Filosofia della riabilitazione....................................................................................................................................................................

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Arcibald Rutledge........................................................................................................................................................................................1
Considerazioni relative all'invecchiamento.............................................................................................................................................2
Implicazioni psicologiche dell'invalidità.................................................................................................................................................2
Reazioni emotive all'invalidità................................................................................................................................................................2
Gestione della stanchezza........................................................................................................................................................................3
Problematiche sessuali.............................................................................................................................................................................3
L'équipe riabilitativa................................................................................................................................................................................4
Accertamento per decidere la riabilitazione............................................................................................................................................4
Piano di assistenza...............................................................................................................................................................................5
Deficit di self-care: attività di vita quotidiana.........................................................................................................................................5
Accertamento...........................................................................................................................................................................................5
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................5
Pianificazione e attuazione degli interventi.............................................................................................................................................5
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................5
Valutazione..............................................................................................................................................................................................6
Piano di assistenza...............................................................................................................................................................................6
Ridotta capacità di movimento................................................................................................................................................................6
Accertamento...........................................................................................................................................................................................7
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................7
Pianificazione e attuazione degli interventi.............................................................................................................................................7
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................7
Valutazione............................................................................................................................................................................................11
Piano di assistenza.............................................................................................................................................................................11
Compromissione dell'integrità cutanea..................................................................................................................................................11
Considerazioni relative all'invecchiamento...........................................................................................................................................12
Accertamento.........................................................................................................................................................................................12
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................13
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................13
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................13
Valutazione............................................................................................................................................................................................15
Tavola 14-8 Fattori di rischio che facilitano la.............................................................................................................16
formazione di piaghe da decubito......................................................................................................................................16
Accertamento dello stadio.........................................................................................................................................16
Piano di assistenza.............................................................................................................................................................................16
Alterata escrezione urinaria/intestinale..................................................................................................................................................16
Accertamento.........................................................................................................................................................................................16
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................17
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................17
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................17
Valutazione............................................................................................................................................................................................18
Prosecuzione della riabilitazione dopo la dimissione............................................................................................................................18
Sommario del capitolo...................................................................................................................................................................19
Movimento mediante il quale la pianta del piede viene ruotata verso l’esterno...................................................................20
14. Principi e procedure di riabilitazione
Filosofia della riabilitazione
"Il merito della persona non è determinato dall'altezza a cui essa si eleva, bensì dalla distanza che percorre, considerate le sue difficoltà".

Arcibald Rutledge
La riabilitazione è un processo dinamico, orientato alla salute, mediante il quale la persona malata o invalida consegue il suo massimo livello di
funzionalità fisica, mentale, spirituale, sociale ed economica. Il processo di riabilitazione permette all'individuo di raggiungere una qualità accettabile
di vita in cui dignità, indipendenza e rispetto di se vengono preservati. Durante tale fase egli si adatta alla sua invalidità imparando a utilizzare le
proprie risorse e a concentrarsi sulle abilità esistenti: l'accento è posto sulle capacità, non sulle incapacità. Il soggetto impara a convivere con le
invalidità permanenti residue. Il vero adattamento è un processo interiore che comporta un esame e possibile riorientamento dei valori.
L'équipe riabilitativa, consapevole sia degli aspetti comuni a tutti gli esseri umani sia dell'unicità di ogni individuo, opera con il paziente per
aiutarlo a passare dalla dipendenza a una soddisfacente indipendenza. A tal fine quest'ultimo viene incoraggiato a diventare membro attivo
dell'équipe e a utilizzare le forze residue per condurre un tenore di vita soddisfacente; egli impara ad affrontare i problemi e a condividere le gioie
della vita.
La riabilitazione è una parte integrante del nursing. L'azione riabilitativa dovrebbe iniziare già durante il primo contatto con la persona. Ogni
malattia grave reca in se una minaccia di invalidità. I principi della riabilitazione sono fondamentali per l'assistenza a qualsiasi paziente. La finalità
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della riabilitazione è quella di far riacquistare al soggetto, nel più breve tempo possibile, la sua indipendenza o il suo livello di funzionalità pre-
malattia/pre-invalidità. Se ciò non è realizzabile, l'obiettivo globale sarà quello di raggiungere la migliore qualità di vita e il massimo grado di in-
dipendenza entro i limiti concessi dall'invalidità. Sulla base di una valutazione del singolo paziente vengono stabiliti obiettivi che servano da guida al
programma di riabilitazione.
Il paziente deve avere parte attiva nella fase di determinazione degli obiettivi e nel processo stesso di riabilitazione, solo così egli può pervenire
al desiderato livello di autosufficienza. Nel corso della riabilitazione la persona invalida è sollecitata a vestirsi da sola, ciò rafforza la sua dignità e
autostima e dà una sensazione di salute e benessere. Il programma riabilitativo è motivante per il paziente e lo aiuta a conseguire indipendenza
sociale e, se possibile, reintegrazione nel mondo del lavoro. È con l'aiuto dell'équipe riabilitativa che il paziente sfrutta al massimo le sue
potenzialità.
I programmi riabilitativi vengono elaborati per individui con invalidità fisiche o con handicap mentali ed emotivi. Programmi speciali, per
esempio riabilitazione cardiaca e polmonare, sono previsti per soddisfare i bisogni di gruppi di soggetti con situazioni specifiche.
Poiché i progressi della tecnologia consentono di salvare la vita di individui gravemente malati e invalidi, in futuro vi sarà un maggior numero di
persone che avrà bisogno di servizi di riabilitazione. Ogni paziente, indipendentemente dall'età, dal suo stato socioeconomico o dalla diagnosi, ha
diritto di usufruire dei servizi riabilitativi. Se la persona invalida non è in grado di effettuare la mobilizzazione, il tempo di guarigione si prolunga, le
abilità esistenti non si sviluppano, intervengono probabilmente contratture e altre perdite che aggravano l'invalidità e il paziente corre il rischio di
provare ulteriore dolore e disagio.
Il vantaggio economico della riabilitazione è immediatamente evidente: la persona non rimane disoccupata, poiché riacquista le capacità
necessarie per reintegrarsi nel posto di lavoro. Invece di dipendere dalla società, contribuisce a essa.

Considerazioni relative all'invecchiamento

La dipendenza è una delle maggiori preoccupazioni della persona anziana. Il fatto di svolgere anche semplici attività è molto importante per
l'anziano fragile. La riabilitazione, nei suoi obiettivi a breve termine, deve includere il mantenimento dell'indipendenza; il personale sanitario deve
compiere sforzi riabilitativi e tentativi per far riacquistare l'indipendenza alla persona. L'anziano viene incoraggiato a prendere decisioni e svolgere
compiti utili; il suo tempo di apprendimento delle attività di self-care, degli esercizi, delle tecniche di spostamento e di movimento indipendente
può essere più lungo. I programmi di riabilitazione previsti per le persone anziane devono tener conto di patologie concomitanti, di una riserva
fisiologica ridotta, di compromissioni del movimento e dell'equilibrio omeostatico, di cambiamenti dello stato mentale. I soggetti molto anziani
hanno bisogno di un sistema di supporto molto ampio.

Implicazioni psicologiche dell'invalidità

L'invalidità fisica ha, per il paziente, un impatto diretto sulla sua immagine del corpo e spesso anche un profondo valore psicologico. La persona
può giungere alla sconvolgente consapevolezza di non riuscir più ad agire come un tempo. La sua conformazione e la sua postura possono essere
cambiate, può essere mutata la sua capacità di interagire socialmente, può essere diversa la sua posizione nella famiglia o nel sistema sociale. A volte
il paziente vede se stesso come una persona meno valida, come un cittadino di serie B: in breve, egli si sente diverso.
A seconda della personalità, cultura e stato sociale del soggetto prima della malattia, nonché del sostegno fornitogli dalle persone a lui care,
l'invalidità può significare disagio, difficoltà o tragedia. Il concetto di se, la forza d'animo e il supporto sociale sono tutti fattori che giocano un ruolo
importante nell'adattamento all'invalidità.

Reazioni emotive all'invalidità

La persona colpita da invalidità passa attraverso una serie di reazioni emotive. La prima reazione può essere confusione, disorganizzazione e
negazione. Il paziente è in uno stato d'animo conflittuale, egli si trova a dover affrontare problemi di forzata dipendenza e perdita di autostima e ha la
sensazione che la propria identità e quella della famiglia siano minacciate. Talvolta rifiuta queste nuove limitazioni e ha una cieca, ingiustificata
fiducia in una rapida guarigione. Tali false speranze lo portano ad ascoltare solo ciò che vuole sentire. Nelle sue richieste è spesso egocentrico e
persino infantile. Il meccanismo della negazione risulta utile fino a un certo punto, alla fine la realtà della situazione deve essere ammessa.
A volte il paziente giunge a uno stadio di dolore e depressione in cui egli sembra affliggersi per la perdita della funzione o per la mancanza di
una parte del corpo. (La depressione può essere causata anche da una privazione sensoriale e da una limitazione della stimolazione ambientale.)
Possono verificarsi mutamenti comportamentali, soprattutto una regressione. Questa fase di dolore è probabilmente un indispensabile momento di
adattamento all’invalidità. L'afflizione è parte integrante sia del processo con cui si prende graduale coscienza del significato della perdita, sia del
lavorio emotivo della riabilitazione. Perciò il paziente non va semplicemente incoraggiato con spensieratezza a «tirarsi su»; un approccio di questo
genere può provocare grande ostilità e un comportamento tipico da «paziente difficile». Ascoltare la persona che parla della propria perdita è un
atteggiamento importante per la guarigione.
A volte il paziente attraversa una fase d'ira nella quale riversa la colpa sugli altri; questo comportamento spesso gli aliena le simpatie dei
familiari e del personale sanitario, che possono cedere alle sue richieste oppure allontanarsi da lui.
Alla fase della depressione, dolore e ira segue generalmente un periodo di adattamento. Con il passare del tempo il paziente acquista maggiore
familiarità nei confronti della sua condizione ed è in grado di accettarla meglio. Allorché egli riconsidera la sua immagine del corpo e modifica la
precedente immagine di se, rindirizza le sue energie verso la gestione della funzionalità fisica residua.
Riesce allora ad accettare un certo grado di dipendenza e a non soffrire se deve contare sull'aiuto degli altri per l'attuazione di attività abituali o
un tempo facili. Si rende conto che la disperazione è un sentimento inutile e capisce che la cosa migliore è adattarsi agli aspetti permanenti
dell'invalidità e modificare i propri obiettivi.
L'accettazione dei limiti imposti dall'invalidità e il totale impegno nel programma di riabilitazione sono atteggiamenti fondamentali per
l'adattamento. È a questo punto della sua riabilitazione che il paziente comincia a guardare avanti ed elaborare obiettivi realistici per il suo futuro.
È tuttavia importante tenere presente che non tutte le persone procedono con ordine attraverso le fasi sopra descritte; molti fluttuano spesso tra
accettazione e afflizione, cosicché sfoghi d'ira e di depressione possono verificarsi anche molto tempo dopo che il tradizionale periodo di afflizione è

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teoricamente passato. Ogni nuova situazione (il ritorno a casa, l'inizio della riabilitazione, la creazione di un nuovo rapporto) fa ricordare alla persona
le sue limitazioni, il cambiamento della sua immagine del corpo e la permanenza della sua situazione. Esperienze sociali soddisfacenti
contribuiscono a rinnovare un concetto positivo del se.
Vi sono pazienti che non accettano mai la loro invalidità, ma, al contrario, sciupano energia emotiva in una futile ribellione contro un danno
irreversibile. Altri, invece, ignorano l'invalidità e rifiutano di intraprendere alcuno sforzo per adattarsi al vivere quotidiano. Altri ancora
iperreagiscono e si costruiscono la falsa reputazione di essere «allegri e coraggiosi».
Sebbene il «voler ignorare» possa sembrare un atteggiamento sano, in realtà esso comporta a volte un totale rifiuto dell'invalidità il quale
impedisce alla persona di attuare quelle azioni che potrebbero esserle di giovamento. Se al momento giusto l'individuo non reagisce, ciò può indicare
che egli non sta gestendo la situazione in modo adeguato e che probabilmente ha bisogno di aiuto psicologico. (Si veda il capitolo 10 per ulteriori
letture sulla risposta alla malattia e alle strategie di adattamento.)

Gestione della stanchezza

Un altro problema che affligge la persona invalida è la spossatezza: vivere con un'infermità fisica è infatti disagevole e faticoso, l'invalido è
soggetto a stanchezza. L'invalidità è un ostacolo che viene affrontato quotidianamente e la frustrazione comporta fatica per la mente e per il corpo.
La paura di cadere è un sentimento onnipresente e il movimento è una sfida incessante, carica di difficoltà. Camminare con stampelle o tutori
richiede un elevato consumo di energie.
Può essere utile impartire al paziente le istruzioni sul modo di ridurre il proprio dispendio di energie e conservare forza per conseguire uno stile
di vita più appagante.

Definire con precisione obiettivi e priorità

 Rispettare l'ordine delle priorità; eliminare attività non indispensabili.
 Pianificare le attività e stabilirne i tempi:
 Pianificare ogni giornata.
 Distribuire il carico di lavoro pesante nell'arco della settimana.
 Organizzare il lavoro; tenere gli strumenti necessari a portata di mano.
 Tenere il lavoro dinanzi a se.
 Riposarsi prima di intraprendere compiti difficili.
 Arrestare l'attività prima che intervenga la stanchezza.
 Proseguire con il programma di esercizi d'allenamento per rafforzare i muscoli.

Controllare l'ambiente
 Cercare di essere ben organizzati.
 Porre gli oggetti sempre nello stesso luogo, in modo da poterli ritrovare con uno sforzo minimo.
 Riordinare gli strumenti usati nella loro scatola/cesto (oggetti per la cura della persona, per il lavoro).
 Utilizzare tecniche finalizzate al risparmio di energie e alla semplificazione del lavoro.
 Utilizzare strumenti adattativi e/o sussidi che consentano di agire senza aiuto esterno e di risparmiare fatica.
 Prendere precauzioni per garantirsi la sicurezza.

Assumere il controllo della propria vita

 Affrontare la realtà della propria invalidità.
 Dare importanza alle aree di forza.
 Rivolgere lo sguardo al mondo esterno.
 Affrontare i problemi con inventiva.
 Mantenere e migliorare lo stato di salute generale.
 Progettare svaghi.

Problematiche sessuali
Per sessualità si deve intendere non solo l'attività sessuale biologica, ma anche il concetto che l'individuo ha della propria maschilità o
femminilità e il modo in cui egli reagisce verso gli altri ed è visto dagli altri. La sessualità può assumere varie forme: provare interesse, andare verso
l'altra persona, condividere, stabilire un'intimità emotiva. Vi è ora una crescente attenzione per i bisogni e i problemi sessuali dei disabili.
Poiché i problemi sessuali vengono considerati parte della sfera intima, il paziente è talvolta restio a discutere i propri sentimenti al riguardo. In
genere l'operatore sanitario, intento a perseguire la riabilitazione del paziente (ovvero, ad aiutarlo a recuperare l'indipendenza), tende a dimenticare
che la sessualità fa parte della personalità dell'individuo. Riconoscere e affrontare i problemi legati alla sessualità sono atteggiamenti indispensabili
se si vuole rafforzare il senso di autostima essenziale per la riabilitazione totale. I sanitari, i familiari e la comunità devono prendere coscienza che la
persona invalida è un essere umano con bisogni di affiliazione sociale e di intimità.
I problemi che l'invalido si trova ad affrontare includono un limitato accesso all'informazione sulla sessualità, la mancanza di opportunità di
stringere nuove amicizie e relazioni amorose, una compromessa immagine di se, un basso livello di autostima, la mancanza di abilità sociali.
Tali problemi vanno approfonditi mediante un approccio individuale, durante il quale il soggetto viene incoraggiato a parlare delle sue ansie
riguardo al sesso. Per sviluppare relazioni in generale egli può aver bisogno di educazione sessuale, comunicazione, abilità sociali e sicurezza di se.
Coloro che hanno particolari bisogni o conflitti sessuali possono ricorrere all'aiuto di un sessuologo. Sono inoltre utili corsi, libri, film e gruppi di
sostegno. (Si veda il capitolo 17 per un'ulteriore trattazione della sessualità.)

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L'équipe riabilitativa
La riabilitazione è un processo dinamico svolto da un'équipe specialistica in collaborazione con il paziente e i suoi familiari. I membri di tale
équipe provengono da varie discipline e ciascuno apporta il suo contributo particolare. Ogni esperto valuta il caso del paziente e identifica i bisogni
della persona entro il campo specifico della propria competenza. Vengono quindi stabiliti gli obiettivi della riabilitazione. A intervalli frequenti gli
esperti hanno incontri di gruppo per collaborare, valutare i progressi e modificare, se necessario, gli obiettivi al fine di facilitare la riabilitazione.
Il paziente è la persona chiave dell'équipe riabilitativa, è il centro di tutti gli interventi e colui che determina i risultati finali del processo;
partecipa alla definizione degli obiettivi e di apprendere il modo di utilizzare le abilità residue; convivere con la sua invalidità; viene aiutato a
raggiungere l'indipendenza, l'autostima e un'accettabile qualità di vita.
I familiari del paziente fanno parte dell'équipe. La famiglia è vista come un sistema dinamico: l'invalidità di uno dei suoi membri ha riflessi
anche sugli altri. Soltanto se tutti i componenti vengono inclusi nel processo riabilitativo, il sistema familiare può adattarsi al cambiamento
intervenuto in uno dei suoi membri. La famiglia offre costante supporto, partecipa alla soluzione dei problemi e impara a fornire la necessaria e
continua assistenza.
L'infermiere sviluppa con il paziente e i suoi familiari un rapporto terapeutico di sostegno: opera in collaborazione con il suo assistito e ne
sottolinea sempre le qualità e i punti di forza, lo ascolta attivamente, lo incoraggia, condivide i suoi successi man mano che egli progredisce nel
programma, lo loda per i suoi tentativi di migliorare il concetto di se e le abilità di self-care.
Mediante l'applicazione del processo di nursing l'infermiere elabora un piano di assistenza finalizzato a facilitare la riabilitazione, a reintegrare e
mantenere la salute ottimale, a prevenire complicanze. Egli aiuta il paziente a identificare i suoi punti di forza e i suoi successi precedenti e ad
elaborare nuovi obiettivi. Spesso i campi più adatti per l'intervento infermieristico sono la gestione dell'invalidità, la self-care, il movimento, la cura
della cute e la regolazione delle abitudini intestinali e urinarie. La funzione dell'infermiere è quella di assistere, istruire, consigliare e difendere il
paziente; spesso egli ha anche il compito di gestire il caso, con la conseguente responsabilità di coordinare l'intero piano riabilitativo.
Il medico è responsabile della diagnosi medica e del trattamento; tale responsabilità include la direzione e il coordinamento del programma
terapeutico del paziente.
Il fisiatra è uno specialista di medicina fisica e riabilitazione. Le sue responsabilità includono l'accertamento della funzionalità fisica del
paziente, la determinazione dei possibili obiettivi funzionali, la prescrizione del trattamento relativo alle alterazioni della funzione
neuromuscoloscheletrica, la supervisione del programma riabilitativo.
Il fisioterapista utilizza le varie modalità ed esercizi fisici prescritti per riaddestrare i muscoli, rafforzare quelli indeboliti, rilassare quelli spastici.
Sotto la direzione di questo specialista il paziente impara a spostarsi e a massimizzare la sua capacità di movimento.
L'ergoterapista aiuta la persona invalida ad adattarsi ai problemi del vivere quotidiano. Gli obiettivi sono l’indipendenza nella self-care e una
riuscita interazione con l’ambiente. Questo specialista elabora progetti pratici per migliorare la forza e la coordinazione del paziente, insegna metodi
per la conservazione delle energie, semplifica lo svolgimento delle azioni, dà consigli su strumenti adattativi.
Il logopedista aiuta il paziente a ristabilire una comunicazione efficace. Egli è inoltre coinvolto nella diagnosi e trattamento degli eventuali
disturbi di deglutizione (disfagia).
Lo psicologo accerta lo stato cognitivo, percettivo e comportamentale del paziente, nonché le sue motivazioni, i suoi valori e il suo atteggiamento
nei confronti dell’invalidità. Egli aiuta sia il paziente e i suoi familiari ad affrontare i problemi conseguenti all'invalidità, sia, talvolta imembri del
personale a gestire lo stress associato all'erogazione di assistenza alla persona invalida.
L'assistente sociale accerta la condizione socioeconomica del paziente (per es., il suo stile di vita, i suoi mode li di adattamento, le sue risorse, il
suo sistema di supporto); fornisce, al paziente e ai suoi familiari, consigli su questioni finanziarie e sui sussidi per l'invalidità; porge il suo aiuto nel
trasferimento dalla struttura riabilitativa a casa e alla comunità.
A volte la natura dell'invalidità rende necessari alcuni cambiamenti nell'ambito lavorativo. L'esperto di problemi del lavoro parla con il paziente
per accertare i suoi interessi e attitudini di addestramento professionale. Gli dà consigli sull'addestramento più appropriato, sulle modifiche
dell'attività lavorativa e sulle opportunità di impiego. Il protesista/tecnico ortopedico progetta e costruisce protesi (per es., arto, articolazione, occhio,
seno). Egli ha il compito di adattare tali strumenti alla situazione specifica del paziente e addestrare quest'ultimo a usarli.
Il tecnico riabilitativo utilizza la scienza e la tecnologia per progettare e costruire apparecchiature utili per le persone colpite da invalidità gravi,
cosicché esse possano agire nel modo più indipendente e produttivo possibile. Esiste una grande varietà di strumenti coadiuvanti progettati
appositamente per tale scopo. I congegni elettronici includono strumenti per alleviare problemi di visione e di movimento, strumenti per individui
con problemi uditivi e tattili, strumenti per persone con disturbi della comunicazione, strumenti per facilitare la manipolazione e il movimento.
L'esperto di problemi sessuali aiuta l'individuo invalido ad affrontare i problemi collegati alla sessualità. Questo ruolo può essere svolto dallo
psicologo o da un esperto qualificato.

Accertamento per decidere la riabilitazione

L'accertamento globale effettuato dall'équipe riabilitativa costituisce la base per la formulazione del piano di riabilitazione. Oltre al fondamentale
accertamento fisiologico, psicologico e socioeconomico, vengono attuati altri tipi di accertamento più specifici: cognitivo, comportamentale,
familiare, professionale e funzionale.
L'accertamento infermieristico richiede un approccio olistico: deve essere accertato lo stato fisico, mentale, emotivo, spirituale, sociale ed
economico della persona. L’infermiere specializzato nella riabilitazione si concentra sui modelli di adattamento, sull'abilità funzionale, sulla capacità
di movimento, sull'integrità della cute e sul controllo della funzione intestinale e urinaria.
Egli considera il paziente sia come individuo sia come membro di un sistema familiare. Poiché ognuno reagisce all'invalidità in modo diverso,
l'infermiere deve innanzitutto verificare sia l'atteggiamento del paziente e dei suoi familiari dinanzi ai cambiamenti della funzionalità o della bruttura
corporea sia le loro strategie di adattamento.
L'accertamento della capacità funzionale è un altro punto di interesse per il nursing riabilitativo. La capacità funzionale riguarda la sfera della
self-care: alimentazione, bagno/igiene, vestirsi, uso del servizio igienico, motilità; essa dipende da un buon movimento delle articolazioni, dalla
forza muscolare e da un sistema neurologico intatto. Le invalidità che maggiormente producono perdita di funzione sono quelle che colpiscono il
sistema muscoloscheletrico, neurologico o cardiovascolare. Vengono inoltre esaminati problemi secondari legati all'invalidità, per esempio l'atrofia e
la perdita del tono muscolare, che possono condizionare la capacità funzionale.
L'infermiere accerta la capacità funzionale dell’individuo osservando il suo modo di agire (mangiare, vestirsi) e annotando il grado di
indipendenza, il tempo impiegato e la quantità di assistenza richiesta, nonché la capacità di movimento, la coordinazione e la resistenza.
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 Per valutare le capacità funzionali del paziente esistono numerosi indici e scale che vengono generalmente usati per accertare la capacità della
persona di effettuare in modo indipendente le attività del vivere quotidiano, di spostarsi e di comunicare. I centri di riabilitazione utilizzano questi
indici per valutare sia le capacità iniziali del paziente, sia il suo progresso verso una maggiore indipendenza.
Lo schema PULSES è usato per valutare le condizioni fisiche [physical condition] (per es. lo stato di salute/malattia), le funzioni degli arti
superiori [upper extremity functions] (per es. mangiare, lavarsi), le funzioni degli arti inferiori [lover extremity functions] (per es. spostarsi,
deambulare), le funzioni sensoriali [sensory functions] (per es. vista, udito, parola), le funzioni escretorie [excretive functions] (per es. controllo
degli sfinteri) e i fattori situazionali [situational factors] (per es. sostegno finanziario e sociale). Ognuna di queste aree viene graduata secondo una
scala da 1 (indipendente) a 4 (massima dipendenza).
Il Barthel Index viene utilizzato per misurare il grado di indipendenza del paziente nei seguenti ambiti: attività quotidiane (mangiare, lavarsi,
vestirsi), continenza, uso del servizio igienico, spostamenti, deambulazione (o spostamento su sedia a rotelle). Questa scala non prende in
considerazione le abilità cognitive o comunicative.
La Functio al Independence Measure (FIM) viene utilizzata per accertare il grado di indipendenza del paziente in sei aree, in cui sono incluse le
abilità cognitive e comunicative. Tali aree sono la self-care, il controllo degli sfinteri, la mobilità, la locomozione, la comunicazione e la cognizione
sociale.
Il Patient Evaluation Conference System (PECS) prende in considerazione 15 categorie, comprendendo anche aree quali i farmaci, il dolore, la
nutrizione, gli strumenti coadiuvanti, la psicologia, l'attività lavorativa e gli svaghi.
Altre aree per le quali è opportuno l'accertamento infermieristico includono l'eventualità di alterazioni dell’integrità cutanea e del controllo
urinario/intestinale. Affinché l'individuo raggiunga il massimo grado di salute è necessario che tali problemi potenziali siano identificati. Per
consentire alla persona invalida di conseguire la massima funzionalità con dignità e autostima, è indispensabile individuare e minimizzare i problemi
legati al controllo degli sfinteri e alla gestione dell'incontinenza.

Piano di assistenza
Deficit di self-care: attività di vita quotidiana
Le attività del vivere quotidiano (ADL: Activities of Daily Living) sono quelle attività di self-care che il paziente deve effettuare ogni giorno per
soddisfare i propri bisogni e le esigenze della vita di routine. Le attività di vita quotidiana includono l'igiene personale, il vestirsi, l'alimentazione e
l'uso del servizio igienico. Molti pazienti non riescono a svolgere queste attività facilmente. Non appena si avvia un processo riabilitativo, si inizia
anche un programma di attività di vita quotidiana. Spesso l'abilità nell'effettuazione delle attività di vita quotidiana è la chiave per il raggiungimento
dell'indipendenza, il ritorno a casa e il reinserimento nella comunità.

Accertamento
Per stabilire il grado di indipendenza del paziente nella self-care e il tipo di intervento opportuno l'infermiere deve accertare la capacità del
soggetto di effettuare le attività di vita quotidiana, pertanto egli lo osserva mentre è impegnato in un'attività. Per esempio: l'attività del bagno implica
procurarsi l'acqua e alcuni strumenti necessari, svestirsi, lavare e asciugare il corpo; l'azione del vestire comporta scegliere, indossare e togliere abiti,
abbottonarli e pettinarsi; l'alimentazione implica la scelta del cibo, l'uso di strumenti adatti per portarlo alla bocca, masticare e ingoiare; recarsi al
servizio igienico comporta la capacità di andare nella stanza apposita, togliersi gli abiti per utilizzare il gabinetto, sedersi e alzarsi, pulirsi, rivestirsi e
lavarsi le mani. Se il paziente riesce a star seduto e a sollevare le mani all’altezza della testa, probabilmente può cominciare a lavarsi e nutrirsi da
solo; per vestirsi è necessario che disponga di equilibrio, di una certa forza muscolare e di coordinazione; per recarsi al gabinetto è indispensabile che
riesca a spostarsi e svestirsi.
Per individuare e registrare le abilità ad eseguire le attività di vita quotidiana è possibile usare uno degli indici di abilità funzionale. Inoltre
l'infermiere deve conoscere la condizione medica del paziente, la sua capacità funzionale e i suoi obiettivi terapeutici. Per stabilire gli obiettivi ed
elaborare un piano di assistenza è importante accertare anche quanta assistenza i familiari siano in grado di erogare.

Diagnosi infermieristiche
Le principali diagnosi infermieristiche, basate sui dati dell'accertamento, possono essere le seguenti:

 Deficit di self-care: bagno/igiene, vestirsi, alimentazione, uso del servizio igienico in rapporto all'invalidità (per es., paralisi,
amputazione, compromissione neuromuscolare).

Pianificazione e attuazione degli interventi

Obiettivi I principali obiettivi del paziente includono: l'effettuazione del bagno/igiene da se o con aiuto, utilizzando strumenti coadiuvanti in
modo appropriato; vestirsi da se o con aiuto, utilizzando strumenti coadiuvanti in modo appropriato; nutrirsi da se o con aiuto, utilizzando strumenti
coadiuvanti in modo appropriato; recarsi al gabinetto da se o con aiuto, utilizzando strumenti coadiuvanti in modo appropriato.

Interventi infermieristici
Self-care: fare il bagno/igiene, vestirsi da se, nutrirsi, recarsi al servizio igienico Per apprendere i metodi della self-care in modo efficace il
paziente deve essere motivato; va perciò incoraggiato l'atteggiamento "Preferirei farlo da me". L'infermiere deve anche aiutare il paziente a
identificare i limiti entro i quali l'attività può essere effettuata in modo indipendente con garanzia di sicurezza. È importante sapere quando è
necessario chiedere un aiuto.
L'infermiere istruisce, guida e sostiene il paziente mentre questi apprende la procedura di esecuzione delle attività di self-care. Il processo di
apprendimento è facilitato se le istruzioni e l'aiuto dato sono improntati a coerenza. La registrazione dell'azione del paziente fornisce dati utili per
valutare i suoi progressi e può essere utilizzata per creare motivazione e rafforzare il morale. (Vedi tavola 14-1: Guida per insegnare le attività di vita
quotidiana.)

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 Le tecniche di self-care devono essere adeguate alle peculiarità e allo stile di vita di ogni singolo soggetto. Spesso una manovra piuttosto
semplice richiede concentrazione e notevole sforzo da parte della persona invalida, sono allora necessarie una dose di buon senso e un po' di
ingegnosità; è importante ricordare che generalmente vi è più di un modo di effettuare un'attività di self-care. Per esempio, se una persona non è in
grado di portare il braccio fino alla testa, forse riuscirà a farlo chinandosi in avanti.
Se il paziente ha difficoltà a effettuare un'attività di vita quotidiana, potrà essere utile ricorrere a uno strumento adattativo/coadiuvante. In
commercio esiste una grande varietà di strumenti coadiuvanti, oppure essi possono essere creati dall'infermiere, dall'ergoterapista, dal paziente stesso
o dai suoi familiari. Per esempio, il cinturino universale è efficace per persone con uso limitato della mano; a esso possono essere fissati strumenti
per l'alimentazione, lo spazzolino da denti, il pettine e altri oggetti indispensabili, dei quali viene in tal modo consentito l'uso indipendente. Una
lunga impugnatura in pettini e calzascarpe è utile a molte persone. A volte può bastare la «ricostruzione» dell'impugnatura di un cucchiaio con
un'imbottitura di gommapiuma per permettere l'indipendenza nell'attività del mangiare. Gli spazzolini elettrici migliorano l'igiene orale degli
individui con limitazione di movimento della mano, del polso e del braccio. Coloro che hanno difficoltà a manovrare bottoni, cerniere e lacci
possono ricorrere a chiusure di velcro sia per gli abiti sia per le scarpe. L'infermiere deve tenersi informato sui vari «oggetti» immessi nel mercato
che possono essere di giovamento alla persona invalida; nel consigliare tali innovazioni al paziente egli deve procedere con competenza
professionale.
Per aiutare i soggetti gravemente invalidi ad agire con maggiore indipendenza è disponibile o progettabile un’ampia gamma di strumenti
coadiuvanti computerizzati.
Se una persona ha un'invalidità grave, l'indipendenza nella self-care può essere un obiettivo irrealistico, pertanto nell'effettuazione delle attività
del vivere quotidiano può aver bisogno di assistenza. Siccome nella vita ognuno assume un suo ruolo, può essere che i familiari non siano le persone
più adatte a fornire assistenza nelle attività del bagno/igiene, vestirsi, nutrirsi e recarsi al gabinetto; talvolta è necessario assumere un estraneo.
L'individuo invalido va aiutato ad accettare il suo stato di dipendenza per quanto riguarda la self-care. Per promuovere il concetto di se
(autostima, espletazione del ruolo, identità personale) va data importanza all'indipendenza in altri campi, per esempio nell'interazione sociale.

Valutazione
Risultati attesi
1. Dimostra indipendenza nella self-care relativamente alle attività del bagno/igiene o si aiuta con opportuni strumenti coadiuvanti.
a. Nel farsi il bagno da solo evidenzia il massimo livello di indipendenza.
b. usa in modo efficace strumenti coadiuvanti.
c. Si dimostra soddisfatto del livello di indipendenza raggiunto nel farsi il bagno.
2. Dimostra indipendenza nella self-care relativamente all'attività del vestirsi o si aiuta con opportuni strumenti coadiuvanti.
a. Nel vestirsi evidenzia il massimo livello di indipendenza.
b. usa in modo efficace strumenti coadiuvanti.
c. Si dimostra soddisfatto del livello di indipendenza raggiunto nel vestirsi.
d. Dimostra un maggiore interesse per il proprio aspetto.
3. Dimostra indipendenza nella self-care relativamente all'attività del nutrirsi o si aiuta con opportuni strumenti coadiuvanti.
a. Nel nutrirsi evidenzia il massimo livello di indipendenza.
b. usa in modo efficace strumenti coadiuvanti.
c. Dimostra un maggiore interesse per l'alimentazione.
d. Mantiene un adeguato apporto alimentare.
4. Dimostra indipendenza nella self-care relativamente all’attività del recarsi al servizio igienico o si aiuta con opportuni strumenti coadiuvanti.
a. Nel recarsi al servizio evidenzia il massimo livello di indipendenza.
b. usa in modo efficace strumenti coadiuvanti.
c. Evidenzia un sentimento positivo riguardo al livello di indipendenza raggiunto nell'attività del recarsi al servizio igienico.
d. Ha un'adeguata frequenza di minzioni e alvo.
e. Non ha incontinenza, stipsi, infezione del tratto urinario o altre complicanze.

Piano di assistenza
Ridotta capacità di movimento
Spesso agli individui malati o con lesioni viene prescritto il riposo a letto o limitata l'attività fisica. I problemi generalmente associati
all'immobilità includono l'indebolimento dei muscoli, la contrattura articolare e la deformazione. Ogni articolazione del corpo ha una normale
gamma di movimenti; se tale gamma è limitata, il funzionamento dell'articolazione e dei muscoli che la fanno muovere è compromesso, cosicché si
producono dolorose deformazioni. L'infermiere deve identificare il paziente a rischio di tali complicanze.
Un altro problema spesso rilevato nel nursing riabilitativo è l'alterazione del modello movimento/deambulazione. Il paziente invalido può essere
temporaneamente o permanentemente incapace di camminare da solo senza alcun aiuto. L'infermiere accerta la capacità di movimento del soggetto e
pianifica un tipo di assistenza che promuova l’indipendenza del movimento entro i limiti terapeutici prescritti.
A volte è necessario usare uno strumento esterno che dia sostegno e allineamento, prevenga o corregga le eventuali deformazioni e migliori la
funzionalità del corpo. Tali strumenti includono il tutore, la ferula, il collare, il corsetto, i supporti o le staffe progettati e prodotti da un protesista o
da un tecnico ortopedico. Gli strumenti statici (privi di parti mobili) vengono utilizzati per immobilizzare l’articolazione e impedire contratture; gli
strumenti dinamici sono flessibili e servono a migliorare la funzione aiutando i muscoli indeboliti. L'infermiere individua la necessità di tali
strumenti e opera insieme al paziente e al tecnico ortopedico per ottenere i massimi benefici da tali apparecchiature.

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Accertamento
L'accertamento comprende il controllo della posizione del paziente, della sua capacità di spostarsi, della sua forza muscolare, della funzionalità
dell'articolazione e delle prescritte limitazioni del movimento. A volte la limitazione è dovuta a paralisi, perdita di forza muscolare o alla presenza di
uno strumento immobilizzante (per es. ingessatura, tutore).
L'ampiezza del movimento articolare può essere misurata con un goniometro (ovvero un apposito rapportatore). Tale operazione viene
generalmente effettuata dal fisioterapista. Queste rilevazioni costituiscono i dati su cui basarsi per stabilire gli obiettivi ed effettuare i raffronti nel
momento in cui vengono valutati gli eventuali cambiamenti.
La verifica della forza, flessibilità e resistenza muscolare può essere effettuata dal fisioterapista; si possono inoltre attuare controlli neurologici e
muscolari (per es. l'elettromiogramma, studi di conduzione nervosa). L’infermiere esamina i risultati di queste prove e raccoglie ulteriori dati
osservando le abilità del paziente, il modo in cui egli si muove e il suo bisogno di assistenza.
Quando la persona non è in grado di far effettuare alle articolazioni la gamma completa dei movimenti possono svilupparsi contratture. Una
contrattura è un accorciamento del muscolo e del tendine da cui consegue una deformazione. Le contratture limitano la capacità di movimento
dell'articolazione e provocano dolore; inoltre per muovere l'articolazione contratta e deformata è necessaria una maggiore quantità di energia.
Durante i cambiamenti di posizione, gli spostamenti e le attività di deambulazione l'infermiere accerta le capacità del paziente, il grado della sua
invalidità e la sua capacità residua di adattamento. Egli tiene sotto osservazione il soggetto per accertare l'eventuale presenza di ipotensione, pallore,
diaforesi, nausea, tachicardia e astenia.
Se la persona non è in grado di deambulare in modo indipendente, senza alcun aiuto, l'infermiere accerta la sua capacità di mantenere l'equilibrio,
di spostarsi e di utilizzare strumenti coadiuvanti (per es.: stampelle, girello). L'uso delle stampelle comporta un elevato dispendio di energie e
produce notevole stress cardiovascolare. Spesso, a causa di una ridotta capacità di sforzo, di minore forza nelle braccia e di problemi d'equilibrio
dovuti all'età e a varie malattie, le persone anziane non sono in grado di utilizzare le stampelle; un girello è più stabile e, dunque, può rappresentare
una soluzione migliore. L'infermiere valuta la capacità del paziente di utilizzare i vari strumenti che facilitano il movimento.
Se il paziente usa un apparecchio contenitivo, l’infermiere sorveglia l'eventuale insorgenza di problemi legati a tale uso.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati dell'accertamento le principali diagnosi infermieristiche possono includere una ridotta capacità di movimento dovuta a un
periodo di prescritto riposo a letto, alterazione neuromuscoloscheletrica, presenza di strumento immobilizzante o contrattura, intolleranza all’attività.

Pianificazione e attuazione degli interventi

Obiettivi I principali obiettivi assistenziali possono includere l'assenza di contratture e deformazioni, il mantenimento della forza muscolare e del
movimento articolare, una maggiore tolleranza all'attività.

Interventi infermieristici
Posizione Spesso le deformazioni e le contratture possono essere evitate grazie al mantenimento di una posizione corretta. Indipendentemente
dalla posizione prescelta, è importante mantenere a letto un corretto allineamento del corpo. Durante ogni suo contatto con il paziente l'infermiere
valuta la posizione di quest'ultimo, gli dà consigli e l'aiuta ad assumere la posizione e l'allineamento appropriati.
Le più comuni posizioni a letto sono quella supina (dorsale), sul fianco (laterale) e prona. L'infermiere aiuta il paziente ad assumere queste
posizioni e mediante cuscini sorregge il corpo nel giusto allineamento. La tavola 14-3 riassume queste posizioni.

Prevenzione della rotazione esterna dell'anca Il paziente che rimane a letto per un certo periodo di tempo può sviluppare una deformazione
caratterizzata da rotazione esterna dell'anca. L'anca è un'articolazione a forma di sfera entro cavità e ha la tendenza a roteare verso l'esterno quando la
persona giace sul dorso. Un rotolo trocanterico esteso tra la cresta iliaca e la metà della coscia impedisce tale deformazione. Nella corretta
collocazione il rotolo trocanterico funge da cuneo meccanico sotto la proiezione del grande trocantere.

Prevenzione del piede equino Il piede equino è una deformità nella quale il piede presenta una flessione plantare (la caviglia è estesa in direzione
della pianta del piede). se tale situazione non verrà corretta, il paziente non sarà in grado di tenere il piede in posizione normale e camminerà
poggiandosi sulle dita senza mai toccare il suolo con il tallone. Questa deformazione è causata da una contrattura dei muscoli gastrocnemio e solco.
Il piede equino può essere prodotto da una lesione al nervo fibulare o da una perdita di flessibilità del tendine di Achille.

 Una prolungata permanenza a letto, la mancanza di esercizio fisico, un'errata posizione a letto e il peso delle coperte contro le dita
del piede, costrette in tal modo a flessione plantare sono fattori che contribuiscono alla formazione del piede equino.

Per prevenire questa deformazione invalidante vengono usati cubi o un'asse specifica per mantenere il piede ad angolo retto rispetto alla gamba
quando il paziente è in posizione supina: i piedi vengono posti in modo che entrambe le superfici plantari poggino saldamente contro i cuscini o
l'asse; per mantenere tale posizione possono essere indossate scarpe da ginnastica alte.
Il paziente viene sollecitato a eseguire esercizi per la caviglia parecchie volte al giorno, fra questi sono indicati la dorsiflessione e la flessione
plantare del piede, la flessione e l'estensione (piegatura e distensione) delle dita, l'eversione e l'inversione del piede facendo perno sulla caviglia.

Mantenimento della forza muscolare e del movimento articolare L'esercizio fisico riguarda sia la funzione dei muscoli, dei nervi, delle ossa e
delle articolazioni, sia i sistemi cardiovascolare e respiratorio. Il recupero della funzionalità dipende dalla forza della muscolatura che controlla le
articolazioni. Per promuovere la riabilitazione dell'individuo invalido possono essere utilizzati esercizi di movimento completo ed esercizi
terapeutici.

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 Esercizi del movimento completo Questi esercizi contemplano l'intera gamma di movimenti di un’articolazione su tutti i piani appropriati. (Vedi
tavola 14-4: Definizione dei termini.) Per mantenere o aumentare la capacità di movimento dell'articolazione vengono avviati esercizi di movimento
completo non appena le condizioni del paziente lo permettono. Tali esercizi sono pianificati per consentire all'individuo di adeguarsi all'ampia varietà
di movimenti effettuabili da persone di età e corporatura diverse.
Gli esercizi di movimento completo possono essere attivi {effettuati dal paziente sotto il controllo dell’infermiere), assistiti (l'infermiere aiuta il
paziente se questi non è in grado di procedere da solo), o passivi (effettuati dall’infermiere). Salvo prescrizione diversa, l'articolazione deve eseguire
il movimento completo per tre volte almeno due volte al giorno, senza tuttavia eccedere le proprie possibilità naturali; pertanto il movimento deve
raggiungere il limite massimo della resistenza e arrestarsi al limite del dolore. Quando è presente uno spasmo muscolare, l’articolazione va mossa
lentamente fino al punto massimo di resistenza, va quindi esercitata una delicata ma ferma pressione fino a quando il muscolo non sia rilassato,
quindi va continuato il movimento.
Per effettuare esercizi assistiti o passivi il paziente deve essere supino e comodo, con le braccia lungo i fianchi e le ginocchia in estensione;
durante gli esercizi va mantenuta una buona posizione. L'infermiere sistema il letto in modo da poter avere una buona meccanica del corpo.
Durante l'esecuzione degli esercizi l'articolazione viene sorretta, le ossa al di sopra dell'articolazione vengono tenute ferme e la parte distale
rispetto all'articolazione viene spostata attraverso l'intera gamma dei movimenti. Per esempio, nel caso di esercizi del gomito, l'omero è tenuto fermo
mentre il radio e l'ulna vengono spostati per l’esecuzione di tutti i movimenti che interessano l’articolazione del gomito.

Esercizi terapeutici Gli esercizi terapeutici sono prescritti dal medico e vengono effettuati con l'aiuto e la guida di un fisioterapista o di un
infermiere.
Il paziente deve conoscere con chiarezza lo scopo dell'esercizio. Istruzioni scritte indicanti la frequenza, la durata e la quantità di esercizi da
ripetere, nonché semplici schemi che mostrino la dinamica dell'esercizio contribuiscono a garantire l'adesione al piano stabilito.
Se correttamente eseguiti, tali esercizi aiutano a (1) mantenere e creare la forza muscolare, (2) mantenere la funzionalità dell'articolazione, (3)
impedire deformazioni, (4) stimolare la circolazione, (5) dare forza e resistenza, (6) promuovere il rilassamento. Essi sono inoltre utili per il ripristino
della motivazione e del benessere del paziente. Esistono cinque tipi di esercizi: passivi, attivi assistiti, attivi, contro resistenza e isometrici.

Promozione dell'indipendenza nel movimento Non appena la condizione del soggetto si stabilizza e le sue condizioni fisiche lo consentono, egli
viene aiutato a sedersi sul bordo del letto, quindi, ad alzarsi in piedi, nell'effettuazione di questa attività viene valutata la tolleranza del paziente.
Quando il paziente assume la posizione eretta può verificarsi ipotensione ortostatica (posturale) e, a causa di inadeguati riflessi vasomotori, il
sangue ristagna nel distretto splancnico (viscerale) e nelle gambe, provocando una circolazione cerebrale inadeguata. Se compaiono indicatori di
ipotensione ortostatica (per es.: pallore, diaforesi, nausea, tachicardia, barcollamento), l'attività viene arrestata e il paziente viene aiutato a riprendere
una posizione supina a letto.
Alcune invalidità, quali la lesione del midollo spinale, il danno cerebrale e le malattie che comportano lunghi periodi in decubito supino,
impediscono al paziente di assumere una posizione eretta mediante i metodi usuali. Per aiutarlo ad assumere tale posizione è possibile utilizzare un
piano inclinabile, ovvero un'asse che può essere inclinata, con progressioni di 5-10 gradi, da una posizione orizzontale a una verticale. Oltre a
promuovere l'adattamento vasomotore ai cambiamenti di posizione, il piano inclinabile aiuta il paziente nelle attività di carico del peso e
nell'equilibrio in posizione eretta, previene inoltre la sindrome da disuso (per es., la decalcificazione delle ossa).
Il paziente viene trasferito dal letto al piano inclinabile e viene collocato in modo da non rischiare cadute e non scivolare mentre è in posizione
eretta; i piedi sono protetti con un paio di scarpe ben calzanti.
Durante la procedura l'infermiere rimane con il paziente, ne accerta la tolleranza e sorveglia l'eventuale insorgenza di ipotensione ortostatica.
L'angolo massimo di inclinazione è determinato dalla tolleranza del soggetto e dalla quantità voluta di carico del peso. L'infermiere, inoltre, tiene
sotto controllo la pressione sanguigna e il polso e presta attenzione all'eventuale presenza di pallore, senso di mancamento o nausea. Un calo della
pressione, tachicardia o segni e sintomi di insufficienza cerebrale (per es., una sensazione di svenimento o di debolezza) indicano intolleranza alla
posizione eretta, pertanto il piano viene riportato nella posizione orizzontale. Talvolta, per impedire l'ipotensione ortostatica, oltre al graduale
cambiamento di posizione sono necessarie una calzamaglia elastica o una cintura addominale aderente e una fasciatura compressiva delle gambe.
Vanno evitati lunghi periodi di sosta in posizione eretta a causa del ristagno venoso e della pressione sulla pianta dei piedi.

Assistenza al paziente negli spostamenti Lo spostamento è il movimento del paziente da un luogo a un altro (per es. dal letto alla sedia, dalla
sedia alla comoda, dalla sedia a rotelle alla vasca da bagno). Non appena il paziente ha il permesso di alzarsi, vengono avviate le attività di
spostamento; l'infermiere accerta la capacità del soggetto di parteciparvi.
Mentre il paziente è obbligato a letto, è importante che egli mantenga la sua forza muscolare e partecipi agli esercizi di «sollevamento» per
rafforzare i muscoli estensori del braccio e della spalla. Per questo genere di esercizi è necessario che stia seduto sul letto con il busto eretto; sotto
ciascuna delle sue mani viene collocato un libro sul quale egli deve premere mentre solleva il peso del corpo; egli dovrebbe riuscire a sollevare e
spostare il corpo nelle diverse direzioni.
Se i muscoli utilizzati per sollevarsi dal letto non sono sufficientemente forti da superare la resistenza del peso corporeo, è possibile usare un'asse
leggera e lucidata (asse di spostamento; asse di scivolamento) in funzione di ponte tra il letto e la sedia: il paziente si sposta scivolando su di essa.
Quest'asse può essere usata anche per spostare la persona dalla sedia al WC o al sedile della vasca da bagno. Durante lo spostamento la
preoccupazione primaria è l'incolumità.

 Le sedie e i letti vanno bloccati prima che il paziente si sposti.

 Un'estremità dell'asse di spostamento viene collocata sotto i glutei del paziente, l'altra estremità viene posta sulla superficie di
destinazione {per es., la sedia).
 il paziente viene sollecitato a far forza sulle mani in modo da sollevare i glutei e quindi scivolare lungo l'asse fino alla superficie di
destinazione.

L'infermiere insegna al paziente il miglior modo per spostarsi. Esistono parecchi metodi per passare dal letto alla sedia a rotelle quando la
persona non è in grado di reggersi in piedi. La tecnica più adatta viene scelta in base alle capacità e invalidità del soggetto; è opportuno che
l’infermiere dia dimostrazione pratica di tale tecnica. Se il fisioterapista partecipa all'educazione del paziente, l’infermiere deve collaborare con lui in
modo che l'insegnamento risulti coerente. Durante lo spostamento egli aiuta e istruisce il paziente.

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 Spesso l'infermiere aiuta il paziente debole o inabile a lasciare il letto; lo sorregge, gli facilita i cambiamenti di posizione, previene eventuali
lesioni; evita di esercitare forza sugli arti superiori deboli o paralizzati per non provocare lussazione della spalla. È importante che egli conosca le
tecniche adatte per spostare la persona fino al bordo del letto, metterla seduta e aiutarla ad alzarsi. Lo spostamento deve avvenire sempre verso il lato
più forte. La tavola 14-6 indica le tecniche per aiutare il paziente ad alzarsi dal letto.
Nell'ambiente domestico le attività di coricarsi e alzarsi dal letto o di spostarsi alla sedia, WC e vasca da bagno sono alquanto difficili per il
soggetto con muscolatura debole o privo di movimento dell'anca, del ginocchio e della caviglia. Una fune legata alla testata del letto può aiutare il
paziente a sollevarsi verso il centro del letto, mentre una corda fissata ai piedi del letto facilita i movimenti necessari per alzarsi e coricarsi. L'altezza
di una sedia può essere aumentata con blocchi cavi collocati sotto le gambe o con cuscini posti sul sedile. È inoltre possibile fissare sbarre alla parete
accanto al gabinetto o alla vasca da bagno per consentire la presa e favorire la stabilità.

Preparativi per la deambulazione Il riacquisto della capacità di camminare è uno stimolo psicologico molto importante. Per essere pronto alla
deambulazione, con il tutore, il girello, il bastone o le stampelle, il paziente deve rafforzare i muscoli implicati nel movimento. L’esercizio fisico è
fondamento primo della preparazione. L’infermiere istruisce e sorveglia il paziente durante l’esecuzione di tali esercizi.
Per favorire la deambulazione vengono rafforzati i muscoli del quadricipite danno stabilità all’articolazione del ginocchio. Per esercizi di
tonificazione del quadricipite il paziente contrae tale muscolo cercando di spingere l'area poplitea contro il materasso e, nel contempo sollevando il
tallone; mantiene la contrazione muscolare per cinque secondi, poi rilassa il muscolo per altri cinque secondi. L'esercizio va ripetuto 10-15 volte
all'ora. Questo genere di esercizio previene eventuali contratture in flessione del ginocchio. Nella tonificazione dei glutei il paziente contrae o
«stringe» le natiche per cinque secondi quindi le rilassa per altri cinque secondi e ripete l’esercizio per 10-15 volte all'ora.
Quando vengono usati sussidi per la deambulazione (per es., il girello, il bastone le stampelle), vanno esercitati e rafforzati i muscoli degli arti
superiori. Sono utili anche gli esercizi di sollevamento: mentre è in posizione seduta il soggetto solleva il corpo spingendo con le mani sul sedile o
sul materasso; egli dovrebbe essere sollecitato a eseguire questi esercizi anche da una posizione prona. Un altro efficace allenamento è il
sollevamento effettuato con l'aiuto di un trapezio. Il paziente alza le braccia al di sopra della testa e poi le abbassa con un movimento lento e ritmico
reggendo pesi la cui pesantezza viene gradualmente aumentata. Le mani si rafforzano comprimendo una palla di gomma .
Il fisioterapista progetta esercizi appropriati che aiutino la persona a sviluppare, in posizione sia seduta sia in piedi, la stabilità, la coordinazione e
l'equilibrio necessari per camminare. Dopo aver acquisito l'equilibrio il paziente usa le parallele; sotto il controllo del fisioterapista si esercita a
spostare il proprio corpo da una parte all'altra, sollevando una gamba mentre carica il peso sull'altra, quindi cammina tra le parallele.

Uso degli strumenti per la deambulazione Quando il paziente è pronto per cominciare a camminare, è necessario che egli venga provvisto di un
appropriato strumento per la deambulazione, che sia istruito sulle limitazioni prescritte relativamente al carico del peso (per es., nessun carico, carico
parziale) e che riceva indicazioni sul modo più sicuro di usare lo strumento. L'infermiere sorveglia continuamente la stabilità del paziente e lo
protegge dall'eventualità di cadute. Il soggetto deve portare scarpe solide e ben calzanti; deve essere avvertito della pericolosità di tappeti e di
pavimenti bagnati o lucidati; deve imparare a camminare su superfici inclinate, a percorrere superfici irregolari, ad affrontare scale.
Le stampelle offrono sostegno ed equilibrio e sono un sussidio utile per spostarsi da un luogo a un altro. Per camminare con le stampelle è
necessario possedere un buon equilibrio e una posizione eretta. Per sicurezza le stampelle dovrebbero avere grandi puntali di gomma a ventosa e il
soggetto dovrebbe indossare scarpe ben calzanti con suole solide. Le stampelle possono essere utilizzate da pazienti ai quali è stata prescritta una
deambulazione senza carico del peso o con carico parziale. L'infermiere, o il fisioterapista, decide se le stampelle siano un sussidio appropriato per il
paziente.
Gli esercizi preparatori mirano a rafforzare i muscoli del cingolo scapolare e dell'arto superiore che sostengono il pe-so della persona quando
essa cammina con le stampelle.
Per tale attività sono importanti i seguenti fasci muscolari:

 Depressori della spalla: stabilizzano l'arto superiore e impediscono il sollevamento della spalla.
 Adduttori della spalla: trattengono l'appoggio della stampella contro la parete toracica.
 Flessori, estensori e abduttori del braccio (all'altezza della spalla): consentono di muovere le stampelle in avanti, indietro, di lato.
 Estensori dell'avambraccio: impediscono la flessione o ingobbamento; sono importanti per il sollevamento del corpo nell'andatura
dondolante.
 Estensori del polso: consentono il carico del peso sull’impugnatura.
 Flessori delle dita: consentono di afferrare l'impugnatura.

Le stampelle vanno adattate al paziente; quelle adattabili consentono un aggiustamento individuale ottimale.

Misurazione per la scelta delle stampelle Per stabilire approssimativamente la lunghezza delle stampelle il paziente viene misurato in
ortostatismo, in clinostatismo, oppure si utilizza il dato della sua altezza.
Per misurare il paziente in ortostatismo, egli viene avvicinato alla parete con i piedi lievemente divaricati e staccati dal muro. Di lato vengono
segnati cinque centimetri partendo dalla punta delle dita del piede; vengono quindi misurati quindici centimetri dal primo segno, il punto viene
marcato; vengono infine misurati cinque centimetri al di sotto dell'ascella fino al secondo segno.
Se il paziente deve essere misurato in clinostatismo, si calcola la distanza tra la piega ascellare e la pianta del piede, quindi si aggiungono 5 cm.
Se si utilizza il dato della sua altezza, sottrarre 40 cm per ottenere la lunghezza approssimativa della stampella.
L'impugnatura deve essere collocata in modo che il gomito possa avere una flessione di 20-30 gradi; il polso deve essere esteso e la mano
dorsiflessa. Per attenuare la pressione della stampella contro la parte superiore del braccio e la gabbia toracica si può usare un'imbottitura di
gommapiuma sull'appoggio sottoascellare.

Addestramento del paziente alla deambulazione con le stampelle Poiché la deambulazione con stampelle non è un'abilità spontanea, essa va
insegnata. Prima che il soggetto cerchi di utilizzare le stampelle, l’infermiere o il fisioterapista spiega e dimostra il modo in cui esse vanno tenute e
mosse. Questo tipo di educazione deve essere individualizzata per soddisfare i bisogni specifici del paziente. Egli deve imparare a stare in piedi
accanto a una sedia reggendosi sulla gamba sana in modo da acquisire equilibrio; l'infermiere può aiutarlo sostenendolo per la cintola o mediante una
cintura speciale.

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 Il paziente impara a caricare il peso sull'impugnatura. (Per coloro che non sono in grado di reggere il peso con il polso e la mano a causa di artrite
o di frattura sono disponibili stampelle a piattaforma che sostengono l’avambraccio e consentono il carico del peso sul gomito.) Se il peso è retto
dall'ascella, la pressione della stampella può danneggiare i nervi del plesso brachiale, producendo una «paralisi da stampella».

Posizione con stampelle Per la massima stabilità il paziente impara la posizione a tripode. Le stampelle vengono collocate circa 20-25 cm
davanti e lateralmente rispetto alle dita dei piedi. Questa base di sostegno viene regolata in funzione dell'altezza del paziente (ovvero un paziente alto
ha bisogno di una base più ampia rispetto a un soggetto basso).

Deambulazione con stampelle Prima di camminare il paziente impara a spostare il proprio peso e mantenere l'equilibrio. La scelta del tipo di
andatura dipende dalla gravità dell'invalidità e dalle condizioni fisiche del soggetto, dalla forza delle braccia e del tronco e dall'equilibrio del corpo. Il
paziente apprende due andature in modo da poter passare dall'una all'altra: cambiare andatura allevia il senso di stanchezza, in quanto ognuna
comporta l'uso di combinazioni diverse di muscoli. (Se un muscolo è costretto a contrarsi senza interruzione, la circolazione sanguigna in quella
parte si riduce.) Un'andatura più veloce è usata per affrettarsi, mentre un'andatura più lenta viene preferita in luoghi affollati.
Qualsiasi andatura comincia con la posizione a tripode. Le andature più comuni sono a quattro punti, a tre punti, a due punti, oscillazione-verso,
oscillazione-attraverso.
L'infermiere sorveglia costantemente la stabilità del paziente, lo protegge da eventuali cadute, cammina al passo con lui e lo regge alla cintola se
ciò è necessario per il mantenimento dell'equilibrio.
Accerta inoltre la tolleranza del soggetto a questo tipo di deambulazione; la presenza di sudore e dispnea indica che l'addestramento deve essere
sospeso e la persona deve riposarsi. Inattività e prolungati periodi di permanenza a letto indeboliscono la forza e la resistenza del paziente.

Altre tecniche di utilizzo delle stampelle Prima di essere considerato indipendente nella deambulazione con stampelle, il paziente deve
apprendere a sedersi su una sedia, alzarsi da una posizione seduta, salire e scendere le scale; pertanto gli vanno date le seguenti istruzioni:

Per sedersi
1. Afferrare l'impugnatura delle stampelle per averne il controllo.
2. Piegarsi lievemente in avanti mentre si assume la posizione seduta.
3. Avanzare la gamba lesa per impedire il carico del peso e la flessione.

Per alzarsi
1. Spostarsi in avanti verso il bordo della sedia e piegare lievemente la gamba sana sotto il sedile.
2. Tenere entrambe le stampelle con la mano che si trova sullo stesso lato dell'arto leso.
3. Far forza sull'impugnatura mentre il corpo viene portato in posizione eretta.

Per scendere le scale

1. Avanzare quanto più possibile verso il bordo del gradino.
2. Spostare le stampelle sul gradino inferiore; portare in avanti dapprima la gamba lesa poi quella sana, in questo modo l’arto più forte coopera
con le braccia nell'azione di sollevare e abbassare il peso del corpo.

Salire le scale
1. Spostare per prima, sul gradino superiore, la gamba sana.
2. Quindi spostare le stampelle e l'arto leso. (La gamba sana sale per prima e scende per ultima.) Un promemoria per il paziente è «su con la
buona, giù con la cattiva".

Girello Il girello offre maggior sostegno rispetto al bastone o alle stampelle, tuttavia non consente un modello di deambulazione naturale
reciproca; è utile per il paziente che non ha un buon equilibrio e non è in grado di usare le stampelle. Il soggetto deve indossare scarpe solide e ben
calzanti. L'infermiere sorveglia costantemente la stabilità del paziente, lo protegge da eventuali cadute, cammina al passo con lui e lo regge alla
cintola se ciò è necessario per il mantenimento dell'equilibrio.
L'altezza del girello viene adeguata al paziente, le cui braccia devono adagiarsi sulle impugnature con una flessione del gomito di 20-30 gradi.
Per deambulare con il girello sono opportune le seguenti istruzioni:

1. Afferrare le impugnature per assicurarsi una buona stabilità.

2. Sollevare il girello, collocandolo davanti a se mentre il corpo viene inclinato lievemente in avanti.
3. Entrare nel girello sostenendo il peso del corpo con le mani mentre si fa avanzare la gamba lesa, evitando il carico del peso o permettendo il
carico parziale, a seconda dell’indicazione medica.
4. Equilibrarsi sui piedi.
5. Sollevare il girello e collocarlo nuovamente davanti a se. Ripetere questo modello di deambulazione.

Bastone Il bastone fornisce al soggetto maggiore equilibrio e sostegno e, grazie a una distribuzione del peso, contribuisce ad alleggerire la
pressione sulle articolazioni che reggono il carico. Il bastone a quattro piedi consente maggiore stabilità del bastone monopiede.
Il bastone dovrebbe avere un puntale lievemente svasato munito di cerchi concentrici e flessibili per consentire un grado ottimale di stabilità,
attutire l'impatto e permettere alla persona di camminare con maggior speditezza e minor fatica.
Per impostare la posizione corretta si deve insegnare al paziente a flettere il gomito con un'angolazione di 30 gradi, a tenere l'impugnatura più o
meno all'altezza del grande trocantere e posare la punta del bastone lateralmente a 15 cm dalla punta del quinto dito del piede. Esistono bastoni
adattabili che facilitano l'adeguamento di tale sussidio alle esigenze individuali.
Il bastone viene tenuto con la mano opposta rispetto all'arto leso. Nella deambulazione normale si procede muovendo simultaneamente la gamba
e il braccio opposti (movimento reciproco); tale movimento va eseguito anche se si cammina con il bastone.
L'infermiere sorveglia costantemente la stabilità del paziente, lo protegge da eventuali cadute, cammina al passo con lui e lo regge alla cintola se
ciò è necessario per il mantenimento dell'equilibrio. Per camminare con il bastone sono necessarie le seguenti istruzioni:
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 Sequenza bastone-piede
1. Tenere il bastone con la mano opposta all'arto leso in modo da ampliare la base di sostegno e ridurre lo stress impresso sull'arto interessato.
(Se per qualche ragione il paziente non fosse in grado di tenere il bastone con la mano opposta, esso può essere retto con l'altra mano.)
2. Avanzare il bastone simultaneamente alla gamba colpita.
3. Tenere il bastone vicino al corpo in modo da evitare una posizione inclinata.
4. Caricare il peso sul bastone quando l'arto sano comincia la fase di spostamento.

Salire e scendere le scale nella deambulazione con bastone

1. Spostare l'arto sano sul gradino superiore.
2. Quindi spostare sul medesimo gradino il bastone e l'arto leso.
3. Nella discesa invertire la sequenza. (La gamba sana sale per prima, scende per ultima.)

Aiutare il paziente che usa protesi/apparecchio contenitivo Le protesi e gli apparecchi contenitivi mirano a facilitare il movimento e a potenziare
al massimo la qualità della vita del paziente. L'infermiere aiuta il soggetto a sviluppare un atteggiamento di speranza realistico. Dopo l'amputazione
cerca di promuovere la cicatrizzazione dei tessuti, utilizza medicazioni compressive per contribuire al modellamento del moncone residuo e
minimizzare la formazione di contratture; opera in collaborazione con il paziente e sottolinea l'importanza di seguire le istruzioni del
protesista/tecnico ortopedico per quanto riguarda la cura della cute e della protesi/apparecchio contenitivo. Se l'apparecchio è applicato in modo
improprio o eccessivamente stretto possono svilupparsi problemi cutanei o piaghe da decubito; il paziente viene istruito a esaminare l'apparecchio
periodicamente per verificare che il combaciamento sia giusto, che la forma non si sia distorta e l’imbottitura distribuisca la pressione in modo
uniforme.
Per imparare l'uso corretto della protesi è necessario l'impegno del paziente, del fisioterapista, dell'infermiere e del protesista. Tutti gli sforzi
mirano a produrre l’accettazione e l'uso ottimale della protesi per migliorare al massimo il movimento e la qualità di vita della persona.

Valutazione
Risultati attesi
1. Il paziente evidenzia un miglioramento nella capacità di movimento:
a. Il paziente mantiene la forza muscolare e il movimento dell'articolazione.
b. Non sviluppa contratture.
c. Partecipa al programma di esercizio fisico.
2. Si sposta in modo sicuro:
a. E capace di eseguire spostamenti con aiuto.
b. Esegue spostamenti in modo indipendente.
3. Nel camminare il paziente evidenzia la massima indipendenza:
a. Utilizza lo strumento per la deambulazione in modo sicuro.
b. Rispetta la prescrizione relativa al carico del peso.
c. Richiede aiuto secondo il bisogno.
4. Il paziente evidenzia una maggiore tolleranza all'attività:
a. Non ha episodi di ipotensione ortostatica.
b. Non prova sensazione di spossatezza associata allo sforzo della deambulazione.
c. Aumenta con gradualità la velocità e la distanza degli spostamenti.

Piano di assistenza
Compromissione dell'integrità cutanea
Il paziente confinato a letto per lunghi periodi, il paziente con disfunzione motoria o sensoriale e il paziente con atrofia muscolare hanno
tendenza a sviluppare piaghe da decubito. La piaga da decubito è una zona localizzata di tessuto molle infartuato che si sviluppa quando la pressione
esercitata sulla cute per un lungo periodo è superiore alla normale pressione capillare (32 mmHg). Il primo segno della pressione è l'eritema
(arrossamento della cute) causato da iperemia reattiva; il tessuto diventa ischemico o anossico; i tessuti cutanei si rompono o si distruggono
provocando la necrosi dei tessuti molli sottostanti; la piaga a decubito così prodotta è dolorosa e lenta da cicatrizzare.
Tra i fattori che contribuiscono allo sviluppo delle piaghe da decubito vi sono l'immobilità, la diminuzione della percezione sensoriale, la
diminuzione della perfusione tissutale, l'impoverimento dello stato nutrizionale, l'attrito, forze tangenziali, l'aumento dell'umidità e le modificazioni
correlate all'età.
Quando la persona è immobile e inattiva, gli oggetti con cui è a contatto, per esempio il materasso, il sedile della sedia o ingessatura, esercitano
una pressione sulla cute e sui tessuti sottostanti. Le sporgenze ossee che hanno il carico del peso e sono coperte dalla pelle e da piccole quantità di
tessuto sottocutaneo hanno maggiore tendenza a sviluppare piaghe. Le parti più vulnerabili sono il sacro e la zona coccigea, le tuberosità ischiatiche
(soprattutto nelle persone che rimangono sedute per lunghi periodi), il grande trocantere, il tallone, il ginocchio, il malleolo, il condilo mediale della
tibia, la testa del perone, la scapola e il gomito.
Se il paziente ha subito una perdita sensoriale, una compromissione del livello di coscienza o una paralisi, può essere che egli non senta il dolore
associato alla pressione prolungata; pertanto non cercherà posizioni diverse per alleviare il problema. Una pressione prolungata ostacola il flusso
sanguigno, riducendo in tal modo il nutrimento della cute; la piaga da decubito può formarsi allora in brevissimo tempo.
Qualsiasi situazione che riduca la circolazione e il nutrimento della cute e del tessuto sottocutaneo (alterazione della perfusione tissutale
periferica) fa aumentare il rischio di formazione di piaghe da decubito. La persona affetta da diabete monito presenta un'alterazione del microcircolo,
il paziente con edema presenta lo stesso problema oltre a uno scarso nutrimento del tessuto cutaneo, l'obeso ha grandi quantità di tessuto adiposo
scarsamente vascolarizzato che ha tendenza a rompersi facilmente.
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 Carenze nutrizionali, anemie e alterazioni metaboliche lesive della salute del tessuto sono anch'esse fattori che contribuiscono alla formazione di
piaghe da decubito. L'anemia, indipendentemente dalla sua causa, fa diminuire la capacità del sangue di trasportare ossigeno e predispone alla
formazione di piaghe. I soggetti con bassi livelli di proteine o con un bilancio azotato negativo evidenziano la distruzione del tessuto e l'inibizione
della sua riparazione. Per il mantenimento e la riparazione del tessuto sono necessari specifici nutrienti quali la vitamina C e gli oligoelementi.
Alcune forze meccaniche contribuiscono allo sviluppo delle piaghe da decubito. L'attrito è la resistenza al movimento tra due corpi (superfici);
esso avviene quando due superfici vengono sfregate l'una contro l'altra: ne consegue un danno alla superficie cutanea. La forza tangenziale viene
creata dall'interazione di forze gravitazionali (forze che spingono il corpo verso il basso) e attrito. Quando il paziente a letto scivola verso il fondo, si
creano forze tangenziali, a causa delle quali uno strato tissutale si sovrappone all'altro, i vasi sanguigni si tendono e torcono e il microcircolo della
cute e dei tessuti sottocutanei si sconvolge. Si sviluppano piaghe da decubito per attrito e forze tangenziali quando il paziente scivola verso il fondo
del letto oppure quando viene spostato e messo in posizione scorretta (per es., quando viene tirato su nel modo sbagliato). Paralisi e muscoli in
contrattura spastica accrescono nel paziente il rischio di piaghe da decubito dovute ad attrito o a forze tangenziali.
Il contatto prolungato con umidità provocata da sudore, urine, feci o suppurazione produce macerazione (rammollimento) della pelle, la quale
reagisce alle sostanze presenti nell'escrezione o nella suppurazione irritandosi. La cute umida e irritata è maggiormente esposta al rischio di
ulcerazione in seguito a pressione.
Dopo che la cute si è rotta, l'area viene invasa da microorganismi (per es. gli streptococchi e stafilococchi, Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli) e si ha infezione con un suppurazione maleodorante. La lesione può allargarsi e produrre una perdita di siero continua che
impoverisce ulteriormente l'organismo delle proteine necessarie per la riparazione e il mantenimento del tessuto. L’allargamento può continuare ed
estendersi alla fascia, al muscolo e all'osso con tramiti multipli che s'irradiano dalla piaga. In presenza di piaghe estese possono svilupparsi infezioni
sistemiche spesso dovute a organismi gram-negativi.

Considerazioni relative all'invecchiamento

Nell'anziano la cute presenta una diminuzione dello spessore epidermico, del collageno dermico e dell'elasticità del tessuto. La minore attività
delle ghiandole sebacee e sudoripare produce maggiore secchezza; i cambiamenti cardiovascolari determinano una minore perfusione tissutale; i
muscoli si atrofizzano e le strutture ossee diventano sporgenti. Una minore percezione sensoriale e capacità di riposizionamento contribuiscono a una
prolungata compressione della cute. Pertanto l'anziano è maggiormente esposto a piaghe da decubito che sono causa di dolore e peggiorano la qualità
della vita.
Si valuta che circa il 35% degli anziani ricoverati in istituti sviluppi, prima o poi, piaghe da decubito. Il tratta mento di tale disturbo è costoso e
richiede molto tempo.

Accertamento
Per riuscire a individuare il potenziale rischio di formazione di piaghe da decubito l'infermiere valuta la capacità di movimento del paziente, la
sua percezione sensoriale e le sue capacità cognitive, la perfusione tissutale, lo stato nutrizionale, la presenza di attrito e di forze tangenziali, le fon ti
di umidità a contatto con la pelle, l'età (tav. 14-8, Fattori di rischio che facilitano la formazione di piaghe da decubito). L'infermiere:

 Verifica la condizione complessiva della cute almeno due volte al giorno.

 Esamina ciascun sito di pressione per individuare l’eventuale presenza di eritema.
 Accerta l'impallidimento delle aree interessate.
 Palpa la cute per verificare l'aumento di calore
 Verifica l'eventuale presenza di secchezza, umidità e ulcere.
 Controlla la suppurazione e il suo odore.
 Valuta il grado della capacità di movimento.
 Osserva l'azione degli strumenti immobilizzanti (per es., ferule).
 Valuta lo stato della circolazione (per es., polsi periferici, edema).
 Esamina lo stato neurologico.
 Verifica l'eventuale presenza di incontinenza.
 Valuta lo stato di nutrizione e idratazione.
 Controlla i dati dell'ematocrito, dell'emoglobina e della composizione chimica del sangue (valori di sieroalbumina).
 Rileva la presenza di eventuali problemi di salute.
 Controlla il regime farmacologico in atto.

Se viene notata un'area di pressione, l'infermiere ne esamina l'estensione e localizzazione; per descriverne la severità può utilizzare un sistema di
stadiazione. Generalmente una piaga allo stadio I è una zona con eritema, gonfiore del tessuto e congestione: il paziente lamenta fastidio, l'eritema
impallidisce se viene esercitata pressione, la temperatura cutanea è elevata a causa di un'aumentata vasodilatazione, l'arrossamento progredisce fino
ad assumere un aspetto grigio-blu scuro e cianotico dovuto a occlusione dei capillari cutanei e a indebolimento sottocutaneo. Una piaga allo stadio II
presenta un'ulcerazione della cute attraverso l'epidermide sino a includere il derma, in questo caso si verifica necrosi: vi è interessamento venoso e
trombosi, nonché edema con stravaso e infiltrazione. Una piaga allo stadio III si estende ai tessuti sottocutanei. Una piaga allo stadio IV raggiunge le
strutture sottostanti, incluso il muscolo e a volte l'osso. La lesione cutanea può essere soltanto la «punta dell'iceberg», in quanto un'ulcerazione con
piccola superficie può nascondere una vasta area sottominata.
L'aspetto del pus o il cattivo odore sono indizi di infezione. Spesso, allorché l'ulcera è molto estesa, sono presenti sacche profonde di infezione;
può esservi anche disseccazione dell'essudato e formazione di crosta. L’infezione può progredire sino allo stadio di osteomielite e piartrosi
(formazione di pus all'interno di una cavità articolare) o sepsi generalizzata.

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Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati dell'accertamento le principali diagnosi Infermieristiche possono riconoscere la compromissione dell'integrità cutanea in
seguito a uno qualsiasi dei seguenti fattori: immobilità, diminuzione della percezione sensoriale, diminuzione della perfusione tissutale,
impoverimento dello stato nutrizionale, attrito e forze tangenziali aumento dell'umidità, età avanzata.

Pianificazione e attuazione degli interventi

Obiettivi I principali obiettivi del paziente includono l'alleviamento della pressione il miglioramento della capacità di movimento, della
percezione sensoriale, della perfusione tissutale e dello stato nutrizionale, la riduzione dell'attrito e delle forze tangenziali, il contatto della cute con
superfici asciutte, la cicatrizzazione di piaghe da decubito, se presenti.

Interventi infermieristici
Alleviamento della pressione Il paziente necessita di frequenti cambiamenti della posizione per alleviare e ridistribuire la pressione, in modo da
impedire una prolungata riduzione del flusso sanguigno alla cute e ai tessuti sottocutanei. Ciò è ottenibile girando e riposizionando il paziente
cosicché il sangue possa rifluire alle zone ischemiche e i tessuti possano riprendersi dalla pressione.

 Pertanto il paziente va girato a intervalli di 1-2 ore.

Il paziente va girato in sequenza su tutti e quattro i lati (sul fianco, prono, supino), salvo controindicazione; vanno inoltre effettuati piccoli
spostamenti del peso del corpo, per esempio il riposizionamento della caviglia, del gomito o della spalla. Ad ogni cambiamento di posizione viene
riesaminata la cute e la sua temperatura; se è presente arrossamento o calore, è necessario eliminare ogni pressione su quella parte.
Nel caso di soggetto anziano questi piccoli spostamenti del peso corporeo possono essere una pratica efficace. Per favorire un riflusso del sangue
alla zona cutanea su cui il paziente giace o siede è opportuno collocare sotto la spalla o l'anca un asciugamano arrotolato o un vello di pecora, che
vanno spostati in senso orario intorno ai punti di pressione. Il piano di assistenza deve prevedere anche altre misure cautelative per minimizzare i
fattori di rischio.
Un altro modo di alleviare la pressione sulle sporgenze ossee è costituito dalla tecnica del ponte, consistente in una corretta disposizione dei
cuscini. Come il ponte è sorretto da pilastri per permettere il sottostante scorrimento del traffico, così il corpo può essere sostenuto da cuscini per
creare uno spazio tra le sporgenze ossee e il materasso. Per proteggere i piedi e gli arti si ricorre a un cubo o a un archetto che sostenga lenzuola e
coperte, in modo da ridurre ogni pressione. Per proteggere il tallone si colloca uno spessore di 2.5 cm di gommapiuma tra il materasso e un lenzuolo
morbido e pulito, oppure si utilizza un’apposita protezione esistente in commercio.
A volte, per alleviare la pressione contro la cute, può essere necessario l'uso di attrezzature speciali studiate per sorreggere alcune parti del corpo
o per distribuire la pressione in modo uniforme.
La persona seduta su sedia a rotelle per periodi prolungati dovrebbe avere un cuscino appositamente scelto e adattato alle sue esigenze sulla base
di una precisa misurazione della pressione. Lo scopo è quello di eliminare la pressione dalle zone esposte al rischio della formazione di piaghe.
Tuttavia non esiste cuscino in grado di eliminare una pressione eccessiva. Il paziente in sedia a rotelle dovrebbe essere sollecitato a spostare il suo
peso frequentemente e sollevarsi per alcuni secondi ogni mezz'ora.
Nel caso in cui il paziente non sia in grado di girarsi può essere utilizzato un materasso con cuscinetto a pressione alternata, la cui azione di
gonfiamento e sgonfiamento produce dapprima un restringimento quindi una dilatazione dei vasi sanguigni superficiali della cute. In tal modo viene
ridotta la continua pressione su una stessa parte e aumentato l'apporto sanguigno.
Il materasso in schiuma poliuretanica (materasso alveolare) consente un'uniforme distribuzione della pressione in quanto offre un più esteso
contatto della superficie corporea con la superficie sorreggente. Anche i materassi ad aria correttamente gonfiati esplicano la stessa funzione.
Per i pazienti esposti a pressione contro sporgenze ossee è disponibile una varietà di cuscinetti e dispositivi sorreggenti che possono essere
collocati sopra il materasso tradizionale. Il materasso fluttuante a gel riduce la pressione in quanto la consistenza di questa sostanza è simile a quella
del tessuto adiposo umano e "cede" con il peso della persona. È utile anche un'imbottitura morbida e assorbente, in quanto la morbidezza e l'elasticità
consentono una distribuzione uniforme della pressione, la dispersione e l'assorbimento dell'umidità, l'assenza di corrugamenti e attrito. Le sporgenze
ossee possono essere protette inserendo cuscinetti di gel, vello di pecora o gommapiuma morbida sotto il sacro, i trocanteri, i talloni, i gomiti, le
scapole e la testa quando vi sia pressione in tali siti.
Anche il materasso fluttuante, o materasso ad acqua, è raccomandabile per la prevenzione (e trattamento) di piaghe da decubito. Allorché il corpo
del paziente affonda nel liquido, aumenta la superficie disponibile per reggere il peso e, conseguentemente, diminuisce la quantità di peso gravante in
ogni singola parte. (Il principio di Pascal afferma che il peso di un corpo immerso in una massa liquida si distribuisce uniformemente su tutta la
superficie d'appoggio.)
Per evitare la pressione contro la cute sono stati studiati letti particolari, per esempio letti fluidizzati ad aria che fanno fluttuare il paziente, letti a
bassa perdita d'aria che permettono un sostegno selettivo del corpo, letti cinetici (a dondolo) che spostano il corpo continuamente in modo da
ridistribuire il peso e stimolare la circolazione.

Miglioramento deva capacità di movimento Il paziente viene incoraggiato a mantenersi attivo. Ogni volta che sia possibile lo si fa camminare.
Quando è seduto, viene sollecitato a cambiare la posizione frequentemente per consentire la ridistribuzione del peso. Esercizi attivi e passivi fanno
aumentare il tono muscolare cutaneo e vascolare. La circolazione viene stimolata mediante l'attività fisica, che attenua l'ischemia del tessuto, primo
indizio di formazione di piaghe.
Per il paziente a rischio è indispensabile predisporre un programma di esercizi fisici e di regolare riposizionamento. Il riposizionamento deve
avvenire in senso orario.

Miglioramento della percezione sensoriale L’infermiere aiuta il paziente a riconoscere e compensare eventuali alterazioni della percezione
sensoriale. Gli interventi opportuni vengono decisi in base all'origine di tale alterazione (per es., diminuzione del livello di coscienza, lesione del
midollo spinale). Le strategie per migliorare la cognizione e la percezione sensoriale possono prevedere che il paziente venga stimolato ad aumentare
13
la consapevolezza di se nell'ambiente, sia incoraggiato a partecipare alla self-care, o sia aiutato nei suoi sforzi di conseguire un'attiva compensazione
della perdita di sensibilità (per es., il paraplegico si solleva ogni 30 minuti dalla posizione seduta). Il paziente impara a esaminare, con uno specchio,
se necessario, le zone potenzialmente esposte a ulcerazione per individuare l'eventuale formazione di piaghe da decubito.

Miglioramento della perfusione tessutale L’esercizio fisico e il riposizionamento contribuiscono a migliorare la perfusione tissutale. Allorché
riposiziona il paziente, l'infermiere può migliorare la perfusione tissutale massaggiando delicatamente la cute sana, con una lozione idratante, nelle
zone maggiormente a rischio. Un massaggio intorno alle sporgenze ossee stimola il flusso sanguigno, facilita il ritorno venoso, riduce l'edema e fa
aumentare il tono muscolare.

 Le zone arrossate non devono essere massaggiate per evitare il rischio di danneggiare ulteriormente la cute già traumatizzata.

Se il paziente presenta sintomi di compromissione della circolazione periferica, per esempio edema, il riposizionamento e l'elevazione della parte
edematosa faciliteranno il ritorno venoso, diminuiranno la congestione e miglioreranno la perfusione tissutale. L'infermiere deve essere molto attento
a identificare i fattori ambientali (pieghe delle lenzuola, pressione di sonde) che contribuiscono a esercitare pressione sulla pelle e ridurre la
circolazione, essi verranno rimossi.

Miglioramento dello stato nutrizionale Lo stato nutrizionale del paziente deve essere adeguato, va inoltre mantenuto un bilancio azotato positivo.
Le piaghe da decubito si formano con maggiore rapidità e sono più resistenti al trattamento se la persona presenta scompensi nutrizionali. In tali casi
può essere utile una dieta ad alto contenuto di proteine e l'aggiunta di integratori proteici. Per elevare i valori di emoglobinemia, in modo da
mantenere i livelli di ossigeno nel tessuto entro limiti accettabili, può essere necessario somministrare preparati a base di ferro. Per la vitalità e
guarigione del tessuto è indispensabile acido ascorbico (vitamina C).
Altri nutrienti che contribuiscono a una pelle sana sono le vitamine A e B, lo zinco e lo zolfo. Se la nutrizione e idratazione sono equilibrate, la
cute è in grado di mantenersi sana e provvedere alla riparazione dei tessuti danneggiati.

Riduzione dell'attrito e delle forze tangenziali Si verificano forze tangenziali quando il paziente viene trascinato, si affloscia o si sposta puntando
i talloni o i gomiti sul materasso. Un inclinamento dello schienale anche di pochi centimetri fa aumentare la forza tangenziale nella zona sacrale.
Pertanto nel caso di soggetti a rischio è necessario evitare la posizione semi-seduta. Per impedire che il paziente scivoli verso il fondo del letto si
colloca, contro i piedi, un'asse di appoggio ben imbottita e si aggiunge una protezione sotto i talloni. Quando la persona è seduta, è importante
ottenere il posizionamento corretto mediante un supporto adeguato. La persona a rischio può utilizzare imbottiture di vello di pecora in quanto si
ritiene che riducano l'attrito e l'azione delle forze tangenziali.

 Per evitare eventuali forze tangenziali quando il paziente viene riposizionato, è necessario che egli sia sollevato e non trascinato.

Riduzione dell'umidità È necessario evitare, mediante scrupolose misure igieniche, il prolungato contatto della cute con l'umidità. La pelle sporca
va lavata tempestivamente con acqua e sapone neutro e asciugata con un telo morbido; inoltre, per mantenerla morbida ed elastica, è opportuno
applicare una crema emolliente ad azione delicata; vanno decisamente evitati il talco, la cipria e gli agenti che provocano secchezza. Nel caso di
soggetti incontinenti può esser utile l'applicazione di una crema protettiva sulla zona cutanea esposta a irritazione; tale paziente va controllato con
frequenza e la biancheria bagnata va immediatamente sostituita. Sudore, urina, feci e suppurazione devono essere tempestivamente eliminati.
La biancheria deve essere sempre pulita e asciutta. Vanno evitati teli di plastica e pannoloni impermeabili. È estremamente importante attivarsi
per mantenere la cute asciutta e pulita.

Promuovere la cicatrizzazione delle piaghe da decubito Indipendentemente dallo stadio raggiunto dalla piaga, la pressione sulla zona va
eliminata; l'ulcera non guarirà fino a quando ogni pressione non sarà rimossa. Il paziente non deve rimaner disteso o seduto in coincidenza della
piaga, neppure per pochi minuti. Nel piano di assistenza infermieristica devono essere indicati gli orari nei quali il paziente va girato e riposizionato
in base ai suoi bisogni specifici; tali orari vanno rispettati scrupolosamente.
Per facilitare la cicatrizzazione è inoltre necessario correggere un inadeguato stato nutrizionale e un eventuale squilibrio idroelettrolitico. Ferite
che secernono liquidi e proteine pongono il paziente in uno stato catabolico e lo predispongono a ipoproteinemia e a gravi infezioni secondarie; per
ottenere la cicatrizzazione delle piaghe da decubito è indispensabile correggere la carenza proteica. I carboidrati sono necessari per «risparmiare»
proteine e fornire energia; la vitamina C e gli oligoelementi, soprattutto lo zinco, sono necessari per la formazione del collageno e la cicatrizzazione
delle ferite.
Per consentire la cicatrizzazione delle piaghe di stadio I, viene eliminata la pressione in modo da facilitare la perfusione tissutale, migliorare lo
stato nutrizionale e l’equilibrio idroelettrolitico, ridurre l'attrito e le forze tangenziali, evitare umidità della cute.

 La cute arrossata non (leve essere massaggiata per non provocare ulteriore danno al tessuto.

Le piaghe da decubito di stadio II presentano ulcerazione della cute. In questo caso, oltre alle misure indicate per il trattamento delle piaghe di
stadio I, è opportuno mantenere un ambiente umido per facilitare la cicatrizzazione della ferita. Non va mai usata una lampada a calore per far
seccare la ferita aperta. La migrazione delle cellule epidermiche al di sopra della superficie dell'ulcerazione avviene più rapidamente se l'ambiente è
umido. Una medicazione occlusiva semipermeabile o una medicazione intrisa di soluzione salina contribuiscono a provvedere un ambiente umido
favorevole alla cicatrizzazione e a minimizzare la perdita di liquidi e proteine.
Le piaghe da decubito di stadio III e IV presentano un'ampia area di tessuto danneggiato. Oltre alle misure indicate per il trattamento delle piaghe
di stadio I, è necessario che queste ulcerazioni avanzate, necrotiche e suppuranti, vengano pulite per creare una zona di più facile cicatrizzazione. Il
tessuto necrotico e devitalizzato favorisce la crescita di batteri, ritarda la granulazione e inibisce la cicatrizzazione. La pulizia e la medicazione delle
ferite sono operazioni dolorose; perciò l'infermiere deve preparare il paziente spiegandogli la procedura e, in caso di bisogno somministrare
l'analgesico prescritto.
Lo sbrigliamento può essere accompagnato da una nuova medicazione umido-bagnata, da eliminazione meccanica dell'essudato necrotico e
infettivo, dall'applicazione dei prescritti preparati enzimatici che sciolgono il tessuto necrotico, da dissezione chirurgica. Se sull'ulcera si è formata

14
un'escara, essa va rimossa chirurgicamente per assicurare una ferita pulita e vitale. L'essudato può essere riassorbito con una medicazione o con
speciale polvere idrofila, schiuma o gel. Vengono effettuate colture delle piaghe infette per poter scegliere la terapia antibiotica appropriata.
Dopo che la piaga è stata pulita, viene prescritto un trattamento locale. Lo scopo della terapia è quello di promuovere la granulazione. Il nuovo
tessuto di granulazione deve essere protetto da eventuale reinfezione, dissecamento e danno al tessuto granuleggiante. Va inoltre presa ogni
precauzione per impedire ulteriori traumi alla parte. Medicazioni, soluzioni e pomate applicate sulla piaga non devono ostacolare il processo di
cicatrizzazione. Per trattare le piaghe da decubito vengono usati agenti e procedure diversi, ciò che conta per un buon risultato è la coerenza. Inoltre
ogni 4-6 giorni va effettuata una valutazione obiettiva della risposta della piaga alla procedura di trattamento scelta. La piaga può impiegare molto
tempo a cicatrizzarsi.

L'intervento chirurgico è necessario quando l’ulcerazione è estesa, quando esiste la possibilità di complicanze (per es., sistole) o quando l'ulcera
non risponde al trattamento. La procedura chirurgica prevede l'incisione e il drenaggio, il trapianto cutaneo, la resezione dell'osso, i lembi cutanei o
miocutanei.

Va prevista l'eventuale ricomparsa della piaga, pertanto è indispensabile un accertamento continuo. La tolleranza del paziente alla posizione
seduta/distesa con appoggio sull'area cicatrizzata va ricreata con gradualità, il tempo di pressione sulla parte viene aumentato con incrementi di 5-10
minuti. Il soggetto viene istruito ad aumentare il movimento e a seguire la pratica di girarsi, sollevare il peso, cambiare posizione. Il piano di
educazione del paziente include l'insegnamento di strategie per ridurre il rischio di formazione di piaghe da decubito, nonché l'insegnamento di
metodi per individuare, esaminare ed eliminare le zone esposte. Una tempestiva diagnosi e intervento sono le procedure basilari di una gestione a
lungo termine della potenziale compromissione dell'integrità cutanea.

Valutazione
Risultati attesi
1. Il paziente mantiene intatta la cute:
a. Non evidenzia aree di eritema in coincidenza delle sporgenze ossee.
b. La cute non presenta soluzioni di continuo.
2. Il paziente evita ogni pressione sulle sporgenze ossee:
a. Cambia posizione ogni 1-2 ore.
b. usa la tecnica del ponte per evitare la pressione.
c. Utilizza le attrezzature speciali in modo appropriato.
d. Si alza dalla sedia/sedia a rotelle ogni 30 minuti.
3. Il paziente aumenta il movimento:
a. Esegue gli esercizi di movimento completo.
b. Rispetta il programma di riposizionamento.
c. Si solleva frequentemente.
4. Il paziente evidenzia un miglioramento delle capacità sensoriali e cognitivo.
a. Evidenzia un maggior grado di consapevolezza.
b. Esamina le aree potenzialmente esposte al rischio di piaghe da decubito.
5. Il paziente evidenzia un miglioramento della perfusione tissutale:
a. Stimola la circolazione mediante massaggio.
b. Solleva le parti esposte a rischio di edema.
6. Il paziente raggiunge/mantiene un adeguato stato nutrizionale:
a. Riconosce l'importanza delle proteine e della vitamina C nell'alimentazione.
b. Segue un'alimentazione equilibrata ricca di proteine e vitamina C. I valori di emoglobinemia si mantengono a livelli accettabili.
c. Il bilancio azotato è positivo.
7. Il paziente evita attrito e forze tangenziali:
a. Evita la posizione semiseduta.
b. Utilizza, se necessario, vello di pecora/protezioni per i talloni.
c. Solleva il corpo invece di trascinarlo.
8. Il paziente mantiene la cute asciutta e pulita:
a. Evita un contatto prolungato con superfici bagnate o sporche.
b. Mantiene la cute asciutta e pulita.
c. Utilizza una lozione per mantenere la cute lubrificata.
9. Il paziente evidenzia cicatrizzazione della piaga:
a. Evita ogni pressione sulla parte.
b. Migliora il proprio stato nutrizionale.
c. Partecipa al regime terapeutico.
d. Mette in atto comportamenti appropriati per evitare la formazione di piaghe da decubito.
e. Mostra di conoscere i segni che preannunciano la formazione di piaghe da decubito.

Tavola 14-8 Fattori di rischio che facilitano la

formazione di piaghe da decubito
Pressione prolungata
Immobilità, compromissione della capacità di movimento
Perdita dei riflessi protettivi perdita/deficit sensoriale
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 Scarsa perfusione cutanea: edema
Denutrizione, ipoproteinemia, anemia, carenza vitaminica
Attrito, forze tangenziali, traumi
Incontinenza urinaria o fecale
Alterazione dell’umidità Cutanea: eccessiva secchezza, eccessiva umidità
Età avanzata, debilitazione
Apparecchiature: ingessatura, trazione, strumenti immobilizzanti, lenzuola, sedili.

Accertamento dello stadio

della piaga da decubito
Stadio I
 Area dell'eritema
 L'eritema impallidisce se viene esercitata pressione
 Temperatura cutanea elevata
 Tessuto gonfio e congestionato
 Il paziente prova fastidio
 L'eritema assume un colorito grigio-blu scuro

Stadio II
 La cute si ulcera
 L'edema persiste
 Necrosi del tessuto
 Secrezione dall'ulcera
 Può svilupparsi infezione

Stadio III
 L'ulcera si estende ai tessuti sottocutanei
 Necrosi e suppurazione continuano
 Si sviluppa infezione

Stadio IV
 L'ulcera si estende al muscolo e all'osso sottostanti
 Si formano sacche profonde di infezione
 Necrosi e suppurazione continuano

Piano di assistenza
Alterata escrezione urinaria/intestinale
L'incontinenza urinaria e fecale è un problema spesso presente nelle persone inferme. Il controllo degli sfinteri rientra nelle importanti funzioni
del corpo ed è influenzato da
un tipo di comportamento sociale prestabilito. L’incontinenza limita l'indipendenza della persona, provoca imbarazzo e isolamento e spesso, nel
caso dell'individuo anziano, e causa di ricovero in casa di riposo. Questo fenomeno interessa circa il 15% della popolazione anziana inserita nella
comunità e quasi la metà degli anziani ricoverati in case di riposo.
Inoltre la stipsi può costituire un problema per la persona inferma. La regolarità della funzione intestinale deve essere un obiettivo importante. Se
tale regolarità non esiste, può verificarsi dilatazione addominale, frequenti perdite fecali o ristagno.

Accertamento
L'incontinenza urinaria può essere classificata come impellenza, incontinenza funzionale, totale, riflessa, o da stress. Essa può essere dovuta a
molte cause: infezione del tratto urinario, instabilità del detrusore, incompetenza/ostruzione dell'orifizio vescicale, compromissione neurologica,
spasmo/contrattura vescicale, incapacità di raggiungere in tempo il servizio igienico. La causa di questo problema va indagata. L'infermiere analizza
i risultati degli studi diagnostici (per es., esame delle urine, test urodinamici, volumi residui post-minzionali).
L'infermiere valuta i precedenti e attuali modelli di minzione e assunzione idrica, registra per almeno 48 ore le quantità eliminate e l'orario,
annota gli episodi di incontinenza e l'attività a essi collegata (colpo di tosse, starnuto sollevamento), la quantità di liquido assunto e l'ora di
assunzione, i farmaci somministrati. Queste registrazioni consentono di analizzare i modelli e i collegamenti.
La capacità di recarsi al bagno, slacciare gli abiti e utilizzare il gabinetto sono importanti fattori funzionali che possono influire sull'incontinenza.
Deve essere valutata anche la relativa funzionalità cognitiva (percezione del bisogno di minzione, manifestazione di tale bisogno e capacità di
apprendere a controllare la minzione).

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 L'incontinenza fecale e la stipsi sono imputabili a molte cause (minore/assente controllo degli sfinteri, compromissione delle capacità
cognitive/percettive, fattori neurogeni, alimentazione, immobilità). L'origine di tale incontinenza va accuratamente indagata.
L'infermiere valuta gli abituali modelli dell'alvo, i modelli alimentari, l'uso di lassativi, i problemi gastrointestinali (per es. colite), i borborigmi,
il tono e il riflesso anale e le capacità funzionali del paziente. Provvede a registrare il carattere e la frequenza dei movimenti intestinali.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati dell'accertamento le principali diagnosi infermieristiche relative all'alterazione del modello di eliminazione possono includere
incontinenza urinaria, incontinenza fecale o stipsi.

Pianificazione e attuazione degli interventi

Obiettivi I principali obiettivi del paziente possono includere il controllo dell'incontinenza urinaria, il controllo dell'incontinenza fecale e la
regolarizzazione del modello di escrezione intestinale.

Interventi infermieristici
Promozione della continenza urinaria Dopo che la natura dell'incontinenza urinaria è stata identificata, viene elaborato un piano di assistenza
infermieristica basato sull'analisi dei dati dell'accertamento. Sono stati prospettati molti approcci alla promozione della continenza urinaria, la
maggior parte di essi mira a un condizionamento del corpo in modo da ottenere il controllo della minzione o ridurre al minimo l'evenienza di
minzione incontrollata. La scelta dell'approccio dipende dalla causa dell'incontinenza del paziente. Perché il programma possa avere successo è
importante che vi siano la partecipazione della persona e il suo desiderio di evitare gli episodi di incontinenza. È essenziale, da parte dell'operatore
sanitario, un atteggiamento ottimistico con feedback positivo anche per lievi progressi.
Per mantenere l'integrità cutanea, la pelle deve essere lavata e asciugata accuratamente dopo ogni episodio di incontinenza. Nel caso di persone
con continua fuoriuscita di urina può esser necessaria una pomata protettiva contro l'umidità.
In nessun momento si deve limitare l'apporto idrico al solo scopo di ridurre la frequenza urinaria; deve essere sempre garantito un apporto
sufficiente (2000-3000 mL/die a seconda dei bisogni del paziente). Per ottimizzare la probabilità di una minzione regolare, è possibile somministrare
quantità misurate di liquidi circa 30 minuti prima dei tentativi di minzione programmati. La maggior parte dei liquidi va assunta prima di sera per
minimizzare un frequente bisogno di minzione durante la notte.
Lo scopo della ginnastica vescicale è quello di ripristinare la normale funzione della vescica; può essere attuata nel caso di individui con capacità
cognitive intatte i quali siano affetti da impellenza. Il programma di minzione/defecazione è formulato sulla base di un'analisi dei dati
dell'accertamento e stabilisce tempi precisi in cui il paziente deve cercare di vuotare la vescica usando il servizio igienico o la comoda. Durante tali
tentativi va assicurata la massima riservatezza. Nella prima fase della ginnastica vescicale l'intervallo tra due minzioni è breve (1½-2 ore), il paziente
viene incoraggiato a trattenere l'urina fino all'ora stabilita. Vengono registrati sia i risultati positivi sia gli epi-sodi di incontinenza. Man mano che la
capacità e il controllo vescicale del paziente aumentano, gli intervalli vengono allungati. Generalmente vi è relazione temporale tra la minzione e le
attività del bere, mangiare, fare esercizio fisico. Il paziente vigile può partecipare alla registrazione dell'apporto idrico, dell'attività e della minzione e
può pianificare il proprio orario per raggiungere la massima continenza.
Una maggiore possibilità di accesso al WC e una modificazione degli abiti aiutano la persona con incontinenza funzionale a raggiungere la self-
care nella continenza e nell'uso della toilette.
L'esercizio all'abitudine mira a far sì che la persona si mantenga asciutta rispettando rigorosamente un orario di minzione. Questo allenamento
può riuscire nel caso di incontinenza funzionale, da stress o impedenza. Se il soggetto è una persona anziana in stato confusionale, chi lo assiste
l'accompagna al gabinetto secondo l'orario stabilito prima che avvenga la minzione involontaria.
Il biofeedback è un sistema mediante il quale il paziente impara a contrarre gli sfinteri escretori. Il paziente con incontinenza da stress o
imponenza può raggiungere il controllo della vescica mediante il biofeedback.
Gli esercizi del pavimento pelvico rafforzano il muscolo pubococcigeo; è indispensabile che essi vengano ripetuti quotidianamente. Tali esercizi
sono utili per le donne con capacità cognitiva intatta le quali siano affette da incontinenza da stress.
La cateterizzazione intermittente è un approccio appropriato per controllare l'incontinenza per traboccamento.
I cateteri a permanenza devono essere evitati per quanto possibile; l'incidenza delle infezioni del tratto urinario con catetere a permanenza è alta.
Durante il trattamento di una grave ulcera cutanea può essere necessario l'uso a breve termine del catetere a causa di incontinenza continua.
I cateteri esterni (cateteri a sacchetto) per raccogliere minzioni spontanee sono utili per pazienti maschi con incontinenza totale o riflessa. Per
avere il massimo beneficio è necessario scegliere la forma più appropriata per l’individuo. Il paziente o colui che lo assiste deve imparare ad
applicare il sistema, provvedere all'igiene, incluso l'esame quotidiano della cute, e maneggiare il sistema con le debite attenzioni.
Gli assorbenti per incontinenza (pannoloni) vengono usati soltanto come ultima risorsa. Essi non risolvono, bensì mascherano il problema;
inoltre producono un effetto psicologico di regressione più che di progresso; per ridurre gli episodi di incontinenza è opportuno ricorrere a tutti gli
altri metodi descritti. Gli assorbenti possono essere talvolta utili per proteggere gli abiti di pazienti con incontinenza totale o da stress, tuttavia vanno
evitati il più possibile.

Promozione della continenza intestinale Lo scopo di un programma di allenamento intestinale è quello di sviluppare abitudini d'escrezione
regolari e impedire la defecazione incontrollata. Un regolare e completo 52JUO-tamento dell'intestino favorisce la continenza. Il programma di
allenamento intestinale sfrutta i riflessi naturali del paziente. Regolarità, programmazione dell'orario, alimentazione e assunzione di liquidi, esercizio
fisico e una posizione appropriata contribuiscono a una defecazione prevedibile.
L'infermiere registra per 5-7 giorni gli orari della defecazione, il carattere delle feci, l'apporto nutritivo, le capacità cognitive e le specifiche
capacità funzionali di self-care del soggetto. L'analisi di tale registrazione consente di elaborare un programma di escrezione intestinale adatto
all'individuo con incontinenza fecale.
Nel mettere in atto tale piano è indispensabile che vi sia coerenza. I tentativi di evacuazione devono essere effettuati ogni giorno alla stessa ora
con possibili variazioni non eccedenti i 15 minuti. I riflessi gastrocolici e duodenocolici naturali si manifestano circa 30 minuti dopo il pasto,
17
pertanto uno degli orari migliori in cui programmare l’evacuazione intestinale è il momento successivo alla prima colazione. Se il paziente in
precedenza aveva abitudini diverse, è opportuno adeguarsi a quel modello.
Il riflesso anorettale può essere stimolato mediante supposte (per es. glicerina) o stimolazione meccanica (stimolazione manuale con un dito
protetto da un guanto lubrificato o con un dilatatore anale). La supposta va inserita circa 30 minuti prima dell'orario stabilito per l'evacuazione.
L'intervallo tra l'inserimento della supposta e la defecazione va registrato in modo da consentire eventuali modificazioni del programma. Quando la
routine di eliminazione si è consolidata, la stimolazione con supposta non sarà probabilmente più necessaria.
Durante la defecazione la persona dovrebbe, se possibile, assumere una posizione accucciata (ginocchia più alte delle anche), l'uso della padella
va evitato. Il paziente viene istruito a spingere e a contrarre i muscoli addominali; se necessario, può inclinarsi in avanti per aumentare la pressione
endoaddominale e può massaggiare l'addome da destra a sinistra per facilitare il movimento delle feci nel tratto inferiore. Per promuovere la
regolarità dell'alvo, la dieta dovrebbe avere un elevato contenuto di fibre e un adeguato apporto idrico (2000-2400 mL/die). Stimolatori naturali,
quali prugne, frutta, verdura e cereali integrali, vanno preferiti ai lassativi.

Prevenzione della stipsi Per elaborare il piano di assistenza vengono analizzati i dati relativi all'orario di defecazione, al carattere delle feci,
all'apporto di cibo e liquidi, al grado di attività fisica, ai borborigmi, all’assunzione di farmaci e altri dati dell'accertamento. Per prevenire la stipsi
possono essere usati vari metodi.
La dieta dovrebbe essere equilibrata e includere un adeguato introito di cibi con alto contenuto di fibre (verdura, frutta, crusca) in modo da
evitare l'indurimento delle feci e stimolare la peristalsi. Salvo controindicazione, l’apporto idrico dovrebbe prevedere 2-4 litri di liquidi al giorno.
Succo di prugne o fichi (120 mL) assunto 30 minuti prima del pasto, una volta al giorno, è utile in taluni casi.
Vanno incoraggiate anche l'attività fisica, la ginnastica e la self-care nell'uso del servizio igienico. Viene stabilito un orario fisso di defecazione.
Il paziente va incoraggiato a rispondere agli stimoli intestinali naturali. Va assicurata la privacy durante la defecazione.
Per stimolare la defecazione e prevenire la stipsi possono essere prescritti ammorbidenti delle feci, agenti che formano massa, leggeri stimolatori
e supposte.

Valutazione
Risultati attesi
1. Il paziente evidenzia il controllo dell'escrezione:
a. Non evidenzia episodi di incontinenza.
b. Evita la stipsi.
c. È indipendente nell'uso del WC.
2. Il paziente raggiunge la continenza urinaria:
a. Utilizza l'approccio terapeutico adeguato al suo tipo di incontinenza.
b. Mantiene un adeguato apporto idrico.
c. Lava e asciuga la cute dopo ogni episodio di incontinenza.
3. Il paziente raggiunge la continenza intestinale:
a. Partecipa al programma di regolazione intestinale.
b. Esprime il desiderio di defecare in base a un orario regolare.
c. Modifica la dieta per promuovere la continenza.
d. Utilizza stimolatori intestinali in base alla prescrizione e al bisogno.
4. Il problema della stipsi ristata alleviato:
a. Segue una dieta a base di cibi con alto contenuto di fibre, assume un'adeguata quantità di liquidi e pratica esercizio fisico per promuovere
la defecazione.
b. Risponde allo stimolo della defecazione.

Prosecuzione della riabilitazione dopo la dimissione

Uno degli importanti obiettivi della riabilitazione è quello di aiutare la persona a ritornare nel proprio ambiente dopo aver imparato il modo di
gestire la propria infermità. Un sistema consultoriale assicura la continuazione dell’assistenza dopo che il paziente rientra alla propria casa o viene
trasferito in una struttura di lungodegenza. Il piano di dimissione viene formulato al momento del ricovero e tiene conto della potenzialità funzionale
del soggetto.
Viene verificato il sistema di sostegno a disposizione della persona (famiglia, amici): l'atteggiamento dei familiari e degli amici verso il paziente,
verso la sua infermità e il suo ritorno a casa è importante per un trasferimento con esito favorevole.
Non tutte le famiglie sono in grado di attuare i gravosi programmi di addestramento e ginnastica indispensabili per il paziente; a volte non hanno
le risorse o la stabilità necessarie per accudire un loro congiunto gravemente infermo. Anche una famiglia unita può essere sopraffatta dalla tensione
fisica, emotiva ed economica imposta da una malattia invalidante e può aver bisogno di una terapia familiare che consenta ai propri membri di
discutere e analizzare i loro sentimenti e atteggiamenti (rifiuto, avversione negazione) nei confronti del congiunto invalido. Deve essere messo in atto
ogni tentativo utile a promuovere la buona riuscita del rientro del paziente in famiglia.
I familiari dovranno essere dettagliatamente informati sulla condizione del congiunto e sui suoi bisogni di assistenza, cosicché essi accettino il
suo ritorno. L'infermiere studia con il paziente e i suoi parenti i metodi più appropriati per affrontare gli eventuali problemi che possano insorgere. Se
opportuno, viene compilata una lista di abilità specifica per ogni singolo caso, in modo da esser certi che i familiari siano in grado di aiutare il
paziente nell’espletamento di taluni compiti.
L'infermiere dell'assistenza domiciliare fa visita al paziente in ospedale, parla con il paziente e i suoi familiari, esamina la cartella delle attività di
vita quotidiana e acquisisce informazioni di prima mano sulle attività che il paziente può effettuare. Ciò garantisce la continuità del tipo di assistenza
per far sì che il paziente, mantenga l'indipendenza acquisita in ospedale. Può essere che i familiari necessitino di acquistare, prendere a prestito o
improvvisare attrezzatura specifica: sponde di sicurezza, una comoda o un gabinetto con sedile alto, oppure una vasca da bagno con sedile; a volte è
necessario costruire rampe o allargare porte per consentire il pieno accesso agli spazi.

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 Ai familiari viene insegnato a usare l'attrezzatura in modo appropriato e viene fornito loro un libretto di istruzioni della casa produttrice, nonché
il nome dei centri di assistenza tecnica, la lista dei prodotti disponibili e gli indirizzi dei rivenditori. Nell'addestramento della famiglia viene incluso
un riassunto scritto del piano di assistenza.
Per accrescere le opportunità di indipendenza può essere necessaria una rete di servizi di sostegno e di sistemi di comunicazione. L'infermiere
utilizza abilità amministrative e collaborative per coordinare tali attività e armonizzare gli interventi, provvede assistenza qualificata, fornisce
ulteriore consulenza se necessario e, qualora insorgano ostacoli, agisce da consulente e interlocutore privilegiato del paziente; inoltre continua a
incrementare l'insegnamento e aiuta il paziente a stabilire e conseguire obiettivi raggiungibili. Il grado in cui quest'ultimo si adatta all'ambiente
familiare e alla comunità dipende dalla fiducia e dall'autostima sviluppate durante il processo di riabilitazione e dall'accettazione, sostegno e reazioni
dei suoi familiari, del suo datore di lavoro e dei membri della comunità.
Vi è una crescente tendenza, da parte delle persone colpite da infermità gravi, a vivere una vita indipendente, sia in modo autonomo sia in gruppi
che condividono risorse. Una preparazione alla vita indipendente dovrebbe includere l'addestramento alla gestione domestica, alla cooperazione con
gli accudienti, al movimento. Lo scopo è quello di realizzare l'integrazione nella comunità: vivere e lavorare nella comunità, disponendo di
accessibilità alla casa, all'impiego, agli edifici pubblici, ai mezzi di trasporto e alle strutture ricreative.
Gli organismi statali preposti all'organizzazione amministrativa della riabilitazione offrono servizi che consentono alla persona invalida di
ottenere l'aiuto necessario per impegnarsi in un impiego remunerativo; vengono messi a disposizione servizi diagnostici, medici e di igiene mentale.
Per aiutare l'individuo infermo a scegliere e realizzare obiettivi professionali sono disponibili servizi di consulenza, addestramento, collocamento e
follow-up.
Se il paziente viene trasferito a una struttura di lungodegenza, il passaggio viene pianificato in modo da promuovere la continuazione del
progresso. È necessario continuare a sostenere l'indipendenza conquistata e incrementare i progressi. L'adattamento alla struttura di lungodegenza
risulta facilitato mediante la comunicazione; i familiari vengono sollecitati a render visite frequenti, a lasciarsi coinvolgere nell'assistenza e, se
possibile, a far rientrare a casa il paziente durante il fine settimana e le feste.

Sommario del capitolo

La riabilitazione è una parte integrante del nursing. È un processo dinamico che aiuta l'individuo, malato o invalido, a raggiungere il massimo
livello di funzionalità e una
qualità accettabile di vita improntata a dignità, autorispetto e indipendenza. La riabilitazione comincia fin dal primo contatto con il paziente. Vico
dato rilievo alle abilità, non all'invalidità. È necessario un approccio che preveda l’azione di un'équipe interdisciplinare, il cui componente principale
è l'individuo invalido che partecipa attivamente al processo di riabilitazione.
L'infermiere sviluppa un rapporto terapeutico con il paziente. Nell'ambito del processo infermieristico egli aiuta il soggetto a individuare le
proprie forze e capacità, lo ascolta, lo incoraggia e prende parte al processo di riabilitazione. L'accertamento infermieristico include un indice di
abilità funzionali (per es., il PULSES, il Barthel Index, il FIM, il PECS). Sulla base dell'accertamento e della successiva pianificazione, l'infermiere
aiuta il paziente ad affrontare la sua invalidità e ad adeguarvisi. Si impegna a facilitare le self-care, a migliorare la capacità di movimento, a
promuovere l'integrità cutanea e ad affrontare problemi urinari e intestinali. Nella riabilitazione l'infermiere assume molti ruoli: di assistenza, di
insegnante, di consigliere, di interlocutore privilegiato, di consulente e gestore del caso.
Nel facilitare la self-care egli insegna, guida, sostiene il paziente e ne incoraggia, inoltre, la partecipazione. Per raggiungere gli obiettivi di self-
care possono esser utili strumenti adattivi/coadiuvanti. Il paziente viene guidato a riconoscere le situazioni nelle quali ha bisogno di aiuto e ad
assicurarsi tale aiuto senza essere iperdipendente.
Uno degli scopi della riabilitazione della persona è il rientro nella comunità: viene pianificata la transizione dall'assistenza ospedaliera al
recupero dell'indipendenza nella self-care (o all'uso dell'aiuto necessario e appropriato) all'interno della comunità. Per agevolare al massimo il
trasferimento, l'infermiere dell'assistenza domiciliare collabora con l'équipe riabilitativa, con il paziente, con il sistema di sostegno e con i servizi
disponibili.

TAVOLA 14-3 Posizione del paziente a letto

Posizione supina (dorsale)
1. La testa è in linea con la spina dorsale, in senso sia laterale sia antero-posteriore.
2. Il tronco è posizionato in modo da minimizzare la flessione delle anche.
3. Le braccia sono flesse all'altezza del gomito, le mani poggiano sui lati dell'addome.
4. Le gambe sono distese con un sostegno piccolo e compatto sotto lo spazio popliteo.
5. I talloni sono tenuti in posizione sollevata rispetto al materasso mediante un piccolo cuscino o un asciugamano arrotolato collocato
all'altezza della caviglia.
6. Le dita sono tenute ritte e rivolte verso l'alto, sostenute da un'asse o un cubo collocati in modo da impedire una posizione da piede
equino.
7. Sotto il grande trocantere vengono collocati rotoli/sacchetti trocanterici nelle zone articolari dell'anca per impedirne la rotazione
esterna.
Posizione sul fianco (laterale)
1. La testa è tenuta in linea con la spina dorsale ed è sostenuta da un cuscino.
2. Il corpo è in posizione allineata, non torto.
3. Le spalle e i gomiti sono flessi e il braccio è sostenuto da un cuscino.
4 La parte superiore dell'articolazione dell'anca è tenuta lievemente in avanti e la gamba è sostenuta in una posizione di lieve
abduzione mediante un cuscino.
5. I piedi sono in dorsiflessione neutra
6. La schiena può essere sorretta da un cuscino.

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Posizione prona (sull'addome)
1. Il capo è girato lateralmente, allineato con il resto del corpo.
2 Le braccia sono abdotte e rotate verso l'esterno all'altezza della spalla; i gomiti sono flessi
3 Sotto la pelvi, tra l'ombelico e la zona superiore della coscia, viene collocato un piccolo sostegno piatto.
4. Gli arti inferiori rimangono in posizione neutra.
5. Le dita sono sospese al di sopra del bordo del materasso.

TAVOLA 14-4 D e f i n i z i o n e d e i te r m i n i
Abduzione Moto d’allontanamento di una parte del corpo dall'asse mediano del corpo stesso.
Adduzione Moto d’avvicinamento di una parte del corpo all'asse mediano del corpo stesso.
Flessione Piegamento di un'articolazione in modo che il suo angolo diminuisca.
Estensione Movimento di rientro della flessione; l'angolo cieli articolazione viene aumentato.
Rotazione Movimento di una parte del corpo intorno al proprio asse.
Interna: rotazione verso l'interno, in direzione del centro
Esterna: rotazione verso l'esterno, in allontanamento dal centro
Dorsiflessione Movimento con il quale il dorso della mano vien flesso o piegato verso il corpo o il piede verso la gamba.
Flessione palmare Movimento con il quale la mano vieti flessa o piegata verso il palmo
Flessione plantare Movimento con il quale il piede vien flesso o piegato in direzione della pianta.
Pronazione Rotazione dell’avambraccio in modo che il palmo della mano sia rivolto verso il basso.
Supinazione Rotazione dell’avambraccio in modo che il palmo della mano sia rivolto verso l’alto
Opposizione Contatto del pollice con la punta di ciascun dito della stessa mano.
Inversione Movimento mediante il quale la pianta del piede viene ruotata verso l’interno
Eversione Movimento mediante il quale la pianta del piede viene ruotata verso l’esterno.

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E s e r c i z i o D e s c r i z i o n e
Passivo Esercizio eseguito dal terapista o
dall'infermiere senza alcun aiuto da
parte del paziente.
Assistito attivo Esercizio eseguito dal paziente con
l'aiuto del terapista o
dell'infermiere.
Attivo Esercizio eseguito dal paziente
senza alcun aiuto: il soggetto si gira
da un fianco all'altro e dalla schiena
all'addome, quindi si sposta su e
giù sul letto.
Contro resistenza Esercizio attivo eseguito dal
paziente che oppone la propria
forza alla resistenza prodotta da
mezzi manuali o meccanici.
Isometrico o tonificazione Contrazione del muscolo alternata
muscolare al suo rilassamento, mentre la parte
viene tenuta ferma in una
determinata posizione; questo
esercizio è eseguito dal paziente.
O b i e t t i v o
Conservare la massima gamma di
movimento articolare per
mantenere la circolazione.
Incoraggiare la normale funzione
muscolare.
Far aumentare la forza muscolare.
Produrre resistenza per far
aumentare il potere muscolare.
Mantenere la forza quando
l'articolazione è immobilizzata.
A z i o n e
Tener ferma la parte prossimale
dell'articolazione e sostenere la parte
distale. Far sì che l'articolazione esegua
l'intero movimento in modo graduale,
lento e delicato. Evitare di produrre
dolore.
Sostenere la parte distale e invitare il
paziente a spostare attivamente
l'articolazione facendole eseguire
l'intero movimento. Non fornire aiuto di
quanto sia necessario. Brevi periodi di
attività dovrebbero essere seguiti da
brevi periodi di riposo.
Quando possibile, l'esercizio attivo va
eseguito contrastando la forza di
gravità. L'articolazione effettua l'intero
movimento senza alcun aiuto.
(Assicurarsi che il paziente non esegua
un movimento articolare diverso da
quello voluto)
Il paziente esegue l'intero movimento
articolare mentre il terapista imprime
una resistenza dapprima lieve e poi,
progressivamente, più forte. Possono
essere utilizzati pesi e cuscinetti di
sabbia, che vengon applicati sulla parte
distale dell'articolazione interessata. I
movimenti devono essere eseguiti
gradualmente.
Contrarre e tendere il muscolo quanto
più possibile senza muovere
l'articolazione, trattenere per alcuni
secondi quindi lasciar andare e
rilassare. Eseguire respiri profondi.

TAVOLA 14-6 Assistenza al paziente nell'atto di alzarsi dal letto

Tecnica per spostare il paziente fino al bordo del letto
 Spostare la testa e le spalle del paziente verso il bordo del letto.
 Spostare piedi e gambe sino al bordo del letto. (Il paziente si trova fin una posizione falcata che consente al muscoli laterali del tronco una buona
gamma di movimenti )
 Collocare fermamente entrambe le braccia sotto le anche del paziente. (Prima della manovra successiva e necessario tendere i muscoli della
propria schiena e addome.)
 Raddrizzare la schiena mentre si sposta il paziente verso se stessi.

Tecnica per far sedere un paziente sul bordo del letto

 Porre il braccio e la mano sotto le spalle del paziente.
 Istruire il paziente a spingere il gomito contro il letto mentre con braccio gli sollevate le spalle, e con l’altro gli sollevate le gambe oltre il
bordo del letto. (La forza di gravità fa scendere le gambe verso il basso e ciò facilita l’azione di sollevare il corpo del paziente.)

Tecnica per aiutare il paziente ad alzarsi in piedi

 Mettere i piedi del paziente in posizione corretta.
 Collocarsi dinanzi al paziente e con le mani afferrare saldamente ciascun lato della gabbia toracica.
 Spingere il proprio ginocchio contro un ginocchio del paziente.
 Far spostare il paziente in avanti finché abbia raggiunto la posizione eretta. (Durante questa manovra il vostro ginocchio continua a far
pressione contro il ginocchio del paziente.)
 Assicurarsi che le ginocchia del paziente siano ben «bloccate» (piena estensione) mentre egli è in posizione eretta. (Bloccare le ginocchia del
paziente è una misura di sicurezza necessaria per coloro che sono deboli o sono rimasti a letto per un certo periodo.)
 Concedere al paziente tempo sufficiente per trovare l’equilibrio.
 Far ruotare il paziente fino a quando avrà raggiunto la giusta posizione per sedersi sulla sedia.

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-

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