CONSOLATO GENERALE D’ITALIA – CARACAS

ISCRIZIONE ALL’ANAGRAFE CONSOLARE

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere in base al art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000.
Il modulo và compilato per ogni persona maggiore di età anche se appertiene allo stesso nucleo familiare
  ATTENZIONE  
Allegare a questo documento
- 1 attestato di residenza a nome del dichiarante (o copia ricevuta utenza telefonica, luce o copia
RIF);
- 1 copia della carta d’identità e/o cedula venezuelana di tutto il nucleo famigliare.

Dichiara:
In base alla Legge n. 470/88
Informazioni Generali
Cognome: PALMIERI DIAZ Nome: ANTHONY GERARDO
Luogo di nascita: SAN JOAQUIN ESTADO CARABOBO VENEZUELA Data di nascita: 18/11/1991
Nome del padre: PEDRO RAFAEL PALMIERI RAMIREZ
Nome e Cognome della madre: MARITZA DIAZ
Sexo: M x F Ha figli minori di età: SI x NO
Indirizzo
AVENIDA PRINCIPAL, CASA Nº C-50URB VILLAS DEL CENTRO CUARTA ETAPA, CONJUNTO HABITACIONAL
SAN JOAQUIN, ESTADO CARABOBO

CAP: __________ Tlf. (Abitazione): Tlf. (Uff) __________________________

Tlf. (Cel): 0424 4406163 E-mail: GERARDOVNZLA123@GMAIL.COM
Stato Civile
Celibe/a: X Separato/a: Vedovo/a: Divorziato/a: Concubino/a:
Sposato/a: SI NO Luogo e data del Matrimonio: ___ / ___ /___ in __________________

Titolo di studio
Nulla Elementare Scuola Media x Diploma X Titolo Universitario
Professione :
Cittadinanza
Cittadinanza venezuelana: SI X NO Altra cittadinanza: ITALIANA

Data del primo ingresso in Venezuela ___ / ___ /___ Proveniente da:
Data dell’ultimo ingresso in Venezuela (dopo una nuova residenza in Italia o in altro paese) ___ /___ /___
Proveniente da _______________________ Città _______________________________
Comune dell’ultima residenza in Italia (o Comune di origene dei genitori per i nati all’estero )
Città MARCIANA Provincia : LIVORNO
 FAMILIARI diretti (genitori o coniuge o figli) che RESIEDONO nella stessa abitazione
  Nel caso in cui si risieda con i genitori o fratelli, bisognerà includere i dati nel modulo. Si prega inoltre di riportare le
informazioni in modo completo delle persone indicate  

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.

PALMIERI LUCHO KRISMAR NICOLLE 26/03/2016 LA GUAIRA ESTADO VARGAS HIJA

E-mail: Cellulare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.

E-mail: Celullare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.

E-mail: Cellulare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.

E-mail: Cellulare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.

E-mail: Cellulare :

FAMILIARI diretti (genitori, coniuge o figli) che NON RISIEDONO nella stessa abitazione
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.

Dirección
E-mail* Tlf. (Hab. o Cel)
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.

Indirizzo:
E-mail* Tlf. (abitazione o Cel)

CARACAS, 20-07-2021
____________________ ___________________
Luogo e data Firma del dichiarante

Questo modulo deve essere presentato esclusivamente da un cittadino italiano, ad eccezione dei cittadini
stranieri che sono tutori di cittadini italiani minori di età.

* E- mail: in previsione dell’entrata in funzione della piattaforma multimediale “Servizi consolari on-line” e delle prossime
tornate elettorali che si svolgeranno in forma multimediale , è necesario che ogni cittadino italiano maggiorenne abbia un
proprio indirizzo e-mail. In assenza non potrà esercitare il proprio diritto al voto.

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste
o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Informativa ai sensi
dell’art. 13 Legge 286/2003. I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.