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RESUMO DE LIVRO SOBRE ACIDENTES

Por: ... (vide final). Distribuição permitida e encorajada na PETROBRAS e suas contratadas.
TÍTULO: “O QUE HOUVE DE ERRADO ? CASOS DE DESASTRES EM INDÚSTRIAS QUÍMICAS,
PETROQUÍMICAS E REFINARIAS” (edição atualizada)
AUTOR: TREVOR A. KLETZ (criador do método de HAZOP)

Esse livro relata e analisa de forma simples centenas de acidentes e incidentes em indústrias petroquímicas. Bastaria
dizer que é uma tiragem exclusiva para a PETROBRAS, onde já é usado em treinamento de operadores.
A sua análise e implementação é um meio eficaz de reduzir acidentes, tanto que vários dos acidentes ocorridos na
PETROBRAS estavam cobertos por ele.
O estudo de acidentes aponta as falhas mais comuns, aumenta a experiência e é convincente, pois envolve fatos e
não possibilidades remotas.
Este resumo visa listar as principais lições do livro para maior eficiência em seguí-las. Não dispensa ler o livro (e reler
partes): para isso é recomendável que cada sala de controle e setor de operação, montagem, segurança, projeto, etc,
solicite uma ou mais cópias desse livro à TIDT.

ÍNDICE
1 PREPARAÇÃO PARA MANUTENÇÃO ....................................................................................... 2
2 MODIFICAÇÕES (não devidamente analisadas/projetadas) ...................................................... 4
3 ACIDENTES CAUSADOS POR FALHA HUMANA...................................................................... 4
4 IDENTIFICAÇÃO .......................................................................................................................... 5
5 TANQUES DE ARMAZENAMENTO ............................................................................................ 6
6 CHAMINÉS (Flares e vents)......................................................................................................... 7
7 VAZAMENTOS (o maior risco)..................................................................................................... 7
8 GASES INFLAMÁVEIS LIQUEFEITOS (e outros gases capazes de flashear) ........................... 8
9 RUPTURA DE TUBOS E VASOS ................................................................................................ 9
10 OUTROS EQUIPAMENTOS .................................................................................................... 10
11 ENTRADA EM VASOS............................................................................................................. 10
12 RISCOS DE MATERIAIS COMUNS ........................................................................................ 11
13 CARROS-TANQUES E VAGÕES-TANQUES ......................................................................... 12
14 TESTES DE TRIPS E OUTROS SISTEMAS DE PROTEÇÃO................................................ 12
15 ELETRICIDADE ESTÁTICA..................................................................................................... 13
16 MATERIAIS DE CONSTRUÇÃO.............................................................................................. 13
17 PROCEDIMENTOS DE OPERAÇÃO ...................................................................................... 13
18 FLUXOS REVERSOS E OUTRAS SITUAÇÕES NÃO PREVISTAS....................................... 14
19 EU NÃO SABIA QUE ... ........................................................................................................... 14
20 PROBLEMAS COM CONTROLE POR COMPUTADOR......................................................... 15
EPÍLOGO: BHOPAL ...................................................................................................................... 15
LITERATURA RECOMENDADA................................................................................................... 15
ÍNDICE COMPLETO DO LIVRO ................................................................................................... 16
OUTROS LIVROS DO AUTOR ..................................................................................................... 18

PT = Permissão de Trabalho
EPI = Equipamento de Proteção Individual
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1 PREPARAÇÃO PARA MANUTENÇÃO

1.1 Bloqueio do equipamento

1.1.1 Falhas no bloqueio

Bloquear com raquetes ou desconectar equipamentos para manutenção.

Para a instalação segura das raquetes: as válvulas de bloqueio devem ser travadas com correntes e
cadeados; para casos de maior risco (> 40 kgf/cm2, etc) deve haver duplo bloqueio com vent intermediário.

No caso de alteração dos serviços, cancelar a PT e emitir outra.

1.1.2 Bloqueios desfeitos antes do tempo: Para evitar isso, separar em 3 PT’s sequenciadas: Colocar raquetes;
Manutenção (esperar o equipamento esfriar); Retirar raquetes.

1.1.4 Bloqueio de linhas de utilidades: Raquetear também linhas de utilidades (ex. vapor), pois podem ser
contaminadas por vazamento.

1.1.5 Bloqueios não removidos

• Registrar as raquetes colocadas. Elas não devem ter cabo curto.

• Para vaso em manutenção procurar deixar vent aberto.
• Bloquear linha de vent desconectada com flange cego para evitar retorno.
• Se for necessário raquetear o vent, fazê-lo por último e desraqueteá-lo primeiro.

1.1.6 Diversos incidentes envolvendo bloqueios para manutenção

• Raquetes podem vir a furar e devem ser inspecionadas periodicamente.

• Derivações de pequeno diâmetro cobertas por isolamento térmico podem ser esquecidas.

1.2 Identificação

1.2.1 A necessidade de pôr etiquetas: pelo próprio supervisor para que o trabalho não seja feito na linha errada.
Retirar as etiquetas depois.

1.2.2 As identificações devem ser claras e não ambíguas: Equipamentos devem tag’s legíveis em locais que não
permitam achar que é do equipamento do lado ou a troca após manutenção. Evitar tag’s que soam
parecidos (ex. “B” soa parecido com “P”).

1.2.3 A necessidade de instruções claras: No caso de segurança, por escrito. Rever o texto para ver se não há
possibilidade de outra interpretação (ex. por “novato”), perguntar o que entenderam, definir o que os termos
“chaves” significam exatamente (ex. o que é “escavar” e a sua abrangência), etc. Checar o trabalho feito.

1.2.4 Identificação de válvulas de segurança: Identificar o flange e a PSV, para evitar que seja recolocada no local
errado.

1.3 Prevenção de riscos

1.3.1 Equipamentos não purgados de gases / 1.3.2 As condições podem mudar após a execução dos testes

Testar continuamente com explosímetro no ponto quem vai fazer o trabalho (furar se necessário), mesmo
que não se espere haver gás (ex. utilidades, que podem estar contaminadas por vazamento).

Apesar de purgas e lavagens, líquidos e/ou sólidos podem permanecer em fendas.

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Linhas com curvas, etc, devem ser purgadas de extremidade a extremidade e tomadas amostras em vários
pontos.

1.3.3 Drenos e vents podem liberar vapores: Confinar soldagens com cortinas à prova de fogo.

1.3.4 Líquidos às vezes permanecem em tubos (mesmo após drenados ou soprados): Prever drenos nos pontos
baixos.

1.3.6 Pressão latente retida ... (e/ou produtos perigosos)

• Em corpo de válvula ou bomba (e não saber que tem que tirar plug de vent).
• Em linha devido a entupimento.
• Usar EPI (capuz, etc).

1.3.7 Equipamentos removidos da área (p/ oficina, etc): Devem ser completamente limpos antes. Se impossível,
discutir com a oficina como executar com segurança e anexar instruções claras, acompanhando se
necessário.

1.4 Procedimentos não obedecidos (e/ou falhos)

1.4.1 Equipamentos operados após emissão da PT: A cada dia checar se houve alteração na PT ou do
equipamento. Considerar emitir uma PT por dia.

1.4.2 Equipamentos de proteção ou instruções não seguidas - Checar o atendimento e evitar fatores que o
desestimulem:

• Não pedir mais itens que o necessário.

• Se for difícil de executar: rever a forma de executar, prever EPI mais adequado, etc.

1.4.3 Trabalhos nas proximidades da área

“Proximidade” depende da inclinação do terreno, etc.

No caso de proximidade ou interface entre duas unidades, o operador da outra unidade deve dar visto na
PT. Ou designar supervisor para coordenar e fazer as interfaces.

1.4.4 Trabalhos de manutenção sobre água: Não permitir soldagem próxima a extensões vastas de água (ex.
valas), pois elas podem propagar vazamentos.

1.5 Qualidade da manutenção

1.5.3 Desconhecimento da resistência do material: Mesmo bons técnicos de empresas renomadas podem vir a
fazer algum serviço mal-feito e inseguro.

1.5.4 Falha na compreensão de como as coisas funcionam ou são construídas - Vazamentos ocorrem por:

• retirada de forma errada de atuadores de válvulas.

• retirada indevida de poços de temperatura.

1.5.5 Tratando os sintomas e não a doença: Necessidade frequente de manutenção deve ser questionada.

1.5.6 Equipamento elétrico à prova de explosão (ou de outro tipo para área classificada): Requerem conhecimento
da operação e manutenção e inspeções periódicas (parte delas detalhadas). Para isso pesquisar quais
áreas são classificadas e as proteções dos equipamentos elétricos/eletrônicos (especificações, detalhes de
instalação, etc).
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2 MODIFICAÇÕES (não devidamente analisadas/projetadas)

2.1 Modificações para a partida inicial

É essencial manter os fluxogramas atualizados.

PSV’s ficaram subdimensionadas pois houve mudança em relação ao considerado: bomba comprada maior,
válvulas de retenção duplas desgastadas permitiam retorno, mais equipamentos simultâneos, retirado orifício de
restrição, aumentado orifício de válvula. Registrar e controlar os itens considerados no dimensionamento das
PSVs.

Linha sem fluxo contínuo com a PSV entupiu. Linha de equalização de um vaso para vaso com PSV entupiu.

2.2 Pequenas modificações

Vent entupido. Ar comprimido pode romper tanque.

Esquecida válvula de retenção em linha com isolamento, bloqueando linha de alívio feita depois.

2.3 Modificações durante a manutenção: Derivação de linha de gás saía por cima para evitar líquido e foi alterada.

2.6 Modificações de processo: Checar a qualidade da água usada.

2.7 Novas técnicas (= novos problemas)

2.8 Mudanças organizacionais

• Divulgar alterações feitas.

• Recipientes de produtos diferentes devem ter cores diferentes e com rótulos grandes e bem localizados.

2.10 Modificações em cadeia: Simplicidade às vezes é melhor.

2.11 Controle das modificações

Qualquer modificação nos equipamentos, no processo ou nos procedimentos de segurança, mesmo pouco
dispendiosa e temporária, deve ser autorizada por escrito pelo gerente da área e pelo engenheiro após check list.
Depois eles devem inspecionar e testar.

Os supervisores devem ser convencidos da necessidade disso.

3 ACIDENTES CAUSADOS POR FALHA HUMANA

3.1 Introdução: Falta de treinamento e reciclagem atrapalham, mas mesmo pessoas treinadas e motivadas acabam
esquecendo algo, ex. quando a rotina é interrompida ou há problema pessoal. Mudar p/ minimizar chance de erro
(sempre que possível os sistemas devem admitir pelo menos uma falha de qualquer item sem conseqüência
séria).

3.2.1 "Nada há de errado no projeto; o equipamento é que não foi montado corretamente."

• Ao projetar procurar reduzir a chance de erro de montagem.

• Evitar válvulas, disco de ruptura, etc, que possam ser instaladas em locais trocados ou invertidos.
• Preferir ligações flangeadas ou soldadas a rosca e compressão.
• Preferir liras a juntas de expansão (elas não suportam tensões laterais e a montagem é delicada).

3.2.2 Abertura da válvula errada: caso de difícil acesso e visualização.

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3.2.3 Você subiria em um tubo ou andaria 90 m?: Prever mais passarelas.

3.2.7 O fechamento da válvula errada causou explosão

• Prever proteções para pelo menos uma manobra errada (ela acaba acontecendo).
• Treinar o que fazer ao encontrar manobra errada (às vezes desfazer de imediato causa problema,
devendo haver passos anteriores).

3.2.8 Explosão de um reator de batelada

• Linha sem vazão pode ter diferença de temperatura.

• Manutenção inadequada de instrumentos.

3.3 Acidentes que teriam sido evitados com um melhor treinamento (erros básicos)

3.3.1 / 3.3.2 Leituras (anormais) / alarmes ignorados (deve-se agir) ou não lidos

• Pode não ser defeito do instrumento.

• Limites devem ser indicados.
• Acompanhar níveis de planta parada (ocorrem surpresas).
• Melhorar os alarmes.

3.3.4 Ignorância dos princípios científicos (por bons operadores)

• Conhecer a fundo equipamentos e processos.

• Relutar em fazer procedimento não consagrado.

3.3.5 Erros de julgamento

• Às vezes as pessoas teimam em conclusões “convincentes”, desprezando as evidências em contrário.

• Treinar diagnosticar diversos cenários.

4 IDENTIFICAÇÃO

Checar periodicamente as identificações (existem, legíveis, corretas) apesar de tedioso.

4.1 Identificação de equipamentos

• Indicação clara de posição de válvula aberta/fechada.

• Etiquetas erradas de fusíveis e chaves.
• Tomadas de amostra e linhas de serviço sem identificação ou linhas de serviço com conexões iguais.
• Analisar nitrogênio (por alguma falha pode ter oxigênio).

4.2 Identificação de instrumentos: Usar só uma unidade de pressão, etc, ou indicá-las de forma destacada nas
leituras.

4.3 Identificação de reagentes

4.3.1 Identificação duvidosa ou ausente (ou desatualizada): Confirmação errônea pelo cheiro.

4.3.2 Confusão entre nomes (ou códigos) parecidos: Utilizar mais de um identificador (nome, código, fórmula, etc).
Ex. ar e oxigênio (puro).
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4.4 Rótulos não entendidos

• Algumas palavras têm mais de um significado: ex. despejo.

• Quem lida com cilindros de gás (ex. de respiradores) deve ser treinado no código de cores desses cilindros.

5 TANQUES DE ARMAZENAMENTO

São os equipamentos mais críticos por serem frágeis: não suportam pressão positiva ou negativa. Operadores
devem ser treinados nisso, principalmente quanto à vácuo.

5.1 Transbordamento

• Drenos de diques abertos liberam vazamento: fechar e checar periodicamente.

• Fechar e travar drenos de tanques e checar periodicamente.
• Prever redundância de alarme (baseada em medição de volume e não de peso).

5.1.1 Alarmes e trips favorecem o transbordamento: Alarme de nível alto não testado periodicamente ou ignorado.

5.1.2 Transbordamento devido à mudança de função: Densidade diferente implica em nível diferente para medidor
ou indicador tipo pressão diferencial ou peso (indica o mesmo com a metade de água no lugar de GLP).

5.1.3 Transbordamento por gravidade: desnível não considerado.

5.2 Sobrepressão: Ruptura não do teto no caso de corrosão ou de falta de parafusos de ancoragem.

5.2.1 Sobrepressão com líquido (ao transbordar)

• Ao receber produto, vent p/ gás não deu vazão de líquido.

• Vent mais de 20 cm acima das paredes laterais implicou em sobrepressão.

5.2.2 Sobrepressão com gás

• Subestimaram pressão e/ou vazão de ar comprimido.

• Perda de nível em vaso implicou em alta vazão de gás para o tanque.

5.3 Colapso (o dano mais comum)

• Vent pequeno.
• Quebra-chama não limpo (ele é mesmo necessário ?).
• Vent com tampa em cima para não sair fumo ou que fechou depois.
• Vent protegido por saco plástico durante limpeza.
• Tanque fechado com ferrugem que consumiu ar.
• Tanque vaporizado esfriou rápido demais com chuva ou foi fechado antes do resfriamento completo (demora
horas).
• Tanque quente recebeu líquido frio.
• Válvula de alívio e vácuo invertida (modelo usado deve impossibilitar isso) ou corroída.
• Bomba de descarga maior que a prevista pelo vent.

5.4 Explosões (em câmara de vapor de tanque): Havendo mistura explosiva, a ignição acaba ocorrendo,
principalmente com fluidos com baixa condutividade, mais propensos à eletricidade estática. Alguns selam com
nitrogênio e outros usam teto flutuante.
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5.4.1 Explosão típica de um tanque: Com o bombeamento, o fluido adquiria eletricidade estática. Opções: aditivo
antiestático (pode gerar outros problemas); menor vazão; longos trechos retos após restrições (filtros, etc).

5.4.2 Algumas explosões não usuais em tanques:

• Água contaminada ao passar por linha com resíduo.

• Válvula vazando contaminou nitrogênio.

5.5 Tanques com teto flutuante / 5.5.2 Incêndios e explosões

As pernas de suportação também devem ser limpas para a manutenção.

Só escorar o teto flutuante em reparos.

O combate de incêndio deve:

- levar em conta o descarte da água usada, prevendo bomba se necessário.
- ter boa comunicação e coordenação entre as equipes de combate, operação, elétrica, etc.

Vento forte provocou oscilação, fadiga e rachadura em teto de tanque.

5.6 Incidentes diversos

5.6.1 Um tanque (subterrâneo) elevou-se do solo (empuxo da água): Usar tanques acima solo p/ permitir inspeção
de corrosão.

5.6.2 Ruptura por corrosão (solo cedeu): Fazer inspeção periódica.

5.6.3 Selagem com nitrogênio: Instalar a reguladora acima da tomada (esta no teto) p/ não acumular condensado
na saída da reguladora.

6 CHAMINÉS (FLARES E VENTS)

6.1 Explosões em chaminés: Recomenda-se ligações soldadas, purga e analisador de O2 (alarme em 5%)

6.2 Entupimentos de chaminés

• Bota p/ sujeira em vez de curva.

• Linha sem ponto de acúmulo de líquido.
• Concepção simples com menos equipamentos e menos sujeita à falha.

7 VAZAMENTOS (o maior risco)

Usar nitrogênio em baixa pressão p/ expulsar o ar.

7.1 Algumas fontes comuns de vazamentos

7.1.1 Pequenas válvulas machos: evitar ou usar 2 bloqueios.

7.1.2 Válvulas de drenos e vents:

• Drenagem de água de tanques: cuidado; usar SDV.

• De manutenção: prever raquetes e checar periodicamente.

7.1.3 Recipientes abertos

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• Para líquidos perigosos usar recipientes metálicos fechados.

• Para limpeza usar produtos não inflamáveis.

7.1.4 Visores de nível

• Não usar com fluidos acima do seu ponto de ebulição, ex. GLP (idem medidores).
• Bloqueios com esfera de retenção: não retirá-las (checar periodicamente); abrir a válvula totalmente
para que a retenção possa funcionar.

7.1.5 Plugs (bujões)

• Soldar depois os plugs de teste (deve ser apropriado para isso).

• Plugs não roscados completamente ou de material não apropriado: checar.

7.1.6 Mangueiras

• Tipo e conexões não apropriadas ou em mal estado.

• Fluido não previsto: com contaminação ou de maior concentração.
• Inspecionar e testar periodicamente.
• Usar menos tipos para reduzir a chance de usar o tipo errado.

7.2 Controle de vazamentos

7.2.1 Válvulas de bloqueio em emergência

• Prever antes e depois de bombas e em drenos muito quentes ou frios (ex. GLP).
• Testar periodicamente (fechamento parcial pelo menos).
• Checar periodicamente válvulas de retenção.
• Parar a planta se houver vazamento !

7.2.2 Outros modos de controlar vazamentos

• Congelar a linha.
• Injetar água.
• Usar óleo leve p/ absorver GLP em dreno.

7.2.3 Como não controlar um vazamento: entrar em nuvem de gás. Opções: afastar a nuvem com jato de água
(vide slides e filmes da NFPA) ou checar com explosímetro antes de entrar se a nuvem for pequena.

7.3 Vazamento sobre água ou solo molhado: Combustível aflorou de solo depois de chuva ou de anos: tentar
recuperar o vazamento cavando.

7.4 Detecção de vazamentos

• Usar detectores p/ gás liquefeito, etc.

• Fazer patrulhas periódicas: na prática é o que detecta pelo menos metade das ocorrências.

7.5 Emissões fugitivas (pequenos vazamentos contínuos que contaminam o ambiente): 57% ocorrem em gaxetas de
válvulas; 12% em bombas; 8% em: flanges, drenos, torres de resfriamento.

8 GASES INFLAMÁVEIS LIQUEFEITOS (E OUTROS GASES CAPAZES DE FLASHEAR)

8.1 Grandes vazamentos

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8.1.1 Feyzin

• O piso deve ser inclinado para que um vazamento de GLP, etc, não se acumule.
• Isolar a esfera com material resistente ao fogo.

8.1.2 Duque de Caxias: Drenar não reduz a pressão.

8.1.4 Cidade do México: Iniciado por ruptura de linha de 8”. 542 mortos ! (havia favela próxima).

8.1.5 Qatar (tanque criogênico). Usar material que não propaga rachadura, caso apareça.

8.2 Pequenos vazamentos: Dreno irregular não notado: bronze, roscado, não duplo.

8.3 Outros vazamentos

• Selos de bombas: Usar tipo mecânico duplo; ventar o espaço entre eles para local seguro.
• Tomada de amostra: máximo 1/4".
• Pequenas derivações devem ser robustas e bem suportadas.

9 RUPTURA DE TUBOS E VASOS

9.1 Falhas em tubos: Muitas se devem à construção não seguir o projeto (=> fiscalizar) ou não fazer bem partes sem
projeto (=> detalhar projeto ou fiscalizar mais).

9.1.1 Pontos-mortos. Ex.: Derivações sem uso. Acúmulo de água com contaminantes causa corrosão ou rompe o
tubo ao congelar ou vaporizar.

9.1.2 Suportes deficientes

• Permitem vibração ou não permitem expansão. Provisórios esquecidos. Falta de suportes previstos.
Definidos pela obra. Mola comprimida. Frouxo.
• Tubos >= 12” têm menor coeficiente de segurança: projetar e fiscalizar mais.
• Derivação próxima de obstáculo: linha esquentou, expandiu e ...
• Evitar suportes pendurados, pois cedem em incêndio.

9.1.3 Injeções de água: Preferir conexão flangeada e esquema que dificulte montar no sentido errado.

9.1.4 Juntas de expansão: Projeto considerou só a operação normal, não prevendo processo anormal (partida e
parada).

9.1.5 Martelo hidráulico: Fluxo de líquido interrompido ou frente líquida em linha de gás: ex. purgador de vapor de
tubulão falhou ou entupiu. A redução de diâmetro do tubulão deve superior.

9.1.6 Diversas rupturas de tubos

• Não reusar tubulação velha parada sem histórico bem conhecido e sem testar.
• Tubo de material inadequado mais por engano de entrega do fornecedor ou do estoque: comprovar o
material antes do uso com espectrógrafo; também parafusos, flanges, eletrodos, etc.
• Placas de reforço sem vent: sem furo ou com solda contínua.
• Corrosão reduz a pressão admissível.

9.1.7 Vazamentos de flanges: Para baixa temperatura e fire-safe usar junta espiralada (o ressalto do flange RF
deve ser liso em vez de ranhurado). Opções: trip por temperatura, bypass para fluxo mínimo, PSV.
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10 OUTROS EQUIPAMENTOS

10.2 Bombas: Os maiores riscos são as falhas em gaxetas devido a desgaste de rolamento por falta de lubrificação,
bloqueio de descarga fechado e aumento da temperatura.

10.3 Resfriadores de ar: Não instalar acima de ponto de possível vazamento.

10.4 Válvulas de segurança e alívio

• Não usar raquetes em linhas de alívio pois podem ser esquecidas.

• Defeitos em PSV’s ocorrem devidos a armengues para obter o ajuste.

11 ENTRADA EM VASOS

11.1 Vasos não liberados de materiais perigosos

• Teste de presença de gás não basta: inspecionar para verificar se há resíduos sólidos que podem emitir
gases com o calor da solda.
• Tanque de água com ar não testado: havia pouco oxigênio devido à ferrugem.
• Líquido preso em rolamento de agitadores ou entre bloqueio e raquete (colocá-la do lado do vaso).
• Trabalhadores pouco experientes e sem treino.

11.2 Admissão de materiais perigosos

• Limitar o uso de solvente de testes dentro de vasos, etc, de modo que a evaporação seja admissível.
Manter vigias no exterior.
• Uso de tinta spray: não admitir formar atmosfera explosiva.
• Vazamento de equipamento de solda.

11.3 Vasos não isolados de fontes de risco

• Desconectar alimentação elétrica.

• Refazer bloqueios se forem necessários mais trabalhos.
• Rompimento de linha de vapor corroída ou entrada de nitrogênio: despressurizar; bloquear também
utilidades mesmo que pareçam inofensivas.
• Ter esquema de resgate.

11.4 Entradas não autorizadas

• Instruir todos e colocar barreiras nas bocas de visita.

• Entrar parcialmente em vaso ou só chegar próximo (ex. 1,5 m) depende de autorização e/ou equipamentos
de proteção.

11.5 Entrada em vasos com atmosferas irrespiráveis: Manter duas pessoas do lado de fora treinadas em
ressuscitação, equipadas e atentas.

11.6 Resgate: Evitar o impulso de fazer resgate sem proteção: poderá ser mais um a ser resgatado, além do mais
retardando o socorro do primeiro acidentado.

11.7 (Erro na) Análise da atmosfera do vaso: Amostrador entupido (checar fluxo com borbulhador). A amostra deve
ser tomada no meio do vaso.
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12 RISCOS DE MATERIAIS COMUNS

12.1 Ar comprimido

• Ar comprimido pode provocar danos (não brincar com ele). Possui alguma sujeira.
• Incêndio comum em compressores de ar: óleos lubrificantes a 140 oC formam depósitos que podem se
inflamar. Manter filtro e linhas de descarga limpas (< 3 mm de sujeira). Usar óleo para alta temperatura.
• Compressores centrífugos têm muita superfície de óleo, que pode queimar abaixo de 140 oC.

12.2 Água

• Transferir produtos a menos de 100 oC (prever alarme) para não ter risco de evaporar subitamente a água
de lastro (= explosão).
• Cuidado com aquecedores de água, mesmo domésticos (máquinas de café): prendê-los, etc, para minimizar
o risco de derramar água quente em alguém.

12.3 Nitrogênio (N2): É um dos gases que mais matam.

12.3.1 Nitrogênio confundido com ar

• Utilizar conectores diferentes p/ O2 (oxigênio) e N2. Etiquetar todos os pontos de serviço (inclusive
intermediários).
• Preferir respirador com garrafa de O2 em vez de via linha.
• Compressores de ar parados estavam inertizados com N2 e sistema foi usado para respirador ...:
Colocar etiquetas provisórias alertando.

12.3.2 Ignorância dos perigos

• Tanque com N2: rapidamente perde-se a consciência.

• Vazamentos de N2 não devem ser subestimados.

12.3.3 Desconhecimento da presença do nitrogênio

• Uma equipe não avisou as outras do uso de N2. E a linha de N2 devia ter sido raqueteada.
• Conexão de vaso a linha de processo ou serviço: sistema de PT’s e de entrada em vaso.
• Vaso com montadora pode não precisar PT, mas p/ entrada sim. Ex. tanque parcialmente pronto =
espaço confinado.

12.3.4 Nitrogênio líquido

• Condensa o O2 do ar (= combustível).
• Testar o N2 na descarga para prevenir troca por O2. Sintoma: alta temperatura.

12.4 Óleos pesados (incluindo fluidos térmicos)

12.4.1 Restos de óleos pesados em tanques: São muito difíceis de serem limpos, mais ainda se houver corrosão.
Podem não ser detectados por análise de gás. Inertizar com água e/ou espuma de gás inerte.

12.4.2 Restos de óleos pesados em tubovias: Idem. Aberturas de alívio e rota de fuga.

12.4.4 Vazamentos de óleos pesados, incluindo derramamentos sobre isolamento térmico - Limpar logo
vazamentos de óleo, mesmo de alto ponto de fulgor: o contato com material de isolamento térmico reduz
o ponto de fulgor.
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12.4.5 Bolas de fogo de óleos pesados

• Prever dispositivos de drenagem de água em trocadores de calor e outros pontos do sistema.

• Preferir óleo em vez de água para teste de pressão em alguns casos.
• Em plantas novas preferir água como fluido térmico (maiores pressões).
• Tanque pulmão não deve operar cheio.

12.4.6 Um incêndio com óleo lubrificante: Utilidades recebem menos atenção e acabam tendo muitos acidentes.

13 CARROS-TANQUES E VAGÕES-TANQUES

13.1 Transbordamento: Prever a possibilidade indisponibilidade de sistemas automáticos, estando “afiado” para o
procedimento manual.

13.2 Rupturas de mangueiras: Caminhão se move com a mangueira conectada. Travar caminhão de forma
consistente ou usar mangueira com dispositivo de rompimento que bloqueia.

13.3 Incêndios e explosões

• Ao iniciar o enchimento, gerou eletricidade estática e ignitou mistura existente. Evitar jatos fortes. O
aterramento não é efetivo contra isso.
• “Não ocorreu acidente em 20 anos” só justifica se for aceitável ocorrer no 21o ano.
P P

13.4 Gases inflamáveis liquefeitos: Conexões diferentes para a linha de enchimento e a de equalização.

13.6 Tombamentos: Caminhão descarregado no tanque errado. Ou com produto diferente sem aviso.

14 TESTES DE TRIPS E OUTROS SISTEMAS DE PROTEÇÃO

14.1 O teste deve ser completo:

• Testar completamente equipamentos de proteção periodicamente simulando condições reais.

• PSV: de 1 a 2 anos.
• SDV: com pressões e fluxos máximos; medir o tempo de atuação.
• Maior freqüência para BDVs.

14.2 Todos os equipamentos de proteção devem ser testados

• Idem de equipamento alugado, válvulas manuais, tracejamento de vapor, vents, bomba reserva, geradores a
diesel, detectores de fogo e gás, equipamento contra incêndio (ex. sprays), trip de velocidade excessiva
(proteção mecãnica), aterramento (principalmente de itens móveis, ex. caminhões).
• A atuação parcial de válvulas ajuda (não elimina a necessidade de atuação completa).
• Projeto e equipamento devem possibilitar teste.

14.2.1 Equipamento alugado: Rearme deve ser manual.

14.5 Trips não devem ser desarmados sem autorização

• Se ocorrer, deve haver indicação clara.

• Gerar alarme de falta de energia, se for problema.
• Aproveitar para testar se houver manutenção.
 13 / 18

14.6 Os instrumentos devem medir diretamente o que nós devemos conhecer

• Medir próximo do ponto e diretamente o se quer saber : ex. medir posição ou fluxo em vez de indicar só o
comando dado.
• “Reforçar” SDVs atuadas fechando válvulas manuais.

14.8 Os testes são realizados para detectar falhas: Ao testar, pode-se encontrar problemas: Tomar precauções. Ex.
teste hidrostático. Ao provocar trip para teste, acompanhar.

15 ELETRICIDADE ESTÁTICA

Permanece em materiais não condutores (plásticos e hidrocarbonetos) ou não aterrados.

15.1 Eletricidade estática em líquidos escoando

• Acumulada no operador com sapatos isolantes de borracha.

• Mangueira longe do fundo do tambor (equivale a jato forte).
• Isolamento devido à tinta ou revestimento interno.
• Fluido com baixa condutividade (< 50 pS/m) e baixa energia de ignição (< 1mJ). Inertizar antes com
nitrogênio.

15.2 Eletricidade estática em jatos de gases ou água

• CO2 de extintores e em inertização.

• Jatos de vapor.
• Aterrar equipamentos sujeitos a vazamento de vapor ou a jato de água (p/ resfriamento, etc).

16 MATERIAIS DE CONSTRUÇÃO

16.1 Uso do material errado

• Normalmente devido manutenção, suprimento ou montagem não seguir o projeto.

• Identificar material de carros tanque.
• Flange de madeira pintado confundido com metálico.
• Parafusos de dureza incorreta em bombas.
• Soldas com eletrodos errados.
• Vent, dreno, etc, de material errado.
• Fornecedor altera material para “superior” e não avisa: a soldagem é diferente e/ou é pior para a aplicação.

16.2 Hidrogênio produzido por corrosão (aparecendo onde não se espera): É formado por átomos em vez de
moléculas, podendo difundir-se pelo ferro, etc. Prever vent.

16.3 Outros efeitos da corrosão: Entre duas placas juntas gera pressão.

16.4 Perda de revestimentos protetores: “Surges” podem causar desgaste prematuro de rolamentos de bombas, que
podem levar ao contato entre carcaça e motor (e à reação com o fluido no caso de alumínio).

17 PROCEDIMENTOS DE OPERAÇÃO

17.1 Pressão latente

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• Tampa de boca de visita, etc, deve requerer 2 movimentos para desparafusar, tendo projeto que suporte a
abertura parcial com pressão.
• Baixas pressões geram forças grandes se a área não for pequena. Ex.: 0,7 kgf/cm2 x 1 m2 = 7 ton f !
• Abrir gradualmente e do lado mais longe da pessoa para o caso de ainda ter pressão.
• Um preparar e o outro abrir vaso, filtro, etc: mas de um (atento) em trabalhos perigosos para reduzir o risco de
esquecimentos.
• Manômetro visível do vent.

17.2 Limpeza de linhas entupidas

• Instalar válvula de bloqueio adicional pois o bloqueio da linha pode emperrar.

• Não usar gases pressurizados para remoção de entupimentos.

17.3 Válvulas em posição incorreta: Entender e seguir os procedimentos.

17.4 Responsabilidades não-definidas

• Equipes distintas operando o mesmo equipamento acaba dando problema.

• Dentro de uma equipe, quando uma tarefa pode ser feita por mais de um, pode ser que ninguém faça.

17.5 Comunicações deficientes

• Equipamento parado parcialmente: Limitar tempo e monitorar.

• Definir periodicidade e instruções de checagens e inspeções.

18 FLUXOS REVERSOS E OUTRAS SITUAÇÕES NÃO PREVISTAS

Checar possibilidade no fluxograma.

18.2 Fluxos reversos em tubulações de serviço: Devido a pressões anormais. Não conectar sistema de água potável
ao processo.

18.3 Fluxo reverso em bombas: Giro inverso ou muito rápido em bomba parada pode danificá-la. Também na limpeza.

18.4 Fluxo reverso em reatores: Vazamento via PSV de retorno de bomba.

18.5 Fluxo reverso em drenos e canaletas: Devido a excesso de vazão.

18.7 Um método para prever desvios (HAZOP) – Analisar possibilidades abaixo para pressão, fluxo, etc:

• Nenhum • Fluxo reverso

• Mais • Menos
• Parte de • Mais do que
• Outro • Mais viscosidade

18.8 Hazop de carros-tanques / 18.8.3 Mais do que ...: Caminhões lavados com água e devolvidos com ar (O2 causa
corrosão e pode formar mistura explosiva).

19 EU NÃO SABIA QUE ...

19.1 Amônia pode explodir

• Explosividade alta em relação à de hidrocarbonetos: 16 a 25% (difícil de ocorrer em ambiente aberto).

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• Após a explosão, vazamento adicional pode não queimar.

19.3 Motores diesel podem inflamar vazamentos de gases

• Vazamento entrou pela tomada de ar, motor acelerou e o fogo retrocedeu.

• No caso de área classificada devem ter certificado, corta-chama ou corta-fagulha no exaustor, opção de corte
do suprimento de ar, etc.
• Bolsões de ar em vaso ou linha de diesel podem aquecer com a pressão e causa autoignição.

20 PROBLEMAS COM CONTROLE POR COMPUTADOR

20.3 Má avaliação de como o operador vai responder: Operadores adquirem o hábito de confirmar automaticamente
os comandos (teclar “ENTER” 2 vezes, etc).

EPÍLOGO: BHOPAL

O que você não tem não vaza: Reduzir o estoque de produtos intermediários, etc, perigosos (questionar os estoques
propostos). Usar produtos menos perigosos.

Localização da planta: Reduzir a população próxima comprando terrenos, etc, e não permitindo favelas.

Joint Ventures: Definir responsabilidades. O parceiro “superior” deve checar se o outro está apto a fazer a sua parte:
recursos, experiência e comprometimento.

Treinamento em prevenção de acidentes: Os projetistas e operadores tinham treinamento suficiente ? Todos os

engenheiros devem ser treinados.

Resposta pública: As companhias devem colaborar com as autoridades e serviços locais na elaboração de planos
para emergências.

Normalmente não é o caso suprimir indústrias: os inseticidas, por exemplo, aumentam a produção de alimentos e com
isso já salvaram bem mais vidas que as perdidas em Bhopal.

LITERATURA RECOMENDADA

“Loss prevention in the Process Industries”, F. P. Lees, 3 volumes, 3680 páginas.

…

ÍNDICE COMPLETO DO LIVRO
1 Preparação para manutenção
1.1 Bloqueio do equipamento
1.1.1 Falhas no bloqueio
1.1.2 Bloqueios desfeitos antes do tempo
1.1.3 Bloqueio inadequado
1.1.4 Bloqueio de linhas de utilidades
1.1.5 Bloqueios não removidos
1.1.6 Diversos incidentes envolvendo bloqueios
para manutenção
1.2 Identificação
1.2.1 A necessidade de pôr etiquetas
1.2.2 As identificações devem ser claras e não
ambíguas
1.2.3 A necessidade de instruções claras
1.2.4 Identificação de válvulas de segurança
1.3 Prevenção de riscos
1.3.1 Equipamentos não purgados de gases
1.3.2 As condições podem mudar após a
execução dos testes
1.3.3 Drenos e vents podem liberar vapores
1.3.4 Líquidos às vezes permanecem em tubos
1.3.5 Tubulações de utilidades podem conter
produtos perigosos
1.3.6 Pressão latente
1.3.7 Equipamentos removidos da área
1.4 Procedimentos não obedecidos
1.4.1 Equipamentos operados após emissão da
PT
1.4.2 Equipamentos de proteção não usados
1.4.3 Trabalhos nas proximidades da área
1.4.4 Trabalhos de manutenção sobre água
1.4.5 Mal-entendidos
1.4.6 Uma permissão para trabalhar
perigosamente?
1.5 Qualidade da manutenção
1.5.1 Maneiras certa e errada de abrir uma
ligação
1.5.2 Uso excessivo de força
1.5.3 Desconhecimento da resistência do
material
1.5.4 Falha na compreensão de como as coisas
funcionam ou são construídas
1.5.5 Tratando os sintomas e não a doença
1.5.6 Equipamento elétrico à prova de explosão
2 Modificações
2.1 Modificações para a partida
2.2 Pequenas modificações
2.3 Modificações durante a manutenção
2.4 Modificações temporárias
2.5 Modificações sancionadas
2.6 Modificações de processo
2.7 Novas técnicas
2.9 Mudanças organizacionais
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2.9 Mudanças graduais
2.10 Modificações em cadeia
2.11 Controle das modificações
3 Acidentes causados por falha humana
3.1 Introdução
3.2 Acidentes causados por deslizes. Para preveni-los
devemos mudar o projeto da fábrica ou os
procedimentos de trabalho
3.2.1 "Nada há de errado no projeto; o
equipamento é que não foi montado
corretamente.”
3.2.2 Abertura da válvula errada
3.2.3 Você subiria em um tubo ou andaria 90 m ?
3.2.4 Um erro quando testando um alarme
3.2.5 Disposição deficiente de instruções
3.2.6 Leitura de instrumento não observada por
estar a baixa altura
3.2.7 O fechamento cia válvula errada causou
explosão
3.2.8 Explosão de um reator de batelada
3.3 Acidentes que teriam sido evitados com um melhor
treinamento
3.3.1 Leituras ignoradas
3.3.2 Avisos ignorados
3.3.3 Ignorância dos riscos
3.3.4 Ignorância dos princípios científicos
3.3.5 Erros de julgamento
4 Identificação
4.1 Identificação de equipamentos
4.2 Identificação de instrumentos
4.3 Identificação de reagentes
4.3.1 Identificação duvidosa ou ausente
4.3.2 Confusão entre nomes parecidos
4.4 Rótulos não entendidos
5 Tanques de armazenamento
5.1 Transbordamento
5.1.1 Alarmes e trips favorecem o trasbordamento
5.1.2 Trasbordamento devido à mudança de
função
5.1.3 Trasbordamento por gravidade
5.2 Sobrepressão
5.2.1 Sobrepressão com líquido
5.2.2 Sobrepressão com gás
5.3 Colapso
5.4 Explosões
5.4.1 Explosão típica de um tanque
5.4.2 AIgumas explosões não usuais em tanques
5.4.3 ExpIosão em um velho vaso de pressão
aproveitado como tanque de estocagem
5.5 Tanques cone teto flutuante
5.5.1 Como afundar o teto
5.5.2 lncêndios e explosões

5.6 Incidentes diversos
5.6.1 Um tanque elevou-se do solo
5.6.2 Ruptura por corrosão
5.6.3 Selagem com nitrogênio
5.7 Tanque de plástico reforçado
6. Chaminés (flares e vents)
6.1 Explosões em chaminés
6.2 Entupimentos de chaminés
7 Vazamentos
7.1 Algumas fontes comuns de vazamentos
7.1.1 Pequenas válvulas macho
7.1.2 Válvulas de drenos e vents
7.1.3 Recipientes abertos
7.1.4 Visores de nível
7.1.5 Plugs (bujões)
7.1.6 Mangueiras
7.2 Controle de vazamentos
7.2.1 Válvulas de bloqueio em emergência
7.2.2 Outras modos de controlar vazamentos
7.2.3 Como não controlar um vazamento
7.3 Vazamento sobre água ou solo molhado
7.4 Detecção de vazamentos
7.5 Emissões fugitivas
8 Gases inflamáveis liquefeitos
8.1 Grandes vazamentos
8.1.1 Feyzin
8.1.2 Duque de Caxias
8.1.3 Reino Unido
8.1.4 Cidade do México
8.1.5 Qatar
8.2 Pequenos vazamentos
8.3 Outros vazamentos
9 Ruptura de tubos e vasos
9.1 Falhas em tubos
9.1.1 Pontos-mortos
9.1.2 Suportes deficientes
9.1.3 lnjeções de água
9.1.4 Juntas de expansão
9.1.5 Martelo hidráulico
9.1.6 Diversas rupturas de tubos
9.1.7 Vazamentos de flanges
9.1.8 Falhas catastróficas
9.2 Falhas em vasos de pressão projeto ou
construção
9.2.1 Falhas evitáveis por melhorias do projeto
9.2.2 Falhas evitáveis por uma melhor
operação
10 Outros equipamentos
10.1 Centrifugas
17 / 18
10.2 Bombas
10.3 Resfriadores de ar
10.4 Válvulas de segurança e alívio
10.4.1 Locação
10.4.2 Listas para controle das válvula de
segurança e alívio
10.4.3 Troca de válvula de segurança e alívio
10.4.4 Tubos de descarga
10.4.5 Defeitos em válvulas de segurança
11 Entrada em vaso
11.1 Vasos não liberados de materiais perigosos
11.2 Admissão de materiais perigosas
11.3 Vasos não isolados de fontes de risco
11.4 Entradas não autorizadas
11.5 Entrada em vasos com atmosferas irrespiráveis
11.6 Resgate
11.7 Análise da atmosfera do vaso
12 Riscos de materiais comuns
12.1 Ar comprimido
12.2 Água
12.3 Nitrogênio
12.3.1 Nitrogênio confundido com ar
12.3.2 lgnorância dos perigos
12.3.3 Desconhecimento da presença do
nitrogênio
12.3.4 Nitrogênio líquido
12.4 Óleos pesados (incluindo fluidos térmicos)
12.4.1 Restos de óleos pesados em tanques
12.4.2 Restos de óleos pesados em tubovias
12.4.3 Bacias de óleo pesado
12.4.4 Vazamentos de óleos pesados, incluindo
derramamentos sobre isolamento térmico.
12.4.5 Bolas de fogo de óleos pesados
12.4.6 Um incêndio com óleo lubrificante
13 Carros-tanques e vagões-tanques
13.1 Transbordamento
13.2 Rupturas de mangueiras
13.3 Incêndios e explosões
13.4 Gases inflamáveis liquefeitos
13.5 Ar comprimido
13.6 Tombamentos
13.7 Descarregamento ou carregamento errados
13.8 Contato com cabos elétricos energizados
14 Testes de trips e outros sistemas de proteção
14.1 O teste deve ser completo
14.2 Todos os equipamentos de proteção devem ser
testados
14.2.1 Equipamento alugado
14.2.2 Válvulas de emergência
14.2.3 Tracejamento com vapor (steam tracing)
14.2.4 Válvulas de segurança, vents, etc

14.2.5 Outros equipamentos
14.3 Testes em demasia
14.4 Sistemas de proteção não devem se rearmar
14.5 Trips não devem ser desarmados sem
autorização.
14.6 Os instrumentos devem medir diretamente o
que nós devemos conhecer
14.7 Os trips servem para emergências e não para
uso rotineiro
14.8 Os testes são realizados para detectar falhas
14.9 Acidentes diversos
15 Eletricidade estática
15.1 Eletricidade estática em líquidos escoando
15.2 Eletricidade estática em jatos de gases ou
água
15.3 Eletricidade estática em pós e plásticos
15.4 Eletricidade estática em tecidos
16 Materiais de construção
16.1 Uso do material errado
16.2 Hidrogênio produzido por corrosão
16.3 Outros efeitos da corrosão
16.4 Perda de revestimentos protetores
17 Procedimentos de operação
17.1 Pressão latente
17.2 Limpeza de linhas entupidas
17.3 Válvulas em posição incorreta
17.4 Responsabilidades não-definidas
17.5 Comunicações deficientes
17.6 Trabalhos em bocas-de-visita
18 Fluxos reversos e outras situações não
previstas
18.1 Fluxo reverso de vaso de recebimento de
produto ou de linha de blowdown de volta ao
processo
18.2 Fluxos reversos em tubulações de serviço
18.3 Fluxo reverso em bombas
18.4 Fluxo reverso em reatores
18.5 Fluxo reverso em drenos e canaletas
18.6 Outros desvios
18.7 Um método para prever desvios
18.8 Hazop de carros-tanques
18.8.2 Menos temperatura
18.8.3 Mais do que Referências
19 Eu não sabia que ...
19.1 Amônia pode explodir
19.2 Testes hidrostáticos de pressão podem ser
perigosos
19.3 Motores diesel podem inflamar vazamentos de
gases
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20 Problemas com controle por computador
20.1 Falhas de hardware e de software
20.2 Tratando o computador como uma caixa-preta
20.2.1 Vazamento em um sistema complexo
20.2.2 Vazamento de um filtro
20.3 Má avaliação de como o operador vai responder
20.4 Outros problemas
Epílogo: Bhopal
• O que você não tem não vaza.
• Localização da planta.
• Mantenha equipamentos de proteção
funcionando e dimensione-os corretamente
• Joint Ventures
• Treinamento em prevenção de acidentes
• Resposta pública
Literatura Recomendada
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Plant Disasters and How They Could Have Been
Avoided (Ainda dando errado!: Caso de desastres
em plantas de processo e como eles poderiam ter
sido evitados) => “Continuação” do livro “O que
houve de errado ?”.
• Lessons from Disaster: How Organizations Have
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têm memória e os acidentes se repetem).
• Critical Aspects of Safety and Loss Prevention
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(Aprendendo com os acidentes).
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(Uma visão de engenheiro para o erro humano).
• Process Plants: A Handbook for Inherently Safer
Design (Plantas de processo: Um manual para
projeto inerentemente mais seguro).
• Hazop and Hazan: Identifying and Assessing
Process Industry Hazards.
(Hazop e Hazan: Identificando e avaliando perigos
em indústria de processo).
PETROBRAS/UN-SEAL/ST/EIPA – SET/2005
Eng. André Luiz, andrel@petrobras.com.br, Chave
QA25, Proj. de Instrumentação e Automação
(P.S.: Resumo feito em casa)