Sei sulla pagina 1di 6

Lezione N^ 11 Patologia genetica Prof.

Perra 27/10/2007

La volta scorsa vi ho detto che le porzioni del DNA non codificante hanno un ruolo importante nella
regolazione dell’espressione genica sia che siano introni sia che siano zone promoter.
Per non codificante intendo dire non codificanti proteine, infatti, queste sequenze di DNA producono un
RNA che viene classificato tra gli ncRNA (non-coding RNA), i quali sono in grado di modificare
l’espressione genica.
Tutti gli RNA non codificanti producono un trascritto che non è omogeneo e che a seconda della zona
trascritta può essere scisso in tanti RNA di dimensioni più o meno grandi e ne costituiscono la maggior
parte del trascritto , comprese le sequenze regolatrici e anche gli introni.
Ci sono dei geni particolarmente importanti, le cui alterazioni producono delle modificazioni anche a livello
fenotipico senza richiedere la compartecipazione di altre alterazioni genetiche. La maggior parte sono di
tipo recessivo e vengono divise a fini esclusivamente didattici in :

• difetti enzimatici
• alterazioni dei recettori di membrana
• difetti di proteine non enzimatiche
• difetti che alterano la risposta ai farmaci (anche se li faremo rientrare in altre categorie).

Questa distinzione è esclusivamente didattica perchè anche i disordini mendeliani pur interessando un unico
gene, spesso,prevedono alterazioni in più siti, in più loci e quindi non necessariamente si avrà la stessa
manifestazione; oltretutto un fenotipo malato può essere dato da più difetti genetici che non
necessariamente interessano lo stesso enzima o addirittura invece dell’enzima possono interessare una
proteina di trasporto e dare un fenotipo che ha una certa azione di malattia assolutamente sovrapponibile a
quella legata al difetto enzimatico.

Nella tabella che vi ho proiettato (Tabella 5-4 pag. 153 del Robbins) viene separata l’emostasi ma in realtà
la possiamo far rientrare nella categoria delle alterazioni degli enzimi.
Le conseguenze biochimiche di un difetto enzimatico possono portare o ad accumulo del substrato o alla
formazione di intermedi tossici per attivazione di vie metaboliche che normalmente sono silenti ,sono
inibite o che hanno una velocità di reazione estremamente bassa rispetto alla via principale e quindi non
essendoci accumulo di substrato la via metabolica secondaria non produce praticamente nessun prodotto .
L’intermedio tossico si può avere o per riduzione di attività di un enzima chiave nella via classica della
produzione del nostro prodotto oppure per aumento di attività di una via alternativa. È molto più
frequente ,però , avere una riduzione di attività enzimatica. Le malattie genetiche che portano ad un difetto
enzimatico molto raramente sono malattie autosomiche dominanti ma nella maggior parte dei casi sono
malattie di tipo recessivo , questo perché ,in generale , è sufficiente un’attività enzimatica del 50 % per non
avere manifestazioni cliniche della malattia e in alcuni casi è sufficiente anche una cifra di molto inferiore al
50% . Un esempio è quello della cascata coagulativa , i fattori della coagulazione hanno un’attività
ovviamente misurata in percentuale . Per questi fattori è sufficiente un’attività intorno al 20% dell’attività
normale per non avere manifestazioni cliniche o per averne così lievi da permettere una diagnosi solo in
situazioni particolari come l’intervento chirurgico o meglio ancora gli esami che precedono l’intervento
chirurgico stesso e che permettono di evidenziare questo difetto. Possono riconoscere anche un’ereditarietà
legata al sesso, quindi si tratta di malattie che possono avere una distribuzione diversa nei due sessi. Una
caratteristica legata al fatto che si tratta di malattie a trasmissione autosomica recessiva è che , spesso, in
popolazioni chiuse o comunque in società dove non c’è un ampio scambio di materiale genetico con altri
gruppi sociali , si raggiungono elevate percentuali di soggetti malati perché si crea un bacino enorme di
soggetti portatori dell’alterazione e quindi si diffonde la malattia nonostante sia recessiva.
Un esempio di malattia da difetto enzimatico è la FENILCHETONURIA (phenylketonuria). Non si tratta
di una malattia frequentissima, è una malattia che non da accumulo lisosomiale a differenza della maggior
parte delle malattie dovute a difetti enzimatici. È determinata dalla riduzione dell’enzima fenilalanina
idrossilasi e deve interessare entrambi gli alleli che si trovano sul cromosoma 12. Il ruolo di questo enzima è
quello di mediare la trasformazione della fenilalanina in tiroxina. È una malattia che si manifesta
precocemente ed è caratterizzata da ritardo mentale anche se provoca danni a carico di diversi organi . Sono
state descritte diverse mutazioni che danno un diverso quadro e una manifestazione clinica più o meno
grave a seconda dell’attività residua dell’enzima. Queste diverse mutazioni si possono anche combinare tra
di loro e quando questo accade si ha la prevalenza o meglio la manifestazione clinica legata alla più lieve
delle due mutazioni. Poiché si tratta di una mutazione che porta a riduzione dell’attività enzimatica ,
quando si ha la produzione di un enzima parzialmente funzionante ,questo è in grado di ridurre la gravità
della malattia. È possibile ottenere un aumento di attività dell’enzima residuo tramite trattamento con
tetraidrobiopterina , che viene utilizzato in centri specializzati , e che porta ad un miglioramento del quadro
clinico, a seconda degli studi, in una percentuale tra il 20 e il 50 % dei casi trattati . La tetraidrobiopterina è
in grado di aumentare l’attività dell’enzima e quindi di permettere di smaltire il tossico ma soltanto nelle
forme dove c’è una residua attività dell’enzima.
Quindi quando c’è una residua attività enzimatica questa viene utilizzata a scopo terapeutico per ridurre il
più possibile l’accumulo del tossico.
Un altro difetto enzimatico porta ad una malattia rara ,il cui studio ha permesso, però , di capire bene il
ruolo e l’interazione tra le cellule del sistema immunitario. Questa malattia è caratterizzata da una
compromissione dell’immunità cellulo-mediata . Si tratta dell’IMMUNODEFICIENZA SEVERA
COMBINATA , una malattia abbastanza eterogenea dal punto di vista genetico. Una delle forme è causata
da un deficit dell’ adenosina deaminasi (cromosoma 20) ma non in tutti i casi la malattia riconosce questo
tipo di genetica . Esistono diverse forme, una è causata dal deficit dell’attività enzimatica che porta
all’accumulo di substrato che è tossico per i linfociti in fase di maturazione. Questo deficit d’immunità è
legato alla carenza o assenza addirittura dei linfociti ( morti durante la maturazione) e quindi l’immunità
non si è mai sviluppata , ma nel 50% dei casi si è visto che l’alterazione riguarda il recettore per
l’interleuchina 2 oppure altre proteine sempre di tipo non enzimatico che sono importanti nella trasduzione
del segnale mediato dal recettore per l’interleuchina 2. Quindi abbiamo una patologia la cui manifestazione
può essere legata a una riduzione di un’attività enzimatica che porta ad un accumulo del substrato tossico o
ad un’alterazione completamente diversa di una proteina che ha funzione di recettore, di trasduttore del
segnale . Questo fa sì che clinicamente l’aspetto sia simile ma dal punto di vista genetico è completamente
diverso.
Più alterazioni che interessano strutture molto diverse tra loro possono dare come manifestazione finale lo
stesso tipo di malattia. Ricordate l’immunodeficienza severa combinata più che per la sua frequenza per il
fatto che si tratta di una malattia genetica molto
eterogenea.
Questa ,invece, è una malattia genetica molto frequente
ed è dovuta al deficit di α1- antitripsina. La funzione di
questo enzima è quella di inibire , a livello polmonare,
l’elastasi ma determina anche epatopatia perché l’ α1-
antitripsina viene prodotta a livello epatico e un suo
accumulo porta ad infiammazione cronica del fegato
ossia cirrosi. L’aspetto predominante ,però, è quello a
livello polmonare dove si manifesta sotto forma di
enfisema dovuto alla mancata inattivazione dell’elastasi.
I casi più gravi si riscontrano nei pazienti fumatori. La
mutazione è a carico del gene serpina 1 (cromosoma 14)
o meglio le mutazioni perché vi sono diverse forme
alleliche dove varia la quantità di enzima prodotto e
quindi varia anche la malattia .
Si va dalla forma normale dove si ha normale
produzione di α1- antitripsina fino alla forma “ z” che è
quella dove non si ha produzione dell’enzima attivo e
ovviamente sarà quella che darà la manifestazione
clinica più importante. Si possono anche combinare tra
loro e presenteranno una codominanza . Le mutazioni a
carico di questo gene sono oltre 70 , molte delle quali
determinano una sintomatologia lieve che può essere
confusa con una malattia bronchitica cronica.

Alcuni difetti enzimatici portano ,invece, a malattie da


accumulo lisosomiale., il cui numero è sempre in
aumento. Si tratta di malattie che geneticamente si
presentano molto eterogenee ma hanno una caratteristica in comune e cioè l’accumulo all’interno dei
lisosomi di sostanze non adeguatamente degradate oppure degli stessi enzimi in forma inattiva.
I lisosomi sono il sistema digestivo della cellula e il loro funzionamento è estremamente legato alla
compartimentazione degli enzimi che dall’apparato del golgi devono essere veicolati all’interno di vescicole
sino al lisosoma. Per poter essere veicolati gli enzimi devono essere riconosciuti da un sistema di
riconoscimento che prevede la presenza del recettore per il mannosio 6-fosfato il quale viene attaccato
all’enzima e ne permette il riconoscimento. Una delle cause delle malattie da accumulo lisosomiale è un
mancato riconoscimento dell’enzima .

A livello lisosomiale avvengono diverse reazioni che possono interessare lo stesso substrato, alcune
alternative partendo dallo stesso substrato ,
altre avvengono in serie , ossia l’enzima A
agisce sul primo substrato formando il substrato
per l’enzima B e via di seguito . I prodotti di
degradazione intermedi possono diffondere al di
fuori del lisosoma e possono essere causa di
patologia in quanto in condizioni normali , cioè
se funzionasse ad esempio l’enzima B , non si
avrebbe accumulo del prodotto diffusibile e
quindi non si avrebbe neppure l’effetto tossico a
livello della cellula.

Naturalmente non tutte le malattie da accumulo lisosomiale sono legate a difetti enzimatici ma la maggior
parte riconoscono questo tipo di alterazione.
Le possiamo classificare in base al tipo di sostanza accumulata :

• Glicogenosi : dovute ad un accumulo di glicogeno


• Sfingolipidosi : dovute ad accumulo di ganglioside di tipo GM1 o GM2
• Sulfatidosi : con accumulo di steroidi solforati, sulfatide , ceramide, sfingomielina,
glucocerebroside
• Mucopolisaccaridosi: con accumulo di eparan solfato e dermatan solfato
• Mucolipidosi :con accumulo dei glicolipidi o dei mucopolisaccaridi
• Malattie dei carboidrati complessi : sono dovute ad un’alterazione degli enzimi che devono
catabolizzare carboidrati complessi ma si tratta di malattie estremamente rare . L’incidenza è
difficile da determinare perché non esiste un registro internazionale di queste malattie. Viene
considerata un’incidenza compresa tra 1/ 500.000 e 1 / 2.000.000 a seconda della provenienza
dei dati geografici . La mancanza di un registro internazionale rende difficile una stima precisa
della prevalenza ,quindi, non si sa quanti pazienti esistano realmente.

Queste malattie da accumulo lisosomiale sono state scoperte relativamente di recente e all’inizio si
pensava che alla base ci fosse sempre un difetto di produzione di un enzima chiave della digestione
lisosomiale . In realtà non sempre il difetto dal punto di vista genetico interessa il gene codificante
l’enzima ; i difetti descritti non riguardano solo la ridotta produzione o ridotta attività dell’enzima
lisosomiale ma anche l’alterazione di proteine importanti nel trasporto degli enzimi oppure l’alterazione
di importanti proteine che mediano la fuoriuscita dei prodotti di digestione dal lisosoma ed infine anche
un mancato legame del mannosio 6-fosfato all’enzima. Queste malattie sono rientrate nel gruppo dei
difetti enzimatici che portano ad accumulo lisosomiale ma in realtà sappiamo che da un punto di vista
patogenetico la genesi è abbastanza varia e non prevede soltanto alterazioni di attività dell’enzima ;
questa non è una cosa di poco conto perché se voi avete il sospetto di una malattia da accumulo
lisosomiale e nel vostro paziente dosate l’attività dell’enzima che reputate in causa e questo lo fate in
base al tipo di accumulo lisosomiale che osservate voi potete trovare un’attività enzimatica normale o
ridotta di poco e questo perché l’alterazione non riguarda necessariamente il gene codificante. Un altro
motivo per mantenere la classificazione, nonostante ci sia il grosso problema dell’eterogeneità del
substrato genetico, è che, a prescindere dal difetto che ha determinato l’accumulo , queste malattie si
manifestano in modo abbastanza simile perché in realtà la manifestazione è legata all’accumulo di quella
sostanza e nella maggior parte dei casi prescinde dalla causa di quell’accumulo. Quindi può essere la
mancanza dell’enzima, la ridotta attività, può essere l’incapacità dell’enzima attivo di raggiungere il
lisosoma, a prescindere da quello la malattia si presenterà nello stesso identico modo. La manifestazione
clinica non dipende tanto dal prodotto accumulato ma dalla cellula in cui principalmente si accumula,
perciò le manifestazioni a livello d’organo dipendono non solo dall’accumulo ma soprattutto dalla
capacità di quell’organo di catabolizzare quella determinata sostanza . Di conseguenza se un organo è
particolarmente ricco di quella sostanza che deve essere degradata a livello lisosomiale sarà esso stesso
uno dei primi a mostrare segni di malattia anche se il difetto sarà distribuito in tutti gli organi ed è
presente in tutte le cellule. Il fegato e la milza sono gli organi più interessati dalle malattie da accumulo
lisosomiale ,ma potrete avere a che fare anche con disturbi di tipo neurologico, immunitario, tutti
combinati tra loro, il che rende la diagnosi estremamente complicata. Sono malattie che possono
simulare molte altre patologie di tipo diverso e che non necessariamente riconducono ad accumulo
lisosomiale. Quindi l’abitudine e la capacità del tipo cellulare ad utilizzare quel substrato nella
digestione lisosomiale determinerà il tipo di manifestazione clinica e la suscettibilità della cellula al
danno. Nelle malattie da accumulo lisosomiale possiamo riconoscere dei segni e dei sintomi comuni e
questo perché le cellule con il più elevato numero di lisosomi sono quelle appartenenti al gruppo dei
fagociti mononucleati e quindi a prescindere dal difetto genetico nella maggior parte dei casi si ha un
interessamento di queste cellule. Gli organi nei quali sono più numerose queste cellule (fegato e milza)
si presenteranno aumentati di dimensioni (epatomegalia e splenomegalia) e con alterazioni funzionali
più o meno marcate a seconda del difetto genetico. E’ necessario ,poi, fare una distinzione tra segni e
sintomi.
Il sintomo è quello che ci riferisce il paziente e che non necessariamente è legato all’organo malato ma
è la manifestazione che crea maggiore disagio , invece, i segni sono le cose che voi rilevate nel paziente.
Quindi il paziente si potrà lamentare di un senso di dolore a livello dell’ipocondrio destro dove si trova il
fegato e quello sarà il sintomo , mentre il segno sarà l’epatomegalia che voi rilevate mediante l’esame
del paziente.

Tra le manifestazioni cliniche abbiamo anche ,nella maggior parte dei casi, un’alterazione del
funzionamento delle cellule del sistema monocito-macrofagico che hanno un’importante attività
lisosomiale. E’ importante ricordare anche l’aspetto delle cellule dove si ha accumulo lisosomiale ,
infatti, esse subiscono un’alterazione delle loro funzioni di base , naturalmente questo dipende dal tipo
cellulare interessato. Quindi sono caratterizzate da una riduzione della loro funzionalità, da una
modificazione della loro morfologia e spesso appaiono di dimensioni maggiori rispetto alle cellule
normali . Al loro interno si possono riconoscere numerosi vacuoli o al microscopio elettronico la
presenza di numerosi lisosomi , aumentati sia di numero che di dimensioni , perché ripieni della sostanza
che non viene degradata.
Un’altra cosa importante da ricordare è che ci sono dei farmaci in grado di aumentare il numero e
l’attività dei perossisomi ,questi, in parte possono ridurre la manifestazione clinica della malattia ma in
taluni casi possono aggravarla. Alcuni farmaci che funzionano mediante recettore nucleare possono
aumentare ,in determinate cellule bersaglio ,la produzione di enzimi lisosomiali che magari sono alterati
in seguito al difetto genetico e quindi non fanno altro che aggravare l’accumulo lisosomiale o in
alternativa possono aumentare il numero di lisosomi all’interno della cellula e quindi aggravare la
tossicità cellulare. Per quanto riguarda le malattie da accumulo lisosomiale , ricordate come vengono
veicolati gli enzimi e che la degradazione di una sostanza e quindi la digestione cellulare non
necessariamente è legata all’attività di un singolo enzima ma molto spesso ci sono delle catene
enzimatiche. Se noi blocchiamo un enzima , facente parte di questa catena enzimatica, produciamo
degli intermedi che possono essere di per sé tossici per la cellula. Quindi le malattie da accumulo
lisosomiale diventano eterogenee anche per il meccanismo patogenetico che causa la morte cellulare e
quando parliamo di morte parliamo di atrofia con riduzione della funzione della cellula ( meccanismo di
adattamento ) . Quindi sono eterogenee anche in base alla patogenesi che può essere legata o
all’accumulo del substrato (nei casi più semplici ) oppure può essere legata alla produzione e
all’accumulo dell’intermedio che può diffondere al di fuori del lisosoma ( si ha un accumulo a
concentrazioni non fisiologiche perché normalmente dovrebbe essere degradato nella via successiva ).
Un’altra cosa importante è che alcuni di questi enzimi possono funzionare soltanto quando attivati da
coattivatori e quindi la patologia che sembra determinata dalla mancanza di quell’enzima o dall’
alterazione della sua attività , dal punto di vista genetico non interessa il gene che codifica per quella
proteina enzimatica ma un gene che codifica per una proteina che ha funzione di cofattore oppure per
una proteine recettore ( ad es. il mannosio 6-fosfato) o ancora per una proteina con funzione di carrier .
Le manifestazioni all’interno dello stesso gruppo ( ad es. sfingolipidosi ) saranno molto omogenee.
Infatti le sfingolipidosi dal punto di vista genetico sono molto eterogenee ma dal punto di vista clinico
sono quasi indistinguibili. Quindi ,dopo aver fatto la diagnosi clinica, bisogna fare una diagnosi più
precisa a livello molecolare,bisogna trovare il difetto per capire se possiamo agire e migliorare la
manifestazione clinica della malattia sfruttando un metabolismo alternativo inducibile oppure
potenziando l’attività residua dell’enzima ( ad es. nella fenilchetonuria dove si manifesta una risposta
positiva somministrando un farmaco che è in grado di favorire lo smaltimento del tossico mediante
potenziamento dell’attività enzimatica residua) .

Un esempio di malattia da accumulo lisosomiale è la malattia di Tay-Sachs. Si tratta di una malattia


piuttosto rara ma la sua importanza è dovuta al fatto che ha permesso di studiare e capire il meccanismo
patogenetico . E’ legata ad un difetto nell’enzima exosaminidasi necessaria per la degradazione dei
gangliosidi GM2 . La degradazione dei GM2 è legata alla presenza di un enzima funzionante che deriva
dall’assemblaggio e dall’attività di 3 subunità che sono codificate in 3 diversi loci .

Quindi noi possiamo avere una malattia genetica eterogenea ma il fenotipo è identico in quanto tutte e tre le
subunità sono necessarie per il funzionamento dell’enzima. La malattia di Tay-Sachs è la forma più
frequente ed è legata all’alterazione della subunità α che è mancante. La si ritrova con un’incidenza
estremamente elevata soltanto nelle popolazioni di origine ebraica . La mutazione si trova sul cromosoma 15
e interessa la subunità α . Le gangliosidosi sono legate all’incapacità di degradazione di un determinato
ganglioside e quando è interessato il cromosoma 15 e quindi è alterata la subunità α abbiamo la malattia di
Tay-Sachs ma può essere alterata la subunità β oppure possiamo avere un deficit dell’attivatore e in tutti i
casi si finisce con l’avere un deficit dello stesso enzima , quindi la malattia avrà la stessa espressione clinica.
Questo tipo di comportamento è comune a diverse malattie e riguarda spesso enzimi il cui funzionamento è
legato all’attivazione da parte di cofattori oppure dove l’attività finale è legata all’aggregazione, all’unione
di più subunità . Nella maggior parte dei casi la patologia deriva dalla ridotta attività dell’enzima finale o
dalla sua ridotta attivazione da parte di un cofattore. Questo tipo di comportamento non riguarda solo
malattie da accumulo lisosomiale , molte non sono neppure di tipo ereditario, ma è una manifestazione
piuttosto frequente soprattutto nelle patologie che riguardano il sistema emo-coagulativo. La cascata degli
enzimi della coagulazione richiede la presenza di numerosi cofattori e questo fa sì che sia un sistema molto
delicato e molto sensibile alle alterazioni di tipo genetico ma la cosa interessante è che la manifestazione
clinica sarà identica a prescindere dal fatto che l’interazione abbia interessato un enzima determinante della
catena oppure un suo cofattore .
Nella microfotografia A vediamo un neurone che appare rigonfio, di dimensioni aumentate , al cui
interno si possono osservare dei vacuoli , invece nella microfotografia B ( al microscopio elettronico)
possiamo osservare la presenza di numerosi lisosomi che contengono il substrato che la cellula è
incapace di degradare .

Vi ho presentato una microfotografia del tessuto nervoso ma l’exosaminidasi è presente virtualmente in


tutti i tessuti quindi una sua alterazione su base genetica prevede che manchi in tutti i tessuti, però le
manifestazioni cliniche della malattia dipendono principalmente dall’interessamento a livello nervoso e
quindi SNC , SNA e RETINA , perché a livello dei neuroni si ha una grande quantità di substrato che
normalmente viene processato a livello lisosomiale e quindi saranno le prime cellule che manifesteranno
i segni della patologia. Ovviamente nelle microfotografie potete osservare solamente una fase della
malattia che poi progredisce sino a determinare distruzione della cellula nervosa. Quindi comporta
manifestazioni di tipo neurologico , le quali possono essere particolari a seconda dell’età in cui viene
esaminato il paziente anche se normalmente sono rilevabili già in tenera età . E’ importante ricordare la
malattia di Tay-Sachs come alterazione del metabolismo del ganglioside GM2 dovuta a diverse
alterazioni di tipo genetico. Per quanto riguarda questa malattia ricordate che è una malattia legata a
riduzione o assenza dell’enzima exoaminidasi per alterazione della subunità α e che esistono altre
malattie, sempre sfingolipidosi con accumulo di ganglioside di tipo GM2 che non rientrano nella
definizione della malattia di Tay-Sachs e che prevedono altri tipi di alterazioni , o alterazioni della
subunità β o alterazioni a livello della subunità attivante, a livello del coattivatore.