Enfermagem

CLÍNICA
Assistência humanizada e cuidados integrais à
saúde do adulto e do idoso

Regina Trino Romano

Editora Senac São Paulo - São Paulo - 2020

Sumário

Nota do editor
1. A enfermagem na perspectiva da clínica ampliada
Três séculos de história
Um olhar crítico para o cotidiano da assistência
Assistência humanizada e cuidado integral
2. O adulto e o processo de adoecimento
O cenário epidemiológico brasileiro
Perfil epidemiológico e impacto nos serviços de saúde
Prevenção das doenças cardiovasculares
Educação para a saúde: o papel da enfermagem
3. Assistência clínica na prevenção secundária das doenças
cardiovasculares
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Cuidado integral à pessoa com HAS
Cuidados de enfermagem no aconselhamento,
acompanhamento e controle da HAS
Tratamento medicamentoso na HAS
Dislipidemia
Cuidado integral à pessoa com dislipidemia
Cuidados de enfermagem na prevenção e no tratamento das
dislipidemias
Cuidados de enfermagem no acompanhamento e controle da
obesidade
Tratamento medicamentoso nas dislipidemias
Diabetes Mellitus (DM)
 Cuidado integral à pessoa com DM
Cuidados de enfermagem no aconselhamento,
acompanhamento e controle do DM
Cuidado integral nas complicações agudas do DM
Cuidado integral nas complicações crônicas do DM
Tratamento medicamentoso no diabetes tipo 2
4. Assistência clínica à pessoa com distúrbios cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais
Doenças que afetam o coração
Cuidado integral à pessoa com distúrbios cardiovasculares
Tratamento medicamentoso nas cardiopatias
Protocolos de procedimentos no acompanhamento e controle
das doenças cardiovasculares
Doenças Cerebrovasculares
Cuidado integral à pessoa com acidente vascular cerebral
(AVC)
Tratamento medicamentoso no AVC isquêmico agudo
Cuidados integrais após a fase aguda
Distúrbios renais
Cuidado integral à pessoa com distúrbios renais
Cuidado integral na insuficiência renal crônica (IRC)
5. Assistência clínica à pessoa com distúrbios pulmonares e
gastrointestinais
Doenças que afetam o pulmão
Cuidado integral à pessoa com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC)
Cuidados de enfermagem no aconselhamento,
acompanhamento e controle de DPOC
Tratamento medicamentoso na DPOC
Distúrbios gastrointestinais
 Cuidado integral à pessoa com distúrbios gastrointestinais
O adulto com pancreatite
O adulto com doença ulcerosa péptica
6. A clínica ampliada e a saúde do idoso
O que significa ser idoso no Brasil?
Velhice não é doença
O cuidado à pessoa idosa com base na clínica ampliada
Cuidando da pessoa idosa que adoece
Referências
Nota do editor
Modernamente, estudiosos da área de saúde e das políticas de saúde pública
vêm debatendo uma nova visão da Clínica, que não seja centrada na doença e
no aparato tecnológico. Esse enfoque caracteriza o que se convencionou
chamar de Clínica Ampliada, cujo objetivo é produzir saúde e aumentar a
autonomia do sujeito, da família e da comunidade. Um conceito amplo que vai
além dos tratamentos biomédicos.
É importante ressaltar que os cuidados de enfermagem representam 80%
das ações desenvolvidas nos serviços de saúde, principalmente no que se refere
aos cuidados prestados na idade adulta e terceira idade. E esse atendimento da
enfermagem requer alguns conhecimentos imprescindíveis para o apoio às
pessoas que sofrem de disfunções orgânicas, sejam crônicas, agudas e
degenerativas.
Assim a proposta da autora, professora da Faculdade de Enfermagem e
Diretora da Policlínica Piquet Carneiro, unidades da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro, é não somente trabalhar as competências necessárias para a
formação de técnicos de enfermagem, como, a partir do conceito de Clínica
Ampliada, refletir sobre a influência de aspectos sociais, econômicos e
culturais na saúde individual e coletiva.
Para facilitar o aprendizado o livro traz ilustrações científicas que apoiam os
conteúdos técnicos, além de fotos para demonstrar procedimentos de
enfermagem, equipamentos e materiais, o que só foi possível graças à
colaboração da direção e dos funcionários da Policlínica Piquet Carneiro, aos
quais agradecemos.
Com este livro, o Senac oferece uma importante contribuição para os
estudantes e profissionais que buscam o aprimoramento e a educação
continuada a partir de uma clara opção pelos valores e princípios da Clínica
Ampliada.
1. A enfermagem na perspectiva da
clínica ampliada

No cenário da saúde, destaca-se o papel da enfermagem, em razão da sua

majoritária presença na composição da força de trabalho do setor (65% de todos
os trabalhadores).
Na produção do cuidado, a enfermagem se articula com as ações da maioria
das profissões típicas da saúde nos seguintes âmbitos: comunidade, rede básica,
policlínicas gerais e especializadas, laboratórios de meios de diagnóstico,
hospitais gerais e especializados. Sua atuação em todos os níveis de
complexidade dessa rede de serviços influencia, intencionalmente ou não, o
modelo de atenção à saúde ao qual a população tem acesso. Nesse sentido, pode
se tornar uma aliada em potencial da prática de uma clínica ampliada, que
resgata a dimensão subjetiva do cuidado à pessoa em sofrimento.

Mas, ainal, por que clínica ampliada?

Ao falar de clínica ampliada, estamos nos referindo a valores e princípios de
uma clínica científica e ética, universal e humanística. Tais valores vêm
faltando na assistência prestada pelos serviços de saúde, públicos e privados,
gerando a crise na área de saúde, exposta constantemente nos meios de
comunicação; e a insatisfação dos usuários dos serviços de saúde com o
atendimento recebido, tem gerado outros formatos de cuidado.
Para mudar os rumos tomados pela clínica tradicional, que valoriza mais a
doença do que o doente, privilegiando um número questionável de exames em
detrimento do relato do doente e de sua percepção da doença, a clínica
ampliada tem sua ação centrada no sujeito que adoece, valorizando o que ele
tem a dizer sobre o seu adoecimento, seu contexto social, familiar e cultural.
Daí ser chamada, também, de clínica do sujeito.
Assim, o que está em questão é a proposta de levar a ação clínica para além
da intervenção na enfermidade.
 O objeto das práticas em saúde passa a ser a pessoa que está sendo atendida,
bem como seu contexto de vida, e a enfermagem, que passa mais tempo junto
à pessoa que adoece, não pode ficar distante dessa abordagem ampliada.
Para entender como a clínica surgiu, vamos rever a evolução do conceito e
das práticas de saúde ao longo da história, a partir das mudanças operadas no
papel do hospital medieval, no limiar do século XVIII, e do avanço do
conhecimento científico, especialmente da anatomia.

Hospital: cenário das doenças ou casa de cura e de alívio do

sofrimento?

Três séculos de história

O termo hospital vem do latim hospitium, local onde se hospedam as
pessoas. Antes do século XVIII, era essencialmente uma instituição de
assistência aos pobres e de exclusão, com o afastamento dos doentes do
convívio social. Eram os religiosos que administravam o hospital, e apenas os
médicos sem prestígio eram ali chamados e, mesmo assim, só para atender os
doentes gravíssimos, sob a decisão dos religiosos.
A medicina existente era uma prática em que o médico observava o doente
e a doença para prever sua evolução e favorecer, na medida do possível, a
natureza. Suas ferramentas eram receitas mais ou menos secretas, às quais
tinham acesso após uma iniciação na corporação dos médicos.
Na antiga instituição hospitalar não havia qualquer função terapêutica. O
hospital como instrumento de intervenção sobre a doença e os doentes, com o
propósito de produzir cura, surgiu somente no final do século XVIII. Foi em
torno de 1795 que se instituiu uma medicina hospitalar, cuja organização
tornou-se responsabilidade do médico.
No início do século XIX, o domínio do conhecimento da anatomia
patológica demarcou o nascimento da clínica baseada no binômio normal-
patológico. Foi nesse contexto que a clínica surgiu como dimensão essencial
do hospital. Aliás, clínica vem do grego kliné (leito), em decorrência da prática
de observação metódica dos sinais e sintomas dos corpos doentes, ao lado do
leito, nos hospitais da época.
No século XX, a clínica se consolidou com os avanços gerados pelas
descobertas dos antimicrobianos, dos imunoderivados e da quimioterapia em
geral. Nesse período, também as cirurgias tornaram-se cada vez mais seguras,
com o uso da analgesia, e menos invasivas e mais precisas, graças à tecnologia.
O progresso tecnológico ampliou as possibilidades de diagnóstico,
facilitando a visibilidade quase plena do organismo com o ultrassom, a
tomografia, a ressonância magnética e a medicina nuclear. A precisão das
pesquisas no sangue e dos exames histopatológicos, aliada às descobertas no
campo da genética e às técnicas de terapia intensiva, multiplicou a eficácia da
clínica na luta contra a morte e o sofrimento humano.
Entretanto, em sua trajetória nos últimos dois séculos, a clínica se afastou
do sofrimento provocado pela doença e centrou sua ação na lesão, na doença
em si e na valorização excessiva da tecnologia. Autores críticos denominam
esse rumo tomado pela medicina de clínica centrada no procedimento.

Mas, onde ica o homem?

Considerar o homem como sujeito de sua história e também de sua doença
é uma questão central, que vamos problematizar através de situações extraídas
do cotidiano das unidades de saúde. A intenção é refletir sobre a necessidade
de superar a deteriorada relação do profissional de saúde com o sujeito que
adoece. Desejamos, ainda, analisar o cuidado no contexto da clínica ampliada e
as qualidades inerentes ao cuidado com integralidade.

Um olhar crítico para o cotidiano da assistência

O progresso tecnológico é inegável e necessário. Entretanto, com esse
avanço, questões no campo da ética e das relações entre os sujeitos foram
gradativamente relegadas a um segundo plano, em um processo que passou
despercebido e foi sendo naturalizado. Não é incomum nos dias atuais que
pacientes sejam reduzidos a um número, uma doença, ou ainda um rótulo, em
um tipo de assistência que os despersonaliza através da ênfase acentuada na
doença e nos procedimentos técnicos.
Algumas falas extraídas do cotidiano dos hospitais retratam uma realidade
assistencial que precisa ser desnaturalizada e revertida:

Frases comuns no diálogo entre profissionais de saúde:

O “leito 10” ainda não tomou banho.
Está na hora da medicação “do infartado”.
O doente do leito 2 tomou analgésico, mas continua reclamando: só pode ser
“piti”.
Aquela “mãe estressada” perturbou a noite toda, pedindo para chamar o médico
para o filho.
Suspende a visita porque teve uma parada cardíaca no CTI.

Mais do que falhas no campo ético, essas condutas representadas nas falas
resultam da lógica que vem impregnando os serviços de saúde. A pessoa, com
seu sofrimento, deixa de ser o centro do cuidado, passando o procedimento
técnico (dar banho, administrar a medicação) e a doença (o infarto, a parada
cardíaca) a ocupar o espaço principal da assistência. Além disso, todo
comportamento que “não se enquadra” no estabelecido pela referida lógica é
rotulado: dor vira “piti”; mãe preocupada com o sofrimento do filho é “a
estressada”.
Um olhar crítico e atento para o cotidiano das unidades de saúde é
suficiente para constatar pontos cruciais. A tecnologia, importante para
auxiliar o acompanhamento do sujeito que adoece, muitas vezes, se mal
utilizada, substitui a relação enfermagem-paciente, como no caso que
apresentamos para reflexão.
 Em um hospital com comando de enfermagem dotado de aparato
tecnológico que permite controle e comunicação a distância, um
paciente toca a campainha para chamar a enfermagem e ouve uma voz
“que sai da parede” perguntando:
– O que o senhor deseja?
Confuso, sem entender por que a enfermagem não vem ao seu
encontro, o paciente responde:
– Estou com dor.
Ao que a voz rebate:
– Aguarde um pouco; o senhor já tomou um analgésico.

PARA REFLETIR
Como é possível explicar a uma voz invisível, que vem de uma caixa
de som, a dor que se sente? Será que a função do controle a distância é
decidir “se vale a pena” se deslocar do corredor até o quarto do doente? E
o cuidado, onde fica? Será que não achamos mais necessário ter uma
atitude de escuta para com os nossos pacientes?
O cuidado não pode ficar restrito à dimensão técnica. O uso de
máquinas, equipamentos e os exames de toda sorte não substituem um
ato que é profunda e exclusivamente humano: cuidar do outro com
empatia. Mas, ao falarmos do cuidado, é necessário qualificar o conceito
para além de “tratar o corpo doente”, conforme muito bem descreve
 Leonardo Boff (1999): “Cuidar é mais do que um ato – é uma atitude de
ocupação, preocupação, responsabilização e envolvimento afetivo com o
outro. (...) é a chave decifradora da essência humana.”

Assistência humanizada e cuidado integral

Ainda que o cuidado faça parte da identidade profissional da enfermagem,
as ações de enfermagem têm privilegiado mais os procedimentos técnicos em
detrimento da relação com o sujeito que adoece. Tal atitude confunde a
realização de um procedimento técnico, por mais complexo que seja, com
cuidado.
Só recentemente é que os textos de enfermagem se voltam para debater a
construção de um cuidado integral. Portanto, estamos falando aqui de um
formato de cuidado integral permeado de empatia, que é atento e preocupado
com a dimensão afetiva e com a existência do outro, mas que não retira a
autonomia e a responsabilidade da pessoa a ser cuidada.

O cuidado integral resulta da utilização de saberes e práticas,

especíicos de uma proissão, em uma ação de saúde. Mas
essa dimensão cuidadora se dá necessariamente em um
espaço relacional,entre proissional de saúde e seres
humanos em sofrimento. É mediado por atitudes de
acolhimento, responsabilização, escuta, continuidade da
atenção e resolubilidade dos problemas de saúde. Por
conseguinte, já que não havia otorrino naquele momento,
não houve nenhum tipo de atendimento..

Valores da clínica ampliada

 A clínica ampliada, comprometida com a pessoa humana e com a produção
de um cuidado integral em saúde, se baseia em valores que permitem
responder com outra atitude às necessidades daquele sujeito que, no caso
estudado, reclamava de dor.

Empatia – Quando a enfermagem se coloca no lugar do outro, torna-se

capaz de responder ao chamado com uma presença compreensiva. Ter
empatia é ser atento e sensível à dor do outro.
Escuta, acolhimento e vínculo – Valorização das queixas da pessoa
humana com seus medos e ansiedades, produzidas pela internação e pelo
desconhecido. Dependendo do modo como o profissional se relaciona
com o paciente, do vínculo que consegue estabelecer, ele poderá trazer
alívio ou aumentar o sofrimento, trazer esperança ou fortalecer o medo
da doença e da morte.
Humanização da assistência – Humanizar a assistência significa cuidar
do doente, e não da manifestação da doença, identificando as causas da
dor e as formas de amenizá-la. Cuidar é mais do que dar uma medicação,
a humanização depende da personalização do atendimento.

Continuando a problematização da clínica, relatamos a seguir uma conduta

que não valoriza a narrativa da pessoa em sofrimento. Trata-se de uma
situação em que um profissional de saúde define o “tipo de assistência
necessária” exclusivamente a partir do sinal ou do sintoma, não considerando
a pessoa humana e suas necessidades de saúde. Em seguida, outro profissional
presta atendimento com características da clínica ampliada.
 1º cenário
Início de plantão, uma enfermeira chega à unidade de emergência e
encontra uma cena inusitada. Um senhor de cabelos brancos fala alto na
porta do pronto atendimento, gesticulando com um pequeno saco
plástico de sangue nas mãos. Na passagem de plantão, a enfermeira
indaga à equipe de enfermagem da noite:
– Quem é aquela pessoa? Por que ainda não foi atendida?
Ao que lhe respondem:
– Trata-se de “um sangramento nasal”. Mas, para variar, o
otorrinolaringologista ainda não chegou.
E acrescentam:
– Aquele velho está caduco. Imagina colocar um saco plástico no nariz
e ameaçar mostrar o seu sangue para a imprensa!

PARA REFLETIR
Aparentemente, tratava-se de mais um caso corriqueiro de cidadãos
que buscam assistência e não encontram o médico especialista no serviço
de saúde. Mas será isso mesmo? Esse senhor foi acolhido pela
enfermagem em sua demanda de saúde? A enfermagem não poderia
realmente fazer algo para aliviar o seu sofrimento? Houve uma atitude
de escuta por parte da enfermagem? Vamos acompanhar o desenrolar do
caso e a conduta da enfermeira.
 2º cenário
Assim que acabou de receber o plantão, a enfermeira se dirige ao
senhor e o encaminha para a sala de atendimento. Ela o acomoda em
uma maca com a cabeceira elevada e a cabeça inclinada para trás, com
uma compressa gelada sobre a testa. Inicia, então, um diálogo:
– Como é o seu nome? O que trouxe o senhor a esta unidade de
saúde? O senhor tem ideia do que causou esse sangramento? É a
primeira vez que isso acontece?
O idoso lhe responde:
– Não, já aconteceu outra vez. Eu também fiquei tonto e com uma dor
na nuca igual a que estou sentindo agora. Daquela vez eu deitei para
descansar e foi passando.
Observando que ele estava desacompanhado, a enfermeira questiona:
– O senhor está sozinho? Não mora com sua família?
– Meu nome é José. Sou viúvo e moro só. Quando me sinto mal,
tenho medo de morrer sem socorro.
Vendo que o idoso está mais calmo, a enfermeira verifica sua pressão
arterial, constatando níveis elevados (195 mmHg x 115 mmHg), o que
justificaria o sangramento nasal. Avisa ao médico clínico geral que há
um idoso com crise hipertensiva que necessita de atendimento.
Enquanto o médico faz o exame clínico, a enfermeira encaminha o caso
 para a assistente social e chama o técnico de enfermagem para preparar a
medicação anti-hipertensiva que o médico solicitou.

PARA REFLETIR
1º cenário – No primeiro cenário de atendimento, a pessoa humana
foi reduzida a um sintoma, “um sangramento nasal”. O homem não foi
visto em sua integralidade. Portanto, foi a manifestação da patologia que
definiu o tipo de assistência necessária: um sangramento nasal requer
um otorrinolaringologista. Não houve atitude de acolhimento à pessoa
que buscava atendimento para seu problema de
2º cenário – Ao contrário do que ocorreu no primeiro cenário, aqui
os princípios assistenciais da clínica ampliada estão presentes na atitude
de cuidar com integralidade. O idoso foi o centro do atendimento,
possibilitando identificar a origem (hipertensão arterial) do seu sintoma
(sangramento nasal). Ele foi visto em seu contexto social e familiar; em
seu sofrimento emocional, além do biológico. A enfermeira mobilizou
os profissionais de saúde necessários para atender às necessidades de
saúde do idoso naquele momento: a enfermeira; o médico; a assistente
social; e o técnico de enfermagem.

A integralidade no cuidado é uma característica da clínica ampliada.

Podemos concluir que a enfermeira cuidou da pessoa, e não apenas da doença,
de acordo com os valores da clínica ampliada que nortearam a assistência:

Empatia – A empatia levou a profissional de saúde a buscar a melhor

forma possível de dar respostas às necessidades de saúde do sujeito em
sofrimento. Ambas, empatia e escuta, são fruto de uma abertura para o
diálogo em uma relação intersubjetiva (entre sujeitos).
 Acolhimento, escuta e vínculo – A atitude da enfermeira, no segundo
cenário, foi guiada por um determinado “olhar profissional”, no qual a
pessoa não se reduz a uma lesão. A atitude de acolhimento nasceu do
reconhecimento do direito à saúde e da clara responsabilização do
profissional presente naquele local e momento em que o idoso buscou
por assistência. A escuta, entendida como a capacidade de ouvir as
demandas do outro, foi fundamental na identificação do real problema do
idoso.
Assistência humanizada – Ao cuidar do doente, e não da manifestação
da doença, o profissional tem mais condições de identificar os fatores de
risco. A partir da relação intersubjetiva, a enfermeira pôde verificar
outros aspectos além do biológico. Desse modo identificou as
vulnerabilidades social e emocional do idoso, dando o encaminhamento
necessário ao caso.

Cuidar é ter sensibilidade.

Estudar casos extraídos do cotidiano das unidades de saúde possibilita
desenvolver de forma mais concreta o conceito de clínica ampliada e sua
manifestação de humanização na assistência, que é o cuidado integral. Permite,
ainda, explorar atitudes características dessa proposta assistencial, como o
acolhimento e a escuta; a empatia e o vínculo. No intuito de sistematizar o que
foi estudado, apresentamos a seguir as atitudes a serem desenvolvidas para
prestação de cuidado integral, na perspectiva da clínica ampliada.

Atitudes desejáveis na perspectiva da clínica ampliada

Aprender a lidar com a dimensão do sofrimento, que está

necessariamente inserida no processo de adoecer.
Ultrapassar relações e práticas que neguem a subjetividade do adoecer,
centradas apenas nas lesões e doenças visíveis e diagnosticáveis.
Acolher a narrativa do sujeito, suas preocupações, temores e medos,
buscando ajudá-lo a lidar com os mesmos.
Dar voz ao sujeito adoecido. O diálogo deve fluir de modo a valorizar a
compreensão do paciente sobre seu adoecimento, sua “história de vida” e
suas expectativas de cuidado.
Promover uma informação clara e acessível à compreensão do paciente e
de sua família.
Cuidar atuando sobre as necessidades do sujeito: biológicas, psíquicas e
sociais, como partes indissociáveis do ser humano.
Cuidar com efetividade, continuidade e terminalidade, preservando e
estimulando a autonomia das pessoas.
Estabelecer vínculo profissional de saúde-paciente. Ter atitude de
responsabilização para com as necessidades de saúde da pessoa humana.
Utilizar os recursos tecnológicos sem que estes substituam a presença
humana.O homem (o paciente e o profissional de saúde) permanece
sendo o centro do processo de trabalho em saúde.
Promover a humanização da assistência e de quem assiste.
2. O adulto e o processo de
adoecimento

Todos nós sabemos o preço que se paga por morar nos centros urbanos: a
poluição do ar, a pressa, a dificuldade de transportes, a jornada de trabalho
extensa longe de casa. O estilo de vida decorrente do processo de urbanização
foi transformando os hábitos alimentares, fazendo-nos sedentários, diminuindo
as atividades ao ar livre, gerando ansiedade, estresse e, muitas vezes,
dependência química do tabaco e do álcool.
Como consequência, engordamos, praticamos pouca atividade física, nos
alimentamos mal e, ao longo dos anos, nosso organismo reage adoecendo. Esse
adoecimento tem nos modos de viver de homens e mulheres seus mais
importantes fatores de risco.

Fator de risco é um grau de exposição associado ao

desenvolvimento de uma doença. Como exemplo bastante
divulgado, podemos citar a exposição contínua e excessiva,
sem proteção, aos raios solares, que aumenta a probabilidade
de câncer de pele em pessoas de pele clara. Outro exemplo de
fator de risco é o fumo, que aumenta a probabilidade da
ocorrência do câncer de pulmão.
Estudos sobre a população adulta e idosa apontam como principais causas
de mortalidade as doenças do aparelho circulatório, as neoplasias, as patologias
do aparelho respiratório e os distúrbios endócrinos e metabólicos, nessa
sequência. Essas doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) têm em
comum, além da cronicidade, um curso prolongado. Quanto mais longa a
doença, mais difícil é a adesão ao tratamento, porque implica mudanças nos
hábitos de vida.
 Os adultos que têm potencial de desenvolver uma dessas doenças crônicas,
ou que já são portadores de uma delas, precisam de acompanhamento clínico
eficaz e permanente. Esse quadro requer do profissional de enfermagem
conhecimento e habilidade para lidar com o doente enquanto sujeito,
buscando sua participação e autonomia.
A melhor abordagem para esses casos é a da clínica ampliada, por suas
características de escuta das necessidades sentidas pela pessoa humana e de
estabelecimento de vínculo, sem o qual se torna difícil a adesão ao tratamento.

O cenário epidemiológico brasileiro

Entender a epidemiologia das doenças não transmissíveis, principal causa
de adoecimento e morte entre adultos e idosos, é fundamental para a
compreensão do processo de adoecimento desse grupo, se considerarmos que,
no âmbito da clínica ampliada, o trabalho clínico visa não só a doença, mas o
sujeito e a doença, a família e o contexto.
Até hoje causa estranheza a abordagem de aspectos epidemiológicos ao se
tratar do conhecimento clínico. Historicamente, a epidemiologia se dedicava
ao estudo do comportamento das doenças transmissíveis nas populações,
como, por exemplo, a tuberculose, a hanseníase, a malária e o sarampo.
Atualmente, estuda o processo saúde-doença relativo às doenças
transmissíveis e também às não transmissíveis, como a hipertensão, o diabetes
e as doenças cardiovasculares. Além do que a contraposição clínica x
epidemiologia constitui-se em uma falsa questão. Ambas são abordagens
complementares, que nos auxiliam no enfrentamento do processo saúde-
doença.
A epidemiologia contribui para a saúde das populações, identificando
fatores sociais, culturais, ambientais, genéticos e alterações biológicas que
levam ao adoecimento. Propõe medidas de prevenção e controle ou
erradicação de doenças e é fundamental para o planejamento e a avaliação das
ações de saúde. A clínica é tradicionalmente fundamentada por um conjunto
de conhecimentos e intervenções voltados para a prevenção, o diagnóstico e o
tratamento de indivíduos que adoecem.

Do que adoece e morre o adulto no Brasil

Atualmente, no Brasil, observam-se dois processos produtores de mudanças

no perfil das doenças na população. O primeiro, denominado “transição
demográfica”, se caracteriza pela significativa diminuição das taxas de
fecundidade, de natalidade e pelo aumento progressivo na expectativa de vida.
Isso resulta em progressivo aumento da proporção de adultos e idosos na
população em relação aos demais grupos etários. O segundo processo,
denominado “transição epidemiológica”, caracteriza-se por importante
mudança no perfil de morbidade e de mortalidade.

A taxa de morbidade relete o comportamento das doenças e

dos agravos à saúde em uma população exposta. Ela
possibilita conhecer os agravos mais frequentes e o risco de
adoecimento.
Três fenômenos foram determinantes nas transformações ocorridas no
padrão de mortalidade e de morbidade nas últimas décadas: 1) a redução da
mortalidade precoce; 2) o aumento da expectativa de vida ao nascer, com o
consequente aumento da população com mais de 60 anos; e 3) a urbanização,
com suas mudanças socioculturais. Vamos entender melhor como esses
fenômenos ocorreram.
1) Redução da mortalidade precoce
Os principais fatores da redução da mortalidade precoce, causada
principalmente pelas doenças transmissíveis, estão ligados às conquistas da
medicina aplicadas em programas no campo da saúde da criança e da mulher,
que geraram a queda da mortalidade infantil e da mortalidade materna, até
então predominantes. Citamos, por exemplo, a significativa diminuição da
mortalidade infantil que, em 1980, era de 69,1 por mil nascidos vivos, caindo
para 23,3 por mil nascidos vivos em 2008.

A taxa de mortalidade infantil é importante indicador das

condições de vida e do acesso e da qualidade dos serviços de
saúde.
Tais conquistas foram impulsionadas no campo da saúde da criança por
campanhas de vacinação, do soro caseiro e de combate às infecções
respiratórias agudas. No campo da saúde da mulher, ressaltamos a extensão e
melhoria do atendimento ao pré-natal e ao parto, além de programas de
planejamento familiar. É importante também destacar a descoberta da pílula
anticoncepcional, que interferiu significativamente no padrão de fertilidade.
Nesse período houve a redução da taxa de fecundidade, que, no ano de 1980,
era de 4,0 filhos por mulher, passando em 2008 para 1,9 filho por mulher.
2) Aumento da expectativa de vida ao nascer
Esse fenômeno guarda relação com o declínio da taxa de mortalidade da
população, gerado por melhorias no saneamento básico, no controle das
doenças infecciosas, na ampliação dos serviços de saúde, além de progressos
no campo da medicina, como os antibióticos e quimioterápicos. O aumento na
expectativa de vida, que em 1940 era de 45,5 anos e em 2008 avançou para
72,7 anos, influenciou as mudanças no perfil epidemiológico, com o
crescimento da percentagem dos adultos jovens e, progressivamente, de
idosos. Esse envelhecimento populacional aumentou a expressão das DCNTs,
que acometem, principalmente, a população adulta e tem frequência muito
elevada entre pessoas acima de 65 anos.

O aumento da expectativa de vida ao nascer representa o

número esperado de anos a serem vividos em média por uma
população.
3) Urbanização
 O fluxo migratório permanente a partir da década de 1960 resultou em
urbanização acelerada e desordenada (hoje, 85% da população residem em
áreas urbanas). A revolução tecnológica e industrial que acompanhou o
processo de urbanização trouxe consequências econômicas e sociais, com
mudanças culturais e no estilo de vida da população que vinha do campo e se
instalava nas cidades.
Como decorrência desses fenômenos, as DCNTs passam a liderar as causas
de óbito no país, ultrapassando, na década de 1980, as taxas de mortalidade por
doenças infecciosas e parasitárias. Entretanto, a mudança no perfil
epidemiológico não se deu de forma completa, como em outros países. No
Brasil, a redução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias não
levou ao desaparecimento destas do cenário epidemiológico. Hoje convivemos
simultaneamente com as “velhas doenças” e com as DCNTs.
Deste modo, o conceito que melhor traduz o cenário epidemiológico
brasileiro é o de “transição epidemiológica incompleta”, também chamada de
“superposição de perfis”. Nesse modelo de transição, pode-se constatar a
ocorrência ainda importante de doenças infecciosas e o crescimento da
morbidade e de mortalidade por DCNTs.
O gráfico e a análise que apresentamos a seguir dão mais visibilidade ao
fenômeno da transição epidemiológica incompleta e nos ajuda a compreender
a importância das DCNTs na prevenção e no tratamento de adultos e idosos.

Dados sobre a evolução da mortalidade proporcional

(%)segundo suas causas.
 Examinando no gráfico o tracejado em vermelho, constatamos a
predominância, em 1930, das doenças infecciosas e parasitárias, 46% das
mortes ocorridas. No mesmo ano, somente 12% da mortalidade decorriam das
doenças do aparelho circulatório (DCNTs importantes), representadas no
gráfico com o traçado em verde.
Já em 2003, observamos uma inversão no perfil de mortalidade, decorrente
do decréscimo contínuo das doenças infecciosas e parasitárias e do aumento
expressivo das doenças do aparelho circulatório e das neoplasias (DCNTs
significativas), representadas em traçado laranja. Também é visível o
crescimento contínuo de mortes por causas externas (traçado em azul). Não
obstante a redução da mortalidade por doenças transmissíveis (DTs), as
doenças infecciosas e parasitárias não desapareceram do cenário
epidemiológico. Elas ainda são a sexta causa de mortalidade no Brasil.

Perfil epidemiológico e impacto nos serviços de saúde

Nas últimas três décadas, as doenças cardiovasculares tornaram-se a
primeira causa de adoecimento e morte na população. Essas doenças são
constituí-das por um conjunto de síndromes clínicas, relacionadas com a
aterosclerose, também conhecidas como doenças dos vasos e do coração.
Dentre elas destacamos a doença arterial coronariana, a doença
cerebrovascular, o comprometimento dos vasos periféricos, o aneurisma da
aorta, a cegueira e os distúrbios renais. O resultado dessas patologias costuma
ser a morte prematura.
As doenças do coração e dos vasos causam importante impacto social, uma
vez que atingem principalmente os adultos e os idosos. Na faixa entre 30 e 60
anos de idade, os distúrbios cardiovasculares respondem por 14% do total de
internações, aumentando a necessidade de leitos hospitalares e de
profissionais. Esses distúrbios são responsáveis por 31% do total de óbitos de
causas conhecidas, percentual que nos traz o desafio de implementar ações de
prevenção, de diagnóstico e de tratamento precoce que ajudem a diminuir tão
altos índices de mortalidade. As complicações das doenças cardiovasculares
aumentam a procura pelas emergências e são responsáveis por 40% das
aposentadorias.
O grupo humano adulto é afetado em plena fase produtiva, gerando alto
custo para os setores de saúde e previdência e interferindo na qualidade de
vida dos indivíduos e suas famílias. Por serem doenças, em geral, de longa
duração, trazem forte impacto para a assistência ofertada nos centros de saúde,
ambulatórios, hospitais e nas emergências.
De um modo geral todas as DCNTs geram a necessidade de se reorganizar o
sistema de saúde, a começar pela rede de atenção básica. Os postos e centros de
saúde, tradicionalmente, ofereciam apenas ações voltadas para a prevenção e o
controle de doenças transmissíveis, programas de imunização, de
planejamento familiar e pré-natal, além do atendimento de puericultura. Hoje,
essas unidades de saúde devem ampliar a oferta para programas de prevenção,
controle, diagnóstico e tratamento precoce de doenças cardiovasculares e
metabólicas. Isso implica inserir um tipo de atenção à saúde fortemente
apoiado na clínica, com profissionais de saúde que dominem o conhecimento
e a prática clínica, incluindo aí a enfermagem.
Mas, essas doenças de longa duração tendem a complicar, requerendo o
encaminhamento dos sujeitos para unidades de saúde mais complexas, com
equipamentos de meios de diagnóstico mais sofisticados e uma equipe de
saúde mais completa, com especialistas. A consequência de não se ter no
sistema de saúde essa rede bem estruturada de ambulatórios de especialidade,
como as policlínicas, é a superlotação da rede hospitalar e das emergências.
No que diz respeito à rede hospitalar, as DCNTs produzem um aumento
dos custos decorrentes de longas internações e frequentes reinternações. As
complicações como os infartos, os acidentes vasculares cerebrais e o diabetes
complicado requerem a ampliação de setores com tecnologia mais complexa,
como unidades coronarianas, centros de terapia intensiva e centros
especializados em cirurgia cardíaca. Todo esse quadro requer dos profissionais
de saúde uma capacidade de assistência clínica exemplar. Nos próximos
capítulos vamos nos aproximar desses novos problemas de saúde e das
necessidades de atenção de enfermagem que eles demandam.
Políticas públicas de promoção da saúde

Sabemos que o adoecimento sofre a influência do contexto social, cultural e

ambiental que cerca homens e mulheres. Em decorrência dessa complexidade,
o controle dos fatores de risco das doenças cardiovasculares não pode ficar
restrito a ações internas ao setor saúde. Ao contrário, requer políticas públicas
de promoção da saúde mais abrangentes.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde lançou, em 2005, a Política Nacional
de Promoção da Saúde (PNS), um conjunto de ações políticas intersetoriais
indutoras de modos de viver saudáveis. A PNS envolve diversos setores da
sociedade e da máquina pública, como saúde, educação, agricultura, cultura,
meio ambiente, legislação, empresas etc., com o objetivo de promover
mudanças no comportamento e no estilo de vida (MEV) da população.
 Como exemplo de política intersetorial bem-sucedida, podemos citar o
Programa Nacional de Controle do Tabagismo, que envolve estratégias como:
prevenção da iniciação ao tabagismo dirigida a crianças e adolescentes;
estabelecimento de legislação restritiva ao fumo em ambientes públicos
fechados (Lei nº 9294/96); medidas econômicas de taxação do cigarro;
campanhas de esclarecimento sobre os males do fumo na mídia; informação
obrigatória sobre os riscos nos maços de cigarro etc.
Prioridades da PNS:

Implantação da estratégia global para a promoção de alimentação

saudável, atividade física e prevenção do tabagismo.
Prevenção das violências (prevenção de acidentes e desarmamento).
Promoção de ambientes saudáveis.
Reorientação dos serviços de saúde.
Ações pela cultura da solidariedade e da responsabilidade social.

Prevenção das doenças cardiovasculares

Não existe uma causa única para as doenças do coração e dos vasos, mas um
conjunto de fatores de risco. Alguns desses fatores não são controláveis: não
podemos mudar a idade, o sexo e a hereditariedade. São os chamados fatores
de risco constitucionais.
Entretanto, é possível reduzir a exposição das pessoas a outros fatores de
risco que potencializam a herança genética. Este é um dos objetivos da
intervenção clínica: reduzir a exposição a fatores de risco através de ações de
educação para a saúde, em prol de mudanças no estilo de vida.
Assim, por exemplo, os profissionais de enfermagem podem ajudar pessoas
com fatores de risco não controláveis, como homens acima de 45 anos com
história de doenças circulatórias em pai ou mãe, orientando-os a frequentar os
serviços de saúde periodicamente. A meta é promover mudanças
comportamentais, identificar e tratar precocemente distúrbios
cardiovasculares, antes que causem danos.
Existem também os fatores de risco de natureza comportamental, que são
potencialmente controláveis através de ações de prevenção primária. Seu foco
está no controle da obesidade e do sedentarismo, no estímulo a uma
alimentação saudável e na redução do consumo de sal, além de apoio na
redução da ingestão de álcool e no abandono do tabagismo.

A prevenção primária é desenvolvida por meio de ações de

promoção da saúde e de educação para a saúde, visando a
MEV.
Do mesmo modo, os fatores de risco patológicos, também denominados
distúrbios metabólicos, são potencialmente controláveis. O enfoque da
intervenção clínica sobre os fatores de risco patológicos para doenças
cardiovasculares se realiza através da prevenção secundária, por meio da
detecção precoce e do tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS), do
diabetes mellitus (DM) e da dislipidemia.

Dislipidemia é um distúrbio no metabolismo das gorduras,

como o aumento do colesterol total e dos triglicerídeos.
Segundo o Ministério da Saúde, a HAS e o DM, seguidos da dislipidemia,
constituem-se nos principais fatores de risco populacional para o
desenvolvimento das doenças cardiovasculares e, também, para as doenças
cerebrovasculares e renais. A possibilidade de associação entre HAS e DM é de
cerca de 50%, sendo que alguns fatores de risco comportamentais, como os
hábitos alimentares inadequados, a obesidade e o sedentarismo, são comuns a
ambos.
Ressaltamos, ainda, que as características socioeconômico-culturais também
podem se constituir em fatores de risco. A vida moderna tem gerado estresse,
condições de trabalho adversas, fortes pressões psicológicas e dramas humanos
que interferem na saúde.
 Já sabemos agora que a intervenção clínica sobre as doenças dos vasos e do
coração tem por base a sua prevenção: a primária, a secundária e também a
terciária, que será abordada em capítulo específico. Assim, o enfoque clínico
está fundamentado no conceito de risco, no diagnóstico precoce, no
prognóstico e no tratamento. Diante da importância das doenças do aparelho
circulatório (DAC) no cenário da saúde, chamamos a atenção para a relevância
das ações de enfermagem na prevenção primária e secundária desses eventos
adversos.
Veja a seguir a síntese dos principais fatores de risco, controláveis e não
controláveis, das DAC:

História familiar em 1º grau de DAC prematura em homens 55 anos e

mulheres 65 anos.
Idade e sexo: homem > 45 anos e mulher > 55 anos.
Obesidade.
Gordura abdominal.
Sedentarismo.
Tabagismo.
Hábitos alimentares inadequados, como dieta pobre em frutas e vegetais.
Estresse psicossocial.
Dislipidemia (hipercolesterolemia).
Hipertensão arterial sistêmica.
Diabetes mellitus.

Educação para a saúde: o papel da enfermagem

Internamente, o setor saúde desenvolve ações interdisciplinares de
prevenção primária das doenças cardiovasculares. São ações de educação para
a saúde que visam incentivar e apoiar as pessoas para mudanças no estilo de
vida que predisponha ao surgimento e ao agravamento dessas doenças.
A enfermagem atua informando sobre os fatores de risco e aconselhando a
reduzir a exposição a esses riscos, junto às pessoas, às famílias e às
comunidades. Também orienta, individualmente ou em grupos, sobre o
autocuidado, prevenindo as complicações dessas doenças, sem, no entanto,
prescrever medicamentos, que é uma atribuição médica.
Cabe alertar, entretanto, que essas ações educativas não devem ter um
caráter transmissor, mas de diálogo, ouvindo e oferecendo alternativas
compatíveis com as possibilidades culturais e econômicas das pessoas. As
orientações não devem ter ênfase na proibição, mas na mudança de opções
alimentares e nos modos de viver.
Uma meta importante é encorajar a adesão ao tratamento. Apesar do
impacto positivo da mudança de estilo de vida na prevenção e no controle das
doenças cardiovasculares, não é fácil conseguir essa adesão, porque na maioria
das vezes ela envolve questões culturais e socioeconômicas.

As ações de educação para a saúde se baseiam no

aconselhamento e nas orientações focadas no paciente e nos
familiares mais próximos. Por meio do acolhimento e da
escuta, é possível valorizar o que o sujeito tem a dizer sobre o
seu adoecimento, estabelecendo uma relação de empatia com
a pessoa e a família, no intuito de promover mudanças no
estilo de vida.
As ações de educação e saúde podem ser desenvolvidas individualmente ou
em grupos. Outra possibilidade é a programação de atividades de sala de
espera em ambulatórios ou na rede básica. A participação da família é
fundamental como elemento facilitador das mudanças no estilo de vida.
Destacamos, por sua relevância, quatro grupos de ações educativas em que a
enfermagem deve participar ativamente: aconselhamento para uma
alimentação saudável; aconselhamento sobre consumo de substâncias nocivas
à saúde; sobre a prática de atividade física regular; e aconselhamento para o
controle de peso.

O que o aconselhamento tem a ver com a clínica ampliada?

A proposta de educação e saúde em uma perspectiva da clínica ampliada e
do cuidado com integralidade rompe com as práticas verticais e autoritárias
que consideram o sujeito usuário dos serviços de saúde um ser despojado de
todo e qualquer conhecimento acerca da sua própria saúde. Também visa
superar os processos de “informar, inculcar, proibir”, tradicionalmente
adotados na saúde pública.
Ao contrário, o aconselhamento é uma ação de escuta ativa, de diálogo
baseado em relação de confiança e de autonomia do sujeito através da
informação, da reflexão e da percepção dos próprios riscos.
Como já ressaltamos no [capítulo 1], o estudo de um caso clínico é um
método para incentivar a reflexão acerca de problemas clínicos, tendo por base
a história de um paciente. Esse estudo ajuda a passar da teoria para uma
realidade e serve para estimular a busca de ações assistenciais em prol do
restabelecimento da saúde. Consiste na análise de uma dada situação, a partir
da identificação de problemas e da exploração de suas causas e possibilidades
de assistência, estabelecendo relações com a teoria e permitindo a
sedimentação do conhecimento.
Na prática clínica, esse é um valioso método, pois, ao estimular o debate,
permite que cada profissional contribua com sua experiência e sua visão sobre
os problemas de saúde apresentados no caso. Além disso, favorece a assistência
individualizada, que vê o usuário como sujeito, e não como um conjunto de
sintomas. Vamos exercitar nossa capacidade de avaliar e discutir um caso
concreto, relatado a seguir.
 Logo após seu casamento, o sr. Sebastião imigrou do interior do Ceará
para o Rio de Janeiro com dona Mocinha. Foram morar numa vila do
subúrbio com a família do seu irmão mais velho, que já estava no Rio há
alguns anos. Tiveram quatro filhos, um após o outro, o que obrigou
dona Mocinha a parar de trabalhar para cuidar da meninada.
A vida ficou mais difícil quando seu irmão, aos 50 anos, teve um
“derrame” (AVC, acidente vascular cerebral) e ficou com sequelas. Para
garantir o sustento da sua família e a do seu irmão, Sebastião viu-se
obrigado a largar o ofício de marceneiro para trabalhar como motorista
de ônibus.
Como trabalhava das 8 às 18 horas dirigindo na linha Cascadura-
Central, não tinha como almoçar, então comia qualquer salgadinho no
boteco perto do ponto final. Chegava à casa de noite, cansado e
estressado do trânsito infernal do Rio. Tomava duas doses de bagaceira
para relaxar e abrir o apetite para o jantar. Era o momento em que a
família se reunia para comer uma boa comida nordestina.
Invariavelmente tinha carne de sol com aipim e manteiga de garrafa, ou
uma deliciosa buchada de bode acompanhada de queijo de coalho na
brasa.
Depois da janta, sentava-se na calçada para fumar um cigarro e tomar
um ar fresco, pois aquela casinha de dois quartos era quente e apertada
para as duas famílias. No domingo, dormia até mais tarde e depois ia à
feira comprar asa de frango e carne de segunda para o churrasco, que
fazia enquanto assistia ao futebol na televisão trazida para o quintal. De
 tarde, dormia embalado pelas cervejinhas que tomara. Não era à toa que
estava ficando cada dia mais gordo.
Um dia, após o jantar, teve umas tonteiras e uma “pressão” na nuca
que assustaram dona Mocinha. Ela o levou às pressas até a UPA
(Unidade de Pronto Atendimento) do bairro. Durante o atendimento
médico, recebeu remédio para a “pressão alta” e foi encaminhado para
conversar com a enfermagem. Teve alta no final da tarde, com
orientação para ser acompanhado no ambulatório do bairro.

PARA REFLETIR
Seguindo as questões norteadoras, analise esse caso.

1. Identifique os fatores de risco cardiovascular presentes na história.

2. Classifique os fatores de risco, identificando aqueles passíveis de
prevenção primária.
3. Avalie os hábitos de vida, localizando possíveis influências culturais
e socioeconômicas na saúde do sr. Sebastião.
4. Elabore um plano de aconselhamento que possibilite mudanças no
estilo de vida (lembrar de considerar a cultura, os modos de viver e
o poder aquisitivo da família).

Se precisar, leia o capítulo novamente, pois o texto fornece elementos para

auxiliar a sua análise.
3. Assistência clínica na prevenção
secundária das doenças
cardiovasculares

Como vimos no [capítulo anterior], o risco para o desenvolvimento de doenças

cardiovasculares e cerebrovasculares aumenta quando associado à hipertensão
arterial sistêmica (HAS), ao diabetes mellitus (DM) e às dislipidemias, os
chamados fatores de risco patológicos. Daí a importância da abordagem clínica
na prevenção secundária das doenças dos vasos e do coração.
As ações de prevenção secundária incluem: diagnóstico precoce, tratamento
imediato e limitação da incapacidade e são fundamentais para diminuir as
consequências das complicações dessas três patologias.
Neste capítulo vamos abordar como a equipe de saúde, e em especial a
enfermagem, pode auxiliar as pessoas portadoras desses três distúrbios a mudar
seus hábitos de vida e os planos de ação para o cuidado integral com foco na
adesão ao tratamento. Apresentamos também as principais abordagens
medicamentosas em cada caso, com uma síntese dos fármacos mais utilizados e
disponíveis na rede SUS (Sistema Único de Saúde).

As informações sobre ármacos não dispensam a necessidade

de conhecimentos mais detalhados sobre essas drogas, que
devem ser buscados em livros sobre farmacologia para
enfermagem.

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

 Cuidado integral à pessoa com HAS
No Brasil, existem cerca de 17 milhões de hipertensos. A HAS passa muitas
vezes despercebida em razão de seu curso assintomático, levando a um
diagnóstico tardio e, não raramente, já com a presença de complicações. A
baixa adesão ao tratamento, aliada à demora no diagnóstico, explica por que a
HAS está na origem de cerca de 40% das mortes por acidente vascular cerebral
(AVC), por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, combinada com
o diabetes, responda por 50% dos casos de insuficiência renal terminal.
Também é responsável por outras complicações cardiovasculares, como
doença arterial periférica e insuficiência cardíaca.
A hipertensão é definida como a elevação da pressão arterial, seja ela
intermitente, isto é, não contínua, ou persistente. A maioria dos casos não tem
causa aparente, e estes são classificados como hipertensão arterial essencial.
Outros casos estão relacionados a doenças preexistentes, como, por exemplo,
patologias do rim. Estes são denominados de hipertensão arterial secundária.

A HAS geralmente é assintomática. Entretanto, algumas

pessoas se queixam de “dor na nuca”, tontura e perturbações
visuais. Lembre-se: o diagnóstico precoce da HAS é muito
importante.
Para a melhor compreensão do conceito de hipertensão arterial, é
importante relembrar alguns aspectos acerca do funcionamento do aparelho
circulatório, como: pressão arterial, débito cardíaco e resistência vascular
periférica.

Recordando a fisiologia do aparelho circulatório

Pressão arterial (PA): é a pressão que o sangue exerce sobre a parede das
artérias. O nível de pressão arterial resulta da relação entre o débito
cardíaco e a resistência vascular periférica total.
 Débito cardíaco (DC): é a quantidade de sangue bombeado pelo coração
expressa em litros por minuto. Resulta da relação entre a frequência
cardíaca (nº de batimentos do coração por minuto) e o volume sistólico
(volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo na aorta a cada
sístole). Sofre a influência do ritmo e da contratilidade do coração, além
da viscosidade do sangue.
Resistência vascular periférica (RVP): é a resistência ao fluxo sanguíneo
encontrada no leito arterial periférico. Sofre influência de substâncias
vasoconstrictoras produzidas pelo rim (angiotensina e catecolaminas) e de
hormônios das suprarrenais (adrenalina, noradrenalina e dopamina).

Classificação atual de pressão arterial em adultos

Diante da alta prevalência de HAS em adultos, os critérios de diagnóstico

adotados têm-se tornado cada vez mais rigorosos. O padrão atual, segundo a
classificação do Ministério da Saúde (2006), define como hipertensão arterial
os níveis de pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e
pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg em pessoas
adultas maiores de 18 anos.
A PAS é a pressão medida quando o coração se contrai e manda o sangue
para fora dele (sístole ventricular); representa a mais alta pressão nas artérias.
A PAD corresponde à pressão medida quando o coração se dilata com o
sangue que retorna para seu interior (diástole ventricular esquerda), tendo
valor menor:

Hipertensão arterial = PAS ≥ 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg

Além do nível pressórico que serve como parâmetro de definição de quem é

hipertenso, são adotados parâmetros para identificar indivíduos com mais de
18 anos que apresentem um estágio de pré-hipertensão, diferenciando-os dos
normotensos, como mostra a tabela a seguir. Esta classificação permite a
prevenção da hipertensão arterial a partir da adoção de mudanças de estilo de
vida em adultos do tipo pré-hipertensos.

Classificação diagnóstica de HAS em maiores de 18 anos

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal 120 80

Pré-hipertensão 120-139 80-89

Hipertensão ≥ 140 ≥ 90

Estágio 1 140-159 90-99

Estágio 2 ≥ 160 ≥ 100

Cuidados de enfermagem no aconselhamento,

acompanhamento e controle da HAS
O técnico de enfermagem participa das ações de educação e saúde através do
aconselhamento visando à adoção de um estilo de vida saudável, de acordo
com o preconizado pelo Programa de Controle da Hipertensão Arterial
Sistêmica, do Ministério da Saúde.
A equipe de enfermagem desenvolve também ações de acompanhamento e
controle da HAS, cuja abordagem deve focar o cuidado no sujeito, com
sensibilidade e conhecimento para decodificar e atender às necessidades
demandadas. O técnico de enfermagem deve manter um diálogo amistoso e
uma escuta atenta, buscando identificar alterações no estado de saúde da
pessoa hipertensa ocorridas entre uma consulta e outra. No âmbito do cuidado
com o sujeito portador de HAS, destacamos as ações de aconselhamento,
apresentadas a seguir:

... para uma alimentação saudável

Reduzir o sal (1 colher de chá por dia) e retirar o saleiro da mesa.

Evitar o uso de temperos prontos, substituindo-os por temperos naturais
como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha.
Evitar comidas industrializadas, como sopas, embutidos (salsicha,
linguiça, salame e mortadela), conservas, enlatados, defumados e salgados
de pacote. Evitar comer em lanchonetes (fast foods).
Substituir bolos, biscoitos e doces por frutas da estação. Comer
diariamente frutas, legumes e verduras.
Usar alimentos ricos em cálcio, como vegetais de folhas verde-escuras e
produtos lácteos, de preferência desnatados.
Optar por alimentos com reduzido teor de gordura, presentes nas fontes
de origem vegetal (exceto dendê e coco). Substituir frituras por assados e
grelhados usando carnes magras, preferencialmente peixes sem couro e
aves sem pele.

... sobre o consumo de substâncias nocivas à saúde

Limitar bebidas alcoólicas, substituindo-as por suco de frutas. Em

pacientes bem controlados, é aceitável o consumo moderado, uma a duas
vezes por semana, de uma taça de vinho, uma lata de cerveja ou uma dose
de 50 ml de destilado, desde que sejam ingeridos junto com uma refeição.
Orientar quanto às complicações geradas pelo hábito de fumar e
estimular a abstenção do fumo. Encorajar a busca de ajuda profissional
para abandono do vício, por meio de aconselhamento e medidas
 terapêuticas de suporte específicas. Informar sobre os serviços de saúde
que oferecem tratamento para o tabagismo.

... na prática de atividade física regular e controle de

peso

Orientar, esclarecendo, que a atividade física regular diminui a pressão

arterial, e facilita ainda o controle do peso. O médico deve ser consultado
para liberar o tipo de atividade; o mais recomendável é a atividade física
de intensidade moderada por, pelo menos, 30 minutos, cinco dias por
semana, de forma contínua.
Incorporar a atividade física nas atividades rotineiras, tais como
caminhar, subir escadas, realizar afazeres domésticos e fora de casa. A
atividade física também é útil na diminuição do estresse.
Orientar que o excesso de peso predispõe à hipertensão e que todos os
hipertensos com essa condição devem ser incluídos em programas de
redução de peso. A meta é alcançar um índice de massa corporal (IMC)
inferior a 25 kg/m² e circunferência da cintura inferior a 102 cm para
homens e 88 cm para mulheres.

Também é da competência do técnico de enfermagem: providenciar o

prontuário; registrar os sinais e sintomas observados ou relatados pelo
paciente; cuidar da manutenção dos equipamentos; realizar a aferição e o
registro dos sinais vitais, em especial a PA, a verificação do peso e da altura, a
medida da cintura abdominal e o cálculo do índice de massa corporal (todos
esses procedimentos estão descritos mais adiante sob a forma de protocolos).
Os dados devem ser registrados no prontuário ou no impresso em uso na
unidade de saúde.

Por que adotar protocolos de assistência?

O setor saúde vem adotando cada vez mais protocolos clínicos que
estabelecem normas de diagnóstico e tratamento. Os protocolos são
ferramentas de apoio à prática dos profissionais de saúde, através da
padronização de “boas condutas” que aumentam a segurança da assistência.
Eles permitem minimizar a possibilidade de erro e a variação de achados, a
partir da utilização de parâmetros cientificamente estabelecidos. O mesmo se
aplica aos cuidados de enfermagem. Ressaltamos, entretanto, que não
devemos esquecer a singularidade de cada sujeito.

Controle criterioso da pressão arterial e do pulso

O procedimento de aferição da PA segue norma técnica adotada pelo

Ministério da Saúde, sob a forma de protocolo. Requer o emprego da técnica
correta e o controle dos fatores que podem interferir na sua avaliação. Tais
fatores podem ser de ordem fisiológica (paciente se alimentou, bebeu, fumou
ou praticou atividade física cerca de uma hora antes da aferição) ou
psicológica. Fatores como o efeito do jaleco branco (que consiste na elevação
da PA ante a simples presença do profissional de saúde no momento da
medida), atividade física intensa antes da aferição, estresse, crises de pânico ou
presença de dor intensa podem desencadear a elevação circunstancial da PA.
O estado de conservação do aparelho e o tamanho da braçadeira e do
manguito também interferem, alterando os valores e gerando aferições não
fidedignas. Por isso, os tamanhos de braçadeira devem estar de acordo com as
características pessoais. Existem no Brasil cinco tipos de braçadeira: neonatal,
pediátrico, adolescente, adulto médio e adulto obeso. Há três tipos de aparelho
de pressão: o medidor de pressão arterial aneroide, o de coluna de mercúrio e
o esfigmomanômetro digital de pulso e de braço, que pode ser mais fácil de
usar, mas precisa ser calibrado com maior frequência.
A pulsação arterial é o ciclo de expansão e relaxamento das artérias do
corpo. Corresponde às variações de pressão sanguínea na artéria durante os
batimentos cardíacos. Os mesmos fatores fisiológicos que interferem com a
PA também podem alterar os valores da frequência do pulso, gerando um
quadro falso. Desta forma devem ser seguidas as mesmas recomendações dos
itens 1 e 3 do protocolo de verificação de PA pautado no Plano de
Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial Sistêmica e ao Diabetes
Mellitus, do Ministério da Saúde.

Estetoscópio

Esfigmomanômetro aneroide e de coluna de mercúrio

 Tipos de braçadeira

Esfigmomanômetro digital de pulso e digital de braço

Protocolos de procedimentos de enfermagem

Aferição da pressão arterial

O usuário deve ser recebido amistosamente, identificado pelo seu nome, em
ambiente calmo, com temperatura confortável. O técnico de enfermagem
verifica previamente os dados da consulta anterior no prontuário ou na ficha
clínica, se houver. É necessário promover um ambiente relaxante e aguardar
pelo menos cinco minutos após a chegada para evitar o efeito do jaleco branco.

A chamada síndrome do jaleco branco consiste na elevação da

PA ante a simples presença do proissional de saúde, sendo
gerada por razões de fundo emocional.
1. A posição recomendada para a medida da pressão arterial é a sentada,
sem ter as pernas cruzadas ([foto A]). Entretanto, a medida da PA com a
pessoa em pé, posição ortostática, deve ser feita pelo menos na primeira
avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, pacientes com
disautonomias, como são chamados os distúrbios da atividade simpática,
com episódios de hipotensão postural, alcoólicos e pacientes em uso de
medicação anti-hipertensiva.
2. Indagar do paciente: se não está com a bexiga cheia; se está sentindo dor;
se não praticou exercícios físicos 60-90 minutos antes; se não ingeriu
bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou há 30 minutos. Esses fatores
podem desencadear a elevação momentânea e circunstancial da PA.
3. Utilizar aparelhos confiáveis, calibrados e com tamanho de braçadeira e
manguito compatível com o braço do paciente.
4. Lembrar sempre de lavar as mãos antes e depois de cada procedimento.
Localizar a artéria braquial por palpação. Em seguida, colocar a
braçadeira com manguito firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa
antecubital, centralizando a marcação da braçadeira sobre a artéria
braquial.
5. Posicionar o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com
a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do
mostrador do manômetro aneroide.
6. Procedimento padrão para estimar o nível da pressão arterial sistólica:
 Palpar o pulso radial e inflar o manguito até sentir que o pulso radial
não está mais perceptível, observar o valor da PAS e, em seguida,
desinflar rapidamente o manguito ([foto B]).
Aguardar 30 segundos antes de inflar novamente.
7. Procedimento padrão para verificação da pressão arterial:
Colocar o estetoscópio com a curvatura voltada para a frente.
Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria
braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva ([foto
C]).
Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30
mmHg o nível que foi estimado da PAS.
Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4
mmHg por segundo.
Após identificar o som que determinou a PAS, aumentar a
velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e
desconforto para o paciente.
Determinar o valor da PAS no momento do aparecimento do
primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que
se intensificam com o aumento da velocidade de deflação.
Determinar a pressão arterial diastólica (PAD) no desaparecimento
do som (fase V de Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida
e completa. Atenção: quando os batimentos persistirem até o nível
zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff).
Registrar os valores de PAS e PAD, a posição do paciente, o
tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não
arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados
 em zero ou cinco. Exemplo: registrar 125 x 76 sem arredondar para
125 x 75.
8. Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas. O paciente
deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.
9. Recomenda-se a aferição da PA pelo menos em dois momentos
diferentes da ida do usuário ao serviço de saúde. Em indivíduos sem
diagnóstico prévio que apresentem níveis de PA elevados em uma
aferição, é aconselhável repetir a aferição de pressão arterial em consulta
um mês após, antes de caracterizar a presença de HAS.

Korotkof é o método auscultatório para a medida indireta

da pressão arterial desenvolvido pelo médico russo Nicolai
Sergei Korotkof. Trata-se de uma sequência deinida e
muito característica de sons que aparecem subitamente,
mudam suas características e pouco a pouco desaparecem.
Essa sequência pode ser ouvida durante a medida da PA.

Técnica de verificação da PA
 Verificação do pulso radial
A posição recomendada para a verificação do pulso radial é a sentada, sem
ter as pernas cruzadas, de preferência com o braço apoiado.

1. Lembrar sempre de lavar as mãos antes e depois de cada procedimento. O

pulso é sentido comprimindo-se a artéria radial ao osso rádio, no espaço
chamado de calha radial. A artéria radial encontra-se entre a apófise do
rádio e o tendão dos fletores.
2. Para sentir os batimentos da artéria, empregar o dedo indicador e o
médio, com o polegar fixado no pulso do paciente, pressionando
levemente para não obliterar a artéria.
3. Utilizar um relógio com ponteiro de segundos. Contar os batimentos
durante 1 minuto. A contagem em 15 segundos poderá prejudicar a
identificação de disritmias.
4. Este procedimento permite verificar a frequência, o ritmo (lento, rápido,
regular ou irregular) e o volume ou amplitude (pulso cheio, pulso fraco)
dos batimentos. A artéria normal deverá ser sentida como flexível e
maleável. O enrijecimento pode indicar arteriosclerose.
5. Registrar o resultado: frequência, ritmo, amplitude.

Tratamento medicamentoso na HAS

O avanço científico tem propiciado o uso de um arsenal de medicamentos
capazes de prevenir e/ou retardar complicações, diminuir o sofrimento e
prolongar a vida. Por outro lado, o emprego e a administração inadequada dos
medicamentos podem provocar eventos adversos. Portanto, cada vez mais é
preciso garantir a segurança na terapia medicamentosa.
Na maioria dos serviços de saúde, é o profissional de enfermagem de nível
médio quem desenvolve as ações de preparar, ministrar e monitorar os efeitos
dos medicamentos prescritos pelo médico e, também, orientar os sujeitos na
forma correta de usá-los. Em algumas instituições, ainda é o técnico quem
acondiciona os medicamentos no posto de enfermagem.
Estudos realizados alertam quanto às falhas mais comuns, como não
entendimento correto do medicamento que foi prescrito (em razão da letra
ilegível ou da prescrição de nomes comerciais, e não da substância básica),
erros de cálculo de dosagem no preparo, erros ao administrar o medicamento
etc. Decorre daí a importância de o técnico de enfermagem conhecer os
fármacos que prepara e administra em seus pacientes.
De acordo com o preconizado pelo programa de controle de HAS do
Ministério da Saúde, o objetivo principal do tratamento medicamentoso é a
redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular das pessoas portadoras
de hipertensão. Os anti-hipertensivos utilizados devem promover a redução
dos níveis tensionais e a redução de eventos cardiovasculares fatais e não
fatais.
Os fármacos padronizados pelo Ministério da Saúde para atendimento na
rede básica são a hidroclorotiazida, o captopril e o propranolol, mas outros
medicamentos poderão ser prescritos a critério médico.

Classes de anti-hipertensivos disponíveis na rede SUS

Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida

Os diuréticos, de modo geral, devem ser administrados pela manhã para
não atrapalhar o sono. Esse fármaco pode apresentar como efeitos adversos
hipocalemia (perda de potássio), hiperuricemia (aumento da ureia) e
hiperglicemia. A dose diária usual é de 25 mg/dia. É contraindicado em
pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica, quando o
adequado é o uso de furosemida. Cuidados com idosos devem ser redobrados
em virtude da hipotensão postural.

Diuréticos de alça: furosemida

 Esta substância envolve risco de hipovolemia (diminuição do volume
circulante), hiperuricemia e de hipocalemia. Recomenda-se uma dieta rica em
potássio (frutas cítricas, tomates, banana etc.). A dose por via oral (VO) varia
de 20 a 80 mg/dia.

Antagonistas adrenérgicos (betabloqueadores): atenolol, propranolol

O mais utilizado é o betabloqueador propranolol. As contraindicações
relativas são: asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), porque
pode provocar broncospasmo; bloqueio atrioventricular; insuficiência cardíaca
congestiva (ICC). Outro efeito adverso é a bradicardia. A dose mais usual é de
40 mg a 80 mg/dia por VO.

Inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina)

Em geral, são bem tolerados, podendo ser usados como monoterapia ou
associados a diurético ou a betabloqueador.
Captopril – É o mais indicado para as pessoas que, simultaneamente, são
portadoras de diabetes. A do- se mais usual é de 25 mg de duas a três vezes ao
dia.
Enalapril – Contraindicado para grávidas. O efeito adverso mais comum
dessa droga é a tosse seca. Cautela com o uso de diuréticos poupadores de
potássio, pois pode ocorrer hipercalemia. A pressão arterial deve ser
monitorada.
O estudo do caso clínico ajuda a sedimentar o conhecimento e permite
analisar um problema de saúde no âmbito da história do sujeito, para
identificar os fatores de risco e planejar o tratamento, lembrando que a relação
interpessoal com o sujeito que está sendo atendido é condição da clínica
ampliada. Todo estudo de caso deve também ter o apoio da teoria. É o que
veremos no caso a seguir.
 Dona Maria foi levada por seu neto à UPA mais próxima após sofrer
uma queda ao levantar da cama à noite, já pela segunda vez, com vontade
de urinar. No setor de avaliação para classificação de risco, foi atendida
pelo médico junto com uma técnica de enfermagem, e eles colheram
uma breve história, no intuito de identificar as causas geradoras da
queda.
Ela informou ter 69 anos e sofrer de pressão alta desde que entrou na
menopausa, aos 48 anos, e engordou muito. A partir daí faz uso de
medicamentos, cujos nomes ela não sabe informar. A técnica de
enfermagem perguntou ao neto se este sabia quais eram os
medicamentos. Ele disse que não, mas que trouxe todos os que achou em
cima da mesinha de cabeceira da avó, junto com as receitas. As caixas de
medicamentos eram de atenolol 80 mg e hidroclorotiazida 50 mg.
Quanto à receita, indicava o uso de atenolol 40 mg e hidroclorotiazida 25
mg.
A técnica de enfermagem indagou como ela fazia uso dos
medicamentos. Dona Maria respondeu que tomava dia sim, dia não,
sempre às 19h, quando jantava. Também perguntou por que os remédios
que ela tomava não estavam de acordo com a dose prescrita. Ela
respondeu que, na farmácia, o vendedor lhe disse que não havia o que
estava na receita, mas que era só tomar a metade de cada um. Então ela
entendeu que, se tomasse dia sim, dia não, estaria ingerindo a metade.
A técnica encaminhou a senhora à sala de atendimento para verificar
seus sinais vitais, enquanto o neto preenchia a ficha de atendimento.
Após ser acomodada deitada na maca, foram verificados os sinais vitais
com os seguintes resultados: pulso irregular, frequência de 56
batimentos por minuto (bpm); PA = 150 x 80 mmHg; respiração = 22
irpm; temperatura axilar de 36ºC.
Ao se levantar, a senhora reclamou novamente de “vista escura” e
tonteira. Daí foi checada sua PA, desta vez sentada, com resultado de 115
x 60 mmHg, caracterizando um quadro de hipotensão postural. O
médico decidiu, então, mantê-la em repouso no pronto atendimento
para observação e melhor avaliação. Foram colhidos sangue e urina para
exame laboratorial de urgência e rodado um eletrocardiograma, os quais
apresentaram os seguintes resultados:

eletrocardiograma: sem alterações significativas;

exames de sangue: glicemia alterada (hiperglicemia) - 138 mg/dl;
lipidograma alterado com colesterol total - 350 mg/dl; HDL - 35
mg/dl; triglicerídeos - 250 mg/dl; LDL - 171 mg/dl;
hipopotassemia, com potássio sérico de 3,0 mEq/l (o normal é
entre 3,5 e 5,5 mEq/l);
sumário da urina: sem alterações.

Após oito horas de observação, Dona Maria teve alta, levando consigo
orientações dadas pelo médico e pela técnica e também um
encaminhamento para a clínica médica, no ambulatório de hipertensão.

PARA REFLETIR
Analise o caso clínico, buscando auxílio no texto sobre HAS. Se julgar
necessário, retorne também ao [capítulo 2]. As questões norteadoras a
seguir servem de base para o estudo do caso:

1. Estabeleça a relação entre os tipos de fármacos que Dona Maria

utiliza e as alterações na glicemia e nos níveis de potássio. Que
 cuidados e orientações devem ser implementados nesse caso?
2. Reflita se existe relação entre o horário da medicação e a queda de
Dona Maria. Qual dos fármacos provocou o aumento da frequência
urinária? Qual provocou a bradicardia? Que orientações a
enfermagem deve oferecer quanto ao horário da medicação?
3. Caso a pessoa só disponha de caixas de atenolol 80 mg e
hidroclorotiazida 50 mg e a dose prescrita for de atenolol 40 mg e
hidroclorotiazida 25 mg, que orientação a enfermagem deve dar em
relação à ingesta correta dos comprimidos?

Dislipidemia

Cuidado integral à pessoa com dislipidemia

Provavelmente, você já ouviu de um médico que o triglicerídeo do paciente
está muito alto, ou que o exame de sangue revelou uma taxa de LDL acima do
normal e de HDL abaixo do desejável. Esses são os exemplos mais comuns de
dislipidemia, aumento dos níveis de lipídeos no sangue, principalmente do
colesterol e dos triglicerídeos.
Ao estudarmos a prevenção secundária para redução das doenças do
aparelho circulatório, alertamos para a frequente associação entre dislipidemia
e hipertensão arterial. As dislipidemias são consideradas fatores causais de
doença aterosclerótica, como, por exemplo, a aterosclerose coronariana, que é
resultante do depósito de colesterol na camada íntima das grandes artérias.
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica na qual ocorre a
formação de ateromas no interior das artérias, reduzindo o fluxo sanguíneo
para o miocárdio. Os ateromas são placas compostas por lipídeos e tecido
fibroso, que levam progressivamente à diminuição do diâmetro do vaso,
podendo chegar a sua obstrução total.

Conhecendo um pouco mais sobre o papel dos lipídeos

Para compreender melhor os distúrbios dos lipídeos, vamos recordar que no
plasma são encontrados distintos tipos de moléculas de lipídeos. Os mais
importantes, do ponto de vista clínico, são os triglicerídeos e o colesterol. O
transporte desses lipídeos no plasma é realizado por substâncias denominadas
lipoproteínas. As de importância clínica são as lipoproteínas de densidade baixa
(LDL), “chamadas de colesterol mau”, as lipoproteínas de densidade alta (HDL),
chamadas de “bom colesterol”, e a lipoproteína VLDL.
Os triglicerídeos são armazenados no organismo, principalmente, sob a forma
de depósitos no tecido adiposo e também no tecido muscular.

Como ocorrem as dislipidemias

Quando ocorre o acúmulo anormal da lipoproteína VLDL no plasma,

temos como resultado uma hipertrigliceridemia, ou seja, um aumento
exagerado dos triglicerídeos no sangue. Também pode ocorrer o acúmulo da
lipoproteína LDL no compartimento plasmático, resultando em
hipercolesterolemia. O fígado desempenha um significativo papel nesses
distúrbios dos lipídeos, pois, em função de defeitos metabólicos, o fígado
diminui o catabolismo de LDL. Quanto ao HDL, alguns estudos apontam que
atua como fator de proteção cardiovascular.
As dislipidemias podem ser de origem genética, manifestando-se em função
de dieta inadequada e/ou sedentarismo. Também podem ser causadas por
outras doenças (hipotireoidismo, obesidade, alcoolismo etc.), ou ainda
desencadeadas por uso de medicamentos (como os corticoides e os
anabolizantes). Hábitos de vida inadequados em relação à dieta, ao tabagismo e
ao etilismo podem desencadear algumas dislipidemias. Os valores de
referência dos lipídeos podem ser conhecidos na tabela da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, a seguir.
 Referência dos lipídeos para pessoas > 20 anos

Lipídeos Valores Categoria

200 Ótimo

Colesterol Total (CT) 200 – 239 Limítrofe

≥ 240 Alto

100 Ótimo

100 – 129 Desejável

LDC-c 130 – 159 Limítrofe

160 – 189 Alto

≥ 190 Muito Alto

40 Baixo
HDL-c
> 60 Alto

150 Ótimo

150 – 200 Limítrofe

Triglicerídeos (TG)
201 – 499 Alto

≥ 500 Muito Alto

 Cuidados de enfermagem na prevenção e no
tratamento das dislipidemias
Da mesma forma que nas demais doenças crônicas não transmissíveis
(DCNTs), para prevenção e tratamento das dislipidemias é fundamental que
ocorram mudanças no estilo de vida (MEV). O técnico de enfermagem
participa estimulando a adesão ao tratamento e orientando pessoas e grupos
através de planos de ação de cuidado integral de enfermagem, que abrangem
os seguintes aconselhamentos e orientações:

...no tratamento dietético

A dieta recomendada para pessoas portadoras de hipercolesterolemia deve

ser pobre em colesterol e gorduras saturadas. O colesterol é encontrado em
produtos de origem animal: vísceras, leite integral e seus derivados, frutos do
mar, embutidos, frios, pele de aves, que devem ser evitados.
Os portadores de hipertrigliceridemia devem ser orientados a reduzir o
consumo de gordura total. Nos casos em que a hipertrigliceridemia é
secundária a obesidade ou diabetes, a dieta deve ser hipocalórica (dieta com
restrição de carboidratos), e o diabetes mellitus deve ser compensado.
Pessoas com dislipidemia devem ser estimuladas a incorporar fibras na sua
alimentação. As fibras solúveis, por não serem absorvidas, reduzem o tempo
de trânsito gastrointestinal e ajudam na eliminação do colesterol pelo
intestino. Os alimentos que contêm fibras solúveis são: frutas, aveia, cevada e
leguminosas (feijão, grão de bico, lentilha e ervilha). Já as fibras insolúveis não
atuam sobre a colesterolemia, mas aumentam a saciedade, auxiliando na
redução da ingestão calórica. São exemplos: o trigo, os grãos e as hortaliças.

...quanto à atividade física

 A atividade física aeróbia é a mais indicada, com frequência de três a seis
vezes por semana, com sessões de, em média, 40 minutos de duração. O início
deve ser precedido de avaliação médica.

...quanto ao consumo de álcool e ao tabagismo

A abstenção do consumo de álcool deve ser bastante incentivada, já que a

ingestão alcoólica aumenta os triglicerídeos. O tabagismo também deve ser
firmemente combatido, pois provoca a redução do HDL e induz a resistência à
insulina. O paciente deve ser orientado a procurar tratamento do tabagismo
através de abordagem cognitivo-comportamental e farmacoterapia.

...no controle do peso

Acompanhar o controle de peso é parte importante do cuidado de

enfermagem, visto que o excesso de peso é um fator predisponente a
hipertensão, diabetes e dislipidemia. Todas as pessoas portadoras desses
distúrbios devem ser incluídas em programas de redução de peso. A meta é
alcançar um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m².

Cálculo do IMC
IMC= peso (em kg) / altura x altura (em m)

O IMC é um indicador antropométrico que resulta da relação entre o peso

(em quilogramas) e a altura multiplicada por ela mesma (em metros), quando
utilizado em adultos maiores de 18 anos. A tabela a seguir apresenta a
classificação do IMC segundo a  Organização Mundial da Saúde:
 Classificação do IMC

Categoria IMC

Magreza 18,5

Peso normal 18,5-24,9

Sobrepeso 25,0-29,9

Obeso 30,0-39,9

Obeso mórbido > 40

Apesar de sua precisão razoável na determinação do grau de obesidade, o

IMC não retrata a distribuição da gordura corporal. O excesso de gordura
pode estar mais concentrado no abdômen, ou ainda no tronco. Este tipo de
gordura, de importância clínica na definição de risco cardiovascular e
metabólico, é definido como adiposidade androide, central, abdominal ou em
forma de maçã. Embora seja mais frequente nos homens, também ocorre em
mulheres.
Quando a adiposidade está mais concentrada nos quadris, ela é chamada de
ginecoide, ou gluteofemoral, sendo mais comum nas mulheres. Apresenta
correlação com risco de complicações vasculares periféricas e problemas
ortopédicos.

Relação cintura-quadril (RCQ) = Perímetro abdominal / Perímetro do quadril

 Os valores de referência em que o índice de RCQ é > 0,8 em
mulheres e > 0,9 em homens podem ser indicativos de
gordura abdominal.
O cálculo da RCQ é realizado pela divisão do maior perímetro abdominal
pelo perímetro dos quadris.
Além do cálculo do IMC e da RCQ, o controle da circunferência da cintura
tem sido considerado um fator importante, visto que a distribuição de gordura
abdominal está associada à resistência à insulina e à elevação da pressão
arterial. Assim, é recomendado que a circunferência da cintura seja inferior a
102 cm para homens e a 88 cm para mulheres.

Cuidados de enfermagem no acompanhamento e

controle da obesidade
O técnico de enfermagem atua realizando avaliações antropométricas, como
a verificação do peso e da altura, o cálculo do IMC, a verificação da
circunferência da cintura e da RCQ. Para assegurar uma avaliação mais
fidedigna, indicamos que sejam utilizados os protocolos a seguir.

Protocolos de procedimentos de enfermagem

Verificação do peso e da altura em balança antropométrica

O peso pode ser verificado em três tipos de balança: digital, antropométrica
manual e antropométrica elétrica. Deve-se atentar para a sequência:

1. Forrar a plataforma da balança com papel descartável.

2. A balança deve estar previamente aferida (nivelada, tarada).
3. Iniciar pelo peso. Pesar com roupas leves e com a pessoa descalça, sem
adereços, como relógio, brincos etc.
4. Pesar preferencialmente em jejum ou sempre no mesmo horário.
5. Orientar o paciente a manter a posição ereta, os pés unidos e
centralizados no piso da balança.
6. Para medir a altura, posicionar a barra da régua sobre a superfície
superior da cabeça sem deixar folga, travando para leitura posterior.
7. Ao final, lavar as mãos e registrar os dados.
Balança antropométrica manual
 Balança antropométrica elétrica

Verificação da relação cintura-quadril

Receber o paciente amistosamente, identificando-o pelo nome. Promover
um ambiente relaxante, com temperatura confortável, demonstrando
interesse e acolhimento às suas necessidades de saúde. Verificar previamente
os dados da consulta anterior no prontuário ou na ficha clínica, se houver.

1. A posição recomendada para a verificação dos perímetros abdominal e do

quadril é em decúbito dorsal. O paciente deve estar com avental aberto
na parte da frente.
2. O maior perímetro abdominal deve ser localizado entre a última costela e
a crista ilíaca ([foto A]). O maior perímetro dos quadris é localizado no
nível dos trocânteres femorais (aproximadamente na altura das nádegas)
([foto B]).
 Verificação da circunferência abdominal
Trata-se de um método qualitativo para diagnóstico de obesidade. Para
avaliar a obesidade central, deve-se utilizar fita métrica localizada entre a
última costela e a crista ilíaca (aproximadamente na altura do umbigo).
Valores superiores a 102 cm em homens e 88 cm em mulheres são
considerados como fator de risco para doença cardiovascular e diabetes e
indicativos de obesidade central.
 Tratamento medicamentoso nas dislipidemias

Estatinas ou vastatinas: sinvastatina, lovastatina,

atorvastatina, rosuvastatina

São medicamentos de escolha para reduzir os níveis séricos de LDL e do

colesterol total. A partir do momento que são indicados pelo médico, seu uso é
contínuo. Esses fármacos são indicados preventivamente para pessoas com
alto risco cardiovascular.
A estatina de referência no SUS é a sinvastatina, prescrita em doses que
variam de 10 a 80 mg/dia, de acordo com o problema de cada sujeito. A
enfermagem deve orientar para que seja tomada à noite e alertar quanto ao
efeito adverso mais comum: dor muscular, que pode ser indicativa de miosite;
neste caso, deve ser comunicada ao médico. Está contraindicada em pessoas
com doença hepática ativa, quando ocorre o aumento das transaminases (TGO
e TGP), e na gravidez.

Fibratos: gemfibrozil, clofibrato, bezafibrato

São usados no tratamento da hipertrigliceridemia, quando os triglicerídeos

estiverem acima de 500 mg/dl. São indicados na prevenção de complicações
vasculares, principalmente em portadores de diabetes. A presença de dor
muscular ou aumento de creatinoquinase (CK) deve orientar o médico na
suspensão do tratamento.

Ômega 3

São medicamentos derivados do óleo de peixes de água fria, que reduzem os

triglicerídeos. A dose usual é de 4 mg/dia.

A prescrição de medicamentos é atribuição exclusiva do

médico.

Joana compareceu ao ambulatório para segunda consulta com o

clínico, que já estava com os resultados de seus exames de sangue.
Após algumas perguntas sobre seus hábitos de vida, o médico
informou que ela estava com o colesterol alto, receitou sinvastina 10 mg
e a encaminhou para o técnico de enfermagem para verificação de dados
antropométricos e sinais vitais. Em seguida, recebeu o medicamento e
foram feitas restrições para alimentos ricos em gorduras. Também foi
recomendado que fizesse exercícios físicos.
Joana não sabia ao certo que alimentos eram ricos em gordura,
também não tinha clareza de como realizar os exercícios e procurou o
técnico para ser mais bem orientada.
 Resultados dos dados antropométricos e sinais vitais: PA - 140 x
100 mmHg; pulso cheio, regular - 110 bpm; respiração - 28 irpm;
altura - 1,70m; peso - 80 kg; relação cintura-quadril (RQC) - 1,30
m.
Resultados dos exames de sangue: colesterol total - 250 mg/dl; LDL
- 170 mg/dl; HDL - 35 mg/dl; TG - 300 mg/dl.

PARA REFLETIR
Analise o caso clínico, buscando auxílio nos textos sobre dislipidemias
e hipertensão. Se julgar necessário, retorne também ao [capítulo
anterior]. As questões norteadoras a seguir servem de base para o estudo
do caso:

1. Considerando os resultados, como seriam classificados: o grau de

obesidade, o nível de pressão arterial e a RQC?
2. Diante das dúvidas da Joana, qual o aconselhamento da
enfermagem neste caso?
Diabetes Mellitus (DM)

Cuidado integral à pessoa com DM

Estima-se que 11% da população brasileira com mais de 40 anos sejam
portadores de diabetes mellitus (cerca de 5 milhões e meio de pessoas).
Predomina na população o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como
diabetes do adulto, que corresponde a cerca de 90% do total de casos. Já o
diabetes tipo 1, antes denominado diabetes juvenil, ocorre em menor
frequência, abrangendo cerca de 10% do total de casos. Existe também o
diabetes gestacional, cuja etiologia ainda não está esclarecida e que pode ser
considerado um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no
acompanhamento pré-natal.
A metade dos portadores de diabetes não sabe que está doente até que
apareçam os sinais de complicações. Daí, a importância da identificação de
casos não diagnosticados de diabetes visando ao seu tratamento, antes do
aparecimento das complicações. É possível prevenir ou retardar o
aparecimento do diabetes tipo 2 por meio da promoção de MEV, em especial
através de redução do peso corporal, mudanças na alimentação e atividade
física regular.
A divulgação junto à população dos fatores indicativos de risco de
desenvolver o tipo mais frequente de diabetes, o tipo 2, pode levar possíveis
portadores a procurar as unidades básicas de saúde ou os ambulatórios de
especialidade nas policlínicas, possibilitando sua prevenção ou o tratamento
precoce.
Fatores de risco para diabetes tipo 2

Idade > 45 anos.

Antecedente familiar de diabetes (pai ou mãe).
Inatividade física.
 História prévia de diabetes gestacional ou de feto macrossômico (alto
peso ao nascer).
Sobrepeso - IMC > 25 kg/m².
Obesidade central - cintura abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm
em mulheres.
Hipertensão arterial - PA ≥ 140/90 mmHg.
Dislipidemia - HDL 35 mg/dl e/ou triglicerídeos > 150 mg/dl.
Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica.

Conhecendo um pouco mais sobre o diabetes

O diabetes pode ser definido como uma síndrome de etiologia múltipla,
resultante da falta de insulina ou da incapacidade de esse hormônio exercer
adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia com distúrbios
no metabolismo dos carboidratos, dos lipídeos e das proteínas. Como se trata
de uma doença crônica prolongada, produz problemas e falências em vários
órgãos. Quando não tratado precocemente, é a principal causa de amputações
de membro inferior não traumática, de cegueira irreversível e de doença renal
crônica. Também aumenta em quatro vezes o risco de doença cardiovascular e
acidente vascular cerebral (AVC).
A insulina é um hormônio produzido nas células beta do pâncreas. Seu papel é
intensificar o transporte da glicose do sangue para o interior das células, a
partir da ligação da insulina às proteínas receptoras existentes na membrana da
célula-alvo.
Diferente do diabetes tipo 1, que atinge predominantemente crianças e
adolescentes, o do tipo 2 ocorre mais em adultos e idosos.
No tipo 1, as células do pâncreas que produzem insulina são destruídas por
processo autoimune, por isso há necessidade de utilização de insulina exógena.
Já no tipo 2, existe uma deficiência relativa da insulina em graus variados,
consequência da resistência dos tecidos na captação e utilização da glicose.
Com a redução da utilização da glicose pelos tecidos, ocorre o aumento da
glicose no sangue, chamado de hiperglicemia.
Os principais sintomas do diabetes são: poliúria (urinar várias vezes), polidipsia
(sede intensa), polifagia (fome intensa) e perda de peso inexplicada. Considera-
 se também história de repetidas infecções urinárias e dos pés, prurido vulvar
nas mulheres e de balanopostite (inflamação da glande) nos homens.

Diagnóstico e controle do diabetes

Além da análise dos sinais e sintomas, o diagnóstico de DM e de seus

estágios pré-clínicos é realizado através de investigação laboratorial em
pessoas assintomáticas, portadoras de dois ou mais fatores de risco. Essa
investigação é realizada por meio da coleta de sangue para dosar a glicemia de
jejum, que é a avaliação do nível de glicose sanguínea após 8 a 12 h da última
ingestão de alimentos.
Caso a pessoa sob investigação tenha idade igual ou superior a 45 anos e
dois ou mais fatores de risco, história de diabetes gestacional prévia ou o
resultado da glicemia de jejum esteja na faixa entre 100 mg/dl e 125 mg/dl,
deve ser realizado o teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Nesse exame o
paciente recebe 75 g de glicose oral em jejum de, no mínimo, 8 h, e sua
glicemia (nível de glicose plasmática) é medida antes dessa ingestão de glicose,
e 120 minutos após a ingerir. O diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios
pré-clínicos têm por parâmetro os valores da tabela a seguir.
Valores de glicose plasmática (em mg/dl)para diagnóstico de diabetes
mellitus e seus estágios pré-clínicos

Glicemia pós-prandial (2
Glicemia
Diagnósticos h após 75 g de glicose Ao acaso
de jejum
anidra)

Glicemia
110 140
normal

Tolerância à
>110 e
glicose ≥ 140 e 200
126
diminuída

≥ 200 (com
Diabetes
≥ 126 ≥ 200 sintomas
mellitus
clássicos)

a. Glicemia normal – Quando o nível de glicose no sangue em jejum for

menor que 110 mg/dl e após 2 h da ingesta oral de glicose anidra a
glicemia for menor que 140 mg/dl. Mas, atenção! Se a glicose estiver
abaixo de 70 mg/dl, configura-se em um quadro de hipoglicemia.
b. Tolerância à glicose diminuída – Quando o nível de glicose no sangue
em jejum estiver entre 110 e 126 mg/dl e após 2 h da ingesta oral de
glicose anidra a glicemia for igual ou superior a 140 mg/dl e menor que
200 mg/dl.
c. Diabetes mellitus – Quando o nível de glicose no sangue em jejum for
igual ou superior a 126 mg/dl e após 2 h da ingesta oral de glicose anidra
a glicemia for igual ou superior a 200 mg/dl.
 A glicemia capilar é um método que pode ser utilizado para o rastreamento
de DM, devendo-se confirmar o diagnóstico com glicemia plasmática.
Possibilita avaliar a glicemia no sangue capilar através de leitura das tiras
reagentes. É indicada a automonitoração para os pacientes que fazem uso de
insulina e para aqueles em uso de sulfonilureias, com difícil controle.
A hemoglobina glicada ou glico-hemoglobina (A1C) é um método de
exame laboratorial eficaz para o controle do DM. Seu índice é clinicamente
vantajoso, pois reflete a glicemia média dos últimos dois a três meses,
diferente da glicemia plasmática, que reflete o nível glicêmico no dia da sua
realização.

Cuidados de enfermagem no aconselhamento,

acompanhamento e controle do DM
Certamente não é fácil ter que aprender a gerenciar a vida com diabetes,
preservando a qualidade de vida e a autonomia. O cuidado integral de
enfermagem com empatia e acolhimento, envolvendo os familiares e até
mesmo a participação dos amigos, certamente é um facilitador.
O paciente e a família devem ser alvo de ações de educação para a saúde,
visando a mudanças no estilo de vida, o ensino para o autocuidado e o
monitoramento. O cuidado humanizado deve se pautar pela integralidade,
evitando-se ações fragmentadas, autoritárias ou recriminatórias. Todos os
relatos do paciente, e da família, devem ser alvo de escuta atenta, os fatores
culturais e os desejos pessoais devem ser valorizados.
Em razão da possibilidade de complicações, o paciente diabético precisa ser
monitorado através de consultas ambulatoriais a cada 3 meses, até alcançar
níveis glicêmicos adequados, e depois a cada 6 meses. O monitoramento tem
por objetivo prevenir episódios de hiperglicemia ou, ainda, de hipoglicemia
em pessoas que usam medicamentos antidiabéticos orais e insulina. Visa ainda
à prevenção de lesões em membros inferiores que evoluam para amputações e
demais complicações. Além disso, o monitoramento visa ao ajuste de
medicamentos, objetivando o controle glicêmico.
 O técnico de enfermagem promove ações educativas, sempre apoiado nos
princípios da clínica ampliada. Além de atuar no monitoramento
ambulatorial, orientando a pessoa e a família para o autocuidado, também
realiza, no ambulatório e no hospital, as ações e orientações listadas a seguir.

1. Verificar periodicamente o peso, a cintura abdominal, a relação cintura-

quadril, a pressão arterial e os pulsos periféricos.
2. Monitorar a pressão arterial.
3. Desestimular a ingesta de álcool e o tabagismo.
4. Estimular a prática de atividade física regular aeróbica (vide HAS e
dislipidemia), levando em consideração a idade, a aptidão física e a
preferência de cada um.
5. Orientar quanto à ingestão de líquidos antes, durante e após os
exercícios.
6. Orientar os diabéticos a carregar uma identificação e uma fonte de
carboidratos para uso em caso de sinais de hipoglicemia (tabletes de
glicose, refrigerante etc.).
7. Orientar e/ou realizar cuidados com os pés:
os pés devem ser observados diariamente, para identificar
precocemente pequenas lesões;
calos ou unhas encravadas não devem ser removidos em casa, e as
unhas devem ser cortadas horizontalmente. Ao notar o surgimento
de calos, rachaduras, alterações de cor, úlceras ou frieiras, procurar
o serviço de saúde no qual é acompanhado;
não calçar sapatos que apertem, dando sempre preferência aos de
couro macio ou tecido. Não usar sapatos sem meias e não andar
descalço mesmo em casa.
8. Orientar e/ou realizar cuidados com a higiene:
os pés devem ser lavados diariamente, com água morna e sabão
neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre
 os dedos. Vestir sempre meias limpas de lã ou de algodão, sem
elástico;
creme hidratante à base de lanolina, vaselina líquida ou glicerina
devem ser usados sempre, mas não entre os dedos;
a roupa íntima deve ser de algodão e sempre limpa.
9. Orientar os cuidados com a alimentação:
a alimentação deve ser fracionada em cinco refeições diárias. Evitar
consumo de carboidratos simples (açúcar, mel, melado, rapadura e
doces em geral);
os melhores alimentos são aqueles ricos em fibras, como frutas,
verduras, legumes, feijões e cereais integrais.
10. Verificar a glicemia capilar:
quando houver suspeita de hipoglicemia;
nos pacientes em ajuste de doses de medicamento, antes do café e do
jantar;
em pacientes com níveis glicêmicos estáveis, uma vez ao dia;
sempre que o paciente fizer uso de insulina, antes das refeições e ao
deitar.
11. Monitorar o controle glicêmico a médio prazo através de exame
laboratorial da hemoglobina glicada ou glico-hemoglobina e da glicemia
de jejum a cada três meses.

Protocolos de procedimentos de enfermagem

Verificação de glicemia capilar

Essa verificação requer glicosímetro digital e fita teste, lanceta ou agulha de
tamanho 13 x 4,5, luva de procedimento, algodão e álcool a 70%. Antes de
iniciar o procedimento, é preciso verificar se o glicosímetro está calibrado,
conferir o código da fita e do glicosímetro. Deve-se fazer rodízio nos locais da
punção digital.

1. Explicar o procedimento ao paciente, aproveitando o momento para

treiná-lo para o autocuidado.
2. Lavar as mãos e calçar as luvas.
3. Fazer a antissepsia da porção distal lateral do dedo com algodão e álcool a
70%; esperar secar. Se o aparelho vier sem fita teste, inseri-la neste
momento (foto A).
4. Realizar a punção capilar da porção distal lateral do dedo, introduzindo
apenas a ponta do bisel da agulha. Manter o dedo abaixo do nível do
coração para facilitar a formação da gota (foto B).
5. Coletar uma gota de sangue na fita reagente, observando se a gota de
sangue preencheu o espaço indicado na fita (foto C). Desprezar a lanceta
em local apropriado.
6. Ocluir o local da punção com algodão para favorecer a hemostasia.
7. Registrar o resultado (foto D).

Cuidado integral nas complicações agudas do DM

 Ainda que, em quase todos os livros e manuais, possamos encontrar
quadros sinópticos com uma relação dos sinais e sintomas de complicações
agudas de DM, como a hipoglicemia e a descompensação hiperglicêmica
aguda, por diversas vezes nos deparamos com a dificuldade de reconhecer e
diferenciar esses sinais e sintomas. Isso porque não basta simplesmente
memorizá-los: é preciso compreender como e por que esses complexos
fenômenos ocorrem. Afinal, quando recebemos nos serviços de saúde uma
pessoa diabética torporosa, ou mesmo inconsciente, a sua vida depende de
sabermos diferenciar se o quadro é decorrente de uma baixa da glicose no
sangue (como no caso de pessoas que fazem uso de insulina e pularam uma
refeição) ou de uma cetoacidose diabética (diabéticos que estão com uma
infecção aguda não tratada).

O que desencadeia a hipoglicemia em pessoas com DM

A hipoglicemia é a complicação aguda mais comum de diabetes e pode ser

confirmada através de glicemia capilar. Embora a incidência seja maior no
diabetes tipo 1, também ocorre no DM tipo 2.
As situações de risco surgem quando o uso de insulina ou de
hipoglicemiantes orais – como glibenclamida, gliclazida e glimepirida – vem
acompanhado de erros na administração da dose prescrita, quando requerem
ajuste de dose, ou quando a pessoa atrasa ou deixa de fazer uma refeição.
Nesses casos a glicose circulante cai para níveis inferiores a 70 mg/dl.
Esse fenômeno também pode decorrer da realização de exercícios acima das
condições físicas do sujeito, ou do consumo excessivo de álcool, situações em
que o organismo necessita de mais energia, “queimando” mais glicose.

A glicemia de jejum considerada normal é a faixa entre 70 e

110 mg/dl, sendo tolerável até 145 mg/dl.
A hipoglicemia manifesta-se através de sintomas iniciais, como fome,
tontura, fraqueza e dor de cabeça, indicativos de baixo fornecimento de glicose
para os neurônios. Assim que a glicemia atinge níveis inferiores a 55 mg/dl, o
organismo busca compensar o baixo nível de glicose sanguínea ativando dois
hormônios: adrenalina e glucagon. Esse mecanismo promove a liberação da
glicose armazenada no fígado para a circulação sanguínea, para fornecer
energia às células do cérebro. Caso a hipoglicemia não seja corrigida, o
organismo lança mão de um segundo mecanismo, a liberação de adrenalina
pelas glândulas suprarrenais, responsável por importantes sinais de
agravamento da hipoglicemia, como sudorese, taquicardia, palidez, apreensão,
tremor.
Se nenhuma medida for tomada para reverter o quadro, a evolução
resultará em torpor, confusão mental e coma hipoglicêmico. A hipoglicemia
prolongada pode resultar na destruição dos neurônios.

Orientações da enfermagem para detecção precoce de

hipoglicemia

Cabe à enfermagem desenvolver atividades de educação para a saúde junto à

pessoa diabética e à família visando informar sobre as principais causas de
hipoglicemia, orientar quanto aos sinais e sintomas iniciais e à conduta a ser
adotada.
O objetivo dessa conscientização é deter o desenvolvimento da
hipoglicemia leve, impedindo que evolua para quadros mais graves. O
processo educativo inclui:

1. Ensinar pessoas tratadas com sulfonilureias ou com insulina a identificar

os sinais precoces de hipoglicemia: sudorese, cefaleia, palpitação,
tremores ou uma sensação desagradável de apreensão.
2. Orientar sobre a importância de carregar carboidratos de absorção rápida
(tabletes de glicose, gel de glicose, balas, bombons). Em presença de sinais
de hipoglicemia, ingerir de imediato uma dose de 10 a 15 g de
carboidrato simples, presente em duas colheres de chá de açúcar; 100 ml
de refrigerante ou suco de fruta; ou duas balas. Repetir em 15 minutos, se
necessário.
 3. Orientar para que carregue uma carteira informando ser portador de
diabetes.
4. Treinar no automonitoramento da glicemia capilar.
5. Orientar sobre a necessidade de remoção para um hospital caso haja
evolução para torpor e inconsciência. No hospital, o paciente receberá,
por via endovenosa, cerca de 20 ml de glicose a 50%. Também pode ser
administrada uma dose de 0,5 mg a 1 mg de glucagon (kit de
emergência).

Como identificar a descompensação hiperglicêmica

aguda

Existem dois tipos de complicações agudas decorrentes de hiperglicemia: a

cetoacidose diabética e a síndrome hiperosmolar não cetônica.

Como cuidar da cetoacidose diabética

A cetoacidose diabética é mais comum nos sujeitos portadores de diabetes
tipo 1, tendo como uma das causas mais frequentes o abandono do tratamento
por insulina. Em portadores de diabetes tipo 2, só ocorre quando em presença
de infarto do miocárdio, AVC, infecção grave e pé diabético. Trata-se de uma
complicação grave que pode evoluir para a morte, caracterizada por cetonúria
e níveis de glicemia maiores que 300 mg/dl.

Cetonúria é a presença de corpos cetônicos na urina,

veriicável através de ita teste.
O técnico de enfermagem deve saber reconhecer e orientar a pessoa e sua
família quanto aos sintomas iniciais de descompensação diabética: polidipsia,
poliúria, fadiga, rubor facial, visão turva, náuseas e vômito. O hálito cetônico
ajuda na identificação desse tipo de hiperglicemia.
 A cetoacidose que não é imediatamente tratada evolui para perda de peso,
sonolência, dor abdominal e desidratação, hiperventilação e alterações do
estado mental, podendo levar a choque hipovolêmico, distúrbio
hidreletrolítico e insuficiência renal. Neste caso a pessoa deve ser levada para a
emergência e tratada com insulina intramuscular ou endovenosa e reposição
de volume através de soluções salinas (soro fisiológico 0,9% ou Ringer
Lactato) e de eletrólitos (sódio e potássio). A causa da descompensação deverá
ser identificada e tratada.
Procedimentos da enfermagem:

Monitoração dos sinais vitais e da diurese de hora em hora.

Controle da glicemia capilar a cada 30-60 minutos.
Coleta de sangue para glicemia sérica no ato da internação e a cada duas
horas.
Monitoração da diurese e do vômito.
Verificação da cetonúria (presença de cetona na urina) a cada diurese.
Controle da reposição de volemia.
Cuidados de higiene e conforto.

Como cuidar da síndrome hiperosmolar não cetônica

Outro tipo de descompensação hiperglicêmica aguda é a síndrome
hiperosmolar não cetônica, bastante grave, porém não muito comum.
Essa descompensação caracteriza-se por ausência de cetonúria e níveis de
glicose sérica maiores que 600 mg/dl. As pessoas com maior risco de
desenvolver a síndrome são as portadoras de diabetes tipo 2, principalmente
idosos com internações prolongadas, diabéticos que desenvolveram infecção
grave, pneumonia, AVC e IAM, ou foram submetidos à cirurgia.
Outros fatores desencadeantes são estresse; uso de glicocorticoides, de
diuréticos, de nutrição enteral ou parenteral; ou sujeitos submetidos a diálise
peritoneal. Outra importante condição de risco é a adesão insuficiente ao
tratamento. A mortalidade é alta em virtude da idade e das condições de risco.
O quadro clínico inclui poliúria, polidipsia e desidratação intensa que evolui
para oligúria, hipertermia, sonolência e alteração do estado mental.
A prevenção da descompensação aguda que leva à síndrome hiperosmolar é
semelhante àquela apresentada em relação à cetoacidose diabética.

Cuidado integral nas complicações crônicas do DM

Acompanhando-se a evolução de uma pessoa portadora de diabetes tipo 2
com mau controle metabólico, observa-se o desenvolvimento de complicações
crônicas macrovasculares (macroangiopatia) e microvasculares, em
decorrência da aceleração do processo de aterosclerose, além de outras
complicações como a neuropatia, que pode provocar a patologia conhecida
como pé diabético.

Macroangiopatia e microangiopatia

A macroangiopatia, como o nome indica, é arteriosclerose das grandes

artérias – coronárias, cerebrais, carótidas e periféricas – e pode resultar em
cardiopatia isquêmica (aterosclerose das coronárias; angina e IAM); doença
coronária de pequenos vasos (insuficiência cardíaca e arritmias); doença
cerebrovascular; e doença vascular periférica.
Já a microangiopatia é causada pelo espessamento das células endoteliais dos
capilares, resultante de hiperglicemia persistente. Nessa complicação crônica,
dois órgãos são gravemente afetados: os olhos e os rins (retinopatia e
nefropatia diabética).
Célula endotelial é um tipo de célula achatada que recobre o
interior dos vasos sanguíneos, especialmente os capilares.
 No caso do comprometimento da retina dos olhos, o risco de cegueira é
significativo. É preciso considerar esse risco, já que a retinopatia diabética só
apresenta sintomas quando a doença está em um estágio avançado,
inicialmente com turvação da visão e progressivamente com descolamento da
retina, hemorragia vítrea, até a cegueira.
A enfermagem atua na prevenção da retinopatia por meio de ações
educativas acerca do controle rigoroso da glicemia, da dislipidemia e da
hipertensão. Também orienta a pessoa e a família sobre a importância do
exame oftalmológico anual para a detecção precoce do agravo. O tratamento
disponível é a fotocoagulação com laser.

Neuropatia diabética

Complicação frequente em pessoas portadoras de diabetes do tipo 2, cerca

de 50%, a neuropatia diabética, junto com a doença vascular periférica, é
responsável por uma das mais temidas complicações: o pé diabético.
Abordaremos aqui apenas a neuropatia mais comum, a sensório-motora
simétrica, também denominada neuropatia periférica. Esta afeta mais os
nervos das extremidades inferiores, constituindo-se em fator de risco para
lesões e infecções em membros inferiores, não percebidas pela pessoa,
principalmente úlceras do pé diabético.

Como identificar a neuropatia periférica

Os sintomas iniciais são sensação de queimação, formigamentos e câimbras;
fisgadas e sensibilidade dolorosa aumentada; alteração de percepção tátil,
térmica e vibratória. Em alguns casos, observa-se a distensão das veias dos pés.
A principal característica deste tipo de neuropatia é a manifestação dos
sintomas em repouso, principalmente à noite, melhorando com a realização de
movimentos.
A enfermagem atua na prevenção da progressão da neuropatia, controlando
com rigor os níveis glicêmicos e ensinando a autoavaliação constante dos pés.
 Como a dor é um dos sintomas que abalam emocionalmente o sujeito com
neuropatia periférica, o médico pode instituir tratamento com analgésicos e
antidepressivos.

A doença vascular periérica diiculta a cicatrização da

úlcera, que pode evoluir para necrose e gangrena, resultando
em possível amputação.
O exame dos pés deve ser realizado a cada ida do sujeito ao serviço de saúde.
O técnico de enfermagem precisa estar apto a realizar o exame com
monofilamento de náilon, para avaliar o limiar de percepção cutânea da
pessoa.
Os testes neurológicos que podem ser realizados são os descritos na tabela a
seguir:

Testes neurológicos básicos

Tipo de sensação Testes realizados com:

Dolorosa Pino

Térmica Cabo diapasão

Vibratória Diapasão 128 Hz

Motora Martelo

Tátil Chumaço de algodão

Limiar de percepção cutânea Monofilamento de 10 g

Protocolos de procedimentos de enfermagem

 Teste com monofilamento

1. Orientar a pessoa quanto ao procedimento, aplicando o monofilamento

em sua mão para que ela consiga reconhecer o tipo de estímulo.
2. Solicitar que, durante o teste, a pessoa não olhe para o pé e diga quando
estiver sentindo o toque do monofilamento.
3. Aplicar o monofilamento nos 1º, 3º e 5º dedos e metatarso (na planta dos
pés), com a pessoa deitada.
4. Aplicar o monofilamento perpendicular à superfície do pé, suavemente,
curvando-o sobre a pele, retirando-o em seguida.
5. Aplicar em uma sequência ao acaso, para não induzir a resposta.

Pé diabético: características, prevenção e cuidados

A Organização Mundial de Saúde define pé diabético como ulceração e/ou
destruição de tecidos profundos, geralmente acompanhada de infecção. A
maioria das amputações não traumáticas no Brasil tem como causa primária o
pé diabético. Entretanto, 50% delas poderiam ser evitadas por processos
eficazes de educação e saúde.
A atuação da enfermagem é imprescindível na prevenção do pé diabético,
orientando a pessoa, sua família, ou seu cuidador quanto à inspeção regular
dos pés, a manter controle metabólico rigoroso e adotar calçados adequados.
Calçados impróprios e a falta de calçados são as principais causas de úlceras em
pés de diabético.
Sabemos que a neuropatia sensório-motora provoca a perda da sensação de
dor e de pressão. Quando ocorrem traumas superficiais, rachaduras na pele,
fissuras nos espaços interdigitais, ou deformidades nos pés, a pessoa diabética
demora a perceber essas lesões, o que aumenta a probabilidade de surgirem
ulcerações. Agravando o quadro, o portador de diabetes tem resistência
diminuída à infecção em virtude da hiperglicemia, que interfere na capacidade
dos leucócitos em atacar e destruir bactérias.
 A equipe deve estar atenta a qualquer alteração nos membros inferiores. Os
cuidados de prevenção do pé diabético são:

1. Observar a existência de deformidades nos pés (pé em martelo, dedos em

garra, proeminências ósseas).
2. Observar sinais de isquemia devida à doença vascular periférica (DVP),
como pele fina e brilhante, rubor com os pés pendentes e palidez com o
membro elevado, cianose, diminuição de pelos e atrofia das unhas.
3. Apalpar os pulsos arteriais no dorso do pé (pulso pedioso).
4. Avaliar a integridade da pele dos pés e das pernas, incluindo espaços
interdigitais.
5. Avaliar o grau de sensibilidade através dos testes incluídos na Tabela 3.5.
6. Avaliar o calçado e orientar a esse respeito.
7. Encaminhar para equipe especializada em caso de necessidade de curativo
em pé diabético.
8. Reorientar o procedimento de glicemia capilar.
9. Caso o médico institua insulinoterapia, orientar quanto a técnica de
administração, dose, horários, tipos de insulina e sinais de hipoglicemia.

Tratamento medicamentoso no diabetes tipo 2

A pessoa portadora de diabetes, que necessita de medicação para manter sua
taxa de glicose controlada, requer da enfermagem uma atenção especial para
que ela e sua família tenham uma compreensão precisa de como seguir a
prescrição medicamentosa.
Vimos que possíveis erros no uso dos fármacos podem gerar crises de
hipoglicemia graves (por equívocos na dosagem, no horário ou por falta de
uma refeição). A falta de adesão ao tratamento medicamentoso também pode
provocar o agravamento da doença e o surgimento de complicações
resultantes de hiperglicemia. O ajuste de dosagens às vezes leva tempo e
requer a identificação dos sinais e sintomas que apontam para a necessidade
desse ajuste.

Antidiabéticos orais (agentes hipoglicemiantes orais)

Biguanidas
Sob a denominação genérica de metformina, esse é o medicamento de
escolha para a maioria dos pacientes, porque dificilmente promove
hipoglicemia quando usado isoladamente. As denominações comerciais mais
comuns são Dimefor, Glifage e Glucoformim. A dose é individualizada.

Sulfonilureias
Os tipos atualmente mais indicados são a glibenclamida, a gliclazida e a
glimepirida. São utilizadas quando a monoterapia com metformina não é
suficiente para atingir controle glicêmico. Requer mais atenção porque pode
levar à hipoglicemia. As denominações comerciais mais comuns são Daonil,
Gliconil e Glamiben.
Grupo de combinações: denominações genéricas: metformina +
glibenclamida, comercializadas com o nome de Glucovance e Rosiglitazona
+ metformina, também encontrada com nome comercial de Avandamet.

Insulina

Para o portador de diabetes tipo 2, com hiperglicemia severa ou com

infecção, o médico poderá prescrever insulina intermediária – NPH 10 U ao
deitar (ou 0,2 U/kg), mantendo a metformina. Mas, atenção! As complicações
do diabetes mellitus exigem cuidados extras na administração da insulina.
Mesmo nas pessoas com diabetes tipo 2, o uso da insulina pode ser
necessário, em longo prazo, quando as mudanças no estilo de vida e os
hipoglicemiantes orais falharem. O uso temporário de insulina também pode
ser indicado diante de perda acentuada e não explicada de peso, infecções,
complicações hiperglicêmicas agudas, cirurgias ou eventos estressantes.
Em geral é mantido o uso de um hipoglicemiante oral combinado com o
uso de insulina intermediária NPH, ao deitar. O ajuste de dose é feito de
acordo com o resultado da glicemia de jejum e o automonitoramento através
da glicemia capilar. Em casos de difícil controle metabólico, está indicada a
mistura, na mesma aplicação, de 2/3 de insulina NPH + 1/3 de insulina
regular, no esquema de duas injeções diárias.

Tipos de insulina
Atualmente, a maior parte das insulinas usadas é do tipo “humana”.
Raramente se usa a do tipo animal. As insulinas são classificadas de acordo
com o seu tempo de ação em lentas, intermediárias, rápidas e ultrarrápidas,
conforme a descrição a seguir:
a) Ultrarrápidas
Exemplos: insulinas Lispro e Aspart
Início de ação: 15 min
Pico de ação: 90 min
Duração da ação: de 3 a 6 h
b) Rápidas
Exemplos: insulina Regular
Início de ação: de 30 a 60 min
Pico de ação: de 2 a 3 h
Duração da ação: de 6 a 8 h
c) Intermediárias
Exemplo: insulina NPH
Início de ação: de 2 a 4 h
Pico de ação: de 6 a 10 h
Duração da ação: de 14-18 h
d) Lentas
Exemplos: insulinas Glargina e Detemir
Início de ação: de 2 a 4 h
Pico de ação: não existe
Duração da ação: de 18 a 24 h

Protocolo de insulinoterapia do Ministério da Saúde

No momento da aplicação, a insulina deve estar em temperatura ambiente.

1. Depois de lavar as mãos com água e sabão, limpar a tampa do frasco com
álcool a 70%. (foto A)
2. Rolar o frasco entre as mãos para misturar a insulina (sem agitar);
3. Retirar a seringa da embalagem (foto B) e o protetor da agulha
4. Com o frasco virado para baixo, introduzir a agulha e puxar o êmbolo
lentamente para aspirar a dose de insulina para dentro da seringa (foto
C).
5. Verificar se existem bolhas de ar e retirá-las batendo com o dedo na
seringa.
6. Escolher o local para aplicação, limpar com algodão com álcool a 70% e
deixar secar (foto D).
7. Fazer uma prega na pele no local da aplicação e introduzir a agulha em
um ângulo de 90º (perpendicular à pele) (foto E).
8. Ao iniciar a aplicação, se notar pequena quantidade de sangue na seringa,
continuar a aplicação; se houver grande quantidade, retirar a seringa com
a agulha, jogar fora e preparar outra dose.
9. Injetar a insulina até o final, em seguida retirar e fazer uma leve pressão
local com o algodão.
 Ações de enfermagem na orientação da autoaplicação de insulina
A enfermagem tem atuação fundamental na orientação do sujeito em uso de
insulina. Desenvolve ações de educação e saúde individualmente ou em
grupos, usando álbuns seriados, distribuindo fôlderes com informações básicas
e outros recursos pedagógicos detalhados a seguir.
 A segurança na aplicação e/ou na autoaplicação da insulina é fundamental
para prevenir complicações. Assim, por ocasião da ida da pessoa diabética ao
ambulatório, a enfermagem ensina a autoaplicação da insulina, com o sujeito
sendo avaliado e reorientado até que domine a técnica. A via segura e correta
de administração de insulina é a injeção subcutânea. A única exceção diz
respeito à insulina humana biossintética R, que pode ser usada por via
muscular ou endovenosa.
Para aumentar a segurança no preparo, todas as insulinas disponíveis no
Brasil estão padronizadas em 100 UI/ml. Para tornar a administração mais
simples e menos dolorosa, podem ser usadas seringas ou canetas injetoras
(aplicadores automáticos).
Escolha da seringa e agulha adequadas
A tecnologia atual oferece seringas descartáveis, com diferentes capacidades
e escalas e agulhas mais finas, siliconizadas e de diversos tamanhos. Alguns
pontos devem ser observados na escolha da seringa:

Capacidade da seringa – Existem 3 tipos de seringas: de 30 unidades

(0,3 ml), de 50 unidades (0,5 ml) e de 100 unidades (volume nominal de 1
ml/cc). Por exemplo, uma seringa de 1 ml cheia contém 100 unidades de
insulina. Antes de preparar a insulina, deve-se verificar atentamente a
dose prescrita pelo médico. A escolha da seringa será feita de acordo com
a dose prescrita. Utiliza-se a seringa de 30 unidades, caso a prescrição seja
de até 30 unidades de insulina por aplicação. Quanto à seringa de 50
unidades, ela é indicada para prescrições entre 30 e 50 unidades de
insulina por aplicação. Já a seringa de 100 unidades é adequada para
aplicações entre 50 e 100 unidades de insulina. Por exemplo, se a dose
prescrita for 22 unidades de insulina, utilize a seringa de 30 unidades.
Escala de graduação da seringa – As linhas que marcam o cilindro da
seringa são as linhas de dosagem. As linhas (subdivisões) de dosagem
formam a escala da seringa. Em seringas de 50 unidades, uma linha
equivale a 1 unidade de insulina. No caso da seringa de 100 unidades,
uma linha será igual a 2 unidades.
 Comprimento da agulha – A agulha deve ser escolhida de acordo com
o tipo físico e as características de cada região do corpo recomendada
para autoaplicação. É possível escolher entre a agulha de 12,7 mm
(indicada para adultos que estão acima do peso e obesos) e uma agulha
curta, com 8 mm de comprimento (indicada para crianças, adolescentes e
adultos magros).
Seringas descartáveis com agulha fixa – Estão disponíveis no
mercado, para a insulina de 100 UI/ml, dois tipos de seringas descartáveis
com agulha fixa: agulha longa (12,7 x 0,3) ou agulha curta (8 x 0,3).

Seringa 100 unidades agulha 13 X 4,5 mm (lado esquerdo)

e agulha 8 X 0,3 mm (lado direito)

Recomendações básicas
 Os frascos de insulina nunca podem estar congelados, devendo ser
guardados na porta ou na prateleira inferior da geladeira.
O frasco que estiver em uso pode ser mantido em temperatura ambiente,
por até 30 dias, desde que esta temperatura esteja entre 15ºC e 30ºC e o
frasco não fique exposto à luz. Portanto, a insulina não pode ser guardada
em lugares quentes. Em casas quentes, quando não houver possibilidade
de guardar na porta da geladeira, o melhor lugar é ao lado do filtro de
água.
O frasco aberto ou o refil de canetas para autoaplicação só podem ser
utilizados por, no máximo, 30 dias.
Caso seja preciso transportar a insulina, ela deve ser acondicionada em
isopor ou bolsa térmica. Não usá-la se houver mudança na cor ou
presença de grânulos.
Em hospitais e ambulatórios, nunca reutilizar seringas e agulhas.
Caso o serviço de saúde não forneça seringas e agulhas descartáveis para
todas as pessoas que não tiverem possibilidade econômica de comprá-las,
a orientação é: as seringas e agulhas de uso pessoal poderão ser
reutilizadas até 8 vezes, desde que armazenadas em geladeira. Alertar
quanto aos cuidados de higiene necessários.

Locais para a aplicação

A insulina deve administrada em sistema de rodízio frequente de locais de
aplicação para evitar a lipodistrofia, que é uma alteração no tecido gorduroso
no local da aplicação de insulina.
A lipodistrofia aparece como uma depressão da gordura subcutânea ou
ainda como uma massa fibrogordurosa. As seguintes áreas do corpo podem ser
utilizadas em sistema de rodízio: parede anterior do abdômen, exceto no
espaço entre 3 dedos à direita ou à esquerda do umbigo, nádegas, região
superior lateral externa do glúteo, parte posterior do braço, no espaço entre 3
dedos abaixo do ombro e 3 dedos acima do cotovelo, face anterolateral das
coxas, espaço entre 4 dedos abaixo da virilha e 4 dedos acima do joelho.
 Locais do corpo para aplicação de insulina

Alice tem 48 anos e informa que trabalha como caixa em um

supermercado há 6 anos. Diz que teve dois filhos de parto normal, sendo
que o último custou a nascer porque era “um baita garoto” de 52 cm e 4,5
kg. Atualmente mora no morro do Alemão, na cidade do Rio de Janeiro,
em uma casa de alvenaria com sala e quarto, junto com mais cinco
pessoas da família. O marido morreu há dois anos, deixando uma pensão
de um salário mínimo que, junto com o que ela ganha no mercado,
sustenta toda a família.
Hoje procurou a emergência do hospital do município dizendo estar
com “uma confusão nas vistas” e “as ideias meio embaralhadas”. Sentia
também uma “palpitação que desde ontem não passava” e tinha assim a
sensação que ia desmaiar a qualquer momento. Questionada se tinha
alguma doença anterior, disse que não, mas que “não estava lá muito
bem pra lá de uma semana, fazendo muito xixi e bebendo água toda
hora, mas também vinha errando na mão toda vez que temperava a
comida, carregando no sal”.
Quando o médico perguntou, disse que não conheceu o pai e que a
mãe teve um derrame, entrou em coma e morreu, era muito gorda e
vivia com dormência nos pés. Informou que não vai ao médico desde
que seu último filho nasceu, porque o posto de saúde só atende nos
horários em que ela trabalha no mercado. Teme faltar ao trabalho e ser
mandada embora.
Ao ser atendida pelo técnico de enfermagem, constatou-se que pesava
80 kg e media 1,65 m. Quanto aos sinais vitais, eram: PA - 150/95
mmHg; pulso – 125 bpm e Tax = 38,5ºC. A glicemia capilar indicava 600
mg/dl. Apresentava ainda turgor subcutâneo diminuído, respiração
superficial e olhos encovados, com progressiva alteração do nível de
consciência.

PARA REFLETIR
Analise o caso clínico buscando auxílio nos capítulos já lidos. As
questões norteadoras a seguir servem de roteiro para o estudo do caso:

1. Com base nos textos que tratam de diabetes mellitus, identifique a

possível complicação que a pessoa em foco poderia estar
 apresentando.
2. Relacione os fatores de risco presentes na história.
3. Identifique as orientações de enfermagem de que Alice mais
necessita.
4. Assistência clínica à pessoa com
distúrbios cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais

Já sabemos que as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no

Brasil e nos países desenvolvidos, com forte impacto na sociedade e nos serviços
de saúde. Mas, o que elas representam para os sujeitos que se veem em uma
situação de infarto, de arritmia ou de acidente vascular encefálico? Medo da
morte? Temor da incapacidade física? Incertezas quanto ao futuro? A experiência
humana diante da internação, a insegurança, a ansiedade e a angústia diante do
desconhecido (ambiente, rostos, máquinas, prognósticos) precisam de
acolhimento por parte de quem cuida.
Esse contexto nos desafia a ir além do conhecimento e do desempenho
técnico-científicos empregados no reconhecimento de sinais e sintomas e do
manuseio do aparato tecnológico. É preciso aprender a lidar também com
“corações e mentes”, responder ao chamado do outro com uma presença
compreensiva, atenta e sensível à sua dor, tendo uma atitude de escuta ao seu
sofrimento físico e emocional. A assistência clínica a esses sujeitos implica
necessariamente uma dimensão cuidadora com empatia na relação entre o
profissional de saúde e os seres humanos em sofrimento.

Doenças que afetam o coração

Cuidado integral à pessoa com distúrbios

cardiovasculares
As principais cardiopatias compreendem as síndromes isquêmicas das
artérias coronárias (angina e infarto agudo do miocárdio), a insuficiência
cardíaca, as doenças vasculares da aorta e as arritmias cardíacas. As pessoas
acometidas por essas afecções são atendidas em vários cenários do sistema de
saúde, dependendo da existência de diagnóstico prévio, do seu estado de saúde
(agudo ou crônico) e de a intervenção necessária ser clínica ou cirúrgica.
É bastante frequente que o primeiro atendimento ocorra nas unidades de
emergência, com internação subsequente em unidade coronariana, como no
caso de pessoas com angina, infarto, falência da bomba cardíaca e distúrbios de
condução.
Os exames específicos e invasivos, como a cineangiocoronariografia, são
realizados em unidades de hemodinâmica. Já os pacientes que requerem
intervenção cirúrgica, como a revascularização do miocárdio, por exemplo,
são encaminhados no pós-operatório para uma unidade de cirurgia cardíaca.
Essas situações mais complexas podem ser estudadas em livros de emergência
e de terapias intensivas.

Cineangiocoronariograia é um exame realizado no setor de

hemodinâmica com a inalidade de excluir ou conirmar a
coronariopatia, bem como sua gravidade, deinindo os
pacientes que têm indicação de angioplastia ou de cirurgia
de bypass.
As demais situações de cardiologia clínica, de menor complexidade, e os
pacientes de alta das unidades especializadas, já mencionadas, geralmente são
tratados em enfermarias de cardiologia. Após alta hospitalar, essas pessoas
passam a ser acompanhadas em ambulatórios de cardiologia.
Abordaremos aqui o cuidado a este último grupo de pessoas, internadas nas
enfermarias, nos quartos ou assistidas nos ambulatórios. Para melhor
compreensão dos processos patológicos que acometem o coração,
apresentamos uma revisão de sua anatomia e fisiologia.

Arritmia: diagnóstico precoce e tratamento

 Arritmias são disfunções na geração, condução e propagação do impulso
elétrico no coração (nas ondas elétricas cardíacas). Trata-se, portanto, de
distúrbios dos batimentos cardíacos, que provocam alterações na frequência
ou no ritmo cardíaco. Esse quadro pode se constituir em uma alteração sem
maior gravidade ou em um sinal de parada cardíaca iminente. Dependendo da
gravidade, o atendimento a um episódio de arritmia pode ocorrer em uma
unidade de emergência, uma unidade de terapia intensiva ou em um
ambulatório.
Suspeitar que uma pessoa está desencadeando uma crise de arritmia pode
fazer a diferença entre a vida ou a morte. Logo, é desejável que os profissionais
de saúde saibam reconhecer quando isso ocorre.

Recordando a anatomofisiologia do coração

O coração é um órgão oco e musculoso, do tamanho aproximado de um punho
fechado, responsável pelo bombeamento do sangue para os pulmões, órgãos e
tecidos, através de contrações rítmicas. Sua ação bombeadora faz com que o
sangue circule continuamente pelos vasos sanguíneos. Nesse fluxo são
transportados oxigênio e nutrientes para todo o corpo.
O coração está localizado no interior da caixa torácica situada entre os dois
pulmões, em um espaço chamado de mediastino. Ele tem quatro cavidades:
duas câmaras superiores (átrios direito e esquerdo) e duas inferiores
(ventrículos direito e esquerdo). As aberturas são reguladas por válvulas, como,
por exemplo, a tricúspide, entre o átrio e o ventrículo direito, e a mitral, entre o
átrio e o ventrículo esquerdo, que se abrem para permitir a passagem do
sangue dos átrios para os ventrículos. Também na saída dos ventrículos as
aberturas são reguladas por válvulas: valva aórtica (saída do ventrículo
esquerdo) e valva do tronco pulmonar (do ventrículo direito).
Longitudinalmente, pode-se dividir o coração em duas partes distintas: o
coração direito, em que circula sangue venoso, e o esquerdo, onde circula
sangue arterial. Logo, no coração, existem dois sistemas de bombeamento do
sangue separados, mas interligados. O coração direito bombeia sangue para a
circulação pulmonar (onde será “oxigenado”), e o esquerdo, para a circulação
sistêmica.
 Visão anterior do coração

Os átrios recebem sangue, e os ventrículos bombeiam sangue para fora do

coração. As veias cavas superior e inferior levam sangue para o átrio direito. O
ventrículo direito bombeia sangue para os pulmões através da artéria pulmonar.
O átrio esquerdo recebe sangue de quatro veias pulmonares, e o ventrículo
esquerdo bombeia sangue já oxigenado para o corpo através da artéria aorta. A
vascularização do órgão coração se dá através das artérias coronárias.

Visão posterior do coração

O coração possui estruturas especializadas em geração, condução e propagação

de impulsos elétricos (nodos). Os batimentos cardíacos são regidos pelo nodo
 sinoatrial (NSA), também conhecido como marca-passo, localizado na parede do
átrio direito, próximo à veia cava superior. O NSA deflagra, em condições
normais e de repouso, de 60 a 100 impulsos por minuto. Do centro nervoso, é
emitido um sinal elétrico que chega até o NSA, iniciando um batimento
cardíaco. Esse impulso se difunde através das fibras de condução atrial às
paredes dos átrios, gerando sua contração. A seguir, o impulso se desloca da
parede atrial até o nodo atrioventricular e se difunde através do feixe de His até
o ventrículo, fazendo com que ele se contraia e forçando o sangue para fora do
coração.
Assim se dá o ciclo cardíaco: o coração contrai (sístole) → repousa (período de
repouso) → dilata (diástole), realizando o batimento cardíaco completo.
Qualquer alteração da frequência ou do ritmo dos batimentos cardíacos é
conhecida como arritmia. Quando o técnico de enfermagem verifica o pulso do
paciente, está sentindo a contração, com o sangue sendo ejetado para fora do
ventrículo.

Inervação

Do ponto de vista da clínica, um evento de arritmia é detectado através da

verificação de mudanças no pulso e irregularidade na ausculta da frequência
cardíaca, confirmadas por meio de um exame chamado de eletrocardiograma
(ECG). É fundamental obter a informação de como se iniciou e o que
desencadeou a arritmia, além de colher o histórico de desmaios (síncopes),
tonteiras, fadiga, desconforto torácico e palpitações.

ECG é um exame que registra a atividade elétrica do

coração, fornecendo informações sobre os impulsos elétricos e
o funcionamento cardíaco. Na monitorização
eletrocardiográica são utilizados eletrodos que são colocados
no tórax do paciente, para receber a corrente elétrica do
tecido muscular cardíaco em 12 diferentes derivações. Para
realizar o ECG, o técnico de enfermagem deve receber
treinamento especíico.
As arritmias podem desencadear outros problemas, como a diminuição do
débito cardíaco e, em consequência, a queda da pressão arterial (PA). Nessas
circunstâncias há a diminuição do suprimento sanguíneo para o cérebro, e o
coração gera uma crise de isquemia. O diagnóstico do tipo de arritmia e o
tratamento a ser estabelecido requerem a presença de um cardiologista. Os
casos mais graves são encaminhados para tratamento em unidades
especializadas.
Os tipos de arritmias mais frequentes são:
Taquicardia: batimentos cardíacos acelerados > 100 batimentos por
minuto (bpm).
Bradicardia: batimentos cardíacos muito lentos 60 bpm.
Fibrilação atrial: pulso irregular, com aumento da frequência das
contrações ventriculares.
Fibrilação ventricular: em vez de contração, ocorrem abalos rápidos e
ineficazes dos ventrículos. Se não for tratada prontamente, evolui para uma
parada cardíaca.
Bloqueio cardíaco: os impulsos elétricos ficam parcial ou totalmente
impedidos de passar do átrio para o ventrículo. No bloqueio parcial, o pulso da
pessoa será irregular e lento. Da mesma forma que a anterior, se não tratada
prontamente, leva a uma parada cardíaca.

Cuidados de enfermagem no acompanhamento e controle das

arritmias
Episódios de arritmia provocam ansiedade e medo de morrer, por isso a
enfermagem deve manter uma atitude calma e que inspire confiança.
É preciso ter atenção ao identificar em uma pessoa uma frequência cardíaca
abaixo de 60 bpm ou acima de 100 bpm, com sintomatologia de palpitação,
tontura e síncope (perda súbita e transitória da consciência). As bradicardias,
taquicardias e irregularidades na frequência podem ser identificadas ao se
verificar o pulso radial, na ausculta do pulso apical (ausculta cardíaca) ou,
ainda, nos casos de taquicardia grave, pela observação do batimento da jugular.
Na avaliação física, o pulso deve ser verificado contando-se 1 minuto
inteiro, para evitar a eventualidade de não se perceber irregularidades nos
batimentos. Devem ser registrados a frequência, o ritmo e o enchimento do
pulso, além de outras características, como um batimento extra entre dois
batimentos normais.
Como as arritmias podem gerar diminuição no débito cardíaco, a pressão
arterial deve ser verificada (checar hipotensão), avaliada a temperatura do
corpo e o estado de oxigenação (sinais de cianose e palidez), a fim de
identificar sinais de isquemia.O paciente precisa ser mantido em repouso, sob
acompanhamento médico, e devem ser administrados antiarrítmicos,
seguindo a prescrição médica.
É atribuição da enfermagem orientar os pacientes que fazem tratamento
ambulatorial quanto aos medicamentos prescritos. Normalmente, eles fazem
uso de betabloquea-dores (atenolol, metoprolol, propranolol), de digoxina e,
em alguns casos, de anticoagulantes orais, como o marevan.

Doença das artérias coronárias: diagnóstico precoce e

tratamento
 A doença da artéria coronária é causa importante de morbidade e de
mortalidade. Em geral, está associada a placas ateromatosas causadoras de
obstrução das coronárias. Por decorrência, a diminuição do fluxo sanguíneo é
progressiva, e a irrigação do músculo cardíaco passa a ser insuficiente
(isquemia). A doença aterosclerótica das coronárias tem como expressão
clínica a angina pectoris e o infarto do miocárdio.
Angina é uma síndrome clínica associada à obstrução de uma artéria
coronária, causada por aterosclerose. Trata-se de uma isquemia miocárdica
transitória, na ausência de infarto, que tende a aparecer com esforço físico
mais intenso (por exemplo, subir escadas ou andar rapidamente) ou a ocorrer
simplesmente ao se andar a pé uma quadra em ritmo normal. Pode ainda se
manifestar em situações de estresse, raiva e ansiedade, ou no transporte por
avião. Também é desencadeada por exposição ao frio, ao se caminhar contra o
vento ou após uma refeição farta.
De modo geral, os sintomas não duram mais que 30 minutos, melhorando
com repouso, quando a pessoa se acalma ou só com o uso de uma medicação: a
nitroglicerina sublingual. Caso a crise persista, a pessoa deve ser orientada a
procurar um pronto-socorro cardiológico, ou outro serviço de urgência.

Quando suspeitar de angina

Em geral, a crise de angina se apresenta como uma sensação de dor ou
desconforto precordial, ou ainda de “aperto”, que começa no tórax, abaixo do
esterno (dor retroesternal), podendo irradiar para as costas ou para o ombro e
braço esquerdos. Como é precipitada por fatores que aumentam a demanda do
músculo cardíaco (miocárdio) por oxigênio, é importante indagar sobre os
fatores que desencadeiam os sintomas e orientar a pessoa a evitá-los.
O diagnóstico médico é feito a partir das manifestações clínicas, do exame
de ECG de 12 derivações, ou ainda através do ECG de 24 horas (Holter), que
permite a monitorização do ECG por mais tempo. O teste de esforço (ECG de
esforço) é o melhor exame para identificar isquemia miocárdica, permitindo
verificar a quantidade de esforço que desencadeia a crise de angina. Em alguns
casos são realizados exames de imagem, como o ecocardiograma.
 Cuidados de enfermagem no acompanhamento e controle das
doenças das artérias coronárias
As pessoas com problemas cardíacos costumam estar ansiosas e instáveis.
Considerando a abordagem da clínica ampliada, a enfermagem deve procurar
acalmar a ansiedade geral, ouvindo e valorizando as suas necessidades de
assistência e apoio. O atendimento deve ser feito dentro dos princípios da
singularidade, ou seja, com respeito às diferenças individuais entre pessoas de
uma mesma cultura, ou de culturas diferentes.
Outra ação relevante é o incentivo à adesão ao tratamento, orientando a
pessoa que sofre de angina sobre a importância de se comprometer com a
prescrição médica.

Infarto agudo do miocárdio (IAM): diagnóstico precoce

e tratamento

O IAM é uma emergência médica. Quanto mais rapidamente o problema

for identificado e a pessoa encaminhada para uma unidade coronariana,
maiores serão as chances de sobrevivência. Entretanto, a metade dos óbitos
decorrentes de infarto ocorre antes que o sujeito tenha atendimento médico, o
que torna fundamental que a população em geral e os profissionais de saúde
em particular saibam suspeitar dessa grave ocorrência.
O infarto, como a angina, também é decorrente da obstrução de uma artéria
coronária que leva a uma isquemia do miocárdio (insuficiência de suprimento
sanguíneo para o miocárdio). A diferença consiste na falta de oxigenação
prolongada com necrose (“morte”) de uma área do miocárdio, a qual é irrigada
pela artéria que obstruiu.
O diagnóstico é feito em unidades de emergência ou em hospitais que
disponham de equipe preparada para colher rapidamente a história e realizar o
exame físico específico. É preciso que disponham de equipamento para ECG e
exame laboratorial para dosar enzimas cardíacas (troponina e
creatinoquinase), que apresentam alteração 3 a 6 horas após o infarto. A
unidade deve dispor de medicações trombolíticas, como a estreptoquinase, que
devem ser administradas até 6 horas após o IAM, pois ajudam a limitar a área
infartada e reduzir a mortalidade.

Quando suspeitar de IAM

Nem sempre os infartos se manifestam por sintomas clássicos, como a dor
torácica precordial intensa retroesternal ou à esquerda do externo, que pode se
irradiar para o braço esquerdo. A característica dessa dor é que ela é
ininterrupta, durando mais de 30 minutos, e não cessa com repouso nem com
uso de nitratos sublinguais.
Outros sintomas importantes são sudorese fria, fraqueza, palidez intensa. A
dor também pode ser acompanhada de dispneia, taquicardia e arritmia. Em
alguns casos, ocorre o infarto sem dor com sintomas gástricos: dor epigástrica,
náuseas ou vômitos, que levam a pessoa a pensar que se trata de uma
dispepsia.

Cuidados de enfermagem no acompanhamento do IAM

As pessoas que sofreram infarto necessitam ser tratadas em uma unidade
especializada em cardiologia intensiva, de forma a prevenir complicações do
tipo choque cardiogênico e arritmias fatais ou não. Os cuidados especializados
deverão ser estudados em livros de emergência e de terapia intensiva.
Portanto, abordaremos apenas cuidados gerais iniciais:

A família deve ser apoiada, e orientada, pela enfermagem em relação ao

tratamento de seu ente querido, de maneira que possa transmitir ao
doente uma atitude tranquilizadora e confiante, por ocasião do horário
de visita.
A pessoa internada precisa ser mantida em repouso no leito, em
ambiente o mais calmo e silencioso possível.
A enfermagem deve explicar com segurança e serenidade ao doente a
necessidade dos equipamentos e cuidados, possibilitando que ele expresse
suas dúvidas e angústias, o que ajuda a diminuir a ansiedade. O fato de o
doente estar ligado a um monitor, com uma via de acesso venoso para
 hidratação e medicação, além de um cateter nasal para oxigenoterapia,
pode se constituir em fator de estresse.
Pelo menos nas primeiras 48 horas, todos os cuidados de higiene e
conforto deverão ser prestados no leito e oferecido auxílio na
alimentação. Uma cadeira sanitária ao lado do leito auxilia a evitar
esforço para defecar.

Insuficiência cardíaca (IC): prevenção, diagnóstico e

tratamento

A IC, em geral, acomete pessoas com mais de 60 anos. Evolui lentamente,

como consequência de problemas anteriores, principalmente a hipertensão
arterial crônica e as coronariopatias (isquemias coronarianas e IAM). Outros
fatores desencadeantes são as arritmias, as anomalias nas válvulas do coração
(válvulas de saída do ventrículo) e as miocardites infecciosas, como a doença
de Chagas. Esses fatores causais expressam a importância da prevenção
primária e secundária das doenças dos vasos e do coração.
A IC consiste na incapacidade do coração em bombear volume adequado de
sangue oxigenado para todos os demais tecidos e órgãos do corpo. Essa
incapacidade pode ser do “coração esquerdo”, do “coração direito”, ou de
ambos os lados (insuficiência cardíaca congestiva).
A incapacidade do ventrículo esquerdo em ejetar o volume total que recebe
da circulação pulmonar provoca um acúmulo de sangue nessa câmara. Com
isso aumenta a pressão no átrio esquerdo e, por decorrência, o sangue vai se
acumulando nas veias e capilares pulmonares, forçando o líquido para o
interior do tecido pulmonar. Portanto, as consequências da IC esquerda
afetam, principalmente, o pulmão, comprometendo a troca gasosa.
Os principais sinais e sintomas são relativos à dificuldade respiratória
(dispneia), que é relatada pela pessoa e pode ser verificada pelo técnico de
enfermagem através do aumento da frequência respiratória e visualizada pelo
esforço dos músculos acessórios da respiração (do pescoço e abdominais).
 A dispneia resulta do acúmulo de líquido nos alvéolos pulmonares e varia
com o esforço e a posição. Assim, podem ocorrer dispneia e fadiga em
pequenos esforços (tomar banho, trocar de roupa) ou grandes esforços (andar
depressa, subir rampas ou escadas, praticar esportes), indicando a gravidade da
doença.
Em relação à posição do sujeito, ocorrem a dispneia noturna e a ortopneia,
fazendo com que a pessoa só consiga dormir “sentada” apoiada por
travesseiros. Às vezes, o alívio só ocorre quando em posição sentada, com as
pernas para fora do leito. Em geral, a tosse se faz presente, seca e persistente,
ou ainda úmida.
As repercussões cardíacas são a diminuição do débito cardíaco, gerando a
queda da pressão arterial, a diminuição da oxigenação cerebral e da perfusão
renal, com consequente diminuição do débito urinário, inquietação e
irritabilidade.
Com o avanço da doença, nas crises, além da dispneia, a pessoa apresenta
tosse com expectoração espumosa e respiração ruidosa (estertores e sibilos).
Esse quadro é sugestivo de uma complicação denominada edema agudo de
pulmão.
A insuficiência do ventrículo direito, geralmente, é secundária à
insuficiência esquerda. Nela, é a circulação sistêmica que fica mais
comprometida. São típicos a distensão das veias jugulares, o edema nas
extremidades (perna e pés e, também, mãos) e o aumento do fígado. Isso
ocorre porque o coração direito não é capaz de “esvaziar” o volume de sangue
que retorna da circulação venosa.

Cuidados de enfermagem no aconselhamento, acompanhamento e

controle da IC
A pessoa com IC passa por importante sofrimento, decorrente da ansiedade
e da angústia respiratória. Necessita de ambiente calmo e da presença da
enfermagem para lhe transmitir segurança. Os cuidados de enfermagem
voltados para pessoas internadas com IC consistem em:
Proporcionar momentos de recreação que não requeiram esforço e não
causem fadiga, pois ajudam a diminuir o estresse.
Procurar uma posição que dê alívio na crise de dispneia. Posicionar a
cama hospitalar em semi-Fowler ou em Fowler, com a cabeceira da cama
elevada, colocando-se blocos de madeira de 30 cm. Essas medidas ajudam
a reduzir o retorno venoso ao coração e aos pulmões.
Auxiliar a pessoa que necessita de repouso no leito em suas necessidades
de higiene e conforto.
Supervisionar e auxiliar na alimentação, preservando uma dieta com
restrição de sal.
Auxiliar na realização de higiene oral mais frequente, o que traz alívio,
uma vez que a dispneia causa ressecamento da boca.
Caso seja prescrita oxigenoterapia, ficar atento à recomendação de
instalar oximetria de pulso para controle da saturação de O2, que deve ser
mantida maior ou igual a 90%.
Se a oxigenoterapia for por cateter nasal, usar frasco umidificador.
Observar para que o fluxômetro esteja regulado no volume de O2
prescrito.
Monitorar os sinais vitais: frequência e características da respiração;
frequência e ritmo do pulso, que deve ser verificado nos dois braços.
Verificar a pressão arterial, quando for possível, com a pessoa deitada e
depois sentada.
Observar e registrar a presença de distensão das veias jugulares e a
presença de edema nos membros inferiores. Observar também o nível de
consciência.
Controlar e registrar a ingestão de líquidos e o volume urinário. Pesar a
cada 24 horas.
Administrar a medicação prescrita pelo médico, bem como orientar o
doente a esse respeito. A terapia medicamentosa tem por objetivo
aumentar a força e a eficiência da contração do miocárdio e eliminar o
 excesso de acúmulo de água corporal. Para isso são prescritos digitálicos,
vasodilatadores e diuréticos.
Registrar todos os cuidados prestados.

Tratamento medicamentoso nas cardiopatias

A enfermagem é responsável pela administração dos medicamentos
prescritos. Tal procedimento requer o conhecimento das vias de
administração e da técnica adotada para cada uma dessas vias (conhecimento
apreendido nos livros de enfermagem básica). Entretanto, para que haja
segurança medicamentosa, é necessário também conhecer, pelo menos, os
tipos de fármacos utilizados em pessoas portadoras de cardiopatias, a
substância básica e os nomes comerciais mais comuns para orientar os
pacientes, além de saber informar qual a ação principal desses medicamentos e
quais os principais efeitos colaterais. Esses elementos básicos são apresentados
a seguir. Outras informações deverão ser consultadas nos livros de
farmacologia para enfermagem.

Vasodilatadores coronarianos

Nitratos
Usados em crises de angina, em infarto do miocárdio, em insuficiência
cardíaca e em insuficiência coronariana crônica. Alguns nomes comerciais de
nitratos orais são:

dinitrato de isorbida - Isordil, Isocord, Isogreen.

mononitrato de isorbida - Monocordil, Coronar e o genérico
Mononitrato de isorbida.

Os nitratos também são utilizados para uso crônico, em comprimido

comum ou de ação prolongada.
 Tais medicamentos devem ser conservados nos frascos originais, de vidro
escuro, e hermeticamente fechados, em locais protegidos da luz, do calor, da
umidade.
A enfermagem deve orientar a pessoa sobre a importância de carregar
consigo um vidro do medicamento e de colocar um comprimido sublingual ao
primeiro sinal de desconforto ou dor anginosa, deixando dissolvê-lo na boca.
Os efeitos colaterais mais comuns são: cefaleia, tonteira, hipotensão
postural, bradicardia. Evitar bebidas alcoólicas.

Betabloqueadores

Propranolol e metoprolol
Medicamentos utilizados no tratamento de angina, nas coronariopatias
crônicas hipertensivas e em arritmias para reduzir a demanda de oxigênio pelo
miocárdio e ajudar no controle da taquiarritmia ou taquicardia.
Os nomes comerciais mais comuns são: Atenolol, Angipress, Metoprolol,
Tenoretic, Seloken e Selosok, Caverdilol, Caverdilat; Propanolol, Inderal,
Minipress etc.
Esses medicamentos devem ser usados com reserva em pacientes diabéticos.
Seus efeitos colaterais mais comuns são: cefaleia e tonteira, fadiga, bradicardia,
hipotensão, broncospasmo, sinusite, artralgia, insônia, tosse, disfunção sexual.

Inibidores da ECA

Usados na hipertensão e na insuficiência cardíaca. Os nomes comerciais

mais comuns são: Enalapril, Renitec, Eupressin, Enalatec, Pressotec etc.

Antagonistas dos canais de cálcio

 A anlodipina é um bloqueador seletivo de canal de cálcio que promove a
dilatação das coronárias e a vasodilatação periférica, sendo utilizada na
hipertensão arterial e em coronariopatias.
Os nomes comerciais mais comuns são: Nicord, Lodipen, Tensidipin.
Os principais efeitos colaterais são: cefaleia, sonolência, fadiga, alterações do
humor, palpitação, tontura, hipotensão, reações alérgicas.

Antagonistas do receptor de angiotensina II

Losartano
É utilizado na hipertensão arterial e na insuficiência cardíaca. Os nomes
comerciais mais comuns são: Aradoz, Losartec, Losartano Potássico.
Quanto aos efeitos colaterais, destacam-se: cefaleia, tonteira, fadiga,
hipotensão ortostática, insônia, hiperpotassemia, mialgia e câimbras.

Antiplaquetários

Ácido acetilsalicílico
É usado na profilaxia do infarto, do AVC isquêmico, após cirurgias de
bypass e angioplastia coronariana e comercializado com os nomes Aspirina,
Bufferin, Prevent, AAS.
Os efeitos colaterais mais comuns são: dor gástrica, náuseas, broncospasmo,
hemorragia digestiva.

Clopidogrel
Atua como antiagregante plaquetário em vasos com lesão aterosclerótica. É
utilizado em pessoas que tiveram infarto, obstrução arterial ou AVC recente.
Os nomes comerciais são: Plavix, Iscover.
Digitálicos

Digoxina
Utilizada na insuficiência cardíaca e no controle de frequência cardíaca em
portadores de fibrilação atrial crônica e na taquicardia paroxística
supraventricular. Tem o efeito de aumentar a força de contração do coração e
diminuir a frequência cardíaca, além de normalizar o débito cardíaco,
aumentando-o. Os nomes comerciais mais comuns são: Digoxina, Cardicor,
Lanoxin.
Dentre os efeitos colaterais, os mais comuns são: arritmias, extrassístoles,
fotofobia, anorexia, náuseas, letargia, desorientação, vertigem e tonteira,
hipopotassemia.

A enfermagem deve estar atenta aos sinais de toxicidade

(anorexia, náuseas e vômitos; bradicardia; bigeminismo –
quando ocorrem dois batimentos, um normal e outro
prematuro; visão turva e confusão mental). Antes de sua
administração, é preciso sempre veriicar a frequência
cardíaca. Em caso de bradicardia (frequência inferior a 60
bpm) ou de alteração no ritmo cardíaco, não administrar e
comunicar ao médico.

Anticoagulantes orais

Varfarina
Os nomes comerciais mais comuns são: Marevan, Marfarin e Coumadin.
Efeitos colaterais: hemorragias.
Diuréticos

Tiazídicos: hidroclorotiazida e clortalidona

Atuam na hipertensão arterial e na insuficiência cardíaca e são
comercializados com os nomes: Higroton, Clorana, Hidroclorotiazida
(genérico).
Dentre os efeitos colaterais, destacam-se: vertigem, hipopotassemia,
hiponatremia (diminuição do sódio), cefaleia.

Diuréticos poupadores de potássio: espirolactona

Atuam na hipertensão arterial e na insuficiência cardíaca. Têm como efeitos
colaterais: letargia, hipotensão, arritmia. Os nomes comerciais mais comuns
são: Aldactone, Espirolactona (genérico).

Diuréticos de alça: furosemida

Atuam na hipertensão arterial e na insuficiência cardíaca. Nomes
comerciais mais comuns: Lasix e Furosemida (genérico).
Os principais efeitos colaterais são: letargia, hipotensão ortostática,
distúrbios dos eletrólitos (espoliação de sódio, potássio, cloro e cálcio;
hipovolemia, desidratação).

Protocolos de procedimentos no acompanhamento e

controle das doenças cardiovasculares

Oximetria de pulso

O oxímetro de pulso é um equipamento que mede e registra

continuamente, em um monitor, a saturação de oxigênio no sangue arterial. O
valor normal de saturação de O2 deve ser igual ou superior a 90%. O oxímetro
também mede e registra a frequência cardíaca.
Procedimentos para instalar o controle da saturação de O2 por meio
de oxímetro de pulso:

Avaliar e escolher um dedo com temperatura normal (que não esteja frio)
e que apresente o preenchimento capilar normal (em menos de 2
segundos). Se houver esmalte, deve ser retirado.
Retirar a proteção do dispositivo. Inserir o dedo na fenda de borracha do
oxímetro, com o dedo voltado para cima (foto A).
Fixar o dispositivo no dedo para evitar que a luz altere a leitura.
Ligar o monitor, ajustando o alarme nos limites de alta e baixa saturação
e os limites de baixa e alta frequências cardíacas (foto B).
Trocar o local diariamente.

Aparelho ligado e instalado em paciente

Oxigenoterapia por sistema de baixo fluxo

 Cânula nasal – Trata-se de um tubo plástico com dois prolongamentos
por meio dos quais o O2 é conduzido para o interior das narinas.
Este método de administrar O2 é compatível com sistema de baixo fluxo. Ele
é mais confortável do que o cateter nasal. Utiliza-se em pacientes com IAM e
com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). O fluxo de O2 é medido em
litros/minuto e é indicação médica. O fluxo recomendado varia de 1 a 6 l min.
A cânula nasal para oxigenoterapia deve ser acompanhada de umidificador.
 Colocação do cateter nasal.

Máscara facial simples – Trata-se de uma máscara de plástico com saída

para expiração, que recobre o nariz e a boca. Fornece de 35 a 60% de
concentração de O2. Pode ser usado em terapias de curto prazo, para
concentrações moderadas de oxigênio.
 Colocação da máscara facial.

Atuação da enfermagem nos ambulatórios

Orientar sobre a ação, a indicação e a administração dos medicamentos

prescritos.
Aconselhar e incentivar a participação nas atividades diárias, visando à
prevenção de fatores desencadeantes de dor anginosa.
 Desenvolver ações de educação e saúde que promovam mudanças no
estilo de vida, abolindo os fatores de risco: tabagismo, hipertensão
arterial, obesidade, diabetes, distúrbio dos lipídeos, inatividade física,
hábitos alimentares etc.
Orientar sobre a importância de abolir bebidas que contenham cafeína
(café, chá preto, refrigerantes do tipo “cola”, guaraná etc.), que aumentam
a frequência cardíaca.

Atuação da enfermagem nas enfermarias de

cardiologia

Manter a cabeceira da cama com elevação de 30º, pois ajuda a melhorar a

expansão torácica.
Observar padrão respiratório (frequência respiratória, expansão do tórax
e dificuldade para respirar).
Monitorar sinais vitais, principalmente a frequência e as características
do pulso e a pressão arterial, estando atento a sinais de hipotensão e
também aos de hipertensão e aumento da frequência cardíaca
desencadeados pela dor.
Instalar a oximetria de pulso, caso esteja disponível.
Observar a duração e o padrão da dor torácica.
Observar sinais de cianose periférica e extremidades frias.
Administrar e/ou orientar quanto ao uso de medicamentos prescritos:
vasodilatador coronariano, betabloqueador, bloqueadores do canal de
cálcio, inibidores da ECA, antiplaquetários (ácido acetilsalicílico e
Clopidogrel).
Em caso de dor anginosa aguda, a nitroglicerina sublingual é o fármaco
utilizado.
 No capítulo dedicado à saúde do adulto, você conheceu o caso clínico
do sr. Sebastião, hipertenso e com um estilo de vida de grande risco para
doença cardiovascular. Vimos que, após ser socorrido e medicado na
UPA, ele foi encaminhado a um ambulatório para diagnóstico e
tratamento. Veja os desdobramentos dessa situação.
Justificando dificuldades para modificar o seu modo de viver e,
também, alegando que sua PA já havia normalizado, o sr. Sebastião
abandonou o tratamento seis meses depois. Passados quatro anos, dona
Mocinha, sua esposa, procurou o setor de pronto atendimento de um
hospital municipal porque o marido estava sentindo “um aperto no
peito” e uma forte apreensão.
Vamos, então, acompanhar como evoluiu o estado de saúde do sr.
Sebastião, agora portador de complicações de hipertensão e dislipidemia
não tratadas precocemente, atendido em um hospital municipal.
 Após analisar o caso clínico, identifique os cuidados de enfermagem
necessários ao atendimento com base na clínica ampliada dirigidos ao sr.
Sebastião e à sua esposa, durante as 24 horas de internação. Faça também um
plano de orientação após alta hospitalar.

Doenças Cerebrovasculares
 Cuidado integral à pessoa com acidente vascular
cerebral (AVC)
O AVC é a principal causa de incapacidades entre adultos e idosos e a
segunda causa de morte por doença no Brasil. Sua incidência aumenta a partir
dos 55 anos, sendo que mais da metade dos AVCs acometem pessoas acima de
70 anos. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um importante fator de
risco: 70% das pessoas que sofreram um AVC têm história pregressa de
hipertensão.
Esses aspectos geram impacto em todos os níveis do sistema de saúde: no
primeiro atendimento, que em geral ocorre nas emergências; no tempo
prolongado de internação hospitalar; no acompanhamento ambulatorial, após
alta hospitalar; e nos setores de reabilitação, necessários à recuperação das
sequelas físicas, motoras e de linguagem.

Quadro clínico da pessoa com AVC

O AVC, conhecido popularmente por “derrame cerebral”, é um distúrbio de

origem vascular que se caracteriza por um conjunto de sinais e sintomas
clínicos de comprometimento da função cerebral, com duração superior a 24
horas. Em geral, ocorre em virtude da diminuição total, ou parcial, do fluxo de
sangue a uma determinada parte do cérebro. A gravidade de um AVC está
relacionada à área do cérebro atingida, à extensão do evento, à agilidade no
atendimento e ao tipo de lesão: isquêmica ou hemorrágica.
O AVC mais comum é o isquêmico, responsável por cerca de 80% dos casos.
Em geral é causado por oclusão de uma artéria cerebral por um trombo,
fragmento de gordura que se solta de uma placa de ateroma e se desloca
através da corrente sanguínea.
Também não é incomum a ocorrência de um ataque isquêmico transitório
(AIT), que se assemelha a um AVC isquêmico leve. A diferença, nesse caso, é
que se trata de um comprometimento temporário do fluxo sanguíneo em que
os sinais e sintomas duram menos de 24 horas, geralmente poucos minutos.
 As pessoas portadoras de aterosclerose dos vasos cerebrais, estenose da
carótida (acima de 50%) e fibrilação atrial, tipo de arritmia cardíaca com
potencial de liberar êmbolos para a corrente sanguínea, são as mais sujeitas a
desenvolver um AVC.

Estenose da carótida é o estreitamento da artéria que leva

sangue oxigenado do coração ao cérebro. A ibrilação atrial,
é uma arritmia cardíaca com potencial de liberar êmbolos
para a corrente sanguínea.
Essas patologias preexistentes apresentam importante risco de
deslocamento de um trombo ou de um êmbolo, que podem obstruir um vaso
do cérebro, causando um AVC.

A diferença entre trombo e êmbolo é que este último é um

coágulo de origem cardíaca que se desloca através da
corrente sanguínea e se aloca em uma artéria cerebral.
Outro tipo de AVC, o hemorrágico, é menos frequente do que o isquêmico,
correspondendo a cerca de 20% dos casos. Porém é o mais grave e fatal, pois
com o rompimento de vasos formam-se hematomas ou hemorragias cerebrais.
A origem mais comum do AVC hemorrágico é a HAS em pessoas de baixa
adesão ao tratamento.

Quando suspeitar de um AVC

Um dos mais importantes princípios da clínica ampliada é a democratização

da informação em saúde e do acesso aos serviços de saúde. No caso de AVC,
quanto mais rápida for a intervenção médica, maiores são as chances de
sobrevida e de redução de incapacidades. Por isso, a população em geral e os
portadores de fatores de risco em especial (hipertensão arterial, doença
aterosclerótica, diabetes e arritmias), e seus familiares, precisam ter
informações básicas sobre quando suspeitar de um AVC e da necessidade de
procurar rapidamente um hospital. Os sintomas iniciais mais frequentes são:

Cefaleia súbita e intensa, geralmente occipital; tonteira e lipotimia,

conhecida como pré-desmaio, quando há a sensação do desmaio sem que
ele efetivamente ocorra.
Hemiparesia (súbita fraqueza nos braços, ou nas pernas, em um dos lados
do corpo).
Náuseas e vômitos.
Incontinência urinária transitória (perda do controle dos esfíncteres).

O comprometimento clínico pode variar de leve (pequena diminuição de

força) a severo, quando ocorre a paralisia completa de um lado do corpo
(hemiplegia) e/ou a perda da fala (afasia). Nos casos mais severos, dependendo
da área afetada, também podem ocorrer:

Distúrbios da visão.
Dificuldade em falar e/ou entender o que se fala.
Perda do equilíbrio e da coordenação.
Confusão mental; inconsciência e coma.

Quando as áreas de isquemia são muito extensas, as regiões de controle

vital, como a respiração, podem ser afetadas, e o sujeito pode não sobreviver
ao quadro inicial.
A pessoa que sofre um AVC geralmente passa por um período de
internação longo, com alto grau de dependência das ações de enfermagem.
Nas primeiras 72 horas, a pessoa deve ser mantida sob rigorosa observação e
cuidados intensos, de preferência em unidades/enfermarias destinadas a
pacientes de maior complexidade. Não é indicada a internação em CTI, exceto
quando houver insuficiência respiratória aguda ou coma.
Objetivos da atenção clínica nas primeiras horas

O atendimento imediato ao paciente que sofreu um AVC é fundamental

para garantir algum sucesso no tratamento e a possibilidade de recuperação e
de uma melhor qualidade de vida.
Se a pessoa for atendida nas primeiras horas subsequentes ao acidente, é
possível garantir, ou ao menos favorecer, a perfusão adequada ao cérebro,
promover a segurança e integridade física do paciente, estabilizar a condição
hemodinâmica cardiovascular, manter o equilíbrio dos padrões
hidreletrolítico e respiratório.
Esses objetivos podem ser alcançados por meio dos procedimentos
específicos que veremos a seguir, bem como ações de enfermagem pertinentes
a cada um deles.
1) Favorecimento da perfusão adequada ao cérebro – A perfusão
sanguínea cerebral diz respeito à oferta de oxigênio e de glicose através do
fluxo sanguíneo para cada região do cérebro. Para favorecer a perfusão, é
fundamental manter o equilíbrio térmico, pois a hipertermia possibilita o
aumento da lesão dos neurônios enquanto a hipotermia é indicativa de piora
do quadro neurológico. É igualmente importante manter níveis adequados de
glicemia, uma vez que, do mesmo modo, interferem aumentando a lesão dos
neurônios. A perfusão cerebral também é sensível às alterações da pressão
arterial, tanto à hipertensão quanto à hipotensão.
Ações de enfermagem:

Monitorar frequência e padrão respiratórios; pressão arterial e

temperatura.
Observar nível de consciência, alterações dos reflexos, modificações
no tônus muscular e presença de movimentos involuntários.
Monitorar a glicemia, através de glicemia capilar.
Manter o sujeito aquecido.
 Administrar antitérmicos prescritos, aplicar compressas frias ou realizar
banho, em caso de hipertermia.

Verificação do nível de consciência e de alterações

motoras
A responsabilidade pela avaliação do nível de consciência é do médico ou do
enfermeiro. Entretanto, o técnico de enfermagem deve estar atento para
constatar e reportar eventuais alterações.
Podemos definir consciência como a capacidade de reagir a estímulos do
ambiente e de reconhecer a si e aos outros. A avaliação do nível de consciência
de um paciente inclui a descrição do estado de alerta e de reações a estímulos
verbais e dolorosos. O técnico de enfermagem pode constatar essa alteração a
partir dos seguintes sinais: desorientação temporal e espacial, sonolência e
letargia (quando a pessoa reage a estímulos brandos), estupor (quando a pessoa
só reage diante de estímulos vigorosos e repetidos para despertar).
O médico ou o enfermeiro avalia o nível de consciência valendo-se, ainda, da
escala de Glasgow, mas alguns sinais de alteração motora podem ser
observados e registrados pelo técnico de enfermagem. Para identificar se a
fraqueza motora é restrita a um lado, elevam-se os dois braços do paciente,
verificando se existe assimetria. Para verificar a movimentação e a força motora
no braço, mede-se a pressão no aperto de mão. Outros sinais são: paralisia
facial, ataxia de membros (falta de coordenação dos movimentos afetando a
força muscular e o equilíbrio), afasia e disartria (respectivamente, perda da fala
e dificuldade em coordenar os movimentos dos lábios e da língua, levando a um
modo de falar vagaroso ou difícil de entender).

2) Segurança e proteção da integridade física – As alterações no nível de

consciência e no equilíbrio, além da perda de força nos membros superiores e
inferiores, predispõem a quedas, deformidades e atrofia muscular. Assim, os
cuidados de enfermagem devem visar à proteção da integridade física do
sujeito.
Ações de enfermagem:
 Instalar o paciente em local próximo à enfermagem, possibilitando
vigilância e atendimento rápido.
Manter grades laterais no leito, posicionando a pessoa de forma
confortável.
Incentivar a participação de familiares como acompanhantes.
Manter o corpo em bom alinhamento visando à prevenção de
deformidades, com atenção especial para o lado mais afetado; quando
indicado, usar travesseiros, coxins, talas acolchoadas etc.

3) Estabilização da condição hemodinâmica cardiovascular – Na fase

aguda de um AVC, é essencial detectar as instabilidades hemodinâmicas para
que possam ser corrigidas precocemente, evitando-se complicações
cardiovasculares.
Ações de enfermagem:

Monitorar alterações no pulso e na frequência cardíaca (bradicardia,

taquicardia e irregularidades) que possam sinalizar arritmia cardíaca.
Monitorar sinais de hipertensão e de hipotensão.
Observar a coloração da pele e das extremidades do corpo (dedos das
mãos e dos pés), verificando sinais de cianose, que é a coloração azulada
da pele nessas extremidades causada pela oxigenação insuficiente ou por
problemas circulatórios.

4) Manutenção do equilíbrio hidreletrolítico – A hidratação adequada

deve ser assegurada para reduzir a viscosidade do sangue e melhorar o fluxo
sanguíneo cerebral. Entretanto, deve-se controlar o volume infundido e
eliminado, visando prevenir edema cerebral e o aumento da pressão
intracraniana (PIC).
Ações de enfermagem:

Registrar líquidos administrados e eliminados, controlando o balanço

hídrico.
 Observar a presença de incontinência ou de retenção urinária.
Manter o paciente em hidratação endovenosa, de acordo com a
prescrição médica, com controle rigoroso do gotejamento.

5) Manutenção da mecânica e do padrão respiratório – A observação

da mecânica respiratória é fundamental. A diminuição do nível de consciência
aumenta o risco de complicações pulmonares, como aspiração, atelectasia e
pneumonia, decorrentes da perda de reflexos, imobilidade ou hipoventilação.
Ações de enfermagem:

Controlar a frequência respiratória e a saturação de oxigênio através da

oximetria de pulso.
Manter as vias aéreas pérveas posicionando a cabeça levemente
lateralizada, para impedir a queda da língua, e a cabeceira do leito elevada
em 30º. Se a pessoa usar prótese dentária, esta deve ser retirada.
Instalar oxigenoterapia, quando prescrita.
Realizar aspiração das vias aéreas superiores, se houver excesso de
secreção ou muco.
Promover mudança de decúbito para prevenir atelectasias, estase
pulmonar e pneumonias.
Promover higiene oral e nasal para prevenir infecções respiratórias e
oferecer conforto.
Atentar para sinais de paralisia do músculo da deglutição (disfagia) e
diminuição dos reflexos, para prevenir broncoaspiração.

Atelectasia é o colapso de um grupo de alvéolos, de um ou

mais segmentos do pulmão, levando ao colapso de parte ou
de todo o pulmão, dependendo da extensão. Ou seja, o
pulmão “murcha”. Em geral, é provocada pelo bloqueio das
vias respiratórias.
Exames indicados na fase aguda do AVC

Diagnóstico por imagem: TC de crânio sem contraste

A tomografia computadorizada (TC) de crânio deve ser realizada
prontamente e repetida em 24 h, caso necessário. Seus objetivos são:
identificar a natureza isquêmica ou hemorrágica da doença vascular, informar
a extensão e a topografia da lesão, excluir possíveis diagnósticos diferenciais e
identificar as complicações.

Laboratório de análise clínica

Pesquisa no sangue dos níveis de sódio (Na), potássio (K), ureia e
creatinina, além da avaliação da glicemia, do hemograma e do coagulograma.

ECG de 12 derivações
Tem por finalidade identificar arritmias ou lesões isquêmicas do miocárdio,
por meio do eletrocardiógrafo, aparelho que faz o registro gráfico da atividade
elétrica do coração.

Tratamento medicamentoso no AVC isquêmico agudo

O tratamento farmacológico abrange a administração de trombolíticos e de
antiagregantes plaquetários após rigorosa avaliação clínica, laboratorial e de
imagem, que dará suporte para a indicação de qual droga utilizar e quando
utilizar. Uma vez que cabe à enfermagem administrar medicamentos sob
prescrição médica, vamos abordar os mais usados.

Antiagregantes plaquetários

Alguns nomes comerciais mais comuns de antiagregantes plaquetários são:

 Clopidogrel – Plavix e Iscover.
Ticlopidina – Cloridrato de Ticlopidina, Ticlid.
AAS – Aspirina, Aspirina prevent, Ácido acetilsalicílico, Buferin.

São indicados para a redução de eventos aterotrombóticos (infarto agudo do

miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e morte por causas
vasculares) em pacientes com história recente de AVC isquêmico ou de IAM,
ou com doença arterial periférica estabelecida.

Trombolíticos

O nome comercial mais comum da droga alteplase é Actilyse. É o

tratamento disponível para AVC isquêmico agudo recomendado pelas
diretrizes internacionais como de primeira linha. Atua como um medicamento
destruidor de coágulos, quando administrado no intervalo de 0 a 3 horas do
início dos sintomas. O risco principal é o de hemorragia. Só deve ser
administrado com o paciente internado sob monitoração contínua e por
pessoal capacitado.

Cuidados integrais após a fase aguda

Em razão do longo tempo de recuperação e das perdas funcionais,
transitórias ou definitivas, a pessoa acometida por AVC vai necessitar de
cuidados permanentes não só durante o período de internação, mas também
quando retornar à casa. Nessa conjuntura o papel da enfermagem,
identificando vulnerabilidades e estabelecendo relações de acolhimento e
vínculo, empatia e escuta, é de suma importância.
O cuidado integral tem como objetivo melhorar o estado de saúde, reduzir
as complicações crônicas e aumentar a autonomia do sujeito. Deve considerar
o sujeito em seu contexto social e familiar e seu sofrimento emocional e físico.
A integralidade no cuidado é fundamental, e a atenção multiprofissional
(médico, enfermagem, nutrição, serviço social, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo) é indispensável uma vez passada a
fase crítica.
O alvo dessa atenção multiprofissional é a recuperação das perdas motora
(hemiplegia e hemiparesia) e de comunicação (afasia) nos distúrbios
perceptivos, que levam à perda de metade do campo visual (hemianopsia
homônima), e nos táteis. Também devem ser objetos de cuidado o
comprometimento da função cognitiva e a disfunção vesical.
Esta etapa do tratamento requer a atenção especializada de fonoaudiólogos
e fisioterapeutas. A enfermagem orienta o cuidador familiar na prevenção de
complicações, com destaque para:

1. Prevenção de infecção respiratória - Evitar a imobilidade do sujeito,

sentá-lo durante o dia, estimular a tosse e, se houver condições, auxiliá-lo
na deambulação. Estimular também a ingesta hídrica.
2. Prevenção de infecção urinária - Oferecer líquidos, realizar higiene
íntima após evacuações, observar dificuldade para urinar, cor e odor da
urina. Verificar temperatura axilar.
3. Prevenção de trombose nas pernas - Estimular a movimentação dos
membros inferiores.
4. Higiene - Manter higiene oral e corporal, com especial atenção para as
mãos. Hidratar a pele e os lábios com manteiga de cacau.
5. Prevenção de quedas e acidentes - Adaptar o ambiente, evitando móveis
no caminho, tapetes e pisos escorregadios. Se indicado pelo
fisioterapeuta, fazer uso de andador. Colocação de barras nas paredes do
banheiro.
 Uma mulher de 55 anos, hipertensa e diabética, dá entrada à noite na
emergência de um grande hospital municipal de uma metrópole. Seu
marido relatou que ela se sentiu mal após o almoço, queixando-se de
náuseas e de dor na nuca (cefaleia occipital) súbita e muito intensa.
Pensando tratar-se de enxaqueca, tomou um analgésico e deitou-se. Mais
tarde teve um episódio de vômito e começou a apresentar confusão
mental, seguida de sensação de desmaio, sendo trazida para o hospital.
O marido informou que a paciente é hipertensa desde os 45 anos,
quando iniciou também um quadro de diabetes tipo 2 e apresentou
alterações nos níveis de colesterol.
Ao exame físico foram constatados: PA - 180 x 120 mmHg; Tax -
38ºC; respiração - 16; glicemia capilar - 190 mg/dl.
A hipótese diagnóstica foi de crise hipertensiva com hiperglicemia, e a
paciente foi medicada com anti-hipertensivo e insulina. Como o quadro
evoluiu para estado de inconsciência, o médico solicitou TC de crânio. O
diagnóstico de AVC isquêmico foi realizado, então, 26 horas após o
início dos sintomas, quando chegou o resultado da tomografia cerebral
computadorizada.

PARA REFLETIR
 Analise o caso clínico, buscando auxílio no texto sobre AVC. Caso
julgue necessário, retome os textos sobre hipertensão arterial e diabetes
tipo 2.

1. A paciente do caso clínico teve um diagnóstico tardio,

inviabilizando o uso, no tempo adequado, de medicamentos para
prevenir complicações. Quais fármacos deveriam ser utilizados e
em que prazo? Quais os cuidados na sua administração?
2. Quais cuidados de enfermagem a paciente deveria receber durante
as primeiras 48 h de internação?
3. Quais fatores de risco estão presentes na história?

Distúrbios renais

Cuidado integral à pessoa com distúrbios renais

As doenças renais ocupam um espaço importante no cenário da saúde no
Brasil. Os dados epidemiológicos apontam que os grupos de risco mais
comuns são os adultos portadores de diabetes e hipertensão, cerca de 70% dos
casos de disfunção renal, e os portadores de glomerulonefrite crônica (10%).
Pessoas com história familiar de doença renal crônica (DRC) também estão
incluídas como grupo de risco.

Glomerulonefrite é uma inlamação do glomérulo, unidade

funcional do rim formada por um emaranhado de capilares,
na qual ocorrem a iltragem do sangue e a formação da
urina. A repetição de episódios de glomerulonefrite aguda, às
vezes assintomáticos, pode ocasionar um quadro de doença
 crônica, com a redução do tamanho do rim a até 1/5 do
tamanho normal. Vários glomérulos e seus túbulos tornam-
se ibrosados, levando à lesão glomerular grave.

Recordando a anatomofisiologia do sistema urinário

Para melhor compreender a estreita relação entre as doenças que acometem os
vasos e os distúrbios renais, é útil recordar a função e a importância dos rins,
principalmente a estrutura e o papel dos néfrons.
O sistema urinário é composto estruturalmente pelos rins, dois órgãos
glandulares localizados na região lombar; pelos ureteres, que transportam a
urina dos rins até a bexiga; por esta e pela uretra, através da qual a urina é
eliminada, conforme apresenta a figura ao lado.
Os rins funcionam como “filtros” dos elementos tóxicos, eliminando
subprodutos do metabolismo nitrogenado (das proteínas) que circulam no
sangue, como a ureia, o ácido úrico e a creatinina. O rim também elimina
produtos químicos, como os medicamentos. Além disso, tem um papel central
na manutenção do equilíbrio do volume de líquidos e eletrólitos no organismo,
eliminando o excesso, e o que é tóxico, e reabsorvendo água e sais minerais na
medida necessária.
Esse mecanismo de filtração ocorre no interior de uma estrutura funcional dos
rins, os néfrons. Existe cerca de 1 milhão de néfrons em cada rim, e
aproximadamente 1 litro de sangue passa por eles a cada minuto.
Na figura ao lado, você pode observar, “saindo” da aorta abdominal, as artérias
renais, direita e esquerda, que penetram nos rins. Também se veem a veia renal
direita e a esquerda, como ramificações da veia cava inferior.
Cada artéria renal se subdivide em arteríolas menores, denominadas arteríolas
aferentes, as quais, por sua vez, se subdividem até se constituírem em “novelos”
de capilares, chamados glomérulos, envoltos nas cápsulas de Bowman (ver
figura ao lado).
Saindo desse enovelado, os capilares novamente aumentam de calibre,
formando as arteríolas eferentes. Completando essas complexas
microestruturas, temos os túbulos contorcidos, o proximal e o distal, onde se dá
a reabsorção de água e íons importantes para o organismo, como o sódio, o
cloro, a glicose, o cálcio, o fosfato e o magnésio. Esses túbulos desembocam em
túbulos coletores que se comunicam com a câmara de saída do rim, a pelve
renal. A água e os produtos de excreção são, então, eliminados sob a forma de
 urina. Todo esse conjunto de glomérulos e túbulos constitui os néfrons,
conforme se observa ao lado.

Embora os problemas renais devam ser tratados em ambulatórios e

unidades hospitalares especializadas em nefrologia, a prevenção, a detecção
precoce e o diagnóstico inicial são objetos da abordagem clínica.
 Nesta parte do livro abordaremos os cuidados relativos ao diagnóstico e ao
tratamento inicial de pessoas com distúrbios renais crônicos que ainda não
dependem de tratamentos dialíticos ou de transplante renal.

Cuidado integral na insuficiência renal crônica (IRC)

Agora que recordamos que a unidade funcional do rim é formada
basicamente de pequenos vasos, fica mais fácil compreender por que pessoas
acometidas por aterosclerose dos vasos sanguíneos, que suprem o rim, ou os
capilares do seu interior, podem desenvolver distúrbios na função renal.
Sob a denominação de doença renal existe uma gama de distúrbios
reversíveis e irreversíveis, agudos e crônicos que interferem na capacidade do
rim de excretar os produtos finais do metabolismo das proteínas e também na
manutenção do equilíbrio hidreletrolítico e do equilíbrio ácido-básico.
Um desses distúrbios é a nefropatia diabética, uma complicação crônica do
diabetes causada pelo espessamento das células endoteliais dos capilares que
compõem o néfron. Outro distúrbio frequente é a nefroesclerose por
hipertensão. Do ponto de vista anatomopatológico, a origem dessa doença
renovascular está na arteriosclerose das arteríolas aferentes, dos capilares
glomerulares e dos túbulos.
Pessoas hipertensas e diabéticas, em geral, são acompanhadas em unidades
básicas de saúde ou em policlínicas. Chamamos a atenção para a importância
desse acompanhamento clínico e de medidas simples, como o exame de urina
(pesquisa de proteinúria e hematúria) e a dosagem de creatinina no sangue,
para a detecção precoce de distúrbios renais nesses grupos.
A enfermagem contribui orientando as pessoas quanto à importância da
realização desses exames, pois a detecção e as condutas terapêuticas precoces
são determinantes na reversão ou na estabilização da doença em sua fase
inicial, antes de evoluir para uma IRC.

A creatinina é um produto do metabolismo muscular

excretada pelos rins e mantida em níveis normais
 permanentemente. Assim, se existir elevação dos níveis de
creatinina no sangue, existe “insuiciência renal”, ou seja, os
rins estão funcionando menos do que deveriam.

Cuidados clínicos na prevenção e no diagnóstico da IRC

A IRC é, basicamente, uma síndrome clínica que se caracteriza pela

presença de quantidade aumentada de proteína na urina (taxa > 150 mg/dia)
e/ou redução do ritmo de filtração glomerular abaixo de 60 ml/min, por mais
de 3 meses. Tal declínio gradual na taxa de filtração glomerular (TFG) leva ao
acúmulo de ureia e outras substâncias tóxicas no sangue.
As principais causas da IRC são nefroesclerose por hipertensão, nefropatia
diabética e glomerulonefrite crônica.
Em geral, a IRC é de evolução lenta, podendo passar despercebida por
muito tempo. Nos estágios iniciais, a pessoa com doença renal crônica é
assintomática, e o diagnóstico é baseado na pesquisa laboratorial em grupos de
risco através da pesquisa de albumina na urina e depuração da creatinina (via
coleta de urina de 24 h). O problema é que a maioria das pessoas que sofrem
de IRC procura tratamento com a doença já em estágio avançado, quando se
manifestam os sintomas secundários da DRC.
Evolução da DRC com sintomas instalados:

Astenia, fraqueza, mal-estar.

Palidez, anemia, hipertensão.
Eliminação de maior volume urinário à noite (nictúria), retenção de
sódio e água (edema).
Pele seca, áspera e descamativa, prurido (sinais de aumento da taxa de
ureia no sangue - uremia).
Náuseas e vômitos, diarreia, perda de peso, agravamento da anemia.
 Confusão mental, alterações da cognição e da consciência.
Irritabilidade, depressão e insônia.
Câimbras e espasmos, espasmo muscular (sinais de distúrbios do cálcio).
Manifestações cardíacas de DRC (insuficiência cardíaca e/ou arritmia).
Acidose metabólica e síndrome urêmica.

A pessoa com perda da função renal sofre, além dos desequilíbrios

fisiológicos, abalos na autoestima e na autoimagem. Dependendo do estágio de
comprometimento renal, as limitações na vida cotidiana tornam-se uma
realidade. A adaptação do sujeito a um novo estilo de vida requer apoio da
família e dos profissionais de saúde. O acompanhamento médico, de
enfermagem, de nutrição e de psicologia é indispensável.
O tratamento é instituído de acordo com o estágio da doença, visando
corrigir as causas reversíveis, controlar a doença de base, prevenir ou retardar
a lesão renal irreversível, prevenir ou corrigir as complicações.

Cuidados de enfermagem no acompanhamento e

controle da IRC

O alvo do cuidado de enfermagem é conservar ao máximo a função renal,

estimular a autoestima e preservar a autonomia possível. Na perspectiva de
um atendimento clínico ampliado, é preciso desenvolver ações que apoiem e
orientem o sujeito portador de IRC. Dentre elas, destacamos:

Atividades de educação para a saúde dirigida ao sujeito e à família.

Estímulo à verbalização dos sentimentos, apoiando ou buscando o apoio
do serviço de psicologia médica.
Atividades de lazer e cuidados corporais que melhorem a autoestima e a
autoimagem.
Orientação para prática de exercícios físicos leves regulares.
Orientação para tratamento do tabagismo, quando necessário.
Orientação quanto aos riscos do uso de anti-inflamatórios não
hormonais e contrastes iodados para exames radiológicos.
Acompanhamento e estímulo à adesão ao tratamento medicamentoso.
Estímulo para aceitação das restrições alimentares indicadas pelo
nutricionista (dieta hipoproteica e hipossódica, ingesta hídrica etc.).
Observação dos sinais de edema e de anemia.
Controle da hipertensão arterial (PA alvo 130/80 mmHg) e estímulo para
adesão ao tratamento.
Controle da frequência cardíaca e respiratória e da existência de
dificuldade respiratória (dispneia).
Controle da hiperglicemia (pacientes diabéticos).
Orientação e controle do peso e sua adequação à estatura, como forma de
prevenir a obesidade e o aumento de peso por retenção hídrica.
Identificação dos distúrbios hidreletrolíticos, tanto por desidratação
quanto por retenção de líquidos.
Acompanhamento da ingestão de líquidos (ingesta hídrica) dentro do
plano terapêutico e controle do débito urinário.
Controle da realização dos exames prescritos pelo médico, como
hemograma, lipidograma, elementos anormais e sedimentos (EAS),
pesquisa de ácido úrico e de creatinina no sangue.
Orientação familiar sobre a eventual necessidade de internação e
encaminhamento para hospitais com especialidade em nefrologia.
 Maria, 35 anos, negra, descobriu que tinha IRC há 1 ano. Como não
apresentava sintomatologia, não sabia que sofria dessa doença até
realizar um exame de urina, que acusou a presença de sedimentos
urinários. As alterações foram: microalbuminúria, hematúria,
leucocitúria e proteinúria.
Diante do resultado, seu médico solicitou mais um exame, a dosagem
de creatinina, que acusou a redução da filtração glomerular. Para sua
sorte, o exame de urina foi realizado quando a doença estava em fase
inicial, não havendo ainda lesão renal irreversível.
Na ocasião, foram analisados os antecedentes familiares da paciente.
Maria era filha de pai diabético e hipertenso e de mãe com história de
insuficiência renal crônica. Ao exame físico, os achados foram: PA - 190
x 140 mmHg; frequência cardíaca - 90 bpm; IMC - 24,4 kg/m²; edema
em membros inferiores (MMIIS) 2+/4+, sem qualquer outra
sintomatologia.
Diante do quadro, o médico solicitou um mapa de PA, que acusou
hipertensão grave, causa provável da insuficiência renal crônica. Maria
foi, então, encaminhada ao ambulatório de doenças renais. Seu
tratamento incluiu anti-hipertensivos, dieta e mudanças no estilo de
vida.
 PARA REFLETIR
Com base nos textos estudados e no caso clínico, reflita sobre as
seguintes questões:

1. Quais as características principais da IRC?

2. Que fatores de risco estão presentes na história de Maria?
3. Qual o objetivo do tratamento clínico na IRC?
5. Assistência clínica à pessoa com
distúrbios pulmonares e
gastrointestinais

O envelhecimento aumenta a expressão de doenças crônicas na população,

exigindo políticas públicas que aliem longevidade e qualidade de vida. Nesse
cenário, o sistema de saúde deve favorecer o acesso do usuário à tecnologia
necessária para os cuidados com a saúde tanto no plano individual como no
coletivo.
Neste capítulo vamos tratar dos distúrbios pulmonares e gastrointestinais que,
por sua cronicidade e seu potencial incapacitante, têm grande impacto na
qualidade de vida de adultos e idosos. A abordagem clínica, em uma perspectiva
ampliada, pressupõe cuidar dessas pessoas com integralidade, tratando a
patologia de base, prevenindo complicações, reduzindo danos, acolhendo e
investindo na autonomia desses sujeitos.

Doenças que afetam o pulmão

Cuidado integral à pessoa com doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC)
Os processos patológicos que representam um problema para a saúde
pública são discutidos por especialistas para que se possa chegar a um
consenso sobre o diagnóstico, a conduta e a prevenção. Assim aconteceu com
a hipertensão arterial sistêmica e com o diabetes mellitus.
 No ano 2000, foi a vez de a Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia (SBPT) discutir a DPOC, definida como um distúrbio respiratório
que se caracteriza por alterações progressivas da função pulmonar, resultando
em obstrução crônica do fluxo aéreo. A limitação do fluxo de ar está associada
a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões às partículas e aos gases
nocivos, principalmente o fumo. As diretrizes que norteiam a prevenção e os
cuidados relativos a essa doença foram publicadas no documento “II Consenso
Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica”.
Dados epidemiológicos indicam que a DPOC representa a quinta principal
causa de morte e a terceira causa de internação no SUS, em adultos maiores de
40 anos, com predomínio do biótipo magro, com relato de emagrecimento
recente. O grupo de risco mais significativo são os fumantes, mas a vida nas
grandes cidades, em que a poluição ambiental está presente, é outro fator que
aumenta o risco de DPOC. Alguns trabalhadores, como os das minas de carvão
ou colhedores de algodão, também estão sujeitos à exposição ocupacional.
É fundamental que a enfermagem compreenda a complexidade desse
processo de adoecimento.O avanço da DPOC pode resultar em incapacidades,
gerando elevado custo emocional e social para o sujeito e para a família.

Recordando a anatomofisiologia do sistema respiratório

Para melhor compreender as alterações crônicas que se processam no sistema
respiratório, vamos rever alguns aspectos anatômicos. Os pulmões são
estruturas elásticas, revestidas por uma membrana fina, a pleura, localizados no
interior da caixa torácica. Fazendo uma analogia, o pulmão tem uma estrutura
semelhante a uma árvore (tronco, ramos e folhas).
Sinteticamente, o sistema respiratório é constituído por uma parte
transportadora do fluxo de ar: fossas nasais, faringe (que liga a cavidade nasal e
oral), laringe, traqueia, brônquios e bronquíolos. A outra parte, chamada
parênquima pulmonar, é a parte do pulmão onde se localizam os alvéolos,
brônquios e bronquíolos, e é responsável pela troca gasosa. Esses minúsculos
sacos de ar que formam o final das vias respiratórias (os alvéolos) são
envolvidos por capilares sanguíneos. Sua função é trocar oxigênio e gás
carbônico através da membrana capilar alveolopulmonar.
Causas e quadro clínico da DPOC

O processo inflamatório pode produzir alterações crônicas nos brônquios,

como a bronquite crônica; nos bronquíolos, como na bronquiolite obstrutiva;
ou no parênquima pulmonar, no caso de enfisema pulmonar. Os fatores que
interferem na limitação do fluxo de ar variam de acordo com essas doenças de
base. Cada uma delas apresenta características diferentes que interferem na
passagem do ar, limitando as trocas gasosas. Todas essas alterações, em geral,
evoluem para a DPOC, uma pneumopatia crônica.

Bronquite crônica e bronquiolite obstrutiva

A idade mais frequente do início desses processos patológicos está entre 45
e 65 anos. Nesses casos, existe uma forte relação com o tabagismo. A
obstrução das vias aéreas decorre do acúmulo excessivo de muco e de secreção
na árvore traqueobrônquica, provocando tosse produtiva. Um dos critérios
clínicos é a presença de tosse e expectoração por 3 meses no ano, durante 2
anos consecutivos. Geralmente há baixa concentração de oxigênio nos tecidos
e órgãos, o que caracteriza a hipóxia. O exame de RX de tórax apresenta
alterações, como o aumento da trama broncovascular (espessamento da árvore
brônquica).

Enfisema pulmonar
A idade mais frequente do início desse processo patológico é entre 55 e 75
anos. Também existe uma forte relação com o hábito de fumar. Quanto ao
biótipo, a pessoa em geral é magra e chama a atenção o tórax em forma de
tonel.
As alterações pulmonares decorrem da perda da elasticidade dos pulmões e
da destruição dos espaços alveolares por acúmulo de ar, que fica “aprisionado”
nos alvéolos. À medida que a destruição alveolar progride, as trocas gasosas
nos pulmões diminuem, levando a uma dispneia progressiva. Também ocorre
a distensão anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos
terminais.
 Asma brônquica
Sintomas semelhantes aos apresentados por pessoas com DPOC podem ser
achados em outras doenças, como, por exemplo, na asma brônquica, podendo
levar à confusão diagnóstica, principalmente em pacientes asmáticos fumantes.
Entretanto, a asma difere da DPOC em vários aspectos clínicos, tais como:

Tem início na infância.

Existe presença de processo inflamatório.
Ausência de sintomas fora das crises asmáticas.
Imagem do RX de tórax normal fora das crises.
Boa resposta clínica ao tratamento com corticoide inalatório.

Sinais e sintomas da DPOC

Os principais indicativos da DPOC são tosse crônica intermitente, ao longo

do dia e da noite, aliada à expectoração crônica, podendo haver alterações da
cor e do aspecto do escarro de amarelado para esverdeado. Outras
características marcantes do DPOC são a dispneia progressiva e a presença de
sibilos. A pessoa pode descrever a dificuldade respiratória (dispneia) como um
esforço aumentado para respirar, como cansaço ou como sensação de
sufocamento, que pioram com o exercício. Em geral, as infecções respiratórias
são frequentes.

Exames indicados na DPOC

Os exames que confirmam a presença de DPOC são o RX de tórax, as

escalas para quantificação de dispneia e, principalmente, os testes de função
pulmonar, como a espirometria.
 Avaliação espirométrica
Esse teste mede a capacidade dos pulmões de se expandir, a facilidade do ar
entrar e sair dos pulmões pelas vias aéreas, além da capacidade dos pulmões de
transferir oxigênio para o sangue e eliminar o dióxido de carbono do
organismo.

A espirometria é feita através de um aparelho (espirômetro). Deve ser

realizada antes e após a administração de broncodilatador, de preferência em
fase estável da doença. Permite avaliar a ocorrência de limitação do fluxo
aéreo, que é representada pela relação VEF/CVF, que classifica a gravidade da
obstrução na DPOC. Valores de VEF/CVF abaixo de 0,70% são considerados
anormais, após o uso de broncodilatador.
VEF – volume expiratório forçado. É o volume de ar
expirado no primeiro segundo de uma expiração forçada
máxima, que se seguiu a uma inspiração máxima.
CVF – capacidade vital forçada. É o volume total de ar
expirado, através da expiração forçada até atingir o volume
residual.
 Método de mensuração de dispneia
A dispneia é um sintoma que tem grande importância clínica, por ser um
dos mais incapacitantes e difícil de ser quantificado. Cada pessoa a sente de
maneira diferente. Por isso mesmo, para facilitar a mensuração da dispneia,
foram criadas escalas. Uma delas, de fácil utilização, foi recomendada no II
Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, de 2004.
Sob orientação, o técnico de enfermagem pode aplicá-la durante a entrevista
na pré-consulta de enfermagem, quando mensura outros dados, como, por
exemplo, os sinais vitais, os dados antropométricos e a saturação de O2.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia adota o índice de
dispneia modificado do MRC (Medical Reserch Council) – Escala de
Mensuração de Dispneia:

Escala de Mensuração da Dispneia

0 Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.

Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas

1
ou ladeira.

Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou

2
ando mais devagar que outras pessoas da minha idade.

Preciso parar muitas vezes por causa de falta de ar quando ando

3 perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no
plano.

Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda

4
para me vestir ou tomar banho sozinho.
 Cuidados de enfermagem no aconselhamento,
acompanhamento e controle de DPOC
A interferência na qualidade de vida relacionada à saúde é um importante
aspecto clínico da DPOC. Para diminuir seus impactos, os objetivos centrais
do tratamento são retardar a progressão da doença, reduzir os sintomas de
obstrução brônquica, aumentar a capacidade da função pulmonar e a
tolerância a esforços.
O profissional de enfermagem, na abordagem da clínica ampliada, deve
saber lidar com o sofrimento da pessoa com DPOC. É fundamental, portanto,
acolher sua narrativa, as preocupações, os temores e a ansiedade gerados pela
falta de ar e de fôlego e pela progressiva diminuição da capacidade para o
trabalho e para as atividades de vida diária (caminhar, subir escadas, lavar a
cabeça, fazer sexo etc.), buscando ajudá-la a lidar com essas dificuldades.
Os processos individuais e em grupos de educação em saúde são
importantes para orientar sobre a natureza da doença e ajudar o sujeito e sua
família a compreender melhor a DPOC, a reconhecer a importância da adesão
ao tratamento, a acompanhar a evolução da doença e identificar precocemente
as complicações e situações de emergência e saber onde procurar ajuda. Outra
orientação importante no processo é incentivar o abandono do tabagismo e
apoiar o tratamento medicamentoso e o acompanhamento psicológico
prescritos para esse fim.
A enfermagem deve ter consciência de suas responsabilidades e da
importância de sua atuação. Um bom exemplo é tentar reduzir o risco de
infecções secundárias, imunizando a pessoa com DPOC contra gripe
(influenza), anualmente, e a cada 6 anos com a vacina antipneumocócica, ou
encaminhando para unidades básicas de saúde para a vacinação.
Cuidar com efetividade e continuidade pressupõe também atuar de forma
interdisciplinar. Um exemplo clássico é a necessidade de atuar em conjunto
com o fisioterapeuta, incentivando a fisioterapia pulmonar através de
exercícios respiratórios, uso de técnicas para tossir, drenagem postural e
percussão torácica para mobilização de secreção. Outra relação interdisciplinar
importante é com o nutricionista, em função da necessidade de suporte
nutricional a essas pessoas.
Incentivar a adesão ao tratamento é um dos maiores desafios,
principalmente, em se tratando de doenças de longa duração, para as quais
ainda não existe cura. Quanto mais longo for o tratamento e maior a
necessidade de participação do sujeito no seu tratamento, maiores deverão ser
a habilidade e o preparo para lidar com a pessoa com DPOC.

Ações de enfermagem no tratamento da pessoa

portadora de DPOC

1. Acompanhar a evolução do peso e do índice de massa corporal (IMC). A

perda de peso não indica um bom prognóstico. Ao contrário, o aumento
do peso pode melhorar a sobrevida. É clinicamente relevante a perda de
5% do peso corporal em 1 mês ou de 10% em 6 meses.
2. Observar a expectoração. Alteração nas características do escarro pode
indicar quadros infecciosos agudos, subagudos ou crônicos. Atentar para
o volume (excessivo, escasso), a cor (esbranquiçado, amarelado,
esverdeado, ferruginoso, róseo), o aspecto (mucoso, aquoso, espesso,
purulento ou, ainda, com estrias de sangue), o odor. Pedir à pessoa que
expectore sobre papel branco para facilitar a observação.
3. Orientar e incentivar o aumento do consumo de água, refrescos e chás,
sugerindo o consumo de, pelo menos, 2 litros por dia. A hidratação
fluidifica a secreção e diminui o risco de infecção respiratória.
4. Verificar os sinais vitais, observando principalmente se há aumento da
frequência respiratória, sinais de cianose, expansão da caixa torácica. As
alterações nas incursões respiratórias podem ser:
taquipneia (respiração rápida e superficial);
bradipneia (respiração lenta e superficial);
 hiperpneia (respiração rápida e profunda causada por ansiedade ou
por acidose metabólica);
ortopneia (dificuldade de respirar na posição deitada).
5. Verificar se há aumento da dispneia. Os sinais objetivos são a utilização
da musculatura acessória, a retração das fossas supraesternal e
supraclavicular e o batimento das asas do nariz. Se houver indicação
médica, usar a [Escala de Mensuração de Dispneia] recomendada pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
6. Observar a prescrição médica para oxigenoterapia em pessoas com
necessidade de internação. Geralmente usa-se cânula nasal para
administrar de 2 a 3 litros de O2 por minuto. É necessário redobrar a
atenção, verificando a presença de sinais de depressão respiratória, que
pode ocorrer em pessoas com PaCO2 (pressão parcial de gás carbônico)
muito elevada.

É importante monitorar o grau de saturação de O2 por meio

da oximetria de pulso e fazer gasometrias seriadas para
avaliação da PaO2 e da PaCO2.
7. Observar alteração da consciência, confusão mental e sonolência, que
podem ser indicativos de piora do quadro. Atentar ainda para os sinais de
infecção respiratória, como febre, calafrios, leucocitose e alterações no
volume e no aspecto das secreções brônquicas, que passa do aspecto
mucoso para o purulento.

Tratamento medicamentoso na DPOC

Para o tratamento da DPOC, a prescrição médica é de broncodilatadores e
corticoides inalados. Sua utilização deve ser gradual, de acordo com a
progressão e a gravidade da doença. Como parâmetro, o médico se baseia no
resultado do teste de função pulmonar, nos sintomas, principalmente a
dispneia, e na frequência de crises de exacerbações, representadas pelo
aumento da dispneia, do escarro, especialmente se ele for purulento.
Os broncodilatadores de ação prolongada são mais efetivos do que os de
ação curta, entretanto são mais caros. Já os corticoides inalados são adequados
apenas para pessoas que têm exacerbações frequentes. A seguir, alguns
fármacos e os cuidados na sua administração.

Broncodilatadores

São a base do tratamento sintomático. A via de administração preferencial é

a inalatória, pela ação direta nas vias aéreas e pela menor incidência de efeitos
colaterais.

Salbutamol (Aerolin)
Medicamento broncodilatador inalatório de ação rápida usado com
nebulizadores ligados a fonte de oxigênio, de ar comprimido, ou elétricos. A
solução para uso através de nebulização vem acondicionada em frascos com 10
ml, em uma concentração de 5 mg/ml. No atendimento em serviços de saúde,
a dose usualmente prescrita é de 2,5 mg diluídos em 5 ml de soro fisiológico,
nebulizados até acabar, o que ocorre em cerca de 20 minutos. Nos pacientes
com DPOC grave, dar preferência a nebulizadores elétricos, pois o uso de alto
fluxo de O2 pode levar a depressão respiratória.

Fenoterol (Berotec)
Broncodilatador de ação curta bastante utilizado através de nebulização. Sua
apresentação é em frascos-gotas contendo 20 ml da solução, na concentração
de 5 mg/ml. Cada gota corresponde a 0,25 mg de Berotec e, em geral, a
prescrição médica para adultos é de 8 a 10 gotas diluídas em 5 ml de soro
fisiológico.

Terbutalina (Bricanyl)
 Broncodilatador de ação curta, de administração oral, apresentado sob a
forma de xarope. A enfermagem deve estar atenta em pacientes com
cardiopatias e diabéticos.

Anticolinérgicos inalatórios

Brometo de ipratrópio (Atrovent)

Anticolinérgico inalatório usado nas crises. A apresentação da solução para
nebulização é em frascos-gotas com 20 ml da droga, na concentração de 0,25
mg/ml. Cada mililitro corresponde a 20 gotas. No uso através de nebulização,
em geral, são prescritos 2 ml ou 40 gotas da solução para nebulização, diluídos
em 3 ml de soro fisiológico. Ele pode ser usado em casos mais graves associado
ao Berotec.

Metilxantinas

Aminofilina venosa
Indicada em broncospasmo, pode ser usada nas crises de DPOC grave, em
pessoas internadas, ou na emergência. A dose prescrita pelo médico deverá ser
diluída em, pelo menos, 30 ml de soro fisiológico, com administração lenta,
em cerca de 30 minutos. A enfermagem deve estar atenta às reações adversas:
inquietação, convulsão, taquicardia sinusal, extrassístole, hipotensão e
aumento da frequência respiratória.

Corticoides

Metilpredinisolona (Solu-Medrol)
Também é usada nas crises de DPOC grave, em pessoas internadas, ou na
emergência, como corticoterapia venosa. Sua apresentação pode ser
encontrada em frasco-ampola de pó liofilizado, na concentração de 40 mg, 125
mg e 500 mg, acompanhada de ampola diluente de 1 ml, 2 ml ou 8 ml. A
enfermagem deve estar atenta às reações adversas: lesões avermelhadas na
pele, convulsão, alterações na PA, arritmias e edemas.

Predinisona oral (Meticorten)

Usada nas crises moderadas em pacientes estáveis. A enfermagem deve estar
atenta às reações adversas: convulsão, alterações na PA e edemas. Administrar
pela manhã, após o desjejum. Esse medicamento á apresentado em
comprimidos de 5mg, 20mg e 50mg.

Na administração da metilpredinisolona (Solu-Medrol) deve

ser usado exclusivamente o diluente para a reconstituição.

Antibioticoterapia

A terapia com antibióticos é utilizada na presença de sinais de infecção

respiratória, como febre, piora da dispneia, aumento do escarro, alterações no
leucograma.

Um homem chega à emergência com quadro de sofrimento

respiratório, acompanhado da filha. Enquanto recebe o primeiro
atendimento médico, a enfermeira colhe seus dados e a história
pregressa.
Histórico: Hélio, 65 anos, tabagista de 2 maços por dia, começou a
fumar aos 13 anos. Nos últimos anos apresenta tosse matinal com
secreção. A filha relata que ele vive constantemente “gripado”, tendo que
fazer uso de antibióticos quando tem secreção esver-deada. Há 5 anos foi
a um pneumologista que, após examinar seu RX de tórax, informou que
Hélio era portador de enfisema pulmonar e que teria que cessar
imediatamente o fumo e iniciar tratamento. Com medo, ele não voltou
ao médico e continuou a fumar. Vem tendo cada vez mais cansaço em
pequenos esforços e “falta de ar”.
Quadro atual: paciente emagrecido, apresenta palidez intensa e
cianose labial e de extremidades, dispneico e taquipneico, não consegue
falar.
Exame físico: FR - 38 irp; Tax - 38ºC; pulso radial - 116 bpm; PA -
150 x 95 mmHg; Sat O2 - 76%. Na ausculta pulmonar apresenta
murmúrios vesiculares diminuídos difusamente com tiragem intercostal.
Exames solicitados: gasometria arterial; hemograma completo e
dosagem de eletrólitos; RX de tórax.
Prescrição médica: Amoxilina/clavulato de 12 em 12 h;
metilpredinisolona 500 mg EV, de 6 em 6 h; nebulizar com salbutamol
10 gotas, brometo de ipratrópio 40 gotas e soro fisiológico 3 ml de 4/4 h;
oxigenoterapia com cateter de O2 a 2 l/min.

PARA REFLETIR

1. Como deve ser administrado o corticoide? Quais reações devem ser

observadas?
 2. Comente sobre as drogas utilizadas na nebulização.
3. Que sinal pode ser considerado como uma complicação na
oxigenoterapia?
4. Como foi verificada a saturação de O2?

Distúrbios gastrointestinais

Cuidado integral à pessoa com distúrbios

gastrointestinais
Segundo dados do Ministério da Saúde, as doenças que acometem o sistema
digestório são a quinta causa de mortalidade entre os homens e a sétima entre
as mulheres. Essas patologias são, também, a sexta causa de internação no
Sistema Único de Saúde, sendo que na faixa etária mais produtiva, entre 30 e
59 anos, respondem por 15% das internações.
Os hábitos de vida saudáveis, como consumo comedido de bebida alcoólica,
alimentação equilibrada, com baixa quantidade de gordura, e controle da
obesidade são medidas importantes para se evitar distúrbios do sistema
digestório.
O uso abusivo do álcool pode causar transtornos físicos e psíquicos,
gerando problemas de saúde pública, no campo social e econômico. Seu uso
crônico é responsável por inúmeros distúrbios orgânicos, com forte impacto
no aparelho digestório, e pode provocar pancreatite, gastrite, esofagite de
refluxo, hepatite e cirrose alcoólica, além de hemorragia digestiva.

O consumo do álcool é permitido em quase todas as

sociedades do mundo. Mas, apesar de socialmente aceito, é
 um fator de risco para uma série de problemas de saúde. O
álcool é uma das drogas mais precocemente usadas pelos
jovens e seu consumo se dá, em geral, por pressão de grupos
nos quais, ainda na adolescência, desejam ser aceitos.

O adulto com pancreatite

A pancreatite é um processo inflamatório do pâncreas que se manifesta de
forma súbita (aguda) ou se desenvolve progressivamente (crônica). Pode
variar de um distúrbio autolimitado, resolvido através de tratamento clínico,
até formas graves da doença, que não respondem a tratamento, evoluindo para
sangramento e necrose do pâncreas.
A maioria dos casos de pessoas que desenvolvem a pancreatite crônica está
associada ao uso prolongado de bebidas alcoólicas, que ocasiona a perda
progressiva da função pancreática. Em geral, essa doença é diagnosticada por
volta dos 50 anos.
Já na pancreatite aguda, a causa mais frequente é a obstrução do canal
pancreático provocada pela colelitíase, que interrompe o fluxo do suco
pancreático. Se a obstrução for temporária, o dano será limitado, regredindo
de 7 a 14 dias. Mas se a obstrução persistir, as enzimas ativadas acumulam-se
no pâncreas, digerindo as próprias células pancreáticas e provocando uma
grave inflamação. A inflamação aguda do pâncreas também pode ser
desencadeada por consumo abusivo de álcool. Outras causas são traumatismos
pancreáticos e níveis altos de triglicerídeos e colesterol.

Colelitíase são cálculos provenientes da vesícula biliar que

causam obstrução ao se deslocarem.

Diagnóstico e controle da pancreatite

 Em geral, a pessoa procura o serviço de saúde por causa de uma dor muito
intensa no abdômen, irradiada para as costas, com aumento da sensibilidade
local. O quadro se intensifica após uma refeição, ou depois de ingestão de
álcool, podendo ocorrer distensão abdominal.
Os sinais e sintomas mais comuns da pancreatite aguda são náuseas e
vômitos de origem gástrica, mas que podem vir acompanhados de bile. Nas
situações que evoluem para maior gravidade, ocorrem distúrbios
hidreletrolíticos, hipovolemia e hipotensão, pela perda significativa de
líquidos ricos em proteínas.
A enfermagem também precisa estar atenta aos sinais de sofrimento
respiratório, como dispneia, taquipneia e hipóxia. A respiração fica rápida e
profunda, a temperatura corporal aumenta e ocorre desorientação. Caso não
seja instituído tratamento clínico a tempo, o quadro evolui para choque.
Na pancreatite crônica, a evolução é semelhante mas, com a destruição
progressiva, o pâncreas torna-se incapaz de produzir insulina e enzimas
pancreáticas. Um dos sinais mais evidentes é a anorexia, com acentuada perda
de peso decorrente da dificuldade de digerir proteínas e gorduras, o que leva
ao aumento da frequência das defecações, com fezes amolecidas e de odor forte
pela presença de gorduras (esteatorreia). A associação entre diabetes,
desnutrição e alcoolismo agrava o estado da pessoa que sofre de pan-creatite
crônica.
Os exames laboratoriais realizados são a pesquisa no sangue dos níveis de
lipase, de amilase, de glicose, de bilirrubina, além de hemograma e
leucograma. A ultrassonografia do abdômen e a tomografia com contraste
esclarecem se existe aumento do pâncreas, cistos pancreáticos ou pseudocistos
e abscessos.

O papel do pâncreas no processo de digestão

O pâncreas é uma glândula do aparelho digestivo localizada na parte superior
do abdômen, atrás do estômago. É responsável pela produção de dois
hormônios: insulina e glucagon. Além disso, produz o suco pancreático, um
 líquido incolor composto de água, eletrólitos e as enzimas amilase, tripsina e
lipase, que auxiliam na digestão. O suco pancreático flui através do ducto
pancreático em direção ao duodeno e, nesse trajeto, reúne-se ao canal colédoco
para formar a ampola de Vater. O papel do colédoco é levar a bile, antes
armazenada na vesícula biliar, até o duodeno durante a digestão.

Ações de enfermagem no tratamento da pessoa com

pancreatite aguda

Pessoas acometidas de pancreatite aguda necessitam de hospitalização

para investigar a causa desta e para que sejam administradas medicações
de alívio da dor. Nesse caso, a assistência de enfermagem visa promover
o conforto e o alívio da dor, a manutenção da função respiratória e dos
níveis tensionais, além de favorecer o equilíbrio hidreletrolítico e a
melhora nutricional. Para isso, o técnico de enfermagem deve:
 Monitorar a pressão arterial, a temperatura corporal, a frequência de
pulso e a respiração, observando sinais de hipóxia. Caso necessário,
instituir oximetria de pulso.
Avaliar a intensidade da dor, administrando o analgésico que o médico
prescreveu, em geral, Demerol.
Auxiliar a pessoa a ficar em posição confortável.
Posicionar em semi-Fowler para diminuir a pressão sobre o diafragma e
melhorar a expansão do pulmão.
Administrar líquidos e eletrólitos prescritos, através de hidratação
venosa; pesar diariamente; e controlar líquidos administrados e
eliminados; orientar e observar a manutenção do jejum.
Observar e controlar o volume e as características da urina e das fezes,
registrando a presença e a frequência de vômitos e sua característica.
Observar o turgor e promover a integridade da pele, bem como a higiene
oral e corporal.
Observar o nível de consciência e outros sinais de complicações,
registrando sempre as suas observações.

As ações de educação em saúde são fundamentais para

assegurar que a pessoa com pancreatite, como também sua
família, tomem consciência dos problemas relacionados ao
uso crônico de álcool.

O adulto com doença ulcerosa péptica

A úlcera péptica é uma lesão escavada profunda na mucosa do estômago ou
do duodeno que pode chegar a atingir a submucosa e as camadas musculares
do trato gastrointestinal. Sua incidência é maior nas pessoas entre 40 e 60
anos, sendo que os homens são três vezes mais afetados do que as mulheres.
 Em condições fisiológicas, as glândulas da mucosa gástrica secretam um
muco que absorve a pepsina, formando uma barreira contra a ação cáustica do
suco gástrico (secreção acidopéptica) para proteger a mucosa. O desequilíbrio
se dá quando ocorre o aumento da concentração ácido clorídrico-pepsina, ou a
diminuição da barreira de proteção da mucosa gástrica. Esse desequilíbrio leva
à formação de úlceras pépticas no estômago e no duodeno, que são áreas
expostas à ação do suco gástrico.
A úlcera péptica duodenal é o tipo mais frequente, assim chamada por causa
de sua localização nos primeiros centímetros do intestino delgado,
imediatamente a seguir ao estômago. As úlceras gástricas, menos frequentes,
situam-se principalmente na parte alta da curvatura do estômago.
Causas e fatores de risco associados à úlcera péptica

Nos últimos anos foi identificada uma bactéria gram-negativa que coloniza
o estômago, a Helicobacter pylori, fortemente associada à causa de gastrite
crônica, responsável também por 95% dos casos de úlceras duodenais e 80% de
úlceras gástricas.
 A transmissão dessa bactéria é oral-oral e fecal-oral. As taxas de prevalência
são maiores onde é alta a ocorrência de pobreza na infância, nas camadas da
população com baixo nível socioeconômico. Sabe-se que, em casos de úlcera
duodenal, a infecção por H. pylori provoca hipersecreção gástrica ácida,
moderada, e os efeitos tóxicos da infecção diminuem a defesa da mucosa
duodenal. Ambos os efeitos podem ser revertidos com o tratamento e a
erradicação da bactéria.
O uso de glicocorticoides e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) é a
segunda causa de úlceras pépticas.
A prevalência de úlceras gástricas e duodenais entre as pessoas que fazem
uso crônico de AINEs é de 9 a 19%, atingindo principalmente os maiores de 60
anos. A lesão ocorre pelo efeito tóxico das drogas sobre a barreira protetora da
mucosa gastroduodenal.
Os AINEs mais conhecidos são: ácido acetilsalicílico (Bufferin, Aspirina),
diclofenaco (Cataflan, Voltaren) e piroxican (Feldene). Mais recentemente
foram introduzidos no mercado AINEs mais seletivos denominados “coxibes”,
como, por exemplo, celecoxibe (Celebra®) e etoricoxibe (Arcoxia®).
Os glicocorticoides, que são os anti-inflamatórios hormonais (esteroides),
mais conhecidos são: hidrocortisona, prednisona, dexametasona e
betametasona.
Outras condições associadas à doença são estresse, hábitos alimentares, uso
abusivo de álcool e tabagismo. As úlceras emocionais de estresse, geralmente,
aparecem após um episódio de doença grave, como queimaduras, grandes
traumatismos e patologias graves de internação prolongada, principalmente
entre os maiores de 60 anos.

Manifestações clínicas e diagnóstico de úlcera péptica

As lesões pépticas provocam dor epigástrica em queimação (epigastralgia),

que melhora com alimentação ou uso de substâncias alcalinas. Entretanto, de 2
a 3 horas depois das refeições, com o esvaziamento gástrico, a dor retorna.
 A azia (pirose) e a eructação (arroto) são frequentes em pessoas com lesões
pépticas. No caso de úlceras gástricas, podem ocorrer também anorexia,
náuseas e vômitos.
O médico faz o diagnóstico de úlcera péptica a partir dos sinais e sintomas,
do histórico da pessoa e através de exames de imagem. Para completar o
diagnóstico, é necessário pesquisar a presença de H. pylori. Para tal, existem
exames laboratoriais, como testes sorológicos com pesquisa de anticorpos
anti-H. pylori e o teste respiratório de ureia, que é mais preciso.
Os exames de imagem são:
• Radiografia gastrointestinal alta com contraste: RX com
administração de papa de bário por via oral (VO), que possibilita a
visualização do trato gastrointestinal e das lesões ulcerosas.
• Endoscopia digestiva alta: Procedimento ambulatorial no qual é
introduzido um tubo flexível de visualização (endoscópio) através da boca, o
que permite observar diretamente o interior do estômago. Através do
endoscópio, pode ser feita uma biopsia (amostra de tecido para ser examinada
ao microscópio) para identificar um possível câncer de estômago.

Tratamento clínico das lesões pépticas

O tratamento visa eliminar os sintomas, neutralizar ou reduzir a acidez e

eliminar a bactéria H. pylori, que é a principal causa subjacente das úlceras. Seu
objetivo é promover a cicatrização da lesão e prevenir recidivas.
Durante o tratamento deve-se orientar a pessoa a suspender o uso de
prováveis substâncias que agridem o estômago, como os anti-inflamatórios, o
álcool e a nicotina. Também é recomendável evitar alimentos que piorem a
dor e a distensão abdominal.
Tratamento medicamentoso e cuidados na
administração dos fármacos

As úlceras são tratadas com fármacos que reduzem o meio ácido do

estômago e do duodeno. Nos casos em que há a presença de H. pylori, os
antibióticos são utilizados em associação com omeprazol. Em geral, os
médicos prescrevem tetraciclina + metronidazol, ou tetraciclina +
claritromicina.

Antagonistas H2 (Cimetidina, Ranitidina)

São drogas antiulcerosas que atuam sobre as células produtoras de ácido,
inibindo a secreção ácida, reduzindo a concentração de ácido e enzimas
digestivas no estômago e no duodeno.
A apresentação é de comprimidos de 200 e 400 mg administrados 2 vezes
por dia. Esses medicamentos são contraindicados para gestantes e mulheres
que estejam amamentando. E o médico deve ser informado, também, se a
pessoa tiver problemas renais, asma ou epilepsia, ou usar anticoagulantes
orais.
Os efeitos colaterais que eventualmente podem surgir são: aumento do
tamanho das mamas nos homens que desaparece ao se suspender a medicação,
e confusão mental em idosos ou pessoas gravemente enfermas.

Inibidores da bomba de próton (Omeprazol, Pantoprazol)

São drogas antiulcerosas que atuam suprimindo fortemente a secreção
acidopéptica. São especialmente benéficas no tratamento de lesões
gastrointestinais provocadas por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e
ácido salicílico. É a droga de escolha na associação com antibióticos
(Metronidazol e Tetraciclina) na terapia de combate ao H. pylori.
O Pantoprazol é administrado em dose única, de 40 mg diários, por VO.
Deve ser administrado antes do desjejum. Está contraindicado para gestantes e
mulheres que estejam amamentando, crianças e pessoas com doença hepática.
 O Omeprazol é apresentado em cápsulas de 20 mg, a serem administradas
pela manhã, por VO. As reações adversas são raras. Também não é
recomendado para mulheres grávidas ou que estejam amamentando. Não há
definição sobre a segurança e eficácia de seu uso em crianças. Foram relatadas
interações medicamentosas com varfarina e fenitoína.
As principais complicações da úlcera péptica não tratada a tempo são
hemorragia digestiva, perfuração e obstrução pilórica, situações que, em geral,
requerem tratamento cirúrgico.

João é trabalhador na limpeza urbana, tem 50 anos, é separado, tem

dois filhos adolescentes e mora sozinho. Relata que sente falta dos filhos,
principalmente à noite, quando chega em casa, não tendo ânimo para se
alimentar. Para afogar a solidão, tem sempre um litro de conhaque, que
bebe até conseguir dormir. Deu entrada na emergência com queixa de
forte dor lombar com irradiação para o flanco esquerdo, sensação de
plenitude gástrica e náuseas após qualquer refeição. Não encontra
conforto em nenhuma posição. Relata episódios de vômito após
refeições gordurosas.
No exame físico apresentou abdômen distendido, com dor à palpação.
O exame de sangue apresentou aumento dos leucócitos (10.000);
hemoconcentração (HCT - 47,2); amilase - 286 e lipase - 300. Foi
encaminhado para a enfermaria de clínica médica com diagnóstico de
pancreatite aguda, onde iniciou tratamento com dieta zero, analgésicos e
hidratação venosa.
 PARA REFLETIR
Analise o caso e relacione os cuidados de enfermagem que devem ser
prestados ao paciente na enfermaria. Se necessário, consulte os textos
sobre o tema.
6. A clínica ampliada e a saúde do
idoso

Ao longo dos últimos anos, os cuidados aos idosos vêm sendo aprimorados no
sentido do respeito à dignidade humana e da preservação de sua autonomia.
Entretanto, tais avanços ainda são tímidos. Este capítulo pretende contribuir para
o desenvolvimento de um novo olhar do pessoal de enfermagem quanto ao
cuidado à pessoa idosa.

O que significa ser idoso no Brasil?

A tendência mundial de envelhecimento populacional é um fato que, nas
últimas décadas, vem se verificando também no Brasil. Estudos do IBGE
indicam a magnitude desse envelhecimento, quando apontam que a população
de maiores de 60 anos aumentou de 14,8 milhões, em 1999, para 21,7 milhões,
em 2009, representando 11,3% da população brasileira. Destacamos que a faixa
acima de 70 anos, que em 1999 era de 6,4 milhões, também cresceu, chegando
a 9,7 milhões em 2009.
Se considerarmos que, em 2009, a expectativa de vida ao nascer já alcançava
73,1 anos de idade, o incremento na população de idosos representa um
desafio para as políticas públicas, especialmente no campo das políticas sociais.
Isso porque, se do ponto de vista da demografia, envelhecer significa aumentar
o número de anos vividos, no campo da biologia humana, o envelhecimento
acarreta perdas.
Com a idade, diminuem a visão, a audição, o olfato, assim como a tolerância
ao frio e ao calor. A função dos órgãos, como o coração, os pulmões, o
cérebro, os rins, também vai diminuindo. Os ossos ficam mais porosos, a força
muscular decresce, a pele fica mais frágil e o sistema imunológico menos
resistente. Mas o envelhecimento, ainda que seja um processo irreversível,
varia de acordo com a herança genética e, principalmente, o estilo de vida de
cada pessoa ao longo dos anos.
Envelhecer é um processo normal; adoecer, não. É preciso então aprender a
distinguir uma coisa da outra: é comum que a memória da pessoa idosa já não
seja tão boa, mas isso não significa “demência”, que é uma patologia.

Definições e legislação específica

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), o envelhecimento

“é um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversível, universal,
não patológico, de deterioração de um organismo maduro, próprio a todos os
membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de
fazer frente ao estresse do meioambiente e, portanto, aumente sua
possibilidade de morte”.
Mas, sob o aspecto legal, quem é o idoso e quais são seus direitos? Vejamos
o que diz a legislação brasileira. A Lei nº 8.842/94, que versa sobre a Política
Nacional do Idoso (PNI), diz em seu artigo 2º que: “considera-se idoso, para
todos os efeitos dessa lei, a pessoa maior de 60 anos de idade”. A PNI, que tem
por objetivo “assegurar os direitos sociais do idoso, criando condições para
promover sua autonomia, integração e participação na sociedade” (art. 1º),
teve dois importantes desdobramentos:

A Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), cujo propósito é: a

promoção do envelhecimento saudável, a manutenção da capacidade
funcional, a prevenção de doenças, a recuperação da saúde e a
reabilitação dos idosos, que tiveram a capacidade funcional
comprometida. (Portaria Ministério da Saúde nº 1395/1999)
O Estatuto do Idoso, “destinado a regular os direitos assegurados às
pessoas com idade igual ou superior a 60 anos”, que também prevê penas
para crimes cometidos contra os idosos (Lei nº 10.741/2003).

Alguns avanços resultantes dessas leis já fazem parte do nosso cotidiano,

por exemplo: a prioridade no atendimento bancário e em outros serviços; a
prioridade na tramitação de processos judiciais; a proibição de fixação de
limite de idade em concursos públicos; a gratuidade nos transportes públicos
para maiores de 65 anos; descontos de 50% nos ingressos em eventos artísticos
e culturais etc. Entretanto, na área da saúde, vários aspectos previstos na
legislação ainda são problemáticos. Dentre eles destacamos:

Deficiências na fiscalização de instituições geriátricas e na aplicação de

normas de funcionamento pelos gestores do SUS.
Dificuldades para assegurar o acesso à atenção integral à saúde do idoso
nas unidades de saúde do SUS.
Pouco investimento governamental na preparação dos cuidadores
familiares, para atender os idosos vulneráveis.
Formação insuficiente de recursos humanos especializados em geriatria e
gerontologia. Embora tenha avançado na área médica, ainda é pouco
expressiva na enfermagem, principalmente no nível técnico.

Os princípios da clínica ampliada, entretanto, podem ajudar a promover um

avanço mais significativo na questão da saúde do idoso. Na perspectiva do
cuidado integral às pessoas mais velhas, os profissionais de enfermagem
devem estar preparados para lidar com as características próprias do
envelhecimento, especialmente em sua dimensão subjetiva, além de conhecer
a legislação brasileira vigente.

Velhice não é doença

As condições socioeconômicas,os hábitos, as diferentes
culturas regionais, os aspectos ambientais, biológicos e
psíquicos, bem como o acesso aos avanços cientíicos e
tecnológicos da medicina interferem fortemente nas
características do envelhecer.
 Definir que uma pessoa é idosa apenas pelo critério da idade é desconhecer
que o fenômeno do envelhecimento humano não acontece da mesma maneira
para pessoas que viveram em diferentes realidades e que protagonizam
diferentes histórias de vida. Além do número de anos vividos, existem outros
aspectos importantes envolvidos na caracterização do grupo humano idoso.
Existem diferenças fundamentais entre o envelhecimento de um plantador
de cana do agreste de Pernambuco, por exemplo, e o de um proprietário de
fazendas de gado de Goiás, ambos com 60 anos de idade. Ou, ainda, entre duas
mulheres de 65 anos, sendo uma dona de casa com seis filhos, vivendo no
interior do Paraná, e uma advogada paulista que teve dois filhos. Tais
diferenças impactam não só a aparência física, como a saúde.
Assim, se o envelhecimento pode ser um processo natural de diminuição
progressiva da reserva funcional dos indivíduos, ao longo dos anos, conforme
a definição da Opas, em condições sociais adversas, envelhecer pode, sim, vir
acompanhado de adoecimento. É preciso evitar o erro comum de considerar
todas as alterações observadas nos idosos como sendo “próprias da velhice”.
Esse equívoco pode prejudicar a identificação precoce de algumas doenças,
retardando seu tratamento e comprometendo a capacidade funcional dos
idosos.
O envelhecimento com qualidade de vida está vinculado à preservação da
autonomia, sem incapacidades, com independência para se autodeterminar e
com possibilidade de interação com o meio social. Logo, o cuidado com a
saúde da pessoa idosa, além de prevenir ou tratar a doença, deve também
priorizar a preservação ou, se for o caso, a recuperação da sua capacidade
funcional. Isso faz toda a diferença.

Capacidade funcional é a possibilidade de desempenhar as

atividades diárias de forma independente.

Capacidade funcional: indicador de saúde

 Ficar dependente de outras pessoas para desenvolver as atividades que
fazem parte da vida diária é o maior temor dos idosos, pois envolve limitações
físicas, questões emocionais e inclusão social. Evitar ou adiar a dependência,
preservando a autonomia pelo maior tempo possível, são metas a ser
alcançadas na atenção à saúde da pessoa idosa. Entretanto, no intuito de
realizar com mais rapidez os cuidados, por medo de acidentes, ou pensando
que assim “poupa” o idoso de esforços, muitas vezes, a enfermagem não
incentiva a independência e a autonomia do idoso internado. No domicílio, a
família ou o cuidador agem da mesma forma.
O idoso pode ser dependente para auxílio no preparo de sua alimentação,
mas independente para comer sem ajuda. Ter bom desempenho intelectual,
como ler ou jogar xadrez, mas depender de ajuda para se locomover. Pode
morar sozinho, mas precisar de auxílio para lidar com atividades bancárias.
Alguns tomam banho e se vestem sem auxílio, mas não conseguem tomar os
medicamentos na hora e na dosagem correta.
Algumas vezes a incapacidade de locomoção, e a consequente dependência
física, é definitiva; em outras, pode ser recuperada através de atividades de
fisioterapia. Em alguns casos, o grau de dependência pode diminuir com
auxílio de tecnologia (andadores, cadeiras de roda motorizadas etc.).
É importante avaliar o grau de dependência e o quanto a pessoa precisa de
ajuda. Por exemplo, ela pode ser incentivada a participar nos cuidados de
higiene com o corpo, mesmo quando necessita de um banho no leito. Pode ter
dificuldade para abo-toar roupas, mas ser capaz de vesti-las. Isso preserva sua
intimidade e dignidade.
Para uma correta avaliação do estado de saúde e da capacidade funcional, é
imprescindível que a pessoa idosa seja avaliada por médicos e enfermeiros com
formação na área de gerontologia e geriatria. Ao enfermeiro, particularmente,
cabe orientar os técnicos de enfermagem, a família e os cuidadores quanto à
autonomia, à dependência e à independência de cada idoso, cuidadosamente
identificados através da avaliação funcional. Ao técnico, cumpre seguir a
avaliação realizada, além de contribuir observando e informando os limites e
possibilidades do idoso.
 O objetivo da avaliação funcional é verificar, de forma sistematizada, as
atividades da vida diária (AVD) e as atividades instrumentais de vida diária
(AIVD) que as pessoas idosas podem desempenhar, de forma autônoma e
independente, permitindo um planejamento adequado do cuidado.

Atividades da vida diária (AVD)

A avaliação das AVD ajuda a identificar a capacidade do idoso de desempenhar
as atividades cotidianas de forma independente. Quando houver limitação no
desempenho do autocuidado, em geral é necessária a presença de um cuidador
para auxiliar a pessoa idosa.
As atividades da vida diária incluem: alimentar-se; tomar banho; vestir-se;
mover-se; deambular; ir ao banheiro; manter controle sobre suas necessidades
fisiológicas.

Atividades instrumentais da vida diária (AIVD)

Essas atividades são mais complexas e estão relacionadas à participação do
idoso nas atividades de caráter social, indicando sua capacidade de ter uma
vida comunitária independente.
Consideram-se atividades instrumentais da vida diária: utilizar meios de
transporte; tomar os medicamentos; fazer compras; realizar tarefas domésticas
leves e pesadas; utilizar o telefone; preparar refeições e cuidar das próprias
finanças.

Não é incomum ouvir de pacientes na faixa de 60 a 70 anos de idade que a

primeira coisa que lhes colocam, quando são internados, é uma camisola
aberta atrás e um “fraldão”. Muitas vezes, bastaria deixar uma “comadre” ou
“patinho” ao alcance da mão, além de permitir o uso de roupas do paciente, ou
ainda um pijama hospitalar.
 A pressa em terminar os cuidados, muitas vezes, leva o profissional de
enfermagem a dar o banho no leito, quando os idosos poderiam ser
acompanhados e auxiliados no banho de chuveiro em cadeira de rodas. É
importante ter em mente que medidas simples como essa podem preservar a
autoestima e estimular a independência possível.
Outro cuidado importante é não infantilizar a mulher idosa, fazendo
penteados com tranças ou “maria-chiquinha” amarradas com gaze, e não se
referir aos pacientes como a “vovó do leito 15”, ou dizer: “está na hora do seu
remédio, vovô”.
Outra atitude prejudicial pode vir do pessoal da copa, ao deixar a
alimentação na mesa de idosos torporosos, ou com demência, sem avisar a
enfermagem para auxiliar na alimentação.
Enfim, é fundamental preservar a individualidade e a cidadania de cada
idoso. Na prática, a enfermagem e os cuidadores devem se perguntar: Qual o
tipo de ajuda que a pessoa necessita? De outra pessoa ou de algum
equipamento? Até quando ela precisa de ajuda? A incapacidade está
relacionada a qual atividade?

O cuidado à pessoa idosa com base na clínica

ampliada
Além das recomendações relativas à avaliação funcional e ao respeito à
autonomia e à dignidade humana, os princípios da clínica ampliada
estabelecem algumas normas éticas e de comunicação, que relacionamos a
seguir:
Recomendações para a enfermagem

Dirigir-se à pessoa idosa sempre por seu nome.

Nunca se dirigir primeiro ao acompanhante, partindo do princípio que o
idoso não é capaz de compreender as perguntas e as orientações
fornecidas.
 Evitar o uso de termos técnicos e utilizar uma linguagem clara.
Estabelecer vínculo através de uma relação respeitosa, lembrando que os
idosos esperam o reconhecimento de sua experiência de vida, o que os
torna mais sábios e prudentes.
Considerar a possibilidade de déficit visual ou auditivo, estabelecendo
contato visual, sempre de frente e em local iluminado.
Incentivar a presença de familiares ou cuidadores, orientando para a alta
e a continuidade dos cuidados domiciliares.
Respeitar seu pudor, valores e diferenças culturais durante todos os
procedimentos.
Ter presente que o idoso requer a dedicação de um tempo maior para o
desenvolvimento do cuidado de enfermagem.

Cuidando da pessoa idosa que adoece

Nos capítulos anteriores abordamos as doenças crônicas que atingem,
principalmente, pessoas a partir dos 45 anos. Vimos também que a incidência
de afecções cardiovasculares, em especial doença hipertensiva, o diabetes e
suas complicações, além de doenças pulmonares obstrutivas aumenta a partir
dos 60 anos.
Agora serão abordados os déficits sensoriais e os distúrbios neurológicos
mais importantes, com e sem perda cognitiva, que acometem a pessoa idosa,
bem como os cuidados necessários para preservar a qualidade de vida.

Déficits sensoriais

Cerca de 90% das pessoas idosas necessitam do uso de lentes corretivas para
melhorar a visão. A ocorrência de catarata, glaucoma, “vista cansada”
(presbiopia, em linguagem técnica), além da menor adaptação à escuridão,
prejudica o desempenho das atividades básicas da vida cotidiana. Menor
capacidade visual também favorece o risco de quedas, que podem gerar
fraturas. O medo de uma nova queda, por sua vez, aumenta o grau de
dependência dos idosos.
O técnico de enfermagem deve identificar a existência de déficit visual em
todas as pessoas idosas atendidas em ambulatórios, ou internadas, por meio de
perguntas simples como:

O(a) senhor(a) consegue ler com facilidade?

Tem dificuldade para ver televisão?
Consegue ver no escuro?
Tropeça ou esbarra em móveis com frequência? Sente que a visão está
“nublada”?

Caso necessário, a pessoa deve ser aconselhada a marcar um consulta com o

oftalmologista. A avaliação da acuidade visual orienta os cuidados de
enfermagem que cada idoso demanda.
Já a diminuição da acuidade auditiva ocorre em cerca de 30% das pessoas
idosas. O problema mais comum é a presbiacusia, que é a perda progressiva da
capacidade de diferenciar os sons de alta frequência.
A cera, ou cerúmen, também se torna mais viscosa, diminuindo a condução
do som. Complicações da surdez podem provocar zumbidos, tonteira e
instabilidade postural, aumentando o risco de quedas e a diminuição da
autonomia. Muitas vezes, essa perda auditiva leva à pessoa idosa ao isolamento
social e à depressão.

Por meio de uma otoscopia o médico pode identiicar a

presença de cera e removê-la. Se necessário, será realizada a
audiometria.
A enfermagem precisa estar atenta à presença de déficits auditivos que
prejudicam a comunicação. Um meio fácil de identificar a diminuição da
acuidade auditiva é o Teste do Sussurro: a uma distância de cerca de 30 cm,
fora do campo visual do paciente, sussurre uma frase simples, como “qual é o
seu nome?”. Faça isso em ambos os ouvidos, separadamente.
Ao contrário do que se pensa, falar gritando não facilita a comunicação com
a pessoa idosa, nem aumenta a capacidade de entendimento. Deve-se falar
pausadamente e com clareza, de frente para o idoso, facilitando a leitura labial.
O uso de aparelho auditivo pode melhorar sua qualidade de vida.
Além das alterações na visão e na audição, o olfato e o paladar também
sofrem déficits ao longo dos anos e, muitas vezes, são a causa de
emagrecimento na pessoa idosa, em virtude da perda do apetite que
provocam.

Distúrbios neurológicos em idosos

No envelhecimento patológico podem ocorrer distúrbios do sistema

nervoso central (SNC), com sérios prejuízos para qualidade de vida da pessoa
idosa. Esses distúrbios envolvem a perda progressiva da autonomia e o
declínio da capacidade funcional, afetando o desempenho autônomo das
atividades diárias. Os problemas dessa natureza mais prevalentes em idosos
são a doença de Parkinson (DP) e a doença de Alzheimer (DA), ambas de
etiologia ainda pouco conhecida.

Doença de Parkinson e qualidade de vida dos idosos

Esta é uma patologia neurodegenerativa, de causa desconhecida, para a qual
até o momento não existe cura. O que se sabe é que ocorre um defeito no
metabolismo dos neurônios de uma região do cérebro conhecida como
mesencéfalo, levando à diminuição da produção de dopamina, substância
essencial no controle da coordenação motora e dos movimentos voluntários
no corpo humano.
As principais características dessa doença são: movimentos trêmulos
involuntários, redução da força muscular, rigidez e alterações na marcha. Tais
sintomas levam à diminuição progressiva da capacidade de execução de tarefas
da vida diária, como banhar-se, vestir-se, escrever, locomover-se etc. Outra
sequela frequente é a perda do automatismo, isto é, da capacidade de realizar
automaticamente movimentos simples, como andar, sentar, levantar. Já os
distúrbios cognitivos são bem mais raros. O raciocínio, a percepção e a
capacidade de julgamento costumam ser preservados.
Ainda que não haja cura para a doença, o tratamento farmacológico visa
diminuir a progressão da doença e seus sintomas.

Cognitivo diz respeito à cognição, que é o ato de

conhecer/reconhecer. Isso envolve atenção, percepção,
memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e
linguagem.
Manifestações clínicas mais comuns:

Redução e lentidão do movimento (acinesia e bradicinesia) – Observadas

pela rigidez de um dos lados do corpo quando a pessoa caminha, ou pelo
esforço maior para se levantar de uma cadeira. Tais manifestações
acarretam a perda de expressão facial, reduzem o tom da voz (a fala fica
mais baixa e lenta) e pioram a caligrafia. As atividades diárias são
executadas com mais dificuldade e lentidão.
Tremor – Inicialmente ocorre um tremor lento e unilateral do antebraço
e da mão em geral, com um movimento de esfregar o polegar contra os
dedos. O tremor pode evoluir para movimentos involuntários da cabeça
e dos lábios.
Rigidez muscular – Afeta o rosto, os braços, as pernas e o pescoço,
causando alteração na postura, que fica encurvada ou inclinada para a
frente. Também provoca câimbras, dores musculares e nas articulações.
Instabilidade postural – Decorrente do conjunto das alterações
mencionadas, resulta em aumento do risco de quedas, com suas
consequências.

A limitação nas atividades cotidianas, com a consequente perda de

autonomia, pode gerar depressão, acompanhada de ansiedade e de distúrbios
do sono. O agravamento da doença dificulta a coordenação da respiração e
aumenta a ocorrência de engasgos.
Orientando a família a cuidar:
Quem cuida da pessoa com DP necessita de orientações quanto aos sinais e
sintomas, à progressão da patologia e à influência dos aspectos emocionais. A
tensão e a pressão sobre o sujeito doente aumentam suas dificuldades,
tornando-o mais lento para caminhar, vestir, comer etc. Como seu intelecto
não está afetado, a frustração diante de suas limitações aumenta, gerando
depressão.
A paciência e o estímulo para que continue a realizar suas atividades de vida
diária dentro do seu ritmo, preservando o máximo possível sua autonomia,
são fatores fundamentais no cuidar. Ouvir música, ver filmes, desenvolver
atividades prazerosas ao ar livre, de preferência acompanhado para evitar
quedas, ajudam a estabilizar o lado emocional.
A pessoa deve ser estimulada a deambular levantando bem as pernas e
dando passos largos, porém dentro de seus limites. Os sapatos do tipo
mocassim dão mais segurança e são mais fáceis de calçar.
Fisioterapia, terapia ocupacional e o apoio de um técnico de enfermagem
são elementos importantes para a manutenção da qualidade de vida desse
idoso. Além desses fatores, a integração em grupos de apoio mútuo auxilia a
minorar a solidão, a revolta e o desânimo.
Tratamento medicamentoso:
A levodopa por via oral (VO) é o medicamento mais potente e eficaz no
tratamento sintomático do parkinsonismo. Durante algum tempo, reduz ao
máximo todos os sinais e sintomas da enfermidade. Entretanto, quando o
efeito da substância começa a diminuir, pode haver pioras abruptas e a
diminuição do tempo de ação do medicamento. Nesse caso, pode ser indicada
pelo médico uma nova classe de drogas, como a levodopa standard (de
liberação controlada), ou ainda os antagonistas dopaminérgicos, os inibidores
da monoaminoxidase, anticolinérgicos e amantadina.

uDemência e doença de Alzheimer

 A demência é um dos problemas que mais comprometem o desempenho
social e físico dos idosos e mais transtornos trazem para a pessoa e sua família,
pois acarreta perda gradual e progressiva da capacidade funcional, da
autonomia e da independência.

A demência na pessoa idosa nada tem a ver com o

envelhecimento normal; ao contrário, trata-se de um processo
de envelhecimento cognitivo patológico.
A demência é uma síndrome clínica que afeta a memória recente, a
linguagem, o conhecimento, o reconhecimento de pessoas e de objetos, a
capacidade de compreensão do mundo e de localização no tempo e no espaço.
Vem acompanhada da deterioração do controle emocional e do
comportamento social.
No entanto, é preciso ter presente que, conforme envelhecemos, a memória
vai ficando de fato mais fraca. A perda de memória torna-se um problema
sério quando afeta a capacidade funcional, ou seja, quando a pessoa tem
dificuldades para recordar como realizar ações do dia a dia.
No exame clínico do idoso, é fundamental a avaliação da memória recente.
Se forem detectados sinais de demência, é necessário buscar identificar a causa,
uma vez que existem aquelas que são reversíveis e as que são crônicas e
progressivas.
Quando as causas da demência são identificadas e tratadas precocemente, o
quadro pode não evoluir. Caso contrário, ela pode se tornar irreversível.
As causas de demência reversível mais comuns em idosos são:

Uso prolongado de medicamentos psicotrópicos e de analgésicos

narcóticos.
Distúrbio hidreletrolítico e desidratação.
Insuficiência renal e hipoxemia.
Carências nutricionais de vitamina B12, de ácido fólico, de tiamina e de
niacina.
 Entretanto, a demência irreversível, que caracteriza a doença de Alzheimer
(DA), é o tipo mais comum nas pessoas idosas. Trata-se de uma doença
cerebral degenerativa progressiva, de causa pouco conhecida. Geralmente
associada à idade e à existência de algum caso de demência na família.
Estudos constataram a existência de lesões no córtex cerebral de pessoas
com DA, formadas por emaranhados de neurônios não funcionantes e de
placas senis, que resultam na diminuição do tamanho do cérebro. A doença é
incurável e sua duração varia de 2 a 20 anos.
O diagnóstico baseia-se na história clínica e em exames de imagem, como a
tomografia computadorizada e a ressonância magnética de crânio, que
revelam atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral. Para diagnóstico
diferencial das demências reversíveis, são solicitados exames laboratoriais
como: hemograma, nível sérico de vitamina B12 e provas de funções
tireoidiana, hepática e renal.
Adota-se também a escala de avaliação cognitiva – miniexame do estado
mental, por meio de uma entrevista estruturada, na qual se busca avaliar
atenção, orientação, memória, compreensão e discernimento.
Estrutura
Questões Pontuação
do exame

Onde estamos – país, estado, cidade,

5 pontos
local, andar.
Orientação
Nome, data, estação do ano, mês, dia e
5 pontos
ano

Identificar 3 objetos pelo nome e pedir

Registro 3 pontos
ao idoso que os memorize para repetir

Atenção e
Subtrair 100 – 7 = x – 7 = y – 7 = z etc. 5 pontos
cálculo

Recordação Lembrar os 3 objetos anteriores 3 pontos

Identificar e nomear lápis e relógio de

pulso. Repetir “nem aqui, nem ali, nem
Linguagem 9 pontos
lá”. Pedir para escrever uma frase, copiar
um desenho

De modo geral, a DA evolui em três fases sucessivas:

1ª fase:

Diminuição da memória recente; queixas de perda de objetos pessoais,

como chaves, carteira, óculos; esquecimento dos alimentos em preparo
no fogão.
 Desorientação discreta em relação ao tempo e ao espaço; perda de
concentração, desatenção, perda de iniciativa.
Abandono de atividades de lazer, mudanças de humor (depressão,
explosões de raiva, ansiedade, irritabilidade e hiperatividade).

2ª fase:

Progressivo declínio da capacidade funcional, da autonomia e da

independência.
Acentuação dos déficits de memória; afasia (perda da capacidade de
utilizar a linguagem com o meio de comunicação); agnosia (perda da
capacidade de reconhecer objetos, pessoas, sons e formas); apraxia
(capacidade prejudicada de executar atividades motoras).
Perda da capacidade de aprendizado, de memória remota, de resolver
problemas e de organizar e realizar tarefas.
Alteração da capacidade de julgamento, perdendo a noção de riscos;
aumento da desorientação (a pessoa se perde em lugares conhecidos).
Agitação, perambulação, agressividade, questionamentos repetitivos,
distúrbios do sono, ocorrência de confusão mental e alterações de
comportamento, geralmente, próximos do anoitecer.

3ª fase ou estágio terminal:

Grave comprometimento de todas as funções cognitivas.

Dificuldade para reconhecer pessoas e espaços familiares.
Imobilidade.
Dependência total de cuidados.

Cuidando e orientando a família a cuidar:

Uma das principais recomendações no cuidado à pessoa idosa com DA é
promover um ambiente calmo e manter uma rotina regular. Como existe uma
dificuldade na comunicação, pelo déficit cognitivo, é preciso falar com com
tranquilidade e clareza.
As visitas são importantes e devem ser incentivadas. Porém, para evitar
agitação e confusão de vozes, o ideal é que sejam limitadas a duas pessoas de
cada vez.
As referências espaciais e ambientais ajudam a minimizar a desorientação e
devem ser sempre utilizadas. Para evitar que o idoso se perca, é recomendável
instituir o uso de pulseira de identificação.
Um ponto importante no cuidado é a segurança física. Para isso, além do
apoio e da atenção, é preciso aumentar a vigilância, sem deixar de interagir
com a pessoa e evitando o uso de contenção.
Para preservar a dignidade do idoso é fundamental não infantilizá-lo no
tratamento cotidiano e incentivá-lo a participar das atividades de higiene
pessoal e outros cuidados. A manutenção da continência urinária e fecal deve
ser estimulada e preservada o máximo possível; é preciso não descuidar da
higienização.
A alimentação adequada é muito importante, mas é preciso cuidado com a
ingestão de líquidos e alimentos. Garantir a qualidade do sono e do repouso
faz parte dos cuidados essenciais, assim como o monitoramento dos sinais
vitais e do peso.
Nunca é demais lembrar que, embora a velhice faça parte do ciclo vital e o
envelhecimento populacional seja uma realidade cada vez mais presente, a
cultura ocidental não valoriza a pessoa idosa e dificulta sua convivência social.
Por isso, para melhorar a qualidade do atendimento ao idoso, é preciso adotar
modelos de cuidado humanizados que entendam, respeitem e valorizem a
vontade e o saber construídos ao longo de toda uma trajetória de vida.
Até agora a DA não tem cura e não existe medicação eficaz. Algumas drogas
que são inibidoras da acetilcolinesterase podem ser benéficas nos estágios
iniciais, mas pouco ou nenhum benefício trazem nas fases mais tardias.
Apresentamos como exemplos a donepezila, administrada por VO, na dose de
5 mg a 10 mg/dia. Nos estágios iniciais, na presença de depressão, são usados
antidepressivos.
 Maria, 62 anos, professora aposentada, tem diagnóstico de doença de
Parkinson há 4 anos. Sua família está com muita dificuldade para cuidar
dela desde que os sintomas da doença ficaram mais presentes. Os
movimentos trêmulos, a instabilidade postural, a dificuldade para
escrever, vestir-se e levantar sozinha reduziram muito a autonomia
dessa senhora. Esses sintomas e a lentidão na fala vêm dificultando a
comunicação com os amigos e a família, levando-a ao isolamento.
Maria continua a raciocinar normalmente, tem percepção do seu
estado atual e não se conforma com o fato de a família impedir que ela
faça quase tudo, o que têm produzido um quadro de depressão. Durante
3 anos fez uso de levodopa por VO, mas agora parece que a droga não
faz mais efeito. A família não acredita mais que ela possa melhorar e não
a leva ao médico há 8 meses. Uma vizinha, que é enfermeira, vendo o
caso, orientou a família dessa senhora quanto à doença e aos cuidados
necessários.

PARA REFLETIR
Analise o caso clínico à luz do texto e descreva o aconselhamento
realizado pela enfermeira, nos aspectos medicamentoso e não
medicamentoso.
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