Caso clinico

 Bambina di 9 anni che presenta episodi di agitazione,

aggressività durante i quali butta tutto in aria, piange
disperatamente, mantenendo tale comportamento per
ore prima di calmarsi ed essere tranquillizzata. Negli
ultimi mesi non frequenta più la scuola, si mostra
irritabile, dispettosa, non ascolta le insegnanti, litiga
con i compagni, si rifiuta di fare i compiti.

 Di tanto in tanto si muove sulla sedia con piccoli

movimenti nervosi.
 Disturbi dirompenti,
del controllo degli
impulsi e della
condotta
Corso di laurea di Scienze della Formazione Primaria a.a. 2017/18,
insegnamento di Neuropsichiatria Infantile,
Dr Maddalena Duca, NPI
 L’aggressività è un comportamento “fisiologico”.

 Modalità difensiva contro gli attacchi fisici e verbali che contribuisce alla
sopravvivenza ed allo sviluppo delle capacità di adattamento.

 Comportamenti aggressivi quali colpire, spingere, schiaffeggiare,

mordere, dare pugni, sputare, o tirare i capelli sono comuni nei bambini
piccoli. Crescendo la gran parte dei bambini tendono a socializzare e
inibire tali comportamenti aggressivi.

 A 3 anni i bambini sono in grado di riconoscere la violazione delle

regole. In tale epoca compaiono le capacità di inibizione delle
risposte automatiche, di mantenere e manipolare informazioni
recenti al fine di guidare un comportamento (Memoria di Lavoro); di
posticipare una gratificazione.

 Zuddas a.a. 2013/14

 Le interazioni con gli adulti giocano un ruolo importante
nel modellare il repertorio comportamentale del
bambino verso modalità più appropriate di difesa dei
propri diritti (e beni) ed espressione dei propri desideri.

 Alcuni bambini non riescono a sviluppare tali capacità e

continuano frequentemente a manifestare
comportamenti aggressivi e di violazione delle regole.

Zuddas a.a. 2013/14

 Disturbi dirompenti, del controllo degli
impulsi e della condotta

 Mancanza di controllo nel comportamento ed emozioni

 Disturbi che violano i diritti degli altri e le norme sociali

 Disturbo oppositivo provocatorio (DOP)
DSM-5
 Pattern di UMORE:
- arrabbiato/irritabile
- comportamento polemico/provocatorio
- vendicatività

 Per un periodo di almeno 6 mesi

 Con la presenza di almeno 4 sintomi

 Presente durante l’interazione con almeno una

persona diversa dai fratelli.
 DOP
 UMORE ARRABBIATO/IRRITABILE
 E’ spesso suscettibile o facilmente irritabile.
 È spesso arrabbiato o rancoroso.

 COMPORTAMENTO OSTILE /PROVOCATORIO

 Spesso litiga con le figure autoritarie, per bambini e adolescenti con gli
adulti.
 Spesso sfida attivamente o rifiuta di seguire le richieste delle figure
autoritarie o le regole.
 Spesso irrita deliberatamente gli altri.
 Spesso accusa gli altri per i suoi errori e per il proprio comportamento.

 VENDICATIVITA’
 E’ stato dispettoso e vendicativo almeno 2 volte negli ultimi 6 mesi.
 DOP differenziazione per età

 Bambini fino a 5 anni: comportamento per la maggior

parte dei giorni per un periodo di almeno 6 mesi

 Bambini > 5 anni: comportamento dovrebbe avvenire

almeno 1 volta a settimana per almeno 6 mesi
 DOP
 L’anomalia del comportamento causa
compromissione clinicamente significativa del
funzionamento sociale, scolastico e lavorativo.

 Criteri di esclusione: Disturbo Psicotico, di Disturbo da

Uso di Sostanze, di un Disturbo Depressivo o Disturbo
Bipolare, Disturbo di Condotta o Disturbo di Personalità
antisociale.

 Può essere lieve, moderato, severo.

 Disturbo di condotta
(DC)
 Può esordire nell’infanzia (almeno un sintomo prima dei
10 anni) oppure nell’adolescenza (dopo i 10 anni).

 Può essere preceduto da un disturbo da deficit di

attenzione ed iperattività.

 Può evolvere in un disturbo antisociale di personalità.

 Modalità di comportamento ripetitiva e persistente in

cui diritti fondamentali degli altri e le regole della
società vengono violate.
 Disturbo di condotta
 Presenza di almeno 3 dei 15 criteri nei 12 mesi
Almeno 1 criterio negli ultimi 3 mesi

Domini:
Aggressioni a persone o animali
Distruzione di proprietà
Frode o furto
Gravi violazioni di regole scolastiche

 Il funzionamento sociale, scolastico e lavorativo è

gravemente compromesso.
 Aggressione a persone o
animali
 1) E’ prepotente, minaccia o intimorisce gli altri
 2) Dà inizio a colluttazioni fisiche
 3) Usa un’arma che può causare danni fisici ad altri
(bastone, barra, bottiglia rotta, coltello, pistola)

 4) E’ fisicamente crudele con le persone

 5) E’ fisicamente crudele con gli animali
 6) Ruba affrontando la vittima (aggressione, scippo,
estorsione, rapina a mano armata)

 7) Forza qualcuno ad attività sessuali

 Distruzione di proprietà

 8) Appicca il fuoco con l’intenzione di causare seri

danni

 9) Distrugge deliberatamente proprietà altrui

 Frode o Furto
 10) Entra in edificio, domicilio o automobile altrui.
 11) Mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare
obblighi (“raggira gli altri”).

 12) Ruba oggetti di valore senza affrontare la vittima

(furto nei negozi ma senza scasso, falsificazioni).
 Gravi violazioni di regole
 13) Trascorre fuori casa la notte nonostante la
proibizione dei genitori, con inizio prima dei 13 anni
d’età

 14) Fugge da casa DUE volte mentre vive a casa dei

genitori o di chi ne fa le veci, o UNA volta senza
ritornare per un lungo periodo

 15) Marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13

anni
 DC
SPECIFICARE SE:

 Con Emozioni Prosociali Limitate

 Mancanza di Rimorso e Senso di Colpa
 Insensibile-mancanza di empatia
 Disinteresse sulle Performance
 Superficiale o carente negli affetti

 Lieve
 Moderato
 Grave
 DOP e DC
 Nel disturbo oppositivo-provocatorio, meno grave,
l’aggressività è espressa verbalmente e non giunge
alle gravi aggressioni fisiche del disturbo della
condotta.

 Nel disturbo della condotta l’aggressività è agita, con

aggressioni a persone, animali e cose.
 Cosa c’è dietro questi
comportamenti?
• Questi ragazzi mostrano scarsa attenzione per i
sentimenti, i desideri e il benessere degli altri; tuttavia
l’ambivalenza affettiva traspare in alcuni momenti e si
evidenziano sentimenti opposti.

• Le azioni spericolate e rischiose esprimono spesso uno

stato depressivo “agito”, che tenta di richiamare
l’attenzione dell’altro e di cimentare al massimo la
capacità affettiva dei genitori o degli adulti di riferimento
verso di loro.
 In quali situazioni ambientali e
sociali si riscontrano?
• In situazioni di rifiuto o di abbandono da parte dei genitori.
• In condizioni di norme educative inappropriate al
temperamento del ragazzo, spesso contraddittorie e
incoerenti o troppo rigide o troppo permissive.

• Maltrattamenti fisici o sessuali

• Genitori che non si prendono cura dei figli, per mancanza di
capacità (es. genitori psicotici) o di desiderio.

• Frequentazione di ambienti sociali pericolosi.

 DC esempio
 Giovanni 14 anni,
 Minaccia spesso i suoi compagni di classe e a volte li
picchia, di frequente marina la scuola.

 Vive in un quartiere a rischio e per sopravvivere deve

assumere un atteggiamento da duro, fa parte di una
banda per sentirsi protetto, attività antisociale per
essere accettato.

 Aggressività sproporzionata, nessuna critica neanche

dopo arresto/detenzione.
 Eziologia
 Questi disturbi hanno sia una componente genetica,
sia una componente ambientale.

 Si riscontrano più frequentemente quando i genitori

hanno disturbi della condotta, disturbi antisociali di
personalità, schizofrenia.

 Entrambe le componenti interagiscono reciprocamente.

 Fattori di rischio
 Famiglia: Reddito e funzionamento familare (cure fisiche,
abuso)

 Psicopatologia dei genitori: ambiente e/o geni condivisi

 Fattori Psicosociali del Bambino: Social Learning (codifica degli

stimoli sociali, interpretazione degli stimoli, ricerca delle risposte appropriate,
decisione di come rispondere) Attaccamento insicuro --> Bassa
autostima…Diminuite Competenze Sociali
Basso QIV e ritardo nella lettura

 Fattori Intrinseci del Bambino: Sesso maschile, Temperamento non

inibito, Ipofrontalita’ (incapacita’ a pianificare, ad imparare dalle conseguenze
negative delle proprie azioni, a dirigere il proprio comportamento), Ansia come
freno.

Zuddas a.a. 2013/14

 Patogenesi
 Disfunzione delle regioni cerebrali paralimbiche:
1. Alterato controllo dell’aggressività (amigdala);
2. Alterato controllo del processamento degli stimoli negativi

Scarsa comprensione ed espressione delle emozioni e dell’empatia

 Alterazione delle funzioni esecutive:

1. Alterato controllo dell’aggressività
2. Difficoltà di pianificazione, di consapevolezza delle conseguenze
3. Difficoltà di autocontrollo

 Difficoltà di regolazione emozionale.

 Epidemiologia

 DCD - Prevalenza in età evolutiva:

6%-16% nei maschi e 2%-9% nelle femmine
(Marcelli,2009);

 Continuum evolutivo DOP : DC : Disturbo di Personalità

Antisociale (DPA) in età adulta.
 Diagnosi
 Distinguere gli episodi transitori dai pattern cronici di
comportamento, le forme reattive da quelle abituali.
 Anamnesi familiare e storia personale
 Età di insorgenza dei sintomi
 Atti commessi
 Caratteristiche dell’ambiente familiare, culturale e
sociale.
 Diagnosi
 Considerare abuso di sostanze, eventuali patologie
neurologiche o psichiatriche associate.

 Valutazione psicodiagnotica (colloquio clinico, test

proiettivi, scale di personalità, definizione del livello di
autonomia e di consapevolezza).

 Se la clinica è più lieve, si parla di Disturbo

oppositivo-provocatorio.
 Diagnosi differenziale
1-Disturbi dell’umore.
2-Altri disturbi psichiatrici (stati acuti in pazienti
schizofrenici o con disturbi di personalità).

Queste situazioni vanno differenziate dai disturbi della

condotta perché le terapie da adottare sono differenti.
 Terapia
 Farmacologica:
1- Modulatori del tono dell’umore (VPA e CBZ)
2- Antipsicotici atipici (poco accettati dai ragazzi per la
sonnolenza)
3- Serotoninergici (paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina)

 Psicoterapia individuale: verbalizzazione dei disagi, che

vengono principalmente agiti. Sentimenti depressivi.

 Intervento sulla famiglia: serve ad interrompere il circolo

vizioso di interazioni negative tra genitori e figli e ripristinare i
rispettivi ruoli, che hanno perso in genere i confini tra i vari
componenti.

 Questi interventi devono essere attivati contemporaneamente e

implicano un lavoro in équipe.
 Prognosi
 Scarsa risposta al trattamento a causa:
1. Pervasività dei comportamenti disfunzionali
2. Scarsa compliance al trattamento del nucleo familiare
3. Frequente evoluzione verso disturbo di personalità
antisociale

 Prognosi peggiore se insorgenza in infanzia.

Caramadre 2013
Grazie per l’attenzione!!!