................................30
Psicosi postoperatoria............................................................................................................................................................................30
Delirio....................................................................................................................................................................................................31
Chirurgia ambulatoriale.............................................................................................................................................................................31
Accertamento e preparazione preoperatoria..........................................................................................................................................32
Vantaggi della chirurgia ambulatoriale.................................................................................................................................................32
Tipi di interventi chirurgici eseguiti ambulatoriamente........................................................................................................................32
Selezione del paziente............................................................................................................................................................................32
Sommario del capitolo...............................................................................................................................................................................33
22. Assistenza infermieristica postoperatoria

Nel periodo postoperatorio l'assistenza infermieristica ha come obiettivo il ripristino dell'equilibrio fisiologico del paziente, il sollievo dal dolore
e la prevenzione di complicanze. Un accertamento attento e interventi immediati aiutano il paziente a recuperare una funzionalità ottimale in modo
rapido, sicuro e confortevole.
A tal fine viene messo in atto ogni tentativo possibile per prevedere e prevenire gli eventuali problemi che possono insorgere durante il decorso
postoperatorio. Un accertamento tempestivo elimina la possibilità di complicanze che prolungherebbero la degenza in ospedale o metterebbero in
pericolo la vita del paziente. Da questo punto di vista l'assistenza infermieristica dopo l'intervento chirurgico ha eguale importanza dell'intervento
stesso.
Trasferimento del paziente alla sala di risveglio

Il trasferimento del paziente dalla sala operatoria alla sala di risveglio impone particolare attenzione al sito di incisione, alle alterazioni vascolari
e all'esposizione del soggetto all'ambiente. Il sito dell'incisione chirurgica deve essere trattato con la massima cautela ogni volta che il paziente
appena operato viene mosso: spesso le ferite vengono chiuse con considerevole pressione, pertanto è opportuno evitare ogni ulteriore tensione alle
suture. Per esempio, dopo un intervento di nefrectomia al paziente non è concesso di giacere sul lato leso poiché ciò potrebbe ostruire i drenaggi
inseriti nella ferita.
Se il paziente viene mosso da una posizione a un'altra (per es. dalla posizione litotomica alla posizione orizzontale, dalla posizione laterale o
prona a quella supina), può verificarsi una grave ipotensione. Anche lo spostamento del paziente anestetizzato dal tavolo operatorio alla barella può
aggravare il problema, perciò il soggetto deve essere mosso con lentezza e cautela.
Non appena egli è stato posto sulla barella o sul letto, il camice sporco viene tolto e sostituito con uno pulito. Il paziente viene quindi coperto (le
coperte devono essere leggere) e assicurato con cinghie all'altezza delle ginocchia e dei gomiti: in tal modo si impedisce alle coperte di scivolare e,
nel contempo, si tiene fermo il paziente nel caso in cui, durante il risveglio dall'anestesia, egli attraversasse uno stadio di eccitazione. Inoltre, per
prevenire possibili cadute, vengono poste le sponde al letto.
Il trasferimento dalla sala operatoria a quella di risveglio avviene sotto la responsabilità dell'anestesista con l’assistenza di un membro dell'équipe
chirurgica; ulteriore assistenza può essere fornita dall'infermiere a cui il paziente è stato affidato. Il trasferimento va effettuato celermente ponendo
particolare attenzione al comfort, alla sicurezza e alla condizione generale della persona. Sonde e drenaggi devono essere maneggiati con cura per
consentirne il funzionamento ottimale.
2
Sala di risveglio post-anestesia
La sala di risveglio post-anestesia si trova generalmente accanto alla sala operatoria. I pazienti che sono ancora sotto anestesia o che si stanno
risvegliando vengono collocati in questa sala per essere vicini
(1) agli infermieri specializzati nell'erogazione di assistenza durante il periodo immediatamente postoperatorio,
(2) agli anestesisti e chirurghi,
(3) ai monitor, all'attrezzatura speciale, ai farmaci e ai liquidi necessari.
In questo ambiente al paziente viene fornita la miglior assistenza possibile da parte delle persone più qualificate.
La sala è mantenuta silenziosa, pulita e libera da attrezzature inutili;
(1) le sue pareti e il soffitto dovrebbero essere dipinti con colori tenui e gradevoli;
(2) l’illuminazione dovrebbe essere indiretta;
(3) il soffitto dovrebbe avere un isolamento acustico;
(4) vi dovrebbe essere l’attrezzatura adatta a mitigare o eliminare i rumori (per es.: i vasi per raccogliere il vomito dovrebbero essere di plastica,
i letti e i tavoli dovrebbero avere paraurti di gomma) e
(5) dovrebbero esserci stanze isolate (separate da vetri) per pazienti irrequieti che possono causare disturbo.
Tutti questi aspetti rivestono un valore psicologico per il paziente e contribuiscono a ridurne l'ansia.
Per fornire una valutazione accurata e immediata della condizione del paziente sono disponibili strumenti per il monitoraggio. Le attrezzature
specifiche includono la maggior parte degli strumenti necessari per la respirazione: ossigeno, laringoscopi, set da tracheotomia strumenti bronchiali,
cateteri, ventilatori meccanici e aspiratori.
Altri strumenti sono necessari per far fronte alle necessità circolatorie, ovvero misuratori della pressione sanguigna, attrezzatura per la
somministrazione parenterale, sangue da donatore universale, plasma expanders, flaconi per fleboclisi, strumenti per l'incisione cutanea, attrezzatura
per arresto cardiaco, defibrillatori, cateteri venosi e lacci emostatici. Devono inoltre esser disponibili i vari materiali per la medicazione chirurgica,
narcotici e farmaci d'emergenza, oltre al set per la cateterizzazione e per il drenaggio.
Il letto di risveglio deve permettere un facile spostamento del paziente, deve essere sicuro e agevole, consentire di porre il paziente nella
posizione anti shock e possedere tutte le caratteristiche che facilitano l'assistenza: steli per fleboclisi, sponde, freni alle ruote e un leggio per la
cartella clinica.
La stanza deve avere una temperatura di 20-22° C e una buona ventilazione.
Il paziente rimane in questo reparto fino al completo risveglio dall'anestesia, ovvero fino a quando non presenterà una pressione sanguigna
stabile, una funzionalità respiratoria adeguata e un buon livello di coscienza.
Gli obiettivi infermieristici nella sala di risveglio sono l'assistenza del paziente fino al momento in cui egli si sarà ripreso dagli effetti
dell'anestesia (vale a dire fino al ritorno delle funzioni motorie e sensoriali), presenterà segni vitali stabili e assenza di emorragia, evidenzierà un buon
orientamento nello spazio e nel tempo. Se insorge qualche problema, la vicinanza del chirurgo, dell'anestesista e della sala operatoria assicurano un
immediato ed esperto intervento. Il paziente che si riprende senza problemi viene trasferito al reparto di assistenza chirurgica infermieristica.
Accertamento nell'immediata fase postoperatoria

L'infermiere che accoglie il paziente in sala di risveglio deve valutare insieme all'anestesista i punti seguenti:
1. La diagnosi clinica e il tipo di intervento eseguito.

2. L'età del paziente e la sua condizione generale: pervietà delle vie aeree, segni vitali, pressione sanguigna.
3. Anestetico e altri farmaci somministrati (per es.: narcotici, miorilassanti, antibiotici).
4. Eventuali problemi che si sono verificati in sala operatoria e possono influenzare l'assistenza postoperatoria (per es.: emorragia estesa, shock,
arresto cardiaco).
5. Patologia riscontrata (se maligna, verificare se il paziente o familiari sono stati informati).
6. Liquidi somministrati, perdite ematiche e trasfusioni.
7. Eventuali intubazioni, drenaggi, cateteri o altri strumenti di assistenza meccanica.
8. Informazioni specifiche sulle quali il chirurgo o l'anestesista desiderano essere informati.
Questo accertamento preliminare include una valutazione del volume e regolarità del polso, della pressione arteriosa, della profondità e tipo di
respirazione, del colorito cutaneo, del livello di coscienza e della capacità del paziente di rispondere a comandi. La ferita chirurgica deve essere
esaminata per riscontrare la presenza di suppurazioni, sanguinamento e drenaggi clampati che devono essere aperti e collegati a un recettore.
È anche essenziale che l'infermiere conosca, in base alla storia preoperatoria, le informazioni pertinenti che possono essere utili in questa fase
(per es.: se il paziente ha un udito insufficiente, è epilettico, diabetico, allergico a determinati farmaci); generalmente queste informazioni vengono
acquisite durante la visita preoperatoria.
Interventi infermieristici
I segni vitali e la condizione fisica generale devono essere controllati almeno ogni 15 minuti. In ordine di priorità vengono sempre esaminate per
prime la pervietà delle vie aeree e la funzionalità respiratoria, quindi viene accertata la funzionalità cardiovascolare (inclusi i segni vitali), la
condizione della ferita chirurgica e la funzionalità del sistema nervoso centrale.
 L'obiettivo principale è il mantenimento della ventilazione polmonare per prevenire ipossiemia (riduzione
della quantità di ossigeno nel sangue) e ipercapnia (eccesso di anidride carbonica nel sangue). Queste
situazioni possono verificarsi se le vie aeree sono ostruite e la ventilazione è indebolita (ipoventilazione).
Lo shock può essere evitato con un somministrazione tempestiva di liquidi e sangue per via endovenosa, nonché di farmaci che elevano la
pressione sanguigna.
3
Considerazioni respiratorie Le difficoltà respiratorie sono legate a specifici tipi di anestesia. I pazienti sottoposti ad anestesia locale o con
protossido d'azoto solitamente si risvegliano entro pochi minuti dall'uscita dalla sala operatoria. Al contrario, i pazienti sottoposti ad anestesia
prolungata sono spesso incoscienti e hanno la muscolatura completamente rilassata. Questo rilassamento si estende ai muscoli della faringe; perciò
quando il paziente è in posizione supina, la parte inferiore della mandibola e la lingua ricadono all'indietro e il passaggio dell'aria è ostruito (fig. 22-2
A). I segni di questo problema includono il soffocamento, una respirazione rumorosa e irregolare e, pochi minuti dopo, un colorito cutaneo bluastro
(cianosi).
 Il solo modo certo per sapere se la respirazione sia ostruita consiste nel porre il palmo della mano davanti al naso
e alla bocca del paziente. Eventuali movimenti del torace e del diaframma infatti non indicano necessariamente la
presenza di respirazione.
 Il trattamento dell'ostruzione orofaringea consiste nell’inclinare la testa all'indietro e spingere la mandibola
inferiore in avanti come per spostare la parte inferiore della dentatura al di sopra di quella superiore (vedi fig. 22-
2 B,C). Questa manovra manda in avanti la lingua e permette il passaggio di aria.
Spesso l'anestesista lascia, all'interno della bocca del paziente, uno strumento di gomma o di plastica per mantenere pervie le vie aeree (fig. 22-3).
Questo strumento non va rimosso prima che i segni, quali il riflesso faringeo, indichino il ritorno dei riflessi.
A volte il paziente può essere portato in sala di risveglio con un tubo endotracheale ancora in sede e può ancora necessitare di ventilazione
assistita. L'infermiere deve quindi collaborare alla preparazione dell'apparecchio e alle procedure di divezzamento ed estubazione.
Eliminazione di secrezioni dalle vie aeree Un'eccessiva secrezione di muco può provocare difficoltà respiratorie. Per far uscire dalla bocca il
liquido accumulato è possibile posizionare il paziente sul fianco e, se ha i denti stretti, aprirgli manualmente la bocca con l'abbassalingua. Se si
verifica vomito, il paziente deve essere girato sul fianco e il vomito viene raccolto nel vaso apposito. Il viso va asciugato con garza o fazzoletti di
carta; la natura e quantità del vomito devono essere registrate. Il muco o il vomito che ostruiscono la faringe o la trachea vengono aspirati con un
aspiratore faringeo o un catetere nasale, che può essere introdotto in maniera sicura nel rinofaringe o nell'orofaringe a una profondità di 15-20 cm, se
sufficiente a raggiungere le secrezioni. Per ragioni igieniche, lo stesso catetere può essere passato dalla bocca al naso, ma non dal naso alla bocca.
Se è necessaria un'aspirazione frequente del nasofaringe e dell'orofaringe, deve essere usato un catetere da aspirazione pulito; una bacinella con
acqua per detergerlo va tenuta sempre a portata di mano. Nell'aspirare la gola di un paziente sottoposto a tonsillectomia è necessaria particolare
cautela poiché l'area operatoria può irritarsi, causando sanguinamento e ulteriore fastidio.
Posizione del paziente Il letto va tenuto in posizione orizzontale fino a quando la persona non ha riacquistato coscienza. Salvo indicazione
diversa, il paziente in stato di incoscienza viene girato su un fianco con un cuscino dietro la schiena e con il mento esteso per minimizzare il rischio
di rigurgito. Le ginocchia sono flesse e tra le gambe viene posto un cuscino per ridurre la tensione sulle suture addominali. Se la posizione laterale è
controindicata, soltanto il capo viene girato di lato.
Assistenza psicologica La funzione dell'infermiere in sala di risveglio non si limita alle attività al letto del paziente, al mantenimento delle misure
di sicurezza e al sollievo dal dolore, è anche importante che egli sia esperto nell'assistenza psicologica. L'infermiere che conosce il paziente e lo
accompagna durante la fase preoperatoria e intraoperatoria si trova nella posizione ideale per offrire un prezioso sostegno. Qualora non sia possibile
avere, nelle varie fasi, l’assistenza continuativa di un solo infermiere, le informazioni della cartella clinica indicheranno all'infermiere della sala di
risveglio i bisogni di ciascun paziente.
Criteri di assistenza postanestesia in sala di risveglio e guida all'attribuzione del punteggio

Per stabilire quando il paziente sia pronto a lasciare la sala di risveglio vengono generalmente usati i seguenti criteri:
 Funzionalità polmonare normale.
 Segni vitali stabili (inclusa la pressione sanguigna).
 Orientamento allo spazio, al tempo e agli eventi.
 Escrezione urinaria non inferiore a 30 mL/h.
 Nausea e vomito sotto controllo; dolore minimo.
Per verificare se le condizioni generali del paziente ne consentono la dimissione dalla sala di risveglio, molti ospedali utilizzano un sistema di
valutazione basato sull'attribuzione di un punteggio. Durante il periodo di ripresa postoperatoria vengono osservati e valutati i segni fisici ai quali è
4
assegnato un punteggio basato su un insieme di criteri obiettivi. Questa guida alla valutazione, ispirata al sistema Apgar utilizzato per l'accertamento
dei neonati, rende possibile una più obiettiva verifica della condizione fisica del paziente in sala di risveglio.
Il punteggio del paziente viene rilevato a intervalli regolari, per esempio ogni 15 o 30 minuti, riportato sulla scheda di accertamento. Un paziente
con un punteggio totale inferiore a 7 deve rimanere in sala di risveglio fino a che la sua condizione sia migliorata oppure deve essere trasferito a un
reparto di terapia intensiva.
FIGURA 22-2 (A) L'ostruzione ipofaringea si verifica quando il collo viene flesso in modo tale che il mento ricade verso il torace; quasi sempre
l'ostruzione si verifica quando la testa è in posizione centrale. (B) L'inclinazione del capo all'indietro per tendere la parte anteriore del collo fa sì che la
lingua venga sollevata e allontanata dalla parete faringea posteriore. La direzione delle frecce indica la pressione delle mani (c) Per correggere
un'ostruzione valviforme del passaggio nasale durante l'espirazione è necessario aprire la bocca del paziente tale problema insorge in quasi il 30% dei
pazienti in stato dl incoscienza. La bocca del paziente viene aperta (separando labbra e denti) e la mandibola viene spinta all'infuori in modo che la
parte interiore della dentatura venga a trovarsi davanti alla parte superiore Per riprendere l'inclinazione del collo all'indietro sollevare con entrambe le
mani i rami ascendenti della mandibola.
Accoglimento e assistenza al paziente

nel reparto di degenza
Prima dell'arrivo del paziente vengono preparati l’attrezzatura
e i materiali adatti per soddisfare i suoi bisogni specifici: steli da
fleboclisi, recipienti per i drenaggi, vasi per il vomito, fazzoletti,
tamponi monouso, coperte, cartelle per la registrazione dei dati
postoperatori. Su indicazione del personale della sala di risveglio,
possono venir aggiunti altri strumenti.
Il trasferimento del paziente dalla sala di risveglio al reparto
di degenza avviene soltanto dopo che gli obiettivi contemplati dai
criteri sopra esposti sono stati conseguiti e che il punteggio
sull'apposita cartella ha confermato la ripresa. L'infermiere della
sala di risveglio riferisce all'infermiere del reparto i dati
riguardanti la condizione del paziente; tali dati comprendono i
farmaci analgesici prescritti e somministrati, il tipo e quantità di
liquidi assunti, l'escrezione urinaria, le informazioni sulla
condizione del paziente comunicate al paziente stesso e ai suoi familiari. Generalmente, al termine dell'intervento, il chirurgo ha un colloquio con i
familiari per riferire sulla situazione e prepararli al contatto con il loro congiunto. Vengono inoltre stabiliti gli obiettivi postoperatori e riesaminati
prescrizioni e istruzioni; i relativi interventi infermieristici vanno documentati.
Piano di
assistenza
L'assistenza postoperatoria al paziente
Accertamento
Sulla base dei dati forniti dalla sala di risveglio l'infermiere
del reparto effettua un primo accertamento e procede ad attuare gli
opportuni interventi immediati. Generalmente la domanda "Come
si sente?" fornisce informazioni sullo stato di malessere e sul
livello di coscienza del paziente. Spesso il trasferimento da un
reparto a un altro causa ulteriori fastidi temporanei.
L'infermiere consulta la cartella clinica per verificare quando
possano essere somministrati gli analgesici e ricorda al paziente
che tali farmaci saranno a sua disposizione. Con gli agenti
anestetici e i farmaci attuali è più difficile che il paziente provi
nausea, ciò nonostante va tenuto a portata di mano un vaso per
vomito.
L'immediato accertamento del paziente operato al suo ritorno
nel reparto di degenza si incentra sui seguenti aspetti:
 Apparato respiratorio: pervietà delle vie aeree;

profondità, frequenza e tipo di respiro; tipo di rumori
polmonari.
 Apparato circolatorio: segni vitali, inclusa la
pressione sanguigna; aspetto della cute.
 Segni neurologici: livello di responsività.
5
  Drenaggi: presenza; necessità di collegare i tubi a un
particolare sistema di drenaggio; presenza e condizione delle medicazioni.
 Comfort: tipo e localizzazione del dolore; nausea o vomito; necessità
di cambiamento posturale.
 Sostegno psicologico: domande poste dal paziente; bisogno di riposo
e sonno; fastidio causato da rumori, visitatori; presenza di campanello
o chiamata luminosa.
 Sicurezza: necessità di sponde per il letto; assenza di ostruzioni nei
tubi da drenaggio; siti endovenosi adeguatamente immobilizzati, se
necessario.
 Attrezzatura: controllo di buon funzionamento.
Accertamento respiratorio Al suo arrivo nel reparto il paziente viene

visitato per accertare la pervietà delle vie aeree; deve essere rilevata la qualità
del respiro (profondità, frequenza e rumori). Spesso, a causa degli analgesici
somministrati, la respirazione è rallentata; un respiro superficiale e rapido può
essere dovuto alla presenza di dolore, a medicazioni costrittive, a dilatazione
gastrica o a obesità; un respiro rumoroso può essere causato da ostruzione
imputabile a secrezioni oppure alla posizione della lingua.
L'auscultazione dei polmoni e la relativa documentazione costituiranno la
base di confronto per gli accertamenti successivi. Il rilevamento di crepitii può
indicare la presenza di secrezioni da eliminare. Il paziente viene quindi
sollecitato e aiutato a girarsi, tossire e respirare profondamente. Se opportuno,
viene prescritta una fisioterapia toracica.
Accertamento circolatorio Lo scopo fondamentale dell'accertamento della

funzionalità cardiovascolare è il rilevamento di eventuali segni di shock ed
emorragia. Gli indizi principali vengono forniti dall'aspetto del paziente e dal
polso, dalla respirazione, dalla pressione sanguigna, dalla temperatura e, se la
condizione del paziente lo richiede, dalla pressione venosa centrale e
emogasanalisi.
Gli ospedali hanno norme specifiche per gli accertamenti postoperatori.
Salvo indicazione diversa, il polso, la pressione sanguigna e la respirazione
vengono generalmente registrati ogni 15 minuti nelle prime 2 ore e ogni 30
minuti nelle 2 ore successive; trascorso tale periodo i rilevamenti possono
essere meno frequenti se i valori rimangono stabili. La temperatura deve
essere misurata ogni 4 ore durante le prime 24 ore.
 Una temperatura superiore a 37.7° C (100° F) o inferiore a

36.1° C (97° F), una frequenza respiratoria superiore a 30 o
inferiore a 16 respiri al minuto e un abbassamento della
pressione sistolica al di sotto di 90 mmHg impongono
immediata attenzione. Tuttavia, per un valido confronto
vanno tenuti presenti anche i dati relativi alla pressione del
paziente nel periodo preoperatorio o nella sua condizione
normale.
 Anche una pressione sanguigna precedentemente stabile che
evidenzi una tendenza ad abbassarsi di 5 mmHg ogni 15
minuti deve allertare l’infermiere per la possibile presenza di
problemi.
Viene valutata e registrata la condizione generale del paziente,
incluso il colorito (normale o cianotico), la temperatura della cute (fredda
e viscida, oppure calda e umida) e l'eventuale eccessiva presenza di muco
in gola e nelle narici.
Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati dell'accertamento le più frequenti diagnosi
infermieristiche includono:
 Insufficiente pervietà delle vie aeree legata agli effetti

depressivi dei farmaci e dell'agente anestetico.
 Dolore o altri fastidi postoperatori.
 Alto rischio di lesioni dovuto alla condizione postanestetica.
6
 Alterazione della perfusione tessutale sistemica imputabile a ipovolemia, ristagno sanguigno periferico e vasocostrizione.
 Alto rischio di deficit del volume dei liquidi.
 Livello nutrizionale inferiore al fabbisogno dell'organismo.
 Alterazioni dell'escrezione urinaria a causa della diminuzione dell'attività, degli effetti dei farmaci e del ridotto apporto di liquidi.
 Stipsi causata da diminuzione della motilità gastrointestinale nel periodo intraoperatorio.
 Compromissione dell'integrità cutanea provocata dall’incisione chirurgica e dalle uscite dei drenaggi.
 Alto rischio di infezione della ferita a causa della sua esposizione a invasione batterica.
 Compromissione della mobilità fisica per gli effetti depressivi dell'anestesia, la diminuita tolleranza all'attività e la prescrizione di
limitazioni del movimento.
 Ansia perla diagnosi postoperatoria, per possibili cambiamenti nello stile di vita e per alterazioni del concetto del se.
Pianificazione e attuazione degli interventi

Obiettivi Gli obiettivi principali possono includere il recupero ottimale della funzione respiratoria, il sollievo dal dolore e dai fastidi postoperatori
(nausea, vomito, distensione addominale, singhiozzo), la guarigione delle lesioni, il mantenimento di un'adeguata perfusione tessutale, di un adeguato
volume di liquidi e dell'equilibrio nutrizionale, il ritorno alla norma della funzionalità urinaria e della motilità intestinale, il mantenimento
dell'integrità cutanea e l'assenza di infezioni, il recupero della mobilità fisica entro i limiti stabiliti dal piano postoperatorio e riabilitativo, la riduzione
dell'ansia e il raggiungimento del benessere psicologico.
Ripristino della funzionale respiratoria ottimale
Le misure per mantenere pervie le vie aeree vengono messe in atto nel modo descritto all'inizio di questo capitolo.
Espansione polmonare Per favorire l'espansione polmonare e lo scambio di gas, possono essere applicate varie strategie. Per esempio, si può
istruire il paziente a sbadigliare oppure a eseguire inspirazioni massime prolungate in modo da creare una pressione intratoracica negativa di -40
mmHg ed espandere il volume polmonare fino alla sua capacità estrema.
Almeno ogni 2 ore il paziente viene girato e incoraggiato a respirare profondamente. Per rimuovere i tappi di muco è consigliata anche la
produzione di tosse; un’adeguata immobilizzazione del sito di incisione toracico o addominale aiuta il paziente a superare la paura che gli sforzi
possano far aprire la ferita chirurgica. Per permettere una tosse più efficace vengono somministrati analgesici, mentre per prevenire o alleviare lo
stato di ipossiemia o ipossia si fa ricorso all'ossigeno. La tosse è controindicata in pazienti con ferite al capo o sottoposti a intervento chirurgico alla
testa (potrebbe far aumentare la pressione intracranica), a interventi oculistici (farebbe aumentare la pressione intraoculare) e a chirurgia plastica
(farebbe aumentare la pressione su tessuti delicati).
Spirometria incentiva In base a tale metodo il paziente esegue inspirazioni massime prolungate e nel contempo vede il risultato dello sforzo
registrato sullo spirometro. Questa verifica incoraggia il soggetto a respirare profondamente in modo continuo per massimizzare l'espansione
polmonare volontaria. Egli va istruito sul modo di usare lo spirometro con efficacia.
La funzione di questo strumento è quella di mostrare al paziente la sua abilità inspiratoria (fig. 22-4): viene così stabilito un obiettivo che egli si
sforza di conseguire. La procedura inizia con un'espirazione, quindi la persona appoggia le labbra sul boccaglio e comincia lentamente a inspirare,
cercando di far salire il pistone dello spirometro fino al punto segnato. Questo strumento offre diversi vantaggi:
(1) il paziente si sente incoraggiato a partecipare attivamente alla propria terapia;
(2) la presenza e la prescrizione dello strumento assicurano che l'esercizio è fisiologicamente appropriato e dunque ne stimolano la ripetizione;
(3) si tratta di un modo non costoso di prevenire complicanze.
Valutazione:
Risultati attesi Il paziente mantiene una funzionalità respiratoria ottimale.
1. Esegue gli esercizi di respirazione profonda.
2. Presenta rumori polmonari normali.
3. Usa lo spirometro incentivo nel modo prescritto.
4. Ha una temperatura corporea normale.
5. Mantiene valori di emogasanalisi normali.
6. Presenta radiografie del torace normali.
7. Cambia posizione secondo le istruzioni ricevute.
8. Tossisce in maniera efficace per eliminare le secrezioni.
9. Fa esercizio fisico e cammina secondo le prescrizioni.
10. Evita il contatto con persone che abbiano infezioni alle vie aeree superiori.
Sollievo dal dolore e dai disturbi postoperatori

Sollievo dal dolore L'esperienza del dolore è condizionata da molti fattori psicologici (motivazioni, fattori affettivi, cognitivi o emotivi) che la
influenzano. Studi recenti hanno permesso di comprendere meglio l'influsso della personalità, istruzione, opinione, ambiente e fattori culturali o
etnici sull'ansia, la depressione e il dolore. Il grado e intensità del dolore postoperatorio dipendono dalla struttura fisiologica e psicologica della
persona, dal conseguente livello di tolleranza, dal sito di incisione, dalla natura dell'intervento subito, dall'estensione del trauma chirurgico, dal tipo di
anestesia utilizzata e dal suo modo di somministrazione. La preparazione preoperatoria ricevuta dal paziente (incluse le informazioni relative agli
7
esiti previsti, le rassicurazioni e il sostegno psicologico) costituisce un fattore significativo nel controllo dell'ansia, dell’apprensione e anche del
dolore durante il decorso postoperatorio.
Per quanto riguarda la necessità di narcotici, circa un terzo dei pazienti lamenta dolore severo, un terzo dolore moderato e un terzo poco o nessun
dolore. Ciò non significa che i pazienti del terzo gruppo non provino dolore implica invece che essi probabilmente attivano meccanismi
psicodinamici i quali attenuano la ricezione degli stimoli dolorosi (teoria dell'«accesso chiuso» e interruzione della trasmissione nocicettiva).
Per alleviare il dolore e l'irrequietezza postoperatori vengono spesso prescritti analgesici narcotici. Sebbene la prescrizione fissi un intervallo
minimo tra le somministrazioni «al bisogno», spesso la distribuzione oraria viene lasciata al giudizio dell'infermiere. Tuttavia nelle prime 24 ore dopo
l'intervento questi farmaci sono necessari e non devono essere lesinati se il paziente soffre.
L'analgesia controllata dal paziente permette l'autosomministrazione di analgesici per via endovenosa o epidurale nel rispetto di tempi e di
dosaggi prestabiliti favorisce la partecipazione del paziente alla terapia ed elimina il rischio di ritardo nell'assunzione dei farmaci. Nel caso di
importanti interventi toracici e addominali alcuni narcotici possono essere somministrati con infusione epidurale per mezzo di un catetere specifico
posizionato in sala operatoria. Questo tipo di analgesia permette al paziente di spostarsi, girarsi, tossire e respirare profondamente senza sentire
dolore, riducendo così i problemi polmonari postoperatori.
Un completo sollievo dal dolore nell'area dell'incisione chirurgica è raramente ottenibile nelle prime settimane, a seconda del sito e del tipo di
intervento; tuttavia vari accorgimenti (per es.: riposizionare il paziente, distrarlo, applicargli fazzoletti bagnati sul viso, frizionargli la schiena con una
lozione lenitiva) possono essere utili per alleviare temporaneamente il senso di malessere generale e accentuare l'efficacia dei farmaci somministrati.
Gli arti possono essere massaggiati molto delicatamente con lozioni o alcol.
 Le gambe non devono mai essere strofinate con forza, ciò infatti potrebbe causare il distacco di trombi e provocare un’embolia e la morte
del paziente.
Studi sull'efficacia della stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) nel controllo del dolore hanno dimostrato che i pazienti trattati con
questo metodo riescono più facilmente a dominare la sensazione dolorifica e dunque ricorrono agli analgesici con minor frequenza.
Sollievo dall'irrequietezza L'irrequietezza postoperatoria può costituire un sintomo significativo, può essere infatti la conseguenza di un deficit di
ossigeno o l’indizio di un'emorragia, due situazioni accertabili anche con il monitoraggio dei segni vitali. In genere, tuttavia, essa è più probabilmente
imputabile al malessere provocato dalla posizione forzata sul tavolo operatorio, dalle manipolazioni subite dai tessuti nel corso dell'intervento e dalla
reazione dell'organismo al risveglio dall'anestesia. Questo malessere può essere alleviato somministrando gli analgesici prescritti e cambiando
frequentemente la posizione del paziente. Nel contempo l'infermiere accerta altre possibili cause, per esempio un bendaggio troppo stretto e
impregnato di secrezioni. Integrare o sostituire completamente la medicazione può dare sollievo al paziente. Anche l’escrezione urinaria deve essere
oggetto di attenzione e la vescica deve essere palpata per evidenziare eventuale distensione; la ritenzione urinaria può infatti causare irrequietezza. Se
possibile, il paziente va aiutato ad assumere, per la minzione, una postura quanto più normale possibile; comunque, prima di ricorrere alla
cateterizzazione, devono essere tentati vari metodi alternativi.
Sollievo dalla nausea e dal vomito Con l’impiego dei moderni agenti anestetici e farmaci antiemetici l’incidenza del vomito postoperatorio è
diminuita, sebbene tale problema possa tuttora insorgere in seguito a una ventilazione inadeguata durante l'anestesia. Inoltre, il vomito che si verifica
al momento del risveglio è spesso un tentativo di liberare lo stomaco dal muco e dalla saliva inghiottiti durante l'anestesia.
Dopo l'intervento è generalmente sufficiente una semplice terapia sintomatica. Molti studiosi ritengono che la maggior parte degli antiemetici
(per lo più derivati dalla fenotiazina) abbiano indesiderabili effetti collaterali, quali ipotensione e depressione respiratoria. Se è necessaria la
somministrazione di un farmaco, spesso vengono prescritti i barbiturici a breve durata d'azione. Il droperidolo (Inapsine) per via endovenosa o
intramuscolare fornisce sedazione e riduce l'incidenza di nausea e vomito. Il farmaco può essere somministrato prima o durante l’intervento; i suoi
effetti si estendono al periodo postoperatorio.
Alla prima indicazione di nausea il paziente deve essere posto su un lato per favorire l'eliminazione attraverso la bocca.
Il compito principale dell'infermiere in caso di vomito è quello di impedire l'aspirazione, che può causare asfissia e la morte del paziente.
Quando la probabilità che si verifichi vomito è elevata a causa del tipo di intervento chirurgico, si procede anticipatamente a posizionare un
sondino nasogastrico che viene lasciato a dimora durante l'intervento e l'immediato periodo postoperatorio. Il sondino viene rimosso quando ritorna
la peristalsi, indicata dalla presenza di rumori intestinali e dal passaggio di flato.
Le altre cause di vomito postoperatorio includono un accumulo di liquidi nello stomaco, gonfiore dello stomaco e ingestione di cibo e liquidi
prima del ritorno della peristalsi. Anche i fattori psicologici possono avere un ruolo importante: se il paziente prevede di vomitare, spesso ciò si
verifica; in questo caso può essere utile un'adeguata istruzione preoperatoria.
Dopo aver vomitato, il paziente deve essere aiutato nell'igiene orale, inoltre per alcune ore può essere opportuno non somministrare liquidi. Il
rischio maggiore, come già indicato, è l'aspirazione del contenuto gastrico, quindi, prima che il paziente inizi a vomitare, è necessario prendere le
adeguate precauzioni.
In situazioni di emergenza può accadere che il paziente sia portato in sala operatoria a stomaco pieno. Alcuni anestesisti somministrano antiacidi
per via orale per contrastare la sindrome da rigurgito acido, altrimenti, se il contenuto acido del vomito viene aspirato nei polmoni, può provocare un
attacco asmatico con severi spasmi bronchiali e dispnea. Il paziente può in seguito sviluppare polmonite ed edema polmonare e giungere a un grave
stato ipossico.
Sempre maggiore attenzione viene dedicata al rigurgito silente, poiché esso si verifica più frequentemente di quanto si credesse un tempo.
L'importanza del pH nell'eziologia del rigurgito acido è in corso di studio, così come il valore della somministrazione preoperatoria di un antagonista
dei recettori H2 quale la cimetidina.
Sollievo dalla distensione addominale La distensione postoperatoria dell'addome risulta dall’accumulo di gas nell'apparato intestinale. La
manipolazione degli organi addominali durante l'intervento può causare una perdita della normale peristalsi per 24-48 ore, a seconda del tipo ed
estensione dell'intervento. Anche se nulla viene somministrato per via orale, l'aria ingerita e le secrezioni gastrointestinali entrano ugualmente nello
8
stomaco e nell'intestino; se non vengono espulse dall'attività peristaltica, si accumulano causando distensione e senso di pienezza o dolore
addominale. Il gas si accumula più frequentemente nel colon, in tal caso una sonda o un catetere rettale può produrre sollievo.
Dopo un intervento addominale importante la distensione può essere evitata aiutando il paziente a cambiare spesso posizione, facendogli eseguire
esercizi fisici e, appena possibile, facendolo camminare. Se si prevede distensione postoperatoria, è possibile inserire un sondino nasogastrico prima
dell'intervento. L'ingestione di aria (spesso una reazione ansiosa) è all'origine della maggior quantità del gas che provoca distensione. Il sondino
naso-gastrico può rimanere a dimora fino al ripristino della completa attività peristaltica (passaggio di flato). L'infermiere può riconoscere il ritorno
dei rumori peristaltici ascoltando l'addome con uno stetoscopio; la presenza dei borborigmi va riferita al medico in modo che egli possa prescrivere le
appropriate modifiche all'alimentazione.
Trattamento del singhiozzo Il singhiozzo è prodotto da spasmi intermittenti del diaframma e si manifesta con un rumore grossolano (il percepibile
«hic») provocato dalle vibrazioni delle corde vocali chiuse mentre l'aria irrompe improvvisamente nei polmoni. La causa dello spasmo diaframmatico
può essere costituita da un'irritazione del nervo frenico in qualunque suo punto, dal suo centro nel midollo spinale alle sue ramificazioni terminali
nella superficie inferiore del diaframma. Tale irritazione può essere
(1) diretta, per esempio nel caso di stimolazione del nervo stesso da parte dello stomaco disteso, peritonite o ascesso sottodiaframmatico,
distensione addominale, pleurite o tumori del torace che comprimono i nervi;
(2) indiretta, nel caso di tossiemia o uremia che stimolano il centro;
(3) riflessa, nel caso di irritazione provocata da un tubo di drenaggio, da esposizione a basse temperature, da assunzione di liquidi molto caldi o
molto freddi oppure da occlusione intestinale.
Il singhiozzo si verifica a volte a seguito di interventi addominali. Spesso si manifesta con lievi attacchi transitori che cessano spontaneamente o
dopo un semplice trattamento. Quando esso persiste, può essere causa di considerevole fastidio e avere seri effetti indesiderati, quali vomito,
spossatezza e talvolta deiscenza della ferita. La grande varietà di rimedi suggeriti per il trattamento di questo problema dimostra che nessun
trattamento è efficace per tutti i casi. La soluzione migliore consiste nell'eliminazione della causa (per es.: liquidi troppo caldi o troppo freddi)
Probabilmente il vecchio e semplice espediente di trattenere il respiro mentre si ingerisce qualche sorso d'acqua rimane ancora il rimedio più efficace.
A volte si è rivelata utile la prescrizione di fenotiazina. Un altro metodo consiste nella pressione digitale sulle palpebre chiuse per alcuni minuti. In
qualche caso indurre vomito ha risolto il fastidio.
Valutazione:
Risultati attesi Il paziente prova sollievo dal dolore e dai fastidi postoperatori (irrequietezza, nausea e vomito, distensione addominale e
singhiozzo).
1. Afferma che l'intensità del dolore è diminuita.
2. Immobilizza il sito di incisione quando tossisce per evitare di sentire dolore.
3. Partecipa ad attività di distrazione (per es.: segue la conversazione, guarda la televisione).
4. Riferisce assenza di nausea; non ha vomito.
5. Non presenta distensione addominale o dolori dovuti a gas.
6. Non presenta singhiozzo.
Prevenzione di possibili lesioni

Un paziente che si risveglia dall'anestesia può manifestare un comportamento inquieto. Se possibile, egli non va immobilizzato con misure
costrittive, bensì protetto per impedirgli di provocare lesioni a se stesso, di interrompere la terapia endovenosa e togliere l'intubazione o altri
strumenti di monitoraggio. In tal caso vengono somministrati analgesici e sedativi secondo prescrizione. È necessario indagare le possibili cause di
malessere che influenzano il subconscio, per esempio medicazioni troppo strette, pressione su un nervo dovuta a postura scorretta, secrezioni irritanti,
fuoriuscita di liquido dalla fleboclisi oppure borsa per l'acqua calda a temperatura eccessiva. Mediante un attento controllo nel momento in cui il
paziente si risveglia dall'anestesia l'infermiere può individuare i problemi prima che si verifichino lesioni.
1. Il paziente evita lesioni.
2. Accetta l'aggiunta di sponde al letto, se necessario.
3. Non presenta lesioni causate da una postura scorretta, cadute o altri incidenti.
4. Presenta un sensorio vigile.
Mantenimento di un'adeguata perfusione tessutale

Il paziente viene tenuto sotto controllo per rilevare l’eventuale presenza di segni e sintomi indicanti diminuzione della perfusione tessutale:
abbassamento della pressione sanguigna; respiro rapido o faticoso; frequenza del polso a riposo superiore a 100 battiti al minuto; irrequietezza;
reazioni lente; cute fredda, umida, pallida o cianotica; indebolimento o assenza del polso periferico; escrezione urinaria inferiore a 30 mL/h.
Qualsiasi segno di tal genere deve essere riferito al medico.
Vanno quindi messe in atto le misure necessarie per mantenere un'adeguata perfusione tessutale. La temperatura ambientale deve essere mite e il
paziente deve avere sufficienti indumenti e coperte per evitare un raffreddamento che potrebbe provocare vasocostrizione. Vengono controllati gli
effetti della terapia con liquidi ed emoderivati, nonché attuati interventi per stimolare la circolazione. Il paziente viene sollecitato a effettuare gli
esercizi per le gambe appresi in fase preoperatoria, a cambiare posizione lentamente e a evitare posture che intralcino il ritorno venoso, non deve
perciò tenere le ginocchia sollevate o porre un cuscino sotto di esse, né star seduto per lungo tempo o far ciondolare le gambe esercitando pressione
dietro le ginocchia. In base alla prescrizione, egli viene aiutato a scendere dal letto e a camminare; indosserà calze elastiche se ciò è stato autorizzato
dal medico, ma le toglierà durante le procedure igieniche quotidiane.
9
Valutazione
Risultati attesi Il paziente mantiene un'adeguata perfusione tessutale.
1. I segni vitali sono normali.
2. La cute e le membrane mucose non presentano cianosi.
3. Il paziente è ben orientato allo spazio, al tempo e alle persone.
Mantenimento di un adeguato volume dei liquidi

Un intervento chirurgico causa una considerevole perdita di liquidi in conseguenza di un aumento della traspirazione, della secrezione polmonare
di muco e delle perdite ematiche. Per contrastare questa perdita di liquidi vengono prescritte soluzioni endovenose per le prime ore successive
all'intervento. Spesso tuttavia, anche se in questo modo l'apporto di liquidi è adeguato, esso non è sufficiente ad alleviare la sete, un fastidioso
sintomo presente dopo la somministrazione di molti anestetici ad azione generale o anche locale. La sete è dovuta soprattutto alla secchezza della
bocca e della faringe causata dall’inibizione della secrezione mucosa da parte dell'atropina, somministrata quale farmaco preanestetico. Molti pazienti
sottoposti ad anestesia locale lamentano sete durante l'intervento.
Poiché una bocca secca e appiccicosa necessita di idratazione, si provvede generalmente a somministrare liquidi non appena sono cessati la
nausea e il vomito e sono ripresi i rumori intestinali. Tè caldo con limone aiuta a sciogliere il muco meglio dell'acqua fredda. Non appena il paziente
è in grado di assumere sufficienti quantità di acqua per via orale, la somministrazione di liquidi per via endovenosa viene interrotta.
Il paziente deve essere tenuto sotto controllo per rilevare eventuali segni di squilibrio elettrolitico, quali debolezza, stanchezza, nausea, vomito,
irritabilità e alterazioni neuromuscolari. Viene mantenuto l'accertamento dello stato mentale, del colorito cutaneo e della temperatura; va inoltre
rilevata la presenza e qualità dei polsi periferici, nonché i segni di una diminuzione della perfusione tessutale. Il paziente anziano è particolarmente a
rischio di squilibri idro-elettrolitici.
Segni di ipovolemia: diminuzione della pressione arteriosa, tachicardia, riduzione dell'escrezione urinaria, pressione venosa centrale inferiore a 4
cm H2O.
Segni di ipervolemia: aumento della pressione arteriosa, pressione venosa centrale superiore a 15 cm H 2O, crepitii alla base dei polmoni e
galoppo S3.
Valutazione
Risultati attesi Il paziente mantiene un volume di liquidi adeguato.
1. Aumenta gradualmente l'assunzione di liquidi.
2. Mantiene l'equilibrio idrico e non lamenta sete.
3. Presenta una minzione adeguata senza l'uso di catetere.
4. Non presenta sintomi di ipovolemia.
Mantenimento della temperatura corporea nei valori normali

Il paziente anestetizzato è soggetto a raffreddamenti. Se in sala operatoria ha subito una prolungata esposizione al freddo e ha ricevuto numerose
infusioni endovenose, deve essere tenuto sotto controllo per il possibile rischio di ipotermia; gli eventuali segni vanno riferiti al medico. La stanza
deve avere una temperatura mite, vengono inoltre fornite coperte sufficienti per impedire raffreddamenti.
Valutazione
Risultati attesi Il paziente mantiene la temperatura corporea nei valori normali.
1. Presenta valori normali di temperatura corporea sistemica.
2. Non ha freddo.
3. Non ha brividi.
Mantenimento dell'equilibrio nutrizionale

Dopo un intervento chirurgico, quanto più celere sarà il ritorno alla normale alimentazione, tanto più rapido sarà il recupero della normale
funzionalità gastrointestinale. L’assunzione di cibo per bocca stimola i succhi gastrici e favorisce la funzionalità dello stomaco e la peristalsi
intestinale. Anche l'esecuzione di esercizi a letto o una deambulazione precoce aiutano il processo digestivo e prevengono problemi quali
distensione, «dolori da gas» e stipsi.
Il ritorno a schemi nutritivi abituali deve procedere secondo il ritmo tipico dell'individuo. Logicamente la rapidità del ritorno alla norma dipende
dal tipo di intervento e di anestesia. Non appena il paziente si è ripreso dagli effetti dell'anestesia e non soffre più di nausea, è possibile riprendere
gradualmente una dieta normale.
Di solito le prime sostanze desiderate e tollerate dal paziente dopo l'intervento sono i liquidi. Acqua, succhi di frutta e tè possono essere
somministrati in quantità sempre maggiori, se non si verifica vomito. I liquidi devono essere freschi, non freddi o tiepidi. Poiché i liquidi apportano
relativamente poche calorie, cibi semisolidi (gelatina, crema, latte e passati di verdura) che forniscono ulteriori calorie vengono aggiunti
gradatamente, dopo che il paziente ha dimostrato di tollerare i liquidi. Non appena egli tollera anche i cibi semisolidi, possono essere offerti cibi
solidi.
La dieta offerta deve essere ben equilibrata e includere cibi scelti dal paziente e a lui graditi. Generalmente sono necessari 2 o 3 giorni prima
che l'appetito ritorni, pertanto i piatti invitanti hanno un'utilità terapeutica.
10
 Dopo un intervento all'apparato gastrointestinale il ritorno della peristalsi richiede tempi più lunghi.
Generalmente, dopo un intervento gastrointestinale, un sondino nasogastrico o gastrointestinale rimane in sede per le prime 24-48 ore: questi
tubi di decompressione consentono l'eliminazione di flato e secrezioni. Deve essere tenuto sotto controllo l'equilibrio idro-elettrolitico; per apportare
all'organismo i necessari nutrienti, liquidi ed elettroliti può essere prescritta una somministrazione parenterale di liquidi o un'alimentazione
parenterale totale.
Se dopo l'intervento non viene somministrato nulla per via orale, è necessaria un'attenta igiene della bocca al fine di diminuire la nausea e
favorire l'appetito quando la persona riprenderà a mangiare. Anche il rilevamento quotidiano del peso fornisce indicazioni sui progressi del soggetto.
Valutazione
Risultati attesi Il paziente mantiene l'equilibrio nutrizionale.
1. Evidenzia un aumento della motilità gastrointestinale e non manifesta ileo paralitico; i rumori intestinali sono normali.
2. Riprende i normali schemi nutritivi al momento appropriato.
3. Aumenta di peso fino a raggiungere i valori normali.
Recupero della normale funzionalità urinaria

Il periodo in cui un paziente può rimanere senza vuotare la vescica varia considerevolmente a seconda del tipo di intervento chirurgico subito.
Generalmente si deve cercare di non ricorrere al catetere per evitare il rischio di infezione dell'apparato urinario.
Devono essere tentati tutti i metodi noti per aiutare il paziente a mingere (per es.: far scorrere l'acqua, applicare calore sul perineo). La padella
deve essere tiepida; se fredda, causa fastidio e irrigidimento dei riflessi muscolari (inclusi gli sfinteri uretrali). se il paziente dice di non riuscire a
usare la padella, gli deve essere offerta l'opportunità di usare la comoda piuttosto che ricorrere alla cateterizzazione. Agli uomini viene spesso
concesso di sedere o stare in piedi accanto al letto per usare l'orinale, in tal caso vanno prese le opportune precauzioni per prevenire eventuali
svenimenti.
 La quantità di urina eliminata sia con minzione spontanea o con cateterizzazione deve essere misurata e registrata sulla cartella
clinica.
 Per tutti i pazienti sottoposti a intervento urologico o a procedimenti chirurgici complessi e per tutti i pazienti anziani deve essere
compilata una cartella con i dati relativi all'assunzione e all'escrezione di liquidi.
 L’escrezione urinaria inferiore a 30 mL durante ciascuna delle due ore successive all'intervento deve essere riferita al medico.
Valutazione
Risultati attesi La funzionalità urinaria ritorna nella norma.
1. Evidenzia una minzione adeguata senza l'uso del catetere.
2. Non evidenzia minzioni brevi e di scarsa quantità (segno di ritenzione).
3. Riconosce la necessità di un’adeguata assunzione di liquidi.
Ritorno alla norma della motilità intestinale

La preparazione intestinale preoperatoria, l'immobilità, la manipolazione dell'intestino durante l'intervento e la riduzione dell'assunzione orale di
cibo e liquidi possono influenzare la funzionalità intestinale. Un aumento dell’assunzione di liquidi e una precoce ripresa della deambulazione
facilitano il ritorno dei rumori intestinali e della peristalsi. L'auscultazione addominale con uno stetoscopio aiuta l'infermiere a determinare la
ricomparsa dei borborigmi; in tal caso la dieta del paziente viene gradualmente aumentata.
L'ileo paralitico è una complicanza possibile dopo un intervento intestinale o addominale. Essa è caratterizzata dall'assenza di rumori intestinali
(assenza di peristalsi), da fastidio e da distensione all'addome (il paziente lamenta tensione e aumento della circonferenza addominale). Questa
situazione può anche esitare in un rovesciamento della peristalsi con conseguenza di nausea e vomito e, in alcuni casi, l'espulsione orale di materiale
fecale. Il trattamento consiste nell'inserimento di un sondino nasogastrico ed eventualmente nella somministrazione di liquidi per via endovenosa o
in un'alimentazione parenterale, se la condizione del paziente lo permette.
Stipsi Con questo termine si intende il passaggio difficoltoso o infrequente delle feci. Le cause della stipsi postoperatoria possono essere più o
meno importanti. Irritazioni e traumi intestinali al momento dell'intervento possono inibire la motilità intestinale per alcuni giorni; solitamente,
tuttavia, la peristalsi ritorna dopo il terzo giorno a seguito dell'effetto combinato della mobilizzazione, dell’aumento della dieta e talvolta, di un
clistere. Se la stipsi è provocata da problemi secondari (per es.: infiammazione locale, peritonite o ascesso), è necessario trattare la causa.
È importante sottolineare che molte persone presentano stipsi abituale e spesso assumono quotidianamente lassativi da molti anni. Appena
possibile si dovrebbe cercare di correggere questa abitudine; tuttavia, in alcuni casi, per esempio in pazienti anziani, ciò non è attuabile. Se liquidi,
crusca e lassativi non sono efficaci, devono essere usati clisteri. I lassativi non vanno somministrati se non prescritti dal medico.
11
Valutazione
Risultati attesi Il paziente riprende la normale funzionalità intestinale.
1. All'auscultazione presenta rumori intestinali normali ed efficaci.
2. È privo di tensione addominale, dolori da gas e stipsi.
3. Evacua secondo le proprie abitudini.
Mantenimento dell'integrità cutanea e assenza di infezioni

Il 10-l5% dei pazienti chirurgici sviluppa infezioni ospedaliere (acquisite in ospedale) la maggior parte delle quali si manifesta in uno dei seguenti
quattro siti anatomici: la ferita chirurgica, l'apparato urinario, il circolo ematico o l’apparato respiratorio. Varie sono le cause all'origine
dell'infezione:
 Cute e membrane mucose intatte sono state aggredite da intubazioni e cateteri, dal processo patologico e dal procedimento
chirurgico.
 Gli effetti dell’anestesia e dell'intervento riducono la resistenza dell'organismo.
 Il paziente è talvolta esposto ad agenti infettivi durante il ricovero in ospedale.
 Gli organismi rilevati nelle infezioni acquisite in ospedale sono diffusi e resistenti (per es.: Staphyloccocus aureus, Escherichia coli,
Serratia marcescens, Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae e Proteus).
 Non vi è sufficiente attenzione nell'impiego di tecniche asettiche e le procedure igieniche sono inadeguate.
Se si verificano infezioni postoperatorie, la guarigione viene ritardata, la convalescenza si prolunga, il recupero della funzionalità può essere
interrotto e talvolta si ha la morte del paziente. Queste complicanze causano gravi problemi al paziente, ai suoi familiari, agli altri pazienti (per la
possibilità di contaminazione incrociata e di conseguenti infezioni), al personale dell'ospedale (per il prolungamento della degenza e le maggiori
necessità di assistenza) e alla società in generale (prolungamento della degenza, aumento della spesa sanitaria e perdita di forza-lavoro).
Un'efficace prevenzione delle infezioni deve essere svolta durante il decorso postoperatorio, incoraggiando il paziente a tossire, a respirare
profondamente e a cambiare spesso posizione. In questo modo si previene l’accumulo di secrezioni, che potrebbero causare atelettasia, congestione
polmonare e polmonite. L'uso di strumenti sterili (aghi, cannule, medicazioni), inclusa l'attrezzatura per la respirazione, previene la trasmissione di
organismi patogeni. Allorché viene riscontrata la presenza di infezione, il medico può prescrivere antibiotici a scopo profilattico; vengono inoltre
somministrati antimicrobici per organismi specifici dell'infezione in atto. L'infermiere riveste un ruolo importante di prevenzione: egli ha il compito
di curare l'asepsi, nonché educare e controllare scrupolosamente le altre persone.
 un accurato lavaggio delle mani prima e dopo ogni contatto con il paziente è una procedura essenziale.
Le medicazioni devono essere ispezionate regolarmente per rilevare eventuali segni di emorragia o secrezioni anomale. Quando l'incisione si
trova sulla parte anteriore del corpo, quella posteriore deve essere anch'essa esaminata per il rischio di possibile sanguinamento, poiché la forza di
gravità favorisce l'accumulo di secrezioni in un'area lontana dal sito di incisione. Se necessario, le medicazioni devono essere integrate; l'ora della
sostituzione viene registrata sulla cartella clinica. Deve essere inoltre adottata ogni precauzione per impedire infezioni delle vie aeree superiori e
delle lesioni cutanee. Una delle cause più comuni di infezione è la contaminazione prodotta da fleboclisi.
Valutazione
Risultati attesi Il paziente mantiene l'integrità cutanea, non sviluppa infezioni ed evidenzia un normale processo di guarigione.
1. Presenta secrezioni minime o nulle sul sito della ferita.
2. Non ha lesioni o infezioni cutanee.
3. È in grado di identificare i sintomi iniziali di ematoma, lesione e infezione.
4. Applica pomate secondo prescrizione.
5. È apiretico e ha una normale conta dei globuli bianchi.
Recupero della mobilità

Ostacolato dalle medicazioni, dagli strumenti immobilizzanti o dai drenaggi, il paziente spesso non riesce a cambiare posizione. Il fatto di giacere
sempre nella stessa posizione può causare piaghe da decubito o polmonite ipostatica, per citare solo due delle più gravi complicanze.
Il paziente con mobilità limitata deve essere girato da un fianco all'altro almeno ogni due ore, la sua posizione deve essere inoltre
cambiata non appena egli inizia a sentire fastidio.
Posizionamento Dopo l'intervento è possibile posizionare il paziente in vari modi (a seconda del tipo di intervento subito) per favorire il suo
benessere e il sollievo dal dolore.
Posizione supina Il paziente è disteso sulla schiena senza alcun sostegno sotto la testa. Questa è la posizione più frequentemente adottata subito
dopo l'intervento. Le lenzuola e le coperte non devono impedire i movimenti dei piedi e delle dita.
Posizione laterale Il paziente è disteso su un fianco con il braccio superiore in avanti. La gamba sottostante è leggermente flessa, mentre quella
superiore è flessa a livello della coscia e del ginocchio. La testa del paziente è sostenuta da un cuscino e un secondo cuscino è posizionato
12
longitudinalmente tra le gambe. Questa posizione viene preferita quando è opportuno che il paziente cambi posizione di frequente, oppure per
facilitare il drenaggio di cavità quali il torace e l'addome; e per prevenire complicanze postoperatorie all'apparato respiratorio e circolatorio.
Posizione di Fowler Tra tutte le posizioni prescritte la posizione di Fowler è probabilmente la più comune, oltre che la più difficile da mantenere.
La difficoltà, in molti casi, consiste nel dover adattare il paziente al letto piuttosto che viceversa. Il tronco del paziente viene sollevato a un angolo di
60-70 gradi, in una comoda posizione seduta. I pazienti con drenaggi addominali vengono generalmente collocati nella posizione di Fowler non
appena hanno ripreso coscienza. Lo schienale del letto deve essere sollevato lentamente per ridurre la sensazione di vertigine.
 Non è raro che il paziente si senta svenire dopo che lo schienale del letto è stato sollevato; per tale ragione è necessario
controllare a brevi intervalli il colorito della cute e la frequenza del polso. Se il paziente lamenta stordimento, il letto deve
essere abbassato lentamente e, se lo stordimento cessa, lo schienale può essere sollevato nuovamente dopo 1 o 2 ore.
L'infermiere deve verificare che il paziente si trovi nella posizione corretta e sia comodo. Spesso persone di bassa statura sono scomode nei letti
ospedalieri e devono essere sorrette da cuscini; è consigliabile porre un sostegno contro i piedi del paziente, sulla parte finale del letto, per evitare che
egli scivoli verso il fondo e per dargli maggiore sicurezza. Nonostante ciò sarà comunque necessario riportare spesso il paziente alla posizione
originaria, verso la testiera, risistemare i cuscini.
Deambulazione La maggior parte dei pazienti chirurgici viene incoraggiata ad alzarsi dal letto al più presto, a seconda della stabilità dei sistemi
cardiovascolare e neuromuscolare, del normale livello di attività fisica del paziente e del tipo di intervento cui egli è stato sottoposto. Nel caso di
anestesia spinale, interventi minori e interventi ambulatoriali, il paziente riprende a camminare il giorno stesso dell'operazione.
 Il vantaggio della deambulazione precoce è la riduzione dell’incidenza di complicanze postoperatorie, quali atelettasia,
polmonite ipostatica, disturbi gastrointestinali e problemi circolatori.
Atelettasia e polmonite ipostatica sono problemi relativamente rari in pazienti che riprendono subito a camminare, poiché la deambulazione
aumenta il ricambio respiratorio e aiuta a prevenire la stasi delle secrezioni bronchiali all’interno dei polmoni. Inoltre la deambulazione riduce la
probabilità di distensione addominale postoperatoria in quanto contribuisce a far aumentare il tono dell'apparato gastrointestinale e della parete
addominale.
La tromboflebite o flebotrombosi si verifica più raramente poiché la deambulazione precoce impedisce la stasi di sangue facendo aumentare la
circolazione negli arti. I risultati di studi clinici indicano che la velocità di cicatrizzazione delle ferite addominali è maggiore quando la
deambulazione viene ripresa al più presto; in alcuni casi l’evenienza di eviscerazione postoperatoria si è infatti rivelata meno frequente nei pazienti
fatti alzare dal letto poco dopo l'intervento. Gli studi indicano anche che il dolore diminuisce con la deambulazione precoce. Dati comparativi
dimostrano che la frequenza del polso e la temperatura ritornano nella norma in tempi più rapidi se il paziente cerca di riacquistare al più presto il
livello preoperatorio di attività. Infine, vi è l'ulteriore vantaggio di una più breve degenza con una conseguente riduzione della spesa.
La deambulazione precoce non deve tuttavia superare la tolleranza del paziente: il fattore decisivo deve essere la sua condizione clinica; inoltre la
ripresa dell'attività deve avvenire gradualmente.
 Innanzi tutto, con il sostegno e l'incoraggiamento dell’infermiere, che si porrà come preoccupazione principale l’incolumità della persona,
il paziente passa dalla posizione distesa a quella seduta con gradualità, fino alla scomparsa di ogni segno di stordimento. La posizione
può essere raggiunta sollevando lo schienale del letto.
 Il paziente viene poi seduto con il busto in posizione completamente eretta, quindi viene aiutato a girarsi in modo che le gambe sporgano
dal letto.
 Dopo questa preparazione, egli viene aiutato ad alzarsi in piedi accanto al letto.
Quando si è abituato alla posizione eretta, il paziente può iniziare a camminare. L'infermiere deve stargli accanto per fornirgli sostegno fisico e
incoraggiamento. Va posta attenzione a non far stancare il paziente. La durata dei primi periodi di deambulazione varia a seconda del tipo di
intervento subito, nonché della condizione fisica e dell'età del paziente.
Esercizi a letto Quando una deambulazione precoce non è possibile per le circostanze già menzionate, gli esercizi a letto possono produrre più o
meno gli stessi risultati. Gli esercizi generici devono iniziare al più presto possibile, preferibilmente entro le prime 24 ore dopo l’intervento, ed essere
eseguiti sotto la supervisione di una persona competente che verifichi la correttezza dell’esecuzione e la sicurezza del paziente. Lo scopo di questi
esercizi è quello di promuovere la circolazione e prevenire lo sviluppo di contratture, nonché permettere il pieno ritorno di tutte le funzioni
fisiologiche. Gli esercizi consigliati includono:
 Esercizi di respirazione profonda per favorire una completa espansione polmonare.

 Esercizi di movimento completo per le braccia, con particolare attenzione all'abduzione e alla rotazione esterna della spalla.
 Esercizi per le mani e le dita.
 Esercizi per i piedi per prevenire il piede equino o deformazioni delle dita e per consentire di mantenere una buona circolazione.
 Flessioni e sollevamenti delle gambe per preparare il paziente alla deambulazione.
 Esercizi di contrazione dei muscoli addominali e dei glutei.
Valutazione
Risultati attesi Il paziente riacquista la mobilità entro i limiti del programma postoperatorio e riabilitativo.
1. Alterna periodi di riposo e di attività.
13
2. Aumenta progressivamente il movimento.
3. Riprende le normali attività entro i tempi previsti.
4. Riprende le attività di self-care.
5. Partecipa al programma riabilitativo (se appropriato).
Riduzione dell'ansia e conseguimento del benessere psicosociale

Quasi tutti i pazienti necessitano di sostegno psicologico durante l'immediato periodo postoperatorio. Se la situazione lo consente, un familiare
può far visita al paziente per alcuni minuti, in modo quest'ultimo si sentirà più sicuro e i parenti si tranquillizzeranno.
Le domande poste dal paziente in sala di risveglio spesso rivelano le sue sensazioni e i suoi pensieri. A volte egli è preoccupato per l'esito
dell'intervento o per il futuro. Qualunque sia la sua preoccupazione, l'infermiere deve saper rispondere a tali domande in modo rassicurante senza
entrare in discussione sui dettagli: l'immediato periodo postoperatorio non è il momento più adatto per discutere gli esiti dell'intervento o la prognosi.
D'altro canto queste domande non devono essere eluse con leggerezza, ciò infatti potrebbe destare preoccupazione nel paziente.
Mentre il paziente attraversa le prime fasi del decorso postoperatorio, deve essergli comunicato un senso di sicurezza: un infermiere deve essere
disponibile in ogni momento per parlare con lui, ribadire le spiegazioni del medico e correggere eventuali idee errate. Gli devono esser fornite
istruzioni sulle tecniche di rilassamento e di distrazione. I familiari vengono inclusi nelle sessioni di istruzione per aiutare il paziente dopo la
dimissione: devono essere previsti i bisogni e i problemi di adattamento che egli avrà nel momento in cui ritornerà a casa. L'infermiere deve
incoraggiare il paziente a esprimere le sue preoccupazioni riguardo alle fasi della convalescenza e al recupero dell'autonomia.
Valutazione
Risultati attesi Il paziente raggiunge/mantiene uno stato di benessere psicosociale.
 Partecipa alle attività di self-care.
 Dedica tempo alla cura della sua persona.
 Parla in maniera positiva di programmi futuri.
 Pone domande sulla possibilità di riprendere relazioni di tipo sessuale.
 Esprime il desiderio di rivedere amici e familiari.
Documentazione e registrazione dei dati

Per stabilire l'importanza dei segni e sintomi rilevati nell’accertamento del paziente è necessaria una meditata valutazione: un segno può essere di
scarsa importanza se considerato isolatamente, ma in un più ampio contesto può assumere notevole rilevanza.
Alcune linee guida generali possono aiutare l'infermiere a porre giudizi accurati. Naturalmente qualunque sintomo grave è sempre importante.
 Qualunque sintomo apparentemente irrilevante che tenda a presentarsi con frequenza o ad aumentare di severità deve essere considerato
degno di attenzione; per esempio il singhiozzo può essere o non essere importante, a seconda della sua durata.
 Un sintomo può sembrare privo di importanza in se stesso, ma associato ad altre specifiche alterazioni può segnalare un pericolo; per
esempio, un sospiro ripetuto, accompagnato da crescente irrequietezza, pallore e accelerazione del polso, può costituire il segno clinico di
una pericolosa emorragia.
 Qualunque progressivo deterioramento della condizione generale del paziente, anche senza sintomi evidenti, è di grave importanza.
 I lamenti e le affermazioni del paziente non vanno ignorati, bensì presi in considerazione.
Un'accurata e concisa registrazione dei dati non solo informa il personale medico e infermieristico sulle condizioni del paziente, ma soddisfa
anche i requisiti medico-legali.
Se per qualche motivo il medico deve essere consultato, tutte le informazioni necessarie, inclusi i più recenti dati relativi ai segni vitali, devono
essere disponibili prima che egli venga contattato telefonicamente. È inoltre consigliabile avere con se la cartella clinica del paziente e i relativi dati
infermieristici, mentre si parla al telefono, per poter rispondere a qualsiasi domanda del medico.
Considerazioni relative all'invecchiamento

Il paziente anziano deve essere trasferito dal tavolo operatorio al letto lentamente e delicatamente; nell’effettuazione di tale manovra va
controllata la pressione sanguigna, osservata l'espressione del volto (se il paziente è sveglio) e rilevata l'eventuale presenza di segni di ipossia. Poiché
nelle persone anziane la temperatura corporea è facilmente influenzabile, è necessario accertarsi che il paziente non abbia freddo. Egli deve essere
inoltre riposizionato frequentemente per stimolare la respirazione e la circolazione e per promuovere il comfort, in quanto giacere sempre nella stessa
posizione può causare fastidio.
Nel caso di paziente anziano l'immediata assistenza postoperatoria non è diversa da quella erogata agli altri pazienti chirurgici; devono tuttavia
essere adottate misure addizionali se si riscontrano alterazioni nella funzionalità dell'apparato cardiovascolare, polmonare o renale.
Con il monitoraggio invasivo è possibile rilevare deficit cardiopolmonari prima che compaiano segni e sintomi evidenti. A causa del
monitoraggio e dei miglioramenti conseguiti con le moderne tecniche di preparazione individuale preoperatoria, molti anziani tollerano meglio
l’intervento chirurgico e si riprendono con più facilità.
Lo stato confusionale è una delle più comuni caratteristiche in un paziente anziano operato; tale problema è aggravato dall'isolamento sociale,
dalle misure immobilizzanti e da un indebolimento sensoriale. Durante la notte tale condizione può essere controllata mediante un'assidua presenza
dell'infermiere e un cauto uso di farmaci, specialmente analgesici narcotici e sedativi.
14
Una deambulazione precoce è consigliabile per prevenire la polmonite, che costituisce la complicanza respiratoria più frequente nei soggetti
anziani. L'attività fisica consente inoltre di evitare problemi di atelettasia, irritazione in zone di pressione, trombosi venosa profonda e inutile senso di
debolezza. Deve essere evitata la posizione seduta che favorisce la stasi venosa agli arti inferiori. Deambulare significa camminare, non rimanere
seduti su una sedia. Per evitare urti e cadute è necessario fornire al paziente assistenza adeguata.
L'incontinenza urinaria può essere evitata fornendo facile accesso al campanello di chiamata e alla comoda e consentendo una minzione
immediata. Una deambulazione precoce e la familiarità con la stanza aiutano il paziente a recuperare più rapidamente l’autosufficienza. La
distensione addominale postoperatoria, la riduzione della peristalsi e la stipsi possono essere evitate promuovendo un'adeguata idratazione e attività.
Per evitare gli stati estremi di disidratazione o di sovraccarico di liquidi è necessario tenere sotto controllo la situazione idro-elettrolitica.
L'infermiere confronta i dati precedenti con quelli attuali per rilevare eventuali alterazioni nell'equilibrio dei liquidi, nei rumori respiratori e nel peso.
Può essere opportuno prescrivere fisioterapia e riabilitazione intensiva per pazienti con convalescenza prolungata.
Vanno inoltre incoraggiati atteggiamenti e pensieri ottimistici. Con delicatezza l'infermiere aiuta l'anziano a comprendere che la partecipazione a
tutte le attività può favorire la guarigione ed evitare complicanze.
Cura della ferita

La ferita è definibile come interruzione della integrità della cute e dei tessuti sottostanti; pertanto la cicatrizzazione di una ferita è il ripristino di
tale continuità.
Una ferita può produrre varie conseguenze:
(1) immediata perdita di tutta o parte della funzionalità dell'organo affetto,
(2) risposta simpatica di stress,
(3) emorragia e formazione di coaguli,
(4) contaminazione batterica,
(5) morte delle cellule.
Un'attenta asepsi costituisce il fattore più importante per contenere al minimo questi effetti e favorire la cicatrizzazione.
Classificazione delle ferite

Le ferite possono essere classificate in due modi diversi: in base al meccanismo della lesione o in base al grado di contaminazione al momento
dell'intervento.
Meccanismo della lesione Le ferite possono essere da taglio, contuse, lacerate o perforanti.
 Le ferite da taglio sono provocate da un oggetto affilato, per esempio incisioni eseguite dal chirurgo in ogni intervento. Le ferite
sterili (effettuate in asepsi) vengono solitamente chiuse con sutura dopo che tutti i vasi sono stati accuratamente legati.
 Le ferite contuse derivano da traumi causati da oggetti smussi; sono caratterizzate da considerevole danno alle parti molli, emorragia
e gonfiore.
 Le ferite lacerate sono caratterizzate da bordi irregolari, per esempio ferite provocate da vetro o filo spinato.
 Le ferite perforanti sono piccoli fori nella cute, prodotti per esempio da pallottole o coltellate.
Grado di contaminazione Le ferite possono essere definite sterili, sterili-contaminate, contaminate oppure sporche o infette.
 Le ferite sterili sono le incisioni chirurgiche non infette le quali non presentano infiammazione e non coinvolgono l'apparato
respiratorio, digerente, genitale o urinario non infetto. Generalmente le ferite sterili vengono chiuse mediante sutura; se necessario,
viene inserito un sistema di drenaggio chiuso. La probabilità relativa di infezione è dell’1-5%.
 Le ferite sterili-contaminate sono incisioni chirurgiche nelle quali sono coinvolti, in condizioni controllate, l'apparato respiratorio,
digerente, genitale o urinario; non vi è alcuna insolita contaminazione. La probabilità relativa di infezione è del 3-11%.
 Le ferite contaminate includono ferite aperte, recenti o accidentali e incisioni chirurgiche con interruzioni della tecnica di asepsi o
importanti versamenti dall'apparato gastrointestinale; in questa categoria rientrano anche le incisioni in cui è presente
infiammazione acuta non purulenta. La probabilità relativa di infezione è del 10-17%.
 Le ferite sporche o infette sono quelle in cui gli organismi che hanno causato l’infezione postoperatoria erano presenti nel campo
operatorio già prima dell'intervento. Esse includono vecchie ferite traumatiche con preservazione di tessuti necrosati e ferite che
coinvolgono infezioni cliniche esistenti o visceri perforati. La probabilità relativa di infezione è superiore al 27.
Trattamento Antibiotici a scopo profilattico vengono somministrati quando è prevista contaminazione batterica, oppure nei pazienti con incisione
sterile nella quale viene inserito uno strumento protesico.
Le ferite infette vengono chiuse solo dopo aver asportato tutto il tessuto necrosato e infetto con una procedura definita «sbrigliamento» . Spesso,
prima di suturare la ferita, viene inserito un piccolo catetere per impedire che linfa e sangue si accumulino e ritardino il processo di cicatrizzazione.
Fisiologia della cicatrizzazione

Vari processi cellulari continui e sovrapposti permettono la riparazione di una ferita: la rigenerazione e proliferazione cellulare e la produzione di
collageno. La risposta dei tessuti alla lesione attraversa varie fasi: fase infiammatoria, fase proliferativa e fase di maturazione; si veda anche il
capitolo 8.
Fase infiammatoria Le risposte vascolari e cellulari si manifestano immediatamente dopo la lesione tessutale; nel contempo si ha una
vasocostrizione con deposizione di un coagulo di fibrinopiastrina nel tentativo di frenare il sanguinamento. Questa fase dura 5-10 minuti e è seguita
15
da vasodilatazione delle venule. Il microcircolo perde la sua capacità di vasocostrizione in quanto la norepinefrina viene distrutta dagli enzimi
intracellulari. Vi è anche rilascio di istamina e ciò aumenta la permeabilità capillare.
Quando si verifica danno al microcircolo, i prodotti ematici, quali anticorpi, proteine pragmatiche, elettroliti, complemento e acqua, permeano lo
spazio vascolare per 2-3 giorni, causando edema, calore, arrossamento e dolore.
I neutrofili sono i primi leucociti a penetrare nel tessuto leso. I monociti, che si trasformano in macrofagi, inghiottono i detriti e li allontanano
dall'area. Anche gli antigeni-anticorpi sono coinvolti nel processo.
Le cellule basali ai margini della ferita sono sottoposte a mitosi e le risultanti cellule figlie migrano, secernendo enzimi proteolitici che
dissolvono la base dei coaguli ematici. La separazione tra le due parti della ferita viene progressivamente colmata ed entro 24-48 ore la ferita si
richiude. A questo punto la migrazione cellulare aumenta a causa dell'attività iperplastica del midollo osseo.
Fase proliferativa I fibroblasti si moltiplicano e formano un reticolo per le cellule migranti. Le cellule epiteliali formano protuberanze ai margini
della ferita; tali protuberanze si trasformano poi in capillari, che costituiscono la fonte nutritiva per il nuovo tessuto di granulazione.
Il collageno è il componente primario del tessuto connettivo sostituito. fibroblasti danno inizio alla sintesi del collagene e dei mucopolisacearidi.
Nell'arco di 2-4 settimane le catene di aminoacidi divengono fibre di lunghezza e diametro crescenti, le quali vengono a costituire uno schema ben
strutturato di fasci. La sintesi del collageno provoca una diminuzione del numero di capillari, quindi diminuisce nel tentativo di equilibrare la quantità
di collagene che viene distrutta. Tale sintesi e lisi producono un aumento della resistenza elastica. Tuttavia, dopo due settimane, la ferita presenta solo
il 3-5% della resistenza della cute originaria. Entro un mese viene raggiunto solo il 35-59% della resistenza della ferita e non viene mai oltrepassato il
70-80%. Molte vitamine, soprattutto la vitamina C, facilitano il processo metabolico coinvolto nella cicatrizzazione della ferita.
Fase di maturazione Circa 3 settimane dopo la lesione i fibroblasti iniziano a lasciare la ferita, compare quindi una cicatrice ampia che dura fino
a quando le fibrine connettivali si ridispongono in posizioni più fitte. Tale processo, insieme alla disidratazione, riduce la cicatrice ma ne aumenta la
resistenza. La maturazione tessutale continua e raggiunge la sua massima resistenza in 10 o 12 settimane senza però mai uguagliare la condizione del
tessuto originario.
Modalità di cicatrizzazione
Nel trattamento chirurgico della guarigione delle ferite vengono usate le seguenti definizioni: per prima, seconda e terza intenzione.
Guarigione per prima intenzione (chiusura primaria) Le incisioni effettuate in asepsi, con una distruzione tessutale minima, debitamente
richiuse, per esempio con sutura, raggiungono la riparazione con scarsa reazione tessutale «per prima intenzione». Quando una ferita guarisce per
prima intenzione, il tessuto di granulazione non è visibile e la formazione di cicatrice è minima.
Guarigione per seconda intenzione (granulazione) Nelle ferite in cui vi sia formazione purulenta (suppurazione) o i cui margini non siano stati
approssimati il processo di riparazione è meno semplice e richiede più tempo. Quando un ascesso viene inciso, esso in parte si sgonfia, ma le cellule
morte e morenti che ne formano le pareti vengono ancora rilasciate entro la cavità. Per questa ragione tubi di drenaggio o garze vengono inseriti nella
tasca dell'ascesso per consentire alle secrezioni di fuoriuscire facilmente. Gradualmente il materiale necrotico si disintegra e viene espulso e la cavità
ascessuale si riempie di tessuto rosso, morbido, sensibile, che sanguina con facilità. Questo tessuto è composto di capillari piccoli, a pareti sottili e di
protuberanze che in seguito formeranno tessuto connettivo. Queste protuberanze, definite tessuto di granulazione, aumentano di dimensioni fino a
riempire l'area lasciata libera dal tessuto distrutto. Le cellule circostanti i capillari, originariamente rotonde, si trasformano e diventano lunghe, sottili
e intrecciate le une con le altre sino a formare una cicatrice. La guarigione è completa quando le cellule cutanee (epitelio) crescono sopra il tessuto di
granulazione. Questo metodo di riparazione è definito guarigione per granulazione e si verifica ogni volta che vi è formazione di pus o perdita
tessutale.
Guarigione per terza intenzione (sutura secondaria) Se una ferita profonda non è stata tempestivamente suturata oppure si rompe e viene
successivamente risuturata, si ha un accostamento di due superfici di granulazione vicine, con il risultato di una cicatrice più profonda e più ampia.
Effetto dell'assistenza infermieristica sulla cicatrizzazione della ferita

Durante le fasi della cicatrizzazione di una ferita molti fattori, quali un'adeguata alimentazione, pulizia, riposo e posizione del corpo, determinano
la rapidità del processo. Gli interventi infermieristici possono influenzare questi fattori. Nella tavola 22-1 sono presentati gli accertamenti e gli
interventi infermieristici specificatamente finalizzati alla promozione della cicatrizzazione. I metodi per ridurre l'incidenza di infezioni sono descritti
nella tavola 22-2.
Medicazioni
Scopi di una medicazione efficace

Una medicazione viene applicata a una ferita per uno o più dei seguenti motivi:
(1) creare un ambiente che favorisca cicatrizzazione;
(2) assorbire le secrezioni;
(3) immobilizzare la ferita;
(4) proteggere la ferita e il nuovo tessuto epiteliale da lesioni meccaniche;
(5) proteggere la ferita da contaminazione batterica, urina, vomito e feci,
(6) favorire l’emostasi, per esempio nel caso di medicazioni in pressione;
16
(7) fornire benessere psicologico e fisico al paziente.
Molti chirurghi applicano una medicazione durante l'intervento e prescrivono che sia cambiata al bisogno. Oltre alle medicazioni con garza, sono
disponibili medicazioni permeabili al gas o al vapore, ma impermeabili a liquidi e batteri (Op-Site, Tegaderm, Bioclusive). Esse sono pellicole di
plastica di poliuretano trasparente, rivestita su un lato da un adesivo ipoallergenico e idroresistente; grazie alla loro elasticità si adattano facilmente
alla forma del corpo. Vengono utilizzate principalmente per proteggere i siti di cateteri venosi o arteriosi, piaghe da decubito, la cute intorno a stomie
e fistole, siti di donazione di innesti cutanei e ferite chirurgiche. Il vantaggio principale sta nel fatto che la ferita è visibile, quindi l'infezione può
essere rilevata e trattata tempestivamente; inoltre il paziente può lavarsi con la medicazione in sede.
La linea di sutura viene pulita e medicata delicatamente a intervalli regolari fino a quando cessa la secrezione. Al momento della rimozione delle
suture (prima del settimo giorno), vengono tolte innanzi tutto le suture centrali e sostituite con Steri-strips per proteggere la linea di incisione. In
seguito, l'incisione può essere medicata con tintura di benzoino fino alla cicatrizzazione completa. Le suture (seta nera, nylon o sottile filo metallico)
o le apposite clip di metallo usate per avvicinare i margini della ferita sono di scarsa utilità dopo il sesto o settimo giorno, perciò vengono tolte. Da
quel momento le medicazioni hanno uno scopo puramente protettivo da un punto di vista funzionale, ma possono anche fornire al paziente un senso
di sicurezza.
Se possibile, alcuni chirurghi preferiscono eliminare le medicazioni nell'immediato periodo postoperatorio. Le medicazioni non sono necessarie,
per esempio in caso di lacerazioni al viso, lembi peduncolati e innesti cutanei su superficie liscia.
Quando la medicazione iniziale su un'incisione sterile e asciutta viene rimossa, spesso non viene sostituita. In genere le medicazioni su incisioni
sterili e asciutte vengono lasciate in sede fino al combaciamento dei margini della ferita e all'inizio del processo di cicatrizzazione (24 ore nella
maggior parte dei casi).
I vantaggi della medicazione includono:
(1) l’eliminazione delle condizioni (calore, umidità e oscurità) che favoriscono la crescita di microrganismi;
(2) la possibilità di una continua osservazione della ferita;
(3) un'igiene più facile,
(4) la riduzione dei costi per le medicazioni;
(5) la riduzione dell'impatto psicologico dell'incisione chirurgica.
Medicazioni chirurgiche: interventi infermieristici

Sebbene inizialmente tutte le medicazioni postoperatorie vengano cambiate dal chirurgo, in seguito questo compito spetta di solito all'infermiere.
Non è necessaria la prescrizione del medico per integrare la medicazione prima che essa venga cambiata per la prima volta; l'integrazione mantiene lo
strato esterno pulito e asciutto, pertanto riduce la possibilità di contaminazione. La condizione della medicazione e della ferita chirurgica deve essere
registrata accuratamente insieme ad altre pertinenti osservazioni.
Preparazione del paziente Il paziente viene informato che la medicazione sarà cambiata e che si tratterà di una semplice procedura che causerà
solo lieve fastidio. Il cambio della medicazione viene programmato per un'ora appropriata, mai al momento dei pasti. Se il paziente si trova in una
sala comune, deve essere tirata una tenda per assicurare la privacy; il paziente non deve essere denudato dinanzi a estranei. Non si deve parlare di
«cicatrice» quando si fa riferimento all'incisione, poiché per alcune persone questo termine ha una connotazione negativa. Bisogna assicurare il
paziente che l'incisione si ridurrà con la guarigione e che l'arrossamento scomparirà.
Rimozione di medicazioni adesive Il cerotto adesivo viene tolto tirandolo parallelamente alla superficie cutanea e nella direzione della crescita
pilifera piuttosto che ad angolo retto. Per una rimozione più rapida e indolore possono essere utilizzati alcol o solventi non irritanti. La medicazione
precedente e i tamponi usati per pulire la ferita vengono maneggiati con una pinza chirurgica e gettati poi in un contenitore impermeabile. Questo
materiale non va mai toccato senza prima aver indossato i guanti per evitare la trasmissione di organismi patogeni. Gli strumenti usati per cambiare la
medicazione vengono depositati in un sacco o contenitore coperto, mai su superfici dove è possibile la contaminazione di aree pulite Gli strumenti
monouso vengono gettati nell'apposito contenitore.
Medicazione semplice Per una procedura tradizionale sono generalmente necessari tamponi di cotone, medicazioni e a volte un flacone di
soluzione, oltre a strumenti quali forbici, pinze, laccio emostatico e talora un sondino. Dopo che il contenitore dell'attrezzatura è stato aperto, la
persona addetta al cambio della medicazione afferra con la pinza un tampone di cotone e lo tiene sopra una bacinella mentre l'assistente versa, su di
esso, una piccola quantità di antisettico. Dopo che la ferita e la cute circostante sono state pulite, viene applicata la nuova medicazione.
 Tutte le medicazioni devono essere cambiate indossando guanti sterili.

 Se sorge un dubbio sulla sterilità di uno strumento o di una medicazione, essi vanno considerati non sterili.
 L’infermiere non deve toccare le medicazioni sporche senza aver indossato i guanti.
Per tenere ferma la medicazione viene usato cerotto, ne esistono vari tipi per pazienti eventualmente allergici a quello con base gommosa. Molti
cerotti sono porosi e permettono la traspirazione: in tal modo viene evitata la macerazione della cute. In alcuni casi le suture in trazione possono
rimanere in sede per periodi più lunghi.
Medicazione differite con secrezione Il rischio di infezione della ferita è ridotto se sono presenti adeguate secrezioni. La ferita deve poter
secernere liberamente il sangue accumulato (coaguli), i liquidi organici, il pus e il materiale necrotico che altrimenti si raccoglieranno al suo interno
fornendo un ricco terreno di crescita per microrganismi. Se vi è secrezione, la ferita non è completamente chiusa, perciò i microrganismi dispongono
di una via per entrare e causare infezione. È dunque preferibile che la secrezione avvenga al chiuso piuttosto che all'aperto.
La secrezione da una ferita infetta è spesso irritante per la cute circostante. Questa situazione può essere evitata utilizzando una pomata o una
medicazione protettiva, per esempio una garza con petrolato o una pomata all'ossido di zinco.
17
Drenaggio portatile Il principio dell'apparecchio portatile da drenaggio è la possibilità di un'aspirazione delicata e costante della ferita per
favorire la secrezione di liquidi sieroematici e il ripiegamento dei lembi cutanei sul tessuto sottostante. Il sistema Hemovac (Redon) consiste in un
evacuatore con diaframma a molla per drenaggio chiuso, esso è dotato di piccoli tubi perforati di polietilene inerte i quali vengono inseriti nelle aree
di drenaggio mentre il paziente è in sala operatoria; la ferita viene poi chiusa completamente. Il sistema Surgivac è un evacuatore a soffietto per
secrezioni più dense. Questi strumenti sono disponibili in misure diverse. Il sistema Redi-Vacette è piatto, a forma di borraccia.
Il drenaggio portatile presenta diversi vantaggi: è monouso, leggero, non costoso, silenzioso, occupa poco spazio e permette al paziente di
camminare.
Completamento della medicazione Le medicazioni sono mantenute in sede mediante cerotto, che può essere di vari tipi e dimensioni. Se il
paziente è allergico al materiale adesivo, può essere usato un cerotto ipoallergenico.
Il modo corretto di applicare il cerotto è quello di posizionarlo al centro della medicazione e farlo poi aderire su entrambi i lati, premendo in
maniera uniforme dal centro verso l'esterno.
Un'applicazione errata - ovvero il metodo di fissare un lato del cerotto alla cute e tirarlo poi sopra la medicazione - spesso provoca grinze e
tensione cutanea; questa trazione eccessiva e continua è una forza tangenziale che fa scivolare lo strato epidermico di lato e lo separa prematuramente
dagli strati più profondi.
In commercio è disponibile un aerosol al silicone da spruzzare sopra l'adesivo per mantenere in sede la medicazione; il silicone rende la
medicazione impermeabile e il paziente può lavarsi o nuotare, essendo l'area isolata da ogni contaminazione. Lo spray è privo di odore e di colore,
non macchia né scolorisce, non è infiammabile ed è ipoallergenico .
Per mantenere in sede una medicazione su zone mobili, quali il collo o gli arti, oppure quando è necessaria pressione, è preferibile applicare un
bendaggio adesivo elastico (Elastoplast, Microfoam-3M).
Dopo aver completato la medicazione, quella precedente viene posta in un sacco impermeabile, depositato poi in un contenitore coperto per
essere gettato via.
Istruzione del paziente Mentre esegue il cambio della medicazione, l'infermiere ha l'opportunità di insegnare al paziente il modo di curare da sé la
ferita dopo la dimissione. È necessario osservare se il paziente è pronto a recepire le istruzioni: si nota perciò se guarda l'incisione, esprime interesse
o collabora alla medicazione. Le informazioni sulle attività di self-care sono riassunte nella tavola 22-3.
Complicanze
Ematoma (emorragia)
L'infermiere deve conoscere la localizzazione dell’incisione in modo da controllare, nel corso delle prime 24 ore successive all'intervento, se sulla
medicazione compaiano tracce di emorragia. La presenza di qualunque quantità di sangue ingiustificata deve essere riferita al medico. A volte nella
ferita si verifica sanguinamento occulto sotto la cute; questa emorragia di solito cessa spontaneamente, ma produce coaguli entro la ferita stessa. Se il
coagulo è di piccole dimensioni, viene riassorbito e non necessita di trattamento. Se invece è di dimensioni rilevanti, solitamente la ferita si gonfia e
la cicatrizzazione è ritardata fino al momento in cui il coagulo è asportato. Il medico toglie dapprima varie suture e, dopo che il coagulo è stato
eliminato, ricopre la ferita con un leggero strato di garza. La cicatrizzazione in questi casi avviene solitamente per granulazione, oppure può venire
eseguita una chiusura secondaria.
Infezione (sepsi della ferita)

Le infezioni della ferita chirurgica occupano il secondo posto nell'elenco delle infezioni ospedaliere più frequenti. I fattori di rischio sono elencati
nella tavola 22-4. La principale forma di prevenzione consiste nella meticolosa cura della ferita e nella scrupolosità della tecnica chirurgica. Sono
inoltre importanti l'igiene e la disinfezione dell'ambiente.
Lo Staphilococcus aureus è responsabile di molte infezioni postoperatorie; altre sono imputabili a Escherichia coli, Proteus vulgaris, Aerobacter
aerogenes, Pseudomonas aeruginosa e ad altri microrganismi. (Si veda il paragrafo sulle Infezioni ospedaliere, capitolo 62).
Quando insorge un processo infiammatorio, solitamente i sintomi si manifestano in 36-48 ore: si ha un aumento della frequenza del polso, della
temperatura e della conta dei globuli bianchi, nonché gonfiore, senso di calore e dolenzia alla ferita con dolore localizzato al sito di incisione. Se
l'infezione è profonda, possono essere assenti i segni locali.
Generalmente quando è stata posta la diagnosi di infezione all'incisione operatoria, il chirurgo rimuove una o più suture e, in asepsi, separa i
margini della ferita con forbici smusse o con una pinza emostatica, quindi inserisce un drenaggio.
La cellulite è un'infezione batterica che si diffonde negli strati tessutali. Sono presenti tutti i segni tipici dell’infiammazione e il microrganismo
responsabile è solitamente lo streptococco. Nella maggior parte dei casi sono efficaci antibiotici sistemici. Se il sito di infezione è un arto, l'edema
può essere ridotto tenendo l'arto sollevato e applicando calore per favorire la circolazione locale. Il riposo fa diminuire le contrazioni muscolari che
possono introdurre organismi patogeni nel sistema circolatorio.
L'ascesso è un'infezione batterica localizzata, caratterizzata da raccolta purulenta (batteri, tessuto necrotico e globuli bianchi). Solitamente si
manifesta un «punto» dolente. Poiché la zona è sottoposta a pressione, l'infezione tende a seminare batteri che possono invadere i tessuti adiacenti
(cellulite) o gli spazi vascolari (batteriemia, sepsi). Il trattamento consiste nel drenaggio o nell’escissione chirurgica e la somministrazione di
antibiotici. La recidiva è prevenuta favorendo la secrezione dalla ferita. Sono utili riposo, sollevamento della parte affetta e applicazione di calore.
La linfangite è una diffusione infettiva da una cellulite o un ascesso al sistema linfatico. Il trattamento consiste in riposo e assunzione di
antibiotici.
18
Deiscenza ed eviscerazione
La deiscenza (cedimento dei margini della ferita) e l'eviscerazione (esposizione degli organi interni della ferita) sono complicanze
particolarmente gravi quando coinvolgono ferite addominali. Tali complicanze risultano dal cedimento di suture, da infezioni e, più spesso, da forte
tensione o tosse violenta. Altri fattori precipitanti sono l'età, uno stato nutrizionale insufficiente e la presenza di patologie polmonari o cardiovascolari
in pazienti sottoposti a intervento chirurgico addominale.
Quando i margini della ferita si separano lentamente, può verificarsi, ma non necessariamente, una graduale protrusione di parte dell'intestino e i
primi segni possono essere la fuoriuscita, dalla ferita, di liquido peritoneale sieroematico. Quando invece la rottura della ferita si verifica
all’improvviso, può accadere che sezioni di intestino escano dall'addome. Spesso il paziente dice che "qualcosa ha ceduto" e, come sintomi, presenta
dolore e a volte vomito.
 Quando si verifica la rottura di una ferita, il chirurgo deve essere avvisato immediatamente. Le parti protrudenti di intestino devono
essere coperte con una medicazione sterile inumidita con soluzione salina anch'essa sterile.
Una fascia addominale, correttamente applicata, costituisce un'ottima misura profilattica contro eviscerazioni di questo tipo, è spesso usata
insieme alla medicazione primaria, soprattutto nel caso di interventi a pazienti con pareti addominali deboli o pendule, oppure quando si è verificata
la rottura della ferita. Può essere necessaria la correzione di deficit vitaminici o abbassamenti della proteinemia o della cloruremia.
Cheloide
Si definisce «cheloide» il tessuto cicatriziale in eccesso che si forma in una ferita. A volte questa evenienza interessa l'intera cicatrice; in altri casi
la condizione è parziale. La tendenza alla formazione di cheloide è inspiegabile, imprevedibile e, in alcuni pazienti, inevitabile.
Sono stati condotti studi sulla prevenzione e cura del cheloide: i mezzi più adatti per combattere questa fastidiosa complicanza sembrano essere
un'accurata chiusura della ferita, una completa emostasi e una pressione non eccessiva sulle linee di sutura.
19
TAVOLA 22-1 Fattori che influenzano la cicatrizzazione della ferita
Fattori Motivo Accertamento/ Interventi infermieristici
Età del paziente Più anziano è il paziente, meno elastici sono i tessuti. Trattare con delicatezza tutti i tessuti.
Una manipolazione brutale dei tessuti causa lesione e
Manipolazione dei tessuti ritardo della cicatrizzazione. Trattare i tessuti con attenzione e delicatezza.
Il ristagno di sangue crea spazi morti e cellule morte
Emorragia che devono essere eliminati. Controllare i segni vitali.
L'area si trasforma in un terreno di crescita per Osservare il sito di incisione per rilevare eventuale
infezioni. sanguinamento ed infezione.
Un volume ematico insufficiente causa
Ipovolemia vasocostrizione e riduzione di ossigeno e nutrienti Controllare il deficit di volume (danno circolatorio).
indispensabili per la cicatrizzazione della ferita. Trattare con integrazione di liquidi secondo
prescrizione.
Fattori locali
Edema Riduce l’apporto ematico esercitando una maggiore Tenere la parte affetta sollevata; applicare compresse
pressione interstiziale sui vasi. fredde.
Medicazione inadeguata
Troppo piccola Permette l'invasione batterica e la contaminazione. Seguire le indicazioni per un'adeguata tecnica di
Riduce l'apporto ematico che trasporta nutrienti e medicazione.
ossigeno.
Troppo stretta Può venire inibita la secrezione di insulina, con un Controllare i livelli di glicemia.
conseguente aumento della glicemia. Somministrare integratori di vitamina A e C secondo
prescrizione.
Deficit nutrizionali Può verificarsi deplezione proteico-calorica. Correggere i deficit, se necessario con alimentazione
parenterale.
Corpi estranei La presenza di corpi estranei ritarda la Mantenere la ferita libera da fili di medicazione, talco
cicatrizzazione. e polvere proveniente dai guanti
Deficit di ossigeno
Ossigenazione tessutale insufficiente Una quantità insufficiente di ossigeno può essere Incoraggiare il paziente a respirare a fondo, a
dovuta a inadeguata funzionalità polmonare e cambiare posizione, a tossire in modo controllato.
cardiovascolare oppure a vasocostrizione localizzata.
Proliferazione di microrganismi
Raccolta di secrezioni La secrezione supera l'assorbimento. Controllare il corretto funzionamento dei drenaggi
portatili e di altri sistemi chiusi di drenaggio.
Eliminare le secrezioni stagnanti.
Farmaci
Steroidi Possono mascherare la presenza di infezione Essere consapevoli dell'azione/effetti dei farmaci
indebolendo la normale risposta infiammatoria alla somministrati al paziente.
lesione.
Anticoagulanti Possono causare emorragia.
Antibiotici specifici/ ad ampio spettro Efficaci se somministrati immediatamente prima
dell'intervento chirurgico per una patologia specifica o
contaminazione batterica.
Se somministrati dopo che la ferita si è chiusa, sono
inefficaci a causa della coagulazione intravascolare .
Impedisce l’avvicinamento dei margini della ferita. Tenere accostati i margini della ferita mediante
cerotti, bende, stecche.
Iperattività del paziente Il riposo favorisce la cicatrizzazione Incoraggiare il riposo.
Patologia sistemiche
Shock emorragico Agiscono da depressori della funzione cellulare che è Essere informati sulla natura della patologia
Acidosi direttamente coinvolta nella cicatrizzazione della ferita. specifica. Somministrare le terapie prescritte. Per
Ipossia determinare l'antibiotico appropriato può essere indicata
Insufficienza renale l'effettuazione di colture.
Patologia epatica
Sepsi Il paziente è più esposto ad invasione batterica/virale; Fornire la massima protezione per prevenire
Immunosoppressione i meccanismi di difesa sono ridotti. infezioni; limitare le visite di persone con raffreddore;
stabilire l'obbligo di lavarsi le mani per tutto il personale
a contatto con il paziente.
Agenti stressanti per la ferita Causa tensione sulle ferite, soprattutto al tronco. Incoraggiare i cambiamenti pasturati e la
Vomito deambulazione; somministrare antiemetici secondo
Manovra di Valsalva prescrizione.
Tosse violenta
Sforzi
20
TAVOLA 22-2 Metodi efficaci per ridurre l'incidenza di infezione della ferita
Interventi Motivo
Preoperatori
Ospedalizzazione preoperatoria di minor durata.
Trattamento di infezioni coesistenti. Riduce l'esposizione del paziente ad infezioni ospedaliere.
Infezioni, per esempio a carico dell'apparato respiratorio, possono
Evitare la rasatura: se necessario, eliminare i peli con pinzette o provocare complicanze polmonari.
creme depilatorie piuttosto che con un rasoio. Minore è il numero di nicchie e tagli cutanei, inferiore è la probabilità
Se è necessaria la rasatura, essa va eseguita immediatamente prima di infezione.
dell'intervento chirurgico. Più tempo trascorre tra la rasatura e l'intervento, maggiore è
Accurata pulizia del sito operatorio: doccia con povidone-iodine l'incidenza di infezione.
(Betadine) la sera prima dell'intervento e ripetuta pulizia preoperatoria I batteri residenti e gli agenti contaminanti della cute vengono in
con saponi antisettici. questo modo ridotti al minimo.
Intraoperatori
Accurata pulizia del sito operatorio per eliminare sporcizia e flora
superficiale. Riduce il rischio di contaminare la ferita con la flora cutanea del
Tecnica asettica perfetta. paziente
Lavare con soluzione sterile i guanti per eliminare polvere o talco. Eventuali interruzioni nella tecnica possono causare infezione
mediante l'introduzione di agenti contaminanti.
Controllare il sanguinamento con un'accurata emostasi. Particelle estranee, quali talco o amido, in una ferita influenzano
Eliminare le secrezioni in ferite pulite. negativamente il processo di cicatrizzazione.
Una ferita pulita guarisce senza infezione
Ritardare la chiusura in ferite contaminate. La presenza di secrezioni è associata a maggiori percentuali di
infezione.
Permette la cicatrizzazione della ferita dalla base verso l’esterno,

altrimenti può crearsi una tasca di infezione.
TAVOLA 22-3 Educazione del paziente: cura della ferita

Fino al momento di eliminazione delle suture
1. Mantenere la ferita asciutta e pulita.

a. In assenza di medicazione, chiedere all'infermiere o al medico se è possibile fare il bagno o la doccia.
b. Se la ferita è medicata o steccata, non togliere la medicazione a meno che sia bagnata o sporca.
c. Se la medicazione è bagnata o sporca, cambiarla da se nel caso in cui si siano ricevute le istruzioni necessarie; altrimenti rivolgersi all'infermiere o al
medico.
d. Se sono state fornite le opportune istruzioni, esse possono prescrivere la seguente procedura:
(1) Pulire la zona delicatamente con alcol isopropile al 70% una o due volte al giorno.
(2) Coprire con garza o con tampone sterile di Telfa, abbastanza ampi da coprire tutta la ferita.
(3) Applicare Dermacel ipoallargenico o cerotto di carta (il cerotto tradizionale è sconsigliato in quanto è difficile toglierlo senza il rischio di lesione al
sito di incisione).
2. Avvertire immediatamente se compare uno dei seguenti segni:
a. Arrossamento, gonfiore (esteso oltre 2.5 cm dal sito di incisione), dolenzia, aumento di calore intorno alla ferita.
b. Striature rosse sulla cute accollato alla ferita.
c. Pus o secrezioni maleodoranti.
d. Brividi o febbre (oltre 37.7°).
3. Se il dolore causa fastidio eccessivo, applicare un impacco freddo (contenente ghiaccio o acqua fredda) o prendere compresse (2) di acetaminofene secondo
prescrizione ogni 4-6 ore. Evitare l'aspirina se non in base a specifiche istruzioni, poiché può far aumentare il sanguinamento.
4. La presenza di gonfiore dopo un intervento chirurgico è un'evenienza normale. Per ridurlo, sollevare la parte lesa fino all'altezza del cuore.
a. Mano o braccio
(1) Durante il sonno: tenere il braccio sollevato e adagiato su un cuscino posto lungo il fianco.
(2) In posizione seduta: porre il braccio sopra un cuscino o un tavolo.
(3) In posizione eretta: appoggiare la mano affetta sulla spalla opposta; sostenere il gomito con la mano sana.
b. Gamba o piede
(1) In posizione seduta: adagiare un cuscino su una sedia posta di fronte; mettere un sostegno sotto il ginocchio.
(2) In posizione eretta: mettere un cuscino sotto la gamba lesa.
Dopo la rimozione delle suture

Sebbene la ferita appaia guarita al momento della rimozione delle suture, essa è ancora fragile e il processo di ricostruzione e rafforzamento continuerà per alcune
settimane.
1. Seguire le istruzioni del medico o dell'infermiere riguardo all'attività che può essere svolta.
2. Tenere pulita la linea di sutura; non sfregate vigorosamente; asciugate picchiettando. I margini della ferita possono arrossarsi e gonfiarsi leggermente;
questa è una reazione normale.
3. Massaggiare l'area intorno alla ferita con delicatezza usando un olio neutro per neonati, petrolato o crema idratante (due volte al giorno).
4. Avvertire il medico o l'infermiere se dopo 8 settimane il sito continua a essere arrossato, gonfio, dolente alla pressione. (Il problema può essere dovuto
all'eccessiva formazione di collageno e deve essere trattato.)
21
Complicanze postoperatorie
Il rischio chirurgico non è limitato all'esecuzione dell’intervento, ma anche alle complicanze postoperatorie che possono prolungare la
convalescenza o influenzare negativamente l'esito dell'operazione. L'infermiere riveste un ruolo
TAVOLA 22-4 Fattori di
importante nella prevenzione di queste complicanze e nel loro trattamento precoce, qualora esse si
verifichino. I segni e sintomi delle più comuni complicanze postoperatorie sono discussi qui di rischio che contribuiscono
seguito; viene inoltre evidenziato il metodo più efficace di prevenzione e il trattamento abituale. alla sepsi della ferita
Sebbene vengano discusse specifiche complicanze, l'assistenza infermieristica riguarda la totalità
della situazione clinica del paziente e non soltanto la sua particolare condizione chirurgica. Locali
Contaminazione della ferita
Corpo estraneo
Suturazione difettosa
Shock Tessuto necrosato
Una delle più serie complicanze postoperatorie è lo shock, che può essere descritto come Ematoma
un'inadeguata ossigenazione cellulare accompagnata dall'incapacità di secernere le scorto del Spazio «morto»
metabolismo. Lo shock può verificarsi in associazione a molti importanti stati patologici, quali
emorragie, traumi, ustioni, infezioni e cardiopatie; esso risulta dal cedimento di uno dei tre aspetti Generici
Debilitazione
della circolazione la pompa cardiaca, la resistenza periferica e il volume ematico Perciò, nonostante vi Disidratazione
siano molti tipi di shock, la definizione di base riguarda l'inadeguato flusso ematico diretto agli organi Denutrizione
vitali o l'incapacità dei tessuti di questi organi di utilizzare l'ossigeno e gli altri nutrienti. Anemia
Età avanzata
Obesità eccessiva
Shock
Fisiopatologia Durata del ricovero preoperatorio
Durante lo shock i livelli delle catecolamine (epinefrina e norepinefrina) si presentano elevati e Durata dell'intervento
costituiscono gli ormoni dominanti in risposta a shock grave. Il loro effetto è la contrazione delle Patologie associate (per es. diabete
mellito)
arteriose della cute, del tessuto sottocutaneo e dei reni, nonché la dilatazione delle arteriole
dell'apparato muscoloscheletrico e del fegato. Inoltre, l'aumento della frequenza cardiaca, della
contrattilità muscolare e del ritorno venoso risultante dalla contrazione delle vene maggiori
costituiscono la risposta al tentativo di aumentare la gittata cardiaca. Lo shock stimola il rilascio di corticotropina dall'ipofisi, pertanto aumenta i
livelli plasmatici di glucocorticoidi. I livelli dei mineralocorticoidi si elevano a causa dell'aumentata attività del sistema renina-angiotensina. Per
produrre energia vi è rilascio di glucagone e per ottenere il massimo riassorbimento glomerulare di acqua è rilasciato l'ormone antidiuretico.
In combinazione con il rilascio di corticotropina vi è anche un rilascio di endorfine, le quali agiscono come oppiacei, contribuendo
all'abbassamento della pressione sanguigna.
Gli effetti degli alti livelli di epinefrina, cortisolo e glucagone e dell'insufficiente livello di insulina stimolano il catabolismo. Vi è diminuzione
dell'uso di ossigeno a causa della riduzione della gittata cardiaca e dell’insufficienza insulinica. Si veda la figura 22-11 all'interno della tavola 22-5
per le alterazioni microcircolatorie in caso di shock.
Classificazione
Lo shock può essere classificato come ipovolemico (oligoemico), cardiogeno, neurogeno e settico.
Shock ipovolemico È causato dalla diminuzione del volume di liquidi in seguito a perdita di sangue o plasma, o anche per perdita di liquidi da
vomito o diarrea prolungati. Il volume di liquidi è spesso ridotto dopo l'intervento per varie ragioni: a volte, nel corso dell'intervento la perdita
ematica è superiore al previsto; inoltre, la manipolazione dei tessuti può causare traumi locali e perdita di sangue e plasma dalla circolazione,
riducendo così il volume del sangue circolante. Lo shock ipovolemico è caratterizzato dalla caduta della pressione venosa, aumento delle resistenze
periferiche e tachicardia. Per altri sintomi si veda la tabella 22-2.
Shock cardiogeno È causato da insufficienza cardiaca o interferenze con la funzionalità del cuore (per es.: diminuzione della gittata per
inadeguato funzionamento della pompa cardiaca), come nei casi di infarto miocardio aritmie, tamponamento, embolia polmonare, ipovolemia
avanzata o anestesia epidurale e generale. I segni sono un aumento della pressione venosa e delle resistenze periferiche.
Shock neurogeno Si verifica in conseguenza di cedimento della resistenze arteriose (causato per es. da anestesia spinale o lesione al midollo
spinale) e è caratterizzato da abbassamento della pressione sanguigna dovuto a un ristagno di sangue in vasi di capacità dilatata (cioè con possibilità
di variare la capacità volumetrica). L'attività cardiaca aumenta e in tal modo mantiene una gittata sistolica normale; ciò consente di riempire il
sistema vascolare dilatato nel tentativo di preservare la pressione di perfusione.
Shock settico Sebbene lo shock settico possa essere causato da virus, funghi o batteri gram-negativi e gram-positivi, l'origine più frequente è una
setticemia gram-negativa (per es., infezione, peritonite). Inizialmente il paziente presenta febbre, polso rapido e forte, respiro frequente e pressione
sanguigna normale o leggermente diminuita. La cute è arrossata, calda e secca. Se l'infezione continua e non viene trattata, si sviluppa shock
ipovolemico. Queste due fasi sono definite shock settico iperdinamico (la prima) e shock ipodinamico (la seconda, simile allo shock ipovolemico).
Insieme all'indebolimento della funzionalità cardiaca si sviluppa ipovolemia (vedi il capitolo 29).
22
Manifestazioni cliniche
Indipendentemente dalla causa dello shock (trauma, infezione sistemica o disfunzione cardiaca), le manifestazioni cliniche sono generalmente
simili.
 I segni tipici di shock sono: pallore; cute fredda e umida; respiro frequente; cianosi delle labbra, delle gengive e della lingua; polso
frequente, debole e filiforme; diminuzione della pressione del polso; e solitamente pressione sanguigna bassa e urine concentrate.
Si veda la tabella 22-2 per la progressione dei sintomi in relazione alla gravità.
Accertamento diagnostico
Prima che il trattamento possa essere prescritto in maniera sollecita e accurata, l'obiettivo dell'accertamento iniziale è quello di determinare la
causa della perdita di liquidi e la condizione delle funzioni
vitali:
1. Respirazione. L'iperventilazione è un segno precoce di
shock settico.
2. Cute. Una cute fredda, pallida e umida indica
vasocostrizione con aumento della resistenza
arteriolare; tali sintomi possono suggerire shock
ipovolemico. Una cute calda e arrossata indica
diminuzione delle resistenze arteriolari e si può
riscontrare nello shock settico e neurogeno.
3. Polso e pressione arteriosa. Considerati singolarmente,
il polso e la pressione arteriosa non costituiscono
indicazioni affidabili per stabilire la gravità dello
shock, sono invece significativi i loro schemi di
progressione. Vale a dire, se a ogni intervallo di 10
minuti viene riscontrato un aumento del polso seguito
da una caduta della pressione sanguigna, in tal caso
questi segni sono indicativi di shock. Un polso di
80/min e una pressione sanguigna di 120/80 sono
normali. Quando la pressione sistolica è tra 90 e 60 mmHg (in una persona normotesa), lo shock è in fase avanzata. (In un paziente iperteso
è indicativo di shock un valore di 30 mmHg al di sotto dei livelli standard di pressione sistolica). Nello shock ipovolemico e cardiogeno, con
una frequenza del polso più rapida, l'ampiezza è più debole e più filiforme. Nello shock cardiogeno si può notare anche aritmia.
4. Escrezione urinaria. Poiché l'escrezione urinaria costituisce uno dei segni più affidabili dell'adeguatezza della perfusione degli organi vitali,
un catetere vescicale a dimora è raccomandato in tutti i pazienti a rischio di shock. Una caduta della pressione e del flusso arterioso renale
causa vasocostrizione delle arterie renali e, di conseguenza, diminuzione della filtrazione glomerulare e dell'escrezione urinaria. Il flusso
urinario normale è di 50 mL/h. Un'escrezione di 30 mL/h o meno (oliguria o anuria) è indicativa di insufficienza cardiaca o inadeguato
ricambio volumetrico.
5. Pressione venosa centrale. È così definita la pressione all’interno dell'atrio destro. Essa, in combinazione con altri parametri (segni vitali e
condizione cardiopolmonare), costituisce una valida indicazione del ricambio del volume vascolare. La pressione venosa centrale media
varia tra 5 e 12 cm d'acqua. Per determinarne il rango di variabilità devono essere effettuate varie misurazioni; una misurazione vicina allo
zero può essere indicativa di ipovolemia (questa diagnosi è confermata dal miglioramento della condizione del paziente in seguito a
infusione endovenosa rapida). Misurazioni oltre i 15 cm d'acqua possono suggerire ipervolemia, vasocostrizione o insufficienza cardiaca
congestizia. La pressione arteriosa polmonare e la pressione di incuneamento dei capillari polmonari forniscono indicazioni più accurate
sulla capacità di pompa del lato sinistro del cuore (si veda il capitolo 27).
6. Emogasanalisi. Le pressioni parziali di ossigeno PO 2 e di anidride carbonica PCO2 costituiscono indici utili per pianificare la terapia. Una
tensione dell'ossigeno arterioso inferiore a 60 mmHg indica una riserva respiratoria marginale. Una PCO 2 superiore a 45 mmHg indica
grave ipoventilazione. Nello shock i valori della
PCO2 sono solitamente nella norma.
7. Lattati del siero. Nello shock vi è una stretta
Fig. 22-11 A
correlazione tra i livelli dei lattati presenti nel
sangue arterioso e la sopravvivenza del paziente.
Maggiore è il livello dei lattati, maggiore è il
bisogno di ossigeno.
8. Ematocrito. L'ematocrito è utile per determinare il
tipo di liquidi da usare come integratori. (Questo
test deve essere ripetuto perché sono necessarie
alcune ore prima che i valori riflettano
correttamente l'entità della perdita ematica). se
l'ematocrito è superiore al 55%, devono essere
somministrati plasma e soluzione salina. Se
l'ematocrito è pari al 20% o inferiore, è necessaria
la somministrazione di sangue. La capacità di
trasporto dell'ossigeno è massima quando i valori
ematocrito sono tra il 35% e il 45%.
23
9. Livello di coscienza. Può variare da vigile, nello shock lieve, a obnubilamento mentale, nello shock moderato. Con il peggiorare della
situazione il paziente diventa letargico e reagisce solo agli stimoli negativi. Quando egli non reagisce ad alcuno stimolo si deve sospettare
shock irreversibile.
Tavola 22-5 F i s i o p a t o l o g i a d e l l o S h o c k
Quando l'organismo subisce un trauma, per esempio una emorragia, ustioni estese o insufficienza cardiaca, si verifica una reazione
compensatori La midollare del surrene rilascia catecolamine per restringere le arteriose e le venule dei principali organi (reni, fegato,
intestino) in modo che una maggior quantità di sangue venga deviata verso l'encefalo e il cuore.
Conseguenze fisiopatologiche dello shock

Il principale impatto di qualunque tipo di shock avviene a carico del microcircolo (arteriose capillari, venule, ovvero la rete
microvascolare), il quale manifesta una serie di reazioni. La prima fase consiste nella risposta all'ipovolemia, come si vede nella
contrazione degli sfinteri precapillari delle arteriole (fig. 22-11A) Ciò provoca una caduta della pressione capillare e di conseguenza uno
spostamento di liquidi entro gli spazi vascolari e un aumento del volume ematico. Per mezzo di questa azione compensatoria il volume
ematico ritorna alla norma e gli sfinteri precapillari si rilasciano. Tuttavia, se lo stato di shock si prolunga, l'organismo non si riprende
subito, bensì entra nella seconda fase (fig. 22-11B), nella quale gli shunt arterovenosi si aprono e deviano il flusso arterioso direttamente
nel sistema venoso. Nel frattempo le cellule del segmento di rete microvascolare che è stato bypassato derivano la loro energia dal
metabolismo anaerobio. I livelli di glucosio e ossigeno vengono drasticamente ridotti, mentre aumentano i prodotti di scarto quali il lattato.
Si verifica rilascio di istamina e lo sfintere postcapillare si chiude. Il flusso capillare è considerevolmente rallentato e solo pochi capillari
rimangono aperti. Nella fase di decompensazione (fig. 22-11C), poco prima della morte della cellula, l'acidosi (diminuzione del pH sierico)
provoca l'apertura dello sfintere precapillare. Liquidi e proteine vengono persi nello spazio interstiziale e il capillare si espande con globuli
rossi agglutinati (agglutinazione intravascolare). Globuli bianchi e piastrine si accumulano nelle venule in cui l'acidosi è più profonda e la
circolazione arterovenosa continua a fornire l'ossigeno essenziale alle aree vitali (cuore e encefalo). Nella fase di guarigione (fig.22-11 D),
se il volume ematico è stato ripristinato durante la fase di decopensazione mentre gli effetti sul microcircolo sono ancora reversibili, le
cellule danneggiate possono essere riparate. Aggregati cellulari possono essere emessi entro la circolazione sistemica mediante la
filtrazione polmonare. Tuttavia, se si verifica un esubero di cellule morte, la riparazione non è possibile e si verifica la morte.
Trattamento e interventi infermieristici

Prevenzione Il miglior trattamento dello shock è la profilassi, consistente in un'adeguata preparazione del paziente dal punto di vista fisico e
mentale e nell’anticipazione delle complicanze che possono insorgere durante o dopo l'intervento. Deve sempre essere a disposizione un'adeguata
attrezzatura per il trattamento dello shock. Il tipo di anestesia adatto deve essere scelto dopo aver attentamente valutato il paziente e la patologia da
cui è affetto. Se indicato, devono essere disponibili sangue e i suoi integratori. La perdita ematica deve essere misurata con la massima accuratezza
possibile.
 se la perdita ematica supera i 500 mL (soprattutto se essa avviene rapidamente), è solitamente indicata la trasfusione.
24
Ovviamente nel decidere la terapia trasfusionale deve essere considerato il paziente come caso singolo e la sua specifica situazione. Una persona
anziana e denutrita probabilmente necessiterà di questa terapia più di un paziente in buone condizioni generali.
Nella prevenzione dello shock è innanzi tutto essenziale limitare al massimo la possibilità di trauma chirurgico. Dopo l'intervento devono essere
evitati tutti i fattori che possono contribuire allo sviluppo di questa complicanza. Viene messa in atto ogni misura per contenere il dolore, perciò al
paziente va fornito il massimo benessere possibile e vanno somministrati narcotici in modo oculato. Si deve evitare di denudare il paziente e, per
prevenire la vasodilatazione, devono essere usate coperte leggere e non riscaldate. Nella sala di risveglio, il paziente deve essere tenuto sotto costante
controllo e assistito da infermieri esperti nelle immediate fasi postanestesia. Anche una stanza tranquilla aiuta a ridurre lo stress. Ogni volta che il
paziente viene spostato, deve essere usata delicatezza. Per facilitare la circolazione, è utile fargli assumere la posizione supina. Il controllo dei segni
vitali deve essere continuato fino a che lo stadio di recupero indicherà che l'evenienza di shock è improbabile.
Trattamento (Si veda anche il paragrafo sul Trattamento di emergenza dello shock, nel capitolo 63). Il paziente non deve aver freddo, ma va
evitato anche un calore eccessivo per prevenire la dilatazione dei vasi cutanei e la privazione di sangue agli organi vitali. Viene iniziata una fleboclisi
con soluzione di lattato di Ringer. Il paziente è tenuto in posizione distesa con le gambe sollevate, come indicato nella figura 22-12. (La posizione di
Trendelenburg è da evitare). La situazione respiratoria e circolatoria va tenuta sotto costante controllo: respiro, polso, pressione sanguigna, cute,
escrezione urinaria, livello di coscienza, pressione venosa centrale, pressione arteriosa polmonare, pressione di incuneamento dei capillari polmonari
e gittata cardiaca.
L'approccio fondamentale al trattamento dello shock consiste nella determinazione e, possibilmente, nella correzione della causa. Le strategie di
prevenzione devono:
1. Assicurare la pervietà delle vie aeree e una buona funzionalità respiratoria. Vengono controllati i valori emogasanalisi per determinare
l'adeguatezza della funzionalità polmonare e, se indicato, viene somministrato ossigeno mediante intubazione o sondino nasale.
2. Ripristinare il volume di sangue e liquidi. Il tipo di integrazione di sangue e liquidi dipende dal tipo e quantità persi dal paziente, nonché
dalla condizione di quest'ultimo. Non appena è stata determinata la natura della perdita, vengono somministrati i liquidi necessari per via
endovenosa. In condizioni normali il 20% del volume ematico totale si trova nei capillari, il 10% nel sistema arterioso e il rimanente nelle
vene e nel cuore. Nello shock vi è dilatazione della rete di capillari e ciò consente la presenza di un considerevole volume di sangue.
Per integrare le perdite vengono usati due tipi di liquidi: cristalloidi e colloidi. I cristalloidi sono soluzioni elettrolitiche che si diffondono
agli spazi interstiziali. Un esempio è costituito dall'iniezione di lattato di Ringer, una soluzione tampone in cui il lattato viene metabolizzato
e gli ioni idrogeno in eccesso sono neutralizzati.
Per ogni parte di cristalloidi che rimane nel sistema vascolare tre parti vengono perse nello spazio extravascolare. Questo significa che per
ogni 2000 mL somministrati, 500 mL vanno ad aumentare il volume vascolare. Nello shock emorragico, i cristalloidi sono inizialmente
prescritti per abbassare la viscosità ematica e favorire il microcircolo.
I colloidi comprendono il sangue, il sangue artificiale, gli integratori del sangue, l'albumina sierica e gli integratori del plasma; tutti questi
rimangono nel compartimento intravascolare. Piuttosto che sangue del gruppo O-Rh-negativo è preferibile somministrare sangue dello stesso
tipo di quello del paziente. Lo shock da ustione richiede ampie quantità di colloidi.
3. Terapia farmacologia Vengono somministrati cardiotonici per correggere l'aritmia e migliorare l'efficienza cardiaca; diuretici per ridurre sia
la ritenzione di liquidi sia l'edema durante e dopo intervento di neurochirurgia; vasodilatatori per ridurre le resistenze periferiche, le quali a
loro volta riducono il lavoro del cuore e aumentano la gittata cardiaca e la perfusione tessutale. Tra i farmaci di uso più frequente vi è il
sodio nitroprusside (nipride) che stimola la contrattilità miocardica e fa diminuire le resistenze periferiche. Alcuni medici sostengono l'uso
degli steroidi, mentre altri utilizzano combinazioni di agenti farmacologici. Alcuni studiosi ritengono che lo shock ipovolemico non debba
essere trattato con farmaci vasoattivi, poiché il loro effetto consiste nell'aumentare le resistenze vascolari e diminuire la perfusione
tessutale, aggravando così gli effetti dello shock.
Per controllare la quantità di sodio nitroprusside somministrata può essere usata una pompa da infusione. Esistono anche monitor che
misurano la pressione sanguigna del paziente ogni 10 secondi e automaticamente adeguano il dosaggio del farmaco se vi sono alterazioni.
Interventi infermieristici L'infermiere aiuta il medico nell'attuazione del trattamento appena descritto. Quando vengono prescritti
vasodilatatori, la pressione sanguigna del paziente richiede un controllo costante. Se la pressione sistolica continua a diminuire, la
somministrazione del farmaco va interrotta e va aumentato l'apporto di liquidi. Sono indicati i seguenti interventi da parte dell’infermiere:
1. Fornire sostegno psicologico e ridurre il consumo di energie da parte del paziente. Vengono accertate le reazioni del paziente al
trattamento e favorito il riposo. Per alleviare l'ansia deve essere fornito sostegno e rassicurazione. I sedativi vanno somministrati con
cautela in modo da non deprimere ulteriormente la circolazione. Il paziente deve avere freddo, poiché l'ipotermia riduce
l'ossigenazione tessutale e la circolazione periferica. La posizione del paziente viene cambiata ogni 2 ore. Il soggetto è sollecitato a
respirare a fondo per favorire una funzionalità cardiopolmonare ottimale.
2. Prevenire le complicanze. Devono essere osservati tutti i parametri e il paziente va tenuto sotto attento controllo nelle 24 ore
successive al manifestarsi dello shock, poiché si potrebbero sviluppare complicanze, di cui le più comuni sono l’edema periferico e
l'edema polmonare dovuti a sovraccarico di liquidi conseguente a una somministrazione troppo rapida rispetto alle capacità di
assorbimento dell'organismo.
3. Registrare tutte le osservazioni e gli Interventi
25
TABELLA 22-2 Classificazione e sintomi dello shock ipovolemico .
Leggero Moderato Severo
Percentuale di perdita del volume
ematico Fino al 20% 20-40% 40% e oltre
Diminuzione della perfusione Cute, adipe, muscoli, ossa Fegato, intestino, reni Encefalo, cuore
Polso Frequente Frequente-debole, fiIiforme Molto frequente, irregolare
Respiro Profondo e frequente Superficiale e frequente Ancora più superficiale e

frequente
Pressione arteriosa 120/80 Sistolica 60-90 mmHg Sistolica inferiore a 60 mmHg
Cute Fredda, pallida Fredda, pallida, umida Fredda, umida, labbra e unghie
cianotiche
Escrezione urinaria Superiore a 50 mL/h 10-25 mL/h 10mL o meno/h

 anuria
Livello di coscienza Paziente ansioso ma orientato e Paziente agitato mentalmente Paziente letargico o comatoso
vigile confuso, con vertigini
Emorragia
Classificazione
L'emorragia è classificata come (1) primaria, (2) intermedia e (3) secondaria. L'emorragia primaria si verifica durante l'intervento; l'intermedia
nelle prime ore del periodo postoperatorio, quando l'aumento della pressione sanguigna fino al raggiungimento dei suoi livelli normali stacca coaguli
da vasi non legati; la secondaria a distanza dall’intervento, quando un legame non sicuro, un'infezione o l'erosione di un vaso sanguigno da parte di
un tubo di drenaggio causano il distacco di un punto di sutura.
Un'altra possibile classificazione si basa sul tipo di vaso da cui parte l'emorragia. L'emorragia capillare è caratterizzata da un colare lento e
costante; l'emorragia venosa produce grumi di colore scuro che escono velocemente l'emorragia arteriosa ha un colore vivo e appare a fiotti ritmati
dal battito cardiaco.
L'emorragia è anche caratterizzata dalla sua visibilità quando è superficiale e visibile, è definita evidente; quando non è visibile, per es. nella
cavità peritoneale, è definita interna.
I segni clinici dell'emorragia dipendono dalla quantità di sangue che viene perso e dalla rapidità della fuoriuscita. Il paziente è nervoso e inquieto,
si muove continuamente e lamenta sete; la cute è fredda, umida e pallida. La frequenza del polso aumenta, la temperatura si abbassa e il respiro è
rapido e profondo, spesso annaspante, del tipo descritto come «fame d'aria». se l'emorragia non viene trattata, la gittata cardiaca diminuisce, la
pressione sanguigna arteriosa e venosa nonché l'emoglobina ematica scendono rapidamente, le labbra e le congiuntive diventano pallide, davanti agli
occhi compaiono macchie e negli orecchi si sente un ronzio, mentre il paziente diventa sempre più debole, ma rimane cosciente fino quasi alla morte.
Trattamento
Spesso i segni di emorragia dopo un intervento sono mascherati dagli effetti dell'anestetico o dallo shock; perciò il trattamento iniziale del
paziente è generalmente quasi identico a quello descritto per il paziente in stato di shock. (Si veda la sezione precedente sullo shock).
Il paziente viene posto nella stessa posizione indicata per il trattamento dello shock (vedi fig. 22-12) e gli vengono somministrati analgesici o
sedativi secondo prescrizione. La ferita deve sempre essere esaminata per rilevare eventuale sanguinamento. Se esso è presente, va posta una garza
sterile e una fasciatura stretta; se possibile, la parte affetta va sollevata.
 Le misure terapeutiche iniziali consistono nella somministrazione di una trasfusione di sangue o di prodotti ematici e nella
determinazione della causa dell'emorragia.
 Nella somministrazione endovenosa di liquidi è importante ricordare che, se l'emorragia non è stata ben arrestata, una quantità
troppo elevata di liquidi o una somministrazione troppo rapida possono far aumentare la pressione sanguigna e provocare la ripresa
del sanguinamento.
Trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda (TVP) è una trombosi che si verifica in una vena profonda. Due gravi complicanze della TVP sono l'embolia
polmonare e la sindrome post-flebitica.
26
Incidenza
Nel periodo postoperatorio sono stati identificati i seguenti gruppi di persone a massimo rischio di TVP:
 Pazienti ortopedici sottoposti a chirurgia dell'anca, ricostruzione del ginocchio e interventi elettivi agli arti inferiori.
 Pazienti urologici sottoposti a prostatectomia transuretrale e tutti i pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico urologico.
 Pazienti chirurgici di età superiore a 40 anni, obesi, con patologia maligna, o con precedenti episodi di TVP o embolia polmonare,
oppure sottoposti a interventi estesi e complicati.
 Pazienti ginecologiche (e ostetriche) di età superiore a 40 anni, con presenza di fattori di rischio quali vene varicose, precedente
trombosi venosa, infezione, patologia maligna, obesità.
 Pazienti neurochirurgici simili ad altri gruppi ad alto rischio (nell'ictus, per es., il rischio di TVP all'arto inferiore paralizzato è
addirittura del 75%).
Fisiopatologia
Un'infiammazione venosa lieve-severa si verifica in associazione alla formazione di coaguli ematici. Questa complicanza può avere varie origini,
tra cui una lesione alla vena causata da cinghie troppo strette intorno alle gambe durante l'intervento, pressione di una coperta arrotolata sotto le
ginocchia, concentrazione ematica da perdita di liquidi o disidratazione o, più frequentemente, dal rallentamento del flusso ematico nell'arto in
seguito a diminuzione del metabolismo e depressione circolatoria dopo l’intervento. È probabile che più fattori contribuiscano a causare la trombosi.
Viene colpito più di frequente l'arto sinistro.
Il primo sintomo di TVP può essere costituito da dolore o crampo al polpaccio. Una pressione esercitata in quel punto causa sofferenza e dopo
uno o due giorni si sviluppa un doloroso gonfiore in tutto l'arto, nonché un lieve stato febbrile e a volte brividi e sudorazione. Il gonfiore è dato da un
leggero edema che alla pressione produce facilmente avvallamenti.
Una forma più lieve della stessa patologia è definita flebotrombosi e consiste nella formazione di coaguli intravascolari senza marcata
infiammazione della vena. La formazione del coagulo solitamente avviene nelle vene del polpaccio e spesso non produce sintomi tranne una leggera
dolenzia. Il pericolo derivante da questo tipo di trombosi consiste nella possibilità che il coagulo si stacchi e causi un embolo. Si ritiene che la
maggior parte dei casi di embolia polmonare abbia questa origine.
Interventi medici e infermieristici

Il trattamento della tromboflebite e della TVP è finalizzato sia alla prevenzione sia alla cura.
Prevenzione Gli interventi miranti alla prevenzione della formazione di trombi includono esercizi per le gambe che possono essere insegnati al
paziente prima dell’intervento (si veda il capitolo 20, tavola 20-2). se il paziente comprende l'importanza della prevenzione delle complicanze
circolatorie, egli inizia gli esercizi da solo. per evitare la formazione di trombi le cinghie per le gambe non devono rimanere allacciate in sala di
risveglio, soprattutto se la barella è dotata di sponde protettive; le cinghie infatti possono comprimere e danneggiare la circolazione.
La somministrazione di eparina a bassa dose per via sottocutanea fino a che il paziente riprende a camminare sta diventando una misura sempre
più comune. Un altro possibile anticoagulante è la warfarina a bassa dose, mentre il destrano 40 e il destrano 70 (peso molecolare rispettivamente
basso e alto) sono plasma expanders che riducono la formazione di microcoaguli causati dalla concentrazione ematica. Simili agli anticoagulanti
quanto a efficacia, i plasma expanders sono però più costosi. Una compressione pneumatica esterna e calze elastiche possono essere usate da sole o in
combinazione con eparina a bassa dose.
Anche la deidroergotamina, un agente bloccante adrenergico, è stata usata insieme a eparina a bassa dose; alcuni ritengono che essa abbia
maggior efficacia, vanno tuttavia riconosciute le sue controindicazioni e i potenziali rischi di vasocostrizione. L'aspirina da sola non si è rivelata utile
e, poiché aumenta l'effetto degli anticoagulanti, non deve essere assunta insieme a questi farmaci.
Oltre agli interventi appena citati, è importante che l’infermiere eviti l'uso di coperte o cuscini arrotolati e altre forme di elevazione che
comprimano i vasi sanguigni sotto il ginocchio. Anche un prolungato penzolamento delle gambe dal letto può essere pericoloso e è dunque da evitare
in pazienti a rischio, poiché la pressione sotto il ginocchio può bloccare la circolazione.
Nessun metodo è ideale, ma misure profilattiche adeguate al bisogno individuale possono essere efficaci per ridurre notevolmente le probabilità
di una complicanza grave e potenzialmente letale.
Terapia Alcuni chirurghi ritengono che la legatura delle vene femorali costituisca un'importante forma di terapia. Lo scopo di questa procedura è
quello di prevenire l'embolia polmonare mediante l'eliminazione della causa (trombi che possono staccarsi dalle pareti della vena femorale ed entrare
in circolo).
La terapia con anticoagulanti ha assunto un ruolo di rilievo nel trattamento della flebite e della flebotrombosi. L'eparina (un inattivatore della
trombina), somministrata in fleboclisi o per via sottocutanea, riduce la coagulabilità del sangue e è usata soprattutto quando si desidera un effetto
immediato. Per regolare la somministrazione sono necessari controlli ripetuti del tempo di coagulazione o tempo parziale di tromboplastina. Il
dicumarolo e la warfarina (Coumadin, un inattivatore della coagulazione) vengono usati allo stesso scopo; sono somministrati per via orale e la loro
efficacia inizia solo dopo 24 ore. Il dosaggio giornaliero viene regolato dalle misurazioni del tempo di protrombina.
Anche calze elastiche che coprono l'intero arto dalle dita dei piedi all'inguine sono state usate come trattamento attivo della flebite e della
trombosi, in quanto prevengono il gonfiore e il ristagno di sangue venoso negli arti e sono di significativo contributo nell'alleviare il dolore. Tuttavia,
perché le calze elastiche siano efficaci, il paziente deve contemporaneamente tenere l'arto sollevato ed eseguire esercizi per le gambe. Anche la
deambulazione precoce è utile, ma l'infermiere deve essere conscio del problema che può insorgere quando un paziente con addome protrudente
27
cammina pochi passi e poi si siede: la pressione dell'addome può ostruire il flusso venoso. Vari studi hanno messo in dubbio la validità delle calze
elastiche e hanno sottolineato la possibilità di rischi se esse non sono indossate correttamente; alcuni ospedali non ne approvano l'uso indiscriminato
per tutti i pazienti.
Embolia polmonare
Un embolo è un corpo estraneo (coagulo di sangue, aria, adipe) che si stacca dal suo sito originario e viene trasportato dal flusso ematico.
Quando un embolo giunge al lato destro del cuore e occlude completamente l'arteria polmonare, si manifestano sintomi improvvisi e allarmanti: il
paziente che sta avendo una convalescenza apparentemente normale d’improvviso grida affermando di provare un dolore acuto e penetrante al torace,
non respira e diviene diaforetico, agitato e cianotico; le pupille si dilatano, il polso diventa frequente e irregolare e la morte può sopraggiungere
improvvisa.
Fortunatamente l'occlusione della rete vascolare polmonare, causata dall'embolia, è più spesso parziale che completa e il paziente manifesta segni
di lieve dispnea, aritmia o dolore toracico apparentemente non problematico.
Per riconoscere tempestivamente questi piccoli episodi embolici in modo da iniziare subito il trattamento ed evitare la formazione di ulteriori
emboli è necessaria prontezza di percezione da parte dell'infermiere.
 La precoce deambulazione postoperatoria riduce il rischio di embolia polmonare.
(Per una più completa discussione sull'embolia polmonare si veda il capitolo 26).
Complicanze respiratorie
Le complicanze respiratorie sono tra i problemi più frequenti e più gravi che colpiscono il paziente chirurgico. L'esperienza suggerisce che
l'incidenza di queste complicanze può essere ridotta mediante un accurato accertamento e istruzione preoperatori, nonché adeguate precauzioni
durante e dopo l'intervento chirurgico. È noto che i pazienti con disfunzioni respiratorie presenti già prima dell'intervento hanno maggiori probabilità
di sviluppare serie complicanze durante il decorso postoperatorio. Perciò, quando esiste una patologia acuta a carico dell'apparato respiratorio,
l'intervento chirurgico viene eseguito solo in situazione di emergenza. Prima dell'operazione l'infermiere deve informare il chirurgo e l'anestesista
sulla presenza di tosse, sternuti, congiuntive infiammate, muco nasale e rumori respiratori anomali.
Durante e immediatamente dopo l'intervento deve essere posta la massima attenzione a evitare raffreddamenti che indebolirebbero ulteriormente
la resistenza del paziente. L'aspirazione rinofaringea in sala di risveglio rimuove secrezioni che altrimenti causerebbero problemi respiratori nel
periodo postoperatorio. A volte, quando si formano secrezioni che il paziente non riesce a emettere con la tosse, può essere utile l'aspirazione per
mezzo di un tubo endotracheale o di un broncoscopie. Pazienti estremamente debilitati, nei quali la presenza di secrezioni non rimosse costituisce un
fattore complicante, vengono talvolta sottoposti a una tracheostomia, in modo che la necessaria aspirazione della trachea avvenga direttamente
attraverso il tubo.
In questo capitolo le complicanze respiratorie sono descritte soltanto brevemente, per maggiori dettagli si rimanda ai capitoli 25 e 26.
Atelettasia Quando un tappo di muco ostruisce completamente uno dei bronchi, si verifica un cedimento del tessuto polmonare circostante e una
conseguente atelettasia grave, cioè un'incompleta espansione del polmone.
Bronchite La bronchite può verificarsi in qualunque momento dopo l'intervento chirurgico, ma generalmente si sviluppa entro i primi 5 o 6
giorni. I sintomi variano a seconda della patologia primaria. La bronchite semplice è caratterizzata da tosse produttiva ma senza temperatura elevata o
aumento della frequenza del polso.
Broncopolmonite La broncopolmonite è una complicanza polmonare frequente, caratterizzata da tosse produttiva, aumento della temperatura e
della frequenza del polso e del respiro.
Polmonite lobare È una complicanza meno frequente. Generalmente inizia con brividi, seguiti da febbre alta e polso e respiro frequenti. La tosse
può essere scarsa o assente, ma l'insufficienza respiratoria, l'arrossamento delle gote e la chiara condizione di malessere del paziente sono una
combinazione caratteristica di segni clinici. La malattia segue il suo normale decorso, con l'aggravio tuttavia della guarigione da una ferita chirurgica.
Congestione polmonare ipostatica È una condizione che si può sviluppare nei pazienti anziani o molto debilitati. La causa è da ricercare nella
debolezza del cuore e del sistema vascolare che permette il ristagno di secrezioni alla base di entrambi i polmoni. Si verifica soprattutto in pazienti
anziani nei quali la mobilità è insufficiente. I sintomi sono spesso vaghi, a volte una lieve alterazione della temperatura, della frequenza del polso e
del respiro e tosse. Tuttavia l'esame obiettivo rivela rumori opachi e crepitii alla base dei polmoni. Se la malattia progredisce, può avere esito fatale.
Pleurite La pleurite si può verificare dopo un intervento chirurgico. Il sintomo principale è un dolore acuto nel lato affetto del torace; esso è
simile a una coltellata e diviene lacerante quando il paziente respira profondamente. Inoltre, sul lato leso, i rumori polmonari diminuiscono o cessano
del tutto. Vi è solitamente un leggero stato febbrile e un aumento del polso; la respirazione è superficiale e più frequente del normale.
Trattamento
Nella maggior parte dei casi di bronchite un trattamento efficace consiste nell'inalazione di vapori freddi, che possono essere somministrati,
dietro prescrizione, mediante un vaporizzatore riempito con acqua. È necessario prendere precauzioni per evitare che il paziente si ustioni.
28
In caso di polmonite lobare e broncopolmonite vengono somministrati liquidi e prescritti farmaci espettoranti e antibiotici. I rumori polmonari
devono essere controllati di frequente per individuare eventuali alterazioni prima che si sviluppino problemi respiratori e cardiaci.
Nel trattamento della pleurite possono essere prescritti analgesici, oppure il medico può eseguire un blocco intercostale con procaina per fornire
sollievo dai sintomi. Va inoltre effettuata un'indagine per evidenziare possibili patologie sottostanti (polmonite, infarto).
La pleurite con versamento può essere la conseguenza di una pleurite primaria. In questi pazienti è spesso necessaria l'aspirazione dello spazio
pleurico.
Molte volte la congestione polmonare ipostatica può diventare una complicanza più grave della patologia primaria che ha determinato la
necessità dell'intervento chirurgico. In questo caso l'obiettivo principale diventa il trattamento della polmonite ipostatica.
Con la riduzione di ventilazione che si verifica in molte complicanze polmonari una quantità minore di ossigeno raggiunge il sangue per cui si
rende necessario il ricorso all'ossigenoterapia
Superinfezioni Una superinfezione si può verificare quando agenti antimicrobici alterano la flora batterica dell'apparato respiratorio: i batteri
sensibili vengono uccisi, ma quelli resistenti si moltiplicano. Il trattamento di queste infezioni deve essere aggressivo.
La consapevolezza delle molte complicanze respiratorie possibili permette all'infermiere di adottare le misure preventive citate in precedenza.
L'infermiere che riconosce precocemente i segni e sintomi può iniziare subito a combattere gli specifici problemi polmonari. Nella prima settimana
postoperatoria il paziente deve essere tenuto sotto attenta osservazione e sottoposto ad accorto trattamento. Sono importanti i primi segni di aumento
della temperatura e della frequenza del polso e del respiro. Dolore toracico, dispnea e tosse possono essere o non essere presenti in concomitanza con
lo stato febbrile; tuttavia il paziente può apparire inquieto e ansioso. Tutte queste indicazioni sono significative e devono essere riferite e registrate.
Interventi per la realizzazione della completa ventilazione polmonare Le strategie per prevenire le complicanze respiratorie includono interventi
finalizzati a promuovere la completa ventilazione polmonare. L’infermiere istruisce il paziente a inspirare profondamente almeno cinque volte ogni
ora; viene prescritto l'uso dello spirometro incentivo per espandere completamente i polmoni. Il riposizionamento del paziente su un fianco e poi
sull'altro può provocare tosse ed espettorazione di tappi mucosi e di conseguenza migliorare la ventilazione polmonare.
La deambulazione precoce costituisce una delle migliori misure profilattiche contro le complicanze respiratorie, in quanto fa aumentare il
metabolismo e la ventilazione polmonare e, in generale, migliora tutte le funzioni dell'organismo. Se possibile, il paziente viene alzato già il primo o
il secondo giorno dopo l'intervento, se non addirittura lo stesso giorno. Questa pratica è particolarmente valida nella prevenzione delle complicanze
polmonari in pazienti anziani.
Ritenzione urinaria
Sebbene qualunque intervento chirurgico possa essere seguito da ritenzione urinaria, tale problema si verifica più frequentemente dopo interventi
al retto, all'ano, alla vagina, al basso addome o per rimozione di ernia. Si ritiene che la causa sia uno spasmo dello sfintere vescicale.
Interventi infermieristici Molto spesso i pazienti non sono in grado di vuotare la vescica in posizione distesa, tuttavia non appena
possono stare seduti o alzarsi in piedi, riprendono la funzione senza difficoltà. Se la posizione eretta o seduta non è controindicata, i pazienti uomini
possono stare in piedi accanto al letto, mentre le pazienti donne possono sedersi sul bordo del letto con i piedi appoggiati su una sedia o uno sgabello.
Nel caso in cui la condizione del paziente non gli permetta di stare seduto o in piedi, devono essere cercati altri modi per incoraggiare la minzione.
Alcune persone sono inibite dalla presenza di estranei nella stanza, perciò, quando hanno la padella o l'orinale, esse vanno lasciate sole per tutto il
tempo necessario.
Spesso il rumore o la vista di acqua corrente rilascia lo spasmo dello sfintere vescicale: l'uso di una padella contenente acqua calda e l'irrigazione
del perineo con acqua tiepida spesso favoriscono la minzione nelle pazienti donne. Se la ritenzione continua per alcune ore e il paziente lamenta
dolore al basso addome, la palpazione o il rilievo visibile della vescica dimostreranno distensione della parete addominale infero-anteriore.
Quando nessuna delle misure conservative ha avuto successo, è necessaria la cateterizzazione. Se vi è stata minzione subito prima dell'intervento
chirurgico, l’inserimento del catetere può essere ritardato di 12-18 ore. Quando possibile è preferibile evitare la cateterizzazione poiché possono
insorgere infezioni vescicali e cistite inoltre l'esperienza insegna che una volta cateterizzato, il paziente richiede l'uso del catetere anche in seguito.
Molti pazienti presentano una vescica palpabile, con dolenzia al basso addome, tuttavia emettono scarse quantità di urina a intervalli frequenti;
l'infermiere non deve confondere questo fenomeno con il normale funzionamento della vescica. Queste minzioni di 30-60 mL di urina a intervalli di
15-30 minuti costituiscono piuttosto un segno di vescica iperdistesa. Questa condizione è denominata iscuria paradossa. Generalmente un catetere dà
sollievo al paziente consentendogli di eliminare 600-900 mL di urina. L'incontinenza da iscuria paradossa è evidenziata da un costante gocciolamento
di urina mentre la vescica rimane iperdistesa. Poiché la distensione compromette la vascolarizzazione della parete vescicale e aumenta il rischio di
infezione, è opportuno procedere alla cateterizzazione.
A volte il chirurgo può prevedere difficoltà minzionali a seguito di intervento esteso, perciò posiziona un catetere a dimora prima che il paziente
si risvegli dall'anestesia. In questi casi il chirurgo deve essere avvisato se il catetere drena una quantità di urina inferiore a 30 mL/h.
Complicanze gastrointestinali
Considerazioni nutrizionali
Un intervento chirurgico all'apparato gastrointestinale spesso interrompe i normali processi fisiologici della digestione e dell'assorbimento. Le
complicanze che ne derivano possono assumere varie forme, a seconda della localizzazione e dell'estensione dell'intervento. Per esempio, un
29
intervento al cavo orale può causare problemi di masticazione e deglutizione, imponendo modifiche alimentari per ovviare al problema. Altre
procedure chirurgiche, quali la gastrectomia, la resezione del tenue, l'ileostomia e la colostomia, hanno effetti più marcati sull'apparato
gastrointestinale, perciò richiedono considerazioni dietetiche più approfondite. Tali considerazioni sono esposte nella tabella 22-3.
Occlusione intestinale
L'occlusione intestinale è una complicanza che può insorgere dopo interventi addominali, in particolare a carico del basso addome e della pelvi,
soprattutto dopo operazioni in cui si sia fatto ricorso a drenaggio. I sintomi si manifestano per lo più tra il terzo e il quinto giorno del periodo
postoperatorio, ma possono svilupparsi in qualunque momento, addirittura anni dopo l'intervento. La causa è un’ostruzione del flusso intestinale,
generalmente dovuta all'attorcigliamento di un'ansa per via di aderenze infiammatorie o al suo coinvolgimento in un processo di peritonite o di
irritazione generalizzata della superficie peritoneale.
Spesso non vi è febbre né aumento del polso, ma è presente malessere. Inizialmente i dolori sono localizzati; l’infermiere deve prendere nota del
sito poiché esso indica l'ansa intestinale posta esattamente sopra il punto occluso. Il paziente continua ad avere dolori addominali a intervalli sempre
più ravvicinati. Se sull'addome viene posizionato uno stetoscopio, i rumori possono rivelare movimenti intestinali estremamente attivi, soprattutto
durante gli attacchi di dolore. Il contenuto intestinale, impossibilitato a spostarsi, distende l'intestino, viene sospinto all'indietro verso lo stomaco ed
emesso sotto forma di vomito. Pertanto il vomito e l'aumento della distensione diventano gradualmente i sintomi più evidenti. Il vomito è spesso
preceduto da singhiozzo. Non si verifica defecazione e i clisteri vengono rigettati quasi puliti, evidenziando che solo una piccola quantità del
contenuto intestinale ha raggiunto l’intestino crasso. Se l'occlusione non viene risolta, il paziente continua a vomitare, la distensione aumenta
progressivamente, il polso si fa frequente e sopravviene la morte.
Trattamento Spesso la distensione dell'intestino sopra il punto di occlusione può essere risolta utilizzando un drenaggio ad aspirazione
intermittente con un sondino nasoenterico o semplicemente nasogastrico. A volte la reazione infiammatoria intestinale può acquietarsi con
conseguente risoluzione dell'occlusione. Tuttavia in altri casi è necessario intervenire chirurgicamente. Solitamente vengono anche prescritte
fleboclisi. (Per una più completa descrizione del trattamento e dell'assistenza postoperatoria in caso di occlusione intestinale si veda la sezione
specifica del capitolo 37).
Psicosi postoperatoria
La psicosi postoperatoria (aberrazioni mentali) può avere origine fisiologica oppure psicologica. L'anossia cerebrale, la tromboembolia e gli
squilibri idroelettrolitici sono riconosciuti come i fattori responsabili dell’indebolimento e stress postoperatori del sistema nervoso centrale. Anche
fattori emotivi quali paura, dolore e disorientamento possono contribuire alla depressione e all'ansia postoperatorie.
I pazienti anziani, soprattutto se affetti da aterosclerosi cerebrovascolare, sono particolarmente esposti a disturbi psicologici. Generalmente questi
pazienti reagiscono piuttosto bene fino al momento dell'anestesia e dell’intervento, nel periodo postoperatorio possono invece presentare disturbi
psichici e disorientamento. Anche interventi deturpanti e operazioni oncologiche predispongono il paziente a seri problemi psicologici. Ingessature o
medicazioni che oscurano la vista possono causare alterazioni comportamentali dovute a riduzione dell'input sensoriale.
Interventi infermieristici preoperatori e postoperatori Prima dell'intervento il paziente deve essere adeguatamente informato sul decorso
postoperatorio, deve inoltre essergli data l'opportunità di esprimere i suoi pensieri e i suoi timori: in questo modo un'informazione errata o mal
compresa potrà venir corretta e il paziente si sentirà rassicurato. I pazienti ad alto rischio sopra menzionati possono aver bisogno di particolare
attenzione e sostegno. Anche un uso assennato di narcotici può ridurre lo stato confusionale e il disorientamento.
Orientare il paziente all'ora, al giorno e al luogo può aiutarlo ad accettare un ambiente a lui estraneo. Vari studi hanno indicato che un
approfondito colloquio preoperatorio con il soggetto e i suoi familiari può spesso evitare molti dei possibili stress psicologici successivi all'intervento.
Inoltre un atteggiamento positivo da parte del personale a contatto con il paziente può stimolare in quest'ultimo sentimenti di fiducia.
Nel caso di chiara psicosi possono essere necessari un consulto psichiatrico, la somministrazione di forti tranquillanti e le cure di uno specialista.
Poiché la psicosi postoperatoria non è un problema raro, è utile avvertire i familiari che si tratta di una condizione temporanea. Un paziente con
manie e allucinazioni deve essere rassicurato che tali aberrazioni costituiscono un'evenienza prevista e curabile.
La stanza del soggetto deve essere illuminata per ridurre l'incidenza di allucinazioni visive. Può essere consigliabile far rimanere un familiare con
il paziente per tutto il tempo possibile, poiché la presenza di un'altra persona ha un effetto tranquillizzante.
Misure immobilizzanti Nell'erogare assistenza postoperatoria a un soggetto con disturbi di tipo psicologico è opportuno che l'infermiere gli
spieghi la necessità di rimanere a letto. Spesso infatti questo genere di paziente cerca di alzarsi da solo per andare al bagno o per bere, con l’intento di
non infastidire l'infermiere. Tale comportamento può causare serie complicanze, prevedibili mediante una breve spiegazione; tuttavia alcuni pazienti,
soprattutto anziani disorientati, non sono in grado di recepire le istruzioni. Per costoro la forma di immobilizzazione più semplice è l'uso di sponde
protettive lungo i bordi del letto: esse permettono il movimento, ma evitano il pericolo che la persona scenda dal letto e si faccia male.
In caso di delirio, per proteggere sia il paziente sia l’infermiere, è spesso necessario, previo ordine del medico, applicare qualche forma di
costrizione fisica. Le conseguenze psicologiche di tali misure possono essere gravi: perciò a esse si deve ricorrere soltanto come scelta estrema,
dopo aver tentato ogni altro modo di calmare il soggetto. Se possibile, egli dovrebbe essere isolato dagli altri pazienti; vanno inoltre rimossi tutti gli
oggetti potenzialmente pericolosi presenti nella stanza.
Quando si fa ricorso a immobilizzazione fisica, il paziente deve essere posto in una posizione confortevole e naturale, nessuna parte deve essere
compressa al punto da ostacolare la circolazione, il torace deve rimanere libero. Se su una mano o un piede compare cianosi, significa che il
paziente è stato legato troppo stretto. Le cinghie devono essere ben imbottite e messe in modo da evitare sfregamenti e piaghe da decubito. La cute
sotto le cinghie deve essere controllata di frequente, accuratamente lavata e massaggiata almeno ogni 2-3 ore. In ogni caso, anche in presenza di
immobilizzazione fisica, il paziente non deve mai essere abbandonato a se stesso, al contrario l'assi-stenza infermieristica dovrà essere
particolarmente assidua e scrupolosa; il soggetto va trattato sempre come un essere umano che sta vivendo alterazioni nella sua immagine del corpo
e autostima e che necessita di comprensione e sostegno.
30
TABELLA 22-3 S u p p o r t o d i e t e t i c o n e l l e p i ù c o m u n i c o m p l i c a n z e p o s t o p e r a t o r i e
Intervento chirurgico Complicanze Sostegno dietetico
Chirurgia orofaringea radicale Difficoltà di masticazione e deglutizione. Dieta:
Densità di liquidi, alimentazione via sonda.
Somministrazione orale di liquidi, succhi di
frutta se tollerati. Caffè, tè, gelatina, gelato.
Gastrectomia Piccola sacca:
Dumping syndrome. Pochi carboidrati. Moderata quantità di
Pienezza epigastrica, distensione; pallore; grassi. Molte proteine. Pasti piccoli e
sudorazione, tachicardia, ipotensione, diarrea frequenti. Iniezioni periodiche di vitamina
Bl2
Resezione dell'intestino tenue Assorbi mento insufficiente. Sostegno immediato dopo l'intervento:
Calo ponderale (la capacità di assorbimento Nutrizione totalmente parenterale.
migliora con il passare del tempo). In seguito:
assunzione orale di cibi ricchi di proteine e
di calorie e poveri di grassi.
Trigliceridi a catena media.
lleostomia o colonstomia Iniziale perdita idroelettrolitica. Integrazione quotidiana di elettroliti, dieta
completamente liquida e ricca di proteine.
By-pass Per occlusione intestinale Alimentazione per via orale.
Sindrome da malassorbimento Elevato apporto di proteine e di vitamina C.
Sindrome di digestione, diarrea Quantità adeguate di vitamine e minerali.
Delirio
Il delirio postoperatorio si può verificare in diversi gruppi di pazienti. I tipi più comuni di delirio sono: il delirio tossico, il delirio traumatico e il
delirio per astinenza da alcol (delirium tremens).
Delirio tossico si verifica in concomitanza con segni e sintomi di una tossiemia generalizzata. I sintomi sono uno stato di malessere molto
accentuato, con febbre alta, polso molto frequente, volto arrossato, occhi lucidi e vaganti. Il paziente si muove continuamente, spesso tenta di uscire
dal letto ed evidenzia una chiara situazione di confusione mentale. Il delirio tossico si verifica soprattutto in pazienti con peritonite o altre condizioni
settiche.
In questi pazienti deve essere incoraggiata l'assunzione di liquidi, mentre la condizione che dà origine al delirio deve essere trattata con terapia
antimicrobica. A volte, tuttavia, il paziente non sopravvive.
Delirio traumatico si tratta di uno stato mentale dovuto a un trauma improvviso. Spesso si verifica in persone fortemente nervose e è
caratterizzato da eccitazione maniacale, depressione e confusione con allucinazioni e manie. Come terapia vengono usati sedativi (cloralio idrato,
paraldeide e morfina). L'insorgenza e la cessazione sono solitamente improvvisi.
Delirio per astinenza da alcol (delirium tremens). Le persone che hanno fatto uso abituale di alcolici per un lungo periodo di tempo sono esposte
ad alto rischio chirurgico. Non solo la loro resistenza è inferiore al normale, ma gli effetti dell'alcol hanno in molti casi provocato danni organici.
Inoltre questi pazienti hanno un'insufficiente reazione all'anestesia.
Dopo l'intervento il paziente alcolizzato può riprendersi bene per due o tre giorni, ma la prolungata astinenza dall'alcol lo rende inquieto, nervoso
e facilmente irritabile. L'espressione del volto può cambiare completamente; il sonno può essere difficile e spesso disturbato da incubi. Quando gli si
avvicina un medico o un infermiere, il paziente sembra svegliarsi improvvisamente, chiede "Chi sei?" e una volta appreso in quale luogo si trova, si
comporta normalmente per qualche tempo. Questi sintomi devono essere ricercati in pazienti che fanno uso regolare di alcolici; se si interviene in
questa fase, può essere evitata una condizione di delirio più violento.
Il delirio per astinenza da alcol può manifestarsi improvvisamente o gradualmente. Dopo un periodo di semidelirio inquieto e nervoso, il paziente
perde il controllo delle sue funzioni mentali. Se si cerca di immobilizzarlo, egli può reagire violentemente e fare del male a se stesso e agli altri.
Trattamento medico e infermieristico se possibile il trattamento per questo tipo di pazienti dovrebbe iniziare 2 o 3 giorni prima dell'intervento con
un'aumentata assunzione di liquidi e continuare nel periodo postoperatorio, soprattutto se si manifesta qualche sintomo. Per mantenere il soggetto
tranquillo vengono somministrati sedativi o tranquillanti. È stato dimostrato che la causa principale dei sintomi in pazienti con alcolismo cronico è
una deplezione delle riserve organiche di carboidrati e un’inadeguata assunzione di vitamine; è dunque opportuna una prescrizione di glucosio per via
endovenosa e vitamine concentrate per via orale, per iniezione e fleboclisi.
Chirurgia ambulatoriale
La chirurgia ambulatoriale divenne popolare già negli anni Settanta, ma la sua recente diffusione è dovuta ai progressi della pratica chirurgica e
delle tecniche anestesiologiche, nonché a un sistema di rimborso preventivato e alla politica sanitaria del Medicare-Medicaid. La chirurgia
31
ambulatoriale consente al paziente di ritornare a casa lo stesso giorno in cui egli viene sottoposto all'intervento; tale procedura è naturalmente meno
costosa dell’ospedalizzazione.
Gli aspetti comuni dell'assistenza perioperatoria ospedaliera e di quella ambulatoriale includono gli standard perioperatori su cui si basa il
nursing, l'adesione alle tecniche di asepsi e la vigilanza sulla sicurezza del paziente. Le peculiarità del nursing perioperatorio ambulatoriale includono
l'accertamento per telefono, l'ambiente educativo e le specifiche abilità di pianificazione della dimissione.
Accertamento e preparazione preoperatoria

La fase preoperatoria, che include l'esecuzione di analisi, l'intervista di accertamento e l'educazione del paziente, ha solitamente luogo entro i
sette giorni precedenti la data dell'intervento. L'intervista può svolgersi quando il soggetto si reca all'ospedale o al centro chirurgico per effettuare le
analisi, oppure può consistere in una conversazione telefonica. L'educazione del paziente può avvenire in incontri di gruppo, mediante videocassetta
o durante l’intervista preoperatoria. Le istruzioni devono essere fornite con termini semplici; nel caso di persona anziana devono essere stampate con
caratteri ben leggibili. Esse riguardano il luogo, giorno e ora in cui presentarsi per l’intervento, la documentazione da portare con se (tesserino
sanitario, elenco dei farmaci che la persona sta assumendo e di quelli ai quali è allergica), gli oggetti da lasciare a casa {gioielli, orologio, farmaci,
lenti a contatto) e il tipo di abiti da indossare (abiti ampi e comodi; scarpe senza tacchi). L'ultima telefonata prima dell'intervento ha lo scopo di
ricordare al paziente di non bere dopo la mezzanotte del giorno in cui sarà operato; potrà lavarsi i denti, ma non assumere liquidi.
Il giorno dell'intervento l'infermiere controlla i segni vitali della persona e somministra il farmaco preanestetico. Dopo che il paziente ha vuotato
la vescica, egli viene accompagnato al reparto di anestesia; dopo l'intervento rimane in sala di risveglio fino a quando si è adeguatamente ripreso e è
in grado di tornare a casa, accompagnato da una persona responsabile. La dimissione è possibile allorché il paziente evidenzia una condizione
circolatoria stabile e assenza di sanguinamento, nausea, vomito o dolori eccessivi. Deve essergli fornito un foglio con le informazioni e le
prescrizioni postoperatorie. Sebbene i tempi di recupero possano variare, normalmente viene consigliato il riposo per 24-48 ore, durante le quali la
persona deve astenersi dal guidare la macchina, bere alcolici o svolgere attività che richiedano forza fisica o concentrazione. I liquidi possono essere
assunti nella quantità desiderata e il cibo in quantità inferiori a quelle abituali. Il paziente deve cercare di non prendere decisioni importanti in questo
periodo in quanto i farmaci, l'anestesia e l'intervento chirurgico possono alterare la sua capacità di pensiero.
Vantaggi della chirurgia ambulatoriale

 E conveniente dal punto di vista economico per il paziente l'ospedale, gli enti assicurativi e lo Stato.
 Il paziente è sottoposto a minore stress psicologico.
 Viene evitata o ridotta la possibilità di contrarre infezioni ospedaliere.
 I tempi di recupero sono più rapidi.
Tipi di interventi chirurgici eseguiti ambulatoriamente

Gli interventi ambulatoriali hanno generalmente una breve durata, da 15 a 90 minuti, prevedono disturbi fisiologici e sanguinamento minimi,
come nei seguenti casi:
 Chirurgia generale: correzione dell'ernia, vasectomia, escissione di piccole masse, lesioni o tumori.
 Ginecologia: dilatazione e curettage, legatura delle tube, interruzione di gravidanza, laparoscopia cervicale diagnostica, biopsia e
conizzazione
 Dermatologia: escissione di verruche e condilomi.
 Oculistica: estrazione di cataratta, interventi minori.
 Otorinolaringoiatria: miringotomia, adenoidectomia, polipectomia nasale, chirurgia del cavo orale.
 Cardiochirurgia: cardioversione, inserimento e sostituzione di pacemaker.
 Chirurgia ortopedica: intervento per sindrome del tunnel carpale, ganglionectomia.
Selezione del paziente

Il paziente sottoposto a chirurgia ambulatoriale deve essere in condizione fisica stabile e privo di infezioni. Per una persona con una lieve
patologia sistemica può essere più vantaggioso sottoporsi a un intervento eseguito ambulatoriamente che esporsi ai maggiori rischi
dell’ospedalizzazione. Di solito l'età non costituisce un fattore condizionante; è tuttavia preferibile che il paziente sia psicologicamente disposto ad
accettare questo tipo di procedura.
Il paziente ambulatoriale anziano Le assicurazioni private spesso obbligano la persona anziana a scegliere la chirurgia ambulatoriale. Se il
paziente vive da solo e si prevedono deficit di self-care conseguenti all'intervento, è necessario un forte sostegno da parte di familiari e amici. Nella
valutazione dell'ambiente domiciliare la presenza di questo tipo di sostegno costituisce un punto importante per l'elaborazione di un piano realistico
di dimissione.
Molti anziani soffrono di carenze della memoria a breve termine e di patologie croniche quali artrite, ipoacusia, ipertensione o cardiopatie.
Queste condizioni a lungo termine e i farmaci assunti per trattarle influenzano la preparazione preoperatoria, la somministrazione dell'anestesia e
l'esito dell'intervento. È dunque necessaria l'azione collaborativa del paziente, del personale di sala operatoria e del reparto postoperatorio, nonché
degli infermieri addetti all'assistenza domiciliare per ottenere, da un intervento ambulatoriale, un esito positivo.
32
Sommario del capitolo
La fase postoperatoria, terza e ultima fase del processo infermieristico perioperatorio, è incentrata sulla ripresa del paziente dopo l'intervento. Un
accertamento accurato e interventi tempestivi favoriscono il ritorno del paziente alla funzionalità ottimale e riducono l'incidenza di complicanze
postoperatorie che ritardano la guarigione. Il trattamento infermieristico nella fase postoperatoria include: (1) l'assistenza al paziente in sala di
risveglio e nel reparto di assistenza chirurgica, (2) la cura della ferita e delle eventuali complicanze a essa legate, (3) il trattamento di altre possibili
complicanze postoperatorie.
L'assistenza in sala di risveglio riguarda soprattutto la sorveglianza sulla ventilazione polmonare, la stabilizzazione dei segni vitali, l'osservazione
del sito di incisione e la promozione del benessere del paziente. In sala di risveglio e dopo il trasferimento nel reparto di degenza gli interventi
dell'infermiere sono finalizzati a favorire il benessere del paziente, dar sollievo dal dolore, eliminare nausea e vomito, prevenire o trattare la
distensione addominale e vescicale.
Nel periodo postoperatorio la cicatrizzazione della ferita richiede un trattamento meticoloso, la sostituzione della medicazione in asepsi e
attenzione ai fattori che influenzano la possibilità di guarigione e l'integrità cutanea. L’accertamento e gli interventi infermieristici si incentrano sulle
complicanze postoperatorie che possono prolungare i tempi di ripresa e influenzare negativamente l'esito dell’intervento: shock, emorragia, trombosi
venosa profonda, embolia polmonare, disfunzioni respiratorie, urinarie e intestinali, problemi psicologici.
Il crescente ricorso alla chirurgia ambulatoriale e l’abbreviazione della degenza ospedaliera hanno ridotto il tempo disponibile per la
preparazione del paziente all’intervento, per la sua educazione postoperatoria e per l’istruzione relativa alla dimissione. Gli infermieri devono
quindi utilizzare nuove strategie per preparare i pazienti all'esperienza chirurgica e per aiutarli a pianificare la ripresa postoperatoria a domicilio.
33
TAVOLA 21-2 Come indossare il camice
_
Dopo aver accuratamente lavato le mani e le braccia

con un detergente antisettico, si indossano il camice
e i guanti sterili. Questo abbigliamento permette a
chi lo indossa di osservare l'intervento chirurgico o
prendervi parte nella maniera più pratica possibile
mantenendo una condizione di asepsi.
1. il camice sterile viene estratto da una custodia

sterile o porto da qualcuno che ha già effettuato le
procedure igieniche.
2. Poiché il camice è piegato con la parte interna

rivolta verso l'esterno (per evitare che l'esterno venga
toccato), esso va tenuto per il colletto con le mani
tese in modo che possa spiegarsi da solo; il giro
manica deve risultare rivolto ver-so chi indossa il
camice. Le mani, tenute sollevate, vengono fatte
scivolare entro le maniche, ma solo fino al
raggiungimento del polsino.
3. L'infermiere di coordinamento può prestare aiuto

penetrando con le braccia nel camice e tirando,
dall'interno, le maniche sopra le mani ben lavate. (Se
per indossare i guanti si usa la tecnica chiusa [si veda
tav. 21-3]) le maniche vengono tirate fino alle mani,
non sopra di esse).
4. Per allacciare il camice si legano i nastri posti sulla

schiena. Se il camice ha nastri alla cintola, l'aiutante
prende i capi dei nastri senza toccare il camice, li tira
all'indietro e li a laccia. (Alcuni camici possono avere
un'allacciatura di velcro, ciò elimina la necessità dei
nastri.)
Nota: un camice rimane sterile solo fino a quando è

asciutto e non presenta strappi. Se si inumidisce di
sudore o per altro motivo, va considerato
contaminato.
34
TAVOLA 21-3 Come indossare guanti sterili: il metodo chiuso
Nell'indossare il camice le braccia vengono fatte scivolare entro le
maniche solo fino alla cucitura del polsino, che viene poi afferrata
tra il pollice e l'indice attraverso il tessuto.
1. Si afferra un guanto (mentre la mano è ancora entro la

manica) e lo si appoggia sul braccio opposto: il pollice del
guanto è girato sotto, a contatto con la manica, le dita sono
rivolte verso la spalla. (I polsini del guanto sono
sovrapposti ai polsini del camice).*
* Le parti del guanto ombreggiate o rigate (indicanti il lato

interno) vanno considerate non sterili.
2. Il bordo del guanto a contatto con la manica viene afferrato

con il dito che tiene la cucitura, mentre le dita dell'altra
mano, coperta dalla manica, afferrano il bordo superiore
del polsino del guanto.
3. Il polsino del guanto viene tirato sopra il polsino del

camice. Bisogna fare attenzione a non piegare all’indietro
il polsino del camice o scoprire le dita trattenute al suo
interno.
4. Mentre il polsino del guanto viene tirato lungo l'avambraccio, le dita

vengono fatte entrare; quindi il guanto viene adattato alla mano.
5. Il secondo guanto viene indossato allo stesso modo, aiutandosi con la

mano appena guantata.
35
TAVOLA 21-4
Come indossare guanti sterili: il metodo aperto
1. Quando si indossa il guanto destro per primo, si afferra

la parte interna del polsino con la mano sinistra.
2. La mano destra viene inserita nel guanto che viene

infilato con l'aiuto della mano sinistra (il polsino deve
rimanere rovesciato: parte interna all'esterno). si lascia
poi la presa.
3. Ora la mano destra guantata può prendere il guanto sinistro

inserendo le dita sotto il polsino. (La parte sterile è quella
esterna.).
4. La mano sinistra viene inserita nel guanto sinistro e ben

posizionata. Il polsino deve rimanere rovesciato.
5. Dopo aver piegato il polsino del camice in modo che

sia ben aderente al polso e mentre si tiene ferma tale
piega con il pollice destro guantato e sterile, le altre
dita possono, in modo sicuro. tirare il polsino sterile
del guanto sopra il polsino del camice.
6. Metodo alternativo: l'aiutante tiene il guanto aperto

davanti alla persona che lo deve indossare. Il pollice
del guanto è rivolto verso il destinatario.
L'imboccatura viene tenuta ben aperta in modo da
consentire alla mano di penetrare facilmente senza
toccare la persona che lo sta reggendo. Il polsino
viene poi tirato sopra il polsino del camice.
36
Fig. 21-3 Posizione del paziente sul tavolo operatorio. Le didascalie accanto ai disegni sottolineano i fattori relativi alla sicurezza e
alla comodità. Tutti i pazienti indossano una cuffia che copre i capelli completamente.
Paziente posto sul tavolo operatorio per l'esecuzione di

un intervento quale la laparotomia. Si noti la cinghia al di
sopra delle ginocchia.
Paziente in posizione di Trendelenburg. Si notino i

sostegni per le spalle. Assicurarsi che tali sostegni non
comprimano il plesso brachiale.
Paziente in posizione litotomica. Si noti che le anche si

estendono oltre il bordo del tavolo operatorio.
Paziente sul tavolo operatorio per un intervento renale: è

adagiato sul lato sano. Il tavolo è snodabile per
consentire uno spazio tra le coste inferiori e la pelvi. La
gamba superiore è stesa, quella inferiore è flessa
all'altezza del ginocchio e dell'anca; tra le gambe è posto
un cuscino. Si osservi il salvagente che sostiene il torace
del paziente
37

Appunti 22

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Appunti 22

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

22. Assistenza infermieristica postoperatoria...................................................................................................................

22. Assistenza infermieristica postoperatoria

Trasferimento del paziente alla sala di risveglio

Accertamento nell'immediata fase postoperatoria

1. La diagnosi clinica e il tipo di intervento eseguito.

Criteri di assistenza postanestesia in sala di risveglio e guida all'attribuzione del punteggio

Accoglimento e assistenza al paziente

 Apparato respiratorio: pervietà delle vie aeree;

Accertamento respiratorio Al suo arrivo nel reparto il paziente viene

Accertamento circolatorio Lo scopo fondamentale dell'accertamento della

 Una temperatura superiore a 37.7° C (100° F) o inferiore a

 Insufficiente pervietà delle vie aeree legata agli effetti

Pianificazione e attuazione degli interventi

Sollievo dal dolore e dai disturbi postoperatori

Prevenzione di possibili lesioni

Mantenimento di un'adeguata perfusione tessutale

Mantenimento di un adeguato volume dei liquidi

Mantenimento della temperatura corporea nei valori normali

Mantenimento dell'equilibrio nutrizionale

Recupero della normale funzionalità urinaria

Ritorno alla norma della motilità intestinale

Mantenimento dell'integrità cutanea e assenza di infezioni

Recupero della mobilità

 Esercizi di respirazione profonda per favorire una completa espansione polmonare.

Riduzione dell'ansia e conseguimento del benessere psicosociale

Documentazione e registrazione dei dati

Considerazioni relative all'invecchiamento

Cura della ferita

Classificazione delle ferite

Fisiologia della cicatrizzazione

Effetto dell'assistenza infermieristica sulla cicatrizzazione della ferita

Scopi di una medicazione efficace

Medicazioni chirurgiche: interventi infermieristici

 Tutte le medicazioni devono essere cambiate indossando guanti sterili.

Infezione (sepsi della ferita)

Permette la cicatrizzazione della ferita dalla base verso l’esterno,

TAVOLA 22-3 Educazione del paziente: cura della ferita

1. Mantenere la ferita asciutta e pulita.

Dopo la rimozione delle suture

Conseguenze fisiopatologiche dello shock

Trattamento e interventi infermieristici

Polso Frequente Frequente-debole, fiIiforme Molto frequente, irregolare

Respiro Profondo e frequente Superficiale e frequente Ancora più superficiale e

Pressione arteriosa 120/80 Sistolica 60-90 mmHg Sistolica inferiore a 60 mmHg

Escrezione urinaria Superiore a 50 mL/h 10-25 mL/h 10mL o meno/h

Trombosi venosa profonda

Interventi medici e infermieristici

 La precoce deambulazione postoperatoria riduce il rischio di embolia polmonare.

Accertamento e preparazione preoperatoria

Vantaggi della chirurgia ambulatoriale

Tipi di interventi chirurgici eseguiti ambulatoriamente

Selezione del paziente

Dopo aver accuratamente lavato le mani e le braccia

1. il camice sterile viene estratto da una custodia

2. Poiché il camice è piegato con la parte interna

3. L'infermiere di coordinamento può prestare aiuto

4. Per allacciare il camice si legano i nastri posti sulla

Nota: un camice rimane sterile solo fino a quando è

1. Si afferra un guanto (mentre la mano è ancora entro la

* Le parti del guanto ombreggiate o rigate (indicanti il lato

2. Il bordo del guanto a contatto con la manica viene afferrato

3. Il polsino del guanto viene tirato sopra il polsino del

4. Mentre il polsino del guanto viene tirato lungo l'avambraccio, le dita

5. Il secondo guanto viene indossato allo stesso modo, aiutandosi con la