INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería, es un método sistémico y organizado de

administrar los cuidados de enfermería individualizados, para brindar una atención
cálida, oportuna y eficaz al paciente, satisfaciendo sus necesidades básicas,
considerándolo en todo momento un ser holístico, único y complejo, también permite
definir el rol de enfermero, distinguiéndose como profesional y aplicando el método
científico, este proceso se realiza de manera sistémica necesitando seguir pasos ya
establecidos para lograrlo adecuadamente.

El presente trabajo fue elaborado para promover el desarrollo intelectual, poder

adquirir destreza y habilidades en los diferentes casos que nos toquen resolver en el
futuro como futuras enfermeras encontrándonos en este momento en la práctica
clínica.

El trabajo está dividido en 5 partes las cuales son: VALORACION, (datos generales,
valoración y agrupación por dominios, cuadro de análisis e interpretación de datos),
DIAGNOSTICOS, (formulación de diagnósticos, priorización de diagnostico),
PLANEAMIENTO, (plan didáctico) EJECUCION, EVALUACION, (evaluación del plan
didáctico, evaluación global del proceso de enfermería).

Por ello es vital hacer nuestro PAE con la mayor eficacia posible tratando de corregir
errores antes de su aplicación pues esto nos servirá para llevar un control adecuado
de la evolución del paciente y así brindarle toda nuestra atención posible para lograr
el objetivo fundamental de toda enfermera que es mejorar la calidad de vida.

El caso de estudio es un paciente adulto mayor postoperado de apendicetomía con

antecedentes de diabetes mellitus tipoII.

1
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES:

• Nombre :LAGUNA AYAQUE, Mario

• Edad :63 años
• Grado de educación :primaria
• Estado civil :Casado
• Raza :Mestizo
• Ocupación :comerciante
• Religión :Católica
• Procedencia :Huancayo
• Servicio hospitalario :Cirugía 6I
• Cama :20
• H.C :1871750

ANTECEDENTES GENERALES

• GLAUCOMA
• DIABETES MELLITUS TIPO II NO CONTROLADA (2008)

Dx. MEDICO:

PREOPERATORIO APENDICITIS
POST OPERATORIO APENDICECTOMIA + DPR+ LC

TRATAMIENTO MEDICO

• Ciprofloxacino 200 mg C/12h v.o

• Altural 300 mg C/24h v.o
• Metoclopramida 10 mg C/8h v.o
• Metronidazol 5oo mg C/8h v.o
• Dorixina 125mg C/8h v.o
• Deambulacion
• DIETA BLANDA HIPOGLUSIDA

2
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD

Persona usuaria desconoce las practicas sanitarias básicas, refiere “nunca me he

vacunado” manifiesta que cuenta con los servicios públicos en su casa (luz, agua,
desagüe), es bebedor social y no fuma, se automedica refiere, que al comenzar el
dolor abdominal “tome unas pastillas que compre en la farmacia” ingreso por
emergencia, manifiesta que su alimentación es casera predominando carbohidratos y
carnes (rojas y blancas).Sus hábitos de higiene no son diarios refiere realizar baño
corporal cada 4 días, presentando halitosis. Presenta DM Tipo II, no controlada ya
que el usuario refiere “nunca regrese al médico, me faltaba tiempo” al preguntarle
sobre su enfermedad desconoce que es, y como cuidarse

DOMINIO I DATO SIGNIFICATIVO

• AUTOMEDICA
• ALCOHOL
CLASE 2 • DESCONOCE PRACTICAS
SANITARIAS
MANEJO DE LA SALUD
• HIGIENE CORPORAL INADECUADA
• NO PRESENTA VACUNAS
• CARBOHIDRATOS Y CARNES
• NO REALIZA CONTROL MEDICO
• DESCONOCE CUIDADOS

DOMINIO 2 NUTRICION

Persona usuaria pesa 58 kg, mide 1.55 mt, con un IMC de 26, se encuentra con dieta
blanda hipoglusida refiere tener un apetito normal tolerando el 100% de la dieta, sin
presentar dificultad para deglutir, con piel y mucosas hidratadas, con un abdomen
normal con RHA presentes, se observa dentadura incompleta, presentando: Hb:
14.80 gr/dl Glucosa de124 mg/dl, alimentación en casa a base de carbohidratos y
carnes

3
 DOMINIO II DATO SIGNIFICATIVO

CLASE 1 INGESTION • DIETA INADECUADA

CLASE 4 METABOLISMO • GLUCOSA DE 124 mg/dl

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

Usuario presenta 1 deposición al día de características normales, no presenta

vómitos, miccionando espontáneamente con características normales, presenta un
dren penrosse con secreción serosa 50cc en 24h, con una respiración en frecuencia
ritmo y profundidad normal.

Exámenes: urea 31 mg/dl creatinina de 0.92 mg/dl

DOMINIO III DATO SIGNIFICATIVO

• DREN PENROSSE
CLASE 3 • SECRESION SEROSA
FUNCION INTEGUMENTARIA

DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSO

Persona usuaria manifiesta no presentar problemas para dormir y que siempre se

levanta temprano por costumbre, dependiente 2 (alimentos 1, bañarse 2,
movilización en cama 1, deambula 2, eliminación 2, vestirse 1), con fuerza muscular
conservada, con FC: 74 FR: 18 PA: 120/70 mmhg, llenado capilar en 2seg,
ventilando espontáneamente.

A usuario se le observa con ropa de cama y bata sucias desaliñado y con cuero
cabelludo grasoso. Además presenta limitación visual del lado izquierdo por
GLAUCOMA

4
 DOMINIO IV DATO SIGNIFICATIVO

CLASE 2 • DEPENDIENTE 2
• LIMITACION VISUAL
ACTIVIDAD/EJERCICO

CLASE 5 AUTOCUIDADO
• MAL ESTADO DE HIGIENE

DOMINIO 5 PERCEPCION/COGNICION

Persona usuaria de 63 años, con Glasgow de 15, orientado en tiempo, espacio,

persona presenta visión izquierda disminuida por GLAUCOMA, usuario refiere “no sé
porque me enferme, Srta.” “no sé cómo debo cuidarme” “espero que pueda seguir
trabajando”

DOMINIO V DATO SIGNIFICATIVO

• VISION DISMINUIDA
CLASE 3
SENSACION/PERCEPCION • DESCONOCE ENFERMEDAD
Y CUIDADOS
CLASE 4 COGNICION

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION

Persona usuaria afronta la situación refiere “todos en algún momento enfermamos

¡ya me tocaba!” no presenta expresiones negativas hacia su persona, ni manifiesta
vergüenza de su imagen corporal

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES

5
Persona usuaria es casado, comerciante (bodega) que el atiende todos los días,
ahora su esposa se está haciendo cargo, siendo su fuente de apoyo, su
responsabilidad es mantener su familia. Presenta relación familiar adecuada vive con
esposa y tres hijos

DOMINIO VII DATO SIGNIFICATIVO

• LIMITACION DEL APOYO

CLASE 2 RELACIONES FAMILIAR POR NEGOCIO
FAMILIARES

DOMINIO 8 SEXUALIDAD

Persona usuaria manifiesta que su actividad sexual se ha limitado por la edad, no

presenta problemas de identidad sexual, es padre de dos hijos propios que
actualmente están estudiando grado superior, y cría a una sobrina de 5 años

DOMINIO 9 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Persona usuaria acepta la muerte como una etapa por la cual tiene que atravesar en
algún momento, frente a su enfermedad desea que le den de alta, “quiero atender el
negocio, ayer mi esposa no ha podido abrir porque no había quien atienda” ella se
queda con mi hijita, y tiene que venir a ver mis recetas, mientras mis hijos estudian,
necesito ayudarla.

DOMINIO IX DATO SIGNIFICATIVO

CLASE 2 • ANSIEDAD POR SU SALUD

• PREOCUPACION POR SU
RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO NEGOCIO

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Persona usuaria de religión católica, que no profesa ni impide sus decisiones

DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCION

6
Persona usuaria PO (3) presenta incisión quirúrgica limpia de buen estado, y dren
penrosse con secreción serosa, no presenta CVP, con mucosas hidratadas,
ventilando espontáneamente presentando murmulle vesicular en ambos campos
pulmonares, según escala de norton presenta mínimo riesgo para producir ulceras
por decúbito, usuario presenta lengua saburra, y halitosis su temperatura corporal es
de 36.8 °C.

DOMINIO II DATO SIGNIFICATIVO

• HERIDA OPERATORIA
CLASE 2 • INSERCICION
• DREN PENROSSE
LESION FISICA
• LENGUA SABURRA
• HALITOSIS

DOMINIO 12 CONFORT

Persona usuaria presenta dolor intermitente, urente, localizado En herida operatoria,

con una escala de Eva de 7 pts. Que se incrementa al movimiento, usuario refiere
“me duele al bajar de la cama y cuando camino”. Con analgésico vía oral, no
presenta nauseas, recibe visitas familiares.

DOMINIO XII DATO SIGNIFICATIVO

CLASE I CONFORT FISICO • DOLOR EN HERIDA

OPERATORIA
• EVA DE 7 PTOS

DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Persona usuaria no presenta pérdida de peso no intencionada ni dificultad para

concentrarse, tiene un buen aporte nutricional, ni deshidratación ni alteración del
humor.

7
Dato significativo Confrontación con literatura Análisis e interpretación

Las prácticas de salud son un conjunto de conocimientos y

técnicas que deben aplicar los individuos para el control de los
DOMINIO I
factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su
• AUTOMEDICA salud, en ellos encontramos: hábitos y costumbres, higiene, el El Sr. Mario ha
• ALCOHOL control de inmunizaciones, la asistencia al médico etc., que con condicionado mediante
• DESCONOCE llevan a mantener un estado optimo de salud, cuando un individuo su estilo de vida
PRACTICAS no cumple con estas acciones y determina acciones desfavorables inadecuado la aparición
SANITARIAS como consumo de alcohol, automedicación, malos hábitos de de la diabetes mellitus
• HIGIENE higiene y una alimentación no balanceada crea factores que tipo II ya que el no logra
CORPORAL pueden en un determinado momento alterar su sistema de salud
INADECUADA realizar una buen
desencadenando distintas patologías, actualmente una de las más manejo de su salud
• NO PRESENTA
VACUNAS comunes y que tiene que ver con nuestros estilos de vida es la descuidándola y
• CARBOHIDRATOS diabetes mellitus tipo II enfermedad caracterizada por una haciéndose mas
Y CARNES insulino resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina lo que susceptible a las
• NO REALIZA provoca su permanencia en sangre en cantidades superiores a las enfermedades
CONTROL normales. Esta circunstancia altera, en su conjunto, el relacionadas con el
MEDICO metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas estilo de vida, es
• DESCONOCE por lo cual se debe de mantener un plan alimenticio estricto importante que el
CUIDADOS disminuyendo el consumo de carbohidratos y lípidos, además de
• DM TIPO II usuario mejore estas
esto la persona con esta patología debe de recibir un control prácticas para que
DOMINIO II mensual de su glicemia para evaluar las cantidades de glucosa en pueda disminuir las
sangre (Valores Normales 70-110 mg/dl) lo cual es muy importante complicaciones que
• DIETA ya que el aumento de la glucosa crea fallas metabólicas en surgen con una diabetes
INADECUADA distintos órganos y procesos que realiza nuestro organismo no controlada
• GLUCOSA DE 124
mg/dl.

8
Dato significativo Confrontación con literatura

La DM II complica el proceso de cicatrización por que existe una

mala circulación que aumenta la resequedad y las fisuras de la piel,
alterando también la capacidad de los leucocitos para destruir las El S
bacterias lo cual incrementa los riesgos en los pacientes post ape
DOMINIO III dre
operados siendo más susceptible en caso de presentar una incisión
quirúrgica como es la apendicetomía, que es la extirpación del por
• DREN apéndice como tratamiento, que se lleva a cabo para prevenir que enc
PENROSSE el apéndice se perfore y provoque una peritonitis en muchos casos sus
• SECRESION cuando la inflamación ya esta avanzada el apéndice necrosado com
SEROSA cica
suele supurar pus liberando gran cantidad de agentes infecciosos a
la cavidad abdominal por lo que después de retirado el apéndice, el her
DOMINIO XI crea
cirujano procede a realizar un lavado de toda la cavidad abdominal
con suero fisiológico dejando en la cavidad abdominal un infe
dispositivo, en este caso él dren penrosse, el cual evacuara las su s
• HERIDA inm
secreciones de la pared abdominal después de la intervención para
OPERATORIA enc
evitar el acumulo de secreciones este dren se retira en un máximo
• INSERCICION
• DREN de 5 días además de esto queda también la incisión quirúrgica la
PENROSSE cual debe de tener un buen cuidado ya que es una lesión física,
• LENGUA que puede actuar como una puerta de entrada para
SABURRA microorganismos patógenos, por lo cual ambos deben de ser
• HALITOSIS valorados constantemente en busca de señales de alarma.

9
 Dato significativo Confrontación con literatura Análisis e
interpretación
Otras complicaciones
asociadas a la diabetes y muy
DOMINIO IV comunes son los problemas de El Sr. Mario se
los ojos, y, si no se tratan, encuentra limitado
• DEPENDIENTE 2 desembocan en el deterioro de de actividades
• LIMITACION VISUAL la visión, una de ellas es el debido a la perdida
• MAL ESTADO DE glaucoma el cual está causado de la visión del lado
HIGIENE por el aumento de la presión
izquierdo por el
intraocular (mayor de 21.5mm
Hg) Un glaucoma sin tratar glaucoma sumado
DOMINIO V conduce a un daño irreversible al dolor que
del nervio óptico, con presenta al realizar
destrucción del mismo y con la movimientos a
• VISION DISMINUIDA consecuente pérdida del campo consecuencia de su
• DESCONOCE de visión, y puede convertirse intervención
ENFERMEDAD Y en una ceguera parcial o total.
CUIDADOS quirúrgica todo esto
En los adultos mayores las
alteraciones de la visión son lo ha condicionado
DOMINIO XII relevantes por su frecuencia, a necesitar ayuda o
porque afectan la calidad de dispositivos para
• DOLOR EN HERIDA vida y se debe aprender a vivir realizar sus
OPERATORIA con esta transformación de sus actividades pero ha
• EVA DE 7 PTOS capacidades perceptivas. El
influido
autocuidado, entonces, se
convierte en una situación difícil negativamente en
de realizar para ellos por lo que su autocuidado que
la mejor estrategia para se encuentra
enfrentar esta situación es descuidado
contar con la familia y el equipo
de salud debiendo de educar al
usuario a mantener su cuidado,
la persona con un limitación
que es hospitalizado va a
deteriorar su deambulacion por
la falta de conocimiento del
entorno y si a esto le sumamos
el dolor dejado por la herida
operatoria ,el cual es de tipo
urente, de 7pts en Eva el
usuario encontrara mayor
dificultad para realizar sus
actividades creando
dependencia de una persona o
instrumento que le ayude
mejorar su actividad, en este
proceso es importante que el
usuario tenga toda la 10
información que requiera sobre
su estado de salud, para
mantener un cuidado adecuado
de sus salud
Dato significativo Confrontación con literatura Análisis e interpretación

Es importante identificar en la persona usuaria sus

preocupaciones ya que el individuo tiene un entorno en el El Sr. Mario presenta
que interactúa a diario si es una persona que tiene familia ansiedad ya que ha
DOMINIO VII
y es la fuente de sustento al ser hospitalizado creamos un dejado de trabajar por ser
rompimiento familiar que causa preocupación, no solo en hospitalizado y él es el
• LIMITACION el individuo afectado, sino en todos aquellos que
DEL APOYO dependen de él y de su ingreso económico para sustento de su familia,
FAMILIAR POR sustentarse, el proceso de hospitalización rompe los encontrando apoyo de la
NEGOCIO patrones normales en los cuales el usuario se esposa la cual ha tomado
desenvolvía a diario para establecer una nueva actividad su lugar haciéndose cargo
DOMINIO IX muy variada y limitada, por el proceso de recuperación, del negocio que tienen,
por eso se debe mantener una buena interacción para poder sustentar
enfermera usuaria para identificar en el esos problemas que aquellos gastos habituales
vienen de fuera pero que influyen en su recuperación y que le
• ANSIEDAD generan ansiedad o depresión en muchos casos se ´puede saber si y los que se han generado
POR SU la persona usuaria presenta ansiedad por la externacion de sus con la hospitalización del
SALUD sentimientos y el reconocimiento de su preocupación
usuario el cual ya desea
• PREOCUPACIO Casi todas las personas han experimentado algunos de los signos y
síntomas físicos de la angustia o ansiedad que tiene grados volver a casa para poder
N POR SU variables, desde la aprensión leve hasta el pánico siderante, en su empezar con sus
NEGOCIO forma leve puede ser útil porque pone al cuerpo en estado de alerta y
motiva al individuo a tomar cierta acción para aliviarla. actividades
Como es empezar a buscar las soluciones más factibles para resolver
aquella situación que lo aqueja.

11
 DOMINIO Y CLASES Diagnósticos

DOMINIO I
CLASE 2.- MANEJO DE LA SALUD
DOMINIO II
CLASE 1 INGESTION
CLASE 4 METABOLISMO
Mantenimiento inefectivo de la salud r/c
hábitos inadecuados de higiene y
desconocimiento de cuidados de su salud

Riesgo de glucemia inestable r/c fallas

metabólicas

DOMINIO III Riesgo de infección r/c procedimientos

CLASE 3 invasivos e/p DPR
FUNCION INTEGUMENTARIA
Deterioro de la integridad tisular r/c herida
DOMINIO XI operatoria y dren penrosse
CLASE 2
LESION FISICA Deterioro de la mucosa oral r/c hábitos de
higiene deficientes e/p lengua saburral

DOMINIO IV Deterioro de la Deambulacion física r/c

CLASE 2 limitación visual y dolor post operatorio.
ACTIVIDAD/EJERCICO
Trastornó de la percepción sensorial visual
DOMINIO V r/c agente biológico lesivo e/p glaucoma.
CLASE 5 AUTOCUIDADO
Déficit de autocuidado baño higiene r/c
DOMINIO XII hábitos de higiene deficientes.
CLASE I CONFORT FISICO
Dolor agudo r/c herida operatoria e/p Eva
de 7ptos.
Riesgo de caídas r/c limitación visual.

DOMINIO VII
CLASE 2 RELACIONES Interrupción de los procesos familiares r/c
FAMILIARES proceso de hospitalización

DOMINIO IX Ansiedad r/c proceso de recuperación y

CLASE 2 RESPUESTA DE situación económica
AFRONTAMIENTO

12
DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS

1. Dolor agudo r/c herida operatoria e/p Eva de 7 ptos.

2. Deterioro de la integridad tisular r/c herida operatoria y dren penrosse

3. Trastornó de la percepción sensorial visual r/c agente biológico lesivo e/p

glaucoma.

13
4. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c hábitos inadecuados de higiene y
desconocimiento de cuidados de su salud

5. Ansiedad r/c proceso de recuperación y situación económica

6. Déficit de autocuidado baño higiene r/c hábitos de higiene deficientes.

7. Deterioro de la mucosa oral r/c hábitos de higiene deficientes r/c lengua

saburral

8. Deterioro de la Deambulacion física r/c limitación visual y dolor post operatorio.

9. Interrupción de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización

10.Riesgo de caídas e/p limitación visual

11. Riesgo de glucemia inestable r/c fallas metabólicas

12.Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

14
Diagnostico - Objetivos Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de Parámetro observado
enfermería - P. Esperado enfermería enfermería
1. Realizar 1. La interacción nos permite
Persona usuaria interacción identificar los datos alterados en el Persona usuaria
Dolor agudo lograra enfermera- usuario para actuar a nivel de ellos manifestara ausencia
r/c Herida disminuir dolor persona. del dolor
operatoria en 2 horas 2. La valoración nos permite
e/p Eva de 7 2. Valorar el identificar las características del Usuario presenta
ptos dolor dolor que presenta el usuario y su fascie de tranquilidad
Parámetros: grado de malestar frente al dolor.
3. Colocar al Usuario verbaliza
Usuario usuario en una 3. La posición antalgica ayuda a cuidados para alivio
manifestara posición disminuir el dolor, haciéndolo del dolor
ausencia del antalgica tolerable
dolor
4. Realizar 4. Las técnicas de distracción se
Usuario técnicas de utilizan con la finalidad de aminorar
presentara distracción el dolor.
fascie de (lectura,
tranquilidad música) 5. Los analgésicos bloquean la
ciclooxigenasa impidiendo la
5. Administrar transmisión del dolor.
Usuario analgésico bajo
expresara indicación 6. Nos permite identificar si
cuidados para el medica nuestras acciones cumplen o no con
alivio del dolor el objetivo

6. Revalorar el
dolor

15
Diagnostico - Objetivos Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de Parámetro
enfermería - P. Esperado enfermería enfermería observado
1. realizar 1. Nos permitirá identificar los datos
interacción alterados del usuario, para poder
Persona usuaria enfermera-usuaria actuar sobre ellos. Usuario
recuperara 2. control de 2. La temperatura es un indicador ya que verbaliza
Deterioro de integridad tisular funciones vitales cuando existe infecciones presenta un cuidados de la
la integridad durante dándole énfasis a aumento herida
tisular r/c hospitalización la temperatura
operatoria
herida 3. Es importante valorar en busca de
operatoria y Parámetros 3. Valorar la herida señale s de alarma o cualquier signo
Usuario
dren : presenta herida
operatoria y dren que nos puede poder en alerta operatoria
penrosse penrosse.
Perona usuaria limpia
presenta signos 4. La curación de la herida se realiza con
vitales dentro de 4. Coordinar con el la finalidad de eliminar los agentes
parámetros cirujano la patógenos que se encuentran
normales. curación de la adheridos a la piel, y mantener la zona
herida operatoria limpia y sin humedad.
Persona usuaria
presentara herida 5. Mantener apósitos 5. Porque la humedad es un caldo de
quirúrgica limpia. secos cultivo para la proliferación de los
gérmenes.
Persona usuaria 6. Mantener herida
presentara
operatoria 6. La herida debe estar protegida con
cicatrización
adecuada de la
protegida. apósitos para evitar el acumulo de
herida operatoria gérmenes en la superficie dérmica.
7. Educar al usuario
7. Porque el usuario debe de manejar su
autocuidado y reconocer las señales de
alarma en el proceso de cicatrización

16
 Diagnostico - Objetivos Intervenciones de Fundamento de las intervenciones Parámetro
enfermería - P. Esperado enfermería de enfermería observado
1. Realizar la 1. Nos permite identificar los datos
Persona usuaria interacción alterados del usuario Usuario
lograra un buen enfermera persona realiza de
manejo de su 2. Nos permite identificar los manera
trastorno de la 2. Valorar el grado de cuidados más elementales para segura sus
Trastornó de percepción limitación visual. brindar al usuario actividades
la percepción sensorial visual
sensorial dentro del 3. Orientar y hacer un 3. Permitirá que el usuario se Usuario
visual r/c servicio durante reconocimiento de sienta seguro al deambular y expresa
agente el turno. todo el ambiente evitar crear angustia al estar en comodidad en
biológico hospitalario un entorno nuevo. el ambiente
lesivo e/p Parámetros: hospitalario
glaucoma. 4. Brindarle iluminación 4. Porque permitirá mayor
Persona usuaria nocturna comodidad para el usuario al
lograra realizar momento de necesitar realizar
sus actividades 5. Brindarle una cama actividades físicas
baja y con
barandillas 5. Porque brindar seguridad y
Persona usuaria evitara los riesgos de caídas
expresara 6. Brindarle un
seguridad dispositivo de ayuda 6. Los dispositivos brindan un
dentro del para deambular punto de apoyo que ayuda a una
ambiente buena Deambulacion sin
7. Observar con
frecuencia 7. Porque permite identificar sus
necesidades y brindarle la ayuda
correspondiente

17
 Diagnostico - Objetivos Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de Parámetro
enfermería - P. Esperado enfermería enfermería observado

1. Realizar 1. Porque nos permite crear un ambiente

Persona usuaria interacción de confianza entre el usuario y la Persona
Mantenimiento lograra mejorar el enfermera persona enfermera usuaria
inefectivo de la mantenimiento de manifiesta la
2. porque el usuario necesita conocer las
salud r/c falta su salud durante el 2. Brindarle importancia
características de la enfermedad para
de información servicio de información sobre poder tomar las mejores decisiones
de mantener
hospitalización. su estado de salud respecto a su cuidado un buen
control de su
parámetros: 3. Educar al 3. la dieta de una persona diabética glucemia
usuario a mantener debe ser muy limitada en
persona usuaria una dieta carbohidratos y lípidos se debe Persona
manifestara interés adecuada. aumentar el consumo de verduras usuaria
en aprender a frutas alimentos ricos en fibra manifiesta
cuidar su salud 4. Educar al interés en
usuario sobre la 4. los exámenes de glucosa son aprender
sencillos, económicos e indoloros ya
persona usuaria importancia de los más de su
que se realizan con una gota de
verbalizara los controles de sangre, permiten identificar los niveles
cuidado
cuidados a realizar glicemia. de glucosa en sangre.
para el
mantenimiento de 5. Educar al 5. El programa de diabetes brinda
su salud usuario sobre los educación y atención médica
beneficios del especializada a los usuarios que
programa de presenten esta condición.
diabetes
6. La familia debe ser participe ya que es
el entorno en el cual el usuario tendrá
que manejar su cuidado y afrontar los
6. Involucrar a la
nuevos cambios en su estilo de vida.
familia en el

18
 manejo del cuidado

Diagnostico - Objetivos Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de Parámetro

enfermería - P. Esperado enfermería enfermería observado
1. Realizar la 1. Nos permite identificar las causas
Persona usuaria interacción de la ansiedad del usuario Usuario
lograra disminuir enfermera persona verbaliza
ansiedad en dos 2. Nos permite actuar de manera manejo de su
detallada sobre el problema que le
horas 2. Valorar el grado ansiedad
genera el cuadro de ansiedad
de ansiedad del
Ansiedad r/c Parámetros: usuario Usuario
proceso de 3. Porque ayudan a mantener la
relajación del usuario evitando la presenta
recuperación
Persona usuaria 3. Eliminar el excitación y el aumento de su fascie de
y situación
económica manifestará exceso de ansiedad tranquilidad
sensación de estímulos (ruidos,
tranquilidad movimiento) 4. La técnica de respiración profunda
ayuda a mejorar la relajación
4. Enseñar permitiendo un aporte efectivo de
Persona usuaria técnicas de oxigeno
verbalizara relajación
5. Estas técnicas permiten que el
disminución de la (respiración usuario centre su pensamiento en otra
preocupación profunda) actividad permitiendo disminuir su
ansiedad
5. Proporcionar
medidas de 6. Porque evitara las complicaciones
distracción música y de esta manera se lograra que el
lectura etc. usuario se reintegre de manera optima
a la sociedad.
6. Educar al
usuario sobre la
importancia de un

19
buen cuidado post
operatorio

20
 Colocar un aspa (X) en el casillero
Diagnóstico Objetivos Intervenciones de enfermería según corresponda
enfermería Se No se
Ejecuto ejecuto En proceso


1. Realizar interacción
Dolor agudo Persona enfermera- persona.
r/c herida usuaria
operatoria e/p
X
lograra 2. Valorar el dolor
Eva de 7 pts. disminuir
dolor en 2 3. Colocar al usuario en una X
horas posición antalgica
X
4. Realizar técnicas de
distracción (lectura, música) X
5. Administrar analgésico bajo
indicación medica
X
6. Revalorar el dolor
X

21
 Colocar un aspa (X) en el casillero
Diagnóstico Objetivos Intervenciones de enfermería según corresponda
enfermería
Se No se
Ejecuto ejecuto En proceso


1. realizar interacción enfermera
Deterioro de la Persona usuaria persona
integridad recuperara
tisular r/c integridad tisular 2. Valorar la herida operatoria y X
herida durante dren penrosse.
operatoria y hospitalización X
dren penrosse 3. Con el equipo multidisciplinario
realizar la curación de la herida X
operatoria

4. Mantener apósitos secos

X
5. Mantener herida operatoria
protegida.
X
6. Educar al usuario
X

22
23
 Colocar un aspa (X) en el casillero
Diagnóstico Objetivos Intervenciones de enfermería según corresponda
enfermería Se No se
Ejecuto ejecuto En proceso


1. Realizar la interacción
Trastornó de la Persona enfermera persona
percepción usuaria
sensorial visual lograra un 2. Valorar el grado de limitación X
r/c alteración buen manejo visual.
de la recepción de su
e/p glaucoma. X
trastorno de la 3. Orientar y hacer un
percepción reconocimiento de todo el
sensorial ambiente hospitalario
visual dentro
del servicio 4. Brindarle iluminación nocturna X
durante el X
turno
5. Brindarle una cama baja y con
barandillas
X
6. Brindarle un dispositivo de
ayuda para deambular

7. Observar con frecuencia X

X

24
 Colocar un aspa (X) en el casillero
Diagnóstico Objetivos Intervenciones de enfermería según corresponda
enfermería
Se No se
Ejecuto ejecuto En proceso

Persona 
usuaria 1. Realizar interacción
Mantenimiento lograra enfermera persona
inefectivo de la mejorar el
salud r/c falta de mantenimiento 2. Brindarle información sobre X
información de su salud su estado de salud
durante el X
servicio de 3. Educar al usuario a
hospitalización mantener una dieta adecuada.
. X
4. Educar al usuario sobre la
importancia de los controles de
glicemia.
X
5. Educar al usuario sobre los
beneficios del programa de
diabetes
X
6. Involucrar a la familia en el
manejo del cuidado
8. X

25
26
 Colocar un aspa (X) en el casillero
Diagnóstico Objetivos Intervenciones de enfermería según corresponda
enfermería
Se No se
Ejecuto ejecuto En proceso

Persona 
usuaria 1. Realizar la interacción
Ansiedad r/c lograra enfermera persona
proceso de disminuir
recuperación y ansiedad en 2. Valorar el grado de X
situación dos horas ansiedad del usuario
económica
X
3. Eliminar el exceso de X
estímulos (ruidos, movimiento)

4. Enseñar técnicas de
relajación (respiración
profunda)
X

5. Proporcionar medidas de
distracción música lectura etc.
X
6. Educar al usuario sobre la
importancia de un buen
cuidado post operatorio
X

27
 ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO

El plan didáctico expresa todas las acciones de enfermería que nos trazamos para
realizar con el usuario las cuales deben de ser cumplidas en un 100% pero que en
muchos casos se ven afectadas por distintas razones ya sea el factor tiempo
espacio o por el mismo ambiente del hospital,

En la realización del plan didáctico con el Sr. Mario existieron algunos factores que
impidieron que se realice al 100% alcanzando un 90% en la realización del plan
dejando una acción de enfermería en proceso, es bueno recalcar que para realizar
todo el trabajo se conto con apoyo de la docente, y del ambiente del hospital lo cual
permitió desde un primer momento “valoración” que se realice de la mejor manera
posible contando con la historia clínica y con todo aquello necesario para lograr
nuestro objetivos.

Es importante recalcar que el Sr. Mario se mostro muy participativo, y que se logro
una buena relación de confianza entre el usuario y mi persona permitiéndole llegar
toda la información que el requería para su mejoría, y logrando que se de todo el
proceso de atención de enfermería, e la mejor manera buscando en todo momento
lo mejor para la persona usuaria.

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 EVALUACION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA

1. Valoración

La valoración es la parte fundamental del proceso de enfermería ya que el usuario

logra confiar en nosotras haciéndonos saber cuáles son aquellas cosas que le
molestan y preocupan debemos de recordar que la enfermedad es una crisis
situacional por lo que todas pasamos y en la cual el apoyo de otras personas es
importante para superar esta etapa el Sr. Mario se encontraba muy dispuesto a
conversar lo cual facilito la recolección de los datos obteniendo un 100% la
recolección de los datos por parte del usuario.
Además de no haber ningún inconveniente en la recolección de datos de otra fuente
como es la historia clínica la cual estuvo accesible para poder trabajar

2. Diagnóstico de enfermería

La elaboración de los diagnósticos de enfermería se realizo de manera ordenada

basándonos en la confrontación con la literatura para hacer una buena priorización y
redacción del diagnostico, se logro en un 100% sien do una etapa muy importante y
para la cual contamos con el apoyo de la profesora de practica la cual nos evaluó de
manera asertiva para realizarlo adecuadamente

3. Planeamiento

En esta planificación de los cuidados de enfermería se logro establecer cuáles eran

los cuidados más importantes que el usuario debía de recibir antes de obtener el alta
médica para que el pueda seguir con su autocuidado en esta etapa se obtuvo un
100% los cuidados manteniendo siempre priorizado lo más importante para la
persona usuaria.

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4. Ejecución

La ejecución de los planes de enfermería se cumplió en un 90% logrando aceptación

por parte del usuario y gracias a la buena interacción enfermera persona que
permitió que el usuario se sienta seguro y cómodo ante mi persona y que se pudiera
realizar los procedimientos en un ambiente de confianza, la parte difícil fue contar
con el apoyo de visita ya se encuentra en otro horario al cual no pude acceder
siendo limitada en tiempo , impidiendo que pudiera acceder a los familiares de la
persona usuaria.

5. Evaluación

Como resultado final del proceso de enfermería podemos decir que fue exitoso y
concluyo de manera satisfactoria permitiendo que se cumpla los objetivos que se
trazaron para satisfacer aquellas necesidades mas importantes del usuario. El Sr.
Mario fue dado de alta sin presentar
Ningún tipo de complicación llevando además consigo mucha información sobre su
salud y cuidado, que le permitirán tomar una decisión correcta sobre el manejo de su
salud

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