Comité de Calidad y Seguridad

del Paciente (COCASEP)

Instrucción 171/2009

Composición y funciones del Comité de

Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
en las unidades prestadoras de salud
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)

PRESENTACIÓN

Mediante la instrucción 117/2008 se incorporó al Sistema Nacional de Salud la

figura del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) como parte del
objetivo de institucionalización de la estrategia SICALIDAD.
Además de vincular calidad y seguridad del paciente, el COCASEP busca ser una es-
tructura obligada para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud como
un espacio técnico consultivo, integrador de otros comités dedicados a la calidad,
evitando dispersión de esfuerzos y la atomización e incomunicación de las propues-
tas de mejora continua que se desarrollan en los establecimientos médicos.
Por primera vez se propone también la constitución de COCASEP en las unidades de
atención primaria, unidades especializadas de carácter ambulatorio, hospitales , cen-
tros de salud mental y en todas las unidades prestadoras de servicios en el Sistema
Nacional de Salud.
La experiencia desarrollada en el proceso de cambio de denominación e integración
de nuevas funciones de los, hasta ahora denominados, Comités de Calidad de la
Atención Médica y de la constitución de los nuevos COCASEP en los establecimien-
tos médicos, requiere establecer algunos criterios comunes para homogeneizar su
actuación. Por tal motivo, se establecen las siguientes:

SICALIDAD
2 INSTRUCCIÓN 171/ 2009

INSTRUCCIONES
1. Funciones a desarrollar por los Co-
mités de Calidad y Seguridad del
Paciente (COCASEP) en los esta-
blecimientos médicos de salud.
1.1 Elaborar y proponer a la dirección del
establecimiento médico, el Plan de
Mejora Continua para la Calidad y la
Seguridad del Paciente (PMC), reali-
zando el seguimiento de las acciones
contenidas en éste y actualizando sus
contenidos y metas. A todos los efec-
tos el PMC constituirá el programa de
trabajo del COCASEP.
1.2 Coordinar los diferentes subcomités
de calidad (Mortalidad, Prevención
de Muerte Materna, Seguridad del Pa-
ciente, Expediente Clínico, Tumores
y Tejidos, etc.) existentes en el esta-
blecimiento médico, cuando la com-
plejidad del establecimiento médico lo
aconseje, formulando recomendacio-
nes para la mejora de la calidad perci-
bida, la calidad técnica y la seguridad
de los pacientes al equipo directivo y
personal de salud. De manera especial,
el COCASEP tendrá la responsabilidad
de constituir y efectuar el seguimiento
de los lineamientos establecidos para
el sector salud que garanticen un expe-
diente clínico integrado y de calidad.
1.3 Promover la adhesión, asociación y
participación del establecimiento mé-
dico a las líneas de acción e iniciativas
institucionales y sectoriales, destina-
das a mejorar la calidad y la seguridad
de los pacientes.
1.4. Adoptar iniciativas destinadas a difun-
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
INSTRUCCIÓN 171/ 2009
dir y actualizar el conocimiento de la
normativa aplicable en materia de cali-
dad, especialmente las Normas Oficia-
les Mexicanas.
1.5 Analizar y formular recomendaciones
sobre los principales procesos asisten-
ciales del centro, promoviendo me-
didas correctoras para la mejora de la
satisfacción de los usuarios y sus fami-
lias.
1.6 Asegurar la atención basada en evi-
dencias, mediante la incorporación a
la práctica profesional de las Guías de
Práctica Clínica (GPC) y los Planes de
Cuidados de Enfermería (PLACE).
1.7 Apoyar al establecimiento médico para
lograr la acreditación y certificación,
realizando el seguimiento en el seno
del COCASEP de los avances e incum-
plimientos observados.
1.8 Desarrollar las propuestas conteni-
das en el Programa de Seguridad del
Paciente e incluidas en el PMC de la
unidad, fomentando el registro de los
eventos adversos, generando una cul-
tura de seguridad del paciente y el de-
sarrollo de las acciones recomendadas
a nivel nacional e internacional por el
programa en los diferentes niveles de
atención.
1.9 En colaboración con el Comité de De-
tección y Control de las Infecciones
Nosocomiales (CODECIN), articular
desde el COCASEP un modelo de ges-
tión de riesgos destinado a prevenir y
reducir la infección nosocomial en la
unidad.
1.10 Conocer los resultados anuales del
Programa de Estímulos a la Calidad
3
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
del Desempeño para el Personal de
Salud en el componente de calidad,
proponiendo medidas para mejorar las
evidencias presentadas y destacar las
buenas prácticas profesionales.
1.11 Analizar con regularidad las propues-
tas de mejora que formula el Aval Ciu-
dadano del establecimiento y el grado
de cumplimiento de la Carta Compro-
miso suscrita entre la dirección del
centro y el aval ciudadano. Asimismo,
corresponde al COCASEP considerar la
casuística de las quejas y sugerencias
que los pacientes y familiares formu-
lan en la propia unidad, a nivel institu-
cional o en la CONAMED. Promover
la realización de encuestas regulares
para la medición de la confianza de los
pacientes y sus familias en la unidad
medica, analizando sus resultados en
el COCASEP.
1.12 Cuando en la unidad médica esté cons-
tituido el Comité de Farmacia y Tera-
péutica (COFAT), trabajar en estrecha
coordinación en la prevención e iden-
tificación de los principales errores de
medicación y reportes de farmacovigi-
lancia que en cumplimiento de la NOM
220-SSA1-2002 notifique la unidad.
1.13 Animar a la participación del estable-
cimiento médico en las convocatorias
de Premio de Calidad y Premio a la
Innovación en Calidad, proyectos de
capacitación en calidad, mejora de in-
dicadores de calidad y jornadas técni-
cas de calidad y seguridad del paciente
propias del establecimiento o de forma
conjunta con otras unidades.
1.14 Apoyar la difusión, reconocimiento y
publicación de experiencias exitosas
4 INSTRUCCIÓN 171/ 2009
desarrolladas en el establecimiento
medico para la mejora de la calidad y la
seguridad del paciente.
1.15 Proponer mejoras a los programas do-
centes que se imparten en el estable-
cimiento medico en pregrado y post-
grado a futuros profesionales de las
ciencias de la salud, en los contenidos
de calidad y seguridad del paciente.
1.16 Elaborar en el primer trimestre del año
la Memoria Anual del COCASEP como
informe de actividades, que se reco-
mienda sea presentado en acto público
a todo el personal del establecimiento
médico.
1.17 Atender todas aquellas observaciones
derivadas de los procesos de auditoría
externa sobre procedimientos, desem-
peño, cumplimiento de metas, que los
órganos fiscalizadores, legislativos, de
derechos humanos y otros formulen
al establecimiento medico; y que se
refieran a deficiencias en la atención
de calidad, trato digno y seguridad del
paciente.
1.18 Participar como órgano técnico per-
manente para el asesoramiento de la
dirección de la unidad en temas de ca-
lidad y seguridad del paciente.
2. Recomendaciones de los Comités
de Calidad y Seguridad del Pacien-
te (COCASEP) en las organizacio-
nes de salud
2.1 A partir de los hallazgos derivados de
la atención basada en evidencias, el
cumplimiento de la normativa vigente,
de los acuerdos adoptados por el Co-
mité Nacional de Calidad en Salud, los

Comités Estatales de Calidad (CECAS)
y las acciones previstas en el PMC del
establecimiento médico; los acuerdos
del COCASEP adoptarán siempre la
forma de recomendaciones que se in-
cluirán en el acta de sesiones.
2.2 Las recomendaciones del COCASEP se
trasladarán a todo el equipo directivo
del establecimiento médico, Consejo
de Dirección, y, en su caso, al Patrona-
to correspondiente, asimismo se pon-
drán en conocimiento del personal de
salud afectado.
2.3 Cuando estas recomendaciones se re-
fieran a la coordinación entre estruc-
turas de atención a la salud o afecten
a más de un centro, se notificarán a
los órganos de gobierno de las insti-
tuciones de salud afectadas o red de
influencia del establecimiento medico.
Atendiendo a su significación las reco-
mendaciones del COCASEP podrán ser
incorporadas al orden del día del Comi-
té Estatal de Calidad.
2.4 El seguimiento, conocimiento y aplica-
ción de las recomendaciones elabora-
das por el COCASEP para la mejora de
la calidad y la seguridad de los pacien-
tes, constituirán el indicador de avance
para la evaluación de los COCASEP.
3 Composición de los COCASEP en
las unidades prestadoras de salud
3.1 Presidente : El Director del estable-
cimiento médico o persona de nivel
directivo de la unidad en la que éste
delegue
3.2 Vocales:
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
INSTRUCCIÓN 171/ 2009
I. Subdirector Médico o de Atención Mé-
dica;
II. Jefatura de Enfermería;
III. Subdirector administrativo o figura
equivalente en el establecimiento mé-
dico;
IV. Responsable de Enseñanza y/ o Inves-
tigación;
V. En el caso de hospitales los Jefes de
Servicio de las unidades de medicina
interna, cirugía, gineco-obstetricia, pe-
diatría, psiquiatría, psicología clínica y
servicios de apoyo diagnósticos , de-
signados por el Director del Hospital;
VI. En el caso de Jurisdicciones o unidades
de atención primaria, los Responsables
de Programas (Epidemiología, Salud
Reproductiva, Estomatología, etc),
que el Jefe de Jurisdicción o directivo
de la unidad médica de atención prima-
ria designe;
VII. La Jefatura de Trabajo Social cuando
este constituida o la persona respon-
sable del área de trabajo social en el
establecimiento médico;
VIII. Un representante de la unidad de aten-
ción a la derechohabiencia, servicio de
información y atención al paciente o
similar función;
IX. Un representante del Servicio de Far-
macia;
X. Cuando existan otros Subcomités de
Calidad constituidos en el seno del CO-
CASEP, el o los presidentes de estos
Subcomités, y
XI. El epidemiólogo representante del CO-
DECIN.
5
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
3.3. Secretario Técnico del COCASEP: el
Gestor de Calidad de la unidad
4. Operación del COCASEP
4.1 Podrán ampliarse los integrantes del
COCASEP atendiendo a la especializa-
ción y complejidad de los hospitales,
jurisdicciones, unidades de atención
primaria, centros de salud mental, o
otras clínicas médicas de carácter am-
bulatorio en las que deberá constituir-
se el COCASEP
4.2 Considerando los temas incorporados
al orden del día de las reuniones del
COCASEP, el Presidente podrá con-
vocar a personal de salud de la unidad
o especialistas ajenos a esta. Los invi-
tados tendrán derecho a voz pero no
podrán votar.
4.3 El Aval Ciudadano de la unidad deberá
estar presente como invitado cuando
se aborden temas relacionados con sus
propuestas, avances del PMC, contra-
loría social o fomento de la participa-
ción ciudadana.
4.4 Los vocales titulares podrán designar
un suplente coyuntural o permanente
para que les represente en las reunio-
nes del COCASEP, debiendo constar
expresamente el carácter de la suplen-
cia.
4.5 EL COCASEP deberá reunirse al me-
nos tres veces al año en sesión ordina-
ria y en sesión extraordinaria cuando
el asunto a tratar así lo aconseje. Las
convocatorias ordinarias requerirán de
5 días hábiles e incorporaran la docu-
6 INSTRUCCIÓN 171/ 2009
mentación soporte de los asuntos a
tratar. Las reuniones extraordinarias
requerirán dos días hábiles de antici-
pación a estas y se adjuntara exclusi-
vamente el orden del día.
4.6 El Comité sesionará válidamente con
la asistencia de por lo menos la mitad
mas uno de sus miembros y siempre
que se encuentre el Presidente o per-
sona que le represente.
4.7 Las Actas del COCASEP que se generen
de las reuniones celebradas deberán
ser firmadas por todos los integrantes.
4.8 Corresponderá al Presidente del CO-
CASEP:
I. Presidir las reuniones del Comité;
II. Aprobar y proponer el orden del día;
III. Formular las recomendaciones que de-
ben ser sometidas a acuerdo en el seno
del COCASEP;
IV. Favorecer el consenso y adoptar voto
de calidad en caso de empate a la hora
de formular recomendaciones;
V. Determinar los criterios para elaborar
la Memoria Anual y realizar su presen-
tación a todo el personal del estableci-
miento medico;
VI. Autorizar la creación de Subcomités de
Calidad y Seguridad del Paciente;
VII. Firmar las Actas de las sesiones del Co-
mité y
VIII. Vigilar el cumplimiento de las reco-
mendaciones en el ámbito de su com-
petencia.

4.9 Corresponderá al Secretario Técnico
del COCASEP:
I. Realizar las convocatorias ordinarias y
extraordinarias del Comité;
II. Distribuir el orden del día y los docu-
mentos preparatorios
III. Elaborar el Acta, recabar las firmas y
garantizar su custodia
IV. Distribuir las recomendaciones al per-
sonal y unidades afectadas
V. Realizar el seguimiento de las reco-
mendaciones
VI. Asistir en representación externa del
COCASEP del establecimiento medico,
previa autorización del Director, en los
supuestos en que se requiera
VII. Elaborar la Memoria Anual del COCA-
SEP.
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
INSTRUCCIÓN 171/ 2009
VIII. Convocar a los avales ciudadanos e in-
formar a estos de las recomendaciones
adoptadas por el COCASEP que les re-
sulten de interés en términos de con-
traloría social
IX. Las demás que se deriven de la natu-
raleza de su representación y aquellas
que le sean atribuidas por el Presidente
del COCASEP
4.10 Los Manuales de Operación y linea-
mientos internos establecidos para el
funcionamiento de los denominados
“Comités de Calidad para la Atención
Médica” que venían siendo aplicados
por los establecimientos médicos, de-
berán ajustarse a lo establecido en la
presente instrucción.
7
 Ningún establecimiento de salud sin COCASEP
Dirección General de Calidad
y Educación en Salud

EQUIPO EDITORIAL

Mtro. Antonio Heras

Director General Adjunto de Calidad
en Salud

Lic. Virginia Pérez Delgado

Coordinadora de Sistemas de Admi-
nistración por Calidad IMSS

Lic. Rosa Martha Loría Sanmartín

Subdir. de Innovación y Calidad del
ISSSTE

Dr. Roberto Cruz González

Director de Evaluación de la Calidad

Lic. Claudia Serrano Tornel

Responsable Red SICALIDAD

Lic. Luis David Soriano Zavala

Diseño Editorial

La Instruccón 171/2009 es una publicación extraordinaria del Boletín SICALIDAD

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d e l Si s t e m a
N a c i o n a l de
S a l ud i m p re s o: D G C E S /1 2