INFERMIERISTICA PSICHIATRICA / EDUCAZIONE TERAPEUTICA

LA RELAZIONE COL PAZIENTE

MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO

Il modello MIO e Hildegarde Peplau
Qualsiasi lavoro che abbia a che fare con le relazioni umane necessita di una teoria, l'assenza di
questa porterebbe ad uno sviluppo di una relazione istintiva, basata più sui bisogni dell'operatore
che su quelli dell'utente. Nasce così il modello MIO (Modello Integrato Operativo), che prevede
una relazione di aiuto efficace basata su: consapevolezza di sé (dell'operatore), capacità di
comunicazione e osservazione; il modello MIO si basa su due presupposti teorici: il modello
COREM e la teoria infermieristica di Peplau.
I due assunti su cui si basa la teoria di Peplau sono:
-la personalità dell'infermiere determina una sostanziale differenza riguardo a ciò che il pz può
imparare durante la malattia
-una delle funzioni del nursing è quella di contribuire allo sviluppo della personalità del malato
L'infermiere è sempre a contatto con persone e ogni contatto tra due persone implica possibili
conflitti; l'infermiere tenta di comprendere se stesso e il proprio comportamento e allo stesso tempo
aiuta i pazienti a identificare le difficoltà, i problemi che si presenano e a cercare una soluzione. In
questo modo migliorano sia la sua capacità di aiutare gli altri, sia la capacità del pz di crescere.
Secondo Peplau è possibile suddividere la relazione in fasi e identificare dei ruoli.
Le fasi della relazione
1. Orientamento
Prima fase del rapporto, in cui si inizia a manifestare lo stato di bisogno e di conseguenza
quello di aiuto. È la fase in cui viene delegata ad altri la responsabilità della cura. Questa
fase è molto condizionata da pregiudizi e paure, che fungono da filtro; l'infermiere deve
considerare il paziente un estraneo, che come tale ha bisogno di conoscerci per fidarsi di noi.
Paradossalmente è fondamentale mantenere una certa distanza e cominciare la relazione
fornendo le informazioni che la persona necessita.
2. Identificazione
Peplau nomina così questa fase in quanto spesso risulta presente l'emulazione della figura
sanitaria;: in questa fase è fondamentale per il pz osservare come l'infermiere affronta e
risolve le situazioni emotive difficili in modo che possa prendere consapevolezza del fatto
che possa affrontarle anche lui stesso. L'identificazione può essere di tre tipi, in base alla
personalità della persona
-interdipendente: si impegna ad utilizzare le conoscenze apprese per la propria cura
-indipendente: rifiuta i consigli
-dipendente: accetta tutti i consigli e cerca il contatto, sembra il pz più “semplice” in un
primo momento, fino a che non si tenta di fargli assumere delle responsabilità.
3. Sviluppo
Fase più matura, vi è un aumento della consapevolezza e della complessità della relazione; a
questo punto si può essere vicini al cliente senza invaderlo, si lavora insieme.
4. Risoluzione
Si arriva a questa fase nel momento in cui i bisogni delle fasi precedenti sono soddisfatti;
tornando a casa il pz può trasformare l'esperienza di malattia in esperienza di vita.
Attenzione però non sempre questa fase coincide col termine della malattia: il pz può essere
dichiarato guarito fisicamente, ma può non esserlo psicologicamente (assistenza olistica).
I compiti psicologici
La società richiede agli individui i cosiddetti “compiti psicologici”, adeguamenti dell'uomo al
vivere sociale. Questi si sviluppano tramite le esperienze e sono inevitabili per avere dei
soddisfacenti rapporti con gli altri. I compiti psicologici descritti da Peplau sono generalmente
assolti durante l'infanzia, anche se in modo incompleto; la malattia come esperienza accompagnata
da emozioni può creare le condizioni per completare i compiti non portati a termine. Alcuni compiti
psicologici sono:
contare sugli altri → atteggiamento di dipendenza
ritardare la soddisfazione → atteggiamento di dominio
capacità di partecipazione → atteggiamento di socialità
Come regola generale, le nostre reazioni sono adeguate al contesto e alle esigenze, tuttavia una
persone può accentuare una reazione, tentando di modificare l'ambiente intensificando le proprie
risorse (rezione eccessiva), quando questo risulta insufficiente allora tende a inibire la reazione
(reazione insufficiente); la reazione insufficiente risulta più “grave” in quanto offre meno
opportunità di essere interpretata.
I ruoli nella relazione
Status: posizione sociale. Concetto abbastanza immutevole (non ci dice ciò che una persona può
fare, ma contribuisce alla formazione delle aspettative), dallo status nascono aspettative che
determinano il tipo di ruolo che possiamo assumere. Uno dei presupposti su cui ci basiamo nel
nostro lavoro è che i ruoli non sono fissi, ma possono essere cambiati; anche se quando siamo
coinvolti in una relazione tendiamo ad agire sempre con le stesse modalità. Pensiamo che mentre
svolgiamo le mansioni da infermere possiamo svolgere anche quelle di ruolo di genitore (accudire
per es). La capacità di uscire dal ruolo dipende in gran parte da noi: se crediamo che non è possibile
abbandonare un determinato ruolo rimarremo imprigionati in una relazione fissa. Se cambiamo il
nostro ruolo spingiamo l'altro ad assumere un ruolo complementare; se assumiamo ruoli direttivi
l'altro tenderà ad assumere ruoli inferiori, se assumiamo ruoli di consulenza l'altro ricoprirà ruoli più
responsabili. Nello scegliersi il ruolo sarà necessario considerare le capacità dell'altro per non
commettere grossi errori e far sì che l'altro rinunci alla relazione
I ruoli dell'infermiere e del paziente
Peplau distingue sei ruoli dell'infermiere nella relazione con l'utente
1. Ruolo di persona estranea
2. Ruolo di persona affidabile: ruolo che mette in luce la parte più tecnica-sanitaria, dà risposte
e informazioni
3. Ruolo di insegnante: nel momento in cui si crea un rapporto di fiducia l'infermiere assume il
ruolo di educatore
4. Ruolo di leader democratico: il suo compito è condurre chi ne usufruisce il proprio potere di
gestione
5. Ruolo di sostituto: madre, sorella, fratello... permette la presa di coscienza di determinati
vissuti, permette di sperimentare sentimenti ed emozioni del passato. L'infermiere cerca di
far evolvere la persona a piccoli passi, partendo dal ruolo in cui ci ha proiettato.
6. Ruolo di consigliere: richiede attenzione e capacità di ascolto

Il modello COREM
Modello teorico che considera gli aspetti di comunicazione, relazione ed emozione come
compresenti e interdipendenti di ogni processo interpersonale. La comunicazione è la dimensione
più visibile, ciò che si manifesta, mentre la relazione è l'aspetto più immateriale, è l'atmosfera in cui
si svolgono i processi comunicativi ed emozionali; vi è infine una quarta dimensione: la
consapevolezza. La comunicazione appartiene alla dimensione corporea, le emozioni rientrano nella
dimensione emozionale, infine la relazione rientra nella dimensione intellettuale
Le emozioni non si producono mai da sole, l'origine è sempre connessa a qualche
comunicazione/interazione; allo stesso modo non è pensabile interagire con un utente senza
considerare gli aspetti emotivi.

Non è sufficiente educare le persone a sviluppare le conoscenze teoriche e ad acquisire abilità

tecniche (sapere e saper fare), solo affiancando anche la consapevolezza di sé le teorie e le tecniche
possono essere integrate dall'individuo (saper essere). Lo sviluppo personale rappresenta la chiave
di volta per relazionarsi con gli altri; conoscere se stessi è fondamentale per una professione di aiuto
e conoscere se stessi equivale a dire “rimanere aperti a conoscere nuove parti di se stessi”. Il
vantaggio dell'autoconsapevolezza consiste nella capacità di discernere fra sé e la persona sofferente
pur mantenendo con lei un contatto empatico, evitando così la sensazione di disagio ed esaurimento
emotivo che può portare fino al burnout
La consapevolezza di sé
Con consapevolezza intendiamo la capacità di mantenere l'attenzione centrata su ciò che accade
dentro e fuori di noi nell'istante in cui siamo, valutando la situazione con obiettività e distacco,
liveri da pregiudizi e schemi mentali. È una capacità molto importante per chi svolge una
professione di aiuto. La presunzione di vedere le cose come realmente sono, senza metterle in
dubbio, inconsapevoli delle possibili distorsioni dovute ai nostri schemi mentali e culturali, induce
l'infermiere a non ascoltare l'utente, agendo per assolvere il proprio bisogno e quindi spostando la
relazione verso di sé (comunicazione egocentrica); finché non comprendiamo le pressioni che i
nostri aspetti inconsci esercitano su di noi non siamo realmente in grado di instaurare una relazione
terapeutica.
Le Emozioni
La sede principale delle emozioni è situata a livello del rino-encefalo e del sistema limbico; in
particolate l'amigdala, una struttura piccolissima, è capace di controllare le nostre reazioni ed è
collegata in modo diretto agli organi di senso.
La reazione in caso di percezione di pericolo è data da una struttura con minor capacità di analisi, e
solo in seguito interviene la “risposta razionale”.
La funzione delle emozioni è quella di guidarci nell'affrontare situazioni e compiti troppo difficili e
importanti perché questi possano essere affidati al solo intelletto. Le principali tappe dell'evoluzione
dell'intelligenza emotiva sono:
– Conoscenza delle proprie emozioni: autoconsapevolezza, capacità di riconoscere un
sentimento o un'emozione nel momento in cui si presenta; questa è indispensabile per
evitare che sia solo la parte emotiva a prendere le decisioni
– Controllo delle emozioni: capacità di calmarsi, di abbassare l'ansia, la tristezza o
l'aggressività, è la capacità di non farsi distruggere dalle emozioni. Il termine controllo non
significa soppressione, ma mantenere un certo equilibrio
– Motivazione di se stessi: trovare la motivazione di ottenere prestazioni migliori, avere la
convinzione di avere sia la volontà che i mezzi per raggiungere i propri obiettivi
– Riconoscimento delle emozioni altrui: empatia. Con il crescere della capacità empatica si
amplificano i sentimenti di altruismo, comprensione e gratitudine. La chiave per
comprendere i sentimenti altrui viaggia su canali non verbali
– Gestione delle relazioni: capacità di contenere le emozioni altrui; per prima cosa è molto
importante accettare le emozioni in modo da poter in seguito descrivere e comprendere gli
stati d'animo.
Stati emotivi di base: Stati emotivi complessi:
-gioia -amore
-aspetativa -ottimismo
-tristezza -delusione
-disgusto -rimorso
-paura -spavento
-rabbia -aggressività
-sorpresa -sottomissione

La Comunicazione
In ogni comunicazione vi è sempre un emittente e un ricevente, il messaggio deve essere
decodificato e deve riferirsi a un oggetto; per passare da emittente e ricevente il messaggio viene
trasportato tramite un canale.
I principali codici usati dall'uomo per comunicare sono: verbale e scritto, iconico, musicale,
dellabbigliamento e degli oggetti.
La codifica è un'operazione dell'emittente: questo per poter comunicare ad altri la sua esperienza
deve tradurla in segni che gli altri possono percepire, quindi deve codificare.
La decodifica è un'operazione del ricevente: questo dovrà decifrare i segni del messaggio
Il canale è la via attraverso cui passa il messaggio ed è collegata ai sensi umani: canale acustico,
visivo..
Il feedback o messaggio di ritorno è rintracciabile in ogni conversazione e può essere considerato
un messaggio che dà inizio a un nuovo ciclo di comunicazioni.
Rumori esterni o rumori interni (pregiudizi, storia personale..) possono influenzare una
comunicazione.
Flessibilità comunicativa
Anche se con aspetti in comune, due persone hanno sempre delle differenze che possono
influenzare il significato del messaggio inviato o ricevuto; il messaggio passa anche attraverso la
personalità, il temperamento con influenze sul comportamento sia dell'emittente che del ricevente.
Per flessibilità comunicativa si intende la capacità dell'emittente e del ricevente di adattarsi al
contesto in cui si svolge l'interazione; risulta una capacità fondamentale per realizzate la cosiddetta
“comunicazione decentrata” caratterizzata dall'andare incontro alle difficoltà del paziente
nell'interazione con l'esterno. Per ottenere questo tipo di comunicazione è necessaria la cosiddetta
“consapevolezza metalinguistica” ovvero la consapevolezza che il linguaggio non ha codici di
lettura validi universalmente e che il senso di un gesto o di una frase può variare da persona a
persona.
Si parla di flessibilità semantica per indicare la capacità di muoversi all'interno degli svariati
significati che si possono attribuire alla stessa frase/parola/gesto.

Ostacoli alla comunicazione

Elementi che influenzano la comunicazione:
• Dati oggettivi: aspetti relativi alla formulazione del mssaggio, ai mezzi comunicatici /
aspetti relativi alla comprensione del messaggio (livello intellettivo, culturale..)
• Dati psicologici: status e ruolo degli interlocutori
• Dati di personalità: elementi di sé, aspettative / percezione del messaggio in funzione delle
proprie caratteristiche
Osservando la figura dell'emittente è opportuno sottolineare che ognuno vede il proprio messaggio
inviato come chiaro, ma questa chiarezza esiste solo nella mente dell'emittente; inoltre ciò che il
soggetto verbalizza comprende solo una parte degli elementi presenti nella sua mente inerenti al
messaggio, questo porta il ricevente a colmare i vuoti lasciati dalla verbalizzazione con supposizioni
personali. A inibire o facilitare la riuscita della comunicazione si aggiungono le attribuzioni, anche
inconsce, che vengono date al ricevente: come l'emittente immagina il destinatario, come immagina
se stesso nel rapporto col ricevente, come crede di essere immaginato e come immagina la
predisposizione affettiva del destinatario verso il messaggio (sarà felice, si arrabbierà..). Gli ostacoli
comuunicativi riguardanti la figura del ricevente in cui un infermiere può incorrere comprendono:
– interpretazione soggettiva: attribuzione di significati personali a parole del messaggio
– deformazione interpretativa: avviene in funzione dell'atteggiamento di chi ascolta, per
esempio uno stato di preoccupazione
– atteggiamento di giudizio: riferimento al personale sistema di valori per l'interpretazione del
messaggio
Competenze utili per comunicare
• Competenza linguistica: abilità fonologica, semantica; capacità di organizzare le frasi in
modo comprensibile
• Competenze paralinguistiche: capacità di modulare i contenuti con inflessioni (risate,
esclamazioni..)
• Competenza cinesica: capacità di abbinare in maniera coerente i caratteri non verbali al
messaggio verbale
• Competenza prossemica: capacità di posizionare il corpo rispetto al proprio interlocutore in
base al contesto in cui avviene l'interazione
 • Competenza performativa: capacità di gestire le componenti verbali e non verbali
• Competenza pragmatica: capacità di utilizzare il proprio comportamento comunicativo in
maniera tale che sia conforme al contesto in cui avviene l'interazione
• Competenza socioculturale: capacità di iniziare, svolgere e terminare una comunicazione
secondo le norme della cultura di appartenenza
Riassumendo:
-competenza linguistica
-organizzazione del discorso
-mimica appropriata
-giusta distanza
-considerare l'ambiente (parlare con un collega sarà diverso se negli spogliatoi piuttosto che in
presenza di un familiare)

Inconsapevolmente può accadare di dire qualcosa e contemporaneamente negarla con il

comportamento non verbale, l'interlocutore non avendo compreso a pieno il messaggio lo interpreta
secondo i propri schemi cognitivi rispondendo in maniera inadeguata al messaggio.
L'attitudine di prestare attenzione alla comunicazione non verbale unita a quella di un ascolto
attento (recepire i messaggi dell'altro non filtrandoli con i propri schemi mentali e culturali) sono
due capacità fondamentali ma tuttavia carenti negli operatori sanitari.
La comunicazione empatica
La comunicazione empatica si verifica quando l'individuo sene dentro di sé le emozioni dell'altro;
questo strumento è un utile strumento di lavoro per l'infermiere per comprendere i problemi e i
bisogni dell'altro e insieme cercare le soluzioni. Per attuare una comunicazione empatica è
fondamentale il riconoscimento delle emozioni altrui, ma non basta. Per empatia si intende la
capacità di assumere la prospettiva dell'altro, vedere con gli occhi dell'altro mantenendo la propria
identità.
Evoluzione della capacità di empatia:
1. Contagio empatico: detto anche empatia globale è sempre presente nelle relazioni e consiste
in una reazione “simpatetica” che non richiede la discriminazione dello stato emotivo e non
è supportata da alcuna consapevolezza, può generare solo risposte parallele a quelle di chi
prova l'emozione iniziale. A questo livello non vi è alcuna differenza tra la propria realtà
emotiva e quella dell'altro, le emozioni dell'altro diventano le proprie e viceversa
(automatismo non differenziato di tipo imitativo reattivo). Questo tipo di empatia permette
solo risposte uguali in entrambe le persone coinvolte nel rapporto.
2. Empatia egocentrica: avviene un'attribuzione ad altri dei propri sentimenti o delle proprie
emozioni; questo tipo di empatia è alla base delle proiezioni dei vissuti che spesso gli
operatori fanno nei confronti degli utenti e potenzialmente è la via di ingresso per “contagi
emotivi” che possono far soffrire l'operatore per il risvegliarsi di vecchie ferite. Ci si ritrova
a compiere una semplice proiezione mentale del proprio vissuto che non comporta un'esatta
comprensione dello stato emotivo dell'altro; non si tratta di comprensione ma
dell'attribuzione del proprio vissuto all'altro.
3. Empatia differenziata: capacità di assumere ruolo e prospettiva dell'altro, ma
differenziandosi dall'altro. La delimitazione di sé permette l'esperienza vera di intimità,
l'essere vicino, sentire insieme ma rispettando i propri confini. Role taking: assumere la
prospettiva dell'altro
Riassumento, i requisiti necessari per la comunicazione empatica sono:
-capacità di individuare le reazioni difensive che il dolore può creare
-integrità psichica
-capacità di differenziazione e rispetto dell'esperienza dolorosa altrui

Contagio empatico Empatia egocentrica Empatia differenziata

Piena immedesimazione nella Proiezione:attribuzione ad Role taking
realtà emotiva dell'altro e asseznza altri di sentimenti analoghi a Esperienza di intimità e
di differenziazione con risposte quelli sperimentati dal vicinanza
parallele soggetto per eventi simili

La Relazione
Sistema di aspettative reciproche, di diritti e doveri, di ruoli e regole circa i comportamenti da
tenere e non tenere nei confronti dell'altro e circa le modalità di frequenza con cui farlo; inoltre in
una relazione il vissuto interiore e il comportamento esteriore dell'uno si riflette sul vissuto e sul
comportamento dell'altro. L'essere umano e il suo comportamento si strutturano e si evolvono
attraverso le relazioni con persone che appartengono all'ambiente in cui vive. La relazione è quindi
una caratteristica del vivere sociale ed è un processo che inizia con la nascita e progredisce per tutta
la vita; è uno degli strumenti con cui l'individuo apprende modelli di comportamento sociale
caratteristici della propria cultura.
Nel modello COREM quindi, col termine relazione, ci si riferisce al bagaglio di valori, abitudini e
atteggiamenti che la persona ha assimilato mediante il rapporto con gli altri; ed è proprio con questi
schemi cognitivi che l'individuo si rapporta all'altro.
La relazione è sempre presente della vita dell'uomo sia che la viva consapevolmente sia che la
subisca passivamente, e condiziona il suo comportamento. In modo analogo all'impossibilità di non
comunicare si è nell'impossibilità di non relazionarsi.
L'utente che si rivolge a un servizio è una persona con propria visione delle cose e si relazione con
altre persone che hanno a loro volta una visione del mondo diversa; risulta fondamentale, nel
prestare assistenza, considerare l'utente non solo come essere unico, ma anche come essere in
relazione.

L'osservazione
La capacità di osservazione per l'infermiere dipende da:
- conoscenza teorica della fisiopatologia medica e della relativa tecnica infermieristica
- conoscenza del caso trattato (dati oggettivi, avvenimenti significativi, patologie passate..)
- capacità di stare al gioco, ovvero abilità di mantenere un contatto emotivo con l'altro
Questi aspetti ci aiutano ad acquisire il punto di vista del paziente e a comprenderlo empaticamente,
amplificando la nostra capacità di osservare il suo mondo. L'osservazione ci permette di
rappresentare mentalmente una data realtà, bisogna comunque tener presente che questa
rappresentazione non sarà immune da errori; tuttavia gli errori possono essere diminuiti se
integramo i dati forniti da tutti i sensi durante l'attività di osservazione.
Vi sono tre variabili fondamentali di qualsiasi osservazione
1. Chi osserva: le esperienze, i modi di pensare ecc influenzano gli schemi di pensiero
dell'osservatore
2. Cosa osserva: noi stessi, la relazione, l'altro.
3. Come osservare: non è possibile osservare se non dall'interno della relazione stessa, sebbene
questa condizione impedisca l'oggettività pura. Osservazione dall'interno, consapevole
dell'impossibilità di rimanere completamente estraneo al fenomeno.
L'intuito: l'irrazionalità dell'osservazione
A tutti può essere successo di cogliere inaspettatamente il significato di situazioni complesse da
decifrare anche dopo un'analisi approfondita; parliamo perciò di intuito. Da dove nasce questa
nostra capacità “magica?”. La percezione: questa mette in collegamento il mondo reale col nostro
cervello e influenza ciò che pensiamo del mondo esterno, tuttavia non è immune da errori. Tra i
mecccanismi che interferiscono con la percezione abbiamo:
-disturbi esterni (es buio)
-disturbi interni (es uno stato allegro filtra le emozioni tristi)
-disturbi propri della percezione
La percezione del tempo: il tempo non è nostro, bensì della relazione e spessoneanche chi vive
l'esperienza riesce a percepirlo adeguatamente. Risulta fondamentale rispettare i tempi della
relazione.

LA RELAZIONE NELLA PRATICA CLINICA INFERMIERISTICA

Il pensiero irrazionale
Spesso il pensiero è formato da irrazionalità, da pensieri che possono apparire bizzarri a un
osservatore esterno, ma che nel momento in cui appaiono nella nostra mente sembrano verità;
talvolta i pensieri irrazionali si manifestano come convizioni, convinzioni irrazionali, che in una
relazione professionale sono le principali fonti di incomprensioni.
Descrizione del pensiero irrazionale
Pensieri (ricordi, immagini..), emozioni, comportamnti, reazioni fisiche e ambiente sono 5 aree
interdipendenti tra loro (ognuna influenza l'altra). Il pensiero irrazionale è un pensiero automatico
(pensiero che arriva in maniera spontanea, senza essere richiamato) che non ha apparentemente
nessuna relazione con la realtà circostante ed entra in contrasto con le altre aree influenzandole.
Ovviamente questo pensiero automatico irrazionale richiama sentimenti, a loro volta incongruenti
con l'ambiente dove vengono sperimentati.
Principali tipologie di pensiero irrazionale
Pensiero irrazionale Descrizione Esempio
Doverizzazioni Considerare un'esigenza assoluta a ciò che Il cuscino deve sempre
risulterebbe essere solo obiettivamente stare sotto
preferibile
Espressioni in intolleranza, Forme di esagerazione attraverso le quali Non sopporto il letto con
insopportabilità l'aspetto sgradevole di una persona o una tutte queste pieghe
cosa viene ingigantito determinando un
atteggiamento di rabbia
Valutazioni globali su se stessi e Giudicare una persona nella sua globalità Sei un incapace
sugli altri partendo da uno o da pochi comportamenti Sei uno stupido
osservati, il comportamento della persona
viene erroneamente equiparato alla persona
stessa. Se riferiti agli altri fanno nascere
atteggiamenti di ostilità e rifiuto, se riferiti
a se stessi comportano disistima e sconforto
(sono spesso presenti nello stato
depressivo)
Pensieri catastrofizzanti Anticipano in modo esageratamente Se una cosa può andare
negativo gli eventi futuri; provocano male lo farà;
reazioni di estrema ansia. non ne uscirò più
Indispensabilità, bisogni assoluti Affermazioni che trasformano in bisogno Non posso fare a meno
assoluto ciò che sarebbe solo preferibile di..
Gli avverbi assoluti di tempo o quantità (sempre, mai, tutti, nessuno) sono campanelli di allarme per
individuare un pensiero irrazionale. Per aiutare la persona a sciogliere questo tipo di pensieri è utile
lo strumento della domanda che induce il dubbio verso l'irrazionalità: tramite le domande la persona
può vedere un diverso punto di vista senza dover apertamente rinunciare al pensiero irrazionale

Tipo di domanda Descrizione Esempio

Domande di fatto Servono per chiedere dettagli ed evitare Chi..? dove..? perché?..
generalizzazioni
Domande ambigue Hanno più di un significato e hanno lo Come pensi ti sia utile?
scopo di costringere una persona a Quale parte pensi sia la
 pensare prima di rispondere. Sono migliore?
domande di fatto che hanno al suo interno Cosa pensi di questo film?
il verbo pensare o suoi sinonimi
Domande controverse Domande alle quali vi è più di una Quali parti di questo libro
risposta. Si usano per far parlare il consiglieresti?
silenzioso o animare una discussione
Domande retoriche Domande alle quali non ci si attende -Mi piace questo libro
risposta. Serve a superare l'impasse o -ti piace questo libro?
ottenere l'assenso
Domande alternative Hanno come risposta una parola: si o no,
questo o quello
Domande provocatorie Vengono formulate con lo scopo di
infastidire/punzecchiare l'interlocutore
Domande di rimbalzo Usate per rispondere ad una domanda con -ti piace questo libro?
un altra domanda e servono a: non -lo hai letto tutto?
rispondere, evitare alcuni argomenti,
prendere tempo

I compiti psicologici: imparare a contare sugli altri

Il paziente è spesso in una condizione di dipendenza: ha bisogno di informazioni e cure che gli
vengono date da altri. Questa dipendenza è vissuta in modo diverso in base a quanto ha appreso da
piccolo da chi si prendeva cura di lui: se nell'infanzia non ha imparato a “dipendere dagli altri” si
mostreranno delle difficoltà nell'instaurare una relazione profonda.
Equanimità, accoglienza, maternage e reverie
• Equanimità: serenità nel giudizio, imparzialità (non distanza). Questa mette l'operatore in
condizione di agire con efficacia, con la consapevolezza di non poter controllare la realtà,
con pazienza.
• Accoglienza: atteggiamento di accoglienza che rinuncia a prendere l'iniziativa al fine di
lasciare alla persona la libertà di mettersi a proprio agio; l'atteggiamento dell'operatore è
centrato sul paziente, in modo da comprenderne il vissuto emotivo. Tale atteggiamento
permette di creare una sensazione di rispetto per la persona con la garanzia che i contenuti
emotivi saranno ascoltati e compresi ma non interpretati
• Maternage:modalità di relazione, tecnica di atteggiamento parentale che simula l'offrirsi
come una madre si offre a un lattante. È una tecnica molto delicata, dove il coinvolgimento
dell'operatore è necessario e il rischio di confusione dei ruoli è molto alto.
• Reverie: strumento di comprensione che permette al paziente di capire qualcosa del mondo
tramite l'intervento dell'operatore. Molto utile per quanto riguarda il mondo dei sentimenti.
La sua funzione è quella di rendere i messaggi più comprensibili
L'impulsività
L'impulsività è quel tratto di personalità che porta a comportarsi sulla base della necessità di
scaricare una tensione presente. La reazione impulsiva determina i cosiddetti acting out (agiti),
ovvero azioni che non sono frutto della riflessione e che il pz compie nel tentativo di ridurre il
proprio stato di disagio; possiamo considerare impulsivi anche i pensieri che si susseguono senza
freno. Il paziente impulsivo è incapace di “trattenere”, si deve disfare immediatamente delle
tensioni e non è capace di attendere e sviluppare uno schema di comportamento adeguato, utilizza
semplicemente il primo canale che trova per risolvere lo stato di tensione. Riuscire ad attendere è il
primo passo per scegliere tra le alternative disponibili per scaricarsi. Nella relazione con questo
paziente è necessario creare la “capacità di contenimento” e arginare la sensazione di smarrimento e
l'impossibilità dell'autocontrollo.
Per agevolare la relazione con un paziente impulsivo può risultare molto utile uno “spazio
relazionale” inteso come un momento condiviso allo scopo di condividere i vissuti emotivi che la
persona non riesce a contenere da solo, e definito con le regole del setting. Il setting è uno spazio
caratterizzato da due diversi momenti: momenti dove prevale il rispetto delle regole e i momenti
caotici che permettono di creare la sensazione di essere accettati anche col proprio comportamento
impulsivo
I compiti psicologici: ritardare la soddisfazione
Durante la malattia capita spesso che si debba aspettare per veder soddisfatti i propri bisogni; anche
se rispettare le attese non è sempre facile. Le interferenze verso la soddisfazione dei bisogni
vengono avvertire come rifiuto e vissute come frustrazioni e possono essere accompagnate da
aggressività o rifiuto. Ritardare la soddisfazione di un bisogno può essere visto come un espressione
del proprio potere, delle proprie capacità di adeguare se stesso all'ambiente; l'eccessivo potere porta
alla chiusura e al rifiuto verso il mondo esterno, la carenza invece porta ad un eccessivo
adeguamento con la conseguenza che l'individuo si perde nelle richieste dell'ambiente. La modalità
appresa per ritardare la soddisfazione dei bisogni e la capacità di attendere sono determinanti per
raggiungere la capacità di accettare gli ostacoli verso la soddisfazione dei bisogni durante
l'esperienza di malattia. Anche gli infermieri a volte devono ritardare la propria soddisfazione.
L'evluzione ideale della capacità di ritardare la soddisfazione passa attraverso 4 stadi:
-sicurezza interiore
-capacità di comprensione
-capacità di discussione
-capacità di offrire a chi ne ha bisogno
Il contenimento emotivo
Ogni cosa deve essere analizzata nel suo contesto; l'uomo ha bisogno di avere dei limiti, i limiti del
proprio contenitore. Questa è un'importante funzione che l'infermiere può sostenere, creando un
rapporto funzionale a “contenere emotivamente” le parti in difficoltà. Attraverso la relazione si tenta
di ricostruire un contenitore che avvolga e delimiti il mondo interno da quello esterno; lo strumento
è il già citato setting.
Il setting
Spazio e tempo dell'ambiente dove avviene l'azione, spazio relazionale dove la relazione si può
sviluppare. Il setting è sia uno strumento che una realtà. Per setting quindi si intende l'insieme di
regole che definiscono uno spazio psicologico dove si offre la possibilità di portare liberamente i
propri contenuti; può essere creato ovunque a patto di mantenere salde le variabili di stabilità di
luogo, tempo e persone coinvolte: il luogo deve rimanere sempre il medesimo, il tempo dedicato è
stabilito. Il setting rappresenta un contenitore mentale, un contenitore razionale e un contenitore
materiale. I vantaggi del setting sono:
-ridurre lo sforzo dell'operatore nelle relazioni “difficili”
-crea un ambiente sicuro che permette alla persona di esplorare il proprio mondo interiore
-tutela l'operatore dall'eccessivo coinvolgimento
-crea le condizioni per stimolare un utilizzo proficuo del tempo a disposizione
Quando il setting è destinato a obiettivi specifici per un periodo di tempo limitato viene definito
setting estemporaneo, altrimenti viene definito setting stabile.

Far rispettare le regole o accondiscendere alle richieste di un utente è una scelta molto importante
perché materializza l'esercizio del potere; nella relazione di cura infatti l'operatore sanitario ha la
responsabilità di gestire il proprio potere. Non esiste una modalità che sia migliore di per sé ma
risulta fondamentale che dietro a ogni comportamento vi sia una riflessione sui bisogni e sulle
possibilità dell'utente e che su tale riflessione si stabilisca (ancora meglio se in accordo con i
colleghi) la strategia migliore.

La tristezza
La tristezza è l'espressione di un momento di difficoltà; nell'operatore si manifesta di fronte agli
impedimenti da affrontare, nel paziente corrisponde a una mancanza di speranza. In ogni caso ci
mette davanti ai nostri limiti, incapacità e impotenze, distruggendo la fiducia in noi stessi. Tuttavia è
fondamentale per la propria crescita, ci accorciamo dei nostri limiti e di ciò di cui abbiamo
realmente bisogno, è il momento di confronto con la realtà.
Aspetti dell'atteggiamento depresso
lo stato d'animo depresso è caratterizzato da schemi di pensiero che si automantengono, formula
pensieri negativi su sé stesso, sul mondo e sul futuro, mostrando eccessiva autocritica, negatività e
sfiducia; l'idea negativa lo porta alla tristezza e siccome vede la tristezza come segno del dolore il
suo atteggiamento si rafforza e si produce un circolo vizioso.

Può accadere di avere delle difficoltà nel distinguere lo stato di tristezza dalla “personalità
dipendente” in quanto quest'ultima fa mettere in atto al paziente atteggiamenti che tendono a dare
l'idea di una persona triste, in realtà la difficoltà a stabilire una relazione è praticamente assente,
anzi è l'utente che cerca l'infermiere.
I compiti psicologici: la capacità di autoidentificazione
Come già detto la tristezza e la depressione sono stati mentali che riducono la fiducia in se stessi. Il
terzo compito psicologico (dopo contare sugli altri e ritardare la soddisfazione) è quello di
rispondere alla domanda “chi sono?”, per divenire più consapevoli della propria identità. Attraverso
le esperienze il bambino sviluppa una visione di sé riassumibile in 3 tipi di posizione
– Differenziazione: posso identificare i desideri e i bisogni, comunicarli ad altri e ottenere
aiuto quando è necessario
– Posizione di dipendenza, atteggiamenti depressi: resto impotente e altri mi darano ciò di cui
pensano abbia bisogno
– Posizione di predominanza, mania o ipomania: non posso contare sugli altri, non rispettano
me e le mie capacità, otterro quello di cui ho bisogno da solo
Tali posizioni possono mantenersi nell'età adulta, ma durante la malattia entrano in discussione
creando la possibilità di sviluppare una maggiore maturità personale. Attenzione all'uso corretto
della lode e della critica: appare ovvio il perché non è utile usare la critica, ma l'eccessiva lode può
danneggiare pazienti predisposti ad attivare comportamenti unicamente alla ricerca della lode,
questi invece di aumentare la propria fiducia e sicurezza la delegano all'operatore e sottolineano un
aspetto di dipendenza che rafforza la bassa autostima. Molto utile può essere l'ascolto senza
interruzione
Stimolazione: movimento e stasi
Cercare di far muovere un paziente quando questo vuol fare con calma lo fa rallentare ulteriormente
creando un sistema che oppone maggiore resistenza di quella che sarebbe stata presente senza
l'influenza del sistema. Secondo la teoria sistemico-relazionale il tentativo di tirar su di morale
qualcuno che è triste può portare questo stato temporaneo in una vera e propria depressione; infatti
alcune persone interiorizzano la regola che “essere tristi è male” così il fatto di dire loro che bisogna
tirarsi su e il fatto di stimolare il movimento porta la persona a pensare di essere sbagliato. Setting,
riduzione delle aspettative e accettazione della propria impotenza sono le carte vincenti per
instaurare una relazione di fiducia. La stimolazione è un processo che richiede tempo. La stasi allo
stesso tempo è un fattore da accettare per poter progredire e l'infermiere deve poter seguire la stasi
stessa attendendo i segnali dell'altro
La capacità di ascolto
Ascolto senza interruzione: il silenzio, l'ascolto senza interruzione può trasmettere accettazione
all'altro; e una persona che si sente compresa è disposta a collaborare. Il silenzio dell'operatore può
consentire lo sviluppo. L'ascolto è un contatto profondo e richiede sempre coscienza, attenzione,
impegno, volontà e tempo. Corretto atteggiamento per l'ascolto:
-accogliere e non prendere iniziativa
-centrarsi sul vissuto del soggetto e non sui fatti
-interessarsi alla persona e non ai problemi
-ascoltare senza interpretare
La riformulazione
Intervento che ripete ciò che l'altro ha appena detto, con le stesso o con altre parole, in modo che
l'operatore ottenga l'accordo da parte dell'utente. I vantaggi sono: la non interpretazione
dell'operatore, lo sviluppo della sensazione di fiducia sviluppata dalla persona sentendosi ascoltata,
la conferma di aver compreso
Riformulazione riflesso: utilizzo delle stesse parole dell'altro per approfondire. Es:
-Vorrei che l'intervento fosse già finito
-Vorrebbe che l'intervento fosse già finito
Riformulazione contenuto: si utilizzano le stesse parole ma con un altro ordine. Es:
-mi sono spaventato sentendo il dolore al petto, quando mi hanno ricoverato ho temuto il peggio,
ora va meglio
-anche se va meglio si è molto spaventato
Riformulazione figura-sfondo: riformulazione di ciò che è stato detto scambiando ciò che sta in
primo piano con ciò che sta sullo sfondo. Può risultare complicato.
Riformulazione riassunto: è ancora più complesso del precedente in quanto chi la effettua deve
tenere a mente tutto lo svolgimento del colloquio ed essere capace di riassumerlo utilizzando le
forme verbali dell'utente ed estrapolando i dati essenziali
Riformulazione emotiva: si riformula cambiando le parole, cercando l'emozione che vi è nelle
parole della persona ed esponendogliele.
L'ansia
Lo stato ansioso è una condizione specificatamente umana in quanto dipende dalla capacità
cognitiva di immagazzinare le esperienze passate e prevedere quelle future. A causa di ciò l'uomo
può essere in apprensione per minacce non ancora reali. Una comunicazione efficace può a iutare a
interrompere il circolo vizioso dello stato ansioso
Caratteristiche dello stato ansioso
L'ansia è uno stato di tensione per un pericolo spesso astratto, di origine sconosciuta; quando è
limitata può funzionare da campanello di allarme e richiamare la persona su un problema aiutandola
ad affrontare al meglio una specifica situazione attraverso un aumento dell'attenzione e della
percezione, con un conseguente miglioramento della prestazione. Tuttavia quando l'ansia è
eccessiva il rendimento della prestazione cala. L'ansia diventa patologica nel momento in cui è
caratterizzata da timore associato a segni somatici che indicano iperattività del sistema nervoso
autonomo tali da alterare la percezione del reale.
All'ansia si abbinano sensazioni di pericolo imminente o minaccia che possono interessare sia il
livello fisico che sociale o cognitivo; non si manifestano tutte, in alcune può essere più interessato
un livello rispetto all'altro. Risulta ovvio che davanti a una situazione ansiosa è fondamentale il
modo di comunicare in quanto chi vive lo stato di disagio è particolarmente sensibile all'interazione
con l'altro.

I pensieri che inducono l'ansia sono solitamente irrazionali; a volte le relazioni interpersonali stesse
possono essere causa di ansia (timore di un giudizio, di un rifiuto..).
Si differenzia dalla paura in quanto quest'ultima è una reazione nei confronti di una cosa nota.
Si differenzia dall'insicurezza in quanto, nonostante quest'ultima sia un fattore predisponente, non vi
è per questa il profilo sintomatico di seguito esposto, ma solo qualche singolo aspetto in forma
lieve; l'ansia è maggiormente associata ad uno stato “somatico”, mentre linsicurezza è uno stato
d'animo e non influenza direttamente il lato fisico.
Comportamenti Pensieri
Di esitamento/evitamento rispetto alle situazioni Sopravvalutazione del pericolo e
che possono provocare ansia sottovalutazione delle proprie capacità
Tentativo costante di controllo sugli eventi nell'affrontarlo
Abbandono delle situazioni nel momento in cui Preoccupazione e pensieri catastrofici
si presenta l'ansia (evitamento) Sottovalutazione nell'aiuto a disposizione
 Reazioni fisiche Sintomi psicologici
Tensione muscolare, tremore Sensazione di tremore
Dispnea, Iperventilazione Difficoltà di concentrazione
Iperattività neurovegetativa: Ipervigilanza e insonnia
-vampate di calore “Nodo alla gola”
-tachicardia “Nodo allo stomaco”
-sudorazione
-mani fredde
Difficoltà di deglutizione
Cefalea
Mal di schiena

I compiti psicologici: sviluppare la capacità di partecipazione

La malattia, momento di dipendenza e sofferenza è possibile che si sviluppino sentimenti di ansia e
senso di colpa nel paziente. Sviluppare la capacità di partecipazione è un compito legato alla
partecipazione in modo attivo nella società: si tratta di considerare il punto di vista degli altri.
Sviluppare la capacità di partecipazione gestendo e superando l'ansia che deriva dall'incontro con
gli altri significa essere capaci di interagire con il proprio gruppo con modalità che possono andare
dal compromesso, alla competizione, alla cooperazione:
– compromesso: capacità di raggiungere il consenso in gruppo mediante l'accordo con gli altri
– competizione: capacità di lottare, esprimere rivalità in un gruppo per raggiungere una
posizione o un obiettivo
– cooperazione: capacità di più individui di “lavorare” per un reciprovo beneficio
La persona che non ha sviluppato a sufficienza la capacità di partecipazione, davanti ai problemi
tenderà a ricercare risposte “preconfezionate” anche se non sufficientemente adatte alle proprie
esigenze; su può stimolare la persona con la riformulazione o con alcune strategie di seguito
descritte.
Strategie e tecniche per la risoluzione dei problemi d'ansia
Risulta molto frequente, per un infermiere, trovarsi davanti una persona che presenta ansia; senza le
adeguate tecniche per la gestione della relazione è possibile che l'empatia si trasformi in uno
strumento lesivo per l'operatore, che si troverà in una situazione di “contagio empatico”.
Innanzitutto, per stabilire una relazione di aiuto efficace è necessario che l'infermiere comprenda
quanto il “sistema di cura” sia depersonalizzante per l'utente: questo si trova senza le sue abitudini,
la sua intimità e inoltre vi è il sentimento di attesa, il non sapere quando uscirà da quella situazione.
In una situazione di questo tipo anche il solo presentarsi con un sorriso può alleviare la tensione
della persona. Il bisogno principale di una persona in stato ansioso consiste nel contenimento delle
emozioni e del pensiero debordante; l'uso del setting crea un “contenitore” mentre “l'ascolto senza
interruzione” permette di far scaricare emozioni e pensieri e di creare una sensazione di
comprensione e accettazione per l'utente. Bisogna comunque tener presente che potrebbe essere
difficile mantenere l'uso del setting quando ci si relaziona con la persona ansiosa in quanto questa
solitamente non è disposta a perdere il controllo della situazione, quindi inconsciamente tenderà a
sfuggire alle regole della relazione; inoltre la persona ansiosa ha una grande capacità di
manipolazione sviluppata al fine di evitare le minacce.
Consigli per evitare la manipolazione
1. Tastare il terreno prima di agire: verificare se il pz accetta la direzione scelta
2. Non prendere posizioni definitive prematuramente
3. Verificare sin dai primi incontri la sensibilità del pz (es: so che molti direbbero “questo”, lei
che ne pensa?)
4. Prendere tempo: quando si è esposti alla pressione del pz; es “mi lasci riflettere..”
5. Impiegare un linguaggio misurato: quando il pz invita l'operatore a prendere una posizione
 che non desidera si possono usare frasi che diano l'impressione di prendere una posizone ma
che lasciano possibilità di movimento
6. Portare il pz a essere specifico: se non viene fatto il pz potrà modificare la sua posizione
continuamente creando difficoltà all'operatore e prolungando i tempi di cura fino a togliere
alla relazione il valore tp.
7. Mettersi in posizione di inferiorirà aumenta la possibilità di aiuto se lo scopo è uscire dalla
posizione di dipendenza.
8. Non accettare le condizioni del pz ma contrattare i termini

Frasi invito
L'empatia permette di calarsi nei panni dell'altro, l'ascolto senza interruzioni consente di
comunicare accettazione tramite il silenzio e il linguaggio non verbale; a questo si possono
aggiungere le cosiddette “frasi invito” utili per rispondere senza esprimere giudizi e per
incoraggiare la persona a parlare. Le frasi invito inoltre esprimono accettazione e rispetto per la
persona, comunicano “sono interessato a te”, “vorrei entrare in rapporto con te”.. Alcuni esempi:
“capisco..”, “davvero..”, “di che si tratta”, “mi sembra che sia importante per lei..”, “parliamone”,
“che cosa vuole dire”

Strategie cognitive
L'esplorazione dei pensieri legali all'ansia è il perno centrale dell'intervento a carattere cognitivo:
l'ansia può diminuire se si identificano gli elementi probanti e si verifica che il pericolo non è così
grave come previsto. Per fare ciò oltre all'ascolto senza interruzione e riformulazione l'infermiere
può utilizzare alcune domande che aiutino la persona a individuare situazioni, stati d'animo e
pensieri legati all'ansia. Attraverso l'obiettivo di trovare nuovi punti di vista rispetto alla situazione
l'utente viene aiutato a mantenere i contatti sociali e a vincere l'evitamento (tendenza a evitare
determinate situazioni allo scopo di non indurre ansia); paradossalmente più una situazione viene
evitata più aumenta l'ansia all'idea di doverla affrontare in futuro, in quanto l'evitamento conferma
l'idea che il pericolo esista veramente. Quindi questo comportamento, a lungo andare, rafforza
l'ansia anche se inizialmente si ha l'impressione di combratterla.
Alcune domande che possano aiutare a esplorare le componenti degli stati ansiosi sono:
-che cosa ha provato? (stato d'animo)
-che cosa pensava un attimo prima di sentirsi male? (pensieri)
-chi? Quando? Che cosa? (situazioni)
Strategie fisiche
• Rilassamento progressivo dei muscoli: contrarre e rilassare procedendo dalla testa ai piedi,
ogni parte del corpo viene tesa per 5 secondi e poi rilassata per alri 15 (si può ripetere
procedendo nel verso inverso); questa tecnica consente il rilassamento fisico che può portare
a un rilassamento mentale
• Respirazione controllata: inspirare contando fino a 4 ed espirare contando 4 secondi (sia
attraverso la bocca che attraverso il naso); questa tecnica nasce dall'osservazione del fatto
che molte persone in stato ansioso presentano una respirazione irregolare e/o superficiale
inducendo un squilibrio da O2 e CO2 che può provocare i sintomi somatici dell'ansia.
L'esercizio deve essere eseguito per almeno 4 minuti per riordinare l'equilibrio.
Strategie emotive
• Immaginazione attiva: visualizzazione di scenari tranquilli e rilassanti; più sensi si riescono
a coinvolgere più la tecnica sarà efficace
• Distrazioni: lo stato ansioso ha la caratteristica di concentrare l'attenzione sulle sensazioni
fisiche e sui pensieri legati all'ansia, amplificando il sintomo e riconducendolo al punto di
partenza rinforzato; la distrazione permette di togliere energia a questo circolo vizioso
spostando l'attenzione su altro. Più si è in grado di concentrarsi su altro più si toglie il
nutrimento da cui l'ansia prende forza; occorre una distrazione di almeno 5 min
Strategie sistemico-relazionali
Generalmente quando una situazione “a” sta per verificarsi ma è indesiderata, per impedire che si
verifchi, vengono attivati comportamenti contrari o inversi “non-a” (es: piangere/non piangere).
Questa scelta non può portare a un reale cambiamento: finché la soluzione viene cercata nella
dicotomia a/non-a colui che cerca la soluzione rimane incastrato in un'illusione di alternative. La
formula del cambiamento consiste nell'uscire totalmente fuori dal sistema utilizzando modalità di
comportamento capaci di mettere in discussione il sistema disfunzionante così da dare alla persona
la possibilità di scegliere uno schema di comportamento alternativo e più funzionale (es sorridere
dolcemente).
• Connotazione dei sintomi in senso positivo: l'ansia nei suoi aspetti emozionali e somatici
sono visti come strumenti per il cambiamento; il sintomo viene generalmente interpretato sia
dalla persona che dal professionista come espressione di una debolezza/problema/malaattia
e, non essendo sotto il controllo della persona, è sempre stato visto come un nemico. Questo
tipo di approccio considera il sintomo come un amico con in quale cooperare. Il sintomo è
un elemento che impedisce il modisifarsi di uno schema, di conseguenza è tramite esso che
si può rendere possibile il cambiamento. L'operatore deve spostare l'accento dalla debolezza
/patologia alle potenzialità del sintomo e/o del pz e imparare a trovare gli elementi positivi e
metterli in risalto.
• Ristrutturazione e rietichettamento:
Per ristrutturazione si intende il mettere la persona in condizioni di considerare le
situazioni/i fatti da un punto di vista tale che li possa affrontare al meglio invece di eluderli.
Il rietichettamento è una tecnica usata per mettere in risalto gli apetti positivi di un problema
o di un comportamento senza modificarne il contesto. Un'etichetta positiva assegnata a un
comportamento/sintomo disturbante permette alla persona di avere una sensazione di
controllo su di esso; es:
passività→capacità di accettare le cose come sono
bisogno di controllo → volontà di organizzare il proprio ambiente
impulsività → spontaneità
pianto → capacità di espressione emozionale