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Quaderni Italiani di Psichiatria 2011;30(1):16—25

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journal homepage: www.elsevier.com/locate/quip

REVIEW ARTICLE

Il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo


resistente
Treatment of resistant obsessive-compulsive disorder

Andrea Aguglia, Umberto Albert, David De Cori,


Giuseppe Maina ∗, Filippo Bogetto

Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia, Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Torino

Ricevuto il 10 novembre 2010 ; accettato il 15 dicembre 2010


Disponibile online 1 febbraio 2011

PAROLE CHIAVE Riassunto


Disturbo Introduzione: Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) ha una prevalenza nella popolazione gene-
ossessivo-compulsivo; rale compresa tra l’1,9% e il 3%, pertanto rappresenta una patologia psichiatrica comune. Il DOC
Strategie è un disturbo d’ansia con caratteristiche cliniche e psicopatologiche peculiari che mostra nei
terapeutiche; pazienti affetti una remissione sintomatologica nel 50-60% dei casi, dopo trattamento farma-
SSRI; cologico e/o psicoterapico cognitivo-comportamentale effettuato per tempi e dosi adeguati.
Potenziamento; Una porzione non trascurabile di pazienti necessita di ulteriori strategie terapeutiche al fine
Sostituzione. di poter controllare in maniera ottimale la sintomatologia ossessivo-compulsiva e raggiungere,
pertanto, un funzionamento complessivo accettabile. La review analizza separatamente tutti
KEYWORDS i dati presenti in letteratura riguardanti le strategie terapeutiche applicabili nel trattamento
Obsessive-compulsive del DOC resistente.
disorder; Materiali e metodi: Si evidenziano le strategie terapeutiche che, allo stato attuale della ricerca,
Treatment strategies; mostrano dati di efficacia derivanti da studi controllati in doppio cieco.
SSRIs; Risultati: Strategie terapeutiche la cui efficacia è dimostrata da studi controllati sono il
Augmentation; potenziamento con antipsicotici di nuova generazione e l’associazione di una terapia cognitivo-
Switching. comportamentale; altre strategie possibili, la cui efficacia emerge da studi in aperto, sono lo
switch ad altri antidepressivi (in prima battuta inibitori selettivi del reuptake della serotonina-
SSRI, o clomipramina e venlafaxina) e la somministrazione del farmaco (clomipramina e
citalopram) per via endovenosa. Vi sono poi terapie alternative e sperimentali, da utilizzare in
casi rarissimi e totalmente refrattari a qualsiasi altro tipo di trattamento.
Discussione: Il trattamento del DOC resistente si avvale di strategie efficaci e validate. Riman-
gono aperte, tuttavia, numerose questioni che saranno oggetto di studi futuri.
© 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

∗ Corrispondenza. via Cherasco 11, 10126 Torino.


E-mail: giuseppemaina@hotmail.com (G. Maina).

0393-0645/$ – see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
doi:10.1016/j.quip.2010.12.003
Il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo resistente 17

Abstract
Introduction: Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a common psychiatric illness with a
lifetime prevalence in the general population of 1.9%-3%. OCD has peculiar clinical and psy-
chopathological features and is classified among the anxiety disorders. With adequate (in
terms of dose and duration) drug therapy, remission of symptoms occurs in 50-60% of patients.
However, in a significant proportion of cases, other therapeutic strategies are needed for
optimal control of obsessive-compulsive symptoms and achievement of acceptable overall func-
tioning. This review analyzes data in the literature regarding therapeutic strategies that can
be used for patients with resistant forms of OCD.
Materials and methods: Emphasis will be placed on those strategies that have been validated
in controlled, double-blind studies.
Results: Two strategies have proved to be effective in double-blind studies: augmentation with
atypical antipsychotics and the addition of cognitive-behavioral therapy. Alternatives whose
efficacy has been documented in open label studies include switching to another antidepressant
(SSRIs, clomipramine or venlafaxine) or to intravenous administration (citalopram or clomipra-
mine). In extremely refractory cases, alternative experimental therapies are available.
Discussion: Clinicians now have several validated strategies to choose from for the management
of resistant OCD, although there are several questions that remain to be answered.
© 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

Introduzione condizione di pretrattamento e presenti una riduzione del


punteggio totale alla Y-BOCS ≥ 35%; in alcuni studi clinici,
Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è classificato tuttavia, si accetta come valore discriminante anche una
all’interno dei disturbi d’ansia ed è considerato un disturbo diminuzione pari al 25% [6]. In una recente review, Pallanti
cronico e invalidante con alcune caratteristiche cliniche e et al. [7] hanno posto le basi per una metodologia più accu-
psicopatologiche peculiari [1]. È caratterizzato dalla pre- rata nella ricerca riguardo ai termini e alle definizioni di
senza di idee, pensieri e/o immagini persistenti e intrusivi, risposta clinica e di non risposta al trattamento del paziente
come prodotto della propria attività mentale, vissuti in con DOC; propongono di considerare come risposta una ridu-
maniera irrazionale ed egodistonica: tali caratteristiche zione dei punteggi medi della Y-BOCS ≥ al 35%, mentre una
vengono denominate ‘‘ossessioni’’. L’ideazione ossessiva è riduzione compresa tra il 25% e il 35% è da considerarsi rispo-
generalmente seguita da comportamenti ritualizzati ripe- sta parziale; in caso di diminuzione < 25%, si parla di non
titivi, finalistici e volontari, detti ‘‘compulsioni’’, che il risposta al trattamento.
paziente mette in atto per lenire l’ansia provocata dal pen- Tuttavia, molti pazienti con diagnosi di DOC resi-
siero ossessivo. Il DOC è un disturbo tutt’altro che raro stente presentano una pseudoresistenza: si intende che
e presenta una prevalenza lifetime compresa tra l’1,9% un paziente è pseudoresistente quando a un trattamento
e il 3% nella popolazione generale [2,3], con una rispo- inadeguato segue una mancata risposta clinica. Un tratta-
sta alle strategie terapeutiche non ottimale. Infatti, molti mento farmacologico, secondo le più aggiornate linee guida
autori concordano nell’affermare che la risposta terapeu- dell’American Psychiatric Association (APA) [1], si defini-
tica dei pazienti affetti da DOC sia caratterizzata da sce ‘‘inadeguato’’ quando viene effettuato da un paziente
un’importante porzione di individui che non rispondono in ossessivo-compulsivo a dosaggi diversi da quelli indicati in
maniera soddisfacente e non presentano una remissione Tab. 1 e per una durata < 12 settimane; si intende che
sintomatologica completa dopo le strategie terapeutiche un paziente è resistente quando un singolo trattamento,
di prima scelta. Tra queste, quelle riconosciute e appro- effettuato congruamente per tempi e per dosi, non migliora
vate, attualmente valide, sono il trattamento farmacologico significativamente la gravità dei sintomi; al contrario, si
con inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI intende che un paziente è refrattario quando la risposta
e clomipramina) e il trattamento psicoterapico a indirizzo clinica a tre diversi trattamenti con SSRI, di cui almeno
cognitivo-comportamentale (TCC) (tecnica dell’esposizione uno con clomipramina, è insoddisfacente. Sempre Pallanti
e prevenzione della risposta). et al. [7] propongono una possibile stadiazione per quanto
Dai dati dei trial controllati, la percentuale di soggetti riguarda la risposta clinica, identificando con stadio I la pre-
considerati responsivi alla terapia farmacologica, ovvero senza di un punteggio < 8 alla Y-BOCS (assenza di malattia)
che presentano una diminuzione del punteggio medio alla e con stadio VII la refrattarietà, ovvero nessun cambia-
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) > 25%, si mento o addirittura un peggioramento della sintomatologia
può stimare globalmente attorno al 50-60% [4], mentre i ossessivo-compulsiva, nonostante le varie strategie di trat-
casi refrattari alle terapie si stimano attorno al 25% [5]. Non tamento effettuate congruamente; inoltre, definiscono più
esiste una definizione universalmente accettata di DOC resi- accuratamente i livelli della non risposta terapeutica ai trat-
stente; nella maggior parte degli studi in letteratura viene tamenti farmacologici e/o psicoterapici approvati dall’APA,
considerato ‘‘responder’’ un soggetto che risulti ‘‘much identificando con I la risposta insoddisfacente ai farmaci di
improved’’ o ‘‘very much improved’’ alla Clinical Global prima scelta (SSRI) o alla TCC, fino ad arrivare al livello X che
Impression Scale — Severity of Illness (CGI-S) rispetto alla prende in considerazione le tecniche sperimentali, citate in
18 A. Aguglia et al.

Tabella 1 Dosaggi degli SSRI nel DOC secondo le linee guida dell’American Psychiatric Association (2007)

Farmaco Dose iniziale Dose efficace Dose massima Dose massima occasionalmente
(mg/die)a (mg/die) (mg/die) prescrivibile (mg/die)b

Citalopram 20 40-60 80 120


Fluvoxamina 50 200 300 450
Fluoxetina 20 40-60 80 120
Sertralinac 50 200 200 400
Escitalopram 10 20 40 60
Paroxetina 20 40-60 60 100
Clomipramina 25 100-250 250 —d
Note
a Molti pazienti potrebbero avere la necessità di iniziare il trattamento farmacologico con una dose pari a metà o meno di quella

efficace per ridurre i potenziali effetti collaterali, come nausea o ansia.


b Questi dosaggi sono talvolta utilizzati per quei pazienti che necessitano di una rapida metabolizzazione e di concentrazioni plasmatiche

elevate oppure per quei pazienti che non hanno avuto una risposta clinica totale dopo 8 settimane o più al dosaggio efficace/massimo
e tollerano molto bene il farmaco.
c La sertralina è l’unico SSRI a essere maggiormente assorbito durante i pasti.
d L’assunzione di clomipramina a dosaggi eccessivi può comportare effetti collaterali cardiaci (in particolare a livello dei meccanismi

di conduzione del cuore) gravi se la concentrazione plasmatica supera i 500 ng/mL; tale effetto è dovuto al metabolita attivo della
clomipramina (N desmetilclomipramina).

seguito. La stadiazione proposta riflette un algoritmo di trat- farmacologico classico con i farmaci di prima scelta
tamento che tuttavia non è sostenuto da dati di letteratura, (SSRI) può portare al possibile peggioramento del decorso
come vedremo nei paragrafi successivi. sia del DB (episodi misti, accelerazione del ciclo bipo-
Prima di definire un paziente come resistente o refrat- lare e switch contropolari), se non viene diagnosticato
tario alle terapie, a nostro parere, è quindi necessario [15,16], sia del DOC. Alcune evidenze scientifiche dimo-
riflettere su alcune considerazioni cliniche e psicopatologi- strano l’efficacia terapeutica sulla sintomatologia ansiosa
che che potrebbero nascondere la veridicità dell’eventuale dell’aggiunta di un secondo stabilizzatore dell’umore;
inefficacia del trattamento. Maina et al. [17] hanno evidenziato come olanzapina
• La diagnosi effettuata è corretta? Occorre verificare di e lamotrigina siano efficaci sulla sintomatologia ansiosa
trovarsi di fronte a sintomi ossessivo-compulsivi e non a presente nelle fasi intercritiche del DB, migliorando il fun-
sintomi di un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità zionamento di questi pazienti e non aumentando il rischio
(DOCP), per esempio, o alle ruminazioni ossessive di un di ricadute.
episodio depressivo maggiore (EDM) o, ancora, a stereo- Solo dopo aver risposto attentamente a tali domande
tipie su base psicotica oppure a comportamenti ripetitivi (quindi dopo aver accertato la reale resistenza ai trat-
di un ritardo mentale. tamenti) si possono prendere in considerazione eventuali
• La terapia farmacologica è stata assunta a dosaggi con- strategie di trattamento; tra le proposte alternative si anno-
grui? Le più aggiornate linee guida per il trattamento del vera il potenziamento del farmaco in atto (con altri farmaci
DOC indicano come dosaggi efficaci posologie medie o non indicati nel trattamento del DOC o con TCC) o la sosti-
elevate degli SSRI [1] (Tab. 1). tuzione del primo trattamento (switch).
• La terapia farmacologica è stata assunta per tempi ade-
guati? Nel DOC si osserva un miglioramento iniziale non
Potenziamento
prima di 3-4 settimane ma, in genere, la risposta si rende
evidente dopo 6-8 settimane. Una risposta piena, tut-
tavia, non si apprezza prima di almeno 12 settimane: Per potenziamento o augmentation si intende la possibilità
pertanto, prima di poter valutare un’eventuale resistenza di associare alla strategia terapeutica in atto, sia farma-
ai trattamenti, occorre verificare che il paziente abbia cologica che psicoterapica, un ulteriore trattamento che
effettuato per almeno 12 settimane un trattamento con sia in grado di modificare positivamente la risposta clinica
dosi adeguate di un farmaco di prima scelta [8]. I primi e ottenere un risultato terapeutico soddisfacente, mante-
segni di miglioramento non corrispondono alla scomparsa nendo invariata la terapia di prima scelta. Le tecniche di
dell’ideazione ossessiva o dei rituali compulsivi, ma consi- potenziamento sono descritte qui di seguito.
stono in una progressiva riduzione di intensità della spinta
a metterli in atto o in un aumento della capacità di resi- Potenziamento con TCC
stere ai sintomi [9,10].
• Sono presenti comorbidità mediche che possono essere La TCC è considerata dalle molteplici linee guida (APA,
la causa di tale disturbo o comorbidità psichiatriche che Expert Consensus Guidelines, British Association for Psy-
alterano il decorso e la risposta alle strategie terapeuti- chopharmacology, National Institute for Health and Clinical
che messe in atto? Molto spesso il DOC si trova associato Excellence) [1,18—20] la prima scelta di augmentation in
al disturbo bipolare (DB) con tassi di comorbidità che caso di mancata risposta al trattamento farmacologico con
arrivano fino al 35% [11—14]. In tal caso, l’approccio SSRI (alti dosaggi per almeno 12 settimane) se sussistono i
Il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo resistente 19

Tabella 2 Studi in doppio cieco, controllati verso placebo, relativi alle strategie di potenziamento con antipsicotici nel
trattamento del DOC resistente

Farmaco Studi Dosaggio (mg/die) Dosaggio medio (mg/die) Risultati

Aloperidolo McDougle et al, 1994 2-10 6,2 ± 3,0 Aloperidolo > placebo

Risperidone McDougle et al., 2000 1-6 2,2 ± 0.7 Risperidone > placebo
Hollander et al., 2003 0,5-3 2,25 ± 0,86 Risperidone > placebo
Erzegovesi et al., 2005 0,5 (dose fissa) 0,5 (dose fissa) Risperidone > placebo

Olanzapina Bystritsky et al., 2004 5-20 11,2 ± 6,5 Olanzapina > placebo
Shapira et al., 2004 5-10 6,1 ± 2,1 Olanzapina = placebo

Quetiapina Atmaca et al., 2002* 50-200 91 ± 41 Quetiapina > placebo


Denys et al., 2004 200-300 300 Quetiapina > placebo
Fineberg et al., 2005 50-400 215 ± 124 Quetiapina = placebo
Carey et al., 2005 25-300 168,8 ± 120,8 Quetiapina = placebo
Kordon et al., 2008 400-600 ND Quetiapina = placebo
Nota: * Studio in singolo cieco.
Legenda: ND = non disponibile.

presupposti per poterla condurre: buona disponibilità, col- Per l’olanzapina, invece, sono presenti due studi: il primo
laborazione e motivazione da parte del paziente, buone è risultato positivo (maggiore efficacia dell’olanzapina
capacità intellettuali per comprendere lo svolgimento di rispetto al placebo) a un dosaggio di 10 mg/die [32]. Il
tale percorso, gravità lieve-moderata della sintomatologia secondo studio non evidenzia alcuna differenza rispetto al
ossessivo-compulsiva, assenza di altri disturbi di Asse I o II (in placebo, ma tale studio è gravato da un limite metodolo-
particolare schizotipico o borderline), esclusione di sintoma- gico importante che ne inficia i risultati [33]: olanzapina o
tologia di tipo hoarding, compliance anche familiare. Una placebo vengono aggiunti in terapia solo dopo 8 settimane
recente review, pubblicata da Albert et al. [21], sottolinea di trattamento con SSRI; non avendo quindi selezionato
l’importanza del trattamento psicoterapico come strategia in maniera adeguata il campione di pazienti resistenti,
di potenziamento nel DOC resistente; l’aggiunta di TCC, in entrambi i gruppi di trattamento hanno continuato a
pazienti affetti da DOC che non hanno risposto in modo cli- mostrare un significativo miglioramento nelle settimane suc-
nicamente significativo a un primo trial con SSRI, porta a cessive. In uno studio randomizzato in singolo cieco, Maina
una diminuzione significativa del punteggio medio alla Y- et al. [34] confrontano risperidone e olanzapina in augmen-
BOCS, approssimativamente in misura del 50% [21—26]. Tale tation in pazienti ossessivo-compulsivi resistenti: gli autori
strategia di potenziamento (o più correttamente di combi- giungono alla conclusione che, a 8 settimane di trattamento,
nazione di due trattamenti di prima scelta entrambi indicati i due potenziamenti sono ugualmente efficaci nel migliorare
in monoterapia nel DOC) è stata validata in un recente stu- il quadro clinico, ma non vi è alcuna differenza statistica-
dio controllato di Simpson et al. [27]: i tassi di risposta sono mente significativa se messi a confronto.
risultati significativi, pari al 74%. Infine, per la quetiapina il discorso è più complesso e
i risultati sono contrastanti; la prima controversia consiste
nel fatto che tre dei quattro studi riportati mostrano risul-
tati negativi [35—38]; la seconda controversia è in relazione
Potenziamento con farmaci dopaminergici di nuova al caratteristico assetto recettoriale per cui risulta difficile
generazione stabilire il dosaggio corretto di potenziamento, che negli
studi è variabile tra 25 mg e 600 mg/die. Anche negli studi in
Questa strategia consiste nell’associare, a un primo trat- aperto i dati sono scoraggianti, in quanto alcuni dimostrano
tamento farmacologico risultato inefficace con SSRI (o con l’utilità di tale trattamento mentre uno in particolare, con-
clomipramina), un farmaco non indicato in monoterapia dotto con un dosaggio di 150 mg/die, dimostra l’inefficacia
per il trattamento del DOC, come un antipsicotico, ma il di bassi dosaggi nei pazienti DOC resistenti [39].
cui impiego trova un razionale nel tentativo di potenziare In conclusione, i dati attuali sembrano indicare una sicura
l’azione del farmaco di prima scelta (Tab. 2). efficacia per risperidone e olanzapina a bassi dosaggi, men-
Tra i neurolettici classici, l’unico studiato in doppio cieco tre rimangono dubbi circa l’efficacia della quetiapina come
con risultati positivi è l’aloperidolo [28]. strategia di potenziamento. Per quanto riguarda i tassi di
Tra gli antipsicotici atipici, quelli la cui efficacia è stata risposta, essi si aggirano intorno al 50% e se la risposta si
studiata in studi randomizzati e controllati verso placebo verifica, è evidente già entro le prime 4-6 settimane [40].
sono risperidone, olanzapina e quetiapina. Uno dei problemi ancora irrisolti rispetto al potenzia-
Per quanto riguarda il primo, sono presenti tre lavori mento con antipsicotici concerne la durata del mante-
in doppio cieco verso placebo che dimostrano l’utilità di nimento dell’antipsicotico in associazione con il farmaco
tale approccio farmacologico a un dosaggio di 0,5-3 mg/die serotoninergico, una volta ottenuta la risposta. Esi-
[29—31]. ste un unico studio che tenta di rispondere a tale
20 A. Aguglia et al.

Tabella 3 Studi in doppio cieco, controllati verso placebo, relativi alle strategie di potenziamento con altri farmaci nel
trattamento del DOC resistente

Farmaco Studi Dosaggio (mg/die) Risultati

Sali di litio McDougle et at., 1991 In range Sali di litio = placebo


Pigott et al., 1991

Buspirone Pigott et al., 1992 30-60 Buspirone = placebo


McDougle et al., 1993
Grady et al., 1993

Desipramina Barr et al., 1997 125 ng/mL (livelli plasmatici) Desipramina = placebo

Inositolo Fux et al., 1999 1.800 Inositolo = placebo

Pindololo Dannon et al., 2000 7,5 Pindololo > placebo

Clonazepam Crockett et al., 2004 ND Clonazepam = placebo

Naltrexone Amiaz et al., 2008 100 Naltrexone = placebo

Topiramato Berlin et al., 2010 50-400 Topiramato > placebo


(compulsioni)
Topiramato = placebo
(ossessioni)
Legenda: ND = non disponibile.

quesito: Maina et al. [41] dimostrano che la discontinua- sul punteggio totale alla Y-BOCS [59]; pindololo (farmaco
zione dell’antipsicotico porta a una riacutizzazione della beta-adrenergico con azione anche sul recettore 5-HT1A ),
sintomatologia ossessivo-compulsiva nel 72,2% dei pazienti inefficace nel ridurre la latenza d’azione dei farmaci anti-
entro le prime 8 settimane dalla sospensione e nell’83,3% ossessivi in uno studio [60] ma efficace in un altro studio
entro 24 settimane. D’altra parte, però, se tale trattamento (rimasto non replicato) nel DOC resistente [61]. Anche tali
viene effettuato a lungo termine per mantenere dura- farmaci, a nostro giudizio, non rappresentano alternative
turo e costante nel tempo il beneficio clinico, il paziente valide da consigliare in caso di resistenza ai comuni tratta-
potrebbe manifestare gli effetti collaterali tipici dei tratta- menti.
menti con antipsicotici di nuova generazione, in particolar
modo riguardanti l’aspetto metabolico [42].
Altri antipsicotici atipici, quali aripiprazolo e amisul-
Potenziamento con SSRI
pride, sono stati studiati in aperto o in singolo cieco con
buoni risultati, ma mancano al momento evidenze derivanti In caso di non risposta, l’ultima possibilità da analizzare è
da studi controllati in doppio cieco [43—46]. costituita dall’associazione con un altro SSRI, in particolare
citalopram e sertralina (anche in tal caso è più opportuno
parlare di combinazione di due strategie di prima scelta):
Potenziamento con principi attivi diversi dagli la scelta del farmaco è dettata soprattutto dalle caratteri-
antipsicotici stiche farmacocinetiche del principio attivo, poiché minore
è l’interferenza metabolica con il citocromo P450 data da
In letteratura sono presenti studi in doppio cieco e questi due principi attivi. Da considerarsi valida è anche la
controllati verso placebo che hanno valutato l’efficacia clomipramina, che insieme a un altro SSRI potenzia l’effetto
dell’aggiunta di farmaci non appartenenti alla classe di terapeutico e clinico, in quanto tale associazione com-
prima scelta come potenzianti degli SSRI; tutti sono risul- porta una maggiore concentrazione plasmatica del triciclico
tati inefficaci (Tab. 3). Tra questi si citano: sali di litio stesso.
[47,48], buspirone [49—51], desipramina [52], inositolo [53], Vale la pena sottolineare, tuttavia, che questa strate-
clonazepam [54], naltrexone [55]. Altri studi, ma in singolo gia terapeutica non è stata studiata in trial randomizzati e
cieco, sono stati effettuati per memantina [56] e ondanse- controllati.
tron [57], la cui efficacia è risultata paragonabile a quella Infine, per quanto concerne la relativa efficacia di stra-
dell’aggiunta di placebo. Tali trattamenti sono pertanto tegie diverse di potenziamento, esiste un unico studio
sconsigliati. controllato di confronto tra augmentation degli SSRI con
Altri farmaci utilizzati come potenzianti che hanno antipsicotici (quetiapina) e con un altro farmaco seroto-
consentito di ottenere risultati preliminari positivi sono: ninergico (clomipramina): i risultati preliminari sembrano
caffeina e amfetamina, risultate efficaci in un unico stu- suggerire una maggiore efficacia del potenziamento con
dio controllato recente, che necessita di ulteriori conferme antipsicotici [40]. Anche in tal caso, tuttavia, sono neces-
[58]; topiramato, che tuttavia è risultato efficace solo sarie ulteriori conferme prima di poter trarre conclusioni
sulla componente compulsiva e non sui sintomi ossessivi o definitive.
Il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo resistente 21

Sostituzione gli autori concludono che solo il 14% dei pazienti risponde al
terzo SSRI.
Per sostituzione o switch si intende la possibilità di modi- Tali dati, tuttavia, non sono confermati da altri lavori.
ficare e cambiare la strategia terapeutica in atto, sia Uno studio in aperto riporta addirittura risultati opposti:
farmacologica sia psicoterapica, con un ulteriore tratta- Marazziti et al. [70] trattano con citalopram pazienti non
mento che sia in grado di offrire effetti benefici dal punto responsivi a molteplici trial con SSRI diversi, riportando una
di vista clinico. Le tecniche di sostituzione sono discusse qui risposta nel 77% dei casi. Questo studio, dunque, sembra
di seguito. mettere in discussione l’assunto che una mancata risposta a
un farmaco di una classe farmacologica (per esempio SSRI)
implichi necessariamente una mancata o minore risposta a
Modalità di somministrazione tutti i farmaci della stessa classe. In considerazione, quindi,
del migliore profilo di tollerabilità dei farmaci SSRI, noi sug-
In tal caso si opta per la via di somministrazione endove- geriamo di rimanere all’interno della classe degli SSRI in caso
nosa. Tale strategia terapeutica ovviamente riservata solo di iniziale fallimento con un primo farmaco di tale classe, e
a pazienti ricoverati o in day hospital, consente di ottenere di riservare la clomipramina come terza scelta. Attualmente
una maggiore concentrazione plasmatica del principio attivo tale considerazione non è supportata da studi condotti in
in quanto si evita il cosiddetto effetto di primo passaggio doppio cieco.
epatico, assumendo che la mancata risposta sia dovuta a
livelli plasmatici inadeguati o a un basso rapporto diretto Sostituzione con antidepressivi SNRI (venlafaxina e
con il proprio metabolita plasmatico (come nel caso della
duloxetina)
clomipramina, per la quale di norma è di 1:2). Gli unici
farmaci antiossessivi che presentano anche la formulazione Per quanto riguarda la venlafaxina, farmaco simile alla
endovenosa sono il citalopram e la clomipramina. clomipramina ma privo dell’azione anticolinergica, antista-
Con riferimento al citalopram, non esistono lavori che minica e alfa-adrenolitica (aumenta pertanto la tollerabilità
prendano in esame solo la modificazione della via di som- da parte del paziente), studi in singolo cieco o su serie di
ministrazione; tuttavia Pallanti et al. [62], in uno studio casi condotti in pazienti resistenti ne dimostrano l’efficacia
in aperto, dimostrano la discreta efficacia clinica (59% dei al dosaggio variabile di 150-375 mg/die [71—75]. Hollander
pazienti con diminuzione del punteggio alla Y-BOCS ≥ 25%) et al. [76] dimostrano l’efficacia di venlafaxina (dosaggio
del citalopram per via endovenosa in pazienti affetti da DOC medio di 232,2 mg/die) in 39 pazienti affetti da DOC di cui
che non hanno precedentemente risposto a due diversi SSRI. 29 avevano precedentemente effettuato uno o più tentativi
In letteratura non è presente alcuno studio condotto con terapeutici con SSRI; infatti gi autori concludono che il 76%
somministrazione infusionale in pazienti non responder alla dei pazienti resistenti traggono beneficio clinico significativo
terapia orale con citalopram. dal cambio di classe del trattamento farmacologico.
Per quanto concerne la clomipramina, la somministra- Tali risultati preliminari sono confermati da studi effet-
zione infusionale viene utilizzata con successo mantenendo tuati in doppio cieco sia verso placebo [77] sia verso
altresì una buona tollerabilità, anche se il ritorno a una paroxetina [78] in pazienti drug-naïve; i tassi di risposta
somministrazione orale della clomipramina può portare a che vengono mostrati sono approssimativamente del 40%,
un nuovo peggioramento della sintomatologia [63—65]. Al simili quindi a quelli dei farmaci serotoninergici. Il primo
fine di escludere l’effetto placebo, dovuto all’invasività studio, tuttavia, pur essendo in doppio cieco, non utilizza
della somministrazione, Fallon et al. [66] hanno evidenziato come misura di outcome la Y-BOCS e quindi, in assenza di
la reale efficacia della clomipramina per via infusionale studi controllati verso placebo metodologicamente corretti,
quando confrontata con placebo, anch’esso somministrato la venlafaxina non è al momento considerata un farmaco
per via infusionale. indicato per il trattamento del DOC e il suo utilizzo va riser-
vato a casi resistenti a molteplici tentativi con SSRI.
Sostituzione con altro SSRI Prendendo in considerazione la duloxetina, esiste solo
un lavoro che valuta l’efficacia di tale principio attivo al
Lo switch a un altro farmaco di prima scelta appartenente dosaggio di 120 mg/die in 4 pazienti resistenti; gli autori con-
alla classe degli SSRI non produce lo stesso effetto posi- cludono che, a 12 settimane di trattamento, 3 dei 4 pazienti
tivo, rispetto alle altre strategie, in termini di risposta mostrano una riduzione > 35% alla Y-BOCS [79]. Ricerche con
e/o remissione sintomatologica. In alcuni studi effettuati in un maggior numero di pazienti e in doppio cieco dovreb-
aperto, alcuni autori giungono alla conclusione che il passag- bero essere condotte al fine di confermare tale osservazione
gio a un altro SSRI comporti tassi di risposta insoddisfacenti, clinica preliminare. Sulla base di quanto esposto, in con-
compresi tra il 27% e il 33% [67]. Tali tassi di risposta si ridu- clusione, possiamo fornire un algoritmo di trattamento del
cono notevolmente se, dopo due tentativi con un farmaco DOC resistente (figura 1) da seguire per la gestione di quei
SSRI correttamente somministrato e assunto dal paziente, si pazienti resistenti al primo trattamento farmacologico con
prova con un terzo SSRI per via orale; per esempio, Goodman SSRI [80]; la scelta del tipo di opzione terapeutica dipende
et al. [68] prendono in considerazione la possibilità di sosti- dal grado di non risposta iniziale del paziente.
tuire con fluvoxamina i precedenti tentativi effettuati con
fluoxetina e clomipramina: i risultati dimostrano che solo il Trattamenti sperimentali
19% dei pazienti presenta un miglioramento della sintomato-
logia clinicamente significativo. Ancora più scoraggianti sono Alcuni trattamenti sperimentali alternativi sono riservati a
i dati riportati nello studio di Pallanti et al. [69], in quanto quei pazienti che ricercano la remissione clinica o un
22 A. Aguglia et al.

maggiore controllo della sintomatologia ossessivo-


compulsiva con le sopracitate strategie terapeutiche e
che falliscono numerosi trial con farmaci tra loro diversi,
con TCC o con varie combinazioni possibili di trattamenti
diversi. Di seguito si ricordano alcuni trattamenti ancora in
fase sperimentale.

Neurochirurgia

L’intervento chirurgico mirato a specifiche aree cerebrali è


riservato ai pazienti affetti da DOC refrattario e/o intrat-
tabile; attualmente, le tecniche chirurgiche proposte sono
la capsulotomia anteriore bilaterale [81], la cingulotomia
[82—84], la leucotomia [85] o la trattotomia del nucleo cau-
dato [86].

Stimolazione cerebrale profond (Deep Brain Figura 1 Algoritmo per la gestione del paziente affetto da
Stimulation, DBS) DOC resistente al trattamento di prima scelta con SSR.

Si tratta di una tecnica invasiva che si adopera nei pazienti significativo aumento degli effetti collaterali, ma tale stra-
affetti da DOC refrattario a qualsiasi trattamento [87] ed tegia va, appunto, considerata off-label e quindi riservata a
è effettuata generalmente a livello della capsula interna casi particolari.
della regione limbica anteriore [88—90]; altri autori la appli-
cano a livello del nucleo caudato ventrale [91] o del nucleo Conclusioni
accumbens destro [92—94].
Sulla base di quanto esposto, è possibile fornire un algoritmo
Stimolazione del nervo vago (Vagal Nerve (Fig. 1) di trattamento da seguire per la gestione di quei
Stimulation, VNS) pazienti con DOC resistente al primo trattamento farmaco-
logico con SSRI [80]; la scelta del tipo di opzione terapeutica
Si tratta di una tecnica chirurgica che prevede l’impianto dipende dal grado di non risposta iniziale del paziente.
di un dispositivo (pacemaker) in grado di emettere piccole Le tecniche sperimentali, a nostro parere, sono da uti-
scariche elettriche direttamente nell’encefalo attraverso il lizzarsi solamente in casi rarissimi, refrattari a tutte le
nervo vago; tale dispositivo è posizionato nel sottocutaneo procedure terapeutiche, effettuate in maniera corretta,
nella parte alta del torace e da esso si diparte un cavo sotti- esposte e contenute nell’algoritmo.
lissimo che va a impiantarsi sul nervo vago nel collo (lato
sinistro). I risultati di tale tecnica non sono promettenti Conflitto di interesse
[95,96].
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva
(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, Finanziamenti allo studio
rTMS)
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti isti-
Purtroppo i risultati di tale tecnica, effettuata a livello della tuzionali per il presente studio.
corteccia prefrontale dorsolaterale, non sono al momento
soddisfacenti e duraturi nel lungo termine; non è chiaro se
ciò sia dovuto alla reale inefficacia di tale trattamento o se, Bibliografia
piuttosto, si debbano ancora trovare i parametri ottimali di
stimolazione [97—99]. [1] American Psychiatric Association. Practice Guideline for the
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