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de los hospitales
actuales en materia de salud y su posible evolución tura ocurrencia de diversos eventos o sucesos que
futura. Para ello, la Subsecretaría de Innovación y podrían modificar (o reforzar) las tendencias histó-
Calidad realizó durante el año de 2004 un impor- ricas. En la primera de estas dos líneas de análisis se
tante proyecto de prospectiva del Sistema Nacional recopilaron y depuraron series estadísticas históricas
de Salud, con el fin de explorar escenarios posibles, de un número importante de indicadores de diver-
probables y deseables sobre la futura evolución del sos aspectos de la salud y su entorno relevante en
sistema entre los años 2005 y 2050. El propósito del México. A dicha información se le aplicaron mode-
proyecto no fue pronosticar cómo será el futuro de los logísticos de crecimiento y competencia para ob-
dicho sistema, sino explorar razonadamente cómo tener proyecciones para el año 2050 (con cortes
podría ser. quinquenales). En la segunda de las líneas de análi-
El futuro no puede predecirse, ni existe un destino sis se realizaron alrededor de 40 grupos de consulta
único al que inexorablemente habremos de llegar. El a expertos (con entre diez y quince expertos por gru-
futuro es el mundo de las posibilidades, de los pro- po), cubriendo todos los ejes temáticos listados arri-
yectos, de los sueños. Así, si bien no vale la pena in- ba, para determinar posibles eventos o sucesos
tentar pronosticar lo que habrá de ocurrir en el portadores de futuro (esto es, eventos que de ocurrir
campo de la salud en México, resulta indispensable podrían alterar de manera importante la futura evo-
reflexionar sobre sus alternativas de evolución. Refle- lución del sistema de salud) y esbozar primeros en-
xionar sobre el futuro permite, entre otras cosas, en- sayos de posibles escenarios. Una selección de
tender mejor el presente y evaluar los alrededor de 300 de los eventos obtenidos
posibles impactos que tendrán las acciones (enriquecidos con los provenientes de una
que se tomen (o se dejen de tomar) en nues- revisión bibliográfica de estudios de pros-
tros días. Es, en otras palabras, un instrumen- pectiva de la salud disponibles a nivel inter-
to para la mejor toma de decisiones hoy, nacional), fue posteriormente evaluada
anticipando los diferentes retos y oportuni- mediante un ejercicio delfos en el que parti-
dades que el Sistema Nacional de Salud po- ciparon casi 400 expertos de todo el país. Se
dría enfrentar. Ésta es la primera vez que se obtuvieron así la relevancia (o posible nivel
realiza en México un proyecto de prospectiva de impacto) de cada evento, su grado de de-
sobre la salud de tal envergadura. seabilidad (o indeseabilidad), su probabilidad de
El proyecto se articuló alrededor de varios ejes te- ocurrencia y las fechas entre las que se estima más
máticos: epidemiología y riesgos para la salud; re- probable podrían ocurrir. Reconociendo que la pro-
cursos humanos; recursos tecnológicos; espacios babilidad de ocurrencia de un evento cualquiera
físicos para la salud; recursos financieros; diseño or- puede depender de la ocurrencia o no de otros, para
ganizacional, marco jurídico; e información sobre un subconjunto de los más relevantes (alrededor de
salud y prestación de servicios. Los futuros de cada 25) se realizó además un análisis de impactos cruza-
uno de estos ejes temáticos fueron analizados por dos. A partir de los resultados de las dos líneas de
separado y en sus interrelaciones. Sin embargo, re- análisis descritas se construyeron diferentes escena-
conociendo que el Sistema Nacional de Salud no es rios alternativos sobre la evolución posible y desea-
autónomo, como parte del proyecto se incluyeron ble del sistema y se identificaron algunas áreas de
también los futuros del entorno relevante, conside- acción que parecen indispensables para moverse en
rando aquellos aspectos demográficos, económicos, la dirección apuntada por los expertos como desea-
socioculturales y políticos que influyen e influirán ble. Estos escenarios constituyen un marco de refe-
(directa o indirectamente) sobre variables clave del rencia básico para el diseño del nuevo Modelo
ámbito de la salud. Integrador de Atención a la Salud.2
El proyecto contempló dos grandes líneas de aná-
lisis: una de gabinete que, basándose en la informa- La demanda de servicios hospitalarios
ción histórica disponible, permitió construir
escenarios tendenciales (la posible futura evolución En algunos países económicamente desarrollados, co-
del Sistema Nacional de Salud si continuasen vigen- mo Estados Unidos, se espera que en el corto plazo
tes las tendencias del pasado); y otra, basada en la (próximos diez a quince años) se incremente la de-
opinión de un amplio conjunto de expertos, que manda de servicios hospitalarios, en particular por la
permitió explorar de manera colectiva la posible fu- llegada a la tercera edad de los nacidos en la burbuja
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El futuro
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esperar que en el futuro nuevos tipos de organizacio- diagnósticos y sugerencias en tiempo real a los mé-
nes (atención a pacientes con enfermedades crónico- dicos de primer nivel por medio de sistemas de vi-
degenerativas, de viejos, para el bien morir, etc.) deoconferencias.11
podrían crecer con mayor rapidez que los hospitales. En el interior de los hospitales cabe esperar cam-
Adicionalmente, en tanto que el futuro acento de los bios muy importantes en la distribución de áreas, con
sistemas de salud seguramente transitará de la repa- un peso decreciente del espacio destinado a camas, y
ración de los daños a la salud hacia la prevención de uno creciente del destinado a tecnologías de diagnós-
la morbilidad, los espacios para la atención de la sa- tico (en la medida en que éstas no sean subcontrata-
lud podrían incluir de manera creciente unidades de das a terceros como servicios externos) y tratamiento.
spas para la salud.7 Con casi certeza, en el futuro de mediano y largo pla-
Hay quienes opinan que en el futuro el concepto zos los servicios ambulatorios y de telecirugía serán
de “hospitales hotel” que hoy prevalece, en los que los productos estrella de los hospitales,12 junto con
el paciente juega un papel pasivo, podría ceder su un peso creciente de los servicios de atención en el
lugar a “hospitales de terapia activa”, en los que el hogar supervisados por los hospitales. Según los ex-
paciente desempeñará un papel activo más intenso y pertos consultados en el estudio de Prospectiva de la
en los que habrá pocas facilidades para los familia- salud en México, 2005-2050, con alta probabilidad
res y acompañantes. Por otra parte están quienes (0.84) entre los años 2015 y 2020 todos los hospita-
proponen que en el futuro la apuesta será por la les del país podrían quedar obligados por ley a pres-
creación de las llamadas “ciudades de la sa- tar al menos la tercera parte de sus servicios
lud”, que amplían y profundizan el concepto de cirugía con unidades ambulatorias (consi-
de “hospitales hotel” y que incluyen diversas derando dichos expertos que ello sería muy
áreas y servicios para los familiares y acom- relevante y relativamente deseable).
pañantes de los pacientes de los hospitales. Los servicios de emergencia y los de cuida-
En todo caso, sea o no como parte de las dos intensivos seguirán siendo con alta pro-
“ciudades de la salud”, la preocupación por babilidad dos pilares importantes de los
que los hospitales cuenten con mayores faci- hospitales del futuro. Hay quienes propo-
lidades y servicios para familiares y acompa- nen13 que los servicios de emergencia estarán
ñantes seguramente seguirá creciendo. separados de las unidades de tratamiento (especiali-
Probablemente ocurrirá también una diferencia- zadas), y que en ellos se podrá estabilizar al paciente
ción entre los hospitales de una especialidad y los y planear las intervenciones necesarias para su diag-
hospitales de varias especialidades (y la creación de nóstico y tratamiento. Si en dichos servicios se consi-
hospitales de especialización de menos de 20 ca- derase necesario una mayor atención al paciente, éste
mas), por razones de eficiencia. Por otra parte, un será trasladado a un centro de tratamiento; por el
número importante de los hospitales generales po- contrario, si se estabiliza, se le elaborará un programa
drían transformarse en hospitales especializados por de cuidado en casa o será llevado a una enfermería.
género, edad o tipo de patología.8 Adicionalmente, La demanda de cuidados intensivos, por su parte,
parece razonable prever la creación de nuevas espe- probablemente se enfocará crecientemente en trau-
cialidades. No sería sorprendente, por ejemplo, ver mas, infecciones serias, y cuidado de ancianos de ma-
surgir unidades hospitalarias especializadas en tera- yor fragilidad. Algunos expertos opinan que, dado
pias genéticas o en cirugías de reemplazo.9 Si bien que la demanda de cuidados intensivos podría inten-
es probable que la tendencia prevaleciente apunte sificarse en el futuro, los hospitales deberán organi-
hacia más hospitales de especialización, también lo zarse de manera más efectiva para poder proveerlos
es el que los hospitales tendrán una responsabilidad de manera más eficaz.14
y una participación crecientes en programas de edu- Las medicinas complementarias están cobrando
cación para la salud y de prevención de enfermeda- una importancia creciente tanto a nivel internacional
des. En el extremo, si así fuese, cabría pensar que en como en México. En algunos países parte de ellas son
el futuro podrían surgir unidades hospitalarias que ya reconocidas incluso por las empresas asegurado-
incorporen servicios de los tres niveles de atención a ras. Dado que una proporción creciente de la pobla-
la salud.10 Quizá como paso intermedio, los hospi- ción hace uso de ellas, no sería de extrañar que en el
tales de 2020 podrían ser unidades con servicios in- futuro los hospitales las incorporasen como parte de
tegrados, que proporcionarán conocimientos, los servicios que ofrecen de manera rutinaria.
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instituciones hospitalarias del país. Por una parte, que los pacientes de las primeras presenten cuadros
ello corresponde a una tendencia ya visible en los úl- más severos que los de las segundas, que la morbili-
timos 20 a 25 años. En las unidades hospitalarias pú- dad de los pacientes que atienden sea diferente (car-
blicas los tiempos medios de estancia se redujeron de gándose en las primeras hacia enfermedades que
5.17 en 1982 a 4.35 en 2003; en las privadas pasaron requieren mayores tiempos de estancia, como ciertos
de 2.51 en 1995 a 2.30 en 2003. De continuar estas tipos de neoplasias, partos con complicaciones, dia-
tendencias, en el año 2050 el tiempo medio de estan- betes, fracturas de fémur o cadera, etc.), que el tama-
cia en las instituciones públicas será cercano a 3.75 ño medio de las segundas es pequeño y por tanto en
días, mientras que en las privadas se habrá reducido a general no están preparadas para realizar intervencio-
apenas poco más de un día. Nótese que de mantener- nes quirúrgicas mayores complejas que en cambio sí
se menores tiempos de estancia promedio en los hos- se llevan a cabo en las primeras (con tiempos de es-
pitales privados, como lo apuntan las tendencias tancia promedio mayores),27 que por razones de cos-
señaladas, la creciente participación de éstos en la to los pacientes de las segundas busquen su alta de
oferta contribuirá a acentuar la reducción en dichos manera prematura, o que los sistemas de las primeras
tiempos para la totalidad de las instituciones hospita- sean ineficientes o condescendientes.
larias (públicas y privadas). La tendencia señalada no La reducción en los tiempos de estancia ha sido
es peculiar de México, presentándose también en uno de los factores condicionantes para que el núme-
otros países.23 ro de quirófanos por unidad de hospitalización se ha-
Por otra parte, los avances en cirugías me- ya incrementado de manera importante,
nos invasivas, que causan menos traumas en tanto en los establecimientos públicos como
los pacientes y permiten una recuperación en los privados. En el caso de los primeros,
más rápida,24 junto con un esperado aumen- mientras que en 1970 existía en promedio un
to en los servicios domiciliarios (monitorea- quirófano por unidad hospitalaria, en 2002 la
dos en línea a distancia), en particular en cifra se había elevado a 2.69. En el caso de los
casos de enfermedades crónicas, podrían segundos, mientras que en 1995 existían en
contribuir de manera importante a que la re- promedio 0.97 quirófanos por unidad, en
ducción en los tiempos de estancia continua- 2003 la cifra se había elevado a 1.43. De con-
se en el futuro. Con todo, debe reconocerse que los tinuar en el futuro estas tendencias, en el año 2050 el
tiempos promedio de estancia son mayores (hasta número promedio de quirófanos por unidad hospita-
en más de un 50%) en los adultos mayores y que la laria pública ascendería a 3.84, mientras que en las
sociedad mexicana estará envejeciendo de manera instituciones privadas llegaría a 1.77. Puesto de otra
importante en las próximas décadas (según el esce- manera, el número de camas censables por quirófano
nario de crecimiento demográfico medio de Cona- se ha reducido de manera drástica. En el caso de las
po, en el año 2050 la población mayor de 65 años instituciones públicas dicho número pasó de 45.48
podría representar la cuarta parte de la total del en 1970 a 27.77 en 2002, mientras que en el de las
país).25 Según los expertos consultados en el estu- privadas pasó de 17.53 en 1970 a 7.75 en 2003. De
dio, hacia el año 2020 tres cuartas partes de todos continuar estas tendencias, en el año 2050 el número
los internamientos hospitalarios del país probable- promedio de camas censables por quirófano llegaría
mente (probabilidad de 0.78) corresponderán a ca- a entre nueve y diez en el caso de las instituciones pú-
sos de diabetes, hipertensión, sida y cánceres, blicas y a menos de dos en las privadas.
padecimientos todos que requieren estancias pro- A pesar del crecimiento en el número total de qui-
medio mayores. Dichos expertos estimaron como al- rófanos disponibles en el país, la reducción en los
tamente probable (probabilidad de 0.92) que hacia tiempos promedio de las intervenciones quirúrgicas
el año 2018 la estancia hospitalaria promedio se ha- gracias a nuevas tecnologías y procedimientos mejo-
brá reducido a cerca de la mitad de la actual (lo que rados y novedosos ha permitido además hacer un
estimaron será muy deseable y muy relevante para el uso cada vez más intensivo de los quirófanos. En el
sistema nacional de salud). caso de las unidades hospitalarias del sector público
Las diferencias en los días estancia promedio entre el número de intervenciones por quirófano por año
instituciones públicas y privadas (en las primeras casi pasó de 761 en 1982 a 1 050 en 2003, y de conti-
el doble que en las segundas),26 puede deberse a una nuar la tendencia podrá llegar a entre 1 250 y 1 400
combinación de factores, entre los que podrían estar en el año 2050. En el caso de las instituciones priva-
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das se cuenta con datos insuficientes (apenas para turo cada vez bajo mayor escrutinio público. Es pro-
los años 2001, 2002 y 2003) como para construir un bable que así sea por diversos factores, entre los que
escenario tendencial creíble, auque también mues- destacan un público más educado, mejor informado
tran una tendencia creciente sobre el número de in- y más crítico, el papel de los terceros pagadores (se-
tervenciones por quirófano (de 162 por año en 2001 guros, grandes empresas, etc.), la visibilidad que ha
a 183 en 2003). adquirido el tema de la seguridad de los pacientes co-
Todo lo anterior representa una transformación mo consecuencia de la cada vez mayor identificación
drástica en los servicios y modo de operación de los de errores en la atención, y una creciente subrogación
hospitales. Dicha transformación se refleja en la ra- de los servicios. Lo anterior dará una importancia cre-
zón entre camas censables y no censables de las insti- ciente a los procesos de acreditación y certificación de
tuciones hospitalarias. En las del sector público, entre las unidades hospitalarias, tanto en lo que toca a su
1970 y 1980, dicha razón se desplomó de 6.64 a administración (incluido el trato a los pacientes) co-
1.67, para luego seguir disminuyendo de manera más mo a sus servicios médicos. En un entorno de cre-
pausada hasta llegar a 1.29 en 2002. En las del sector ciente competencia entre hospitales (tanto públicos
privado dicha razón se redujo de 7.74 en 1995 a 4.75 como privados, en tanto que parece probable que en
en 2003. De continuar las tendencias históricas, en el el futuro próximo se implanten mecanismos de su-
año 2050 en las instituciones del sector público ha- brogación de los servicios y que en el más largo plazo
bría cerca de dos camas no censables por cada cama los pacientes tendrán abiertas prácticamente todas las
censable, mientras que en las del sector priva- puertas de acceso, con financiamiento públi-
do habría cinco o más camas no censables co, al sistema nacional de salud, pudiendo
por cada cama censable. Ello reflejaría los ejercer un alto grado de libertad en su elec-
efectos de una gran proporción de cirugías de ción del proveedor de los servicios que re-
un solo día. De hecho, a nivel internacional quieran), la certificación de calidad será uno
es clara una tendencia a que la cama del pa- de los principales instrumentos de supervi-
ciente lo acompañe a través de todos sus reco- vencia y crecimiento. No parece descabellado
rridos por el hospital, convirtiéndose así las suponer que en el mediano plazo los proce-
camas censables en no censables; o puesto de sos de certificación de calidad serán obligato-
otra manera, existe una tendencia a hacer difusas las rios29 o, por lo menos, forzosamente voluntarios.
fronteras entre lo que constituye una cama censable y En el futuro la disponibilidad pública de informa-
una no censable (lo que seguramente obligará a una ción sistemática (y comparada) sobre los hospitales
pronta redefinición de los términos). (incluyendo indicadores de eficiencia médica y cali-
Además de los ya señalados, existen otros factores dad de los procesos de atención a los pacientes, de sa-
que podrían contribuir también de manera importan- tisfacción de los pacientes y familiares o
te a una reducción de los tiempos de estancia hospi- acompañantes, de eficiencia en el uso de los recursos,
talarios. Entre ellos está la previsible intensificación etc.) será cada vez más abundante, y seguramente
en el uso de las tecnologías de la información, que más accesible y más empleada por los pacientes en la
con seguridad modificarán los mecanismos y proce- toma de decisiones sobre su salud.30
sos de manejo de los pacientes.28 El tiempo de estan- Los hospitales del futuro con toda seguridad harán
cia también podría reducirse como resultado de un un uso intensivo de las tecnologías de la información
mejor y más efectivo control en la utilización del es- y la telemática, tanto en los procesos administrativos
pacio, una mejor administración de la atención, y un como en los propios servicios de atención a la salud.
aumento en el uso del personal voluntario. Una me- Hoy muchos hospitales tienen docenas de sistemas
jor planeación y administración de las enfermedades de cómputo funcionales (la mayoría de ellos desvin-
crónicas podría permitir reducciones de entre un 40 y culados entre sí), pero sólo unos cuantos cuentan con
60% en la utilización de hospitales por parte de las sistemas de información a lo ancho de toda la organi-
personas mayores. zación. Ello sucede, en parte, porque la “industria”
del cuidado de la salud no está compuesta por em-
La administración de los servicios hospitalarios presas coherentes; en la mayoría de los casos lo que
se llama “sistema” es realmente sólo una débil colec-
Las unidades de hospitalización, los servicios presta- ción de unidades pequeñas que operan bajo relacio-
dos y el personal que labora en ellas estarán en el fu- nes contractuales o profesionales que son complejas
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y diferentes.31 En el futuro seguramente se dará mayor pitales que subcontratan a terceras empresas su pro-
importancia a los vínculos entre sistemas informáti- pia administración (los directores son, como resulta-
cos,32 lo que permitirá que la comunicación y la in- do, en la mayor parte de los casos existentes,
formación fluyan directamente a múltiples destinos. profesionales de la administración y no, como tradi-
Un mayor manejo electrónico de la información po- cionalmente, médicos). Según los expertos partici-
dría reducir los errores médicos (que aun en países pantes en el ejercicio delfos del estudio Prospectiva de
como Estados Unidos están detrás de una proporción la salud en México, 2005-2050, es probable (probabili-
muy importante de los reingresos hospitalarios) y dad de 0.82) que entre los años 2015 y 2020 se ponga
permitir tratamientos donde hoy no existe la infraes- en marcha en México un programa de administración
tructura sofisticada de un hospital. En el caso especí- de unidades médicas públicas por parte de organis-
fico de México, según los expertos consultados en el mos privados (evento que consideran sería muy rele-
estudio, con alta probabilidad (0.89) entre los años vante para el sistema nacional de salud y deseable).
2012 y 2020, 90% o más de los centros del sistema En el caso de la organización hospitalaria pública de
nacional de salud (públicos y privados) empleará sis- México, los expertos consultados en el estudio prevén
temas de información hospitalarios para la totalidad como probable (probabilidad de 0.8) que ésta se fle-
de sus actividades.33 Dichos expertos estimaron ade- xibilizará, para permitir que cada hospital opere co-
más que hacia el año 2015 es probable (probabilidad mo una unidad semiautónoma (como un trust),
de 0.86) que los sistemas de información hospitalaria evento que consideraron deseable y muy relevante
estarán estrechamente vinculados con los sis- para el sistema nacional de salud.
temas de información radiológicos (imageno- La literatura sobre el crecimiento del costo
lógicos), y que hacia el año 2025 los avances de los servicios de atención a la salud en ge-
en teleinformática (y las reducciones previstas neral y de los hospitalarios en particular es
en los costos de los equipos) probablemente muy abundante. Existen factores, como la
(probabilidad de 0.79) permitirán que la creciente tecnificación hospitalaria, que de
cuarta parte de los hospitales del país cuente manera natural seguirán presionando en el
con quirófanos “inteligentes”, lo que sería futuro los costos a la alza.34 Si tal alza ocu-
muy deseable y muy relevante. rriese, los servicios hospitalarios públicos po-
La creciente participación del sector privado en la drían acentuar sus dificultades financieras, y los
provisión de los servicios hospitalarios, así como la privados verían contraerse su mercado potencial. Por
creciente descentralización de los servicios a nivel ello es probable que en el futuro se intensifiquen las
estatal (y quizá más tarde incluso a nivel municipal) medidas de contención de costos o de optimación de
en el sector público, seguramente propiciarán la los recursos. Como resultado, probablemente los ad-
coexistencia de gran diversidad de modelos operati- ministradores de los hospitales tendrán en el futuro
vos y de administración. Independientemente del cada vez mayor control sobre los procedimientos clí-
modelo de operación, en el caso de los hospitales nicos aplicables a los pacientes (pruebas diagnósti-
del sector público uno de los principales retos (pre- cas, tipo de intervenciones, etc.), entre otros,
sentes y futuros) de las administraciones hospitala- mediante la implantación de protocolos terapéuticos
rias será la reducción de los tiempos de espera de estandarizados.35 Los terceros pagadores (asegurado-
los pacientes, en particular en lo que se refiere a los ras, grandes empresas, el propio Seguro Popular de
servicios quirúrgicos. Salud) también ejercerán presión para fijar tabulado-
Como parte de una tendencia general, que avanza res fijos por tipo de intervención.36
en prácticamente todos los sectores, en el futuro los Los modelos de evaluación y de estímulos e incen-
hospitales del país subcontratarán a terceras empresas tivos para el personal de los hospitales seguramente
para sus servicios de apoyo. Dicha tendencia no se li- también vivirán una transformación radical. Éste es
mitará a los servicios en los que hoy está más avanza- un asunto al que tradicionalmente se le ha prestado
da, como los de lavandería, vigilancia o limpieza, poca atención en México. Los esquemas simples de
sino que incluirá cada vez partes más sustantivas de productividad (pacientes atendidos, intervenciones
los servicios de atención a la salud, como por ejem- realizadas, etc.) presentan dificultades y probable-
plo, los laboratorios de diagnóstico clínico y la provi- mente tendrán una vida relativamente efímera. Pero
sión de medicamentos. A nivel mundial existen ya para que el resto de los cambios previstos para los
numerosos ejemplos de hospitales o cadenas de hos- hospitales se haga realidad, sin duda habrá que desa-
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rrollar nuevos modelos. Las prácticas basadas en evi- ayudar a reducir el riesgo de que sean infectados
dencia, el cumplimiento de protocolos estrictos, y la dentro de los hospitales.38 El problema no quedará
selección de terapias a la luz de esquemas de costo- sin respuesta. De hecho, en los países más desarro-
efectividad seguramente se incorporarán de manera llados, ante la preocupación de posibles ataques te-
creciente entre los factores de evaluación del personal rroristas biológicos, están desarrollándose los
médico de los hospitales. primeros equipos capaces de detectar la presencia de
También parece probable que, como parte de los algunas bacterias y virus en el ambiente.
esfuerzos para la contención de costos, en el futuro La capacidad y precisión de dichos equipos segu-
podrían proliferar los convenios de uso compartido ramente mejorará de manera sustantiva en los próxi-
de equipos de alta tecnología entre hospitales (públi- mos años, convirtiéndolos en herramientas
cos y privados). Ello, así como esquemas novedosos poderosas para combatir las infecciones nosocomia-
de renta de equipos, podría contribuir, como ya em- les. Según los expertos consultados en el estudio,
pieza a ocurrir, a enfrentar la creciente tasa de obso- con alta probabilidad (0.81) hacia el año 2025 la
lescencia en los equipos médicos.37 mitad de los hospitales del país contarán con con-
Los sistemas hospitalarios seguramente prestarán troles de calidad del aire, capaces de detectar la pre-
en el futuro mayor atención en la seguridad de los sencia de agentes bacterianos y virales dañinos para
pacientes. En los próximos años las infecciones no- la salud (lo que por supuesto les parece altamente
socomiales probablemente seguirán siendo un pro- deseable y muy relevante).
blema importante y quizá creciente. Hay Por otra parte, la creciente preocupación
quienes piensan que, a menos que se preste social por los problemas ambientales segura-
la atención necesaria, en el corto y mediano mente presionará a que los hospitales cuen-
plazos los hospitales podrían convertirse en ten con sistemas de manejo y disposición de
centros de albergue donde los más enfermos desechos tóxicos cada vez más estrictos y efi-
estarán conviviendo con bacterias imposi- caces, considerándose muy probable que se
bles de eliminar, proponiendo que una rigu- apruebe en el país la legislación que haga
rosa separación entre los pacientes podría obligatorio contar con dichos sistemas.39
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Los recursos humanos que debieran darse sobre el porvenir de dichas insti-
tuciones. Su intención es propiciar un debate más
La atención hospitalaria descansa cada vez más en la amplio y detallado sobre la posible evolución de las
acción concertada de equipos de profesionales de la mismas en nuestro país. Las ideas planteadas se ba-
salud, en los que los médicos son sólo uno de los san en buena medida en los resultados obtenidos en
componentes. Es probable que en el futuro esta ten- el estudio de Prospectiva de la salud en México, 2005-
dencia se profundice. En el interior de los equipos 2050, realizado durante 2004 con el patrocinio y
hospitalarios probablemente habrá una redistribu- apoyo de la Subsecretaría de Innovación y Calidad
ción de funciones, en la que, por razones de costos, de la Secretaría de Salud, en el que participaron cerca
las enfermeras y otros técnicos asumirán una respon- de 700 expertos.
sabilidad creciente con los pacientes. Ello podría au- La información disponible no permite descartar fu-
mentar la demanda de dichos profesionales más que turos cambios muy profundos en el tipo de espacios
proporcionalmente al crecimiento de los servicios físicos que estarán disponibles para la atención de la
hospitalarios. Si así fuese, podría presentarse una su- salud. Más bien sugiere que éstos tienen una probabi-
boferta de ellos (en particular de enfermeras), agrava- lidad no despreciable de ocurrir.
da por la creciente demanda de profesionales Si bien la futura demanda de servicios hospitalarios
bilingües (español-inglés) requeridos en Estados Uni- per cápita en México parece particularmente incierta,
dos para hacer frente a las necesidades de salud de su la creciente participación del sector privado en la
población hispana.40 oferta de dichos servicios en nuestro país parece muy
Los hospitales juegan hoy un papel importantísimo probable. A nivel internacional todo parece apuntar
en la formación de los profesionales de la salud. En hacia una futura reducción en el tamaño de los hos-
otros países ello es particularmente cierto en las uni- pitales. Ello podría ser aplicable también a los futuros
dades hospitalarias vinculadas con centros de educa- hospitales del país, a pesar de que su tamaño prome-
ción superior; en México lo es en los hospitales dio es hoy relativamente pequeño comparado con el
públicos. Hoy, cerca de la cuarta parte de los profesio- que prevalece en los países económicamente más de-
nales de la salud de las instituciones públicas en con- sarrollados. Una conjunción de factores, en la que los
tacto con los pacientes corresponde a médicos en avances tecnológicos juegan un papel destacado, hace
formación, aunque dicha proporción ha venido decli- previsible que en el futuro los tiempos medios de es-
nando de manera gradual pero sostenida en las últi- tancia en los hospitales de México continuará redu-
mas dos décadas, y probablemente seguirá haciéndolo ciéndose, permitiendo un uso más intensivo de los
en el futuro. Muchos de los cambios previsibles en los quirófanos. Las tecnologías de la teleinformática sin
hospitales del país que ya se han mencionado y otros duda tendrán un impacto muy importante sobre el
más (como una mayor responsabilidad y participa- funcionamiento hospitalario, tanto en lo sustantivo
ción de la población en el cuidado de su salud)41 como en su administración. Sin embargo, su aplica-
apuntan a que en el futuro se podrían abrir nuevos ción masiva en sistemas integrados presenta, en el ca-
campos de formación clínica para los profesionales de so de México, retos importantes
la salud, en espacios no hospitalarios insertos en las El futuro de los hospitales no está predeterminado
comunidades.42 Ello modificaría sin duda la orienta- y dependerá en buena medida de lo que de ahora en
ción de los profesionales formados. La futura partici- adelante se haga (o deje de hacerse). El futuro no só-
pación de los hospitales del sector privado en la lo se inventa, se construye.
formación de especialistas es poco clara y podría de-
pender de la oferta de profesionales en el mercado.
Dicha participación cobrará mayor importancia en el
futuro en tanto que la presencia de los hospitales pri-
vados será creciente. 1 La colaboración de Alicia García Pérez y Diana Corona-
do en dicho estudio prospectivo fue fundamental. Agra-
A modo de conclusión decemos también la contribución de Montserrat
Pernudi en la preparación de parte del material que sir-
Este trabajo apunta algunas reflexiones iniciales so- vió de base para la elaboración de este ensayo.
bre los posibles futuros de los hospitales. Es apenas 2 Los principales resultados del estudio se presentan en
punta de lanza de análisis más amplios y profundos Ruelas Barajas, Enrique y Antonio Alonso C., Prospectiva
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de los hospitales
de la salud en México, 2005-2050 (en preparación), Biblio- 10 Aunque con una probabilidad no muy alta (0.66), se-
teca de la Salud, Fondo de Cultura Económica, México. gún los expertos consultados en el estudio hacia el año
3 Véase, por ejemplo, Goldsmith, Jeff, “The capital conun- 2020 podrían empezar a crearse en México centros úni-
drum: Balancing needs under pressure”, Trustee Magazi- cos de atención médica que incorporen servicios de los
ne, octubre de 2002. tres niveles de atención a la salud (lo que los expertos
4 Todas las instituciones públicas, salvo el IMSS, aportan señalan sería relevante y medianamente deseable).
datos sobre el total de días-estancia (días-calendario 11 Bernard, Keith, “The future of health. Health of the fu-
transcurridos desde el ingreso al hospital hasta el egreso ture fourth European consultation on future trends”,
de un paciente, sin incluir el último día, pues el paciente The World Health Organization Regional Office for Europe
egresa antes de las 12 de la noche, hora en que se cierra by The Nuffield Trust, diciembre de 1999.
el registro diario de movimientos de pacientes hospitali- 12 Según los participantes en el ejercicio delfos es probable
zados, y sin incluir los pacientes que ingresan y egresan (probabilidad de 0.77) que hacia el año 2025 la quinta
el mismo día). El IMSS sólo reporta los días-paciente (que parte de los procedimientos quirúrgicos realizados en el
incluyen las personas que ingresan y egresan el mismo país corresponderán a telecirugías (cirugías a distancia).
día), pero los anuarios del Sistema Nacional de Salud los 13 Braun, Anette, M. Boden, M. Zappacosta, Healthcare
consideran como equivalentes a días-estancia. Los datos technologies roadmapping: The effective delivering of
del sector privado (Servicios médicos en establecimientos healthcare in the context of en ageing society (Reporte Fi-
particulares, INEGI) presentan datos sobre días-estancia, nal del Proyecto JRC-IPTS/ESTO), Executive Committee of
pero en la definición de éstos incluyen a quienes ingre- the European Science and Technology Observatory,
san y egresan del hospital el mismo día. agosto de 2003.
5 Según los expertos consultados la probabilidad de que 14 Goldsmith, Jeff, “The reshaping of healthcare: The co-
ello ocurra es alta (0.75) y la fecha más probable para ming revolution in biotechnology” (parts 1 y 2),
que ello ocurra está entre los años 2020 y 2030, esti- Healthcare Forum Journal, 1992. [http://www.healthfu-
mando que sería relevante y deseable que ello ocurriese. tures.net/pdf/w-troh.pdf].
6 Según los participantes en el ejercicio delfos del estudio 15 La telemedicina se está empleando ya para controlar y
Prospectiva de la salud en México, 2005-2050, es probable tratar a pacientes con enfermedades crónicas en su ho-
(probabilidad de 0.81) que hacia el año 2015 se expida gar, para reducir las hospitalizaciones (y por ende redu-
en México un reglamento de construcción de hospitales cir costos) y para retardar o evitar los cuidados en
que obligue a las nuevas instituciones a destinar 35% instituciones o albergues privados. Véase, por ejemplo,
del predio que ocupen a áreas verdes (evento que consi- Crump, William, T. Kottke y D. Perednia, “¿Es el tiem-
deran deseable y moderadamente relevante). po ideal para la telemedicina?”, Atención Médica, vol.
7 Según los expertos consultados, hacia el año 2020 las 10, núm. 12, diciembre de 1997. Hay quienes han ex-
instituciones médicas del país podrían empezar a intro- presado su preocupación por la posibilidad de que, da-
ducir áreas para spas y servicios de cirugía plástica re- das las desigualdades en los desarrollos para su
constructiva (aunque la probabilidad estimada de que implantación y las diferencias en el grado de alfabetiza-
ello ocurra antes del año 2050 es de 0.67, cifra relativa- ción teleinformática de los distintos segmentos de la
mente baja comparada con la correspondiente a la ma- población, los sistemas de telemedicina contribuyan a
yoría de los otros eventos que fueron evaluados). Que ampliar las inequidades en el acceso a servicios de
ello ocurriese tendría en su opinión una relevancia y atención a la salud de calidad.
una deseabilidad media-alta. 16 Sobre la deseabilidad o indeseabilidad de este evento
8 Por ejemplo, los expertos consultados en el estudio de hubo gran dispersión de opiniones, inclinándose ape-
Prospectiva de la salud en México, 2005-2050 estimaron nas la mayoría a considerarlo ligeramente deseable.
que con probabilidad muy alta (0.94) entre los años 17 Los estudios empíricos sobre economías de escala en los
2010 y 2020 se crearán en México los primeros Centros hospitales son relativamente numerosos, y consistente-
Estatales de Atención Oncológica Integral del país, even- mente señalan deseconomías para los hospitales consi-
to que consideraron sería muy deseable y muy relevante. derados pequeños en los países más desarrollados
9 Según los participantes en el ejercicio delfos del estudio, (menos de 200 camas) y para los muy grandes (más de
hacia el año 2025 probablemente (probabilidad de 400 camas); véase, por ejemplo, Posnett, John, “The
0.81) estarán creándose en el país las primeras unidades hospital of the future: Is bigger better? Concentration in
médicas especializadas en cirugías de reemplazo (lo que the provision of secondary care. Education and debate”,
consideraron sería muy deseable y muy relevante). British Medical Journal, octubre 16, 1999. En el caso de
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El futuro
México el tamaño medio actual de los hospitales, aún 23 En Estados Unidos, por ejemplo, la estancia promedio
los públicos, haría suponer que su crecimiento sí permi- de los pacientes en los hospitales se redujo de 7.8 días
tiría obtener economías de escala. en 1970 a 4.9 días en 2002. En Costa Rica la estancia
18 La evidencia empírica de, al menos, Estados Unidos no promedio se redujo de 8.1 días en 1970 a 5.22 en 2002.
parece darle sustancia a la hipótesis de que las fusiones En Irlanda en 1990 13% de los egresos hospitalarios co-
y las estructuras de sistemas multihospitalarios resul- rrespondió a estancias de un solo día; en 1999 les co-
tan en mayor eficiencia y menores costos, aún cuando rrespondió a éstos ya un 33% del total de los egresos.
permitan reducir posibles excesos de capacidad y du- En Australia casi la mitad de los pacientes admitidos en
plicidades. los hospitales públicos (48%) egresa el mismo día (un
19 Por supuesto, ello dependerá del monto total del pre- 5% más que en 1998-99). Ello ha hecho que la estancia
supuesto público, y en particular de los ingresos fisca- promedio en dichos hospitales se haya reducido de 4.1
les. Comparado con otros países, incluso de igual o días en 1998-99 a 3.87 días en 2003-04.
menor grado de desarrollo económico, México tiene 24 Los participantes en el ejercicio delfos del estudio esti-
una recaudación muy baja como porcentaje de su pro- maron que con probabilidad muy alta (0.94) entre los
ducto interno bruto (de 16 a 18%). En esas condicio- años 2012 y 2020 más de la mitad de las cirugías que se
nes, destinar un recomendado 8% del PIB a salud y otro realizarán en el país serán de corta estancia, estimando
tanto a educación resulta prácticamente imposible sólo que ello sería absolutamente deseable y muy relevante.
con recursos públicos, a pesar incluso del incremento Estimaron, además, como probable (probabilidad de
en éstos como consecuencia de la creación del Sistema 0.78) que hacia el año 2015 cobrarán auge en el país los
de Protección Social en salud, que ha inyectado e inyec- hospitales de día (lo que les parece un evento relevante
tará casi dos puntos porcentuales del PIB al sector salud y deseable).
si la ley es respetada. Aunque está a discusión una re- 25 Véase Ruelas B., Enrique y Antonio Alonso, “México:
forma fiscal (aunque mejor sería que fuese una reforma futuros demográficos y su impacto sobre el sistema de
hacendaria, incluyendo como parte de ella la fiscal) salud”, Este País, núm. 176, noviembre 2005, México,
que permitiese una mayor recaudación, el tamaño de la pp. 4-15.
economía informal y la estructura de ingresos de la po- 26 Las mayores estancias promedio en los hospitales públi-
blación nacional imponen fuertes restricciones, dado cos que en los privados ocurren también en otros paí-
que el mayor margen de maniobra estaría en los im- ses. Véase por ejemplo, en el caso de Estados Unidos,
puestos al consumo. Con todo, hoy la elusión y eva- Andrulis, Dennis, Hospital care in the 100 largest cities and
sión fiscales son muy importantes (probablemente their suburbs, 1996-2002, un informe financiado por la
hasta cinco puntos del PIB) y si se corrigiesen podrían Fundación Robert Wood Johnson.
significar ingresos adicionales cuantiosos. En todo ca- 27 En Estados Unidos, por ejemplo, los tiempos promedio
so, aun frente a mayores ingresos presupuestales, que- de estancia aumentan conforme se incrementa el tama-
daría en el aire si una parte importante de éstos se ño de los hospitales, pasando de 3.94 días en los de me-
destinarían o no a la infraestructura para la atención a nos de cien camas a 5.41 días en los de más de 500
la salud. camas (Agency for Healthcare Research and Quality, US
20 Tampoco esta tendencia es peculiar de México, presen- Department of Health and Human Services, HCUP Met-
tándose en la mayor parte de los países de la OCDE. Por hods Series. Final 2001 NIS Comparison Report, Report
ejemplo, en Australia 39% de las admisiones hospitala- 2004-04, Washington DC, 2004).
rias de 2003-04 correspondieron a instituciones priva- 28 Véase, por ejemplo, Lehman, Lawrence, “The next 20
das, y dicha cifra ha venido creciendo. years in healthcare”, TNTY Futures, Newsletter 2001.
21 Los expertos consultados en el estudio estimaron que la [http://www.tnty.com/newsletter/futures/archive/v01-
probabilidad de ocurrencia de tal evento entre los años 01medicine2.html].
2010 y 2015 es muy alta (0.93), y que ello será muy de- 29 Los expertos consultados en el estudio de Prospectiva de
seable y muy relevante. la salud en México, 2005-2050 estimaron que casi con
22 Los participantes en el ejercicio delfos del estudio esti- certeza (probabilidad de 0.98) la certificación de las
maron que la probabilidad de tal evento es relativamen- unidades médicas públicas y privadas de segundo y ter-
te alta (0.8) y que probablemente ello ocurrirá de cer niveles de atención se hará obligatoria en México
manera acelerada a partir del año 2015 (a pesar de que entre los años 2010 y 2015, estimando que ello es alta-
los participantes estimaron que sería indeseable que mente deseable y que tendría gran impacto sobre el sis-
ello ocurriese). tema nacional de salud. Aún más, los expertos
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de los hospitales
estimaron que con probabilidad alta (0.91) entre los los casos en que se utiliza fuesen menores. Véase por
años 2012 y 2020 la totalidad de las unidades hospita- ejemplo Bartlett Foote, Susan, “Health care in Minneso-
larias del país en operación contarán con un certifica- ta…”, op. cit.
do de calidad. 35 Véase, por ejemplo, “Health and life sciences: Panel re-
30 Los expertos consultados en el ejercicio delfos del estu- port”, The Hungarian Technology Foresight Programme, Bu-
dio estimaron que con muy alta probabilidad (0.93) en- dapest, 2000. Esta tendencia no es vista con buenos
tre los años 2010 y 2018 se establecerá en México un ojos por los médicos, que sienten que cada vez tienen
sistema nacional de indicadores de gestión en salud, mayor responsabilidad y menor empoderamiento sobre
aplicable a instituciones públicas y privadas (incluyen- las decisiones clínicas.
do información sobre hospitales, médicos, asegurado- 36 Según los participantes en el ejercicio delfos es probable
ras, administradoras de servicios médicos, laboratorios (probabilidad de 0.75) que hacia el año 2015 se intro-
clínicos, compañías farmacéuticas, etcétera). duzcan en México tabuladores para regular legalmente
31 Véase, por ejemplo, Bartlett Foote, Susan, “Health care el precio que pueden cobrar los establecimientos hospi-
in Minnesota: Globalization, technology and demo- talarios privados por sus servicios (lo que consideran se-
graphic trends and implications”, Minnesota Business ría deseable ocurriese).
Partnership, julio de 2000. [http://www.mnbp.com/Re- 37 Según los expertos consultados en el ejercicio delfos del
ports/MN2010/healthreport/health_report.htm]. estudio con alta probabilidad (0.85) hacia el año 2020
32 Véase, por ejemplo, Dargie, Charlotte, Dawson, S., Gar- la tasa de obsolescencia de los equipos médicos de alta
side, P., “Policy futures for UK Health 2000 Report”, The tecnología será inferior a los cinco años, lo que obligará
Nuffield Trust, mayo de 2000. [http://www.archive.offi- a programas de reemplazo acelerado, con altas inversio-
cial-documents.co.uk/document/nuffield/policyf/r2k- nes, a compartir equipos entre instituciones en la medi-
00.htm]. da de lo posible, a implantar esquemas de renta y pago
33 Esta estimación podría resultar demasiado optimista si por uso unitario, o a la subrogación de los servicios que
se tiene en cuenta que hoy la mayoría de los hospitales emplean dichos equipos.
del país necesitan modernizar sus sistemas de informa- 38 Véase, por ejemplo, Goldsmith, Jeff, “Three predictable
ción clínica, no poseen el soporte administrativo ni per- crisis in health system and what to do about them”,
sonal de salud para la instalación efectiva de las Health Care Forum Journal, noviembre/diciembre de
tecnologías de la información, y las inversiones de capi- 1998, pp. 42-46.
tal que requerirían para ello rebasan su capacidad de fi- 39 Así lo consideraron los expertos consultados en el estu-
nanciamiento. dio, quienes asignaron una probabilidad de 0.98 a la
34 La evaluación de las implicaciones financieras de las aprobación de una legislación tal, estimando además
nuevas tecnologías en el corto y largo plazos no es un que ello sería absolutamente deseable y muy relevante
asunto trivial. A modo de ejemplo, la cirugía de inva- para la evolución del sistema nacional de salud.
sión mínima seguramente permitirá reducir la estancia 40 Diversos estados del vecino del norte han establecido ya
media requerida para recuperarse de una cirugía con- programas especiales de visas de trabajo para enferme-
vencional, lo que reducirá el costo de ese episodio de ras y están estableciendo convenios y mecanismos para
atención a la salud. Sin embargo, el costo de los equi- el reclutamiento de ellas en nuestro país (y otros países,
pos necesarios para este tipo de cirugía podría ser mayor como Filipinas e incluso España).
que el del equipo en uso para la cirugía convencional, y 41 Ruelas B., Enrique, y Antonio Alonso C., “Futuros profe-
los procedimientos no invasivos podrían ser adecuados sionales de la salud en México y sus futuros”, México
principalmente, o solamente, para aquellos pacientes (en preparación).
que difícilmente sobrevivirían a los procedimientos tra- 42 “Health care 2020: Healthcare panel”, Department of Tra-
dicionales convencionales y los traumas asociados a de and Industry, Reino Unido, diciembre de 2000.
ellos. Así, su empleo incrementaría los costos en general [http://www.foresight.gov.uk/].
para los demás pacientes, aun si los costos unitarios de
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