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Agenzia 000858 - RIMINI 2

Documento unico consensi - Dichiarazioni


Le dichiarazioni contenute nel presente documento valgono con riferimento ad ogni contratto sottoscritto dal Cliente con Groupama Assicurazioni
S.p.A. per il tramite dell'Intermediario, nonché ad ogni dichiarazione resa nell’ambito delle relative relazioni contrattuali, a meno che i dati
successivamente trattati non comportino la necessità di rendere ulteriore informativa e raccolta di consenso. Eventuali variazioni delle informazioni
contenute nel presente documento dovranno essere effettuate con la sottoscrizione di un nuovo Documento unico.
Il Cliente:
Anagrafica
Nome e Cognome / Ragione sociale / Denominazione GUEYE NDIOUGA

Nato a: Prov.: il: 02/04/1981


Codice fiscale o Partita IVA: GYUNDG81D02Z343A Stato di nascita: SENEGAL
dichiara di:
Consenso ai sensi dell’art. 61 co.3 Regolamento IVASS n. 40/2018
• aver acconsentito alla trasmissione della documentazione in formato elettronico e di essere stato informato da Groupama Assicurazioni e
dall' Intermediario che il consenso potrà essere revocato in qualsiasi momento mediante comunicazione.
Informativa Privacy
aver ricevuto in precedenza e letto l’Informativa Privacy, il cui contenuto in questa sede il Cliente dichiara essergli compiutamente noto, e di:
• acconsentire al trattamento dei dati particolari (ex sensibili): per le finalità assicurative di cui alle lettere b, c, f del paragrafo 1
#GTB-1#

X do il consenso nego il consenso Firma del cliente

#GTB-1#

• esprimere il proprio consenso (facoltativo) in merito al trattamento dei dati per finalità di marketing diretto di cui al paragrafo 2 a)

do il consenso X nego il consenso Firma del cliente

#GTB-2#

• esprimere il proprio consenso (facoltativo) in merito al trattamento dei dati per finalità di profilazione per marketing di cui al paragrafo 2 b)

X do il consenso nego il consenso Firma del cliente

#GTB-3#

Dichiarazione ai sensi dell’art. 56 del Regolamento IVASS 40/2018


• aver ricevuto e letto le informazioni contenute nell'Allegato 3/4.
Firma del cliente

#GTB-5#

Utilizzo della Firma Elettronica grafometrica


• aver richiesto l’utilizzo della firma elettronica alle condizioni riportate nel documento : “Condizioni di utilizzo del servizio di firma elettronica
grafometrica”, il cui contenuto il Cliente dichiara essergli compiutamente noto.
Firma del cliente

#GTB-6#

Utilizzo della Firma Elettronica OTP


• aver richiesto l’utilizzo della firma elettronica alle condizioni riportate nel documento : “Condizioni di utilizzo del servizio di firma elettronica
OTP”, il cui contenuto il Cliente dichiara essergli compiutamente noto.
Firma del cliente

#GTB-7#

Data: 25/01/2021
Allegati alla presente:

1. Informativa Privacy
2. Allegato 3/4
3. Condizioni di utilizzo del servizio di firma elettronica grafometrica
4. Condizioni di utilizzo del servizio di firma elettronica OTP
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INFORMATIVA CLIENTI PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONTRAENTI/ASSICURATI
Mod. 220059 Ed. 09/2020
Gentile Cliente, in ottemperanza all’obbligo di informativa di cui all’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 ( Regolamento Generale sulla Protezione dei
Dati, di seguito “GDPR”), La informiamo che per effetto della richiesta di un preventivo o di una quotazione per la stipula di un contratto ovvero della
sottoscrizione del contratto di assicurazione e nel corso dello svolgimento del relativo rapporto, in qualità di cliente o potenziale cliente, Groupama
Assicurazioni S.p.A., con sede in Viale Cesare Pavese n. 385, 00144 Roma (di seguito “Società”), quale Titolare del Trattamento, ha raccolto e si troverà a
raccogliere alcuni Suoi dati personali, anche di categorie particolari e giudiziari (vedi nota 1). I dati raccolti saranno trattati sulla base dei principi di
correttezza, liceità, trasparenza, proporzionalità, minimizzazione, e nel rispetto dei Suoi diritti.
Inoltre, la informiamo che la Società ha designato un Responsabile della Protezione dei dati (Data Protection Officer, in seguito “DPO”), che potrà essere
contattato al seguente indirizzo di posta elettronica: DPO@groupama.it

1. Trattamento dei dati personali per finalità connesse al contratto di assicurazione


Il trattamento dei Suoi dati personali, da Lei forniti o acquisiti da terzi, è diretto all'espletamento da parte della Società di finalità assicurative
strettamente connesse all’instaurazione, gestione, esecuzione del rapporto assicurativo quali:
a) attività di consulenza su prodotti e servizi assicurativi, con rilevamento di bisogni e di esigenze assicurative, comprese le valutazioni imposte a sua
tutela dalla legge e relative al profilo di rischio in forza delle quali le potrà essere formulata una proposta adatta alle sue esigenze in base alla c.d.
valutazione dell’adeguatezza del prodotto;
b) predisposizione di preventivo e/o di quotazione per la stipula di un contratto; proposizione e conclusione del contratto assicurativo e dei servizi
connessi o accessori in base alle specifiche esigenze di protezione;
c) gestione ed esecuzione del rapporto contrattuale (ad esempio adempimenti amministrativi e contabili, raccolta dei premi, gestione e liquidazione di
sinistri, pagamenti o esecuzione di altre prestazioni), ivi comprese le modalità di gestione telematiche dello stesso (in particolare accesso all’area
riservata online per i clienti, fornitura dei servizi assicurativi anche attraverso app, sito web istituzionale e piattaforme online);
d) valutazione per l’applicazione di tariffe specifiche e dilazioni di pagamento sulla base di analisi e studi attuariali anche con il ricorso alla
consultazione di banche dati relative a informazioni creditizie detenute da società specializzate;
e) svolgimento delle attività di sorveglianza di portafoglio per valutazioni sulla prosecuzione e rinnovo di un contratto a scadenza;
f) assistenza mediante il servizio di customer care e contact center, gestione delle richieste di informazioni e dei reclami;
g) adempimento di obblighi previsti da leggi, regolamenti o normative comunitarie (ad esempio, disciplina in materia di antiterrorismo, di
antiriciclaggio, casellario centrale infortuni, motorizzazione civile, etc.);
h) svolgimento di attività di prevenzione e individuazione delle frodi assicurative, compresa la verifica delle dichiarazioni contrattuali e il grado di
rischio creditizio, anche attraverso analisi di informazioni pubbliche, tra cui quelle raccolte tramite siti web e social media, oltre che tramite banche
dati relative a informazioni creditizie detenute da società specializzate, e conseguenti azioni legali;
i) costituzione, esercizio e difesa dei diritti della Società in sede giudiziaria;
j) attività di analisi ed elaborazione dei dati a fini statistici, ricerche e analisi funzionali, volte all’aggiornamento e sviluppo dei prodotti e
all’individuazione e sviluppo di nuovi mercati, prodotti e servizi assicurativi;
k) gestione delle operazioni e controllo interno alla Società, comprese le attività di recupero crediti;
l) indagini per conoscere il suo livello di soddisfazione relativamente ai prodotti e servizi della compagnia, laddove lei decida di rispondere
facoltativamente alle nostre domande.

Categorie di dati trattati

Per le finalità di cui sopra potrà essere necessario trattare non solo suoi dati c.d. comuni (ad esempio, dati anagrafici, recapiti, dati relativi al suo stato
patrimoniale), ma anche dati c.d. particolari, definiti dall’art. 9 GDPR (nota1), come quelli relativi alla sua salute che saranno trattati, ad esempio, con
riguardo alla necessità di gestire eventuali sinistri o comunque quando strettamente necessario nella fase assuntiva, nonché dati giudiziari qualora
necessari per finalità di antifrode e antiriciclaggio.
Nel caso in cui Lei aderisca ad un contratto di assicurazione telematico per la Responsabilità Civile Auto (RCA), la Società acquisirà dal provider di servizi
telematici, nel periodo di vigenza contrattuale, i dati relativi all’utilizzo del veicolo assicurato (dati sullo stile di guida, geolocalizzazione, altro), che
saranno trattati per fini statistici e di tariffazione, per consentire la ricostruzione della dinamica del sinistro e per le altre finalità assicurative rientranti
nell’esecuzione del contratto.

I dati personali sono raccolti direttamente dalla Società o per il tramite di altri soggetti, quali, ad esempio:
- soggetti terzi inerenti il rapporto che la riguarda, quali contraenti di polizze collettive o individuali in cui lei risulti assicurato, beneficiario,
co-obbligato, etc.;
- operatori assicurativi, agenti, brokers di assicurazione, banche, imprese di assicurazione, etc.;
- società terze specializzate nel caso in cui, per una corretta e sicura assunzione e gestione dei rischi, sia necessario acquisire informazioni creditizie e
commerciali;
- organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo e/o altri soggetti pubblici.

Base giuridica e natura del conferimento

Il trattamento dei Suoi dati personali per le finalità di cui alle lettere b) c) f) è necessario per dare esecuzione al contratto di assicurazione di cui Lei è
parte o per l’esecuzione di misure precontrattuali, adottate a sua richiesta.
Invece, per le finalità di cui alle lettere a) g) il trattamento si basa sull’adempimento da parte della società di obblighi previsti da leggi, da regolamenti e/o
normative nazionali e comunitarie vigenti nonché di disposizioni delle autorità di vigilanza e/o controllo.
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Infine, per le finalità di cui alle lettere d) e) h) i) j) k) l) il trattamento dei suoi dati si basa sul perseguimento di legittimi interessi della Società, nei limiti
in cui sia possibile farlo valere in base alla vigente normativa.
Inoltre, il trattamento dei Suoi dati relativi alla salute o comunque rientranti nelle categorie c.d. particolari, saranno trattati solo con il suo consenso. In
generale sono dati particolari, secondo l’art. 9 GDPR, quelli che rivelino l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o
filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla
salute o alla vita sessuale o all'orientamento sessuale della persona.
L'eventuale rifiuto di fornire i Suoi dati personali comporterà l'impossibilità per la Società di dare esecuzione al contratto.
Inoltre, considerando che nell’instaurazione e gestione del rapporto contrattuale potrebbe fornire dati di terzi il cui trattamento è strumentale alla
gestione del contratto assicurativo (ad esempio, per la designazione beneficiaria, per l’estensione della copertura ad altri soggetti, quali i membri della
collettività o il nucleo familiare, etc.), Le precisiamo che è suo onere fornire la presente informativa ai terzi suddetti, acquisendo il consenso ove
necessario. Nel caso di trattamento di dati di minori di età, la manifestazione del consenso richiesto deve essere espressa da uno dei soggetti esercenti
la potestà di genitori dopo aver preso visione della presente informativa. Nel caso i genitori siano separati o divorziati è necessario che prendano visione
dell’informativa e diano il consenso entrambi.

2 Trattamento dei dati personali per finalità di marketing

I Suoi dati potranno essere altresì trattatati per finalità di marketing quali:
a) marketing diretto: invio di comunicazioni promozionali (quali, ad esempio, campagne promozionali, partecipazione ad eventi, newsletter
materiale informativo e/o pubblicitario programmi fedeltà, operazioni a premio), vendita diretta, compimento di ricerche di mercato e indagini
sulla soddisfazione dei clienti, relativamente ai prodotti e servizi a valore aggiunto offerti dalla Società stessa e dalle Società del gruppo di
appartenenza, sia con modalità di contatto tradizionali (ad esempio, posta cartacea, contatto telefonico con operatore, rete agenziale) sia
mediante modalità automatizzate e digitali (ad esempio, sms, fax, chiamata telefonica automatizzata, posta elettronica, messaggi su applicazioni
web, anche tramite l’area riservata online e l’app a Sua disposizione). Lei può in ogni caso opporsi ad una o più delle modalità con cui viene
effettuato il marketing secondo le modalità indicate per l’esercizio dei diritti al paragrafo 6;
b) profilazione per marketing diretto: analisi dei suoi dati per proporle ed inviarle comunicazioni commerciali personalizzate e aderenti al suo profilo
così da offrirle prodotti e servizi sempre più mirati e adeguati alle Sue esigenze.

Categoria di dati trattati

La Società potrà trattare i Suoi dati personali, da lei forniti e/o acquisiti da terzi (con esclusione dei dati di categorie particolari), compresi quelli inerenti
recapiti e contatti e per quanto attiene la profilazione: quelli relativi al veicolo rilevati dai dispositivi eventualmente installati sul veicolo stesso, anche
tramite l’arricchimento dei dati con informazioni acquisite da soggetti terzi, attraverso anche forme di trattamento automatizzato, tramite questionari su
bisogni, interessi e preferenze, allo scopo di analizzare aspetti riguardanti, tra gli altri, situazione economica, preferenze personali, interessi, abitudini,
comportamento, ubicazione o spostamenti, e di migliorare l’offerta della Società stessa e dalle Società del gruppo di appartenenza.

Base giuridica del trattamento e natura del conferimento

I dati saranno trattati solo in forza di suo espresso consenso. Le verrà richiesto un consenso separato per ognuna delle finalità sopra indicate.
Il conferimento dei dati è facoltativo e nel caso in cui decida di non prestare il consenso al trattamento lei non subirà alcuna conseguenza negativa
riguardo al contratto in essere ovvero in corso di costituzione, ma le sarà preclusa soltanto la possibilità di ricevere le comunicazioni di marketing e
commerciali indicate.

3 Fasi e modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento dei Suoi dati personali comprende le operazioni di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione,
compresi modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione di dati. Ogni operazione
di trattamento è effettuata in modo da garantire la sicurezza e la protezione, comprese accessibilità, confidenzialità, integrità, tutela e riservatezza dei
dati personali, in ottemperanza alle vigenti normative.
I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione.

I suoi dati personali sono trattati con modalità e procedure anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per fornire i servizi richiesti e/o
previsti, nonché per la comunicazione ai soggetti indicati di seguito anche mediante l’uso di dispositivi automatici di chiamata, comunicazioni elettroniche
o via web.

4 Comunicazione dei dati

La informiamo che i Suoi dati personali, secondo i casi, potranno essere comunicati, per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente
informativa, ad altri soggetti costituenti la c.d. “catena assicurativa”. Tali soggetti tratteranno i Suoi dati personali in qualità di autonomi Titolari del
trattamento o Responsabili. A titolo esemplificativo e non esaustivo, i soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati sono: assicuratori,
coassicuratori e riassicuratori, enti/società che rilasciano servizi/prodotti correlati o associati alle coperture assicurative (“scatole nere”, dispositivi
satellitari di geolocalizzazione, di monitoraggio di stili di guida, eventuali telecamere, altri dispositivi che consentirebbero, comunque, il trattamento dei
Suoi dati personali);
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agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; SIM; Società
di gestione del risparmio; studi legali per la gestione di eventuali reclami o controversie, medici, periti ed autofficine, centri di demolizione di autoveicoli;
società di servizi per il quietanzamento, società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, tra cui la centrale
operativa di assistenza (indicata nel contratto), società di consulenza per la tutela giudiziaria (indicata nel contratto), clinica convenzionata (scelta
dall'interessato); società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di supporto alle attività di gestione, ivi comprese le società di servizi
postali; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo per
reciproci scambi con tutte le imprese consorziate (ad es.: CID; SITA; ecc..); IVASS (ex Isvap), CONSAP, UCI; INAIL; enti gestori di assicurazioni sociali
obbligatorie quali INPS, ecc.; Ministero dell'economia e finanze - Anagrafe Tributaria; Magistratura; Forze dell'ordine (P.S.; C.C.; G.d.F.; VV.FF.; VV.UU.);
altre istituzioni o Autorità pubbliche di riferimento; banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad es., Unità di
Informazione Finanziaria, Casellario Centrale Infortuni, Ministero delle infrastrutture - Motorizzazione Civile e dei Trasporti in concessione, altro). Tali
soggetti, appartenenti al settore assicurativo e/o correlati con funzione meramente organizzativa o aventi natura pubblica, potranno essere stabiliti sia in
Paesi membri dell’Unione Europea, sia in Paesi non membri dell’Unione Europea che garantiscono un livello di protezione dei dati personali sostanzialmente
equivalente a quello assicurato dai Paesi membri dell’Unione. In ogni caso, la comunicazione dei Suoi dati personali avverrà in conformità alle disposizioni di
legge applicabili e, nel caso di soggetti stabiliti al di fuori dell’Unione Europea, previa stipula delle clausole contrattuali standard predisposte dalla
Commissione Europea.

I dati potranno inoltre essere portati a conoscenza di:


- dipendenti e collaboratori della Società, quali Incaricati, per l’esclusiva finalità dello svolgimento delle proprie mansioni lavorative connesse alle
finalità indicate nella presente informativa e in conformità alle istruzioni ricevute;
- società del gruppo di appartenenza della Società;
- a società o soggetti esterni rispetto alla Società, che abbiano con quest’ultima rapporti contrattuali di fornitura o comunque di outsorcing; con
particolare riferimento a tale categoria di soggetti, ciascuno di essi, in riferimento allo specifico rapporto contrattuale, sarà espressamente
nominato Responsabile del trattamento dei dati ai sensi dell’articolo 28 del GDPR.

5 Periodo di conservazione dei dati


La Società conserverà i Suoi dati personali nel rispetto del principio di proporzionalità e minimizzazione, secondo i seguenti criteri:
- per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati, indicate al punto 1., tenuto conto dei termini di
prescrizione (art. 2952 c.c.), dell’adempimento degli obblighi di legge e del termine generale di dieci anni per la conservazione dei documenti
contabili (art. 2220 c.c.), delle necessità connesse alla gestione dei sinistri e degli eventuali conseguenti conteziosi;
- per il tempo strettamente necessario alla prestazione di eventuali servizi da Lei richiesti;
- per i dati raccolti per finalità di marketing, per il periodo necessario agli scopi per i quali sono stati raccolti o trattati e, comunque non superiore a
24 mesi dal momento della cessazione dell’efficacia del contratto, a qualsiasi causa dovuta;
- per i dati raccolti per finalità di profilazione, per il periodo necessario agli scopi per i quali sono stati raccolti o trattati e, comunque non superiore a
12 mesi dal momento della cessazione dell’efficacia del contratto, a qualsiasi causa dovuta.

Decorsi i termini, i dati verranno cancellati o saranno anonimizzati.


Nei casi in cui il trattamento si basi sul Suo consenso, Le ricordiamo che è Sua facoltà revocarlo in ogni momento.

6 Diritti dell'Interessato
La informiamo che, Lei ha diritto di chiedere alla Società:
- la conferma che sia o meno in corso un trattamento di Suoi dati personali e, in tal caso, di ottenerne l’accesso, ai sensi dell’art.15 GDPR (diritto di
accesso);
- la rettifica dei Suoi dati personali inesatti, o l’integrazione dei dati personali incompleti ai sensi dell’art. 16 GDPR (diritto di rettifica);
- la cancellazione dei Suoi dati personali, se sussiste uno dei motivi previsti dall’art. 17 GDPR (diritto all'oblio);
- la limitazione del trattamento quando ricorra una delle ipotesi previste dall’art. 18 GDPR (diritto di limitazione);
- di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali da Lei forniti al Titolare e di trasmettere
tali dati a un altro Titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 20 GDPR (diritto alla portabilità);
- la revoca al consenso al trattamento dei suoi dati, in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato
prima della revoca (diritto di opposizione).

Per esercitare i Suoi diritti potrà utilizzare il modulo di esercizio diritti interessato, scaricabile dal link http://www.groupama.it/note-legali-e-cookies o,
alternativamente, predisporre Sua comunicazione, ed inviarli a Groupama Assicurazioni S.p.A., mediante una delle seguenti modalità:

- Posta tradizionale - raccomandata con ricevuta di ritorno indirizzata a Groupama Assicurazioni S.p.A., Viale Cesare Pavese n. 385, 00144 Roma;
- Fax al numero 0680210831;
- PEC all’indirizzo groupama@legalmail.it;
- Posta elettronica all’indirizzo privacy@groupama.it.
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Le eventuali richieste di rettifica, cancellazione o limitazione del trattamento saranno comunicate dalla Società a ciascuno dei destinatari cui sono stati
trasmessi i dati personali, salvo che ciò si riveli impossibile o implichi uno sforzo sproporzionato. La Società, su Sua richiesta, potrà comunicarLe gli
estremi dei soggetti destinatari. La revoca del Suo consenso al trattamento dei dati ha effetto dalla suddetta comunicazione e non pregiudica la liceità
del trattamento precedentemente svolto.

7 Modifiche e aggiornamenti dell’informativa


Anche in considerazione di futuri cambiamenti che potranno intervenire sulla normativa applicabile in materia di protezione dei dati personali, la società
potrà integrare e/o aggiornare, in tutto o in parte, la presente informativa. Resta inteso che qualsiasi modifica, integrazione o aggiornamento le sarà
comunicato in conformità alla normativa vigente, anche a mezzo di pubblicazione sul sito internet della società www.groupama.it.

8 Reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali


Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale, Lei ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali,
seguendo le procedure e le indicazioni pubblicate sul sito web ufficiale dell’Autorità su www.garanteprivacy.it, qualora ritenga che il trattamento che La
riguarda violi il GDPR.

Nota 1) Sono dati personali le informazioni che identificano o rendono identificabile, direttamente o indirettamente, una persona fisica e che possono
fornire informazioni sulla stessa. Particolarmente importanti sono:
• i dati che permettono l'identificazione diretta - come i dati anagrafici (ad esempio: nome e cognome), le immagini, ecc. - e i dati che permettono
l'identificazione indiretta, come un numero di identificazione (ad esempio, il codice fiscale, l'indirizzo IP, il numero di targa);
• i dati rientranti in particolari categorie: si tratta dei dati c.d. "sensibili", cioè quelli che rivelano l'origine razziale od etnica, le convinzioni religiose,
filosofiche, le opinioni politiche, l'appartenenza sindacale, relativi alla salute o alla vita sessuale. Il Regolamento (UE) 2016/679 (articolo 9) ha incluso
nella nozione anche i dati genetici, i dati biometrici e quelli relativi all'orientamento sessuale;
• i dati relativi a condanne penali e reati: si tratta dei dati c.d. "giudiziari" , cioè quelli che possono rivelare l'esistenza di determinati provvedimenti
giudiziari soggetti ad iscrizione nel casellario giudiziale.

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RIMINI 2
CORSO D' AUGUSTO
47921 - RIMINI (RN) Allegato 3/4
0541-53819
rimini2@groupama.it

Dichiarazione obbligatoria da consegnare al Contraente prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un
contratto di assicurazione, ai sensi dell'art. 56 del Reg. IVASS n° 40 del 2 Agosto 2018.

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO


CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS n. 40/2018 in tema di norme di comportamento
che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività, gli intermediari:
A) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:
- consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali
dell'intermediario e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
- forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratterisiche, la durata, i costi e i limiti della
copertura ed ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata;
B) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell’assicurato; a
tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile informazione;
C) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto
coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario
non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione, sottoscritta dal contraente e
dall’intermediario;
D) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o
documento da esso sottoscritto;
E) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento di premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure
all'intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on-line,
che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo Responsabilità Civile Auto e relative garanzie accessorie (se ed in
quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la Responsabilità Civile Auto) con il limite di 1.999,99 Euro per ciascuna rata di premio, nonché per i contratti
degli altri rami danni con il limite di 750,00 Euro annui per ciascun contratto.

NOTA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE

Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l'obbligo di consegnare al Contraente il presente documento che contiene notizie sul distributore medesimo,
su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del Contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con le sanzioni
previste dall’articolo 324 del decreto legislativo n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.

Gentile Cliente,
La ringraziamo di aver scelto la nostra Società e desideriamo fornirLe alcune informazioni prima della conclusione del contratto.

Informazioni generali sull’Intermediario che entra in contatto con il Contraente


Lei ha contattato GIUNCHEDI RAFFAELLO in qualità di Agente

Intermediario assicurativo operativo unicamente presso la sede dell'intermediario principale sotto indicato.

Intermediario assicurativo iscritto al RUI in data Al N° Sez.

Indirizzo

CAP Città Provincia

Telefono E-mail
E-mail PEC Sito Internet

operativo per conto dell'intermediario principale GIUNCHEDI RAFFAELLO

Indirizzo CORSO D' AUGUSTO, 193

CAP 47921 Città RIMINI Provincia RN

Telefono 0541-53819 Fax 0541-53167 E-mail rimini2@groupama.it

iscritto alla sezione A del RUI al n. 000073407 in data 15/01/2009 E-mail PEC raffaellogiunchedi@pec.it

Sito Internet
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L’impresa di assicurazione di cui sono offerti i prodotti e’ Groupama Assicurazioni S.p.A.
L'attività svolta, inoltre, è sottoposta all'IVASS come competente autorità delegata alla vigilanza. Gli estremi identificativi e d'iscrizione
dell'intermediario possono essere verificati consultando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi (RUI) sul sito internet
dell'IVASS (www.ivass.it).

Remunerazione percepita per attività di intermediazione

A) provvigioni sul premio globale annuo RCA riconosciute all’intermediazio iscritto nella seziona A del RUI da Groupama Assicurazioni S.p.A. e
dalle altre Compagnie di assicurazione nelle seguenti misure:
Provvigione annuale Provvigione annuale Provv. annuale Provv. annuale
Compagnia R.C. Veicoli a motore e natanti RC Settore IV RC Veicoli Rischi Altri
(escluso: settore III - Veicoli per (esclusi veicoli fino a 60 e natanti dati in
trasporto cose settore IV - Veicoli e q.li a noleggio con locazione senza
natanti dati in locazione senza conducente - veicoli oltre conducente e ad uso
conducente e a uso pubblico) 60 q.li conto terzi) pubblico

Groupama Assicurazioni S.p.A 8,73000% 7,94000%


* L'aliquota di imposta potrebbe risultare variata in applicazione dell'art.17 D.Lgs. n.68/2011
B) provvigioni sui premi netti relativi agli altri Rami Dani e Vita secondo quanto previsto dalle condizioni economiche dell’incarico;
C) eventuali incentivi su Rami o prodotti, se maturati;
D) eventuali diritti di emissione, se applicati dall’intermediario.

Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi

Sig./Soc. GIUNCHEDI RAFFAELLO


detiene non detiene partecipazioni dirette o indirette superiori al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di alcuna compagnia di assicurazione. Inoltre
nessuna compagnia di assicurazione detiene partecipazioni dirette o indirette superiori al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto all'interno della
GIUNCHEDI RAFFAELLO.

Inoltre propone contratti:


X Solamente di Groupama Assicurazioni S.p.A. in coerenza con quanto previsto dalla Legge n. 40/2007

Anche di altre Compagnie di Assicurazioni in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o
più imprese di assicurazione. Il contraente è stato informato del suo diritto di richiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali
l’intermediario ha o potrebbe avere rapporti d’affari e ha ricevuto le informazioni eventualmente richieste
Nel caso di vendita con consulenza l’intermediario si attiene a quanto previsto dall’art. 59 del Regolamento n. 40/2018 fornendo una raccomandazione
personalizzata al contraente basata su un’analisi imparziale e personale, nel rispetto delle regole di trasparenza previste dall’art 119-bis comma 7 del Codice
delle Assicurazioni Private.
L’intermediario informa il contraente sui presidi organizzativi volti ad evitare di nuocere gli interessi del contraente stesso e comunica l’insorgenza di
potenziali conflitti di interesse.

Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente e trasparenza


a) X I premi pagati dal Contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se
regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso;

X è stata stipulata dall'intermediario una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4 per cento dei premi
incassati, con un minimo di euro 19.510;

b) L'attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed
errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato
l'intermediario deve rispondere a norma di legge;
c) Il Cliente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto all'intermediario o all'impresa
preponente indirizzando il reclamo a Groupama Assicurazioni S.p.A. - Reclami e Rapporti Enti Istituzionali - Viale Cesare Pavese n. 385 - 00144 ROMA -
oppure all'indirizzo di posta elettronica reclami@groupama.it oppure al numero di fax 0680210979. Qualora il cliente non dovesse ritenersi soddisfatto
dell'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell'Intermediario o dell'Impresa preponente entro i termini di legge, può rivolgersi
all'IVASS - Servizio Vigilanza Intermediari - Via del Quirinale n. 21 - 00187 ROMA - allegando la documentazione relativa al reclamo trattato
dall'Intermediario e dall'impresa preponente.
d) La facoltà per il contraente di avvalersi di altri eventuali sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente.

La preghiamo pertanto di apporre la Sua firma per ricevuta della presente informativa precisandole che la stessa ha l'unico scopo di consentire una corretta
informativa precontrattuale ai sensi dell'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018.
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Spett.le
Groupama Assicurazioni S.p.A.

Oggetto: dichiarazione di accettazione delle condizioni del servizio di firma elettronica avanzata grafometrica.

Il/la sottoscritto/a, NOME NDIOUGA , COGNOME GUEYE ,

NATO A SENEGAL , IL 02/04/1981 , CODICE FISCALE GYUNDG81D02Z343A ,

(di seguito anche solo "Cliente"),

richiede
di poter sottoscrivere con firma elettronica avanzata grafometrica (di seguito anche solo “FEA”) la documentazione contrattuale relativa alla/e polizza/e
per la quale Groupama Assicurazioni S.p.A. (di seguito anche solo “Groupama”) rende possibile la sottoscrizione con detta modalità di firma.

1. In relazione a tale richiesta il Cliente, debitamente identificato, dichiara di accettare integralmente le condizioni del servizio, come descritte nella Nota
Informativa “CARATTERISTICHE TECNOLOGICHE DEL SISTEMA REALIZZATO DA GROUPAMA S.P.A. PER L'USO DELLA FIRMA ELETTRONICA AVANZATA (ai
sensi dell'art. 57, lett. e) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013, recante le Regole tecniche in materia di generazione, apposizione e verifica delle firme
elettroniche avanzate, qualificate e digitali, pubblicate in Gazzetta Ufficiale n. 117 del 21.05.2013, attuative del Codice dell'Amministrazione Digitale
-decreto legislativo 07.03.2005, n. 82, e successive modificazioni)”, di cui il Cliente dichiara di aver preso piena visione e di averne altresì ricevuto copia.
Il Cliente prende inoltre atto che la FEA e il suo utilizzo sono disciplinati dalle norme e dai principi di seguito riportati, che dichiara di conoscere e che
sottoscrive e approva integralmente.
2. Per FEA si intende la firma apposta dal Cliente con uno stilo elettronico su una tavoletta grafica ad alta sensibilità in grado di rilevare i dati della firma
del Titolare e associarli al documento informatico riprodotto sullo schermo della tavoletta unitamente all’immagine della firma stessa.
3. Il Cliente autorizza Groupama ad acquisire i dati della sua firma che viene racchiusa e sigillata elettronicamente all’interno del documento con
programmi informatici tali da garantire la sicurezza e la privacy del Cliente. In particolare, i predetti programmi permettono a Groupama di conoscere
esclusivamente l’immagine della firma del Cliente senza che possa fruire dei dati di firma e senza che possa liberamente disporne.
4. Groupama è il soggetto che eroga la soluzione di firma elettronica avanzata, ai sensi dell’art. 55 comma 2 lettera a) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013.
5. I codici e le procedure di sicurezza per l’accesso ai dati completi della sottoscrizione sono conservati a cura dei soggetti individuati da Groupama, i quali
realizzano la soluzione di firma elettronica avanzata, ai sensi dell’art. 55 comma 2 lettera b) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013. Tali soggetti forniscono i dati
di firma esclusivamente nei casi previsti dalla legge, su richiesta delle Autorità competenti e/o su richiesta del titolare dei dati stessi.
6. Il trattamento dei dati particolari (ex sensibili) del Cliente che Groupama acquisisce, in relazione a specifiche operazioni, prodotti e servizi dallo stesso
richiesti, avviene nel rispetto degli obblighi di riservatezza e nell’osservanza del nuovo Codice in materia di Protezione dei Dati personali, come adeguato
dal D.Lgs 101/2018 in GU del 4/9/2018.
7. Il documento informatico sottoscritto con FEA garantisce l'identificabilità dell'autore della firma, l'integrità e l'immodificabilità del documento, e ha
l'efficacia prevista dal Codice dell’Amministrazione Digitale (D.lgs 7 marzo 2005 n. 82, cd. CAD).
8. La FEA è sottoposta alla norme in materia di firma elettronica avanzata stabilite dal Codice dell’Amministrazione Digitale (D.lgs 7 marzo 2005 n. 82, cd.
CAD), cosi come modificato dal D.lgs 30 dicembre 2010 n. 235, e dal D.P.C.M. 22 febbraio 2013 citato.
9. Il documento informatico sottoscritto con FEA viene archiviato digitalmente nel sistema informatico gestito dai soggetti individuati da Groupama, i quali
realizzano la soluzione di firma elettronica avanzata, ai sensi dell’art. 55 comma 2 lettera b) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013.
10. Il Cliente può ottenere copia di tutta la documentazione relativa al servizio di FEA o con questa sottoscritta.
In particolare è possibile ottenere copia o duplicato de:
• il presente modello sottoscritto dal Cliente per l’adesione al servizio ed eventuali altre informazioni, su richiesta dello stesso agli Intermediari Groupama;
• i documenti sottoscritti con la firma elettronica avanzata in modalità grafometrica, su richiesta del Cliente, all’Intermediario presso cui ha sottoscritto gli
stessi.
11. In ogni momento il Cliente può revocare il consenso all’utilizzo della FEA mediante richiesta da presentarsi per iscritto presso l’Intermediario ove ha
chiesto di poter utilizzare questa modalità di firma o mediante raccomandata A.R. o mediante Posta Elettronica Certificata (groupama@legalmail.it). Le
comunicazioni fatte con altre modalità non produrranno l’effetto richiesto. Groupama provvederà a disattivare la modalità di firma entro i 5 giorni
lavorativi successivi a quello in cui ha ricevuto la comunicazione di revoca.
12. Groupama per motivi tecnici, di sicurezza o di forza maggiore può in ogni momento sospendere o interrompere la possibilità per il Cliente di utilizzo
della FEA.
13. Per quanto qui non espressamente previsto si applicano le disposizioni contrattuali e le condizioni economiche previste per i rapporti e le operazioni
per i quali Groupama renderà possibile l’utilizzo della FEA.

Copia della nota informativa di cui al precedente punto 1 è consultabile in ogni momento sul sito internet www.groupama.it.
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Spett.le
Groupama Assicurazioni S.p.A.

Oggetto: dichiarazione di accettazione delle condizioni del servizio di firma elettronica avanzata OTP.

Il/la sottoscritto/a, NOME NDIOUGA , COGNOME GUEYE ,

NATO A SENEGAL , IL 02/04/1981 , CODICE FISCALE GYUNDG81D02Z343A ,

(di seguito anche solo "Cliente"),

richiede
di poter sottoscrivere con firma elettronica avanzata OTP “One Time Password” (di seguito anche solo “OTP”) la documentazione contrattuale relativa
alla/e polizza/e per la quale Groupama Assicurazioni S.p.A. (di seguito anche solo “Groupama”) rende possibile la sottoscrizione con detta modalità di
firma.

Al fine della sottoscrizione con modalità OTP, il sottoscritto comunica il proprio indirizzo email sul quale riceverà copia della documentazione assicurativa
sottoscritta ed il proprio numero di telefono cellulare sul quale richiede che venga inviato il codice numerico segreto:

E-mail: ndiouga0204@gmail.com
Numero di telefono cellulare: 3894348425

1. In relazione a tale richiesta il Cliente, debitamente identificato, dichiara di accettare integralmente le condizioni del servizio, come descritte nella Nota
Informativa “CARATTERISTICHE TECNOLOGICHE DEL SISTEMA REALIZZATO DA GROUPAMA S.P.A. PER L'USO DELLA FIRMA ELETTRONICA AVANZATA
OTP (ai sensi dell'art. 57, lett. e) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013, recante le Regole tecniche in materia di generazione, apposizione e verifica delle firme
elettroniche avanzate, qualificate e digitali, pubblicate in Gazzetta Ufficiale n. 117 del 21.05.2013, attuative del Codice dell'Amministrazione Digitale
-decreto legislativo 07.03.2005, n. 82, e successive modificazioni)”, di cui il Cliente dichiara di aver preso piena visione e di averne altresì ricevuto copia.
Il Cliente prende inoltre atto che l’OTP e il suo utilizzo sono disciplinati dalle norme e dai principi di seguito riportati, che dichiara di conoscere e che
sottoscrive e approva integralmente.
2. Per OTP si intende la firma realizzata inserendo un codice numerico ricevuto tramite SMS sul numero di cellulare fornito dal Cliente in grado di rilevare
informazioni tecniche e temporali relative al dispositivo utilizzato e associarle ai documenti informatici riprodotti sullo schermo del dispositivo stesso.
3. Il Cliente autorizza Groupama ad acquisire i dati della sua firma che viene racchiusa e sigillata elettronicamente all’interno del documento con
programmi informatici tali da garantire la sicurezza e la privacy del Cliente. In particolare, i predetti programmi permettono a Groupama di conoscere
esclusivamente i dati di firma quali informazioni personali del Cliente nonché informazioni tecniche e temporali del dispositivo utilizzato senza che possa
fruire degli stessi e senza che possa liberamente disporne.
4. Groupama è il soggetto che eroga la soluzione di firma elettronica avanzata OTP, ai sensi dell’art. 55 comma 2 lettera a) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013.
5. I codici e le procedure di sicurezza per l’accesso ai dati completi della sottoscrizione sono conservati a cura dei soggetti individuati da Groupama, i quali
realizzano la soluzione di firma elettronica avanzata OTP, ai sensi dell’art. 55 comma 2 lettera b) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013. Tali soggetti forniscono i
dati di firma esclusivamente nei casi previsti dalla legge, su richiesta delle Autorità competenti e/o su richiesta del titolare dei dati stessi.
6. Il trattamento dei dati particolari (ex sensibili) del Cliente che Groupama acquisisce, in relazione a specifiche operazioni, prodotti e servizi dallo stesso
richiesti, avviene nel rispetto degli obblighi di riservatezza e nell’osservanza del vigente Codice in materia di Protezione dei Dati Personali, come adeguato
dal D. Lgs. 10 agosto 2018, n. 101 in GU 4/9/2018.
7. Il documento informatico sottoscritto con OTP garantisce l'identificabilità dell'autore della firma, l'integrità e l'immodificabilità del documento, e ha
l'efficacia prevista dal Codice dell’Amministrazione Digitale (D.lgs 7 marzo 2005 n. 82, cd. CAD).
8. L’OTP è sottoposto alla norme in materia di firma elettronica avanzata stabilite dal Codice dell’Amministrazione Digitale (D.lgs 7 marzo 2005 n. 82, cd.
CAD), così come modificato dal D.lgs 30 dicembre 2010 n. 235, e dal D.P.C.M. 22 febbraio 2013 citato.
9. Il documento informatico sottoscritto con OTP viene archiviato digitalmente nel sistema informatico gestito dai soggetti individuati da Groupama, i quali
realizzano la soluzione di firma elettronica avanzata OTP, ai sensi dell’art. 55 comma 2 lettera b) del D.P.C.M. 22 febbraio 2013.
10. Il Cliente può ottenere copia di tutta la documentazione relativa al servizio di OTP e dei documenti sottoscritti con questa modalità.In particolare è
possibile ottenere copia o duplicato:
• del presente modello sottoscritto dal Cliente per l’adesione al servizio ed eventuali altre informazioni, su richiesta dello stesso agli Intermediari
Groupama;
• dei documenti sottoscritti con la firma elettronica avanzata in modalità OTP, su richiesta del Cliente all’Intermediario presso cui ha sottoscritto gli stessi.
11. Il Cliente può revocare il consenso all’utilizzo dell’OTP con richiesta scritta rivolta all’Intermediario ove ha chiesto di poter utilizzare questa modalità di
firma. La richiesta deve essere fatta mediante raccomandata A.R. o Posta Elettronica Certificata (groupama@legalmail.it). Groupama provvederà a
disattivare la modalità di firma entro i 5 giorni lavorativi successivi a quello in cui ha ricevuto la comunicazione di revoca.
12. Groupama per motivi tecnici, di sicurezza o di forza maggiore può in ogni momento sospendere o interrompere la possibilità per il Cliente di utilizzo
dell’OTP.
13. Per quanto qui non espressamente previsto si applicano le disposizioni contrattuali e le condizioni economiche previste per i rapporti e le operazioni
per i quali Groupama renderà possibile l’utilizzo dell’OTP.

Copia della nota informativa di cui al precedente punto 1 è consultabile in ogni momento sul sito internet www.groupama.it.

Il sottoscritto conferma l'esattezza dei propri recapiti indirizzo email e numero di telefono cellulare.
Firma del cliente

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<METADATA>
<PAGEINFO>1=FRP,1[C];2=RTP,1[C];3=FRP,1[C];4=RTP,1[C];5=FRP,1[C];6=RTP,1[C];7=FRP,1[C];8=RTP,1[C];9=FRP,1[C];10=RTP,1[C];
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PAGINA BIANCA
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