QUESTIONARIO PER LA Guidamica

VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA Autovetture

DEI CONTRATTI ASSICURATIVI

DATI CONTRATTO
Agenzia RIMINI 2 Cod. Agenzia 000858 Cod. SubAgenzia
N. POLIZZA 111151437 Contraente GUEYE NDIOUGA

QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI ASSICURATIVI

Gentile Cliente,
il presente questionario, la cui proposizione è per noi obbligatoria ai sensi della normativa vigente, ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse,
informazioni necessarie - insieme a quelle raccolte in sede di preventivazione - a proporLe un contratto adeguato alle Sue esigenze garantendoLe
la migliore tutela possibile.
Qualora, tuttavia, Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la "Dichiarazione di rifiuto di fornire le
informazioni richieste".

Cognome e nome/Ragione sociale GUEYE NDIOUGA

Codice Fiscale/Partita IVA GYUNDG81D02Z343A

L'Assicurato o i familiari risultanti nello stato di famiglia sono gia' assicurati RCA?
Si
Con quale compagnia?
ITALIANA ASSICURAZIONI
Chi usa abitualmente il veicolo?
Prevalentemente l'Assicurato
Si ricovera il veicolo prevalentemente in posti protetti o in posti pubblici ?
Posti pubblici
Il veicolo ha altre coperture assicurative presso altre Compagnie?
No
Il contraente della polizza guida comunemente altri veicoli?
No
Esistono vincoli contrattuali sul veicolo (finanziamento, leasing,.....)?
No
Esistono esigenza particolari relative alla scadenza/durata assicurativa?
No
Il contratto risulta essere adeguato? In caso di inadeguatezza per altri motivi, rispondere NO.
Si
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Groupama Assicurazioni S.p.A. Sede legale e Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 - 00144 Roma
Tel. +39 06 3018.1 - Fax +39 06 80210.831 - pec: groupama@legalmail.it - www.groupama.it
Cap. Soc. euro 492.827.404 interamente versato - Partita Iva 00885741009 - Codice fiscale e numero di iscrizione nel Registro
delle Imprese di Roma 00411140585 - Impresa appartenente al Gruppo Groupama iscritto nell’Albo Gruppi Assicurativi al n.
G0056 - Impresa iscritta nell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione italiane al n. 1.00023 - Società diretta e
coordinata da Groupama Holding Filiales et Participations S.A. - Unico Socio - Sede legale: 75008 Parigi 8-10 Rue d’Astorg

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 Guidamica
Autovetture

PAGINA BIANCA
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Groupama Assicurazioni S.p.A. Sede legale e Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 - 00144 Roma
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GIUNCHEDI RAFFAELLO
CORSO D' AUGUSTO, 193
47921 - RIMINI (RN)
Tel. 0541-53819 Guidamica
Autovetture

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del
contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

Documento di: Riattivazione

DATI CONTRATTO

Agenzia RIMINI 2 Cod. Agenzia 000858 Cod. SubAgenzia

N. POLIZZA 111151437

Dalle Ore 06:00:00 del 30/01/2021 Alle Ore 24:00 del 02/11/2021 Durata: Anni 0 Mesi 9 Giorni 2

Scadenza Copertura 02/05/2021 Frazionamento Semestrale Data Emissione 25/01/2021

Codice Convenzione 001128

POLIZZE SOSTITUITE

Numero Polizza 110494667

CONTRAENTE

Cognome e Nome GUEYE NDIOUGA Codice Fiscale GYUNDG81D02Z343A Sesso M

Data di nascita 02/04/1981 Luogo di nascita

Indirizzo VIALE SOLLUM N. Civico 18 CAP 47922

Località RIMINI Comune RIMINI Provincia RN Nazione IT

Telefono cellulare 3894348425

INTESTATARIO AL PRA DEL VEICOLO

Agli effetti degli Art. 1892 e 1893 C.C. il Contraente dichiara che l'intestatario al PRA del veicolo è:

Cognome e Nome GUEYE NDIOUGA Codice Fiscale GYUNDG81D02Z343A Sesso M

Data di nascita 02/04/1981 Luogo di nascita

Indirizzo VIALE SOLLUM N. Civico 18 CAP 47922

Località RIMINI Comune RIMINI Provincia RN Nazione IT

Codice ISTAT 099014 Attività Generica

DATI DEL VEICOLO

Marca VOLKSWAGEN Modello POLO 1.4 TDI COMFORTLINE 5PT. Targa CY973BN

Telaio WVWZZZ9NZ5Y153633 Tipo Autovettura Berlina

Veicolo-Uso AUTOVETTURA USO PROPRIO (PRIVATO) Stato ITALIA Data Immatricolazione 31/08/2005

Cavalli 16 Kilowatt 55 Cilindrata 1422

Alimentazione Diesel Traino Si Peso 1640.00 Data Voltura 26/03/2018

Valore Veicolo Valore Accessori Adeguamento Automatico No

Tipo Rischio ARD 2 Tipo Rischio RCA B Rivista di Riferimento

MEZZI DI PROTEZIONE UTILIZZATI

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Groupama Assicurazioni S.p.A. Sede legale e Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 - 00144 Roma
Tel. +39 06 3018.1 - Fax +39 06 80210.831 - pec: groupama@legalmail.it - www.groupama.it
Cap. Soc. euro 492.827.404 interamente versato - Partita Iva 00885741009 - Codice fiscale e numero di iscrizione nel Registro
GA03240

delle Imprese di Roma 00411140585 - Impresa appartenente al Gruppo Groupama iscritto nell’Albo Gruppi Assicurativi al n.
G0056 - Impresa iscritta nell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione italiane al n. 1.00023 - Società diretta e
coordinata da Groupama Holding Filiales et Participations S.A. - Unico Socio - Sede legale: 75008 Parigi 8-10 Rue d’Astorg

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Guidamica
Autovetture

Contraente Polizza: Mot.emissione: Data:

GUEYE NDIOUGA 111151437 Riattivazione 30/01/2021

X Immobilizer

MOTIVO ASSEGNAZIONE

VEDI ATTESTAZIONE STATO DI RISCHIO

R.C.AUTO

MASSIMALE PERSONE MASSIMALE COSE PREMIO NETTO

RCA Autovetture 6.070.000,00 € 1.220.000,00 € 726,76 €

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tipo tariffa Bonus/Malus

Classe BM interna 3
Classe CU 3
Per l'annualità in corso il premio RCA è stato scontato del -35,3916%
Parametro Sinistro NO
Alla scadenza annuale della polizza, il premio in assenza di sinistri, relativamente al passaggio a classe di merito più favorevole, verrà
diminuito automaticamente di una percentuale pari al -5,4%.

PREMI TASSABILI ANNUI

PREMIO ANNUO

78,60 € esentasse per contributo S.S.N. 726,76 €

SVILUPPO DEI PREMI

ALLA FIRMA IMPONIBILE IMPOSTA TOTALE

RCA -0,25 € 0,00 € -0,25 €

VALORE VALORE
ASSOLUTO PESO %

PROVVIGIONI -0,03 € 12,50 La percentuale è stata calcolata rapportando la provvigione in valore assoluto al premio globale RCA

La presente Polizza comporta l'anticipato pagamento del premio all'atto della firma.
I premi residui verranno corrisposti in rate SEMESTRALI a partire dal 02/05/2021.
Alla firma 0,00 € per S.S.N. D.M. 02/07/2002 n° 239 antiracket 1%

PREMIO ABBUONO TOTALE TOTALE TOTALE TOTALE SSN TOTALE TOTALE EURO
NETTO NETTO ACCESSORI DIRITTI IMPONIBILE IMPOSTA

Prima rata 185,72 € 185,97 € -0,25 € 0,00 € 0,00 € -0,25 € 0,00 € 0,00 € -0,25 €

Rate successive 374,28 € 0,00 € 374,28 € 0,00 € 0,00 € 374,28 € 39,30 € 59,89 € 473,47 €

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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Groupama Assicurazioni S.p.A. Sede legale e Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 - 00144 Roma
Tel. +39 06 3018.1 - Fax +39 06 80210.831 - pec: groupama@legalmail.it - www.groupama.it
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GA03240

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G0056 - Impresa iscritta nell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione italiane al n. 1.00023 - Società diretta e
coordinata da Groupama Holding Filiales et Participations S.A. - Unico Socio - Sede legale: 75008 Parigi 8-10 Rue d’Astorg

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Guidamica
Autovetture

Contraente Polizza: Mot.emissione: Data:

GUEYE NDIOUGA 111151437 Riattivazione 30/01/2021

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MODALITA' DI PAGAMENTO

La periodicità di corresponsione del premio è indicata nel presente modulo di polizza.

Le modalità di pagamento riconosciute dall'Impresa sono:
1. assegno bancario, postale o circolare, non trasferibile intestato all'Impresa o all'Intermediario, in tale sua qualità, ovvero girato nei
limiti consentiti dalla vigente normativa in materia;
2. bonifico e/o altro mezzo di pagamento bancario, postale o elettronico, comunque sempre emesso a favore dell'Impresa o
dell'Intermediario, in tale sua qualità;
3. contanti fino al limite consentito dalla vigente normativa in materia.

DICHIARAZIONI DI RICEZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

Dichiaro che prima della sottoscrizione del presente documento di polizza, ho ricevuto, compreso ed accettato in ogni loro parte:

• il Set Informativo Modello 250085 Ed. 12.2019 composto da DIP (Documento Informativo Precontrattuale Modello 250085 Ed 10.2018), DIP
Aggiuntivo (Documento Informativo Precontrattuale Aggiuntivo Modello 250085 Ed 12.2019);
• le Condizioni di Assicurazione, comprensive di Glossario (Modello 250085 Ed. 12.2019);
• l'Informativa Privacy relativa al trattamento dei dati, conformemente a quanto previsto dalle normative vigenti;
• gli Allegati 3 e 4 contenenti la comunicazione sulle regole di comportamento che gli Intermediari devono tenere nei confronti dei Contraenti,
le Informazioni sull’Intermediario, sulle remunerazioni, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela dell’Assicurato, in
ottemperanza all’art.56 del Regolamento Ivass 40 del 02/08/2018.
.

DICHIARAZIONI E SOTTOSCRIZIONE DELLA POLIZZA

Dichiaro inoltre:

• Di aver fornito tutte le informazioni richieste, utili alla valutazione dei bisogni e delle personali esigenze assicurative, e di averle verificate;
• Di aver già scelto la modalità con cui ricevere la documentazione contrattuale e precontrattuale e di essere stato informato sul diritto di
poter modificare in ogni momento tale scelta.

Il presente atto è emesso in 1 esemplari ad un solo effetto in RIMINI il 25/01/2021

Il pagamento del premio è stato effettuato il 25/01/2021

#GTB-38#

Groupama Assicurazioni S.p.A. Firma del

L'Amministratore delegato Contraente

#GTB-37#
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Groupama Assicurazioni S.p.A. Sede legale e Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 - 00144 Roma
Tel. +39 06 3018.1 - Fax +39 06 80210.831 - pec: groupama@legalmail.it - www.groupama.it
Cap. Soc. euro 492.827.404 interamente versato - Partita Iva 00885741009 - Codice fiscale e numero di iscrizione nel Registro
GA03240

delle Imprese di Roma 00411140585 - Impresa appartenente al Gruppo Groupama iscritto nell’Albo Gruppi Assicurativi al n.
G0056 - Impresa iscritta nell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione italiane al n. 1.00023 - Società diretta e
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PAGINA BIANCA
 A far data dal 18 Ottobre 2015 il contrassegno cartaceo è rilasciato solo a fini informativi e non è più
obbligatorio esporlo sul proprio veicolo
CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE
Ai sensi del D.Lgs 209/2005
Sede legale e Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 - 00144 Roma
Tel. +39 06 3018.1 - Fax +39 06 80210.831 - pec: groupama@legalmail.it - www.groupama.it
A far data dal 18 Ottobre 2015 il contrassegno cartaceo è rilasciato solo a Cap. Soc. euro 492.827.404 interamente versato - Partita Iva 00885741009 - Codice fiscale e numero di iscrizione nel Registro
fini informativi e non è più obbligatorio esporlo sul proprio veicolo delle Imprese di Roma 00411140585 - Impresa appartenente al Gruppo Groupama iscritto nell’Albo Gruppi Assicurativi al n.
G0056 - Impresa iscritta nell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione italiane al n. 1.00023 - Società diretta e

CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE coordinata da Groupama Holding Filiales et Participations SA - Unico Socio - Sede legale: 75008 Parigi 8-10 Rue d’Astorg

Targa - Telaio veicolo o Dati natante

Contraente e suo domicilio
CY973BN
Tipo Veicolo
GUEYE NDIOUGA
Autovettura VIALE SOLLUM 18 47922 RIMINI RN
Targa o Telaio o Dati natante Polizza
GIORNO MESE ANNO
SCADENZA PERIODO
CY973BN 000858 111151437
ASSICURATIVO
(scadenza della 02/05/2021 Tipo veicolo Groupama Assicurazioni S.p.A.
prima rata) L'AMMINISTRATORE DELEGATO
Groupama Assicurazioni S.p.A.
L'AMMINISTRATORE DELEGATO Autovettura
Periodo per il quale è stato pagato il premio
dalle ore 06:00:00 del alle ore 24:00 del
30/01/2021 02/05/2021
#GTB-40#

SALVO QUANTO DISPOSTO DALL'ART. 1901 SECONDO COMMA C.C.

0011000074830180010050100X15NC IMPRESA ISCRITTA NELL'ALBO DELLE IMPRESE DI ASSICURAZIONE E RIASSICURAZIONE ITALIANE AL N° 1.00023

CARTA VERDE
ORIGINALE (da non staccarsi) DUPLICATO
---------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD. 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD. 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE
1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE 1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE
---------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------
2. ISSUED UNDER THE AUTHORITHY OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO 2. ISSUED UNDER THE AUTHORITHY OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

3. VALID 4. COUNTRY CODE / INSURER'S CODE / NUMBER 3. VALID 4. COUNTRY CODE / INSURER'S CODE / NUMBER
FROM TO FROM TO
Day Month Year Day Month Year Day Month Year Day Month Year
D/D M/M (Optional D/D M/M (Optional 186 000858 111151437 D/D M/M (Optional D/D M/M (Optional
186 000858 111151437
YY or YYYY) YY or YYYY) YY or YYYY) YY or YYYY)

30/01/2021 02 05 2021 02 05 2021

#GTB-41#
6. CATEGORY OF VEHICLE * 7. MAKE OF VEHICLE 30/01/2021
#GTB-42#
6. CATEGORY OF VEHICLE * 7. MAKE OF VEHICLE
Both dates inclusive Both dates inclusive
Autovettura VOLKSWAGEN Autovettura VOLKSWAGEN

5. REGISTRATION NO. (OR IF NONE) CHASSIS OR ENGINE NO. 5. REGISTRATION NO. (OR IF NONE) CHASSIS OR ENGINE NO.
9. NAME AND ADDRESS OF THE POLICYHOLDER (OR USER 9. NAME AND ADDRESS OF THE POLICYHOLDER (OR USER
CY973BN OF THE VEHICLE) CY973BN OF THE VEHICLE)

8. TERRITORIAL VALIDITY GUEYE NDIOUGA 8. TERRITORIAL VALIDITY GUEYE NDIOUGA

This card is valid in Countries for which the relevant VIALE SOLLUM 18 47922 RIMINI RN This card is valid in Countries for which the relevant VIALE SOLLUM 18 47922 RIMINI RN
box is not crossed out (for further information, please box is not crossed out (for further information, please
see www.cobx.org). see www.cobx.org).
In each country visited , the Bureau of that country In each country visited , the Bureau of that country
10. THIS CARD HAS BEEN ISSUED BY: 10. THIS CARD HAS BEEN ISSUED BY:
guarantees, In respect of the use of the vehicle guarantees, In respect of the use of the vehicle
NAME AND ADDRESS OF THE INSURER NAME AND ADDRESS OF THE INSURER
referred to herein, the insurance cover in accordance referred to herein, the insurance cover in accordance
with the laws relating to compulsory insurance in that Groupama Assicurazioni S.p.A. Sede legale e
with the laws relating to compulsory insurance in that Groupama Assicurazioni S.p.A. Sede legale e
Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 - Direzione Generale: Viale Cesare Pavese, 385 -
country. 00144 Roma - Tel. +39 06 3018.1 - Fax +39 06 country. 00144 Roma - Tel. +39 06 3018.1 - Fax +39 06
80210.831 - pec: groupama@legalmail.it - 80210.831 - pec: groupama@legalmail.it -
For the indentification of the relevant Bureau,see info@groupama.it - www.groupama.it - Cap. Soc For the indentification of the relevant Bureau,see info@groupama.it - www.groupama.it - Cap. Soc
www.cobx.org 492.827.404 interamente versato- Partita Iva www.cobx.org 492.827.404 interamente versato- Partita Iva
00885741009 - Codice fiscale e numero di 00885741009 - Codice fiscale e numero di
A B BG CY(**) CZ D DK E EST F FIN iscrizione nel registro delle imprese di Roma A B BG CY(**) CZ D DK E EST F FIN iscrizione nel registro delle imprese di Roma
GB GR H HR I IRL IS L LT LV M 00411140585 - Impresa appartenente al Gruppo GB GR H HR I IRL IS L LT LV M 00411140585 - Impresa appartenente al Gruppo
Groupama iscritto nell’Albo Gruppi Assicurativi al Groupama iscritto nell’Albo Gruppi Assicurativi al
N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND n. G0056 - Impresa iscritta nell'Albo delle N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND n. G0056 - Impresa iscritta nell'Albo delle
AZ(**) BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB(**) Imprese di Assicurazione e riassicurazione AZ(**) BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB(**) Imprese di Assicurazione e riassicurazione
italiane al n. 1.00023 - Società diretta e italiane al n. 1.00023 - Società diretta e
TN TR UA coordinata da Groupama Holding Filiales et TN TR UA coordinata da Groupama Holding Filiales et
Participations SA - Unico Socio - Sede legale: Participations SA - Unico Socio - Sede legale:
75008 Parigi 8-10 Rue d'Astorg 75008 Parigi 8-10 Rue d'Astorg
(**) The cover provided under Green Cards issued for Republics of Adzerbaijan. Cyprus (**) The cover provided under Green Cards issued for Republics of Adzerbaijan.
and Serbia is restricted to those geographical parts of these countries which are under 11. SIGNATURE OF INSURER Cyprus and Serbia is restricted to those geographical parts of these countries 11. SIGNATURE OF INSURER
the control of their rispective governments. For more information, please consult which are under the control of their rispective governments. For more
http://go-territorial-validity.cobx.org Groupama Assicurazioni S.p.A. information, please consult http://go-territorial-validity.cobx.org Groupama Assicurazioni S.p.A.
L'AMMINISTRATORE DELEGATO L'AMMINISTRATORE DELEGATO
* CATEGORY OF VEHICLES CODE: A. Car B. Motorcycle C. Lorry or Tractor D. Cycle Fitted With Auxillary Engine E. Bus F. Trailer G. Others * CATEGORY OF VEHICLES CODE: A. Car B. Motorcycle C. Lorry or Tractor D. Cycle Fitted With Auxillary Engine E. Bus F. Trailer G. Others

Da conservare: TAGLIANDO AD USO AGENZIA

Contraente
GUEYE NDIOUGA
Polizza Data Scadenza Totale Tipo Movimento
000858 111151437 02/05/2021 -0,25 Riattivazione
<METADATA>
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