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2001 '
2005
2008
I edizione G. Rossi "Compendio di owrin.olari.ngoiatda"
Ristampa I
Il edizione R. Albera - G. Rossi ·ocorinol.aringoiatria"
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Il testo del Prof. Rossi, nelle sue numerose edizioni.e moda- ·


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lità editoriali (trattato, compendio, manuale) è da oltre 30 anni i;,,
libro di Otorinolaringoiatria più venduto e sulle sue pagine si sono ,"·
i formate generazioni di studenti e specialisti. Questo successo' si ·
·~ è mantenuto nel tempo grazie alle straordinarie capacità descrit-

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tive e didattiche dell'Autore, alla grafica rivoluzionaria e già attuale;'.
ai cempi della prima edizione e alla qualità delle immagini che>.::·
corredano il testo. ...
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Quando l'editore e la famiglia del Prof. Rossi mi hanno pro;~>: ..
posto di curare una nuova edizione del Compendio di Otorinolarifi: :: ·
:; · goiatria ho accettato l'impegno con entusiasmo ma anche conp~~~i(·

i1 occupazione, non avendo Ja certezza di essere in grado di aggi~_,;:.:C;


nare in modo adeguato il testo sul quale mi sono formato pritliW<
come studente, poi come specialista. · · ':}L .
i li libro, cosl come è stato concepito in quesra edizione, è decir;"'-i
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f' cato soprattutto agli studenti del corso di Laurea specialistica .iQff':;,
1' . Medicina e Chirurgia, del corso di Laurea in Odontoiat1ia e Protes(;;;:
Dentaria e dei corsi di Laurea triennale in Tecniche Audiometriche'f';)}ç
r fOfocopi~ ~r p.erson~le elfenu~tc ~·olume/fuei(olo coni~nso
j. le uso del ktto1e po&ror.o emre nei limiti del 15% di ciauun
C".1~1t~1e
d{ l)ciodico d!cuo p.;1g::merno ;1ili; SJ..A.E" d-tl previ·
pto(ot.uiofl.llc, economico o- co111mc1ci1Je o comunque per U$O
Tecniche Audioprotesiche e Logopedìa e al medici di medicina ~,:!;:
dl~rso ~ s.cgrt!ieri~Oaldlo.org
.uo d.:iU·s-n. 68, CQmml o\ e :5, dt:lh legge 12 .apiile 1941 n. iS}}. U tipt<>duiioni dfcrruue per !tn.:iliù di
;: r:b quollo
e si<o web -.:aidto.org
pènOM.le pos.sono clfemml! :J .seguito di speeitic:a ':l.U!oiìtuzlPnd n'Wc.<m da AlORO. C"..orso dl Poru Rorru l'tO n. 168, .>t.i.lano 2012?, c•rrnU generale. Le discipline trattate sono quelle contemplate nei set- ':'
"(.
cori scientifico-disciplinari MED/31 Otorinolaringoiatria e MED/32 '
Audiologia e Foniatria. ·. ~-i\i.': ""
:J1.i' Per meglio rispondere alle esigenze del lettore ho cercato cÌi:'.'.::;
i[ classificare le malattie di pertinenza otorinolaringoiatrica secondo.''.::-·
un criterio nosografico basato sulle caratteristiche cliniche del!~)::L
malattie piuttosto che sulla topografia (:[elle lesioni, enfatizzandq';'i(
all'inizio di ogni capitolo, i concetù di anatomia e fisiopatologì~;.: ' ·
ciò al fine di favorire uno studio ragionato piuttosto che mnemo.è::
lSBN 10: 88-7711-583-1
ISBN 13: 978-88-7711-583-6
nico. Al fine di offrire informazioni pratiche ho inoltre cercato'd( '
dare rilievo all'epidemiologia, alla diagnostica strumentale ed alle.:
indicazioni terapeutiche, riportando i risultati attesi e le principal.L
complicanze, mentre ho volutamente dato poco spazio alla descri.:i:
zione particolareggiata delle tecniche chirnrgiche, più adatta in
resti per specialisti. Quando possibile, sopratrutco in ambito dia-
gnostico e terapeutico, mi sono attenuto a linee guida e docu-
© 2008 - EDIZIOM MINERVA MEDICA S.P.A. - CORSO BRAMA,,'fl'E 83/85 - 10126 TORlNO
....Sito internet.- www.mineJVamedlca.ie I e-ttzaik minervarnedi~@minervamedica:ir menti di indirizzo nazionali ed internazionali. Ho inoltre aggiunto., ...
dando loro dignità autonoma, i capitoli di foniatria, deglutologia.
l diritti di traduzione, memorizzazione elet((onica, riproduzione e ad>.namento to1<i.le o pat'liale, con qualsiasi mezzo (compresi e dei disturbi del sonno, che rappresentano le nuove frontiere(.
microfùm e copie forosta.tiche), sono riservati per rutti i Paesi.
della nostra disciplina. '"
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Le nozioni che si riferiscono a patologie più rare o a situazioni di più spiccata pertinenza specia!i-
.stica, la cui conoscenza può essere comunque di inceresse per un lettore più interessato ai vari aspetti ii
della nostra disciplina, sono state comunque riportate nei box di approfondimemo. i
n libro è dedicato alla memoria del Prof. Giovanni Rossi e alla sua famiglia che mi ha affidato que- i
sto 3rd110 compito.
Tutta~ìa mi sia concesso anche un ricordo al mio primo Maestro, Prof. 'Paolo Menzio.
ì1
Un particolare cingraziarnento lo debbo al Prof. Giorgio Cortesina, instancabile motore di attività
culturali e scientifiche, con il qciale ho condiviso oltre 30 anni <li attività e nei cui confronti non sono
solo dt::bicore per la crescita professionale e culturale, ma anche ?.vermi trasmesso fa passione per il
i
!
mondo accademico .
.l': inoltre doveroso un ringraziamento al Prof. Oskar Schindler, irraggiungibile codificatore e divul-
gatore delle ~cienze audiologiche e foniatriche, per i preziosi suggerimenti e con il quale ho collabo-
. rato negli anni scorsi alla preparazione del libro di Audiologia e Foniatria, edito sewpre dalle Edi;ioni Prefazione ................. -... ...... .. V
Minerva Medica.
Jr.fine vorrei ringraziare gli amici che mi hanno aiutato nella correzione del testo , e io particolare 1. MALATTIE DELL'.ORECCHIO E DISTURBI DELL'UDITO
Andrea Canale, Maria Teresa Carlevato, Vittorio Ferrere, Fernando Gervasio, Aldo Ravaglia, Irene Vernero
Elementi dì fisica acustica .. ..... .
e A:cssandro Vigo.
'X Anatomo-fisiologia dell'orecchio
. ..... .... .......... .. ...... .
Anatomia dell'orecchio ....
RonERTO ALBERA ...... ........ .. ........ .......
Orecchio esterno ..
Orecchio meéio .. . ... ... .. ...... .. ....... ..... . 4
7
Orecchio interno .. .
Nervo ocusfico e vie uditive centrofi ... ....... . .... ... ... .. . •. . . 9
Fisiologia dell'orecchio .. .. . .. .. . .. . .. _ .. ..... --. . .. . .. . .. ...... IO

/ ì< Semeiotica clinica e strumentale ..


Raccolla dei dati anamnestici .. .. .. .. .. .. . .. .. . ... . .. . .. .. . .... ..
15
16

lpoacusio .. . ........... .... ... ............. ...... . 16


17
Acufeni ······· ······ ·· ········ ···· · 17
Otrxftnia .. .
17
Otalgia " ..
. .... ..... .. ... ..... ....... .... .. . 17
OtOf/eo .. .
Prurito ... ... . . ... . ....... . ... .. ....... . ..... . ...... .. . 19
Esame obieuivo . .. . . .. .. . . .. .. .. .. . . .. . .. .. .. . .. . .. . . ..... . .. . 18

Diagnostica strumentale ........... . ........... .. . -........ .. -. ... . . 19


Prove di oudiometJio soggeniva . .. .. .................... .. . . .. . 19
26
Prove di audiometJio aggettiva ..
31
Oiagnostic:n radiologica .... , •
X Patologie dell'orecchio e dell'udito . 33
33
Ipoacusia trasmissiva e mista ... .
33
Malatrie delf'ore<:chio es/erno ... .
42
Moloaie dell'orecchio medio ........ ...... ... ................. ..... ..
67
Ipoacusia ne11rosensoriale (recettiva) ..... ....•....... ...•..• •.
lpooeuSia neurosernoriole nel bombino _. . . .. .. ... . ... .. .... .... . 67
70
lp-0acusia neurosensoriole nelf'adulrv .... . .. -• • .. .. . . . .. .. .. .. . .
82
Sord~à centrale . .. ...... .... .... . .......... . .... ..
82
Terapia protesica

":1 2. DISTURBI DELL'EQUILIBRIO


-:\ Cenni di anatomo-lisiologia dell'apparato
87
vestibolare .............. _.... ..
87
Anatomia dell'apparato vestibolare
90
Fisiologia dell'apparato vestibolare
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lnéic.~·:· '.) ·
Indice ·
. 286
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. 230 Elcmenli di terapia dei disru1bi della ..xe
semeiotica cfinica e strumentale.. .. ................. 94'l 5· MALATTIE DELLE GHIANDOLE Esame obiett'No ....... .
ml
.. 232 Disturbo della comunicazione e del linguaggio 2S7
Bosi fisiopatologiche delle sindromi vertiginose . . . . . . . 94 SALIVARI Diagnostica strumentale ..
-~
Raccoaa dei dati anamnestici .. .. . .. .. .. . .. . .. . .. .. 96 ·
; Anatomo-fisiologia delle ghiandole salivari . .. t79 Diagnostico radiologico .. . .. .. .. . .. .. .. .. ...... 232 fj
Verefgine .. ........ .'" . .. .... • .. . .. . .. .. .. .. • .. .. 96 Patologie della laringe e dell'ipofaringe . . 232 10. DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE
.:. Semeiotica clinica e strumentale ... ........... t8t . 295
Esome obicltM:I ....... . , .. .. . .. . .. .. . .. .. .. .. . 98 Patologie mal!orrnative e stenotimnti . . . . .. . .... . 232 Fisiopatologia della deglutizione .. . .. ...
Raccolta dei dati anamnestici .... . ;. . . t81 . 298
Proves'1umentali . ..... .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. ..tOt Patologie laringee su base miopatica . . . .. . . .. 234 Dislagia ....... .. .. ..
Esame obiettivo . .. ................. .. . t82
Patologie del!'equilibrio ......... ...... .. . .. . .. .. . 104 Diagnostico strumentale .... ....... ..... .. t82 Patologie laringee su base traumalica ............. 235
Malattie causa di vertigine oggettiva . . . . . . . . . . . . . . . t04 Ecotomagrafia .. ............... , . .. .. .. .. .. .. .. t 82
Aiteraziooi della motilita e della sensibilità dena laringe 236 11 . DISTURBI DELL'OLFATTO
Vertigine oggettiva o crisi singolo .. .. .. .. .. .. .. . 104
Diagnasrica radiologica .. .. .. .. .. .. .. . .. .. • .. 182 Patologie flogistiche .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. 239 Cenni di anatomo-lisiologia del senso
Vertigine oggemva o aisi 1ipeiu1e ........ ... .. .. t07 Patologie neoplastiche .. .. .. .. .......... 243 dell'olfatto ....... .... .. .... .. ......... ...... 303
Agobiapsia .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 182
Molotlie causa di distv1bi ospedfici delfequilibrio .. t15 Semeiotica clinica e strumentale . . . . . . . . . . . . .. 306
Patologie delle ghiandole salivari . t82
Ù. ALTRE PATOLOGIE CERVICALI Raccolta dei dati anamnestici .. .. . . .. .. .. .. .. . .. 306
Patologie dcgeneradve . .. .. ... .......... . 183
MALATTIE DEL NASO E DEI SENI '" Anatomia della regione cervicale . . . . . .. . 253 Esame obiettivo .. .. .. . . ........ 307
Patologie flogis~che ........ ... .... .. .. .. . t83
PARANASALI Malattie dell'esofago ... . ............ .. ...... 258 Diagnoslica strumentale .. .. .. .. . .. .. .. .. . . .. .... 307
Poiologìe ostruttive .. . .. • .. .. .. • .. .. .. .. t 84 . 307
Anatomo-fisiologia del naso e dei seni Patologie ciStiche .. . .. .. .. .... • .. .. .. .. •.. 185 Semeiotica clinica e strumentale . . .... . .. .._. .. 258 Olfattomeifia . . .
A/Ve merod(he ...... . 307
paranasali .............................. .. tl9 Po!alogie neoplas6che ... .. .. .. .. . . .. . .. . .. . .. .. t85 Racm\o dei dao onamneslici ... ... ...... ......... 258
Diagnostica radiologica .... . ..... ... .. . .. . .. 307
Anatomia del naso .. . .. .. .. . .. .. ........ .... .. .. lt9 Esame obiettivo . .. • .. .. .. . .. .. • .. • . .. .. .. .. .. . 259
Clinica dei disturbi olfattivi ....... 307 .
Analomia dei seni paranasali . . .. . .. .... .... .. .. .. 122
</_6. MALATTIE DEL CAVO ORALE E Patologie dell'esofago . .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. 260
Fisiologia de! naso e dei seni paranasali ........ ... . 123 DELLOROFARINGE FtJtologie moffarmob've .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260
Semeiotica clinica e strumentale .. .. ... .. .... . t24 Stenosi ........... .... .. .. .... .. ...... .... . .... 26t 12. DISTURBI DEL GUSTO
Anatomia del cavo orale e dell'orofaringe .. ... 189
Raccolla dei dati anamnestici ..................... . t24 Alrerozioni della m<Jtiliri; . •.• .• . ...... 26t Cenni di anatomo-fisiologia del senso del gusto 309
Semeiotica clinica e strumentai.e . . . . . ... .. .. .. t93
Os!tuziane re>pirotorio naso/e .. .. .. .. •.. .. .. .. . .. . t 25 Edasie ci1COsaitre e diffuse ..... ... 262 Semeiotica clinica e strumentale . . . ... ... .... 311
Racçollò dei dati anamnestici . . . . . . . . . . . . . t93 263
Disturbi olfattivi .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. • .. .. t 25 Process; ioliammaton· . Raccolta dei dati anamnestici .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. 311
Dolore .... .. ...... ... .. .... ........ .... .... 193 .............. lii
Alterazioni del timbro vocale • .. .. • .. .. .. .. • .. .. 125 Forme emorragiche .. . .. .. .. .. .. .. .. ....... 264 Esame obiettivo .. ...
Disfagia .... ................ .... . ............ \ 193 Elervogusrometlia .. .. • .. .. . .. . • .. .. . . .. . 312
Rino"oo ... .... .. .. ........ .. ... , ... . 125 Fotme lfaumatiche . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . . 265
Dolore ................ ..
Disturbi deUa sensibilftà ..... . .. .... . .... . ....... \ t 93 Diagnostica slrumentale .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 t2
t25 Fo<me neoplastiche • .. .. .. . . .. . .. .. . .. 265
Sromuto ................ . ... . . 125
Feta1e dell"akla ........ ... .... . .. ..... . t93 Clinica dei disturbi gustativi . .. . .. . 312
Malattie della trachea . .. . .. . .. .. .. .. .. ... .. .. 267
Trismo...... .. ........... .. .. .... . ......... 193
Esame obiettivo .. . .. ... ...... ..... .. t25 Semeiotica dioica e strumenlòle ... ... ... .... ... 267
Diagnostica strumentale .. . .... . . . Scialoueo .. .. . .. .. . .. . . . .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. . 193
t27 Racxolto dei do6 anamnestici .. .. .. .. • .. .. .. .. .. . 267 13. DISTURBI DEL SONNO
Rinamonomeoio ........ ... ........ ... ... ..... t28 Emar10gia .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. • .. .. .. . t 93
Esame obiettivo .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. 268 Fisiologia del sonno .. .. .. . .. .. .. .... .. .. .... ... 3t5
Patologia naso-sinusale .. Disll!rbi della voce .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. t94
t30 itJtologie dello tlachea .. .. .. .. .. • .. . .. .. 268 Disturbi del sonno ................... ... ....... 3t6 . .
Sintomi respiratori ostruttivi • .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 194
Potolog'ie maffomotive .. . .. .. .. .. • .. .. . .. . .... 130 Malattie della tiroide . . .. . .. . .. .. .. .. .. . .. 269 Disturbi del sonno nell'adulto ......... ........... 3 t6 _:I
Patologie voumao'che ..... 132 Esame obiettivo .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. . .. .. .. .. t94
Cisti e fistole mediane del collo ... . .. ......... 21t Distuib1del sonno nel bambino .. . .. .. .. .. ..... . 3\8 :.
CJJrpi esuanei .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. . .. .. .. .. . .. t 36 Diagnostica strumentale ...................... t95
Cisti e fistole laterali del collo . . . . . . . . . . . . . 272
Patologie emor10giche . .. .. .. .. .. • .. . .. • .. . .. . .. t37 Patologie del cavo orale e dell'orofaringe .. ... t96
Altre tumefazioni laterafr del collo . . . . . .. . . . . . . 272 14. ALGIE CRANIO-FACCIALI
Patologie flogistidie .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. . t 39 Patologie rnalformatìve ..... .. .......... .. ... .... t96
Cefalee ......... .. ..... .. .. 321
Complicanze d~lle sinusiti (acute e aoniche) ...... .. t57 Patologie su base angioneurolica . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 32:i · ·
Disturbi della sensibilit~ e della motilità . . . .. . . . . . t98 9. DISTURBI DELLA VOCE, DELLA PAROLA Cefalee associate a patologie facciali
Patologie neopla>liche .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. 160 323 .
Corpi estranei .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. t 98 E DELLA COMUNICAZIONE Cefalee associate ad altre patologie .. .
Introduzione .. . 277
MALATTIE DELLA RINOFARINGE Patologie traumatiche .. .. . .. . .... .. . .. .. .. .. .. .. .. t99 325 '
Patologie distrofiche .... .. .. ..... : .. .. .. .. . .. .. .. . t99 Disturbi della voce ... ............. . . 280 Postfazione .....
Anatomo-fisiologia della rinofaringe .... ..... .. . t69 ... 327 .. .
Disfonia . .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. 282 Fonti .... ..
Semeiotica clinica e strumentale .. .. .. .. .. . .. .. t70 Patologie flogistiche .... ....... .. .. ...... ......... 200 Indice analitico ... .... .. .. .. . ...... ..... ..... .... 331 .
Patologie neoplastiche .. ..... ..... .. _ . .. .. .. .. . .. 211 Elemen/J diognaslici delJa disfonia .. .. . . . .. . .. .. . . 285
Raccoha dei dati anamnestici .. .. .. . .. . .. .. .. .. 170

~:;~~:m~_::::::::::::::: ::::::: : ::: ::::: : ·· :~: \(7. MALATTIE DELL'IPOFARINGE E DELLA


LARINGE .
Diagnosefca strumentule . .. . .. .. .. • .. .. • .. .. .. .. . t 7!
Diagno.sefca rodiologica .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. • .. 171 Anatomo-fisiologia dell'ipofaringe e
Patologie della rinofaringe .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 112 della laringe .. . .. .. ....................... 219
Patologie flogistichè .. .. .. .. .. .. .. . .. . .... . .. . .. . .. 172 Semeiotica clinica e strumentale .. ...... ... .. .. 224
Adenoidiìe acuta .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. t 72 Raccolta dei dati anamnestici... .. .. .. .. .. • . .. .. .. 224
lpe1t1ofia adenoidea .. . .. . .. .. .. . .. .. .. • .. .. .. .. 173 Dispnea ... . .. .. ... ... ...... .. .... .. 224
Patologie neoplastiche . .. . . .. . .. . .. .. .. . .. . .. .. . .. t74 Disfooio .. . ... 227
Timori maligni . .. .. .. • .. .. . • • .. • .. .. .. .. .. .. .. .. t 75 Disfagia ........... . . .. 228

.· ·~
Elementi di fisica acustica ...... .
Anatomo·fisiologia dell'orecchio
Anatomia dell'orea:hio ..... . ....... .
Orecchio estemo ........ . ... .. ..
L'evento fisico alla base della sensazione acustica è una varia-
OteccNo medio .. .
zione dello stato di riposo delle molecole del mezzo ;utraversato. li
Orecchio interno .... . .
periodico concentrarsi e allontanarsi delle molecole determina una
Nervo acustico e vie uditive centro/i variazione della pressione (Fig. 1.lB) c.he dà origine ad un fenomeno
risiologia dell'orecchio .. . .. .. .. . .. .. 10 che viene percepito come vibrazione dal ratto (soprammo se il mezzo
. Semeiotica clinica e strumentale 16 è solido) e come sensazione acustica dall'udito (soprartutto se il mezzo
Raa:olta dei dati anamnestici 16 è aereo) .
Ipoacusia .. .. .. .. .. . . .. .. .. 16 Il suono è prodotto da una sorgente che è in grado di perrurbare
Acufeni............ .. .. .. . 17 lo stata di riposo delle molecole (Fig. l. lA). Esse iniziano ad oscil-
Otodinio .. . .. .. .. . .. .. • .. .. 17 lare in avanti ed indietro trasferendo la loro energia alle particelle
Otalgia......... .. . ... .... .. . .. 17 vicine, determinando così la trasmissione del suono a distanza (Fig.
Otorrea .... .. ...... .. .. .. ...... 17 l.lC e D) .
Prurito............. .. . .. .. .. .. . 18 Le modificazioni di pressione del mezzo attraversato dall'onda
Esame obiettivo .. .. .. . .. .. .. .. .. 18 acustica, rispetto al rempo, sono rappresentate graficamente da una "
Diagnostica 1trumei1ta!e . . . . . . . . . . . • . 19 linea curva posta sopra e sotto una retta che identifica il teorico stato
Pr01Je di oudiomettio soggelliva . . . . 19 di riposo del mezzo stesso (Fig. 1.lA). Nel caso più semplice, l'oscil-
Prave di audiometria ogge1tiva . . . . 26 lazione delle particelle ha un andamento sinusoidale (tono puro) che
Oiagnostka radiologico . . . . . . . . . . 31 è caranerizzaro da:
Patologie de/I' orecchio e dell'udito 33 1) frequenza delle oscillazioni;
lpoaa.i~a tra~nissiva e mista . . . . . 33 2) ampiezza delle oscillazioni.
Malattie dell'orecd1io esterno . . . 33
Molorrie del/'ore«hio medio . . . 42
''lj ~ if::2\;J/--~,~
0
Ipoacusia oeurosensoriale (recettiva) 67
fpoocvsio neurosensoriole A\lV
nel bombino .. .. .. .. .. 67
Ipoacusia neurosensodale

•~, l~
nell'odulro .. . .. ... , .. 70 y ,.
,~ ·1;.r; : . :.
~ .,;- :~
;:i . ~V~ )_'i!~
Sordità centrale .. .. .. .. . 82 B
Te<apia pro1esica . .. . .. .. . .. .. . . .. .. 82

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D =~.::e-~~""!:!....~-'~'?""...::ir~i1!;.."""'

lìll Fig. 1.1 . - Rappresentazione grafica del trasferimento nell'aria dell'onda acustica di un .
tono puro prodotto da un diapason. In A, è rappresentata la forma d'onda sinusoidale nel .
tempo. In B, la concentrazione (in scuro) e la rarefazione (in chiaro) delle panicelle aeree
lungo l'asse di propagatione del suono. In C. il mo,imento in avanti e indietro -~elle?"" . . .
ticelle aeree. In D, le direzion~ della propagazione del suono. . .. "·
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Otorinolaringoiairia Malattie dell'orecchio e distUrbi dell'udito

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·1a sensazione acustica di intensità. L'intensità può : < :-·~:: ·:' •.. :.··:·:·:~ :-. . ··: . :-.·1·: ,, ·:..... . ;;;· ;".--:; ::·•·.~·· ~"'"..:-=:~~;; · -~····

essere misurara. in termini di potenza o di pressione.


·· ·La potenza esprime l'effettkva:capacità che ha una
determinata sorgente sonora (amplificatore HiFi,
-[
o· \/ pressa, autoveicolo, ecc.) nel produrre rumore. L'unità ~ ANATOMIA DELL'ORECCHIO
l'enei-gia meccanica vibratoria, dal sistema che la tra-
sforma in energia nervosa e dal sistema che la trasfe-
di misura è il Watt (lavoro/tempo).
L'organo dell'udito, sotto il profilo anatomofun· risce <1lla corteccia del lobo temporale, ove viene tra-
Molto più utile per definir~ l~ percezione che noi
sformata in sensazione acustica (Fig. L4 e Tab. l.l).
la zionale, è composto dal sistema di trasmissione del-
+)~
abbjamo di un cerro suono ?d misura della pres-
Le parti anatomiche che partecipano alla fun-
sione acustica, ~sp ressa ìn Pascaf(Newton/m2), unità
0 . · ~ ~-l+.PaV·tfdtPd-\PtJ zione uditiva sono:
di misura che valuta l'effettiva intensità del suono nel
-I punto ln cui viene misuraco e:che è correlata con la - orecchio esterno;
distanza esisteme era la sorgente sonora ed il punto - orecchio medio;
B Fig. 1.2. - Rappresentazione grafiC<1 di due toni puri a differente di rilevamento. ....: orecchio interno;
frequenza; dalfalto in basso suono a bassa ed alta frequenia. li Pascal è un'unità di misuia fisica che non rispec- - nervo acusticoi
chia le caratteristiche funziona.)i ©ell'orecclùo umano - vie uditive cenuali.
ìl quale, nell'analisi dell'inrerisiià, segue una curva
La frequenza di oscillazione di un tono puro viene
logaritmica e non lineare (legge di Weber e Fechner), Orecchio esterno
misurata, in Hertz (Hz), cioè in numero di cicli al
con un range molto ampio tra' iliminimo suono per-
secondo (Fig. 1.2). Questo fenomeno determina la
cepibile e quello la cui perceziqne provoca dolore È composto dal padiglione auricolare e dal con-
sensazione acustica di tonalità (pitch). Si distinguono, (almeno 106).
in relazione alle capacità di percezione dell'orecchio dotto uditivo esterno.
!': stata quindi Introdotta la misurazione dell'in· Il padiglione auricolare è costituito da un lembo
umano:
tensità acustica in decibel (dB)~ inteso co.m e venti di cartilagine a forma di conca e ricoperto da cute,
- tonalità gravi, fino a 500 Hz; voi re il logaritmo in base 1O della pressione effetti·
- tonalità medie, tra 1000 e 3000 Hz; che si proietta ai lati del capo (Fig. 1.5). Al centro
vameme rilevata rispetto alla pressione di riferimento [•1 Flg. 1.4. - Suddivisione schematica e lunzionale dell'organo del· del padiglione auricolare si apre l'orifizio del COtl-
- tonalità acute, oltre 3000 Hz; (Po), definita per convenzione >pari a 2·10-S Pascal l'udito. I) Condotto uditivo esterno; 2) cavo del timpano r.on sistema dotto uditivo esterno
- ultrasuoni, oltre i 15.000-20.000 Hz; (valore identificato come midin;ia intensità acustica timpano-ossiculare ed •rticolazione fra staffa e finestra ovale; 3)
- infrasuoni, sotco i 20-50 Hz. li condotto uditivo esterno è un canale che si
percepibile da· parte di un soggetto giovane e non canale cocleare contenente endolinfa, delimitato dalla scala vestibo-
Gli ultrasuoni e gli infrasuoni non sono perce- lare (4) e dalla scala timpanica (5) contenenti perilinfa; 6) finestra estende in profondità per circa 24 mm e la cui strut-
afferro da patologie uditive a 1000 Hz).
piti dall'uomo come sensazione acustica. rotonda con membrana secondaria del !impano o membrana di tura è fibro-cartilag.inea nel terzo lacera le e ossea nei
I segnali acustici che percepiruno normalmente
sono di tipo complesso, cioè costituiti da forme
i db ; 20 1ogJ1 i Sarpa; 7) ramo cocleare del nervo acustjco; 8) ulricolo, vestibolo,
canali semicircolari, ramo vestibolare del newo acustico; 9) neivo
faciale. In rosso apparato di trasmissione delrenergia meccanica ..;bra-
due terzi mediali. Il punto di passaggio tra parte ossea
e cartilaginea è caratterizzato da un restringimento,
d'onda irregolari (non sinusoidali). Questi segnali Il dB non deve essere quindi _inteso come un'unità toria; in blu apparato di trasduzione dell'energia meccanica vibrato- detto istmo. Ha una forma eUittica ed un decorso non
possono· essere ricondotti, mediante l'analisi di di, misura assoluta ma come u·n·hnità di misura rela- ria in energia neNOsa; in giallo ramo cocleare del neNO acustico, perfettamente rettilineo in quanto caratterizzato da
parte iniziale dell'apparato di trasfefimentc dell'energia nervosa e di una curvatura verso l'avanti ed il basso (Fig. 1.6).
Fourier, ad un insieme di toni puri tra loro associati riva correlata alle caratteristicl)e.'.cte!la sensibilità del- trasformazione in sensa?ione acuslica; in verde nef\lo fadale. In
(Fig. 1.3). l'orecchio umano, in cui lo O t;tor corrisponde all'as· In profondità il condotto uditivo esterno è chiuso
bianco: parte posteriore del labirinto rnembrnnoso con il ramo vesti·
L'intensità della sensazione a<:ustica (loudness) senza di suono (condizione p~e~nre solo nel vuoto) bolare del nervo acustir.o. dalla membrana timpanica ed è rivestito in tutto il
è viceversa determinata dall'ampiezza delle vibra- ma al minimo suono che l'oreçchio umano può per-
cepire. Inoltre l'introduzione c\etia misura logaritmica
LJi[-01~~\}~~I~:g§g1~®;~~'~1~~~~~~K~l~~~1'~J~1:rillil~~i.rHi~;:01:~tW:;f1:~li({)fi:~~ff'.t~Y~}g~',1fE'B~SPJim!~~i
zioni; tanto maggiore è !'ampiezza tanto maggiore è
consente di ridurre l'ampio range di intensità perce-
pibile con una modalità di ~natisi simile a quella
l) Sistema di trasmissione dell'energia meccanica vibratoria
svolta dall'orecchio stesso. : '.
È formato da:
t1 11 ...f2 In termini di dB il range delf'Udibile nell'uomo è a) ore<:chio esterno (padiglione e meato acustico esterno)
compreso tra circa O (mlnim~ s;iono percepibile) e
~'--../ ~-J 100-120 dB (soglia di fastidio ;o ;di dolore).
b) orecchio medio (cassa del cavo del timpano con membrana timpanica e apparato di trasmissione della cassa; fine-
stra rotonda; finestra ovale) .
Al fine di correlare il val9r~ espresso in dB ad e) liquidi /abirintid (perilinfa, endolinfa); membrane dell'orecchio interno (membrdna di RE1SSNER. membrana lectoria,
12 f1+f3
una sensazione acustica può: essere urile ricordare membrana basilare)
r-,~J/'·.\ .//\\ /'\V . /'-._/\./',..,/'v'\./',/
che in un ambiente giudicato silenzioso il livello di 2) Sistema di trasduzione dell'energia meccanica vibratoria in energia nervosa
rumorosità è pari a circa 40 dB; la normale voce di t: costitu~o dalle cellule sensorio/i de/l'organo di Co•rr
13 f1+f2•f3 conversazione si pone su valori' di circa 60 dB men-
3) Sistema di trasferimento dell'energia nervosa e di trasformazione in sensazione uditivo
f'cf\r',r\r\1\.r~ A~. tre un ambiente particolarmente· rumoroso (fabbrica,
Èformato da: · ·
\....··.JJ•../-...,lv V '.J
discoteca) può arrivare a valoti di 85-110 dB. Rumori a) fibre del ramo cocleare del nervo acustico, che costituiscono i prolungamenti perifefid e centrali defie cellule che lor·
di tipo esplosirn (armi da fuoco)-o prodotti da motori mano il ganglio di CoRn
suoni complessi (colonna di destra) possono essere
·lll Fig. 1.3. -I molto potenti (aerei, razzi, ecc.) possono superare i b) via acustica centripeta e suoi nuclei (nudeo cocleare dorsale, nudeo codeare ventrale, complesso olivare superiore,
scomposti in suoni puri (colonna di sinistra) sommati tra loro. 120 dB. nudeo del lemnisco laterale, corpo quadrigemino inferiore, corpo genicolato mediale, aree corticali aCtJstiche ed aree
associative, vie nervose di collegamento fra i vari nudei della via acustica centrale).

_.• /
.~:,._
, ····'
01orinolaringoiarria Maiattie deH'orecchio e d;sturbi dell'udito

o Fig. J ,8, -A) Schema.raffigu-


rante i recessi dell'epirimpano
dimostrabili con uno spaccato I 13
dell'orecchio· medio visto dal-

""~
\'avanti (lato destro): in nero le
!S~; /. .
ca,ità; in chiaro la catena degli 112
ossicini con i rispettivi legamenti.
1) Canale semicircolare supe-

1~·-H==M
riore; 2) canale semicircolare
laterale; 3) canale semicircolare 111
posteriore all'origine; 4) nervo
faciale; 5) staffa inserita nella
finestra ovale; 6) origine del con-
dotto cocleare; 7) promontorio;
8) ipo1impano; 9) membrana
timpanica; 10) meato acuSlico
esterno; \ \) recesso della pors
flaccida; 12) parte alta dell'epi·
timpano; 13) legamento supe-
JIJ Fig. 1.7. - Suddivisione dell'orecchio medio in tuba uditiva (parte riore del martello a lato del quale
più anteriore), cavii!J den'orecchio medio (parte intermedia) e appa· sta la parte più laterale dell'epi-
8 flg. 1.5. -Padigfone auricolare. Schema della faccia laleraie del padi· rato mastoideo (parte più posteriore)_ timpano formate dal recesso del
glione dell'orecchio. Nello schema sono inoltre indicati a tratteggio i culmine (da A. Bairati). B) Epitimpano. La mancanza del muro della loggelt<! consente l'osservazione diretta dell'epitimpano che contiene
muscoli intrin5€d del padiglione: I) r.idici dell'antelioe; 2) muscolo mag- la testa del martello e il corpo dell'incudine (osservazione !urato).
giore del!'elice; 3) muscolo minore dell'elice; 4) imbocco del meato; La tuba di Eustachio è un canale che pone in
5) trago e suo rnusco!o; 6) antiltago e suo muscolo; 7) incisura inter-
comunicazione la rinofaringe con la cassa del tim-
tragica; 8) lobulo dell'orecchio; 9) conca, pMe inferiore; 10) muscolo ·
trasverso;\ t) antelice; 12) e~oe; 13)musco!oobliquo; 14) parte supe- pano. È cos1ituita da un canale osseo, nel suo terzo
Tegmen timpani
rio<e della conca; t 5) fossa triangolare che si continua in avanti nella più vicino alla cavità dell'orecchio medio, e fibro- (An3/e dcl nervo facio!e Finestra ovale
parte ascendente del soico dell'elce, detta fossa pre-<rurale; 16) tuber-
colo di DARWIN; 17) fossa scafoidea (parte iniziale) (da A. Bairati).
cartilagineo, nei suoi due terz.i più vicini alla rinofa-
ringe.
e.anale semfdtco!are !arerale
II Se:mic.anale del muscofo tensore de-I tirnp4no
I .. I
POSTERJORE
Sulla superficie esterna della parte fibro-cartila-
ginea della tuba uditiva si inseriscono i muscoli peri-
Adirus
stafil ini (elevatore e tensore del palare). Questi
muscoli trovano come alrro punto di inserimento il +-tt-Orificio
palato molle e sono innervati da rami motori della Pi<amide
t\Jbar\c:.o
Corda
tct?-a branca del nervo trigemino. tiri1pant
La cassa del timpano (fig. 1.8) è una fessura Rnestra Cenale
rotooda
appiattita a forma di lente biconcava; vi si distin· CJrotideo
guono due pareti, laterale e mediale, ed una circon-
ferenza suddivisa in quattro pareti: anteriore, poste-
riore, sup~riore , inferiore (Fig. 1.9). :;; Fig. 1. 10. -Aspetto esterno della membr.na tim-
panica (fato destro) e sua suddivisione in quattro
I.a parete laterale è costituita quasi interamente
quadranti. 1) pars tensa suddivisa nei quattro qua-
dalla membrana timpanica. La membrana timpanica dranti (antero~superiofe; antero·infeti9re1 postero·
(Fig. 1.10) è posta su un piano diretto in basso ed in inferiore e postero superiore); 2) par.; flaccida; 3)
avanti ed ha forma ellittica, più sviluppata in altezza manico del martello; 4) umbo; 5) pcocesso later.;le
(9-10 mm) che in larghezza (8-9 mm). Dal punro di t2 fig. 1.9. -Rappresentazione della cassa timpaniai con le strutture contenute nelle del martello; 5) pliai malleclare anteriore; 7) plica
sue pareti (da Gardner et ol). malleclare posteriore; 8) triangolo luminoso.
vista srrurrura le è formata da tre srrari:
W ffg. 1.6. - Morfologia de! condotto uditivo esterno e suo calibt0
io mm. 1) cutaneo, più esterno;
2) fibroso, in1ermedio; decorso diretto da !l'alto in basso e leggermente dal- secon.daria del timpano. Superiormente alla finestra
3) mucoso, più interno. , l'avanti a!l'indietro. rotonda si trova la nicchia,.ddla ·finestra ovale, orifi-
decorso, compresa la superficie esrerna del rim-
S\10
pano, da cute. Nella membrana del timpano si riconoscono due La parete mediale della cassa del timpano (Fig. zio di forma ellittica in cui si fissa, per mezzo del
patti: 1.9) presenta, nella sua parte centrale, un rilievo legamento anulare, la plmina della staffa. Superior-
- la pars tensa, più estesa, in cui è presente lo rotondeggiante, derto promontorio, corrispondente mente e posteriormente rispetto alla fìnesrra ovale vi
Orecchio medio strato fibroso; al giro basale della chiocciola. La sua superficie è sol- è una sporgenza arcuata costituirn dal segmento tim-
.., la pars flaccida, che costituisce la porzione cata dal nervo timpanico, ramo del nervo glossofa- panico del canale osseo che riveste il nervo faciale
L'orecchio medio è suddiviso in (Fig. 1.7): superiore della membrana timpanica, caratterizzata ringeo. Posreriormenre ed inferiormente al promon- (acquedotto di Falloppio).
1) ruba di uditiva o di Eusracilio; dalla mancanza dello strato fibroso. torio si trova la nicchia della finestra rotonda, che la parete anteriore, o caroridea, presenta nel
2) cassa del timpano; N~lla parte superiore e centrale della par> tensa comunica con l'estremità inferiore della scala timpa- suo terzo superiore l'ostio timpanico della ruba udi-
3) apparato mastoideo. si inserisce il manico del martello, che assume un nica della chiocciola e che è chiusa dalla membrana tiva. · , ...
Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

La carena degli ossicini (Figg. 1.8 e 1.12) è com- interpone lo spazio perilinfatico, nal quale è conte-
posti <la martello, · incudine ;e ;staffa. Il martello pre- nuto un liquido denominato perilinfa.
senra nella superficie post~ro-mediale della testa Il labirinto osseo è formato da una cavità cen-
trale, il vestibolo, che contiene l'utricolo, il sacculo
ttn'area ellittica che· costituisc~ la superfìcie di arti-
e la parte iniziale del condotto cocleare; da esso
colazione con l'incudine . .Ali~ testa fa seguito una
hanno origine posteriormente i tre canali semicirco-
parte più ristretta, o collo, qh~ si continua in basso
lari ossei ed anteriormente il canale spirate della
.con il manico, adeso alla n)e(nbrana timpanica. La lll Flg. 1. n. - Anatomia chiocciola.
faccia anteriore del corpo dell'incudine si articola con dell'apparato mastoideo. I) Il labirinto osseo comunica lateralmente con la
il martello; dalla faccia posteriore si stacca l'apofisi squama del tempor<!le; l)
cassa del timpano attraverso le finestre ovale e
breve unita, a mezzo di un; legamento, alla parete divisione tra celle mastoi-
dee superficiali e profonde; rotonda.
posteriore della cassa del timpano. L'apofisi lunga è 3) incisura digastrica; 4) La chiocciola ossea è costituita da un blocchetto
diretta in basso; nella sua pa:rté terminale presenta il apice della mastoide; a) osseo di forma conoide, della lunghezza di l cm circa,
processo lenticolare, che si grt(cola con la testa della celle antrali superficiali; b) nel cui interno è scavato il canale spirale della chioc-
celle sottoantrali superfi~i;
staffa. Il capitello della staffa ~i ·continua con due pie- ciola. Questo canale si appoggia ad un corpo -cen-
c) calle delta punta; d) anbo
mastoideo; e) celle sotto· trale detto modiolo e si sviluppa in tre giri, basale,
antrali profonde (intersi· intermedio ed apicale. Dentro il canale osseo vi è
nuso-faciali). una sporgenza ossea, la lamina spirale ossea, sulla
quale si inseriscono le strutture membranose della
;;; Fig. 1.11 . - Regioni dell'orecchio medio (orecchio sinistro) (da
Nadol et al.).
coclea CFig. 1.14).
coli archi, cnlS anteriore crus posterior, che si por- Nella parte basale del canale spirale si apre l'ac-
La parete posteriore o mastoidea è occupala rano verso la platina. La platina della staffa, che ha quedotto della coclea, canalicolo stretto e lungo la
superiormente dall'aditus ad anrrum, orifizio che contorno ovalare, presenta una faccia laterale rivolta cui estremità mediale è posta sul margine inferiore
conduce all'antro timpanico. verso la cassa timpanica ed una faccia mediale rivolia della rocca petrosa a livello della fossa cranica poste- ·
La parete superiore è formata dal tegmen lym- verso l'orecchio interno. La platina della staffa è con- riore. L'acquedotto cocleare pone in comunicazione ·
pani, lamina ossea che separa il çavo dei timpano tenuta nella finestra ovale. Fra platina della staffa e lo spazio perillnfarico cocleare con gli spazi subarac-
dalla fossa cranica media. finestra ovale è interposto un anello fibroso, chia- noidei, che contengono liquido cefalo-rachidiano.
La parete inferiore è in contiguità con il golfo mato legamento anulare della staffa. Il labirinto membranoso cocleare (canale co-
della giugulare. Gli ossicini sono souoposti all'azione di due pic- cleare), contenuto all'interno della chiocciola ossea,
La cavità dell'orecchio medio può essere suddi- coli muscoli: è lungo circa 36 mm e temùna in prossimità dell'apice
visa in 5 regioni (Fig. l.11): - il tensore del timpano, che si inserisce medial- della chiocciola con un'estremità a fondo cieco. Al
- atrio, rappresentato dalla parte di cassa timpa- mente al collo del martello; suo interno contiene un liquido detto endolinfa.
nica che può essere esaminata attraverso il condotto - lo stapedio, che si inserisce sulla crus posterior Il canale cocleare suddivide la chiocciola ossea
uditivo esterno; l'atrio contiene il manico del mar- della staffa. in due settori definiti scala vestibolare e scal~ timpa-
tello, parte del processo lungo dell'incudine ed il L'apparato mastoideo è costituito da un insieme nica, nei quali è contenuta perilinfa. Le due scale
capitello della staffa; di cellule ossee che occupano il processo mastoideo. comunicano fra di loro in corrispondenza dell'apice
- epitimpano (o attico), localizzato dalla parte La cellula più grossa è denominata antro e comunica della chiocciola per mezzo di un'apertura detta eli-
più alta della cassa del timpano e delimitato lateral- 10 con la cassa del timpano attraverso l'aditus ad antrum. cocrema.
mente dal muro della soggetta, su cui si inserisce la Tutto il restante apparato mastoideo è costituito da
pars flaccida deUa membrana timpanica; l'epitimpano un insieme di piccole cellule ossee che fanno capo
&'~ 11
contiene la cesta del martello e il corpo e l'apofisi all'antro e che occupano tutto il processo mastoideo,
12
breve dell'incudine; escendendosi fino alla radice dell'osso zigomatico e
- il prorimpano, cavità vuota posta anteriormente
14 13 circoscrivendo il labirinto osseo CFig. 1.13).
L'epitelio di rivestimento dell'orecchio medio è
in cui si apre la tuba di Eustachio; .
12-------' 14 costituito da una mucosa che, nella parte tubarica,
- l'iporimpano, cavità vuota posta inferiormente;
:;:_il re.trorimpano, cavità dalla morfologia·esrre-
· ha le stesse caratteristiche della mucosa respiratoria t
nasale e rinofaringea, con cellule cilidriche e prov-
mamente complessa posta nella parte più posteriore rn Flg. 1.12. - Morfologia degli ossici~i. I due fotogrammi appaiati
visce di ciglia. Nell'orecchio medio l'epitelio è costi- I
della cassa del timpano ed in cui si trovano le due si riferiscono allo stesso ossicino vìst6 icl due differenti proiezioni.

_ff
Dall'alto in basso sono riprodotti martello; incudine e staffa. I) tem tuito da una mucosa costituita da uno strato di cel-
finestre, ovale e rotonda, e la staffa.
del martello; 2) collo del martello; 3) inserimento del legamento lule piatte.
Ad eccezione dell'atrio, e talvolta di parte del anteriore del ma11ello; 4) processo bieve del maltello; 5) manico

.J~
retrotimpano, tutte le restanti regioni dell'orecchio del martello; 6) superficie articolare dell~ testa del martello con il
medio non possono essere visualizzate dall'ispezione corpo dell'incudine; 7) fossa articolare cjell'in01dine; 8) processo Orecchio interno •
breve dell'incudine;. 9) processo lungo dFll'inOJdine; IO) p1ocesso
att.raverso il condotto uditivo esterno (oroscopia); per ii! Fig. 1.14. - Chiocciola ossea. Si evide11zia il CJnale osseo in tutto
lenticolare delrincudine con la superficie articolare con il capitello
..fa (ofo esplorazione è necessario ricorrere ad inda- della S1affa; 11) capitello della stòlra; 12) tendine dello srapedio; 13) L'orecchio interno è costituito da un labirinto il suo sviluppo. il corpo centrale (modiolo) e il lembo spirale ossoo
.ginl radiologiche o a particolari approcci chirurgici. CttJra della staffa (anteriore e posteriore);; 14) platina della staffa. osseo e da un labirinto membranoso, tra i quali si che procide all'interno del canale cocleare.
Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

interna, mentre sono circa 150 e e laterale. Il microcircolo arterioso dell'orecchio


disposte a Wf con apice rivolto interno è di tipo terminale, con poche anastomosi.
verso la stria vascolare per ogni
cellula cigli ara escerna. Le srereo-
ciglia si presentano ordinare per Nervo acustico e vie uditive centrali
SCALA VE'3Tl80LAAC
file parallele con progressivo
aumento di lunghezza (Fig. 1.16). Il nervo acustico, che compone_con i due nervi
Ogni srereociglia è connessa con vesribolari !'VIII nervo cranico, è situato nel condotto
la srereociglia adiacente, ed uditivo interno, canale osseo lungo circa 2 cm loca-
a ppartenenre alla fila successiva, lizzato nella parre più interna della rocca petrosa. Il
mediante un sortii e filamemo pro- condotto uditivo interno è diretto lungo un piano
teico (tip-link) che è, a sua volta, che è l'ideale prolungamento del condotto uditivo
collegato con la porta di una pro- esterno e che si apre nell'angolo ponto-cerebellare,
teina-canale, detta canale di tra- a metà della superficie interna della rocca petrosa.
sduzione. Il nervo acustico trae origine dall'insieme delle
Le stereociglia delle cellule fibre nervose cocleari afferenti ed efferenti. Le fibre
cigliate esterne si inseriscono nel- l:J Fig. t.17. - Rappresentazione schematic.i delle cellule acus!iche afferenti hanno il corpo cellulare a livello del gan-
la superficie interna della mem- esterne (CAE) ed interne (CAI). Nelle cellule acustiche interne l'in- glio spirale di Corti, localizzato nel modiolo. La parre
brana rectoria, membram fibrosa neNazione efferente (E) non stabilisce un rapporto sinaptico con il assonale diretta verso la coclea penetra nell'organo
SCALA TIMPANICA
che si diparte dal lembo spirale corpo della cellula acustica, ma soltanto con l<l fibra nervosa affe-
rente (A) mentre nelle cellule acustiche interne le fibre efferenti assu- di Corti attraverso piccoli canali del lembo spirale
per portarsi all'interno del canale mono rapporti diretti con il corpo cellulare. osseo mentre la parre assonale diretta verso i centri
cocleare, mentre le stereociglia si porta nel condotto uditivo interno. Il nervo acu-
"1 Fig. 1.15. - Selione della coclea ortogonale al canale cocleare con le varie strutture che delle cellule interne si avvicinano stico si pone nella parre antero-inferiore del condotto
compongono l'organo di Corti. alla membrana tectoria senza neurone afferente. La maggior parte delle fibre affe- uditivo interno ed assume rapporti di contiguità con
prendere con essa contatto di- renti assumono rapporto sinaptico con le cellule il VU nervo cranico (nervo faciale), situato superior-
retto. cigliate interne. Esistono inoltre numerose fibre di mente, e con i due nervi vestibolari, siruati posterior-
La scala vestibolare comunica con la ca''ità del Nella parte apicale delle cellule cigliare esterne tipo efferente che assumono rapporto sinaptico con mente (Fig. 1.18).
vestibolo e con la finestra ovale, memre la scala tim- si trovano delle proteine contrattili. le celJule cigliate esterne o con la fìbra nervosa affe- Fuoriuscito dal condotto uditivo interno, il nervo
panica assume rapporto con la finestra rotonda. A livello del polo inferiore delle cellule cigliate rente delle cellule cigliate interne (Fig_ 1.17). acustico attraversa la cisterna magna dell'angolo
TI canale cocleare ha forma triangolare (Fig. 1.15). interne ha luogo la sinapsi con la terminazione del
I liquidi labirintici in cui sono immerse le strut- ponto-cerebellare e penetra nella parte inferiore del
Il suo lato esterno, addossato alla parere della chioc- ture membranose dell'orecchio interno sono la peri- ponte per raggiungere i nuclei cocleari ventrale e
ciola, è costituito dalla seria vascolare formala da cel- linfa e l'endolinfa. dorsale.
lule epiteliali a contatto, in profondità, con un ricco La perilinfa comunica con gli spazi liquorali endo- Dai nuclei cocleari ha origine la via acustica cen-
sistema di capillari. Il lato superiore (vestibolare) è cranici attraverso l'acquedotto cocleare ed ha una trale CFig. 1.19). Le fìbre nervose che emergono dai
costitllito dalla sottile membrana di Reissner. Il lato composizione che la rende simile ai liquidi extracel- nuclei cocleari, attraverso il lemnisco laterale (pre-
inferiore (timpanico) è costituito dalla membrana lulari (ricca in Na e povera in K).
basilare, che si presenta come un prolungamento L'endolinfa viene prodotta dalla stria vascolare e
della lamina spirale ossea. La membrana basilare è dalle cellule di soscegno dei recettori vestiqolari (cel- Cresta Joogitudinate
caratterizzata da una notevole rigidità nella parte più lule scure) ed è riassorbita sopratturro a livello del
prossimale (più vicina alla finestra ovale) e da una sacco endolinfatico. L'endolinfa si presenta molto
norevole elasticità nella sua parte più distale. simile ai liquidi intracellulari, essendo ricca di K. Le
La membrana basilare è l'appoggio per l'org<i.no cellule cigliate dell'organo di Corti sono immerse in
di Corti. L'organo di Corti è costituito da una serie di un liquido, detto cortilinfa, liquido perilinfatico che
cellule di sostegno che fanno eia appoggio per le cel- giunge a tale livello attraverso piccoli canali posti in
lule cigliate interne ed esterne . Le cellule cigliate vicinanza del lembo spirale osseo.
interne sono disposte in fùa singola e sono circa 3500. L'orecchio interno è vascolarizzato da rami arte-
I.e cellule cigliate esterne sono disposte in triplice riosi provenienti dal circolo vertebro-basilare_ L'arteria
fila e sono circa 12.000. Le cellule cigliate interne ed uditiva interna, ramo dell'arteria cerebellare antero-
esterne creano un tunnel all'interno del quale circola inferiore (AICA), origina a livello del condotto udi-
perilinfa (cortilinfa). tivo interno e si dirige verso il labirinto dividendosi
Le cellule cigliate, sia interne che esterne, sono in due rami principali, l'arteria cocleare, che vasco-
caratterizzate della prese02a di stereociglia, estrofles- larizza la coclea, la macula del sacculo e l'ampolla
sioni della membrana cellulare cne protrudono nello ~1 Fig. 1.16. - Struttura delle stereo~iglia viste dallo spazio endolin- del canale semicircolare posteriore, e l'arteria vesti-
spazio endolinfatico. Le srereociglia sono circa 50 e fatico; A) visione d'insieme; 6) cellula cigliata esterna; C) cellula bolare anteriore, che vascolarizza la macula dell'utri- El Fig. 1.18. - Sezione 1rasversale del condotto uditivo interno e del
disposte longitudinalmente per ogni cellula cigliata cigliata interna. colo e le ampolle dei canali semicircolari superiore suo contenuto in visione medio-laterale (da Bleach er al.).

____
)o

,,...,;._
Otorinolaringoiabia Malattie den'orecchio e disturbi dell'udito :

2) apparato di trasduzione dell'energia mecca-


nica-vibratoria in energia nervosa: costituito dalle cel-
lùle cigliate deU'organo di C0rtj;
3) apparato di trasferimento dell'energia nervosa
e di trasformazione in sensazione acustica: costituito
dalle fibre nervose del nervo; acustico, dalla via acu-
stica centripeta e dai suoi m.iclei.
3
1

5
- +

· la funzione dell'apparato di trasmissione è quella A


di condurre il segnale acustic6, inteso come vibra-
zione aerea, alle cellule neuros~nsoriali con la minor !ll Fig. 1.21. - Rappof!O tra pressione atmosferica e pressione nella cassa del timpano. 1) cassa del timpano; 2) pareti della cassa timpa-
perdita possibile di pressione iicustica. nica; 3) membrana timpanica; 4) parte ossea della tuba; S) pactefibro-cartilaginea della tuba. A) situazione normale: la tuba è chiusa e la
Il padiglione auricolare esetcica un'azione di con- pressione aì due lari della membrana timpanica e uguale. B) diminuzione della pressione almosferica: la fisiologica chiusura della tuba fa
vogliamento dell'energia mec_eanica vibratoria nel sì che la pressione nella cassa del timpano aumenti rispetto a quel~ atmosferica e la membrana timpanica si estroHetta e divenga più rigida.
C) aumento della pressione atmosferica: la fisiologica chiusura delo luba fa si che la pressione nella cassa del timpano diminuisca rispetto
condotto uditivo esterno, conC:entrandola in un'area
a quella atmosferica e la membrana timpanicd si introfletta e divenga più rigida. I diversi valori pressori presenti ai due lati del timpano nelle
più ristretta con conseguente i.(lcremenro della pres- condizioni Be C. con membrana timpanica irrigidita. causano una non ottimale trasmissione dell'onda acus<ica con conseguente ipoacusia.
sione sonora.
Il condotto uditivo esterno ~onduce l'onda sonora
sulla superficie della membpna timpanica. In rela- perilinfa in quanto, in assenza deUe strutture del· verificano nella faringe (flusso d'aria, movimenti
zione alle sue dimensiOfli esercita un effetto di ampli- l'orecchio medio, solamente la millesima parte cli essa muscolari e passaggio di sostanze durante la respi-
ficazione del segnale acusticoìpari a circa 10-15·dB verrebbe trasmessa all'orecchio interno, a causa della razione, la fonazione e la deglutizione) e che deter-
alle frequenze del campo tbIDile comprese tra 2 e diversa impedenza acustica dei due ambienti (gasso- minerebbero sgradevoli sensazioni acl1Stiche.
4 kHz. so e liquido). In termini di dB questa difficoltà di tra- La.funzione difensiva è svolta impedendo il pas-
I.a membrana rimpanica ~ posta in vibrazione dal
sferimento dell'onda sonora è causa di una dirninu· saggio nell'orecchio medio di agenti patogeni fisici ,
sopraggiungere dell'onda so~ora e, a sua volta, pone zione della sensazione acustica pari a circa 50-60 dB, chimici e biologici provenienti dalle alte vie aeree.
valore massimo per un deficit secondario ad una I.a funzione di drenaggio si esplica favorendo il .
in vibrazione la catena degli ;ossicini, dal martello
patologia dell'appara10 di trasmissione. passaggio delle secrezioni dalla cassa del timpano
Ili F!g. 1.19. -Via arustica afferente. I) Organo di CORTI; 2) gan· fino alla platina della staffa :<Fig. 1.20); l'onda pres-
I.a tuba di Euslachio svolge tre funzioni: alla rinofaringe grazie, anche all'anivirà muco-cigliare.
glia di CORTI; 3) ramo cocleare del nervo acustico; 4) nucleo co- soria viene COSÌ trasmessa ali~ perilinfa della scala
1) aerodinamica; I.a catena degli ossicini è sospesa all'interno della
cleare dor>ale; 5) nucleo cocleare ventrale; 6) corpo resriforme: 7) vestibolare. Si verifica quind(lùrasmissione dell'onda
complesso olivare superiore; 8) lemnisco laterale; 9) nucleo del lem- 2) difensiva; cassa del timpano grazie ad un sistema di legamenti
sonora da un mezzo gassosd (aria), ad un mezzo
nisco laterale; IO) tubertelo quadrigemino inferiore; 11) corpo geni· 3) di drenaggio.
·colato mediale; 12) area acus<ica primaria (area 41); 13) e 14) aree solido (membrana timpanic~ e'.icatena ossiculare), ad e a due muscoli, il tensore del timpano e lo scape-
la funzione aerodinamica consente di mantenere dio CFig. 1.22). La contrazione di questi ml1scolì,
acustiche secondarie con funzione associativa (aree 22 e 52). un mezzo liquido (perilinfa)'. (a funzione delle s\rut-
su valori molto sinùli la pressione aerea ai due lati indotta soprattutto da stimolazioni acustiche di ele-
rure dell'orecchio medio è quella di garantire un a._de-
della membrana timpanica (rispettivamente a livello vata intensità (oltre 60-80 dB), determina un irrigidì·
guato passaggio di pressio\le; acustica dall'aria ~Ila
valentemente comrolaterale), si dirigono al corpo del condotto uditivo esterno e della cassa del tim·
genicolato mediale. fn questo tragitto sono presenti pano). La ruba è i.in canale che in condizioni normali
numerose stazioni nucleari intennedie, tra le quali è chiuso ma che periodicamente viene aperto grazie
vanno ricordate il tubercolo quadrigemello inferiore alla contrazione dei muscoli peristafilìni (in seguite
e il complesso olivare superiore. La via acustica si a movimenti di deglutizione, masticazione, sbadiglio,
dirige quindi all'arei acustica primaria situata nella starnuto). A causa della fisiologica. chiusura'de!la tuba
corteccia del lobo temporale (area 41 di Broadmann) si verifica un progressivo riassorbimento, da parte
ed alle aree acustiche secondarie nella circonvolu- della mucosa, dei gas presenti nell'orecchio medio,
zione di Heschl e nella circonvoluzione temporale con conseguente riduzione della pressiofle gassosa
superiore (aree 52 e 22 di Broadmann). al suo interno; la periodica apertura della tuba con·
Le vie cocleari efferenti sono costituite da fibre seme di normalizzare la pressione aerea nell'orec·
a partenza (fa,! complesso olivare superiore e dirette chio medio grazie alla penetrazione di modeste quan·
alle cellule cigliate interne ed.esterne. tità di aria dalla rinofaringe. Questo sistema di com-
pensazione diviene particolarmente efficace, ed indi·
~pensabile al fine di evitare processi patologici, in
!lli! FISIOLOGIA DELL'ORECCHIO piesenza di rapidi cambiamenti di pressione atmo-
L'organo dell'udite, socco il profilo anatomo-fun- sferica (decollo e atterraggio in aeroplano, salita in
zionale, può essere suddiviso in tre parti: funivia, immersione, ecc.) ed è il motivo per cui in
1) apparato di trasmissione dell'energia mecca- queste situazioni viene consigliato di deglutire, di
nica-vibratoria: costituito dall'orecchio esterno, dal- sbadigliare, di masticare, ecc. (fig. 1.21). I.a chiusura
i i
l'orecchio medio, dai liquidi labirintici e dalle strut- a Fìg. 1.20. - Trasmissione dell'onpa;sonora dalla membrana tim· della tuba in condizione normale garantisce la pro- i'il Flg. 1.22. - Inserzione del muscolo stapedio sulla staffa e movi-
ture membranose dell'orecchio interno; panica alla catena ossiculare. ' · tezione dell'orecchio rispetto agli eventi fisici che si mento in dono dalla sua contraiiooe (in basso).
OtorinolaringoiaL-ia Malatrie detrore«hio e disturbi dell'udito

zlone delle molecole di un mezzo fisico (aereo, solido


o liquido), in un segnale bioelettrico che possa essere
3~ •• ••~ ··'
_... - ·
inviato ed analizzato da parte dei centri nervosi, per 25 CIS
dare origine alla sensazione acustica (trasduzione ·- ·--- - -~-
o'-~-=---~
meccano-elettrica). O \O 20 30 mm
:::iFig. 1.15.-Modalità
La funzione di trasduzione è svolta dall'organo
di vibmione della
di Corti che analizza il segnale acustico definendone _..-/ ~ membrana basilare in
50 C/$
principalmente: rapporto a!la frequenza
1) frequenza; dello stimolo. In c/s (o
Hz) sono riport>te le A
2) intensità.
100 C/s .,.. ...~""- ..."""- frequenie dei diversi
Il segnale analizzato dalla coclea viene fram- ....,_. .... '.... . toni puri considerati. I
mentato nelle sue componemi frequenziali e per suoni più ilOJti (parte
ognuna di esse ne viene definita l'imensirà (analisi B bossa della figura) pon-
!il fig. 1.23. - Rappresentazione schematica dei movimenti dei 200 C/S _,...... .... .... . ··' ·\.. gono in '1brazione sola-
liquidi labirinticiindoni dalla vibrazione della staffa. l)staffa; 2) vesti-
bolo; 3) utricolo, 4) sacculo; S) canale cocleare; 6) scala vestibo·
spettrale). Cos1 decodiftcato il segnale acustico viene
trasmesso ai centri nervosi ove, ai vari livelli, viene --- \ mente la parte più
prossimale della mem-
riassemblaro e trasformato in sensazione acustica brana basilare mentre

.... -- -
lare; 7) elicotrema; 8) scala ompan.'ca; 9) finestra rotonda; IO) acque- 400 c/s ,/".r .. \
dotto di Falloppio contenente il nervo facciale; t t) eminenza pira- vera e propria. quelli più gravi la pon·
midale da cui emerge il muscolo stapedio; 12) canale semicircolare La trasduzione del segnale acustico avviene gra- .... . . . . . ... gono in vibrazione in
posteriore. zie all'anivazione delle cellule cigliate interne dell'or- modo più esteso. Vi è
800 C/S .,. ....., , comunque un punto di
gano di Corti. massima vibrazione
__ .,.. ......... _,#' ......... _
L'onda acustica trasmessa alla membrana basi- (più prossimale per le B
memo della catena ossiculare con una riduzione della lare assume l'aspetto di un movimento ondulatorio frequente acute e più
capacità di trasmissione dei suoni da parte dell'orec- 1 distale per quelle gravi) ll! fig. 1.26. - In A) codea a riposo. In B) movimenti indo~i sulla
che pone in vibrazione tale membrana (Fig. 1.24). 1600 C/s ,; "'" \
oltre it quale l'onda membrana basilare e sulla membrana tectoria da un'onda acustic.a
dlio medio, sopratttltto per le basse frequenze. L'arco Le caratteristiche fisiche della membrana basi- ~~ tende rapidamente ad di rarefazione con conseguente flessione delle stereociglia delle cel-
afferente di questi riflessi è dato dalla via acustica, lare fanno sì che essa sia posta in vibrazione in zone esaurirsi. lule cigliate.
mentre quello efferente dal nervo trigemino per il differenti in rapporto alla frequenza del segnale acu-
tensore del timpano e dal nervo faciale per lo stape- stico. In particolare le frequenze acute pongono in
Eccitarione
dio. I riflessi sono bilaterali e si manifestano in vibrazione solamente la parte più prossimale della I movimenti trasmessi dalla perilinfa alla mem-
entrambe le orecchie anche in seguito ad una stimo- membrana basilare mentre quelle più gravi ne pon- brana basilare mettono in movimento le strutture
lazione unilaterale. gono in vibrazione un segmento molto più lungo dell'organo di Corti ad essa appoggiate, ed in par-
Le vibrazioni acustiche giunte alla platina della con massima ampiezza nella parte più distale (Pig. ticolare le ciglia delle cellule cigliate e la membrana
staffa vengono trasmesse alla perilinfa della scala 1.25). In tutti i casi vi è un punto di massima oscil- tecroria. Poiché la membrana basilare e la mem-
vestibolare che, a sua volta, le trasmette alle structUre lazione, caratteristico per ogni frequenza e localiz- brana tecroria hanno un diverso punto di lnseri-
membranose e alla perilinfa della sottostante scala zato più prossimalmente per le frequenze acuteè' mento nel lembo spirale osseo, il movimento delle
timpanica (Fig. 1.23). I movimenti della platina pos- più distalmente per quelle gravi, oltre il quale l'oscil- due strutture presenta una differente ampiezza che
sono essere, in relazione alla fase dell'onda acustica lazione della membrana basilare tende rapidamente determina uno sriramento delle ciglia delle cellule
(compressione o rarefazione), di introflessione o di <id es~urirsi . · cigliate (Fig. I.26).
estroflessione.
la flessione delle stereociglia, se diretta verso le
La trasmissione della vibrazione dalla plarina
ciglia più alte (Fig. 1.27) determina, mediante tra-
della staffa alla perilinfa è consentita dall'esistenza
zione dei trp-links, l'apertura dei canali di trasduzione
della membrana timpanica secondaria della fine-
e la penetrazione all'imerno della cellula cigliata di
scra rotonda. In presenza di un movimento di com-
ioni K con sua conseguente depolarizzazione. Il movi·
pressione della staffa si verifica un'estroflessione
mento in direzione opposta determina una più ser-
della membrana della finestra rotonda, viceversa, !ilFig; 1.27. -Mecamismo di apertura e chiusura dei c;,nali di trasdu-
in caso di movimento di estroflessione della pla- rata chiusura dei canali d1 trasduzione e conseguente zione in seguito al movimento delle stereociglia. La flessione nella dire-
tina (Fig. 1. 23). iperpolarizzazione. L'evento che segue alla modifi- zione delle stereociglia più lunghe causa una depolariuazione per aper·
cazione del potenziale di riposo della cellula è la libe- tura dei canali (8) mentre la flessione nela direzione delle stereociglia
La vibrazione acustica può essere trasmessa ai più corte causa un'iperpolariuazione (A) (da Robinette et ol).
liquidi labirintici non solo attraverso la via sopra razione di un neuromediatore, glutammato, che attiva
[liFig. 1.14. - Movimento indotto nei liquidi labirintici e nelle strut- la fibra ne1vosa afferente.
descritta (via aerea) ma anche attraverso le ossa era· ture membranose delForec:diio interno da un movimento della staffa
niche (via ossea). Questa via in condizioni normali in presenza di un'onda di compressione. I) scala vesiibolare; 2) Le ceUulc deputate alla trasduzione del segnale assumono conratro con la membrana tectoria (Fig.
è di scarsa efficienza poiché le vibrazioni aeree incon· scala timpanica; 3) elicotrema; 4) membrana ba>ilare; 5) modalit.l sono le cigliate interne. Le cellule cigliate esterne 1.26) e, pertanto, non vengono auivare in presenza
trano notevole difficoltà nel porre in vibrazione le di movimento della membrana basilare; 6) membrana della fine- hanno principalmente un ruolo di amplificazione di stimolazioni di bassa intensità, per i quali il movi-
stra rotonda. Nella figura si evidenzia la comunicazione tra scala vesti- della vibrazione della membrana basilare per stimo- mento della membrana basilare non è sufficiente a
ossa craniche. bolare e timpanica a livello dell'elicotrema ed il mO\/imento della
l'appararo di trasduzione svolge la funzione di membrana della finestra rotonda che ha direzione opposta a quello lazioni awstiche di intensità inferiore ai 40-50 dB. portare le stereociglia a contatto con la membrana
trasformare un evento meccanico, quale è la vibra- della platina (7). Infatti le stereociglia delle cellule cigliate interne non tectoria. Viceversa le cellule cigliate esterne, sempre
,,j·"

01orinolanngoiatria Malattie dell'orecchio e disturbi dell'ud~o V
I

L'attivazione delle cellule cigliate e delle fibre del quelli presemi (che non è necessariamente il più forte);

~
Ecàlarione ne deriva che buona parte delle informazioni, non utili

~~
nervo acustico determina i seguenti fenomeni eleruici:
- microfonico cocleare: variazione del po[enziale o non interessanti, non giungono alla corteccia e non
• . .:~~· i·,._.': • di riposo che segue esattamente la morfologia della occupano il canale percettivo che si può concentra.re
. . . . . '. '. & ·. I , .
. ,.1-----~--- - - ---~Ì.) ..
forma d'onda acustica; sulle componenti interessanti dei segnale acustico;
Cellule Cellule - potenziale di sommazione: variazione negativa 3) costanza timbrica: abilità nel riconoscere una
ciliate ciUate esterne della carica elettrica endococleare corlSeguente ad sonorità per le proprie caratteristiche timbriche;
interne 4) separazione silenzio-sonorità: abilità che per·
una modificazione della carica elettrica dei liquidi
labirintici perstimolatoria; mette di determinare la durata dello stimolo acustico;
f!l Fig. 1.2B, - Meccanismo di attivazione delle cellule cigliate interne in presenza di un suono di bassa intensita. t:osdllazione della mem·
brana basilare determina la contrazione delle cellule ciglia1e esterne che·awicina la membrana tectoria alle çellule cigliate interne, che sono - potenziale d'azione: molto più ampio dei pre- 5) separazione impulsivo-continuo;
così attivate (da Maurizi). · cedenti ed espressione della depolarizzazione delle 6) separazione suono-rumore: intende ndo come
fibre del nervo acustico . suono la parre dei segnale acustico che ha interesse
a contatto con la membrana cectoda, vengono atti- L'apparato di trasferimento dell'energia nervosa (ad esempio voce della persona con la quale si sta
per determinare una sensazione acustica, debbono
vate anche in presenza di oscillazioni meno ampie è cosrituito dalle fibre del nervo acustico che inviano parlando) e come rumore quella parte che non ha
essere presentati ad intensit~ pi\1 elevata.
della membrana basilare. La loro depolarizzazione il segnale ai nuclei cocleari. interesse (ad esempio rumore di fondo in un
L'analisi dell'intensità del s,egnale acustico è cor-
d etermina la contrazione delle proteine contrattili A livello dei centri nervosi posti luogo la via acu- ambiente frequentato da moire persone che p~rlano
relata all'ampiezza delle osçillazioni della mem-
presenti. al loro interno; l'accorciamento così otte- stica cenuale ha luogo la crasformazione dello sti- contemporaneamente); ·
brana basilare. In caso di st:itnoio di bassa intensità
molo nervoso In sensazione acustica o percezione 7) dinamica di altezza: abilità nel giudicare l'an-
nuto delle cellule cigliate esterne causa una trazione si verifica un incremento del.l'atcività di base delle
sulla membrana tectoria, che viene portata a contatto uditiva. damento della frequem.a nel tempo;
fibre del neivo acustico specificamente correlate a
La percezione uditiva è indispensabile perché 8) dinamica di intensità: abilità nel trarre infor-
con le stereociglia delle cellule cigliate interne, che quella data frequenza (selettiyità frequenziale); con
vanno cosl incontro a depolarizzazione (Fig. 1.28). tutto ciò che ci giunge tramite il canale uditivo, senza mazioni del variare nel tempo dei rapporti fra l'in-
l'aumentare delJ'intensità deilo stimolo si verifica
Viceversa stimoli dl forte intensità attivano diretta- dubbio uno fra i più imporrami dei cinque sensi per tensità di sonori1à successive;
un progressivo aumenco dé1J1 frequenza di sca"rica
mente le cellule cigliate interne. La capacità contfllt- la specie Homo sapiens sapiens, possa essere utiliz- 9) separazione fra sonorità continue e sonorità
della stessa fibra del neivo acustico (sommazione
tile delle cellule cigliate esterne deterrrùoa una mag- zato al meglio. li ruolo di questa abilità è legato non continue regolarmente interrotte.
temporale) e l'intervento 'di' fibre ad essa vicine
solo al benessere dell'individuo adulto, ma anche al ll substrato neurologico deputato alla percezione
gior selettività nell'analisi frequenziale dellò stimolo (sommazione spaziale).
suo normale sviluppo in età evolutiva. uditiva è la via acustica cent:rale (Fig. 1.19) che è, era
acustico. La diversa composizione dei due liquidi lab.irin-
I.e sonorità che percepiamo possono essere divise tutte le vie degli organi di senso, quella con il maggior
L'orecchio umano di un soggetto giovane è in ticì (endolinfa e perilinfa) ,ende l'orecchio interno
in quattro grandi categorie: numero di nuclei sottocorticali (nucleo cocleare, com-
grado di percepire suoni di frequenza compresa tra estremamente sensibile nel!~ s,ua risposta agli stimoli
1) sonorità provenienti dal mondo esterno; ci si plesso olivare, nucleo del ·Iemoisco laterale, collicolo
20 e 20000 Hz. [;a sensi):>ilità uditiva è massima per acustici. Infatti, tra interno de)!~ cellula cigliata e endo-
riferisce al fenomeni acustici presemi nell'ambiente Weriore, corpo genicolato mediale, arrùgdala). Alla via
le frequenze cemrali del campo tonale, ambito in cui linfa vi è una differenza di P,otenziale pari a circa
(ad esempio tuoni, cascate, ecc.); acustica centfllle appartengono anche centri quali:
sono comenure le frequenze che caratterizzano i 150 mV, quindi ben superioçe.ai 70 mv normalmi:nte
2) sonorità provenienti da altri individui; tutti i - l'amigdala, interposta fra talamo e corteccia udi-
segnali vocali (Fig. 1.29). I toni più gravi e più acuti, presenti era cellule nervose 'e )iquidi extracellulari
suoni e i rumori prodotti da qualsiasi specie animale; tiva primaria, che ha importanti funzioni di ricono-
3) sonorità di natura linguistica: caratteristici della scimento delle cararreristiche emozionali di uno sti-
. \ razza um.ana~ molo udicivo;
4) sonorità particolari: con esse si fa riferimento - la sostanza reticolare troncoencefalica che
~.......~~soe:.1.1.0f:lCOi.Olc~.(~>1°~ a sonorità che abbiano un particolare significato per svolge un ruolo centrale per gli stati di veglia e di
alcuni soggetti (ad esempio l'auscultazione per il vigilanza.
medico, la musica, ecc.). ., Il sistema uditivo agisce in presenza di un eccesso
La percezione uditiva è un atto di categorizza- di informazioni (ridondanza). La ridondanza può
zione delle sonorità che giungono all'orecchio. L'input essere distinta in intrinseca (dovuta ad un eccesso di
CIJ Fig. : l.29. - Rappresentazione del- acustico è analizzato dai centri nervosi e riferito ad strutture anatomiche) ed estrinseca (aovuca ad un
l'ambitb frequenziale caratteristico del- una classe di cose ed eventi. Le classi si sviluppano eccesso di informazioni contenute nei segnali acu-
rore<:cilio umano. La linea continua infe-
riore, che ~elimita rarea rosa sottostante, in base all'esperienza con certi atrributi definitori, stici che percepi;imo). Ne deriva che:
identifica I• soglia uditiva alle varie fre- detti tratti distintivi. Nella percezione acustica gio- 1) è sufficiente solo parte del contenuto di un
quenze, 1.artl)) rosa centrale definisce cano, quindi, un ruolo di fondamentale importanza, messaggio affinché q~1esto possa essere correnamente
l'ambito frequenziale in cui si situfl,.la memoria e apprendimento. compreso, quindi la presenza di rumore disturbante
voce uffia~na e la linea superiore si rife-- non necessariamente impedisce il riconoscimento del
La categorizzazione degli stimoli acustici avviene
risce alla 'soglia di dolore. È evidente
come la sensibilit.l dell'ore:chio umano grazie ad alcuni parametri propri della percezione segnale utile;
sia massima ·alle frequenze centrali, uditiva: 2) buona parte dei segnali acustici presenti nel-
quasi ad ~bbracdare lo s~ttro ac9stico
1
1) coordinazione uditivo-motoria: abilità precoce l'ambiente non giungono alla coscienìa in quanto

{---
flU)VDIU.tHU
della vòcé umana. mentre alle tonalità per cui ad uno stimolo corrisponde un movimento non mili, o addirittura fastidiosi; ·
1--_,
...__....,.__.
1--tt>tOU---:l gravi ed aoJte la sensibilittJ sia molto
O.U$r\.• lfl-.u.lonl
minorq fino afare sovrapporre soglia di (es. girare la testa verso la sorgente sonora, ecc.); 3) è possibile che la perdita di alcuni elementi
Ì - - - l ' I O t .l/'40- - - - 1 h l4'"'hl<&I
>-------•14,ooo~n percezjpne e soglia del dolore (da Belbo 2) separazione figura-sfondo: abilità nel concen- neurali non sia causa di un difetto della funzione per·
era/.).' . trare l'attenzione sullo stimolo che ci interessa fra tutti cetciva.
Otorinolaringoiatria Malanie dell'o1ecchio e disturbi dell'udito

Accanto alla via acustica afferente esiste anche


· .r"~~!~;1 ~~i1~:~}~of?.~~~;,;~y~;Corf.j~1~·i~;~j?ai,3~q?•..
valentemente un effetto inibitorio (ottenuto sia mo· Acufeni
u.oa via acus tica efferente che origina dal complesso dificando il potenziale d'azione delle cellule cigliate
olivare superiore, ma che è comunque sottoposta e/o delle fibre afferenti che regolando lo stato di Sono caratterizzati da percezioni sonore in as·
ad un controllo più alco. Essa giunge alle cellule contrazione delle ce llule cigliate esterne), che si Cavo orale e faringe
senza di stimo lazione acustica. Dovrebbero essere
cig lia te ponendosi in sinapsi principalmente con il concretizza con una ridotta sensibilità dell'organo - patologie dentarie
differenziati dai cosiddetti, rari, acufeni oggettivi, - glossiti
corpo cellulare delle cellule cigliate esterne e con di Corti; il risultato è una modulazione della per- costituiti da rumori prodotti da struttu re vicine all'orec- - faringe-tonsilliti e flemmoni peritonsillarì
le fibre afferenti che ass umono sinapsi con le cel- cezione acustica in presenza di rumori forti o distur- chio, di origine vascolare, tubarica, muscolare, arti- -tumori maligni del cavo orale, della rinofaringe e dell'oro-
lllle cigliate interne. La vi~ efferente manifesta pre- banti. faringe
colare , spesso percepibili anche dall'esaminatore.
Nella maggior parte dei casi gli acufeni si mani· - esili di interventi chirurgici
festano associati a patologie dell'orecchio (non esi- Laringe
ste patologia auricolare esente dalla possibilità di - patologie Hogistiche
accompagnarsi con acufeni ma, d'altro canto non esi- - patologie neoplastiche
ste patologia in cui essi siano costantemente pre-
Esofago
senti). Compaiono più frequentemente ne i soggetti
- coipi estranei
lule cigliate) o di trasmissione del segnale ai centri anzlani.
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI - ernia iarale e reflusso gastro-esofageo
nervosi (nervo acustico); può essere· a sua volta sud- Si ritiene che il 1QOAi della popolazione sia affetto - tumori maligni
Si basa sulla ricerca dei sintomi caratteristici delle divisa in: in modo continuativo da acufeni e che nello 0,5%
patologie dell'orecchio: dei casi essi siano di intensità tale da dete rminare Alb'e patologie
- cocleare: se il danno è localizzato alle cellule
- patologie dell'articolazione temporo·mandibolare
- ipoacusia; cigliate; fastidio . - patologie flogistiche e neoplastiche delle ghiandole sali-
- acufeni; - retrocodeare: se il danno è a livello del nervo La descrizione dell'acufene fornita dal paziente vari maggiori
- otodinia; acustico; è correlata al disagio con cui viene vissuto piuttos to - sindromi algiche cranio-facciali
- otalgia; 3) mista: se vi è una contemporanea sofferenza che alla sua reale intensità. Vi è comunq ue la possi- - esiti di traumi cervicali
- owrrea; dell'apparato di trasmissione e di trasduzione; bilità di definirne in modo relativamente preciso, ma - artrosi cervicale
- prurito. 4) percettiva: espressione di una sofferenza delle sempre correlato alle risposte del paziente, le carat-
vie uditive centrali; in questo caso la soglia audio- teristiche frequenziali e l'intensità dell 'acufene me-

-
metrica può .essere normale ma sono significativa- diante test acufenometrici.
Ipoacusia
mente alterare le capacità integrative. Otodinia
'~.~
~~
Recenti dati epidemiologici otrenutl sulla popo-
Per ipoacusia si intende una Tiduzione, più o
lazione italiana indicano nel 2QOA> circa la percenruale Rappresenta un dolore auricolare secondario a
meno grave, dell'udito. . Gli ai:uferii iappieseniai:io in ogni caso yn:jJrqblellla dia:'
di soggetti affetti da ipoacus ia. Le fo rme neurosen-
Al fine di definire cosa si debba intendere per
soriali prevalgono sulle altre tipologie di sordità nel- e
. gnostico terapeutico non indifferentée;spesso; neppu;e
una patologia a carico dell'orecchio esterno o medio.
Essendo quasi sempre espressione di una patologia
ipoacusia è necessario stabilire il significato della nor-
l'adulto mentre in età pediatrica prevalgono le forme .·la risaluzione del processo paiologiço.(:J,e ha cau~to hiciJ·
malirà uditiva (normoacusia). fene ne determina la scomparsa: · · · · · ·· flogistica acuta o, flogistica cronica, o neoplastica, o
trasmissive. trauma tica, si accompagna sempre ad ipoacusia. A
Solitamente si definisce com e normoacusico un Dal punto di vista <:linico l'aspetto più importante eia vaÌu:
soggetto in grado di percepire su oni di intensità pari tare è la capacità o meno di soppoilazione del sintomo causa della notevole sensibilità dell'orecchio esterno
o inferiore a 20-25 dB per tutte le frequenze del da parte del paziente, con .tutte le possib,ìli ricao.ute sulla e medio l'otodinia è spesso di notevole intensità.
campo tonale. Tale limite si riferisce ad un livello di qualitA d i·vita (nervosismo, insonnia; ridotta ·capacit~ .di
lpoarusi3
soglia audiometrica cui solitamente non corrisponde Ipoacusia ir.:ismissivo concentrazione, depr~siorie, ecc..). l)n buon rapP9rto con
alcuna sensazione soggeniva d i deficit uditivo.
n!!urosensoriale
l'ac:Ufene può portate alla sùa scomparsa (o còrnunque Otalgia
L'ipoacusia può essere unilaterale o bilate rale e buona sopportazione) mentre un notevole grado di fasti~
di emità lieve, media, grave e gravissima (gradazione. dio derivato dalla sua presenza è spesso conseguente ad Con il termine di oralgia si inte nde un dolore che
1
una patologica attenzione allo stesso. si manifesta in regio ne au ricolare in assen za di una
che può basarsi su l giudizio soggettivo del paziente
In mancanza di tera pie mediche o chirurgiche sicu.ra- patologia a tale livello. A differenza dell'otodinia non
o sulla determinazione della soglia audiomeuica). la
ment~ effiçaci (owiamente si esclude ogni atto tE!rapeù: si associa ad ipoacusia.
perdica completa unilaterale dell'udito è definita ana- . ticO:r:nfr<1to a·risolvere la patqlogia di b;ise, se presénte Nella tabella LII sono riportate le possibili cause
CL1sia, la perdita totale bilaterale cofosi.
ln rapporto alla sede del danno, l'ipoacusia può
.e curabile): spesso Ci si deve limitar~ a tranquilHziarè il di otalgia, Poiché rrn queste vi figurano anche pato-
· t:>.azienie; spiegando la natura d~l. qisturt>o; ne[si:>ggetti logie neoplastich e delle alte vie aero-digestive ne
essere classificata in (Fig. 1.30): · più inla5tiditi.si possòmi t.Ìtjlizzare'str~\egié 'ierape\iiièbe deriva che il paziente affettO da otalgia deve essere
1) trasmissiva: espressione di una lesione a carico volte a ottene re una migliore 'èon-,:ive;iza con il dis\urbo sempre sottoposto ad un accurato esame obiettivo
dell'apparato di trasmissione (orecchio esterno e . (generatqri . di .,.rumore, te rapia dj,sµp porto:..7Jrni(ùs. di tali sedi.
rciedio); si presenta solitamente estesa su tutte le fre- · Retr.ai~irig TIJeraphTITT, ecc.); poi.~hé spes~q l'ai:µf~qe ·
qpenze del campo to nale o in m odo più accentuato •cqnipar~ ci. si a_i:centu~ riel ~ile~nzio p,u9 ·es~(!r~1,1\iÌ{c9n;
su lle frequenze medio-gravi; l'entità del deficit non lpo;Jcus!a mista .·. sigliarè. al pazieilt~ cli ~vitare la p~rman~nza irì ambienti Otorrea
supera i 50-60 dB; .rri()ltòsilenzioii: tri cafo diin~~nia.o 9i.sindrome ai}sio~Ò"­
2) neurosensoriale (o recettiva): espressione di . depressiva pt)O eSS~r~ u(ile' un !Oçltt~[Tlénto sintomatico Definisce la fuoriuscita di materiale liquido dal
21 flg. 1.30. - Relazione tra tipo di ipoacusia (trasmissiva. neuro··
con tranquillanti O blandi sedativi. " · .· · · ·
una lesione a carico dell'apparato di trasduzione (cel- sensoriale e mista) e sede anatomica della lesione. meato acustico esterno.
·· 'i"

Malatne dell'orecchio e dist\Jrbi dell'udito


Otorinolaringoiatria

L'otorrea può essere: L'esame può essere anclie eseguito mediante fibre Il DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- sierosa; ottiche rigide (Fig . 1.32), cori le quali può essere Pos- L.o scopo della diagnostica strume ntale ·audiolo-
- mucosa; sibile documentare mediante _telecamera l'immagine
gica può essere riassumo nei seguenti punti:
- purulenta; o penetrare nell'o recchio me~io in presenza di u.na
1) <limose.rare la presenza di una lesio ne;
- emorragica (otorragia). perforazione timpanica, o l'9t~mìcroscopio, grazie al
2) definire le sede della lesione;
L'otorrea sierosa è generalmente secondaria ad quale è possibile anche eseguire manovre di pulizia 3) definire l'entità del deficit uditivo;
una flogosi o dermatosi della cute del condotto udi- ··,mediante aspirazione. 4) definire la possibilità di correggere un deficit
tivo esterno ma, in rari <:asi (esiti di traumi cranici o In condizioni normali !lai membrana timpanica uditivo mediante intervento chùurgico o protesi acu·
di interventi sull'orecchio) , può essere espressione può essere visualizzala in quasi tutta la sua superfi-
stìca;
di una fuoriuscira di liquido cefalo- rachidiano (oco- cie ; a causa della fisiologie~ ~u rvatura del condotto 5) valutare l'efficacia della protesizzazione.
liquorrea). In presenza di una perforazione timpa- .non è quasi mai evidenziabile una porzione più o Si. tratta di test funzionali eseguiti grazie a stru•
nica, soprattutto in età infantile, vi può essere un'otor- meno ampia dei quadranti !anteriori. La presenza di menti più o meno sofisticati, che non forniscono
rea sierosa Co siero-mucosa) definita come ororrea materiale, solido o liquido) che occupa il condono alcuna indicazione sull'eziologia della lesione. la dia-
tubarica . uditivo esterno può impedi(e la visualizzazione della gnosi eziologica deriva dall'insieme delle valutniòni
L'otorrea mucosa e/o purule nta è solitamente membrana timpanica. · , semeiologiche anamnestiche, obiettive, s trumentali
espressione d i una flogosi cronica a carico dell'orec- Della membrana rimpani<Za deve essere identifi-
e radiologiche.
chio medio associara ad una perforazione timpanica. cato il manico del ma rtellò, )che appare diretto in !!! fig. l .ll. - Orecchio destro. Reperto otoscopio normale. Appaiono
ben evidenti lt manico del martello ed il triangolo luminoso (da Ralli).
Le prove strumemali possono essere suddivise in:
Meno freque ntemente è secondaria a flogosi puru- basso e indietro, ed il triangolo luminoso, piccola 1) soggettive: dipendenti daUa collaborazione del
lenta della cute del condotto uditivo o della membrana area del timpano il cul vertice è a livello dell'umbo soggetto ln esame; ·
timpanica. In alcuni casi si può presenrare fetida. (punto terminale del manie~ del martello posto al 2) semioggettive; nel caso in cui vengano sfru1-
L'otorragia è solitamente conseguente ad un centro della membrana tirnpànica) e che si pon:a in tati i riflessi incondizionati o condizionati;
trauma, ad una patologia flogistica acuta di tipo bol- avanti e in basso (Fig. l .33) i In alcuni casi.può essere 3) oggettive: non dipendenti dalla collaborazione
loso della cute del condotto uditivo esterno. Più rara- possibile identi.ficare, per éiasparenza, alcune strut- del soggetto in esame.
mente, può essere espressione di patologie flogisti- ·ture dell'orecchio medio: tra cui l'articolazione
che croniche o neoplastiche dell'orecchio esterno o incudo-stapediale (Fig. 1.34) . .In caso di perforaiione
medio. Prove di audiometria soggettiva
Si basano su test diagnosticl che dipendono dalle
Prurito risposte fornite dal soggetto in esame. Di questo
gruppo fanno parte i rest più utilizzati in ambito dia-
È presente In caso di dermatosi d el condotto· udi- gnostico.
tivo esterno o di otomicosi.
Prove con i diapason
Il! Fig.. l.34. - Orecchio sinistro. Reperto otoscopio normale con
!llll ESAME OBIETTIVO chiara evidenza del man·1co del manello, del triangolo luminoso e 11 diapason è uno strumento che, posto in vibra-
del processo lungo dell'incudir.e (posteriormente al martello) nel zione, produce un suono puro di frequenza pari a
Viene condotto mediante l'esplorazione esterna punto in cui si articola con il capitello della staffa.
della regione auricolare. L'attenzione dell'esamina- 128 Hz o a suoi multipli.
Tra i vari test quelli più utilizzati sono:
tore deve essere posra alla morfologia del padiglione
ed alle caratteris1iche della cute che lo riveste. Debbo- timpani ca l'ocoscopia conse nte la visualizzazione
Test di Rinne. - Con il quale si stabilisce il
no essere quindi esami.nate con cura le regioni vicine, · ID Ffg. 1-~ J. - Otoscopio e sua ir)trQ:duzione nel cOftdotto udìtivO diretta di alcune parti dell'orecchio medio (promon- rapporto tra. la durata delle percezione p er via aere-a
con particola re attenzione alla regione mastoidea, esterno (da Ralli). · torio, zona delle finestre, ecc.) e di valutare lo stato
parotidea e latero<:eIVicalc, ricercando eventuali tume-
(ponendo i rebbi di un diapason di tsnàlità grave,
della mucosa (normale, ipertrofica, ecc.) 128-256 Hz, a circa 2 cm dall'apcrturà del meato . ··
fazioni o aree dolenti. In caso di otalgia non deve
acustico esterno) e per via ossea (appoggiando il
essere dimenticato l'esame endoscopico delle alre vie
piede del diapason sulla superficie dellà mastoide,
aero-digestive.
in sede retroaur!colare); nell'orecchio normale o in
La principale manovra diagnostica è l'oroscopia.
caso di deflcit uditivo neurosensoriale la durata
Ci si avvale dell'otoscopio, strumento retroilluminato,
della percezione è maggiore nell'asc~lto per via
provvisto di lente di ingrandimento e di un cono
aerea (via attraverso la quale il suono è percepito
vuoto all'interno che viene introdotto nell'orificio del
anche con maggiore intensità); viceversa, in caso
condotto uditivo esterno (Fig. 1.31). Aa:raverso l'oto-
di deficittrasmissivo la durata della percezione del
scopio è possibile esplorare il condotto uditivo ester-
suono è maggiore nell'ascolto per vià ossea (via
no e la superficie esterna della merribrana timpanica. - antere-superiore;
- aritero-infenore; attraverso la quale il suono è percepit0 anche con
Al fine di favorire una buona esposizione del con-
· ~postero-inferiore;· . maggiore intensità in presenza di un deficit trasmis-
dotto uditivo esterno è utile eseguire una trazione
del padiglione auricolare in alro e indietro. :!! Fig. 1.32. - Otoscopia con fibroscopio rigido (da Ralli). - postero-superiore (Fig. l.1 O). sivo) (Fig. 1.35).
Otorinolaringoiatria
Malattie delrorecchio e disturbi dell'udito

Test di Weber. - Si esegue appoggiando il piede


di un diapason di tonalità grave (128-256 Hz), posto suoni in fra liminari con un progressivo .incremento di AUDIOMETRIA TONALE
intensità, o in discesa, inviando suoni sopraliminari poi LIMINARE
in vibrazione, al centro della fronte; il soggetro nor- Il test viene eseguito inviando al soggetto dei. tdni puri . progressivamente ridotti di intensità. Una volta determi- -10 ~~~-~~~~~~~~~~~

mo udente o affetto da ipoacusia simmetrica loca- tarati in frequenza ed intensità: La soglia viene solita- naia la soglia a I 000 Hz si procede a determinare la
lizza la sorgente sonora da ambo i lati o non è in mente ricercata alle frequenze comprese )ra 2so·.:: ~qoo soglia alle frequenze più acute (2000, 3000, 4000, 6000 10
grado di indicare il lato dal quale proviene il suono. Hz, con un range di intensitli compreso·tra-10 e.12o·dB .. e 8000 Hz) e più gravi (500 e 250 Hz). 20
In caso di ipoacusia neurosensoria!e unilaterale la HL (il d8 HL - Hea'ring Level - si differ~nzia dal ,jB SPL t:importanza di esaminare le varie frequenze deriva dal 30
- Sound Pressure Level - in quanto il;valore di OdB. HL. fatio che il deficit uditivo può interessare solo alcune fre-
sorgente sonora è localizzaca all'orecchio sano, men- è riferito al minimo suono percepibile per ognifrequenza <O
tre in caso di ipoacusia trasmissiva all'orecch.io quenze del campo tonale e ciò assume un fondamen-
mentre nel caso del .dB SPL il riferimento è·1~ 598/ia a tale significato clinico.
50
malato (Fig. 1.36). 1000 Hz). . . . : . .. ' eo
li test deve essere condotto preferenzialmente in· una
Il test viene iniziato inviando un suono di frequenza pari cabina insonorizzata al fine di ridurre il disturbo prodotto 70
Audiometria tonale liminare a 1000 Hz ad un'intensità di comoda udibilità per.vri. dal rumore ambientale, che può impedire la percezione 80
normoacusico (40-50 dB). li soggetto viene invitato a del suono inviato, innalzando la soglia rilevata. go
È un test il cui scopo è la determinazione della segnalare l'awenuta percezione del. suono alZand.o lii laudiometria tonale liminare richiede l'attiva collabora- 100
minima intensità acustica percepibile dal soggetto in mano o premendo un pulsante.· li segnale vien~·poi zione del soggetto, che deve segnalare l'awenuta per- 110
esame alle diverse frequenze del campo tonale . ridotto di intensità fino a definire il minimo suonq·. che il cezione del suono, pertanto non può essere eseguita·in 120
Rappresenta il primo ed essenziale momento di dia- soggetto in esame è in grado di percepire (soglia.audio- bambini sotto i 3-5 anni, in soggetti con alterazioni dello 125 25-0 500 7!50 1600 3000 6000 12.000
metrica). Il test può essere condotto in salita, inviando 1000 2000 <OOO 8000
gnosi strUmentale in caso di ipoacusia. stato di coscienza ed in soggetti che, per vari motivi, non
intendono collaborare. ·· 1i!Fig. 1.37. - Audiogramma. Sull'asse delle ascisse è riportata la
frequenza, espressa in Hr, su quello delle.ordinate l'intensita, espressa
in dB.
La ricerca della soglia deve essere condotta
1 secondo due modalità:

~i
111 1) per via aerea: il suono viene inviato mediante
SIMBOLI vi1aerc;i. vbo~ vb:utt:1 vi30lie.l

una cuffia; con questa modalità si pone in funzione lJSKTI s1:nu con
tn:1$(hemmenio mHChtD.'N;tllO
ttrtto l'apparato uditivo;
2) per via ossea: il suono viene inviato mediante
un vibratore appoggiato sull'apofisi mastoidea; la sti-
ORECCHIO DESTRO I
o > D. [>

molazione per via ossea attiva direttamente la coclea ORECCHIO SINISTRO I X < o <l
~--- - -y---
pertanto l'esito del test non è influenzato da lesioni
a carico dell'orecchio esterno e medio. !il Fig. 1.38. - Indicazione simbolica della soglia audiometrica deter-
B I valori di soglia vengono riportati su un dia- minata pervia aerea ed ossea, con e senza mascheramento, all'orec-
gramma, definito audiogramma (Fig. 1.37) sul cui chio destro e sinistro.

!ll Fig. 1.35. - Test di Rinne. In un soggetto normoudente (A) o affetto da ipoacusia neurosensoriale (C) il suono viene percepito in modo asse delle ascisse sono riportati i valori di frequenza
più intenso e prolungato per via aerea mentre in caso di ipoacusia trasmissiva (B) il suono viene percepito più a lungo ed intensamente (Hz) e su quello delle ordinate i valori di intensità d8
per via ossea. (dB). Nella figura 1.38 sono riportati i simboli con- -1 )
)
venzionali utilizzati per descrivere i valori di soglia
)
per gli orecchi e secondo le due vie di stimolazione )
(aerea e ossea). )

4-0)

~~~-~~ti~~~r~;
5< )
)

In caso dì differenza superiore a 40 dB tra la soglia per.via )

)
aerea dell'orecchio peggiore e la soglia per via ossea del-
l'orecchio migliore, o superiore a IO dB tra la soglia per w,)
100o
via ossea degli orecchi, un suono inviato all'orecchio peg-
giore può essere percepito dall'orecchio migliore creando o
12•
una falsa soglia audiometrica (cuNa ombra), migliore di 11> 250 500 750 1500 3lXJO 6000
1000 2000 4COO SOOO
quella reale. Al fine di evitare questo inconveniente è
necessario utilizzare il mascheramento, cioè la ricerca della
t2 Fig. 1.39. - Reperto audiometrico bilateralmente normale. (nor-
soglia all'orecchio peggiore inviando un rumore masche-
moacusia bilaterale).
rante all'orecchio migliore. ·
A B e Tranne alcune eccezioni si è soliti definire come In rapporto al livello di soglia audiometrica il
S Fig. t.36. - Test di Weber. In un soggetto normoudente (A) il suono .,;ene percepito in entrambe le orecdiie, in presenza di ipoacusia unila- normale una soglia inferiore a 20-25 dB HL per tutte deficit uditivo potrà essere differenziato in (flg. 1.40):
terale il suono viene percepito all'orecchio ipoacusico in caso di de!icit tr.lsmissivo (B) e all'orea:hio normale in caso di deficit neurosensoriale (C). le frequenze del campo tonale (Fig. 1.39). - lieve: soglia compresa tra 25 e 40 dB;

Affi~~~
Otorinolaringoiatria Malattie del!" orecchio e disturbi dell'udito

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1000 2000 4000 8000 Hz
1000 lOOO 4000 8000
1.40. - Audiogramma normale con riferimento all'intensita
· !ll Fig.
ed alla distribuzione frequenziale dei fonemi della lingua italiana e J
!ll Fig. 1.41 : - Deficit trasmissivo sinistra di lieve-media entitil pan- l3lfig. 1.44. - Deficit neurosensoriale bilaterale alle alte lrequenze Residui uditivi alle basse frequenze a sinistra. Reperto
l!l Flg. 1.46. -
di alcune sorgenti sonore. É anche riportata la classificazione del· tonale. Reperto normale a destraj R~perto compatibile con: soffe· di medio-grave entila. Reperto compatibile con sofferenza della parte
renza limitata all'orecchio esterno e/ò medio. Possibili malattie: otite normale a destra. Reperto compatibile con grave e diffusa sofferenza
l'ipoacusia in lieve, media. grave e profonda (da Schindler. modifi- pi(1 basale della coclea. Possibili malattie: presbiacusia, trauma acu- a carico delle cellule neurosensoriali della coclea e/o a livello del
cata). · siero mucosa, otite cronica, otoscl~rqsi.
stico; esiti di trauma aanico, ototossicosi. nervo acustico. Possibili malattie: sordita improwisa, neJVO aanìco,
esiri di trauma cranico.
d.B
- medio: soglia compresa (ra 40 e 70 dB; .10...---,---,--,--r~-..--,--,---.-..,--,
dB
dB
- grave: soglia compresa tra 70 e 90 dB;
1~t=t<l;:~~<.J;:l~~<'.1~3*~~~t:~Stj
·10· -10
- gravissimo: soglia superiore a 90 dB. o o
zo ~ <l 10
L'ipoacusia può essere distinca in: JO ' : ~
IO
10 20
- trasmissiva: dimlnuzione di soglia per la sola 40 ' ~' ...... I/
30
via aerea con soglia della via ossea normale; so '
40
v· 30
60 ., _...,l'l'I 40
- neurosensoriale (o recettiva): diminuzione della 70t----+---l---+--+---l-+-~--+--+--l--j so, so
soglia audiometrica identica per via aerea e ossea; 60,
" 6()
801----+---<--+--+~.t-+--t--t---t--t--i

- ipoacusia mista: diminuzione della soglia audio- 90t--- -+----l--+--+--l-+--l--+--+--l--j 70 70


1 00 1--~-+----l~-+--+--l-+--l--+-+--J--j
metrica sia per la via aerea che ossea ma più accen- llO>----+---<--+--+--<--l--1---+--+--I--<
80
90
80
90
............
ruara per la via aerea. 12
~ 2SO 500 7SO ! 1~00 .lOOO 6000 !00 100 ,..__
i~ , z~ 4000 a~ uo 110
i"::
~~ I'! Fig. J.42. - Deficit misto a si,niS)fa di media enti~. pantonate.
120
Hz 250 500 7SO 1500 3000 6000
120
H• 2$0 5"00 750
1000
!SOO
2000
JOOO
4000
6000
8000
NeÙe figure 1.4l· 1.47 sono riportati i più corr\ùni reperti 1000 2000 4000 8000
Reperto normale a destra. Reperto compatibile con sofferenza asso·
audiometrici riscontrati nella pratica clinica. A questo pro- ciata delr01e:chio medio e della part~ più basale della cod~ssibili
posito si ricorda che l'audiometria tonale liminare riori con- malattie: otite cronica, otosclerosi. · 8 Fig. 1.45. -Deficit neurosensoriale alle basse e medie frequenze 3! Flg. 1.47. - Residui uditivi alle basse lrequenz~ bilateralmente.
sente di distinguere se la lesione è a carico dell'orecchio a sinistra di media entit~. reperto normale a destra. Reperto compa· Reperto compatibile con grave e diffusa sofferenza i>1aterale a carico
·esterno o medio, in caso di deficit trasmissivo, o se è a dB
tibile con sofferenza della parte apicale della coclea o a livello del delle cellule neurosensoriali della coclea e/o del neNo acustico.
cari~o dell'orecchio interno o del neNo acusti<;Q, se ild~f!" - · 10: nervo acustico. Possibili malattie:Jdrope endofinfatico, sorditl iO)prov· .-Possibili malattie: sordità congenita o acquisita su b.lse infiammalo-
O: visa, neivo cranico. • ria, infetti.va, autoimmunit:aria, traumatica. '
cit è neùrosensoriale. In questi casi la diagnosi differen-
IO
·ziale è possibile solo associando altri dati dinici e sbumen- \..
lO
tilli (otoscopia, impedenzometria, testsopraliminari. poten- JO.
\ I 17
B~B'!l~ì:rf-ll
ziali evocati uditivi, diagnostica radiologica). Anche ·per -4-0 / Audiometria sopraliminare
quanto attiene la diagnosi eziologica è necessaria una certa so
60 Raggruppa una serie di te.se che vengono eseguiti
cautelò in quanto raudiometria tonale liminare è un esame·
70
Ricerca del fenomeno del recruitment . .
funzionale che non consente conclusioni diagnostiche, se con stimolazioni acustiche di intensità superiore alla il recruitmentè una distorsione della sensazione di inien-
non su base indiretta.
80
9C I I I I
100
r soglia. Questi test consentono di definire, in caso di
ipoacusia neurosensoriale, se una lesione sia cocleare
sità ed è presente in caso di ipoacusia cocleare. Si carat-
terizza per un aumento della sensazione di ihtensità più
L'audiometria ronale liminare è comunque, !IO o retrococleare (cioè a carico del neIVo acustico). accentuato del normale in seguito ali' aumeritare dell'in-
120
quando applicabile, il test di pan:enza in ogni valu- li< 250 soo 1so i ubo JOOO 6000 Sono rivolti alla ricerca di: tensita dello stimolo acustico. . . :
1000 zooo 4000 8COO ti fenomeno del recruitment, apparentemente favo revole
tazione audiologica e gli altri test audiometrici deb- - recruitment: fenomeno presente in caso di
bono essere intesi quali ulteriori approfondimenti lesione cocleare; in quanto migliora la sensazione di intensita, in realtà deter-
r;; Fig. 1.43. - Deficit neurosensi:Jriale alle alte frequenze bilaterale
- adattamento: fenomeno presente in caso di mina una distorsione della percezione dei suoni e causa
diagnostici da eseguire sulla base dell'esito dell'au- di media entita. Reperto compatib;ile~n solferenia limitata alla parte importanti limitazioni nella protesizzazione acustica. ·
diometria tonale liminare. b<lsale della coclea. Possibili mak\ttié: trauma acustico. lesione retrococleare.

/
Otorinolarìngoiatria Malattie dell'orecchio e disturbi detrudito ·

r-··% .... .

~I FffiEffi/ltl I
e --- --~

In caso di ipoacusia neurosensoriale unilaterale il reauit- I SISJGRAMMA


ment può essere ricercato mediante il test di Fowler (bilan-
ciamento binaurale) che si .esegue inviando alle due orec-
chie un tono puro alla frequenza che si desidera esami- I I 100 I
80
I I ,t. >f II

Il I
nare ed a livello liminare (owiamente l'intensità del tono 30
----<: J I
-e,__ I 60
puro inviata alle due orecchie è diversa in quanto una delle .
•o
due orecchie è affetta da ipoacusia); in questa condizione
. 50
~ :. I 40

I I I
il soggetto awerte la stessa sensazione acustica nelle due ~

i'..
.
/ 1/ 20
orecchie (bilanciamento della sensazione). Innalzando •o
u / \l I
progressivamente l'intensità acustica degli stimoli inviati 70 o
alle due orecchie si osseNa che la sensazione di bilancia-
o
~
.., I '< ......
2000 4000 6000 lii! F1g. 1.s2. -Audiometria vocale. La cuNa rappresentata con la lineiì
mento tra le due orecchie viene ottenuta con valori di < 90
1V Ht 250 500 1000
intera in nero corrisponde all'esito del test in un soggetto normcacu·
intensità sempre meno differenziati tra loro, in quanto l'au- ;; 100 I sico impiegando parole bisillabiche. La cuNa tratteggiata in nero cor-
!il Fig. 1.50. - 5151 test Le sigle utilinate sono le stesse dell'audio- risponde all'esito in un soggetto normale utiOnando logotomi (segnali
mento dell'intensità acustica determina una sensazione "~ 1'0 metria tonale liminare. Nel caso in esame il recruitment è presente acustici monosillabici privi di significato). Le linee rosse rappresentano
più intensa ali' orecchio ipoacusico. Si può giungere, per 120 a 2000 e 4000 Ht al solo orecchio di sinistra. l'anddmento della curva di intelligibilità in caso di ipoacusia trasmis-
stimoli di elevata intensità, a ottenere la stessa sensazione 125 260 500 1000
1500
2000
3000
<:000
EOOO
8000
10000
siva (A), neurosensoriale cocleare (B), e revococleare (C).
acustica con suoni di pari intensità, nonostante la presenza FA E QOe'.NZE.
dell'asimmetria di soglia a livello liminare (Fig. 1.48).
In caso di ipoacusia bilaterale può esser utilizzato il test di ~ Fig. 1.48. - Test di Fowler a 1000 ed a 4000 Hz. ~audiogramma
LGscher-Zwislocki, che si basa sulla determinazione della illustra un caso di ipoacusia recettiva unilaterale destra. Le linee obli- - soglia di intellezione: corrisponde al minimo
que congiungono i livelli di ìritensità per i quali si ottiene il bilancia~ livello di intens ità acustica al quale il soggetto ha
minima variazione di intensita acustica iri grado di provo-
mento deRa sensazione di intensitè. La progressiva diminuzione del·
care una sensazione di variazione di intensita; si utilizzano l'obliquità della linea dimostra come lo scarto iniziate di intensità acu-
identificato cutte le parole inviate (]00%).
toni puri di intensità pari a 40 dB sopra la soglia (dB SL). stica si riduca progressivamente con l'aumentare dell'intensità. Nel e_, h Nel normale la differenza tra soglia di cletezione
Nonmalmente l'orecchio è in grado di percepire variazioni ~ L-. IL.
CdSO della figura il recruitment è completo a 1000 Hz On quanto a e di intellezione è di 20-30 dB. La rappresentazione
di circa 1 dB; in caso di recruitment tale capaci~ può scen- 80 dB si oniene la parità di sensazione acustica con parrtà di stimo- L, I '1
l,J .., grafica del test è una linea a S molto ripida.
lazione,fisica), meno accentuato e parziale a 4000 Hz.
dere a valori di 0.5 dB o meno (Fig. 1.49).
In alternativa può essere utilizzato il SISI test (Short lnaement ~~ I eI I eI , I In caso di ipoacusia trasmissiva (E'ig. l.52A) la
curva h a un'inclinazione simile a quella del normale
Sensitivity lndex) con cui si valuta la percentuale di varia- ro ~ o :?O ~

-W
Dwou di per«lic1t11 in u.e. ma pit1 spostata a destra in quanto non vi sono feno-
zioni di 1 dB che il soggetto percepisce nel corso di una
presentazione di 20 incrementi di intensità di un tono puro o meni di distorsione ed è sufficiente aumentare l'in-
1. '1 Fig. 1.51 . - Test di Rosenberg.11 gra fico riporta il nume<0 di incre-
presentato a 20 dB SL (Fig. 1.50). !n caso di iecruirment la w
>{
menti che si sono resi necessa ri per manlenere la sensazione acu·
lensita del segnale acustico al fin e di o tre nere un
/ 'ì'. .... miglioramento della prestazione.
percentuale di identificazioni è superiore al 600/o; il recrwc- w stiCd in 60' a 2000 e 4000 Hz. In A) il reperto è nor1TuJle, in B) è
ment è dubbio per valori compresi tra il 30 ed il 600/o, :;. / \.. dubbio. in C) l'adattamento patologico è presente. fn caso di ipoacusia neurosensoriale da soffe-
assente per valori inferiori al 300/o. • .J.~ ,_..-<... renza cocleare (fig. l.52B) la curva si presenta spo-

Ricerca del fenomeno dell'adattamento .•


"
~
\ 1
nisce anche informazioni topodiagnostiche e con-
stata a destra ma più orizzontale rispetto al normale

~adatìòmento patologico si caratterizza per una diminu-


zione della sensazione acustica in seguito a stimolo pro-
lungato nel tempo ed è tipico delle patologie retrococleari.
.
~ w
Q m
~
0.2 • il.
(1<

_v
seme di prevedere e valurare il risultalo cli una pro-
tesizzazione acustica .
L'esame è condotto in cabina s ilente invi ando i
in quanto la presenza del fenomeno del recruilrnem
fa s1 che aumentando l'intensilà dello stimolo non si
abbia un corrispondente incremento della discrimi-
~

-
nazione. Nei casi più gravi non viene raggiu nra la
La metodica più comune di determinazione dell'adatta· < ~
messaggi in cuffia; nella valutazione del risultato della
~
protesizzazione può essere eseguito in campo libero, soglia di intellezione.
mento è il test di Rosenberg. Al soggetto viene inviato un o
~ lrl caso di ipoacusia neurosensoriale relrococleare
tono puro, continuo, di intensità pari a 5 dEl :SL Quando w
1W
cioè mediante almparlanti collocari all'interno dell2
il paziente segnala la scomparsa della sensazione acustica
~

cabina silente. (Fig. L52C) il fenomeno di adatta memo rende ancora


1W
l'esaminatore aumenta di 5 d8 l'intènsità dello stimolo , 500 3000 6000 10000 Gli stimoli vocali più utilizzati sono le parole bisil- più evidente il deiicit dì discrimin.'lzione per Clii non
125 :2$0 500 1 000 :2.000 4000 11000
acustico, al fine di farlo nuovamente percepire. Dopo 60" FR e au ENZ~ labiche foneticamente bilanciate ; le parole sono solo non viene mai raggiunta la soglia di ime!lezione
si calcola il numero di incrementi di intensitè che si sono inviare in liste di 10 per ogni livello di intensità e il ma si verifica uno scadimento della prestazione con
resi necessari al fin e di mantenere viva la sensazione acu- Zii Fig. 1.49. - Test di LOscher-Zwislocki. I triangoli pieni rappresen· soggetm è invitato a ripetere la parola percepita. il progressivo incremento dell'intensità dello stimolo
stica. li soggetto normale solitamente è in grado di perce- tdno la frequenta e l'intensild alle quali è stato eseguito il test men- L'esaminatore conta il numero di parole correttameme (fenomeno del roil-over).
pire il suono per tutto il.tempo del test o, al massimo, sono tre il valore scrit1o di lato esprime il minimo valore di variazione di idemificate per ogni intensità e ne riporta la percen-
necessari 1-2 incrementi di intensitil. In caso di adatt~­ intensità percepito dal soggetto. Nel caso in esame il rec rui~~ent è
mento patologico sono necessari incrementi superiori a
30 dB (Fig. 1.51).
presente a 500 e 1000 Hz ed assente a 2000 Ht.
tuale su un grafico (Fig. 1.52). Vengono identificate
le seguenti soglie: w)l'.lfSM!mLV~~lm'.~l*~ì1k~
- soglia di detezione: corrisponde al massimo Audiometria semi-oggettiva
il .soggeno deve non solo percepire ma anche com- livello di intensità acustica al quale il soggetto non Si !latta di una serie di test che sfruttano i riflessi incondi:
Audiometria vocale prendere (intelligibilità o discriminazione vocale). n ha identificato alcuna parola (0%1); zionati e condizionati. Queste prove vengono utilizzate .in :
A differenza dei tese precedememente descritti, significato dell'audiometria vocale è principalmente - soglia di percezione: corrisponde al livello di audiometria infantile, entro i primi 3-5 anni di vita, quancio .
nei quali si utilizzano toni puri, l'audiomelria vocale intensità acustica al quale il paziente ha identificato il bambino non è ancora in grado di collaborare alle prove
quello di definire l'impatto che ha il deficil uditivo
si b asa sulla presentazione di messaggi acustici che il 500/o delle parole;
di audiometria tonale o vocale.
sul canale comunicativo acustico-verbale. li test for-

:f.:

-----------==~.n~~1
Otorinolaringoia1ria Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

!.'.audiometria comportamentale sfrutta i riflessi incondizio-

~ ·~
nati, sempre presenti nel bambino normale, e che si carat-
terizzano per la compaisa di reazioni (pianto, risveglio, movi-
menti palpebrali e degli arti, ecc.) in seguito alla presenta-
zione di uno stimolo di elevata intensità (tamburo, piatti,
ecc.). ~a presenza di queste reazioni testimonia la perce-
zione dello stimolo. Poiché si utilizzano suoni di elevata
intensità il test consente di discriminare forme di grave sor- A B
dità da forme di ipoacusia media-lieve o di normalità.
Con la crescita del bambino è possibile utilizzare i 1iflessi lrnpedenzomelria. lr\ còndizioni normali (6), uria parte
!Al Fig. 1.53. -
di orientamento, cioè la capacità di localizzare una sor· del suono emesso viene assorbita dall'orecchio ed una parte riffessa;
gente sonora e di ruotare il capo verso di essa. I riflessi di in condizioni patologiche, in questo aso identificata con una retra-
orientamento sul piano orizzontale incominciano a mani- zione del umpano conseguente ad 'unlaurnento della pression.e aere;,
nel condotto uditivo estemo, dimif-iuisce la complianza del sistema -400 -200 +200 - 400 -20D +300
festarsi dopo i 2 mesi e a 6-8 mesi si completano con la timpano ossiculare ed una maggior qÙota di suono viene riflessa dal- A B
PRESSIONE mm/acqua PRESSIONE mm/acqun
capacità di'Cercare con i movimenti del capo e degli occhi l'orecchio medio (A). · '
la sorgente sonora in tutte le direzioni. Il BOEL test, che
valuta non solo la funzione uditiva ma anche quelle visiva, 0.9
motoria e comportamentale del bambino a 7·9 mesi di quota di suono riflessa ta~to maggiore è la rigidità o.s
vita, per l'aspetto uditivo si basa sulla capacità che ha il del sistema (Fig. 1.53).
bambino di ruotare il capo verso un campanellino posto Delle diverse prove eseguibile mediante l'impe-
dietro il suo orecchio che emette un suono di circa 40 .dB denzometro quelle più uti)izzate sono:
ad una frequenza pari a circa 2000-4000 Hz. Questo test, - la timpanometria; :
proposto come screening, consente di discriminare sog-
- lo studio del riflesso, siapediale.
getti affetti da ipoacusia media e grave.dai normali o dagli
La timpanometria si esegue modificando la pres-
affetti da sorditil lieve. In alternativa al c;ampanellino è pos-
sibile utilizzare giocattoli rumorosi la cui emissione sonora sione aerea presente nel con<lono uditivo esterno, che
e tarata per intensità e frequenza. . viene poru.ra, in modo progressivo, da +200 mmH20
Oltre l'anno di vita è possibile affinare lo determinazione a -300 mm HiO. Il massin:Ìo ivalore di complianza si
della soglia audiometrica mediante test di audiometria a ottiene quando la pressione aerea ai due lati" della -400 +200 -200 o
risposte condizionate. Si basano sulla possibilita di "otte- membrana timpanica si equivale, mentre i valori e PRESSiONE mm/acqua PRESSIONE mm/acqua
nere una risposta di orientamento (CÒR - Conditioned minimi corrispondono ai punti in cui i valori di pres·
Orienting ResponseAudìometry) o di far premere un pul· siooe ai due lati del timp~np differiscono massima-
sante quando il suono vien.e pen:epito._ dopo aver fatto mente. Ne! soggetto normale (Fig. 1.54) si ottiene
capire al bambino che alLJ corretta identificazione del suono una curva a V rovesciata con' il picco timpanometrico
corrisponde un premio, ad esempio cartoni animati che
a O mmH20 (timpanogramn'la di tipo A).
si attivano; trenino o bambolina che si mettono in movi-
mento (VRS - Visual Reinforèement Audiometry, play In ca.so di aumentata 'rigidità timpanica, dovuta
oudiome/Jy). Questi test consentono di eseguire un affi- a calcificazioni o fibrosi del .sistema timpano-ossicu-
namento diagnostièo che si awicina a quello che può lare o a preserua di un lràsudato endotimpanico, la
essere ottenuto con l'audiometria tonale. curva timpanometrica si trasforma in una linea retta
(timpanogramma piatto tipo B - Fig. l.54B). In pre- ·!11 Fig. 1.54. -Cuive timpanometriche. A) timpanogramma di
senza di pressione endoclmpanica negativa (entro i tipo A, reperto normale; B) Hrnpanogramma di tipo Bda versa-
Prove di audiometria oggettiva -300 mm foO) o di versainento endotimpanico par·
mento endorimpanico o timpanosclerosi; C) timpat10grarnma di
tipo Cdo versamento endotimpanico parziale; D) reperto timpa-
ziale la curva timpanome'trÙ:a si presenta appiattita -400 -200 +20-0 nometrico tipico di irrigidimento della catena ossicutare con tim·
Sono prove che si caratterizzano per la possibi- e con un picco spostato sL blori di pressione nega- pano normale; E) reperto timpanometrico caratteristico di una
E PRESSIONE mm/acqua
lità di essere eseguite senza la collaborazione del disgiunzione della catena ossiculare.
tivi (timpanogramma di tipo C - Fig. 1.54C). In caso
paziente.
cli irrigidimento della sola' catena ossiculare con tim-
pano nonnale, ad esempio;' otosclerosi, il timpano-
lmpedenzometria granuna si presenta di morfologia normale ma appiat- Lo smdio del riflesso srapecliale consiste nella misu· presenza di membrana timpanica integra e di timpa-
L'esame consente di definire la rigidità (o meglio tito per una riduzione del \1alore assoluto di com- razione della riduzione di complianza indotta dalla nogramma normale (tipo A). In genere si studia il
il suo reciproco complianza) dell'apparato rimpano- plianza (Fig. 1.540). Infine Ui presenza di una disgiun- contrazione del muscolo stapedio in seguito ad una riflesso stapediale comrolaterale in quanto meno sog-
ossiculare. Si esegue ponendo una sonda a tenuta zione della catena ossicufa.r~ il timpanogra~ può stimolazione acustica, ipsi o con1rolaterale. Nella figura getto ad artefani; per convenzione il lato al quale fare
nell'apertura del meato acustico esterno. La sonda presentare.una morfologra ~ W (Fig. l.54E). l.55 sono descritte le vie anatomiche attraverso le quali riferimento è quello in cui si esegue la stimolazione,
attraverso un piccolo altoparlante emene un tono La timpanometria rrovaHa sua principale indica- si esplica il riflesso stapediale. In condizioni normali per cui il riflesso stapediale controlaterale destro si
puro, solitamente di 220 Hz, e, mediante un micro- zione nella diagnosi dell'ohte siero-mucosa · e del- il riflesso scapediale può essere evocato da stimoli riferisce alla condizione in cui lo stimolo acustico viene
fono, è in grado di misurare la quota di suono riflessa l'otosclerosi e non può essere eseguita in presenza tonali di imensltà paci a circa 70 dB sopra la soglia inviato a destra e la sonda che registra la contrazione
dal sistema timpano-ossiculare; tanto maggiore è la di una perforazione timpan'ica. (Fig. 1.56). Il riflesso srapediale è registrabile solo in delle variazioni di complianza è posta a sinistra.
r.--

Malattie del!'orecchio e disturbi dell'udito


Otorinolaringoiatria

e SVR) possono essere evocati da tone-burts, cioè ;.


sottomultipli di Volt, e di latenza, intesa come tempo esi- da stimoli tonali di breve durata (10-50 msec). Pili ;: ·
stente tra l'invio della stimo)çzione e il pièco dell'onda recente è la possibilità di registrare ì potenziali evo- ·
cara tteristica, espressa iri sottomultipli di seC. Latenza ed
1 ::t:= ~rnpiezza sono in relazione all'intensità dello stimolo; in
particolare riducendo l'in.tensità di s.timolazione si verifica
catì precoci mediante stimoli tonali grazie a pa<ti-
colari artifici tecnici quali s timoli filtrati o studio d i
I~----- - -· ---·- ·-·--·--·
.: una ·diminuzione dell'ampiezza ed un aumento della risposte a treni di stimoli (ASSR - aud itory steady-
latenza. state response) .
2
-+--11 _/[___/ In relazione alla latenza con cui si manifestano i
potenziali evocati uditivi possono essere suddivisi in:
ECoG. - Rappresenta il porenziale più precoce
(2-4 rnsec) e nella sua forma completa si presenta
1) Elettrococleografia (EcoG); con tre onde negative (N1, Nz, N,) e spressione del
2) Potenziali evocati uditivi del tronco cerebr:ile potenziale d'azione della parte pit1 distale del nervo
8 Fig. 1.55. - Le vie nervose attraverso cuf si esplica la contrazione (ABR. BAEP, BERA, BSER); '1Custico; è inoltre possibile evidenziare il poten-
riflessa bilaterale dello stapedio per stimolazione acustica unilaterale: !J Fig. 1.57. - Renex Decay Test in soggeno con neurinoma del o. ziale microfonico cocleare ed il potenzia le d'azione ,
3) Potenzial i uditivi a med ia latenza (MLR);
n. VIII) ramo cocleare del nervo acustico; n.c) nuclei cocleari dor- acustico. I) lato normale, 2) lato con neoplasia). (Da CJlogero). fenomeni e lettrici conseguenti all'atcivazione della
4) Potenziali evocati uditivi corticali (SVR).
sale e ventrale; O.B.) complesso olivare sùperiore; CTr.) corpo tra· coclea. li valore di soglia dell'EcoG è definito dalla
pezoìde; nJ.) nucleo del neNo facìale; n. VII) neM> faciale. l potenziali precoci (EcoG e ABR) sono evoca-
Il riflesso stapediale è assente in caso cli paralisi bili mediante cl ick, c ioè stimoli acustici d i brevis- minore intensità acustica in grado di evocar e
del nervo facciale, che innerva il muscolo stapedio. sima durata (100 microsec) ed ampio s pettro fre- un'onda (Fig. 1.58).
In presenza di una les ione a carico delle vie ner- quenziale (0-10.000 H z) mentre quelli tardivi (MLR Po iché si utilizzano click, e non stimoli tonali,
vose c rociate del tronco cerebrale, che consentono non è possibile ricostruire una curva audiometrica e
il trasferimento d ell'impulso dal nucleo cocleare del la risposta c he si ottiene è riconducibile alla stimo·
lato stimolato al nucleo del nervo facciale controla· !azione della regione cocleare compresa tra i 2000
rerale, si può verific:lre la mancanza bilateralmente ed i 4000 Hz. La corrispondenza tra soglia audiome-
f\ ( \'-v_......-· . . .
I \v;
del solo riflesso stapecliale controlaterale. trica ed EcoG è buona , essendo nella maggior parre
de i casi compresa tra O e 10 dB. La registrazione
Potenziali evocati uditivi
.--.r'·,..._...
\ I1' . "'.....__

I
deU'EcoG deve essere eseguita con elettrodi posizio·
5 pv nari in u n ambire relativamente vicino alla sorgente
'8 Fig. 1.56. - Ampieua della contrazione riflessa del muscolo sta· Con il termine d i potenziale evocato uditivo si
\ I del seg nale elettrico (campo vicino) per cu i, per otte-

!'·-/~
pedio in un soggetto norrnoudente per toni puri ccnttolaterali di 500 intende la risposta elettrica che origina dalla via acu-
Hz, a inrensità progressiva.mente crescente. stica in seguito ad una stimolazione sonora. Il segnale
registrato è costituito dalla modificazione de lla dif-
_,__'\\/ /'\/
nere un segna le ottimale, è necessario posizionare
un elettrodo (negativo) sul promontorio attraverso la
membrana timpanica (Fig. 1.59). Ne deriva che la

In caso di otoscle rosi il riflesso stapediale è


ferenza d i potenziale e lettrico esistente tra due elet-
trodi. ~
\J I ·----.....
~/ __................
registr11zione dell'EcoG richiede l'a nestesia locale nel-
l'adulto e generale nel bambino (lo stato di narcosi
assente o, nelle forme iniz.iali, alterato nella morfo-
' '\..J 40_,,~ )
/ . . . ._ ___ _ non modifica l'esito del test).
1
i.~1fìi'4f~~~&"-ml~fu~
~n\ Jf~..Ntbr.===- =~~~~
logia.
-
~

In caso d i ipoacusia neu rosensoriale cocleare, / '-


per la p resenza del recruitment, è p ossibile evocue Poiché l'ampiezza del potenziale evocato è nGtevolinente "'-~..,-·,/
il riflesso stapediale ad l•n'imensità inferiore ai 70 dB
sop ra soglia (test di Metz). La soglia di evocazione
inferiore rispetto a· quella del segnale elettroencefalogra-
fico di fondo è necessario introdurre un artifizio tecnico, . ------~·-\.._.,,/_ _.../ /'----

del riflesso stapediale si situa normalmente a 10 dB


dalla soglia d i fa stid io per cui il suo valore può essere
utilizzato come riferimento nella regolazione del-
l'averaging (media), che consente di decelare il segnale
utile. La metodica di overoging è .basata sul principio
secondo il quale un segnale elettrico può essere notevol-
-------·· --· '"I___..,.._,...->,,---
l'uscita massima della protesi acu stica. Non è in ogni
caso possibile evocare il riflesso ad un' intensira infe-
mente ridotto di ampieiza se· mediato un numero suffi-
cientemente elevato di volte con segnali della stessa natura -------------
riore a quella della soglia audiometrica; una tale eve-
che si presentano in modo casuale. Se, nel momento in
·cuik1izia ogni singola registrazione del processo di overa-
--------------~-
nienza deve fare sospetta re u na s imulazione o un'ac- ging, viene inviato uno stimolo acustico, il segnale elet-
centuazione del deficit audiometrico da parte del- trico generato da.Ila via acustica si presenta sempre allo
l'esaminato. stesso istante non subisce riduzioni di ·ampiezza da talé' o 2 4 6
In caso di ipoacusia neu rosensorìale di natura processo non e..ssendo casuale ma ripètendosi sempre MSEC
retrococleare si manifesta il fenomeno di adattamento con regolarità. Alla fine del processo di averaging si veri-
fica una s.ignificativa riduzione di ampiezza del segnale ~ Fig. t .58. - Determinazione della soglia mediante EcoG. Si evi·
per, cui durante una stimolazione con un tono con-
elettroencefalografico di fondo (inteso come rumore, cioè denzia come al progressivo diminuire dell'intensit:l di stimolazione
tinuo di 10" di frequenza pari a 500 o 1000 Hz e di acustica (dalla prima traccia in alto all'ultima in basso) corrisponda
parte di segnale .inutile) ed un:amplificazione del segnale
intensità pari a 10 dB sopra la soglia di evocazione ~~ . ·, · · . ' '. . una diminuzione di ampiezza ed un aumento di latenza dei poten.~
del riflesso, si manifesta Ltna riduzione di ampiezza ziali elettrici. la soglia e definita dall'intensita di stimolazione dell'ul-
I potenziali evocati uditi~i so(lo costiluiti da una serie di timo tracciato che fornisce un potenziale chiaramente identificabtte S Fig. 1.59. - Elettrococleografia. Disposizione dell'elettrodo atti'lo
della contrazione stapediale superiore al 50% (test di inseri lo per via transtimpanica.
onde caratterizzate da u.n valore di ampieua, espress1 in (peflultima treccia in basso).
Anderson - Fig. 1.57).

~~~~~~~~~~~_,..,....,,m~~t
Oton nolaringoiatria Malat1ie dell'orecchio e disturbi deWudito

ABR (Auditory B("ainstem Responses); - molazione acustica le onde dell'ABR tendono a ridursi

~
Rappresenta, tra j potenziali evocati uditivi, la meto- e per stimoli vicini alla sogli~ tende a persistere la
dica di più comune utilizzo. Viene anche idemifìcaca sola V onda (Fig. l.60).
con le sigle BAEP, BERA, BSER. li tracciato è carar· In presenza di un defi~ic uditivo di origine
N!
cerizzaco da cinque onde positive (Fig. 1.60) che com· ·cocleare il tracciato si preseinta nei limiti della norma
paiono nei primi 6 msec dalla stimolazione (a 70 dB in quanco la presenza del fènòmeno del recruitment
sopra Ja soglia) e che rappresentano l'accivicà della
via uditiva tra la parte più distale del nervo acustico
ed il tubercolo quadrigemello inferiore secondo il
giustifica la nonnalità della riposra anche in presenza
di ipoacusia. .
In caso di deficit di origipe retrococleare le più
~ Nl
1.
..

~
seguence schema: comuni alterazioni rilevabili sono: fJ Fig. 1.63. - TOAEs. Nella traccia a ~nistra è evidente lo stimolo
- onda I - parte dista le del nervo acustico - tracciato piatto; acustico (click) all'iniiio della registrazione e la successiva compa1sa
(1,7 msec); - rilevazione della sol~ I !onda; dell'emissione otoacustica spontanea dopo circa IO msec. P.. destra
- onda Il - parte prossimale del nervo acustico - aumento del tempo di latenza compreso era l- è riportata l'analisi spettrale dell'emisssione otoacustica (line<> trat·
teggiata) e del rumore di fondo (linea continua) (da Robinette).

~
(2,8 msec); III onda e tra l·V onda (>4',41msec);
- onda lll - nuclei cocleari ipsilaternli al lato sti- - differenza di latenza :cri la v onda dei due lati
molato (3,8 msec); superiore a 0,2 rosee; : : soprattuno lo studio delle emissioni oroacustiche evo·
In caso di patologia ddll~ via uditiva centrale le

~
- onda N - parte alta del ponte, prevalentemente cate transitorie (TOAEs) e dei prodotti di distorsione
controlaterale al lato stimolato; pili comuni alterazioni sono:' (DPOAEs).
- onda V - tubercolo quadrigemello inferiore pre- - scomparsa della rn,; IV e V onda in caso di Le TOAEs sono evocabili median.t e click o
valentemente concrolarecale al lato stimolato (.5,7 msec). lesione a livello dei nucleicocleari; mediante toni puri, sono registrabili in quasi il 100%
La registrazione awiene medfante rre elenrodi di - scomparsa della N eV:-onda in caso di lesione Nl !ilFig. 1.61. - Trocciato dei soggeni con soglia audiometrica migliore rispetto
superficie appoggiati sulla cuce dei lobi auricolari (o a livello della parte alta del ponte; SVR con stimolazione a 40 dB e sono presenti fin dalla nascila. ·

~
della mastoide) e del vertice, per cui l'esame può - scomparsa della V onda in caso di lesione a mediante tone-burst a 4 Le DPOAEs sono dei segnali acustici registrabili
livello del mese ncefa lo. · kHz. Dall'alto verso il dopo stimolazione simultanea con due toni di fre-
essere condotto senza particolari preparazionj; in età basso sono riportati i
infantile può essere necessaria la narcosi. Come per I principali ambiti di utilizzo dell'ABR sono: quenza diversa, definiti fl e f2. Viene solitamente
tracciati ottenuti con
l'EcoG lo stimolo acustico è costituito da click, per 1) diagnosi di sordità infamlle; 1\ intensità di stimolazione misurata l'incensicà dell'emissione che ha frequenza
· cui anche l'ABR consente di definire la soglia in un 2) determinazione oggeiciva della soglia audio- decrescente da 80 a l O pari a 2fl-f2. Sono registrabili in oltre il 95% dei sog-
dB nHL ed ogni tracciato getti con soglia audiometrica migliore di 40 dB. Tale

~-
ambito frequenziale compreso tra 2000 e 4000 Hz. metrica;
è SU>to ripetuto due volte cest consente di eseguire rapidamence una valuta-
Con il progressivo decremento dell'intensità di sci· 3) diagnosi differenziate ,era ipoacusia cocleare e al iine di facilitare il rico-
retrococleare; · noscimento del com- zione della funzione cocleare su pili frequenze del
4) diagnosi di patologie ·centrali. plesso Nl p2, che è rico- campo tonale.
~
IV/V
noscibile con stimola· Lo studio delle emissioni otoacustiche trova oggi
.111 '
zione fino a 30 dB nHL. il suo principale impiego nello screening della sor-

,/0~;vJ/\;~'v
.Potenziai.i evocati tardivi (soprattutco MLR e
SVR). A differenza del precoci, possono essere evo- dità congenita. Altro campo di applicazione clinica
e cati da stimoli tonali. Sono ;espressione dell'attiva- (Fig. 1.62) o in seguito a stimolazioni acustiche (Fig. è la diagnostica precoce dei danni cocleari.
zione delle aree corticali pr,imarie e secondarie. In 1.63), e misurabili mediante un mjcrofono posto nel-
-- ........ ·'\,_,.,,,...../ \j,;o• \ ,,,.-.. •.,;· l'ape rtura del condotto udltivo esterno. Rappresen- Al termjne del capitolo riguardante la diagnostica
ambico audiologico trovano; il principale campo di

'·' ,.
~ / 'v'\. /'/ rano l'espressione acustica dell'attività concrauile delle auiliomecrica riteniamo utile riassumere in una tabella
applicazione nella dete rminazione oggettiva della

~-=~~~:~/:_/J
soglia audiometrica. cellule cigliate esterne. In ambito clinico si utilizza (Tab. 1.IIO indicazioni forniie dai diversi test audfo-
Il tracciato SVR è costiçuico da due onde positive
(Pl e P2) e da due negative' (Nl e N2) che compa-
iono con una latenza compresa tra 50 e 400 msec ed
..
dQ SPL
metrici considerati.

Diagnosi radiologica
- .r·~~-·~·J'·-,/~\:::~:~=-~· hanno un'ampiezza di circa 1 mV. A livello di soglia
l'onda più evidente è la Nl~P2 (Fig. 1.61). L'esame,
a differenza dei potenziali ~iù rapidi (ABR e EcoG)
1470kl
169~H.-
SdBSP\.
Si basa principalmente sull'ucilizzo della torno- ;
grafia assiale computerizzata (TC) ad alta risoluzione

~~t;j~)~~.
__,.,-...._,.~,,..--....._,.-- ·-···-/""\ .................. è sensibile allo stato d i c6sèienza (sonno, veglia? e e della risonanza magnetica nucle~.re (R.lv!). In alcune '
~ -,_~ "
d8101V
all'assunzione di farmaci sedativi. La correlazione tra
____..-- "· ~-"
soglia audiometria e soglia SYR è relativamente
siruazionj è necessario ricorrere alla scintigrafia (se ·

-.....,..--.......,__ ____ _______.__....,.____. ____


.... buona, con valori Gifferenziali rispetto all'audiome-
si sospetta una flogosi cronica del temporale da Otite
esterna maligna) o all'angiografia (in caso di sospetta .
tria tonale compresi tra 5 e is dB. lesione di natura vascolare).
o si!A:r,-~~,~"'~~~.~w~,~,~.,~M~.~~~~~.r~or-p~,~.,~,~,~~~
s la TC, in proiezione assiale e coronale (Figg. 1.64 ,
MS!:C 10
Emissioni otoacustiche e 1.65), viene utilizzata nello studio delle affezioni
~J Flg. 1.62. - Emissione otoacustica spontanea; rispetto al rumore
Sono costituite da segnali acustici di bassa inten- di fondo sono ben evidenti tre picchi a frequenza pari a 1025. 1470
flogistiche croniche e neoplastiche dell'orecchio : .
fl! Fig. l.60. - Tracciato ABR normale registrato con stimolazione
acustica di intensità progressivamente decrescente. e 1895 Hz e di intensità compresa tra -5 e S d8 (da Robinette). 'esterno e medio, nella determinazione della morfo- '. ,.
sità prodotci dall'orecchio iti.cerno, spontane\ente
r--"

Malattie del!'orecchio e disb.imi dÒ!t' udito:~


I
...~~
Otorinolaringoiatria
~·1
. :P'

.... 3) morfologia delle pareti della cassa del timpano prevalentemente indicazione nella diagnostka dei ~((
la.bella Ull~ - ln!Òrmazioni fcir~ite d.ai testautj!qm~trici. ·
PteJenzo Sede dj
divno lesione
Entità
deldelidr
Indicazione
olla
(normale o presenza di erosione);
4) morfologia della catena ossiculare (normale,
erosa o spostata rispetto alla sua sede normale);
processi occupanti spazio a livello del condotto udi-
tivo interno e dell'angolo ponto-cerebeHare. L'esame
può anche fornire indicazioni sulla presenza di flo-
:Jl
·l;
lesione udir.No protes;zzozione 5) presa di contrasto da pa!1e del materiale solido gosi a carico del Vll nervo cranico, o di lesioni neo-
plastiche a carico del!' orecchio medio. ..
Prove con Si Si No No Consentono di differenziare le forme trasmissive da quelle che occupa l'orecchio in cunde sue parti o l'angolo
i diapason neurosensoriali Nella diagnosrica dei processi occupanti spazio
ponto-cerebellare;
È il test di più comune utilizzo e di più tacile 6) morfologia dell'orecchio interno. a carico dell'angolo ponto-cerebellare la RM appare
Audiomeuia Si SI Si Si
tonale liminare interpretazione La RM, in genere eseguita con somministrazione più sensibile rispetto a Ila TC in quanto consente di
Consentono di differenziare forme neurosensoriali di mezzo di contrasto ·paramagnetico (gadolinio), non decelare lesioni anche di piccole dlmensioni.
Audiometria (No) Si No Sì
tonale cocleari e retrococleari. consente LlnO studio diretto del tessuto osseo e trova
sopraliminare In presenza di importante recruitmenr o di adattamento
patologico la protesizzazione è più difficile
Audiometria Sl SI Si Si Rispetto alla audiometria tonale è meno precisa nella
vocale definizione della sede e dell'entità del danno.
Fornisce indicazioni fondamentali per la protesiuazione
Audiometria SI Si SI Si I dati che si possono ottenere non sono diversi daquelli della
sernioggettiva audiometria tonale liminare ma sono molto meno precisi I corpi estranei possono essere inanimati (bamf-
(la loro precisione è funzione dell'età del paziente) Le patologie dell'orecchio possono essere clas-
foli di cotone, frammenti vegetali o di carta, pezzi di
sificate seguendo diverse modalità. In questa sede
Tìmpanometria SI Sì No No Fornisce indicazioni sulla presenza di una patologia a abbiamo ritenuto utile suddividere tali malattie in biro, ecc.) o animati (insetti).
livello cieli' orecchio medio Il corpo estraneo può permanere nel condotto
rapporto alla tipologia di ipoacllsia che causano.
Riflesso (No) Si No Sì Associato ad altri test (audiometria tonale liminare Verranno quindi esaminate le cause di ipoacusia rra- senza provocare alcuna sintomatologia ma spesso è
stapediale soprattutto) può dare indicazioni sulla sede <)ella causa di tlogosi (conseguente al trauma da penetra-
lesione (cocleare verso retrococleare). smissiVa e mista, neurosensoriale e p ercettiva. Questo
zione) o di ipoacusia (se di notevoli dimensioni). Gli
Eutile nella determinazione dell'uscita massima della approccio nosografico consente di ricondurre facil-
protesi acustica mente le malattie al loro substrato anatomo-dinico insetti, che rimangono intrappolati dal cerume, con
il loro battito d'ali causano un intenso e fastidioso
Si Si Si Sl Forniscono indicazioni sull'entità della soglia a 4000 Hz. e ne facilita sia l'apprendimento che la diagnosi.
EcoG -ABR rumore.
l'.ABR fornisce indicazioni sulla sede della lesione
(cocleare verso retrococleare). li corpo estraneo viene facilmenre evidenziato
ln audiologia infantile consentono di definire l'indicazione alla ~ IPOACUSIA TRASMISSIVA EMISTA mediante l'oroscopia.
proiesizzazione, con necessità di successivi çpprotondimenti L'estrazione avviene mediante lavaggio o con
diagnostìci di tipo comportamentale Queste due forme di ipoacusia sono considerate
insieme in quanto espressione di patologie a carico pinzette o ferri a punta ricurva (se si tratta di oggetti
(No) Consentono di ricostruire in modo oggettivo la soglia tonale)
MLR· SVR SI No Si dell'orecchio esterno e medio; nelle forme miste al rotondi), meglio se in ocomicroscopia (Fig. 1.66).
deficit trasmissivo si associa anche un deficit nellro-
logia del labirinto osseo e nella diagnostica dei pro- Le principali informazioni che si possono trarre sensoriale quasi sempre conseguente alla patologia
cessi occupanti spazio a livello del condotto uditivo dalla TC sono così riassLUnibili: che ha interessato l'orecchio medio. Fanno owia-
interno e dell'angolo pomo-cerebellare. Nel sospetto 1) contenuto del condotto uditivo esterno (aereo menre eccezione le situazioni in cui siano comem-
di una forma neoplastica l'esame deve essere con- o solido); poraneamence presentì due differenti malattie che
dotto mediante somministrazione di n1ezzo di con- 2) contenuto della cassa del timpano (aereo o interessino la parte conduttiva e trasduttiva dell'orec-
trasto iodato. solido); / chio. Sopratnitto tra le patologie dell'orecchio esterno
vi sono alcuni casi in cui il processo patologico di
per sé non causa ipoacusia; cali malattie verranno
comunque inserire in questo ambito.

Malattie dell'orecchio esterno


Possono essere su base malforrnativa, flogistica,
iperproduttiva e neoplastica. Non ultimi debbono
essere ricordati i corpi estranei.

Corpi estranei
!3 Fig. 1.66. - Estrazione di corpo estraneo dal meato acustico
La penetrazione occasionale o volontaria (età 0 estemo. Cuncino smusso, introdotto nel meato fra una sua pare~e
pediatrica o in presenza di patologie mentalù di corpi 1
ed il corpo estraneo, lo uncina, e lo asporta. Casportazione non de 1e
estranei nel condotto \1ditivo esterno è un evento essere eseguita con pinza in quanto questo strumento può inc.u·
8 Fig. J.64. - TAC delle rocche e mastoidi in proiezione assiale. Fig. 1.65. - TAC delle rocche e mastoidi in proiezione coronale.
ilJ
che si presenta con una relativa frequenza. neare profondamente il corpo estraneo.
Reperto normale. Reperto normale.

.~1
Otorinolaringoiatria Malattie den'orecchio e disturbi dell'udito

mente sostituito da tessuto osseo o fibroso (Fig. 1.67). Epidemiologia. - Si tratta di una malattia rela-
Malformazioni brana timpanica e/o catena ossietilare). L'assenza
È comune l'associazione con malformaziorti a carico tivamente frequente in quanto la cute che riveste il
del padiglione auricolare è0definita a noria mentre
tt&~~~ ..~f:?,;W.é~~a"'"i~AIB.··
gt+~[ef~:{:Jl~~jr!,,\,~O :W~},U~ .' ' per poliotia si intende la presenza di una o più dell'orecchio medio, soprattutto della catena ossicu- condotto uditivo eterno è particolarmente delicata.
Colobo ma appendici carcilaginee rivesiire da cuce. La presenza lare e del decorso del netvo faciale.
Fra le malformazioni del padiglione aurkolare, acCilnto ai di un padiglione di dlmen'sioni superiori alla nonna Sintomatologia.-L'atresia aurls congerùta deter-
rari casi di mancanza del lobo, deve essere ricordato ìl è definita macrotia rnentre!viene definita microtia rnlna -un deficit uditivo di tipo trasmissivo di meclla Eziologia e patogenesi.- Nell'evoluzione dell'eczema si
coloboma, costituito da una suddivisione del lobo in due la presenza cli un padiglione di dimerrsioni inferiori entità. Poiché il difetto è quasi sempre monolaterale distinguono dassicamente cinque fasi. Alla fase eritema~
parti, anteriore e posteriore. Il coloboma può essere con: alla norma. ! e determina un'ipoacusia di media entità, la patolo- tosa fa seguito la fase vescicolare, con comparsa di pic-
genito o·acquisito, per l'uso di orecchini pesanti. La tera- Epidemiologia. - La prevalenza è pari a 0.5- gia non pregiudica l'acquisizione del linguaggio. cole vescicole che si rompono dando luogo ad una secre-
pia consiste nella cruentazione dei margini con sutura a 1/10.000. Nell'80% è unilarerale e può associarsi ad Esame obiettivo. - I.a diagnosi non pone dlffi. zione sierosa, limpida (fase essudativa). Segue la fase ero·
punti stacCilti. altre malformazioni, sopratn!tto crnrtio-facciali, anche coltà particolari poiché la malformazione è evidente stasa, in cui !'essudato si rapprende in crosticine, ed una
se frequentememe è l'uni(:o.· difetto esistente. fin dalla nascita. fase desquamativa, in cui lo strato superficiale dell'epider·
Fistola auris congenita F..santl strumentali. - L'audiometria tonale evi- mide desquama sotto forma di sottili lamelle biancastre.
Eziologia e patogenesi.'- L'eziologia non è quasi
Le fistole congenite del padiglione (fisto/o ouris conge- t'.eczema può risolversi, oppure trasformarsi in una !orma
mai nota. Sono state desdritte forme secondarie ad denzia un deficit trasmissivo, panronale, di media
nita) sono dovute alla persistenza di residui del primo subacuta, contrassegnata da episodi di remissione e di ria·
solco branchiale. Si localizzano anteriormente all'elice o al intossicazioni esogene (talidomide), a difetti cromo- entirà (Fig. 1.41). Nei rari casi in cui vi sia anche un
cutizzaiione, oppure trapassare in una forma cronica tor-
trago; 1alvolta si aprono sulla porzione ascendente del- somici ed a infezione 1u~olica materna. Dalla loro difetto di sviluppo a carico dell'orecchio interno
pida, con desquamazione lamellare continua. :
relice. Sono spesso bilaterali e possono associarsi ad altre associazione con malformaziOni di altre strutture de1i- l'ipoacusia può essere mista o neurosensoriale ed è
malformazioni dell'orecchio esterno. Le fistole terminano vate dal primo arco branchidle (mandibola) deriva la solitamente di grave entità.
Sintomatologia. - Le manifestazioni eczematose
a fondo cieco, spesso con suddivisione in tramiti fistolosi cosiddetta sindrome di Traecher-Collins-Franceschetti. La TC consente di dimostrare sede e tipologia
È inoltre di riscontro abb~sianza frequente in bam- delle malformazioni a carico del condono uditivo e sono solitamente bilaterali e la sintomatologia sog-
secondari e si mantengono·sempre indipendenti dal meato
acustico esterno. bini con trlsomia cromosòmica. gettiva è costituita da senso di tensione, da bruciore
dell'orecchio medio.
La sintomatologia è per lo più costituita dall'emissione di L'atresia auris è consegueme ad un'anomalia di
e da prurito intenso. La sovrapposizione di un'ìnfe:
Terapia. - In caso di atresia bilaterale è possi-
scarsa quantità di liquido sieroso, prodotto dalle ghiandole sviluppo del primo e de!i sècondo arco branchia le, zione batterica da grattamenlO può provocare o una
bile avvalersi di protesi auricolari a trasmissione per
contenute nella parete della fistola, che è nornialmente per i difetti del padiglione \auricolare, e del primo foruncolosi del condotto o un eczema impetiginiz- .
via ossea fissare al capo mediante archetto (in qua mo
rivestita da epitelio pavimentoso pluristratificato corneifi- solco branchiale (per i dìf~tti del condotto uditivo zato. Nella fase acuta fuoriesce dal meato acustko
manca il pacllglione su cui poggiare una protesi ad
cante. l'.orìfizio esterno, per l'aecumularsi di detriti derivanti esterno). Sono rare le asso.ciàzioni con malformazioni esterno una secrezione sierosa, che si rapprende in
occhiale). Recentemente sono state introdotte pro-
dalla desquamazione dell'epitelio di rivestimento, può croste gialle, sottili.
a carico della coclea, che ha :una derivazione embrio- tesi ad impianto mastoideo (Bone Anchored Hearing
ocdudersi trasformando la fistola in una pseudo-cisti ..La Esame obiettivo. - n lume del meato appare con-
fistola e la pseudo-cisti possono infettarsi. nale differente. i i Aid - BAHA) o nell'orecchio mecilo.
Anatomia patologica. - La malfonnazione può cenrricamente ristretto per infiltrazione infianunatori2
La terapia è basata sull'exeresi radicale del tramite fisto- In età puberale o adulta è possibile, se richiesto
interessare sia il padiglione auricolare, che si pre- delle sue pareti ed anche la membrana timpanica può
loso. l'.exeresi incompleta è sempre seguita, a distanza più dal paziente, eseguire interventi chirurgici di tipo
senta come un abbozzo (rriicrotia), che il condotto essere infiltrata ed arrossata. Nella forma cronica la
o meno breve di tempo, dalla ricomparsa di sintomi obiet- estetico, mecllante epitesi o innesti cartilaginei, al fine
uditivo esterno, talvolta ipoplasico o, pilt comune- cute del condotto appare invece rlgid<I, sottile, rico-
tivi e clinici. di ricostruire il padiglione auriColare.
perta da piccole e sottili squame biancastre.
Sono stati inoltre proposti interventi chirurgici di
Orecchio ad ansa Terapia. -Si basa sull'urilizzo di soluzioni deter·
tipo funzionale, al fine di recuperare la funzione udi-
!.'.angolo auricolo·temporale, compreso tra la facci;i mediale genti o di lozioni a base di cortisonici o di fucsina
tiva. In qu.esto caso lo scopo è di creare un condono
del padiglione e la superficie mastoidea, è di solito un fenica. È inoltre opporruno sconsigliare il contatto
uditivo esterno ed una membrana timpanica, even-
angolo acuto. In alcuni soggetti può presentare una con acqua, sapone o sostanze irritanti.
tualmente correggendo i difetti della catena ossicu-
ampiezza esagerata, che provoca un difetto estetico detto
lare. I risultati funzionali non sono molto soddisfa-
orecchio ad ansa, particolarmente evidente nellà seconda
infanzia. Il ·difetto estetico può essere corretto con due centi, con un miglioramento parziale della soglia
incisioni curvilinee che si guardano con la loro concavità; audiometrica In circa il 50% dei casi. D'altro canto vi Impetigine
l'una interessa la cute della mastoide, l'altra la cute della è un elevato rischio di recidiva della stenosi del con- Cirnpetigìne del padiglione è caratterizzata dalla formazione
faccia mediale del padiglione. Il segmento· cutaneo cosi e
dotto uditivo esterno 40%> dei casi), di flogosi del- di pustole o bolle purulente a rapida insorgenza. t'.essudato
delimitato viene asportato e la sutura dei margini cutanei l'orecchio esterno e medio (con possibile colestea- che fuoriesce per la loro rottura forma croste giallastre che
è spesso sufficiente a riportare l'angolo auricola-tempo- toma ia trogeno) e di lesione del nervo faclale. ricoprono semplici erosioni dell'epidermide; alla malattia
rale .J valori normali. Talvolta è necessario asportare anche non residuano pertanto cicatrici. ~impetigine che talvolta si
un frammento di cartilagine del padiglione auricolare al sovrappone al!'eczema, può essere di natura streptococi:iGi;
Forme flogistiche stafilococcica o polimiaobiCil. La malattia è auto-inoçulabile
fine di ricreare le fisiologiche pieghe del padilgione.
ed è sempre accompagnata da cosplwa adenopatia 5aiet:
Eczema lite. La terapia si basa sull'utilizzo di antibiotici per os (peni:
Atresia auris congenita e altre malformazioni a carico del cilline, cefalosporìne) eventualmente aSSociata a trattamen~ · ·
Definizione. - L'eczema del meato acustico
padiglione auricolare locali con pomate antibiotiche e antinfiarnmtorie. ·
esterno e del padiglione auricolare è un processo
Definizione. - È una patologia malformativa denno-epidermico di natura disreattiva, provocato Erisipela . . .· ,
El Fig. J .67, - Arresio ouris congenitJ. Alla malformazione çel padi·
a carico dell'orecchio esterno (padiglione aurico- da molteplici sostanze esogene ed endogene, che si È un'infiammazione sterptococcica ·acuta del dernia del
glione auricolare (A) si associa l'assenza del meato acustico esterno.
lare e/o condotto uditivo esterno), spesso associata sostituito da tessuto osseo (8). Lii qma del timpano contiene ossi- manifesta in soggetti con stato allergico generale o padiglione auricolare e del condotto uditivo ·esterno.
a malformazioni a carico dell'orecchio medio (mem- cini malfotmati (C). · · locale.
Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e disturbi de!l'uc)itò :: ··

t:affezione insorge di solito con febbre elevatl (39-40 °C). pericondrio presentano segni di flogosi cronica. Una viva
La cute è arrossata, lucida con edema della zona interes- dolorabilità costituisce la caratteristica dinica essenziale di
sata; un margine a contorni irregolari, ma neni, la delimita questi noduli; il dolore è provocato anche dal più lieve con-
dal!a cute sana. t:arrossamento cutaneo tende a diffon- tatto con indumenti o con il guanciale. La terapia chirurgica
dersi eccentricamente, per cui la zona centrale -.iene a tro-. consiste nella diatermocoagulazione del nodulo o nella sua
varsi in fase di regressione, mentre la zona circostante è escissione, associata all'asportazione del tratto di cartilagine
notevolmènte arrossata. Sulla chiazza erisipelatosa pos- su cui esso è.impiantato.
sono formarsi bolle (erisipela bollosa o flittenuiare) (Fig.
1.68); se il processo suppurativo invade il sottocutaneo Foruncolo
si può avere la forma flemmonosa. ~erisipela non curata Eun processo batterico suppurativo acuto a carico dei fol-
tempestivamente ed adeguatamente può dare compli- licoli pilo-sebacei del tratto fibro:<:artilagineo del condotto
canze flebitiche e meningee (tromboflebite del seno caver· uditivo esterno. La sua insorgenza può essere favorita da
naso e leptomeningite purulenta). La terapia è basata sul-
l'impiego per via generale di antibiotici {penicilline, cefa-
losporine). Localmente possono essere utilizZ<lte pomate
a base di cortisonici ed antibiotici.
fattori !oeali quali il grattamento. Poiché la cute del meato
acustico esterno aderisce strettamente ai piani sottostanti,
è poco estensibile ed è prowista di una ricca .inneJVazione
sensitiva il foruncolo in questa sede provoca intenso dolore.
Fig. 1.71. - Otoema-
Ili
toma (da Becker et ol.).
j
Frequentemente il foruncolo del meato acustico esterno è Otite esterna. Tumefoiione dei 1essuri molli del con-
!.'l fig. t .72. -
Pericondrite e condrite accompagnato da adenite reattiva. Soggettivamente il do~o uditivo esterno con stenosi sul>-totale.
La pericondrite e la condrite del padiglione sono infezioni paziente può accusare ipo-acusia di trasmissione dovura samente dolente. La terapia consiste ·in un primo tempo
batteriche che insorgono in seguito a processi flogistici all'ocdusione infiammatoria del meato acustico esteÌiio ed nella puntura evacuativa e nella fasciatura compressiva. È
della cute del padiglione auricolare, a otoematoma post- acufeni a tonalità grave. All'esame otoscopico, ne.Ilo stadio buona regola porre in ogni caso il paziente· sotto adeguata
traumatico o a interventi chirurgici sull'orecchio. Il padi- iniziale o infiltrativo, siosseiva una sporgenza arrossaià della protezione antibiotica.
glione si presenta tumefatto, ispessito, dolente (Fig. 1.69); parete che riduce spesso a semplice fessura il lume del.
la sua consistenza, dapprima dura, tende a ridursi ed a meato. La terapia medica si awale di a'ntibiotici per os (peni- Otite esterna diffusa
farsi fluttuante per la comparsa di una raccolta suppura- cilline, cefalosporine) eventualmente associate a pomate Definizione. -Si rrana di una patologia flogistica,
tiva. Poiché la cartilagine non ha vasi propri, ma riceve antibiotiche ed antinfiammatorie. per lo più su base batterica, di tutta o di buona parte
nutrimento dal pericondrio, può andare incontro a mani- deUa cute del condono uditivo escerno e, talvolta, della
festazioni degenerative che possono causare una defor- Otoematoma
superlìcie esterna della membrana timpanica.
mazione estetica. Nella fase iniziale la terapia antibiotica t:otoematorna è un versamento e.matico,·co.mpreso fra
Epidemiologia. - È molto comune soprattutto
pervia generale può risolvere il procèsso morboso. Le rac- pericondrio e cartilagine della metà superiore del padiglione
auricolare (Fig. l.71 ). Aparte i rari casi di otoematoma spon- nei mesi estivi, a causa del frequente contatto con
colte ascessuali debbono essere incise e drenate.
taneo (che può insorgere in soggetti in grave stato di denu- l'acqua. Si ritiene che l'orite e.sterna rappresenti il 25-
. Condrodermatite nodulare dolorosa dell'elìce trizione, con particolare labilità vascolare o affetti da diatesi 50% delle patologie flogisciche dell'orecchio e che i
· ' La condroderrnatite nodulare dolor~a delr elio: è caratte- emorragica) l'otoematoma è sempre conseguenza di un nuotatori abituali e i subacquei presentino un rischio
rizzata da un nodulo doloroso localizzato sull'elice, in vici- trauma che colpisce il padiglione con direzione rangenziale. 5 volte più elevato di essere afferri da tale pacologia.
r:;; Fig. t ..7'l. - Oti te esterna. Presenia di essudato purulento che
nanza del tubercolo di Darwin Il nodulo è di solito unioo In queste condizioni (che si verificano soprattuno nei pugili, Eziolog.ia. - I microrganisnù più comunemente
vernicia le pareti del condono (da Ralli).
(Fig. 1.70 ), ha piccole dimensioni ed è ricoperto da cute nei lottatori, nei macellai e in tutti coloro che per necessità causa di otite esterna sono lo pseudomonas aerugi-
sottile, di color rosso cupo, tenacemente aderente ai piani professionali sono costretti a caritare pesi sulle spalle con nosa (20--00%) e lo stafilococco aureo (10· 70%). Meno
sottostanti. Sovente, per lesioni da grattamento, sull'apice manovre dal basso verso l'alto) il trauma provoca il distacco frequ emi sono le forme virali e micotiche. Fattori edema) e analgesici. I farmaci possono anche essere
del nodulo si forma una crosta aderente, allontanata la quale della cute del padiglione dalla sottostante cartilagine e la favorenci sono i microcr:iumatismi (ad esempio da utilizzati per via topica (cefalosporine, chinolonici).
compare una piccola ulcerazione, che secerne scarsa quan- conseguente rottura dei vasi· pericondrali è· responsabile toeletta del condotco con scrumenci a punta), mace- Prognosi. - La guarigione viene raggiunta soli-
tità di liquido siero-ematico. li nodulo è costitu~o da épide r· della formazione della raccolta ematica. La tumefazione ha razione della cute, dermatosi (eczema, psoriasi). cameme in 5-10 giorni senza reliqLt&ci anatomici o
mide ispessita per ipercheratosi ed acantosi; il derma ed il colorito rosso-violaceo, consistenza teso-elastica, ed è scar- funzionali.
Sintomatologia. - È caratterizzata da:
- otorrea p urulenca Otite esterna bolloso-emorragica
-intenso dolore spomaneo, alla masticazione ed
mFig. 1.68. - Erisipela Defin.iz\one. - È una patologia flogiscica cara t-
bollosa da infezione alla pressione sul trago
streptococcica propaga- - ipoacusia di lieve-media entità, conseguente terizzata dalla comparsa di bolle a concenuto siero-
tasi attraverso una ra· alla riduzione di calibro del condotco uditivo esterno emacico sulla superficie della membrana timpanic?. .
gade del padiglione. ed alla presenza di secreLioni o croste. Epidemiologia. - È relativameote frequente,
Esame obiettivo. - L'otoscopia dimostra la pre- soprattutco nei mesi invernali.
mFig. J .69. - Pericon- senza di iperemia e di edema a carico della cute del Eziologia. - La fl ogosi è su base virale e fa soli-
drite del padiglione auri- condotto uditivo esterno, spesso associata ad oror- tamente seguito ad una virosi delle alte vie aeree.
colare. Sintomatologia. - È caral!erizzata da:
rea purulenta. La membrana timpanica è spesso mal
visualizzabile (Figg. 1.72 e 1.73). - otalgia di entità lieve-media;
lll Fig. 1.70. - Condro-, Terapia. - Si avvale di antibiotici per via orale - ocorragia, secondaria alla rottura spontanea
dermatite nodulare do-
lorosa dell'elice (da (penicilline, cefalosporine) per 5-8 giorni, evencual- delle bolle;
Becker et o/.). meme associati ad antinfiammatori steroidei (se vi è - ovattamemo auricolare.

~'ir.i:
f
Otorinolaringoiatria Malattie dell'orea:hio e distuibi dell'udito

Terapia. ~Si avvale di f~rr\laci antivirali (aciclo- rea (Aspergi//us) associate a cute desquamata. Dopo
vir) e corricosteroidi, assoctafi ad analgesici. La tera- pulizia del condotto la cute si presenta iperemica e
pia antibiotica per os (penl~il\ine o cefalosporine) desquamata (Fig. 1. 75).
può essere indicata al fine cù evirnre una sovrainfe- La diagnosi viene posta mediarne tampone auri-
zione batterica. i '. colare, con coltura dei microrganismi presenti e deter-
Prognosi. - La sinromatqlo'gia algica rende a per- minazione del farmaco attivo.
sistere a lungo. In caso di d~fbt del nervo cranico Terapia. - Ogni trattamento farmacologico do-
it"recupero della funzione rr\otpria del nçrvo è rara- vrebbe essere preceduto dalla pulizia del condo_tto
meme completo. lo caso diliP,oacusia il deficit udi-
u;Jitivo esterno, meglio se in otomicroscopia. La tera-
tivo è solitamente irreversibil~. \.a
sintomatologia .ver-
pia medica si avvale di antimicotici per via locale
tiginosa, molto intensa nei p1Jrri due giorni, tende a
regredire in alcune settiman~- i (imidazolici, piridonici) e, meno frequenremenre, per
via orale (amfotericina) eventualmente associati ad
I '
Micosi del condotto uditivo este[n? antibiotici (in presenza di forme miste batteriche e
micotiche).
DeflnWone. - È una deJmalite su base mico-
Ftg. J.74. -Orecchio destro. Otite esterna bolloso-emorragica.~
lli tica . Otite esterna maligna
presente una g1ossa bollo emorragica a liVello dei quadranti inferiori Epidemiologi.a. - Rappresenta il 6% delle flo-
della membrana timpanica. , gosi acUle del condolto uditi,,}o esterno. È più fre- Definizione. - È una patologia flogistica del con- !!i Flg. 1.76. - Scintigrafia del cranio con Gallio. Si evidemia la pre-
dotto uditivo esterno con evoluzione necrotizzante senza del tessuto flogistico a carico della rocç;i petrosa.
quente nei mesi estivi ed è faY:orita dal clima caldo-
Esame obiettivo: L'otoscopia consente di evi- umido. ' · a carico dell'osso temporale.
denziare le bolle o le croste ematiche (Fig. 1.74). Eziologia. - r miceti causa di otite esterna sono Epidemiologia - È rara e presente soprattutto Forme su base iperproduttiva
Terapia. Si avvale di antinfiammatori-analgesici principalmente la Candida 'albicans e l'Aspergillus in paesi con clima caldo-umido. Interessa prevalen-
ed eventualmente antibiotici (penicilline, cefalospo- temente soggetti anziani, diabetici, immunodepressi. Tappe di cerume
(fumigatus, f!avus e rtiger). • .
rine), per via orale o locale per 5 giorni, al fine di Factori favorenti sono l\itilizzo eccessivo di anti- :Eziologia. - L'infezione è sostenuta dallo Pseu - Deflni:zione. - !:; un accumulo di cerume nel
prevenire una sovrainfezione batterica. biotici e/o corricosteroidei 'ro:pici, traumi del con- domonas aernginos(!. lume del condotto uditivo esterno.
Prognosi. La malattia si risolve nel giro di pochi dotto, modificazione del pH c.u taneo e uno stato di Anatomia patologica. - Il processo patologico Epidemiologia. - Si tratta di una delle più fre-
giorni senza reliquati in qu<i,nto l 'integrltà della mem- immunodepressione. · inizia come una flogosi granuleggiante del condotto quenti patologie dell'orecchio.
brana timpanica è comunque rispettata. Sintomat0logla. - È cabtterizzata da: uditivo esterno. L'infezione tende quindi ad interes- Eziologia. - Il cerume è un materiale di colorito
- prurito auricolare; : , sare l'osso temporale per estendersi alla base cranica. giallo-brunastro prodotto dalle ghiandole centminose
Herpes zoster oticus o zonu auricolare - senso di ovattamemo ! a~ricolare conseguente Sintomatologia. - Inizialmente il paziente la- (ghiandole sudoripare modificate localizzate al terLo
Definizione; - È ·un'affezione flogistica a carico all'accumulo di materiale fu~g\no e cutaneo nel con- menta ororrea purulenta. Progressivamente si mani- esterno del condotto udicivo esterno). Il cen ane
della cuce della conca auricolare conseguente all'at- dotto uditivo este rno; · festa dolore. Nelle fasi più avanzate si possono veri- svolge un ruolo di protezione per la delicata cute
tivazione del virus herpes zoster. - otorrea. . ·; ficare paralisi dei nervi cranici (dal VI al XII) e trom- dell'orecchio esterno. L'accumulo di cerume può veri-
:Eziologia. - L'agente etiologico è l'herpes zoster. Esame obiettivo. - L'esa!l1e otoscopio consente boflebite dei seni venosi endocranici, che può por- ficacsi per:
causa anche della varicella. Dopo la guarigione dalla di evidenziare la presenza eµ ife fungine di colorito tare all'exitus. - ipersecrezione ghiandolare;
biancastro e vellutato (Cand(d~) o nerastro con otor· Esame obiettivo. - All'esame otoscopico si evi- - modificazione dei componenti del secreto delle
varicella, il virus tende a permanere nei gangli ner-
denzia ressuw di granu lazione sanguinante che ghiandole ceruminose;
vosi per attivarsi in seguito a una riduzione dello stato
- rldotta capacità di autodetersione del condotto
d\ sorveglianza immunitaria. L'attivazione del virus occupa in modo più o meno esteso il condotto udi-
tivo esterno. uditivo esterno;
determina lesioni localizzate nell'area cutanea inner-
- manovre di pulizia del condotto uditivo esterno
vata dal nervo interessato. Nel caso dell'heipes zoster Esami strumentaU. - La TC e la scintigrafia (Fig.
mediante strumenti introdotti attraverso U meato acu-
oticus il nervo interessaw è. il faciale e le lesioni cuta- L76) consentono di dimostrare la presenza e l'esten-
stico.
nee si manifestano nella conca. sione della flogosi nell'osso temporale. Il tampone ln alcuni casi, nella composizione del tappo si
Sintomatologia. - L'affezione è caratterizzata da auricolare dlmostra la presenza dello Pseudomonas ha una prevalenza di frammenti epiteliali.desquamati
otalgia molto intensa associata a febbre ed astenia. aeruginosa. dalla cute del condotto (tappo epilelial~).
Nei casi più gravi può associarsi una paralisi del nervo Terapia- - Nelle fast iniziali la terapia è farma- Sintomatologia. - Qualora il rappi;i occluda il
faciale (sindrome di Ramsay-Hunt), una sordità cologia mediante antibiotici, penicilline o cefalospo- condotto uditivo, si veritìca un senso d i ~vauamento
improvvisa (da sofferenza del nervo cocleare) e una rine associate ad aminoglicosidici (gentamicina) per auricolare o una vera e propria ipoacusia. L'ipoacusia
crisi dì ven:igine oggettiva (da paralisi del nervo vesti- un periodo di almeno 6 settimane. si manifesta soprattutto in seguito al contatto con l'ac-
bolare). Nei casi più gravi è indicata una terapia chirur- qua, in quanto il cen1me è un materiale igroscopico
Esame obiettivo. - L'esame diretto della regione gica (mastoideétomia radkale o petrosectomia), even- ed il contatto con i liquidi ne fa aumentare il volume.
della conca consente di evidenziare la presenza di tUa!meme associat<l.. ad ossigenoterapia iperbarica. Questo fenomeno fa sì che il distutbo si manifesti
vescicole sulla cute della conca, associata a linfoa- Prognosi. - Il rischio di morte per interessa- prevalentemente nei mesi esrivi.
denopatia pre e retroauricotare. Dopo 12 rottura le l'll fig. 1.75. -Olomicosi. Presenza ~i solonie di miceti nel cond~rto mento delle strutture endocraniche è tuttora molto Esame obiettivo. - L'oroscopia consente di evi-
vescicole tendono a trasformarsi in croste. uditivo esterno. · elevato (30-50% dei casi). denziare il materiale ceruminoso che occupa il con-
f

0torinola1ingoiatna Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

Esame obiettivo. - L'esame ocoscopico dimo-


stra la presenza di una diffusa stenosi ossea del con- ~~Ji~t~f!;~~ffil~~h~~h~i11~~i~J
dotto uditivo esterno (esoscosi) (Fig. 1.78) o di una ·'·rumori benigni del condotto uditivo esterno In questa sede si ricorda che la classificazione TNM, che
o più neoformazioni tondeggianti, a piccola base di Sono rari. I più comuni sono l'adenoma ceruminoso e sarà riproposta per i tumori maligni di tutte le sedi di per-
impianto (osteoma) (Fig. 1.79). 'l'adenoma pleomorfo di origine ceuminosà. tinenza otorinolaringoiatria (ma vale per le neoplasie maii-
Esami stromentali. - Nei casi di ostruzione del gne di tutto l'organismo), è proposta e periodicamente
condotto uditivo esterno l'esame audiometiico dimo- aggiornata da un ente sopranazionale (AJCC-UICC). Essa
Tumori maligni del condotto uditivo esterno identifica con:
stra la presenza di un deficit trasmissivo di lieve-
Epidemiologia. - Rappresentano il 70% dei T: estensione del tumore;
media entità (Fig. 1.41). N: eventuale presenza ed estensione di metastasi linfo-
Terapia. - È chirurgica mediante exeresi del- tumori dell'osso temporale ma sono relativamente
nodali;
l'osso neoformato. L'intervento può essere eseguito iari (incidenza circa 0,7/ 100.000/anno).
M: eventuale presenza di metastasi in organi a distanza.
>:! Flg. 1.77.-Manovra di lavaggio auricolare perl'estr32ione di tappo attraverso il condotto uditivo esterno (via transmea- Eziologia. - Un fattore favorente l'insorgenza Riipp resenta una classificazione di fondamentale impor-
di cerume. tale) o, se la neoformazione occupa diffusamente il dei carcinomi spinocellulari è la presenza di flogosi tanza per stadiare il tumore nella sua estensione locale e
condotto, per via retroauricolare. cronica a carico della cute del condotto uditivo metastatica, per definirne la prognosi e la terapia e· per
Prognosi. - Buona, con ridotto rischio di reci· esterno. confrontare i dati.
dotto e che non consente di visualizzare la sotto- Anatomia patologica. - Si tratta di tumori mali- La suddivisione dì T va, in ordine progresswo, da O (tumore
diva.
stante membrana timpanica. gni a partenza dalla cuce del condono uditivo esterno assente) a 4 (tumore che supera i limiti dell'organo inte-
Terapia. - L'estrazione del tappo si esegue e, più raramente, dal tessuto osseo o cartilagineo. ressato).
mediante lavaggio del condotro uditivo con un'ap- Nella maggior parte dei casi si tratta di: La suddivisione di N va, in ordine progressivo, da O (assenza
posita siringa da 100 cc. contenente acqua a 37°C. - carcinoma basocellulare: a bassa rnaligni!à; di metastasi linfonodale) a 3 (adenopatia di diametro mas-
La manovra è eseguita tirando in alto ed indietro ìl - carcinoma squamoso: che può presentarsi con simo superiore a 6 cm).
padiglione auricolare, al fine di rendere il più ret- .r. diversi gradi di differenziazione; è un tumore parti- La suddivisione di M prevede Mx (non è stato possibile
tilineo possibile il condotto, ed introducendo la documentare la presenza di metastasi), MO (assenza di
colarmente aggressivo, sia localmente che in termini
punta smussa della siringa nell 'orificio del meato metastasi a distanza) ed M 1 (presenza di metastasi a
di rischio di metastasi linfonodali (retroauricolari,
distanza).
acustico. Viene quind i inviato un getto di acqua parotidee, lateroceIYicali).
sulla parte superiore del condotto uditivo creando Più rari sono gli adenocarcinomi (a partenza
una corrente reflua che asporta la massa cerumi- dalla ghiandole ceruminose), il carcinoma adenoido- Sintomatologia. - Questi tumori sono silenti
nosa (Fig. l.77). cistico, l'adenocarcinoma ceruminoso ed il mela- nelle fasi iniziali. Successivamente, per il sovrapporsi
Nel caso in cui si sospetti una flogosi o una per- noma. di fenomeni ulcerativi e flogistici, possono causare
oton-ea mucopu11.1le111a o ematica . Quando la neo-

~'
forazione del timpano, il tappo di cerume deve essere Classificazione. - Nella tabella 1.IV viene ripor-
rimosso in otom.icroscopia, mediante aspirazione o tata la classificazione TNM di questi tumori. formazione occupa estesamente il condotto si mani-
utilizzando strumenti a punta smussa. Se si presenta · festa ipoacusia. Il dolore compare in seguito al dif-
di e levata consistenza o di difficile estrazione è utile fondersi della neoformazione in profondità.

1~~t~~w1~i~,~wer
Nella Slra progressione la neoplasia rende ad inva-

!l~~~@~e]~~i~~-~~'
instillare nel condotto uditivo esterno acqua ossige-
nara o solu zioni a base di sostanze ceruminolitiche ~J Fig. 1.78. - Orecchio sinistro. Esostosi del condotto uditivo dere l'orecd1io medio, superando la membrana del
per alcuni giorni prima del lavaggio. esterno (da Ralli). '! timpano, e a dare metastasi nei linfonodi parotidei,
Prognosi. - Nei soggetti predisposti tende facil- Carcinoma dell'orecchio esterno retroauricolari e della catena latero-cervicale.
T1: tumore di diametro inferiore a 2 cm;
mente a recidivare, anche nel giro di pochi mesi.
l, T2: tumore di diametro compreso tra 2 e ·s cm;
Esame obiettivo. - L'esame otoscopico dimo-

forme neoplastiche
·r .T,; tumore di diametro massimo oltre i 5 c"';
stra la presenza di una diffusa neoformazione vege-
tante, ulcerata, sanguinante.
X T,: tumore esteso a strutture extradermiche: osso, Diagnosi. - Si basa sul reperto bioptico.
}
Esostosi e osteomi del condotto uditivo esterno cartilagine, muscolo.
Esami strumentali. - La diagnostica strumen-
Defini:zione. - Sono neoformazioni ossee di "'.. Classificazione delle adenopatie loco-regionali tale si avvale della TC e della mvi al fine di definire
natura benigna che si sviluppano nel lume del con- No: assenzn di adenopatie loco regional!; l'estensione della lesione in profondità e l'evemuale
dotto uditivo esterno. i; N1: presenza di metastasi linfonodali, di qualsiasi taglia e interessamento linfonodale.
Epidemiologia. -Sono relativamente frequenti localizzazione. Terapia. - È principalmente chirurgica mediante
nella popolazione (0,5 -1%), soprattutto nei nuotatori exeresi del condotco uditivo esterno (e;·emualmente
Stato di eventuali localizzazioni secondarie della sacrificando in parte o in tolO Il padiglione aurico-
e in coloro che praticano attività subacquea.
, neoplasia
Sintomatologia. - Nella maggior parte dei casi lare) associata ad exeresi dei linfonodi delle regioni
M,: non è stato possibile documentare clinicamente (o per
sono asintomatici. Quando assumono dimensioni p;ir- parotidea e lateroce1vicale ed eventualmente a petro-
mezzi di indagini strumental0 localiuazioni a distanza
ticolarmeme grandi possono occludere il condotto seetomia (se vi è interessamento dell'orecchio medio).
della neoplasia;
uditivo esterno o favorire l'accumulo di cerume, detriti Alla chirurgia fa seguico solitamente un trattamento
} Mo:assenza di metastasi;
cutanei o corpi estranei in profondità. In questi casi radiorerapico.
M1:presenza di.una o piu localizzazioni secondarie
si manifesta ipoacusia o senso di ovattamemo auri- i!! Fig. 1.79. -Orecchio des1Io. Osteoma del condotto uditivo esterno distanti dal tumore primitivo. Progn<>sL - È correlata all'estensione locale del
colare. con base di impianto a livello della parete antere-superiore (da Ralli). mmore ed alla presenza di metastasi linfonodali. I.a

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Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e disù.l<bi dell'udito

soprawivenza a 5 anni è compresa tra il 900/o nelle for- che determinano un danno alla carena ossiculare Otite medio siero-mucoso
me iniziali ed il 15% nelle forme più avanzate, con inte- (frattura o disgiunzione degli ossicini). (otite media con effusione)
ressamento linfonodale e ad istologia più aggressiva. '!'. Sintomatologia. - Si caratterizza con:
Definizione. - È una patologia flogistica del-
.:~
- otodinia;
l'orecchio medio, a timpano imegro, carànerizzata
.:.. otorragia;
Malattie dell'orecchio medio - ipoacusia.
dalla presenza di un versamento endotirnpanico che
determina un'ipoacusia trasmissiva generalmente infe-
:·~ Esame obiettivo. - L'otoscopia dimostra la pre-
Le malattie dell'orecchio medio possono essere riore ai 45 dB e variabile nel tempo.
senza di una perforazione timpanica o di un versa-
classificate in: ".'f\ L'otite siero-mucosa viene denomlnata con nume-
mento ematico che occupa la cassa del timpano, se
- mal formative (in genere associate a malforma- rosi sinonimi. Tra i piì.l diffusi ricordiamo: otite media
non vi è perforazione timpanica.
zioni dell'orecchio esterno); essudativa, catarro cuba1ico, otite media secretiva,
. ~.( Esami strumentali. - L'esame audiometrico
- traumatiche; glue ear, otite catarrale, otite media non purulenta,
:'i dimostra la presenza di un deficit uditivo di tipo tra-
- flogistiche, loro reliquati e complicanze; tubotimpanite .
.f~ smissivo (se non vi sono danni associati all'orecchio
Classificazione. - L'otite siero-:nucosa viene
- osteodistrofiche; interno), di media entità (più accenruato rispetto alla
- neoplastiche. ·;~ semplice perforazione timpanica) (Fig. 1.41). classificata in:
li La tirnpanometria, eseguita dopo le regressione - acuta: se ha durata inferiore alle 3 senimane;
Forme traumatiche .!'J Flg. 1.so. - Orecchio destro. Perfo'.razione centrale della mem- dei fenomeni acuti, ed in assenza di perforazione - subacuta: se ha durata compresa tra le 3 setù-
brana timpanica di natura traumatic<i (da Ralli). timpanica, può presentare una morfologia a W (Fig. mane e i 3 mesi;
Traumi a carico della membrana timpanica - cronica: se ba durata superiore ai 3 mesi;
Definizione. - Si tratta di perforazioni timpani- ~
Esami strumentali. {'esame audiometrico .~ l.54E).
Lo studio radiologico mediante TC può consen- - ricorrente: se ha tendenza a recidivare con ele-
vata frequenza (almeno 3 episodi per anno per
che conseguenti a traumi che agiscono direttamente dimostra la presenza di un deficit uditivo di tipÒ tra· (t tire di definire la sede della lesione della ca tena ossi-
o indi.rettamente sul timpano. sm issivo (se non vi sono danru associati all'om:;chio !: cufare. almeno 3 anni).
Epidemiologia. - Dopo le forme flogistiche rap- interno), solitamente di Jieve ientità (Fig. 1.41).; •R Terapia. - In caso di significativa ipoacusia vi Poiché tra forme acute e croniche l'unico ele-
presentano la princtpale causa di perforazione tim- Complicanze. - La prese1Ua di una perforaiione ' può essere indicazione all'intervento chirurgico di mento differenziale è la durata nel tempo nel pre-
panica. timpanica può favorire l'in5taùrarsi di fenomeni fio- ,, ossiculoplastiea. sente capitolo saranno trattate entrambe.
Eziologia. - L'evento traumatico può agire gistici a carico dell'orecchio medio, soprattutto per Epidemiologia. - È la più comune patologia flo-
secondo le seguenti modalità: penetrazione di germi dal wndotto uditivo esterno. Forme flogistiche gistica dell'orecchio medio. È più frequente in età
- corpo estraneo: che penetra attraverso il con- Per questo motivo si scon.5iglia il contatto con l'ac- pediatrica., soprattutto tra 1 e 7 anni (almeno un epi-
I processi flogistici a carico dell'orecchio medio sodio nel 90% dei bambini ed almeno 3 episodi nel
dotto uditivo esterno; si tratta solitamente di baston- qua.
vengono definiti Ot.iti medie. In rapporto alla durata 75% dei bambini), mentre nell'adulto il suo riscon-
cini o schegge, soprattutto metalliche; Tempia. - Nell'imrnedia.ta fase post-traumatica
ed alle alterazioni anatomo-patologiche le oriti pos- tro è meno comune. È più frequente nei mesi inver-
- barotrauma implosivo: per improwiso aumento è utile instaurare una rerapi'! antibiotica (amoxicil-
sono essere suddivise in acute e croniche (Tab. l. V).
della pressione aerea al! 'interno del condotto udi- lina per os) per almeno 5 giorni, al fine di prev~nire nali. L'otite è la causa del 5% circa delle richieste di
tivo, ad esempio da schiaffo dato con il palmo della una sovrainfezione batterica.: · visita otorinolaringoiatria.
Eziologia. - È una patologia multifattomle che

~i!
mano sull'orificio del condotto uditivo esterno; La perforazione rimpaUi<i-.a pose-traumatica' pre-
- barotrauma esplosivo: per improvviso aumemo senta un'elevata tendenza illa guarigione spontanea, riconosce fattori favorenti e fattori scatenante.
della pressione aerea nell'orecchio medio, ad esem- per cui è consigliabile l'os~ervazione clinica per Fattori favorenti:
pio in seguito a manovra di compensazione (mano- alcune settimane. Per favo~ire la guarigione può Otite media acuta - mancato allattamento al seno;
essere utile eseguire precoce\nente, in otomicrosco- . :- siero-mucosa - carenza di difese immunitarie;
vra di Valsalva) nel corso di un'immersione subac- .- purul~nta . ·
quea o a violenti sforzi respiratori (suonatori di stru- pia, un riposizionamento d~I \embi di membrau4i tim- - fattori razziali: è più comune nella razza bianca;
menti a fiato, soffiatori di vetro, ecc.); panica. circosranti la perforaz)one. Se non si manife- Otite media cronica - fattori geografici: è più comune nei ·paesi freddi;
- esposizione a rumori molto intensi: superiori sta alcun segno di regressioqe della perforazione si - siero-.mucosa - ereditarietà.
pone indicazione alla ricosiruzione chirurgica del -purulenta Fattori scatenanti:
a 120 d.B; - colesteatomatosa
- frattura del temporale: lacerazioni delia mem- timpano (miringoplasrica).! ,: · ·. i - stenosi intrinseca della tuba;
;. -specilica
brana timpanica possono fare seguito a fratture irra- - ipertrofia adenoidea;
diate sul tetto del condotto uditivo esterno (franure
longitudinali dell'osso temporale) conseguenti a traumi
Traumi a carico dell'orecchio medio
. • . i .•. . . .
De.fuuz1onc. - Si trami di lesioni a c~nco. dell~ .
. ' ·~f \.~e~~~~azionét1~
: ~mpano5cleréi?i P~~i~.
:
· ··
- tumori del cavo rinofaringeo;
- esiti di radioterapia: soprattutto per rumori naso-
7 sinusali, del çavo rinofaringeo, del cavo orale e delle
crnnici a carico della squama dell'osso temporale. • strutture ossee del!'oreccbio conseguenti a traumi ·1• ·• ·· · · · · ·
Sintomatologia. - Si caratterizza con: che agiscono per lo più indi:r ettamente. · j• Complkanze ghiandole salivari;
-otodinia; Eziologia. - l'evento traumatico rarament~ agi- ;: - masto~dite - flogosi delle alte vie aeree: rinite, sinusite, ade-
- otorragia; sce dall'esterno, ad esempio mediante corpi es~nei ·~ =ra~;~~~: noidite;
- ipoacusia (bastoncini o altro) che, dopo aver perforato la ~em- r . - paralisi del faciale - palatoschisi;
Esame obiettivo. - L'oroscopia dimostra la pre- brana timpanica, penetrano nella cassa del tifl\pano r: - meningite - inspirazioni forzate: nel bambino spesso sosti-
senza di una perforazione timpanica la cui sede e danneggiando la catena ossi'culare. \• - ascesso cerebrale o cerebellare tuiscono il più fisiologico soffiare il naso;
1
dimensione è correlata alla tipologia ed all'entità del- Più comunemente si r)"aita di fratture longitudi- i• - tromboftebite dei seni venosi endocranici o della vena - ostruzione nasale: atresia coanale, deviazione
l'evento traumatico (Fig. 1.80). nali della base cranica, irradiare sul tegmen timpani, '• giugulare interna. del seno, poliposi nasale, neoplasie nasali;
·.~··

f.·

Malattie dell'orecchio e distuibi defi'udito


Otorinoiaringoiatria

- allergia: per ostruzione nasale o per reazione sterile 'che occupa l'orecchio medio fino a quando la
allergica a carico dell'orecchio medio; tuba non è in grado di riprendere la sua normale fun- I
· - difetto della dearance muco-cigliare; zione di drenaggio. \
Anatomia patologica. - In p resenza di otite ··,
- barotrauma;
- pregresso episodio di otite media purulenta. siero-mucosa la mucosa dell'orecchio medio pre- I
L'otite siero-mucosa riconosce due modalità prin-
cipali di insorgenza :
senta:
- infiltrazione leucocitaria della soa:omucosa;
B Fig. 1.82. - Manovra di Politzer.
A) Foliva della pera di Politzer è sUlta
I
- difetto cli ventilazione attraverso la tuba di - edema; ..;~ introdotta nel vestibolo nasale: il
:;: velopendulo è abbassato. B) Quan·
Eustachio:
- flogosi delle alte vie aeree crasmessa all'orec-
- congestione vascolare;
- metaplasia: soprattutto nelle forme croniche.
do il pazi(:!nte pronuncia un suonb
gtJIMale il velo si innalza e separa
I
chio medio attraverso la tub a (rino-otite). Il versamento può presentarsi •:· lunziOf'.almente lorofaringe dalla ri-
Caraueristica della forma d a difetto di ventila- - fluido (sieroso): di colore biancastro o traspa- nofaringe. t:aria, spintd in rinofaringe
zione attraverso la mba di Eusrachìo è l'orite baro- dalla compressione esercitata sulla
rente;
pe1a, non può fuoriuscire dalla rino-
tra umatica, c he si instaurn in segu iw a r.tpide modi- - denso o colloso (glue ea1} di colore giallastro; faringe ne dalle cavità nasali, il cui
ficazioni della p ressione atmosferica (viJlggio aereo. - .ematico: di colore bluastro (timpano blu idio· vestibolo è rispettivamente bloccato
immersione, discesa dalla montagna) soprattutto in patico) . dall'oliva e dalla compressione eser-
presenza di flogosi a livello d elle alte vie aeree. Come ll contenuto del versamento è vario e può con- citata esternamente dal dito pollice
del medico. Essa quindi penetra nel-
ricordato nella parte di fisiologia tubarlca, la tuba dì tenere p rotein e, mucopolisaccaridi, glicoproteine, forifizio rinofaringeo della tuba pro-
Eustachio è un canale normalmente chiuso che perio- cellltl e dell'infiammazione, immunoglobuline A vocandone la dilalazìone.
dicamente si apre al fine di consentire l'equipara- (SigA), prostaglandine, enzimi proteolitici, genni pato-
zione della pressione aerea endoti.rnpanica con quella geni (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
atmosferica. L'ape11ura della lllba avviene mediante j111er1tiae, ecc.) . Esami strumentali. - L'esame audiometrico La paracentesi timpanica si esegue mediante I?.
un meccanismo anivo di contrazione dei muscoli Sintomatologia. - Si caratterizza principalmente dimostra la presenza di un deficit uditivo di tipo tra- creazione di una piccola incisione radiale sulla mem-
perisr.afilini (muscoli tensore ed elevatore del palato). con ipoacusia. smissivo, pantonale, di lieve-media entità (Fig. 1.41). brana timpanica, solitamente nel quadrante antero-
In caso di un rapido incremento dei valori pressori L'0todinia può essere presenie nelle prìmissime la timpanometria è caratterizzarn da un timpano- ìnferiore , in. quanto a tale livello non vi sono strm-
esterni (anermggio, discesa eia una montagna, imme r- fasi ma non è mai molto intensa. gramma di tipo B (piatto) nella fase di staro, o di tipo ture dell'orecchio medio che possano essere danneg-
sione) ed in presenza di una flogosi nasale o di altri La scarsa sintomatologia algica rende l'otite sie- C (picco su valori negativi) nella fase di risoluzione giaie, cui fa seguito l'aspirazione del versamento.
fattori che favoriscano una disfunzione tubarica , è rc.sa poco eclatante dal punto di visca si ntomatolo- (Fig. 1.548-C). . L'intervento nel bambino deve essere eseguito in nar-
possibile che l'apertura della tuba non sia sufficiente gico per cui, soprauutro nel bambino sotto i 6 anni Terapìa. - La terapia può essere medica, insuf- cosi mentre nell'adulto può essere condoa:o in ane-
a garamìre un adeguato passaggio di aria nell'orec- che non rife1isce spontanemanete la presenza di ipoa- flaùva o chirurgica. stesia locale.
chio medio . Ne consegue che nell'orecchio medio la. cusia, il suo riscontro può essere non precoce. Innanzi tut10 è necessario risolvere, se note e se Nel bambino si è soliti associare l'intervento di
pressione aerea diviene negativa, rispetto a quella Esame obiettivo. - L'otosco pia evidenzla una curabili, le CT!use determinanti o favorenti l'otite. adenoidectomia, al fine di migliorare la funzionalità
presente nell'ambiente esterno, fa.cencio collassare le La terapia medica si basa su antinfiammatori,
velatura e/o una retrazione della membrana timpanica tubarica.
pareti tubariche e rendendone sempre più difficol- mucolitici e sostanze agenti sul surfattante, cortico-
con scomparsa del triangolo luminoso . In relazione La perforazio ne cream mediante paracentesi
toso il meccanismo di apertura. La progressiva nega- steroidi, decongestionanti nasali. È discussa e con-
alle camneristiche del versamento (sieroso, mucoso o tende a chiudersi sponraneamente in breve tempo
iivìzzazione della pressione endotimpanica te nde a troversa l'utilità degli antibiotici (penicilline, macro-
ematico) ll colorito del versamento potrà essere tra- per cui, se esistono cond izioni che rendono neces-
fare retrarre la membrana timpanica (Fig. 1.21), ren- lidi, cefalosporine) sia a scopo terapeutico che pro-
slucido, gialla5tro o blu scuro. lo presenza di versa- saria una ventilazione prol ungata dell'orecchio medio
dendola meno efficiente nella trasmissione dei suoni filattico.
mento parziale, soprattUtto nelle fasi di regressione.
e causando un·ipoacusia di trasm..issione. La terapia insuff1ariva favor isce la normalizza-
della malattia, si evidenziano bolle àeree (Fìg. LSl).
In caso di significativa ostruzione nasale il movi- zione della pressione e ndotimpanica. Le metodiche
mento di deglutizione comporta una negativizzazione più in uso sono:
della pressione nel cavo rinofatingeo con ric hiamo d i - la manovra di Valsalva (soffiare a bocca e naso
aria dall'orecchio medio, che tende ad assumere una chiuso al fine di aumentare la pressione nel cavo
: pressione negativa. Allo stesso modo agiscono i movi- rinofaringeo);
menti di inspirazione foa:ata (tirare su con il naso).
- la manovra dì Po litzer (Fig. 1-82);
Viceversa, nelle forme conseguerni a flogosi delle
- gonfiare un palloncino con il naso (Fig. 1.83);
alte vie aeree l'evemo scatenante è la propagazione
- il cateterismo tubarico (Fig. 1.84).
di virus (virus respiratorio-sinciziale, parainf!L1enzale, La terapia chirurgica, mediante paracemesi tim-
enterovirus, adenovirus, rhinovirus, citomegalovirus)
panica, è indicar.a nei casi di otite siero-mucosa cro-
e microbi nell'orecchio medio aaraversola tuba, feno-
Fig. l.Bl .-Orecchio
lll nica, oltre. 3 mesi di durata, meglio se dopo avere
meno che favorisce l'instaurarsi di un versamento
destro. Otite siero-mu- aneso d!e. sfa trascorsa la stagione estiva, o in pre-
endotimpanico, associare ad edema delle pareti tllba- Fig. 1.83. - Auto-
::;i
cosa. Si evidenzia la pre- senza cli iniziali alterazioni morfologiche del timpano, insufllazione endotimpa-
riche. senza di trasudato sie- retrazione o atelettasia, che facciano ipotizzare il pos- nica gonfiando un pal-
In caso di pregressa otite purulenta la sterilizza- roso e di bolle aeree
sibile instaurarsi di complicazioni. loncino con il naso.
zione dell'essudato favorisce il ris tagnare dì un liqllido all'interno dell'atrio.
r.

Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e di<turbi dell'udito

. fattori favorenti o scatenanti, tendono a far croniciz- riscono il progressivo regredire del processo flogi-
zare la malattia, con il possibile instaurarsi di com- s tico;
plicanze. Tra q ueste le più significative sono: - fase della guarigione: la perforazione timpa-
- ridotta pneumatlzzazione dell'osso temporale; nica ha un'elevata tendenza alla chiusura sponta-
- retrazione o ateleaasia del ùmpano; nea; spesso all'interno della cassa del timpano per-
- otite cronica colesteatomatosa; mane ancora pe r alcuni giorni un versa men to
- timpanosclerosi; liquido sterile.
- sofferenza cocleare: con insorgenza di un defi- Sintomatologia. - Alle quactro fasi istologiche
cit uditivo neurosensoriale o rrùsto; corrispondono quattro fasi cliniche:
B - si ritiene che l'ipoacusia trasmissiva conseguente -fase dell'iperemia: il paziente lamenta senso di
ad un'otite sierosa nel bambino non sia in grado di ovattamento auricolare con progressiva insorgenza
ra Fig. 1.84. - Cateterismo tubarico. A} Il catetere, introdotto nella cavit~ nasale, '"ene portato a contatto con)a parete posteriore della rino- causare sìgnificatlvi disrurbi del linguaggio e dell'ap- di otodinia; vi può essere un modesto rialzo termico
faringe. B) Il catetere '"ene quindi portato in avanti fino ad uncinare il margine posteriore del palato duro. C)JI catetere viene infine ruotato
prendimento, cuttavia la presenza di un deficit udi- (più accentuato in presenza di forme infiammatorie
lateralmente di 90-100• fino a far combaciare la sua punta con l'orifir.io rinofaringeo della tuba di Euslildl)o.:
tivo persistente di 30-40 dB può essere causa di uno sistemiche);
I
scadimento della prestazione scolastica . - fase essudativa: è caratterizzata da intensa oto-
(atele ttasia o retrazione, glue ear, ipertro fia della lavaggi nasali e utilizzo di xilitolo (chewing-gum o dinia pulsante e ipoacusia;
sciroppo). : '
Otite media acuta purulenta - fase della perforazione: la fuoriuscita del pus
mucosa della cassa tlmpanica, ecc.) è necessario ricor-
rere al posizionamento di un tubo di ventilazione, Prognosi. - È solitam~qte favorevole in quanto Definizione. - È una patologia flogistica del- provoca otorrea associata alla scomparsa deU'otodi-
piccolo tubicino forato al centro che rimanendo in l'o tite siero mucosa presèn,ta un'elevata tendenza l'orecchio medio su base microbica, caratterizza ta nia, per il venir meno della pressione dell'essudato;
spontanea alla guarigione :e vi sono presidi terapeu- dalla presenza di essudato purulento. persiste l'ipoacus ia;
tici, medici e/o chirurgici,' che consentono dì' risol- Epidemiologia. - È relativamente frequente, - fase della guarigione: si verifica una progres-
vere la malartia nella maggiç>r pane dei casi. soprartutto nei mesi invernali ed in età infantile. siva regressione della sintomatologia; solitamente
Complicanze. - In utja !llinoranza di casi il per- Eziologia. - Nell'80% dei casi alla base di un'otite permane ipoacusia a causa della persistenza del ver-
sistere dei fenomeni flogis,tiqi, o la presenza di gravi media purulenra acu ta vi è uno dei seguenti micror- samento sterile all'interno della cassa del timpa no.
ganisrrù: Esame obiettivo. - L'otoscopia consente di evi-
- Streptococcus pne;tmoniae (25-30"~) ; denziare:
- Haemophilus iriflu.enzae (40-45%); - fase dell'iperemia: iperemia della membrana
- Moraxe/la cararrhali.s (10%). rimpanica, particolarmente evidente lungo il manico
Meno comune è il riscontro di Pseudomonas del martello (Fig. 1.87A);
aeruginosa e di Stapbylococcus aureus. - fase essudativa: estroflessione della membrana
Nel neonato prevalgono gli stafilococchi, nel timpanica che appare ricoperta da desquamazione
bambino lo streptococco pneumoniae e nell'adulto epiteliale superficiale (Fig. 1.87B);
l'Haemophilus inf/uenzae. - fase della perfora zione : l'otorrea solitamente
L'otite media acuta purulenta fa seguito ad una impedisce la visualizzazione della membrana timpa-
flogosi delle alte 'Yie aeree con diffusione microbica nica (Fig. l.87CD); 1
attraverso la tuba di Eustach io (rino-otite). Meno - fase della guarigione (Fig. l.87E). '
:rn Fig. 1.85. - Orecchio desllo. Posizionamento di 1ubo di ventila- comuni sono la diffusione dei microbi attraverso una Terapia. - La terapia si basa su antibiotici e antin-
zione nel quadtante antera-inferiore della membrana timpanica in
un caso di otite siero-mucosa cronica (da Ralli). preesistente perforazione timpanica o per via ema- fiammatori non steroidei; se vi è un notevole edema
tica. L'otite può essere conseguente a patologie siste- può essere utile associare, per 2·5 giorni, antinfiam-
rriìche quali influenza o malanie esantematiche infan- matori steroidei.
situ per alcuni mesi consente dì vicariare il funzio- tili (scarlattina, morbillo, varicella); in questi casi il La terapia antibiotica di prima scelta si basa s u
namento della tuba (Figg. 1.85 e 1.86). Il tubo di ven- .rischio di perforazione p ersistente del timpano, per derivati della penicillina peros, per6-10 giorni. Attual-

.,
tilazione solitamente viene espulso spontaneamente estesa necrosi tissutale, è più elevato. mente tr'd il 25 ed il 900-i> dei ceppi batterici più comu-
dopo un periodo di tempo n on prevedibile ma in Anatomia patologica. - Questo tipo di otite si nemente causa di otile acuta ha ma tu rato una resi-
genere di alcuni mesi dalla me mbrana timpanica, sviluppa attraverso quattro fasi: stenza a tali farmaci per cui la prima scelta dovreb-
lasciando molto raramente reliquati (perforazione - fase dell'iperemia: è la fase iniziale ed è carat- be indirizzarsi sull'associazione amoxicillina ed ac.
timpanica , placche timpanosclerotiche); nel caso ìn terizzata da vasodilacazione e infiltrazione leucocita· clavulanico, che consente di superare la resistenza .
cui la permanenza del tubo si protragga oltre il -~ ria a carico della mucosa dell'orecchio medio; indotta dalla produzione di beta-lattamasì batterica.
dovuto è possibile la sua estrazione chirurgica. ~ - fase essudativa: caratterizzata dalla presenza di Io alternativa possono essere prescritti antibiotici del
Preveruione. - Trattandosi di una patologia i essudato purulento che occupa la cassa del timpano; gruppo delle cefalosporL'le, dei macrolidì o del chi- .
prineipalmente secondaria a patologie flogistiche ~· - fase della perforazione: p rovocata dall a pres- nolonìci (non in età pediatrica).
delle alte vie respiratorie, il principale presidio pre- i; sione dell'essudato purulento sulla membrana tim- In età pediatrica alcune linee guida consigliano
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ventivo è la prevenzione o la cura di eventuali pato- panica; la perforazione è solitamente di piccole di iniziare il trattamento con antinfiammatori-antipi-
logie croniche o ricorrenti a tale livello. Possono ·fr dimension i e consente il d renaggio del pus e la retici e solo in caso di persistenza di dolore ollre· le
essere utili immunos timolanti locali o sistemicl,
: r·· · r· ventilazione dell'orecchio medio, fattori che favo- 48 ore di attuare il trattamento antibiotico .
!ll Fig. 1.86. - Posizione di tubo: difventilazione transtimpanico.

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Malattie dell'orecchio e disturbi dolliG<ii;q'.'. li
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Eziologia. - Solitamente è conseguente ad
un'otite media acuta purulenta cui non abbia fatto
segllito la chiusura della perforazione timpanica; la
denzia un deficit uditivo di tipo trasmissivo (Fig.
l.41) o, più frequentemente, misto (Fig. 1.42), pan-
tonale, di entità lieve o media, in rapporto alle con-
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perforazione può avere anche un'origine trauma- dizioni della catena ossicu!are.
tlca. la TC può essere utile per evidenziare l'esten-
La flogosi cronica a carico dell'orecchio medio sione della flogosi nelle cavità dell'orecchio medio
trova quali fattori causali o favorenti: e le eventuali erosioni ossee.
- difetti di ventilazione tubarica; Terapia. - La terapia medica si basa su ami·
- deficir delle difese immunitarie locali e gene- biotici (penicilline, cefalosporine, chinolonici) e
rali; antinfiammatori steroidei somministrati per via
- persistenza di flora microbica endotimpanica; generale (os o intramuscolare) o locale (gocce auri-
- estesa necrosi ossea o timpanica; colari). La terapia antibiotica può essere mirata sulla
- penetrazione cli agenti patogeni: favorita dalla base di un antibiogramma eseguito mediante ram-
penetrazione di acqua attraverso la perforazione pone auricolare.
della membrana tlmpanica. In ogni caso la terapia medica può consemire
r batteri più comunemente causa di otite media la risolttzione, in genere temporanea, dei processi
acuta purulenta sono: flogisrici mentre la guarigione della perforazione
- Sraphylococcus a.ureus (50%); timpanica, tranne rare eccezioni, può essere otte-
- Proleus (25%); nuta solo mediante intervento chirurgico (miringo-
- Pseudomonas pyocyanea (12%); plastica o timpanoplastica).
- Escherichia coli (8%); Complicanze. - Sono le stesse delle forme
- Srreprococcus pneumonia.e (7%). colesteatomatose anche se si manifetano con minor
·rn Flg. 1.87. - O tite media ao.ito puru- Sempre più raramente l'otite cronica è di tipo
lenta. A) fase dell'iperemia; B) rase del-
frequenza.
specifico (tubercolosi, lue).
l'essudazione; C-D) fase della perfora·
iione con otorrea; E) fase della guari- .Anatomia patologica. - L'aspetto più caratte- Otite media cronica colesteatomatasa
gione. ristico è l'ispessimento della mucosa dell'orecchio Definizione. - È una patologia dell'orecchio
medio, dovuta ad infiltrazione di cellule flogistiche
medio caranerizzata dalla presenza di epirelio squa-
e vasodilatazione. In taluni casi l'ispessimento può
moso cheratinizzato (cute) , associato a flogosi cro-
assumere un aspeuo polipoide. All'ipertrofia della
nica, nelle cavità dell'orecchio medio.
Sempre pili raramente si ricorre alla paracentesi Otite media cronica siero-mucosa mucosa si associa la presenza di essudato. Nel caso
Epidemiologia. - La prevalenza è pari allo
timpanica al fine dì drenare la raccolta purulenta. in cui i fenomeni flogistici siano particolarmente
Rappresenta la cronicizzazione della forma acuta incensi vi può essere un riassorbimenco delle stn.lt - 0,06%.
Prognosi. - Dopo un episodio acuto nelle Etiopatognesi. - ln condizioni normali il limite
ed è già stata trattata nel capitolo dell'otite media ture ossee circostantl o di parti della catena ossi-
cavità dell'orecchio può pe rsistere ancora per della cute è costituito dalla superficie esterna del la
acuta siero-mucosa. culare. A questo riguardo l' erosione della catena è
alcune settimane un trasudato sieroso. A distanza membrana timpanica. Nell'otite colesteacomatosa
dì tempo la prognosi è comunque favorevole nella più frequente a livello del processo lungo dell'in-
Otite media cronica purulenta cudine e della soprastruttura della staffa (capitello questo limite viene superato, con penetrazione cuta-
maggioranza dei casi, con completa restitutio ad nea nell'orecchio medio e conseguente reazione
inzegrum sia anatomica che funzionale. Nel 30% Definizione. - ~ una pawlogia flogistica carat- e crura).
rerlzzara dalla contemporanea presenza dì una flo- Sintomatologia. - Si caratterizza con: flogistica a carico della sattomucosa.
dei casi le forme possono essere ricorrenti e nel 5-
gosi cronica a carico della mucosa dell'orecchio - ipoacusia;
10% vi è una cronicizzazione del quadro clinico o
medio, per lo più su base microbica, e di una per- - otorrea.
l'instaurarsi di sequele.
forazione timpanica che non manifesta tendenza Esame obiettivo. - L'o-
Complicanze. - In una minoranza di casi si pos- toscopia consente di eviden-
alla chiusura Spontanea.
sono verificare complicanze. Tra queste le più signi- ziare. la presenza dell'o-
In rappono alla sede e alla tipologia dell'otor-
ficative sono (in ordine di frequenza): torrea e della perforazione.
rea l'otite media .cronica purulenta viene classificata
- persistenza di perforazione timpanica; in: ;' In alcuni casi sono eviden-
- cronicizzazione dell'otite; - forma tubo-dipendente: più frequente in età !: ' ziabili polipi flogistici che
- mastoidite acuca; infantile; è caratterizzata dalla presenza di una per- :t pçotrudono dalla perfora-
- para lisi del focia le; forazione localizzata a livello del quadrante antero- \i zione timpanica (Fig. 1.88).
- sofferenza cocleare: con insorgenza di un defi - inferiore ed associata 2d abbondante otorrea siero- ~; Una migliore valutazione
cit uditivo neurosensoriale o misto; muc9sa; · ~ può essere eseguita median-
- labirintite; .-..fqrma non mbo-dipendente: in cui l'otorrea è 't te esame otomicroscopico,
- menil1gite; di tipo francamente muco-purulento e la pfrfora- f che consente di aspirare le
lll Fig. 1.88. - Otite media cronica purulenta. Nella forma tubodipendente (A, orecchio destro)
- ascesso cerebrale o cerebellare; zione è più ampia o interessa i quadranti posteriori. ;: secrezioni. la perforazione è antere-inferiore e vi è otorrea sierosa; nella forma non tubodipendcnte (B, orec-
- tromboflebite dei seni venosi endocranici o Epidemiologia. - La prevalenza è pari allo ['. Esami strumentali. - chio sinistro) la perforazione appare più ampia e vi è orta ipertroiia polipoide della mucosa del·
della vena giugulare interna. 0,09%. f: L'esame audiometrico evi- l'orecchio medio.
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Otorinolarin'goiatna' Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

L'otite cronica colesteatomatosa può essere st1d- 2) proliferazione degq sçrati profondi della cuce}
divisa in: della pa>'S flaccida della ;rr{embrana timpa(\ica;· in'.% .,
- congenira: conseguente alla presenza di resi- seguito a processi flogis>[qi cronici dell 'orecchicV:(:
dui embrionali ectodermici inclusi nelle cavità del- medio; tale ipotesi è am1a\mrnte ritenuta poco pla\l:~i.)
l'orecchio medio; sibile; , ; .... . ·,!j:) :
- acquisita primaria: nel caso in cui il colestea- 3) migrazione di cute n17ll'orecchio medio attra;~~.· ':
toma insorga in assenza di preesistenti fenomeni ·.. verso una perforazione: q!opo la form a da . t~s.ca dix?','!,
flogistici; retrazione è certamente \a ;causa più freque,nte. di:.~·'..
- acquisira secondaria: se si manifesta in seguito colesteatoma; ! , .' · ·1}i !
·a preesistenti fenomeni flogistici. 4) metaplasia della muc\:>sa: una flogosi qronìcai{4
rn F!g. 1.94. - Rapporto tra membrana timpanica e articolarione
Il colesteatoma acquisitO può essere causato da trasformerebbe l'epitelio çiljndrico ìn epitelio squa:\~t incudo-stapediale nella situazione normale (A) ed in pre>enza di
(Fig. 1.89): maso cheratinizzato; anc h~ questa ipotesi è ·a nual-l tasca di retiazione tirnpanic.i (8) (da RòllQ.
1) progressiva retrazione della membrana tim- mente ritenuta poco pla(lsibile. ~.~
panica: è la causa più comt1ne di otite colesteato· la retrazione timpa n ~ca, è quasi sempre conse- ~\·
gueme ad una flogosi cron\ca, o acuta recidivante)'! La retrazione del quadrante postero-superiore
dell 'orecchio medio. Alla 1base della recrazione rim-}; della membrana timpanica può determinarne l'ade-
panica vi è: ; .· i l!l Fig. 1.91. - Orecchio destro. Otite cronica colesteatomatosa. renza con il processo lungo dell'incudine che tende
;~:)07~~~'{i} .: ·ifi:fR~:::::.s(. 1) perdita di resistenza ;della membrana timpa- i,; Colesteatonta dell'attico posteriore ricoperto da squama dì ce11.Jme
nica conseguente ad atrofi~ dell o serata fibroso; .ii
(da Ralli).
progressivamente ad atrofizzarsi (Fig. J.94),
La tasca di retrazione può rimanere stabile o può
f:~ g.~ 2) persistenza di una press ione negativa nel-';~ evolvere in profondità. In questo caso la cavità della
·'.~~· l'orecchio medio, spesso secondaria ad una disfun- i'f tasc a diviene sempre più grande e la sua apertura
.l\f. .'.-~:·~· zione tubarica, o in panii d.i esso. ;f all'esterno sempre più piccola, in relazione alla super-
La progressiva retrazi.one del timpano causa la )~ · ficie interna della tasca. ln quest<i condizione la mem-
formazione di una tasca çli (retrazione cutanea che, /~ brana timpanica non è perforata e l'apparente solu-
ingrandendosi, invade prpgressivamence l'orecchio~{ zione di continuo della superficie timpanica è l'ori-
medio (Fig l. 89A). · : f.~ ficio di apenura della tasca di retrazione stessa (Fig.
La retrazione può interessare in parte o in toto /i l.89A). '
la membrana timpanica, nnb alla sua completa ade-}~ La trasformazione in colesteatoma è determinata
renza aUa parete mediale .della cassa (atelettasia) '. ii dall'accumulo di cellule cutanee desquamate all' in-
(Fig. L90). Ne l caso in cui\a retrazione sia parziale';;, terno della rasca di retrazione associata alla flogosi
le parti di timpano più intekessate sono nell'ordine: ?} cronica, su base microbica, conseguente aUa scarsa
- pars flaccida nella parte sit ua ta posterior- !f ventilazione e vascolarizzazione locale. I microbi pili
mente al manico del martE\llo (Fig. 1.91); 'l. comunemente riscontrati sono sia aerobi che a nae-
- quadrante postero.:s~periore della pars tensa ~). robi (Pseudom onas, Sr:reptococcus, Prot~u.s. E. coli).
(Fig. 1. 92); ! \ '; Anatomia patologica. - L'aspetto più caratteri- ·
- pars flaccida nella parte situata davanti ai :\'. !il Fig. 1.92. - Orecchio sinistro. Tasca di retrazione retratimpank.a stico, oltre alla presenza di cuce, è l'ispessimento su
con catena ossicutare ancora integra (da Ròlli).
manello (Fig. 1.93) .!l base flogistica della mucosa deU'o recchio medio sot-
:i·
tostante la cuce retratta; in taluni casi l'ispessimento
';~~
può assumere un aspetto polipoide. All'ipertrofia


della mucosa s i associa la presenza di essudato. Nel
caso in cui i fenomeni flogistici siano particolarmente
intensi vi può essere un riassc:xbimento delle strut-
~1
~~ ­
ture ossee circostanti. Le sedi principali di erosione
.:~l : ossea sono (Fig. 1.95):
~~·· - il muro della soggetta: costituito dalla parte ter-
mi na le de l re tto del condotro uditivo esterno, in
·0.i. .
diretto rapporto con la parsflaccida;
·:J~.' - parti della catena ossicuiare;
'X
ù - la capsula labirintica.
Le parti della catena ossiculare più frequente-

lii Fig. 1.89. - Patogenesi delrotite crònico colesteatomatosa; A) ··


progressiva retrazione di una parte delta membrana timpanica; B)
·1~ . .
~~
mente interessate dal processo osteolitico sono, in :
ordine di frequenza:
- processo lungo dell 'incudine;
~el~ttasia ·~
proliferazione degli stra ti epiteliali profondi della membrana timpa·
nica; C) migrazione di cute attraverso i margini di una pecforazione El! Fig. 1.90. - Orecchio sìnÌSIIo! della membrana timpa· !li Fig. 1.93. - Orecchio destro. Tasca dì retrarione dell'anice ante- - soprastruttura della scaffa;
timpanica; D) metaplasia della mucosa della cassa det timpano. nica con lisi del processo lungo ~ell'incudine (da Ralli). riore concatena ossiculare ancora integra (da Ralli). - corpo dell'incudine;
l
··'.:
Otorinolaringoiatria Malattie deltorecchio e disturbi dell'u<lico
.}:
!·~

I~
fiamm.atori steroidei somministrati per via generale - ampiezza: in relazione al numero di quadranti
(os o inrram~1scolare) o locali .(gocce auricolari). La di membrana timpanica interessati. ·
terapia antibiotica può essere mirata sulla base di un La sede della perforazione timpanica si presenta
~i~ antibiogramma. In ogni caso la terapia medica può così distribuita:
- posteriore: 40% dei casi (Fig. 1.98);
~-
consentire la risoluzione temporanea dei processi flo-
gistici ·e può essere esclusiva solo nel soggetto molto - inferiore: 15% dei casi (Fig. 1.99);
.~..
anziano, o in presenza di elevato rischio operatorio, - anteriore: 25% dei casi (Fig. 1.100);
·'.r
purché in assenza di segni radiologici di rischio di - subtotale o totale: 20% dei casi (Fig. 1.101).

'I complicanza.
In tutti gli altri casi l'indicazione chirurgica alla
Alla perforazione timpanica spesso si asso-
dano aree tim panosclerotiche, di colore avorio,

t
;J
timpanoplastica è di necessità, o di urgenza in pre-
senza di complicanze.
che interessano i residui di membrana timpanica
(Fig. 1 .99).
Diagnostica strumentale. - L'audiometria tonale
Prognosi. - L'otite cronica colesteatomarosa non
ha tendenza alla guarigione spontanea. liminare consente di dimostrare la presenza di un defi~
\
Complicanze. - Le più significative sono (in cic audiometrico di tlpo trasmissivo (Fig. 1.41), talvolta
s Fig. 1 .96. - Orecchio sinistro. Otite cronica colesteatomatosa.T ordine di frequenza): misto (Pig. 1.42). Il deficit uditivo è soliramente pan-
Perfom2ione totale della membrana timpanica con prc?sen:ia di cole-··· ronale e di lieve entità. La presenza di un deficit di
steatoma a livello atticale e atriale.
- erosione della catena ossiculare;
- f15cola del canale semicircolare lacerale o di altre
w Fig. 1.95. - Evolu~one del colesteatoma atticale. La tendenza strutture labirintiche;
espansiva è inizialmente diretta verso l'antro mastoideo. Il progres· - crosta scura e secca che ricopre !'aperrura della
sivo riassorbimento osseo determina un'atrofia del muro della log· · - mastoidite esteriorizzata;
tasca di retrazione e che, ai fini diagnostici, deve
getta e della catena ossiculare. il riassorbimento della capsula labirin· - labirintite purnlema;
tica è causa di fistole labirinoche e di interessamento vestibolare. V\
essere rimossa in_otomicroscopia (Fig. 1.91).
- meningite;
può essere erosione dell'acquedotto di Falloppio con possibile inte· Diagnostica strnmentale. - L'audiometria tonale
- ascesso cerebrale o cerebellare;
ressa mento del neivo faciale che decorre al suo interno. Infine rero· liminare dimostra la presenza di un deficit audiome-
sione del tegmen /imponi e del tegmen antri può favorire la propa· - tromboflebite dei seni venosi endocranici o
trico di tipo trasmissivo (Fig. l.41) o, più comune-
gazione della flogosi nella cavikl endocranica. della vena giugulare interna.
mente misto (Fig. 1.42).
La TC consente di:
- testa del martello; - definire l'estensione .dell'epitelizzazione del- ·; Reliquati delle otiti
- manico del martello. l'orecchio medio, spesso non valutabile con l'ocosco- ·::
Spesso si verifica l'atrofia completa di un ossi- Possono essere distinti in:
pia (Fig. 1.97);
1) perforazione timpanica semplice;
cino (più frequenremente staffa e incudine). - definire il grado di eros~ne ossea al fine di sta· :
2) rìmpanosclerosi.
Sintomatologia. - Si caratterizza con: bilire il rischio di complicanze;
- ipoacusia; - stabilire un programma chirurgico, anche in
Perforazione timponica semplice
- otorrea. relazione a possibili anomalie delle strutture dell'orec- :-
L'ipoacusia talvolta può essere di entità modesta chio medio e interno. · Definizione. -Si tratta di una soluzione di con-
id Fig. 1.98. - Orecchio sinistro. Perforazione timpanica postero·
in quanro la matrice del colesteatoma può svolgere Terapia. - La terapia medica si basa su ancibio·: tinuo della superficie del timpano in assenza di feno- superiore.
una funzione di trasmissione dei suoni relativamente tici (penicilline, cefalosporine, chinolonici) e antin- meni flogistici.
efftcace; inoltre il deficit uditivo si instaura progres- Epidemiologia. - Rappresenta la più comune
sivamente per cui spesso passa inosservato. pato.logia cronica dell'orecchio medio.
L'morrea si presenta caratteristicamente fetida, a Eziologia. - Può essere conseguente a:
causa della necrosi ossea e della flogosi da microbi - Otite media acuta o otite media cronica puru-
anaerobi. lenta, dopo la risoluzione della flogosi;
·i,
Esame obiettivo. - L'otoscopia con.seme di evi- - traumatica (Fig. 1.80), per trauma diretto (pene-
denziare la presenza di: trazione di corpi estranei, inserimento accidenmle di
- tasca di retrazione della quale, nella forma con- corpi estranei quali bastoncini per toeletta o altro),
clamata, non si vede il fondo; indi.i-erro (frattura longitudinale della base cranica) o
- presenza di squame biancastre che fuoriescono baro.t rauma esplosi vo o implosivo (immersione,
dalla casca di retrazione o da i margini della perfora- schiaff9).
::
zione (Fig . 1.96); ; . Sintomatologia. - Nella fase di stato il soggetto
- presenza di essudaw purulento, che spesso " riferiscesolo ip oacusia
deve essere aspirato per consentire la visualizzare Esame obiettivo. - Si basa sull'otoscopia che
della tasca di retrazione e delle squame cutanee; consente di visualizzare la perforazione del timpano.
!'>! fig. 1.97. - Reperto TAC di colesteatoma che occupa\J'epilim- '.•
- erosione del muro della soggetta; pario e·la pòrte superiore della Cl!Vii.!i atriale: il mMello appare inglo- ."
Della perforazione devono essere descritte:
- neoformazione polipoide che procide dalla bato nel teSS\JlO colesteatomatoso e si evidenzia l'erosione del muro . - sede: in relazione ai quadranti di rh.embrana !!l Fi~. 1.99. - Orecchio sinistro. Perfora~ione inferiore della mem-
tasca di retrazione; della soggeM. timpanica interessati; brana timpanica associata areetimpanoschelelriche (da Ralli).
,.
f.

Otofinolaringoiatna Malattie dell'orea:hio e disturbi dell'udito 1

i}·"·-.::; a livello della regione dello stemo·cleido-mastoideo,


trazione di agenti patogeni attraverso il condotto U·
::. ç9~pliqmze delle otiti
tivo esterno; per questo m6tivo si sconsiglia il Gon1 con conseguente torcicollo doloroso (Fig. 1.102).
con l'acqua (durante docda,i bagno, bagni in ipis jti'.g})~·LI! possibili complicanze delle otiti, riconducibili Terapia. - La terapia è antibiotica e corticoste-
o mare; queste situazioni dovrebbero essere affron '.·i,;0.iùk·'~offerenza di strUtture anatomicamente vicine roidea. Nei cast più gravi, con scarsa tendenza alla
solo utiliz7.ando tappi aurittjlari). In questi ca$i co ,i:è~ill6iicchiò medio conseguente al propagarsi della risoli.1zione e rischio di ulteriori complicanze, si deve
pare otorrea con modesta prbdin ia. ··thpi/osi .. sono: eseguire una mastoidectomia semplice, con drenag-
·..:.:l) ~mastoidite; gio della raccolta purulenta. In assenza di patologie
Timpanosderosi ~i\~)J)aialisi del Vll; croniche dell'orecchio medio tale intervento non pre-
;
:/5Y.fisrola labirintica; giudica la normale funzione uditiva dopo l'avvenuta
Deflllizione. - È caratt~rizzata dal mani'fes
dì fenomeni cicatriziali~ brico della mechbra guarigione.
timpanica e della catena osJiculare . La reazione ci
Paralisi perr1erica del neIVo faciale
panosclerotica può man;ifestarsi in presenza o
assenza di una perfora·zione rimpanica. In :que
capitolo si tratterà solo deJlEi forme a timpano' chi
in quanto quelle a rimpkr/o aperto presentano Anatomo-fisiologia del nervo faciale
stesse problematiche prese in consider;;azione li nervo taciate (VII' nervo cranico) è formato dal nervo'
capito lo delle perforazioni'! timpaniche. taciate propriamente detto (nervo motore somatico) e.
Epidemiologia. - id forma conclamata dal nèrvo intermediario di Wrisberg..(nervo· compostò
assenza dl perforazione timpanica è relativamen da fibre afferenti tattili-dolorific9e7e gust~tive e fibre
efferenti secretrici). li nervo iacia1e, nella sua parte perì·
poco frequente. ' '.
Eziologia. - È solitamente conseguente a pre'
.
~;.i~eroiologia. - L~ forma esteriotizzata è attual- ferica, fuoriesce dal tronco cerebrale a livello del solcci
~~ :·ra,t.; grazie alla diffusione della terapia antibio- bulbo-pontino, attraversa la cisterna magna nell'angolo..
gressi fenomeni flogistici 6 a traumi. ,:·.~-=:: :: ·. ponto cerebellare e penetra nel condotto uditivo ìnterncii
Anatomia patologi.:;a! - Le a lterazioni si cara(
terizzanci per la presenza pi tessuro fibroso o
i6l(>gia. - Una flogosi a carico del sistema cel- ove decorre nella sua porzione antera-supe riore ·assu·.:
iìàsioideo si verifica sempre in presenza di otite mendo rapporto di contiguità con i nervi cocleare.(pòsto
elfico. Nelle forme a tirhpano chiuso i quadr inferiormente rispetto al nervo faciale) e vestibolare
~Oiia o cronica, sotto forma di semplice iper-
timpanici interessati sono solitamente }'antcro-st·
riore ed il postero-supe~iorc. Talvolta tali proc
Wa mucosa o di raccolta di essudato purulento. superiore ed inferiore (localizi;ati posteriormente nel
condotto uditivo interno) (Fig. 1.18). · ·
possono estendersi in pr.o fondità fino ad inglob
!'.Yoi'ma non risulta quindi essere un problema Al fondo del condotto uditivò interno il neJVo penetra quindi·
~·:· fi(),rmale conseguenza del processo infettivo a
la catena ossiculare. · ' in un canale osseo (acquedotto di Falloppio) che lo accom:
{l~ll'orecchio medio. In alcuni casi, soprarrutto
Sintomatologia. - Ipoacusia.
wfu?;'la raccolta purulenta può trovare una via
sue
pagna lungo tutto il de<orsO nella rocca petrosa. ti decorso ·
Esame obiettivo. _!sè le lesioni sono locai' · dell'acquedotto di Fal!oppìo è alquanto complesso in quanto
~$\iiO attraverso la corticale mastoidea ed este- inizialmente si dirige verso l'avanti (segmento labirintico),
za te a livello della m e rnt!rana timpanica l 'esa
'#(pei tessuto sonocutaneo o dirigersi inferior- quindi piega posteriormente (primo ginocchio, (JVe ha ·sed~
oroscopico evidenzia arbe1 biancastre ispessite.
Q~t iessuti profondi del collo. il ganglio genicolato e si distacca il neJVO gran petroso super,
vi è il solo interessameq.to, della catena ossicula
(tì?.faatologia. - In caso di esteriorizzazione si ficiale), ponendosi sulla parete mediale della ca>Sa del tim-
lll Fig. 1.101. - Orecchio sinistr0 ..Perforazione sub·totale della mem· il reperto otoscopico pUò ~essere indifferente.
brana timpanica (da Ralli). Diagnostica stnu:ò.~tale. - l'audiometr W~·;!:on: pano (segmento timpanico - Fig. 1.9); in tale sede il nervo
~11tuazione della simomat0logia (otorrea, è relativamente superficiale, spesso deiscente, e si inteipone
tonale liminare consentq ~i dimostrare la p~esen tra la procidenza del canale semicircolare laterale, in alto,' e
iressia) ;
d ì un deficit audiometri~o di tipo trasmissivo la staffa, in basso. Al termine di tale tratto l'acquedotto di
· . entità più marcata deve fare sospettare la coesistenza :s a di una tumefazione retroauricolare
misto, di lieve-media en;rit;à (Fig. 1.41-1.42). Falloppio si approfondisce e si dirige verso il basso (secondo
di un'interruzione della catena ossiculare o la presenza :azione del padiglione auricolare o
In assenza di evideriti jllterazioni della superi ginocchio), attraversando l'apofisi mastoidea (segmento
di ùmpanosclerosi. · cie del timpano è nece~si,rio eseguire il tiinpan mastoideo); a tale livello emette due rami collaterali, il nervo
Terapia.-t esclusivamente chirurgica mediante gramma al fine di porr~ qiagnosi differenziale srapedi8\e (diretto al muscolo stapedio) e la corda del tim- ·
miringoplastica. Trattandosi di un quadro patologico timpanosclerosi, in cui il iimpanogramma 'è pia pano (che conduce fibre destinate all'inneJVazìonè sensO-
con un ridotto rischio di complicanze e che spesso (Fig. l. 548) ed otosclero~i,j in cui il timpanogra riale dei 2/3 anteriori della lingua). Infine il nervo fuoriesce
causa un modesto deficit uditivo, se non si verificano p resenta bassi valori di 'cqmpliance (F,ig. l i54D). dalla mera petrosa (foro stilo-mastoideo) e penetra n'"1 cçri;o
processi flogistici, se questi sono occasionali e se il Terapia. - È esclusivai;nente chirurgica media della ghiandola parotide, dividendosi progressivamente in
paziente accetta le limitazioni al contatto con l'ac- te rimpanoplastica. A caus~ dell'assenza di rischi rami terminali a circa 1 cm dall'emergenza (fig. 1.103):
qua, è possibile stabilire un follow-up senza porre complicanze (nei casi ~~11za perforaziM.~ tim Il nervo faciale presenta quattro componenti:
indicazione chirurgica. nica) e dei risultati relativamente po~o s9ddis 1) motoria: destinata all'inneJVazione dei muscoli mimici
facciali, al ventre posteriore del muscolo digastrico
Prognosi. - La perfoqzione timpanica una volta centi (e comunque poc\:> prevedibili) sul r~cupe
stabilizzata ha scarsa tendenza alla guarigione spon- ed al muscolo stapedio;
uditivo, l'ind icazione c):i.i{urgica viene µdsta e
2) secretrice viscerale: diretta al controllo secretorio
tanea. cautela . Il deficit uditivp 'p uò essere correte.o m delle ghiandole lacrimale e sottomandibolare; . ·
Complicanze. - li rischio principale è costituitO dìante protesi acustica. : . J 3) sensitiva: destinata all'innervazione tattile-dolorifica
dall'insorgenza di fenomeni flogistici a carico dell'orec- Prognosi. - La tlnip~nosclerosi non 'ha della conca del padiglione auricolare;
chio medio con otorrea; la flogosi è favorita dalla pene- denza alla guarigione spO:ntanea.
Malattie dell'orecchio e dì~turbi dell'udito
Otorinolaringoiatria

a ipoacusia trasmissiva, per perforazione timpanica - l'otite media cronica colesteatomatosa: la para··
4) sensoriale: deputata all'innervazione gustativa dei lisi del VII è presente nello 0,5% dei casi; in qi<e -
Assooe 0 dislocazione della carena ossiculare.
due terzi anteriori della lingua. La paralisi del VTI iatrogena è per lo pitt conse- sci casi è opporruno porre rapidamente indicazione
I nervi periferici sono costituiti da un assone, che è rive·-
guente ad interventi chirurgici a livello dell'angolo chirurgica in quanto si tratta di forme colesceato-
stito da una guaina mielinica, e da un endonevrio. Le
ponto-cerebellare (exeresi di rumori) e più raramente matose aggressive e il recupero funzionale del
fibre ne1Vose tendono a raggrupparsi in fasci rivestiti da
un perinevrio. Infine tutto il nervo è rivestito da una ad interventi sull'orecchio medio e sul~-i parotide (ove nervo è migliore se l'orecchio medio viene rapida-
guaina· detta epinevrio (Fig. 1.104). In rapporto alla sede spesso la lesione è parcellare per sofferenza di rami mente bonificato.
della lesione che ha provocato la paralisi si possono terminali del nervo). Sintomatologia. - Si caratter_izza per un cl!fetco
distinguere, secondo Sunderland, 5 tipologie di lesioni Tra le forme infettive la più comune è la sindrome funzionale a carico delle quattro funzioni proprie
nervose: di Rarr\say-Hunt o Herpes zoster Oticus. Si tratta di del nervo faciale.
- stadio 1: la lesione è limitata alla guaina mielinica per un'infezione da Herpes zoster caratterizzata da para- 1) Segni motori,. dist>nguibili in sratici (se presemi
cui vi è un transitorio arresto della trasmissione del- lisi del VII associata a dolore intenso ed eruzione in condizione di riposo) e dinamici (evidenziabili
l'impulso nervoso; in queste forme la fibra nervosa si cutanea vescicolare a livello delia conca. La prognosi facendo eseguire al paziente delle attività motorie):
mantiene vitale e la guarigione è qu_asi sempre com- a) segni statici (Fig. 1.105):
nella sindrome di Ramsay-Hunt è peggiore rispetto
pleta e si verifica in un tempo relativamente breve ( 1- - asimmetria facciale;
W Fig. 1.104. - Struttura anatomica del neNo facciale. alla forma a frigore, in quanto spesso persistono evi-
2 mesi); - abbassamento della commessura labiale;
- stadio 2: si verifica la degenerazione dell'assone; in denti deficit motori a distanza.
Sempre era le forme infettive deve essere ricor- - appianamenro del solco naso-labiale e delle
questo caso la guarigione awiene per rigenerazione Eziologia ed epidemiologia. - La paralisi peri-
nervosa a partire dal corpo neuronale ed è quasi sem- data la paralisi secondaria a infezione da Borrelia rughe frontali;
ferica del nervo faciale può essere congenita o acqui- - allargamento della rima palpebrale;
pre completa, anche se si rnanifesia più tardivamente sita. Le principali cause sono, in ordine di frequenza: burgdorferi (descritta nel 24% delle forme ìn fase pri-
(12 mesi); maria e nel 31% delle forme in fase terziaria). - lagoftalmo ed epifora (fuoriuscita cli lacrime
- forme idiopatiche (50-90%); dalla parte larerale della palpebra inferiore).
- stadio 3: alla degenerazione assonale si associa la Le paralisi infiammatorie del faciale sono conse-
soluzione di continuo dell'endonevrio; la rigenerazione - forme craurnnriche (23%); b) segni dinamici:
- forme iatrogene (10%); guenti a complicanze cli otite. Una flogosi dell'orec-
assona!e in questo caso non sarà completa in quanto chio medio pt1ò essere causa dì nevrite ciel VII in - deviazione verso il lato sano della rima
viene meno la continuità del canale che contiene l'as- - forme infettive (10%); buccale nel mostrare i denti (Fig. 1.106);
quanto il ne1vo decorre nella cassa del timpano (seg-
sone; oltre al persistere di un deficit parziale si verifi- - forme infiammatorie (5%); - impossibilità a fischiare, gonfiare le gote,
cheranno anche sincinesie (cioè movimenti rnusco- - forme secondarie a patologie siscemìche (2%); mento timpanico) molto superficialmente (spesso è
congenitamente privo di copertura ossea). Tra le corrugare la fronte (Fig. 1.107);
lari non desiderati e differenti da quelli programmati - tumori del nervo faciale (2%); - impossibilità nel chiudere le palpebre;
- ad esempio chiudere l'occhio masticando), secon- fom1e di otite causa di paralisi del VI! ricordiamo:
- forme associate a malformazioni cranio-facciali - rotazione del bulbo oculare verso l'alto e
darie al fatto che le fibre rigenerandosi possono pro- - l'otite esterna maligna: una paralisi del VII si
(1%). l'esterno nel tentativo di chiudere gli occbi
gredire seguendo un canale endonevriale differente manlfesra nel 30% dei casi;
La fonna idiopatica (paralisi a frigore o di Beli) (sintomo di Beli) (Fig. 1.108);
da quello corretto; - l'otite media acuta: la paralisi è descritta nello
si manifesta come una paralisi ad esordio improv- - apparente rotazione più accentuata del bulbo
- stadio 4: in questo caso si ha ancne la soluzione.di con- 0,2% dei casi; solitamente la prognosi è buona in
tinuo del perinevrio; la situazione è identica alto stadio viso, con tendenza ad aggravarsi progressivamente oculare dal lato della paralisi nello sforzo di
quanto, dopo aver instaurato la terapia antibiotica e
precedente ma i reliquati sono ancora più evidenti; e con elevata tendenza alla guarigione spontanea e guardare in alto (seguo di Negro) (Fig. 1.109).
corticosteroidea, la paralisi tende a risolversi rapida-
- stadio 5: rappresenta la tipologia di lesione più grave completa in 30-60 giorni (lesione di grado 1). 2) Sintomi cli alterata secrezione viscerale: il sin-
mente e completamente;
in quanto corrisponde alla soluzione di continuo del- Atmalmeme si riciet1e che nella maggior parte dei casi tomo pili evidente è la ridotta lacrimazione che,
- l'otite media cronica purulenta: sopracttmo se
l'epinevrio, (sezione del nervo); in questo caso non l'eziologia sia virale (Herpes simplex). associata al deficit cli movimento di cbiusura pal-
vi sono possibilità rigenerative. cli origine tubercolare;
La paralisi dì Beli ha una incidenza pari a pebrale (che consente cli distribuire il liquido lacri-
13/100.000/anno, è pili frequente tra i 25 ed ì 60 anni male sulla superficie oculare), causa un rischio di
e nei soggetti diabetici e ptiò manifestarsi in gravi- sofferenza corneale; meno evidente è l'iposcialia
C<>ndoru> danza. Nell'l% dei casi è bilaterale e può recidivare (da ridotta produzione cli saliva da parte della ghian-
(10% dei casi). dola sotcomandibolare).
La paralisi del Vll di origine traumatica è quasi 3) Sintomi sensitivi: una clolorabilità della conca
sempre secondaria a fratture della rocea petrosa. Uua ciel padiglione auricolare spesso si accompagna alle
fra[[ura della rocca si complica con una paralisi del fasi iniziali della paralisi del faciale, soprattutto se
VlI nel 50% dei casi. La paralisi può essere imme- cli origine infiammatoria.
diata o tardiva (se compare nelle ore o nei giorni SLIC- 4) Sintomi sensoriali: ipo-ageusia a livello della
cessivi al crauma). Le fratture della rocca petrosa pos- parte anteriore della lingua omolateralmeme alla
sono avere un decorso: paralisi, per cui il paziente riferisce la sensazione
- trasversale: in questo caso la lesioue del nervo di gusto metallico.
si colloca a livello del segmento labirimico o del gan- In rapporto aUa gravità dei disturbi motori la para-
glio genicolato ed è frequentel)lente associa ca a grave lisi del faciale viene discinta in 6 gradi (Tab. l.VI).
tpoacusia neurosensoriale e vert.ìgine per lesione del- Esame obiettivo. - In presenza di paralisi del
B Flg. J, 105. - Paralisi periferica del neNo faciaie di destra. Segni nervo faciale è sempre necessario eseguire l'oto-
l'orecchio interno; ·· statici (asimmetria facdaler abbassamento delta commessura labiale,
·..:. fongitu.dìnale: la lesione del nervo è a carico scopia al fine di ricercare l'eventuale presenza di
appianamento del solco naso-labiale e delle rughe frontali, allarga-
del tratto timpanico o mastddeo e _si può a$$0ciare mento della rirTul palpebrale e lagoftalmo). un fenomeno flogistico a carico dell'orecchio medio .

1
'.J Fig. 1.103. -Decorso inlrapetrosode.1 nervo facciale.
·~

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Otorinolaringoiatria Malattie dell'ore<:chio e disturbi dell'udito t


t
ljfr:~W~11a1,Y\··hq~~s.~#~ip~e-fl.inisa•cté11aparali~içie,IJa~,c~1~.(Srr]afo~)$~9ncJ.9c1R~~i~~i~~~~fo,:'.:_ .:Hii~'.{i~~'tl~~ !:
Grado I Funzione normale in tutti i distretti

Grado Il segni statici: simmetria della faccia e tono muscolari normali;


Disfunzione lieve: lieve segni dinamici: lieve asimmetria della rima palpebrale e della commissura labiale;
debolezza apprezzabile solo emispasmo, sindnesie e contratture: assenti
ad un attento esame obiettivo segni statici: simmetria della faccia e tono muscolare normali;

Grado 111 segni statici: asimmetria del volto;


Disfunzione moderata: segni dinamici: diminuzione del movimento della fronte; asimmetria evidente della rima
Evidente differenza uo i due palpebrale e della commissura labiale. Palpebre e commissura labiale mobiliuabili solo
lati in assenza di deformita con sforzo massimale. ·
del voko. emispasmo, sindnesie e contratture: di lieve entità

Grado IV segni statici: asimmetria del volto;


Disfunzione moderata-grave: segni çlinamid: assenza dei movimento della fronte e della mimica, assenza dei movimenti
Evidente debolezza e/o della rima palpebrale ed asimmetria della commissura labiale, chiusura palpebrale incom-
asimmetrie del volto pleta anche con sforzo massimale;
emispasmo, sindnesie e contratture: presenti

Grado V segni statici: asimmetria del volto con caduta della commissura labiale, incontinenza dello
Disfunzione grave; sfintere labiale e spianamento della plica naso-geniena;
Solo alcuni movimenti segni dinamici: assenza del movimento della fronte, chiusura incompleta dell'occhio e
percettibili della rima palpebrale ed asimmetria della cornmissura labiale con manuinza di tenuta
dello sfintere labiale anche con sforzo massimale; ·
emispasmo, sindnesie e contratture: assenti
Grado VI segni statici: perdita del tono muscolare e della simmetria facciale;
Paralisi completa segni dinamici: tutti i movimenti sono impossibili;
emispasmo, sindnesie e contratture: assenti
.f.

Nervo facciale: test per la diagnosi ~~~flJfl!g~~t{fr~\1~]~~J1~~i~~i,!I~f.?~


di livello della lesione
La terapia chirurgica delle paralisi del faciale si basa sulla:
e;; Fig. 1.108. - Paralisi·perìferìui del neNO faciale di sinistra. Segni QJ Fig. 1.109. - Paralisi periferic)J del neNo fociale di sinistra. Segni - decompressione del neN(): da attuare in caso di para-
dinamici (sintomo di Beli • rotazione del bulbo oculare verso talto e dinamici (segno di Negro - apparepte rotazione più accentuata del Assenza di lacrimazione lisi post-traumatica di grave entità (grado V-VI), soprattutto
l'esterno nel tentativo di chiudé re gli occhi). bulbo oculare dal lato della para!isipello sforzo dì guardare in alto). (shlrmer-tesl se ad insorgenza immediata, senza tendenza a risolversi
nel tempo (si rrtiene entro 30·60 giorni), con grave dener-
Assenza dì rille.sso stapediale vazìone (superiore al 900/o all'elettroneuronografia o in
all'Jmpedenzometrla
di !ro~che mastoidi a stra,to sot-
presenza di potenziali di fibrillazione all'elettromiografia);
tlm~lfil!ifu1~1W~X~Z1~1 ·• lo studio radiologico ere e
tile senza o con mezzo di coriirasto ed RM encefalo sono
la decompressione del VII ha lo scopo di liberare il neNo
Diagnostica strumentale necessari in caso dì lesion~e ~aumatica o di otite per · o Assenza det gusto dal guscio osseo (acquedotto di Falloppio) e fibroso ( epi-
nevrio) al fine di migliorare la vascolarizzazione del neNO
I test strument<ili hanno lo scopo di quantificare l'entità escludere una lesione neo~la~tica). Solo paralisi dei ed impedire la denervazione o favorire la rigenerazione
del danno e di definire la sede della lesione. · muscoli facc1aU
assonale; l'intervento prevede lapertura totale o parziale
.I test elettrofisiologici sono: Terapia. - La terap(a .medica comune ad ogni
dell'acquedotto di Falloppio mediante:
-l'elettromiografia: registrazione dei potenziali muscolari forma di paralisi del VII ~i fonda sull'utilizzo di cor·
fZ Fig. ·1.11 o. - Determinazione della sede della lesione in caso di para· - mastoidectomia con timpanotomia superiore e poste-
generati dai movimenti attivi; l'assenza del potenziale ticosteroidi. Tali farmaci {ic\ucono l'edema ed i feno-
ti~ periferica del nervo laciale. A livello del ganglio genicolato si distacca riore in caso di paralisi infragenicolata;
esprime una grave sofferenza del nervo mentre la com- meni infiammatori del ~eo/o all'interno delcanale il nervo grande petroso superficiale mentre nel segmento mastoideo - labirintectomia ed esposizione di tutto il decorso del
parsa dei potenziali di fibrillazione dimostra la dene.rva· osseo in cui si trova (accju~dotto di Falloppio), pre· ~ distacuino i nervi per il muS<olo stapedio e la rorda del timpano. La nervo in caso di lesione sopragenicolata e anacusia;
zione; venendo \lna even tua leid~generazione assonale. rido\ta laaimaziooe, valut<lta con il test di SchifTTler (test eseguito mediante - decompressione combinata con mastoidectomia e cra-
- l'elettroneuronografia: registrazione del potem:iale Nelle forme inferriv~ <:id infiammatorie su base il confronto delrimbibizione da parte delie lacrime di due stri<ce di carta
niotomia temporale (con apertura del segmento labirin-
d'azione del ne No evocato da stimolo elettrico; l'am- bibula inserite a livello palp€brale nei due occhi), esprime un danno
batterica si associano 4nLbiotici. In caso,di sin- tico e intrameatale del neNO attraveiso il pavimento della
nella POOione scpragenicolata de! nevo facia!e (condotto uditivo interno
piezza del potenziale registrato è correlabile all'entità drome di Ramsay-HL10F ~. secondo alcuni nella osegmento labirintico del nervo). ld normale lacrimazione con .ssenia fossa aanica media) in caso di lesione sopragenicolata
della sofferenza nervosa. forma idiopatica, antivirnl.i (aciclovir per o~ o EV). di riflesso stopediale eipogeusia dimostrano la presenza di una lesione e udito non compromesso. ·
In caso di paralisi s,e~ ondaria ad otite cronica
1
la sede del danno può essere facilmente determinata a caiico del segmento timpanico o del secondo ginocchio del neNO - neurorrafia: nel caso in cui vi sia l'interruz.io(le del tronco
mediante lo studio della funzione dei rami coli aterali del è necessario eseguire '1l più presto un imervenco faciale. L3 normalità dì tutti questi test è prol:>òtiva di una lesione de! neNOSO si deve eseguire una sutura dei monconi del
VII (Fig. 1.11 O). S<gmento nlò>toideo, inferiormente ali' emergenza della corda del ;im- netVo. al fine di ricrearne la continuità anatomica favo-
chirurgico di bonifica diell'orecchio medio. pano, o parotideo del nervo facìale.
Otorinolaringoiatria Malartie dell'orecchio e disturbi dell'udito

Sintomatologia. -Si caratterizza per l'insorgenza


rendo la reinneNazione; in caso di perdita di sostanza
si deve inserire un innesto con nervo autologo (surale
o grande ceNicale) o eseguire una anastomosi con
di una vertigine oggettiva acu ra associata ad accen-
tuazione del deficit uditivo (che da misto diviene ~\1 r~ ~ ~
J

{·~·I ~\
altri neNi (ipoglosso, rami controlatera!i); i risultati sono
buoni e si manifestano a distanza di tempo, I anno,
con persistenza di un deficit di grado 11·111 ed alcune
neLtrosensoriale grave).
Corupl.icaru:c. - In presenza di labi.rintite, la fisio- f
logica comun icazione tra orecch io interno e spazi _t
liquorali (attraverso l'acquedotto cocleare) può favo- (:• ~\
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sincin.esie.
rire l'instaurarsi di una meningite. \: ' •è, I
15,
Terapia. - Medica mediante antibiotici e corti-
Fistola labirintico cosceroidei, sllbito seguita da intervento chirurgico
di rela'tiva urgenza in caso di otire cronica.
Deflnlz~one. - Si tratra di un'osteite erosiva a
carico della capsula labirintica con esteriorizzazione Meningite, ascesso endocranico {lobo temporale o
delle strutture contenute nell'orecchio interno. ceNelletto), t1o;nboflebite dei seni venosi endocranid .i Fig. 1.111. - Approccio chirurgico retroaurico- !Jl Fig. 1. 112. - Miringoplastica overloy. r:l fig. 1.11 l. - Miringoplastica under/oy.
Le aree più interessate sono nell'ordine: lare all'orecchio medio (da Marquet). Cinnesto di fascia del muscolo temporale Cinnesto di fascia del mu5eolo temporale (in
- la procldenza del canale semicircolare laterale; Sono complicanze endocraniche conseguemi, tra " (in rosso) viene posizionato sopra i resi· rosso) viene posizionato sotto i residuì tim-
- il giro basale della coclea a livello del promon- le altre possibilità, a flogosi · acute e cron iche del- ·:. dui timpanici (in grigio) (da Tos). pMici (in grigio) (da Tos).
torio; l'orecchio medio. Tra le complicanze delle otiti rap-
- il canale semicircolare posteriore; presentano certamente la forme più gravi, potendo
- il canale semicircolare superiore. essere causa di exitus. stato propoito lutilizzo da canilagine autologa o materiali oltre l'atrio, soprattutto in presenza di otite cronica cole·
Eziologia. È conseguente ad otite cronica pllru- Per la loro trattazione si rimanda ai cesti di neu- eterologhj (ed esempio pericardio). ·· steatomatosa;
lema, nel caso in Clli vi sia un'importante reazione rologia. Le vie di a·pproccio chirurgico all'orecchio medio più segùite 2) ossiculoplasrica: nel caso in cui sia necessario ricostruire
sorio: . .· . . .
flogistica ipertrofica, e, molro più frequentemente, la éatena ossiculare.
ad otite cronica colesteatoma tosa _ ~.,,.,.,=
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:.: la via transmeatale: nel!'adulto eseguib.ile anche in ane· I. due tempi possono essere associati oppure la ricostru·
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s'tesia locale con una tecnica simile a quella seguita per zione della catena ossiculare può essere·dilferita ad un
Epidemiologia. - li riscontro di fistola labirin- Cenni di terapia chirurgica dell'otite. cronica creare il lembo timpaho-meatale posteriore nella chirur- secondo inteNento, da eseguire dopo 6· 12 mesi.
tica mediante TC o in corso <U imervemo chirurgico Si è ritenuto utile trattare l'argomento della chirurgia dell'otite gia della st~ffo; questo approccio è indicato soprattutto
per otite cronica colesreatomatosa è relativamente La mastoidectomia si esegue mediante fresatura della cor-
aonica in un capitolo a sé stante in quanto i principi di que: .in presenza _di piccole perfor.azioni po_stenori; ticale della mastoide fino ad esporre l'antro mastoideo per
frequente (circa 20·40% dei casi), ma nella maggior sta chirurgia si adattino.a tutti i1ipi di nogosi aoniea dell'orec,· . _;la.. via retioauricolare:.mediante incisione.a livello della
poi spingersi anteriormente fino a visualizzare la proci-
parte dei casi è asintomatica. chio medio, ai loro reliquati ed alle loro complicanze. " ' 'piéga retroauri.cofoie (Fig. 1.11 I), c~e consente di otte:
Sintomatologia. - Il sintomò piu frequente è b denza del canale semicircolare laterale e l'epitimpano, con
Gli intecventi eseguiti in queste patologie sono 9istiriti in: nere un'ampia luce sull'intero. campo operatorio.
gli ossicini in esso contenuti (Fig. 1.114).
vertigine, caratterizzata da episodi di instabilità, o da - miringoplastica: se l'atto operatorio.è limitato esdusiya- ~innesto può. essere appoggiato sopra il margine ante-
mente alla chiusura di una perforazione timpanica; · riore deH' anulus timpanicus (tecnica overloy- Fig. 1.1 12) In relazione al mantenimento o meno della parete ossea
'vera e propria vertigine oggetriva, di tipo parossi-
-timpanoplastica: Se l'inteNentO è mirato anche alla riCO· o sotto i residui della membrana timpanica (tecnica rinder- postero-superiore del condotto uditivo esterno è possibile
stico, scatenata da penetrazione di acqua nell'orec-
struzione della catena ossiculare c·· comporta i'esecu- · )ay, fig. l: 113): · distinguere:
chio o da manovre di pressione sull'orificio del con- 1) timpanoplastica chiusa (Fig. 1. l15A): in cui la parete
dotto uditivo esterno. zione di una ma! : iidectomia, al fine di esporr<:! le regioni I risùltali 9ella miringoplastica sono soddisfacenti sia per
dell'orecchio medio non esplorabili dall'atrio '(epitim- quanto riguarda la chiusura della perforazione, con una per- ossea postero-superiore del condot:to uditivo esterno
Diagnosi. - la diagnosi viene posta mediante TC,
pano, protimpano, ipotimpano, retrotimpanc:{ regione centuale di successi compresa tra 1'80 ed il 90% dei casi,
che dimostra l'erosione della capsula labÙ'inrica. Nelle mastoidea). che per quanto riguarda il recupero d.;lla funzione uditiva,
fìstole di pit1 piccole dimensioni la diagnosi viene posta
nel corso dell'intervento chirorgico.
La chirurgia dell'orecchio medio si pone due.scopi principali:
1) la chiusura della perforazione timpanica ela risoluzione
con un. miglioramento della soglia àudiometrica in oltre
1'8QO/o dei.casi e la riduzione della differenza di soglia tra via
\l'.Ut'ttp;l'$1eriortdtltttdo:<..o
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Complicarne. - È possibile la diffusione della aer~. e via ossea (gap) inferiore a 10 dB nel 600ki dei casi.
flogosi all'orecchio interno (labirintite).
dei processi flogistici; · · ·
2) la risoluzione o il miglioramento del deficit uditivo, per Tra·i possibili insuccessi, in ordine di frequenza, ricorçliamo: ~· ~'""'"""'""'"'"''/
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Terapia. -· Chirnrgica, di relativa urgenza nelle quanto attiene la sola componente trasmissiva. - perforazione del neotimpano;
forme sintomatiche. La miringoplastica ha lo scopo di: . - lateralizzazione del neotimpano: in questo case.il neotim-
- ricostituire una barriera tra ambiente esterno e orecchio p.ano è integro ma la sua posizione, più laterale rispetto
Labirinti/e medio al fine di prevenire fenomeni flogistici; · al nonmale; ne impedisce un buon funzionamento; que-
- consentire la penetrazione di acqua nel condotto udi- ;;to difètto è più comune nella tecrica r:iverloy;
Definizione. - Sofferenza labirintica consegueme -::colesteatoma ìatrogeno: dovuto alla presenza di fram:
tivo esterno;
ad una flogosi, per lo più cronica, dell'orecchio - favorire il ripristino, totale o parziale, della funzione udi- . menti epiteliali sotto l'innesto timpanico, anche nei casi
interno. tiva. ~ · iA .cui in or.igine non vi era un colesteatoma, .
Epidemiologia. - Grazie alla terapia medica e Scopo dell'intervento è di posizionare, nella sede deila Questi difetti possono essere corretti mediarite un nuovo
chirurgica dell'otite, la labirintite batterica è attual- perforazione timpanica, un innesto libero di tessuto con- intervento chirurgico.
mente rara. nettivale con funzione di guida per una correr.a epiteliz- Nel caso in cui si esegua una timpanoplastica per otite
Eziologia. - In caso di complicanza di lln'ocite zazione della sua superficie interna, mediante murosa, ed cronica cqlestèatomatosa o per difetti della .catena ossi- ('9""1

medi a, per lo più cronica su base colesteatomarosa, esterna, mediante cute. Il materiale più usato per la rico· culare, ,oltre allii ricost111zione della membra·n~ timpanica
till Fig. 1.114. - Mastoidectomia. ~approccio conser.te di espo"e
si verifica il p assaggio di germi dall'orecchio medio struzioné è la fascia del m'tiscolo temporale Ch~ può essere si deve procedere alla: l'antro mastoide<>, l'atrio, la procidenza del canale semicircolare late-
all'interno. reperita nella sede dell'incisione cutanea; in alternativa è l) mastoidectomia: se 'A è necess~à 9i esp()rre altre regioni rale, il coipo dell'incudine. il seno sigmoide<> e i tegmen (da Nelson).

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Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e disrurbi dell'udito

q\lente interessamento della nicchia della finestra


la soprastruttura della staffa la protesi viene posizionata
ovale e conseguente ipomobilltà della staffa.
tra la platina della staffa ed il neotimpanci (TOR.P - Tota!
Ossicular Replacement Prosthesis - Fig. 1.118). Epidemiologia. - È una malattia relativamente
Più difficile, e rischiosa, è la ricostruzione nel caso in cui·frequente essendo rilevabile, come reperco occasio-
la platina della staffa sia fissa; in questo caso si deve ese- nale (fo011a asintomatica), nel 10% dei soggetti; nella
guire una platinectomia con successiva chiusura medi.ante sua forma simomatica si manifesta ln un soggetto su
una fascia e posizionamento della protesi sopra di essa; 250. È più spesso bilaterale (70%) e si manifesta pre-
questa manoV(a ha insito un rischio di sofferenza cocleare valentemente in soggetti giovani (il picco di età è rra
con deficit uditivo neurosensoriale per cui è comunque i 20 ed i 30 anni e solo nel 10% dei casi compare
opportuno eseguirla in assenza di fenomeni fiogistici a dopo i 50 anni) e di sesso femminile (63% dei casi).
f1ì Fig. 1.115. -A) Timpanoplastica chiusa con mantenimento della separazione tra cavita attico-mastoidea e atriale. 8) Timpanoplastica
carico dell'orecchio medio (secondo stadio). Eziologia. - Non è nota con certezza; rra le
aperta con abbattimento della parte posteoore del condono uditivo esterno e creazione di una unica ampia ravila comprendente atrio, attico
ed antro mastoideo. C) Posizionamento della neomembrana timpanica, in rosso, con la aedzione della miçroç:assa (in blu scuro). Nel caso in cui la staffa sia integra e mobile si ottiene varie ipotesi formulare ricordiamo:
una riduzione del gap tra via aerea .e via ossea entro i - ipotesi genetica: nel 50% dei casi vi è fami-
20 dB in olt1e il 600/o dei casi. Se la staffa è assente i
gliarità positiva per otosclerosi; in queste forme la
è conservata; questa tecnica consente una riéostru- chio interno, al fine di conse.'nti~re il trasferimento del- risultati funzionali sono meno brillanti in quanto è pos-
trasmissione è di tipo amosomico dominante a
zione del!' orecchio medio più ·vicina al normale, con l'onda sonora. A tale scopo V\lngono utilizzati materiali sibile ottenere una liduzione del gap ·entro i 20 dB in
meno del 500/o dei casi. bassa penetranza;
migliori possibilità di recupero uditivo e minor rischio che debbono soddisfare le esigenze di bio-compatibi-
La timpanoplasti('.a presenta possibili complicanze imme- - ipotesi disendocrina: è più frequente nel sesso
di infezioni ricorrenti ma è gravata da maggiori rischi lità, per evitare una reazione qa corpo estran.eo ~on
diate e tardive . femminile, tende ad insorgere durante la pubercà ,
. di recidiva del colesteatoma; . . .. estrusione della protesi, e di biò-meccanica, per garan-
Le principali tra le immediate sono: ad evolvere in corso di gravidanza ed allattamento;
2) timpanoplastica ape.rta (Flg. l. 11 SB) : in cui si abbatte tire caratteristiche fisiche de1 1rTlateriale 'il pii! possibile
" . della paret~ ossea poStero-supericire del condo!to a) emorragie a partenza dal seno sigmoideo; è stato anche ipotizzato un disparatiroidismo;
. simili a queliè della catena ossiilutare iiormale; : .
uditivo esterno;·in q(lesto caso l'esito è caratterizi:ato . I materiali comunemente impiika~ p=ono essere distinti b) lesione del nervo facia le, descritta' nello 0,(i·20fo; - ipotesi vascolare;
da un'ampia cavità,' costituità da atro, attico e atrio. in biologici (ossicini autologhi o.f:aitilagine) e sintePci (di;Q.Ji e
c) lesioni meningee, poco frequenti facilmente risoi./ibili; - ipotesi autoimmunitaria: sostenuta dalla dimo-
·che viene richiusa dal pòsiziOnamento di un neotim- .· attualmerite i più usati 5ono l'idf0$iapatite ed il iìtihki):;:' · d) lesioni labirintiche, con transitoria vertigine e deficit strazione, non costante, di anticorpi anti·collagene
panO (Flg. 11 SC), con la creazion12 di una cosiddetta t:oss.icino pi~ utiliz.zato nella ,rièostruziohe dicateiia è uditivo di tipo neurosensoriale, solitamente grave ed embrionale di tipo Il, tessuto presente nell'adulto
microcassa;' al fine di esporre fT1eglio la i:avita è rieces, l'incudine, che è modellata ~d\ interposta tra.staff~ e irreversibile; anche questa complicanza è poco comune. solo a livello della capsula labirintica;
·. sario allargare anche il caJioro del condotto uditivo f
. martellò (Fig. 1.116) o tra sta~a neotimpal)o s(il mar-
Tra le complicanze tardive si ricorda:
a) perforazione del neotimpano;
· - ipotesi virale: è stata riscontrata la presenza
_esterno nella sua parte cartilaginea (rneatopla'stica); tello è assente. Una. differente preparazione dèll'in~u~ del virus del morbillo a livello della capsula otica
questa tecnica consente di ottenere una significativa b) recidiva della fiogosi;
dine 6 del martello può corisen\irne il posizicinarnento che è provvista di un receuore (glicoproteico) spe-
riduzione dei rischi di recidiva del colesteatoma; c) ma·ncato recupero uditivo:
. tra platina e martello o tra pl4tirja e neotimpario. ·. cifico per il paramixovirus.
3) radicale timpano-petro-mastoidea: costituita da una La ricostruzione con materiale sintetico si differenzi~ ìn Anatomia patologica. - Le alterazioni ìstolo-
forma aperta senza ricostruzione della membrana rapporto al tipo cti lesiorie ctella)cateria. Nel caso in ~ui gicne possono essere disti me in tre fasi successive:
.·timpanica; attualmente l'indicazione a tale intervento la staffa sia p(esente ,e mobil~ \ajprotesi (PORP ~ Pai;tial Forme osteodistrofiche
1) congestione osteoide: caratterizzata dalla dila-
' '."_ è limitata alle fom1e più gravi di otite cronica. · Ossicular Replacement Prosth'esis) viene appoggiata .sul Sono pacologie su base non infettiva della cap- tazione dei cana \i haversiani;
~o?siculoplastica è costituita dalla creazione di un sistema .• suo capitelb .e, in superficie,;sottò il neotirrÌpario (Fig. sula labirintica. Si manifestano çon ipoacusia di tipo 2) fase della spongiosi: durante la quale si veri-
solido che·ponga in contatto il neotimpano con forec- 1. 1.1 7) o sotto il manico del m~rt,~tto. Viceversa se m'anca misto ad eccezione delle rare forme che interessano fica un riassorbimento osseo conseguente all'attiva-
esclusivamente l'orecchio interno. La malattia più zione degli osteoclas1ì;
comune è l'otosclerosi. 3) fase della sclerosi: con attivazione degli osteo-
blasti e deposizione di osso neoformato, di aspetto
Th~JJJl~i~.-~~·~·~,n~·~·~P.fuMii:l~~Mfl~~iìlìl~ non regolare e con caratteristiche dissimili da quelle
della capsula labirintica normale.
Molto più rare sono altre forme quali:
.Nel caso in cui questa trasformazion~ si atmi sui
- malattia di Recklinghausen: secondaria ad una disfun:
zione delle ghiandole paratiroidi con riassorbimento del- bordi ossei dell'apem1ra della finestra ovale deter-
l'osso labirintico; mina irrigidimento della platiria della staffa, per ossi-
-osteogenesi imperfetta: caratteriuata da aree di riassor· flcazione del legamento della finestra ovale (Fig.
bimento osseo e conseguente fragilita ossea; :. 1.119). Nel caso in cui i focolai otosderòtici insor-
- sindrome di Van der Hoeve-De Klei11: variante dell' osteo:- gano esclusivamente in altre parti della capsula labi-
genesi imperfetta caratterizzata dall'associazione di ìpoa" rintica la malattia può essere asinromatica o determi-
cusia, colorito blu delle sclere; · nare una sofferenza cocleare (con ipoacùsia neuro-
:;tJ./J. - malattia di Paget: in cui si verific~ ·un rimaneggiarriento sensoriale).
dell'o~so della·capsula labirintica. Sintomatologia. - Si caratterizza con un'ipoa-
Ili Flg. J. ll 6. - Ricostruzione della catena ill Flg. 1.117. - Ricostruzione della catena iil Fig. 1.11 ~· T Ricostruzione della catena cusia lentamente ingravescente. Nel 70% dei casi
mediante incudine modellata interpost'.l tra ossiculare mediante PORP; tra la testa del ossiculare mediahte TORP e frammento di car- si associario acufeni ed il 10-20% dei pazienri rife-
staffa e martello (da Tos). PORP ed il neotimpano è stato posizionato un tilagine (da Yan~gisawa). Otosclerosi
risce vercigine, per lo più di lieve entità·.·
frammento di cartilagine a! fine di aumentare ·
la biocompatibilità dell'innesto riducendo il Definizione. - Si tratta di una patologia su base :Esame obiettivo. - Il reperto otoscopio è nor-
1ischio di estrusione (da Yanagisawa). distrofica localizzata alla capsula labirintica con fre- male.
r
Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

'''·"-'~W@..f<')!mm~MJEl!ll
(t€~19F~~· V f!J'_ •,. .:~A~\:f.' , ' !) ~~!11-- ~f, cesso lungo dell'incudine, sul quale è ancorata la protesi;
in entrambi i casi si ripresenta un deficit uditivo simile a
['.intervento viene condotto attraverso il condotto uditivo
quello preoperatorio. Queste situazioni sono correggibili
esterno e può essere eseguito in anestesia locale. Al fine
con il riposizionamento della protesi o il suc:i ancoraggio
di evitare lesioni a carico della membrana timpanica l'ap-
sul manico del martello.
proccio prevede la creazione di un lembo timpano-mèa·
tale posteriore e il sollevamento dell'anulus dal suo solco
\ V i osseo (Fig. 1. 121 ). Una volta sollevata la parte posteriore Forme neoplastiche
n 111 IV ;.
·f del timpano si evidenzia l'atrio e si espongono, mediante Sono rare e distinguibili in forme benigne e mali-
curettaggio, il processo lungo dell'incudine, la staffa e là gne.
f'1Fig. 1.119. - Ossifica,ione patoiogica della 1egione platina1e nell'o1osde<0sì. Progressione da un 1eperto nmmale (I), ad un'ossificazione platina. Attualmente l'inte1Vento più eseguito è la stape-
limitata alla regione della crus onterior (Il. lii), lino ad un'ossificazione diffuSil (IV, V).
dotomia che consiste nella creazione di un piccolo foro Paragonglioma timpano-giugulare (a chemodedama)
platinare aperto in profondità nel vestibolo (Fig. 1. l 22),
Diagnosi stru mentale. - Si basa su: dicazione chirurgica. Vi possono essere variazioni seguito dall'asportazione dello soprostruttura della staffa Definizione. - !o un rumore benigno a partenza
- ;iudiometria tonale liminare: che dimostra un dell'intensità degli acufeni e della ve11igine. Non sono e dal posizionamento della protesi inserita tra il processo dai chemorecettori, soprattutto giugulari e timpa-
deficir di tipo trasmissivo o misto, più accentuato descritte complicanze extra-auricolari. lungo dell'incudine ed il foro platinare (fig 1. 123). Nel caso nici.
alle frequenze medie e gravi per la componente Terapia. - La terapia medica è indicata solo in cui si esegua una stapedectomia la platina viene rimossa Epidemiologia. - L'incidenza è di 1 caso ogni
trasmissiva e acute per quella neurosensoriale (Fig. nel tentativo di bloccare l'evoluzione della malat- in toto e la finestra ovale viene chiusa con un frammento 100.000 per anno.
l.120A); tia nella sua fase attiva; a questo proposito sono di vena, manovra segurta, poi, dal posizionamento della Anatomia patologica. - Si caratterizza per la
- timpanometria: caratterizzata da un timpano- utilizzati sali di fluoro al fine di favorire il formarsi protesi. presenza di una neoformazione cost ituita da vasi
gramma normale (Fig. J.54A), spesso di ampiezza di un tessuto osseo più stabile. capillaci intrecciati e dilatati. La neoformazione ha
ridotta per innalzamento della frequenza di riso- Il recupero uditivo può essere sempre ortenuto I risultati funzionali dell'intervento di stapedcc- tendenza ad una lenta progressione verso l'apice
nanza del sistema tirnpano-ossiculare (Fig . l.54D); mediame terapia protesica, sia per via ossea che tomia sono caratterizzati da un significativo miglio- della rocca petrosa anteriormente e verso b ma-
- riflesso stapediale: assente a causa del difetto per via aerea (endo o retroauricolare). ramento della soglia uditiva in oltre il 90% dei casi stoide, passando sotto il segmento mastoideo del
di mobilità della staffa; nelle forme in cui la staffa è L'astensione terapeutica è sempre possibile in con riduzione della differenza di soglia audiometrica nervo facciale, fino a giungere nella fossa cranica
ancora parzialmente mobile il riflesso stapediale può quanto la malauia non è causa di complicanze gravi. tra via aerea e ossea a meno di 10 dB nel 70% dei posteriore (Fig. 1.24), con riassorbimento ed infil-
presentare anomalie morfologiche (effetto on-ojj) . La terapia plù seguita è quella chirurgica (sta- casi (Fig . 1.120B). trazione delle strutture circostanti (soprattutto tes-
Complicam:e. - !n rari casi la mai2nia può deter- pedecromia o srapedotomia), intervento che con- suto osseo e nervi cranici).
minare sordità grave, gravissima o anacusia (far
cJdvanced otosclerosis); tuttavia, in genere l'ipoacu-
sisre nella rimozione della staffa e nella sua sosti-
wzìone con un pistone, di teflon, metallico o misto,
fil~t••~~~~~!K-
.,~. ~I~~~~~~~'"""""""'"=~~~~-==
fj:UtJt• • - ••• ,. .....
Classificazione. - Si distinguono due forme:
- il paraganglioma timpanico; origina dai che-
Tra le possibili complicanze di questa chirurgia la più grave
sia non tende ad evolvere oltre un livello di medio- che pone in comunicazione l'incudine con i liquidi è la sordità completa, per lo più irreversibile, dell'orecchio mocettori del nervo diJacobson, solitamente a livello
grave entità. Nel tempo è possibile che il deficit neu- labirintici, consentendo nuovamente la trasmissione operato per sofferenza dell'orecchio interno; questa com- del promontorio, e tende a svilupparsi all 'interno
rosensoxiale si accentui per cui può venire meno l'in- dell'onda acustica all'orecchio interno. plicanza, che si verifica in meno dell'l-2% dei casi, può della cavità timpanica;
essere immediata (intraoperatoria) o tardiva (solitamente - il paraganglioma timpano-giugulare: origina
entro il primo mese) e si può accompagnare a vertigine dai chemocettori del bulbo della giugulare .ed invade
· IO ·- - 1 01~1 oggettiva acuta. in un secondo tempo l'osso temporale e la cavità
o o ; ·-r- Complicanze meno gravi, riscontrabili nel 5· 10% dei casi, cranica. .
IO 101~,... sono lo spostamento della protesi o la necrosi del pro- In rapporto alla sede ed all 'estensione il para-
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.~~:~~\2:g:')
115 3000 6000 11000
A
1000 2000 4000 aoco I B
1000 2000 4000 8000
I
§ Fig. 1.120. - Audiogramma medio in 207 soggetti affetti da otosclerosi. A) reperto preoperalorio; si evidenzia un deficit uditivo panta·
nate, di media entit~, di tipo misto, çQn p;evèlen1e componente trasmissi 1a alle baSs-e frequenze, per aumento della rigidità del sistema tim -
1
IEJ Fig. 1.121.- Chirurgia dell'otosderosi. la Fig. 1.122. -ln\etvento di stapedotomia. !1i Fig. 1.123. - lnle~1ento di stapedoto·
pano·ossiculare; B) reperto post-operal0<io; è evidenle ~miglioramento della soglia per via aerea (correlato a\ senso di miglioramento del- Creazione del lembo timpan.crmeatale po~ Crealione del foro platinare che pone in mia. Posiz.ion·e della protesi tra incudine e
l'udito awertito dal paziente). la stabilità deUa soglia pervia ossea (che conferma l'assenza di softerenza cocleare) e la 1iduzione del gap sierio:e. comunicazione la cavìtà delforecchio medio foro platinare.
via aetea-via ossea (che esprime il corretto fun2.ionamento della protesi). con lo spazio ~rilinfotiro vestibolare.
f

Otorinolaringoiatria
tf Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

l'astensione terapeutica può essere indicata solo in Prognosi. - È correlata all'estensione locale del
- tipo D-1: estensione intradrabica inferiore a 2 cm; \
casi selezionati (ad esempio soggetti anziani çon tumore ed alla presenza dì metastasi linfonod2li. La
- tipo D:2, estensione inùa~ranica superiore a t piccole lesioni). La terapia è chirurgiça, mediante soprawivenza a 5 anni è compresa tra il 700/o nelle
2 cm ' 1
Slntomatologia. - Nel càso in cui la neoplasia
Jt exeresi della neoformazione; l'exeresi deve essere forme iniziali ed il 10% nelle forme più estese con
eseguita in tutte le sedi interessate dal tumore Coree· interessamento linfonodale.
origini a livello della cassa d~l ~mpano i primi sin- l
tomi sono ipoacusia ed acufeni pulsanti, sincroni con t chio medio, fossa infratemporale, fossa cranica
posteri ore, vena giugulare interna), spesso sacrifi- ~ IPOACUSIA NEUROSENSORIALE
il battito del polso. Nel caso in çui abbia origine dai f: cando la funzione trasmissiva dell'orecçhio (obli-
chernorecettori giugulari la sinfoqiatologia può essere 1· (RECETTIVA)
terazione dell'orecchio medio) .
tardiva e caratteri11ata dai s intòrrll uditivi prima ricor- : l'intervento chirurgico viene in genere prece- È conseguente patologie dell'orecchio medio o
dati o da sintomi nervosi, conseguenti all'Jnfiltrazìone [ duto dall'embolizzazione della lesione mediante del nervo acustico e rappresenta oltre il 90% dei casi
degli ultimi necvi cranici (JX, Xebro. a livello del foro Ì arteriografia. Grazie a tale tecnica, che consiste nel- di ipoacusia nell'adulto.
lacero posteriore. la lesione di 'p~li nervi è causa di: 't l'obliterazione del tessuto vascolare mediante inie- L'ipoacusia neurosensoriale non è di facile clas-
- disfonia: per paralisi de\ rjervo vago; ~ zione endoarteriosa selettiva di micorgranuli, è pos- sificazione, presentandosi con aspetti ed eziologia
- disfagia: per paralisi <le\ t)ervi glosso-faringeo t sibile ridurre il sangu inamento intraoperatorio e quanto mai vari. l 'indirizzo dassificativo che seguia·
e vago; • ', f facilitare l'exeresi della neoplasia. mo nel testa (Tab. 1. VI!) ha una connotazione emi-
- disturbi cli motilità della jsr,alla e dell'ano supe· ~ In alternativa all'exeresi chirurgica, o a suo com- nentemente clinico-diagnostico.
riore; per paralisi del nervo acc.essorio-spinale. t pletamento, è possibile eseguire una radioterapia ,
In alcuni casi il tumore p\.1q secernere catecola- \ ìl cul scopo principale è l'arresto della crescita della Ipoacusia neurosensoriale nel bambino
ra Fig. 1.124. - Evoluiione del para~ngliorna posteriormente, pas· mine per cui il paziente presenta .
crisi ipertensive I I neoformazione.
sando sotto il nervo faciale verso la çavità mastoidea e la fossa aa· acute. l
'Esame obiettivo. - 11 rep~rto otoscopio dimo·
Le forme di ipoacusia infantile possono essere
nica postetior~ e anteriorrne·nte, luogo il decorso intrapetroso del· i: Tumori maligni de/l'orecchio medio
distinte In:
l'artena carotide interna (da Jackson). stra, per trasparenza amaversoila membrana timpa- \: Defuùzione. - Si tratta di una neoplasia a par- - prenatali: se presenti alla nascita;
nica, la presenza di una maS;Serella ipotimpanica di l tenza dalla mucosa dell'orecchio medio. - perinatali: se insorgono al momento della
ganglioma timpano giugulare viene classificato, colore rosso intenso; nelle forme piti avanzate· la ·· Epidemiologia. - È molto raro (7 casi per nascita;
secondo Fisch, in: membrana timpanica può esse~e infiltrata dalla neo- 1.000.000). - post-natali: se in3orgono dopo la nascita.
- tipo A: tumore I.imitato all'orecchio medio; plasia. L'esame obiettivo fariqg9-laringoscopico çon- Anatomia patologica. - Nella maggior parte dei Poiché la presenza di un importante deficit ud i-
- tipo B: rumore limirato all'area timpanomasmi- sente di valutare le turbe del)a [notilità velo-faringo- casi si cratta di carcinomi squamosi. Più rari sono il tivo bilaterale, se non adeguatamente trattato , com-
dea; larìngea. . , carcinoma basa!ioide , l'adenocarcinoma e le neopla- promette anche il normale sviluppo intellettivo del
- tipo C: tumore esteso alla regione infralabirin· Diagnosi strumentale,~ Si basa su: sie coµnettivali (rabdomiosarcoma , osteosarcoma, bambino, ed in particolare l'acquisizione del linguag-
tica ed all'apice della rocca petrosa; - audiometria tonale limi~are: che dimostra·un condrosarcoma, istiocitosi). gio, l'ipoacusia infantile vierie anche classificata in:
deficit di tipo trasmissivo CFìg. 1.41) Eziologia. - Unico fattore favorente noto è la a) prelinguale: se si manifesta entro i 18 mesi di
- imagtng: basata su TC :dèlle rocche e mastoidi presenza di una flogosi cronica a carico dell'orecchio vita, compromettendo l'acquisizione del linguaggio;

.....
con mezzo di contrasto, RM ~ncefalica con mezzo
di concrasto paramagnetico, e angiografia delle arte-

.'·
medio. b) perilinguale: si manifesta tra i 18 ed i 36 mesl
Sintomatologia. - È silente nelle fasi iniziali; di vi ca: il bambino, se non trattato, perde, totaLnente
rie carotide e vertebrale; queste metodiche consen- successivamente, per il sovrapporsi di fenomeni ulce- o in pane il linguaggio fino ad allora acquisito;
tono dì definire la presenza 'della lesione, la sua rativi e llogistièi, può essere causa di otorrea muco- ç) post-linguale: si manifesta dopo i 36 mesi di
natura (massa molto vascolarizzata), la sua dimen· purulema o ematica. L'ipoacusia sì manifesta preco- vita e compromette meno le 'apaci1à linguistiche già
sione in rapporto anche a lle strutture interessate e cemente, o precede l'insorgenza del tumore in caso acquisite.
le arterie che vascolarizzato la lesione (Fig. 1.125). di preesistente otite cronica. In questa classificazione si fa esclusivamente rife·
Terapia. - Trattandosi 'di una neoplasia beni· Esame obiettivo. - l'esame otoscopio dimostra rirnento all'ipoacusia .bilaterale in quanto le forme
gna a carattere lentamente ~vblutivo ma infiltrante, la presenza di una diffusa neoformazione vegetante, monolaterali non compromettono l'acquisizione del
ulcerota, sangu inante. linguaggio.
Diagnosi - Si basa sul reperto bioptico eseguito
in anestesia locale.
Esami strumentali. - La diagnostica strumen-
tale si avvale della TG e della RM, al fine di definire
l'estensione della lesione in profondità e l'eventuale Forme infantili:
interessamento linfonodale. - prelinguali
Terapia. - l:: principalmente chirorgica, mediante - perilinguali
exeresi delle parti interessate dal tumore (petrosec· - postlinguali
tomia) associata a exeresi dei linfonodi parotidei
Forme dell'adulto:
(parotidectomia) e laterocervicali (svuotamento latero- - a insorgenza progressiva
f[\ : '.'
.;;'.~~~'. !il Fig. 1.125. - Paragangliorna timpano-giugulare. Reperto angiografico carotidec e TAC. con
cervicale). Alla chirurgia fa seguito solitamente un - a rapida insorgenia
trattamento radioterapico .
.., ·· '; dimostrazione della massa ipeNascolarizzata e dell'estesa erosio~e della rocca petrosa.

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Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e disturbi delrudiro

Ipoacusia neurosensoria/e infantile prelinguale la contrazione di malattie infettive da parre della cemrale. Rappresentano il 4% dei casi di grave ipoa- - accertamenti audiologici appena i genirori
madre può essere causa di difetti di sviluppo della cusia infantile e sono in diminuzione grazie alla sem- segnalino un sospetto di ipoacusia;
Definizione. - Di questo gruppo fanno parte i
coclea, con conseguente grave ipoacusia. Tra le malat- pre più diffusa prevenzione dell'ittero neonatale e - screening neonatale \tniversale: da alcuni anni
• casi di grave ipoacusia (oltre i 65 dB di soglia alle
tie infettive più spesso chiamare in causa quali causa all'efficacia della terapia. reso possibile grazie all'introduzione di stnimenti di
frequenze centrali del campo tonale) neurosensoriale
di ipoacusia ricordiamo: 6) Forme postnatali: sono riconducibili a malat- rilevazione delle emissioni otoacustiche di fac ile u1i-
bilaterale (fig. 1.47) insorta entro i 2 anni di età. tie contratte dal bambino entro i 2 anni di vira; in lizzo, anche in ambieme non insonorizzato e da parte
- toxoplasmosi (4% dei casi di ipoacusia prena-
Epidemiologia. - L'incidenza è srimaca nel 0,4- questo gruppo le forme più comuni sono: di personale non medico. L'esame consente di distin-
tale);
1,1/1000. ll 77% di queste forme è di grave entità.
- citomagalovirus (4% dei casi di ipoacusia pre- - meningoencefalite: si associa spesso a dann i guere soggetti normali da soggetti presunti ipoacu-
Eziologia. -Attua lmente in poco meno del 50-Ai natale); anche al sistema nervoso centrale; sici. Poiché le emissioni oroacustiche sono assenti in
\:lei casi non si riesce a definire una causa specifica; - parotite: causa di ipoacusia bilaterale grave in caso di ipoacusia superiore a 40 dB lo screening con-
- rosolia (7% dei casi cti ipoacusia prenarale): si
raie percentuale è in via di diminuzione grazie al pro- 1 un caso su 200 .000; sente di differenziare soggetti normali o affetti da
ritiene che il 25% dei casi di rosolia contrarti al 3•
gredire delle conoscenze sui difetti genetici nelle mese di gravidanza possano dare ipoacusia prena- -morbillo; lieve ipoacusia da soggeni afferri da ipoacusia di entilà
forme non sindromiche. tale; si associano spesso malformazioni a carico di - assunzione di farmaci orotossici (chemimera- media o grave;
Nei casi in cui si identifica una causa è possibile altri organi e disl'Jrbi cerebrali; pici, antibiotici aminoglicosidici, ecc.); - screening in età più avanzata (alcuni mesi cli
dislinguere: - infezioni erpetiche o allre forme virali (mor- - gravi um1mi cranici con frattura bi laterale della vita) mediante BOEL 1est o altri esami di audiome-
1) Forme generiche: in rapporto alle modalità di rocca. tria comportamentale; tali test, da eseguire acl esem-
billo, varicella, ecc.); sono più raramente causa di
trasmissione ed alla loro frequenza nell'albero genea- ipoacusia. Anatomia patologica. - In relazione alla gra- pio al momento delle vaccina7Joni obbligatorie tro-
logico le forme genetiche vengono distinte in auro- 3) Forme prenatali su base tossica: sono attuai- i vità del danno e al momento in cui è insorto nella vano oggi scarsa applicazione.
somiche recessive (70%), autosomiche dominanti mente rare e correlabili all'assunzione di sostanze f: · coclea è possiblle identificare estese malformazioni Lo screen ing neonatale universale si presenta
(25%), legate al sesso (meno del 5%) e mitocondriali ototossiche da parte della madre, specialmente entro della struttura ossea della coclea (tipo Miche!, carat- oggi molto sensibile e specifico (elevata efficacia). [
(meno dell'1%). Le sordità generiche gravi si mani- il 3° mese di grnvidanza, o per patologie materne leriz?.ato da mancato svi luppo dell'orecchio interno, due principali limiti sono:
festano prevalentemente prima della nascita ma, che determinino una tossicosi endogena (diabete, o Scheibe, in cui si evidenzia ipoplasia o malforma- - in alcuni casi la sordità insorge dopo la nascita
soprattutto rra le forme dominanti, vi sono casi ad insufficienza renale, epatica , ecc.). zioni del labirinto osseo) o danni limitati al solo labi- per cui rali bambini sfuggono allo screening;
insorgenza dopo la nascita . Nel 30% dei casi all'ipoa- 4) Forme perinatali su base ipossica: sono con- rinto membranoso (tipo Mondini). Nel primo caso le - negli ultimi anni è stata descritta una forma di
cusia si associano altre malformazioni (forme sindro- seguenti a parto distocico, prematurità o basso peso anomalie morfologiche sono identificabili mediante grave ipoacusia neonata le denominata neuropatia
miche) a livello cardiaco, tiroideo, oculare, cerebrale, a lla nascira. Rappresentano circa I '11 o/o dei casi di la TC. uditiva, caratterizzata da sofferenza del nervo acu-
osseo (Tab. 1.Vll!); nel 70% si tracta di forme isolare ipoacusia ir>Iantile grave e spesso si associano a turbe Sintomatologia e problematiche connesse stico o delle cellule cigliare inteme, con cellule cigliate
(non sindromiche). fino ad oggi sono srate identifi- a carico del sistema nervoso centrale. Sono in dimi- con la sordità bilaterale grave prelinguale. - Le esterne nonnofunzlonanti; questa forma rappresenta
cate numerose mmazioni geniche associate ad ipoa- nuzione grazie aUa riduzione dei rischi da parto. sordità prelinguali, se non adeguatamente ricono- meno dell'Io/o dei casi di sordità presente alla nascita
cusia. La più nota è la mutazione a livello del brac- 5) Forme perinatali da ittero: in caso di iperbili- sciute, trattate ed educate, comportano gravi conse- ma è riscontrabile sopram1tto nei soggetti a rischio
cio lungo del cromosoma 13 che· causa un difetto di nibinernia superiore a 30 mg/lOOmJ, per lo piL! secon- guenze. le principali sono la mancanza dell'acquisi- (10% dei ricoverati in unità di tera pia intensiva neo-
sintesi della connessina 26, proteina di adesione rra daria a incompatibilità del fattore Rh (eritroblastosi zione spontanea del linguaggio parlato (sordomuti- natale); in presenza di neur0patia uditiva le otoemis-
le cellule, la cui mancanza determina un deficit di fera le) con conseguente emolisi, si pltò verificare il smo) e svantaggi di vario ordine, come essere rite- sioni sono presenti per cui in questi soggetti sarebbe
trasporto degli ioni potassio. deposito di bilirubina nelle cellule del sistema ner- nuti insufficienti mentali o comunque con poche opportuno eseguire anche l'ABR di screening.
2) Forme prenatali su base infettiva: durante la voso centrale (nuclei cocleari e altri nuclei della via nozioni, non avere un adeguato linguaggio interno Nei casi in cui lo screening mediante emissioni
gravidanza, soprattu1w alla fine del primo trimesrre, uditiva centrale). In questi casi all'ipoacusia si pos- verbale, avere difficoltà scolastiche, nelle relazioni owacustiche abbia dato esito patologico, o se vi è
periodo durante il quale si sviluppa l'orecchio interno, sono associare disturbi a carico del sisrema nervoso con gli altri e difficoltà nel modo di lavorare. comunque un sospetto di ipoacusia, gli accertamenti
Diagnosi. - Deve essere posta il più precoce- audiologici successivi si basano su:
mente possibile al fi ne di consentire una precoce - studio dei pmenziali evocaci ud itivi (ABR-SSR):
protesizzazione ed un'adeguata rimediazione logo- l'esame consente di definire con re\aciva precisione
pedica. La diagnosi precoce può essere fa1ca seguen- la soglia audiometrica fin dai primi giorni di vira; è
do diversi itinerari diagnostici: recente l'introdu zione di strumenti che consentono
- screening mirato di tutti i bambini a rischio di di inviare stimoli tonali con la possibilità di definire
Uscher Retinite pigmentosa congenita J ipoacusia (raie approccio consente di identificare il una vera e propria cu1va audiomerrka;
Waardenburg reçessfva Ciuffo di capelli bianchi, iridi eterocromiche, congenita 50% circa dei bambini affetti eia ipoacusia alla nascita); - impedenzometria: al fine cli definire l'eventuale
telecanto i principali fattori di rischio sono: presenza di patologie dell'orecchio medio;
Pendred recessiva ipotiroidismo congenita 1) familiarità positiva per ipçacusia; - audiometria comportamentale e audiometria
JeNel 2) consanguineità dei genitori; con giocattoli: che precisa meglio la soglia audiome·
Q-T prolungato afl'ECG congenita
3) infezioni materne o uso di sostanze otorossi- trica e che può eseguita dopo i primi 4-6 mesi di vita.
Alport dominante glomerulonefrite ritardata che in- gravidanza; Un esame compleco di un bambino sordo grave
Hurler Nanismo, ritardo mentale, 4) malformazioni del distretto cervico-facciale; o grav issimo deve com.prendere tre punti principali:
epatosplenomegalia, ceci~ ritardata 5) parto distocico; 1) la valutazione dell'entità del deficit uditivo in
Klippel-Fiel Spina bifida, scoliosi ritardata 6) iperbilirubinemia all a nascita; rapporto alle frequenze del campo ronale;
7) basso peso alla nascita (<1500g) o prematu- 2) la valutazione della sede del danno (perife-
Alstrom Retinite pigmentosa, diabete, obesità ritaràata rica e/o centrale);
rità.

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Otorinolaringoìaoia ~ Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito
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3) la valutazione di eventuali disturbi associati Ipoacusia neurosensoriole InfanTil~ perilinguale i in.sraurano nel periodo massimo di alcun e settimane,
ed in modo particolare la eventuale presenza di
disturbi dell'intelligenza o di ritardi d i prestazioni
e postlingua/e · '
L'eziologia è la stessa delle forme prelingi,iali
!f menrre quelle progressive sf sviluppano in tempi
molto più lu nghi. Solitamente, ma non necessaria-
generali. menie, le forme a rapida insorgenza sono unilaterali,
posmarali. La terapia p rotesic.a ~ logopedica rimedia- f• mentre quelle a lenta insorgenza sono bilaterali.
Terapia. - La terapia è fondamentalmente di tipo
tiva deve essere iniziata il pili presto possibile per · ·.
protesico.
ridurre il rischio che il bambino perda le capacità :
Ipoacusia neurosensoriale dell'adulto di tipo lentamente
Per protesi si intende qualsiasi ausilio in grado
di migliorare le abilità di un soggetto sordo. Nella
comunicative già acquisite. : . 1 evolutivo l?l Flg. 1.126. - Struttura dell'organo dì Corti nel neonato (A) e nel-
terapia dell'ipoacusia neurosenso riale infantile si fa Ipoacusia neurosensoriale infaqtii~ unilatera/e [ l'an:iia no (B). Si evidenzia una significativa riduzione del numero
Nel loro complesso rappresentano le forme più delle fibre del neivo awstico.
riferimento alle seguenti p rotesi: Definizione. - Si tratta ;di un grave deficit Ùdi- } comuni di ipoacusia.
a) protesi acustiche convenzionali, p ressoché rivo unilaterale neurosensoria\e. [ cusia inizia a manifestarsi intorno ai 50 anni, con una
esclusivamente retro-auricolari; l'adozione è racco-
mandata precocemente, fra i 10 ed i 18 mesi di vita;
Eziologfa. - Nel 50% dei icasi non è riconosci- i Presbiacusia ridotta capacità di percepire i suoni di tonalità acuta,
bile una causa certa. Nei re.s tanti casi la natura del !- Definl:tione. - Si defJ.nisce presbiacusia l'insieme quali il campanello di casa o la suoneria del telefono.
b) impianti cocleari (si rim<lnda al capitolo spe- deficit è da riferire a: i delle modificazioni della funzionalità uditiva che si Progredendo negli anni ·compare una ridotta discri-
cifico). L'affidabilità di tali impianti è diventata molto - parotite epidemica (26%); f manifestano con il progredi re dell'età. minazione dei messaggi vocali, inizialmente in
alta anche per i bambini. Per i sordi prelinguali si - affezioni pre-perinatali (12%); l Epidemiologia. - Rappresenta la più comune ambiente rumoroso poi in tutte le condizioni (tipica-
raccomanda che l'impianto venga eseguito tra i 18 - morbillo (5%); ; l causa di ipoacusia, interessando in modo clinica- mente viene affermato "sento i suoni ma non capi-
mesi ed i 5 anni di età, anche se la tendenza è di - forme genetiche (5%)i [ sco le parole"); l'ipoacusia giunge a livelli di grave
mente rilevabile, anche se non uguale per tutti, rutti
anticipare l'intervento quanto prima pos.sibile; è dimo- - trauma cranico (2%). ! ì i soggetti che abbiano superato i 40-60 anni. entità in un numero ridotto di casi. Si possono asso-
strato che i bambini impiantati hanno vantaggi sosran- Sintomatologia. - Poiché l'ipoacusia insorge i Eziologia. - Sono stare proposte numerose teo- ciare acufeni.
ziali nella percezione uditiva, ne lla buona produzio- solitamente nei primi anni di vira, il bambino consi- ( Diagnostica strumentale. - L'audiometria tonale
rie. Tra queste ricordiamo:
ne della parola e nella conversazione. dera normale la percezione monoaurale. Nella mag- ( - ipotesi vascolare : il danno sarebbe secondario limi n are si caratterizza per un deficit uditivo di tipo
c) altri ausili: trasduttori acustico-visivi ed acustico- gior parte dei casi la diagnosi viene posta molto. tar- t ad ischemia cronica da aterosclerosi; neurosensoriale, limitato o più accenrua to alle alte
tattili, trasmettitori a media disÌanza a radio-onde o a divamence, 6-12 anni o oltre, quando vi è una mag- i\ - ipotesi iperlipemiC'd: quale fattore favorente l'ar- frequenze, con curva in progressiva discesa, ad anda-
raggi infrarossi, sintetizzatori e trascrittori della parola, giore coscienza delle proprie' percezioni sensoriali. l teriosclerosi; mento evolutivo negli anni (fig. 1.127). Nella tabella
· software di vario genere per i PC. Diagnosi. - Viene posta mediante audiometria - socioacusia: l'ipoacus ia sarebbe secondaria 1.X sono riportati i valori differenziali di soglia audio-
I traguardi cui tendei-e nella terapia del bambino tonale liminare (Fig. 1.46)/ esame che può essere all'esposizione al rumore ambientale cui tutte le per- mecdca riscontrabili nei soggetti adulti ed anziani
sordo prelinguale sono il raggiungimento di: condotco senza problemi nell!età in cui solitamente sone sono sottoposte; è certamente una concausa rispettO all'età di 20 anni. li d eficit è più accen tuato
- buone abilità percettive uditive per un'adeguata si pone il sospetto di ipoacllsia unilaterale. che giustifica il più marcato deficit uditivo rilevabile per il sesso maschile.
conosèenza del mondo sonoro (suoni, rumori, musica); Terapia. - Solitamenteinon si pongono indica- nei soggetti che vivono in paesi industrializzati; Il fenomeno del recrultment è generalmente poco
- un adeguato riconoscimento della parola; zioni terapeutiche. È spesso rlecessario rassicurare i - ipotesi genetica: che può giustificare il non uni- accentuato, tranne nelle forme a prevalente danno
- una buona abilità comunicativa, cioè scambio cli genitori sulla assenza di rita'clllte funzionali di un voco comportamento del deficit uditivo in soggetti cocleare. Nell'audiometria vocale si evidenzia uno
messaggi (bisogni , desideri, opinioni) con gli altri con deficit unilaterale. diversi a pari età. spostamento verso d estra del tracciato e, nei cas: più
modalità non verbali e verbali (vocali e segniche); Anatomia patologica. - Una caratteristica pecu- avanzati, non si verifìca il raggiungimento della soglia
di intellezione.
- un'adeguata abilità vocale verbale e apprendi- Ipoacusia neurosenso~iale nell'adulto liare deUa presbiacusia è la diffusione delle altera-
menti scolastici accettabili specia lmente nella lettoscrit- zioni lungo tutta la via uditiva, dal condotto uditivo
i '
tura e nelle materie linguisticamente condizionate; In rapporto alla classificahone seguita è distinta esterno ai centri corticali. Le principali modificazioni ·10 10
- il miglior compenso possibile degli eventuali in lentamente e rapidamente evolutiva (Tab. I.DO. Le riscontrate ai vari livelli sono: """ '
~10 ~
,...
1o
disturbi associati (specialmente del ritardo mentale). forme rapidamente evoluf iV, e sono quelle c he si - orecchio esterno: la cartilagine del condotto ~
l'. '1
uditivo esterno si presenta meno elastica, con ten-
denza al coUasso delle pare ti; ~
20

'' -- .... ~
"..._ I'\.. ' 2
I\ I\. 3
20
30

~~~~i~1m1~~:2~;qi~fi8%fiòh~f~~(1~'.W$i~~t~~~~~ì~~~i~~§~\mf.t(l}l;'.:1\j\{(~tt\~r{K~t~W'.~:I~i02~tfiliit.rl~j:Yéit?i!L
~ 4
- orecchio medio: il sistema di trasmissione si
caratterizza per una maggiore rigidità; ~ 5
........ \ '°
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Forme lentamente ingravescenti: presbiacusia ; ' - coclea: si riscontra una progressiva diminuzione
l>O •o
§ 70
I'\..
trauma acustico cronico 10
del numero di cellule cigliate esterne ed interne, r-. 1s
neurinoma dell'acustico ~ 30 GO
soprattutto a livello del giro basale, ed un irrigidi-
ipoacusia assoàara a patologie croniche extra-auricolari
forme idiopatiche
mento della membrana basilare; "
iOO
90
100
- nervo acusrlco e vle uditive centrali: si verifica 11
O.O.
11 G
Forme rapidamente ingr~vescenti: sordità improwis<i un progressivo ìmpoverimemo del numero di cellule 12
o.s. 120
7flJ lSJJ lllJ tJ1JJ 11CO
sordità fluttuan te nervose (Fig. 1.126). 1a; >:!Il «m
sordità su base autoimmuniklria Sintomatologia.- Il sintomo principale è l'ipoa- "" l(JJ 11Xl)
FREOUENZ!
Ili))

sordità traumatica cusia.


trauma acustico acuto lll Fig. 1.127. - Evoluiione della cuNa audiometrica in rapporto
Pur essendo state dimostrate modificazioni di all'età. t) fra40eSOanni; 2) fra 50e60anni;3) fra 60 e 70anni;
ototossicosi
soglia già dopo i 20 anni, una vera e propria ipoa- 4) fra 70 ed 80 anni; 5) fra 80 e 90 anni.
r
f.
\
Otorinolaringoiatria f: Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

Terapia. - Non vi sono al momento presidi tera- l


f non soia dell'esposizione al rumore massimo ma - ridoua intelligibilità dei messaggi vocali emessi
peutici o preventivi di tipo farmacologico che anche dei momenti di riposo o del farro che la da alloparlanti (televisione, radio, telefono);
abbiamo dimostrato una sicura efficacia. In caso di
significativa compromissione dell'intelligibilità, con
1f rumorosità può variare nel tempo, ad esempio per
presenza di rumori impulsivi (di elevata intensità
- disturbi nella percezione di segnali acustici
quali squillo del telefono e del campanello della
scadimento della qualità di vita, è indicata la terapia f
I· ma di breve durata). Si ritiene (norma ISO 1999- porta di casa;
Frequenza Eta Moschi Femmi'ne
protesi.ca. 1990) che l'esposizione ad un rumore di livello equi- - ddotta intelligibilità in ambiente silenzioso e
Hz f
valente inferiore a 75 dBA non determini alcuna nel dialogo.
250 20
30
o
o
o
o
Trauma acustico cronico { variazione di soglia, neppure transitoria. Esposizioni
a livelli equivalenti compresi tra 75 ed 85 dBA soli-
Questi simomi si traducono spesso in uno sca-
Definizione. - Si tratta di una diminuzione del·
I dimento nella qualità di vita per cui i soggetti, spesso
40 2 2 ! tamente non determinano una significativa soffe- ancora relativamente giovani, tendono a farsi ripe-
so 3 l'udito. consegueme all'esposizione prolungata a
renza cocleare. Valori di rumorosità compresi tra tere quanto detto, a cenere un elevato volume della
60 s rumori di elevata intensità.
70
5
8 8 Epidenùologia. - È una patologia molto diffusa
S5 e 90 dBA (comunememe presemi negli ambienti televisione infastidendo famigliari e vicini, a non fre-
industriali) sono in grado di causare un significa- qL>entare più amici sopratcutro in ambienti di ritrovo
tra i soggetti adulti. Nei paesi industrializzati rappre-
500 20 o o tivo deficit uditivo in una percentuale pari a circa comune (locali, ecc.), far finta di aver capito quanto
30 1 senta, dopo la presbiacusia, la pi\! comune causa di
il 100/o dei soggetti. Livelli di rumorosità superiori è stato detto, ecc.
40 2 2 ipoacusia neurosensoriale. Secondo i dati dell'INAIL
sono causa di deficit uditivo di intensità crescente I disturbi tendono a manifestarsi quando la
so 4 4 il danno uditivo da trauma acustico cronico costitui-
e in una percentuale via via maggiore di soggetti soglia media alle frequenze centrali del campo
60 6 6 sce, in Italia, la più frequente fra le malattie profes-
esposti. La cessa.zione dell'esposizione al rumore tonale (0-5-4 kHz) è superiore a 25 dB. Nel 30-50%
70 9 9 sionali.
fa sl che anche il danno udirivo non subisca Lilte- dei casi si associano acufeni.
o Eziologia. - Non è ancora chiarito il meccani-
1000 20 riori evoluzioni (in assenza di altre patologie). Diagnosi strumentale. - L'audiometJ"ia tonale
30 1 smo con cui si viene a deternùnare una sofferenza
Il danno uditivo da rumore non interessa tuni liminare dimoscra la presenza dì un deflcit centrato
40 2 cocle~re in seguito ad esposizione al rumore. Secondo
i soggetti e può presentarsi con entità differente a 3-6 kHz con risalita della curva a 6-SkHz; nelle fasi
so 4 4 ··una rècente ipotesi vi sarebbe un'eccessiva libera-
(suscettibilità). Al momemo non esistono test spe- più avanzare il danno può estendersi anche alla fre-
60 7 7 zjone di glutammato, neuromediatore della sinapsi
cifici che consentano di prevedere il grado di suscet- quenze vicine (2 e 8 kHz) (Fig. 1.129). Il deficit udi-
70 Il Il era cellula neurosensoriale e fibra nervosa afferente, i( tibilità al danno uditivo da rumore .
che ad elevata concentrazione manifesta un effetto l: tivo da trauma acustico cronico è bilaterale e simme-
2000 20 o o Anatomia patologica_ - L'alterazione caratte- trico in quamo il rumore ambientale interessa le due
30 neurotossico.
ristica è una sofferenza delle cellule cigliare. orecchie in modo uguale; un deficit asimmetrico è
40 3 Le cellule che più vengono danneggiate dal
Inizialmente il danno si limita alle cellul e cigliate anunissibile solo nel caso in cui il soggetto sia espo-
50 7 6 rumore sono quelle del giro basale della coclea depu-
esterne ma nelle fasi più avanzate, ed in presenza sto ad un rumore prodotto da una sorgente a bassa
60 12 11 rate all'analisi delle frequenze comprese ua 3 e 6 kHz
70 16
di rumorosità particolarmente elevata, il danno può potenza posta molto vicino ad un orecchio.
19 (principalmente 4 kHz). Verosimilmente tale feno-
estendersi anche a quelle interne. Nelle fasi di ipoa- L'audiometria vocale dimostra la presenza di
3000 20 o o meno è conseguente al fatto che il condotto uditivo
cusia reversibile è verosìnùle che il danno sia esclu- una curva più spostata sulla destra e piìt inclinata.
30 esterno, per effetto di risonanza, determina un'am-
sh,amente funzionale, successivamente si verificano
40 4 plificazione di circa 15 dB dell'intensità delle fre- Il recruìtment è presente; nelle fasi piì1 avan-
segni di alterazione morfologica delle ciglia e del
50 12 8 quenze intorno a 2-4 kHz. zate l'estensione del danno alle fibre del nervo acu-
corpo cellulare, fino a giungere alla necrosi della
60 20 13 Una modificazione di soglia in presenza di stico può giustificarne una riduzione .
cellula cigliata, che viene sosrìruira da una cellula
70 31 20 rumore è un fenomeno fisiologico che detennina una It di sostegno (Fig. 1.128) da cui deriva l'irreversibi-
I~
4000 20 o sorta di abitudine, rendendo meno sgradevole la per-
j lità del danno. ., o
30 manenza nell'ambiente e favorendo la comprensione Sintomatologia. - È carauerizzata da ipoacu-
40
50
8
16 9
4 dei segnali utili (voce, ecc.). Tale adattamento si tra-
duce in una diminuzione transitoria della soglia auciio- l sia. I disturbi più lamentati dai soggetti sono nel-
l'ordine:
,._.
""" o
KR\'.U 1

20
o
['...
'1
,\
ID
20
60 28 16 metrica che tende a regredire nelle ore o nei giorni \\

I
43 24 - ridotta inteUigibilità in ambiente rumoroso; 30 30
70 successivi. Nel caso in cui vi sia una ripetuta espo- ~ -60
\ \ I <O
6000 20 o o sizione al rumore (ad esempio turni di l~voro di 8 ~ so \.. ~ •o
Q --.., i~
30 3 2 ore che si succedono dopo 16 ore cii riposo), senza è! so 60
40 9 6 che vi sia .stato il tempo per una normalizzazione I ~ 7(J
~ )0

50 18 12 della soglia uditiva, il danno tende progressivameme I 1E 80


I
30
60
70
32
49
21
32
a divenire irreversibile, determinando un quadro di
trauma acustico cronico. l •o
100
O.D.
90
100

I
11 o
8000 20
30 3
o o
2
Vi è una correlazione tra intensità dell'esposi-
z ione al rumore e deficit uditivo.
120
o.s.
7!1l :;m
a:oo
-s:m uxo mo u~·;:
40 tl 7 L'esposizione al rumore viene misurai'\ in ter- 125 zo $» tCOJ ti!JJ l111J

50 23 15 mini di livello equivalente (Leq), cioè di esposi- l FREQUENZE .

60
70
39
60
27
41
zione media al rumore durame il turno lavorativo
giornaliero o settimanale; questa misura tiene conto
l E1 Fig. 1. 128. - Reperto di coclea al microscopio elettronico a scan-
sione. In A, reperto normale, in B, è evidente la perdita di cellule
cigliate, soprattutto esteme, in seguito a .esposizione a rumore.
~ Fig. t .129. - Ipoacusia da trauma acustico cronico in fase ini-
ziale e dopo esposizione prolungata (cuNa più in basso).

I ~~~i
Otorinolaringoiatria
r Malattie de!rorecchio e distùcbì dell'udito

Lo studio dei potenziali evocati uditivi ha inte- Tempia. - Nei casi di impJrtante deficit udltivo -lO~
Si ritiene che oltre la metà dei neurinomi del·
resse nel caso in cui si debba giungere ad una deter- è indicata la terapia protes ic~ . \ l'acu stico una volta raggiunta una certa dimensione
i o
minazione oggettiva (cioè indipendente dalle rispo- '~ IO ' non abbia più tendenza all'accrescimento . Nei sog-
ste del soggetto) deUa soglia; poiché vi sono risvolti
giuridici ed assicurativi connessi con la presenza di
un trauma acustico cronico è spesso necessario poter
Neurinoma dell'acustico
Definizione. - Si tratta di 1;JnO schwannorna del
nervo vestibolare che origina ,nel condotto uditivo
l
f
f.
20
30
>~ <
~· .....
N>....;
. ~
getti in cui il rumore tende a crescere si ritiene che
la velocità media sia di circa 1-2. mm/anno, anche
se esistono casi in cui l'accrescimento è più veloce.
disporre di un valore di soglia che non sia frutto delle interno ed ha un progressiv,o ,svìluppo nell'angolo (- '°so \.
...,
In relazione alla sua dimensione può essere clas-
risposte del soggetto. ponto-cerebellare (Fig. 1.130). ; ' 60 sif1cato in quattro gradi:

~1~f!J!{If:11r!ffl~1tt\:1;~ft!l~~~flf~~~~
Epiden'tiologia. - L'incid~nza è. di 1/100.000/ I 70
"' .....
- grado I: tumore intrameatale;
- grado II: tumore che fuoriesce dal poro del
fo~.~~~:~~~tr'i;~~~1lf(:d!;ifi..,fr&\i~~.,_;j-~~ :~. -~- anno ma il riscontro occasionale si avvicina all'lo/o di h w
rurti i soggetti. Rappresenta l~ forma neoplastica più
l:

·i, 90
condotto uditivo interno e che procide nell'angolo
Aspetti legislativi connessi con il trauma acustico ponro-cerebellare senza prendere contatto con il
cronico freque nte tra i tumori dell'angplo ponto-cerebellare . 100
(90% dei casi). i llO tronco cerebrale;
La normativa nell'ambito della tutela della salute del lavo-
Anatomia patologica. ~ ll neuri noma dell'acu- r - g rado Ol : il tumore arriva a conta tto con il
ratore è presa in considerazione nel DL 195 del 120
10/4/2006. Secondo questa norma il medico compe- stico è un rumore benigno che,inella maggioranza dei l A
12$ 250 500 750
1000
J5()0 3000
2000 4-000
6000 IHlOO
BO()()
tronco cerebrale senza comprimerl o;
- grado IV: il tumore determina un'evidente com-
tente (cioè colui che è abilitato a seguire la salute dei lavo- casi, trae origine dalle celltde di Schwann del nervo i
ratori - medico del lavoro o· equiparati) deve· definire il vestibolare e più raramente dai hervi cocleare o faciale. l pressione sulle strutture nervose della fossa cranica
livello di esposizione al rumore, in termini di livello èqui- Istologicamente si caratterizza: con cellule fusiformi j~ ·IO
o
posteriore.
valente di esposizione·giornaliero (cioè media ponderata (tipo A di Antoni) o globo.Se cop tessuto lasso interpo- • Sintomatologia. - In relazione a Ila dimensione
del rumore cui è esposto il lavoratore nelle 8 ore del turno IO del tumore è possibile distinguere le seguenti fasi:
sto (tipo B di Antoni). Il tumor~ . che origina dal tratto 1. <

I
t
lavorativo - Lep,d), e suddividere le seguenti fasce: intramearale del nervo vestibol;lre, tende a svilupparsi
20
--.; ;_ - fase otologica: corrisponde alla localizzazione
- Lep,d inferiore a 85 dBA: in cui la sorveglianza sanitaria
(visita specialistica otorinolaringoiatrica ed esame audio-
nell'angolo ponto-<:erebellal1€ fino a giungere a con- t 30
40
' ~ intrameatale del tumore; i sintomi tipici cli questa fase
son o ipoacusia unilaterale, acufeni unilaterali, verti-
tatto con il rronco cerebrale jecJ il ceivelletto.
metrico) viene svolta solo su richiesta del lavoratore o so - gine soggettiva;
del medico competente (esposizione non a rischio otO. 60 - fase otoneurologica: si instaura quando la neo-
lesivo); . 10 V "~
-::; plasia giunge a contatto con il tronco cerebrale; in
- Lep,d superiore a 85 d8A: in cui la sorveglianza sani· t:angolo ponto-cerebellare è.1H r~gione della fossa :cra· ~
80
taria è obbligatoria (esposizione a rischio otolesiv_o).
Nel caso in cui il medico identifichi una situazione in
cui si ·ponga il sospetto diagnostico di indebolimento
nica posteriore delimitata ialer~lmente dalla superficie
posteriore della rocca petrosa ·e! niedialmente dal \fcinco i[ 90
100- -
\ questa fase i sintomi sono caratterizzati da grave ipoa-
cusia ed acufeni unilaterali, vertigine soggettiva, ipoe-
stesia trigeminale;
cerebrale e dal cervelletto: i: $ccupato da una·gr?ssa 110
permanente del senso dell'udito di natura profes.sionale
(ai sensi dell'art. 590 c.p.) vi è l'obbligo di redigere i.I
cisterna (cisterna inagna) ripiena di liquido cefalo-rachi-
diano ed è attraver5ato dai nervl cranici V ;Vi, VII, VIII; ix, X,
i 120
- fase neurologica: conseguente alla compres-
sione del tronco e del cervelletto; si manifestano sin-
referto medico all'Autorità Giudiziaria, trattandosi di una Xl e Xli, che dalla loro emergeri!'.a dal tronco cerebrale· si ì B
125 250 500 150 lSOO 3000
1000 2000 4000
6000
8000
11000
tomi e segn i di sofferenza cerebellare fino ad una

I
lesione personale grave _perseguibile d'ufficio. dirigono ai fori della base craniga. . vera e propria sindrome da ipertensione endocra-
Dal punto di vista assicurativo vi è poi la possibilità che un -10 nica.
trauma acustico cronico di natura professionale possa dare o Diagnosi. - li sospetto diagnostico deve essere
luogo ad un indennino o ad una rendita, rispettivarn.ente ! 10 posto in rutti i casi di ipoacusia neurosensoriale uni-
per danni valutati tra il 6 e il 15% o oltre il 15%, da parte t ;
laterale (ad eccezione dei casi nei quali sia possibile
dell'INAIL. La \lalutazione percentuale del deficit uditivo si ! 20
30
... ,
~
identificare una causa certa per l'ipoacusia). Si ritiene
''
basa su tabelle di legge che si riferiscono al livello di soglia ./ '
che il 2% dei casi un deficit uditivo unilateraJe o asim-
i
40
alle frequenze comprese tra 500 e 4000 Hz. /
so i" ........ I - e-<
Porzione
Prevenzione del trauma acustico cronico intrameatale nel 60
canale uditivo V
La prevenzione del trauma acustico cronico, soprattutto 70

,.!\j'-)~\v1
lit ;
'"'. /·,..._
in ambito lavorativo può essere svolta mediante:
- bonifica dell'ambiente di lavoro: mediante sostituzione
f 80
f'._,. .... ', ----..,-._,__,r"--1
I
90
delle macchine, loro incapsulamento in cabine fono- Porzk>ne 100
assorbenti o in sonorizzazio11e del!' ambiente lavora~ lntracisttma.10
uo
· tivo; . ""
- protezione dei soggetti esposti: allontanand.oli ·dalla ·
sorgente di rumore o prescrivendo l'uso di protezioni ·
acustiche individuali (inserti endoauricolari o cuffie
ll e
120
115 25-0 500 750
1000
tSOO 3000
2000 4000
6000 llOOO
8000
r\
l~ ~
/..,

che abbattono il livello di rumorosità che giunge : " Iliflg. 1.131 . - Reperti audiometrici più comuni nel neurinoma del·
all'orecchio interno di circa 10·20 dB);
- controlli audiometrici periodici: con trasferimento a I l'acustico. Un tracciato audiometrico con cuNa in disceso (A) o pan·
tonale (B) si manifesta nel 70% dei casi. nel 5% dei casi la curva
audiometrica è in salita (C) simulando un quadro di idrope endolin-
!i!! Fig. 1.132. - Reperto ABR in un caso di neurinoma dell'acustico
di sinistra (traccia in basso) rispetto al lato normale (traccia in alto).

!
mansioni meno a rischio dei soggetti che dimostrino fatica, nel restante 25% dei casi si può rilevare anacusia o l'assenza Nel lato interessato dalla lesione si evidenzia un aumento di latenza
ffil Fig. 1.130. - Neurinoma delf'ac;.,stico ad Insorgenza inuameamle
segni di insorgenza o di evoluzione del deficit uditivo. di un deficit uditivo, della V onda con la scompa<Sa delle onde più precoci.
ed estensione nell'angolo pontcxerebe!lare (da Paparella eta/.).
i
'
~
ri
Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e distucbi dell'udito

l'acustico si differenzia dalle alcre forme per la carac- cerebellare e si asporta la pane intracisternale del
rerlstica omogeaeità di presa di contrasto parama- rnmore; quindi è necessario fresare la parere poste-
gnetico alla R.tvl e per la tipica forma a clessidra, con riore della rocca petrosa al fine di esporre il condotto
una parte intrameatale ed una parte extrameatale. uditivo interno per eseguire l'exeresi detta parte inua-
Terapia. - Sono possibili i seguenti acceggiamenri meatale del tumore; anche questa via consente, in
terapeutici: linea di principio, di risparmiare il blocco labirintico
1) ascensione: è giustificata in caso di accen:ato e quindi la funzione L•ditiva;
arresto di sviluppo del tumore mediante RM (ripe- 3) radioterapia: siereotassica ad unica sorrunini-
tuta almeno annualmente), nei soggecci anziani (i n strazione o a sedute ripetute. La radioterapia <ieter-
cui il rischio chirurgico è elevato) o in presenza di miro un arresto dell'accrescin1ento del rumore e trova
rumori di piccole dimensioni (grado I e li); indicazione soprattutto in lesioni di dimensioni rela·
2) exeresi chirurgica: ad oggi, la modalità tera- tivamenre contenute.
peutica più seguita; l'approccio all'angolo ponto-cere- I risultati della terapia chirurgica.sono caratteriz-
fil Fig. t.133. - Reperti di neorinoma deJl'acostico alla RMN. zati attualmente da una morcalità molto bassa (infe-
descrive il grado del tumore. bellare ed al condotto uditivo interno può seguire
tre vie principali (Fig. 1.134} riore all'l %). Il rispetto anatomico e funzionale del
- la via della fossa cranica media: attraverso una nervo faciale, anche grazie al monitoraggio intrao-
craniotomia eseguita a livello della squama del tem- peratorio, è ottenibile nel 50-100% dei casi, in rela·
metrico e lo 0,5-2% dei casi di sordità improvvisa sia porale ed una medializzazione del lobo temporale, si zione alla dimensione ed alla tipologia Istologica elci
riconducibile ad un neurinoma dell'\11II. apre il condotto uditivo interno dall'alto; questa via è tumore. Il mantenimento della funzione uditiva resi-
l'iter diagnostico è il seguente: dua (cioè presente al momento dell'incervenco) è oggi
1) audiometria tonaie liminare: idernificazione dl '.!-Ii~gJi~~/YxDs:~ìq·i~~t'1::#:~r<lW~~aj:;;fJ!i?émt~~~~1'u;f la meno segujta in quanto più complessa e indicata
solo per tumori di grado I e Il; consente il rispetto del-
possibile nel 30-50% dei casi di neurinoma di grado
un deficic neurosensoriale unila cerale; nel neurinoma Sifliomi d'esordio I, e pil:1 occasionalmente di grado Il; per neoforma-
% l'orecchio interno e quindi il mantenimento dell'udito;
. dell'acuscico la curva audiomecrica si presenta pan· Ipoacusia ingravescente zioni più grosse la funzione uditiva non può essere
29 - la via translabirintica: che consente di giungere
.conale o in discesa, anche se il cracciam può presen- conserva ca .
Ipoacusia ·ed acufeni 27 al condotto udi(ivo interno e all'angolo pomo-cere·
tare un andamento in salita o si possono non rile- beUare attraverso una mastoidectomia ed .una labi-
i~8~i1B~:rf~~i~i~I~li~,~~~~~
Acufeni 17
vare segni di defìcic udicivo (Fig. 1.131); Ipoacusia improwisa rinteccomia; il blocco labirintico si interpone tra cavità
Il
2) ABR: al fine di definire se il deficit uditivo sia mastojdea e condotto uditivo interno per cui deve Ipoacusia associata a patologie croniche
Vertigine 9
cocleare o recrococleare (Fig. 1.132); l'ABR è utiliz- essere sacrificato, comportando la perdita completa extra-auricolari
zabile solo in presenza di una soglia audiometrica Disturbi equilibrio 4
dell'udito; Definizione. - Si tratta dì forme di ipoacusia che sì mani·
migliore di 6o dB a 2-4 kHz, aJrrimenci il rese perde Nevralgia V n.c. testano in soggetti affetti da patologie croniche che_p()S-
- la via retrosigmoidea (o sub·occipitale): attra-
in sensibilità; in alternativa si possono utilizzare i tese Emipasrno VII n.c. verso una craniotomia occipitale e la medializzazione sono determinare una sofferenza code.are.
di audiometria sopraliminare o vocale ma Ja loro sen- Paralisi VII n.c. dell'emisfero cerebellare si espone l'angolo ponto Eziologia. - Ipoacusia neurosènsoriale bilaterale può mani:
sibilità e specificità sono significativamente inferiori; festarsì in presenza di: · .· .. · · ·
- ipertensione arteriosa;
Lt~~~~i.1Jt!.j~.;·~~~i?.nili~1~·i~~i~4:'€#~ii;A~Z~M'.e!J~1~::·; "
3) nel caso in cui l'esito dell'ABR deponga per
- aterosclerosi cerebrovascolare;
l'origine recrococleare o il test non sia esegL1ibile è
-diabete;
necessario eseguire la lù\11 con mezzo di contrasto Prii711ì/ve lesioni lnoOenzo
- dislipidemie;
paramagnetico (Fig. 1.133) o, in alcernativa, una TC Benigne 96% - insufficienza epatica;
con mezzo di cont1<1sro iodato, al fine di evidenziare - Neurinoma dell'acustico 75·90% - insufficienza renale.
la neoformazione. la lù\1 consenre facilmente di defi- - Meningioma s~ 1301b Nelle forme su base vascolare il danno cocleare consegue
nire il grado del tumore e la sua dimensione, solita- - Colesteatomia 3·6% ad una aonica ipossia di entità non tale da gius1ificare un
mente riferita al diametro massimo della parre extra- - Schwannoma del VII o di altri ner;i cranici 1-2% danno acuto (sordttà improwisa) ma sufficiente a Cilusare
meatale. Altri J 2% una lenta degenerazione delle cellule dell'organo di Corti. In
- Cisti aracnoidea caso di diabete e di insufficienza renale ed epatica il.danno
codeare deriva da una tossicosi endogena. ·
~~tf~;~~~rtll~&~D~f~ilrti·
-Emangioma
- Aneurisma, tumore glomico In questi casi la dimostrazione del rapporto tra patologia
Deve essere però ricordato che lç diagnosi di neurinoma . - Lipoma sistemica e uditiva deriva da studi statistici su ampi cam-
dell'Vlll è tutl'altro che facile in quanto la sintomatologia può - Ascesso micosi
1 pioni di soggetti; nel caso singolo il rapporto causale non
presentare un esordio atipico (sordi1à improwisa, vertigine - Tubercoloma è facilmente dimostrabile e la diagnosi deve scaturire .da
acuta) o, addirittura, vi può non essere alcun disturbo udi- Maligne \% un'attenta valutazione clinica che porti alla esdusir;me !)i
tivo (Tab. l.XI) e il rischio di fasi negativi alJJ\BR, soprattutto - Schwannoma maligno altre possibili cause .. · · <··: . ,:,:
nelle lesioni di grado 1·11 è compreso tra il 10 ed il 30%. - Sarcoma Sintomatologia. - Si caratterizza per un quadro 9ì iP.IJjlS~'
-Glioma sia bilaterale, più accentuata rispetto a quella pr~iTht'J:~.f:
Diagnosi diffe.-enziale. ~ Nella tabella 1.XlI l'elà, eventualmente associ;ita ad acufeni e .1.if!1!i.Y,~[\i~io,[!U
Metastasi 1%
sono riportati i piC1 comuni processi occupami spa· .:. Mammella, rene, polmone, stomaco, laringe,
!l! Fig. l.134. - Approcci chirurgici più comuni all'angolo ponto· Diagnosi strumentale. - l'.esame audiome.tnp.,9!fDP,;Hf~
cerebellare ed al condotto uditivo interno• !} via della fossa cranica la presenui di un deficit uditivo di tipo neyr~r,;n~?c7!!\~1
zio dell'angolo ponto-cerebellare. n neurinoma del- prostata e tiroide media; 2) >ia translabirintica; 3) via retrosigmoidea.
..·. · . ·~··::?·/··

.•&"!è~~~~
\i
Otorinolaringoiatria Malattie dell'orecchio e disturbi delrudito iF
j::
Diagnosi strumentale. - Dirimerne nella dia- una delle membrane dell'orecchio interno e crea- ; ·
bilaterale, simmetrico, in genere con curva ìn discesa, di
entità media o grave (Rg. 1.44). ·gnosi è l'esame audiometrico che dimostra la pre- zione dì una fiscola perilinfatica); in questi casi l'espio- !.
Terapia. - Non esiste una terapia specifica. La normaliz- senza di un deficit uditivo di tipo neurosensoriaJe. razione della ·cassa iimpanica pervia transmeatale in ·
zazione del quad(o clinico internistico può favorire la sta- L'entità dell'ipoacusia può variare da forme molto anestesia locale consente di individuare la fistola e
bilizzazione del deficit uditivo: · lievi àlla sordità tocale . La curva audiometrica può dì chiuderla con cessuto connettivo amologo o colla
Nei casi ìn cui vi sia un importante deficit uditivo è indi- ·essere carauerizzaca da: biologica.
cata la protesizzazione acustica. - un defìcir.udìtivo alle basse frequenze con curva Prognosi. - È possibile una regressione del defl-
audiometrica in salita (Fìg. 1.45): in questa caso l'ipoa- cit uditivo, parziale o totale, spontanea o dopo tera-
Forme vascolari: Sindromi dà iperviscosita
Ipoacusia su base idiopatica (macrogloQulihemia, policitemia vera) cusia spesso ha un andamento fluttuante e si ritiene pia. Il recupero funzionale è più probabile nelle forme
Definizione. - Si tratta di fonme di ipoacusia che si man~ vasospasmo , che il danno sia su base idropica (a questo riguardo caratterizzate da un deficit meno accentuato e loca-
testano in assenza di evidenti patologie auricolari o extra· Disturbi ocdusivi del miaocircolo si rimanda al capitolo sulla malattia dì Menière); lizzato alle basse frequenze o pantonale e se il trat-
auricolari che possano giustificarne l'insorgenza. (aterosclerosi;.diabete) - un deficit uditivo limica to o più accentuato alle tamento viene instaurato precocemence .(entro una
Epidemiologia. - Nella pratica clinica è relativamente fre- Tromboembolia alte frequenze con curva audiometrica in discesa (Fig. sectimana dall'insorgenza).
quente imbattersi ìn casi dì ipoarusia senza evidente causa. Emorragia iabirintica (leucemia, turbe 1.46): in genere in quesci casi il deficit è più accen-
Sintomatologia. - Si caratterizza per un quadro di ipoacu- delf3 coagulaiione) ipoacusia fluttuante
tuato rispea o alle forme con curva ìn salica;
sia monolaterale o bilaterale, eventualmente associatil ad
Traumi: Barotraumi .... anacusia uttilarera1e; Definizione. - Si tratta di un deficit uditivo neu -
. acufeni.
Forme iatroge,ne (interventi chirurgid - un deficit uditivo pantonale cioè distribuito su rosensoriale, in genere unilacerale, che tende a variare
Diagnosi strumentale. - !.'.esame audiometrico dimostra
la presenza dì un deficit uditivo di tipo neurosensorialè, sull'orecchio} ' rune le frequenze esaminate. nel tempo.
unilaterale o bilaterale simmetrico, in genere cori cuNa in Traumi cra0ici È sempre necessario defìnire se il danno sia Epidemiologia. - È una patologia relativamente
discesa (Rg. 1.44). cocleare o retrococleare in quanto la sordità improv- poco frequente.
Idrope endolinlotica: visa potrebbe essere espressione di un neurinoma
Terapia. - Non esiste una terapia specifica. Eziologia. - Nella maggior parte dei casi la sof-
Nei casi in cui vi sia un importante deficit uditivo è ·indi· ·Infezioni Labirintite ! deU'V1ll. la scrategia diagnostica in questi casi è quella
ferenza cocleare è su base idropica (al riguardo si
cata la protesizzazione acustica. batteriche: Meningite . descritta per la diagnosi del neurinoma dell'acustico
rimanda al capitolo sulla malattia di Menière). Nelle
lue (ABR, se possibile, e RM encefalo).
altre forme è su base idiopatica.
Ipoacusia neurosensoriale dell'adulto a rapida (( Tempi.a. - I protocolli terapeutici sono numerosi
Sintoroatologia.-Si caratterizza per un deficit udi-
insorgenza Malattie outoimmunitorie ed ancora oggi non vi è un'unifomlicà di trattamento.
tivo che tende a manifestarsi improwU,-ameme per poi
Tra i farmaci più comunemence impìegarì ricordiamo:
Sderosimuftip/o risolversi, completamente o parzialmente, nel giro di
- corticosceroidi per via sistemica o locale (inie-
Sordità improwisa alcune ore o giorni. L'ipoacusia tende a ripreseni:arsi
Neoplasie: Neurinoma dell'Vlll zione intracimparùca) se si sospetta una fonna flogi-
altre volte nel tempo con la sressa modalità, con fre-
Definizione. - Con tale termine una diminu- Altri tumop del!' ahgolo stica;
quenza imprevedibile e senza chiari segni premorùtori.
zione dell'udlco, completa o parziale, insorta in meno ponto-cerepellare -antivirali: in caso di sospetto di infezione virale
Si possono associare acufeni e, nella fase defi-
di 3 giorni, per una sofferenza a carico dell'orecchio appare indicato un trattamento con acìclovir per via
Formaci; Aminoglicbsiai nita della malattia.di Menière, episodi acuti d i veni-
incerno o del nervo acustico (ipoacusia neurosenso- endovenosa (10 mg/kg);
Diuretici gine oggettiva.
riale). - diurecid osmotici: sono indicati se si sospetta
Chemioterapici Diagnosi strumentale. - L'esame audiometrico,
Non fanno parte di tale gruppo pacologie udici ve 1 una forma da idrope endolinfatica (curva audiome-
se eseguito in fase acma, dimostra solitamente la pre-
a carico dell'orecchio esterno e medio a rapida insor-
genza.
Rumore: Trauma acustico acuto.
l! trica in salita); generalmeme si impiega glicerolo al
10% in fleboclisi da 500 cc o mannitolo al 18% in
senza di un deficit neurosensoriale limicato o più
accentuato alle basse e medie frequenze, di lieve-
Epidemiologia. - La prevalenza della sordità flebo da 250 cc per via endovenosa, una volta al
improvvisa è compresa tra 115.000 e 1/10.000. Per
quanco concerne l'età più colpita si riconoscono due
pieno benessere o in seguito '·a traumi, sforzi, baro-
traumi o altri eventi causali. .
I giorno per 4-6 gìorrù;
- vasodilaCllrori e/o antiaggreganti: se si sospetta
medìa entità (Fig. 1.45).
Terapia. - Si rimanda al capitolo della malattia
picchi di incidenza: tra i 30 ed i 40 anni e tra i 55 ed Al deficit uditivo possono assodarsi acufeni e, i un'origine vascolare; rra i fannaci di questi gruppi ricor-
diamo il buflomeclil, i derivati del gingko-biloba, ecc.;
di Menière .
P:rognosi. - In oltre la metil dei casi l'udito tende
i 60 anni. Generalmence la sordità improvvisa è mono- più raramente vertigine (nevri,te cocleo-vestibolare o
a normalizzarsi. Nei restanti casi si instaura progres-
laterale (oltre il 90% dei casi) ed interessa più fre-
quentemente il sesso maschile.
dell'Vlll). Vi è sempre un fastidioso difeuo di loca-
lizzazione della ·sorgente sonora, associato ad insta- ! - ossigenoterapia iperbarica: consiste nel collo-
care il paziente in un ambiente caratterizzato da ele- sivamente un deficit uditivo che tende a stabilizzarsi
su un livello di media gravità, con interessamento
Eziologia. -In oltre 1'80% dei casi l'eziologia non
è nota o è solo sospetta. Nella tabella l.XIII sono
bilità. . .
L'ipoacusia può essere stabile nel tempo o pre- I vata pressione di ossigeno, al fine di aumentarne la
pressione parziale arteriosa; è eseguibile solo in cen- anche delle frequenze acute.
riportate le più comurù cause di sordità improvvisa.
Nelle forme vascolari la sofferenza co cleare è favo-
sentarsi fluctuante, cioè cara.eterizzata da fasi di ipoa-
cusia seguita da fasi durante! le quali si verifica un I eri attrezzati ed è gravata da possibili complicanze
(pneumotorace, problemi cardiovascolari, otite me-
Ipoacusia su base a~toimmunitaria
rita dalla scarsa presenza di anastomosi tra i vasi arte-
riosi terminali; in questi casi la sofferenza deriva da
ostruzioni a catico dell'arteria uditiva interna o dai
suoi rami collaterali.
recupero funzionale parziale 'o totale.
Diagnosi. - L'esame obiettivo ocoscopico è del
tucto normale; cale reperto consente di differenziare
una sordità improvvisa pròp'riamente detta da una
lt dia) che ne limìrano l'applicabilità;
- carbogeno: si cratta di una terapia inalatoria
basata sull'inalazione di una ·miscela di 02 (90%) e
co, (10%); il carbogeno manifesra un potente effetto
Definizione. - Si tratta di una patologia carat-
terizzata da grnve ipoacusia bilaterale che si instaura
in pochi giorni o settimane. la forma più nota è !a
sindrome dì Cogan, nella quale all'ipoacusia bilate-
Sintomatologia. - Si caratterizza per la com-
parsa di ipoacusia o senso di ovactamemo auricolare,
forma secondaria a patologie dell'orecchio esterno
(ad esempio tappo di cerume) o dell'orecchi\> medio
I vasodilatore sul circolo cerebrale;
- terapia chirurgica: indicata in caso di sospetta
rale si associa cheratite interstiziale.
Epidemiologia. - Sono patologie relativamente
quasi sempre unilaterale, che può manifestarsi in (ad esempio otite siero-mucosa).
Il fistola peri linfatica (esiti di barotrauma con rottura di rare.

i
r
Otorinolaringoiatria !I Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

Eziologia. - È solitamente ricondona ad una (Fig. 1.45), alla cui base v i è verosimilmente un' idrope Ototosskosi
genesi autoimmunitaria, anche se la mancanza di test l- endolinfatica post-traumatica.
Definizione. - Si tratta di un deficit udìrivo che
che consernano di evidenziare au to-anticorpi speci- · Nelle forme traumatiche è necessario eseguire
si instaura in seguito alla somministrazione di
ftci non consente di giungere quasi mai ad una dia- ~ma TC a strato sottile deJJe rocche petrose al fine di
gnosi di cenezza . ricercare le llnee di frattura. sosta nze, per lo più farmaci, che manifestano un

i
Sintomatologia. - Si carauerizza per la com- Terapia. - Si rimanda a quanto riportato per la effetto tossico sulla coclea.
parsa di ipoacusia, in genere unilaterale nelle fasi sordità improvvisa. Epidemiologia. - Grazie alla sempre maggiore
iniziali, che evolve rapjdamente fino a giungere a PrognosL - In generale Udeficit uditivo ha scarsa conoscenza degli effetti tossici dei farmaci, alla possi-
determinare una grave ipoacusia bilaterale. la fre· tendenza alla regressione; la forma che più delle altre bilità di monitorizzare l'evoluzione del detìcit i1ditivo
I e all'intmduzione di farmaci di minor effetto tossico è
quente associnione con un deficit dei recettori ; può andare incon tro a risoluzione parziale o totale
una patologia in netto decremento rispetto al passato.
vestibolari determina il manifestarsi di instabilità ed I è quella su base idropica (con curva audiometrica in
oscillopsie. salita). E-z.iolog!a- NeUa tabella 1.xrv sono elencati i far-
Diagnos i strumentale. -l'esame audiometrico
dimostra la presenza di un deficit neurosensoriale
bilaterale (Fig. 1.47), spesso asimmetiico, rapidamente
I Trauma acustico ucuto
Definizion e. - Si tratta di un defic it uditivo con-
maci che più comunemente sono causa di ipoacusia.
Patogenesi. Gli antibiotici manifestano un effetto
ototossico mediato da un'inibizione della sintesi pro-
evolutivo e che tende, con possibili fluttuazioni, a teica e aume nto di permeabilità per gli io ni magne-
seguente ad un'esposizione di breve durata ad un
determinare un grave deficit bilaterale, spesso con
anacusia unilaternle e grave deficit con residui udi-
tivi controlateralmente.
I rumore di elevata intensità.
Eziopatogenesi. - È possibile distingue re due
forme di trauma acustico acuto:
sio; verosimilmente quesri danni sono favoriti da
mutazioni generiche del DNA mitocondriale.
Anatomia patologica. - Il danno si localizza
principalmente a carico delle cellule nemosensoriali
In questi casi è necessario eseguire una serie di 1) una forma caratterizzata da un deficit uditivo
test emarologici al fine di evidenziare eventuali movi- temporaneo conseguente a Ua permanenza per alcuni dell'organo di Corti, con possibile successiva esten-
menti dei parametri s ierici tipici delle forme autoim- minuti od ore in ambiente rumoroso;
munitarie (VES, emocromo, quadro prO{eico elettro- 2) uM forma caranerìzzata da un deficit uditivo

ir~ir~ì!r~~;~l~f&~j~~~§~~r~;~l~~lf'Ì~~s~~J:~f,~~~@~:.·:
foretico, ecc.), anche se raramente tali esami si pre- 2! Flg. 1. ns. - Decorso delle linee di frattura·della rocca petrosa:
i11"eversibile conseguente ad una singola esposizione
A) frattura longitudinale; B) frattura uasversale; C) frattura obliqua;
semano alterati.
D) frattura dell'òpice della rocca. Ì\ ad un f\lmore di breve durata e di elevata intensità.
AJ fine di escludere patologie della fossa cranica
media è necessario eseguire una RM encefalica.
Tuapla. - Si deve instaurare il più presto pos-
I I.a prima forma è stata già tratrata nella genesi
del trauma acustico cronico.
Diuretici
- Diuretici dell'ansa

l
anche se sono stati descritti sporadicamente casi di La seconda forma si manifesta con un deficit udi- - Furosemide
sibile una terapia corticosteroide a ad alti dosaggi, anacusia unilaterale. tivo che si instaura dopo una singola esposizione ad - Acido etacrinico
eventualmeme seguita da una terapia di manteni · Una sordità improvvisa può manifestarsi jn un rumore breve (impulsivo) di intensità molto ele- Farmaci antitrombotici
mento a basso dosaggio. In alcuni casi può essere seguito a barotrauma, soprattutto durante immersioni vata (oltre i 100-110 dB), in genere esplosioni o colpi - Ac acetilsalicilico
utile impiegare fa rmaci immunosoppressori.
Quando il deficit appare stab ilizzaro è necessa-
rio porre indicazione alla protesizzazione acustica.
subacquee. In questi casi l'evento lesivo si manife-
sta a causa di vaiiazioni di pressione improvvise nel·
l'orecchio medio in seguito a manovre compensato-
I
f
di arma da fuoco.
Anatomia patologica. - Le alterazioni sorio le
stesse descritte per il trauma acustico cronico.
Farmaci antiaritmici
- Diidrochinidina (cloridrato)
Farmaci analgesici
Se il deficit uditivo è bilaterale e grave si pone indi-
cazione all'impianto cocleare.
rie; per questo motivo il rischio maggiore si ha nel.le
immersioni in apnea, nel corso delle quali la velo-
cità d\ immersione e molto maggiore a causa dei brevi
I Sintomatologia. - È caratterizzata da ipoacusia,
spesso associata ad acufeni. In genere il deficit uditivo
è unilaterale o asinunetrico in quanto un orecchio è
- Lisina acetilsalicilato
Farmaci antiepilettici
- Valproato di sodio (acido valproico)
Ipoacusia su base traumatica
Defiruzione. - Si tratta di un deficit uditivo, quasi
tempi a disposizione.
.Anatomia patologica. - Le lesioni sono carat·
t più esposto di un altro (tipicamente nel deficir da uti-
lizzo di fucile il deficit è più accentuato all'orecchio Farmaci antibiotici
- Aminoglicosidi: tutti
sempre un ilatera le, che insorge in seguito ad un terizzate da emorragia endolabirintica seguita da una comrolaterale alla spalla su cui poggia il fucile). - Chinoloni; tutti
evento traumatico. progressiva formazione di tessuto cicatriz iale. Nelle t Diagnosi strumentale. - L'audiometria tonale - Vancomicina, Paromomicina solfato, Teicoplanina,
Eziologia. - li deficit uditivo può insorgere in
seguito ad una framtra hrndiata lungo la rocca petrosa.
forme barotraumatiche si può rilevare una soluzione
di continuo a livello della fi nestra ovale o rotonda ! liminare si caratterizza per un deficit centrato sulle
frequenze 3-6 kHz e risalita su lle frequenze 6-8 kHz.
Neomicina
Farmaci antimicotici
Le linee di frattura possono seguir e un decorso lon-
gitudinale o trasversale rispetto all'asse deUa rocca
petrosa (Fig 1.135). Nel secondo caso è probabile
che la frattura interessi il labiriruo osseo determi-
(fistoia perìlinfatica).
Sintomatologia. - Si caratterizza per la com-
parsa di ipoacusia, in genere unilaterale, talvolta con
aCl.lfeni. Vi può anche essere una paralisi del fadale
It
Il deficit è solitamente unilaterale o asimmetrico.
Terapi.'l. - Dopo l'esposizione al rnmore è neces-
sario un adeguato riposo acustico (almeno alcuni
giorni). La terapia farmacologia, medianre vasoattivi
- Amfotericina B
Farmaci antivirali
- Aciclovir
Farmaci antiprotozoari
nando un danno alle smttrure neurosensoriali in esso
contenute e che si caratterizza con grave ipoacusia
ed una sindrome vertiginosa.
Diagnosi stnunentale. - L'esame audiometrico
!
l
o alrri farmaci miranti a migliorare il trofismo della
coclea, non hanno dimostrato un sicuro effetto tera-
- ldrossidorochina
unilaterale associata a vertigine. d imosLra la presenza di u n deficit neurosensoria le I peucico. Farmaci antimalarici
In alcuni casi è stata descricra l' insorgenza di ipoa- quasi sempre unila terale, in genere con curva in ![ Prognosi. - Il deficit uditivo n elle ore succes-
- Clorochina
cusia in seguito a traumi senza frattura della base cra- discesa e di grave entità nelle fratture della rocca (Fig. sive all'esposizione tende a diminuire, per cui una Farmaci oncologici e immunoscppressivi
nica (contusione o commozione labirintica) o traumi
extracranici (colpo di frusta). In queste forme l'ipoa-
1.46), di entità meno accentuate nelle forme senza
frauura. Esistono occasionalmente forme c~ratteriz­
l valutazione definitiva di quello che sarà l'esito può
essere formulata solo dopo non meno di una setti-
- Carbop!atino, Cisplatino
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
cusia è generalmente bilaterale e meno accentuata, zate da ipoacusia con curva audiometrica in sal ita f mana de LI 'evento acuto. - Acido acetilsalicilico
1:
j
,.IL
f
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O\~iiq!"''/ //• Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito
/
/é' del nervo acustico. Si ritiene che nel concorrenti, accelerati; 'di~rti, po4o "conosciuti) non viene I parametri che possano essere modulati per personaliz-
,lare da otomssici la sofferenza si manife- interpretato correttamente è.sO'ieoté '.non compreso, anche RiprOduttore zare la protesiuazione sono:
.:U'ii.ente a carico della ftla interna delle cel- se udito (sento ma non capisci:>): i.'.; . - guadagno: che esprime, in dB, la capacità di amplificare
te esterne. e
Si possano assodai aÌtri ~istiJrlJi qua ii difficoltà ~I.la concen- $1)))) il suono in ingresso; può essere calcolato come la difc
.tomatologla. - Si caratterizza per la com- trazione, difettosa memoria Udit.iila ~ peggioramento nella ferenza tra segnale in uscita (amplificato) e segnale in
parsa di ipoacusia, in genere bilaterale, solitamente qua liti delr ascolto musicale. In amp&p ~olastico si possano entrata; i parametri di guadagno vengono determinati in
associata ad acufeni. Poiché l'effetto tossico può mani- manifestare difficoltà di app'.endi\n~nto, di letto-scriltura e rapporto alla soglia audiometrica;
festarsi in modo più o meno accentuato anche sul- defiot attenZJonah.. . ; "" ... . · . - uscita massima: massima intensità che può emettere la
l'organo vestibolare, aU'ipoacusia può associarsi insta- Diagnosi strumentale.\ :., ~audlÒnieiria convenzionale è protesi; il controllo dell'uscita massima è fondamentale ·
bilità. Il deficit tende ad insrnurarsi con relativa rapi- poco utile. Sono vic~~rsa fo~c!adieh\ali nell'identificazione al fine di evitare al soggetto il fastidio procurato da uri
dità (alcune settimane) e può limitarsi ad un mode- delle alterazioni I'audiÒrnetJià. ~oolle .tonvenzionale e sensi- suono eccessivamente forte; questo controllo è partico-
sto deficit o causare grave ipoacusia. bilizzata (audiometria 'dicotica, au~iometria accelerata, alter· larmente importante in caso di recruitment e può essere .
Diagnosi stnunentale. - L'esame audiome[l'iCo nata, distorta, prove vocali con competizione di altri mes- eseguito in modo progressivo al fine di evitare.ecces·
dimostra la presenza di un deficit neurosensoriale a
saggi, ecc.) ed i [XJtenziali eVOcati (delitr6nco. latenza media, sive distorsioni del segnale;
corticali) possono contJibuire alla :di~gnosi. t relativamente - range frequenziale: in rei.azione alla curva audiometrica ·
bilaterale, più accentuato alle frequenze acute e di
comune I'osseivazicine di pazienti ~e (ifenscono difficoltà tonale è possibile definire quali frequenze debb<in<;>
entità che può variare da forme lievi a gravi (Fig. nella comprensione del linguaggio il) presenza di rumore di essere amplificate (basse se la curva è in salita, àcute "
1.44-1.47). m Fig. t.13&. - Rappresentazione schematica di uria protesi aaistica
fondo senza alcuna alterazione fubzipnale strumeritalmehte (da Arem era/.). se la curva è in discesa, tutte se la curva è pantonale).
In genere è presente recrullment. rilevabile (sindrome di King-Kopet:zl$y). · · Da un punto di vista strutturale le protesi possono essere:
Terapia. - Ad eccezione dell'intossicazione da Terapia. - Sono poco utili le tempi~ farmacologiche e pro-· 1) retroauricolarì: si appoggiano sul padiglione auricolare
acido acetilsalicilico e da diuretici il deficit uditivo da tesiche. Se esistono i presupposti è i(ldlcata una riabilitazione ·.:,. ·ricerca della soglia di evocazione del riftesso stapèdiale; e il ricevitore è inserito nel condotto uditivo esterno
ototossici non è passibile di miglioramento. È per· logopedia. · · ' soglia che si s~ua circa 19 dB sotto la S()glia di fas;tidiò ·, mediante un tubo trasparante; consentono maggiore
ramo necessaria un'actenta monitori=zione dell'udito ·e che non dovrebbe essere superata dall'amplificaziòne;· guadagna rispetto alle prol'esi più piccole (Fig. 1.137);

_ ..
in tutti i soggetti in [l'attamento con sostanze ototos- · ~. audiometria vocale: al fine di definire le· potènzial.it!i. 2) endoaurali: si posizionano nel condotto uditivo e fuo-:.
siche. ~ TERAPIA PROTESICA : J :·",:c;!lscriminative aumentando il livello di intensiià ac0sticii: . riescono appena dall'orificio del condotta· uditivo ·
esterno; · ··
fenomeni Che rendono più problematica la pfotesi.zzaz\one
!iJ SORDITÀ CENTRALE
l( 5ono l'adattamento e !<i iidotta discrimiriaÌione vocale, i:nen, 3) intrameatali: collocate all'interno del condott() uditivo "
esterno e pertanto invisibili; consentono un guadagno~
. ·tre la presenza del recruitmentpuò essere compensata dak.
· . .·~ .
La terapia protesica trova indicazione in tutti i casi di ipoa,
cusia. In realtà.la protesizzazionli viene comunemente indi- l . l'introduzione di limitazioni del guadagno della protesi.;- limitato (Fig. 1.138);

Definizione. - f:: la com~romi&;ione u~itiva conseguente àd cata nei casi in cui il defiàt sia :cronico e di entità tale .da I
alterazione della via uditiV(I centrale (struttura del'tianco, determinare un disturbo per iljpaziente ed in cui nari v.i I
nudei della base, aree uditiiie tortiCali}. l diStuibi uditivi ven-
gano attualmente·detìniti come APD (Auditoiy .Proce5sing
sia spazio per una soluzione fa (m~cologia (meno del~%
dei casi) o chirurgica (poco pi4 d,d 1O'l'o dei casi). ··
I Microfono

J
Tubo di
Disorders).
·t:<\PD è costituita da disturbi di almeno una delle seguenti
·
Protesi acustiche convenzio~ali
; '
, / /
.~/conia
connessione

funzioni: . . . . . .· .
. - detemiinazione della direzionalità dei suoni;
La protesi acustica svolge una fu?ziorie di amplificaziòne
e di modificazione del segnai~ aplstico in modo tale da ~=··
- .disCriminazione; · · correggere al meglio il deficit t.jdi ~vo e le eventuali distor-
,.., rié:onoscirriento di sequenzè dr stimoli; · sioni (recruitment) ad esso co;rrelate. P.I Fig. 1.!37, - Struttura di
'- piesiazione udi!lva in ·condizioni difficoltà (ad esempio in Il segnale acustico viene captato dal microfono, trasfor- una protesi reuoauricolare (A)
, presenza di rumore); · .· . · .. . " mato in segnale elettrico (quin~i .eventualmente digitale), e suo posizionamento (B) con
- discriminazione dei pàttern di risoluzione ' temporale, amplificato, filtràto e ritrasform~to in segnale acustico la chiocciola (cioè la pa~e ter-
minale della protesi adattilta al .- Scomparto
masdierainento, sommazione e ordinamento temporale. mediante un piccolo altoparlar\te'(ricevitore) (Fig. 1.136). paziente) inserita nel condotto pita
.Epidemiologia. -Non sono molto minuni in età pedk3trica t'.amplificazione può aV'ienire iinimodo analogico o digi- uditivo esterno (da Arpini
(2-3%) ed in età adulta; negli anziani si stima che p<issano tale. Le protesi digitali consen.\or:ia una più predsa rego- A
modificata).
essere presenti, in modo più o meno eviçlente, nel 20:-9o<i'o lazione dei parametri e riesccin9 a discriminare, ;implifi-
dei soggetti. . candolo selettivamente, il segnale voca le dal rumor~ di
Eziologia. - Possono essere distinte in: ,. .. ,. · · · ... fondo. ~alimentazione della prot~i awiene per mezio di
- primitive: se non associate a pàtolagie.neurol6giche; . pile miniaturizzate. : : . · ~ Flg. 1, 138. - Varie tipolo-

- secondarie: se viene.dimostrata una patologia·a carico qel La protesizzazione deve essere preceduta da uno studio gie di protesi endoauricolari
sistema nervoso centrale. ·: '. . ·. .. · .· funzionale che si basa·su: ' · . · dalla più piccola, completa·
mente inserita nel condotto
Sinto.matologia. .,.. Non essendo comp'romessa la. funzione - audiometria tonale: per definì.re l'entità del deficit"udi- uditivo \0terno e quindi inYisi- I f:.J
trasdUttiva periferica; di nomia la sogl,ia uditiva è poco com- tivo, l'andamento della CUN~ a&diometrica, il tipo q(qefi- bile (CIC- Comptetely In the
promessa. taspettO .essenziale è iappfesèntato dal li!. COIJ)- p
cit (neurosensoriale, misto {rasmissiva); : .. Canal), alla più grossa che oc·
pmmi.Ssiane della percezione uditiva a del procéssarnerito - audiometria sopraliminare:'aliftne di evidenziare se, in cupa la conca del padiglione
uditivo .centrale sottcio:irticàle e.<:ortica le. Ogni irifori'nazicine caso di deficit neurosensori~le; vi sia recruitment o.adat- auricolare; la dimensione ~la
o messaggio uditivo più complesso On presenza di stimoli tamento patologico·; ' · ·, :. · protesi è funzione della po-
tenza di amplificazione.
r
·· Qtorinolaringoiatria
I Malattie dell'orecchio e disturbi dell'udito

l'osso della regione retroauricolare; è indicata in caso di stico; gli elettrodi vengono posizionati a livello dei nudei
ipoacusia trasmissiva (Fig. i .140); codeari del tronco cerebrale.
- protesi ad impianto per conduzione ossiculare (Fig, !'.impianto cocleare (Fig 1.143) si differenzia dalla protesi
1.141 ): il trasduttore (Floating Mass Transducer - FMD convenzionale in quanto il segnale amplificato non viene
è un cilindro che trasmette la vibrazione alle strutture di ritrasformato in segnale acustico ma è inviato direttamente
trasmissione de!I' orecchio medio che viene posizionato al nervo acustico mediante un elettrodo inserito nella coclea
sulla catena ossiculare; è indicata in caso di ipoacusià attraverso una mastoidectomia. li microfo~o .esterno attual-
neurosensorìale· di entità inferiore a 65 dB ed udito alle mente viene posizionato su un supporto appoggiato al
basse frequenze almeno in parte conserVato; del tutto padiglione auricolare mentre l'eleboratore è allocato in
recente è la possibilità di appoggiare tale cilindro sulla un'apposita nicchia scavata nell'osso temporale dietro al
finestra rotonda, trasmettendo la vibrazione direttamente padiglione auricolare.
ai liquidi labirintici, soluzione applicabile in tutti i casi di !'.impianto cocleare trova una sua indicazione quando la per-
ipoacusia trasmissiva o mista in cui non vi sia margine dita uditiva (nell'orecchio migliore) sia particolarmente impor-
t:S Fig. 1.14 l. - Protesi ad impianto sulla catena ossicu!are. chirurgico (Fig. 1.142); tante e comunque non inferiore a 65-75 dB per le frequenze
- impianto cocleare: rappresenta certiJmente il più impor- centrali del campo tonale (500-2000 Hz).
tante progresso nell'ambito della protesiz:zazione acustica. Nell'adulto l'impianto cocleare va applicate quanto prima
- impianto al tronco: trova indicazione nei casi di gravissima rispetto all'evento patologico. Nella sordità infantile prelin-
ipoacusia bilaterale ed in cui il neNo acustic;o non sia in guale l'impianto va applicato precocemente (dai 18 ai 60
grado di svolgere il suo effetto di trasporto del segnale acu- mesi, con tendenza progressiva a ridurre l'età minima).

G Fìg. 1.139. - Il campo scuro all'interno dell'audiogramma rap·


presenta il range di deficit uditivo correggibile con una protesi con-
\'€.nzìonale.

.(

E Fig. 1.142. - Reperto TAC di posizionamento del trasduno;e


vibrante di una protesi impiantabì!e nella nicchia della finestra rotonda_

' f:1 Fig. 1.140. - Protesi ad impianto mastoideo (Bone Anchored


Heanng Aid - BAHA).

4) per via ossea: indicate in caso di ipoacusia trasmi5siva:


sono costituite da un vibratore appoggiato sulla maStoide
e<l in genene allocato sulla stanghetta di un occhiale o su
un archetto. l"l Flg. 1.!45. -·Rappresentazione schematica di un impianto
Quando possibile Qpoacusia simmetrica) la protesizzazione cocleare. I) microfono; 2) processore; 3) connettore; 4) elettrodo
dovrebbe essere biiaterale. , · · indifferente; 5) elettrodi intracccleari; 5) nervo acustico.
Le attuali protesi Consentono di c;orreggere sorditì comp(ese
tra entità modeste e limitate alle alte frequ~me, fino ,a sor:
dita dr grave entrta pantonali (Rg: 1.139), < .. ·' · , . l'osso temporale del soggetto. Di questo gruppo di protesi
Protesi acustiche ad impianto . >: .' : · , . .· •. fonno parte:
Si tratta di un gruppo di protesi di più reeetite introduzione - protesi ad impianto per conduzione ossea (Bone Arichored
che distinguono dalle precedenti in quanto impiantate nel- Hearing Aid- BAHA); in cui il vibratcre viene inseritoine~

,.;,...._
Otorinolaringoiatria

[' : ·~ Qyi!l~ è' la:pip' ~o~Qn~ e~µ·~~. ~isor~ità~euros~nsorial~

. ) .·;( . :· . :: :<<~ ...

· :· . /:~ :
Cenni di anatome>-fisiologia
···,:
;·.: :~\;:: . : .. . :.··,·:
dell'apparato vestibolare . . . . . . . 87
. · .~ .:·:
Anatomia dell'apparato ves1ioolare . . . . 87
I i. Fisiologia dell'apparato vestibolare . . 90
Semeiotica dinica e strumentale . , . • . . 94
IJosi 5siopato/Ogid>e delle sindromi -~ ANATOMIA DELL'APPARATO VESTIBOLARE
1-ertiginose . . . • . •• . . . . • . . • • . •• 94
Raccoitd dei dab anamnestici . . . . 96 L'apparato vestibolare è costiruito da:
Ver1igine . . . . . . . . . •. • • . . • • . • . . . 96 1) labirinto osseo e membratloso posteriore;
Esame obieltivo . . . . . .. . . . . . .. 98 2) nervo vestibolare superiore ed inferiore;
Prove strumenrali . . . . .. .. . . . • . . 101 3) nuclei vestibolari troncoencefalici;
Patologie dell'equilibrio .... . . . ... 104 4) vie e centri nervosi spinali e sopranudeari.
Malattie causa di vertigine ogg~ttiva . . . 104
i i li labirinto osseo posteriore è costituito da una complessa strut-
Vertigine oggeilivo a aisi singolo .. 104
tura ossea (Flg. 2.1) al cui intemo vi è una cavità cemrale, deua vesti-
Vertigine oggettivo a aisi riperure . . 107
Ma~ttie causa di disturbi aspecifici
dell'equilibrio . . . . . . • . . . .. . . , . . . 115
11 12: 13
:;; Fig. 2.1. - Labirinto
osseo in visione mediale
(in alto) e laterale (in
basso). 1) canale semi-
circolare superiore; 2)
braccio comune tra cana- 10 l @'i
le semicircolare poste- •
! r
riore e superiore; 3) ca-
nale semicircolare poste-
riore; 4) canale semicir-
ailare laterale; 5) parete
mediale del vestibolo; 6)
dilatazione ampollare del
canale semicircolare po-
steriore; 7) fines1ra roton-
da; 8) giro basale della
......:._~1.S
chiocciola; 9) parete me- 20 (~16
diale del vestibolo; 1O)
modiolo; 11) fondo del
,. ~"
condotto uditivo interno;
12) parete superiore del
vestibolo; 13) dilatazione • ' "
ampollare del canale se-
micircolare superiore; 14) parete laterale del vestibolo; 15) giro intermedio della
chiocciola; 16) cupola della chiocciola; 17) giro apicale della chiocciola; 18) fine-
stra ovale; 19) canale semicircolare laterale; 20) dilatazione ampollare del canale
semicircolare laterale.
Otocinolaringoiatria
r
' Disturbi dell'equilibrio

sullo stesso asse del canale superiore controlate.rale


(Fìg. 2.4) mentre i due canali laterali sono posti su
uno stesso piano quasi orizzontale (inclinato di 30°
verso l'avanti). Tutti gli orifizi dei canali semicirco-
lari si aprono nell'utricolo; poiché le term inazioni
non ampollari dei canali superiore e posceriore si
uniscono in un braccio comune prima di aprirsi nel-
" l'utrìcolo, gli osti utriculari sono solamente cinque
~ Flg. 2.6. - Morfologia
(Fig. 2.2).
delle cellule cigliate. Le
Ogni canale semicircolare presenta una dilata- cellule di tipo I sono a
zione, dena ampollare. La dilatazione ampollare dei fiasco mentre quelle di
canali semicircolari superiore e laterale è posta ante- tipo Il sono cilindriche. l'.l Fig. 2.s. - Anatomia della macula. l) membrana ctolitica;
riormente mentre quella del canale posteriore è posca Si evidenzia il kinociglio 2) ciglia; 3) cellule neurosensonali; 4) fibre neNose afferenti.
posteriormente (Fig. 2.2). All'interno della dilaca- con identica disposizio-
8 Fig. :u. - Spazi endolinfaticì (in 8figìo) e perilinfaticì (in nero).
zione ampollare dei canali semicircolari si trova il ne nelle due cellule e
I) dotto e sacco endolinfatico, 2) e 4} condotto cocleare, 3) rampa
tim panica, 5) spazio perilinia1ico, 6) dotto reuniente di Hensen, che recettore neurosensoriale, denominato cresta ampol· con il basai body da cui li sacculo e l'utricolo sono due strutture sacci-
pone in comunicazione i! condot10 cocleare .e il sacculo, 7) sacculo,
8) utticolo, 9) canale semicircolare laterale, l O) c.al"lale semicirco·
I.are poster io r~. 11) e.anale semicircolare superiore.
lare (Fig. 2.5). La cresta arnpollare è costituita da una
cupola, 1111a membrana inunersa nell'endolinfa che
poggia sulle ciglia delle cellule cigliate. Dall'altro ver-
sa nte la cupola giunge a contatto con la parete oppo-
l
l
I
trae origine. Sul versan-
te opposto delle cellule
ha luogo la sinapsi con
la fibra nervosa affe-
rente e con quelle effe-
formi. Al loro interno si trovano due strutture, dette
macule, che contengono le cellule neurosensoriali.
La macula del sacculo è posta sul piano verticale
mencre quella dell'utricolo sul pia no orizzontale.
bolo, dalla quale originano tre canali semicircolari,
laterale (od orizzontale), superiore (o anteriore) e
sta della dilarazione ampollare del canale semicirco-
lare, occludendone il lume. I ren1i.
Sulle cellule neurosensoriali delle macu le, strut-
turalmente identiche a quelle dei canali semicirco-
posteriore .
All'interno del labirinto osseo vi è il labirinto
Le cellule cigliate, distinguibili in cilindriche e a
fiasco, sono cara tterizzate dalla presenza di 20-100
If( mentre i kinocili delle creste ampollari dei due canali
verticali sono posti su l versante canalare.
lari, è posizionata una membrana che contiene gli
otoliti, piccoli corpuscoli costituti da c ristalli di car-
bonato di calcio, più pesami dell'endolinfa in cui
membranoso, cosciruico dall'utricolo e dal sacculo, stereociglia e da un kinociglio che protrudono nello
spazio endolinfatico (Fig. 2.6). ·Le srereociglia sono La sinapsi con la fibra nervosa afferente ha luogo sono comenuti (Fig. 2.8). L'orientamento dei kinc-
localizzati all'incerno del vestibolo, e dai tre canali
al polo interno della cellula neurosensoria le. A ca le ciglia nei recettori maculari è più complesso di
semicircolari, alloggiati all'interno degli omonimi estroflessioni della membrana cellulare e presencano

I
livello vi è anc he la sinapsi con le fibre efferenti (Fig. quello dei recetcori ampollari in quanto la loro po